INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO

FORMULARIO DE AVISO DE
ENFERMEDAD PROFESIONAL

EXPEDIENTE No.

I230-_____________________

I. DATOS GENERALES
1. Identificacin General de la Empresa
Razn Social (*):
Actividad Econmica Principal (*):
RUC (*):
No. Patronal:
Direccin (*):
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)
Provincia (*): Ciudad (*): Sector (*):
Telfono 1 (*): Telfono 2: Fax: Email:
Nombre del Representante Legal (*): No. Trabajadores (*) Administrativos: Operativos:
Direccin del centro de trabajo
habitual del afiliado:(*):

(Provincia, Ciudad; Sector, Calle Principal, Nmero, Calle Secundaria)


2. Identificacin del afiliado
Apellidos (*): Nombres (*):
Cdula/Doc. Identificacin (*): Fecha de Nacimiento (*):
(dd/mm/aaaa)
Edad: Gnero: M F
Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Unin Libre
Direccin (*):
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)
Provincia (*): Ciudad (*): Sector (*):
Telfono 1 (*): Telfono 2:
Escolaridad (*): Ninguna Bsica Bachillerato Superior Cuarto Nivel Edad en la que empez a trabajar (*):
Profesin/Oficio (*): Ocupacin (*): Horario Regular (*):
Tiempo en el puesto de trabajo (*): 0 6 meses 7 11 meses 1 2 aos 3 5 aos 6 10 aos 11 15 aos ms de 15 aos

II. HISTORIA OCUPACIONAL
3. Ocupaciones anteriores
A. Razn Social (*): Actividad Econmica (*):
Actividad que realizaba (*): Tiempo que labor aqu (*):
B. Razn Social (*): Actividad Econmica (*):
Actividad que realizaba (*): Tiempo que labor aqu (*):
C. Razn Social (*): Actividad Econmica (*):
Actividad que realizaba (*): Tiempo que labor aqu (*):

III. DATOS DE LA ENFERMEDAD
Enfermedad Profesional que reporta (*):
Descripcin de labores/agentes que se consideran causantes de la presente enfermedad:








Tiempo de exposicin (*): (meses)

IV. CERTIFICACIONES



Firma y Sello del Patrono
Nombre:


Firma del Denunciante
Nombre: Cdula:



ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS



Lugar y Fecha de Recepcin:




Firma y sello del funcionario
SPRCP-OPR1-R02 Rev.02. Fecha Vig: 02.05.2011 Aprob. S.J. Pg. 1 de 2.


V. INFORME MDICO INICIAL
Datos que debe llenar el mdico que atendi al afiliado
(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud en donde fue atendido.)

Lugar de atencin: Fecha de atencin:
(dd/mm/aaaa)



Descripcin de la enfermedad actual: (Comienzo, evolucin, diagnstico)









Antecedentes patolgicos generales:







Antecedentes patolgicos correlacionados con la enfermedad actual:







Unidad mdica que informa:

Fecha que emite el informe: (dd/mm/aaaa)



Firma y Sello

Nombre del Facultativo:
No. Cdula:
No. Cdigo mdico:










NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.


SPRCP-OPR1-R02 Rev.02. Fecha Vig: 02.05.2011 Aprob. S.J. Pg. 2 de 2.