Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientfica
Revisan las Intervenciones para Mejorar la Adhesin
de los Pacientes a la Medicacin
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo
Intervenciones para Mejorar la Adherencia a la Medicacin
de los autores
Haynes RB, Ackloo E, Yao X y colaboradores
integrantes de la
McMaster University, Hamilton, Canad
El artculo original fue editado por
Biblioteca Cochrane Plus
(4), 2008
Los autores realizaron un metanlisis para determinar qu intervenciones
pueden mejorar la adhesin a las prescripciones mdicas.
Introduccin
La adhesin teraputica puede definirse como la magnitud
con la que los pacientes siguen las instrucciones que los profe-
sionales les proporcionan para los tratamientos que prescriben.
Adhesin no es lo mismo que concordancia, que incluye un
acuerdo de consenso establecido entre el paciente y el mdico
acerca del tratamiento administrado.
Existen muchas razones para la falta de adhesin a los reg-
menes mdicos, entre las que se incluyen pero no se limitan
exclusivamente a ellas problemas con el esquema (como los
efectos adversos), instrucciones deficientes, mala relacin entre
el mdico y el paciente, falta de memoria, desacuerdo del pa-
ciente con respecto a la necesidad del tratamiento o imposibili-
dad de asumir su costo.
El bajo cumplimiento con las prescripciones de los medica-
mentos es muy frecuente. Las tasas caractersticas de cumpli-
miento para los frmacos prescritos son de aproximadamente el
50%. La falta de adhesin disminuye los beneficios del trata-
miento y puede sesgar la evaluacin de su eficacia.
En revisiones anteriores se ha estudiado la precisin de las
medidas clnicas que cuantifican la falta de adhesin, las inter-
venciones destinadas a mejorar la asistencia a las citas con los
servicios mdicos y aquellas para mejorar la adhesin a la medi-
cacin. El presente artculo actualiza la versin de la revisin
Haynes 2005, que incluy 57 ensayos, con 21 estudios nuevos.
Los estndares ticos para la investigacin sobre la adhesin
especifican que los intentos para incrementarla deben ser eva-
luados de acuerdo con sus beneficios clnicos y no slo por sus
efectos sobre las tasas de cumplimiento. En consecuencia, sola-
mente se incluyeron aquellos estudios que midieran tanto el
cumplimiento como los efectos del tratamiento.
En este trabajo, los expertos intentaron resumir todos los en-
sayos clnicos controlados y aleatorizados, sin factores de con-
fusin, sobre las intervenciones dirigidas a cambiar la adhesin
a las medidas teraputicas prescritas que medan tanto el cum-
plimiento como los efectos del tratamiento.
Materiales y mtodos
Los autores rastrearon ensayos clnicos controlados y aleatori-
zados, libres de factores de confusin, que evaluaran interven-
ciones que se esperaba que afectaran el cumplimiento de los
tratamientos, indicados en las siguientes bases de datos: Co-
chrane Library, Medline, CINAHL, Embase, International Phar-
maceutical Abstracts, PsycINFO (todos va OVID) y Sociological
Abstracts (va CSA). Las bsquedas se completaron el 1 de fe-
brero de 2007, lo que actualiz la revisin anterior.
Los participantes fueron sujetos a los que se les prescribi
una medicacin para tratar algn trastorno clnico (incluidos tras-
tornos psiquitricos), pero no para adicciones. Se evaluaron las
intervenciones de cualquier tipo, destinadas a afectar el cumpli-
miento con frmacos recetados y autoadministrados.
Se examinaron datos originales sobre el cumplimiento de los
tratamientos, con un seguimiento de al menos el 80% de los par-
ticipantes y con una o ms medidas de cumplimiento y de resul-
tados del tratamiento. En el caso de regmenes a largo plazo, se
exigi que los estudios que hubieran tenido resultados positi-
vos en su etapa inicial tuvieran un seguimiento de por lo me-
nos 6 meses desde el momento en que se incluyeron los pa-
cientes en el estudio. El metanlisis tambin abarc ensayos con
resultados negativos y perodos de seguimiento ms cortos, ya
que se consider que era poco probable que el fracaso inicial
fuera seguido de un resultado exitoso.
Se extrajeron las tasas de adhesin y sus medidas de varianza
para todos los mtodos de medicin del cumplimiento de cada
estudio, y las tasas de todas las medidas de resultado y sus me-
didas de varianza para cada grupo de estudio, as como los nive-
les de significacin estadstica para las diferencias entre grupos
de estudio. En los casos en que fue necesario se analizaron otros
artculos sobre el mismo proyecto para obtener los detalles, se
estableci contacto con los autores para obtener datos o mto-
dos que faltaban, incompletos o poco claros, y se comprobaron
o corrigieron los anlisis. Sin embargo, la mayora de los estu-
dios describi claramente los anlisis primarios y solamente 2 o
3 tuvieron dificultades estadsticas con los datos. Debido a las
diferencias metodolgicas entre los estudios, se realiz un an-
lisis cualitativo y no cuantitativo.
Resultados
Se probaron diferentes intervenciones. Ninguna taxonoma
de clasificaciones sencillas favorecera las intervenciones proba-
das, muchas veces complejas, pero los autores de este resumen
intentaron agruparlas en los siguientes temas: en primer lugar,
ms instruccin para los pacientes, por ejemplo, material ver-
bal, escrito o visual, enseanza programada y sesiones de ins-
truccin formal; en segundo lugar, asesoramiento acerca de la
enfermedad principal de los pacientes, importancia del trata-
miento y su cumplimiento, posibles efectos secundarios, control
por parte del paciente, terapia de pareja para un mayor apoyo
social; tercero, asesoramiento y evaluacin automtica del pa-
ciente por va telefnica, asistida por un sistema informtico; en
cuarto lugar, seguimiento telefnico manual; quinto, interven-
cin familiar; sexto, diferentes maneras de aumentar la conve-
niencia de la atencin, por ejemplo, atencin en el lugar de tra-
bajo o el domicilio; sptimo, dosis simplificadas; octavo, involu-
crar ms a los pacientes en su atencin mediante la auto-
evaluacin de su presin arterial, las convulsiones o la funcin
respiratoria; noveno, recordatorios, por ejemplo, de dispositivos
programados y adaptacin del rgimen a los hbitos diarios;
adems, envase especial de comprimidos con recordatorio;
tambin, unidades dispensadoras de dosis de frmacos y grfi-
cos de la medicacin; asimismo, recordatorios de citas y reno-
vacin de prescripciones; por otro lado, refuerzos o recompen-
sas para la mejora en el cumplimiento y en la respuesta al trata-
miento, por ejemplo, reduccin en la frecuencia de las visitas y
reembolso parcial del equipo para monitorizar la presin arte-
rial; tambin, formulaciones diferentes de los frmacos, como
comprimidos frente a jarabe; intervencin en crisis realizada
en los casos que fuera necesario, por ejemplo, para intentos de
suicidio y comportamiento agresivo o destructivo; adems, ob-
servacin directa de los tratamientos por parte de los trabajado-
res de la salud o los miembros de la familia; tutora no especia-
lizada en salud; incremento de los servicios de farmacia; terapia
psicolgica, por ejemplo terapia cognitivo conductual o trata-
miento multisistmico; comunicaciones por correo y, por lti-
mo, reuniones de grupos.
Los ensayos evaluados no incluyeron comparaciones directas
de las estrategias enumeradas anteriormente y, por lo general,
en una intervencin se incluy ms de una estrategia, por lo
que esta taxonoma fue simplemente una gua descriptiva y no
se utiliz para el anlisis posterior.
Menos de la mitad de las intervenciones probadas (41 de
92 intervenciones: 5 para los tratamientos a corto plazo y 36 para
los tratamientos a largo plazo) en los 78 estudios se asociaron
con aumentos estadsticamente significativos en la adhesin a
la medicacin y slo 30 de 92 intervenciones informaron mejo-
ras estadsticamente significativas en los resultados del trata-
miento (4 para los tratamientos a corto plazo y 26 para aquellos
a largo plazo).
Discusin y conclusiones
Las intervenciones y los hallazgos de la presente versin de la
revisin no alteraron sustancialmente las conclusiones de su ver-
sin anterior. De los 21 nuevos estudios agregados al anlisis
inicial (que evaluaron 22 intervenciones), 8 estrategias se aso-
ciaron con mejoras significativas en al menos una medida de
adhesin entre los 6 y los 12 meses. Seis de los estudios demos-
traron mejoras en al menos una medida de resultado clnico
entre los 6 y los 9 meses.
Casi todas las intervenciones que resultaron eficaces para la
atencin a largo plazo fueron complejas e incluyeron combina-
ciones de atencin ms conveniente, informacin, recordato-
rios, autoevaluacin, refuerzo, asesoramiento, terapia familiar,
terapia psicolgica, intervencin de crisis, seguimiento telefni-
co manual y atencin de apoyo. La diversidad, complejidad y los
efectos inciertos de las intervenciones dificultaron las generali-
zaciones con respecto a las intervenciones que funcionan y las
que no lo hacen. De hecho, en algunos casos, las intervenciones
ms eficaces no condujeron a mejoras sustanciales en el cum-
plimiento y en los resultados del tratamiento.
La bibliografa acerca de estrategias destinadas a mejorar el
cumplimiento de las indicaciones mdicas sigue siendo sor-
prendentemente reducida. Adems, muchas de las interven-
ciones de cumplimiento con frmacos indicados a largo plazo
son excesivamente complicadas y laboriosas. Es difcil imaginar-
se cmo podran ser llevadas a cabo en mbitos diferentes a los
de la investigacin, particularmente bajo la amenaza actual de
reduccin de costos y de personal de la salud.
Los autores destacan que la revisin se centr en las interven-
ciones destinadas a aumentar el cumplimiento con la medica-
cin, en tanto que excluy los estudios que informaron slo la
reduccin de las tasas de abandono y de las citas mdicas perdi-
das. Otra limitacin posible de este anlisis fue el seguimiento
relativamente a corto plazo de las enfermedades crnicas, ya
que el perodo ms prolongado fue de 24 meses. Por otra parte,
a pesar de haber realizado bsquedas extensas, es muy posible
que se hayan pasado por alto algunos ensayos que cumplan los
criterios de inclusin.
En sntesis, los expertos aseguran que, para los tratamientos
a corto plazo, algunas intervenciones mejoran la adhesin, por
ejemplo, informar a los pacientes en forma sencilla que toda la
medicacin prescrita debe ser consumida. No obstante, estos
hallazgos no fueron consistentes entre los estudios, ya que po-
cos ensayos informaron beneficios para la adhesin y los resul-
tados clnicos con la implementacin de esta estrategia. Sin
embargo, estos estudios fueron pequeos y pueden haber ocul-
tado beneficios reales.
Para los tratamientos a largo plazo, la revisin indica simplifi-
car el rgimen de dosis y algunas estrategias complejas que in-
cluyen combinaciones de instrucciones y asesoramientos ms
detallados dirigidos al paciente, recordatorios, seguimiento cui-
dadoso, autoevaluacin supervisada, recompensas para el xi-
to, terapia familiar, terapia psicolgica, intervencin en crisis y
seguimiento telefnico manual, que pueden mejorar la adhe-
sin y los resultados del tratamiento. Sin embargo, el uso de
estas estrategias complejas para mejorar el cumplimiento de las
prescripciones a frmacos a largo plazo no es muy eficaz, a pe-
sar de la cantidad de esfuerzos y recursos que consumen.
Los estudios futuros sobre la mejora en la adhesin a la me-
dicacin prescrita deben incorporar medidas ms objetivas, a
fin de proporcionar un criterio ms exacto del efecto de la inter-
vencin. Si las estrategias complejas muestran efectos positivos
deben probarse sus componentes en estudios factoriales. Debi-
do a que el bajo cumplimiento afecta todos los tratamientos
autoadministrados, y como el nmero de tratamientos eficaces
de autoadministracin va en aumento, la inversin para investi-
gar el cumplimiento fundamental y aplicado posiblemente ge-
nerar beneficios importantes dentro del rea de la salud.
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