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www.femecog.org.mx y revistasmedicasmexicanas.com
Ginecol Obstet Mex 2014;82:194-202.
CASO CLNICO
Modifcacin de la histerectoma
obsttrica en acretismo placentario
RESUMEN
El acretismo es una placentacin anormal en la que las vellosidades
coriales invaden el miometrio en el sitio de implantacin; esto representa
un riesgo de hemorragia obsttrica masiva con posibles alteraciones de
la coagulacin, dao a otros rganos e incluso la muerte. El acretismo
es un reto para el obstetra, sobre todo para el diagnstico correcto y
oportuno que permita la terminacin del embarazo con la utilizacin
de tcnicas quirrgicas adecuadas y la participacin de un equipo
multidisciplinario ante las posibles complicaciones.
Enseguida se describe una tcnica quirrgica modifcada para pacientes
con diagnstico de acretismo placentario, utilizada desde hace un ao
en el Hospital General de Occidente en Jalisco, Mxico. Se comunican
dos casos clnicos de pacientes intervenidas con esta tcnica con la
que se ha conseguido una disminucin importante del sangrado, sin
estancia en terapia intensiva y sin complicaciones para la madre y su
hijo. En el ltimo ao no se ha registrado en el hospital muerte materna
alguna por esta causa. El Hospital General de Occidente es un centro
de referencia para todo el estado y los Servicios de Salud de Jalisco.
La modifcacin a la tcnica obliga a considerar los riesgos-benefcios
a corto, mediano y largo plazo para la institucin, la madre y su hijo,
con buenas prcticas que se refejan en disminucin permanente de
las muertes maternas por esta causa.
Palabras clave: acretismo placentario, mortalidad materna, hemorragia.
Roberto Carlos Ortz-Villalobos
Israel Alejandro Gonzlez-Gmez
Edith Esmeralda Luna- Covarrubias
Alberto Bauelos-Franco
Raymundo Felipe Serrano-Enrquez
Servicio de Obstetricia, Hospital General de Occiden-
te, Zapopan, Jalisco, Mxico.
Correspondencia
Dr. Roberto Carlos Ortz Villalobos
Avenida Historiadores 3980-46
44860 Guadalajara, Jalisco
robertgine08@hotmail.com
Este artculo debe citarse como
Carlos Ortiz-Villalobos R, Gonzlez-Gmez IA,
Luna-Covarrubias EE, Bauelos-Franco A, Serrano-
Enrquez RF. Modificacin de la histerectoma
obsttrica en acretsmo placentario, Ginecol Obstet
Mex 2014;82:194-202.
Recibido: 22 de julio 2013
Aprobado: 12 de septembre 2013
Modifcation of the obstetric
hysterectomy in placental acretism
ABSTRACT
Acretismo is a condition of abnormal placentation, In which the villi
invade the myometrium at the implantation site, Representing a risk of
massive obstetric hemorrhage with possible alterations of the coagula-
tion, besides to the damage to other organs, Moving forward even to his
death, so it is a challenge for the obstetric services, to make a correct
diagnosis and in a timely manner, along with the programming of the
interruption of pregnancy, as well as the utilization of proper surgical
techniques and the involvement of a multidisciplinary team to the pos-
sible complications.
The following describes a surgical technique modifed for patients with
a diagnosis of acretismo placentario, used in the Hospital General de
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Ortiz-Villalobos RC y col. Modifcacin de la histerectoma obsttrica en acretismo placentario
ANTECEDENTES
Una de las principales causas de muerte materna
en el mundo es la hemorragia obsttrica secun-
daria a la atona uterina en 53% de los casos y
por acretismo placentario en 39%. Como con-
secuencia del incremento en la tasa de cesreas,
la incidencia de placenta acreta ha aumentado,
algunos investigadores la referen en 1/2,500
partos en los ltimos aos, frente a 1/7,000 en
el decenio de 1970.
1,2,3
El acretismo placentario es una placentacin
anormal, en la que las vellosidades coriales in-
vaden el miometrio en el sitio de implantacin.
4
Segn la profundidad de la invasin se clasifca
en tres tipos: a) acreta, cuando las vellosidades
coriales estn directamente adheridas al miome-
trio (78-80%), b) increta cuando las vellosidades
coriales invaden el miometrio (15-18%) y c)
percreta cuando las vellosidades coriales pene-
tran completamente el miometrio y atraviesan
la serosa y, en ocasiones, la traspasan e invaden
rganos y tejidos vecinos (5-7%).
5,6
La placenta acreta es una de las urgencias
obsttricas ms temidas en los servicios de
Obstetricia por su alta morbilidad y mortali-
dad materno-fetal. A pesar de la informacin
existente al respecto puede tomar por sorpresa
al personal mdico de salud, y generar graves
complicaciones: hemorragia masiva durante la
atencin del parto y posterior a ste y lesiones
a rganos vecinos como: vejiga, intestinos y
urteres. La poca o nula capacidad del personal
de salud para hacer frente a esta situacin es un
factor determinante para terminar en una muerte
materna. Por esto se requiere la conformacin
de un equipo multidisciplinario y debidamente
capacitado para ofrecer atencin de calidad y
oportuna a pacientes con este diagnstico.
6,7
Para el caso de Mxico, en los ltimos aos la
insercin placentaria anormal ha cobrado gran
relevancia en el ejercicio de la Salud Pblica
porque es una de las causas principales de he-
morragia obsttrica. Por primera vez en 20 aos,
en el ao 2010 la hemorragia obsttrica super
a los trastornos hipertensivos del embarazo, al-
canz el primer lugar como causa de mortalidad
para este pas, convirtindose en un reto para el
Sector Salud la implementacin de estrategias
que hagan frente a este problema.
8
La reduccin de la morbilidad, prdida hemti-
ca, daos a otros rganos y la muerte materna
Occidente in Jalisco, Mexico from 1 year ago, presenting two clinical
cases of patients who underwent surgery with this technique, consid-
ering it necessary to present up to the moment a signifcant decrease
in the amount of bleeding, zero days stay of patients in intensive care,
any complications in the mother as well as in the product, and more
importantly, it has remained at the hospital with no maternal death by
this pathology in the last year, considering the nature of being a refer-
ral hospital for the whole entity by the Servicios de Salud Jalisco. It is
necessary to consider the risks/benefts in the short, medium and long
term for the institution, the mother and the product, allowing present
good practices that will impinge on the permanent reduction of the
maternal death by this pathology.
Key words: Acretismo Placentario, maternal mortality, hemorrhage
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
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Volumen 82, Nm. 3, marzo, 2014
La diseccin del ligamento ancho se realiza con
punta fna de lpiz de 15 voltios, se esqueletiza
la arteria uterina, se pinza, liga y corta de forma
unilateral. Se verifca la hemostasia en el sitio
contralateral. Slo se utiliza la pinza quirrgica de
Satinsky, incluso con el feto in tero (Figuras 7 y 8).
Enseguida se realiza la histerotoma clsica (Fi-
gura 9). Se extrae el feto y en ese momento se
Figura 1. Incisin media infraumbilical.
Figura 2. Evidencia de la infltracin placentaria (cabeza
de medusa).
o perinatal ser posible a partir de diferentes
estrategias, entre ellas la tcnica quirrgica
de intervencin, razn por la que el Hospital
General de Occidente, ante el aumento de la
prevalencia de acretismo placentario en los
ltimos aos y el ser hospital de referencia
para unidades de primer y segundo nivel en los
Servicios de Salud de Jalisco, implement una
tcnica quirrgica modifcada con el sustento
cientfco que esto requiere, accin que ha
permitiendo mantener hasta este momento al
hospital sin una muerte materna o fetal secun-
daria a esta afeccin.
9
La tcnica modifcada para casos de acretismo
placentario que enseguida se describe se ha
aplicado desde mayo de 2012 y se han logrado
disminuir: la cantidad de sagrado, las transfu-
siones, los das estancia en terapia intensiva y
las complicacciones durante y posterior al acto
quirrgico.
Descripcin de la tcnica quirrgica
Con anestesia y bloqueo peridural se realizan la
tcnica de asepsia y antisepsia, colocacin de
sonda Foley y campos estriles. Se realiza una
incisin media supra e infraumbilical (Figura 1).
Se diseca la pared por planos hasta el abordaje
a la cavidad abdominal, se verifca la evidencia
macroscpica de infltracin placentaria al mio-
metrio cabeza de medusa (Figura 2).
Enseguida se realiza la ampliacin de la incisin
a supraumbilical mediante la exteriorizacin del
tero (Figura 3). Se diseca el peritoneo uterino
y el ligamento redondo se pinza, corta y liga.
Se verifca la hemostasia (Figura 4). Enseguida
se realiza el mismo procedimiento contralate-
ral. Posteriormente se efecta la diseccin fna
del ligamento tero-ovrico de forma bilateral.
Una vez esqueletizado se efectan el corte y
la ligadura de ambos ligamentos tero-ovricos
(Figuras 5 y 6).
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Ortiz-Villalobos RC y col. Modifcacin de la histerectoma obsttrica en acretismo placentario
Figura 3. Exteriorizacin del tero y extensin de la
incisin a supraumbilical.
Figura 4. Diseccin, ligadura y corte del ligamento re-
dondo con el feto in tero.
Figura 5. Diseccin del ligamento tero-ovrico con feto.
Figura 6. Corte del ligamento tero-ovrico con feto in
tero.
toma una muestra para gasometra (Figura 10): se
pinza, liga y corta el cordn umbilical, sin trac-
cionarlo. Se deja la placenta in tero, se toman
los bordes de la histerotoma con pinza de piel
y campo para afrontamiento de ambos bordes,
posteriormente se realiza el corte y la ligadura
de la arteria uterina contralateral.
Posteriormente se efecta la infltracin del lecho
placentario con 20 unidades de vasopresina (Fi-
gura 11), se diseca el peritoneo vesico-uterino
con pinza de Zweet y con un lpiz de punta
fna a 15 voltios (Figura 12).
Una vez desplazado el peritoneo vesical en forma
bilateral se realiza el corte y la ligadura de los liga-
mentos cardinales tero-sacros (Figura 13 y 14).
Por ltimo se lleva a cabo la diseccin y
extraccin total del tero (Figura 15 y 16),
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Volumen 82, Nm. 3, marzo, 2014
Figura 7. Diseccin del ligamento ancho con punta de
electrodo a 15 voltos.
Figura 8. Pinzamiento bilateral y corte de la atera uterina
con feto in tero.
se finaliza con el cierre de la cpula vaginal
con surgete continuo anclado, se verifican los
muones, se colocan las vas de drenaje con
la finalidad de verificar el posible sangrado,
luego se hace el cierre de la pared por planos
quirrgicos.
Caso 1
Paciente de 31 aos, con antecedentes de dos
embarazos y una cesrea. Ingres al hospital
con diagnstico de placenta previa oclusiva
total y embarazo de 33 semanas por ecoso-
nograma.
La paciente lleg referida de un hospital de
primer contacto de la zona rural, con antece-
dente de infecciones recurrentes de vas urinarias
multitradas, a las 22 semanas de gestacin se le
diagnostic placenta previa, sin episodios de
sangrado transvaginal.
A la exploracin clnica permaneca en buen
estado general, con 29 cm de fondo uterino,
con feto nico vivo. La resonancia magntica
demostr que haba un feto nico en situacin
podlica y se asoci placenta previa con da-
tos de incretismo y en algunas rea percreta,
principalmente en la parte lateral e inferior
izquierda del tero, donde las vellosidades
coriales sobrepasaban ms all de la serosa
uterina. Se inici el protocolo de maduracin
pulmonar. Los estudios de laboratorio pre-
Figura 9. Histerotoma clsica y extraccin del feto.
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Ortiz-Villalobos RC y col. Modifcacin de la histerectoma obsttrica en acretismo placentario
Figura 11. Infltracin del lecho placentario con vasopre-
sina para condicionar la vasoconstriccin.
Figura 12. Diseccin total del peritoneo vesico-uterino. Figura 10. Toma de gasometra arterial del recin nacido.
quirrgicos se reportaron dentro de parmetros
normales. La intervencin quirrgica se realiz
a los 15 das posteriores a su ingreso. Se cont
con un equipo multidisciplinario y se aplic la
tcnica descrita.
Al trmino de la intervencin se reporta sangra-
do de 1250 cc, sin complicaciones durante y
posterior al acto quirrgico. Se obtuvo un recin
nacido vivo, femenino, de 2,000 g, Apgar 9/9,
con gasometra al momento del nacimiento en
parmetros normales. No requiri cuidados de
terapia intensiva, evolucion favorablemente y
se dio de alta cinco das posteriores a la inter-
vencin quirrgica, sin complicaciones.
Caso 2
Paciente de 36 aos de edad, con antecedente
de dos embarazos y una cesrea. Lleg referida
de un centro de salud rural con: ecosonogra-
ma Doppler de embarazo de 35 semanas de
gestacin, placenta con grosor y grado de ma-
durez acorde con la edad gestacional, placenta
previa total con datos de invasin vascular a
la pared de la vejiga.
A su ingreso estaba en buen estado general.
Se inici el protocolo de estudio de pla-
centa increta. Debido a la edad gestacional
se program para ciruga un da posterior
a su ingreso. Los estudios de laboratorio
se reportaron normales. Se realiz cesrea
histerectoma con la tcnica descrita, sin
complicaciones durante o despus del acto
quirrgico, con sangrado de 1,450 cc. Se
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
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Volumen 82, Nm. 3, marzo, 2014
Figura 13. Diseccin y pinzamiento de los ligamentos
tero-sacros.
Figura 15. Extraccin total del tero con evidencia de
crvix.
Figura 16. Extraccin total de la pieza quirrgica (tero). Figura 14. Corte y ligadura de los ligamentos tero-sacros.
obtuvo un recin nacido vivo, masculino,
con Apgar de 9/9, de 2,500 gramos, 45 cm
de estatura, con gasometra al momento del
nacimiento dentro de parmetros normales.
No requiri cuidados de terapia intensiva,
evolucion favorablemente y se dio de alta a
los cuatro das posteriores a su ingreso hos-
pitalario, sin complicaciones.
DISCUSIN
La muerte materna se ha convertido en un pro-
blema de salud pblica y de derechos humanos,
situacin que amerita el establecimiento de
acciones que hagan frente a esta problemtica,
realizadas de manera oportuna, con calidad y el
rigor cientfco necesario.
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Ortiz-Villalobos RC y col. Modifcacin de la histerectoma obsttrica en acretismo placentario
En las pacientes con diagnstico establecido o
sospechoso de acretismo placentario el objetivo
principal para el equipo quirrgico debe ser la
realizacin de una cesrea-histerectoma con
el mnimo sangrado y la menor morbilidad
materno-fetal; esto ha sido posible en el Hospital
General de Occidente con la tcnica quirrgica
modifcada implementada que ha permitido, hasta
el momento, ofrecer una alternativa a la demanda
de atencin de todo el estado y otras entidades
cercanas, un trabajo multidisciplinario con capaci-
tacin a todos sus integrantes y habilitado para dar
respuesta oportuna, pero sobre todo, para evitar la
muerte de la madre y su hijo por esta afeccin. Es
necesario puntualizar algunos aspectos:
En las pacientes intervenidas con la tcnica
modifcada se observa una disminucin impor-
tante en la cantidad de sangrado promedio en
comparacin con el de pacientes atendidas con
la tcnica convencional, incluso de 50%.
Hasta el momento, ninguna de las pacientes en
quienes se aplic esta tcnica quirrgica modi-
fcada ha necesitado transfusin sangunea, ni el
ingreso a terapia intensiva, lo que con la tcnica
convencional no era posible. Tampoco ha habido
complicaciones en las pacientes durante y pos-
terior a la realizacin de la tcnica modifcada.
Para la institucin es un logro importante la
ausencia de muertes maternas o neonatales por
esta causa, lo que se traduce en reduccin de
la brecha para alcanzar el objetivo del milenio
nmero 5: reducir la mortalidad materna en 75%
entre 1990 y 2015.
10
A partir de la experiencia con esta tcnica modi-
fcada se puntualizan tres factores a contemplar
en pacientes con diagnstico de acretismo
placentario: la situacin de la paciente (diag-
nosticada o no), refrindose a los antecedentes
personales patolgicos y no patolgicos, el
momento quirrgico (urgencia o programada)
y experiencia del cirujano en conjunto con su
equipo quirrgico, pudiendo alcanzar un grado
de especializacin.
Adems de esto, hoy en da la edad gestacional
a la que se recomienda fnalizar el embarazo
en pacientes con esta afeccin es motivo de
controversia; sin embargo, la mayor parte de la
bibliografa publicada hasta la actualidad refere
que en percretismo, la interrupcin debe ser a las
34 semanas (previa maduracin pulmonar fetal)
y en acretismo a las 36 semanas de gestacin,
considerando que el grado de deterioro de la
pared uterina es tan importante, que el riesgo
de complicaciones maternas y fetales aumenta
notablemente ms all de las 35 semanas, supe-
rando 90% despus de las 36 semanas.
11
Es trascendental retomar la recomendacin que
seala que cada hospital que atiende pacientes
obsttricas, con posible complicacin hemo-
rrgica, debe capacitar a su personal e integrar
grupos de expertos para atender a pacientes, sin
olvidar que no puede atribuirse slo al grupo de
expertos la disminucin de las muertes, porque
existen muchas variables difciles de controlar
que deben tomarse en cuenta en torno a la
atencin de las pacientes, como: disposicin
de hemoderivados, antecedentes personales, ca-
pacidad hospitalaria, oportunidad de atencin,
entre otras.
12
Puede concluirse que las estrategias para hacer
frente a las complicaciones durante el emba-
razo, parto y puerperio requieren esfuerzos
intensivos que impulsen an ms la voluntad
poltica para la implementacin de interven-
ciones costo-efectivas, basadas en la evidencia
cientfca pero, sobre todo, a partir de la ex-
periencia de las buenas prcticas y lecciones
aprendidas desde el mbito local, lo que per-
mitir mejorar las estrategias implementadas y
la creacin de nuevas alternativas. El fn ltimo
es la maternidad segura, con servicios de salud
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
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Volumen 82, Nm. 3, marzo, 2014
reproductiva integrales y la atencin califcada
en el parto, durante e inmediatamente despus
del mismo, y la responsabilidad de todo el
personal de salud.
10
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