DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso

Climtico
DECLARACION JURADA
Lugar: Fecha: dd/mm/ao
Apellidos Completos: Nombres Completos:
D.N.I. o Carnet de Extraner!a No. "ro#esi$n:
%ni&ersidad de "rocedencia:
Domicilio: calle' a&enida' urbani(aci$n' No. distrito' pro&incia' departamento.
Correo Electr$nico:
DECLA)* +A,* ,%)A-EN.* lo siguiente:
/. N* E0.A) LA+*)AND* EN AL1%NA EN.IDAD DEL E0.AD*.
2. N* 3A+E) )EALI4AD* NI E0.A) )EALI4AND* EL 0E)%-0 en ning5n establecimiento del -inisterio
de 0alud' Es0alud' 0anidad de las Fuer(as Armadas 6 "olic!a Nacional o instituci$n alguna.
7. N* E0.A) IN3A+ILI.AD* para prestar ser&icios al Estado' con#orme al )E1I0.)* NACI*NAL DE
0ANCI*NE0 DE DE0.I.%CI*N 8 DE0"ID* 9 )N0DD.
:. N* E0.A) IN3A+ILI.AD* administrati&a ni udicial &igente con el Estado.
;. N* E0.A) IN3A+ILI.AD* o sancionado por el colegio pro#esional al <ue pertenece.
Lima' de 2=/:
Firma
La presente Declaraci$n ,urada responde a la &erdad de los hechos 6 tengo conocimiento' <ue si lo declarado es
#also' esto6 sueto a los alcances de lo establecido en los art!culos ://> 6 :7?> del C$digo "enal' <ue establece.
@ABC serD reprimido con pena pri&ati&a de libertad no menor de uno ni ma6or de =: aos' para los <ue hacen una
#alsa declaraci$n' &iolando el principio de &eracidad 6 para a<uellos <ue cometen #alsedad' simulando o alterando la
&erdadE.
El -inisterio de 0alud' a tra&Fs de la *#icina 1eneral de 1esti$n de )ecursos 3umanos' bao el principio de control
posterior e#ectuarD la &eri#icaci$n de la in#ormaci$n proporcionada.
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