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Autor: CILLO, Alicia Beatrz

Libro: Entre Colegas
Tema: Historia Clnica Importancia Legal
Edicin: nica
Editorial: Colegio de Obsttricas de la Provincia de Buenos Aires, Distrito I La Plata
Lugar: La Plata
Ao: 2012
E-Book - CDD 618.92
ISBN: 978-987-23828-9-6
Fecha de Catalogacin: 07/05/12


HISTORIA CLNICA IMPORTANCIA LEGAL




En la dcada de los 70, aparece el tema de los juicios por Mala Praxis; tema inmerso en lo que
llamamos Responsabilidad Profesional; ste, no significa que, anteriormente a estas fechas
esta responsabilidad no existiera, pero el cambio del sistema de salud, con la
despersonalizacin de la relacin profesional - paciente y, el advenimiento de una medicina
sper - especializada, impusieron una nueva forma de mensurar la actividad de los
profesionales de la salud.

stos, debieron entonces prepararse, para defenderse ante una demanda por presuntos actos
de mala praxis. Y la mejor defensa comprobada, radica en la confeccin de una irreprochable e
incontrastable historia clnica. De all, que se le asigne un valor relevante a la misma, por lo que
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todos los profesionales de la salud, debemos tener conciencia y conocer en su justa dimensin
lo que significa la historia clnica en nuestro quehacer diario.


DEFINICIN

La Historia Clnica, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que consta
en forma metdica, ordenada y detallada, la narracin de todos los sucesos acaecidos y
comprobaciones realizadas por el equipo mdico, durante la asistencia de un paciente, en un
establecimiento pblico o privado.

Qu es un Documento?

Es todo instrumento, que transcribe un pensamiento por escrito en un medio durable o
permanente, testimonio de un hecho determinado.

La documentacin mdica, es aquel medio en el que se demuestra la actuacin profesional.
Revisten dicho carcter: los certificados, las historias clnicas, pedidos e informes de exmenes,
recetas e informes periciales. Por su importancia mdico-legal, nos referiremos en esta
oportunidad a la Historia Clnica.

La Historia Clnica, constituye la prueba elemental, bsica y fundamental a la hora de
determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas, por lo que se constituye en el
nico elemento con prueba probatoria demostrativa del quehacer profesional.

Es el instrumento, sobre el cual, se realizar durante la etapa probatoria el dictamen pericial.
Resulta ser un elemento clave en la elaboracin de los informes Mdico-Legales practicados por
los expertos (Peritos) que ser apreciado judicialmente por el juez, con el objeto de determinar
la responsabilidad.
El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad profesional, es la Historia
Clnica, a travs de la cual se valoran los documentos que la integran, con reconstruccin y
anlisis de los actos mdicos realizados en el paciente.

Lamentablemente, en un gran nmero de oportunidades, no refleja el intelecto y/o el
razonamiento profesional sobre lo actuado, sino que tambin es indescifrable para otros
profesionales.


ETIMOLOGA:

El trmino Historia deriva del latn: historia y ste, del griego: histora = bsqueda,
averiguacin.
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Asimismo, el trmino Clnica, deriva del griego klin = cama y ste a su vez de klin = inclino,
es decir, me inclino a averiguar qu le sucede al que se encuentra en cama (enfermo) y dichas
averiguaciones se vuelcan en forma escrita (historia clnica)


CONCEPTO DE HISTORIA CLNICA:

Antes de entrar en el anlisis de los aspectos tico - jurdicos de la Historia Clnica, es necesario
establecer o definir el concepto de Historia Clnica:

Concepto Gramatical

Segn el diccionario se entiende por historia a la narracin y exposicin ordenada de
acontecimientos y cosas memorables. Si se aade la palabra clnica, se puede definir como
aquella narracin y exposicin ordenada de los acontecimientos y hechos mdicos ocurridos en
una persona.

Concepto Mdico

Se suele aceptar la definicin de Noger Mollins y Balces Gorina: Relato escrito o verbal de la
enfermedad del paciente y por extensin, el documento en que aquel relato se recoge o refleja,
se guarda o conserva.
Resea ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y conocimientos
personales, familiares y semiolgicos, anteriores y actuales referidos a un enfermo, que
permiten emitir un Diagnstico exacto de la enfermedad actual

Concepto Jurdico

Documento mdico y legal, detallado, en el que constan todos los actos mdicos y
administrativos, de todos los profesionales y otros auxiliares de la medicina, que se efectuaren
en un paciente determinado, tanto durante su internacin, como en la atencin ambulatoria,
de emergencia o programada.


ANTECEDENTES:

La Historia Clnica, naci con el Corpus Hipocraticum, en el cual se describieron los cuadros
clnicos que presentaban los enfermos de esa poca, basados en la observacin de los galenos.

En la Edad Media, la Historia Clnica personal pierde trascendencia dado que, aparecieron las
ms absurdas teoras mdicas que sirvieron a grandes escritores para desarrollar la burla de la
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actividad de los profesionales de ese entonces. Resurge con fuerza durante el Renacimiento,
con el aporte de la anatoma y la diseccin de los cadveres.

Ya, en la Edad Contempornea, aparece la concepcin somtica del individuo con los aportes de
Charcot y Broca. Ms tarde, aparecen la fisiopatologa y la bacteriologa, ciencias que aportan a
la historia del enfermo.

Recin con Freud, se incorpora el estudio del hombre como un ser integral, con cuerpo y
psique, reflejndose tal concepcin en la Historia Clnica. Asimismo, se incorporan en la
confeccin de sta, el contexto social y cultural, con el ingreso de la Antropologa Mdica.

Entonces, la Historia Clnica es un documento escrito en el que se vuelcan en forma detallada
todos los hechos ocurridos y las comprobaciones efectuadas por el equipo de profesionales
durante la asistencia de un paciente; documento escrito, ya que, en la H. Cl., se aportan datos
fidedignos para probar algo y constituyen certificaciones, pues son verificaciones realizadas por
el profesional que la confecciona.

Por tal motivo, es que, importantes juristas de nuestro pas dicen que la Historia Clnica es
"todo documento escrito en palabras del idioma castellano mediante el cual el mdico, otros
profesionales u otro sujeto obligado (enfermeras) registran hechos o actos y ello est dotado de
significado, es decir, posea comprensibilidad"


ELEMENTOS CONSTITUTIVOS:

La Historia Clnica debe contener toda la informacin en forma secuencial del acontecer en el
paciente; ser el fiel reflejo de los pasos cronolgicos seguidos y de todos los actos de los
profesionales y auxiliares, con sus firmas y aclaraciones, as como, los tratamientos que se
hubieran aplicado y el profesional que los hubiera indicado, debiendo contener como mnimo y
con carcter enunciativo y no limitativo los siguientes tems:

Datos personales del paciente
Fecha de ingreso y egreso
Antecedentes heredo-familiares
Estado del paciente a su ingreso
Motivo de consulta o ingreso
Antecedentes de la enfermedad actual
Estado de su enfermedad actual
Examen fsico, general y especfico
Exmenes complementarios solicitados y sus respectivos resultados
Diagnsticos presuntivo/s y diferencial/es
Plan teraputico
Evolucin diaria u horaria segn la gravedad del cuadro
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Alta o Egreso y recomendaciones
Epicrisis


Existen distintos documentos en los cuales se recoge toda esta informacin del paciente y que
forman parte de la confeccin de la Historia Clnica, a saber:

Informe de Alta
Hojas de curso clnico en las cuales se recogen todos los datos de la evolucin del paciente
Hojas de datos de enfermera
Hojas de seguimiento de enfermera donde deben constar las actividades desarrolladas sobre el
paciente
Hojas de quirfano como la hoja preanestsica, hoja operatoria o protocolo quirrgico y hoja de
anestesia
Hojas de prescripciones mdicas
Hojas de resultados de estudios y anlisis solicitados y/o informes de otros servicios
(interconsultas)
Hoja de servicio social completada por el asistente social si el paciente presenta algn problema
de esta ndole
Hoja de consentimiento informado
Hoja de alta voluntaria
Hoja administrativa con los datos de identificacin, econmicos y localizacin de los familiares
Hoja de epicrisis


CARACTERSTICAS MDICO-LEGALES DE LA HISTORIA CLNICA:

La historia clnica es imprescindible para prestar una asistencia de calidad en la medicina
individual, y ms an en la medicina colectiva e institucional. El motivo que da lugar a su
elaboracin es siempre la asistencia y que sta sea de calidad.
La historia clnica tiene tanta importancia en la labor asistencial, que est reconocida como un
derecho del paciente y como un deber y un derecho del profesional, que debe llevar a cabo con
el tiempo y los medios necesarios para redactarla.

El profesional que no realiza la historia clnica del paciente est incurriendo en falta grave, y
est cometiendo una negligencia mdica que, de ocasionar un dao al paciente, da lugar al
nacimiento de responsabilidad profesional civil y, por qu no, tambin penal.

La historia clnica debe reunir unos elementos o requisitos, para prestar una asistencia mdica
de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber profesional de realizarla. La historia que
posee estas caractersticas, tambin indica cul es el cuidado y esmero que han puesto los
profesionales en su quehacer profesional diario, lo que siempre es positivo en la valoracin de
los casos de demandas por responsabilidad profesional.

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La historia clnica debe ser:

1.- COMPLETA:

Debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploracin personal, pruebas diagnsticas
complementarias, juicio diagnstico y tratamiento, as como los detalles de la evolucin clnica
del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido, los documentos de consentimiento
informado y los rechazos al tratamiento de los pacientes.

2.- ORDENADA:

Todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente fechado; los datos
deben ser exactos y puestos al da.

3.- INTELIGIBLE o LEGIBLE y COMPRENSIBLE

4.- RESPETUOSA:

Con el enfermo, los compaeros y con la institucin y sus directores.

5.- RECTIFICADA CUANDO SEA NECESARIO:

No para ocultar una mala actuacin, sino con el objetivo de completar y aclarar la historia del
paciente.

6.- VERAZ:

El requisito fundamental es la veracidad, adems de la autenticidad y fidelidad en cuanto a
forma y contenido sentando en ella la confianza colectiva de la sociedad de poder considerar un
bien protegido a la documentacin pblica.

La falta de veracidad, puede hacer incurrir al profesional de la salud en el delito de falsificacin
de documento pblico, segn lo normado por el artculo 295 del Cdigo Penal.

7.- OBLIGATORIEDAD y CONSERVACIN:


La obligatoriedad de la confeccin y conservacin de la Historia Clnica en establecimientos
asistenciales pblicos y/o privados, surge de lo dispuesto en el Art. 40 de la Ley Nacional
17.132:

Art. 40.- Los establecimientos asistenciales debern tener a su frente un director, mdico u odontlogo,
segn sea el caso, el que ser responsable ante las autoridades del cumplimiento de las leyes,
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disposiciones y reglamentaciones vigentes en el mbito de actuacin del establecimiento bajo su
direccin y sus obligaciones

Y, en su Decreto Reglamentario 6.216/67, incs. l y m: se fijan los deberes de los Directores de
los establecimientos asistenciales, configurndose entre las mismas, la obligatoriedad de la
confeccin y conservacin de las Historias Clnicas:

Inc. l: Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clnicas de los pacientes y que
se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades
sanitarias

Inc. m: Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservacin y archivo de las Historias
Clnicas y de que no se vulnere el secreto profesional

Si bien con respecto al tiempo de conservacin, la Ley 17132, no lo establece, es aconsejable la
guarda durante 10 aos, ya que se, es el plazo de prescripcin para las acciones por
responsabilidad contractual de los profesionales. En la Ciudad Autnoma de Buenos Aires se
reglament la conservacin por el lapso de 15 aos.


8.- REDACCIN y CONFECCIN:

Deber ser escrita en forma prolija y con letra legible.
No es aconsejable la utilizacin de abreviaturas. La Historia Clnica no puede estar plagada de
siglas y slo se deben utilizar aquellas de uso comn y la primera vez que se utilizan deben ser
aclaradas entre parntesis.
No se debe tachar ni borrar. Si el profesional se equivoca al escribir en la Historia Clnica, debe
ser salvada aclarando la nueva escritura y firmando lo salvado.
Firmas. Todas las intervenciones y entradas en la Historia Clnica deben ser firmadas y aclaradas
por el profesional actuante con el nmero de matricula profesional y debe constar la fecha y la
hora de dicha intervencin.
Foliacin. Con el fin de evitar cambios o sustracciones o intercalaciones se debe foliar cada hoja
del documento.
Debe ser completa. La Historia Clnica debe reflejar los acontecimientos mdicos del paciente y la
actividad del profesional que el mdico efecta sobre dicha persona y su padecimiento.

SUGERENCIAS PARA LA CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA
La relevancia que cobra la Historia Clnica de internacin dentro de la documentacin mdica
tanto desde el punto de vista asistencial como legal es innegable.

La internacin de una paciente desde el punto de vista mdico, implica el hallazgo de un cuadro
clnico que requiere un control evaluativo continuo y la instauracin de medidas teraputicas
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que difcilmente puedan brindarse en forma adecuada en el domicilio. Desde el punto de vista
legal, la internacin constituye el traslado de la responsabilidad.

Es decir que el paciente, quien decide concurrir a la consulta, motivado por la alarma que le
produce la aparicin de un conjunto de sntomas y signos y quien acepta la internacin
propuesta por el facultativo luego de esa consulta, traslada la responsabilidad de su asistencia
al mdico y a la institucin en la que es admitido.

Consignacin de la fecha y de la hora del ingreso:

El dejar librado al sector administrativo exclusivamente este hecho, dificulta muchas veces la
evaluacin de: evoluciones de un proceso, tiempo transcurrido hasta la adopcin y/o
implementacin de medidas teraputicas, etc.

Consignacin del estado del paciente al ingreso:

Constituye otro aspecto de relevante importancia a considerar. Si se trata de una embarazada,
es esencial no omitir:
el estado materno (pulso, temperatura axilar y rectal segn el caso, tensin arterial,
etc.),
el estado obsttrico (frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas, tono
uterino, dilatacin del cuello uterino, estado de las membranas, en caso de rotura
caractersticas del lquido y fecha y hora del hallazgo o de la referencia de la paciente), y
el estado fetal (frecuencia cardaca, si hubiere contracciones deber consignarse la
F.C.F. entre contracciones y post contraccin).
Tambin y de acuerdo al caso, medir y hacer constar la altura uterina.
Si bien no es un requisito obligatorio, es aconsejable que, si se cuenta con un monitor fetal, se
realice al ingreso un registro de la F.C.F. de 30 y que el mismo, adecuadamente identificado, y
consignando fecha y hora se adjunte a la Historia Clnica.

Evolucin del estado del paciente e indicacin teraputica:

Consignacin de fecha y hora en cada evolucin del estado del paciente y en cada indicacin
teraputica, firmando el profesional actuante, con aclaracin de la firma o sello.

Determinacin del Grupo y Rh materno y prevencin de la isoinmunizacin Rh:

Solicitar durante la internacin de una embarazada, se halle o no en trabajo de parto, la
realizacin de pruebas para determinar su grupo sanguneo y el factor Rh.
Si la paciente refiere haber realizado el estudio, se sugiere transcribir dicho resultado a la
Historia Clnica acotando nombre del laboratorio y nmero de protocolo. Realizado el parto, de
una paciente Rh negativa, se realiza la investigacin del grupo sanguneo y el factor Rh del
recin Nacido y la prueba de Coombs, a fin de identificar si debe realizarse la aplicacin del
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suero anti Rh a la purpera dentro de las 72 hs. No debe haber omisiones en la consignacin
de estos hechos en la Historia Clnica.
La Ley N 23.674, sancionada y promulgada en junio de 1989, indica en su artculo 1, que:
"Toda mujer Rh negativo en el distrito capital y territorios nacionales, en cada parto nico o
mltiple de hijo Rh positivo, o cuando haya abortado despus de las doce semanas, deber
recibir como profilaxis la inmunogamma globulina anti D indicada".

Consignacin en forma adecuada y completa la evolucin del trabajo de parto:

En una demanda por mala praxis que involucre un caso perinatolgico, pocas hojas de la
Historia Clnica cobrarn la relevancia de aquellas donde se asienta la evolucin y control del
trabajo de parto. Durante el trabajo de parto, no debe omitirse el asentamiento de ninguno
de los controles realizados. Se deber consignar la frecuencia e intensidad de las contracciones,
el tono uterino, las caractersticas del lquido amnitico.

En cuanto a la Auscultacin fetal, es aconsejable que:

en Embarazos de Bajo Riesgo, durante la primera mitad del trabajo de parto, la
auscultacin fetal se realice y consigne en la Historia Clnica luego de la contraccin y
cada 30 y durante la segunda mitad, cada 15.
en los Embarazos de Alto Riesgo, es aconsejable que la evaluacin y el registro de la
F.C.F. se efecte cada 15 en la primera mitad del trabajo de parto y cada 5 en la
segunda.

Si se trata de una Induccin del trabajo de parto, no omitir consignar las causas que motivaron
la decisin.

Cuando existan dudas acerca de la auscultacin fetal o se produzca el nacimiento de un RN
deprimido, es recomendable solicitar un estudio cido base de sangre de cordn.

Control de la correcta informacin entre obstetricia y neonatologa y de la adecuada
consignacin de los datos comunes en ambas Historias Clnicas:

Los datos que son comunes a la Historia Clnica de la madre y del Recin Nacido como son:
antecedentes del embarazo y del parto, hora de nacimiento, color del lquido amnitico, peso,
sexo, puntuacin de Apgar, causas que motivaron la induccin, el frceps o la cesrea, etc.;
deben ser adecuadamente informados y correctamente asentados en ambas historias.

La discordancia de datos entre ambas historias, podra implicar como mnimo un actuar
negligente de una de las partes intervinientes en la asistencia, sea la obsttrica o la
neonatolgica.

Confeccin de protocolos:
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Cada procedimiento especfico, debera estar desarrollado en su propio protocolo donde se
consignarn: las causas que motivaron dicho procedimiento, el estado pre operatorio del
paciente, la descripcin tcnica del acto, las complicaciones si las hubiere y las medidas
adoptadas para solucionarlas, el estado post operatorio del paciente, identificacin de los
profesionales que practicaron el acto y sus roles en el mismo, fecha de realizacin, hora de
inicio y de finalizacin del mismo.

El protocolo anestsico si lo hubiere, estar anexo al protocolo quirrgico, y deber controlarse
la correcta consignacin de los datos comunes a ambos protocolos y que surge del habitual y
adecuado intercambio de informacin entre el cirujano y el anestesista.

Si del acto quirrgico se derivasen otros estudios (estudio antomo patolgico, citolgico,
bioqumico, bacteriolgico, inmunohematolgico, etc.), asentarlo y si es posible, consignar el
nombre del especialista o del laboratorio a cargo de su realizacin.

Fundamentacin pormenorizada y completa de las medidas teraputicas adoptadas:

La necesidad de adoptar medidas teraputicas, con especial mencin de aquellas que impliquen
secuelas permanentes para la salud fsica, mental, reproductiva, etc., de la paciente (por
ejemplo: histerectoma puerperal), deben ser considerados como un estado de necesidad en el
cual el mdico debido a la gravedad del cuadro, decide la teraputica con el objeto de evitar un
mal mayor.

Todos los pasos que llevan a esta decisin deben ser minuciosamente consignados en la
Historia Clnica.

No deber omitirse ninguna de las causas que motivaron la decisin, como tampoco podr
dejar de consignarse detalladamente todas las medidas previamente adoptadas, el orden de su
implementacin y el resultado de las mismas.

Relevancia de la consignacin del examen de la placenta:

Siempre asentar la descripcin macroscpica de la Placenta y de los anexos ovulares (circulares
de cordn, nudos, etc.) en la Historia Clnica, an en caso de parto o cesrea sin complicaciones
y an en caso de que el Recin Nacido sea vigoroso. Tambin es conveniente hacerlo aunque
sean enviados para estudio antomo patolgico.

En casos de mala evolucin, complicaciones o malformaciones del Recin Nacido y/o
embarazos de alto riesgo, es aconsejable solicitar el estudio antomo patolgico de la
placenta y de los anexos ovulares en forma rutinaria.

Consignacin del control puerperal:
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Es aconsejable no omitir en la Historia Clnica, el registro del minucioso control que se realiza
rutinariamente en la paciente durante el post alumbramiento inmediato y que evala: la
prdida sangunea, la retraccin uterina, la tensin arterial, el pulso, etc. Durante el puerperio,
consignar tambin la evaluacin del perin, las mamas, etc.

Egreso institucional:

El egreso institucional del paciente, no implica, Alta Mdica, indica la transicin a una etapa de
control menos riguroso y de medidas teraputicas que pueden ser administradas en forma
ambulatoria. El paciente deber entonces cumplir indicaciones teraputicas y deber ser
controlado ambulatoriamente por el facultativo a fin de evaluar su evolucin.

Es por ello conveniente que al firmar la condicin de egreso sanatorial u hospitalario del
paciente, el profesional consigne Egreso y no Alta, y que deje asentado el estado del paciente
al momento, el tratamiento que deber efectuar y la fecha de citacin para la evaluacin de su
evolucin.


HISTORIA CLNICA EN EL CDIGO DE TICA DE LA AMA:

El Cdigo de tica de la Asociacin Mdica Argentina le asigna a la Historia Clnica un lugar de
trascendencia Mdico Legal y de suma importancia, por tener, como prueba documental, el
carcter probatorio ante la Ley, siendo uno de los elementos ms relevantes en la relacin del
equipo de Salud-Paciente:

Art. 168.- Debe ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no slo por
quienes escriben en ella.
Art. 169.- Es uno de los elementos ms relevantes en la relacin equipo de Salud-
Paciente; es de suma importancia, por tener carcter probatorio ante la Ley y por
razones econmico-administrativas.
Art. 170.- Deber ser redactada y firmada, por el mismo profesional que registr la
presentacin. Deber consignarse cuando un colega reemplace a otro en alguna s
funciones.
Art. 171.- Debe ser legible, sin tachaduras, no debe escribirse sobre lo ya escrito, sin
borraduras, sin espacios en blanco y ante una equivocacin debe escribirse error y
aclarar lo que sea necesario. No se debe aadir nada entrerrenglones.
Art. 172.- Las hojas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del
paciente, del miembro del equipo de salud y la fecha. Debern destacarse los horarios de
las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las
condiciones en que ingresa el paciente.
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Art. 173.- Deber contener una descripcin exacta de todos los estudios y anlisis que se
vayan practicando y en el supuesto que se arribare a un mtodo invasivo, una
descripcin plena de todos los sntomas que aconsejaron practicarlo; debe ser
contempornea a las diferentes prestaciones que se vayan realizando.
Art.174.- Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se debern registrar
la opinin de los mismos y dejar constancia del da y hora en que fueron realizadas.
Art. 175.- Se deber detallar la informacin suministrada al paciente y/o familiares;
como as tambin la respuesta que vaya teniendo el paciente frente al tratamiento, ya
sea mdico o quirrgico.
Art. 176.- No debern omitirse datos prescindibles para el mejor tratamiento, aunque los
mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente criticables.
Art. 177.- Debe constar en la Historia Clnica el libre consentimiento informado por el
paciente, algn familiar o su representante legal.
Art. 178.- La Historia Clnica completa y escrita en forma comprensible es una de las
mayores responsabilidades del equipo de salud y su redaccin defectuosa es un
elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal.
Art. 179.- La Historia Clnica contiene datos personales, y sobre stos, existe un derecho
personalsimo cuyo nico titular es el paciente. La negativa a entregrsela a su titular
puede dar lugar al resarcimiento del dao causado.
Art. 180.- Lo que cabe para la Historia Clnica propiamente dicha es asimismo aplicable a
su material complementario, tales como anlisis clnicos, placas radiogrficas,
tomografas, etc., todos estos documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y a la
intimidad del paciente y en consecuencia le son inalienables y solo l puede dirigirlos y
revelar su contenido.
Art. 181.- El mdico y/o el sanatorio son los custodios de la Historia Clnica, la
desaparicin de sta o su falta de conservacin entorpecer la accin de la justicia, al
tiempo que le quita la posibilidad al mdico tratante y al mismo sanatorio de una
oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma deber responder
por esta situacin.
Art. 182.- Debe garantizarse por lo antes dicho la preservacin del secreto mdico; la
Historia Clnica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los
puramente profesionales.
Art. 183.- Es tico respetar el mandato judicial que ordene su presentacin para fines de
investigacin en ataque o defensa jurdicos de la responsabilidad legal.
Art. 184.- No podr utilizarse para fines espurios de discriminacin de cualquier ndole o
para exclusin de beneficios obligados por ley.
Art. 185.- En caso de computarizacin de la Historia Clnica, debern implementarse
sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el
accionar de violadores de informacin reservada.8).79).


EL VALOR JURDICO DE LA HISTORIA CLNICA:
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El objeto y las caractersticas de la historia clnica, hace que se convierta en el documento
mdico-legal que recoge toda la relacin profesional-paciente y todos los actos mdicos y
sanitarios.

sta, es la razn por la que, la historia clnica sea la prueba material en los casos de
responsabilidad profesional, donde se transforma en la mejor proteccin o en la ms eficaz
pieza condenatoria, o en el mejor aliado o en el peor enemigo del profesional procesado,
puesto que es el documento en el que se pone de manifiesto si el profesional actu con la
diligencia debida respecto a todas sus obligaciones en relacin al paciente, o si, por el contrario,
actu de forma negligente, no poniendo a disposicin del paciente los conocimientos mdicos y
los medios necesarios, segn la ciencia del momento, y segn circunstancias en las que practic
el acto mdico, o no respet los derechos del paciente.

La importancia de la historia clnica, como elemento de prueba en los casos de responsabilidad,
se incrementa cuando se aplica para la resolucin del caso, el principio jurdico de la inversin
de la carga de la prueba (el deber del paciente de probar la culpabilidad del profesional que se
presume inocente, salvo prueba de contrario, pasa a convertirse en la obligacin del profesional
de acreditar su diligencia, su inocencia), ya que es el nico medio que posee para demostrar su
inocencia o diligencia.

Una historia clnica incompleta o mal realizada, o, el hecho de que el profesional no quiera
aportarla al proceso, pone a ste, en una situacin verdaderamente difcil, ya que en estos
casos cabe preguntarse: cmo puede probar su diligencia en su quehacer profesional?


DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

LEY 26529 del 21 de octubre de 2009
CAPTULO IV- DE LA HISTORIA CLINICA

Art. 12.- Definicin y alcance. A los efectos de esta ley, entindase por historia clnica, el
documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que conste toda actuacin
realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

Art. 13.- Historia clnica informatizada. El contenido de la historia clnica, puede
confeccionarse en soporte magntico siempre que se arbitren todos los medios que
aseguren la preservacin de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y
recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe
adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificacin, medios no
reescribibles de almacenamiento, control de modificacin de campos o cualquier otra
tcnica idnea para asegurar su integridad.
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La reglamentacin establece la documentacin respaldatoria que deber conservarse y
designa a los responsables que tendrn a su cargo la guarda de la misma.

Art. 14.- Titularidad. El paciente es el titular de la historia clnica. A su simple
requerimiento debe suministrrsele copia de la misma, autenticada por autoridad
competente de la institucin asistencial. La entrega se realizar dentro de las cuarenta y
ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.

Art. 15.- Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artculos precedentes y de lo que
disponga la reglamentacin, en la historia clnica se deber asentar:
a) La fecha de inicio de su confeccin;
b) Datos identificatorios del paciente y su ncleo familiar;
c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares
intervinientes;
e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y patolgicos si los hubiere;
f) Todo acto mdico realizado o indicado, sea que se trate de prescripcin y suministro
de medicamentos, realizacin de tratamientos, prcticas, estudios principales y
complementarios afines con el diagnstico presuntivo y en su caso de certeza,
constancias de intervencin de especialistas, diagnstico, pronstico, procedimiento,
evolucin y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas mdicas.

Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente
artculo, debern ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales
adoptados y actualizados por la Organizacin Mundial de la Salud, que la autoridad de
aplicacin establecer y actualizar por va reglamentaria.

Art. 16.- Integridad. Forman parte de la historia clnica, los consentimientos informados,
las hojas de indicaciones mdicas, las planillas de enfermera, los protocolos quirrgicos,
las prescripciones dietarias, los estudios y prcticas realizadas, rechazadas o
abandonadas, debindose acompaar en cada caso, breve sumario del acto de
agregacin y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional
actuante.

Art. 17.- Unicidad. La historia clnica tiene carcter nico dentro de cada establecimiento
asistencial pblico o privado, y debe identificar al paciente por medio de una clave
uniforme, la que deber ser comunicada al mismo.

Art. 18.- Inviolabilidad. Depositarios.
La historia clnica es inviolable. Los establecimientos asistenciales pblicos o privados y
los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a
su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carcter de depositarios de aqulla, y
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debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la
informacin contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son
extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual se establecen en el
Libro II, Seccin III, del Ttulo XV del Cdigo Civil, Del depsito, y normas concordantes.

La obligacin impuesta en el prrafo precedente debe regir durante el plazo mnimo de
DIEZ (10) aos de prescripcin liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo
se computa desde la ltima actuacin registrada en la historia clnica y vencido el
mismo, el depositario dispondr de la misma en el modo y forma que determine la
reglamentacin.

Art. 19.- Legitimacin. Establcese que se encuentran legitimados para solicitar la
historia clnica:
a) El paciente y su representante legal;
b) El cnyuge o la persona que conviva con el paciente en unin de hecho, sea o no de
distinto sexo segn acreditacin que determine la reglamentacin y los herederos
forzosos, en su caso, con la autorizacin del paciente, salvo que ste se encuentre
imposibilitado de darla;
c) Los mdicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa
autorizacin del paciente o de su representante legal.

A dichos fines, el depositario deber disponer de un ejemplar del expediente mdico con
carcter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y
garantas que las debidas al original. Asimismo podrn entregarse, cuando corresponda,
copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente mdico, dejando
constancia de la persona que efecta la diligencia, consignando sus datos, motivos y
dems consideraciones que resulten menester.

Art. 20.- Negativa. Accin. Todo sujeto legitimado en los trminos del artculo 19 de la
presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo
la guarda de la historia clnica, dispondr del ejercicio de la accin directa de habeas
data a fin de asegurar el acceso y obtencin de aqulla. A dicha accin se le imprimir
el modo de proceso que en cada jurisdiccin resulte ms apto y rpido. En jurisdiccin
nacional, esta accin quedar exenta de gastos de justicia.

Art. 21.- Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere
corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por
parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales
constituirn falta grave, siendo pasibles en la jurisdiccin nacional de las sanciones
previstas en el ttulo VIII de la Ley 17.132 -Rgimen Legal del Ejercicio de la Medicina,
Odontologa y Actividades Auxiliares de las mismas- y, en las jurisdicciones locales, sern
pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el rgimen legal del
ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.
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QUIN ES EL DUEO DE LA HISTORIA CLNICA?

El derecho del paciente a la copia de su historia clnica, es muy cuestionado y ha creado nuevos
problemas al ejercicio profesional, porque se enfrenta a esta pregunta: quin es el verdadero
propietario de la historia clnica?, y la respuesta no est clara para todos, ni todos estn de
acuerdo.

Aquellos que defienden que la historia pertenece o es propiedad del paciente exponen estos
argumentos:

es el paciente su fuente de informacin, aporta su propia informacin y su persona;
su derecho al consentimiento informado, que le permite decidir con conocimiento de
causa;
su derecho al acceso y copia de la historia ya reconocido, y
porque el paciente siempre ha podido solicitar datos de la historia, y reclamarla a la
hora de cambiar de profesional, en los casos de demandas por responsabilidad, etc.

Los que opinan que es del profesional que la escribe y elabora, se basan en:

el esfuerzo intelectual realizado al elaborar un interrogatorio adecuado, un juicio
diagnstico, un pronstico y un tratamiento, es propiedad intelectual del profesional y,
por ello, la historia es de ste en el ejercicio privado, con los lmites que le imponen los
derechos del paciente;
en ella se expresan anotaciones personales, que a veces no guardan relacin directa con
el paciente (sospechas, alusiones a otros casos, dudas, etc.);
el paciente que accede a la copia a veces la malinterpreta, unas veces por no tener
conocimientos mdicos (el que lee tumor piensa que tiene un cncer), y otras por
considerarla ofensiva (histrica, alcohlico, vida sexual, etc.) lo que origina incluso
demandas de responsabilidad profesional;
el deber de conservar y custodiar la historia clnica es del profesional, y
la investigacin mdica se realiza en gran parte sobre los historiales.

Sin embargo, cuando la relacin profesional-paciente se realiza en una institucin sanitaria en
la que, el profesional est contratado, el centro sanitario considera que la historia clnica le
pertenece:

porque es el que proporciona el espacio fsico y los medios instrumentales;
por su deber de conservar y custodiar las historias registradas en su archivo;
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por ser el producto habitual del ejercicio de su personal mdico dependiente,
respetando los derechos que sobre ella tenga el profesional por ser de su propiedad
intelectual;
porque la autoridad judicial en los procesos penales solicita la historia al centro
asistencial, reconociendo as, quin es el titular de la misma;
por el derecho de los centros asistenciales, al uso de esta informacin para la
investigacin, y
porque la historia clnica, es la prueba material que puede utilizar el centro en caso de
una demanda del paciente de responsabilidad civil, directa o subsidiaria. En el caso del
profesional que ejerce en forma privada en un hospital, la historia pertenece a ste,
pero como se halla sometido a su rgimen organizativo, el centro asistencial le puede
requerir una copia por coordinacin, motivos de control o por prevencin de futuras
responsabilidades.

Reuniendo estas consideraciones, Castellano, en 1996, dice: La historia clnica es el resultado
de la actuacin del o de los profesionales que ponen sus conocimientos al servicio del paciente,
del enfermo que proporciona su persona y su informacin y del centro que proporciona el marco
fsico y los medios instrumentales para que la atencin y la historia sean completas.

Y como dice el jurista Cantero: El propietario de la historia es el centro asistencial, el paciente
es titular de la intimidad en ella reflejada, y el profesional, dueo de su aportacin intelectual y
administrador del inters de terceros all registrados.

sta, es la razn, por la cual este autor opina, al igual que otros, que ante la peticin de la
historia clnica por el paciente, lo correcto es entregar un extracto de la misma despus de haber
eliminado todas las aportaciones personales que afectan a su intimidad o a un tercero.

Hay que recordar, que el paciente tiene derecho a una informacin adecuada y comprensible, y
la entrega de la copia directa ira en contra de ello. Esta es la razn por la que se aconseja, que
cuando el paciente reclama la copia de la historia, que sea el profesional quien le asesore y le
interprete su contenido de forma directa.


FUNCIONES DE LA HISTORIA CLNICA:

La historia clnica tambin resulta necesaria para el profesional que la confecciona por las
siguientes razones:

Asistenciales: la Historia Clnica tiene como finalidad primordial, la de recoger todos los
datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria;
permite una correcta evolucin y anlisis de la patologa.
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Cientficas: permite analizar a la luz de interrogantes que se le planteen, un problema
cientfico determinado.
Evaluacin de la calidad asistencial: Dado que la Historia Clnica debe ser el fiel reflejo
de la relacin mdico-paciente as como el reflejo de la actuacin mdico-sanitaria dada
al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.
Docencia e Investigacin: A partir de las Historias Clnicas es posible realizar estudios
cientficos e investigaciones de determinadas patologas, para publicaciones cientficas y
de docencia en el mbito universitario.
Mdico-Legal: Es en los casos de responsabilidad profesional donde cobra un alto valor
jurdico de prueba, ya que permite la evaluacin de la calidad asistencial y la conducta
profesional.
Administrativa y de Auditora: Es el elemento de capital importancia para el control y
gestin de los servicios de salud y de las instituciones sanitarias.

FALTA DE LA HISTORIA CLNICA:

La ausencia de la historia clnica se puede deber a varios factores: en cualquier caso, es
fundamental para el profesional que pretenda eximirse de responsabilidad, probar que esta
falta no le es imputable a l, ya que la jurisprudencia ha destacado la relevancia de las
constancias existentes en la historia clnica sobre la cual la ley 17.132 y su decreto
reglamentario 6.216/67 imponen deberes a los directores de establecimientos asistenciales, as
como que su ausencia y omisiones no pueden sino perjudicar a quienes tienen el deber de
confeccionarla y de asentar en ella todos los pormenores necesarios segn la ciencia mdica.

El profesional de la salud, puede probar que la falta de la historia clnica no le es imputable en
el caso en que se haya confeccionado y no haya estado a su cargo la guarda de la misma
(ejemplo: cuando la atencin del paciente haya tenido lugar en un hospital, clnica o sanatorio).

El artculo 388 del Cdigo Procesal Civil y Comercial de la Nacin establece que si el documento
se encontrare en poder de una de las partes, se le intimar su presentacin en el plazo que el
juez determine. Cuando por otros elementos de juicio resultare manifiestamente verosmil su
existencia y contenido, la negativa a presentarlo constituir una presuncin en su contra.

Es por esto, que quien tiene el deber de custodiar la historia clnica slo se eximir de la
obligacin de cuidarla y acompaarla al juicio ante el requerimiento del Juez, probando
debidamente que se debe a un caso fortuito (incendio o destruccin inculpable).

La jurisprudencia tambin ha dicho que, el extravo de la historia clnica por parte del
establecimiento asistencial puede ser valorado como una presuncin en su contra, habida
cuenta, de la importancia probatoria que la misma reviste, dado que all se vuelcan las distintas
secuencias mdicas del paciente, documentando cada una de las prcticas a las que se le
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somete. Siendo el establecimiento responsable, no slo de su confeccin de acuerdo a las
normas, sino de su custodia y conservacin, as como de la denuncia de su prdida, al no
hacerse cargo de tales extremos, mostr nuevamente su actuar negligente.

Sin embargo, existen casos donde la ausencia de la historia clnica, se debe a que, su confeccin
no se acostumbra, por ejemplo en la especialidad del psicoanlisis no slo no es obligatorio,
sino ni siquiera habitual que el profesional lleve una historia escrita referente a la enfermedad,
evolucin y tratamiento del paciente y, frente a ello, carece de relevancia la obligacin que para
otros casos impone el art. 112 del Cdigo de tica de la Confederacin Mdica.

La demandada ha explicado de manera satisfactoria por qu, en el caso de pacientes
ambulatorios, no se lleva estrictamente una historia clnica, sino, una ficha de evolucin y, de las
declaraciones testimoniales, surge que es la propia paciente quien debe llevar el informe sobre
el resultado (por ejemplo) de la colposcopa al mdico que orden ese estudio. De cualquier
manera, la falta de historia clnica o su llenado incompleto no bastan para presumir la verdad
de cualquier versin emanada de la presunta vctima.


DEFICIENCIAS DE LA HISTORIA CLNICA:

As como la falta de historia clnica, constituye una presuncin en contra de quien debe
custodiarla, sus deficiencias comprometen la responsabilidad de quienes tienen la obligacin de
completarla.

Existe una vieja creencia entre los profesionales, que cuando se escribe lo mnimo en una
historia clnica se evitan futuros reclamos. Esta creencia es falsa, ya que, las omisiones son tan
graves como los errores expresos

Las omisiones y deficiencias de la historia clnica sealan, que la atencin no pudo ser perfecta,
y slo pueden perjudicar al establecimiento mdico, ya que, sus constancias son aptas para
interpretar la labor de los profesionales actuantes. Los profesionales de la medicina vuelcan su
ciencia para aliviar al hombre, de tal manera que los actos que produzca (genricamente actos
mdicos y especficamente actos quirrgicos) deben ser cientficamente explicables y
empricamente correctos, por cuanto pueden producirse consecuencias en el cuerpo humano
que, aunque mutilantes o incapacitantes, encuentren su justificacin en la necesidad de
practicarlos. Esta necesidad, cientficamente apoyada, slo puede surgir suficientemente
demostrada de una historia clnica, correctamente elaborada en todos sus pasos.

Las omisiones que pueden generar la responsabilidad profesional, tienen mltiples causas y
deben ser valoradas en el caso concreto. Sin lugar a dudas, es el mismo profesional el que debe
establecer qu datos consignar y cules no, debido a su conocimiento cientfico y especfico de
las particularidades del caso en cuestin.
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Hay una tendencia en quienes leen una historia clnica, sean stos magistrados, peritos o
simplemente otros mdicos, a relacionar las variantes que se pueden dar en la atencin, de
acuerdo con las caractersticas de confeccin de una historia clnica.

De all surgen cuestiones o interrogantes tales como:

HCl de baja calidad = atencin profesional de baja calidad
HCl incompleta = asistencia profesional incompleta
HCl muy prolija = HCl ex postfacto

De las carencias y fallas en la confeccin de la Historia Clnica, se nutrirn oportunamente, las
dudas del Juez respecto de la existencia de impericia, imprudencia o negligencia en el acto
mdico. Y, lo volcado en la historia clnica, debe ser reflejo de una realidad pretrita. Este es el
rasgo sobresaliente en el terreno de la credibilidad del documento.

Las historias que no se ajustan a la evolucin de los acontecimientos, la concatenacin de los
hechos al desenlace, son a todas luces, poco crebles y, en lugar de devenir en instrumento de
defensa, complican llegado el momento, la situacin procesal del profesional involucrado.

Si la historia clnica tiene una determinada caracterstica de confeccin, ello puede explicar por
carcter transitivo, la caracterstica de la atencin brindada; amn de ello, cuando la historia
clnica se presenta demasiado prolija, con abundancia de comentarios es altamente
sospechosa de haber sido arreglada, es decir confeccionada de acuerdo a las circunstancias,
pero no, segn cmo van surgiendo, sino segn como l o los profesionales actuantes
pretenden que surjan a la vista de quien investiga y evala esa historia clnica, en un caso de
responsabilidad profesional.

La Historia Clnica, es, en s misma, un elemento de evaluacin de la calidad de la asistencia.
Entonces, cuando se trata de una historia clnica deficiente, aunque se haya hecho todo lo que
se debi hacer, si no se plasma en el documento mdico por excelencia, todo lo actuado, no
estar probada que la asistencia fue de acuerdo a los cnones de la lex - artis en cada caso y,
pone en duda que se haya cumplido entonces con la responsabilidad de medios. Pone en duda
tambin la capacidad cientfica del profesional y su buen celo para con el paciente; stos son
dos hechos terminantes e irremontables en caso de juicio.

Adems, el confeccionar una historia clnica es ya, una aceptacin tcita de cumplimiento del
contrato de asistencia mdica. Esta aceptacin implica por ende, la obligacin de cumplimiento
de componentes ticos y deontolgicos de ese contrato. Pero, amn de ello, por su carcter de
documento, en un principio privado, pero potencialmente pblico en el caso que se lo requiera
como elemento probatorio, la historia clnica lleva inmersa la obligacin cierta del profesional o
de los profesionales actuantes, de colaborar con tareas investigativas judiciales, an fuera del
marco de lo estrictamente relacionado con responsabilidad profesional y juicios por Mala
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Praxis.

Debe tenerse en cuenta que, el profesional de la medicina tiene el derecho de ampararse en
una historia clnica veraz y completa, pero, y a la vez, debe soportar las consecuencias
contrarias que puedan extraerse de una historia clnica deficientemente elaborada y en la cual
las omisiones puedan aparecer como un eventual intento de proteger su propia posicin ante
las falencias o defectos de diagnstico o del acto quirrgico practicado.


HISTORIA CLNICA ELECTRNICA

La historia clnica electrnica pretende mejorar la atencin en salud, introduciendo la
tecnologa a la ciencia mdica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer
estrategias que favorezcan la optimizacin del servicio.

Los avances tecnolgicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la
informacin han llevado al desarrollo de la Historia Clnica Electrnica como un mtodo de
seguimiento clnico y administrativo.

Antiguamente, cuando el mdico atenda en forma individual las necesidades de los pacientes,
sus historias clnicas se asemejaban ms a un cuaderno de notas, donde registraba los datos
ms importantes segn su criterio; ms adelante, cuando aparecen las especializaciones, el
trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clnica pasa a ser responsabilidad
compartida por un grupo de profesionales, lo cual oblig a estructurar la informacin de
manera coordinada.

A partir de la implementacin de la historia clnica electrnica, se pretende mejorar la atencin
en salud, introduciendo la tecnologa a la ciencia donde se permita detectar posibles
deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimizacin del servicio.


COMPARACIN ENTRE LA HISTORIA CLNICA TRADICIONAL Y LA ELECTRNICA


HISTORIA CLNICA ELECTRNICA HISTORIA CLNICA TRADICIONAL
INVIOLABILIDAD
No puede ser adulterada, por medio de firma
digital, insercin de hora y fecha automtica y
tcnicas de Back - up adecuadas
Puede llegar a rehacerse total o
parcialmente sin poder comprobarlo
SECUENCIALIDAD DE LA INFORMACION

Garantizada por mecanismos de campos
autonumricos e Insercin de hora y fecha
Es difcil si no est previamente foliada, las
evoluciones son consecutivas sobre un mis
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automtica mo papel
RESERVA DE LA INFORMACIN PRIVADA DEL PACIENTE
Garantizada por mecanismos de seguridad
informticos
Garantizada por mecanismos de control del
archivo
ACCESIBILIDAD
Utilizable en todo momento o lugar va
internet, wireless y wap
Utilizable en un solo lugar
DISPONIBILIDAD
Siempre disponible para cuando se necesite.
Todos los que estn justificadamente
habilitados deben poder acceder a toda la
informacin que se requiera, as como para la
auditoria, estadsticas, epidemiologa, planes
de prevencin y peritajes legales
Dependiendo de la accesibilidad a los
Archivos fsicos
RIESGO DE PRDIDA DE INFORMACIN
Seguridad garantizada con una correcta poltica
de resguardo de la informacin (back-up)
Frecuentemente extraviada, posibilidad de
microfilmarse
INTEGRIDAD DE LA INFORMACIN CLNICA
La informatizacin racional garantiza que la
informacin de un paciente no est atomizada
Frecuentemente se encuentran divida en
servicios, se suelen abrir varios nmeros de
historia clnica para un mismo paciente.
DURABILIDAD
Permanece inalterable en el tiempo para que
su informacin pueda ser consultada
Sufre deterioro con el tiempo, por su propio
uso muchas veces
LEGIBILIDAD
Legible Algunas veces ilegible
LEGALIDAD Y VALOR PROBATORIO
Garantizado por la firma digital e insercin de
hora y fecha automtica
Garantizado s est bien confeccionada,
clara, foliada y completa
IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL
Por la firma digital Por la firma hologrfica, sello y matrcula
TEMPORALIDAD PRECISA
Garantizada con fecha y hora con Insercin de
hora y fecha automtica de servidor local y de
entidades de certificacin de insercin de hora
y fecha automtica
A veces con fecha y hora
GARANTA DE LA AUTORA
Identifica en forma inequvoca a quien gener
la informacin mediante la firma digital
Por medio de la Firma manual y sello que a
veces suele faltar
REDUNDANCIA
Potenciales tratamientos redundantes o Incompleta con informacin duplicada e
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reducidos innecesaria
ERRORES DE CONSIGNACIN
Menor nmero de errores A veces inexacta
ESTANDARIZACIN DE DATOS
Ingreso estandarizado de datos Organizada segn necesidad de cada servicio
COSTOS DE PERSONAL ADMINISTRATIVO
Puede ser operada y buscada por los mismos
profesionales que requieren la informacin.
Requiere personal para el mantenimiento del
archivo, (repartir, buscar y ordenar las HC)
COSTOS DE IMPRENTA
No requiere
Es necesario para los distintos formularios
que la componen
COSTOS DE PAPEL
Bajo, slo cuando necesariamente se requiera
imprimirla
Alto
TIEMPO DE CONSULTA
Ms corto Ms largo
TIEMPO DE BSQUEDA DE EVOLUCIONES
Ms corto Ms largo
Tiempo de bsqueda de estudios complementarios
Ms corto Ms largo
ORIENTACIONES EN LA TERAPUTICA
Se pueden incorporar alertas y reglas
informatizadas
RECORDATORIOS Y ALERTAS
De fcil implementacin

DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS PARA ESTADSTICAS
Inmediata Mediante tediosos procesos
BSQUEDA DE INFORMACIN DE PACIENTES Y DE DATOS POR DISTINTOS TEMS
Fcil y accesible Dificultosa, poco confiable y costosa
ROBO DE LA HISTORIA CLNICA
Imposible si hay una poltica de seguridad
informtica confiable de conservacin de
registros y back up. Si se llegara a perder se
puede recuperar del back up
Si se roba o se pierde es imposible
recuperarla



BIBLIOGRAFA:

Medicina Legal, Fraraccio, J., Ed. Universidad, 1.997
Medicina Legal y Toxicologa, Masson-Gisbert Calabuig
24

Fundamentos de Medicina Legal, Basile, A., Ed. El Ateneo, 2.001
Medicina Legal, Patit, J., Ed. Centro Norte, 2.000
http://www.intramed.net
www.encolombia.com/medicina
http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm
Ley 26529, Cap. IV, De la Historia Clnica, Arts. 12 al 21
Boletn Informativo N 19, ASAPER, 1999