A) INTEGRAL B) I.V.M.

4 0 0 0 2 -
3) NSS 4) Registro Patronal
6) Nombre Completo del Asegurado (a)
7) Nombre del Esposo (a) Compaero (a) de Vida :
8) Nombres y apellidos, sexo y fecha de nacimiento de hijos menores de 21 aos o invlidos de cualquier edad
M F
1
2
3
4
9) Actividad Ocupacional 10) Telfono:
11) Direccin:
No aplica para el FACULTATIVO DE SALUD
15) Formas de Contactos del Solicitante
Para uso del INSS Aprobado: Denegado:
Observaciones:
Original: Expediente Cdigo: 09314720
Copia: Solicitante PEOPLE SOFT 2601
Parentesco E-mail
5) Nmina
Telfono o Fax Celular Nombre y Apellidos
Sello y Firma Autorizada - INSS
Da Mes
Es de mi pleno conocimiento que debo cancelar en la fecha y lugar que establezca el Instituto el monto de la factura mensual que se
genere como resultado de esta inscripcin, a fin que el INSS pueda garantizar los beneficios que otorga a los Asegurados
Cotizantes.
12) Promedio de Ingreso
Mensual C$
Firma del Solicitante
13) Cuota
Mensual C$
Atentamente,
14) Mes de
Aplicacin:
Ao
2) No. de Cdula de Residencia
Fotografa
Sucursal
Nombres y Apellidos
1) No. de Cdula de Identidad
Sexo
Lugar
Lugar y Fecha de Nacimiento
Primer Nombre Segundo Nombre
INSTITUTO NICARAGUENSE DE SEGURIDAD SOCIAL
Solicitud de Inscripcin al Seguro Facultativo
Lugar y Fecha de Inscripcin
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Primer Apellido Segundo Apellido
B) I.V.M. C) SALUD
4 0 0 0 2 -
3) Cdula de Residencia 4) Registro Patronal
6) Nombre Completo del Asegurado (a)
7) Nombre del Esposo (a) Compaero (a) de Vida :
8) Nombres y apellidos, sexo y fecha de nacimiento de hijos menores de 21 aos o invlidos de cualquier edad
M F
1
2
3
9) Actividad Ocupacional 10) Telfono:
11) Direccin:
15) Formas de Contactos del Solicitante
Para uso del INSS Aprobado: Denegado:
Observaciones:
Original: Expediente
Copia: Solicitante PEOPLE SOFT 2601
A) INTEGRAL
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Primer Apellido Segundo Apellido
Uso del INSS
Lugar
Lugar y Fecha de Nacimiento
Nombres y Apellidos
INSTITUTO NICARAGUENSE DE SEGURIDAD SOCIAL
Solicitud de Inscripcin al Seguro Facultativo
Lugar y Fecha de Inscripcin
Sexo
Ao
2) Nmero de Seguro Social
Fotografa Sucursal
Sello y Firma Autorizada - INSS
Da Mes
Es de mi pleno conocimiento que debo cancelar en la fecha y lugar que establezca el Instituto el monto de la factura mensual que
se genere como resultado de esta inscripcin, a fin que el INSS pueda garantizar los beneficios que otorga a los Asegurados
Cotizantes.
12) Promedio de Ingreso
Mensual C$
Firma del Solicitante
13) Cuota
Mensual C$
Nombre y Apellidos
Atentamente,
14) Mes de
Aplicacin:
Parentesco E-mail
5) Nmina
1) No. de Cdula de Identidad
Primer Nombre Segundo Nombre
Telfono o Fax Celular
No aplica al FACULTATIVO DE SALUD Uso del INSS