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HEPATITIS D
El virus de hepatitis ms virulento de todos
El virus de la hepatitis D es tal vez el ms singular de todos los virus de hepatitis y tambin el ms virulento.
Como virus, es defectuoso. El virus de la hepatitis D (VHD) no puede multiplicarse e infectar a alguien a menos que la persona
ya est infectada con el virus de la hepatitis B (VHB). El virus de la hepatitis D necesita el recubrimiento externo del virus de la
hepatitis Bllamado el antgeno de superficiecon el fin de multiplicarse en un hospedero humano.
Actualmente el virus infecta a 15 millones de personas en todo el mundo, casi todos adultos, y es muy comn entre grupos de
usuarios de drogas inyectadas y en los pases que bordean el Mediterrneo. La mayora de los nios con infeccin por VHD
habitan en Italia y Grecia, y unos pocos en el norte de frica. No hay informes o estimados del nmero de nios infectados
con VHD en todo el mundo.
A pesar de la hepatitis B generalizada en la poblacin demogrfica asitica, la infeccin por VHD es prcticamente
desconocida all y aparece ms que todo en grupos de usuarios de drogas inyectadas.
El VHD se transmite por la sangre y lquidos orgnicos, en forma similar a la del virus por hepatitis B. Los sntomas de la
hepatitis D son parecidos a los de otras enfermedades
hepticas virales e incluyen ictericia, fiebre, malestar,
orina oscura y nusea. Aunque los sntomas son
parecidos, los pacientes estn ms enfermos con la
hepatitis D que con la hepatitis B sola.
Informes publicados sobre cmo le va a los nios con
una sobreinfeccin son escasos, pero los mdicos
dicen que la enfermedad en nios sigue un patrn
similar al de los adultos con rpido desarrollo de la
enfermedad heptica. La mayora de los nios con
infeccin crnica por VHB solamente, son
asintomticos y no presentan signos de dao heptico.
Cuando adems contraen la infeccin por VHD, sufren
dao heptico considerable como resultado de
la sobreinfeccin.
Qu es el virus de la hepatitis D?
El Dr. Mario Rizzetto, de Italia, identific el virus la
hepatitis D en 1977. Examinaba clulas hepticas de
pacientes con infeccin crnica por VHB cuando
observ un nuevo antgeno (una sustancia extraa
nociva) que no era uno de los tres principales
antgenos del VHB, que son el de superficie, el central
y el antgeno e.
Existen dos tipos de infeccin por VHD, infeccin concurrente
y sobreinfeccin:
La infeccin concurrente ocurre cuando un paciente est
infectado simultneamente por VHD y VHB. La mayora
de estos pacientes se recuperan por completo pero hay
una mayor tasa de insuficiencia heptica fulminante y
muerte, que con la infeccin VHB sola.
La sobreinfeccin ocurre cuando un paciente con una
infeccin crnica por VHB ya existente es infectado por
VHD. Estos pacientes por lo general experimentan un
empeoramiento repentino de la enfermedad heptica. La
tasa de cirrosis y enfermedad heptica terminal es muy
alta en pacientes con hepatitis B que resultan con
infeccin crnica por VHD, lo que convierte a esta
sobreinfeccin en una enfermedad muy peligrosa.
Despus de varios aos de pruebas y de aislar el virus en chimpancs, por ltimo los cientficos llamaron a este nuevo virus
hepatitis D. Este era un virus de ARN monocatenario defectuoso. En los virus del ARN, la informacin gentica es almacenada
en el ARN, mientras en clulas y algunos otros virus, esa informacin est almacenada en el ADN.
Este virus tiene el genoma (material gentico) ms pequeo de todos los virus animales conocidos. El virus de la hepatitis D
necesita una partcula del virus de la hepatitis Bel recubrimiento externo del virus de la hepatitis B llamado antgeno de
superficiepara sintetizar su propia protena externa y poder encapsular su ncleo gentico. El virus de la hepatitis D todava
se puede multiplicar con xito en personas cuya concentracin de antgeno de superficie ha bajado a
concentraciones indetectables.
Como el VHB, el virus de la hepatitis D inserta su material gentico en las clulas hepticas y usa los recursos de la clula
para multiplicarse. Lo extraordinario del VHD es que se multiplica en una forma similar a la de la multiplicacin de los virus de
las plantas. Cuando el material gentico del virus est montado en la clula heptica "hospedera", el virus se completa a s
mismo integrando el antgeno de superficie de la hepatitis B en su citoplasma, que despus es liberado de la clula hospedera
como un virus de hepatitis D completo capaz de infectar una nueva clula.
Los investigadores creen que el virus de la hepatitis D daa directamente las clulas hepticas. Esta es diferente de las
infecciones por VHB, en las cuales la mayor parte del dao heptico al hgado es causado por los esfuerzos del propio
sistema inmunitario del organismo con el fin de erradicar las clulas infectadas.
Hasta el momento, los investigadores han identificado tres genotipos o variaciones regionales de VHD en todo el mundo. El
Genotipo 1 se encuentra ampliamente distribuido por todo el mundo, el Genotipo 2 es un genotipo singular que se encuentra
slo en Japn y el Genotipo 3, de Amrica del Sur, es relacionado con una forma grave de infeccin por VHD que se
caracteriza por alta mortalidad y una lesin en el hgado llamada una clula mrula.
Un equipo de gastroenterlogos canadienses ha aislado y estudiado muy detenidamente la biologa molecular a travs de la
secuencia de los nucletidos de un virus de la hepatitis D. Ellos descubrieron que un rea determinada del virus era capaz de
mutar con toda facilidad. Los investigadores sospechan que este virus es capaz de mutar rpidamente y de producir una
variedad mucho ms amplia de genotipos del VHD de la que ha sido identificada hasta el momento.
Dnde ocurren las infecciones por VHD?
En general, la infeccin por VHD refleja la epidemiologa de la prevalencia del VHB, pero con algunas variaciones extraas.
En pases con una baja tasa de infeccin por VHB crnica a largo plazo, el VHD tambin tiene una baja prevalencia entre
aquellos pacientes con infeccin crnica por VHB. La infeccin por VHD en estos pases ocurre ms comnmente entre
usuarios de drogas inyectadas y personas con hemofilia.
En pases con concentraciones moderadas a altas de infeccin crnica por VHB, vara la prevalencia del VHD. En el sur de
Italia y algunas regiones de Rusia y Rumania, la prevalencia de VHD es muy alta entre los portadores asintomticos del VHB
y los pacientes con casos agudos de VHB.
Sin embargo, en la mayor parte del sudeste asitico, Taiwn y China, donde la prevalencia de la infeccin crnica por VHB es
muy alta, la infeccin por el virus de la hepatitis D es muy poco comn.
En algunos pases de Amrica del Sur en la cuenca amaznica, se han presentado epidemias peridicas de infeccin por
VHD, entre personas con infeccin crnica por VHB en regiones relativamente aisladas. Durante estos brotes epidmicos de
VHD, los pacientes han evolucionado a hepatitis fulminante potencialmente mortal y el porcentaje de mortalidad ha sido entre
un 10 a 20%.
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No est claro por qu es tan frecuente y letal el VHD en la cuenca amaznica, inexistente en el Asia, bastante benigno en
Grecia, Asia y el Pacfico Sur. Los investigadores sospechan que diferentes genotipos del VHD causan distintos grados de
dao heptico.
En la mayor parte de Europa Occidental, Estados Unidos y Australia los porcentajes de infeccin por VHD son bajos. En
Estados Unidos, el VHD se presenta ms comnmente en personas que estn expuestas a la sangre o hemoderivados, como
personal mdico, usuarios de drogas inyectadas y hemoflicos que reciben concentrados de factor de coagulacin.
Cmo se transmite?
La hepatitis D es una enfermedad de transmisin hemtica y se transmite bsicamente por exposicin a la sangre o los
lquidos orgnicos de una persona infectada. A diferencia de la hepatitis B, la transmisin sexual parece ser un modo menos
eficiente de transmisin aunque todava se puede transmitir por actividad sexual sin proteccin.
Segn el California Pacific Medical Center, la transmisin sexual del VHD es menos comn que la transmisin sexual del virus
de la hepatitis B. Los investigadores basan esa conclusin en el hecho de que la incidencia de la infeccin por VHD es mucho
ms baja entre homosexuales que entre usuarios de drogas inyectadas. Ambos grupos son de alto riesgo de infeccin
por VHB.
La transmisin vertical (de madre a lactante) es rara. Un estudio realizado en 1981, encontr que de cinco bebs nacidos de
madres positivas para el antgeno de superficie de la hepatitis B y con anticuerpos de la hepatitis D, slo uno mostr indicios
de infeccin por hepatitis D. Ese beb naci de una madre con el antgeno e de la hepatitis B, en tanto que las otras madres
haban desarrollado anticuerpos para el antgeno e. Por lo general, los individuos con el antgeno e tienen ms virus
circulando en el torrente sanguneo.
Los cientficos estiman que el perodo de incubacin del VHD vara entre 21 y 90 das, pero que puede ser menor en casos
de sobreinfeccin.
La sangre es potencialmente infecciosa durante todas las fases de la hepatitis D aguda, pero es justo antes de la aparicin de
la enfermedad y los sntomas, cuando un individuo quizs es ms infeccioso. La sangre de una persona con infeccin crnica
puede seguir siendo infecciosa.
Hepatitis B e infeccin concurrente de la hepatitis D
Se llama infeccin concurrente cuando una persona est infectada con hepatitis B y D al mismo tiempo.
Una infeccin concurrente de hepatitis B y D es ms grave que otras formas conocidas de infeccin de las hepatitis vricas
solas. Las tasas de mortalidad e insuficiencia heptica son mucho ms elevadas que las de la hepatitis B sola.
Aunque la enfermedad es ms grave que la mayora de las infecciones de hepatitis vricas solas, la mayora de los adultos
sufrirn una infeccin aguda y su sistema inmunitario combatir con xito la infeccin por VHB. Una vez eliminados los virus
de la hepatitis B, los virus de la hepatitis D no se pueden multiplicar sin el antgeno de superficie de la hepatitis B y
tambin desaparecen.
En un 90 a 95% de los casos de infeccin concurrente en adultos, la enfermedad empieza con una hepatitis autolimitada,
seguida por la depuracin de los virus de la hepatitis B y D, y por ltimo el desarrollo de los anticuerpos de superficie de la
hepatitis B, los cuales contrarrestan la inmunidad protectora contra la hepatitis B.
La mayora de los casos de infeccin concurrente de hepatitis B y D se resuelven por s mismos, slo de un 2,4 a un 4,7% de
adultos con infeccin concurrente por hepatitis B y D se convierten simultneamente en portadores de hepatitis crnica con
riesgo de dao heptico grave, segn el National Centers for Disease Control and Prevention (CDC por su sigla en ingls).
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HEPATITIS D
Aunque disponen de pocas cifras para juzgar, en esos documentos esperan que los nios sean ms susceptibles a padecer
una infeccin crnica a largo plazo por VHD si estn expuestos simultneamente a los virus de las hepatitis B y D en una
situacin de infeccin concurrente.
Los mdicos esperan que los sistemas inmunitarios de los nios no sern tan agresivos como los de los adultos para rechazar
una infeccin concurrente. Esperan que cuanto ms pequeo sea el nio, ms propenso ser a padecer una infeccin crnica
por VHD. Esta vulnerabilidad a la infeccin crnica refleja la respuesta que los nios pequeos experimentan al ser expuestos
al virus de la hepatitis B.
En caso de una infeccin concurrente, la IgM (inmunoglobulina Clase M) es el primer anticuerpo en ser generado por el
sistema inmunitario para combatir los virus de la hepatitis D, seguida por IgG (inmunoglobulina G).
Sin embargo, en cerca de un 15 por ciento de los pacientes, el nico indicio de la infeccin por VHD puede ser la deteccin de
un anticuerpo de IgM solo durante el perodo inicial agudo de la enfermedad o el anticuerpo IgG solo durante la convalecencia.
Por lo general los anticuerpos de la hepatitis D descienden a concentraciones por debajo del nivel mnimo detectable despus
que ha desaparecido la infeccin y en la sangre de la persona no hay indicacin de que el paciente estuvo alguna vez
infectado con VHD. El antgeno de la hepatitis D se puede detectar en el plasma (sangre) en solo 25 por ciento de los
pacientes con hepatitis B y D concurrentes.
Hepatitis B e infeccin concurrente de la hepatitis D
Una sobreinfeccin ocurre cuando el paciente que tiene infeccin crnica por VHB es infectado con el virus de la hepatitis D.
La infeccin por VHD es ms virulenta en adultos y nios que ya tienen el antgeno de superficie de la hepatitis B circulando
en el hgado. An cuando slo estn presentes pequeas cantidades de antgeno de superficie del VHB y la persona es
asintomtica, el virus de la hepatitis D se puede multiplicar rpidamente valindose del antgeno de superficie de la hepatitis B.
La subsiguiente infeccin por VHD, puede inducir rpidamente una hepatitis aguda, con dao heptico agregado.
Cuando una persona por lo dems saludable que padece infeccin crnica por VHB empieza a experimentar sntomas de
hepatitis aguda, los mdicos deben realizar pruebas de VHD. Los adultos con infeccin concurrente por VHD por lo general
padecen infeccin crnica por VHD. En estudios de largo plazo, de un 70 a un 80% de los pacientes con sobreinfeccin por
VHD padecern enfermedad heptica crnica y cirrosis, versus un 15 a un 30% con infeccin por VHB sola.
Aunque el nmero de estudios es reducido, los mdicos informan que la sobreinfeccin por VHD en nios es igualmente
agresivatal vez an ms agresiva porque los sistemas inmunitarios de los nios an estn en desarrollocon una
enfermedad heptica de rpido desarrollo. Sin embargo, no se dispone de estadsticas sobre el porcentaje en el que nios
con infeccin por VHD evolucionan hasta padecer cirrosis.
Cuando nios y adultos con infeccin crnica por VHB son infectados con VHD en un escenario de sobreinfeccin, las
concentraciones del antgeno de superficie del VHB descienden mientras los antgenos de la hepatitis D aparecen, lo que a
veces oculta la presencia de la hepatitis B cuando se realizan las pruebas.
Los antgenos y el ARN de la hepatitis D siguen siendo detectables debido a que la infeccin crnica por VHD por lo general
ocurre en la mayora de los pacientes con sobreinfeccin por hepatitis B y D. Las altas concentraciones de los anticuerpos IgM
e IgG de la hepatitis D son detectables y persistirn indefinidamente.
En caso de sobreinfeccin, hay un rpido aumento de las enzimas hepticas, lo cual anuncia dao heptico.
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Cundo realizar pruebas de infeccin por VHD
No hay una norma o recomendacin nacional sobre la
realizacin de pruebas de antgenos o anticuerpos de la
hepatitis D. Por lo general, los mdicos realizan las pruebas de
la hepatitis D slo en pacientes que ya tienen hepatitis B
crnica y un empeoramiento agudo de la enfermedad heptica.
Se ha sugerido que se realice la prueba de infeccin por VHD
a todos los pacientes con infeccin crnica por VHB, en
especial si hay un empeoramiento repentino. Otros
recomiendan las pruebas para los usuarios de drogas
inyectadas que presenten ictericia, sean o no positivos para el
antgeno de superficie de la hepatitis B, porque la hepatitis D
puede ocultar o suprimir los antgenos de superficie de la
hepatitis B en muchas pruebas de laboratorio convencionales.
Si se realiza una biopsia, la muestra se puede probar para el
antgeno de la hepatitis D.
Prevencin de la infeccin por VHD
Debido a que el virus de la hepatitis D depende del virus de la hepatitis B para multiplicarse, la hepatitis D se puede evitar si
se previene la hepatitis B con vacunacin peridica o aplicando la vacuna de la inmunoglobulina de la hepatitis B o HBIG, que
contiene grandes concentraciones de anticuerpos de la hepatitis B, para cualquier persona que haya estado expuesta al VHB.
Sin embargo, no existe una vacuna que evite la sobreinfeccin por hepatitis D en personas con infeccin crnica por VHB. En
consecuencia, poder evitar la sobreinfeccin por hepatitis D depende de reducir la exposicin a la sangre y lquidos orgnicos
que puedan contener el virus de la hepatitis D. Esto se puede lograr con prcticas sexuales ms seguras, precauciones
normales para evitar el contacto con sangre y otros lquidos orgnicos, y evitar compartir los implementos para las
drogas inyectadas.
Sntomas de infeccin por VHD
Los sntomas de infeccin por VHD son similares a los de la hepatitis B. Por lo general, la aparicin de los sntomas es
repentina e incluye fatiga, falta de apetito, fiebre, vmito y a veces dolor en las articulaciones, ronchas o sarpullido. El color de
la orina se puede oscurecer y luego puede aparecer la ictericia (una coloracin amarilla de la piel y el blanco de los ojos).
En los nios es posible que no se presente fiebre, pero si se presentar en adolescentes.
Segn estudios en adultos, la cirrosis se desarrolla en un 60 a un 70% de las personas infectadas por VHD, una tasa mucho
ms elevada que la observada con la hepatitis B o C. La enfermedad puede evolucionar con rapidez, y en el 15% de los
pacientes la cirrosis aparece uno o dos aos despus de la hepatitis aguda.
Tratamiento de la hepatitis D
Histricamente, la investigacin y el xito han sido mnimos en cuanto al hallazgo de tratamientos efectivos para combatir la
infeccin por VHD.
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HEPATITIS D
Segn el Dr. Howard Worman de la Divisin de
Gastroenterologa de Columbia University:
"La sobreinfeccin por el virus de la hepatitis D se
debe sospechar en un paciente con hepatitis B
crnica cuya enfermedad empeora de repente. Por lo
general, hay antecedentes obvios de exposicin
continuada a sangre o hemoderivados (por ejemplo,
un usuario activo de drogas de aplicacin
intravenosa). La infeccin concurrente o
sobreinfeccin por el virus de la hepatitis D en un
paciente con hepatitis B es diagnosticada por la
presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis
D. Los anticuerpos IgM indican infeccin aguda".
Hasta el momento, la mayor parte de la investigacin ha tenido lugar en la regin mediterrnea, en la que existe la mayor
tasas de infeccin en nios y adultos. Dada su gravedad, la hepatitis D responde poco al tratamiento, se reactiva fcilmente y
puede llevar a insuficiencia heptica.
Actualmente el interfern alfa es uno de los pocos medicamentos administrados a nios y adultos que parece ayudar al
tratamiento de la hepatitis D. Sin embargo, tiene sus limitaciones. Cerca de la mitad de los pacientes no responde al
tratamiento con interfern, y la recada es comn cuando se descontina el tratamiento de 48 semanas.
Segn la Dra. Patrizia Farci, del Instituto de Medicina Interna de la Universidad de Cagliari en Italia, el interfern alfa sigue
siendo el agente conocido ms efectivo contra la hepatitis D. Estudios piloto que utilizaron el agente antiviral ribavirina no
pudieron inhibir la multiplicacin del virus de la hepatitis D.
La experiencia con la politerapia ha sido limitada en el tratamiento de la hepatitis D crnica. En un estudio utilizando aciclovir
durante dos semanas seguido por un tratamiento de cuatro meses con interfern alfa, los resultados no difirieron de aquellos
obtenidos con la misma dosis de interfern alfa solo, inform la Dra. Farci. Resultados similares se encontraron en estudios
que analizaban la politerapia con lamivudina e interfern.
La Dra. Farci y cientficos de otro centro mdico en Italia, realizaron dos grandes estudios utilizando diferentes
concentraciones del tratamiento con interfern en adultos con hepatitis D en Italia y Cerdea, donde la enfermedad es
endmica. Encontraron que el tratamiento con dosis ms altas de interfern produca una notable mejora de la funcin y la
inflamacin heptica.
En este estudio, anot la Dra. Farci, se observ una respuesta bioqumica sostenida en slo un 35% de los pacientes tratados
con la dosis ms alta de interfern.
La Dra. Farci sospecha que existen variantes genticas del virus de la hepatitis D que causan diferentes grados de dao
heptico y sugiri que el interfern alfa, cuando funciona, reduce la multiplicacin del virus de la hepatitis D a una
concentracin que no causa dao heptico, pero nunca la erradica por completo.
Adems, inform que "a pesar de los resultados alentadores de los regmenes de dosis elevadas, es claro que el interfern no
es un tratamiento curativo para la hepatitis D, segn lo indicaba la falta de erradicacin del virus an en pacientes con
respuestas bioqumicas sostenidas".
La Dra. Farci tambin sugiri que el reconocimiento y tratamiento tempranos de la infeccin crnica por VHD (dentro de los
dos primeros aos de la infeccin) puede reducir o retardar el dao heptico. Ella no ha encontrado que factores demogrficos
como la edad, gnero u origen tnico ejerzan algn impacto sobre la forma en que los pacientes respondan a la terapia.
La Dra. Farci recomienda el tratamiento con altas dosis de interfern alfa de 9 millones IU tres veces a la semana durante por
lo menos un ao para adultos, y anot que aunque 5 millones IU diarias se toleran mejor, la respuesta no es tan buena.
Antes del tratamiento, se debe realizar una biopsia para evaluar la evolucin de la enfermedad.
Los investigadores han informado que la respuesta al tratamiento con interfern es ms lenta en la infeccin crnica por VHD,
tomndose hasta 10 meses despus del inicio del tratamiento versus uno a tres meses para la hepatitis B o C crnica.
Recomendaron que el tratamiento se suspenda si en el trmino de un ao no hay respuesta.
El interfern no se recomienda en pacientes con inmunodepresin y los que tienen cirrosis descompensada.
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Tratamiento en los nios
A finales de la dcada de 1990, los mdicos del Departamento de Medicina Interna y Pediatra de la Universidad de Ioannina,
en Grecia, realizaron el seguimiento de siete nios con infeccin crnica por VHD. Ellos fueron tratados con interfern alfa tres
veces a la semana.
En tanto que sus concentraciones de alanina aminotrasferasa (ALT, enzimas hepticas que son liberadas cuando las clulas
hepticas estn daadas) descendieron durante el perodo de tratamiento en los siete nios, la concentracin de los
anticuerpos de hepatitis D y de los anticuerpos IgG de la hepatitis D permaneci positiva en todos los nios. En cuatro nios,
el ARN de la hepatitis D permaneci positivo. Ninguno de los nios seroconvirti ni perdi el antgeno de superficie de la
hepatitis B, ni desarroll anticuerpos de superficie como un resultado del tratamiento. Los mdicos consideraron
decepcionantes esos hallazgos.
El tratamiento con interfern alfa caus fiebre leve y malestar, pero los nios permanecieron activos y siguieron asistiendo a la
escuela durante este perodo del estudio. De hecho dos de ellos aumentaron de peso durante el estudio.
"El estudio indica indirectamente que se requieren con urgencia agentes ms efectivos y nuevos enfoques en el mbito
molecular del genoma del virus de la hepatitis D, para su control en individuos ya infectados con el virus", concluyeron los
investigadores. "Por ltimo, los mediocres resultados de los tratamientos refuerzan an ms la necesidad de expandir la
vacunacin contra el virus de la hepatitis B".
Trasplante heptico como tratamiento
Hasta el momento, los trasplantes hepticos en pacientes con infeccin por VHD han producido resultados variados y
no concluyentes.
Segn un informe del Dr. Sean R. Lacey del Departamento de Gastroenterologa de Case Western Reserve
University/University Hospitals of Cleveland, los trasplantes de hgado en pacientes con sobreinfecciones de hepatitis B y D no
han sido alentadores. El Dr. Lacey encontr que "una hepatitis fulminante (potencialmente mortal) por infeccin recurrente
de hepatitis B y D en el hgado trasplantado, ha tenido como consecuencia la muerte del paciente o la necesidad de repetir
el trasplante".
Otros investigadores han encontrado que la hepatitis D reaparece en personas previamente infectadas que reciben un
trasplante heptico. Aunque no parece haber indicios de antgenos de superficie de la hepatitis B despus del trasplante, slo
unas pocas clulas hepticas intactas infectadas por hepatitis D, son suficientes para causar una nueva ocurrencia de
hepatitis D.
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HEPATITIS D
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