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32 Precop SCP Ascofame
Sndrome de maltrato infantil

S n d r o m e d e m a l t r a t o i n f a n t i l
Gabriel Lago Barney
Pediatra, doctorando en Ciencias de la Educacin
Director Departamento de Pediatra
Pontificia Universidad Javeriana
Germn Rojas Guerrero
Mdico pediatra
Profesor emrito
Departamento de Pediatra de la Universidad Nacional de
Colombia
Servicio de Urgencias de la Fundacin Hospital La Misericordia
Augusto Posada Vidales
Ortopedista infantil
Clnica Infantil Colsubsidio, Bogot
Margarita Montfar Neira
Oftalmloga pediatra
Clnica del Nio, ESE. Luis Carlos Galn
El concepto de maltrato infantil comprende los diferentes mbitos, momentos y
dimensiones de la existencia humana en mayor o menor grado, desde las lesiones
concretas intencionales hasta la consideracin de cada una de las situaciones que
afectan el potencial de desarrollo del nio.
De all que existan mltiples definiciones de
maltrato infantil, todas ellas relacionadas con
el concepto de nio que se tenga, lo que lleva
a tener presente consideraciones ambientales,
culturales, sociales, comunitarias, polticas,
econmicas, ticas, morales, religiosas y biolgi-
cas, adems de tener en cuenta las experiencias
personales en los aos de niez.
Teniendo presente las condiciones de inde-
fensin y de conciencia de sus actos, es decir el
nivel de autonoma y responsabilidad del nio,
se puede proponer la siguiente definicin desde
el modelo mdico:
El maltrato infantil se define como toda
aquella situacin en que incurra una persona
consciente de sus actos, por accin u omisin
que atente contra la integridad o altere el
normal crecimiento y desarrollo de una nia
o nio en detrimento del desarrollo de sus
potencialidades fsicas, emocionales, inte-
lectuales, sociales, ticas, morales, estticas,
culturales, espirituales y religiosas afectando
sus relaciones y desempeo con los miembros
de la sociedad.
En esta definicin se tiene presente la con-
ciencia de los actos, es decir, la intencin de
hacer dao, la accin en s y las consecuencias
de la accin u omisin, el dao permanente o
temporal que afecta la integridad, el crecimiento
y el desarrollo actual y potencial del nio o
nia vctima.
Un concepto necesario de tener en cuenta lo
constituye la intencionalidad, pues de lo contra-
rio se estara ante un accidente. La conciencia
CCAP Ao 5 Mdulo 2 33
Gabriel Lago Barney - Germn Rojas Guerrero - Augusto Posada Vidales - Margarita Montfar Neira
del dao puede no estar presente en algunas
circunstancias o no parecer importante por
consideraciones sociales, culturales o educativas,
lo cual no exime al agresor de la responsabilidad
por el dao causado.
En este artculo se entender por integridad
del nio los aspectos relacionados con la dife-
rentes dimensiones de la persona: biolgica,
afectiva, cognitiva, social, moral, tica, valorativa,
esttica, espiritual y religiosa.
Los trminos que abarca la definicin
comprenden el acto de agresin violento y el
mal manejo de situaciones que afecten el buen
desarrollo del nio.
El diagnstico en la mayora de casos se
hace por sospecha, pues las circunstancias y
evidencias son ocultas. Por ser una enfermedad
de componentes y causas multifactoriales psi-
colgicas, biolgicas y sociales su tratamiento
debe ser compartido con otros profesionales de
la salud, de Trabajo Social y autoridades polica-
cas, pero el mdico siempre debe desempearse
como lder e integrador del grupo teraputico
interdisciplinario a cargo de la vctima.
Historia
La existencia del maltrato es tan antigua como
la presencia del hombre. Tiene distribucin
universal, sin distingo de raza, cultura, religin,
clase social o ideas polticas.
En la Biblia se relata el sacrificio de Isaac,
que representa la idea de la urgencia del hombre
para reivindicarse ante la omnipotencia divina
de agradarlo y obedecerlo.
Los cuentos infantiles de los hermanos Grimm
son testigos de la cultura al maltrato infantil.
En el campo mdico, el patlogo y profesor
de Medicina legal francs Ambrosio Tardieu fue
el primero en mencionar el maltrato infantil en
su ctedra en Pars en 1868. Esta descripcin
se bas en los resultados de necropsia de 32
casos de nios quemados y golpeados hasta
matarlos. Pero al mismo tiempo, en Inglaterra,
A. Johnson, del Hospital de Nios de Londres,
asegur que las fracturas repetitivas de los nios
se deban a la fragilidad sea por raquitismo y
no a maltrato.
El concepto de lesiones por maltrato en
nios tuvo que esperar a que John Caffey, en
Estados Unidos, llamara la atencin en 1946
sobre la presencia de hematomas subdurales
en nios sometidos crnicamente a maltratos.
Adems, a que Henry Kempe, en 1961, integrara
el cuadro clnico con el nombre de sndrome
del nio golpeado.
La Asamblea General de las Naciones Unidas
(Ginebra, 1990) reconoci que el nio para el pleno
y armnico desarrollo de su personalidad debe
crecer en el seno de la familia, en un ambiente
de felicidad, amor y comprensin, para lo cual
enunci los derechos universales del nio.
Datos estadsticos
En Colombia, pas del tercer mundo con
ambiente inapropiado para la crianza y educa-
cin y con patrones culturales que subvaloran
la niez, la conversin del menor en un objeto
para satisfacer las necesidades econmicas o
sexuales ocasiona que el nio y la nia mal-
tratados intencionalmente se conviertan por
si solos en un problema mdico y social que
se reeja en la alta frecuencia de la consulta y
de hospitalizaciones en las instituciones que
prestan servicio de salud.
El subregistro, la ausencia de notificacin
por falta de compromiso de quienes la deben
hacer y la precaria coordinacin interinsti-
tucional hacen que los datos estadsticos no
sean confiables y son muy dispersas en los
informes de las distintas agencias. A pesar de
esto, se presentan algunos indicadores de mal-
trato infantil provenientes de distintas fuentes
(UNICEF, Instituto Nacional de Medicina Legal
y Ciencias Forenses, Procuradura General de
la Repblica, Defensora del Pueblo, Ministerio
de la Proteccin Social, ICBF) que ilustran la
magnitud del problema:
De los nios que nacen, 17% no reciben atencin

en salud
La cobertura neta de vacunacin es solo de

70%
La desnutricin en menores de cinco aos es

de 15% a causa de la pobreza y la inequidad
En 2003 la tasa efectiva de escolaridad de los

nios y adolescentes de 5-17 aos es solo de
68,3%, es decir que 32,7% no ingresan (22,6%)
a la escuela o son reprobados (9,1%). La inasis-
tencia a la escuela se debe en parte a la vincula-
cin temprana al trabajo
En 1995, 17% de las adolescentes ya eran ma-

dres; en 2000 este ndice ascendi a 19% y en
2005 a 21%
De cada cien nios que entran a primer grado,

terminan 40 la primaria; de 100 que inician se-
cundaria terminan 39
Aproximadamente 35 mil nios desarrollan su

vida en la calle; cerca de 75% de ellos maniesta
haber sufrido maltrato en su familia y 37% de
ellos lo reconocen como factor principal de su
evasin del hogar
Dos millones quinientos mil nios trabajan

anualmente
De los 6,4 millones de jvenes de 12-17 aos

que hay en Colombia, 1,7 millones trabajan. De
ellos, tres de cada diez van a la escuela y trabajan
en promedio 50 horas semanales
En el sector informal lo hacen 784 mil; las nias

suelen ocuparse en la doble jornada, tanto en labo-
res domsticas como en el trabajo remunerado
De los nios, nias y jvenes que trabajan, 20-

25% lo hacen en trabajos de alto riesgo como la
absorcin de sustancias qumicas empleadas en
la agricultura y la minera, las heridas y lesiones
causadas por golpes o por el acarreo de cargas
pesadas y las infecciones producidas por falta de
higiene
Anualmente en Colombia se maltratan dos millo-

nes de nios, 800 mil de ellos en forma grave
El 80% de la violencia nacional es intrafamiliar
En promedio cada hora en Colombia un menor

de edad es maltratado
El ICBF recibi 13.685 denuncias de maltrato

fsico en 2004, mientras que hasta septiembre
de 2005 se reportaron 16.099 casos, es decir, un
aumento de 17%
En promedio diariamente mueren quince nios

y nias por situacin de violencia
En 2004 hubo 1267 nios muertos en circuns-

tancias violentas como homicidios y suicidios.
Adems, ms de 670 murieron por accidentes,
1008 recibieron diferentes lesiones y se identi-
caron 59.770 casos de violencia intrafamiliar,
de los cuales 9035 fueron contra menores de
dieciocho aos
En todo el pas, de los 59.770 casos reportados

en 2004 a Medicina Legal, 9.847 corresponden
a maltrato infantil. Y en Antioquia, se conocieron
950 casos de maltrato fsico hacia nios y nias
En 2001, veinticinco mil nios fueron vctimas

de explotacin sexual
En 2001 se denunciaron en Colombia 11.258

casos de abuso sexual. Se considera que este
dato representa solo cerca del 10% del total de
casos. Un 70% de las vctimas de abuso sexual
son menores de catorce aos.
En 2004, de las vctimas de delitos sexuales

(14.434), 84,3% son menores. De ese total,
84% de las vctimas en dicho perodo fueron
nias
Ms de trescientos mil nios y nias fueron vc-

timas del desplazamiento forzado en la ltima
dcada
Durante 1994 y 1995 se presentaron cuatro casos

de nios vctimas de las minas antipersonales
Se estima que la guerrilla tiene a ms de 3000

nios como combatientes
En este mismo perodo de tiempo secuestraron

200 nios
Desde 1991 hasta julio de 2003 fueron declara-

dos como desaparecidos 244 menores y 3207
como secuestrados
Se estima que 6000 nios y nias estn vincula-

dos a los grupos armados, su mayora entre los
15 y 17 aos, aunque tambin hay menores de
quince aos
Consideraciones sobre
el origen del maltrato infantil
Muchas hiptesi s se han propuesto en
relacin con las peculiaridades de los nios
maltratados y de los padres o sustitutos
maltratadores.
Se han considerado como predisponentes
los factores socioculturales, el haber sido gol-
peado cuando nio, el aislamiento social, la
autoimagen deteriorada, el pnico procreativo
ambivalente y la facilidad de expresin de los
impulsos agresivos.
El maltrato empieza en el embarazo con
el hijo indeseado y rechazado, lo cual se
acenta por la falta de cuidados mdicos y el
estrs psicolgico excesivo. Sigue durante el
parto por falta de preparacin y ansiedad, que
dificulta el nacimiento. Se intensifica en la
primera infancia por ausencia de alimentacin
materna y afecto y por falta de estimulacin
sensorial. En esta etapa, inclusive ocurre
maltrato evidente.
Durante la poca preescolar el maltra-
to es ms frecuente como castigo fsico,
agresin verbal, avergonzamiento y actos
sexuales traumatizantes que constituyen
un ambiente inadecuado para el desarrollo
integral.
En la edad escolar, la inestabilidad del
hogar, un deficiente apoyo a la escolaridad,
una carencia recreativa y de estmulos
culturales son algunas de las formas de
maltrato que inciden en el fracaso escolar
y desadaptacin social tan frecuentes en
el nio.
Dinmica del ataque de
maltrato infantil
Para que la agresin se produzca son necesarios
cuatro elementos: el medio, el agresor, el nio
y el momento.
El medio
Es imposible reducir el medio a una sola constan-
te, por lo que el marco conceptual psicobiosocial
que golpea a la familia es:
Concentracin de la poblacin en las gran-

des urbes, originada principalmente por la
migracin, la cual trae consigo una vivienda
inadecuada con hacinamiento y promiscui-
dad que lleva a la masificacin, desperso-
nalizacin y falta de accesibilidad a la re-
creacin
Carencia de recursos econmicos en un sector

extenso de la poblacin, con familias frustradas
y de alta tendencia a la agresin
Falta de oportunidades para el desarrollo hu-

mano, cultural, educativo y social, con priva-
cin de estmulos y atroa de las capacidades
intelectuales
Existencia de patrones culturales machistas de

crianza y castigo, que pasan de generacin en
generacin, impidiendo el desarrollo psicol-
gico y degradando la autoestima y sentido de
identidad
Privacin afectiva como causa de la desintegra-

cin del hogar o por el abandono parcial de la
madre trabajadora
La multiparidad, el embarazo no deseado y la

adolescente gestante
La conversin del menor en un objeto para sa-

tisfacer necesidades econmicas, sexuales, de
descarga de agresividad o para combatir la inca-
pacidad mediante el uso de autoridad arbitraria
(autoritarismo)
El agresor
En general el progenitor que es agresor tuvo una
relacin afectiva de muy mala calidad durante
los primeros aos de vida. Con frecuencia fue
maltratado y espera, a n de compensar, que sus
hijos desde temprana edad hagan algo por l.
En muchos casos hay antecedentes de dro-
gadiccin, alcoholismo, conductas sociopticas
o psicopatas.
En otras ocasiones, frustrado por incum-
plimiento de metas insatisfechas, desplaza su
agresividad contra los hijos indefensos.
El nio
Los hijos que cumplen las exigencias de sus
padres estn seguros, pero los que por alguna
razn no lo hacen se consideran indignos de ser
amados: el nio hiperactivo, el malformado, el
nio con sexo contrario al deseado, el que tiene
conductas distintas a las requeridas o avergenza
a la familia es vctima latente.
El momento
Se explica como la circunstancia desencadenante
de un proceso que vena oculto o represado y
que en el instante de la agresin no tiene alguna
lnea de comunicacin como posible fuente de
apoyo que evite el conicto.
Clasificacin del sndrome
de maltrato infantil
La situacin de maltrato infantil encontrada en
1991 por un grupo de expertos de diferentes
regiones del pas condujo a conformar un gru-
po de consenso coordinado por la Defensora
del Pueblo.
Este grupo, luego de analizar caractersticas
culturales, sociales, mdicas, legales, laborales y
religiosas, entre otras, present una propuesta de
clasificacin del sndrome orientada a disear y
desarrollar un sistema de informacin nacional
que permitiera registrar los casos y seguirlos,
diferenciarlos por tipo y servir como punto de
encuentro de los investigadores con la finali-
dad de unificar la terminologa y el concepto
de nio permitiendo comparar los resultados
de las investigaciones y las experiencias de
intervencin.
Esta propuesta de clasificacin, que sigue
en uso, comprende las siguientes categoras:
maltrato fsico, maltrato psicolgico, abuso
sexual, negligencia y descuido, maltrato
social y maltrato contra el nio antes de
nacer.
Maltrato fsico
El maltrato f sico constituye el tipo de
maltrato ms conocido. Es descrito gene-
ralmente como manifestacin tarda de un
problema antiguo o una situacin de crisis
en los cuidadores.
Se entiende como maltrato fsico toda
agresin infligida por un adulto, producida
por el uso de la fuerza fsica no accidental
que produzca una lesin que supere el enro-
jecimiento de la piel. Se considera maltrato
fsico, tambin el uso de cualquier instrumento
para golpear a un nio.
El golpe directo como lesin personal
es la causa ms frecuente de consulta por
maltrato en las salas de urgencias y suele
ocurrir por ira, castigo o asalto deliberado que
puede llegar a asesinato. Los instrumentos y
medios utilizados son variados y dependen
del ingenio del autor. Las lesiones pueden
ser causadas por:
Elementos de los usados comnmente en los

hogares
Armas mecnicas como las de fuego, contun-

dentes y cortopunzantes
Elementos fsicos como el fro, el calor y la in-

mersin en lquidos
Elementos qumicos y farmacolgicos, que in-

cluyen sobredosicacin de medicamentos y
txicos
Elementos biolgicos como virus, bacterias y

animales, que causan enfermedades infectocon-
tagiosas o heridas por mordeduras
En una relacin de respeto nadie debe tras-
pasar los lmites de la intimidad de otra persona
sin su consentimiento, excepto en el caso de los
cuidadores cuando este traspaso tienen como
finalidad el cuidado.
De la definicin se desprenden algunas
observaciones adicionales que deben ser
tenidas en cuenta en el momento de evaluar
un nio con posible maltrato fsico.
La primera de ellas tiene que ver con
el concepto de accidente. Este depende de
la intencionalidad del hecho, lo cual es
difcil de determinar, para lo cual se debe
evaluar el contexto y los posibles factores
de riesgo existentes cerca del momento
del hecho.
La segunda consideracin hace referencia
al eritema como manifestacin de agresin
puesto que para que un eritema producido
por un golpe ocurra se requiere haber acti-
vado los receptores de dolor como primer
mecanismo de defensa del organismo contra
la agresin.
La tercera consideracin tiene en cuen-
ta el uso de instrumentos para agredir al
nio, lo cual constituye un indicador de
alto riesgo para incrementar la intensidad
de la lesin y ref leja generalmente escaso
control por parte del agresor o una inten-
cionalidad para agredir, lo cual constituye
un delito.
En este contexto se realiz un estudio
con fami l i ares de ni os de di ferentes
estratos econmicos y de diferentes cole-
gios encontrando que 73% de los padres
y 60% de los profesores haban cometido
algn tipo de maltrato contra sus hijos o
alumnos.
En un estudio multicntrico coordinado
por la Defensora del Pueblo de Colom-
bia en 1994 el maltrato fsico represent
40% de todas las formas de maltrato en
nios y 35,1% en nias, entre 3213 casos
informados de maltrato infantil. Estudios
posteriores han mantenido la tendencia con
un aumento en la denuncia de los casos de
abuso sexual.
Elementos para sospechar
maltrato fsico en los nios
Los casos de maltrato infantil se deben
sospechar cuando los padres consulten en
forma tarda sin una explicacin clara para
ello, relatan una historia que no corres-
ponde a los hallazgos durante el examen
o la versin vara en el tiempo o segn el
entrevistado. Estos nios pueden presentar
lesiones repetidas o historias de consulta
frecuente por trauma.
En algunos casos se observa reticencia en
la informacin sobre el nio, fcil prdida de
control e incapacidad para comprender la gra-
vedad de las lesiones o subestimarlas.
Finalmente, aquellos hogares disfun-
cionales y con abuso de sustancias, o con
escasa red social de apoyo deben ser consi-
derados como de alto riesgo para maltrato
infantil.
Un principio general para orientar el diag-
nstico de maltrato fsico es tener presente que
las lesiones accidentales de los nios ocurren
por su afn de explorar el mundo afectando
el plano frontal del cuerpo, presentando
lesiones en reas en las que los huesos ests
cercanos a la piel, como es el caso de la frente,
la nariz, la mandbula, las palmas, los codos
y la regin tibial. Las dems lesiones deben
generar sospecha. De all la importancia de
identificar el mecanismo de ocurrencia de
la lesin.
De los tipos de maltrato fsico los ms
conocidos hacen referencia a lesiones cut-
neas, de tejidos blandos, vsceras y sistema
seo de diferentes partes del cuerpo, que-
maduras y el abuso sexual como un tipo
especial de maltrato. Por sus implicaciones
en programas de prevencin y por sus
implicaciones sociales y de pronstico ms
adelante se har nfasis en el sndrome de
nio zarandeado.
Hallazgos en las vctimas de maltrato fsico
Al superar los mecanismos de defensa y de dolor
ocurren laceraciones, excoriaciones, lceras o
ictenas segn las caractersticas e intensidad
de la lesin, que se puede presentar en cual-
quier parte del cuerpo, por lo cual es necesario
desvestir completamente a los nios para hacer
un examen fsico adecuado.
Las lesiones deben describirse cuidadosa-
mente identificando el tipo de lesin de que se
trata, ubicacin, forma, tamao (las lesiones
se deben medir), color, presencia de dolor o
alteracin sensitiva, alteracin funcional, con-
tinuidad de la piel y profundidad de la lesin,
lo cual ayudar a entender su naturaleza,
intensidad, frecuencia y antigedad. Se debe
describir el ms probable de los mecanismos
de produccin.
Los instrumentos usualmente utilizados
para maltratar a los nios suelen ser artculos
caseros como cucharas y otros instrumentos para
comer; escobas, sogas y otros artculos como
planchas o elementos de vestir como correas y
hebillas, entre otros.
Es decir, el agresor tiende a utilizar ele-
mentos de uso cotidiano. De all la impor-
tancia de determinar la actividad que estaba
realizando el cuidador durante el momento
en que ocurre la lesin, para lo que es reco-
mendable preguntar acerca de las actividades
cotidianas.
Un segundo grupo de lesiones que se deben
buscar es el que comprende prdida del cabello,
moretones y signos de mordedura.
En tercer lugar se deben identificar
quemaduras, las cuales implican una gran
ansiedad del agresor o una hostilidad mani-
fiesta controlada y premeditada e inclusive
comportamiento sdico. Este patrn debe
hacer sospechar la existencia de un plan
para agredir al nio.
En este grupo se encuentran con frecuencia
quemaduras con un patrn de simetra. En el
caso de las manos y pies se debe sospechar
una quemadura intencional cuando esta se
presenta en guante o bota. Igualmente, cuando
las quemaduras afectan el rea genital o un rea
cubierta del cuerpo.
Estos nios expresan un nivel de depre-
sin mayor y pueden presentar contracturas,
alteraciones funcionales, desfiguraciones e
incapacidades que les dificultan las relaciones
sociales posteriores.
Una de las maneras tiles para determinar
el tiempo de exposicin es tener en cuenta
que a 49 C la quemadura ocurrir en 5-10
minutos, a 51 C en dos minutos, a 55 C en
30 segundos, a 60 C en cinco segundos y as,
en forma progresiva.
El cuarto grupo de lesiones de maltrato
fsico que se debe buscar lo constituyen las
fracturas. Los rganos ms afectados son el
crneo, los huesos largos y en nios pequeos
se pueden encontrar fracturas en otros sitios
como se describir en el sndrome de nio
zarandeado.
La presencia de lesiones en crneo en
nios indica trauma grave, principalmente en
aquellos muy pequeos. Se debe determinar
si hubo o no hundimientos y tratarse como
un trauma craneoenceflico, para lo cual es
necesario utilizar la escala de Glasgow modi-
ficada para nios y registrar la existencia de
focalizaciones o lateralizaciones, as como la
respuesta pupilar.
Fracturas seas en vctimas del sndrome
de maltrato infantil. Las fracturas de huesos
constituyen la forma ms frecuente de presen-
tacin del sndrome de maltrato infantil grave
en nios.
Los pacientes vctimas de maltrato infantil que
presentan fracturas de huesos largos consultan
al servicio de urgencias generalmente varios das
despus de haber tenido el trauma. En estos casos
es necesario sospechar maltrato infantil, lo que
debe llevar a evaluar otros factores que pueden
aclarar la sospecha de nio maltratado.
En un nio con fracturas es fundamental
identificar las inconsistencias durante el inte-
rrogatorio, registrar la edad del paciente y la
localizacin y tipo de la fractura. Si es posible,
se debe describir el mecanismo de la fractura
y confrontarlo con el testimonio de los testigos.
Se debe, adems, determinar la presencia de
otras fracturas en crneo, costillas o lesiones
en piel.
Una vez que se tenga la sospecha de nio
maltratado se debe hospitalizar como una
medida de proteccin y buscar el concurso del
equipo interdisciplinario.
La congestin en los servicios de urgencias y
el poco tiempo disponible para estos pacientes
puede conducir a la omisin del diagnstico de
maltrato infantil.
Caffey en un artculo escrito en 1946 des-
cribi por primera vez las lesiones seas en
nios maltratados con el eufemismo de trauma
no accidental Desde entonces, muchos autores
han descrito patrones radiolgicos de fracturas
y asociaciones como trauma craneoenceflico,
de trax, de abdomen o lesiones en piel.
La mayor cantidad de fracturas asociadas
con maltrato infantil ocurre en menores de tres
aos. De las fracturas, 50% ocurren en menores
de un ao y 78% del total de fracturas no acci-
dentales se presentan en menores de tres aos.
Las fracturas accidentales, por el contrario, son
raras en esta edad.
En los casos de maltrato infantil no diagnos-
ticados que presenten fracturas y no se realice
una intervencin 5% de los casos consultarn
nuevamente por fractura, al trmino de un ao,
con riesgo de fallecer por ella.
Es imperativo observar la actitud de los
cuidadores durante el interrogatorio, puesto
que tienden a ser agresivos o, por el contrario,
muy pasivos, planos en el afecto, o exageran
las manifestaciones de cario con el nio,
las cuales no guardan correspondencia con
la respuesta al estmulo del nio maltratado.
Este tipo de observaciones es fundamental
en casos de nios menores de tres aos con
fracturas.
Se ha encontrado asociacin entre las frac-
turas en nios y lesiones en piel en 70% de los
casos, las cuales por lo general no pueden ser
explicadas satisfactoriamente. Adems, se descri-
ben hematomas, hemorragias en la conjuntiva,
lesiones en dedos, quemaduras, as como trauma
de crneo, de trax o abdomen.
En el examen seo y articular se deben
examinar cuidadosamente reas de hiper-
sensibilidad para determinar la presencia de
hematomas, deformidad, localizar el dolor
o determinar la presencia de callo seo en
diferentes estados de evolucin, lo cual se
debe complementar con las imgenes diag-
nsticas correspondientes.
La evaluacin ortopdica del maltrato
infantil es fundamental en la determinacin
del diagnstico y como prueba contundente de
lesiones recibidas por los nios, en el caso de
tratarse de un maltrato infantil. Las fracturas
consideradas con un alto grado de especificidad
para diagnstico de maltrato infantil son:
Fracturas metasiarias
Fracturas costales
Fracturas de escpula
Fracturas del tercio externo de la clavcula
Fracturas de vrtebras o subluxacin
Lesiones en dedos en nios no caminadores
Fracturas en diferentes estados de consolida-

cin
Fracturas bilaterales
Fracturas de crneo complejas
Fracturas repetidas
Hay otro tipo de fracturas que no se asocian
frecuentemente con maltrato infantil y por lo
tanto tienen una baja especificidad como indi-
cadoras de l:
Fracturas de tercio medio de clavcula
Fracturas de crneo lineales simples
Fracturas diasiarias simples
Fracturas metasiarias en su unin con la disis

Tambin, hay fracturas diafisiarias con mayor
especificidad como indicadoras de maltrato
infantil:
Asociacin con otra fractura
Historia clnica inapropiada
Retardo en consulta al mdico
Descubrimiento de fractura en diferente estado

de consolidacin
Una vez evaluada la especificidad de las
fracturas es necesario describir los patrones
ms frecuentes en pacientes con sndrome de
maltrato infantil.
Las fracturas metafisiarias a pesar de ser
menos especficas son menos frecuentes en
los huesos largos que las diafisiarias, siendo
registradas cuatro veces ms que las fracturas
metafisiarias. Los huesos ms afectados son el
hmero, el fmur y la tibia.
Es bien conocido que las fracturas diafi-
siarias en espiral u oblicuas largas, as como
las fracturas conminutas se deben a traumas
torsionales o a traumas de alta energa. La exis-
tencia de estas fracturas aumenta la sospecha
de maltrato infantil.
Segn la localizacin, es lo ms comn que
fracturas supracondleas de hmero se deban a
accidentes. Sin embargo, las fracturas diafisiarias
en pacientes menores de tres aos se asocian
con maltrato.
Las fracturas de fmur en nios menores de
un ao se asocian siempre con maltrato.
Es ms frecuente encontrar las fracturas
metafisiarias en los nios cerca de la placa de
crecimiento que las que ocurren en la unin de
la difisis con la metfisis. Las fracturas en caa
de bamb o fracturas en torus pueden ocurrir
al poner al nio contra una superficie aplicando
fuerzas compresivas sobre el hueso. La fractura
se presenta en la parte ms inmadura del hueso
metafisiario. Estas fracturas en ojal o en esquina
son de difcil diagnstico, por lo cual es necesario
solicitar las dos proyecciones radiolgicas.
En la fase de consolidacin, dependiendo de
la hemorragia subperistica, la consolidacin
se acompaa de la formacin de nuevo hueso
subperistico. La reparacin puede variar
desde una reaccin peristica intensa hasta un
adelgazamiento de la cortical, dependiendo de
la gravedad del trauma y el tiempo de consoli-
dacin de la fractura. Este tipo de fracturas es
frecuente encontrarlo en nios con sndrome
de nio zarandeado, principalmente si se asocia
con hallazgos neurolgicos.
Las fracturas metafisiarias ocurren con
mayor frecuencia en hmero proximal, fmur
y tibias. Pueden ser nicas, bilaterales o sim-
tricas. Ocurren por fuerzas indirectas durante
movimientos de aceleracin y desaceleracin
como los que ocurren en el sndrome de nio
zarandeado, o por traccin fuerte de la extre-
midad o torsin de esta. Las simtricas siempre
deben hacer sospechar zarandeo en menores
de tres aos y las aisladas se asocian ms con
fuerzas directas.
La reaccin peristica es otro tipo de patrn
de fracturas observado en nios maltratados.
Se debe a consolidacin sea o a hemorragia
subperistica secundaria a compresin. Se
encuentra con frecuencia en el sndrome de
nio zarandeado.
Los deslizamientos epifisiarios tipo Salter
Harris son fracturas asociadas raramente con
maltrato infantil a no ser que se encuentren
otros hallazgos clnicos que lo sugieran.
Las fracturas en la reja costal son altamente
sugestivas de maltrato infantil. Tienden a ser
mltiples y ocurren en cualquier localizacin
del hueso, siendo ms frecuente en la parte
posterior de la costilla o en la axila. Se producen
por fuerzas compresivas sobre el trax.
Es necesario tener presente que algunas
enfermedades pueden semejar sndrome de
maltrato infantil durante la evaluacin de los
estudios radiolgicos. La enfermedad que con
mayor frecuencia se confunde con maltrato
infantil es la osteognesis imperfecta.
Tambin, algunas deficiencias, como la del
cobre; leucemia que produce lesiones metafisia-
rias y osteomielitis crnica al producir reacciones
peristicas sugestivas de maltrato infantil. La
enfermedad de Caffey se debe tener presente
como diagnstico diferencial en el caso de los
recin nacidos.
Para determinar otras fracturas es necesario
solicitar imgenes de huesos largos y en nios
pequeos, en ocasiones es necesario tomar
exmenes de Medicina nuclear.
Otras manifestaciones clnicas
encontradas en vctimas de maltrato fsico
En las lesiones de cara y mucosa se debe tener
especial cuidado con las lesiones de las orejas,
mucosa labial y lengua que suelen ser los sitios
blanco ms frecuentemente lesionados, as como
con la dentadura.
En caso de maltrato fsico grave o en casos de
aparente trauma accidental grave se debe inves-
tigar traumas torcicos y abdominales cerrados.
Los mecanismos ms frecuentemente descritos
son la afectacin de rganos por compresin,
aplastamiento y aceleracindesaceleracin
repentina.
Entre las enfermedades producidas por meca-
nismos de aceleracin y desaceleracin estn
principalmente el sndrome de nio zarandeado
que se discutir posteriormente, y que cursa con
lesin del sistema nervioso central.
Otro grupo de maltrato fsico lo constituyen
la asfixia, el envenenamiento y el ahogamiento.
De all la importancia de tomar muestras con
miras a determinar la presencia de txicos en
piel, sangre y orina.
Maltrato psicolgico
Se maniesta frecuentemente como crtica,
vejacin y rechazo maniesto que puede llegar
a la ignorancia absoluta del nio o ponerlo
como chivo expiatorio en la familia. Esta forma
es abierta, de difcil deteccin y casi siempre
se acompaa de otras formas de negligencia
y abuso. Entre las agresiones psicolgicas se
incluyen:
Maltrato emocional por dcit, como el aban-

dono total o parcial que conduce a la falta de
estimulacin
Maltrato emocional por exceso, como la sobre-

proteccin que impide el objetivo nal del de-
sarrollo normal
Maltrato emocional por alteracin, en el que

se encuentra incapacidad para relacionarse y se
maniesta como una desviacin de los hbitos
(anorexia, enuresis, encopresis), desviacin se-
lectiva del desarrollo (trastornos del aprendizaje,
tartamudez) y perturbaciones de las emociones
del nio y del adolescente (neurosis, psicosis,
drogadiccin)
Dao contra las aptitudes y habilidades de un

nio lesionando su estima, capacidad de sentir,
de expresarse, de relacionarse, impidiendo el
desarrollo armnico de sus emociones y habili-
dades
Abuso sexual
Ocurre cuando un adulto en una posicin de
poder o control emplea un nio o nia para su
estimulacin sexual estableciendo contacto e
interacciones con estos mediante el engao o la
fuerza fsica. El maltrato sexual ms frecuente
es el incesto, que afecta a nios de todas las
edades. Las vctimas en su mayora son mujeres
y los victimarios son varones, especialmente
los padres adoptivos y amigos de las madres.
Algunas deniciones en este campo son:
Agresin sexual: cualquier forma de contacto

fsico con acceso carnal o sin l, con violencia
o intimidacin y sin consentimiento. Se mani-
esta por manoseo y caricias de los genitales y
la induccin obligada a actos erticos
Acoso sexual: solicitud de favores sexuales por

quien tiene una posicin preeminente con res-
pecto a la vctima
Relacin sexual: consiste en la penetracin

vaginal, oral o rectal del pene, sin que medie
violencia o coaccin, o en el intento de ella
Exhibicionismo: es una categora de abuso

sexual sin contacto fsico, cuando se impone a
un menor la contemplacin de escenas de con-
tenido sexual
Violacin sexual: es la realizacin del acto sexual

obligado con lesin orgnica o sin ella
Explotacin sexual infantil: es una cate-

gora de abuso sexual infantil en la que el
abusador persigue un beneficio econmico.
Se suele equiparar la explotacin sexual con
el comercio sexual infantil e incluye: trfico
sexual infantil, turismo sexual infantil, pros-
titucin infantil y pornografa infantil
Negligencia y descuido
La omi sin es l a for ma ms f recuente
de maltrato y es concomitante con otras
clases de abuso no siempre intencionales.
La carencia de conocimientos y los bajos
recursos econmicos i mpiden que los
padres proporcionen la atencin adecuada
a los hijos. Los tipos de abandono fsico y
negligencia incluyen:
Privacin de una alimentacin equilibrada que

responda al desarrollo del nio
Carencia de supervisin, que expone al menor con

mayor riesgo a los accidentes y su accin repetitiva
ocasiona lesiones graves e irreversibles
Negligencia por falta de brindar atencin mdi-

ca, as como el incumplimiento de una terapu-
tica propuesta para una enfermedad con grave
deterioro del estado general
El no aplicar oportunamente al nio las vacunas

para evitar enfermedades inmunoprevenibles o
la consulta tarda que puede conducir a la exa-
cerbacin de una enfermedad con tratamiento
inicialmente fcil
Negligencia escolar, con descuido de la en-

seanza al nio sobre la informacin mnima
necesaria para su defensa en un medio agre-
sivo
Maltrato social
El carcter estructural de los factores eco-
nmicos, polticos, culturales e ideolgicos
genera crisis en las instituciones nacionales
que puede repercutir en la familia. En los
sectores populares la desintegracin familiar
y los escasos recursos econmicos hacen que
nios y adolescentes opten con frecuencia
por el gaminismo, el alcoholismo, la droga-
diccin, la delincuencia juvenil, el sicariato,
la prostitucin.
Por las mismas razones, frecuentemente
los nios se ven obligados a ingresar en
el sector laboral para poder satisfacer las
necesidades bsicas en sus hogares que con
frecuencia carecen de adultos responsables de
la manutencin, sometindose a condiciones
de mnima remuneracin, explotacin y alto
riesgo de accidente y dao fsico.
La deteccin oportuna de esta problemtica
obliga al profesional mdico a conocer el con-
tenido macrosocial que le permite entender al
joven, diagnosticar la disfuncin propia de cada
riesgo y plantear soluciones.
La agudizacin del conf licto armado que
vive el pas tiene una inmensa repercusin
en la niez y juventud, con vctimas por ase-
sinato, secuestros, desplazamiento forzado,
mutilaciones y secuelas psicolgicas como
el sndrome de estrs postraumtico. Esto
se ejemplifica con el siguiente testimonio de
un nio de diez aos: Tengo en mis manos
apretado un papel con el nombre de quienes
mataron a mi pap, cuando crezca y pueda,
yo los matar a ellos.
Maltrato contra el nio
antes de nacer
Este abuso es definido como toda accin de
agresin intencional o por omisin a una
mujer embarazada que ponga en peligro el
desarrollo fetal o que cause lesin al nio
por nacer. Entre los factores que se deben
considerar estn:
Factores ambientales:
Accidentes laborales por contaminacin con
microorganismos
Exposicin de la gestante a irradiaciones y qu-
micos txicos
Factores de la madre y familia:
Malnutricin materna durante la gestacin
Malos hbitos: cigarrillo y/o licores por la madre
con riesgo de producir los sndromes feto-alco-
holismo y feto-tabaquismo
Sometimiento de la embarazada a maniobras
para provocar el aborto
Comportamientos inadecuados como dro-
gadiccin y prostitucin con riesgo de mal-
formaciones y enfermedades de transmisin
sexual en el feto
Familias con marcada pobreza que no brindan
las condiciones requeridas para el sano desarrollo
fetal
La violencia intrafamiliar con riesgo de agresin
fsica materno-fetal, rechazo y abandono
Factores mdicos:
Consulta prenatal de corta duracin y supercial
que no detecta enfermedad o situacin materno-
fetal controlable
Utilizacin de medicamentos contraindicados
durante la gestacin
Prcticas obsttricas decientes durante el peri-
parto
Otras formas de maltrato
Se considerarn el sndrome de Mnchhau-
sen, el sndrome del nio zarandeado y
el sndrome del nio sometido a rituales
satnicos.
Sndrome de Mnchhausen por proximidad
Descrito inicialmente en adultos, se conoce
adems como sndrome de Meadow. Los
padres o sustitutos (casi siempre la madre)
inventan o provocan los sntomas en los
nios para que parezca que el nio sufre una
enfermedad real.
Los nios con este sndrome presentan una
historia de mltiples intervenciones mdicas por
diferentes galenos y hospitalizaciones en diferen-
tes centros con duraciones inexplicables en las
que han fallado los protocolos convencionales
de tratamiento y no se encuentra correlacin
entre lo descrito por la madre y los hallazgos
en el paciente.
Se acompaa de negacin o mala calidad de
la informacin sobre el origen de la enfermedad
al interrogar al cuidador y los sntomas tienden
a desaparecer cuando se separa el nio de este.
Los nios tienden a manifestar temor acerca de
la muerte por lo que les sucede. Existe una his-
toria de mltiples procedimientos diagnsticos
con resultados normales o no concluyentes que
hacen pensar al mdico en no haber visto nunca
un caso como este.
La madre se ve amorosa y no aparenta ser
cruel, negligente o descuidada. Si tiene otros
nios rara vez habla de ellos, pues tiene toda
la atencin concentrada en el nio enfermo.
Adems, pasa gran parte del tiempo en el
hospital y rehsa dejar solo al nio argumen-
tando que solo a ella le recibe el alimento o los
medicamentos.
La madre por lo general no luce tan pre-
ocupada por el nio como el equipo de salud
y se manifiesta conciliadora, llegando incluso a
mantener relaciones estrechas con este. Gene-
ralmente, conoce y domina la terminologa
mdica o los procedimientos.
Gran parte de las madres involucradas
trabajan en el sector de la salud o han tenido
entrenamientos en el campo y con frecuencia
refieren tener otro hijo con sintomatologa
similar o haber padecido ellas mismas los
sntomas.
Desde el punto de vista epidemiolgico no
se han descrito diferencias de sexo en su pre-
sentacin. Ocurre en menores de tres aos con
mortalidad de 9% y se asocia con otros tipos
de maltrato. La figura paterna por lo general es
distante y de bajo perfil. Se suele observar que
la madre por lo general tiene un nivel intelectual
superior al del padre, con un trasfondo de una
madre que se siente sola.
En este sndrome el nio es el objeto pasivo del
maltrato y la madre es el autntico sujeto actuante
o latente para provocar la sintomatologa. El mode-
lo ms o menos caracterstico es el de un nio
vulnerable producto de matrimonios con graves
conflictos conyugales o de madres inmaduras
con personalidades patolgicas, o con relaciones
simbiticas y dependientes de sus hijos.
Estas madres llegan a elaborar sntomas
o estados patolgicos en el hijo para que sea
estudiado mdicamente, aun a pesar de entrar
en una dinmica contradictoria entre la preocu-
pacin por la salud del nio y la necesidad de
que est enfermo, como modo compensatorio
de sus propios conflictos.
Los mtodos utilizados para la elaboracin
de la sintomatologa son tan diversos como
sorprendentes y los sistemas de produccin y
los cuadros clnicos pueden considerarse casi
ilimitados, siendo la mayor o menor accesibilidad
a los aparatos y la imaginacin de las madres
lo que determina la mayor o menor frecuencia
de presentacin.
En cuanto a los mtodos, el ms directo es
la simple alegacin y/o exageracin de snto-
mas anodinos o inexistentes, y junto a este la
produccin directa de lesiones, traumatismos,
intoxicaciones, etctera.
Entre las ms comunes se cuentan las
hemorragias simuladas (hematurias, hema-
temesis, hemoptisis, melenas y epistaxis)
como resultado de la mezcla de sangre de
la propia madre obtenida por autolesin
o de la menstruacin y la fabricacin de
exantemas con colorantes. Es frecuente la
manipulacin de las muestras para exmenes
de laboratorio o de los termmetros para
simular fiebre.
Los cuadros clnicos observados en el nio
pueden ser muy variados: sntomas neuro-
lgicos, urolgicos, digestivos, respiratorios,
sndromes febriles, diabetes, hipoglicemias,
traumatismos, infecciones, deshidratacin,
exantemas, etctera.
Los nios son sometidos a mltiples
estudios, hospitalizaciones y tratamientos
que con frecuencia originan un perjuicio
en su desarrollo psicofsico, cuando no
enfermedades iatrognicas, riesgos graves
e incluso la muerte.
La capacidad imaginativa de las madres
puede llegar a lmites insospechados como
falsificar o alterar documentos mdicos. El
pediatra debe estar alerta ante tales casos y
a la ms mnima sospecha debe hacer una
historia clnica dirigida a la bsqueda de
contradicciones.
Los sntomas por lo general se relacionan
con enfermedades frecuentes de la niez.
Con frecuencia se instaura sobre la base de
una enfermedad previa existente, la cual
puede inducir a error. Las enfermedades ms
frecuentemente asociadas con el sndrome
Mnchhausen son los sndromes convulsivos,
el asma y la hemofilia.
Los sntomas desaparecen cuando se desen-
mascara el asunto y se confronta a la madre del
paciente. Ocasionalmente se hacen filmaciones
con cmaras secretas lo cual plantea dilemas
ticos, pero legalmente se han justificado como
medida de proteccin al nio y no de violacin
de la intimidad de la madre.
En caso de sospechar la enfermedad se
debe garantizar la proteccin del paciente
por medio de la hospitalizacin, separar-
lo de los padres, entrevistar al menor de
edad si es posible, revisar las historias de
otras instituciones y obtener informacin
de vecinos y del colegio. Se deben revisar
cuidadosamente las historias clnicas ante-
riores e indagar sobre historia de txicos,
alergias y enfermedades previas.
La madre no debe tener acceso a comidas
ni drogas durante la hospitalizacin, pues estas
constituyen los elementos de agresin en 70%
de los casos. Las muestras de laboratorio deben
ser revisadas en forma cuidadosa y la vigilancia
durante la hospitalizacin debe ser permanen-
te. En algunos lugares se hace vigilancia con
videocmara.
Posteriormente se debe evaluar al nio, se
deben activar los mecanismos de proteccin y
se deben establecer estrategias para informar a
los padres la evolucin del paciente.
Las intervenciones son mltiples, pero deben
hacerse una vez que el nio tenga garantizada
su proteccin. La estrategia de intervencin ms
recomendada es la confrontacin.
Sndrome de nio zarandeado
Tambin conocido como sndrome de nio
sacudido, constituye uno de los tipos de maltrato
infantil ms graves, con mortalidad cercana a
40% y 70% de secuelas. Se estima que en Estados
Unidos 10% de los nios ciegos fueron vctimas
del sndrome, y 50% de las muertes por maltrato
infantil se atribuyen al zarandeo de los nios.
Los nios con mayor riesgo de sufrir secuelas
o muerte por este sndrome son los menores de
dos aos de edad.
El sndrome ocurre cuando un adulto
no puede controlar sus impulsos y zaran-
dea a un nio, generalmente sin intencin,
produciendo un movimiento de aceleracin
y desaceleracin diferencial entre el cere-
bro y el crneo ocasionando hematomas
subdurales, hemorragias subaracnoideas,
interhemisfricas y contusiones cerebrales.
La laceracin y ruptura de arterias y venas
se produce cuando el zarandeo ha sido
marcado o el nio es muy pequeo.
Entre las formas de zarandeo se encuentran
los lanzamientos que los padres hacen hacia
arriba con los nios para que estos sientan
vacos.
Los mecanismos del trauma se ven facili-
tados por algunas consideraciones anatmicas
de los nios, entre las cuales las principales
son las siguientes: tamao mayor de la cabeza
en relacin con el cuerpo, debilidad de la
musculatura del cuello, escaso control de
la cabeza y el cuello, anatoma de la colum-
na cervical superior y del foramen magno,
mayor contenido de agua en la cabeza, menor
cantidad de mielina y espacio subaracnoideo
proporcionalmente mayor.
Los principales mecanismos de trauma
identificados en los nios vctimas del sndrome
son: rotacin de la cabeza y nuca, movimiento
diferencial entre el cerebro y el crneo, esti-
ramiento y rasgado de los vasos, contusin
y laceracin cerebrales. Por lo general no se
encuentran lesiones externas a no ser que se
acompae de un mecanismo de impacto pos-
terior al zarandeo.
Factores de riesgo y factores protectores.
Entre otros factores de riesgo para que un nio
sufra este sndrome estn los siguientes, todos
caracterizados por un dbil vnculo afectivo
entre los adultos y los nios en el hogar o en
una institucin:
Nieras, jardineras o cuidadores poco capacita-

dos
Madres que tienen que trabajar por fuera de la

casa
Madresolterismo
Padres muy jvenes
Padres consumidores de licor o de alucinge-

nos
Hacinamiento en la vivienda
Nio incapacitado o enfermizo
Depresin materna postparto
Prematurez
Pobreza extrema
Entre los factores protectores para que no
ocurra el sndrome estn los siguientes, todos
facilitadores de un slido vnculo afectivo entre
los adultos y los nios, que es parte de la pre-
vencin primaria:
Preparacin de los padres durante la gestacin
Embarazo deseado
Lactancia materna
Conocimiento preciso de los factores de riesgo

para el sndrome
Capacitacin de los cuidadores en Puericultu-

ra
Creacin de redes de apoyo social

La vctima tpica es un varn con menos
de un ao (generalmente menor de seis meses
de edad) que se encuentra solo con el adulto
agresor cuando se produce el maltrato.
El dao producido en el nio no es solo fsi-
co, sino psicolgico y emocional. Casi nunca el
nio afectado es llevado a consulta y la familia
ignora la gravedad del dao. Cuando ocurren
sntomas llamativos y el nio es llevado al hos-
pital se suele negar el maltrato y se le atribuyen
los sntomas a un accidente.
Manifestaciones clnicas. El paciente suele
tener alteraciones de la conciencia (somno-
lencia, letargo o coma), dficit neurolgico,
meningismo o apnea. El examen fsico cui-
dadoso puede revelar las huellas del maltra-
to, como equimosis, luxaciones o fracturas
(costillas o huesos largos). El fondo de ojo
muestra hemorragias focales o difusas. El
lquido cefalorraqudeo puede ser xantocr-
mico o francamente hemorrgico.
Como resultado del zarandeo y de los daos
ocurridos en el cerebro puede ocurrir: sndrome
convulsivo, parlisis cerebral, retardo mental,
ceguera y hasta la muerte.
Los signos encontrados con mayor frecuencia
son hemorragias retinianas, signos neurolgicos
compatibles con trauma cerrado de crneo, o
de sangrado (hematomas subgaleales, subarac-
noideos, epidurales o subdurales), laceraciones
y contusiones, que se pueden acompaar de
hipotensin.
En piel se pueden encontrar lesiones en trax,
espalda, abdomen y brazos, as como lesiones
de tejidos blandos, que se pueden acompaar
de signos clnicos sugestivos de fracturas de
crneo, primeras vrtebras cervicales, huesos
largos y costillas.
Hallazgos oftalmolgicos en sndrome de
nio zarandeado. La evaluacin oftalmolgica es
fundamental en todo nio en quien se sospeche
malos tratos.
Las hemorragias retinianas pueden ocurrir
durante la primera semana de vida en recin
nacidos con trastornos de la coagulacin o
algunas neoplasias, pero en todo nio que
no presente signos externos de trauma, ni
historia de haberlo recibido y se encuentren
hemorragias retinianas se constituye un
sndrome de nio zarandeado hasta que se
demuestre lo contrario, pues las hemorragias
ocurren en 70-80% de los casos de nio
zarandeado menor de veinticuatro meses. Si
se encuentran signos neurolgicos asociados,
el diagnstico es casi certero.
El examen oftalmolgico en un nio con sos-
pecha de sndrome de nio zarandeado incluye:
Seguimiento a la luz
Reejo pupilar
Evaluacin del segmento anterior del ojo
Fondo de ojo
Vtreo
Nervio ptico
Las hemorragias retinianas se presentan con
mayor frecuencia en el polo posterior del globo
ocular y son bilaterales en ms de 50% de los
casos. Estas hemorragias pueden ser subretinia-
nas o intrarretinianas, predominantemente en la
capa de clulas bipolares o en las fibras nerviosas.
Se pueden encontrar hemorragias ms llamativas
en casos graves, generalmente acompaadas de
otros hallazgos neurolgicos.
Existen varias teoras acerca del mecanismo
de produccin de las hemorragias intraoculares.
Una de ellas considera que las hemorragias
intraoculares ocurren debido a un aumento
de la presin venosa hidrosttica de la retina.
Otra, que la hemorragia retiniana se debe a la
fuerza de traccin del vtreo por el mecanismo
de aceleracin y desaceleracin.
Por la corta edad de los pacientes que
sufren las hemorragias retinianas es difcil
hacer el diagnstico clnico sin examinar
detalladamente el fondo de ojo. Al examen
se puede encontrar: un segmento anterior del
ojo aparentemente sano, alteracin del ref le-
jo pupilar (se observa desde una respuesta
pupilar lenta hasta anisocoria).
En el fondo de ojo se pueden observar
hemorragias intrarretinianas, subhialoideas o
vtreas, as como alteraciones del nervio ptico
con hemorragias peripapilares y hasta atrofia
en casos con diagnstico tardo.
La evaluacin por Oftalmologa se debe
acompaar de documentacin con fotos y
angiografas del polo posterior del ojo.
Los hallazgos dependen del tiempo de evo-
lucin del sndrome. Una vez que se establezca
el diagnstico se debe hacer seguimiento en los
primeros das, semanas y meses.
Lo ideal sera evaluar a estos pacientes
en los dos primeros das despus del evento
y hacer un seguimiento durante la primera
semana para identificar las hemorragias
intrarretinianas.
Despus de la primera semana pueden
ocurrir hemorragias vtreas, pero en los casos
graves puede haberlas desde el comienzo, siem-
pre acompaadas de alteraciones del sistema
nervioso central.
El proceso de seguimiento y de rehabilitacin
debe ser iniciado lo ms pronto posible con el
fin de evitar secuelas como ceguera y parlisis
cerebral.
En resumen, los tres hallazgos caracters-
ticos del sndrome de nio zarandeado son:
clnica de trauma cerrado de crneo, lesin
del sistema nervioso central y hemorragias
retinianas. En la TAC se deben buscar
hallazgos compatibles con sangrado, edema y
lesiones sugestivas de mecanismos de golpe
y contragolpe.
Otra ayuda diagnstica es la puncin lum-
bar efectuada con las precauciones del caso,
las imgenes seas, principalmente de las dos
primeras vrtebras cervicales, costillas, esternn
y hmeros. Si hay evidencia de trauma externo,
se recomienda complementar con imgenes
seas de huesos largos.
Los estudios se deben complementar con
exmenes de sangre para determinar proce-
sos de instauracin de anemia, hacer rastreo
de drogas, por la asociacin del sndrome y
medios familiares dependientes de frma-
cos, y se deben solicitar enzimas hepticas
y pancreticas, por las posibilidades de
trauma visceral.
Sndrome del nio sometido
a rituales satnicos
Con frecuencia los nios son involucrados como
sujetos de agresin en rituales satnicos, que
incluyen maltrato psicolgico, fsico y muchas
veces la muerte.
Cuadro clnico
Las bases para el diagnstico del maltrato
infantil son:
Presencia de signos fsicos de trauma inexplica-

ble e incongruentes con su supuesta causa
Heridas de piel y/o fracturas mltiples en etapas

diferentes de cicatrizacin
Accidentes o descuidos a repeticin que pueden

atentar contra la vida o causar retraso del desa-
rrollo integral
Nio tmido, triste, en guardia, ajustndose a las

expectativas de los padres
Padres indiferentes, evasivos, solcitos o sobre-

protectores durante la entrevista mdica
Medio familiar conictivo, inestable, con pro-

blemas econmicos y emocionales
Deber pensarse en abuso contra los nios
cuando el motivo de consulta incluya trauma,
intoxicacin, lesiones de genitales, retraso en
el desarrollo psicomotor y pondoestatural o
cambios de conducta. La historia clnica con
una informacin completa del medio familiar,
sumada a un examen fsico exhaustivo, con
algunas pruebas paraclnicas pertinentes es
clave para el diagnstico.
Es necesario que el mdico mantenga una
actitud de ayuda y comprensin, pues as lograr
un aporte ms completo de datos, lo cual facili-
tar posteriormente el manejo teraputico.
Sntomas
La sospecha de maltrato es conrmada habi-
tualmente por la presencia de varios de los
siguientes datos sugestivos:
Las lesiones presentes no tienen una explicacin

causal adecuada
La descripcin del accidente es confusa, rara o

extravagante
Hay discrepancia entre el tipo de accidente y la

edad del nio
Existen accidentes o repeticin
La consulta mdica con frecuencia es tarda
Padres evasivos, que rara vez visitan a los nios

durante la hospitalizacin y no preguntan por
el estado de salud de su hijo
Los padres no cumplen el tratamiento mdico o

el plan de vacunacin
Signos
En el examen fsico detallado y completo que
incluye evaluacin pondoestatural se pueden
encontrar los siguientes signos:
Lesiones que dejan huella del arma utilizada

en la piel, como marcas de azote, hebillas, la-
zos y cinturones; quemaduras de cigarrillos y
planchas elctricas; mordeduras, excoriaciones
y equimosis y heridas por arma de fuego o cor-
topunzante
Lesiones mltiples recientes y antiguas en dife-

rentes estados de cicatrizacin
Nios con ms de una fractura o nio menor de

un ao fracturado
Hemorragias retinianas, fracturas de cr-

neo, hematomas y contusiones cerebrales
en lactantes
Traumas cerrados de trax y abdomen sin ante-

cedentes de causa accidental evidente
Lesiones fsicas en regin genital y perianal,

as como presencia de enfermedad ven-
rea
Intoxicacin en nios pequeos
Demostraciones de descuido como dcit del

desarrollo pondoestatural, desnutricin, uas
largas y sucias, dermatitis perianal, caries del
bibern en la arcada dental superior y mala pre-
sentacin higinica
Cambios de conducta, fugas del hogar, mal ren-

dimiento escolar
Depresin emocional, indiferencia, falta de res-

puesta
Ayudas paraclnicas
Las ayudas paraclnicas son imaginolgicas y
pruebas sanguneas
Imaginologa
La radiologa se utiliza para descubrir el
trauma seo nico o mltiple, identifica el
sitio de la lesin y determina los diferentes
estados de evolucin o consolidacin de
las lesiones.
El estudio de crneo y huesos largos est
indicado adems en necropsias de nios muertos
por posible maltrato. Las fracturas metafisioepi-
fisiarias son de alta sospecha de maltrato.
Para definir la antigedad de una fractura
es preciso tener en cuenta que la curacin de la
lesin tiene lugar en forma ordenada: formacin
de hueso nuevo (5-14 das), callo blando (10-14
das) y callo duro (14-21 das).
La gammagrafa sea es necesaria para
descubrir fracturas nicas o mltiples, antiguas
o recientes.
La tomografa axial computarizada es til cuan-
do se sospecha trauma craneoenceflico provoca-
do, agudo o crnico y, en especial, para localizar
hemorragias y hematomas intracraneanos.
El ultrasonido se utiliza en el trauma abdomi-
nal cerrado en conjunto con estudio radiolgico
de contraste.
Las fotografas son tiles si hay hallazgos
fsicos visibles.
Pruebas sanguneas
Cuando existen manifestaciones hemorra-
gparas, cuadro hemtico, frotis de sangre
perifrica, pruebas de hemostasia y serologa
son convenientes para hacer el diagnstico
diferencial.
En caso de abuso sexual se debe investigar
la presencia de espermatozoides durante las
primeras seis horas. La prueba de la fosfatasa
cida para investigar semen es positiva en las
primeras veinticuatro horas.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de los nios
sometidos a maltrato infantil comprenden el
tratamiento mdico especico, la investigacin
de factores causales, la evaluacin de las capa-
cidades familiares para proteger y educar al
menor e identicar y utilizar los servicios ins-
titucionales estatales y privados que puedan
prestar ayuda al grupo familiar.
Medidas generales
Entre las medidas generales de tratamiento
estn:
Hospitalizar el paciente con el n de protegerlo

hasta que se pueda evaluar la seguridad de su
hogar
Mantener una actitud de ayuda con los progeni-

tores, posicin difcil, sin olvidar que expresar
ira es perjudicial para obtener informacin y
lograr cambios en el ambiente patolgico fami-
liar
Llevar a cabo el tratamiento mdico-quirrgico

que requiera el caso. Con frecuencia se necesi-
tar interconsultas a Ciruga, Ortopedia, Neuro-
ciruga, Oftalmologa o Rehabilitacin
Hacer pruebas de laboratorio segn justicacin

para diagnstico diferencial
Informar al ICBF, que aunque no tiene carc-

ter obligatorio conviene, por constituir una
buena ayuda en el seguimiento del paciente
y en caso necesario lograr su ubicacin ade-
cuada
Vincular al paciente con un programa in-

terdisciplinario, para lograr seguimiento
y evolucin social, familiar, psicolgica y
psiquitrica. Se debe convocar luego a una
junta con los profesionales evaluadores y en
lo posible con asistencia de un representante
del ICBF para analizar y definir un plan de
terapia individual y de familia previendo la
posible reubicacin del menor
Programar al agresor del paciente un seguimien-

to con el n de evitar la reincidencia y vigilar el
plan propuesto de rehabilitacin fsica, psicol-
gica, social y familiar
Medidas especficas
Entre las medidas especficas de tratamiento
se incluyen la psicoterapia y las medidas
legales.
Psicoterapia
En general, los padres tienen cierto rechazo
hacia esta ayuda. Sin embargo, es necesario
que en todos los casos sea considerada inde-
pendientemente del tipo que se pueda brindar,
individual o de grupo.
Medidas legales
El maltrato del nio constituye un delito y la
noticacin es obligatoria, sin importar si hay
solo sospecha o certeza de l. La ley no solo es
responsable del aspecto punitivo, sino que debe
ser facilitadora en los procesos de rehabilitacin
del menor y de la familia.
Si el medio hogareo es peligroso para
la vida y desarrollo armnico del nio, el
paciente debe quedar bajo tutela estatal
mediante el ICBF.
Se debe insistir en la terapia, buscar la con-
ciliacin familiar o producir ciertos cambios
ambientales que se deseen efectuar. En caso de
fracaso, los jueces de familia se vern obligados
a ubicar los nios en instituciones de proteccin
o facilitar la adopcin.
Prevencin
Es poco factible que el maltrato y descuido del
nio puedan ser erradicados si no hay cambios
en la actitud y prioridades en la sociedad.
La aceptacin de la violencia en nuestra
cultura, sin duda, es un factor en las causas
complejas del maltrato del nio. La pobreza y
el desempleo desempean papeles primarios
significativos.
Como en otras disciplinas, los esfuerzos
en el campo del maltrato y abandono infantil
los ha dirigido el mdico bsicamente a iden-
tificar las familias en las que tienen lugar y
en algunos casos a denunciar por sospecha
ante el ICBF.
El ejercicio profesional con nios es muy
amplio y obliga a incluir la salud mental y la
salud social juntas con el enfoque biomdico
tradicional. Los problemas psicosociales como
el abuso de drogas, divorcio, embarazo de ado-
lescentes y maltrato infantil se deben reconocer
como situaciones que afrontan muchos nios y
los mdicos necesitan tener la responsabilidad
de saber orientar la solucin de las necesidades
de estos pacientes.
Adems del deseo humanitario obliga-
do de evitar el sufrimiento causado por el
maltrato, debe existir una accin preventiva
definida para modificar el medio social-
familiar y evitar que los padres den tratos
violentos a sus hijos. Esta prevencin se
puede realizar en diferentes niveles: pre-
vencin primaria, prevencin secundaria
y prevencin terciaria.
Prevencin primaria
Se refiere al conjunto de mtodos y accio-
nes encaminadas a la generacin de un
proceso educativo comunitario aplicado a
una poblacin general, sin dirigirlos a un
grupo particular de riesgo, mediante la
participacin y la organizacin de nios
jvenes y adultos alrededor de actividades
de tipo legal, social y nutricional, con el
objeto de mejorar las condiciones de vida en
el mbito de las relaciones sociofami1iares
y de las condiciones materiales
Son ejemplos de esta prevencin los pro-
gramas que se desarrollan por los medios de
comunicacin con mensajes para estimular la
unin y armona familiar, as como eventos
y conferencias destinadas a padres de fami-
lia, maestros y grupos de personas que por
su actividad profesional se involucren con
el bienestar y la educacin infantil y estn
orientados a prevenir o a descubrir en fase
temprana trastornos determinados
Prevencin secundaria
Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes
se les ha detectado un alto riesgo de sufrir
un trastorno determinado. Existen signos
de alarma que son tiles para intervenir
precozmente en el ncleo familiar y evitar
la agresin al menor:
Signos de alarma generales:

Historia de padres golpeados o abandonados en
su niez
Antecedentes de enfermedad mental en los pro-
genitores
Hogares inestables
Problemas econmicos
Tensiones emocionales familiares
Signos de alarma en preparto:

Rechazo al embarazo
Embarazo complicado
Existencia de temor por el fenmeno fsico del
parto
Preocupacin por el sexo del futuro hijo
Nmero excesivo de hijos
Signos de alarma en postparto:

Parto traumtico o complicado
Hijo considerado como smbolo de fracaso per-
sonal o desgracia
Preocupacin por el sexo del hijo
Demora en dar un nombre al hijo
Celos del padre por la exigencia del hijo
Disgusto de los padres por algunas de las acti-
vidades del hijo
Con el conocimiento de los problemas
y necesidades de la familia, detectados
mediante un interrogatorio efectuado con
simpata, comprensin y deseo de brindar
ayuda, se podr establecer un diagnstico
precoz y un plan individual de tratamiento
en cada caso, en coordinacin con otros
agentes de salud o instituciones de bien-
estar social.
Prevencin terciaria
Se refiere a actividades ejecutadas con pos-
terioridad al diagnstico del trastorno y es
en realidad sinnimo de tratamiento. Se
considera prevencin porque el fin perse-
guido es evitar la recurrencia del trastorno o
de posibles secuelas negativas. El plan debe
incluir entre otros los siguientes aspectos:
Hacer la denuncia, legalmente obligatoria,

siempre que sea conducente, explicando a
la familia la importancia que tiene para la
proteccin del menor y el desarrollo del plan
teraputico
Programar en los hospitales un plan de rehabi-

litacin fsica segn las lesiones presentadas, en
conjunto con un apoyo psicolgico brindado
por la seccin correspondiente
Durante la permanencia hospitalaria se debe facilitar

y estimular la presencia de los padres con sus hijos
para fomentar el amor por los nios y lograr ayuda
al plan de rehabilitacin propuesto
A la salida del paciente del hospital, el mdico,

en coordinacin con Trabajo social, debe con-
tinuar seguimiento y practicar controles mdi-
cos y visitas al medio familiar empleando las
intervenciones que sean necesarias para evitar
la reincidencia
Modicar, hasta donde sea posible, el medio socio-

familiar hostil segn las circunstancias, con apoyo
de parientes y de la comunidad por medio de las
juntas comunales o de una iglesia vecina
Fomentar la creacin de centros de apoyo

para las familias vulnerables, como las aso-
ciaciones de padres maltratantes o lneas tele-
fnicas de urgencias durante las veinticuatro
horas del da
Lecturas recomendadas
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11. Se deber sospechar
el maltrato en un nio con
A. accidente de caractersticas intencionales
B. acto que atente contra su integridad
C. lesin que supera el enrojecimiento
de la piel
D. evidencia de uso de un instrumento
para golpearlo
E. todas las caractersticas anteriores
12. Son factores de riesgo
de maltrato infantil los
siguientes, excepto
A. consulta tarda de los padres
B. historia clnica incoherente
C. pobreza
D. historia de lesiones en el plano
frontal del cuerpo
E. reticencia de los padres sobre el caso
13. Las lesiones ms frecuentes
en el nio maltratado
aparecen en
A. zona genital
B. zona abdominal
C. piel y mucosas
D. zona facial
E. manos
14. En el sndrome de
Mnchhausen
A. el enfermo simula enfermedades
en su propia persona
B. los padres inventan o provocan
sntomas en el nio
C. el nio niega sntomas de su enfermedad
D. los padres maltratan fsicamente al nio
E. no hay sintomatologa de maltrato
15. Al respecto del sndrome
de nio zarandeado se
considera que
A. es una de las formas ms graves
de maltrato
B. se debe a falta de control de
las emociones del adulto
C. se produce por movimientos
de aceleracin y desaceleracin
D. cursa con ausencia de lesiones externas
E. todas las caractersticas anteriores
hacen parte de l

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32 Precop SCP Ascofame

Sndrome de maltrato infantil

De los nios que nacen, 17% no reciben atencin

La cobertura neta de vacunacin es solo de

La desnutricin en menores de cinco aos es

En 2003 la tasa efectiva de escolaridad de los

En 1995, 17% de las adolescentes ya eran ma-

De cada cien nios que entran a primer grado,

Aproximadamente 35 mil nios desarrollan su

Dos millones quinientos mil nios trabajan

De los 6,4 millones de jvenes de 12-17 aos

En el sector informal lo hacen 784 mil; las nias

De los nios, nias y jvenes que trabajan, 20-

Anualmente en Colombia se maltratan dos millo-

El 80% de la violencia nacional es intrafamiliar

En promedio cada hora en Colombia un menor

El ICBF recibi 13.685 denuncias de maltrato

En promedio diariamente mueren quince nios

En 2004 hubo 1267 nios muertos en circuns-

En todo el pas, de los 59.770 casos reportados

En 2001, veinticinco mil nios fueron vctimas

En 2001 se denunciaron en Colombia 11.258

En 2004, de las vctimas de delitos sexuales

Ms de trescientos mil nios y nias fueron vc-

Durante 1994 y 1995 se presentaron cuatro casos

Se estima que la guerrilla tiene a ms de 3000

En este mismo perodo de tiempo secuestraron

Desde 1991 hasta julio de 2003 fueron declara-

Se estima que 6000 nios y nias estn vincula-

Concentracin de la poblacin en las gran-

Carencia de recursos econmicos en un sector

Falta de oportunidades para el desarrollo hu-

Existencia de patrones culturales machistas de

Privacin afectiva como causa de la desintegra-

La multiparidad, el embarazo no deseado y la

La conversin del menor en un objeto para sa-

Elementos de los usados comnmente en los

Armas mecnicas como las de fuego, contun-

Elementos fsicos como el fro, el calor y la in-

Elementos qumicos y farmacolgicos, que in-

Elementos biolgicos como virus, bacterias y

Fracturas del tercio externo de la clavcula

Fracturas de vrtebras o subluxacin

Lesiones en dedos en nios no caminadores

Fracturas en diferentes estados de consolida-

Fracturas de crneo complejas

Fracturas de tercio medio de clavcula

Fracturas de crneo lineales simples

Fracturas diasiarias simples

Fracturas metasiarias en su unin con la disis

Asociacin con otra fractura

Historia clnica inapropiada

Retardo en consulta al mdico

Descubrimiento de fractura en diferente estado

Maltrato emocional por dcit, como el aban-

Maltrato emocional por exceso, como la sobre-

Maltrato emocional por alteracin, en el que

Dao contra las aptitudes y habilidades de un

Agresin sexual: cualquier forma de contacto

Acoso sexual: solicitud de favores sexuales por

Relacin sexual: consiste en la penetracin

Exhibicionismo: es una categora de abuso

Violacin sexual: es la realizacin del acto sexual