HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Peridico Retiro Reubicacin

Apellidos
Edad
Lugar de Nacimiento Grupo Sanguneo
Profesin Ocupacin
Vivienda Propia Arrendada amiliar Otros
S! NO
S " #L $ V Ra%a &lanca 'esti%a Negra
Primaria Secundaria Superior Otros
En caso necesario avisar Parentesco (el)fono
Edad Empresa Actividad Ocupacin (iempo de (raba*o
' + & ER PS
Observaciones,
-a (enido alg.n accidente de (raba*o o enfermedad profesional reportada S! NO ec/a,
Patologa S! NO Edad Especi01ue antecedente 2da3o 4 secuela5
+#!R#RG!"AS 2operaciones5
(RA#'A(OLOG!"AS 2racturas6 lu7aciones5
NE#ROLOG!"AS 2("E5
O(ORR!NOLAR!NGOL8G!"AS 2sinusitis6 otitis6 amigdalitis5
EN$O"R!NOL8G!"AS 2tiroides6 diabetes6 ovario5
"AR$!O"!R"#LA(OR!OS 2-(A6 dislipidemias6 varices5
-E'A(OL8G!"AS 2anemias6 /emorragia5
RESP!RA(OR!AS 2asma6 bron1uitis6 neumona5
GAS(RO!N(ES(!NALES 2/gado6 intestinos6 gastritis5
OS(EO'#S"#LARES 2artralgias6 lumbalgias6 mialgias5
GEN!(O#R!NAR!AS 2genitales6 ve*iga5
ENER'E$A$ES (ROP!"ALES 2dengue6 paludismo6 etc95
N: de ic/a 'edica ec/a $a 'es
!9 (!PO $E E;A'EN 2llenar con letra clara5
(ipo de Evaluacin
Pre Ocupacional
Puesto al 1ue postula 2solo pre ocupacional5
!!9 !$EN(!!"A"!8N $EL (RA&A<A$OR 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5
Nombres
$ocumento de !dentidad 2Pasaporte5
ec/a de Nacimiento $a
'es A3o
$omicilio 2Avenida6 "alle5
Numero4$epart9 #rbani%acin (el)fono
N: (otal de -i*os Vivos N: dependientes
Residencia en Lugar de traba*o
(raba*o
(iempo de residencia en Lugar de (raba*o
Lugar de (raba*o
Estado "ivil
Grado de !nstruccin
"orreo Electrnico
!!!9 AN(E"E$EN(ES O"#PA"!ONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5
E7posicin Laboral
Ocupacional
EPP
!V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS PERSONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; 5
AL=RG!"AS 2 medicamentos6 ambiente6 polvo6 etc95
O"#LARES 2miopa6 astigmatismo5
ON"OL8G!"AS 2c>ncer5
A""!$EN(ES $E (RA&A<O 2causadas en unidad laboral5
!N"APA"!$A$ES EN EL #L(!'O A?O
Otras
!N'#N!@A"!ONES VA"#NAS
(uberculosis S! NO (ifoidea S! NO ()tanos S! NO -epatitis A
9 Amarilla S! NO !nAuen%a S! NO Rubeola S! NO -epatitis &
-B&!(OS
Alimentario $a Protenas -arinas rutas Verduras
'iccional $a $efecatorio $CA $rogas S! NO
Alco/olismo S! NO Semanal +uincenal 'ensual Ocasional $esde
(aba1uismo S! NO E79umador $a Ocasional "antidad A3os de -abito
'edicamentos S! NO "ual D $osis
$eportes S! NO "ual D $iaria in de Semana +uincenal
A9 G!NE"OEO&S(E(R!"OS
'enar1ua "iclos R ! $ismenorreas
9#9' V9S9A N: "ompa3eros Se7uales
G A P " -V -' PAP(ES(
Anticoncepcin
Patologa S! NO Especi01ue 4 Observacin Patologa S! NO Especi01ue 4 Observacin
">ncer "onvulsiones
$iabetes Alergias
"ardiovasculares Alco/olismo
(uberculosis "ong)nitas
Padre Vivo allecido 'adre Viva allecida -ermanos Vivo
Otros
A"(!V!$A$ A"(#AL
Ocupacin -abitual6 Profesin u O0cio
"argo $esempe3ado en la Empresa Brea
ec/a de !ngreso a la empresa AntigFedad en el "argo
-orario de (raba*o $iurno Nocturno
Riesgos al 1ue va a estar o esta E7puesto
A"(ORES $E R!ESGO O"#PA"!ONAL EN EL "ARGO A"(#AL
Riesgo Fsico SI NO Riesgo Ergonmico SI NO Riesgo Mecnico
Ruido Sobre esfuer%o fsico Espacio sico Reducido
Vibraciones Levantamiento manual de cargas Piso irregular G Resbaladi%o
!luminacin E7cesiva Posicin for%ada de Pie Obst>culos en el Piso
!luminacin $e0ciente Posicin for%ada sentada $esorden
(emp9 con rio e7cesivo Posicin or%ada Encorbad (ransporte 'ec>nico de "argas
(emp9 con "alor e7cesivo Pantallas de Visuali%acin 2P$V5 (raba*o a $istinto Nivel
-umedad 'ovimiento repetitivo (raba*o en altura
Radiacin !oni%ante Riesgo Psicosociales 'ane*o de -erramientas "ortantes
Radiacin No !oni%ante (urnos Rotativos Super0cies o materiales "alientes
Electricidad (raba*o Nocturno "ada Ob*etos por derrumbamiento
Riesgo !mico (raba*o a Presin
"irculacin de Ve/culos en el Brea de (raba*o
Polvo Org>nico (raba*o 'ontono
Polvo !norg>nico !nestabilidad en el Empleo
$espla%amiento en (ransporte (errestre
Gases 'inuciosidad en la (area
Vapores Vulnerabilidad al Robo Riesgo "iolgico
Nieblas Organi%acin de la (area 'icroorganismos6 -ongos G Virus
V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS A'!L!ARES 2llenar con letra clara 5
Aerosoles Atencin al "liente Vectores 2Roedores6 'oscas5
'ane*o de +umicos Acoso Laboral
$iario Semanal +uincenal 'ensual -oras de e7posicin
ANTECE#ENTES E$TRA LA"ORALES
Ac%i&i'a' SI NO
Frec!encia
Ac%i&i'a' SI NO
Frec!encia
# S M #
Agricultura "onstruccin
Ganadera "er>mica
'odistera Of9 $om)sticos
'ec>nica Arreglo de Vivienda
"arpintera "uidado de Ni3os
Pelu1uera Levant9 de Pesos
ObservacionesH
E;A'EN CS!"O
!NGRESO PER!8$!"O RE(!RO RE!N(EGRO
!mpresin ps1uica General, Estable, !nestable, Ansiosos, "olaborador,
"onstitucin $elgado "orriente Robusto $iestro Surdo
P!EL, Normal Palide% "ianosis !ctericia (atua*es "icatrices
(9A9 2mm/g5 9"9 2por min5 9R9 2por min95 (emperatura PESO (ALLA
cent Ig cm
!9'9" 2Ig4cmJ5 &a*o Normal Sobrepeso Obesidad #sa lentes
(rgano ) Sis%ema N A #escri*cin 'e Halla+gos
Aspecto General
Piel
acial
'anos
Pies
"abe%a
O*os
Odos
Nari%
&oca
aringe G Amgdalas
"uello
(ra7
Gl>ndula 'amaria
"ora%n
Pulmones
Abdomen
-ernias
GenitoE#rinarias
Varices
E7tremidades Superiores
E7tremidades !nferiores
Sistema Nervioso
E$AMEN #E COLUMNA , OSTEOMUSCULO ARTICULAR
Pr!e-a N A #escri*cin 'e Halla+gos
Simetras
"urvaturas
(ropismo 'uscular
$olor
Espasmo
le7in
E7tensin
le7in Lateral
Rotacin
'arc/a Puntas
'arc/a (alones
ReAe*o Rotuliano
Lasegue
Kells
le7ibilidad !s1uiotibial
le7ibilidad
"u>driceps
Rodillas
-ombros
"odos
'anos
RESULTA#OS #E LAS E$.MENES PARACLINICOS PRACTICA#OS
ec/a, ec/a,
-ematocrito Glucosa -$L L$L
-emoglobina #rea S(GO S(GP
Sedimentacin "reatinina f(L V9$9R9L9
G9 &lancos Acido .rico f(M (S-
G9 Ro*os "olesterol Otras
Pla1uetas (riglic)ridos
#ro an>lisis
"oproparasitario
R7 de (ra7
R7 "olumna Lumbar
Audiometra
Otros
#IA/N(STICOS , HALLA0/OS
123 423
523 623
RECOMEN#ACIONES
123 523
423 623
"abe%a O*os Odos (ra*e 'anos Pies
E7amen Me'ico 'e Ingreso
Apto
Apto con limitaciones 1ue no inter0eren con el (raba*o9
No Apto para el (raba*o 1ue Aspira9
Re1uiere E7>menes "omplementarios
"uales,
Restricciones,
E7amen Me'ico Peri'ico
Satisfactorio
Se debe reasignar funciones6 Reubicar6 Anali%ar Puesto de (raba*o9
Secuela de Accidente de (raba*o
Signos de Enfermedad Profesional9
E7amen me'ico 'e re%iro
Satisfactorio
"on limitaciones 1ue deben ser valoradas por especialidad9
Secuela de accidente del (raba*o
Signos de Enfermedad Profesional 1ue deben ser Valoradas9
ELA&ORA$O POR, "9!,
$R9 !R'A ASP!RAN(E O (RA&A<A$OR
#so de elementos de Proteccin
recomendado para la labor asignada9
"erti0co 1ue todo lo registrado en esta /istoria es verdico G 1ue no /e omitido informacin relacionada con mi estado o antecedentes de salud9 acepto los
resultados G conceptos del presente e7amen6 los cuales podr>n ser utili%ados en caso necesario6 para cual1uier certi0cado de la empresa G a solicitud de las
autoridades *udiciales G dem>s personas determinadas en la leG 1ue lo soliciten6 en todo caso6 autori%o e7presamente a RVR (ransformadores "!A9 L($A9 o
a cual1uier entidad competente para 1ue veri01ue6 en caso de ser necesario6 la informacin suministrada por m
NO(A, Este documento es estrictamente con0dencial G de reserva profesional6 no puede comunicarse o darse a conocer6 salvo en los siguientes casos,
"uando medie mandato *udicial, por autori%acin e7presa6 escrita G con 0rma del traba*ador interesadoH G por solicitud de las autoridades competentes de
previsin G seguridad social6 'inisterio de Relaciones Laborales6 Seguro Social
NO(A, Este documento es estrictamente con0dencial G de reserva profesional6 no puede comunicarse o darse a conocer6 salvo en los siguientes casos,
"uando medie mandato *udicial, por autori%acin e7presa6 escrita G con 0rma del traba*ador interesadoH G por solicitud de las autoridades competentes de
previsin G seguridad social6 'inisterio de Relaciones Laborales6 Seguro Social
HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL
Versin, NO
ec/a, JP4OO4JNOL
O(O
Negra !ndgena
(el)fono
E7>menes ')dicos
Especi01ue antecedente 2da3o 4 secuela5
"odigo, SSOEPOE
V!GERNO
A3o
!9 (!PO $E E;A'EN 2llenar con letra clara5
Otros
!!9 !$EN(!!"A"!8N $EL (RA&A<A$OR 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5
(el)fono
N: dependientes
(iempo de residencia en Lugar de (raba*o
Lugar de (raba*o a3os
!!!9 AN(E"E$EN(ES O"#PA"!ONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5
EPP
!V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS PERSONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; 5
!N'#N!@A"!ONES VA"#NAS
-epatitis A S! NO
-epatitis & S! NO
-B&!(OS
Grasas Otros
$esde
A3os de -abito
+uincenal 'ensual
$ismenorreas S! NO
N: "ompa3eros Se7uales E9(9S9
Especi01ue 4 Observacin
allecido
A"(!V!$A$ A"(#AL
AntigFedad en el "argo A3os
Nocturno Rotativo
A"(ORES $E R!ESGO O"#PA"!ONAL EN EL "ARGO A"(#AL
Riesgo Mecnico SI NO
Espacio sico Reducido
Piso irregular G Resbaladi%o
Obst>culos en el Piso
$esorden
(ransporte 'ec>nico de "argas
(raba*o a $istinto Nivel
(raba*o en altura
'ane*o de -erramientas "ortantes
Super0cies o materiales "alientes
"ada Ob*etos por derrumbamiento
"irculacin de Ve/culos en el Brea de (raba*o
$espla%amiento en (ransporte (errestre
Riesgo "iolgico
'icroorganismos6 -ongos G Virus
V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS A'!L!ARES 2llenar con letra clara 5
Vectores 2Roedores6 'oscas5
-oras de e7posicin
ANTECE#ENTES E$TRA LA"ORALES
Frec!encia
S M
ObservacionesH
E;A'EN CS!"O
RE#&!"A"!8N
Ambidiestro
Permetro Abdominal
#sa lentes S! NO
#escri*cin 'e Halla+gos
E$AMEN #E COLUMNA , OSTEOMUSCULO ARTICULAR
#escri*cin 'e Halla+gos
RESULTA#OS #E LAS E$.MENES PARACLINICOS PRACTICA#OS
ec/a,
L$L
S(GP
V9$9R9L9
(S-
Otras

#IA/N(STICOS , HALLA0/OS
RECOMEN#ACIONES
Proteccin Especial
E7amen Me'ico 'e Ingreso SI NO
Apto
Apto con limitaciones 1ue no inter0eren con el (raba*o9
No Apto para el (raba*o 1ue Aspira9
Re1uiere E7>menes "omplementarios
"uales,
Restricciones,
E7amen Me'ico Peri'ico SI NO
Satisfactorio
Se debe reasignar funciones6 Reubicar6 Anali%ar Puesto de (raba*o9
Secuela de Accidente de (raba*o
Signos de Enfermedad Profesional9
E7amen me'ico 'e re%iro SI NO
Satisfactorio
"on limitaciones 1ue deben ser valoradas por especialidad9
Secuela de accidente del (raba*o
Signos de Enfermedad Profesional 1ue deben ser Valoradas9
"erti0co 1ue todo lo registrado en esta /istoria es verdico G 1ue no /e omitido informacin relacionada con mi estado o antecedentes de salud9 acepto los
resultados G conceptos del presente e7amen6 los cuales podr>n ser utili%ados en caso necesario6 para cual1uier certi0cado de la empresa G a solicitud de las
autoridades *udiciales G dem>s personas determinadas en la leG 1ue lo soliciten6 en todo caso6 autori%o e7presamente a RVR (ransformadores "!A9 L($A9 o
a cual1uier entidad competente para 1ue veri01ue6 en caso de ser necesario6 la informacin suministrada por m
NO(A, Este documento es estrictamente con0dencial G de reserva profesional6 no puede comunicarse o darse a conocer6 salvo en los siguientes casos,
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previsin G seguridad social6 'inisterio de Relaciones Laborales6 Seguro Social
(C(#LO, -!S(OR!A "LCN!"A LA&ORAL
"8$!GO, RVRESOEPRENOEENO
E"-A,
Peridico
Apellidos
Lugar de Nacimiento
Profesin
Vivienda Arrendada amiliar
NO
#L V
Primaria Secundaria
En caso necesario avisar
Edad Empresa Actividad Ocupacin
Observaciones,
-a (enido alg.n accidente de (raba*o o enfermedad profesional reportada
Patologa
+#!R#RG!"AS 2operaciones5
(RA#'A(OLOG!"AS 2racturas6 lu7aciones5
NE#ROLOG!"AS 2("E5
O(ORR!NOLAR!NGOL8G!"AS 2sinusitis6 otitis6 amigdalitis5
EN$O"R!NOL8G!"AS 2tiroides6 diabetes6 ovario5
"AR$!O"!R"#LA(OR!OS 2-(A6 dislipidemias6 varices5
-E'A(OL8G!"AS 2anemias6 /emorragia5
RESP!RA(OR!AS 2asma6 bron1uitis6 neumona5
N: de ic/a 'edica
!9 (!PO $E E;A'EN 2llenar con letra clara5
(ipo de Evaluacin
Pre Ocupacional
Puesto al 1ue postula 2solo pre ocupacional5
!!9 !$EN(!!"A"!8N $EL (RA&A<A$OR 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5
Nombres
$ocumento de !dentidad 2Pasaporte5
ec/a de Nacimiento $a
'es
$omicilio 2Avenida6 "alle5
Numero4$epart9 #rbani%acin
Residencia en Lugar de traba*o
(raba*o
Estado "ivil
Grado de !nstruccin
"orreo Electrnico
!!!9 AN(E"E$EN(ES O"#PA"!ONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5
!V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS PERSONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; 5
GAS(RO!N(ES(!NALES 2/gado6 intestinos6 gastritis5
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GEN!(O#R!NAR!AS 2genitales6 ve*iga5
ENER'E$A$ES (ROP!"ALES 2dengue6 paludismo6 etc95
AL=RG!"AS 2 medicamentos6 ambiente6 polvo6 etc95
O"#LARES 2miopa6 astigmatismo5
ON"OL8G!"AS 2c>ncer5
A""!$EN(ES $E (RA&A<O 2causadas en unidad laboral5
!N"APA"!$A$ES EN EL #L(!'O A?O
Otras
!N'#N!@A"!ONES VA"#NAS
(uberculosis NO (ifoidea S!
9 Amarilla NO !nAuen%a S!
-B&!(OS
Alimentario $a Protenas
'iccional $a $efecatorio
Alco/olismo Semanal +uincenal
(aba1uismo E79umador
'edicamentos "ual
$eportes "ual D
A9 G!NE"OEO&S(E(R!"OS
'enar1ua
9#9'
G P
Anticoncepcin
Patologa Especi01ue 4 Observacin
">ncer
$iabetes
"ardiovasculares
(uberculosis
Padre Vivo allecido 'adre Viva
Otros
A"(!V!$A$ A"(#AL
Ocupacin -abitual6 Profesin u O0cio
"argo $esempe3ado en la Empresa
ec/a de !ngreso a la empresa
-orario de (raba*o
Riesgos al 1ue va a estar o esta E7puesto
A"(ORES $E R!ESGO O"#PA"!ONAL EN EL "ARGO A"(#AL
Riesgo Fsico SI NO Riesgo Ergonmico
Ruido Sobre esfuer%o fsico
Vibraciones Levantamiento manual de cargas
!luminacin E7cesiva Posicin for%ada de Pie
!luminacin $e0ciente Posicin for%ada sentada
(emp9 con rio e7cesivo Posicin or%ada Encorbad
V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS A'!L!ARES 2llenar con letra clara 5
(emp9 con "alor e7cesivo Pantallas de Visuali%acin 2P$V5
-umedad 'ovimiento repetitivo
Radiacin !oni%ante Riesgo Psicosociales
Radiacin No !oni%ante (urnos Rotativos
Electricidad (raba*o Nocturno
Riesgo !mico (raba*o a Presin
Polvo Org>nico (raba*o 'ontono
Polvo !norg>nico !nestabilidad en el Empleo
Gases 'inuciosidad en la (area
Vapores Vulnerabilidad al Robo
Nieblas Organi%acin de la (area
Aerosoles Atencin al "liente
'ane*o de +umicos Acoso Laboral
$iario Semanal +uincenal
ANTECE#ENTES E$TRA LA"ORALES
Ac%i&i'a'
Frec!encia
#
Agricultura
Ganadera
'odistera
'ec>nica
"arpintera
Pelu1uera
ObservacionesH
E;A'EN CS!"O
!NGRESO PER!8$!"O
!mpresin ps1uica General, Estable,
"onstitucin $elgado "orriente
P!EL, Normal
(9A9 2mm/g5 9"9 2por min5 9R9 2por min95
!9'9" 2Ig4cmJ5 &a*o Normal
(rgano ) Sis%ema N A #escri*cin 'e Halla+gos
Aspecto General
Piel
"abe%a
O*os
Odos
Nari%
&oca
aringe G Amgdalas
"uello
(ra7
Gl>ndula 'amaria
"ora%n
Pulmones
Abdomen
-ernias
GenitoE#rinarias
Varices
E7tremidades Superiores
E7tremidades !nferiores
Sistema Nervioso
E$AMEN #E COLUMNA , OSTEOMUSCULO ARTICULAR
Pr!e-a N A #escri*cin 'e Halla+gos
Simetras
"urvaturas
(ropismo 'uscular
$olor
Espasmo
le7in
E7tensin
le7in Lateral
Rotacin
'arc/a Puntas
'arc/a (alones
ReAe*o Rotuliano
Lasegue
Kells
le7ibilidad !s1uiotibial
le7ibilidad
"u>driceps
Rodillas
-ombros
"odos
'anos
RESULTA#OS #E LAS E$.MENES PARACLINICOS PRACTICA#OS
ec/a,
-ematocrito Glucosa
-emoglobina #rea
Sedimentacin "reatinina
G9 &lancos Acido .rico
G9 Ro*os "olesterol
Pla1uetas (riglic)ridos
#ro an>lisis
"oproparasitario
R7 de (ra7
R7 "olumna Lumbar
Audiometra
Otros
#IA/N(STICOS , HALLA0/OS
123
523
RECOMEN#ACIONES
123
423
#so de elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada9
"abe%a O*os
E7amen Me'ico 'e Ingreso
Apto
Apto con limitaciones 1ue no inter0eren con el (raba*o9
No Apto para el (raba*o 1ue Aspira9
Re1uiere E7>menes "omplementarios
"uales,
Restricciones,
E7amen Me'ico Peri'ico
Satisfactorio
Se debe reasignar funciones6 Reubicar6 Anali%ar Puesto de (raba*o9
Secuela de Accidente de (raba*o
Signos de Enfermedad Profesional9
E7amen me'ico 'e re%iro
Satisfactorio
"on limitaciones 1ue deben ser valoradas por especialidad9
Secuela de accidente del (raba*o
Signos de Enfermedad Profesional 1ue deben ser Valoradas9
"erti0co 1ue todo lo registrado en esta /istoria es verdico G 1ue no /e omitido informacin relacionada con mi estado o antecedentes de salud9 acepto los resultados G conceptos del presente
e7amen6 los cuales podr>n ser utili%ados en caso necesario6 para cual1uier certi0cado de la empresa G a solicitud de las autoridades *udiciales G dem>s personas determinadas en la leG 1ue lo
soliciten6 en todo caso6 autori%o e7presamente a RVR (ransformadores "!A9 L($A9 o a cual1uier entidad competente para 1ue veri01ue6 en caso de ser necesario6 la informacin suministrada por m
NO(A, Este documento es estrictamente con0dencial G de reserva profesional6 no puede comunicarse o darse a conocer6 salvo en los siguientes casos, "uando medie mandato *udicial, por
autori%acin e7presa6 escrita G con 0rma del traba*ador interesadoH G por solicitud de las autoridades competentes de previsin G seguridad social6 'inisterio de Relaciones Laborales6 Seguro Social
-!S(OR!A "LCN!"A LA&ORAL
RVRESOEPRENOEENO REV!S!8N, NO
PBG!NA, M PBG!NAS
Peridico Reubicacin
Grupo Sanguneo
Ocupacin
Otros
NO
Ra%a 'esti%a Negra
Secundaria Otros
Parentesco (el)fono
Actividad Ocupacin
+
-a (enido alg.n accidente de (raba*o o enfermedad profesional reportada ec/a,
S! Especi01ue antecedente 2da3o 4 secuela5
ec/a
!9 (!PO $E E;A'EN 2llenar con letra clara5
!!9 !$EN(!!"A"!8N $EL (RA&A<A$OR 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5
(el)fono
N: (otal de -i*os Vivos N: dependientes
(iempo de residencia en Lugar de (raba*o
Lugar de (raba*o
!!!9 AN(E"E$EN(ES O"#PA"!ONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5
(iempo de
(raba*o
E7posicin Laboral
Ocupacional
EPP
!V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS PERSONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; 5
!N'#N!@A"!ONES VA"#NAS
NO -epatitis A
NO -epatitis &
-B&!(OS
-arinas
$CA NO
+uincenal Ocasional $esde
$a "antidad A3os de -abito
in de Semana +uincenal
$ismenorreas
N: "ompa3eros Se7uales
" PAP(ES(
Especi01ue 4 Observacin S! Especi01ue 4 Observacin
Viva -ermanos Vivo
A"(!V!$A$ A"(#AL
AntigFedad en el "argo
$iurno Nocturno
A"(ORES $E R!ESGO O"#PA"!ONAL EN EL "ARGO A"(#AL
Riesgo Ergonmico Riesgo Mecnico
Sobre esfuer%o fsico Espacio sico Reducido
Levantamiento manual de cargas Piso irregular G Resbaladi%o
Posicin for%ada de Pie Obst>culos en el Piso
Posicin for%ada sentada $esorden
Posicin or%ada Encorbad (ransporte 'ec>nico de "argas
V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS A'!L!ARES 2llenar con letra clara 5
Pantallas de Visuali%acin 2P$V5 (raba*o a $istinto Nivel
'ovimiento repetitivo (raba*o en altura
Riesgo Psicosociales 'ane*o de -erramientas "ortantes
(urnos Rotativos Super0cies o materiales "alientes
(raba*o Nocturno "ada Ob*etos por derrumbamiento
(raba*o a Presin
"irculacin de Ve/culos en el Brea de (raba*o
(raba*o 'ontono
!nestabilidad en el Empleo
$espla%amiento en (ransporte (errestre
'inuciosidad en la (area
Vulnerabilidad al Robo Riesgo "iolgico
Organi%acin de la (area 'icroorganismos6 -ongos G Virus
Atencin al "liente Vectores 2Roedores6 'oscas5
Acoso Laboral
+uincenal -oras de e7posicin
ANTECE#ENTES E$TRA LA"ORALES
Frec!encia
Ac%i&i'a'
Frec!encia
M #
"onstruccin
"er>mica
Of9 $om)sticos
Arreglo de Vivienda
"uidado de Ni3os
Levant9 de Pesos
ObservacionesH
E;A'EN CS!"O
RE(!RO RE!N(EGRO
!nestable, "olaborador,
Robusto Surdo
!ctericia
(emperatura PESO (ALLA
Ig cm
Normal Obesidad #sa lentes
#escri*cin 'e Halla+gos
E$AMEN #E COLUMNA , OSTEOMUSCULO ARTICULAR
#escri*cin 'e Halla+gos
RESULTA#OS #E LAS E$.MENES PARACLINICOS PRACTICA#OS
ec/a,
L$L
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Otras

#IA/N(STICOS , HALLA0/OS
423
623
RECOMEN#ACIONES
523
623
O*os 'anos Pies
E7amen Me'ico 'e Ingreso
Apto
Apto con limitaciones 1ue no inter0eren con el (raba*o9
No Apto para el (raba*o 1ue Aspira9
Re1uiere E7>menes "omplementarios
"uales,
Restricciones,
E7amen Me'ico Peri'ico
Satisfactorio
Se debe reasignar funciones6 Reubicar6 Anali%ar Puesto de (raba*o9
Secuela de Accidente de (raba*o
Signos de Enfermedad Profesional9
E7amen me'ico 'e re%iro
Satisfactorio
"on limitaciones 1ue deben ser valoradas por especialidad9
Secuela de accidente del (raba*o
Signos de Enfermedad Profesional 1ue deben ser Valoradas9
"erti0co 1ue todo lo registrado en esta /istoria es verdico G 1ue no /e omitido informacin relacionada con mi estado o antecedentes de salud9 acepto los resultados G conceptos del presente
e7amen6 los cuales podr>n ser utili%ados en caso necesario6 para cual1uier certi0cado de la empresa G a solicitud de las autoridades *udiciales G dem>s personas determinadas en la leG 1ue lo
soliciten6 en todo caso6 autori%o e7presamente a RVR (ransformadores "!A9 L($A9 o a cual1uier entidad competente para 1ue veri01ue6 en caso de ser necesario6 la informacin suministrada por m
NO(A, Este documento es estrictamente con0dencial G de reserva profesional6 no puede comunicarse o darse a conocer6 salvo en los siguientes casos, "uando medie mandato *udicial, por
autori%acin e7presa6 escrita G con 0rma del traba*ador interesadoH G por solicitud de las autoridades competentes de previsin G seguridad social6 'inisterio de Relaciones Laborales6 Seguro Social