Yo,D./D ______________________________________________________-,con D.N.I. n
________________________ , y con domicilio en ____________________________________________________ ,de la localidad de ___________________________________ como padre/madre o tutor/a legal del menor___________________________________________________ bajo mi responsabilidad, autorizo a ste a participar en la Marcha Ciclista Homenaje a Prudencio Saiz Prieto que se celebrar el prximo domingo 26 de octubre de 2014, siendo consciente del riesgo que supone participar en este evento, eximiendo al CLUB PEA CICLISTA QUINTANAR DEL REY de cualquier tipo de responsabilidad que se pudiera derivar de esta participacin.
Y para que as conste, expido la presente autorizacin en
_____________________ , a _____ de ________________________________ de 2014.
FIRMA padre/madre o tutor legal.
Una vez rellenada y firmada la autorizacin debe ser entregada en la oficina
de deportes del Ayuntamiento de Quintanar del Rey, enviada al correo homenajeprudencio@gmail.com, entregada personalmente a la organizacin antes de la marcha. Quin no entregue esta autorizacin no podr participar.
El menor deber ir en todo momento acompaado por un mayor