Codigo: F-006

Versin: 00
Aprobado: GO
Fecha:
Pag: 1 de 1

INFORME DE OBSERVACIN PLANEADA

SI

GERENCIA

MES:

NO

: _________________________________________________

N:

EMPRESA CONTRATISTA: _______________________________

DEPARTAMENTO:______________________________________________
SECTOR:_____________________________________________________
NOMBRE DEL TRABAJADOR OBSERVADO:_____________________________________________________________
CARGO:___________________________________________________

Tarea/Operacin observada :________________________________________________________________________________

Lugar :__________________________________________________________________________
Fecha de la Observacin: ________________________ Orden N :________________
N

Utiliz AST o Proced

ACCIONES SUB-ESTNDARES INSEGURAS DETECTADAS (PELIGRO)

CAUSAS BSICAS (FACTORES PERSONALES)

Se le aviso

CAUSAS BASICAS (FACTORES DE TRABAJO)

Falta de conocimiento o Entrenamiento

Supervisin y Liderazgo Deficiente

Falta de habilidad

Ingeniera Inadecuada

Capacidad fsica / Fisiolgica inadecuada

Deficiencia de las adquisiciones

Capacidad Mental / Psicolgica inadecuada

Mantenimiento Inadecuado

Stress fsico mental

Herramientas y equipos inadecuados

Stress mental o Psicolgico

Estandares deficientes de trabajo

Motivacin deficiente

Desgaste normal por el uso

Actitud Inadecuada

Uso Anormal

Falta de concentracin

Falta Implementar

Si

Clasificacin
Peligro
Ver Nota 1

NO
Probabilidad
Ocurrencia
Ver Nota 2

Situacin
N

MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

Ver (Nota 3)

MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS PARA APROBACIN SUPERIOR

Ver (Nota 3)

Situacin

INSPECCIN REALIZADA POR

REVISADO POR

Nombres y Apellidos : ____________________________________________

Nombres y Apellidos:___________________________________

Cargo :__________________________________

Cargo:__________________________ Firma :__________________

Firma :______________

Area:
Fecha:______________________________
NOTAS:
1 Clasificacin del peligro
2 Probabilidad de ocurrencia
3 Situacin
DISTRIBUCIN: Original
1a. Copia

Fecha :________________________________
A (alta)
A (alta)
A (pendiente)

B (media)
B (media)
B (en ejecucin)

Area que Observa

Prevencin de Riesgos

C (baja)
C (baja)
C (solucionada)

Cdigo: F-005
Versin: 00
Aprobado: GO
Fecha:
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INFORME DE INSPECCION PLANEADA

SI

N:
MES:

NO

GERENCIA:___________________________________________ EMPRESA CONTRATISTA:_____________________________________

DEPARTAMENTO:___________________________________________________________________
SECTOR:____________________________________________________
Area o Equipo Inspeccionado:_______________________________________________________________________
Fecha de la Inspeccin:____________________________________________________________________________
Lugar:__________________________________________________________________________________________
Descripcin del Trabajo:____________________________________________________________________________
Responsable del Trabajo:___________________________________________________________________________

SI

Uso la lista de verificacin:

NO

Orden N:_______________

CONDICIONES SUB-ESTANDARES INSEGURAS DETECTADAS (PELIGRO)

CAUSAS BASICAS (PROBLEMAS REALES)

Clasificacin
Peligro Ver
(Nota 1)

Probabilidad
Ocurrencia Ver
(Nota 2)

N de las Condiciones Sub-Estandares

Supervisin y Liderazgo deficiente

Ingeniera Inadecuada
Deficiencia de las adquisiciones
Falta de mantenimiento
FACTORES
DEL
TRABAJO

Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y equipos inadecuados
Estandares deficientes de trabajo
Desgaste normal por el uso
Uso Anormal
Falta Implementar
Situacin Ver
(Nota 3)

MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS Y/O APLICADAS

INSPECCIONADO REALIZADA POR:

REVISADO POR:

Nombres y Apellidos:_____________________________________

Nombre y Apellidos:___________________________________

Cargo:__________________________

Cargo:___________________

Area:_______________________

Firma: ____________

Fecha:___________________

Firma: ______________

Fecha:_________________
NOTAS:

DISTRIBUCIN:

1.- Clasificacin del peligro.

A (Alta)

B (Media)

C (Baja)

2.- Probabilidad de ocurrencia

A (Alta)

B (Media)

C (Baja)

3.- Situacin

A (Pendiente)

B (En ejecucin)

C (Solucionada)

Original

Area observada

2a Copia

Prevencin de Riesgos

LISTA DE VERIFICACIN DE EPP's, EQUIPOS y HERRAMIENTAS

DEPARTAMENTO/AREA:

TAREAS :

CONTRATISTA:

LUGAR DE TRABAJO :

CAPATAZ/ENCARGADO:

FECHA :

Cdigo: F-001
Versin: 00
Aprobado: GG
Fecha:
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HORA :

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL Y HERRAMIENTAS

Dielectricos

Ropa de Trabajo

Nombres y Apellidos
Cascos

Botines

Pantalon

Camisa/Polo
manga larga

Guantes
Casaca

Cuero

NR

NT

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
LEYENDA:

Descripcin

NR: NO REQUIERE

Probador de Tensin (piloto)

B: BUEN ESTADO

Pinza voltiamperimetrica

M: MAL ESTADO DESGASTADO

Megmetro

NT: NO TIENE

Estractor de fusibles

Badana

Correa de
Seguridad

Lentes de
Proteccin

Careta
Facial

Fotochek

Cartuchera
de
herramientas

OBSERVACIONES:

Faro pirata
Revelador de Tensin MT
Escaleras Embonables de fibra de vidrio
Pico, Lampa, Comba, Barreta.
Guantes Dielectricos Baja tensin (BT)
Guantes Dielectricos Media tensin (MT)
Pertiga
Manta aislante
Separador de fases
Llave triangulo
Tierra temporaria
Escalera Telscopica

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL GRUPO

NOMBRE Y APELLIDOS:_________________________________________________

FIRMA DEL SUPERVISOR DE OBRA

NOMBRE Y APELLIDOS:__________________________________________________

Alicate

Desarmador

Cuchillo
Curvo

Arco de
sierra

Llave
Francesa

Codigo: F-016 B
Versin: 00
Aprobado: GO
Fecha:
Pag: 1 de 1

CONTROL DE MANTENIMIENTO DE EXTINTORES EN VEHICULOS

Tipo de Extintor
PQS

CO2

Capacidad del Extintor:

Placa:

Inspecciones

Nombre Conductor:
1ra

INSPECCIONAR

La etiqueta de control de recarga del extintor se encuentra

con la fecha de vencimiento actualizada

El manmetro del extintor se encuentra en buen estado o

con la aguja ubicada en la zona verde.

La fecha de la prueba hidrosttica del extintor se

encuentra vigente (dichas pruebas se realizan cada cinco
aos)
La manguera se encuentra con acoples de alta presin en
buen estado, o libre de daos o cuarteadas.

La boquilla de la tobera (CO2) o manguera (pqs) de

descarga se encuentra libre de obstrucciones, y esta
presente durante la inspeccin.

Est asegurado por el pasador de seguridad?

El precinto de seguridad se encuentra de acuerdo a la

Norma Tcnica Peruana.
El manual de instrucciones se encuentra en buen estado
de conservacin o legible en espaol.

8
9

El extintor presenta golpes o abolladuras?

10

La manguera se encuentra libre de resequedad o

rajaduras.
La pintura del extintor se encuentra en buen estado (no
presenta ndices de corrosin).

11
12
13
14
15

si

no

si

2da
no

3ra
si

4ta
no

si

El extintor se encuentra debidamente numerado, con la

placa dedel vehculo?
El extintor presenta la abrazadera para sujetar la
manguera.
Se est transportando el extintor verticalmente
(parado)?
El equipo presenta la tarjeta de inspeccin, o se cuenta
con la bitcora con anotaciones?

Fecha:__________________________

...........................................

Firma de Conductor

...............................

Firma de del supervisor

5ta
no

si

no

si

6ta
no

Codigo: F-015 C
Versin: 00
Aprobado: GO
Fecha:
Pag: 1 de 1

Lista de Verificacin de Botiquines en Vehculos

EMPRESA / GERENCIA : PROCEING S.R.L.

REA :

RESPONSABLE / CHOFER :

Contenido

PLACA :

Cantidad E R R R R R

Utilizacin

1 Alcohol normal o Yodado

01 frasco
120 ml

Desinfeccin de la piel alrededor de la herida, limpieza

de utencilios.

2 Agua Oxigenada

01 frasco
120 ml

Desinfeccin y limpieza de heridas. Aplicar sobre la

herida abierta despus de limpiar con agua y jabn.

3 Flamodil / Hiroduid crema

01 Tubo

Para contusiones y golpes.

4 Silverdiazina en crema

01 Tubo

Para quemaduras.

5 Colirio / Oftalrio gotas

01 pomo

Para irritacin ocular.

6 Esparadrapo

01 rollo

Para asegurar las gasas.

7 Gasas Parches

04 gasas

Limpieza de heridas.

8 Venda de Gasa

01 unidad

Para cubrir curaciones.

9 Venda elstica

02 venda

Para inmovilizar miembros superiores e inferiores.

10 Tijera pequea

01 unidad

Para cortar las gasas y vestimenta si es necesario.

11 Imperdibles

04 unids.

Para asegurar las gasas.

12 Curitas

04 curitas

Para cubrir heridas pequeas.

13 Paracetamol
14 Guantes quirrgicos
E : Entregado

Observaciones

04 pastillas

Para fiebre, dolores diversos, NO PARA DOLORES

ABDOMINALES.

01 par

Por limpieza y esterealizacin (proteccin personal)

R : Revisin

Fecha de Entrega Revisin :

...........................................

Responsable que Entrega o Revisa

...........................................

Responsable que Entrega o Revisa

...........................................

Responsable que Entrega o Revisa

...........................................

Responsable que Entrega o Revisa

...........................................

Responsable que Entrega o Revisa

...........................................

Responsable que Entrega o Revisa

...........................................

Responsable que Entrega o Revisa

...............................
Firma
...............................
Firma
...............................
Firma
...............................
Firma
...............................
Firma
...............................
Firma
...............................
Firma

..........................................
Fecha
..........................................
Fecha
..........................................
Fecha
..........................................
Fecha
..........................................
Fecha
..........................................
Fecha
..........................................
Fecha

Codigo: F-013
Versin: 00
Aprobado: GO
Fecha:
Pag: 1 de 1

HOJA DE VERIFICACIN DE VEHCULOS

INFORMACIN GENERAL
SUPERVISOR PROCEING................................................................

EMPRESA.......................................................................

DEPARTAMENTO ...................................................................................

CHOFER..........................................................................

SECCIN........................................................................................................

N LICENCIA....................................................................

FECHA DE INSPECCIN .......................................................................

N DE PLACA..................................................................

COMPONENTES-ACCESORIOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Circulina
Porta escalera
Porta prtigas
Luces delanteras (Alta y baja)
Luz intermitente (izquierda y derecha)
Luces de estacionamiento
Limpia parabrisas
Parabrisas (luna)
Cinturn de seguridad
Luces traseras (Freno y retroceso)
Faro pirata
Botiqun
Extintor
Gata
Logotipo del Contratista
Cajn de herramientas
Llantas en uso
Llantas de repuesto
Asientos
Cinturn de seguridad
Uniforme completo chofer/contratista
Tringulo de seguridad
Gua de calles
Radio mvil/celular
Curso de seguridad vial
Espejo retrovisor
Banca en tolva
Brazo Hidralico operativo
Canastilla c/freno y doble seguro
Suple original de brazo hidralico
Toldo de lona
Licencia de conducir
Unidad de color blanco

1
2
3
4
5
6
7
8

Linterna
Conos de seguridad
Tranquera de seguridad
Gua de Sub Estaciones
Bandern de seguridad
Lista de telfonos de emergencia

TIENE
SI
NO

DEBE
TENER

ESTADO
B
M

FOTOCHEK
SOAT

IMPLEMENTOS-ASIGNADOS

ORDEN................................................................................................................................ INSPECCIONADO POR:

LIMPIEZA............................................................................................................................
INFORME ADICIONAL....................................................................................................

OBSERVACIONES