175

L
a insuficiencia renal crnica (IRC) se
define por una situacin clnica deriva-
da de la prdida de funcin renal per-
manente y con carcter progresivo a la que
puede llegarse por mltiples etiologas, tanto
de carcter congnito y/o hereditario como
adquiridas.
Incidencia
Hay muchas variaciones de un pas o regin a
otro en lo que se refiere a la incidencia. Las
razones son diversas, desde estadsticas que
slo incluyen a nios que entran en programa
de dilisis-trasplante sin contemplar etapas
tempranas de la enfermedad, hasta el estable-
cimiento de diferentes grupos de edades lmi-
tes, los 15 aos en algunos, o los 20, en otros.
A estos factores que explican las diferencias,
hay que sumar otros de carcter epidemiolgi-
co, sociales o raciales, que pueden ser causa de
variacin en la incidencia.
En pases como EE.UU. esta incidencia se
estima en 1 a 3 nios por milln de poblacin
y ao. En nuestro pas, los datos que suminis-
tra el registro sobre IRC que lleva a cabo
anualmente la Seccin de Nefrologa
Peditrica de la AEP (REPIR) sealan entre
30-40 nuevos nios por ao que entran en
programa de dilisis-trasplante. No tenemos
datos en nuestro pas sobre nios con IRC
menos avanzada, pero puede estimarse en
unas 3-4 veces ms de los nios que figuran
en programa de dilisis.
Etiologa de la IRC
Las causas etiolgicas de la IRC varan de un
pas a otro, variaciones que son debidas a
razones diversas: epidemiolgicas, socioeco-
nmicas, genticas y/o raciales. Es conocida la
mayor incidencia de glomerulonefritis en
algunos pases de Amrica Latina, como en
Mjico, pas en el que constituye la primera
causa de IRC en nios. En Amrica del Norte
y en Europa, es decir en pases del mbito
occidental y con desarrollo econmico pare-
cido, se distinguen tres grupos etiolgicos
principales:
Malformaciones congnitas. Es la causa
ms frecuente e incluye un grupo hetero-
gneo de pacientes, desde las grandes uro-
patas y las obstrucciones bajas hasta el
grupo de las displasias renales, incluyn-
dose tambin en este apartado la nefropa-
ta de reflujo.
El segundo grupo por orden de frecuencia
corresponde a las glomerulonefritis. Entre
ellas, y tanto en Amrica del Norte como
en los pases de Europa occidental, ms del
50% corresponde al sndrome nefrtico
corticorresistente.
El tercer grupo est formado por las nefro-
patas hereditarias. En el caso de los adul-
tos, la poliquistosis tipo adulto es la ms
frecuente. En los nios, las causas se sue-
len distribuir entre las nefronoptisis, el
sndrome de Alport y la cistinosis, aunque
existan otras uropatas uremgenas heredi-
tarias en la infancia.
Insuficiencia renal crnica:
tratamiento conservador
A. Luque de Pablos, A. Fernndez Escribano, E. I zquierdo
C. Aparicio y Morales M.D.
15
Adems de las sealadas, que son las ms fre-
cuentes, existen otras causas de IRC en nios.
El sndrome hemoltico urmico tiene una
incidencia inferior al 5% en nuestro pas; sin
embargo, en pases como Argentina la inci-
dencia es muy elevada.
Estadios de la IRC
La IRC se divide en una serie de estadios que
toman como referencia la prdida de reserva
funcional del rin. Importa mucho esta divi-
sin porque es determinante en la actuacin
teraputica que vayamos a realizar en el
paciente (tabla I). El estadio I est represen-
tado por la prdida de un rin, bien por age-
nesia, en aquellos casos de donacin para tras-
plante renal, o por alguna otra causa. Aunque
la prdida funcional es del 50%, el filtrado
glomerular se sita entre 80-100 ml/min/
71,73m
2
. En este caso no se puede hablar de
insuficiencia renal y este estadio no tiene
repercusin clnica ni requiere tratamiento.
En el estadio II la prdida de reserva funcio-
nal cae hasta un 25-30%, el filtrado glomeru-
lar es igual o inferior a 50 ml/min/1,73m
2
y
slo suele haber repercusin bioqumica sin
apenas clnica, aunque en el caso de los nios
puede observarse una prdida de crecimiento.
El estadio III representa una cada de la reser-
va funcional hasta un 12-15%, con valores de
filtrado glomerular cercanos a 10 ml/min/
1,73m
2
. Este estadio representa un grado de
IRC avanzada con gran repercusin, tanto
bioqumica como hormonal y clnica. Por
ltimo, cuando la reserva funcional cae hasta
un 5-10%, el filtrado glomerular se sita por
debajo de 10 ml/min/1,73m
2
; es lo que consi-
deramos el estadio IV y no es posible mante-
ner al enfermo con un tratamiento conserva-
dor, teniendo que recurrir a las tcnicas de
depuracin extrarrenal y/o trasplante
El tratamiento conservador se dirige funda-
mentalmente a los estadios II y III (tabla II).
Tratamiento conservador en la
IRC. Aspectos generales
El tratamiento de la IRC en nios implica
una serie de aspectos que hemos representado
en la figura 1 y que estn ntimamente rela-
176
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA I. Estadios de la insuficiencia renal crnica
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
Reserva funcional
Reserva funcional 50%
FG: 80-100 ml/min/1,73m
2
Reserva funcional 25-30%
FG: 50 ml/min/1,73m
2
Reserva funcional 12-15%
FG: 25 ml/min/1,73m
2
Reserva funcional 5-10%
FG: <10 ml/min/1,73m
2
Alt. Bioqumicas
------
+
+++
DILISIS-TRASPLANTE
Clnica
----
Ausente o escasa
Anemia, osteodistrofia,
acidosis, def. crecimiento
El area sombreada corresponde a la fase de tratamiento conservador en la IRC
cionados entre s, ya que si no los abordamos
todos de forma correcta y simultnea incurri-
mos un mal tratamiento del enfermo, tenien-
do interacciones negativas entre ellos. Si la
acidosis, presente en la mayora de los pacien-
tes, no se corrige adecuadamente, el creci-
miento empeora a pesar de que se utilice hor-
mona de crecimiento para su tratamiento.
Algo parecido sucede con la anemia: si no
corregimos bien el hiperparatiroidismo, el tra-
tamiento de la anemia es resistente incluso a
la accin de la eritropoyetina. La dieta correc-
ta est igualmente imbricada en el manejo de
la insuficiencia renal y sus complicaciones.
En los enfermos con malformaciones cong-
nitas hay dos aspectos que pueden ser deter-
minantes en el tratamiento de la insuficiencia
renal y en la prevencin de la misma. El pri-
mero es la deteccin precoz: la generalizacin
de la ecografa en fases muy tempranas de la
edad del nio, incluyendo el periodo gesta-
cional, ha permitido el diagnstico precoz de
muchas malformaciones.
En el caso de las uropatas obstructivas, una
correccin quirrgica precoz puede enlente-
cer e incluso evitar la progresin a la IRC ter-
minal. La prevencin y tratamiento de las
infecciones repetidas es otro factor a tener en
cuenta.
Es muy frecuente que aparezca hipertensin
arterial (HTA) en algn momento de la IRC,
particularmente en las secundarias a glome-
rulonefritis. Su deteccin y tratamiento es
fundamental en el tratamiento conservador
de la IRC y para el enlentecimiento en la pro-
gresin de la misma.
Con carcter profilctico y encaminados a
impedir o para enlentecer la progresin de la
IRC, se han utilizado los inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina
(IECA); utilizados a dosis bajas disminuyen la
hiperfiltracin y la proteinuria que aparecen
en la IRC. La dosis sugerida es de 0,2
mg/kg/da.
Control clnico del nio con IRC
El seguimiento de los nios con IRC consti-
tuye una parcela especfica en las Uni-
177
Nefrologa/Urologa
TABLA II. Tratamiento conservador de la insuficiencia renal
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
No tratamiento Dieta
IECA
Correccin de acidosis Dilisis-trasplante
Quelantes del P
Quelantes del K
1,25 (OH) D3 1DH
Eritropoyetina
Hormona de crecimiento
Si HTA, tratamiento Si HTA, tratamiento
El lmite entre un estadio y otro es impreciso y el filtrado glomerular no es un parmetro suficiente
para ajustar la terapia
dades/Secciones de Nefrologa Peditrica. El
control se hace por el nefrlogo que debe
adems coordinar la intervencin de otros
profesionales, como psiclogos, dietistas y
asistentes sociales, cuyo concurso es funda-
mental para el tratamiento de este tipo de
pacientes. Se requieren evaluaciones peridi-
cas cuya frecuencia viene determinada por la
gravedad de la insuficiencia renal. Cuando el
filtrado glomerular se sita entre 30-50
ml/min/1,73m
2
, las revisiones deben ser cada
3 meses, y mensuales cuando el filtrado glo-
merular baja hasta niveles de 30
ml/min/1,73m
2
. Hay que tener siempre pre-
sente que la cifra de filtrado glomerular es
slo orientativa, existiendo otros muchos
parmetros que pueden modificar esta pauta
(existencia de un sndrome nefrtico, de una
tubulopata severa, de HTA de difcil control,
etc.).
Los datos obtenidos en cada visita, tanto deri-
vados de la exploracin fsica como analtica,
nos van a dar la pauta de tratamiento de estos
nios. La exploracin clnica comprende peso,
178
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
Figura 1. Principales reas de actuacin en la IRC en nios.
Dieta:
aporte proteico
aporte calrico
Anemia
HTA
Crecimiento
Osteodistrofia
Correccin
acidosis
Tratamiento
IRC en nios
179
Nefrologa/Urologa
talla, permetro ceflico en menores de 3 aos
y desarrollo puberal en adolescentes. Se utili-
zan medidas antropomtricas, midiendo la
circunferencia del brazo y el pliegue cutneo,
datos que son de gran utilidad en lo que se
refiere a la valoracin del estado de nutricin.
El control de la tensin arterial siempre debe
hacerse no slo en la visita clnica sino ense-
ando a los padres a que de forma rutinaria
controlen la tensin arterial en casa y aporten
esos datos a la consulta. La valoracin del cre-
cimiento y sus posibles desviaciones debe
hacerse cada 6 meses. La visita clnica impli-
ca adems un control analtico que siempre
comprende: hemograma con hierro srico,
balance renal, determinacin en sangre de
creatinina, BUN, cido rico, EAB, Na, K,
Cl, P y Mg, y en orina, cuya recogida debe ser
de 24 horas, informndonos de la diuresis,
determinacin de BUN, creatinina, Na, K,
Cl, as como la dosificacin sistemtica de
proteinuria, sedimento y cultivo de orina. Es
tambin necesario realizar la determinacin
de glucemia, triglicridos, colesterol y fosfata-
sa alcalina. Cada 3 meses a estas determina-
ciones hay que aadir determinacin de
PTH, prealbmina y albmina srica. Antes
de iniciar el tratamiento con eritropoyetina
debe conocerse el nivel de ferritina, as como
los niveles de vit. B12 y cido flico. Los
nios con IRC deben tener un calendario
vacunal completo y hacer un test una vez al
ao del estado de serologa vrica para CMV,
Epstein Barr y virus B y C de hepatitis.
Otras exploraciones sistemticas en el control
del nio con IRC son: Rx de trax, siempre
que lo precisen, edad sea, Rx de muecas y
rodillas una vez al ao y un estudio sistemti-
co de la va urinaria que implique ecografa y
cistografa miccional. Adems se debe tener
un informe anual del cardilogo, del neurlo-
go y del oftalmlogo.
Dieta
La nutricin del nio urmico es un pilar
bsico en el tratamiento de la insuficiencia
renal, tanto en su etapa de tratamiento con-
servador, como cuando el nio est en dili-
sis. Dos aspectos son claves en la nutricin: el
aporte proteico y el aporte calrico. Un exce-
so en el aporte de protenas acelera la progre-
sin de la insuficiencia renal y un dficit en el
aporte calrico tiene nefastas consecuencias
sobre el crecimiento y empeora la morbilidad
del nio con IRC.
El aporte de protenas se establece en funcin
del peso, talla y edad del nio, siguiendo
como parmetro las recomendaciones de la
RDA (Academia Nacional de Ciencias
Americana).
El aporte energtico tambin debe ser el
100% de los requerimientos aconsejados por
la RDA. En caso de lactantes con IRC este
requerimiento es mayor, situndose entre un
110-115% de la RDA. El 10-15% de la inges-
ta calrica total va dirigida a mantener un
crecimiento aceptable, las protenas deben
representar un 10-15% del aporte calrico y
deben ser de alto valor biolgico. La relacin
aporte calrico/aporte proteico es muy impor-
tante: si la ingesta calrica es baja, aunque se
aumente la tasa de protenas, abocamos al
nio a un balance nitrogenado negativo.
Las necesidades proteicasen el caso del nio
con IRC disminuyen con la edad, estimndo-
se en 2,2 g/kg/da para lactantes y disminu-
yendo esta cantidad a 0,8 g/kg/da para ado-
lescentes. Estas necesidades se refieren al tra-
tamiento conservador, siendo ms altas cuan-
do los nios estn en programa de dilisis. Se
suele utilizar para el ajuste de la dieta la fr-
mula de 0,3 g de protenas/cm de altura. Las
visitas clnicas tienen por finalidad controlar
la nutricin de estos nios. Adems de la
encuesta diettica que se hace a los padres, el
clculo de la tasa de catabolismo proteico
(TCP) a partir del nitrgeno ureico de la
orina permite deducir el aporte de protenas
que toma el nio. Tambin es de gran utilidad
el cociente SBUN/SCR, valores por debajo
de 20 indican malnutricin. Orientan tam-
bin a favor de un estado de malnutricin
niveles bajos de albmina, prealbmina y
transferrina.
Los lpidos deben constituir el 30% de la
energa total de la dieta con una relacin
poliinsaturados/saturados de 1,5/1. El resto de
la energa (50-60%) es aportada por los hidra-
tos de carbono. Se deben utilizar hidratos de
carbono complejos, ya que en la IRC hay una
intolerancia a la glucosa con resistencia peri-
frica a la insulina, pudiendo ello dar lugar a
la aparicin de hipertrigliceridemia.
Si la nutricin es correcta, el nio con IRC
no requiere un aporte vitamnico extra.
No siempre es posible llevar a cabo de forma
correcta la dieta en los nios con IRC. Uno
de los mayores problemas que plantea el
paciente urmico y ms concretamente el
nio es la anorexia, en ocasiones tremen-
damente difcil de combatir. En los ltimos
aos la generalizacin de las sondas de gas-
trostoma (figura 2) permite llevar a cabo per-
fectamente el aporte nutricional y calrico de
estos nios. Complemento de esta tcnica es
la utilizacin de bombas de perfusin conti-
nua que hacen ms tolerable la administra-
cin.
En el lactante se deben utilizar leches de bajo
contenido en fsforo y suplementos de MCT.
Hay adems preparados comerciales con alto
contenido en caloras y aporte bajo en prote-
nas y algunos electrlitos (Suplena y /o
Nepro).
El aporte depotasioen la dieta del nio con
IRC suele estar restringido, sobre todo en
estadios avanzados de la enfermedad. Siempre
debemos procurar evitar aquellos elementos
ricos en potasio (frutos secos, zumos, patatas,
etc.); si a pesar de todo no se controla el pota-
sio, se deben utilizar resinas de intercambio
catinico que impiden la absorcin a nivel
digestivo. Se utiliza el Resin Calcio (0,5-1,5
g/kg/da).
El aporte de aguaes clave en el tratamiento
conservador de la IRC. Salvo en algunas glo-
merulonefritis y pacientes con sndrome
nefrtico, lo ms frecuente es encontrar
poliuria. En el primer ao de la vida el aporte
requerido se estima en 150 ml/kg/da, canti-
dad que disminuye al hacerse mayor el nio.
En todo caso a la hora de valorar las necesi-
dades hay que conocer la diuresis e individua-
lizar cada caso.
El aporte de sodioen general no suele estar
restringido en la IRC, salvo en casos de HTA,
sndrome nefrtico o en situaciones muy ter-
minales. No obstante es obligado tener siem-
pre presente cul es el aporte de sodio en estos
pacientes, que debe ser moderado: 1-2 mEq/
kg/da. Los datos suministrados por la deter-
minacin de la natriuresis en orina de 24
horas permiten valorar correctamente cada
situacin.
180
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
Figura 2. Paciente en programa de dilisis peri-
toneal, que muestra una sonda de gastrostoma
para alimentacin.
Acidosis
Siguiendo con el tratamiento conservador de
la IRC, nos vamos a ocupar ahora de la aci-
dosis, que puede aparecer en cualquier estadio
de la IRC. En el nio, la correccin de la aci -
dosis y su correccin es fundamental por las
implicaciones que tiene en el crecimiento: la
nutricin, la anemia, etc. El EAB nos deter-
mina las necesidades de bicarbonato que se
requieren en cada momento. Las dosis inicia-
les son de 1-3 mEq/kg/da, si bien es el propio
paciente quien nos va a marcar la pauta. En
aquellos casos en los que no se puede utilizar
el bicarbonato por HTA rebelde, se puede
recurrir al uso del carbonato clcico para la
correccin de la acidosis.
Anemia
Es otro de los sntomas presente en el cortejo
clnico de la IRC, en el caso de los nios es
ms severa y se relaciona con el crecimiento
y muchas de las complicaciones que pueden
aparecer en la uremia. Cuando la hemo-
globina cae por debajo de 10 g, hecho que
suele ocurrir con filtrado glomerular entre
25-30 ml/min/1,73m
2
, se debe recurrir al
tratamiento con eritropoyetina humana
recombinante (EPO). La dosis de inicio es de
75-150 U/kg/semana, en una dosis adminis-
trada por va subcutnea, ajustando posterior-
mente la dosis segn respuesta a la misma.
Previamente, y para que el tratamiento sea
efectivo, se debe comprobar que los niveles
de hierro y ferritina son normales, as como
las tasas en sangre de vitamina B 12 y cido
flico; de no ser as habr resistencia al trata-
miento con la hormona.
Osteodistrofia renal
La prevencin y el tratamiento de la osteodis-
trofia renal se debe hacer en fases precoces de
la IRC (figura 3). El primer paso est directa-
mente relacionado con la dieta, restringiendo
el fsforo de la misma. Cuando no es posible
mantener cifras de fosforemia en lmites nor-
males, debemos utilizar quelantes del fsforo:
el carbonato clcico es el ms utilizado a dosis
de 50-80 mg/kg/da. Se debe administrar
durante la comida para facilitar la accin
inhibidora de absorcin de fsforo.
El segundo frmaco utilizado en el tratamien-
to de la osteodistrofia es el calcitriol (1,25
OHD3). La dosis vara entre 0,25-0,5 g
administrados 2-3 veces en semana. El ajuste
de la dosis se hace en funcin de la normali-
zacin de los niveles de PTH. Es muy impor-
tante no suprimir excesivamente la misma
por excesivo aporte de calcitriol. En lactantes
y recin nacidos es mucho ms fcil adminis-
trar, en lugar de calcitriol, 1- (OH) D3 a
dosis de 0,1g/kg, 2-3 veces en semana.
181
Nefrologa/Urologa
Figura 3. Lesiones de osteodistrofia renal en un
nio con IRC.
Crecimiento
El dficit de crecimiento suele estar presente
en el 50% de los nios con IRC. La disponi-
bilidad de GH y el tratamiento con la hor-
mona de estos nios ha cambiado radical-
mente el panorama que solamos ver antes. La
dosis de GH es de 30 U/m
2
/semana, en admi-
nistracin diaria y por va subcutnea. Un
hecho fundamental es tener siempre presente
que la prdida de crecimiento en el nio ur-
mico es un fenmeno multifactorial y que el
tratamiento con hormona de crecimiento ser
efectivo slo si tratamos de manera adecuada
otros factores: acidosis, hiperpartiroidismo,
anemia y el estado nutricional.
Hipertensin arterial
La HTA puede estar presente en cualquier
momento de la evolucin de la insuficiencia
renal. Su control, deteccin precoz y trata-
miento deben ser prioritarios para evitar que
aparezcan complicaciones y una rpida evolu-
cin de la IRC hasta periodos terminales. El
control de la misma forma parte del trata-
miento conservador de la IRC. Deben seguir-
se una serie de pasos hasta conseguir con-
trolarla: a) restriccin del sodio en la dieta; b)
utilizacin de diurticos en estadios no muy
avanzados de la IRC: tiacidas y furosemida o
torasemida en pacientes con IRC avanzada, y
c) utilizacin de hipotensores.
Se emplean vasodilatadores, inhibidores de
los canales del calcio, betabloqueadores, inhi-
bidores de la enzima conversora de la angio-
tensina (IECA), as como inhibidores de los
receptores de la angiotensina 2. Su empleo
debe ser escalonado y si se utilizan correcta-
mente permiten un control riguroso de la ten-
sin arterial en el enfermo con IRC.
Como antes hemos sealado, en ausencia de
HTA, los IECA se han utilizado y se utilizan
porque tienen un efecto beneficioso sobre la
hiperfiltracin y la proteinuria, mejorando la
progresin de la insuficiencia renal a fases
terminales.
Hay que aadir que en el nio afecto de IRC
cualquier frmaco que se utilice ha de hacer-
se con cautela, conociendo la eliminacin de
ste y el estado del filtrado glomerular.
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