Las Psicosis (Intramed)

MARA NORMA CLAUDIA DERITO
ALBERTO MONCHABLON ESPINOZA

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lidad penal y civil. Su infraccin se halla penada por las leyes 11.723 y 25.446.
Queda hecho el depsito que previene la ley 11.723
ISBN N 978-950-555-397-6
NOTA
La medicina es un campo en cambio constante. Se deben seguir las precauciones de seguridad convencionales, pero a medida que las nue-
vas investigaciones y la experiencia clnica expanden nuestros conocimientos, puede ser necesario o apropiado implementar cambios en la
teraputica y la farmacoterapia. Se aconseja a los lectores comprobar la informacin ms actualizada del producto provista por el fabricante
de cada frmaco que se va a administrar para verifcar la dosis recomendada, el mtodo y la duracin de la administracin y las contraindi-
caciones. Es responsabilidad del profesional que prescribe, confando en su experiencia y el conocimiento sobre el paciente, determinar las
dosifcaciones y el mejor tratamiento para cada caso. Ni el editor ni el autor asumen ninguna responsabilidad debido a lesiones o daos a
personas o a la propiedad derivados de esta publicacin.
Monchablon Espinoza, Alberto
Las psicosis / Alberto Monchablon Espinoza y Derito Mara Norma Claudia. - 1a ed. - Buenos Aires : Inter-Mdica, 2011.
448 p. ; 28x20 cm.
ISBN 978-950-555-397-6
1. Psiquiatra. 2. Psicosis. I. Mara Norma Claudia, Derito II. Ttulo
CDD 616.89
Fecha de catalogacin: 09/09/2011
2011 by Editorial Inter-Mdica S.A.I.C.I.
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Las psicosis
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XXI 2011
Buenos Aires Repblica Argentina
Alberto Monchablon Espinoza
Doctor en Medicina, Mdico Psiquiatra, Mdico Legista. Vicepresidente de la Asociacin Argen-
tina de Psiquiatras (AAP). Profesor Regular Adjunto de Psiquiatra de la Facultad de Medicina,
UBA; a cargo de la Unidad Acadmica Moyano y Director del Curso Superior para Mdicos
Psiquiatras, UBA. Director del Hospital Braulio Moyano.
Mara Norma Claudia Derito
Mdica Psiquiatra, Mdica Legista, Especialista en Gerontologa. Magister en Neuropsicofar-
macologa. Jefa del Servicio de Guardia del Hospital Braulio Moyano. Vicedirectora del Curso
Superior para Mdicos Psiquiatras (UBA). Vicedirectora de la Maestra en Neuropsicofarmacolo-
ga (Barcel). Adscripta a la Carrera Docente y Jefa de Trabajos Prcticos Unidad Acadmica
Docente Moyano. Vocal Titular de la Asociacin Argentina de Psiquiatras (AAP).
Autores
IV Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Dedicatoria
Al querido amigo, primero alumno y luego maestro,
el Dr. Daro Rojas in memoriam.
Prlogo
Esta obra quiz pretensiosa, imperfecta e inacabada es el testimonio de nuestra experiencia a
lo largo de ms de treinta aos en el recorrido de la clnica psiquitrica en el Hospital Braulio
Moyano y est dedicada a los mdicos que deseen iniciar su formacin en la psiquiatra clnica.
Se podr argumentar que es una psiquiatra clnica manicomial que slo puede observarse
dentro de este mgico crculo. Obviamente, segn nuestra opinin, las diferentes formas clnicas
que aqu presentamos estn por todas partes, incluso escritas entre lneas en el DSM-IV-TR;
pero, todo est muy confuso. La psicosemiologa y la psicopatologa se han nivelado hacia
abajo. Por otra parte, somos concientes del problema de la psiquiatra basada en la experiencia
versus la evidencia. Como la tendencia es hacia esta ltima, estamos perdidos. Seguramente,
ya somos psiquiatras del siglo pasado. Nuestro gran maestro, el Dr. Juan Carlos Goldar deca
que el problema es igual al estudio del cielo y las estrellas. Cuando observamos y no sabemos,
todo parece igual, como si fuera un gran continuum dimensional. La diferencia entre el sol
y un planeta es slo gradual. Hoy sabemos que la gran diversidad de cuerpos celestes del
cielo es abrumadora, a pesar del origen comn inicial. Qu tiene que ver Alfa Centauro con
nuestra Luna o con Venus? Todo es categorial, clasicable, y se necesitan maestros y muchos
aos de observacin como los antiguos astrnomos babilnicos y alejandrinos. Puede ser
que existan cuarenta formas clnicas de esquizofrenia? Esta respuesta surgi como armativa
desde la escuela Wernicke-Kleist-Leonhard, pero no se pudo sostener en la evidencia. Por otra
parte, la neuroimagenologa, la neuropsicologa y la psicofarmacologa avalan ms el modelo
dimensional. Pero no es lo mismo una catatona manierstica que una psicosis delirante mstica
o una catatona aguda. Tambin somos concientes de los factores socioambientales y familiares
que inciden en la vulnerabilidad que generan estas enfermedades, pero no creamos que con
la nueva Ley Nacional de Salud Mental todo esto va a desaparecer, como creen algunas aves
canoras iluminadas. An falta la respuesta de la gentica psiquitrica, que se ha tornado
seductora pero distante. Habr que esperar.
Respecto de la teraputica, si bien opinamos que la psicofarmacologa es esencial, sta debe
estar integrada en un modelo interdisciplinario. Finalmente, an falta la respuesta. . .
Los autores
VI Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Agradecimientos
A todas las pacientes que han padecido estas enfermedades, y por las cuales hicimos todo lo
posible a nuestro alcance para llevarles consuelo a su sufrimiento y sus familias.
A toda las enfermeras en psiquiatra, las que ms palpitan la realidad dolorosa de estos
trastornos.
A los seores Rubn Fournier y Rubn Mira de los laboratorios Roemmers por su estmulo,
apoyo y generosidad permanentes.
Al seor Eduardo Modyeievsky por su nimo favorable a esta obra y tolerante paciencia en las
correcciones.
A nuestros compaeros de siempre y a todos nuestros alumnos que arrastramos de arriba y
abajo sin saber bien por qu.
VIII Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Contenido
Introduccin _________________________________11
La antigedad ______________________________ 44
Mesopotamia y Egipto ______________________ 44
La antigedad grecorromana ________________ 44
La escuela dogmtica _______________________ 44
La escuela metdica ________________________ 55
La escuela neumtica _______________________ 55
El eclecticismo _____________________________ 55
La nosografa psiquitrica
en la antigedad grecorromana _____________ 55
La edad media _______________________________ 6
Alta edad media _____________________________ 6
Baja edad media _____________________________ 7
El renacimiento ______________________________ 8
El tiempo de la reexin ______________________ 8
Primera revolucin psiquitrica ________________ 8
La locura y la expresin artstica _______________ 8
El internamiento como solucin _______________ 9
La reivindicacin de la locura _________________ 9
La locura y la falla moral _____________________10
El loco y la justicia ___________________________10
El fracaso del hospital general _________________10
La edad contempornea ______________________11
El triunfo de la razn _________________________11
Segunda revolucin psiquitrica
(siglos XIX y XX) __________________________ 12
Siglo XIX: la escuela francesa ________________ 12
La revolucin francesa ______________________ 12
La losofa positivista _______________________ 13
Nosologa clsica ___________________________ 15
La escuela de La Salptrire __________________ 17
Escuela alemana ____________________________ 17
La psiquiatra del cerebro ____________________ 20
La escuela clnica ___________________________ 23
La escuela austraca _________________________ 25
La escuela suiza ____________________________ 25
Siglo XX ___________________________________ 26
Las tres corrientes cientcas esenciales ________ 26
Situacin actual ____________________________ 28
Clasicaciones multiaxiales __________________ 28
Discusin ___________________________________ 29
Conclusiones _______________________________ 30
Clasicacin bsica de las esquizofrenias _____ 31
Las psicosis segn el Dr. Juan Carlos Goldar __ 35
Las formas de la esquizofrenia
(procesos cerebrales, segn Goldar) ________ 35
Psicosis manaco-depresiva (PMD)
y catatona (C) (Baillarger y Kahlbaum) ______ 36
Sndromes delirantes transitorios (SDT) _____________ 37
Estados confusionales (EC) __________________ 38
Sndromes alucinatorios crnicos _____________ 39
Introduccin ________________________________ 41
Historia del concepto
del trastorno bipolar ________________________41
El problema de los trastornos
bipolares no manaco-depresivos ____________ 43
Es el trastorno bipolar una enfermedad
mental no psictica? _______________________ 44
Trastorno bipolar ___________________________ 45
Concepto de espectro bipolar frente al
de categoras del trastorno bipolar ___________ 45
Unipolar o bipolar _________________________ 46
DSM-IV-TR _______________________________ 46
Criterios para el diagnstico
de episodio manaco _______________________ 46
1
Breve consideracin histrica
sobre las nosografas psiquitricas
2
El problema clasifcatorio de
las psicosis
3
El trastorno bipolar
XI
Contenido
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Criterios para el diagnstico de episodio mixto __ 46
de episodio hipomanaco ___________________ 46
Especicaciones en el contexto
del trastorno depresivo mayor _______________ 47
Especicaciones en el contexto
del episodio manaco ______________________ 48
Trastorno distmico _________________________ 48
Trastorno bipolar I __________________________ 48
de TB I, episodio manaco nico ____________ 48
Criterios para el diagnstico de TB I,
episodio ms reciente hipomanaco __________ 48
Criterios para el diagnstico de un TB I,
episodio ms reciente manaco ______________ 49
Criterios para el diagnstico de TB I,
episodio ms reciente mixto ________________ 49
Criterios para el diagnstico de un TB I,
episodio ms reciente depresivo _____________ 49
Trastorno bipolar II _________________________ 49
Criterios para el diagnstico de TB II __________ 49
Trastorno ciclotmico ________________________ 50
Criterios para el diagnstico de trastorno
ciclotmico ________________________________50
Espectro bipolar ____________________________ 50
Trastornos bipolares de la personalidad _________51
Depresin mayor ___________________________ 52
Depresin breve recurrente ___________________ 52
Depresin monopolar peridica _______________ 52
Episodio de mana, episodio de hipomana _____ 52
Hipomana monopolar peridica ______________ 52
Mana monopolar peridica __________________ 52
Mana crnica ______________________________ 52
Depresin crnica __________________________ 52
Distimia ___________________________________ 52
Esquizobipolar _____________________________ 52
Esquema de bipolar I ________________________ 52
Esquema de bipolar II ______________________ 52
Esquema de ciclotimia ______________________ 52
Formas mixtas _____________________________ 53
Carl Wernicke ______________________________ 55
Melancola afectiva _________________________ 55
Mana pura ________________________________ 57
Mana confusa (turbulenta) __________________ 59
Karl Kleist _________________________________ 59
Karl Leonhard ______________________________ 60
Enfermedad manaco-depresiva
(cuadros clnicos) _________________________ 61
Mana (sndrome bsico) _____________________61
Depresin (sndrome bsico) __________________61
Mana confusa _____________________________ 62
Descripcin de casos clnicos _________________ 63
Psicosis manacodepresiva __________________ 63
Melancola pura y mana pura ________________ 67
Melancola pura ____________________________ 67
Mana pura ________________________________ 69
Formas puras oligosintomticas
Depresiones puras y euforias puras ___________71
Depresiones puras __________________________ 72
Depresin hipocondraca ____________________ 74
Depresin autotorturada _____________________ 77
Depresin paranoide ________________________ 80
Depresin fra ______________________________ 82
Euforias puras ______________________________ 85
Euforia improductiva ________________________ 86
Euforia hipocondraca _______________________ 87
Euforia exaltada ____________________________ 89
Euforia confabulatoria _______________________ 90
Euforia fra ________________________________ 92
Clnica _____________________________________ 93
Criterios diagnsticos _______________________ 95
Psicosis de angustia-felicidad _________________ 97
Psicosis de angustia _________________________ 97
Psicosis de felicidad _________________________ 98
Oscilacin sintomtica ______________________ 99
Psicosis confusional excitada-inhibida _________ 102
Psicosis confusional excitada _________________ 102
Psicosis confusional inhibida _________________ 103
Psicosis de la motilidad
(hipercintica-acintica) ____________________ 107
Psicosis de la motilidad hipercintica __________ 107
Psicosis de la motilidad acintica _____________ 108
Psicosis cicloides y manaco-depresiva:
diferencias semiolgicas ___________________ 111
4
Las fasofrenias segn la escuela
de Wernicke-Kleist-Leonhard
5
Las psicosis cicloides
XII
Contenido
Clasicacin de la psicosis endgenas
segn Karl Leonhard ______________________ 112
Sntomas esenciales _________________________ 113
Criterios diagnsticos _______________________ 121
Esquizofrenias asistemticas _________________ 122
Parafrenia afectiva __________________________ 122
Catafasia __________________________________ 129
Catatona peridica _________________________ 133
Agudas ____________________________________ 139
Crnicas ___________________________________ 139
Historia ____________________________________ 139
Griesinger _________________________________ 139
Kahlbaum _________________________________ 140
Kraepelin __________________________________ 140
DSM-IV ___________________________________ 141
Wernicke __________________________________ 142
Kleist _____________________________________ 142
Leonhard __________________________________ 142
Formas crnicas de las catatonas ____________ 144
Esquizofrenias asistemticas: catatona
peridica _________________________________ 144
Esquizofrenias sistemticas: catatonas ________ 147
Formas clnicas de las catatonas sistemticas _ 147
Catatona paracintica o payasesca ____________ 147
Catatona rgida o manierstica (no acintica) ___ 149
Catatona proscintica _______________________ 150
Catatona negativista ________________________ 152
Catatona parafmica de pronta respuesta ______ 153
Catatona hipofmica o distrada ______________ 154
Introduccin ________________________________ 157
Sante de sanctis ____________________________ 157
Morel ____________________________________ 157
Kahlbaum y Hecker _________________________ 157
Kraepelin __________________________________ 158
Wernicke __________________________________ 159
Kleist _____________________________________ 159
Leonhard __________________________________ 159
Formas clnicas _____________________________ 159
Hebefrenia necia o pueril ____________________ 159
Hebefrenia depresiva o excntrica _____________ 161
Hebefrenia plana ___________________________ 162
Hebefrenia autstica _________________________ 165
Introduccin ________________________________ 169
Gnesis del delirio __________________________ 169
Delirio ____________________________________ 171
Ubicacin nosogrca _______________________ 172
Parafrenia hipocondraca ____________________ 173
Parafrenia fonmica _________________________ 176
Parafrenia incoherente _______________________ 179
Parafrenia confabulatoria ____________________ 180
Parafrenia expansiva ________________________ 182
Parafrenia fantstica ________________________ 183
Introduccin ________________________________ 189
Etapa premrbida __________________________ 189
Factores que implican riesgo de padecer alguna
forma clnica de esquizofrenia en el futuro ____ 189
Etapa prodrmica __________________________ 190
Etapa prepsictica __________________________ 190
Brote psictico _____________________________ 191
Etapa posbrote _____________________________ 191
Conducta profesional ________________________ 191
Los complejos sintomticos psicticos agudos __ 191
Etapa residual de la esquizofrenia _____________ 192
Criterios pronsticos en las psicosis agudas ____ 192
Distimias bipolares hebefrnicas ______________ 193
Organizacin afectiva _______________________ 193
Pirmide afectiva ___________________________ 193
Marcadores de vulnerabilidad
(etapa prepsictica) _______________________ 194
Epidemiologa gentica ______________________ 194
Tratamiento ________________________________ 195
6
Esquizofrenias asistemticas
7
Esquizofrenias sistemticas:
catatonas crnicas
8
hebefrenias
9
parafrenias/delirios crnicos
10
Factores de riesgo en la esquizofrenia
Etapas prodrmica, premrbida,
prepsictica, brote, posbrote
y residual
XIII
Contenido
Introduccin ________________________________ 199
Reaccin psictica primitiva __________________ 199
Estupor episdico ___________________________ 199
Catatona episdica _________________________ 199
Catatona que pone en peligro la vida _________ 200
Criterios que renen las siete observaciones ____ 201
Discusin sobre el concepto de psicosis
reactiva breve _____________________________ 201
Tratamiento _______________________________ 203
Conclusiones ______________________________ 203
Resumen __________________________________ 203
Clasicacin etiopatognica de las psicosis
de base somtica __________________________ 206
Expresiones clnicas de las psicosis de base
somtica (exgenas o sintomticas) __________ 208
Psicosis sintomtica esquizofreniforme ________ 210
Psicosis sintomtica afectiva _________________ 210
Sndrome confusional _______________________ 212
Delirium __________________________________ 212
Sndrome amnsico orgnico _________________ 214
Estados crepusculares _______________________ 215
Alucinosis orgnica _________________________ 215
Trastorno catatnico orgnico ________________ 215
Trastorno de ansiedad orgnico _______________ 217
Labilidad emocional orgnica ________________ 217
Trastorno cognoscitivo leve __________________ 217
Trastorno orgnico de la personalidad _________ 217
Sndrome posencefaltico ____________________ 217
Sndrome posconmocional __________________ 218
Causas ms frecuentes de las psicosis
de base somtica __________________________ 218
Psicosis epilpticas _________________________ 218
Psicosis carenciales _________________________ 219
Cuadros psiquitricos por encefalitis
en general ________________________________ 220
Cuadros psiquitricos en algunas formas
particulares de encefalitis ___________________ 221
Traumatismos craneoenceflicos ______________ 224
Tumores cerebrales _________________________ 227
Endocrinopatas ____________________________ 229
Introduccin ________________________________ 235
Clasicacin de Jellinek _____________________ 236
Clasicacin de las psicosis alcohlicas
agudas ___________________________________ 237
Delirium tremens ___________________________ 237
Delirio alcohlico subagudo __________________ 239
Alucinosis alcohlica
(generalmente acstica no verbal) ___________ 239
Celotipia alcohlica _________________________ 239
Delirio persecutorio alcohlico _______________ 239
Korsakoff alcohlico agudo
(amnesia aguda de jacin) ________________ 240
Embriaguez patolgica ______________________ 240
Encefalopata de Wernicke ___________________ 241
Conductas suicidas _________________________ 242
Conductas psicticas homicidas ______________ 242
Conduccin de vehculos bajo los efectos
del alcohol _______________________________ 242
Violencia domstica _________________________ 243
Comisin de delitos en estado
de embriaguez ____________________________ 243
Clasicacin de las psicosis alcohlicas
crnicas __________________________________ 243
Trastorno amnsico persistente _______________ 243
Demencia de Korsakoff ______________________ 243
Demencia alcohlica ________________________ 244
Encefalopata de Marchiafava-Bignami _________ 244
Esclerosis laminar de Morel __________________ 244
Introduccin ________________________________ 247
Casos clnicos _______________________________ 248
Observacin N 1 ___________________________ 248
Observacin N 2 ___________________________ 248
11
Psicosis reactivas breves
12
Psicosis sintomticas
13
Psicosis alcohlicas
agudas y crnicas
14
Psicosis puerperales
XIV
Contenido
Observacin N 3 ___________________________ 249
Observacin N 4 ___________________________ 250
Observacin N 5 ___________________________ 250
Anlisis global de los casos __________________ 251
Discusin __________________________________ 251
Conclusiones _______________________________ 252
Observacin N 6 ___________________________ 252
Observacin N 7 ___________________________ 253
Comentario _________________________________ 253
Observacin N 8 ___________________________ 254
Comentario _________________________________ 255
Conclusiones _______________________________ 255
Introduccin ________________________________ 259
Sndromes guas o axiales ____________________ 259
Psicosndromes epilpticos reversibles _________ 259
Clasicacin de las psicosis epilpticas
en agudas y crnicas _______________________ 261
Psicosis epilpticas agudas ___________________ 261
Psicosis epilpticas agudas: crisis
parciales simples __________________________ 261
Psicosis epilpticas agudas: crisis
parciales complejas ________________________ 261
Sntomas ms frecuentes ____________________ 262
Estado crepuscular epilptico
(agitado-inhibido) _________________________ 264
Episodios confuso-onricos ___________________ 264
Episodios alucinatorios/complejo autoscpico __ 265
Episodios catatnicos _______________________ 266
Distimias epilpticas episdicas ______________ 266
Sonambulismo _____________________________ 266
Particularidades de las psicosis epilpticas
Diferencias con las psicosis endgenas _______ 267
Sumario ____________________________________ 268
Psicosndromes epilpticos irreversibles
o crnicos ________________________________ 269
Demencias _________________________________ 270
Conclusiones _______________________________ 270
Introduccin ________________________________ 273
Clasicacin _______________________________ 273
Sndrome confusional agudo
postraumatismo craneoenceflico ____________ 273
Sndrome subjetivo comn
de Pierre Marie ___________________________ 274
Crisis epilpticas ___________________________ 275
Debilitamiento de las funciones
cognitivas denitivas ______________________ 275
Amnesia postraumatismo
craneoenceflico __________________________ 275
Sndrome parkinsoniano
postraumtico ____________________________ 275
Demencia postraumatismo
craneoenceflico __________________________ 275
Cambios de conducta
(sndrome orbitario) _______________________ 276
Distimias agudas (depresivas,
paranoides, hostiles, angustiosas) ___________ 276
Conclusiones _______________________________ 277

Introduccin ________________________________ 279
Psicosis involutivas _________________________ 279
Paranoia involutiva _________________________ 279
Depresin involutiva (depresin
psictica involutiva) _______________________ 280
Esquizofrenias tardas _______________________ 282
Psicosis manaco-depresivas tardas ___________ 284
Paranoias tardas ___________________________ 284
Los trastornos orgnicos y las
psicosis confusionales _____________________ 285
Consideraciones sobre la teraputica __________ 287
Conclusiones _______________________________ 287
15
Psicosis epilpticas
16
Psicosis postraumatismo
craneoenceflico
17
Las psicosis en la tercera edad
XV
Contenido
Introduccin ________________________________ 289
Descripcin de las formas clnicas_____________ 292
Conclusiones _______________________________ 295
Aspectos mdico-legales _____________________ 295
Descripcin de casos clnicos _________________ 295
Introduccin ________________________________ 303
Frecuencia _________________________________ 304
Cuadro clnico descrito por Ekbom ____________ 304
Cuadro clnico _____________________________ 305
Anlisis de los sntomas _____________________ 305
Conclusiones _______________________________ 307
Tratamiento ________________________________ 307
Descripcin de un caso ______________________ 307
Importancia en nuestra cultura ______________ 311
Breve resea histrica del concepto de psicopata _ 312
Trastorno histrinico de la personalidad _______ 313
Seudologa fantstica ________________________ 313
Anlisis de un caso _________________________ 314
Anlisis y comentarios del caso _______________ 315
Fisiopatologa ______________________________ 316
Sistemas dopaminrgicos relacionados
con la actividad motora y la recompensa _____ 317
Mapeo cerebral _____________________________ 318
Conclusiones _______________________________ 318
Aspectos clnicos ___________________________ 318
Aspectos biolgicos _________________________ 319
Aspectos sociales ___________________________ 319
Aspectos legales ____________________________ 320
Introduccin ________________________________ 323
La hebefrenia ______________________________ 324
La heboidofrenia ___________________________ 324
Conclusiones _______________________________ 329
Cenestopatas _______________________________ 332
Esquizofrenia cenestoptica __________________ 334
Estudios complementarios ___________________ 337
Conclusiones _______________________________ 340
Introduccin ________________________________ 343
Algunas consideraciones sobre
el concepto de psicosis anancstica __________ 344
Autores que consideraron la existencia
de la psicosis anancstica __________________ 344
Teoras sobre la gnesis de los sntomas
del trastorno obsesivo-compulsivo ___________ 349
Modelos cognitivos que explican
la gnesis del TOC _________________________ 350
Descripcin de la esencia de los
sntomas del TOC _________________________ 352
Sntomas presentes en todos los
subgrupos del TOC ________________________ 352
Sntomas que determinan la existencia
de psicosis anancstica_____________________ 352
Ubicacin nosolgica de la psicosis
anancstica _______________________________ 353
Psicosis anancstica: proceso o desarrollo? ____ 353
La personalidad obsesiva y su desarrollo
hacia un trastorno obsesivo-compulsivo ______ 354
El trastorno obsesivo-compulsivo y su
desarrollo hacia una psicosis anancstica _____ 356
Conclusiones ______________________________ 357
Anlisis de un caso clnico ___________________ 358
Introduccin ________________________________ 361
19
Delirio de los dermatozoos de
Ekbom o delirio de infestacin
18
Paranoias
20
La seudologa fantstica
21
La heboidofrenia de Karl
Ludwig Kahlbaum
22
La esquizofrenia
cenestoptica de Huber
23
Psicosis obsesivo-compulsiva
o psicosis anancstica
24
Sndrome de Ganser
XVI
Contenido
Antecedentes histricos _____________________ 361
Cuadro clnico descrito por Ganser ____________ 362
Anlisis de los sntomas _____________________ 365
Proceso de habituacin histrica
sencilla (Kretschmer) ______________________ 367
Introduccin ________________________________ 371
Antecedentes histricos _____________________ 371
Otros autores ______________________________ 372
Psicopatologa ______________________________ 372
Formas de presentacin _____________________ 374
Otros sndromes relacionados ________________ 375
Heautoscopia ______________________________ 375
Sndrome de Capgras ________________________ 377
Introduccin ________________________________ 379
Concepto de paranoia segn diferentes autores ___ 379
Conclusin _________________________________ 382
Delirio sensitivo de referencia de Kretschmer ___ 382
Mecanismos psicolgicos ____________________ 382
Temperamento _____________________________ 383
Carcter ___________________________________ 383
Experiencias internas (vivencias) _____________ 383
Delirio sensitivo paranoide de referencia _______ 384
Introduccin ________________________________ 389
Motivo de consulta _________________________ 390
Estudio clnico del caso ______________________ 391
Alucinaciones ______________________________ 392
Seudoalucinaciones _________________________ 393
Imgenes intuitivas _________________________ 393
Eidesis de Jaensch __________________________ 393
Mecanismos alucinatorios ___________________ 394
Memoria eidtica ___________________________ 394
Introduccin ________________________________ 397
Orgenes mitolgicos ________________________ 397
La licantropa como acervo cultural ___________ 398
Delirio licantrpico _________________________ 398
Ilusin catatmica de transformacin
del cuerpo ________________________________ 399
Delirio lincantrpico como entidad independiente
(deberamos probar su existencia) __________ 400
Introduccin ________________________________ 403
Clnica del sndrome catatnico agudo _________ 404
Diagnstico diferencial ______________________ 406
Hipertermia maligna ________________________ 407
Sndrome neurolptico maligno _______________ 408
Evolucin y complicaciones __________________ 409
Tratamiento ________________________________ 409
Las benzodiacepinas (BDZ) __________________ 409
Tratamiento electroconvulsivo (TEC) __________ 409
Otros tratamientos __________________________ 410
El tratamiento por hibernacin _______________ 410
Medidas teraputicas generales _______________ 411
Tratamiento de la psicosis de base ____________ 411
Criterios para el tratamiento de un
sndrome catatnico agudo _________________ 411
Conclusiones _______________________________ 412
Introduccin ________________________________ 415
Clasicaciones y descripcin _________________ 415
Descripcin de sntomas motores observados
en las enfermedades catatnicas _____________ 416
Sndromes extrapiramidales por neurolpticos
(antipsicticos) (DSM-IV y DSM-IV-TR) ______ 419
Tartamudez ________________________________ 420
Los tics y la enfermedad de Gilles de la Tourette __ 421
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ___________ 421
Trastorno histrico conversivo __________________ 421
25
Sndrome de Capgras
o delirio del sosias
26
Delirio sensitivo de referencia
de Kretschmer
27
Psicosis eidtica
La eidesis de Erich R. Jaensch
28
Delirio licantrpico
29
Las catatonas agudas
30
Movimientos anormales en
psiquiatra del adulto
XVII
Contenido
El simulador _______________________________ 422
Las apraxias _______________________________ 422
Temblor ___________________________________ 422
Mioclonas _________________________________ 422
Conclusiones _______________________________ 423
Introduccin ________________________________ 425
Indicaciones de los psicofrmacos
antipsicticos _____________________________ 426
Esquemas generales de tratamiento
para estas psicosis _________________________ 427
Otros antipsictcos tpicos utilizados __________ 427
Estabilizadores del nimo ____________________ 427
Efectos adversos ____________________________ 428
Otras molculas ____________________________ 428
Tratamiento electroconvulsivo ________________ 428
Tratamiento de mantenimiento _______________ 428
Tratamiento en la resistencia farmacolgica ____ 429
Tratamiento de la etapa crnica _______________ 429
Un paciente que ha sufrido una psicosis aguda,
debe estar medicado para toda la vida? ______ 429
Un paciente con una psicosis crnica,
debe estar medicado para toda la vida? ______ 430
Psicosis, embarazo y lactancia ________________ 430
Efectos adversos motores agudos y crnicos
por el uso de antipsicticos tpicos ___________ 430
Efectos adversos esperables por el uso
de antipsicticos atpicos __________________ 431
Otros efectos adversos posibles _______________ 431
Parmetros metablicos y hormonales
que hay que solicitar ______________________ 431
En sntesis _________________________________ 431
Conclusiones _______________________________ 432
31
Teraputica de las psicosis
1
Breve consideracin histrica
sobre las nosografas psiquitricas
INTRODUCCIN
Desde que el hombre tiene conciencia de su existencia
como tal intenta transmitir sus conocimientos; describe
su mundo, describe a los seres con quienes lo comparte
y se describe a s mismo. Intenta comprender el fen-
meno de la vida y comunicar sus descubrimientos a sus
coetneos y a los que le sucedern en la aventura de
la existencia. El hombre toma distancia de las distintas
especies animales que pueblan la tierra y se convierte
en el nico habitante del planeta que posee cultura y
apunta a la trascendencia.
Al comienzo transmiti sus inquietudes a travs del
lenguaje hablado, se crearon las tradiciones; luego, con
el lenguaje de los signos, empez a escribir su historia.
El primer texto a travs del cual el hombre cuenta
sus luchas y sus temores es La epopeya de Gilgamesh.
Descontados unos pocos, los textos acdicos proceden
de la biblioteca de Asurbanipal, hallada en Nnive. A
diferencia de El poema de la Creacin, La epopeya de
Gilgamesh se conoce en versiones que se retrotraen al
primer milenio a. de C. De la mitad del segundo milenio
se poseen fragmentos de una resea acdica corriente
en el Imperio hitita, y los propios archivos de Bogazky
han proporcionado importantes fragmentos de una ver-
sin hitita y uno solo de una noticia hurrita de la obra.
De la primera mitad del milenio II se tienen porciones
representativas de la versin babilnica antigua, que co-
rresponden a las tablillas I-III y X. La evidencia interna
del material sugiere que sta era una copia de un texto
ms temprano. La fecha original de composicin de la
obra acdica debe de situarse hacia el nal del segundo
milenio, si no un poco antes.
Gilgamesh fue un desptico rey de la ciudad de Uruk
(hoy Irak). Segn la leyenda, los oprimidos habitantes
de Uruk les pidieron a los dioses ayuda, y stos man-
daron al salvaje Enkidu para combatirlo. Despus de
arduas batallas, Gilgamesh y Enkidu terminaron siendo
grandes amigos y ambos comenzaron a correr aven-
turas. Astart, diosa protectora de Uruk, proclama su
amor a Gilgamesh, pero ste la rechaza. La diosa, eno-
jada, manda al toro del cielo a destruir la ciudad, pero
Gilgamesh y Enkidu dan muerte al toro. Como castigo,
los dioses condenan a muerte a Enkidu.
En dicho texto, hay una parte en la que el hroe
toma conciencia de la muerte y de su propia nitud,
ante la muerte de su mejor amigo Enkidu. Cifuentes
Camacho (2000) se reere a ese episodio de la epopeya
de esta manera:
Aunque acaso se debera matizar que, ms que la causa
de su muerte, es la conciencia de la muerte lo que debe
achacarse a su nuevo estado. No ha de olvidarse que, en
el momento en que su fuerza disminuye y los animales lo
abandonan, su inteligencia empieza a despertar. As pues,
el despertar de su inteligencia es anterior y, sin duda, causa
de su civilizacin. La diferencia entre su anterior estado
salvaje y su actual estado civilizado no reside en que an-
tes pudiese eludir la muerte y ahora no, sino ms bien en
que ahora no puede eludir el sufrimiento que conlleva ser
consciente de ella, esa angustia de saberse un ser para la
muerte. Sin duda, la frustracin del impulso por transgre-
dir el lmite de la mortalidad -lase hybris- tiene mucho que
ver con esta angustia.
Como vemos, desde sus primeros escritos, y habla-
mos de 2000 aos antes de Cristo, el hombre expresaba
ya sus preocupaciones esenciales: la vida, la muerte, la
locura.
Por supuesto que en aquella poca no exista la psi-
quiatra, pero el enfermo mental dio pie en las diferen-
tes culturas a distintas formas de reaccionar ante su
padecimiento, reacciones que se fueron repitiendo en
forma de ciclos y que hicieron caer en un crculo vicioso
que an hoy no tiene n. En ltima instancia, siempre
genera temor respetuoso, como el que sentimos ante las
cosas que no comprendemos y no podemos combatir
con xito.
La locura existe junto con el hombre, quiz por eso
debamos considerarla la enfermedad ms humana de
la que tenemos conocimiento. Su naturaleza es el tras-
torno de la conducta, que resulta de un trastorno del
pensamiento, de las emociones o de la motilidad. La
reexin y los afectos nos diferencian de los animales,
entre algunas otras caractersticas.
Resulta interesante tratar de investigar cul ha sido la
reaccin de las diferentes culturas, en las distintas uni-
dades histricas, ante esta enfermedad tan particular.
Algunos conceptos de Lan Entralgo nos aclaran por
qu es necesario conocer la historia de la medicina y
cmo conocerla tomando en cuenta ciertas pautas. Se-
ala este autor que en principio, la historia de un tema
contribuye a tener el conocimiento de lo que se sabe
de l; ese conocimiento nos permite intentar conquistar
lo que no se sabe. Tambin se puede partir de algo que
2
Las psicosis
se saba y haba sido olvidado, para volver a investigar
hechos que antes tal vez fueron investigados de manera
incompleta. La historia informa al investigador las di-
ferentes actitudes intelectuales que existieron frente al
tema que le interesa investigar (Lan Entralgo, 2004).
La historiografa mdica es el relato organizado de lo
que sabemos acerca de los intentos realizados por mdi-
cos originales a n de resolver los problemas tericos y
tcnicos que plantea la ayuda al enfermo. Las unidades
histricas son grupos y escuelas de un mismo perodo
que se parecen entre s. Se corresponden con el curso
general de la historia. Cada unidad histrica se ordena
alrededor de un punto de vista central, que est rela-
cionado con la peculiaridad histrica de ese momento,
y se relaciona con la que la antecede y con la que la
sucede; es decir, no se rompe la continuidad histrica.
En opinin de Lan Entralgo, la historia nos ayuda a
dar razn de lo que actualmente sabemos. Esto no es
necesario para la tcnica, pero s para la teora, porque
le permite crear, seala. En razn de ello, investigar
un tema supone un conocimiento profundo de todo lo
que hasta ese momento se sabe sobre ese tema y una
consideracin profunda y metdica de la realidad a la
que se reere (Lan Entralgo, 2004).
El proceso madurativo del hombre, desde los albores
de la humanidad, se llev a cabo gracias al poder del
que lo dot la naturaleza, el de poseer raciocinio. El
desarrollo de los lbulos frontales determin la presen-
cia de una habilidad que no tienen las otras especies
animales y que, esencialmente, consiste en la capacidad
de ser objeto y sujeto del conocimiento, en poder obser-
varse y reexionar sobre s mismo.
El lenguaje le permiti al hombre poner su experien-
cia en palabras, y stas le sirvieron para comunicarse y
para crear grupos de individuos con un objetivo comn,
sociedades que aumentaron la complejidad de las rela-
ciones entre los miembros de la especie.
Se necesitaron normas de convivencia para que los
individuos pudieran funcionar en grupos, y los grupos
tambin tuvieron la capacidad de observarse y reexio-
nar sobre s mismos y sobre sus miembros.
Las normas o reglas que apuntaban a armonizar
la convivencia tenan el sentido de expresar lo que la
mayora consideraba que deba ser lo correcto, o como
bien podramos decir, lo normal. Es lgico pensar que
todo suceso que se sale de la norma deja de considerar-
se normal.
Ahora, cmo es que las culturas han logrado esta-
blecer su concepcin de lo normal? Segn el concep-
to vertido por Kurt Schneider en su libro Las persona-
lidades psicopticas (1980), habra dos formas de con-
siderarlo. Una es emitir un juicio de valor, teniendo en
cuenta que los valores estn cargados de subjetividad y,
por lo tanto, son poco conables. La otra es establecer
lo normal a travs de un clculo estadstico: si un su-
ceso es aceptado como algo comn y cotidiano por el
80% del grupo, signica que para ese grupo ese suceso
es normal, teniendo en cuenta que slo lo es para ese
grupo, en ese momento histrico y en ese lugar geogr-
co, lo que se llama relativismo cultural.
Si trasladamos este anlisis a la medicina, podemos
decir que lo normal es que ciertos parmetros, que
pueden ser medidos y que reejan el estado de nuestro
cuerpo en un momento determinado, estn dentro de
ciertos valores que consideramos normales. Por ejem-
plo, consideramos normal que la temperatura de nues-
tro cuerpo oscile entre los 36 C y los 37 C. No es nor-
mal que la temperatura corporal est por encima o por
debajo de esos valores; si eso sucede se considera que
existe una condicin patolgica, es decir, que estamos
ante una enfermedad.
Visto as, parecera que determinar qu es lo normal
y qu lo patolgico es tarea sencilla, siempre y cuando
el parmetro dentro del que se mueva lo normal se pue-
da cuanticar y medir fcilmente. ste es el pensamiento
que consagr en el siglo XIX el mtodo antomo-clnico
aceptado por la escuela de Pars, una concepcin en extre-
mo reduccionista, pero sumamente ecaz en la prctica.
En el plano de las deliberaciones sobre el estudio
de las enfermedades mentales y de las construcciones
nosogrcas psiquitricas, siempre se plante un en-
frentamiento entre el modelo cientco-natural reduc-
cionista, monista, que representa el modelo mdico
(modelo de causa-efecto), en el que la conducta es una
consecuencia del funcionamiento cerebral, y las con-
cepciones psicologistas (modelo cartesiano) o dualistas,
que conciben la existencia independiente de la mente y
el cuerpo.
All es donde se plantea el problema. Cuando lo que
tenemos que evaluar como normal o patolgico es la
conducta humana, tropezamos con el problema ms
grave de la psiquiatra: la conducta humana es un su-
ceso que no podemos cuanticar, por lo tanto, slo le
cabe el razonamiento que hicimos al principio: emiti-
mos un juicio de valor o utilizamos un mtodo estads-
tico y decimos que lo normal es lo que hace y acepta la
mayora, mientras que lo patolgico es aquello que se
evade de ese contexto.
La psiquiatra, como especialidad de la medicina,
se dedica a cuidar, a tratar de entender y a curar, o al
menos a mejorar, a las personas cuya conducta no es
normal. Pero, cunta imprecisin nos plantea y qu
sutiles y grises se vuelven los lmites entre lo nor-
mal y lo patolgico, al punto de que se puede poner
en discusin la validez de la psiquiatra misma como
ciencia...! Tanto es as que hasta se puede discutir si
el enfermo mental est realmente enfermo o no, y si
es preciso tratarlo. No en vano, entre tantas escuelas
que encaran su estudio desde distintos marcos de re-
ferencia, tambin ha surgido la antipsiquiatra. Aun en
3
Breve consideracin histrica sobre las nosografas psiquitricas
la actualidad, contina planteada la discusin de si el
enfermo mental debe permanecer internado en una ins-
titucin que se ocupe de su cuidado, o si es preferible
que sea incluido en la sociedad y que sta lo proteja y
acepte que el loco viva y comparta su mundo con sus
propias y particulares reglas.
Luego, si en tanto aprieto nos pone el determinar si
existe la enfermedad mental, cunto ms difcil se torna
ponerle un nombre a cada una de sus formas de presen-
tacin, o sea, hacer un diagnstico.
La medicina cientco-natural no nos pudo ofrecer
todava una solucin a este problema, porque an no
ha podido establecer las causas de las enfermedades
mentales que llamamos endgenas (esquizofrenia,
psicosis manaco-depresiva, delirios crnicos, psicosis
cicloides, etc.).
No conocemos la etiologa; recurrimos a otros m-
todos basados en la observacin, la descripcin y la
evolucin de sntomas para identicarlas y ubicarlas en
una clasicacin.
El sntoma en psiquiatra no se puede cuanticar, no
ofrece precisin. Por ejemplo, un delirio es una idea fal-
sa e indica la presencia de psicosis, pero por ese nico
sntoma nunca podramos decir qu tipo ni qu porcen-
taje de psicosis padece un individuo. Por otra parte, hay
sntomas psiquitricos que son signos cuanticables;
por ejemplo, el aumento de la creatinfosfoquinasa, en
el caso de la catatona, es un signo que se puede medir,
un hecho biolgico que relaciona la psiquiatra con las
ciencias naturales. Quiz el problema ms grave que ha
tenido que enfrentar la psiquiatra en lo referente a la
clnica, la nosologa y la nosografa es que su estudio
se ha separado en varios caminos que corren paralelos,
y esos caminos no han podido articularse entre s. Ha
quedado vedada, hasta ahora, la posibilidad de tomar
el objeto de estudio, que es la enfermedad mental en su
integridad, y ha quedado desmembrado en el fenme-
no psicolgico, el cultural, el social, el econmico, el
biolgico y hasta el geogrco. La salud mental queda
nalmente bajo el dominio de las ciencias naturales,
por un lado, y el de las ciencias humanas, por el otro.
Una nosografa multiaxial, como la que propone en la
actualidad el DSM-IV, desperdicia la posibilidad de es-
tudiar profundamente en el lugar donde se articulan los
diferentes niveles en los que se integra el objeto de es-
tudio (la conducta humana patolgica).
Nuestra breve historia intenta contar los ingen-
tes esfuerzos de muchos mdicos que, basndose en la
observacin, trataron de describir sntomas, reunirlos,
formar complejos sintomticos, diagnosticar enferme-
dades, establecer sndromes y crear un andamiaje para
que ese diagnstico tuviera lugar en una estructura or-
denada que llamamos nosograa psiquitrica.
Noso-: prejo procedente del trmino griego nosos,
que signica enfermedad.
Nosologa: tiene como objeto describir, diferenciar y
clasicar las enfermedades.
Nosografa: es una parte de la nosologa que trata
de la clasicacin y la descripcin de las enfermeda-
des, en nuestro caso, de las enfermedades mentales en
particular.
De lo que acabamos de exponer se desprende que
aquello considerado locura o enajenacin mental de-
pende en gran medida de factores histrico-culturales.
Sigerist (1951, 1961) lleg a proponer una historia
de la medicina ordenada socialmente, idea a la que ad-
hirieron no pocos historiadores de la medicina. Por su
parte, Rosn (1974) opina que la dependencia cultural
es especialmente importante en psiquiatra.
Tal como lo hace notar Foucault (1967), en las po-
cas en que la humanidad se torn racional, la psiquia-
tra surgi como ciencia, tal fue el caso de la antigua
Grecia o la Ilustracin. No en vano la antipsiquiatra
surge en el momento de mayor irracionalidad, en la mi-
tad del siglo XX, momento en que nos planteamos la
locura, no como una enfermedad, sino como una forma
de ser u otra forma de racionalidad.
Bajo el ttulo de Le normal et le pathologique, en
1966 Georges Canguilhem dio a conocer su trabajo de
tesis doctoral en Medicina. Este autor arriba a sus con-
clusiones entre lo normal y lo patolgico mediante el
anlisis de las relaciones entre la salud y la enfermedad.
Arma que el concepto de salud, antes que cientco,
es un concepto comn, vulgar, y que su relacin con la
enfermedad dista de admitir una representacin pura-
mente mdica. Sentirse enfermo es una circunstancia
ntima y nica que sobreviene ante el acaecer de acon-
tecimientos vitales experimentados por una persona.
As, toda reexin sobre la enfermedad debe partir de
experiencias individuales, y no se origina, como se pre-
tende, en el concepto mdico o biolgico. Canguilhem
remite la idea de enfermedad a la propia subjetividad
de la persona afectada; para l ms all de constituir
un saber, la enfermedad es un sentimiento de ruptura
de su salud.
Estas reexiones apuntan a contradecir el dogma
cientco de que los fenmenos patolgicos en los seres
vivos no son ms que variaciones cuantitativas (medi-
bles) de los fenmenos normales. Habra que aceptar la
existencia de cambios cualitativos, que slo son percibi-
dos por la persona que los sufre. En el concepto de en-
fermedad se debera aprobar como valiosa la experien-
cia personal del individuo afectado por una dolencia.
Por ejemplo, si una persona maniesta que la tristeza le
provoca sensacin de dolor precordial, est hablando de
una experiencia ntima, propia, que no tenemos manera
de medir. Ni siquiera tenemos manera de comprobar la
realidad de esa vivencia; slo nos queda creer en las
palabras del enfermo y vericar que la conducta que la
acompaa sea congruente con sus dichos.
4
Las psicosis
Esta concepcin es importante en psiquiatra, donde
la enfermedad se presenta algunas veces con cambios
cuantitativos de la conducta y otras veces con cambios
cualitativos.
LA ANTIGEDAD
MESOPOTAMIA Y EGIPTO
La concepcin mgico-religiosa
Tres mil aos antes de nuestra era, en las civilizaciones
del antiguo Egipto y la Mesopotamia, ya exista una me-
dicina de inspiracin religiosa. En Babilonia, Idpa era el
Dios de los enfermos mentales.
El papiro Ebers es el primer texto mdico escrito en
jeroglcos hierticos que ha sido hallado. El Cdigo de
Hammurabi contena escritos mdicos y hasta un ju-
ramento similar al hipocrtico. Si bien es cierto que,
como arma Zilboorg en su libro A History of Medical
Psychology (1941), no haba en esa poca un lmite cla-
ro que separase las enfermedades del cuerpo de las del
espritu, las enfermedades corporales eran atribuidas a
causas no materiales. Era el imperio del pensamiento
mgico. El lento recorrido hasta el pensamiento cien-
tco-racional se maniesta en forma incipiente en la
civilizacin grecorromana. En Babilonia, el loco que por
su conducta causaba peligros o molestias era expulsado
de la comunidad. Estos individuos eran condenados a
muerte o escapaban a los bosques, donde se embrute-
can; de ah el surgimiento de las historias de licantro-
pa y boantropa (Postel y Qutel, 1993).
La concepcin monotesta
La civilizacin hebrea se distingui por el paso del po-
litesmo, con su culto a los dioses y sus creencias m-
gicas, al monotesmo. Con l aparece el sentimiento de
culpa, que se acompaa de la idea de castigo por los
pecados cometidos. Surge la concepcin de la enferme-
dad como castigo por las transgresiones conscientes o
cometidas por descuido. Segn varios pasajes del Anti-
guo Testamento, es Dios el hacedor de la enfermedad y
de la salud. Por ello, tanto las enfermedades mentales
como las enfermedades corporales eran tratadas por los
sacerdotes (curanderos) o los profetas.
Si todo era determinado por la voluntad divina, es
lgico que dicha civilizacin careciera de una clasica-
cin de las enfermedades mentales, as como de una
investigacin acerca de su etiologa. Sin embargo, en la
Biblia hay descripciones de enfermedades mentales que
podran asimilarse a sndromes psiquitricos de nues-
tros das. As, por ejemplo, se describe la enfermedad de
Sal, individuo con una personalidad inestable desde su
juventud, que slo se calmaba cuando David tocaba su
ctara. Se cuenta que Sal padeca estados depresivos,
que eran luego seguidos de episodios de desconanza y
furia. En uno de ellos intenta matar a David, que debe
escapar al reino del rey Akish para salvar su vida. Sal
presentaba un sistema paranoide esquizo-afectivo con
intervalos lcidos (Postel y Qutel, 1993).
La cultura hebrea hizo un importante aporte a la me-
dicina legal. Abandon la idea de que el delincuente o
asesino deba ser ajusticiado o abandonado por la so-
ciedad, y trat de buscar una explicacin a la conducta
de estos individuos.
En el perodo talmdico y postalmdico, Rish Lakish
(siglo III) dice: El hombre no transgrede los mandamien-
tos ms que cuando se ha apoderado de l el espritu de
la locura. Este pensador aseveraba que quienes cometen
pecados y envidian sin motivo son, de hecho, enfermos
mentales y hay que tratar de comprender sus mviles.
Maimnides deni as a la enfermedad mental en el siglo XII:
No es loco slo el que va completamente desnudo, rompe
objetos y arroja piedras, sino tambin aquel que tiene el es-
pritu extraviado, cuyos pensamientos se enredan siempre
acerca de un mismo tema, aun cuando hable y pregunte
normalmente en los dems campos. ste es inepto y hay
que ponerlo entre los locos (Postel y Qutel 1993).
De todas formas, como no haba psiquiatras, eran
los jueces quienes decidan si una persona era enferma
mental y cul era su destino, si la expulsin, el encierro
o la muerte.
LA ANTIGEDAD GRECORROMANA
LA ESCUELA DOGMTICA
Con Hipcrates de Cos nace en el siglo V a. de C. la
escuela hipocrtica. Surge para entonces el Corpus Hi-
ppocraticum, una coleccin de documentos de diversos
orgenes, algunos de la escuela de Cos y otros de la
escuela de Cnido (Asia Menor) y de otras escuelas pos-
teriores. Estas escuelas, Sirene, Cos, Cnido, surgieron
en antiguos templos. El Corpus Hippocraticum se com-
pila en Alejandra. En l estn descritas, por ejemplo, la
psicosis puerperal y las psicosis sintomticas; tambin
las ebres muy altas asociadas a enfermedades como la
tisis y el paludismo y, al revs, la propuesta teraputica
de la curacin de enfermedades mentales por la produc-
cin de ebres muy altas.
En el Corpus Hippocraticum se plantea que la enfer-
medad es consecuencia del desequilibrio de los humo-
res (sangre, ema, bilis amarilla y bilis negra), y que
tambin se desnivelan las cualidades que esencialmente
acompaan a los humores, esto es, caliente, fro, seco y
hmedo. En esos escritos se considera que, en la enfer-
5
medad mental, la parte del cuerpo afectada es el cere-
bro, pero que no es el causante de la enfermedad, sino
que pone de maniesto los trastornos humorales me-
diante su expresin psquica (Postel y Qutel, 1993).
LA ESCUELA METDICA
El primer inspirador de esta escuela fue Asclepiades
de Prusa, natural de Bitinia, avecindado en Roma en
el siglo I a. de C. Asclepiades de Prusa pensaba que el
cuerpo es un conjunto de poros y de partculas cons-
tantemente en movimiento, que recorren conductos por
los que pasa el pneuma o spiritus. El estado de salud o
enfermedad depende del movimiento de estas partcu-
las. Si haba menos poros que partculas era un status
strictus, si haba ms poros que partculas se trataba de
un status lacius. La salud estara representada por un
estado intermedio o status mixtus.
Su alumno, Adison de Laudicea, funda con Ascle-
piades la escuela metdica y contribuye a la psiquiatra;
dice que hay dos tipos de fenmenos: visun (las aluci-
naciones) y phantasia (las ilusiones).
No se conoce directamente la obra de Asclepiades,
pero sus opiniones se encuentran conservadas en Celio
Aureliano, quien propone una alteracin mecnica del
cerebro para la enfermedad llamada frenitis.
LA ESCUELA NEUMTICA
Esta corriente propone que el pneuma o spiritus es un pro-
ducto renado del aire exterior, circula por el cuerpo humano
y le da salud cuando el estado de tensin es el adecuado.
EL ECLECTICISMO
El eclecticismo tiene varios representantes. El primero
de ellos, Celso (el siglo I d. de C.), acepta las ideas de
Hipcrates y tambin las de Asclepiades. Para l, los
padecimientos mentales, al igual que las enfermedades,
se dividan en generales y locales, agudas y crnicas.
La frenesis formaba parte de las enfermedades agudas
generales; la melancola (que no se la llamaba con ese
nombre) era una enfermedad crnica general. Queda-
ban los delirios, unos con alucinaciones que podan
ser tristes o alegres y los dems sin alucinaciones, pero
clasicables en delirios generales y delirios parciales,
entre los cuales habra que considerar la mana.
El segundo exponente es Areteo de Capadocia (siglo
I d. de C.), quien en su tratado Sobre las causas y signos
de las enfermedades agudas y crnicas, en el captulo
dedicado a la mana, distingue los trastornos manacos
de otros padecimientos con los que habitualmente se
los confunda. Es tambin uno de los autores ms anti-
guos que se acercaron al conocimiento de la enferme-
dad manaco-depresiva, con apreciaciones de esta cla-
se: Si despus de un perodo de abatimiento, ocurre de
vez en cuando que se produzca una mejora, la alegra
se apodera de la mayora, pero los otros se convierten
en manacos (Postel y Qutel, 1993).
El tercero y quiz el ms reconocido es Galeno, na-
cido en Prgamo, en 130 d. de C. Fue mdico de los
gladiadores de Prgamo. De acuerdo con su teora, los
temperamentos se fundamentan en el predominio de
los humores, el sanguneo en la sangre, el emtico en
la ema, el colrico en la bilis amarilla y el melanclico
en la bilis negra. Consideraba que las enfermedades del
alma son, en lo esencial, lesiones de la sensibilidad y
de la inteligencia, o bien la consecuencia de una lesin
primitiva en el cerebro o, por simpata, consecuencia de
la afeccin primitiva de otro rgano.
El cuarto y ltimo de esta serie, con el que naliza
la etapa de la antigedad grecorromana, es Alejandro
de Tralles, quien vivi en Bizancio en el siglo VI de
nuestra era. Contaba en esa poca con la ya elabora-
da teora de Galeno. Crea que la enfermedad mental
era el resultado de la perturbacin de los humores en
el cerebro. Es el primero en proponer la idea de las
localizaciones cerebrales, al considerar a propsito de
la parlisis, que la sensibilidad tiene su asiento en la
parte anterior del cerebro.
Su clasicacin nosogrca es en cierto sentido
confusa, porque si la alteracin de cada humor pue-
de hacernos enfermar, la enfermedad puede provenir
tambin de las mezclas humorales. En el libro I (de sus
doce libros) se reere a las enfermedades de la cabeza;
all distingue la frenitis de la letargia y de la melancola.
Deca que cada una de ellas tiene una forma perfecta si
se altera un solo humor, pero imperfecta si es causada
por una mezcla de humores. Todas podan tener una
forma intensa y una forma crnica. La ms compleja
era la melancola, porque no es un solo humor el que
engendra esta afeccin y porque pueden verse afecta-
dos varios rganos sufrientes (Postel y Qutel, 1993).
LA NOSOGRAFA PSIQUITRICA
EN LA ANTIGEDAD GRECORROMANA
Los mdicos que sustentaron sus teoras en cuanto al
origen de cada enfermedad, en el terreno de las enfer-
medades que afectaban al cuerpo y al espritu pare-
cieron haber tenido un acuerdo tcito: casi todos ellos
mencionaban las dolencias que pasamos a describir.
Las dos primeras eran agudas y generales, y afectaban
al cuerpo y al espritu (lo que probablemente hoy lla-
maramos psicosis sintomticas). Las otras dos eran es-
peccas y crnicas, aunque esta concepcin muestra
pequeas variantes segn el autor.
Frenesis (o frenitis)
Era una enfermedad aguda que se presentaba con deli-
rio, la mayora de las veces agitado, con ebre intensa y
continua, anomalas del pulso (a menudo breve y rpi-
6
Las psicosis
do), insomnio o sueo agitado con pesadillas, temblo-
res, espasmos, sequedad de lengua, sudores corporales,
dolores de cabeza y, usualmente, dolores de la regin de
los hipocondrios o del diafragma.
La continuidad del delirio distingue esta enfermedad
de otras formas similares en las que el delirio calma al
bajar la ebre.
El nombre de la enfermedad proviene de la supuesta
afectacin del diafragma, al que se le daba gran impor-
tancia en la produccin de enfermedades.
Alejandro de Trelles armaba que la causa de la fre-
nitis estaba en el cerebro y no en la inamacin del
diafragma, como opinaban otros autores. Distingua en
la enfermedad un perodo previo, un perodo frentico y
un perodo en el que el padecimiento se haca crnico.
Letargia
Celio Aureliano consideraba a la letargia una enferme-
dad ms grave que la frenitis. Segn este autor, esta
afeccin consista en debilitamiento y obnubilacin
de los sentidos, estado estuporoso, ebre aguda con-
tinua o remitente y pulso espaciado y lento. Al princi-
pio, el paciente puede salir de este estado cuando se
le hacen preguntas o se le solicita que efecte algu-
na accin, aunque lo har con lentitud y torpemente.
Luego ingresa en un estado ms profundo en el que
ya no responde a los llamados; no orina ni evacua. En
una etapa an ms grave, el enfermo no se alimenta,
los ojos estn hundidos, y la orina y la defecacin son
involuntarias. Se aprecian espasmos y convulsiones
del cuerpo.
Si bien algunos sujetos mejoran hasta la normalidad,
otros mejoran, pero continan padeciendo alienacin
mental. Otros, liberados de la letargia, caen en frenitis
simple y aun llegan a sanar.
Es por esto que Alejandro de Trelles armaba que la
sede de las dos afecciones era el cerebro.
Mana
Esta enfermedad se armaba constituida por la agita-
cin y el delirio; es por ello que, en los comienzos, ms
que una enfermedad, era considerada un sntoma que
poda estar presente en otros padecimientos.
En tiempos de Asclepiades ya est constituida
como una entidad independiente, aunque se descono-
ce en qu momento se produjo tal separacin. Para
Celio Aureliano, la enfermedad tena su asiento en la
cabeza y era continua, aunque pudiera manifestar in-
tervalos libres. ste la describe ms namente al decir
que es una alienacin crnica, sin ebre, y la distingue
de la frenesis. Si sobreviene la ebre, primero aparece
la mana y despus la ebre. Es ms frecuente en los
hombres jvenes y de mediana edad. Cuando la enfer-
medad se maniesta visiblemente, hay alienacin del
espritu sin ebre. Areteo dice que hay miles de formas
de la mana.
Melancola
Todos coincidan en que esta compleja enfermedad te-
na dos sentimientos que le eran propios: la tristeza y el
miedo. Tambin haba acuerdo en que estaba alterada
la bilis negra. Es Celio Aureliano quien la conecta con
la mana. As quedaba denida:
La melancola es una enfermedad que afecta el pensamien-
to, con tristeza y aversin por las cosas ms queridas, sin
ebre [] quienes estn afectados por una melancola
en verdad declarada estn llenos de ansiedad y malestar,
adems de mostrar tristeza acompaada de mutismo y de
odio a lo que los rodea. Luego, unas veces el enfermo de-
sea morir, otras vivir, y sospecha que se traman en contra
de l maquinaciones. Al mismo tiempo, llora sin motivo,
pronuncia palabras incomprensibles, carentes de sentido, y
luego vuelve a la hilaridad (Postel y Qutel 1993).
Para Areteo de Capadocia, los melanclicos se vuel-
ven manacos.
LA EDAD MEDIA
ALTA EDAD MEDIA
El cristianismo
La Edad Media se extendi durante un perodo que
abarc un milenio. A pesar de su extensin en el tiem-
po, existe escasa documentacin referida al destino
del loco en aquellos tiempos. En la alta Edad Media, la
medicina slo contaba con escasas aportaciones de la
ciencia rabe y juda, y con la repeticin de la tradicin
grecorromana.
Cae el Imperio romano de Occidente. Constantino
lleva la capital del imperio a Bizancio. Por intermedia-
cin de su madre, Elena (Santa Elena), se convierte al
cristianismo y se les reconocen a los cristianos los mis-
mos derechos que a las personas de otras religiones.
La alta Edad Media es la ms alejada de nosotros y
la ms cercana a la cada del Imperio romano. Al ser
invadida Italia por los brbaros, la ciencia cae en forma
abrupta y se refugia en los conventos, sobre todo en
los pertenecientes a los monjes benedictinos, que indi-
rectamente ejercan la medicina. El Papa Bonifacio VIII
(1235-1303) fortaleci el ponticado y prohibi ejercer
la medicina a los monjes.
En la Edad Media se siguen conceptos errados en
medicina y, desde luego, tambin en psiquiatra, la que
se confunde con la demonologa. Se sostiene que el cul-
pable de la histeria es el diablo; que el tero se desplaza
7
por todo el organismo, y que los vapores que desprende
son los que producen el dao.
Miguel Psellos escribe La demonologa, libro en el
que propona que haba demonios con ms o menos po-
der; para detectarlos, un ayudante pinchaba con aguijo-
nes a la persona afectada y si se encontraban zonas del
cuerpo en las que haba anestesia (histeria), se conside-
raba que estaba endemoniado.
Johannes Nider, monje dominico alemn de comien-
zos del siglo XV, precursor de la demonologa, escribe
Fornicarium. En ese libro atribuye la creencia en la pose-
sin demonaca a una disposicin melanclica, y crea
dos personajes que se enfrentan en una discusin: uno
es un telogo (Theologus) y el otro personaje (Piger) es
quien lo contradice; juntos pasan revista a supersticiones
y fenmenos raros; uno trata de atribuirlos a causas na-
turales y el otro ve en ellos la obra del demonio.
La bula papal ms inuyente contra la brujera fue
Summis desiderantes, promulgada por Inocencio VIII en
1484; para ejecutarla nombr inquisidores regionales.
El libro ms importante fue Malleus malecarum (el c-
lebre El martillo de las brujas), escrito dos aos despus
por los dominicos alemanes Heinrich Kramer y Jakob
Sprenger. La persecucin se dio en toda Europa.
El libro tuvo 19 ediciones latinas y en otros idiomas.
En 1975 fue traducido al espaol. Da una metodologa
para distinguir los casos demonacos de los que no lo
son. Los primeros describen quines son las brujas; los
segundos seran los casos clnicos y la tercera parte es la
legal (individualizacin y condenacin de las brujas).
Evidentemente, las brujas eran enfermas mentales,
porque la histeria se consideraba una enfermedad fe-
menina. Sydenham es el primero en armar que la pue-
den padecer los hombres y que puede imitar cualquier
enfermedad.
En la Edad Media, los enfermos mentales se empe-
zaron a recluir en manicomios. Unos sostienen que el
origen de los manicomios est en Inglaterra, pero Valle-
jo-Ngera dice que el primer manicomio fue el de Valen-
cia, porque el de Inglaterra, si bien es anterior, era una
especie de zoolgico.
En 1409 un fraile funda el primer hospital de ino-
centes y locos; estos enfermos ya eran considerados en-
tonces personas inimputables. En 1425 se funda otro en
Zaragoza; este hospital fue visitado por Pinel, quien all
vio cmo se haca laborterapia.
BAJA EDAD MEDIA
El destino de los locos
De la oscuridad en que se sumi la locura en este pe-
rodo, se pueden rescatar las actitudes de la sociedad
respecto de ella, especialmente en la baja Edad Media.
Es en estos tiempos cuando empez a surgir el Estado
moderno, aun cuando ste, en ocasiones, no fuera ms
que un incipiente sentimiento nacional. La lucha por la
hegemona entre la Iglesia y el Estado se convirti en un
rasgo permanente de la historia de Europa durante al-
gunos siglos. Pueblos y ciudades continuaron creciendo
en tamao y prosperidad, y comenzaron la lucha por la
autonoma poltica. Este conicto se convirti, adems,
en una lucha social en la que los diversos grupos quisie-
ron imponer sus respectivos intereses.
Al parecer, aquellos locos que contaban con parien-
tes o vecinos que consentan sostenerlos en su seno
corran mejor suerte que los que carecan de ellos. Si
bien no eran expulsados del grupo, tampoco reciban
cuidados o tratamiento. Si el enfermo era tranquilo, era
relegado a un cuarto alejado de la vivienda principal,
pero de todas formas era objeto de burlas y se eriga
en el centro de bromas y diversin, que muchas veces
incluan tratos brutales.
Si el loco era violento, frentico y peligroso, la misma
familia peda su encierro, trmite que se decida por la va
judicial, con escasa o nula intervencin de la medicina.
La cultura rabe
Los rabes fueron los transmisores de la cultura antigua
y tambin grandes sistematizadores de los conocimien-
tos mdicos que dieron pie a la medicina cientca.
De las obras rabes traducidas al latn, slo dos se
ocupan de los trastornos mentales: el Tratado de la me-
lancola, de Ishaq ibn Miran, y un texto que trata sobre
la enfermedad del olvido, escrito por Ibn al-Jazzar y
cuya traduccin a latn es de Constantino el Africano.
En cuanto a las enfermedades mentales diagnostica-
das, la lista era similar a la que se utilizaba en la anti-
gedad. Describan un cuadro clnico y se contentaban
con hacer una enumeracin de las enfermedades, pero
no obedecan a ningn orden preestablecido.
Para Avicena, las enfermedades de la cabeza se cla-
sican en tres grupos:
Las apostemas o inamaciones de una parte del ce-
rebro (membranas, sustancia, etc.), como la frenesis
y la letargia.
Las enfermedades que traen perturbaciones de las
facultades mentales, como las que provocan la alie-
nacin del espritu, la confusin de la razn, la estu-
pidez o la reduccin de la razn, la corrupcin de la
memoria, la corrupcin de la imaginacin, la mana,
la melancola, la licantropa y el amor.
Las enfermedades que traen una perturbacin del
movimiento: el vrtigo, la epilepsia, la apopleja.
Explicacin de los procesos mentales
En la Edad Media, la siologa y la losofa haban teni-
do un entendimiento y trataban de explicar los procesos
mentales apelando a la teora de los humores. Los sen-
8
Las psicosis
tidos internos eran fuerzas o virtudes (sentido comn,
imaginacin, conocimiento, memoria) que residan en
los tres ventrculos cerebrales. Es el primer antecedente
de la teora localizacionista del cerebro (Postel y Qutel,
1993).
EL RENACIMIENTO
EL TIEMPO DE LA REFLEXIN
El Renacimiento abarca un perodo de la historia euro-
pea caracterizado por un renovado inters por el pasa-
do grecorromano clsico y, especialmente, por su arte.
El Renacimiento comenz en Italia en el siglo XIV y
se difundi por el resto de Europa durante los siglos
XV y XVI. En ese tiempo, la fragmentaria sociedad feu-
dal de la Edad Media, caracterizada por una economa
bsicamente agrcola y una vida cultural e intelectual
dominada por la Iglesia, se transform en una sociedad
dominada progresivamente por instituciones polticas
centralizadas, con una economa urbana y mercantil en
la que se desarroll el mecenazgo de la educacin, las
artes y la msica.
PRIMERA REVOLUCIN PSIQUITRICA
El Renacimiento (1453-1600) comienza con la toma
de Constantinopla, que seala el n del Imperio ro-
mano, y termina en el ao 1600, con la iniciacin del
Barroco.
Este perodo marca el renacimiento de la medicina y
tiene algunas particularidades. Constituy una renova-
cin. Los mdicos renacentistas fueron mejores que los
mdicos antiguos; el ms importante fue Vesalio y, en el
rea de las enfermedades mentales, se destacaron Juan
Luis Vives, Paracelso, Cornelio Agripa y Johann Weyer.
Juan Luis Vives era un sacerdote lsofo y huma-
nista nacido en Valencia en 1492 y muerto en 1540. Fue
discpulo de Erasmo de Rotterdam y preceptor de Ca-
talina de Aragn. Aport mucho a la educacin y abo-
g por la inclusin en sta de las mujeres. Expulsado
de Espaa, se refugi en Blgica. Escribi el Tratado
del alma; se lo considera el precursor del inconscien-
te. Hablaba de asociaciones psicolgicas por semejan-
za, oposicin, etc.; tambin hablaba de ambivalencias,
sentimientos contrapuestos y mezclados. Dignicaba a
la mujer desde el punto de vista social y deca que haba
mujeres preparadas para la enseanza.
Paracelso (1493-1541), quien naci en una aldea sui-
za, estudi medicina en Ferrara y se convirti en mdi-
co errabundo. Trat de instalarse en Basilea, donde fue
profesor. l pensaba que la medicina deba estar al al-
cance de todos en idioma vernculo y no en latn y por
eso mismo realiz sus escritos en alemn. En la noche
de San Juan quem antiguos textos mdicos y tuvo que
huir de Salzburgo. Deca que la medicina se basaba en
cuatro pilares: la losofa, la astronoma, la alquimia y
la virtud. La losofa era toda la sabidura. La astrono-
ma eran los conocimientos de astrologa, los conoci-
mientos mgicos y las supersticiones. La alquimia era
la verdadera investigacin siopatolgica de lo que se
experimenta y se hace por propia cuenta. La virtud era
fundamental. En cuanto a la etiologa de las enfermeda-
des, reconoca cinco grandes causas o entes:
Entes astrales: sera algo as como la meteoropa-
tologa.
Entes veneno: enfermedades que se adquiran por la in-
gestin de comidas que vienen de afuera y hacen dao.
Entes espirituales: son las maldiciones de los otros,
seran las neurosis.
Entes naturales: seran las disposiciones preterna-
turales del organismo a padecer ciertas enfermedades,
esto es, las ditesis.
Entes Dei o causas producidas por Dios o castigo
divino (por ej., la slis).
Cornelio Agripa fue un mdico y jurista que tambin
se ocup de reivindicar el papel de la mujer en la socie-
dad. Escribi el Libro prohibido. Fue el primero en darse
cuenta de que dentro de la demonologa haba errores,
ya que tiene un punto de vista ms mdico. Si bien l
crea en las brujas, no crea que tuvieran tanta impor-
tancia. Era un individuo extravagante, lleg a ejercer la
mendicidad y se cas tres veces.
El origen del mdico Johann Weyer es un tema con-
trovertido: para algunos era alemn y para otros era
holands. l es el primero que escribe sobre las enfer-
medades mentales y es ms objetivo y claro que Cor-
nelio Agripa. Fue mdico del duque de Cleves, y se dio
cuenta de que este sufra perodos de locura seguidos
por perodos de lucidez, primer acercamiento a la evo-
lucin de la psicosis manaco-depresiva. Desconaba
de los pretendidos milagros, como el caso de la nia de
Unna, que curaba a las personas y deca mantenerse en
completo ayuno. Weyer descubri que se trataba de una
superchera, porque su familia le traa comida durante
la noche. Escribi un libro que se llam De Praestigiis
Demonium, en el que plasma que, si bien considera que
las personas quemadas por la inquisicin no eran perso-
nas posedas por el demonio, sino enfermos, no por ello
descree de la existencia de las brujeras.
LA LOCURA Y LA EXPRESIN ARTSTICA
La poca clsica se caracteriz por la exclusin de to-
dos aquellos que eran indeseables para la sociedad. Se
crea que las enfermedades venreas eran producto de
un castigo por el pecado cometido. Como quienes pa-
decan enfermedades venreas eran encerrados en hos-
pitales junto con los locos, terminaban por confundirse
9
los orgenes de ambas entidades. La Edad Media coloc
la locura en la jerarqua de los vicios.
Los enfermos que no tenan familiares que se hicie-
ran cargo de ellos, o los que estaban de paso en el pue-
blo, eran inmediatamente deportados, llevados fuera de
los muros de las ciudades y abandonados a su suerte.
En ocasiones se les pagaba a los mercaderes para que
los trasladaran en jaulas hacia otra ciudad. Otra forma
de rechazarlos era subirlos a una embarcacin que na-
vegaba por los ros. El arte expresa estos sucesos; por
ejemplo, El Bosco pint La nave de los locos, embarca-
cin que transporta un conjunto de seres marginados,
seres que han perdido su destino. La nave viaja por el
mar sin arribar a ningn puerto.
Es interesante sealar cmo el arte puede poner al
descubierto las intimidades de una cultura. Evidente-
mente, muy pocos artistas han sido capaces de bucear
tan profundamente en el espritu de una sociedad y
expresar sus smbolos, sus deseos y sus temores. En
el siglo XV, en fecha incierta (porque no fechaba sus
cuadros), Hieronymus Bosch, conocido como El Bos-
co, hizo despliegue de su ingenio pintando cuadros
que fueron las expresiones simblicas ms acabadas
del inconsciente en su momento histrico. Una trilo-
ga compuesta de La extraccin de la piedra de la locu-
ra, El prestidigitador y La nave de los locos da cuenta
de lo antedicho. En particular, este ltimo cuadro (ac-
tualmente en el Museo del Louvre, Pars), trata de un
tema bastante confuso en el arte y la literatura de ese
siglo. El motivo principal de la pintura es una barca
cargada de vividores. Representa el tema eterno de
la locura del hombre, en ese barco que camina hacia
la nada. Como no tiene proa ni popa, se inere que no
tiene destino, no va hacia ninguna parte. Es compleja
su interpretacin, ya que se trata de una obra repleta
de smbolos.
EL INTERNAMIENTO COMO SOLUCIN
Hacia el siglo XVII, el internamiento va ampliando cada
vez ms sus fronteras. Se encierra a los que proeren
blasfemias y a los que atentan contra su vida tratando
de cometer suicidio, hecho al que se considera un sa-
crilegio. Tambin a las personas que practican la hechi-
cera, la magia, la adivinacin y la alquimia.
Durante todo este perodo, la magia ya no se inscribe en el
sistema del mundo entre las tcnicas y las artes del xito;
pero an no es, en las conductas psicolgicas del indivi-
duo, una compensacin imaginaria del fracaso. Se halla
situada precisamente en el punto en que el error se ar-
ticula sobre la falta, en esta regin, para nosotros difcil
de aprehender, de la sinrazn, pero respecto a la cual el
clasicismo se haba formado una sensibilidad lo bastante
na para haber inventado un modo de reaccin original:
el internamiento. Todos aquellos signos que, a partir de la
psiquiatra del siglo XIX, haban de convertirse en los sig-
nos inequvocos de la enfermedad, durante dos siglos han
permanecido repartidos entre la impiedad y la extrava-
gancia, a medio camino de lo profanador y de lo patol-
gico: all es donde la sinrazn encuentra sus dimensiones
propias (Foucault 1967).
El objetivo del internamiento era reformar la moral
del individuo. La locura haba tomado as un aspecto
social y pas a abarcar a otros viciosos: el deprava-
do, el disipador, el homosexual, el mago, el suicida, el
libertino. La medida de la locura era el haberse aparta-
do de las normas sociales. Estas conductas se haban
deslizado de la esfera de lo cotidiano al campo de la
locura y de all a la pertenencia a la enfermedad; por
ello compartan el encierro con los insensatos y locos.
LA REIVINDICACIN DE LA LOCURA
En el siglo XVI surge la gura de Erasmo de Rotterdam,
el humanista ms ilustre de Europa y precursor del es-
pritu moderno. Erasmo de Rotterdam tena un gran
amor por la tradicin y el progreso. Acerca de su obra
El elogio de la locura, dice Huizinga en su biografa de
Erasmo que el valor eterno del libro reside en el con-
cepto de que la locura es sabidura y la sabidura es lo-
cura. Erasmo da una vuelta de tuerca; con su lirismo y
su elocuencia cambia la concepcin que tena la socie-
dad de la locura. Al pensar que el enamoramiento era
una de las formas de la locura, eleva la condicin de
la verdadera enfermedad a un nivel ms romntico,
y considera al loco como poseedor de un saber oculto
a los normales. En ese siglo se produjo un sincretismo
Fig. 1-1: La nave de los
locos form parte de
una triloga que pro-
bablemente simboli-
zaba los siete pecados
capitales.
10
Las psicosis
entre religin, losofa y poltica, que arrim las con-
cepciones de ciertas locuras al terreno de la poesa.
LA LOCURA Y LA FALLA MORAL
En la poca clsica se va formando una experiencia mo-
ral de la locura que, segn Foucault, sirve de base a nues-
tro conocimiento cientco de la enfermedad mental.
Los hospitales destinados al encierro tenan el aspec-
to de crceles y funcionaban como tales. Su nalidad
era corregir la conducta y hacer que los sacrlegos se
arrepintieran. La dcima parte de las detenciones que
se efectuaban en Pars y que terminaban en el hospi-
tal general corresponda a insensatos, dementes, gente
de espritu alienado, personas que se han vuelto to-
talmente locas por la degeneracin de sus costumbres,
hombres que han maltratado a sus mujeres.
Como podemos ver, se haba abandonado toda in-
tencin de clasicar ordenadamente las enfermedades
mentales en el marco de una estructura. En ese magma
difuso y de lmites imprecisos en que se convirti el
internamiento, slo se seala la causa sobresaliente de
la conducta como justicacin del encierro. Lo que hay
que tener en cuenta es que lo que le importa al marco
jurdico es el motivo del hecho, y lo que determina la
internacin es el comportamiento furioso, el furor,
trmino que utilizan el derecho y la medicina, y que
precisamente designa una de las formas de la locura.
En los registros de internamiento guraban como
diagnsticos los siguientes trminos y expresiones:
iluminados, visionarios, visionarios que se ima-
ginan tener apariciones celestiales, iluminados con
revelaciones, imbciles, imbcil por horribles exce-
sos de vino, imbcil que habla siempre dicindose
Emperador de los turcos y Papa, imbcil sin ninguna
esperanza de recuperacin, particular perseguido por
gentes que quieren matarlo, hacedor de proyectos
descabellados, hombre continuamente electrizado y
al que se transmiten ideas de otro, especie de loco
que quiere presentar sus memorias en el Parlamento.
Los enfermos mentales eran internados y, si bien por
la forma en que eran nombrados tenemos una pista de
cules eran los sntomas que expresaban (alucinacio-
nes, delirios de grandeza, delirios paranoicos, ausen-
cia de inteligencia), a travs de esta informacin nunca
podremos realizar un estudio de la patologa, y mucho
menos, ordenarlos en una nosografa coherente.
Otros casos que guraban en los registros de inter-
namiento eran: alegador empedernido, el hombre
ms pleitista, hombre muy malvado y tramposo,
hombre que pasa noches y das aturdiendo a las otras
personas con sus canciones y proriendo las blasfemias
ms horribles, calumniador, gran mentiroso, es-
pritu inquieto, depresivo y turbio, etc. Sin duda, es
muy difcil reconocer en este conjunto quines son real-
mente enfermos mentales y quines son los que tienen
problemas morales. Se va acuando as la idea (que
cobrar vigor en el siglo XIX) de la existencia de una
locura moral.
En toda Europa se organiza el encierro de los po-
bres, los locos y los inmorales. Casas de la misericordia
en Espaa, hospitales generales en Roma y en Venecia,
Zuchthausern en Alemania, Doll-Huis en Amsterdam,
Workhouses en Inglaterra, con otras tantas casas donde
se encierra a mendigos y vagabundos, y en las que los
autovlidos son obligados a trabajar.
EL LOCO Y LA JUSTICIA
Los que ordenaban las internaciones eran los jueces; en
muy rara ocasin esto iba acompaado de un certica-
do mdico; la determinacin de qu era lo normal y qu
lo patolgico corra por cuenta de los magistrados. De
ellos surgieron algunas estructuras de la psicopatologa.
Zachias, juez de Pars, actuaba en casos en los que de-
ba determinar la capacidad civil de ciertos individuos,
generalmente a solicitud de las familias, interesadas en
cuidar de su patrimonio. El magistrado en sus dictme-
nes calicaba a las personas juzgadas, y en ellos distin-
gua niveles que parecan presagiar la clasicacin de
Esquirol y la psicologa de las debilidades mentales. En
primer lugar colocaba a los tontos en la antigua cate-
gora de la imbecilidad (retraso mental leve, en nuestros
das); stos podan testar y casarse, pero no ingresar
en las rdenes sagradas ni ejercer un cargo, pues son
como nios que no han llegado a la pubertad. Despus
venan los imbciles propiamente dichos (fatui), a los
que no se les poda conar ninguna responsabilidad; su
espritu estaba por debajo de la edad de la razn, como
el de los nios menores de siete aos. En cuanto a los
stolidi o estpidos, eran considerados no ms que
guijarros, no se les poda autorizar ningn acto jurdi-
co, salvo quizs, el testamento, si tenan discernimiento
para reconocer a sus parientes.
Luego estaba el sujeto jurdico reconocido como
alienado, caso en el que el derecho se encargaba de
marcar los lmites con lo normal, para as decidir cu-
les capacidades poda esta persona ejercer libremente y
cules no. Surge el alienado como sujeto social, al que
la sociedad marginaba y rechazaba por no cumplir con
las pautas de la mayora, lo que imposibilitaba la convi-
vencia. De este sujeto se ir desprendiendo lentamente
el enfermo mental, objeto de estudio de la psiquiatra.
Este cambio vendr junto con la Revolucin francesa,
momento en el que la psiquiatra nace como especiali-
dad de la medicina y se separa de la neurologa.
EL FRACASO DEL HOSPITAL GENERAL
Como vimos, los siglos XVI, XVII y parte del XVIII se
caracterizaron por el connamiento de todos aquellos
individuos que, por cuestiones morales, de intoleran-
11
cia, educacin, indigencia o enfermedad (a veces, por
enfermedad mental), se volvan molestos para la convi-
vencia en sociedad.
Hacia mediados del siglo XVIII, el connamiento de
todos los seres indeseables haba resultado un xito. Sin
embargo, para esa poca nacen nuevas ideas que mo-
dican la forma de comprender las necesidades de los
semejantes.
Uno de los ms conspicuos representantes de esta
forma de pensamiento fue Jean Jacques Rousseau, na-
cido el 18 de junio de 1712 en Ginebra (Suiza), quien
fue educado por unos tos, tras el fallecimiento de su
madre pocos das despus de su nacimiento. Fue em-
pleado como aprendiz de grabador a los 13 aos, pero
despus de tres aos abandon este ocio para con-
vertirse en secretario y acompaante asiduo de mada-
me Louise de Warens, una mujer rica y generosa que
ejercera una profunda inuencia en su vida y obra. En
1742 se traslad a Pars, donde trabaj como profesor
y copista de msica, adems de ejercer como secretario
poltico. Lleg a ser ntimo amigo del lsofo francs
Denis Diderot, quien le encarg escribir determinados
artculos sobre msica para LEncyclopdie.
El movimiento lantrpico, apoyado en el pensa-
miento de Rousseau, se caracteriza por una repug-
nancia innata a ver sufrir a un semejante (Postel y
Qutel, 1993). As es como, en los ltimos decenios
del Antiguo Rgimen, se piensa que el Estado debe ser
el proveedor de bienestar, por lo tanto es responsable
de la miseria que aqueja a gran parte del pueblo. Nace
la idea de que el Estado debe hacerse cargo de la asis-
tencia pblica. De esta idea se apoderar la Revolucin
francesa.
Los representantes de la Ilustracin acusan a los
hospitales generales de ser mataderos, lugares en los
que se apian las personas sin distincin de sus necesi-
dades individuales, lugares de restriccin de la libertad.
Se acusaba al Hospital General de Pars de poner a los
insanos al lado de personas que haban sufrido opera-
ciones crueles, que no podan descansar, acosados por
los gritos y movimientos de los locos. En Italia ya estaba
la idea de separar a los locos de las mujeres enfermas y
de los nios, es decir, comenzar a separar las salas por
especialidad.
Despus del incendio del Hospital General de Pars
en 1772, se hacen proyectos de reconstruccin en los
que se reconoce que la segregacin de los enfermos es
una necesidad.
La organizacin de la asistencia pblica en Fran-
cia cont con el controlador general Turgot desde 1774
hasta 1776. Por primera vez, se ve surgir la categora
de los insanos concebida como una enfermedad m-
dica, que deba ser atendida en forma distinta y apar-
tada de las otras dolencias. En 1776, Necker, sucesor
de Turgot, nombr una comisin de inspeccin con-
formada por tres miembros. Uno de ellos, Colombier,
se ocup de denunciar el triste estado en que se en-
contraban las personas connadas, especialmente los
insanos, y elabora junto con Doublet una circular que
data de 1785. Esta circular, titulada Instruction sur la
manire de gouverner les insenss et de travailler leur
gurison dans les asyles qui leur sont destins, impar-
ta instrucciones para dar tratamiento a los insanos en
establecimientos especiales subdivididos por salas de
clasicacin.
Se considera que ste es el texto fundamental que
puso los cimientos de la psiquiatra en Francia, y que Pi-
nel y Esquirol se ocuparon de ocultar cuidadosamente.
Fue tambin en 1785 cuando el Rey dio la orden de
remodelar los hospitales, con el trazado de lo que se
conoci como cuadro de la locura en Pars. Hasta ese
momento, los locos furiosos eran recibidos en el hos-
pital general; si no tenan cura, eran enviados para su
reclusin a Bictre o La Salptrire, las casas de orates.
Ya Tenon deca que la reclusin de los insanos deba
cumplir con una funcin de tratamiento, no deba con-
trariarse a los manacos; cuando estaban calmados, se
los deba sacar de sus celdas para que pasearan por el
jardn, y que deba ser tomado en serio el arte de curar
a los manacos.
Debido al quiebre econmico del Antiguo Rgimen,
estos proyectos no podran concretarse.
LA EDAD CONTEMPORNEA
EL TRIUNFO DE LA RAZN
Tradicionalmente, la historiografa europea occidental,
en concreto la francesa, ha emplazado los orgenes de la
contemporaneidad en el ciclo revolucionario iniciado en
1789 (Revolucin francesa), y la ha enmarcado luego en
los cambios estructurales asociados a la disolucin del
Antiguo Rgimen. Estos criterios, de cualquier modo,
son vinculados por las diferentes historiografas nacio-
nales a su propia singularidad histrica: ao 1808 en el
caso espaol, a partir de la guerra de la Independencia;
1848 en los pases de Europa central, a raz de la oleada
revolucionaria que tuvo lugar en aquella coyuntura (re-
voluciones de 1848); o el agitado perodo revolucionario
entre 1905 y 1917 en la Rusia imperial, que desemboc
en la Revolucin rusa. La transicin de una era a otra se
asocia con dos procesos fundamentales: la aparicin de
la sociedad capitalista, cuyos sntomas iniciales y pri-
mer modelo se forjaron en Gran Bretaa con la primera
Revolucin industrial; y las revoluciones burguesas, que
fueron jalonando la transicin hacia un modelo social
y hacia frmulas de organizacin del poder diferentes
de las del Antiguo Rgimen. En la historiografa anglo-
sajona, los inicios de la contemporaneidad se sitan en
12
Las psicosis
el siglo XX, no sin disparidad de criterios en funcin de
cmo se interprete el trmino.
SEGUNDA REVOLUCIN PSIQUITRICA
(SIGLOS XIX Y XX)
En este perodo, se yerguen algunas guras representa-
tivas que producen grandes innovaciones en distintos
campos de la medicina.
Samuel Hahnemann (1755-1843)
Nacido en Sajonia, hijo de un pintor de porcelanas, es-
tudia en Leipzig. Inventa un mtodo que descubre la
falsicacin de los vinos. Se convierte en un mdico
errabundo, regresa a Leipzig y traduce al alemn obras
de Cullen. En 1810 publica El Organon. Luego viaja a
Pars y comienza a difundir la homeopata.
William Cullen (1712-1790)
Mdico escocs, crea un sistema al que llama neuropa-
tologa. Acua la palabra neurosis, cuyo concepto es
etimolgico (destruccin del sistema nervioso), y divide
las neurosis en:
Comas.
Adinamias.
Espasmos.
Vesanias.
El pronstico era psimo; eran enfermedades que
cursaban sin ebre. En la primera escuela mdica del
Ro de la Plata (protomedicato) se utilizaba el libro de
Cullen; l fue el primero que tradujo los libros mdicos
al ingls (como Paracelso, en su momento, al alemn).
Franz Mesmer (1734-1815)
Mdico y abogado nacido en Austria, estudia en Vie-
na; all un sacerdote jesuita le informa que, al acercar
imanes al cuerpo, la enfermedad pasa al imn. Mesmer
toma esta idea y la populariza ponindole como nombre
a su mtodo magnetismo animal (mesmerismo). Lle-
g a usar grandes imanes, tratando a varios enfermos a
la vez; los enfermos entraban en trance, probablemen-
te hipntico. La reina Mara Teresa de Austria lo llama
para que trate a una sobrina ciega, pero no tiene xito
y cae en desgracia en Viena. Por esta circunstancia se
traslada a Pars. Tambin all fracasa con algunos casos,
y la Academia de Medicina de Pars nombra una comi-
sin formada por los mdicos Franklin, Guillotin, Bailly
y otros, para investigar la validez del mtodo; stos no
lo consideran vlido. Mesmer se retira a un balneario;
luego consigue volver a Pars, pero la Revolucin fran-
cesa lo obliga a huir y se dedica a trabajar como mdico
rural. En verdad, se puede considerar a Mesmer como el
iniciador de la psicoterapia moderna por el trance que
lograba inducir en los pacientes. Para otros, utilizaba el
hipnotismo colectivo.
John Brown
John Brown se haba inspirado en Cullen, y deca que
lo fundamental en la realidad biolgica era el principio
estmulo-excitacin, que, cuando se agota produce as-
tenia. Otras enfermedades son la consecuencia de poco
estmulo, por ejemplo, la estenia. Las enfermedades
por estenia seran el aumento de la presin arterial, los
clculos, etc. Brown se hizo mornmano y termin en
la crcel, pero su libro fue muy valorado.
Gall y Spurzheim
Ambos fueron creadores de la frenologa, un sistema
particular propuesto hacia nales del siglo XVIII y
principios del siglo XIX basado en la teora formulada
por el mdico alemn Franz Joseph Gall, quien crea
que del examen del crneo poda extraerse informa-
cin sobre las funciones mentales.
Siendo estudiante, Gall observ que algunos de
sus compaeros tenan nariz y orejas muy grandes.
Relacionando esto con el desarrollo del cerebro, pen-
s que las partes ms prominentes eran las de mayor
funcionamiento; por ejemplo, el que tena temporales
prominentes tendra odo no. Esto por supuesto no
era verdad, pero l fue el primero que trat de localizar
determinadas funciones en reas del cerebro, es decir,
el primer localizacionista.
SIGLO XIX: LA ESCUELA FRANCESA
LA REVOLUCIN FRANCESA
La Revolucin francesa es la revolucin liberal por exce-
lencia; representa la visin racional del mundo y es el pun-
to de partida ms notable de lo que hoy llamamos Edad
Contempornea. Aunque se cree que la palabra liberal
(amigo de la libertad) fue acuada en Espaa, en las Cortes
de Cdiz (1812), el mismo trmino sirve desde el siglo XIX
para denominar en sentido amplio el conjunto de ideas que
fueron la base y el sustento de los sistemas polticos creados
por las revoluciones liberales-burguesas. La burguesa, que
haba comenzado su crecimiento en la Edad Media, es la
que dirige y lleva al triunfo el levantamiento contra el yugo
borbnico. Las ideas que la sustentaron (esto es, la divi-
sin de poderes) son las fundamentales del liberalismo y el
parlamentarismo; stas surgieron en el siglo XVIII tanto en
Francia como fuera de ella. Asimismo, fueron importantes
las ideas racionalistas, lantrpicas y progresistas, que son
tambin parte integrante del pensamiento ilustrado.
En este contexto, se produce la Declaracin de los De-
rechos del Hombre y del Ciudadano, segn la cual Los
13
hombres nacen y permanecen libres e iguales. La deni-
cin de la libertad consiste en poder hacer todo aquello
que no perjudica a los dems. Los derechos ms slidos
son los que hacen referencia a las garantas de la libertad
individual, la libertad de pensamiento y de su expresin
pblica; esta declaracin proclama el derecho de toda
persona a no ser detenida ni acusada, a menos que lo de-
termine la ley; del mismo modo, todo ciudadano podr
hablar, escribir e imprimir libremente, salvo tambin en
los casos en que lo determine la ley.
Con el advenimiento de la revolucin, el proyecto de
construccin de dos hospitales destinados a los enfermos
mentales qued en suspenso. En el marco de los acon-
tecimientos sociales acaecidos durante ese perodo, en
las provincias los locos quedaron asignados a los asilos,
mientras que en Pars se mantuvo el funcionamiento de
Bictre y La Salptrire. Los alienados que se encontra-
ban en conventos, a cargo econmico de sus familiares,
pasaron a habitar en pensiones. Luego, el loco destinado
a ser tratado quedaba bajo la responsabilidad de las fa-
milias y de las comunidades. Esta situacin no encontr
solucin institucional hasta 1830, despus de la cada de
Carlos X y de la Restauracin (1814-1830). Con la entrada
de la casa de Orleans, representada por Luis Felipe I, el
Rey Ciudadano (1830-1848), Pars sali de las crisis eco-
nmicas que la haban asolado durante la Restauracin.
En este marco contradictorio, naci la psiquiatra como
especialidad, de la mano de Phillipe Pinel.
Surgir la ciencia positiva de las enfermedades men-
tales y, con ella, Pinel ser el primero (nes del siglo
XVIII) que elevar a los enfermos mentales a la catego-
ra de seres humanos merecedores de atencin.
LA FILOSOFA POSITIVISTA
El sensualismo
Haban llegado a Francia las ideas loscas de Locke. El
empirismo tuvo en ese pas insignes representantes, ide-
logos de la Revolucin francesa. Etienne Bonnot, abate de
Condillac (nombre con el que ser conocido), fue uno de
ellos. Nacido en una familia antigua, curs estudios de
teologa y luego se dedic a la losofa, inuido por las
doctrinas de Locke y de Newton. En 1758 se vio obligado
a abandonar Pars por acusaciones de hereja y atesmo.
Residi diez aos en Parma, volvi a Pars y se dedic
a los estudios de lgica, pedagoga y economa agraria.
El problema que se planteaba era dnde y cmo nace
el conocimiento. Su tesis armaba que el conocimiento
deriva de la experiencia. Todas las facultades humanas,
incluidas las denominadas superiores, como la memoria
y la inteligencia, nacen y se desarrollan exclusivamente
a partir de las sensaciones. Condillac formul una teora
totalmente materialista y sensualista: en la mente huma-
na no hay otra cosa que las percepciones que recibe del
exterior en todo momento. La doctrina sensualista consi-
dera que cualquier contenido de la mente es un producto
ms o menos renado de las sensaciones, o sea que el
conocimiento se reduce al sentir y a las operaciones de
transformacin que la mente realiza sobre los contenidos
de la percepcin. Este principio fue la razn misma de la
losofa de Condillac.
A su llegada a Pars, Pinel concurra a los salones
donde el sensualismo era la moda y contaba con el apo-
yo de la intelectualidad de la poca. Admirador de Con-
dillac, aplicar su doctrina al estudio de la enfermedad
mental. Sus alumnos tambin continuarn en esta lnea
de pensamiento.
Philippe Pinel (1745-1826)
Naci el 30 de abril de 1745 en Rascas, al sur de Francia;
fue el mayor de siete hermanos y su padre era el mdi-
co del lugar. Estudi en el Ancien collge de lEsquile en
Toulouse, donde adquiri una educacin basada en la
literatura, el latn y el griego. All recibi las inuencias
loscas de la poca (Newton y los primeros enciclope-
distas) y obtuvo el grado de Matre des arts. Pas luego a
la Facultad de Teologa, pero en 1770 abandon el estu-
dio religioso y decidi estudiar medicina en la misma ciu-
dad. Tena una precaria situacin econmica, por lo que
se dedic a actividades por dinero (dar clases de anato-
ma, preparar nios, hacer tesis para otros). Inuido por
la obra de Newton, aplic el pensamiento racionalista a
todos sus estudios, desde la biologa hasta el derecho.
Sobre esta base se asent en la losofa de Condillac.
En 1778 viaj a Pars. All sus condiciones econmi-
cas eran malas y no poda ejercer la medicina porque te-
na que revalidar su ttulo en la Facultad de Medicina de
Pars. En esa poca, la ciudad atravesaba por una crtica
situacin socioeconmica. No es de extraar que Pinel
se sintiera identicado con los necesitados y desvalidos,
sin oportunidades. Utiliz esos aos para profundizar
sus estudios, hizo amigos dentro del pensamiento sen-
sualista y critic el mal funcionamiento de la medicina
en Pars.
En 1783, un amigo abogado de 24 aos enloquece y
se suicida; este hecho despierta el inters de Pinel por las
enfermedades mentales. Comienza en 1784 a trabajar en
una clnica privada para locos y lo hace hasta 1789; en ese
tiempo publica varios artculos dedicados a la psiquiatra.
De 1784 a 1786 intenta llegar a Doctor-Regente de la
facultad, pero fracasa en sus presentaciones porque los
mdicos de la Academia conocan sus simpatas polticas.
En 1789 participa activamente en los eventos de la
Revolucin francesa, de la que luego toma distancia para
dedicarse a la actividad cientca. Escribe varios artcu-
los de ndole social y poltica. Arma el carcter esencial-
mente social del hombre, pero tambin reconoce que la
revolucin, al excitar las pasiones, produce enfermeda-
des. Se reciben ms pacientes en la Salptrire y en Bi-
ctre. Si bien sostiene los ideales de la revolucin, como
14
Las psicosis
girondino, no est del todo de acuerdo con la violencia
surgida durante el terror. Se dice que el 11 de septiembre
de 1793 obtiene el permiso de la Asamblea para quitar
las cadenas a los locos. Nombrado director en Bictre,
es all en donde, tras la observacin directa y continua
de los enfermos mentales, comienza a gestar el Tratado
sobre la mana.
Desde su lugar dar empuje a la medicina cientca,
que en el rea de la psiquiatra signicar su nacimiento
como especialidad de la medicina. En 1798 publica por
primera vez la Nosographie philosophique, de la que se
realizaron seis ediciones hasta el nal de su vida. En esa
obra acepta la clasicacin de las enfermedades men-
tales y concibe las causas de la enfermedad como alte-
raciones de la estructura y la funcin del cerebro, pero
considera el sntoma como signo de lesin, y lo mante-
niene como clave para clasicar las enfermedades.
Interesado en los temas psiquitricos, Pinel lleva a
cabo grandes cambios en la Salptrire y en Bictre; en
1801 publica su Tratado mdico-losco sobre la enaje-
nacin mental o mana, su obra cumbre y que marca el
comienzo cientco de la psiquiatra. Tambin plasma
en el libro un anlisis histrico de la evolucin de los
conocimientos mdicos en psiquiatra, lo que da lugar
al primer intento cientco de hacer una historia de esta
disciplina. Aplica la estadstica a la medicina basada
en la observacin sobre el clculo de probabilidades de
curacin de la enfermedad mental.
Para Pinel, la mente es una manifestacin del fun-
cionamiento del cerebro y las relaciones de lo fsico y
lo moral del hombre. Pinel concibe la locura como una
consecuencia del desarreglo de las facultades cerebrales.
En su clasicacin, las neurosis comprenden todas las
enfermedades mentales. El ordenamiento de las neuro-
sis gura en los dos libros antes citados y su clasica-
cin es la siguiente:
Mana peridica o intermitente, en la que el delirio
es general. Distingue una subvariedad a la que llama
mana sin delirio o mana razonante, en la cual
las funciones del intelecto estn intactas, pero est al-
terada la afectividad y hay excitacin.
Melancola o delirio exclusivo sobre un objeto, en
la que las facultades mentales estn conservadas, sal-
vo por un ncleo delirante nico y el estado afectivo
que lo acompaa.
Demencia o abolicin del pensamiento, estado en el
que las facultades mentales se han tornado incoherentes.
Idiotismo u obliteracin de las facultades intelec-
tuales y afectivas.
Jean tienne Dominique Esquirol (1772-1840)
Naci el 3 de febrero de 1772 en Tolouse y fue el noveno
de diez hijos. Su padre era negociante en la bolsa de
comercio. Su primera inclinacin fue hacia la carrera
eclesistica, que sigui en Issy. Al estallar la Revolucin
francesa, volvi a Tolouse y decidi seguir la carrera de
medicina en la Universidad de Grave, que era adminis-
trada por su padre y donde se encontraban internados
una cantidad de enfermos mentales.
En 1799, despus de sufrir la prdida de un hermano
(que fue ejecutado) y reveses de fortuna, llega a Pars y
frecuenta el servicio de Pinel, en La Salptrire. Esquirol
se convirti en el ms el y ortodoxo de los discpulos
de Pinel (Bercherie, 1986).
En cuanto a la teora referente al origen de las enfer-
medades mentales, sostiene la ideologa de su maestro: la
locura es consecuencia de alteraciones del funcionamiento
del cerebro. La dene como una afeccin cerebral ordina-
riamente crnica, sin ebre, caracterizada por desrdenes
de la sensibilidad, la inteligencia y la voluntad.
Profundiza el estudio de la clnica y delimita mejor
los sndromes psicopatolgicos. Atribuye importancia a
la atencin voluntaria que consigue el dominio del yo
sobre los automatismos psicolgicos. Esta concepcin,
que establece jerarquas en el funcionamiento psquico,
complace a Napolen Bonaparte, quien era entonces
emperador de Francia.
Uno de los problemas que preocup a Esquirol fue
el de la evolucin y el pronstico de la locura. Veremos
que en su nosografa instaura la diferencia entre la idio-
tez congnita y la adquirida, y otra forma adquirida que
termina en demencia (demencia precoz). Tambin la
naturaleza terminal de la demencia crnica, la incura-
bilidad de las demencias seniles y, por otra parte, tiene
en cuenta las locuras curables. Critica los tratamientos
morales de estas enfermedades de las pasiones y da a
conocer su preferencia por los tratamientos somticos.
En cuanto a la causa de la locura, sostiene la tesis de
su maestro, con algn agregado personal. Pone el acen-
to en las causas fsicas y morales; en cuanto a las causas
fsicas, destaca el papel de la herencia y separa dentro
de sta causas predisponentes y causas precipitantes.
Al igual que Pinel, considera la sede de la locura, espe-
cialmente la de causas morales, en el sistema visceral:
el sistema nervioso, el aparato digestivo y el hgado y
sus dependencias.
Contina la obra de su maestro en cuanto a la apli-
cacin de normas morales y legales de proteccin de los
enfermos mentales, que deben ser considerados hom-
bres, a pesar de su enfermedad.
La nosologa de Esquirol marca un progreso sobre la
de Pinel en torno a varios temas:
Idiotismo congnito o adquirido: es denitivamen-
te separado de otro tipo de idiotez adquirida en la
juventud por personas antes sanas, a la que llama-
r demencia aguda. En verdad, ni Pinel ni Esquirol
pudieron individualizar la esquizofrenia. Describe los
diversos grados de esa enfermedad en: imbecilidad,
15
idiotez propiamente dicha y cretinismo. Dice del idio-
tismo: no es una enfermedad, es un estado en el cual
las facultades intelectuales no se manifestaron nunca
o no se pudieron desarrollar sucientemente (Ber-
cherie, 1986).
Demencia: la divide en dos grupos, aguda y cr-
nica; a su vez seala una forma aguda curable y dos
formas crnicas incurables: la demencia senil, que
evoluciona hacia la muerte, y la demencia crnica,
muy raramente curable. Considera a la demencia un
debilitamiento general de las facultades mentales, en
especial de la atencin voluntaria.
Mana: la describe pero excluye de ella la forma
sin delirio, a la que considerar una monomana.
Dene la mana como una exaltacin de todas las fa-
cultades mentales y un delirio total que obstaculiza la
atencin voluntaria. Ve como primaria la alteracin
intelectual.
Monomanas: quedan comprendidas en las mono-
manas todas las enfermedades mentales que afectan
la mente slo en forma parcial, mientras se conservan
todas las otras facultades mentales. Parecen asimilarse a
las originadas en una pasin patolgica que acta sobre
la inteligencia y que ja su atencin. Las divide en:
u Lipemanas o melancolas, basadas en una pa-
sin triste o depresiva.
u Monomanas propiamente dichas, basadas en
una pasin alegre y expansiva.
u Mana razonante; comprende individuos con
alteraciones del carcter y de la conducta, que
justican sus acciones con explicaciones en apa-
riencia razonables, pero no por ello menos deli-
rantes. En principio, piensa que el enfermo pasa
por momentos en los que est delirante, mientras
que en otros est lcido y puede criticar sus ac-
tos. Luego cambia de opinin y reconoce que el
yo puede obedecer a impulsos contra los que no
puede luchar.
Finalmente, divide las monomanas segn la facul-
tad mental alterada y distingue:
u Monomanas intelectuales: en ellas el delirio, las ilu-
siones y las alucinaciones estn en primer plano.
u Monomana afectiva o razonante: es la que con-
lleva alteraciones del carcter, la afectividad y la
conducta, mientras se conserva intacta la capa-
cidad de razonar (muchos de estos casos corres-
ponden a la mana sin delirio de Pinel o bien a la
locura moral de Pritchard).
u Monomana instintiva o sin delirio: el paciente
tiene conductas que son reprobadas por la con-
ciencia, pero que no puede reprimir. El raciocinio
y los sentimientos no determinan estos actos.
Esta ltima entidad, que describe en muchos ca-
sos a perversos o a criminales homicidas, dar lugar
a una gran controversia en el campo de la medici-
na legal, puesto que con ella quedaban catalogados
como enfermos muchos asesinos y violadores. A partir
de ello quedar por costumbre designar como mono-
manas a las conductas delictivas como el asesinato
y el robo, el suicidio, la piromana y el etilismo. Esto
provoca cierto rechazo por evidenciarse fallas con-
ceptuales e implica la necesidad de una revisin (de
hecho, autores como Griesinger o Falret expresan
sus reservas ante esta nosografa).
Dentro de este esquema se acepta la existencia de
casos que presentan alucinaciones y delirios a modo
de epifenmenos de enfermedades como la epilepsia
o la locura puerperal, a las que se considera psicosis
sintomticas (Bercherie 1986).
Es de destacar que si se observan las dos nosogra-
as, salta a la vista que ni Pinel ni Esquirol pudieron
describir la demencia precoz. Fueron los psiquiatras de
Centroeuropa los que tuvieron esa visin. Aun as, Es-
quirol observ y describi casos de jvenes que lleva-
ban una vida normal y que de pronto se transformaban
en personas lentas y torpes. Esquirol describi algunos
casos en los que resaltaba sntomas como negativismo,
estupor, apata, estereotipias, verbigeracin y actitudes
especiales. En algunos casos, los nombra dentro de la
demencia crnica y, en otros, en el idiotismo accidental
o adquirido.
El lsofo Auguste Comte arma: No tuvo tiempo
el gran Esquirol de anar una nosografa que preten-
da ser simple y moderna, superadora del conocimiento
teolgico y metafsico. Tanto Pinel como Esquirol y sus
discpulos se movieron en el plano de la fenomenologa
descriptiva, siguiendo el pensamiento de Condillac de
no dejarse llevar por ninguna idea general.
NOSOLOGA CLSICA
Los alumnos de Esquirol no pudieron superar la crea-
cin nosogrca de su maestro y, durante varios aos la
contribucin hecha por este autor se mantuvo vigente.
Luego surgieron nuevos autores, y un descubrimiento
en particular puso en marcha la corrosin de la ideo-
loga de Pinel y Esquirol desde sus cimientos. Bayle
defendi su tesis en 1822 y la public en 1826, en la
primera parte de su Tratado de las enfermedades del
cerebro, totalmente dedicado a la parlisis general. Este
escrito provoc una unnime reaccin de rechazo, ra-
zn por la cual Bayle abandon la psiquiatra. El objeti-
vo de su tesis era encontrar la causa de la alineacin y,
al descubrir las lesiones cerebrales de la parlisis gene-
ral (anatomopatologa), trataba de extender su descu-
brimiento a todas las enfermedades mentales. Tuvieron
que pasar 30 aos para que su teora fuera tomada en
16
Las psicosis
cuenta y produjera una revolucin en la psiquiatra; fue
recin entonces que la etiologa y la evolucin de las
enfermedades mentales cobraron valor como para cons-
tituirse en el pilar de una construccin nosolgica.
Parchappe es el primero de los alumnos de Esquirol
que admite que la parlisis general es una entidad clni-
co-evolutiva y antomo-patolgica, y acepta una concep-
cin dualista que permite dividir las enfermedades en:
Formas simples: las entidades nosolgicas de Es-
quirol.
Formas compuestas: enfermedades que reconocen
una etiologa orgnica conocida (epilepsia, parlisis gene-
ral, tumores cerebrales, infecciones, hemorragias, etc.).
Finalmente, sobre esta concepcin dualista de Par-
chappe, se impone la nosografa de Baillarger:
Vesanias puras:
u Delirio general (con excitacin: mana; con de-
presin: melancola; monomana).
u Delirio parcial.
u Demencias.
Vesanias asociadas entre s:
u Mana y melancola (locura a doble forma).
u Monomana y demencia.
u Melancola y demencia.
u Mana y demencia.
Vesanias asociadas a lesiones del movimiento:
u Con lesin orgnica: parlisis general.
u Sin lesin orgnica: epilepsia, histeria, catalep-
sia, Corea, locura alcohlica, pelagra.
Estados congnitos:
u Idiotez.
u Imbecilidad.
u Cretinismo.
En esta clasicacin, las lesiones del movimiento
agrupan las entidades sintomticas, es decir que son la
consecuencia de una etiologa orgnica por lesin ana-
tmica del cerebro o por su alteracin funcional. Asi-
mismo, la mana y la melancola se reconocen como
fases de una misma enfermedad (Bercherie, 1986).
Bendict Augustin Morel (1809-1873)
Morel naci en Viena en 1809; su padre lo con al
abate Dupont en una casa de educacin de Luxembur-
go. Hacia 1831 lleg a Pars, trabaj como preceptor de
una familia americana, donde estudi medicina y cono-
ci a P. Falret, quien lo llev a trabajar con l porque
necesitaba un traductor del alemn, idioma que Morel
manejaba a la perfeccin. Se encamin as hacia la psi-
quiatra y comenz casi inmediatamente sus primeros
trabajos. Era amante de la libertad y poco apegado a lo
administrativo. Tambin fue mdico forense.
La concepcin de Morel sobre la etiologa de las en-
fermedades mentales estuvo inuida por su formacin
catlica. En su Tratado de las degeneraciones (1857)
propone que el hombre ha sido creado segn un tipo
primitivo perfecto y que esa correccin natural se ex-
presa en que lo moral domina lo fsico, se impone la
fuerza del deber a cumplir. Toda desviacin de ese tipo
perfecto constituye una degeneracin. Tal degradacin
se pone en evidencia cuando la inteligencia queda en-
cadenada a las aberraciones de un cuerpo enfermo.
La enfermedad mental es la cabal demostracin del
extravo moral del hombre, que queda convertido en
una bestia. Por otra parte, arma que tal degeneracin
se transmite a las siguientes generaciones en un grado
mayor an.
Si bien a la fecha esta teora puede sonar un tanto
primitiva por la importancia que atribuye a los man-
datos bblicos, debemos reconocer el impacto que ha
tenido en cuanto a que por primera vez se habla de la
heredabilidad de estas enfermedades.
Para Morel, las causas de las degeneraciones eran:
Intoxicaciones: epidemias, alcoholismo, hambru-
nas, opio, alimentos.
Medio social: industrias, profesiones insalubres,
miseria.
Afeccin mrbida anterior o temperamento enfermizo.
Mala moral: la inmoralidad es causa de degenera-
cin en la descendencia.
Invalidez congnita o adquirida en la infancia.
Inuencias hereditarias.
Se desprende de esto que para Morel existan causas
primitivas (adquiridas) y causas predisponentes (here-
dadas).
As, la nosologa de Morel, basada en la etiologa,
divide las enfermedades mentales en:
Locuras hereditarias.
Locuras por intoxicacin.
Locura histrica, epilptica e hipocondraca.
Locuras simpticas.
Locuras idiomticas.
Demencia.
No se puede ignorar que Morel describe por primera
vez un cuadro que ataca a jvenes y adolescentes bri-
llantes, y los convierte en seres obtusos, extravagantes
y torpes, a lo que por una cuestin cronolgica llama
demencia precoz (Bercherie 1986).
Jacques Joseph Valentin Magnan (1835-1916)
Magnan naci en Perpin y estudi Medicina en
Montpellier. En La Salptrire fue alumno de Baillar-
ger y de J. P. Falret. En 1866 present su tesis De la
17
lsion anatomique de la paralysie gnrale. Adquiri
su experiencia clnica cuando tuvo a su cargo la Oci-
na Central de Admisin y Distribucin de Sainte-Anne.
Uno de los temas que preocup a Magnan fue el de
las intoxicaciones (en especial por alcohol y ajenjo),
cuyas consecuencias surtan de enfermos los manico-
mios; otro fue el de la clasicacin de las enfermeda-
des mentales (Wernicke 1996).
Muy inuido por la teora de la degeneracin de
Morel, tambin por las de Claude Bernard y la teora de
la heredabilidad de Prosper Lucas (su profesor en Bi-
ctre), pudo conciliar estos pensamientos y alejarse de
la concepcin moralista de Morel. La teora darwinista
adquira importancia y fue tomada en consideracin
por Magnan, quien deca que la degeneracin es el
estado patolgico del ser que, en comparacin con sus
generadores ms inmediatos, muestra una resisten-
cia psicofsica lastimada en su constitucin, y slo de
manera parcial propicia las consideraciones biolgicas
de la lucha hereditaria por la vida (Colina y lvarez,
1994).
Amigo de Charcot, adhiere tambin a la idea de que
los tipos clnicos y sus formas mixtas eran fundamen-
tales en una nosografa. En su clasicacin de 1882
propone la existencia de estados mixtos y de locuras
propiamente dichas:
Estados mixtos:
u Trastornos mentales secundarios a afecciones or-
gnicas del cerebro (demencia, parlisis general,
lesiones cerebrales).
u Neurosis (histeria, epilepsia).
u Intoxicaciones (alcoholismo, cocainismo, mor-
nismo).
u Cretinismo mixedematoso.
Locuras propiamente dichas o psicosis:
u Psicosis (predisposicin sin degeneracin):
Mana y melancola puras (sin yuxtaposicin
de organicidad ni delirios).
Delirio crnico de evolucin sistemtica (eje
de su clasicacin, que reconoce cuatro pero-
dos: de incubacin, de persecucin, de gran-
deza y de demencia).
Locuras intermitentes (psicosis agudas en in-
dividuos sanos predispuestos; transicin en-
tre psicosis no degenerativa y locura de los
degenerados).
A los degenerados los divide en tres grupos:
u Idiotas morales (inteligentes, instruidos, sin sen-
tido moral).
u Idiotas intelectuales (con la inteligencia profun-
damente afectada).
u Individuos en apariencia normales (reaccionan
con un episodio psictico ante una emocin, e-
bre, o una debilidad fsica u hormonal).
Las locuras de los degenerados hereditarios se divi-
den en cuatro clases:
u Idiotez, imbecilidad, debilidad mental.
u Anomalas cerebrales (estado mental de los des-
equilibrados).
u Sndromes episdicos o locuras intermitentes (de
transicin).
u Delirios propiamente dichos, que pueden presen-
tar cuatro tipos clnicos:
Estados de excitacin manaca o de depresin
melanclica. Mana razonante que exhibe ac-
tos de perversin o inmoralidad. La melanco-
la es una depresin con conciencia de enfer-
medad (neurtica).
Sobre los temperamentos degenerados de la
locura moral y la mana razonante puede sur-
gir el delirio de los perseguidos-perseguidores
(estudiado por Falret).
Delirio sistematizado nico sin tendencia evo-
lutiva (anlogo a la idea obsesiva).
Bouffe delirante: delirio primario mltiple
polimorfo; puede ser de corta o de larga du-
racin, pero sin una sucesin evolutiva deter-
minada (germen de las psicosis cicloides de
Leonhard).
La obra de Magnan rene en una sntesis el marco
etiolgico y clasicatorio de Baillarger y Morel, junto
con el aislamiento de las entidades clnico-evolutivas.
Posteriormente, estos intentos nosogrcos sern cri-
ticados en la misma Francia a principios del siglo XX
(Bercherie, 1986).
LA ESCUELA DE LA SALPTRIRE
Opuesta a la escuela se Sainte-Anne, donde estaba
Magnan, la escuela de La Salptrire critica el dogma-
tismo de este ltimo. En ese momento, el inters de los
psicopatlogos estaba dirigido a tratar de discriminar
los mecanismos ntimos del delirio y, sobre la base de
stos, se construyeron nuevas categoras: el delirio de
interpretacin y el delirio de reivindicacin de Serieux y
Capgras; el delirio imaginativo; la imaginacin y mito-
mana delirante de Dupr y Logre; la psicosis alucinato-
ria crnica; las alucinaciones y el delirio secundario de
Gilbert-Ballet (Stagnaro1998) y los delirios pasionales
de Clerambault (Kleist 1997).
ESCUELA ALEMANA
Somatistas contra psiquistas
En Alemania, los psiquiatras estaban divididos en dos
escuelas:
Los psiquistas, basados en la losofa romntica
de Schiller y en la tradicin de la Reforma, armaban
18
Las psicosis
que la enfermedad mental era consecuencia de los pe-
cados cometidos por el hombre (Heinroth), o bien por
la violacin de los principios ticos (Ideler); era una
enfermedad del alma inmortal que daaba la razn y
no poda ya dirigir la conducta del hombre.
Los somatistas no negaban la existencia del alma,
pero crean que los sntomas de la locura eran conse-
cuencia de enfermedades orgnicas, que de una u otra
forma afectaban al cerebro, o bien que stos se produ-
can por un dao idioptico en dicho rgano (Jacobi,
Nase, Friedrich).
En la primera mitad del siglo XIX, y como fruto
del romanticismo alemn, se instal un romanticismo
psiquitrico. Basados en esa ideologa, sus represen-
tantes consideraban a la enfermedad mental como una
enfermedad del alma. Recibieron el nombre de psi-
quistas, y su actitud haca la enfermedad era ms mo-
ralista que psicologista. Los principales representantes
de este movimiento fueron J. J. Langermann, J. C. Reil
y J. C. Heinroth.
Reil luch por la humanizacin de las instituciones
psiquitricas y public el primer tratado de psicoterapia:
Rapsodias sobre la aplicacin de los mtodos de terapu-
tica psquica a los trastornos mentales (1803). Heinroth
era un psiquista religioso, que consideraba la enfer-
medad mental como producto del pecado. Expuso las
primeras ideas sobre la comprensin de los conictos
interiores. Distingui un ello que comprende los ins-
tintos y los sentimientos, un yo y una instancia des-
crita como super-nos, que sera la conciencia (moral).
l fue el primero en acuar el trmino psicosomtico.
Se lo puede considerar, en este sentido, como el precur-
sor del psicoanlisis.
En su Compendio de teraputica del alma (1835), el
psiquista tico K. W. Ideler (1795-1860) menciona por
primera vez la realizacin de la anamnesis de los enfer-
mos mentales. Sostiene que las fuertes pulsiones instin-
tivas insatisfechas provocan una declinacin psquica
que conduce a la enfermedad mental.
Los somatistas, enfrentados con los psiquistas,
se interesaban en las modicaciones corporales que se
observaban en los enfermos mentales. Sus representan-
tes eran directores de instituciones psiquitricas que
practicaban la psiquiatra de asilo, como H. Damerow
(1798-1866), K. Fleming (1799-1880) y C. Roller (1802-
1878), por lo que posean una orientacin ms los-
co-antropolgica o ms somtica.
A partir de mediados del siglo XIX, los conocimien-
tos anatmicos y siolgicos, y las observaciones clni-
cas fueron modicando las concepciones imperantes.
La psiquiatra de asilo fue remplazada por la psi-
quiatra universitaria, y fue Griesinger quien, desde los
claustros universitarios, introdujo la psiquiatra clnica
orgnica.
Wilhelm Griesinger (1817-1869)
Este mdico alemn naci el 29 de julio de 1817 en
Stuttgart. Comenz sus estudios de medicina en 1834
en Tubinga y los continu en Zurich, para nalmente
obtener su ttulo en 1838, a los 21 aos. Fue ayudante
en el asilo de alienados de Winnenthal. Se traslad
a Tubinga, donde fue ayudante de Wunderlich, quien
fue nombrado como privat-dozent y luego profesor sin
ctedra en 1847. Junto con Wunderlich, fund la re-
vista Archivos de medicina siolgica, un importan-
te antecedente en la reforma de la medicina alemana;
tambin en este perodo public su tratado Patologa y
teraputica de las enfermedades mentales. En 1849 era
profesor en Kiel. En 1950 acept el puesto de asesor
de sanidad en El Cairo y mdico particular de Abbas-
Pasha. En 1854 volvi a Alemania, donde obtuvo la
ctedra de Clnica Mdica de Tubinga, en reemplazo
de Wunderlich.
En 1860 acepta la ctedra de Clnica Mdica en Zurich
y la direccin de la clnica psiquitrica de Burghlzli, y es
all donde comienza la enseanza de la psiquiatra.
En 1865 regresa a Alemania y dirige en Berln la c-
tedra de Clnica Mdica hasta su muerte, el 26 de octu-
bre de 1868.
Griesinger comienza su trabajo en un particular mo-
mento histrico. La Revolucin francesa haba marcado
un cambio losco y social, que incluy las ciencias.
Pinel haba surgido en las ciencias mdicas, aliado a la
losofa positivista, y conceba la enfermedad mental
como una enfermedad nica, diferente de todas las otras
afecciones que conoca la medicina, pero que poda te-
ner distintas formas de presentacin. Estas ideas ingre-
saron en Alemania y fueron mayormente aceptadas.
Si bien toma mucho de los somatistas, Griesinger
es el introductor de las ideas de Pinel en Alemania y
quien inaugura la tradicin clnica y mdico-experimen-
tal en su pas.
Su frase ms clebre es la armacin que aparece al
comienzo del tratado antes citado: Siempre debemos
ver antes que nada en las enfermedades mentales una
afeccin del cerebro. Es por ello que se lo recuerda
como un acrrimo organicista; sin embargo, sus anlisis
psicolgicos poseen profundidad y sutileza; elabora una
teora del yo y toma sus principales tesis de Herbart.
Herbart era lsofo y pedagogo; estudiaba la con-
ciencia y deca que todo fenmeno mental proviene de
la interaccin de ideas elementales. Las ideas, cuando
son fuertes, pueden existir como estados de realidad
(estados conscientes); al debilitarse, pasan un umbral
de conciencia para transformarse en estados de ten-
dencia (estados inconscientes). De aqu nace la nocin
de subconsciente freudiano.
A travs de la lectura del tratado de Griesinger, no se
puede negar su inuencia en autores posteriores como
Blondel, Guiraud, Jaspers y, especialmente, Freud.
19
Bercherie comenta que Freud tena el tratado de Griesinger
cuidadosamente subrayado en lpiz, especialmente en
las partes en las que se reere al yo y a la metamor-
fosis del yo en la locura, idea que retomar en su
concepcin de los delirios.
Apoyndose en los conocimientos de neurologa
de la poca, Griesinger concibe el cerebro como un
inmenso centro de acciones reejas, en el que las exci-
taciones sensoriales se transforman en intuiciones de
movimiento. Dice que entre la sensacin y el impulso
motor estn las funciones psquicas superiores; una de
sus esferas es la inteligencia, donde estn las represen-
taciones. stas resultan de las sensaciones que provie-
nen de nuestro organismo, especialmente el hambre
y la excitacin sexual, y luchan en la oscuridad de la
conciencia contra los obstculos que se oponen a su
realizacin. Cuando estn claras en la conciencia, ejer-
cen su inuencia sobre los msculos para cumplir con
el objetivo, accin que dene la voluntad.
Griesinger tiene una concepcin de la conciencia y del
yo que fue tomada en parte de las ideas de Herbart.
Para Griesinger, las tendencias o instintos aparecen
como representaciones que luchan por llegar al campo
de la conciencia, para transformarse en actos, y gana la
ms fuerte. De todas formas, a lo largo de nuestra vida se
entablan alianzas entre tendencias asociadas. Este autor
pensaba que en el curso de la vida de una persona se van
formando complejos de ideas cada vez ms slidamente
encadenadas. La naturaleza de estos complejos depende
de la historia personal de cada uno, de los hechos que le
acontecieron y tambin de su estado fsico. Estos com-
plejos de ideas se mantendran con rmeza en el futuro.
Esos complejos dominantes constituyen el yo; las
representaciones que les son conformes son reforza-
das y pueden abrirse paso a la conciencia, mientras
que las otras son reprimidas (este ltimo trmino lo
toma de Herbart).
El yo puede modicarse en el curso de la vida:
nuevas tendencias, sensaciones e ideas invaden los
complejos de ideas antiguas, se integran y modican el
yo y el sentimiento de s mismo sufre una metamorfo-
sis radical. Arma Griesinger: Cuanto ms compacto
y homogneo es el yo, ms rme es el carcter y ms
marcados estn su armacin o su veto respecto de la
puesta en prctica de las ideas que se encuentran en
estado de fusin. De este modo propone que la verda-
dera libertad consiste en la limitacin.
Plantea como causa de la locura la situacin que sur-
ge cuando una idea extravagante logra tener suciente
fuerza como para que estas disposiciones de nimo, es-
tas ideas, logren integrarse al yo en forma permanente;
es sta su explicacin de ciertos estados mrbidos.
En el mismo sentido, dice que todas las ideas que
penetran el yo y traban su libertad provocan dolor mo-
ral. Sumido en el dolor moral, el individuo evita todo
contacto con el mundo exterior y se concentra cada vez
ms en s mismo.
Dado que todo lo que viene del exterior es penoso,
da lugar a sentimientos como la desconanza y el odio,
y la persona busca en el exterior las causas de su dolor
moral, que en realidad es interno. Como esas causas en
el mundo externo no existen, sus juicios y razonamien-
tos son falsos, resulta que el enfermo est delirando.
Estos falsos juicios pasan a formar parte del yo. ste es
el germen de los conceptos de vivencia delirante pri-
maria, de autorreferencia y de inuencia externa.
Las nuevas formaciones de ideas tienden a corromper o
falsear el antiguo yo merced a sus ideas imaginarias, hacen
reprimir los contenidos de la vieja personalidad y vuelven
la curacin imposible. (divisin de la personalidad).
Con respecto a su nosografa, no olvidemos que
Griesinger aceptaba el concepto de Esquirol de psicosis
nica, y que las distintas formas se deban a cmo reac-
cionaba el cerebro.
Para Griesinger, la psicosis siempre comenzaba con
anomalas del sentimiento de s mismo y del humor,
y con los estados emocionales resultantes de ello, por-
que las nuevas ideas y tendencias que se producen
como resultado de la afeccin cerebral y esos nuevos
elementos que vienen a invadir el yo son sentidos, en
Inteligencia
Representaciones
Percepciones
Sensaciones
Imgenes
Emociones
Actos motores
Voluntad
20
Las psicosis
un principio. como una modicacin general de las dis-
posiciones de nimo.
Griesinger dice que las causas de enfermedad men-
tal son las morales, las mixtas y las fsicas, pero que las
predisposiciones tienen una inuencia mucho ms real,
ms frecuente y ms grave sobre el desarrollo de la lo-
cura que las causas ocasionales. En su descripcin de
la psicosis nica, distingue los siguientes estadios:
Melancola: estado que toma como forma inicial de
todas las enfermedades mentales.
Hipocondra.
Melancola propiamente dicha.
Melancola con estupor (catatona).
Melancola con tendencia a la destruccin: suicidio
Melancola con sobreexcitacin permanente de la
voluntad: melancola agitada.
Estado de exaltacin mental (mana).
Mana.
Monomana exaltada.
Estados de debilitamiento intelectual:
u Locura sistematizada: delirios crnicos; defecto
esquizofrnico.
u Demencia agitada.
u Demencia aptica.
u Idiotismo y cretinismo.
El empuje dado por Griesinger a la psiquiatra univer-
sitaria llev a la creacin de nuevas ctedras. Los esfuer-
zos apuntaron a crear un sistema psiquitrico nosolgico
de las enfermedades mentales que, en ese camino, termi-
naron por alejarse del concepto de psicosis nica.
Aparecieron en Alemania dos tendencias diferentes:
La psiquiatra del cerebro
La escuela clnica
LA PSIQUIATRA DEL CEREBRO
Sus representantes ms importantes fueron el austraco
Theodor Meynert (1833-1893) y su discpulo Carl Wer-
nicke (1848-1905). Ambos se ocuparon de investigar las
afasias y, basados en la teora de las localizaciones cere-
brales, crearon un esquema de los trastornos psquicos.
Este habra de ser luego modicado y perfeccionado por
Karl Kleist (1879-1960), discpulo de Wernicke, quien
cre una nosografa psiquitrica. Tambin lo hizo el se-
guidor de esta escuela, Karl Leonhard.
Carl Wernicke (1848-1905)
Wernicke naci en la Silesia superior, perteneciente en
ese tiempo a Alemania. Se recibi de mdico en Breslau
en 1871. Viaj a Viena para estudiar con T. Meynert y
permaneci seis meses al lado del gran maestro, quien
caus en l una profunda impresin, especialmente en
el estudio de las afasias. Inspirado en su maestro, des-
cribi en 1874 la afasia de comprensin, hoy conocida
como afasia de Wernicke.
En 1876 fue alumno de Westphal en La Charit de
Berln, donde public su primer trabajo cientco sobre
el origen ltico de las circunvoluciones cerebrales. En
1885 Wernicke fue nombrado profesor extraordinario de
Psiquiatra en Breslau, y en 1890 ya era profesor titular
de esa misma ctedra.
Ya en 1874 consideraba que ciertos sntomas de
la psicosis, especialmente los sntomas motores, eran
sntomas psquicos de foco.
Wernicke consideraba que la supercie entera de la
corteza cerebral estaba ocupada por campos de proyec-
cin, de donde resultar entonces que el sistema de las
bras de asociacin (bras transcorticales) sera el ver-
dadero rgano de los fenmenos de la conciencia. l bus-
caba la localizacin de las psicosis y la encontr en las
bras transcorticales, pero no pudo descubrir qu clases
de bras ni qu fascculos estaban implicados. Para este
autor, la conciencia estaba constituida por todas las im-
genes de la memoria depositadas en la corteza cerebral
suministradas por el mundo exterior y tambin por
los conceptos concretos. Por ello, la actividad de la con-
ciencia comienza con la percepcin sensorial y termina
con el acto motor; el contenido de la conciencia, estti-
co, seran todos los elementos depositados en la corteza
cerebral durante la actividad de la conciencia. De esta
concepcin se desprende su teora de la sejunktion,
mediante la que trata de explicar el proceso patolgico
comn a todas las psicosis, que dena como una ruptu-
ra de las lneas asociativas. Esta ruptura asociativa traera
como consecuencia un relajamiento de la arquitectura de
la personalidad que podra llevar a la disociacin de un
individuo lcido, lo que dara lugar a la existencia de tr-
minos incompatibles entre s para un sujeto normal. Para
Wernicke, todos los sntomas de las psicosis agudas son
la consecuencia del fenmeno de sejunktion, que gene-
rara soluciones de continuidad en las lneas asociativas.
La energa circulante quedara atascada, por as decirlo,
en algn sector del cerebro; su acumulacin provocara
el fenmeno de la excitacin. De este modo, su teora era
eminentemente localizacionista.
Wernicke reconoce las grandes dicultades que sur-
gen al intentar realizar una clasicacin de las enfer-
medades mentales, debido al escaso conocimiento que
se tena por entonces sobre el funcionamiento cerebral.
Indica que la clasicacin que l utiliza surge de la ne-
cesidad de ensear y que resulta indispensable desde el
punto de vista prctico, aunque las enfermedades ps-
quicas en esa poca eran en su mayora desconocidas.
Rechaza la idea de Griesinger de la psicosis nica. Reco-
noce la importancia y los esfuerzos realizados por Kahl-
baum para construir una nosografa, pero aduce que
sta es muy complicada, aunque en su esencia siguen
21
describindose cuadros clnicos reconocibles como la
mana, la melancola, la confusin y la demencia.
Wernicke critica la clasicacin de Kraepelin por
considerarla una clasicacin etiolgica, aunque el mis-
mo Kraepelin lo negara, y aparece as como un sucesor
de Morel. Esta clasicacin no tendra sentido segn
Wernicke, ya que distintas etiologas tendran una mis-
ma manifestacin clnica.
Desde la clnica, divide las alteraciones del contenido de
la conciencia en tres tipos: 1- alteraciones de las representa-
ciones del mundo exterior; 2- alteraciones de las represen-
taciones del propio cuerpo; 3- alteraciones de la persona-
lidad o individualidad, que daran origen, a su vez, a tres
categoras de psicosis crnicas: alopsicosis, somatopsicosis
y autopsicosis, o bien a distintas combinaciones entre ellas.
Para esta clasicacin, asume como condicin las dife-
rentes alteraciones del contenido de la conciencia. Segn
Wernicke, la misma clasicacin debe utilizarse para las
psicosis agudas. La alteracin del contenido de las imge-
nes de la conciencia tambin demostr ser til en la clasi-
cacin de las psicosis agudas, la mayora de la cuales tienen
sntomas fundamentales como el desconcierto y la perple-
jidad. Segn describe Wernicke (1996), stas se dividen en:
Alopsicosis agudas (por ej., delirium tremens).
Somatopsicosis agudas (por ej., psicosis hipocondracas).
Autopsicosis agudas (por ej., mana, melancola).
Combinaciones de stas.
Karl Kleist (1879-1960)
Kleist naci en la regin de Alsacia, lugar que sufri
varios avatares histricos. Dicha regin perteneca a
Alemania por la poca del nacimiento de Kleist. En
1870, despus de la guerra franco-germana, fue cedida
mediante el Tratado de Versalles al gran Imperio germ-
nico. Al perder la Primera Guerra Mundial, Alemania
cedi ese territorio a Francia por el Tratado de Locar-
no. En 1933 Hitler no reconoci esos tratados y tom
nuevamente la regin, hasta el comienzo de la Segunda
Guerra Mundial. La vida de Kleist qued relacionada
con estos sucesos.
Se puede considerar a Kleist como uno de los pa-
dres de la neuropsiquiatra moderna. Se gradu de
mdico en 1897. Cuando Alsacia fue anexada al Im-
perio germnico, se fund la Universidad de Strass-
bourg, donde Kleist realiz sus primeros estudios. Se
cre la primera ctedra de Neuropsiquiatra, que tuvo
por primer titular a Richard von Krafft-Ebing. Esta
poca marc el auge de la neuropsiquiatra. Posterior-
mente, Kleist se traslad a Heidelberg para continuar
sus estudios, donde fue alumno de Emil Kraepelin. La
Universidad de Heidelberg tuvo representantes ilus-
tres en psiquiatra, como Karl Jaspers, Hans Gruhle
y Wilhelm Mayer-Gross, quienes fueron grandes en
la fenomenologa descriptiva y realizaron el acerca-
miento a la investigacin psicopatolgica como hoy
la conocemos.
Como estudiante en Berln, presenci la construccin
de la nueva clnica de La Charit. En Munich complet
sus estudios de mdico, llev a cabo la especialidad en
el hospital de Halle, donde tuvo por formadores a Theo-
dor Ziehen, Carl Wernicke y Gabriel Antn.
Kleist qued impresionado por las ideas de Wernicke
y, si bien slo fue su alumno durante un ao, tras la
FORMAS TPICAS FORMAS ATPICAS
Locura circular: mana-melancola Psicosis cicloides:
u Psicosis confusional:
Confusin agitada
Estupor
u Psicosis de la motilidad:
Hipercintica
Acintica
u Psicosis del yo:
Hipocondra
Confabulosis expansiva
Paranoia:
u Persecutoria
u Expansiva
Psicosis paranoides:
u Psicosis aguda expansiva de revelacin
u Alucinosis aguda persecutoria
u Psicosis de referencia
u Psicosis de extraamiento
Epilepsia Psicosis epileptoides:
u Estados crepusculares episdicos (incluidos los estados de ausencia
con dj vu y perplejidad)
u Estados episdicos del sueo
u Estados de impulsividad mrbida episdica (poriomana, dipsomana)
Cuadro 1-1: Psicosis marginales de Kleist
22
Las psicosis
trgica y prematura muerte de Wernicke, ocurrida en
un accidente, Kleist se convirti en su el seguidor y
sembr las bases de la escuela Wernicke-Kleist-Leon-
hard (Jrgen y Bartsch, 2005).
Estudi el cerebro y la histopatologa de las enferme-
dades mentales junto a Alzheimer y a Edinger.
Kleist realiz mapas cerebrales basados en la teora
de Brodmann; en estos mapas diferenci entre esferas
y zonas (sensorial, motora, psicolgica), y tambin de-
ni la existencia de zonas mixtas (sensorio-motora,
sensorio-psicolgica). Atribuy a distintas zonas del
cerebro algunos sntomas, grupos de sntomas y sndro-
mes completos, por lo que fue muy criticado. Sin em-
bargo, cuando en la actualidad se aplica la tecnologa
de la neuroimagen funcional para estudiar determina-
dos complejos sintomticos, se comprueba el acierto de
muchas de sus conclusiones nales.
En 1916 fue nombrado en la ctedra de Psiquiatra
en Rostock, donde permaneci cuatro aos. En 1921 ya
deca que la enfermedad manaco-depresiva no era una
enfermedad homognea. Kleist hablaba de varias formas
y no de una sola entidad, y tambin seal su carc-
ter hereditario. En un principio, describi dentro de ella
las psicosis degenerativas, de buen pronstico, a las que
design como psicosis constitucionales autctonas. La
sintomatologa de stas era distinta de la observada en
las formas manaco-depresivas, y las denomin psicosis
cicloides. Ms tarde describi otras formas de psicosis de
igual evolucin y grupos de sntomas diferentes y colate-
rales a otras grandes entidades (Wernicke, 1996).
En su primera clasicacin de 1928, Kleist coloca las
psicosis degenerativas al lado de los grupos nosolgicos
ya establecidos (Kleist, 1997) (Cuadro 1-1).
Aos despus, en 1947, Kleist revis sus ideas acerca
de las formas atpicas y consider que deban dejar de ser
atpicas, dado que se podan reunir en un grupo de enti-
dades que compartan criterios en comn; las llama enton-
ces esferas sindrmicas de dolencias episdicas y fsicas.
En el centro de una de las esferas se encuentran la epilep-
sia y los trastornos epileptoides emparentados con ella:
Enfermedades paroxsticas y episdicas:
Epilepsia genuina.
Picnolepsia. Narcolepsia.
Estados impulsivos episdicos (poriomana, dipso-
mana).
Estados crepusculares episdicos y estados epis-
dicos del sueo.
Apndice: psicopata epileptoide.
La otra esfera es la de las enfermedades fsicas, cuyo
ncleo es la psicosis manaco-depresiva, que aparece ro-
deada por numerosas psicosis cicloides marginales. Es
as que en un trabajo de 1947, Kleist clasica de esta for-
ma las psicosis fasofrnicas (Kleist, 1997) (Cuadro 1-2).
En Die Atypischen Psychosen und Kleists Lehre von
den endogenen Psychosen, trabajo publicado en 1960,
Karl Leonhard incluye una ltima clasicacin de las
fasofrenias que correspondera a un trabajo de Kleist
y Seige, y que Leonhard cita como en preparacin
(Cuadro 1-3).
En 1919, Kleist englob todas las formas a las que
Kraepelin llamaba demencia precoz y las denomin
demencias o desmoronamientos endgenos. Consi-
deraba que aun cuando era posible que se tratara de
una sola enfermedad con un decurso comn a todas
sus formas, desde el punto de vista clnico era necesario
distinguir cada forma segn un grupo de sntomas fun-
damentales, que se mantenan inalterables durante todo
el tiempo. Tambin consideraba que para esos sntomas
caractersticos deban utilizarse nuevas designaciones,
que los describieran adecuadamente.
Opinaba que se trataba de varias formas de enferme-
dad que, a su vez, podan ser subdivididas sobre la base
de sus sntomas elementales o de grupos de sntomas, y
es as como distingue (Jrgen y Bartsch, 2005):
Demencia psicomotora (catatona).
Demencia afectiva (hebefrenia).
Demencia incoherente (esquizofrenia).
Esquizofasia.
Psicosis paranoica degenerativa.
Psicosis progresiva de referencia alucinatoria.
Esquizofrenia fantstica.
Dado que eran enfermedades que se mantenan es-
tables a travs del tiempo, Kleist pens que se trata-
ba de un sistema de enfermedades mentales. Realiz
y public muchos trabajos de investigacin en los que
trat de correlacionar la neuropsiquiatra clnica con la
patologa cerebral.
Respecto de la concepcin que tena su maestro de
las esquizofrenias, Leonhard explica que aqul haba
notado un grupo de esquizofrenias que presentaban
una tendencia a propagarse hacia otras estructuras neu-
ropsiquitricas, sin mantenerse en sus lmites iniciales
y expresndose con otra forma, con otro aspecto. Kleist
les haba asignado la denominacin de extensivas;
Leonhard las llam asistemticas.
Kleist se interes por el estudio de las alteracio-
nes del lenguaje del esquizofrnico, sntomas que, en
su opinin, eran la demostracin de su parecido con
los trastornos del lenguaje de origen orgnico. Para
Kleist eran verdaderas afasias, de una expresin ms
sutil que las formas neurolgicas. Negaba la postura
de otros autores que pensaban que las alteraciones del
lenguaje eran provocadas concientemente por el pa-
ciente; Kleist aceptaba esto para los manierismos, pero
no para las otras fallas. De la misma forma, interpret
los trastornos del pensamiento o paralogias. Tambin
23
se plante si el trastorno del lenguaje era el resultado
del trastorno del pensamiento. Para Kleist, los dos tipos
de fallas existan por separado. La diferencia podra
apreciarse en cuadros como la esquizofasia, que sera
un trastorno del lenguaje, a diferencia de la parafrenia
incoherente, que sera la consecuencia de una profun-
da alteracin del pensamiento con continuas alucina-
ciones auditivas.
El rea que ms le interes en sus investigaciones
fue la de los trastornos psicomotores. Estudi las enfer-
medades motoras de los ganglios de la base y su vnculo
con las enfermedades psicomotoras como la catatona.
El cuadro 1-4 muestra la ltima clasicacin de las
esquizofrenias que efectu este investigador (Kleist,
1997).
Las investigaciones microscpicas del cerebro no
aportaron grandes adelantos a la nosologa psiquitrica;
los grandes logros en esas reas son obra de Alois Al-
zheimer y Arnold Pick.
LA ESCUELA CLNICA
Los investigadores clnicos trataron de observar los sn-
tomas y el curso, a n de poder aislar los tipos de enfer-
medad. Sus representantes fueron:
Ludwig Snell (1817-1892), quien postul que al
lado de la mana y la melancola exista una tercera
enfermedad mental primaria, que ms tarde se con-
vertira en la paranoia de Kraepelin.
Karl Kahlbaum (1828-1899), quien describi la ca-
tatona y la heboidofrenia.
FORMAS BIFSICAS POLIMORFAS FORMAS MONOFSICAS SIMPLES
Psicosis manaco-depresiva
Psicosis de la motilidad:
u Acintica
u Hipercintica
Psicosis confusional:
u Excitada
u Estuporosa
Psicosis de angustia exttica de revelacin
Apndice: psicopata cicloide y similares
Melancola
Psicosis de angustia
Psicosis angustiada de referencia
Depresin hipocondraca
Estupor depresivo
Mana
Psicosis exttica de revelacin
Excitacin hipocondraca
FORMAS PURAS FORMAS COMBINADAS
Psicosis del temperamento:
u Melancola
u Melancola angustiada
u Mana
Psicosis del temperamento:
u Enfermedad manaco-depresiva
Psicosis del afecto:
u Psicosis de angustia agitada
u Depresin angustiada estuporosa
Psicosis del afecto:
u Psicosis de angustia agitada estuporosa
Psicosis afectivas delirantes:
u Psicosis de referencia angustiada
u Alucinosis angustiada
u Psicosis de signicacin perpleja
u Psicosis de extraamiento
u Psicosis de inspiracin exttica
u Confabulosis expansiva
Psicosis afectivas delirantes:
u Psicosis de angustia exttica
Psicosis hipocondracas:
u Depresin hipocondraca
u Agitacin hipocondraca
Psicosis amenciales
u Psicosis confusional agitada y estuporosa
u Psicosis de la motilidad hipercintica y acintica
Cuadro 1-2: Fasofrenias (Kleist y Siege)
Cuadro 1-3: Fasofrenias (Kleist y Siege)
24
Las psicosis
Ewald Hecker (1843-1909) que aisl la hebefrenia
ya decrita por su maestro Kahlbaum.
Emil Kraepelin, cuya obra se detalla a continuacin.
Emil Kraepelin (1856-1926)
Naci en la ciudad de Neustreliz, en Prusia. Fue hijo de
un actor teatral y profesor de msica, quien le inculc
el amor por las artes. Un hermano mayor, zologo y
botnico, le transmiti su inters por las ciencias na-
turales. Un amigo de su padre, el Dr. Krueger, lo inici
en la lectura del psiclogo Wilhelm Wundt y lo interes
en la medicina. Termin sus estudios en Wurtzburg en
1875 y, en 1877, tom un trabajo de mdico interno,
que fue su primer contacto con los enfermos men-
tales. Inici la carrera docente en Leipzig, pero sus
aspiraciones se vieron truncadas por enemistarse con
Flechsig mientras trabajaba en su clnica privada. En
1883 public la primera edicin del Compendium der
Psychiatrie (origen del gigantesco Lehrbuch) para me-
jorar su situacin econmica y curricular.
Vuelve a Munich, donde obtiene un nombramiento
de privat-dozent (docente privado es un titulo que se
conere en Europa, especialmente en Alemania, a la
persona que desea realizar una carrera acadmica y que
tiene el doctorado y la habilitacin como para conver-
tirse en profesor titular universitario), pero muy pocos
alumnos concurran a sus clases. Finalmente, renuncia
a la carrera acadmica y obtiene un puesto de mdico
adjunto en Leubus, y en 1885 obtiene un puesto similar
en Dresden.
En 1886 consigue ser nombrado profesor extraordi-
nario de psiquiatra en la clnica universitaria de Dor-
pat, en territorio ruso. Se encuentra all con problemas
econmicos y polticos, y debe regresar a Alemania. En
1891 es nombrado profesor ordinario de psiquiatra en
Heidelberg; all trabaja en condiciones adversas y se sos-
tiene hasta que en 1903 obtiene la ctedra de Munich.
Al ao siguiente inaugura la Clnica Real de Psiquiatra.
En 1917 crea la Fundacin Alemana de Investigacin en
Psiquiatra; muere en 1926 cuando se encuentra redac-
tando la novena edicin del Lehrbuch.
Su Manual de Psiquiatra tuvo ocho ediciones. Krae-
pelin cre una nosologa que tiene validez hasta nuestros
das. Su sistema reconoce la existencia de psicosis exge-
nas y endgenas. Las primeras comprenden los trastornos
psquicos que aparecen por trastornos metablicos, esta-
dos febriles, agotamiento, envenenamiento, infecciones y
tumores cerebrales; tambin comprende la demencia pre-
coz, a la que consideraba una secuela de la autointoxica-
cin. Las psicosis endgenas comprenden las psicosis de
involucin, la locura manaco-depresiva, la paranoia, los
estados psicopticos, la idiocia y la imbecilidad.
Kraepelin imbuy a la psiquiatra alemana de un
fuerte espritu clnico descriptivo, y las escuelas que na-
cieron en el siglo XX no se alejaron de l.
La octava y ltima edicin de su tratado enfrenta
una reestructuracin de su sistema. Su clasicacin no-
solgica inicial se ve profundamente modicada:
1 Locura de las heridas del cerebro.
2 Locura de las enfermedades del cerebro.
SISTEMTICAS
ASISTEMTICAS
EXTENSIVAS
SIMPLES COMBINADAS
Hebefrenia pueril
Hebefrenia depresiva
Hebefrenia aptica
Hebefrenia autstica

Formas afectivas
(hebefrenias)
Catatona paracintica
Catatona procintica
Catatona negativista
Catatona de contestacin rpida
Catatona con pobreza de impulso
Catatona acintica
Catatona estereotipada
Formas psicomotoras (catatonas)

Catatona peridica (Leonhard)
Catatona iterativa
Fantasiofrenia
Confabulosis progresiva
Alucinosis progresiva
Somatopsicosis progresiva
Autopsicosis progresiva
Psicosis progresiva de inspiracin
Psicosis progresiva de referencia
Formas paranoides

Cuadro 1-4: Esquizofrenias de Kleist
25
3 Intoxicaciones.
4 Locuras infecciosas.
5 Debilitamientos silticos.
6 Demencia paraltica.
7 Locuras seniles y preseniles.
8 Locuras tiroidgenas.
9 Demencias endgenas (demencia precoz).
10 Epilepsia.
11 Locura manaco-depresiva.
12 Enfermedades psicgenas.
13 Histeria.
14 Paranoia.
15 Estados patolgicos constitucionales.
16 Personalidades psicopticas.
17 Detencin del desarrollo psquico (oligofrenias).
Las enfermedades 1-7 se consideran de origen ex-
geno. Las numeradas de 11 a 17, de origen endgeno-
constitucional. Las 8, 9 y 10 son psicosis de causa os-
cura, probablemente de origen autotxico, por lo que
seran asimilables a las psicosis exgenas del primer
grupo, pero se necesitara una predisposicin, como en
el segundo grupo.
LA ESCUELA AUSTRACA
Igual que en Alemania, la psiquiatra cientca austra-
ca estuvo dividida por dos concepciones opuestas, una
psicoantropolgica y la otra somtica.
El representante de la primera fue Franz Antn Mes-
mer (1734-1815), quien crea en las curas magnticas
como una forma de psicoterapia.
La escuela somtica estuvo representada por Franz
Joseph Gall (1758-1828). Este investigador intent lo-
calizar las enfermedades mentales en partes precisas
del cerebro y fue el creador de la frenologa, teora
segn la cual la forma del cerebro permita determinar
los rasgos del carcter. Su mrito fue haber distinguido
con un nuevo mtodo la sustancia blanca de la sus-
tancia gris, lo que dio lugar a la teora de que cada
aptitud estaba localizada en un centro cerebral. Ms
tarde Brocca conrm esta teora al localizar el centro
del lenguaje.
Cabe destacar que estos tres cientcos estudiaron
y trabajaron en Viena, pero luego debieron marcharse
de Austria porque sus mtodos se hicieron sospechosos
para las normas de la poca.
Theodor Meynert (1833-1892) comenz su carrera
como patlogo y luego se introdujo en la psiquiatra;
aplic las teoras de Karl Rokitansky (anatomista) a la
psiquiatra y se lo puede considerar el padre de la cien-
cia citoarquitectnica.
Muchos psiquiatras fueron alumnos y deben su inspi-
racin a Meynert. Entre ellos es importante mencionar a
sus discpulos Constantin von Economo, Carl Wernicke,
Auguste Forel y Sigmund Freud. Su teora armaba que
existe una relacin entre la maduracin de los tejidos
y sus funciones; este autor esboz la idea de una ce-
rebracin progresiva. Deca que los ganglios de la base
son logenticamente ms antiguos. El tronco cerebral
era para Meynert el centro de los actos involuntarios,
instintivos y automticos, en tanto que la corteza era
el centro funcional de la formacin del yo. Distingua
un ego primario, que contena las percepciones sensi-
tivas y las sensaciones corporales, de un ego secunda-
rio, que comprenda los pensamientos tradicionales y
las motivaciones ticas. Distingui dos tipos de afectos
bsicos: el ataque y la huida.
Pero los estudios cientcos de Meynert lo alejaron
del cuidado directo de los pacientes psiquitricos. ste
fue el motivo por el que Rokitansky lo desplaz de
la ctedra y se la otorg a Max Leidesdorf, adepto de
Griesinger e iniciador de una enseanza de la clnica
psiquitrica slida (psiquiatra descriptiva).
El representante de la escuela clnica que ad-
quiri ms renombre en Viena fue Richard von
Krafft-Ebing (1840-1902). l tambin consideraba
que la enfermedad mental era una enfermedad del
cerebro, pero vislumbr una clasificacin de las en-
fermedades mentales basada en la etiologa y en la
descripcin clnica. Fue influido por la teora de la
degeneracin de Morel y Magnan. Escribi el primer
tratado sobre las desviaciones sexuales, su Psicopa-
ta sexual. Cre una serie de nociones como el es-
tado crepuscular, el sadismo, el masoquismo y
el fetichismo, y public adems el primer manual
de Psiquiatra Legal.
Julius Wagner-Jauregg (1857-1940), profesor en Graz,
introdujo en la psiquiatra el modo de pensamiento de
la medicina interna y observ que los enfermos de par-
lisis general mejoraban cuando tenan ebre. Introdujo
as el tratamiento de la malarioterapia, que le vali un
premio Nobel.
Manfred Sakel comenz a usar en 1933 los choques
de insulina. Los continuadores de Krafft-Ebing fueron
Joseph Berze y Erwin Stransky, quienes gracias a sus
constantes contactos con Eugen y Manfred Bleuler hi-
cieron importantes aportes a la nosologa y a la psico-
patologa de la esquizofrenia y la psicosis manaco-de-
presiva (Postel y Qutel, 1993).
LA ESCUELA SUIZA
A principios del siglo XIX comenz la historia de la psi-
quiatra suiza. Para poder comprenderla hay que tener
una idea de la estructura poltica y la ubicacin geogr-
ca de ese pas, en el corazn de Europa. Suiza fue siem-
pre una federacin de pequeos estados que a travs de
los siglos conservaron su completa autonoma. Recin
en 1848 se promulg la constitucin helvtica pero, aun
as, los cantones conservaron su total independencia en
cuanto a salud, instruccin pblica y nanzas. Se crea-
26
Las psicosis
ron asilos que tenan como nalidad no slo albergar a
los enfermos mentales, sino tambin a los indigentes y
delincuentes. Michel Foucault dice que tal actitud hacia
esos individuos no tena ninguna connotacin poltica,
simplemente intentaba mejorar la situacin de las per-
sonas rechazadas por esa sociedad.
Las escuelas de medicina en Suiza se crearon a nes
del siglo XIX. Sin embargo fue Griesinger, que trabaj
unos aos en Zurich, quien tuvo la idea de sustituir los
asilos por comunidades para insanos en las ciudades;
tambin fue en Suiza donde escribi su famoso tratado.
Cabe aclarar que mientras en el resto de los pases
europeos la neurologa formaba parte de la medicina in-
terna, solamente en Suiza la neurologa y la psiquiatra
estuvieron separadas. Como imperaba la concepcin de
que la enfermedad mental era producto de una lesin
del cerebro, los enfermos se mantenan en los asilos, sin
que se hiciera ningn intento de rehabilitacin. En Sui-
za no haba grandes maestros de la psiquiatra; por lo
tanto, la clnica psiquitrica universitaria de Burghlzli
tuvo entre sus miembros muchos psiquiatras alemanes,
que luego de formar sus armas en ese pas regresaban
a Alemania.
El autor de origen suizo que adquiri mayor impor-
tancia fue Auguste Forel (1848-1931). Forel se form en
Alemania y volvi a Suiza, donde fue nombrado rector
de la clnica psiquitrica universitaria de Zurich. Exce-
lente psiquiatra clnico e investigador en entomologa,
se retir joven. Su sucesor fue Eugen Bleuler, quien
haba sido director de un hospital de campaa, lugar
donde pudo observar y estudiar a un gran nmero de
esquizofrnicos crnicos; en 1911, Bleuler public su li-
bro sobre la esquizofrenia.
Con Eugen Bleuler como rector, la clnica psiquitri-
ca universitaria de Burghzli se convirti en el centro
de la psiquiatra suiza. Bleuler reuni a su alrededor a
muchos personajes importantes de la poca y se intere-
s por el psicoanlisis. A su lado estuvieron Carl Jung y
Abraham y Brill. Tuvo el acierto de nombrar la demen-
cia precoz de Kraepelin con el trmino esquizofrenia,
con el que trata de traducir lo que considera la esencia
de la enfermedad, esto es, la divisin de la mente.
Jakob Klsi implant la cura de sueo, con lo que
se inaugura la era de la terapia biolgica. Rorschach
present los primeros resultados de sus tests.
El hijo de Eugen Bleuler, Manfred Bleuler, continu
en Zurich la obra de su padre y se interes por la evolu-
cin de la esquizofrenia.
En esta poca hubo entre Suiza y Francia un activo
intercambio cientco en la psiquiatra gracias a las ini-
ciativas de Eugene Minkowski y Henri Ey.
Eugene Minkowski (1885-1972) nace en San Pe-
tersburgo en el seno de un hogar judo de Lituania;
su familia huye de las persecuciones de 1905 y l lo-
gra terminar sus estudios de medicina en Munich. En
1914 lo sorprende la guerra y escapa a Zurich, donde
se convierte en discpulo de Bleuler (aunque es disc-
pulo de Hsserl y de Bergson en cuanto a su posicin
losca). En 1915 se enrola en el ejrcito francs
y nalmente se instala en Pars. En Francia, es uno
de los principales representantes de la corriente de
pensamiento fenomenolgico en materia de patologa
mental.
Ludwig Binswanger, adscripto a las corrientes los-
cas de Hsserl y de Heidegger, cre el anlisis existen-
cial, public importantes trabajos sobre la esquizofre-
nia y marc toda una generacin de psiquiatras suizos
(Postel y Qutel, 1993).
SIGLO XX
LAS TRES CORRIENTES
CIENTFICAS ESENCIALES
Se describirn brevemente las caractersticas de la es-
cuela clnica, la escuela de Heidelberg y la escuela plu-
ridimensional.
La escuela clnica
Mantuvo su inters por la investigacin de la evolucin
de las enfermedades mentales y produjo modicacio-
nes y ampliaciones al sistema nosolgico de Kraepelin.
La ms conocida fue la introduccin de los sndromes
exgenos agudos por K. Bonhoeffer (1868-1948). Tam-
bin dentro de esta escuela se distinguieron en la crea-
cin de nosologas:
La escuela de Hamburgo. sta considera una parte
de las psicosis atribuidas clsicamente a la esquizo-
frenia como estados manaco-depresivos mixtos de
alternancia rpida (Burguer-Prinz, 1897-1976).
En la Repblica Democrtica Alemana, Karl Leo-
nhard, como su maestro K. Kleist descendiente de
la psiquiatra localizacionista, opone a la dicotoma
kraepeliniana entre psicosis esquizofrnicas y afecti-
vas la idea de que existe un gran nmero de psicosis
endgenas diferentes.
u Karl Leonhard (1904-1988): psiquiatra alemn,
alumno de Kleist y continuador de la escuela que
hoy se conoce como Wernicke-Kleist-Leonhard.
En 1936 lleg a Frankfurt y pudo ingresar a la
universidad de ese lugar presentando un traba-
jo sobre su concepto de los cuadros clnicos
de defecto esquizofrnico. Tanto Kleist como
Leonhard consideraban las esquizofrenias enfer-
medades de sistemas cerebrales. Pensaban que
se originaban sobre la base de una debilidad
preexistente del sistema, ya fuera condicionada
constitucionalmente por una debilidad heredita-
27
ria o bien por una debilidad causada por el medio
ambiente. Seran de inicio sigiloso y tendran un
curso progresivo, con pronstico desfavorable.
Leonhard se dedic especialmente a investigar la
carga familiar de estas enfermedades, realizando
seguimientos de varias dcadas a las familias de
los enfermos. Gracias a ello, pudo arribar a algu-
nas conclusiones sobre la herencia de cada una
de las formas de psicosis endgenas.
En el caso de las llamadas esquizofrenias sistemti-
cas, pudo demostrar su baja carga gentica y su curso
funesto. Con respecto a las esquizofrenias asistem-
ticas, el seguimiento familiar le permiti comprobar
la alta carga gentica de estas enfermedades, que por
otra parte son de comienzo ms bien abrupto; stas
evolucionan por brotes que dejan defecto, pero no
tan grave como las sistemticas.
En el caso de las psicosis cicloides, Leonhard
tiene el mrito de haberlas delimitado perfecta-
mente, dado que las separ del resto de las psi-
cosis endgenas y reconoci su independencia.
Estas entidades, de muy buen pronstico, tienen
restitucin completa sin dejar defecto, y la repe-
ticin familiar es baja (menos del 4%).
Por ltimo, en el rea de la psicosis manaco-de-
presiva no agrega demasiado a lo visto por Krae-
pelin o Kleist; el mrito de Leonhard es haber
delimitado la existencia de las formas puras mo-
nopolares, la mana pura y la melancola pura;
asimismo, diferenci la carga hereditaria de am-
bas formas.
Se le ha criticado a Leonhard el hecho de que la de-
limitacin de sus formas de psicosis endgenas deviene
puramente de una minuciosa observacin clnica. Sin
embargo, hoy que contamos con medios de neuroima-
gen y, especialmente, con la neuroimagen funcional, se
revaloriza esa clasicacin, a la que no se le puede ne-
gar su operatividad.
Juzgamos importante mencionar las causas por las
que la valiosa clasicacin de Leonhard no se ha hecho
popular y no accedi a ser tenida en cuenta cuando
se confeccion el Manual diagnstico y estadstico de
las enfermedades mentales de la Asociacin America-
na de Psiquiatra (DSM), de inuencia kraepeliniana.
No debemos olvidar que los sucesos histricos y los
acontecimientos geopolticos han inuido siempre y en
forma notable en la historia de la ciencia. Durante la
Segunda Guerra Mundial, Leonhard viva en la Alema-
nia de Hitler, como otros tantos cientcos que, aun sin
comulgar con la ideologa del Tercer Reich, se quedaron
en su patria. Ni Kleist ni Leonhard fueron partidarios de
que se realizara la eugenesia en los enfermos mentales.
Se oponan a su esterilizacin y mucho ms a hacerlos
desaparecer en las cmaras de gas, pero habitaban en
esa Alemania y suponemos el costo personal y cien-
tco que poda signicar oponerse abiertamente a la
ideologa del rgimen. El silencio de estos cientcos
probablemente se debi a la necesidad de preservar la
vida de sus familias y la propia.
Al nal de la Segunda Guerra Mundial, Alemania
es dividida en dos. Leonhard resida en Berln Oriental,
que qued bajo la gida de Rusia. Se levant el muro de
Berln, y el psiquiatra y su esposa quedaron separados
de Occidente y tambin de sus hijos y nietos, que resi-
dan en Berln Occidental. Si bien se le habra otorgado
un permiso para salir de Berln, l saba que al regresar
ya no contara con su lugar de trabajo; adems, tema
por la suerte de su esposa durante su ausencia. se
fue el motivo por el cual su trabajo no se conoci en
Occidente. Tambin se debe recordar que era la poca
de la Guerra Fra entre los Estados Unidos y Rusia (co-
municacin personal de la Dra. Brbara Bollman, nieta
de Leonhard). Cuando cay el muro de Berln, ya era
tarde para Leonhard.
Hoy el mundo anuncia la globalizacin, pero los ren-
cores nunca parecen acabar. Mientras ello suceda, el
mundo siempre contar con creadores olvidados, slo
porque estaban en el lugar equivocado, en el momen-
to equivocado. Mis respetos hacia ellos, que siguieron
pensando y trabajando con dedicacin y tesn, a pesar
de no encontrarse en las mejores condiciones.
El prejuicio y los fanatismos ideolgicos son las ni-
cas barreras que los creadores a veces no pueden vencer
en vida, pero sus legados persisten hasta que algunas
personas inquietas, en busca de mejores explicaciones
a sucesos que an no han sido develados, rescatan esas
obras y las ofrecen para un nuevo reconocimiento. As
es como evoluciona el conocimiento, al menos hasta
que se d un cambio de paradigma, hecho que en psi-
quiatra an no ha acontecido.
El cuadro 1-5 presenta un esquema de la clasica-
cin de las psicosis endgenas segn la escuela de Karl
Leonhard.
La escuela de Heidelberg
Esta corriente se dedic al estudio de los fenmenos
psicopatolgicos, orientacin que le fue dada por Karl
Jaspers (1883-1962), alumno de Kraepelin. No cre
una nosografa; su tarea fue describir y designar por su
nombre los fenmenos psquicos patolgicos, sin rela-
cionarlos con unidades nosolgicas.
Uno de los ms conocidos representantes de esta
escuela fue Kurt Schneider (1887-1967). Se lo conoce
esencialmente porque mencion criterios de esquizo-
frenia, independientemente de su evolucin: los lla-
mados sntomas de primer orden. No era intencin
de Schneider que estos criterios fueran utilizados para
diagnosticar esquizofrenia, como lamentablemente
ocurri luego.
28
Las psicosis
La escuela pluridimensional
Tuvo su nacimiento en Tubinga y sus representantes
ms clebres fueron Robert Gaupp (1870-1953) y Ernst
Kretschmer (1888-1964). Esta escuela se caracteriz por
tomar en cuenta todos los factores que pueden inter-
venir en la gnesis y el curso de la enfermedad, tales
como la constitucin, los mecanismos psicorreactivos y
las modicaciones genticas y orgnicas de las funcio-
nes cerebrales.
SITUACIN ACTUAL
En 1951 se produce el advenimiento de la psicofarmaco-
loga con el descubrimiento de la clorpromazina. Tam-
bin en esa fecha se realiza el Primer Congreso Mundial
de Psiquiatra. Ambos sucesos imponen la necesidad de
un lenguaje diagnstico comn a todos los psiquiatras,
con el objetivo de poder realizar investigaciones en psi-
cofarmacologa y transmitir los resultados a la comuni-
dad internacional.
Este nuevo enfoque neuropsicofarmacolgico permi-
ti elaborar otro tipo de acercamiento a la clnica, a travs
de la siopatologa. Teniendo presentes los mecanismos
de accin de las drogas se han podido elaborar teoras y
delimitar conceptos y entidades nosolgicas. Las nuevas
concepciones apoyan la idea de sustentar la divisin en
las dos grandes psicosis endgenas, la esquizofrenia y la
psicosis manaco-depresiva. Pero estas formas contienen
grupos heterogneos de entidades; apoya esta observa-
cin el hecho de que la respuesta a los psicofrmacos no
es uniforme al comparar las distintas entidades.
CLASIFICACIONES MULTIAXIALES
En una publicacin de 1961, Essen Moller seala la ne-
cesidad de clasicaciones multiaxiales. Las primeras son
desarrolladas independientemente por Ottosson y Perris
(1973) y Helmchen (1975). Ottosson y Perris proponen
cuatro ejes: 1) sintomatologa; 2) gravedad; 3) etiologa; y
4) curso. Los cinco ejes de Helmchen son: 1) sintomatolo-
ga; 2) tiempo; 3) etiologa; 4) intensidad; y 5) certeza.
Otros ejemplos de clasicaciones multiaxiales son
la de Wing y col., que tiene cuatro ejes (1- condicin
psiquitrica, 2- causa subyacente o factor desencade-
nante, 3- subnormalidad mental y 4- enfermedad fsica
o discapacidad adicional) o la de Strauss, que presenta
PSICOSIS FSICAS PSICOSIS CICLOIDES
ESQUIZOFRENIAS
ASISTEMTICAS

ESQUIZOFRENIAS
SISTEMTICAS
Psicosis manaco-depresiva Psicosis de angustia-
felicidad
Parafrenia afectiva Catatona:
u Paracintica
u Manierstica
u Procintica
u Negativista
u Parafmica
u Hipofmica
Mana pura Psicosis confusional
excitada-inhibida
Catafasia Hebefrenia:
u Necia o pueril
u Excntrica
u Plana
u Autstica
Melancola pura
Depresiones puras
u Acuciante
u Hipocondraca
u Autotorturante
u Paranoide
u Fra
hipercintica-acintica
Catatona peridica
Euforias puras:
u Improductiva
u Hipocondraca
u Exaltada mstica
u Confabulatoria
u Fra
Parafrenia:
u Hipocondraca
u Fonmica
u Incoherente
u Fantstica
u Confabulatoria
u Expansiva

Cuadro 1-5: Clasificacin de las psicosis endgenas (Leonhard, 1999)
29
cinco ejes (1- sntomas; 2- duracin previa y curso de
los sntomas; 3- factores asociados; 4- relaciones perso-
nales; y 5- funcin laboral).
Seleccionar un paciente para una investigacin clni-
ca utilizando un sistema de ejes multiaxiales disminuye
la heterogeneidad de la muestra, pero no garantiza el
incremento de la homogeneidad biolgica. Robert Ken-
dell arma que cada eje es un compartimiento y no
una dimensin en el sentido matemtico.
El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales (DSM) de la Asociacin Americana de Psi-
quiatra (actualmente en su cuarta edicin revisada) y
la Clasicacin internacional de las enfermedades men-
tales (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (ac-
tualmente en su dcima edicin) utilizan un enfoque
multiaxial. Esta forma de arribar a grupos ms homog-
neos, aun biolgicos, es aterica.
El DSM-IV-TR es una clasicacin eminentemente
estadstica. La primera edicin, el DSM-I, se public
en 1952. Consista en un glosario de descripciones de
las diferentes categoras diagnsticas y fue el primer
manual ocial de los trastornos mentales con utilidad
clnica. El DSM-III introdujo importantes variaciones
metodolgicas, como criterios diagnsticos explcitos,
un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pre-
tenda ser independiente de las teoras etiolgicas.
El CIE-9 de la Organizacin Mundial de la Salud no
inclua criterios diagnsticos ni un sistema multiaxial,
ya que su funcin primordial era establecer categoras
con la nalidad de facilitar la obtencin de datos esta-
dsticos sobre la salud mental.
Creemos que a la fecha se necesita una nosologa
que supere la concepcin kraepeliniana tradicional. Una
nueva clasicacin, segn Kendell, deber presentar
pruebas de que las nuevas categoras diagnsticas son
vlidas y deber ser superior a los intentos realizados.
Debemos reconocer que la clasicacin de las enferme-
dades mentales desarrollada por Leonhard trasciende el
sistema tradicional de Kraepelin y contempla el desa-
rrollo de las etapas de la enfermedad. ste se apoya en
cuatro ejes: 1) complejo sintomtico; 2) bipolaridad; 3)
curso; 4) estado terminal.
DISCUSIN
Hemos realizado un breve viaje a travs del tiempo, a
travs de los avatares del pensamiento humano, que
como un prisma se reeja en un crisol de colores. Cada
color abarca un espacio del pensamiento; uno de ellos
corresponde, sin duda, a las ciencias que tratan de com-
prender el comportamiento humano, normal y patol-
gico. Profundizar en esta rea implica profundizar en
el conocimiento que tiene como nico objetivo mejorar
la persona desde lo individual y desde la convivencia.
Cuando el ser humano ha reexionado sobre su con-
ducta es cuando ms valientemente ha reexionado so-
bre s mismo.
El comportamiento individual y de conjunto ha sido
un tema analizado desde distintos marcos de referencia,
pero en particular son dos los ms importantes: el de las
ciencias naturales y el de las ciencias humanas. En el
medio de estos dos marcos, siempre han tenido peso las
consideraciones que realizaron las religiones y la tica.
Todos los anlisis convergen, an hoy, en tratar de dar
solucin a las conductas que por salirse de la norma,
por quedar fuera del contexto, provocan en los otros
temor y rechazo, al punto de no saber cmo reaccionar
ni cmo actuar ante ellas.
Seguimos discutiendo todava acerca de cmo tratar
a los enfermos mentales, si deben ser medicados contra
su voluntad o no, si deben o no ser internados para
protegerlos de s mismos y de la sociedad.
Creo que todos estos profundos desacuerdos provie-
nen de dos hechos esenciales: 1) una falta de conciencia
inexplicable por parte de la sociedad en su conjunto de
que las enfermedades mentales son enfermedades del
cerebro y, como cualquier otra enfermedad, necesitan
ser estudiadas, comprendidas y tratadas; y 2) una falla
de la medicina, en cuanto instruye en una tcnica para
tratar estas enfermedades, pero rara vez recurre a co-
nocer su historia para poder conocer todos los intentos
orientados a su comprensin y ordenamiento, con el n
de poder seguir en el camino de la investigacin, ya que
debemos reconocer que es la nica especialidad de la
medicina en la que todava la clnica es soberana.
Como se mencion en la introduccin de este cap-
tulo respecto del pensamiento de Lan Entralgo, el cien-
tco que pretende investigar sobre un tema debe tener
un conocimiento profundo de ese tema, y eso incluye
su devenir histrico a travs del tiempo. En psiquiatra,
la investigacin est en su mejor momento, los apor-
tes de la tecnologa alumbran nuevamente el camino
de la ciencia para que sta pueda adquirir nuevos co-
nocimientos sobre el cerebro. Todas las teoras que tra-
taron de explicar en su momento histrico las causas
de la alteracin del comportamiento pueden desecharse
o reotarse a la luz de los nuevos conocimientos. Para
poder hacerlo, en principio hay que conocerlas. Tam-
bin hay que saber el momento histrico y poltico en
el que fueron desarrolladas, porque as sabremos por
qu tuvieron o no trascendencia. La mayora de las ve-
ces, los motivos no tienen tanto que ver con la calidad
de la produccin cientca, sino con el contexto en el
que las ideas fueron dadas a conocer. De all radica la
importancia de la historia del pensamiento psiquitrico,
en el momento de mayor trascendencia de las investiga-
ciones en este sentido.
El pensamiento psiquitrico, que cobra real impor-
tancia a comienzos del siglo XIX, se ha visto reeja-
30
Las psicosis
do en los intentos de clasicacin de las enfermedades
mentales. Los ensayos nosogrcos, algunos ms va-
liosos que otros, no han sido ms que la expresin del
deseo de encontrar un ordenamiento que nos explique
ms profundamente cul es el origen de las fallas de la
conducta. Esta necesidad de saber, esta tendencia a la
perfeccin es la que alienta la batalla cotidiana de todos
los hombres.
CONCLUSIONES
Muchos son los autores que han hecho denodados es-
fuerzos por comprender el funcionamiento de la mente
humana, normal y patolgica. Muchos dejaron impor-
tantes aportes; otros, monumentales obras del pensa-
miento al elaborar teoras y clasicaciones basadas en
lo descriptivo, lo etiolgico o lo estadstico, las que si-
guen teniendo no slo un valor histrico, sino tambin
vigencia en la prctica. Algunos simplicaron en pocas
categoras, otros la diversicaron en numerosas cate-
goras, otros tuvieron un pensamiento dimensional. En
psiquiatra, la historia apenas est comenzando a escri-
birse; es nuestra obligacin participar de ella.
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2
El problema clasifcatorio
de las psicosis
CLASIFICACIN BSICA
DE LAS ESQUIZOFRENIAS
El problema clasicatorio de las psicosis siempre fue
un gran escollo para la clnica psiquitrica y se ha com-
plejizado aun ms ltimamente; de hecho, existen hoy
unas 10 clasicaciones de esquizofrenias. En este cap-
tulo se presentan la clasicacin del Manual diagnsti-
co y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) y la
del sistema de Clasicacin Internacional de Enferme-
dades o CIE-10, por su vigencia internacional, y luego
se describe la clasicacin de Leonhard, por considerar
que es la ms descriptiva, semiolgica y elaborada para
abordar el problema de las psicosis endgenas. Sobre
la base de esta ltima, se presentan los complejos sin-
tomticos psicticos agudos. Finalmente, se presenta la
clasicacin de la psicosis de Juan Carlos Goldar.
Tradicionalmente se ha enseado un concepto muy
simple de la clasicacin de las esquizofrenias, que las
divide en cuatro tipos:
Simples.
Hebefrnicas.
Catatnicas.
Paranoides.
En la esquizofrenia simple se afecta, sobre todo, la
esfera volitiva, y surge una pobreza paulatina del im-
pulso. En general, las esquizofrenias simples son de
comienzo insidioso. Su diagnstico inicial suele ser di-
cultoso y se confunden con depresiones atpicas, refrac-
tarias o de curso crnico. De hecho, el enfermo no tiene
bsicamente una enfermedad afectiva. A diferencia del
psicpata astnico, que naci as y siempre ser as, el
paciente con esquizofrenia es una persona que estaba
bien y vena bien en el mundo y, un buen da, en forma
inmotivada e incomprensible, pierde la voluntad de ma-
nera paulatina y solapada. Se va quedando sin motor,
con todos los proyectos de vida a cuestas, sin poder
concretar ninguno, yendo de fracaso en fracaso hacia
un destino incierto. La inclusin de esta forma clnica
se propuso recin para el DSM-IV-TR, como trastorno
deteriorante simple.
En la forma hebefrnica, adems de la pobreza del im-
pulso y de las distimias, que se instalan ms rpidamente,
surge un aplanamiento afectivo, por lo que estos pacien-
tes son ms graves, ya que se quedan sin afecto y sin vo-
luntad para continuar frente al mundo. Es la forma clnica
ms precoz en su comienzo, pues se inicia en una edad
temprana (pubertad) y es francamente deteriorante, dado
que el defecto que luego se maniesta es muy marcado.
Estos pacientes, por supuesto, pueden tener ocurrencias y
percepciones delirantes, pueden deprimirse o exaltarse. Es
un error decir que no es un hebefrnico porque delira, ya
que muchos deliran y estn alucinados transitoriamente.
La evolucin suele ser por brotes. No se debe olvidar que
una comorbilidad es el abuso de sustancias.
En la forma paranoide, surge adems un trastorno del
pensamiento, que es un delirio crnico. Por tal motivo, si
bien en estos enfermos existen la desafectivizacin y la
abulia, stas no son tan marcadas como en las formas an-
teriores, y presentan adems de manera constante y per-
sistente un delirio crnico, generalmente polimorfo. Ac lo
sobresaliente es un delirio que perdura en el tiempo.
En las esquizofrenias catatnicas se agregan a la po-
breza grave del impulso y del afecto, trastornos graves
del pensamiento y, fundamentalmente, trastornos cr-
nicos de la psicomotricidad.
Hay una concepcin ideolgica que postula que las
formas crnicas no existen, sino que son producto de
internaciones prolongadas o mal manejadas. Nada ms
alejado de la realidad. Si bien los actuales neurolpticos
atpicos han mejorado mucho la condicin de estos pa-
cientes, en el sentido de generar menos efectos adversos
extrapiramidales agudos o crnicos, todava no puede
armarse que estos frmacos eviten el curso de una en-
fermedad crnica. Por su naturaleza, la forma simple, la
hebefrnica, la paranoide y la catatnica son, de hecho,
formas crnicas de esquizofrenias que se inician de ma-
nera aguda o solapada. No implica ello que estos pacien-
tes tengan que estar siempre internados, pero siempre
estarn enfermos y necesitarn atencin y medicacin
permanentes. Se estima que de 100 esquizofrenias agu-
das, 25 a 35 de ellas evolucionarn hacia una forma cr-
nica de defecto. Las denominadas psicosis cicloides de
Leonhard, que equivalen a la bouff delirante polimorfa
aguda de Magnan o a las esquizofrenias agudas curables
de Bleuler, inciden en un 25% a 35%. Las denominadas
esquizofrenias no sistemticas, porque no llevan al gra-
ve defecto de las formas clnicas descritas, se presentan
con una incidencia del 25% al 35%. Por lo tanto, es de
esperar remisiones totales en casi una tercera parte de
32
Las psicosis
las esquizofrenias agudas; slo en otra tercera parte sur-
girn inevitablemente formas crnicas.
El modelo clasicatorio actual del DSM-IV, editado
por la Asociacin Americana de Psiquiatra en 1994,
presenta 5 ejes y se denomina evaluacin multiaxial,
pues implica que cada caso debe ser examinado y pre-
sentado de estas cinco maneras:
Eje I: Trastornos clnicos.
Eje II: Trastornos de la personalidad, retraso mental.
Eje III: Enfermedades mdicas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Evaluacin global de la actividad.
Est organizado sobre la base de cdigos diagnsti-
cos, que pueden ser leves, moderados o graves; estar en
remisin parcial o en remisin total; y encontrarse en
historia anterior.
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
u Tipo paranoide.
u Tipo desorganizado.
u Tipo catatnico.
u Tipo indiferenciado.
u Tipo residual.
Trastorno esquizofreniforme.
Trastorno esquizoafectivo.
u Tipo bipolar.
u Tipo depresivo.
Trastorno delirante.
Psicosis reactiva breve.
Folie deux.
Psicosis debida a condiciones mdicas generales.
Psicosis inducida por sustancias
Psicosis no especicadas de otra manera.
La siguiente clasicacin, vigente desde 1993, es
quiz ms completa, y muy utilizada en la Argentina y
otros pases.
CIE-10 (OMS)
Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos
de ideas delirantes.
u Esquizofrenia.
u Esquizofrenia paranoide.
u Esquizofrenia hebefrnica.
u Esquizofrenia catatnica.
u Esquizofrenia indiferenciada.
u Depresin posesquizofrnica.
u Esquizofrenia residual.
u Esquizofrenia simple.
u Otras esquizofrenias.
u Esquizofrenia sin especicacin.
Formas de evolucin.
u Continua.
u Episdica con defecto progresivo.
u Episdica con defecto estable.
u Episdica con remisiones completas.
u Con remisin completa.
u Otras formas de evolucin.
Trastorno esquizotpico.
Trastorno de ideas delirantes persistentes.
Otros trastornos de ideas delirantes persistentes.
Trastornos psicticos agudos y transitorios.
u Trastorno psictico agudo polimorfo sin sntomas
de esquizofrenia.
u Trastorno psictico agudo polimorfo con snto-
mas de esquizofrenia.
u Trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico.
u Otros trastornos psicticos agudos con predomi-
nio de ideas delirantes.
u Otros trastornos piscticos agudos transitorios.
u Trastorno de ideas delirantes inducidas.
Trastornos esquizoafectivos.
u Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco.
u Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
u Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
u Otros trastornos esquizoafectivos.
u Otros trastornos psicticos no orgnicos.
Timothy Crow (1980) propone clasicar las esqui-
zofrenias en subtipos I y II (Cuadro 2-1). El subtipo I
corresponde a un cuadro clnico agudo con sntomas
positivos, como alucinaciones, delirios y trastornos
del pensamiento, sin que se evidencie trastorno inte-
lectual, con buena respuesta a los antipsicticos con-
SUBTIPO I SUBTIPO II
Sntomas
Tipo de enfermedad (curso)
Respuesta a neurolpticos
Respuesta a anfetaminas
Pronstico
Lesin intelectual
Hiptesis patolgica
Sntomas primarios positivos
Aguda
Buena
Exacerbacin psictica
Reversible
Ausente
Alteracin no estructural
Hiperdopaminergia
Sntomas negativos
Crnica (estado defectual)
Pobre
Escasa o nula
Irreversible
Presente
Prdida celular y estructural
Cuadro 2-1: Esquizofrenias segn Crow, subtipos I y II
33
El problema clasifcatorio de las psicosis
vencionales y los atpicos. En este caso, la alteracin
neuroqumica sera una hiperactividad del receptor
DA2.
El subtipo II corresponde a un cuadro de curso cr-
nico con sntomas negativos, como aplanamiento
afectivo, pobreza del discurso, abulia y amimia, en
ocasiones con trastorno intelectual, con escasa res-
puesta a los antipsicticos convencionales, pero con
mejores resultados ante los antipsicticos atpicos. En
este caso, la alteracin neuroqumica est dada por
una desregulacin de los receptores DA2-5HT2, y exis-
ten destruccin celular y alteraciones estructurales del
cerebro.
Nancy Andreasen (1982) establece un listado de los
sntomas positivos y negativos asociados a los cuadros
de esquizofrenia (Cuadro 2-2).
Para llevar a cabo tareas de investigacin clnica se
sigue aludiendo a los sntomas positivos y negativos;
un antipsictico tpico trata slo los positivos y puede
empeorar los negativos, en tanto que un atpico trata a
ambos, positivos y negativos. sta es la bsqueda en la
investigacin clnica.
La escala PANSS (Positive and Negative Syndrome
Scale) de Kay y col. (1987) consta de 30 tems, 18 de
los cuales pertenecen a la Brief Psychiatric Rating Scale
(BPRS) de Overall y Gorham (1962). La PANSS es una
escala de aceptacin universal en los trabajos de inves-
tigacin. La intensidad de los sntomas se calica de 1 a
7 del siguiente modo: 1, ausentes; 2, mnimos; 3, leves;
4, moderados; 5, moderados graves; 6, graves extremos;
y 7, extremos.
A su vez, 7 son los sntomas positivos: 1) delirios, 2)
desorganizacin del pensamiento, 3) alucinaciones, 4)
agitacin, 5) grandiosidad, 6) suspicacia, 7) hostilidad.
Otros 7 corresponden al grupo que forma el sndrome
negativo: 1) embotamiento afectivo, 2) aislamiento, 3)
pobre contacto, 4) aislamiento social, 5) pensamiento
abstracto alterado, 6) falta de espontaneidad, 7) pensa-
miento estereotipado.
La escala de psicopatologa general est conformada
por los siguientes tems: 1) preocupacin somtica, 2)
ansiedad, 3) sentimiento de culpa, 4) tensin, 5) ma-
nierismos y posturas, 6) depresin, 7) retardo motor,
8) falta de cooperacin, 9) contenido inusual del pen-
samiento, 10) desorientacin, 11) pobre atencin, 12)
falta de juicio (insight), 13) disturbio de la volicin, 14)
pobre control de los impulsos, 15) preocupacin, y 16)
evitacin social activa.
SNTOMAS POSITIVOS SNTOMAS NEGATIVOS
Alucinaciones
u Alucinaciones auditivas
u Voces que comentan
u Voces que conversan
u Alucinaciones cenestsicas
u Alucinaciones olfatorias
u Alucinaciones visuales
Ideas delirantes
u Delirio de persecucin
u Delirio de celos
u Delirio de culpa
u Delirio de grandeza
u Delirio religioso
u Delirio somtico
u Delirio de referencia
u Delirio de control
u Irradiacin
u Difusin del pensamiento
u Insercin del pensamiento
u Robo del pensamiento
Comportamiento extravagante
u Vestido y apariencia
u Comportamiento sexual y social
u Comportamiento agresivo
u Conducta repetitiva
Trastornos formales del pensamiento
u Descarrilamiento
u Tangencialidad
u Incoherencia
u Ilogicidad
u Circunstancialidad
u Presin del habla
u Distraibilidad
u Asociaciones fonticas
Pobreza afectiva
u Expresin facial inmutable
u Disminucin de movimientos espontneos
u Escasez de ademanes expresivos
u Escasez de contacto visual
u Ausencia de respuesta afectiva
u Ausencia de inexiones vocales
u Quejas subjetivas de pobreza afectiva
Alogia
u Pobreza del lenguaje
u Pobreza del contenido del lenguaje
u Bloqueo
u Latencia de respuesta incrementada
u Valoracin subjetiva de alogia
Abulia-apata
u Falta de aseo e higiene
u Falta de persistencia en el trabajo o la escuela
u Anergia fsica
u Quejas subjetivas de abulia-apata
Anhedonia-asociabilidad
u Disminucin del inters en las actividades
u Disminucin del inters en la actividad sexual
u Incapacidad de sentir intimidad
u Desinters en las relaciones con amigos y semejantes
u Conciencia subjetiva de anhedonia-asociabilidad
u Dcit de atencin
u Distraccin social
u Falta de atencin durante el test de estado mental
u Queja subjetiva de falta de atencin
Cuadro 2-2: Sntomas positivos y negativos segn Nancy Andreasen.
34
Las psicosis
La escala Clinical Global Impression (CGI) o escala
de impresin clnica global clasica a los sujetos en las
siguientes categoras: 1, normal; 2, borderline; 3, leve-
mente enfermo; 4, moderadamente enfermo; 5, marca-
damente enfermo; 6, gravemente enfermo; 7, extrema-
damente enfermo. De este modo, se otorga un puntaje
en funcin de cun enfermo est el paciente en el mo-
mento de la evaluacin.
Leonhard fue el principal discpulo de Kleist y orga-
niz el concepto de cuadros esquizofrnicos de defec-
to. Deline por primera vez una ntida separacin de
gran parte de las enfermedades esquizofrnicas. stas
tienen un comienzo insidioso, toman un curso progre-
sivo de pronstico desfavorable y todas muestran una
caracterstica bien delimitada desde el punto vista no-
solgico. Luego de mezclarse al principio con sntomas
accesorios (alucinaciones, percepciones alucinatorias,
etc.), se estabilizan despus de algunos aos y siempre
pueden volver a identicarse.
Las llamadas esquizofrenias no sistemticas (ca-
tatona peridica, parafrenia afectiva, catafasia) tienen
una gran signicacin, pues poseen una carga heredita-
ria marcada y se ofrecen as a la investigacin moderna
de la gentica. Por lo general tienen un comienzo agudo,
pero luego suelen tomar un curso solapado con formas
de defecto ms o menos pronunciadas. Los sntomas
se reducen notablemente con neurolpticos. De todos
modos, las verdaderas curaciones apenas son posibles.
Las enfermedades permanecen, aunque con sntomas
pobres, en su tpico cuadro de defecto (catatona peri-
dica: embotamiento; parafrenia afectiva: desconanza,
suspicacia; catafasia: confusin, indiferencia).
En las psicosis cicloides (psicosis de angustia-felici-
dad, psicosis de confusin excitada-inhibida, psicosis
de movimiento hipercintica-acintica), Leonhard des-
cubre muchas otras cosas. Por eso hay que reconocer-
le el mrito de la delimitacin respecto de las dems
formas de psicosis. En las psicosis cicloides, Leonhard
encuentra cuadros psicopatolgicos que a veces mues-
tran entre s superposiciones transitorias, de manera
que en ocasiones el psiquiatra puede no reconocerlas
de inmediato en el corte transversal. A veces se produ-
PSICOSIS FASOFRNICAS PSICOSIS CICLOIDES
ESQUIZOFRENIAS
NO SISTEMTICAS

ESQUIZOFRENIAS
SISTEMTICAS
(bipolar)

(bipolar) agitada-inhibida
Catatona peridica (bipolar)
acintica-hipercintica
Catatonas sistemticas
u Manierstica
u Proscintica
u Negativista
u Paracintica
u Hipofmica
u Parafmica
Psicosis monopolar manaca Psicosis confusional
(bipolar) agitada-inhibida
Esquizofasia (bipolar) Hebefrenias sistemticas
u Autista
u Pueril
u Insulsa
u Excntrica
Psicosis monopolar
depresiva
u Melancola pura
Depresiones (monopolares)
u Agitada
u Hipocondraca
u Paranoide
u Fra
u Autotorturada
Psicosis de angustia-
felicidad (bipolar)
Parafrenia afectiva
Euforias puras
(monopolares)
u Improductiva
u Exaltada
u Confabulatoria
u Fra
u Hipocondraca
Esquizofrenias paranoides
sistemticas (parafrenias)
u Fonmica
u Expansiva
u Fantstica
u Hipocondraca
u Incoherente
u Confabulatoria
Esquizofrenias combinadas
Cuadro 2-3: Clasificacin de las psicosis endgenas (Leonhard, 1979)
35
cen tambin superposiciones durante breves perodos
de tiempo con las esquizofrenias no sistemticas y con
la enfermedad manaco-depresiva. Sin embargo, este
problema de diagnstico se puede resolver casi siempre
si se analiza cuidadosamente el desarrollo a largo pla-
zo. Las psicosis cicloides se curan tambin de manera
espontnea y no dejan cuadros de defecto.
Tanto Kleist como Leonhard toman de Kraepelin el
concepto de la enfermedad manaco-depresiva con su
curso por lo general bipolar, y no le agregan nada esen-
cial. Sin embargo, Leonhard delimita claramente la en-
fermedad manaco-depresiva de la melancola pura y de
las depresiones puras. Basado en sus propias investiga-
ciones, Leonhard supone para la enfermedad manaco-
depresiva una gran heredabilidad, que equivale a una
herencia dominante. Leonhard explica la discrepancia
que existe a veces en algunos mellizos univitelinos por
medio de una labilidad afectiva diferente, que no nece-
sariamente debe ser heredada de manera gentica, pero
que en ltimo caso puede favorecer o impedir la irrup-
cin de la enfermedad en uno u otro de los mellizos.
La separacin de una mana fsica ha sido reconocida
igualmente en todo el mundo. Sin embargo, en trminos
generales se trata de enfermedades raras a las que habra
que prestar atencin por separado. Leonhard ve cinco de-
presiones puras (agitada, hipocondraca, autotorturada,
paranoide y fra), as como cinco euforias puras (impro-
ductiva, hipocondraca, exaltada, confabulatoria y fra).
Se han efectuado numerosas objeciones a la nosolo-
ga de la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard. De parte
de la psiquiatra moderna se le reprocha a Leonhard
que sus entidades nosolgicas son demasiado subjeti-
vas por as decirlo, elaboradas por el ojo clnico ex-
perto y que carecen de una vericacin objetiva
posterior. Tambin se le objeta que carezca de escalas
de rating, las que permitiran a terceros encontrar los
cuadros individuales en forma operacionalizada. En
cuanto al pronstico, la clasicacin de las psicosis en-
dgenas de Leonhard aporta enormes ventajas.
De todos modos, es imprescindible, para la investi-
gacin etiolgica de las psicosis endgenas, una psico-
patologa en el sentido en que la plantea Leonhard.
La psiquiatra anglo-norteamericana que se desarro-
ll despus de la Segunda Guerra Mundial, basada en
Kraepelin, Schneider y Bleuler, ofreci un sistema de
dos diagnsticos muy simplicado. Como es natural,
este sistema tuvo mayor aceptacin que el ordenamien-
to nosolgico altamente diferenciado de Leonhard. Las
continuas modicaciones de la CIE y del DSM transmi-
ten la sensacin de que nos encontramos en el camino
del progreso, a pesar de que nos alejamos cada vez ms
del diagnstico transversal/longitudinal de los clnicos
ms experimentados. Ya todos esperamos ansiosos la
publicacin del DSM-V, por el aburrimiento conceptual
generado por la lectura del DSM-IV.
LAS PSICOSIS SEGN
EL DR. JUAN CARLOS GOLDAR
A diferencia del DSM-IV-TR, que es una obra donde hay
muchsimos convocados, pero que no agrega nada concep-
tual al problema de la esquizofrenia (pues se trata se de
una suerte de gran acuerdo entre diferentes sectores de la
psiquiatra americana), el trabajo del Dr. Juan Carlos Gol-
dar constituye un verdadero aporte. Ser revolucionario en
la historia de la ciencia y de la medicina implica romper
con casi todo el sistema vigente, algo as como patear el
tablero de todas las nosografas y de todos los conceptos
conocidos a la fecha. Esto me parece nico, ya que Goldar
es argentino y latinoamericano. Todos sentimos lo alicadas
que estn nuestra ciencia, nuestra investigacin y nuestras
universidades. Adems, los intelectuales de la psiquiatra
tomaron otros rumbos. A pesar de la inmensa produccin
intelectual del hemisferio norte, lo creativo no ha surgido
all, sino en Buenos Aires, en el Hospital Braulio Moyano.
Es la mirada de uno solo, de un creador, no la de un simple
contemplador inteligente de la realidad. Goldar cre algo
totalmente nuevo. El tiempo dir, seguramente en algunos
aos, cul fue el impacto de este trabajo. Por estos motivos
me parece importante presentar una suerte de resumen de
la obra de Goldar. sta cubre los siguientes captulos:
Las formas de la esquizofrenia (E).
La psicosis manaco-depresiva y la catatona
(PMD), (C).
Los sndromes delirantes transitorios (SDT).
Los estados confusionales (EC).
Los sndromes alucinatorios crnicos (SAC).
En apretada sntesis, este autor brinda una nueva clasi-
cacin o reordenamiento de las psicosis. Ataca el concep-
to de esquizofrenia paranoide, esquizoafectiva y catatni-
ca, y delimita el concepto de psicosis epilpticas. Establece
una divisin tajante entre depresin y melancola. Reduce
tanto el concepto de enfermedad bipolar como el de es-
quizofrenia. Aclara y cambia el concepto de brote esquizo-
frnico: el brote no defecta. En general, en los tratados
clsicos de psiquiatra se inician las referencias histricas
con Kraepelin; para Goldar, stas se inician con Baillarger
(1854) y con Kahlbaum (1874). Goldar, opina que la nica
clasicacin exhaustiva de las psicosis fue la elaborada
por Kleist en 1928. Tambin rescata notablemente la gura
de Alfred Hoche (1865-1943).
LAS FORMAS DE LA ESQUIZOFRENIA
(PROCESOS CEREBRALES, SEGN GOLDAR)
Hebefrenia (H): extravagancia (separacin de lo
usual, de lo comn), autismo.
Demencia pragmtica llama Minkowski a la hebefrenia y a
la demencia precoz. La conducta hebefrnica es apragmtica.
36
Las psicosis
Los sntomas hebefrnicos son desinhibiciones se-
cundarias a trastornos de los valores preventivos co-
munitarios. Es una alteracin de la esfera pragmtica
de la mente. Pierde el seguir siendo materia histrico-
cultural o comunitaria.
Demencia precoz (DP): alteracin de los valores pre-
ventivos fsicos. Los sntomas de la DP son desinhibicio-
nes secundarias a trastornos en los valores preventivos
fsicos. Pierde el seguir siendo materia histrico-viviente.
Tanto en la hebefrenia como en la demencia precoz, los
objetos emiten actos fsicos o culturales inadecuados.
Esquizofrenia aptica (EA) o ablica: inercia y falta
de proyecto. Los objetos apenas pueden emitir actos.
Es una alteracin de la esfera prxica de la mente.
Facultad pragmtica: establece si un determinado ob-
jeto es o no utilizable por un acto tambin determina-
do. Estas facultades establecen el valor de la utiliza-
cin de los objetos. El yo se edica como un conjunto
de valores preventivos producidos por las facultades
pragmticas. Tales valores preventivos son:
u Fsicos: dao corporal.
u Personales: dao personal.
u Culturales: dao cultural, opiniones y costum-
bres del momento histrico.
u ticos: dao tico, conductas castigadas por la
sociedad.
Las emociones inhibitorias fundamentales son el mie-
do, el asco, la compasin, la culpa y la tristeza.
La inercia: esfera prxica de la mente.
La desinhibicin: esfera pragmtica de la mente.
Formas combinadas de la esquizofrenia:
u Esquizofrenia parafmica: sujeto listo para hablar
o dispuesto a contestar inadecuadamente.
u Esquizofrenia proscintica: tendencia a manipu-
lar objetos.
u Esquizofrenia hipofmica: sujeto inerte para hablar.
u Esquizofrenia negativista: grave forma aptica y
de demencia precoz
u Esquizofrenia paracintica: la forma ms curiosa
de desinhibicin.
u Esquizofrenia manierstica: rituales obsesivos o
ceremoniales anancsticos.
Formas leves de la esquizofrenia: tan importante
como la nocin de forma combinada es la nocin de
forma leve:
u Sndromes esquizoides: las esencias no son creacio-
nes de la esquizofrenia, sino estructuras humanas.
Las esencias se presentan tanto en procesos normales
como en procesos esquizoides y esquizofrnicos. En-
tre la normalidad, el crculo esquizoide y la esquizo-
frenia plenamente congurada, slo hay transiciones.
Morbus esquizofrnico: reduccin progresiva de los lbu-
los temporales y frontales.
El morbus no genera formas, slo eleva la intensidad
de las formas de inercia y desinhibicin que ya existen
como estructuras humanas en el paciente.
Un viejo mito: los brotes esquizofrnicos conducen al
defecto esquizofrnico. Cuando el morbus avanza, se
produce una reaccin del cerebro que denominamos
brote o estado agudo. Estos brotes o reacciones cerebra-
les pueden ser manacos, melanclicos, acinticos, hi-
percinticos, confuso-excitados, paranoides; stos nada
tienen que ver con la esquizofrenia, pues sndromes
agudos idnticos aparecen en otras enfermedades.
Formas de reaccin de Hoche: la reaccin se pro-
duce en las regiones profundas del cerebro. La hebe-
frenia, la demencia precoz y la esquizofrenia aptica o
ablica son primarias, en tanto que los brotes son sn-
dromes secundarios satlites del sndrome primario.
El brote esquizofrnico no es primariamente esqui-
zofrnico ni aparece solamente en enfermos esquizo-
frnicos. Los delirios y las alucinaciones aparecen en
pacientes esquizofrnicos, pero los delirios y las alu-
cinaciones no son hechos necesarios para diagnosti-
car esquizofrenia. Dentro del brote o de los sndromes
agudos paranoides, suelen observarse dos congura-
ciones: el brote paranoide autorreferencial (primeros
aos de evolucin) y el brote paranoide de perjuicio
(ms tardo). Cualquier morbus cerebral (incluido el
morbus esquizofrnico) lo puede producir. De modo
crnico, los sujetos con H, EA o DP pueden presen-
tar brotes con delirios y alucinaciones, y tambin, de
manera constante o crnica, proposiciones delirantes
o alucinatorias. El diagnstico de la esquizofrenia de-
pende de la captacin de un excntrico modo de pro-
ceder, una rara desidia, un llamativo descuido, una
extraa distraccin, una imprevista manera de actuar,
que son mrbidas exageraciones de las esencias hu-
manas. No hacen falta delirios o alucinaciones para
este diagnstico. No existe, entonces, una entidad
esquizofrenia paranoide (propuesta por Kraepelin
como forma paranoide de la demencia precoz), y tam-
poco existen esquizofrenias catatnicas.
PSICOSIS MANACO-DEPRESIVA (PMD) Y
CATATONA (C)(BAILLARGER Y KAHLBAUM)
Enfermedad del temperamento (Ewald). El impulso
puede estar aumentado o disminuido, es decir, hay pr-
37
dida o exaltacin mrbida del impulso. La voluntad es
el impulso o disposicin a la accin, la capacidad de
decisin. Esto se expresa como el temperamento.
Depresin: estado de inercia; es un trastorno del tempe-
ramento.
Melancola: estado de disgusto, descontento, tristeza, cul-
pa, angustia; es un trastorno del afecto.
Ideas de prosperidad o de hacer feliz; esta tendencia
hacia el gnero humano para protegerlo, mejorarlo o
engrandecerlo es la expresin intelectual de la eleva-
cin del temperamento y constituye el sntoma central
de la mana.
Mana verdadera o intelectual: relativamente estable.
Mana instintiva o falsa mana: fuerte carcter uc-
tuante.
Kraepelin interpretaba la mana instintiva segn la
doctrina de los estados mixtos. La uctuacin, propia
de las psicosis transitorias, es una inconfundible expre-
sin del instinto.
Por lo tanto, la mana sale de la PMD y se introduce
en otro territorio u otro sndrome.
En la monografa de Kahlbaum (obra suprema de la
psiquiatra) aparece una gran maniobra clnica: el esta-
do atnito y la mana pueden formar parte de un mismo
cuadro clnico, la melancola atnita (que Baillarger haba
estudiado bajo el nombre de melancola con estupor).
As como la parlisis general es una locura asociada
a lo paraltico, la catatona de Kahlbaum es una locura
asociada a lo espasmdico.
Catatona (C): alienacin y espasmo, locura tensa,
etc. La mana instintiva penetra profundamente en el
territorio de la catatona. Ataca el concepto de esta-
dos mixtos de Kraepelin. La dos formas de psicosis
de la motilidad, acintica e hipercintica, pertenecen
al crculo catatnico. Para Kleist y para Leonhard, las
psicosis de la motilidad estn fuera del crculo catat-
nico. Para Goldar ambas formas son catatonas. Kahl-
baum es el verdadero fundador de la doctrina de la
psicosis de la motilidad, y dice Goldar que la psicosis
de la motilidad integra la catatona. Tambin pertene-
ciente a la mana instintiva est el estupor manaco,
incluido entre los estados mixtos de Kraepelin.
Los principales sntomas de la C son los espasmos,
las verbigeraciones y las iteraciones. La forma pura de
la C es el estupor puro, el estado atnito, que corres-
ponde a la forma acintica de la psicosis de la moti-
lidad de Wernicke. Pero espasmos, verbigeraciones e
iteraciones pueden surgir en el fondo del estupor. La
catatona letal de Stauder es una forma extrema de
mana furiosa, por lo que resulta legtimo colocarla
en el crculo C. La estrecha vinculacin entre la C y la
epilepsia se verica en el hecho de que las benzodia-
cepinas (BZD) endovenosas pueden detener tanto un
ataque epilptico como uno catatnico.
Lo mismo logra tambin la terapia electroconvulsiva
(TEC). Tambin la C tiene vinculaciones con la his-
teria. Segn Hoche, por preformacin, todos somos
catatnicos, histricos y epilpticos, pero no todos
tenemos el mismo umbral de excitabilidad en los dis-
positivos preformados. Catatona, epilepsia e histeria
son formas de reaccin en el sentido de Hoche, formas
de reaccin instintiva. Es as que este autor ataca la
doctrina de la esquizofrenia catatnica (EC). Que un
paciente padezca un brote catatnico (una reaccin
cerebral C) no signica que sea un esquizofrnico y
menos un EC. Ante el avance del proceso esquizofr-
nico pueden surgir reacciones catatnicas, totalmen-
te inespeccas, ya que sabemos del sinnmero de
causas capaces de producir una reaccin catatnica.
Por tal razn, la EC slo puede signicar una E o un
sndrome esquizofrnico con manifestaciones satelita-
les catatnicas. No existe la esquizofrenia catatnica.
Mejor ser abandonar la denominacin EC. Por lo que
sabemos, las EC de Kleist y de Leonhard son especia-
les combinaciones de inercia y de desinhibicin.
Tambin la C es una psicosis delirante con temtica
propia (pecado, catstrofe, n del mundo, inexisten-
cia, (Cotard). En conclusin, la C es una psicosis de-
lirante especial.
SNDROMES DELIRANTES TRANSITORIOS (SDT)
La historia de los SDT se inicia con Wernicke, con la
autopsicosis aguda expansiva con ideas autctonas (en-
dgenas), que Kleist denomin luego psicosis aguda de
inspiracin. La psicosis de inspiracin puede apropiarse
del sndrome manaco y darle a este sndrome un co-
lor delirante, aunque la mana verdadera nunca sea un
sndrome delirante. Tambin Wernicke dijo: felicidad y
angustia pueden presentarse al mismo tiempo.
Se ensea habitualmente que la alucinacin visual
es casi exclusiva de la epilepsia. La inspiracin end-
gena se acompaa generalmente de voces y visiones.
Tambin surgen alucinaciones visuales no epilpticas
en la psicosis de angustia. As como la mana es una
alteracin del temperamento, la psicosis de inspiracin
lo es del afecto. El trmino esquizoafectivo, utilizado
muchas veces en los casos de exaltacin mstica, es un
hbrido que nada signica.
Adems, si hay un cuadro que podra llamarse legtima-
mente esquizoafectivo, tal cuadro es la hebefrenia, la
forma distmica de la esquizofrenia.
El xtasis de la inspiracin es el polo contrario de la
angustia, pero ambos pueden aparecer al mismo tiem-
po. Las psicosis de angustia de Wernicke son las de-
38
Las psicosis
presiones excitadas o agitadas de Kraepelin, que para
este ltimo eran un cuadro mixto de la PMD. No es
correcto usar la palabra depresin; el trmino adecua-
do es el de melancola agitada o melancola gemidora.
El uctuar entre la idea de referencia y la alucinacin
es caracterstico de la psicosis de angustia (Leonhard).
xtasis y angustia suben y bajan espontneamente. Se
trata de dos nociones clnicas muy importantes. Por un
lado, la reactividad; por el otro, la uctuacin. El raptus
melancholicus, que inexorablemente lleva al suicidio, es
siempre una uctuacin.
Otro SDT vinculado con la inspiracin es la clsica
melancola paranoide, que todos llaman depresin para-
noide. Al SDT con culpa lo llamamos melancola deni-
grativa. La vivencia de sentirse imperfecto hasta lo pe-
caminoso. Lo opuesto es la vivencia de sentirse inmejo-
rable, perfecto. Hay entonces tres formas de melancola:
agitada, paranoide y denigrativa. El otro crculo o cuarta
forma son las melancolas cenestsicas, que a su vez
contienen tres formas: la melancola hipocondraca, que
se trata ms de una alucinosis cenestsica que de un de-
lirio, la melancola anestsica y el delirio hipocondraco.
El crculo de la melancola es muy amplio: agitados, pa-
ranoides, denigrativos, cenestpatas, anestsicos y aci-
nticos. La depresin es un trastorno del temperamento
y la melancola del afecto.
El temperamento es el nivel de presteza, prontitud, diligencia,
es decir, el grado de impulso, de disposicin a la accin, de la
capacidad de decisin. El afecto, en cambio, es el nivel de las
emociones inhibitorias, entre las cuales se destacan el miedo,
la tristeza, la culpa, la desconanza, la vergenza y el asco.
La depresin verdadera es entonces una reduccin
o abolicin de las emociones excitadoras que forman el
ncleo del temperamento. En cambio, la melancola es
casi siempre el resultado de una elevacin de las emo-
ciones inhibitorias. Por su parte, los estados de felicidad
mrbida, como la psicosis de inspiracin, se deben a un
excesivo descenso del nivel de las emociones inhibito-
rias. Por ello el xtasis no se acompaa necesariamente
de mana. La mana es un aumento de emociones excita-
doras y, como la depresin, es un trastorno del tempera-
mento. Otra forma melanclica es la melancola fra. La
recuperacin de una depresin grave hasta la depresin
leve es un trnsito peligroso. Pero, claro est, si la de-
presin leve no sufre inltraciones melanclicas, carece
casi por completo de peligro.
Otro SDT es una psicosis autorreferencial y megalo-
manaca cuyo diagnstico se establece tanto por aquello
que los pacientes dicen y hacen como por la hostilidad
expansiva con la cual lo dicen y hacen. La combinacin
de arrogancia y desconanza constantes constituye el
centro del carcter paranoico, que puede conducir al
famoso delirio de los litigantes o al delirio de los inven-
tores y, ms all, al delirio de los profetas. Por un lado,
la caracteropata paranoica, por el otro, el delirio de per-
secucin, que son dos crculos distintos. La parafrenia
afectiva presenta un temple hostil, arrogante, irritado,
soberbio. Las autorreferencias van unidas a la hostili-
dad y al ataque, y las ideas de grandeza se vinculan
con la actitud despreciativa, altanera.
Los estados de intensa actividad megalomanaca
pueden interpretarse falsamente como manas crni-
cas o, ms aun, como manas crnicas delirantes.
Estos trminos deben ser eliminados, pues el concepto
de mana excluye por completo las ideas delirantes. Un
brote esquizofrnico puede tener la forma de la para-
frenia afectiva, pero se trata de un sndrome accesorio,
secundario. Si la psiquiatra clnica no adquiere de una
buena vez la agilidad para combinar sndromes, termi-
nar en el fro de la homogeneidad.
Ms ligadas al crculo esquizofrnico, pero siempre
como entidades accesorias, estn las distimias deliran-
tes episdicas (DDE). Los trminos esquizofrenia be-
nigna o esquizofrenia por brotes, que a veces se uti-
lizan, son simples disparates. Las DDE, en gran medida
las bouffes de los viejos alienistas franceses, pueden
aparecer tanto en el crculo esquizofrnico como fuera
de l. Estos cuadros pueden durar slo un da o algunas
horas, pero generalmente duran una semana; algunos
se extienden hasta un mes. La nocin de DDE es muy
prctica. Carece de prejuicios nosogrcos, se ajusta a
la mayora de los brotes y pinta la situacin tal cual
es, pues los pacientes estn distmicos (ya sea hacia el
entusiasmo o hacia la irritacin). Deliran de muy dife-
rentes modos y se afectan de manera episdica, con no-
table recuperacin. Como queda dicho, muchos brotes
esquizofrnicos son DDE; pero una DDE, incluso varias,
no implica necesariamente esquizofrenia. A veces, los
estados agudos con irritacin y delirio, pero sobre todo
con alucinaciones, se interpretan sin ms como equiva-
lentes epilpticos. Slo podemos decir que los pacien-
tes verdaderamente epilpticos sufren DDE. Si una DDE
aparece en una persona no epilptica, no hay razn su-
ciente para pensar en equivalente.
ESTADOS CONFUSIONALES (EC)
El trmino confusional se utiliza comnmente para
designar los cuadros que tienen en primer plano el en-
turbiamiento de la conciencia. Los pacientes enturbia-
dos presentan una tpica jacin imprecisa de la mirada,
que se acompaa de actos realizados con inseguridad
y de percepciones carentes de claridad. Bonhoeffer fue
quien seal que diferentes causas exgenas producen
cuadros psicticos con muchos rasgos comunes, y el
enturbiamiento es, en esta convergencia, la entidad cen-
tral. Pero lo que interesa es la nocin de enturbiamiento
endgeno. Kleist llamaba estados crepusculares epis-
dicos a estos enturbiamientos endgenos. Mucho se ha
39
discutido si estos enturbiamientos integran o no el cr-
culo epilptico. En lo estrictamente formal, los estados
crepusculares episdicos pueden ser idnticos a los EC
de los epilpticos. Lo importante del crepsculo end-
geno es que sobre l surgen muy distintas manifestacio-
nes psicticas, desde el delirio hasta las alucinaciones,
desde la exaltacin hasta el lamento melanclico. Cuan-
do un paciente esquizofrnico habitualmente sereno
presenta un estado de inquietud impulsiva, sobre todo
si existe agresividad fugaz o tendencia a andar sin meta,
resulta conveniente pensar en un estado crepuscular,
aunque no pueda percibirse el enturbiamiento. La his-
toria de los sndromes confusionales sin enturbiamiento
empieza con Wernicke. Estos sndromes no se pueden
describir siguiendo el esquema ocial (atencin, per-
cepcin, ideacin, memoria, etc.), sino nicamente con
la libre narracin. Kleist enseaba que existen psicosis
caracterizadas por cambios mrbidos en la cualidad de
reconocer. La alteracin del reconocimiento puede estar
aumentada o reducida. El renombrado sntoma de la
perplejidad psictica no es otra cosa que la expresin de
una reduccin de la cualidad de reconocimiento. Es lo
que Kleist y Leonhard denominan psicosis confusional,
con sus formas excitadas, cuyo ncleo son los falsos
reconocimientos, y las formas inhibidas, con la perple-
jidad como fenmeno central. Kleist haba aislado una
psicosis fsica perpleja de signicacin. Muchas psico-
sis fsicas atpicas son tpicas psicosis confusionales.
Cabe sealar, muy especialmente, que la logorrea bio-
grca, los falsos reconocimientos, la perplejidad y la
labilidad anmica pueden surgir como manifestaciones
satlite del sndrome esquizofrnico, es decir, como bro-
tes esquizofrnicos. Sin embargo, en la mayora de los
casos la psicosis confusional aparece de manera inde-
pendiente, pura, no ligada a ningn proceso. Existe una
psicosis confusional muy particular que es casi exclusi-
va del sexo femenino y, generalmente, se la vincula con
la menstruacin. Kreaepelin la interpretaba como un
estado mixto de la PMD y Wernicke la separaba como
entidad independiente. Goldar la denomina hipercine-
sia confusional y dice: desde lo nosogrco est en el
centro de un tringulo formado por la mana confusa
de Wernicke, la forma hipercintica de la psicosis de
la motilidad y la forma excitada de la psicosis confu-
sional. Hay entonces cuatro sndromes confusionales
transitorios y sin enturbiamiento: mana confusa, psico-
sis confusional excitada, psicosis confusional inhibida e
hipercinesia confusional. El trmino mana confusa
tendra que ser remplazado por el de psicosis confusa
de inspiracin.
Respecto de los estados confusionales permanentes
o crnicos, nos encontramos con el pensamiento pa-
ralgico, que son modos de razonamiento laxos, que
Kleist denomin as. El sndrome paralgico traduce
una desinhibicin. Los pacientes con confusin para-
lgica saben bien dnde estn; cuando la confusin
paralgica se instala en un paciente esquizofrnico ap-
tico, el tono de desidia, de pereza, es remplazado por
un especial encanto. Nosotros sospechamos, entonces,
que existe una forma de reaccin, en el sentido de Ho-
che, que podra llamarse forma de reaccin paralgi-
ca. Aparte del sndrome confusional paralgico, que
es acaso el ms conocido, existen otras formas de con-
fusin crnica. Se sospecha la existencia de un vnculo
entre la esquizoafasia y la psicosis confusional, pues
ambas tienen fases excitadas-logorreicas y fases inhibi-
das-silenciosas. La otra es la incoherencia alucinatoria
o esquizofrenia incoherente de Kleist o parafrenia inco-
herente de Leonhard. Mientras la confusin paralgica
y la esquizoafasia son, fundamentalmente, confusiones
de expresin, la incoherencia alucinatoria es una con-
fusin completa.
SNDROMES ALUCINATORIOS CRNICOS
El trmino alucinosis se utiliza habitualmente para
designar la psicosis alucinatoria aguda de los alcoholis-
tas, que pertenece a los SDT. Aqu nos interesa sealar
que el mismo cuadro puede aparecer de modo end-
geno y, ms aun, episdico. Ya Wernicke as lo haba
anticipado. Pero en este captulo estudiaremos bajo el
nombre genrico de alucinosis tanto las formas crni-
cas con alucinaciones auditivo-verbales puras como las
formas crnicas que contienen alucinaciones en otros
dominios sensoriales. Lo que aqu estudiaremos como
alucinosis en el sentido de sndromes alucinatorios
crnicos son los cuadros parafrnicos. De manera tra-
dicional, todava se distinguen cuatro formas bsicas
de parafrenia: sistemtica, confabulatoria, fantstica y
expansiva. La parafrenia sistemtica corresponde, en
gran medida, a la forma grave de la parafrenia afectiva.
Los falsos recuerdos tienen en la confabulosis aguda
casi las mismas caractersticas que en la confabulosis
crnica, o sea, la parafrenia confabulatoria. En tercer
lugar encontramos la parafrenia fantstica, que Kleist
denomin fantasiofrenia. En verdad, las ideas fan-
tsticas pueden aparecer en numerosas constelaciones
clnicas, de modo que no deberan ser utilizadas para
caracterizar un cuadro. Ideas absurdas por lo fantstico
surgen tanto en la irritacin altanera de la parafrenia
afectiva como en el sereno relato de los pacientes habi-
tualmente llamados parafrnicos fantsticos o fantasio-
frnicos. Las DDE, tanto aisladas como accesorias de un
sndrome esquizofrnico, pueden tener, asimismo, colo-
rido fantstico. Hemos decidido utilizar el trmino alu-
cinosis para designar cuadros que corresponden, en
gran medida, a la parafrenia fantstica. En la parafrenia
expansiva, al igual que en la parafrenia confabulatoria,
no hay manifestaciones alucinatorias y, en verdad, tam-
poco existen importantes ideas delirantes. Las cuatro
formas de parafrenia, de las cuales dos confabulato-
40
Las psicosis
ria y expansiva no contienen hechos alucinatorios, no
consiguen abarcar todos los cuadros delirantes crni-
cos. Siguiendo a Kleist y Leonhard, nos encontramos, al
menos, con tres parafrenias alucinatorias: la fonmica,
la hipocondraca y la fantstica.
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3
INTRODUCCIN
Dada la hipertroa del concepto de esquizofrenia, hace
unos 30 aos en la Argentina todo era considerado es-
quizofrenia, y el trastorno bipolar (TB) estaba reducido
a algo mnimo en los diagnsticos psiquitricos. Luego
le toc el turno al trastorno lmite de la personalidad,
y ahora al TB. El hecho positivo es que se redujo el
diagnstico de esquizofrenia, enfermedad estigmatizan-
te y, en s misma, de mal pronstico. Siempre conviene
etiquetar como esquizofrenia lo ms tardamente posi-
ble. Sin embargo, hoy vemos, quiz, una hipertroa del
diagnstico de TB. El fenmeno es universal y parecera
que todos los pacientes tienen que tratarse con estabili-
zadores del nimo.
Estas idas y venidas en los diagnsticos no deben
preocuparnos; nuestra ciencia psiquitrica es contro-
vertida y polmica. Adems, ha crecido mucho en las
ltimas dcadas. A partir de la denominada dcada
del cerebro (1990-2000), se han reposicionado muchas
cosas. En algn momento encontraremos el justo equi-
librio. Sobre todo, gracias a que se han llevado a cabo
extensos seguimientos de numerosos casos clnicos con
TB como los publicados por Hagop Akiskal (1999) es
que recin ahora se puede opinar con ms tranquilidad
diagnstica. Por supuesto que sigue vigente el hecho
clnico de hacer el diagnstico en el corte transversal, y
no esperar el corte longitudinal para hacerlo. Esto de-
manda mayor informacin, formacin y entrenamiento,
pues implica un pronstico y un tratamiento distinto.
Por otra parte, no es lo mismo desde todo punto de vista
ser un bipolar que un esquizofrnico.
Con la actual medicacin psicofarmacolgica y con
los tratamientos interdisciplinarios vinculados al trata-
miento global de la enfermedad, que comprenden la
psicoterapia cognitiva, las psicoterapias grupales, los
grupos de autoayuda, la psicoeducacin familiar y la re-
habilitacin laboral, sumados a una adecuada campaa
de desestigmatizacin, el TB es una enfermedad mental
que tiene todas las posibilidades de lograr mayor acep-
tacin y tolerancia social, como sucede actualmente
con la epilepsia.
El TB es una enfermedad mental en la que se presen-
tan episodios o fases manacas, por un lado, y episodios
o fases depresivas, por el otro; de modo que se trata de
una enfermedad de doble forma. Los episodios son
de duracin breve, las fases son de mayor duracin.
Por su complejidad y oscilacin, hay mixtura de snto-
mas correspondientes a polos opuestos, por lo que se
presentan estados mixtos. Adems, la enfermedad es
inestable, por lo que los pacientes pueden ir de una fase
a otra con velocidad variable, lo que genera dicultad
en el tratamiento y ansiedad por parte del paciente y su
familia. Debe entenderse esta enfermedad como crnica
con recurrencias. El concepto de interfase con restitutio
ad integrum por lo general se cumple: luego de una fase
manaca o una depresiva, el paciente vuelve a ser el de
antes, es decir, vuelve al nivel premrbido y puede reto-
mar sus actividades habituales. Este concepto se opone
al de brote, con el cual cursa la esquizofrenia, que deja
tras de s el defecto de personalidad con sntomas nega-
tivos, hecho no ligado clnicamente al TB.
Dado que en la fase manaca el paciente carece de
inhibiciones ticas, ste puede cometer delitos y arrui-
nar su patrimonio moral, acadmico y econmico. Asi-
mismo, en la depresin puede suicidarse, por lo que
esta enfermedad tiene un fuerte costado mdico-legal.
Entonces, es razonable desde todo punto de vista que el
mismo paciente pida no padecer nunca ms un episodio
de ningn tipo y que quiera permanecer siempre en la
interfase. Por ello es fundamental el pronto diagnstico
del TB y la utilizacin de los tratamientos actuales para
lograr ese objetivo.
HISTORIA DEL CONCEPTO
DEL TRASTORNO BIPOLAR
El origen de este trastorno se remonta al siglo XIX
y se halla, fundamentalmente encuadrado en la escue-
la de psiquiatra francesa. No olvidemos que es Pinel
quien a nes del siglo XVIII libera de las cadenas a los
alienados en los manicomios, con lo que se inicia una
nueva etapa de observacin clnica y de tratamiento en
la psiquiatra asistencial. Surgen de esta manera los in-
tentos de clasicacin a n de abordar el problema. En
1838 Esquirol dene la melancola, y luego Baillarger
(1854) precisa el concepto de locura de doble forma,
que Falret (1851) reconoce como locura circular. Poste-
riormente Billod (1856) habla de locura de doble fase,
Magnan (1882) de locura intermitente, Ritti (1883) de
locura peridica de formas alternas, y nalmente Ballet
(1894) de locura peridica.
La psiquiatra francesa tuvo una suerte de ocaso
durante las dos guerras, pero no debemos olvidar que,
42
Las psicosis
en 1965, el Tratado de psiquiatra de Henry Ey era el
libro ocial en Buenos Aires, y era y es una obra ex-
traordinaria. Cabe destacar que Silvano Arieti prego-
naba que las psicosis manaco-depresivas no eran en-
dgenas, sino debidas a traumas infantiles. Posterior-
mente, la psiquiatra norteamericana hegemoniz toda
la psiquiatra mundial cuando surgi el primer Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM-I).
La escuela alemana de psiquiatra, que se inicia
con Griesinger (1845), genera el concepto de psicosis
nica, que es el antecedente actual del modelo di-
mensional. Ms tarde Kahlbaum (1874) crea el gran
concepto de catatona, y nalmente, Kraepelin (1899)
impone de manera denitiva el trmino de locura
manaco-depresiva. En forma paralela a esta lnea
surgen, tambin en Alemania, las ideas de Wernicke
(1894), creador del concepto de psicosis de la mo-
tilidad acintica-hipercintica; las de Kleist (1937),
creador del concepto de psicosis marginales; y las
de Leonhard (1957), quien introduce el concepto de
psicosis cicloides (bipolares no manaco-depresivas).
Este ltimo es tambin el creador de los conceptos de
unipolar y bipolar.
Luego de la Segunda Guerra Mundial se fue aanzan-
do lentamente la escuela norteamericana de psiquiatra,
con las clasicaciones que fueron surgiendo sucesiva-
mente, para culminar en el DSM-IV-TR o Manual diag-
nstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto
revisado, de la American Psychiatric Association, en su
traduccin espaola de 2002. Se expone en el presente
mdulo la clasicacin de los trastornos del nimo que
contiene el citado texto.
Paralelamente, en Europa, la OMS (con sede en Gi-
nebra), elabora la Clasicacin Internacional de Enfer-
medades (CIE-10), que en 1992 incorpora la versin
denitiva del captulo Trastornos mentales y del com-
portamiento. Tambin se presentar en este mdulo la
clasicacin de los trastornos del humor que se sumi-
nistra en dicho texto.
Clasicacin de los trastornos del nimo
segn el DSM-IV-TR
Desorden esquizoafectivo:
u Tipo bipolar.
u Tipo depresivo.
Desorden delirante.
Trastornos del humor:
u Trastorno depresivo.
u Trastorno bipolar.
Episodios afectivos:
u Episodio depresivo mayor.
u Episodio manaco.
u Episodio mixto.
u Episodio hipomanaco.
Trastornos depresivos:
u Trastorno depresivo mayor.
u Trastorno distmico.
u Trastorno depresivo no especicado.
Trastornos bipolares:
u Trastorno bipolar I.
u Trastorno bipolar II.
u Trastorno ciclotmico.
u Trastorno bipolar no especicado.
Otros trastornos del nimo:
u Trastorno del nimo debido a enfermedad m-
dica.
u Trastorno del nimo inducido por sustancias.
Especicaciones que describen la clasicacin cl-
nica del episodio afectivo actual:
u Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos,
grave con sntomas psicticos, en remisin par-
cial, en remisin total (para un episodio depresi-
vo mayor, manaco o mixto).
Especicaciones que describen rasgos del episodio
actual:
u Crnico.
u Con sntomas catatnicos.
u Con sntomas melanclicos.
u Con sntomas atpicos.
u De inicio en el posparto.
Especicaciones que describen el curso de los epi-
sodios recidivantes:
u Con patrn estacional.
u Con ciclos rpidos.
Clasicacin de los trastornos del humor
(afectivos) segn la CIE-10 (OMS, Ginebra, 1992)
F25 Trastornos esquizoafectivos:
u Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco.
u Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
u Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
u Otros trastornos esquizoafectivos.
u Otros trastornos psicticos no orgnicos.
F30 Episodio manaco:
u Hipomana.
u Mana sin sntomas psicticos.
u Mana con sntomas psicticos.
u Congruentes o no congruentes con el estado de
nimo.
u Otros episodios manacos.
u Episodio manaco sin especicacin.
F31 Trastorno bipolar:
u Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco.
u Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin
sntomas psicticos.
43
u Trastorno bipolar, episodio actual manaco con
sntomas psicticos.
Congruentes o no congruentes con el estado
de nimo.
u Trastorno bipolar, episodio actual depresivo, leve,
moderado.
u Sin sndrome somtico o con sndrome somtico.
u Trastorno bipolar, episodio actual depresivo gra-
ve sin sntomas psicticos.
u Trastorno bipolar, episodio actual depresivo gra-
ve con sntomas psicticos.
de nimo.
u Trastorno bipolar, episodio actual mixto.
u Trastorno bipolar, episodio actual en remisin.
u Otros trastornos bipolares.
u Trastorno bipolar sin especicacin.
F32 Episodios depresivos:
u Episodio depresivo leve.
Sin sndrome somtico o con sndrome somtico.
u Episodio depresivo moderado.
u Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos.
u Episodio depresivo grave con sntomas psicticos.
de nimo.
u Otros episodios depresivos.
u Episodio depresivo sin especicacin.
F33 Trastorno depresivo recurrente:
u Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
u Trastorno depresivo recurrente, episodio actual
moderado.
grave sin sntomas psicticos.
grave con sntomas psicticos.
de nimo.
u Otros trastornos depresivos recurrentes.
F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes:
u Ciclotimia.
u Distimia.
u Otros trastornos del humor persistentes.
F38 Otros trastornos del humor (afectivos):
u Episodios de trastorno afectivo mixto.
u Trastorno depresivo recurrente breve
EL PROBLEMA DE LOS TRASTORNOS
BIPOLARES NO MANACO-DEPRESIVOS
En todo el espectro nosogrco y, fundamentalmente, en
el mundo de las psicosis endgenas, nos encontramos con
estructuras bipolares no manaco-depresivas. Esta idea es
de la escuela alemana de Leonhard y sostiene que hay va-
rias psicosis bipolares. La ms bsica, que es la de la moti-
lidad (excitacin-inhibicin), es la ms simple. En todo el
universo viviente est presente el fenmeno de agitacin-
inhibicin. La forma mxima de inhibicin es la catatona,
ya visible en los insectos y los reptiles. Seguiran luego,
conforme con la evolucin, las emociones instaladas sobre
lo ms bsico de la vida, ya en el mundo de los mamferos.
Las emociones pueden ser de agrado o de desagrado. Si
me agrada, me acerco; si me desagrada, me alejo. Luego
se fue conformando el pensamiento, y hay un elemento
esencial del pensamiento para poder comprender la reali-
dad: ste debe transcurrir a una velocidad determinada, ni
de forma acelerada, ni lentamente. Cuando esto no ocurre,
surge la psicosis confusional agitada-inhibida. Finalmente,
desarrollado ya el pensamiento y con el hombre viviendo
en forma gregaria, surgieron en la convivencia las luchas
por los territorios, y as se originaron los miedos, el temor
a ser dominado o aniquilado por otra tribu, etc. Surgi
adems el sentimiento opuesto, esto es, el nimo eufrico
de salvar y redimir a todos. Estas tres psicosis bipolares,
llamadas por Leonhard (1999) psicosis cicloides, son
diagnosticadas en el acm como esquizofrenias y en la
interfase como TB.
Se cree que estas condiciones son bipolares de cur-
so fsico, no manaco-depresivas y no esquizofrnicas,
quiz el hecho clnico ms importante. Estas psicosis
cicloides han sido denominadas inicialmente, hacia el
siglo XIX, como bouffes delirantes polimorfas agudas
de Magnan, que eran psicosis que remitan siempre.
Posteriormente Bleuler, a principios del siglo XX, las
denomin esquizofrenias agudas curables, trmino
notable para una poca en la que no haba tratamien-
tos psiquitricos. Otra denominacin que tuvo lugar en
Francia fue la de psicosis histricas. Actualmente, las
psicosis cicloides no por todos admitidas son las psi-
cosis esquizoafectivas del DSM-IV, de la escuela ameri-
cana de psiquiatra. La CIE-10 de la OMS, que representa
la posicin de la escuela europea de psiquiatra, admite
que hay trastornos psicticos agudos y transitorios
y trastornos esquizoafectivos (manaco-depresivos y
mixtos). Las diferentes denominaciones dadas a estas
psicosis bipolares no esquizofrnicas son:
Estados interpretativos agudos de Srieux-Capgras.
Psicosis esquizoafectivas.
Esquizofrenias distmicas.
Psicosis mixtas de Kraepelin.
Psicosis cicloides de Leonhard.
Psicosis marginales de Kleist.
Trastornos esquizofreniformes del DSM-III-IV-TR.
Estados esquizofreniformes de Langfeldt.
Reaccin esquizofrnica.
Reaccin paranoide.
Esquizofrenia aguda curable de Bleuler.
Esquizofrenias agudas de Wyrsch.
44
Las psicosis
Paranoia peridica de Friedmann.
Paranoia aguda de Westphal.
Psicosis histrica.
Organizaciones delirantes transitorias de H. Ey.
Esquizofrenias seudoneurticas (obsesivo-fbicas,
hipocondracas).
Psicosis reactiva breve del DSM-III-IV-TR.
Micropsicosis de las estructuras borderline o fronterizas.
Bouff delirante polimorfa de Magnan.
Psicosis oniroide de Mayer-Gross.
Experiencias esquizofrnicas transitorias.
Esquizofrenias incipientes.
Trastorno de personalidad esquizotpico.
Como se podr observar, muchos TB estn incluidos
dentro de estas diferentes clasicaciones, o son comor-
bilidades. De all la necesidad de operacionalizar y vali-
dar mejor el diagnstico del TB.
ES EL TRASTORNO BIPOLAR
UNA ENFERMEDAD MENTAL NO PSICTICA?
La pregunta es si los trastornos afectivos son o no
psicticos, y si hay razn para ubicar al TB en el crculo
de las psicosis endgenas. Mirado como un espectro bi-
polar, hay muchas situaciones clnicas en las que, dada
la sintomatologa, el paciente no est psictico, pero en
otras s lo est. Esto implica que en el espectro bipolar
hay psicticos por un lado y no psicticos por el otro.
Adems, tradicionalmente siempre se incluyeron los TB
dentro del crculo de las psicosis endgenas, antes de
que Kraepelin realizara la gran divisin. Tenemos, en-
tonces, que denir el trmino psictico o qu signi-
ca estar psictico para poder aclarar este tema.
El no comprender la realidad y no ajustarse a los con-
textos es una de las deniciones actuales de locura. La
realidad (esto es, el mundo) se nos presenta de mane-
ra compleja, pero podemos reducirla a ciertos aspectos
como la cultura y todo lo que de ella se deriva y lo que
ella implica, las otras personas, Dios, el propio cuerpo,
teniendo como centro el yo que est captando esta reali-
dad. Adems, la realidad viene mediatizada por smbo-
los, como lo es el lenguaje. Entonces, se puede armar
que habra dos realidades: la del mundo y la de uno,
como ser consciente que capta esa realidad. Yo tengo que
ajustarme convenientemente al mundo y a m mismo.
Esto sera una suerte de denicin de salud mental.
Pero este tema se entiende mejor si se acepta que,
en verdad, existen tres realidades de conocimiento en el
mundo. Por un lado, podemos situar la idea de conocer la
realidad, que se reere a lo que uno capta sensorialmente
(utilizando los mecanismos del cerebro posterior). Cuan-
do decimos que conocemos el mundo queremos signi-
car que lo vemos, lo omos, lo escuchamos, lo tocamos, lo
olemos, lo gustamos, lo vivimos con familiaridad, lo nom-
bramos, lo leemos, lo escribimos y lo manipulamos con
neza, para, en ltima instancia, poder emitir una opinin
abstracta sobre l. Pero conocer la realidad no es compren-
der la realidad. Por ello, todas las lesiones del cerebro que
contienen el conocer pertenecen a la neurologa clnica del
cerebro dorsal y posterior. Simultneamente al conocer, se
producen dos hechos fundamentales: primero, el impacto
emocional que el mundo me genera ahora (proyecciones
sensorio-lmbicas), y segundo, si esto que estamos captan-
do del mundo es o no es peligroso (proyecciones sensorio-
paralmbicas). Otra idea es la de entender la realidad; esto
ocurre cuando captamos el peligro segn un contexto, y
no es un hecho intelectual. Entender es ver el peligro, y
desarticularlo o huir.
Exceso de peligro, mundo paranoide; ausencia de peligro,
mundo esquizofrnico.
Los mecanismos de la base del cerebro vinculados a
la lmina gris de Meynert o sustancia innominada son los
que regulan este proceso. A dicha sustancia llegan todas
las informaciones sensoriales del mundo que nos rodea y
sta, a su vez, irradia acetilcolina a la corteza cerebral. Por
ltimo, debemos rescatar la idea de comprender la reali-
dad. Ac operan el lbulo frontal (LF) y el lbulo temporal
anterior (LTA). Para poder dirigir mis acciones segn un
contexto, necesito de estos mecanismos. La corteza orbi-
taria anterior (COA) del LF es la que nos permite frenar
cuando podemos daar al mundo. El frenar quiere decir
inhibir o reprimir, y esta suerte de freno mecanicista es lo
que uno aprende desde el principio, cuando se sumerge
en la cultura. Las nociones de esto s, esto no, esto
est bien, esto est mal vienen desde el inicio de nues-
tro aprendizaje con nuestros padres. Por otra parte, el LTA
contiene mecanismos que evitan o inhiben que nos dae-
mos a nosotros mismos como personas. Estos dos disposi-
tivos (COA y LT) funcionan como una unidad. Son frenos
para no daar al mundo y para no daarse a uno mismo,
como individuo y como persona dentro de una cultura.
Comprender la realidad es precisamente esto, siempre
adecuado a un contexto. Cuando se habla de imputabili-
dad o inimputabilidad en el Cdigo Penal, se hace referen-
cia a si la persona, en el momento del hecho, pudo dirigir
sus acciones y comprender la criminalidad del acto, que es
la comprensin de la realidad. Y esto es lo que tienen que
indagar los peritos.

El problema de los trastornos bipolares que cabalgan
sobre una esquizofrenia
Los trastornos del nimo tambin acompaan a las es-
quizofrenias en su evolucin. Todos sabemos que es
muy comn la presencia de las denominadas distimias
hebefrnicas. Muchos pacientes que sufren esta enfer-
45
medad a veces estn deprimidos, alegres, puerilmente
alegres, eufricos, eufricos pueriles, extravagantes o
bizarros, o bien religiosos; algunas veces solamente
cantan, otras saludan a todos, otras estn enojados y
callados, otras verborrgicos. Puede suceder que ca-
minen de un lado para el otro; que presenten enojos
hostiles, coprollicos y procaces, erotizados, con que-
jas hipocondracas. En ocasiones lloran y gimotean o se
ren inmotivadamente. Estos hechos clnicos afectivos
del mundo esquizofrnico hebefrnico quiz no llamen
la atencin ms que lo habitual para quien convive con
este tipo de pacientes en un hospital neuropsiquitri-
co. Pero cuando son observados en otro contexto, como
en un consultorio privado, con el paciente aseado, bien
alimentado y cuidado, de peluquera y bien vestido, lle-
vado adems por su familia, es posible que pongamos
el nfasis en los elementos afectivos superciales y no
veamos el aplanamiento bsico afectivo-volitivo de es-
tos cuadros. Y as estamos entonces con diagnsticos
de TB introducidos en la esquizofrenia, como tambin
sucede al revs, esto es, sujetos con TB diagnosticados
como esquizofrnicos. Son dos hechos distintos. Sin
duda que muchos esquizofrnicos se benecian con los
antidepresivos y, fundamentalmente los ms inestables,
con estabilizadores del nimo.
Los sntomas que caracterizan a las distimias hebe-
frnicas peridicas son:
Depresin.
Crisis de llanto y miedo.
Intentos de suicidio.
Euforias, desinhibicin tica, promiscuidad.
Alegras bizarro-pueriles peridicas.
Irritabilidad.
Disforias.
Misticismo.
Enojos peridicos.
TRASTORNO BIPOLAR
En esta enfermedad, los estados de nimo primitivos,
como el agrado y el desagrado, surgen fuera de con-
texto, digamos que es un trastorno primitivo del plano
emocional. Con el transcurso del tiempo se van gene-
rando los afectos, que son positivos o negativos. Toda
la historia afectiva de un individuo est impregnada de
afectos positivos y negativos. Este plano, ms organi-
zado, se ve involucrado tanto en el TB como en la es-
quizofrenia, pero tambin lo est en las neurosis y en
los trastornos de la personalidad. Finalmente, los sen-
timientos coronan esta estructura piramidal estratigr-
ca, que son los afectos ms un valor, el cual depende
notablemente de la cultura. Los sentimientos son los
movilizadores del proyecto de una persona, son la gua
y la fuerza, as como la fuente de su perseverancia; son
el seguir siendo materia histrico-espiritual. Los senti-
mientos son el amor por la familia primaria (padres) y
secundaria (hijos), por la Patria, por Dios, por la pro-
fesin que uno ha elegido. Son nuestros sentimientos
aquellos que ms sufrimiento nos generan cuando los
perdemos. Por ello, hay tambin sentimientos nega-
tivos como el odio. La enfermedad que destruye esta
pirmide afectiva desde arriba hacia abajo, es decir,
desde los sentimientos ms elevados hasta las emocio-
nes ms primitivas, es la esquizofrenia, que es la que
quiebra realmente a un individuo. En cambio, la en-
fermedad que afecta la base de esta pirmide, esto es,
el plano emocional bimodal agrado-desagrado, es la
psicosis manaco-depresiva. Cuando se habla de des-
afectivizacin, sntoma nuclear del defecto esquizo-
frnico, se alude al plano de los sentimientos. Por tal
razn, no debe llamarnos la atencin que un paciente
esquizofrnico ra o llore, pues el aparato emocional
bsico est intacto en l.
CONCEPTO DE ESPECTRO BIPOLAR FRENTE AL
DE CATEGORAS DEL TRASTORNO BIPOLAR
Existen dos ideologas bsicas y contrapuestas en psi-
quiatra: el antinosograsmo y el hipernosograsmo.
La primera alude a que es imposible clasicar enfer-
medades mentales en individuos, por lo que se opo-
ne a toda clasicacin. En general, son las ideas que
provienen de los modelos psicogenticos, vinculoge-
nticos y sociogenticos. Como estas ideas han sido
superadas, vamos a aceptar que deben existir clasi-
caciones de enfermedades siguiendo la lnea general
de la patologa mdica; de modo que as como estn
clasicadas las enfermedades neurolgicas, lo estn
las psiquitricas.
Dentro de la idea de clasicar, hay a su vez dos posi-
ciones: la dimensional y la categorial. La primera sostiene
que las enfermedades mentales son un continuum, una
nica enfermedad que se maniesta en un espectro de po-
sibilidades, que no hay entidades distintas. En el TB, esta
idea es quiz la ms vigente, y asume que de la mana a
la depresin hay una lnea de continuidad, no hay entida-
des independientes. De esta manera, el espectro bipolar
se ha tornado ms amplio e incluye todas las depresiones
e hipomanas, las manas y las euforias, las distimias, y
sigue hasta las depresiones psicticas y los trastornos es-
quizoafectivos. Por lo tanto, desde esta postura el TB es un
abanico muy amplio. La otra idea propone que todas las
entidades que conforman este espectro son categoras in-
dependientes unas de otras, no hay lnea de continuidad,
son entidades en s mismas. El mximo exponente del hi-
pernosograsmo categorial se halla en la clasicacin de
Karl Leonhard. En el polo opuesto, la mxima expresin
hipernosograsta dimensional es la de Hagop Akiskal. Las
clasicaciones del DSM-IV y la CIE-10 son atericas, pues
46
Las psicosis
han surgido por consenso. Entonces, lo apasionante de la
psiquiatra actual es que podemos movernos en diferentes
concepciones clasicatorias. La ciencia psiquitrica an es
controvertida. Los hallazgos vinculados con la neurobiolo-
ga del cerebro, las neuroimgenes y los estudios neuropsi-
colgicos estn avalando la dimensionalidad.
UNIPOLAR O BIPOLAR
Otra gran discusin es si existen dos mundos, el bipo-
lar y el unipolar, y sta es una polmica an no resuel-
ta. Para Akiskal, todo es bipolar, incluso la depresin
crnica. Para Leonhard existe tambin la unipolaridad,
esto es, depresiones puras monopolares peridicas y
euforias puras monopolares peridicas. En el DSM-IV-
TR y en la CIE-10 encontramos presentes las dos po-
sibilidades.
DSM-IV-TR
Criterios para el diagnstico de episodio depresivo mayor
Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas du-
rante un perodo de dos semanas y que representan un
cambio respecto de la actividad previa del sujeto.
Estado de nimo depresivo la mayor parte del da,
y casi cada da.
Disminucin acusada del inters o de la capacidad
para el placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del da, casi cada da.
Prdida importante de peso.
Insomnio o hipersomnia, casi cada da.
Agitacin o enlentecimiento psicomotores, casi
cada da.
Fatiga o prdida de la energa, casi cada da.
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados, casi cada da.
Disminucin de la capacidad para pensar o concen-
trarse, indecisin, casi cada da.
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin sui-
cida recurrente sin un plan especco.
Los sntomas provocan un malestar clnicamente
signicativo o un deterioro social, laboral acadmico
y de otras reas importantes de la actividad del indi-
viduo.
Los sntomas no se deben a enfermedad mdica o
al abuso de sustancias, ni se explican por un duelo re-
ciente.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO
DE EPISODIO MANACO
Se trata de un perodo con un estado de nimo anormal,
persistentemente elevado, expansivo, irritable, que dura
al menos una semana.
Durante el perodo de alteracin del estado de nimo
han persistido tres o ms de los siguientes sntomas:
Autoestima exagerada o grandiosidad.
Disminucin de la necesidad de dormir.
Sujeto ms hablador que lo habitual, verborreico
o logorreico.
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de tener el
pensamiento acelerado.
Distraibilidad.
Aumento de la actividad intencional (trabajo, estu-
dios, sexo, etc.).
Implicacin excesiva en actividades placenteras que
tienen un alto potencial de producir consecuencias gra-
ves (compras excesivas irrefrenables, indiscreciones
sexuales, inversiones econmicas precipitadas, etc.).

La alteracin del estado del nimo es sucientemen-
te grave como para provocar deterioro laboral, social,
relacional, acadmico, etc.
Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni al
abuso de sustancias.
DE EPISODIO MIXTO
Se cumplen los criterios tanto del episodio manaco
como del episodio depresivo mayor, casi cada da, du-
rante al menos una semana.
La alteracin del estado del nimo es sucientemen-
te grave para provocar un importante deterioro laboral,
social o de las relaciones con los dems, o para necesi-
tar hospitalizacin con el n de prevenir los daos a s
mismo o a los dems.
Los sntomas no se deben a una causa mdica o al
DE EPISODIO HIPOMANACO
Hay un perodo durante el cual el estado de nimo es
persistentemente elevado, expansivo o irritable durante
al menos 4 das, y que es claramente diferente del esta-
do de nimo habitual.
Durante el perodo de alteracin del estado de ni-
mo, persisten tres o ms de los siguientes sntomas:
Autoestima exagerada o grandiosidad.
Disminucin de la necesidad de dormir.
Sujeto ms hablador que lo habitual.
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensa-
miento acelerado.
Distractibilidad.
Aumento de la actividad.
Implicacin excesiva en actividades placenteras (com-
pras, inversiones econmicas).
47
El episodio est asociado a un cambio inequvoco de
la actividad, que no es caracterstico del sujeto cuando
est asintomtico.
La alteracin del estado del nimo y el cambio de la
actividad (incremento) son observables por los dems.
Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni a
ESPECIFICACIONES EN EL CONTEXTO
DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresi-
vo mayor, pueden utilizarse las siguientes especicacio-
nes para describir el estado clnico actual del episodio:
leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave
con sntomas psicticos.
Leve: poco o ningn sntoma, adems de los nece-
sarios para realizar el diagnstico. Los sntomas pro-
vocan una ligera incapacidad laboral o en las activida-
des sociales habituales.
Moderado: sntomas de incapacidad funcional en-
tre leves y graves.
Grave sin sntomas psicticos: varios sntomas,
adems de los necesarios para realizar el diagnstico,
y sntomas que intereren notablemente en las acti-
vidades laborales, sociales habituales o las relaciones
con los dems.
Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o
alucinaciones.
Congruentes con el estado del nimo: ideas deli-
rantes y alucinaciones cuyos contenidos son entera-
mente consistentes con los temas tpicos depresivos
de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o mereci-
miento de castigo.
Incongruentes con el estado del nimo: ideas de-
lirantes y alucinaciones cuyos contenidos no consisten
en los temas depresivos tpicos. Se incluyen sntomas
como ideas delirantes de persecucin, insercin de
pensamientos, difusin del pensamiento, ideas deli-
rantes de control.
Otras
En remisin parcial: hay algunos sntomas de
un episodio depresivo mayor, pero ya no se cum-
plen totalmente los criterios despus de un episodio
depresivo mayor con una duracin menor de dos
meses.
En remisin total: durante los dos ltimos me-
ses no existieron sntomas signicativos de la alte-
racin.
Crnico: los criterios completos para un episodio
depresivo mayor se han cumplido de forma continua
durante los dos ltimos aos.
Con sntomas catatnicos:
u Inmovilidad motora, catalepsia, exibilidad c-
rea.
u Actividad motora excesiva carente de propsito,
no inuida por estmulos externos.
u Negativismo, mantenimiento de una postura rgi-
da contra todo intento de ser movido.
u Peculiaridades del movimiento voluntario, adop-
cin voluntaria de posturas extraas, movimien-
tos estereotipados, manierismos, gesticulaciones
exageradas.
u Ecolalia, ecopraxia.
Con sntomas melanclicos:
u Prdida de placer en todas las actividades.
u Falta de reactividad a los estmulos habitualmen-
te placenteros, no se siente mejor en ningn mo-
mento.
u Una cualidad distintiva del estado de nimo de-
presivo (por ej., experimenta de manera distinta
la muerte de un ser querido).
u Depresin habitualmente peor por la maana.
u Despertar precoz.
u Enlentecimiento o agitacin psicomotores.
u Anorexia signicativa con prdida de peso.
u Culpa excesiva o inapropiada.
Con sntomas atpicos:
u Reactividad del estado de nimo (mejora ante
situaciones reales o potencialmente positi-
vas).
u Aumento signicativo del peso o del apetito.
u Hipersomnia.
u Abatimiento (los brazos o las piernas se sienten
pesados o inertes).
u Patrn de larga duracin de sensibilidad al recha-
zo interpersonal, que provoca un deterioro social
o laboral signicativo.
De inicio en el posparto: se inicia en las cuatro
primeras semanas del posparto.
Criterios para la especicacin del curso longi-
tudinal:
u Con recuperacin total interepisdica.
u Sin recuperacin interepisdica.
Criterios para la especicacin del patrn esta-
cional:
u Ha habido una relacin temporal con una de-
terminada poca del ao (otoo o invierno, por
ejemplo).
u Las remisiones totales tambin se dan en una de-
terminada poca del ao.
u En los dos ltimos aos, se produjeron dos epi-
sodios depresivos mayores que han demostrado
relacin estacional temporal denida.
u Los episodios depresivos mayores tienen que ser
sustancialmente ms numerosos cuando son es-
tacionales que cuando no lo son.
48
Las psicosis
ESPECIFICACIONES EN EL CONTEXTO
DEL EPISODIO MANACO
Si se cumplen todos los criterios de un episodio ma-
naco, pueden utilizarse las siguientes especicaciones
para describir el estado clnico actual del episodio: leve,
moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sn-
tomas psicticos.
Leve: se cumplen los sntomas de los criterios m-
nimos para un episodio manaco.
Moderado: gran aumento de la actividad o deterio-
ro del juicio.
Grave sin sntomas psicticos: se necesita una su-
pervisin continua para proteger al paciente de daos
fsicos que puedan afectar a s mismo o a terceros.
Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o
alucinaciones:
u Congruentes con el estado del nimo: ideas de-
lirantes o alucinaciones cuyo contenido es ente-
ramente consistente con los temas manacos tpi-
cos de aumento de la autoestima, poder, sabidu-
ra, identidad o relacin especial con una deidad
o un personaje famoso.
u Incongruentes con el estado del nimo: ideas
delirantes y alucinaciones cuyo contenido no con-
siste en los temas manacos tpicos. Se incluyen
sntomas como ideas delirantes de persecucin,
insercin del pensamiento, difusin del pensa-
miento e ideas delirantes de ser controlado.
Otras
En remisin parcial: hay algunos sntomas del
episodio manaco, pero ya no se cumplen total-
mente los criterios, con una duracin menor de
dos meses.
En remisin total: durante los dos ltimos meses
no existieron sntomas signicativos de la alteracin.
Con sntomas catatnicos:
u Inmovilidad motora, catalepsia, exibilidad crea.
u Actividad motora excesiva carente de propsito,
no inuida por estmulos externos.
u Negativismo, mantenimiento de una postura rgi-
da contra todo intento de ser movido.
u Peculiaridades del movimiento voluntario, adop-
cin voluntaria de posturas extraas, movimien-
tos estereotipados, manierismos, gesticulaciones
exageradas.
u Ecolalia, ecopraxia.
De inicio en el posparto: se inicia en las cuatro
primeras semanas del posparto.
Criterios para la especicacin del curso longi-
tudinal:
u Con recuperacin total interepisdica.
u Sin recuperacin interepisdica.
TRASTORNO DISTMICO
Trastorno del nimo crnicamente depresivo la mayor
parte del da, de la mayora de los das, manifestado por
el paciente o por los dems, durante al menos dos aos.
Mientras el sujeto est deprimido, deben presentarse
al menos dos de los siguientes sntomas:
Prdida o aumento del apetito.
Insomnio o hipersomnia.
Falta de energa o fatiga.
Baja autoestima.
Dicultades para concentrarse o tomar decisiones.
Sentimientos de desesperanza.
Durante un perodo de dos aos, no ha habido un
episodio de depresin mayor.
Nunca ha habido un episodio manaco, mixto o hi-
pomanaco.
La alteracin no aparece en el transcurso de un tras-
torno mental crnico (esquizofrenia).
Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica,
ni a abuso de sustancias.
Los sntomas causan malestar clnicamente signi-
cativo o deterioro social, laboral, etc.
Es de inicio temprano, si ocurre antes de los 21 aos.
Es de inicio tardo, si ocurre despus de los 21 aos.
TRASTORNO BIPOLAR I
DE TB I, EPISODIO MANACO NICO
Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios
depresivos anteriores.
El episodio manaco no se explica mejor por la pre-
sencia de un trastorno esquizoafectivo, y el cuadro no
est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno es-
quizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especicado.
Especicar si es mixto.
Especicar su estado clnico actual: leve, modera-
do, grave sin sntomas psicticos/grave con sntomas
psicticos.
Con sntomas catatnicos.
De inicio en el posparto.
En remisin parcial, total.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TB I,
EPISODIO MS RECIENTE HIPOMANACO
Episodio hipomanaco actual.
Con anterioridad, se ha presentado al menos un epi-
sodio manaco o un episodio mixto.
49
Los sntomas afectivos producen malestar clnica-
mente signicativo o un deterioro social, laboral o en
otras reas importantes del paciente.
El episodio hipomanaco no se explica mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo, y el cuadro
no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
Especicar si hay recuperacin interepisdica, pa-
trn estacional, ciclos rpidos.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE UN TB I,
EPISODIO MS RECIENTE MANACO
Episodio manaco actual.
Con anterioridad se ha presentado al menos un epi-
sodio depresivo mayor, un episodio manaco o un epi-
sodio mixto.
Los episodios afectivos no se explican mejor por la
Si se cumplen todos los criterios de un episodio mana-
co, especicar su estado clnico actual y los sntomas:
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, con
sntomas psicticos.
En remisin parcial o total.
Con recuperacin interepisdica o sin ella.
Con patrn estacional.
Con ciclos rpidos.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TB I,
EPISODIO MS RECIENTE MIXTO
Episodio mixto actual.
sodio depresivo mayor, un episodio manaco o un epi-
sodio mixto.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio mix-
to, especicar su estado clnico actual y los sntomas:
sntomas psicticos.
Con ciclos rpidos.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE UN TB I,
EPISODIO MS RECIENTE DEPRESIVO
Episodio depresivo mayor actual.
sodio manaco.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio de-
presivo mayor, especicar su estado clnico actual y los
sntomas:
sntomas psicticos.
Crnico.
Con sntomas melanclicos.
Con sntomas atpicos.
Con ciclos rpidos.
TRASTORNO BIPOLAR II
(Episodios depresivos mayores recidivantes con epi-
sodios hipomanacos)
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TB II
Presencia o historia de uno o ms episodios depresivos
mayores.
Presencia o historia de al menos un episodio hipo-
manaco.
No ha habido ningn episodio manaco.
otras reas importantes del paciente.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio de-
presivo mayor, especicar su estado clnico actual y los
sntomas:
50
Las psicosis
sntomas psicticos.
Crnico.
Con sntomas melanclicos.
Con sntomas atpicos.
Con ciclos rpidos.
TRASTORNO CICLOTMICO
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE
TRASTORNO CICLOTMICO
Presencia durante al menos dos aos de numerosos
perodos hipomanacos y numerosos perodos de snto-
mas depresivos que no cumplen con los criterios de un
episodio depresivo mayor.
Durante el perodo de ms de dos aos, la persona
no ha dejado de presentar los sntomas del criterio pre-
cedente durante un tiempo superior a dos meses.
Durante los primeros dos aos de la alteracin, no
se ha presentado ningn episodio depresivo mayor, ma-
naco o mixto.
Los sntomas afectivos no se explican mejor por la
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastor-
no psictico no especicado.
otras reas importantes de actividad del paciente.
Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni a
Hasta aqu, detallamos la forma en que el DSM-IV-
TR presenta las clasicaciones de los trastornos del ni-
mo, incluyendo el TB.
A continuacin, dedicados ya al TB, expondremos
otras clasicaciones por orden cronolgico. Finalmen-
te, presentaremos una clasicacin global de los tras-
tornos afectivos y el TB.
ESPECTRO BIPOLAR
Normalidad anmica: regularmente, el nimo pre-
senta oscilaciones normales cuyos mrgenes son la
alegra, por un lado, y la tristeza, por el otro. stos
son siempre normales y conforman la forma regular
del humor de una persona. Puede verse que este es-
quema est transcurriendo siempre en un promedio
de tiempo que es variable segn las personas. Es po-
sible que algunas tengan un nimo ms estable, otras
quiz no y tal vez presenten oscilacin matinal, se-
manal etc., o tal vez sean ms vulnerables frente a los
acontecimientos de la vida, pero su forma anmica es
regular, predecible, y es un rendimiento favorable y
positivo para el individuo.
ENFERMEDAD
MANACO-DEPRESIVA
Unipolar depresivo D
Unipolar manaco M
Trastorno bipolar Bipolar I
Bipolar II
MD
mD
md
Personalidad ciclotmica Bipolar IV
(trastorno
ciclotmico)
md
Cuadro 3-1: Clasificacin de Goodwin (EE.UU.), 1973
Bipolar I Al menos un episodio manaco
Bipolar II Depresiones recurrentes, hipomana o trastorno
con formas atenuadas del trastorno bipolar ci-
clotmico
Bipolar III Depresiones recurrentes sin hipomana espon-
tnea, pero a menudo con temperamento hi-
pertmico o con historia familiar de bipolaridad
(seudounipolar)
Depresiones unipolares sin evidencia de hipomana, trastorno ci-
clotmico, trastorno hipertmico o historia familiar de bipolaridad

Cuadro 3-2: Clasificacin de Akiskal (EE.UU.), 1983
Bipolar Esquizobipolar
Bipolar I Mana
Bipolar I Hipomana prolongada
Bipolar II Hipomana espontnea
Bipolar II Depresiones ciclotmicas
Bipolar III Hipomana asociada a antidepresivos
Bipolar III Cambios del humor prolongados por abuso
de estimulantes ms alcohol
Bipolar IV Depresin hipertmica
Cuadro 3-3: Clasificacin de Akiskal, 1999
D= Depresivo; M= manaco; MD= manaco-depresivo;
mD= hipomanaco-depresivo; md= hipomana-depresin leve.
51
Hipomana: los criterios presentados en este ca-
ptulo sobre la hipomana segn el DSM-IV-TR son
vlidos, con el agregado de que si bien se trata de un
estado anmico anormal (porque no se da la regulari-
dad para esta persona) y existen sntomas que carac-
terizan a la hipomana, sta no altera sustancialmente
el rendimiento acadmico, laboral, de relacin, etc.,
del paciente. Y, lo que es ms importante, ste no est
psictico, de modo que si comete un delito, es impu-
table ante la ley. Puede ser muy productivo y creativo.
Es un optimista permanente.
Depresin menor: tambin aqu los criterios son
los del DSM-IV-TR para la depresin menor. El pa-
ciente est deprimido, pero no ha alterado en mayor
medida el campo de accin de su vida personal y la-
boral; seguramente tiene menor rendimiento, por ello
se le atrasan los trabajos, compromisos y proyectos,
comienza a postergar y cuando llega a su casa tiene
tendencia a guardar reposo de manera rpida y a no
querer tener ms actividades. No est psictico. Tiene
con ms probabilidad alteraciones corporales, como
tendencia a la hiposexualidad, menor apetito, insom-
nio, tendencia la ingestin de alcohol de manera mo-
derada. Por lo general no consulta al mdico. Puede
tener ideas de suicidio, pero siempre quedan en ese
plano. Si comete algn delito es imputable ante la ley.
Hay pesimismo permanente.
Mana: rigen los criterios del DSM-IV-TR para la
mana: euforia improductiva, logorrea confusa, irrita-
bilidad, ideas de superioridad, elevada autoestima per-
sonal, hipersexualidad, carencia de pudor y vergenza,
desinhibicin, insomnio, deterioro social, acadmico,
laboral y personal. Hay propensin al abuso de sustan-
cias y a cometer actos antijurdicos. El sujeto es inim-
putable ante la ley, pues est psictico.
Depresin mayor: tambin rigen los criterios para
la depresin mayor del DSM-IV-TR. Se reduce nota-
blemente el campo de accin de esta persona, ya no
puede salir de su casa y le cuesta todo muchsimo
esfuerzo, con ideacin suicida evidente y riesgo. Hay
inhibicin e ideacin depresiva. Es una psicosis. Si
comete un delito es inimputable ante la ley.
Esquizobipolar: en esta condicin se hallan, por un
lado, los sntomas de las psicosis esquizoafectivas, fase
manaca del DSM-IV-TR, y por el otro, la forma grave
de la mana, con sntomas psicticos incongruentes con
el estado de nimo. El paciente est francamente psi-
ctico. Adems entran en este grupo los sntomas de
algunas de las psicosis cicloides de Leonhard (el polo
de felicidad de la psicosis de angustia-felicidad, la hi-
percinesia de la motilidad y la logorrea agitada con in-
coherencia de la eleccin temtica). Y algunas euforias
psicticas puras.
Depresin psictica: surgen los sntomas de
la depresin mayor grave con sntomas psicticos
incongruentes con el estado del nimo (DSM-IV-
TR), la psicosis esquizoafectiva, fase depresiva; y
algunas psicosis cicloides de Leonhard, como las
depresiones psicticas puras, que causan alucina-
cin y delirio.
TRASTORNOS BIPOLARES
DE LA PERSONALIDAD
Este tema se comprender mejor al presentar las tres
formas lmite, pero ya anormales, que pertenecen a
los trastornos de la personalidad. La gran clasica-
cin de estos trastornos anormales de la personalidad
tiene un costado anmico, que fue muy bien descrito
por Kurt Schneider (1963). Actualmente, las clasi-
caciones de estos trastornos estn lideradas por la
escuela americana de psiquiatra, y quiz Millon sea
una de las guras ms destacadas. En lo esencial,
estos trastornos son crnicos, es ms, siempre ha
sido as. Los pacientes pueden, por supuesto, sufrir
episodios depresivos mayores o menores agregados,
o hipomanacos o manacos, y tambin pueden pre-
sentar comorbilidades con otras patologas mentales.
Suelen ser abusadores de alguna sustancia.
El temperamento ciclotmico o trastorno ciclot-
mico de la personalidad toca los lmites de la nor-
malidad y los traspasa con regularidad.
El temperamento hipertmico o trastorno hipert-
mico de la personalidad se ubica como un trastorno
hipomanaco de toda una vida. Estos sujetos son, por
lo general, optimistas natos, grandilocuentes, egocn-
tricos, narcisistas sabelotodo seguros de s mismos, no
se cansan nunca, se ren constantemente, hacen bro-
mas subidas de tono, pero suelen ser altamente pro-
ductivos y hasta creativos. Duermen poco y se irritan
ante contrariedades. Cuando son muy inteligentes, son
agobiantes.
Los que presentan temperamento depresivo o tras-
torno depresivo de la personalidad son los eternos pe-
simistas natos, malhumorados y gruones. Suelen ser
muy trabajadores, pero seguirles el ritmo, o sea, acom-
paarlos, suele ser atormentador para su familia y su
entorno laboral, pues siempre ven el costado negativo
de las cosas. Suelen ser desconados.
Finalmente, el trastorno ms complejo de todos
es el trastorno lmite de la personalidad, tambin
llamado fronterizo o borderline, que ha llevado a
mucha confusin con el TB en su diagnstico dife-
rencial.
Segn el DSM-IV-TR, este trastorno se caracteriza
por un patrn general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos. Se pueden
apreciar:
52
Las psicosis
Esfuerzos frenticos para evitar un abandono (afec-
tivo) real o imaginado.
Un patrn de relaciones interpersonales inestable e
intenso, caracterizado por la alternancia entre extre-
mos de idealizacin y devaluacin.
Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido
de s mismo acusada y persistentemente inestable.
Impulsividad en al menos dos reas, que es potencial-
mente daina para s mismo (gastos, sexo, abuso de sus-
tancias, conduccin temeraria, atracones de comida).
Comportamientos, intentos o amenazas de suicidio
recurrentes, o comportamiento de automutilacin.
Inestabilidad afectiva debida a una notable reacti-
vidad del estado del nimo (episodios de intensa dis-
foria, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas
horas).
Sentimientos crnicos de vaco.
Ira inapropiada e intensa, o dicultades para con-
trolar la ira (muestras frecuentes de mal genio, enfado
constante, peleas fsicas recurrentes).
Ideacin paranoide transitoria relacionada con el
estrs o sntomas disociativos graves.
DEPRESIN MAYOR
Aqu rigen los criterios del DSM-IV-TR para el episodio
depresivo mayor y el episodio depresivo menor o hipo-
depresin. En ambas situaciones el paciente se cura,
con restitucin al nivel premrbido; esto es, se estabili-
za anmicamente.
DEPRESIN BREVE RECURRENTE
Esta variante depresiva recurrente es hipodepresiva, si-
guiendo los criterios para el trastorno depresivo menor.
Hay momentos en que el paciente est bien y otros en
que no, est hipodepresivo. Es como una oscilacin an-
mica, pero en la banda hipodepresiva, y los episodios
son de menor duracin.
DEPRESIN MONOPOLAR PERIDICA
Esta forma clnica, en s ms grave, corresponde al trastor-
no depresivo mayor cuando es recurrente o recidivante.
EPISODIO DE MANA,
EPISODIO DE HIPOMANA
Comprende los episodios de mana e hipomana; ambos
remiten luego al nivel premrbido y se estabilizan. Se
siguen los criterios del DSM-IV-TR
HIPOMANA MONOPOLAR PERIDICA
Esta forma clnica es la recurrencia de la hipomana,
prcticamente sin un momento de estabilidad. Sigue los
criterios del DSM-IV-TR.
MANA MONOPOLAR PERIDICA
Esta forma es seguramente ms dramtica; sigue los
criterios del DSM-IV-TR y es peridica o recurrente (re-
cidivante).
MANA CRNICA
Esta forma clnica es discutida: antes era admitida como
euforia delirante crnica; hoy algunos la utilizan para
sealar una psicosis hebefrnica distmica y, sobre todo,
la parafrenia afectiva.
DEPRESIN CRNICA
Admitida en la actualidad, alude a un paciente que en-
tr en un estado depresivo mayor y, luego de algunas
mejoras, queda jado patolgicamente en esta banda
depresiva. Como sabemos, entre el 5 y el 10% de las
depresiones tienen tendencia crnica.
DISTIMIA
Esta forma depresiva corresponde a la antigua de-
presin neurtica, la cual aluda a una persona que
estaba bien, pero que luego de un conflicto mal re-
suelto (ya sea personal, afectivo, conyugal, laboral,
etc.), se deprime, generalmente en la banda hipode-
presiva, de manera crnica y con oscilaciones o sin
ellas.
ESQUIZOBIPOLAR
Aqu se muestran las dos formas esquizoafectivas o es-
quizobipolares que son ms graves que la mana y la
depresin mayor. Siguiendo los criterios del DSM-IV-TR,
las psicosis esquizoafectivas tienen una forma manaca
y otra forma depresiva.
ESQUEMA DE BIPOLAR I
Se observan el trastorno bipolar I, en donde alternan
mana y depresin mayor (MD), y la otra variante de
mana, con hipodepresin (Md). El crculo que enlaza a
ambos da a entender que la forma mixta es la combina-
cin de sntomas polares opuestos.
ESQUEMA DE BIPOLAR II
La hipomana y la depresin mayor recidivante son las
formas del bipolar II (mD). Igualmente, el crculo mixto
muestra las formas mixtas que este trastorno tambin
puede presentar.
ESQUEMA DE CICLOTIMIA
El esquema de la ciclotimia es la alternancia de hipoma-
na e hipodepresin.
53
FORMAS MIXTAS
En el TB, se presentan hechos psicopatolgicos, que
son los siguientes:
Oscilacin o uctuacin: es el cambio rpido de
un mismo grupo sindrmico polar en un determinado
tiempo (horas, por lo general), lo que implica que los
sntomas polares no estn quietos, sino que oscilan
en un rango variable. Este fenmeno es dable de ver
en todas las formas bipolares. En cambio, en las mo-
nopolares, los sntomas tienen tendencia a una mayor
estabilidad.
Sucesividad: presencia de sntomas polares opues-
tos de manera sucesiva, en lapsos cortos de tiempo.
Mixtura: mezcla de sntomas polares opuestos en-
tre s, al mismo tiempo y no sucesivamente. Corres-
pondera a las denominadas psicosis mixtas.
Contaminacin: psicosis manaco-depresiva con-
taminada secundariamente con otras psicosis bipola-
res, y viceversa.
Combinacin: de las diferentes formas bipolares
entre s.
Por ejemplo, en las psicosis manaco-depresivas,
el problema de las psicosis mixtas, siguiendo una
suerte de simplicacin mecanicista, se puede ad-
mitir que los pares sindromticos opuestos que con-
forman la mana y la depresin respectivamente son
los siguientes:
Si admitimos la posibilidad de su mixtura, hecho en
s mismo visto en la clnica, arribamos a los siguientes
cuadros clnicos:
AC: mana logorreica confusa con fuga de ideas.
AD: mana agitada.
AE: xtasis manaco.
AF: mana acintica.
ACD: mana clsica.
AEF: xtasis manaco tpico.
AED: mana agitada con inhibicin del pensamiento.
AFC: mana logorreica acintica.
BC: melancola logorreica, mentismo.
BD: melancola agitada.
BE: melancola con inhibicin del pensamiento.
BF: melancola acintica.
BEF: melancola clsica, estupor melanclico.
BCD: melancola agitada logorreica.
BCF: melancola logorreica acintica.
BDE: melancola agitada con inhibicin del pen-
samiento.
Para conrmar esta suposicin, habr que hacer
anlisis psicopatolgicos ms precisos, cuando estemos
frente a una forma mixta del TB, y seguir su evolucin.
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4
Las fasofrenias segn la escuela
de Wernicke-Kleist-Leonhard
Es nuestra intencin, en estas lneas, introducir la con-
cepcin de las alteraciones anmicas desde la escuela lo-
calizacionista. Partiendo de las descripciones de Wernic-
ke, analizaremos la nosografa de Kleist y avanzaremos
hasta las fasofrenias de Leonhard, detenindonos en la
separacin que logra este investigador de los cuadros
bipolares respecto de los monopolares, que constituyen
la nica entidad reconocida en el Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales (DSM).
CARL WERNICKE
Para comenzar con Wernicke, no podemos obviar una
alusin a su teora de la sejuncin. Para este autor, el
sistema nervioso central funcionaba como un arco ree-
jo. Partiendo del estudio de las afasias, Wernicke enten-
da que las enfermedades mentales son el producto de
la alteracin de ese arco reejo, en una zona especca
que es donde conuyen las bras de asociacin.
Sabemos que las percepciones llegan a la corteza
cerebral y desde all se imparten las rdenes para la res-
puesta motora. Las bras que van de la corteza a la pe-
riferia y viceversa pertenecen al denominado sistema
de proyeccin. El origen y la terminacin de las vas de
proyeccin se localizan en focos de la corteza cerebral.
Por lo tanto, los llamados sntomas de foco tienen
lugar ante la interrupcin o la excitacin de las vas de
proyeccin o de estos focos, a los que el investigador
llama campos de proyeccin.
Ms all de los campos de proyeccin, habra un sis-
tema de bras de asociacin de gran volumen, las que
unen entre s los campos de proyeccin. Para Wernicke,
las enfermedades mentales conforman las enfermedades
especiales de este sistema de asociacin (esta concep-
cin, con algunos matices, proviene de su maestro Me-
ynert). Esta idea explicara por qu las enfermedades
mentales carecen de sntomas de foco: porque no estn
afectados ni las vas ni los campos de proyeccin. Este
sistema de asociacin sera el lugar donde se desarrollan
los procesos intrapsquicos, que se pueden dividir en:
Autopsquicos: sucesos intrapsquicos de la con-
ciencia.
Alopsquicos: sucesos externos que procesa la con-
ciencia despus de ser captados por los sentidos.
Somatopsquicos: sucesos del propio cuerpo.
En el caso de las enfermedades anmicas, Wernic-
ke desarrolla la hiptesis de que tales alteraciones son
producto de una afuncin intrapsquica: hipofuncin
(en el caso de la melancola) o hiperfuncin (en el caso
de la mana) de las vas intrapsquicas o del sistema
de bras de asociacin. La afuncin o la hipofuncin
intrapsquica daran origen al delirio autopsquico de
desvalorizacin, y la hiperfuncin sera el origen del de-
lirio autopsquico de grandeza. Tanto si la alteracin es
cuantitativa en el sentido de la timia, como si es cualita-
tiva en el sentido de una desviacin del funcionamien-
to intrapsquico, el resultado siempre es una alteracin
autopsquica de la personalidad.
Esta hiptesis de Wernicke nunca se pudo compro-
bar, no se encontraron lesiones en los campos de aso-
ciacin en las enfermedades mentales. De todas formas,
las descripciones clnicas que realiza de los cuadros son
altamente valiosas y dignas de tenerse en cuenta.
MELANCOLA AFECTIVA
Wernicke realiza una delicada observacin y un anlisis
que le permiten llegar a la esencia del problema cuando
dice que el comienzo de la melancola afectiva frecuen-
temente se expresa en la incapacidad para cualquier em-
prendimiento, por ms simple que sea en s mismo. Esto
se traduce como la incapacidad de decidir entre hacer y
no hacer (el no hacer tambin puede signicar un gran
esfuerzo de la voluntad), y sera el producto de una aci-
nesia condicionada intrapsquicamente. Al principio, al
individuo le cuesta decidir sobre situaciones complejas o
nuevas; a medida que la enfermedad avanza, no puede
decidir sobre las acciones habituales de la vida cotidiana,
hasta que nalmente no puede levantarse de la cama.
Segn este autor, cada individuo expresa la forma en que
lo afecta esta incapacidad de acuerdo con su personali-
dad. En las personas responsables, da origen al delirio de
culpa o al delirio de desvalorizacin. Como vivir siempre
implica enfrentarse a situaciones nuevas sobre las que
hay que tomar decisiones, el individuo le tiene miedo
al futuro, lo que signica temor a seguir viviendo. Dice
Wernicke en su Tratado de psiquiatra (1900): La au-
topercepcin de la dicultada actividad de la voluntad,
la subjetiva sensacin de insuciencia es en realidad el
sntoma ms signicativo y caracterstico de la melanco-
la afectiva. Las sensaciones psquicas son el resultado
de la actividad intrapsquica, que a travs de mltiples
56
Las psicosis
asociaciones hace que se genere algn tipo de inters ha-
cia las personas o las cosas (amor, odio, venganza, con-
anza, placer, etc.). Si esa actividad est disminuida, el
enfermo percibe el enfriamiento o embotamiento de sus
sentimientos hacia su familia, su trabajo, las actividades
recreativas, etc. Esta indiferencia es captada por el pa-
ciente, quien la vivencia como una prdida del estmulo
por la vida, con lo que emerge la idea de suicidio. Wer-
nicke describe el estado anmico de estos pacientes como
una sensacin de vaco, de infelicidad, un enfriamiento
de sus sentimientos hacia sus familiares, su trabajo; s-
tos perciben la alteracin patolgica de su personalidad,
contra lo que nada pueden hacer.
Las reacciones ante los estmulos del entorno tam-
bin estn enlentecidas, y son a su vez el resultado de
la disminucin de la funcin intrapsquica. El observa-
dor ver objetivamente en el paciente un dcit para la
accin.
La angustia es vivenciada por el paciente como tris-
teza con repercusin fsica, como opresin precordial,
cefaleas, globo esofgico con prdida del apetito, dis-
minucin del sentido del gusto y del olfato. Wernicke
propone que la angustia es secundaria a la funcin
intrapsquica inhibida. Tambin lo sera la jacin en
ideas tristes que se suelen presentar bajo alguna de es-
tas dos formas: el sujeto se aferra a sucesos trgicos del
pasado, de los que se siente culpable, o bien se aferra a
temores hipocondracos que encuentran su fundamento
en cualquier sensacin corporal.
El aumento de la intensidad de los sntomas puede lle-
gar a un extremo en el cual aparece un delirio fantstico
de desvalorizacin, en el que el paciente se siente culpa-
ble de sucesos mundiales como el hambre o la enferme-
dad, y puede surgir la negacin de la propia existencia.
Hay casos en los que aparecen voces que acusan al
paciente, que suelen manifestarse en forma aislada y
simple. Tambin pueden aparecer alucinaciones o im-
genes desdibujadas de familiares fallecidos, general-
mente en situacin hipnaggica de ensoacin. Vemos
que, a estas alturas, la enfermedad ya ha abarcado las
tres reas que seran el resultado de mltiples asociacio-
nes: la autopsquica, con el delirio de desvalorizacin;
la alopsquica, con la indiferencia hacia impresiones
externas; y la somatopsquica, con las sensaciones cor-
porales interpretadas errneamente, que dan lugar a los
temores hipocondracos. La enfermedad puede seguir
Cuadro 4-1: Diferencias semiolgicas

SNTOMAS
PSICOSIS DE
ANGUSTIA
NEUROSIS DE
ANGUSTIA
AUTOPSICOSIS
DE RELACIN
AUTOPSICOSIS
POR IMGENES
FORZADAS
MELANCOLA
AFECTIVA
ACINESIA
INTRAPSQUICA
No No No No S
EMBOTAMIENTO
AFECTIVO
No No No No S
INDIFERENCIA
AL ENTORNO
No No No No S
INCAPACIDAD
DE DECIDIR
Puede haber No No S S
TRISTEZA
Secundatia
a la angustia
Secundaria
a un suceso
desencadenante
Por sentirse
observado
Secundaria
a imgenes
forzadas
S
ANGUSTIA Angustia psictica
Se presenta
en las crisis
Angustia paranoide
Secundaria
a imgenes
forzadas
Secundaria
a sentimientos
de insuciencia
DELIRIO DE
DESVALORIZACIN
Puede haber En raros casos Puede haber Puede haber
Secundario
a la acinesia
intrapsquica
DELIRIO
DE CULPA
Puede haber No No No
Secundario
a falta de iniciativa
DELIRIO
HIPOCONDRACO
Puede haber No No No S
IDEAS
DE SUICIDIO
Escasas Escasas Escasas Escasas Francas
TENDENCIA
AL SUICIDIO
Impulsiva Impulsiva Rara Rara
Marcada, planeada
y ejecutada
VOCES
E IMGENES
Abundantes
incongruentes
No
Percepciones
delirantes
No
Aisladas y
congruentes
ENFERMEDAD
57
Las fasofrenias segn la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard
un curso favorable despus de algunos meses, y en ca-
sos raros se puede hacer crnica.
Para Wernicke, la melancola afectiva es uno de los
cuadros ms comunes y conlleva una alta carga familiar.
Es de muy buen pronstico y evoluciona indefectible-
mente hacia la curacin completa, si bien reconoce su
tendencia a las recidivas. No hace distincin en cuanto
a las edades de comienzo, aunque reconoce que en la
vejez puede ser mayor el riesgo de cronicidad. Discrepa
de Kraepelin en tanto considera que la locura circular o
psicosis manaco-depresiva es una entidad diferente de
la melancola afectiva, y de hecho, mucho ms rara que
esta ltima. Por ltimo establece las diferencias semio-
lgicas entre la melancola afectiva y otras entidades
tambin por l descritas, como la psicosis de angustia,
la neurosis de angustia (depresin reactiva), los delirios
autopsquicos de relacin (delirio sensitivo paranoide)
y la autopsicosis por imgenes forzadas (psicosis obse-
siva) (Cuadro 4-1).
MANA PURA
Este cuadro, por oposicin al anterior, estara de-
terminado por una hiperfuncin intrapsquica. sta
determinara una aceleracin en el fluir de las ideas
que llega a la fuga de ideas. El pensamiento puede
estar acelerado dentro de la normalidad, se conserva
la asociacin formal de ideas, que tiene un cierre;
se arriba a un objetivo. A medida que el pensamien-
to avanza hacia su objetivo, normalmente va repri-
miendo asociaciones colaterales innecesarias; este
trabajo lo realiza la concentracin de la atencin y
es producto de un entrenamiento. En la aceleracin
patolgica, la asociacin formal ya no es posible.
Cuando aparece la fuga de ideas, sucede que el pen-
samiento no puede desechar las asociaciones cola-
terales y comienza a dar saltos mentales. Segn
Wernicke, se produce la fuga de ideas desordenadas,
y as el pensamiento y la accin dejan de ser pro-
ductivos. El problema es que el individuo acelerado
tiene subjetivamente la sensacin de que ha aumen-
tado su capacidad de produccin, lo cual lo arrastra
a una sensacin de felicidad y euforia enfermiza. Si
la aceleracin aumenta, la fuga de ideas se vuelve
incoherente. En este punto, el afecto no tiene un es-
tado determinado y el individuo entra en confusin,
pasa a la mana confusa, que para este autor ira
ms all de la mana afectiva.
La euforia patolgica es expresada por el enfermo
con un sentimiento excesivo de autovaloracin; se
vuelve dominante, pretencioso. La forma autopsqui-
ca de este sentimiento es la aparicin de un delirio
de grandeza (grandes negocios, importantes conquis-
tas, etc.). Es raro que aparezcan ideas fantsticas de
grandeza y, si esto ocurre, es en forma espordica y
cambiante.
Ante la oposicin a su comportamiento, el sujeto
pasa a la ira. Parecera que Wernicke entiende la cle-
ra del manaco como reactiva al entorno, en tanto que
Leonhard la considera un cambio endgeno que dara
la pauta de un cuadro fasofrnico (ira como equivalente
endgeno de la tristeza).
La hipercinesia intrapsquica tambin trae como
consecuencia un aumento de la actividad (hipercine-
sia); sta hace que el enfermo aumente su conexin con
el entorno y muestre inters por todo, adems de tomar
decisiones sin sentir el peso de la responsabilidad. Es
as como se compromete con todo tipo de tareas que
no puede concluir, y toma decisiones impensadas, sin
medir sus consecuencias (compras excesivas, vender su
casa, regalar sus pertenencias, robar para dar a otros,
etc.). Los movimientos expresivos estn incrementados,
pero son congruentes con el estado de nimo, especial-
mente de alegra o de enojo. El paciente no puede con-
trolar su deseo de hablar con un tono de voz elevado
debido al afecto categricamente aumentado.
Otro de los elementos que Wernicke tiene en cuenta
es el impulso sexual desinhibido, que se muestra con
actos desconsiderados, groseros y egostas. El manaco
tiene un egosmo desconsiderado, ms la vivencia de
que todo le est permitido, lo que resulta en acciones
delictivas como el robo o la estafa; tambin agrede. El
autor entiende que tales desatinos de los valores y la
educacin son la consecuencia de un dao en la valora-
cin normal de las imgenes.
Wernicke plantea que todo individuo, segn sea su
personalidad, posee un grupo de ideas normalmente
sobrevaloradas, que seran producto de un incremen-
to funcional de la excitabilidad de determinadas vas.
Un aumento generalizado de la excitabilidad llevara a
la nivelacin de las imgenes sobrevaloradas (todas las
imgenes resultaran sobrevaloradas), alteracin que
tambin podra explicar la fuga de ideas. Entendemos
as que Wernicke considera que las ideas megalma-
nas, el consecuente aumento de la actividad y la fuga
de ideas tendran mejor explicacin, si se considera, la
hiperfuncin intrapsquica como un incremento general
de la excitabilidad intrapsquica.
Los fonemas, al igual que en la melancola afectiva,
se presentan en forma aislada y son palabras que re-
arman las ideas y los sentimientos del paciente (con-
gruentes); se distingue de la mana confusa porque sta
tiene profusin de alucinaciones. El bienestar fsico y
mental es sostenido e inalterado, salvo por la escasa
necesidad de dormir, estado que a la larga lleva al ago-
tamiento; la alimentacin es buena. Esto lo distingue de
las psicosis cclicas, que cambian el estado de nimo en
das y, a veces, en horas.
El agotamiento nalmente lleva al cansancio; se pue-
de pasar a una profunda depresin con ideacin suicida
o bien a un intervalo lcido, con la consiguiente toma
58
Las psicosis
de conciencia de los desatinos cometidos, lo que tam-
bin puede ser causa de suicidio, por vergenza.
Wernicke aclara que el delirio de grandeza no est
en los comienzos, sino que, a medida que aumenta la
fuerza del individuo, se van imponiendo de manera
creciente ideas anormalmente sobrevaloradas, hasta
que, cuando la evolucin de la enfermedad llega al
acm, se gesta el delirio de grandeza, con ideas cada
vez ms fantsticas y descabelladas. Asimismo destaca
la evidencia de que la mana pura, as como la me-
lancola afectiva, tambin tiene una importante carga
hereditaria.
Wernicke diferencia todas las enfermedades que co-
mienzan con delirio de grandeza y excluye el diagnsti-
co de mana. Las formas hipercinticas tambin quedan
excluidas, porque la excitacin est circunscripta al rea
motora. Por otra parte, menciona que es llamativa la
relacin entre la mana pura y la melancola afectiva,
por tres motivos: 1) en la convalecencia de una de las
formas, se puede presentar la otra, atenuada; 2) la ma-
na es la enfermedad aguda que tiene ms tendencia a
las recadas; y 3) hay una combinacin de ambos tipos
de enfermedad, donde una de las formas siempre rem-
plaza a la otra. stas pueden separarse por un intervalo
de aparente salud, que puede ser corto o largo. Aqu
Wernicke menciona que esta enfermedad ya era cono-
cida con el nombre de enfermedad mental circular o
folie double forme, descrita por Falret y Baillager, quie-
nes la consideraban de mal pronstico y con tendencia
a la cronicidad.
Por otra parte, Wernicke atribuye a estos cuadros las
siguientes caractersticas:
Existen formas leves que casi no limitan el desarro-
llo de la actividad normal del paciente.
Nunca resultan en idiotez (siempre hay restitucin
total).
Siempre se presentan de la misma forma.
La fase dura de semanas a meses, pero la duracin
de cada fase no siempre es la misma.
La mana pura recidivante, tendra mayor tendencia
a empeorar, dado el avance hacia la mana confusa, a
la que segn Wernicke se agregaran otros elementos
extraos. Este autor reconoce una forma de mana cr-
nica ms atenuada, con choques con la sociedad y en la
que el paciente mantiene un humor iracundo, con tras-
gresiones y desconsideraciones. Wernicke asume que
podra tratarse del defecto de una psicosis aguda que
no fue. Nosotros pensamos que, probablemente, all se
est reriendo a los psicpatas hipomanacos a los que
Schneider alude en Personalidades psicopticas, de 1920
(Cuadro 4-2).
Como se puede observar, la forma circular se diferen-
cia de la mana pura en algunos sntomas, pero esencial-
mente por su evolucin en el tiempo y su pronstico.
SNTOMAS
PSICOSIS
CIRCULAR
PSICOSIS
CCLICA
MANA
CONFUSA
MANA
CRNICA
MANA
PURA
FUGA DE IDEAS
S, en la fase
manaca
S, en los estadios
graves
S, llega a la
incoherencia con
otros sntomas
No, solamente
pensamiento
acelerado
S, hasta el
desorden del
pensamiento
EUFORIA
PATOLGICA
S, casi continua,
alterna con clera
si se lo contradice
Alterna euforia con
angustia en horas
S, luego se agregan
otros estados
Euforia aumentada
con tendencia a la
ira contra la socie-
dad casi continua
Felicidad y aumento
excesivo de la auto-
valoracin, no tiene
barreras sociales
CLERA, IRA
Cuando se
lo contradice
Raras, sobresale
la angustia
Los afectos
estn desordenados
Casi continua
contra la sociedad
Cuando se lo
contradice (raras)
DELIRIOS DE
GRANDEZA
Se llega con la
evolucin de la fase
No, ms bien
delirios de felicidad
Frases inconexas o
mutismo
No, ideas
sobrevaloradas
Se llega con la
evolucin de la fase
PRODUCTIVIDAD
AUMENTADA
Pierde el orden
con la evolucin
de la fase
No, desordenada
desde el comienzo
Agitacin
motora
S, incluso puede
ser til, pero
pierde fcilmente
el objetivo
Pierde el orden
con la evolucin
de la fase
FONEMAS
Aislados,
congruentes
S, profusin de
alucinaciones
S, de todo tipo No Aislados,
congruentes
DURACIN
DE LAS FASES
Semanas a meses,
alternan con fases
melanclicas
Cortas Cortas Es crnica Semanas a meses,
siempre son iguales,
con tendencia
a la recidiva
RESOLUCIN
DE LAS FASES
Ad integrum Ad integrum Pueden dejar
defecto
Es una manera
de ser
Ad integrum
Cuadro 4-2: Diferencias semiolgicas
ENFERMEDAD
59
MANA CONFUSA (TURBULENTA)
Wernicke dene esta entidad como psicosis aguda que
puede empezar y terminar como una mana, pero que
frecuentemente, en el pico de la enfermedad, pierde
ciertos rasgos de la mana. Se agregan elementos como
alteraciones psicosensoriales y de la motilidad.
Si antes se arm que en la mana pura, la hiperfun-
cin intrapsquica era la generadora de la euforia pato-
lgica y de la fuga de ideas, en la mana confusa nos en-
contramos ante la misma situacin, pero con una dife-
rencia de intensidad. Cuando se llega a la confusin, se
maniesta la incoherencia, llamada por Wernicke fuga
de ideas de tercer grado. De todas formas, se sigue tra-
tando de una alteracin formal del pensamiento y no de
un cambio de fondo del contenido de la conciencia; por
ello se trata de un problema que radica en la esfera au-
topsquica del individuo. El citado autor habla en este
caso de la continua distraccin de los enfermos por los
estmulos internos, a diferencia de la mana pura, en la
cual la distraccin constante provena de los estmulos
externos.
Wernicke sostiene que rara vez la mana confusa es
el acm de una mana pura y que se la encuentra ms
bien en los casos de mana recidivante y mana peri-
dica; adems describe casos clnicos. Leonhard despus
dira que resulta imposible distinguir entre la mana
confusa y el cuadro que Kleist (en primer trmino) y l
(despus) describieron como psicosis confusional ex-
citada, incluida en las psicosis cicloides. Atribua las
recidivas a problemas menstruales y comparaba su evo-
lucin con psicosis de la motilidad hipercintica. Ahora
bien, Wernicke reconoce que en estos casos estn afec-
tadas las reas alopsquicas y somatopsquicas, circuns-
tancia que contradice su idea de que la mana confusa
es solamente una alteracin autopsquica. Por lo tanto,
Wernicke entiende que esos cuadros, que describe como
manas peridicas, no pertenecen a la mana confusa, y
los denomina alopsicosis maniticas peridicas.
Por n, entiende que un cuadro primario de mana
confusa se da en casos muy limitados. Tambin mencio-
na la posibilidad de una confusin astnica, con incohe-
rencia pero sin aceleracin del habla ni de los movi-
mientos, que estaran en este caso inhibidos, situacin
que atribuye al agotamiento de las vas intrapsquicas.
En esta descripcin clnica parece encontrarse el germen
de la psicosis confusional inhibida, ya que denomina
este cuadro confusin astnica primaria aguda. Como
podra tener fenmenos psicosensoriales agregados, la
considera una autoalopsicosis.
Creemos que con estas descripciones lo que hizo
Wernicke fue delimitar tres cuadros agudos:
Mana confusa: una autopsicosis a la que Kleist lla-
mara despus confabulosis expansiva aguda y que
terminara ubicndose dentro de las fasofrenias de
Leonhard, quien por ltimo la denominara euforia
confabulatoria.
Mana peridica o alopsicosis manitica peridica,
que sera el germen de la psicosis confusional excitada.
Confusin astnica o confusin astnica primaria
aguda, que correspondera al germen de la psicosis
confusional inhibida.
KARL KLEIST
Aunque fue alumno de Wernicke por tan slo un ao,
impresionado por sus enseanzas y localizacionista a
ultranza, trat aun ms que su antecesor de encontrar
el emplazamiento de las enfermedades mentales en el
sistema nervioso central. Su trabajo fue todava ms
sustancioso por el hecho de desprenderse totalmente
de la concepcin de Kraepelin acerca de la existencia de
dos cuadros principales de psicosis endgenas, la psico-
sis manaco-depresiva y la demencia precoz (esquizo-
frenia). La crtica efectuada a Kraepelin era que dentro
de la psicosis manaco-depresiva quedaba subsumida
una cantidad de cuadros que, si bien podan estar em-
parentados con aqulla, tenan complejos sintomticos
diferentes, e incluso particularidades en su evolucin.
A partir de las descripciones de Wernicke, Kleist re-
ri y aisl una serie de entidades que luego clasic.
stas compartan con la psicosis manaco-depresiva la
evolucin fsica o episdica y la restitucin completa,
pero los cuadros clnicos mostraban peculiaridades,
que le permitieron clasicarlos segn su posible loca-
lizacin en el sistema nervioso central y la esencia de
sus sntomas, que partan de alteraciones cuantitativas
o cualitativas de las funciones de la personalidad.
Tambin fueron mritos de Kleist acuar el nombre
de bipolar para la psicosis manaco-depresiva; unirse
a la opinin de Leonhard al admitir la existencia de las
formas unipolares genticamente distintas de las for-
mas bipolares; describir la paranoia involutiva, los es-
tados crepusculares episdicos y las psicosis cicloides;
separar la psicosis de la motilidad de la catatona de
Kahlbaum; y situar el yo social, del cual depende la
vida comunitaria, en la regin orbitaria anterior, a partir
de hechos ya conocidos, como el caso de Phineas Gage
del Dr. Harlow y las investigaciones de Leonora Welt.
A diferencia de otros autores como Gaupp, Kretsch-
mer, Hoffman o Birnbaum, Kleist entiende que las psi-
cosis atpicas no son la mezcla de las disposiciones ma-
naco-depresiva y esquizofrnica, ni tampoco la combi-
nacin de factores endgenos y exgenos, sino que son
cuadros con entidad propia e independiente.
Entiende que muchas (pero no todas) las enfermeda-
des atpicas estn emparentadas con una u otra psicosis
tpica y se presentan como psicosis colaterales o psi-
cosis marginales de la locura manaco-melanclica, la
60
Las psicosis
paranoia y la epilepsia. Reconoce que en otros casos no
se puede encontrar ningn parentesco con una psico-
sis principal. Por lo tanto, nalmente concluye que la
anexin de los casos atpicos a las psicosis principales
es slo un camino que se toma por motivos prcticos
e histricos, para alcanzar un orden provisorio en esa
rea (Ucha Udabe, 1998).
Para Kleist, las psicosis afectivas eran las enferme-
dades manacas y melanclicas, y sus psicosis satlite
eran las cicloides, que comprendan la psicosis confu-
sional y la psicosis de la motilidad. Tenan en comn
el comienzo agudo y el curso fsico, pero esencialmen-
te se trataba de cuadros que presentaban alteraciones
cuantitativas de ciertas funciones psquicas. En la psi-
cosis manaco-depresiva haba un aumento o una dis-
minucin de la excitabilidad en el mbito de los senti-
mientos, en la psicosis confusional se trastornaban en
ms o en menos los procesos del pensamiento formal,
y en la psicosis de la motilidad, los rendimientos moto-
res oscilaban entre la hipercinesia y la acinesia.
Finalmente, Kleist concibi una clasicacin basada
en la localizacin psquica afectada y su parentesco con
las psicosis principales, que para l eran la manaco-
depresiva, la paranoia, la epilepsia y la esquizofrenia,
como se observa en la siguiente tabla:
KARL LEONHARD
Fue discpulo de Kleist y con l comparti numerosas
investigaciones y deni clasicaciones. A la muerte
de su maestro, Leonhard estableci una diferenciacin
clnica de las psicosis endgenas teniendo en cuenta
cuatro parmetros clnicos: complejo sintomtico, bi-
polaridad, evolucin y estado terminal. Sistematiz
una clasicacin operativa a los nes de la diferencia-
cin de las distintas enfermedades.
Se debe a Leonhard el hecho de que nalmente haya
sido aceptada la existencia de psicosis monopolares
dentro de las psicosis fsicas (fasofrenias), a las que en
este captulo nos dedicaremos con ms detenimiento.
En los Estados Unidos, Robins utiliza la distincin
entre bipolar y unipolar para diferenciar las depresio-
nes que alternan con fases manacas de aquellas que
slo tienen fases depresivas. Toma el concepto de Pe-
rris, quien equipara la psicosis manaco-depresiva al
trastorno bipolar, siguiendo a Leonhard y a Von Tros-
torff. Leonhard niega la existencia de la psicosis mana-
co-depresiva como la sugiere Kraepelin. La separacin
del bipolar frente al unipolar fue validada por Perris
y Angst en Europa, y por Winokur y Clayton en EE.
UU. Goodwin y Jamison sostienen que ambos tipos
de trastornos afectivos dieren en sus formas clnicas,
bioqumicas, hereditarias, teraputicas, pronsticas y
sociodemogrcas.
Este cuadro muestra las fasofrenias concebidas por
Leonhard, psicosis que tienen en comn las siguientes
propiedades:
Son agudas.
Evolucionan en fases.
Durante la fase, no hay conciencia de enfermedad.
Complejo sintomtico de la fase, caracterstico de
cada entidad.
Enfermedades afectivas
Psicosis confusional
Mana Melancola
Excitacin confusa Estupor
Hipercintica Acintica
Psicosis del yo
Psicosis comunitarias
Confabulosis expansiva Hipocondra
Psicosis de inspiracin expansiva
Alucinosis persecutoria
Paranoia expansiva Paranoia
persecutoria

Psicosis de referencia y
reconocimiento
Psicosis de referencia Psicosis de
extraamiento
Estados de excepcin con dj vu
Estados de excepcin con perplejidad
Psicosis de la
conciencia
Epilepsia con estados crepusculares
convulsivos
Estados crepusculares episdicos
Estados de sueo episdico
Psicosis de la voluntad Distimias impulsivas episdicas
Psicosis obsesivas
Enfermedad
manaco-depresiva
Formas puras
Estados parciales
Estados mixtos
Estupor manaco
Melancola pura
Mana pura
Depresiones puras Depresin acuciante (depresin
agitada)
Depresin hipocondraca
Depresin autotorturante
Depresin paranoide
Depresin fra
Euforias puras Euforia improductiva
Euforia hipocondraca
Euforia exaltada
Euforia confabulatoria
Euforia fra
Fasofrenias de Leonhard
Kleist. Clasificacin
61
Carecen totalmente del fenmeno de inuencia ex-
terna.
No hay escisin del yo.
Terminada la fase, hay crtica del episodio.
Restituyen ad integrum.
Diferencias entre las formas bipolares y las formas
monopolares:
Respecto de la carga gentica, Leonhard realiz
investigaciones heredobiolgicas de importancia,
con seguimientos de varios decenios sobre la evo-
lucin de todo el ncleo familiar de sus pacientes.
De all sac sus conclusiones respecto de la carga
gentica de las psicosis endgenas. Las estadsticas
y los estudios genticos actuales conrman sus ob-
servaciones.
ENFERMEDAD MANACO-DEPRESIVA
(CUADROS CLNICOS)
Leonhard arma que en la enfermedad manaco depre-
siva, las fases en que se da la mana o la melancola
con sus sndromes bsicos slo aparecen excepcional-
mente en forma pura. Para este autor, lo ms frecuen-
te en la locura manaco-depresiva son las fases en las
que, de alguna manera, est modicado el sndrome
bsico.
MANA (SNDROME BSICO)
Euforia que pasa fcilmente a la irritabilidad.
Elevada autoestima.
Fuga de ideas.
Locuacidad.
Aumento de la actividad.
Ideacin megalmana.
DEPRESIN (SNDROME BSICO)
Malhumor depresivo.
Cansancio de la vida.
Sentimientos de insuciencia.
Inhibicin intelectual.
Inhibicin psicomotora.
Dicultad para tomar decisiones.
Ideacin depresiva.
Estados parciales
Una de las formas en las que se pueden presentar las
fases manacas y melanclicas son los estados parcia-
les, en los que el cuadro aparece en forma incompleta
(faltan algunos afectos de ese mismo polo). Por ejem-
plo, un paciente puede tener un cuadro con fuga de
ideas y elevada autoestima, pero sin incremento de la
actividad. Una fase melanclica puede tener tristeza,
con sentimientos de insuciencia e ideacin depresiva,
pero sin enlentecimiento psicomotor. Otro caso podra
ser de inhibicin del pensamiento e inhibicin motora,
pero sin otros sntomas, o bien slo inhibicin motora,
con lo que se congurara un cuadro de inhibicin sim-
ple. Al dar este tipo de ejemplos, Leonhard dice que a
estos estados incompletos de mana y melancola pre-
ere llamarlos estados parciales.
Esta observacin lo lleva a la conclusin de que
existen diferentes formas de afecto y, por lo tanto, dife-
rentes formas de perturbaciones afectivas. Como vere-
mos luego en las formas de euforias y depresiones pu-
ras, en cada una de ellas slo una forma de afecto est
modicada, y se llega as a una disociacin en la propia
esfera de los sentimientos. En la enfermedad mana-
co-depresiva, las distintas formas del afecto tambin
pueden disociarse, por lo que una fase puede imitar
una euforia pura (por ej., euforia exaltada), y una fase
melanclica puede imitar una depresin pura (por ej.,
depresin acuciante). Lo ms frecuente es que en cada
fase manaca o melanclica se priorice alternativamen-
te un tipo de afecto sobre otros.
Estados mixtos
Segn Leonhard, stos son ms raros que los estados
parciales; su particularidad es que tambin hay disocia-
cin en los distintos estados afectivos, pero en el lugar
del sntoma faltante aparece uno del polo contrario. Por
ejemplo, la euforia con inhibicin psicomotora puede
dar lugar al estupor manaco. Puede haber inhibicin
del pensamiento con humor eufrico y aumento de la
actividad dirigida (no como excitacin por desespe-
racin). En casos de depresin, puede suceder que el
cuadro est completo, pero que en lugar de inhibicin
del pensamiento haya logorrea (depresin con fuga de
ideas).
Formas bipolares Carga gentica importante
Cuadros clnicos variados y multiformes
Oscilan entre dos polos, con formas de
transicin
Mezclan ambos polos en una fase (a
veces sutilmente)
Pueden presentar cuadros incompletos
en una fase
Formas monopolares Carga gentica escasa
Cuadros clnicos propios y caractersticos
Sndromes ntidos, fcilmente
diferenciables de los bipolares
Se presentan igual en cada fase
62
Las psicosis
MANA CONFUSA
Esta forma de presentacin, ya descrita por Wernicke,
es motivo de reexin en cuanto a si pertenece o no a
la enfermedad manaco-depresiva. Habamos visto que
Wernicke entenda que la mana confusa rara vez co-
rresponda al acm de una mana, ms bien eran casos
de aparente origen hormonal que se presentaban en for-
ma peridica. Sus complejos sintomticos comprendan
una forma excitada y una forma astnica (inhibida).
Para Kleist, la forma llamada por l confusional per-
teneca a las psicosis cicloides, formas marginales de la
psicosis manaco-depresiva. Finalmente, para Leonhard,
la mana confusa era la psicosis confusional excitada,
que pertenece al crculo de las psicosis cicloides y en la
que est alterada la esfera del pensamiento formal, tal
como lo pens en un principio Wernicke (al comienzo
dice que se trata de una autopsicosis).
Para Leonhard, la mana confusa es la psicosis con-
fusional excitada en su forma grave, que se puede con-
taminar por sntomas de las otras subformas cicloides.
Por ejemplo, se puede dar una psicosis confusional
excitada con hipercinesia y euforia mstica (contami-
nada por la psicosis de la motilidad y por la psicosis
de felicidad). El humor es lbil (con cambios fugaces
de un polo al otro). Tambin puede haber todo tipo de
alucinaciones, y alteraciones de la claridad de la con-
ciencia. Segn sus seguimientos, Leonhard encuentra
que la mana confusa es ms comn en el sexo feme-
nino.
Se pregunta si an se debe aceptar el diagnstico de
mana confusa o si denitivamente hay que remplazar-
lo por el de psicosis confusional.
Estados estuporosos
Leonhard tambin dene los estados estuporosos y tra-
ta de distinguir su origen del siguiente modo:
Estupor manaco: euforia con inhibicin psicomo-
tora, estado mixto de la psicosis manaco-depresiva,
forma manaca.
Estupor depresivo: depresin con inhibicin moto-
ra. Forma grave de la depresin bsica, con inhibi-
cin, sin perplejidad, porque no est comprometido el
curso del pensamiento. Pertenece a la psicosis mana-
co-depresiva.
Estupor perplejo: inhibicin del pensamiento (se-
cundariamente no responde la esfera motora) y alte-
racin de la claridad de la conciencia, como estadio
grave de la psicosis confusional inhibida.
Sntomas accesorios de la enfermedad
manaco-depresiva
En la enfermedad manaco-depresiva, junto con el sn-
drome bsico pueden presentarse otros sntomas acce-
sorios, que pueden imitar a veces algunas de las formas
puras, como por ejemplo:
Enfriamiento de los sentimientos.
Sentimientos de extraamiento.
Alucinaciones congruentes con el estado de nimo.
Sensaciones corporales errneas.
Ideas hipocondracas.
Ideas de referencia.
Depresin compulsiva o anancstica.
Depresin con acinesia.
Mana con exceso de confabulaciones fantsticas.
Leonhard (1995) puntualiza tres aspectos dignos de
atencin, que nos aclaran por qu cuando vemos a un
paciente, nunca es como el libro lo describe, sobre todo
cuando los conjuntos de sntomas son obtenidos de ma-
nera estadstica.
Cuando la psicosis manaco-depresiva se presen-
ta con una intensidad mayor que la de los sndromes
bsicos, produce fcilmente transiciones a los cuadros
de psicosis cicloides.
En la gran mayora de los casos, la psicosis ma-
naco-depresiva muestra sintomatologa atpica. En
las formas atpicas pueden estar acentuados, alterna-
ENFERMEDAD
MANACO-DEPRESIVA
ESTADOS PARCIALES ESTADOS MIXTOS
DEPRESIONES O
EUFORIAS PURAS
Sndromes bsicos: se alteran
todos los tipos de afecto de un
mismo polo
En la misma fase se alteran slo
algunos tipos de afecto en forma
disociada, de un mismo polo
En la misma fase se alteran algu-
nos afectos de un polo y algunos
del otro polo
Slo est alterado un tipo de
afecto de un mismo polo
Las fases pueden alternar entre
formas puras y formas parciales
o mixtas
Las fases pueden alternarse con
el sndrome bsico o las formas
mixtas
Las fases pueden alternarse con
el sndrome bsico o las formas
parciales
La fase siempre se presenta de
la misma forma, con delidad al
tipo de afecto alterado

63
damente, primero algn tipo de sentimientos y luego
otros. Entonces lo que se presenta es una depresin
pura con matices, pero no una melancola pura, por-
que esta ltima no tiene formas atpicas.
La enfermedad manaco-depresiva es multiforme
en la manifestacin de su cuadro.
DESCRIPCIN DE CASOS CLNICOS
PSICOSIS MANACODEPRESIVA
FORMA MIXTA
Caso 1 (Marta), parte A
Marta apareci un da en la guardia acompaada de
su esposo. Se haba acabado la cobertura de su pre-
paga y le haban sugerido continuar el tratamiento en
el hospital municipal. Los dos ingresaron tmidamente,
llenos de temores (siempre presentes los prejuicios que
despierta el hospital psiquitrico). En el momento de la
consulta estaba casada, tena dos hijos casi adolescen-
tes, su esposo estaba en regular posicin econmica,
ella no tena necesidad de trabajar, era ama de casa y
deca estar conforme con esa situacin. Haba padeci-
do en el puerperio de su primer hijo, unos once aos
atrs, el primer episodio depresivo, y haba necesitado
tratamiento para mejorar. Desde ese momento, y hasta
nuestro primer encuentro haba sufrido tres recadas. El
problema era que la actual llevaba ms de cuatro meses
sin resolverse, a pesar de los cambios de medicacin
que se haban efectuado. Ingres a la consulta cami-
nando con lentitud, vestida adecuadamente, pero sin
adornos. Daba la impresin de que todo acto requera
de un esfuerzo para llevarse a cabo. El relato de los he-
chos lo haca el esposo; Marta slo asenta a todo lo que
l deca sin acotar nada ms, a menos que se le pidiera
expresamente que contestara ella. La voz era de un tono
muy bajo, casi inaudible, monocorde, sin inexiones ni
acentuaciones, con ritmo enlentecido; escucharla re-
sultaba montono. Al hacrselo notar, manifest que
no poda hablar de otro modo. La piel y el cabello se
vean secos, sin vida. Si bien era de tez blanca, el rostro
haba tomado un color grisceo, los pmulos estaban
hundidos y tena grandes ojeras violceas. Haba adel-
gazado 10 kilos en los ltimos meses, no tena apetito,
los olores y los sabores de las comidas no le resultaban
atractivos ni apetitosos como antes. Sufra de consti-
pacin y mala digestin, estados nauseosos y procesos
inamatorios. Lleg a pensar que, probablemente, tena
un cncer digestivo. Se le haban practicado toda clase
de estudios y no se haba detectado ninguna dolencia
digestiva que justicara su estado. Si bien la preocu-
pacin por su salud era notoria y se impona la idea
deliroide de padecer una grave enfermedad fsica, las
quejas de Marta tambin se referan con gran preocupa-
cin a la imposibilidad de arremeter con cualquier acti-
vidad, incluso las ms sencillas tareas del hogar. El des-
gano era imposible de vencer; se una la angustia de no
poder disfrutar de las cosas que antes la colmaban de
satisfaccin, como los juegos de sus hijos, su atencin
y compartir momentos con su familia. Se haba tornado
indiferente, aun ante los afectos familiares ms slidos.
Aunque senta deseos de llorar, no poda hacerlo. Estas
cosas la hacan sentir culpable y su existencia en estas
condiciones no tena ningn valor. Se consideraba una
carga para su familia. Se reprochaba y se angustiaba por
estar perdiendo los ltimos aos de infancia de sus
hijos sin poder compartirlos con ellos con normalidad.
Por supuesto, se impona el pensamiento de que as no
vala la pena vivir. Si bien negaba la ideacin suicida,
admita que ya no le encontraba sentido a la vida. Tam-
bin pensaba en el dao que les causaba a sus hijos
cada vez que la vean en este estado. Se le diagnostic
una melancola pura. La medicamos con una dosis ge-
nerosa de citalopran (60 mg/da) y con levomeproma-
zina (75 mg/da). Al cabo de dos semanas Marta volvi
a la normalidad, la seguimos tratando y al ao decidi
continuar el tratamiento por su obra social.
Caso 1 (Marta), parte B
Pasaron dos aos. Un da vimos llegar a Marta y su
esposo en busca de ayuda. Esta vez era diferente de
los episodios anteriores. Haca unos meses que haba
bajado la dosis de antidepresivos y sedantes. Haca un
mes que estaba descompensada y ya no responda al
aumento de medicacin. En la consulta, manifest to-
dos sus malestares espontneamente y con soltura. Los
movimientos se realizaban a un ritmo normal y no ha-
ba adelgazamiento. El aspecto se conservaba lozano, a
pesar de su estado depresivo. Lo esencial de su queja
pasaba por el desgano, la indecisin, la anhedonia, el
insomnio y la irritabilidad. De hecho, durante el n de
semana la haba invadido una angustia tan profunda
que entr en un estado de desesperacin que la hizo
romper en llantos y gritos, y destrozar algunos elemen-
tos que encontr a su alcance. Se senta culpable por
esto, porque nunca le haba sucedido; en general era
pasiva y tranquila. Nos llam la atencin su logorrea:
no paraba de contar sus sntomas, sin que hubiera ne-
cesidad de preguntarle nada. Por otra parte, repeta una
y otra vez que no tena ningn motivo para sentirse
as, que todo estaba bien, pero que ella no poda evitar
el desgano, la indecisin y la imposibilidad de gozar
de la vida, de sentir emociones hacia los suyos, y re-
peta que en estas condiciones no vala la pena vivir.
Observamos en este cuadro, diferente de los anteriores,
cmo se mezclaban sntomas de ambos polos; por lo
tanto cambiamos el diagnstico a estado mixto de una
enfermedad manaco-depresiva. Se cambi el antide-
64
Las psicosis
presivo a paroxetina (60 mg/da) con un perl ms se-
dativo, olanzapina como antipsictico sedativo, y cido
valproico como estabilizador del nimo. Al hacer una
anamnesis ms detallada, la paciente record momen-
tos fugaces de su vida en los que haba sentido mucha
energa y bienestar, y en los que pudo desarrollar varias
tareas a la vez. No lo contaba porque lo haba trata-
do tomado con naturalidad y placer. Evidentemente se
haba tratado de episodios hipomanacos cortos. Marta
mejor en tres semanas y se fue de alta.
Caso 2 (Mario)
Mario era lsofo. Viva del dinero que le otorgaba su
familia por atender (a veces) el negocio familiar. Lo que
ms le gustaba era dar conferencias sobre temas varia-
dos como la vida, el hombre, la cultura y la sociedad.
Con alguna frecuencia consegua contratos para dar sus
conferencias. En ocasiones se trataba de una o dos pre-
sentaciones, otras veces era una serie de conferencias
sobre temas determinados, que l deba preparar du-
rante la semana. Cuando esto suceda, ya en la cuarta o
quinta conferencia comenzaba a sentirse presionado, y
cada vez le costaba ms prepararlas. No se poda con-
centrar, no poda redondear los temas y muchas veces
le pas de tener que abandonar las conferencias por
descompensarse con cuadros depresivos o manacos.
En la ocasin en que fue derivado a mi consulta, sala
de una internacin de quince das, que se haba produ-
cido por una fase manaca. Estaba en el medio de una
conferencia cuando comenz a sentir cmo la energa
se apoderaba de su cuerpo; lo invadi una sensacin
de poder, muy placentera; se sinti capaz de seducir
a la gente para formar un partido poltico para salvar
al pas de los problemas econmicos. Elevaba el tono
de su voz, su discurso era ms vivaz y uido, concibi
un programa de accin en segundos y lo transmiti al
pblico que, entusiasmado y contagiado de su poder
de decisin, comenz a aplaudirlo. Su estado de nimo
continuaba en ascenso, su discurso comenz a perder
sentido, se instal la fuga de ideas y aparecieron ideas,
fantsticas de poder y grandeza. Afortunadamente, es-
taba presente la madre de Mario, quien conoca el pro-
blema y llam una ambulancia; se lo intern por su
obra social (ante la desilusin de los espectadores, que
ya crean encontrarse frente a un salvador). La fase a
las dos semanas estaba solucionada y, le sigui a sta
una fase depresiva con sntomas del sndrome bsico.
Agregu antidepresivos y olanzapina, con lo que mejor
relativamente. Aunque Mario retom sus tareas y pudo
volver a contactarse con su familia, su estado de nimo
oscilaba con rapidez. Si bien haba padecido una fase
manaca seguida de una fase depresiva, al resolverse
el cuadro qued una personalidad distmica, inmadura,
que le implicaba dicultad para hacerse cargo de res-
ponsabilidades y, por lo tanto, de su enfermedad. Fal-
taba a las entrevistas y discontinuaba su tratamiento,
como tantas veces lo haba hecho, lo que creaba una
seria dicultad para programar un proceso de mejora
estable.
Caso 3 (Laura)
Laura era de aspecto pcnico, alta, obesa; fue trada por
su esposo al servicio de admisin con una historia de
fracaso parcial de los tratamientos que se haban inten-
tado hasta ese momento. Tena 48 aos y dos hijos muy
jvenes. La enfermedad haba comenzado haca unos
quince aos, y hasta el momento en que la conocimos
haba sufrido varias fases depresivas y otras de euforia.
Manejaba un negocio familiar hasta que se enferm.
Laura deca que desde el primer episodio de su enfer-
medad, nunca haba logrado volver a tener la concen-
tracin suciente para volver a manejar el negocio, es-
pecialmente la caja. En los ltimos aos tampoco poda
hacerse cargo de la atencin de su casa; nunca se haba
compensado totalmente. Cuando ingres al consultorio,
encontr a Laura sentada enfrente de mi colega, la Dra.
Martnez; el esposo estaba de pie detrs de la doctora.
Laura no paraba de moverse en su asiento, balanceando
el tronco y gesticulando ampulosamente, al tiempo que
no dejaba de hablar. Vesta de manera descuidada, el
cabello se vea alborotado y la cara, sin maquillar, re-
sultaba expresiva y acorde con el discurso. Manifestaba
fuga de ideas, saltando de un tema al otro, yendo desde
su propia historia hacia el presente y proyectndose en
el futuro, en un loco devenir de una situacin a otra, de
una preocupacin a otra, de una broma a una tragedia.
La misma labilidad de estado de nimo acompaaba al
pensamiento. Lloraba recordando sin motivo el acciden-
te vial que haba tenido con su madre haca varios aos,
se senta culpable por eso y otros problemas conyugales,
se preocupaba por el estado de su esposo operado haca
poco y por el tiempo que le haca perder a la Dra. Mar-
tnez; rea estruendosamente y luego sacuda la cabeza
diciendo estoy loca, no ve que estoy loca, de qu me
ro yo, y otra vez rompa en llanto y mencionaba a sus
hijos. Luego, con expresin de xtasis, aseguraba haber
visto a Dios en la noche como una bola de fuego en el
cielo, a continuacin de lo cual aseguraba tener varios
ttulos universitarios: mdica, licenciada en cosmologa,
psicloga, etc. Y sin parar de hablar, volva a recuerdos
tristes con ideas de desvalorizacin. Ante tal cuadro, la
discusin que se planteaba era si se trataba de una psi-
cosis cicloide confusional excitada con angustia-felici-
dad o un estado mixto de una enfermedad manaco-de-
presiva. La paciente presentaba excitacin psicomotora,
logorrea con fuga de ideas, paraprosexia, alteraciones
cuantitativas de la sensopercepcin (acelerada) y cuali-
tativas (con alucinaciones visuales congruentes con el
estado de nimo), recuerdos vvidos (tristes), discurso
predominantemente depresivo, que al cambiar el estado
65
de nimo endgeno pasaba a ideas de grandeza. El es-
tado de nimo oscilaba entre la tristeza y la euforia con
alegra contagiosa (por momentos, su discurso estaba
impregnado de comicidad), aumento de movimientos
expresivos y reactivos involuntarios. Analizamos los
sntomas; la logorrea con fuga de ideas no se refera
exclusivamente a su pasado, no era una logorrea bio-
grca, ms bien era una forma acelerada de saltar del
pasado al presente y luego al futuro, los recuerdos se
agolpaban y salan desordenados junto con las percep-
ciones del presente y alguna preocupacin por el futuro.
Por ello descartamos una psicosis confusional. La labili-
dad del estado de nimo acompaaba al pensamiento, y
pasaba del llanto con culpa por el pasado, negando todo
tipo de temor o vivencia persecutoria (no haba angus-
tia paranoide, s haba tristeza e ideacin depresiva), a
la risa, que acompaaba con ideas de grandeza y ms-
ticas, negando todo tipo de misin e ideacin altruista.
Por tal motivo, si bien el estado de nimo oscilaba de
un polo al otro, no se acompaaba de los estados de
nimo ni de las ideas tpicas de la psicosis de angustia-
felicidad. Llegamos a la conclusin de que estbamos
frente a un estado mixto de una enfermedad manaco-
depresiva. Se medic con cido valproico, 1500 mg/da;
olanzapina, 20 mg/da; y levomepromazina, 75 mg/da.
El cuadro agudo cedi, pero la recuperacin nunca se
lograba totalmente. La paciente permaneca con disti-
mia, desgano, ausencia de motivacin y dicultades de
la atencin. Al ao siguiente present adelgazamiento e
ictericia, y se le diagnostic cncer de hgado.
FORMA MIXTA CON SNTOMAS OBSESIVOIDES
Caso 4 (Mnica), parte A
Mnica era ama de casa y ganaba algn dinero coci-
nando alfajores de maicena, que venda en los quioscos.
Una maana la encontramos internada en el servicio de
admisin. Haba sido llevada al hospital por su esposo y
su hijo, por presentar un cuadro de excitacin. Mnica
haba comenzado con su descompensacin casi un mes
antes de su internacin. Su actual esposo (que no era
el padre de su hijo) llevaba cinco aos con ella y nunca
haba presenciado su enfermedad; su hijo, de 19 aos,
nos reri episodios anteriores de los que l no tena un
recuerdo vvido. Ella era pura energa y bsqueda de di-
versin. Tena 50 aos, era delgada, vesta con enteritos
de pantaln corto y remera abajo, como una jovencita.
La mirada era vivaz y se posaba rpidamente en todo el
entorno, deca tener una velocidad mental que le permi-
ta comprender todo lo que le explicbamos en cuanto a
su internacin. Acusaba a su esposo de homosexual, por
negarse a tener relaciones con ella, siendo que se encon-
traba con toda la energa y la necesidad de tenerlas. Des-
de haca varias semanas sala a bailar con amigas varios
das en la semana (en algunas ocasiones haba vuelto
al otro da). Daba su telfono a hombres que conoca
en los bailes y tambin se haca llevar por ellos hasta
la casa. Su desinhibicin tica con hipersexualidad era
notoria. La irritaba que con todos sus atributos y su ale-
gra, su esposo ya no quisiera estar con ella, por eso se
impona la idea de que ste se haba vuelto homosexual.
Logorreica, con fuga de ideas, alegra contagiosa, slo la
irritaba hablar de su esposo, porque no quera divertirse
con ella, era un amargado. No dorma y beba lquido
en exceso. En realidad, su esposo estaba sorprendido y
con mucho temor por las conductas que observaba. Nos
con que ante esta situacin estaba dispuesto a cola-
borar, pero ya tena decidida la separacin. Se la medic
con cido valproico (1500 mg/da), haloperidol (30 mg/
da), clotiapina (120 mg/da) y clonazepam (6 mg/da).
En cuanto al diagnstico, no se contaba con muchos an-
tecedentes, pero ante la irritabilidad y la ausencia de
ideas megalmanas francas, sospechamos que se trataba
de una enfermedad manaco-depresiva.
Caso 4 (Mnica), parte B
Pocos das despus de la primera consulta mejor el
cuadro y remplazamos el haloperidol por quetiapina
200 mg. El resto de la medicacin se mantuvo igual.
Mnica permaneci compensada durante varios meses.
Enfrent la separacin de su esposo, pero la entristeca
que l no hubiera comprendido que su conducta era
el resultado de una enfermedad mental de la que ella
era consciente cuando estaba compensada. Se qued vi-
viendo con su hijo, pasando estrecheces econmicas y
cocinando alfajores. A pesar de ello, su humor siempre
se mantena algo elevado con tendencia a la labilidad y
la aceleracin del pensamiento. Un da, en una de las
visitas de control, nos manifest que haban aparecido
nuevamente las obsesiones; esto nos sorprendi porque
nunca haba tocado ese tema. El problema, tal como ella
lo planteaba, se presentaba con olores nauseabundos, a
cementerio, a comida putrefacta, que le hacan recordar
los sucesos amargos de su vida, la muerte de sus pa-
dres, sus fracasos de pareja. Se impona la idea de que
ella tambin morira, todo en su casa estaba impregna-
do con la muerte. Estos pensamientos que se imponan
hacan que aumentara la angustia, y trataba de no en-
trar en la cocina, donde deca, los olores eran ms
fuertes. Encerrada en sus cavilaciones sobre recuerdos
de sus familiares muertos y su propia muerte, se ausen-
taba de los problemas de su entorno. La desatencin
de la economa y de su hijo provocaba sentimientos de
culpa y de insuciencia, de ser una molestia, una carga
y no desear la vida. Cuando trasmita su sufrimiento
lloraba, hablaba rpida y espontneamente (logorrea).
Nos vimos en la necesidad de agregar un antidepresivo.
Es de hacer notar que el cuadro ante el que nos encon-
trbamos nos desorientaba en el sentido de aparentar
un trastorno obsesivo-compulsivo, pero cuando lo ana-
66
Las psicosis
lizbamos detenidamente la ideacin depresiva era para
la paciente ms arraigada y preocupante que la idea
obsesiva. Por otra parte, la idea obsesiva estaba relacio-
nada con su propia muerte. Si bien no poda decidirse a
actuar, no estableca compulsiones ni rituales y se per-
da en un continuo cavilar. Entendimos que se trataba
de un cuadro depresivo mixto, con sntomas accesorios
obsesivoides (depresin obsesiva o anancstica). Me-
jor con el antidepresivo citalopran. Dos aos despus
volvi a presentar una fase manaca.
FORMA PARCIAL
Caso 5 (Sara)
Sara fue trada a la guardia por un hermano con el
que tena escasa relacin y que, haba sido convoca-
do por los vecinos de Sara, quienes, agotados ante
sus conductas excesivas, haban decidido tomar el
toro por las astas. Era una mujer muy alta (1,80 m),
de cuerpo atltico y una enorme cara cuadrada, con
aspecto casi masculino. Su voz era atronadora y sus
gestos grandilocuentes, exagerados, se hacan ms
notorios a causa de sus largos miembros, con manos
y pies enormes. Su pelo era abundante, largusimo y
con bucles pequeos, teidos de rojo; usaba maqui-
llaje exuberante. Ya internada Sara se encontraba en
el medio del comedor, iba de un lado a otro hablando
con todo el mundo, sin distinguir pacientes de pro-
fesionales. Pretenda alegrar a todos como si fuera
una misin, les aseguraba que tena una gran voz y,
adoptando una postura artstica, comenzaba a cantar
como si estuviera en un escenario, con una importan-
te voz de mezzosoprano. Cantaba peras, canciones
actuales, tangos, etc. Convencida de que su capaci-
dad musical era superlativa, tena planes para ejercer
su arte y para poner una peluquera, ya que tambin
se consideraba una artista en ese ramo de la esttica.
Su aspecto era imponente, pero excesivamente llama-
tivo, diramos tosco. Cuando le solicitbamos que se
calmara, no se enojaba, pero por momentos pareca
tomar conciencia de la situacin de su internacin y,
haciendo gala de su labilidad afectiva, lloraba dicien-
do que no tena por qu estar internada y que quera
marcharse a su casa. De inmediato olvidaba este re-
clamo y volva a cantar y a bailar para su pblico (el
resto de las pacientes). Consideramos este caso como
un sndrome bsico incompleto de mana en una en-
fermedad manaco-depresiva. Se la medic con clo-
tiapina, 120 mg/da; clonazepam, 6 mg/da y cido
valproico, 1500 mg/da. Ante la falta de respuesta se
agreg haloperidol hasta 60 mg/da, y as logramos
yugular la fase. Le dimos el alta compensada; vena a
controles. Pasadas tres semanas, ingres en una fase
depresiva con sntomas bsicos, con mucha inhibi-
cin motora y desgano. Se agregaron antidepresivos.
Si bien la enfermedad manaco-depresiva puede de-
sarrollarse en forma simple con sntomas bsicos y sin
sntomas accesorios, no es lo comn. Ms frecuente es
que se presente alguno de los sndromes bsicos con
sntomas accesorios agregados. El caso 4 es uno de los
pocos que hemos visto con sntomas bsicos solamente.
Ms raros son los casos mixtos.
ESTUPOR MANACO
Caso 6
Una tarde de guardia, fuimos requeridos por el servi-
cio de clnica mdica por una paciente que, al decir de
la enfermera, presentaba un cuadro de excitacinmuy
raro, no s si es una convulsin. Concurrimos al ser-
vicio y encontramos en la cama a una paciente que
presentaba una serie de movimientos que nos dej
sorprendidos. Estaba vestida con ropa de llamativos
colores, exageradamente maquillada. Nos comunic
enfermera que la mujer haba ingresado esa maana
desde un servicio de pacientes crnicos, porque ha-
ba entrado en mutismo y se negaba a alimentarse.
El rostro trasuntaba una expresin placentera, como
esbozando una sonrisa. En mutismo, no nos diriga la
mirada, no responda a los estmulos verbales ni fsi-
cos. Acostada de espaldas, realizaba en la cama una
serie estereotipada de movimientos, que se repetan
con cierta regularidad. Si se intentaba interrumpirlos,
apareca negativismo, sin perder la expresin placen-
tera del rostro. Los movimientos comenzaban por un
recogimiento del cuerpo, como si fuera una or que
se cierra sobre s misma, recoga los brazos y pier-
nas, levantaba el tronco, doblaba la cabeza sobre el
pecho, meta la lengua adentro de la boca como rep-
tando, cerraba fuertemente los ojos y la boca, y pare-
ca empequeecerse y cerrarse, como un bicho bo-
lita cuando se lo toca. Acto seguido, comenzaba a
estirarse, abra y elongaba al mximo los miembros,
hiperextenda el cuello abriendo los ojos y la boca, y
la lengua pareca salir acompaando toda la reptacin
del cuerpo. La cara sostena la misma expresin alegre
y pareca hincharse cuando el cuerpo se extenda.
Por momentos se quedaba quieta, y se poda palpar
una rigidez muscular, si bien sta no era notoria ni
secundaria a neurolpticos; al poco rato, comenzaba
la misma secuencia de movimientos. En verdad, nunca
habamos visto cosa igual. Lemos la historia clnica
en busca de una orientacin para explicar lo que pre-
sencibamos. Estaba diagnosticada con psicosis ma-
naco-depresiva. Haba ingresado la semana anterior
con un cuadro manaco de varios das de evolucin y
con un grado de excitacin que iba en aumento, agi-
tacin motora y actividades mltiples que ya haban
perdido la nalidad, aceleracin del pensamiento con
fuga de ideas que haba llegado a la confusin, y ocu-
67
rrencias deliroides megalmanas, con risas, bailes y
bromas. Ya en el hospital, se haba indicado medica-
cin inyectable, pero la paciente escapaba al parque y
corra de un lado a otro, con dicultad para detenerla,
hasta que esa maana haba permanecido en la cama,
mutista, negativista, y se la haba derivado a clnica
mdica porque haca varios das que no se alimentaba.
Se diagnostic por guardia estupor manaco (locura de
tensin de Kahlbaum); estbamos ante una catatona
aguda que formaba parte de la evolucin de un cua-
dro de enfermedad manaco-depresiva. Se indic suero
con 2 ampollas de diazepam por frasco, a 42 gotas por
minuto. A la media hora se haba logrado la relajacin
y la detencin de los movimientos. Posteriormente,
esta paciente requiri tratamiento con terapia electro-
convulsiva.
MELANCOLA PURA Y MANA PURA
Los cuadros de la mana pura y la melancola pura
responden a los sndromes bsicos de ambos cua-
dros. Carecen de sntomas accesorios y no faltan ni
se mezclan sntomas del polo contrario. Como ya vi-
mos en el caso 4, la enfermedad manaco-depresiva
tambin puede presentarse slo con el sndrome b-
sico, pero en general es ms multiforme, al punto de
que a veces imita una de las formas puras. Por otra
parte, para Leonhard la melancola pura y la mana
pura no son enfermedades afectivas puras en las que
tambin se encuentran afectados el pensamiento y
la voluntad.
MELANCOLA PURA
Se trata del sndrome bsico en su plenitud; intentare-
mos estudiar en profundidad cada sntoma, siguiendo el
pensamiento de Leonhard al describirlos.
Malhumor depresivo. Respecto de este sntoma,
Leonhard aclara que no se trata de tristeza (ya que
sta es un estado anmico elevado) sino ms bien de
un abatimiento corporal de los sentimientos, por lo
que considerara, entendemos, el estado afectivo de la
melancola como una disminucin de los sentimientos
vitales. La angustia est presente, pero parece secun-
daria al abatimiento, que no se puede vencer. Mencio-
na Alonso Fernndez que para el lsofo Max Scheler,
el estrato afectivo de la personalidad estara formado
por 4 capas de sentimientos, que desde los ms pri-
mitivos hasta los ms elevados son: 1) corporales; 2)
vitales; 3) psquicos; y 4) espirituales. En particular,
la capa de los sentimientos vitales es aquella en la
que los sentimientos tienen un carcter corporal difu-
so, se sienten en todo el organismo, tienen corporali-
dad (comodidad o incomodidad, vitalidad, frescura,
agotamiento, etc.) y nos permiten sentir nuestra vida
misma (salud, enfermedad, peligro, porvenir). En el
caso de los sentimientos vitales, queda un recuerdo
sentimental; seran manifestaciones de la propia ex-
periencia corporal que denen nuestra continuidad
personal. Esta denicin se podra asimilar a lo que
describe Leonhard respecto de la melancola pura. Los
enfermos parecen tristes, pero en realidad estn apti-
cos. Tambin lo asemeja a la depresin vital segn
la entenda Kurt Schneider.
Este malhumor endgeno, inmotivado, sera distin-
to de cualquier sentimiento normal, por lo que estara
expresando que se trata de un cambio cualitativo del
estado anmico. Es por ello que, en los casos leves,
los enfermos parecen ms apticos que tristes. Van
perdiendo el inters por las cosas que antes los atraan
o entretenan (empobrecimiento de intereses). Se van
tornando indiferentes a los sucesos del entorno, y ya
nada les causa alegra ni placer. Su ritmo de actividad
va disminuyendo, porque se van sintiendo presos de
una gran fatiga fsica y mental.
Inhibicin psicomotora. La fatiga se intensica y
da lugar a movimientos cada vez ms lentos y trabajo-
sos. El espacio vital del paciente se va reduciendo en la
misma medida que sus intereses. Aparecen molestias
y dolores sordos en todo el cuerpo, se va perdiendo la
iniciativa para los quehaceres hasta que slo se man-
tienen los ms sencillos y cotidianos. La voz pierde
sus inexiones, la palabra se vuelve montona, casi
inaudible, falta el aliento. Hay empobrecimiento de
los movimientos expresivos y reactivos, la facies que-
da ja en una expresin entre triste y ausente. Cuesta
jar la mirada en su interlocutor, un poco por falta de
inters y otro poco porque atender al otro represen-
ta un esfuerzo agotador; es por eso que la presencia
de personas que interactan con el paciente y lo esti-
mulan, lo irrita, porque no puede estar a la altura de
los estmulos. El desgano lo atrapa. Esto determina
la acentuacin de la angustia. En la melancola pura
nunca se llega a la situacin del estupor, que es propio
de la enfermedad manaco-depresiva.
Inhibicin del pensamiento. Los tiempos de reac-
cin de las respuestas estn enlentecidos. Las respues-
tas a preguntas sencillas pueden expresarse en tiempos
normales, porque no requieren concentracin ni re-
exin. Por ejemplo, no hay dicultad en aportar datos
personales. Cuando las preguntas son ms complica-
das suceden dos inconvenientes: si la exposicin del
interlocutor es larga, la dicultad en concentrarse para
prestar atencin hace que los pacientes pierdan parte
del discurso, de modo que ste no resulta comprensi-
ble, por ello es frecuente que soliciten que se les haga
nuevamente el planteo. Por otro lado, esta misma di-
cultad de concentracin provoca la alteracin en el pro-
ceso reexivo, es como si el paciente supiera que posee
los conocimientos necesarios para armar una exposi-
cin, pero se le escapan y tarda mucho en ordenar un
68
Las psicosis
pensamiento complejo para poder expresarlo. En tanto
trata de armar un pensamiento coherente, los tiempos
de respuesta se alargan, y la contestacin puede carecer
de la claridad o de la sntesis que se pretenda darle.
Si una pregunta atae un tema completamente nuevo,
puede no comprenderla en absoluto. Estas dicultades
pueden aparentar una prdida intelectual por bajo ren-
dimiento (seudodemencia). El grado de inhibicin del
pensamiento en la melancola nunca es tan profundo
como para llegar al mutismo.
Dicultad en tomar decisiones. Para Leonhard,
ste surge como resultado de los tres sntomas descri-
tos anteriormente. El desgano, la inhibicin motora y
la inhibicin del pensamiento determinan que, cuan-
do el paciente se encuentra ante la necesidad de tomar
una decisin, no puede hacerlo. Si no se encuentra en
la necesidad de actuar, este sntoma puede no notarse.
Si se le pregunta, el paciente lo reconoce, porque es
una sensacin subjetiva. Si se ve obligado a trabajar
en estas condiciones, no puede realizar ms de una
tarea a la vez, porque olvida rpidamente lo que es-
taba haciendo primero. En general, tiende a persistir
en una tarea, porque le resulta muy difcil reubicarse
para comenzar con otra. ste es el resultado de la in-
hibicin y el agotamiento. Estas actitudes pueden con-
fundirse fcilmente con una actitud anancstica.
Sentimientos de insuciencia. Son generados tam-
bin por el desgano y la inhibicin. El paciente toma
conciencia de que su rendimiento ha disminuido, no
puede cumplir con las tareas habituales con la velo-
cidad y diligencia de antes. A veces ni siquiera puede
iniciarlas. Las labores se acumulan sin que pueda de-
cidirse a empezar, ms se acumulan, mayor es la di-
cultad para abordarlas. De aqu surge el sentimiento
de insuciencia, que determina la aparicin de ideas
de desvalorizacin y de ruina. Se siente culpable por
transformarse en una carga para otros, aparecen ideas
de culpa y de pecado. Segn Leonhard, el sentimiento
de insuciencia y la dicultad de decisin son snto-
mas de gran importancia para distinguir la melancola
pura de otras formas puras de depresin, que carecen
de inhibicin, como veremos ms adelante.
Ideacin depresiva. Para Leonhard, en la melanco-
la pura todas las capas afectivas estn afectadas; por
consiguiente, puede darse cualquier tipo de ideacin
depresiva:

u Autorreproches.
u Ideas de culpa y pecado (por su conducta en el
pasado y el presente).
u Ideas de inferioridad y desvalorizacin (por ha-
ber disminuido su rendimiento).
u Recelos (no ser querido).
u Ideas de angustia (ser despreciado, perder fami-
liares, perder la salud, la posicin social).
u Ideas hipocondracas (seguridad de poseer una
enfermedad fsica grave).
u Ideas de referencia (la gente se burla y lo desprecia,
el paciente cree merecerlo). (No persecutorio).
Segn piensa Leonhard, la formacin de estas
ideas tiene en la melancola pura las siguientes carac-
tersticas:
u Las ideas no son insistentes, como en las otras
formas puras, por lo cual el autor, inere que,
en esta forma, la inhibicin del pensamiento y la
apata contrarrestan la formacin de estas ideas
patolgicas y su arraigo en el paciente.
u Algunas ideas pueden sobresalir ms que otras,
lo que podra deberse a las caractersticas de la
personalidad previa del paciente.
La mencionada inhibicin y la disminucin de los
sentimientos vitales reducen las quejas de estos enfer-
mos a: 1) falta de alegra de vivir (anhedonia); 2) dicul-
tad para tomar decisiones; 3) incapacidad para sentir.
Pueden faltar varias ideas depresivas, aunque casi
siempre estn presentes los autorrepoches, favoreci-
dos por el sentimiento de insuciencia.
Los enfermos son parcos en la expresin; se observa
pobreza de contenidos, por lo que se puede interpre-
tar errneamente esta condicin como un cuadro leve,
cuando en realidad se trata de una enfermedad grave.
Peligrosidad. La enfermedad es grave y engen-
dra especialmente peligrosidad para s. Como se ha
perdido la capacidad de reaccionar afectivamente en
forma normal ante los sucesos del entorno, los enfer-
mos pierden las ganas de vivir y van hacia la muerte.
Planean su suicidio, y la inhibicin les permite llevar
a cabo el acto sin estridencias ni aviso. Tambin es
verdad que la inhibicin y la falta de decisin restan
a los pacientes el impulso de actuar; si as no fuese,
habra ms suicidios en esta entidad.
Empobrecimiento de intereses. Como se mencio-
n al describir el malhumor depresivo, los pacientes
pierden el inters por los sucesos del entorno, atentos
a su estado y a los pensamientos depresivos que los
atrapan. Si intentan distraerse con algo que antes les
gustaba, notan que ya no les interesa y que no les
despierta placer (anhedonia).
Incapacidad de sentir tristeza. Los enfermos se que-
jan de no poder vivenciar los sentimientos que tenan
antes, la preocupacin por los hijos, el placer de las
amistades; esas emociones han desaparecido y dieron
lugar a la angustia por no poder sentir. Desean llorar,
pero no pueden hacerlo, porque no hay oscilaciones de
los sentimientos, todo est invadido por la apata.
Carga gentica. En sus seguimientos familiares,
Leonhard detecta, en el caso de las melancolas puras,
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personalidades premelanclicas que ya eran subde-
presivas. Familias sin antecedentes de cuadro bipolar,
pero s de personalidades melanclicas, incluso algn
familiar que cometi suicidio no teniendo en aparien-
cia antecedentes de psicosis. No olvidemos que estos
cuadros, por su escasa expresividad clnica, pueden
pasar inadvertidos y manifestarse con el suicidio,
que termina sorprendiendo aun a los ms allegados.
Menciona que son personas que pueden permanecer
muchos aos hipomelanclicas y, eventualmente, pre-
sentar una fase de la enfermedad; las formas puras
tienden a ser procesos crnicos. Las fases de la melan-
cola pura se dan en menor nmero que en la psicosis
manaco-depresiva; a su vez, el estado subdepresivo
se mantiene hasta la cronicidad.
MELANCOLA PURA
Caso 1 (Ana)
Ana era enfermera del Servicio de Enfermedades Infec-
ciosas de un hospital; cuando consult en la guardia
del hospital llevaba seis meses de licencia por su cua-
dro depresivo. Se la haba tratado con antidepresivos,
con resultados relativos. Casada, sin hijos, haba dedi-
cado su vida al trabajo y haba obtenido un cargo de
coordinacin. Muy responsable, se ocupaba de todos
los detalles y de varias tareas a la vez, preocupada por
el orden y porque el trabajo estuviera al da. Nunca fue
muy divertida, con mayor acin a las obligaciones que
al placer. Al llegar a la menopausia not que iba per-
diendo la agilidad mental para atender varias cosas
a la vez, lo cual comenz a preocuparla. Se dio cuenta
de que cuando dejaba alguna tarea a medio terminar,
se olvidaba si pasaba a otra cosa. Tambin not que le
costaba concentrarse en las tareas cotidianas, que deba
pensar paso a paso cada cosa para obtener el resultado
esperado. El bullicio del hospital le impeda concentrar-
se y se senta abrumada; deseaba que llegara el nal
del da para poder aislarse en su casa. Se daba cuenta
de que ahora andaba en cmara lenta, pero no poda
hacer nada para cambiarlo. La ganaba rpidamente el
cansancio; cuando llegaba a su domicilio no le queda-
ba energa para seguir en su hogar. Senta lumbalgias,
cefaleas, dorma mal, con continuos despertares noc-
turnos. Supuso que se trataba de agotamiento por el
trabajo y pensaba que con unos das de descanso se
repondra, pero esto no sucedi, su estado empeoraba.
La fue invadiendo la angustia. Ya no la entusiasmaba ir
a trabajar ni arreglar nada en su casa. Su esposo insista
en diversiones para entretenerla, pero nada la diverta.
Cada vez eran mayores la apata y la angustia por no
poder combatir ese estado. Comenz a pensar que en el
trabajo se daban cuenta de sus fallas en el rendimiento,
que de hecho eran reales, y tema perder su puesto de
coordinacin, que de todos modos termin perdiendo,
porque no poda cumplir con las tareas. La invadan
sentimientos de insuciencia e ideas depresivas de des-
valorizacin, de angustia, estaba enferma, sera despe-
dida. Quera llorar y poder expresar su desesperacin,
pero no le sala nada, slo quejas por su estado. Haba
perdido la vivacidad que la caracterizaba, se expresaba
verbalmente en tono bajo y montono. Sus movimien-
tos cada vez eran ms lentos, permaneca muchas horas
en la cama o sentada en su casa, y todo la agotaba ex-
cesivamente. No senta deseos de vivir. Fue tratada seis
meses por su obra social con resultados irregulares, sin
mejora franca. Decidimos utilizar venlafaxina 225 mg/
da y benzodiacepinas, lorazepam 7,5 mg/da, antipsi-
cticos para la angustia, levomepromazina 25 mg/da,
a la que luego se agreg triuoperazina 2 mg/da como
desinhibidor. De a poco la paciente fue mejorando, has-
ta llegar a interesarse nuevamente por su casa, su es-
poso y su arreglo personal. Mas nunca se lleg a una
restitucin completa del cuadro. Se intent una vuelta
al trabajo, con tareas livianas en un turno de cuatro
horas. Esto entusiasm a Ana, que se reintegr con gran
ilusin, pero al poco tiempo nos confes que le produ-
ca agotamiento y que ya no le interesaba; ella crea que
nunca volvera a ser la de antes. Se realiz una RNM de
cerebro, y se diagnostic atroa frontoparietal bilateral
con predominio derecho, mayor que la esperada para la
edad (56 aos). Ana persisti en un estado subdepresi-
vo y la jubilaron por invalidez. Se encontr un correlato
orgnico para la apata y la dicultad en la planicacin
y ejecucin de tareas.
MANA PURA
Elevacin del estado de nimo. Tambin en este
caso se reere no a una alegra maniesta, que es una
forma elevada del estado de nimo, sino ms bien a
la capa de los sentimientos vitales ms cercanos a lo
corporal difuso. Se trata de una intensa sensacin de
bienestar que desea ser expresada y transmitida a los
otros. Leonhard propone que el trmino euforia es el
ms adecuado para nombrarla; se tratara entonces de
una euforia vital que caracterizara al estado bsico de
la mana (as como en la melancola hablbamos de
una depresin vital). La irritabilidad raramente se pre-
senta en la mana pura. Si el paciente ve obstruido su
quehacer, puede reaccionar con irritabilidad pasajera,
pero nada ms. En la enfermedad manaco-depresiva,
la irritabilidad en la mana es ms notoria y sostenida,
y cumple la funcin de un equivalente depresivo.
Fuga de ideas. El pensamiento est acelerado. Para
Leonhard, en los grados leves el pensamiento divaga,
pero an puede volver a la idea original. En la medida
en que se agrava, se pierde el hilo lgico del pensa-
miento a travs de asociaciones superciales; a esta
distraccin de origen endgeno se le agrega la dis-
traccin mediada por las impresiones externas cuya
70
Las psicosis
sensopercepcin tambin est acelerada. El resultado
es la fuga de ideas. La mana pura se queda en esta
instancia, nunca llega a la confusin como en la enfer-
medad manaco-depresiva.
Excitacin psicomotora. En el caso de la mana
pura, se maniesta como emprendimiento de activi-
dades mltiples. Los enfermos se ocupan de todo lo
que les salta a la vista y se inmiscuyen en todo lo que
ocurre a su alrededor, describe Leonhard. Estas ocu-
paciones conservan su nalidad y llegan a su objetivo,
aunque sea supercial. Los movimientos expresivos,
como las gesticulaciones y la mmica, estn incremen-
tados, pero acompaan el estado de nimo que mani-
esta el sujeto. Hay movimientos reactivos acompa-
ando la accin y conservando el objetivo. Los mo-
vimientos expresivos y reactivos como automatismos
primitivos independientes del estado de nimo o de
la accin emprendida pertenecen a la psicosis de la
motilidad excitada.
Logorrea. Es la consecuencia de la aceleracin del
pensamiento, que determina la abundancia de ideas y
la imperiosa necesidad de expresarlas como consecuen-
cia de la expansividad. Nunca falta en la mana pura.
Facilidad para tomar decisiones. Hay euforia, sen-
sacin de seguridad, de que nada malo puede pasar.
La aceleracin del pensamiento, a la que se agrega la
excitacin psicomotriz, hacen que ante la disyuntiva,
el enfermo decida sin dudar ni prever las dicultades.
Segn Leonhard, cualquier accin es vivenciada por el
paciente como posible y sin necesidad de esfuerzos.
Adems, la iniciativa aumentada genera acciones en
cortocircuito entre los planes y la ejecucin. El sujeto
inicia empresas y asume responsabilidades que des-
pus no concluye y malogra, con resultados desastro-
sos. Como no siente el cansancio y no puede reexio-
nar, contina asumiendo tareas sin darse cuenta de lo
que deja atrs.
Sentimiento de eciencia. El poder acometer ta-
reas sin agotarse, con sensacin de plenitud y bienes-
tar, determina el sentimiento de eciencia; la euforia
slo le permite ver el lado positivo de las cosas y apa-
recen las ideas de grandeza.
Ideas de grandeza. Segn Leonhard, las ideas de
grandeza pertenecen ms claramente a la mana pura
que a la psicosis manaco-depresiva, probablemente
por la euforia pura, que no es caracterstica de la en-
fermedad manaco-depresiva. Las ideas se engendran
en el afecto patolgico y, en general, cualquiera de las
ideas de las otras euforias puras, pueden encontrarse
en la mana pura:
u Ideas de prosperidad fugaces.
u Confabulaciones fugaces.
u Ideas hipocondracas (con euforia).
u Ideas megalmanas.
Todas ellas aparecen y desaparecen rpidamente;
por la aceleracin del pensamiento no tienen posibili-
dad de jarse y conformarse como ideas delirantes por
lo que cambian de un da para otro.
Menciona Leonhard que es comn en estos pacien-
tes un temperamento hipomanaco, y que en ocasio-
nes entran en una fase manaca pura; pueden salir de
ella, pero persisten las caractersticas de la hipomana,
motivo por el que se ven las manas crnicas con ms
frecuencia en la mana pura que en la enfermedad ma-
naco-depresiva
MANA PURA
Caso 1 (Mara)
Mara haba sido atendida durante muchos aos en con-
sultorios externos por haber presentado varias fases ma-
nacas, sin ninguna fase depresiva. Se consideraba que
tena una mana pura. Se mantena compensada con
litio, 600 mg/da; haloperidol, 10 mg/da; y lorazepam,
2,5 mg/da. Era una mujer de aspecto pcnico, alta, de
buena contextura, sin ser obesa. Rubia, siempre concu-
rra al consultorio vestida de colores chillones, usaba
grandes aros colgantes, varios collares y pulseras, fan-
tasas de diferentes tonos y materiales y se maquillaba
con sombras celestes que enmarcaban sus ojos celestes,
muy hermosos. Resultaba una gura llamativa, pero no
fuera de lugar. Hablaba espontneamente y siempre se
la vea con un buen humor a prueba de desgracias. No
sola tener quejas y contaba con entusiasmo acerca de
todas las cosas de las que se ocupaba. En ocasiones nos
deca he notado que duermo menos o Dra., ya estoy
cambiando los muebles de lugar. Esa era la frase que
nos pona en guardia, dndonos el indicio de que se
estaba por descompensar: aumentaba su actividad, que
se manifestaba cambiando la disposicin de los mue-
bles y expresando planes de compras y mudanzas. De
inmediato se aumentaba el litio y el haloperidol, y ceda
el cuadro.
Pasaron varios aos y un da vimos ingresar a Mara,
desaliada, corriendo por el pasillo, con el pelo teido
pero ensortijado, y sus anteojos con brillos (en esa po-
ca no eran moda). Se abrazo a m y comenz a contar-
me con detalle nuestras conversaciones en consultorios
externos; atropelladamente, sali al pasillo e invit a to-
das las enfermas a seguirla, para divertirse al decir algo
hay que hacer si me tengo que quedar aqu. Pregunta-
ba dnde haba msica para alegrar el ambiente. Logo-
rreica, con fuga de ideas, pretenda mejorar el aspecto
del servicio para que pudiramos cobrar la estada: es
un gran negocio, deca. Toda esta actividad pareca no
agotarla. Sus sobrinos relataron que haca unos meses
haba abandonado la medicacin, hasta que los vecinos
llamaron para avisarles que su ta estaba subastando los
muebles en la calle y que das antes haban comenzado
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a ingresar hombres en su departamento, en aparien-
cia desconocidos. Segn ella, haba que renovar todos
los ambientes para que tuvieran buena onda. Esto se
presentaba como una exageracin del germen de ideas
y deseos que siempre estaban presentes en ella, en su
temperamento hipomanaco, cuando estaba compensa-
da. Se la medic nuevamente con litio, 600 mg/da; clo-
tiapina, 120 mg/da; y haloperidol, 20 mg/da; el cua-
dro fue cediendo paulatinamente hasta la restitucin.
Mara qued con su hipomana de siempre.
FORMAS PURAS OLIGOSINTOMTICAS.
DEPRESIONES PURAS Y EUFORIAS PURAS
Para Leonhard, stas son las formas en las que, en ver-
dad, se encuentra alterada la esfera afectiva, pero no
siempre en su totalidad, sino a veces slo en alguno de
sus estratos. El tipo de afecto patolgico sera el que
determina el tipo de ideas deliroides que se presentan.
Los cuadros se pueden delimitar en forma adecuada,
justamente por tratarse de formas puras, con complejos
sintomticos denidos. La concepcin de estratos de
los sentimientos se ha considerado a partir de las ideas
de Max Scheler, que fueron tomadas por Schneider.
Aplicando una fenomenologa introspectiva, entre
1921 y 1923 Max Scheler se dedica a investigar cmo
son y cmo aparecen los sentimientos, y llega a la con-
clusin de que hay cuatro estratos distintos de senti-
mientos:
Sentimientos sensoriales.
Sentimientos vitales.
Sentimientos anmicos o psquicos.
Sentimientos espirituales o de la personalidad.
Sentimientos sensoriales. Tienen una determinada
topografa orgnica. Le agregan a la sensacin corporal
una cualidad distinta (por ej., dolor, placer). Estn li-
gados a partes del cuerpo. Son fenmenos actuales, no
hay recuerdo de ellos, son puntiformes, sin continui-
dad de sentido, no estn afectados por la voluntad.
Sentimientos vitales. A diferencia de los anterio-
res, poseen un carcter difuso, se sienten en todo
el cuerpo, tienen corporalidad: me siento cmodo o
incmodo, vital, fresco, agotado, etc. Nos permiten
sentir nuestra vida misma (salud, enfermedad, peli-
gro, porvenir, etc.), de ellos queda un recuerdo senti-
mental. Representan, de alguna forma, la experiencia
corporal personal a travs del tiempo. Cuando surgen
lo hacen espontneamente y son autnomos respecto
del pensamiento y la voluntad del individuo y de los
sucesos del mundo externo.
Sentimientos anmicos o psquicos. Son senti-
mientos dirigidos. Se trata de formas sentimentales
ante el mundo exterior. Por ejemplo, se pone uno ale-
gre o triste por determinada noticia. El yo tiene par-
ticipacin activa, por eso Scheler los llama tambin
sentimientos del yo. Los sentimientos anmicos se
ligan al signicado que tiene lo percibido; por lo tan-
to, no son una funcin del yo, sino una modalidad
del yo. Una tristeza motivada, por profunda que sea,
nunca tiene la difusin corporal de un malestar vital.
El carcter intencional hace que, cuando el pacien-
te responde a algn acontecimiento externo, lo haga
valorndolo y situndolo en la trama de sus perspec-
tivas personales.
Sentimientos espirituales. Surgen del punto mis-
mo de donde emanan los actos espirituales. Ya no
son estados del yo, son sentimientos absolutos que
no pueden apagarse en determinados valores.
No es lo mismo ser feliz por algo que estar alegre
por algo. Pero si se puede indicar ese algo, an no es
felicidad. Porque cuando esos sentimientos existen, ya
son modos de ser, en lugar de modos de estar. Deben
ser entendidos, en realidad, como religiosos o metaf-
sicos y, segn Max Scheler, es posible la coexistencia
en un mismo momento de dos sentimientos de distinto
signo (por ej., estar triste y ser feliz).
Para Schneider, los sentimientos son estados del
yo. Segn este autor, lo esencial reside en que los
sentimientos se caracterizan por la peculiaridad de ser
agradables o desagradables (Schneider 1964).
Vamos a ver cmo el hambre, la sed y la sexualidad
se vivencian en varios niveles. Por ejemplo, el hambre
es un sentimiento corporal localizado, la saciedad es
un sentimiento vital difuso. Entre los sentimientos cor-
porales (localizados) y los vitales (difusos), hay una
zona de transicin. Adems, su presentacin simult-
nea es un hecho frecuente.
El sentimiento corporal vara segn el momento en
que se encuentre el instinto (tensin, satisfaccin, sa-
ciedad, etc.). Por ejemplo, los sentimientos de saciedad
y apaciguamiento del hambre tienen carcter generali-
zado, son mucho ms difusos que el hambre y la sed.
El movimiento afectivo de la vida sexual toma una
marcha mucho ms complicada, porque se mezcla lo
sensorial y lo vital con lo psquico-espiritual que causa
el partner o compaero.
Kurt Schneider divide los sentimientos psquicos en:
Sentimientos del estado
propio del yo
Agradables (alegres)
Desagradables (tristes)
Sentimientos autovalorativos,
del yo consigo mismo
Armativos (agradables)
Negativos (desagradables)
72
Las psicosis
Para Scheler, estos dos sentimientos son anmicos
puros.
DEPRESIONES PURAS
Son ms frecuentes que las euforias y se las puede re-
conocer sin problemas.
Depresin acuciante
Tambin es llamada psicosis de angustia pura o me-
lancola agitada. Pasaremos a describir los sntomas
esenciales de esta psicosis y las ideas y conductas que
generan.
Angustia patolgica. El autor nos dice que este
cuadro no se trata exactamente de una angustia ver-
dadera, y creemos que hace esta armacin porque,
efectivamente, el paciente maniesta un correlato f-
sico diferente del que conocemos en la angustia como
tal. Ms bien parece tratarse de un tormento profundo
que conmueve la personalidad entera, hasta lo cor-
poral. Endgenamente determinada, esta angustia
sin objeto, como estado psquico primario o angustia
vital que penetra y domina toda la existencia, gene-
ra ideas patolgicas deliroides, en el sentido de Jas-
pers, y son la consecuencia de este afecto alterado.
Aparecen ideas como miedo a morir, autorreproches,
preocupaciones hipocondracas, a veces apoyadas en
sensaciones corporales normales, pero magnicadas
ilusoriamente. La angustia normal puede acompa-
arse de inquietud, pero esta angustia que es fran-
camente patolgica, profunda, violenta siempre se
encuentra adherida a un estado de intranquilidad
permanente. Estara inscripta en los estratos de los
sentimientos sensoriales (corporales) y vitales, en la
profundidad del ser.
Excitacin. Tiene una forma de presentacin espe-
cial, que permite identicar el cuadro rpidamente;
los pacientes:
u Gimen.
u Lloran.
u Se quejan de molestias fsicas.
u Gritan pidiendo consuelo y ayuda.
u Suplican por atencin, se aferran al mdico de la
ropa, de los brazos, exigen contacto fsico.
u Retuercen sus manos, se mesan los cabellos con
desesperacin.
Intentos de suicidio. El estado es tan intolerable
que, si bien el paciente le tiene miedo a la muerte o
a los castigos, en ocasiones realiza intentos de sui-
cidio. Son el resultado de un impulso incontenible,
no por querer la muerte, sino por querer liberarse de
ese estado insoportable. El enfermo puede permane-
cer tranquilo por un breve lapso, pero ante el menor
estmulo se desencadena nuevamente el cuadro.
Quejas verbales. Se repiten en forma reiterativa y
montona. Los estmulos incrementan las quejas y
la intranquilidad. Tratar de tranquilizarlo es peor, el
alejarse del paciente puede traerle un poco de calma.
Las quejas suelen volverse extremadamente molestas,
especialmente de noche. El comportamiento parece
obstinado, por maldad, con disimulo de la angustia
que lo genera. Si paran las quejas, el paciente parece
ms agotado que tranquilo. Cuando la tranquilidad
pasa a ser lbil, hay esperanza de que se tranquilice
denitivamente.
Insistencia montona. Segn Leonhard, el enfer-
mo que se queja en forma reiterativa y montona de
sus sufrimientos interiores. Puede cambiar el con-
tenido de la queja, o comenzar en forma insistente
y montona a solicitar el alta inmediata. La forma
aparentemente obstinada del pedido puede parecer
querulante. Se diferencia de la de los hebefrnicos
porque trasluce la tortura interior que alienta el pe-
dido. No se deja inuenciar por consuelos ni razona-
mientos, el afecto patolgico pertenece a un estrato
profundo de los sentimientos, genera un impulso que
la personalidad superior no puede frenar.
Ideas deliroides de culpa, pecado, castigo. La
angustia es primitiva y profunda, se transforma en
un tormento del que, en ocasiones, no se despren-
de ningn pensamiento, se agota en la queja, en los
gemidos o simplemente en un suspiro. Otras veces
la angustia encuentra un contenido con ideas de an-
gustia, como ser torturado, despedazado y quemado,
slo o con la familia. Las ideas de empobrecimiento
causan gran sufrimiento y temor por el bienestar en
el futuro. Tambin pueden estar presentes las ideas
de pecados cometidos, por los cuales el paciente en-
tiende que su culpa ser expiada en este mundo o en
el inerno. Son frecuentes las ideas hipocondracas,
el temor a padecer una enfermedad, a veces con sen-
sacin de estrechamiento en el cuello y en el pecho,
producto de la congoja angustiosa. No se detectan
sensaciones corporales anormales. De todas formas,
Leonhard no atribuye gran importancia al contenido
del pensamiento, entiende que el cuadro se dene
por la angustia patolgica y la inquietud, estn o no
presentes las ideas deliroides.
Sentimientos alovalorativos,
del yo ante el mundo
Negativos afectivos (no son
agradables ni desagaradables.
Por ejemplo: rechazo)
Armativos (no constituyen
sentimientos, sino actitudes del
yo frente al mundo)
73
Ilusiones sensoriales. Estos fenmenos sensoriales
parecen estar generados por la angustia patolgica,
que tambin en esta rea busca un contenido. Puede
haber seudoalucinaciones e ilusiones. Los pacientes
creen ver en las actitudes de los otros o en los rui-
dos que escuchan la preparacin de su castigo, o bien
creen or en las palabras que perciben comentarios
sobre sus pecados. Las ilusiones tienen un signicado
trascendente, a diferencia de los falsos reconocimien-
tos ilusorios que se dan en personas normales ante
una exaltacin del afecto. La persona normal desecha
rpidamente la ilusin; en la psicosis de angustia sta
adquiere vivencia de certeza. De todas formas, no es
frecuente en la depresin acuciante y presupone una
disposicin individual.
Atencin. La atencin est convocada por el estado
de nimo agitado; la angustia la requiere permanente-
mente y no permite que se je en los sucesos externos.
A estos pacientes se les deben repetir varias veces las
preguntas para que den una respuesta, a veces mar-
ginal y fugaz; no es que no deseen contestar, es que
no pueden concentrarse en la pregunta y formular la
respuesta. La angustia domina tan completamente el
pensamiento y la accin que no hay lugar para ningu-
na otra cosa (Leonhard, 1999).
DEPRESIN ACUCIANTE
Caso 1 (Ana)
Ana concurri con sus hijas a la consulta del hospital.
Era una mujer italiana de 64 aos, casada, con dos hijas
mayores que vivan con sus respectivas familias. Ana
viva con su esposo, siempre fue ama de casa, su vida
transcurri dentro de un marco de normalidad despus
de haber arribado a la Argentina huyendo de la Segun-
da Guerra Mundial. Haba comenzado con el cuadro
tres meses antes de la consulta. Al principio, Ana haba
empezado a atormentar a su esposo con temores mani-
estos por su estado de salud. Ante cualquier inconve-
niente digestivo, cefalea, etc., lo expresaba a su esposo
con llantos y preocupacin por lo que pudiera pasarle,
a pesar de lo cual, se negaba a visitar al mdico, por
temor a los estudios que le pudiera indicar. El estado fue
empeorando hasta que el esposo llam a sus hijas, para
comentarles lo difcil que resultaba convivir ltimamen-
te con su madre. Las hijas, con la mejor intencin, ha-
blaron con ella con el n de tranquilizarla; al contrario
de lo esperado, la situacin se agrav. Las quejas se hi-
cieron ms montonas, tambin manifestaba miedo por
lo que pudiera pasarles a las hijas o al esposo cuando
no estaban con ella. Fue perdiendo el sueo y el apetito,
caminaba por la casa quejndose de su malestar y no
permita a su esposo ir a trabajar. Cuando ste llegaba,
ella rompa en llantos y gemidos, se retorca las manos y
se mesaba los cabellos, armaba saber que estaba muy
enferma y que algo le iba a pasar a su familia. Luego
empez a quejarse de sentir como un fuego en la cara y
ardor en los ojos, y armaba que seguramente se queda-
ra ciega. La llevaron a una consulta psiquitrica y se la
medic con antidepresivos y benzodiacepinas. El cuadro
no mejoraba. Le reclamaba a su esposo el dejarla sola.
Un da sali en camisn a la calle y fue corriendo, lloran-
do, a buscar ayuda al trabajo de su esposo, repitiendo
que le quemaban los ojos y se quedara ciega. Lleg a
nuestro consultorio escoltada por sus hijas, se la invi-
t a tomar asiento, Ana se sent, pero inmediatamente
observamos su imposibilidad de mantenerse quieta. Se
hamacaba en la silla, balanceando el tronco de adelante
hacia atrs, frotaba sus manos sudorosas y las secaba
con la falda del vestido, luego las pasaba por sus ojos y
repeta me queman los ojos, aydenme por favor, me
voy a quedar ciega. Estiraba los brazos tratando de to-
car a sus hijas, repeta montonamente llvenme. A la
pregunta de por qu haba salido de esa forma a la calle,
respondi que tena tanto miedo de que pasara algo en
su salud, que ya no poda estar sola en su casa. Las hijas
le reiteraban que la haban hecho revisar por el oftalm-
logo, el cardilogo y otros especialistas, quienes haban
conrmado que, salvo por la hipertensin que desde
haca muchos aos padeca, no encontraban otros pro-
blemas. Ella reconoci estar sumamente nerviosa, pero
no pudo contenerse y sigui repitiendo las ideas deliroi-
des hipocondracas. Su cara trasluca un sentimiento de
profunda aiccin y desesperacin, como cuando una
persona recibe noticia de una tragedia ntima, lloraba y
suspiraba emitiendo un quejido. Era imposible razonar
con ella, porque no poda escuchar a su interlocutor,
acaparada su atencin por sus malestares difusos y loca-
lizados. Las sensaciones localizadas de los ojos las inter-
pretamos como ilusiones sensoriales, un pequeo ardor
o molestia, que con la carga afectiva patolgica se mag-
nica y se transforma en un padecimiento insoportable.
Diagnosticamos una depresin acuciante y se propuso
una internacin para estudiar y medicar. En principio, se
la trat con tioridazina, 300 mg/da y levomepromazina,
50 mg/da durante cinco das; cuando se calmaron la
angustia y la agitacin y se borr la ideacin deliroide,
le agregamos venlafaxina, 75 mg/da. En dos semanas la
paciente se retir compensada y continu con controles
ambulatorios.
Caso 2 (Elena)
Elena tena cara redonda con nariz respingada, pelo ru-
bio pajizo, constitucin pcnica, ojos celestes y boca car-
nosa. Con 54 aos de edad, revelaba que haba sido una
mujer pequea, pero atractiva. Viva en una localidad
de la provincia de Buenos Aires con su nico hijo. Se
haba separado haca ms de quince aos, su esposo la
haba abandonado despus de la primera fase de su en-
fermedad. Como desde joven tuvo tendencia a engordar,
74
Las psicosis
haba recurrido a anorexgenos, recetas magistrales que
contenan derivados anfetamnicos, diurticos, hormona
tiroidea y benzodiacepinas. Los haba ingerido durante
largos perodos exponindose a padecer distimias per-
manentes, que haban forjado grandes dicultades de
convivencia con su esposo. A los 38 aos present el pri-
mer episodio de descompensacin psictica en la forma
de una depresin acuciante. Tras la falta de respuesta a
los antipsicticos y antidepresivos, se la trat con tera-
pia electroconvulsiva con buen resultado: la restitucin
fue completa y se le indic abandonar totalmente la in-
gestin de derivados anfetamnicos. Segn informaba
su hermana, estos quince aos haban transcurrido con
tranquilidad, con su hijo y una vida familiar, y adems
trabajaba como docente. Dos meses antes de su ingre-
so, el hijo se comunic con la hermana de Elena para
expresarle su preocupacin, notaba que su madre esta-
ba muy acelerada, dorma poco, diversicaba sus tareas
poniendo escasa atencin en lo que haca, se quejaba de
sentirse de malhumor, con desasosiego y angustia, como
si nada la conformara. A medida que el tiempo pasaba,
disminua el rendimiento. Consciente de esto, Elena em-
pezaba a expresar temores por el futuro, especialmente
de tipo econmico, sintindose terriblemente culpable
por no poder trabajar ni atender a su hijo. Consideraba
que toda la familia le reprochara y ella misma lo hara
por no mantener la casa como deba. La hermana fue a
visitarla y la encontr insomne, en estado de agitacin,
llanto y quejas continuas, repitiendo que ya no serva
para nada, que por su culpa, su hijo se quedara solo e
indefenso, y gema repitiendo que alguien hiciera algo
para calmarle la angustia insoportable, tena miedo de
enfermarse gravemente, miedo a morir. Negaba con in-
sistencia haber consumido anfetaminas (nunca se pudo
corroborar si lo haba hecho o no). Fue trada al hospital
por su hermana y su hijo, quienes solicitaron espont-
neamente que se le hiciera electroshock para acortar el
tiempo de sufrimiento. El nico antecedente mdico que
rescatamos era hipertensin arterial en los ltimos diez
aos. Elena no cumpla con las dietas bajas en sodio. En
el hospital, notamos que cuando Elena se encontraba
sola en la habitacin y el resto de las pacientes la ig-
noraba, permaneca sentada en su cama abrazando su
cuerpo, hamacando el tronco y gimiendo quedamente.
En cuanto apareca personal de enfermera o algn pro-
fesional, se levantaba como un resorte y corra en busca
de la persona, a la que tomaba de los brazos o de la ropa
repitiendo estereotipadamente: No se vaya, no me deje
sola, tengo miedo, o por favor, deme algo, no puedo
ms. Las maanas eran los peores momentos, porque
el movimiento del personal en el servicio la estimulaba
permanentemente, pasaba toda la maana caminando
por el pasillo ida y vuelta, llorando, gimiendo y pidien-
do ayuda. Si tratbamos de tranquilizarla con palabras,
pareca un incentivo para que gritara y llorara ms fuer-
te, lamentndose del dao que estaba causando a su
hijo. Se prob en primera instancia con la medicacin
habitual en estos casos, sin obtener resultado; como en
la fase anterior, se recurri al electroshock. Despus de
seis sesiones, se haba tranquilizado un poco, pero b-
sicamente el cuadro no haba cambiado demasiado. La
angustia patolgica, la desesperacin, parecan haberse
calmado; la queja reiterativa y montona persista, pero
era vaca, inconsistente. Ante esta situacin, se hicieron
estudios de resonancia nuclear magntica de cerebro,
debido a la sospecha de que podra haber alguna com-
plicacin orgnica. Efectivamente, la resonancia revel
una afeccin vascular cerebral con infartos mltiples en
corteza y sustancia blanca. Se abandon el tratamiento
electroconvulsivo y se inici tratamiento para el trastor-
no vascular cerebral. La paciente se fue deteriorando,
tanto en el aspecto cognitivo como motor. Al ao falleci
de infarto agudo de miocardio.
DEPRESIN HIPOCONDRACA
Para Jaspers, las sensaciones corporales son las sensa-
ciones del sentimiento de la propia existencia. Este au-
tor seala que el crculo de las sensaciones corporales
es normalmente reducido: de hecho, cuando estamos
distrados, no percibimos ninguna sensacin corporal
normal (como un poco de fro o de calor), pero esa per-
cepcin de lo corporal se puede ensanchar hasta lmites
indeterminables (Jaspers, 1980). La presencia de lo
hipocondraco tendra dos connotaciones diferentes
en estos cuadros psicticos. Por un lado, estaran los
temores y las preocupaciones hipocondracas, angustia
vital que se expresa como miedo a enfermar, se engen-
dra en un estrato anmico vital que compromete lo cor-
poral en forma difusa. Las manifestaciones corporales
tienen su origen en un exceso de atencin puesto en
las molestias corporales normales, lo que ya vimos que
suceda, por ejemplo, en la depresin acuciante. Ellas
son dependientes de la vida psquica y, como percep-
cin anormal, se inscribiran en el marco de lo ilusorio.
Por el otro lado, en la depresin hipocondraca que nos
ocupa ahora, las molestias, si bien difusas, se detienen
nalmente en algn rgano o sistema en particular. En
este caso, primero se afecta uno de los estratos anmi-
cos ms profundos y primitivos, el de los sentimientos
sensoriales (corporales), que en esta condicin resultan
patolgicos. Se genera exclusivamente en sensaciones
corporales anormales o errneas, sobre todo difusas, y
a veces ms o menos localizadas en zonas extensas y
mal delimitadas, que dan origen a ideas deliroides de
padecer una enfermedad incurable o mortal, de certeza
irreductible. En este caso el fenmeno es alucinatorio.
Sensaciones corporales anormales. Estas sensacio-
nes errneas o cenestopatas, en la depresin hipocon-
draca pueden referirse a todo el cuerpo, tanto a su
75
supercie como a su interior. Dice Leonhard que los
pacientes, en general, las localizan en grandes zonas
de lmites imprecisos, su carcter es inespecco. Pue-
den hablar de pinchazos, dolor, ardor, presin, vaco,
pero no con una sola de estas sensaciones, sino con
varias de ellas al mismo tiempo. De hecho, los pa-
cientes estn tratando de explicar una sensacin que
es distinta de todas las que han sentido hasta ese mo-
mento; cuando se les sugieren denominaciones espe-
ccas, las rechazan, porque la sensacin corporal no
tiene ninguna cualidad especca conocida.
Utilizacin de metforas. Finalmente, para poder
hacerse entender recurren a las comparaciones, usando
metforas, de lo que concluimos que las sensaciones
corporales anormales tienen un carcter especcamen-
te propio. Los pacientes pueden decir que sienten como
si su hgado fuese de piedra, como si se moviera un
lquido adentro de su cabeza, como si la piel estuviera
electrizada, como si los intestinos fueran de cartn, etc.
Aclara Leonhard que las sensaciones corporales anor-
males son tales que una persona normal no las conoce.
Angustia. Los enfermos de depresin hipocon-
draca describen sus padecimientos con un estado de
nimo angustioso, pueden llorar, quejarse de stos y
solicitar una curacin, pero faltan la inquietud y el
tormento de la depresin acuciante. En esta enferme-
dad, esas sensaciones corporales anormales surgen
de sentimientos corporales patolgicos, pero todava
vividos como propios, porque no hay escisin del yo.
Si el afecto se trastorna aun ms, pueden mostrarse
desesperados y quejarse menos.
Ideacin deliroide hipocondraca. De las sensacio-
nes corporales anormales y la angustia vivida en el es-
trato ms primitivo del mundo emocional (el cuerpo),
surgen ideas deliroides de estar enfermo, de padecer
un mal incurable o mortal, de tener una afeccin cor-
poral grave. El paciente no maniesta otro tipo de ideas
ms que las engendradas por las cenestopatas y el te-
mor por su cuerpo que stas le generan. Puede haber
alguna idea de inferioridad, de culpa o de referencia,
pero sin predicamento frente a las ideas hipocondra-
cas. La diferencia fundamental con la esquizofrenia
hipocondraca es que en la depresin, las sensaciones
corporales errneas son vividas como propias e inter-
pretadas como el resultado de una enfermedad fsica
grave que se est padeciendo; nunca hay inuencia
externa. En la esquizofrenia, las cenestopatas son vi-
venciadas como provocadas desde afuera, por lo que
se impone la idea de inuencia externa.
Fenmenos de extraamiento. stos no se reeren
a las sensaciones corporales errneas, como vivencia
de cambio del cuerpo; ms bien se tratan de una forma
muy especial de falta de sensaciones en todo el cuerpo.
Estos pacientes dicen que su corazn ha dejado de fun-
cionar, no sienten sus brazos ni piernas, su intestino
se ha paralizado, no tienen sensibilidad en su piel, y
por ello saben que todo est muerto. Dejan de comer
y de beber, no van al bao, estn seguros de que su
cuerpo ha muerto, todo lo cual se acompaa de una
profunda angustia. Este cuadro ya haba sido descrito
por Cotard y se lo conoce como delirio de Cotard, deli-
rio nihilista o sndrome de la negacin de rganos. Las
quejas de los enfermos se reeren a las sensaciones
anormales y la falta de sensibilidad corporal. Tambin
se ve afectado el mundo de la percepcin, como suce-
de en la melancola pura; se quejan de que no sienten
los olores, no les sienten el sabor a las comidas, han
perdido el gusto, el tacto, ya no tienen sensaciones, no
sienten el calor, el fro ni el dolor. Dice Leonhard que
tambin pueden perder la capacidad de imaginar las
representaciones, no recuerdan cmo era su casa, ni
la cara de personas que han visto un rato antes, o de
sus familiares y allegados. La conclusin que extraen
de esto es que su cuerpo ha muerto, que ya no pueden
morir en el sentido habitual del trmino. En cuanto a
su personalidad, vivencian que se han convertido en
otra persona, que nunca sern como antes. Segn Jas-
pers, en esta instancia estara alterada la conciencia del
yo, y de ella especialmente la conciencia de identidad,
que es la que nos permite saber que somos siempre
la misma persona. Las sensaciones corporales err-
neas, la falta de sensibilidad corporal, la enajenacin
del mundo de la percepcin, la incapacidad subjetiva
para la representacin y el recuerdo, las quejas de la
inhibicin del sentimiento y la conciencia del automa-
tismo de los procesos volitivos han determinado, se-
gn Jaspers (1980), la prdida del sentimiento del yo
como conciencia del existir. Los enfermos se sienten
extraos consigo mismos, como cambiados, como au-
tmatas, impersonales; de all deviene la idea de estar
muerto o haber dejado de existir, porque ya no son
ellos mismos.
Fenmeno de despersonalizacin. Los fenmenos
de extraamiento se encuentran en la mayora de las
depresiones hipocondracas, e invariablemente se
acompaan de despersonalizacin. El paciente siente
que ya no es la misma persona que era antes. Es como
si pudiera ausentarse de s mismo y verse desde afue-
ra, pero lo que ve es una persona distinta. De todas
maneras, segn evala este autor, el estrato afectivo
se encuentra afectado en la depresin hipocondraca,
si bien es un estrato vital de la personalidad. En los
casos leves son ms notorias las quejas y los llori-
queos que la tristeza. Pero en los grados ms graves,
como en el sndrome de Cotard, las cosas cambian y la
angustia es profunda y torturante. Para Jaspers, tam-
bin est alterada la conciencia del yo, especialmente
la conciencia de la unidad, aquella que marca que yo
soy uno en el mismo momento. Si lo que hacemos,
pensamos y sentimos lo vivimos como propio, como
76
Las psicosis
el devenir de nuestro yo personal, tiene lugar la llama-
da personalizacin. Cuando los actos psquicos son
realizados con la conciencia de no pertenecernos, el
fenmeno se llama despersonalizacin.
Inhibicin motora. Para Leonhard, en esta forma
de depresin falta la inhibicin motora, pero en ca-
sos graves, con sndrome de Cotard ya desarrollado,
hemos visto que se acompaa de inhibicin motora y
enlentecimiento del pensamiento.
Caso 1
Hace muchos aos estaba de guardia en una pequea
clnica y, como suele suceder en esos lugares, yo esta-
ba sola. Se presenta una internacin de una mujer de
aspecto pcnico, de 54 aos, trada por su esposo y su
hermana con orden de internacin de su obra social.
La paciente caminaba lentamente ayudada por sus fa-
miliares, daba la impresin de un agotamiento extremo,
arrastraba los pies, llevaba la cabeza gacha, los brazos
pendientes del cuerpo como sin vida. Se la sent en una
silla, sus movimientos eran torpes, como de abandono
ms que de no poder realizarlos. Se mantena como
ausente de la situacin; su esposo me relat que haca
aproximadamente un mes la mujer haba comenzado
a quejarse de un malestar, inespecco al principio; se
quejaba de que las piernas le pesaban excesivamente
y que le costaba moverse. Deca que su cuerpo estaba
aquejado de dolores sordos y molestos, y que todo pa-
reca pesado y difcil de mover. Lo atribua a vrices y
artrosis, pero que seguramente se estaban agravando,
porque le impedan desarrollar sus actividades normales
de ama de casa. Paralelamente a estas quejas cotidianas,
que originaron varias interconsultas con el traumatlo-
go y el especialista en problemas vasculares perifricos,
dej de alimentarse, se quejaba de que la comida no
tena gusto a nada y de que todo lo que coma no lo
poda digerir porque le quedaba en el estmago. Deca
que su sistema digestivo estaba inmovilizado, nada de lo
que ingera poda seguir el recorrido hasta el intestino,
ya que estaba como paralizado, de ah que sufra una
continua constipacin. Lloraba y se quejaba durante el
da de todos sus sufrimientos corporales y se lamenta-
ba de su mala suerte porque los mdicos no descubran
qu enfermedad tena, aunque a estas alturas ella estaba
segura de que era algo maligno. Su esposo trataba de
convencerla de que los mdicos no encontraban nada,
porque nada grave tena, pero ella argumentaba que las
terribles sensaciones que experimentaba estaban all y
era innegable que algo malo tena. Adelgaz 7 kilos, dej
de preocuparse por los quehaceres domsticos y luego
dej de ocuparse de s misma, ya no se higienizaba ni
se cambiaba la ropa, deca: para qu, si me voy a morir
y nadie me ayuda? Pasaron los das, se le daban anal-
gsicos, antivaricosos, digestivos, pero su estado cada
vez empeoraba ms. Pocos das antes de decidirse la in-
ternacin, comenz a decir que su sistema digestivo se
haba paralizado y ella senta todos los alimentos dentro
de su cuerpo, eran como una piedra inmvil. El corazn
se haba detenido y senta como si le pesara dentro del
pecho. La sangre ya no circulaba, seguramente no vea
bien, porque en su casa, todo a su alrededor le pareca
borroso y extrao, como si nunca hubiera estado all.
Toda ella estaba muy rara, como si no perteneciera a
este mundo, de lo que deduca que seguramente esta-
ba muerta. Su familia la llevo nuevamente al mdico
clnico, quien decidi su urgente derivacin para aten-
cin psiquitrica. El psiquiatra que la evalu consider
el cuadro de riesgo por su negativa a alimentarse. Cada
vez gema ms y se comunicaba menos, y la angustia
iba en aumento. En la entrevista, su voz era casi inaudi-
ble, con un gemido aseguraba estar muerta y que ya no
haba nada ms que hacer. Quera que la dejaran en paz
en este eterno sufrimiento. Se la medic con triuope-
razina y levomepromazina con buenos resultados; luego
se agreg tofranil, y el cuadro revirti en dos semanas.
Caso 2 (Ana)
Ana es trada a mi consultorio contra su voluntad, obli-
gada por su hermano y su cuada, quienes vean cmo
Ana estaba cada vez ms delgada, desaliada y des-
preocupada de las cosas de su casa. Viva con su hijo,
quien trabajaba como tcnico en televisin; ste tena
horarios laborales amplios y dispares y poda faltar de
la casa durante ms de doce horas, por lo que no ha-
ba quin se encargara de la paciente. Cuenta su cuada
que Ana se haba jubilado dos aos antes, que siempre
haba sido una mujer activa y de buen humor, y que
despus de separarse de su esposo, haca muchsimos
aos, se haba hecho cargo de su hijo y de mantener su
casa, siempre con buena disposicin y sin quejas de su
situacin. Se consideraba una mujer independiente que
poda autoabastecerse. Desde haca unos ocho meses
haba comenzado a quejarse de sntomas raros. Deca
que senta toda su piel extremadamente seca, como si
fuera de cartn. Ella tena la absoluta seguridad de que
el vello de los brazos y las piernas haba aumentado y
se haba engrosado considerablemente. El cabello estaba
seco y se caa a raudales. No senta el fro ni el calor. Lo
peor eran los problemas digestivos. Senta ardores desde
la boca hasta el intestino grueso, su estmago se haba
empequeecido y slo poda ingerir escasos bocados de
comida. Haba perdido 15 kilos, y realmente se la vea
muy delgada. Cada vez sala menos de su casa, apenas lo
necesario para pagar las cuentas y comprar escasa comi-
da. Su hijo coma afuera porque ella manifestaba que en
su estado no estaba en condiciones de cocinar. Tampoco
se poda concentrar en tareas del hogar (haba sido una
mujer extremadamente limpia), no poda hacerse cargo
de la limpieza, vea su casa abandonada y eso incremen-
taba su angustia. Cuando su familia la visitaba, su salud
77
era su nico inters y tema de conversacin. Ninguna
otra cosa le importaba, ms que las sensaciones que ge-
neraba su cuerpo. Su familia, harta de las quejas que ella
verta en tono irritable, como reprochndoles no com-
prenderla, ya no quera visitarla, hasta que su cuada de-
cidi acompaarla al gastroenterlogo para ver qu mal
era el que padeca. El especialista coment a la familia
que le haban realizado numerosos estudios clnicos y de
imgenes, y que no haban hallado nada que ameritara
el estado que Ana describa; por otra parte, les comen-
t que varias veces la haba derivado a psiquiatra, pero
ella insista en que siguieran buscando un padecimiento
corporal, que seguro exista. Se negaba terminantemente
a una consulta psiquitrica. Cuando entra a la consulta
se le nota la cara de pocos amigos, inmediatamente
me increpa dicindome que ella est muy enferma de
su cuerpo y que no entiende cmo un psiquiatra podra
mejorar su piel acartonada o la inexistencia de sus gln-
dulas sudorparas, el vello creciente en todo su cuerpo,
la quemazn de su estmago que le impide comer. Trato
de explicarle que, a veces, la tristeza puede manifestarse
como un sntoma fsico, a lo que me contesta que ella no
est triste, sino solamente preocupada por sus problemas
de salud, para los que nadie acierta con un diagnstico.
Durante la entrevista ocupa todo el tiempo contando sus
sntomas y preocupaciones, y por qu ya no es la per-
sona que era antes; ella se da cuenta de esto, de que ha
disminuido considerablemente su actividad y su arreglo
personal. Pero los sntomas que padece no le permiten
atender otra cosa. A regaadientes acepta ser medicada;
ante la desconanza mostrada respecto de la medicacin
psiquitrica era probable que no la tomara, por lo que se
acuerda con su hermano que ir a medicarla de maana
y de noche. Se indican tioridazina, 200 mg x 2 comprimi-
dos; levomepromazina, 25 mg x 1 comprimido; paroxe-
tina, 20 mg x 2 comprimidos. La paciente registra buena
evolucin y sale de la fase depresiva.
Vemos en estas descripciones, como la del caso 1, un
cuadro mucho ms grave que presenta los fenmenos de
extraamiento y despersonalizacin, que terminan en un
delirio nihilista. En el caso 2, las sensaciones corporales
errneas eran sobresalientes, con cierta conciencia de
no ser la persona de antes, pero sin la menor conciencia
de enfermedad mental. Si bien en el caso 2 haba cierta
desconanza y actitud querulante, se deban a que la
paciente entenda que su familia no crea sus sufrimien-
tos, pero no por vivencias de inuencia externa. Si bien
estos enfermos estn angustiados, la ausencia de exci-
tacin los hace menos peligrosos que aquellos de los
cuadros anteriores. No son propensos al suicidio.
DEPRESIN AUTOTORTURADA
Segn entiende Leonhard, en este tipo de depresin,
el enfermo puede aparentar cierta tranquilidad, dentro
de un estado depresivo que maniesta como desgano,
tristeza y anhedonia. Hemos comprobado que si no se
pregunta por la culpa, sta puede no aparecer espon-
tneamente, al punto de que se puede pensar que se
trata de una depresin pura. Cuando se profundiza el
interrogatorio y se insiste en los sentimientos de culpa
y de pecado, ah aparece el afecto patolgico en todo su
esplendor, que est profundamente ligado y genera los
complejos de ideas patolgicas. Ms se reere a la culpa,
mayor es el sufrimiento y desesperacin del paciente,
que se tortura a s mismo por los pecados que cree haber
cometido y que merecen castigo. Si se distrae al enfer-
mo con otra cosa, el afecto patolgico disminuye hasta
casi desaparecer. El afecto que se encuentra perturbado
pertenece a estratos ms elevados que la depresin acu-
ciante (estrato de los sentimientos vitales) y la depresin
hipocondraca (estrato de los sentimientos sensoriales).
En la depresin autotorturada, estara afectado el estra-
to de los sentimientos anmicos o psquicos, que son
sentimientos dirigidos. Se trata de formas sentimentales
ante el mundo exterior. Por ejemplo, se pone uno alegre
o triste por determinada noticia; se siente culpable por
algo que ha hecho. El yo tiene participacin activa, por
eso Scheler los llama tambin sentimientos del yo. Los
sentimientos anmicos se ligan al signicado que tiene
lo percibido, por lo tanto, no son una funcin del yo,
sino una modalidad del yo. Una tristeza motivada, por
profunda que sea, nunca tiene la difusin corporal de un
malestar vital. El carcter intencional hace que, cuando
responden a algn acontecimiento externo, lo hagan va-
lorndolo y situndolo en la trama de sus perspectivas
personales. Cuando los sentimientos anmicos son pato-
lgicos, el enfermo responde ante cualquier hecho des-
graciado del mundo externo sintindose partcipe culpa-
ble del aquel. Entendemos entonces que los hechos des-
graciados son autorrefenciados por la culpa patolgica
que siente el sujeto. La culpa patolgica es lo primero y
luego aquella se apodera de cualquier suceso, que justi-
ca su existencia autorreferencindolo. Esto arrastra al
sujeto a una culpa csmica, por la cual puede llegar a
sentirse culpable de todos los males que acontecen en el
mundo y ms all.
Angustia. En esta depresin la angustia se expre-
sa ante sucesos bien denidos; son aquellos en los
que se apoya el sentimiento de culpa para justicar
su existencia. Ante ellos la angustia se siente como
temor o miedo al castigo. Tambin sucede que cuando
se distrae al enfermo con otros temas, la angustia des-
aparece; por lo tanto, la angustia no existe sin objetos
externos.
Ideas deliroides de culpa y pecado. Como ya men-
cionamos, las ideas de culpa y pecado se encuentran
en primer plano, y son las ideas que genera este afecto
patolgico: ideas de culpa que se extienden a cual-
78
Las psicosis
quier suceso desagradable del que tienen conocimien-
to (culpa csmica). En este contexto pueden aparecer
ideas de autodesvalorizacin e ideas de empobreci-
miento. En este caso se encuentran enfermos en estra-
tos superiores del afecto, que se preocupan ms por
sus familiares que por s mismos. Maniestan temores
a que sus familiares soporten grandes fracasos econ-
micos provocados por ellos, seran culpables del mal
manejo de los bienes o de provocar gastos excesivos
por su incapacidad. Por su culpa pasarn miseria, los
nios tendrn hambre; este sufrimiento por su familia
conduce a una idea caracterstica de la depresin au-
totorturante. Como se observa, la idea ms sustentada
por objetos externos que por lo que le pueda pasar al
propio paciente marca la diferencia, porque aparecen
sentimientos ms elevados, como la compasin por
los otros.
Culpa universal o csmica. Llamo as a la forma
en que se presentan los afectos patolgicos, que siem-
pre llegan a extremos insuperables. Si estas personas
tienen culpa, no es por un hecho cualquiera, sino
por todos los hechos malos que suceden en el mun-
do (guerras, catstrofes naturales, epidemias, etc.).
Si estas personas cometieron un pecado, no es uno
cualquiera, sino el pecado ms horrible que existe. Al
desvalorizarse, no creen que simplemente sean menos
que los dems, estn convencidos de que son los seres
ms despreciables que existen. Ante esto, no sern
simplemente castigados o muertos, sino que sufrirn
los peores tormentos imaginables, tanto ellos como
sus familiares. El relato de estas ideas los conmue-
ve profundamente; si se los contradice, enfatizan ms
sus dichos y tratan de convencer a los mdicos, insis-
ten en sus ideas profundamente depresivas. Mientras
las expresan e imaginan las ms terribles torturas a
las que sern sometidos, se martirizan a s mismos, de
ah que se sometan a esta autotortura.
Sentimientos anmicos o psquicos patolgicos.
Estos sentimientos ms elevados combinan angustia,
sentimientos de culpa y de pecado, y sentimientos al-
truistas de compasin por los otros. El resultado de
ello es la aparicin de ideas ms elaboradas que en las
anteriores formas de depresin (acuciante e hipocon-
draca). Se combinan ideas de angustia con ideas de
pecado y de compasin, con expresiones tales como
que les esperan torturas terribles en el inerno por los
pecados cometidos, por los que tambin sern ajusti-
ciados sus familiares; que su mera presencia ocasiona
horror a su alrededor y avergenza a sus familiares.
Dice Leonhard que, en general, las ideas de desvalori-
zacin superan a las de angustia, que quedaran en un
tercer plano en cuanto a afecto patolgico generador.
Nada corporal aparece en la depresin autotorturada,
ni tampoco hay alteraciones en la conciencia del yo,
por lo que tampoco hay fenmeno de extraamiento.
Ilusiones y alucinaciones. Puede disminuir el inte-
rs por el entorno, pero porque estn permanentemen-
te concentrados en los sentimientos que despiertan
determinados acontecimientos especiales, resigni-
cados autorreferencialmente (percepciones delirantes
depresivas), y se sienten ellos los nicos responsables
del suceso. Pueden aparecer ideas de referencia en
cuanto a que los otros se apartan de ellos y los mar-
ginan; hablan de ellos, pero no se trata de inuencia
externa, ya que el paciente cree ser merecedor de tales
desprecios, que l mismo provoca con su indignidad.
Aun as, estas ideas son raras en la depresin auto-
torturada y estaran generadas por los sentimientos
patolgicos anmicos que se depositan en el entorno
y lo deforman ilusoriamente. Tambin son raras las
alucinaciones en las que los pacientes pueden escu-
char y ver cmo se preparan las torturas para ellos
y sus familiares. Pueden presentarse, generadas por
el afecto patolgico, en aquellas personas que tienen
en su personalidad previa capacidad para desarrollar
tales errores sensoriales, como los individuos eidti-
cos. Segn Leonhard, estos fenmenos, aun estando
presentes, no tienen mayor peso en el cuadro.
Excitacin psicomotriz. Slo aparece cuando ex-
presan sus sentimientos y sus ideas, el afecto sube y
pueden llegar a expresarlas repitindolas en voz alta,
con llantos y gemidos, pero nunca tienen la persisten-
cia de la depresin acuciante. En la depresin autortu-
rada, si se trata de tranquilizar al paciente, nalmente
se lo logra. De hecho, cuando queda solo puede caer
en una conducta de aislamiento con cierta apata, que
puede hacer pensar en una inhibicin. Hay que tener
cuidado, porque en este tipo de depresin nunca hay
inhibicin motora ni del pensamiento; por lo tanto, el
paciente est expuesto a que en cualquier momento,
por algn estmulo, se despierte la angustia con exci-
tacin que lo arrastra a un intento de suicidio, aunque
menos que en la melancola pura y la depresin acu-
ciante. Hay que tener en cuenta que no hay inhibicin
que se lo impida. El cmulo de ideas es ms orido
que en la melancola pura.
Caso 1 (Juana)
Juana aparece una maana en el servicio de admisin;
haba sido internada durante la noche por un intento de
suicidio. Una crisis de angustia determin un impulso
que la llev a querer tirarse del balcn de su casa (un
octavo piso). A falta de consultorios, como muchas ve-
ces sucede en los servicios de urgencia, la entrevisto en
un rincn del comedor. Acepta tranquila esta incmoda
situacin, colaborando y dando respuesta a las pregun-
tas. Reconoce que el impulso de tirarse fue una actitud
injusticable, pero fue por algo que no pudo elaborar.
Haba discutido con su esposo por un tema de la cena, se
senta culpable de lo que l le reprochaba y al no poder
79
tolerar ella misma su desvalorizacin, en un violento
rapto de angustia acometi el hecho. Al preguntarle por
qu se senta tan afectada por un tema banal, ella mani-
esta que siempre tuvo ese rasgo de carcter, de sentir-
se excesivamente responsable de las cosas, pero que en
los ltimos meses se senta desganada, le costaba reali-
zar las tareas del hogar. Ella se autoexiga lo ms posi-
ble, pero se daba cuenta de que no poda concentrarse
en las actividades como antes. Con frecuencia pensaba
que ya no era til, esto la entristeca y la haca sentir
cada vez ms culpable por su creciente incapacidad. Le
preguntamos si su esposo se daba cuenta de esto, dijo
que no, porque ella disimulaba ante su familia; no co-
mentaba todo lo que senta porque le daba vergenza.
Nos llama la atencin que el interrogatorio, que haba
comenzado con la paciente tranquila, va cambiando de
tono en la medida que ella se va angustiando al referir-
se a estos temas. Las lgrimas comienzan a caer de sus
ojos y el lamento suena cada vez ms lastimero. Acer-
tamos a preguntarle de qu otras cosas se siente culpa-
ble; nos responde que en realidad se siente culpable de
todo, y aunque se da cuenta de lo irracional que eso es,
no puede evitarlo, porque el sentimiento se apoderaba
de ella en cuanto ve algo que est mal. Ahondamos en
el tema de si la culpa aparece solamente por las cosas
que tienen que ver con su familia, o si aparece ante
cualquier circunstancia desgraciada. Juana nos dice que
aparece siempre. El da anterior viajaba en un colectivo,
un nio lloraba y su madre lo retaba permanentemente;
ella enseguida se sinti culpable, pensaba que el nio
era maltratado porque ella no lo defenda y la culpa
era por su inaccin. La madre termin pegndole un
chirlo al nio, su angustia se volvi intolerable y tuvo
que bajarse del colectivo porque senta que no se poda
controlar y que terminara gritando y llorando. Corri
por la calle hasta que se fue tranquilizando para poder
volver a su casa. Le preguntamos qu pasa cuando ve
las malas noticias en los noticieros, nos dice que en ge-
neral trata de no mirarlos, que varias veces se levant
de la mesa y se fue a su habitacin. Cuando pasaban
noticias sobre la guerra en Afganistn no poda evitar
sentirse terriblemente culpable, pensaba que ella esta-
ba cmodamente en su casa sin hacer nada para evitar
todo el dao que se estaba causando a esas personas.
Nos damos cuenta de que si seguimos preguntando,
slo lograremos aumentar su angustia; de todos modos,
es evidente que se siente culpable de todos los males
que atormentan a la humanidad, y compadece a todos
los actores de esos dramas distantes. A ese sentimiento
de culpa que recluta todos los eventos negativos de los
que toma conocimiento se me ocurri llamarlo culpa
universal o culpa csmica.
Reexionando sobre esta enfermedad, se nos plan-
te el problema de cmo se desarrolla desde lo feno-
menolgico, en la intimidad del conicto psquico, la
sucesin de hechos que determinan la expresin de este
complejo sintomtico. Recordemos que hemos plantea-
do que el estrato anmico que se encuentra patolgica-
mente distorsionado es el estrato de los sentimientos
superiores, ms elaborados, propiamente humanos, que
es el de los sentimientos anmicos o psquicos. Estos
sentimientos se forman como reaccin afectiva ante
los sucesos del mundo externo que repercuten en una
persona, por cualquier cuestin que est ligada a sus
afectos (si un hecho no repercute en el estrato anmico
de los sentimientos, rpidamente es desechado del foco
de la atencin y olvidado). Son sentimientos que se re-
lacionan con lo gregario, el universo social, lo que nos
permite conectarnos afectivamente con el mundo y con
las otras personas. En esta enfermedad, el estrato de los
sentimientos anmicos est cualitativamente distorsio-
nado en el sentido autopsquico, con enlentecimiento
de los procesos intrapsquicos que hacen que el sujeto
vivencie su escasa capacidad de reaccin ante los su-
cesos del entorno. Eso le genera ideas de desvaloriza-
cin. Por otra parte, en el plano de lo alopsquico, los
sucesos del entorno impactan en una persona que no se
siente a la altura de las circunstancias del mundo, que
por su desvalorizacin siente que no puede hacer nada
para impedir que las cosas sucedan, desde que su hijo
vaya al colegio desaliado porque no ha planchado su
ropa hasta no haber iniciado una campaa para detener
la guerra en Afganistn o socorrer a los soldados. Su
desvalorizacin es la que hace que las cosas negativas
sean autorrefenciadas expresndose con ideas de culpa,
y alimenten as la imagen de su inutilidad. La angustia
aumenta y entra en una espiral que no se detiene hasta
que se corta el estmulo. Ahora, como el fenmeno es
bimembre en el sentido de Schneider, va del sujeto al
objeto y vuelve del objeto al sujeto resignicado en el
sentido de la culpa; estaramos ante una percepcin de-
lirante depresiva de distinta calidad que la que vemos
en el mundo esquizofreniforme, que se forma a partir
de otro tipo de sentimientos patolgicamente altera-
dos, pero pertenecientes al mismo estrato de los sen-
timientos anmicos. En este caso, el sujeto siente que
merece ser perseguido, la accin de los otros hacia l
est plenamente justicada porque toman el comando
los sentimientos altruistas de consideracin hacia los
dems, en vez de tomar el comando los sentimientos
paranoides de desconanza. Estos fenmenos los vere-
mos coexistiendo en un mismo cuadro y alternando a
toda velocidad en las psicosis cicloides, en la psicosis
de angustia-felicidad. Leonhard muestra un caso en el
que la paciente tena idea de referencia de tipo para-
noide, pero es importante diferenciar lo paranoide en
la depresin de lo paranoide en el mundo esquizo-
freniforme. Nos permitimos diferenciar estos fenme-
nos porque en el caso del mundo depresivo, el afuera
amenaza al sujeto pero tiene razn en hacerlo, porque
80
Las psicosis
es su absoluta responsabilidad ser intil, decepcionar a
los suyos, tener la culpa y merecer la persecucin y el
ajusticiamiento, son las ideas depresivas de referencia
apoyadas por percepciones delirantes depresivas. En
cambio, en el mundo esquizofreniforme, el afuera lo
amenaza, pero l no tiene ninguna responsabilidad en
el hecho, lo persiguen sin tener motivos para hacerlo, o
sus motivos tienen que ver con la perfeccin del sujeto,
son las ideas paranoides de referencia apoyadas en per-
cepciones delirantes paranoides. As, en lo depresivo se
expresan como un acrecentamiento del altruismo, en lo
esquizofreniforme se expresan con un acrecentamiento
del egosmo, del narcisismo y la desconanza.
DEPRESIN PARANOIDE
Dice Leonhard que en las otras formas depresivas psi-
cticas aparecen las ideas depresivas de referencia tal
como han sido explicadas en el prrafo anterior, pero
no son la esencia del complejo sintomtico, sino que se
presentan fugazmente, al margen del sntoma esencial.
En el caso de la depresin paranoide, las ideas depresi-
vas de referencia son la esencia del cuadro y nacen de la
alteracin patolgica del afecto. Tambin en este caso,
el estrato afectado en forma patolgica es el de los senti-
mientos psquicos o anmicos, sentimientos elaborados
por la razn y que se forman reactivamente a sucesos
externos. Quisiera hacer una apreciacin personal en
este caso; consideramos que los sentimientos anmicos,
en su sentido negativo, son ms torturantes que los vi-
tales o los corporales, porque justamente pasan por la
toma de conocimiento racional de la vivencia. En este
sentido, creemos que es ms difcil de soportar la culpa
o el desprecio de los dems generado por los propios
sentimientos de inutilidad, de desprecio por uno mis-
mo; que los sentimientos vitales, como una angustia
vital que provoca desasosiego, malestar, y busca expli-
cacin en hechos ntimos y no en su relacin con el
mundo, o los sentimientos corporales patolgicos que
se expresan como sensaciones corporales errneas y se
explican con ideas hipocondracas.
La depresin paranoide genera percepciones deliran-
tes depresivas, el enfermo ocupa su tiempo en mascullar
su desgracia y ante el suceso percibido delirantemente, la
culpa propia y el desprecio ajeno se van tornando inso-
portables de una manera ms sutil, elaborada y torturan-
te, tambin ms humana. Existe un martirio psquico au-
toiningido del que no se puede escapar. Se puede huir
de la persecucin ajena, pero jams se puede escapar
del censor que llevamos dentro (si es que lo llevamos,
no es as en el caso de los psicpatas). Esto nos acerca-
ra a la opinin de Tellembach (1920), en el sentido de
que existe un tipo melanclico o personalidad previa
predisponente para desarrollar estas formas de depresin
psictica, en las que el estrato de los sentimientos anmi-
cos sera especialmente vulnerable en el sentido negativo
o en el positivo, como lo veremos en algunas euforias
puras. Leonhard entiende, efectivamente, que esta depre-
sin est unida a procesos intelectuales, por lo que se
asienta en una capa ms elevada de los afectos, sujeta a
procesos intelectuales; tambin piensa que, en cuanto a
la profundidad afectiva, va adelante de las formas acu-
ciante e hipocondraca. Al respecto, Kleist describi una
psicosis depresiva de referencia (en Outes, Florian y
Tabasso, compiladores, 1997).
Percepcin delirante depresiva. Con referencia a
estas ideas depresivas paranoides, Leonhard dice que
no es reconocible sobre qu base se ha desarrollado
la idea misma. Nosotros pensamos que el sentimiento
anmico patolgico jado en el polo negativo genera
sentimientos de desvalorizacin, de inutilidad, de cul-
pa y tambin de desconanza y recelo. Primero es la
desvalorizacin propia; luego, el encuentro con el otro
coloca al paciente ante la percepcin errnea de que el
otro sabe de su debilidad, su inutilidad, por lo tanto,
percibe delirantemente y en forma depresiva el despre-
cio del otro. En el proceso, hay una ida desde el sujeto
vivenciante de su futilidad hacia el objeto, y una vuelta
desde el objeto al sujeto resignicado autorreferencial-
mente en forma depresiva, en la que el individuo se ve
a s mismo marginado por los otros y no acepta que
es l quien se ha aislado. El enfermo ve en el otro una
sonrisa que percibe como descrdito o burla hacia su
persona; los dems departen despreocupadamente y
el enfermo percibe que se est preparando su castigo,
su ajusticiamiento. Esta percepcin delirante depresiva
desencadena un proceso intelectual ms elaborado, y
surge as la idea delirante depresiva de referencia.
Ideas depresivas de referencia. Devienen de un
proceso intelectual ms elaborado. El enfermo pien-
sa que no sirve para nada, que no atiende a su fami-
lia, que ha cometido pecados, que no puede sostener
su trabajo, que hace las cosas mal, que por su culpa
su familia pasar hambre o ir mal vestida; si est
solo puede vrselo tranquilo o un poco angustiado
mascullando su desgracia. Si se encuentra en com-
paa, inmediatamente comienza a percibir errnea-
mente que las personas se alejan de l, lo marginan,
se ren de l, comentan cmo ser abandonado por
su familia, qu penas deber sufrir, que se lo apre-
sar para ser torturado y ajusticiado. Estas percep-
ciones delirantes depresivas rearman las ideas pri-
migenias de desvalorizacin y de culpa, a las que se
agregan, para culminar el proceso, las ideas de ser
burlado, despreciado, perseguido. Segn Leonhard,
son estas ltimas ideas la esencia de la depresin
paranoide. Estos pasos tambin explican por qu el
enfermo preere estar solo y por qu la posibilidad
del encuentro con el prjimo (una reunin familiar,
un festejo, un paseo, etc.) lo conmociona al punto de
81
padecer crisis de angustia, pero en ningn momento
disputa con los otros.
Angustia. Por supuesto tambin est presente,
pero a nuestro parecer, al tratarse de una forma depre-
siva elaborada desde lo intelectual, la angustia posee
en este caso dos momentos diferentes. Un momento
cala su presencia en el sentimiento anmico patolgi-
co, nace junto a l y genera las primigenias ideas de
pecado, de culpa, de desvalorizacin. stas se rear-
man en la percepcin delirante depresiva y nace as
un segundo momento de angustia que alimenta aun
ms al primero. sta es una angustia patolgica ms
elaborada, ms humana, si se nos permite decir esto.
Por lo tanto, ms llena de contenidos intelectuales,
ms insoportable de sobrellevar.
Conducta paranoide. La crisis justamente puede so-
brevenir cuando el enfermo se enfrenta a sus supuestos
censuradores. El problema se acrecienta dentro del n-
cleo familiar, que es donde el paciente puede demostrar
su desesperacin, no as en presencia de extraos, ante
los que trata de aislarse y farfullar su angustia, sin rea-
lizar grandes demostraciones. Nunca increpa ni agrede
a sus supuestos perseguidores. Leonhard previene que
no puede descartarse el suicidio ante estos pacientes
poco demostrativos, pero profundamente sufrientes.
Cuando la angustia paranoide empuja a una conducta
impulsiva, no elaborada, de defensa, huida o suicidio,
se estara frente a una psicosis de angustia, porque la
depresin paranoide en sus formas puras es ms bien
un estado regular, que oscila slo reactivamente, pero
que no muestra los cambios burdos de las enfermeda-
des bipolares (Leonhard 1999).
Desconanza. Leonhard menciona que la descon-
anza es un sentimiento que l ha encontrado con fre-
cuencia en las familias de los depresivos paranoides,
que tienen una tendencia a esta afeccin. Tambin
propone que esta forma de depresin puede tratarse
de una especie de dilucin de la psicosis de angustia
verdadera. Tambin menciona que el suicidio ha sido
una conducta ms frecuente que lo esperable en este
tipo de depresiones.
DEPRESIN PARANOIDE
Caso 1 (Felipe)
Felipe era idneo de una farmacia desde haca 20 aos,
tena una esposa y dos hijas jvenes, estudiantes. La
duea de la farmacia demostraba aprecio por sus em-
pleados y, segn las propias palabras del paciente, to-
dos ramos como sus hijos. Al funcionar la empresa
con una estructura casi familiar, las reglas no se cum-
plan estrictamente como en una empresa manejada en
forma ms impersonal, que destaca las jerarquas. Fe-
lipe pona como ejemplo que despus de la merienda,
se turnaban para salir a fumar un cigarrillo afuera, con
conocimiento de la duea. Si alguien tena que hacer un
trmite, slo tena que avisar temprano y se ausentaba
sin dicultad, en ocasiones ayudado por la duea mis-
ma. Cuatro aos antes, Felipe haba sido nombrado por
sus compaeros delegado ante el sindicato; esto tam-
poco le haba creado dicultades con sus empleadores.
Dos aos antes de la consulta, la duea de la farmacia,
una seora ya mayor, haba decidido retirarse y vender
su negocio a un empresario farmacutico que posea
una cadena de farmacias. Los empleados pasaron a de-
pender de la nueva rma y se empez a correr la voz
de que la gente que se haca cargo vena con intencio-
nes de despedir a los empleados ms antiguos. La an-
gustia por el futuro y la desconanza hacia las nuevas
autoridades generaron en el paciente desde el comienzo
sentimientos de miedo y desconanza. El nuevo patrn
era un hombre por dems exigente y perfeccionista en
el trabajo. Vena a imponer todas las normas y condi-
ciones de trabajo de una empresa seria. Horarios es-
trictos, descansos exactos, atencin permanente a la
tarea desempeada y, esencialmente, mantenerse ocu-
pado siempre; por ejemplo, si no haba clientes, haba
que ponerse a limpiar y ordenar. La nueva forma de
encarar las tareas lo llen de angustia, Felipe no estaba
habituado a tal rigidez en las formas y, dada su edad
(50 aos), pensaba que le resultara muy difcil adap-
tarse a ellas. Se angustiaba porque se senta incapaz
de cumplir con el nuevo mtodo de trabajo. Tambin
reciba, en su condicin de delegado, las quejas y los
temores de todos sus compaeros, que esperaban que
l los defendiera con el sindicato. Se senta culpable
por no proteger adecuadamente a sus representados, se
senta culpable porque si perda el trabajo, su familia
quedara desamparada, se senta desvalorizado, pues
senta que no poda cumplir con todas las tareas que
se le exigan, algunas de las cuales l hasta consideraba
injustas (por ejemplo, limpiar las estanteras), porque
a l no les correspondan, se impona la idea de que
seran despedidos l y sus compaeros ms antiguos.
Empez por percatarse de que los empleados ms jve-
nes y algunos nuevos lo miraban de soslayo, sonrean
y cuchicheaban, y apareci la idea de que hablaban de
su prximo despido. Cada vez le costaba ms levantar-
se a la maana y concurrir a la farmacia. Cuando vea
aparecer al dueo, le pareca que ste notaba su falta de
rendimiento. En dos o tres ocasiones, el dueo le solici-
t con tono autoritario que limpiara los estantes o que
hiciera otras cosas si no entraban clientes. Felipe se dio
cuenta de que el dueo haca estas cosas para que l se
sintiera molesto e iniciara una querella, cada actitud del
patrn era vivida por Felipe autorreferencialmente, todo
lo que haca y deca tena como motivo descompensarlo
y darle un motivo para despedirlo. Perciba de parte de
sus compaeros una actitud de descrdito, lo margina-
ban, ya no se acercaban a l para pedirle ayuda, les ha-
82
Las psicosis
ba fallado y ahora ellos lo miraban con desprecio, con
burla. Probablemente, le daban la razn a su patrn, l
era un intil y slo caba echarlo, estaban confabulados
en su contra. En el trabajo, su conducta era de aisla-
miento, trataba de escapar de toda comunicacin con
compaeros y superiores. En su casa la situacin iba
empeorando, ya no ayudaba a su esposa en tareas de la
casa, se desinteres por los estudios de sus hijas, todos
los das contaba las penurias sufridas en el trabajo y
siempre arribaba a la misma conclusin: se quedara sin
trabajo y no encontrara otro. Se tiraba en un silln del
comedor y mascullaba su tristeza. Rechazaba todas las
reuniones familiares, porque intua que sus cuados ya
lo juzgaban como un fracasado. Estas actitudes comen-
zaron a generar agrias discusiones familiares, especial-
mente con su esposa. Su hija mayor, que ya no sopor-
taba ms la situacin, consigui trabajo y se fue a vivir
sola. Dej de concurrir a las reuniones del sindicato por
la misma causa, haba fracasado como delegado y hasta
percibi en la conducta de sus compaeros la posibi-
lidad de que alguno de ellos estuviera de acuerdo con
el patrn para despedirlo. Su aspecto y su conducta en
general no haban variado demasiado, salvo por su apa-
rente falta de inters por la casa y la familia, las quejas
permanentes por su trabajo y los picos de angustia ante
las situaciones gregarias, que lo llevaban al aislamien-
to. En este contexto, un da en la farmacia, el dueo
le ordena una tarea. Imprevistamente Felipe se saca el
guardapolvo y se retira del lugar de trabajo sin mediar
ninguna aclaracin. En estas condiciones fue trado a la
consulta psiquitrica. En dos aos de tratamiento muy
pocas cosas se modicaron, el cuadro march hacia la
cronicidad y luego hacia la jubilacin por invalidez.
Como vemos en el caso de Felipe, se lleg a la si-
tuacin extrema, tan temida, y nalmente se qued sin
trabajo. La crisis personal gener la crisis social prevista
y temida por l mismo. Se ve claramente cmo estos de-
presivos paranoides, en apariencia tranquilos, enfrentan
permanentemente una profunda distimia, que slo se
pona de maniesto como ataques de ira o temores. El
cambio laboral le produjo un sentimiento de desprotec-
cin que termin en la descompensacin, que a su vez
lo llev a la depresin paranoide. El paciente ya haba
registrado una depresin similar ante el cambio de tra-
bajo, cuando haba ingresado como novato en la farma-
cia, pero el episodio se haba superado rpidamente con
tratamiento antidepresivo. Otro hecho para destacar es
cmo aparece en un principio la angustia con las ideas
de desvalorizacin y, en un segundo momento, ocurren
las percepciones delirantes autorreferenciales depresi-
vas, con las ideas ms fuertes, esenciales en este cua-
dro, de ser despreciado, marginado, perseguido. Final-
mente el fracaso es inevitable. Tambin es de destacar
que todo el proceso fue ms notorio dentro del ncleo
familiar, donde el aislamiento, la angustia y las crisis
fueron ms evidentes que en el trabajo, lugar en el que
el paciente disimul sus sentimientos hasta su marcha
precipitada del lugar, sin generar nunca una discusin.
DEPRESIN FRA
Kleist llam a esta forma de enfermedad depresin
de extraamiento. Aclara Leonhard que esta forma de
extraamiento es distinta de la que ya describa en el
caso de la depresin hipocondraca. En esta ltima, el
extraamiento se refera a las percepciones respecto del
propio cuerpo y respecto del medio.
Fenmeno de extraamiento. Describe este sntoma
como un enfriamiento de la vida afectiva, que el pacien-
te vive de modo subjetivo, con una expresin objetiva
de este sntoma. Los pacientes se quejan continuamente
de la ausencia de sentimientos que antes de la enferme-
dad formaban parte de su cotidianeidad, como el amor
y la preocupacin por los hijos, el hbito de convivencia
con la pareja, el cario por los amigos, la alegra por
una vacacin en familia, cualquier disfrute de la vida,
especialmente en sociedad. El calor o el fro, la perte-
nencia a su casa, el cuidado de los objetos apreciados,
la nostalgia por los recuerdos de la niez o la juventud,
lo malo y lo bueno, la dicha o el sufrimiento, todo ha
desaparecido, o mejor dicho, sigue estando all, pero ya
no despierta la resonancia afectiva de antes. Peor aun,
ya no despierta ninguna repercusin afectiva. Esta falta
de sentimientos es vivida por el enfermo con un dis-
placer muy grande. Hemos visto que en la melancola
pura tambin existe este fenmeno de enfriamiento de
la vida afectiva normal, pero no domina el cuadro y se
encuentra formando parte de un complejo sintomtico
diferente del que nos ocupa.
Enfriamiento de los sentimientos. Dice Leonhard
que cuanto ms egostas son los sentimientos, tanto
ms se asocian con emociones ms primitivas, corpo-
rales (sentimientos sensoriales, sentimientos vitales);
mientras que cuando stos son ms altruistas pertene-
cen a estratos anmicamente superiores, y son los que
resultan afectados con mayor claridad en la depresin
fra. Estn afectados los estratos ms elaborados en
la escala evolutiva, los sentimientos anmicos y los
sentimientos espirituales. Como habamos sealado,
los sentimientos psquicos o anmicos son estados del
yo elaborados por la razn y que se forman de mane-
ra reactiva frente a sucesos externos; en cambio, los
sentimientos espirituales no son estados del yo, sino
sentimientos absolutos que estn ms all de encen-
derse y apagarse en un acontecimiento determinado.
No son una forma de estar, sino una manera de ser
que se sostiene a pesar de todos los avatares positivos
o negativos de la existencia. Ser optimista es una for-
ma de ser que se sostiene aun ante acontecimientos
desagradables; por ejemplo, se puede estar triste (sen-
83
timiento anmico) por haber perdido el trabajo, pero
ser optimista (sentimiento espiritual) por ser la propia
forma de enfrentar los sucesos.
Sentimientos compartidos. Estos dos tipos de sen-
timientos, que son los que en esencia hacen que po-
damos cooperar en la vida con las otras personas, son
los sentimientos compartidos y se encuentran espe-
cialmente afectados en esta enfermedad. Los enfermos
se quejan de no poder sentir los afectos como antes,
no sienten alegra o tristeza, amor u odio, atraccin o
rechazo, pesimismo u optimismo, fe o desconanza,
felicidad o amargura; nada los conmueve. Esta nueva
situacin sume al paciente en una profunda angustia
por no poder sentir. Se angustia porque no puede sufrir
por las cosas por las que antes sufra, aunque suene a
una paradoja, es as. El ncleo de esta enfermedad es
el enfriamiento de los sentimientos superiores. Nos pre-
guntamos cul es el sentido de la vida si no podemos
sentir, creemos que se pierde todo inters por vivir, los
sentimientos son el combustible que hace que el motor
funcione: sin ellos, todo se detiene. Sin la interaccin
de sentimientos entre nosotros y el mundo, todo carece
de importancia, salvo la necesidad de volver a sentir,
que signica volver a vivir. La angustia por no sentir
puede llevar a extremos de desesperacin que generan
conductas suicidas. Se llam a este cuadro en el idioma
alemn depresin poco participativa, porque se pier-
de la capacidad de sentir con los otros o por los otros.
Despersonalizacin. En este caso, nuestro autor ha-
bla de una prdida de la familiaridad, ya que todo lo
que antes era familiar se vuelve ajeno, extrao, el mun-
do es reconocido intelectualmente, pero ha perdido la
repercusin ptica. A niveles ms elevados, esta manera
de vivenciar la relacin con el mundo conduce a la des-
personalizacin; los pacientes arman que ya no son
las mismas personas que antes, pues han perdido todo
sentimiento y no se reconocen a s mismos. Ya hemos
visto que la despersonalizacin tambin puede produ-
cirse en la forma hipocondraca de extraamiento, pero
en este caso, los que han desaparecido son los senti-
mientos corporales o vivenciales, egostas, referidos al
propio cuerpo. Tambin es distinto el extraamiento en
los psicpatas y en los estados crepusculares.
Empobrecimiento de la iniciativa. Dijimos que este
tipo de depresin tiene escasa expresin objetiva de los
sntomas. En la intimidad familiar, a veces se observa
un exceso de preocupacin por los allegados, ms que
un alejamiento. Los pacientes explican que con estas
actitudes tratan de acallar la angustia y el sentimien-
to de culpa que los corroe por dentro, por no poder
sentir el afecto y el inters real que antes sentan por
su familia. La sensacin de ausencia de sentimientos,
que antes estaban vivos, es una vivencia totalmente
subjetiva que el paciente disimula ante los suyos. En
la internacin, esta falta de sentimientos por los otros
o de participacin afectiva en los sucesos compartidos
es mucho ms notoria, ya que all no intentan disi-
mular y se mantienen alejados, sin demostrar inters
por nada. Lo ms notorio para todos los que observan
al paciente es la falta de iniciativa para resolver las
cosas de la cotidianeidad, porque han dejado de afec-
tarles. No importa si se rompi una puerta o se excita
un compaero, nada deja traslucir que les despierte
algn inters, carecen de reaccin al respecto. En estas
condiciones los enfermos podran parecer inhibidos,
dice Leonhard, pero en realidad no lo estn. En la casa,
esta situacin es observada por la familia como falta
de iniciativa para intervenir o resolver los problemas
cotidianos, por falta de inters. Si se les estimula para
hablar de su problema, hasta pueden tornarse vivaces,
con sus quejas y tormentos por no sentir, cosa que
nunca podra suceder en un inhibido.
Falta de voluntad. Los enfermos se quejan de la
misma forma de la carencia de sentimientos como de
la carencia de voluntad. Los melanclicos explican su
desgano como la consecuencia de su falta de eciencia,
de su creciente incapacidad, y se sienten especialmen-
te culpables de no poder vencer ese abatimiento. En
la depresin fra, la ausencia de voluntad parece tener
el mismo origen que la ausencia de sentimientos, sim-
plemente han desaparecido, sin que el enfermo pueda
explicarse el porqu. En realidad, podramos pensar en
la falta de voluntad como una consecuencia de la falta
de sentimientos compartidos. El afecto que surge desde
el interior del mundo anmico, reactivo a los sucesos
protagonizados por las personas del entorno familiar,
social y cultural, es el combustible que pone en marcha
el motor que impulsa una conducta adecuada a los he-
chos. La nafta son los afectos, el motor es la voluntad.
Sin los sentimientos, la conducta no encuentra el com-
bustible para accionar y pierde sus objetivos. Siente que
no hay motivos para accionar. La voluntad superior se
pone en marcha cuando considera que existe un moti-
vo afectivamente valioso que la impulsa a actuar. Dice
Leonhard que algunos enfermos enfatizan la carencia
de voluntad por sobre la carencia de sentimientos, apa-
rentan ser pobres de impulso, pero si se los estimula y
se les pregunta por su problema, responden con quejas
sobre su tormento y hasta pueden ser violentos en su
reclamo. En este aspecto pueden parecerse a los au-
totorturados, que aparentan ser tranquilos, pero si se
los estimula reaccionan con lamentos excitados. En la
depresin fra, la falta de sentimientos compartidos im-
pide que se llegue a grados extremos de excitacin.
Cavilacin compulsiva. La ausencia de voluntad
puede hacer que se le diculte iniciar tareas y tomar
decisiones. Ante la necesidad de actuar, entrara en
lo que Leonhard llama un estado de cavilacin com-
pulsiva. Esta caracterstica hace que el enfermo pase
tiempo reexionando acerca de su situacin, de su fu-
84
Las psicosis
turo, y en ese cavilar puede tomar compulsivamente
una decisin y quitarse la vida.
Angustia supercial. Es interesante analizar desde
la ptica de Leonhard la particular calidad afectiva de la
angustia sufrida en este tipo de depresin. Cuando el en-
fermo se queja de la ausencia de sentimientos, se reere
tanto a los positivos como a los negativos. Se encuen-
tra tan ausente la capacidad de sentir placer como la de
sentir displacer. Los estratos afectivos superiores tienen
una connotacin bipolar, como lo hizo notar antes K.
Schneider; por lo tanto, si estos estratos disminuyen en
su intensidad o desaparecen, lo hacen en sus dos polos.
Como ya dijimos, no hay alegra, pero tampoco tristeza;
no hay felicidad, pero tampoco pesimismo, ni formas de
compartir afectivamente los sucesos del mundo exter-
no. Es por eso que la angustia, como profundo senti-
miento de displacer, tampoco es sentida con hondura,
como sucede en las otras formas depresivas. Es decir que
tenemos aqu dos distinciones esenciales con las otras
formas depresivas puras: una es que se afectan los dos
polos de los sentimientos, no hay placer pero tampoco
displacer; la otra es que la angustia, como sentimiento
displacentero, slo es sentida de manera supercial.
Autorreproches. No hay sentimientos de culpa,
como vimos en las otras formas de depresin. Segn
Leonhard, lo que expresan los enfermos son autorre-
proches por no poder sentir como antes, pero que se
comprenderan mejor como psicolgicamente reacti-
vos a su estado, ms que creados en forma endgena
por ste. No olvidemos que ha desaparecido la capa
de sentimientos superiores, los sentimientos sociales;
el reproche aparece en un intelecto normal que intuye
un embrutecimiento de su mundo afectivo. Tambin es
cierto que si los estratos de los sentimientos superiores
desaparecen, slo puede sentir su ausencia alguien que
antes los ha posedo y desarrollado namente; si as no
fuera, esta prdida no causara tan intenso malestar.
Tendencia al suicidio. Nada cala hondo, todo pare-
ce haber perdido su importancia, el enfermo aparenta
una depresin supercial, pero hay momentos en que
entra en un estado de tormento profundo. Es en esos
momentos cuando puede realizar un intento de sui-
cidio, aunque no sea lo ms frecuente. Como hemos
mencionado para el sntoma cavilacin compulsiva,
en el punto de mayor tormento el paciente puede pa-
sar de la reexin o la especulacin al acto en forma
compulsiva y, por ejemplo, suicidarse o cometer un
homicidio altruista. En la depresin pura hay elemen-
tos de la depresin fra, porque en la forma pura estn
afectados todos los estratos afectivos, pero en esta l-
tima el enfriamiento afectivo no es lo esencial.
Caso 1
Como bien dice Leonhard, los casos de depresin fra
no son tan frecuentes como las otras formas de de-
presin pura. De hecho, a lo largo de nuestro trabajo
asistencial encontramos un solo caso de depresin fra,
que lamentablemente termin en suicidio. Tampoco
fue una paciente asistida por nosotros como mdicos
tratantes, sino que slo conocimos el caso a travs de la
internacin por la que pas por el entonces Servicio de
Guardia y Admisin. De todas formas, obtuvimos datos
valiosos en la oportunidad en que nos toc entrevis-
tarla. La paciente haba ingresado en esa ocasin por
intento de suicidio. En verdad, al menos esa vez no
se haba tratado de un intento de suicidio, sino de una
situacin muy particular que la paciente aclar luego.
Lleg en horas de la tarde, acompaada de su esposo,
por haberse provocado una quemadura en la mano de-
recha. Estaba tomando mate e intencionalmente tom
el asa de la pava cuando estaba hirviendo, la apret
con fuerza y se quem la palma de la mano, luego se
qued impertrrita mirando a su esposo, pero sin que-
jarse ni pedir ayuda. Tampoco a nosotros nos mani-
fest que sintiera dolor o molestia alguna en la mano
ya vendada, ms bien nos manifestaba su interrogante
de por qu sera internada por el acto que acababa de
cometer, si despus de todo, slo se haba tratado de
una prueba para ver qu senta. Esta manifestacin
nos llam poderosamente la atencin, comenzamos a
investigar otros sntomas de su caso. La paciente nos
relat que se encontraba en ese estado desde haca
unos meses, que no era la primera vez que pasaba por
una depresin como sa y que dicha situacin ya le re-
sultaba insoportable. Le preguntamos si senta tristeza
y nos contest que desgraciadamente no senta nada,
nada de lo que era capaz de sentir cuando estaba sana.
En esta parte del relato, sus palabras tomaron el matiz
de una queja, nos preguntaba por qu esta desgracia le
suceda a ella, por qu nadie poda darle una respuesta
sobre estos estados que la invadan, en los que los sen-
timientos normales la abandonaban. No se reconoca
a s misma, todo a su alrededor le resultaba extrao,
como si viviera en una casa ajena, donde ya nada le
perteneca como antes. No senta cario por sus hijos,
no senta preocupacin por lo que pudiera pasarles,
pensaba casi todo el tiempo en qu poda hacer para
recuperar los sentimientos que tena hacia sus hijos
cuando estaba sana. El placer de cocinarles y que les
agradara su comida, de interesarse en sus actividades,
de sufrir si se enfermaban, todo haba desaparecido.
Sus hijos estaban all, pero ella ya no senta nada ni
haca nada por ellos, se sentaba horas en la cocina pen-
sando en cmo resolver esto, pero nada se le ocurra.
Lo que aconteciera de bueno o de malo en el mundo,
en el pas, en la familia, nada la conmova, ni para bien
ni para mal. Entenda que ese estado era imposible de
soportar. Le resultaba indiferente si su esposo quera o
no ayudarla; nos explicaba, sin expresin maniesta de
angustia, que era posible que l se cansara y la abando-
85
nara, pero que ella nada poda hacer para remediarlo.
Slo pensaba en cmo enfrentar el quedarse sola, pero
no porque sintiera pena o miedo. A veces expresaba
a sus hijos preocupacin por lo que hacan, pero re-
conoca que deba esforzarse para manifestarlo, como
ngiendo algo que no senta. Se reprochaba el actuar
una mentira, se reprochaba no poder hacer nada para
cambiar esta situacin. Estaba cansada de simular vi-
vir una vida que en realidad no le importaba, eso la
agotaba. Esa tarde haba pasado un tiempo sentada
en la cocina, sin deseos de hacer nada, pero rumiando
todo el tiempo en qu poda hacer para cambiar las
cosas, de pronto se le ocurri quemarse la mano para
ver si senta dolor, si poda llorar, si reaccionaba de
alguna forma, por eso tom compulsivamente la pava
hirviendo y esper, esper a ver qu senta. Sin mi-
rarnos, con una expresin de profunda desesperanza,
nos dijo: me doli, pero es que sigo igual, no siento
nada. Lo que nos quiso decir es que estaba ausente
el componente afectivo del dolor, el componente que
hace que la misma intensidad de dolor sea vivenciada
en mayor o menor medida segn responda la esfera
afectiva de un individuo. Mientras se llevaba a cabo la
entrevista, la paciente se mantena sentada en su silla,
en actitud aptica, indolente, como de abandono de s
misma. Se observaron escasos movimientos reactivos y
movimientos expresivos en nmero aun mucho menor.
La facies pareca la de una egie, jada en una expre-
sin de abatimiento, pero no de franca tristeza. Sola-
mente levantaba la vista y nos miraba a los ojos cuando
desplegaba la queja sobre su enfermedad, y daba la
sensacin de que en esos momentos tambin haba en
su mirada un dejo de recriminacin hacia los mdicos,
que no lograban mejorarla. La medicamos para la ur-
gencia con levomepromazina 25 mg, 3 veces por da. Ya
vena medicada con clomipramina 25 mg, 3 comprimi-
dos diarios. La derivamos a su servicio de origen y no
volvimos a saber de ella durante un par de aos, hasta
que nos enteramos de que se haba suicidado.
Como se observa a travs de este relato, la pacien-
te evidenciaba poseer el complejo sintomtico de la
depresin fra prcticamente completo. Enfriamiento
de los sentimientos, sensacin de extraeza, desper-
sonalizacin, prdida de los sentimientos comparti-
dos, falta de iniciativa, falta de voluntad, autorre-
proches, cavilacin compulsiva, autoagresiones que
nalmente terminaron en el suicidio. La aparente
supercialidad de la angustia, sin embargo, dejaba
traslucir un tormento interior, que se pona de mani-
esto cada vez que mencionaba lo insoportable que
le resultaba tener que vivir en esas condiciones. En
ese momento no nos percatamos de que estas decla-
raciones, hechas por la enferma sin grandes aspa-
vientos, reejaban la sensacin de que no soportara
vivir el resto de su vida en esas condiciones: nos
estaba trasmitiendo su deseo de morir, pero en ese
momento no pudimos comprender el alcance de su
determinacin.
EUFORIAS PURAS
Dice Leonhard que las euforias puras son entidades
raras, hecho que hemos podido comprobar a lo largo
de nuestra tarea asistencial, ya que apenas hemos visto
uno o dos casos de cada forma. Arma nuestro autor
que la existencia de las euforias puras encuentra su sus-
tento en sus contrapartes, las depresiones puras. stas
son mucho ms frecuentes. As como la mana pura
encontr su antipolo en la melancola pura, tambin
las euforias puras encuentran cada una su correspon-
diente antipolo en las depresiones puras. Estas for-
mas podran mezclarse en el polimorsmo de las psi-
cosis cicloides, como lo veremos ms adelante, o bien
puede aparecer algn sntoma aislado formando parte
del complejo sintomtico de la enfermedad manaco-
depresiva.
Estas formas puras evolucionan en fases, las que
resultan ser siempre iguales en cuanto a sus sntomas
y desarrollo en cada recada, salvo los pocos casos que
marchan hacia la cronicidad.
Son formas estrictamente puras y monopolares.
Tambin se debe tener en cuenta que se encuentran
afectados diferentes estratos afectivos, desde los ms
primitivos hasta los ms evolucionados, tal como lo
hemos visto en las depresiones puras.
En el siguiente cuadro mostramos cada depresin
pura y su contrapartida eufrica, y los estratos afecti-
vos afectados en cada caso, como ya lo hemos mencio-
nado al considerar las depresiones puras. Esta particu-
laridad, creemos nosotros, es la que emparenta cada
forma con su oponente antipolar:
DEPRESIONES
PURAS
EUFORIAS
PURAS
ESTRATOS
AFECTIVOS
Depresin
acuciante
Euforia
improductiva
Sensoriales y
vitales
Depresin
hipocondraca
Euforia
hipocondraca
Sensoriales
Depresin
autotorturada
Euforia exaltada Psquicos
o anmicos
Depresin
paranoide
Euforia
confabulatoria
Psquicos
o anmicos
Depresin fra Euforia fra Psquicos
y espirituales
86
Las psicosis
EUFORIA IMPRODUCTIVA
En esta enfermedad, el enfermo se encuentra en un
estado de profundo bienestar y buen humor, se siente
tranquilo y contento. Leonhard lo dene como un esta-
do de alegra simple.
Alegra vital. Al referirse a este sntoma, nuestro
autor entiende que el enfermo atraviesa por un esta-
do de alegra inmotivada. Su bienestar no obedece a
ningn motivo que est relacionado con el entorno,
es una satisfaccin o jbilo que emana de s mismo,
de su interior, sin justicarse en el mundo externo.
Proviene de los estratos ms profundos de los afectos,
es un bienestar que se inscribe en la capa de los senti-
mientos corporales y vitales. Por eso nos pareci ade-
cuado llamarla alegra vital. El enfermo se presenta
a la observacin con un rostro sonriente, bonachn,
satisfecho, se muestra amistoso y ante la pregunta de
cmo se siente responde que est mejor que nunca.
Tranquilidad motora. Mientras la angustia vital
se manifestaba con intensa inquietud y desasosiego,
la alegra vital, que sera su opuesto, se expresa con
tranquilidad motora; el enfermo est activo, calmado,
con regular tranquilidad, es una alegra sin preten-
siones.
Ideacin deliroide expansiva. La alegra vital tam-
bin trata de encontrar su motivo y, en general, lo
acierta recurriendo a ideas acordes con el estado de
nimo plagado de optimismo. Lo expresan con ideas
de realizar buenos negocios, de tipo ertico, como
contraer enlace con una persona importante, heredar
riquezas, merecer un ascenso en el trabajo, etc. La car-
ga afectiva que conllevan estas ideas no es tan impor-
tante como para generar en el paciente una conviccin
que lo impulse a una defensa exaltada de aqullas. Se
puede intentar traer al enfermo a la realidad, manifes-
tndole la imposibilidad de los logros que se propone;
en ese caso, puede seguir apegado a su idea, pero no
la deende, y hasta puede tomarla en son de broma,
similar al estilo juguetn con el que encaran los ma-
nacos sus ideas de grandiosidad.
Ideacin deliroide altruista. Otro tipo de idea que
comnmente explicitan los eufricos improductivos
son las de ideas de felicidad de tipo altruista. Ellos
lograrn la paz y la felicidad de los otros, tienen poder
para ayudar a los enfermos, etc. Estas ideas tambin
estn laxamente ligadas al afecto que las genera, por
lo que quedan en meras manifestaciones. En este caso
hay dos diferencias dignas de tener en cuenta: pri-
mero, que estas mismas ideas aparecen en la euforia
exaltada, pero con una carga afectiva mucho mayor,
fcil de distinguir. Tambin aparecen con mayor car-
ga afectiva en la psicosis de felicidad; la diferencia
con las euforias radica en que en las psicosis cicloides
aparecen en un contexto de sntomas ms oridos y
con el convencimiento de que el poder no es propio,
sino otorgado por un tercero poderoso, del que se es
instrumento. Ambas euforias estn diferenciadas por
la carga afectiva, pero la sensacin subjetiva de fuer-
za propia hace que esta capacidad sea sentida como
proveniente de uno mismo, sin ser un instrumento de
nadie. No olvidemos que, a diferencia de las psicosis
cicloides en las que se esconde y oscila un fondo de-
presivo, las euforias puras son as, puras; por lo tanto,
ninguna desvalorizacin puede esconderse detrs de
ellas.
Improductividad. Como lo hemos expresado antes,
las ideas estn escasamente cargadas de afecto, por lo
que quedan en los mismos temas y, en general, no em-
pujan a la accin. El enfermo parece quedar satisfecho
con enunciarlas, sin actuar. Objetivamente se observa
una persona de muy buen humor, con sensacin de
bienestar, pero improductiva en cuanto a la capacidad
de llevar a la prctica hechos concretos.
Insignicancia del impulso. Las ideas escasamen-
te se traducen en hechos. Estos enfermos, satisfechos
y felices, no estn exaltados, se encuentran tranqui-
los, no se expresan con logorrea y su expansividad
se reduce al discurso, pero no est en el terreno de
la accin. Pueden iniciar alguna tarea acorde con sus
ideas, como ayudar a otros enfermos, limpiar u orde-
nar el servicio, ayudar a los minusvlidos en la calle,
nada llamativo ni molesto, pero fuera del contexto de
su comportamiento habitual.
EUFORIA IMPRODUCTIVA
Caso 1
Hace varios aos se intern en la clnica un hombre de
60 aos, jubilado reciente de la Polica Federal, en la que
haba tenido una foja de servicios con muy buen concep-
to. Como se aburra en su tiempo libre, decidi buscar
alguna tarea sencilla en la que ocuparse y ganar algn
dinero. Siendo conocido en el barrio y tenido por buena
persona, una inmobiliaria de la zona le ofreci mostrar
los departamentos que se ponan en venta. Nuestro hom-
bre acept gustoso tal encargo y puso manos a la obra.
Mostraba las propiedades con entusiasmo, estudiaba sus
caractersticas y sugera la forma de utilizarlas mejor a
los posibles compradores. Con su actitud emprendedora,
logr entusiasmar a muchos posibles compradores. Un
da pens que podra acelerar las operaciones si l mismo
tomaba las seas y comprometa a los interesados. Tom
los formularios de la inmobiliaria sin avisar a los marti-
lleros, les empez a tomar las seas a los interesados y a
jar fechas para rmar boleto. Tom varias seas de un
mismo departamento. Una vez con el dinero en el bolsi-
llo, se le ocurri que podra hacer estupendos regalos a
sus nietos y su esposa. Compr juguetes, electrodoms-
ticos, ropa y muebles, y se los obsequi a sus familiares.
87
Su esposa observaba con creciente preocupacin su ex-
celente humor, su optimismo de un futuro brillante y su
creciente generosidad para con la familia, especialmente
porque no le quedaba en claro la procedencia del dinero.
Concurri a la inmobiliaria y encontr a los dueos azo-
rados y sin saber qu hacer, porque se haban presentado
en el negocio varias personas que haban abonado seas
a este sujeto y exigan la rma del boleto de la misma
propiedad. Por supuesto, era imposible de devolverles el
dinero, ya que este seor se lo haba gastado en su bo-
nachona dadivosidad. Se realiz la denuncia policial y el
paciente ingres a la clnica por un juzgado de instruc-
cin penal. Luego fue declarado inimputable. Cuando el
paciente ingres a la clnica se mostraba tranquilo, son-
riente, manifestando que no entenda el enojo de toda la
gente, ya que consideraba haberse comportado como un
eciente vendedor y haber realizado muy buenos nego-
cios. Se senta satisfecho de su accionar y deca sentirse
optimista en cuanto a su futuro como vendedor de pro-
piedades, ya que haba demostrado su excelente desen-
volvimiento en esa tarea. En la institucin, rpidamente
entr en amistad con otros pacientes y con el personal,
ofreca su ayuda a todos. La observacin mostraba una
persona adecuadamente vestida, que atenda a la con-
versacin sin dicultad. Si bien no expresaba aceleracin
del pensamiento, tomaba la iniciativa verbal. Recordaba
los sucesos por los que haba sido internado, pero no
encontraba el lado malo del asunto, si bien admiti que
no debi gastar el dinero tan rpidamente. Se mostra-
ba tranquilo y sonriente, de buen humor, seguro de s
mismo, conversador y campechano. Segn su esposa, si
bien era un hombre tranquilo y conado, jams hubiera
tenido este tipo de conductas de no estar enfermo de la
cabeza. Era la primera vez que esto ocurra y ella lo atri-
bua a su dicultad para adaptarse a su nueva situacin
de jubilado. Se lo medic con haloperidol, clotiapina y
carbamacepina en bajas dosis; el cuadro cedi en dos
semanas y el hombre se fue de alta por haber pasado su
caso a un juzgado civil.
En este caso, es evidente que la sensacin de euforia,
bienestar y capacidad aumentada llevaron a este sujeto
a cometer un ilcito, sin tomar conciencia de lo inade-
cuado de su conducta. En ese momento l se senta un
vendedor de gran capacidad, que haba convencido a
varios compradores y los haba hecho comprometerse
con la propiedad en venta; esa misma euforia lo hizo
considerar que el dinero poda ser usado en el bienestar
de su familia. Se trataba de acciones de poca monta,
pero ilegales. Dado que su actividad anterior era la de
un agente de la ley, no poda desconocer lo incorrecto
de su proceder. La euforia haba desviado el juicio tran-
sitoriamente. Es bueno tener en cuenta que estos casos
a veces no son detectados por su levedad.
EUFORIA HIPOCONDRACA
Sensaciones corporales anormales. Al igual que en
la depresin hipocondraca o en la parafrenia hipocon-
draca, el cuadro se desarrolla sobre todo a travs de
sensaciones corporales errneas o cenestopatas. Por
supuesto que se diferencia netamente de estos cua-
dros, por el estado de nimo que acompaa a la queja
y por la falta de toda vivencia de inuencia externa,
respectivamente. El estrato afectivo afectado en este
caso es el mismo que en la depresin hipocondraca; o
sea, el estrato ms primitivo de los sentimientos senso-
riales o corporales. La forma en que estos pacientes ex-
presan su sufrimiento hace acordar, en principio, a las
expresiones ms comunes: pinchazos, perforaciones,
ardor, etc. Es cuando se les sugiere que sean ms es-
peccos en la descripcin, que se expresan con com-
paraciones descabelladas, por ejemplo: es como si me
cortaran el cerebro, es como si se hubieran tensado
las cuerdas vocales, es como si me hubieran cortado
la glndula. Tambin es frecuente que se quejen de
que sus rganos se han desplazado. En esto se parecen
ms a los parafrnicos hipocondracos, pero como ya
lo mencionamos, el humor es distinto y falta siempre
la vivencia de inuencia externa.
Estado de nimo eufrico. Si bien cuando el pa-
ciente maniesta sus quejas, stas denotan sufrimien-
to interno, tambin es cierto que el tono de humor
que acompaa a la queja es alegre, divertido, y hasta
se podra decir que suele ser contagioso para el in-
terlocutor, no slo por lo estrafalario de los planteos,
sino por el humor con el que son expresados. Pueden
entrever el ms negro de los futuros por sus continuos
padecimientos y aun as lo dicen jocosamente. A ve-
ces la queja tapa la euforia, pero inmediatamente sta
aora, y siguen relatando las horribles peripecias de
su salud, con una sonrisa en la boca, hasta mostrar
un nimo francamente exaltado. A veces los enfermos
se dan cuenta de la contradiccin en la que han cado
y explican que pueden estar alegres a pesar de todos
sus padecimientos.
Fenmeno de extraamiento. Este sntoma ya ha
sido descrito en la depresin hipocondraca y se lo
atribuy a que la esencia de la enfermedad son las
sensaciones corporales anormales que nacen en el es-
trato afectivo ms primitivo de los sentimientos sen-
soriales patolgicos. Estas sensaciones van acompa-
adas de un estado de nimo tambin patolgico, que
puede pertenecer a cualquiera de los dos polos (euf-
rico o angustioso). Esa sensacin corporal anormal es
vivenciada por los sentidos como un cuerpo extrao,
ajeno a la personalidad del enfermo, lo que genera el
fenmeno de extraamiento del propio cuerpo. Este
fenmeno es ms notorio en la depresin hipocon-
draca que en la euforia, la que el mismo Leonhard
arma haber registrado en muy pocos casos.
88
Las psicosis
Pensamiento de curso normal. Estos pacientes pue-
den excitarse al presentar sus dolencias y hablar ms
rpido, pueden ser vivaces y locuaces en la descrip-
cin de su caso, pero nunca llegan a la fuga de ideas.
Cuando se intenta hablar con ellos de otros temas, van
perdiendo inters y no demuestran deseos de hablar.
Se animan nuevamente cuando vuelven a los temas
de sus dolencias. Dice Leonhard que, a veces, en lo
sentencioso de su queja pueden adquirir una expresin
de tristeza y hasta pueden enjugar una lgrima, pero
da la impresin de un sentimiento supercial. Estas
distimias, comprensibles en trminos reactivos, pasan
rpido y dejan lugar nuevamente al estado de nimo
eufrico. En los casos que marchan hacia la cronicidad,
la queja puede tomar una nota querulante.
Ideacin deliroide hipocondraca. Sustentadas en
las sensaciones corporales anormales, se generan ideas
de padecer enfermedades graves, quiz mortales. Dice
Leonhard que en el seguimiento que realiz de ocho
casos de esta enfermedad, cuatro de ellos marcharon
hacia la cronicidad. No hemos tenido oportunidad de
ver tantos casos, ni tampoco de hacer un seguimiento,
por lo que aceptamos las observaciones de Leonhard en
cuanto a la evolucin de este cuadro. La parafrenia hi-
pocondraca tiene como caractersticas propias la evo-
lucin crnica y las sensaciones corporales anormales,
tan grotescas y extravagantes como las de la euforia
hipocondraca. Recordamos nuevamente la forma de
diferenciarlas con precisin: teniendo en cuenta que la
parafrenia es una forma de esquizofrenia sistemtica,
las cenestopatas tienen siempre la connotacin de in-
uencia externa, lo persecutorio est siempre presente
y el sujeto acompaa el relato de sus padecimientos
con hostilidad y mal humor. Totalmente diferente es el
caso de la euforia hipocondraca, donde no aparece la
inuencia externa y las sensaciones son consideradas
como enfermedades fsicas propias de las que nadie es
responsable, tan slo su mala fortuna, acompaadas
de un inesperado buen humor.
EUFORIA HIPOCONDRACA
Caso 1 (Alicia)
Alicia ingres al servicio de guardia acompaada de per-
sonal policial y con intervencin de un juzgado correc-
cional por intento de robo en un negocio de los conoci-
dos como todo por dos pesos (cuando an existan).
Haba tomado un montn de ositos de peluche que es-
taban en una canasta, los haba guardado en una bolsa
que llevaba y haba hudo ante la sorpresa y los gritos
de los dueos del local. Corri la polica y aprehendi a
nuestra aprendiz de Robin Hood, mientras sta clamaba
a voz en cuello que deba viajar con urgencia a Barilo-
che y llevar los ositos a lo nios pobres para que no les
faltaran juguetes en navidad (transcurra en el mes de
octubre). Cuando la internamos se encontraba desali-
ada, corra de un lugar al otro del pasillo y reprochaba
a la polica no haberle permitido llevar a cabo su obra
de bien. Logorreica, expresaba sus ideas altruistas de
ayudar a lo nios pobres. Cuando le preguntamos cmo
haba tomado esa decisin, nos dijo que ltimamente se
senta muy feliz, muy conforme consigo misma, y enu-
meraba tres empresas en las que haba trabajado como
gerente de ventas. Consideraba que tan buena fortuna
deba ser compartida y se sinti capaz de ayudar a otros.
Como no contaba con dinero en efectivo, tuvo el impul-
so de tomar los juguetes y luego pagarlos, los dueos
del negocio seguro comprenderan sus buenas intencio-
nes. Gesticulaba en exceso, mostrando su expansividad
con la actitud ampulosa que acompaaba su relato. De
pronto, sin variar su actitud y sus gestos, nos dijo que en
realidad podra hacer muchas ms cosas por los pobres,
si no fuera por la enfermedad que la torturaba desde
haca tantos aos, un mal que la suma en el dolor y
en la incomodidad y que fue la causa de su jubilacin
anticipada.
Ante nuestra mirada interrogante, continuaba anima-
damente con su historia y nos deca con una sonrisa en
la boca, tengo la partida partida. Nuestra primera reac-
cin fue decirle que no haba forma de que la partida se
partiera, pero ella ya tena una explicacin para su dolen-
cia. Nos cont una antigua historia en la que ella, siendo
joven y muy bonita, haba sido tratada por dolor en la
muela del juicio, el dentista le haba aplicado una inyec-
cin de anestesia con tan mala suerte que le haba par-
tido la partida; slo se haba tratado de un lamentable
error del dentista. Claro, le preguntamos cmo estaba tan
segura del dao causado en la glndula, si tena algn
estudio que lo conrmara. Airadamente nos contesto que
ningn estudio podra conrmar su enfermedad, pero
que ella lo saba con seguridad por los sntomas que la
torturaban desde haca varios aos. Se quejaba de la con-
tinua sequedad de su boca, signo seguro de que su par-
tida no funcionaba. A veces la sequedad recrudeca a tal
punto que la lengua se volva spera, como si fuera de
cuero, le impeda hablar. En otras ocasiones senta que le
faltaba saliva y en tanto entraba al consultorio contando
chistes, nuevamente nos haca notar que no hacamos
nada por solucionar su problema de salud.
La medicacin fue disminuyendo su hiperactividad,
hablaba ms pausadamente, la actividad dirigida se haba
recuperado, permaneca higienizada y se arreglaba ade-
cuadamente con cierto exceso de adorno. El estado de
nimo se poda calicar como alegre y tranquilo, y ella no
se refera al problema de su partida espontneamente.
Mas si tocbamos el tema, inmediatamente comenzaba
alegremente con el relato del dentista y su sufrimiento
constante por las sensaciones desagradables que le aca-
rreaba en su boca. Se la haba medicado con risperidona 2
mg, lorazepam 2,5 mg y valproato de sodio 500 mg.
89
Su hermano la llev de alta, para continuar con trata-
miento ambulatorio, corrobor todos los datos aportados
por la paciente en cuanto a que haba sido secretaria ejecu-
tiva en empresas importantes, y muy bella en su juventud.
Lamentablemente los episodios de mana haban termi-
nado con su carrera laboral, pero en cuanto a la partida
crea que probablemente las quejas de su hermana fueran
ciertas, ya que l tambin haba tenido mala suerte con su
cuerpo. All noms comenz con una sarta de quejas hipo-
condracas disparatadas referidas a su propia salud. Dimos
por terminado el encuentro, ya que, de lo contrario, hubi-
ramos terminado internando al hermano tambin.
EUFORIA EXALTADA
Es el antipolo de la depresin autotorturada. Tambin
aqu interviene el estrato de sentimientos anmicos,
sentimientos ms elaborados, que se constituyen en
reacciones afectivas provocadas por el contexto. Los
sentimientos anmicos son modos de estar provocados
por algn motivo externo al sujeto, pero no ajeno a l.
Por ejemplo, si se saca la lotera est alegre, contento,
satisfecho; si se muere su mascota est triste, aigido,
apenado; el sentimiento, pertenezca a uno u otro polo,
se genera a partir de un suceso externo que lo tiene por
protagonista, ya sea en primer plano o de alguna ma-
nera marginal (si hay guerra en otro pas, se entristece
porque sufrirn seres humanos, especie a la que perte-
nece). Este estrato de sentimientos puede estar afectado
patolgicamente en cualquiera de los polos.
Alegra patolgica. As como en la depresin au-
totorturada la culpa patolgica, incrementada hasta la
desmesura, buscaba en el contexto la justicacin a
su existencia, tambin en la euforia exaltada la alegra
patolgica incrementada hasta el exceso busca justi-
car su existencia en hechos del entorno que, de alguna
manera, tienen al enfermo como protagonista.
Sentimientos egostas y altruistas. Es importante sea-
lar la forma de distinguir las ideas de psicosis de felicidad
de la de euforia exaltada. En la psicosis de felicidad, como
lo expresa Kleist, hay un aumento de los sentimientos co-
munitarios, por lo tanto el enfermo siente que es su obliga-
cin actuar en benecio de los dems, ha recibido un man-
dato divino (inspiracin o revelacin), l se considera un
humilde instrumento utilizado por un poder superior para
salvar, curar, ayudar, auxiliar a los otros; nunca piensa en
s mismo sino en los dems, es puro altruismo. En cambio,
en la euforia exaltada estn aumentados dos sentimientos,
el narcisismo y el altruismo, por lo tanto el paciente se sien-
te poderoso, bienaventurado, rico, erticamente favoreci-
do, poder con el que despus podr favorecer a los otros.
Alegra exaltada. El estado de nimo de estos pa-
cientes no es de una exaltacin permanente, al igual
que los autotorturados pueden permanecer aparen-
temente tranquilos y tener una conversacin ms o
menos normal sobre cualquier tema de la cotidianei-
dad que no se relacione con sus ideas de grandeza,
si bien dice Leonhard que conservan una forma de
expresarse solemne y algo pattica. De todas formas,
los temas que no tienen que ver con sus argumentos
deliroides escasamente despiertan su inters. Cuan-
do se mencionan cuestiones alusivas a su estado de
nimo y sus ideas, inmediatamente su humor va in
crescendo acompaado de ideas de grandeza, que son
expresadas de manera grandilocuente, con una actitud
expansiva. De esta manera se van sintiendo cada vez
ms plenos y felices, hasta el xtasis.
Ideas de grandeza. Cualquier suceso es autorre-
ferenciado y se transforma en el origen de una satis-
faccin inenarrable. Este sentimiento inmoderado da
pie a las ideas de grandeza. Segn dice Leonhard, las
ideas de grandeza son muy similares a las de los enfer-
mos que padecen psicosis de angustia-felicidad. Estn
presentes las ideas de inspiracin, especialmente de
inspiracin divina (por eso tambin se la llama eu-
foria exaltada mstica); los enfermos tienen la con-
viccin de haber sido elegidos por un poder superior
para cumplir con alguna misin (hacer milagros, curar
a los enfermos, traer la paz al mundo, etc.). En este
sentido, estos sntomas son similares a los descritos
en la psicosis de inspiracin de Kleist o en la psicosis
expansiva con ideas autctonas de Wernicke, tal que
estas entidades podan referirse tanto a la psicosis de
angustia-felicidad como a la euforia exaltada.
Ideacin deliroide egosta y altruista. El incremen-
to patolgico de los sentimientos egostas, narcisistas,
expande el yo al punto de que el enfermo se siente
poseedor de una fortaleza invencible, de gran poder
y capacidad de lucha, lo que da origen a las ideas
deliroides de grandeza de tinte egosta. Por ejemplo,
ser lder de la humanidad, traer la suerte y la paz al
mundo, etc.; pero estos sentimientos egostas nunca
se presentan puros, sino que van acompaados en for-
ma inseparable de sentimientos altruistas que engen-
dran ideas de felicidad: ayudar a la familia, salvar a
los pobres de la miseria, curar a los enfermos, traer la
paz al mundo, etc. Estas ideas se acompaan de ma-
yor excitacin que las ideas egostas, la exaltacin se
encuentra principalmente relacionada con las ideas de
prosperidad y, en segundo lugar, con las ideas de gran-
deza. Leonhard dice que esto vale igualmente para la
psicosis de angustia-felicidad y la psicosis de inspira-
cin, como arma Kleist. En nuestras observaciones
hemos visto con ms frecuencia que, en la psicosis
de angustia-felicidad, las ideas de grandeza se detec-
tan en raras ocasiones; ms bien son remplazadas por
ideas de humildad en las cuales los enfermos se nomi-
nan como simples servidores del Seor o de una causa
patritica, se consideran progenitores de una estirpe
90
Las psicosis
redentora, pobres personas que se sienten elegidas o
inspiradas para hacer el bien por un ser o una causa
superior, muy a su pesar. Es decir, no implica ideas de
grandeza sino de humildad, surgidas de un trasfondo
depresivo que no existe en la euforia exaltada.
Vivencias alucinatorias (seudoalucinaciones). Pue-
den producirse en los momentos cumbre del afecto; dice
Leonhard que son de naturaleza predominantemente
ptica, pero tambin pueden ser auditivas, y hacen re-
cordar a las vivencias propias de los sueos. Al enfer-
mo le parece ver a Dios o a un Santo y/o escuchar sus
palabras, que lo inspiran para las grandes acciones que
debe cumplir. A pesar de que los pacientes sealan es-
tas apariciones como reales, en la opinin de Leonhard
stas no son vividas como ajenas al yo; seran seudoa-
lucinaciones, porque reejan lo que el enfermo piensa y
siente dentro de s; seran como proyecciones dentro de
su propia mente, resultado de su afectividad exaltada.
Motilidad calma. Las ideas se acompaan de entu-
siasmo y nimo exultante, pero no hay agitacin mo-
tora, como se observa muchas veces en la psicosis de
angustia-felicidad. Por otra parte, no se logra interesar
a estos enfermos en otros temas que no sean sus argu-
mentos deliroides.
EUFORIA EXALTADA
Caso 1 (Jorge)
Jorge lleg a la clnica una noche, acompaado de toda
su familia. Estaban desesperados, l nunca se haba
comportado de esa manera. Sus hermanos lo describan
como un hombre alegre, optimista, comunicativo, pero
en general tranquilo y trabajador. Haca un mes su espo-
sa lo haba abandonado por otro hombre; no tena hijos,
pero de todos modos la frustracin por su pareja lo haba
herido profundamente. Si bien en ese mes nadie lo haba
visto deprimido, l manifestaba que no poda superar
lo sucedido, que algo tena que hacer. Su familia temi
que fuera a agredir a su ex esposa, aunque en ningn
momento haba dicho que sa fuera su intencin. Su
familia not que cada vez trabajaba ms horas y dorma
menos, luego trataba de salir con amigos a divertirse, co-
ma menos y no pareca acusar cansancio. Al contrario
de lo que todos imaginaban, Jorge se mostraba cada vez
ms alegre y comunicativo. Manifestaba con frecuencia
creciente que con el dinero extra que ganara, ayudara
a su familia y a sus compaeros de trabajo. Por ms que
la familia trataba de convencerlo de que no haca falta
que trabajara tanto, que no haba tantas necesidades por
cubrir, Jorge no escuchaba y aumentaba su actividad y
su actitud de benefactor del barrio y de sus compaeros
de trabajo. Estas ideas y estas conductas altruistas iban
in crescendo, incansablemente trabajaba y predicaba el
bienestar y la felicidad para todos. Cuando decidieron
llevarlo a internar, Jorge llevaba tres das sin dormir, es-
taba logorreico, no paraba de hablar y de acompaar su
discurso con gestos grandilocuentes y posturas msticas,
algo extravagantes. Deca que haba visto a Dios, una
luz brillante con un manto blanco y resplandeciente que
le haba anunciado que l era el Mesas. Convencido de
la realidad del anuncio y sin dudar de la presencia y la
palabra de Dios, no paraba de bendecir y adoptar posi-
cin de oracin. Manifestaba que su misin era llevar
tranquilidad y comida a los pobres, salvar a la huma-
nidad de sus miserias. Su actividad en realidad se ha-
ba reducido a permanecer parado gesticulando como
un profeta y llevando la palabra de Dios al mundo a
los gritos, parado en el medio de la calle, con la con-
sabida queja de los vecinos, que pedan que por favor
lo hicieran callar. Sin embargo ya no realizaba ninguna
actividad til. El estado de nimo era de una euforia con
exaltacin mstica. Si se le quera retener o sacar por la
fuerza del lugar en el que predicaba, no se enojaba, sino
que haciendo caso omiso de los intentos, resista a los
empujones y arrastres, sin parar de gritar que la actitud
de la gente era la esperada, porque as se portaban con
el Mesas, sin comprender que l vena a salvarlos. Fi-
nalmente los familiares pudieron llevarlo a la institucin
porque le rogaron que fuera a predicar su palabra a los
enfermos; ante este argumento accedi a acompaarlos.
Por supuesto en la clnica continu predicando. Si nadie
le haca caso continuaba predicando, pero sin gritar y
ms tranquilo. Cuando lo ingresbamos al consultorio
se incrementaba la euforia: gritaba y predicaba con ma-
yor ardor. Insista en su idea de ser el Mesas y de salvar
a la humanidad, porque as le haba sido anunciado por
Dios en persona. Se utiliz medicacin intramuscular,
haloperidol y lorazepam durante los primeros tres das.
Cuando el paciente se tranquiliz, se continu el tra-
tamiento con clotiapina, risperidona y valproato de so-
dio. El cuadro remiti completamente a los veinte das,
y Jorge fue dado de alta en compaa de su familia, para
continuar con tratamiento ambulatorio.
EUFORIA CONFABULATORIA
Esta entidad fue llamada por Kleist confabulosis expan-
siva. Como vimos en la depresin paranoide, las ideas
depresivas toman forma a partir de las relaciones inte-
lectuales que el paciente establece con los hechos del
mundo externo, engendradas por un afecto patolgico
que se localiza en el estrato de los sentimientos anmicos
o psquicos. En el caso de la depresin paranoide, lo pa-
tolgico se ubica en el polo anmico relacionado con el
desagrado, la angustia, la tristeza, el polo depresivo, con
el corolario de una reexin. Si en este mismo estrato
el afecto patolgico se ubica en el polo del agrado, el
resultado ser un estado de nimo eufrico en el que los
hechos del mundo externo son vividos con una alegra
patolgica. Como dice Leonhard, si el estado de nimo
expansivo se intelectualiza, dar como resultado un au-
91
mento de la imaginacin y la creatividad, surgirn ideas
que son el resultado de la libre accin de la fantasa.
Euforia ligera. La euforia de los confabulatorios
es ligera, no se profundiza como en los exaltados. Es
una alegra tranquila, no tan contagiosa ni juguetona
y uida como en los manacos puros. El resultado de
este afecto aumentado pero no arrebatado, que da lu-
gar a pensar, no genera ocurrencias sino relatos com-
plejos de sus aventuras en el mundo.
Confabulaciones. Las confabulaciones son ideas que
en verdad pueden tener dos orgenes diferentes. Existen
las confabulaciones que nacen en recuerdos verdaderos,
pero que se alteran cronolgicamente en el tiempo (al-
teraciones cronomnsicas) y se reactualizan para llenar
as un vaco de la memoria reciente. Este tipo de con-
fabulaciones se observan en alteraciones orgnicas de
la memoria (enfermedad de Alzheimer, psicosis de Kor-
sakoff). El otro origen, comn en las psicosis endgenas,
son las alucinaciones de la memoria, falsos recuerdos de
cuya veracidad se est convencido, se observan poblan-
do la parafrenia confabulatoria. En el caso de la euforia
confabulatoria, parece tratarse de un mecanismo similar,
pero no idntico a los mencionados. No olvidemos que
la euforia confabulatoria tiene como alteracin central
un regocijo, un contento patolgico que tie tanto la
realidad percibida como los recuerdos; por lo tanto, un
recuerdo real puede ser expandido por ese estado de ni-
mo hasta lmites fantsticos. En otro orden, ese mismo
estado puede generar ocurrencias de sucesos no vividos,
fruto de una imaginacin llevada al lmite por la euforia,
depositada en este caso en el pensamiento en su relacin
con el mundo (estrato psquico o anmico patolgico).
Segn Damasio (2003), las cogniciones y las interaccio-
nes interpersonales de la mayora de los seres humanos
estn cargadas de emociones (salvo en los psicpatas);
en el caso que nos ocupa, estaran cargadas de emocio-
nes agradables en exceso.
Ideacin confabulatoria. Los enfermos relatan ha-
ber sido personas nacidas con una alta posicin social,
que tienen grandes riquezas, que han recibido impor-
tantes homenajes por sus actuaciones en cualquier
rea (artstica, negocios, acciones heroicas, msticas,
etc.). Cuando entra a jugar el deseo, se embarcan en
relatos de aventuras vividas en viajes, enfrentamien-
tos con asaltantes, encuentros con personas famosas,
hasta pueden hablar de encuentros con Dios y haber
tenido inspiraciones divinas. En este sentido, pueden
parecerse a los exaltados (aunque la exaltacin con
la que estos ltimos maniestan sus ideas es mucho
mayor y se aferran siempre a las mismas ideas que
repiten una y otra vez). El confabulatorio no est tan
exaltado y las ideas uyen continuamente, pasando
de un relato al otro apenas se le formula una pregunta
o se le hace una sugerencia.
Ocurrencias fantsticas. En el calor del relato de sus
incontables aventuras, no slo se hacen presentes los re-
cuerdos errneos de naturaleza vivencial, magnicados
por un estado de nimo expansivo, sino que en el en-
tusiasmo pueden surgir tambin ocurrencias fantsticas
que son de naturaleza intelectual y no vivencial.
Percepciones confabulatorias. Tambin aqu pue-
den agregarse seudopercepciones, pero es difcil poder
delimitarlas de las percepciones confabulatorias. Son
los recuerdos de hechos observados por el enfermo, o
escenas de pelculas o narraciones de sucesos que les
acontecieron a otras personas, de los que el pacien-
te se apropia autorreferencialmente y los rememora
como si l hubiese sido el protagonista.
Relatos vivaces. A los enfermos les gusta narrar
sus aventuras y lo hacen con locuacidad y vigor. Dice
Leonhard que les gusta desviarse de las preguntas que
les formulan para dar paso a las confabulaciones, que
le son afectivamente ms ntimas. La diferencia con el
parafrnico confabulatorio (que es un esquizofrnico)
salta a la vista, ya que ste no es vocinglero, cuenta
los sucesos con mayor detalle, los repite varias veces
y tarda para pasar a uno nuevo. Los relatos estn r-
memente aanzados en alucinaciones de la memoria,
y el cuadro es crnico, con escasos altibajos aun con
medicacin antipsictica. El caso de los eufricos es
totalmente distinto: sus confabulaciones son uidas,
poco jadas en los detalles, rpidamente se olvidan y
se cambian, y suelen mezclarse con ocurrencias fuga-
ces a las que les falta el carcter de lo vivencial. Por
supuesto carece de inuencia externa.
EUFORIA CONFABULATORIA
Caso 1 (Liliana)
Liliana aparece en la guardia acompaada de su esposo,
quien la regresa de un permiso de paseo. De buen talan-
te, el hombre maniesta que su esposa no estuvo mal en
su casa, pero que se escap a la embajada de Francia
con la intencin de hacer un trmite para que le entre-
garan su ttulo de nobleza. Liliana permanece sonriente
y dicharachera, en tanto su esposo intenta contarnos el
resultado del permiso de paseo. Liliana lo interrumpe a
cada rato, tratando de tomar el comando de la conver-
sacin. Nos dice que su esposo no comprende su situa-
cin. Tras haber recordado ella los relatos de su abuela
paterna, respecto de que su familia en Francia, antes de
emigrar a la Argentina, posea un ttulo de nobleza, le
surgi una necesidad imperiosa en los ltimos meses de
recuperar su ttulo nobiliario. Antes de terminar el relato
de esa aventura, Liliana pasa a un tema ms actual, re-
cuerda que se hablaba de una herencia que ella tiene de-
recho a tramitar y recibir. Nos cuenta que ella tiene gran
amistad con hombres de la poltica que ocupan puestos
importantes, que est segura de que la van a ayudar a
92
Las psicosis
recuperar su fortuna. Ella ha sido una persona de gran
importancia artstica e intelectual, yo conoc a la ma-
yora de los artistas de mi poca, sala con ellos, nos
dice, tambin con los polticos y sus mecenas. La fa-
milia de Liliana tena conexiones importantes y hoy ella
podra conseguir un puesto como actriz de telenovela,
nos dice. Su aspecto personal traduce su mundo emocio-
nal, alegre y bullicioso: usa ropas de colores chillones,
el cabello teido de rojo, maquillaje exagerado, pero no
extravagante. No est agitada, el discurso es uido, pero
los recuerdos grandiosos y las ocurrencias fantsticas se
suceden sin interrupcin, saltando de una cosa a la otra
sin detenerse en ninguna en particular y sin abundar en
detalles en cada caso. El marido nos cuenta que es la
cuarta vez que su esposa se encuentra en estas condi-
ciones, que esta vez lleva dos meses es ese estado, que
cuando mejora es una persona normal y no habla todas
estas idioteces. Liliana no se enoja al escucharlo, y nos
cuenta sobre la enorme casa heredada de los abuelos,
era como un palacio en el que ella pas su infancia,
pronto podr adquirir una propiedad similar, nos pro-
mete un convite para estrenarla con ella. Lstima que
nunca se pudo concretar el festejo: al mes Liliana volvi
a la normalidad.
EUFORIA FRA
Para Leonhard, la existencia de la euforia fra respon-
dera ms a la exigencia de que exista un antipolo de la
depresin fra, que a una entidad que en verdad se vea
en la prctica clnica. Es decir, si todas las depresiones
puras tienen un antipolo en las euforias puras, entonces
la forma fra tambin lo debe tener. De hecho, arma
lo difcil que es encontrar este cuadro, que l slo ha
visto dos casos y los describe. Hemos de reconocer que
nosotros nunca nos hemos encontrado con una euforia
fra, atenindonos al complejo sintomtico que Leon-
hard describe. De todas formas, presentamos tal com-
plejo a consideracin de los colegas, pues pensamos
que debe existir y que probablemente algn psiquiatra
que nos lea, pueda recordar algn caso de este tipo en
su prctica y nos lo haga saber.
Debilitamiento del sentimiento. Tal como vimos
en la depresin fra, los estratos afectivos que se en-
cuentran alterados, patolgicamente debilitados, son
el de los sentimientos anmicos y el de los sentimien-
tos espirituales, ambos como formas elaboradas de los
afectos que nos permiten conectarnos con el mundo.
Esta falla determinara que el enfermo sienta un aleja-
miento o extraamiento de sus afectos, su familia, su
trabajo, etc., pero que presente un estado de nimo
alegre, de modo que puede expresar estos sucesos con
locuacidad y sonriendo.
Debilitamiento de la iniciativa. La falta de senti-
mientos hacia los sucesos del entorno engendra una
falta de inters en participar en ellos. El desinters
termina en desgano y falta de iniciativa. El enfermo
est contento, pero no tiene ganas de hacer nada, de
preocuparse por nada, est afectada la voluntad.
Alegra vaca de contenido. El paciente expresa
sonriente y divertido su queja por no sentir nada y no
tener deseos de hacer nada. Es un contrasentido, asi-
mismo puede sentir que su cara ya no es expresiva y
que sus movimientos han perdido la armona, pero es
una sensacin subjetiva; objetivamente est de buen
humor y quiz por ello su entorno no tome muy en
serio su lamento. Leonhard dice que quiz sea ste el
motivo por el que estos pacientes ni siquiera llegan a
la consulta, porque nadie los considerara enfermos
mentales.
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5
CLNICA
Leonhard dividi las psicosis cicloides en tres subfor-
mas. Cada subforma abarca la alteracin de un rea
de la personalidad global. A su vez, cada rea puede
estar afectada en alguno de sus polos. En el rea afec-
tiva, puede estar alterado el polo eufrico expansivo,
y eso dar como resultado una psicosis de felicidad.
En el polo opuesto, la angustia con desconanza, de-
terminar la psicosis de angustia paranoide. En el rea
del pensamiento formal, puede haber un pensamiento
acelerado y divagante, cuyo resultado ser una psicosis
confusional excitada; en el polo opuesto, tendr priori-
dad el enlentecimiento y la desorganizacin del pensa-
miento, que producir una psicosis confusional inhibi-
da. Finalmente, en el rea de la motilidad, un aumento
de los movimientos involuntarios expresivos y reacti-
vos, dar como resultado la hipercinecia, y los mismos
movimientos enlentecidos o abolidos determinarn la
aparicin de una psicosis de la motilidad acintica.
Al concebirlas as, Leonhard haca hincapi en que
solamente diagnosticando un subsndrome especco se
puede establecer una clasicacin vlida de las psicosis
cicloides. Esto signica que en el corte transversal, aun-
que el cuadro sea polimorfo, con una atenta observacin
siempre es posible diagnosticar la subforma especca,
si bien sta puede presentarse acompaada de rasgos de
las otras subformas.
Ms all de lo expuesto, las tres subformas tienen
ciertos rasgos comunes:
Polimorsmo sintomtico.
Alteracin global del acontecer psquico.
Comienzo agudo.
Insomnio pertinaz dos o tres das antes de la eclo-
sin de la productividad psictica.
Labilidad intraepisdica.
Labilidad interepisdica.
Bipolaridad.
Tendencia a la repeticin de las fases (curso fsico).
Remisin completa con restitutio ad integrum.
Remisin a largo plazo (no hay defecto ni deterioro).
El polimorsmo, como ya se expres en la intro-
duccin, se reere a la riqueza de los sntomas que en
general abonan una fase, conformando en casi todos
los casos un cuadro clnico especialmente orido, que
abarca y compromete todas las reas del psiquismo. He-
mos observado que en el acm de una fase, nos encon-
tramos en presencia de un paciente que parece ms
perturbado que en cualquier otro cuadro psiquitrico
agudo. Tal heterogeneidad de sntomas desorienta al
comienzo, pero quien tiene clara la descripcin de los
subsndromes rpidamente encontrar los complejos
sintomticos que lo llevarn al diagnstico.
Alteracin global del acontecer psquico. El acontecer
psquico se altera en todas sus reas. Se observan cam-
bios repentinos del humor (de la euforia a la depresin)
y el comportamiento (inhibicin o agitacin motriz). El
enturbiamiento de la conciencia se puede dar desde los
grados ms leves hasta los ms graves con disminucin de
la vigilancia, y la desorganizacin del pensamiento puede
alcanzar un estado mximo que es el estupor. Tambin
puede haber alteraciones en el campo de la conciencia,
con estrechamiento o expansin de aquel.
Comienzo a agudo. La mayora de las veces estos cua-
dros se desencadenan en forma inesperada y abrupta. Lo
ms comn es que los prdromos, si los hay, se remitan
Psicosis
cicloides
Psicosis de
angustia-felicidad
Psicosis confusional
excitada-inhibida
94
Las psicosis
a unos das antes, y, durante ellos, el paciente se sienta
inquieto, desasosegado, angustiado, insomne y logorreico
hasta que los sntomas eclosionan en todo su esplendor y
dan forma a un cuadro con identidad propia. En muy esca-
sas ocasiones, se pueden detectar prdromos de hasta dos
meses de duracin, con inquietud, trastornos del sueo, eu-
foria o inhibicin y autorreferencias, que la mayora de las
veces pasan inadvertidas para la familia. En ocasiones, los
familiares se encuentran desorientados y no saben cmo
proceder ante el cambio brusco de conducta del paciente.
Es importante destacar que en, muchos casos, se
pueden detectar desencadenantes de origen psicolgico,
txico, metablico, endocrino o infeccioso.
Insomnio. Es caracterstica la aparicin de insomnio
dos a tres das antes de comenzar la fase, con aumento
de la agitacin y el desasosiego durante la noche.
La labilidad interepisdica se reere a que los cua-
dros varan de una fase a la otra; es as como un pa-
ciente que present una psicosis confusional (excitada-
inhibida) en la primera descompensacin (fase) puede
presentar, en la segunda ocasin, y aos despus, una
psicosis de la motilidad.
La labilidad intraepisdica se reere a que, en una
misma fase, se puede pasar de una subforma a otra, y la
caracterstica ms distintiva es la rpida oscilacin de los
sntomas. Esta labilidad intrasindrmica es la que lleva
a la mezcla de complejos sintomticos que ocurren du-
rante el episodio psictico, lo que determina cuadros ci-
cloides mixtos. Pero como se mencion antes, para Leo-
nhard siempre se puede distinguir la subforma especca
(que lleva el comando), que se mezcla con rasgos de las
otras subformas. El paciente puede pasar de un momen-
to al otro, en segundos, de la angustia al xtasis, de la
agitacin a la inhibicin, con oscilaciones en el correr del
da; el grado de enturbiamiento de la conciencia suele
empeorar por la noche. Es una caracterstica esencial de
las psicosis cicloides pasar de formas leves a graves y de
un polo al otro en tiempos extremadamente breves.
La bipolaridad es otro rasgo fundamental de los tres
subsndromes, la que a su vez comparten con la psicosis
manaco-depresiva y las esquizofrenias asistemticas.
De acuerdo con Leonhard, la bipolaridad excede el
mero cambio de un sndrome por otro, por ejemplo, la
excitacin manaca por el nimo depresivo. Tambin im-
plica que dentro del acontecer sintomtico de un mismo
sndrome, se puede pasar por varios estados de nimo
contradictorios entre s, varias alternativas motoras y di-
ferentes formas del curso del pensamiento.
La bipolaridad cicloide alude a cambios sucesivos o
simultneos, desde estados de excitacin a estados de
retardo o inhibicin, en las reas del humor, el pensa-
miento y la conducta. La bipolaridad es un cambio in-
ducido de forma autnoma (endgena) o reactivo a un
estmulo cualquiera de excitabilidad en el ujo continuo
entre excitacin y retardo.
El sndrome de labilidad cicloide alude a la inesta-
bilidad del sndrome psicopatolgico dominante, en el
sentido de la acentuacin de una respuesta a factores
exgenos o endgenos, con la consecuente activacin o
cambio sindrmico. Este sndrome es la expresin ms
fuerte del cambio cicloide.
El cambio intrasindrmico se reere al proceso de cam-
bio de un rea del sndrome cicloide a otra. La alteracin
entre los estados de polarizacin excitacin-retardo, se de-
nomina sndrome cambiante.
El curso es fsico en el sentido jasperiano de la de-
nicin de fase, esto es, alteracin endgena de la vida
psquica que aparece por motivacin ocasional de espe-
cie inadecuada, que dura desde semanas hasta meses
o aos, pero que luego vuelve a desaparecer, de mane-
ra que el estado anterior queda restablecido (Jaspers,
1980). Un ejemplo de esto es la psicosis de motilidad
inhibida que se desencadena luego de la muerte de un
familiar. El tipo de psicosis no corresponde en modo
alguno a la vivencia y, quiz, se hubiera presentado aun
sin existir aquella. Cuando la fase se cura, lo hace de
manera integral, y segn Jaspers, existe una tendencia
a reconocer claramente la enfermedad y a situarse fren-
te a ella como un hecho extrao al yo. Esta denicin
es vlida para la evolucin de las psicosis cicloides. Es
comn que estos pacientes, luego de haber superado el
episodio, tengan una actitud crtica hacia las conductas
que presentaron durante aquel; a veces los recuerdan
como una ensoacin. En ocasiones, les da vergenza
contar los sucesos, porque temen ser tomados por psi-
cticos sin remedio, y se tornan susceptibles cuando se
habla de la enfermedad mental delante de ellos. Una
paciente deca: Cmo pude haber dicho esas cosas?
Estaba totalmente loca!. Pero sucede que, como tam-
bin lo menciona Jaspers, a pesar de tener una posicin
intelectual exacta, existe una tendencia a la repercusin
de los contenidos psicticos en la vida futura. Hemos
observado que estos pacientes suelen quejarse de una
merma en la capacidad de atencin reexiva, que no
se reeja en las evaluaciones neuropsicolgicas. Ellos
admiten que se han vuelto especialmente atentos a los
sucesos de su pensamiento y a su propia conducta, es
decir, estn hipervigilantes de s mismos, porque temen
una nueva descompensacin. Buscan los indicios de
que algo fuera de lo normal les est sucediendo: si se
angustian ms de la cuenta, si estn levemente acele-
rados, si se mueven ms o menos rpido, si duermen
menos, etc. Esto hace que disminuya su atencin hacia
el entorno o que se les diculte depositarla en tareas
intelectuales. Lo positivo es que los pacientes que han
sufrido dos descompensaciones o ms tienen experien-
cia en cuanto al comienzo del cuadro y, ante el me-
nor atisbo de un cambio, consultan inmediatamente al
profesional. As es como se ha logrado yugular fases
incipientes sin necesidad de internacin, sabiendo que
95
para estos pacientes ste es un hecho muy traumtico
cuando se reponen del cuadro.
Se volver sobre este tema al reexionar sobre la per-
sonalidad premrbida y posmrbida de estos enfermos.
Tendencia a la repeticin de las fases. Las fases sue-
len ser breves y duran desde das (a veces slo uno o
dos das) hasta tres o cuatro semanas con la teraputica
actual. Se ha observado que, sin tratamiento, casos de
ms de un ao de evolucin se restituyeron totalmente.
Aunque en la prctica, se ha observado a veces que estos
tiempos pueden extenderse hasta cinco o seis semanas,
lo que se encuentra en la base del concepto de psicosis
cicloide es la tendencia a la repeticin de los episodios.
Segn Leonhard, las psicosis de angustia-felicidad y la
confusional tienen una periodicidad ms baja que la ma-
naco-depresiva. Segn Kleist, la psicosis de la motilidad
se repite con mucha frecuencia.
Remisin a largo plazo. Se reere a la ausencia de
un defecto en la personalidad. Se ha comprobado que
pacientes con seguimientos de ms de diez aos y con
varias fases en su haber, mantienen la insercin laboral,
sobresalen en estudios que afrontan y desarrollan una
actividad incansable en el seno familiar, aun como nico
sostn econmico del hogar. No hay disminucin de la
voluntad, se mantienen los lazos afectivos ya estableci-
dos y se encaran otros nuevos con xito. Lo ms impor-
tante, es que estos pacientes no pierden la capacidad
de operar sobre el mundo, ni de desear, planicar y
actuar en aras de un futuro.
Sin embargo, Leonhard menciona la posibilidad de
lo que l llama una merma de la tensin interior
luego de repetidas fases y hospitalizaciones, que se
puede atribuir a una reaccin de la personalidad ante
estas fases. Como ya se ha mencionado, interrogados
los pacientes sobre una disminucin de su rendimien-
to intelectual, maniestan que los embarga la preocu-
pacin por una nueva descompensacin, que estn
permanentemente observndose a s mismos y que
esto a veces disminuye su capacidad de concentracin
y rendimiento. Se ha interpretado este estado como
una reaccin frente a la situacin vivida. La medica-
cin antidepresiva en estos casos ha dado muy buenos
resultados, y los pacientes pueden recuperar su activi-
dad intelectual normal.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Es factible establecer criterios diagnsticos para de-
limitar las psicosis cicloides. Para ello, hay que tener en
cuenta el razonamiento de Leonhard en cuanto a cmo
diferenciarlas de otras psicosis, en especial de las end-
genas, tanto de la forma manaco-depresiva como de la
esquizofrenia. En cuanto a los sntomas, nada nos dicen
respecto de la evolucin y el desenlace del cuadro. La
angustia, las ideas de referencia, las percepciones deli-
rantes, las alucinaciones o las alteraciones de la concien-
cia pueden presentarse en muchas otras psicosis y, por
supuesto, en la esquizofrenia.
En cambio, si se observa ms detenidamente, existen
dos elementos que permiten hacer el diagnstico diferen-
cial. El primero es que cada uno de los sntomas que se
maniestan en las psicosis cicloides adquiere un matiz
peculiar, que lo hace cualitativamente diferente y le da
el sello a esta enfermedad; el segundo es la manera en
que los sntomas se agrupan para formar los complejos
sintomticos de cada una de las subformas.
Por ejemplo, sntomas como la angustia paranoide
o la revelacin mstica son fenmenos vivenciados por
el paciente de manera muy particular. Lo mismo suce-
de con los sntomas de las otras subformas, como lo
de la de la psicosis confusional excitada o inhibida; en
este caso se hace mencin al curso del pensamiento,
que se acelera o se enlentece, desorganizndose de una
forma tan especca que nos brinda el diagnstico por
s misma. Lo mismo acontece con la subforma motora,
en la que los movimientos involuntarios se disparan o
se inhiben tambin de maneras especcas.
Estos sntomas poseen en su esencia caractersti-
cas que son casi propias de la psicosis cicloides.
Otro dato para tener en cuenta, que es ms subjetivo
en trminos del diagnstico, pero no por ello menos va-
lioso, es el rapport que se puede instaurar con el enfer-
mo cicloide. Son personas de buen carcter, establecen
con el mdico una relacin de dependencia y adhieren
al tratamiento; son agradecidos, no suelen faltar a los
controles y generan un movimiento afectivo de inters
por parte del profesional. Muy diferente es la relacin
que se entabla con el esquizofrnico, en la que se per-
cibe un distanciamiento afectivo casi imposible de tras-
poner, de modo que se despierta un inters puramente
intelectual. Minkowski lo explica diciendo que en todo
individuo existe un espacio claro que se ajusta a lo
temporal y es el lugar del encuentro con los otros.
Este espacio est totalmente preservado en los pacien-
tes cicloides. En cambio, hay un espacio negro, geom-
trico, intemporal, sin encuentros (kafkiano), que tiene
vigencia en el mundo esquizofrnico. Dice Minkowski:
Aqu, la lnea de demarcacin entre el Yo y el No Yo ya no es
de ningn modo la supercie del cuerpo, pasa por otra parte
fuera de esa supercieSin embargo, esta lnea puede ha-
cerse tambin ella rgida, opaca e impenetrable, puede trans-
formarse en verdadera coraza. Aqu se produce entonces la
prdida de contacto vital con la realidad (Minkowski, 1980).
El enfermo cicloide posee ese espacio claro nor-
mal, que si bien se enturbia al cursar la fase, se recupera
totalmente cuando sta concluye.
96
Las psicosis
Al resolverse el episodio agudo, surge uno de los ras-
gos tpicos: el enfermo recuerda las vivencias delirantes
y las percibe como extraas al yo. Se observa a muchos
pacientes adoptar una postura crtica respecto de sus
sntomas y de las conductas presentadas. Es comn es-
cucharlos decir: Cmo pude decir! o Cmo pude
hacer semejante cosa!.
Adquieren conciencia de la enfermedad y son estric-
tos con la toma de la medicacin, porque temen una
recada, la cual desean evitar.
Hemos tratado a una paciente que luego de varias fa-
ses de, psicosis de angustia-felicidad, cuando aparecan
vivencias de extraamiento y revelacin, deca: Creo
que ya estoy leyendo mucho la Biblia.
Otro elemento diagnstico es el seguimiento del pa-
ciente entre las fases, el cual revela una buena adapta-
cin a la familia, el trabajo y la sociedad.
En el seguimiento a largo plazo, nunca se observa el
defecto caracterstico de la esquizofrenia.
En los ltimos decenios se intentaron desarrollar cri-
terios operativos para delimitar el diagnstico de la psi-
cosis cicloide.
Brockington y colaboradores (1982) establecieron los
siguientes criterios diagnsticos:
Condicin psictica aguda entre los 15 y 50
aos.
Comienzo repentino, unas cuantas horas o, como
mucho, unos cuantos das.
Para el diagnstico denitivo, se requiere la con-
currencia de al menos cuatro de los siguientes snto-
mas:
u Confusin en algn grado, frecuentemente expre-
sado como perplejidad, o sea, desorganizacin del
pensamiento.
u Delirios con humor incongruente de cualquier
tipo, la mayora de las veces de contenido perse-
cutorio.
u Experiencias alucinatorias de cualquier tipo, a
menudo relativas al temor a la muerte.
u Una arrolladora, espantosa y persuasiva expe-
riencia de ansiedad, no relacionada con una situa-
cin o circunstancia particular.
u Profundos sentimientos de felicidad o xtasis, la
mayora de las veces de matiz religioso.
u Alteraciones de la motilidad de tipo acinticas o
hipercinticas.
u Una particular preocupacin por la muerte.
u Cambios de humor en el origen, no lo bastante
pronunciados como para justicar el diagnstico de
desorden afectivo.
No hay una constelacin sintomatolgica ja; por
el contrario, los sntomas pueden cambiar con frecuen-
cia en el curso del mismo episodio, desde luego, mos-
trando caractersticas bipolares.
Si bien estos criterios diagnsticos son adecuados
para estas psicosis, faltaran algunos elementos que
nos acerquen mejor a la esencia de estos cuadros. Por
ejemplo:
La ansiedad intensa a la que se hace mencin sera
lo que entendemos como angustia vital inmotivada, que
rpidamente se transforma en motivada por la percep-
cin de algo amenazante, y que se resuelve en angustia
paranoide.
Los delirios casi siempre tienen una connotacin
autorreferencial, que debe distinguirse de lo perse-
cutorio. Como sealaba Kleist, la persecucin es una
vivencia generada por sentimientos de desconanza
que el paranoide deposita en otra persona; en cam-
bio, la vivencia de autorreferencia se reere a un sen-
timiento ms primitivo y profundo en el que el en-
fermo percibe que todo el entorno (tenga vida o no)
tiene relacin con l.
Los sentimientos de felicidad estn penetrados de
sentimientos altruistas, son felices porque con sus ac-
ciones harn felices o salvarn a los otros. Es una ex-
pansin del yo comunitario.
La preocupacin por la muerte esconde alguna
idea de castigo por culpas propias o pecados cometidos
(trasfondo depresivo).
Casi se podra decir que son patognomnicas las
ideas de rostro doble, en las cuales el enfermo cree,
por ejemplo, que deber ser ajusticiado para salvar
al mundo.
La confusin como alteracin del pensamiento, se
debe distinguir de la confusin como alteracin del
grado de claridad en el campo de la conciencia. El pen-
samiento confuso puede ir desde la divagacin en la
seleccin temtica hasta la incoherencia, y puede ocu-
rrir con conciencia vigil o sin ella.
En las formas motoras, la afectacin en ms o en
menos de los movimientos expresivos y reactivos, pue-
de oscilar de un polo al otro, pero ambos polos nunca se
expresan juntos (esto hace la diferencia con la catatona
peridica).
Respecto del curso, son caractersticas propias de la
enfermedad:
La labilidad intraepisdica, que hace que en una
fase los sntomas varen de una subforma a la otra,
pero que siempre prevalezcan los rasgos de alguna
de ellas (polimorfismo sintomtico).
Oscilacin rpida de los sntomas, que pueden pa-
sar del xtasis a la angustia en segundos, en funcin de
cualquier estmulo externo.
Labilidad interepisdica; esto signica que cada
fase puede ser distinta de la anterior, con sntomas de
otra subforma.
97
Curso fsico.
Remisin completa en cada fase.
A continuacin se describen las subformas de las
psicosis cicloides. En este caso, hemos separado los
complejos sintomticos segn su nivel de gravedad y
complicacin con las otras subformas.
PSICOSIS DE ANGUSTIA-FELICIDAD
La psicosis de angustia-felicidad aparece, segn Wernicke,
como dos entidades independientes, por un lado, la psi-
cosis de angustia y por el otro, la autopsicosis expansiva
con ideas autctonas.
Kleist incluy dentro de sus psicosis marginales pa-
ranoides la de angustia y la de felicidad, a las que deno-
min psicosis de revelacin.
El nombre de esta psicosis implica una enfermedad
bipolar, que se mueve entre dos extremos, la angustia
intensa y la felicidad exttica, pasando por todos los gra-
dos intermedios entre estos dos estados de nimo, pero
con caractersticas peculiares.
Del texto de Leonhard surge una apreciacin de los
sntomas segn la gravedad con la que se puede presen-
tar el cuadro, y que de hecho puede variar en tiempos
muy breves.
Los sntomas se agrupan segn el grado de gra-
vedad del cuadro, clasificacin que es que creemos
til tener en cuenta en el momento de hacer el diag-
nstico.
PSICOSIS DE ANGUSTIA
El cuadro comienza con angustia en la forma de an-
gustia vital inmotivada, distinta de la normal. Lo
vital se refiere a un componente somtico, como
opresin precordial o epigstrica, o una sucesin
se sntomas corporales ms difusa. El componente
psquico no tiene an contenido concreto, es una
inquietud indeterminada, un estado de desasosiego,
o bien la percepcin de algo amenazante. Hay una
vivencia de sobrecogimiento con detencin del tiem-
po vivido.
LEVE
La angustia, que puede iniciarse como inmotivada, -
nalmente encuentra su motivo. Dice Schneider:

Se puede armar que se da no solamente como angustia
vital y angustia reactiva, sino asimismo como angustia
bsica, que asciende espontneamente desde el fondo.
Tambin aqu y, en ocasiones, lo que sucede es que tan
slo se ha olvidado de su motivo. Como tambin puede
ocurrir que secundariamente adopte, como contenidos
motivos tan solo aparentes (Schneider, 1963).
La vivencia de algo amenazante se expresa como
temor a ser asesinado o torturado, a perder familiares,
etc.
En ese fondo de angustia patolgica aparece la viven-
cia de signicacin anormal o, como la llam Neisser
en 1891, de signicacin personal mrbida, autorre-
ferencial (percepcin delirante autorreferencial). Esta
angustia se combina con la desconanza, por ello casi
siempre est acompaada de sntomas paranoides (an-
gustia paranoide).
Cuando aparecen las ideas de referencia en un fondo
de intensa angustia se descarta la esquizofrenia.
El temor se funda siempre en acontecimientos del
entorno, que se viven en forma amenazante, esto es,
como una alusin personal, como una seal. Hay ideas
de autorreferencia, por ejemplo, un hombre se cruz
con gesto amenazante, le cercaron la casa, los otros en-
fermos lo esquivan, etc.
Se puede acompaar de vivencias hipocondracas,
trastornos morbosos de los sentimientos corporales. A
veces, se describen sensaciones errneas simples como
calor, fro, hormigueo.
MODERADA
Si se agrava el cuadro, a las ideas de referencia se agre-
gan interpretaciones errneas. Estos errores de interpre-
tacin tienen un origen emocional y estn basados en
un determinado estado del nimo, un fondo de angustia,
desconanza y recelo. En este grado surgen percepciones
delirantes e interpretaciones paranoides, en general im-
precisas. Se observa un grado de perplejidad en primer
trmino angustioso. Interpretamos la perplejidad, a la
que hace referencia Leonhard, en el sentido de Wernicke,
esto es, como un estado de desorientacin que existe en
todo enfermo mental, debido a una actividad alterada de
la conciencia; en el caso de los cuadros agudos estara
vinculada con un afecto violento. Las alteraciones en la
percepcin (del mundo, el yo y el propio cuerpo), que
se dan junto con una percepcin normal de las mismas
reas, desorientan al enfermo, y se suman a la existencia
simultnea de un estado de embotamiento especial. Todo
se traduce en una dicultad para comprender los suce-
sos, un estado de asombro ante lo que acontece.
La angustia tambin puede ser autopsquica, con la
aparicin de ideas de pecado o inferioridad, y autorre-
proches. El sujeto siente que ser castigado por algn
accionar anterior del cual se siente culpable; ste es el
elemento depresivo del delirio paranoide en estos pa-
cientes.
Estas ideas pueden acompaarse de sensaciones
corporales anormales, difusas o localizadas. Se recono-
cen porque su descripcin es imprecisa, y tienen un ca-
rcter propio y cualitativamente diferente de cualquier
sensacin corporal normal. Es por ello que al paciente
se le diculta describirlas y no puede compararlas con
98
Las psicosis
nada conocido. Como no pueden encontrar un trmino
adecuado, para explicarlas suelen recurrir a metforas,
como por ejemplo, es como si tuviera una piedra en la
cabeza, es como si se me ablandara el cerebro, etc.
Estas sensaciones van ligadas a un afecto displacentero.
SEVERA
A las ideas de referencia y las interpretaciones errneas
se agregan vivencias ilusorias y alucinatorias.
Las alucinaciones pueden ser de todos los sentidos.
Es caracterstico de las psicosis de angustia que el pa-
ciente no distinga claramente el sntoma, y no pueda
explicar si se trata de una alucinacin o una idea de
referencia (incluso si se trata de ilusiones o alucinacio-
nes gustativas y olfativas). Las alucinaciones olfativas
se asemejan a las crisis uncinadas; son particulares y
se diferencian de la esquizofrenia porque, en el esqui-
zofrnico, los olores vienen del propio cuerpo; en la
psicosis cicloides vienen de afuera. Por otro lado, la
diferencia est en la intensa angustia subyacente. Por
ejemplo, los pacientes reeren que, por los gestos de
las personas que discuten a su alrededor, se planea su
inminente ejecucin, o bien escuchan hablar de su
ejecucin.
A las sensaciones corporales anormales se les agrega
un matiz paranoide; se viven como fenmenos produ-
cidos externamente. La idea de ser inuenciados es un
sntoma de mal pronstico, pues se acerca a la serie
esquizofrnica.
De todas formas, la esencia de este polimorsmo
sintomtico es la profunda angustia paranoide con la
que se viven todos estos fenmenos, y que se acompaa
de distintos grados de perplejidad.
GRAVE
La perplejidad aumenta, y la angustia puede exteriori-
zarse con distintos grados de agitacin motriz. Cuando
la excitacin es intensa, se maniesta con lamentos,
llantos, gemidos y splicas, asemejndose a una depre-
sin agitada.
No es infrecuente que en este estado de angustia
paranoide el paciente agitado, desesperado y que huye
de sus perseguidores y de su terrible destino, cometa
impulsivamente intentos de suicidio (se defenestran, se
tiran bajo las ruedas de un automvil, etc.).
La angustia con inhibicin se maniesta a travs de
acinesia y expresin angustiosa del rostro. Los pacientes
parecen paralizados de miedo.
En ocasiones, son ms evidentes las ideas de peca-
do, de inferioridad o de extraamiento, con sensaciones
corporales anormales, al punto de imitar una depresin
hipocondraca. Hemos registrado un caso en el que se
imit un sndrome de Cotard.
Segn Schneider, los temas de los delirios depresivos
son siempre los mismos (hipocondracos, de culpa y de
ruina) y revelan las angustias primordiales del hombre;
en estos casos se agrega el matiz paranoide.
PSICOSIS DE FELICIDAD
La felicidad es un sentimiento espiritual. Esta clase de
sentimientos son absolutos, emanan del ser y deben
ser entendidos como religiosos o metafsicos. Consiste
en una sensacin agradable de sentirse elevado la cual
frecuentemente lleva al xtasis. En el xtasis mstico, el
individuo sale de s mismo, de su propio yo, y ascien-
de hacia la divinidad. En el xtasis csmico, sale de s
mismo para fundirse con el mundo exterior. Desde el
punto de vista temporal, hay una vivencia de detencin
del tiempo.
Las ideas de felicidad deben diferenciarse de las de
grandeza. La idea de grandeza simple y llana es egosta,
como sucede en la mana, y en ella el afecto exaltado da
origen a la idea deliroide de ser poderoso, o bien, como
ocurre en el caso de la parafrenia expansiva, de tener
ttulos de nobleza, etc.
La diferencia fundamental es que la idea de felicidad
de la psicosis cicloide se origina en un afecto expansivo,
altruista; al decir de Kleist, hay un aumento de los sen-
timientos comunitarios. El paciente se siente poderoso,
pero ese poder no le pertenece como atributo personal,
sino que le es otorgado por la divinidad para ayudar a
los dems, salvar el mundo, etc.
LEVE
Formacin de ideas de felicidad, ya sea propia o de
hacer felices a los otros. El paciente experimenta una
elevacin de su personalidad, y se siente ms poderoso
PSICOSIS DE ANGUSTIA PARANOIDE
Angustia paranoide: desconanza y autorreferencias
Ideas de angustia: ser torturado, ser asesinado, perder a los
familiares
Ideas de pecado, persecucin
Ideas de autorreferencia, interpretaciones errneas, percepcio-
nes delirantes
Vivencia de signicacin anormal autorreferencial
Alucinaciones auditivas y visuales
Perplejidad
99
y seguro de s mismo, pero lo caracterstico es que se
acompaa de un aumento de los sentimientos sociales.
Lo importante no es slo su propia felicidad, sino tam-
bin hacer felices a los otros. Se cree designado para lle-
var a cabo una misin superior, ser un auxilio para los
dems, ayudar contra las enfermedades. Se ve invadido
por sentimientos altruistas. Este particular sentimiento
de felicidad puede crear ideas tanto en el plano ertico
como religioso o poltico-social que llevan a estos pa-
cientes por ejemplo, a predicar la palabra de Dios, cu-
rar a los enfermos, casarse con una persona inuyente,
actuar a travs de los hijos, lograr una justicia genera-
lizada, etc. Creen ser humildes personas, elegidas para
una misin.
MODERADA
A las ideas de felicidad se agregan las de inspiracin divina.
Los pacientes sienten una fuerza sobrenatural, un poder
que alcanza casi al de la divinidad para llevar a cabo la idea
de salvar al mundo y a las personas. Estas ideas son vividas
como inspiradas por Dios, los santos, el Espritu, etc. Creen
haber sido objeto de una revelacin. Aparecen ideas de vo-
cacin, de prosperidad, de redencin. Tienen una misin
noble. Este sentimiento puede asociarse, en este grado, con
hipertimia, hiperactividad y fuga de ideas.
SEVERA
A las ideas de inspiracin se les agrega un estado de
nimo eufrico, con vivencias seudoalucinatorias, que
pueden ser en parte pticas y en parte acsticas, o am-
bas. En general, se trata de un encuentro con Dios o
con lo sagrado. Se producen percepciones delirantes;
puede parecer una euforia exaltada o mstica. A veces
se mezclan rasgos hipercinticos con gestos patticos,
como, por ejemplo, persignarse. Puede haber angustia
e ideas de referencia extticas.
GRAVE
Los sntomas anteriores se acompaan de distintos
grados de perplejidad, afecto francamente exttico in-
coherencia en el curso del pensamiento. Se pueden
agregar sntomas hipercinticos o acinticos. Los su-
jetos pueden adoptar posturas rgidas con gestos pa-
tticos y llegar al estupor (paciente rgido con facies
sonriente).
Cada uno de estos cuadros se puede dar en forma
pura. De hecho, la psicosis de angustia ocurre con
ms frecuencia que la psicosis de felicidad, pero lo
ms comn es que estos cuadros se combinen, y si
bien uno de ellos es el que se observa claramente, en
algn momento de la evolucin aparecen rasgos del
otro. La caracterstica sobresaliente, casi se podra
decir, la esencia de estos cuadros, es el carcter osci-
lante de los sntomas.
OSCILACIN SINTOMTICA
Los sentimientos anmicos de angustia y xtasis son es-
tados afectivos de carcter rpidamente oscilante. Por
otra parte, aumentan y disminuyen su intensidad con
rapidez durante el da; tambin aqu se pueden dividir
en grados las oscilaciones del estado afectivo.
LEVES
La afectividad es lbil. Puede aparecer un ataque de
angustia, reactivo a algn acontecimiento desagradable
del entorno, e inmediatamente cambiar desde este es-
tado a actividades altruistas tratando de ayudar a otros,
haciendo regalos o mostrando arrebatos extticos.
MODERADAS
Las oscilaciones del humor responden ms a los est-
mulos que a las ideas. Los sentimientos anmicos estn
incrementados en los dos polos. Pueden ir desde un
aumento de la actividad dirigida, la iniciativa, la con-
anza en s mismo, y la valoracin hasta pasar rpida-
mente a la irritabilidad con angustia, acompaada de
ideas de perjuicio.
SEVERAS
Pueden correr por la sala en un estado de angustia ex-
trema y luego calmarse, o bien pasar al xtasis extremo,
con posturas patticas. A veces predican frente a otros
enfermos y luego se calman. El afecto se acrecienta al
hablar de las ideas; por ejemplo, las de rostro doble,
en las cuales el enfermo cree que se acerca a un gran
destino con duras penas y elevadas recompensas.
PSICOSIS DE FELICIDAD
Ideas de inspiracin divina, de salvacin, altruistas
Euforia exaltada
Percepciones delirantes
Vivencias seudoalucinatorias
Sentimientos de felicidad
Labilidad afectiva, angustia-xtasis.
Contraste de la idea con el afecto
100
Las psicosis
Las ideas de angustia y las ideas de felicidad suelen inte-
rrelacionarse tan ntimamente que suelen fusionarse en una
nica idea [] La paciente dice: Yo quiero sacricarme por
toda la humanidad, as todo vuelve a estar bien. Aqu se
representa el pensamiento cristiano de la liberacin a travs
del sacricio (Leonhard, 1999).
Suele haber angustia y xtasis simultneos, por ejem-
plo en la idea de morir en sacricio por los otros.
GRAVES
Pueden presentar euforia con perplejidad, o bien imi-
tar otras formas de euforias puras, como la exaltada, la
improductiva o la confabulatoria. De all pueden pasar
a angustias extremas con perplejidad. Estos complejos
cuadros tambin pueden darse en el rea motora, en la
que el paciente presenta euforia con agitacin e hiperci-
nesia (bendice, predica, tira agua, pretende curar a los
otros enfermos, etc.), pero rpidamente cambia a la eu-
foria con hipocinesia o acinesia, y se queda quieto en
posturas msticas, con extremo patetismo (rezan arrodi-
llados, juntan las manos mirando jamente el cielo con
expresin beatca, etc.).
Caso clnico
M. naci en la Capital Federal. Tuvo una infancia difcil; su
padre era violento, la castigaba duramente. Cuando tena
ocho aos sus padres se separaron. Su madre estuvo va-
rios aos internada en el Hospital Moyano con diagnstico
de esquizofrenia. M. fue criada por sus abuelos paternos.
Al fallecer su abuelo, estuvo pupila en un colegio religioso
desde los 11 hasta los 16 aos. Luego vivi con su abuela
hasta los 27 aos, edad en la que se cas. A los 17 aos
comenz a trabajar y a valerse por s misma; se la tena
por una persona de mucho carcter. Tena dos hermanas
menores y un hermanastro, ya que su padre se haba vuel-
to a casar. La enfermedad de su madre y el alejamiento de
su padre la transformaron en casi una hurfana. Quiz,
esta situacin la empuj a una juventud con conductas
reprochables. Ella misma relata que entre los 20 y los 25
aos vivi en forma alocada, transgresora, especialmente
en lo referido al sexo; era promiscua, pero no por dinero.
Se podra explicar esta actitud ms bien desde su vaco
existencial, su falta de afectos y de proteccin familiar. Se
hallaba en una bsqueda constante para conjurar el miedo
y la soledad, y tena relaciones fugaces, de las que slo
obtuvo como resultado infecciones ginecolgicas a repe-
ticin, que terminaron en una intervencin quirrgica a
los 25 aos por pelviperitonitis. Despilfarraba el dinero
que ganaba y no tena ninguna previsin para el futuro.
Padeca de insomnio casi en forma constante, pero nunca
acept consumir alcohol o drogas. Con esta conducta ma-
niforme, ahogaba la realidad. Esta tambin fue la razn
por la que sus abuelos la echaron de la casa.
A los 23 aos present un cuadro que ella llama de
estrs, con apata y abulia; probablemente se haya trata-
do de un cuadro depresivo.
Las caractersticas relatadas ponen en evidencia una
personalidad frgil, abandnica y ciclotmica en el senti-
do kretschmeriano del trmino.
M. es una mujer alta, de contextura slida y rasgos
marcados; a pesar de esto, cuando se toma contacto con
ella, enseguida se siente su calidez, su facilidad para
conectarse, su sintona con el ambiente. Es vivaz e in-
teligente, siempre dispuesta a colaborar y muy volunta-
riosa. Complet los estudios secundarios y, a pesar de
los avatares sufridos, nunca dej de trabajar. Comenz
su actividad como empleada en negocios y trabaj seis
aos en el Hospital Francs. Despus de casarse, atenda
el negocio que tena con su marido en una galera.
A los 27 aos conoci a su esposo, quien aparte de
tener un negocio, trabajaba como estrper. Ya haca dos
aos que ella haba abandonado ese tipo de vida, pero
acept esta situacin, que por un lado le causaba orgu-
llo, pues deca: Me eligi entre 1500 mujeres; por otro
lado, se senta muy celosa. Acrecent su malestar cuan-
do se enter de que no poda tener hijos, consecuencia
de la operacin para la pelviperitonitis.
Seis meses antes de su primera descompensacin te-
na serios problemas econmicos con el negocio de su
esposo. De hecho, el da que se present la fase haba
discutido por dinero con los proveedores. Segn el re-
lato de su marido, los vecinos le avisaron que M. es-
taba discutiendo con transentes en la calle y se haba
excitado tanto que gesticulaba y gritaba incoherencias.
Corri hasta el lugar y encontr a M. en plena crisis
de agitacin, lenguaje incoherente y movimientos extra-
vagantes. ste fue el comienzo del episodio agudo que
determin su primer ingreso al Hospital Moyano.
Esta primera internacin se produjo el 13 de noviem-
bre de 1996. En la entrevista inicial, M. presentaba sig-
nos de confusin mental y excitacin psicomotriz; en la
historia clnica se reere que era muy poco lo que M. po-
da decir en forma entendible y coherente. manifestaba
lo siguiente: No entiendo lo que me est pasando; no
s cmo comenz; tengo tres religiones; me faltan
los libros sagrados; no podemos tener hijos, tengo que
hacer un tratamiento.
M. estaba sometida a estrs por los problemas econ-
micos y, segn su esposo, se pona cada vez ms ansiosa
hasta que el cuadro apareci bruscamente; su marido no
pens que M. iba a reaccionar as. Los sntomas mencio-
nados se traducen como perplejidad, hipercinesia leve,
revelacin mstica e intensa aceleracin del pensamiento
expresada con logorrea biogrca incoherente. Se la me-
dic en la guardia con prometazina, 50 mg x 1 ampolla
IM; levomepromazina, 25 mg x 1 ampolla IM; y clotiapi-
na, 40 mg x 1 ampolla, pero el estado tpico confusional
excitado persisti.
101
A lo largo de la evolucin de su cuadro, y en varias
oportunidades durante las entrevistas M. present ac-
titudes msticas, agradeca a Dios reiteradamente hasta
convertirse en una letana (verbigeracin) y las conduc-
tas eran bizarras y con rituales (posturas msticas, per-
signarse repetidamente). Hablaba en tercera persona de
s misma. Deca ser un instrumento de Dios, quien le
enviaba mensajes para salvar a la humanidad.
Eran notorias la aceleracin del pensamiento con
expansividad (se mova por todo el servicio, abra las
puertas y trataba de hablar con todos) y la logorrea. Su
pensamiento tenda a la divagacin temtica y en su dis-
curso rearmaba su comunicacin con Dios. En ocasio-
nes, tena conductas desinhibidas (desinhibicin tica,
erotomana). En este punto, evidenciaba una psicosis de
angustia-felicidad con rasgos de la psicosis confusional
excitada
Das despus de su internacin, M. segua con lo-
gorrea y aceleracin leve del curso del pensamiento,
pero poda relatar con ms detalle lo sucedido en los
das previos. Manifestaba haberse dado cuenta de
que, debido al estrs laboral, se aceleraba cada vez
ms. Lleg al punto en que en su negocio atenda va-
rias cosas a la vez, y senta lo que iba a suceder. Eran
como premoniciones, y tena sueos muy vvidos,
como pelculas, que tambin eran a veces premoni-
torios. Al entrar a algn lugar le resultaba conocido
y le traa reminiscencias de cosas ya sucedidas (dj
vu). A esta altura de la evolucin, el diagnstico fue
psicosis cicloide de angustia-felicidad con elementos
confusionales. Se la medic con carbamacepina, 600
mg por da; haloperidol, 15 mg por da; y tioridazina,
75 mg por da.
A los 13 das de su ingreso, persista logorreica y an-
siosa, pero no presentaba divagacin temtica en el cur-
so del pensamiento, ni alteraciones sensoperceptivas.
El 28 de noviembre de 1996 se le realiz un EEG; ste
inform una situacin anormal, con una desorganiza-
cin leve por superposicin de frecuencias de 6-7 ciclos
por segundo sobre otras ms rpidas e inespeccas de
los ritmos corticales.
La mejora detectada retrocedi rpidamente como
es habitual en estos cuadros, que son muy lbiles tan-
to en sus sntomas como en su evolucin. Es frecuente
que se produzca una recada despus de una aparente
mejora, razn por la cual no es aconsejable disminuir
la medicacin apenas se detecta el retroceso de la fase,
porque sta acecha y vuelve con todo su vigor. Al da si-
guiente de su primer permiso de paseo, se neg a tomar
la medicacin y reingres agresiva y acelerada. Tambin
se presentaron sntomas extrapiramidales que requirie-
ron el uso de medicacin anticolinrgica, con lo que se
cumpla otra de las complicaciones frecuentes de las psi-
cosis cicloides: su facilidad para presentar impregnacio-
nes neurolpticas graves.
En esta ocasin, la recada dur pocos das, y en ellos
la paciente present expansividad, logorrea y bulimia.
Al mes de la internacin se resolvi la fase y la pa-
ciente retom su vida normal, sin defecto alguno.
Se mantuvo compensada durante dos aos, con dosis
de mantenimiento de haloperidol (12,5 mg/da), carba-
macepina (600 mg/da), clotiapina (60 mg/da) y bipe-
rideno (6 mg/da).
La segunda internacin fue en mayo de 1998. M.
haba abandonado la medicacin. Ya haca dos das
que le costaba conciliar el sueo cuando, para compli-
car an ms la situacin, ladrones trataron de ingresar
a su casa por la terraza. Su esposo estaba trabajando y
ella se encontraba sola. Al escuchar los ruidos la inva-
di el pnico, se encerr en la habitacin y se arrinco-
n. Su esposo la encontr con taquipsiquia, logorrea e
insomnio, y con que caminaba constantemente por la
casa. El estado de nimo oscilaba entre la irritabilidad
y la euforia. Se tiraba agua en la cara, rasguaba las
paredes y se desvesta con aumento moderado de los
movimientos expresivos y reactivos. En la entrevista
de ingreso se la notaba muy inquieta, corra de un
lado a otro, se levantaba repetidas veces de la silla
y tena una marcada aceleracin del pensamiento, el
cual era incoherente. Comentaba que era Dios y Super-
man; mezclaba situaciones del pasado con el presen-
te y haba nuevas evidencias de logorrea incoherente.
Expresaba ideas de felicidad y hechos de su vida, ne-
gaba escuchar voces. En ese momento, se observaba
un estado de nimo irritable hostil, con desinhibicin
tica, que se traduca en una catarata de insultos y
frases soeces. Es de destacar que, en esta internacin,
sobresala la subforma confusional excitada, con ele-
mentos de angustia-felicidad e hipercinesia moderada.
El incremento de la motilidad estaba en primer plano,
y lo afectivo era ms del tipo expansivo hostil y secun-
dario a la excitacin. Se cumple otro de los criterios
diagnsticos: la labilidad interepisdica.
A los ocho das, el cuadro confusional cede y apa-
rece la alteracin de la timia en primer plano, con un
estado de nimo eufrico-mstico, conductas altruistas
de tratar de ayudar a todas las pacientes y aceleracin
del pensamiento, propios de la psicosis de felicidad. Se
cumple el otro criterio diagnstico: el de la labilidad in-
traepisdica. En esta fase se la medic con haloperidol,
30 mg/da; carbamacepina, 600 mg/da; clotiapina, 120
mg/da; y lorazepam, 7,5 mg/da.
A los 15 das de su ingreso estaba compensada y sale
con permiso de paseo.
El mantenimiento se efectu con clotiapina, 60 mg/
da; carbamacepina, 600 mg/da; y lorazepam, 2,5 mg/
da (el haloperidol se suspendi en octubre de ese mis-
mo ao porque le provocaba sntomas depresivos).
En enero de 2000 se medica a la paciente para man-
tenimiento con ziprasidona (160 mg/da), medicacin
102
Las psicosis
que se suspende en mayo de ese ao por presentarse
un eritema morbiliforme pruriginoso, que da la impre-
sin diagnstica de ser un eritema txico (se atiende a
la paciente en dermatologa). Continu el tratamiento
de mantenimiento con olanzapina 10 mg/da, con el que
permanece compensada y activa. M. sigui trabajando y
estudiando con xito.
PSICOSIS CONFUSIONAL EXCITADA-INHIBIDA
En principio, es apropiado aclarar que la alteracin fun-
damental de esta psicosis radica en un trastorno del
pensamiento, que puede estar acelerado o inhibido y
puede pasar de una forma a la otra en un mismo epi-
sodio. Como en las otras subformas, se pueden agregar
distintos grados de enturbiamiento de la conciencia.
Si nos atenemos a la denicin de conciencia en sentido
estricto, podra decirse que, aun en la forma ms grave
de alteracin del pensamiento, que es cuando cae en
la incoherencia, la conciencia puede no estar enturbia-
da, a tal punto que los sujetos conservan la orientacin
en el espacio y, a veces, tambin en el tiempo.
El enturbiamiento de la conciencia, se reere a
una disminucin del grado de claridad; la sensoper-
cepcin del mundo interno y externo se altera y pierde
nitidez hasta quedar en las sombras. Cuando se hace
referencia a la confusin, se alude al grado de des-
organizacin del pensamiento, que puede ir desde un
grado leve (pensamiento divagante) hasta la incohe-
rencia. En todo caso, cualquier grado de confusin
puede acompaarse con claridad de la conciencia o
con cualquier grado de disminucin de la claridad o
enturbiamiento.
En un examen supercial, los enfermos no se
muestran visiblemente confusos, y este hecho es el
que hace que, en ocasiones, sean diagnosticados como
esquizofrnicos.
Muchas veces, sucede que slo se trata de grados
leves de enturbiamiento que acompaan grados pro-
fundos en la alteracin del pensamiento (incoherencia).
El trastorno de conciencia slo se detecta en la catam-
nesis, cuando al rememorar el episodio el paciente dice
no recordar lo ocurrido en detalle, o bien slo recuerda
hechos aislados o destellos, como si lo hubiera vivido en
un sueo.
A esta forma tambin se le pueden agregar sntomas
de las otras dos formas, con alteraciones del humor, de
la motilidad o ambas.
Aun as, en su forma pura se la puede dividir en gra-
dos de gravedad, que por otro lado, tambin pueden os-
cilar en un mismo episodio en un mismo da.
PSICOSIS CONFUSIONAL EXCITADA
Se trata de un aumento o una aceleracin en la capaci-
dad de asociar de ideas. Conduce a una excitacin de la
expresin verbal, que puede llegar a la incoherencia con
logorrea.
Esta aceleracin del pensamiento se distingue de la
mana y, de hecho, adopta una forma que es propia de
esta entidad.
El manaco capta a gran velocidad los estmulos que
provienen del mundo externo y, en consecuencia, su
pensamiento salta de un estmulo al otro, siendo inca-
paz de mirar hacia su interior, de reexionar. Es por
ello que lo que expresa verbalmente est relacionado
con todo lo que percibe del afuera, y en este discurso
acelerado rara vez se mezcla algn recuerdo.
En cambio, en la psicosis confusional, la atencin
parecera estar dirigida hacia el interior del individuo y
su pasado, con escaso inters por los estmulos que pro-
vienen del entorno (como en la melancola). El discurso
es acelerado, pero referido, generalmente, a su acontecer
biogrco y a temas que tienen vinculacin con su pa-
sado, con sus propios intereses, deseos y frustraciones.
De hecho, a veces quedan pegados a algn suceso del
pasado, que segn la gravedad del trastorno del pen-
samiento, reeren en forma ms o menos confusa. Se
pueden detectar los siguientes grados:
LEVE
Hay una seleccin divagante de temas. Es un trastorno
del curso del pensamiento en el que el paciente comien-
za hablando de una cuestin de manera espontnea o
porque se le ha preguntado sobre ello; luego pasa al si-
guiente tema, cuyo contenido est parcialmente deter-
minado por el anterior, y as sucesivamente, respetando
la secuencia lgica del tema elegido y detenindose un
tiempo en l. Las respuestas a las preguntas son tangen-
ciales.
MODERADA
En este grado hay incoherencia en la seleccin de temas.
Al aumentar la excitacin, los pacientes hablan conti-
nuamente de cosas que no vienen al caso y cuentan
cualquier vivencia que no concuerda con la situacin.
Ms all del tema elegido, an no hay trastornos de la
secuencia lgica. Pueden relatar vivencias antiguas que
no vienen al caso y surgen de modo espontneo. No es
desviable por los acontecimientos del entorno.
SEVERA
La excitacin se profundiza, y se reeja en el habla, y
conduce as a la logorrea incoherente. A esta altura, si
el enturbiamiento de la conciencia es mayor, se pueden
agregar falsos reconocimientos de personas, que son
mayormente fugaces, con nimo exaltado y juguetn
(confunden al mdico con un familiar, al enfermero con
un vecino, etc.). Pueden aparecer ideas de referencia fu-
gaces y alucinaciones acsticas.
103
GRAVE
Con mayor excitacin esta psicosis puede imitar la
mana confusa. Como ya se mencion, la diferencia
fundamental es que la mana persiste reactiva a los
estmulos del entorno, en tanto que el paciente con
psicosis confusional excitada pierde el inters razona-
ble por el medio.
Si hay angustia, puede imitar una depresin agitada
con ideas hipocondracas y de inferioridad.
Se pueden mezclar los polos acinticos e hiperci-
nticos, por ejemplo, excitacin con logorrea inco-
herente, acompaada de rigidez de actitud y de la
mmica.
PSICOSIS CONFUSIONAL INHIBIDA
Es un trastorno que acontece en el tiempo psquico, en
el cual el curso del pensamiento est anormalmente en-
lentecido, pero la ordenacin ideativa no est alterada.
Las preguntas simples pueden responderse correcta-
mente; la dicultad se pone en evidencia ante preguntas
complicadas, que incluso pueden no comprenderse de
manera adecuada.
LEVE
Los pacientes son lacnicos. Hay pobreza de mo-
vimientos (hipocinesia). Los movimientos compli-
cados que presuponen una accin del pensamiento
no se realizan. En cambio, se mantienen los mo-
vimientos simples a requerimiento y los automti-
cos. Todos los movimientos transcurren lentamente
(bradicinesia), y hay empobrecimiento de la mmica
y los dems movimientos expresivos. Esta afecta-
cin del rea motora es secundaria al trastorno del
pensamiento.
MODERADA
Se agrega la perplejidad. El pensamiento, ms enlente-
cido, ya no puede ordenar los procesos del entorno. Los
enfermos no comprenden lo que sucede. La perplejidad
induce una mirada inquisitiva, interrogante, a lo que se
agrega un rasgo angustioso. No alcanzan a comprender
las conexiones de los acontecimientos del entorno; bus-
can el signicado de los sucesos para poder actuar en
consecuencia.
SEVERA
En un grado ms avanzado de confusin e inhibicin,
aparecen ideas de signicacin; a la perplejidad se le
agrega la angustia. Las ideas de signicacin se con-
vierten en ideas de referencia. Es lgico que este estado
genere ideas de referencia o interpretaciones. La inhibi-
cin descarta la esquizofrenia.
La situacin externa se vive como extraa y amena-
zante (porque no se comprende). Los enfermos dicen,
por ejemplo, la gente entra y sale, los autos van de-
masiado rpido, etc.
Con frecuencia, se agregan alucinaciones acsticas,
pticas y somatopsquicas. En este estado de inhibicin
el paciente puede sentir que, por inuencia externa, ha
sido vaciado de sus pensamientos.
GRAVE
En grados elevados de inhibicin se produce mutismo.
Al estupor perplejo se le pueden adicionar sntomas aci-
nticos.
Pueden coexistir rasgos de la psicosis de felicidad, y
se puede observar inhibicin del pensamiento con hu-
mor exttico y expresin alegre del rostro. En el estupor
perplejo, se pueden insertar sntomas de la serie hiper-
cintica y observarse estupor perplejo con movimientos
intiles.
El estupor perplejo puede llevar al error de diagnos-
ticar un cuadro catatnico. Respecto de esto, Strring
(1972) seala que la diferencia radica en que los pacien-
tes con estupor perplejo no estn tan tensos, ni ambi-
valentes ni negativistas. El estupor es frgil y las emo-
ciones se dejan entrever. Si se los estimula, reaccionan
con cambios abruptos del humor acompaados de una
llamativa expresividad gestual.
Cuando el paciente reacciona, recuerda hechos ais-
lados, como si todo lo hubiera vivido en un estado
oniroide.

PSICOSIS CONFUSIONAL EXCITADA
Aceleracin del pensamiento
Divagacin en la seleccin de temas
Incoherencia en la seleccin de temas
Logorrea biogrca
Pensamiento incoherente
Logorrea incoherente
Alucinaciones, angustia, euforia, excitacin, inhibicin
104
Las psicosis
Caso clnico
Se reere el caso de una paciente que a mediados de
1986 present insomnio, agresividad, ideas de persecu-
cin y temor a ser envenenada. Se la intern en la Clni-
ca Guadalupe y en marzo de 1987 present nuevamente
insomnio, ideas de persecucin y negativismo, los que
determinaron su ingreso al hospital Moyano.
La paciente naci en Catamarca, en el seno de una
familia disfuncional. Complet la escuela primaria y
realiz estudios de peluquera. Fue la segunda de diez
hermanos. Su padre era alcohlico, tena conductas im-
pulsivas y era violento con su esposa e hijos. La pacien-
te recuerda con dolor el castigo al que fueron sometidos
ella, sus hermanos y su madre.
En esas condiciones, logr cursar hasta tercer gra-
do del colegio primario. A los 7 aos comenz a tra-
bajar como domstica. A los 14 aos viaj a Crdoba
con una hermana, estudi peluquera y se emple en
el servicio domstico; permaneca mucho tiempo en
los distintos trabajos y era muy apreciada por sus em-
pleadores.
A los 21 aos se cas y tuvo tres hijos. Su matrimo-
nio no tuvo xito. La hija mayor recuerda a su madre
como una mujer muy trabajadora que tena aspiracio-
nes de ascender socialmente; no suceda lo mismo con
su padre, que haba dejado su trabajo porque no quera
cumplir horarios, era mujeriego y celoso, y hostili-
zaba a su mujer continuamente, lo que ocasionaba que
la relacin de pareja siempre se desenvolviera en malos
trminos.
En 1982 se traslad a Catamarca por la sucesin de
la vivienda familiar y decidi radicarse all; esto deter-
min la separacin denitiva de su primer esposo. Dos
aos despus inici otra relacin de pareja.
La paciente era una mujer de buena estatura y con-
textura fsica atltica, pero con tendencia al exceso de
peso, lo que para ella constitua un motivo de constan-
te preocupacin. En 1985 estaba excedida de peso con
75 kg. Comenz un tratamiento con anfetaminas para
adelgazar y lleg a pesar 45 kg.
A principios de 1986, present cambios en la con-
ducta que llamaron la atencin de sus allegados. Pa-
deca insomnio y miedo, rezaba constantemente y se
senta culpable de todos los incidentes ocurridos en su
familia. Tres meses despus se negaba a alimentarse, no
dorma y segua adelgazando.
Inici un tratamiento en Catamarca, pero al no me-
jorar, sus hermanas decidieron trasladarla a Buenos
Aires. En marzo de 1986, la internaron en la clnica
Guadalupe por su obra social. Su hermana reere que,
en ese momento, tena ideas de persecucin, miedo a
ser envenenada y conductas agresivas. En septiembre
de 1986, sus hermanas la retiraron de la clnica contra
la opinin mdica, ya que no mejoraba del todo, y no
comprendan por qu se prolongaba tanto el tiempo de
la internacin. Viajaron a Crdoba y la paciente aban-
don el tratamiento.
En marzo de 1987 se desencaden nuevamente el cua-
dro. La traen desde Crdoba a la Capital y el 30 de abril
ingresa por primera vez al Hospital Moyano. En esa opor-
tunidad, los familiares reeren que comenz con insomnio
y reiteradas crisis de excitacin psicomotriz. Se negaba a
alimentarse e hidratarse. En la internacin se la describe
como bien orientada, pero con dicultad para prestar aten-
cin. No se detectaron alteraciones de la sensopercepcin;
se mostraba reticente y manifestaba ideas de persecucin y
de perjuicio objetivadas en su hermana, a la que acusaba
de un complot para quitarle los campos de propiedad fami-
liar y querer envenenarla. Las ideas se tean de displacer.
El diagnstico presuntivo fue parafrenia. Se la medic con
haloperidol, 15 mg/da y levomepromazina, 75 mg/da. A
raz de la excesiva somnolencia con hipotensin arterial, el
9 de mayo se retir la levomepromazina y se agreg bipe-
rideno (6 mg/da) debido a los sntomas extrapiramidales.
Continuaba con negativismo e ideas de perjuicio, y se ne-
gaba a moverse de la cama. El 14 de mayo se registr en la
historia clnica una importante mejora: estaba tranquila,
sin productividad psictica, con buen nimo y deseosa de
volver a trabajar y cuidar de sus hijos. Un da despus se le
dio de alta. El 18 de mayo se la evalu y consta que en ese
momento no estaba alienada.
Llegado a este punto, es necesario sealar algunas
caractersticas que saltan a la vista. En las dos opor-
tunidades, el cuadro se desencaden en forma aguda;
en la primera coincidi con el uso de anfetaminas y
un importante adelgazamiento. En ambos casos los
episodios fueron precedidos de insomnio y cambios
de conducta. Durante el acm se mezclaron ideas de
culpa, persecucin y perjuicio, con sentimientos de
PSICOSIS CONFUSIONAL INHIBIDA
Inhibicin del pensamiento: mutismo
Perplejidad: mirada interrogante, angustiosa
Ideas de signicacin y referencia
Falsos reconocimientos de persona
Estupor
Alucinaciones visuales y auditivas
Ideas de culpa, castigo, penitencia y muerte
105
miedo e intenso displacer. Hubo excitacin psicomo-
triz, negativismo y un momento en el que apareci in-
hibicin. No se sabe cunto tiempo tard en disiparse
el primer episodio, pero s que el segundo se resolvi
en 15 das a partir del momento en que recibi la me-
dicacin.
Posteriormente, la paciente se reintegr a su vida
normal y retom el cuidado de sus hijos.
Cuando falleci su exesposo en Crdoba, ella se mos-
tro muy triste, a pesar de que estaban separados desde
haca varios aos; tambin manifestaba ansiedad. En
ese momento, el tratamiento de mantenimiento se efec-
tu con haloperidol, 3 mg/da; biperideno, 6 mg/da y
tioridazina, 25 mg/da. Es obvio que el mundo afectivo
de la paciente se encontraba preservado, as como tam-
bin su voluntad, dado que trabajaba, mantena a su
familia y, lo que es ms, tena conciencia de su enfer-
medad y reconoca la necesidad del tratamiento.
A esta altura se est en condiciones de armar que,
sin lugar a dudas, se trat de un cuadro agudo que evo-
lucion en fases, oscil entre la excitacin psicomotriz y
la inhibicin con afectacin global del psiquismo, mos-
tr polimorsmo sintomtico, tuvo como sntoma rele-
vante la angustia paranoide y remiti con restitutio ad
integrum. Estas particularidades nos conducen a pensar
en el sndrome y no en los sntomas aislados, y a inferir
que se trat de una psicosis de angustia paranoide. La
evolucin posterior del cuadro conrm la presuncin
de una psicosis cicloide.
Transcurrieron 4 aos; la paciente viva en Crdoba
con su familia y continuaba con tratamiento de mante-
nimiento; llevaba una vida normal.
El 31 de mayo de 1991 el grupo familiar arrib desde
Crdoba en tren. Cuando llegaron a la guardia del hospi-
tal, estaban agotados y dieron muestras de ello: durante
todo el viaje tuvieron que cuidar a su madre. La pacien-
te, en cambio, estaba activa, eufrica, con tendencia a la
logorrea, desorientada en el tiempo, conada y trataba
de responder a las preguntas que se le formulaban, aun-
que por momentos divagaba. Le dijo al mdico: Estaba
como poseda, me senta computada. Viajando sen-
t que eso se me sala del cuerpoAhora estoy bien,
ve?...eran trabajos de brujera, yo no lo poda creer has-
ta que lo vi.
Admita que en Crdoba escuchaba la voz del demo-
nio. Sus hijos informaron que en los ltimos tiempos
haba abandonado la medicacin, que los episodios de
excitacin con delirio y alucinaciones se acompaaban
de temblores, que cedan espontneamente, y que por
momentos reconoca estar enferma. La ideacin deliran-
te abarcaba temas msticos, paranoides e hipocondra-
cos. Se la medic con haloperidol, 15 mg/da y levome-
promazina, 25 mg/da.
La respuesta a la medicacin fue inmediata; tambin
fue notoria la sensibilidad que se observ a la admi-
nistracin de antipsicticos tpicos. Al da siguiente, el
cuadro vir hacia la inhibicin, y la paciente presentaba
bradipsiquia y bradicinesia, las que obligaron a dismi-
nuir las dosis. Finalmente qued medicada con halope-
ridol, 7,5 mg/da y unitrazepam 4, mg/da.
Una semana ms tarde, la paciente estaba lcida,
tranquila, correctamente higienizada, arreglada y ma-
quillada. Pero permaneca quieta, hipocintica y sin
iniciativa. Manifestaba sentimientos de felicidad, con
ideas de inspiracin divina. Escuchaba la voz de Dios
que la aconsejaba: Tengo que portarme bien, ser bue-
na, Dios es amor Usted sabe porque es de la religin
de Dios. Por otro lado, se detectan alteraciones leves
de la memoria de jacin, no tena registro exacto de
lo sucedido en los ltimos das y deca: Me internaron
porque divagaba, no saba lo que haca, entraba, sala.
Hubo oscilaciones en el nivel de conciencia; la dicul-
tad para comprender los sucesos indica que present
perplejidad.
Ocho das despus del ingreso, la paciente estaba
hipoblica. En la vigilia, ya no se observaban sntomas
productivos. Exhiba indiferencia y falta de sentimien-
tos, pero en la noche refera tener pesadillas en las que
Dios le hablaba, y se le generaban ideas de culpa. Tres
das ms tarde estaba recuperada y solamente mani-
festaba ansiedad leve en la forma de inquietud motriz,
por lo que se agregaron al tratamiento 75 mg/da de
tioridazina. Permaneci calmada durante un corto lap-
so de das, hasta que irrumpi nuevamente la tempes-
tad: el 22 de noviembre de 1991 present hipomimia,
seborrea, rigidez, inestabilidad en la marcha y esbozo
de exibilidad crea; no haba signo de rueda denta-
da; los trastornos se exteriorizaban especialmente en
el rea motora; la afectividad pareca aplanada; y el
pensamiento enlentecido. Se suspendi el haloperidol
y se agreg al tratamiento lorazepam 7,5 mg/da. Seis
das despus, el cuadro cedi completamente, y co-
menz con permisos de paseo.
El 6 de diciembre, tras un mes y seis das desde su
ingreso, se le otorg el alta con controles ambulatorios.
El 23 de diciembre se retiraron los antipsicticos y qued
medicada con lorazepam, 5 mg/da.
Este episodio despleg toda la gama de sntomas, que
se entremezclaron y oscilaron hasta congurar el sndro-
me caracterstico, esto es, el comienzo agudo y la alte-
racin de la esfera afectiva, que fue desde la angustia
paranoide hasta la euforia con sentimientos de felicidad,
variando as su polaridad. Las ideas de persecucin fue-
ron seguidos por ideas msticas, de felicidad, de inspira-
cin divina, hipocondracas y de culpa. La motilidad vir
de un polo al otro: momentos de agitacin con excita-
cin se continuaron con inhibicin, pero no coexistieron.
Como es tpico en estos cuadros, luego de una aparente
mejora reaparecieron los sntomas, los que dieron lugar
a otra subforma. La inhibicin de la motilidad, tambin
106
Las psicosis
dio la pauta de labilidad intraepisdica. El pensamiento
divagaba de un tema al otro, se aceleraba o se enlente-
ca y por momentos se oscureca; la memoria le fallaba.
Durante el da no senta nada, pero el miedo an estaba
en sus sueos; la subforma confusional tambin estaba
presente. Todo su psiquismo se vio otra vez alterado en
forma grave y, sin embargo, fue como una tormenta de
verano; a los 11 das de su ingreso estaba recuperada, a
los 53 das slo necesitaba una benzodiacepina para per-
manecer en casa con sus hijos y llevar nuevamente una
vida normal. Con la capacidad de comunicarse afectiva-
mente con su entorno, conservada, siempre agradable en
el trato, algo sumisa y con gran dedicacin a su arreglo
personal, siempre dio a la esttica un lugar importante
en su vida.
No se puede dudar, a travs de este relato, que se
han cumplido todos los criterios diagnsticos que nos
permiten asegurar que esta paciente present una psico-
sis cicloide de angustia-felicidad en grado severo como
subforma dominante, con rasgos de psicosis confusional
excitada-inhibida y de psicosis de la motilidad hiperci-
ntica-acintica.
Esta vez, la paciente ya es conciente de que padece
una enfermedad fsica y decide no abandonar los con-
troles. Se radica en la Capital Federal con sus dos hijas
mujeres (el hijo varn se queda en Crdoba) y concurre
al hospital regularmente.
El 20 de diciembre se realiz un EEG que inform lo
siguiente: Trazado espontneo de reposo, de frecuencia
lenta y amplitud aumentada; ligera inestabilidad del bio-
rritmo. Se detectan espordicas descargas de agujas hi-
pervoltadas y generalizadas. No existe asimetra en foco
preponderante. Conclusin: disfuncin cerebral.
Neurologa consider este EEG normal por no tener
spikes (espigas) y sugiri no medicar.
El 17 de julio de 1992 se repiti el EEG, que en esta
ocasin inform trazado normal.
En junio de 1992 la paciente present insomnio y
angustia; tema que algo le sucediera a su hija menor.
Lea la Biblia y escuchaba la palabra de Dios que le de-
ca cosas agradables. El cuadro de psicosis de angus-
tia-felicidad lleg a un grado moderado de expresin,
sin mezclarse con las otras subformas, probablemente
porque se trat a tiempo y no necesit internacin. Se
indic tioridazina (75 mg/da), lorazepam (7,5 mg/da)
y biperideno (2 mg/da).
Un mes despus se reintegr a su vida normal.
En diciembre de 1993 concurri sola a la consulta y
pidi ayuda; manifest haberse dado cuenta de que su
pensamiento se haba acelerado. Escuchaba voces que
la amenazaban. Se la medic con triuoperazina, 12,5
mg/da, lorazepam, 7,5 mg/da y biperideno, 2 mg/da.
Esta vez revisti la forma de una psicosis de angustia
paranoide en grado moderado; se yugul la fase en un
mes, sin necesidad de internacin.
Durante casi tres aos, permaneci compensada con
dosis bajas de antipsicticos.
A comienzos de octubre de 1996, se desencadena en
forma aguda ideacin delirante mstica en la que nue-
vamente se revelan la presencia y la voz de Dios que le
ordena predicar. Se trata de la psicosis de felicidad en
grado moderado en la que se cumple, inexorablemente,
otro de los criterios de las psicosis cicloides: la labilidad
interepisdica. Sin internacin, el cuadro cedi en po-
cos das y slo requiri el agregado de tioridazina, 75
mg/da.
En enero de 1997 requiri una nueva internacin.
Con la labilidad interepisdica destacada anteriormen-
te, ahora la fase tuvo comienzo agudo con afectacin
de la esfera motriz. La paciente presentaba dicultad en
la marcha, con tendencia a la cada e hipotona muscu-
lar generalizada (observamos en ella un cuadro motor
similar al descrito por Wernicke en su Tratado de Psi-
quiatra en un paciente con psicosis de la motilidad). Se
la instaba a ponerse de pie, cosa que lograba con algn
esfuerzo. Comenzaba a caminar y, a medida que avan-
zaba, iba doblando las rodillas, pero sosteniendo el torso
relativamente derecho sobre las caderas, motivo por el
cual continuaba caminando en cuclillas, para luego
detenerse sosteniendo esta incmoda postura. De hecho,
sostenerse caminando de esta manera requera una ten-
sin importante de ciertos grupos musculares. Todos sus
movimientos eran lentos y su voz tena un tono bajo,
montono y sin inexiones, con dicultad para articular
las palabras (disartria). Su pensamiento discurra lenta-
mente con un curso divagante, le costaba prestar aten-
cin, haba ideacin delirante mstica y nuevamente re-
ciba el llamado divino (alucinaciones auditivas). Deca
sentir ojedad en el cuerpo y sensacin de presin en
la mandbula (cenestopatas). Describa temblores corpo-
rales, que no se observaban objetivamente. Se la medic
con carbamacepina, 400 mg/da y lorazepam, 7,5 mg/
da. El cuadro tard aproximadamente 20 das en ceder,
y persista la lentitud en los movimientos expresivos y
reactivos. En esta oportunidad, la psicosis de la motilidad
inhibida se manifest con disminucin generalizada del
tono muscular, salvo en el caso de esa caminata tan pe-
culiar, en la que se podra decir que el tono estaba anr-
quicamente repartido, hecho que no es frecuente. Como
sucedi con anterioridad, despus de un corto silencio el
cuadro reapareci y sufro una metamorfosis hacia otra
subforma. A nes de enero present ideas de autorrefe-
rencia y perjuicio objetivadas en sus compaeras de sala.
Percepciones delirantes, alucinaciones auditivas y falsos
reconocimientos abonaban el terreno de una psicosis de
angustia paranoide con rasgos confusionales. Se la me-
dic con haloperidol, 3 mg/da, lorazepam, 2,5 mg/da
y carbamacepina, 400 mg/da. Los sntomas productivos
revirtieron en cuatro das, pero la consabida sensibilidad
a los antipsicticos incisivos provoc sntomas extrapira-
107
midales graves que determinaron la necesidad de utilizar
biperideno para sostener el tratamiento. El 4 de febrero
de 1997 se suspendi el haloperidol por temor a que se
reinstalara el cuadro de inhibicin.
Se solicit una resonancia nuclear magntica de ce-
rebro en febrero de 1997, que inform: Se objetiva mo-
derada involucin, mayor a la esperada acorde con la
edad, con profundizacin de los surcos y aumento de los
espacios subaracnoideos a predominio bifrontotempo-
ral. No se objetivan cambios en la intensidad de la seal
a nivel de la sustancia gris y blanca, as como tampoco
en ncleos grises de la base, mesencfalo y tronco ence-
flico. Conclusin: signos de ndole involutiva cortical a
predominio bifrontotemporal.
El 4 de febrero la paciente se encontraba asintomti-
ca y qued medicada con carbamacepina, 400 mg/da y
lorazepam, 7,5 mg/da.
El 21 de febrero se le otorg el alta, ya mejorada
del cuadro que tena como diagnstico (psicosis de la
motilidad inhibida con rasgos de psicosis de angustia-
felicidad).
En los dos aos siguientes, su vida retom su cau-
ce habitual y su manejo en el hogar fue el acostum-
brado; viaj a Crdoba para ayudar a su hijo, que
haba presentado descompensaciones psicticas y lo
trajo a Buenos Aires para hacerlo tratar en el Hospital
Borda.
El 28 de enero del 2000 se la incluye en un plan de
tratamiento con antipsicticos atpicos como estabiliza-
dores del nimo para enfermos que presentaban psico-
sis fsicas. En el caso de esta paciente, se utiliz zipra-
sidona 80 mg/da. La medicacin ejerci sobre ella una
accin benca, antidepresiva y desinhibitoria. Se la
notaba ms comunicativa, de buen humor y ms activa
que lo habitual. Hasta julio de 2000 permaneci en bue-
nas condiciones. A mediados de ese mes comenz con
sensacin de no sentir su cuerpo, insomnio, anorexia,
acidez, nuseas y eliminacin de una ema blanca. El
31 de julio se decidi su reinternacin. La paciente esta-
ba profundamente angustiada, deca que su corazn ya
no lata, que su cuerpo estaba vaco. Tena la seguridad
de estar muerta, la asaltaba la idea de haberse conver-
tido en un robot. Ideas delirantes de negacin de rga-
nos, cenestopatas y ocurrencias nihilistas conformaban
un sndrome de Cotard. Permaneca indiferente a todo
lo que ocurra a su alrededor, inexpresiva, y pasaba casi
todo el da recostada en los sillones del comedor.
Su pensamiento y sus movimientos eran lentos; daba
la impresin de tener que realizar un gran esfuerzo para
moverse y expresarse. Cuando se la interrogaba, apenas
si responda con voz montona y poco audible haca;
caso omiso de los estmulos de enfermera para movili-
zarse y alimentarse; ya nada le importaba.
Armaba que estaba seca, que no tena sangre, que
sus rganos estaban paralizados, y que no tena nece-
sidad de comer ni de dormir. Rumiaba ideas de deses-
peranza. Se intentan tratamientos con neurolpticos y
antidepresivos, sin resultado positivo.
El cuadro permaneci sin variantes a lo largo de dos
meses. A esta altura de los acontecimientos, se tuvieron
en cuenta las palabras de Leonhard, quien deca que
la psicosis de angustia paranoide, en su forma grave,
puede presentar ideas de extraamiento, con sensacio-
nes corporales anormales, al punto de que puede imitar
una depresin hipocondraca. Tambin sabemos que
la forma extrema de la depresin hipocondraca es el
sndrome de Cotard. Se decidi interpretar el cuadro
como una nueva fase de su psicosis cicloide, y el 22
de setiembre de 2000 se la medic con tioridazina, 200
mg/da, carbamacepina, 400 mg/da y lorazepam, 2,5
mg/da, medicacin a la que haban respondido siem-
pre sus cuadros cicloides.
A los pocos das su estado de nimo mejor. A los
diez das de tratamiento, la ideacin delirante hipocon-
draca casi haba desaparecido, la angustia cedi, co-
menz a conectarse con el entorno y se mostraba fsica-
mente ms activa.
El 6 de octubre volvi a su casa con sus hijas, se
mantuvo compensada y pudo llevar una vida normal
hasta la fecha.
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD
(HIPERCINTICA-ACINTICA)
En 1863 Kahlbaum describe la vesana catatnica
o locura de tensin. Basndose en esta descripcin,
Wernicke dene su concepto de psicosis cclica de la
motilidad. Pero es Kleist quien denitivamente separa
la psicosis de la motilidad de la catatona, con lo cual la
primera pasa a pertenecer a las psicosis cicloides, den-
tro del grupo de las psicosis marginales.
Considerando las psicosis cicloides como entidades
independientes, Leonhard delinea la forma motora, que
es la psicosis de la motilidad excitada-inhibida, y que
tambin se explicar en sus diferentes grados de com-
promiso motor.
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD HIPERCINTICA
La forma pura de la excitacin psicomotora es la hi-
percinesia. Es por ello que estn comprometidos los
movimientos involuntarios, que no requieren de una
actividad psquica superior. El disturbio psicomotor no
depende aqu de trastornos del pensamiento ni de la
emocin.
Los movimientos involuntarios son los expresivos y
reactivos. Los expresivos son los que se utilizan para
mostrar el estado de nimo y se reejan en la mmica y
la gesticulacin. Los reactivos se producen como reac-
cin directa a impresiones sensitivas (por ej., arreglar-
se el cabello, mover una silla, etc.) y cuando estaban
108
Las psicosis
aumentados, Kleist los llamaba movimientos en cor-
tocircuito.
Los movimientos voluntarios pueden estar afec-
tados, si se relacionan con los movimientos psico-
motores.
En la psicosis de la motilidad hipercintica pueden
predominar unos u otros, o bien participar en la misma
medida de la agitacin. Por ejemplo: los individuos ha-
cen mmica de alegra, pena, enojo y erotismo, patean el
suelo mostrando impaciencia, saludan, amenazan con
un brazo. Por los movimientos en cortocircuito mano-
sean su cabello, o su ropa, desarman las camas, cam-
bian objetos de lugar, se suben a sillas o mesas, golpean
las puertas, etc.
LEVE
Los movimientos expresivos y reactivos estn incremen-
tados, pero conservan su total naturalidad; gesticulan
en exceso, por ejemplo, a modo de saludo, de amenaza,
de atraccin o de rechazo, manosean su cuerpo, coque-
tean, tiran objetos, los desarman, sujetan a otras perso-
nas, etc.
Los sntomas de la psicosis de angustia-felicidad
acompaan con frecuencia el cuadro; puede haber hi-
percinesia con humor elevado o con ideas de referencia
angustiosas.
MODERADA
Los movimientos expresivos y reactivos pierden su na-
turalidad y son exagerados, pero an no estn claramen-
te distorsionados. En cuanto al lenguaje emiten frases
cortas, sin coherencia, en cortocircuito, probablemente
tambin con exteriorizacin de la hipercinesia, lo que
obedece al desorden en la esfera motriz.
La hipercinesia moderada, sumada a un afecto ale-
gre, puede parecer una mana; la hipercinesia es un es-
tado ms primitivo.
SEVERA
Los movimientos se distorsionan: los expresivos se
transforman en mmicas exageradas, que parecen
una caricatura de la expresividad normal, y los reac-
tivos en una inquietud desordenada. El habla como
impulso psicomotor puede darse como gritos inarti-
culados.
GRAVE
La hipercinesia puede asociarse con confusin del pen-
samiento que, en la forma excitada, se maniesta con
logorrea incoherente. Tambin pueden aparecer falsos
reconocimientos de personas, ideas de referencia y alu-
cinaciones. El sujeto puede tener humor elevado e ideas
de felicidad, o bien angustia paranoide. Con mayor ex-
citacin puede alcanzar cuadros como la catatona le-
tal de Stauder o la hipercinesia amenazante de Neele.
Se acompaa de un sndrome neurovegetativo. Puede
haber emisin de sonidos inarticulados o hipercinesia
muda de Wernicke.
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD ACINTICA
La forma psicomotora de la inhibicin es la acinesia.
En este caso, tambin estn afectados los movimien-
tos involuntarios, lo que puede llevar a extremos tales
como la acumulacin de los movimientos reactivos y la
rigidez de la motricidad expresiva. Lo esencial de este
cuadro es la intensa pobreza motora. La aparicin de
paracinesias descarta el diagnstico de psicosis cicloide.
En la psicosis cicloide, las formas acintica e hipercin-
tica son puras.
LEVE
Hay disminucin de los movimientos expresivos y reac-
tivos (hipocinesia y bradicinesia). Faltan las acciones y
el habla por propia iniciativa. Si se originan impulsos
motores, ya no son efectivos. Si bien el trastorno es psi-
comotor, pueden verse en forma asociada perplejidad
e ideas de referencia. Tambin se puede asociar a una
excitacin del pensamiento. Se pueden agregar uctua-
ciones afectivas entre la angustia y, menos frecuente-
mente, el xtasis.
MODERADA
Marcada disminucin de los movimientos expresivos y
reactivos. Permanencia en una postura. Los pacientes
pueden presentar oposicionismo, rigidez muscular o
bien laxitud muscular generalizada. An ejecutan mo-
vimientos a requerimiento, como vestirse o ir al bao.
SEVERA
Si la acinesia es incompleta, todava se ejecutan movi-
mientos voluntarios. Hay rigidez de la postura y de la
mmica, y retardo de los movimientos reactivos. An
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD HIPERCINTICA
Aumento de movimientos
expresivos
Gesticulaciones de saludo, ame-
naza, atraccin, rechazo, esti-
mulacin
Mmica que representa alegra,
pena, enojo, erotismo, preocupa-
cin, picarda, etc.
Aumento de movimientos
reactivos
Manoseo del cuerpo o el cabe-
llo, toqueteo de la vestimenta,
tironeo de la ropa de cama, etc.
109
responden a requerimientos sencillos, como extender
un miembro, dar la mano, dirigir la mirada. Se pueden
injertar rasgos confusionales excitados, que resultan en
posturas rgidas con logorrrea incoherente.
GRAVE
Hay rigidez de la motricidad expresiva y anulacin de
los movimientos reactivos. No responden a los requeri-
mientos ms sencillos, no se levantan, no se visten, no
buscan el bao, no reaccionan al dolor. La postura es
rgida; les falta la expresin del tronco, la cabeza y los
brazos. El rostro est tieso.
El cuadro puede estar acompaado de distintos gra-
dos de enturbiamiento de la conciencia, incluido el es-
tupor, con estados de ensoacin.
La acinesia puede asociarse con perplejidad e ideas
de referencia, o bien con excitacin del pensamiento y
logorrea incoherente. Tambin con angustia y, menos
frecuentemente, con xtasis.
Se pueden observar pacientes rgidos con sonrisa
beatca o exttica.
Caso clnico
M. fue toda su vida una mujer por dems normal. Su
vida no difera de lo que se considera lo habitual. Ter-
min el colegio primario, hizo un ao de secundario y
abandon los estudios para casarse. Tuvo dos hijos, tra-
baj en quehaceres domsticos (lavaba y planchaba),
nunca padeci trastornos del humor ni dicultad para
adaptarse a las circunstancias, aunque fueran un tanto
adversas. Acept con dicultad la separacin de su espo-
so, pero nalmente tambin se adapt a esta situacin.
Siempre mantuvo buena relacin con sus dos hijos, que
a esa altura de la vida contaban con 24 y 34 aos.
En enero de 2002, M. present los primeros snto-
mas depresivos. Recordaron luego sus hijos que M. pre-
sentaba lentitud en los movimientos, ideas de perjui-
cio (que objetivaba en sus vecinos), mucha angustia y
tristeza. Senta olores nauseabundos y escuchaba voces
que musitaban o la insultaban. Se senta culpable y se
haca autorreproches del tipo: Para qu vivir as?. A
tal punto este estado condicion su vida que abandon
su trabajo de planchadora y rechaz otro (de niera);
su mdico le recomend mudarse para terminar con el
problema de sus vecinos, hecho que llev a cabo.
Se la asiste en el Hospital Alvear, donde se le diag-
nostica trastorno bipolar. Se le indican triuoperazina
y clonazepam. La familia no aporta ms detalles sobre
esta primera descompensacin.
En junio de 2002 comenz un tratamiento particular;
en esa oportunidad se le diagnostic depresin inhibida
y se la medic con uoxetina 20 mg/da. Al parecer de
su familia, tuvo buena evolucin, pero a principio de di-
ciembre M. decidi abandonar el tratamiento. Sus hijos
observaron que a partir de ese momento empez con un
deterioro progresivo, que culmin en el cuadro que de-
termin su internacin el Hospital Moyano. A pesar de
su hipotiroidismo, tambin haba abandonado la ingesta
de tiroxina por lo que su perl tiroideo registr, en el
momento de la internacin, una TSH disminuida.
Segn el relato de la familia, los sntomas se mani-
festaron de modo bastante abrupto. M. estaba cenando
con su familia en Nochebuena y de repente dej de co-
mer; se qued quieta y callada. Cuando la instaron a co-
municarse y explicarles qu le suceda, ella no contes-
taba ni se mova. Asustados, los familiares la llevaron a
la guardia del Hospital Argerich. En la cha de atencin
por guardia consta que la paciente presentaba rigidez
generalizada, mutismo, negativismo a la ingesta de l-
quidos y slidos, incontinencia urinaria e imposibilidad
de deambular. Se le indic lorazepam IM y permaneci
en observacin 12 horas en la guardia. El 26 de diciem-
bre regres a su casa, casi en las mismas condiciones
del da anterior. Su mdico de cabecera solicit su inter-
nacin en el Hospital Moyano.
Al momento de su ingreso M. estaba en estado de
conciencia vigil y por momentos se conectaba jando la
mirada en el interlocutor. Cuando el mdico le solicita-
ba la mano, ella la extenda luego de un rato, inclinando
el cuerpo hacia el profesional, y su fuerza de prensin
estaba disminuida. Acept ingerir agua. Se registraron
rigidez y signo de rueda dentada en el brazo izquier-
do. Tena la piel seborreica, pero no se observ en ese
momento exibilidad crea, ni tampoco iteraciones. La
facies presentaba hipomimia, con ligero pestaeo, pero
era inexpresiva.
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD ACINTICA
Disminucin de los movimientos expresivos y reactivos:
Hipocinesia
Bradicinesia
Faltan movimientos por propia iniciativa
Slo movimientos a requerimiento
Rigidez de la postura y la mmica
Mutismo
Vivencias apocalpticas de muerte o n del mundo
110
Las psicosis
Se diagnostic sndrome de inhibicin psicomotriz; sn-
drome catatnico. Se indic tratamiento con lorazepam, 4
mg, 1 ampolla cada 8 horas, y levotiroxina 100 mg/da.
Al otro da, el cuadro no haba sufrido grandes mo-
dicaciones. El mdico describi cmo la paciente, con
la mirada ja en el interlocutor, intentaba responder a
las preguntas haciendo movimientos con la cabeza y los
labios. Obedeca rdenes simples, como dar la mano o
seguir el dedo con la vista, pero despus de solicitrselo
varias veces.
Si se analiza la excelente descripcin realizada por
los mdicos que la atendieron, salta a la vista que los
componentes motores esenciales son la bradicinesia, la
hipocinesia y la falta de iniciativa. La paciente slo pre-
sentaba cierta rigidez y signos extrapiramidales, pero no
signos francos de una catatona endgena. Se podra de-
cir que, hasta aqu, lo que se ha descrito es una persona
que est enlentecida. Cuando se le da una orden inten-
ta cumplirla, pero tarda mucho. La primera descripcin
dice que por momentos se conecta. Dara la impresin
de que es su pensamiento el que no puede ordenarse o
ir a la velocidad normal y, por lo tanto, no puede generar
movimientos ms que en forma lenta y slo cuando se la
estimula, pero no por propia iniciativa.
Si se quisiera anar el diagnstico, se dira que la
paciente presentaba en ese momento un sndrome con-
fusional inhibido, al que se agregaban signos extrapira-
midales de posible origen medicamentoso.
A los dos das, M. logra comunicarse mejor y surge
entonces lo que estaba tapando la inhibicin del pensa-
miento. El 5 de enero de 2003 ingresa al servicio de ad-
misin con facies perpleja, actitud colaboradora y con-
testaba las preguntas con lentitud (bradipsiquia) y tono
de voz bajo. Se mova lentamente por la sala cuando se
la estimulaba. La actividad espontnea estaba casi abo-
lida; haba rigidez generalizada y signo de rueda denta-
da, los que evolucionaron favorablemente respecto de lo
descrito das anteriores.
En el terreno de la afectividad predominaba el sen-
timiento de angustia; la paciente refera con desespera-
cin que tena miedo de que mataran a sus hijos. Mani-
festaba que ella era la culpable si esto suceda, porque
deba redimir culpas pasadas, y le daba a esta idea un
cierto tinte religioso (angustia paranoide). La facies se
mantena ja en una expresin de extremo sufrimiento.
Refera escuchar la voz de su cuada que deca: Porque
ella se lo merece.
Es de destacar que, a medida que cedi un poco la
inhibicin del pensamiento, se dej ver la subforma que
estaba detrs: la psicosis de angustia paranoide.
Con el correr de los das, surgan cada vez con ms
nitidez las vivencias delirantes y alucinatorias que ator-
mentaban a M. Estaba segura de ser la culpable de la
muerte de su cuada. No poda precisar en qu lugar
estaban todos atados, una cortina se incendiaba y un
trozo de techo se caa y mataba a su cuada. M. deca: Al
estar yo atada, no pude salvarla la mat. Escuchaba la
voz de su cuada que le reprochaba: Mala, me dejaste
morir. Deca que oa la voz como si estuviera detrs de
un vidrio. Cuando se intentaba aclarar la vivencia, ella no
poda discriminar si el hecho que relataba lo haba visto,
escuchado o ambas cosas a la vez. En ocasiones, se sen-
taba en el pasillo y se negaba a ir al comedor, y deca que
deba permanecer all por estar castigada por sus culpas.
Se indic tratamiento con lorazepam, 7,5 mg/da; y
carbamacepina, 600 mg/da.
Conforme ceda la inhibicin, la angustia paranoi-
de quedaba cada vez ms al descubierto. El cuadro ya
contaba con todos los elementos que lo caracterizan. La
angustia con inhibicin, se manifest por acinesia y ex-
presin angustiosa del rostro. Se la observaba abrumada
por el miedo, la angustia acompaada de desconanza
y la idea delirante de ser perseguida para ser castigados
ella y su familia.
Se observ perplejidad acompaada de un alto gra-
do de angustia, que tambin fue autopsquica, porque
aparecieron ideas delirantes de pecado, culpa y auto-
rreproches. Se senta culpable por un accionar que ha-
ba vivenciado en su mundo confuso delirante, y por el
cual sera castigada. La preocupacin por el castigo y la
muerte propios y de su familia era permanente.
Present alucinaciones pticas y acusticoverbales,
que no poda discriminar claramente. El cuadro se haba
denido.
A los 25 das, la paciente se present a la entre-
vista con un grado leve de inhibicin motriz, que ella
describe como una ligera dicultad para manejar su
cuerpo. La expresin de su rostro era normal. Des-
criba su estado de nimo como estable. Sonrea y
explicaba que no recordaba con nitidez lo sucedido
en las tres semanas anteriores. Al comienzo, evocaba
su cuerpo rgido y al personal de enfermera que la
cambiaba. Sobre las vivencias delirantes, si bien en
ese momento le parecieron reales, poda reexionar y
reconocer que era imposible que hubieran sucedido.
No tena nocin exacta de lo visto y odo; todo haba
sucedido confusamente, como en un sueo. En la en-
trevista aceptaba que poda haberse tratado de una
enfermedad mental y estaba de acuerdo con realizar
un tratamiento para recuperarse. Manifestaba su te-
mor a una recada.
El 4 de febrero reere insomnio y se agrega a la
medicacin de base zolpidem, 1 comprimido por la
noche.
Se le otorga el alta con restitutio ad integrum el 25
de febrero. M. volvi a su casa con sus hijos y retom
su labor de planchadora. En la actualidad contina con
controles quincenales; la fase no ha vuelto a repetirse.
Se indic tratamiento con carbamacepina, 200 mg por
3 comprimidos y tioridazina, 25 mg por 3 comprimidos.
111
Sobre la base de los estudios llevados a cabo en
este tipo de enfermedades, se han extrado 12 sntomas
esenciales de las psicosis cicloides, teniendo en cuenta
las tres subformas. Correspondera efectuar un trabajo
estadstico para saber cuntos de estos sntomas son ne-
cesarios para establecer un diagnstico.
SNTOMAS ESENCIALES DE LAS PSICOSIS CICLOIDES
Trastornos de la conciencia
Sentimientos de angustia

Vivencias hipocondracas
Delirios de angustia
Delirios de felicidad
Alucinaciones
Pensamiento confuso-excitado
Pensamiento confuso-inhibido
Excitacin psicomotora: hipercinesia
Inhibicin psicomotora: acinesia
Oscilacin sintomtica
PSICOSIS CICLOIDES Y MANACO-DEPRESIVA:
DIFERENCIAS SEMIOLGICAS
La psiquiatra del cerebro naci en Alemania en
1950; sta se desprendi de la neurologa, cuando
los discpulos de Theodore Meynert tomaron como
bandera la investigacin del cerebro en las enfer-
medades mentales. Este campo surgi en el contex-
to de descubrimientos como los de Alzheimer en
la demencia presenil, y especialmente los de Broca
respecto de la afasia de expresin, que encontraba
un correlato neuroanatmico de dao cerebral lo-
calizado en el rea 44 del cerebro. Estos hallazgos
eran la prueba que necesitaban los neuropsiquiatras
para extrapolar esta posibilidad a las enfermedades
mentales.
Los alumnos ms distinguidos de Meynert fueron Sig-
mund Freud, Auguste Forel, Constantin von Economo y
Karl Wernicke. Es con este ltimo que comparte el estudio
de las afasias, tras lo cual se describe la afasia de compren-
sin, tambin conocida como afasia de Wernicke.
Por su parte, Wernicke decidi estudiar las enfer-
medades mentales tratando de encontrar para cada
entidad un correlato en el cerebro, que corresponde-
ra a la alteracin de una va de asociacin (teora de
la sejuncin). Para ello fue utilizando la fenomenolo-
ga descriptiva: detall cuadros aislados y complejos
sintomticos que constituan entidades que compro-
metan el rea afectiva, motora o del pensamiento.
Su carril epistemolgico es localizacionista y catego-
rialista. De all se desprende su escuela con sus seguido-
res, Kleist y Leonhard. stos fueron los representantes
de la psiquiatra del cerebro, en contraposicin a la es-
cuela clnica, cuyo representante ms sobresaliente en
esa poca fue Emil Kraepelin.
En su clasicacin de las psicosis endgenas, Leo-
nhard utiliz una sistematizacin que aclara y facilita
el acceso al aprendizaje de las distintas entidades.
A travs del estudio y la experiencia en la clnica
psiquitrica de muchos aos, durante los cuales los
autores de este libro utilizamos esta clasicacin que
reconocemos, no abarca todas las psicosis, compren-
dimos que no alcanza con diferenciar los complejos
sintomticos de cada entidad, sino que tambin es
necesario diferenciar los sntomas, ya que aun con el
mismo nombre stos adquieren distinto signicado se-
gn el complejo del que forman parte.
La visin dimensionalista actual incluye en el trastor-
no bipolar tanto la psicosis manaco-depresiva como las
formas monopolares, las ciclotimias y una entidad muy
discutida, las psicosis cicloides.
Creemos que esta manera fcil de diagnosticar deja
en el camino la riqueza de la semiologa psiquitrica, lo
que resta a la psicopatologa la posibilidad de brindar
un camino para la comprensin neurobiolgica de las
enfermedades mentales (que son, sin duda alguna, en-
fermedades del cerebro).
Es en este camino que decidimos extraer los sntomas
esenciales de las psicosis cicloides, en el convencimiento
de que slo mediante su profundo estudio obtendremos
las diferencias semiolgicas que establecern una clara
lnea divisoria entre aquellos y los mismos sntomas en
la psicosis manaco-depresiva (o trastorno bipolar I, se-
gn el DSM-IV-TR).
Intentamos establecer esta distincin entre los snto-
mas de la psicosis manaco-depresiva y las cicloides para
insistir en el hecho de que, en la prctica, se trata de dos
enfermedades diferentes que afectan distintos sistemas
del cerebro.
Se recordar la clasicacin de Leonhard para luego
mostrar, segn nuestro criterio, cules son esas discre-
pancias en los 12 sntomas que consideramos esenciales
en las psicosis cicloides.
112
Las psicosis
CLASIFICACIN DE LAS PSICOSIS ENDGENAS,
SEGN KARL LEONHARD
De estos cuatro grupos de psicosis endgenas, los
dos primeros tienen una evolucin similar y son fsicas
(en el sentido jasperiano del trmino): los pacientes in-
gresan en forma aguda a la fase psictica, llegan a un
acm y el cuadro se va resolviendo hasta la restitutio ad
integrum.
Cmo diferenciar entonces una euforia exaltada de
una psicosis de felicidad? La respuesta es sencilla, por-
que el sntoma, en apariencia similar en los dos cuadros,
en realidad es distinto, ya que tambin lo son los meca-
nismos que lo ponen en marcha.
Eso es lo que se tratar de dilucidar en las siguien-
tes comparaciones semiolgicas tomando en cuenta
los 12 sntomas esenciales extrados de las psicosis
cicloides.
Distincin entre las formas bipolares y monopolares
de fasofrenias:
Una de las condiciones que destaca Leonhard para di-
ferenciar las formas bipolares de las monopolares es que
las primeras siempre son sucias. Una forma manaca
siempre tiene algn elemento mezclado de la forma de-
presiva; por ejemplo, la irritabilidad en la mana sera un
equivalente depresivo injertado en el cuadro manaco.
Para Leonhard, los cuadros bipolares tienden a pre-
sentar estados mixtos o parciales, cambiantes en cada
fase, en tanto que las formas monopolares son siempre
completas, puras e iguales a s mismas en cada fase.
Las formas mixtas de las psicosis manaco-depresivas po-
dran esquematizarse de la siguiente manera, para mostrar
de un modo sencillo cmo pueden mezclarse los sntomas
de los dos polos:
FASOFRE-
NIAS
PSICOSIS
CICLOIDES
ESQUIZO-
FRENIAS
ASISTEM-
TICAS
ESQUIZO-
FRENIAS
SISTEM-
TICAS
Psicosis
manaco-
depresiva
Melancola
pura
Mana pura
Depresiones
puras:
Agitada
Autotorturada
Hipocondraca
Paranoide
Fra
Euforias
puras:
Improductiva
Hipocon-
draca
Exaltada
Confabulatoria
Fra
Psicosis de
angustia-
felicidad
Psicosis
confusional
excitada-
inhibida
Psicosis de la
motilidad
hipercintica-
acintica
Parafrenia
afectiva
Catafasia
Catatona
peridica
Hebefrenias:
Pueril o necia
Plana
Autista
Excntrica
Catatonas:
Rgida o
manierstica
Paracintica
Hipofmica
Parafmica
Procintica
Negativista
Parafrenias:
Fonmica
Hipocon-
draca
Incoherente
Confabulatoria
Expansiva
Fantstica

Psicosis
manaco-depresiva
Formas mixtas
Formas parciales
Melancola pura
Mana pura
Depresiones
puras
Euforias
puras

Ideas
depresivas
de culpa o
desvalorizacin
con ideas de
grandeza
nimo depresivo. Desgano con fuga de ideas
Euforia con irritabilidad. Euforia con inhibicin

Paraprosexia
con
hipermnesia
para hechos
negativos

Oscilacin
entre estado de
nimo eufrico
y depresivo
Labilidad
afectiva
113
De hecho, esto sucede tambin con las psicosis
cicloides, por lo que es necesario discriminar desde
lo fenomenolgico la expresin de algunos sntomas,
para establecer las diferencias y diagnosticar una u
otra entidad.
SNTOMAS ESENCIALES
Se repasan los sntomas esenciales de las psicosis ci-
cloides para luego establecer los contrastes:
A continuacin se presentan, mediante una compa-
racin esquemtica de los 12 sntomas, las diferencias
entre las dos entidades:
1. Trastorno de la conciencia: este sntoma se ree-
re, especialmente, a las alteraciones de la claridad de la
conciencia, que pueden ir tanto desde la perplejidad u
obnubilacin hasta el estupor, o bien a la alteracin del
campo de la conciencia, desde su estrechamiento hasta
su expansin.
2. Delirios de angustia: son ideas que se desprenden
de un estado de nimo profundamente angustioso, al
que en las psicosis cicloides se agregan fenmenos de la
serie esquizofreniforme, con vivencia de inuencia ex-
terna. Depositada la angustia en el entorno, ste se torna
amenazante; aparecen interpretaciones y percepciones
delirantes, con todo tipo de alucinaciones. En el sentido
de Jaspers, tanto en las psicosis cicloides como en la ma-
naco-depresiva se trata de producciones deliroides que
se desprenden de un estado de nimo angustioso. La di-
ferencia radica en que en la psicosis manaco-depresiva
no existe la vivencia de inuencia externa, y la angustia
est exclusivamente referida al yo.
Alucinaciones
Excitacin psicomotora: hipercinesia
Inhibicin psicomotora: acinesia
Psicosis cicloides

Variaciones de la claridad:
Disminucin de la vigilancia
Perplejidad
Obnubilacin
Estados de ensoacin
Variaciones de la amplitud del campo:
Estrechamiento
Expansin

Variaciones de la claridad:
No hay alteraciones de la claridad de la con-
ciencia, salvo en los casos extremos de estupor
manaco o estupor melanclico
Variaciones de la amplitud del campo:
Expansin en la mana.
Estrechamiento en la melancola
Psicosis cicloides

Ideas de tortura,
castigo, penitencia
y muerte

Ideas de
referencia
angustiosas

Ideas
depresivas

Ideas de
perjuicio y
persecucin

Ideas de culpa, ruina,
castigo, tortura, muerte
e hipocondracas
Con influencia externa
114
Las psicosis
3. Delirios de felicidad: este sntoma alude a ideas
de felicidad en tanto futuro promisorio, de bienestar, de
salvacin, erticas, religiosas y, especialmente, altruistas.
La diferencia radica en que, en las psicosis cicloides, el
enfermo no siente ni cree que tenga ningn poder ni atri-
buto personal. l es, a su criterio, una humilde persona a
la que un ser superior le ha encargado una misin, lo que
da cuenta de un fondo depresivo. El manaco, en cambio,
tiene la certeza de que el poder le pertenece; egocntrico y
narcisista, se siente poderoso, conquistador, hacedor.
4. Vivencias hipocondracas: son alucinaciones corpo-
rales que pueden ser simples, como dolores, quemazn o
pinchazos, o bien pueden ser sensaciones corporales anor-
males complejas (cenestopatas) hasta imitar un sndrome
de Cotard. La diferencia con las formas hipocondracas de
la depresin es que en las psicosis cicloides existe la viven-
cia de inuencia externa, lo que les da una connotacin
esquizofreniforme en un fondo angustioso.
Delirios de angustia (continuacin)

Ideas depresivas

Ideas de tortura,
castigo, penitencia,
muerte, culpa
e hipocondracas
Sin influencia externa
Psicosis cicloides

Ideas erticas, polticas
y religiosas

Ideas altruistas

Ideas de
inspiracin,
prosperidad,
redencin y
vocacin
El sujeto carece de poder;
es un instrumento

Tener misin
superior
Auxiliar a otros
Curar enfermos
Salvar al mundo

Delirios de felicidad (continuacin)

Ideas erticas,
religiosas, poltico-
sociales
y econmicas
El sujeto posee el poder;
es omnipotente

Ideas egostas y
altruistas

Ideas megalmanas
Proezas econmicas y
erticas
Psicosis cicloides
Psicosis manaco-
depresiva

Temor a enfermarse
Sensaciones errneas simples
Sensaciones corporales
anormales difusas o localizadas
Vivencias hipocondracas con agitacin o inhibicin
Cicloides:
vivencia de
influencia externa
Manaco-depresiva:
vivencia de
afectacin del yo
corporal
115
5. Sentimientos de angustia: al comienzo aparece
una angustia vital inmotivada, que rpidamente encuen-
tra su motivo. La diferencia se establece por el lugar en
el que se deposita la angustia. Mientras que en las psi-
cosis cicloides se proyecta al entorno, el cual se vuelva
amenazante (angustia paranoide), en la depresin, la
angustia patolgica est depositada en los estratos de los
sentimientos corporales y vitales del yo del individuo.
6. Sentimientos de felicidad: se inician con una sen-
sacin de bienestar, seguridad, euforia y elevacin espiri-
tual a consecuencia de una revelacin divina, que puede
llegar al xtasis. Se reere especialmente a un aumento
de los sentimientos comunitarios y altruistas de hacer el
bien, curar a los enfermos, alimentar a los pobres, servir
a la divinidad o a una idea, etc. Falta el egocentrismo y el
narcisismo del manaco. El cicloide es un siervo de un
poder superior para cumplir su misin. El manaco posee
l mismo el poder para cumplir su misin.
7. Alucinaciones: las psicosis cicloides pueden co-
menzar con ilusiones, interpretaciones y percepciones
delirantes. En estadios de mayor gravedad, los pacien-
tes pueden tener alucinaciones de todos los sentidos,
con la particularidad de que tienen dicultad para dis-
criminarlas. Por ejemplo, no tienen en claro si lo han
escuchado o visto. Se pueden agregar tambin alucina-
ciones olfativas y gustativas. Se han observado seudoa-
lucinaciones y vivencias seudoalucinatorias escnicas
(el paciente las describe como pelculas, por ejemplo,
batallas entre el bien y el mal que suceden dentro de
su cabeza, pero que en ese momento son vivenciadas
como una realidad), y no siempre son congruentes con
el estado de nimo. Los manacos y los depresivos psi-
cticos pueden tener ilusiones, percepciones delirantes
y seudoalucinaciones siempre congruentes con el esta-
do de nimo.
Psicosis cicloides
Psicosis manaco-
depresiva

Angustia vital inmotivada

Cicloide:
Angustia
paranoide
Percepciones
delirantes
Interpretaciones
delirantes

Manaco-depresivo:
Angustia vital corporal
Vivencia de la ausencia
de futuro
Aferramiento al
pasado
Vivencia culpgena de
eventos del pasado
Angustia
paranoide
depositada en el
mundo externo
Angustia
depositada en el
propio yo
Sentimiento de felicidad

Confianza en s mismo

Sentimiento de
felicidad
Aumento de los
sentimientos
comunitarios
Sentimientos de
inspiracin divina
Elevacin
espiritual hacia el
xtasis

Euforia vital
endgena
Vivencia de bienestar
Sensacin de ser
poderoso
Alegra carente de
objeto
Hipertrofia del
propio yo
El altruismo surge
de su propia
humildad
Psicosis cicloides
Psicosis manaco-
depresiva
El altruismo
surge de su propio
poder
116
Las psicosis
8. Pensamiento confuso-excitado: se trata de una
alteracin del pensamiento formal en lo que hace a la
construccin de la expresin verbal, que intenta man-
tener una secuencia lgica en las ideas. Esta secuencia
se pierde. En la forma excitada, el pensamiento cursa en
forma acelerada, comienza a elaborar la respuesta a la
pregunta, pero casi de inmediato pasa a otro tema rela-
cionado con el primero, y as se pierde en ideas escasa-
mente conectadas. Esto sucede con una particularidad:
su atencin est vuelta hacia su interior, los temas abor-
dados en forma divagante siempre se reeren a hechos
que han sido afectivamente representativos en su vida.
Es como si hubiera un incremento de la memoria epis-
dica, con reactualizacin de la carga afectiva que tuvo
en su origen. Todo se resume en la denominacin que le
dio Leonhard a esta alteracin del pensamiento: logorrea
biogrca con aceleracin del curso del pensamiento y
divagacin en la seleccin temtica, que puede llegar a
la incoherencia en los casos ms graves. Se diferencia
totalmente de la logorrea de la mana: el manaco tiene
el pensamiento acelerado, pero su atencin est volcada
al mundo externo, habla constantemente de sus percep-
ciones actuales saltando de una a la otra de tal forma
que a veces las frases no se conectan unas con otras, y
parecen no tener una meta denida; a este sntoma se le
llama fuga de ideas.
En las psicosis mixtas con aceleracin del pensamien-
to, puede presentarse una logorrea en la que se mezclan
recuerdos del pasado con percepciones actuales, lo que
redunda en una expresin ms confusa, pero nunca lle-
ga denitivamente a una logorrea biogrca.

9. Pensamiento confuso-inhibido: tambin aqu
existe el trastorno del pensamiento formal con prdida
del orden lgico, al que llamamos divagacin en la se-
leccin de temas. Pero el problema esencial es, en este
caso, el retardo del curso del pensamiento. Las ideas
van emergiendo a la conciencia con gran lentitud. Al
paciente le cuesta armar un pensamiento, y mucho
ms expresarlo. Se observa bradipsiquia, que da origen
a hipocinesia y bradicinesia: no puede pensar y, por
lo tanto, la orden para mover el cuerpo llega muy pe-
rezosamente. El sujeto puede manifestar que le cuesta
pensar, y ordenar las ideas, est perplejo. Este estado es
Alucinaciones

Trastornos de la percepcin

Ilusiones
Percepciones
delirantes
Alucinaciones de
todos los sentidos,
con escasa
discriminacin de la
modalidad
Seudoalucinaciones
Seudovivencias
escnicas

Ilusiones
Seudoalucinaciones
Percepciones
delirantes
Pueden no ser
congruentes con el
estado de nimo
Psicosis cicloides
Psicosis manaco-
depresiva
Son congruentes
con el estado de
nimo

Aceleracin del pensamiento con
alteracin del pensamiento formal

Pensamiento
acelerado
Divagacin en
la seleccin
temtica
Logorrea
biogrfica
Logorrea
incoherente

Pensamiento
acelerado
Logorrea
perceptiva
Fuga de ideas
Incoherencia
Mana confusa
Los temas
se refieren al
pasado y su propia
historia
Psicosis cicloides
Psicosis manaco-
depresiva
Los temas
estn adheridos a
las percepciones
actuales
117
generador de angustia, porque el paciente no se explica
qu le est pasando, y se siente indefenso y observa-
do. El mundo pasa rpidamente a su lado y no puede
alcanzarlo, esto lo asusta. El resultado es una facies de
perplejidad angustiosa (cara de angustia con un signo
de interrogacin en la expresin). En casos extremos,
puede llegar al mutismo y la falta casi total de iniciativa
del movimiento. En la depresin, en cambio, si bien se
observa enlentecimiento del curso del pensamiento con
hipocinesia y bradicinesia, el origen de este fenmeno
no est en el pensamiento mismo, sino en el estado de
nimo depresivo del paciente y el desgano que lo acom-
paa, con desinters por el mundo que lo rodea, porque
est concentrado en su propio sufrimiento.
10. Motilidad hipercintica: se reere, especialmen-
te, a un incremento de los movimientos involuntarios ex-
presivos (gestos involuntarios que acompaan la palabra
o la accin y expresan el sentimiento que las sustenta)
y reactivos (movimientos involuntarios generados por la
reaccin del individuo ante la presencia de un estmulo).
Este aumento de los movimientos puede ser armnico,
sin perder la gracia de un movimiento normal, pero en
casos ms graves pueden parecer muecas, hasta llegar
a la tormenta de movimientos que, son analsticos. Es
un fenmeno puramente motor. En el caso de la mana
o de la depresin con agitacin, hay un incremento de
los movimientos involuntarios, y esencialmente de los
voluntarios, que son el resultado de una psique eufrica
y acelerada, que en su afn megalmano se propone va-
rias metas. Son nalsticos, aunque la aceleracin no les
permita llegar a su trmino.
11. Motilidad acintica: se trata de la disminucin
de los movimientos involuntarios expresivos y reactivos.
La facies va perdiendo expresividad, y falta la iniciativa
para emprender las acciones. Los actos voluntarios se
reducen a su mnima expresin y se tornan cada vez
ms lentos. Llegan a la inmovilidad y la amimia. La
musculatura puede estar rgida o laxa. Es un fenmeno
motor puro. En el caso de la psicosis manaco-depresiva,
en particular en la depresin, el desgano disminuye la
iniciativa, pero los movimientos involuntarios y volunta-

Retardo del pensamiento formal

Retardo endgeno
del pensamiento:
bradipsiquia
Hipocinesia
bradicinesia
Hipomimia
Expresiones
lacnicas
Perplejidad con
angustia

Enlentecimiento del
pensamiento
Hipocinesia y
bradicinesia
Tono de voz bajo
Discurso montono
Falta de inters por
comunicarse
Fenmeno
primitivo del curso
del pensamiento
Psicosis cicloides
Psicosis manaco-
depresiva
Fenmeno
producido por la
tristeza y
el desgano
Motilidad hipercintica

Aumento de la motilidad hipercintica

Aumento de los
movimientos
involuntarios
expresivos y
reactivos
Pueden conservar
la naturalidad o
estar francamente
distorsionados
Hipercinesia letal

Aumento de los
movimientos
voluntarios e
involuntarios
Aumento de la
iniciativa
Conservan la
naturalidad o pueden
estar exagerados
Son finalsticos
Se trata de un
fenmeno
motor puro
Psicosis cicloides
Psicosis manaco-
depresiva
Expansividad
generada a
expensas de la
euforia
118
Las psicosis
rios, si bien enlentecidos, se conservan, salvo en el caso
del estupor manaco o melanclico.
12. Oscilacin sintomtica: las psicosis cicloides se
distinguen esencialmente por esta caracterstica, que de-
termina el polimorsmo de los cuadros. El cambio de un
polo al otro se observa tanto en la esfera afectiva como
en las del pensamiento y la motilidad. Esta variacin
entre los extremos, en ocasiones, se produce a una velo-
cidad sorprendente. Puede ir de la acinesia a la hiperci-
nesia y de la logorrea al mutismo. La forma ms comn
es la que oscila entre el estado de nimo de la angustia
paranoide ms profunda a un estado de felicidad beat-
ca. Estos cambios veloces en los sentimientos generan
las ideas de rostro doble (inmolarse para salvar a la
humanidad). A su vez, la oscilacin se puede producir
en las dos o en las tres subformas mezcladas, lo que real-
mente origina cuadros muy oridos y polimorfos. En la
psicosis manaco-depresiva, especialmente en la forma
mixta, se pueden dar oscilaciones en el estado de nimo,
pero faltarn elementos como el altruismo desinteresa-
do, el estricto apego al pasado y la motilidad alterada no
congruente con el estado de nimo. Esencialmente, no
habr inuencia externa.
En esta forma mixta de la psicosis manaco-depresi-
va, los cambios del estado de nimo son los que generan
egocentrismo y culpa, idas y venidas del pasado a las
percepciones presentes, chistes y llanto; lo que nunca se
detectar en esta forma es la inuencia externa, que s
se maniesta en las psicosis cicloides.
Motilidad acintica

Disminucin de la motilidad

Hipocinesia-
acinesia:
Disminucin o
abolicin de los
movimientos
involuntarios
expresivos y
reactivos
Falta la iniciativa,
movimientos
voluntarios a
requerimiento

Disminucin de los
movimientos
voluntarios e
involuntarios
Todos los
movimientos, aun
enlentecidos, se
conservan
Es un fenmeno
motor puro
Psicosis cicloides
Psicosis manaco-
depresiva
Generado por el
desgano, el humor
depresivo, la falla de
la voluntad

Bipolaridad

Oscila entre
los extremos
de las tres
reas, en forma
independiente:
-Afectiva: de
la angustia
paranoide al
xtasis
-Pensamiento: del
confuso-excitado
(logorrea
biogrfica) al
confuso-inhibido
(mutismo)
-Motilidad: de
la hipercinesia
(aumento de
movimientos
involuntarios)
a la acinecia
(abolicin de
movimientos
involuntarios)
Luego pueden
combinarse

Oscila entre los
extremos del
rea afectiva: de
la angustia y la
tristeza a la euforia
y la alegra
El estado de nimo
genera cambios
congruentes con
el humor en las
otras esferas (del
pensamiento y la
motora)
No se combinan:
responden a la
euforia o la tristeza
Hay influencia
externa
Psicosis cicloides
Psicosis manaco-
depresiva
No hay influencia
externa
119
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6
Concebimos las esquizofrenias asistemticas como
los parientes malignos de las psicosis cicloides.
Para Leonhard, llamar esquizofrenias tanto a las
formas asistemticas como a las sistemticas obede-
ce al hecho de que dentro de las psicosis endgenas,
ambas formas tienen en comn su evolucin: los
momentos agudos se expresan como brotes y con-
ducen, en menor o mayor medida, al defecto de la
personalidad. La relacin de parentesco de las es-
quizofrenias asistemticas es ms estrecha con las
psicosis cicloides, puesto que a cada forma benig-
na de las psicosis cicloides le corresponde una for-
ma maligna de las esquizofrenias asistemticas.
Estas ltimas, a su vez, se relacionan con un rea
determinada de la psique y en cada caso existe una
presentacin bipolar.
Leonhard entiende que estos dos grupos de enti-
dades estn emparentados, de tal forma que el diag-
nstico diferencial ofrece dificultades, especialmen-
te en los comienzos de la enfermedad. En cambio,
el diagnstico diferencial entre las formas asistem-
ticas y las sistemticas no plantea grandes dilemas
clnicos debido a la marcada diferencia que existe
entre sus complejos sintomticos. Mientras las for-
mas sistemticas suelen tener comienzos insidiosos,
pocas veces agudos, las formas asistemticas tienen,
en general, comienzo agudo. Las primeras tienen un
curso crnico y progresivo, silencioso y devastador,
con escasos brotes y un estado terminal con impor-
tante defecto. Las segundas, ms benignas, evolu-
cionan por brotes, con remisiones y escaso defecto,
y mantienen una mejor conservacin de la persona-
lidad y del afecto hasta el final de la vida del enfer-
mo (cuadro 6-1).
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Condicin psictica aguda entre los 20 y los 55
aos.
Comienzo en general agudo, rara vez insidioso; los
prdromos pueden durar desde horas hasta unas pocas
semanas.
Labilidad intraepisdica: dentro de un mismo brote
varan los sntomas y se mezcla un polo con el otro,
pero siempre prevalece uno de ellos. Puede haber mez-
cla de sntomas de las otras subformas (ej., acinesia
con hostilidad paranoide).
Bipolaridad.
Labilidad interepisdica; cada brote puede mani-
festarse con una subforma distinta de la del brote
anterior (no es lo frecuente).
Curso en brotes y remisiones: las remisiones dejan
poco defecto y sntomas residuales, y hay tendencia hacia
la cronicidad, con brotes y remisiones peridicas.
REA
AFECTADA
PSICOSIS
CICLOIDE
ESQUIZOFRENIA
ASISTEMTICA
Afectiva Psicosis de
angustia-felicidad
Parafrenia afectiva
irritable-expansiva/
hostil-paranoide
Pensamiento formal Psicosis
confusional
excitada-inhibida
Catafasia
Excitada-inhibida
Motora Psicosis de la
motilidad
acintica-
hipercintica
Catatona peridica
acintica-
hipercintica
Psicosis endgena Formas de comienzo Curso Estado terminal Bipolaridad
Esquizofrenias
asistemticas
Agudo; en general con
brotes
Brotes y remisiones Poco defecto Presenta
Esquizofrenias
sistemticas
Insidioso;
rara vez agudo
Crnico y progresivo Defecto importante No presenta
Cuadro 6-1: Esquizofrenias asistemticas y sistemticas
122
Las psicosis
Despus de cada brote, el cuadro remite y que-
dan sntomas negativos en grado leve, con relati-
va conservacin de la personalidad de base. Los
enfermos pueden tener nocin de sntoma. Nunca
adquieren conciencia de enfermedad. No rectifican
los delirios.
Se requieren al menos seis de los siguientes
sntomas para el diagnstico de las esquizofrenias
asistemticas
Conciencia vigil; puede haber distintos grados de
perplejidad en el brote agudo.
Angustia vital. Sentimiento profundo y masivo, que
se acompaa desde el principio con contenidos deli-
rantes (la angustia patolgica y el trastorno del pen-
samiento nacen paralelos).
Percepciones delirantes autorreferenciales.
Alucinaciones de todos los sentidos y del recuerdo.
Sndrome de referencia irritante. En un fondo de
angustia aparece la vivencia de signicacin auto-
rreferencial anormal. La angustia se acompaa de
desconanza y recelo. Hostilidad intensa. El entorno
se vive como amenazante.
Sentimientos de bienestar o xtasis, generalmente de
contenido religioso, poltico o ertico, acompaados
de sentimientos egostas; egocentrismo generado
por la expansin del propio yo.
Una particular preocupacin por las intrusiones de
sus perseguidores, que llegan para invadir su inti-
midad (su casa, sus prendas personales, su cuerpo,
etc.).
Delirios persecutorios o expansivos, que pueden
llegar a tener una connotacin fantstica, pero car-
gados de afecto patolgico con tendencia a la ac-
cin.
Vivencias hipocondracas. Sensaciones corpora-
les anormales o errneas, siempre provocadas por
inuencias externas que invaden la intimidad y
cargadas de afecto patolgico con tendencia a la
accin.
Trastorno de la lgica del pensamiento, confusin
de las palabras, neologismos y ordenamiento gra-
matical defectuoso; desde logorrea confusa hasta
mutismo.
Alteraciones de la motilidad que mezclan el polo aci-
ntico con el hipercintico, los cuales se expresan
juntos (paracinesias). Uno de los polos tiene priori-
dad sobre el otro.
Mezcla de sntomas de ambos polos en un mismo
cuadro, con prevalencia de un polo sobre el otro
(irritabilidad con expansividad, acinesia con hiper-
cinesia, trastornos del lenguaje con excitacin o in-
hibicin).
Con el siguiente esquema, se pretende representar,
al igual que en las psicosis cicloides, que en las esqui-
zofrenias asistemticas se pueden combinar dos de las
subformas, o las tres, en una misma fase:
ESQUIZOFRENIAS ASISTEMTICAS
PARAFRENIA AFECTIVA
Leonhard marca las diferencias de concepto y de
nombre que describen esta entidad y que, muchas
veces, llevan a confusiones. La parafrenia afectiva
es, a su entender, un cuadro delirante, un trastor-
no del contenido del pensamiento que nace acom-
paado de un afecto patolgico de angustia en el
comienzo y luego se transforma en irritabilidad y
hostilidad. Puede iniciarse con interpretaciones y
percepciones delirantes autorreferenciales; luego
se profundiza con alucinaciones de la memoria y
de todos los sentidos, e ideacin delirante. Si bien
al comienzo esa ideacin delirante puede tener un
ncleo persecutorio o expansivo (no olvidemos que
es bipolar), luego se puede ir enriqueciendo y ha-
cindose ms florida, hasta arribar finalmente a una
ideacin de corte fantstico. Este curso es similar al
descrito por Kraepelin en su parafrenia sistemtica,
que tendra un sndrome referencial inicial, para pa-
sar de a poco a un estado grave con alucinaciones,
falseamiento de los recuerdos e ideas de grandeza.
Sin embargo, la diferencia conceptual entre ambos
cuadros es notable. Kraepelin entenda la parafrenia
Parafrenia
afectiva
Catafasia
Catatona
peridica
123
sistemtica como un delirio ordenado, sistematiza-
do, con punto de partida en uno o dos ncleos de-
lirantes; con el trmino sistemtico Kraepelin se
refera a la forma del delirio. En cambio, cuando
Leonhard habla de sistema se est refiriendo a
la localizacin cerebral de la enfermedad (no olvi-
demos que la escuela Wernicke-Kleist-Leonhard es
localizacionista y categorialista por excelencia).
La separacin entre formas sistemticas y asiste-
mticas obedece a que primeras son aqullas en las
que est daado un determinado sistema del cerebro,
en tanto que en las formas asistemticas hay una
afectacin global de aqul. Leonhard dice que cuan-
do se observan los casos leves, stos corresponden a
la psicosis progresiva de referencia de Kleist. Sin em-
bargo, pone el acento en que lo esencial del cuadro
no es el delirio en s, sino el trastorno del afecto que
lo acompaa, que tiene un signicado particular. El
afecto patolgico se deposita en las ideas delirantes,
y da la fuerza necesaria para que el enfermo acte su
delirio, suceso que acontece en el momento del bro-
te, cuando el afecto patolgico ha llegado al acm.
Este mundo emocional que se pone en juego en la
parafrenia afectiva es el que hace que, en no pocas
ocasiones, se confunda con la psicosis de angustia-
felicidad, si bien como veremos ms adelante, hay
entre ellas diferencias sintomatolgicas importantes.
Para Specht (citado por Alonso-Fernndez, 1968), el
afecto que se pone en juego en las paranoias es la
desconanza patolgica, a tal punto que ese autor
coloca a la paranoia como una enfermedad del crcu-
lo timoptico. Sin llegar a tales extremos (aunque la
esencia de la paranoia an es discutible), podemos
armar que la desconanza patolgica es tambin el
trastorno del afecto que se pone en juego en la para-
frenia afectiva; de ah lo acertado de denominar este
cuadro delirante con ese nombre.
Es importante mencionar que, en uno de los
casos descritos por Leonhard, se menciona que el
hermano de una paciente con parafrenia afectiva
present un desarrollo paranoico puro en el sentido
de la paranoia de Kraepelin. Leonhard se pregunta
si esta ltima no sera ms que una forma aborti-
va de su parafrenia afectiva. De hecho, en nuestra
prctica profesional los autores hemos tenido dos
casos que comenzaron como paranoia y as perma-
necieron durante varios aos, aunque con el paso
del tiempo fueron apareciendo alucinaciones y n-
cleos delirantes absurdos, que se transformaron en
parafrenia afectiva. Tampoco se debe olvidar que,
en ambas enfermedades se necesita una personali-
dad previa con rasgos paranoides acentuados (una
paranoia o una parafrenia afectiva no las hace cual-
quiera, sino el que tiene una personalidad predis-
ponente).
Cuadro clnico
Angustia. Suele presentarse en los comienzos de la
enfermedad, en los primeros brotes; en esa instancia,
la angustia se presenta en forma masiva y grave, domi-
nando el cuadro. Este sentimiento patolgico, si bien
proviene de los estratos vitales de la personalidad,
nace junto con los trastornos del pensamiento, aunque
las ideas no se derivan de la angustia, como se propu-
so en las psicosis de angustia. Dice Leonhard que, lo
que en verdad sucede, es que las ideas de referencia
y las alucinaciones le proporcionan un contenido a la
angustia, que al encontrar su motivo, descarga toda
su energa en ellos. Estn seriamente comprometidos
los estratos afectivos ms elevados de la personalidad:
el de los sentimientos anmicos se expresa como una
permanente reaccin afectiva patolgica ante los he-
chos del mundo externo, que implica sentirse incmo-
do, enojado, desconado y perjudicado por el entorno.
En el estrato de los sentimientos espirituales asienta
el modo de ser de una personalidad paranoide-irrita-
ble, que es la base sobre la que golpea la enfermedad.
Cuando estos pacientes no estaban enfermos, de todas
formas ya tena estas caractersticas (lo conrman sus
allegados); es por ello que por ms que la enfermedad
avance, en estos pacientes hay conservacin de una
personalidad desconada, querellante. Esto queda al
descubierto cuando los compensa la medicacin, ya
que la productividad psictica puede desaparecer o
disminuir, pero su forma de interactuar con el mundo
no cambia, porque constituye su forma de ser. Des-
de un principio, las ideas se observan como ilgicas
o algo absurdas y las alucinaciones adquieren un ca-
rcter amenazante o difamatorio; las vivencias hipo-
condracas se entienden desde un comienzo como el
resultado de una inuencia externa e invasora de su
cuerpo. Entoces, cmo diferenciar este complejo sin-
PARAFRENIA AFECTIVA
Psicosis delirante crnica
Las ideas delirantes se cargan de afecto patolgico
Bipolar (irritable-expansiva/hostil-paranoide)
Pariente maligno de la psicosis de angustia-felicidad
Cursa con brotes y remisiones, que dejan defecto leve
Remite con sntomas residuales sin conciencia de enfermedad
Puede combinarse con sntomas de la catatona peridica y la catafasia
124
Las psicosis
tomtico, que contiene desde su comienzo la angustia
como centro del problema, para dilucidar si se trata de
una psicosis de angustia o una parafrenia afectiva? Leo-
nhard propone una evolucin diferente en ambos ca-
sos. Si la angustia se mantiene profunda, asxiante, sin
dar descanso al enfermo, de modo tal que claramente
es el origen de las ideas anormales, se est ante una
psicosis de angustia. Si la anormalidad de las ideas es
signicativa, pero se acompaa de una angustia leve,
que se va transformando en desconanza y hostilidad,
se est ante una parafrenia afectiva.
Irritabilidad expansiva. Como la parafrenia afectiva
es un cuadro bipolar, puede comenzar como un brote
agudo con un estado exttico, que puede llevar a con-
fundirla con la psicosis de felicidad. En sta, la vivencia
de revelacin y la presencia de alucinaciones en forma
de imgenes o voces divinas que inspiran al paciente a
salvar al mundo (altruismo) animan a pensar en un
buen pronstico. En cambio, cuando el estado de xtasis
se acompaa de ideas delirantes megalmanas no rela-
cionadas con la vivencia afectiva, sino con sentimientos
egostas egocntricos, que escoltan, por ejemplo, ideas
delirantes msticas de grandeza (del tipo soy Jess,
soy el hijo de Dios, tengo poderes para resucitar a
los muertos, etc.), que son expresadas por el paciente
con mpetu y tendencia a la accin, y sin tolerar que se
oponga resistencia a ellos, junto con prdicas demag-
gicas y ataques a quien no quiera escucharlas, hay que
pensar en una parafrenia afectiva, la cual se inclina ms
hacia el polo expansivo. En realidad, este sujeto es un
eufrico, que nalmente tambin se transforma en des-
conado, irritable y hostil.
Irritabilidad, hostilidad paranoide. Leonhard re-
ere que la afectividad en la parafrenia afectiva cam-
bia en el curso del proceso. La angustia inicial se va
transformando paulatinamente en irritacin. Acorde
con este cambio del estado de nimo, las ideas de
referencia, en un principio cargadas de angustia, se
transforman en tergiversaciones hostiles e irritantes
respecto de los acontecimientos del entorno. Leonhard
llama a este conjunto de sntomas sndrome de refe-
rencia irritante. Actualmente, hay que tener en cuen-
ta que el tratamiento farmacolgico modica el perl
afectivo de estos pacientes. Cuando llegan a la consul-
ta ya medicados, es posible que se encuentren menos
excitados. De todas maneras, cuando se los contradice,
si bien pueden no irritarse, se percibe en ellos la ten-
sin interior que les genera la contradiccin, y sos-
tienen sus ideas con rigidez y conviccin. El medica-
mento inhibe la irritacin, pero no impide al paciente
discutir en defensa de sus ideas. Para Leonhard, los
medicamentos antipsicticos han hecho ms difcil el
diagnstico de la parafrenia afectiva, de modo que el
psiquiatra debe ser mucho ms inquisitivo y sutil para
detectar el estado afectivo del paciente, que la medica-
cin encubre. Respecto de esto seala: La medicacin
amortigua primordialmente el afecto, desplazando con
ello a un segundo plano justamente el sntoma ms
importante de la enfermedad para el diagnstico dife-
rencial (Leonhard, 1995).
El sndrome de referencia irritante se puede recono-
cer por las siguientes caractersticas:
Comienzo con angustia, que con el correr de los
das se transforma en irritacin y hostilidad.
Desde el principio, aparecen las ideas anormales
con ms irritacin que angustia.
Comienzo con un afecto exttico unido a ideas ex-
pansivas, que ms adelante se maniestan con la con-
sabida irritabilidad y hostilidad.
Tambin puede suceder que ambos polos se alter-
nen y se mezclen, de modo que se presentan ideas de
grandeza con otras de perjuicio y persecutorias del sn-
drome de referencia de angustia e irritabilidad.
De hecho, en este sndrome se pueden seguir agre-
gando ideas delirantes y alucinaciones, y el cuadro
afectivo alimentar las ideas. El estado de nimo durante
todo el proceso se mantiene activo, ya sea en el polo
irritable-expansivo o en el hostil-paranoide.
Polialucinaciones. Ya instalado el brote, las alu-
cinaciones pueden surgir masivamente en todos los
sentidos, con percepciones delirantes, alucinaciones
auditivas (voces que amenazan, insultan o critican)
y repeticin de actos. Pueden darse ilusiones pticas
y alucinaciones del olfato y el gusto o la memoria.
La invasin que sienten de su espacio personal in-
cluye olores, que interpretan como gases venenosos,
y sabores en los alimentos, que interpretan como in-
tentos de enfermarlos, envenenarlos o perjudicarlos.
Maniestan que sus perseguidores, sus enemigos, in-
gresan a su domicilio; adems, notan que robaron o
cambiaron de lugar sus pertenencias, ensuciaron su
casa, pusieron micrfonos y altoparlantes, etc. Tie-
nen sensaciones corporales errneas (como de pin-
chazos o pellizcos), producto de los ataques de los
que se sienten objeto. Tambin reeren que les cortan
un mechn de pelo, que les inyectan sustancias, que
los violan, etc. Es notable que estos delirantes siem-
pre reeren una invasin a su intimidad, su casa, sus
pertenencias, su ropa, y su cuerpo. Sin duda se vive
como la ms infame de las persecuciones, ya que no
halla escapatoria posible de sus supuestos enemigos.
Esta vivencia, unida a un estado de nimo enrgico, a
menudo hace que estos enfermos terminen atacando
a su supuesto enemigo; es como si no les quedara
otra salida.
Falsos reconocimientos. Son frecuentes los falsos
reconocimientos de personas. Es comn que aquellas a
las que ven (conocidos, amigos o familiares) les adju-
diquen ser personajes famosos, sin que exista ninguna
125
relacin real entre la persona fsica y la supuesta (el
presidente Bush vino a pedir su mano, ha sido violada
por el prncipe Felipe, una paciente del otro servicio es
su hermana que ha venido a quedarse con ella de in-
cgnito, etc.). Generalmente, estos sntomas se encuen-
tran en los estados avanzados de la enfermedad, donde
son ms frecuentes las ideas delirantes de grandeza. Se
agregan a este complejo alucinatorio las alucinaciones
del recuerdo, que a veces le otorgan un marcado matiz
confabulatorio.
Sndrome de Capgras. Es un sntoma que se observa
con bastante frecuencia en la parafrenia afectiva. El pa-
ciente arma que su familia ya no es tal. Probablemente
han sido secuestrados y remplazados por clones, ro-
bots o aliengenas, que han tomado la forma exacta
de sus allegados, pero no son ellos, y forman parte de
una confabulacin en su contra. El sndrome de Capgras
implica un reconocimiento intelectual de la persona en
cuestin, pero falta el reconocimiento ptico que des-
pierta la vivencia de familiaridad. ste hace que cuando
vemos a una persona apreciada no slo la reconozcamos
intelectualmente, sino tambin por la resonancia afecti-
va que despierta su presencia. Si esto se ha perdido, las
personas allegadas ya no son ellas, sino seres idnticos
que han ocupado su lugar y que tambin han invadido
la intimidad del paciente. Cuando este sntoma aparece
en la parafrenia afectiva y est dirigido a alguien que
convive con ellos, es necesario apartar inmediatamente
al paciente de esa persona. Esos enfermos ms de una
vez han asesinado a un familiar por tomarlo como un
clon enviado por sus enemigos.
Ideacin delirante y afecto. El trastorno del pensa-
miento se profundiza y afecta, sobre todo, la capacidad
del pensamiento lgico. El delirio va creciendo con or-
denamiento regular desde uno o dos ncleos delirantes
hasta adquirir un matiz fantstico en el que predomi-
nan las ideas de grandeza, en tanto se sostienen las
persecutorias. En estas condiciones, se puede confundir
con la parafrenia fantstica, una de las formas de las
esquizofrenias sistemticas, pero de todas maneras hay
elementos sintomticos que permiten diferenciarlas.
Por ejemplo, en la parafrenia fantstica las ideas se ex-
presan espontneamente y se acompaan de un relativo
buen humor, de modo que si se lo contradice, el pacien-
te puede reaccionar con alguna perturbacin o enojo
supercial, pero repite su historia sin poner ms nfasis
que antes, como si no le interesara demasiado que el
otro le crea. En la parafrenia afectiva se mantienen r-
mes la desconanza y la hostilidad, aunque el paciente
las disimule con un relato tranquilo; si se lo contradi-
ce, de inmediato reacciona con agresividad en defensa
de sus ideas. Si est cursando un momento agudo, (un
brote) los actos violentos pueden pasar a mayores; si se
encuentra en el polo expansivo, puede reaccionar con
mayor entusiasmo, con un trasfondo hostil. En la para-
frenia fantstica puede haber, junto con la ideacin de
grandeza, ideas persecutorias, pero eso no condiciona
la conducta, porque el afecto no est muy alterado y
no se deposita en la idea. En la parafrenia afectiva, el
trastorno del pensamiento, que se maniesta con idea-
cin delirante persecutoria, es sostenido por un estado
afectivo patolgico intenso que estimula al paciente a
actuar su delirio. Generalmente, ataca convencido de
que se est protegiendo de las agresiones de las que
es objeto y ejerciendo su derecho a defenderse de los
supuestos perseguidores. En este sentido, la manera de
reaccionar es similar a la del paranoico, con quien tiene
un parentesco cercano. De ah el nombre acertadamen-
te elegido por Leonhard de parafrenia afectiva.
Delirio (desde formas sistematizadas hasta
fantsticas)
Formas sistematizadas. Leonhard relata el caso
de una paciente con un delirio sistematizado y opi-
na que, a su entender, no se trata de una verdadera
paranoia al estilo de Kraepelin, pero reconoce que
tampoco tiene elementos para afirmar lo contrario.
Entiende que si bien su paciente ha presentado, ade-
ms de ideacin persecutoria, ideas de grandeza,
algn falso reconocimiento y alucinaciones del ol-
fato, estos fenmenos tienen ms bien la impronta
de lo interpretativo. Por lo tanto, algunos paranoi-
cos pueden presentar estos sntomas, los que pueden
atribuirse a interpretaciones delirantes. Su paciente
mostr durante dcadas un delirio sistematizado
con conservacin de la afectividad, la actividad y la
inteligencia. Si bien aparecieron oscilaciones extti-
cas al principio, inmediatamente se incorporaron al
sistema inicial del delirio. Leonhard seala que este
delirio sistematizado de su paciente, que se mantuvo
durante muchos aos, tena ms elementos expansi-
vos que persecutorios. Por otra parte, hace notar la
conservacin de la personalidad. Su opinin es que
la forma paranoica dentro de la parafrenia afectiva
no es frecuente, ya que la paranoia (kraepeliniana)
es por s misma una forma rara, poco usual y de
hecho ms comn en el sexo masculino. Las formas
sistematizadas tendran un comienzo insidioso; para
que se las pueda considerar como tales no deben pre-
sentar en su evolucin ataques agudos (brotes), por-
que cada oscilacin del estado de nimo agregara
nuevos elementos al delirio.
Formas fantsticas. Leonhard entiende que en la
parafrenia afectiva existen todos los tipos de formas
de transicin: desde la forma mejor sistematizada
(organizada) hasta la ms fantstica, y desde las for-
mas leves hasta las ms graves; estas ltimas toman
la forma del delirio fantstico, que es ms frecuente
en el sexo femenino. Vale lo dicho en el apartado de
ideacin delirante y afecto. En las parafrenias afec-
tivas que toman la forma fantstica, si bien el pro-
126
Las psicosis
ceso se alimenta de delirios polimorfos con ideas de
grandeza y persecutorias, adems de existir polialu-
cinaciones, sensaciones corporales errneas, alucina-
ciones del recuerdo, falsos reconocimientos, delirios
de Capgras (delirio de los clones) y personajes fan-
tsticos, prevalece en los sujetos la idea de invasin
permanente a su intimidad. Esta circunstancia se vive
con enojo, de modo que los sentimientos de descon-
anza y hostilidad se mantienen a or de piel y sur-
gen cuando se los contradice.
Bipolaridad. No hay que olvidar que la parafrenia
afectiva pertenece al grupo de las esquizofrenias asiste-
mticas. Por tal motivo, siempre tiene una expresin bi-
polar en la que se maniestan en forma conjunta ambos
polos de la enfermedad; si bien uno de ellos siempre
toma el mando, el otro est siempre presente, aunque
es menos expresivo. La fuerza de un polo u otro puede
oscilar alternativamente en el mismo brote o en el deve-
nir de la enfermedad, cuando hay sntomas residuales
o el delirio se ha transformado en crnico. De ah que
el paciente presente un acentuado cuadro persecutorio
con hostilidad paranoide, pero manieste tambin ideas
de grandeza, con euforia e irritabilidad. El parafrni-
co afectivo, visto desde este ngulo, es el eterno h-
roe perseguido del mito, a veces ms perseguido que
hroe y, contento o enojado, no deja de contarnos los
contradictorios avatares de su extraordinaria vida. Es
raro que el parafrnico afectivo sea reticente: siempre
termina contando, aunque aproveche el relato para va-
nagloriarse, desvalorizar al profesional o insultar o sus
perseguidores.
Peligrosidad. En los brotes, la vitalidad del afecto de-
termina la gran peligrosidad que representan estos pa-
cientes hacia sus supuestos perseguidores. En los casos
clnicos que se presentarn se pondr en evidencia la
cantidad de enfermos que cometieron delitos de hete-
roagresin (hasta el homicidio) en pleno brote, al no
encontrarse medicados por diversas circunstancias. El
parafrnico afectivo, al igual que el paranoico, acta
para defenderse. El mundo emocional, el desagrado y
la desconanza propios del estrato anmico, incremen-
tados patolgicamente, son el combustible, y la idea
en la que se depositan es el motor: ambos ponen en
funcionamiento la voluntad, y el enfermo ataca, porque
se est defendiendo a l y sus ideas. Desde el punto
de vista legal, es imprescindible realizar el diagnstico
diferencial de la parafrenia afectiva con otros delirios,
dada la peligrosidad que sta representa para el propio
enfermo y para terceros, siempre latente y pasible de
despertarse en cuanto dejan la medicacin.
Evolucin
La parafrenia afectiva evoluciona en brotes y remisio-
nes. Los brotes son de comienzo agudo, se extienden
durante das o semanas, y su sintomatologa es orida
y polimorfa, con las particularidades ya descritas. Los
brotes medicados con antipsicticos pueden durar desde
das hasta meses; siempre hay que tener en cuenta que
las remisiones no son totales. El paciente no se restituye
totalmente, sino que se instala en l un leve defecto,
y persisten habitualmente sntomas residuales, como
ideas delirantes o disturbios afectivos, en los que la irri-
tabilidad est siempre presente. En cuanto a las ideas, si
bien no se alimentan con ms creatividad, se sostienen
inalterables. El paciente puede decir que ya no tiene
ms alucinaciones y que las cosas que pensaba no le
Falsos reconocimientos
Falsos recuerdos
Personalidades
conocidas e importantes
Humor irritable-expansivo/
hostil-paranoide.
Bipolaridad. Delirios de formas
sistematizadas a formas fantsticas
Complejo sintomtico

Seudoalucinaciones
Alucinaciones de todos
los sentidos
Cenestopatas
Invasin de la intimidad
Robos, suciedad,
parlantes, micrfonos,
violaciones, rayos, etc.
Ideas de grandeza:
erticas, msticas,
polticas, csmicas,
cientficas
Ideas de persecucin: de
referencia, perjuicio, de
los dobles,
hipocondracas
127
vienen ms a la cabeza, pero jams va a reconocer que
lo que sucedi durante el brote fue una enfermedad.
Para l, lo que vivi fue una realidad y por lo tanto, no
tiene crtica del suceso; tampoco tiene conciencia de
enfermedad, aunque haya cesado la productividad psi-
ctica. En este tipo de esquizofrenias se conserva cierto
pragmatismo, por lo que luego de los primeros brotes,
es posible que el enfermo pueda seguir trabajando y
atender sus necesidades por s mismo. Con el tiempo,
estas posibilidades se van acotando pero, de todas for-
mas, siempre se mantiene ms activo y conectado con
la realidad que un esquizofrnico sistemtico.
Hay enfermos en los que los cuadros se cronican.
En esos casos, las ideas se siguen alimentando ininte-
rrumpidamente de nuevos elementos que se agregan al
tema central, y la carga afectiva se conserva intacta,
aun en los perodos ms avanzados de la enfermedad.
Casos clnicos
Caso 1
L. es internada en el hospital por orden judicial, con
antecedentes de innumerables denuncias hechas por
ella en la comisara y en varios juzgados por robo de
identidad. L. tena en esa poca 41 aos, era asistente
social y ejerca su profesin en el Poder Legislativo de
la Provincia de Buenos Aires. Unos 14 aos antes haba
entrado a trabajar a ese lugar, donde se integr al equi-
po del legislador X. Al poco tiempo de trabajar juntos, X
se enamor de ella y fue correspondido, por lo que for-
maron pareja y se fueron a vivir juntos. No se casaron
porque X estaba separado de su primera esposa, pero
no divorciado. X perteneca a una conocida y adinerada
familia en la que muchos de sus integrantes militaban
en poltica. L., en cambio, provena de una familia de
clase media baja, normal, de padres y hermanos traba-
jadores. L. tuvo un hijo de X, que en el momento de la
internacin tena 8 aos y estaba a cargo del padre y su
familia. Al poco tiempo de tener a su hijo, cuando L.
visitaba la casa de sus padres, se senta extraa, como si
no perteneciera a ese lugar. Senta a sus padres afectiva-
mente lejanos y esto la angustiaba, sin poder explicarse
el porqu. Poco despus de nacer su hijo tena contacto
frecuente con la familia de su concubino, los admiraba.
Por esa poca comenz a sentir que sus suegros queran
darle algo a conocer; era como si intuyera la existencia
de un secreto familiar del que formaba parte, aunque
todava no saba por qu. En ocasin de una visita a su
familia poltica, escuch una frase dicha por su suegra.
La paciente armaba que esa frase le abri el cere-
bro, pues interpret de esos dichos, que sus suegros
le queran informar que ella era su hija. A partir de ese
momento, estaba atenta a las palabras y las conductas
de los padres de su pareja. Cada cosa que ellos hacan
o decan, L. la interpretaba de tal modo que la situa-
cin era cada vez ms clara antes sus ojos: ya estaba
convencida de que era hija de esa pareja, quienes por
alguna causa la haban abandonado, y de que aquellos
que hasta entonces haban sido sus padres, en realidad
eran padres adoptivos y se lo haban ocultado. Cuando
iba a su casa recordaba vvidamente muchas escenas
de su niez, a las que ahora les encontraba explicacin.
Lmites que le ponan sus padres, cosas que le negaban,
cierta incomprensin hacia su conducta. Haban actua-
do de ese modo porque ella no era su hija verdadera,
sino adoptada. Tambin reparaba en el aspecto fsico,
e insista en que no tena ningn parecido con sus pa-
dres y hermanos, pero s con la familia de su pareja.
Esta certeza cre en L. sentimientos de desconanza
y hostilidad, que depositaba en su familia de origen;
los consideraba mentirosos y desalmados por no haber
dicho la verdad. Se alej de sus padres llena de rencor y
reproches, en tanto que stos no comprendan la actitud
de su hija. Poco tiempo despus la desconanza y hos-
tilidad recayeron en su pareja; por su comportamiento,
dedujo que l tambin saba la verdad y se la ocultaba.
Comenzaron los reproches y hasta aqu el concubino no
entenda tampoco la actitud hostil de L. Lo ms grave
era que da y noche la atenazaba la idea de que se ha-
ba acostado con su propio hermano, y que su hijo era
producto de un incesto. Comenz a buscar papeles que
acreditaran su verdadera identidad. Revolvi en su casa
paterna, en la casa de su suegra y en los papeles de tra-
bajo de su propia pareja en busca de pruebas sobre su
identidad. Se haba establecido un delirio de liacin
ilustre. Como licenciada en servicio social, no le fue di-
fcil conseguir partidas de nacimiento, de matrimonio,
pasaportes, documentos en desuso, que juntaba en una
carpeta, la cual al tiempo de su internacin ya mostraba
un desorden y una suciedad que apuntaban a la psico-
sis. L. mostraba esa documentacin como si poseyera
un tesoro que demostraba su teora. Los documentos
en s y su ordenacin carecan de todo sentido, pero L.
vea en las letras, en las frases, en las fechas signos evi-
dentes de su procedencia gentica. Lo que comenz con
angustia y sentimientos de extraeza se convirti en
interpretaciones delirantes, desconanza, irritabilidad
con su familia y su pareja, y en una ideacin delirante
de perjuicio en estas mismas personas, alimentada por
sentimientos de desagrado y contrariedad. Se instal
un sndrome de referencia irritable que descargaba la
accin especialmente sobre su pareja, que la haba trai-
cionado y le negaba su identidad. Al principio, lo incre-
paba en su casa y la pareja se march. Luego comenz
a hacerlo en su trabajo, delante de la gente, acusndolo
de incestuoso, ladrn de identidad y estafador, porque
a esta altura le haba quitado tambin la posibilidad de
heredar a sus supuestos padres. Enviaba cartas a los co-
nocidos y haba iniciado varias querellas legales, algu-
nas de las cuales haban sido desestimadas y otras no.
128
Las psicosis
Por la persecucin de la que hizo objeto a su expareja en
su lugar de trabajo (no olvidemos la connotacin social
de su puesto), un juzgado civil orden su internacin.
L. relataba su historia con rabia y no aceptaba ningn
tipo de desestimacin de su supuesto origen: sacaba los
papeles y los mostraba con la certeza de que tenan un
valor inestimable para probar sus dichos.
Las ideas de grandeza radicaban en la conviccin
de su liacin, que la converta en heredera de un
apellido conocido y algo de dinero. Cuando tocaba este
tema, insista en el parecido fsico que ella tena con
sus suegros y cuados; todo esto le causaba enojo y
solicitaba su alta, porque necesitaba seguir peleando
por su identidad.
Despus de dos semanas de internacin, la medica-
cin la fue tranquilizando. Haba disminuido considera-
blemente el nfasis en la defensa de sus ideas, pero ellas
seguan ah, sin condicionar demasiado la conducta. Una
compaera de trabajo, que le ofreci su casa para vivir
se la llev de alta. Un ao despus, la compaera vino
al servicio a solicitar para L. un certicado de alta para
el trabajo. Coment que L. se estaba tratando a travs de
su obra social y que ella cuidaba que no dejara la medi-
cacin. L. segua convencida de su origen, pero no haba
iniciado nuevas acciones contra su expareja. Su compa-
era, la nica persona que brind la informacin, con-
rm la historia y asever que aun antes de enfermarse,
L. era una persona altanera, desconada y querellante, y
que no era muy apreciada en el grupo de trabajo.
Este caso muestra los sntomas que hablan clara-
mente de una parafrenia afectiva: la angustia inicial
hasta que se dene la ideacin delirante que se nutre de
interpretaciones, ilusiones, alucinaciones de la memo-
ria y percepciones delirantes. Las ideas tienen un polo
hostil-persecutorio y uno irritable-expansivo. El afecto
patolgico sigue creciendo en una personalidad que ya
tena caractersticas paranoides. Aparece el sndrome
de referencia irritante, que determina discusiones y el
apartamiento de su familia de origen, y luego se deposi-
ta en la pareja con irritabilidad paranoide, lo que genera
agresiones y querellas legales. Por otra parte, surge la
certeza de una liacin que la enorgullece, pero que a
la vez la lastima, porque se agrega la idea de perjuicio,
ya que su pareja ha cometido incesto con ella, sabiendo
que era su hermana. Tal como se observa, el desarrollo
no ha sido agudo, sino que fue in crescendo en forma
continua, pero irreversible. Tambin vemos una conser-
vacin de la personalidad y del intelecto que le permiti
a la paciente continuar trabajando, bajo los efectos de
la medicacin. El delirio tena un slo ncleo, con una
cara de perjuicio y otra de grandeza, muy parecido a
un delirio paranoico; sin embargo, el desorden de la
accin, la absurdidad de sus armaciones y la profusin
de percepciones delirantes y alucinaciones del recuer-
do, unidos a su estado de nimo, nos inclinan a pensar
en una parafrenia afectiva con una estructura del delirio
relativamente sistematizada y un slo ncleo delirante,
sin connotaciones fantsticas.
Caso 2
M., tena 70 aos y haca 35 que permaneca internada
en el hospital, tras haber pasado por diferentes servicios.
Como esta vez se trataba de un nuevo servicio (y por lo
tanto un nuevo cambio), el perodo de adaptacin lle-
vaba su tiempo. Cuando quisimos interrogarla por pri-
mera vez, lo nico que logramos fue que nos increpara
duramente por haberla cambiado de lugar; su enojo iba
en aumento hasta que nos amenaz y se nos vino enci-
ma intentando amedrentarnos con sus gritos. Se debi
llamar al personal de enfermera e inyectarle una ampo-
lla de lorazepam. Si algo sorprenda de esta paciente, en
cuya historia clnica guraba el diagnstico de sndro-
me delirante crnico, era su mundo emocional, que se
expresaba con gestos y conductas de ataque en contra
de las personas que supuestamente la perjudicaban, en
este caso los mdicos. Una enfermera que la conoca de
otro servicio advirti: Tenga cuidado, doctora, M. siem-
pre fue muy brava. M. era menuda, rubia, de tez muy
blanca y rasgos nos; evidentemente de joven haba sido
una hermosa mujer. Otra cosa que llamaba la atencin es
que no haba en ella signos de abandono. Estaba limpia
y bastante bien vestida, de acuerdo con su edad, y nada
en ella emanaba puerilidad. Era nada ms que una mujer
de 70 aos con un carcter de los mil demonios. Esto nos
llev a descartar de los cuadros esquizofrnicos sistem-
ticos la hebefrenia, la catatona y las parafrenias.
Despus de varios das, y aumentar la medicacin
sedativa, pudimos hablar con M. sin que nos agredie-
ra, hasta que nalmente tom conanza. No por ello
dej de lado sus quejas y recriminaciones, y su actitud
despectiva hacia nosotros, sobre todo si no la atenda-
mos cuando ella lo solicitaba. A los pocos das ingres
muy angustiada al consultorio, tapndose los odos y
diciendo: Doctora, dgales que me devuelvan a mis
hijos, me robaron a mis hijos, asesinos!. Tratamos de
tranquilizarla, y cuenta que las voces le dicen que los
enfermeros son los que le han robado a sus hijos. Le
aclaramos que sabemos que no tiene hijos y es soltera,
pero ella insiste en que todos sus hijos han sido se-
cuestrados y que slo a veces los ve por televisin o en
algunas revistas. Reere que es la madre de la princesa
Mxima de Holanda. Ella lo sabe, porque cuando la ve
en televisin es parecida a su padre y porque se lo dicen
las voces. Respecto del padre, arma que es el cantante
Palito Ortega, que la viol cuando era joven. Al pre-
guntarle cmo sucedi, relata que en un baile la sac a
bailar, charl y bebi con ella luego se fueron juntos, y
en una calle oscura la viol porque era muy atractiva.
Mientras relata esta confabulacin, su estado de nimo
va cambiando de la angustia a la irritabilidad paranoide,
129
y de sta a la euforia con expansividad, sin abandonar
el dejo de irritabilidad que est siempre a punto de esta-
llar. Sin contradecirla, aprobamos sus relatos y as sigue
con montones de hijos, la mayora de ellos personajes
famosos de la farndula, producto de montones de vio-
laciones consumadas tambin por personajes famosos
(reyes, cantantes, actores) o simplemente por hombres
muy hermosos. Cuando llega a esta parte del relato,
adopta una actitud pcara y seductora; cuando regresa
a los raptos de los hijos se irrita y angustia de nuevo.
Con el tiempo supimos que, con ligeras variantes, los
delirios de M. haban sido siempre los mismos. A lo
largo de cuatro aos hemos presenciado varios brotes y
varios perodos de calma, en los que el delirio persiste y
la carga afectiva no disminuye. En los brotes, resurgen
las alucinaciones auditivas, los falsos reconocimientos
y las percepciones delirantes; las alucinaciones se ali-
mentan del recuerdo, pero lo ms llamativo son los es-
tados afectivos profundos, oscilantes, que las sostienen
y alimentan, y que se mantienen indemnes a pesar de
que M. ya tiene 74 aos. En los perodos de remisin,
se conserva la personalidad paranoide y cierta activi-
dad, siempre dirigida a cuidar de su persona, sin darle
ninguna importancia al entorno. No hace amistad con
sus pares, es altanera y la relacin con enfermera es
casi siempre tensa, porque es objeto tanto de sus ideas
delirantes persecutorias como erotomanacas; acusa a
varios enfermeros de violacin.
M. aseguraba tener menstruaciones; un da apareci
en el consultorio mostrando un apsito con sangre. Se la
envi urgente a ginecologa pensando en una metrorra-
gia, pero result que eran hemorroides muy erosionadas
y ulceradas por las uas de M., quien de esta manera
conrmaba que an tena menstruacin.
M. es el ms claro ejemplo de un caso de parafre-
nia afectiva con el afecto patolgico conservado intacto,
que le da vida y accin a sus delirios, aun a su edad.
CATAFASIA
Se debe ubicar este cuadro en el rea de los trastornos
formales del pensamiento. Quien describe el cuadro
como una forma de esquizofrenia es Emil Kraepelin y
lo denomina esquizofasia. Para este autor, se trataba
de una profunda confusin de las expresiones verbales
junto con un accionar comprensible. Leonhard, en un
principio, adhiri a la descripcin de Kraepelin, pero
luego tom en cuenta que aqul haba descrito un cua-
dro clnico muy acotado. Otro autor que lo describi
fue Kleist, quien dio ms importancia a la aparicin de
neologismos y la confusin de las palabras, elementos
que aparecen menos en la descripcin de Kraepelin. Fi-
nalmente Leonhard, a travs de sus propias observacio-
nes de los enfermos y su grupo familiar, encontr un
considerable margen de variacin en el cuadro clnico,
que determin que prestara mayor atencin a las equi-
vocaciones verbales en el sentido de Kleist. A entender
de la autora, Leonhard identic con minuciosidad las
alteraciones formales del lenguaje, tanto en la semntica
como en la sintaxis. Junto con su colaborador, Otremba,
tambin encuentra un polo excitado y uno inhibido de
la enfermedad. Es decir, el cuadro obedece a la ley de la
bipolaridad de las esquizofrenias asistemticas.
La llama catafasia, porque este nombre comprende
las descomposiciones del habla, tanto en el polo exci-
tado como en el polo inhibido, siempre con la caracte-
rstica fundamental de las formas asistemticas, en las
que los dos polos se maniestan juntos, aunque siem-
pre uno se expresa ms que el otro.
La inclusin en las formas asistemticas tambin
est dada por su evolucin, en la que hay brotes con re-
misiones, remisiones con sntomas residuales y, a veces,
tendencia a la cronicidad, con buena conservacin de la
personalidad, la actividad y la afectividad, sin que exista
en el sndrome de defecto una acentuacin polar.
Catafasia
Bipolaridad
Trastorno del
pensamiento formal:
uniformidad de las
expresiones verbales,
destruccin gramatical,
desvos lgicos,
logorrea confusa
Excitacin
Incoherencia
Inhibicin
Perplejidad
130
Las psicosis
Cuadro clnico
Trastorno del pensamiento formal. Es el pariente
maligno de la psicosis confusional, una subforma de
las psicosis cicloides. El trastorno del pensamiento for-
mal en la catafasia parecera ser una falla en la cons-
truccin de las frases con las que el lenguaje expresa
el pensamiento. Es decir, una cosa es lo que pienso, y
otra es cmo lo pienso cuando lo traslado al lenguaje
simblico. Por ejemplo, pienso que tengo que poner-
me las medias porque hace fro; al pasarlo al lenguaje
de smbolos, lo armo como las medias de pana no se
qu costaron al fro, pero s que la accin es ponerme
las medias porque hace fro. Si alguien me preguntara
qu estoy haciendo, le contestara las medias de pana
no se qu costaron al fro, con lo cual la persona que
me escucha dira que estoy mal de la cabeza, y tendra
razn. Sin embargo, las medias me las pondra correc-
tamente. Leonhard desestim las ideas de Kraepelin
y de Kleist, quienes pensaban que la esquizofasia era
un trastorno del lenguaje, porque para l se trataba de
un trastorno del pensamiento formal. Leonhard atri-
buye la actividad adecuada al contexto que el pacien-
te desarrolla en lo cotidiano a la buena conservacin
del mundo afectivo y volitivo. Se cree que ms all de
esto, en esta enfermedad, la memoria ejecutiva o de
trabajo estara relativamente conservada; la dicultad
estara en pasar la representacin de la accin a sm-
bolos para poder expresarlo. Este problema aparece
en el lenguaje, y ms que la divagacin temtica o
la incoherencia que se pueden apreciar en las formas
graves de la psicosis confusional, en la catafasia hay
desvos lgicos y fallas gramaticales que indicaran un
trastorno mental ms profundo.
Destruccin gramatical. Leonhard seala que
siempre aparecen palabras y conceptos nuevos, don-
de no se puede reconocer la conexin entre stos ni la
relacin con lo que expresaron antes. Regularmente,
tambin est destruido el orden gramatical. Las fra-
ses se empiezan y no se terminan. Las declinaciones
y las conjugaciones tambin estn equivocadas; un
sustantivo aparece de manera inesperada en el geni-
tivo, en lugar de aparecer en el nominativo; a lo me-
jor un verbo aparece en innitivo, mientras debera
estar en tercera persona. Muchas veces, no se sabe
ni remotamente qu palabras han de unirse con qu
frases, es decir, se escucha un habla corrida y no se
sabe bien dnde termina una frase y dnde empieza
la otra. Estas formas de catafasia se observan, por un
lado, en los cuadros terminales severos y, por el otro,
en los ataques de excitacin. Estos ltimos son com-
parables con las fases excitadas de la psicosis con-
fusional, pero en la mayora de los casos son mucho
ms paralgicos.
Uniformidad de las expresiones verbales. Se ree-
re especcamente a una palabra o frase corta en par-
ticular, que el paciente utiliza hacindola aparecer en
combinaciones diferentes y, por lo general, sin sentido.
A veces, la palabra se intercala cada dos o tres palabras
del discurso, como si fuera una muletilla, pero cortando
la uencia del habla, hasta hacerle perder el sentido.
Una paciente que entr excitada a la guardia presen-
taba logorrea, que aparentaba ser confusa; en realidad
se trataba de que cada tres palabras intercalaba la pre-
gunta vio?. Esta repeticin de palabras o frases posee
una uniformidad tal que llega hasta la verbigeracin, y
constituye un sntoma propio de la catafasia. Leonhard
pens que podra tener una relacin con la catatona
peridica, pero luego lo descart, al entender que este
sntoma podra ser el resultado de una combinacin de
excitacin e inhibicin del pensamiento, que provocaba
esta alteracin del habla.
Fallas en el pensamiento abstracto. Si el paciente se
encuentra compensado, pero con sintomatologa residual
en el estado de defecto, puede suceder que al mantener
con l una conversacin sencilla acerca de temas cotidia-
nos en el terreno de lo concreto, se obtengan respues-
tas correctas, sin que se manieste ninguna falla en el
lenguaje. Si se lo contina estimulando o se le realizan
preguntas que necesitan del pensamiento abstracto, se
observa que el paciente comienza a enredarse, por as
decirlo, y que aparece el desorden gramatical con sus
desvos lgicos. Esta falla se considera un signo caracte-
rstico de la alteracin catafsica del pensamiento. Una
forma de ponerla en evidencia es hacindole al paciente
preguntas de inteligencia, como por ejemplo, el signi-
cado de ciertos refranes. Suele suceder que el paciente
da seales de haber comprendido la pregunta y de saber
la respuesta, arranca bien en su intento, pero luego se
desva de su intencin original cuando trata de manifes-
tarlo verbalmente. Si hay un trastorno del pensamiento
formal, es de esperar que ante el requerimiento del pen-
samiento abstracto, se produzcan los desvos lgicos.
Logorrea confusa. En la forma excitada de la catafa-
sia se observa aceleracin del pensamiento, que se ma-
niesta con una logorrea vinculada con el trastorno del
pensamiento formal, con destruccin gramatical o uni-
formidad de las expresiones verbales. Esto se traduce
en una logorrea confusa, en la que los desvos lgicos
se destacan por sobre la incoherencia. En general hay
irritabilidad, porque el estado de nimo que domina el
cuadro se encuentra en el polo excitado. En los comien-
zos de la enfermedad puede haber uctuacin afectiva,
aunque los enfermos hablan rpido y parecen estar cal-
mados. Si aparecen confabulaciones, se acompaan de
un estado de nimo alegre y expansivo; stas pueden
obedecer a fantasas que se aferran a un pensamiento
confuso-irritado y lo anulan en tanto se maniestan. No
se las puede confundir con las ideas expansivas de la
parafrenia afectiva, que son parte de uno de los polos, y
se expresan y sostienen con nfasis.
131
Ideas de referencia. Son ms frecuentes en el inicio
del cuadro y en las formas inhibidas, en las que los
sentimientos que despierta la inhibicin empujan al pa-
ciente a la desconanza autorreferencial. En este caso,
se comportara en forma similar a la forma cicloide con-
fusional inhibida.
Confabulaciones. Se expresan con un nimo alegre
excitado y aparecen como fenmeno marginal en los
catafsicos. Obedecen a alucinaciones del recuerdo y
tienen la caracterstica de la expansividad: pueden decir
que han arribado de un viaje a la luna o que vienen
de una guerra, es decir, cualquier relato fantstico que
recuerden. Se debe tener presente que, en estos casos,
este sntoma es parsito del principal, que es el tras-
torno del pensamiento formal.
Inhibicin del pensamiento. Si se instala una for-
ma aguda inhibida, el pensamiento se enlentece de tal
forma que los desvos lgicos resultan muy difciles de
detectar. En los grados extremos, se maniesta como
mutismo. Sin embargo, el accionar involuntario, si bien
est enlentecido, no est del todo eliminado, sino en
forma parcial. Es curioso comprobar cmo los movi-
mientos reactivos estn conservados, pero los expresi-
vos han desaparecido. Es as como en el grado severo
de inhibicin se puede encontrar a un paciente en mu-
tismo, que responde al estmulo de los objetos del en-
torno, pero est perplejo de una manera muy especial y
distinta de como se la observa en la psicosis confusional
inhibida. En el caso del polo inhibido de la catafasia,
parecera que ms que un enlentecimiento con desor-
den del pensamiento, se tratara de un enlentecimiento
con dispersin del pensamiento que impedira la ms
sencilla reexin. Por supuesto, no hay que confundir
esta inhibicin, producto de la falta de pensamiento,
con la catatona, ni aun con la catatona estuporosa,
que son cuadros motores y no tienen nada que ver con
la catafasia.
Apata de expresin. La desaparicin de los movi-
mientos expresivos agregada a la inhibicin del pensa-
miento hace que el paciente muestre un rostro aptico
indiferente. A diferencia de la psicosis confusional inhi-
bida, donde la perplejidad se maniesta en la facies con
un signo de pregunta angustioso en el intento de com-
prender los sucesos internos y externos, en la catafasia
inhibida los enfermos se observan apticos y retrados
y no siguen en absoluto los procesos del entorno. Si se
les habla directamente, el paciente ja la mirada en su
interlocutor sin dar ninguna respuesta. Si el interlocutor
se mueve, lo sigue con la mirada, sin cambiar de postu-
ra. Algunos enfermos fruncen las cejas, al modo de una
persona que est haciendo un esfuerzo por recordar algo
que no le viene a la memoria. Leonhard maniesta que,
en ocasiones, algunos de estos pacientes, en el estado
que se describe, tienen el rostro jado en esta expresin,
pero la apata y el retraimiento, que son el reejo de la
imposibilidad de pensar, estn siempre presentes.
Catafasia estuporosa. Aun en los enfermos con in-
hibicin grave, puede suceder que el mutismo se vea in-
terrumpido por la emisin de frases o palabras. En estos
casos, tambin se observan los desvos lgicos, hasta el
punto de que lo poco que dicen resulta incomprensible,
en tanto conservan la expresin aptica y retrada.
Afectividad. En apariencia, se encuentra bien con-
servada. Los pacientes, en general, estn dispuestos
al dilogo, no rehusan las entrevistas y hablan abier-
tamente de todos los temas que se les propone, desde
su historia personal hasta su internacin y su relacin
con las personas de su entorno. Hasta parecen tener
cierta ingenuidad en una conversacin amable y cal-
mada. Si bien el humor bsico suele ser alegre, pue-
den sentirse ligeramente malhumorados, pero siem-
pre se expresan con tranquilidad y sosiego. Esto, en
realidad, indica que las emociones profundas los han
abandonado, lo que representa una diferencia fun-
damental con la parafrenia afectiva, ya que en sta,
aunque el paciente se exprese con calma aparente,
siempre se reconoce cierta tensin afectiva. Es nece-
sario advertir que, en varios casos de catafasia, tanto
en ambos polos como en el defecto, en determinadas
circunstancias aictivas y en cuadros agudos, se ha
visto a estos pacientes reaccionar con emocin inten-
sa que motiv intentos de suicidio y homicidio. A raz
de estos casos, se plantea que el mundo asistemti-
co combin las subformas de la misma manera que
el mundo cicloide. En estos enfermos, se observaban
sntomas de la parafrenia afectiva y de la catafasia.
Actividad. Como ya se ha mencionado, en las for-
mas excitadas la actividad se mantiene. La actividad
cotidiana, sencilla, concreta, estaba conservada en el
estado de defecto. Hemos tenido pacientes con graves
trastornos del lenguaje, que vivan solos y atendan en
forma ordenada y correcta el manejo de su casa y sus
propias necesidades. Claro que no se los expone a ac-
ciones complejas, como resolucin de problemas abs-
tractos o emocionales.
Fallas en las acciones complejas. Hemos observado
cmo los mismos pacientes que conservaban un accionar
concreto en el defecto, en un brote agudo se desordena
su accionar: hacia el polo inhibido, con escasa capacidad
de comunicacin hasta el mutismo e inhibicin motora
(que en ese caso es el resultado de la inhibicin del pen-
Confabulaciones
Ideas absurdas o fantsticas
Ideas de grandeza
Ideas de perjuicio y
persecucin
Alucinaciones
Logorrea confusa
Palabras y conceptos nuevos
Alteracin del orden gramatical
Manierismos del lenguaje
Uniformidad de las expresiones
verbales
Catafasia excitada alegre-malhumorada
132
Las psicosis
samiento), o bien hacia el polo excitado, con logorrea
confusa y accionar inadecuado al contexto, en la que se
desordenan objetos y se presenta una conducta desorga-
nizada. As es como slo en estos casos, la accin parece
corresponderse con el pensamiento, y los pacientes pue-
den responder hasta cierto punto, slo en el estado de
defecto, en el cual no prevalece ningn polo.
Mezcla de las subformas. En un mismo episodio
pueden presentarse, junto con el trastorno del pensa-
miento, sntomas de la catatona peridica, movimien-
tos paracinticos con agitacin o inhibicin con rigidez.
Tambin las uctuaciones afectivas intensas pueden
estar presentes, como se mencion en el apartado de
afectividad, probablemente producto de la mezcla de las
dos subformas. No se debe olvidar que en la forma con-
fuso-irritada, la actividad est conservada y esto favorece
el paso a la accin. Una paciente present en un cuarto
brote oscilaciones entre las tres subformas, aunque la
que tomaba el mando era la catafasia.
Diferentes subformas consecutivas. Tambin se ha
observado un brote de parafrenia afectiva, al que des-
pus de algunos aos le sucedi uno de catafasia, con
intensas oscilaciones del afecto e ideacin delirante per-
secutorio-expansiva. De hecho, alguna de las subformas
toma el mando, como sucede en las psicosis cicloides.
Segn lo antedicho, se puede deducir que tambin en
las esquizofrenias asistemticas hay labilidad intraepi-
sdica y labilidad interepisdica, aunque esto sea me-
nos frecuente que en el mundo cicloide.
Evolucin. Con brotes y remisiones. En las remi-
siones el defecto es leve, a tal punto que algunos pa-
cientes se reinsertaron en el rea laboral sin grandes
dicultades. Tambin estn los casos progresivos cr-
nicos, en los cuales regularmente se conserva la per-
sonalidad.
Caso clnico
Conocimos a N. en el servicio de admisin. La inter-
nacin fue solicitada por una colega que la atenda por
consulta externa desde haca varios aos. N. era maes-
tra y haba ejercido su profesin hasta poco antes de
padecer el tercer brote de su enfermedad, por el que se
la intern en el hospital. Su terapeuta haba atendido
los dos brotes anteriores en forma ambulatoria; stos
haban consistido en una sintomatologa similar a la
que presentaba en el momento en que se la asisti en
nuestro servicio, pero menos grave.
A su ingreso, exhiba un cuadro de inhibicin motora
con expresin aptica en el rostro, rigidez del tronco y los
miembros inferiores, y movimientos estereotipados de
los miembros superiores, que se repetan en forma uni-
forme. Adems haba enlentecimiento motor y del pen-
samiento; hasta aqu era fcil pensar que estbamos ante
un cuadro motor inhibido (catatona peridica). Pero las
cosas no eran tan sencillas. Cuando la interrogbamos,
lentamente diriga la mirada al interlocutor, lo miraba
con jeza y contestaba las cuestiones de manera pausada
y con un lenguaje sorprendente. La respuesta estaba re-
lacionada con la pregunta, pero la formulacin ostentaba
una alteracin del orden gramatical por dems llamativa,
con desvos lgicos que lamentablemente resultaban gra-
ciosos, si no hubieran resultado trgicos para quien los
padeca. A la pregunta tan trillada de qu le pas o por
qu lleg al hospital, contesta: No vine al lugar porque
me gusta. La conversacin sigui del siguiente modo:
De qu lugar nos habla?
La cama con pared es cmoda con gente.
La cama que le dimos, le resulta cmoda?
La gente con cama no es mi casa, es hermosa.
As sigui la charla por un largo rato, hasta que nos
dimos cuenta de que las respuestas tenan un sentido:
la enferma, ms all de alterar el orden gramatical,
cuando adjetivaba algo, usaba lo contrario de lo que
deseaba expresar.
CATAFASIA: FORMA INHIBIDA APTICA
Movimientos reactivos conservados
Movimientos expresivos abolidos
Perplejidad
Enlentecimiento motor con desorden del pensamiento
Apata de expresin
Mutismo o parquedad con desvos lgicos
Catafasia estuporosa

CATAFASIA: ESTADO DE DEFECTO LEVE
Ni logorrea ni empobrecimiento del lxico. Trastorno del
pensamiento formal
Trastorno del habla
Conservacin de un accionar coherente
Conservacin de la afectividad con oscilaciones
133
A los tres das de internacin, el cuadro de inhi-
bicin cedi y los movimientos de N. recuperaron la
normalidad, si bien la facies tard ms en recuperar la
expresin. Lo que no ceda era la alteracin del lengua-
je, que con el tiempo nos resultaba ms fcil de com-
prender. Claro que en vez de curar a la paciente, todos
terminbamos hablando como ella.
Por ejemplo, si quera decir que la mdica estaba
bien vestida, deca algo as como Su ropa con cuerpo
es una porquera, a lo que agregaba una dulce sonri-
sa de aprobacin al aspecto de la mdica. La profesio-
nal le preguntaba entonces Le parece que hoy estoy
fea?, a lo que N. contestaba Est nunca tan fea como
hoy, con lo cual quedaba claro que se trataba de un
halago, cuya traduccin era Hoy est bien vestida y
linda como siempre.
A los cinco das de presentar invariablemente es-
tos sntomas, la encontramos una maana con una
crisis de angustia, lloraba a los gritos y tomaba la
cara con expresin de sufrimiento inenarrable. El
lenguaje era totalmente incoherente, no podamos
entender nada, ni al derecho ni al revs. Se le agreg
medicacin sedante; al otro da el cuadro haba pa-
sado y el lenguaje volvi a su situacin original de
desastre. Si esto no mejoraba, ella no podra volver
a trabajar.
Pasaron los das y N. se haba adaptado bien al ser-
vicio. Esperaba con ansiedad la visita de su hermano,
su nico familiar, quien no se la poda llevar de alta a
su casa porque su esposa tambin era psictica y recha-
zaba a su cuada.
Comenz a ayudar en las actividades del servicio,
tarea que desempeaba sin dicultad y de manera or-
denada; las enfermeras se haban acostumbrado a su
lenguaje y se comprendan mutuamente hablando al
revs. Al tiempo la pregunta era si podra volver a vi-
vir sola: si los mdicos entendamos su extravagante
lenguaje, que ella desplegaba con simpata, quiz po-
dran hacerlo sus vecinos. Comenz con permisos de
paseo; luego se fue de alta y su hermano pasaba dos
veces por da por su casa, y todo estaba bien. Volva al
hospital para control y terapia dos veces por semana.
Se intent observar qu pasaba con el lenguaje escrito,
pero escriba como hablaba. Hubo mdicos que opi-
naron que poda ser una actuacin histrica, porque
nalmente lograba que todos hablramos como ella.
Se descart ese diagnstico, porque entendamos que
se trataba de a una catafasia que se haba cronicado
en un defecto leve, que le permita a la paciente mane-
jarse sola y mantener slido el afecto por su hermano
y sus terapeutas.
Al ao de estar de alta se nos comunic una noti-
cia terrible: un n de semana N. haba ido a casa de
su hermano con intencin de visitarlo; su cuada,
psictica, haba provocado una tremenda discusin
con ella y el marido. En un impulso impredecible, N.
corri hacia el balcn y se arroj desde un sptimo
piso.
CATATONA PERIDICA
Para la poca en la que escribi Las psicosis endge-
nas y su etiologa diferenciada, Leonhard ya haba
observado la importante carga gentica que tena la
catatona peridica. Tras los estudios realizados por
Stber y colaboradores (2002), hoy se sabe que el
cromosoma 15, locus q15, est implicado directamen-
te en la herencia de la catatona peridica. En ella, la
bipolaridad se ve ms acentuada que en las otras for-
mas asistemticas, lo que la acerca ms a las formas
fasofrnicas polimorfas. Se observan formas con ex-
citacin psicomotora hipercinticas y formas con in-
hibicin psicomotora hipocinticas o acinticas. Esta
psicosis motora se asemeja a las formas cicloides, en
el sentido de que a los cuadros motores se pueden
adicionar sntomas de las psicosis confusionales y dar
formas similares a la confusin excitada o el estupor
perplejo. Tambin se pueden sumar sntomas de las
psicosis afectivas y dar formas motoras con intensa
angustia, o con xtasis.
Luego, cmo se podran distinguir de las psico-
sis cicloides? Como entidad independiente, sostiene
un complejo sintomtico que posee las particulari-
dades suficientes como para permitir su diagnsti-
co. En las psicosis cicloides, las alteraciones de la
motilidad son sucesivas y van en un sentido o en el
otro, pero nunca se mezclan. Como ya se observ
al describir estos cuadros, o hay hipercinesia o hay
acinesia. Existe un aumento o disminucin de los
movimientos involuntarios en forma gradual, de tal
manera que se podra afirmar que la alteracin es
cuantitativa.
En la catatona peridica, la hipercinesia y la aci-
nesia se mezclan, y al expresarse combinadas en un
mismo momento, generan una transformacin en el
movimiento normal. Si prevalece la forma hipercin-
tica, siempre tendr rasgos acinticos. A resultas de
ello, el movimiento se presenta rgido y cortado en
su intencin por la acinesia. Este suceso convierte
el movimiento en una deformacin del movimiento
normal y se lo llama paracintico. Se puede afirmar
que, en este caso, ha habido un cambio cualitativo
que conduce simultneamente a procesos de exci-
tacin y de inhibicin. Por otra parte, la diferencia
se hace notoria en el curso de la enfermedad: los
brotes de catatona peridica dejan defecto y tienen,
finalmente, un curso destructivo, a diferencia de la
psicosis de la motilidad, que tiene remisiones con
restitucin total.
134
Las psicosis
Cuadro clnico
Uniformidad del movimiento. Esta enfermedad nun-
ca presenta una acinesia pura o una hipercinesia
pura. Sucede que hay un aumento de los impulsos
motores simultneo a una inhibicin de la psicomo-
tilidad. El resultado es un paciente que presenta, en
su postura y en sus movimientos, cierta rigidez, es
decir rasgos acinticos, y en algn lugar del cuerpo,
generalmente en un miembro o en el tronco, aparece
un impulso motor que se corta en su intencin por
la inhibicin, de modo que se forja un movimiento
simple o complejo que se repite en forma estereo-
tipada o iterativa. La presencia de este sntoma, da
como resultado una uniformidad en los actos, que es
la caracterstica principal de la catatona peridica;
esto permite establecer el diagnstico sin hacer de-
masiadas preguntas.
Ejemplo de esto son los pacientes que permanecen
parados en un lugar, rgidos, hipommicos, y se ba-
lancean sobre ambos pies, o bien realizan determina-
das muecas. Otros, acostados y rgidos, mueven itera-
tivamente una mano o un brazo. Una paciente, cada
vez que se la interrogaba, se sentaba y cruzaba las
piernas con postura rgida y facies hipommica, cru-
zaba ambas manos sobre las piernas y se balanceaba.
Cada 8 o 10 balanceos levantaba su brazo izquierdo,
se pasaba la mano por el pelo, la bajaba, se restrega-
ba ambas manos y las volva a cruzar sobre las pier-
nas continuando con el balanceo, mientras el resto
del cuerpo se mantena rgido y acartonado. En este
caso, el balanceo era una iteracin del movimiento,
y la mano en el pelo con el restriego, un movimiento
estereotipado; toda ella daba la impresin de unifor-
midad de la motilidad.
Estereotipias posturales. Segn Leonhard, la hiper-
cinesia puede retroceder a tal punto que el impulso
motor slo se manieste en su capacidad de soste-
ner una determinada postura, en tanto el paciente se
mantiene rgido y quieto en alguna posicin extrava-
gante. Este sntoma es muy caracterstico de la cata-
tona peridica.
Acciones impulsivas. Estas acciones tambin son
propias de la catatona peridica. Alude a un paciente
acintico en el que surgen impulsos o acciones ins-
tintivas: por ejemplo, un paciente que permaneca en
cama, sin moverse, de pronto se levantaba de un salto,
corra por la habitacin, volteaba objetos, tena con-
ductas agresivas, gritaba y volva inexplicablemente a
su rigidez.
Negativismo. Como lo describe Leonhard, se trata-
ra en realidad de una acinesia a la que se asocia un
impulso de oponerse a cada estmulo exterior. Se en-
tiende que se est describiendo una conducta instintiva
en la que no interviene la voluntad del paciente. Este
sntoma tambin pertenecera a la catatona peridica,
a diferencia de la psicosis de la motilidad, en la que
hay una ambitendencia en la que el paciente realiza un
esfuerzo voluntario para vencer la acinesia, y expresa
angustia con el rostro cuando intenta responder a un
estmulo externo.
Paracinesia. En el brote predomina la hipercinesia.
Al inmiscuirse la acinesia, los movimientos adquieren
rigidez y aparecen cortados, con lo que pierden la ar-
mona y la uidez normal. A esta anomala cualitativa
de la motilidad se la denomina paracintica. Por ejem-
plo, la mano inicia un movimiento, se detiene y lo
reinicia con impulso.
Movimientos involuntarios. En la hipercinesia de
la catatona peridica tambin se encuentran aumenta-
dos y distorsionados cualitativamente los movimientos
reactivos y expresivos. En el caso de los movimientos
reactivos, se observa que los pacientes tocan los obje-
tos, suben a las camas y las sillas, corren a la puerta,
pero todos esos movimientos se efectan con rigidez
y ausencia de gracia; a pesar de ello, conservan su
carcter reactivo. En el caso de los movimientos expre-
sivos, los gestos y la mmica tienen una forma riguro-
samente acartonada, ja, de tal modo que se deforman
y no representan adecuadamente el proceso afectivo
interno que los puso en marcha. Muestran un vaco
y terminan pareciendo muecas. Los movimientos de
los brazos, los cuales devienen de la gesticulacin que
acompaa la palabra, se convierten en acciones impre-
cisas. Tambin pueden aparecer otros movimientos ya
mencionados, como acciones impulsivas, golpes, gri-
tos empujones y revolcones, pertenecientes tambin a
la motilidad involuntaria. Pueden presentarse contrac-
ciones en el rostro y en el cuerpo, que conguran la
motilidad paracintica.

CATATONA PERIDICA
Simultaneidad de excitacin e inhibicin
Mayor bipolaridad que el resto del grupo
Excitaciones e inhibiciones psicomotoras
Hipercinesia mezclada con acinesia
Estupor perplejo
Confusin excitada
Angustiaxtasis
135
Oscilacin sintomtica. Leonhard menciona un
caso en el que haba un cambio continuo de un estado
hipercintico a uno acintico, con intervalos cortos y
oscilaciones rpidas de un polo al otro, que iban desde
la rigidez de la acinesia a una hipercinesia con movi-
mientos groseramente distorsionados.
Agresividad. Es un elemento del complejo sintom-
tico al que este autor le atribuye importancia en tanto
forma parte del desarrollo del cuadro en algn momen-
to de la enfermedad. El paciente con un comportamien-
to tranquilo sufre un impulso motor imprevisible que
denota marcada agresividad. Leonhard menciona que
tales impulsos pueden deberse a las fuertes tensiones
afectivas a las que se veran sometidos estos pacientes.
Las emociones profundas tambin pueden expresarse
con estados de angustia o xtasis.
Risa exagerada. Este interesante sntoma, observa-
do en pacientes catatnicos peridicos cuando se est
en una entrevista, surge ante un motivo nimio, y a ve-
ces sin uno aparente, como un impulso, en el marco
de una mmica rgida. La risa puede ser estruendosa
o bien, la mayora de las veces, de reducido volumen.
Pero ms importante es la sonrisa exagerada que mues-
tra el rostro, como una mueca de payaso, que a veces se
acompaa de convulsiones del cuerpo. Leonhard men-
ciona que observ el rasgo de la sonrisa inoportuna en
familiares de pacientes catatnicos. Son esas personas
que al hablar terminan cada frase con una carcajada,
que no est relacionada en absoluto con lo que estn
diciendo.
Estado de defecto. Parecera que las acinesias dejan
defecto ms rpidamente que las hipercinesias. A ma-
yor cantidad de brotes, ms acentuado el defecto, aun-
que no es una regla de oro. Algunos casos preservan la
actividad voluntaria, en tanto que otros progresan hacia
graves dcits.
Por lo comn, junto con una disminucin de la
iniciativa hay un aumento de los impulsos. En tanto
los pacientes permanecen en apariencia tranquilos, se
observan hipercinesias de la parte superior del rostro,
como muecas de levantar las cejas, y no son de origen
medicamentoso. Las de ese origen afectan, generalmen-
te, la mitad inferior del rostro. Puede haber contraccio-
nes del cuerpo, manipuleo y fregado de manos. Tam-
bin hablan por impulso, su voz sale como disparada
y las frases son cortas, como en cortocircuito. A veces
responden de modo impulsivo, sin pensar, y, como no
tuvieron tiempo de reexionar la respuesta, contestan
con un habla tangencial. En este caso, sus expresiones
carecen de sentido y luego callan. Estando compensa-
dos, pueden sostener una conversacin con frases cor-
tas y concretas, que dejan traslucir la pobreza de la ini-
ciativa. A veces slo repiten una palabra de la pregunta.
Obedeciendo a un impulso, en ocasiones ingresan en el
consultorio de modo sorpresivo y hacen alguna obser-
vacin inesperada.
La pobreza de la iniciativa, el aplanamiento afectivo,
y el pensamiento retardado y en cortocircuito existen
en el defecto desde los grados leves a los ms profun-
dos. En los estados terminales, la pobreza de iniciativa
puede llegar al embotamiento. En todos los grados de
defecto puede manifestarse la excitabilidad, con un im-
pulso motor que no se relaciona con las ideas, por lo
que es imprevisible.

Caso clnico
G. lleg a la guardia junto con su hermana A., ambas
derivadas del Hospital Ramos Meja. Para entonces, ha-
ca un ao que estaban internadas en ese lugar por un
suceso poco claro generado por A. La historia se remon-
taba a unos aos antes: las dos hermanas vivan con
sus padres y un hermano varn esquizofrnico. Cuando
ACINESIA-HIPERCINESIA
Acciones impulsivas: saltan en la cama, golpean objetos, gritan, etc.
Negativismo
Movimientos paracinticos
Muecas
Disminucin de la iniciativa
Aumento de los impulsos
Fuertes tensiones afectivas: agresividad, risa exagerada
DEFECTO DE LA CATATONA PERIDICA
Pobreza de la iniciativa; embotamiento
Enlentecimiento motor
Aplanamiento afectivo
Retardo del pensamiento
Excitabilidad
Agresividad
136
Las psicosis
los progenitores fallecieron, slo les qued la casa fami-
liar. El hermano esquizofrnico se encontraba internado
desde joven en el Hospital Borda, y G. y A. quedaron
viviendo en la casa paterna, juntas.
A. haba quedado viuda muy joven; G. era soltera
y nunca se haba separado de sus padres. Todos de-
pendan de una pensin por invalidez que cobraba el
hermano enfermo e internado. Si bien G. tambin era
enferma mental desde su juventud, la evolucin de la
enfermedad haba sido contenida por el ncleo familiar
y nunca la haban internado. G. haba estudiado guita-
rra. Su nico trabajo haba sido el de empleada en una
clnica general, lugar en el que se haba enamorado en
silencio de un compaero.
Mientras sufra calladamente esta situacin amo-
rosa, comenz, segn ella misma relata, con una de-
presin que haca que se aislara de los jvenes de su
edad. Luego comenzaron las voces, que eran descali-
cadoras y amenazantes; stas se relacionaban con el
amor frustrado por su compaero. Una tarde, al salir
del trabajo, las voces la atormentaron de tal forma
que en un impulso se tir debajo de un auto con in-
tencin suicida. Salv su vida, pero en su opinin ese
fue el comienzo de la enfermedad, que ella atribuye
al accidente, sin admitir que se trata de una pato-
loga mental. G. arma que su enfermedad consiste
en la dicultad que siempre tuvo para hacer amigos,
tener novio y vivir como las dems personas. Reco-
noce que nunca pudo hacer planes para su futuro y
supone que la responsabilidad de su apata la tuvo el
accidente, siempre minimizando la importancia de
las voces. Si bien reconoce que las ha escuchado al-
guna que otra vez, nunca les atribuye importancia, ni
habla de ellas espontneamente. No puede explicar
por qu despus de ese suceso no trabaj nunca y se
mantuvo siempre al lado de sus padres y luego de su
hermana menor A.
Como A. posea una personalidad psicoptica con
marcados rasgos histricos, nunca trabaj y usufructua-
ba de la pensin de su hermano. Por otra parte, envia-
ba a sus hermanos a vender cosas en los colectivos y
los obligaba a traer dinero, y, si esto no se cumpla los
someta a malos tratos. G. le tena miedo, pues sta le
deca abiertamente que si no haca lo que ella le ordena-
ba, le pegara (lo cual que era cierto). Para desgracia de
ambas, el hermano que cobraba la pensin falleci de
un infarto. A. vendi la casa, compr un departamento
pequeo y puso el dinero en el banco para vivir de los
intereses. Cuando A. se dio cuenta el dinero se acababa,
no saba qu hacer, y G. no poda ayudarla. Una noche
A. se cay en el bao y no volvi a caminar ms. La
internaron en el Hospital Ramos Meja y no encontraron
patologa alguna que explicara su parapleja: era una
parlisis histrica. G. iba todos los das a visitarla, pero
en la casa no limpiaba ni cocinaba, hasta que un da
se desmay en el hospital de cansancio y desnutricin.
La internaron y pidieron el pase de ambas al Hospital
Moyano. As llegaron las dos hermanas, A. en silla de
ruedas y G. con un aspecto muy peculiar.
El caso de A. se inscribe en el mundo de las psicosis
histricas y esa es otra historia.
El tema era G. De buena estatura, casi obesa,
con dermatitis seborreica en la cara, escaso cabello
blanco, desaliada, descuidada, facies hipommica
y balancendose sobre ambos pies, su gura inspi-
raba recelo y lstima. Al mirarla, no haba duda de
su anormalidad. Lo contradictorio era lo que suceda
cuando se conversaba con ella. Si bien la voz emerga
como una estampida, era gruesa y siempre apelaba
en las respuestas a frases cortas y concretas, sus res-
puestas siempre eran coherentes (mucho ms que las
de su hermana), realistas, amables y correctas. En ese
momento es cuando los mdicos se percatan de que
el problema de G. estaba en su aspecto, sus gestos y
actitudes, y no en la conversacin, que no ofreca sor-
presas. Su historia siempre era la misma, como sus
deseos de un da volver a la casa con su hermana, sin
otras pretensiones, hacindose cargo de la chatura de
su vida. Pero durante la charla aparecan los sntomas
residuales de su enfermedad mental, que recordaban
el pensamiento de Wernicke: la psicosis siempre pasa
primero por el rea motora. G. siempre se sentaba de
la misma forma: se cruzaba de piernas y abrazaba
las rodillas con las manos entrecruzadas; imprima
al tronco rgido un ligero balanceo hacia adelante y
hacia atrs mientras hablaba. Luego de ocho o diez
balanceos, descruzaba las manos, llevaba el brazo
derecho hacia la cabeza y se acariciaba el pelo, pero
no con afn de acomodarlo (cosa que no haca nun-
ca), sino como un movimiento automtico, reactivo,
analstico, estereotipado. Bajaba el brazo, se restre-
gaba ambas manos volva a entrecruzarlas sobre las
rodillas, y continuaba con el imperceptible balanceo
del tronco. Esta rutina se repeta estereotipadamente
todo el tiempo que duraba la entrevista. Eran per-
fectamente identicables la acinesia del tronco y la
cara, y la hipercinesia de los miembros, ocupados en
un movimiento estereotipado, que se repeta con una
cadencia incansable. Por otra parte, G. colaboraba en
tareas del servicio y se ocupaba de la atencin de su
hermana; en realidad haca lo que se le peda, pero
nada por propia iniciativa, sino solo por estmulo ex-
terno. En ese sentido era sumisa, especialmente con
su hermana. Si nadie le peda nada, permaneca en
el pasillo, parada, balanceando su tronco rgido sobre
ambos pies y con cara inexpresiva. Slo en tres opor-
tunidades se la observ con cuadros de excitacin. En
esos das, ingresaba al consultorio empujando como
una locomotora y peda cigarrillos o dinero incesan-
temente hasta que se le daba lo que peda, pero no
137
era francamente agresiva. G. es el ms claro ejemplo
de la evolucin y la fase terminal de una catatona
peridica.
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7
catatonas crnicas
En nuestra especialidad, es frecuente utilizar la pa-
labra catatona para dar un diagnstico; sin embar-
go, esto es errado, ya que este trmino slo seala
la presencia de alteraciones del movimiento que no
encuentran justicacin en ningn trastorno neuro-
lgico conocido de las vas motoras. Por lo tanto, el
trmino catatona no es un diagnstico en s mismo;
solamente indica la existencia de las conductas mo-
toras alteradas y anormales, observadas en los pa-
cientes. stas resultan tan extraas que se habla de
conductas motoras que se ubican al margen o al lado
de los movimientos normales.
Las consideraciones de por qu ocurre este fenme-
no han pasado por varias etapas, cada una de las cuales
se encuentra teida de las teoras que se imponan en
cada poca. Hoy se podra armar que seguramente tie-
ne un origen orgnico, pero la alteracin que lo genera
es an difcil de explicar.
Despus de esta aclaracin, se torna obvio que
cuando el paciente presenta sntomas motores, en prin-
cipio slo se puede decir que presenta un sndrome
catatnico.
El sndrome catatnico abarca una serie de enferme-
dades mentales que tienen complejos sintomticos dis-
tintos, pero cuyos sntomas esenciales son de raigambre
motriz.
En principio, se debe distinguir entre las enferme-
dades propiamente catatnicas y aquellas que cursan
con sntomas catatoniformes. Por ejemplo, cualquiera
de las formas hebefrnicas puede presentarse con ma-
nierismos, conductas bizarras o extravagantes, e im-
pulsividad, que son sntomas catatoniformes satlites
del complejo sintomtico esencial.
Cuando nos referimos directamente a las enfermeda-
des mentales catatnicas, las debemos dividir en agu-
das y crnicas.
AGUDAS
Catatona aguda: endgena, exgena o reactiva.
Fasofrenias
Estupor manaco.
Estupor melanclico.
Psicosis cicloides
Psicosis de la motilidad: hipercintica-acintica.
CRNICAS
Catatona peridica: hipercintica-acintica.
Esquizofrenias sistemticas
Catatona rgida o manierstica.
Catatona paracintica o payasesca.
Catatona hipofmica o distrada.
Catatona parafmica o de pronta respuesta.
Catatona procintica.
Catatona negativista.
HISTORIA
GRIESINGER
La melancola con estupor
Wilhelm Griesinger, psiquiatra alemn que introdujo las
ideas de Pinel en su pas, es reconocido como el primer
representante de la escuela clnica en Alemania. Sus
anlisis semiolgicos son impecables. Fue el primero
en aceptar la existencia del yo. Sostena que haba una
psicosis nica que, a medida que evolucionaba, pasaba
por diferentes expresiones de la enfermedad. A l se le
debe la clebre frase ubicada en la contratapa del segun-
do tomo de Patologa y teraputica de las enfermedades
mentales (ttulo original: Die Pathologie und Therapie der
psychischen Krankheiten, 1845): Debemos ver siempre
en las enfermedades mentales, antes que nada, una en-
fermedad del cerebro. Una de las formas en que poda
expresarse la psicosis nica era, dentro de las formas
melanclicas, la melancola con estupor. Griesinger en-
tiende que el paciente se encuentra en un estado de con-
centracin de espritu, que al llegar al grado mximo se
maniesta exteriormente por medio del estupor. Por fue-
ra, estos pacientes parecen dementes, pero dicho autor
observa que la mirada y el rostro muestran una expresin
de opresin psquica profunda y verdadero abatimiento,
lejos de la nulidad propia de la demencia. Esta sutil dife-
renciacin le permite decir que la persona se encuentra
en otro estado, en el que hay anestesia parcial o total de
la piel. Los msculos voluntarios parecen estar rgidos,
tensos o adormecidos, y aparecen sntomas como la cata-
140
Las psicosis
lepsia. La voluntad est anulada: a estos sujetos hay que
moverlos, higienizarlos y darles de comer; aun as, hay
casos en los que adelgazan rpidamente, lo que puede
llevar al marasmo y la muerte. Hay gran oposicin a los
movimientos pasivos y rechazo de los alimentos. El color
de la piel del rostro es cetrino, hay irregularidad de las
secreciones. Para Griesinger, ese estado poda evolucio-
nar hacia la demencia, el marasmo y la muerte, o bien
poda suceder que despus de meses, el paciente saliera
de aqul. En tal caso, los enfermos podan guardar un
recuerdo confuso de ese tiempo o no recordar nada, pero
la mayora de las veces relataban haberse sumergido en
un estado de ensoacin, con alucinaciones auditivas y
visuales, generalmente terrorcas. Griesinger sealaba
que la escuela francesa de esa poca, atribua este estado
al edema cerebral, pero esto no siempre resultaba com-
probable.
KAHLBAUM
La catatona o locura de tensin
Antiguamente, la catatona reciba el nombre de par-
lisis general del demente, tema que haba quedado
ubicado entre las complicaciones de la demencia. Se
investigaba su sustento somtico, hasta que se decidi
describirlo como un complejo sintomtico particular.
La catatona no fue clnicamente determinada y
detallada, sino hasta 1874, cuando el psiquiatra ale-
mn Karl Ludwig Kahlbaum realiz la primera des-
cripcin en su artculo La catatona o locura de
tensin. Seguidor de la escuela clnica iniciada por
Griesinger y tambin dedicado a la investigacin cl-
nica, se separ del camino de su maestro al negar la
existencia de una psicosis nica, y trat de construir
una clasicacin de las enfermedades mentales. En
este contexto observ que en el devenir de la psicosis
manaco-depresiva, una fase poda ser depresiva, la
siguiente poda ser manaca y la subsiguiente poda
presentarse como un cuadro con caractersticas mo-
toras. Es as como une la descripcin de la catatona
a la de la locura circular del francs Falret y a la de la
locura a doble forma de Baillarger (1854). Esta fase
poda resolverse sin dejar defecto o bien evolucionar
hacia la demencia. A esta fase motora Kahlbaum la
describi como somtica o neurolgico-somtica de
la locura circular, y tras armar que los franceses no
haban dejado de hacer tambin esta distincin, la
denomin locura de tensin.
En la obra antes citada, Kahlbaum describe este
cuadro como ciertos sntomas somticos musculares,
justamente que acompaan determinadas manifesta-
ciones psquicas con la misma frecuencia que en la en-
fermedad psquica paraltica. Arma que este cuadro
est estrechamente relacionado con el estado psquico
denominado melancholia attonita, enfermedad que si
no termina en cura, evoluciona hacia una estupidez ter-
minal. Esta no sera para Kahlbaum una enfermedad in-
dependiente, sino una de las fases hacia las que puede
evolucionar un cuadro melanclico o una mana.
Segn Kahlbaum, en la melancholia atonitta el pa-
ciente se mantiene quieto, mudo e inmvil, su mirada se
encuentra ja en un punto lejano y sufre una falta total
de voluntad. Se agregan sntomas como la exibilidad c-
rea y la catalepsia. La rigidez del cuerpo es pronunciada,
como si el paciente la hubiera adquirido despus de un
gran sufrimiento psquico o un episodio de miedo inten-
so. Esta afeccin haba sido clasicada antes entre los
cuadros de depresin (de ah su nombre de melancola
atnita), o bien entre los estados de debilidad (estupor
o demencia estpida), y a veces como una combinacin
de ambos (la melancola con estupor de Baillarger). En
ocasiones, se prolonga durante mucho tiempo o aparece
y desaparece en forma fugitiva.
La particularidad es que la rigidez se une a una tensin
que hace que los miembros tengan una resistencia autom-
tica y a menudo muy fuerte ante los movimientos pasivos
(movimientos voluntarios negativos), y nalmente me-
canismos motores extraos y montonos, o movimientos
profesionales vacos, o bien posiciones de los miembros en
semicontractura (estereotipias de actitud y de movimiento)
[]. Todos estos hechos tienen, en lo esencial, el mismo
origen. (Kahlbaum, 1996).
Segn este autor, a este estado, se lo puede llamar
catatona.
KRAEPELIN
Las otras dos escuelas que consideran la locura motora
son la de Heidelberg, con Emil Kraepelin, y la de Wrz-
burg, con Carl Wernicke.
Kraepelin separ la psicosis manaco-depresiva a la
que consideraba una psicosis endgena de la demencia
precoz, a la que atribua un origen exgeno y era produci-
da por toxinas que atacaban el cerebro y provenan de una
infeccin intestinal. Dentro de la demencia precoz descri-
bi cuatro formas con distinto complejo sintomtico, pero
que tenan en comn la evolucin en brotes durante los
cuales se presentaban sntomas de agitacin con alucina-
ciones y delirios, y en las que luego sobrevena un defecto,
adems de tener una conformacin determinada de los
sntomas. Las cuatro formas que describi eran:

Hebefrnica.
Paranoide.
Catatnica.
Simple.
La que nos interesa es la forma catatnica, que Krae-
pelin designa como una forma de la demencia precoz.
141
Esquizofrenias sistemticas: catatonas crnicas
Como tal, es de evolucin crnica y el defecto de la per-
sonalidad se visualiza no slo en la hipobulia, el apla-
namiento afectivo, la apata y los trastornos del pensa-
miento, sino que adems se agregan sntomas motores
de la serie crnica, como ecopraxia, manierismos, postu-
ras bizarras, movimientos estereotipados, estereotipias
del lenguaje, ecolalia, verbigeraciones, etc.
Esta forma de la esquizofrenia se sigue aceptando
como tal y as gura en el DSM IV-TR. No ha variado
demasiado desde la concepcin kraepeliniana.
DSM-IV
Es necesario recordar que el DSM-IV es el Manual diag-
nstico y estadstico de los trastornos mentales; por lo
tanto es aterico y se basa en dos elementos que se
deben tener en cuenta. Primero, en cuanto a las psicosis
endgenas, toma la clasicacin kraepeliniana; segun-
do, es un trabajo estadstico respecto de la intensidad y
la frecuencia de los sntomas de cada trastorno (deja de
lado la palabra enfermedad).
Es una clasicacin multiaxial, porque toma en
cuenta cinco ejes.
Eje I: Trastornos clnicos.
u Otros problemas que pueden ser objeto de aten-
cin clnica.
Eje II: Trastornos de la personalidad.
u Retraso mental.
Eje III: Enfermedades mdicas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Evaluacin de la actividad global.
Los trastornos mentales endgenos se clasican en
el eje I; all se encontrar la esquizofrenia, a la que se
le reconocen cinco formas de presentacin del cuadro
clnico:
.Ox Tipo paranoide.
.1x Tipo desorganizado.
.2x Tipo catatnico.
.3x Tipo indiferenciado.
.4x Tipo residual.
El tipo catatnico se considera una forma de esquizo-
frenia con marcada alteracin psicomotora que puede
incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negati-
vismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimien-
to voluntario, ecolalia ecopraxia.
Los criterios diagnsticos se resumen en el cuadro 7-1.
Cul es el problema que presenta esta clasica-
cin? Muy sencillo: bajo el ttulo de esquizofrenia, se
est induciendo, o mejor dicho, obligando al mdico
a rotular de esquizofrnicos a muchos pacientes que
presentan distintos tipos de cuadros motores que no
tienen nada que ver con la esquizofrenia, y que tie-
nen otro nombre, otra forma de evolucin y, lo que
es peor an, otro tipo de tratamiento. Y ni hablar de
la riqueza semiolgica que se pierde en cada uno de
esos casos y que es la que conduce a los mdicos a
hacer el diagnstico correcto con slo tener en claro
el complejo sintomtico. Mucho menos posible ser
distinguir las catatonas agudas, que pueden ser la
forma de reaccin del organismo a una noxa, de la
psicosis de la motilidad, un cuadro endgeno, por lo
que se podra rotular a un individuo como esquizo-
frnico para el resto de su vida cuando, en realidad,
puede volver a una vida normal y convivir con este
episodio trgico, pero reversible de su salud mental,
el cual no debe incidir en su destino. Hay un abismo
de diferencias entre estos cuadros y los catatnicos
crnicos que, como ya se ver en este captulo, son
procesos irreversibles y representan una estocada
mortal en cuanto a la posibilidad de desarrollar una
vida normal.
Cuadro 7-1: Criterios para el diagnstico de F20.2x tipo catatnico [295.20]
Un tipo de esquizofrenia en la que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas:
1) Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la exibilidad crea) o estupor
2) Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est inuida por estmulos externos)
3) Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los
intentos de ser movido) o mutismo
4) Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o
inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
5) Ecolalia o ecopraxia
Codicacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
- x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
- x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
- xO Continuo
- x4 Episodio nico en remisin parcial
- x5 Episodio nico en remisin total
- x8 Otro patrn no especicado
- x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa
142
Las psicosis
Tal y como se observa, el DSM-IV slo nos ofrece
un diagnstico basado en el sndrome al que nom-
bra taxativamente como esquizofrenia, cuando en la
mitad de los casos no se trata de esa enfermedad. Es
por esto que se recomienda adquirir el sustento teri-
co necesario para no incurrir en errores diagnsticos
imperdonables.
WERNICKE
La escuela neuropsiquitrica tiene en Wernicke su me-
jor representante. Formado por las enseanzas de su
maestro, el neurlogo Meynert, su principal inters
radicaba en la necesidad de encontrar la localizacin
cerebral de las enfermedades mentales. En este senti-
do, dedic su tiempo a la observacin y descripcin
minuciosa de cuadros psiquitricos con complejos sin-
tomticos bien denidos. No orden estos cuadros en
una clasicacin; solo los acot y trat de ubicar en
el cerebro el sistema de bras de asociacin que se
encontraba afectado, segn su teora. Muri joven en
un accidente y no pudo completar su obra. Diferen-
ci los cuadros en: autopsicosis (las ideas delirantes
son endgenas, provienen del mismo individuo), so-
matopsicosis (las ideas delirantes son secundarias a
alteraciones de las sensaciones corporales anormales)
y halopsicosis (las ideas delirantes provienen de senti-
mientos de inuencia externa).
Wernicke no apreciaba en nada la clasicacin de
Kraepelin; criticaba a su autor y ms an la idea de que
la demencia precoz fuera el resultado de toxinas que
afectaban el cerebro. Lamentablemente, Wernicke mu-
ri sin completar su obra, en tanto que Kraepelin vivi
y lleg a publicar la octava edicin de su tratado. Aun
ms, Kraepelin vivi su propio ocaso cuando comenz
a brillar la estrella del suizo Bleuler.
Wernicke toma el concepto de locura de tensin de
Kahlbaum y describe en su Tratado de Psiquiatra, obra
publicada en 1900, las psicosis de la motilidad hiperci-
ntica y de la motilidad acintica. Lo que no hace este
autor es diferenciar la catatona aguda de la psicosis
de la motilidad, por lo que estas dos entidades quedan
englobadas en el mismo concepto de psicosis agudas de
la motilidad.
Cabe destacar la importancia que dio Wernicke a
la expresin motora de la enfermedad mental, hasta
el punto de que en su tratado deja entrever la idea de
que sta se maniesta siempre, en primer trmino, en
el rea motriz.
Para este autor, la afeccin del rea motora involun-
taria siempre estaba presente y se manifestaba por la
alteracin de tres tipos de movimientos, a saber:
Movimientos expresivos: son aquellos que acom-
paan la expresin de los sentimientos. Cuando una
persona habla o se expresa, realiza una tarea volun-
taria, pero no puede evitar las gesticulaciones que
se producen involuntariamente, y reejan el estado
afectivo que acompaa a la palabra o el quehacer.
De aqu deducimos con justeza que todos los esta-
dos afectivos, auque no se pongan en palabras, se
maniestan con el cuerpo o con los gestos en forma
involuntaria (salvo en el caso de los actores, que los
simulan).
Movimientos reactivos: son movimientos involun-
tarios que se generan por un estmulo externo; por
ejemplo, si estoy hablando y arriba del escritorio hay
una lapicera, es probable que la tome y juguetee con
ella entre las manos, sin nalidad. Es una accin in-
voluntaria, analstica, que se produce por la existen-
cia de la lapicera sobre el escritorio, que obr como
estmulo.
Movimientos de iniciativa: son aquellos movi-
mientos que marcan el inicio de una accin y estn
emparentados con los movimientos reactivos. En la
acinesia, los movimientos de iniciativa quedan total-
mente abolidos.
KLEIST
Kleist, alumno de Wernicke, se ocup de separar la ca-
tatona aguda de la psicosis de la motilidad como dos
enfermedades diferentes. Otro de los mritos de este au-
tor es haber nominado y descrito los movimientos para-
cinticos, aunque no distingui el complejo sintomtico
de la catatona peridica (asistemtica) del de la catato-
na paracintica (sistemtica). Para Kleist, ambas eran
enfermedades del sistema de conexin entre lo psquico
y lo motor. Para Leonhard, slo la catatona paracintica
era una enfermedad de los sistemas de conexin.
LEONHARD
La clasicacin de las psicosis endgenas elaborada
por Leonhard tiene la particularidad de ser operativa
y muy bien sistematizada. A pesar de la gran cantidad
de cuadros que describe, todos ellos estn muy bien
delimitados, y los complejos sintomticos estn clara-
mente descritos, as como sus sntomas esenciales y
accesorios.
Apoya la clasicacin en cuatro parmetros:
Complejo sintomtico (corte transversal).
Bipolaridad.
Evolucin.
Estado terminal.
Sobre esta base propone la siguiente clasicacin,
eminentemente categorialista:
143
A partir de esta clasicacin podemos sealar todos
los cuadros catatnicos endgenos, agudos y crnicos.
Formas agudas
Son de comienzo abrupto, evolucionan rpidamente
hasta llegar al acm, y luego declinan y se resuelven,
sin dejar defecto.
El problema de estas psicosis motoras agudas es
que si no se resuelven, la salida es hacia la demen-
cia, o peor aun, hacia la muerte. El otro problema es
que son muy sensibles a los antipsicticos, especial-
mente a los incisivos, porque en un alto porcentaje
de casos evolucionan hacia la catatona aguda por
neurolpticos o sndrome neurolptico maligno. Por
eso se sugiere que los cuadros agudos que presentan
signos motores no se mediquen con antipsicticos in-
cisivos.
Psicosis manaco-depresiva:
formas catatnicas
Ya las haba pensado Kahlbaum como una fase en el
devenir de una psicosis manaco-depresiva. La llam
locura de tensin por la rigidez y dems manifesta-
ciones motoras; consideraba que la fase poda resol-
verse sin defecto o deterioro, o bien evolucionar hacia
la demencia.
Las formas son:
Estupor manaco.
Furor manaco.
Estupor melanclico.
Vale la pena aclarar que las formas puras de mana
y melancola nunca tienen como alternativa una fase
catatnica; tampoco las formas puras de euforia y de-
presin.
Las formas catatnicas slo se dan como fase o forma
grave en la evolucin de una psicosis manaco-depresiva.
Psicosis cicloides:
psicosis de la motilidad
Kleist fue el primero en separar la psicosis de la motili-
dad de la catatona aguda.
La psicosis de la motilidad es la subforma motora de
las psicosis cicloides. Como es bipolar, puede presentar-
se en el polo hipercintico, con aumento patolgico de
los movimientos expresivos y reactivos, desde formas
leves con movimientos que, aun incrementados, con-
servan la armona, hasta formas graves con tormenta
de movimientos. La forma acintica consiste en una dis-
minucin patolgica de los movimientos expresivos y
reactivos, y va desde una forma leve con hipocinesia y
bradicinesia hasta una ms grave, con acinesia.
Si este cuadro se complica, a veces puede terminar
en la catatona letal de Stauder. En la actualidad, la ma-
yora de las veces esto sucede por el tratamiento con
neurolpticos, el cual provoca una catatona aguda (ca-
tatona aguda exgena).
Fasofrenias Psicosis cicloides
Esquizofrenias
asistemticas
Esquizofrenias
sistemticas
Estupor melanclico
a
Estupor manaco
a
Psicosis cicloides Esquizofrenias
asistemticas
Esquizofrenias
sistemticas
Mana pura Psicosis de
angustia-felicidad
Parafrenia afectiva Hebefrenias
Melancola pura Psicosis confusional
excitada-inhibida
Catafasia Catatonas:
Rgida o manierstica
b
Paracintica o payasesca
b
Hipofmica
b
Parafmica
b
Procintica
b
Negativista
b
Euforias puras Psicosis de la
motilidad
a
Catatonia peridica
b
Parafrenias
Depresiones puras
a
Cuadros motores agudos.
b
Cuadros motores crnicos.
Clasificacin de las psicosis endgenas segn K. Leonhard
144
Las psicosis
FORMAS CRNICAS DE LAS CATATONAS
Las formas crnicas endgenas pertenecen al mundo
de la esquizofrenia. Son formas poco frecuentes, pero
no tanto como se supone. La mayora de las veces es-
tos pacientes permanecen sin diagnstico. Quedan in-
ternados durante aos en los servicios de pacientes
psiquitricos crnicos, con el mote de defecto esqui-
zofrnico, porque de hecho, el defecto es lo ms fcil
de ver en ellos, aunque se pasan por alto los interesan-
tsimos sntomas motores que presentan y que se ma-
niestan en las posturas, los movimientos y el habla.
Como se suele decir en el ambiente mdico, el sntoma
se encuentra si se sabe lo que se busca; de lo contra-
rio, no se lo busca, no se lo encuentra y difcilmente se
har un diagnstico correcto, porque faltarn datos.
Buscar y encontrar sntomas motores no es senci-
llo, porque los mismos psiquiatras tienen el concepto
errneo de que estn para escuchar, cuando antes de
empezar a hacer esto hay que taparse los odos y obser-
var el aspecto, la actitud, los gestos, la reactividad mo-
tora a los estmulos, la iniciativa, la organizacin de la
conducta, la expresin verbal y el pensamiento formal.
Despus hay que observar la expresividad del afecto y,
por ltimo, escuchar el contenido del pensamiento. Se
propone este orden para hacer una buena discrimina-
cin de las funciones psquicas.
Dicho esto, se describirn las formas catatnicas
crnicas.
ESQUIZOFRENIAS ASISTEMTICAS:
CATATONA PERIDICA
En la clasicacin de las psicosis endgenas de Leon-
hard, la esquizofrenia est dividida en dos formas: las
asistemticas y las sistemticas.
La catatona peridica pertenece al mundo de las es-
quizofrenias asistemticas. Leonhard consideraba que
este grupo de enfermedades posea varias particulari-
dades que las separaban tajantemente de las psicosis
cicloides, por un lado, y de las esquizofrenias sistem-
ticas, por el otro.
Las esquizofrenias asistemticas son de curso peridi-
co y tienen bipolaridad, adems de tres subformas: para-
frenia afectiva, catafasia y catatona peridica. El trmino
asistemticas signica para Leonhard que son enfer-
medades en las que se alteran varios sistemas neurolgi-
cos a la vez. De hecho, las subformas pueden presentarse
puras (lo ms frecuente) o mezcladas (como las psicosis
cicloides), de tal manera que una forma motora puede
tener alterado el pensamiento formal en una ensalada
de palabras, con irritabilidad paranoide, expansiva o de
ambos tipos, sntomas de la parafrenia afectiva.
Son enfermedades que evolucionan en brotes que
dejan poco defecto, el cual se acenta con el correr de
los aos. ste es especialmente ms notorio en el rea
cognitiva y motora despus de la mediana edad, en tan-
to que el rea afectiva se preserva un poco ms. Las
esquizofrenias asistemticas tienen una carga gentica
similar a las fasofrenias (psicosis manaco-depresiva).
En la catatona peridica, los movimientos expre-
sivos, reactivos y de iniciativa se encuentran patolgi-
camente afectados. La diferencia fundamental con las
psicosis de la motilidad es que en esta ltima, el cuadro
motor es puramente hipercintico o puramente hipoci-
ntico o acintico. Se maniesta alternadamente en un
polo o en el otro, pero nunca en ambos.
La catatona peridica, en cambio, mezcla en el
mismo complejo sintomtico de presentacin movi-
mientos hipercinticos con acinesia, y como resultado
se observan:
Movimientos cortados en su intencin. Por ejem-
plo, el paciente inicia un movimiento de la mano
con un impulso rpido, con la intencin de tomar
un vaso. El movimiento en su inicio es brusco por
la hipercinesia, que acelera el impulso, pero aparece
la acinesia, que lo detiene y lo corta bruscamente;
la mano se detiene y nuevamente adquiere un im-
pulso de inicio brusco hacia el vaso, lo que se repite
hasta llegar al objeto. El resultado es un movimiento
brusco y entrecortado en su intencin, como los mo-
vimientos de un robot. A este tipo de movimiento se
lo llama paracintico. Este sntoma es ms comn en
los brotes de la enfermedad, cuando hay agitacin
con paracinesia.
Movimientos en los cuales se observa que una par-
te del cuerpo es hipocintica a la vez que otra es hi-
percintica. Por ejemplo, el paciente puede estar sen-
tado con el tronco rgido y la facies hipommica, en
tanto nos relata un hecho triste o alegre de su vida.
Los antebrazos y las manos realizan una secuencia de
movimientos que se reitera como un ritual: se restrie-
ga la parte superior de los muslos con ambas manos,
y luego las junta y las frota una con otra; luego, apoya
una en un muslo y eleva el otro brazo hacia la cabeza
y se acaricia el pelo, junta ambas manos en el regazo
durante uno o dos minutos y reanuda la secuencia de
movimientos descrita en forma estereotipada. Si se in-
terrumpe la entrevista, se para y se retira, con rigidez
en la marcha e hipomimia, pero con una rapidez que
no condice con la rigidez. Es decir, ambos polos se
maniestan en diferentes bloques del cuerpo.
En los intervalos lcidos (que pueden durar muchos
aos), los pacientes suelen estar parados durante pe-
rodos prolongados en el medio del pasillo hamacn-
dose sobre ambos pies, con el tronco rgido y expre-
sin hipommica. Esto, cuando no estn realizando
alguna tarea ya que, en general, responden a los est-
mulos para colaborar en alguna actividad manual. A
menudo, la apariencia sugiere un deterioro fsico por
145
su aspecto y su forma de presentarse, pero cuando se
inicia una conversacin con ellos, sorprendentemente
contestan de un modo mucho ms amplio y profundo
que lo esperado. De hecho, la observacin sobre el
entorno es bastante adecuada a la realidad y respecto
de lo afectivo, se mantienen ms conectados de lo que
aparentan, sobre todo con el ncleo familiar.
La catatona peridica puede tener, cuando presenta
un brote, una forma agitada o excitada, o una forma
inhibida. En la forma excitada, la hipercinesia se
maniesta francamente, pero conserva un bloque
hipocintico. Por ejemplo, se advierten movimien-
tos estereotipados expresivos y reactivos, como
temblor grosero de los miembros inferiores y una
excesiva gesticulacin con los brazos y las manos,
que incluye alzar los brazos, restregarse las manos,
aplaudir, sealar y armar las palabras con los de-
dos ndices de ambas manos o de la mano derecha.
El discurso puede contener inexiones de la voz,
logorrea (que es difcil de interrumpir) y repeticin
de algunas frases en forma estereotipada, y acom-
paarse de descargas afectivas, a veces descontex-
tualizadas, como reproches, amenazas y carcajadas.
Todo este complejo sintomtico se produce mientras
el paciente permanece sentado, con el tronco rgi-
do, que no acompaa la expresividad aumentada
del resto del cuerpo.
En las formas ms graves se observan tormentas de
movimientos paracinticos con mutismo (la autora
slo ha visto un caso que cedi con lorazepam IM).
En el polo opuesto, estn las formas inhibidas hipoci-
nticas o acinticas.
Las formas hipocinticas pueden presentar falta de
iniciativa, hipocinesia, bradicinesia, hipomimia y
lenguaje acotado, pero siempre se mezclar con un
bloque hipercintico, que puede presentarse como
movimientos estereotipados o bien iterativos de un
miembro superior o inferior, y temblor de lengua o la-
bios. Tambin puede manifestarse en el lenguaje, con
repeticin de frases o palabras en forma estereotipada
o verbigeraciones. En los casos ms graves, pueden
llegar a la acinesia con mutismo, pero el polo hiper-
cintico se manifestar de alguna forma con iteracio-
nes verbales o de algn miembro. En los casos in-
hibidos, medicar con neurolpticos incisivos tambin
puede desencadenar un cuadro de catatona aguda.
En lneas generales, se pueden enumerar las particu-
laridades genticas y evolutivas, y la forma en que se
maniestan los sntomas en la catatona peridica que
la diferencian de las psicosis cicloides.
Caractersticas de la catatona peridica:
Contiene una marcada carga gentica. Fue Stber
quien descubri la implicancia que tiene el cromoso-
ma 15 (locus q15) en la herencia de esta enfermedad
(Stber y col., 2000). En principio, observaron que
la morbilidad en parientes de primer grado de pa-
cientes con catatona peridica era del 26,9%. Se
estudi el genoma en familias mltiples de 12.135
individuos. Los resultados proporcionaron eviden-
cia signicativa de que la catatona peridica se
asocia con una mayor predominancia en las fami-
lias que poseen esa alteracin del cromosoma 15,
locus q15, con mayor bipolaridad que la parafrenia
afectiva y la catafasia (las otras dos enfermedades
que pertenecen al grupo de las esquizofrenias asis-
temticas).
Pasa rpidamente de la inhibicin a la excitacin
psicomotora.
Se mueve entre los polos hipercintico y acintico
Los trastornos del pensamiento pueden ir desde el
estupor perplejo hasta la confusin excitada.
El estado de nimo puede variar desde la angustia
al xtasis, pasando por la irritabilidad.
La hipercinesia y la acinesia se maniestan jun-
tas, en el mismo campo y en el mismo momento
(esto jams sucede en las psicosis cicloides). Por
ejemplo, puede haber acinesia del cuerpo e hiperci-
nesia de las extremidades. No pasa de manera gra-
dual de un cuadro al otro, sino que es ms bien
una modicacin cualitativa que conduce simult-
neamente a procesos de excitacin e inhibicin. De
todas maneras, al comienzo puede parecer una psi-
cosis de la motilidad.
Se dan al mismo tiempo un aumento de los im-
pulsos motores y una inhibicin de la psicomotilidad,
que resultan en una postura rgida a la que se suman
las estereotipias e iteraciones; las caractersticas de los
pacientes son:
u Inmviles en la cama, golpean iterativamente el
brazo.
u Postura rgida y muecas en la cara.
u Mmica y postura rgidas ms estereotipias del tronco.
u Estereotipias posturales.
Acciones impulsivas: el paciente est acintico y,
de pronto, emprende acciones instintivas hipercin-
ticas, como saltar, correr, etc., para luego volver a la
acinesia.
Negativismo: casos en los que el estmulo externo
lleva al paciente a realizar acciones opuestas a las su-
geridas. En la psicosis de la motilidad, en cambio, el
paciente quiere responder al estmulo, pero el cuerpo
no obedece, (se quiere mover y no puede).
Predomina la hipercinesia a la que se suman ras-
gos acinticos; el resultado es un movimiento rgido y
entrecortado (no uido) o paracintico (por el compo-
nente acintico).
Los movimientos pierden su carcter expresivo
emocional, (los gestos del rostro parecen muecas,
vacas de expresividad). Los movimientos reactivos
146
Las psicosis
(deshacer la cama, subir a una silla, etc.), es decir,
todos aquellos movimientos generados por un obje-
to externo que acta de estmulo (aunque ese movi-
miento carezca de nalidad) son rgidos; han perdido
la armona que caracteriza el movimiento normal. La
gesticulacin de los brazos, que por lo general acom-
paa el discurso, no existe o es imprecisa (no condice
con el contenido de lo que se transmite verbalmente).
Hay contracciones en el rostro y en el cuerpo, que
conguran la motilidad paracintica.
A medida que los brotes profundizan el defecto,
aumenta la combinacin de sntomas acinticos e hi-
percinticos. En general, hay disminucin de la ini-
ciativa y aumento de los impulsos. Los pacientes pre-
sentan las siguientes caractersticas, imprescindibles
de conocer a la hora de hacer el diagnstico durante
el defecto:
u Las muecas del rostro afectan ms la mitad su-
perior de la cara, a diferencia de las muecas de las
discinesias medicamentosas, que afectan mayor-
mente la parte inferior de la cara.
u Si estn sentados, son frecuentes los movimien-
tos iterativos, sobre todo en los miembros inferio-
res; en los miembros superiores se agregan el ma-
nipuleo y el fregado de manos.
u Si estn sentados, se levantan ante cualquier es-
tmulo del entorno.
u Contestan a las preguntas del interlocutor de
modo impulsivo. Las frases, en general, son cortas,
pero impresionan como una catarata de palabras.
Las respuestas suelen ser adecuadas aunque, en
ocasiones pronuncian impulsivamente una incohe-
rencia.
u Suelen permanecer tranquilos durante bastante
tiempo, pero pueden surgir excitaciones repenti-
nas, impredecibles y de gran agresividad.
u Intempestivamente, puede manifestarse una risa
exagerada, una carcajada estruendosa, compulsiva
e inmotivada.
Con los aos, el defecto lleva a una marcada pobre-
za del impulso; disminuyen los perodos de excitacin,
en tanto la afectividad se va aplanando. El curso del
pensamiento se va enlenteciendo y, muy ocasional-
mente se interrumpe con respuestas impulsivas, como
descargas imprevisibles en cortocircuito. El embota-
miento va ganando al paciente.
Es muy importante tener en cuenta que, especial-
mente en los brotes, el cuadro puede tener rasgos de
la parafrenia afectiva (con delirios persecutorios o me-
galmanos, alucinaciones y gran carga afectiva hostil,
irritable) y rasgos de la catafasia (con desvos lgicos,
uniformidad del pensamiento y parafasias, e incluso
incoherencias). Es decir las tres subformas pueden
mezclarse en un brote y dar un cuadro polimorfo que
se va deniendo una vez que pasa el episodio agudo.
Caso clnico
En una oportunidad me llamaron para una intercon-
sulta por C., un joven de 20 aos internado en terapia
intensiva en una clnica de la Ciudad de Buenos Aires,
por presentar un cuadro de rigidez con temblores ge-
neralizados, mutismo, negativismo, sudoracin profu-
sa, seborrea e hipertermia maligna. El laboratorio daba
como datos signicativos una CPK de 3000 U/L y leu-
cocitosis (13.000 U/L); no haba ingesta de alimentos
desde haca dos meses, y s alimentacin parenteral.
Se haban descartado todas las causas orgnicas y se
pensaba en un estado de mal epilptico. La otra posi-
bilidad que se barajaba era la de una catatona aguda
por neurolpticos. Se realiz el diagnstico de catato-
na letal aguda de Stauder; se le retiraron al paciente
todos los antipsicticos y anticonvulsivos, y se lo me-
dic con lorazepam 4 mg (4 ampollas/da) y dantro-
lene. A la semana, la respuesta era escasa y se indic
terapia electroconvulsiva. El resultado fue bueno: des-
pus de 12 aplicaciones, el paciente mejor lentamen-
te; sin embargo cuando sali del cuadro, se observ
que quedaba defecto, con disminucin de la iniciativa
y autorreproches por no ser el de antes; de hecho, no
poda volver a su trabajo de tornero en una fbrica.
Le costaba retomar las relaciones con sus amigos y
primos. Se apreciaba enlentecimiento en el discurso y
los movimientos, y el paciente se quejaba de no poder
moverse con la soltura de antes. Slo estaba medicado
con lorazepam y valproato de sodio. En esas condicio-
nes, entre psicoterapia y terapia fsica transcurri un
ao. Aqu surge la duda acerca del diagnstico, porque
en un primer momento pens que se trataba de una
psicosis de la motilidad en la que los antipsicticos
haban hecho el resto, pero ahora haba un defecto y
un cuadro motor que no terminaba de denirse. Exac-
tamente un ao despus se llam el padre quien infor-
m que C. haba comenzado a presentar los mismos
sntomas que la vez anterior, antes de ponerse tan mal,
y que tena miedo de que terminara de la misma for-
ma. Me traen al paciente al consultorio y all observo
la conguracin del cuadro en pleno brote. C. se mos-
traba con mucha angustia y manifestaba sentir gran
temor por lo que pudiera sucederle. A su entender, era
objeto de algn tipo de malecio, haba perdido el con-
trol de una mitad de su cuerpo, el brazo se mova solo
y la pierna del lado derecho no le obedeca. Escuchaba
voces que lo amenazaban con la muerte y se burla-
ban de su sexualidad. Sin embargo esto no era lo ms
grave, ya que lo que ms lo angustiaba era la prdida
de dominio de su cuerpo. Responda a las preguntas
con frases cortas, que emita como en una explosin,
y despus reiteraba la ltima palabra o una parte de
ella, con iteracin. La mitad izquierda del cuerpo se
mostraba con cierta rigidez y torpeza. Si bien C. se
mostraba agitado, le costaba quedarse quieto y expre-
147
saba temores de muerte, su rostro no traduca ninguna
de estas emociones, sino que estaba ms bien hipommi-
co. La pierna derecha reiteraba permanentemente una
oscilacin y el brazo derecho realizaba una secuencia de
movimientos en forma estereotipada, carentes de gracia
y entrecortados, que iban desde restregarse con la mano
la rodilla derecha hasta abrazarse el brazo izquierdo con
un movimiento de arco hacia arriba; luego se tomaba la
cabeza y volva a apoyar su mano sobre la rodilla dere-
cha. El padre relata que este estado llevaba ya una sema-
na, que empeoraba en cuanto a los movimientos, y que
el episodio anterior tambin haba comenzado as. Ahora
el cuadro estaba claro: era una catatona peridica, y no
se poda usar cualquier antipsictico. De hecho, prefer
no usar ninguno al principio y slo medicarlo con lora-
zepam. Los movimientos estereotipados se suavizaron,
pero C. tuvo varios episodios de impulsividad inesperada
con intentos de fugarse del domicilio. El padre se negaba
a internarlo y la situacin empeoraba, ya que C., al haber
abandonado el trabajo, careca de obra social. El padre
solicitaba la terapia electroconvulsiva, pero ante la impo-
sibilidad de usarla debido a que el paciente haba perdi-
do la obra social, se elegi medicar con clozapina, que
ya se haba utilizado en cuadros similares. La respuesta
fue positiva, porque pas el brote; sin embargo aument
el defecto: C. qued con el estigma motor de la catatona
peridica, esto es hipomimia, rigidez de la marcha y el
tronco y movimientos estereotipados leves en el brazo
derecho. El discurso tena verbigeraciones al nal de la
frase. Con buena evolucin, contina el tratamiento con
clozapina.
ESQUIZOFRENIAS SISTEMTICAS:
CATATONAS
Las esquizofrenias sistemticas se caracterizan por ser
enfermedades crnicas y progresivas. Las catatonas
pertenecientes a las esquizofrenias sistemticas se ini-
cian en la juventud tarda; la mayora de las veces su
comienzo es insidioso, silencioso, y con sntomas que
suelen confundirse con trastornos del tipo obsesivo-
compulsivo. Cuando se trata de casos que comienzan
con un brote agudo, el episodio puede no tener nada de
caracterstico en su inicio: se advierten angustia, euforia,
alucinaciones, delirios, agitacin motora, y quiz, algn
elemento motor no bien congurado. Con el correr del
tiempo, la evolucin hace que el complejo sintomtico
se aance y vaya adquiriendo su forma denitiva o es-
tado terminal. En ese momento, y esto es vlido para
todas las esquizofrenias sistemticas, los cuadros estn
completamente congurados o, como dice Leonhard,
netamente circunscritos, porque, segn la teora de
esta escuela, estn afectados los campos funcionales
circunscritos que sirven a procesos superiores del razo-
namiento y de la voluntad (Leonhard, 1999).
En estas enfermedades, estn afectadas las funcio-
nes humanas ms elevadas y logenticamente ms
recientes. En cada forma de esquizofrenia sistemtica
enfermara una unidad funcional o sistema.
Para Leonhard, las esquizofrenias son enfermedades
de los sistemas, pero a diferencia de Kleist, quien pensa-
ba que esto era vlido para todas las esquizofrenias, para
Leonhard slo lo era para las esquizofrenias sistemticas.
FORMAS CLNICAS
DE LAS CATATONAS SISTEMTICAS
Leonhard seala que es en las formas catatnicas donde
ms resalta la naturaleza sistemtica de la enfermedad.
Si bien algunas presentan sntomas muy perifricos,
como la catatona paracintica, estas afecciones tienen
cierto parecido con enfermedades neurolgicas, como
la corea de Huntington o la enfermedad de Parkinson.
Esta escuela sostena la idea de que en las catatonas
estaran afectados los sistemas de conexin entre lo ps-
quico y lo motor.
CATATONA PARACINTICA O PAYASESCA
El nombre de paracintica proviene de Kleist, quien ob-
serv que la esencia del complejo sintomtico de esta
forma estaba dada por la profusin de movimientos pa-
racinticos que tienen los pacientes, especialmente en
los momentos en que se encuentran en reposo. No son
tan notorios, si estn en actividad, y no se visualizan
para nada si entran en estado de excitacin aguda.
Este cuadro suele instalarse de manera lenta, pau-
latina e insidiosa, sin grandes episodios. Muy discre-
tamente van apareciendo los movimientos, que se van
acompaando de sntomas ms bien defectuales que
productivos. Al principio, como los movimientos son
moderados y slo resultan notorios en reposo, pueden
pasar inadvertidos.
Bsicamente, esta enfermedad presenta una desinhi-
bicin de los movimientos expresivos y reactivos, con el
agregado de que sufren la alteracin que les imprime la
forma paracintica, en la cual, como se explic en la ca-
tatona peridica, predomina la hipercinesia, a la que se
suman rasgos acinticos. El resultado es un movimiento
rgido y entrecortado, no uido, como de robot, al que
se conoce como paracintico.
A estos movimientos, leves en su comienzo, Leon-
hard los describe como:
Mueca fugaz del rostro.
Una rpida encogida de hombros (como el tpico
gesto que hacemos cuando expresamos o dejamos en-
trever un sentimiento de qu me importa?).
Breve torsin de brazos y tronco.
148
Las psicosis
Breve oscilacin del cuerpo, de adelante hacia
atrs.

Cuando el cuadro ya tiene varios aos de evolu-
cin, las paracinesias comienzan a manifestarse de la
siguiente forma:
Movimientos distorsionados del rostro a modo de
mmicas o muecas que parecen expresar algn tipo de
sentimiento.
Los dedos se estiran fugazmente hacia adelante y
luego se recogen ms lentamente, parecido a un mo-
vimiento atetsico.
Un hombro o ambos se llevan hacia adelante en
forma brusca, y lentamente se reacomodan.
El trax se lleva hacia adelante como en un impul-
so, y lentamente se reacomoda.
Se levanta una pierna del suelo, tambin en forma
brusca, al estar sentados.
Los movimientos no tienen sentido y, a veces, el
habla tampoco. En forma impulsiva, realizan una pre-
gunta sobre un tema que no viene al caso o no se
relaciona con lo que se est hablando (impulsos no
coordinados del habla).
Tienen lo que se llama versatilidad del pensamien-
to: saltan rpidamente de un tema al otro, pero a pe-
sar de estos fenmenos motores que se maniestan en
el habla, estos pacientes tienen perfecta conciencia de
lo que pasa a su alrededor.
Los movimientos normales pierden uidez, porque
en su ejecucin se interponen los movimientos invo-
luntarios expresivos y reactivos, ms la forma paraci-
ntica; todos los movimientos anormales se incremen-
tan con el estmulo.
Los movimientos reactivos incrementados se ma-
niestan en el hbito de estos pacientes de manipular
los objetos de forma extraa, sin nalidad; tambin
pueden tomarlos y nombrarlos sin motivo.
Los movimientos seudoexpresivos, producto del
incremento de los movimientos expresivos, se ma-
niestan como mmicas de todo tipo que, por estar
deformadas por la paracinesia, le dan una apariencia
payasesca.
La conexin afectiva con la familia y con el medio
no se ha perdido, y esto se demuestra porque pueden
manifestar su afecto, a veces inadecuadamente por la
desinhibicin de los movimientos expresivos.
El humor bsico de estos pacientes es un estado des-
preocupado-satisfecho, por el cual rpidamente se adap-
tan a las situaciones y los lugares. Como estn conecta-
dos afectivamente, es frecuente que acepten colaborar
con alguna tarea; el problema es que tambin tienen
versatilidad de la voluntad, motivo por el cual suelen
comenzar una tarea y la abandonan sin terminar.
En estos cuadros faltan las alucinaciones y los deli-
rios. En momentos de descompensacin puede aparecer
alguna idea autorreferencial basada en una interpretacin
o una percepcin delirante, pero el hecho es anecdtico
y puede incluso no suceder nunca en la evolucin de la
enfermedad.
Si no se observan con atencin la forma y la oca-
sin de los movimientos, se puede caer en el error de
diagnosticar una corea de Huntington, aunque una dife-
rencia fundamental con esa enfermedad neurolgica es
que en ella los movimientos son troncales y el paciente
evoluciona rpidamente hacia un cuadro demencial.
Si se los observa durante un tiempo, se puede esta-
blecer que repiten la misma secuencia de movimientos
con amaneramientos. Su forma de hablar es bastante
particular: lo hacen con frases cortas y a veces realizan
observaciones fuera de contexto, sin sentido.
Caso clnico
S. era una mujer de 52 aos cuando ingres al servicio de
admisin del hospital. Viuda, conviva con su nico hijo,
al que haba criado mientras trabajaba cocinando tortas
para negocios y pedidos particulares. Su hijo, que por
esa poca tena 25 aos, ya trabajaba, pero casi no haba
tomado conciencia de que algo le pasaba a su madre, ni
siquiera cuando varios aos antes la mujer fue dismi-
nuyendo su ritmo de trabajo, porque no entregaba los
pedidos a tiempo y haba ido perdiendo su habilidad de
cocinera. Unos seis meses antes de su internacin, dej
de salir a la calle y prcticamente se recluy en su habita-
cin, de la que se negaba a salir. Ante la insistencia de su
hijo, S. le manifest que era vigilada por los vecinos, que
se burlaban de ella y que hacan ruidos para molestarla.
Eso hizo que el hijo, aconsejado por los vecinos, trajera a
su madre al hospital bajo el comentario de que le pasaba
algo muy extrao; all qued internada por un brote. El
hijo nunca ms volvi a buscarla. Durante las primeras
entrevistas llamaba la atencin que S. no se mostraba
demasiado preocupada por su internacin; con bajas do-
sis de antipsicticos revirti totalmente la productividad
psictica. Tampoco relataba los ltimos aos de su vida
en el aislamiento, ni comentaba la actitud indiferente del
hijo con tristeza o dolor, sino que ms bien daba la im-
presin de que se encontraba cmoda con su internacin.
Comenc a observar que cuando hablbamos del hijo, si
bien permaneca sentada, sus manos realizaban unos ex-
traos movimientos de tipo atetoide, o bien proyectaba
el tronco hacia adelante o se encoga de hombros. Res-
ponda con frases cortas y concretas, y a veces su rostro
tena una mmica inadecuada respecto del discurso. Pero
el diagnstico de certeza lo realic despus, cuando me
desinteres del discurso de la paciente para slo obser-
var sus movimientos. Una vez, estando ella sentada en
un banco del comedor, llam mi atencin la secuencia
de movimientos que realizaba a pesar de estar sola, los
149
cuales incluan mmicas grotescas que expresaban distin-
tos sentimientos. Cruzaba las piernas, y las levantaba, se
hamacaba con el tronco, su rostro mostraba bruscamente
cara de enojo y luego pasaba a la angustia, miraba hacia
el costado con gesto de asombro, y encoga los hombros
con gesto de alegra, para volver a levantar las piernas y
continuar la secuencia de movimientos y gestos. Paya-
sesca, esa era la palabra, por lo cual diagnostiqu una
catatona paracintica. S. continuaba su internacin con
buen estado de nimo, haca los mandados del servicio
y se le compr un par de zapatos para que caminara con
mayor comodidad. Al poco tiempo, ante la ausencia de
familiares, pas a un servicio de pacientes crnicos y la
perd de vista.
Pasaron diez aos. Un da, mientras me encontra-
ba en la clnica en la que trabajaba por la tarde, me
anunciaron que haba ingresado por Desarrollo Social
una paciente proveniente del Hospital Moyano, con
diagnstico de corea de Huntington. La noticia no me
agrad, dado que los pacientes con corea, por sus
movimientos y su demencia, son de difcil manejo
debido a que hay que cuidarlos de que no se golpeen,
no se caigan de la cama, etc. Mi sorpresa fue muy
grande al ver entrar a S. muy alegre y despreocupada
por la situacin del cambio de lugar, que en medio de
sus movimientos de manos y alguna que otra mueca
me dijo: Buenos das, doctora, se acuerda de m?
Soy S., usted me atendi cuando hace diez aos en-
tr al hospital. S. tena su intelecto prcticamente
en el mismo estado en el que la haba conocido. Esto
conrmaba mi diagnstico inicial, y tambin lo dif-
cil que resulta a veces distinguir estos cuadros de la
corea.
CATATONA RGIDA O MANIERSTICA
(NO ACINTICA)
Es importante dejar en claro a qu se reere Leonhard
cuando habla de catatona rgida. No se reere a que el
enfermo adopta la rigidez propia de la catatona aguda,
porque en ese caso, se tratara de un paciente acinti-
co que ha perdido toda posibilidad de moverse, tanto
en forma involuntaria como voluntaria. En cambio, el
cuadro que nos interesa se distingue porque el paciente
nunca pierde la capacidad de moverse, slo que lo hace
de una forma particular, en la que se ha perdido la armo-
na y la gracia de los movimientos, los cuales se vuelven
rgidos. Todo el cuerpo parece como endurecido en sus
posturas. Al caminar, estos pacientes se mueven como
robots. Al estar parados o sentados, suelen mantener
una postura durante mucho tiempo, aparentemente sin
cansancio.
Los movimientos voluntarios son duros y torpes. Los
movimientos involuntarios expresivos y reactivos estn
francamente disminuidos. La hipomimia y la concen-
tracin en los manierismos son las causas por las que
parecen ms indiferentes y desinteresados de lo que en
realidad estn ya que, cuando se entabla una conver-
sacin con ellos, maniestan afecto e inters por su fa-
milia y estn al tanto de los acontecimientos del lugar.
Este es uno de los sntomas esenciales que conguran
el cuadro. El otro sntoma son los manierismos de dos
tipos: de accin y de omisin. Los manierismos de ac-
cin son movimientos involuntarios que se integran al
movimiento normal y transforman toda actividad en
una secuencia de movimientos exagerados, extraos,
rebuscados, a veces grotescos. Estos suelen repetirse en
todas las ocasiones que desarrollan la misma actividad,
de manera que cuando son leves, pueden parecer ritua-
les obsesivos. De hecho, en el comienzo de la enferme-
dad (que en general ocurre en la juventud, ya que se
va manifestando en forma insidiosa), muchos de estos
pacientes slo maniestan cierta rigidez en la marcha y
estos manierismos de accin en forma leve, de tal forma
que, a menudo, se les diagnostica un trastorno obsesi-
vo-compulsivo. Colabora con este diagnstico errneo
la circunstancia de que tambin suelen tener ideas o re-
presentaciones obsesivoides, que luego se transforman
en ideas delirantes. Es raro que tengan alucinaciones.
Siempre se debe tener en cuenta que, con la evolu-
cin de la enfermedad, cualquier actividad que empren-
den estos pacientes est impregnada de manierismos de
accin, por lo que hasta las cosas ms sencillas, como
prender un cigarrillo, se transforman en un movimiento
duro, torpe y rebuscado. Tambin el habla se maniesta
en frases cortas y con una modulacin rebuscada.
Segn Leonhard, ejemplos de manierismos de ac-
cin seran:
Tocar el suelo.
Tocar a otros enfermos.
Torcerse al pasar por una puerta.
Tomar la cuchara en forma rara.
Coleccionismo.
Ordenar piedras en la vereda.
Rechazar ciertos alimentos.
Los manierismos de omisin son aquellos en los
cuales el no hacer tambin se convierte en un no actuar
en forma rebuscada, extravagante, inexplicable.
Para Leonhard, ejemplos de manierismos de omisin
seran:
Mutismo.
Negativa a ingerir alimentos.
Pararse en determinado lugar.
Con el curso de la enfermedad el defecto y los snto-
mas esenciales de este cuadro se acentan, de tal forma
que pueden observarse:
150
Las psicosis
Formas graves de rigidez en la ejecucin de los mo-
vimientos voluntarios e involuntarios, con tendencia
creciente al aislamiento y la hipocinesia.
Los movimientos que ejecutan siguen una secuen-
cia ja. Si en el medio de la ejecucin se los inte-
rrumpe, suspenden por completo la accin, sin poder
retomarla en el acto en que la abandonaron.
Los movimientos voluntarios son duros y torpes.
Los movimientos involuntarios expresivos, reac-
tivos y de iniciativa estn francamente disminuidos,
por lo que si bien estos pacientes conservan algunos
afectos e intereses en el entorno, slo los pueden ma-
nifestar verbalmente, para sorpresa del interlocutor.
La marcha tiene un aspecto rgido, duro.
La conversacin es montona.
Hay empobrecimiento mmico.
Si no se los estimula, terminan parados en un sitio,
sin hablar.
Si se los molesta cuando llevan a cabo un manieris-
mo, son agresivos.
El pensamiento se enlentece, pero en general, no
hay fallas paralgicas.
Caso clnico
N. era hijo nico y el orgullo de su madre viuda, por-
que haba llegado a primer ao de Medicina. Era un
hijo excelente, armaba la seora. No sala, no te-
na amigotes y se dedicaba a estudiar, aunque cada
vez era ms rebuscado en la necesidad de ordenar sus
cosas. Tambin lo era para las comidas: no aceptaba
cualquier comida, y, por ejemplo las de color blanco
como el pur de papas eran rechazadas sin explica-
ciones. En cierto momento, el joven le manifest a su
madre que le costaba concentrarse cada vez ms, por
la imperiosa necesidad de tocar y acomodar las cosas.
Lo diagnosticaron como un caso de TOC (trastorno ob-
sesivo-compulsivo) y lo medicaron. Ante la supuesta
burla de sus compaeros de estudios (que pudo haber
sido real), un da, mientras estaba en la facultad, pre-
sent un cuadro de excitacin psicomotriz que deter-
min su primera internacin.
Cuando conoc a N., su enfermedad llevaba ya 20
aos de evolucin. Era alto y de aspecto longilneo. El
rostro era inexpresivo y siempre tena un gesto adusto,
como reconcentrado, que nunca dejaba traslucir nin-
guna emocin. Permaneca horas parado frente a la
puerta de uno de los comedores. Con un brazo se to-
maba el otro, que permaneca recto adosado al cuerpo
y esta actitud imprima al tronco una leve torsin hacia
el lado del brazo estirado. Si alguna persona lo saluda-
ba, responda amablemente con un leve adelantamien-
to del tronco, algo que pareca una rara reverencia.
Cuando se acercaba a la sala de enfermeras (a algunas
de ellas las conoca desde haca aos), deca: Podra
darme usted un cigarrillito, acentuando el usted y
alargando la erre y la elle de cigarrilllito; entonces
prenda dos (las enfermeras ya lo saban), y tras to-
mar uno en cada mano, caminaba por el patio en lnea
recta, aspirando con fruicin, primero uno y despus
el otro. Cuando los cigarrillos se acababan, segua un
largo rato haciendo lo mismo con las colillas. El ros-
tro siempre tena la misma expresin. Si un compae-
ro comedido le avisaba que los cigarrillos se haban
consumido, lo agreda verbalmente con improperios.
Nunca atac fsicamente a nadie. Nunca se relacion
con nadie. De vez en cuando, durante perodos que
duraban unas semanas, sala al patio en el que hay un
frondoso pino, se colocaba frente a l y repeta sin ce-
sar a voz en cuello: Aparta Satn. A la vez, adelanta-
ba una pierna, alzaba un brazo y sealaba con el dedo
hacia el pino, balancendose sobre ambas piernas,
como en actitud de quien realiza un conjuro. Poda
estar as durante horas; por supuesto no lo estaba, por-
que a los cinco o diez minutos todos salamos a rogarle
a la enfermera que lo detuviera, porque as no se poda
trabajar. Era llamativo cunto lo entusiasmaba la m-
sica: si se lo estimulaba, iniciaba una danza que por la
rigidez y los manierismos asemejaba los movimientos
de un ttere, todo esto sin cambiar la expresin adusta
del rostro. N. era un personaje querido en la institu-
cin, y era bien sabido que, a pesar del aspecto que
ofreca, si se le preguntaba por algn hecho ocurrido
en el establecimiento, l estaba enterado y poda hasta
comentarlo si se le insista. Tambin estaba atento a
las visitas de su madre.
CATATONA PROSCINTICA
Los movimientos reactivos, como ya se explic, son
involuntarios, automticos, y se producen como una
reaccin a los estmulos externos. Por ejemplo, si es-
toy hablando con una persona y hay una birome sobre
el escritorio, puede suceder que mientras escuche, sin
pensarlo y sin planearlo, juegue con ella. En realidad,
la presencia de la birome actu como estmulo: de no
haber estado all, no habracon originado tal reaccin.
El actuar cotidiano est ms lleno de movimientos in-
voluntarios de lo que se cree; por ejemplo, dirigirse a
un lugar con un determinado objetivo es una decisin
tomada por la voluntad; durante la marcha se puede
encontrar una puerta y abrirla, porque est all, pero
eso no fue un movimiento pensado, sino reactivo al es-
tmulo que brind la presencia de la puerta. Lo que se
planeaba era arribar al lugar, pero todos los movimien-
tos ejecutados para llegar fueron involuntarios, reacti-
vos a lo que se fue encontrando por el camino. Si se
saluda a alguien, se piensa en saludar, pero dar la mano
o un beso es reactivo a que la persona ofrezca la mano
o ponga la cara para un beso. Se reacciona de manera
involuntaria y automtica de acuerdo con el estmulo
externo (salvo que un sentimiento o pensamiento que
151
surja haga que decida detener el acto involuntario por
una situacin particular). La catatona proscintica es
una enfermedad en la que, como dice Leonhard, hay
una relacin anormal con los movimientos reactivos,
porque stos surgen ante el estmulo, pero la voluntad
no puede detenerlos para adecuarlos al contexto. Basta
con que el estmulo aparezca para que el catatnico res-
ponda, ms all de una voluntad que parece no poder
actuar para detener lo reactivo cuando debera hacerlo.
Se inumerarn los sntomas que componen el com-
plejo sintomtico de la catatona proscintica, segn
Leonhard:
Murmuraciones: cuando se recibe al paciente en el
consultorio, se lo interroga y se observa que inmedia-
tamente nos mira y presta atencin, como si estuviera
muy interesado. Pero enseguida comienza a murmu-
rar, y mueve los labios emitiendo sonidos, como si
hablara en un tono muy bajo. Es frecuente pensar que
habla con su voz, pero esto no es as: al acercarnos
y tratar de entender lo que dice, advertimos que est
repitiendo una frase, es decir, emite verbigeraciones,
que son un automatismo del lenguaje.
Manoseo de objetos: no pueden evitar el toqueteo
de los objetos que tienen delante, generalmente los
que estn en el escritorio del mdico, a los que ma-
nosean y cambian de lugar. Hay un manipuleo intil,
analstico.
Tendencia a la contrapresin: si se le ofrece la
mano a modo de saludo, el paciente responder in-
mediatamente al estmulo; si se extiende la mano 20
veces, seguir respondiendo sin preguntar el motivo
de tanto saludo. Si se hace esto con una sonrisa, el
paciente sonreir tambin; si se lo hace con serie-
dad, el paciente lo har tambin con seriedad. Si se
le extiende la mano y a la vez se le dice: No me de
la mano, aparecer en el rostro del enfermo una
expresin de perplejidad, pero de todos modos la
extender, aunque con ms lentitud, y se observar
que realiza un esfuerzo por no darla, quedando a
mitad de camino, en lo que se denomina ambiten-
dencia. Si se deja de dar la orden verbal, nalmente
la extiende, ganndole el movimiento reactivo a la
voluntad.
Acompaamiento: el paciente no puede evitar obe-
decer a todo tipo de estmulo; si con un dedo se le toca
la espalda y se le imprime una presin hacia adelante,
el paciente mover el cuerpo en el sentido en que se
ejerce la presin, aunque esto lo lleve a una posicin
sumamente incmoda. Tampoco en este caso pregun-
tar nada, y solo obedecer en silencio y ejecutar
cualquier movimiento acompaando la presin que
se ejerza sobre su cuerpo.
Contrapresin
Automatismos
de impulso
Acompaamiento
Ecolalia, ecopraxia, ecomimia: fenmenos que
aparecen en el interrogatorio, los cuales demuestran
una vez ms que la iniciativa voluntaria del paciente
est muy disminuida.
Con la evolucin de la enfermedad, por lo general,
se advierte que el rendimiento intelectual de estos pa-
cientes est muy degradado, y slo responden a pregun-
tas simples sobre asuntos personales. Prcticamente no
registran el mundo externo, por el desinters que les ge-
nera una profunda apata en el terreno de los afectos.
Es raro que estos pacientes se exciten o que aparez-
can distimias. Si aparecen, la tendencia es a golpear y
tocar todo.
Caso clnico
H. era un hombre de 54 aos que haba estado interna-
do en el Hospital Borda durante ms de 20. Lo trasla-
daron a una clnica por su obra social. Ingresaba solo,
sin familia conocida y sin datos personales, excepto su
liacin y un resumen de historia clnica que describa
y diagnosticaba un defecto esquizofrnico de larga data.
All se lo describa como tranquilo, dcil y con tenden-
cia al aislamiento, si no se lo estimulaba.
H. ingres al consultorio. La silla se encontraba ale-
jada del escritorio. l no la acomod y se sent en ella,
lo que me permita verlo sentado de cuerpo entero. Me
miraba con atencin, como expectante ante mi actitud.
Realizo las primeras preguntas de rigor: nombre, edad,
si sabe dnde se encuentra y por qu. Me responde co-
rrectamente con frases cortas y concretas. Aunque ig-
nora a qu lugar se lo ha trasladado, tampoco presen-
ta inters por querer saberlo. Sin pensarlo, me llevo la
mano a la cabeza y acomodo mis anteojos, y observo
que el paciente imita mi movimiento. Lo miro con gesto
de interrogacin (creo que ese era el gesto que yo tena)
y me mira de la misma forma. Esta vez a propsito, me
cruzo de piernas y me recuesto hacia atrs, y el pacien-
te hace lo mismo. Le pregunto por qu me imita; mira
hacia abajo y comienza a murmurar y a manosear sus
pantalones. Me acerco, pero no le entiendo nada, era un
murmullo ininteligible, que pareca repetir algo. Pienso
en la catatona proscintica. Le empujo el tronco hacia
adelante y casi llego a doblarlo sobre las rodillas, pero
el paciente no se opone en absoluto, y sigue con su
cuerpo cualquier movimiento que sugiero con mis ma-
nos, hasta hacerlo girar con un dedo mo en la mano de
l, imprimindole un movimiento de giro a su cuerpo
{
152
Las psicosis
(como si estuviramos bailando). Yo sonrea, el pacien-
te tambin. No pude evitar la prueba de darle la mano
incontables veces, que es lo que se hace tpicamente
cuando se sospecha una proscinesia. Sin ninguna duda,
H. tena proscinesia.
Si nadie lo estimulaba, permaneca sentado en el
comedor, en una postura atenta al medio, pero sin in-
tervenir, a menos que alguien se dirigiera a l expresa-
mente. Careca de iniciativa propia, slo responda ante
los estmulos; por lo dems, nada pareca interesarle y
se mantena sumido en una profunda apata.
CATATONA NEGATIVISTA
Lo esencial de este cuadro es el negativismo. Leon-
hard atribuye este sntoma a un grosero dficit de la
motilidad voluntaria. La pregunta es en qu sentido
se produce este dficit y qu papel juegan los movi-
mientos involuntarios en este caso. Evidentemente,
como en la proscinesia, la voluntad parece no po-
der intervenir, pero ahora lo que no puede decidir
el sujeto es parar de oponerse, de negarse a toda
sugerencia. Aqu, los movimientos reactivos no estn
simplemente abolidos (lo que implicara una acine-
sia) sino que stos y tambien los movimientos expre-
sivos pareceran estar prohibidos, por as decirlo.
Por momentos, el paciente da la impresin de querer
responder al ambiente, pero algo mucho ms fuerte
que su voluntad impide activamente que lo involun-
tario se manifieste. Este fenmeno se debe manejar
en el plano subcortical; quiz esto represente una
exageracin morbosa de muchas ambivalencias que
se observan en el quehacer normal y cotidiano, como
cuando nos oponemos a alguna sugerencia, sin haber
reflexionado acerca del porqu de nuestra negativa.
Probablemente, instintos primitivos de conservacin
nos llevan a aceptar u oponernos a actos sugeridos
por el ambiente, sin pensarlo, arrastrados por un im-
pulso ajeno a la voluntad que no ha intervenido en
tal conducta.
El cuadro puede comenzar de manera insidiosa,
aunque tambin puede darse en forma un poco ms
abrupta. Si es leve, es probable que al comienzo la ni-
ca seal sea que el paciente mira desinteresadamente
hacia otro lado cuando el mdico le habla.
En general, los sntomas que se pueden enumerar
son los siguientes:
Cuando las personas le dirigen la palabra, el pa-
ciente vuelve la cabeza para mirar hacia otro lugar, o
bien la baja y mira hacia el suelo, como escapando del
interlocutor; sin embargo no se levanta ni se marcha
del lugar, sino que se queda y prosigue con el juego de
oponerse a todo (ser parte de la ambitendencia?).
La facies, al principio, no deja traslucir ningn gesto.
Se tiene la impresin de que estos pacientes algo pien-
san o sienten, pero para el interlocutor son impenetra-
bles, y a medida que se les insiste en hablar, muestran
una expresin de desagrado, hasta de irritacin.
Si se les extiende la mano, no la toman.
Cuando se les da una orden (por ejemplo, pararse
o caminar), no se mueven.
Si se irritan, aparece un franco oposicionismo. Si
el mdico intenta pararlos, hacen fuerza para perma-
necer sentados, y viceversa: si estn parados, hacen
presin para no sentarse.
A veces cuando se les habla, no conformes con dar
vuelta la cabeza, acompaan esto de un movimiento
del tronco, tratando de ponerse en una posicin con-
traria al interlocutor.
Si se les toma la mano, la retiran; si se les toma la
mano con rmeza y se tira hacia un lado, se senti-
r cmo el paciente hace fuerza tirando hacia el lado
contrario.
Inesperadamente, puede aparecer un acto impul-
sivo en el que el paciente intenta escapar y golpear,
pero, en los casos observados, esta conducta no ha
sido frecuente.
En los casos leves, a veces el habla est conserva-
da, responden a preguntas sencillas y, frente a pregun-
tas complejas, aparece el oposicionismo. En los casos
graves, los pacientes permanecen mutistas. A veces,
salen inesperadamente del mutismo para hacer algu-
na observacin, pero en cuanto se trata de establecer
una comunicacin, vuelven a ese estado.
Automatismo de impulso: sucede cuando se ejerce
sobre ellos una presin, y sta acta como disparador
de un movimiento.
Acciones impulsivas, inesperadas e impredecibles:
los pacientes estn tranquilos y abruptamente aparece
un cuadro de excitacin, corren, rompen un vidrio, le
quitan la comida a otro paciente, golpean a alguien
que pasa por el lugar y enseguida vuelven a la posi-
cin tranquila que tenan antes.
La afectividad se pierde en gran medida.
Caso clnico
Al llegar al servicio preguntamos, como es habitual,
cuntos pacientes ingresaron. Nos informan que ingres
una seora mayor, probablemente un caso de demencia,
y sealan a una mujer de cabellos blancos, de unos 55
a 65 aos, que permaneca parada en la mitad del co-
medor. Enfermera dice que no ha contestado ninguna
pregunta, y tampoco se sent a desayunar, a pesar de la
insistencia del personal para que lo hiciera. Despus de
un rato, al pasar por el comedor observo que la paciente
segua parada en el mismo sitio. Me detengo a mirarla
y me llama la atencin la expresin de su cara, que no
trasluca ningn sentimiento, sino que ms bien podra
decirse era impenetrable. Permaneca callada y a medida
que yo la observaba con mayor insistencia, ella daba
153
vuelta la cara y miraba hacia un costado, tratando de
eludirme. Trato de comunicarme verbalmente: la saludo,
y le pregunto su nombre. Noto que cierra con ms fuer-
za la boca y rota un poco el tronco hacia el mismo lado
que la cara; sin duda me rehua, pero segua parada en el
mismo lugar, en mutismo. Lo raro era que, si bien tena
una actitud francamente negativista, no se marchaba.
Le pido que me de la mano, pero no obtengo ninguna
respuesta. Se lo vuelvo a pedir al tiempo que extiendo
mi mano hacia ella, pero retira la mano que trato de to-
car. Ya era un franco oposicionismo. Cuando le tomo el
brazo para intentar llevarla hasta el consultorio, siento
que la musculatura de su brazo adquiere mayor rigidez
y hace fuerza con el cuerpo hacia el lado contrario al del
que trato de empujarla. Con la ayuda del personal de
enfermera logro ingresarla al consultorio. No consigo
sentarla. Permaneca quieta, pero cuando me acercaba,
tiraba el tronco hacia atrs y cuando trataba de impri-
mirle algn movimiento a un miembro o a la cabeza,
se endureca y haca fuerza hacia el lado contrario. En
algn momento daba la impresin de querer contestar
algo, pero al siguiente daba vuelta la cara y segua en
mutismo. Apareca la ambitendencia. El diagnstico fue
catatona negativista.
Carecamos de todo dato anterior, hasta que a los
tres das apareci la familia, que la estaba buscando.
Relataron que la paciente huy a la calle en un descui-
do y se perdi. As fue como la encontr la polica y
la envi al hospital. Segn la familia, la paciente tena
tan solo 52 aos, aunque pareca mucho ms, y estaba
enferma desde haca casi 20, pero haca 10 aos que
no hablaba. La cuidaba una hermana, porque en ge-
neral era tranquila. Solo ofreca dicultad al tener que
higienizarla y vestirla, porque la actitud oposicionista
era un inconveniente cotidiano. Esos eran los nicos
momentos del da en los que se pona irritable, ya que
intentaba alejar y empujar a su hermana, pero nunca le
haba causado dao.
CATATONA PARAFMICA
DE PRONTA RESPUESTA
Esta forma catatnica crnica tiene en la esencia del com-
plejo sintomtico una particular alteracin de la expresin
verbal junto con una actitud autista. Esta actitud parece
contradecirse con el sntoma verbal, el cual consiste en la
necesidad de dar una pronta respuesta a cualquier pre-
gunta que se le haga, aunque esa respuesta sea lo primero
que cruz por su cabeza y no la adecuada. Por eso tam-
bin se la puede llamar catatona de pronta respuesta.
De comienzo insidioso, en los primeros estadios de
la enfermedad se pone en evidencia el autismo; estos
enfermos se convierten en individuos solitarios, que
casi no hablan espontneamente. A veces, en los co-
mienzos, puede haber una pequea logorrea, que luego
desaparece para no volver. Al principio las respuestas
son irreexivas, pero si las preguntas que se le formulan
se vinculan con la cotidianeidad, esto puede no notarse.
Por ejemplo, si se le pregunta al enfermo qu quiere
comer y ste contesta precipitadamente carne, o si se
le pregunta si hoy viene su familia a visitarlo y ensegui-
da responde s (aunque luego no vengan), no salta
a la vista esta particular alteracin del habla en la que
est implicada una falla importante de la voluntad, que
impide ordenar el pensamiento y elaborar la respuesta
correcta. En cambio, cuando se les hacen preguntas que
obliguen a la voluntad a elaborar una respuesta, contes-
tan precipitadamente lo primero que se les ocurre. Esta
prdida acentuada de la voluntad tambin se maniesta
en la conducta, con una gran disminucin de la inicia-
tiva y del impulso. Hay un debilitamiento de todos los
procesos voluntarios, pero tambin de los involuntarios,
que se maniesta en la rigidez de los movimientos y la
postura, la falta de inters en los estmulos del ambiente
y la ausencia de expresin mmica, lo cual convierte
su cara en inexpresiva y da una sensacin de vaco del
pensamiento y de los sentimientos.
Se enumerarn los sntomas que conforman este
cuadro:
El autismo es evidente desde el principio.
Las respuestas son cortas y tienen fallas gramaticales.
Particular predisposicin a responder precipitada-
mente.
Al principio, las respuestas son irreexivas.
Habla tangencial. Con la evolucin de la enferme-
dad, aparecen las pararrespuestas al lado de otras res-
puestas normales. El habla tangencial se acenta ante
preguntas desagradables, o bien ante preguntas cortas
y rpidas.
Falta de voluntad, que se maniesta en la conducta
por una gran disminucin de la iniciativa y del im-
pulso. En lo verbal, la impresin es que el paciente
responde lo primero que le viene a la mente, pues
falt la voluntad de buscar y elaborar una respuesta
correcta.
Falta de intencionalidad. A veces las respuestas son
tan absurdas que no se puede pensar en nada inten-
cional. A la clsica pregunta de: Cunta agua hay en
el mar?, el paciente puede responder: Cinco litros,
con el tpico rostro inexpresivo y vaco de intenciona-
lidad.
Perseveraciones, en el sentido de que usan la mis-
ma palabra para varias respuestas, simplemente por-
que est disponible.
Cortocircuito del pensamiento. El pensamiento no
se activa para buscar la respuesta adecuada.
Estos pacientes suelen pasar inadvertidos durante el
tiempo que estn internados. Permanecen solos, no se
154
Las psicosis
comunican espontneamente con nadie y no reaccio-
nan ante los sucesos del entorno. Sus rostros, vacos
de expresin, no invitan al acercamiento. No tienen
conductas agresivas. No se oponen a ser higienizados
y vestidos, pero tampoco surge de ellos el participar en
alguna actividad. Si se los lleva para participar en algo,
se quedan mirando, sin ninguna muestra de inters; por
ltimo, se separan del grupo y se marchan a sus lugares
habituales. Slo si se los interroga directamente aparece
la alteracin del lenguaje, que brinda el diagnstico.
Caso clnico
Hace muchos aos ingres a trabajar en una clnica en
la cual tena como tarea hacer controles de un grupo de
pacientes que ya tenan mdico asignado. G. era uno
de esos pacientes. Por supuesto, en las primeras pocas
del ejercicio profesional, nos resultan ms atractivos los
pacientes que deliran que los pacientes autistas, por lo
que cada vez que me tocaba entrevistar a G. el dilogo
no se extenda ms all de los cinco o diez minutos.
G. no me hablaba espontneamente; si me miraba, yo
tena la sensacin de que lo haca sin verme; algo as
como que no registraba mi existencia frente a l, ya que
no le despertaba ningn tipo de inters. Sin embargo,
cuando le diriga una pregunta sencilla y concreta, rpi-
damente daba una respuesta tambin sencilla y concre-
ta, siempre que fuera sobre temas de la cotidianeidad.
Una pregunta frecuente era: Cmo te sents hoy?. Su
respuesta era: Bien. Cuando le preguntaba (creyndo-
me pcara): En qu pensaste esta semana?, me res-
ponda: En mi mam, y todo pareca estar bien.
Las enfermeras me consolaban, me decan que haca
ms de 10 aos que estaba internado y que no se poda
esperar de l nada ms que eso. Ya estaba entrando en la
conformidad de tal rutina hasta que un da le pregunt:
Dnde vivas antes de internarte?, a lo que me respon-
di: En San Juan. Mir la historia clnica y vi que nunca
haba vivido en ese lugar. Pens que se estaba burlando o
que deliraba, pero su rostro segua inexpresivo y conforme
con su respuesta. Le pregunt, entonces: Dnde fuiste al
colegio?, y para mi sorpresa, me volvi a responder: En
San Juan. Le coment que era imposible, ya que en su
historia clnica deca que siempre haba vivido en Lomas
de Zamora, y le pregunt por qu me contestaba lo de San
Juan, a lo que rpidamente me respondi: No s.
Le coment el caso a la licenciada Chaud, quien me
corrobor que en las pruebas psicolgicas, el paciente
siempre responde precipitadamente a todo lo que se le
pregunta, pero que la mayora de las respuestas son in-
adecuadas, cuando no absurdas, sin que se vea ningu-
na intencionalidad en ello. La respuesta, claro, la tena
Leonhard. Se le diagnostic una catatona parafmica.
El paciente sigui siempre en las mismas condiciones,
pero con el correr de los aos su deterioro fsico se pro-
fundiz.
CATATONA HIPOFMICA O DISTRADA
Al igual que la parafmica, es una forma catatnica
con impulso muy pobre. En los comienzos, se hace
ms difcil identicar la enfermedad, porque suele
presentarse como un sndrome delirante con ideas
delirantes fantsticas y relatos de carcter confabu-
latorio. Esta catatona tiene como sntomas esencia-
les un carcter predominantemente alucinatorio, con
alucinaciones auditivas y vivencias corporales, y la
particularidad de que el paciente se vuelve hacia su
interior, absorto por completo en su mundo aluci-
natorio, hasta volverse completamente ausente del
mundo real, debido a que su productividad psictica
es, al parecer, inagotable.
El alejamiento del mundo real hace difcil evaluar
las funciones psquicas de estos sujetos, pero se podra
decir que su voluntad est francamente disminuida en
el sentido de que ya no pueden volverse hacia el mun-
do que los rodea, lo que hace que queden atrapados
por el mundo psictico. Los movimientos involunta-
rios no parecen haber disminuido; los movimientos
reactivos casi han desaparecido, simplemente porque
ningn estmulo del entorno les llama la atencin al
estar distrados por sus alucinaciones. Los movimien-
tos expresivos estn conservados, pero han quedado
atrapados por el mundo alucinatorio. Estos pacientes
no pueden prestar atencin porque estn atentos a sus
voces. Segn lo que ellas les dicen, van cambiando
la expresin de su rostro. No miran espontneamente
al interlocutor; si se los estimula en forma repetida,
miran y parece que tratan de prestar atencin, pero
enseguida sta se vuelve hacia las alucinaciones. En
ocasiones parecen murmurar, como si hablaran con
sus voces, pero lo ms notorio son los cambios de ex-
presin de sus rostros, que aparentemente obedecen a
lo que aqullas les dicen.
En esencia, el complejo sintomtico est formado por:
Alucinaciones auditivas; las vivencias corporales
son predominantes.
Los pacientes se ven distrados, porque estn vuel-
tos hacia el interior de su mundo alucinatorio.
Con el tiempo, se vuelven inaccesibles.
Cuando se les hace una pregunta, tardan en levan-
tar la mirada y contestar, o no contestan nada. Todo
lo hacen lentamente, debido al empobrecimiento del
impulso.
Lentitud psicomotriz.
Lentitud mmica.
Expresin facial vaca (mirada perpleja), salvo
cuando se dirigen a sus voces.
Algunos susurran, pero a veces hablan en voz alta,
producto del alucinar permanente.
En ocasiones aisladas, presentan excitacin relacio-
nada con las alucinaciones. Hablan e insultan, contra
155
las voces, lo que se acompaa de gesticulaciones y
gestos faciales de todo tipo. Se pueden presentar cada
varias semanas, y durar uno o varios das (no hay
inhibicin).
A veces, aumentan el tono de voz y luego vuelven
a estar tranquilos.
La excitacin, en la opinin de Leonhard, estara
ms bien relacionada con un aumento de la psicomo-
tilidad.
La afectividad parece estar relacionada solamente
con sus alucinaciones, con una total indiferencia ha-
cia el mundo externo.
Caso clnico
En la clnica recibo a una paciente derivada por su obra
social del Hospital Moyano. Segn lo que informaba el
resumen de la historia clnica, la mujer careca de fa-
miliares conocidos, haca ms de 15 aos que estaba
internada en dicho hospital y no se podan aportar otros
datos, ms que su cuadro clnico. Para esa poca, C.
tena 46 aos. Ingres al consultorio acompaada por
personal de enfermera; era una mujer de mediana estu-
ra, delgada, de aspecto longilneo, cara pequea y ojos
claros. En su rostro se adverta una expresin vaca que
daba a entender que encontrarse en un lugar nuevo,
rodeada de personas desconocidas, no tena para ella la
ms mnima importancia. Su aspecto pareca etreo; su
actitud era la de estar en otro mundo. Las enfermeras
la sentaron, a lo que no se opuso. Paseaba la mirada
por el consultorio, y en el recorrido me miraba tambin
a m, pero no me atribua ms importancia que a cual-
quier otro elemento de la ocina. Le pregunt reiterada-
mente su nombre, sin lograr siquiera que me dirigiera la
mirada. Levant la voz, golpe la mesa y le solicit que
por favor me mirara. Logr que lo hiciera, y not que
deposit en m una mirada perpleja, como interrogante.
En ese momento aprovech e insist en que me dijera
quin era, pero nuevamente desvi la mirada, como si
algo la hubiera distrado, y cambi la expresin de su
rostro. Se reejaba en su cara un gesto de preocupacin
y luego de angustia, haca un gesto con las manos como
si quisiera apartar un pensamiento, murmuraba algo
que no se entenda, y volva al gesto de preocupacin,
siempre mirando hacia un lado de la pared y nunca a
mi persona. Me di cuenta de que estaba hablando con
alguien que no era yo, y obviamente estaba slo en
su cabeza. Al rato sonri con ese alguien invisible y
volvi a murmurar, hizo algunos gestos con las manos
como explicando algo, y volvi al gesto de preocupa-
cin. Ya casi gritando, segu tratando de que me regis-
trara y me contestara. De pronto se dio vuelta y con una
actitud de mejor me la saco de encima, me dijo: Me
llamo C., y volvi a meterse en su mundo de voces que
la requeran, y hacan que estuviese totalmente ausen-
te del entorno.
Con el tiempo observ que sta era su conducta ha-
bitual. A veces contestaba a sus voces con un tono ms
fuerte y se entenda que lo que deca era un reproche
o un insulto. La mayora de las veces estaba sentada
sola en el comedor o en el patio, con la mirada vaca,
y de pronto adquira expresiones y gestos que estaban
totalmente fuera de contexto de nuestro mundo, pero
que seguro tenan que ver con lo que escuchaba o vea
en sus alucinaciones.
Era una catatona hipofmica o distrada. Nunca se
pudo obtener de ella mucho ms que su nombre. C.
haca todo (vestirse, alimentarse, higienizarse) muy len-
tamente, siempre supervisada por las enfermeras. Creo
que, librada a su suerte, estara metida en su mundo de
ensueos, como Alicia en el pas de las maravillas, sin
contactarse nunca ms con el mundo real.
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8
hebefrenias
INTRODUCCIN
SANTE DE SANCTIS
Quiz el primer autor que marc la diferencia entre los
nios que nacan con un retraso intelectual y los que a
una edad temprana, como en la entrada a la adolescen-
cia, perdan sus capacidades y rpidamente se embru-
tecan, pero de una manera diferente de como evolucio-
naban los retrasados mentales de nacimiento, fue Sante
de Sanctis, quien llam a esta enfermedad dementia p
recocissima. Hacia 1895, este autor se dedic junto a
Mingazzini en el Ospedale Psichiatrico de Roma a pro-
blemas neuroanatmicos, tarea que continu luego bajo
la direccin de Marchiafava (1899); ms tarde se uni a
Luciani para realizar estudios siolgicos (1902).
MOREL
Morel atribua las enfermedades mentales a causas
morales y causas determinantes. Las determinantes
eran las que hacan que cada tipo de locura se expre-
sara de una forma particular y no de otra. La locura
era el resultado de los pecados de los padres, que se
traducan en los problemas mentales de los hijos, lo
que compona la teora de la degeneracin. Los deter-
minantes eran:
Locuras por intoxicacin, por ejemplo, el alcoho-
lismo.
Locuras consecutivas a grandes neurosis (histeria,
hipocondra, epilepsia).
Locuras simpticas determinadas por fenmenos
patolgicos, no localizados en el cerebro, sino en otro
rgano.
Locuras idiopticas en las que el cerebro est pri-
mitivamente lesionado en su sustancia; un modelo de
tal afeccin era la parlisis general progresiva.
En 1860, Morel describi por primera vez el cuadro
de un nio de 14 aos que era un alumno brillante.
Este nio perdi su alegra, se volvi un adolescente
taciturno con tendencia a la soledad, y manifestaba sen-
timientos de odio hacia su padre. Ms tarde se sumi en
un deterioro de tipo demencial que provoc la prdida
de su inteligencia y de su moral. Morel deca que en
estos nios se encontraban signos de inercia intelectual
y depravacin en las tendencias morales, con propen-
sin a los excesos de todo tipo, que terminaban en una
demencia precoz (Bercherie, 1986). De esa forma, se
consider la herencia en la enfermedad mental.
KAHLBAUM Y HECKER
Tras el advenimiento de la psiquiatra clnica en Ale-
mania luego de 1850, Kahlbaum junto a su alumno
Hecker describi en 1871, con mayor precisin, una en-
fermedad mental que comienza en la adolescencia o la
primera juventud, evoluciona hacia una prdida de las
funciones psquicas y presenta una sintomatologa par-
ticular, en el sentido de que el enfermo conserva para el
resto de su vida el aspecto y las conductas caractersti-
cas de la adolescencia. La hebefrenia se caracteriza por
su evolucin rpida hacia la estupidez.
Tanto Hecker como Kahlbaum abogaban por una
clasicacin de las enfermedades mentales (eran emi-
nentemente categorialistas). Hecker no aceptaba que
se hablara de melancola, confusin mental o de-
terioro, y argumentaba que stos eran solo sntomas
que podan encontrarse en cualquier enfermedad men-
tal, pero que no decan nada a la hora de establecer
un diagnstico. Se opona fervientemente a la idea de
una psicosis nica, y entenda la psiquiatra como una
especialidad de la medicina que deba estudiarse apli-
cando el mtodo cientco. Reconoca que, al no encon-
trar todava respuesta en la anatomopatologa y en la
siopatologa, no quedaba otra alternativa que recurrir
a la minuciosa descripcin de los cuadros para realizar
un precario agrupamiento. Kahlbaum y Hecker fueron
precursores de Kraepelin, y reconocidos por Wernicke
y su escuela (Kleist y Leonhard) por tener en cuenta la
importancia de la evolucin de la enfermedad y no slo
el cuadro clnico. Wernicke consideraba a Kahlbaum el
gran maestro investigador de la psiquiatra y le recono-
ca el mrito de haber sido el primero en describir la
psicosis de la motilidad; tambin le atribuye la creacin
de trminos como catatona y hebefrenia, y la descrip-
cin de estos cuadros.
En 1871 aparece Die Hebephrenie: ein Beitrag zur
klinischen Psychiatrie, el trabajo fundamental de Hec-
ker sobre las hebefrenias, basado en los trabajos reali-
zados por su maestro, quien ya denominaba hebefrenia
a esta enfermedad. En su artculo, Hecker considera la
existencia de enfermedades que comienzan en la pu-
158
Las psicosis
bertad, determinan una rpida decadencia y no tienen
ninguna relacin con la parlisis general progresiva.
Hecker entenda que la mayora de los pacientes que
terminaban sus das en los hospicios en un estado de
decadencia total padecan formas terminales de hebefre-
nia, y que la parte ms importante del desarrollo de la
enfermedad era la que transcurra desde su comienzo,
en la pubertad, hasta la llegada al hospicio. En su artcu-
lo, Hecker seala que los casos que l observ tuvieron
su inicio en la pubertad, justo en el momento en que se
producen los grandes cambios del desarrollo y la forma-
cin de la identidad del yo, entre los 18 y los 22 aos.
En esa poca se tena el concepto de que el nuevo yo
era empujado por el viejo yo, y que ambos entraban
en conicto. De ese enfrentamiento, surgan conductas
llamadas tonteras de los jovencitos y las nias.
Es la poca en la que los contrastes ms vivos aparecen de
inmediato y se presentan, aun desequilibrados, unos junto a
otros y unos tras otros. A cierta seriedad romntica y gusto
por las grandes ideas y las conversaciones precozmente ma-
duras se asocian una necedad muy especca y un gusto por
las bromas frvolas o incluso obscenas. Junto con sensaciones
y sentimientos ntimos, delicados, se maniestan a menudo
y con vivacidad, cierta grosera y torpeza de la afectividad
(Hecker [presentado por Stagnaro J. C.], 1996).
En la hebefrenia, estos fenmenos, que son transi-
torios, se magnican y continan en forma patolgica
en el individuo afectado, hasta terminar en lo que este
autor llam embotamiento hebefrnico.
Hecker caracteriza la adolescencia como el momen-
to en que el cuerpo ha crecido rpidamente y el pber
denota en sus movimientos cierta torpeza e inhabilidad.
Sus acciones son necias y se acometen con movimientos
bruscos, impulsivos; lo mismo sucede con la psiquis, ya
que recin a los 18 aos se comenzara a organizar la
personalidad.
Es en este especial momento del crecimiento cuando
la hebefrenia irrumpe y ejerce su accin destructora,
que llevar al enfermo a la demencia, aunque este con-
servar una especie de caricatura del comportamiento
adolescente.
Lo digno de distinguir en el pensamiento de Hecker
es el valor que le otorga al comienzo de la enfermedad,
ya que se produce un cambio sustantivo en los senti-
mientos, desde una profunda tristeza, llena de presenti-
mientos, hasta la formacin de la idea delirante. En este
proceso, tanto las ideas como los sentimientos tienen un
carcter oscilante que l llama distimia depresiva, ra-
zn por la cual el humor despus puede presentar cual-
quier matiz, junto con las ideas persecutorias. El humor
pasa a ser supercial, y cambiante, desde la queja me-
lanclica hasta la risa inmotivada, pasando por los chis-
tes tontos, o bien hacia un furor necio y sin sentido.
Hecker alude a la dicultad legal de diagnosticar es-
tos casos, dado el valor secundario que adquieren las
ocurrencias delirantes, cambiantes y bizarras. En refe-
rencia a un enfermo que haba ido a parar a la crcel en
cinco oportunidades por juzgrselo normal, dice:
La dicultad de juzgar tales casos tiene su fundamento en
que la mayor parte de las alteraciones se mueven en el te-
rritorio formal: determinadas ideas delirantes se pueden de-
mostrar muy raramente. Aparecen toda clase de ocurrencias
bizarras que son tan superciales y, en cierto sentido, afecta-
das adrede, que por ello se diferencian de las ideas delirantes
(ideas jas). [...] Cuando el enfermo arriba nombrado dice
que est casado desde hace 50 aos, en la forma que lo dice,
da ms la impresin de que se quisiera divertir o que tuviese
el placer infantil de las fantasas.
Este autor tambin menciona como sobresaliente la
dicultad en el lenguaje, pues seala que no pueden
expresar una frase en forma concreta, dado que van
perdiendo la capacidad del pensamiento formal.
Para Hecker, la esencia de la hebefrenia es su apari-
cin asociada con la pubertad, el surgimiento sucesivo
o alternado de diferentes estados (melancola, mana y
confusin), la rapidez con que llega a la debilidad ps-
quica y la forma particular que reviste esta estupidez
terminal, cuyos indicios se pueden reconocer ya en los
primeros estadios de la enfermedad.
Como se puede observar, la descripcin de la enfer-
medad que realiza Hecker sobre la base de las observa-
ciones realizadas por su maestro Kahlbaum expresa r-
memente la conviccin de que esta entidad fundamenta
su existencia en la conservacin de una adolescencia
burda; la alteracin patolgica de los sentimientos, que
se vuelven superciales, cambiantes y necios; y una de-
cadencia de la psique que termina en la demencia. Los
fenmenos productivos, los delirios y las alucinaciones
se consideran fenmenos accesorios, oscilantes y que
no aportan ninguna caracterstica esencial a la enfer-
medad, salvo por su existencia relativa a los estados de
nimo y, por lo tanto, cambiante.
KRAEPELIN
Tambin desde la escuela clnica, Kraepelin da a cono-
cer, en 1900, la octava edicin de su Tratado de psiquia-
tra con la clasicacin de las enfermedades mentales.
All separa magistralmente la psicosis manaco-depre-
siva de la demencia precoz, a la que atribuye una etio-
loga exgena (una infeccin intestinal, cuyas toxinas
afectaban el cerebro). A su vez, divide la demencia pre-
coz en tres formas diferente, que, a su criterio, estaban
unidas por la evolucin y el modo de presentacin en
episodios agudos, los cuales terminaban siempre en un
mayor defecto:
159
Esquizofrenias sistemticas: hebefrenias
Simple o hebefrnica.
Catatnica o hebefrenocatatnica.
Paranoide.
Reconoca la forma hebefrnica tal como la haba
descrito Hecker, y acentuaba el hecho de que era la de
comienzo ms precoz (en la adolescencia), y que iba
hacia la destruccin integral de la personalidad de ma-
nera ms rpida que las otras formas.
WERNICKE
Por la misma poca, la escuela neuropsiquitrica, ini-
ciada con Meynert y liderada por Wernicke, entenda la
hebefrenia como una enfermedad del cerebro, espec-
camente de cierto sistema de asociacin de ste. Wernic-
ke reconoce que existe una enfermedad mental crnica
que comienza en la juventud, a la que llam locura ori-
ginaria. Constitua un delirio original en el sentido de
Griesinger, el cual se presentaba sin un cuadro melanc-
lico previo y en el que la personalidad, el mejor y ms
precioso integrante de su ser, desaparece (Griesinger,
1997). Este constitua la fuente originaria de las ideas de
grandeza. Wernicke reconoce que, rara vez, se encuen-
tran casos puros de esta clase. En algn punto parece
disentir respecto de la etiologa de la hebefrenia propues-
ta por Kahlbaum y Hecker y considera esta enfermedad
como una psicosis especca de la pubertad (Wernic-
ke, 1996). Resalta que l ha observado en la esencia de
este cuadro un papel ms importante de la afectuosidad
aumentada, cosa que comnmente ocurre en el terreno
de la pubertad. Se reere a sntomas a los que Kahlbaum
aparentemente no dio tanta importancia, como las sen-
saciones de miedo y angustia, las imgenes angustiosas
y las sensaciones hipocondracas. Por lo dems, entiende
que la descripcin de Kahlbaum es correcta y que, mu-
cho ms frecuentes que estos casos, son aqullos que l
denomin cuadros de locura originaria acompaados de
demencia progresiva. Segn Leonhard, estos mereceran
ser llamados autopsicosis hebefrnicas expansivas, las
que despus de un tiempo de evolucin pasan a la atoni-
cidad y luego a la idiotez ms profunda.
KLEIST
Terminada la Segunda Guerra Mundial, Kleist y Leon-
hard se dedicaron al estudio y la clasicacin de las
hebefrenias. Estos autores opinaban que lo que est en
la base de la enfermedad son los padecimientos de la
vida afectiva. Apoyado en los estudios de Leonora Welt
y en los suyos propios, Kleist ubicaba el yo social en el
lbulo orbitario anterior, teniendo en cuenta las altera-
ciones patolgicas de los sentimientos en la hebefrenia
y su prdida de valores ticos. Segn tales ideas, en
esta enfermedad estaran afectadas las vas en las que el
mundo afectivo donde lo visceral tiene tanta importan-
cia volcara sus aferencias, posiblemente a travs del
tlamo y su centro mediodorsal en el lbulo orbitario.
Kleist separ, en principio, las hebefrenias en cuatro
formas:
Hebefrenia aptica improductiva.
Hebefrenia necia.
Hebefrenia amanerada.
Hebefrenia depresiva.
LEONHARD
En sus primeras observaciones, que datan de 1936, Leon-
hard reconoce dos tipos distintos de hebefrenia: la necia
y la depresiva. Observ que, en esta ltima, aparte de
un estado de nimo depresivo y quejoso, los enfermos
mostraban conductas extravagantes, por lo que la nom-
br como hebefrenia extravagante o excntrica. En 1945,
Leonhard aisl una forma cuyo complejo sintomtico se
caracterizaba por una gran pobreza afectiva, en la que
aparecan distimias episdicas de corta duracin. Estas
alteraciones del humor, imprevistas, podan ser depre-
sivas o con excitacin psicomotora, con alucinaciones
auditivas, visuales y cenestsicas. Despus que estas al-
teraciones pasaban, el paciente volva al aplanamiento y
relataba sus alucinaciones con llamativa indiferencia, a
causa de la considerable escasez afectiva. A esta forma la
denomin hebefrenia plana. Kleist coincide en que sta
sera la forma descrita por l en 1919 y a la que haba lla-
mado aptica improductiva. Por ello, cuando la describe
en 1950 con Leonhard, agrega entre parntesis el trmino
plana, y considera que se debe dejar de lado la palabra
improductiva, debido a los episodios de excitacin aluci-
natorio delirantes que presentan estos pacientes.
Tambin en 1945, Leonhard describe la forma auts-
tica, en la que el paciente, totalmente aislado del me-
dio, sale de su autismo con un episodio de excitacin,
para luego volver en forma rpida a su actitud autista.
Kleist reconoce la existencia de esta forma.
Por ltimo, para Kleist y Leonhard quedarn confor-
madas, hacia 1950, las cuatro formas:
Hebefrenia necia (pueril de Leonhard).
Hebefrenia depresiva (excntrica de Leonhard).
Hebefrenia aptica (plana de Leonhard).
Hebefrenia autstica (de Leonhard).
FORMAS CLNICAS
HEBEFRENIA NECIA O PUERIL
La esencia de esta forma es la conservacin de los mo-
dales de un pber, pero con una exageracin patolgica
de la necedad o puerilidad, tpicas de esa edad. Como
160
Las psicosis
estas conductas se sostienen en el tiempo y los pacien-
tes que las padecen van envejeciendo fsicamente, se
encuentran fuera de contexto en forma ms notoria has-
ta convertirse en ridculas para una persona de edad
mediana o avanzada (forma de vestirse excesivamen-
te juvenil hasta aniada y con gran desalio, exagera-
cin morbosa del maquillaje, adornos tpicos de nias,
modales torpemente aniados, etc.). Es comn ver en
el parque del hospital a pacientes aosas vestidas con
polleras cortas o jardineros, con la cara excesivamen-
te pintada de colores chillones, los ojos pintados como
mapache con exageracin del rubor y el lpiz labial,
adornadas con todo tipo de vinchas y hebillitas para el
cabello con modelos que son para nias, o con collares
y aros chillones, pavonendose como adolescentes que
desean llamar la atencin, con sonrisas pcaras y pueri-
les en el rostro.
Estas personas son afectas a las bromas pueriles; a
veces tienen contestaciones ridculas, y resulta bien no-
torio que intentaron hacer una chanza. En el servicio
haba una paciente de 70 aos, con su pintura y sus
brochecitos en el cabello, que cuando se le preguntaba
su edad, contestaba con una sonrisa socarrona: Una
velita, y se marchaba con un mohn seductor. A ve-
ces esas bromas, especialmente en el sexo masculino,
toman una forma ms maliciosa y tosca, que termina
siendo agresiva, como sacarle a alguien el asiento cuan-
do se va a sentar, en tanto sonren perversamente, como
si eso fuera gracioso.
Como suelen perseverar en estas conductas o en pe-
didos que se vuelven caprichosos e insistentes, se inten-
ta ponerles coto, aunque sin resultado. El paciente no
acepta los lmites que se le jan, como no entrar al con-
sultorio sin golpear antes o no reiterar su demanda cada
cinco minutos; en realidad, dan la impresin de ser abso-
lutamente sordos a las peticiones y a los razonamientos
que se les ofrecen (que el profesional est atendiendo a
otra persona, que est ocupado, que no es su turno). El
paciente no parece captar nada de esto; en cambio, si se
le dice: En diez minutos te atiendo, se retira tranqui-
lamente, para volver a los diez minutos con el mismo
pedido. La impresin es que se est ante un nio terri-
blemente caprichoso, demandante y desconsiderado.
En ocasiones, parecen querer sorprender al mdico; por
ejemplo, al entrar a la sala le dicen que se van a portar
bien y no van a molestar, pero es una promesa que no
cumplen, porque al rato comienzan otra vez los ingresos
al consultorio y las demandas. Si se intenta empujarlos
hacia fuera, se oponen activamente y se puede provocar
un episodio de excitacin. Sin embargo, a veces se retiran
con el argumento ms inesperado. Siempre tienen una
tendencia a la sonrisa disimulada, tmida y socarrona,
que muchas veces est dibujada en su rostro y aparece
como una expresin inmotivada, fuera de contexto, que
se mantiene aun cuando no estn hablando con nadie.
Se debe recordar que en todas las formas de hebefre-
nia, y por supuesto tambin en la pueril, se desencade-
nan de vez en cuando, en forma inesperada, distimias.
Esta forma patolgica del afecto recuerda a la referencia
que hace Bleuler respecto de la esquizofrenia, en la que
segn este autor, los afectos existen, pero funcionan de
una manera desorganizada, a la que llama ataxia afec-
tiva. Estos afectos se depositan en cualquier evento y
de la forma ms inadecuada, pero ya no se depositan
ms en el mundo real. Las distimias pueden ser:
Depresivas, con tendencia al suicidio mediante ac-
tos impulsivos y mtodos muy cruentos (cortarse el
vientre o el cuello, prenderse fuego, ahorcarse, defe-
nestrarse, etc.).
Euforias que parecen una mana, pero les falta la
alegra contagiosa propia de esta ltima; son ms bien
logorreas con excitacin psicomotriz.
Irritabilidad pasajera con heteroagresiones; la ma-
yora de las veces no pueden dar cuenta del porqu de
sus actos descontrolados. Otras veces se excusan con
argumentos pueriles (otro paciente le sac un cigarri-
llo, solamente se angusti, etc.).
El aplanamiento afectivo es notorio en lo que se re-
ere a los sucesos del mundo real, los cuales conmo-
veran a cualquier persona normal; sin embarg o esto
no le sucede al hebefrnico. Ni las crisis vitales ni las
accidentales (prdida de familiares que se ocupaban de
ellos, mudanzas, prdida de objetos de su pertenencia)
parecen conmoverlos, y si lo hacen, es slo supercial-
mente: en poco tiempo echan el suceso al olvido, como
si en verdad no lo hubieran registrado en la memoria.
Se sabe que lo que se registra en el recuerdo es aque-
llo que ms nos impacta en lo emocional; es obvio que
en el hebefrnico tal impacto no existe. Recuerdo el caso
de un paciente hebefrnico que en ese momento contaba
33 aos; su madre lo visitaba y lo atenda permanente-
mente, y sufra muchsimo por la enfermedad de su hijo.
Cuando lo llevaba de paseo, en ms de una oportunidad,
ste no tomaba la medicacin, y en accesos de irritabi-
lidad agreda a su madre, por lo que haba que retirarlo
de su domicilio personal y llevarlo a la clnica. De todas
formas, apenas la vea, le insista en que lo llevara a su
casa, hecho que la madre interpretaba como el deseo de
su hijo de estar con ella. La madre falleci en forma re-
pentina de un problema cardaco. Durante una semana
se trat de pensar, junto con la hermana del paciente, en
qu forma comunicarle a ste la mala noticia. Un da nos
reunimos con la hermana y l en el consultorio, y le pre-
guntamos si se haba dado cuenta de que haca muchos
das que su madre no lo visitaba. Contest que s, que
se haba dado cuenta, pero no realiz ninguna pregunta
en tanto sonrea. Acto seguido, la hermana, con mucho
pesar, le dijo que su madre haba fallecido das atrs y
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que no podra venir ms. El paciente cambi la expresin
de su rostro a una de preocupacin e inmediatamente
pregunt: Y quin me va a traer los cigarrillos?. La
hermana, en verdad muy sorprendida, le contest que
ella se ocupara, pero que no poda llevarlo a la casa. El
paciente volvi a sonrer y dijo: Ah, bueno, y ensegui-
da pregunt: Me puedo ir a comer?. Sali del consul-
torio muy tranquilo y nunca ms volvi a mencionar a su
madre. Estas actitudes de los hebefrnicos nos resultan
a veces ms incomprensibles y enajenadas que el delirio
o las alucinaciones.
As como los sentimientos ms elevados han des-
aparecido, las acciones que responden a las emociones
ms instintivas (comida, bebida, sexo, etc.) se mani-
estan sin freno tico, ni en lo que concierne a valores
preventivos. Una hebefrnica pueril, que habitaba en el
primer piso del viejo pabelln de Riglos presentaba una
gula desmedida (no es el nico caso que he observado).
A la maana, apenas despertaba, comenzaba a llevarse
a la boca todo lo que encontraba, le quitaba el pan a
sus compaeras, les peda permanentemente comida a
las enfermeras, y era habitual verla caminar comiendo
y hablando con la boca llena. Ningn razonamiento (y
ningn medicamento) pudo modicar esta conducta,
salvo encerrarla por un rato en una habitacin para que
frenara la ingesta. Era obesa y, probablemente, pesaba
unos 160 kg. En una oportunidad, rob una olla de co-
mida a las enfermeras y escap al parque a comer. La
encontraron tirada al lado de la olla vaca, haba per-
dido el conocimiento, y tena taquicardia y dicultad
para respirar por la veloz expansin del estmago, que
empujaba el diafragma, a la vez que la piel haba adqui-
rido un tono ciantico. Se le provoc el vmito (suceso
inenarrable) y se recuper. Al otro da, segua comiendo
con la misma avidez.
El aplanamiento tico es uno de los sntomas que
hacen difcil la convivencia con estos pacientes. Accio-
nes como hurtar o mentir no despiertan en ellos ningn
sentimiento de culpa, y tampoco tienen responsabilidad
sobre nada, ya que pueden hacer promesas, pero al poco
tiempo las olvidan y reiteran las conductas amorales.
Muchas veces, en su accionar, virtualmente delictual y
sin consideracin hacia los otros, se confunden con los
psicpatas, pero existen dos diferencias fundamentales
con stos: una es que el psicpata generalmente acciona
con un objetivo, aunque sea simplemente sentir placer;
el hebefrnico, en cambio, no tiene objetivo psicolgica-
mente comprensible para su accionar (como lo entiende
Jaspers para la psicosis). La otra diferencia es que el psi-
cpata trata de encubrir su delito o de justicar racio-
nalmente su accionar, aun mintiendo. El hebefrnico no
intenta encubrir su delito; no tiene valores preventivos
ni comprende el dao causado y, por lo tanto, tampoco
intenta justicarlo; la mayora de las veces, conere a esa
conducta amoral el valor de una broma.
El pensamiento de estos pacientes se traduce en un
lenguaje algico. Esto ya lo haba estudiado Kleist. La
forma algica del pensamiento se basa, justamente, en la
incapacidad de emitir un juicio. Es frecuente que queden
pegados a un tema y lo expresen con una forma extrava-
gante de giro del lenguaje, sin concretar una idea. A veces
el paciente es asaltado por un pensamiento o una idea, o
bien una alucinacin auditiva irrumpe con un decir fuera
de toda lgica. En la clnica, hay un paciente hebefrnico
pueril cuya enfermedad comenz a los 13 aos. Ahora
tiene 32 y su psique est virtualmente devastada. Suele
andar todo el da por los comedores, hurtando cosas a
los compaeros y riendo socarronamente, con un andar
desmaado, a grandes pasos y con movimientos amplios
y extravagantes de los brazos. De un salto se pone de-
lante de cualquier profesional que pasa y exclama: No
me van a llevar a Salta, no?, y reitera la pregunta sin
cesar, hasta que se le contesta: Quedate tranquilo, no te
van a llevar a Salta; entonces dice: Ah bueno!, y se
aleja riendo. La nica informacin que se pudo recabar
respecto de esto es que la madre tiene una hermana en
Salta, a la que iba a visitar cuando l era pequeo, antes
de enfermar. El paciente mismo nunca pudo explicar el
por qu de su pregunta; ante el requerimiento solo re y
repite: No me van a llevar a Salta, no?; se lo vuelve a
tranquilizar y se retira.
Tambin puede aparecer una tendencia a la muti-
lacin de palabras o a utilizar palabras extranjeras o
soeces, totalmente inadecuadas, que no condicen con
la educacin que ha recibido el paciente.
HEBEFRENIA DEPRESIVA O EXCNTRICA
Esta forma de la enfermedad se caracteriza por presen-
tar un malhumor de tinte depresivo en sus comienzos.
Suelen agregarse ideas jas y obsesivoides, especial-
mente respecto de temas referidos a la salud, pero tam-
bin pueden abarcar otros temas como erticos, perse-
cutorios y de perjuicio, aunque no es lo ms comn.
Tales ideas, unidas a comportamientos excntricos del
tipo de compulsiones y rituales, que en realidad son
manierismos, pueden equivocar el diagnstico hacia
un trastorno obsesivo-compulsivo. La diferencia fun-
damental en estos casos es que en el TOC, las ideas y
las compulsiones son egodistnicas, en tanto que en la
hebefrenia son egosintnicas. Por otra parte, si estuvi-
ramos ante el desarrollo de una psicosis anancstica, en
la que los sntomas pasan a ser egosintnicos, de todas
formas la diferencia en el diagnstico queda establecida
porque en la hebefrenia nunca va a faltar la vivencia de
inuencia externa, que en la psicosis anancstica nunca
se presentar.
La tristeza y el malhumor van unidos a un compor-
tamiento uniforme, en tanto se repiten cotidianamente
las mismas quejas y conductas, lo que se traduce en un
patrn reiterativo y excntrico.
162
Las psicosis
Las quejas y las peticiones se repiten a cada rato, en
un tono machacn, y hasta el cansancio del que las es-
cucha. El paciente, que parece ser incapaz de modicar
esta conducta, reitera los pedidos y las quejas, cada vez
con mayor nfasis. En el primer piso del pabelln Riglos
tena una paciente de 48 aos cuyo nico familiar era su
madre, quien tampoco gozaba de buena salud mental.
Esta paciente conservaba, a pesar de su edad, un aspec-
to juvenil pero no ridculamente aniado, como sucede
en las hebefrnicas pueriles. Apenas llegaban los mdi-
cos y comenzaban sus entradas al consultorio, su rostro
reejaba angustia y enojo. Con una expresin verbal
apurada y a veces difcil de entender, sealaba alguna
parte de su cuerpo y se quejaba de dolores o malesta-
res. A veces, eran los intestinos, con importante dolor
en el abdomen; otras veces eran dolores en las piernas,
producto de las vrices; otras dolores de cabeza, que
no la dejaban pensar. Se le deca que se solicitara una
interconsulta con el especialista, entonces preguntaba:
Me va a mandar, seguro que me va a mandar?. As
aseguraba la interconsulta, y se alejaba durante 15-20
minutos, tras lo cual volva a entrar con la misma queja
y el mismo pedido de atencin, cada vez ms enojada y
querellante. No atenda razones ni se retiraba hasta que
no se le aseguraba nuevamente una interconsulta. As
pasaban todos sus das, hasta que la madre la sacaba
de permiso de paseo y podamos descansar un tiempo.
Nunca a lo largo de los aos modic sus quejas ni su
humor. En ocasiones, se le haca una broma y lograba-
mos una sonrisa de su parte, pero sta duraba segundos
y la paciente volva nuevamente a su queja hipocon-
draca, machacona, insistente. Los estudiantes nuevos
solan caer en la trampa y la mandaban a interconsulta,
porque teman que alguna vez la dolencia fuera cierta,
pero nunca lo era. Atribua sus males a unos vecinos
que le hacan brujeras, idea apoyada por su madre en
una especie de folie deux, ya que ambas eran psicti-
cas. Hasta donde supe de ella, segua siempre igual.
La queja siempre tiene una nota querellante y va
unida a algn elogio hacia su persona. Siempre hay cul-
pables para su malestar. No solamente culpan a quie-
nes hacen caso omiso de sus solicitudes de atencin,
sino que siempre aparece la idea de inuencia externa
como causa de sus males. Las quejas hipocondracas,
muchas veces, dan la sensacin de estar sostenidas en
sensaciones corporales anormales, pero es complicado
determinar si se trata de ideas delirantes unidas a com-
portamientos uniformes excntricos o si son ideas deli-
rantes nacidas de cenestopatas.
Estos pacientes no slo son malhumorados, sino que
tambin suelen ser agresivos si sienten que son moles-
tados, sobre todo en lo referido a sus ideas o represen-
taciones obsesivoides. En una oportunidad, lleg a la
consulta un paciente de 24 aos tratado desde los 20
como un caso de TOC. Aparentemente, la representa-
cin obsesiva era una imagen que se impona en su
mente, en la que se vea realizando el acto sexual y
haciendo el papel femenino. El paciente haba mante-
nido relaciones sexuales con mujeres hasta dos aos
antes, poca en la que aument su aislamiento y perdi
prcticamente toda relacin con los amigos de la niez
y la adolescencia. Segn su madre, pasaba el tiempo
en el negocio de ambrera que la familia tena en la
provincia, donde ayudaba atendiendo a la gente. Lo que
agotaba a sus padres era que a cada rato ingresaba a la
casa y de un modo insistente le preguntaba a su ma-
dre si se convertira en homosexual o si se enfermara
gravemente por eso. Pero lo que se sala del cuadro era
que en varias oportunidades haba agredido a personas
que pasaban por la puerta del negocio, impulsivamente
y sin motivo aparente. En la consulta se explay sobre
sus representaciones y quejas por esta enfermedad (el
TOC que le haban diagnosticado), con una actitud de-
presiva y enojada, y solicit ser curado de este proble-
ma. Llamaba la atencin la soltura con la que refera
las representaciones obsesivas. Al indagar ms profun-
damente sobre el verdadero motivo de su malestar, el
joven reri que no eran las imgenes que vea dentro
de su cabeza (seudoalucinaciones visuales) las que lo
causaban, sino el hecho de que la gente que pasaba por
el negocio saba lo que le suceda y se burlaban de l
llamndolo homosexual y otros eptetos insultantes
(percepciones delirantes autorreferenciales, alucinacio-
nes auditivas). se era el motivo por el que a veces, en
un impulso y con gran enojo, sala del negocio y agreda
al supuesto ofensor. Cuando se habl con la madre, sta
conrm lo de las agresiones y dijo que lo ms difcil
de la convivencia con el hijo eran las quejas continuas
por las representaciones y la duda por su posible homo-
sexualidad. Tambin reri que a veces lo echaba de la
cocina, porque sus permanentes demandas resultaban
cansadoras y l se pona muy mal si no se lo atenda. El
desparpajo con que se refera el tema ertico, motivo de
su continua preocupacin, denotaba el aplanamiento
tico, incluso por el hecho de que la receptora perma-
nente de esta problemtica era su madre.
Con el correr del tiempo, estos pacientes se van em-
pobreciendo desde el punto de vista intelectual, ya que
quedan pegados a su tema sin que puedan entrar otros
tpicos en la esfera de sus intereses. Nada intelectual ni
afectivo los distrae de su asunto. De todos modos, nun-
ca llegan al embrutecimiento del hebefrnico pueril.
HEBEFRENIA PLANA
Esta forma de hebefrenia es aquella en la que quiz se
conserva una mayor integridad en lo que concierne al
aspecto externo y las conductas, que aparecen como
ms maduras que en las otras formas.
La esencia del cuadro es que las funciones ps-
quicas suelen transcurrir en un nivel plano. En
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lneas generales, nivel plano significa que estos
pacientes, con un aparente aspecto de integridad y
con la posibilidad de manejar una conversacin en
trminos concretos a un ritmo adecuado, cuando se
refieren a sucesos de tipo afectivo lo hacen como si
contaran la historia de otra persona. En lo atinente
a sucesos impactantes de su vida personal, se refie-
ren a ellos de un modo desinteresado, sin la emo-
cin que hubieran despertado los mismos hechos en
una persona normal; cuando relatan el acontecer de
su mundo alucinatorio delirante, suelen hasta tener
una posicin crtica hacia esos eventos y los cuen-
tan en detalle; incluso hay pacientes que preguntan:
Cree que puede haber pasado una cosa as?. Una
paciente se rea de las alucinaciones cenestsicas
erticas que haba sentido con un amigo del marido
que estaba en la casa, y deca: Cmo pudo haber
pasado, si ni siquiera se me acerc?. Es decir, hasta
parecen tener nocin de sntoma, pero la experien-
cia muestra que la actitud aplanada que tienen estos
pacientes respecto de su mundo delirante-alucinato-
rio se modifica bruscamente cuando, estando com-
pensados, aparece en forma abrupta e impredecible
la distimia afectiva.
Con el concepto de nivel plano tambin se alude
al hecho de que los pacientes transcurren su vida sin
propsitos ni ambiciones, viviendo en la cotidianeidad,
sin intereses determinados, ni afectos profundos en lo
que respecta al mundo real. En este sentido, la apata
tpica de la esquizofrenia es maniesta en forma ple-
na. Pueden mantener una conversacin sin dicultad
y hasta emitir opiniones respecto de algo, pero todo se
expresa en un tono desinteresado.
Estos enfermos no maniestan deseos ni planes a
futuro. El pathos es un sentimiento superior que slo
pueden vivenciar los seres humanos, y se encuentra en
el pice de la escala de los sentimientos superiores. Su-
pone la posibilidad de tener un proyecto a futuro, que
para poder concretarse necesita de afecto y voluntad.
Dado que el ser es esencialmente temporal, es el nico
que construye un pasado y proyecta un futuro. Ese de-
seo de poder ser y de poder hacer, nace de la necesidad
de trascender. Probablemente, la regin prefrontal sea
el lugar donde el proyecto armado se carga emocional-
mente para ser llevado a cabo o concretado. Eso es lo
que le falta al hebefrnico y, en especial, al hebefrnico
plano. Se ha quedado sin pathos. En trminos de Leon-
hard, a estos sujetos los embarga una despreocupada
satisfaccin.
Se adecuan fcilmente a lo cotidiano, no plantean
grandes problemas de adaptacin en las instituciones,
y su peligrosidad aumenta solamente cuando aparecen
las distimias, dado que si las voces o las ideas delirantes
van en el rumbo de la auto o la heteroagresin, come-
ten acciones con consecuencias a veces funestas. El dis-
curso deja entrever que no hay un deterioro intelectual
importante.
Este cuadro se distingue por los estados distmicos.
que consisten en cambios de humor bruscos, impredeci-
bles e incomprensibles vistos desde el sujeto normal. El
paciente puede pasar de la apata a una hostilidad con
irritabilidad y agitacin y, de all, a un estado depresi-
vo ansioso con quejas machaconas y puerilidad, y acto
seguido puede rer ante una observacin cualquiera o
pasar a un estado de buen humor inmotivado. Estos pa-
cientes suelen ser alucinados crnicos, con ocurrencias
delirantes o delirios muy desorganizados, respecto de
los cuales, generalmente, tienen una actitud indiferente,
e incluso pueden rerse de ellos en algn momento y
hasta criticarlos. En la ocasin menos pensada, el deli-
rio y las alucinaciones se cargan de afecto y el paciente
acta. Nunca se sabe cundo se va a presentar el cam-
bio afectivo y dnde se va a depositar el afecto. Esto
es lo que Bleuler llam ataxia afectiva. La distimia,
el sntoma ms frecuente de todas las hebefrenias, se
presenta en forma peridica, con angustia, irritabilidad,
ideas de referencia, agitacin y agresividad.
En la actualidad, estos cambios bruscos del estado
de nimo hacen que, muchas veces, estos pacientes
sean errneamente diagnosticados como sujetos con
trastorno bipolar.
Cuando pasa el episodio, suelen contar los aconteci-
mientos vividos con el desinters de siempre.
Las distimias se acompaan de alucinaciones au-
ditivas y vivencias pticas e hipocondracas. En los
perodos de lucidez, los enfermos hasta pueden tener
conciencia de sntoma, en tanto son capaces de recono-
cer lo absurdo de sus alucinaciones y admitir que stas
pueden ser producto de su cabeza, pero nunca adquie-
ren conciencia de enfermedad.
Se podra decir que esta forma de esquizofrenia he-
befrnica es la que ms conserva un cierto matiz de
integridad; por otra parte, los pacientes se muestran
menos pueriles, con un aspecto fsico ms adulto y en
algn sentido menos extravagante.
Casos clnicos
Caso 1
E. camina por la clnica todo el da con indiferencia y
desinters por todo lo que lo rodea. En tanto deambula
por los espacios comunes, su rostro tiene una particular
expresin, y los ojos aparecen con una mirada risuea,
no forzada ni simulada, dado que el orbicular de los
prpados es un msculo involuntario (cuando se simu-
la una sonrisa, se lo hace con la boca; sin embargo, no
es posible manejar el orbicular de los prpados con la
voluntad, y de all la risa del payaso: re la boca y lloran
los ojos). De ello puede concluirse que esa facies revela
un estado de nimo endgeno de alegre despreocupa-
164
Las psicosis
cin. E. tiene, actualmente, 34 aos y est internado
desde los 22. Su aspecto fsico, si bien denota un aire
excesivamente juvenil, no es extravagante, y se viste de
acuerdo con su edad, sin ningn aditamento. Los mo-
vimientos tienen una torpeza levemente adolescente,
pero no muy marcada.
Cuando concurre a las entrevistas, suele comenzar-
las haciendo los consabidos pedidos de cigarrillos y go-
losinas (que manejan las enfermeras, de lo que sema-
nalmente provee su hermana); luego pregunta si se ir o
no de paseo. Cuando se le dice que su hermana no pue-
de llevarlo (en verdad, la hermana no lo lleva porque
le tiene miedo), se conforma rpidamente y pasamos
a charlar sobre sus amigos en la clnica (se relaciona
supercialmente con otros pacientes heboides) o sobre
la comida. No concurre a realizar actividades comple-
mentarias, salvo musicoterapia. Cuando se lo estimula
para que haga otras actividades, sonre y dice que no
tiene ganas, que en algn momento concurrir. Si se
toca su temtica delirante durante la charla, habla de
ella en el mismo tono con el que abord los temas de
la cotidianeidad. E. relata que viaja por varios planetas,
que ha visitado Marte y otras galaxias. Cuando se le
pregunta cmo realiza esos viajes, responde volando
en una nave espacial, pero nunca puede aclarar otros
aspectos del viaje: son ocurrencias delirantes, que no
llegan a crear una novela delirante. Arma que cono-
ce a Flash Gordon, que ha viajado con l, y que sabe
que puede volar. Cuando se le recuerda que la vez que
intent volar se tir del balcn de su casa y se fractur
la cadera (camina con una ligera renguera), sonre so-
carronamente, pero no puede dar respuesta al hecho.
Arma que escucha a los seres de los planetas visitados
que lo incitan a volar, pero que hace mucho que no les
hace caso, y dice: Bueno, por ah no tienen razn;
luego continuamos hablando de cualquier otro tema de
la cotidianeidad.
Camina por la clnica y saluda a sus compaeros,
pero rara vez se une a ellos para conversar. Si est pre-
sente cuando otros pacientes discuten o pelean en mal
tono, o se agreden fsicamente, E. observa sin interve-
nir, y tampoco llama a las enfermeras; su rostro no cam-
bia de expresin, y a veces slo sigue su camino, sin
preocuparse.
E. puede pasar mucho tiempo en este estado, sin
presentar alteraciones, ni quejas, ni pedidos (excepto
cigarrillos y a veces golosinas). Tampoco la temtica
delirante-alucinatoria parece incidir en su conducta
cotidiana cuando est compensado. El problema siem-
pre apareca en la casa y, debido a la imposibilidad de
la madre de manejar estas situaciones se decidi cortar
los permisos de paseo. Cuando E. iba a su casa, no
tomaba la medicacin y engaaba a su madre diciendo
que ya la haba tomado o que no la tomara porque
le dola el estmago. Al segundo da, invariablemente
haca su aparicin la distimia irritable: maltrataba a su
madre, se enojaba por cualquier cosa que ella le deca
y le impeda acercarse a l. Se armaba con algn palo
de escoba y, en una oportunidad, tom un cuchillo.
A veces gritaba que deba iniciar el viaje espacial. Te-
na soliloquios, que probablemente respondan a las
alucinaciones auditivas y, en apariencia, tambin a
las visuales; se agitaba movindose hacia un lado y
otro de la casa. Estos episodios tuvieron varias conse-
cuencias desgraciadas para el paciente y su familia. En
una oportunidad, tras decir que poda volar, se tir del
cuarto piso, con la suerte de caer sobre un rbol; slo
se desliz al suelo y se fractur la cadera. En otra ame-
naz a su madre con un cuchillo por lo que sta huy
de la casa y fue a pedirle ayuda a su otra hija. Cuando
la hermana del paciente concurri con la intencin de
tranquilizarlo, l sali corriendo de la casa y la empu-
j por las escaleras del edicio, por lo que sufri un
traumatismo de crneo y columna lumbar. Cada vez
que apareca la distimia hebefrnica, generalmente por
abandono de la medicacin, el paciente padeca estos
cuadros que terminaban con intervencin policial para
dominarlo y llevarlo a la clnica. Finalmente conven-
cimos a la madre de que no poda llevar ms a E. a su
casa.
Caso 2
En el servicio de guardia tuvimos a una paciente hebe-
frnica plana, que en un principio fue de difcil manejo.
Ingres con un cuadro de descompensacin psictica
con agitacin psicomotora, caminaba de un lado al otro,
y hablaba atropelladamente con logorrea y pensamiento
desorganizado. En su casa haba causado varios revue-
los debido a episodios de exclamaciones, gritos y actos
de heteroagresividad, durante los cuales rompa objetos.
Con un rostro que trasluca gran enojo, en la entrevista
cont que estaba cansada de ser violada por un perro
todo el tiempo. Si se la contradeca dicindole que no
haba ningn perro, se irritaba y nos gritaba que nadie
haca nada por terminar con su suplicio. Aseguraba que
se trataba de un perro, si bien ella no lo poda ver, por-
que siempre estaba detrs. Lo saba porque s, y si no-
sotros no lo veamos era porque se trataba de un animal
transparente. Por otra parte, lo molesto era la violacin,
las sensaciones en los genitales y el ano, que no la de-
jaban en paz. De hecho, por momentos se tomaba del
escritorio con ambas manos y mientras mova rtmica-
mente la pelvis gritaba: Ve, ve lo que me hace ese pe-
rro inmundo!. Se la medic y las sensaciones corporales
anormales se fueron calmando. La idea de que un perro
la violaba, en ocasiones, era incorregible. Por momentos
deca que lo vea, pero que tena un cuerpo transparente.
La distimia hebefrnica desapareci, aunque quedaron
estas ocurrencias delirantes y alucinaciones auditivas a
las que no atribua mayor importancia. Pas lentamente
165
a un estado de indiferencia, y pasividad; a veces se refe-
ra a la existencia del famoso perro y deca: Bueno, yo
lo senta, deba estar ah. Indiferente al contexto hos-
pitalario, no se acercaba a otras pacientes. El alta, que
en los primeros momentos solicitaba con gran enojo, ya
casi no la mencionaba, y ni siquiera averiguaba cul se-
ra su futuro. La paciente tena por esa poca 27 aos.
Segn el relato de sus padres, desde que abandon el
colegio secundario en tercer ao comenz con depre-
sin, cambios de humor y alejamiento de los compae-
ros, hasta que se empezaron a presentar estas crisis con
agresividad. Contaba con tres internaciones anteriores
en el Hospital Alvear. Se la haba derivado al Hospital
Moyano por considerarse que, a esta altura, era un cua-
dro crnico irreversible. La observacin de los padres era
que la paciente, fuera de las crisis, era manejable, y se
la poda tener en la casa; sin embargo, no lograban que
se interesara, ni en el estudio, ni en un trabajo; no tena
ninguna actividad til; sus das pasaban sin pena ni glo-
ria, con un humor aceptable y despreocupado, pero en
una total apata, sin planteos para su futuro.
Caso 3
Este caso sirve para ilustrar el peligro de estos enfermos
cuando estalla la distimia hebefrnica. Se trataba de una
paciente de sexo femenino y 22 aos, que manifestaba la
ocurrencia delirante de estar embarazada, y escuchaba
voces que le ordenaban sacarse al nio que supuesta-
mente llevaba en el vientre. Armaba tener sensaciones
en el cuerpo debidas a un feto que se mova. En ocasio-
nes, vea guras fantasmales asociadas a vivencias perse-
cutorias. A pesar de este material psictico que rondaba
en su cabeza, la paciente, a veces, pasaba semanas sin
hablar espontneamente de estos temas, y pareca des-
preocupada y adaptada al servicio. En forma brusca cam-
biaba de humor, y la idea y las voces cobraban importan-
cia inaudita. En estos casos se escapaba del hospital o, si
se quedaba, iba a la bsqueda de un elemento cortante
para sacarse el feto, segn le ordenaban las voces. En
dos oportunidades encontr un cuchillo y se abri con
un corte longitudinal desde el trax hasta la pelvis, corte
que era bastante profundo. Las dos veces pudo reponerse
de esta cruel autoagresin. La tercera vez, el corte fue
demasiado profundo, se infect y termin con su vida.
Con estos relatos se ha intentado alertar sobre la pe-
ligrosidad de la hebefrenia plana que, por el estigma de
su nombre, hace pensar en pacientes aplanados afecti-
vamente y, por lo tanto, tranquilos. Esto puede ser as
hasta que la distimia hace su aparicin, y ese afecto que
pareca no estar, ahora se deposita en la productividad
psictica, y el paciente la acta.
HEBEFRENIA AUTSTICA
Los pacientes que presentan este tipo de hebefrenia
se aslan totalmente de los compaeros, de la familia
y de los profesionales, y se maniestan con una mira-
da ausente hacia el contexto. Estos sujetos viven para
s mismos y volcados hacia su interior, en el que hay
un mundo delirante alucinatorio desorganizado, pero
que los atrae poderosamente y los aparta de la rea-
lidad. Casi nunca se dirigen al mdico: apenas s lo
saludan, si es que lo conocen de mucho tiempo atrs.
Slo en los raptos en los que salen de su aislamiento
pueden ir hasta donde est el mdico o su familia y
pedirles algo (generalmente cigarrillos); si se les da
lo que piden, vuelven a sumirse en su mundo, apar-
tados de todo.
La mmica de estos pacientes se describe como r-
gida e impenetrable (Leonhard, 1996); no se esboza
en su facies ninguna expresin que permita descifrar
sus sentimientos. La mirada es ja y el paciente est
como ausente del momento que vive en la realidad.
Cuando se trata de conversar con l, mira hacia un
punto lejano, como si su interlocutor no estuviera de-
lante. La respuesta es escueta y a veces inadecuada,
lo que demuestra que simplemente no ha prestado
atencin al requerimiento. Permanecen sentados con
el cuerpo rgido, sin movimientos expresivos y esca-
sos movimientos reactivos, los sucientes como para
moverse. En cuanto se da por terminada la entrevista,
salen rpidamente.
Por un momento pueden salir del aislamiento, entrar
al consultorio sin golpear ni pedir permiso, pedir ciga-
rrillos o preguntar por su alta. Si se los conforma, se
retiran con la misma rapidez. Pueden pasar varios das
hasta que se repita nuevamente el episodio.
Si se les solicita algn mandado sencillo o que concu-
rran al consultorio para una entrevista, nunca se oponen,
cumplen con el pedido, pero no se involucran en el he-
cho. No hacen nada por propia iniciativa, y slo tienen
esos raptos en los que salen de su autismo para realizar
un pedido. Son la ms pura representacin de la apata.
Nada, ni la comida, ni la ropa despierta inters o provoca
deseos en ellos; nada les provoca repercusin afectiva, ni
los saca de su autismo. A pesar de su aspecto descuidado
y actitud ausente, cuando se logra entablar un dilogo, se
hace evidente que tienen mejor rendimiento intelectual
que los sujetos con hebefrenia pueril. Pueden sostener
una charla en un nivel concreto y literal, con una escueta
pero correcta construccin de la frase.
La expresin del rostro, inabordable, siempre tiene un
matiz de tristeza, de falta de alegra. Si se les dirige una
frase graciosa, es raro hacerlos sonrer y ms bien sostie-
nen un estado de nimo sombro, con gesto adusto.
En este marco de apata, falta de iniciativa y estado
de nimo con tendencia a la tristeza, pueden presen-
tarse espordicamente brotes de la enfermedad, con
una distimia con agitacin como en toda hebefrenia.
Puede suceder que, despus de mucho tiempo de es-
tar tranquilos, de pronto salgan de su autismo y con
166
Las psicosis
ira, insulten y amenacen, lo que recuerda las distimias
de la hebefrenia plana. Puede suceder que en vez de
imprecar y volverse amenazantes, directamente agre-
dan a alguna persona en particular. En ocasiones, la
irritacin captura lo que ve en el momento en que se
produce; si pasa una persona, cualquiera sea ella (una
visita, un profesional, etc.), el paciente lo agrede intem-
pestivamente, sin que nada explique tal reaccin, a no
ser la produccin espontnea y endgena de un estado
de nimo particularmente hostil, que reacciona agresi-
vamente contra lo que se ponga delante. El paciente,
generalmente, no puede explicar los motivos de su con-
ducta, que es inesperada, y se queda en esa accin,
para luego continuar su camino como si nada hubiera
pasado. En este estado de irritacin pueden aparecer
seudoalucinaciones, aunque stas tampoco explican la
conducta, ya que en otros momentos pueden estar alu-
cinados, pero no actuar.
Casos clnicos
Caso 1
L. lleva ms de 20 aos de internacin en el servicio Ri-
glos, primer piso. Sus familiares directos (esposo y cuatro
hijos) viven en una zona alejada de la Ciudad de Buenos
Aires, en la periferia del conurbano bonaerense. Son muy
humildes y slo pueden venir al hospital una vez al ao
a verla. L. se levanta todas las maanas, y es higienizada
y vestida por las enfermeras. Ella no se preocupa en lo
ms mnimo por su aspecto, y le da lo mismo cualquier
ropa que se le provea, con una particularidad: si se le
pone ropa de abrigo se la saca, aun en pleno invierno y,
en el parque, cambia los zapatos o las zapatillas por dos
o tres cigarrillos, motivo por el que siempre, en invierno
y verano, permanece descalza. Apenas se la viste, L. se
dirige al parque y all permanece, tendida sobre el pasto,
con los brazos abiertos en cruz y la mirada dirigida al
cielo, salvo en las ocasiones en las que est en la misma
posicin, pero boca abajo. Si se intenta sacarla de all,
ella obedece en levantarse e ir al servicio, pero al menor
descuido huye nuevamente al parque y se coloca en la
misma posicin en la que estaba antes. Despus del me-
dioda, va al servicio y solicita su comida; no habla con
nadie y no interacciona con nadie; puede permanecer
hasta tarde en el parque, siempre en la misma posicin.
Cuando llueve, se coloca en cuclillas contra la pared del
servicio, y espera a que pase la lluvia para tenderse nue-
vamente en el pasto. Cuando la conoc, esperaba que en
cualquier momento manifestara una enfermedad infec-
ciosa, respiratoria, etc., dada su permanente exposicin
a temperaturas extremas, con ropa inadecuada. Sin em-
bargo, en cuatro aos que estuve a su lado, nunca tuvo
siquiera un resfro. Cuando le solicitaba hablar con ella
en el consultorio, asenta, y me acompaaba y contes-
taba mis preguntas en forma corta, concreta y correcta.
Cuando le preguntaba por qu permaneca en el pasto en
esa posicin, me contestaba que estaba comunicndose
con Dios, y no aclaraba ms nada. Si le deca que poda
enfermarse, no contestaba y me miraba con esa mirada
que me atravesaba como si observara algo detrs de m;
su rostro segua con expresin adusta e impenetrable. Si
le hablaba de su familia, me prestaba un poco ms de
atencin y preguntaba cundo vendran, pero cualquier
respuesta la conformaba. Peda cigarrillos y se retiraba.
Pasadas varias semanas, de pronto un da abra la puerta
del consultorio con fuerza y preguntaba cundo vendra
su familia. Le contestbamos que cuando tuvieran dine-
ro, seguro viajaran; as se conformaba y peda cigarrillos
y si no se los dbamos, caminaba intempestivamente
hacia una caja donde saba que estaban guardados. Si
interferamos en su camino, nos empujaba sin importar
a quin maltrataba, hasta llegar a los cigarrillos. Se lleg
a la conclusin de que era mejor entregrselos por las
buenas. Tranquila e indiferente, volva al parque.
Caso 2
M. recorra el pasillo del servicio desde la maana tem-
prano. Muchas veces caminaba en silencio, fumando,
sin hablar con nadie. Slo cuando se le acababan los ci-
garrillos recurra a las enfermeras, y los solicitaba con
tal insistencia que haba que sacarlos de alguna parte y
drselos. En tanto caminaba, su rostro siempre tena un
gesto enfurruado y pareca enojada. Se sentaba a comer
con el resto de las pacientes; haba das en que coma
concentrada en su plato y otros en los que de pronto se
levantaba, le quitaba el plato a otra paciente y corra a
comerlo en un costado. Si alguien trataba de rescatar el
plato, se volva agresiva. En general, se la dejaba con
su travesura, si es que as poda llamrsela, dado que
todo lo llevaba a cabo con un rostro enjuto y un gesto
de enojo.
A veces, M. estaba parada en el pasillo y en un su-
ceso inesperado sacaba intempestivamente un brazo y
le daba una trompada a la persona que justo pasaba a
su lado en ese momento. Su actitud no tena ninguna
explicacin, ni ella poda darla. Cuando se le recrimi-
naba su actitud, miraba hacia otro lado y verbigeraba:
Eeeeee; luego segua caminando y fumando, como
si nada hubiera pasado. En las ocasiones en las que
intentbamos una entrevista, a veces conseguamos en-
tablar alguna comunicacin breve. Si se le insista con
alguna pregunta que evidentemente no quera contes-
tar, se orinaba encima, en una actitud oposicionista ac-
tiva. Pasaban los aos, y M. segua con las conductas
descritas sin variantes, hasta que en una oportunidad
se subi a una silla para sacar unos cigarrillos de arriba
de un placar, se cay y se fractur la cadera izquierda.
Se le coloc una prtesis, pero se infect, y hubo que
retirarla, por lo que la paciente qued con la cadera
mal soldada y un acortamiento del miembro inferior iz-
167
quierdo. Increblemente comenz a caminar de nuevo,
por supuesto con una renguera. Se le hizo un zapato
especial, pero M. no lo aceptaba, y caminaba muy tran-
quila, a pesar de que esa dicultad debera causarle al
menos ciertas molestias; si era as, jams se quej. M.
continu con sus conductas de siempre, jams mencio-
n lo que le pas respecto de su salud y sigui viviendo
en su mundo tan particular.
BIBLIOGRAFA
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nia. Polemos, Buenos Aires, 1996.
9
parafrenias/delirios crnicos
INTRODUCCIN
Siguiendo con la lnea de pensamiento planteada, se
entiende que en las psicosis endgenas, el delirio es un
fenmeno parcial, salvo en las entidades que en su con-
junto se denominan parafrenias, en las que se conside-
ra al delirio como la esencia del complejo sintomtico.
Cualesquiera sean los mecanismos que generan el deli-
rio, ya sea este orido y extenso, o acotado y pobre, la
alteracin del contenido del pensamiento ser la natura-
leza de estas enfermedades, junto con las alucinaciones
de todos los sentidos.
Mientras que algunos autores opinan que el delirio
es un fenmeno parcial en las psicosis (Alonso Fer-
nndez, 1968), Henri Ey y otros lo consideran como la
forma integral de la psicosis. A entender de la autora,
Leonhard equipara el delirio con lo esquizofrnico slo
en el caso de las parafrenias.
El delirio ha sido uno de los temas que ms ha inte-
resado a los psicopatlogos, y es por ello el fenmeno
ms estudiado en cuanto a su gnesis y estructura.
GNESIS DEL DELIRIO
Jaspers haca una distincin entre lo que l consideraba
la verdadera idea delirante y las ideas deliroides. La
verdadera idea o vivencia delirante tiene como cualidad
esencial el no ser psicolgicamente comprensible, es de-
cir, es absurda y ajena al acontecer histrico vital del indi-
viduo, pero sin embargo, sostenida por el paciente con un
mximo grado de certeza y conviccin, por lo que resulta
imposible corregirla. El sujeto, rmemente convencido de
su realidad, no puede reexionar sobre lo improcedente y
desconectada de la vida real que se encuentra esa idea.
Lo deliroide, en cambio, sera lo que se deriva
comprensiblemente de otras vivencias psquicas. Se
puede poner como ejemplo la depresin endgena,
en la que los sntomas esenciales (tristeza, desgano y
anhedonia) generan ideas de desvalorizacin, culpa
y ruina. Esas ideas seran deliroides en el sentido de
que se derivan comprensiblemente del estado de nimo
depresivo, la inhibicin y la incapacidad de disfrutar;
estn sustentadas por un afecto patolgico. Asimismo,
desde el momento en el que se instalan, cumplen con
los requisitos de certeza, conviccin, incorregibilidad e
imposibilidad de reexionar. Pero como se puede ver,
la gnesis resulta diferente de la que caracteriza a las
ideas delirantes.
Para Jaspers, la vivencia delirante primaria estara en
la gnesis del delirio y en todos los casos nace de la signi-
cacin anormal que irrumpe en la conciencia del sujeto, sin
motivo comprensible y sin que nada racional lo justique.
Luego, para Jaspers, la vivencia delirante primaria proviene
de una percepcin, representacin o cognicin delirante.
En apoyo a esta teora, Weitbrecht (1968) seala que
la esencia del delirio no se capta como un trastorno
originario del pensamiento o del juicio. De hecho, sa-
bemos que una vez que el delirio adquiere su estruc-
tura, se convierte en una alteracin del contenido del
pensamiento y encuentra su alimento en los diversos
mecanismos que lo abonan (interpretativo, ilusorio,
alucinatorio, confabulatorio, imaginativo, etc.)
Gruhle clasica las vivencias delirantes primarias en:
Humor delirante (estado de humor peculiar, inmo-
tivado).
Ocurrencia delirante (ocurrencia o idea absurda
que irrumpe sin motivo, con la conviccin de ser una
verdad, una certeza irrefutable, incorregible).
Percepcin delirante (poner en relacin, sin motivo,
algn suceso exterior con la persona del enfermo; as,
la percepcin delirante sera una interpretacin autorre-
ferencial sin motivo, causada por un proceso orgnico
cerebral mrbido).
Para Gruhle, lo que existe en la idea delirante es un
espasmo de reexin: el paciente ha rigidizado su pen-
samiento y le es imposible reexionar para discernir en-
tre la realidad y la idea que se le impone con una fuerza
de conviccin arrasadora.
El humor delirante es un estado de nimo peculiar,
especial, que se acompaa de una vaga conciencia de
signicacin. El paciente siente un estado de desasosie-
go, y vagos presentimientos se apoderan de l, como
por ejemplo el de que algo le va a suceder, pero no sabe
qu. Aparecen sospechas acompaadas de la sensacin
de que alguna inuencia proveniente del exterior tiene
injerencia en este particular estado de nimo.
El humor delirante puede durar horas o das, y cuan-
do el comienzo de la psicosis es insidioso y lento, puede
prolongarse durante aos, sin terminar de denirse en
un brote. Al sentirse as, es habitual que estos indivi-
duos tiendan a abandonar sus amistades y actividades,
170
Las psicosis
y se aslen. Todo su entorno se vuelve sospechoso, y
a veces se vive como amenazante o responsable de lo
que le est sucediendo. Atrapado por este caractersti-
co y cambiante estado de nimo, el paciente vuelve su
atencin a los cambios que detecta en s mismo o a las
alteraciones que percibe en su entorno de modo auto-
rreferencial. Es por eso que se asla y no puede prestar
atencin a otra cosa. Comienza a fracasar en los estu-
dios, en el trabajo y en las relaciones interpersonales,
ya que no puede concentrar su atencin en ellos o, si
lo hace, capta que hay una diferencia en sus emociones
respecto de estas situaciones que lo intimidan y obligan
a alejarse del entorno. Es comn que, en este estado,
presenten conductas tales como fugarse del hogar, en
busca de algo o alguien que les aclare lo que les est
pasando. Otras veces se refugian en una religin o en
intereses cientcos o metafsicos, en busca de una res-
puesta al cambio que est operando en ellos o a ese
presentimiento de que algo va a pasar.
Otros autores denominaron a este estado predelirio
(Lpez Ibor, 1949) o trema, la conciencia de lo inefa-
ble (Conrad, 1963).
Segn Specht (1901), se podra aceptar el origen
afectivo de los delirios, especialmente de la paranoia, al
punto que este autor clasica a sta como perteneciente
al crculo manaco-depresivo.
El humor delirante se va desarrollando hasta que
desemboca en la percepcin delirante (no as para Sch-
neider, quien opina que el humor delirante es indepen-
diente de la percepcin y la ocurrencia delirantes, y que
incluso pueden tener distinto signo afectivo).
Para la mayora de los autores, el humor delirante
desemboca en la percepcin y en la ocurrencia deli-
rantes:
Para Schneider, la vivencia delirante primaria ten-
dra solamente dos modalidades:
Percepcin delirante.
Ocurrencia delirante.
Este autor rechaza la existencia de la cognicin deli-
rante por considerarla un concepto ambiguo, y tambin
la de representacin delirante, porque considera que los
fenmenos delirantes no son verdaderas representacio-
nes, de modo que los remplaza por ocurrencia deli-
rante. Este autor considera que las percepciones y las
ocurrencias delirantes son pensamientos delirantes que
se instalan en el psiquismo del enfermo.
Respecto del humor delirante, no niega su existencia,
pero cree que no es el origen de la vivencia delirante; tan-
to es as que puede manifestarse con un estado de nimo
totalmente opuesto al de la vivencia delirante primaria.
La ocurrencia delirante es unimembre, se desprende
de la vida psquica del sujeto e irrumpe en el aconte-
cer psquico normal, al cual quiebra con su carga de
absurdidad, con la forma de una idea que lleva en s la
conviccin de una verdad absoluta, incorregible, inque-
brantable, certera, no sujeta a reexin. Esta es la for-
ma que adquiere el fenmeno y que se puede entender,
pero no comprender.
La percepcin delirante, en cambio, es bimembre:
necesita del sujeto que percibe y del objeto percibido.
En este caso, el fenmeno acontece en un sujeto que
percibe un objeto tal cual es en su forma externa, pero
le atribuye una signicacin distinta, delirante, auto-
rreferencial (lo resignica de manera autorreferencial y
delirante). Por ejemplo: me encuentro en el saln dando
clases y percibo la pantalla de gas tal cual es en su for-
ma externa, pero le atribuyo otro signicado y pienso
que, en realidad, es un grabador que est camuado y
por medio del cual estn grabando mi clase (autorrefe-
rencial para despus criticarla y tener un motivo para
echarme (delirante).
La percepcin delirante, a entender de la autora,
pone en marcha el proceso psictico y es el elemento a
partir del cual comienza el trabajo delirante que termi-
na construyendo el delirio.
Schneider propone que el fenmeno delirante es un
sntoma que se instala en el discurrir de la vida psquica
del sujeto y produce un cambio cualitativo en el devenir
mental normal por el cual, de esta manera, pasa a ser
enfermedad en el sentido fsico (el cerebro).
En este cambio a la enfermedad, lo que interesa es
la forma que result de esa modicacin y no el con-
tenido, que estara sujeto a la individualidad de cada
persona en cuanto a experiencias vividas, biografa, co-
nocimientos, intelecto, cultura, etc.
El criterio diagnstico de Schneider se asienta en el
cuadro clnico, que surge de una fenomenologa puramen-
te descriptiva, y en la evolucin; deja de lado el estado
terminal. A diferencia de Jaspers, Schneider no cree que
se pueda comprender y covivenciar la vivencia delirante,
en los que la empata jugara un papel fundamental en el
intento de encontrar la conexin de motivos. Para Schnei-
der, los fenmenos patolgicos consisten en un fracaso de
la empata. Entiende que el observador puede represen-
tarse la vivencia delirante para tratar de entenderla.
Schneider acepta los conceptos de proceso y de-
sarrollo de Jaspers, pero piensa que lo cultural acta
como un simple desencadenante de la enfermedad, que
ya estaba en su proceso de aparicin.
A continuacin se har referencia a ese fenmeno
que es el humor delirante y que est presente en la eta-
pa prepsictica, en la cual el paciente lo primero que
presenta es un cambio en el estado de nimo. Cuando
se maniesta en la juventud, y ms an en la adoles-
cencia, se interpreta como perteneciente a los cambios
que habitualmente se producen a esa edad; por eso, el
comienzo de la enfermedad, cuando es lento e insidio-
so, pasa inadvertido a veces durante varios aos.
Esquizofrenias sistemticas: parafrenias/delirios crnicos
171 Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
En el momento que irrumpe la enfermedad, hay un
quiebre en la trama histrica y vital del individuo, una
ruptura entre su antigua personalidad y la que surge nue-
va, que se estructura anormalmente con las nuevas for-
mas patolgicas que aparecen en l. Para Jaspers, este
salto cualitativo de la personalidad instala una nueva
forma, enajenada, de asimilar la realidad, que resulta
psicolgicamente incomprensible desde el marco de refe-
rencia de la razn, aunque pueda parecer comprensible
cuando se la mira desde la psicosis. Para Schneider, lo
que ha perdido la vida de la persona es la continuidad
de sentido. La caracterstica esencial de la percepcin
delirante es que sta se vive como un fenmeno puesto
desde afuera especialmente para el paciente, en lo que se
denomina vivencia de inuencia externa.
DELIRIO
Antiguamente, se crea que el delirio era un trastorno
del juicio. Weitbrecht seala que el delirio no procede
de ningn trastorno del pensamiento. Para Gruhle, la
esencia del delirio es poner en relacin sin motivo;
aunque es ajena a un trastorno del pensamiento, culmi-
na irremediablemente en un falso juicio de la realidad.
La vivencia normal tiene, para cualquier individuo,
una continuidad de sentido, porque est sustentada
y enlazada lgicamente con su acontecer biogrco.
Cuando se instala el humor delirante, la unidad de sen-
tido de la vivencia normal se quiebra, y aparece lo ab-
surdo y lo insensato.
Cualquier persona que observe neutralmente este suce-
so, lo entiende como errneo, fuera de contexto y enajena-
do de la realidad, pero para el que lo siente, es evidente e
irrefutable. Es una intuicin de caractersticas particulares.
Segn Jaspers, los signos que se consideran propios
del delirio son:
Inverosimilitud del contenido.
Certeza subjetiva (certeza absoluta).
Impermeabilidad a la experiencia y las refutaciones
lgicas.
Incorregibilidad.
La diferencia entre un delirio y una intuicin normal
es que en el delirio existe, como ya se mencion, el
espasmo de reexin. La certeza de la realidad es ms
potente que cualquier conviccin normal.
Humor delirante
Vivencia de influencia externa
Percepcin delirante
Vivencia de lo puesto
Significacin anormal
autorreferencial
Oscuras sospechas
Presentimientos
Ocurrencia delirante
172
Las psicosis
La repercusin del delirio sobre la conducta se re-
duce en la medida que ste avanza hacia la cronicidad,
salvo en una de las formas de delirio crnico que es la
parafrenia afectiva, la nica entidad delirante que, por
la intensidad del afecto patolgico que la caracteriza,
mantiene su conducta activa condicionada al delirio du-
rante mucho tiempo, hasta la vejez.
Como ya se plante, este estado peculiar, el humor
delirante, puede durar mucho tiempo, en ocasiones
aos, de modo que, como deca Clrambault cuando el
delirio irrumpe, la psicosis ya es vieja.
Pero en un momento determinado, el mundo se
puebla de signicaciones anormales y comienza el de-
lirio. Para el observador neutral, el suceso es incom-
prensible.
La forma de relatarlo sera algo as: cuando se va
instalando el humor delirante, el enfermo siente que
algo raro est sucediendo y todo est cambiando, tanto
l como la gente que lo rodea, en especial respecto de
su persona, con la sensacin de que algo terrible puede
ocurrir. Luego, este estado de nimo se concreta en la
percepcin delirante (lo vigilan, lo observan). Todas es-
tas vivencias se experimentan como siendo manejadas
por algo o alguien, o impuestas desde el exterior, pero
nunca como productos del yo.
Para Jaspers, la aparicin del delirio alivia la angus-
tia del humor delirante, que no podra sostenerse en el
tiempo.
Para autores como Rumke, el humor delirante est
en la gnesis del delirio. Para Schneider el humor de-
lirante existe, pero el delirio no se deriva de l y no
siempre lo antecede. Este autor admite que el delirio
est incrustado en el humor delirante. Las ocurrencias
delirantes son ms frecuentes y ms comunes que la
percepcin delirante, pero tienen menor valor diagns-
tico en la esquizofrenia.
Las ocurrencias delirantes proceden del mundo de
los pensamientos, los valores y los instintos del enfer-
mo. El contenido de la ocurrencia delirante puede estar
ntimamente unido a la personalidad prepsictica. Para
Schneider, irrumpen como una revelacin que domina
el yo, y tienen un valor especial para el sujeto.
La ocurrencia delirante es un fenmeno psictico
puro.
La percepcin delirante es un sntoma de primer or-
den de la esquizofrenia, y nunca falta en la etapa de co-
mienzo, pero se va atenuando con la evolucin crnica
de la enfermedad. La percepcin delirante es un snto-
ma esquizofrnico procesual, que no es comprensible
ni racional, ni emocionalmente. No debe confundirse
con la interpretacin delirante de una percepcin, ya
que sta es comprensible y motivada (ej.: reaccin pa-
ranoide).
Las parafrenias tienen, como particularidad, que
las ocurrencias, las percepciones, las interpretacio-
nes y las ideas delirantes, y las alucinaciones se
entrelazan por medio de juicios, razonamientos y
explicaciones. Es as como estos sujetos construyen
un sistema delirante o pensamiento paralgico. Esta
actividad mental vara de unos pacientes a otros, y
algunos construyen verdaderos sistemas o novelas
delirantes, lo que tendera a organizar una nueva
configuracin del yo. Esto sucede especficamente
en las parafrenias.
Las esquizofrenias no tienen temas predilectos en
sus delirios y pueden abordar cualquier temtica de
contenido especialmente social.
Ubicacin nosogrca
Emil Kraepelin fue el primero en abordar la temtica
de los delirios crnicos, a los que denomin parafre-
nias y separ de la demencia precoz. Kraepelin atribu-
y a la parafrenia una evolucin distinta, en el sentido
de que no eran cuadros tan malignos como los de la
demencia precoz, en tanto haba una exigua conser-
vacin de la personalidad de base que les permita
seguir sosteniendo un mnimo contacto con el mundo
real. Por otra parte, observ que en estos pacientes el
deterioro era menor y podan conservar algunos hbi-
tos sociales.
Kraepelin asumi ante los delirios la misma postura
que los clnicos franceses, en el sentido de clasicarlos
segn el tema o contenido y el grado de sistematizacin.
Segn esta concepcin, los dividi en cuatro formas:
Parafrenia sistemtica.
Parafrenia confabulatoria.
Parafrenia expansiva.
Parafrenia fantstica.
Segn Pereyra (1965), las caractersticas distintivas
de las parafrenias que separan tajantemente dicha en-
tidad de la demencia precoz y de la paranoia seran las
siguientes:
Se mantiene como una novela fantstica que poco
o nada tiene que ver con el pragmatismo cotidiano.
Polimorsmo y cronicidad.
Su delirio se enriquece constantemente, es decir,
hay una permanente tendencia a la fragmentacin.
Su capital intelectual puede ser tanto pobre como
elevado, pero esto no incide en la produccin del
cuadro.
Hay un predominio del capital imaginativo sobre el
interpretativo.
La mayora de los autores han empleado la feno-
menologa clnica descriptiva para estudiar el delirio.
Por ejemplo, la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard ha
sido minuciosa y exquisita en sus descripciones y en
la metodologa utilizada. Partiendo de la observacin
y descripcin de los cuadros, ha aislado los complejos
sintomticos, para luego crear una clasicacin que los
encasilla segn cuatro parmetros: 1) complejo sinto-
mtico o cuadro clnico; 2) bipolaridad; 3) evolucin; y
4) estado terminal.
Leonhard conceba dos formas de esquizofrenia. Por
un lado las asistemticas, que para l no eran las verda-
deras esquizofrenias, sino enfermedades que atacaban
globalmente el cerebro. En su proceso evolucionaban
por brotes que dejaban poco defecto, eran bipolares y
tenan una alta carga gentica. Dentro de ellas, la que
afectaba esencialmente el contenido del pensamiento
era la parafrenia afectiva.
Las verdaderas esquizofrenias eran, para Leonhard,
las formas sistemticas o las enfermedades de un siste-
ma del cerebro. stas, si bien evolucionaban en brotes,
por lo comn comenzaban en forma insidiosa y progre-
siva, y los brotes aparecan a veces, ya muy avanzado
el proceso de desorganizacin de la personalidad, de
tal forma que al aparecer el brote, el defecto ya se ha-
ba instalado haca tiempo. Las esquizofrenias sistem-
ticas, de baja carga hereditaria, estn compuestas por
tres enfermedades: las hebefrenias, las catatonas y las
parafrenias.
Leonhard entiende que las parafrenias son las ver-
daderas esquizofrenias paranoides, formas que se ge-
neran en un trastorno del contenido del pensamiento y
en las alucinaciones. Son enfermedades de un sistema
del cerebro; el complejo sintomtico toma distintas for-
mas, pero el contenido siempre est condicionado por
las vivencias del sujeto. La evolucin es por brotes, que
dejan defecto, y el estado terminal congura denitiva-
mente la forma del cuadro clnico. Las divide en:
Parafrenia hipocondraca.
Parafrenia fonmica.
Parafrenia incoherente.
Parafrenia fantstica.
Parafrenia expansiva.
Parafrenia confabulatoria.
PARAFRENIA HIPOCONDRACA
La esencia de la parafrenia hipocondraca son las
sensaciones corporales anormales de carcter aluci-
natorio. En este caso, el producto delirante es, en
general, pobre, ya que las ideas delirantes surgen
tratando de dar una explicacin a las sensaciones
corporales anormales. En el esquizofrnico, siempre
est presente la disociacin del yo, que proyecta en
el mundo externo la responsabilidad de la produc-
cin del suceso nuevo. Ese suceso quiebra la exis-
tencia del individuo y provoca un cambio cualitati-
vo tan importante que, a partir de ese momento, el
sujeto nunca vuelve a ser como antes. Por lo tanto,
el suceso ser vivido como provocado desde afuera
(influencia externa), y el que lo padece es sujeto pa-
sivo del acontecer anormal y no puede hacer nada
para anularlo.
En el caso de la parafrenia hipocondraca, las sensa-
ciones corporales anormales se atribuyen generalmente,
a algunas personas que se dedican a torturar el cuerpo
del enfermo de muchas maneras diferentes. Es llamativo
que estos perseguidores, que se ensaan y agreden lo
ms ntimo de su persona, esto es su cuerpo, rara vez
se identican con certeza. Puede ser un grupo de veci-
nos que ingresan cuando el paciente duerme o tambin
mdicos o cientcos que a travs de computadoras o
aparatos que lanzan rayos penetran en el cuerpo y lo
daan. Pero esos perseguidores rara vez tienen nombre
y apellido o son personas bien identicadas. El enfermo
simplemente trata de explicar lo que siente, y para ello
produce un delirio explicativo.
Las alucinaciones auditivas estn presentes en la
mayora de los casos. Son voces que amenazan o criti-
can, pero generalmente no tienen un sentido denido.
Para el paciente adquieren una importancia secunda-
ria a tal punto que, rara vez, las reere de manera
espontnea, y slo las revela si se le pregunta por
su existencia. Tambin pueden acompaarse de alu-
cinaciones olfativas, gustativas y, ms difcilmente,
visuales.
Las sensaciones corporales slo se hacen concientes
cuando ocurre una modicacin que sale de lo normal
Parmetros utilizados por Leonhard para clasificar
los cuatro grupos de psicosis endgenas
Complejo
sintomtico o
cuadro clnico
Bipolaridad Evolucin Estado terminal
174
Las psicosis
en cuanto a su funcionamiento o estructura. En ese
caso, los sentimientos que acompaan a las sensacio-
nes del estado corporal tambin se hacen concientes, y
ambos conforman la conciencia del estado corporal. El
carcter de la sensacin determina el sentimiento que la
acompaa: por ejemplo, un dolor de muelas ser acom-
paado de un sentimiento de desagrado y temor. Hasta
aqu, el suceso es normal. En el caso del fenmeno pa-
tolgico, la sensacin corporal es anormal por dos mo-
tivos: en primer lugar, porque aparece sin que ningn
rgano del cuerpo se encuentre afectado realmente; en
segundo lugar, porque las sensaciones corporales anor-
males suelen tener un carcter grotesco, distinto, que
no se puede asimilar a nada conocido. Es obvio que
dicha sensacin estar inseparablemente acompaada
de un estado de nimo que, en el caso particular de la
parafrenia hipocondraca, se vive con un sentimiento de
desagrado e impotencia, dado que el individuo se en-
cuentra a merced de sus atacantes sin poder hacer nada
para defenderse de la tortura inigida a su cuerpo. Esa
situacin genera un estado de malhumor e irritabilidad
permanente, una distimia depresiva que empaa todas
sus vivencias. En cuanto repara en el tema de su delirio,
inmediatamente comienzan las quejas y los reproches.
Pero el vigor afectivo nunca es lo sucientemente im-
portante como para que tome venganza, de modo que
se queda en la destemplanza y la hosquedad.
Como ya se mencion, las sensaciones anormales
son de carcter grotesco, en el sentido de que, en lneas
generales, no se parecen a nada conocido. Segn Jas-
pers, en las enfermedades esquizofrnicas hipocondra-
cas las sensaciones corporales anormales son:
En la concepcin de Leonhard, estas sensaciones
adquieren el carcter de lo caricaturesco, y no se pare-
cen a nada conocido ni a ninguna sensacin de las que
sufrimos comnmente la mayora de las personas. Los
enfermos no encuentran palabras para poder describir-
las, porque no existen en el lenguaje comn. Es por ello
que para describirlas utilizan metforas. Por ejemplo,
reeren expresiones como las siguientes: es como si
me hubieran partido el hgado; es como si el corazn
se hubiera transformado en piedra; es como si tuviera
un uido en la cabeza que se mueve; es como si la
pierna se moviera sola y yo no puedo detenerla; es
como si me pincharan con agujas y llegaran al hueso;
es como si me hubieran golpeado toda la noche con
palos en las piernas; es como si tuviera un reptil en
el estmago que se mueve adentro. De esta forma, se
puede llegar incluso al delirio licantrpico, en el que el
paciente cree rmemente haberse convertido en lobo, o
bien que un animal se ha apoderado de su cuerpo y ya
no es ms dueo de sus movimientos.
El delirio licantrpico (o la idea de que se ha con-
vertido en cualquier animal) es, quiz, la forma ms
extrema de la parafrenia hipocondraca.
Los enfermos, como evala Leonhard, se observan
desconcentrados, distrados, al punto que suele ser di-
fcil hacerlos compenetrar en un tema. Probablemente,
esto se deba a que las sensaciones acaparan su atencin
y no les permiten concentrarse en otra cosa; algo as
como tratar de dar un examen con un dolor de muelas
terrible. Es comn que la persona que tiene su cuerpo
enfermo y experimenta sensaciones desagradables no
pueda concentrarse en ninguna actividad.
Sensaciones vitales
Influencia externa
en las vivencias
corporales
Posiciones
del cuerpo
alteradas
Alucinaciones
de los sentidos
corporales
Alteraciones
de la existencia
corporal
Sensaciones
corporales
provocadas
desde afuera
Hpticas.
Trmicas. Hgricas
Alucinaciones
musculares
de Cramer
Alucinaciones
de los rganos
internos
Sensaciones corporales anormales
Casos clnicos
Caso 1
S. ingres al servicio de admisin, en la que sera la
tercera internacin en su vida. Esta paciente estaba ca-
sada y viva con su esposo, sus hijos y su suegra, con
la que no tena buenas relaciones. Los ingresos siem-
pre se producan por los mismos motivos: aumento de
la depresin, malhumor y desgano, que provocaban
el enojo de su suegra, porque dejaba de ayudarla en
los quehaceres de la casa. A la par de estos sntomas,
se incrementaba el insomnio, disminua el apetito y
se quejaba con ms angustia y enojo de las cosas que
pasaban en su cuerpo. Cuando veo a S. por primera
vez, tena la facies de angustia y preocupacin. Por
una parte, me solicitaba ayuda para remediar su si-
tuacin, pero a medida que yo le preguntaba por sus
problemas y ella me contestaba, empezaba a percibir-
se un enojo, pero no conmigo, sino con su situacin
actual. S. estaba convencida de que sus piernas se
haban convertido en patas de pollo. Al preguntarle
cmo tena la seguridad de que esto era as, porque
yo vea sus piernas y a mi parecer eran de persona, S.
se negaba a aceptarlo y deca que ella senta que eran
distintas, y que cuando las vea estaban adelgazadas
como las de un pollo. Sealndose un costado, ar-
maba que tena una persona pegada a su cuerpo, que
haca mucho tiempo que sufra este calvario, y que a
veces se volva insoportable cuando la persona se mo-
va y ella senta que le hablaba, generalmente en tono
de desprecio y con improperios. Pero eso no era lo
peor, sino cuando ingresaba directamente a su cuerpo
y retorca sus rganos internos. Tambin era capaz de
provocarle sensaciones sexuales y otras dolorosas. S.
no tena idea de quin era esta persona, ni cmo haba
ingresado a su cuerpo, pero supona que se trataba de
una brujera llevada a cabo por su suegra, que que-
ra sacrsela de encima y quedarse sola con su esposo
y sus hijos. Otras sensaciones eran asxiantes: senta
que le faltaba el aire y que el que respiraba estaba
rancio como en una habitacin cerrada desde haca
mucho tiempo. Estaba convencida de que alguien (no
saba quin) le haba colocado una bolsa de plstico
por la cabeza que cubra todo su cuerpo e impeda
el recambio normal de aire a su alrededor, por eso
tena menos oxgeno y ola a aire viciado de un lugar
encerrado.
Como vemos, S. refera una cantidad de sensacio-
nes corporales anormales, que intentaba explicar con
suposiciones absurdas, pero que en ella adquiran cer-
teza e irreductibilidad. Las voces y los olores se encon-
Esto se podra esquematizar de la siguiente forma:
Parafrenia hipondraca
Carcter alucinatorio de las
sensaciones corporales anormales
Fonemas
Alucinaciones
olfativas y
gustativas
Personalidad
bien conservada
Las sensaciones
se viven
como torturas
tormentos,
abusos
Distimia depresiva
Carcter injurioso
o indefinido
No ocupan lugar
preponderante
Pensamiento
desconcentrado,
distrado
Ideas de
explicacin
Ideas de
influencia
externa
Estado de nimo
malhumorado
disconforme
176
Las psicosis
traban en segundo plano y, tambin para ellos, S. tena
una explicacin: las voces provenan de la persona que
tena pegada a su cuerpo y los olores eran producto de
encontrarse cubierta por una gran bolsa de nylon.
Se observa as que esta paciente expresa espon-
tneamente una cantidad de sensaciones corporales
anormales extravagantes, distintas de todo lo conoci-
do, que se encuentran en primer plano, son el motivo
de su queja, y se acompaan de un estado de nimo
depresivo e irritable. En el momento agudo, las sen-
saciones atraen toda su atencin, al punto que aban-
dona las escasas tareas que desempeaba como ama
de casa. Su atencin se encuentra en todo momento
atrada por las alteraciones corporales, no puede inte-
resarse por otras cosas, y de ah su aparente desgano y
desapego por lo cotidiano. Desconoce a sus atacantes
y menos aun sabe quin es la persona que lleva pega-
da al costado de su cuerpo, que la penetra y daa sus
rganos internos; supone que su suegra tiene algo que
ver en todo esto. Tanto las ideas delirantes persecuto-
rias como las de perjuicio apuntan a dar una explica-
cin para su sufrimiento corporal, que desde ya no se
trata de ninguna enfermedad que ella padezca, sino de
tormentos que le son inigidos desde afuera por per-
sonas que no conoce bien, aunque supone que tienen
que ver con la intencin de su suegra de eliminarla de
la casa. Sin embargo, lo que ms le molesta no son
ni las voces ni el olor a aire viciado. En cambio, s la
tortura la dicultad para respirar (que es totalmente
subjetiva). Se observan las ideas delirantes de expli-
cacin y de inuencia externa. Aparecen percepciones
delirantes, como la de ver sus piernas y, por la forma
de sentirlas, resignicar que se han transformado en
patas de animal.
Todo esto aparejado a un estado de nimo depresi-
vo, quejoso y con cierto tono irritable, que la muestran
con un constante malhumor.
Se la medic con antipsicticos incisivos y sedati-
vos, con los que se logr una mejora del humor y que
se atenuaran los sntomas como la dicultad para respi-
rar, los olores y las voces. El resto permaneci siempre
igual, pero aument su capacidad de interesarse por el
entorno. Al distraerse menos en sus sufrimientos fsicos
pudo volver a su casa y retomar algunas tareas senci-
llas. Despus de seis aos, an permanece de alta.
Caso 2
Un da, ingreso en la clnica en la que an trabajo des-
de hace muchos aos y observo que, como es habitual
en los psiquitricos, haba un grupo de pacientes que
hacan guardia ante la puerta del consultorio, (siempre
eran los mismos) demandando atencin del mdico por
diferentes circunstancias. F. era uno ms del grupo. Pa-
deca una gigantesca eventracin, consecuencia de una
operacin de vescula que se le haba realizado haca
ms de diez aos. Por otra parte, tena un importante
sobrepeso y fumaba hasta cincuenta o sesenta cigarrillos
por da. Se haban realizado ya numerosas interconsultas
a ciruga, en las cuales se informaba que si no bajaba de
peso y dejaba de fumar, la intervencin quirrgica sera
imposible, pues al tratar de colocar en la cavidad abdo-
minal el intestino, bruscamente subira el diafragma. En
las condiciones de EPOC en las que se encontraba este
paciente, se corra el riesgo de una insuciencia respira-
toria que poda acabar con su vida. De nada vala que se
le explicaran estos peligros, ya que F. manifestaba que
de ninguna manera dejara de comer y menos de fumar.
Tampoco quera operarse porque lo que tena en el ab-
domen no era una eventracin, sino un brujn que le
haba colocado el cirujano que lo oper la primera vez, y
que no haba ninguna garanta de que no le volvieran a
introducir cosas en el abdomen. Durante varias semanas
se lo interrog sobre el malco brujn y F. explicaba
cmo lo senta moverse, y que por su culpa sus rganos
internos estaban como si fueran de piedra, y sus intesti-
nos abiertos, porque as los haba dejado el mdico y as
lo senta l cotidianamente. Pero cmo arriesgarse a una
nueva ciruga? Le preguntaba si el brujn tena pode-
res mgicos y si le hablaba, a lo que contestaba irritado:
Esccheme, un brujn no habla, solamente se mueve
adentro porque ah lo dejaron, y comenzaba a insultar a
los mdicos que lo haban operado, aunque no recordaba
quines haban sido.
Hasta este punto yo estaba convencida de que el con-
sabido brujn era un brujo grande, o sea, un mago o
algo as. Un da le cuento a mi madre y se echa a rer a
carcajadas por mi ignorancia mientras me dice: Hija,
en el campo un brujn es el cmulo de lana que se
forma cuando se pela a las ovejas, es la lana que se ape-
lotona, como en los colchones de lana a la que hay que
hacer cardar, porque con el tiempo se apelotona (esto
suceda hace muchos aos atrs). Le pregunt a F. si era
eso lo que le provocaba las molestias y me dijo que s; l
era del campo y se haba operado all. Al menos entend
por qu el brujn no hablaba ni haca magia, pero s
causaba a F. terribles molestias con su presencia. Nunca
se lo pudo operar y falleci un da, tras culpar por todos
los tormentos fsicos padecidos al brujn abandonado a
propsito en su abdomen.
PARAFRENIA FONMICA
Esta forma de parafrenia es de comienzo insidioso y
suele pasar inadvertida para la familia, a veces du-
rante muchos aos. En ocasiones, sucede que sos-
pechan algn problema por los cambios de conducta
que muestra el paciente. Es frecuente que stos no
hablen espontneamente de sus voces, no le reeran
a nadie lo que escuchan y, en general, den por senta-
do que son los miembros de su propia familia quienes
les hablan.
El sntoma esencial de este cuadro son los fonemas, las
alucinaciones auditivas verdaderas y las seudoalucinaciones.
Las voces pueden ser una o varias y se reeren a los
pensamientos del paciente, que son conrmados o recha-
zados. En forma permanente, las voces se ocupan de sus
intimidades, su historia y los hechos de su vida, a los que
critican, rechazan o disculpan. Ellas maniestan, frases
acabadas y con sentido para el que las escucha, al punto
que el paciente est convencido de que se trata de per-
sonas reales. A veces escuchan voces suaves que se en-
cuentran inspiradas en sus propios pensamientos. Se da
el fenmeno de sonorizacin del pensamiento. Tambin
es importante tener en cuenta que los temas que abordan
las voces se reeren a preocupaciones, recuerdos des-
agradables o sucesos de la historia de vida del individuo;
es por ello que el paciente supone que se trata de alguien
que lo conoce ntimamente y las sospechas recaen en los
miembros de la familia. Tambin puede suceder que las
voces provengan de su propio cuerpo. En los momen-
tos de agudizacin de la enfermedad, las voces se hacen
insistentes y muy crticas, por lo que causan angustia
y pesar, lo cual no es habitual. Aqu es cuando pueden
tener alucinaciones visuales, pero stas no poseen una
connotacin importante en el complejo sintomtico del
cuadro.
Estos pacientes suelen mostrar, en lo cotidiano, un
estado de nimo equilibrado. Conservan las praxias y
son capaces de sostener durante largo tiempo activida-
des como el cuidado de la casa y los quehaceres del ho-
gar en atencin a su familia. En lneas generales, la per-
sonalidad aparece bien conservada, y el pensamiento es
difuso; Leonhard seala que les cuesta resolver proble-
mas lgicos o reexionar sobre temas complejos. El ren-
dimiento intelectual resulta menor que el esperado para
la integridad que aparentan en cuanto a la personalidad
se reere. La afectividad tambin resulta ms aplanada
de lo que aparenta: si bien estn con su familia y no
renuncian totalmente al compromiso de asumir un rol,
el cual cumplen, no dan seales de conmoverse afectiva-
mente por los acontecimientos del entorno. Es probable
que el afecto de estos individuos resulte atrapado por el
continuo discurrir sobre su existencia, su historia y lo
que sobre ella comentan las voces. En los momentos de
agudizacin del cuadro, aumenta el tono afectivo depo-
sitado en el mundo alucinatorio y esto se puede reejar
en la conducta. Se han visto casos de intento de suicidio
en los momentos en que aumenta el vigor afectivo, y se
presentan crisis de angustia por el contenido del pensa-
miento y las recriminaciones de las voces.
La presencia de las voces es constante en la vida del
paciente en tanto se encuentra despierto. A tal punto
se da la continuidad del sntoma que el paciente, ya
acostumbrado a convivir con ellas, no las menciona es-
pontneamente, ni las considera como algo fuera de lo
comn en su vida. Es frecuente que si el profesional
pregunta si escucha voces, el paciente responda: Ah,
s, las voces, lo que da la impresin de que lo regis-
tra como suceso slo cuando se le pregunta por ello.
En algunos pacientes que padecen este cuadro desde
jvenes, con los aos, el sntoma pasa a formar parte
de su vida.
Rara vez elaboran un delirio explicativo a partir de
los fonemas. En general, los atribuyen a familiares o
personas cercanas que les hacen llegar comentarios
sobre su vida. No saben bien cmo ocurre esto, pero
tampoco elaboran teoras para explicrselo; solamente
es algo que sucede y que a veces se torna molesto. Lo
delirante es insignicante o prcticamente inexistente.
Lo interesante de esta forma de parafrenia es que, si
bien no hay conciencia de enfermedad, en el sentido
de que no reconocen que las voces son el resultado
de padecer una patologa mental, tienen una relativa
conciencia de sntoma. Si se les propone que las voces
son producto de su propio pensamiento, y que se trata
de un error sensorial, lo aceptan con algunos reparos,
pero de ninguna manera asumen que estn enfermos
mentalmente.
Son pacientes que tienden a aislarse de la vida social,
porque les cuesta un gran esfuerzo interactuar con las
personas y al mismo tiempo escuchar las voces. Por mo-
mentos se aturden o desconfan de quienes los rodean,
situaciones por las cuales preeren permanecer solita-
rios. Otros buscan dormir en demasa, porque es la nica
forma de dejar de escuchar las voces.
Caso clnico
A. lleg al consultorio acompaada de sus hijos, un mu-
chacho y una chica de unos 20 a 25 aos, y de su espo-
so. A. contara por esa poca 52 aos. Tanto su esposo
como sus hijos se mostraban cariosos y preocupados
por ella. Segn relataron, haca ms de diez aos que
A. se trataba en psiquiatra por depresin. Nunca haba
mejorado realmente y, si bien se ocupaba de las cosas
de la casa, ellos notaban que, con el tiempo, se volva
cada vez ms reservada, y prefera la soledad. Apenas
terminaba de comer se retiraba de la mesa, peda la me-
dicacin y se iba a dormir. Ya casi no conversaba con su
esposo y menos con sus hijos, a los que slo les pregun-
taba qu necesitaban o qu queran comer, sin prestar
mayor inters por sus actividades o sus parejas. No por
esto se la notaba enojaba o malhumorada, sino sola-
mente solitaria y poco participativa de la vida afectiva de
la familia. Tambin se negaba a asistir a reuniones familia-
res, bajo el argumento de que la cansaban. Si lograban
que fuese (era una familia italiana muy unida y afecta
a las reuniones), al rato manifestaba su agotamiento e
incomodidad, ya que no poda soportar tanta gente ha-
blando. Tambin notaban que haba menor inters en
su arreglo personal, por lo que su esposo le compraba
ropa y le insista en que se arreglara. En este punto, el
178
Las psicosis
cambio respecto de su personalidad anterior llamaba la
atencin. Tampoco cuidaba su peso, cualquier alimento
le vena bien, se haba vuelto poco selectiva respecto de
esto y no pareca interesarle el aumento de peso de los
ltimos aos.
Todo esto haca que su familia la llevara a diferentes
mdicos, pues queran recuperar lo que haba sido su
madre antes de enfermar de depresin. Aunque varios
profesionales haban dicho que no se poda hacer mu-
cho ms por la paciente y que la enfermedad se haba
cronicado, tampoco tenan claro de qu dolencia se
trataba.
Cuando A. se qued conmigo en el consultorio, no
mostraba demasiado inters en la entrevista, no hablaba
espontneamente y tena por costumbre hamacarse en la
silla. Cuando le efectuaba preguntas sobre su vida y su
familia, las contestaba en forma correcta pero escueta,
como para responder al compromiso sin agregar nada.
Manifest estar deprimida, pero no hacia responsable
a su marido ni a sus hijos por esta situacin, sino al
resto de los familiares que a veces la agotaban de tanto
comentar cosas de su vida. Se me ocurri preguntarle
en qu ocasiones suceda esto, ya que su marido me
haba aclarado que ella rehua de la compaa de sus
familiares. Me contest que, si bien no los vea, ellos le
hablaban todo el da, y se la pasaban comentando sobre
sus cosas. La razn por la que prefera no reunirse con
ellos era que sus crticas ya le resultaban insoportables.
Despus de entrar en conanza, me coment que haca
muchsimos aos que escuchaba todo el da las voces
de allegados que la criticaban, le recordaban supuestos
errores de su pasado y le recriminaban su conducta.
Esto la deprima enormemente y, a veces se angustiaba
mucho. Se haba dado cuenta de que las voces slo pa-
raban cuando dorma, por lo que, cuando terminaba de
comer al medioda o a la noche, enseguida peda las pas-
tillas para poder dormir y descansar. Algunas veces se lo
haba comentado a sus hijos y su esposo, pero le decan
que eran cosas de ella, que ellos no escuchaban nada.
Como no le crean, haba decidido no comentarlo ms
y, de alguna forma, sufrirlo en silencio. Era obvio que
las alucinaciones auditivas eran constantes desde haca
aos y ya formaban parte de su vida, condicionando en
algn punto su conducta en cuanto a que se aislaba del
resto de su familia. Sin embargo, no elaboraba ningn
sistema delirante para tratar de explicar las voces. Sim-
plemente supona que se trataba de alguna malicia de
parte de la familia, pero tampoco les haba reprochado
nada, ni se haba mostrado enojada con ellos.
Al explicar el problema, su esposo y sus hijos se
asombraron, y les costaba entender la situacin que
viva esta mujer. Aprendieron a ser pacientes con sus
conductas, aunque ella mantena en reserva lo que le
decan las voces. Con medicacin antipsictica incisiva
y sedativa se logr disminuir el componente afectivo
del delirio; lo que nunca se pudo lograr fue disminuir
y mucho menos hacer que desaparecieran las alucina-
ciones auditivas, que en este caso eran en parte verda-
deras y en parte seudoalucinaciones, porque por mo-
mentos las voces parecan estar dentro de su cabeza.
La medicacin slo lograba disminuir el componente
afectivo de las voces, pero stas seguan estando all,
imperturbables. La psicoeducacin de la familia me-
jor mucho la situacin; al saber de qu se trataba,
aprendieron a comprender los pedidos de A. en cuanto
a querer dormir o permanecer durante poco tiempo en
las reuniones familiares. Este fue un caso tpico de pa-
rafrenia fonmica.
Parafrenia fonmica
Dicen frases
completas,
inspiradas en
sus propios
pensamientos
y sus afectos
Las voces vienen
del propio cuerpo
Afectivamente
equilibrado
Personalidad
conservada
Pensamiento
difuso
Les cuesta
manejar el
pensamiento
No tienden a
ideas delirantes
Las voces
toman posicin
respecto
del pensamiento
Sonorizacin
del pensamiento
Fonemas
PARAFRENIA INCOHERENTE
La parafrenia incoherente tiene dos sntomas esenciales,
que son el eje del resto de los sntomas que componen
el cuadro clnico. Por un lado estn los de la percepcin
y por el otro los trastornos del pensamiento, que afec-
tan a ste tanto en su construccin formal como en su
contenido.
Los trastornos de la sensopercepcin son polimorfos
y de todo tipo: vivencias pticas, y alucinaciones vi-
suales verdaderas y complejas (ver personas, animales,
objetos, etc.), a los que se pueden agregar alucinaciones
del recuerdo y confabulaciones. Las alucinaciones au-
ditivas son continuas; estos enfermos escuchan voces,
(alucinaciones auditivas verdaderas) y no pueden evitar
hablar con ellas. Estas alucinaciones atraen casi toda su
atencin y tienen un componente afectivo importante.
A menudo discuten con las voces y las visiones, se al-
teran y se enojan; probablemente, esto suceda por la
carga emocional que las acompaa. A consecuencia de
lo descrito, se originan conductas psicolgicamente in-
comprensibles, inesperadas y fuera de contexto, que tie-
nen como nica explicacin ser la respuesta a sus aluci-
naciones. Esto implica, otra vez, que las alucinaciones
conllevan una carga afectiva que hace que el paciente
acte en consecuencia.
El otro grupo de sntomas se crea alrededor de los
trastornos del pensamiento. En ese sentido se deben re-
conocer dos tipos de trastornos diferentes: los del pen-
samiento formal y los del contenido del pensamiento.
Los trastornos del pensamiento formal se manies-
tan a travs de frases incompletas, construcciones pa-
ragramaticales y neologismos. Este lenguaje alterado
en su construccin es el que utilizan los enfermos para
hablar con sus voces; es por ello que suelen verse en los
comedores o en los pasillos hablando y a veces hasta
discutiendo con sus voces en un lenguaje que, por lo
general, no resulta del todo comprensible. La principal
preocupacin de estas personas es contestar a las voces;
por eso se dirigen escasamente a las personas. Cuando
se los entrevista, a pesar de las alteraciones que se pue-
den identicar en la construccin de las frases, se en-
tiende que maniestan ideas de grandeza, megalma-
nas, pero no demasiado altisonantes. Son ocurrencias
delirantes porque, en lneas generales, no construyen
con ellas ninguna novela delirante; demuestran cierto
grado de expansividad.
Este tipo de parafrenia, al igual que la fonmica,
es particular, ya que en ambos casos el fenmeno
alucinatorio supera en importancia la alteracin del
contenido del pensamiento; en ninguno de los dos ca-
sos se construye una novela delirante. Los sntomas
esenciales pueden esquematizarse como se aprecia
ms arriba.
Caso clnico
Cuando ingres al servicio de Riglos, primer piso, en-
contr un grupo de pacientes crnicos en el estado ter-
minal de la psicosis, que es el momento en que el cua-
dro ha denido su complejo sintomtico, de modo que
hacer el diagnstico en esa instancia no resulta difcil.
All me derivaron a L., una mujer de unos 70 aos que
llevaba internada en el hospital alrededor de 35. L. se
levantaba temprano y caminaba todo el da incansable-
mente, con una hiperbulia improductiva que la llevaba
Expresiones
paragramaticales
Paralogias
Neologismos
No terminan
las frases
Ocurrencias
delirantes,
megalmanas,
poco pretensiosas
Vivencias pticas
Alucinaciones
auditivas y
del recuerdo
con vigor afectivo
Trastornos del
pensamiento
formal
Trastornos del
contenido
del pensamiento
Alteraciones
sensoperceptivas
Parafrenia incoherente
180
Las psicosis
a estar en todas partes sin realizar una actividad til en
ninguna de ellas. Era como el da jueves: siempre estaba
en el medio, pero nunca quedaba claro para qu. Logo-
rreica, se diriga a cualquier persona que se cruzara en
su camino. En la maana, varias veces, entraba al con-
sultorio y largaba su consabida perorata. El problema
ms grave era que nadie lograba entender lo que deca.
Lo nico que a veces quedaba claro es que peda ciga-
rrillos; por lo dems, el lenguaje mostraba fallas en la
sintaxis, y la desorganizacin del pensamiento no per-
mita comprender sus explicaciones sobre lo que vea o
escuchaba. Esto era evidente cuando andaba por los pa-
sillos, hablaba con sus voces y se diriga a las imgenes
que vea. La intimidad con sus alucinaciones, a veces,
se dejaba traslucir en conductas descontextualizadas de
la realidad, pero vlidas en su mundo alucinado. Un da
tir un secador de piso por una ventana. A veces tiraba
la ropa de otras pacientes y, en ocasiones, discuta con
sus alucinaciones en el medio del pasillo.
Cuando los familiares la visitaban, slo se interesaba
por los alimentos que le traan y que a veces reclamaba
en la semana. Este aspecto era el que nos permita dar-
nos cuenta de su conexin con la realidad, a pesar del
pensamiento incoherente y el constante alucinar.
PARAFRENIA CONFABULATORIA
Este tipo de delirio crnico es, quiz, uno de los ms
peculiares y suele expresarse en la forma de una novela
delirante de aventuras, tan sorprendente como entrete-
nida.
El sntoma fundamental que la caracteriza es una
alteracin cualitativa de la memoria, a la que llama-
remos alucinacin del recuerdo. El mecanismo por
el que sucede esta alteracin patolgica es difcil de
desentraar. Segn la capacidad intelectual e imagi-
nativa del paciente, estos fabulosos recuerdos son
ms abundantes en aditamentos megalmanos que
persecutorios, en general de tipo fantstico. Es muy
probable que sucesos imaginados por el paciente en
estado de disolucin de la conciencia (como es el es-
tado hipnaggico, cuando se ingresa a la primera eta-
pa del sueo, o en estados de trance) se conviertan
en lo que se llama vivencias de ensoacin. El me-
canismo propuesto sera muy similar al mencionado
por Henri Ey en Estudios sobre delirios (1950), en el
que menciona los momentos fecundos en los que
se crea el delirio. Al da siguiente, al despertar, tales
vivencias han quedado incorporadas al yo, como si
se tratara de recuerdos de hechos realmente vividos
por el paciente. A ese falso recuerdo se lo denomina
confabulacin.
Las confabulaciones son historias delirantes que
suelen ser extraordinarias, asombrosas y, por supuesto,
absurdas. Estas historias son siempre relatadas por el
paciente como hechos que le sucedieron en el pasado,
en momentos ubicados en algn tramo de su historia vi-
tal, en otros lugares diferentes del actual (otras provin-
cias, pases o planetas). Otra de las cosas interesantes
es que los momentos pueden ubicarse ms all de su
propia existencia, por ejemplo, en el pasado de la his-
toria de la humanidad (relatan que han participado de
las guerras de Egipto, de la Antigua Roma, de las gue-
rras mundiales, etc.), como si en sus aventuras tambin
pudieran recordar hechos sucedidos en vidas pasadas.
Todos estos relatos estn abonados por los conocimien-
tos y el intelecto del paciente.
En estas confabulaciones, predomina lo ptico. Es
probable que intervengan mecanismos normales del
recuerdo. Cuando se trata de recordar un suceso del
pasado siempre se maniesta, en primer lugar, la re-
presentacin visual intrapsquica del hecho recordado;
en segundo lugar, se pueden rememorar dilogos, pa-
labras; luego se agregan evocaciones de olores, gustos,
elementos tctiles, sentimientos corporales. De esas
partes del recuerdo no se vuelve a sentir la sensacin,
sino el sentimiento que la acompa en el momen-
to en que se la vivi. Lo difcil de dilucidar en los
confabuladores es si los recuerdos de esos fenmenos
acontecidos se reeditan en sus sensaciones originales
en el momento de recordar, o si solamente reeditan el
sentimiento que acompa a la sensacin, como acon-
tece en los recuerdos normales. La autora se inclina
fuertemente por esta segunda posibilidad. Prueba de
ello es que los pacientes, en la medida que cuentan sus
historia, tienen conciencia del lugar y la situacin en
los que se encuentran y asumen la realidad de lo que
los rodea tal cual es. Se comportan adecuadamente a
la situacin actual.
Otra observacin interesante de los pacientes con-
fabulatorios es que, en general, conservan una buena
adaptacin al mundo real y se comportan en forma
bastante pragmtica en algunas reas, como por ejem-
plo cuidar su aspecto personal o realizar trmites que
competen a su bienestar, e incluso asumir tareas de
algn compromiso y responsabilidad, como cocinar
y coser, a las que pueden prestar una atencin nor-
mal, a menos que se los distraiga preguntndoles por
sus aventuras del pasado. En tal caso, olvidan sus
tareas, y de manera espontnea y por lo general de
buen humor, abordan sus historias fantsticas en las
que siempre explican cmo se fueron concatenando
los sucesos.
Leonhard seala que estos pacientes tienen una
forma de pensamiento grco, predominantemente
ptico. La diferencia con los eufricos confabulatorios
(euforia monopolar) es que, en stos, si bien tambin
existen confabulaciones sobre sucesos espectaculares
vividos en el pasado, el estado de nimo est exagera-
damente elevado en forma patolgica. El paciente es
el gran protagonista y el hroe que siempre gana en su
Predominancia de lo
visual sobre otras
percepciones que son
parte del relato
Pensamiento grfico
Existe influencia externa
El entorno inmediato
es tomado tal cual es
Conservan cierto
contacto con la realidad
en el momento actual
Hechos fantsticos
Historias extraordinarias
sucedidas en el pasado,
en otro tiempo y lugar
historia de visos fantsticos. Adems, y como hecho
esencial, cabe mencionar que no existe la inuencia
externa, nunca nada del exterior lo ha perseguido o
torturado, ni le ha provocado daos irreparables. Lo
persecutorio no existe, el mundo est a su favor y nadie
est en su contra, al contrario del caso del parafrnico
confabulatorio que, por ser una forma esquizofrenifor-
me, no puede carecer de inuencia externa.
Caso clnico
E. nos traa amablemente la comida desde la cocina
hasta la casita de los mdicos, siempre con una son-
risa. Era charlatana y, aunque en general no le diri-
gamos la palabra, siempre nos deca qu haba para
comer, y nos comentaba cmo ella haba intervenido
en la coccin de los alimentos y sobre su antigua ha-
bilidad para poner buenas mesas. Saludaba y se retira-
ba sin que ninguno de nosotros le siguiera su tema de
conversacin. Un da se me ocurri preguntarle dnde
haba adquirido sus tan ponderadas (por ella misma)
habilidades culinarias. Sin ms prembulos y totalmen-
te entusiasmada por nuestro inters, nos relata que en
su juventud haba sido la cocinera de la embajada de
Israel y que era muy apreciada por los platos tpicos de
la cocina israel que saba preparar, pero que tambin
poda cocinar comidas tpicas de todos los pases. En
realidad, manifestaba que como a la delegacin diplo-
mtica israel venan a comer embajadores de todos los
pases del mundo, ella haba aprendido todas las coci-
nas regionales. Que era muy conocida y muy querida
por los embajadores y que, muchas veces, se haban
disputado sus servicios de las otras embajadas. Esto ya
nos pareca demasiado. Le pregunt si nalmente haba
trabajado en otras embajadas, a lo que con ms arreba-
to contest que, por supuesto, tambin haba trabajado
en la embajada de Francia, y que saba todos los secre-
tos de la comida francesa y tambin de los franceses.
Le dije entonces que seguro habra viajado a Francia.
Claro que s!, respondi. Segn cont, haba estado
en varios lugares del mundo, tantos como en embaja-
das haba trabajado. Le pregunt entonces si tras haber
estado en tantas embajadas y haber conocido tantos
embajadores saba muchos secretos y le espet: Nun-
ca la contrataron los servicios de espas internaciona-
les?, a lo que, muy frescamente y suelta de cuerpo
me contest: Pero doctora, por supuesto! cmo no
iban a necesitar de m los servicios de inteligencia? por
eso es que viaj a todos los pases e inform a todos
los presidentes!. Estbamos todos muy emocionados:
nuestra cocinera conoca a todos los presidentes! Ya
no podamos parar de preguntarle por sus aventuras;
quisimos averiguar si haba trabajado para la CIA o la
KGB (ah tropez un poco), a lo que contest: Bueno,
en realidad trabaj para las dos y para otras ms. Lue-
go le preguntamos: Y a qu presidentes inform?,
a lo que contest: A Clinton y a otros; con Clinton
ramos amigos. Claro, la pregunta que vena despus
era inevitable: Y entonces, qu hace usted aqu, en
la cocina del Moyano?. Sin abandonar su tono alegre y
sin notar en ello ninguna contradiccin nos respondi:
Bueno, es que ya estoy mayor para tanto trabajo y
Alucinaciones del recuerdo
Parafrenia confabulatoria
182
Las psicosis
como sufro de la columna, ahora ayudo en la cocina
del Moyano, y como no tengo casa, vivo aqu hasta que
me salga la pensin por invalidez. La apreciacin so-
bre su realidad actual era correcta; sus aventuras slo
eran recuerdos de su pasado esplendoroso (alucinacio-
nes del recuerdo). Y muy tranquila, salud y se fue a la
cocina a lavar los trastos.
PARAFRENIA EXPANSIVA
En este tipo de delirio el paciente no suele contar nove-
las fantsticas, como en la parafrenia confabulatoria o
en la fantstica. El delirio es ms acotado y ms sujeto a
aconteceres reales del mundo externo. El sntoma esen-
cial es la idea de grandeza, que no es una idea fabulo-
sa ni desmesurada; estos enfermos simplemente hacen
referencia a ser poseedores el ocupar una posicin de
jerarqua superior en cualquier sentido (monrquico,
poltico, artstico, cientco, losco, etc.), pero que
no excede las expectativas mundanas. En estos pacien-
tes, es frecuente el delirio de liacin ilustre, o sea, la
conviccin de ser herederos de un ttulo de nobleza,
grandes fortunas, reinados, etc.
Otra de las caractersticas de estos enfermos es que
el delirio tiene una carga afectiva suciente como para
condicionar su conducta en lo referente al acontecer
diario. Sin embargo, el vigor no es tan importante como
para defender su posicin de modo encarnizado si se
los contradice.
La conducta que expresan es adecuada a la idea, por
lo que adaptan sus gestos y su forma de conducirse y
hablar a la supuesta posicin que ocupan en su delirio.
Si son reyes, adoptarn los modales displicentes y au-
toritarios de quien detenta el poder. Si tienen ttulo de
nobleza o son millonarios, adoptarn la pose del delirio
de grandeza, con un comportamiento afectado y altiso-
nante. Se dirigen a sus compaeros e incluso al mdico
como si se trataran de sbditos o servidores.
De modo espontneo, hacen referencia a su posicin
superior, y el lenguaje que utilizan es relamido y rebus-
cado; se dice que tienen vistosidad lingstica.
La idea de la que parte toda esta actuacin no tiene
un mecanismo en el que se apoye esencialmente; pa-
rece ms bien tratarse de una ocurrencia delirante de
grandeza, que se ja al contenido del pensamiento y se
transforma en irreductible. As, se va generando un con-
texto adecuado a la ocurrencia, por supuesto, enajena-
do de la realidad. Puede haber percepciones delirantes
e ideas persecutorias respecto de quienes han evitado
que el paciente ocupe el lugar que le corresponde en la
sociedad. Son raros los fonemas.
En cambio, son frecuentes los falsos reconocimien-
tos de persona, que se sostienen en el tiempo. Por
ejemplo, pueden tener la certeza de que uno de los
enfermeros es un duque amigo, o que los visita la reina
en persona.
A pesar de toda esta grandiosidad, el delirio no es
orido, ni se construye una novela con ms elementos
que los ya nombrados. Por eso, Leonhard entiende que
los parafrnicos expansivos son poseedores de un pen-
samiento tosco, poco elaborado.
Respecto del defecto de estos pacientes, se debe de-
cir que su personalidad est prcticamente invadida por
el personaje que creen ser, y sus actos estn muy condi-
cionados por esta certeza. No planean ms all del da,
ni hay un devenir, sino slo un presente en un escenario
en el que actan su encumbrado papel. Nada despierta
su inters, salvo lo que tiene que ver con lo inmediato a
su divina persona. La familia y los hechos del contexto
le resultan indiferentes, de ah el aplanamiento afectivo
y la falta de iniciativa para enrolarse en cualquier acti-
vidad ajena a su elevada posicin. Hay una actitud de
alejamiento del resto de los pacientes, dado que no son
de su jerarqua; slo el mdico puede, a veces, ser su
interlocutor. En todo momento, hacen notar su posicin
superior.
Caso clnico
R. haba vivido toda su vida con su esposo y su hija.
Haba sido ama de casa, en el sentido lato del trmino, es
decir, siempre haba permanecido en su domicilio, nunca
haba trabajado y escasamente sala de la casa. No tena
amigos y haca muchsimos aos que haba perdido el
contacto con los familiares lejanos que le quedaban. Su
mundo se circunscriba a su esposo, su hija y su encum-
brada posicin social. A los 54 aos, mientras cursaba la
menopausia, sufri un episodio de excitacin psicomotriz
con desorganizacin del pensamiento y de la conducta,
que provoc que R. saliera corriendo semidesnuda por
la calle gritando incoherencias y cosas respecto de su t-
tulo de nobleza. A raz de una denuncia de los vecinos,
R. ingres en la guardia del Moyano. Una vez calmada,
recuper el estado de vigilia, y el pensamiento se orga-
niz como para poder responder a nuestra curiosidad. El
aspecto de R. era algo extravagante, pero no lo suciente
como para parecer ridculo. Llevaba una bata de seda
con ores de colores, y el cabello teido de rubio y pei-
nado en un importante rodete. Tena la uas muy largas
y pintadas de rojo intenso, con manos que no parecan
las de una sacricada ama de casa. Se daba aires de au-
tosuciencia, muy derecha en su silla, con expresin do-
minante en el rostro y una mirada un tanto despectiva.
Esta mirada se acompaaba de un rictus en la comisura
de los labios, que dejaban entrever una actitud algo des-
pectiva o de deprecio hacia los presentes. Sobrevalorada,
a veces contestaba con correccin y, otras, en un tono
altisonante, reprochaba nuestro proceder diciendo qui-
nes nos creamos nosotros y qu derechos nos asistan
para interrogar sobre su vida a una persona de su linaje.
Casi nos ordenaba explicar nuestra situacin en vez de
explicar ella la suya. Al requerirle sobre su linaje (con
todo respeto), nos responde que ella es una duquesa de
ascendencia francesa, heredera en lnea directa del rey de
Francia (aunque nunca nos pudo decir bien de qu rey se
trataba). Ella saba de su liacin ilustre, porque tuvo la
certeza una vez que se mir en el espejo y constat su
parecido con los reyes franceses (en apariencia, se refera
a los Luises). A lo largo de su vida se haba encontrado,
en algunas oportunidades, con personajes de la nobleza
que la haban reconocido y haban entablado con ella
alguna conversacin sobre su origen (probablemente se
tratara de falsos reconocimientos de mdicos que inten-
taron tratarla tiempo antes). Aseguraba que en su casa
era tratada como corresponda a su rango; su esposo y su
hija la servan, porque ella no poda rebajarse a realizar
tareas serviles. La familia corrobor que esto era cierto, y
que desde haca mucho tiempo se negaba a todo trabajo
hogareo, aduciendo que alguien de su jerarqua social
no poda llevar a cabo esos quehaceres. El marido y la
hija se encargaban del funcionamiento de la casa y ella
slo se dejaba servir y se ocupaba relativamente de su
arreglo personal. Su hija contaba que le daba mucha im-
portancia al peinado y las uas, pero que era frecuente
que tuvieran que obligarla a tomar un bao completo,
porque esto le preocupaba menos que su apariencia ex-
terna, que era ciertamente algo llamativa. Tambin tena
la certeza de que su familia le impeda viajar a Francia
para buscar los papeles que acreditaban su liacin ilus-
tre; se escudaban en que no haba dinero para ese viaje,
aunque ella los vea gastarla en otras cosas innecesarias,
por lo que, en realidad, estaban confabulados para impe-
dir su reclamo. No por esto los agreda ni les reprochaba
nada, salvo cuando ocurri el brote con excitacin psi-
comotriz. Pasados varios das, la paciente estabilizada
y con su delirio a cuestas quera irse a su casa, idea
que el esposo y la hija apoyaban fervientemente. Esta-
ban acostumbrados a las locuras de la paciente, que
como ellos decan, no le hacen mal a nadie. El da que
se la llevaron de alta, se le estaba explicando al esposo
cmo deba proveerle a R. la medicacin y las fechas de
controles. sta consideraba que la asista el derecho de
manejar sus propias cosas y reclam que se le entregara
a ella la medicacin. Como el esposo saba que la iba a
tirar y no la tomara, trat de convencerla, con buenos
modos, de que le permitiera a l encargarse de esa tarea,
ya que una duquesa no se ocupara de esas cosas, a lo
que la paciente, con cara de ofensa, le espet ah mismo:
Cllate, plebeyo!
PARAFRENIA FANTSTICA
Esta parafrenia afecta al enfermo de una forma alucina-
torio-delirante. De todo el grupo, es la ms polimorfa en
cuanto a los sntomas; en el terreno de las alteraciones
de la sensopercepcin, se puede decir que se expresan
todas las formas de variaciones cualitativas, incluso al-
gunas que son prcticamente tpicas de esta entidad.
Las sensaciones corporales anormales estn presentes
en la mayora de los casos, suelen ser uidas y adoptan
calidades diferentes a las de la parafrenia hipocondra-
ca; por ejemplo, el paciente siente que en su cuerpo
pueden ingresar varias personas, y que algunas andan
adentro y otras estn pegadas a l. Su cuerpo adopta
formas y dimensiones extraas. Los afectados describen
alucinaciones reejas: por ejemplo, una enfermera est
cortando el pan con un cuchillo y la paciente siente
que la est cortando a ella. Tambin sienten que salen
aves de su corazn, el cual se abre para llamar a la paz.
Su vientre contiene millones de nios con los que va a
poblar el mundo. Puede volar por los aires y trasladarse
ms rpido que un avin. Puede haber fenmenos de
Escasos fonemas
Aplanamiento afectivo
Falsos reconocimientos
de personas
Refieren una
posicin superior
Tosquedad
del pensamiento
Conducta altisonante,
afectada, adecuada
a la idea
Vistosidad lingstica
Delirio de grandeza
Parafrenia expansiva
184
Las psicosis
autoscopia, en los que salen y se elevan por encima de
su cuerpo vindose a s mismos dormir con su cuer-
po astral, y vuelan por el mundo mientras observan
y controlan los sucesos. As se podra seguir con una
cantidad de fenmenos, que incluyen alteraciones de la
cenestesia, junto con confabulaciones y alucinaciones
visuales. La combinacin de varios fenmenos aluci-
natorios es una constante en la parafrenia fantstica.
Sin embargo, las alucinaciones visuales tienen un lu-
gar ms relevante que las auditivas, las cuales en es-
tos cuadros quedan relegadas a segundo trmino por
creaciones pticas fantsticas y csmicas. Un tipo de
alucinacin es casi caracterstica: se trata de la escni-
ca, que a veces se produce incluso con sonidos. Este
fenmeno consiste en ver en el espacio exterior una
escena compleja, detallada, con cantidad y variedad de
elementos, tanto objetos como seres humanos. Se ve
como las escenas de una pelcula, pero para el pacien-
te constituye un suceso real. Por ejemplo, pueden ver
el desarrollo de una batalla, accidentes areos, viales,
atentados, quirfanos en los que se ejecutan operacio-
nes, un mundo de animales, etc. Los pacientes dan a
estas escenas interpretaciones delirantes variadas; pue-
den ser premoniciones, mundos de su creacin, pelcu-
las que lman con un chip de su cabeza y lo pasan a
los canales de televisin, revelaciones divinas, en n,
se han escuchado las ms variadas versiones respecto
de la visualizacin de estas escenas, que dependen de
los conocimientos del paciente y su capacidad intelec-
tual una vez que la enfermedad irrumpi.
Como ya dijimos, las alucinaciones auditivas, si
existen, no son relatadas espontneamente; el paciente
no les atribuye demasiada importancia en ese mundo
caleidoscpico y cambiante en el que vive. La sonoriza-
cin del pensamiento es comn, de lo que surge la idea
de inuencia y difusin del pensamiento.
Esta forma de delirio es la que crea ideas fantsticas
y absurdas. Los delirios son polimorfos, pero tienden
hacia la grandiosidad. Contienen ideas megalmanas
con expansividad, que abarcan el mundo, el cosmos,
el tiempo, etc. Estos enfermos son creadores de mun-
dos, pueblan planetas enteros, trabajan con Dios en sus
creaciones o son propiamente Dios. Son poseedores de
enormes fortunas con las que construyen todas las ca-
sas, las naciones, etc. Pueden ser la madre de todos los
seres humanos o los iniciadores de una nueva especie
humanoide, y tambin creadores de nuevas religiones,
planetas y galaxias. Son delirios csmicos. La grandio-
sidad y la absurdidad las hacen fantsticas, como su
nombre lo indica. En ocasiones, se produce el descono-
cimiento de las personas, como el mdico al que cono-
can bien y los haba tratado durante aos, y al que de
pronto no saludan ni dirigen la palabra, porque creen
que es un actor de televisin que ha venido a hacerle un
reportaje; estos fenmenos son fugaces.
Leonhard menciona un trastorno del pensamiento
formal, el desliz. En espaol, la palabra desliz signi-
ca: Error leve causado por un descuido o falta de re-
exin. Es cierto que, cuando estos pacientes expresan
sus ideas delirantes (lo cual, por lo general, hacen es-
pontneamente y con uidez), el curso del pensamien-
to de pronto divaga hacia otra idea afn, pero deslizn-
dose del cauce que haba tomado, como si en el afn de
contar sus experiencias, se entusiasmaran y se dejaran
llevar por los eventos fantsticos, perdiendo el hilo gra-
matical de la novela delirante. Esto, quiz se hace ms
evidente en los escritos de estos pacientes, los que sue-
len ser graforreicos. Tienen marcada tendencia a relatar
sus aventuras y sus obras, y en la redaccin se observan
con mayor claridad estos deslices del pensamiento. En
principio, no respetan las comas ni la puntuacin y, en
la medida que relatan un tema, pasan al otro sin mediar
un nexo coherente entre ambos, por lo que con frecuen-
cia caen en fallas de sintaxis. Aparecen neologismos,
que tambin son comunes en el lenguaje verbal. Al pa-
recer, el pensamiento uye irreexivamente segn las
vivencias delirantes van aorando a la conciencia.
Estos pacientes suelen manifestar cierta vivacidad
del afecto cuando reeren sus historias fantsticas y
muestran un buen humor bastante estable. Si se los
contradice, parecen no tomarlo demasiado en cuenta
y continan contando sus experiencias fantsticas con
cierto entusiasmo.
Casos clnicos
Caso 1
Estbamos en la casita de guardia alrededor de las
cinco de la tarde de un da amable en cuanto al clima.
Nos avisaron desde consulta externa que una paciente
se haba presentado sola para solicitar atencin. Fui-
mos interesados al encuentro de esta mujer, una seo-
ra de unos 50 aos, correctamente vestida y aseada,
con peinado de peluquera bien teido, amable, que
de modo espontneo reri sentirse muy angustiada
por varias cosas que le estaban sucediendo y que ha-
ban empeorado en los ltimos tiempos. Al pregun-
tarle cules eran estos problemas, la mujer menciona
que tiene dos hijos y un esposo; que su hijo mayor
y su esposo son alcohlicos, y que por las noches es
frecuente que tomen de ms y armen discusiones con
ella y a veces tambin con los vecinos. Adems cuen-
ta que su hijo menor est internado en el Hospital
Borda por esquizofrenia, que ella es la nica que se
preocupa por l, lo visita y lo saca de paseo, pero que
teme que su esposo y su hijo mayor lo maltraten. Ya
nos pareca bastante la desgracia que sobrellevaba y
tratamos de consolarla y aconsejarla: quiz una sepa-
racin de su esposo. Enseguida agreg que eso no era
lo peor que le estaba pasando. Esperando que nos
reriera nuevas adversidades, seguimos escuchando
su relato. Nos dice que en ese momento estaba te-
rriblemente angustiada porque acababa de tener una
premonicin respecto de hechos polticos muy gra-
ves, y que consideraba que la CIA deba enterarse
de lo que iba a pasar. Evidentemente, esta consulta
se complicaba. La seora, bastante desesperada, nos
pona en el lugar de denunciantes, ya que supona
nos iban a creer ms a nosotros que a ella. Por otra
parte, slo se podra comunicar telepticamente con
la CIA y no estaba segura de que esto fuera suciente.
A esta altura, ya era patente que la seora M. tena un
delirio y que no estaba reticente a contarnos su caso.
Reere que unos 15 aos antes fue elegida por Dios
o, al menos, por una fuerza poderosa para predecir
el futuro y que, cuando esto sucede, ve en el espacio
exterior las escenas de lo que va a acontecer como
si fuera una pelcula. Arma que ve claramente los
hechos y a veces tambin los escucha, y que stos
siempre ocurren. Lo que vio momentos antes de ve-
nir al hospital fue un atentado a las torres gemelas
de Nueva York y se vea en la obligacin de tratar
de evitarlo. Miles de personas moriran y esto sera
su responsabilidad. Le preguntamos pormenores del
atentado y cuenta haber visto cmo aqullas explo-
taban y cambiaba para siempre el paisaje de Nueva
York. Le preguntamos si conoca esa ciudad y contes-
t que no en persona, pero s en los viajes astrales
que realizaba por el mundo casi todas las noches.
Durante la noche, M. vea claramente cmo su alma
se desprenda de su cuerpo, al que observaba dormido
desde arriba. En ese estado en el que su alma levitaba,
poda viajar por todo el mundo. En tanto sobrevolaba
las grandes ciudades, tambin se meta en los quir-
fanos y diriga las manos de los mdicos para que no
se equivocaran. Salvaba la vida de los operados y de
todos los enfermos, poder que le haba sido otorgado
por Dios durante una revelacin. Su cuerpo astral po-
da atravesar paredes y hasta dar vuelta sobre el plane-
ta mismo, si era necesario. Por eso conoca todas las
grandes ciudades. Haba escrito varios libros con sus
aventuras fantsticas. Ms tarde trajo tres gruesos vo-
lmenes escritos a mano con letra de trazos grandes
y desmadejados, como quien hubiera escrito rpido y
sin prestar atencin a la caligrafa. Respecto del pensa-
miento, se trataba de la expresin de ocurrencias y per-
cepciones delirantes, y todo tipo de alucinaciones con
predominio de las visuales, con la particularidad de lo
que M. llamaba premoniciones, que se trataban indu-
dablemente de vivencias escnicas. El escrito no segua
un orden preciso, sino que se deslizaba de un tema al
otro, es decir el orden normal de la concatenacin entre
los temas estaba perdido y no haba una separacin for-
mal en tems o captulos.
Cmo haba llegado a ella este don? Quince aos
antes haba tenido una revelacin divina: estaba en su
casa sola, rezando, cuando se le present sobre una pa-
Delirios
Parafrenia fantstica
Alucinaciones
Ideas fantsticas,
absurdas
Desconocimiento
de personas
Ideas de grandeza
Ideas de grandeza
con expansividad
Ideas csmicas
Desliz del pensamiento
Buen humor
Cenestopatas
Alucinaciones visuales
Fonemas
Sonorizacin
del pensamiento
Alucinaciones escnicas,
a veces con sonido
Alucinaciones reflejas
Autoscopias
186
Las psicosis
red un conjunto de signos, que ella supuso eran de
algn idioma antiguo. En ese momento, tuvo la seguri-
dad de que le estaban indicando un camino en la vida
con una misin, y que de alguna manera, con los pode-
res que ahora tena, deba salvar a la humanidad. Los
viajes astrales fuera de su cuerpo para dar solucin a
los problemas del mundo y las visiones premonitorias
constituan la base de una novela delirante fantstica.
Esto haba ocurrido en junio de 1996. Pasaron varios
aos y llegamos al 11 de septiembre de 2001. Estba-
mos en el servicio de admisin del hospital, en el con-
sultorio donde nos reunamos habitualmente, cuando
la secretaria nos avis que en el televisor del comedor
se estaba viendo cmo un avin haba impactado en
una de las torres gemelas; fuimos a ver y volvimos al
consultorio comentando el suceso; luego la secretaria
abri la puerta y grit: Otro avin en la otra torre, es
un atentado!. Corrimos nuevamente y nos miramos
mientras pronuncibamos al mismo tiempo el nombre
de M.
A los pocos das, M. apareci en mi consultorio con
cara de reproche: Vio, yo se lo dije y usted no quiso
avisar. Me sent intimidada, pareca que tena que dis-
culparme por mi negligencia, y le expliqu a M. que en
aquella poca nadie nos hubiera credo, a lo que ella
contest: Bueno, ahora he visto que se va a inundar
Nueva York, si no avisa, la culpa va a ser de nuevo
suya. Ahora estoy asustada, esperando ver qu pasa
con Nueva York.
Caso 2
C. era una mujer de 63 aos que haba estado inter-
nada en el hospital durante los ltimos 40. Pasaba sus
das en pasividad en el servicio de Riglos, primer piso,
siempre saludando a todos los que se le acercaban con
una sonrisa; nunca se la vio enojada. Excedida de peso,
siempre andaba con un gran batn suelto que le otor-
gaba comodidad. El sedentarismo y un apetito que no
se saciaba fcilmente la haban convertido en obesa.
Caminaba poco, de la cama al comedor, del comedor
al pasillo y de all a la cama. No le gustaba salir del
servicio, ni siquiera al parque para tomar sol, y siempre
argumentaba que estaba terriblemente cansada porque
haba trabajado toda la noche sin parar haciendo las
camas. Le decamos que las camas las haban hecho
las mucamas, y entonces ella, con una sonrisa de re-
signacin, nos contestaba: No, las estuve fabricando
toda la noche. Usted se imagina el cansancio que ten-
go con todo lo que hago?. Cuando requeramos que
nos contara sus tareas tan variadas, contestaba que ella
era una mujer criada en el campo, casi sin instruccin;
sin embargo, al ser ayudante de Dios (su mano dere-
cha), estaba obligada a crear el mundo sin parar. Haba
creado, con ayuda de su padre (Dios), muchos pueblos
con casas, muebles, habitantes y, esencialmente, ani-
males. Tambin tena por tarea todas las noches parir
a todos los animales del mundo. Cuando le pregunt-
bamos cmo suceda esto, se sealaba el abdomen y
deca que su cuerpo estaba ya muy dolorido por parir
tantos animales. A la pregunta de dnde estaban stos,
deca que en una cueva bajo tierra, protegidos, que ella
los haba visto y eran cientos. Acto seguido, enume-
raba una lista, que no podra haber sido tan extensa
de haberla hecho un bilogo. Por otra parte, durante
el da, sufra hechos que no le permitan descansar.
Por ejemplo, a la hora de comer, cuando la enfermera
cortaba el pan y las porciones de comida, senta en su
cuerpo los cortes, de los que era objeto. Sealaba que
la cortaban para hacer de ella milanesa y albndigas
y ponerlas detrs del televisor. Senta en su cuerpo ta-
les sensaciones desagradables pero, por otro lado, los
hacedores de esta maldad quedaban de esa manera,
disculpados, porque as, con su cuerpo los pobres lo-
graban alimentarse (alucinaciones reejas).
En una oportunidad, la llev para presentarla en
el curso pero, para mi sorpresa y fracaso, no quera
contestar las preguntas, y acaso con desgano, enume-
raba los cientos de animales de su ltima paricin.
Despus de un rato de insistir, decido que vuelva al
servicio acompaada de un residente. Al regresar, veo
al residente divertido y me dice: Dra., sabe por qu
la paciente no le contest?, porque crey que usted era
Susana Gimnez y la entrevista era para los medios
de comunicacin (desconocimiento de personas). Me
encant por la parte en que yo era Susana Gimnez
pero, por otra, me hizo pasar un papeln delante de
los alumnos.
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10
Factores de riesgo en la esquizofrenia
Etapas prodrmica, premrbida,
prepsictica, brote, posbrote y residual
INTRODUCCIN
El problema clnico surgido en las ltimas dcadas
plantea como interrogante si es posible detectar al-
gn elemento clnico precoz que permita anticipar si
alguien va a padecer un brote psictico o esquizofr-
nico. Si hubiese alguna certeza, sera razonable pen-
sar que tratando al paciente precozmente, de manera
integral, se podra evitar el drama del episodio agudo
y prevenir, al menos en grados, el surgimiento de los
sntomas negativos, que resultan tan devastadores a
lo largo de la vida de estas personas. Desde el sur-
gimiento de los denominados antipsicticos atpicos
se plantean diversas preguntas. Hay fundamento
para medicar a alguien cuyos factores de riesgo son
muy elevados, pero que an no ha sufrido un brote
psictico?durante cunto tiempo se lo debera me-
dicar? se ha evaluado realmente la relacin costo-
benecio? se justicara exponer a estos pacientes a
los efectos adversos inmediatos y a largo plazo de los
antipsicticos? qu es ms grave, padecer un brote
o estar medicado durante aos? se puede realmente
prevenir un brote? Y si ste surge, ser ms atenua-
do? se puede detener el proceso esquizofrnico o ste
es inexorable? En este captulo se intenta brindar una
serie de pautas que permitan dar respuesta a stos y a
tantos otros interrogantes que surgen en el desempe-
o profesional cotidiano.
No es posible pasar por alto los hechos clnicos que
diferencian las psicosis cicloides de las esquizofrnicas
sistemticas. No es lo mismo una fase de una psico-
sis cicloide, que implica restitutio ad integrum, que un
brote hebefrnico en el que, de forma insidiosa o no,
aparecen sntomas defectuales o negativos. Si bien la
etapa prodrmica aparece en el crculo cicloide, sta no
suele extenderse ms que algunos aos, y, en general,
ya ms cerca de la fase, surgen cambios en el estado de
nimo, con insomnio y algn rasgo de la subforma que
tomar el comando. En estos casos, si existe el antece-
dente de fases previas, es correcto medicar para yugular
la entrada en el episodio agudo. De todos modos, esta
fase prodrmica es inespecca y es imposible precisar
si va a surgir. Se debe teber presente que en las psicosis
cicloides, por lo general, hay baja incidencia familiar,
pero ms neuroimgenes patolgicas y antecedentes
obsttricos.
ETAPA PREMRBIDA
Esta etapa es completamente inespecfica. Va des-
de el nacimiento hasta la preadolescencia. A veces,
existen hechos clnicos que pueden ser preocupantes
para el futuro. Ac se incluyen todos los problemas
obsttricos durante el nacimiento, las encefalitis, las
crisis febriles, la epilepsia infantil benigna, etc. Tam-
bin las dificultades en el lenguaje, el aprendizaje
y la concentracin; la enuresis y la encopresis; los
terrores nocturnos; la tendencia social al aislamien-
to, etc. No hay un solo sntoma que sea indicador
de evolucin hacia la esquizofrenia, al igual de lo
que sucede en la prxima etapa, la prodrmica. En
la etapa premrbida conviene identificar los factores
de riesgo de padecer una esquizofrenia. En lo que a
terapia se refiere, estos sujetos deben manejarse de
la manera en que se tratan hoy estos disturbios: con
mdico pediatra, psiquiatra infanto-juvenil, psico-
loga y psicopedagoga infantil. Lo ms probable es
que, de esta etapa, no surjan despus otras. La gran
mayora de los trastornos psicolgicos detectados en
la primera y en la segunda infancia ceden o mejoran
en la adolescencia.
FACTORES QUE IMPLICAN RIESGO DE PADECER
ALGUNA FORMA CLNICA DE ESQUIZOFRENIA
EN EL FUTURO
Antecedentes de un caso en la familia.
Complicaciones durante el embarazo (abuso de
sustancias txicas, diurticos, gripe, rubola).
Complicaciones obsttricas durante el nacimiento
(parto prolongado, frceps, sufrimiento fetal, meco-
nio, etc.).
Acontecimientos traumticos en la primera infan-
cia (abandono afectivo, maltrato fsico y verbal, abuso
sexual infantil).
Epilepsia infantil benigna, convulsiones febriles,
encefalitis.
Trastornos de la locuela, conducta social de retrai-
miento, problemas de conducta en las etapas de jardn
de infantes y escuela primaria.
Trastornos de la preadolescencia.
Neuroimgenes patolgicas.
Neuropsicologa con patrones de dcit atencio-
nal, etc.
190
Las psicosis
ETAPA PRODRMICA
Segn Hfner (2005), la etapa prodrmica va desde la
aparicin del primer sntoma inespecco hasta el pri-
mer sntoma positivo, con una duracin media de 2,3
hasta 4,8 aos. Luego sigue la fase prepsictica, con la
mxima expresin de sintomatologa positiva, que pue-
de durar hasta 1 ao o hasta la primera admisin a un
centro de salud mental.
El planteo es el siguiente: si se detecta a un paciente
en la etapa prebrote o prodrmica, se puede evitar la
aparicin del brote con un tratamiento integral? Si se
medicara antes del brote, sera posible evitarlo e impe-
dir la instalacin de sntomas negativos?. Teniendo en
cuenta la posibilidad de iniciar un tratamiento psicofar-
macolgico, con los posibles efectos adversos a corto y
largo plazo, se evitara el derrumbe de la personalidad
del enfermo, de modo que pueda continuar normal-
mente con su vida? De ser as, por cunto tiempo se lo
medicara? Estas preguntas an no tienen respuesta.
En la ltima dcada, se ha investigado si existe al-
gn marcador bioqumico, de personalidad, psicolgi-
co, sintomtico, conductual, por neuroimgenes, por
test neuropsicolgico, etc., que anticipe el inicio de una
esquizofrenia. Se han elaborado diversas escalas que
miden el riesgo de padecer la enfermedad (Pittsburg,
McGorry, Hfner, ndices cognitivos IQ premrbidos,
etc.), incluso en aquellos pacientes con antecedentes
de elevada carga familiar. Estas investigaciones tienen
sentido, ya que se parte del hecho de que el brote es-
quizofrnico tiene prdromos, como cualquier patolo-
ga orgnica.
Dicho brote consiste en una etapa prodrmica y
una ms breve prepsictica hasta su instalacin de-
nitiva.
Como ya se indic, la etapa prodrmica se dene
entre el comienzo del primer sntoma inespecco hasta
la aparicin del primer sntoma positivo. Esta etapa es
prolongada, variable, inespecca y compleja, y puede
estar atravesada por trastornos de la personalidad, abu-
so de sustancias, problemas situacionales, trastornos
del estado de nimo, problemas vinculares, problemas
tpicos de la adolescencia, dcits atencionales, hiper-
quinesia, sndrome negativista desaante, etc. Algunos
autores proponen que, ya en esta etapa, est instalado
un deterioro cognitivo, que se evidencia en la dicultad
de concentracin y en las fallas en las tareas intelec-
tuales.
Sntomas prodrmicos:
Temores.
Nerviosismo.
Inquietud.
Falta de energa.
Lentitud.
Depresin.
Desconanza.
Disminucin del rendimiento.
Retraimiento social.
Cefaleas, otras molestias.
Prdida de la libido.
Irritabilidad.
Ideas de suicidio.
Promiscuidad sexual.
Comportamiento autoagresivo.
Ansiedad.
Dicultades en el pensamiento y la concentracin.
Inseguridad.
Trastornos del sueo y el apetito.
Hipersensibilidad.
Cambios en los afectos habituales.
Disminucin de la concentracin/atencin.
Falta de inters.
Sntomas obsesivos y/o compulsivos.
En algunas circunstancias clnicas, como el puerpe-
rio, ya en la etapa prodrmica los pacientes sufren un
incremento de la vulnerabilidad psquica y fsica, por lo
cual pueden pasar directamente a la etapa prepsictica.
Si bien hay diferencias clnicas entre el comienzo de
una psicosis cicloide y una esquizofrenia hebefrnica,
por lo general en la primera (tambin denominada an-
tiguamente bouffe delirante polimorfa aguda de Mag-
nan), la etapa prepsictica est muy acortada, de modo
que la fase puede instalarse, a veces, de un da para el
otro. En trminos generales, la etapa prodrmica en una
esquizofrenia puede durar en promedio 4 aos, con un
mnimo de 2 y un mximo de 6 aos.
ETAPA PREPSICTICA
La etapa prepsictica va desde la aparicin del primer
sntoma positivo hasta que se inicia el brote, de manera
gradual, aguda o subaguda. Esta etapa es monomorfa:
por ejemplo, el paciente puede escuchar voces o tener
un delirio mstico o paranoide; es decir, tiene slo un
sntoma psictico positivo; la depresin tambin puede
ser un sntoma, incluso uno negativo. En esta etapa,
el paciente tiene complicaciones interpersonales, peleas
con compaeros de trabajo o escuela, aislamiento, en-
frentamiento con los padres y/o autoridades, peleas con
su pareja. El mayor peligro se relaciona con la posibi-
lidad de que ingrese al mundo marginal, al abuso de
sustancias e, incluso, que incurra en algn delito. Sin
embargo, puede, transitar por la vida dependiendo mu-
cho del entorno familiar, econmico y social. Esta etapa
es breve, de 6 meses en promedio, con un mnimo de 3
y un mximo de 12 meses.
Desde el punto de vista clnico y fenomenolgico, la
etapa prepsictica se corresponde con la irrupcin del
humor y las percepciones delirantes, que encarnan el
191
Factores de riesgo en la esquizofrenia. Etapas prodrmica, premrbida, prepsictica, brote, posbrote y residual
comienzo de la signicacin anormal autorreferencial
del entorno, es decir, el poner en relacin sin motivo.
Se trata de un estado de nimo particular, en el que la
angustia se deposita en el afuera. El mundo se vuelve
amenazante y el paciente trata de encontrar una ex-
plicacin a este cambio de su universo respecto de l,
cuando en realidad es l quien est cambiando. De este
magma inexplicable, surgen los primeros sntomas posi-
tivos como respuesta a tantos interrogantes.
BROTE PSICTICO
El brote esquizofrnico se dene como la eclosin aguda
mxima de la enfermedad, en la que aparece el polimor-
smo sintomtico o la pluralidad de sntomas positivos. Es
el momento en que el paciente verdaderamente pierde el
control y se torna peligroso para s mismo y para terceros,
porque no puede dirigir sus acciones; es decir, el contexto
no le genera inhibicin. Por todo ello entendemos que, en
estos casos, el paciente siempre debe internarse.
ETAPA POSBROTE
En esta etapa, el paciente con un cuadro sintomato-
lgico polimorfo, propio del brote, pasa a un mono-
morsmo de sntomas positivos, lo que se denomina
habitualmente esquizofrenia residual. Por lo general
surgen luego, en grado variable, sntomas negativos
que conguran la etapa de defecto de la enfermedad.
Una complicacin que puede surgir en esta etapa es la
depresin posbrote, que es riesgosa para el paciente,
porque aumenta la posibilidad de suicidio.
Frente a estos sntomas o marcadores de riesgo ele-
vado que indican que se puede volver a padecer un bro-
te esquizofrnico, cabra entonces plantearse un trata-
miento psicofarmacolgico a largo plazo con antipsic-
ticos, en combinacin con estabilizadores del nimo y
benzodiacepinas, en el marco de un tratamiento integral
que incluya psicoterapia, laborterapia y rehabilitacin
para una mejor insercin del paciente en la sociedad.
CONDUCTA PROFESIONAL
Ante la presencia de sntomas inespeccos en la etapa
prodrmica o de un sntoma aislado en la etapa prepsi-
ctica, es conveniente realizar un examen fsico y psi-
quitrico, recabar datos sobre antecedentes familiares y
obsttricos, y evaluar al grupo familiar.
Se recomienda solicitar psicodiagnsticos (tradicio-
nales y neuropsicolgicos) ante la sospecha o apari-
cin de sintomatologa psictica. Si existen anteceden-
tes de familiares de primer grado con esquizofrenia o
de problemas obsttricos, o si tras la evaluacin global
del caso ste lo amerita, tambin podrn solicitarse
estudios por imgenes, como una resonancia nuclear
magntica (RNM). De este modo, es posible encontrar
diversas anomalas: reduccin volumtrica de la amg-
dala, el hipocampo, el lbulo frontal o el temporal,
agrandamiento del tercer ventrculo, etc. Tambin po-
drn solicitarse estudios de funcin cerebral (SPECT/
PET), en los que se pueden encontrar hipoujo e hi-
pofuncin en reas frontotemporales. Pueden hacer-
se estudios sobre la qumica cerebral con resonancia
magntica espectroscpica (RME), as como estudios
electrosiolgicos (disminucin de ondas lentas de
sueo, de amplitud de la onda P300).
Si en un paciente se encuentran signos compatibles
con un cerebro esquizofrnico, pero aqul slo presenta
sntomas prodrmicos, cabe plantearse el interrogante
de si es conveniente medicar; de todas maneras, sera
una decisin precoz. De poseer estudios de RNM, la es-
tadstica basada en un grupo importante de adolescen-
tes con sntomas prodrmicos quiz nos podra ofrecer
una respuesta.
LOS COMPLEJOS SINTOMTICOS
PSICTICOS AGUDOS
Siguiendo a K. Leonhard, consideramos que existen com-
plejos sintomticos psicticos agudos que pueden pre-
1
er
sntoma
inespecfico
1
er
sntoma
positivo
Acm de sntomas
positivos
3 - 6 - 12
meses
promedio
Etapa
prepsictica
Etapa
prodrmica
Brote o
fase
2 - 4 - 6
aos promedio
Tratada: 15-30 das a 3
meses. No tratada: 3 a
6 meses - 1 ao
Etapa
posbrote
Etapa de defecto
Depresin posbrote
192
Las psicosis
sentarse tanto en las psicosis agudas de buen pronstico,
(por ej., el trastorno bipolar, las depresiones psicticas,
las psicosis cicloides y las psicosis sintomticas, debidos
a epilepsia del lbulo temporal, txicos, sustancias, etc.),
como en los brotes de las psicosis crnicas, de mal pro-
nstico, (por ej., las esquizofrenias). Pero tambin cree-
mos que el complejo sintomtico agudo admite en cada
patologa un matiz particular, que permite al ojo avezado
establecer una orientacin diagnstica en el corte trans-
versal.
Complejos sintomticos psicticos agudos
Agitacin psicomotora aguda.
Inhibicin psicomotora aguda.
Euforias, manas e hipomanas agudas.
Depresiones agudas (sin sntomas psicticos, deli-
rantes, agitadas, etc.).
Angustia, trastorno de pnico, etc.
Despersonalizaciones agudas (extraamiento del yo).
Desrealizaciones agudas (extraamiento del mundo).
Delirios agudos (perjuicio, persecutorio, mstico,
inuencia, etc.).
Alucinaciones agudas (acusticoverbales, visuales,
olfativas, cenestsicas, etc.).
Conductas sin sentido, agudas (descontextualiza-
das, apragmticas, extravagantes, bizarras, pueriles,
etc.).
Conductas autoagresivas/heteroagresivas agudas
(lesiones, homicidio, suicidio consumado o no, in-
toxicaciones, fugas violentas, etc.).
Confusin endgena aguda (mirada perpleja).
Pensamiento confuso, divagante agudo.
Crepuscularidad endgena aguda (mirada velada
por la obnubilacin de la conciencia).
Abuso de sustancias y alcohol en forma aguda.
Lo ms comn es la combinacin sintomatolgica.
Complejos sintomticos crnicos instalados
insidiosamente o posbrote (sntomas negativos)
Estos complejos sintomticos pueden instalarse insi-
diosamente luego del brote esquizofrnico y siempre se
vinculan con un mal pronstico para este tipo de psico-
sis, que es la esquizofrenia.
Depresin, agotamiento, astenia fsica.
Trastornos de ansiedad.
Descuido personal.
Deterioro de la autovalidez frente al mundo.
Disminucin del deseo por las cosas.
Anhedonia (disminucin del placer por las cosas co-
tidianas).
Disminucin de la voluntad, pobreza del impulso.
Desafectivizacin, pobreza e inadecuacin.
Debilitamiento de la integracin social.
Dicultad en la concentracin y prosecucin de
una tarea.
Deterioro cognitivo.
Desinters y falta de nalidad, intolerancia a los trabajos.
Deterioro de la valoracin preventiva.
Ideacin delirante crnica.
Sintomatologa motora crnica agregada.
Incoherencia crnica del pensamiento.
Alucinaciones crnicas.
ETAPA RESIDUAL DE LA ESQUIZOFRENIA
Esta etapa posterior, en la que hay una estabilizacin
sintomtica, tambin se caracteriza por la presencia
de sntomas negativos. No olvidemos que una psicosis
grave como la hebefrenia, luego de 20 aos de evolu-
cin, puede presentar en la constelacin de sntomas
negativos una fenomenologa alucinatoria y delirante
variable. Cuando se habla de sintomatologa residual,
por lo general, se hace referencia a los sntomas negati-
vos. Los ms claros son la apata y la falta de autovali-
dez. De todos modos, algunos pacientes pueden vivir y
manejarse en el mundo, siempre y cuando tengan una
familia que los apoye. En esta etapa, tambin de reduc-
cin biolgica natural, si bien el defecto esquizofrnico
se atena, no se reduce la discapacidad. Por ello, todos
estos pacientes deben tener un seguro por discapacidad
o una jubilacin por invalidez, trmite que tiene que
llevar a cabo su familia en el momento oportuno. Si ya
son dementes jurdicos, el curador debe atender a todas
sus necesidades.
CRITERIOS PRONSTICOS
EN LAS PSICOSIS AGUDAS
Buen pronstico:
Comienzo agudo.
Agitacin (ms que la inhibicin).
Perplejidad, confusin.
Carga afectiva intensa.
Oscilacin sintomtica, polimorsmo y bipolaridad.
Sntomas que ceden enseguida con neurolpticos.
Factores desencadenantes.
Personalidad premrbida socialmente adaptada.
Familia continente.
Mal pronstico:
Comienzo insidioso.
Presencia de sntomas negativos.
Escasa carga afectiva, neutra o ausente.
No cede enseguida con neurolpticos.
No cede con tratamiento electroconvulsivo.
Sin factores desencadenantes aparentes.
Personalidad premrbida con mala adaptacin social.
Familia patolgica, incontinente, ausente.
Abuso de sustancias txicas agregado (comorbilidad).
193
Encrucijada entre los trastornos bipolares y
de la personalidad, y las distimias bipolares
hebefrnicas. Gran dilema clnico diagnstico
Atravesado por el concepto bidimensional de bipolaridad,
el trastorno bipolar se ha extendido y ha sobrepasado sus
propos lmites, de modo que han surgido intersecciones
con otras alteraciones, como los sntomas afectivos de los
trastornos de la personalidad descompensados y los snto-
mas afectivos intensos de las psicosis hebefrnicas (menos
frecuentes), entre ellas, las hebefrenias pueriles. Adems,
en la actualidad y de manera dramtica, se agrega la co-
morbilidad con el abuso de sustancias txicas. Esta encru-
cijada gener una suerte de tringulo clnico bermdico.
Si bien las molculas estabilizadoras funcionaron bien para
todos, inclusive para los pacientes no psicticos como
sucede con algunos cefallgicos neurticos y somatizacio-
nes varias, esto no debe dar lugar a suponer que todo es
bipolar. Consideramos que la estabilizacin farmacolgica
es inespecca, ya que muchos de los pacientes que tienen
un diagnstico inicial de bipolaridad y que luego, en el
curso evolutivo de la enfermedad, resultan ser verdaderas
hebefrenias tambin mejoran con litio.
DISTIMIAS BIPOLARES HEBEFRNICAS
En general, todos ven en la hebefrenia una reduccin pro-
gresiva del rea afectiva, con la presencia del sntoma de-
nominado desafectivizacin o aplanamiento afectivo, que
se presenta en varios niveles de gravedad. Para el autor,
esta desafectivizacin es la cada del plano de los senti-
mientos y, en consecuencia, del proyecto y el sentido de la
vida (en el orden personal, social y cultural), mientras que
el resto de los planos emocionales primitivos quedan ms
intactos y son los generadores de las distimias afectivas,
tan frecuentes en esta enfermedad procesual.
ORGANIZACIN AFECTIVA
PLANO EMOCIONAL
Agrado-desagrado.
Alegra-tristeza.
Enfermedades relacionadas:
Trastornos del estado de nimo.
Trastorno bipolar.
Trastornos de ansiedad.
PLANO AFECTIVO
Plano emocional+ transcurso del tiempo.
Neurosis.
Trastornos de la personalidad.
PLANO DE LOS SENTIMIENTOS
Plano afectivo + los valores.
Esquizofrenia.
La base de la organizacin es el plano emocional bimo-
dal alegra-tristeza. ste es el plano del trastorno bipolar.
Todas las emociones, con el transcurso del tiempo y los con-
textos, organizan el complejo plano afectivo, tambin con
afectos negativos y positivos. Finalmente, el plano de los
sentimientos, el ms elevado y que responde al acontecer
del mundo externo, es el organizador de los proyectos y
sentimientos vinculados con los valores. ste se destruye en
grado variable durante el proceso esquizofrnico. Esto nada
tiene que ver con las manifestaciones que surgen del plano
emocional, que responden al mundo interno y se inscriben,
incluso, en el plano corporal. Por ello, un hebefrnico muy
aplanado afectivamente puede rerse y llorar, e incluso an-
gustiarse por el acontecer de su universo psictico.
PIRMIDE AFECTIVA
Listado de sntomas distmicos hebefrnicos
u Depresiones peridicas.
u Crisis de llanto y miedo.
u Intentos de suicidio.
Plano afectivo
Plano de los sentimientos
Esquizofrenia
Neurosis
Trastorno de la
personalidad
Plano emocional
Trastorno bipolar
Trastornos de ansiedad
Trastorno bipolar
Distimias
hebefrnicas
Trastornos de la personalidad
Trastornos del nimo
194
Las psicosis
u Euforia, desinhibicin tica, promiscuidad.
u Alegra bizarra y pueril peridica.
u Irritabilidad.
u Disforia.
u Misticismo.
u Enojos peridicos.
Para el Dr. Juan C. Goldar, la verdadera psicosis
esquizoafectiva es la hebefrenia. El autor agregara la
parafrenia afectiva segn Leonhard. En realidad, las psi-
cosis esquizoafectivas son las cicloides.
Estos sntomas van a cuestas del defecto afectivo/
volitivo/cognitivo de la enfermedad esquizofrnica y
mejoran con estabilizadores, antidepresivos, antipsic-
ticos atpicos y rehabilitacin psiquitrica.
MARCADORES DE VULNERABILIDAD
(ETAPA PREPSICTICA)
En esta etapa, en la que ya se acepta que se debe me-
dicar al paciente con antipsicticos (adems de un tra-
tamiento integral), se debe tener muy bien evaluada la
vulnerabilidad o los riesgos. stos son:
Antecedentes de psicosis en la familia.
Estudio por imgenes estructurales (como la RNM)
de lesiones vinculadas al neurodesarrollo. Se han pos-
tulado distintos tipos de noxas que son capaces de
ejercer un efecto de detencin del desarrollo cerebral
normal, lo que actuara como base predisponente para
la posterior psicosis (hipocampos mal rotados, oper-
culizacin, reduccin del volumen del lbulo tempo-
ral, etc.).
Cada vez tienen ms importancia los estudios neu-
ropsicolgicos que muestran un dcit cognitivo fron-
totemporal; se estima que el 75% de los pacientes es-
quizofrnicos presenta alguna disfuncin cognitiva.
Los potenciales evocados son la respuesta a ma-
nifestaciones elctricas que miden la llegada de un
estmulo externo a la corteza cerebral, el cual pue-
de ser visual, auditivo o somatosensorial. La onda
P300 es un potencial evocado cognitivo, ya que ex-
presa cambios en la funcin cognitiva acontecidos
en diferentes condiciones siolgicas y patolgicas.
En la esquizofrenia crnica hay asimetra patolgica
demostrable por un dcit hemisfrico en la regin
temporal izquierda en relacin con el hemisferio de-
recho, relacionado con las funciones del lenguaje.
Aunque se la considera un marcador de vulnerabili-
dad, no todos los pacientes esquizofrnicos mostra-
ron anormalidades de la onda P300; por otra parte,
esta estara relacionada con el tipo de esquizofrenia.
Este hallazgo se ha considerado un marcador electro-
siolgico de esquizofrenia, ya que se ha observado
en familiares de pacientes, e indicara alto riesgo en
nios.
Problemas obsttricos y perinatales, abandono afec-
tivo, abuso y maltrato.
La SPECT (que utiliza el marcador radioactivo tec-
necio-99) examina la relacin entre el patrn sintom-
tico y el metabolismo regional cerebral en pacientes
psicticos. Es probable que se halle hipoujo prefron-
tal en estas etapas.
Presencia de sntomas psicticos monomorfos (una
voz, una idea delirante o un pensamiento mgico pre-
dominante, conductas discordantes, etc.).
Estrs postraumtico.
Presencia de sntomas prodrmicos diversos.
Abuso de alguna sustancia (anfetaminas, xtasis,
pegamentos, alcohol, marihuana, etc.)
EPIDEMIOLOGA GENTICA
El riesgo de esquizofrenia en la poblacin mundial es
del 1%; se ha demostrado que los familiares de esqui-
zofrnicos tienen un riesgo signicativamente mayor
de padecer esta enfermedad, que se incrementa con la
proximidad gentica de la relacin familiar.
El riego ms elevado se presenta en el caso de ge-
melos monocigticos de esquizofrnicos (48%) y en los
hijos de dos padres esquizofrnicos (46%).
Poblacin general: 0,86%
Padres: 5,6%
Hermano: 10,1%
Hermano y padre: 16,7%
Hijo y padre: 12,8%
Hijo, padre y madre: 46,3%
Tos: 2,8%
Nietos: 3,7%

Riesgo de padecer esquizofrenia cuando hay un familiar enfermo (Kendell, 1993)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
195
TRATAMIENTO
Etapa prodrmica: psicoterapia individual, familiar.
Etapa prepsictica: psicoterapia individual, familiar;
evaluar antipsictico atpico, estabilizadores.
Brote: internacin psiquitrica ante la presencia de
riesgo elevado de suicidio o de lesiones a terceros; an-
tipsicticos atpicos, estabilizadores, ansiolticos.
Etapa posbrote y de defecto posterior (incluyendo
interfases): medicacin antipsictica atpica a dosis
baja, estabilizadores, ansiolticos. Psicoterapia indi-
vidual, familiar y grupal. Psicoeducacin, rehabilita-
cin psiquitrica (laborterapia, reinsercin laboral,
etc.).
Depresin posbrote: medicacin antidepresiva.
Tratamiento electroconvulsivo (TEC)
El TEC est indicado ante el fracaso de la medicacin
antipsictica en:
La catatona aguda.
La depresin intensa con elevado riesgo de suicidio.
Las alucinaciones acusticoverbales imperativas de
autoagresin o heteroagresin.
En la depresin posbrote, cuando fracasan los anti-
depresivos y antipsicticos.
Cuando no hay mejora en los cuadros alucinato-
rio-delirantes con ideas de inuencia.
En la etapa prepsictica, cuando hay mucha vulne-
rabilidad o no hay mejora con la medicacin.
Crtica a la internacin breve
ltimamente se opina que la internacin psiquitrica
debe ser breve, de no ms de 5 das. Esto es un error,
puesto que un brote puede tardar a veces varios meses
en ceder; adems, la medicacin antipsictica necesita
de un tiempo de latencia para impregnar el sistema do-
paminrgico y as tener efecto teraputico, sin olvidar
que a veces hay intolerancia a estos agentes, por lo que
deben cambiarse por otros.
Las nicas psicosis que remiten en 5 das son las
reactivas breves y las txicas, y algunos estados hipo-
manacos del trastorno bipolar.
Se debe dar atencin especial a las tentativas de
suicidio de los pacientes esquizofrnicos, que van de
un 20 a un 40%, y recordar que las tentativas previas
constituyen un factor de riesgo. ste es an mayor en
pacientes esquizofrnicos jvenes y con menos aos de
evolucin de la enfermedad.
Las variables ms relacionadas con el suicidio
son las tentativas previas, la expresin de ideas de
suicidio, la pobre adaptacin premrbida, la depre-
sin durante la hospitalizacin y los antecedentes de
trastornos afectivos en la familia. Tambin hay ms
riesgo de suicidio en los pacientes que no cumplen
adecuadamente con el tratamiento. Asimismo, se en-
contr una asociacin entre la falta de cumplimiento
teraputico y el alcoholismo, as como con el consu-
mo de txicos.
Diversos autores hallaron una incidencia del 20-70%
de sntomas depresivos en la esquizofrenia y del 25%
en lo que respecta a depresin pospsictica.
Algunos autores (Shaffer, Allebeck, Breir y Hawton,
entre ellos) consideran que, en el paciente esquizofr-
nico, el suicidio puede tener un carcter impulsivo y
altamente impredecible.
Algunos pacientes esquizofrnicos pueden tener
una conducta violenta manifestada por la agresividad,
que puede ser verbal o fsica, hacia terceros u objetos.
La hostilidad en estos pacientes puede incluir agresi-
vidad, irritabilidad, suspicacia, falta de cooperacin y
celos.
Las conductas violentas en el paciente esquizofrni-
co pueden obedecer a:
Comorbilidad con el uso o abuso de sustancias
txicas.
Alucinaciones auditivas comandantes o delirio, so-
bre todo de persecucin y de perjuicio, propios de la
enfermedad.
El deciente control de impulsos.
El ambiente hospitalario o un entorno poco estruc-
turado pueden potenciar conductas desadaptativas.
En el marco del estudio Epidemiologic Catchment
Area (ECA) realizado en los Estados Unidos sobre
arrestos, se efectuaron entrevistas estructuradas a
20.000 personas residentes en 5 reas de los EE.UU.
Las probabilidades de conducta violenta en hombres
y mujeres con trastornos mentales fueron 5,3 y 5,9
veces superiores que las observadas en personas a
las que no se les haba diagnosticado ningn trastor-
no mental. Los autoinformes de conductas violentas
(golpear a alguien, pelearse o utilizar armas) eran,
respectivamente, 2,4, 1,7 y 3,6 veces ms frecuentes
en los enfermos que en los sujetos sanos. Estas con-
ductas violentas estaban relacionadas especcamente
con tres sntomas: sentimiento de dominacin por una
fuerza externa, insercin del pensamiento y sensacin
de que la gente quera hacerle dao al paciente. La
probabilidad de que se viesen envueltos en algn tipo
de agresin violenta era, aproximadamente, 4 veces
mayor en los hombres con trastornos mentales graves
que en aquellos sin trastornos mentales; en las muje-
res, esta diferencia se elevaba a 27 veces. Un estudio
dans tambin revel que era ms probable que los
hombres y las mujeres que fueron hospitalizados por
un trastorno mental al menos una vez hubiesen pro-
tagonizado un crimen violento que las personas sin
ingreso psiquitrico.
El tratamiento de esta situacin especial incluye in-
ternacin, contencin mecnica, medidas de prevencin
196
Las psicosis
de la agresividad o traslado a unidades psiquitricas pe-
nales con mayor seguridad. Se sabe que la serotonina
est vinculada con la conducta suicida y la violencia.
El antipsictico de eleccin en este tipo de pacientes
es la clozapina; tambin estn indicados los betablo-
queantes y los estabilizadores del humor. La falta de
cumplimiento en el tratamiento ambulatorio puede ser
un obstculo para regular la enfermedad con su compo-
nente violento.
Casos clnicos
Caso 1
Uno de los casos ms dramticos que me toc vivir
fue el de un paciente de 23 aos en el inicio de un
brote esquizofrnico. Al ser interconsultado por la
familia, inmediatamente le indiqu internacin psi-
quitrica. A los 10 das, un profesional del equipo de
la clnica otorg permiso de paseo; al da siguiente, el
paciente discuti con la madre y le clav un cuchillo
en el medio del pecho; la mujer muri en el acto. Este
paciente est detenido en Ezeiza. Cuando fui citado
por la Jueza de Instruccin, sta me pregunt si en
el examen que practiqu y que motiv la internacin,
yo haba detectado peligro para s o para terceros. Le
respond que no, pero que en todo paciente que est
sufriendo un brote esquizofrnico este riesgo es muy
elevado, y precisamente por ello, indiqu la interna-
cin.
Caso 2
Otra situacin fue la vivida con una paciente de 28 aos
en etapa posbrote, luego de unos 30 das de interna-
cin, medicada con antipsicticos y muy estabilizada.
Su familia se la haba llevado de paseo por un n de se-
mana. La paciente era pianista desde muy joven. Luego
de cenar en familia, toc una pieza musical en el living
de su casa frente a todos y muy contentos la aplaudie-
ron; sbita e inesperadamente, sali corriendo y se tir
del octavo piso. Cundo cesa la cuestin del peligro
para s? cundo es el momento de un permiso de pa-
seo para alguien que est muy mejorado y estabilizado
en el posbrote? se debera internar al paciente, tal vez
innecesariamente?durante cunto tiempo? quin lo
puede aseverar?
Caso 3
Otro fue el caso de una paciente de 40 aos, soltera,
sin hijos, con diagnstico de esquizofrenia indiferen-
ciada de varios aos de evolucin, que tuvo un se-
gundo ingreso hospitalario por tentativa de suicido.
Se la medic con ziprasidona. Luego de 4 meses de
consulta ambulatoria, estabilizada, sin ideacin sui-
cida, se tir de un puente y se mat. La madre reri
que no haba notado ninguna conducta que le hiciera
sospechar que su hija quisiera suicidarse y que, ade-
ms, se encontraba mucho mejor con el tratamiento
instaurado. Tambin reri que ese da haba hablado
telefnicamente con su novio quien le haba dicho
que iba a comprarse un par de zapatos y luego ira a
su casa. La madre manifest que se la vea contenta,
y el novio reri no haber notado nada extrao en
su conversacin. Probablemente, este acto suicida se
corresponda con los actos impulsivos e impredecibles
en el marco de la esquizofrenia.
Caso 4
Una paciente de 55 aos que se encontraba interna-
da por un delirio crnico de aos de evolucin deca
que sus padres haban sido clonados y que no eran
los verdaderos, y que ella era una perseguida polti-
ca. Por momentos su humor se tornaba irritable. Se
la medic con antipiscticos (risperidona y levome-
promazina). Su diagnstico era parafrenia afectiva
y no haba antecedentes de conducta violenta. Se le
otorg el alta y, a cargo de la familia, el tratamiento
lo haca en forma discontinuada hasta que solicit
un resumen de historia clnica para atenderse en el
Hospital lvarez, cercano a su domicilio. Durante las
entrevistas se mostraba amable. Luego de 9 meses
nos enteramos que la paciente haba matado a su ma-
dre a martillazos en la cabeza porque deca que no
era su verdadera madre, sino un clon que intentaba
dejarla sin la casa. La mujer termin internada en la
Unidad Penal 27 del Hospital Moyano. An sigue en
esa institucin.
Conceptos que se deben tener en cuenta
La enfermedad es para toda la vida y tiene un elevado
costo social, econmico, familiar y personal.
Asimismo altamente estigmatizante.
No se debe olvidar que el paciente es un presunto
insano, y que slo puede ser inhabilitado o declarado
demente luego de un juicio.
La nica forma de evitar un nuevo brote, o que ste
se presente ms atenuado, es insertar al paciente en un
plan de antipsicticos atpicos, por un lado, y de reha-
bilitacin psiquitrica, por el otro.
Sigue siendo esencial la psicoeducacin familiar y
social de la enfermedad.
Otras consideraciones
La neuropsicologa, que evala los dcits cognitivos
tan frecuentes en estos trastornos, es un buen mtodo
objetivo para valorar la evolucin del cuadro clnico.
Tambin el psicodiagnstico tradicional sigue siendo
un excelente mtodo diagnstico diferencial.
En principio, se deben solicitar las neuroimgenes
(mapeo, RNM, SPECT), pero se debe tener presente
que, por lo general, y en casos puntuales, son inespec-
197
cas, por lo que se debe hacer una correlacin clnica,
igual que con la neuropsicologa.
No se debe olvidar que, a veces, en la RNM aparecen
lesiones (hipocampos mal rotados, operculizaciones,
cavum en el septum pellucidum, etc.) que dan cuenta,
precisamente, de uno de los factores de riesgo.
Adems, hay lesiones como la esclerosis mesial del
lbulo temporal, que causan sndromes esquizofrenifor-
mes, es decir psicosis sintomticas.
Ante la duda, se debe hacer una interconsulta.
El diagnstico se sigue haciendo a travs del examen
psiquitrico.
Resumen
Los sntomas premrbidos de la etapa prodrmica son
inespeccos.
Los sntomas de la etapa prepsictica son ms espe-
ccos, pero predominantemente monomorfos.
Los sntomas del brote son especcos, predominan-
temente polimorfos.
Los sntomas posbrote se dividen en sntomas po-
sitivos residuales monomorfos (ocurrencias delirantes,
interpretaciones delirantes, ideas delirantes, etc.), como
los de las hebefrenias, con escaso vigor afectivo y que
condicionan escasamente la conducta, y en sntomas
negativos o defectuales, que aparecen en mayor o me-
nor grado segn la esquizofrenia que se padezca. Se
hace la salvedad de que los sistemas delirantes crni-
cos, como las parafrenias, son polimorfos.
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11
INTRODUCCIN
A lo largo de los aos, algunos casos observados en
la recorrida diaria por la sala de admisin del Hospital
Braulio Moyano despertaron en m una gran curiosidad.
Me reero a pacientes francamente psicticas (estados
confusos delusivos agitados, alucinatorios, motricos,
distmicos, etc.), de reciente ingreso, que a los pocos
das de estar en el servicio, casi de un da para el otro,
se mostraban totalmente recuperadas y se iban de alta
(salida a prueba antes de los 10 das).
A todos llama la atencin la pronta recuperacin de
estas pacientes, ya que no es lo habitual en lo que res-
pecta al tiempo de duracin de los cuadros psicticos
tradicionales. En ocasiones, la familia relata episodios
anteriores semejantes, de muy breve duracin, durante
la catamnesis. Por supuesto, tambin hemos observa-
do que antes de un brote esquizofrnico tpico, muchas
veces se describe el antecedente de episodios breves de
esta naturaleza, por lo que se debe ser muy cauto en su
apreciacin diagnstica y pronstica. Desde ya, siempre
se intenta descartar las psicosis orgnicas agudas (epi-
lepsia, embriaguez patolgica, abstinencia a sustancias,
psicosis txicas, etc.).
Las dicultades de la delimitacin de las psicosis
reactivas breves radicaran en que, por un lado, fueron
ubicadas dentro de los dos grandes grupos de las psi-
cosis endgenas, tanto en la manaco-depresiva como
en la esquizofrenia (como formas mnimas o aborta-
das), y por el otro, se les dieron diferentes nombres,
tratando de sacarlas del crculo endgeno propiamente
dicho para categorizarlas como formas atpicas de las
psicosis, esto es, como sndromes psquicos reactivos
(Vallejo Ngera, 1954). Adems, debido a la semejanza
de estos cuadros con lo que podramos llamar psicosis
exgenas breves, el panorama es a veces de difcil re-
solucin para el diagnstico diferencial.
Con el nombre de reacciones afectivas supraper-
sonales (reacciones primitivas), Scharfetter (1977)
describi los llamados estados afectivos de excepcin,
que surgen bajo emociones intensas, estados crepuscu-
lares y confusionales, y enturbiamientos de conciencia,
as como las reacciones explosivas de furor (raptus),
con manifestaciones somticas (motoras y vegetativas)
concomitantes. As sucede, por ejemplo, con el estupor
emocional, en el que hay un desconectarse que se
produce bajo emociones muy intensas de ira o tristeza,
o en la reaccin catastrca (reejo de hacerse el muer-
to y tempestad de movimientos).
Cuando Pauleikhoff habla de las psicosis atpicas,
en un intento de revisin de la sistemtica, propone la
siguiente clasicacin (Huber, 1972):
REACCIN PSICTICA PRIMITIVA
Perodo de comienzo agudo y duracin breve, que se
maniesta con inseguridad y falta de poder de concen-
tracin. Aparecen sbitamente estupor, excitacin, sin-
tomatologa paranoide y trastornos de la conciencia. El
estupor y la excitacin pueden alternarse. Los pacientes
se sienten perplejos y confusos frente a la situacin.
La angustia y el desasosiego dominan el cuadro. Por lo
general, dura slo unos pocos das y luego sobreviene la
calma; los trastornos no tardan en ceder por completo.
El recuerdo es, al principio, fragmentario. El tratamiento
debe acompaarse de dilogo tranquilo, y evitarse todo
lo que pueda aumentar la angustia. Existe siempre una
situacin gravosa que provoc la descompensacin, la
cual debe ser descubierta y eventualmente suprimida.
ESTUPOR EPISDICO
De comienzo sbito entre los 13 y los 16 aos, y sin
que por lo regular se descubran vivencias paranoides
alucinatorias, el estupor domina el cuadro en el que,
slo ocasionalmente, ocurren excitaciones de corta du-
racin. La enfermedad cesa rpidamente. Los episodios
duran, por lo general, das a semanas, pero se repiten a
menudo. El estupor cede espontneamente.
CATATONA EPISDICA
Luego de un breve perodo de insomnio y nerviosismo
aparecen fenmenos paranoide-alucinatorios, estrecha-
mente ligados con estupor o excitacin. No es raro que
las alucinaciones visuales inicien el comienzo agudo.
El estupor o la excitacin dominan el cuadro. Llama la
atencin cmo estos enfermos se reeren en su delirio
a temas religiosos o polticos. El nivel de la conciencia
y el curso del pensamiento son confusos. Los enfermos
estn acosados por numerosas alucinaciones. Su con-
ducta es a menudo agresiva. La duracin es de varias
semanas. Es posible un cambio de sintomatologa entre
estupor y excitacin. Por ltimo, los sntomas se extin-
guen completamente.
200
Las psicosis
CATATONA QUE PONE EN PELIGRO LA VIDA
Es un cuadro de aparicin sbita que se maniesta con
excitacin o estupor; cualquiera de estos sntomas nal-
mente dominan el cuadro. La voluntad de no poder o no
querer vivir es muy maniesta. Existe siempre el peli-
gro de hipertermias centrales y muerte. El perodo agudo
dura entre 8 y 14 das. Luego, sigue una fase prolongada
de convalecencia. No se comentan otros cuadros de Pau-
leikhoff, ya que stos superan los 14 das de duracin.
En el DSM-III existe, probablemente, la mejor descrip-
cin de estos estados de poca duracin, denominados psi-
cosis reactivas breves (298.80). Se los dene como cua-
dros psicticos de inicio repentino, que duran unas horas
como mnimo, pero no ms de dos semanas, con recupe-
racin de la personalidad en el nivel premrbido.
En el servicio de admisin del Hospital Braulio Mo-
yano tuvimos la oportunidad de observar durante 1990
a 7 pacientes que reunan las condiciones de una psi-
cosis reactiva breve (PRB). El total anual de altas del
servicio fue de 136; se puede aceptar entonces una in-
cidencia de alrededor del 5%. Se debe tener presente
que en el mismo ao ingresaron en total 1425 pacientes
(ingresos y reingresos), y que el servicio de admisin
tiene un plazo promedio de 15 das de internacin, de
modo que funciona fundamentalmente como un servi-
cio de derivacin.
OBSERVACIN N 1
Se trata de una paciente de 51 aos. En su ingreso al ser-
vicio, se constata que en la ltima semana padeci insom-
nio, acompaado de conducta anorxica, logorrea mode-
rada, inquietud e irritabilidad. Intent destruir y quemar
su casa. Su situacin familiar es conictiva. Doce aos
antes haba presentado una crisis semejante por otros mo-
tivos, que se cur rpidamente. Su condicin de higiene
y aseo personal es regular. No cesa de realizar gestos y
movimientos estereotipados, es agresiva y probablemente
est alucinada. Realiza soliloquios. Se arroja al suelo, gri-
ta, llora y canta. Sufre falso reconocimiento de personas e
imita los movimientos del personal. Se medica con 15 mg/
da de haloperidol. El examen clnico general es normal. A
los 7 das, se ha recuperado totalmente y se va con permi-
so de paseo. Recuerda parcialmente lo que le pas, tiene
plena conciencia de la situacin y la enfermedad mental,
y admite haber estado mal de la cabeza. Contina el
tratamiento por consultorios externos.
OBSERVACIN N 2
Paciente de 34 aos. Cinco das antes de su ingreso co-
mienza a estar rara, y abandona paulatinamente todas
sus tareas habituales. Padece insomnio y dicultad para
concentrarse. Reere escuchar voces. Habla con su pa-
dre (fallecido) y asegura que sus hijos estn muertos.
Sufre algunos episodios de agitacin y agresividad, pro-
pensin mstica y vivencias de transformacin corporal.
Muestra angustia paranoide. Quiere dedicarse a la ma-
gia negra. Todo este cuadro se desencadena sbitamen-
te cuando su esposo la abandona por otra mujer (una
semana antes de su ingreso al hospital). Se la medica
con 15 mg/da de haloperidol, y a los 11 das est to-
talmente recuperada y se va de alta (salida a prueba);
contina la atencin por consultorios externos. El cn-
yuge la acompaa en todo momento. El examen clnico
general no tuvo particularidades.
OBSERVACIN N 3
Paciente de 40 aos, con antecedentes de episodios
semejantes. Hace 4 das la notamos distinta, reere
la familia. Amenaza con matarse. Sufre agitacin psi-
comotriz e ideacin delirante depresiva. Es impulsiva
y tiene tendencia a la autoagresin. Tiene problemas
familiares, de vivienda y de pareja. Se la medica con
carbamacepina y diazepam. A los 7 das est totalmen-
te recuperada. Contina depresiva, pero admite haber
estado mal de la cabeza por las cosas que haca y deca.
No recuerda bien cronolgicamente todos los aconteci-
mientos de la ltima semana. Se le da el alta denitiva.
El examen clnico general no tiene particularidades.
OBSERVACIN N 4
Paciente de 25 aos. Comienza con insomnio, angustia
paranoide, ideacin delirante persecutoria, alucinacio-
nes intimidatorias, tendencia divagante durante la en-
trevista, bradipsiquia y nimo depresivo. Se le diagnos-
tica sndrome esquizofrnico y se la medica con 15 mg/
da de haloperidol. A los 8 das, el cuadro desaparece
completamente y se va de alta. La familia es continente,
sin ms conictos que los habituales. El examen clnico
general es normal.
OBSERVACIN N 5
Paciente de 30 aos. Luego de una violenta discusin
familiar, presenta de manera sbita una conducta extra-
vagante pueril con seudoalucinaciones, manierismos,
inhibicin psicomotriz y angustia paranoide. Habla con
voz aniada, llora en voz baja constantemente y em-
plea monoslabos. A veces, da respuestas ininteligibles.
El examen clnico general es normal y se la medica con
10 mg/da de haloperidol. A los 11 das est totalmente
recuperada y se va de alta (salida a prueba).
OBSERVACIN N 6
Paciente de 38 aos, madre de dos hijos. Al enterarse
de que su esposo la abandona por otra mujer, a quien
ella conoce, y luego de una violenta ruptura, presen-
ta un estado de depresin reactiva con abatimiento y
llanto permanente. Abandona todos sus quehaceres y el
201
cuidado de sus hijos. A la semana de lo sucedido com-
pra un arma. Presenta angustia paranoide alucinatoria:
est convencida de que el esposo piensa robarle a sus
hijos. Escucha sus pasos de noche y al atardecer. En un
arrebato de desesperacin, mata a sus dos hijas y se
pega un tiro en el pecho. Declarada inimputable, se la
traslada al Hospital Moyano. Mientras estaba interna-
da reponindose de la herida de bala, reconoce que el
estado angustioso paranoide haba desaparecido. Han
transcurrido unos 2 aos y en ningn momento pre-
sent culpa por lo acontecido. Sus descompensaciones
son distimias depresivas con aniamiento. ltimamente
se encuentra muy estabilizada y puede evocar todo lo
sucedido (parecido al sndrome de Ganser o la seudode-
mencia histrica). La estructura de base es el trastorno
histrinico de personalidad.
OBSERVACIN N 7
Paciente de 29 aos, deciente mental leve. A raz de
una discusin familiar, presenta una crisis de negati-
vismo con mutismo de 48 horas de duracin. Lo nota-
ble de este cuadro es que la paciente se mantena en
una postura de semiexin de todos sus miembros, la
cabeza encogida, apretaba ambos ojos y la boca, y al
intentar moverla, era un bloque rgido que se opona a
todo movimiento. No responda a estmulos dolorosos
ni verbales suaves. No se alimentaba y se orinaba enci-
ma. A los pocos das, deambulaba con buen nimo por
la sala del servicio. Se la medic con benzodiacepinas.
El examen clnico general era normal y se le dio el alta
denitiva.
CRITERIOS QUE RENEN LAS
SIETE OBSERVACIONES
Salvo la paciente de la observacin N 6, a todas se
las extern en un lapso no mayor de dos semanas, con
restitutio ad integrum de su personalidad previa. En
todas se pudo constatar un conicto familiar, proba-
blemente, el factor desencadenante. Todas recibieron
medicacin neurolptica o ansioltica. Con seguridad,
la internacin obr de manera teraputica, al sacar a
la paciente de su medio ambiente. Respecto de la per-
sonalidad previa, no se puede concluir con certeza si
en estos casos se trat de trastornos de la personalidad
con predisposicin, ya que no se pudieron implemen-
tar psicodiagnsticos regulares que conrmaran tal
disposicin, salvo en los casos mencionados y en los
que esto se pudo inferir del resumen de la historia cl-
nica presentada. No se constat en ninguna paciente
enfermedad orgnica cerebral ni de sistema.
DISCUSIN SOBRE EL CONCEPTO DE
PSICOSIS REACTIVA BREVE
De acuerdo con el DSM-IV, los criterios para el diagns-
tico de una psicosis reactiva breve son (transcripcin
textual):
Presencia de uno (o ms) de los siguientes

snto-
mas
1
:
u Ideas delirantes.
u Alucinaciones.
u Lenguaje desorganizado (por. ej., disperso o in-
coherente).
u Comportamiento catatnico o gravemente desor-
ganizado.
La duracin del episodio es de al menos 1 da,
pero inferior a 1 mes, con retorno completo al
nivel premrbido de actividad.
La alteracin no puede atribuirse a un trastor-
no del estado de nimo con sntomas psic-
ticos a un trastorno esquizoafectivo o a una
esquizofrenia, y no se debe a los efectos -
siolgicos directos de una sustancia (por ej.,
una droga, un medicamento) o de una enfer-
medad mdica.
Si se compara el tiempo de duracin de los cuadros
de estas observaciones con el que propone el DSM-IV,
se ver que hablar de 15 das como mximo parece ms
razonable; de hecho, las observaciones se ajustaron a
ese plazo. Si se incluyeran aquellas de hasta un mes de
duracin entraran muchsimas ms pacientes, lo cual
resultara un exceso, porque podra ponerse en duda si
no se trata, por ejemplo, de una psicosis cicloide. Como
el captulo que sigue a las PRB es el de los trastornos es-
quizofreniformes, que son el equivalente de las psicosis
cicloides, el DSM-IV-TR pone ahora como mnimo para
los trastornos esquizofreniformes un mes de duracin
y mantiene el plazo mximo en 6 meses, ms all del
cual se debera hablar de esquizofrenias. Nuevamente,
se puede caer en el riesgo de complicar las nosografas
(Jauch y Carpenter, 1988a; 1988b; Jorgensen y Jensen,
1988; Snchez, 1987). Por supuesto la clnica ser siem-
pre, en ltima instancia, el parmetro denitorio. Pero
qu paciente que ha sufrido un episodio o una fase o
un brote psictico no ha tenido conictos familiares,
ambientales, laborales y algn factor de los llamados
desencadenantes? cuntas veces, pacientes que se
van totalmente recuperadas a su casa reingresan con
recidiva? Por ello antes de emitir un juicio diagnsti-
co, se requiere un plazo de evolucin que debe superar
por lo menos los 6 meses. Con esto, por un lado, se
desea acotar el trmino esquizofrenia, por lo que, so-
1
Nota: no incluir un sntoma, si ste es un patrn de respuesta culturalmente admitido.
202
Las psicosis
lamente se hablar de ella cuando se trate de brotes de
ms de 6 meses de duracin. Pero por el otro, al hacer
llegar a un mes la duracin de una PRB, se introdu-
cen el factor ambiental y la psicognesis de lleno en el
problema. Las personas que pueden padecer una PRB
frente a un estmulo psicolgico intenso seran aquellas
predispuestas a hacerlo (pacientes con algn trastorno,
ya sea paranoide, histrinico o histrico, narcisista, es-
quizotpico, y lmite o borderline de la personalidad)
(Olfson, 1990).
Ante un estmulo psicolgico fuerte, algunas per-
sonas de estos grupos pueden desarrollar una PRB.
El contenido de estas psicosis, probablemente, deba
buscarse en la biografa de las pacientes. Pero se debe
diferenciar un estmulo psicolgico comprensible para
un grupo cultural determinado que opera como des-
encadenante, de uno tambin intenso, pero que opera
psicogenticamente y no simplemente desencadenan-
do algo precongurado. La naturaleza del estmulo psi-
colgico estar imbricada genticamente con la forma
y el contenido de la psicosis, lo que implica una cues-
tin ideolgica desde todo punto de vista. Es volver a
confrontar el problema de la psicognesis contra las
somatognesis (endognesis). Otro elemento que se
debe considerar es por qu las pacientes se recuperan
rpidamente con una internacin y no de manera do-
miciliaria. Si se piensa, adems, en la vinculognesis,
las PRB, desde el punto de vista epistemolgico entran
a ser territorio de amplia polmica doctrinaria. Esto,
desde ya, llevar su tiempo de decantacin (Seghers,
1987; Strmgren, 1989). Pero tratar de poner un lmi-
te doctrinario exacto hoy en da, cuando se habla de
equipos multidisciplinarios asistenciales, es un error
metodolgico.
De todos modos, estas divisiones no sern inamo-
vibles en lo sucesivo, ya que si la duracin mnima de
una PRB es de horas, ac entrarn a jugar su papel, por
un lado, las psicosis dependientes de las epilepsias, y
por el otro, las atribuibles a estados de emocin vio-
lenta que, como se sabe, las puede padecer cualquiera.
Tambin dentro de las PRB tienen lugar algunos suici-
dios e intentos de homicidio (Jorgensen y Mortensen,
1990). Se sabe que una heterolesin cometida bajo una
psicosis seguramente implica inimputabilidad, mien-
tras que dudosamente lo haga una con el rtulo de una
neurosis descompensada grave. Por ltimo, si algn da
en el DSM se lleva la duracin mxima de una PRB a
3 meses, por ejemplo, sera intil toda consideracin,
igual que si un da se decidiese eliminar toda nosografa
diagnstica. Quiz se tendra que volver al viejo esque-
ma clsico, y requerir 20 aos de evolucin y estudio
para tener un diagnstico denitivo del paciente lo que,
probablemente, sea los ms acertado, aunque un ex-
ceso. En el Hospital Moyano, antes los diagnsticos se
escriban con lpiz por las dudas; cunto habra que
esperar ahora? Sin embargo, las enfermedades mentales
y, especialmente, las psicosis pueden clasicarse, por-
que la ciencia ha demostrado que los acontecimientos
naturales se clasican, o por lo menos, se presentan
ordenados. Y el plazo de 6 meses resultara bastante
razonable para delimitar, por lo menos, las esquizo-
frenias sistemticas (esquizofrenias consideradas por
Crow como tipo II) de los trastornos esquizofreniformes
(esquizofrenias consideradas por Crow como tipo I).
Queda planteado como interrogante el tiempo mximo
de 15-30 das.
En el presente trabajo faltara, para ser rigurosos, el
seguimiento de todas las observaciones presentadas por
lo menos durante un plazo de 5 aos, como en cual-
quier trabajo clnico donde se presenten diagnsticos
presuntivos. En un trabajo de Jorgensen con un segui-
miento de dos aos, se encontr que las PRB y la pa-
ranoia son los diagnsticos ms inestables (Retterstol,
1987; Jorgensen y Mortensen, 1988).
Se tendr que dilucidar, entonces, si estas PRB son
psicosis endgenas de breve duracin o si slo son tras-
tornos de la personalidad que, frente a situaciones de
estrs intenso, reaccionan como tales (Chavan y Kul-
hara, 1988a, 1988b; de Kom y Bleeker, 1991; Grinker,
1982). La siguiente es una clasicacin de estas reac-
ciones psicticas primitivas de las PRB:
Crisis de estupor episdico.
Crisis de catatona episdica.
Crisis de negativismo episdico.
Crisis de mutismo episdico.
Crisis de amnesia episdica.
Crisis de perplejidad episdica.
Crisis de incoherencia episdica.
Crisis delusivas episdicas.
Crisis alucinatorias episdicas.
Crisis de agitacin psicomotriz episdica.
Crisis de inhibicin psicomotriz episdica.
Crisis de Ganser episdica.
Crisis de fuga episdica.
Crisis de despersonalizacin y/o desrealizacin
episdica.
Es comn rotular como esquizofrenias o epilepsias
a estos cuadros, que no son ni una ni la otra, a pesar
de que incluso mejoren, tanto con neurolpticos como
con carbamacepinas. El padecer una predisposicin en-
dgena, si as lo fuera, no signica padecer una predis-
posicin a la esquizofrenia. Y por otra parte, frente a
psicosis de tan breve duracin y la presencia casi cons-
tante de factores desencadenantes, muchos piensan en
la histeria grave. Pero si no son ni una ni la otra, qu
son? representan entidades nosolgicas independien-
tes, o son las mscaras de otros cuadros? (Chinchilla y
col., 1989).
203
Kurt Schneider (1975) describe la reaccin vivencial
normal como la respuesta sentimental dotada de una
motivacin plena de sentido a una vivencia; es decir,
la respuesta oportuna, motivada y sentimentalmente
adecuada a dicha vivencia. Y respecto de las reacciones
vivenciales anormales seala:
stas se apartan, sobre todo, del promedio de las norma-
les a causa de su extraordinaria intensidad, a lo cual hay
que agregar el no hallarse adecuadas con respecto al moti-
vo, o bien, la anormalidad de la duracin. Existen uidas
transiciones entre tales reacciones vivenciales anormales
y las normales. Con frecuencia, depende ampliamente del
observador y de cmo ste valora las causas el que una re-
accin sea designada como anormal. Es difcil responder a
la cuestin de si las reacciones vivenciales son susceptibles
de apartarse tambin de lo anormal de un modo cualitati-
vo. Hasta ahora no hemos tenido en cuenta sino las reac-
ciones a vivencias externas. Existen tambin, sin embargo,
reacciones a vivencias internas, a desequilibrios interiores,
a tensiones, en especial a situaciones instintivas. Las reac-
ciones a conictos ntimos se hallan vinculadas con perso-
nalidades muy determinadas y, desde luego, casi siempre
a sensitivos, inseguros de s mismos. En general, las reac-
ciones a vivencias exteriores son ms independientes del
carcter individual: son humanas, propias de todo hombre;
cada cual puede encontrarse triste por algo o sentir miedo
de algo. De todos modos, cuanto ms insignicante sea el
motivo que baste para despertar tristeza o miedo, y cuanto
ms anormales sean la magnitud, el aspecto y la duracin
de estas reacciones, tanta mayor importancia ha de otorgar-
se al papel desempeado por la personalidad.
Son equvocas cuantas denominaciones se emplean
para calicar lo que nosotros denominamos reacciones vi-
venciales anormales. No expresan un modo de reaccionar
ante las vivencias, pleno de sentido, sino que hacen pen-
sar en reacciones puramente somticas o en reacciones
somticas que repercuten ulteriormente y de modo secun-
dario sobre lo psquico, de modo anlogo a como son ima-
ginadas las formas de reaccin exgena de Bonhoeffer.
Recurdese cmo se divag tiempo atrs acerca del
tipo de reaccin esquizofrnica. Unos lo consideraban
como una reaccin somtica con cuadros esquizofrni-
cos, otros como una reaccin vivencial con sintomato-
loga esquizofrnica. Por otra parte, esta ltima slo se
da precisamente en los esquizofrnicos.
Schneider tambin opina que Reaccin y psicosis
son trminos contrapuestos, con lo cual quiere decir
que estas PRB no son tales, sino que son psicosis end-
genas que se maniestan mnimamente (psicosis cicloi-
des mnimas o atenuadas).
Finalmente, para ordenar el diagnstico diferencial se
mencionan las psicosis exgenas breves, a las que siem-
pre hay que descartar, ya que son, de hecho, ms frecuen-
tes, sobre todo en gerontes (Ungvari y Hantz, 1990).
El delirium.
El sndrome amnsico orgnico agudo.
La alucinosis orgnica.
Los sndromes delirantes orgnicos episdicos.
Los sndromes afectivos episdicos (sobre todo,
eufricos).
Las intoxicaciones, las abstinencias, las infecciones
y la epilepsia son, frecuentemente, las principales cau-
sas de estas psicosis.
TRATAMIENTO
Internacin o control domiciliario intensivo.
Ansiolticos, neurolpticos, carbamacepinas, etc.
durante breves perodos.
Psicoterapia individual, familiar, grupal.
Control clnico (alimentacin, hidratacin, etc.).
CONCLUSIONES
Las psicosis reactivas breves se pueden describir como:
De poca duracin.
De comienzo agudo.
Reactivas o desencadenadas ante un conicto psi-
cosocial.
De curso fsico, esto es, remiten.
Peridicas o recidivantes.
Se curan con restitutio ad integrum y espont-
neamente.
Pueden tener o no trastornos de personalidad de
base previos.
No se las debe confundir con una esquizofrenia.
Pueden ser psicosis endgenas que se maniestan
mnimamente.
RESUMEN
Se denomina PRB a un grupo de psicosis de comienzo
agudo, de no ms de 15 (DSM-IV) o 30 das (DSM-IV-
TR) de duracin, con remisin rpida de los sntomas
y curacin con restitutio ad integrum. Es comn encon-
trar luego un trastorno de la personalidad previo. Se
discute si se trata de entidades independientes o formas
de reaccin anormal de ciertas personalidades predis-
puestas.
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12
El mundo de las psicosis se compone de tres conjuntos,
a los que se les reconocen diferentes orgenes:
Endgeno.
Exgeno.
Reactivo.
El concepto de lo endgeno nace hacia 1860, poca
en la que prevaleca la idea de Morel (1809-1873) sobre
la existencia de una psicosis nica; este autor pro-
pona que los trastornos psquicos de todo gnero eran
degeneraciones a las que conducan las ms diversas
noxas, ya sea adquiridas o hereditarias.
La teora de la degeneracin como origen del con-
cepto de endgeno surgi de Morel, quien en 1857 es-
cribi el Tratado de las degeneraciones. Morel era ca-
tlico por lo que utiliz sus creencias religiosas y se
apoy en el Gnesis bblico. Crea que el hombre haba
sido creado siguiendo un tipo primitivo perfecto, y que
toda desviacin de ese tipo era una degradacin, una
degeneracin. Sobre el hombre habran actuado cir-
cunstancias exteriores nocivas, que l vinculaba con la
idea del pecado original. Lo esencial de la doctrina de
la degeneracin resida en que Morel crey en el ca-
rcter transmisible de las enfermedades mentales, en la
herencia de la locura y en la predisposicin hereditaria
mrbida.
Magnan, con un pensamiento ms cienticista, le
quit el matiz religioso, sistematiz la teora de la de-
generacin y la enmarc dentro de la teora de la evolu-
cin de Darwin. Bas su teora en cuatro postulados:
Predisposicin (hereditaria).
Desequilibrio de las funciones mentales.
Estigma fsico mental.
Sndromes episdicos (descompensaciones psicti-
cas), por ejemplo, bouffe delirante.
Stahl (1707) fue el primero en distinguir causas psi-
colgicas que provocaban enfermedades orgnicas, y
enfermedades orgnicas que determinaban sntomas
psicolgicos.
Griesinger en Alemania postul que todas las altera-
ciones mentales, en ltima instancia, eran el resultado
de lesiones cerebrales.
El concepto de lo exgeno aparece con J. J. Moreau
de Tours, quien era discpulo de Esquirol, a su vez disc-
pulo de Pinel, y al igual que su maestro, estaba aferrado
a la losofa positivista. Moreau de Tours comprob que
una sustancia externa, como el hachs, es decir un factor
exgeno, poda producir sntomas psicticos agudos.
Los trabajos de Magnan sobre el alcoholismo refor-
zaron la idea de lo exgeno como causa de psicosis.
Tambin los de Wernicke sobre la alucinosis alcohlica,
los de Korsakoff sobre la psicosis alcohlica con poli-
neuritis y los de Laehr sobre la morna.
La distincin realizada para el par endgeno/exgeno
fue establecida por Moebius (1892), quien, al analizar la
etiologa de las enfermedades del sistema nervioso sepa-
r aquellas en las que la causa es externa al sistema ner-
vioso (traumatismos, infecciones, metabolopatas, txi-
cos) de otras debidas a la predisposicin y la herencia. A
las primeras las denomin enfermedades exgenas; para
las segundas aplic la nocin de degeneracin de Morel
y las denomin enfermedades endgenas.
Hacia nales del 1800 creci en importancia la creencia
de que cada noxa especca habra de conducir a un cua-
dro patolgico especco, es decir vinculara una enferme-
dad somtica con su correspondiente trastorno mental.
En la psiquiatra alemana, Kraepelin conaba en po-
der atribuir a toda noxa somtica y, en particular, a cada
txico exgeno o endgeno un determinado trastorno
mental.
El par endgeno/exgeno fue tomado por Emil Krae-
pelin en la quinta edicin de su tratado (1896), pero es-
pecialmente en la sexta edicin (1899), ya que respecto
de las psicosis exgenas sigui el criterio etiolgico de
los sndromes de Moebius.
Finalmente, no se logr relacionar cada noxa somti-
ca con una determinada psicosis concomitante.
Karl Bonhoeffer descubre las relaciones existentes
entre enfermedad somtica y alteracin mental aguda.
En sus observaciones puramente experimentales, vio
que las alteraciones mentales agudas de base somti-
ca presentaban cuadros que posean rasgos distintivos,
que permitan diferenciarlos de las psicosis endgenas y
tambin de las alteraciones psicorreactivas.
Es as que las psicosis concomitantes a las enfer-
medades somticas agudas se conocieron como tipos
de reaccin exgena psquica, con una sintomatologa
determinada.
Ms tarde, todos estos cuadros pasaran a denomi-
narse tipo de reaccin exgena aguda de Bonhoeffer.
La importancia de este descubrimiento radica en que
la sintomatologa del trastorno psquico no est en lo
absoluto vinculada con la enfermedad somtica que la
origina. Esto se traduce en que enfermedades corpora-
les o somticas diferentes entre s pueden dar lugar a
206
Las psicosis
un mismo cuadro psicopatolgico, y un mismo cuadro
psicopatolgico puede presentarse en distintas enferme-
dades somticas.
Se concluye que todas las manifestaciones psqui-
cas agudas que se originan en enfermedades somticas
pueden incluirse dentro del amplio grupo clnico cono-
cido como tipo de reaccin exgena aguda.
Para denir el trmino exgeno Bonhoeffer respe-
ta la concepcin del dualismo cartesiano mente-cuerpo,
segn el cual el cuerpo constituye lo exterior en relacin
con el cerebro (mente o psique). Bajo esta ptica, una
noxa exgena sera algo que, partiendo del cuerpo, im-
pactara nocivamente en el cerebro y la psique.
Se debe reconocer el dao psquico ocasionado por
un acontecimiento o una vivencia emocional intensa
que provoca en el sujeto una descompensacin psic-
tica aguda. En este caso, el dao no se inscribe en el
mbito del cuerpo, sino en una respuesta o reaccin de
la psique a su interaccin con el acontecer del mundo
externo; a esto lo llamaremos psicosis reactiva.
Por lo tanto, lo exgeno quedara circunscrito al tras-
torno psquico que se origina en el mbito del cuerpo.
Bonhoeffer tambin fue el primero en observar que
las alteraciones funcionales de las glndulas endocrinas
perifricas ejercan una accin a travs del cerebro con im-
pacto sobre la psique, tanto por va humoral como nervio-
sa. Tales inuencias son, al principio, de ndole funcional
pero, en alteraciones graves, se convierten en estructura-
les, y se extienden a diversas zonas del cerebro.
Bonhoeffer concluy que los efectos sobre la psique
de las enfermedades cerebrales agudas de ndole gene-
ral (ej.: encefalitis, accidentes vasculares cerebrales, etc.)
son idnticos a los producidos por enfermedades extra-
cerebrales agudas que impactan en el cerebro (ej: insu-
ciencia hepatorrenal, intoxicaciones, etc.), y que todos se
expresan con idnticos cuadros psicopatolgicos.
Ewald se opona al uso de los trminos exgeno
y reaccin aguda exgena para referirse a aquellas
enfermedades del cerebro tales como tumor cerebral,
demencia de Alzheimer o Pick, en las que s haba le-
sin estructural cerebral crnica, y propuso el uso del
trmino psicosndrome orgnico agudo para el caso
en que estas enfermedades se manifestaran en forma
aguda, con sntomas psicopatolgicos. Reserva el trmi-
no exgeno para aquellas enfermedades cerebrales en
las que una noxa ataca el cerebro y la psique desde la
esfera extracerebral.
Eugen Bleuler propuso el trmino psicosndrome
orgnico para designar las consecuencias psicopato-
lgicas crnicas de enfermedades cerebrales difusas,
como es el caso de las demencias o enfermedades de-
generativas.
Kurt Schneider (1948) maniesta su duda acerca de
la utilizacin de los trminos psicosis exgenas (agu-
das) en oposicin a psicosis orgnicas (crnicas), ya
que opina que todas las enfermedades, incluso la esqui-
zofrenia y la ciclotimia, son orgnicas. Propone rempla-
zar los trminos exgeno y endgeno por el de psicosis
de fundamento corporal conocido o desconocido, res-
pectivamente. Schneider aplica aqu los conceptos de
agudeza y cronicidad a la enfermedad somtica que es
base de la psicosis.
Segn Tellenbach, la nocin de endgeno se reere a
lo criptogentico o lo que brota de la psiquis; aparecera
por lo tanto una tercera dimensin causal, que no se
contrapone a los trminos de psicosis endgenas y ex-
genas, sino que se ubica entre las psicosis endgenas y
las somatgenas.
Gruhle (1953) dene las psicosis sintomticas como
las alteraciones psquicas propias de las enfermedades
internas.
En la actualidad, la CIE-10 (Clasificacin interna-
cional de trastornos mentales y conductuales: descrip-
ciones clnicas y pautas diagnsticas) utiliza el trmi-
no trastorno mental orgnico para las alteraciones
psiquitricas atribuibles a una enfermedad cerebral
diagnosticable per se, y el de trastorno mental sin-
tomtico para aquellas en que la afectacin cerebral
es secundaria a una enfermedad sistmica extrace-
rebral.
En el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico
de las enfermedades mentales) se utiliza la expresin
trastornos mentales debidos a una enfermedad mdi-
ca general. El cambio del trmino orgnico por el
de debido a destaca la necesidad de denir la etio-
loga, y no la localizacin o estructura. La tecnologa
actual nos permite arribar al diagnstico etiolgico. La
idea del DSM-IV es que para determinar un diagnsti-
co secundario, hay que razonar de tal manera que se
pueda establecer la relacin causal entre el sndrome
psicopatolgico y el trastorno cerebral mdico sistmi-
co o primario. De todas formas, la base para obtener el
diagnstico de los trastornos secundarios sigue siendo
la evaluacin clnica. Adems, el mdico depende de
los estudios complementarios del laboratorio, la neu-
roimagen, la electroencefalografa y las pruebas neu-
ropsicolgicas.
Se siguen cuatro pasos:
Denicin del sndrome psicopatolgico especco.
Delimitacin de otras manifestaciones del trastorno
primario.
Demostracin de la enfermedad cerebral sistmica
activa.
Establecimiento del grado de prevalencia entre la
etiologa posible y el cuadro psicopatolgico descrito.
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA DE LAS
PSICOSIS DE BASE SOMTICA
Como mencionamos al comienzo del captulo, las psi-
cosis se clasican en tres complejos sintomticos.
207
Psicosis endgenas (o funcionales).
Psicosis exgenas (o sintomticas).
Psicosis reactivas.
Psicosis endgenas (o funcionales)
Antiguamente se llamaban as debido a que su ori-
gen era desconocido. Lo que s se sabe hoy en da es
que para estas psicosis hay una base somtica u or-
gnica. Existen mltiples hallazgos neurobiolgicos
que lo ratican. Si bien hay varias teoras, no existe
un conocimiento claro de la etiologa de las psicosis
endgenas. Tampoco se puede negar que hay una al-
teracin en el funcionamiento cerebral, evidenciado
por el hecho de que estas psicosis responden a modi-
caciones de los receptores y neurotransmisores cere-
brales provocadas por los psicofrmacos. Tambin se
detectan trastornos del funcionamiento por estudios
de neuroimagen funcional, como la PET, la SPECT y
la RME, y por otros como los de potenciales evoca-
dos (onda P300, etc.), que conrman la existencia de
una siopatologa. En lo que se reere a la anatoma
del cerebro, se encuentran alteraciones estructurales
como ventriculomegalia, atroa temporal, atroa hi-
pocmpica, etc., que se observan mediante las neuro-
imgenes cerebrales.
En la actualidad nos planteamos si no sera conve-
niente abandonar el trmino endgeno y sustituirlo por
otro que reeje mejor el sustrato neurobiolgico de es-
tas enfermedades.
Psicosis exgenas (sintomticas o de base somtica)
En la actualidad, el trmino exgeno queda reservado
para aquellas psicosis que son producto de una noxa
que proviene del cuerpo, cualquiera sea su origen (in-
tracerebral, extracerebral/intracorporal, extracorporal),
y que impacta en el cerebro.
Estos trastornos psiquitricos son lo ms prximo a
una interpretacin segn el modelo mdico tradicional.
Por ello, cuando se establece que se trata de una psi-
cosis, debe realizarse un examen clnico completo para
obtener un diagnstico diferencial, descartando todos
los cuadros orgnicos capaces de producir psicosis de
tipo esquizofreniforme, afectivo o catatnico, ya que
detectarlos cambia el pronstico.
Psicosis reactivas
Son aquellos cuadros psicticos de breve duracin que
se desencadenan en una personalidad anormal cuan-
do se ve expuesta a estmulos psquicos traumticos
graves, o a circunstancias estresantes muy intensas y
sbitas.
Para la clasicacin, se ha utilizado el criterio etio-
anatmico, que deslinda las psicosis sintomticas (o
exgenas) de las orgnicas o cerebrales. Se basa en que
las primeras tienen una etiologa originariamente ex-
traenceflica y se acompaan de alteraciones cerebrales
reversibles; Gruhle, Ewald y Kloos participan de este
criterio.
Los agentes causales de las psicosis sintomticas, po-
dran denirse como noxas extracerebrales que actan
perturbando el cerebro y el funcionamiento psquico.
En los siguientes cuadros, se mencionarn las cau-
sas ms frecuentes de las psicosis sintomticas.
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA DE LAS PSICOSIS
Endgenas
Psicosis esquizoafectivas
Psicosis esquizofrnicas
Exgenas
Causas intracerebrales,
extracerebrales/intracorporales y
extracorporales
Reactivas Psicosis reactivas breves
CAUSAS INTRACEREBRALES
Infecciosas:
Neuroslis
Meningitis y encefalitis
Encefalomielitis posinfecciosa
Encefalitis letrgica
Herpes simple
Meningitis tuberculosa
Vasculares:
Multiinfarto (microinfartos corticales, demencia lacunar,
enfermedad de Binswanger, enfermedad emblica cerebral)
Vasculitis con afectacin primaria del SNC
Trombosis basilar
Infarto talmico
Infarto frontomedial
Malformaciones vasculares
Masas:
Neoplasias: tumores intracraneanos (primarios)
Hematoma subdural, hemorragias, abscesos
Quiste cerebral
Tuberculomas
Parasitosis
Silomas
Patologas degenerativas del SNC
(incluidas las enfermedades desmielinizantes)
Epilepsia
Hidrocefalia a presin normal
Demencias:
Alzheimer
Pick
Huntington
Parkinson
VIH
Otras
208
Las psicosis
CAUSAS
EXTRACEREBRALES/INTRACORPORALES
Vasculares:
Insuciencia cardaca, infarto de miocardio, HTA
Colagenosis y vasculitis
Coagulacin intravascular diseminada
Prpura trombocitopnica
Infecciosas:
Endocarditis bacteriana
Infecciones urinarias y respiratorias
Sepsis
Infeccin por VIH
Erisipela
Disentera
Tripanosomiasis
Escarlatina
Viruela
Tuberculosis
Hepatitis
Osteomielitis
Gripe epidmica
Fiebre tifoidea
Mononucleosis infecciosa
Metablicas y endocrinas:
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Addison y Cushing
Hipopituitarismo
Diabetes mellitus, hipoglucemias a repeticin,
comas hiperosmolares
Puerperio
Acidosis respiratorias/hipoxia e hipercapnia
Insuciencia renal
Encefalopata heptica
Porria
Enfermedad de Wilson
Hipernatremia e hiponatremia
Neoplasias
Carenciales:
Vitamnicas
Pelagra
Beriberi
Anemia macroctica
Anemia microctica
CAUSAS
EXTRACORPORALES
Efectos txicos de sustancias:
Propanolol
L-dopa
Metil-dopa
Esteroides
Antihipertensivos
Hormonas exgenas
Sulfamidas
Cloromicetina
Isoniazida
Antimalricos
Hipnticos
Efectos txicos de gases:
Monxido de carbono
Efectos txicos de metales
Mercurio
Plomo
Aluminio
Magnesio
Arsnico
Efectos txicos de sustancias psicotrpicas:
Opioides
Cannabinoides
Cocana
LSD
Disolventes voltiles
Clometiazol
Vitamina B
1
Ketamina
Derivados de la atropina
Anfetaminas
xtasis
Alcohol
Traumatismo encefalocraneano
EXPRESIONES CLNICAS DE LAS PSICOSIS DE
BASE SOMTICA (EXGENAS O SINTOMTICAS)
Se debe tener en cuenta que antes de realizar el diag-
nstico de psicosis sintomtica, es necesario estable-
cer un vnculo entre el cuadro clnico psiquitrico que
se ofrece a la observacin y la entidad clnica a la cual
se le est atribuyendo la causalidad. Es por ello que
se requiere, en principio, establecer los siguientes pa-
rmetros que sern orientadores hacia una relacin
causa-efecto.
Para Kurt Schneider, estas psicosis presentaban
una serie de caractersticas clnicas fundamentales que
orientaban su diagnstico:
La presencia concomitante de importantes hallaz-
gos somticos.
Una relacin cronolgica evidente entre los hallaz-
gos somticos y la psicosis.
La existencia de un cierto paralelismo entre los cur-
sos de aquellos.
La existencia de cuadros psquicos de ndole similar a
los habituales tambin en las lesiones corporales conoci-
das, es decir, exgenas u orgnicas.
Kurt Schneider utiliza, para clasicar las psicosis
sintomticas a las que l llama psicosis de base so-
mtica, el criterio sintomatolgico o evolutivo; clsica-
mente los trastornos exgenos se han dividido, por su
curso, en agudos y crnicos:
Agudos: su sntoma principal es la alteracin de la
conciencia (delirium).
Crnicos: con deterioro de las capacidades intelec-
tuales y de la personalidad (demencia).
HTA = hipertensin arterial.
209
En la literatura anglosajona, se los encuentra bajo la
denominacin de:
Reaccin orgnica aguda.
Reaccin orgnica crnica.
Estas denominaciones no solamente hablan del cur-
so, sino tambin de la psicopatologa, pero no son espe-
ccas en cuanto al pronstico. Si bien es cierto que los
cuadros agudos tienden a resolverse y los crnicos no,
esto no es estrictamente as. En verdad, el pronstico
quedar denido por la etiologa del cuadro. Otros au-
tores como Wieck y Scheid preeren dividirlos en:
Reversibles.
Irreversibles.
Lipowski, incluso, considera la existencia de un estado
amnsico confusional subagudo, que correspondera en
cuanto la semiologa y el curso a una forma intermedia entre
el delirium y la demencia. El cuadro se presenta con un com-
promiso moderado de la conciencia, con comienzo insidioso,
curso continuo y dcit cognitivo global, a pesar de lo cual
es potencialmente reversible. Por esta caracterstica, algunos
autores lo han denominado demencia reversible. Este sn-
drome se presenta, con frecuencia, despus de trastornos
cerebrales agudos como traumatismos encefalocraneanos,
hemorragias subaracnoideas y encefalitis, o bien en cuadros
crnicos, como complicacin de anemias, tumores cerebrales
de crecimiento lento, hipotiroidismo, hidrocefalia a presin
normal, enfermedades hepticas o renales, e intoxicaciones
crnicas por barbitricos, bromuro, plomo, etc.
Schneider menciona a Sterlz, quien consign dos ti-
pos de grupos sintomticos en el anlisis semiolgico
de estos cuadros: los obligados y los facultativos. Otros
psiquiatras, como Schneider, Kleist y Weitbrecht, reco-
nocieron esta diferencia.
Obligados: son aquellos que siempre estn presentes:
u Alteraciones en el nivel de claridad de la conciencia.
u Algn grado de obnubilacin de la conciencia.
Sin embargo, Schneider ha insistido en que esto no
signica que la obnubilacin de la conciencia sea el sn-
toma axial de las psicosis sintomticas.
Facultativos: sntomas que expresan la localizacin
cerebral del dao.
Individualmente facultativos: obedecen a predispo-
siciones congnitas de la personalidad o a disposicio-
nes adquiridas.
Otra visin de los sntomas la aporta Kretschmer;
sta se caracteriza por tomar en cuenta tanto la pre-
disposicin congnita de la personalidad como el he-
cho desencadenante. Desde el anlisis estructural (de
Birnbaum), estas psicosis se caracterizan por la com-
plejidad de sus sntomas, as como por el hecho de que
la alteracin de la conciencia no es tan constante. De
este modo, los sntomas quedaran divididos en:
Sntomas patognicos: ocasionados directamente
por las causas somticas.
Sntomas predisponentes: originados por la perso-
nalidad previa.
Sntomas patoplsticos: puestos en marcha por la per-
sonalidad adquirida, sus vivencias y sus elaboraciones.
Sntomas desencadenantes: aquellos que ponen en
marcha la psicosis.
El punto de vista de Kretschmer es tan completo que
permite hacer un abordaje del cuadro no slo desde la
comprensin psicopatolgica y psicodinmica, sino tam-
bin focalizando en sus causas ntimas y su evolucin.
Para armar que se trata de una psicosis de base
somtica, es estrictamente necesario que los sntomas
psiquitricos sigan el curso evolutivo de la enfermedad
somtica que los desencaden.
Si una vez solucionada la causa somtica los snto-
mas psiquitricos persisten, se est en condiciones de
armar que se trata de una enfermedad mental (end-
gena o reactiva) que se puso en marcha independiente-
mente de la enfermedad sistmica con la que coexisti.
Teniendo en cuenta que la nalizacin de estos cua-
dros ofrece tres alternativas, esto es la resolucin com-
pleta, la resolucin con secuela o la muerte, se pasar
a nombrar conjuntos de sntomas que determinarn la
existencia de varios sndromes de base somtica, a los
que se denominar psicosis agudas de base somtica.
PSICOSIS AGUDAS DE BASE SOMTICA
PSICOSNDROMES MS REPRESENTATIVOS
Psicosis sintomtica
esquizofreniforme
Trastorno de ideas delirantes
Psicosis sintomtica afectiva Manaco-depresiva
Sndrome confusional Estupor, obnubilacin, coma
Delirium Delirio (febril, exgeno, tremens)
Sndrome amnsico orgnico Alteraciones de la memoria
Estados crepusculares
Alteraciones del campo de la
conciencia
Alucinosis orgnicas Alucinaciones txicas infecciosas
Trastorno catatnico orgnico Alteraciones motoras
Trastorno de ansiedad orgnico
Ansiedad generalizada y/o
pnico
Labilidad emocional orgnica
Incontinencia y labilidad
emocional
Trastorno cognoscitivo leve
Interferencia en la actividad
intelectual
Trastorno orgnico de la
personalidad
Exageracin de rasgos previos
Sndrome posencefaltico Cambios de comportamiento
Sndrome posconmocional
Signos neurolgicos y trastornos
del humor

210
Las psicosis
PSICOSIS SINTOMTICA
ESQUIZOFRENIFORME
Es un cuadro clnico que se distingue por presentar, en
forma predominante, ideacin delirante. Puede haber
otros sntomas de la serie esquizofrnica relacionados
con una causa orgnica especca, y se acompaa de
importantes hallazgos somticos.
Las formas que adopta con ms frecuencia son la
paranoide, la catatnica o la hebefrnica. Nunca se po-
dra observar en estos casos una forma simple, porque
las psicosis sintomticas constituyen un cuadro agudo
y la forma simple exige un curso solapado y de lenta
evolucin. Tambin faltaran los sntomas procesales o
negativos de la esquizofrenia.
Otro sntoma que orienta el diagnstico son los gra-
dos leves de obnubilacin de la conciencia que pueden
acompaar la sintomatologa esquizofreniforme. Sobre
este punto existe disenso entre los autores clsicos y los
criterios del CIE-10 y el DSM-IV, que imponen que la
conciencia y el intelecto no estn afectados.
Las causas orgnicas ms frecuentes de psicosis es-
quizofreniforme son:
PSICOSIS SINTOMTICA AFECTIVA
La vinculacin de los cuadros manacos o depresivos
con causas orgnicas conocidas es un hecho que se
remonta a la antigedad. En la primera mitad del si-
glo XX se observ en lesiones cerebrales y tumores
la presencia de sntomas afectivos. En la actualidad,
lo que se intenta es separar claramente lo que sera
un sndrome afectivo reactivo que acompaa a una
enfermedad, del concepto de sndrome orgnico del
humor. Por ello se exige que el cuadro manaco o de-
presivo sea consecuencia directa de una enfermedad
fsica o del consumo de sustancias.
La prevalencia de trastornos afectivos bipolares es
del 5-20%. Los cuadros depresivos son mucho ms fre-
cuentes que los manacos. El trastorno suele comenzar
a una edad ms avanzada que el sndrome endgeno.
Forma manaca
Es ms frecuente que la mana sea inducida por
sustancias que por enfermedades fsicas. Segn
criterios actuales, los episodios manacos desenca-
denados por antidepresivos se consideran tambin
orgnicos.
Gast Ferre, en 1990, refiere que la propensin a
desarrollar hipomana, probablemente, dependa de
un estado previo sensible al viraje hipertmico, ms
que a una determinada sustancia. Cursa con agita-
cin y excitacin. Nunca hay sntomas tpicos de la
mana endgena, debido a que sta se desenvuelve
en el marco de una disminucin del nivel de clari-
dad de la conciencia o de su desintegracin. Puede
haber logorrea, pero tiende ms a la incoherencia
que a la fuga de ideas. Puede haber oscilacin de
los afectos; la actividad no se concreta en un fin
til. Es comn que se manifieste con violencia, irri-
tabilidad y agresividad. Se observa deterioro cogni-
tivo y, con menor frecuencia, sntomas psicticos
de primer orden.
El tipo hipomanaco, quiz presente ms dicultad
para distinguirlo de una forma endgena, pero siempre
hay que tener en cuenta la desorganizacin de la con-
ciencia.
Las causas ms frecuentes de mana o hipomana or-
gnica son:

ETIOLOGAS ENFERMEDADES
Epilepsia
Psicosis interictales a forma
esquizofreniforme
Normalizacin forzada del EEG
Sndromes carenciales
Pelagra
Anemia perniciosa
Traumatismo
Secuela de traumatismo
craneano
Infecciones
VIH
Fiebre tifoidea
Encefalitis epidmica
Paludismo
Intoxicacin
Alcohol
Drogas psicotnicas
Abstinencia de psicofrmacos
Plomo
Mercurio
Tumores encefalocraneanos
Que afectan las regiones
temporomedial
temporal
lmbica
Enfermedades hematolgicas
Policitemia
Poliglobulia
211
Lesiones en el SNC
Secuela de traumatismo
craneano
Tumores en hemisferio derecho
o corteza orbitofrontal
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Epilepsia
Psicosis interictales a forma
manaca
Endocrinopatas
Enfermedad de Cushing
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Infecciones
Slis tarda
Fiebre Q
Encefalitis
Enfermedades metablicas
Encefalopata urmica
Posoperatorio de ciruga
mayor
Sustancias psicotrpicas
Antidepresivos
Psicoestimulantes
Corticoides (de origen exgeno)
Antiparkinsonianos
Anticolinrgicos
Agonistas dopaminrgicos
Opiceos
Alcohol
Benzodiacepinas
Enfermedades hematolgicas
Policitemia
Poliglobulia
Forma depresiva
Una gran cantidad de enfermedades fsicas son causa
de depresin. A veces, los sntomas depresivos prece-
den a los signos y sntomas orgnicos. En otras ocasio-
nes aparecen juntos, o bien puede suceder que la de-
presin se desarrolle ms tarde. Las ms frecuentes son
las asociadas a enfermedades del sistema nervioso cen-
tral. Si bien es cierto que estos pacientes tienen menos
antecedentes de depresin que un depresivo primario,
tambin es verdad que estas personas tienen un bajo
umbral de vulnerabilidad previo para la depresin.
Segn Vallejo Ngera, estas depresiones llevan el
cuo de una alteracin de la conciencia, con una ex-
traordinaria fatigabilidad de la atencin, tendencia al
agotamiento y sensacin de enfermedad orgnica. Los
sntomas sobresalientes son los que estn ms ligados
al fracaso del cuerpo: falta de energa, desgano y anhe-
donia. ste es el motivo por el que estas depresiones
se acompaan de una intensa sensacin subjetiva de
enfermedad fsica. Hay tendencia al suicidio.
No presentan tristeza inmotivada, ni ideacin deli-
rante depresiva.
La evolucin no se presenta en fases, sino que sigue
el curso de la enfermedad que la provoc.
Los accidentes cerebrovasculares causan depresin
en mayor medida que cualquier accidente vascular en
otra parte del cuerpo. La importancia de la secuela de
un ACV no se correlaciona con la intensidad del cuadro
depresivo.
Las psicosis epilpticas a forma depresiva, son las
que presentan tentativas de suicidio con los mtodos
ms cruentos.
Las causas ms frecuentes de depresin orgnica son:
Trastorno bipolar
En la actualidad, se observan casos de trastorno bi-
polar orgnico, especialmente en pacientes de edad
avanzada, en los que las fases predominantes tien-
den a ser manacas. Entre los sntomas, la irritabi-
lidad y la agresividad son ms preponderantes que
en los bipolares primarios. Estos pacientes carecen
de antecedentes familiares de trastorno bipolar. Son
frecuentes los cuadros mixtos, o bien los cicladores
rpidos.
Lesiones del SNC
ACV, ms frecuente en
hemisferio izquierdo
Tumores (meningiomas)
Traumatismos craneanos
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Huntington
Epilepsia
Psicosis epilptica interictal a
forma depresiva
Crisis ictal (epilepsia del lbu-
lo temporal)
Neoplasias
Cncer de pncreas
20% de otras neoplasias
Infecciones
Meningitis
VIH
Endocrinopatas
Enfermedad de Cushing
Hipotiroidismo
Enfermedad de Addison
Enfermedades metablicas
Encefalopata urmica
Posoperatorio de ciruga mayor
Enfermedades autoinmunes
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
Tiroiditis de Hashimoto
Dermatomiositis
Sustancias psicotrpicas
Corticoides
Antihipertensivos
Antipsicticos
212
Las psicosis
Por su curso y forma de manifestarse este trastorno
puede asemejarse al bipolar I, el bipolar II o el ciclotmi-
co. Avanza con mayor rapidez que el deterioro orgnico.
El cuadro puede desencadenarse por el uso de antide-
presivos o corticoides, y tambin debido a hipotiroi-
dismo subclnico.
SNDROME CONFUSIONAL
Segn algunos autores, el trmino confusional se
asimila al trmino delirium. Segn otros, se trata-
ra de dos cuadros psicopatolgicos diferentes. Si se
tiene en cuenta la evolucin histrica del manejo de
ambos vocablos, se llegar a la conclusin de que se
trata de dos cuadros distintos.
El sndrome confusional involucra un conjunto de
sntomas de los cuales se pueden manifestar todos o
slo algunos. Es bsicamente una alteracin del nivel
de claridad el campo de la conciencia. Las formas
clnicas de confusin mental varan segn el grado de
alteracin en:
Confusin mental simple.
Confusin mental agitada.
Confusin onrica (con alucinaciones).
Confusin mental estuporosa.
Confusin mental simple
El embotamiento consiste en una menor percepcin de
las seales sensoriales y una menor atencin al entorno
y a s mismo. El freno cortical disminuye y surge el pen-
samiento del proceso primario. El paciente se distrae
con facilidad. El nivel de conciencia ucta segn el
estado siolgico.
El torpor es un estado de somnolencia, con estre-
chamiento del campo de la conciencia. Los procesos de
la percepcin y del pensamiento estn ms lentos (bra-
dipsiquia). En el rea motora, el individuo presenta mo-
vimientos lentos o bien permanece quieto y sin hablar
espontneamente (bradicinesia).
El coma es la disminucin ms extrema de la concien-
cia, en la que no se observa evidencia de actividad mental.
Confusin mental agitada
Bonhoeffer denomin a estos estados amencia. La
mayora de los autores denen la amencia tal como la
concibi Kraepelin, esto es, como un estado agudo de
agitacin motriz con confusin mental y alucinaciones.
Para estos autores, el cuadro se caracteriza por la
desorganizacin de la conciencia, lo que determina la
perplejidad y la dicultad para comprender los proce-
sos del yo, el propio cuerpo y el entorno; estos sucesos
se cargan de angustia y malestar. Cuando la alteracin
de la claridad de la conciencia pasa a un grado ma-
yor, el paciente presenta obnubilacin y desorientacin
auto y alopsquica; la atencin es uctuante y no puede
detenerse en un objeto. La sensopercepcin es lenta y
dicultosa, y se distorsiona al punto de colaborar en la
aparicin de ilusiones.
Confusin onrica
Puede acompaarse de alucinaciones simples o com-
plejas, especialmente visuales, que se viven como en
una ensoacin (estado oniroide). El pensamiento se
perturba hasta volverse incoherente. El estado de ni-
mo que acompaa estos cambios es, generalmente, de
angustia o miedo intenso. Se traduce en una conducta
dislocada, excitada, impulsiva y peligrosa.
Confusin mental estuporosa
Hay un grave compromiso de la conciencia. Los pro-
cesos del entorno se captan escasamente. Puede haber
trastornos alucinatorios de todos los sentidos, acompa-
ados de ideas de persecucin y perjuicio. Hay amnesia
posterior del episodio.
Estos estados, en lneas generales, se consideran
menos graves que el delirium. Si el cuadro empeora,
marcha hacia el delirio agudsimo y la muerte. Si el cua-
dro mejora, existir amnesia lacunar o total del episodio
confusional.
DELIRIUM
El DSM-IV incluye el delirium dentro de los trastornos
cognoscitivos. Es una entidad que se caracteriza por un
estado confusional agudo con deterioro de la concien-
cia, dcit de la atencin y otras alteraciones cognitivas,
de comienzo abrupto, evolucin uctuante y duracin
breve. Desde la antigedad, estos estados se asociaron
con la presencia de ebre, venenos u otras enfermeda-
des mdicas o neurolgicas.
El delirium se reconoce en la actualidad como la
obnubilacin de la conciencia. Kaplan y Sadock
(1992) sealan que el trmino confusin tambin se
utiliz a menudo, pese a su relacin inespecca con el
delirium.
A mediados del siglo XX, este estado se atribuy a
una insuciencia cerebral aguda, que se traduca en la
lentitud de las ondas del electroencefalograma.
La ambivalencia en la forma de utilizar ambas de-
nominaciones persiste aun hoy. En el terreno de la neu-
rologa, se reserva la denominacin de delirium para
los estados delirantes agudos, con agitacin extrema,
franca desorganizacin del proceso ideativo, trastornos
sensoperceptivos e hiperactividad autnoma. Se reco-
nocen por su alta morbimortalidad.
La descripcin del cuadro realizada por Manfred
Bleuler coincide con la reaccin exgena aguda de Bon-
hoeffer. El cuadro psicopatolgico se caracteriza, en pri-
mer trmino, por un trastorno de la conciencia. Puede
haber descendido el nivel de claridad, y registrarse esta-
213
dos de torpor, somnolencia y coma. Asimismo, la con-
ciencia puede estar alterada de modo tal que el paciente
vivencia sus contenidos como si estuviera en un sueo
(onirismo). Tal transformacin de la conciencia condu-
ce a un trastorno grosero del rendimiento psquico. El
paciente efecta falsos reconocimientos de personas y
de su situacin. Se produce una distorsin importante
de la sensopercepcin.
El pensamiento est enlentecido empobrecido en sus
contenidos hasta volverse incoherente. La dicultad en
comprender los sucesos del entorno, su propio yo y su
cuerpo da lugar a la aparicin de ilusiones, y todo se
percibe desordenadamente.
La atencin es uctuante, el enfermo no puede jar
los hechos vividos, y los recuerdos vienen a la memo-
ria en forma desordenada, de manera que sucesos del
pasado se viven como actuales. El mundo se torna con-
fuso e imposible de comprender; la capacidad de juicio
est gravemente alterada.
La situacin crea un humor angustioso pleno de
miedo. El estado de nimo puede oscilar entre dos po-
los: desde la apata, la depresin y la inercia hasta la
ansiedad con agitacin y euforia; el individuo se puede
tornar colrico y agresivo.
La conciencia no puede ejercer control sobre los im-
pulsos, que responden a necesidades muy primitivas,
y pueden acontecer actos desordenados sin nalidad,
desinhibicin tica o conductas violentas. Como la ac-
tividad tambin es uctuante, la hiperactividad puede
virar a un estado de falta de iniciativa, incluso hasta el
estupor.
Las alucinaciones pueden ser simples (sonidos, rui-
dos, fogonazos o puntos brillantes) o complejas; de es-
tas ltimas, las ms comunes son las escenas, las im-
genes, las personas, los animales, etc., que adquieren
un aspecto caleidoscpico, como en los sueos. Las
alucinaciones cenestsicas comprenden sensaciones de
presin, alargamiento e inestabilidad en el cuerpo. En
este marco, pueden aparecer ocurrencias delirantes de
persecucin, perjuicio o msticas.
El ciclo de sueo-vigilia est alterado, y hay som-
nolencia diurna e insomnio nocturno. El cuadro suele
empeorar al anochecer, por la fatiga y la disminucin
de estmulos externos.
Este cuadro, independientemente de su etiologa,
se acompaa de una alteracin del sistema neurove-
getativo.
Las alteraciones del sistema nervioso autnomo in-
cluyen taquicardia, ebre, hipertensin arterial, sudora-
cin y midriasis.
Pueden presentar temblores nos y gruesos, sacu-
didas mioclnicas y agitacin. El electroencefalograma
presenta lentitud difusa.
Las causas ms frecuentes del delirium son las que
se aprecian en los cuadros.
ENFERMEDADES INTRACEREBRALES
Infecciosas
Meningitis, encefalitis, encefalomielitis,
neuroslis
Vasculares
Multiinfarto (corticales y subcorticales),
embolia cerebral, vasculitis primaria
del SNC
Masas
Neoplasias (primarias o metastsicas),
hematoma subdural, hemorragias,
abscesos
Enfermedades
degenerativas
Alzheimer, Pick, Parkinson, cuerpos de
Lewy, Creutzfeldt-Jacob,
desmielinizantes
Epilepsia
Focales y multifocales, secundariamente
generalizadas.
Psicosis periictales, psicosis ictales,
psicosis posictales
Lquido cefalorraqudeo Hidrocefalia a presin normal
Traumatismo Traumatismos craneoenceflicos
ENFERMEDADES
INTRACORPORALES/EXTRACEREBRALES
Vasculares
Insuciencia cardaca, infarto de
miocardio, hipertensin arterial
Colagenosis y vasculitis (lupus,
poliarteritis)
Coagulacin intravascular diseminada
Infecciosas
Endocarditis bacteriana subaguda,
infecciones urinarias, infecciones
respiratorias, sepsis, infeccin por VIH
Metablicas
Acidosis respiratoria, insuciencia
renal, encefalopata heptica, porria,
enfermedad de Wilson, deshidratacin
Endocrinas
Hipo e hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo, enfermedad de
Addison, enfermedad de Cushing,
diabetes mellitus, hipopituitarismo
ENFERMEDADES EXTRACORPORALES
Nutricionales
Anemia perniciosa, pelagra, dcit de
folato, dcit de tiamina
Txicas
Metales: mercurio, plomo, aluminio,
magnesio, arsnico
Frmacos: psicofrmacos, digitlicos,
antihipertensivos, antiarrtmicos,
anticolinrgicos, litio, bloqueantes H
2
214
Las psicosis
Como siopatologa del delirium se propuso la dis-
funcin del sistema reticular activador ascendente,
dado el papel que cumple en el estado de alerta. Existen
pruebas de hipofuncin del sistema colinrgico, sobre
todo en la regin basal del prosencfalo y la protube-
rancia. Asimismo, existen evidencias de disfuncin de
otros sistemas de neurotransmisin como los noradre-
nrgicos y los serotoninrgicos, y el GABA.
Tanto en el sndrome confusional de cualquier tipo
como en el delirium, deben agotarse los recursos para
encontrar la causa. El xito de la bsqueda depende del
exhaustivo anlisis de la historia clnica, especial mente
en lo referido al corte longitudinal, que orientar hacia el
diagnstico (por ej.,: paciente adicto, alcohlico, epilp-
tico, cardipata, etc.). La exploracin fsica es importan-
te, porque puede revelar signos que orienten acerca de
qu estudios complementarios es conveniente realizar;
siempre se debe incluir una evaluacin neurolgica com-
pleta. Los estudios de laboratorio se dividen en los bsi-
cos, que constituyen las rutinas de ingreso (hemograma
completo, eritrosedimentacin, glucemia, uremia, orina
completa, toxoplasmosis, VDRL, VIH), y los estudios es-
peciales, orientados a conrmar una presuncin diagns-
tica (txicos en orina, funcin heptica, funcin renal,
funcin glandular, gases en sangre, ionograma, metales
en sangre, etc.). Tambin deben indicarse radiografa de
trax, ECG, EEG y puncin lumbar. Hoy en da se cuenta
con la neuroimagen (TC, RNM) y la neuroimagen funcio-
nal, especialmente importantes cuando el diagnstico se
orienta hacia una patologa intracerebral.
El tratamiento incluye hidratacin parenteral, nutri-
cin y correccin de las alteraciones hidroelectrolticas.
Se debe tener especial cuidado en la iluminacin del
ambiente (evitar la oscuridad), y en evitar los ruidos y
los cambios de escenario. No es adecuado estimular al
paciente en exceso.
Tratamiento farmacolgico
Sintomtico: antipsicticos; los ms indicados son
el haloperidol o la risperidona en dosis bajas. Como
sedantes, son preferibles las benzodiacepinas o los
hipnticos, (zopiclona o zolpidem).
Etiolgico: en funcin de la enfermedad causante
del cuadro.
SNDROME AMNSICO ORGNICO
Se reere a un cuadro que presenta alteraciones im-
portantes de la memoria de jacin, y menores de la
de evocacin, en tanto que se conserva la memoria
para los hechos recientes. Se trata de un sndrome
de Korsakoff agudo o transitorio. Al examen, el pa-
ciente presenta amnesia antergrada, y la retrgrada
es ms parcial. Est desorientado en tiempo y lugar.
Los recuerdos que acuden a su memoria son especial-
mente aquellos que han sido depositarios de mayor
carga afectiva, pero aun as, los hechos biogrcos
aparecen alterados en el tiempo, de tal forma que
un suceso ocurrido hace varios aos se relata como
algo acontecido recientemente y con la misma carga
afectiva con que se vivi en el pasado. Rosenzweig y
Leiman hacen mencin a las ideas de van der Horst,
quien seal que este cuadro resultaba de la altera-
cin del tiempo vivido y de la incapacidad de hacer
una apreciacin conciente de su continuidad y dura-
cin, lo que se traducira en la imposibilidad de ubi-
car los recuerdos cronolgicamente. Es el trastorno
fundamental del sndrome de Korsakoff, de modo que
la imposibilidad de establecer las referencias tempo-
rales seran el origen del sndrome amnsico, y no
la consecuencia. Otra denominacin que recibe este
trastorno es la de alteraciones cronomnsicas. Res-
pecto de este sntoma, tambin denominado confabu-
laciones o falsos recuerdos, Alonso-Fernndez (1968)
seala que se trata de una amnesia de jacin y no de
la disolucin del sistema de coordenadas temporales.
Parecera no ser as, puesto que los sucesos relatados
son hechos que en verdad fueron vividos por el sujeto
y se utilizan para rellenar los vacos de su memoria.
Est conservada la memoria procedimental.
No hay alteraciones de la sensopercepcin. La aten-
cin se fatiga rpidamente, y no son posibles nuevos
aprendizajes. Hay un empobrecimiento intelectual ge-
neral. Tampoco hay trastornos llamativos de la esfera
afectiva, salvo apata, a veces euforia pueril y, en gene-
ral, escasez de reacciones emocionales.
El origen de este cuadro se encuentra en lesiones
del diencfalo, sobre todo en el ncleo dorsomedial del
tlamo y en los cuerpos mamilares.
Causas del sndrome amnsico orgnico (no induci-
do por sustancias):
Nutricionales Dcit de tiamina
Infecciosas o degenerativas
Que afectan el diencfalo y las
regiones mediotemporales
Tumorales
Tumores o quistes del tercer
ventrculo
Vasculares
Infartos, hemorragias,
hematomas
Traumticas o posquirrgicas
Que afectan el diencfalo y las
regiones mediotemporales
215
El tratamiento etiolgico precoz puede lograr que
este cuadro revierta y que el sujeto recupere el nivel
cognitivo que exista antes que se instalase la enferme-
dad. El otro camino lleva a la cronicidad.
ESTADOS CREPUSCULARES
Para concebir la estructura del estado crepuscular en
psicopatologa, es importante aclarar qu se entiende
por conciencia normal. Para Jaspers (1980), el trmino
conciencia engloba toda la vida psquica momentnea.
Respecto de esto seala: La claridad de la conciencia
exige que tenga ntidamente ante m lo que pienso, lo
que s y lo que quiero, lo que hago, lo que siento, mi
vivencia vinculada a mi yo, y que todo esto se manten-
ga en conexin por el recuerdo.
Jaspers compara la conciencia con el escenario de
un teatro: lo que abarca el escenario es el campo de la
conciencia y lo que est en el centro, lo que se percibe
con mayor nitidez, es el foco de la conciencia. Cuando
el escenario se vuelve confuso, hay prdida de clari-
dad u obnubilacin. Cuando el escenario se vuelve muy
estrecho (hablamos de estrechez de la conciencia), se
restringe a captar slo lo que se encuentra en su foco
y pierde la nocin de lo que acontece en los mrgenes;
a esta ltima alteracin se la denomina estado crepus-
cular.
En estos cuadros, suele haber especialmente des-
orientacin alopsquica. El curso del pensamiento est
lenticado y es perseverante. El estado de nimo oscila
entre la euforia y la clera. Generalmente, se acompaa
de excitacin y desaparece tan bruscamente como se
instal.
Estos estados se ven con frecuencia en:
Epilepsia: psicosis ictales, psicosis periictales, psi-
cosis posictales.
Fiebre tifoidea.
Psicosis gripales.
Psicosis paldicas.
Reumatismo articular agudo.
ALUCINOSIS ORGNICA
El cuadro agudo se reere a las alucinaciones de ori-
gen txico o infeccioso que cursan sin alteraciones de
la conciencia.
El paciente suele percibir en forma brusca alucina-
ciones auditivas y/o visuales, que se acompaan de
intensa angustia. Puede o no hacer interpretaciones de-
lirantes del hecho alucinatorio, generalmente referido a
ideas de perjuicio. El cuadro termina tan bruscamente
como comenz, y es independiente de la evolucin del
cuadro infeccioso que lo gener, pero siempre coexiste
con l.
La alucinosis alcohlica aguda es ms frecuente en
mujeres de edades que oscilan entre los 30 y 35 aos.
El cuadro psicopatolgico se presenta con lucidez de
conciencia.
Son frecuentes las alucinaciones acusticoverbales, en
las que el paciente oye que hablan de l en tercera perso-
na. Siguen las alucinaciones tctiles, en las que sienten
que son pinchados, pellizcados o tocados. Por ltimo,
aparecen las alucinaciones visuales, que pueden ser sim-
ples o complejas. Son simples si se trata de fogonazos,
luces, etc. Las alucinaciones visuales complejas pueden
ser zoopsias, liliputienses, de imgenes o escnicas.
Las alucinaciones dan lugar a la aparicin de un de-
lirio de persecucin o de perjuicio (rara vez abarca otros
temas).
La aparicin del cuadro es brusca y se acompaa de
ansiedad e irritabilidad.
Es frecuente que el paciente tenga conciencia de
enfermedad y reconozca el fenmeno que le acontece
como patolgico.
Las causas ms comunes son:
Tumores cerebrales.
Traumatismos craneoenceflicos.
Meningoencefalitis.
Epilepsia del lbulo temporal.
Alcoholismo.
TRASTORNO CATATNICO ORGNICO
La alteracin afecta el rea de la motricidad, que puede
estar disminuida (acinesia) o aumentada (hipercinesia).
Es habitual la alternancia entre ambos polos. La catato-
na exgena es un cuadro exgeno agudo. Bonhoeffer la
consideraba una forma de reaccin exgena por autoin-
toxicacin. Lo ms razonable es pensar que la catatona
aguda es, al igual que la epilepsia y la histeria, una for-
ma de reaccin del cerebro. Pero para desencadenar el
cuadro debe existir un umbral bajo, que reacciona ante
escasos factores exgenos, ya sean estos txicos, trau-
mticos, hormonales, infecciosos, neurolgicos y hasta
emocionales. Arma el Dr. Goldar: La catatona es una
reaccin cerebral instintiva que pertenece al crculo de
las manifestaciones espasmdicas, entre las cuales se in-
cluyen la histeria y la epilepsia (1988).
El cuadro puede comenzar bruscamente con una ri-
gidez aguda generalizada (acinesia), o bien instalarse
de a poco, en horas o das. Comienza con un enlenteci-
miento de los movimientos voluntarios e involuntarios
(bradicinesia); esto se traduce en una pobreza de movi-
mientos (hipocinesia) que puede llegar hasta la inmo-
vilidad (acinesia).
El paciente camina dando pequeos pasos, como un
bloque rgido; el movimiento ha perdido toda la gracia y
armona que le conere la motilidad expresiva y reacti-
va. La facies est ammica, hasta que queda inmvil.
El grado mximo de inhibicin psicomotriz es el es-
tupor, en el que el paciente permanece acostado, con
los ojos abiertos y jos, en mutismo, sin reaccin ante
216
Las psicosis
los estmulos verbales, tctiles o dolorosos. La obnu-
bilacin de la conciencia que acompaa al estupor es
uctuante a lo largo del da.
Otros sntomas que acompaan este cuadro son la
proscinesia, la ecolalia, la ecopraxia y el automatismo
al mandato o su opuesto, el negativismo.
La iteracin es el movimiento de un grupo muscular
determinado que se repite continuamente y sin sentido,
en un fondo de inmovilidad general. La iteracin del
lenguaje es la verbigeracin.
La catalepsia es la rigidez de actitud en la que el su-
jeto permanece un tiempo en alguna postura incmoda
impuesta por el mdico. La exibilidad crea es una resis-
tencia muscular ligera y uniforme que aparece cuando se
mueve alguna parte del cuerpo del enfermo, y la sensacin
que transmite es la de estar doblando un cao de plomo.
Cuando se trata de catatona exgena por neurolpticos, el
signo que se agrega es el de la rueda dentada.
La estereotipia motora es un movimiento siempre
igual y sin sentido que se repite de tanto en tanto. Tam-
bin hay estereotipia del lenguaje.
En la forma hipercintica los pacientes estn agita-
dos, hay un aumento exagerado de la motilidad involun-
taria y los movimientos parecen estar en cortocircuito.
En el sndrome neurolptico maligno puede haber
un bloque hipercintico en un miembro, con el resto del
cuerpo en acinesia.
El sndrome neurovegetativo que acompaa estos
cuadros es caracterstico. En la cara se observa y se toca
la piel seborreica, por exceso de gratitud. Hay sudora-
cin profusa que, acompaada de hipertermia, puede
llevar a la deshidratacin.
Hay adelgazamiento, hematomas espontneos y dermo-
grasmo; rpidamente se producen lceras por decbito.
Es frecuente la aparicin de globo vesical; tambin
de taquicardia, presin arterial lbil y respiracin super-
cial que, con la inmovilidad, predispone a las infeccio-
nes respiratorias.
Este cuadro se acompaa de sentimientos de angus-
tia, que a veces se transforma en catastrca, con idea-
cin delirante de n del mundo.
La siopatologa de la catatona aguda dio lugar a
varias hiptesis.
En Catatonas por neurolpticos (1998), Monchablon
menciona a Schibuck y a Friccione, quienes proponen
distintos mecanismos para la produccin del cuadro.
Schibuck propone un aumento de la noradrenalina, que
sera responsable de los sntomas neurovegetativos, y
un bloqueo de la dopamina, que producira los snto-
mas motores y la hipertermia. Por su parte, Friccione
propone para el SNC:
Bloqueo central dopaminrgico en el mesoestriado,
responsable de los sntomas motores.
Bloqueo dopaminrgico hipotalmico preptico an-
terior, responsable de la hipertermia.
Bloqueo de la base del encfalo, que ocasiona mutismo.
El ncleo accumbens tiene conexiones GABA con
el plido.
Tratamiento
Las benzodiacepinas potencian la accin del GABA de
la sustancia negra, que tiene receptores dopamina-efe-
rentes; esto incrementa la actividad de la dopamina del
estriado y el mesolmbico.
Una deciencia gabargica primaria o secundaria
podra predisponer al sndrome neurolptico maligno.
El dantrolene, un relajante muscular perifrico, diso-
cia el acople excitacin-contraccin, posiblemente por
interferencia del recambio de calcio desde el retculo
sarcoplsmico.
ETIOLOGAS EXTRACORPORALES
Traumatismos Traumatismos craneoenceflicos
Depresores del SNC
Alcohol, anticonvulsivos,
disulram, morna, neurolpticos
Estimulantes del SNC
Anfetaminas, cannabis, mescalina,
metilfenidato, fenilciclidina
Otras drogas txicas
Aspirina, levodopa, hidrocarburos
uorados, esteroides, monxido
de carbono, etc.
ETIOLOGAS INTRACEREBRALES
Trastornos
neurolgicos
Enfermedades cerebrovasculares:
infartos, hemorragias subaracnoideas,
trombosis venosa cortical, prpura
trombocitopnica trombtica
Tumores
Enfermedades degenerativas:
Alzheimer, Pick, Parkinson, corea de
Hungtinton
ETIOLOGAS INTRACORPORALES/
EXTRACEREBRALES
Infecciosas
Encefalitis, malaria, TBC, tifus,
varicela, hidatidosis, posencefalitis
esclerosante aguda
Trastornos sistmicos Insuciencia heptica y renal
Metablicas
Cetoacidosis diabtica,
homocistinuria, hiperparatiroidismo,
porria aguda, coproporria
Otras
Esclerosis mltiple, esclerosis
tuberosa, parlisis supranuclear
progresiva, narcolepsia
217
La bromocriptina, una agonista dopaminrgico, se
utiliza en dosis de 10 a 20 mg/da.
La terapia electroconvulsiva incrementa la transmi-
sin de GABA. La concentracin de GABA aumenta en
el estriado luego del TEC. Tambin se incrementa la
sensibilidad de los receptores postsinpticos a la dopa-
mina.
TRASTORNO DE ANSIEDAD ORGNICO
Los sntomas son similares a los que se presentan en
el trastorno de ansiedad generalizada o en la crisis de
pnico, o bien en una combinacin de ambos. La dife-
rencia radica en que, en este caso, el sntoma es conse-
cuencia de un trastorno orgnico capaz de producir una
disfuncin cerebral. Estas causas siempre deben investi-
garse antes de dictaminar un origen endgeno.
Epilepsia del lbulo temporal.
Feocromocitoma.
Hipertiroidismo.
Prolapso de la vlvula mitral.
LABILIDAD EMOCIONAL ORGNICA
El sntoma que la caracteriza es la incontinencia afec-
tiva: el paciente se emociona fcilmente ante cualquier
evento sin importancia, y no puede frenar la expresin
emocional. La labilidad consiste en el cambio brusco
de su estado afectivo, tambin producto de estmulos
mnimos, o aun sin ellos, por ejemplo pasar de la risa al
llanto durante un relato.
Es comn en:
Patologa vascular cerebral.
Sndrome posconmocional.
Hipertiroidismo.
Enfermedad de Addison.
Hiperglucemia.
TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE
Es una leve disminucin del rendimiento intelectual,
que se maniesta con el deterioro de la memoria. Hay
dicultad para concentrar la atencin por rpida fatiga,
lo que interere con nuevos aprendizajes. Hay un cierto
conicto en el desenvolvimiento de las actividades co-
tidianas, pero a pesar de ello, el individuo sigue valin-
dose por s mismo.
Este trastorno puede preceder, acompaar o suceder
estados infecciosos, o diversos trastornos somticos ce-
rebrales o sistmicos. Se lo observa, especialmente, en
los trastornos de origen hormonal. Este estado revierte
en el trmino de pocas semanas, si se instituye el tra-
tamiento adecuado para la patologa somtica que lo
provoc. No obstante, tambin puede ser el comienzo
de una demencia; en ese caso persistir hasta su agra-
vamiento, con uctuaciones que dependern del estado
fsico general y emocional del sujeto.
TRASTORNO ORGNICO DE LA
PERSONALIDAD
En estos casos se produce una alteracin de las carac-
tersticas de la personalidad, que a veces es la acentua-
cin grotesca de rasgos previos y, otras, la aparicin de
conductas no habituales en el sujeto.
Lo que se afecta esencialmente es el mundo emocio-
nal, las reas de las necesidades y los impulsos, que ya
no pueden frenarse.
En el caso de dao frontal lateral, ste se puede
asociar con una alteracin cognitiva, que provoca
dficit en la planificacin y ejecucin de tareas, lo
cual puede complicar el desenvolvimiento familiar,
social y laboral del sujeto.
Segn los criterios del CIE-10, se exige la presencia
de dos o ms de los siguientes rasgos:
Distractibilidad marcada: dicultad para iniciar o
mantener una actividad orientada a un n.
Alteraciones emocionales: labilidad emocional; afec-
tividad anodina e inapropiada (expansividad, moria);
rasgos explosivos con descargas bruscas de ira y agre-
sividad. En otros casos, el rasgo predominante es la
apata.
Alteraciones de la conducta social: comportamien-
tos inapropiados, imposibilidad de frenar los impul-
sos, desinhibicin tica.
Trastornos del pensamiento: el sujeto se vuelve
desconado, con ideas de autorreferencia. Es frecuen-
te que maniesten preocupacin por slo un tema (re-
ligioso, poltico, etc.).
Alteraciones del ritmo y el ujo del lenguaje: cir-
cunstancialidad, sobreinclusividad, pegajosidad e
hipergrafa.
Alteracin de la conducta sexual: puede presentar
disminucin de la sexualidad o conducta sexual in-
adecuada.
Estos rasgos pueden ser secuela de:
Encefalitis.
Traumatismo craneoenceflico.
Epilepsia postraumtica.
Accidente cerebrovascular.
Ciruga de tumor cerebral.
Enfermedades desmielinizantes.
SNDROME POSENCEFALTICO
Los pacientes que han sufrido una encefalitis presen-
tan cambios en su comportamiento. La gravedad de las
secuelas est relacionada con la edad del paciente. En
edades muy tempranas, puede dejar como consecuen-
cia algn grado de retraso mental o epilepsia. En adul-
tos, es con frecuencia reversible y no se congura en un
cambio permanente de la personalidad.
Los sntomas incluyen malestar general, apata o irri-
tabilidad, dicultad para el aprendizaje, insomnio, ano-
218
Las psicosis
rexia o bulimia, cambios en la conducta sexual y dismi-
nucin del rendimiento intelectual en general.
Puede acompaarse de sntomas neurolgicos como
afasia, apraxia constructiva y acalculia.
SNDROME POSCONMOCIONAL
La semiologa psiquitrica del traumatismo craneoence-
flico ofrece variantes que se relacionan, por un lado,
con el momento en que se evala al paciente, y por el
otro, con la personalidad previa del traumatizado.
De acuerdo con Ey (1980), se presenta bajo tres for-
mas clnicas:
Forma estuporosa: caracterizada por obnubilacin
de la conciencia, inercia y mutismo. Puede haber re-
chazo de alimentos y de lquidos, y a veces tomar una
forma catatoniforme, pero sin los sntomas motores
de la catatona.
Forma alucinatoria: con onirismo y agitacin, pre-
dominan las alucinaciones acusticoverbales y cenes-
tsicas.
Forma onrica pura: es un estado confusional con
una actividad alucinatoria muy viva.
Se puede dividir en tres grupos:
Los trastornos del perodo inmediatamente pos-
traumtico, con intervalo libre o sin l, pasibles de
tratamiento neuroquirrgico.
Las confusiones agudas postraumticas, que re-
quieren tratamiento psiquitrico de urgencia.
La evolucin posterior a consecuencia del trauma-
tismo, que requiere tratamiento especial de las secue-
las, tanto neurolgicas como psiquitricas, incluyendo
problemas de adaptacin social.
Las lesiones que resultan del traumatismo craneoen-
ceflico pueden ser primarias o secundarias.
Primarias: son las que se producen en el mismo mo-
mento del traumatismo. Pueden afectar desde las capas
superciales, constituidas por los tegumentos y el cr-
neo, hasta el encfalo. Pueden ser difusas o localizadas:
u Conmocin cerebral.
u Dao axonal difuso.
u Hemorragia subaracnoidea.
Secundarias: son las que se desarrollan despus del
traumatismo, en los minutos, horas o das que le si-
guen. Las localizadas son:
u Hematoma extradural.
u Hematoma subdural.
u Hematoma intraparenquimatoso.
u Higroma subdural.
u Dao isqumico secundario.
u Manifestaciones sistmicas del traumatismo cra-
neoenceflico.
u Lesiones de los pares craneanos.
u Fstulas de lquido cefalorraqudeo.
u Lesiones vasculares.
CAUSAS MS FRECUENTES DE LAS
PSICOSIS DE BASE SOMTICA
PSICOSIS EPILPTICAS
Psicosis interictales
Entran dentro de esta categora las psicosis que se ob-
servan en los pacientes epilpticos, fuera de las crisis.
El ncleo del sndrome son los delirios. Las ideas deli-
rantes recurrentes y persistentes de cualquier tipo (perse-
cutorio, celotpico, hipocondraco, mstico, etc.), pueden
estar acompaadas de alucinaciones, trastornos del pen-
samiento y otros sntomas positivos de esquizofrenia.
Los delirios podran ser el producto de la desorga-
nizacin perceptual, y del fracaso de la memoria y el
rendimiento lgico; la vivencia de este estado proyecta
en el exterior un manto de miedo y desconanza, que
lleva al desarrollo de un estado paranoide.
Los delirios se asocian a la disfuncin del sistema
lmbico.
El paradigma de este tipo de psicosis sintomtica es,
probablemente, la psicosis de tipo esquizofreniforme.
Esquirol inform la existencia de sntomas psicti-
cos frecuentes, como alucinaciones y delirios, en muje-
res epilpticas.
En su Psicopatologa general, Jaspers dene la epi-
lepsia como una de las tres entidades mayores junto con
la esquizofrenia y la enfermedad manaco-depresiva.
En 1963, Slater y Beard identicaron en personas
epilpticas una esquizofrenia atpica con alucinaciones
visuales y auditivas, ideas de referencia y delirios de
persecucin, con preservacin del afecto y el nivel de
adaptacin social. Estos sntomas aparecan muchos
aos despus que las convulsiones (14 aos ms tarde
o ms an), y a partir de entonces se manifestaban en
forma peridica. El cuadro no estaba relacionado con la
frecuencia de las convulsiones ni con la ecacia de los
anticonvulsivos.
Heath en 1977 realiz estudios con electrodos a gran
profundidad, que mostraron que los sntomas psicti-
cos se correlacionaban con una actividad punta onda
en la amgdala, el hipocampo y el septum, y que esta
actividad anmala se asociaba a un descenso de la ac-
tividad neocortical.
Se reconocen dos categoras de psicosis interictales:
Las episdicas, ms relacionadas con la epilepsia
del lbulo temporal y la falta de control de las con-
vulsiones.
Las no episdicas, que pueden durar das o se-
manas.
Existen factores asociados que, al parecer, aumentan
el riesgo de desarrollar una psicosis interictal:
Inicio de la epilepsia a los 13-18 aos.
Cronicidad de la epilepsia.
Focos en el hemisferio izquierdo.
219
Presencia de tejido cerebral extrao.
Una asociacin fuerte y clara con focos en el lbulo
temporal.
El manejo de las psicosis interictales requiere el uso de
antipsicticos por tiempo indenido; no se deben utilizar
aqullos que disminuyan aun ms el umbral convulsivo.
Normalizacin forzada
Es una psicosis que exhibe prdromos como insomnio,
ansiedad, opresin y necesidad de alejarse de la gente;
en este estadio, las benzodiacepinas pueden abortar la
crisis; si contina, pueden aparecer delirios autorrefe-
renciales y persecutorios, sin alteracin del nivel de la
conciencia. Wolf, en 1991, demostr que estas psicosis
en la epilepsia se correlacionaban con la normalizacin
del electroencefalograma (normalizacin forzada), y que
ocurran con ms frecuencia en epilepsias generalizadas
primarias. Es una forma relativamente rara de psicosis
asociada con la epilepsia. El concepto surgi de la obser-
vacin clnica de la remisin de las crisis epilpticas, jun-
to con la desaparicin de la actividad epileptiforme en el
electroencefalograma y la presencia de la psicosis esqui-
zofreniforme (o de otros tipos). La remisin del cuadro
psictico da lugar a la presencia de crisis epilpticas.
Se ha observado este fenmeno en pacientes con
niveles subteraputicos de antiepilpticos. La idea es
seguir con el tratamiento antiepilptico. Todos los neu-
rolpticos disminuyen en algn grado el umbral convul-
sivo en frecuencias que oscilan entre 0,5 y 1,2%. Los
ms seguros son el haloperidol y, dentro de los atpicos,
la risperidona (1 a 6 mg/da), sobre todo si se requie-
re uso crnico. An se tiene poca experiencia con la
quetiapina (200 a 600 mg/da), la olanzepina (10 a 20
mg/da) y el aripiprazol (15 a 30 mg/da); el impacto de
estos frmacos sobre el umbral an se desconoce.
PSICOSIS CARENCIALES
Pelagra.
Anemia macroctica.
Anemia microctica.
Pelagra
Causada, principalmente, por la insuciencia de cido
nicotnico; tambin hay insuciencia de tiamina y cido
ascrbico.
El cido nicotnico y la nicotinamida actan como
precursores de dos coenzimas, la NAD y la NADP, impor-
tantes en numerosas reacciones de oxidacin y reduccin
del organismo. Tanto el cido nicotnico como la nicoti-
namida se absorben bien por el estmago y el intestino
delgado. Los alimentos basados en maz pueden predis-
poner a la escasez de este cido por su bajo contenido en
triptofano y niacina. Su carencia determina la aparicin
de pelagra, que se da en pases en los que la dieta ali-
menticia se basa en el maz, en individuos alcohlicos,
en pacientes con defectos congnitos de la absorcin in-
testinal y la reabsorcin renal de triptofano (enfermedad
de Harnup) y en enfermos de sndrome carcinoide por
conversin excesiva de triptofano en serotonina.
La histopatologa muestra cambios neuronales, con dis-
minucin de la sustancia de Nissl en los lbulos frontales,
el hipocampo y los cuerpos ganglionares; estos cambios
son reversibles. La carencia de esta sustancia determina la
aparicin de sntomas que se designan como los de las
cuatro D: dermatitis, diarrea, demencia y defuncin.
Los primeros sntomas son: falta de apetito, debili-
dad generalizada, irritabilidad, dolor abdominal y vmi-
tos. La dermatitis se maniesta en las reas expuestas
a la luz y se acompaa de estomatitis y glositis (lengua
de color rojo brillante); la diarrea se debe, en parte, a
la proctitis. Los sntomas psiquitricos fueron descritos
por Llopis (1946), quien reri en un fondo de hipo-
tona de la conciencia estados paranoides en los que
los enfermos realizan actos de una manera automtica
(trastornos de la conciencia de la propia actividad, en
los que creen que se encuentran bajo la inuencia de
poderes extraos, espritus, y que otras personas saben
lo que ellos piensan). Oyen voces que pregonan todo lo
que sucede, lo que van a hacer o lo que estn hacien-
do, y les dan rdenes o los amenazan de muerte. Tales
voces proceden de un aparato de radio, o provienen de
su propia cabeza o cerebro. Estn persuadidos de que
les darn una muerte horrorosa, les sacarn los ojos
y les cortarn las manos y los pies. Estas alteraciones
coinciden con las de la sensibilidad. Estos sntomas no
dieren en nada con los de una esquizofrenia, salvo
por el hecho de que pueden estar acompaados de al-
teraciones de la conciencia y responden al tratamiento
de su etiologa. Si no se trata, esta patologa evoluciona
hacia un cuadro demencial con deterioro de todas las
funciones psquicas.
El tratamiento consiste en administrar suplementos
orales de 100 a 200 mg de nicotinamida o de cido nico-
tnico, 3 veces por da, durante 5 das.
Anemia macroctica
En las zonas templadas, las formas ms frecuentes son
las que se dan por carencia de folatos en los alcohlicos
y la anemia perniciosa:
ANEMIA PERNICIOSA
Su causa ms frecuente es la deciencia de vitamina B
12

(cobalamina) debida a la ausencia de factor intrnseco,
sea por atroa de la mucosa gstrica o por la destruc-
cin autoinmunitaria de las clulas parietales.
Es frecuente en ancianos y personas que padecen
enfermedades inmunolgicas (enfermedad de Graves,
mixedema, tiroiditis, insuciencia suprarrenal idiop-
tica, vitligo, hipoparatiroidismo). El 90% tiene anti-
220
Las psicosis
cuerpos contra las clulas parietales gstricas dirigidos
contra la H
+
, K
+
, ATPasa y el 60% contra el factor in-
trnseco.
Las manifestaciones clnicas del dcit de cobalami-
na afectan la sangre, el aparato digestivo y el sistema
nervioso. En la sangre se presenta una anemia megalo-
blstica con debilidad, mareos, vrtigos y acfenos. El
paciente se presenta plido, con un ligero tinte ictrico
en los ojos y en la piel. Las manifestaciones digestivas
son la anorexia y la lengua dolorosa o ardiente, depapi-
lada y de color rojo intenso.
En el sistema nervioso, este dcit produce desmie-
linizacin con degeneracin axonal y muerte neuronal.
La desmielinizacin de los cordones laterales y poste-
riores de la mdula espinal y del propio cerebro generan
sntomas como parestesias, prdida de la sensibilidad
en los miembros, debilidad y ataxia. Los trastornos del
pensamiento varan desde la irritabilidad y la prdida
de la memoria hasta la psicosis o la demencia franca.
El 35% de los pacientes que padecen anemias me-
galoblsticas, en particular anemia perniciosa, presentan
sntomas de tipo esquizofrenoide leves. stos presentarse
precediendo al cuadro hemtico o bien pueden ser una
complicacin al nal. No habra correlacin entre el gra-
do de anemia y los sntomas psicticos.
La cobalamina debe administrarse por va parenteral
y en forma de cianocobalamina por va intramuscular. Se
comienza con 1000 g de cobalamina semanales durante
8 semanas, seguidos de 1000 g de cianocobalamina por
mes durante toda la vida del paciente.
Anemia microctica
Es un estado que requiere que existan anemia y pruebas de
dcit de hierro. Las causas pueden ser hemorragia, emba-
razo o aporte inadecuado a las exigencias del organismo.
Los sntomas son palidez, fatiga, falta de iniciativa,
queilosis y coiloniquia. Pueden cursar con sntomas psi-
quitricos.
La medida exacta del dcit de hierro la proporciona
el nivel de ferritina srica (valores normales: 100 g en
hombres y 30 g en mujeres).
El tratamiento puede ser de tres formas, segn la
gravedad del dcit: transfusin de eritrocitos, adminis-
tracin de hierro por va oral (300 mg por da) o terapia
parenteral; la necesidad de hierro se determina por la
siguiente frmula:
Peso corporal (kg) 2,3 (15-Hb del paciente) +
500 mg (para los depsitos).
CUADROS PSIQUITRICOS POR ENCEFALITIS
EN GENERAL
Raymond fue el primero en utilizar el trmino encefalitis
aguda no supurativa; anteriormente, Gayet y Wernicke
haban descrito la polioencefalitis hemorrgica aguda.
Strmpell describe una nueva forma de inamacin ce-
rebral del adulto, a menudo consecutiva a la infeccin
por el virus de la gripe.
La clasicacin de las encefalitis no ha podido esta-
blecerse sobre una base clnica, por lo que las diferen-
cias son considerables entre los autores. Unos fundan
su clasicacin en la anatoma patolgica; otros, sobre
una base anatomoclnica.
Sintomatologa general de las encefalitis agudas
Fiebre: siempre existe y puede preceder o coincidir
con los trastornos neurolgicos. En general, es un sn-
toma que pasa a segundo plano.
Somnolencia: es un sntoma bastante frecuente en
la encefalitis, que se acompaa de una cierta indife-
rencia por el entorno, pero sin llegar a ser tan profun-
da como en la encefalitis letrgica.
Trastornos motores: fenmenos convulsivos (ms
comunes en los nios) y parlisis, que pueden presen-
tarse en forma espontnea o luego de una convulsin.
La forma ms frecuente es la hemipljica, con compro-
miso del nervio facial o sin l.
Sntomas neurolgicos
Ataxia, nistagmo, incoordinacin de los movimientos,
retro o lateropulsin, signo de Romberg, hipermetra y
temblor. El lenguaje puede presentar disartria, disfasia
o afasia completa.
Los trastornos sensoriales consisten en una amauro-
sis pasajera o ambliopa. En algunos casos, existe cier-
to grado de hipoacusia y manifestaciones labernticas
como vrtigos y vmitos de carcter agudo.
Sntomas psiquitricos
En el perodo agudo, los trastornos del psiquismo son la re-
gla. Junto con algn grado de alteracin de la conciencia, se
pueden presentar cuadros confusionales con estados deli-
rantes agudos, agitacin, lenguaje incoherente y onirismo.
En la forma aguda son menos frecuentes, pero pue-
den darse estados manacos o bien depresivos, con in-
hibicin motriz y mutismo.
Las secuelas psquicas de las encefalitis comprenden
casi toda la patologa mental y estn relacionadas con
la edad en que se produjo la enfermedad.
En los nios menores de 16 aos, pueden dejar al-
gn grado de retraso mental, porque frena el desarrollo
intelectual del individuo en una poca de la vida en que
ste an no se haba completado.
Tambin en nios, una forma menos frecuente es
un estado de depresin al que le sigue una agitacin de
tipo maniforme, que solamente cesa cuando el indivi-
duo duerme. La excitacin, generalmente, coincide con
un gran retraso mental.
Cuando la encefalitis tiene lugar en un adulto,
existe la posibilidad de que deje como secuela un
221
trastorno de personalidad orgnico, como ya se ha
descrito en este captulo. En estos casos no es raro
observar reacciones antisociales con tendencias agre-
sivas, y la marginalidad o el robo, con gran irritabili-
dad del carcter.
En casos ms graves, en los adultos puede instalarse
un sndrome demencial con deterioro global de las fun-
ciones psquicas, al que se agregan las secuelas neuro-
lgicas que podran haber quedado y que dependen de
la localizacin del dao cerebral.
El diagnstico puede lograrse a travs de estudios de
lquido cefalorraqudeo (obtenido por puncin lumbar);
la neuroimagen puede ser importante para observar si
el dao es localizado o difuso.
El tratamiento puede ser:
Antiinfeccioso: antibiticos o antivirales.
Sintomtico: antitrmicos, antiinamatorios, antip-
sicticos, sedantes, antiepilpticos.
Higinico-diettico.
CUADROS PSIQUITRICOS EN ALGUNAS
FORMAS PARTICULARES DE ENCEFALITIS
Encefalitis letrgica o epidmica de Von Economo
Es una encefalitis de origen viral. El trmino letrgica
fue cuestionado, porque no todos los casos cursaban
con este sntoma. Se concluy que se dividira en una
forma letrgica o somnolienta oftalmopljica de Von
Economo y en otras formas, que incluyen: la de excita-
cin meningoenceflica, la mioclnica, la coreoatetsi-
ca, la perifrica, la de hipo y las frustras.
Las manifestaciones tardas y las secuelas se presentan
en un alto nmero de posencefalticos. Estas afectan las
siguientes reas: sensitiva, sensorial, motora y psquica.
Los trastornos sensitivos consisten en algias, gene-
ralmente acompaadas de sntomas motores.
Los trastornos sensoriales observados son atroas
simples del nervio ptico y el signo Argyll Robertson.
Los trastornos motores son excitacin motriz, es-
pasmos de torsin, tics y tos espasmdica; pero el ms
importante es el parkinsonismo de instalacin lenta, al
que se suman bradicinesia, bradipsiquia y rigidez ge-
neralizada.
La mayora de las veces, los sntomas psiquitricos
de los posencefalticos son los que permiten diferenciar-
los de los parkinsonismos de otro origen. En un consi-
derable nmero de estos enfermos se distinguen apata,
falta de iniciativa, ideacin obsesiva, angustia y bradip-
siquia. En otros, se maniestan estados impulsivos, con
ideacin francamente perturbada.
Esta ideacin obsesiva se reere, en general, a una
preocupacin exagerada por los asuntos habituales; re-
piten a sus familiares consejos y advertencias, con rid-
cula insistencia.
El sntoma llamado importunidad se considera
casi propio del parkinsonismo posencefaltico y con-
siste en una singular insistencia en repetir las mismas
preguntas.
En los enfermos que muestran como secuela cua-
dros de excitacin, falta la capacidad de reprimir los
impulsos instintivos, lo cual es una particular forma
maniforme.
En otros casos domina el cuadro una completa aci-
nesia, con quietud, chatura afectiva y adinamia, que no
slo es motora, sino tambin psquica.
Hay cuadros que se calican como seudopsicopti-
cos, en los que se observa un cambio total de la perso-
nalidad previa. A estos pacientes dejan de importarles
hechos a los que antes atribuan valor, como el cuida-
do de s mismos o las responsabilidades laborales y fa-
miliares. Adquieren modales desagradables y pierden
el sentido de lo moral. Se alteran las conductas ticas
y responden a los reproches por sus malos hbitos con
negativas o mentiras.
Von Economo sealaba respecto de estos cuadros
que apenas se cometer un error al armar que la en-
cefalitis puede provocar defectos psquicos permanen-
tes (citado por Martnez Garca, 1925); a estos defectos
los denominaba seudopsicopticos.
Las psicosis con alucinaciones, ideas delirantes per-
secutorias y erticas, con conservacin de la conciencia
y confabulaciones, tambin pueden acontecer como se-
cuela de esta encefalitis.
El pronstico de estos estados residuales es desfa-
vorable.
Encefalitis herptica
Resulta de la invasin del sistema nervioso por el virus
del herpes simple. Como las estructuras ms afectadas
suelen ser las temporolmbicas, la enfermedad puede ir
precedida de cambios en la conducta.
El examen microscpico muestra encefalitis necro-
tizante aguda con destruccin neuronal e inltrados
linfocitarios perivasculares. Las inclusiones nucleares
neuronales y gliales son caractersticas.
El EEG, en agudo, muestra ondas lentas (difusas o
focales) y de alto voltaje en las regiones temporales.
La neuroimagen muestra lesiones estructurales. En la
SPECT se observa disminucin del ujo sanguneo en
los lbulos temporales y orbitofrontales.
El comienzo es agudo, con alteraciones de la con-
ciencia que pueden ir desde la obnubilacin hasta el
coma. Hay alteraciones cognitivas, signos de foco neu-
rolgico y, eventualmente, convulsiones.
Las secuelas afectan siempre la esfera intelectual; se
revelan como fallas en la memoria que le quitan al indi-
viduo la capacidad de aprender. Los test neuropsicolgi-
cos estiman la prdida cognitiva permanente.
222
Las psicosis
Se han documentado sndrome de Klver-Bucy y de-
mencia.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
Es la infeccin del SNC causada por priones, y su frecuen-
cia es baja (1 caso en 1 milln). La protena prinica podra
heredarse o trasmitirse a partir de un individuo infectado.
Los priones se autorreplican y provocan la reproduccin
de las clulas infectadas. El que la padece puede contagiar
a animales (gatos, monos, cerdos y ratones) y a otras per-
sonas, pero slo por mecanismo de inoculacin directa.
Las alteraciones histolgicas son caractersticas: se
observan lesiones espongiformes con vacuolas neuro-
nales en corteza, caudado, tlamo y putamen. Hay des-
truccin neuronal cortical y subcortical, difusa o multi-
focal, e hipertroa astroctica.
El EEG muestra predominio de ritmos lentos. La TC
y la RNM pueden ser normales o mostrar atroa leve.
La SPECT y la PET muestran reas multifocales de hi-
poactividad.
Las alteraciones mentales pueden incluir afasia, am-
nesia, deterioro de la capacidad visuoespacial, dismi-
nucin de las habilidades ejecutivas y cambios en el
estado de nimo, con labilidad afectiva.
Una vez instalado el deterioro global de las funcio-
nes psquicas (demencia), se suman signos neurolgi-
cos, piramidales, extrapiramidales y mioclonas; en po-
cos meses este cuadro lleva a la muerte.
Panencefalitis esclerosante subaguda
Es una enfermedad viral lenta, de baja frecuencia en
la poblacin general (1 caso en 1 milln), causada por
paramyxovirus.
Afecta con mayor frecuencia a nios y adolescentes;
es ms comn en varones que en nias. Despus de 5-15
aos de haberse producido la infeccin, aparecen las
alteraciones mentales; stas evolucionan en 1-3 aos y
llevan a la muerte.
Las lesiones microscpicas abarcan las sustancias
gris y blanca, y hay inltrados de linfocitos y clulas
plasmticas, destruccin neuronal e hiperplasia astro-
ctica y de la gla.
El anlisis de laboratorio revela la presencia de ttu-
los elevados de anticuerpos antisarampionosos. En el
LCR existe ascenso de protenas, con casi 60% de IgG y
niveles altos de anticuerpos antisarampionosos.
El EEG muestra complejos bilaterales de gran ampli-
tud, que se repiten cada 4 o 5 segundos. La TC revela
atroa cortical, cerebelosa y del tronco. La RNM revela
reas transparentes en los ncleos de la base. La PET
exhibe hipermetabolismo subcortical inicial, seguido de
hipometabolismo cortical y subcortical.
Por lo general, se trata de un nio o adolescente que
al comienzo del cuadro, presenta cambios de conduc-
ta, dicultad para prestar atencin y fallas de memoria,
a los que pueden agregarse sntomas psicticos, como
alucinaciones.
Rpidamente se instalan el deterioro cognitivo y la di-
cultad en la lectoescritura y la construccin visuoespacial.
Ms tarde, aparecen afasia, apraxia y agnosia, con-
comitantes con signos neurolgicos como mioclonas,
en especial de la cabeza y el tronco, y convulsiones fo-
cales o generalizadas.
Slis
Esta enfermedad tiene una importancia histrica excep-
cional. A partir de la descripcin hecha por Bayle de las
lesiones que justicaban el cuadro neurolgico y psi-
quitrico, se consider que muchos sndromes neurop-
siquitricos podan tener un sustrato orgnico.
En la actualidad, es casi imposible encontrar un caso
de neuroslis, debido al poder curativo de la penicilina.
Antes de la existencia de este antibitico, era frecuente
observar, en el perodo terciario de la enfermedad, ma-
na, depresin, delirios de persecucin y profusin de
sntomas psicticos que evolucionaban hacia la demen-
cia, tras pasar por un importante deterioro intelectual,
convulsiones y espasticidad, hasta llegar a la muerte.
Los sntomas de la neuroslis terciaria aparecen 10
a 20 aos despus de la infeccin por Treponema palli-
dum. Alrededor del 10% de los enfermos no tratados
avanzan hacia la neuroslis terciaria.
El diagnstico se basa en la serologa positiva (VDRL
y prueba de absorcin de anticuerpos antitreponmi-
cos) y la reactividad del LCR.
La neuroimagen revela atroa cortical ms promi-
nente en los lbulos frontales y temporales.
La microscopia demuestra destruccin neuronal con
proliferacin astroctica y glial. Para identicar las espi-
roquetas se necesitan tcnicas especiales.
Para el tratamiento se utilizan 2,4 millones de unidades
semanales de penicilina G benzatnica durante 3 semanas, o
9 millones de unidades diarias de penicilina G procanica.
VIH-sida
La infeccin por el VIH puede afectar el sistema nervioso
en cualquier estadio de su evolucin. Es un agente viral
que produce inmunosupresin grave.
Las infecciones oportunistas se presentan con ms
frecuencia en el ltimo estadio de la enfermedad, cuan-
do el recuento de CD4 es inferior a 200 clulas/dl. Esta
infeccin puede afectar el encfalo o la mdula espinal,
y el inicio puede ser agudo, subagudo o crnico.
Las infecciones oportunistas ms frecuentes son
causadas por:
Cryptococcus neoformans.
Toxoplasma gondii.
Citomegalovirus.
Virus de Epstein-Barr.
Virus JC.
223
La enfermedad neurolgica se desarrolla en el 60%
de los individuos infectados por el VIH. Las infecciones
y neoplasias ms frecuentes asociadas con el VIH son
las siguientes:
Encefalitis por Toxoplasma.
Meningitis criptococcica.
Linfoma primario del SNC.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Complejo demencia-sida.
Encefalitis por citomegalovirus.
En el complejo demencia-sida (CDC) se clasica la
infeccin por el VIH en tres estadios:
Estadio A: asintomtico.
Estadio B: sintomtico menor, con candidiasis oral,
displasia cervical, diarrea persistente, etc.
Estadio C: sida y neumona por Pneumocystis cari-
nii, citomegalovirosis, tuberculosis, sarcoma de Kaposi,
linfoma, etc.
De acuerdo con el recuento de linfocitos CD4, estas
categoras se dividen en subgrupos: 1) con 500/mm o
ms, 2) con 200 a 499/mm, 3) menos de 200/mm.
Segn algunos autores, el CDC es, en realidad, un
complejo cognoscitivo-motor asociado con el VIH (Ka-
plan y col., 1996).
La patogenia del complejo demencial no es muy cla-
ra. Se ha encontrado el virus en LCR y cerebro, predomi-
nantemente en las clulas gliales. Se postula que el VIH
llega al cerebro dentro de los macrfagos infectados y
stos podran causar efectos deletreos en las neuronas
vecinas. En pacientes inmunosuprimidos, la infeccin
por citomegalovirus podra contribuir a la demencia.
En general, el deterioro cognitivo del sida comienza
cuando el recuento de CD4 es menor de 200/mm y hay
una enfermedad constitucional concurrente.
Al comienzo se observan bradipsiquia, bradicinesia,
dicultad para concentrarse, fatiga rpida y trastornos
de la memoria de evocacin. Se deterioran el estado de
nimo y la afectividad.
Las funciones ejecutivas parecen preservadas, a pe-
sar de la lentitud con que se llevan a cabo.
Dentro de los factores condicionantes del sndrome
neuropsiquitrico, y de acuerdo con Zirulnik (1997), se
pueden mencionar:
La estructura psquica del sujeto.
Las condiciones psicosociales de la enfermedad.
El ataque cerebral ejercido por el VIH.
Las infecciones oportunistas.
La toxicomana asociada.
La forma de reaccionar del sujeto frente a la enferme-
dad ser diferente segn el tipo de personalidad de base;
no es lo mismo un neurtico, un melanclico, un perver-
so, un esquizoide, un paranoide o un manaco.
En algunos pacientes, desde el inicio de la infeccin
por el VIH se puede detectar lo que se llama deterioro
cognitivo mnimo.
Es frecuente identicar sntomas depresivos; en
principio, se trata de una depresin reactiva aguda que
cumple con los criterios de depresin mayor ante el
conocimiento de la enfermedad. Segn el DSM-IV, se
trata de un trastorno adaptativo, que puede ser depresi-
vo ansioso, depresivo puro o cursar con irritabilidad o
trastornos de conducta.
La enfermedad despierta una serie de sentimientos
vinculados con el temor a revelar la identidad sexual y el
derrumbamiento de la imagen; a afrontar una enferme-
dad socialmente estigmatizada; y al rechazo y abandono
por parte de familiares, amigos y compaeros. Tambin
hay miedo ante la posibilidad de deterioro fsico. Todo
esto, muchas veces, arrastra al individuo al suicidio.
La condicin puede mejorar, para ms tarde insta-
larse un sndrome depresivo que aparenta ser concomi-
tante con el deterioro cognitivo, pero que, en realidad,
se debera a la vivencia de dcit que tiene el paciente.
Los test neuropsicolgicos pueden ayudar a delimitar
cunto del deterioro que se observa en la clnica se debe
al menoscabo cognitivo y cunto a la depresin.
Por otra parte, se puede presentar una serie de cua-
dros clnicos sintomticos que hay que saber diferenciar
de otros sndromes psiquitricos de naturaleza endge-
na, y que comprenden:
Desorden orgnico de tipo esquizofreniforme.
Desorden orgnico afectivo.
Desorden orgnico maniforme.
Delirium.
Dcit cognitivo leve.
Demencia.
El tipo esquizofreniforme se presenta con alucinaciones
visuales y auditivas, y delirios de persecucin similares a
los que se observan en la esquizofrenia procesal; la diferen-
cia radica en que el paciente no tiene la vivencia delirante
primaria de cambio y transformacin del mundo.
Como ya se ha descrito, cuando la depresin deja de
pertenecer al mundo del trastorno adaptativo y es conse-
cuencia del dao orgnico, en general, ya no responde a
los antidepresivos y se acompaa de deterioro cognitivo.
En el sndrome maniforme no se observar la imagi-
nacin encendida ni la alegra del verdadero manaco,
porque se acompaa de dcit cognitivo.
La demencia por el VIH se caracteriza por dcit de
la memoria, lenticacin, dcit de la atencin y di-
cultad en la concentracin y en la solucin de proble-
mas. Tambin por trastornos de conducta y apata, a
veces interrumpida por la aparicin de delirium, ideas
delirantes, alucinaciones, temblor, ataxia, hipersomnia
y movimientos oculares.
En sntesis, se podra decir que el sndrome neu-
ropsiquitrico del sida se caracteriza por la trada:
Depresin.
Delirium.
Demencia.
224
Las psicosis
Tambin se caracteriza por otros trastornos, como el
esquizofreniforme y el maniforme. Todos ellos se acom-
paan de dcit cognitivo.
La demencia puede cursar con trastornos neuro-
lgicos, como hemipleja y paraparesia. El sndrome
neuropsiquitrico puede ser la expresin de la afec-
tacin del cerebro por el VIH o la de una enfermedad
oportunista que ataca al cerebro, o de ambas a la vez.
La infeccin por el VIH se determina por una prueba
inmunoenzimtica (ELISA); la presencia de anticuerpos
se conrma con la tcnica de Western blot, para reducir
los resultados falsos positivos.
La neuroimagen es til para evaluar el estado de la
encefalopata por el VIH. La TC y la RNM muestran di-
latacin ventricular y tambin permiten descartar las
infecciones oportunistas (abscesos, etc.). Con la PET y
la SPECT, al comienzo se observa hipermetabolismo de
los ncleos de la base y el tlamo, en tanto que una vez
instalada la demencia se constatan anomalas disemina-
das corticales y subcorticales.
En la encefalopatia por el VIH se agregan disminu-
cin de la amplitud de la onda P300 y aumento de la
latencia de respuestas evocadas.
En la microscopa, las alteraciones ms frecuentes
se observan en la sustancia blanca subcortical, donde
se aprecia palidez difusa, adems de atroa cortical.
Los hallazgos histopatolgicos muestran gliosis, focos
necrticos, pequeos ndulos microgliales, desmielini-
zacin y clulas multinucleadas gigantes. Las lesiones
se localizan en amgdala, ncleos de la base, hipocam-
po y corteza, sobre todo en los lbulos temporales y
parietales.
En cuanto a la evolucin, el pronstico ha mejorado
en los ltimos tiempos gracias al tratamiento precoz de
las infecciones oportunistas. De todas formas, el dcit
cognitivo se acenta a medida que disminuye el recuen-
to de CD4, aunque este estado puede persistir meses o
aos.
Se realiza tratamiento para las infecciones oportu-
nistas, la infeccin por el VIH en particular, el entrena-
miento de la memoria y los sntomas psiquitricos. Se
da apoyo individual y familiar, y se aplica un rgimen
higinico-diettico.
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Es una infeccin por papovavirus que ataca a pacientes
inmunosuprimidos (por ej., por infeccin con el VIH).
De comienzo abrupto, los sntomas psiquitricos y neu-
rolgicos dependen de la ubicacin de las lesiones. Slo
la biopsia cerebral determina el diagnstico.
Estos pacientes presentan sntomas como afasia,
trastornos del campo visual, perturbaciones visuoespa-
ciales prominentes y apraxia. La enfermedad progresa
con celeridad y lleva a la muerte en 2-4 meses.
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
Que los traumatismos craneoenceflicos pueden cau-
sar cambios en la personalidad o sntomas psicticos
fue probado por primera vez en el caso del capataz de
la construccin del ferrocarril, Phineas P. Gage, de 25
aos. Eso sucedi en Nueva Inglaterra en el ao 1848.
Por un error en el manejo de explosivos, se produjo una
detonacin tal, que una barra de hierro de 1 m de largo
atraves el lbulo frontal y el polo temporal izquierdo
de este individuo. Cuenta la historia que Gage nunca
perdi el conocimiento, y fue retirado del lugar y atendi-
do por el Dr. Harlow. Su mdico no not ningn cambio
relevante en su salud. Con los meses se curaron de las
heridas, y Gage se reintegr a su trabajo. Sin embargo,
las cosas no volvieron a ser como de costumbre. Antes
del traumatismo, Gage era considerado por su familia y
empleadores como una persona responsable, de buen
carcter y meticuloso en el trabajo. Despus del acci-
dente su personalidad cambi: se torn maleducado,
falto de tica, no cumpla con sus tareas, y no respetaba
los horarios ni a sus jefes. Lo echaron del trabajo y al
decir de sus amigos, ya no era Gage.
Por esa misma poca, Paul Broca en Francia y Karl
Wernicke en Alemania estudiaban sntomas neurolgi-
cos en pacientes lesionados del cerebro.
El Dr. Harlow public el caso de Gage, pero sola-
mente los estudios llevados a cabo por Hanna Damasio
sobre el crneo del obrero, valindose de conocimientos
actualizados de neuroanatoma y tcnicas de neuroima-
gen, permitieron llegar a la conclusin de que la lesin
en el cerebro de Gage se reduca a una zona muy pun-
tual: las cortezas prefrontales en las supercies ventral
e interior de ambos hemisferios o regin orbitaria. El
lugar daado comprometi su posibilidad de planear
para el futuro, conducirse segn las reglas sociales y
de decidir un plan de accin ventajoso para su super-
vivencia.
Luego, varios estudios corroboraron cambios de per-
sonalidad y sntomas psicopatolgicos en lesionados
del lbulo frontal.
El DSM-IV menciona varios sndromes psiquitricos
como resultado de secuelas tempranas o alejadas en
el tiempo del traumatismo craneoenceflico: delirium,
amnesia, demencia y trastornos de la personalidad.
Manifestaciones psiquitricas
La gravedad de un traumatismo de crneo en general,
se mide por el nivel de alteracin de la conciencia y el
tiempo que dur el compromiso del sensorio.
Traumatismos de grado leve
La prdida de conciencia dura 20 minutos o ms; es
probable que el sujeto se despierte aturdido y con am-
nesia de los minutos anteriores al accidente.
225
Este impacto que causa un dao anatmico en el
cerebro, y que se puede reejar en la neuroimagen, se
llama conmocin o concusin. En estos casos se obser-
va un sndrome posconmocional. En uno a tres meses,
estos sntomas ceden hasta la completa recuperacin.
En un 15-20% de los casos se instala un cuadro crnico,
que fue descrito por Pierre Marie en 1916 con el nombre
de sndrome subjetivo posconmocional y tiene impor-
tancia mdico-legal. Son secuelas tardas de un trauma-
tismo craneoenceflico que cursa con cefaleas, tristeza,
estado vertiginoso y carcter irritable (Muoz-Cspedes
y col., 1998).
La conmocin cerebral, en particular, es un dao
funcional y reversible. Se produce como consecuencia
de un traumatismo con prdida de conocimiento que,
por lo general, dura un tiempo corto y no produce dao
anatmico que pueda objetivarse mediante estudios
complementarios (neuroimagen). Como consecuencia
de esta conmocin cerebral, puede suceder que el pa-
ciente, al despertar, presente sntomas como irritabili-
dad, trastornos de la atencin, dicultad en la capaci-
dad de concentracin, fallas mnmicas con trastorno de
la memoria antergrada, cefaleas, mareos o vrtigos.
Sndrome posconmocional tpico
Se encuentra dentro del grupo de las secuelas funciona-
les, esto es, cuando se comprueban trastornos subjeti-
vos sin que pueda objetivarse organicidad.
Como ya se mencion, el sndrome de Pierre Marie
fue descrito en 1916 en alusin a los sntomas que eran
la secuela funcional de un traumatismo craneoencefli-
co. Se lo conoce tambin como sndrome subjetivo de
Pierre-Marie y abarca sntomas psiquitricos y neuro-
lgicos.
Trastornos psiquitricos
u Irritabilidad del carcter.
u Fcil emotividad, con proclividad a la angustia.
u Depresin reactiva con rasgos hipocondracos e
ideas de autodestruccin.
u Hipobulia o abulia.
u Necesidad de estimacin y actitudes histrinicas
(rasgos histricos).
u Ideas de sobrevaloracin y querulancia (rasgos
paranoides).
u Claustrofobia.
u Fcil fatigabilidad de la atencin.
u Trastornos dismnsicos.
u Sensacin de vaco intracraneano.
Trastornos neurolgicos
u Cefaleas de carcter permanente a predominan-
cia matinal o nocturna.
u Parestesias, generalmente indenidas.
u Vrtigos.
u Hiper o hipoacusia.
u Disminucin de la agudeza visual.
u Fotofobia.
u Retraccin del campo visual perifrico.
u Hipertensin del lquido cefalorraqudeo.
u Hipertensin de la arteria o de la vena central de
la retina.
u Dilatacin de los ventrculos cerebrales y de los
espacios subaracnoideos.
Es muy raro que este cuadro se presente completo.
Segn Ri y Tavella (1987), los sntomas ms frecuentes
son el insomnio, las cefaleas y los cuadros vertiginosos,
especialmente en los cambios de decbito. Las neurosis
fbicas son un hallazgo muy frecuente, dado el estrs
agudo causado por el siniestro.
Los autores citados preeren denominar a este sn-
drome poscontusional o posconmocional, dado que es
suciente una contusin de escasa jerarqua.
Por otro lado, se aclara que, con tecnologa ms ac-
tual, se comprob que muchos de estos sntomas te-
nan, en realidad, una base orgnica.
Los sntomas podran relacionarse con el dao ax-
nico difuso leve, las contusiones cerebrales focales, los
hematomas pequeos, las lesiones del laberinto y las
alteraciones vasomotoras.
Un estudio realizado por Kay y colaboradores y men-
cionado por Ri y Tavella, concluye que este sndrome
reconocera un componente neurtico sobre una base
orgnica. El seguimiento de 477 pacientes mayores de
15 aos que sufrieron traumatismo craneoenceflico
con prdida de conciencia durante un tiempo breve
identic 4 grupos:
Pacientes que presentaban restitucin completa,
con cefaleas durante un tiempo prolongado luego del
accidente (56,4%).
Pacientes que presentaban un sndrome posconmo-
cional tpico (19,9%).
Pacientes que presentaban signos objetivos de le-
siones como secuela de dao cerebral; estos exhiban
dcit, temblor, hipertona espstica, trastornos del
lenguaje, trastornos de la memoria y deterioro inte-
lectual (12,9%).
Pacientes que fallecieron durante la internacin
(10,8%).
Los factores que determinaron la pertenencia a algu-
na de estas formas de evolucin fueron:
La edad del paciente: se observ que la capaci-
dad de recuperacin era mayor en personas jve-
nes que en aosas.
La magnitud del traumatismo inicial: la intensidad
y el tiempo que dur la prdida de conocimiento.
La presencia de fracturas o hemorragias.
El porcentaje de secuelas fue del 32,8%.
En la forma crnica del sndrome posconmocional,
se cree que interactan factores de orden neurolgico,
psicolgico y social.
226
Las psicosis
Traumatismo moderado o grave
Cuando la lesin reviste seriedad, el paciente est en
coma; cuando ste va recuperando la claridad de la con-
ciencia, pasa por distintos estados. En primer trmino,
puede haber delirium, en tanto la conciencia oscila entre
la obnubilacin y la torpeza intelectual. Al normalizarse
la claridad, el paciente puede presentar un perodo de
amnesia, que se extiende desde das hasta meses o aos
antes del accidente (amnesia retrgrada). Tampoco pue-
de almacenar en su memoria los sucesos posteriores al
incidente (amnesia antergrada). La resolucin de la
amnesia retrgrada cumple con la ley de Ribot: se van
recuperando primero los recuerdos ms antiguos. El pa-
ciente se orienta primero en el nivel personal, luego en
el espacio y por ltimo en el tiempo.
Psicosis postraumtica
Es frecuente que los primeros momentos de recupera-
cin, cuando sobreviene el delirium y persiste algn
grado de alteracin de la conciencia, se acompaen de
sntomas psicticos, alucinaciones, delirios y sntomas
neurovegetativos. Las alucinaciones adquieren la for-
ma caleidoscpica: los afectados pueden ver animales,
personas e incluso escenas completas con importante
repercusin afectiva. Los delirios tienen su origen en el
mundo alucinatorio, y la angustia y la extraeza gene-
ran una temtica delirante de tipo persecutorio o ms-
tico. Ms tarde, cuando se instala la amnesia postrau-
mtica, aparecen las confabulaciones y los delirios con
ideacin paranoide, mstica y de perjuicio. Los delirios
no suelen tener sistematizacin, son fragmentados y, a
veces, incoherentes.
El curso del pensamiento no sigue una concatena-
cin lgica, sino que es disgregado y tangencial. El ma-
terial del pensamiento se vuelve pobre y concreto.
En algunos casos, los pacientes se recuperan del
cuadro psictico, pero la mayora de las veces quedan
con una secuela psiquitrica. Se describen casos en los
que la psicosis se present aos despus de ocurrido el
traumatismo.
Trastornos del estado de nimo postraumtico
El traumatismo de crneo puede dar lugar a cuadros
manacos o depresivos.
Los cuadros depresivos son ms frecuentes, y se dis-
tinguen dos formas: una de ellas es la depresin pos-
traumtica aguda, que es inmediata al traumatismo y se
relaciona con los cambios funcionales neurosiolgicos
y neuroqumicos producidos por la lesin. La otra es
una forma tarda, que se puede presentar tiempo des-
pus y estara ms relacionada con factores psicolgi-
cos. Cuando la depresin se asocia con ansiedad, suele
tener un curso ms trpido, y se relaciona con lesiones
frontales posteroexternas y de los ncleos de la base del
lado izquierdo, al que se agregan lesiones del hemisfe-
rio derecho.
La mana se observa cuando la lesin se ubica en el
lbulo frontal derecho.
En ocasiones, se pueden detectar individuos simu-
ladores, que quieren sacar rdito del accidente sufrido
(neurosis de renta).
Alteraciones de la personalidad
Como ya se ha descrito, las lesiones en la regin orbita-
ria anterior del lbulo frontal traen aparejados cambios
en la personalidad de tipo seudopsicoptico: agresi-
vidad, desinhibicin tica, egocentrismo y prdida del
control de los impulsos. Tambin se puede presentar
una forma aptica, que se maniesta con escaso o nulo
inters por todo lo que lo rodea. Muchas veces, a la fa-
milia le cuesta comprender cmo un individuo que era
afectuoso y preocupado por su familia y amigos se tor-
na indiferente y hasta cruel con esas mismas personas
luego del traumatismo.
Demencia postraumtica
El deterioro cognitivo crnico es la secuela esperable en
los traumatismos de crneo. Los sntomas ms destaca-
dos son las alteraciones de la memoria, que impiden el
aprendizaje y la adaptacin a situaciones nuevas. En los
nios, es una de las causas ms frecuentes de retraso
mental. La funcin ejecutiva resulta comprometida (el
planear, organizar y ejecutar una tarea, la capacidad de
abstraccin). Tambin se acompaa de alteraciones de
la personalidad.
Por otra parte, pueden quedar como secuela epilep-
sia y sntomas relacionados con el lugar en que se pro-
dujo la lesin.
Electroencefalograma
En el coma, se observan lenticacin del trazado y falta
de respuesta al estmulo. Durante la recuperacin apare-
cen las ondas alfa y mayor reactividad al estmulo. Los
focos epilpticos tempranos no tienen valor pronstico
y pueden desaparecer con el tiempo y el tratamiento, o
bien persistir.
Neuroimgenes
Se utilizan la TC y la RNM para detectar contusiones, he-
matomas y otras lesiones. La dilatacin ventricular se co-
rrelaciona con alteraciones conductuales postraumticas;
se la vincula con parmetros neuropsicolgicos anorma-
les, pero slo cuando es gradual y subaguda. El agranda-
miento ventricular progresivo sugiere dao axnico difuso
o hipoxia isqumica, ms que compromiso local.
La PET puede mostrar hipometabolismo en un lbu-
lo intacto despus de varios meses debido a la altera-
cin funcional.
227
TUMORES CEREBRALES
Se define as a toda lesin cerebral que reviste las
caractersticas de una masa ocupante, y que pue-
de originarse en el parnquima cerebral, los vasos
sanguneos, los nervios craneanos, la hipfisis, las
meninges y el crneo. Tambin ingresan en esta ca-
tegora las metstasis de neoplasias extracraneanas,
quistes parasitarios, granulomas inflamatorios y lin-
fomas.
Se pueden clasicar segn su tipo histolgico y lo-
calizacin.
Los sntomas dependern, a su vez, de su localiza-
cin, el tamao y el potencial de crecimiento, es decir,
su invasividad.
El pronstico estar determinado por la posibilidad
de tratamiento farmacolgico o quirrgico, lo que a su
vez depende de la ubicacin, el tamao y el origen del
tumor, y del estado general del paciente.
Distribucin de los tumores
cerebrales segn edad y ubicacin
Infancia y adolescencia: 0 a 20 aos.
Adultos: 20 a 60 aos.
Ancianos: >de 60 aos.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas dependern de la localiza-
cin y extensin del tumor, y el edema secundario, la
hidrocefalia y los trastornos vasculares que ocasione.
Los sntomas pueden instalarse en forma brusca o in-
sidiosa.
Se puede presentar en forma abrupta, con una con-
vulsin en un individuo sin antecedentes previos de
epilepsia.
La manera insidiosa o silenciosa es la ms frecuente
y puede comenzar con cefaleas, cambios en la persona-
lidad, depresin, y deterioro cognitivo gradual, hechos
que la mayora de las veces interpretan como de causa
psicgena. En particular, la autora tuvo la oportunidad
de observar dos casos de meningiomas de la lnea me-
dia, en los que uno se manifest como una mana y el
otro con parlisis pasajeras del miembro superior de-
recho, que se haban interpretado como sntomas de
histeria de conversin. Ambas pacientes haban sido
derivadas a psiquiatra, porque sus cuadros se conside-
raron psiquitricos.
Cuando se agregan signos neurolgicos se facilita el
diagnstico, pero esto sucede cuando ya ha pasado cier-
to tiempo de instalados los trastornos de conducta.
Siempre se pens que el edema de papila, la cefalea
y la emesis eran caractersticos de los tumores cerebra-
les, pero son fenmenos inconstantes. Cuando apare-
cen los sntomas de hipertensin endocraneana, como
inestabilidad en la marcha e incontinencia de esfnteres,
cabe pensar en una masa ocupante.
En general, las alteraciones neurolgicas de los
tumores dependen de la ubicacin de stos en el ce-
rebro, pero no hay que olvidar que ejercen efectos a
distancia por la compresin y la hipertensin endo-
craneana; as, se confunden los sntomas focales con
los generales.
La cefalea es un sntoma referido por alrededor de
un tercio de los afectados de tumores cerebrales; es noc-
turna, est presente al despertar, y es profunda y no
pulstil.
LOCALIZACIN
TIPO DE
TUMOR
% DEL TOTAL
Supratentorial
Glioma cerebral
Craneofaringioma
Ependimoma
Papiloma coroideo
Pinealoma
Glioma ptico
10 14
5 13
3 5
2 3
1,5 3
1 3,5
Infratentorial
Astrocitoma
cerebeloso
Meduloblastoma
cerebeloso
Glioma del tronco
Ependimoma
15 20
14 18
9 12
4 8
LOCALIZACIN
TIPO DE
TUMOR
% DEL TOTAL
Supratentorial
Glioblastoma
Meningioma
Astrocitoma
Metstasis
Tumores
hiposarios
25
14
13
10
5
Infratentorial
Metstasis.
Neurinoma del
acstico
Meningioma
5
3
1
LOCALIZACIN
TIPO DE
TUMOR
% DEL TOTAL
Supratentorial
Glioblastoma
Menigioma
Metstasis
35
20
10
Infratentorial
Neurinoma del
acstico
Metstasis
Meningioma
20
5
5
228
Las psicosis
La emesis se constata tambin en un tercio de los
casos, sobre todo en los tumores de fosa posterior, y se
acompaa de cefalea y vrtigo. Los vmitos no se vin-
culan con la ingesta y pueden aparecer al despertar.
En casi la mitad de los pacientes se observan convul-
siones focales o generalizadas. Son ms comunes en los
tumores de los hemisferios cerebrales.
Los tumores cerebrales, como ya se mencion, pue-
den dar lugar a una variada sintomatologa psiquitrica,
como tambin a un deterioro progresivo de la funcin
intelectual.
Alteraciones de la personalidad
Por su localizacin pueden dar lugar al llamado sn-
drome seudosicoptico, con apata (frontal interna)
y desinhibicin tica (orbitofrontal); en general, ambos
cuadros se combinan. Las lesiones del hipotlamo pro-
ducen reacciones violentas. Las lesiones que involucran
regiones lmbicas vecinas a la porcin interna de los
lbulos temporales podran generar placidez excesiva.
Depresin y mana
Las lesiones temporales izquierdas podran inducir depre-
sin. La hidrocefalia a tensin normal provoca una depre-
sin que se asocia a demencia, inestabiliadad en la mar-
cha e incontinencia de esfnteres; la derivacin del lquido
cefalorraqudeo puede mejorar el estado de nimo.
Los tumores del lado derecho adyacentes al hipot-
lamo y al sector inferointerno del lbulo frontal pueden
producir mana.
Astenia psicomotora
Cuadro caracterizado por un complejo sintomtico que
se presenta con debilidad, prdida de memoria, falta de
iniciativa, inercia, apata e irritabilidad. Estos enfermos
tambin pueden quejarse de mareos y vrtigos. Tienden
a volverse poco comunicativos y exhiben somnolencia
diurna. El estado de nimo puede variar entre la depre-
sin y la ansiedad.
Este sndrome suele observarse en gliomas frontales,
temporales y del cuerpo calloso.
Psicosis
Los tumores que interrumpen las vas pticas pro-
vocan alucinaciones visuales de tipo ictal por libe-
racin. Hay tumores que por compresin a distan-
cia pueden provocar fenmenos relacionados con las
vas pticas. La compresin de la va olfatoria puede
producir alucinaciones olfativas o anosmia, sntomas
que tambin se corresponden con lesin del ncleo
amigdalino.
Las lesiones de los lbulos temporales tienden a ma-
nifestarse con alucinaciones auditivas simples y com-
plejas. Otra posibilidad es la palinacusia, que es la per-
sistencia o recurrencia de estmulos auditivos previos.
Los delirios son frecuentes en los tumores del lbulo
temporal y a menudo toman la forma del de persecu-
cin con manifestaciones de sntomas de primer orden
de la esquizofrenia.
Las lesiones del hemisferio derecho pueden causar
delirio de Capgras.
Demencia
Los tumores producen destruccin neuronal de tal mag-
nitud que pueden llevar a la demencia. En momentos
an muy tempranos de su evolucin, provocan alte-
raciones de la vigilia, dicultad en la concentracin y
cambios en el estado de alerta, que se maniestan como
un estado de confusin crnica. A stas se agregan sig-
nos de hipertensin endocraneana.
Son frecuentes los sacos de tumores intracorporales
silenciosos, cuya primera manifestacin son las mets-
tasis cerebrales. En esos casos, aparecen sntomas como
disartria, diplopa, nistagmo, ataxia, que se asocian con
el avance del deterioro cognitivo. Aparentemente, este
sndrome estara relacionado con el hallazgo de anti-
cuerpos contra las clulas de Purkinje en el LCR.
Los carcinomas que provocan metstasis cerebra-
les con ms frecuencia son el cncer de pulmn, el de
mama y la enfermedad de Hodgkin.
Diagnstico
Cuando a travs de la clnica se sospecha la existencia de
una masa ocupante endocraneana, las tcnicas ms tiles
para detectarla son las que involucran la neuroimagen,
desde la simple radiografa de crneo hasta los recientes
mtodos como la TC y la RNM. Estas ltimas permiten ob-
servar la ubicacin y el tamao de la lesin, as como las
zonas marginales tambin afectadas. La PET y la SPECT
o la resonancia funcional permiten observar zonas que, a
pesar de estar a distancia de la masa ocupante, sufren su
presencia, por estar hipo o hiperfuncionantes.
Evolucin y tratamiento
El pronstico de los tumores cerebrales depender de
varios factores, a saber: tipo histolgico, velocidad de
crecimiento, naturaleza invasora, ubicacin y repuesta
al tratamiento.
Los sntomas psiquitricos se pueden tratar con an-
siolticos y antipsicticos. Es necesario que el paciente
no est ansioso o irritable, pero tambin hay que cui-
dar de no sedarlo en exceso, por que se puede aumen-
tar el deterioro cognitivo que ya sufre. En cuanto a los
antipsicticos, es importante tener en cuenta los que
menos disminuyen el umbral para las convulsiones. Se
ha mencionado la frecuencia con la que estos pacientes
presentan convulsiones parciales o focales.
Los tumores del tejido glial son mortales en casi to-
das sus formas, la ciruga no es efectiva y la radiotera-
pia puede lograr una sobrevida de unos meses.
229
Los astrocitomas son menos malignos: la ciruga con
radioterapia puede lograr una sobrevida de 5 a 6 aos.
Los meningiomas, que son accesibles a la ciruga, se
curan con reseccin y radioterapia si existe la posibili-
dad de recidiva.
ENDOCRINOPATAS
El sistema endocrino trabaja inexorablemente unido al
sistema nervioso, y sin duda, tambin abarca el funcio-
namiento del psiquismo. A tal punto estn armnica-
mente organizados, que la falla en uno de ellos repercu-
te en los otros dos. Es por esto que hoy se habla de la
psiconeuroendocrinologa; se advierte as la interaccin
permanente y mutua de estos sistemas.
Los sntomas psiquitricos son parte del complejo
sintomtico de las endocrinopatas. En algunos casos,
es difcil distinguir sntomas psiquitricos producidos
por una enfermedad glandular de los provocados por
una dolencia neuropsiquitrica.
Las endocrinopatas que se asocian con ms frecuen-
cia a trastornos psicopatolgicos son las que afectan
el eje hipotlamo-hipsis-tiroides y que se expresan
como cuadros de psicosis o de demencia reversible con
tratamiento.
Otro de los ejes comprometidos es el hipotlamo-
hipsis-suprarrenal.
La diabetes mellitus tambin puede acompaarse de
alteraciones psiquitricas.
Patologa tiroidea
El hipotiroidismo y la enfermedad de Graves siempre
se asociaron a sntomas psiquitricos. Hoy se sabe que
existen formas subclnicas de estas patologas, que mu-
chas veces se maniestan slo a travs de trastornos
psquicos.
Cuando se conoce de antemano que un paciente pa-
dece un problema de tiroides, la aparicin de un cuadro
psiquitrico orienta de inmediato hacia la posibilidad
de que sea de base somtica, secundario a la patologa
tiroidea.
En cambio, cuando los sntomas psiquitricos prece-
den a las disfunciones tiroideas, porque estas se mantie-
nen subclnicas, es mucho ms difcil hacer el diagns-
tico. La tiroides produce, con frecuencia, alteraciones
del estado de nimo, ansiedad y disminucin en los
rendimientos cognitivos.
Se sabe que las hormonas tiroideas ejercen inuen-
cia en el funcionamiento de casi todos los rganos y
tejidos. Estn estrechamente relacionadas con el funcio-
namiento cerebral a travs de su interaccin con neuro-
transmisores y neuropptidos. En general, gobiernan el
metabolismo global del organismo.
La TRH es la hormona liberadora de tirotropina; por
el sistema porta pasa del hipotlamo a la hipsis. La
secrecin de TRH est inuida por el estrs que la in-
hibe y el fro que la promueve. La TRH se ja a los
receptores de membrana de la hipsis anterior y pro-
mueve la secrecin de hormona tiroestimulante (TSH)
a la circulacin general. La TSH se une a los receptores
de las clulas tiroideas e induce la sntesis y liberacin
de hormonas tiroideas.
La tiroides elabora y enva a la circulacin general
dos tipos de hormonas: la tetrayodotironina o tiroxina
(T
4
) y la triyodotironina (T
3
). En la sangre, la T
4
pierde
una molcula de yodo y se transforma en T
3
, que es la
hormona que acta sobre el metabolismo. Sin embargo,
en el cerebro parecera ser la T
4
la hormona tiroidea
activa.
La T
3
y la T
4
se unen a protenas y quedan como
fracciones libres el 1% de la primera y el 0,1% de la
segunda; stas son las que actan con un mecanis-
mo de retroalimentacin negativa sobre la hipsis,
lo que disminuye la secrecin de TSH y, quiz, de
TRH.
Hipertiroidismo
Implica el aumento de hormona tiroidea circulante
por produccin excesiva de hormona tiroidea end-
gena. Los pacientes con hipertiroidismo subclnico
tienen niveles normales de hormona tiroidea circu-
lante, pero al estimular el eje con TRH, la respuesta
es mnima o nula.
El 80% de los casos de hipertiroidismo se deben a
la enfermedad de Graves, el 10% al bocio multinodular
txico y el 5% a adenomas txicos.
La enfermedad de Graves, la causa ms comn de
hipertiroidismo, es ms frecuente en las mujeres, las
que representan el 70-80% de los casos. Se trata de
una enfermedad autoinmune, en la cual aparecen an-
ticuerpos contra los receptores de TSH de las clulas
foliculares tiroideas, lo que provoca la elaboracin en
exceso de hormonas tiroideas. Todo indica que se tra-
tara de una enfermedad autoinmune con elevada car-
ga gentica.
La enfermedad de Graves tiene sntomas que se pue-
den dividir en clnicos y psiquitricos.
Sntomas clnicos:
Adelgazamiento.
Palpitaciones.
Arritmias cardacas.
Intolerancia al calor.
Piel caliente y hmeda.
Disnea.
Temblor no.
Hiperreexia.
Amenorrea o impotencia sexual.
Debilidad, desgano.
Insomnio.
Bocio.
230
Las psicosis
Exoftalmos a consecuencia del depsito de muco-
polisacridos en el espacio retroorbitario y el edema.
Desprendimiento ungueal y dermopata.
Con el tiempo, se puede observar cardiomegalia.
Sntomas psiquitricos:
Es muy frecuente que el motivo de consulta sean los
sntomas psiquitricos, que remedan el trastorno por
ansiedad, la depresin ansiosa o la mana
Ansiedad, irritabilidad.
Desasosiego, agitacin.
Labilidad afectiva.
Desgano.
Insomnio.
La presentacin del cuadro sugiere una depresin
agitada. Pueden aparecer crisis similares al ataque
de pnico. Parecera que el grado de elevacin de la
hormona tiroidea se correlaciona con el grado de an-
siedad.
Para diferenciarlo de la mana, se deben tener en
cuenta la disforia y el displacer con el que se vive la
agitacin en el hipertiroidismo. Hay insomnio, pero con
necesidad de dormir. En los ancianos puede ser ms
notable la apata que la agitacin.
En los casos de la llamada tormenta tiroidea,
se puede observar psicosis con agitacin. En una
oportunidad, la autora tuvo la ocasin de observar
a una joven hipertiroidea que haba abandonado la
medicacin por lo que se haba instalado en ella una
tormenta tiroidea. Su familia la llev en primera
instancia al hospital psiquitrico, porque los snto-
mas se asemejaban a una psicosis de la motilidad
hipercintica grave. Estos sntomas podran atribuir-
se a la importante descarga noradrenrgica inducida
por el aumento de hormona tiroidea circulante. Este
aumento del tono simptico responde al tratamiento
con -bloqueantes.
El paciente hipertiroideo se queja con frecuencia de
disminucin de la atencin, la concentracin y la me-
moria. Hay compromiso del pensamiento visual com-
plejo, la conceptualizacin y la organizacin de la fun-
cin espacial. Hay deterioro de la funcin ejecutiva y
la exibilidad mental. Tales sntomas, probablemente,
se deban a la hiperfuncin noradrenrgica y tambin
al efecto que ejercen las hormonas tiroideas sobre la
funcin cerebral.
El tratamiento del hipertiroidismo revierte los sn-
tomas neuropsiquitricos. Otras teoras involucran al
sistema GABA, dado que las hormonas tiroideas tienen
como funcin su inhibicin.
En principio se debe, mediante estudios de labora-
torio, determinar el perl tiroideo, que es la medicin
en sangre de T
3
, T
4
y TSH. Si estos resultados son nor-
males, y se sigue sospechando la patologa, se puede
realizar la prueba de estimulacin con TRH.
La conrmacin del diagnstico se puede hacer con
la medicin de la captacin de yodo radioactivo; en la
enfermedad de Graves la captacin es alta.
Para el tratamiento se utilizan antitiroideos, tionamidas,
propiltiouracilo y metimazol. Se agregan -bloqueantes.
Si esto no es suciente, se agrega el tratamiento con
yodo radioactivo, que provoca atroa gradual de la ti-
roides en un lapso de seis meses.
En estos casos, el uso de antidepresivos est contraindi-
cado, porque podra exacerbar el exoftalmos. Los antipsi-
cticos estn indicados, pero el haloperidol es neurotxico
y puede desencadenar una tormenta tiroidea. Una opcin
podra ser el tratamiento anticonvulsivo, si el antitiroideo
no es suciente para reducir la ansiedad y la depresin.
Hipotiroidismo
Se puede contemplar la existencia de tres tipos de hipo-
tiroidismo, segn el nivel en que se encuentre afectada
la tiroides:
Hipotiroidismo primario: en este caso, hay afeccin
primaria de la tiroides y, como consecuencia, una dis-
minucin de hormonas tiroideas circulantes, con la
consiguiente alteracin en menos del metabolismo
global.
Hipotiroidismo secundario, que resulta de la hipo-
funcin de la hipsis, con TSH baja y falta de res-
puesta a la TRH exgena.
Hipotiroidismo terciario, que es el resultado de una
disfuncin hipotalmica, con disminucin de la TSH y
falta de respuesta a la TRH exgena.
La respuesta a la prueba de TRH-TSH dene el grado
de hipotiroidismo:
El hipotiroidismo subclnico puede acompaarse de
sntomas clnicos.
Existe una enfermedad autoinmune de la tiroides
que es la tiroiditis de Hashimoto; sta se puede acom-
paar de hipotiroidismo, y menos frecuentemente, de
hipertiroidismo, pero lo ms comn es que curse sin
alteracin de la funcin y con un bocio difuso.
Es importante hacer notar que el hipotiroidismo
es 3-4 veces ms frecuente en las mujeres entre cin-
cuenta y sesenta aos. Por tal motivo, la mayora de
GRADO
TIROXINA
LIBRE
TSH
BASAL
TSH
ESTIMULADA
Grado I
(maniesto)
Bajo Alta Alta
Grado II
(subclnico)
Normal Alta Alta
Grado III
(subclnico)
Normal Normal Alta
231
las veces, se trata como un cuadro depresivo, ms
relacionado con la menopausia y con los conictos
psicolgicos tpicos de esa edad. Suele ser resistente
a los antidepresivos; en esos casos, se recomienda
siempre investigar la tiroides. El hipotiroidismo sub-
clnico y maniesto es altamente frecuente en la en-
fermedad bipolar.
La etiologa de la enfermedad tiroidea puede ser ge-
ntica, autoinmune, carencial (de yodo), posquirrgica
(reseccin parcial o total de la glndula por patologa
tumoral) y por tratamiento con yodo radioactivo o an-
titiroideos.
Sntomas clnicos:
Piel seca, escamada, engrosada y fra.
Cabello seco y quebradizo, alopecia de la cola de
las cejas.
Intolerancia al fro.
Mixedema (manos, cara y pies hinchados).
Engrosamiento de la voz.
Aumento de peso a pesar de la prdida de apetito.
Hiporreexia tendinosa.
Constipacin.
Bradicardia y descenso del volumen minuto.
Hiperlipidemia.
Leve ascenso de la presin arterial sistlica.
Anemia normoctica y menorragia.
Disminucin del metabolismo basal.
Los sntomas remedan una depresin inhibida o mayor:
Apata, astenia, falta de energa, desgano.
Falta de deseos de vivir, hasta ideacin suicida.
Labilidad emocional.
Disminucin de la libido.
Bradipsiquia.
Bradicinesia.
Ideacin delirante de tipo depresivo.
Hipersomnia.
Este estado se acompaa de cierto grado de deterio-
ro cognitivo. La lentitud del pensamiento y la dicultad
para concentrarse y retener la informacin en la me-
moria hacen parecer al individuo como intelectualmen-
te embotado. Se menciona que estas manifestaciones
psicolgicas seran reversibles, si se establece un trata-
miento adecuado. Se postula como mecanismo la hipo-
sensibilidad de los receptores -adrenrgicos centrales.
Por otra parte, la disminucin del metabolismo global
afectara tambin al cerebro, dado que la reduccin del
ujo sanguneo traera aparejado un menor abasteci-
miento de oxgeno y glucosa.
Ante un paciente que est entre la quinta y sexta d-
cada de la vida, presenta sntomas de depresin con al-
gunos de los sntomas clnicos del hipotiroidismo o sin
ellos, y no responde parcial o totalmente al tratamiento
con antidepresivos, se impone realizar estudios de labo-
ratorio para investigar la tiroides. Se debe solicitar perl
tiroideo (T
3
, T
4
, TSH), ndice de tiroxina libre, y prueba
de estimulacin de TRH-TSH.
Es frecuente que el hipotiroidismo subclnico aparez-
ca como un trastorno depresivo con deterioro cognitivo
leve y sin manifestaciones clnicas de hipotiroidismo.
Slo el laboratorio aclara esta duda.
El tratamiento se realiza con levotiroxina sdica sin-
ttica, que estabiliza los niveles de T
3
y T
4
. Es importan-
te recordar que la mejora clnica requiere 3 meses de
tratamiento porque, si bien la T
3
se normaliza en pocos
das, la T
4
requiere 2-4 semanas y la TSH 8 semanas.
En el caso de que haya una clara manifestacin de
sntomas depresivos, se debe recordar que los antide-
presivos no actan si no se logra establecer primero el
eutiroidismo.
En caso de que el cuadro se manifestase, en prin-
cipio, con sntomas manacos por tratarse de un tras-
torno bipolar, o se acompaase de sntomas psicticos,
se puede utilizar medicacin antipsictica, pero no se
conocen estadsticas de las bondades del tratamiento
combinado de antipsicticos y hormonas tiroideas.
El carbonato de litio tiene propiedades antitiroideas
y debe evitarse.
La carbamacepina no acta sobre la tiroides, pero re-
duce los niveles de T
3
y T
4
. Las benzodiacepinas pueden
ser ms seguras, pero su metabolismo es ms lento.
Patologa adrenal
El eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal es otro de los
circuitos endocrinos que est relacionado con las ma-
nifestaciones psiquitricas. El hipotlamo libera hormo-
na liberadora de corticotropina (CRH), que pasa por el
sistema porta del hipotlamo a la hipsis anterior. La
descarga de CRH tiene, normalmente, variaciones diur-
nas y est inuenciada por el estrs. En la adenohip-
sis, la CRH interacta con los receptores de las clulas
productoras de adrenocorticotropina (ACTH) y estimula
su liberacin. La ACTH llega a la corteza suprarrenal y
se ja a los receptores de las clulas adrenocorticales, lo
que promueve la sntesis y liberacin de cortisol, el cual
acta sobre la hipsis con un mecanismo de retroali-
mentacin negativa.
Los glucocorticoides actan sobre todo el organismo
y tienen acciones directas e indirectas:
Mantener el metabolismo de la glucosa.
Regular el ujo sanguneo.
Regular el equilibrio hidroelectroltico.
Regular los factores de crecimiento neuronales.
Regular las podas sinpticas neuronales y gliales.
Actuar sobre la conducta (apata y depresin).
Neurosiolgicas (reduccin de umbrales senso-
riales).
232
Las psicosis
Hipercortisolismo
La afeccin asociada a niveles elevados de cortisol, cual-
quiera sea su origen, se denomina sndrome de Cushing.
En particular, esta enfermedad se debe a un tumor
hiposario que incrementa la liberacin de ACTH. A
veces resulta de una descarga excesiva de CRH del hi-
potlamo o de tumores hiperfuncionantes de las supra-
rrenales. Se debe admitir que la causa ms frecuente
de hipercortisolismo es la administracin exgena de
glucocorticoides.
Sntomas clnicos:
Obesidad centrpeta.
Hipertensin.
Intolerancia a la glucosa.
Amenorrea o impotencia sexual.
Hirsutismo, acn.
Estras abdominales purpreas.
Cara de luna llena.
Miopata proximal.
Osteoporosis.
Hematomas fciles.
Remedan un cuadro depresivo, o bien una psicosis de
tipo esquizofreniforme:
Ansiedad.
Depresin.
Ideacin depresiva, ideacin suicida.
Labilidad emocional, irritabilidad.
Disminucin de la libido.
Insomnio.
Psicosis de tipo esquizofreniforme en el 15% de
los casos.
Se arma que los niveles bajos de ACTH podran es-
tar relacionados con el deterioro del rendimiento cogni-
tivo, como falta de concentracin, falla de la memoria y
dicultad en el aprendizaje. Las investigaciones recien-
tes sealan un nexo entre el ascenso de la corticostero-
na y la lesin de neuronas del hipocampo, relacionados
con los estados afectivos y la memoria.
Hipocortisolismo
Primario: El 70-80% de los cuadros de hipocor-
tisolismo responden al dao primario de la corteza
suprarrenal por una patologa autoinmune: la enfer-
medad de Addison. El descenso de los corticoides
circulantes determina la elevacin de ACTH. Otros
casos se deben a hemacromatosis, sarcoidosis, inl-
tracin neoplsica, hemorragia adrenal y adrenalec-
toma radical.
Secundario: patologa hipotalmica e hiposaria que
reduce la ACTH o la CRH y, en consecuencia, la pro-
duccin de glucocorticoides.
La suspensin brusca de los glucorticoides exgenos
determina la aparicin de insuciencia adrenocortical
por supresin del eje hipotlamo-hipsis-suprerrenal.
Sntomas clnicos:
Debilidad, astenia.
Descenso de peso.
Hipoglucemia.
Sntomas gastrointestinales.
Hipoaldosteronismo por deplecin salina provo-
cada por la disminucin de los mineralocorticoides,
prdida de sodio, hipotensin, hiperpotasemia, hipo-
natremia y acidosis metablica,
Hiperpigmentacin en las reas expuestas por aumen-
to de la ACTH y la hormona melanocitoestimulante.
Pueden remedar una depresin inhibida:
Apata, desgano, astenia.
Depresin.
Negativismo.
Pobreza global del pensamiento.
En la fase aguda del hipocortisolismo pueden aparecer:
Psicosis.
Delirium.
Sndrome confusional estuporoso.
Los trastornos neurocognitivos tambin existen, so-
bre todo en la fase aguda, momento en que adquie-
ren mayor profundidad. Actualmente se los atribuye al
aumento de la ACTH y CRH que, en concentraciones
elevadas, provocan efectos sobre el sistema nervioso
central.
Diabetes mellitus
Se sabe que la actividad neuronal requiere niveles ade-
cuados de glucosa en sangre. Todos los cuadros que
provoquen hiperglucemia o hipoglucemia van a interfe-
rir en la disponibilidad de glucosa de las neuronas y, en
consecuencia, se manifestarn sntomas psiquitricos
signicativos.
Las clulas de los islotes de Langerhans son las en-
cargadas de sintetizar insulina. Esta hormona secretada
por el pncreas tiene como funcin reducir los niveles
de glucosa, cidos grasos y aminocidos, y facilitar su
conversin en glucgeno, triglicridos y protenas. El
glucagn, que proviene de las clulas de los islotes,
acta en forma opuesta a la insulina. Estas acciones
sostienen un delicado equilibrio, que tiende a mantener
normal el metabolismo de los glcidos.
El sistema nervioso autnomo tambin est impli-
cado en este equilibrio, como ocurre con las hormonas
233
tiroideas y el cortisol. En este caso, el estrs incrementa
el glucagn en sangre; la acetilcolina y la activacin pa-
rasimptica ejercen el mismo efecto.
Existen dos tipos de diabetes:
Diabetes mellitus tipo I: tambin llamada juvenil o
insulinodependiente. Se produce cuando el pncreas
no tiene una secrecin adecuada de insulina, situa-
cin que lleva a la hiperglucemia.
Diabetes mellitus tipo II o del adulto. Se debera
a factores genticos y ambientales. Se propone como
motivo la ingesta exagerada de hidratos de carbono,
que lleva a una secrecin exagerada de insulina. Este
mecanismo provoca disminucin de la sensibilidad de
los receptores perifricos de insulina y la eventual des-
truccin de las clulas del pncreas.
Sntomas clnicos:
Poliuria, polidipsia y polifagia.
Disminucin de peso.
Visin borrosa.
Nuseas y vmitos.
Astenia.
Disnea.
Como ya se ha mencionado, la alteracin de los niveles
de glucosa en sangre afectan directamente el funciona-
miento cerebral, efecto que se observa de inmediato, ya
que el cerebro carece de mecanismos compensadores
para la uctuacin de la glucemia.
A nivel perifrico, el organismo reacciona a la dis-
minucin de la glucemia liberando hormona del cre-
cimiento y cortisol, con estimulacin del sistema sim-
ptico y liberacin de noradrenalina. De este modo,
los sntomas psiquitricos estarn generados por la
depresin del sistema nervioso central, causada por
la neuroglucopenia y la activacin del sistema nervio-
so autnomo, o sea, los sntomas adrenrgicos.
Desde la antigedad, se relacion la diabetes melli-
tus con cuadros de depresin y de mana.
En el caso de la depresin, se tratara de un cua-
dro reactivo a la circunstancia de padecer una enfer-
medad crnica de esas caractersticas, el aislamiento
social, las dietas estrictas, la mayor exposicin al es-
trs, la culpa por las transgresiones a la dieta, etc.
Tambin podra estar implicado el aumento del cor-
tisol. Por otro lado, la diabetes da origen a lesiones
vasculares en el cerebro, que podran ser la causa de
la depresin.
Los antidepresivos tricclicos tenan la desventaja de
bloquear el receptor -adrenrgico y, por lo tanto, la ac-
cin de la hormona del crecimiento en la hipoglucemia.
Los actuales inhibidores de la recaptacin de serotonina
tienen menos riesgos.
Los cuadros psiquitricos que acompaan las altera-
ciones de la glucemia son:
De la hiperglucemia:
Astenia.
Letargia.
Depresin.
Anorexia.
Si es de larga data, puede desencadenar sntomas
esquizofreniformes.
De la hipoglucemia:
Ansiedad y pnico.
Palpitaciones y sudoracin.
Cefalea.
Confusin y vrtigo.
Si es de larga data puede producir depresin o psicosis.
El cerebro es ms sensible a la hipoglucemia que a la
hiperglucemia. La disminucin de glucosa en el cerebro
se maniesta con embotamiento, dicultad para prestar
atencin, fallas en la memoria de jacin. El individuo
percibe que piensa con ms lentitud, le cuesta concen-
trarse, carece de uidez en el pensamiento y disminuye
la capacidad de procesar la informacin.
La hipoglucemia marcada provoca deterioro neurop-
sicolgico grave. Cuando la glucemia est en valores
de 10 a 15 mg/dl, hay depresin global del sensorio,
convulsiones y coma.
En la diabetes juvenil, el deterioro neurocognitivo se
instala temprano y se debe, probablemente, a una mul-
tiplicidad de factores, como lo son las hipoglucemias
agudas ms frecuentes, la hipoglucemia crnica, y el
trastorno vascular cerebral, el cardiolgico, el renal y el
oftlmico.
El tratamiento de la diabetes tipo I se basa, espec-
camente, en la dieta y la insulina; en la diabetes tipo
II, la dieta y los hipoglucemiantes orales. La dieta tiene
que realizarse estrictamente, para evitar las oscilaciones
bruscas de la glucosa en sangre.
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13
Psicosis alcohlicas
agudas y crnicas
INTRODUCCIN
El alcoholismo crnico es el marco donde deben ubi-
carse las psicosis alcohlicas agudas. La embriaguez
patolgica y los trastornos de conducta surgidos con la
ingesta aguda de alcohol son una excepcin. Se consi-
dera que el alcoholismo crnico es la ingesta abusiva
de alcohol a lo largo de dos aos, perodo en el cual
el paciente no ha podido dejar de beber. Segn cul
sea el contexto social del sujeto, a veces la manifes-
tacin de sntomas psicticos es la primera toma de
conocimiento que la familia tiene acerca de que existe
una ingesta de alcohol de al menos dos aos. Desde
ya, este plazo puede ser mucho mayor: se puede de-
tectar una ingesta de alcohol que lleva 20 aos, pero
la forma abusiva rara vez supera los 5 aos. Adems,
dicho plazo se puede acortar cuando se agregan be-
bidas blancas y otras sustancias. Independientemente
de este hecho clnico, que est siempre detrs de las
psicosis alcohlicas agudas, conviene tener presente
cul es su manifestacin clnica. En efecto, se pueden
detectar sntomas psicolgicos, fsicos y neurolgicos,
que ponen de maniesto que estos pacientes han re-
corrido un largo camino antes de llegar a esta frontera
de la locura.
Sntomas psicolgicos: amnesia lacunar, prueba de Ribot.
Sntomas fsicos: lceras gastroesofgicas, hgado
graso, cirrosis heptica.
Sntomas neurolgicos: polineuropata, atroa neu-
ronal.
Adems, conviene tener presente que el individuo
afectado no puede dejar de beber, y que cuando inicia
la ingesta, no la puede detener; este patrn conductual
es muy comn.
Por lo tanto, es fundamental el estudio clnico
general del paciente. La palpacin del abdomen
puede mostrar una hepatomegalia; a veces, este exa-
men es totalmente negativo. Siempre hay que tratar
de medir las enzimas hepticas. La gamma-gluta-
mil-transpeptidasa es esencial por su sensibilidad
para detectar la ruptura txica del hepatocito. No
se debe olvidar que estos pacientes, generalmente,
mienten.
De todos modos, resulta til recordar la clasicacin
general del alcoholismo de Jellinek (1960).
CLASIFICACIN DEL ALCOHOLISMO SEGN JELLINEK (1960)
SNTOMAS
CLAVE
DEPENDENCIA
PSICOLGICA
DEPENDENCIA
FSICA
SNTOMAS DE
ABSTINENCIA
INCAPACIDAD
DE
DETENERSE
INCAPACIDAD
DE
ABSTENERSE
COMPLI-
CACIONES
TIPO DE
ALCOHOLISMO
Alfa +
Beta +
Gamma + + + + +
Delta + + + + + +
psilon + + + +
236
Las psicosis
CLASIFICACIN DE JELLINEK
Alfa: se maniesta como una dependencia psicolgica
continua. Es la persona que acostumbra beber una copi-
ta de licor o de fernet todas las noches porque le facilita
la digestin o lo relaja para poder dormir, es decir, para
combatir alguna enfermedad subyacente. Puede dete-
nerse y abstenerse, y no presenta signos de un incre-
mento de la ingesta. Es frecuente en los trastornos por
ansiedad, sobre todo fbicos y obsesivos; en los sensi-
tivos, se utiliza para calmar la ansiedad o disimular la
timidez o vergenza.
Beta: no hay dependencia psicolgica ni fsica al al-
cohol. Es el comnmente llamado bebedor social: no
bebe en su casa, ni estando solo, pero le gusta hacerlo en
ocasin de reuniones sociales, cenas fuera de su casa, es-
tas, festejos tradicionales, etc., eventos a los que son muy
propensos a participar. Pueden presentar complicaciones
fsicas como polineuropata, gastritis o cirrosis, si se acom-
paa de alimentacin deciente e hipovitaminosis. En la
idea de Jellinek, estos cuadros anan aqullos de alcoholi-
zacin directa y pura con alimentacin deciente.
El bebedor beta de Jellinek ha cobrado actualidad, dado
el cambio cultural vivido por una parte de la juventud que
se maniesta hoy como un fenmeno social negativo. Hoy
en da, los adolescentes y jvenes concurren con asidui-
dad a discotecas y bares con la ostensible intencin de
beber alcohol (la moda de la jarra loca) hasta el otro da,
y as llegan a grados importantes de embriaguez, lo que
a menudo se combina con una alimentacin inadecuada.
En estas situaciones tambin son frecuentes los cuadros
de anorexia nerviosa y alcoholismo.
Tambin se considera bebedor beta a aquel que bebe
en exceso para remplazar con la bebida, ms fcil de
obtener, los alimentos, caros y difciles de conseguir.
Esto es comn entre indigentes que viven al margen de
la sociedad.
Esta forma de alcoholismo evoluciona fcilmente
hacia las formas gamma y delta.
Gamma: es el tpico caso del alcohlico crnico.
Bebe todos los das y va aumentando su tolerancia. Sue-
le comenzar a tomar a la maana, muy de a poco, y el
consumo va aumentando hacia la noche, hora en la que
ya se encuentra con un grado importante de embriaguez
(grado 2 o 3). Si comienzan un tratamiento (alcohlicos
annimos) pueden lograr la abstinencia, pero presenta-
rn sntomas psquicos y fsicos de aqulla. El problema
es que no pueden volver a probar el alcohol, puesto
que si comienzan, ya no pueden controlar la ingesta ni
detenerse. Tienen un impulso a la embriaguez. Son los
que, con mayor frecuencia, presentan complicaciones
psquicas, fsicas y neurolgicas.
Delta: presenta las tres primeras caractersticas: depen-
dencia psquica y fsica, y sntomas de abstinencia. No
pierden el control, pero lo que no tienen es la capacidad
de abstenerse. Se trata del bebedor habitual que puede
controlar la ingesta, pero no pasar un da sin beber. Duran-
te la semana, estas personas ingieren alcohol en cantidad
moderada y pueden detenerse en un lmite tal que al otro
da pueden concurrir a trabajar sin mayores problemas.
Los nes de semanas suelen beber en mayor cantidad,
tanto en situaciones sociales como en su casa. No pueden
abstenerse de beber todos los das. Los casos de embria-
guez aguda (grados 2 y 3) pueden darse slo algn n
de semana. Presentan sntomas de abstinencia si dejan de
beber, y suelen tener complicaciones fsicas o neurolgi-
cas despus de varios aos de consumo de alcohol. Estos
bebedores no suelen presentar trastornos psquicos ni so-
ciales, por lo que rara vez llegan al psiquiatra.
psilon: alcoholismo peridico. Es el bebedor com-
pulsivo. Por lo general, se maniesta en personas que
tienen tendencia depresiva y trastornos en el control de
los impulsos. Son individuos que pueden pasar mucho
tiempo sin beber, pero ante algn conicto, accidente,
prdida inesperada o situacin de estrs reaccionan re-
curriendo en forma compulsiva a la bebida durante un
tiempo. En el momento en que beben no pueden dete-
nerse y llegan a grados importantes de embriaguez agu-
da (grados 3 y 4). Suelen responder bien al tratamiento,
especialmente con antidepresivos y psicoterapia. Si los
episodios son recurrentes pueden presentar complica-
ciones. En un tiempo, se los relacion con la epilepsia.
Tambin se le dio el nombre de dipsomana.
Para Jellinek, slo las formas gamma y delta cons-
tituyen la verdadera enfermedad alcohlica. Para tener
dicho estatuto sta debe reunir las siguientes caracters-
ticas (Alonso-Fernndez, 1968):
Adaptacin del metabolismo celular al alcohol.
Adquisicin de una tolerancia progresiva.
Presentacin de sntomas de abstinencia.
Falta de control en la ingesta.
Incapacidad de abstencin.
Trastornos por consumo de alcohol
Dependencia.
Abuso.
Trastornos inducidos por alcohol
Intoxicacin.
Abstinencia.
Delirium por intoxicacin.
Delirium por abstinencia (delirium tremens).
Demencia persistente.
Trastorno amnsico persistente.
Trastorno psictico con ideas delirantes.
Trastorno psictico con alucinaciones.
Trastorno del estado de nimo.
Trastorno de ansiedad.
Trastorno sexual.
Trastorno del sueo.
237
Psicosis alcohlicas agudas y crnicas
Intoxicacin por alcohol (embriaguez aguda)
Denicin: ingestin reciente de alcohol.
Sntomas:
Cambios psicolgicos comportamentales desadap-
tativos signicativos.
Lenguaje farfullante.
Incoordinacin.
Marcha inestable.
Nistagmo.
Deterioro de la atencin o de la memoria.
Crisis epilpticas.
Estupor, coma.
Abstinencia de alcohol
Denicin: interrupcin de la ingesta de alcohol despus
de un consumo prolongado y en grandes cantidades.
Sntomas:
Hiperactividad autonmica (palpitaciones, taqui-
cardia, sudoracin).
Disminucin de la claridad de la conciencia con
distorsin de la sensopercepcin.
Temblor distal de las manos.
Insomnio.
Nuseas o vmitos.
Alucinaciones visuales, tctiles, auditivas, ilusiones.
Agitacin psicomotriz.
Ansiedad.
Crisis epilpticas.
CLASIFICACIN DE LAS PSICOSIS
ALCOHLICAS AGUDAS
DELIRIUM TREMENS
Su presentacin es el paradigma del sndrome confusio-
nal y comprende todo cuadro confusional de etiologa
orgnica conocida. Se lo conoce tambin como reaccin
exgena de Bonhoeffer, por ser ste el autor que lo des-
cribi en 1907. Bonhoeffer seal que este sndrome se
maniesta toda vez que el cerebro se encuentra alterado
por una noxa, que puede ser intra o extracerebral e intra
o extracorporal. En este caso, es la suspensin brusca de
la ingesta de bebidas alcohlicas en personas que tienen
adiccin con tolerancia y abstinencia fsica al alcohol.
La suspensin brusca de la ingesta de alcohol puede
darse por diversos motivos: propia voluntad, interna-
cin psiquitrica, reclusin por comisin de un delito,
accidente, internacin para intervencin quirrgica de
urgencia, etc. Se caracteriza clnicamente por un sndro-
me psiquitrico y neurolgico.
El estado confusional comprende, esencialmente, la
alteracin de la conciencia, que pierde claridad. La senso-
percepsin se distorsiona y el pensamiento se desorgani-
za, lo que se maniesta con perplejidad ansiosa, agitacin
psicomotriz incesante, enturbiamiento de la conciencia
con desorientacin temporoespacial y onirismo. Este deli-
rio onrico comporta alucinaciones sensoriales, sobre todo
visuales, pero tambin auditivas, acusticoverbales, cenes-
tsicas y cinestsicas. El delirio onrico es aterrador, ame-
nazante y muy angustiante. Predomina el zopsico. En
ocasiones, los enfermos tienen alucinaciones escnicas.
Recuerdo el caso de un conductor de camiones que
cursaba un delirium; se lo haba encerrado en la habita-
cin de contencin de una clnica, a oscuras. La oscuridad
aumenta la desorientacin y las alucinaciones se vuelven
ms profusas; es por eso que nunca se debe dejar en la
oscuridad al paciente confuso. En este caso, se haban
intensicado las alucinaciones y el paciente emita gritos
de terror y amenazas. Cuando se le abri la puerta sali
corriendo y gritando: Estn acuchillando a mi hija, no
ven la sangre?, mientras sealaba hacia el cuarto. Como
se trataba de un hombre corpulento, nos empuj y debido
a que el personal de enfermera no poda contenerlo, hubo
que solicitar ayuda policial para sedarlo e hidratarlo.
En la penumbra del atardecer o durante la noche
el cuadro se intensica. El cuadro confusional de fon-
do es variable y oscilante, pero el delirio onrico puede
ser monosintomtico; el paciente puede referir tan slo
haber visto insectos caminando por la pared. De todos
modos, es un delirio vivido intensamente, que vuelve
al individuo peligroso para s mismo y para terceros.
Las reacciones de miedo y de terror y la agresividad
encarnizada contra un ambiente onrico (por ejemplo,
un subocial senta que alguien durante la noche mova
su cama alucinacin cinestsica y con un arma dispa-
CLASIFICACIN DE LAS
PSICOSIS ALCOHLICAS AGUDAS
Delirium tremens
Delirio alcohlico subagudo
Encefalopata heptica
Alucinosis alcohlica
Celotipia alcohlica
Delirio persecutorio alcohlico
Korsakoff alcohlico agudo
Embriaguez patolgica
Encefalopata aguda de Wernicke
Conductas psicticas suicidas
Conductas psicticas homicidas
Sndrome de abstinencia
238
Las psicosis
raba tiros debajo de ella) conforman este cuadro que se
ha llamado delirio agudo.
Aparecen hipertermia que indica un mal pronsti-
co, sudoracin intensa y deshidratacin, con tenden-
cia al colapso cardiovascular. Puede haber taquicardia
y taquipnea. A veces, la disnea puede sugerir una com-
plicacin neumnica, sobre todo en pacientes trados de
la calle, cuando se los encuentra cados en la vereda o
en una zanja en la que pasaron toda la noche en pleno
invierno.
Se observan temblor lento y generalizado; disartria;
movimientos anormales de succin y masticacin; con-
ductas de arrebatamiento, de ira o enojo; incoordina-
cin motriz de los miembros; y trastornos del equilibrio.
Caminan con cambios sbitos en el rumbo y taconeo
(de tipo atxico). Puede aparecer una crisis epilptica
en el transcurso de todo este proceso. No hay presen-
cia de signo de Babinski (signo piramidal) ni rigidez
de nuca (meningitis). No hay modicaciones del fondo
de ojo ni del LCR. Hay hiperazoemia, hipopotasemia y
gammaglobulinas elevadas. La evolucin es hacia las
amnesias lacunares variables, las ideas jas posonricas
o la muerte.
Hace unos 30 aos trabaj como mdico psiquiatra
novel (solo en todo momento) en la Colonia Cabred de
la localidad de Open Door. Trat una innidad de psi-
cosis alcohlicas agudas, epilpticas, posencefalticas,
etc. Hoy en el Hospital Moyano (hospital de mujeres),
ya casi no se ven estos casos, salvo algunos delirios
alcohlicos subagudos. stos fueron contenidos por los
hospitales generales. El ltimo caso de delirium tremens
agudo hipertrmico que asist fue el de una mujer que
estuvo internada en el servicio de admisin, donde per-
maneci durante aos, hasta que falleci. Pero fue en
Open Door donde adquir mayor experiencia. Muchos
enfermos llegaban ya con el delirio y el temblor insta-
lados, trados desde algunas de las salas de primeros
auxilios o directamente desde Lujn, a menudo heridos
por una cada, y suturados o enyesados. Era frecuente
encontrarlos tirados en una zanja, porque adems, ha-
ban recibido una golpiza. Llegaban en estado lamenta-
ble y con neumona. Era realmente un gran y absoluto
desafo mdico, y reconozco que senta mucho placer
en tratarlos, porque siempre o casi siempre se los poda
curar de esta complicacin. Su alcoholismo crnico de
base era otra cuestin. Muchos llegaban con ictericia,
que siempre hay que buscar en la conjuntiva del ojo
y a otros haba que derivarlos, porque tenan grandes
hemorragias digestivas. Cuando fallecan, generalmente
era por estas ltimas o neumonas dobles fatales. Tam-
bin por una complicacin grave y an mayor, que era
la encefalopata aguda de Wernicke, que es el mismo
delirium tremens con el agregado de oftalmoplejas.
Estos enfermos no se recuperan rpidamente porque
son ms neurolgicos. Era notable la recuperacin con
hidratacin salina, potasio, antibiticos y dieta blanda
ms un plan de megavitaminoterapia B intramuscu-
lar (IM). Tambin era de gran utilidad la aplicacin de
plasma, pues las protenas, por su hidrolia, retienen el
lquido que se administra en forma endovenosa (EV).
Toda la sedacin se haca con benzodiacepinas, halo-
peridol, clorpromacina y fenergn. A veces la ictericia,
que traduca una insuciencia heptica, nos obligaba a
ser cautelosos con los neurolpticos, pero la sedacin
se lograba. Una vez, frente a un paciente con un cuadro
de intensa agitacin alucinatoria, muy hepatomeglico
e ictrico, us alcohol puro EV al 10% (con reduccin
fsica previa), y la excitacin onrica cedi notablemen-
te. Todo era muy clnico y emprico; adems, la signo-
loga clnica del alcoholismo estaba a or de piel, y se
detectaba ya sea por el examen del abdomen al palpar
el hgado y percutirlo, el control de la diuresis o la aus-
cultacin pulmonar. Cuando llegaba un hepatograma o
un ionograma, el enfermo se haba ido a una sala ya
recuperado o de alta. Todo era muy clnico, y se basaba,
por ejemplo, en la mirada del enfermo, en sus conjunti-
vas, en el color de su piel y, nalmente, en la palpacin
en la que se perciba o no su mejora; no haba nada
interpuesto entre el mdico y el enfermo, a lo sumo un
martillo de percusin o un estetoscopio. No se contaba,
ni remotamente, con la gamma-glutamil-transpeptidasa.
Luego, el seguimiento de estos pacientes era notable
por sus destinos tan distintos. Seguramente hubo for-
mas que en su momento no entend ni pude diagnosti-
car de manera correcta, ya que estaba solo. Pero debo
reconocer que aprend mucho de estos pacientes. En
un momento, llegu a creer que la psicosis aguda en
cuestin era consecuencia de la deshidratacin e hipo-
potasemia, y luego de la falta del alcohol.
Seguir a algunos me permiti detectar, en primer lu-
gar, la amnesia total del drama psictico que haban
vivido; a veces estas lagunas eran muy graves y confor-
maban muchos meses de olvido. Adems se agregaba
la falta de memoria de jacin actual, lo que agrandaba
aun ms este gran vaco amnsico. En ocasiones, apa-
reca un familiar que los buscaba por la zona. Otras ve-
ces la amnesia era ms grave: eran korsakofanos y no
reconocan al familiar; cuando yo los vea a la semana
siguiente, tampoco recordaban mi rostro.
Muchas amnesias posdelirium mejoran notablemen-
te con complejo vitamnico B. Al examinar a estos pa-
cientes despus, se percibe que han recuperado en gran
medida su memoria, aunque se puede detectar una la-
guna amnsica de unos 3-6 meses, quiz. El test o la
prueba de Binet resulta muy til para el diagnstico y el
seguimiento. Se le muestran al paciente 10 objetos, los
cuales debe reconocer y luego nombrar. Se pueden vol-
ver a repasar nuevamente los 10 objetos. Luego se los
retira de la vista del sujeto, se habla de otras cuestiones
y a continuacin se le pide que evoque los objetos que
239
se le mostraron. Por lo comn, al principio, el paciente
no puede evocar nada, salvo uno o dos objetos. A los
3-6 meses, probablemente, pueda evocar unos siete ob-
jetos. Quiz la mejora denitiva deba buscarse en un
plan de tratamiento de unos 2 aos de duracin.
Puede suceder que el paciente no se recupere nunca,
que siempre tenga un teln de fondo confusional y que
fracase sistemticamente en las pruebas de memoria. Este
sndrome de Korsakoff se ha tornado subcrnico y, tal vez,
crnico. La presencia de una polineuropata perifrica (que
siempre hay que investigar palpando las masas musculares
gemelares, que resultan dolorosas) habla de una polineuri-
tis alcohlica; adems, el paciente deambula a pasos ms
breves. Se les puede preguntar qu hicieron el n de sema-
na pasado, y ellos pueden responder que estuvieron con su
familia, cuando en realidad uno sabe que hace varios meses
que sta no concurre a verlo. Este fenmeno, la fabulacin
de relleno, conforma al cuadro ya crnico de Korsakoff,
que resulta de muy mal pronstico psiquitrico, pues los
pacientes quedan detenidos en el tiempo y, notablemente,
tienen anosognosia del sntoma; por ello estn psicticos,
adems de estar de buen humor y ser amables.
DELIRIO ALCOHLICO SUBAGUDO
Es el delirium tremens sin el componente neurovege-
tativo y sin hipertermia. Es puramente psiquitrico, no
tiene el teln de fondo confusional del tremens y hay
escaso temblor. Este cuadro es ms frecuente y desde
ya ms benigno y de fcil tratamiento. Esta forma clni-
ca tiene implicancia mdico-legal, ya que en esta etapa
el paciente pierde el control y el freno de sus conduc-
tas, por un lado debido al efecto crnico del consumo
de alcohol y, por el otro, debido a que est psictico y
delirando, es decir, tiene un delirium. Estos casos cl-
nicos tienen que tratarse bajo internacin psiquitrica
y requieren hacer el mismo estudio clnico del estado
general mencionado ms arriba. Sigue siendo muy til
el complejo vitamnico B y, adems, deben utilizarse
antipsicticos y ansiolticos.
ALUCINOSIS ALCOHLICA
(generalmente acstica no verbal)
Este cuadro aparece en alcohlicos crnicos que pue-
den o no haber padecido un episodio de delirium. Lo
ms comn es que hayan pasado por un estado de de-
lirio alcohlico subagudo. Escuchan ruidos tales como
el sonido de un telfono, pisadas, llaves u objetos que
se caen, puertas que se abren o se cierran, el esca-
pe de un auto, pasos, etc. Los pacientes relatan estos
fenmenos acsticos no verbales con notable nitidez,
y ubican su existencia como por fuera de su cabeza.
De todos modos, la autocrtica o el juicio conservado
les hace luego dudar de la veracidad de esos ruidos,
pues tienen conciencia de que, en ltima instancia,
son producto de su enfermedad y su alcoholismo. Los
enfermos no se angustian mayormente por ello; ade-
ms, cuando se les explica qu es, se tranquilizan r-
pidamente. Se preocupa ms la familia. Una paciente
escuchaba que sonaba el telfono, e iba y lo atenda,
pero ella era la nica que lo haba sentido sonar. Esta
misma paciente, ante el ruido del escape de un auto,
supona que haba un vehculo en el garaje de su casa,
lo cual no era cierto. Inicialmente surga un momen-
to de duda, y luego haba una correccin por parte
de la enferma. Quiz suceda de la misma manera en
cualquiera que padezca fenmenos alucinatorios acs-
ticos no verbales: al principio se va a sentir alarma-
do, ya que, en efecto los ha escuchado, pero luego lo
corregir y dudar. Sin embargo, hay una gradacin:
el epilptico con un foco temporal, que eventualmen-
te escucha un ruido o una voz, critica abiertamente
este hecho; en el alcohlico crnico hay un momento
de duda; y en cambio, en el psictico esquizofrnico
hay certeza y siempre est presente el fenmeno de
la anosognosia. Adems, dentro del fenmeno de la
alucinosis alcohlica tambin pueden escucharse vo-
ces. La gran diferencia entre las voces esquizofrnicas
y las alucinosis es que en las primeras el paciente no
puede transitar entre ellas indiferentemente, como su-
cede con el alucinado alcohlico. Por otra parte, en
este ltimo, dicho fenmeno no es constante, sino va-
riable, y mejora muchsimo con la administracin de
haloperidol.
CELOTIPIA ALCOHLICA
Este cuadro es ms comn. Se trata de un delirio celo-
tpico, con los sntomas caractersticos de los delirios
pasionales. Es la creencia delirante de ser engaado
por la mujer o por el marido. Lo notable de estos de-
lirios es su tendencia a la cronicacin. De hecho, en
todo aquel paciente que inicie un delirio celotpico
debe descartarse un alcoholismo crnico, que es ms
frecuente que las otras alternativas, como el delirio de
celos de las psicosis pasionales (psicpatas) y algu-
nos delirios celotpicos de pacientes esquizofrnicos
y dementes vasculares incipientes. Deben utilizarse
antidepresivos y haloperidol. Son de mejor pronstico
que los delirios celotpicos de los paranoicos. En estos
ltimos, la certeza es inconmovible.
DELIRIO PERSECUTORIO ALCOHLICO
Debe diferenciarse del delirio persecutorio del trastorno
paranoide de la personalidad. Adems, antes de hablar
de paranoia persecutoria, hay que descartar el alcoho-
lismo crnico, pues es ms frecuente. Este delirio tiene
muy buena respuesta a los antipsicticos. Siempre hay
que tener presente la necesidad de una internacin psi-
quitrica.
240
Las psicosis
KORSAKOFF ALCOHLICO AGUDO
(amnesia aguda de jacin)
Por lo general, este cuadro agudo se ve luego de grandes
ingestas de alcohol en un alcoholizado ya crnico y a
la salida de un delirium tremens. Esta situacin puede
complicarse, si este paciente ingiere adems benzodia-
cepinas. Es el paciente al cual vemos hoy, y maana ya
no nos recuerda, o que en las pruebas de memoria no
puede evocar nada. Puede haber un teln de fondo sub-
confusional. Es imprescindible un plan intensivo con
complejo vitamnico B (tiamina), dentro de un marco
de internacin. Debe evaluarse la memoria cada tres
meses y observarse su evolucin. Puede suceder que el
paciente recupere notablemente la memoria de jacin.
Por ello, tambin son muy importantes todos los trata-
mientos cognitivos.
EMBRIAGUEZ PATOLGICA
Clsicamente se admite que ciertas estructuras anorma-
les de la personalidad, por un lado, y ciertos pacien-
tes con determinadas enfermedades neurolgicas, por
el otro, pueden producir lo que se llama embriaguez
patolgica frente a bajas dosis de alcohol. Este viejo
concepto clnico no slo es vlido para el alcohol, sino
tambin para otras sustancias como las anfetaminas y
similares, la cocana, los pegamentos, etc. Para que esto
sea as, debe haber una reaccin cerebral patolgica o
una psicolgica cualitativamente distinta de la normal.
Este caso, de hecho, diere de una embriaguez habi-
tual. Debe constatarse que: 1) la psicosis en cuestin
haya surgido de manera inmediata a la ingestin, en
este caso, de alcohol; 2) debe ser de breve duracin e
inmediata (son psicosis exgenas u orgnicas breves);
3) debe desaparecer toda la sintomatologa una vez eli-
minado el txico; 4) la psicosis puede repetirse ante una
nueva ingestin de alcohol. Casi siempre, estos cuadros
psicticos agudos de ebriedad patolgica producen una
amnesia parcial, en la que los pacientes algo recuerdan.
En principio, hay que descartar un proceso esquizofr-
nico subyacente y, por supuesto, una epilepsia. La em-
briaguez patolgica puede ser, en este caso, sntoma de
la esquizofrenia, cualquiera sea su forma clnica. Por
ello, este diagnstico diferencial siempre debe hacerse
con cautela, ya que son patologas con pronsticos ab-
solutamente distintos.
Segn Schuckit (1997), en las ediciones anteriores
del DSM tambin se citaba la intoxicacin alcohlica
idiosincrtica, caracterizada por una conducta muy
agresiva minutos despus de consumir dosis bajas de
alcohol. Se indicaba que, en general, el individuo no
recuerda el episodio y que la agresividad no es propia
de su comportamiento habitual. Sin embargo, la revi-
sin de la literatura antes de la publicacin del DSM-IV
no conrm la existencia de este cuadro, de manera
que se lo suprimi. Por lo tanto, la denominada ebrie-
dad patolgica perdi consenso en cuanto a su forma
clnica agresiva, pero no en cuanto a su forma clnica
psictica que, desde ya, sigue teniendo vigencia. De
todos modos, perdi mrito o entidad ya que en el
DSM-IV, (pg. 321), solamente gura como trastornos
psicticos inducidos por sustancias con alucinaciones
y delirios, sin nombrarse especcamente la embria-
guez patolgica.
Las formas clnicas de la embriaguez patolgica son
la excitomotriz, la alucinatoria y la delirante. Desde ya,
se trata de casos poco frecuentes. A continuacin, se
presenta un caso propio combinado:
Un joven de unos 17 aos, sin antecedentes de con-
ducta violenta ni de abuso de sustancias, estudiante
regular, es descubierto teniendo sus primeras relacio-
nes sexuales con su novia, tambin menor de edad, en
la casa de sta. Hay una gran pelea con los padres de
la chica, quienes lo echan, lo amenazan y le prohben
la entrada a la casa; adems trasladan a la novia a la
ciudad de Rosario y le prohben denitivamente que la
vea. El hecho es que, de esta manera tan inesperada,
sbita y dramtica el joven pasa a no saber ms nada
de ella. Se deprime reactivamente y a los pocos das,
estando con unos amigos, decide emborracharse con
cerveza, hecho no habitual en l. Al regresar a su casa,
en una postura arrogante, decidida y alterada, llama
por telfono a los padres de la chica y les pide el tel-
fono de sta, para poder hablarle. Ante la negativa de
stos, los impreca, insulta y amenaza. Entonces decide
ir a Rosario a rescatarla. Junta unos cuchillos y decide
que le declarar la guerra a Rosario y que ir armado
con unos jeeps; llama a sus amigos, quienes acuden a
su casa pero se asustan, pues el joven habla de declarar
una guerra y est muy violento, alterado y no entiende
razones. Se encierra en su cuarto, arma una suerte de
lanza, y grita cosas incoherentes. Golpea y patea las
paredes y las puertas, escribe en la pared con marca-
dores de color consignas de guerra, no quiere comer y
slo va al bao; est descontrolado. Acudo a consulta
domiciliaria. Habran pasado ya unas ocho horas desde
la ingestin de alcohol y de este cuadro psictico hipe-
ragudo. Logro persuadirlo para que abra la puerta de
su habitacin, y me cuente qu le pasa. Constato que
est psictico. Dice que se est comunicando por va
inalmbrica con parte del ejrcito, que deci apoyar-
lo para invadir Rosario con tanques. En realidad, dice
que se comunica telepticamente, pues tiene poderes;
grita y golpea fuertemente con los puos la pared, la
puerta y su placard (el cual destruye); rompe unos cua-
dros; tambin dice que se comunica telepticamente
con su novia. Luego, con un martillito golpea como si
fuese en sistema Morse y arma que se comunica con
el Comando del Ejrcito. Se prepara para ir a la guerra,
hace exiones y grita todo el tiempo los voy a ma-
241
tar!. Le comunico a la familia que hay que internarlo.
Intento infructuosamente medicarlo con haloperidol
forte gotas, que coloco en un vaso de agua que tiene
a su alcance. Tampoco acepta internarse. Me echa de
su habitacin. Tambin fracaso tirndome encima para
reducirlo fsicamente junto con su padre y un amigo,
para aplicarle dos ampollas de haloperidol y dos de
levomepromazina en una sola jeringa. Despliega una
fuerza increble, ya que adems es alto y muy fuerte.
Nos amenaza con un cuchillo y una lanza, a la cual
le haba amarrado otro cuchillo de caza. En el living
comedor estn su familia y amigos, y la situacin es
catica y descontrolada. Decido hacer la denuncia en
la comisara ms prxima, pero antes debo convencer a
la familia. Concurro a sta junto con el padre, y me pi-
den certicado de alienacin, documentos, etc. Al rato
viene un patrullero. Cuando entran al departamento,
lo hacen con las armas reglamentarias en la mano, lo
cual genera un desmayo en la madre y mucha angustia
en los hermanos. Cuando echan la puerta abajo con
una barreta, el paciente salta del balcn (vivan en un
segundo piso) y se escapa. La polica se retira, ya que
aqul desaparece. Decido acompaar al padre a bus-
carlo en los lugares donde podra estar. Cuando entra-
mos al auto, que estaba estacionado enfrente, el chico
aparece sbitamente. Estaba escondido detrs de un
rbol; le pone en el cuello un cuchillo al padre y el otro
(la lanza) lo apunta sobre mi abdomen. Ordena al pa-
dre llevarlo al Primer Cuerpo del Ejrcito Ya!. En el
transcurso del viaje sigue insistiendo con lo mismo, se
maneja dando rdenes militares, habla solo y, se dice
a s mismo tranquilo, tranquilo; cllate!, le dice
al padre; vos tambin!, me dice a m. No hay argu-
mento que lo haga cambiar de opinin ni de actitud. Yo
estoy paralizado, el padre maneja automticamente y
veo que no podemos intentar nada. En un momento,
cuando nos detuvimos frente a un semforo, pens en
tirarme del auto, pero no me pareci lo ms atinado (en
realidad, esto hubiese sido abandono de paciente). En
otro momento, pens que estaba entregado y en total
indefensin. Cada tanto me aplicaba el cuchillo en el
abdomen o el cuello, y me di cuenta de que si me que-
daba callado se olvidaba de m. Manejaba esta suerte
de lanza con su brazo derecho y constantemente, con
su mano izquierda, le aplicaba el otro cuchillo al padre;
l iba sentado en el asiento trasero del auto. Cuando
llegamos a la zona donde est el Primer Cuerpo de Ejr-
cito en el barrio de Pacco, de manera sbita y para mi
alivio, se baja de auto. Quiere entrar al citado lugar por
la puerta de la guardia, y lo detienen. Se entrega. Nos
bajamos y queremos explicar la situacin, pero tambin
nos detienen a nosotros. Llega la polica, aclaramos la
situacin, y envan al paciente al Hospital Borda. Lue-
go de estar en la comisara como una hora junto con el
padre, me retiro a mi domicilio. Al da siguiente, este
paciente estaba del todo recuperado y a las 48 horas
casi asintomtico. Recordaba parcialmente lo sucedi-
do, y todo le resultaba una gran locura de su parte. No
tena una amnesia completa de lo acontecido; algo se
poda reconstruir basado solamente en su recuerdo. De
un examen ms general me impresion un trastorno de
personalidad en un joven con problemas de conducta
y adaptacin, quiz un psicpata paranoide, no muy
inteligente. Sus padres estaban separados. Estaba muy
aigido por haber perdido as a su novia, de la cual ar-
maba estar muy enamorado y no poder olvidarla. Pero,
en mi opinin, lo notable es que recordaba los hechos
parcialmente. Por ejemplo, s recordaba que intent re-
ducirlo fsicamente, pero no el momento en que estu-
vo bebiendo con los amigos; s recordaba cuando nos
meti a ambos en el auto, pero no cuando amenazaba
con los cuchillos; etc. Cmo se habra planteado esta
compleja situacin, por ejemplo, en el caso de que se
hubieran producido lesiones a terceros? Nunca lo volv
a ver y no pude pedirle estudios, ya que no cumpli el
tratamiento de seguimiento. Luego de dos aos volv
a tener referencias de l: estaba bien, trabajaba con su
padre, haba dejado de estudiar y tena otra novia. No
haba vuelto a padecer un episodio. Nunca volv a te-
ner referencias de este paciente. ste ha sido un episo-
dio psictico agudo de muy breve duracin vinculado,
por un lado, al conicto intenso que tuvo con su novia,
y por el otro, a la ingestin inhabitual de alcohol, que
de manera inmediata desencaden este cuadro, el cual
tambin remiti de manera rpida. Como comentario al
margen, cuando concurro a la casa nuevamente a ver
al paciente, la madre me cuestiona toda esta situacin,
argumentando mi fracaso inicial y el hecho de que su
hijo termin en el Hospital Borda a mi pedido, lo cual
la afect mucho. Adems, me entero de que los padres
del paciente estaban separados, por lo que se acusaron
y echaron culpas mutuamente. El padre deca que la
responsable de haberme llamado era ella, y ella deca
que el responsable de haber ido a la polica era l.
Luego de estar ms de una hora conteniendo y sopor-
tando esta situacin, paso mis honorarios y ninguno
de los dos tena dinero. Por ltimo, convengo con el
padre en que ste haga un recibo para entregar a su
prepaga y que luego del reintegro me pagaran. Obvia-
mente, nunca cobr dinero alguno. Pasados los aos,
concluyo que uno no puede ni debe arriesgarse tanto
y que inevitablemente habr situaciones como stas,
en donde uno no percibe sus honorarios a pesar de
correr riesgo de vida, porque as son algunos casos en
las urgencias psiquitricas. Son cuestiones propias de
nuestra profesin.
ENCEFALOPATA DE WERNICKE
Este cuadro clnico se caracteriza por una trada: con-
fusin mental, ataxia y oftalmoplejas (movimientos
242
Las psicosis
oculares anormales). Se trata de una encefalopata
aguda que se maniesta en alcohlicos crnicos que
a la vez padecen dcit nutricionales, especialmente
de tiamina (vitamina B
1
). La gastritis del etilista cr-
nico impide la correcta absorcin del complejo vita-
mnico B.
En su descripcin, Wernicke lo llama estupor alco-
hlico y acerca de ste reere:
El embotamiento del sensorio junto a la somnolencia,
comparable solamente con la de los enfermos tumorales,
que puede durar varias semanas y tambin meses, hacen al
cuadro patolgico tan parecido al de las enfermedades org-
nicas que yo, por mi parte, no dudo tampoco de una causa
orgnica por hidrocfalo interno. Tambin los trastornos de
la deambulacin que muestran estos enfermos ni bien se los
ha sacado de la cama, slo es comparable con el hidrocfalo
interno senil. El pulso puede estar correspondientemente
enlentecido. La rigidez muscular con un maniesto aumen-
to de la estimulacin mecnica de los msculos tambin es
comn, con la del hidrocfalo senil [...] Algunas veces he
observado residualmente una atroa del ptico con consi-
derable alteracin de la vista despus del estupor alcohli-
co (Wernicke, 1996).
Respecto de la trada sintomtica, solamente se pre-
senta completa en un tercio de los casos. Es un cuadro
difcil de diagnosticar debido a la inespecicidad de
los sntomas, de tal forma que ante un paciente con
antecedentes de etilismo crnico e ingesta alcohlica
abundante y reciente, se debe administrar tiamina, lo
que resulta ser tambin una prueba diagnstica, de-
bido a la rpida reversibilidad de los sntomas. Sin
tratamiento, la encefalopata de Wernicke puede ser
mortal.
La causa es que el alcohol interere en el transporte
activo gastrointestinal de la tiamina. Mediante RMN se
han identicado lesiones simtricas bilaterales en la re-
gin paraventricular del tlamo en un 46% de los casos
y en la regin periacueductal en un 40%; tambin se
han detectado lesiones en el hipotlamo, los tubrcu-
los mamilares y el piso del cuarto ventrculo. En casos
agudos y subagudos, se observa hiperintensidad en T
2

en esos sitios.
Luego, la encefalopata de Wernicke es una entidad
aguda producto de un dcit de tiamina que afecta el
sistema nervioso central. Si este dcit se trata a tiem-
po, el cuadro puede revertir; en tal caso, quedan como
secuelas trastornos de la memoria reciente, que pueden
extenderse por perodos de das a meses, o bien croni-
carse y terminar en una psicosis de Korsakoff. En una
menor cantidad de casos, puede provocar la muerte.
CONDUCTAS SUICIDAS
Se ha observado que el riesgo de suicidio en los pa-
cientes alcohlicos es de 60-100 veces mayor que en la
poblacin general. La frecuencia en los alcohlicos es
de 3-15% (Carrasco y col., 2005). El 15-25% de estos
suicidios se deben a causas inherentes al alcoholismo
(problemas familiares, laborales, econmicos, etc.). Se
ha observado que los factores de riesgo para cometer
dicho acto en esta poblacin son:
El consumo de alcohol de alta graduacin.
Sexo masculino.
Juventud.
Vivir solo.
Ausencia de redes sociales de contencin.
Depresin concomitante.
Enfermedad clnica grave concomitante.
Antecedentes de intentos de suicidios.
CONDUCTAS PSICTICAS HOMICIDAS
Una variedad importante de conductas delictivas
son producto del consumo excesivo de bebidas al-
cohlicas. Desde el punto de vista mdico-legal, las
psicosis alcohlicas tienen varias aristas, que van
desde problemas inherentes a las capacidades civi-
les (manejo de dinero, problemas laborales, proble-
mas familiares) hasta las complicaciones penales
vinculadas con la imputabilidad o no en la comisin
de delitos. En el rea penal, la persona que perpetra
un delito es inimputable cuando lo comete bajo los
efectos de la ingesta de alcohol, pero sin intenciona-
lidad (por ejemplo, una falla laboral que termina en
el dao de un tercero). En cambio, si se alcoholiza
para darse valor para cometer un delito que ya tena
planeado, es imputable y esto conforma un agravan-
te. Los cuadros psicticos inducidos por el alcohol
que con ms frecuencia terminan en homicidio son:
el delirium tremens y la embriaguez patolgica. Son
los estados de embriaguez 2 y 3 los que pueden de-
terminar la aparicin de conductas violentas impul-
sivas heteroagresivas en el marco de una discusin
o pelea.
CONDUCCIN DE VEHCULOS BAJO
LOS EFECTOS DEL ALCOHOL
En la Repblica Argentina, la ley contempla la prohi-
bicin de conducir bajo los efectos del alcohol cuan-
do la alcoholemia supera los 0,5 mg por litro de san-
gre. En enero del 2009, la Organizacin Mundial de
la Salud estim que el 50% de los accidentes de trn-
sito estn relacionados con el consumo excesivo de
alcohol. La Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) sostiene que un conductor que bebe antes de
manejar tiene 17 veces ms probabilidades de tener
un accidente fatal.
Se sabe que, aun con niveles bajos de alcoholemia,
hay torpeza en los reejos y disminuye la capacidad
de realizar actos complejos, lo que aumenta la posibili-
243
dad de accidentes. Segn estimaciones realizadas por la
ONG Luchemos por la Vida, 8104 personas fallecieron
por accidentes de trnsito durante el ao 2007 en la
Repblica Argentina, de las cuales 234 lo hicieron en la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Entre los estudios desarrollados en nuestro pas, se
destaca la investigacin llevada a cabo en el ao 2008
en el Servicio de Emergencia del Hospital General de
Agudos Dr. Parmenio Piero por el Observatorio de
la Coordinacin de Polticas Sociales en Adicciones, que
encontr que el alcohol estaba presente en el 26% de
los casos de accidentes de trnsito.
VIOLENCIA DOMSTICA
La violencia domstica est indisolublemente unida al
consumo excesivo de bebidas alcohlicas. La gura ms
comn, y de la que se desprenden los peores resultados
en cuanto a violencia y muerte, es la de la pareja en la
que el hombre consume y la mujer no. Como parte del
proyecto Gnero, alcohol y cultura: un estudio interna-
cional, la OPS realiz una investigacin en diez pases
de Amrica Latina, entre ellos, la Argentina. Los resulta-
dos de ese estudio se dieron a conocer en Unhappy hours:
alcohol and partner aggression in the Americas, un libro
publicado por la OPS, que trata acerca de los conocimien-
tos que se poseen actualmente respecto del consumo de
alcohol y la agresin entre parejas ntimas. Las editoras
de este texto son la Dra. Kathryn Graham del Center for
Addiction and Mental Health (CAMH), Canad; Sharon
Bernards, tambin del CAMH; Myriam Munn del Institu-
to de Investigacin de la Universidad de Buenos Aires; y
Sharon Wilsnack de la Universidad de Dakota del Norte.
All se informa que en el ao 2002 hubo 323.000 muertes
relacionadas con el alcohol y 14 millones de horas de vida
saludable perdidas. Segn lo las conclusiones de este tra-
bajo, el vnculo est fundamentalmente relacionado con
el consumo episdico de grandes cantidades de alcohol,
ya que no existe un patrn homogneo que relacione la
violencia domstica con la frecuencia de la ingestin. Los
hombres son ms proclives a haber bebido en el momento
de la agresin. Es ms frecuente en parejas que no tienen
lazos legales y en las jvenes.
COMISIN DE DELITOS EN ESTADO DE
EMBRIAGUEZ
Este fenmeno se observa hoy con extrema frecuencia,
especialmente en la poblacin adolescente y las muje-
res. Este grupo comete delitos en los que se ha exacer-
bado la violencia innecesaria que se aplica a la vctima
(golpes hasta matar, uso de armas de fuego). Es el resul-
tado del estado de desinhibicin de las conductas, de la
falta de freno tico y de la impulsividad provocados por
el uso combinado de alcohol y drogas, generalmente
cocana o drogas de diseo.
ALCOHLICAS CRNICAS
Las alteraciones metablicas provocadas por el alcohol
son diversas y complejas, y explican los diferentes gra-
dos de deterioro cognitivo que pueden presentarse. Por
un lado, estn la desnutricin y la hipovitaminosis, es-
pecialmente de tiamina y cido nicotnico, compuestos
cuya absorcin est inhibida a causa de la alteracin
que produce el alcohol en el transportador de vitami-
nas. Las hepatopatas, la hipoglucemia, la hipoxia ce-
rebral y la hipopotasemia, alteraciones que aparecen
en los episodios de delirium tremens o de embriaguez
aguda, tambin daan irreversiblemente el sistema
nervioso. Por otro lado, el etanol y el acetaldehdo son
neurotxicos.
TRASTORNO AMNSICO PERSISTENTE
Este padecimiento se presenta en alcohlicos crnicos,
generalmente luego de un episodio de embriaguez agu-
da. Los sujetos tienen una prdida transitoria de la me-
moria respecto de un perodo determinado. Este fen-
meno aparece en el 70% de los alcohlicos crnicos. Se
trata de una laguna de la memoria o palimpsesto. Se lo
ha relacionado con el consumo de grandes cantidades
en forma rpida y cuando ya hay un deterioro orgnico
cerebral. Se cree que se produce por la accin inhibido-
ra del alcohol sobre los receptores NMDA, y no estara
relacionado con la demencia alcohlica ni la psicosis de
Wernicke-Korsakoff.
DEMENCIA DE KORSAKOFF
Se instala denitivamente una grave amnesia de ja-
cin, que con el tiempo se transforma en retroanter-
grada. El paciente puede recordar hasta tal ao, pero se
olvid los ltimos diez. Notablemente, no tienen con-
ciencia de que han perdido la memoria; es ms: se ren
y andan con cierto buen humor. No insisten en irse del
hospital. Son totalmente no autovlidos. Cuando cami-
nan, por lo general lo hacen de a pasos pequeos, pues,
a menudo, tienen una polineuritis alcohlica perifrica.
Esto es notable en la palpacin de los msculos geme-
los, los cuales resultan dolorosos a la compresin.
El sntoma esencial es la fabulacin de relleno. Si
se les pregunta cundo vinieron sus familiares a visi-
tarlos ellos responden con total tranquilidad y segu-
ridad: Ayer. Adems cuentan que salieron del hos-
pital y que la pasaron muy bien, cuando en verdad
los familiares nunca vinieron. En realidad, se trata de
un trastorno cronomnsico; los vacos de la memoria
reciente no se rellenan con cualquier contenido, sino
con sucesos de un pasado remoto que se reactualizan.
Haba un paciente en la clnica cuya conducta resul-
244
Las psicosis
taba muy graciosa. Apenas vea entrar a un mdico se
acercaba y le preguntaba quin era; el mdico le daba
su nombre y, acto seguido, el paciente le preguntaba:
Me puede decir qu fecha es hoy?. El mdico le
deca la fecha, y el paciente se tomaba la cabeza con
gesto de sorpresa y expresin de perplejidad, y deca:
Pero, cmo? entonces, cuntos aos tengo? A lo
que el mdico le contestaba: Usted tiene 71 aos.
El paciente se entristeca y mencionaba lo viejo que
estaba; se preguntaba cmo poda ser, si ayer haba
estado trabajando en el taller y en el bar con sus ami-
gos. Entonces, se marchaba cabizbajo y en silencio.
A las pocas horas, el mdico lo volva a chocar en el
pasillo, el enfermo se le acercaba y le preguntaba lo
mismo. El mdico le contestaba y se volva a repetir
la misma escena de haca horas antes. Esto, general-
mente, suceda varias veces al da, todos los das, lo
que causaba hilaridad en los mdicos y el personal
de enfermera.
Desde el punto de vista neurobiolgico, los sntomas
obedecen al dao en los cuerpos mamilares del hipot-
lamo y otras reas del cerebro. En casos excepcionales,
se ha encontrado dao en los ncleos mediodorsales
del tlamo.
DEMENCIA ALCOHLICA
La demencia alcohlica presenta, con mayor frecuen-
cia, deterioro de la memoria reciente y de evocacin.
Tambin exhibe alteraciones del aprendizaje, la organi-
zacin visual y espacial, la abstraccin visual, el man-
tenimiento de las funciones cognitivas y el control de
los impulsos.
La existencia de la demencia alcohlica se discute
por dos motivos: primero, porque la demencia de Wer-
nicke-Korsakoff tambin presenta fallas de la memoria
reciente y remota, y desorientacin en el tiempo y el
espacio; segundo, porque las lesiones cerebrales son
diferentes en los dos cuadros. Por estudios de RNM se
ha demostrado que existe una atroa cortical estadsti-
camente signicativa, en especial de la regin frontal,
y un agrandamiento de los ventrculos cerebrales. Los
estudios funcionales muestran reduccin del ujo cere-
bral en la corteza frontal. Muchas veces, la internacin
con desintoxicacin y aporte de nutrientes es suciente
para mejorar el cuadro clnico.
ENCEFALOPATA DE MARCHIAFAVA-BIGNAMI
Tambin se la llama sndrome de degeneracin del
cuerpo calloso. Hasta hoy, se desconocen la etiologa y
la patogenia de esta enfermedad. Se trata de una des-
mielinizacin del cuerpo calloso, descrita en 1903 por
los patlogos Marchiafava y Bignami en tres pacientes
alcohlicos italianos, bebedores de vino tinto. En esa
poca esta patologa se atribuy a los efectos del vino
tinto de esa zona de la baja Italia, que produca vinos
de mala calidad. Posteriormente, aparecieron casos en
todo el mundo y en bebedores de cualquier tipo de
bebida alcohlica, pero con ms frecuencia en varones
de entre 45 y 65 aos.
Se ha postulado una etiologa nutricional; general-
mente, se acompaa de alteraciones metablicas y ci-
rrosis heptica. Como tambin se ha documentado en
individuos no alcohlicos, se supone que podra deber-
se a una falla gentica, probablemente enzimtica, rela-
cionada con el metabolismo del alcohol.
Sntomas:
Agitacin, confusin y desorientacin.
Demencia progresiva.
Cambio de la personalidad.
Apata, depresin, agresividad, conductas anormales.
Desinhibicin tica con conductas sexuales anormales.
Estados paranoides.
Disartria con dicultad para la marcha.
Temblor, hemiparesias transitorias y alteraciones en
los reejos.
La evolucin puede ser aguda con crisis epilpticas
y muerte rpida.
Hay una forma de presentacin subaguda, con snto-
mas neurolgicos como hipertona de las extremidades,
disartria y demencia. La forma crnica, que es la ms fre-
cuente de esta rara enfermedad, se caracteriza esencial-
mente por presentar un cuadro de demencia progresiva.
En la RNM, se observa una desmielinizacin limi-
tada al cuerpo calloso. Los estudios funcionales han
permitido observar que la enfermedad no se limita al
cuerpo calloso. La SPECT muestra una disminucin del
ujo sanguneo en la zona biparietal y de la sustancia
gris del lbulo paracentral izquierdo. En la PET se ob-
serva la existencia de una tasa metablica de glucosa
reducida en las cortezas asociativas frontal y temporo-
parietooccipital. Se ha descrito mejora con buen aporte
nutricional pero, en la mayora de los casos, evoluciona
hacia la demencia.
ESCLEROSIS LAMINAR DE MOREL
Fue descrita por Morel en 1939. Originalmente, el
cuadro clnico se caracteriz como una seudopar-
lisis cerebral con sintomatologa similar a la del sn-
drome de Korsakoff. En la observacin microscpica,
se advertan prdida neuronal y gliosis limitadas a la
capa III de la corteza cerebral, sin alteraciones en los
ganglios basales ni en el cerebelo. Esto da lugar a la
formacin de una banda de aspecto esponjoso en la
capa III y a veces tambin en la capa IV del crtex
cerebral, que afecta especialmente las regiones fron-
tal lateral y temporal (Martnez Martnez y Rbano
Gutirrez, 2002).
245
La esclerosis laminar de Morel se considera secun-
daria a la enfermedad de Marchiafava-Bignami, o bien
ambas coexisten. Sin embargo, se han descrito casos de
esclerosis laminar cortical aislada como manifestacin
neuropatolgica nica de alcoholismo crnico.
Tambin se asocia con la enfermedad de Marchiafa-
va-Bignami la mielinlisis pontina.
BIBLIOGRAFA
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14
Alberto Monchablon Espinoza*
INTRODUCCIN
La psicosis puerperal est clsicamente descrita como
una psicosis confusional (amencia en la literatura
germana), que irrumpe bruscamente en la vida de una
mujer saludable dentro de las dos semanas siguientes al
parto y se caracteriza por:
Rpido cambio en el nivel de conciencia, per-
plejidad desorientacin, con ocasionales intervalos
lcidos.
Un trastorno psicomotor, que vara desde la agi-
tacin a un grave enlentecimiento y estupor, con la
correspondiente variacin de la comunicacin verbal,
que puede llegar hasta el mutismo.
Disturbios afectivos con panansiedad, que algunas
veces alterna con felicidad exttica, o disturbios de
la afectividad ms estables, como la depresin y la
mana.
Alucinaciones y seudoalucinaciones, adems de
falsas identicaciones e ilusiones.
Delusiones con un tpico contenido relacionado
con la maternidad.
Fluctuacin de todo el cuadro en el tiempo.
Desde entonces, se denen dos lneas diferentes
de estudio; por un lado estn los seguidores de Esqui-
rol y de Marc, quienes ven en la psicosis puerperal
ciertos rasgos clnicos distintivos que le proporcionan
una identidad particular, sobre todo la atipia y la con-
fusin mental. Por otro lado, se ubican quienes es-
tudian esta psicosis dentro del marco de las grandes
entidades psiquitricas: Magnan, Toulouse y Ballet
(Rahim y Al-Sabiae, 1991) son sus representantes en
Francia, pero sobre todo es la escuela inglesa la que
se alinea con esta visin, que perdura en nuestros
das en los manuales estadsticos DSM-IV y CIE-10.
Ya, Esquirol y Marc haban sealado la oposi-
cin clnica entre las psicosis que aparecen inme-
diatamente despus del parto, por lo general den-
tro de las seis primeras semanas, esto es, episodios
confuso-onricos, y las psicosis llamadas tardas o
de la lactacin, episodios melanclicos o esquizo-
freniformes.
Incluso quienes no coinciden en separar las psico-
sis puerperales como entidades clnicas describen una
psicosis aguda en el puerperio precoz y una esqui-
zofrenia tarda en el puerperio tardo (hasta el n de
la lactancia).
En cuanto al problema de la etiopatogenia, la psi-
cosis puerperal ha constituido un marco privilegiado
para el estudio de las psicosis agudas. Como modelo,
ha dado lugar a mltiples investigaciones, ya que el
embarazo y el puerperio constituyen modicaciones
biolgicas profundas, pasibles de alteraciones patol-
gicas (neuroendocrinas, metablicas, traumticas, in-
fecciosas, endo y exotxicas), que al actuar sobre un
terreno predispuesto condicionaran el surgimiento de
la psicosis, que es el concepto de reaccin exgena de
Bonhoeffer.
Desde entonces, los estudios se multiplican, y se
podran clasicar como aqullos destinados a aislar
factores disposicionales y los destinados a determinar
caractersticas del factor precipitante. Entre los prime-
ros, se pueden precisar las teoras constitucionalistas,
como las de Magnan o Ballet, a travs de conceptos
como degeneracin, predisposicin mrbida y fragili-
dad de la personalidad, entre otros, que ms moder-
namente dieron lugar a los estudios sobre psiquiatra
gentica (Craddock, 1994) y trastornos de la persona-
lidad. Entre los segundos, se ubican los estudios facto-
riales que correlacionan la aparicin de la psicosis con
los niveles de estrs durante el embarazo o el parto
(Brockington y col., 1990), las condiciones y compli-
caciones de ste, etctera.
Los estudios actuales tienden a centrarse en la
funcin hipotalmica de regulacin neuroendocrina y
neurovegetativa. A partir del conocimiento de que los
estrgenos tienen un efecto pronunciado sobre la fun-
cin del sistema dopaminrgico central en los anima-
les, se ha postulado que la cada estrognica dispara el
comienzo de los trastornos afectivos en el puerperio e
induce una disfuncin dopaminrgica en mujeres pre-
dispuestas (Gregoire, 1991; Glover y col., 1991).
Tambin se han hallado en el plasma de mujeres con
psicosis del puerperio fracciones de opioides distintos
* Publicado con la Dra. Mara Ins Peralta, www.alcmeon.com.ar
248
Las psicosis
de los normales, lo que hace pensar en una disfuncin
de los sistemas opioides endgenos (Lindstrm y col.
1984).
Lo cierto es que an se ignora la causa de las psi-
cosis puerperales. La mayora de los autores recono-
cen que entre el 1-2% de los partos es seguido por
una psicosis del puerperio que, generalmente (80%
de los casos), comienza dentro de las dos primeras
semanas con un pico mximo a los 10 das, y que el
2,8% de todas las admisiones psiquitricas de muje-
res en servicios de internacin corresponden a psico-
sis puerperales.
Si se compara la incidencia de las psicosis puerpera-
les con la de las gravdicas y las de la lactancia, se en-
cuentra un marcado aumento de las psicosis en el pos-
parto (80%, contra 5,50% y 6,2%, respectivamente).
CASOS CLNICOS
A continuacin, se describen algunos casos de pa-
cientes que requirieron internacin. Se consignan
los datos al momento de ingreso: edad, fecha de co-
mienzo del episodio psictico (en das de puerperio),
antecedentes familiares y personales, duracin del
episodio, tratamiento instituido, recidivas en relacin
con la maternidad y sin relacin con ella, nmero de
hijos, sexo del hijo y caractersticas del parto. Se va-
lor tambin el grado de proteccin socioafectivo en
que se encontraba la paciente antes del surgimiento
de la psicosis.
Se caracteriz clnicamente el cuadro de cada una
de las pacientes en estudio y se elaboraron los diagns-
ticos segn el DSM-IV, el CIE-10 y la clasicacin de
Leonhard.
OBSERVACIN N 1
Paciente: S.C. (24 aos).
H.C. N 78.613.
Fecha de internacin: 10-6-93.
Motivo de internacin: judicial; solicitan la internacin
los vecinos, quienes notaron que haba abandonado a
su hijo en un tacho de residuos.
Antecedentes de enfermedad actual: la paciente re-
ere que estando embarazada de 7 meses, comenz a
escuchar la voz de su expareja, quien la haba aban-
donado 5 meses antes. Esto dur slo unos das, pero
hasta el n de la gestacin tena la sensacin de que, a
su alrededor, la gente haba cambiado. Luego de nacer
su beb con parto normal (la paciente ya haba tenido
una nia sin haber sufrido trastornos psiquitricos liga-
dos a la maternidad), comenz con un delirio polimorfo
con ideas msticas, megalmanas, erticas y de pose-
sin demonaca. Aparecieron alucinaciones cenestsicas
y reaparecieron las auditivas. El nimo estaba exaltado
y lbil, con episodios de irritabilidad. La temtica giraba
en torno a su hijo y su ex pareja. No concurri al hospi-
tal sino hasta el cuarto mes del puerperio, cuando se la
intern por orden judicial, ya que haba abandonado a
su hijo en la va pblica.
Examen al ingreso: desaliada, adelgazada, activa y
colaboradora, hipoprosxica y bradipsquica. La pacien-
te reri una amplia gama de alteraciones sensopercep-
tivas durante el mes que precedi a su internacin: Mi
hermana se agrandaba y se achicaba, se transformaba
fsicamente; mientras estaba cambiando a mi beb,
sent que un cuerpo entr en el mo, cay en mi espalda
y me penetr, y sent que algo que l me envi, me pin-
ch, relat. Las alucinaciones cenestsicas y visuales
haban desaparecido, pero reconoca or la voz de su ex-
pareja, que le hablaba de situaciones que la hacan sen-
tir especialmente feliz: Es mi dios, me ama slo a m,
deca. Crea estar embarazada del Espritu Santo. Tena
vivencias de extraeza y despersonalizacin. Presenta-
ba ideas delirantes msticas, erticas, persecutorias y de
posesin demonaca, y perjuicio. La afectividad estaba
polarizada hacia el placer, pero poda angustiarse rpi-
damente.
Antecedentes familiares: la madre de la paciente es-
tuvo internada en una oportunidad en una clnica psi-
quitrica. Se ignoran ms datos.
Antecedentes personales: abuso de sustancias desde
los 14 hasta los 17 aos.
Se le trat con haloperidol, 10-30 mg/da; trihexife-
nidilo, 6 mg/da; y unitrazepam, 2 mg/da. Se inhibi
la lactancia.
Se implement tratamiento psicoteraputico indivi-
dual y familiar.
El 19-7-93 se le dio de alta; toda la sintomatologa
que presentaba al ingreso haba remitido. No tuvo re-
cidivas.
OBSERVACIN N 2
Paciente: S.M.M. (27 aos).
H.C. N 78.777.
Motivo de internacin: alucinaciones auditivas; con-
ducta agresiva.
Antecedentes de enfermedad actual: un mes antes
de la internacin abandon a sus hijos y a su marido,
porque no los reconoca. El esposo, alcohlico, con
deterioro importante en el desarrollo social, reere
que not que 30 das despus del parto la paciente
comenz a desatender a sus hijos, hablaba en len-
guas extraas, no dorma, se enojaba con facilidad
y cantaba a los gritos durante todo el da cnticos re-
ligiosos. En la misma poca comenzaron las huidas
del hogar.
Examen al ingreso: desconada y, alucinada, ma-
niesta escuchar la voz de un hombre que dice co-
249
sas feas. Reere sentir dolores de cabeza y de vientre,
sensaciones que vive como una agresin de ese mismo
hombre. Est reticente, pueril y tienen conductas impul-
sivas de huida.
Durante la internacin la paciente est excitada, con
desorientacin y falsos reconocimientos. Por momentos
permanece sin ningn contacto con el entorno, y al rato
est atenta y dispuesta al dilogo; persisten las alucina-
ciones. Logorreica y con logoclonas, responde a todo
estmulo del ambiente, lee lminas de las paredes, toca
historias clnicas, quita hojas de las plantas y tienen in-
tensa actividad motora sin objeto. Insomne, canta o grita
de da y de noche. La afectividad est polarizada hacia
el placer, con estados anmicos uctuantes. Con escaso
capital ideativo y ocurrencias delirantes polimorfas, ms-
ticas, erticas y megalmanas, cree ser la Virgen Mara;
tiene falsos reconocimientos del personal del Servicio.
Antecedentes familiares: no reere alteraciones psi-
copatolgicas en la familia.
Antecedentes personales: sin antecedentes psiqui-
tricos personales. Haba tenido cuatro hijos antes de na-
cer su ltima nia, que en el momento de la internacin
tena 4 meses.
Se la trat con clozapina, 300 mg/da; diazepam, 30
mg/da; clotiapina, 120 mg/da; y carbamacepina, 600
mg/da. Se inhibi la lactancia.
Se implement tratamiento psicoteraputico indivi-
dual y familiar.
El 29-11-93 se le dio de alta, ya que no tena produc-
tividad psictica, y estaba estable anmicamente; al mes
retom el cuidado de su familia.
OBSERVACIN N 3
Paciente: N.M. (24 aos).
H.C. N 71.020.
Examen al ingreso: la paciente concurre el da 15 del
puerperio con diagnstico de excitacin psicomotriz;
esta situacin se desencadena de manera aguda, luego
de un prdromo de 2 o 3 das, en el que la paciente de-
ca que le queran robar a su hija. Se presentan cambios
de conducta y en el hbito del cuidado de su hija.
En el servicio de admisin se constata un sndrome
confusional agitado intenso, lo que obliga a contener a
la paciente fsicamente en la cama y medicarla con un
neurolptico en dosis altas. La paciente grita con tono
elevado de voz, insulta, escupe y habla sola. Respon-
de como si hubiese otro interlocutor, gesticula, no se
hidrata y se contorsiona en la cama. Su rostro denota
perplejidad y no reconoce a ningn familiar. Cuando
se intenta tocarla se torna ms violenta y, por momen-
tos, se aterroriza. El estado de agitacin confusional de
esta paciente tiene cierta uctuacin. Por momentos,
reconoce, a su esposo y por otros no. Da la impresin
de que est constantemente alucinada. Su rostro, a
veces, expresa terror. Dado el intenso estado de agita-
cin psicomotriz confusa, incontinencia de esfnteres y
deshidratacin con refractariedad a los neurolpticos,
se decide implementar el TEC. En total se aplicaron 8
TEC, a razn de uno por da. Se pudo observar una
notable recuperacin y restitucin de la paciente. Tanto
es as, que a los 15 das sali de paseo, prcticamente
asintomtica. Una vez dada de alta, y cuando recupe-
r la menstruacin (aproximadamente a los 50 das del
puerperio), present una distimia hostil de la que se
recuper con haloperidol en forma oral. A los 35 das
apareci la segunda menstruacin y dado que estaba
sin neurolpticos y no hubo cambio conductual, se le
reintegr su hija a su cuidado. En los sucesivos contro-
les se mantuvo siempre asintomtica.
Primera reinternacin: 14-9-89.
Motivo de internacin: agitacin y conducta
agresiva.
Estado al ingreso: paciente embarazada, con 2 meses
de gestacin, es trada al hospital por su hermana, con
ayuda de personal policial, al que haba pedido colabo-
racin. Segn reere la informante, el cuadro comienza
bruscamente tres das antes con agitacin intensa, agre-
sin hacia la hermana y otras personas que pretendan
ayudarla, gritos y frases inconexas. Se fuga del hogar.
Reticente, permanece en actitud amenazante y oposi-
cionista, est perpleja, y tiene ideas de autorreferencia
y de resignicacin.
Se la trata con y tiene clotiapina, 120 mg/da; levo-
mepromazina, 25 mg/da; y haloperidol, 15 mg/da.
El estado de agitacin cede rpidamente y se le da
de alta el 20-10-89.
Segunda reinternacin: 17-3-90 (36 semanas de ges-
tacin).
Estado al ingreso: intranquila, dice no poder quedarse
quieta y tiene insomnio e ideas delirantes de perjuicio cen-
tradas en su marido. Presenta episodios de heteroagresin,
disgregacin del pensamiento y pararrespuestas.
Se la trata con levomepromazina, 25 mg/da y halo-
peridol, 15 mg/da.
Mejora rpidamente y se la traslada para la atencin del
parto, que resulta normal. Tiene una nia sana. Al quinto
da del puerperio se la deriva nuevamente al hospital.
Del examen de ingreso surge: paciente con expresin
perpleja, logorrea e hiperactividad motora. Tiene ideas
delirantes de perjuicio, que giran en torno a su beba.
Al da siguiente, no contesta o lo hace con voz casi in-
audible luego de un estmulo intenso. Hay falta de mo-
vimientos automticos, rigidez y bradicinesia. Presenta
algunas impulsiones e impresiona estar alucinada. Se
mantiene con ese cuadro, al que se le agrega una febr-
cula, durante 4 das. El da 17, tan bruscamente como
haba comenzado, el estado de conciencia se normaliza
y el cuadro motor cede rpidamente en los das subsi-
guientes.
250
Las psicosis
Se la trata con diazepam, 30 mg/da; triuoperazina,
15 mg/da; y penicilina G sdica, 2 millones UI, 4 veces
por da.
El 18-4-90 se encuentra compensada y sin secuelas.
Tercera reinternacin: 10-11-94.
Estado al ingreso: es el tercer da del puerperio de su
tercer hijo. La paciente se encuentra perpleja, con ex-
presin de angustia y en mutismo absoluto. Descona-
da, se niega a alimentarse y beber. Exhibe bradicinesia,
episodios de agitacin, febrcula intermitente, confusin
e ideacin delirante oneroide.
Se la trata con lorazepam, 7,5 mg/da y unitrace-
pam, 2 mg/da.
Sale de alta compensada y retoma sus tareas habi-
tuales el 12-9-94.
OBSERVACIN N 4
Paciente: N.N.D. (32 aos).
H.C. N 75.563.
Motivo de internacin: se haba quedado en la va p-
blica arrodillada, rezando con su hijo en brazos durante
horas; la recogi el personal policial.
Antecedentes de la enfermedad: un mes antes co-
mienza con ansiedad y desconanza hacia su esposo y
hermanos, situacin que fue acentundose; dos das an-
tes de la internacin, aparecen ideas de perjuicio: Ellos
queran hacerme cambiar de religin, introducirme en
la droga y quitarme a mis hijos, reere.
Examen al ingreso: paciente hipoprosxica, descon-
ada, y reticente. Durante el examen reza con expre-
sin angustiosa. Se encuentra logorreica, aniada, y
taquipsquica. Presenta un delirio mstico y de perjui-
cio, y alucinaciones acusticoverbales; tambin reere
alucinaciones auditivas elementales. Tiene vivencia de
xtasis mstico y percepciones delirantes: Los sonidos
de la casa me indican que mi esposo es drogadicto y me
anuncian ataques a mi familia, seala.
Antecedentes familiares: varios hermanos y el es-
poso son alcohlicos. La paciente vive en situacin de
grave desproteccin sociofamiliar.
Antecedentes personales: tiene dos hijos con los que
no present patologa del puerperio, y dos abortos pro-
vocados durante el ltimo ao. El ltimo aborto tuvo
lugar dos meses antes de la internacin (tena un emba-
razo de tres meses).
Se la trata con haloperidol, 30 mg/da y levomepro-
mazina, 75 mg/da.
Se le da el alta el 19-2-88, ya que se encuentra mejor.
Primer reingreso: 25-10-93.
Motivo de internacin: ideacin delirante, alucina-
ciones auditivas.
Antecedentes de enfermedad actual: la paciente ha
tuvo una nia que falleci por causa desconocida a los
tres meses de nacida; estaba viviendo con sus hijos, ya
que durante el embarazo se haba separado de su mari-
do, a quien acusa de maltrato. La internacin se decide
al mes del fallecimiento de su hija.
Al ingreso la paciente est angustiada, y dice estar
en el hospital para cumplir una promesa, y as poder
casarse con Mario Jos, a quien oye hacindole prome-
sas de amor. Hipoprosxica y parcialmente orientada,
su pensamiento est levemente acelerado, y tiene ideas
delirantes de contenido ertico y mstico. Durante la in-
ternacin, presenta falso reconocimiento de personas.
La afectividad, generalmente, est polarizada hacia el
displacer, pero por momentos puede irrumpir en carca-
jadas, sin motivo alguno.
El tratamiento se lleva a cabo con haloperidol, 30 mg/da;
trihexifenidilo, 10 mg/da; y levomepromazina, 50 mg/da.
Se implementa psicoterapia individual y familiar.
Se le otorga el alta el 26-11-93, ya que la paciente
est mejor. No ha tenido recidivas.
OBSERVACIN N 5
Paciente: C.Y.N. (20 aos).
H.C. N 78.371.
Motivo de internacin: judicial. Al examen, se observan
agitacin, conducta agresiva, ideacin delirante, aluci-
naciones auditivas y exaltacin tmica.
Antecedentes de enfermedad actual: un mes antes
de la internacin haba tenido un parto normal. La pa-
ciente tena dos hijos anteriores, y no haba padecido
trastornos psicopatolgicos. A los 15 das del parto co-
menz con conductas de evitacin y actitudes hostiles,
objetivadas en sus familiares.
Examen al ingreso: la paciente est exaltada, no con-
testa preguntas ni atiende a su entorno, y slo repite:
Sal diablo, en nombre de Jess! con voz fuerte e
impostada, y actitud hostil. Antes haba comunicado a
su familia que haba tenido un encuentro con un ngel
del diablo.
Antecedentes personales y familiares: sin anteceden-
tes psicopatolgicos.
Al da siguiente la paciente se muestra perpleja, reti-
cente, desorientada, y negativista, y se niega a alimen-
tarse e hidratarse. Tienen ideas delirantes de posesin
demonaca, alucinaciones auditivas y visuales, y con-
ducta impulsiva agresiva.
Se la trata con haloperidol, 15 mg/da y clotiapina,
60 mg/da.
Se da de alta el 11-1-93.
Primer reingreso: 11-8-93.
Presenta un episodio delirante de caractersticas
iguales al anterior, sin relacin con la maternidad, con-
secutivo a la muerte de su esposo.
Recibe haloperidol, 25 mg/da y biperideno, 6 mg/da.
Evoluciona favorablemente y se le da de alta el 13-9-93.
251
ANLISIS GLOBAL DE LOS CASOS
Las pacientes estudiadas tenan edades compren-
didas entre los 20 y los 32 aos. Todas menos una
haban tenido hijos previamente, sin haber padecido
psicosis.
El comienzo de la patologa fue difcil de determinar
por la gravedad de la desproteccin social en la que
vivan las pacientes, situacin que tambin determin
la hospitalizacin tarda. Todas ellas evolucionaron r-
pidamente en forma favorable, una vez instituido el tra-
tamiento.
En cuanto a la evolucin, se puede observar que una
paciente tuvo un episodio de comienzo en el tercer tri-
mestre del embarazo, sin recidivas, y que otra lo tuvo
30 das despus del parto, tambin sin recidivas. La pa-
ciente de la observacin N 3 tiene un primer episodio
puerperal, un segundo episodio que aparece durante el
segundo mes de gestacin del segundo embarazo, un
tercero durante el tercer trimestre del siguiente emba-
razo y un cuarto episodio al tercer da del puerperio.
La paciente N.N.D. tiene un episodio posaborto y uno
puerperal. Finalmente, la paciente de la observacin
N5 tiene un primer episodio puerperal y luego otro,
sin relacin con la maternidad.
Dos de las cinco pacientes consideradas no tuvieron
recidivas.
Los cuadros clnicos fueron, en todos los casos, fun-
damentalmente polimorfos, con episodios delirantes de
temtica mstica y ertica, trastornos de conciencia uc-
tuantes y, generalmente, agitacin motora, aunque una
paciente comenz con agitacin y continu luego con
enlentecimiento y estupor. Por lo comn, se observaron
euforia, sentimientos de omnipotencia, irritabilidad y
expansividad yoica.
El trato inadecuado del hijo fue el motivo de interna-
cin de slo una paciente, pero en todas hubo abando-
no y grave riesgo para los hijos. Una paciente se intern
con una psicosis puerperal luego de la muerte de su hija
por causa desconocida.
DISCUSIN
Brockington y colaboradores (1981, 1990), y otros au-
tores consideran puerperal toda psicosis que se inicia
durante las dos primeras semanas del puerperio; para
este autor, estas psicosis podran incluirse en el grupo
manaco-depresivo.
Para otros investigadores (OHara, 1986; Oosthuizen
y col., 1995), el perodo en el que las internaciones au-
mentan estadsticamente abarca hasta los 90 das del
puerperio. Estos autores encuentran que las psicosis
puerperales dieren clnicamente de las manaco-de-
presivas.
El lmite de la psicosis puerperal es de 6 meses;
para Esquirol y Marc habra un posparto propiamen-
te dicho, que abarcara las primeras 6 semanas, y un
parto tardo o lactacin, que llegara hasta el n de la
lactancia.
El DSM-IV incorpora como un especicador dentro
de los trastornos del humor el comienzo dentro de las 4
semanas del puerperio.
Un nal del puerperio que d cuenta de las modi-
caciones neurohumorales en el ciclo sexual conside-
rara el restablecimiento de los ciclos menstruales, in-
dependientemente del tiempo transcurrido, que por lo
general, es de 45 das. De todas maneras, este factor no
suele ser un dato dedigno, ya que durante la lactancia
puede haber ciclos irregulares o metrorragias en ciclos
anovulatorios.
Lo cierto es que la dicultad en la denicin del
tiempo que debe considerarse en las psicosis puer-
perales no es un problema menor, ya que algunos
autores sostienen que podran aparecer diferentes
psicosis en distintos momentos del puerperio. Esta
hiptesis dara cuenta de la especicidad del cuadro
clnico que observan algunos investigadores, como
Brockington y colaboradores (1981) y Kendell y cola-
boradores (1987).
Kendell considera puerperal toda psicosis que apare-
ce hasta los 90 das despus del parto, y piensa que el
sntoma capital y denitorio es la perplejidad, mientras
que Brockington bas sus estudios en pacientes que
presentaron psicosis durante las 2 primeras semanas
del puerperio y, como ya se seal, incluye esta psicosis
entre los trastornos del humor.
Goldar (1994) incluye las psicosis puerperales en el
captulo de las psicosis confusionales.
En la opinin del autor, no existira una nica enti-
dad clnica llamada psicosis puerperal, sino diferen-
tes psicosis que aparecen con marcada incidencia en la
proximidad del parto y cuya frecuencia va disminuyen-
do paulatinamente hacia n del puerperio.
Las psicosis puerperales aparecen como un gru-
po heterogneo de psicosis que tienen en comn el
hecho de que el puerperio es el factor precipitan-
te, y ciertos rasgos clnicos que se repiten, aun en
psicosis de diferente evolucin (en nuestras pacien-
tes: perplejidad, excitacin motora, delirio mstico y
exaltacin tmica). Estas caractersticas, no obstan-
te, no son excluyentes; de hecho, se ha publicado el
caso de una psicosis puerperal cuyo cuadro clnico
era el de una catatona (Monchablon Espinoza y Pe-
ralta, 1994).
La perplejidad y otros rasgos comunes que decidi-
damente se ven con mayor frecuencia en el puerperio,
aun en psicosis que luego evolucionarn como mana-
co-depresivas, parecen ser rasgos clnicos agregados por
el factor precipitante y dependientes de l, mientras que
la evolucin posterior del cuadro tendra que ver con la
predisposicin.
252
Las psicosis
El llamado sndrome Blue o sndrome del tercer
da es un cuadro puerperal de aparicin frecuente,
caracterizado por leve hipoprosexia, ansiedad, ligeros
trastornos en la memoria de jacin, trastornos del sue-
o, hipobulia e irritabilidad, adems de un estado de
nimo depresivo, a veces con quejas hipocondracas.
Para algunos autores, ste se presenta en el 80% de los
partos y, segn Bright (1994), podra considerarse una
variante normal de la conducta que sigue al parto. Se
podra pensar, por lo tanto, que ste sera un represen-
tante clnico mnimo de la repercusin del parto en el
SNC, y que dichos sntomas expresaran, aunque con
diferencias cualitativas, los trastornos especcos del
puerperio, a los que se agregaran los sntomas del tras-
torno bsico de la paciente.
Si bien por sus parmetros clnicos no se justica
mantener la psicosis puerperal como una entidad di-
ferenciada, ya que la evolucin depender de la en-
fermedad de base, s es importante que se continen
los estudios sobre sus particularidades, pues stos
permitirn la investigacin de los factores desenca-
denantes.
Tambin es importante considerar el estudio de la
psicosis puerperal con miras a la prevencin materno-
infantil primaria y secundaria.
CONCLUSIONES
Retirar al hijo por el peligro de descuido, maltrato
o infanticidio.
Reintegrarlo una vez remitido el cuadro luego de
una menstruacin normal.
Internacin psiquitrica, inhibicin de la lactancia
y medicacin neurolptica.
Tener presente que puede ser el comienzo de una
psicosis procesal.
Qu hacer cuando la paciente recuperada mani-
esta que quiere tener otro hijo?
Qu hacer cuando la paciente concurre ya emba-
razada?
Las psicosis puerperales son las que aparecen dentro
del perodo del posparto, generalmente dentro de los 45
das, con un pico mximo el dcimo da.
Las caractersticas sobresalientes del cuadro clni-
co son: trastorno de la conciencia, excitacin motora,
depresin o exaltacin tmica, y pensamiento delirante,
frecuentemente mstico, en el que se incluyen ideas de-
lusivas en relacin con la maternidad; hay uctuacin
de todos estos sntomas durante su evolucin, que pue-
de durar desde pocos das a meses.
El pronstico es el de la enfermedad de base.
Las pacientes que se ven ms con mayor frecuen-
cia reciben el diagnstico de psicosis cicloides, psico-
sis esquizoafectivas, trastorno psictico agudo poli-
morfo, descompensacin psictica reactiva o bouffe
delirante, segn el marco terico referencial del in-
vestigador.
En relacin con el tratamiento, es necesario tomar
medidas de proteccin para la madre y su nio, ya que
son pacientes de alto riesgo, por lo que generalmente se
hace necesaria la internacin. A veces, la gran violencia
que se da durante los episodios de excitacin obliga al
uso de sujecin (Miller y Resnick, 1991).
La inhibicin de la lactancia se implementa por ml-
tiples motivos: la mayora de las veces, el cuadro clnico
de la paciente la incapacita para la atencin de su beb;
la medicacin que se prescribe (neurolpticos, sales de
litio, etc.) se excreta con la leche materna; y, adems,
actuaran mecanismos de retroalimentacin sobre las
vas dopaminrgicas al disminuir la accin de la prolac-
tina cuando se inhibe la lactancia.
Se debe asistir a la familia con rapidez; frecuente-
mente, estos cuadros tan crticos dan lugar a reaccio-
nes de fuga, expulsin o disyuncin del medio familiar.
Muchas veces, un correcto tratamiento de la familia,
que incluya una informacin clara, evita las secuelas
del deterioro de los vnculos.
En este sentido, es frecuente que surja la pregunta
sobre la posibilidad de que se repita el cuadro en nue-
vos embarazos. En un primer episodio de una psicosis
puerperal no es posible precisar la evolucin, ya que es
difcil reconocer la enfermedad de base dentro de este
perodo. Podra ser un episodio nico, por lo que no se
debe desaconsejar un nuevo embarazo hasta tanto no
se identique dicha enfermedad.
Creemos que el pronstico debe evaluarse en forma
conservadora, ya que se observan frecuentes elemen-
tos disociativos en pacientes que no han vuelto a tener
otras psicosis y han evolucionado sin secuelas.
En cuanto a las pacientes que han tenido episodios
tmicos sin relacin con la maternidad, el riesgo de un
episodio puerperal es alto. En estos casos, algunos au-
tores preconizan el uso de las sales de litio con posterio-
ridad al primer trimestre del embarazo (ya que es tera-
tognico), con controles muy cuidadosos del equilibrio
hidroelectroltico durante el puerperio precoz (Stewart
y col., 1991).
Nuestras pacientes tenan altos niveles de estrs an-
tes del estallido de la psicosis, con importantes trastor-
nos en el vnculo marital, lo que no concuerda con la
mayor parte de la literatura, que relaciona el estrs pre-
vio con los episodios depresivos puerperales y no con
los episodios psicticos puerperales.
OBSERVACIN N 6
Un caso de psicosis perimenstrual
H.P. tiene 34 aos, est casada y es madre de tres hijos.
Durante alrededor de un ao fue presentando insidiosa-
253
mente trastornos del humor de grado variable durante
la menstruacin, hasta que el nivel de gravedad fue tal
que requiri una internacin psiquitrica breve. Se tor-
naba muy hostil e irritable, coprollica, procaz, agresi-
va y peleadora. Se le cambiaba la mirada, cuestionaba
todo, y se pona paranoica y malpensada; en las peleas
provocadas arrojaba objetos contra la pared o los tiraba
al piso. Agreda fsicamente al esposo, reprenda dursi-
mamente a sus hijos, e insultaba e imprecaba a los veci-
nos. Pasada la menstruacin (unos 4-5 das), se recupe-
raba completamente, volva a su modo habitual de ser,
tomaba conciencia de su enfermedad (lo que no ocurra
mientras estaba psictica) y peda ayuda. Este estado
era de gravedad variable en las sucesivas menstruacio-
nes. Entre sus antecedentes constaban menstruaciones
disfuncionales. Se la trat con haloperidol a bajas dosis,
lo que la mejor mucho, pero le trajo aparejado un sn-
drome parkinsoniano medicamentoso que, adems, la
deprima secundariamente. Se logr tratarla mejor con
haloperidol forte en gotas antes y durante el episodio,
esto es, se la medic slo durante unos 6 das. Final-
mente mejor mucho cuando se le administr litio. Su
EEG (intercrisis y durante la menstruacin) mostraba
desorganizacin y ondas lentas en el lbulo temporal
izquierdo, hecho que no se interpret como comicial,
pues no se detectaba tendencia a descargas generaliza-
das en el trazado. Entonces, tambin se la medic con
carbamacepina. Sus estudios hormonales y ginecolgi-
cos eran normales. El diagnstico de epilepsia del lbu-
lo temporal se descart y el de psicosis reactiva breve
tambin, pues no haba conicto reconocible previo,
aunque siempre los generaba ella. La personalidad de
base era la de una caracteropata paranoica. El hecho es
que se psicotizaba brevemente durante la menstruacin
y tornaba la vida imposible a su familia. Es un hecho
raro de ver. El esposo manifestaba que durante el mes,
viva tres semanas en el paraso y una en el inerno.
OBSERVACIN N 7
Un caso de melancola puerperal
Fecha de ingreso: 11-4-83.
Paciente de 28 aos, con dos hijos anteriores, sin ante-
cedentes personales depresivos ni de otra enfermedad
mental, pero s con el antecedente familiar de una madre
depresiva, que haba tenido varios intentos de suicidio.
Luego de un embarazo y alumbramiento normales, co-
mienza a los a sentir cansancio 30 das del puerperio, por
lo que se tira frecuentemente en la cama, y desatiende
a sus hijos y al recin nacido. A la semana, se agregan
tristeza y llanto, y se desencadena un estado depresivo.
Cuando la asisto por primera vez, ya haban transcurri-
do 45 das: estaba tirada en una cama, apenas se mo-
va y era muy lenta para responder, pero se poda hablar
con ella. Estaba llena de ideas de culpa, remordimiento
y deseos de matarse. Poda levantarse lentamente de la
cama y sentarse en una silla, y concurra sola al bao,
pero no tena ms inters por nada y esto le acarreaba
mayor sufrimiento. La mirada transmita mucho dolor;
no era la mirada atnita de una psicosis de la motili-
dad, ni la perpleja de una psicosis confusional endgena,
y tampoco tena signos catatnicos de ningn tipo. Era
una melancola aguda, rpidamente instalada y desen-
cadenada por el puerperio. Era un proceso incompren-
sible e inmotivado, ya que no haba razones familiares
ni personales que lo causaran. El hecho es que ya vena
recibiendo antidepresivos tricclicos. Se decide adminis-
trarle anafranil (clorimipramina) EV. Se le prescriben 15
goteos en total, diarios, hasta 100 mg/da por goteo, ms
diazepam en cada frasco de 250 cc de solucin dextro-
sada en agua. Al evaluarla, a los 15 das, se nota que ha
mejorado poco. Adems de recibir 100 mg/da de clori-
mipramina por goteo, completaba hasta 150 mg/da por
va oral. La idea pertinaz de autoeliminacin me guo
hacia el TEC, respecto del cual tuve que convencer a ella
y a su familia. Con la administracin de 150 mg/da de
clorimipramina, y 9 TEC, mejor notablemente, y tras
un total de 13 sesiones, sali completamente recuperada
de manera global. Fue, sin duda, una fase melanclica.
La clorimipramina se mantuvo a razn de 150 mg/da;
tras 8 meses se suspendi esta teraputica y la paciente
qued sin medicacin alguna. Ac el riesgo elevado de
suicidio estuvo claramente presente.
COMENTARIO
La melancola puerperal, ya conocida en el siglo pasa-
do, es una enfermedad rara de ver en la actualidad. S
se observan depresiones puerperales menores, ms vin-
culadas con un estado de agotamiento personal o con
un conicto durante el embarazo, sin llegar a tener la
gravedad clnica de la melancola (verdadera depresin
endgena). El problema es que la paciente est inhibida
en lo psicomotriz, y adems, est colmada de ideas de-
presivas de todo tipo, de las cuales siempre rondan las de
suicido, e incluyen la muerte del hijo. stas son, general-
mente, las depresiones en las que, cuando se prescriben
antidepresivos, los enfermos al desinhibirse se tiran por
la ventana, como sucedi en una oportunidad con otra
paciente. Aprovechando un descuido familiar, cuando
sta fue al bao en la misma habitacin se arroj por la
ventana, impulsivamente y sin dudarlo. Slo hubo que
lamentar una fractura de peron. Por ello estas pacientes
deben estar internadas y tener custodia familiar o de en-
fermera permanente, mientras se las seda fuertemente.
En estas depresiones, cuando hay antecedentes de inten-
tos de arremeter contra la vida y mucho ms cuando hay
familiares suicidas, se debe ser muy estricto en tomar
todos los recaudos necesarios.
254
Las psicosis
OBSERVACIN N 8
Un caso de catatona puerperal
Paciente de 20 aos que, en el decimoquinto da del
puerperio, y luego de un embarazo normal y un parto
por cesrea, presenta cambios de carcter, conducta y
humor. Comienza a decir: Me quieren robar a mi hija,
me la quieren envenenar, me quieren matar, mi
marido me va a matar, etc. Se torna muy irritable, no
quiere alimentarse, no duerme de noche y no atiende
a su hija. Todo esto comenz en su casa, en la ciudad
de Corrientes; empez a perder peso, no hablaba, se
quedaba permanentemente en la cama y se orinaba
encima. Consultaron a mdicos clnicos y, nalmente
a un psiquiatra. Se la medic con neurolpticos. Las
semanas pasaban y segua empeorando; continuaba
diciendo que alguien iba a matar a su familia. Presen-
taba descuido completo de su persona. Le retiraron a
la hija. Ms tarde surgieron el negativismo y el mutis-
mo; permaneca en decbito dorsal constantemente,
con total indiferencia afectiva. Al cabo de tres meses
la situacin se torn ms grave: comenz con picos
febriles a raz de una infeccin urinaria, ya que se en-
contraba con sonda vesical. Adems hizo una ictericia
colosttica, al parecer por los medicamentos neuro-
lpticos. El cuadro psicopatolgico no vari: siempre
permaneca en mutismo, acostada en la cama. Baj
anormalmente de peso; estaba escarada. Se opona a
todo. Una hermana, que era enfermera del Hospital Pi-
rovano, decide traerla a Buenos Aires, al citado hospi-
tal. Se la traslada en ambulancia, con sonda nasogs-
trica (SNG) y alimentada con una mezcla de leche en
polvo. Ingresa con el diagnstico de psicosis posparto.
Le tratan el estado clnico general y, a los pocos das,
la derivan al Hospital Moyano.
El 6-11-81 se efecta la primera internacin en el
Hospital Moyano.
La paciente ingresa con su hermana y su madre,
y la hija queda en la provincia de Corrientes con el
padre. En el servicio de guardia, se constata que sta
se encuentra adelgazada al extremo de la emaciacin,
en mutismo, negativismo e indiferencia completa y
con exibilidad crea. Tiene una SNG, vesical y en-
dovenosa. Presenta escara sacra, total inhibicin mo-
tora, mutismo acintico y escoriacin bitrocantrica.
Tambin presenta signo de la almohada psquica. Se
deja sentar en la cama, pero al soltarla se desploma
y as queda como cay, sin inmutarse ni quejarse.
No responde al estmulo verbal ni doloroso. No si-
gue con la mirada al entrevistador. Hay reejos pu-
pilares conservados y reejos conservados en los
cuatro miembros. Exhibe rigidez generalizada. No
hay atroas musculares, sino adelgazamiento del pa-
nculo adiposo. No hay rigidez de nuca, clonus ni
signo de Babinski; los cutneos abdominales estn
conservados. Se encuentra afebril. El examen clnico
informa que se la encontr caquctica al principio y
se le indic corticoterapia con dexametasona; tuvo
constantemente una infeccin urinaria que se trat
con gentamicina. Se solicita riesgo cardaco, que in-
forma el habitual para la edad de la paciente. Se sigue
con plan de hidratacin parenteral a 2000 cc/da y
alimentacin por SNG a 1000 cc (glucosa, calcio, vita-
mina D, leche en polvo). Se le administran vitaminas
generales y dexametasona inyectable. Con el diagns-
tico de esquizofrenia, con un primer brote acaecido
en el puerperio inmediato, se decide iniciar el TEC.
Se solicita autorizacin a la hermana, quien acepta
(diagnstico: esquizofrenia catatnica de evolucin
maligna).
10-11-81: TEC N1. Luego de esta primera aplicacin,
al cabo de unas dos horas, logra reconocer a su hermana.
Inmediatamente dice su nombre, y est muy conectada
con la mirada, pero muy lenta en sus respuestas. A las 3
horas de la aplicacin, dice el nombre de su hija correc-
tamente e indica que naci por cesrea. Momentos an-
tes del TEC, hubo que llevarla en camilla; ahora sale de
la pequea sala que hay en la guardia caminando; con
los tres tubos a cuestas se dirige con ayuda a su cama.
Al da siguiente, se le aplica el TEC N2. Se le retira la
venoclisis. Se la comienza a hidratar por SNG. Es nota-
ble la respuesta teraputica, prcticamente inmediata,
dentro de las 24 horas que mediaron entre los dos TEC.
Al otro da se realiza la tercera aplicacin de TEC, y se
le retiran la SNG y la sonda vesical. Inicia dieta blanda
oral. Se le efecta enema evacuante. Empieza a colabo-
rar con la enfermera, tendiendo las camas de la sala. Se
puede mantener con ella un dilogo concreto. Reconoce
los rostros de las personas que la haban entrevistado.
Concurre al bao acompaada por una paciente. Come
sentada. Tiene un mayor brillo en sus ojos y un colorido
afectivo, como si el aparato motor ocular se recuperara
ms rpidamente que el resto del cuerpo. Hay lentitud
motora general y una leve perplejidad en su rostro, con
cierto hermetismo. El 13-11-81 se le aplica el TEC N 4.
Se deriva la paciente al servicio de emergencia. Luego
del TEC N5, se registra en la historia: paciente longi-
lnea, orientada auto y alopsquicamente, con relativa
conciencia de lo que le ha pasado. No recuerda aluci-
naciones ni la forma de comienzo de su enfermedad.
Tampoco su estada en Corrientes, ni el traslado hacia
Buenos Aires, pero s recuerda a su hija y el traslado a
su casa. Queda algo asombrada cuando se le cuenta que
han transcurrido 3 meses. Est colaboradora, afable
y sin alteraciones tmicas. El curso del pensamiento es
normal. Quiere ver a su hija. Se la medica con haloperi-
dol oral, 10 mg/da. En total se le aplicaron 10 TEC. Se
le da de alta del servicio de emergencia a los 15 das de
internada. Se va del hospital acompaada por su her-
255
mana con la misma medicacin. A los 15 das del alta
se la reinterna por presentar, nuevamente, un cambio
brusco de carcter, irritabilidad, altanera, taquipsiquia,
temor a que la madre la envenenara, negativismo, des-
inters y no quiere que nadie toque a la hija (que est
en la ciudad de Corrientes); tampoco quiere comer. Al
examen, responde con monoslabos y est reticente. La
afectividad es discordante. Se decide la reinternacin
con el diagnstico de recidiva de su brote catatnico
(pocos TEC o medicacin neurolptica insuciente?).
Se la ingresa al servicio de emergencia y se le aplican
6 TEC ms. En total recibe 16 TEC. Tambin esta vez
la respuesta es inmediata a la primera aplicacin. La
mejora es notable y se le da de alta. Se la medica con
triuoperazina 15 mg. La evolucin posterior es exce-
lente. Se vuelve con su familia a Corrientes al mes y a
los 5 meses vuelve a Buenos Aires. Comienza a trabajar
en sus tareas anteriores, esto es, como tcnica auxiliar
de un laboratorio de anlisis clnicos. Al cabo de un
ao se la controla: est completamente estabilizada. No
se puede pesquisar ningn elemento clnico defectual,
sobre todo hablando con su esposo y con la madre. A
los pocos meses recupera su peso habitual. El diagns-
tico diferencial sera con una melancola grave inhibida,
aparecida en el puerperio, o con la enfermedad de Sim-
monds-Sheehan. La primera se descarta, porque la me-
lancola endgena jams llega a este tipo de cuadros tan
graves, y la ltima, porque la paciente siempre tuvo las
cejas pobladas y el vello pubiano conservado. Adems,
no se registraron antecedentes de choque hemorrgico
durante el parto.
Antecedentes familiares: no tiene antecedentes fami-
liares de enfermedad mental.
Antecedentes personales: no tiene antecedentes de
enfermedad mental. Resto sin particularidades.
COMENTARIO
Este es el caso de un sndrome catatnico que se ini-
ci en el puerperio inmediato y se extendi durante
los tres meses siguientes, en la que hubo una pronta
respuesta al TEC y recuperacin con restitutio. Se
vio a la paciente al ao, y estaba estabilizada. De-
ber esperarse su evolucin para aportar un mejor
diagnstico, que podra ser el de catatona maligna
puerperal. Respecto del sndrome neurolptico ma-
ligno, se inform que la paciente estuvo internada
en la provincia de Corrientes durante un mes y all
haba recibido drogas que no se pudieron precisar.
Tras su traslado a Buenos Aires, se la intern en el
Hospital Pirovano, donde se le administr haloperi-
dol 4 mg/da y tras su atencin en el Hospital Mo-
yano, se fue de alta con 10 mg/da de la misma me-
dicacin; luego se le indic trifluoperazina 15 mg/
da. Por lo tanto, en el diagnstico diferencial no se
puede descartar el sndrome neurolptico maligno
(SNM), aunque en ltima instancia es una catatona
neurolptica. En la literatura consultada no hemos
visto esta posibilidad, esto es, un SNM subagudo
perdedor de peso de este tipo. Una catatona aguda
no hace a una esquizofrenia, pero s puede hacerlo
para un SNM que, si bien es una catatona aguda,
hoy se presenta dudoso. Dado que la paciente remi-
ti ad integrum, se descarta la catatona peridica
(esquizofrenia no sistemtica), que siempre defec-
ta una vez pasado el brote. Queda, como alternati-
va ms probable, que se trat de una psicosis aguda
de la motilidad dentro del crculo endgeno de las
psicosis cicloides.
CONCLUSIONES
Se debe retirar al recin nacido de su madre, por
peligro de descuido, maltrato o infanticidio y ser en-
tregado a la familia.
De no ser as, se lo deber entregar al juzgado de
turno, previa identicacin plantar del hijo junto con
la dactilar de la madre en la misma hoja, que deber
resguardarse en la historia clnica de la paciente.
Internacin psiquitrica, medicacin neurolptica
e inhibicin de la lactancia, previa consulta con Obs-
tetricia y Ginecologa.
Se aconseja el reintegro del hijo a la madre una vez
remitido el cuadro psictico y luego de una menstrua-
cin normal.
Los problemas que se plantearn luego son: qu
hacer cuando la paciente, denitivamente recupe-
rada, indica que quiere tener otro hijo? Qu hacer
cuando la paciente concurre nuevamente, ya emba-
razada?.
ANLISIS CLNICOS
Anteriores al TEC Posteriores al TEC
Glbulos rojos 4.800.000/mm
3
4.900.000/mm
3
Glbulos blancos 8000/mm
3
9000/mm
3
Hematcrito 45% 42%
Eritrosedimentacin 25 mm 16 mm
Uremia 0,25 g % 0,25 g %
Glucemia 0,50 g % 0,60 g %
Orina bacteriuria negativa
Recuento de colo-
nias: >100.000
<10.000 <10.000
256
Las psicosis
DATOS CONSIGNADOS DEL PRIMER EMBARAZO
OBSERVACIN 1 OBSERVACIN 2 OBSERVACIN 3 OBSERVACIN 4 (a) OBSERVACIN 5
Edad (en aos) 24 27 24 32 20
Comienzo (b) ltimo trimestre 30 das 3 das 30 das 15 das
Duracin (b) 4 meses 3 meses 15 das 60 das 25 das
Diagnstico DSM-IV 295.40 295.40 295.40 295.40 295.40
Tipo de psicosis
(Leonhard)
Angustia-
felicidad
Confusional
agitada
Cicloide
combinada
Angustia-
felicidad
Cicloide
combinada
Diagnstico CIE-10 F.23.1(h) F.23.1.1 F.23.0.1 F.23.0.1(i) F.23.0.1
Antecedentes (d) S No No No No
Situacin
sociofamiliar (e)
M M M M M
Recidivas
puerperales (f)
No No 1 1 No
Recidivas no
puerperales (g)
No No 1 No 2
N de hijos 2 5 1 2 3
Parto N N N A N
Sexo del hijo M F F - ?
(a) El primer episodio es posaborto.
(b) Se considera el comienzo en das del puerperio.
(c) La mayor parte de la psicosis transcurri sin tratamiento en los casos 1, 2 y 4.
(d) Alguna referencia sospechosa de psicosis en la familia.
(e) Se consider la presencia de un familiar continente para caracterizarlo como bueno, regular o malo.
(f) Episodios psicticos posteriores en relacin con el puerperio.
(g) Episodios psicticos posteriores sin relacin con el puerperio.
(h) Trastorno psictico agudo polimorfo (con sntomas de esquizofrenia). Secundario a situacin estresante.
(i) Trastorno psictico agudo polimorfo (sin sntomas de esquizofrenia), secundario a situacin estresante.
A= Anormal; M= malo; N= normal.
OBSERVACIN 1 OBSERVACIN 2 OBSERVACIN 3 OBSERVACIN 4 OBSERVACIN 5
Alucinaciones
auditivas
S S S S S
Alucinaciones
visuales
S No No No S
Alucinaciones
cenestsicas
S S No No No
Delirio Mstico y ertico Mstico y ertico Perjuicio Mstico y ertico Mstico
Angustia Ocasional Ocasional S S No
Euforia S S No No S
Huida No S S No S
Maltrato al hijo S S S - S
Agitacin No S Al comienzo No S
Inhibicin No No S No No
Perplejidad No S S No S
Desorientacin No S S No S
Disociacin S S S No No
Sntomas
neurovegetativos
No No S No No
257
Siempre convendr ver a la paciente peridicamen-
te; por lo general, el segundo embarazo y el puerperio
son normales.
No resulta conveniente dar medicacin preventiva
neurolptica y/o antirrecurrencial.
Siempre ser de suma utilidad apoyar a la familia y
el esposo de la paciente.
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PSICOSIS AGUDAS PUERPERALES, POSABORTO
Y PERIMENSTRUALES (RESUMEN)
Psicosis que se instalan en el embarazo y continan en el
puerperio
De comienzo agudo en el dcimoquinto da del puerperio con
un cuadro que puede ser:
u Psicosis confusional agitada ms delirio onrico
u Psicosis cicloides combinadas agudas (vase clasicacin de
Leonhard)
u Catatona aguda puerperal
u Depresin (melancola puerperal)
De comienzo a los pocos das de un aborto (mismas formas
clnicas)
Durante la menstruacin: cambio notable de conducta, tipo
hostil irritable, (psicosis premenstrual o perimenstrual)
Puede ser el comienzo de un proceso esquizofrnico
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Las psicosis
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15
Psicosis epilpticas
INTRODUCCIN
Desde los trabajos de Jaspers hasta la actualidad, pa-
sando por la obra de Schneider, las epilepsias se han
incluido como parte integrante de los tres crculos for-
mados por las grandes psicosis: las afectivas, las esqui-
zofrenias y las epilpticas.
Las psicosis epilpticas se abordarn como parte
del grupo que Schneider denomin psicosis de base
somtica, vale decir, aquellas generadas por sustratos
neurosiolgicos y neuroanatmicos cerebrales prima-
rios o secundarios. Por lo tanto, el presente enfoque no
puede ser slo psicopatolgico, pues necesariamente
se deber intentar una aproximacin, una correlacin
somatopsicopatolgica, como se lo hara con cualquier
etiologa somtica de un psicosndrome orgnico cere-
bral que lleva a una psicosis.
En este sentido, todos los psicosndromes epilpti-
cos, sean estos idiopticos o sintomticos, son abso-
lutamente los mismos que se observan en los cuadros
psicticos clasicados por Schneider como psicosis de
base somtica.
Con la intencin de aclarar la nomenclatura noso-
lgica, se citan las diferentes sinonimias utilizadas:
psicosis somatgenas, psicosis orgnicas, psicosis sin-
tomticas, psicosis exgenas, tipos de reaccin exgena
y sndrome psicoorgnico.
Por otro lado, en las psicosis epilpticas se enfrentan
dos conceptos: el de psicosndrome orgnico agudo
como sinnimo de tipo de reaccin aguda exgena de
Bonhoeffer y el de psicosndrome orgnico crnico.
SNDROMES GUAS O AXIALES
Siguiendo a Gerd Huber, se diferencian, en primer lugar,
psicosndromes orgnicos reversibles (agudos) y psico-
sndromes orgnicos irreversibles (crnicos).
En relacin con los conceptos temporales de agudo y
crnico, actualmente se preere utilizar los de reversi-
ble e irreversible, pues se sabe que las fronteras entre
ellos nunca son ntidas, si no ms bien relativas y sutiles,
tanto que las posibilidades de transicin o de combina-
cin entre lo agudo y lo crnico son muy amplias.
Por lo tanto, y siguiendo a W. Scheid y H. H. Wieck,
cuando se habla de psicosis epilpticas se usan lo agu-
do y lo crnico solamente para hacer referencia a la
etiologa de las enfermedades que generan psicosis
orgnicas, pero no en lo relativo a sus respectivos psi-
cosndromes, que se clasican como reversibles e irre-
versibles.
Los psicosndromes orgnicos reversibles (agudos)
estn conformados por dos cuadros:
Enturbiamiento de la conciencia.
Sndromes de transicin.
Los psicosndromes orgnicos irreversibles (crni-
cos) constan de tres sndromes:
Sndrome crnico seudoneurastnico.
Alteracin orgnica de la personalidad (enequtica
o epileptoide).
Demencias.
Es importante destacar que dichos sndromes psico-
patolgicos guas o axiales y sus sntomas pregnantes,
caractersticos, son todos muy similares y coincidentes
en su expresin psicopatolgica, sin importar la etio-
loga as como tampoco la existencia de dao cerebral
primario o secundario.
Este criterio es muy vlido para las epilepsias, as
como para todas las etiologas en juego. Se vuelve a
resaltar que las fronteras entre los psicosndromes re-
versibles y los irreversibles no son ntidas, pues ellos
admiten numerosas combinaciones, se imbrican y se
mezclan; de ah la gran dicultad en el diagnstico y
pronstico de los sndromes en cuanto a su reversibili-
dad o irreversibilidad.
As se observa sin sorpresa que muchos cuadros
psicopatolgicos psicticos epilpticos, etiquetados
como irreversibles en un diagnstico transversal, en
su seguimiento ofrecen remisiones importantes, tanto
en trminos clnicos y psicopatolgicos como neuro-
siolgicos.
PSICOSNDROMES EPILPTICOS REVERSIBLES
Prcticamente, la mayora de los sntomas y sndromes
que forman parte de las alteraciones de la vigilancia
(de la conciencia), como los contenidos en los sndro-
mes de transicin y de enturbiamiento de la conciencia,
aparecen en las psicosis epilpticas. Se deben destacar
los siguientes.
Estados distmicos
Se presentan bruscamente, en forma aguda, como
ataques de ira o rabia; son reacciones primitivas
de los instintos. Pero pueden aparecer tambin como
260
Las psicosis
cuadros subdepresivos, con fuerte inhibicin psi-
comotora y abolicin del impulso vital, arranque y,
motivacin; en ocasiones, lo hace como un cuadro
depresivo.
No presentan enturbiamiento de la conciencia; a ve-
ces se confunden con demencias epilpticas y luego de
pocos meses muestran remisiones totales, de modo que
se revelan como sndromes de transicin.
Estados crepusculares sin sntomas psicticos
Dichos estados pueden presentarse con evidente entur-
biamiento de la conciencia o sin l. Si aparecen sin con-
ciencia enturbiada, se habla de estados crepusculares
orientados.
Estados crepusculares con sntomas psicticos
Los estados crepusculares con enturbiamiento de la
conciencia y los delirios se ven mucho ms frecuente-
mente en la prctica diaria. Estos cuadros duran horas,
das o semanas y, al remitir, dejan una amnesia parcial
o completa.
El delirio epilptico se caracteriza por algunos rasgos
como la intranquilidad o la agitacin psicomotora, y por
la presencia de sntomas fsicos de ansiedad de colorido
neurovegetativo central, alucinaciones auditivas y cor-
porales, cenestopatas variadas, vivencias delusoides de
carcter oniroide y desorientacin en cuanto a personas
y situaciones.
Huber describe algunos criterios para examinar el
enturbiamiento de la conciencia:
Atencin: est disminuida, y es difcil despertarla
y, sobre todo, jarla en un tema. Es la alteracin mar-
cada de la apertura de los sentidos hacia el mundo
externo que rodea al paciente.
Comprensin: muy disminuida o abolida ante pre-
guntas de rutina o captacin de impresiones del entor-
no o el ambiente.
Fijacin: alteracin de la memoria nueva o reciente,
la ultracorta (una hora) y la corta (hasta 4 horas). Es
imposible para el sujeto registrar de todo cuanto suce-
de en el presente.
Orientacin: en cuanto a espacio, tiempo y situa-
cin, est completamente alterada, hasta llegar a una
total desorientacin en sus estadios ms graves.
En las psicosis epilpticas se hallan todos estos sn-
tomas psicopatolgicos del enturbiamiento de la con-
ciencia, a los que se agregan alteraciones del curso del
pensamiento, que pueden llegar hasta las incoheren-
cias y la labilidad distmica, con estados de nimo o
de humor de fondo uctuantes entre lo depresivo-an-
sioso y lo eufrico-desinhibido o hipomanaco; vale
decir, la reactividad emocional del individuo puede
uctuar entre una chata apata y una excitacin llena
de rabia o ira.
Estados crepusculares ms desrdenes convulsivos
Al lado de los citados psicosndromes epilpticos se
deben considerar la presencia o ausencia de crisis con-
vulsivas generalizadas, tipo gran mal y petit mal.
Estados crepusculares posictales y delirios po-
sictales.
Estados crepusculares en relacin con petit mal
status.
Estados crepusculares con sntomas psicticos pro-
ductivos.
En primer lugar, desde el punto de vista etiolgico,
las ms frecuentes son las epilepsias psicomotoras, a las
que les siguen las epilepsias de lbulo temporal y por
ltimo el petit mal, que luego muestra complicaciones
y generalizaciones en su evolucin.
Estos episodios esquizofrnicos productivos psicti-
cos pueden presentarse en relacin con las crisis epilp-
ticas pre o postictales. Pero ms frecuentemente vienen
sin relacin con crisis, y de nuevo predominan las epi-
lepsias psicomotoras.
Por otro lado, a veces se presentan como cuadros
endogenomorfos depresivos o bien manacos.
Psicosis epilpticas esquizomorfas, de intervalo
o interictales.
Se presentan con conciencia lcida. Los cuadros
psicticos denominados psicosis esquizomorfas son
los que exhiben los siguientes sntomas psicopatol-
gicos: vivencias alucinatorias paranoides y alucinato-
rias msticas, cenestopatas, alucinaciones hpticas o
fsicas, fenmenos de despersonalizacin y desreali-
zacin.
En el EEG y el mapeo cerebral se observa, a veces,
la llamada normalizacin forzada (Landolt). Mori-
nigo Escalante (1985) menciona la investigacin que
llev a cabo con su equipo del Hospital Neuropsiqui-
trico de Asuncin, en la que hall con mucho ms fre-
cuencia un notorio incremento de signologa irritativa,
como disritmia theta con espigas y ondas aguzadas
temporales.
Lo importante de ese estudio fue que durante la fase
de seguimiento catamnsico longitudinal se encontr
signologa patolgica irritativa cortical y subcortical en
los intervalos interictales as como en los pre y posic-
tales (citados ms arriba) con la ayuda del mapeo ce-
rebral, pero no as con el EEG convencional. Adems,
se hallaron parenritmias theta y delta correlacionables
con la actividad del proceso psictico epilptico, aun en
intervalos totalmente interictales.
Estas psicosis esquizomorfas, o de intervalo, como
se las denomina tambin, se presentan con gran fre-
cuencia en las epilepsias psicomotoras, pero en los in-
tervalos en los que el paciente no desencadena crisis.
Prcticamente todos los sntomas piscopatolgicos
de las psicosis idiopticas o endgenas esquizofrnicas
se pueden manifestar en las psicosis epilpticas interic-
261
Psicosis epilpticas
tales. Por ejemplo, los sntomas de primer orden de la
esquizofrenia de Schneider se pueden observar en las
psicosis epilpticas interictales esquizomorfas.
Huber opina que, en las psicosis epilpticas inte-
rictales, predominan los sntomas caractersticos de su
esquizofrenia cenestsica. El mismo autor denomina
con toda razn psicosis esquizofrnica paroxismal
cenestsica comprimida en el tiempo a las auras psico-
motoras, que vienen generalmente con alteraciones de
la percepcin y cenestopatas.
Psicosis crnicas esquizofreniformes (esquizomorfas).
En las epilepsias psicomotoras y de lbulo tem-
poral se registran, junto con los cuadros psicticos
arriba descritos, otros caracterizados por sntomas
persistentes, de evolucin crnica y de tipo paranoi-
de-alucinatorios, denominados psicosis esquizofre-
niformes o esquizomorfas. Sus sntomas psicopato-
lgicos prcticamente son los mismos que los de las
esquizofrenias endgenas o idiopticas, al igual que
sus sntomas somticos o fsicos, pero con una dife-
rencia: desembocan en una alteracin orgnica de la
personalidad, un cuadro irreversible de las psicosis
de base somtica.
Psicosndrome farmacognico reversible.
Es un grave error no pensar siquiera en la posibili-
dad, nada rara, de estar frente a un psicosndrome far-
macognico reversible.
Es muy conocido el hecho de la tolerancia individual
frente a dosis variadas de neurofrmacos anticonvulsi-
vos por lo que, actualmente, dichos frmacos ya no se
indican sin controles seriados y determinaciones plas-
mticas.
Pueden presentarse los siguientes cuadros: sndro-
mes de transicin, psicosis delirantes y estados crepus-
culares.
Adems, corresponde a estos sndromes la conoci-
da seudodemencia iatrgena farmacognica ocasionada
por sobredosis de fenobarbital. Pero no slo los barbit-
ricos conducen a dichas complicaciones de la terapu-
tica, pues se conocen, adems, las producidas por la
difenilhidantona y las succinimidas.
EPILPTICAS EN AGUDAS Y CRNICAS
Otra forma de clasicar las psicosis epilpticas es te-
niendo en cuenta el tiempo de evolucin del complejo
sintomtico y el tipo de descarga cerebral a la que obe-
decen los sntomas.
PSICOSIS EPILPTICAS AGUDAS
Son formas que se maniestan como crisis epilpticas
agudas, tambin llamadas equivalentes epilpticos.
Son crisis agudas parciales que despolarizan solamente
un sector del cerebro (un lbulo); los sntomas depen-
den del lbulo afectado y, si se produce la despolariza-
cin total, las crisis se generalizan secundariamente y el
cuadro se transforma entonces en una crisis de gran mal
(crisis tnico-clnica o ausencias). Las crisis parciales
se conocen como auras. La palabra aura signica bri-
sa, vientecillo, y alude metafricamente a su escasa du-
racin y, quiz, tambin a que constituye el prembulo
de la tormenta, que es la crisis de gran mal que le
sigue. La despolarizacin generalizada del cerebro per-
mite que ste retome su funcionamiento normal. Si sta
no se produce, la crisis parcial se contina durante un
tiempo ms largo, hasta que revierte.
PSICOSIS EPILPTICAS AGUDAS:
CRISIS PARCIALES SIMPLES
Las crisis pueden cursar sin sntomas psicticos; la
caracterstica que las une es la alteracin de la concien-
cia tanto en cuanto a su enturbiamiento o prdida de
claridad como al estrechamiento de su campo, en el que
la percepcin queda circunscrita al foco, con escasa o
nula productividad psictica. Estos casos, descritos en
el siguiente cuadro, generalmente quedan bajo el domi-
nio de la neurologa.
PSICOSIS EPILPTICAS AGUDAS: CRISIS
PARCIALES COMPLEJAS
Son las que cursan con alteracin de la claridad de
la conciencia, enturbiamiento y estrechez del campo,
y productividad psictica. Todas tienen en comn la
SIN SNTOMAS PSICTICOS
CRISIS PARCIALES SIMPLES
Ausencias: disminucin de la claridad de la conciencia + tras-
tornos vegetativos simples + automatismos simples. Dura de 5
a 15. Es un total vaco psquico + alteraciones motoras de tres
tipos:
Desviacin conjugada de los ojos
Mioclona de la cabeza con frecuencia de 3 por segundo
Ausencia amiotnica: crisis esttica con cada
Recupera la conciencia con inmovilidad, seguida de un sueo pro-
fundo
Narcolepsia: crisis de sueo profundo
Amnesia global transitoria: brusco cambio interior con extraeza;
puede haber conciencia vigil; luego no recuerda nada
Accesos vasovagales de Gowers: alteraciones del sistema simpti-
co (epigastralgia, disnea, taquicardia, arritmias, alteraciones de la
presin arterial, alteraciones vasomotoras, a veces epigastralgias
violentas + angustia + rabia + explosividad colrica (epilepsia
periventricular de Wilson, epilepsia dienceflica de Peneld)
Migraa: cefalea + fotofobia + sntomas neurovegetativos + an-
gustia + irritabilidad + colon irritable + polaquiuria + bradicar-
dia o taquicardia
262
Las psicosis
disminucin de la claridad de la conciencia, que se
acompaa de sntomas psicticos como alucinacio-
nes de cualquier tipo, predominantemente visuales,
simples y complejas (fogonazos, colores, luces, im-
genes, escenas) y auditivas primarias (ruidos, soni-
dos, msica, campanas, etc.). La ideacin deliroide
de tipo mstico y paranoide es lo ms frecuente e in-
tenta explicar los fenmenos alucinatorios y afecti-
vos, y los cambios bruscos y profundos del estado de
nimo (angustia, xtasis, miedo, pnico, rabia), que
generalmente se acompaan de sintomatologa neu-
rovegetativa y automatismos motores complejos (sil-
bidos, masticacin, chupeteo, desabrocharse la ropa,
hasta fuga epilptica). stos se maniestan como
conductas impredecibles y, a veces, inadecuadas. La
particularidad de estas crisis es que siempre se re-
piten de la misma forma. Al decir de Otto Bumke,
tienen delidad fotogrca. Esto tiene importancia
diagnstica y mdico-legal.
SNTOMAS MS FRECUENTES
Alteraciones de la conciencia
La alteracin de la conciencia se caracteriza por la es-
trechez en el campo; sta pierde la capacidad de perci-
bir los sucesos que acontecen en los mrgenes y queda
concentrada en aqullos que enfoca. Como se agrega un
enturbiamiento del foco por disminucin de la claridad
de las percepciones, la persona sufre una distorsin de
las sensopercepciones (formas, colores, sonidos como
un caleidoscopio, con desorganizacin del pensamien-
to), que sume al individuo en un estado de perplejidad
angustiosa. La explicacin del suceso lo lleva, general-
mente, a la disquisicin mstica o mgica, a veces de
tinte persecutorio. Es un cuadro de confusin mental al
que se le agregan los sntomas psicticos y que puede
provocar en el individuo reacciones de ataque y fuga
(de all su peligrosidad).
Pensamiento hablado
Se puede dar el fenmeno de pensamiento hablado, en
el que la persona presenta sonorizacin del pensamien-
to con el agregado de imgenes visuales. Estos fen-
menos disparan conductas tumultuosas provocadas por
un pensamiento paranoide con tendencia a la impulsi-
vidad.
Sntoma seal
Existe en estas formas lo que se denomina el sn-
toma seal, que es el que indica el comienzo de la
crisis, la cual siempre comienza de igual modo. Haba
un paciente que tena una epilepsia postraumtica
con deterioro cognitivo a raz de un traumatismo de
crneo por accidente vial. La crisis comenzaba con
mirada perpleja; el paciente interrumpa lo que esta-
ba haciendo y comenzaba a desvestirse siempre en
el mismo orden: se desabrochaba primero la camisa,
luego los pantalones y cuando llegaba a los zapatos
caa con una crisis de gran mal. Era un estado cre-
puscular con automatismo motor. Lo conocan tanto
que cuando comenzaba por el primer botn las en-
fermeras corran a cargar la jeringa de fenobarbital.
Tambin puede comenzar con sntomas como pena,
y tristeza, o dolor en el epigastrio (por ejemplo, en la
forma insular de Gowers).
Perturbaciones de la vida afectiva y pulsional
Se presentan bruscamente, en forma aguda, como ata-
ques de ira, rabia, y reacciones primitivas de los ins-
tintos. Pero pueden darse tambin como cuadros subde-
presivos con fuerte inhibicin psicomotora y abolicin
del impulso vital, arranque y motivacin; en ocasiones,
como un cuadro depresivo.
No presentan enturbiamiento de la conciencia; a ve-
ces se confunden con demencias epilpticas, y luego
de pocos meses muestran remisiones totales, de modo
que se revelan como sndromes de transicin entre los
estados crepusculares agudos y las psicosis epilpticas
crnicas reversibles.
La crisis se puede presentar con alteraciones de la
vida afectiva y emocional. Mientras estaba trabajando
en los consultorios externos del hospital, me envia-
ron en una ocasin a una paciente cuyo esposo era
navegante. Esta mujer se quedaba sola con sus dos
nios de corta edad durante varios meses al ao; el
problema radicaba que de tanto en tanto, estando sola,
por cualquier desobediencia nimia agreda fsicamente
a los nios, al punto de provocarle fracturas. Luego,
cuando tomaba conciencia del dao causado, entraba
en depresiones importantes. La paciente describi que
CRISIS PARCIALES COMPLEJAS
Estado crepuscular epilptico (agitado-inhibido)
Episodios confuso-onricos, paranoide-alucinatorios, catatnicos
Distimias episdicas epilpticas (depresivas irritables/mstico-ex-
tticas/hostil-paranoides)
Dromomanas
Piromanas
Dipsomanas
Episodios de autoagresin y heteroagresin
Formas conversivas
263
Psicosis epilpticas
en momentos inesperados, sobre todo cuando estaba
muy cansada, ante la travesura de uno de los nios
le surga un malestar estomacal que le suba hacia la
boca (as lo relataba) que se converta rpidamente
en una crisis de odio y rabia incontenible; vea a su
alrededor todo negro y rojo, y de all no recordaba ms
nada. Cuando despertaba se senta agotada, y en ese
momento se daba cuenta de que haba agredido de
forma brutal a alguno de los nios. Generalmente, lla-
maba a su hermana para que interviniera; la tristeza y
el profundo sentimiento de culpa que la embargaban
eran insoportables, porque adoraba a sus hijos. Todo
el mundo crea que esto era producto del alejamiento
del esposo de la casa y que el origen era psicgeno. Se
orden un EEG, por la amnesia posterior al episodio,
y porque la culpa y la depresin de la paciente eran
empticamente reales. Tena una epilepsia del lbu-
lo temporal (con espigas bitemporales en el EEG). Se
pudo solucionar el problema con el correspondiente
tratamiento anticomicial.
Alteraciones de la memoria
Este tipo de crisis suele acompaarse tambin de alte-
raciones cuantitativas y cualitativas de la memoria. Al-
gunos pacientes describen un recuerdo panormico,
como si vieran una pelcula de una parte de su vida,
con todo detalle y minuciosidad. Son ms conocidos
los fenmenos de dj vu y jamais vu (lo ya visto y lo
jams visto). Mientras estaba en la guardia ingres una
paciente que haba agredido a un familiar brutalmen-
te; segn el relato de su esposo, la mujer presentaba
excitacin desde haca dos das, con un estado de ni-
mo hostil e ideacin delirante paranoides de perjuicio
objetivados en su familia, a la que acusaba de haberse
apoderado de la herencia de su madre muerta. Recor-
daba con meridiana claridad sucesos de su niez con
da, hora y detalles, que fomentaban las ideas de que
su familia haba dado muestras de su codicia para con
su parte de la herencia (recuerdo panormico). Cuan-
do ingres al consultorio, se encontraban reunidas tres
mdicas de la guardia, a las que mir con atencin, y
les dijo con certeza: Hace diez aos yo estuve aqu, en
este lugar, y me atendieron ustedes tres. Eso era impo-
sible, pero la paciente lo enunciaba con tal nfasis que
se recurri al departamento de estadstica para corrobo-
rar que ste era su primer ingreso. La respuesta fue que
no haba ningn antecedente de ella en el hospital. Se
trataba de un clarsimo caso de dj vu. El marido apor-
t el dato de que padeca una hidrocefalia normotensiva
de nacimiento y que desde los 16 aos tena crisis de
gran mal, pero que esto era la primera vez que suceda.
En cuanto al jamais vu, en otra oportunidad trajeron a
una paciente con antecedentes de epilepsia, que haba
salido corriendo perpleja por el barrio despus de ha-
ber entrado a su casa luego de hacer unos mandados.
Llamaron al esposo y ste la traslad al hospital. La pa-
ciente se encontraba bradipsquica, con rostro perplejo,
y relat que cuando lleg a su casa tuvo la sensacin
de que no lo era. No obstante, ingres y vivenci que
si bien se pareca a su casa, los muebles no eran suyos,
y ninguna cosa le pareca familiar. Sinti una profunda
desesperacin y sali a la calle para buscar ayuda. Se la
medic y regres a su casa sin problemas. ste fue un
episodio de estado crepuscular con jamais vu.
Ilusiones y alucinaciones
Las alucinaciones de los estados crepusculares epilpti-
cos a veces estn determinadas por el lugar del cerebro
en donde se produce la despolarizacin:
Temporooccipital: alucinaciones visuales.
Temporoparietal: alucinaciones somatoestsicas y del
esquema corporal.
Temporal superior: alucinaciones auditivas prima-
rias y complejas.
Temporoanterointerna: alucinaciones olfativas y gus-
tativas.
Descargas pararrinales
Se maniestan, generalmente, con cambios afectivos in-
tensos, surgimiento abrupto de sentimientos primitivos,
euforia, miedo, pnico, y angustia, a los que se suman
alucinaciones olfativas (olor a cementerio, a podrido, a
muerto, etc.); tambin se las llamacrisis uncinadas.
Descargas frontales
Se maniestan con sntomas como pensamiento for-
zado o de carcter obsesivo. Hay desinhibicin tica y
obediencia automtica.
Automatismos
Son movimientos involuntarios, que comportan actos
simples o complejos. Pueden ser mimicogestuales y
constituir actos complejos como crisis masturbatorias,
chupeteo, silbidos, abotonarse o desabotonarse la ropa,
etc. Hay otros actos que determinan conductas imprede-
cibles y con mayores consecuencias, como crisis ambu-
latorias llamadas dromomanas, en las que el paciente
sale a la calle y camina sin un rumbo predeterminado;
puede tomar un transporte pblico y aparecer en luga-
res inslitos sin saber cmo lleg all, lo que tambin
se llama fuga epilptica. En una oportunidad, trajeron
al consultorio a una chica de 16 aos que haba salido
a hacer compras y desapareci durante tres das. La fa-
milia haba iniciado una bsqueda desesperada. A los
tres das la polica llam a los familiares desde Crdoba
para avisarles que su hija haba aparecido caminando
por la calle sin rumbo jo y con la mirada perdida. La
paciente slo recordaba haber salido de su casa y deca
no tener la menor idea de cmo haba ido a parar del
264
Las psicosis
Gran Buenos Aires a Crdoba. Se corrobor una epilep-
sia bitemporal por EEG.
El impulso de beber sin freno, llamado dipsomana,
est descrito en el alcoholismo psilon de la clasica-
cin de Jellinek. Son individuos que pueden pasar lar-
gos perodos sin ingerir bebidas alcohlicas, pero ante
situaciones de estrs beben hasta poner en peligro su
vida. Luego no recuerdan nada de lo sucedido, ni si-
quiera cundo comenzaron la ingesta.
El impulso de provocar incendios se llama piroma-
na; son raros los casos y se debe tener en cuenta que
no todos los pirmanos son epilpticos; el recuerdo mi-
nucioso del hecho descarta prcticamente la epilepsia.
Dentro del grupo de comportamientos automticos
complejos se describe el surgimiento de conductas cri-
minales autoagresivas y heteroagresivas, e incluso de-
lictuales (cleptomana).
ESTADO CREPUSCULAR EPILPTICO
(AGITADO-INHIBIDO)
Generalmente, se trata de crisis agudas de ubicacin
temporolmbica. En la Colonia Domingo Cabred de
la localidad de Open Door exista, por el ao 1981,
un pabelln de epilpticos, ms precisamente, psi-
cticos epilpticos. Por supuesto que en una mirada
retrospectiva posterior conclu que no todos eran epi-
lpticos, pues haba all hebefrnicos autistas, catat-
nicos negativistas irritables y violentos, parafrnicos
afectivos hostiles paranoides, etc. Lo que s tenan en
comn era haber desplegado mucha violencia fsica o
registrado una convulsin epilptica entre sus antece-
dentes. En mi opinin, debe desecharse la idea clnica
de que la violencia slo es patrimonio de la epilepsia
temporal, ya que tambin lo es de la esquizofrenia
y mucho ms del psicpata antisocial. Adems, una
convulsin en un psictico no es fundamento para
armar, sin ms, que es un psictico epilptico. Por
un lado, para hacer esa aseveracin, la convulsin
debe estar presente de manera ms regular y por el
otro, durante la crisis aguda no convulsiva, deben
poder registrarse sntomas de trastorno del nivel de
claridad de la conciencia. Aunque esto tampoco es
absoluto, pues hay formas clnicas de psicosis epi-
lpticas en las que los pacientes no convulsionan, el
registro EEG es ambiguo y los individuos recuerdan
luego sus psicosis porque mantuvieron la conciencia
vigil, esto es, no siguen tan estrictamente el carac-
terstico patrn amnsico posterior. Por otra parte,
el empleo de antipsicticos tpicos o atpicos baja el
umbral anticonvulsivo. Por ello es razonable aceptar
que una crisis convulsiva aislada no dene una psi-
cosis epilptica; el paciente debe estudiarse. Tampo-
co es razonable medicar a este tipo de pacientes con
antiepilpticos sin haberlos evaluado antes, salvo que
necesariamente el antiepilptico que se le va a admi-
nistrar tenga buen efecto para su psicosis.
Un paciente de ese pabelln present prcticamen-
te de un da para otro un cuadro clnico opuesto, con
inhibicin y enturbiamiento. Era regularmente educa-
do y pegajoso, y siempre me saludaba afectuosamente
y con cierta alegra. Cuando se inhibi, apenas lograba
reconocerme. Estaba desorientado en el tiempo y espa-
cio. Por ejemplo, lo llevaba lejos de su sala y no saba
cmo volver a su cama. Los enfermeros preferan que
se quedase en la sala, justamente por temor a que se
extraviara en la Colonia. Su mirada era notoriamente
perpleja y estaba muy enlentecido en cuanto al pen-
samiento y el habla. Caminaba tambin de la misma
manera. Haba que llevarlo al comedor y sentarlo, y
poda comer con la cuchara, pero siempre con lenti-
tud. Haba que insistirle. Peda ir al bao y concurra
solo, pero se quedaba mucho tiempo; se orinaba en
los pantalones, se higienizaba mal, haba que llevarlo
a su cama, etc. En otras ocasiones, no me reconoca,
ni tampoco al jefe de enfermeros. Otras veces estaba
angustiado y perplejo. No entenda nada. Al principio
se le elev la medicacin antiepilptica; luego se le
cambi y nalmente se le suspendi. Para mi sorpresa,
ese estado crepuscular inhibido desapareci con una
sola aplicacin de terapia electroconvulsiva. Siempre
pens que la crisis epilptica que tendra que haber te-
nido no la tuvo por que qued frustrada, y el paciente
permaneci en ese estado subconfusional hasta que se
le indujo la convulsin por estmulo elctrico y se cur
de este episodio.
EPISODIOS CONFUSO-ONRICOS
Son episodios de iniciacin brusca que cursan con dismi-
nucin de la claridad y enturbiamiento de la conciencia
con perplejidad y estrechamiento del campo. A esto se
agrega una profusin de imgenes alucinatorias de tipo
caleidoscpico, con las caractersticas de los sueos; en
esta instancia, puede darse el fenmeno de condensa-
cin de las representaciones, generalmente de colores
primarios con zoopsias, y a veces alucinaciones esc-
nicas, cenestsicas y cinestsicas. Al comienzo, puede
haber vivencias de desrealizacin y despersonalizacin,
y confusin mental con desorientacin temporoespa-
cial. El individuo no puede concentrar su atencin, que
est dispersa al servicio de la produccin alucinatoria.
Las percepciones reales estn distorsionadas en cuanto
a formas, colores, sonidos o tacto, al punto que, junto
con el componente afectivo, surgen ilusiones terror-
cas. Es difcil que el individuo retenga en su memoria
los sucesos y puede tener un recuerdo segmentado de
las imgenes alucinatorias. Generalmente, hay amnesia
del episodio, incluso de hasta tres horas antes de su co-
mienzo y, en ciertas ocasiones, hasta de algunas horas
despus de terminado.
265
Psicosis epilpticas
Los sentimientos que acompaan este cuadro son
de miedo, pnico, angustia y desesperacin ante un
mundo alucinatorio que se torna desconocido y amena-
zante. Hay agitacin motora, los movimientos pueden
resultar incoordinados, e intentarse la huida a ciegas
de la situacin. En su desesperacin, estos enfermos
pueden defenestrarse desde una ventana; tirarse al ro,
al paso de un vehculo o de una escalera, etc.; o atacar
a quien tengan delante sin clculo previo. La oscuridad
favorece la productividad alucinatoria. Es un cuadro
que conlleva peligrosidad.
En la guardia tuvimos un caso que siempre se re-
cuerda como paradigmtico. Haban anunciado la lle-
gada de una paciente de 36 aos con un intento de
suicidio en el que se haba tirado de un tren parado.
La paciente ingres acompaada de una hermana, una
sobrina y personal policial de la estacin de trenes de
Constitucin. Los policas describieron que se trataba
del tren elctrico, que una vez parado en el andn haba
abierto sus puertas automticas, y que fue en ese mo-
mento que la seora virtualmente se haba tirado en
medio de la multitud, enredndose su pie entre el tren
y la plataforma. La gente grit y se interpret que haba
querido arrojarse debajo del tren. El episodio pareca
muy extrao, pero ms lo era la actitud de la paciente.
sta permaneca sentada, como acurrucada, miraba con
perplejidad angustiosa y no responda espontneamen-
te a los estmulos del entorno. Me puse frente a ella y
le pregunt su nombre: me mir con curiosidad y me
respondi lentamente, como si le costara coordinar el
pensamiento. El resto del interrogatorio continu de esa
forma y tard ms de una hora en reconstruir la historia
fragmentada que la paciente intentaba relatarme.
En resumen, la mujer cont que al subir al tren tuvo
la sensacin de estar en un lugar extrao, desconocido.
Estaba apoyada contra un costado de la puerta; quiso
bajarse, pero sinti que no era duea de su cuerpo, que
no poda moverlo. Los colores se hicieron ms vivos, y
vio que los rostros de las personas se tornaban de color
rojo fuego, y pareca que les creceran colmillos. Vea
sombras que se movan lentamente a su alrededor, las
voces de las personas se alejaban y los sonidos eran
como de ultratumba. Todo a su alrededor se mova en
cmara lenta y tena la impresin de que se le vena
encima. Aparecieron imgenes de garras y sangre. Que-
ra gritar, pero nada sala de su garganta. El estado era
similar al de una parlisis del sueo; el cuerpo tena
sensaciones de fro y calor. Desesperada, deseaba esca-
par, pero el tiempo pasaba lentamente y todo aquello
se haca eterno. Tuvo la certeza de encontrarse en el
inerno y crey haber muerto. Cuando el tren abri sus
puertas ella se tir sobre la puerta abierta, y luego olvi-
d el resto, hasta que se encontr en el hospital con sus
hermanas. La familia brind algunos datos: la paciente
se haba separado de su esposo haca dos meses y haba
ido a vivir con ellas, junto con sus dos hijos de corta
edad. Manifestaron que tres das antes haban notado
que estaba rara, que haba dejado de atender sus hijos,
que se mova y hablaba con lentitud, y que con fre-
cuencia farfullaba frases sobre posesin demonaca. De
pronto, esa maana desapareci de la casa sin avisar;
estaban buscndola cuando les informaron lo sucedido
en la estacin. La paciente no tena antecedentes de en-
fermedad mental y su hermana slo recordaba que en
la niez haba tenido convulsiones febriles. Con este
antecedente se realiz un EEG, que mostr espigas bi-
temporales a predominio izquierdo. Se la medic con
anticomiciales y antipsicticos, con buen resultado.
EPISODIOS ALUCINATORIOS/COMPLEJO
AUTOSCPICO
A veces, se producen episodios complejos con sntomas
psicticos; una vez recuperados, los sujetos pueden re-
latar con bastante detalle los fenmenos padecidos. Tal
es el caso de la paciente V. S.
Esta paciente, de unos 25 aos, estando sentada en
un silln del living de su casa leyendo un libro, en un
momento determinado se ve a s misma en el silln de
enfrente. Se considera que este fenmeno, denominado
autoscopia, pertenece al crculo epilptico. Es un snto-
ma muy raro, nunca visto en el crculo esquizofrnico.
La mujer refera que se vea a s misma vestida con su
misma ropa y otras veces con una tnica blanca, con
un rostro deprimido y sufriente. Luego, sbitamente,
vea la habitacin desde arriba, para luego verla desde
abajo. Esta increble percepcin de un ambiente, deno-
minada doble abismo, tambin se considera un trastor-
no del crculo epilptico. En otro momento senta vr-
tigo temporal, en el sentido de que viva el tiempo que
transcurra muy velozmente y, en palabras de la pa-
ciente, ste pasaba como si estuviese en un carrito de
montaa rusa. Estos episodios los padeca con escasa
frecuencia, pero un da, luego de la visin autoscpica,
vio su propio descuartizamiento. En efecto, vio como si
fuese una alucinacin de la memoria que sangraba de
los pechos, la nariz, la punta de los dedos, la mano,
los pies, la vagina, los odos, etc. Despus, una mano
se desprendi y qued clavada en una pared; luego su-
cedi lo mismo con la otra mano y con un pie, hasta
que qued desmembrada, con las diferentes partes de
su cuerpo clavadas en las cuatro paredes de la habita-
cin. Por ltimo, vio su cabeza clavada en el techo con
una corona de espinas. En otras visiones autoscpicas
vea alrededor de s misma una serpiente, y otras de
ojos colorados enrollndose por sus piernas. Tambin
vea simultneamente palomas blancas que volaban al-
rededor. Estas crisis alucinatorias no eran silenciosas,
ya que perciba los ruidos del vuelo de las palomas y el
de la serpiente cuando proyectaba su lengua. Adems,
266
Las psicosis
senta olor a sangre. Finalmente, en una de estas crisis
el grito que lanz fue tan desesperado, que la madre
corri a su habitacin donde la encontr en plena cri-
sis de angustia, totalmente desaforada. Lloraba y, muy
angustiada, luchaba sola contra estas visiones. Cuando
acud a la casa estaba presa de un llanto angustiante,
con sobrecogimiento e inhibicin. Luego de medicar-
la con diazepam, haloperidol y fenobarbital inyectable,
cuenta todo con un rostro muy angustiado. No haba fe-
nomenologa amnsica posterior. El electroencefalogra-
ma informaba irritabilidad bitemporal. Esta paciente se
recuper por completo, pero presentaba sintomatologa
defectual de tipo esquizofrnica.
EPISODIOS CATATNICOS
(Descripcin de un caso)
Edad: 52 aos.
La paciente ingresa al servicio de guardia y admisin
del Hospital Moyano; es oriunda de Santiago del Estero
y padece una oligofrenia. El da anterior haba comen-
zado con un cuadro de excitacin durante el cual rom-
pa los objetos a su alcance, se autoagreda, gritaba y
vociferaba en forma incoherente. La paciente tena an-
tecedentes de convulsiones tipo gran mal, las que haba
padecido unos 15 das antes. Conviva con su hermana
desde que haban fallecido sus padres y se encontraba
en tratamiento psiquitrico desde los 2 aos con dife-
nilhidantona. Presentaba cicatrices en todo el cuerpo,
producto de las quemaduras de segundo grado sufridas
en un accidente ocurrido 28 aos antes, precisamen-
te al tener una convulsin y caer sobre una hornalla
en donde haba una olla con agua hirviendo. ste era
el primer episodio de excitacin en su historia. Ingres
con el diagnstico de epilepsia. La mujer se encontraba
moderadamente deshidratada, por lo que se le aplic
hidratacin parenteral. Se la medic con diazepam IM.
20-12-85: la paciente presenta un cuadro de negati-
vismo agudo, no habla y no quiere ingerir lquidos. No
responde a las rdenes verbales. Permanece quieta en
la cama, pero se moviliza espontneamente en sta. El
cuadro completo tendra, aproximadamente, una sema-
na de evolucin, y haba comenzado con un episodio de
agitacin psicomotriz. Despus, presenta rigidez gene-
ralizada y tendencia a las posiciones incmodas. Exhibe
oposicionismo en ambos ojos. Sigue con diazepam IM.
Resumen catamnsico
18-12-85: Primera internacin; cuadro de agitacin psico-
motriz y catatona aguda. Tiempo de internacin: 21 das.
28-8-86: Segunda internacin; estado crepuscular,
distimia depresiva, convulsiones. Tiempo de interna-
cin: 16 das.
30-1-87: Tercera internacin; catatona aguda. Seis
TEC. Tiempo de internacin: 16 das.
4-4-87: Cuarta internacin; catatona aguda hiperci-
ntica. Un TEC. Tiempo de internacin: 20 das.
9-5-87: Quinta internacin; catatona aguda hiper-
cintica-acintica. Tiempo de internacin: 2 meses y
medio.
DISTIMIAS EPILPTICAS EPISDICAS
Son las distimias epilpticas clsicas que consisten en
cambios crticos, es decir, comienzo brusco, corta
duracin y trmino abrupto de cuadros de depresin,
euforia o irritabilidad, no motivados por situaciones vi-
venciales, que corresponden a las llamadas epilepsias
parciales complejas con sntomas afectivos en la Clasi-
cacin Internacional de Epilepsias.
SONAMBULISMO
Es un trastorno que ocurre cuando una persona camina
o realiza otra actividad estando an dormida.
Causas
El ciclo normal del sueo tiene distintas etapas, desde
la somnolencia leve hasta el sueo profundo. Duran-
te el sueo con movimientos oculares rpidos (MOR),
los ojos se mueven rpidamente y son ms comunes
los sueos vvidos. La musculatura se tensa y hay ms
movimiento del cuerpo. Cada noche, las personas pa-
san por varios ciclos de sueo desincronizado y sin-
cronizado o profundo. El hecho de caminar dormido
(sonambulismo) ocurre con mayor frecuencia durante
el sueo profundo sincronizado, en las primeras horas
de la noche (etapas del sueo 3 o 4). Si ocurre durante
el sueo desincronizado, es parte del trastorno del com-
portamiento relacionado con el sueo MOR y tiende a
suceder cerca de la maana. Usualmente, no se conoce
la causa del sonambulismo en los nios, pero es posible
que est asociado con fatiga, falta de sueo o ansiedad.
En los adultos, el sonambulismo puede estar asociado
con trastornos mentales, reacciones a drogas y alcohol
o afecciones mdicas tales como convulsiones parciales
complejas. En los ancianos, el sonambulismo puede ser
un sntoma de sndrome psicoorgnico o de trastornos
del comportamiento relacionados con el sueo MOR.
El sonambulismo puede ocurrir a cualquier edad,
pero es ms frecuente en los nios de 4 a 8 aos, y pa-
rece ser hereditario.
Sntomas
Estas personas pueden caminar, pararse y lucir como
si estuvieran despiertas, a pesar de que, en realidad
estn dormidas. Los sonmbulos se pueden levantar y
caminar, o realizar actividades complejas como mover
muebles, ir al bao, vestirse y desvestirse. Algunas per-
267
Psicosis epilpticas
sonas, incluso, pueden conducir un vehculo mientras
estn dormidas.
El episodio puede ser muy breve (unos cuantos se-
gundos o minutos) o durar hasta 30 minutos o ms. Si
no se los perturba, los sonmbulos regresarn a dormir.
Sin embargo, pueden quedarse dormidos en un lugar
diferente o incluso inusual.
Los sntomas del sonambulismo abarcan:
Ojos abiertos durante el sueo.
Expresin facial ausente.
Pararse y parecer despiertos a pesar de estar dor-
midos.
Caminar mientras se duerme.
Realizar otra actividad en detalle de cualquier tipo
mientras se duerme.
No recordar el episodio de sonambulismo al des-
pertar.
Mostrar confusin y desorientacin al despertar.
Rara vez hay comportamiento agresivo cuando otro
los despierta. Lo que se habla estando dormido no
tiene sentido.
Pruebas y exmenes
Generalmente, no se necesita ningn otro examen o
prueba adicional. Si el sonambulismo ocurre con fre-
cuencia, el mdico puede realizar un examen o pruebas
para descartar otros trastornos (como convulsiones par-
ciales complejas).
Si el paciente tiene antecedentes de problemas emo-
cionales, es posible que tambin necesite someterse a
una evaluacin psicolgica para buscar causas como
ansiedad o estrs excesivos.
Tratamiento
Algunas personas creen errneamente que no se debe
despertar a un sonmbulo. Sin embargo, esto no es pe-
ligroso, aun cuando es comn que la persona est con-
fundida o desorientada durante un tiempo corto cuando
despierta.
Otra idea errada es que el sonmbulo no puede las-
timarse cuando camina dormido. En realidad, los so-
nmbulos se lesionan con frecuencia cuando tropiezan
y pierden el equilibrio.
La mayora de las personas no necesita ningn trata-
miento especco para el sonambulismo.
Para evitar lesiones, se pueden requerir medidas de
seguridad que pueden incluir la modicacin del rea o
cambiar la ubicacin de objetos como cables elctricos
o muebles para reducir el riesgo de tropezones y cadas.
Igualmente, es posible que sea necesario bloquear las
escaleras con una puerta.
En algunos casos, los tranquilizantes de corta dura-
cin han ayudado a disminuir los episodios de sonam-
bulismo.
Pronstico
El sonambulismo, por lo regular, disminuye a medida
que los nios crecen. Generalmente, no es indicio de un
trastorno grave, aunque puede ser un sntoma de otros
trastornos.
Es inusual que los sonmbulos realicen actividades
peligrosas. Sin embargo, puede ser necesario tomar re-
caudos para prevenir ciertas acciones como treparse por
las escaleras o a una ventana.
Posibles complicaciones y prevencin
La principal complicacin es sufrir lesiones al caminar
dormido.
Para prevenir los episodios de sonambulismo es con-
veniente tener en cuenta que se debe evitar el consumo
de alcohol o el uso de depresores del sistema nervioso
central. Tambin se deben tratar de prevenir el cansan-
cio excesivo y el insomnio, ya que stos pueden desen-
cadenar un episodio de sonambulismo.
Se deben evitar o minimizar el estrs, la ansiedad y
los conictos, los cuales pueden empeorar la afeccin.
Particularidades de las psicosis epilpticas
Diferencias con las psicosis endgenas
El de las psicosis epilpticas siempre ha sido un captu-
lo paralelo al de las psicosis endgenas, sobre todo, en
las denominadas formas clnicas psicticas epilpticas
esquizofreniformes. De todos modos, es la epilepsia del
lbulo temporal (LT) la que genera predominantemente
fenmenos psicticos de todo tipo. Tambin est involu-
crado el lbulo frontal, que tiene fuertes conexiones con
el temporal. Si nos atenemos a la clnica de la epilepsia,
sta debe darse siempre de igual manera, esto es, surgir
y terminar abruptamente, y repetirse luego a un interva-
lo variable de tiempo, que puede ser de hasta aos. Con
esto se quiere decir que no hay polimorsmo, variacin
o combinaciones, como se ve en el mundo de las psico-
sis cicloides; son psicosis ms uniformes y calcadas
unas de otras. Hay hechos que se deben saber:
Una crisis epilptica aislada la puede padecer cual-
quiera y no hace a una enfermedad epilptica.
Hay personas con EEG anormales y son conduc-
tualmente normales.
Hay personas con EEG normales y son conductual-
mente anormales.
Hay epilpticos conocidos con EEG normales.
Hay sntomas de la serie epilptica que slo mues-
tran un patrn EEG en determinados momentos, por
lo que es conveniente un estudio ms prolongado, por
ejemplo, EEG con estimulacin prolongada, de 24 ho-
ras, nocturno, con deprivacin de sueo, etc.
Se ha observado que en la hiperventilacin, algu-
nos pacientes recin en la ltima hoja de la tirada EEG
muestran ondas agudas de lesiones bitemporales, por
268
Las psicosis
lo que el EEG de obra social, al igual que el de breve
duracin resultan insucientes; sus tiradas son muy
breves.
Hay muchas personas con EEG bitemporales (len-
ticacin y/o ondas en espiga) y no son esquizofr-
nicos.
Hay muchos esquizofrnicos con este tipo de on-
das.
La tendencia a la generalizacin es un elemento
clnico EEG esencial.
El mapeo cerebral arroja mejor informacin adicio-
nal, incluso que la onda P300.
Hay muchas epilepsias que se maniestan de no-
che, con convulsiones nocturnas durante el sueo.
A veces, la epilepsia est combinada con sinto-
matologa histrica de tipo disociativo, amnsico,
somatomorfo, conversivo y panicoso, que hay que
diferenciar.
Muchos signos EEG lesionales del lbulo temporal
se pueden detectar con la colocacin de un electrodo
farngeo bajo anestesia local.
Se debe ser cuidado a la hora de efectuar la valora-
cin y la vinculacin etiolgica electroclnica entre la
sintomatologa conductual y el trazado EEG.
La gran mayora de los epilpticos clsicos tipo
gran mal son personas conductualmente normales.
Slo un 5-10% pertenece a la epilepsia del lbulo
temporal, que es la verdaderamente psiquitrica.
Se debe tener una nocin sobre el fenmeno de
kindling.
La vieja idea de la oposicin entre epilepsia y es-
quizofrenia debe revisarse, ya que se han visto esqui-
zofrnicos que adems son epilpticos.
La saa y la brutalidad de un crimen, si bien pue-
den estar asociadas con la epilepsia del lbulo tempo-
ral (lo que habr que demostrar), tambin pueden ser
propias de un psicpata asesino sin frenos morales.
Muchos frmacos, como la carbamacepina, son
muy tiles para tratar ciertos problemas de conducta.
Las benzodiacepinas tambin lo son en la catatona, y
los antiepilpticos, como el cido valproico y la lamo-
trigina, son muy ecaces como antirrecurrenciales.
Creer que un acto de extrema violencia dentro de
un contexto manicominal es epilptico constituye un
error, ya que hay muchos hebefrnicos y catatnicos
negativistas que son propensos a la violencia reite-
rada, y curiosamente, estn medicados innecesaria-
mente con antiepilpticos. En el pabelln de epilpti-
cos haba muchos a los que se consideraba como tales
slo por su grado de violencia.
Un mapeo cerebral con ondas lentas y sin foco pa-
roxstico es normal para un neurlogo, pero para la
psiquiatra sigue siendo una arritmia pasible de me-
dicar con carbamacepina. Ac hay un punto de di-
vergencia neuropsiquitrico, donde habr que hacer
una correcta vinculacin electroclnica, sobre todo
cuando hay una peritaje de por medio. Para la neuro-
loga, debe haber generalizacin e impacto convulsivo
muscular; para la psiquiatra, no necesariamente tiene
que haber una generalizacin, y los sntomas estn en
la conducta.
Para entender bien el problema clnico conviene
partir de una clasicacin general de las epilepsias.
Por consiguiente, es la epilepsia del lbulo tempo-
ral la verdadera epilepsia psicomotora o la verdadera
epilepsia para la psiquiatra.
Hay muchas manifestaciones epilpticas psicticas,
que no siempre se acompaan de un EEG anormal, ya
que ste descarga episdicamente.
Otra de las preguntas habituales es si los episodios
psicticos de la epilepsia siempre incluyen como sn-
toma un enturbiamiento de la conciencia. La respues-
ta es no; hay cuadros de psicosis epilptica que pue-
den durar semanas o meses, con conciencia lcida y
recuerdo de lo vivenciado dentro del episodio.
Muchos neurolpticos, al ser sincronizadores de
la actividad bioelctrica cerebral, son epileptgenos
(ampliactil y clozapina), como se ha observado.
Ha habido epilpticos egregios, como Julio Csar y
Dostoievski, que fueron geniales y no se dementiza-
ron, contra la opinin de que la epilepsia dementiza
(hecho que slo ocurre en el 6% de los casos). Como
se ve, puede acompaarse de elevados ndices de in-
teligencia.
Por supuesto, en las epilepsias adquiridas, ya sea
por malformaciones congnitas, traumatismo craneo-
enceflico, meningitis, etc., la regla, en general es un
bajo coeciente intelectual de grado variable, de m-
nimo a mximo. Cuanta ms deciencia mental hay,
ms probable es que haya una epilepsia agregada. No
es vlido al revs, ya que han existido epilpticos ge-
niales.
En las llamadas epilepsias endgenas o idiopticas,
lo esencial es ver si stas se transmiten familiarmente,
como cualquier otra enfermedad semejante, en las que
puede observarse en la constelacin familiar el patrn
real de la enfermedad. Esto tambin sucede con los
llamados equivalentes epilpticos, que hay que saber
detectar.
Hay un complejo patolgico vinculado con los tras-
tornos del sueo que incluye la narcolepsia, la cata-
pleja y el sonambulismo.
SUMARIO
Las psicosis afectivas (depresivas), las esquizofre-
nias y las epilepsias constituan para Jaspers los tres
crculos de las grandes psicosis. Schneider siempre
diferenci claramente las epilepsias de las esquizo-
269
Psicosis epilpticas
frenias, por considerar las primeras como enferme-
dades neurolgicas. Este concepto actualmente ya no
es vlido, en especial luego de las investigaciones de
los ltimos veinte aos. Siguiendo a Huber, se puede
armar que las epilepsias presentan exactamente los
mismos sntomas guas o axiales que las psicosis de
base somtica, ya sea en sus sndromes reversibles
como en los irreversibles.
Las esquizofrenias sintomticas originadas en epi-
lepsias se presentan como psicosis episdicas, pasaje-
ras, aunque tambin como productivas en brotes y has-
ta crnicas. Los episodios psicticos productivos esqui-
zofrnicos ligados a epilepsias aparecen muy rara vez
en relacin con la crisis (pre o posictal), y lo hacen ms
frecuentemente como interictales, en primera lnea en
las epilepsias psicomotoras. Sus psicosndromes (Hu-
ber) son muy similares a las llamadas esquizofrenias
cenestsicas. Se ha descrito brevemente su siopatolo-
ga y se ha diferenciado la epilepsia psicomotora de las
llamadas epilepsias temporales.
Asimismo, se ha abordado la psicopatologa de las
psicosis epilpticas llamadas esquizomorfas o esqui-
zofreniformes. En especial, se destac el hecho de que
no existe una especicidad de sntomas psicopatolgi-
cos esquizofrnicos. Por el contrario, se sigui a Huber,
Gross y Janzarik en lo referente a la identidad de los
sndromes psicopatolgicos, tanto para las esquizofre-
nias idiopticas como para las sintomticas o epilpti-
cas, en este caso.
PSICOSNDROMES EPILPTICOS
IRREVERSIBLES O CRNICOS
Desrdenes de personalidad
De ninguna manera todos los epilpticos terminan
con alteraciones orgnicas irreversibles de la perso-
nalidad. Cerca del 50% evoluciona sin trastornos psi-
quitricos.
Pero la otra mitad, sin embargo, muestra alteracio-
nes psquicas persistentes, en el sentido de trastornos
de la personalidad.
De entrada, se debe acentuar la inespecicidad de
los sntomas psiquitricos; por lo tanto, en las psicosis
ocasionadas por epilepsias no hay excepciones a esta
regla. Ellas corresponden a las llamadas alteraciones
orgnicas de la personalidad, que se ven en cualquier
etiologa neurolgica que genere una psicosis.
As, se hallan en ellas los diferentes tipos ya descri-
tos por Schneider:
Hipersociales, penetrantes, eufricos, adhesivos.
Apticos, sin impulso vital, distmicos depresivos.
Desinhibidos, explosivos, rabiosos, con reacciones
primitivas descontroladas.
Estas alteraciones provienen, en parte, del sufrimiento
persistente de los epilpticos frente a la percepcin per-
manente de los cambios marcados en su personalidad en
relacin con su micromundo familiar y su macromundo
social, cuyas vivencias tienen para ellos consecuencias
negativas en lo social, mucho ms que las derivadas de
sus ataques convulsivos.
Aqu no se debe olvidar el conocido sndrome ene-
qutico, con adherencia marcada, gran verbalizacin del
proceso de pensamiento, el pegarse a detalles, la falta
de impulso, la distimia depresiva y el enlentecimiento
psicomotor, que ha sido descrito como perteneciente a
la tpica personalidad epilptica.
A partir de la investigacin moderna por neuroim-
genes y la psiquiatra biolgica, las alteraciones de la
personalidad se pueden resumir en dos cuadros:
Personalidad enequtica, hiperestable, hipersocial.
Personalidad seudopsicoptica, hiperlbil, disocial.
Se suele pensar que esta ltima se observa ms en
casos de epilepsias generalizadas del tipo gran mal.
Sin embargo, se debe enfatizar que todos los in-
tentos de correlacionar determinados tipos clnicos de
epilepsias con determinados psicosndromes han fra-
casado.
No existe una tpica alteracin orgnica de la perso-
nalidad para una forma clnica determinada o el carc-
ter genuino de una epilepsia
Se debe insistir en que los conceptos de epilepsia tem-
poral y psicomotora no son idnticos. Desde luego que
un criterio puede ser un foco temporal localizatorio en el
lbulo temporal en el EEG y mapeo cerebral, o tambin
la sintomatologa clnica de naturaleza psicomotora.
En las epilepsias psicomotoras se observan altera-
ciones orgnicas de la personalidad como un psicosn-
drome cerebral local, en cuya etiopatogenia interviene
un estado irritativo crnico neuronal del sistema lm-
bico a consecuencia del dao cerebral perinatal, en
la mayora de los casos. Claro que la alteracin del
sistema lmbico puede provenir, adems, de una tem-
poralizacin secundaria de una epilepsia genuina, cu-
yas crisis repetidas y mal tratadas conducen a daos
cerebrales ictgenos.
No es posible detenerse en la etiopatogenia de los
sndromes irreversibles orgnicos epilpticos, pero se
debe citar su naturaleza compleja y multifactorial.
As, son de importancia la personalidad previa, los
factores constitucionales, la hipoxemia ictgena de
las crisis convulsivas y los componentes psicodin-
micos y sociales del paciente y su micromundo fami-
liar y social.
Se sealar, asimismo, que las alteraciones orgni-
cas de la personalidad en los nios son muy diferentes
de las que se observan en los adultos. Especcamente,
se halla en ellos sobre todo en la primera infancia y en
la edad escolar un tipo de personalidad llamado erti-
co-hiperkintico, con intranquilidad y agitacin moto-
ra marcada, dicultad de aprendizaje y concentracin,
270
Las psicosis
inestabilidad emocional y alteraciones paroxsticas de
la conducta.
Sin embargo, el tipo enequtico ya descrito se halla
ms tarde, a partir de los 10 aos o en la adolescencia.
DEMENCIAS
Se debe sealar que las demencias con marcado de-
terioro intelectual y sntomas graves de tipo amn-
sico son actualmente muy raras, mientras que au-
tores de pocas anteriores, como Stauder (1938),
proporcionaron cifras elevadas, con hasta un 75%
de epilpticos que en el tercer decenio pasaban ya
a demencias.
Actualmente, se dispone de alta tecnologa para el
diagnstico temprano y preciso de las epilepsias, lo que
permite un tratamiento ecaz, objetivo y monitoreado
por drogas anticonvulsivas.
Sin embargo, se ha comprobado una segura corre-
lacin entre demencia y frecuencia, gravedad e intensi-
dad de las crisis convulsivas de tipo gran mal.
Existen, por otro lado, alteraciones orgnicas de la
personalidad sin demencias, aun de las del tipo enequ-
tico graves.
En resumen, hay alteraciones orgnicas irreversibles
de la personalidad sin demencia; sin embargo, no existe
demencia sin la previa alteracin orgnica de la perso-
nalidad.
CONCLUSIONES
Las esquizofrenias sintomticas, llamadas as por la
psiquiatra alemana, se conocen desde hace largo tiem-
po en las epilepsias.
Ya en 1928, Krapf escriba que no haba prctica-
mente sntomas ni sndromes esquizofrnicos que por
algn tiempo no se presentaran tambin en las epilep-
sias. Dicho hallazgo fue bien demostrado en la actua-
lidad por diferentes autores, como Weitbrecht, Huber,
Janzarik, Conrad y Gross. En un trabajo de 1982, Alsen
y colaboradores encontraron entre 2490 epilpticos cer-
ca del 4% de psicosis esquizomorfas.
Los sndromes de transicin epilpticos se presen-
tan en forma episdica. Son independientes de las
crisis convulsivas y ms acentuados en los intervalos
interictales. Su etiologa ms comn es la epilepsia
psicomotora.
Este cuadro se presenta idntico al de una esqui-
zofrenia cenestsica de Huber, con todos los sntomas
descritos por l en una clsica monografa.
La llamada aura prolongata o continua, o drea-
my state continuo, es un valioso modelo para la in-
vestigacin de las esquizofrenias. Presenta todos los
sntomas y sndromes bsicos cercanos al sustrato
que describi Huber, que son verdaderos sntomas
microproductivos psicticos, pues muestran una
transicin hacia los sntomas de primero y segundo
rango de Schneider de las esquizofrenias productivas
psicticas.
Las epilepsias tambin pueden desarrollar psicosn-
dromes irreversibles orgnicos; sus sntomas son muy
difciles de diferenciar de los llamados por la psiquia-
tra alemana sndromes de deciencia puros, con sus
defectos puros o bien mixtos (con sntomas psicticos
productivos), y de las verdaderas esquizofrenias idiop-
ticas o endgenas.
El problema de la reversibilidad o irreversibilidad
presenta aristas muy contradictorias. Hasta hoy, sue-
le ser muy difcil o directamente imposible llegar a un
buen diagnstico diferencial en relacin con los sndro-
mes de transicin reversibles y las alteraciones orgni-
cas de la personalidad irreversibles.
As por ejemplo, se observa que psicosndromes re-
versibles con aumento de la frecuencia de crisis convul-
sivas y estados crepusculares duraderos o con sobredo-
sis de anticonvulsivos simulan una verdadera demencia
(seudodemencia), o bien una alteracin orgnica irre-
versible de la personalidad.
Algo as sucede con los mitos de la esquizofre-
nia en relacin con su ominosidad, su terminacin
irreversible en defecto, y su fatal y constante refrac-
tariedad al tratamiento. Vale decir, hay aspectos refe-
ridos a la capacidad de remisin o reversibilidad que
todava no se han estudiado, aun en los casos ms
graves.
Tras largos estudios catamnsicos longitudinales,
primero con ayuda de la neumoencefalografa y ms
tarde con la tomografa axial computarizada, Huber lle-
g a demostrar que slo un 43% de los epilpticos con
alteracin orgnica de la personalidad mostraba una
atroa cerebral.
Por otro lado, no se debe olvidar que las interven-
ciones de la neurociruga, en especial las resecciones de
lbulo temporal, fornicotomas y talamotomas pueden
llevar a remisiones parciales del cuadro de alteracin de
la personalidad.
Para nalizar, en el problema de la reversibilidad
se deben tomar en cuenta las relaciones entre crisis
convulsivas y alteraciones psicopatolgicas, vale decir,
procurar establecer una correlacin somtico-psicopa-
tolgica.
En otras palabras, existen concordancia y antago-
nismo. Por ejemplo, hay concordancia entre la dismi-
nucin de la frecuencia y la intensidad de las convul-
siones con una mejora psicopatolgica. Sin embargo,
a veces hay antagonismo entre buena ventana tera-
putica de anticonvulsivos y aumento de alteracin
de la personalidad y viceversa; al aparecer de nuevo
las convulsiones, viene una evidente remisin psico-
patolgica y mejora la psicosis.
271
Psicosis epilpticas
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16
Psicosis postraumatismo
craneoenceflico
INTRODUCCIN
Son todos los sndromes psicticos o no psicticos y de
dcit consecutivos a un traumatismo encefalocranea-
no. La contusin directa sobre la cabeza, la herida de
bala, y la contusin y conmocin cerebrales consecuti-
vas a una explosin son las situaciones ms comunes.
Se entiende que tiene que haber una lesin cerebral
aguda en un cerebro previamente sano.
En la psiquiatra clnica, este tipo de patologas
se puede observar en diferentes contextos: en agu-
dos, cuando se interconsulta en una terapia intensi-
va de un hospital general; en un servicio de inter-
nacin, ya pasado el accidente; o en un servicio de
psiquiatra o de prctica mdico-legal, al tener que
hacer una evaluacin del porcentaje de discapacidad
resultante. Si bien el pronstico depender del tra-
tamiento y la rehabilitacin implementados, se sabe
que, tratndose del cerebro, se necesita mucho tiem-
po (alrededor de unos dos aos) para poder saber
exactamente cul ser la secuela que se instalar de
modo definitivo.
Al sndrome orgnico agudo se deben agregar los
sntomas psicolgicos reactivos inmediatos, vincula-
dos con la gravedad del hecho y la personalidad pre-
via del paciente, y los sntomas psquicos, vinculados
con el hecho traumtico, que hoy estn comprendidos
en el denominado estrs postraumtico (DSM-IV-TR).
ste se reere a la reviviscencia angustiosa del hecho
que suele surgir con cierta periodicidad. Adems, por
la naturaleza organizacional del cerebro, hay lesiones
muy localizadas que pueden producir secuelas impor-
tantes en comparacin con una contusin global del
encfalo. Planteado el problema de esta manera, se
comprender que hay distintos tipos de sndromes:
inmediatos, mediatos, tardos, focales y generales.
Tambin es importante la edad del paciente, ya que
por la neuroplasticidad, tendr ms probabilidad de
recuperacin un nio, aunque quede dbil mental, que
un anciano. Se sabe que hay situaciones en las que el
recuerdo del hecho no es inmediato. Se requerir de
un tiempo variable durante el cual la amnesia postrau-
mtica ceder lentamente, aunque a veces sucede que
el sujeto nunca ms puede evocar el accidente aconte-
cido. Adems, existen dos hechos clnicos fundamen-
tales: primero, que haya o no prdida del conocimien-
to, y segundo, que haya o no recuerdo del accidente.
Estas caractersticas no descartan por s mismas la pre-
sentacin posterior de una psicosis postraumtica. De
hecho, hay pacientes que no se desmayaron, recuer-
dan lo sucedido y quedaron con una lesin cerebral
objetiva.
CLASIFICACIN
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
POSTRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
El cuadro confusional agitado, con desorientacin, des-
conocimiento de rostros familiares, perplejidad ansio-
sa y coprolalia es inmediato; el paciente grita e insulta
con palabras soeces a la enfermera, la escupe, se niega
a tomar lquidos, sufre incontinencia de esfnteres, tira
todas sus canalizaciones o tubuladuras, y debe estar
contenido fsicamente en su cama mediante mueque-
ras acolchadas. Esta situacin confusional tpica agu-
da, generalmente, se acompaa de amnesia posterior
y es de breve duracin (no ms de 7 das) tras lo cual
el paciente recupera rpidamente sus facultades men-
PSICOSIS POSTRAUMTICAS AGUDAS
Distimias agudas (depresivas, paranoides, hostiles, angustiosas)
Manas, hipomanas
Confusin mental simple
Confusin mental agitada (delirio confuso-onrico)
Manifestaciones histeriformes (crisis patticas, afona,
seudocatatonas, etc.)
Amnesias
Sndrome subjetivo comn de Pierre Marie
Delirios persecutorios
Sndrome orbitario con desinhibicin
Sndromes lobares (frontal, temporal, etc.)
Sntomas no psicticos: mutismo, sordera, hemisomatoagnosias,
cegueras centrales, etc.
274
Las psicosis
tales y se tranquiliza. Aqu la sedacin con benzodia-
cepinas y neurolpticos inyectables de baja potencia
(prometazina, clorpromacina y levomepromazina) es
la indicacin. Con el diazepam, si bien puede surgir
efecto paradojal, en la prctica ha demostrado ser ex-
celente para reducir estos estados de agitacin. Ade-
ms, es antiepilptico, igual que el lorazepam. Puede
suceder que el paciente recuerde el accidente, y tenga
entonces una crisis angustiosa y de llanto, de terror
nocturno con pesadillas, etc. En este caso, igualmente
debe mantenerse la misma indicacin. Debe tenerse
presente que este estado confusional agitado agudo
puede ser inmediato al accidente o presentarse luego
de un par de das. Por ello, todo paciente que ha sufri-
do un traumatismo craneoenceflico (TCE) debe estar
en observacin durante un tiempo, por ejemplo una
semana, segn el tipo de traumatismo. Obviamente,
la evaluacin neurolgica es imprescindible, ya que a
veces pueden desembocar en un coma. El motivo de la
interconsulta es, generalmente, para indicar qu tipo
de sedacin debe aplicarse cuando hay intensa angus-
tia por el recuerdo del hecho, sobre todo cuando hay
familiares muertos. Puede indicarse haloperidol inyec-
table por su poder sedativo y alucinoltico, pero no hay
que olvidar su mayor capacidad para producir efectos
extrapiramidales. Tambin se puede ser consultado
para comunicar al paciente lo sucedido con el resto
de su familia en un accidente automovilstico grave.
Ac es fundamental entender si ste, en el momento
de la evaluacin, puede comprender afectivamente la
situacin.
La conmocin, la contusin, o ambas pueden ocurrir
con desmayo o prdida del conocimiento. Este cuadro
confusional agudo agitado tambin puede surgir luego
de un perodo de coma, lo cual sera entonces un cua-
dro sindromtico ms mediato. El paciente puede salir
del coma con un cuadro confusional simple, agitado o
inhibido, de das de duracin. Cuando es inhibido, el
paciente recupera el conocimiento, pero est confuso
y desorientado. Responde preguntas simples, obedece
rdenes sencillas, se agota rpidamente, reconoce de
forma parcial u oscilante a sus familiares, tiene tenden-
cia al adormilamiento, y est lento o bradicintico. No
hace falta medicarlo, ya que la regla es la resolucin
favorable y espontnea.
Habra entonces tres tipos de confusin aguda pos-
traumatismo craneoenceflico:
1) La forma simple y ms comn con torpor
1
general.
2) La forma agitada simple.
3) La forma agitada con delirio agudo.
SNDROME SUBJETIVO COMN DE
PIERRE MARIE
Este cuadro clnico mediato y posterior lo padecen
muchos pacientes luego de superado el cuadro con-
fusional inicial. Desde ya, no es una psicosis, pero
es muy frecuente en la gran mayora de los TCE. El
trmino subjetivo surge, por que as maniestan sus
sntomas los pacientes; no se trata de un sndrome
objetivo. Generalmente estos pacientes concurren con
todos sus estudios neurolgicos normales. El cuadro
clnico del sndrome subjetivo consiste en: 1) cefaleas,
2) trastornos acusticovestibulares (vrtigos, mareos,
hipoacusia, zumbidos de odo), 3) obnubilaciones pa-
sajeras, 4) astenia, 5) embotamiento, 6) cambios de
carcter, irritabilidad, 7) trastornos del sueo, 8) inca-
pacidad para concentrarse, 9) desorientacin espacial,
10) anosmia y ageusia, 11) hipoacusia y sordera, 12)
cansancio intelectual, dicultad en la memoria de ja-
cin y de evocacin, y 13) temblor. Este sndrome sub-
jetivo puede tener un correlato clnico demostrable en
los estudios neurolgicos y en las pruebas neuropsico-
lgicas, por lo cual deja de ser subjetivo para ser un
sndrome objetivo, y no presenta mayor problema
mdico-legal. Normalmente, estos cuadros clnicos
desaparecen con el transcurso de los meses. Pero en
algunos pacientes persisten con prolongada duracin y
en estos casos s suelen plantear problemas mdico-le-
gales y laborales de diferente tipo. Respecto de la evo-
lucin de un sndrome subjetivo (y ac se debe tener
precaucin al momento de evaluar) no se debe olvidar
que o se mejora con el tiempo o surgen situaciones
complicadas, como la simulacin, cuya nalidad ob-
via es obtener un benecio secundario, generalmente
econmico.
En trminos generales, puede armarse que en una
simulacin existen:
Traumatismo de crneo leve.
Ausencia de deseos de trabajar.
Depresin, hiperemotividad.
Tendencia a exagerar los sntomas con imprecisin;
multiplicidad de sntomas.
Efecto favorable del resarcimiento econmico.
1
Torpor: entorpecimiento, falta de reaccin a los estmulos normales, lentitud en las respuestas, tendencia al adormilamiento o adormecimien-
to. Si bien el paciente puede tener ambos ojos abiertos, tiene tendencia a dejar caer los prpados por agotamiento, y se observa lentitud general
en la expresin del rostro. En cambio, en la mirada estuporosa (estupor), con la que a veces se la confunde, est la mirada de la catatona:
ambos ojos estn abiertos en un rostro anmico muy poco expresivo, que no reacciona a los estmulos ni fsicos ni verbales. La no reactividad
de una mirada aparentemente vigil es el estupor. El torpor es distinto: surge en la mirada un entorpecimiento. Finalmente, la mirada del obnu-
bilado es la de alguien a quien le cuesta abrir los ojos o se agota rpidamente, si bien responde al estmulo fsico y verbal; en este caso, siempre
el prpado se encuentra cado con un ojo velado. Por lo tanto el torpor-obnubilacin-coma estn en una secuencia, mientras que el estupor no
lo est (salvo que el paciente se obnubile por deshidratacin e hipopotasemia, o por medicacin neurolptica y/o benzodiacepnica).
275
Psicosis postraumatismo craneoenceflico
El alcohol no lo afecta mayormente.
No hay una ruptura con la personalidad anterior.
En cambio, en un cuadro no simulado o autntico,
se observan:
Traumatismo realmente importante.
El paciente quiere volver a trabajar.
Fase de indiferencia e irritabilidad.
Fijeza de los sntomas.
Ningn efecto favorable frente a un resarcimiento
econmico.
El alcohol agrava.
Hay una ruptura con la personalidad anterior.
CRISIS EPILPTICAS
Constituyen una secuela neurolgica de un TCE. Puede
tratarse de una epilepsia generalizada o de epilepsias
focales o parciales tipo jaksonianas en relacin con un
foco irritativo cicatrizal. Ms psicopatolgicos sern los
sntomas si tal lesin asienta en el lbulo temporal y
frontal (vase el cap. Psicosis epilpticas). Es importan-
te que estas crisis estn bien documentadas a la hora de
una evaluacin mdico-legal.
DEBILITAMIENTO DE LAS FUNCIONES
COGNITIVAS DEFINITIVAS
Este trastorno tambin se puede presentar en nivel varia-
ble de gravedad, pero no congura jams una demencia.
La queja fundamental es la prdida de la concentracin
y la energa psquica, el cansancio mental, la prdida de
la memoria de jacin, la incapacidad de sostener una
tarea, cefaleas e insomnio. Por lo dems, estos pacien-
tes estn perfectamente ubicados, y orientados afectiva y
volitivamente. No congura una psicosis de ningn tipo,
pero es una forma clnica de mucha importancia mdico-
legal y laboral, pues quienes la sufren no pueden soste-
ner el nivel de exigencia o jerarqua que tenan antes.
AMNESIA POSTRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
En todo paciente que ha sufrido un TCE pueden de-
tectarse grados variables de amnesia postraumtica.
Generalmente, y esto es lo ms llamativo, incluso aun-
que no haya habido prdida de conocimiento (coma),
algunos pacientes no recuerdan ciertos detalles. Esto
debe ser cuidadosamente valorado, ya que se puede
asociar a sntomas de estrs postraumtico, sobre todo
cuando ha sido un gran accidente o han muerto seres
queridos, etc. A veces se tiende a atribuirla a factores
psicolgicos puros. Cuando, efectivamente, ha habido
un coma postraumtico, casi siempre se pueden detec-
tar, luego de un examen minucioso, lagunas amnsi-
cas de variable duracin, a veces de horas. Acerca del
tratamiento de este problema, lo esencial es esperar la
recuperacin natural del cerebro, que en las lagunas
de memoria es lenta. Un paciente joven concurri a
consulta luego de ser dado de alta por haber padecido
un TCE con prdida de conocimiento y haber estado en
coma un par de das. No recordaba un ao de su vida.
Tena una amnesia antergrada de un unos 3 meses;
el traumatismo lo haba sufrido unos 5 meses antes.
ltimamente vena reteniendo y jando muy bien. El
primer hecho que el profesional debe constatar es si
recuerda su rostro, por ejemplo, a la semana. Puede
suceder lo contrario cuando el traumatismo es muy
reciente. En el caso de referencia, el paciente tena
adems una amnesia retrgrada de unos 3-5 meses.
Por supuesto, no tena la ms mnima evocacin de
su accidente. Dado que el estado de nimo era bueno,
se decidi verlo cada 30 das; en esas ocasiones, se
le repetan pruebas de memoria clsicas y siempre se
pudo constatar su constante recuperacin retroanter-
grada, hecho que l viva con naturalidad: simplemen-
te un buen da recordaba. Al ao, la laguna se haba
reducido a semanas antes y despus del accidente. Al
ao y medio se constat que se haba estacionado la
evocacin de los recuerdos, y a los 2 aos estaba prc-
ticamente igual. Por esto se pudo concluir que en este
paciente haba quedado una secuela lacunar amnsica
global de un par de meses de su vida, en el medio de
los cuales estaba el accidente. Nunca tuvo siquiera re-
viviscencia o reminiscencia de ste pero siempre tuvo
conciencia del sntoma. Dado que este hecho no tuvo
mayor repercusin en su trabajo, y adems estudiaba y
su vida continu bien, se puede admitir que se trat de
una amnesia traumtica pura.
SNDROME PARKINSONIANO POSTRAUMTICO
Esto se ha observado en general en los boxeadores, con
el denominado punch-drunk, que transcurre con debili-
tamiento cognitivo y sndrome parkinsoniano de grado
variable. Siempre est asociado a la cantidad de veces
que el pugilista perdi el conocimiento a raz de un gol-
pe, hecho ms frecuente ahora con el boxeo full contact,
donde es imposible no ser noqueado.
DEMENCIA POSTRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
Esta secuela es una de las ms serias, ya que lleva al pa-
ciente a la demencia en grado de profundidad variable, y
lo incapacita para siempre. A veces es tan grave que el pa-
ciente, no slo olvid todo, como un korsakofano, sino
que adems no reconoce ms a su familia. Esto lleva a que
se los ubique de manera denitiva en un hospital o clnica
psiquitrica, donde quedan abandonados a su suerte. Den-
tro del sistema de internacin pueden ser autovlidos o no,
y su vida puede transcurrir montonamente durante aos.
276
Las psicosis
Muchas veces, van acompaadas de comorbilidades como
epilepsia, conductas erticas, parkinsonismo, etc. Un cua-
dro que vimos hace aos fue el de una secuela de accidente
en el lbulo occipital. La paciente tena ceguera central por
lesin de la calcarina, pero lo ms notable era que no tena
conciencia del sntoma, es decir tena anosognosia de su
propia ceguera (reas de asociacin visual). Hablaba per-
manentemente, se rea y tena dilogos imaginarios; cuan-
do le dirigamos la palabra nos responda y armaba que
nos vea, que yo era joven y no tena bigotes (esto ltimo
nunca fue cierto), y hablaba con nosotros, se rea, discu-
ta, se quera levantar de la camilla, etc. Estaba psictica
porque tena una ceguera central sin conciencia de tal y
viva eso crea yo en estado constante de onirismo, pues
dialogaba con otras personas que solamente ella vea. Pos-
teriormente se cay y fue derivada a un hospital general;
nunca ms supimos de ella. La anosognosia de lo que se ve
o escucha (sndrome de Wernicke), o la prdida de la me-
moria (sndrome de Korsakoff), son psicosis particulares
localizadas o son formas localizadas de demencia?
CAMBIOS DE CONDUCTA
(SNDROME ORBITARIO)
El sndrome orbitario puede ser consecutivo a un trau-
matismo de crneo frontal u occipital, que lesiona ambas
cortezas orbitarias por contragolpe, o a herida de bala en
el lbulo frontal inferior. Es importante poder constatar
esto en la neuroimgenes localizadas de esta zona. La
zona orbitaria, como se sabe, es un sector vinculado con
los frenos de una persona, es decir con lo que puede o
no puede hacerse segn el contexto. El hecho es que el
paciente, luego de superado el accidente, cambia de per-
sonalidad, se desinhibe y le cuesta mucho contenerse o
frenarse, y de ah que se torne coprollico, agresivo, bru-
tal, violento, hipersexual, o proponga relaciones sexuales
a personas de su entorno familiar y vecinos; pierden el
reparo tico, no miden las consecuencias y no pueden
valorar el contexto; por ejemplo, en la calle, insultan a
cualquiera o a un polica. Esto tiene una importancia m-
dico-legal fundamental. Las lesiones orbitarias que cau-
san cambios en la personalidad suelen ser bilaterales.
El caso ms notable es el presentado por el Dr. J. C.
Goldar y est publicado en www.alcmeon.com.ar
Otras psicosis posTEC.
DISTIMIAS AGUDAS (DEPRESIVAS,
PARANOIDES, HOSTILES, ANGUSTIOSAS)
Manas, hipomanas: en muchos traumatizados del l-
bulo frontal, queda un sndrome afectivo pegajoso, mo-
ntono y reiterativo, por el que hacen bromas pueriles
(moria) y comentarios soeces, con doble sentido, a los
cuales les acompaa siempre una risa exagerada y persis-
tente. Padecen sndrome bizarro-pueril. Andan siempre
de buen humor, aun cuando han tenido una tragedia ce-
rebral y personal. A pesar de saber y tener conocimiento
de su accidente y la gravedad de ste, y de estar disca-
pacitados y alejados denitivamente de sus actividades,
insisten con sus bromas y chistes cuando se encuentran
con el mdico, o le proponen casamiento a las enferme-
ras, las piropean, etc. La impresin que dan es la de no
tener conciencia real de lo grave de su situacin, y no
poder dimensionar adecuadamente su realidad desde el
punto de vista afectivo. Si ingieren alcohol, esta hipoma-
na latente se acenta. Hay una anosognosia afectiva de
lo que les ha sucedido, por la cual entienden el suceso
intelectualmente, pero no afectivamente. El tratamiento
psiquitrico debe ser sintomtico. Si el estado hipomani-
forme se acenta debe tratarse con la lnea de las benzo-
diacepinas, los antirrecurrenciales (carbamacepina, ci-
do valproico, etc.) o los antipsicticos tpicos-atpicos.
Delirio persecutorio: vese en el captulo Para-
noias un caso de traumatismo con un matafuegos;
www.alcmeon.com.ar (paranoias).
Trastornos emocionales y problemas de conducta
habituales despus de un TCE grave
Reaccin catastrca
Explosin de llanto, hiperemotividad, ansiedad e irrita-
bilidad, que aparecen tras repetidos fallos en la comu-
nicacin verbal o en la exploracin.
Reaccin de indiferencia
Indiferencia ante los fallos, minimizacin de los d-
cits, falta de conciencia de la hemipleja, tendencia a la
euforia, humor pueril e irona.
Sndrome aptico
Indiferencia afectiva, planicacin pobre, falta de con-
ducta autoiniciada y de persistencia en la actividad diri-
gida a un n, uidez verbal disminuida, y disminucin
de la capacidad de abstraccin, generalizacin y combi-
nacin de ideas. Se asemeja a una psicosis esquizofr-
nica crnica aptica, que implica un 100% de incapaci-
dad. Hay lesin del lbulo frontal medial.
Moria
Impulsividad, desinhibicin, falta de empata, euforia
pueril, distraccin, egocentrismo, inestabilidad emocio-
nal, falta de juicio, escaso insight, hipercinesia impro-
ductiva, chistes, bromas pueriles.
Labilidad emocional
Variaciones rpidas en el estado de nimo, duracin
breve y cambiante de la expresin.
Llanto y risa patolgicos
Risa y llanto entremezclados de forma recurrente, in-
277
Psicosis postraumatismo craneoenceflico
controlable, imprevisible, incongruente con el estado
emocional, y ausencia de liberacin tras la expresin
emocional.
Mana
Exaltacin del humor, euforia, hiperactividad, logorrea,
prdida de atencin, disminucin de la necesidad de
sueo, ideas de grandeza, conductas extravagantes y
aumento de la vitalidad. Vivencia sintnica.
Ansiedad generalizada
Ansiedad persistente, hiperactividad vegetativa (taqui-
cardia, tartamudeo, sudoracin, taquipnea), inquietud
psicomotriz, dicultad de concentracin y estado per-
sistente de tensin psquica. Vivencia egodistnica.
Depresin mayor
Disminucin de la atencin, sentimientos de inferiori-
dad, retraimiento social, angustia vital, ideas de culpa
e inutilidad, perspectiva sombra del futuro, ideacin
autoltica, insomnio y prdida del apetito y el peso.
Agresividad orgnica
Episdica y de aparicin sbita, espontnea, sorpresiva,
poco estructurada y de terminacin brusca, sin nali-
dad y egodistnica.
CONCLUSIONES
Estas patologas mentales vinculadas con un TCE pre-
sentan un gran abanico de sntomas y sndromes. Dada
la gran frecuencia de accidentes en nuestro medio,
tanto automovilsticos como motociclsticos, se nece-
sita un sistema de atencin de urgencias, del cual se
carece en las rutas nacionales y provinciales. Por otra
parte, generalmente son politraumatismos. Adems
del tratamiento correspondiente, que corre por cuenta
de los neurocirujanos y neurlogos, quedan para la
psiquiatra y psicologa los sntomas psiquitricos. La
estimulacin neurocognitiva permanente sigue siendo
fundamental. Pero el problema ms complejo surge en
la Justicia y en el peritaje mdico-legal debido a la po-
lmica entre las compaas aseguradoras y las juntas
mdicas de los lugares de trabajo, que al tener inte-
reses a veces contrapuestos, tornan el juicio lento y
complicado. El problema es mayor cuando surgen los
denominados sntomas subjetivos as como las dicul-
tades cuando hay que valorar el porcentaje de disca-
pacidad. Por otra parte, no hay que olvidar que quien
sufre un gran accidente de esta naturaleza tiene el
agregado del estrs postraumtico, la prdida de chan-
ces (dao psicolgico y moral), etc., que multiplican
estas dicultades. Por ello es fundamental, sobre todo
para los familiares que sobrevivieron y quedaron bien,
obtener la mxima cantidad posible de pruebas. Por
tal razn, en el momento ms lgido de la internacin
(que es cuando no se piensa en esto) alguien tiene que
ocuparse. Adems de los informes neurolgicos y las
neuroimgenes, tambin tiene que haber constancias
psiquitricas psicolgicas. En el juicio que podra so-
brevenir, no va a faltar alguien de la oposicin que
seale que la apata actual postraumtica exista antes
del accidente, y que la prdida del trabajo, o sea de
chance, y del novio, el dao moral, etc., no tienen que
ver con el accidente.
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17
INTRODUCCIN
Se estima que la patologa psiquitrica estara presente
en el 12% de la poblacin geritrica. Aproximadamente
el 0,1% de los individuos de edad avanzada tendra una
esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme. Estas cifras
de prevalencia varan segn los criterios de clasicacin
nosolgica (DSM-IV o CIE-10), que son de dudosa sen-
sibilidad para la gerontoneuropsiquiatra. En una inves-
tigacin argentina de 1994 se estudi la prevalencia de
los trastornos neuropsiquitricos en una poblacin de
100 personas internadas en diferentes residencias ge-
ritricas de la ciudad de Buenos Aires, elegidas al azar
(Taragano y col., 1995). Se encontr un total de 81,2%
de sujetos con trastornos neuropsiquitricos. El porcen-
taje de psicosis (en general) fue del 4,7%; de sndrome
confusional el 5,8%; y de depresin el 9,4%.
En la ltima etapa de la vida, se presentan cinco
tipos de psicosis:
Las que forman el grupo autctono y propio de esta
edad, esto es, las psicosis involutivas.
Las psicosis esquizofrnicas tardas.
Las psicosis bipolares tardas.
Los desarrollos delirantes crnicos (paranoias tar-
das).
Las psicosis sintomticas por afecciones intracere-
brales y extracerebrales (intracorporales y extracor-
porales). Se incluyen aqu las demencias, las psicosis
confusionales y las psicosis de los pacientes que reci-
ben agonistas dopaminrgicos.
Si bien este esquema es sencillo, la edad del pacien-
te representa una encrucijada que diculta an ms el
diagnstico diferencial. Quiz el mayor desafo est en
la modalidad teraputica posible a esta edad, limitada
por dos variables: la medicacin, que debe ser ms cui-
dadosamente administrada, y el entorno sociofamiliar
a veces con problemas ms marcados que en otros
perodos de la vida, que debe ser cuidadosamente ma-
nejado. En trminos generales, es muy distinto mane-
jar a un joven psictico que a un anciano psictico. La
contemplacin clnica en todos sus aspectos deber ser
mayor y ms minuciosa en este ltimo.
Es importante jar una fecha o un lmite a partir del
cual se puede considerar la involucin, pero se sabe
que esto es casi imposible. Ubicar la edad en 60 aos es
una posibilidad. Otra sera ubicarla luego de la meno-
pausia o la andropausia, lo cual llevara esta cifra hacia
los 50 aos. La otra es llevarla hacia adelante, hacia el
verdaderamente anciano, esto es, de los 65-70 aos en
adelante. Todos saben que hay personas de 65 aos que
biolgicamente parecen de menos edad, y personas de
50 aos que parecen avejentadas. Haciendo esta salve-
dad, el panorama psictico de la tercera edad se torna,
quiz, ms amplio.
PSICOSIS INVOLUTIVAS
El origen histrico de la paranoia de la involucin se le
debe a Kleist. l opinaba que los sntomas psicticos
nacen bajo la inuencia del proceso involutivo. Poste-
riormente seal que estas psicosis se desarrollan sobre
la base de la constitucin hipoparanoide. La enferme-
dad es ms rara en el hombre. Nunca surge una demen-
cia posterior (defecto) ni una decadencia del lenguaje,
y tampoco aparece, con la evolucin, una demencia de
tipo arterioesclertica y/o alzheimerizada.
Clsicamente, se reconocen dos tipos de psicosis in-
volutivas: la paranoia involutiva y la depresin psicti-
ca involutiva. Para que el diagnstico sea rme, deben
cumplirse dos postulados: 1) descartarse con seguridad
la existencia de alguna encefalopata atroante actual,
y 2) no registrarse antecedentes de enfermedad men-
tal en el paciente. De haber antecedentes en la familia,
deber reformularse el diagnstico para descartar una
esquizofrenia tarda o una psicosis manaco-depresiva
de inicio tardo.
PARANOIA INVOLUTIVA
sta es una psicosis persecutoria, de instalacin insidio-
sa, que tiene sus caractersticas bien denidas. No es
una paranoia en el sentido estricto, pues aqu, como se
ver, el discurso psictico es inverosmil y poco lgico.
Estos cuadros delirantes persecutorios tienen la caracte-
rstica de presentarse nicamente en la edad involutiva
de los pacientes. Esto es, generalmente pasados los 60
aos. Es fundamental que no haya habido en toda la
historia de estas personas algn cuadro semejante. Son,
por lo tanto, cuadros delirantes persecutorios instalados
en sujetos libres de antecedentes y de alguna enferme-
dad cerebral incipiente. Slo sufren de la normal invo-
lucin. El hecho es que en estos estados persecutorios
involucran a sus vecinos. Se va gestando por parte de
stos una persecucin y perjuicio de manera sostenida
y tenaz. Pero y aqu est lo particular, estos pacien-
280
Las psicosis
tes, adems, relacionan hechos, sin motivo y de manera
autorreferencial, en los que creen, por ejemplo, que sus
vecinos los molestan tirndoles basura desde la ventana
de arriba, o que todos los ruidos que se escuchan se
hacen a propsito para molestarlos. A veces llegan ms
lejos y dicen que sus vecinos les envan polvos envene-
nados por debajo de la puerta, o a travs de la caera
de agua, gas y luz; les intereren el telfono, la radio
y la televisin; etctera. Expresan estos acontecimien-
tos tan inverosmiles con notable conviccin y hacen
una defensa airada de ellos. Fuera de esta situacin, son
personas completamente normales. Atormentan a sus
familiares, pero no abandonan para nada sus obliga-
ciones y tareas habituales. Por lo general, tienen buena
respuesta neurolptica y presentan autocrtica posterior.
Este hecho es esencial. Adems, estas psicosis involuti-
vas suelen ser recurrentes, por lo que deber plantearse
alguna teraputica antirrecurrencial eventual.
Ejemplo de una paranoia involutiva
Caso de J. L., una paciente de 62 aos. Concurre a la
consulta acompaada por su hija. Unos meses antes co-
menz a decir que sus vecinos la molestan con ruidos
de todo tipo, que corren muebles, zapatean, taconean y
ponen msica a todo volumen, exclusivamente para per-
judicarla y no dejarla en paz. Adems, arma que cuan-
do se encuentra con ellos a la salida del edicio no la
saludan o hacen seas que ella interpreta como de burla.
En una ocasin, al pasar un vecino a su lado, la paciente
not que ste la haba rozado con la ropa. Se fue a su
departamento y, bajo un foco de luz, observ que la zona
rozada por la del vecino estaba sucia; es ms, tena como
un polvo, que interpret se lo haban tirado cuando la
rozaron, y que era un polvo envenenador colocado con
toda intencin. En otra ocasin, not que cuando pasa-
ban al lado de su puerta, le tiraban un polvo especial,
tambin envenenador, lo que la llev a colocar trapos de
piso y burletes en la puerta de entrada. Adems percibi
que cuando sus vecinos sacudan la ropa en la ventana
de arriba, tambin le enviaban estos polvos envenena-
dores. Dej de abrir las ventanas y sell todo con cintas
adhesivas y burletes. Tambin comenz a decir que la
estaban molestando a travs de la caera de agua y de
gas envindole ciertos gases, que ella poda distinguir
por el olor y la disminucin del chorro de agua. Todo esto
era un verdadero complot de sus vecinos de arriba para
perjudicarla y lograr que se fuera. En otro momento, atri-
buy una cada tensional de la luz tambin a sus vecinos,
que para ella siempre tenan el afn de molestarla.
El aspecto de la paciente es correcto, pulcro y edu-
cado. Est bien vestida. Por lo dems, se muestra de
buen nimo, visita a sus nietas, les compra regalos,
ayuda a su hija, y sale con pocas amigas. No registra
antecedentes de enfermedad mental de ningn tipo. Su
rendimiento intelectual es el esperable para su edad. Es
jubilada docente. No se detectan fallas de la memoria.
Est perfectamente ubicada en la realidad. Cuando se
toca el tema de los vecinos de su casa se dispara con
tono elevado y convincente este delirio persecutorio.
Si se duda o se la contradice no lo admite y se enoja.
Las vericaciones que hizo su hija con los vecinos y
con el portero fueron negativas ya que comprob que
eran familias normales y todas ellas vivan como cual-
quier familia comn. sta fue la razn que nalmente
motiv a la hija a traer a su madre a un psiquiatra, ya
que aunque al principio le crey, le llam la atencin
el tema de los polvos envenenadores, el cual le result
poco verosmil. La paciente no acepta para nada estar
enferma y mucho menos tomar medicacin. De con-
formidad con la hija, se decide administrarle halope-
ridol forte gotas sin que la paciente lo sepa. Se logra
cierta regularidad con unos 5 mg/da. A los 15 das se
alcanza una atenuacin del cuadro clnico, pero apa-
recen acatisia y temblor, que obligan a reducir la dosis
a la mitad. El estado delirante se mantiene intacto. La
hija decide llevarla a su casa, donde permanece du-
rante tres meses. All, no surgi en ningn momento
un delirio nuevo, pero mantuvo intacto el referido a
su propia casa. Cada tanto iba all para limpiar, y vol-
va a notar las mismas cosas, agravadas por la falta de
limpieza. Salvo este ncleo delirante que la paciente
manifestaba slo en el seno de su casa, era una perso-
na completamente normal. Este estado tuvo despus
varias remisiones, e incluso un episodio depresivo que
oblig a administrarle antidepresivos. Finalmente, ante
otra situacin clnica persecutoria semejante, la familia
y la paciente aceptaron tratamiento electroconvulsivo,
que fue perfectamente tolerado. Luego de 8 sesiones la
remisin fue completa.
DEPRESIN INVOLUTIVA (DEPRESIN
PSICTICA INVOLUTIVA)
Se trata de una depresin psictica de la tercera edad,
de difcil diagnstico. Es un episodio depresivo mayor
tardo en el mismo concepto de las esquizofrenias tar-
das. Si bien pueden presentarse factores desencade-
nantes, tambin puede suceder que haya algn grado
de encefalopata previa o paralela. Hay que evaluar
cautelosamente. Por supuesto, no deben existir ante-
cedentes de depresin y deben descartarse las otras
formas depresivas (reactivas, distimias, sintomticas,
etctera), que de hecho son ms frecuentes y se tratan
en las formas de depresin de la tercera edad. La de-
presin psictica tarda surge inmotivadamente y sin
antecedentes de episodio similar en la historia del pa-
ciente. A veces, el cuadro clnico del comienzo es un
intento cruento de suicidio. Por lo tanto, deben darse
los criterios para la depresin mayor con elementos
psicticos. Ac tambin operan bien los antidepresi-
281
vos, y es excelente la respuesta al tratamiento elec-
troconvulsivo, cuando ste puede usarse. Las formas
clnicas y esto es esencial no son uniformes, pues
hay mucho polimorsmo, con diferentes contenidos
depresivos. El DSM-IV y el CIE-10 no dan cuenta de
esta situacin con claridad. Si bien los contenidos de-
presivos de la tercera edad son clsicamente la ruina
econmica, la hipocondra y la culpa, el panorama de-
presivo psictico es ms complejo y pueden presen-
tarse, entonces, varias formas depresivas involutivas
(melancolas involutivas). Dada la semejanza con las
depresiones psicticas del adulto, slo queda opinar
que se trata de estas mismas psicosis, que se presen-
tan en la tercera edad, desencadenadas por el proceso
involutivo. Son, de hecho, poco frecuentes. Cuando se
entrevista a estos pacientes puede suceder que surjan
las siguientes ideas y contenidos depresivos:
Ideas depresivas: son ideas anormales que apa-
recen en varios niveles emocionales. Pueden ser hi-
pocondracas, de ansiedad, de inferioridad, de aliena-
cin, autoacusaciones, temores, etc.
u Ideas hipocondracas: son temores acerca del
bienestar corporal y sobre la posibilidad elevada
de tener alguna enfermedad grave.
u Ideas de empobrecimiento: sentimiento de des-
valorizacin en el plano econmico, que no con-
cuerda con la realidad del paciente.
u Ideas de inferioridad: idea depresiva de sentirse
en inferioridad de condiciones en comparacin
con otras personas.
u Ideas de autodenigracin: idea depresiva en la
que los pacientes estn convencidos de haber
cometido un pecado, a veces el peor. No creen
ser inferiores a otros, sino ms despreciables que
otros (autodesprecio).
u Ideas de autotortura: idea depresiva por la que
los pacientes creen que sufrirn y morirn, y l
y su familia debern sufrir las peores torturas.
Aparece aqu la capacidad de entrelazar los sen-
timientos del sufrimiento propio con el de sus
familiares. Las ideas surgen frecuentemente en
forma exagerada.
u Ideas de alienacin:
Desrealizacin: son trastornos de la percep-
cin en los cuales los objetos externos pro-
vocan en el paciente una sensacin de ex-
traeza.
Alienacin de la percepcin corporal interna:
los pacientes se quejan de que su cuerpo est
interiormente cambiado, no debido a nuevas
sensaciones, sino a la falta de stas. Sostie-
nen, sobre todo, que no sienten su cuerpo,
sus brazos o sus piernas, y que todo en ellos
parece muerto.
Delirio nihilista: es el grado ms grave de alie-
nacin. La conclusin a la que frecuentemen-
te llegan los pacientes es que su cuerpo est
muerto y que, por lo tanto, ya no pueden mo-
rir (delirio de Cotard).
Alienacin de los rganos de los sentidos: se re-
ere a experiencias sensoriales puntuales. Los
pacientes se quejan de que ya no tienen gusto,
olfato o sensibilidad tctil y que no perciben el
fro, el calor o el dolor (melancola anestsica).
Alienacin de las representaciones: los pacien-
tes se quejan de que no pueden representarse
ntimamente las cosas; sus vivencias pierden
fuerza con rapidez, pero a pesar de ello, las
describen de manera minuciosa, lo que de-
muestra que an conservan su normal poder
de representacin puramente gnsico.
Alienacin del campo de la afectividad/enfria-
miento de la vida emocional: estos fenmenos
de alienacin pertenecen por completo al cam-
po de la afectividad y originan la impresin
subjetiva de enfriamiento o apagamiento afec-
tivo. La falta de sentimientos compone el con-
tenido de las repetidas quejas de los pacientes.
La felicidad y la tristeza ya no los conmueven.
La capacidad de compartir los sentimientos
con otros (simpata), en la alegra y la tristeza,
est intensamente alterada. Los pacientes se
quejan de que no tienen ningn sentimiento
clido por otra gente o por su familia.
u Ideas ansiosas o angustiosas:
Ideas de referencia.
Ideas hipocondracas.
Ideas de pecado.
Ideas de ser torturado.
Ideas de ser asesinado.
Ideas de prdida de sus familiares.
u Ideas de referencia: se desarrollan a partir de sen-
sopercepciones normales sobre acontecimientos
del entorno; por ejemplo, deducen la existencia
de amenazas por ciertas conductas de otras per-
sonas; tambin pueden deducir, de sus activida-
des y sus alrededores, que ellos son considerados
inferiores o pecadores, o que alguna cosa mala
les espera.
En el sndrome de referencia ansioso, los eventos in-
comprensibles a menudo despiertan el temor de que se
est planeando algo en su contra.
En el sndrome de referencia irritado, se producen
reinterpretaciones hostiles del entorno.
u Ideas de persecucin/desconanza: los pacientes
tienen la conviccin de ser perseguidos, y otras
veces expresan hostilidad hacia presuntos perse-
guidores, pero no hay elaboraciones ulteriores.
u Ideas de penitencia: el paciente cree que ser cas-
tigado por supuestas culpas cometidas. Pueden
referirse a s mismos o a sus familiares.
282
Las psicosis
Ejemplo de un delirio de culpa
Paciente de 62 aos, sin antecedentes psiquitricos,
que inicia un cuadro depresivo. Durante la internacin
dice que es culpable de todo lo que ha sucedido en su
casa, especialmente de la enfermedad de su esposo,
porque no lo ha ayudado como corresponda, y que le
ha faltado como esposa porque no cumpli su papel
correctamente. Que en verdad ha hecho sufrir a todos
a causa de sus errores como madre y ama de casa, y
que por ello se siente pecadora y tiene que pagar, ya
que es culpable. Arma no haber hecho las cosas bien,
que sus hijos tuvieron problemas por su culpa y, que su
esposo qued sin trabajo por lo mismo; su hijo aban-
don el colegio y tambin ella es la culpable. Incluso
es culpable de problemas de sus vecinos y accidentes
que han ocurrido en la ruta prxima a su domicilio. Se
siente culpable de males ajenos a su propia casa y fami-
lia. Dice con nimo depresivo: Soy culpable de todo,
Dios me est castigando y con justa razn, pues est
sufriendo mucha gente; muchos males de este mundo
son la consecuencia de gente pecadora como yo, que
debera morir; mtenme ya, mtenme ya (se angus-
tia y llora); no me ayuden, no merezco nada. Fondo
depresivo angustioso intenso. Mejora notablemente con
8 aplicaciones de TEC. Se va de alta.
Todas estas formas depresivas siempre conllevan un
riesgo de suicidio elevado, y son de tratamiento ms
complejo y dicultoso. Adems, presentan cierta ten-
dencia a la cronicidad. Es en la melancola donde hay
mayor inhibicin psicomotriz y pueden presentarse to-
dos los contenidos depresivos aqu descritos.
Existe una depresin psictica, la depresin involu-
tiva psicoanquilosante rgida de Medow, que evolucio-
na hacia una rigidez tipo parkinsoniana y es muy rara,
aunque puede verse. Es una depresin psictica de la
tercera edad, y se da ms en las mujeres. Se inicia con
una depresin ansiosa, quejosa y con temores monto-
nos. Se agregan, luego, la inhibicin con rigidez gene-
ralizada y la amimia. Al ser predominante la inhibicin,
la agitacin angustiosa cede, pero surgen movimientos
digitales (pulgar e ndice). Es una inhibicin rgida con
intranquilidad apremiante digitomotora. Ms adelante
se agrega el negativismo. Los pacientes pueden estar
as durante aos y se considera una depresin de mal
pronstico. Sin embargo, si se trata en forma precoz,
se evitan estos cuadros de rigidez marcada que llevan
a la postracin y a la muerte. Entonces, esta depresin
psicoanquilosante sera una forma evolutiva maligna
de la depresin involutiva. Hemos tratado estas depre-
siones con TEC y observado la parcial remisin, tan-
to de la rigidez como del nimo depresivo angustioso,
aunque la tendencia a la recidiva es muy elevada. Sin
duda, el diagnstico diferencial es con la enfermedad
de Parkinson.
ESQUIZOFRENIAS TARDAS
Las psicosis delirantes pueden ser agudas o crnicas.
Tradicionalmente, siempre se presentaron en la clnica
tres grandes sistemas delirantes crnicos: los delirios es-
quizofrnicos crnicos, las parafrenias y las paranoias.
Las parafrenias son sistemas delirantes crnicos
polimorfos, inverosmiles, absurdos, con lapsus lgi-
cos y lingsticos. Esto implica que se presentan varios
elementos psicopatolgicos en la misma enfermedad
y simultneamente, por ejemplo, delirios mltiples,
alucinaciones, falsos recuerdos, disgregacin del pen-
samiento, etctera. Es poco probable que una psicosis
parafrnica, en el sentido estricto, se presente con un
solo fenmeno psicopatolgico. El monomorsmo no
pertenece a la parafrenia, pero s el polimorsmo. La
nica excepcin es la parafrenia fonmica de Leonhard,
en donde el fenmeno singular son las alucinaciones
acusticoverbales crnicas. Respecto de la esquizofrenia
paranoide, quiz la ms conictiva, la idea delirante,
que puede ser una sola, surge en la constelacin de
sntomas negativos de la serie esquizofrnica. General-
mente, este grupo de sntomas se instala mucho antes y
recin se diagnostica en la tercera edad.
Originariamente, el de las parafrenias era un grupo
independiente de las esquizofrenias. La escuela alema-
na de Leonhard incluye todas las parafrenias en el gru-
po sistemtico de las esquizofrenias paranoides. Casi
siempre estn presentes los fenmenos alucinatorios.
Segn Pelegrin Valero (1996), el diagnstico diferen-
cial entre la esquizofrenia y el trastorno delirante crni-
co se basa en las siguientes caractersticas:
Trastorno delirante:
Ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia.
Personalidad previa paranoide.
Presencia de factores precipitantes.
Sin deterioro de la personalidad.
Delirio bien sistematizado.
Cierta comprensibilidad lgica.
Alucinaciones no dominantes.
Ausencia de sntomas primarios.
Ausencia de trastornos del pensamiento.
Funciones cognitivas conservadas.
Evolucin crnica.
Escasa respuesta a los neurolpticos.
Esquizofrenia tarda:
Presencia de antecedentes familiares.
Personalidad previa esquizoide.
Ausencia de factores precipitantes.
Deterioro ligero y ocasional.
Delirio poco sistematizado.
Escasa comprensibilidad lgica del delirio.
Alucinaciones frecuentes.
Sntomas primarios posibles.
283
Trastornos del pensamiento posibles.
Dcits cognitivos posibles.
Evolucin crnica.
Respuesta parcial a los neurolpticos.
Segn Leonhard, las formas clnicas de las parafre-
nias son:
Parafrenia hipocondraca (forma alucinatoria crnica)
Depresin + cenestopatas + inuencia + voces
Alucinaciones cenestopticas provenientes del ex-
terior, vividas como tormento, tortura o abuso (se
menciona frecuentemente la electricidad).
Fonemas o alucinaciones acusticoverbales.
Delirio absurdo explicativo secundario sobre las
cenestopatas.
Vivencias de inuencia.
Puede haber alucinaciones gustativas, olfativas y,
raramente, pticas.
Sonorizacin del pensamiento.
Cenestopatas y voces atribuidas a aparatos ubica-
dos en algn lugar, que operan a distancia.
Alucinaciones reejas: un ruido cualquiera (alguien
que tose) es como si le cortaran el estmago.
Distimia depresiva; nimo disconforme malhumorado.
Personalidad relativamente bien conservada.
El comienzo es con estados depresivos frecuentes
intentos de suicidio.
Pensamiento desconcentrado o distrado en las
pruebas.
El paciente habla de sus voces, pero no dialoga con
ellas, como sucede con la parafrenia fonmica.
Parafrenia fonmica (psicosis benigna
alucinatoria crnica)
La forma ms atenuada de las esquizofrenias sis-
temticas.
Sntomas dominantes: alucinaciones acusticover-
bales; faltan las alucinaciones hipocondracas, olfati-
vas y gustativas.
Las voces estn estrechamente vinculadas con el
pensamiento (pueden hablar con sus voces).
A veces dicen que las voces seran ms bien pensa-
mientos (sonorizacin de ste).
Creen que todo el mundo conoce sus pensamientos.
Las voces se reeren a aquello que desagrada a los
pacientes, temen o les resulta penoso.
Raramente o nunca se reeren a aparatos externos.
A veces dicen que las voces vienen del interior de
su cuerpo (estmago, pecho, laringe, etctera).
Las alucinaciones pticas son escasas.
El estado afectivo es equilibrado, bien conservado;
son participativos e interesados.
Tienen un pensamiento difuso en las pruebas.
No hay ideas delirantes o stas son muy escasas.
Parafrenia afectiva (PA)
Sndrome referencial inicial progresivo, con aluci-
naciones e ideas de grandeza (psicosis progresiva de
referencia de Kleist).
El afecto patolgico descrito para la paranoia es de-
cisivo para la PA.
Intensa angustia, ideas de referencia y alucinaciones.
Alucinaciones hipocondracas referidas al mundo
exterior.
Estado de xtasis, sndrome expansivo exttico.
Angustia-irritacin, sndrome de referencia irritable.
Todo puede presentarse simultneamente.
Las alucinaciones pueden ser masivas (en todos los
sentidos).
Puede haber falsos reconocimientos.
Diagnstico diferencial: la psicosis de angustia-fe-
licidad, por un lado, y la parafrenia fantstica, por el
otro.
Ideas de grandeza.
Gran parentesco con la paranoia.
Lo esencial es el afecto patolgico, muy sensible a
los neurolpticos.
La PA es ms frecuente en la mujer.
Delirio de referencia irritable.
Delirio de grandeza crnico.
Parafrenia fantstica
Forma delirante y alucinatoria.
Las alucinaciones acusticoverbales son predomi-
nantemente desagradables, por lo general, insultos.
Las alucinaciones cenestopticas son semejantes a
las de la parafrenia hipocondraca.
Las alucinaciones pticas son ms impresionantes
(alucinaciones escnicas).
Ideas fantsticas (absurdas).
Desconocimiento de personas.
Ideas de grandeza.
La idea absurda es responsable de la formacin
fantstica.
Las agitaciones afectivas jams son tan marcadas
como en la parafrenia afectiva.
Fallas lingsticas (deslices).
Parafrenia confabulatoria
Vivencias de ensoacin.
Confabulaciones (historias sensacionales).
Relatos muy fantsticos presentados en una secuen-
cia ordenada y relacionada en un todo coherente.
En la parafrenia fantstica, las armaciones absur-
das aparecen sin sentido y fuera de toda relacin or-
denada.
El relato confabulatorio se debe a falsicaciones o
alucinaciones de los recuerdos, presentados con clari-
dad sensorial.
284
Las psicosis
En las confabulaciones estn presentes todos los
campos sensoriales.
Alteraciones de la percepcin.
Pensamiento grco.
Humor bastante elevado.
A pesar de las desmesuradas ideas de grandeza, se
adaptan bien a la vida del hospital.
Parafrenia expansiva
Los enfermos estn ms penetrados por su delirio
de grandeza.
Las ideas de grandeza no son tan desmesuradas
como en los fantsticos o en los confabuladores.
Comportamiento afectado, altisonante, ungido.
Escasas manifestaciones alucinatorias.
Cuando ya est instalada, es una forma pura
delirante.
Trastornos del pensamiento importantes (viscosi-
dad lingstica).
La hipocondraca, la fonmica y la incoherente son
completamente alucinatorias.
En los fantsticos se equilibra lo delirante con lo
alucinatorio.
Protestan y hacen referencia a su posicin
superior.
Pose del delirante expansivo (viste de manera lla-
mativa, camina altivamente, habla con afectacin,
emplea expresiones altisonantes y retorcidas).
Pobreza de ideas.
Puede haber confabulaciones.
Con frecuencias, llevan escritos enigmticos con
los que se dan importancia.
Aplanamiento afectivo y prdida de la iniciativa.
Parafrenia incoherente
Forma alucinatoria tpica.
Pensamiento gravemente perturbado.
Escucha de voces constante.
Murmuraciones.
Mirada distrada y esquiva.
Excitaciones alucinatorias contra las voces.
Pueden aparecer ideas de grandeza.
Apticos y pobres de impulso.
Incoherencia maniesta.
PSICOSIS MANACO-DEPRESIVAS TARDAS
Aunque es infrecuente, pueden presentarse bipolos
endgenos tardamente. Estos deben diferenciarse de
algunos bipolos latentes detonados por un accidente
vascular cerebral, uso de antidepresivos, traumatis-
mo de crneo, slis cerebral en su momento, etcte-
ra. Quiz la nica forma de diferenciarlos es teniendo
en cuenta que los primeros tienen antecedentes fa-
miliares y los segundos no. Por lo tanto, una mana
en un anciano siempre debe estudiarse clnicamente
para descartar una encefalopata, quiz la causa ms
comn. Por otra parte, el sndrome manaco no suele
verse con toda su sintomatologa, como sucede en
el adulto no geronte. Son estados hipomaniformes,
en donde a veces predomina la irritabilidad sobre la
euforia. Otras, suele suceder que el bipolo se instala
en una personalidad previa determinada, por ejem-
plo, muy religiosa, y que el estado hipomaniforme
lo transforme en un delirio mstico. Ac habr que
diferenciarlo de una esquizofrenia tarda a forma de-
lirante mstica (con alucinaciones religiosas y delirio
de inspiracin).
PARANOIAS TARDAS
Los delirios paranoicos se desarrollan crnica e insidio-
samente en estructuras previas de la personalidad y se
observan en la etapa media de la vida. Pero perfectamen-
te pueden presentarte como tales en la tercera edad. Sin
duda, una caracteropata paranoica puede descompen-
sarse en la involucin y, sobre un nimo desconado,
organizarse un delirio interpretativo de persecucin. Lo
mismo sucede en algunos casos con el delirio de celos,
aunque siempre se debe tener presente que podra ser
secundario a una demencia arterioesclertica incipiente
o un sntoma de aquella, as como tambin de alcoho-
lismo. A veces, esta idea de celos hacia el cnyuge pue-
de ir asociada con la idea de estar siendo envenenando.
Tambin, el delirio sensitivo de relacin de Kretschmer
puede surgir en mujeres solteras de 60 aos. La eroto-
mana es rara, pero s tienen mucho contenido sexual
ciertas organizaciones delirantes en mujeres solteras,
que creen o sospechan que saben de sus intimidades o
que alguien las acecha sexualmente. Por otra parte, es
posible observar que personalidades hipocondracas se
tornan paranoicas en la tercera edad.
Tambin, se observan delirios persecutorios de este
tipo, sin antecedentes previos, en pacientes ciegos (deli-
rio paranoide de los ciegos) y sordos (delirio paranoide
de los sordos/hipoacsicos), y en individuos predis-
puestos. Obviamente, no todos los ancianos ciegos o
sordos organizan estos tipos de delirios. Incluso delirios
de celos o celotipias delirantes suelen observarse en pa-
cientes gerontes normales. Por ejemplo, algunas pacien-
tes arman que su esposo las engaa, cuando a simple
vista se ve que ste es incapaz, ya que est enfermo,
medicado y agobiado. Sin embargo, la paciente arma
que sale con mujeres jvenes y que por eso gasta todo
su dinero. Este tipo de armaciones sobre la indelidad
de un cnyuge, descartado que sea un proceso alcoh-
lico previo (donde esto se da con ms frecuencia), debe
considerarse como un desarrollo delirante celotpico en
una estructura previa de la personalidad. Quizs hayan
sido celpatas toda su vida y, en la involucin, se mani-
estan cuasi delirantemente. Es notable, adems, cmo
285
estos sistemas se atenan con el tratamiento neurolp-
tico. Son frecuentes las recidivas.
Hay formas graves y leves, unas permanentes y otras
que remiten. Otras son de propensin peridica. Posi-
blemente, la unidad psicopatolgica sea el desarrollo
delirante sobre una caracteropata paranoica. Estos pa-
cientes sufren, son agobiantes, y su mundo est estre-
chado. A veces se observa el modelo de la folie deux
o la locura de a dos, o de a tres, en donde la segunda
persona involucrada suele ser dbil mental o esquizo-
frnica de larga data.
Finalmente, muy rara vez se presentan, dentro de
las paranoias tardas y sobre una personalidad previa
mstico-religiosa, los delirios msticos, de inspiracin
o la megalomana religiosa, acompaados a veces de
sntomas alucinatorios tambin de tipo mstico. En
estas psicosis puede haber descompensaciones en el
sentido de agitacin psicomotriz. Son muy sensibles a
la medicacin neurolptica, aunque el delirio mstico-
religioso se sostiene en el tiempo de una manera so-
lapada. Es notable la indemnidad intelectual de estos
pacientes.
Psicosis paranoicas o delirios paranoicos crnicos
Psicosis interpretativa de Srieux y Capgras.
u Persecucin (interpretacin paranoica de perse-
cucin).
u Megalomana (interpretacin paranoica de gran-
deza).
Delirio pasional de Clrambault.
Delirio de reivindicacin.
u Querellantes procesales (paranoia querulante).
u Idealistas apasionados (paranoia apasionada o
fantica).
u Inventores delirantes (paranoia de los inventores).
Delirio hipocondraco (paranoia hipocondraca).
Erotomana (paranoia del amor).
Delirio de celos o celotpico (paranoia de celos).
Delirio sensitivo de relacin de Kretschmer.
LOS TRASTORNOS ORGNICOS Y LAS
PSICOSIS CONFUSIONALES
La confusin mental es un trastorno vinculado con
dos situaciones diferentes:
Una situacin psicopatolgica pura, perteneciente a
las psicosis endgenas y asociada a un trastorno del
pensamiento (de su curso, su asociacin lgica o el
mantenimiento de la idea directriz). El dato semiol-
gico esencial es la perplejidad (frente a s mismo, fren-
te al mundo, frente al cuerpo, etc.). Notablemente, la
atencin, la sensopercepcin y la memoria (los funda-
mentos de la lucidez) pueden estar normales. Pero el
pensamiento tambin puede estar alterado, tanto en su
curso como en su contenido, por situaciones afectivas.
Una situacin ms vinculada a la neurologa y a la
clnica mdica, ya que se produce un descenso del ni-
vel de conciencia, es decir una prdida de lucidez, que
puede terminar, luego de diferentes graduaciones, en
el coma (abolicin de la conciencia). Esta confusin
mental, entonces, es mucho ms orgnica y reversible,
aunque en trminos generales, la primera, (endgena)
remite rpidamente con neurolpticos, y la segunda
(orgnica), se regulariza prontamente cuando desapa-
recen las causas que la provocaron. En la caracteriza-
cin semiolgica, se muestra la mirada con el clsico
prpado velado o cado, el adormilamiento, que no
excluye categricamente la perplejidad, y un descenso
del nivel de conciencia que remata en su abolicin. En
ambos casos (psicosis endgena y psicosis orgnica),
el paciente no puede comprender la realidad y, por
consiguiente, no puede dirigir sus acciones. En las psi-
cosis de la tercera edad, lo ms frecuente de observar
es la confusin mental orgnica, o sea, los descensos
del nivel de conciencia, nunca lcidos.
Psicosis exgenas (orgnicas) agudas breves
Delirium.
Sndrome amnsico orgnico agudo.
Alucinosis orgnica aguda.
Sndromes delirantes orgnicos episdicos.
Sndromes afectivos orgnicos episdicos.
Sndromes conductuales desinhibidos.
Sndromes ansioso-panicosos orgnicos episdicos.
Las intoxicaciones endgenas/exgenas, la abstinen-
cia a sustancias, las epilepsias del lbulo temporal, las
vasculopatas cerebrales, las infecciones y los cuadros
posencefalotraumticos son las causas ms frecuentes.
El diagnstico diferencial entre delirium y demen-
cia es crucial, ya que el primero remite con seguridad,
mientras que la segunda tiene un curso inexorablemen-
te nefasto, salvo las demencias reversibles, como la
causada por hipotiroidismo, la pelagra, el sndrome de
Hakim-Adams, etc. Segn Frierson (1997), el delirium
presenta:
Comienzo agudo.
Dcits cognitivos mltiples.
Curso uctuante.
Descenso del nivel de conciencia.
Dcit mnsico.
Fallas en el lenguaje.
Signos neurovegetativos.
Antecedentes de abuso de sustancias.
La demencia se caracteriza por:
Dcits cognitivos mltiples.
Dcits mnsicos.
Fallas en el lenguaje.
Tendencia a la irreversibilidad.
Antecedentes de abuso de sustancias.
286
Las psicosis
Se debe recordar que presentan manifestaciones
psicticas la epilepsia del lbulo temporal, la corea de
Huntington, las enfermedades de Alzheimer y Parkin-
son, la esclerosis mltiple, las neoplasias de cerebro, la
arterioesclerosis cerebral, etc. Entre estos sntomas gu-
ran la ideacin delirante persecutoria, las alucinaciones
mltiples, el sndrome de Capgras (delirio del doble),
las percepciones delirantes, etctera.
La enfermedad tiroidea, los trastornos adrenales y el
lupus eritematoso sistmico diseminado estn entre los
que producen mayormente sntomas psicticos.
Confusin mental aguda
Perplejidad ansiosa.
Trastorno de la motricidad y del lenguaje.
Descenso del nivel de conciencia (prpado velado
o cado).
Desorientacin.
Delirio onrico (inquietud ocupacional).
Alteraciones somticas generales.
Sndrome de Korsakoff agudo.
Delirio agudo.
Las formas clnicas de la confusin mental son:
Delirium.
Incoherente pura.
Incoherente alucinatoria.
Incoherente delirante.
Incoherente agitada.
Incoherente astnico-depresiva.
Formas combinadas.
Manifestaciones psicticas agudas de la demencia
de Alzheimer, arterioesclertica y otras.
Los episodios alucinatorios y delirantes son, habi-
tualmente, de corta duracin. Sin embargo, pueden
ser ms durables las ideas delirantes de persecucin,
sobre todo las de perjuicio. Las ideas de persecucin
son con frecuencia vagas, siempre estereotipadas y re-
lacionadas con las personas ms prximas (vecinos,
familiares).
Ejemplo de un delirio persecutorio y de perjuicio
Paciente de 69 aos, sin antecedentes de enfermedad
mental, con deterioro cognitivo marcado. Concurre
a la consulta con su esposo y dice que ste la enga-
a con una vecina mucho ms joven, quien entra a
su casa por la parte de atrs, y que ha encontrado
huellas y olor a perfume, el cual tambin ha hallado
en el esposo que tiene 78 aos. Adems, siente olor
y gusto extraos en el mate cocido, y concluye que
ste quiere envenenarla para irse con la otra. Cree
que la vecina tiene dominado a su marido con bru-
jeras. Incluso se siente perjudicada porque sta le
deja basura en el fondo de su casa. Durante la noche
tiene agitacin delirante alucinatoria. Dice que hay
personas en su habitacin y teme que la maten para
robarle los riones. Su esposo sigue siendo un cm-
plice. Con haloperidol en gotas mejora mucho, pero
muy pronto presenta sntomas extrapiramidales. Se
deprime y mejora parcialmente con citalopram. Lue-
go se le administra zuclopentixol en gotas, tambin
con buen resultado inicial. Otro frmaco excelente es
la risperidona en solucin. Estaba muy polimedicada
clnicamente. Se le incluye donepecilo, sin que se ob-
serven mayores cambios cognitivos. Por ltimo, logra
estabilizarse con estos antipsicticos y se reduce esta
conviccin delirante oscilante.
Otro tipo de delirio involutivo vinculado con al-
gunas formas delirantes hipocondracas zoopticas
externas es el delirio de Ekbom, en el que el enfer-
mo cree rmemente estar parasitado en su exterior
o interior. Por lo general, la idea de una parasitosis
interna en los rganos pertenece al crculo de las psi-
cosis endgenas, ms precisamente, a la depresin
psictica hipocondraca (con delirio hipocondraco
o sin l), que se presenta en personas ms jvenes.
En cambio, la idea de parasitosis externa surge en
pacientes mayores, generalmente asociada con tras-
tornos orgnicos cerebrales como la arterioesclero-
sis cerebral. Se trata, bsicamente, de un sndrome
alucinatorio tctil con fenmenos seudoalucinatorios
visuales e interpretacin delirante secundaria. Sigue
la lnea bsica de las alucinaciones seguidas de un
delirio hipocondraco. Es posible que tiempo antes
se registraran cenestopatas superciales en la piel,
como disestesias, picazn, pinchazos, prurito, etc.,
que un buen da el paciente interpreta como gusa-
nitos debajo de la piel. Generalmente, este paciente
ya se est aplicando pomadas antipruriginosas o ha
consultado con un dermatlogo. El enfermo dice sen-
tir cmo le caminan los bichitos, por lo cual surge un
fenmeno nuevo, ya que de una picazn o un prurito
comn y comprensible, pasa a la sensacin de que
algo le camina por debajo de la piel hasta llegar a la
idea del agusanamiento debajo de sta, en lo que
sera una ectoparasitosis verdaderamente delirante.
Lo que suelen sacarse como producto del rascado
intenso (lesiones por rascado) son trozos pequeos
de la capa crnea de la piel, con lo que conrman
la existencia de tales gusanitos o bichitos. Los traen
en una gasa como prueba y los muestran con mu-
cha seguridad y certeza: Mrelos, ve que son gus-
anitos...? ya s que estn muertos, dicen. Adems,
estos pacientes tienen sintomatologa cognitiva en
grado variable. Estn deteriorados, seniles, ansiosos,
con antecedentes de hipertensin arterial, o de haber
padecido algn ACV o episodio confusional episdi-
co. Son pacientes que, generalmente, estn tratados
por estos problemas mdicos.
287
Ejemplo de un delirio de dermatozoos
Paciente de 72 aos que padece un cuadro depresivo
crnico leve a moderado, tratado con antidepresivos.
Tiene dcits cognitivos algo acentuados, pero est l-
cida y orientada. El hecho es que un da trae una gasa
donde dice que hay unos gusanitos que viven debajo
de la piel de su antebrazo y que los ha sacado de ste
apretando con los dedos en el lugar donde ms le pica-
ba; reere que siente cmo le caminan y que, cada tan-
to, algunos aoran de debajo de la piel y logra sacar-
los. Son como unos hilitos blancos muy chiquitos,
explica. Adems, siente una gran picazn, se rasca
continuamente y tiene lesiones por rascado. Lo cierto
es que ve como bichitos algunas de estas costras y
es eso lo que realmente est en la gasa. El esposo pre-
gunta si se pueden hacer estudiar en un laboratorio, ya
que duda. Se envan al laboratorio e informan restos de
capa crnea de la piel; se le muestra el resultado a la
paciente y sta pide hacer otro anlisis con otra mues-
tra, ya que dice que se pueden haber equivocado. Se le
hacen tres anlisis ms, que arrojan el mismo informe,
y este contundente resultado no logra alejar de su pen-
samiento la conviccin de tener gusanitos debajo de la
piel. Siempre insiste con la gasa. Incluso, como piensa
que en la gasa tales gusanitos pueden destruirse, se
extrae uno directamente en el laboratorio (se saca un
pedazo de piel de la zona de las lesiones por rascado
y se observa enseguida al microscopio), pero no hay
resultados positivos. Frente a esta evidencia es la ni-
ca vez que se la ve dudar y acepta que todo puede ser
producto de su propia imaginacin; por lo dems, est
mejorando con el tratamiento. Estos pacientes deben
tratarse con antipsicticos tpicos o atpicos y, even-
tualmente, combinarse stos ltimos con antidepresi-
vos. La evolucin es favorable en el transcurso de los
meses, con oscilaciones.
Una forma clnica delirante especial es el delirio
de Capgras (delirio del doble). Si bien ste puede ob-
servarse en el marco esquizofrnico en edades ms
tempranas, es ms frecuente observarlo en la tercera
edad, generalmente por lesin del hemisferio derecho.
Una paciente que sufri un accidente cerebrovascular
dice que su esposo es su esposo inmediatamente des-
pus de verlo, pero luego dice que no lo es, para luego
armar que es un doble, que lo han remplazado por
otro, y este ltimo es un impostor. Es decir en el reco-
nocimiento notico o intelectual de un rostro ntimo,
la paciente arma que es su esposo, pero luego surge
el desconocimiento ptico, ntimo y afectivo por el que
no lo siente como tal y remata con una explicacin
delirante secundaria: me lo han suplantado por otro
(delirio del doble).
En otras situaciones, como la agnosia de la mitad
del cuerpo o hemisomatognosia, puede surgir el delirio
de duplicacin corporal, generalmente luego de un ac-
cidente cerebrovascular. La paciente suele armar que
tiene duplicada la mitad de su cuerpo o que tiene pega-
da a ste a otra persona, sobre todo de noche, que abu-
sa sexualmente de ella y que, cuando trata de verlo, ste
se escapa rpidamente para volver a aparecer. Es obvio
que sobre este trastorno somatognsico se organiza una
interpretacin delirante secundaria.
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPUTICA
El arsenal teraputico est limitado por factores biol-
gicos y psicolgicos. Entre los primeros se encuentran:
1) la farmacocintica diferencial en el anciano, 2) en-
fermedades hepticas, renales o sistmicas comrbidas
de la vejez, con tratamiento o sin l, 3) interacciones
medicamentosas, con la inevitable polifarmacia actual
de esta edad. Entre los segundos, se pueden advertir
reacciones vivenciales anormales de desesperanza y es-
pera de la muerte, que hacen que no quieran medicarse
ni tratarse. Si a ello se le agregan una falta de conciencia
adecuada y de continencia social y familiar, la soledad,
el desamparo, etctera, el tratamiento efectivo se encon-
trar lleno de dicultades para una buena adherencia.
Aun as, pueden administrarse todos los antidepresivos
de ltima generacin. Con los antipsicticos tpicos y
atpicos en gotas y en solucin generalmente es fcil
solucionar los trastornos delirantes de esta etapa.
CONCLUSIONES
El diagnstico y el tratamiento de las psicosis en la ter-
cera edad siempre han sido grandes desafos para el cl-
nico general y el psiquiatra. Si bien las psicosis seran,
por un lado, una prolongacin de la clnica tradicional
en la edad geritrica, por otra parte surgen elementos
propios de esta etapa, con situaciones clnicas comple-
tamente diferentes, tal como lo son las demencias y to-
dos los cuadros clnicos propios de esta edad capaces
de producir, adems de diferentes deterioros cognitivos,
sntomas psicticos variables.
Las psicosis del anciano pueden ser formas crnicas
(evolutivas o no) de psicosis preexistentes (esquizofrenias,
parafrenias) o cuadros psicticos de aparicin inicial en la
tercera edad. El diagnstico clnico exhaustivo es impres-
cindible para evaluarlas fehacientemente. Por ello, es fun-
damental un estudio completo, hasta donde se pueda, de
estos pacientes. Hoy no pueden obviarse los estudios por
neuroimgenes, neurosiolgicos y neuropsicolgicos, as
como tampoco el examen fsico completo.
Por lo tanto, las psicosis de la tercera edad abarcan
un amplio campo patolgico y demandan denodados
esfuerzos interdisciplinarios para su diagnstico y tra-
tamiento.
288
Las psicosis
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Paranoias
INTRODUCCIN
Las paranoias son psicosis delirantes, generalmente
crnicas, de gravedad variable, organizadas en una
estructura de personalidad determinada y previa. Son
delirios crebles, verosmiles, lgicos. No son polimor-
fos, absurdos e inverosmiles, como los delirios crni-
cos parafrnicos. Adems, los paranoicos no alucinan,
a diferencia de los parafrnicos, que generalmente
son pacientes polialucinados. Las paranoias son de-
sarrollos, esto es, con el transcurso del tiempo, se van
construyendo insidiosamente ideas patolgicas alrede-
dor de la vida del paciente, en su permanente interac-
cin con el medio familiar, social y laboral. Tambin
es posible la aparicin de cuadros clnicos agudos, ya
que estos pacientes pueden padecer descompensacio-
nes agudas de diferente intensidad, por desadaptacin
al ambiente o al contexto sociocultural del momen-
to. Tambin suelen observarse remisiones parciales o
completas y a menudo el curso es peridico, aunque la
tendencia es hacia la cronicacin. Sacar el foco des-
encadenante puede atenuar estas psicosis, que siguen,
sin embargo, latentes siempre. Adems, se pueden ob-
servar desarrollos delirantes de este tipo en la edad de
la involucin, aunque en estos casos se agregan otras
caractersticas especiales.
Este trastorno delirante no involucra toda la perso-
nalidad, como sucede con las esquizofrenias, pues ac
est involucrado un solo aspecto de la vida del paciente
en su interrelacin con el mundo, que generalmente es
un afecto patolgico.
La paranoia es el desarrollo insidioso de un sistema
delirante permanente e inamovible, resultante de cau-
sas internas, acompaado por la perfecta conservacin
y claridad del pensamiento, la voluntad y la actividad,
arma Kraepelin (1921).
En su clasicacin de las paranoias, Kraepelin inclu-
ye las siguientes:
Delirio de persecucin.
Delirio de celos.
Delirio hipocondraco.
Delirio de grandeza (inventores, liacin ilus-
tre, profetas y santos, ertico).
Al respecto, seala Ey: Estos delirantes, perse-
guidos, megalmanos, msticos, etctera, cuyo de-
lirio manifiesta una profunda modificacin y una
especie de inversin de los valores de la realidad,
son tanto ms sorprendentes cuanto que se trata de
personalidades, por otra parte, bien adaptadas a la
realidad (1978). Y reproduce luego las palabras de
Kraepelin: Estos delirios son llamados sistematiza-
dos, ya que: primero, estn prendidos en el carcter
y en la construccin misma de la personalidad del
delirante; segundo, se desarrollan con orden, cohe-
rencia y claridad.
La idea de Ey es que son delirios que se presentan
al observador como relativamente plausibles, de ah su
poder de conviccin o de contaminacin (delirio de a
dos o delirio colectivo). Hablamos aqu de psicosis deli-
rantes, y no simplemente de caracteres paranoicos.
Dice Alonso-Fernndez: La paranoia es el gran mito
kraepeliniano. El anlisis de la denicin de paranoia
dada por Kraepelin permite registrar en ella una parte
descriptiva y otra interpretativa (Alonso-Fernndez,
1979). Segn este autor, Kraepelin dena la paranoia
como un delirio sistematizado de evolucin insidiosa y
crnica. El error se introduce en la interpretacin: Este
delirio crnico obedece a causas internas, a factores
constitucionales, y no tiene relacin con la demencia
precoz, las psicosis exgenas y las reacciones vivencia-
les, agrega Alonso-Fernndez.
Asimismo, este autor comenta la opinin de Specht,
de incluir la paranoia en el crculo manaco-depresivo,
ya que muchos sujetos afectados de verdadero delirio
litigante son hipomanacos endgenos que padecen de
una desconanza patolgica.
Lange considera esencial tal disposicin: Sin la dis-
posicin a la paranoia, no podra caer en ella el carcter
ms complicado bajo el destino ms embrollado (Lange,
1924). Tambin para Lange, la disposicin paranoide se
puede reforzar por otros factores: la concurrencia de otra
disposicin, por ejemplo, histrica u obsesiva, la edad
involutiva, la esquizofrenia, la encefalitis, etctera.
Por ltimo, Schneider (1975) cita a Lange: Donde
hay un verdadero delirio, cesa la comprensin caracte-
rgena, y donde se puede comprender, no hay ningn
delirio.
El resto de la personalidad se muestra coherente du-
rante mucho tiempo y estos individuos pueden seguir
operando en su vida cotidiana. El problema es que no
sabemos con seguridad si se trata de pacientes que se
pueden incluir dentro del marco regular de las psicosis
endgenas, fundamentalmente dentro del grupo de las
18
290
Las psicosis
esquizofrenias paranoides o del grupo de las psicosis
delirantes crnicas, tal como son las parafrenias. Se
puede aceptar, por un lado, la idea de que estas psicosis
delirantes son formas menores o minor o abortadas de
las formas mayores endgenas y, por el otro, que son
psicognesis sobre estructuras previas y determinadas
del carcter.
Dice Weibrecht (1970): Los desarrollos psico-
pticos expansivos pueden dar lugar a cuadros de
querulantismo y al desarrollo del delirio de celos y de
persecucin (no esquizofrnicos). Tales casos poco
frecuentes, en los que no se llega a la desintegracin
esquizofrnica de la personalidad, pueden separarse
como paranoia de la esquizofrenia paranoide deliran-
te. No consideramos la paranoia una enfermedad es-
pecial, ni tampoco idntica a una esquizofrenia para-
noide, sino un desarrollo anormal de la personalidad,
seala este autor.
Este hecho, sin embargo, sigue en discusin. Para
Leonhard, las paranoias son un apndice de la parafre-
nia afectiva (parafrenia sistemtica). l arma:
La parafrenia afectiva (parafrenia sistemtica) est carac-
terizada por un sndrome de ideas de referencia que, gra-
dualmente, desarrolla hacia un cuadro grave de ilusiones
sensoriales, errores en la memoria e ideas de grandeza. Si
uno slo considerara las formas atenuadas, la parafrenia
afectiva tambin corresponde a la psicosis progresiva de
referencia de Kleist. El afecto patolgico, que Specht des-
cribe en la paranoia, es decisivo para la parafrenia afectiva.
Podemos hablar de un sndrome irritado de referencia. Por
lo tanto, creo que los casos llamados por Kraepelin de pa-
ranoia pertenecen a la parafrenia afectiva. Algunos pacien-
tes pueden, cuando uno habla de sus ideas, tornarse muy
fcilmente irritables, y otros, ms entusiastas. Por lo tanto,
uno u otro polo afectivo puede predominar segn el tipo de
idea (Leonhard 1999, pp. 157-160).
Por ello me parece til desplegar la clsica clasica-
cin de Leonhard, ya que a ella adhiero.
La parafrenia afectiva se considera una psicosis
esquizofrnica no sistemtica, en razn de no llevar
a la grave defectuacin de la personalidad, tal como
sucede con las formas esquizofrnicas sistemticas.
Adems, la parafrenia afectiva tiene tendencia faso-
frnica, esto es, a presentar remisiones. Se trata de
un delirio persecutorio acompaado de intensa irrita-
bilidad y hostilidad paranoide, que cede rpidamente
con neurolpticos. Con el transcurso del tiempo, el
delirio tiende a permanecer crnico. En comparacin
con el resto de las parafrenias, stas se ubican en la
clasicacin de Leonhard dentro de las esquizofre-
nias paranoides.
Si hubiese que ubicar las paranoias en algn lugar
de los grupos psicopatolgicos clsicos, habra que con-
siderar las psicosis endgenas, por un lado, y las per-
sonalidades psicopticas, por el otro, y ubicarlas entre
ambas. Desde ya, no cualquiera desarrolla una para-
noia.
La personalidad previa en cuestin es, fundamental-
mente, la personalidad anormal paranoide o psicpata
paranoide o estructura paranoica o caracteropata para-
noica. Los elementos que la conforman son los siguien-
tes: arrogancia, desconanza, psicorrigidez, orgullo,
egocentrismo, soberbia, hipersensibilidad, inadmisibili-
dad de la crtica ajena, engreimiento, recelo, susceptibi-
lidad, escasa autocrtica, incapacidad para sentir culpa
y reacciones agresivas frente a contrariedades. Se trata
de sujetos irnicos, mordaces, distantes.
Precisamente, dice Leonhard:
[...] porque si los paranoicos litigantes siguen luchando siem-
pre con tanta intensidad, es porque les es propio a todos ellos
un fondo temperamental hipomanaco (as como menciona-
mos anteriormente, fuera considerado por autores como Spe-
cht y Ewald). Por consiguiente, la combinacin de psicopata
paranoide con temperamento hipomanaco es la causante de
la evolucin al delirio querulante (op. cit., p. 443).
Dicen Goldar, Rojas y Outes (1994):
Tal combinacin arrogancia y desconanza constantes
constituye el centro del carcter paranoico, que puede con-
ducir al famoso delirio de los litigantes, como asimismo al
clsico delirio de los inventores, y ms all, al delirio de
los profetas. La barrera que cruz nuestro enfermo separa
dos crculos: por un lado, la caracteropata paranoica, por
otro, el delirio de persecucin (p. 146).
Pero tambin se pueden observar delirios paranoicos
en otros tipos de estructuras previas de personalidad; tal
es el caso de los narcisistas, los sensitivos, los obsesivos,
etctera. Esto implica que quienes desarrollan esta suerte
de locura razonante son individuos que presentan este
tipo de rasgos dominantes del carcter. Estos elementos
pueden presentarse todos o algunos, en mayor o menor
grado. Generalmente, estos trastornos previos van com-
binados con otros tipos de trastornos. Puede tratarse de
una estructura paranoico-narcisista, paranoico-histrini-
ca, paranoico-obsesiva, etctera. Lo importante es que
ante la posibilidad de estar frente a una paranoia, se debe
entonces investigar inmediatamente en el interrogatorio
la presencia de este tipo previo de estructura; ello cierra
el diagnstico de manera denitiva en el diagnstico di-
ferencial de los delirios, que siempre hay que hacer.
Las paranoias son infrecuentes en todo el espectro ge-
neral de la clnica psiquitrica. Son patologas ms fciles
de observar en los consultorios externos de los hospitales
generales. Los pacientes a veces deben ser internados,
porque llevan a cabo episodios de excitacin psicomotriz,
escndalos, agresiones, amenazas, querellas agraviantes,
291
Paranoias
etctera, razn por la cual casi siempre hay intervencin
policial y judicial. Por lo general, estos pacientes llegan a
la consulta por propia voluntad, cuando tocan fondo en
su vida de relacin laboral y familiar, ya que no se sienten
enfermos, pero para negociar su situacin acceden a ir a
la consulta con un psiquiatra. Frente al relato de estos pa-
cientes pueden verse con nitidez, por una parte, el sistema
delirante, y por otra, el tipo de personalidad que la sustenta.
Por supuesto que el cierre del caso clnico generalmente se
termina de hacer con lo aportado por los familiares, amigos
y compaeros de trabajo, sumado a la evolucin del cuadro
clnico. Estas psicosis tan particulares son crnicas y de dif-
cil tratamiento; es ms: no tienen tratamiento especco. El
sistema delirante tiende a perpetuarse en el tiempo, aunque
surjan remisiones durante el curso, para luego atenuarse en
la involucin. Todo se torna ms difcil cuando el paciente
es inteligente; mucho ms si es brillante y tiene poder eco-
nmico u otro tipo de poder.
En la pgina l29 de la CIE-10, con el cdigo F22.0
y bajo el ttulo de Trastorno de ideas delirantes, se
describe esta entidad del siguiente modo:
Se trata de un grupo de trastornos caracterizado por la apa-
ricin de un nico tema delirante o de un grupo de ideas
delirantes relacionadas entre s, que normalmente son muy
persistentes y que incluso pueden durar hasta el nal de
la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de
ideas delirantes es muy variable. A menudo es de perse-
cucin, hipocondraco o de grandeza, pero tambin puede
referirse a temas de litigio o de celos, o poner de maniesto
la conviccin de que una parte del propio cuerpo est de-
formada o que otros piensan que la persona despide mal
olor o que es homosexual. Lo ms caracterstico es que no
se presente otra psicopatologa, pero pueden aparecer de
modo intermitente sntomas depresivos y, en algunos casos,
alucinaciones olfatorias y tctiles. Las voces alucinatorias,
los sntomas esquizofrnicos tales como las ideas delirantes
de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presen-
cia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este
diagnstico. Sin embargo, la existencia de alucinaciones au-
ditivas ocasionales o transitorias, no tpicamente esquizo-
frnicas y que no constituyen una parte principal del cuadro
clnico, no excluye el diagnstico en enfermos ancianos.
Suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida,
pero algunas veces, especialmente en casos de creencias so-
bre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la ma-
durez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en
el que aparecen pueden tener relacin con algunas situacio-
nes biogrcas signicativas, por ejemplo, ideas delirantes
de persecucin en personas que pertenecen a minoras so-
ciales. Fuera del comportamiento directamente relacionado
con el tema de las ideas o sistema delirante, son normales la
afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta.
En el DSM-IV (p. 308) gura con el cdigo F22.0
el denominado Trastorno delirante, denido por los
siguientes criterios:
A. Ideas delirantes no extraas (por ejemplo, que
implican situaciones que ocurren en la vida real, como
ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia
o engaado por el cnyuge o amante, o tener una enfer-
medad) de por lo menos 1 mes de duracin.
B. Nunca se ha cumplido el criterio A para la esqui-
zofrenia.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas deli-
rantes o sus ramicaciones, la actividad psicosocial no
est deteriorada de forma signicativa y el comporta-
miento no es raro ni extrao.
D. Si se han producido episodios afectivos simultnea-
mente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido bre-
ve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.
E. La alteracin no es debida a los efectos siol-
gicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una
droga o un medicamento) o a enfermedad mdica.
Especicar tipo (se asignan los siguientes tipos so-
bre la base del tema delirante que predomine):
Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra per-
sona, en general de un estatus superior, est enamorada
del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado
valor, poder, conocimientos, identidad o relacin espe-
cial con una divinidad o una persona famosa.
Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero
sexual es inel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona
(o alguien prximo a ella) est siendo perjudicada de
alguna forma.
Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tie-
ne algn defecto fsico o una enfermedad mdica.
Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms
de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de
ningn tema.
Tipo no especicado.
CLASIFICACIN DE LAS PSICOSIS PARANOICAS
1. Delirio de interpretacin de Srieux y Capgras
a. Persecucin
b. Megalomana
2. Delirios pasionales de Clrambault
a. Delirio de reivindicacin
-Los querellantes procesales
-Los idealistas apasionados
-Los inventores delirantes
-Delirio hipocondraco
b. Erotomana
c. Delirio de celos
3. Delirio sensitivo de relacin de Kretschmer
4. Delirio paranoico leve y peridico de Friedmann
5. Delirio paranoico abortivo de Gaupp
6. Delirios paranoicos de la involucin
292
Las psicosis
DESCRIPCIN DE LAS FORMAS CLNICAS
Por interpretacin se entiende el razonamiento en sen-
tido general. Cuando se habla de delirio interpretativo
es porque predomina el razonamiento lgico. La lgica
interna se conserva completamente, por ello los relatos
resultan verosmiles. Son, por lo tanto, discursos lgicos
y crebles. Adems, estos pacientes, cuando no estn re-
ticentes, tienden a mostrar su delirio con un sinnmero
de detalles expresados con mucha vehemencia, seguri-
dad y autosuciencia. Todos los detalles son igualmente
crebles. Por lo tanto, lo que el paciente dice es creble,
lgico y verosmil, pero y ac est la cuestin es falso.
No es que sea equivocado. El paciente jams admite
esta posibilidad, para l siempre es cierto. Todo sistema
de opiniones, con coherencia lgica interna, puede ser
verdadero o falso. Para el paranoico, siempre es y ser
verdadero. Para el resto de la gente, que tiene sistemas
de opiniones sobrevaloradas, siempre quedar la duda
de una posible equivocacin. Quien no est paranoico
admite siempre esta posibilidad. Y el fantico? Cun-
do cruza la lnea y entra a ser un psictico, esto es, un
paranoico delirante? En qu consiste esa lnea entre el
fanatismo ideolgico, por un lado, y el delirio de gran-
deza, por ejemplo, por el otro? La duda opera como
elemento de salud, aunque esta ltima puede llevar al
martirio del paciente en la enfermedad de la duda, el
TOC o trastorno obsesivo-compulsivo, que es otra cues-
tin. Esta temtica razonante, vehemente, que siempre
es verdadera para el paciente, se presenta de diferentes
maneras; la ms comn es la persecucin.
Otro tema dentro de la interpretacin es la grandeza
o megalomana. Ac el paciente interpreta que lo que
l cree es la verdad absoluta. El soberbio equivocado
ante la realidad cambia de opinin, esto es, termina
admitiendo su error, aunque parezca lo contrario. En
el paranoico, todos sus sistemas de creencias y juicios
de valor son la verdad. Ac, si bien puede haber per-
secucin, lo que domina es la idea de superioridad. El
campo laboral puede ser cualquiera. Estos pacientes,
con su habitual psicorrigidez, creen que lo que ellos
piensan es la verdad y no admiten crtica ni refutacin
ni contradicciones. Buscan la vuelta intelectual para
que nuevos conocimientos ingresen a su sistema, y ter-
minan armando un cuerpo doctrinario completamente
lgico y creble, pero falso. Y cuando tienen que defen-
derlo, lo hacen sin la ms mnima autocrtica. No es el
investigador empecinado de manera obsesiva con una
idea a la que persigue, analiza y estudia, en el que se
puede detectar siempre la duda como una constante.
El paranoico parece un intelectual. Es un inautntico
del pensamiento ya que, al no dudar, se fanatiza. Rara
vez consulta a un psiquiatra; en realidad, si lo hace,
es porque se ha deprimido ante el fracaso que le ge-
neran sus actitudes. Mientras el paranoico perseguido
cree, por sus interpretaciones mrbidas, que lo quieren
perjudicar, el paranoico megalmano cree, tambin por
interpretaciones anmalas, que es superior. A diferencia
del soberbio, estos megalmanos carecen de autocrti-
ca. Son semejantes a la personalidad narcisista.
Otro aspecto ofrecen los llamados arregladores. Es-
tos pacientes creen tener las soluciones para todas las
cuestiones polticas, sociales, econmicas, religiosas,
cientcas, loscas, etctera. Son, sin duda, mega-
lmanos. Creen de la misma manera paranoicamen-
te en su sistema de creencias. Pueden tener una acti-
tud combativa y comprometida con el sistema al cual
combaten o deenden. Ac pueden rozar con los fan-
ticos idealistas. Pero la pasin no es tan intensa como
en estos ltimos, que llevan las cosas hasta las ltimas
consecuencias. Es ms intelectual y pasiva. No es una
accin como la del fantico. Es un pensamiento irre-
futable de poder arreglarlo todo. Ellos tienen esta ver-
dad incuestionable. Cuanto ms inteligente es el sujeto,
como en todo el crculo paranoico, ms complejo es el
problema para quienes lo rodean. El hecho es que a la
larga fracasan, porque no arreglan nada, y consultan
porque se deprimen secundariamente.
Dentro del grupo de las psicosis pasionales de Cl-
rambault, se agregan hechos notables desde todo punto
de vista. Sobre la base de una estructura paranoica u
obsesiva se agrega la pasin, o sea, la valencia afectiva
que genera gran accin. La reivindicacin es el afn de
buscar reparacin moral ante un dao o una ofensa re-
cibidos. Hay que reivindicar a toda costa. Si bien este
sentimiento lo podemos padecer todos, ya que es justo
querer reivindicacin ante un dao, esta situacin con
el transcurso del tiempo cede, se enfra. Y as, cuando
uno quera litigar, ahora aoja, no tiene ganas o no le
interesa ms. En cambio, en la paranoia reivindicatoria
este afecto permanece inclume y moviliza todo tipo
de acciones durante mucho tiempo, ya que se retroali-
menta continuamente. A veces, situaciones que normal-
mente se pueden evitar, en estos casos se convierten en
motivo de juicio, de una nota o de un cuestionamiento
verbal. No dejan pasar nada, no es que sean quejosos
mrbidos; ante un dao quieren a toda costa una repa-
racin, pero a veces sta es absurda. Si no la obtienen,
se quejan o hacen una nota o se embarcan en un juicio
costoso e innecesario o llegan a cometer lesiones por
arrebato o se convierten en perseguidores. Esto es, se
tornan peligrosos. Estas personas se detonan fcilmente
de esta manera. Fuera de ello, son seres normales que
trabajan sin mayores problemas. Pero con el tiempo,
los dems se hartan de ellos, porque agotan con tanta
nota, querella, agresividad, pedido de explicaciones y
bsqueda de reparacin, que nunca obtienen.
lvarez y Colina (1997) reproducen las ideas de S-
rieux y Capgras:
293
Paranoias
El delirio de reivindicacin (delirio convincente) es menos un
delirio que la manifestacin de una personalidad psicopti-
ca. El delirio de reivindicacin parte de una idea ja, mientras
que en el de interpretacin se llega a una idea ja tras una
larga fase preparatoria. El reivindicador quiere hacer triunfar
su idea obsesiva; el interpretador comienza por emitir juicios
falsos, sin un plan determinado (p. 219).
Y se agrega que en el delirio de interpretacin hay:
Interpretaciones delirantes
Ausencia de alucinaciones
Persistencia de la lucidez y la actividad psquica
Evolucin, por extensin progresiva de la interpretacin
Incurabilidad sin demencia terminal
Colina y Alvarez (1994) citan a Regis: La interpreta-
cin delirante es a la idea delirante lo que la ilusin es a
la alucinacin (p. 201). Asimismo sealan que Srieux
y Capgras circunscriben la paranoia en relacin con estas
especies clnicas de interpretacin y de reivindicacin.
Hay dos tipos de reivindicacin:
1) El delirio reivindicador egocntrico (pleitistas,
ciertos artistas, literatos incomprendidos, perseguidos
hipocondracos, amorosos, etc.).
2) El delirio de reivindicacin altruista (inventores,
reformadores, profetas, taumaturgos, fanticos, anar-
quistas, regicidas y magnicidas.
El reivindicador es un obseso, ya que no vacila en
sacricar su fortuna, su familia, su libertad y su propia
vida (odio enfermizo de Morel).
Srieux y Capgras resumen as estos delirios:
1) Delirio de interpretacin (error del juicio), y
2) Delirio de reivindicacin (ideas obsesivas, jas,
con exaltacin pasional).
Esto equivale a lo esquematizado por Clrambault
en su clasicacin de paranoia y psicosis pasionales
(erotomana, reivindicacin y celos), respectivamente.
Los idealistas apasionados presentan una forma
clnica del delirio de reivindicacin ms combativa. El
tema puede ser tanto religioso como poltico. Para ellos,
el n justica los medios, lo cual los torna siempre pe-
ligrosos. Sobre todo, cuando ostentan poder sobre las
personas, ya que su fanatismo ideolgico, que no admi-
te crticas, los lleva a acometer contra la norma social
vigente. Para llegar a sus metas, que son producto de
sus ideas delirantes paranoicas apasionadas, no dudan
en emplear mtodos violentos de todo tipo. La historia
de la humanidad tiene sobrados ejemplos de estos in-
dividuos, de variado signo poltico, que por una idea
matan y cometen grandes atropellos contra la huma-
nidad o contra determinados grupos. Los hechos ms
resonantes de estos lderes idealistas carismticos son
las sectas violentas que se autoeliminan porque llevan
a sus seguidores casi siempre marginales de la norma-
lidad a suicidios colectivos.
El inventor delirante tiene la misma pasin de un
verdadero inventor, pero ante el fracaso, los verdaderos
aprenden e intentan un cambio de rumbo o abando-
nan el proyecto. Los delirantes, no; insisten en la misma
idea, se creen no comprendidos, no admiten la crtica y
siguen empecinados en su proyecto de invento fracasa-
do. Cuando tienen recursos econmicos importantes se
gastan fortunas y arrastran a muchos detrs de s. Piden
prstamos, se arruinan. Siguen insistiendo con planos,
proyectos, etctera. Dan todo tipo de explicaciones y
estudian permanentemente todo aquello que sirva para
insistir en lo mismo. Fuera de ello, son personas comu-
nes, normales.
Finalmente estn los pacientes que presentan la
idea de que tienen una enfermedad incurable, gene-
ralmente un cncer, pero creen que el mdico y su
esposo (a menudo son mujeres), complotados, le ocul-
tan esta informacin. Todo est alimentado, desde ya,
por dolores (cenestopatas) corporales de diverso tipo,
que por lo general no mejoran. A pesar de todas las
argumentaciones, siguen creyendo que se les oculta la
informacin de que tienen algo malo y grave. Por su-
puesto, se someten a todo tipo de estudios, operacio-
nes y cambios de mdico. Estas pacientes son muy cri-
ticadoras de los profesionales de la medicina y de toda
la medicina. Desconfan, no cumplen regularmente los
tratamientos, no entienden razones, son agresivas y
no es raro que se embarquen en un juicio contra algn
mdico por supuesta mala praxis. En este punto, el
caso se tornara en una paranoia hipocondraca liti-
gante. O tienden a desconar y creer que se les oculta
informacin sobre su verdadera enfermedad, o se tor-
nan litigantes, por lo general contra los mdicos. Fuera
de ello, son totalmente normales. A veces estn muy
medicadas o son propensas a la automedicacin mlti-
ple. Siempre desconfan y tienen rasgos variables de la
estructura paranoica. Estas pacientes, en realidad, son
atormentadoras para los mdicos, ya que no perdonan
un fracaso: un fracaso conrma lo que ellas piensan de
los mdicos: que son todos incapaces.
La erotomana es la creencia de que uno es amado
por otro. Es la conviccin delirante de que otro nos ama
pero, por diversos motivos, este amor nunca se concre-
ta. Se pueden generar tres situaciones:
La primera es la de aquella persona que cree que
alguien conocido y de su entorno se ha enamorado de
l/ella, y los argumentos en los que basa dicha suposi-
cin son gestos, miradas, la forma en que se sonri, la
manera en que se qued escuchando, la forma en que
sent cuando l/ella ingres al recinto, etctera. Posi-
blemente haya habido algn intercambio de palabras
y quiz algn tipo de acercamiento fsico, pero nada
ms. Por todos estos simples hechos, estas personas
294
Las psicosis
creen con conviccin que son amados silenciosamente
por esa persona elegida, que generalmente ocupa un
rol social ms destacado y tiene otros compromisos. El
problema es que no aceptan el no como solucin, y aqu
puede surgir un acoso hacia el otro, maniesto o a es-
condidas.
La segunda posibilidad es la del que se cree ama-
do por alguien relevante de la sociedad, pero donde
jams existi el ms mnimo contacto. Simplemente
hubo un intercambio de miradas en algn lugar p-
blico y nada ms. Si ste es a la salida de un teatro,
por ejemplo, insisten en acercarse a esta persona, y
si vuelve a mirarlo/la o a sonrerle, se acenta ms
la idea del enamoramiento. Por ello se embarcan en
enviar permanentemente cartas a su amor oculto y
clandestino. El argumento es que fulana, quien es
alguien muy importante (una actriz, por ej.), me ama
y ella no se da cuenta, o lo sabe pero no se anima. El
peligro surge cuando intentan hacer un acercamiento
mayor y con despecho agredir a esa persona. Este
fenmeno puede durar aos. El lmite surge cuando
creen ver en la televisin mensajes de amor dirigidos
hacia ellos.
La tercera posibilidad se da cuando, en el punto de
partida de una ruptura amorosa o un amor que estu-
vo a punto de concretarse, el paciente no admite ser
abandonado e interpreta que, a pesar del desdn y el
desprecio que est sufriendo, el motivo real es que es
amado por el otro, a pesar de su alejamiento; es ms, lo
justican. Estas situaciones generalmente pueden pro-
ducir reacciones paranoides que se agotan en el tiempo;
otros durante mucho tiempo siguen diciendo que mi
ex novio, el que me dej, an sigue enamorado de m.
La nica cuestin de estos delirantes es que a veces
pueden, en un arrebato, agredir, lesionar o matar a la
otra persona.
El delirio celotpico es la conviccin delirante de que
uno es engaado por su pareja. Por la forma en que
se viste, porque se sienta de una manera determina-
da, porque colg el telfono rpidamente. Porque anda
muy perfumada, etc. Como siempre sucede, es probable
que tal engao suceda, ya que los celpatas son hostiles
y maltratadores. Pero en realidad, el hecho es que lo
que argumentan es delirante y carente de fundamen-
to. Por ello son torturadores morales de sus cnyuges
y les hacen la vida imposible. Suelen embarcarse en
hacerles un seguimiento con investigadores privados, y
aunque el informe resulte negativo, esto slo los alivia
transitoriamente. A veces, luego de una golpiza propi-
nada y a raz de la posterior denuncia policial, acuden
al psiquiatra para salir de esta situacin, atormentadora
para el otro. Lo notable es que luego de estar ms cal-
mados y tranquilos, la idea del engao no se les borra
de la cabeza y conviven con ella durante mucho tiempo
hasta otro episodio semejante, que a veces termina en
el crimen. Siempre conviene descartar el alcoholismo
crnico y el abuso de sustancias, ya que son, de hecho,
ms frecuentes.
El delirio de relacin de Kretschmer consiste en un
delirio persecutorio instalado en una personalidad pre-
via denominada sensitiva. Esta estructura se caracteriza
por una propensin al aislamiento, hipersensibilidad, ti-
midez, escrupulosidad, dicultad para relacionarse con
el sexo opuesto, obsesividad, sentimientos de inferiori-
dad, inseguridad, etc. Son mujeres solteras que pasados
los 30 o 35 aos, a raz de un conicto de relacin (ya
sea una ofensa, una humillacin o un desengao amo-
roso), generan un delirio persecutorio con su entorno
habitual. Son personas generalmente bien instruidas.
El hecho es que se concentran en su trama delirante
y pierden rendimiento laboral. El delirio logra mejorar
moderadamente con neurolpticos. Sufren mucho su si-
tuacin. Es slo un aspecto de su personalidad el que se
enferma, ya que por lo dems pueden seguir operando
con normalidad. El delirio est dentro de lo verosmil.
Sobre la delimitacin del delirio sensitivo-paranoide,
dice Kretschmer que ste constituye un tipo patolgico
o reactivo paranoico, y que sus caractersticas etiolgi-
cas principales son (Kretschmer, 1958):
El delirio surge sobre la base de una tara hereditaria grave
en personas de gran labilidad reactiva.
La constitucin psicoptica congnita se caracteriza, en su
aspecto biolgico general, sobre todo por su agotabilidad, con
inhibiciones sexuales excesivas y falta de pulsin ertica.
Con estas premisas endgenas, la gnesis de la afeccin
es psicolgico-reactiva. Se caracteriza por la trada carcter,
vivencia y ambiente.
El delirio sensitivo-paranoico deviene condicionado por la
disposicin caracterolgica. Cuanto ms sensitiva es sta, tan-
to ms tpicamente aparece.
En lo que respecta al curso del delirio, Kretschmer
destaca la presencia de una viva reactividad psicol-
gica en todos los estadios patolgicos, su tendencia
a la curacin en los casos puros y ms leves, y la
perfecta conservacin de la personalidad, aun en los
casos graves. De estas observaciones se desprende
una ley fundamental de la caracterologa psicoptica:
En un carcter con diversas posibilidades reactivas,
una reaccin patolgica determinada se desencadena
de un modo especco por la vivencia clave corres-
pondiente.
Se presenta una observacin claramente pertene-
ciente al grupo de los delirios sensitivos de relacin,
en que los pacientes sienten que las personas que los
rodean en su cotidianeidad conocen sus ms secretos
pensamientos y sentimientos.
Kretschmer cuestiona la autopsicosis circunscripta
de Wernicke basada en ideas sobrevaloradas, ya que
considera que son simples observaciones y no cuadros
295
Paranoias
patolgicos. Dice luego que Friedmann ha estudiado
ms a fondo este tema, al aludir a formas paranoicas
ligeras e intentar incluir sus sndromes considerndolos
como un subgrupo de la paranoia crnica verdadera de
Kraepelin, con la particularidad de un curso suave y
una relativa curabilidad. De hecho, las investigacio-
nes sobre el carcter paranoico han dado hasta ahora
el nico resultado (que en general se acepta) de que
no existe una disposicin paranoica en s, sino que di-
ferentes caracteres pueden llevar a la paranoia, arma
Kretschmer. Y agrega: Los rasgos generales de la pa-
ranoia abortiva, segn Gaupp, son: disposicin bsica
psicastnico-neurtico-obsesiva. Durante la enferme-
dad, formacin delirante insidiosa, afecto pasajeramen-
te depresivo-temeroso, reconocimiento a medias de la
enfermedad, oscilaciones del curso y ausencia de egos-
mo destructor.
El cuadro patolgico que Gaupp describe aqu no
se encuentra situado directamente en el terreno de las
ideas sobrevaloradas de Wernicke y de la paranoia leve
de Friedmann. Pero aqu es importante reconocer que lo
que Friedmann describe como paranoia leve y Gaupp
como paranoia abortiva no son, en manera alguna,
conceptos idnticos. El primero juzga el delirio de re-
ferencia sobre todo desde el punto de vista del suceso
desencadenante, mientras que el segundo lo considera
desde el punto de vista del carcter que constituye su
fundamento.
La psicosis paranoica peridica de Friedmann con-
siste en paranoias peridicas de poca intensidad, que
remiten rpidamente y mucho ms con neurolpticos.
Lo llamativo es la lgica con que los enfermos deen-
den esta situacin, a veces poco creble. Siempre pue-
den detectarse factores desencadenantes. Fuera de este
delirio persecutorio de buen pronstico, los pacientes
se mantienen intactos en su vida de relacin, profesin,
trabajo, etctera.
La forma atenuada de Gaupp correspondera al pri-
mer caso clnico descrito ms adelante. Se trata de cua-
dros persecutorios con tendencia crnica, atenuados,
casi una neurosis de referencia, organizada en un ca-
rcter obsesivo tpico. Posiblemente, tanto la forma de
Friedmann como la de Gaupp sean cuadros atenuados
de lo mismo, esto es, del crculo de las paranoias cl-
sicas.
CONCLUSIONES
Hay formas graves y formas leves, unas permanentes
y otras que remiten. Otras de propensin peridica.
Posiblemente, la unidad psicopatolgica sea el desarro-
llo desde una caracteropata paranoica. No sabemos si
son endgenas insidiosas per se o desarrollos reactivos
sobre una caracteropata; ni si son endognesis o psi-
cognesis. Siempre hay una predisposicin particular y
es la interaccin lo que desencadena la forma, ya sea
interpretadora, reivindicadora o sensitiva. Estos pacien-
tes sufren, son agobiantes, su mundo est estrechado y
angostado. Muchos posiblemente protagonicen noticias
en los medios, desde homicidios familiares hasta ma-
tanzas colectivas. La historia de la humanidad est lle-
na de ejemplos de magnicidios, fanticos que cruzan la
lnea de la locura, etctera. Todos transitan un plan de
pelea con el mundo. Convivir con uno de ellos es difcil
para cualquiera, ya que tiranizan la existencia de los de-
ms; salvo que se conformen locuras de a dos, de a tres,
etc., como suele ocurrir. La obra ms importante que se
debe tener presente, en mi opinin, es la de delirio de
referencia de Kretschmer para cualquier consideracin
sobre este tema.
ASPECTOS MDICO-LEGALES
Quiz la mayora de estos pacientes estn involucrados
con la justicia, ya sea por amenazas, lesiones, agresio-
nes, maltrato, abuso, homicidio, etc. Por lo general, los
crmenes del crculo esquizofrnico son ms benignos
que los de los paranoicos. En los primeros estn ms in-
volucrados los familiares, en los segundos, el resto del
mundo. Sin duda, el crimen cometido por un asesino
serial es desde todo punto de vista ms grave y patolgi-
co. Pero el problema radica que al momento de analizar
los hechos, quien examina a un esquizofrnico rpida-
mente entender que ste no comprendi la realidad.
Al entrevistar al paranoico, tambin se puede tener esta
misma conviccin, pero es de lejos mucho ms difcil
de demostrar. Pues si bien puede verse fcilmente el
trastorno de la personalidad que hay detrs, es muy di-
fcil demostrar la locura aparte o superpuesta. Sin duda,
un homicidio cometido por un psicpata lo torna en
principio imputable, pero cometido por un paranoico
esto es, alguien que est psictico lo torna inimputa-
ble. Quiz, uno de los hechos ms difciles de demostrar
es este ltimo. Por ello, los fallos suelen estar divididos.
Siempre convendr disponer de varias pericias realiza-
das por diferentes peritos. La desconanza intensa, el
nimo reivindicatorio y vindicativo, el enamoramiento
posesivo, los celos descontrolados y la megalomana
sin autocrtica pueden, en algn momento, llevar a esta
persona a cometer delitos de diferente naturaleza, sobre
todo, homicidios.
DESCRIPCIN DE CASOS CLNICOS
Caso 1
A.F. es un paciente de 40 aos, fsico nuclear, con eleva-
do coeciente intelectual, que trabaja en energa atmi-
ca. Es trado a la consulta por amigos y por su esposa.
Con anterioridad, esta consulta fue llevada a cabo slo
por estas personas, unos seis meses antes. Se pidi ver
296
Las psicosis
al paciente. Finalmente ste accedi a venir, ya que su
crculo lo tena muy presionado. En la entrevista a solas
con l cuenta que fue notando, mientras estaba llevando
a cabo un trabajo de investigacin difcil y fatigoso, que
le faltaban notas, cuadernos y archivos, que fue obser-
vando que sus compaeros hablaban entre s, y cuando
l se acercaba o pasaba al lado de ellos, stos callaban.
Fue entonces uniendo la prdida de sus notas con estos
compaeros, a quienes empez a perseguir, controlar,
esquivar y tratar mal, lo que fue generando un clima de
mala convivencia laboral, ya que empez con acusacio-
nes, careos, pedidos de explicaciones, notas, etctera.
El paciente expresa este relato con vehemencia, certi-
dumbre e irrefutabilidad: nada pudo haber sido azaroso,
realmente han querido perjudicarlo por la envidia y los
celos que le tenan por tener l a su cargo un trabajo
mucho ms importante. El hecho es que fue tornndose
ms desconado, deba controlarlo todo varias veces,
comenz a colocar sistemas de seguridad ms estrictos
sobre sus papeles, como cerraduras, llaves, candados
dobles, etctera. Se torn receloso y cuidadoso, mal-
humorado y agresivo, evitaba comentar sus investiga-
ciones. La distancia laboral interpersonal generada fue
cada vez mayor, prcticamente no hablaba con nadie,
se transform en un ser taciturno y aislado, miraba a
todos con desprecio. Tambin llev este nimo paranoi-
de a su casa, y mantena con su familia igual distancia
y preocupacin. Todos los intentos de su esposa para
contraargumentar lo que le suceda fracasaban, los de
sus amigos iniciales del trabajo tambin: nada lo haca
entrar en razones y siempre ofreca, con mucha carga
emotiva y enojo, todas las pruebas de su instancia de
persecucin. Su esposa primero crey que era as, hasta
un punto en que ya no pudo entender tanta persecucin,
por lo menos en el contexto del trabajo de su esposo, as
que se contact con los compaeros y se encontr con
otra realidad. Esta situacin termin con la suspensin
y la no renovacin del contrato laboral y de la investi-
gacin. Fuera de esta situacin en el trabajo, el paciente
siempre mantuvo su mundo de intereses personales y
nunca mostr un cambio negativo en su vida personal
o su cuidado; segua con sus deportes, sus pasatiempos,
sus lecturas, y mantuvo todo dentro de cierto orden,
aunque se torn ms obsesivo y, adems, en palabras
de su esposa, el nivel de rendimiento ya no era el de
antes y ella tambin lo notaba depresivo y agobiado por
la lucha que desplegaba en su lugar de trabajo. Por l-
timo acept tomar unas gotas de haloperidol y algunas
benzodiacepinas ansiolticas. En realidad, estaba depri-
mido. Al nal se fue del trabajo en energa atmica: Lo-
graron vencerme, realmente me perjudicaron, deca. En
ese punto se reactiv su nimo persecutorio. En ningn
momento pretendi querellar. Sospechaba, lleg a pen-
sar en la persecucin extralaboral, en el seguimiento,
se senta vigilado y pensaba tambin en la posibilidad
de que sus llamadas telefnicas estuviesen interferidas.
Posteriormente se acentu el nimo depresivo y hubo
que darle antidepresivos. Al cabo de unos 7 meses de
tratamiento mejor anmicamente, pero mantena inc-
lume el delirio persecutorio, verosmil, lgico y creble,
que siempre expona con mesura (estaba medicado),
aunque en el fondo se poda notar el matiz elevado de
su nimo. Finalmente, este ncleo delirante persecutorio
qued como un hecho sobre el cual el paciente dej de
hablar, salvo que cada tanto uno preguntase acerca de
l. Adems, su esposa tambin not lo mismo. Se tran-
quiliz mucho y recuper su fuerza de siempre. Consi-
gui trabajo en otra empresa. Durante un par de aos
de seguimiento siempre insisti en un complot en su
contra y siempre manifest su enojo ante esta situacin.
Al poco tiempo, en la otra empresa comenz a notar lo
mismo: persecucin e intencin de perjudicarlo. Es ms:
comenz a vincular a ambas empresas en contra de l.
El resto de la vida del paciente era igual. Fue deterio-
rndose en lo econmico, ya que otra vez se qued sin
trabajo por el mismo motivo. En sntesis, este paciente
siempre tuvo la idea delirante de persecucin presente y
sta siempre mostr las caractersticas de ser verosmil
y creble. Nunca se detect otro fenmeno psicopato-
lgico. La estructura previa de personalidad era la de
una caracteropata paranoica con rasgos obsesivos: eran
notables su soberbia, su psicorrigidez, su falsedad del
juicio y su egocentrismo, ya que todo giraba alrededor
de l y nunca admiti la posibilidad de haber errado en
sus investigaciones, etctera. Era un ser inteligente, pero
difcil para convivir; siempre haba en su mirada un aire
distante y de cierto enojo, no permita un mayor acer-
camiento personal. Era su nimo depresivo recurrente
el que permita que viniese a consultar a un psiquiatra,
adems de la exigente presin de su esposa.
Caso 2
Dos aos antes de cumplir los 28 y presentarse en nues-
tra consulta, M.P. sufre un accidente de trabajo mien-
tras sube por una escalera: se le cae un matafuegos en
la cabeza. Se desmaya y es llevado a una clnica, donde
queda internado una semana en observacin. En ese
plazo sus amigos y jefes no lo van a visitar y atender
como l pretende, lo cual le genera mucho disgusto y
enojo. Cuando se reintegra a su trabajo, nota que el
recibimiento es fro y que sus jefes no lo reciben como
deberan, que sus compaeros prcticamente se desin-
teresaron de l, y entonces se explica por qu no fueron
a verlo a la clnica con la frecuencia que para l hubiese
sido la adecuada. Al poco tiempo de estar trabajando,
su malestar interpersonal se va acentuando, y l se tor-
na retrado, enojoso, irritable, malhumorado y agresivo.
Un buen da, a raz de un entredicho, dispara contra uno
de sus jefes una crtica hostil, dice que fue injustamente
tratado durante su internacin, en la que mereca mejor
297
Paranoias
trato en razn de su amplia dedicacin al trabajo desde
siempre. Acusa enrgicamente tambin a sus compae-
ros. Dada la situacin hostil, M.P. comienza a ser rele-
gado de funciones, los compaeros se alejan cada vez
ms y no lo saludan, lo que genera que haga una nota
ante el gremio y otra ante la superioridad de la empresa.
Estas notas se van repitiendo. El rendimiento laboral
disminuye. El afn de reivindicacin no cede. Ya en la
consulta, se constata que se trata de una estructura pa-
ranoica tpica. Quiere simplemente una reivindicacin
moral, no quiere dinero, ni una indemnizacin, quiere
ser reconocido, que le pidan perdn, que acepten p-
blicamente que lo trataron mal. Toda esta historia se
pudo conformar porque M.P. concurre al principio con
un compaero de trabajo. Se le dan licencias laborales y
l acepta hacer psicoterapia, pero no acepta medicacin
alguna. Al cabo de tres meses sigue con el mismo vigor
reivindicador. Esto motiva otras notas a sus superiores,
en las que aduce que esta situacin injusta lo ha llevado
a enfermarse de los nervios y que le diculta trabajar
con normalidad. Pocos meses ms tarde presenta una
leve mejora y se reintegra a su lugar de trabajo. Pero no
todo vuelve a ser como antes, por cierto. Lo tratan dife-
rente, porque ha deteriorado su relacin con el grupo.
Esto genera que el paciente considere que se vuelve a
cometer otra injusticia, porque no le dan la tarea que l
sabe desempear y solamente le dan labores inferiores
o subalternas. Una vez ms surge la nota a su jefe, al
gremio, al presidente de la empresa, etctera. Nueva-
mente aparece el nimo irritable querellante. Un da,
a raz de una discusin de trabajo, tiene una violenta
pelea con su jefe, quien lo suspende. Esta situacin le
genera algo as como una reaccin paranoide breve,
que obliga a dar intervencin policial, con internacin
posterior en una clnica psiquitrica. A los 10 das se
va de alta, porque no lo encuentran psictico. Sale me-
dicado con neurolpticos. En nuestra entrevista est
muy recuperado y tranquilo, de buen nimo. Cuando
le pregunto ms a fondo, me responde que todo esto
ha sido un complot y que realmente, si bien hoy estoy
tranquilo, cuando me mejore ms voy a iniciar un juicio
laboral, con juicio a todos por separado, ya que me he
informado bien con un abogado; tambin le voy a hacer
juicio a la empresa... aunque me pidan disculpas de ro-
dillas y me paguen todo, no los perdono. Luego intenta
efectivamente iniciar varios juicios, que no prosperan,
pues no haba mrito suciente para los abogados. Fi-
nalmente lo echan con una indemnizacin, el paciente
no la acepta e inicia otro juicio por daos y perjuicios.
sta era su lucha y el sentido de su vida.
Caso 3
F.B. tiene 40 aos y es contador. Dos aos antes haba
roto una relacin luego de estar 16 aos de novio. Es-
taba, adems, unido profesionalmente con su ex novia.
El hecho es que este paciente, obsesivo, minucioso, in-
sulso y de rostro inexpresivo, no acepta esta situacin.
Pues se siente perjudicado desde todo punto de vista, a
pesar del tiempo transcurrido. Cuando sera razonable
suponer que ya tendra que haber elaborado esta sepa-
racin, es al revs, est ms enconado que nunca. Quie-
re a toda costa una reivindicacin, una reparacin, que
no es econmica, sino moral: que me pida disculpas
y reconozca que yo tengo razn. Y que todas las cosas
que ella me imputa tienen otra versin, que es como yo
las veo, y que si ella me escuchara atentamente, vera
que tengo razn, y capaz que as, las cosas cambian.
Esto no puede quedar as, dice. Es que adems tiene
la secreta esperanza de que va a poder reconciliarse con
su ex novia, pues todava no entiende por qu lo dej si
estuvimos 16 aos juntos, ya que los argumentos que
ella esgrime, si realmente me escuchara, seguramente
la haran cambiar de opinin. La llama por telfono, la
amenaza, la insulta, le grita, le hace planteos y le pide
disculpas a altas horas de la noche y en cualquier mo-
mento. El hecho es que su ex novia ha pedido ayuda al
hermano, pues se siente atemorizada y pide por favor
que se haga algo con F.B., pues ha ido a golpearle la
puerta y amenazarla con matarse. Cuando al paciente,
en una reunin familiar, se le pide que vaya a vivir con
su familia, pues se ha tornado peligroso para s y para
terceros, la dureza y rmeza de su rostro se tornan ms
notables. No le entra un solo argumento diferente de la
constelacin de pensamientos con la cual se maneja.
Es intil contraargumentar. Es un pcnico, cavilante y
obsesivo de rostro apagado.
Caso 4
A.S., de 52 aos, es un mdico que cree haber descu-
bierto la cura del cncer. Inicia sus investigaciones de
una manera genuina. Gran personalidad, muy talentoso,
seductor y trabajador. Emprende sus trabajos de inves-
tigacin slo acompaado por un grupo de seguidores.
Posee fortuna personal y autonancia toda su gestin.
Si todo sale bien, se cree candidato al premio Nobel;
con esta idea tiene seducidos a su familia y colabora-
dores. El tema en cuestin es el germen de trigo, que
tendra una cualidad al parecer anticancerosa. Invierte
su fortuna en esta tarea. No intercambia sus experien-
cias con nadie, no publica, no viaja al extranjero, no se
muestra, se mantiene oculto por temor a que le roben
la idea. Est muy apasionado y eufrico. Posee unos
cuantos casos de tratamientos exitosos fotograados y
armados con precisin, pero no admite nada de nadie,
mucho menos de colegas, a quienes acusa de ignoran-
tes e incapaces. Sus colaboradores no son mdicos, sino
de otras profesiones (qumicos, bilogos, etc.); posee
secretarios. Adems, estudia losofa (termina la carre-
ra) para entender mejor la epistemologa de la ciencia.
Invierte todo su dinero para obtener un germen de trigo
298
Las psicosis
puricado, para luego administrrselo a sus pacientes.
Hay, en realidad, una carpeta con cuatro casos exitosos
y nada ms. Lo notable es que muchos pacientes quie-
ren tratarse con l y podra, seguramente, haber ganado
mucho dinero prometiendo la cura del cncer, pero no,
no quiere hacer esto, lo que desea es investigar cada vez
ms. Con la carpeta de los pocos casos exitosos pide un
prstamo al gobierno, ya que agot todos sus recursos.
Oculta expresamente, con este tratamiento, sus nume-
rosos fracasos. Munido solamente de los pocos xitos,
intenta obtener un prstamo por otras vas. Al principio
la familia lo crea un genio, pero ahora, ante la situacin
econmica, empieza a plantearse qu hacer y a dudar.
Fracasa el prstamo. Se le alejan los colaboradores. Cul-
pa al pas, a otros mdicos, a sus colaboradores y a
su propia esposa por no poder seguir adelante con sus
investigaciones. No admite la ms mnima crtica cien-
tca ni personal. No quiere publicar nada. Deja su con-
sultorio. Con su personalidad sobrevalorada y soberbia,
se queja, critica y fustiga constantemente al sistema. El
hecho es que se deprime ante el fracaso y esto motiva
la consulta al psiquiatra. Una vez mejorado, sigue cre-
yendo que el germen de trigo puricado con su tcnica
es la cura del cncer y, es ms, que tendra que haber
llegado muy lejos en su carrera profesional. Pero el sis-
tema lo ha traicionado. No puede admitir que fracas,
pone afuera toda la culpa, l no est equivocado. No
me ayudaron. Posteriormente deja el tratamiento y se
refugia en su consultorio.
Caso 5
A.P. tiene 48 aos y ha sido cenestpata toda la vida. Tie-
ne una estructura de personalidad paranoica. Es una tra-
bajadora independiente, criticadora de todo. Sobre todo
de los mdicos, que no aciertan con un diagnstico y un
tratamiento. El hecho es que un buen da, a raz de ver
hablando a su esposo y a su mdico en el pasillo, enten-
di rpidamente lo que suceda: Tengo algo malo y me
lo ocultan, y ambos se han complotado para no decirme
nada. En realidad, lo que tengo es un cncer y no voy a
admitir que me oculten lo que tengo. Increpa al mdico
y a su esposo. Va de consulta con otros profesionales y
sigue creyendo lo mismo: los mdicos le ocultan lo que
tiene, porque su esposo se complota con ellos. Se ofende
cuando le sugieren ver a un psiquiatra. Es una gran to-
madora de analgsicos, ansiolticos, etctera. El trabajo
la tranquiliza. Cuando concurre nalmente a la consulta,
munida de montones de estudios, conesa tener la idea,
la conviccin y la certeza de tener un cncer de tero in-
curable, y que todos estn complotados por el esposo, a
quien acusa de instigador, cruel e inservible, todo as tra-
mado porque l se considera un fracasado y ella, exitosa,
ya que es la que gana ms dinero. A pesar de estas acu-
saciones, el esposo acompaa a su esposa a la consulta
y soporta todo estoicamente. La paciente da detalles de
conversaciones, gestos, etctera, donde ha visto a su es-
poso hablando con los mdicos. Se la trata con antide-
presivos y luego con neurolpticos. No hay cambios. Por
un lado, las cenestopatas pelvianas son irreductibles, y
por el otro, las ideas patolgicas tambin. Cuestiona con
dureza la medicina y a los mdicos. Fue operada por un
mioma y est en su nimo querellar al mdico cirujano
porque se le pas ver si tena o no un cncer de tero.
Por supuesto, intent todas las medicinas alternativas.
Cuando se le da una explicacin de lo que realmente tie-
ne, se ofende y contraargumenta. Decide no concurrir
ms a la consulta.
Caso 6
S.P. es una mujer de 24 aos. Tiene un fugaz romance
con un jefe de su lugar de trabajo. Este ltimo decide
cortar la relacin. Ella inicia una accin que va a durar
ms de un ao. La paciente insiste en que su jefe est
realmente enamorado de ella, pero que no se atreve a
seguir por cobarda ante la idea de dejar a su esposa y
casarse con ella. No admite otra posibilidad. Tiene la
conviccin ntima de que todo es as. Su afn es insistir
en que el amor de l hacia ella es una realidad. Inicia
entonces una campaa escrita que consiste en enviarle
por correo notas de amor, poemas, escritos extensos,
libros, casetes, ores, etctera, diariamente. Dedica
toda su energa a esa tarea. No desea perjudicarlo, lo
considera una vctima de s mismo, por su cobarda.
Culpa a su actual esposa y a su trabajo. No quiere rei-
vindicacin ni venganza. Acepta, trada por su padre,
venir en consulta. Todo esto motiva el alejamiento de
su lugar de tareas. Nunca lo llama por telfono ni se le
aparece en pblico, ni le hace escndalo alguno. Slo se
limita a mantener una intensa correspondencia escrita.
Le llega a enviar un libro completo de poesas hechas
por ella, dedicadas a l. Le hace poemas a razn de uno
por da y luego se los enva. Siempre habla de su amor
maravilladamente. No le quiere hacer dao e insiste en
que este hombre realmente la ama en silencio. Pasados
ya unos cinco meses, a pedido de l, se encuentran. El
hombre le pide que no le enve ms cartas, ya que le ha
generado una situacin gravsima con su esposa. Apare-
ce luego una denuncia policial de la esposa, que detiene
momentneamente la actividad de la paciente. De todos
modos, dice S.P. que cuando estuve con l, pude no-
tar en su mirada que, efectivamente, estaba dominado
por su esposa y que, por cierto, segua enamorado de
m. Decide entonces luchar hasta el nal, luego de una
tregua. Es citada por la polica. Se promueve un en-
cuentro entre la paciente y su ex jefe. ste le cuestiona
duramente el dao que le ha producido. S.P. tambin le
cuestiona el sufrimiento que le ha causado; luego, con
dulzura, le dice: Por qu no reconocs, mi vida, que
me segus queriendo y que ests loco de volver conmi-
go?, de manera amorosa. Su ex jefe decide suspender
299
Paranoias
la entrevista, la amenaza verbalmente para que no siga,
la trata con dureza y categricamente niega quererla, es
ms: le dice que la odia. Ella se limita a rerse e insiste:
no seas cobarde, vos no quers reconocerlo. Luego
de este encuentro, la paciente frena la corresponden-
cia, pero contina una accin escrita, en su casa, que
es incesante: escribe poemas y prosas, junta recortes,
novelas de amor, etctera. Dice que se va a dar una
tregua. Lo ms notable es la certeza ntima que tiene de
que este hombre la ama realmente, y no hay argumen-
tos que puedan romper este crculo donde ha cado. No
admite jams que est enferma, ni acepta tomar medi-
cacin alguna. La estructura de personalidad es sobre-
valorada, histrica, sensitiva y obsesiva. La situacin
generada se agota lentamente con el transcurso de los
meses; dur alrededor de un ao.
Caso 7
A.H.P., de 45 aos, es dueo de una empresa de ferre-
tera industrial. La estructura de personalidad es arro-
gante, soberbia, con mirada huidiza. Acepta concurrir
al psiquiatra, ya que su esposa le ha pedido el divorcio,
en razn de los hechos que me pasa a relatar. Y a conti-
nuacin reere que desde hace un par de aos nota si-
tuaciones que lo llevan a la conviccin de que su esposa
le es inel. Contrat a un agente privado para seguirla.
A pesar de no poder comprobar nada, su idea de ser
engaado no se atenu. Le puso grabadores especiales
que graban las conversaciones telefnicas. Se pasaba
horas escuchando todo. Conesa no haber encontrado
una verdadera pista en las conversaciones grabadas; de
todos modos, saca conclusiones que alimentan la idea
de la indelidad. Cada tanto tiene accesos de agresin
verbal y fsica contra su esposa, a quien hostiga y le
pide que conese de una vez por todas. Los hechos son
nimios. Por ejemplo, la esposa trabaja en su empresa,
por lo que necesariamente interacta con otras perso-
nas, sobre todo con hombres, y el paciente interpreta
saludos, gestos, miradas, forma de hablar por telfono,
formas de vestirse, de sentarse, de cruzar las piernas,
de caminar, etc., como el paso seguro a la indelidad.
Un ltimo planteo termin con una denuncia policial
de la esposa, ya que fue amenazada de muerte. Ante el
inminente abandono por parte de ella, l decide venir
al psiquiatra. Pero ac, lo nico que hace es acusar a su
esposa. Lleg incluso a sacarla del trabajo. Est absolu-
tamente convencido de que ella lo ha engaado, razn
por la cual no quiere ya tener relaciones sexuales con
ella. Duermen en camas separadas. No acepta medica-
cin alguna. Pide que le extienda un certicado donde
diga que no est loco. Sus hijos se han alejado de l. A
pesar de la ausencia de pruebas, su idea sigue irreduc-
tible, e incluso los intentos de su mujer de convencerlo
de su error nada han logrado. Se entrevista a la esposa
por separado, quien, apesadumbrada y ofendida, ma-
niesta sentirse atemorizada, amenazada y con miedo
por la persecucin de la que es objeto. Me jura que
jams le fue inel (por qu no creerle?). Se descarta el
alcoholismo.
Caso 8
A.B.D., de 44 aos, es soltera trabaja como profesora de
literatura en un colegio secundario religioso. A raz de
una supervisin que se llev a cabo en el colegio donde
trabaja, se le hace una observacin. Ella no admite esta
crtica a su trabajo y se deprime con mucha angustia.
Falta un par de das al colegio, se recupera y vuelve a
trabajar. Pero empieza a sentirse vigilada y observada.
Cuando da clases, tambin se siente observada por sus
alumnos, de manera diferente. Cuando corrige las prue-
bas escritas, cree ver en un error o en una mala redac-
cin, una referencia hacia ella. Cuando entra al colegio y
mientras est en la sala de profesores, se siente observa-
da, cree que saben cosas ntimas de ella. Es muy religiosa
y se torna ms religiosa. Es una persona longilnea, de
cara alada, muy sensible, tmida y ensimismada. Su-
fre mucho el hecho de que la hayan cuestionado como
profesora en el colegio. Cree que todos se burlan de ella.
Adems se ha deprimido. Es tratada con antidepresivos
y neurolpticos. Mejora mucho. Pero persiste la ideacin
autorreferente. Pasar por la direccin del colegio le gene-
ra gran ansiedad. Cuando tiene que saludar a la directo-
ra, siente que sta la mira de una manera distinta que al
resto de los profesores, que la controla y la vigila. Todo
esto ha llevado a la paciente a aislarse cada vez ms. Se
le indica licencia laboral. Se va a vivir con su familia, ya
que vive sola. Mejora. Se ha tornado hiperreligiosa. Se
siente ahora muy culpable por no haber rendido lo su-
ciente ante sus alumnos. Finalmente vuelve al colegio
ms recuperada. Persiste la ideacin desconada. Sigue
con la conviccin de que sus compaeras saben de sus
intimidades. Se esfuerza para dar clase y se sobreexige.
Adems, un pensamiento invade a esta paciente: siente
que ha fracasado ante su familia, que esperaban mucho
ms de ella. Vuelve a deprimirse con mucha angustia e
ideacin suicida. Otra licencia laboral, antidepresivos y
haloperidol. Conesa luego que todo esto se debe a que
tuvo un enamoramiento hacia otro profesor. Que todo el
mundo lo sabe y que por ello fue reprendida. En realidad,
nunca cruz palabras con este compaero, fueron mira-
das y algunas conversaciones triviales sobre lo cotidiano.
Fue un enamoramiento secreto por parte de ella. Luego
llegan las vacaciones y, con una licencia laboral ms pro-
longada, cede en parte la ideacin delirante. Ya ms me-
jorada anmicamente, vuelve a trabajar al ao siguiente.
Entre los antecedentes familiares constan los siguientes:
ta paterna suicida, hermano con depresiones peridicas,
prima con historia de episodio psictico mstico, que de-
bi quedar internada, y otra prima que presenta una ca-
racteropata religiosa, con propensin fantica.
300
Las psicosis
Caso 9
A.P. es una mujer de 56 aos, soltera, jubilada, que vive
sola. Es longilnea, astnica, tmida y depresiva. Su ros-
tro es algo desagradable, porque tiene un rictus de mal-
humor. Un buen da tiene un altercado con el hijo de un
vecino, en el que ste la ofende dicindole vieja loca.
Desde entonces, dice que estos vecinos se ren de ella,
que le hacen burlas, porque saben que es lesbiana, y
que adems han notado que se masturba mucho y que
tiene pensamientos pecaminosos. El hijo del vecino, al
pasar un da por la puerta de su casa, adems de no
saludarla, hace un gesto con la nariz, que la paciente
interpreta inmediatamente como que haba olido algo
feo en ella, un mal olor que ella despeda. Rpidamente
va a darse un bao. Como nota algo de ujo vaginal,
piensa que dicho olor, que por otra parte ella no siente,
vendra de all. Consulta con un gineclogo, quien no
le encuentra nada. Est muy angustiada porque cono-
cen su intimidad. Otro da, el vecino est en el techo
arreglando una antena de televisin junto con su hijo,
y ella escucha que hacen comentarios entre ellos. A.P.
interpreta que lo que dicen es que ella es lesbiana y que
lo nico en que piensa es en mujeres. Finalmente con-
sulta con psiquiatra, trada por una amiga. La paciente
se considera heterosexual, pero su vida sexual ha sido
muy escasa. Est muy apesadumbrada, avergonzada e
indignada por lo que le sucede. Quiere mudarse. Est
deprimida. Piensa que todo es irreparable. Es medicada
con haloperidol y ansiolticos, y mejora notablemente.
La idea de que despide un mal olor de su cuerpo remite
con rapidez, e incluso admite lo falaz de pensar que
crean que es lesbiana. La hermana est internada en un
hospital psiquitrico. La madre tambin tena proble-
mas mentales.
Caso 10
A.P., de 45 aos, es soltera y vive sola en un depar-
tamento cntrico. Trabaja en una ocina de comercio
exterior, en un cargo de nivel medio. Es inteligente,
educada y de buena presencia. Es sensible, obsesiva
y meticulosa. Tiene, adems, un nimo paranoide de
sospecha, que puede controlar, sobre todo, en su lugar
de trabajo. Le gusta ir al cine, tiene amigas, le agrada
pasear por la zona de la Recoleta, leer, etctera. El he-
cho es que padece estados paranoicos persecutorios
peridicos. Cada uno o dos aos padece delirios per-
secutorios semejantes, que le duran dos o tres meses,
y que generalmente estn desencadenados por con-
ictos laborales. Estos conictos son el olvido de un
documento, el extravo de un expediente, el reto de un
jefe, un mal gesto, etctera. Los estados persecutorios
jams la llevaron a dejar su trabajo, ni le perturbaron
su rendimiento laboral o interpersonal. Un da, cuan-
do llega a su casa, tiene sbitamente la sospecha de
que alguien ha entrado en su departamento. Porque
cuando gira la llave de la puerta, la nota algo traba-
da; a partir de entonces piensa: Alguien ha entrado.
En efecto, una vez adentro de su departamento, nota
que todo est cambiado, pero sutilmente: la plancha
no est exactamente donde ella la dej, el centro de
mesa est algo corrido hacia la derecha, la puerta del
bao est abierta y ella la dej cerrada, los objetos
de su botiqun estn ligeramente corridos, el placard
fue examinado porque nota que el orden con que ella
guarda todo no es el mismo. Ya con la plena convic-
cin de que han entrado en su casa, decide cambiar las
cerraduras y llama por telfono a un cerrajero conoci-
do. Durante la llamada, nota que hay un ruido en la
lnea e interpreta que su telfono est pinchado. Viene
el cerrajero, le cambia las cerraduras, coloca otra ms,
y cuando se va a trabajar al da siguiente, realiza una
observacin minuciosa y obsesiva de toda su casa; re-
cin entonces se va. Cuando sale del departamento ve
al portero rerse, e inmediatamente vincula a ste en
su contra y lo ubica como el principal sospechoso de
haber ingresado en su departamento. El portero no tie-
ne las llaves de su casa. Cuando vuelve de su trabajo,
siente exactamente lo mismo, es decir, que han vuelto
a entrar. Lo nota porque las llaves no giran como siem-
pre, si bien todo est igual y en orden. Por detalles
mnimos, asume que todo ha sido tocado, que incluso
han sacado los libros de su biblioteca, corrido vali-
jas debajo de la cama, movido el cubrecama y tenido
relaciones sexuales en su cama. Todo ha sido exami-
nado, hasta la heladera. El telfono sigue pinchado,
la plancha ha sido usada, incluso el lavarropas. Esta
conviccin y estos argumentos delirantes persecuto-
rios, donde operan percepciones delirantes, se mantie-
nen durante unos tres meses. Nunca deja de trabajar y
nunca hace una denuncia, ni le plantea nada a nadie.
Reduce un poco su campo de actividades como sa-
lir, ir la cine, ver televisin, salir con amigas, etctera.
Concluye que se trata del portero, quien ha recibido
un pago por revisar su casa, porque ella maneja infor-
macin condencial de la ocina comercial donde tra-
baja. Su nimo es indignado, irritable y preocupado.
Acepta recibir haloperidol, hasta 7 mg/da, que toma
de manera ambulatoria. Concurre con regularidad a
las entrevistas y un buen da cede completamente el
cuadro clnico, reaparece la conciencia plena de la en-
fermedad, con una autocrtica total; es ms: se burla
de s misma por las ridiculeces que ha llegado a creer y
a sentir. Vuelve a ser la de antes. Pude tratar a esta pa-
ciente en tres fases, todas anuales y todas semejantes,
con completa restitucin al nivel premrbido.
La forma atenuada de Gaupp correspondera al si-
guiente caso clnico. Se trata de cuadros persecutorios
con tendencia crnica, atenuados, casi una neurosis de
referencia, organizada en un carcter obsesivo tpico.
301
Paranoias
Posiblemente, tanto la forma de Friedmann como la de
Gaupp sean cuadros atenuados de lo mismo, esto es,
del crculo de las paranoias clsicas.
Caso 11
S.G. tiene 39 aos, es empleado, est casado y tiene un
hijo. Es obsesivo, tmido, callado e introvertido. Des-
de hace 10 aos cada tanto presenta estados de nimo
de sospecha. No alcanzan para ser considerados deli-
rios persecutorios en su lugar de trabajo, no llegan a
tanto, pero es la sensacin, la sospecha. Arma, por
ejemplo, algo ha cambiado, me miran distinto, algo
me van a hacer, esto est cambiado, etctera. Remite
rpidamente con neurolpticos y el paciente critica con
dureza sus sensaciones anormales. Si deja de tomar la
medicacin, vuelven a aparecer estas ideas. Est medi-
cado regularmente desde hace unos 6 aos. Un da en
que decidi dejar todo, lo vi moderadamente logorreico,
con ideas de signicado: crea leer mensajes en la Biblia
dirigidos a l, pona en relacin sin motivo. Este esta-
do, que le surgi inmotivadamente, cedi luego de unas
tomas de tioridacina, el neurolptico que mejor tolera,
pues el haloperidol le produce acatisia. Luego autocri-
ticaba todo. Mantiene correctamente su trabajo, tareas,
actividades, relaciones laborales, familiares, etc. En la
actualidad est asintomtico, medicado con tioridacina.
Cada tanto tiene sospechas inmotivadas, que ceden de
manera rpida.
Finalmente se presenta una observacin tpica de
paranoia de la involucin. Estos cuadros delirantes per-
secutorios tienen la caracterstica de presentarse nica-
mente en la edad involutiva de los pacientes, esto es,
pasados los 60 aos. Es fundamental que no haya ha-
bido en toda la historia de estas personas algn cuadro
semejante o que se inscriba dentro del marco de otra
psicosis. Tambin es esencial descartar alguna enferme-
dad cerebral que pueda producir delirios persecutorios.
Adems, no deben olvidarse los comienzos tardos de
algunos delirios parafrnicos, por ejemplo, la parafrenia
hipocondraca. Son entonces cuadros delirantes perse-
cutorios instalados en sujetos libres de antecedentes y
de cualquier enfermedad cerebral incipiente. Slo sufren
la normal involucin. El hecho es que organizan estos
estados persecutorios sobre sus vecinos. Se van gestan-
do una persecucin y un perjuicio por parte de stos,
de una manera sostenida y tenaz. Pero y aqu est lo
particular, adems de poner en relacin sin motivo au-
torreferencialmente, creen que sus vecinos los molestan
tirndoles basura desde la ventana de arriba, que todos
los ruidos que se escuchan son hechos a propsito para
molestarlos. Incluso llegan ms lejos: suponen que les
envan polvos envenenados por debajo de la puerta, a
travs de la caera de agua, de gas o elctrica, que les
intereren la luz, el telfono, la radio y la televisin,
etctera. Expresan estos acontecimientos tan inveros-
miles con notable conviccin, y hacen una airada de-
fensa de stos. Fuera de esta situacin, son personas
completamente normales. Atormentan a sus familiares,
pero no abandonan para nada sus obligaciones y tareas
habituales. Las personalidades de base son la obsesivo-
sensitiva y la paranoide. Por lo general, tienen buena
respuesta neurolptica.
Caso 12
J.L. es una paciente de 62 aos. Concurre acompaada
por su hija. Hace unos meses comenz a decir que sus
vecinos la estaban molestando con ruidos de todo tipo.
Que corran muebles, zapateaban, taconeaban y ponan
msica a todo volumen, tan slo para perjudicarla y no
dejarla en paz. Adems, cuando se encontraba con ellos
a la salida del edicio, no la saludaban o hacan seas,
que ella interpretaba como de burla. La paciente sinti
que al pasar a su lado la rozaron con la ropa. Se fue a su
departamento y bajo un foco de luz observ que su ropa
rozada por la del vecino aludido estaba sucia, es ms: te-
na como un polvo, que interpret como que se lo tiraron
cuando la rozaron, pero ste era un polvo envenenador
colocado con toda intencin. En otra ocasin not que
cuando pasaban al lado de su puerta, le tiraban un polvo
particular, tambin envenenador, lo que la llev a colocar
trapos de piso y burletes en la puerta de entrada. Ade-
ms, vio que cuando sus vecinos sacudan la ropa en la
ventana de arriba, tambin le enviaban estos polvos en-
venenadores. Dej de abrir las ventanas y sell todo con
cintas adhesivas y burletes. Tambin comenz a decir
que la estaban molestando a travs de la caera de agua
y de gas, con el envo de ciertos gases que ella poda
distinguir por el olor y por la disminucin del chorro de
agua. Todo esto era un verdadero complot de sus vecinos
de arriba para perjudicarla y lograr que se fuera. En otro
momento atribuy una cada tensional de la luz tambin
a sus vecinos, siempre con el afn de molestarla. El as-
pecto de la paciente es correcto, pulcro y educado. Est
bien vestida. Por lo dems, se muestra de buen nimo,
visita a sus nietas, les compra regalos, ayuda a su hija,
sale con pocas amigas. No registra antecedentes de enfer-
medad mental de ningn tipo. Su rendimiento intelectual
es el esperable para su edad. En esta jubilada docente no
se detectan fallas de memoria. Est perfectamente ubica-
da en la realidad. Cuando se toca el tema de los vecinos
de su casa, dispara con tono elevado y convincente este
delirio persecutorio. No admite que se dude de lo que
maniesta y se enoja si se la contradice. Las verica-
ciones que hizo su hija con los vecinos y con el portero
fueron negativas, ya que pudo comprobar que eran fami-
lias normales, que vivan como cualquier familia comn.
sta fue la razn que nalmente motiv a la hija a traer a
su madre a un psiquiatra, ya que al principio le crea, sal-
vo cuando surgi el tema de los polvos envenenadores,
que le result poco creble. La paciente no acepta para
302
Las psicosis
nada estar enferma, y mucho menos tomar medicacin.
De acuerdo con la hija, se decide administrarle haloperi-
dol forte gotas sin que la paciente lo sepa. Se logra cierta
regularidad en la ingesta de unos 5 mg/da. A los 15 das
se logra una atenuacin del cuadro clnico, pero se ob-
servan acatisia y temblor, que obligan a reducir la dosis a
la mitad. El estado delirante se mantiene intacto. La hija
decide llevarla a su casa, donde est durante tres meses.
All, que tambin es un edicio de departamentos, no
surge en ningn momento lo mismo, pero se mantiene
intacto lo de su casa. Cada tanto va a su casa para lim-
piar y vuelve a notar las mismas cosas, agravadas por la
falta de limpieza. Salvo por este ncleo delirante que la
paciente maniesta slo en el seno de su casa, es una
persona completamente normal. Este estado tiene des-
pus varias remisiones. Incluso un episodio depresivo
que oblig a darle antidepresivos. Finalmente, ante otra
situacin clnica persecutoria semejante, la familia y la
paciente aceptan tratamiento electroconvulsivo, que tole-
ra perfectamente. El cuadro remite por completo.
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Delirio de los dermatozoos de
Ekbom o delirio de infestacin
INTRODUCCIN
El delirio de los dermatozoos es una psicosis interesante
por sus caractersticas psicopatolgicas y por la discu-
sin que suscita su ubicacin nosogrca.
George Thibierge en 1884 reere el primer caso de
un trastorno al que llama acarofobia, y que posterior-
mente es designado como dermatofobia, parasitofobia y
entomofobia. Finalmente, el sueco Karl-Axel Ekbom es
quien lo describe en 1938; esta psicosis adopta la deno-
minacin de ilusin o alucinacin de parasitosis, y a
partir de 1946, Wilson y Miller introducen el nombre de
delirio de parasitosis.
El cuadro descrito por Ekbom fue incluido dentro
de las psicosis de la presenilidad. Sus observaciones se
limitaron a casos de mujeres maduras, de entre 45 y
65 aos, que en lneas generales presentaban trastor-
nos vasculares cerebrales. Este delirio, organizado al-
rededor de seudopercepciones, era monomorfo y rara
vez formaba parte de otro complejo sintomtico. Desde
un principio gener distintas opiniones referentes a los
sntomas que lo conformaban. Para algunos autores,
se trataba de alucinaciones tctiles que daban lugar a
ideas delirantes, que versaban sobre la existencia en la
supercie del cuerpo de una invasin de ectoparsitos
o caros que pican, muerden pinchan, arden, etc. La
conducta del paciente es la de intentar eliminar estas
molestias, en general, recurriendo al rascado, al frota-
do o a pasarse sustancias sobre la piel, y esto provoca
autolesiones de todo tipo. Se acompaa de un estado
de nimo angustioso, irritable, depresivo, con tendencia
al aislamiento social. La discusin que se plantea es si
se trata de una psicosis endgena independiente mono-
morfa o si forma parte de complejos sintomticos que
incluyen trastornos del estado de nimo, en especial
cuadros depresivos ansiosos, psicosis orgnicas, psico-
sis preseniles, esquizofrenia, psicosis histricas, formas
hipocondracas, etc. Trataremos de esclarecer esta com-
pleja situacin.
UBICACIN NOSOGRFICA
Esta particular forma de delirio fue comunicada por Ek-
bom en su trabajo Der praesenile Dermatozoenwahn,
publicado en la revista Acta Psychiatrica et Neurologi-
ca Scandinavica (hoy Acta Psychiatrica Scandinavica).
Es decir que su autor, a partir de sus observaciones en
mujeres mayores, lo incluye dentro de los variados cua-
dros psicticos que aparecen en la presenilidad (Oliva
1991a).
Dentro de los delirios de la presenilidad se incluyen
varios tipos, descritos por distintos autores. Alonso-Fer-
nndez (1968) seala que los sndromes paranoides de
los ancianos se adscriben a dos agrupaciones nosolgi-
camente distintas: 1) los cuadros paranoides reactivos y
situacionales; 2) las esquizofrenias paranoides tardas.
Ahora, como arma Weitbrecht (1963), en la senec-
tud los cuadros depresivos y los involutivos demenciales
orgnicos (atrcos o aterosclerticos) tambin adoptan
un tinte paranoide. Fish en 1957 comunica haber regis-
trado en 42 casos de cuadros paranoides en sujetos de
ms de 60 aos, la siguiente distribucin: 16 esquizo-
frenias paranoides, 16 psicosis orgnicas, 7 depresiones
paranoides y 3 reacciones psicgenas. Debemos recono-
cer que las psicosis paranoides de la tercera edad son
entidades nosolgicas que no se circunscriben a ninguna
clasicacin en especial, por lo que terminan incluyn-
dose en los crculos psicticos vigentes a cualquier edad.
Al respecto, destaca Alonso-Fernndez: No hay una psi-
cosis especca de la presenilidad.
Oliva cita a diferentes autores que han descrito
cuadros con esta sintomatologa, como la paranoia in-
volutiva de Kleist, la hiponoia de Ewald, la parafrenia
de Serko, la depresin rgida de Medow, la melancola
involutiva de Kraepelin, la depresin agitada de Leon-
hard, las catatonas involutivas de Kraepelin y Jacobi, y
el delirio nihilista presenil de Weber (1991a). En tanto
Gaupp habla de estados depresivos de la edad involu-
tiva de la vida, Capgras habla de psicosis de involu-
cin presenil y Kleist de delirios sistematizados de la
involucin (Oliva, 1991a). En un artculo sobre psicosis
preseniles, Halberstadt (1934) adhiere al uso del trmi-
no presenil y hace una resea muy completa sobre las
psicosis de esta edad. Entre esos cuadros de etiologa
desconocida se encuentra el delirio de los dermatozoos;
para explicar su aparicin se han citado posibles causas
exgenas como arterioesclerosis cerebral, menopausia,
intoxicaciones. Tambin se describi en psicosis end-
genas tardas. Forma parte de manera casi caracterstica
de las adicciones (cocana, marihuana, xtasis, etc.),
y especialmente del delirium tremens por abstinencia
alcohlica. Puede darse junto a depresiones, metabolo-
patas, hipertensin arterial, predisposiciones genticas,
demencias, etc.
19
304
Las psicosis
Las publicaciones posteriores a la de Ekbom pro-
ponan un modelo sindrmico en el que se clasifi-
caba el delirio de infestacin como una posible ex-
presin de diferentes patrones de manifestaciones
psiquitricas.
Si lo clasicamos dentro del conjunto de las psicosis
hipocondracas, recordemos que este grupo comprende
las siguientes formas de presentacin segn el conteni-
do delirante de las ideas:
Las que afectan la piel.
Las de deformidad corporal (dismorfofobias).
Las de hedor corporal.
Las de transformacin del cuerpo en animales
(delirio licantrpico, boantrpico, etc.).
Sensaciones corporales anormales sin inuencia
externa (depresin hipocondraca, euforia hipo-
condraca).
Sensaciones corporales anormales con inuencia
externa (parafrenia hipocondraca, esquizofrenia
cenestoptica de Huber).
La invasin de alimaas debajo de la piel (endo-
parasitosis).
Otras.
La clasicacin clnica ms utilizada en la actuali-
dad segn el DSM-IV es la siguiente:
Delirio de parasitosis primario y psictico: cuando
sta es la nica alteracin psicolgica que se ma-
niesta. En el DSM-IV se clasica como trastorno
delirante tipo somtico.
Delirio de parasitosis secundario y funcional:
cuando existe un trastorno psiquitrico subya-
cente, por ejemplo, trastorno depresivo, trastor-
no por ansiedad, esquizofrenia, etc.
Parasitosis delirante orgnica secundaria: cuan-
do existe un trastorno mdico subyacente. En el
DSM-IV se calica como trastorno psictico se-
cundario a una enfermedad orgnica, por ejem-
plo, enfermedad vascular cerebral.
FRECUENCIA
Este tipo de delirio, cuando se maniesta solo y no for-
mando parte de otros complejos sintomticos, es de
consulta frecuente en los servicios de dermatologa y
no en los servicios de psiquiatra. La falta de conciencia
de enfermedad mental y el hecho de que las molestias
se circunscriban a la piel hacen que el paciente por de-
cisin propia concurra insistentemente a servicios de
dermatologa de hospitales generales. Los dermatlogos
tienen experiencia en estos casos; existen numerosas
publicaciones al respecto.
Las dermatofobias constituyen el 5% de la consul-
ta dermatolgica y comprenden los siguientes padeci-
mientos: venereofobia, leprofobia, cancerofobia, bromi-
dofobia y sidafobia.
La acarofobia, delirio de parasitosis o sndrome de
Ekbom, es una dermatofobia cuya prevalencia en Esta-
dos Unidos es de 3000 casos por ao, con una inciden-
cia de 20 nuevos casos anuales.
Segn citan Alonzo Romero y col. (2008), algunos
autores como Tapp y otros consideran este padecimien-
to entre las psicosis monosintomticas que dieren de
la esquizofrenia en que esta ltima maniesta numero-
sas disfunciones mentales.
CUADRO CLNICO DESCRITO POR EKBOM
Las observaciones de Ekbom se limitaron a siete casos.
El primero describa a una mujer de 40 aos, que des-
pus de haber sufrido un accidente de trnsito, crea
ser vctima de pequeos animalitos, parsitos que le
haban invadido la piel, y que lleg a usar un peine
para atraparlos. Esta creencia con el tiempo se volvi
irreductible y tom la forma de un delirio crnico mo-
nosintomtico. El segundo caso se trataba de una mu-
jer de 55 aos que desde los 53, despus de una erup-
cin pruriginosa atpica, comenz con la idea delirante,
irreductible, de que una pequea alimaa habitaba en
sus cabellos y su vello pbico. En el tercer caso pre-
sentaba a una mujer de 62 aos que crea ser vctima
de pequeos animalitos, que se haba contagiado en
sus relaciones con hombres cuando era joven y que
le picaban los genitales. Este caso fue objeto de una
crtica posterior y el mismo autor lo clasic como una
paranoia atenuada de Friedmann. El cuarto caso era el
de una mujer de 56 aos que despus de los 50 empez
a sentir parsitos en su cabeza y crea verlos entre sus
cabellos. El quinto caso tambin era una mujer que
sufra de prurito anal e interdigital, senta que tena un
parsito debajo de la piel, pero tambin uno en el est-
mago y otro en la oreja. Expona su caso objetivamente
y no presentaba ningn otro signo de psicosis. En el
sexto caso se trataba de una mujer de 76 aos que pre-
sentaba prurito en el omplato izquierdo, que armaba
que pequeas bestias estaban dentro de su carne y
lo atribua a un golpe que le haba propinado su ma-
rido, delirio irreductible; tampoco presentaba ningn
otro signo de psicosis. El ltimo caso se trataba de una
mujer de 58 aos que supona que su departamento
estaba invadido por animales que se trepaban por ella
y eran como insectos negros, y que el uso continuo de
insecticidas no le haba dado resultado. Esta mujer fue
internada y durante el tiempo que dur su hospitaliza-
cin se encontr libre de estos pequeos insectos, pero
luego nuevamente volvi a sentirlos. Ekbom concluye
que las caractersticas en comn encontradas en los
delirios en estos siete casos son:
Mujer de edad menopusica o presenil.
Comezones, pinchazos, picaduras, sensacin de
que reptan por la piel, sensaciones ms o menos su-
perciales (alucinaciones tctiles).
Conviccin de sufrir una infestacin por parsitos
externos.
Conviccin de la existencia de pequeos parsitos
o bichitos inoportunos que se depositan sobre piel y
mucosas.
Sistema delirante monomorfo, en general pobre.
Delirio relativamente coherente.
Idea delirante estable e irreductible.
La idea delirante no se encuentra formando parte
de una estructura delirante ms compleja.
No se hallan otros sntomas psicticos anexos.
No se encuentran signos de deterioro cognitivo sig-
nicativo.
Conservan regular integridad intelectual.
El sntoma (delirio) comn es padecer una zoopa-
ta externa.
Las afectadas descritas por Ekbom eran todas mujeres.
Las edades oscilaban entre la menopausia y la pre-
senilidad.
Las parestesias y las elaboraciones delirantes po-
dran tener como base el envejecimiento y las modi-
caciones involutivas de las funciones cerebrales y
hormonales.
Segn el autor, habra analogas con la paranoia y
el delirio hipocondraco.
En publicaciones posteriores, Ekbom acepta que,
en los casos mencionados en el tem anterior, la idea
de tener animalitos en la piel a veces forma parte de
una estructura delirante ms compleja, con ideas de
persecucin.
ste es el cuadro descrito por Ekbom, que la mayora
de los psiquiatras hemos tenido oportunidad de cono-
cer en alguna consulta, pero es ms frecuente que estas
pacientes lleguen primero a la consulta con el dermat-
logo, quien conociendo esta enfermedad mental hace la
correspondiente derivacin.
CUADRO CLNICO
Se corresponde con la idea delirante de infestacin de la
piel, en la que el paciente cree que algunos organismos
se arrastran por su piel o anidan en ella. En ocasiones
describe lo que podran considerarse alucinaciones tc-
tiles o visuales. Para ser ms precisos, podramos decir
que se trata de percepciones delirantes, ya que el pacien-
te percibe un granito, una pequea mancha en la piel
y la resignica delirantemente, diciendo que se trata de
un parsito o un gusano que est all. Tambin podra
tomarse este fenmeno como una ilusin afectivamente
condicionada, dado que la alteracin de los sentidos y
la ideacin delirante se acompaan indefectiblemente de
un particular estado de nimo patolgico depresivo, o al
menos de desagrado. Las sensaciones corporales anor-
males, en su mayora tctiles (pinchazos, picazn, repta-
cin), son interpretadas como evidencia inequvoca de la
actividad del parsito.
En un metaanlisis de Trabert y colaboradores (1995)
que agrupa 1223 casos recabados durante 100 aos, se
observ un predominio de mujeres, y ste aumentaba
con la edad. La duracin promedio del delirio fue de
13 4,6 aos. El aislamiento social fue ms un rasgo
premrbido que un fenmeno secundario, y el prons-
tico no fue tan desfavorable como se supona. En la
actualidad, se sabe que el pronstico mejora considera-
blemente cuando el perodo sintomtico antes de que se
instituya el tratamiento es muy corto.
Los sntomas ms comunes son prurito intenso,
ardor y sensacin de picadura o mordedura, que son
provocados por un estado alucinatorio tctil, por aluci-
naciones visuales o percepciones delirantes e ilusiones,
con la recoleccin de escamas o pequeos fragmentos
de piel, que el paciente equipara con parsitos. Los
fragmentos o escamas son llevados al dermatlogo en
frascos de vidrio o pequeas cajas (signo de la caja de
fsforos).
Por lo general, los sujetos que sufren este padeci-
miento son mujeres entre la cuarta y la quinta dca-
das de la vida, que viven solas y que han tenido una
experiencia traumtica reciente. En su mayora reeren
haber acudido a mltiples mdicos sin haber podido
resolver su problema, as como al uso de distintos medi-
camentos y de sustancias custicas e insecticidas. Recu-
rren con frecuencia al rascado y al frotamiento de la piel
con diversas sustancias desinfectantes, por lo que no es
raro que se agreguen ulceraciones, dermatitis de contac-
to, lesiones por rascado, infecciones oportunistas, etc.,
alteraciones de la piel que ellas atribuyen a la presencia
del parsito (ideacin delirante hipocondraca).
Durante el interrogatorio, dicen experimentar una
sensacin reptante, mientras que a la exploracin fsica
se aprecian desde excoriaciones hasta verdaderas lce-
ras de guras abigarradas y bordes netos, que fcilmen-
te se adivinan como autoinigidas.
El delirio de parasitosis se puede manifestar como
un trastorno psictico compartido (folie deux). sta
es una situacin poco comn, en la que la persona que
convive y tiene una relacin afectiva estrecha con el pa-
ciente comparte la idea delirante. El sujeto que sufre ini-
cialmente el trastorno se llama inductor (representa
el caso primario), en tanto que el sujeto inuenciado
que comparte su creencia es el inducido.
ANLISIS DE LOS SNTOMAS
Para Jaspers (1980), el cuerpo es la nica parte del
mundo que es simultneamente sentida por dentro y
percibida en su supercie; por eso es vivenciado como
objeto, pero tambin como parte de uno mismo. Sen-
tirse y percibirse son funciones que estn indisoluble-
mente unidas formando parte del yo; por lo tanto,
las sensaciones del cuerpo con las que el individuo
construye su ser consciente y los sentimientos de su
Delirio de los dermatozoos de Ekbom o delirio de infestacin
306
Las psicosis
estado corporal son los mismos, inseparables pero dis-
tinguibles.
Para Schneider (1963), las sensaciones corporales
se acompaan indefectiblemente por sentimientos de
agrado o de desagrado. El lsofo Scheller admite la
existencia de sensaciones corporales y considera que
stas se acompaan, forzosamente, de una tonalidad
afectiva, que puede ser placentera o displacentera; a
esta dupla inseparable (sensacin corporal + tonalidad
afectiva) la llama sentimientos sensoriales o sentimien-
tos corporales localizados.
Lopez Ibor (1966) divide los sentimientos en cua-
tro estratos, segn el grado de complejidad afectiva con
que se vivencien:
Sentimientos sensoriales: estados corporales lo-
calizados, placenteros o displacenteros; nacen en
algn lugar del organismo. De ellos no se guar-
da recuerdo con repercusin ptica (emocional);
ejemplos: dolor de muelas, sensacin de viento
fresco en la cara, hambre dolorosa, etc.
Sentimientos vitales: estados corporales difusos,
no localizados, placenteros o displacenteros,
endgenos; nacen de la estructura vital del yo
corporal; ejemplos: bienestar, malestar, energa,
agotamiento, etc.
Sentimientos psquicos: estados psquicos, pla-
centeros o displacenteros, originados en la reac-
cin de la psique a un acontecimiento externo;
ejemplos: alegra por aprobar un examen, triste-
za por perder un amigo, etc. De stos se tiene
recuerdo con repercusin ptica. Se viven en el
yo psquico.
Sentimientos espirituales: son estados absolutos
del yo; nacen de la espiritualidad de una persona
y determinan una forma de ser, ms que una for-
ma de sentir; ejemplos: ser feliz, ser pesimista.
Los estratos interactan entre s; una persona puede
ser feliz porque es su manera de ser, y a la vez estar
triste por una prdida econmica. Es difcil de entender,
pero justamente de all deriva la complejidad de los sen-
timientos humanos.
Para Kleist (1997), los fenmenos de la vida psquica
se dividen en homnimos, intermedios y heternimos.
Si aplicamos estos conceptos a los sentimientos corpo-
rales, que son los que nos interesan en este apartado,
tendramos:
Sntomas corporales homnimos: son aquellos que
por su forma de manifestarse son similares a en-
fermedades corporales conocidas; y se dividen en:
u Primarios: son sensaciones del cuerpo sin su-
ciente estrato siopatolgico, por ejemplo,
dolor en el pecho, dolor de cabeza, mareos,
molestias vegetativas. No preocupan al pa-
ciente, consulta con el mdico clnico.
u Secundarios: son sensaciones corporales a las
que el paciente atribuye excesiva importan-
cia, las relata con detalle, se autoobserva y se
preocupa en demasa; ste es el tpico enfer-
mo hipocondraco.
Sntomas corporales heternimos: son aquellos que
por su forma de manifestarse se vivencian como
algo nuevo, no se parecen a nada conocido y son
el producto de una psique patolgica. Se expresan
comparndolos con algo conocido o como una me-
tfora. Por ejemplo, como si la cabeza estuviera
vaca, como si el hgado fuera de piedra, etc.
u Primarios: corresponden a los trastornos de la
cenestesia en sentido estricto; la actitud del
enfermo es de perplejidad o angustia, se que-
jan con frecuencia de sus sufrimientos.
u Secundarios: son similares a los primarios,
pero se agregan interpretaciones errneas
irreductibles de las alteraciones patolgicas
de los sentimientos corporales que, general-
mente, adquieren el carcter de la inuencia
externa, con matiz persecutorio.
Estas sensaciones corporales normales y anormales
pueden ser localizadas o difusas, y pueden tener una
connotacin afectiva agradable o desagradable.
Head (1920) sostiene que las impresiones espaciales
cinestsicas, tctiles, pticas forman modelos organi-
zados de nosotros mismos, que se pueden llamar esque-
mas corporales. Para Wernicke (1996), la conciencia del
estado corporal y el esquema espacial del cuerpo cons-
tituyen en conjunto la somatopsiquis. Participan de sta
todas las sensaciones (algo menos las percibidas por el
ojo y el odo, que necesitan de un estmulo violento a
corta distancia), incluidas las olfativas y gustativas.
Para Jaspers, las sensaciones corporales normales
se pueden dividir en tres grupos:
Trmicas
1) De la supercie del cuerpo Hpticas
Hgricas
Cinestsicas
2) Del movimiento
y del espacio Vestibulares

Estado de los
3) De los rganos rganos internos
(no hay registro)
Para el mismo autor, las sensaciones corporales
anormales se pueden dividir en cuatro grupos:
{
{
{
Trmicas
Hpticas
1) Alucinaciones de los Hgricas
sentidos corporales Alucinaciones
musculares de
Cramer
Alteraciones
2) Sensaciones vitales de la existencia
corporal

Sensaciones
3) Inuencia corporal vivenciadas
externa en vivencias como hechas
corporales o p r o v o c a d a s
desde afuera
4) Posiciones del cuerpo
El caso que nos ocupa, el delirio de los dermatozoos
de Ekbom, se puede clasicar dentro de las enfermeda-
des mentales monosintomticas, que presentan snto-
mas corporales heternimos primarios. Esos sntomas
corresponden a sensaciones corporales anormales de
la supercie del cuerpo (alucinaciones de los sentidos
corporales, ya sean trmicas, hpticas, hgricas, etc.).
Se afecta patolgicamente el estrato de los sentimientos
sensoriales (Scheller, Lopez Ibor). Al no tener inuencia
externa, no podemos incluirlo dentro del grupo secun-
dario, que abarca todo el espectro esquizofreniforme,
por lo que quedara dentro del grupo de las depresiones
psicticas.
Atento al complejo sintomtico, tenemos dos posi-
bilidades:
Psicosis endgena crnica monosintomtica, que
pertenecera al crculo de las fasofrenias y que puede
incorporarse como una forma peculiar de la depre-
sin hipocondraca. Como ya vimos en el captulo de
fasofrenias de Leonhard, la depresin hipocondraca
pertenece a las depresiones puras. En general, esta en-
fermedad maniesta sensaciones corporales errneas
vinculadas con los rganos internos; en el caso de las
parasitosis externas, las sensaciones corporales err-
neas quedaran circunscriptas al rgano de la piel y
las mucosas.
Psicosis exgenas, que se maniestan con estas
sensaciones corporales anormales, especialmente en
la menopausia y la presenilidad (arterioesclerosis,
txicas, metablicas, tumorales, etc.).
Si aceptamos la propuesta, el origen de la psicosis se-
ra afectivo, con compromiso patolgico, especialmen-
te de los sentimientos sensoriales o corporales, estrato
ms primitivo de los sentimientos y el estrato de los
sentimientos vitales. Sus sntomas esenciales son sen-
saciones corporales anormales localizadas, en este caso
en el rgano de la piel y las mucosas; en la forma de
alucinaciones tctiles, picazn, quemadura, pinchazo,
reptacin, que son interpretadas por el paciente como
producto de la infestacin por parsitos, desgracia que
le ha tocado en suerte. No atribuye a nadie la culpa del
suceso, hecho que descarta el componente de inuen-
cia externa y, por lo tanto, su inclusin en las formas
esquizofreniformes. El paciente se cree responsable de
su dolencia, por no higienizarse o desinfectarse lo su-
ciente como para haberla evitado.
Cree ver los mencionados parsitos (caros, gusani-
llos). En ocasiones parecen alucinaciones visuales y en
algunos casos probablemente lo sean; en otros, cuando
se le pide al paciente que identique los parsitos, sea-
la granitos, manchitas de la piel, la coloracin azulada
de las venas, diciendo que sos son los animalitos que
lo invaden. De ello se deduce que ms probablemente
se trate de percepciones delirantes o ilusiones abreva-
das por el afecto patolgico, que acompaan a las sen-
saciones corporales anormales.
CONCLUSIONES
De lo expuesto se deduce que el delirio de los derma-
tozoos de Ekbom, al carecer de la caracterstica que le
da la presencia de ideas de inuencia externa, sera una
forma peculiar de depresin psictica hipocondraca de
origen endgeno (que forma parte de las fasofrenias) o
exgeno (secundaria a procesos orgnicos cerebrales de
la presenilidad). Tomado en sus comienzos y medican-
do adecuadamente con antipsicticos y antidepresivos,
el cuadro puede mejorar y revertir. Dejada la evolucin
a su libre arbitrio, puede mejorar o ms probablemen-
te cronicarse, con deterioro de la vida de relacin del
enfermo. Aunque el deterioro intelectual sea mnimo,
en la prctica el paciente se encuentra ms decitario,
dado que su atencin est permanentemente desviada
hacia el padecimiento dermatolgico.
TRATAMIENTO
Se usan antipsicticos de tipo sedativo; en la actualidad,
los atpicos como la olanzapina o la quetiapina pueden
ser tiles. De los tpicos, la tioridazina a dosis antipsi-
cticas da buenos resultados. Se le debe adicionar un
antidepresivo, como un inhibidor de la recaptacin de se-
rotonina o bien uno dual, especialmente la duloxetina.
DESCRIPCIN DE UN CASO
Estbamos de guardia, era verano a la hora de la siesta
cuando atendimos esta consulta externa. Se present
una familia, una pareja mayor con un hijo de mediana
{
{
{
308
Las psicosis
edad. La madre, una mujer de 60 aos, de buena pre-
sencia, arrib al consultorio con logorrea, se sent y nos
cont con angustia y pesar que desde haca dos sema-
nas sufra una infestacin grave por bichitos peque-
os, supona que se trataba de algn tipo de caro. Las
alimaas que la atacaban le provocaban permanentes
molestias en la piel de todo el cuerpo, especialmente en
los miembros y en la boca. Eran sensaciones de quema-
dura, pinchazos, picazn, que hacan que se rascara sin
descanso. Los bichitos le haban daado la piel, mostra-
ba zonas de inamacin de la dermis, pequeas escaras
y costras. Mientras sealaba las lesiones insista en que
eran producto de la infestacin. Respecto de las costras,
al sealarlas deca que sos eran los insectos que la
daaban. El relato era tormentoso, atropellado y con
demanda de atencin, nos solicitaba que hiciramos
algo por ella, ya que el dermatlogo haba insistido que
era un problema de nervios. Ella rechazaba ese diagns-
tico, nos deca que seguramente el especialista en piel
nunca haba tenido un caso semejante y no acertaba
con el diagnstico. Mostraba las encas, armaba que
le ardan. Deca que pequeos gusanillos blancos que
ella vea sobre sus encas al mirarse al el espejo rep-
taban y deban largar alguna sustancia que provocaba
el ardor. Para curarse, se restregaba las encas con un
cepillo con agua hirviendo y lavandina: de hecho, los
gusanillos eran pequeas ampollitas que ella misma
haba provocado con su tratamiento. Mientras contaba
su desgracia, en varias oportunidades se paraba, suspi-
raba, lloriqueaba y solicitaba ayuda. Pensamos en una
depresin agitada con elementos hipocondracos pero,
para nuestra sorpresa, delante de nuestra mirada la pa-
ciente vir rpidamente su estado de nimo. Comenz
a bailar, rer, hacer bromas, pero persista sin descanso
la descripcin de los parsitos que la haban invadido,
con un humor totalmente diferente del que mostraba
al ingreso. Decidimos cambiar el diagnstico a psicosis
manaco-depresiva con elementos alucinatorios y de-
lirantes hipocondracos, pero es raro que una psicosis
manaco-depresiva se mantenga tan monosintomtica.
Acudimos a la familia a n de obtener datos que nos
pudieran orientar sobre el cuadro. Otra sorpresa: esposo
e hijo nos informaron que la paciente siempre fue una
mujer normal, ama de casa, sin mayores problemas, y
que jams haba tenido que recurrir a un psiquiatra. Las
manifestaciones que observbamos haban comenzado
unas semanas antes, con la queja de la infestacin por
parsitos. En principio, ellos lo creyeron y le compraron
antispticos y cremas. Luego se dieron cuenta de que
las lesiones las provocaba ella misma, que los parsitos
no existan y que el estado de nimo de la paciente se
alteraba cada da ms, al punto de no poder dormir de
noche.
El nico diagnstico posible era delirio de los der-
matozoos de Ekbom. La edad de la paciente era consis-
tente con una psicosis de la presenilidad. La internamos
y solicitamos una tomografa axial computarizada de
cerebro. El resultado de la TAC fue normal; la paciente
no era hipertensa y tampoco tena una atroa cerebral
mayor que la esperada para su edad.
Teniendo en cuenta los sntomas esenciales que pre-
sentaba al corte transversal (angustia patolgica, acele-
racin del pensamiento, labilidad afectiva, alucinacio-
nes tctiles, percepciones delirantes, ideacin delirante
hipocondraca, agitacin motora, insomnio, demanda
de atencin, lesiones autoinigidas en piel y mucosas)
decidimos comenzar con antipsicticos sedativos en do-
sis antipsicticas, tioridazina 300 mg y levomepromazi-
na 50 mg por da; en aquella poca no contbamos con
los atpicos. La paciente fue mejorando y al cabo de dos
semanas remiti el cuadro. Se agreg clorimipramina 75
mg, con buena respuesta. Al mes la paciente estaba en
su casa, con sus actividades habituales de ama de casa.
En una entrevista de control a los tres meses, encontra-
mos que haba adelgazado; el esposo nos inform que
coma ms de lo habitual y que se quejaba permanen-
temente de tener sed. Solicitamos una interconsulta con
endocrinologa y se encontr glucemia alta, por lo que
se diagnostic diabetes tipo II y se medic con hipo-
glucemiantes orales. Al ingreso su glucemia haba sido
normal. Pasaron otros dos meses y el estado general de
la paciente mejor, pero un da, a solas en el consulto-
rio (sin su esposo), nos coment que estaba asustada,
que tema especialmente que la volvieran a internar. La
tranquilizamos al respecto y nos relat que desde ha-
ca dos das le estaba sucediendo algo muy raro. En el
living de su casa haba un cuadro colgado, era un leo
que representaba una escena campestre de una cose-
cha, con muchas guras humanas pequeas y varios
animalitos. Ella miraba el cuadro y de pronto se dio
cuenta de que los personajes del cuadro, incluso los
animalitos, se juntaban y salan del cuadro, y se dirigan
hacia ella. Entretanto, hacan gestos y le hablaban, aun-
que ella no escuchaba nada. En su marcha, este conjun-
to de guras haba cobrado animacin (ella no deca la
palabra vida), pero no aumentaban de tamao, seguan
manteniendo el color y las dimensiones liliputienses del
cuadro. Asustada, hua de la habitacin y la alucinacin
desapareca. Al preguntarle qu pensaba de este nuevo
suceso vivido, nos respondi que ella estaba segura de
que era producto de su enfermedad nerviosa, que quiz
fuera algo parecido a lo que le haba pasado con los
parsitos, pero que esta vez no haba tenido ninguna
molestia en el cuerpo. La conciencia de sntoma y de
enfermedad nos dej la clara sensacin de que era un
cuadro orgnico y que haba que estar atentos a la evo-
lucin. A las dos semanas concurri el esposo solo, nos
relat que haban internado a nuestra paciente de ur-
gencia por abdomen agudo doloroso y que estaban es-
perando el resultado de los estudios; estaba preocupado
porque la haba visto ligeramente ictrica. A la semana
concurri nuevamente el esposo, con el hijo, para soli-
citar medicacin; nos contaron que se haba detectado
un cncer de cabeza de pncreas en un estadio que los
mdicos consideraban que no se poda intervenir qui-
rrgicamente. Al mes nos avisaron que haba fallecido
de cncer de pncreas.
Este caso qued muy presente en nuestra memoria,
ya que despus de mucho discurrir, nos impresion que
el delirio de los dermatozoos que haba presentado esta
paciente, con bruscos cambios de humor y agitacin,
demandante de atencin, probablemente fuera una ma-
nifestacin depresiva psictica paraneoplsica. Sabemos
que el cncer de pncreas suele estar precedido de la
aparicin de los sntomas digestivos varios meses antes,
y por cuadros depresivos endgenos. No sera este caso
demasiado diferente, en el sentido de que la depresin
tom una forma psictica particular. Nunca pudimos
saber si las alucinaciones liliputienses con conciencia
de sntoma que se haban presentado como fenmeno
aislado un mes antes de la eclosin del cncer pertene-
can a un fenmeno psictico primitivo o haban sido
una manifestacin paraneoplsica o bien el resultado de
la invasin del cerebro por el proceso neoplsico.
La enseanza que nos dej este caso es que, cuan-
do aparece un delirio de los dermatozoos de Ekbom,
siempre hay que agotar las instancias de investigacin
del estado clnico antes de armar que se trata de una
psicosis endgena.
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20
IMPORTANCIA EN NUESTRA CULTURA
Los trastornos de la personalidad constituyen un tema
por dems interesante en el mbito de la psiquiatra.
Los aspectos sociales y legales que involucran tambin
son motivo de reexin y discusin. An hoy seguimos
plantendonos si se trata de una enfermedad o tan slo
de personas que son distintas del comn de la gente,
porque no se adaptan a las normas y costumbres de la
cultura en la que viven (para bien o para mal). Presio-
namos a estos individuos para que cambien su manera
de ser, para que hagan lo mismo que el resto, porque su
conducta importuna a la sociedad al romper con los es-
quemas preestablecidos, considerados convenientes y,
por lo tanto, normales por la mayora. Contemplado
desde este ngulo, nos referimos a un problema tico y
social, no a un problema mdico. Sin embargo, hasta
hoy, la sociedad solicita a los mdicos, en particular a
los psiquiatras, que se hagan cargo de estas personas.
Lo primero que se nos ocurre es que no podemos
curar a alguien que no est enfermo, y mucho menos
podemos tratar a alguien que no desea ser tratado, por-
que tampoco se siente enfermo. Intuimos que, en todo
caso, estamos actuando como muro de contencin de
una sociedad que se rebela ante estos individuos, que
viven bajo sus propias reglas.
Tambin sucede que cuando un grupo humano o
una sociedad entra en crisis, por no tener claras las re-
glas de convivencia y la escala de valores por las que se
rige la mayora, las personas que tienen trastornos de
la personalidad se sienten ms cmodas y libres para
actuar, porque a su alrededor todo se ha vuelto confuso.
Un dicho popular nos resume esta idea: A ro revuelto,
ganancia de pescadores; y los trastornos de la perso-
nalidad son muy buenos para pescar en ros revueltos,
especialmente si estos individuos tienen buena capaci-
dad intelectual.
Cabe preguntarse el porqu de la crisis. Los ml-
tiples factores que intervienen exceden el marco de
esta observacin, pero creemos interesante mencionar
uno de los agentes que, a nuestro parecer, inuye en
el cambio.
La sociedad an no ha aprendido a jerarquizar de
manera adecuada el bombardeo de informacin al que
se ve sometida continuamente. Todo lo malo est suce-
diendo ante nuestra vista. Tenemos la sensacin de un
mundo que marcha a la deriva, expuesto a toda clase
de sucesos, sin que sus tripulantes ordenen su accionar
y lo lleven a buen puerto. Esta fantasa de peligro inmi-
nente, de futuro impredecible, es creada por las nuevas
tecnologas puestas al servicio de la comunicacin. Nos
ha quedado el recuerdo, y a los ms jvenes el relato,
de un mundo previsible en el que los hechos siempre
haban ocurrido un tiempo atrs y en un lugar distante.
Ahora, gracias a la velocidad a la que nos comunica-
mos, vemos que lo malo est aconteciendo ante nues-
tros ojos, en nuestra intimidad. Mientras cenamos, con-
templamos cmo dos terroristas fusilan a un hombre,
cmo una ciudad en llamas es bombardeada en nombre
de alguna ideologa poltica o religiosa. Esta sensacin
de caos, de no saber cules son las reglas del juego,
convierte nuestro futuro en azaroso. Al hombre lo an-
gustia enormemente saber que est expuesto a la con-
tingencia, que no hay casi nada previsible en la vida,
que la vida es desorden y caos.
En medio de esta vivencia de inseguridad, de ines-
tabilidad permanente, hay individuos que poseen una
estructura de personalidad apta para vivir esas situacio-
nes sin angustia, sin miedo: son los psicpatas.
La sociedad est buscando nuevos paradigmas; en
tanto los elabore, estas personalidades son las que menos
sufren estas crisis, que ms bien les son convenientes.
Los psicpatas son individuos que se caracterizan
por tener una escala de valores y normas de vida que
les son propias, y distintas de las que ha creado su cul-
tura para poder convivir en sociedad. Son personas de
accin, cuya conducta apunta a poseer lo que desean,
sin importar las consecuencias que de ello resulte para
las dems personas, ni siquiera las ms allegadas, como
su propia familia. En medio del desorden se sienten
como pez en el agua.
Con respecto a los factores sociales determinantes
de la psicopata, dice Joel Zac:
Los factores socioeconmicos y polticos y su cristalizacin
en ciertas zonas geogrcas se conguran entonces como un
centro de los procesos de transformacin y cambio general,
como asimismo de las crisis econmicas. Esto origina una or-
ganizacin social especca, de transicin, que facilita el sur-
gimiento de la conducta psicoptica individual y grupal (Zac
1977).
En situacin social de crisis, los psicpatas constitu-
yen el grupo ms activo, y ste puede ser utilizado de
312
Las psicosis
acuerdo con determinados intereses polticos, sociales
y econmicos.
Al regir la norma de la accin que satisface rpi-
damente las necesidades emergentes, la sociedad se
adhiere a ella para protegerse de lo imprevisible. Los
psicpatas pueden convertirse as en lderes de una co-
munidad y arrastrarla hacia la sumisin en pos de sus
deseos y necesidades personales.
Es preciso distinguir la conducta psicoptica, que
obedece a un cortocircuito que transforma su sentir en
accin, de las conductas de accin anticonformistas,
que luchan contra costumbres o modas que daan la
convivencia o el medio ambiente (por ejemplo, el grupo
Greenpeace).
Clekley (1964) ha sido probablemente quien ms ha
aportado en los ltimos tiempos al concepto de psico-
pata, al subrayar la desviacin social, el encanto super-
cial, la falta de remordimientos, la incapacidad para
amar y el estilo vincular irresponsable e impersonal.
BREVE RESEA HISTRICA DEL CONCEPTO DE
PSICOPATA
En un racconto histrico de la psicopata, Zac (1977)
menciona algunos hitos. As, seala que durante mu-
chos aos la psiquiatra prest atencin a aquellos in-
dividuos que, a causa de su peligrosidad, permanecan
encerrados en manicomios, los verdaderos locos. Fue
Phillippe Pinel quien por primera vez mencion la exis-
tencia de locos que conservaban la capacidad de ra-
zonar y la percepcin de la realidad, pero que tenan
trastornos de conducta y perturbaciones emocionales.
Moebius en 1900 deni la psicopata de este modo:
La psicopata es una variante morbosa de la norma.
En la primera mitad del siglo XIX, el psiquiatra in-
gls James Cowles Prichard reconoci que exista una
forma de perturbacin mental en la cual las facultades
intelectuales sufran poco o ningn dao, en tanto que
el trastorno se manifestaba en el rea de los sentimien-
tos, el humor y los hbitos. Deca Prichard que tambin
estaba perturbada la capacidad de autogobierno. Llam
a este cuadro locura moral; en esta categora entraron
pacientes que antes no tenan cabida en otras clasica-
ciones, por ejemplo, los manacos; esta categora des-
pertaba ms inters en el terreno de la medicina legal,
para reconocer o no la imputabilidad del afectado.
El pensamiento anglosajn tena una concepcin so-
ciolgica de las psicopatas pero, a diferencia de Prichard,
no crea que fuera algo congnito, sino adquirido.
Bleuler (1967) seala que se dan numerosos tras-
tornos de la personalidad, los que, al parecer, han sido
concebidos como variantes hereditarias de la persona-
lidad.
La psiquiatra alemana demostr que la inteligencia
y el carcter eran variables independientes. sta fue la
base para reducir el concepto de personalidad a los as-
pectos afectivos y volitivos, con lo que quedaban ex-
cluidos los aspectos cognitivos.
A pesar de lo dicho, Schneider (1974) consideraba
importante la inteligencia, ya que inuira en el des-
tino del psicpata. Segn este autor, la inteligencia le
permitira al psicpata mantenerse en apariencia adap-
tado a la sociedad; pero, en los momentos en que de-
biera enfrentar una situacin que demandara poner en
juego el afecto y la empata con los otros, se pondra
en evidencia su incapacidad para reaccionar adecua-
damente.
Los cambios que llevan de una personalidad normal
a una psicoptica son cuantitativos y psicolgicamente
comprensibles; es una cuestin de grados.
Quien mejor concibi la esencia de las personalida-
des psicopticas fue precisamente Schneider, que las
deni como aquellas personalidades que, a causa de
su anormalidad, sufren ellas mismas o hacen sufrir a la
sociedad. La base para distinguirlas es una concepcin
estadstica que las coloca por fuera del trmino medio.
Teniendo en cuenta que el trmino medio ideal vara
con las diferentes culturas y la poca, la norma se torna
dependiente del relativismo cultural; en cambio, el
concepto de psicosis lo trasciende.
Para este autor lo psicoptico es disposicional, pero
no heredado, ya que la causa puede ser una noxa ex-
gena. Sobre lo disposicional actuara el medio ambiente
inclinando la balanza del destino, pero el acento est
puesto en su conformacin inicial.
Creemos que el mrito mayor de Schneider es haber
separado el concepto de psicopata del de sociopata, la
cual es solamente uno de los tipos de personalidades
psicopticas. Con sus descripciones, Schneider demues-
tra que el psicpata tambin sufre, pero por motivos
diferentes de aquellos por los que sufre una persona
normal. Marietn (2009) dice que el psicpata sufre
cuando fracasa y no puede llegar al objetivo de cubrir
sus necesidades especiales. Sufre porque ha desobede-
cido sus propias normas, no las de la sociedad en la
que vive, porque no las tiene internalizadas, no tienen
nada que ver con l. Sufre cuando no puede manipular
a sus vctimas, sufre porque no tolera el fracaso de sus
deseos, sin importarle qu le sucede al resto de la hu-
manidad (cosicacin de las personas).
La clasicacin de los psicpatas que efecta Schneider
es asistemtica y tiene como base una divisin en tipos
caracterolgicos.
El tipo de personalidad en la que asienta la seudolo-
ga fantstica es la personalidad necesitada de estima.
El psicpata necesitado de estima deja entrever rpi-
damente su carcter histrinico. El histrico mitmano
acta su fantasa o mentira en el terreno de la realidad.
El hecho de que, una vez descubiertos, los mitmanos
abandonen su personaje y no continen con la certeza
de ser lo que no son es lo que distingue la mitomana
del delirio (Marietn 2004).
TRASTORNO HISTRINICO
DE LA PERSONALIDAD
Schneider llamaba a este tipo de personalidades nece-
sitados de estima y les atribua estas caractersticas:
Afn fatuo y orgulloso de hacerse notar (carcter
histrico).
Accesibilidad afectiva aumentada.
Seduccin por lo nuevo.
Exaltacin.
Curiosidad.
Fantasa.
Tendencia a la mentira. Mitomana.
Extraa mezcla de frialdad y entusiasmo.
Dulce amabilidad y hostilidad.
Excitabilidad desmesurada.
Ascenso y descenso bruscos del entusiasmo.
Veleidad y obstinacin.
Egosmo.
Fanfarronera.
Supercialidad de los sentimientos.
Amor propio exagerado.
Afn de estar en el centro.
Tendencias a las escenas y al romanticismo.
Conducta impulsiva: suicidio.
Hipocresa.
Riesgo de toxicomanas.
Para Millon (2000), estas personalidades tienen gran
necesidad de proteccin y graticacin; para obtener
estas cosas se valen de la manipulacin. Su relacin
con el medio est marcada por su constante demanda
de afecto y exigencias de cuidado. Tienen necesidad de
ser el centro de la escena, y para ello adoptan actitudes
cambiantes y caprichosas.
Para manipular a las personas utilizan la seduccin;
tienen una profunda capacidad intuitiva que les permite
darse cuenta de los sentimientos y las necesidades de
los otros y, actuando en consecuencia, logran conseguir
el reconocimiento y la atencin que requieren.
Este impulso de agradar a los otros les exige cam-
biar de conducta segn la circunstancia o el objeto del
que desean la aprobacin; consecuencia de ello son sus
cambios permanentes de rumbo, con poca delidad al
objeto anterior. Se trasluce su inestabilidad emocional,
que est sujeta a las variantes que ofrece su entorno.
Para Jaspers, la esencia de esta personalidad es tra-
tar de aparentar ms de lo que uno es. Al respecto, nos
dice: Cuanto ms se desarrolla lo teatral, tanto ms
falta a estas personalidades toda emocin propia y ver-
dadera; son falsos, incapaces de ninguna relacin afec-
tiva duradera o realmente profunda. Slo un escenario
de vivencias imitadas y teatrales, ste es el extremo de
la personalidad histrica (Jaspers, 1980).
SEUDOLOGA FANTSTICA
En su artculo Histeria y psicopata, Marietn men-
ciona deniciones de distintos autores respecto de esta
patologa:
Jaspers: Parecer ms de lo que se es.
Scholz: Estar pendiente de lo extraordinario.
Ziehen: Hiperfantasa.
Kronfeld: El fantstico falsea el mundo externo
para s, el seudlogo falsea su valor para el mundo
externo.
Delbrck: crea el trmino seudologa fantsti-
ca, al que dene como un hbrido de mentira y
autoengao.
Schneider: Se necesitan vanidad, imaginacin y
una cierta actividad para que surja el seudlogo fan-
tstico. Son siempre inteligentes.
La forma ms exagerada de satisfacer el ansia de esti-
ma es utilizar la fantasa. Para Ziehen, la hiperfantasa es
uno de los puntos cardinales. Pero la diferencia fundamen-
tal entre el fantstico y el seudlogo la destaca Kronfeld,
cuando arma que el fantstico se engaa a s mismo,
mientras que el seudlogo engaa a los dems.
Para que el seudlogo sea reconocido como tal, no
debe slo soar o hablar, debe actuar.
Para Delbrck, creador del trmino, no slo debe en-
gaar a los dems, tambin debe engaarse a s mismo.
Insiste Schneider en que, para que surja el seud-
logo, se necesitan vanidad, necesidad de estima y de
aparentar ms de lo que se es, pero tambin son indis-
pensables imaginacin y actividad.
Para Delbrck no es un delirio, porque estas perso-
nas, al ser confrontadas con la realidad, al ser descu-
biertas, abandonan su papel; saben cundo abandonan
el terreno de la realidad. Nosotros diramos que no es
un delirio porque no existe el espasmo de reexin que
Grhle atribuye a las ideas delirantes verdaderas. Al ser
desenmascarado, el seudlogo no sostiene irreductible-
mente la idea, sino que reexiona y trata de darle un
nuevo matiz a la mentira para tornarla creble, o simple-
mente dice la verdad.
Arma Schneider que estos pacientes tienen una -
nalidad en su actuacin, a veces material, a veces er-
tica o de otro tipo, pero algo desean conseguir con este
mecanismo que ponen en juego. En esto se diferencian
tambin de los fantsticos, cuyas historias fantsticas
no tienen ninguna nalidad, son sostenidas irreducti-
blemente y en general no empujan a la accin.
Se habl de estados hipnoides en los psicpatas
seudlogos; no se puede negar que esto pueda suce-
der. El cuadro asienta en personalidades histricas, y
sabemos que stas presentan, en ocasiones, estados
314
Las psicosis
crepusculares histricos. En estos estados podran pro-
ducir los relatos en los que ellos se insertan como el
personaje principal, con habilidades, poderes, fortunas,
liaciones ilustres, herencias, creaciones, etc., para en-
gaar y manipular a las personas con un objetivo deter-
minado. El objetivo generalmente es logrado en tanto
el seudlogo es joven y se mantiene cognitivamente
apto. Pero sucede que con los aos, estas personas, que
suelen sumar adicciones a su ya problemtico trastorno
de la personalidad, se van deteriorando y cada vez les
resulta ms difcil manipular a los dems con sus fabu-
laciones. El fracaso los sume en una depresin reactiva
al no lograr concretar sus nes. Tambin la depresin es
a veces utilizada para manipular el entorno, del cual de
todas maneras dependen.
ANLISIS DE UN CASO
La paciente N.B. ingres a la guardia por orden judicial,
con antecedentes de intento de suicidio. Tena 50 aos,
era bioqumica, pero nunca haba ejercido. Tena 3 her-
manos varones y una mujer, todos mayores que ella.
No hubo internaciones ni tratamientos psiquitricos
anteriores a su ingreso al hospital. Sus hermanos nos
brindaron como antecedentes de la infancia que N.B.,
sin llegar a ser una nia caprichosa, recurra a distintas
estrategias para lograr sus objetivos, ya fueran afectivos
o materiales. Proveniente de una familia socialmente
acomodada, tanto los padres como los hermanos mayo-
res se avinieron a consentirla y disculpar sus desvos.
En su juventud present anorexia restrictiva e ingestin
de anfetaminas a los 20 aos.
Se cas y tuvo 3 hijos. Diez aos antes de su inter-
nacin se separ de su esposo. Este hecho oci como
desencadenante de una conducta extravagante. Regis-
traba dos intentos de suicidio anteriores con psicofr-
macos.
Cuando conocimos a N.B., lo primero que llam
nuestra atencin fue su porte. Emanaba elegancia y se-
duccin, con sus movimientos grciles, delicados. Ca-
bello rubio, corto, rasgos nos y regulares. Ojos peque-
os de un celeste intenso, con una mirada que emanaba
calidez. De buena estatura, delgada, vesta un enterito
estilo jardinero con zapatos bajos. Poda interpretarse
como un estilo muy juvenil, por tratarse de una mujer
de 50 aos, pero en N.B. eso quedaba perfecto. Con su
voz de tono profundo y envolvente, desplegaba un len-
guaje orido y lograba una charla amena. En el manejo
del lenguaje se evidenciaban un buen nivel cultural y
un intelecto respetable.
Nos cont que en los ltimos tres aos haba vivido
en un balneario que se distingue por mantener una es-
tructura agreste, que intenta respetar la belleza natural
del lugar. Conviva con su nueva pareja, y ambos haban
elegido ese lugar para llevar una vida en estrecho con-
tacto con la naturaleza; se mantenan econmicamente
haciendo artesanas y trabajando como disc-jockeys en
boliches bailables, un estilo de vida que nos recordaba
a los hippies de los aos 60.
Tena tres hijos, dos varones de 18 y 20 aos y una
mujer de 23 aos a la fecha de la internacin. Los va-
rones vivan solos en Capital Federal, en la casa que
era originariamente de la familia; la hija mujer viva en
pareja.
N.B. tena deudas; antes de irse con su nueva pareja,
haba hipotecado la casa. Cuando decidi mudarse dej
a los nios solos y le comunic a su exesposo que deba
hacerse cargo de la hipoteca, se march y no se interes
ms por el asunto.
Segn relataban sus hermanos, durante los tres aos
que los nios quedaron solos, la hija mujer se fue a
vivir con su novio, los varones eran solventados econ-
micamente por su padre y los tos maternos, que esta-
ban acostumbrados, pero tambin cansados de hacerse
cargo de los caprichos de N.B.
La hipoteca nunca fue pagada y lleg a la casa el
aviso de remate judicial. Tres das antes del remate, los
hijos llamaron desesperados a su madre para pedirle
ayuda, porque se quedaran sin vivienda y no tenan a
dnde ir. N.B. acudi ante la convocatoria y se present
en tribunales el da del remate. Ante la negativa de la
jueza de dar marcha atrs con la venta, se fue al bar de
tribunales y tom 20 comprimidos de sedantes. Llam
por el telfono mvil a su hijo mayor, que se encontraba
en la sala de remates, y le comunic que por sentirse
culpable del dao que les haba causado acababa de
suicidarse. El muchacho comenz a gritar pidiendo ayu-
da, y se interrumpi el acto judicial. Todos corrieron al
bar y encontraron a N.B. inconsciente; llamaron a un
servicio de emergencias que la traslad a un hospital. El
remate se interrumpi: ella haba conseguido su objeti-
vo. Lo que no entr en sus clculos fue que por intento
de suicidio dentro de tribunales sera trasladada a un
hospital neuropsiquitrico.
Ya internada, con mucha tranquilidad y lujo de deta-
lles nos cont este suceso. Explic que haba cometido
el error de querer quitarse la vida, en un impulso por
sentimientos de impotencia ante la maldad de su ex es-
poso y sus hermanos, que no haban pagado la hipote-
ca. Cuando se refera al evento del juzgado lo haca con
cierto aire socarrn, porque haba logrado retrasar el
remate, lo que permiti a su ex esposo y sus hermanos
negociar el pago de la deuda para no perder la casa.
Su hijo mayor la amaba y justicaba totalmente su
actitud: segn l, N.B. haba sido una madre maravi-
llosa, ella haba ganado mucho dinero con su trabajo,
pero as como lo ganaba, lo gastaba sin miramientos.
Los mejores colegios, las mejores ropas de marca, viajes
y salidas, aparatos electrnicos, etc., al punto de gastar
mucho ms de lo que ganaba. Deca su hermano que
para ella la cuestin era aparentar: vesta ropas de
las ms caras, era cuidadosa de su aspecto, concurra a
reuniones, sus clientes eran personas de buen pasar; sin
embargo, haba terminado endeudada y la familia haba
decidido no pagar ms sus lujos y extravagancias.
Llegados a este punto, nos comenz a interesar en
qu haba trabajado que le haba rendido tantas ganan-
cias, ms all de que ella las hubiera dilapidado. El otro
interrogante era por qu haba abandonado a sus hijos,
una actividad rentable y una vivienda en barrio Norte,
para irse a vivir como hippie con un extrao.
Nos cont N.B. que haca diez aos su esposo la
haba abandonado, y ella haba quedado sola con tres
nios pequeos y sin medios econmicos. Si bien era
bioqumica, por casarse y cuidar a sus hijos nunca ha-
ba ejercido, de modo que careca de prctica y conoci-
miento en ese medio profesional.
Pens un tiempo cmo resolver el problema, tena
nocin de que era una persona capaz de absorber co-
nocimientos, compr un libro de tarot e imagin que
podra aprender a leer el futuro en los naipes. Se entu-
siasm, compr dos libros ms sobre cuestiones esot-
ricas y ya se sinti en condiciones de poner en marcha
el negocio: de eso se trataba en aquel momento. Pro-
mocion sus habilidades entre conocidos de muy buen
nivel econmico y social y comenzaron a acudir los
primeros clientes. N.B. nunca sinti timidez a la hora
de plantear sus honorarios; probablemente debido a su
encanto personal y a la seguridad que mostraba en lo
que haca, le eran pagados sin protestas.
Comentaba: En un principio todos eran hombres
de buena posicin, ejecutivos, empresarios, luego tam-
bin concurran mujeres, ya poda abordar todos los
temas.
En la medida en que aumentaba su xito profesio-
nal y monetario, tomaba mayor conciencia de las dotes
que posea como terapeuta. Al comienzo utilizaba las
cartas o la borra de caf, luego se dio cuenta de que no
necesitaba recurrir a esos medios para saber lo que
les suceda a sus clientes. Ella poda penetrar en sus
conciencias, poda pasar por distintos niveles de con-
ciencia y, lo que comenz como una adivinacin del
futuro, termin en parapsicologa. N.B. armaba que
un cliente que concurra a su consulta por primera vez
poda ser atendido durante varias horas, y que su inter-
vencin en esa nica entrevista poda remplazar aos
de terapias convencionales. Totalmente segura de sus
conocimientos y su destreza en esos terrenos, decidi
dar clases de parapsicologa. Enseaba concentracin
y cmo acceder a los distintos niveles de conciencia
que ella haba conocido y numerado, y que eran siete.
A pesar de mis insistentes preguntas, nunca logr que
me explicara en qu consista concentrarse y acceder a
los distintos niveles de conciencia. Su uida y orida
verborrea marginaba siempre una explicacin lgica y
concreta de este fenmeno (en realidad, no me daba
argumentos lgicos ni absurdos, solamente rehua el
tema). Aquello de lo que s hablaba sin tapujos era de
los jugosos honorarios que perciba, y de lo bien que
poda vivir con ese dinero. Los hermanos conrmaron
que por esa poca (entre los aos 1991 y 2001) ganaba
alrededor de 8000 dlares por mes.
Tampoco nunca fue clara en la argumentacin de
por qu haba abandonado a sus hijos y esta buena y
triunfante situacin para irse con su nueva pareja al
balneario, en una situacin econmica por dems pre-
caria. Echaba mano a argumentos poco slidos, como
el agotamiento mental, vivir el amor o la necesidad de
contactarse con la naturaleza para bucear en el interior
de sus conciencias. Manifestaba estar en un lugar su-
perior de sus conocimientos parapsicolgicos, pero ya
no le interesaba lucrar con ello.
No asumi nunca la responsabilidad de que con su
actitud haba dejado a sus hijos, muy jvenes an, en el
abandono, ya que segn su forma de ver las cosas, su
preocupacin por ellos a la distancia era constante.
Su pareja viaj desde el balneario y, cuando lleg
al hospital, manifest su deseo de retirarla porque lo
que haba pasado le haba hecho comprender cunto
la quera. Le propuso matrimonio, a lo que N.B. ac-
cedi contentsima. Todo le haba salido de maravilla:
los hermanos se hicieron cargo de la deuda, sus hijos
conservaron la casa y volvieron a quedarse solos, su
novio le propuso matrimonio. El da que se marchaban,
su pareja nos dijo: Dres., aunque ustedes no lo crean,
N.B. es una persona muy especial.
ANLISIS Y COMENTARIOS DEL CASO
La discusin diagnstica se plante desde un principio.
No en lo referente a su trastorno de personalidad, una
psicopata histrica o necesitada de estima. Pero s en
lo referente a la historia de la penetracin de los distin-
tos niveles de conciencia. Eran ideas delirantes inco-
rregibles?, eran ideas deliroides, acordes con un deter-
minado estado de nimo? eran creencias fomentadas
por un marco cultural determinado? Pareca que nada
encajaba con el relato, la historia vital y la actividad
que haba llevado N.B.
Un da le solicit que me explicara con claridad por
qu haba iniciado esa actividad y no otra, a lo que con-
test que le haba parecido la manera ms fcil y rpida
de ganar dinero, y que de hecho no se haba equivoca-
do. Luego agreg con gesto picaresco: Al principio, ni
yo me lo crea!.
Toda esta actividad desplegada durante varios aos
por la paciente era motivo de halago por parte de sus
hermanos y sus hijos, tambin por parte de la gente
que la haba rodeado en esa poca. Lo que en realidad
condenaban era esa vuelta de tuerca en su vida al irse
con esa pareja a una ciudad pequea y casi sin medios,
y perder una posicin social elevada y envidiable.
316
Las psicosis
Estbamos seguros de que coexistiendo con la psi-
copata histrica haba algo ms. Ante la necesidad de
sostener un estatus, entr en accin, sin plantearse si su
conducta era tica o estaba enmarcada en la legalidad.
En una sociedad llena de inseguridades, sin normas cla-
ras y con una escala de valores alterada, tuvo xito.
Nadie la critic, de hecho se la admir. El abandono de
esta conducta en pos de ideales insustanciales (quiz
menos cuestionables moralmente) pareca lo realmente
impugnable.
Por otra parte, tal era su nivel de seduccin, espe-
cialmente con sus hijos varones, que no le recrimina-
ban nada, por el contrario, la justicaban e intentaban
protegerla.
A estas alturas lleg el diagnstico, no caba dudas
de que se trataba de una seudologa fantstica que se
haba desarrollado a partir de una personalidad nece-
sitada de estima. La discusin continu en el punto de
si N.B. crea o no sus propias mentiras.
Despus de haber escuchado y visto actuar a nues-
tra paciente con atencin, nos inclinamos a creer que
existe la posibilidad de una doble conciencia. Cuando
acta en el escenario de su obra, cree ser lo que dice
que es y lo porta con uidez y solvencia, como un actor
que se posesiona tanto del personaje, que se enajena
por un momento de la realidad y cree ser el persona-
je que interpreta. En nuestro caso, N.B. interpretaba el
papel de una parapsicloga estudiosa y experimentada,
con capacidades casi sobrenaturales para captar las ne-
cesidades y los deseos de las personas. Capacidad por
otra parte nada extraa en los psicpatas necesitados de
estima, que suelen tener muy desarrollada la intuicin
para captar lo que hay en la mente de las personas, para
poder manipularlas.
Cuando se la confronta con la realidad, puede re-
exionar y dar vuelta las cosas para hacerlas nuevamen-
te crebles, maniobra intelectual que nunca podra llevar
adelante un delirante verdadero, quien tiene un espasmo
de reexin (Gruhle, mencionado por Alonso-Fernndez,
1968). En un momento dado, presionada por el mdico
con respecto a su papel de parapsicloga, contesta: Al
principio ni yo me lo crea!. Tal como deca Delbrck,
al ser descubiertos abandonan su papel y tambin saben
cundo abandonan la realidad. Como arma Schneider,
estos individuos tienen un objetivo; en nuestro caso, era
una nalidad material que en un principio la impuls a
la accin, luego lleg el autoengao y realmente casi se
convenci de tener una capacidad peculiar para entrar en
la conciencia de las personas que requeran su ayuda. En
verdad, creemos que utilizaba la poderosa intuicin de la
que estaba dotada su personalidad, de manera que poda
detectar las necesidades y los deseos de los otros, como
si poseyera un radar emocional.
El sujeto necesita representar este papel, creemos que
el benecio econmico en estos casos, si bien es un ob-
jetivo, no es lo esencial. Tal como deca Jaspers, estas
personas necesitan aparentar ms de lo que son. Con
mucha frecuencia, estos sujetos quieren ser ms o algo
distinto de lo que pueden ser, seala Weitbrecht (1963).
El mismo autor agrega que estas personas necesitan ser
admiradas, estar en el centro, a cualquier precio. En su
afn de notoriedad, actan con modales presuntuosos,
mostrando sus cualidades ngidas o autnticas de inte-
rs y originalidad, con lo que procuran poseer siem-
pre el primer papel, tal que en su accionar no saben dn-
de estn en realidad los lmites de la ccin, la mentira
y la verdad. Dice del seudlogo en particular que, con
sus ansias de notoriedad, cuenta historias y aventuras
presuntamente vividas, haciendo alardes, pero que ste
no cree en absoluto lo que dice. Sin embargo, Weitbre-
cht ms adelante arma que pueden identicarse con su
papel, por lo que considera a estos individuos como el
verdadero tipo de los farsantes.
Respecto de las armaciones de este autor, si bien
las respetamos, consideramos que realmente se produ-
ce en la psique de estos enfermos una escisin del yo,
que les impide juzgar con claridad: en el momento en
que representan su papel, se trata de una mentira. Ellos
creen que su relato es verdadero, al menos hasta que se
los enfrenta con la realidad, momento en el que reaccio-
nan y, de todas formas, no reconocen la mentira, sino
que buscan una nueva explicacin racional para volver
a representarla como cierta.
En el caso de nuestra paciente, su aspecto llamativo
pero sin estridencias y sus modales encantadores, uni-
dos a un lenguaje amplio y culto, le permitieron con-
vencer de sus conocimientos y habilidades a perso-
nas de buen nivel intelectual y social, que seguramente
pasaban por momentos de aquezas afectivas.
Se habl de estados hipnoides en psicpatas seu-
dlogos (Reichardt, 1954). El caso que nos ocupa nos
deja en la duda de la posible existencia de estos esta-
dos. Cuando N.B. habla de sus pasajes por los distintos
estados de conciencia, podra tratarse de la entrada a
estados crepusculares histricos, de los que nunca pudo
dar una explicacin clara, pese a su buen manejo del
lenguaje verbal. Tampoco se poda dudar de la inteli-
gencia de la paciente, que siempre lograba sus nes.
FISIOPATOLOGA
El modelo de Eysenck
Eysenck utiliz el anlisis factorial para identicar las
dimensiones o unidades bsicas de la personalidad.
Este modelo intenta explicar las causas de la confor-
macin de la personalidad, esto es, trata de determinar
qu estructuras biolgicas concretas estn implicadas
en cada unidad bsica o dimensin de la personalidad.
Este investigador trat de conrmar su teora con prue-
bas de laboratorio.
Se plantea en este modelo la existencia de cuatro
dimensiones (Koldobsky, 1995):
1- Extraversin introversin.
2- Neuroticismo estabilidad.
3- Psicoticismo estabilidad.
4- Inteligencia (dimensin cognoscitiva).
Anlisis dimensional de Gray
Gray hace un replanteo del modelo de la personalidad
de Eysenck proponiendo la existencia de dos dimensio-
nes fundamentales: la ansiedad y la impulsividad. La
dimensin de la ansiedad se movera entre la introver-
sin y la inestabilidad emocional. La impulsividad se
movera en una dimensin que abarca la extraversin y
la inestabilidad emocional.
Gray analiza los factores biolgicos de la personali-
dad, desde el genotipo hasta los niveles de las estruc-
turas o la vas neuropsicolgicas; de lo bioqumico a lo
neurosiolgico, de lo conductual a lo cognitivo, para
arribar nalmente al nivel de rasgo de la personalidad.
Gray considera en su modelo tres diferentes dimen-
siones de la personalidad:
1- Impulsivo, no socializado buscador de recom-
pensas.
2- Neuroticismo emocionabilidad.
3- Extraversin sociabilidad.
Esta ltima dimensin es la que nos interesa en este
caso, por estar comprendida en ella la extraversin so-
ciabilidad. Es la dimensin que toma el comando en las
personalidades necesitadas de estima.
La extraversin se correlaciona positivamente con
la expectativa de la recompensa, pero no con la expec-
tativa del castigo (Ball y Zuckerman, 1990).
Los extravertidos estn tan fuertemente orienta-
dos a la recompensa que no pueden atender la posibi-
lidad de castigo (Newman y Schmitt, 1998).
Desde la neurosiologa, se sabe que los tres sis-
temas que median la transmisin de dopamina estn
implicados en la sensibilidad a la actividad y en la re-
compensa.
SISTEMAS DOPAMINRGICOS RELACIONADOS
CON LA ACTIVIDAD MOTORA Y LA
RECOMPENSA
Autoestimulacin cerebral
Los extravertidos pueden tener sistemas dopami-
nrgicos con suciente nivel de actividad para soste-
ner altos niveles de actividad y recompensa.
Los extravertidos sostienen el tono dopaminrgi-
co en el arousal en un nivel ptimo.
En los introvertidos, ese tono puede estar muy bajo
o muy alto.
Los bajos niveles de monoaminooxidasa (MAO) se
vinculan con individuos buscadores de sensaciones y
son bajos en los desrdenes desinhibitorios. La MAO
baja puede ser un signo de falta de actividad de sero-
tonina (ST) o excesiva actividad de dopamina (DA).
Los sistemas bioqumicos que intervienen en los
complejos mecanismos que gobiernan el comporta-
miento y las reacciones psicosiolgicas son:
1- El sistema DA (conductas de acercamiento).
2- El sistema ST (inhibicin de impulsos).
3- El sistema noradrenrgico (NA) (conductas de
alerta y atencin enfocada).
Enzimas como la MAO y la DBH (dopamina -hi-
droxilasa), que regulan estos neurotransmisores, y hor-
monas tales como la testosterona y el cortisol estn
tambin involucradas en el rasgo. Una persona con alta
impulsividad, probablemente, tenga fuertes tendencias
Ncleo A8 del
ncleo caudado
Ncleo A9 de la
sustancia negra
pars compacta
Ncleo A10
nivel tegmental
ventral
Circuito de la
DOPAMINA que
est implicado
en las conductas
de sensibilidad a
la actividad y de
recompensa
318
Las psicosis
de aproximacin y desinhibicin. La explicacin es que
tienen un sistema DA activo y reactivo, en tanto per-
manecen inactivos o poco reactivos los sistemas ST y
NA, motivo por el que no se presentan conductas de
inhibicin y alerta.
Quiz nuestra paciente se encontraba encuadrada
en la dimensin de las personalidades que se caracte-
rizan por sostener un nivel de DA intermedio ptimo,
porque siempre pudo sostener altos niveles de activi-
dad y recompensa y bajos niveles de alerta, con escasa
capacidad de inhibicin de las conductas. El intento
de suicidio se explicara tambin por estas caracters-
ticas.
MAPEO CEREBRAL
A la paciente N.B. se le realiz un mapeo cerebral; se
inform como resultado que la actividad bioelctrica
cerebral se hallaba fuera de los lmites normales, por
presentar exceso de actividad lenta theta con predomi-
nio de las reas parietales. La coherencia indica que
no hay participacin de los niveles subcorticales en la
gnesis de dicha actividad.
Un ritmo theta de 4 a 7 ciclos por segundo es normal
en el sueo y en el nio hasta los 16-22 aos. Un foco
theta puro es extremadamente raro (Morinigo Escalan-
te, 2003).
ste fue el caso que encontramos.
Las exploraciones electroencefalogrcas en los
psicpatas maniestan un variado tipo de alteraciones
inespeccas. En general se menciona la presencia de
actividad theta de distribucin difusa, anomalas que se
corresponderan con un correlato electroencefalogrco
de la vida emocional.
Otros psicpatas muestran anomalas que se corres-
ponderan con disposiciones genticas. Se encuentran
signos de inmadurez electroencefalogrca (incremen-
to de ondas theta frontales, irregularidades temporales,
etc.), que se correlacionan con el subdesarrollo de la
afectividad, pero no de la inteligencia.
Una teora sostiene que, como la actividad theta ex-
cesiva caracteriza el electroencefalograma de los nios,
su presencia en el adulto criminal podra signicar cier-
ta inmadurez cortical. Numerosos estudios prospecti-
vos han demostrado que una excesiva actividad theta
en nios y adolescentes predice actividad antisocial en
la niez, pero no hay estudios prospectivos de este tipo
relacionados con la conducta violenta.
La teora de la baja alerta, que tendra que ver con la
frialdad afectiva, se apoya en que los psicpatas tienen
baja respuesta siolgica evidenciada por el bajo gasto
cardaco desde muy temprana edad, exceso de ondas
lentas en el electroencefalograma y baja conductividad
elctrica en la piel.
En un sentido directo, esta baja respuesta puede
hacer al individuo menos sensible a las claves reque-
ridas para el aprendizaje de las normas sociales; se
vincula con la callosidad y puede deteriorar el con-
dicionamiento clsico de respuestas emocionales que
se cree son importantes para la formacin consciente
del aprendizaje de la evitacin activa del castigo. La
prediccin clave para estas teoras es que las perso-
nas antisociales tendran baja respuesta elctrica en
la piel, bajo rendimiento cardaco y mayor actividad
de ondas lentas en el electroencefalograma en reposo,
en comparacin con los controles normales. Esto se
relaciona con la baja respuesta a los eventos aversivos
o estresantes. Muchas conductas antisociales implican
alto riesgo, del cual estos sujetos parecen no darse
cuenta.
Howard subraya que la baja alerta puede ser cor-
tical y autonmica (citado por Morinigo Escalante,
2003). Ambas conformaran un modelo de sistema de
alerta. Para ese autor, las caractersticas de baja alerta
cortical (exceso de actividad theta y delta) caracteri-
zan ms bien al psicpata secundario y no al primario.
El secundario est representado por individuos que
tienen tendencias neurticas; presentan habilidad
excesiva para mostrar emociones y quejas de conic-
to interno como culpa, ansiedad, depresin, remordi-
mientos, paranoia y otros sntomas psiconeurticos.
Muchos estudios han mostrado alteraciones elec-
troencefalogrcas en los criminales. Algunos autores
las encontraron en un 50% de los casos. Estos hallaz-
gos han sido conrmados en asesinos y ofensores vio-
lentos. Una de las alteraciones ms comunes encontra-
das en el electroencefalograma es la excesiva actividad
theta, la cual es congruente con la baja respuesta al
alerta. En los trastornos de la personalidad, se ha en-
contrado un aumento del rea del ventrculo derecho
con mayor frecuencia que en otras enfermedades psi-
quitricas.
CONCLUSIONES
Del anlisis del caso expuesto concluimos que esta enti-
dad comprende cuatro espacios diferentes:
ASPECTOS CLNICOS
En estos casos, la discusin que se plantea desde un
principio es si estamos frente a un enfermo que debe-
mos tratar o frente a una persona con una personalidad
diferente de la que exhibe la mayora, que utiliz los
medios que tena a su alcance para mantener a su fami-
lia, sostener su estatus y crecer socialmente. N.B. jams
manifest sufrimiento, culpa o se reproch sus conduc-
tas. Tampoco se quejaba de haberse sentido mal con-
sigo misma o con su familia. Estaba satisfecha y hasta
un tanto orgullosa de s misma, incluso de su cambio
hacia una vida ms espiritual, ms natural. Ni ella ni
su familia planteaban como una falta el abandono de
sus hijos y de sus responsabilidades. El enojo se refera
exclusivamente al problema econmico que se haba
planteado.
La tentativa de suicidio obedeci a un impulso que
ocultaba la intencin de frenar el remate y hacer actuar
a su familia, cosa que de hecho logr plenamente. Des-
pus del incidente, nunca evidenci sntomas depresi-
vos; se la retuvo unos das en el hospital para cerrar
mejor el caso y efectuar estudios, dado lo complejo de
su personalidad y lo llamativo de su historia.
Dice Millon que, en el caso de las psicopatas, las
distinciones entre normalidad y patologa son, en parte,
construcciones sociales o artefactos culturales (Millon,
2000). Pero si nosotros aceptamos la idea de que la pa-
tologa es una construccin social, luego normalidad
y patologa estaran sujetas al relativismo cultural. No
existira una lnea divisoria clara entre ellas.
Si aceptamos la idea de que normalidad es la capa-
cidad de adaptarse al medio con xito, podemos decir
que N.B. era normal. Si la entendemos como la capaci-
dad de sentirse satisfecho con uno mismo, tambin de-
beramos considerarla normal. Sin embargo, el aban-
dono de los hijos an muy jvenes, la irresponsabili-
dad de no interesarse por sus necesidades econmicas
despus de su partida y el intento de suicidio fueron
conductas anormales, aunque no fuera del contexto.
Con esas conductas inadecuadas para las normas cul-
turales actuales, pero no descontextuadas, respondi
a la demanda de seguir asumiendo responsabilidades,
cuando sus necesidades y deseos eran otros y no los
pudo postergar en aras de la proteccin de su fami-
lia. Con el intento de suicidio en particular, podra-
mos decir que por un momento entr en el terreno de
la enfermedad, pero rpidamente sali de l, el resto
de las conductas slo parecen ser el resultado de obe-
decer a sus necesidades especiales, sin importarle el
sufrimiento de los hijos: la cosicacin de los hijos
a los que protegi en tanto fueron funcionales a sus
intereses. Esto corri por cuenta de la estructura de su
personalidad.
Finalmente, lo que nos muestra el caso es una
mujer con una personalidad que reviste todas las ca-
ractersticas del psicpata necesitado de estima, ya
mencionadas en la lista de rasgos que enumera K.
Schneider: afn fatuo y orgulloso de hacerse notar
(carcter histrico), accesibilidad afectiva aumenta-
da, seduccin por lo nuevo, exaltacin, curiosidad,
fantasa, mitomana, dulce amabilidad y hostilidad,
ascenso y descenso bruscos del entusiasmo, veleidad
y obstinacin, egosmo, supercialidad de los senti-
mientos, amor propio exagerado, afn de estar en el
centro, tendencias a las escenas y al romanticismo,
hipocresa, conducta impulsiva (suicidio, riesgo de
toxicomanas).
Estos rasgos son iguales en los hombres, que pueden
utilizar la seduccin, aunada a las caractersticas arriba
mencionadas, para transformarse fcilmente en vivi-
dores de personas pudientes, estafadores, falsos pro-
fesionales, falsos herederos de apellidos ilustres, etc. Y
as tejen historias con las que logran la admiracin y el
apoyo de otras personas a las que usan en su benecio
personal; pero no hay que olvidar que el seudlogo no
es un farsante, su intencin inicial no es estafar, sino in-
gresar en un grupo pareciendo ms de lo que realmen-
te es. Si a partir de ello saca benecio, lo aprovecha.
ASPECTOS BIOLGICOS
Con los estudios realizados, llegamos a la conclusin de
que N.B. posea una disposicin biolgica anormal.
El mapeo cerebral conrm la existencia de predo-
minio de ondas lentas theta, tpicas de los nios y ado-
lescentes. La presencia de estas ondas en el adulto se
relaciona con inmadurez cortical. Han sido detectadas
en asesinos seriales. Su aumento en nios y adolescen-
tes se ha indicado como predictor de conductas violen-
tas en el adulto. Tambin se la ha relacionado en el
adulto con frialdad afectiva y capacidad de alerta dis-
minuida. El caso que nos ocupa se incluye en el marco
de los resultados de estas investigaciones; observamos
en N.B. egocentrismo, frialdad afectiva, capacidad de
alerta disminuida y actos impulsivos, coincidente todo
ello con inmadurez afectiva (predominio de ondas theta
parietales).
La resonancia nuclear magntica de cerebro sin
contraste nos informa una malformacin congnita
(agrandamiento del ventrculo lateral derecho), lo que
nos indicara en principio un trastorno en el neurode-
sarrollo. Este resultado avalara tambin la teora de
lo disposicional (Morihisa, 2002). Pero con ello no
basta; sabemos que los estmulos familiares, sociales
y culturales modelan esta disposicin congnita, para
bien o para mal.
ASPECTOS SOCIALES
La personalidad de un individuo es el resultado de su
disposicin congnita ms los aprendizajes, las nor-
mas, los estmulos, etc., que van interactuando con la
disposicin. En tanto el nio crece y se desarrolla, va
armando sobre ella una estructura dinmica que inte-
racta permanentemente con el medio. Por eso, segn
lo que el medio ofrezca, est sujeta a cambios a n de
poder, en la medida de sus posibilidades estructurales,
adaptarse al contexto. O sea que, segn entendemos, la
estructura de la personalidad es un todo dinmico que
interacta permanentemente con el medio y es el re-
sultado de la disposicin con la que naci el individuo,
ms todo lo que la cultura en la que creci y se desarro-
ll le fue ofreciendo (Koldobsky, 1995).
320
Las psicosis
Hasta no hace mucho tiempo, los modelos culturales
aceptados por la sociedad eran transmitidos esencial-
mente por la familia, luego por la escuela y en tercer
trmino por los amigos, parientes, el barrio, etc. En la
actualidad, los modelos culturales son transmitidos con
mayor fuerza por los medios de comunicacin. Apenas
el nio tiene un atisbo de comprensin, ya se encuen-
tra frente a la pantalla del televisor, desde donde se le
envan mensajes sobre qu es bueno y qu es malo.
En forma subliminal reciben e internalizan hbitos y
costumbres, que convienen con intereses econmicos y
polticos. Por lo tanto, lo que es bueno o malo lo ser,
en realidad, no para el individuo o la sociedad, sino
para empresarios, polticos, banca econmica, en n,
para los poderosos de turno. As los nios aprenden que
es bueno tener dinero (no importa cmo), para tener tal
marca de auto que los har lucir seductores, ganadores,
distinguidos. O tal otra marca con la que podrn sortear
cualquier inconveniente. O comern tal yogur, con el
que poseern una silueta privilegiada, o tendrn una
tarjeta de crdito con la que todos los sueos se harn
realidad y todava les sobrar dinero para ahorrar en un
banco que slo piensa en la gente. Podrn tener plazos
jos en un banco, cuyos dividendos les permitirn vivir
sin trabajar, o pagarn una carsima prepaga de salud
con la que lograrn estar siempre sanos y saludables,
o votarn a fulano que signicar el n de todos los
problemas actuales y por venir. En n, la lista sera in-
nita, todo el da se mueven y hablan esas personas
desde la pantalla, que nos dicen todo lo que debemos
hacer, comprar, tener, pensar, amar, soar, sin que nada
quede librado a nuestro propio arbitrio. Tal prdida de
libertad es inconcebible; sin embargo, nos est pasan-
do. A los que venimos de la poca de la preimagen, la
lectura nos daba tiempo para reexionar un tema, nos
permita tomarnos un tiempo para decidir. La realidad
era inalterable. No exista el conicto entre la realidad
real y la realidad virtual, como se nos plantea ahora, al
punto de que la realidad virtual hoy parece tener ms
peso en nuestras decisiones. Este mundo actual en el
que no tenemos todava reglas de juego claras y muchas
veces dudamos de cul es la realidad (entre lo real y lo
virtual), es la conjuncin perfecta para que un seudlo-
go nos haga creer lo que desea. Y ya no es slo una per-
sona la que nos vende una imagen falsa de s mismo;
tambin partidos polticos, empresas, pases venden
imgenes falsas de s mismos, para parecer mejores de
lo que son.
Los medios de comunicacin que nos dictan los mo-
delos a seguir encontraran en nuestra paciente una
buena representante. Una persona de accin, que en un
momento determinado vendi bien su imagen, tuvo xi-
to en lo que se propuso y, nalmente, obedeciendo a los
dictados de otras emociones, actu sus nuevos deseos sin
reexiones, sin remordimientos. Si alguien sali lastimado
en estas aventuras, a N.B. no le import. Tampoco le im-
port a la sociedad, ni a sus vctimas (su familia). Despus
de todo, representaba el modelo cultural perfecto para una
sociedad tan confundida como la nuestra.
ASPECTOS LEGALES
Para el Cdigo Civil, la normalidad psquica reside en
que la persona posea discernimiento, intencin, li-
bertad, completa razn y sano juicio (Art. 897, 900,
3616).
Para el Cdigo Penal, la normalidad est denida
como la aptitud psquica en el momento del hecho
para comprender la criminalidad de un acto y dirigir
sus acciones (Art. 34)
No cabe duda de que los despliegues psicotera-
puticos de N.B. eran ilegales desde todo punto de
vista. Ningn ttulo la habilitaba para ejercer la psico-
loga, ni tampoco la parapsicologa, que se arrog el
derecho de ensear. Ella reconoca que sus acciones
no estaban encuadradas en un marco legal, raciona-
lizaba su conducta y la justicaba diciendo que de
alguna forma deba mantener a sus hijos. Que, des-
pus de todo, si ella tena una habilidad natural para
ayudar a las personas, estaba bien ponerla en prcti-
ca. De hecho nadie la denunci, nadie la conden por
sus actos, ms bien se la reconoca por este don; el
reproche de su familia apuntaba a que haba dejado
de hacerlo.
Creemos que estas cosas suceden cuando transgre-
dir las leyes parece ser la norma. Cuando la ley est
escrita, pero poco se ocupan de aplicarla correctamente,
cuando la sociedad admira a los transgresores y no va-
lora a los que acatan las leyes, las personas como N.B.
orecen como el ms puro ejemplo de viveza, para
obtener resultados por la va ms expeditiva.
Est nuestra sociedad arrastrando a sus miembros
a vivir en un mundo de fantasa? Decir la verdad es
ms difcil que mentir? Tan disconformes estamos con
nosotros mismos que necesitamos mentir sobre quines
somos en realidad y crear un personaje a la medida de
la poca? Este caso ha despertado en nosotros stos y
muchos otros interrogantes.
Hemos escuchado especialmente en ambientes psi-
coanalticos que la histeria ha muerto, a lo que yo con-
testara: est ms viva que nunca! Como buen cama-
len que es, ya no le son tiles las conversiones, las
fugas, las amnesias. Ahora le resultan ms ventajosas
la fantasa, la fbula, la mentira, la farsa. stas son las
nuevas caras de la histeria.
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La heboidofrenia de
Karl Ludwig Kahlbaum
INTRODUCCIN
Creemos importante ubicar a Kahlbaum en el momento
histrico que le toc vivir y en el cual desarroll su
pensamiento psiquitrico. Naci en Dresden el 28 de
diciembre de 1828, estudi medicina en Knigsberg,
Wrtzburg y Leipzig y se gradu de mdico en Berln,
en 1854. Lleg a obtener el cargo de Privat Dozent en la
Universidad de Knigsberg, pero en 1866 se alej de la
universidad por no poder ascender de puesto. Ingres
a trabajar en un sanatorio privado en Grlitz, Silesia,
del cual pas a ser director hasta su fallecimiento, en
1899.
Vimos en la historia de las clasicaciones que, en las
primeras dcadas del siglo XIX, el pensamiento psiqui-
trico alemn se encontraba dividido en dos corrientes
principales: la de los romnticos, para quienes la enfer-
medad mental tena sus orgenes en desviaciones de la
moral y de las pasiones, y la de los somatistas, quienes
buscaban la etiologa en alteraciones del cuerpo; ambos
grupos hicieron aportes interesantes.
Hacia mediados del siglo XIX se impone en la psi-
quiatra la teora de que las enfermedades mentales
son producto de enfermedades del cerebro, lo que la
acerca al pensamiento de la medicina cientco-natural,
organogentica, que es la imperante en la poca. Re-
presentante de esta corriente es Wilhelm Griesinger, el
primero en aplicarla a nuestra especialidad. Griesinger
impone la idea de la existencia de una psicosis nica,
con algunas manifestaciones especcas. Arma que
la enfermedad mental es el producto de una alteracin
mrbida del cerebro, pero admite tambin el papel que
pueden jugar los conictos psquicos y la represin
de sentimientos e ideas fuera de la conciencia. Estas
ltimas ideas fueron tomadas de un lsofo y pedagogo
llamado Herbart, amigo de Griesinger, y constituyen el
germen de la teora freudiana del aparato psquico.
Kahlbaum es continuador de Griesinger en cuanto
a la utilizacin del mtodo clnico en psiquiatra, pero
inuido por las ideas de Falret, que venan de Francia,
se orienta hacia una clasicacin clnico-nosolgica de
las enfermedades, por lo que se aleja de la psicosis ni-
ca de Griesinger. Tambin rechaza en su momento las
ideas de la degeneracin, que venan de Francia, acu-
adas por Morel.
Kahlbaum tiene el mrito de elaborar una clasica-
cin de las enfermedades mentales en la que por prime-
ra vez se le otorga ms importancia a la evolucin del
cuadro que al complejo sintomtico que pueda presen-
tar la enfermedad en un momento dado. Este concepto
es luego tomado por Kraepelin para elaborar su propia
clasicacin.
Podramos decir que, casi por fuera de su clasifi-
cacin, hacia 1890, Kahlbaum retoma la descripcin
de una nueva locura moral, que haba comenzado
a elaborar con anterioridad a esta fecha (1885). La
designa con el nombre de heboidofrenia, una enti-
dad que parece ser una forma atenuada de la hebe-
frenia, con mejor pronstico y posibilidad de cura-
cin. Esta entidad entr rpidamente en el olvido.
Rescatada en el siglo XX por autores como G. Hal-
berstadt y P. Guiraud y calificada como seudopsi-
copata, con el agregado de conductas marginales
y delictuales que no haban sido descritas por Kahl-
baum (quien slo refera transgresiones banales a
las normas), cobra nuevo vigor en nuestra poca
en el plano de la medicina legal segn lo menciona
Lanteri-Laura (1979).
En 1917, Rodrguez Lafora retoma la idea, cuando
aade a su descripcin sobre nios delincuentes es-
quizofrnicos (hebefrnicos) la heboidofrenia, descrita
originariamente por Kahlbaum y denominada tambin
demencia simple por ser la menos intensa, la de de-
sarrollo ms lento y aquella en la que faltan esos sn-
tomas peculiares de las otras o estn muy velados. Me
parece relevante la consideracin de esta variedad por
ser precisamente la que se describe como ms frecuente
entre los inadaptados sociales y la que ms se aproxi-
mara al perl del golfo. A ella pertenecen explica
Lafora muchos desertores, criminales, vagabundos y
prostitutas en perpetua inadaptacin al medio y que,
ms o menos tarde, con motivo de alguna emocin vio-
lenta o profunda, caen en un estado de mayor pertur-
bacin intelectual o en la demencia simple (Rodrguez
Lafora, 1933).
Tenemos el convencimiento de que, en la actualidad,
esta entidad debe ser rescatada, reconocida y bien di-
ferenciada la psicopata asocial, especialmente cuando
hablamos de la patologa dual, ya que no es igual en
cuanto a comienzo, evolucin, pronstico y tratamien-
to un psicpata asocial adicto que un heboidofrnico
adicto (que, como ya veremos, est ms expuesto, ms
indefenso, y sufre un deterioro ms rpido).
21
324
Las psicosis
LA HEBEFRENIA
Ewald Hecker, discpulo de Kahlbaum, describe y sis-
tematiza, siguiendo las indicaciones de su maestro un
cuadro que ste le reere al que llaman hebefrenia,
haciendo alusin a Hebe, la diosa de la juventud. Se lo
describe como una enfermedad mental de comienzo en
la adolescencia, que eclosiona en la pubertad. Se carac-
teriza por presentar:
Labilidad afectiva (distimia) en su esencia.
Puerilidad.
Grosera.
Tosquedad.
Chistes torpes y fuera de contexto (que los sujetos
vivencian como muy graciosos).
Movimientos torpes y desmaados, que evocan la
motricidad adolescente.
Fenmenos productivos (alucinaciones, delirios).
Estado de debilitamiento psquico al nal.
Estupidez terminal.
LA HEBOIDOFRENIA
Historia
El cuadro ya haba sido reconocido por otros psiquia-
tras. Alrededor de 1835, la psiquiatra comienza a inte-
resarse por individuos que, sin ser psicticos ni retrasa-
dos mentales, se comportan socialmente de un modo
anormal. En ese ao Prichard acua la expresin de
moral insanity (locura moral). Para Prichard, eran locos
morales aquellas personas con conductas criminales o
poco decentes, que carecan de sentimientos, de capa-
cidad de autodominio y del sentido tico ms elemen-
tal. Los locos morales representaran una clase de seres
anormales que se hallan muy prximos a los autnticos
enfermos mentales. Prichard era mdico de la justicia,
y su inters por separar esta entidad era esencialmente
mdico-legal, para dirimir acerca de la imputabilidad.
Inclua en este grupo tambin a los manacos. El nom-
bre fue cuestionado por los alienistas, por falta de soli-
dez cientca.
En 1891 Koch se reere por primera vez a lo psico-
ptico, nombre con el que alude a una serie de anor-
malidades psquicas congnitas o adquiridas, entre las
que gura la oligofrenia, y que no constituiran una en-
fermedad mental en sentido estricto.
En 1900 Moebius dene la psicopata como una va-
riante morbosa de la norma, y la considera producto
de una degeneracin.
En este captulo intentaremos separar denitivamen-
te la heboidofrenia de Kahlbaum de las personalidades
psicopticas, especialmente de las formas asociales y
las borderline, que son las que ms se prestan a con-
fusin.
Cuando Kahlbaun describe la heboidofrenia, cree en
el carcter mrbido de la entidad.
Cuadro clnico
Esta enfermedad tambin aora en la adolescencia y
tiene las siguientes caractersticas esenciales:
rea de la conducta:
Se maniesta especialmente en el comportamiento
social.
Desviaciones de la vida pulsional.
Desviaciones de la moralidad.
No cae en la locura moral.
Desviaciones del carcter, de la personalidad o aun
del temperamento, que se maniestan como compor-
tamientos extraos e inadecuados en el ngulo so-
cial.
Desviaciones o extraezas de la vida pulsional, que
resultan en desviaciones de las costumbres y la mo-
ralidad.
En casos extremos, se maniesta en conductas cri-
minales.
Comportamiento social:
Esta enfermedad, como Kahlbaum lo explica, se mani-
esta especialmente en la interaccin social. Se trata de
adolescentes que no ajustan su conducta a las normas
de convivencia que rigen para su cultura y para el tiem-
po en que les ha tocado vivir. En general los adolescen-
tes suelen ser transgresores de las normas, lo cual forma
parte del sndrome adolescente normal, caracterizado
por la bsqueda de los propios lmites a partir de los
que elaborarn su futura identidad. Esos lmites, son
los que han internalizado de su familia (normas mora-
les) y los que se les imponen desde afuera por la socie-
dad, para poder convivir (moda, hbitos y costumbres,
normas legales). A medida que el adolescente madura,
esos lmites se van estableciendo y pasan a formar parte
de una personalidad normal. En el caso de la heboi-
dofrenia, suele suceder que, en la adolescencia, por la
carencia de lmites (internos) y la desobediencia a los
lmites externos, a los que el sujeto no atribuye impor-
tancia, tambin presenta conductas transgresoras, pero
por causas diferentes de las de un adolescente normal.
En los grupos pueden pasar inadvertidos; sin embargo,
sus conductas tienen algo que los diferencia, que nos
hablan de sus particularidades, por ejemplo, la falta de
cuidado que muestran para tapar sus transgresiones, las
excesivas conductas riesgosas a las que se exponen sin
sentido, las conductas transgresoras que no tienen un
objetivo determinado, ni siquiera el de sobresalir para
demostrar poder o ejercer liderazgo. Este comporta-
miento social descarriado pone de maniesto la falta de
valores preventivos de los heboidofrnicos, que en esta
instancia se parecen a los hebefrnicos.
La distancia con el adolescente normal se va acen-
tuando con el tiempo, dado que, mientras este ltimo
La heboidofrenia de Karl Ludwig Kahlbaum
madura y se adapta con los aos para entrar en la ju-
ventud y luego en la adultez, el heboidofrnico contina
con las mismas conductas sociales desadaptadas toda
su vida. Antes del ingreso masivo del uso de las drogas,
el heboidofrnico, en algunos casos, se converta en un
enfant terrible o en un bon vivant, seductor, gracio-
so, transgresor, divertido, pero absolutamente irrespon-
sable. Los heboidofrnicos no pueden asumir ninguna
responsabilidad durante mucho tiempo. Se aburren, su
narcisismo les impide comprender las necesidades de
los dems, por lo que al no poder trabajar formando
parte de un equipo, ni adaptarse a las normas, fracasan
y abandonan rpidamente los trabajos (o los despiden,
por no cumplir con las reglas, los horarios, las tcnicas,
las frmulas, etc.). En la juventud, estas conductas pue-
den ser tolerables; estas personas siguen siendo mante-
nidas por su familia, a veces se comprometen (siempre
en forma poco seria) con tareas artsticas, artesanas,
etc. En estos espacios pueden formar parte de grupos
con caractersticas similares a las de ellos. En la adul-
tez las cosas se complican; ya no estn los padres para
sostener su accionar improductivo; las familias o las pa-
rejas se agotan y se alejan. Librados a su propia suerte,
se los suele ver como en la declinacin de su vida, y
terminan en un hospital psiquitrico a causa del alco-
hol, en la crcel por cometer ilcitos o como mendigos,
viviendo a expensas de la caridad pblica. Se podra
opinar que se trat de un individuo poco previsor, que
no pens en su familia, en su futuro. En verdad, es lle-
vado a esto por la falta de valores preventivos, sin ser
consciente de la carga social que ha representado toda
su vida. La diferencia fundamental con el psicpata es
que ste, en general, tiene objetivos y, si bien transgre-
de las normas para llegar a ellos, se cuida bastante de
disimularlos, de no dejar huellas que lo inculpen, de
salvarse de la justicia, porque sabe que lo que ha hecho
est mal. El heboidofrnico no tiene objetivos claros,
hace lo que hace porque le gusta, porque surgi as,
y no toma ningn recaudo para no ponerse en descu-
bierto, es ms tosco y descuidado en sus actos que el
psicpata. Intelectualmente puede saber que lo que ha
hecho est mal, pero los resultados de su accionar no le
importan; en esto, funciona como hebefrnico.
Desviaciones de la vida pulsional: se reere espe-
cialmente a lo que hoy llamaramos un trastorno en el
control de los impulsos. Las pulsiones ms primitivas,
como la alimentacin o el sexo, y las ms elaboradas,
como el juego, las compras, fumar, beber, etc., se inscri-
ben en esta condicin. Hay varias categoras neurticas,
psicopticas y hasta psicticas que las pueden incluir, o
slo presentar una o dos de ellas, pero en la heboidofre-
nia forman parte constante del cuadro clnico. Su desvo
de las pulsiones se presenta generalmente en todas es-
tas reas a la vez. Hemos tenido pacientes heboidofr-
nicos que presentaban conjuntamente trastornos de la
alimentacin y desviacin de los instintos sexuales (en
cualquier sentido); jugadores, bebedores, dilapidadores
del dinero, y lo que hoy ms nos preocupa, adictos a
todo tipo de estupefacientes.
Lo que al da de hoy se observa con mucha frecuen-
cia son los heboidofrnicos adictos, cuya condicin for-
ma parte de las patologas duales.
Desviaciones de la moralidad: la moral tiene un
componente constitucional, y el individuo nace con
su sistema nervioso conformado adecuadamente como
para poder desarrollar su yo social. Esta instancia org-
nica debe existir para que el ser humano pueda conver-
tirse en animal social asimilador y formador de cultura.
En segundo trmino posee un componente psquico,
que se construye internalizando las normas de conduc-
ta que posee esa cultura en un determinado lugar y mo-
mento histrico (no olvidemos el relativismo cultural).
ste es transmitido por la familia y el contexto social en
el que la persona se mueve (no es lo mismo un barrio
de emergencia que un departamento en la mejor zona
de un barrio residencial). De todas maneras, el heboi-
dofrnico es un enfermo, y es muy probable que consti-
tucionalmente no sea apto, es decir, que su cerebro est
total o parcialmente imposibilitado de internalizar las
normas morales. Por lo tanto, no ha podido construir el
componente psquico de la moralidad. Su personalidad
se ha formado con un defecto, una ausencia de moral,
con la consiguiente imposibilidad de vivenciar inter-
namente lo que est bien y lo que est mal. Quiz lo
pudo haber aprendido como conocimiento intelectual,
y hasta quiz pueda hablar y opinar sobre ello, pero no
lo siente. Podr sentir culpa por otras cosas, pero no
por las desviaciones morales. Esto le permite con toda
soltura comportamientos bisexuales y conductas sexua-
les aberrantes (bestialismo, pedolia, necrolia, etc.),
que pueden ser cualquiera, segn la ocasin. En esto se
diferencia del psicpata, que tiene slo una necesidad
aberrante determinada y la pone en prctica, a veces
incluso asociada a rituales (por ejemplo, violadores se-
riales), o de los perversos, que tambin lo son en un
solo sentido.
Por otra parte, los heboidofrnicos, inuidos por
otros o para solventar una necesidad inmediata, delin-
quen sin plantearse demasiado los resultados de su ac-
cin, que puede ser robar, estafar y hasta matar. Luego
no huyen o no se cubren las espaldas. La falla tica est
ms cerca de la hebefrenia, en la que hay una desinhi-
bicin tica con ausencia de valores preventivos, que
de la psicopata. Por eso podemos armar que no tiene
puntos en comn con la locura moral.
Desviaciones del carcter, de la personalidad o aun
del temperamento, que se maniestan como compor-
tamiento extrao e inadecuado en el ngulo social: as
como no internalizan las normas morales, tampoco lo
hacen con la moda, los hbitos y las costumbres (que
326
Las psicosis
tambin estn sujetas, y ms que las morales, al rela-
tivismo cultural). Esto resulta en conductas que en el
mbito social se juzgan como inadecuadas; para ello,
Kahlbaum da ejemplos que al da de hoy suenan pue-
riles, por eso insistimos en el relativismo cultural. Por
ejemplo, menciona el caso de alguien que se sienta a la
mesa para comer y no se saca el sombrero, o bien con-
curre a una reunin elegante sin corbata. Al da de hoy
sas seran conductas totalmente intrascendentes, pero
para otorgarles el valor que tenan hay que ubicarse en
la poca en que Kahlbaum las describe. El no seguir los
estrictos dictados de la moda en aquella poca era un
evento extravagante; hoy tenemos una mayor libertad
para elegir la indumentaria y hay que ser realmente muy
singular o fuera de contexto (como un psictico) para
llamar la atencin de la gente. No poder sostener una
responsabilidad de estudios, laboral o familiar antes era
muy mal visto. Ahora no es que nos parezca bien, pero
al menos sabemos que los problemas socioeconmicos
que vivimos muchas veces obligan o colocan en esa
situacin de marginalidad a algunos individuos por ca-
recer de oportunidades, pero no porque ellos busquen
vivir ese problema. De todas formas, hay que entender
que un heboidofrnico no se preocupa ni se deprime
porque a las personas les parezca extraa su manera
de proceder. Claro que hoy la excesiva extravagancia,
la no observancia de ciertas normas bsicas de la con-
vivencia o la inestabilidad familiar tambin llaman la
atencin de las otras personas.
Desviaciones o extraezas de la vida pulsional que
resultan en desviaciones de las costumbres y la mo-
ralidad: como hemos mencionado en apartados ante-
riores, la imposibilidad de controlar la vida pulsional
determina una imposibilidad de controlar los impulsos.
As como surgen, las necesidades son satisfechas de
cualquier modo, sin reparar en si esto se hace en la for-
ma y el momento adecuados. El hecho de que la mane-
ra de satisfacer la pulsin sea la que se tenga a mano,
sin una seleccin cuidadosa, necesariamente nos lleva
a separarlo del psicpata y a darnos cuenta de que la
desviacin que sufre el paciente es ms profunda y pri-
mitiva que las desviaciones de un psicpata, y mucho
ms polimorfa.
Tenamos una paciente en el servicio que viva en
la ms abyecta de las suciedades; siempre tena dos o
tres gatos arriba de su cama y ella coma y beba de
los mismos recipientes que los gatos. La enfermera des-
cubri que tena por costumbre hacerlos dormir sobre
sus genitales, y que en ocasiones tomaba al animal y le
imprima movimientos masturbatorios. En una ocasin
ingres una lesbiana al servicio, que se convirti en su
pareja ocasional, pero ella deca que prefera sus gatos.
Lo extraordinario de la situacin es que cuando acuda
al consultorio, iba bien vestida y peinada, su conversa-
cin era amena y amable, con mucha chispa y rapidez
intelectual para una mujer de 70 aos, etilista crnica
y adicta. Era muy afecta a contar sus aventuras como
artista itinerante (tocaba excelentemente el acorden),
haba vivido de la manutencin de sus padres y luego
de sus hermanas y primas. Nunca tuvo una vida esta-
ble, viva en conventillos o pensiones, no form una
familia ni se preocup por conseguir un trabajo; deca
de s misma que era una bohemia incurable. Un da de-
cidi ir a vivir a Brasil (a los 50 aos), a probar suerte
con su msica. Tocaba en boliches; despus de 10 aos,
la embajada argentina la repatri hecha un guiapo por
el alcohol, las drogas y la vida disipada. Fue en ese
momento que la conocimos en el hospital y pudimos
recomponerla, pero a esa altura ningn familiar quiso
hacerse cargo, de modo que se qued en el hospital. All
tambin haca de las suyas, robaba medicacin, cuando
sala a cobrar su pensin se emborrachaba, y cuando
estaba sobria, viva sujeta a una labilidad afectiva acor-
de con sus deseos y frustraciones. En las estas tocaba
el acorden y haca bailar a todo el mundo. Eso s, ja-
ms logramos que limpiara su cama, ni que tomara me-
didas de higiene con los gatos; las amenazas de posibles
pestes y contagios no le hacan mella. Nunca present
sntomas productivos y, si bien su familia sufra con sus
conductas, ella se burlaba de sus hermanas diciendo
que eran pacatas y estiradas de Barrio Norte.
Conductas criminales: en las circunstancias riesgosas
en las que suelen vivir, sumadas al hecho de que muchas
veces se encuentran bajo los efectos de las drogas o el
alcohol, estos enfermos estn muy expuestos a cometer
conductas criminales, ms que nada porque no pueden
prever las consecuencias, ni controlar los impulsos. Tam-
bin, porque son fcilmente arrastrados por el entorno.
En la actualidad, el condimento de las drogas (como el
paco) es en estos pacientes el disparador de cualquier tipo
de conducta criminal. Robar para poder conseguir dinero
para la droga, robar por robar, porque lo hace el grupo,
manipular armas porque estn a su alcance y, por qu no,
matar, si la ocasin lo empuja a una defensa desesperada.
Cmo nos damos cuenta ante jvenes con conductas cri-
minales de que se trata de heboidofrnicos? Por lo antes
mencionado: responden a impulsos, no temen fracasar, no
planean el antes ni el despus, ya sea que el delito les
salga bien o mal. Si los detienen, niegan sus actos, porque
les dijeron que siempre nieguen todo, pero no es difcil ha-
cerlos hablar, porque no les importa mucho lo que pueda
suceder despus. No hablan por pavonearse de su poder,
ni para manipular el entorno a n de obtener algn bene-
cio, sino porque son indiferentes al castigo. En esto se
parecen al hebefrnico, para nada al psicpata.
En una ocasin, lleg al servicio una paciente de
25 aos proveniente de un juzgado de instruccin pe-
nal. Haba tirado a su beb de siete meses por el bal-
cn, cuando sus padres estaban ausentes de la casa.
Sus padres eran porteros del edicio y la paciente viva
con ellos. Haba intentado estudiar, pero abandon el
secundario porque no tena constancia para sentarse a
estudiar. Haba tenido varios trabajos, como vendedora,
en supermercados, etc. Pero sola durar menos de un
mes, se iba o la despedan por llegar tarde o no cum-
plir bien con las tareas, conversar en horario de trabajo,
etc. En realidad, segn sus padres, slo le atraa salir
con sus amigas, bailar en boliches, preocuparse por su
arreglo personal. Sus padres nunca haban podido lo-
grar que ordenara su ropa o se hiciera cargo de la ms
mnima tarea en la casa. A pesar de todo esto, no era
querellante ni violenta, por lo que los padres slo le re-
criminaban una gran inestabilidad e irresponsabilidad.
Qued embarazada, y sus padres se negaron a un abor-
to por cuestiones morales y religiosas. La paciente en
verdad no se mostr interesada en la situacin: segn
su madre, pareca que le daba lo mismo tener al nio
que no tenerlo. El embarazo se llev adelante y tuvo
su beb. Como era de esperar, los padres se hicieron
cargo de la crianza del nio y ella, en cuanto pudo,
volvi a su vida anterior. Segn la paciente, ella senta
afecto por el pequeo, pero no se senta capacitada para
atenderlo, se desesperaba ante su llanto y recurra a su
madre para que se hiciera cargo. Un da sus padres de-
bieron ausentarse y el nio qued con ella. Parece que
por alguna razn el nio no paraba de llorar y nuestra
paciente no saba qu hacer con l. Finalmente, en un
impulso, lo tir por el balcn del contrafrente, desde un
sptimo piso. El bebe muri. Cuando llegaron los veci-
nos, ella no trat de escapar, ni de negar o manipular la
situacin, solamente dijo que no paraba de llorar y lo
haba tirado, porque no soportaba ms el llanto. El juez
solicit un informe para determinar la imputabilidad.
Ella no tena antecedentes psiquitricos.
En la clnica tuvimos la oportunidad de entrevistar
a varios heboidofrnicos cuyos antecedentes se limita-
ban a poliadicciones a drogas, internaciones en granjas
(de las que generalmente se escapaban) o detenciones
por robos. Algunos tenan antecedentes de delitos ms
violentos, por los que caan presos de la forma ms in-
genua, hasta que la justicia determinaba su internacin
en psiquitricos, dados los fracasos en las instancias an-
teriores. Parece que en el propio mbito de la justicia se
daban cuenta de que algo raro haba en estos jvenes,
pues aunque nunca hubieran presentado sintomatolo-
ga productiva, no eran delincuentes natos, ni siquiera
psicpatas asociales.
Otro caso es el de una paciente de 21 aos que, des-
pus de pasar por varias granjas, clnicas de rehabilita-
cin (por sus adicciones) y crcel de mujeres, termin
en un psiquitrico. Me relat que haba cado presa por
acompaar a su novio a robar autos. Que salan al paso
de un vehculo, hacan bajar al conductor y escapaban.
Su novio llevaba el auto a un desarmadero. En la opor-
tunidad en que fueron encarcelados, haban robado un
auto, pero fueron perseguidos por la polica. Tiraron el
auto en una zanja e intentaron escapar corriendo en un
lugar en el que haba malezas. La polica los rode y
los detuvo. Contaba el episodio en un tono desapasio-
nado, como si le hubiera sucedido a otra persona. Le
preguntamos qu senta cuando empuaba un arma y
amenazaba a una persona. Nos contest que no senta
nada, que iba porque acompaaba a su novio. Le pre-
guntamos qu ganancias obtena en cada hecho: nos
contest que nada, que su novio le haca algn regalo
y compraba la droga que consuman, que ella slo lo
acompaaba a l. Manifest que su deseo era dejar de
consumir y trabajar, no haba trabajado nunca antes,
ni tampoco estudiado ms que el primario. Que podra
trabajar como cajera de supermercado. Le indicamos
que eso requerira atencin en la caja y concentrarse
en los nmeros. Nos respondi sin demasiado nfasis
que quiz podra aprender. Entendimos que estas ex-
presiones de desear un futuro normal era algo que ha-
ba aprendido para conseguir el alta. Medida por test,
su capacidad intelectual estaba entre lmites normales.
El aplanamiento afectivo y los planes potenciales para
un futuro que no se concreta en acciones es tpico de la
hebefrenia.
Aspectos cognitivos: estos cuadros pueden injertarse
en personas con debilitamiento de la inteligencia, pero
tambin en personas con alto desarrollo intelectual, e
incluso en algunas de naturaleza extremadamente ge-
nial. Pero esta enfermedad, que no marcha acabada-
mente hacia un deterioro cognitivo franco como s lo
hace la hebefrenia, muestra, en cambio, un estado de
afectos y pensamientos pueriles e insucientes. Dice
Kahlbaum que justamente en esto consiste el carcter
del heboide:
En ese pensamiento insuciente e inadecuado en la medida
que el pensamiento espontneo de estos enfermos cae siem-
pre fuera de lugar. Los heboides aprenden muy bien de me-
moria, a veces pueden discutir sobre un tema, pero lo singular
es la comprensin imprecisa de lo que se les ha presentado y
tambin el pensamiento fuera de lugar (Kahlbaum 1995).
En esto se parecera al hebefrnico, pero lo singular
es que el heboide nunca presenta ideacin delirante.
Este trastorno del pensamiento que describe Kahl-
baum nos parece fuertemente ligado a la escasa concien-
cia social que tienen estos enfermos. Como antes men-
cionamos, no tienen lmites internos, pero como los ex-
ternos tampoco les interesan, su mundo interno se puede
expresar libremente en todos los aspectos (puede ser un
mundo rico o pobre, dependiendo del coeciente intelec-
tual del paciente). De este modo, sus expresiones y su
conducta quedan fuera de lugar, porque responden a su
fantasa y no a la realidad, aunque se injertan en ella. Es
por ello que parecen personas extravagantes.
328
Las psicosis
Reconocen el sentimiento de lo justo y lo injusto,
aunque slo sea verbalmente, y pueden discurrir sobre
estos temas, pero fracasan cuando lo tienen que aplicar
en los acontecimientos de su vida particular.
Pero como a ello no se agregan desviaciones del jui-
cio (nunca llegan a enajenarse de la realidad), podemos
decir que su pensamiento, su conducta, su afecto son
inadecuados, pero no fuera de contexto, como sucede
en la hebefrenia.
Aspectos afectivos: puede haber en los comienzos
oscilaciones entre humor depresivo y humor expansi-
vo. Tambin hemos observado que las distimias pue-
den presentarse durante toda la vida del paciente, pero
conservan ese aspecto pueril, supercial y cambiante.
Las conductas impulsivas ms bien parecen ser la con-
secuencia de la emergencia de pulsiones primitivas que
no pueden reprimir debido la ausencia de conciencia
moral y de temor a las consecuencias (que el heboide
no es capaz de medir). En estas conductas, el mundo
afectivo estara comprometido slo en sus estratos ms
primitivos y endgenos. Hay un poderoso desarrollo de
los sentimientos egostas, narcisistas.
Glotonera: Kahlbaum llama as a uno de los as-
pectos de la conducta de los heboides, aquel referido
a que se sienten impulsados a tomar objetos ajenos.
Se implican as en hurtos, robos, como si fuera una
necesidad o un deseo el apropiarse de cosas que no
les pertenecen, a veces con una nalidad determina-
da, pero la mayora de las veces sin ningn objetivo.
Se apropian de cualquier cosa que tengan a mano, sin
que les sea til en ningn sentido. Hay casos en los
que acumulan, otros en los que tiran los objetos ro-
bados y en otros casos los regalan. La idea es que su
conducta responde a un impulso de pertenencia, que
luego pierde sentido. Esto nos hace acordar a algunos
hebefrnicos acopiadores, en los que el acopio de ob-
jetos es analstico.
Caractersticas evolutivas: para ubicar esta enfer-
medad, Kahlbaun parti de la descripcin de la hebefre-
nia, y estableci con ella similitudes y diferencias.
HEBEFRENIA HEBOIDOFRENIA
HUMOR
Oscilaciones endgenas profundas
(distimias hebefrnicas)
Aplanamiento respecto de la realidad
Oscilaciones endgenas
superciales y menos peligrosas
Aplanamiento respecto de la realidad
RENDIMIENTOS
Deterioro de los rendimientos cognitivos
del comienzo a la declinacin nal
El nivel de los rendimientos se sostiene en
el nivel individual
PENSAMIENTO
Pueril, descontextuado, analstico
Con contenidos delirantes
Pueril, inadecuado
Pensamiento espontneo fuera de lugar,
nalstico
SNTOMAS
PRODUCTIVOS
Tienen productividad psictica, delirios y
alucinaciones
No tienen productividad psictica
EVOLUCIN
Tumultuosa, con grandes altibajos
Progresiva e irreversible hacia la
invalidez mental
Apragmatismo grave
Menos tumultuosa, la persona persiste en
su accionar irresponsable
Defecto leve
Apragmatismo leve
TRATAMIENTO
Psicofarmacolgico, tratar de conservar
algn contacto con la realidad
Psicofarmacolgico, psicoteraputico,
aprendizaje de conductas sociales
CURA
No es posible. Slo se puede lograr
estabilizacin durante un tiempo
Es posible mejorar la integracin social y
familiar del paciente
EVALUACIN
DE CONDUCTAS
Llevan claramente el sello de la enfermedad
mental
Llevan ms el sello de la mala educacin o
la maldad que de enfermedad mental
NIVEL
COMPARATIVO
Enfermedad que se completa en su
evolucin y estadio terminal
Se considera como una hebefrenia que no
se completa, que queda a mitad de camino
Las dudas de Kahlbaum pasaron siempre por si
la heboidofrenia era una enfermedad de origen or-
gnico, como las otras psicosis endgenas y, en todo
caso, la consideraba como la manifestacin de una
hebefrenia que se haba quedado a mitad de cami-
no, a la que tambin llam semilocura juvenil. Se
preguntaba si eran realmente enfermedades mentales
o el resultado de una mala disposicin del carcter,
culpa de una educacin errnea y deciente. Esto es,
tom en consideracin la posibilidad de que se tratara
del resultado de una mala educacin y consider que,
en ese sentido, se poda establecer un tratamiento de
reeducacin, de modo que la heboidofrenia resultara
curable. Tambin se preguntaba acerca del papel de
la mala voluntad del interesado, que podra modicar
su conducta, si as lo deseara.
Los seguimientos que realiz de estos enfermos de-
mostraron que las condiciones hereditarias estn neta-
mente a favor de una tara orgnica.
En sus casos encuentra antecedentes familiares de
enfermedad mental, conductas anormales, epilepsia y
alcoholismo.
Tambin observ problemas del desarrollo, como
individuos dismrcos, enuresis nocturna, pesadillas y
sonambulismo.
Tratamiento
En la actualidad, tal como se plantea en el cuadro
de similitudes y diferencias con la hebefrenia, surge
la posibilidad de tratamiento y cura. Hoy contamos
con un arsenal de psicofrmacos que nos pueden
ser sumamente tiles en el tratamiento de la enfer-
medad.
Como siempre, apuntaremos a lo que considera-
mos los sntomas esenciales del complejo sintom-
tico; en este caso, lo que podemos abordar son las
distimias endgenas que, si bien son superciales,
llevan a estos pacientes a cometer actos irresponsa-
bles (discutir, consumir alcohol y drogas, jugar, etc.).
A tal n, los antipsicticos estabilizadores del nimo
son los agentes de primera eleccin (olanzapina, que-
tiapina, clozapina). Como el accionar se dispara fcil-
mente por la falta de freno tico, otro de los sntomas
esenciales es la impulsividad; sta se puede tratar con
antirrecurrenciales como la carbamacepina, el cido
valproico, el topiramato o el lamictal.
Como ansiolticos, las benzodiacepinas tienen
escasa funcin, pero algunas de ellas actan como
coadyuvantes en el tratamiento de las conductas im-
pulsivas; pueden ser tiles el clonazepam o el lora-
zepam.
El tercer sntoma esencial es la falta de lmites
morales internos y externos, que no le permiten al
paciente discernir la calidad social de su compor-
tamiento, y la superficialidad del discurso. Para es-
tos sntomas no disponemos de medicamentos, sino
slo de la reeducacin con psicoterapia cognitivo-
conductual. Kahlbaun nos haca notar cmo estos
pacientes oponen dificultades muy particulares a los
esfuerzos educativos.
Ellos tienen una cierta nocin de enfermedad, se
consideran a s mismos enfermos, y se lamentan del
carcter compulsivo y forzado de sus actos.
En virtud de la necesidad de tratamiento psicofar-
macolgico para poder abordar el tratamiento psicote-
raputico, la carga gentica familiar que se ha detectado
y el dao que ejercen las adicciones en estos pacientes
que es superior al que producen en personas comu-
nes, Kahlbaum concluye que la heboidofrenia posee
un carcter mrbido.
CONCLUSIONES
Basados en las ideas de Kahlbaum, podemos armar
que:
Existe un grupo de casos mrbidos en la edad ju-
venil, que no se dejan clasicar en ninguna de las
formas mrbidas conocidas.
Ese grupo se caracteriza por presentar modifi-
caciones del ser humano en su conjunto y, sobre
todo, de la parte psquica de sus manifestaciones
vitales, de tal manera que no se puede calificar
estos casos de trastornos psquicos parciales o,
eventualmente, de simples enfermedades del com-
portamiento.
Adems de sntomas de carcter general, estos
casos se singularizan por la presencia de sntomas
morales. Pero esos sntomas morales no constituyen
el conjunto del registro sintomtico y por ello no
podemos erigir una forma de locura moral a partir
de ellos.
Lo esencial en estos casos es su constitucin en los
aos de la infancia y la juventud. Toda aparicin de
trastornos psquicos con predominancia de sntomas
morales a una edad ms avanzada debe ser distingui-
da de manera precisa.
Estos cuadros se relacionan bastante estrecha-
mente con los mrbidos de la edad juvenil, que de-
bemos distinguir como hebefrenia y pueden apare-
cer ligados en el seno de un grupo ms vasto bajo
el nombre de formas hebticas de perturbacin
psquica, dentro de las cuales se deben distinguir
como gneros dos categoras: hebefrenia y heboi-
dofrenia.
Para terminar, es necesario mencionar lo que noso-
tros creemos que son las diferencias esenciales entre la
heboidofrenia, las personalidades psicopticas asociales
o frialdad de alma y los trastornos de personalidad bor-
derline.
330
Las psicosis

SNTOMAS HEBOIDOFRNICOS PSICPATAS ASOCIALES
PERSONALIDADES
BORDERLINE
EMPATA No No S
IMPULSIVIDAD S S S
LMITES MORALES PROPIOS No No Escasos
LIMITES MORALES EXTERNOS No les interesan, no los
registran, no los cumplen, no
les importa ser descubiertos
No les interesan, pero ngen
cumplirlos; no se angustian si
son descubiertos
S les interesan; se angustian si
son decubiertos
AFECTIVIDAD Oscilaciones superciales
(melancola-expansividad). Sin
repercusiones profundas
Fros de alma. Eligen la soledad.
No evidencian sentimientos
reactivos al medio
Labilidad afectiva. Angustia
otante. Vaco existencial. Muy
reactivos al medio
RELACIONES
INTERPERSONALES
Manipulacin de las personas
para cubrir necesidades
inmediatas
Manipulan a las personas con
premeditacin para obtener sus
nes
Aferramiento y manipulacin
de las personas por miedo al
abandono.
Esta entidad cobra especial inters en la actualidad
en referencia a las patologas duales, dada la facilitacin
en la obtencin de drogas y alcohol. Quienes padecen
las entidades que acabamos de mencionar y diferen-
ciar son proclives al consumo indiscriminado de sus-
tancias.
La importancia radica en que el tratamiento que va-
mos a proponer para cada caso, especialmente en lo que
hace a la reeducacin y resocializacin, es diferente.
Estas personas se deben destinar a instituciones di-
ferentes, o bien a grupos teraputicos distintos, con pro-
gramas de tratamiento adecuados a cada caso. Tratarlos
a todos juntos con un nico programa slo puede llevar
a escasos xitos y frecuentes fracasos.
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La esquizofrenia
cenestoptica de Huber
La esquizofrenia cenestoptica es una entidad nosol-
gica descrita por el psiquiatra Gerd Huber. ste observ
complejos sintomticos en los que el sntoma esencial
y persistente eran las cenestopatas (sensaciones cor-
porales anormales), con vivencia de inuencia externa
(las molestias corporales son provocadas por alguien).
Este cuadro, que evoluciona solapadamente y presenta
brotes espordicos con importante carga afectiva y ma-
yor productividad psictica, deja escaso defecto. Por su
presentacin y evolucin, Huber no dud en incluirlo
como una forma de esquizofrenia.
Veremos de dnde surge el concepto de cenestopata
como sntoma perteneciente al universo de las psico-
sis hipocondracas (ya sea que se manieste formando
parte de una psicosis afectiva o de una esquizofrenifor-
me).
Johann Christian Reil fue un mdico alemn que per-
teneci a la escuela de los psiquistas ticos, psiquiatras
que adheran a la corriente romntica que dominaba la
poca. Para ellos, la enfermedad mental era el producto
de los desvos morales. En 1794 Reil acu el trmi-
no psiquiatra. Su alumno Hbner expone en su tesis
doctoral ideas de su maestro y utiliza por primera vez
el vocablo cenestesia (coenaesthesis). El trabajo fue
ledo en la Universidad de Halle (Alemania) y sugiere
la nocin de sentido interno, por el cual la conciencia
est advertida del estado general del organismo: Es a
travs de este sentido interno (Gemeingefhl) seala-
ba Hbner por el que se propone al alma el estado
de su cuerpo, por mediacin de los nervios distribui-
dos a lo largo del conjunto del organismo (citado por
Schiff, 1871). En este sentido, se opone al concepto de
sensaciones externas, que con la participacin de los
rganos sensoriales provea al alma de la imagen del
mundo.
El trmino cenestesia deriva del griego koin aes-
thesis, que signica sensacin comn. Originalmente
abarcaba aquellas sensaciones corporales, localizadas
o difusas, que se inscriben en el estrato de los senti-
mientos corporales y anmicos, sentimientos primitivos
surgidos del endon (endgenos, como expresiones
del mundo interno, no reactivos al mundo externo).
Su tonalidad simultnea biolgica y afectiva otorga a
la existencia una tonalidad agradable o desagradable,
segn el caso.
Si bien la nocin clnica de cenestesia es muy france-
sa, se respet la distincin conceptual alemana de We-
ber, que en 1846 analiz las sensaciones corporales y
separ los sentidos de la piel (Tastsinm) de la sensacin
comn (Gemeingefhl). Los sentidos de la piel (tacto,
temperatura, presin, sensaciones de ubicacin) se as-
lan y apartan de las sensaciones comunes, que inclu-
yen el dolor y las sensaciones carentes de objeto, como
el bienestar, el placer, la fatiga, el estremecimiento, el
hambre, la nusea, los escalofros, el cansancio mus-
cular, las sensaciones musculares orgnicas, etc. Estas
sensaciones fueron llamadas por Hamilton en 1859 ce-
nestesia (coenesthesia) y se consider que proporcio-
naban un sentido de la existencia.
Como ya dijimos, estas sensaciones pueden ser
agradables o desagradables. En ellas se expresan juntos
sensaciones y sentimientos complejos, sobre los que se
apoya el sentido de la existencia. Esto permite estable-
cer lmites entre el yo corporal y el mundo externo y
resulta ser el soporte de la conciencia del cuerpo. Arma
Jaspers: El cuerpo es la nica parte del mundo que es
simultneamente sentida por dentro y percibida en su
supercie (1980).
La conciencia corporal, lo que se percibe como
yo corporal, no se circunscribe a los lmites del pro-
pio cuerpo, sino que abarca un espacio a su alrededor
que, segn la situacin y el estado de nimo, puede
encontrarse expandido o estrechado. Por ejemplo, en
situaciones normales, si la persona tiene sensacin de
bienestar, si se siente cmoda, los lmites del cuerpo se
expanden, la persona camina ms derecha, con soltura,
rozando el espacio de los otros sin desearlo a veces.
Cuando se sienta, se apoltrona desparramndose en
el silln, como abarcando todo lo posible. En cambio,
si se siente cansada, con algn malestar o incmoda,
la persona tiende a caminar mirando hacia abajo, se
arrincona contra la pared, como si se estrecharan los
lmites de su cuerpo; si se encuentra en una reunin,
se mantiene en una posicin alejada del resto, ocupan-
do el menor espacio posible en su asiento. Otra de las
pruebas que tenemos de la exibilidad de los lmites de
nuestro cuerpo y de su dependencia de la circunstancia
es el ejemplo de manejar un auto. Cuando la persona
maneja con solidez y conanza, siente que los lmites
de su cuerpo se han expandido a los lmites del auto, al
punto que si alguien roza el auto, es como si hubieran
rozado su cuerpo. En cambio, si la persona maneja por
primera vez, siente que su cuerpo es pequeo y el auto
muy grande, con la sensacin de que la mquina es
22
332
Las psicosis
algo con vida independiente, que an no puede domi-
nar. Como ya dijimos, estos lmites estn determinados
por el estado afectivo del sujeto, segn la circunstancia,
pero tambin pueden alterarse por estados afectivos en-
dgenos patolgicos.
Por ejemplo, el espacio individual del manaco es
un espacio excesivamente dilatado, de tonalidad ldi-
ca y orgistica. En la modalidad irritable del manaco,
tambin hay un espacio individual expandido que no
respeta fronteras e invade el espacio de los otros.
El espacio individual del depresivo est enormemen-
te contrado y es escasamente penetrable para los de-
ms. En este sentido, el depresivo es ms autista que el
esquizofrnico. Su angustia es constrictiva, con viven-
cia de romperse la unidad del yo.
En los esquizofrnicos, la perturbacin del espacio
sintnico se observa en el humor delirante, cuando
segn Grhule acontece la conciencia de signicacin
anormal. En ese caso, el espacio que lo rodea deja de
ser sintnico y es vivido como extrao, hostil, ame-
nazante, al decir de Lpez Ibor, lleno de sospechas
y oscuras intenciones (citado por Alonso-Fernndez,
1968).
CENESTOPATAS
La percepcin delirante es una alteracin cualitati-
va de la percepcin que acontece en el espacio in-
dividual que nos rodea; se trata de resignicar una
percepcin en forma autorreferencial (por ejemplo,
podra suceder que al ver un auto rojo, que realmente
existe pero no tiene nada que ver conmigo, lo perciba
delirantemente en forma autorreferencial y adquiera
la certeza de que ese auto rojo pertenece a los servi-
cios de inteligencia y me est vigilando a m). Dentro
del cuerpo y en sus lmites suceden las alteraciones
cualitativas de la sensopercepcin del propio cuerpo,
a las que llamamos alucinaciones cenestsicas o ce-
nestopatas.
Por otra parte, sabemos que la denicin de alu-
cinacin es percepcin sin objeto; en este caso, tal
denicin resulta confusa, dado que en la cenesto-
pata el objeto percibido es el cuerpo y est siempre
presente. Por lo tanto, consideramos ms adecuado
denir la cenestopata como una sensacin corpo-
ral anormal.
Para Jaspers, las sensaciones corporales normales se
pueden dividir en tres tipos:
Trmicas
1) De la supercie del cuerpo Hpticas
Hgricas
Quinestsicas
2) Del movimiento
y del espacio Vestibulares

Estado de los
3) De los rganos rganos
internos
Estas sensaciones normales pueden ser localizadas o
difusas, y pueden tener una connotacin afectiva agra-
dable o desagradable.
Para el mismo autor, las sensaciones corporales
anormales se pueden dividir en cuatro tipos:
Trmicas
Hpticas
1) Alucinaciones de los Hgricas
sentidos corporales Alucinaciones
musculares de
Cramer
Alteraciones
2) Sensaciones vitales de la existencia
corporal

Sensaciones
3) Inuenciacin externa corporales
en las vivencias hechas
corporales desde
afuera
4) Posiciones del cuerpo
Tambin en este caso, la sensacin corporal anormal
puede ser localizada o difusa, o pueden darse ambas
a la vez. Adems, desde lo afectivo, pueden tener una
connotacin agradable o desagradable. Debemos sea-
lar que las del tercer tipo, en las que hay conviccin y
certeza de que son el producto de una inuencia exter-
na, solamente pueden darse en las psicosis endgenas
o sintomticas que toman la forma esquizofreniforme,
incluida la esquizofrenia verdadera.
En Les cnesthopaties, los franceses Dupr y Camus
retoman la separacin alemana entre sensibilidad co-
mn y sensibilidad tctil. Ellos entienden las cenestopa-
tas como las alteraciones patolgicas de la sensibilidad
comn y las dividen en dos grupos de enfermedades:
las dolorosas y las paraestticas; sin embargo, esta se-
paracin no tuvo mayor repercusin.
{
{
{
{
{
{
La esquizofrenia cenestoptica de Huber
En 1911, Eugen Bleuler describe la presencia de
cenestopatas que forman parte de dos cuadros: la he-
befrenia hipocondraca y la esquizofrenia latente. Los
complejos sintomticos son similares a los de la esqui-
zofrenia cenestoptica de Huber.
Wernicke propone un modelo de vida psquica en
la que coexisten la alopsique (el yo en relacin con el
mundo externo), la somatopsique (el yo en relacin
con el propio cuerpo) y la autopsique (el yo en rela-
cin con el propio sistema de representaciones). La
conciencia somatopsquica representa el conocimien-
to que el individuo posee de su propio cuerpo. Est
formada por las impresiones sensoriales (supercie
cutnea, rganos de los sentidos, rganos internos,
movimientos del sujeto), acompaada siempre por
la sensacin de rgano o tono afectivo (placer o
displacer).
Wernicke describe la funcin y las caractersticas
de las sensaciones corporales normales y anormales, y
cmo cada una de ellas es capaz por s misma de des-
pertar la conciencia del yo corporal.
Las sensaciones orgnicas tienen como objeto
inmediato la proteccin del cuerpo, se presentan
en los casos en que hay sufrimiento del organismo
como resultado de una noxa intracorporal o extra-
corporal.
La sensacin de rgano se genera en las gran-
des vsceras y forma parte de la conciencia de la
personalidad. Se observa en los enfermos hipocon-
dracos. Estas sensaciones pueden ser neurticas o
psicticas.
Las neurticas son el resultado de una excesiva
autoobservacin de las sensaciones comunes norma-
les del cuerpo, que son magnicadas y vividas afecti-
vamente con connotacin desagradable, producto de
una posible enfermedad. No hay certeza, el individuo
puede reexionar y desechar, aunque sea transitoria-
mente, esta idea.
Las psicticas son sensaciones corporales anor-
males vividas con certeza y conviccin, con espas-
mo de reflexin (Gruhle), y conducen a la ideacin
delirante irreductible de tener una enfermedad
maligna (depresin hipocondraca, euforia hipo-
condraca). Cuando la sensacin corporal anormal
se acompaa de certidumbre de la existencia de
influencia externa, sta pertenece al mundo es-
quizofrnico. Siempre va acompaada de un tono
afectivo.
Conciencia de corporalidad: es la suma de las
imgenes mnmicas de todas las sensaciones orgni-
cas. La imagen mnmica no va acompaada de tono
afectivo.
Con cada percepcin se enciende la conciencia de
corporalidad. Como sta es inalterable e indivisible,
forma el yo corporal.
Para Kleist, las sensaciones corporales se divi-
dan en:
Fenmenos homnomos: son aquellos que por su
estructura y cualidad vivencial son semejantes a los
de enfermedades corporales conocidas. Se mantiene
la conciencia normal de la propia corporalidad, por
lo tanto, estos fenmenos estn bajo las leyes de la
gura y la forma. Hay dos tipos:
u Primarios: sin sustrato siopatolgico ni psicol-
gico evidente (molestias); el sntoma es el hecho
fundamental (neurosis).
u Secundarios: en relacin con el estado afecti-
vo. Generados por el estado afectivo. Son vi-
vidos con preocupacin y con certeza de gra-
vedad; la preocupacin o las consecuencias
temidas del sntoma son lo ms importante
(hipocondra).
Fenmenos heternomos: son los fenmenos cua-
litativamente nuevos y corresponden a aquellos sn-
tomas no asignados por Kleist a la psique normal,
abigarrados y denidos a travs de metforas o neo-
logismos. No son comparables con ninguna sensacin
corporal conocida (psicticos).
u Primarios: las sensaciones ocupan el primer
plano, con una actitud de queja permanente y
perplejidad (cenestesias de Huber, fasofrenias,
sndrome de Cotard).
u Secundarios: hay una interpretacin delirante
que predomina sobre la sintomatologa cenes-
tsica de fondo (esquizofrenia cenestoptica de
Huber).
Para Leonhard, la nocin de lo hipocondraco es usa-
da demasiado ampliamente. Indica, por un lado, temo-
res por el bienestar corporal y, por el otro, sensaciones
corporales anormales:
Los temores por el bienestar corporal son senti-
mientos que se acompaan de sensaciones corporales
normales, magnicadas e interpretadas como parte de
una posible enfermedad (neurosis).
Las sensaciones corporales anormales no pueden
describirse exactamente. Como son totalmente dife-
rentes de todo lo conocido, pero no hay palabras en
el vocabulario para designarlas, los enfermos buscan
comparaciones. Las expresan en forma de metforas,
de las cuales se desprende que las sensaciones corpo-
rales anormales (o sensaciones corporales errneas)
poseen realmente un carcter enteramente propio
(psicosis).
Psicosis endgenas segn Leonhard, que incluyen
sensaciones corporales anormales en distintos comple-
jos sintomticos hipocondracos:
334
Las psicosis
PSICOSIS
HIPOCONDRACAS
DEPRESIN
HIPOCONDRACA
EUFORIA
HIPOCONDRACA
PSICOSIS DE
ANGUSTIA
PARAFRENIA
AFECTIVA
PARAFRENIA
HIPOCONDRACA
Sensaciones
corporales
anormales
ms depresin
sin influencia
externa
Sensaciones
corporales
anormales
ms euforia
sin influencia
externa
Sensaciones
corporales
anormales
con angustia
paranoide
Sensaciones
corporales
anormales ms
hostilidad e
irritabilidad
con influencia
externa
Sensaciones
corporales
anormales
ms distimia
irritable con
influencia
externa
Henry Ey integra las alucinaciones sexuales dentro
del grupo de las cenestopatas; cuando adquieren algn
tipo de sistematizacin pasan a formar parte de la pato-
loga del esquema corporal.
Jules Cotard, neurlogo francs, present en Pars en
1880 un caso de un sndrome al que denomin delirio
de negacin o delirio nihilista. En este sndrome los
pacientes tienen la vivencia corporal de que sus rga-
nos han dejado de funcionar, su corazn ya no late,
los intestinos se han paralizado, el hgado y los riones
no funcionan. Por todo ello estn convencidos de que
estn muertos; por lo tanto, ya no pueden morir y este
sufrimiento ser eterno. Esto se acompaa de intensa
angustia e inhibicin psicomotora, enlentecimiento del
pensamiento y voz fona, monocorde. Estn todo el da
echados en la cama o en un silln, no tienen deseos de
moverse, se niegan a alimentarse (ya estn muertos).
Este sndrome se presenta en cuadros neurolgicos (de-
mencias) y en psicosis endgenas como la depresin
hipocondraca, la psicosis cicloide, las hebefrenias y la
esquizofrenia cenestoptica de Huber.
ESQUIZOFRENIA CENESTOPTICA
Gerd Huber describi por primera vez en 1957 esta
forma tan particular de esquizofrenia y document los
primeros 50 casos. La esquizofrenia cenestoptica se
caracteriza por presentar durante todo su curso sensa-
ciones corporales combinadas muy estrechamente con
perturbaciones afectivas. Adems, ocurren desrdenes
neurovegetativos, motores y perceptivos. Los sntomas
esquizofrnicos tpicos son breves, evolucionan en bro-
tes, dejan defecto leve y son ms frecuentes en el sexo
masculino.
Esta forma de esquizofrenia tiene comienzo ms tar-
do que el resto de las formas conocidas desde Kraepe-
lin. Se sita en promedio alrededor de los 31 aos, lo
que nos lleva a pensar que, cuando el cuadro se desen-
cadena, estos pacientes tienen una personalidad ms o
menos conformada; quiz sea ste el motivo por el cual
a lo largo de su evolucin el defecto es leve.
La esquizofrenia cenestoptica no estara incluida
dentro de las formas hipocondracas, debido a que el
sntoma esencial son las sensaciones corporales anor-
males, con nocin de inuencia externa, acompaadas
de una importante carga afectiva de tono desagradable,
pero a partir de las cuales no se deriva un delirio hipo-
condraco franco, segn Huber.
Los sntomas esquizofrnicos tpicos se limitan a
breves episodios psicticos.
En 1907, Dupr y Camus describieron casos simila-
res a los de Huber, pero no los incluyeron dentro de las
formas esquizofrnicas; los denominaron cnesthopa-
thies y los trataron como entidades independientes.
Formas de comienzo
Crnica-insidiosa: es la forma de comienzo ms
frecuente. A veces slo se maniesta como cansancio
muscular, sensacin de agotamiento, fatiga, altera-
ciones digestivas, debilidad muscular, desgano hasta
para pensar. A estas alturas, junto con esta sintoma-
tologa corporal anormal, totalmente inespecca, se
hacen presentes alteraciones de la timia, con angustia
y preocupacin, a veces con irritabilidad. Este estado
desencadena conductas de abandono de los estudios o
del trabajo. El enfermo puede ser despedido por dcit
de rendimiento. El humor delirante se hace presente,
con sospechas y ocurrencias delirantes que tratan de
explicar el estado en el que se encuentra la persona;
por ejemplo, puede pensar que es el resultado de al-
guna comida que le dio su madre, alguna medicacin
que le fue administrada errneamente, o simplemente
llegar a pensamiento mgico que se inclina por bru-
jeras de vecinos o allegados. Hay tendencia al ais-
lamiento, con desinters y apata por los sucesos del
mundo externo, ajenos a sus dolencias.
Formas frustras o esquizofrenia latente: en estos
casos, el estado cenestoptico se transforma en per-
sistente, pero sin otra manifestacin psictica del tipo
esquizofrnico, y evoluciona solapadamente hacia un
defecto leve. Incluye los estados endgenos de falla
astnica juvenil, en los que predominan las cenesto-
patas, las fallas cognitivas y la despersonalizacin.
Comienzo agudo: ansiedad-depresin con crisis
disestsicas. Esta forma de comienzo no es la ms
frecuente. En estos casos, se pueden manifestar va-
riadas sensaciones corporales anormales, dolores,
pinchazos, retorcijones, ardores, particulares sen-
saciones en la cabeza, en los miembros, etc. Hay
alucinaciones cenestsicas con la certeza de la in-
tervencin de una inuencia externa. Se pueden
agregar, pero con un papel secundario, percepcio-
nes delirantes persecutorias, alucinaciones auditi-
vas y ocurrencias delirantes, acompaadas de gran
ansiedad y angustia con agitacin, que favorece las
conductas suicidas. Hemos tenido pacientes con
ms de tres intentos de suicidio.
Para Huber, hay distintos niveles de presentacin de
las alteraciones de la cenestesia y distintos estadios del
afecto, segn sea la gravedad del cuadro.
Niveles de presentacin de las cenestesias
Nivel 1: sensaciones no caractersticas.
Nivel 2: cenestesias en sentido estricto.
Nivel 3: alucinaciones corporales en el criterio de
lo hecho.
Estadios del afecto
Estos estadios no se suceden en el orden descrito, sino
que pueden alternarse y no necesariamente la enferme-
dad debe comenzar en el estadio 1.
Afecto vivaz, crisis disestsicas, estado ansioso-de-
presivo. El estadio 1 muestra un afecto vivaz, toda-
va adecuado, que puede aumentar hasta llegar a un
estado de agitacin ansiosa transitoria. La ansiedad
vital y elemental de estar a punto de morir, conecta-
da con cenestesias y disturbios vegetativos en estas
crisis disestticas es ms o menos caracterstica, y
con frecuencia es mal diagnosticada como una cardio-
fobia neurtica o ataque de pnico. Despus de esas
crisis, los pacientes estn ansioso-depresivos, impre-
sionados por sus trastornos, pero capaces de verlos
con una distancia objetiva. Son tratables, muestran un
buen contacto afectivo y una capacidad preservada de
modulacin emocional; sin embargo, tienen una sen-
sacin de enfermedad y creen que son incapaces de
trabajar o hacer algo.
Afectividad indiferente e inadecuada, afecto ap-
tico desinteresado. El estadio 2, de una afectividad in-
diferente e inadecuada, se caracteriza por un estado
aptico-desinteresado o eufrico-elevado. Al mismo
tiempo, el paciente est completamente cautivo por
las sensaciones; ahora, el cuadro transversal parece
ms bien psictico. Las seales caractersticas son la
uctuacin entre la afectividad vivaz y aptica, ade-
cuada e inadecuada; el cambio sbito a la indiferencia
emocional con una disociacin del afecto; y las quejas
subjetivas. El cambio tambin puede invertirse, es de-
cir, puede pasar de una afectividad reducida o inade-
cuada a otra vivaz y violenta.
Afecto aplanado: en algunos casos, la alteracin
de la afectividad es irreversible despus de un curso
largo de la enfermedad. En esos casos se alcanza el
estadio 3, con una afectividad dbil no caracterstica,
y los pacientes muestran un sndrome de defecto puro
astnico-hipocondraco.
Tanto los niveles de las cenestesias como los niveles
del afecto pueden variar de un momento al otro en el
mismo paciente, ya sea que est cursando una descom-
pensacin aguda o se encuentre sumido en un cuadro
crnico, con altibajos pasajeros.
Criterios generales y psicopatolgicos acerca de las
sensaciones corporales
Una gran variedad de cenestesias pueden darse en
el mismo paciente, en diferentes perodos de evolu-
cin de la enfermedad.
La naturaleza de las cenestopatas es rpidamente
cambiante.
Se maniestan frecuentemente en paroxismos y
brotes.
336
Las psicosis
Tienen dependencia de ritmos y perodos siol-
gicos (hormonales, estacionales, etc.) o bien de in-
uencias atmosfricas.
La novedad y la calidad son subjetivamente dife-
rente para el paciente, en comparacin con todas las
sensaciones comunes normales.
Su carcter es extrao, peculiar, en parte bizarro;
hay dicultad del paciente para describirlas y de una
comprensin emptica por parte del mdico.
Los pacientes carecen de nombres adecuados para
expresar y verbalizar las cenestesias, por eso usan
comparaciones, metforas, imgenes y neologismos.
El esfuerzo del paciente por explicar su padecimien-
to hace que a veces pasen a segundo plano o pasen
inadvertidas percepciones delirantes y otros sntomas
psicticos de primer o de segundo orden.
La mayora de las sensaciones tienen el carcter de
movimiento y dinamismo; prevalecen las sensaciones
errantes sobre el cuerpo y dentro de ste, no jas, sino
uctuantes y cambiantes.
Sntomas ms frecuentes
Sensaciones de entumecimiento y rigidez.
Despersonalizacin somatopsquica, es decir, los
pacientes experimentan su propio cuerpo, rganos y
miembros como extraos o no presentes: no tienen la
sensacin de estmago o vejiga llenos.
Sensaciones de debilidad motora, a veces en forma
creciente hasta llegar a los llamados estados de fas-
cinacin.
Sensaciones circunscriptas de dolor (perforacin,
corte, quemadura), con aumento y disminucin del
dolor en forma paroxstica o gradual.
Desrdenes del patrn corporal, sensaciones de
disminucin, contraccin y constriccin, o de aumen-
to, extensin y dilatacin (elongacin). stos ya son
desrdenes del patrn de la imagen corporal.
Sensaciones quinestsicas, seudomovimiento de los
miembros; el paciente siente que un miembro se mueve
involuntariamente, pero no se observa que en verdad
esto suceda. Sensaciones de peso o liviandad anorma-
les, vaco, hundimiento, levitacin y elevacin.
Sensaciones errantes, es decir, sensaciones corporales
vagas de uctuacin, tironeo, giro, elevacin. Al igual
que las sensaciones circunscriptas de dolor, pueden au-
mentar hasta alcanzar un punto de intolerancia penoso y
agonizante, y empujar al paciente al suicidio.
Sensaciones elctricas.
Sensaciones trmicas (de calor y fro); pueden ser
difusas o ms circunscriptas; por lo general ocurren
sin una proyeccin externa.
Sensaciones de movimiento, tironeo o presin den-
tro del cuerpo o en su periferia.
Sensaciones vestibulares, perturbaciones cualitativa-
mente extraas de la orientacin y el equilibrio corporal.
Sensaciones provocadas por estmulos acsticos,
emocionales y tctiles; estas ltimas son hiperpatas
y, por lo tanto, ya son un sntoma neurolgico. Rara
vez se pueden encontrar hipoestesias e hipalgias cir-
cunscriptas y a veces unilaterales; las sensaciones es-
pontneas pueden ocurrir tambin slo en una mitad
del cuerpo.
Crisis disestsicas. Son de presentacin aguda y
consisten en la combinacin de ansiedad vital, sensa-
ciones corporales anormales, trastornos neurovegeta-
tivos y del afecto. Estas crisis pueden confundirse con
un ataque de pnico.
Despus de las crisis, los pacientes se pueden co-
nectar con el medio y tomar una postura objetiva res-
pecto de aqullas, pero queda un estado ansioso-de-
presivo.
Los trastornos neurovegetativos estn regularmen-
te presentes en los brotes agudos. Es frecuente la os-
cilacin que va de la excitacin a la inhibicin dentro
de cortos espacios de tiempo. Son sntomas habituales
la taquicardia y la bradicardia paroxsticas, la activa-
cin paroxstica de la respiracin con aumento de la
frecuencia y la amplitud, la hipo e hipersalivacin, las
nuseas, los vmitos, la constipacin, la nicturia con
oliguria durante las horas diurnas, la poliuria, la reten-
cin transitoria de la orina y la incontinencia urinaria,
la acrocianosis, el dermatograsmo, la formacin de
edemas, la vasodilatacin y vasoconstriccin circuns-
criptas, las perturbaciones de las glndulas sudorpa-
ras (hiperhidrosis) y sebceas (facies seborreica), las
perturbaciones de los ritmos de sueo-vigilia y de la
termorregulacin, las variaciones endgenas del peso,
las sensibilidad patolgica al cambio de clima y la
midriasis inicial. Las perturbaciones motoras ocurren
tambin episdicamente y en especial al comienzo:
un ligero temblor de los dedos y las manos, los labios
y la lengua, paroxismos de un temblor ms pronun-
ciado, similar al temblor causado por el fro, accesos
tetaniformes y tonos; el llamado sntoma del cone-
jo, es decir, movimientos rtmicos en la parte inferior
de las ventanas inferiores de la nariz. En el sndrome
automtico, el paciente experimenta su incapacidad
para consumar su intencin de moverse; aqu, los mo-
vimientos que normalmente se hacen por voluntad, se
producen con la voluntad del paciente o sin ella.
Las perturbaciones cognitivas de la percepcin
pueden producirse en conexin con las cenestesias,
por ejemplo, como alteraciones de la intensidad y la
calidad de la percepcin visual, como visin borrosa,
porropsia, metamorfopsia, micro y macropsia, seudo-
movimientos de objetos; alteracin de la intensidad
y la calidad de las percepciones acsticas, olfatorias,
gustativas y sensibles de todo tipo.
Otros sntomas como los cambios de los impulsos
vitales, que se producen junto con las cenestesias, son:
anorexia o hiperorexia; aumento o disminucin de la
sed, de la necesidad de moverse o de la libido; abu-
so adictivo de nicotina o alcohol; abstinencia sbita de
nicotina o rechazo de ciertos gustos, por ejemplo, un
cambio patolgico en el apetito.
Las cenestesias se producen tambin en otros subti-
pos esquizofrnicos en el 72,8% de los casos.
En sus estudios realizados en 1957 y 1971 para rea-
lizar el diagnstico de esquizofrenia cenestoptica, Hu-
ber utiliz el diagnstico de esquizofrenia considerando
slo los casos que presentaban sntomas de primer y
segundo orden de K. Schneider. Adems, los sujetos ex-
hiban cenestopatas de nivel 1 y 2 como sntoma esen-
cial y predominante durante el curso de la enfermedad.
Los sntomas de primer orden fueron las alucinaciones
acsticas (20%) y las alucinaciones corporales (16%).
Ms raras fueron las percepciones delirantes y la des-
personalizacin. Entre los sntomas de segundo orden
predominan las alucinaciones gustativas y acsticas,
ms raras son las alucinaciones visuales y olfativas.
Los delirios hipocondracos son los ms comunes co-
nectados con las cenestopatas de nivel 2; ms raros
seran los delirios que se mantienen estables durante
largo tiempo, o las ideas hipocondracas extravagantes
o fantsticas, o la idea delirante de haber sido envene-
nado; los delirios son generalmente transitorios. En la
esquizofrenia cenestoptica, lo predominante deben ser
slo las cenestopatas para que se considere como cierto
dicho diagnstico.
Las perturbaciones del pensamiento son tan fre-
cuentes como los sntomas de primer orden, mientras
que los sntomas catatnicos son casi inexistentes.
Formas de evolucin
En general, se puede armar que el curso de esta en-
fermedad tiende mayormente a ser crnico, insidioso y
progresivo, pero nunca llega al estado de defecto de las
otras formas de esquizofrenia. El pronstico se conside-
ra ms favorable.
Crnico insidioso-progresivo, defecto gradual.
Estado residual astnico mnimo persistente.
Sndromes de defecto puros leves.
Sndromes de defecto puros leves, sin progreso.
Psicosis crnica y persistente.
Restitucin completa.
En los cursos crnicos, es dable observar recadas
con estados afectivos depresivos y cenestopatas de
nivel 2. El cuadro crnico se confunde fcilmente con
psicopata, hipocondra o astenia, pasando por alto los
sntomas de defecto leve (cognitivos, afectivos, falla en
los rendimientos).
En la esquizofrenia cenestoptica no se observa una
productividad psictica que persista durante aos y que
termine en cuadros alucinatorios con importante defec-
to. La subforma cenestoptica de la esquizofrenia es de
una evolucin mucho ms apagada, de mejor pronsti-
co. Se puede decir que la esquizofrenia cenestsica llega
a un punto de detencin en su comienzo o se desarrolla
hasta convertirse en sntomas residuales puros, jalona-
dos por uno o unos pocos episodios psicticos breves.
En cuanto a las remisiones totales, si bien hay casos
descritos por Huber y por otros autores alemanes, el
mismo Huber admite que stos podran haber sido ca-
sos de depresin con hipocondra.
De hecho, en el diagnstico diferencial deben
tenerse en cuenta todas las psicosis endgenas que
cursan especialmente con predominancia de cenesto-
patas, ya sea que pertenezcan al crculo fasofrnico
o al esquizofrnico. Por otra parte deben descartarse
todos los cuadros orgnicos cerebrales que puedan
cursar con sensaciones corporales anormales, ya sean
estos de etiologa vascular, tumoral, atrca, inama-
toria o txica.
Tambin deben tenerse en cuenta los sndromes ce-
rebrales de ciertas enfermedades como epilepsia (crisis
psicomotoras), psicosis epilpticas y parkinsonismo po-
sencefaltico. En trminos generales, interpretamos la
ocurrencia de cenestesias en enfermedades orgnicas
del cerebro denibles somticamente como evidencia
de la alteracin de ciertas reas del cerebro, sobre todo
lmbicas, dienceflicas y parietales.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Los pacientes con esquizofrenia cenestsica muestran
en algunos casos una atroa central del cerebro que se
puede identicar mediante tomografa por emisin de
protones (PET), tomografa computarizada (TC) o im-
genes de resonancia magntica (RMI). En las mujeres
son ms frecuentes los valores normales o limtrofes.
Las correlaciones no se reeren al subtipo, sino ms
bien al sndrome residual puro, que es ms frecuente en
las esquizofrenias cenestsicas que en los otros subti-
pos de esquizofrenia, como ya se ha demostrado.
Estos hallazgos son compatibles con los resultados
de los estudios clnico-electroencefalogrcos. Aqu hay
una correlacin entre los sndromes bsicos activos de
proceso reversible, caracterizados, por ejemplo, por sn-
tomas cognitivos bsicos, cenestesias y perturbaciones
centro-vegetativas, y los ritmos anormales en el senti-
do de parenritmias. De hecho, se ha encontrado una
asociacin entre los estadios psicticos bsicos irrever-
sibles (sndromes residuales puros) y una ligera dilata-
cin del tercer ventrculo y, en un porcentaje menor de
casos, tambin en el ventrculo lateral, mediante PET,
TC o RMI. Estos hallazgos apoyan la hiptesis de que
el subgrupo cenestsico de la esquizofrenia, probable-
mente, est asociado con lesiones funcionales y en par-
te morfolgicas en el diencfalo y el sistema lmbico,
respectivamente.
338
Las psicosis
Descripcin de casos clnicos
Caso 1
S. era una mujer de 40 aos, soltera y con una hija de
21 aos. Una particularidad acerca de esta paciente es
que haba sido prcticamente obligada por sus padres a
ocultar su embarazo, por ser soltera y porque el padre
de la nia se haba negado a hacerse cargo de ese hijo.
Fue enviada por los padres a la casa de unos familiares
en el interior. Despus de tener a su hija, regres con
sus padres. La nia fue inscripta por los abuelos como
hija legtima de ellos, de modo que esa nia qued le-
galmente como hermana de su propia madre. Los pa-
dres haban criado a ambas como hermanas, por lo que
la hija, si bien ya conoca la historia, trataba a su madre
como a una hermana y era relativamente reticente a
hacerse cargo de su enfermedad. Comenzamos a aten-
derla en el servicio de admisin, en la que fue su tercera
internacin por intento de suicidio: se haba tirado de
las escaleras desde un tercer piso en su trabajo. Desde
los 20 aos trabajaba como empleada administrativa en
un puesto municipal y si bien la tarea que desempeaba
era muy sencilla, en el ltimo ao le haba sido muy
difcil conservar su puesto, concurrir con la puntuali-
dad necesaria y sostener una relacin regular con sus
compaeros.
Desde haca cuatro meses se haban exacerbado sus
quejas por malestares fsicos. La madre y la hija de la
paciente estaban acostumbradas a sus quejas, pero ad-
mitan que los problemas haban ido en aumento en los
ltimos cuatro meses. S. haba empezado a beber en
exceso, lo cual ya haba ocurrido en otras oportunida-
des. En general lo haca en su casa, a escondidas de su
madre y su hija, quienes le reprochaban esta conducta.
S. manifestaba que el vino era lo nico que la haca
olvidarse por un momento de sus padecimientos fsicos
y la enorme angustia que le causaban.
Los problemas fsicos de S. haban comenzado a los
19 aos, despus del parto de su hija. Haba abandona-
do los estudios y comenzado a frecuentar compaas
irregulares y a beber en exceso, sola dejar a la nia a
cargo de sus abuelos. Su conducta pareca una vengan-
za por lo que sus padres la haban obligado a hacer con
su beb. Siempre consider que esa nia era su herma-
na y no su hija.
Las quejas se referan a desgano, debilidad muscular,
dolores difusos en todo el cuerpo, sensacin de vaco en
la cabeza, problemas digestivos. Los padres no les die-
ron importancia y las atribuyeron al trauma sufrido al
tener a la nia. Pero las quejas no cesaban. La llevaron
a varios mdicos, que le realizaron estudios de todo tipo
pero nunca encontraron nada. A los dos aos de estos
inexplicables padecimientos, en una crisis de angustia
y ansiedad, realiz el primer intento de suicidio con so-
breingesta de benzodiacepinas recetadas por el mdico
para calmar su ansiedad. Fue internada. En la clnica
psiquitrica se detect que S. tena una cierta convic-
cin de que todos sus malestares eran responsabilidad
del padre de la nia que le haca brujeras por odio
hacia ella. Y decimos cierta conviccin porque si bien
la paciente deca tener una fuerte sospecha de que sus
dolencias eran causadas por entidades malignas, no se
opona demasiado a la sugerencia de que poda tratarse
de otro tipo de enfermedad. La certeza delirante exista,
pero la carga afectiva no estaba puesta en la idea de per-
juicio, ni en el supuesto objeto persecutorio. La carga
afectiva estaba enteramente colocada en los malestares
corporales, inefables e intolerables. La imposibilidad de
soportar esas sensaciones, acompaada de una distimia
endgena, la llev al intento de suicidio.
Permaneci internada tres meses y sali de alta me-
dicada con antipsicticos incisivos y sedantes.
Al poco tiempo encontr trabajo como empleada de
una fbrica, el cual pudo sostener durante quince aos,
con distintos altibajos. Las molestias corporales conti-
nuaban. Segn el relato de la paciente, a veces eran
pinchazos, otras como electricidad en distintas partes
del cuerpo, y tambin dolores urentes de distinta loca-
lizacin. Cuando el malestar se exacerbaba, recurra al
alcohol. Se volvi cada vez ms callada, poco comuni-
cativa, con tendencia a aislarse. De vez en cuando sa-
la con amigos, casi siempre personas de antecedentes
sospechosos, ante el continuo enojo de los padres. En
realidad, ella deca que haca estas salidas para tratar de
olvidar sus sufrimientos fsicos y a la persona que ella
consideraba causante de aqullos. Realiz un segundo
intento de suicidio con medicamentos y sobrevino una
nueva internacin.
Antes de ingresar a nuestro servicio, ya haca un ao
que haba dejado su trabajo: no renunci, simplemente
un da dej de ir y anunci en su casa que la debilidad
de su cuerpo era tan grande que no poda levantarse
para ir a trabajar. El padre haba fallecido y en la casa
las tres mujeres pasaban apuros econmicos, pero a S.
no pareca importarle; toda su atencin estaba puesta en
sus permanentes malestares. Cuatro meses antes de su
ingreso ya senta debilidad en todos los msculos, sen-
saciones de pinchazos y electricidad, deca que cuando
mova la cabeza le pareca que se mova agua adentro
del crneo. Refera dolores agudos e inespeccos en el
trax y el abdomen, pero lo que ms la preocupaba era
que su brazo izquierdo se mova solo, sin que ella pu-
diera hacer nada para detenerlo. A su criterio, alguien
haca brujeras para provocar el balanceo continuo del
brazo, al punto de que eso no la dejaba descansar de
noche. Llevaba varios das sin dormir; la angustia y el
temor crecan cada vez ms. Qu hara si el brazo nun-
ca dejaba de moverse? Cmo podra dormir entonces?
Los sedantes no servan para frenar esta molestia. Un
da, desesperada, se tir por las escaleras del trabajo.
S. era de aspecto longilneo, estaba visiblemente
adelgazada, se alimentaba muy poco, en parte por
los malestares digestivos (nuseas, malos olores en
las comidas, falta de apetito). Adems, en las ltimas
semanas haba aumentado la ingesta de alcohol. Des-
aliada en su aspecto, no pona casi atencin a su
vestimenta, ni a su arreglo personal. Era de pocas pa-
labras, parca, con facies de constante preocupacin y
una mueca de tristeza. Se vea desinteresada por lo
que ocurra a su alrededor. Sola caminar un rato por
el pasillo, para luego refugiarse en la cama. En gene-
ral, le molestaba concurrir a las entrevistas con los
mdicos, trataba de evadirlas, sin presentar un nega-
tivismo activo. El brazo izquierdo, en general, perma-
neca quieto al lado del cuerpo, no lo utilizaba prc-
ticamente para nada, quedaba all ignorado, como si
no le perteneciera, pero cuando hacamos alusin a
que no veamos que su brazo se moviera, ella inme-
diatamente comenzaba a realizar un movimiento de
rotacin del hombro, con el brazo en ngulo de 90
con el antebrazo, y deca: No ve cmo se mueve?,
a la vez que apareca sobre la mueca de sufrimiento
un dejo de reproche, por no sentirse comprendida por
los mdicos. Luego agregaba: Ustedes nunca van a
poder curarme esto!. En verdad, pareca que no po-
damos mejorar su situacin.
En cuanto al diagnstico, se baraj la depresin hi-
pocondraca, pero tuvimos que descartarla porque era
indudable que existan ideas paranoides, de perjuicio,
de inuencia externa. Pensamos en una parafrenia hi-
pocondraca, pero haba elementos que nos hacan du-
dar de ese diagnstico. El humor que prevaleca era el
angustiado-ansioso, en vez del hostil-irritable. El objeto
perseguidor era perfectamente identicado por S. So-
lamente pudimos detectar cenestopatas, alucinaciones
cinestsicas, angustia y crisis disestsicas. La angustia y
la ansiedad que acompaaban a las crisis eran tan pro-
fundas que haban llevado a S. a los intentos de suici-
dio. Esto ltimo es altamente infrecuente en la parafre-
nia hipocondraca. La cronicidad del cuadro nos haca
descartar una forma hipocondraca de la psicosis de an-
gustia. Luego observamos que cumpla muchos de los
criterios de la esquizofrenia cenestoptica, diagnstico
con el que nalmente coincidimos. A nuestro criterio,
presentaba un complejo sintomtico que inclua varios
de los sntomas mencionados como pertenecientes a
esta enfermedad, como por ejemplo:
Sensaciones de entumecimiento y rigidez.
Despersonalizacin somatopsquica.
Sensaciones de debilidad motora.
Sensaciones circunscriptas de dolor (perforacin,
corte, quemadura), con aumento y disminucin del
dolor en forma paroxstica o gradual.
Crisis disestsicas.
Sndrome automtico.
Otros sntomas, como los cambios de los impulsos
vitales.
Esta paciente tena un defecto leve, que le haba per-
mitido desempear una actividad durante varios aos;
luego se resolvi en un defecto leve con astenia-desin-
ters, que fue interrumpido en su decurso por una crisis
disestsica con alucinaciones cinestsicas y angustia
profunda, con intento de suicidio.
En principio, se la haba medicado con antipsicticos
tpicos, con escasos resultados: slo se haba logrado
inhibir las conductas autoagresivas. Se cambi el antip-
sictico tioridazina 200 mg a dosis antipsicticas de 600
mg por da y se indic levomepromazina 25 mg por da,
apuntando especialmente a la ansiedad adosada a los
sentimientos corporales anormales y a la angustia pato-
lgica. El cuadro mejor y la paciente pudo irse de alta,
con su defecto instalado, pero liberada de la crisis.
Caso 2
Y. era una paciente de 22 aos, proveniente de Costa
Rica. Fue internada en la guardia del hospital Moyano
acompaada por su pareja, por realizar movimientos
extraos y manifestar que tena el diablo en el cuerpo.
Haca denodados intentos para expulsarlo por la boca,
por lo que emita sonidos guturales con esfuerzos para
vomitar. Obviamente, esta conducta sorprenda y daba
temor a quien la observara.
Esta paciente haba llegado de Costa Rica seis meses
antes; tena una hija de seis aos que haba quedado
con su familia en el pas de origen. Careca de estudios
secundarios, los primarios eran incompletos; su nivel
intelectual estaba en el lmite de lo normal, por lo que
denotaba cierta puerilidad en su conducta y sus expre-
siones. Ella haba arribado a Buenos Aires, segn deca,
para trabajar como mucama en casas de familia. Por su
aspecto y actitud y por las amigas que se presentaron a
prestar colaboracin, daba la impresin de pertenecer al
grupo de jvenes centroamericanas que pululan por el
barrio de Constitucin ejerciendo la prostitucin. De to-
dos modos, nunca insistimos en preguntarle sobre esto,
dado que ella sostena rmemente que trabajaba en ca-
sas de familia. Segn ella misma reri, desde haca
mucho tiempo sufra una gran debilidad en el cuerpo,
senta como si sus piernas no le respondieran. Tambin
tena frecuentes dolores difusos y cansancio muscular; y
no poda dominar estas sensaciones. Haba concurrido
a varios hospitales en busca de ayuda; segn su relato,
se le haban practicado anlisis y estudios de todo tipo,
sin que fuera posible identicar alguna enfermedad que
provocara su malestar. Convencida de que se trataba de
una cuestin espiritual, una amiga la inst a concurrir a
un culto evangelista. Y. se sinti muy culpable, porque
su familia era extremadamente catlica. A poco de con-
currir al culto, sus molestias se intensicaron. Le dieron
de comer pan y beber vino bendecido; desde ese mo-
340
Las psicosis
mento tuvo la certeza de haber sido embrujada, porque
por ese medio el diablo haba entrado en su cuerpo.
Senta cmo su cuerpo era empujado desde atrs obli-
gndola a realizar un movimiento de balanceo con el
torso. Lo que le haban dado de comer haba quedado
estacionado en el estmago y le provocaba una sensa-
cin de movimiento, pero ella tena la seguridad de se
trataba del diablo dentro de su cuerpo. Cuando camina-
ba, tena la sensacin de levitar en el aire, aunque saba
que estaba pisando el suelo. Lleg al convencimiento
de que todos sus rganos ya no le pertenecan, y que su
cuerpo, ocupado por el diablo, estaba muerto: se haba
transformado en una zombi. No neg la existencia de
voces del diablo, pero tampoco la arm. De hecho, si
el fenmeno existi tena una importancia secundaria
en la presentacin del cuadro. El delirio mstico-hipo-
condraco tom esa forma por la carga cultural que traa
la paciente de su pas. En Centroamrica, la creencia
de que una persona puede ser embrujada y transfor-
mada en zombi (un muerto-vivo) est muy arraigada,
por lo que en este caso debamos descartar un delirio
de Cotard (delirio nihilista de la negacin de rganos).
Esto result sencillo por dos elementos observados en
el complejo sintomtico: 1) la existencia de inuencia
externa (ella armaba que todo haba sido provocado
por los evangelistas mediante lo que le haban dado de
beber y de comer, pero en el delirio de Cotard, que es
un delirio depresivo hipocondraco, no hay inuencia
externa); y 2) el relativismo cultural, as como las carac-
tersticas personales de cada individuo, que imprimen
su particularidad a lo patoplstico en la presentacin
del cuadro. En este caso, las creencias de acervo cultu-
ral sobre la existencias del vud y los zombis, ms la
pobreza de su nivel intelectual, empujaban la explica-
cin de sus sensaciones corporales anormales hacia ese
tipo de delirio.
Todo el relato y las conductas de la paciente estaban
cargados de un alto nivel de angustia; lloraba y peda
ayuda; por otro lado, deca que nadie la podra ayudar
porque no se poda luchar contra el diablo que habitaba
su cuerpo. Se la medic con antipsicticos atpicos de
tipo sedante (olanzapina) y benzodiacepinas. El cuadro
mejor sustancialmente en una semana.
A la semana, la paciente poda relatar todo lo que ha-
ba sentido, aunque manifestaba que acordarse de eso le
haca mucho dao y se angustiaba. Negaba enfticamen-
te que se hubiera tratado de una enfermedad mental y
segua culpando a los evangelistas de la posesin demo-
naca. De todas formas, persistan la sensacin de debili-
dad del cuerpo, especialmente de la musculatura de los
miembros, los dolores difusos y el cansancio permanen-
te. Nunca adquiri conciencia de enfermedad; de hecho,
en cuanto pudo abandon el tratamiento y los sntomas
volvieron en menor nivel. Su pareja la trajo y ella reinici
el tratamiento. A pesar de los sntomas residuales, poda
seguir funcionando en el afuera con sus actividades (que
nunca supimos con certeza cules eran). Se descart el
uso de txicos por las pruebas realizadas.
Posteriormente relat haber padecido un episodio
similar en su pas, despus del nacimiento de su hija.
Dicho episodio haba pasado en unos meses, aunque le
haba quedado para siempre la sensacin de debilidad y
dolores generalizados. Tambin en este caso, lo atribua
a una malecio.
Se diagnostic esquizofrenia cenestoptica de Huber.
CONCLUSIONES
Despus de tantos aos ejerciendo la profesin y obser-
vando pacientes con cuadros agudos y vrgenes de tra-
tamiento, puedo armar que esta enfermedad descrita
por Gerb Huber tiene entidad propia. Como tantas otras
entidades que se adscriben al mundo esquizofrenifor-
me, posee como caracterstica esencial la existencia de
inuencia externa, el fenmeno de lo puesto o lo he-
cho por otras personas a la persona del paciente. Cada
una de estas patologas tiene un complejo sintomtico
particular y una evolucin y un estado terminal dife-
rentes de las esquizofrenias que damos en llamar ver-
daderas o, como las llama Leonhard, sistemticas.
Han quedado apartadas de toda clasicacin; son las
que en este libro llamamos otras psicosis. Lo que no
podemos negar es su existencia y su frecuencia, que es
mucho ms alta que lo que habitualmente se cree, por
no ser claramente diagnosticadas en todos los casos.
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23
Psicosis obsesivo-compulsiva
o psicosis anancstica
INTRODUCCIN
Realizamos en esta exposicin una somera revisin
histrica de autores, en especial de los de la escuela
alemana, quienes aceptaron la idea de la existencia de
una psicosis obsesiva o psicosis anancstica, algunos
en forma directa, otros tras sugerir que los complejos
sintomticos, en algn momento de su evolucin, cum-
plan los requisitos de una psicosis. Para aclarar ms
esta propuesta se realizar una exploracin de distintos
autores, quienes atribuyeron diversas gnesis al com-
plejo sintomtico del trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC). Se ha discutido si el origen de la enfermedad
es afectivo, intelectual o incluso volitivo. Luego de es-
tudiar las distintas posiciones respecto de los posibles
mecanismos psicolgicos que determinan la aparicin
de los sntomas, aceptamos nalmente una postura que
se encuentra cercana a la propuesta de autores como
Schneider y Kretschmer. Finalmente, elaboramos una
posible gnesis del complejo sintomtico del trastorno
obsesivo-compulsivo y la forma en que ste, en determi-
nadas ocasiones, se desarrolla a la manera jasperiana,
para terminar en la aparicin de una psicosis anancsti-
ca. Profundizaremos el estudio de los elementos por los
que, llegado cierto punto, nos permitimos armar que
el paciente se ha convertido en psictico. Para ello acep-
tamos la denicin de psicosis de la Asociacin Ame-
ricana de Psiquiatra, entendiendo que cuando el com-
plejo sintomtico del TOC arriba a la psicosis, cumple
con esas pautas. En conclusin, armamos la existencia
de la psicosis anancstica como entidad independiente,
que nada tiene que ver con la esquizofrenia, si bien esta
ltima puede, de hecho, presentar en su curso sntomas
de la serie obsesivoide.
Desde un punto de vista categorial, hay entidades
psiquitricas que mantienen su indiscutible existencia
ms all del hecho de apoyarse en diferentes teoras en
cuanto a su posible etiologa, su ubicacin nosogrca,
sus sntomas esenciales, etc. Nadie duda a estas altu-
ras de que la esquizofrenia es una psicosis, o de que
el trastorno de estrs postraumtico es un trastorno de
ansiedad. Sin embargo, en otros casos las cosas no son
tan sencillas. Reconocido por todos los autores, el TOC
est determinado por la aparicin de un complejo sinto-
mtico, en apariencia fcil de reconocer, caracterizado
por la presencia de obsesiones, compulsiones, rituales,
dudas, perfeccionismo, angustia, etc. Lo que no es f-
cil de determinar es en qu caso es un trastorno de la
personalidad, un trastorno de ansiedad o una psicosis,
o si estas tres entidades pertenecen a distintas etapas
en el desarrollo de un mismo proceso. Tampoco ha sido
simple aproximar una forma de evolucin, ni un estado
terminal.
Podemos decir tambin que algunos de los sntomas
del TOC aparecen en distintas combinaciones formando
parte de enfermedades mentales diferentes entre s. As
por ejemplo, ideas, representaciones, imgenes obsesi-
vas, compulsiones y rituales se pueden presentar como
sntomas accesorios en otras entidades, como puede su-
ceder en las fases depresivas de un trastorno bipolar,
en los brotes de una hebefrenia depresiva, las compul-
siones o ideas sobrevaloradas de algunas personalida-
des borderline, o las ideas deliroides y los rituales de
los trastornos de la alimentacin. Se pueden observar
rituales motores en algunos tipos de esquizofrenias ca-
tatnicas, como la catatona rgida o manierista. A estos
sntomas satlites de otras entidades los denominamos
obsesivoides.
A tal punto lleg el estado de confusin que para
facilitar las cosas se termin por considerar todos estos
complejos sintomticos desde un punto de vista dimen-
sional, y se habla de la existencia un espectro obsesi-
vo-compulsivo. Tal espectro incluira todas las enferme-
dades mentales que cursan en algn momento de su
evolucin con sntomas obsesivoides, e incluira el TOC
en su forma ms pura. A nuestro entender, esta forma
de ver las cosas tiende ms a confundir el tema que a
aclararlo.
Por otro lado, estn los pacientes que padecen TOC
puros, con esos cuadros tan particulares que nos dejan
perplejos, no slo por la enfermedad que portan, sino
por las diferentes actitudes que presentan ante sta. Esa
actitud es la que nos compele a diagnosticar a veces
una neurosis, a veces un trastorno de la personalidad y
a veces una psicosis.
Cuando pisamos el terreno de la psicosis, ya estamos
parados sobre tierras movedizas: de qu psicosis esta-
mos hablando?
Llegados a este punto, se plantean discusiones en
las que estamos enfrascados desde hace bastante tiem-
po. Es una esquizofrenia con sntomas obsesivo-com-
pulsivos o es un trastorno obsesivo-compulsivo en el
que se injert un proceso esquizofrnico? Existe la
psicosis obsesiva, tambin llamada psicosis anancs-
344
Las psicosis
Psicosis Obsesivo-Compulsiva
o Psicosis Anancstica
tica, como entidad independiente? La psicosis anan-
cstica es un proceso o un desarrollo? Cules son
las variables que debemos investigar para responder a
estas preguntas?
Desde nuestro marco de referencia categorialista,
desarrollaremos los motivos por los que creemos re-
conocer en las psicosis anancsticas una enfermedad
mental que cumple con las pautas de un desarrollo psi-
ctico en una personalidad predisponente, en el sentido
de Jaspers.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL
CONCEPTO DE PSICOSIS ANANCSTICA
Todos los grandes clnicos de la psiquiatra se han ocu-
pado de esta subyugante enfermedad. Su descripcin es
coincidente en casi todos ellos, el complejo sintomtico
de la enfermedad obsesivo-compulsiva es inconfundi-
ble. Lo que ha variado es la interpretacin que se ha
hecho de los sntomas, la concepcin de la gnesis del
cuadro y la ubicacin que se ha dado a esta enfermedad
en las diferentes nosografas.
Tras realizar un breve recorrido por algunos de los
autores que se han ocupado del tema, me he detenido
especcamente en aquellos que de una u otra forma
entendieron que los casos graves de TOC podan trans-
formarse en una psicosis. Para algunos es un proceso;
para otros, un desarrollo en una personalidad predis-
ponente (ambos conceptos proceso y desarrollo to-
mados en el sentido de Jaspers). Lo importante es el
reconocimiento de la aparicin de elementos psicticos
y de que tales componentes son diferentes de los de la
esquizofrenia.
AUTORES QUE CONSIDERARON LA
EXISTENCIA DE LA PSICOSIS ANANCSTICA
Emil Kraepelin
Kraepelin relata los sntomas de sus pacientes al ha-
blar de obsesiones y fobias. En un caso que describe,
afirma que la enfermedad haba comenzado nueve
aos antes de la hospitalizacin del paciente. Este
sujeto, un maestro de escuela, de buena reputacin,
comenz a sentir temores de enfermar y morir. Es-
tos miedos se fueron acrecentando y se presentaban
en diversas situaciones: cuando vea reunida mucha
gente, al pasar por plazas o calles anchas, al su-
bir a los transportes pblicos. Este paciente dej su
trabajo y durante siete aos tom vacaciones, des-
cansos, pero nunca se repona del todo. Le asaltaba
el temor de un accidente y de morir. Se describa a
s mismo como una persona siempre temerosa, aun
sabiendo que sus ideas y temores eran totalmente
injustificados. Este individuo busc ayuda por pro-
pia decisin.
Luego de describir los sntomas y la personalidad
previa del enfermo (un maestro), Kraepelin llama a la
enfermedad locura de obsesin, y dice de ella:
[...] o el proceso del presente caso indica que la dolencia
tiene su raigambre en la personalidad general [...]. Por lo co-
mn, se presenta al principio de la edad adulta y persiste,
con ms o menos uctuaciones, durante toda la vida. En los
casos ms graves llega a destruir por completo la libertad
mental. En tales casos hllanse los pacientes tan posedos por
sus indominables angustias, que pensamiento, sentimientos
y accin gravitan alrededor de aqullas (Kraepelin, 1911).
A travs de sus palabras, Kraepelin nos transmite
su sensacin de encontrarse, en los pacientes graves
que debieron ser hospitalizados, frente al desencade-
namiento de una psicosis (locura de obsesin) en indi-
viduos con una personalidad predisponente, y concede
importancia en la gnesis del cuadro a la angustia.
En cambio, en otro caso que presenta, menciona que
no haba una personalidad previa de caractersticas ob-
sesivas, y considera las ideas obsesivas de tinte sexual
que tiene la paciente como injertadas en un cuadro
depresivo.
Dice al respecto: Creo que el caso presente viene
a conrmar el aforismo de que un solo sntoma, por
muy caracterstico que sea, nunca por s mismo jus-
tica un diagnstico, y que slo todo el cuadro es lo
que puede fundamentar una hiptesis clnica, por lo
que nalmente decide que su paciente, en verdad, est
sufriendo un cuadro de locura manaco-depresiva. Es
evidente que en estas lecciones, Kraepelin reconoce la
existencia de la psicosis anancstica como locura de ob-
sesin, desencadenada en un sujeto de personalidad ob-
sesiva que ha vivido sus obsesiones en forma crnica,
con uctuaciones en cuanto a la gravedad del complejo
sintomtico a lo largo de su vida. Tambin reconoce que
sntomas obsesivos pueden presentarse en la evolucin
de la demencia precoz o de la locura manaco-depresi-
va, sin que exista ninguna vinculacin con la locura de
obsesin.
Oswald Bumke
Bumke, continuador de la escuela clnica de Kraepelin,
cuando dene el pensamiento obsesivo destaca que lo
esencial de este sntoma es, pues, una perturbacin for-
mal del curso del pensamiento; si sta conduce a tras-
tornos del juicio, no hay duda de que se trata de una
consecuencia secundaria, que slo se presenta en cir-
cunstancias determinadas (Bumke, 1946).
En su anlisis de la idea obsesiva, Bumke piensa
en la forma de distinguirla claramente de otro tipo de
representaciones que coaccionan el pensamiento, pero
que tienen otro origen. Por ejemplo, menciona el caso
de ideas normales que se imponen en el curso del pen-
Psicosis obsesivo-compulsiva o psicosis anancstica
samiento por su intensa carga afectiva (amor, odio,
venganza, celos, ideas cientcas o artsticas, etc.),
que pueden acontecer en personas normales someti-
das a un intenso vigor afectivo. Por otro lado, segn
este autor, las ideas patolgicas como las representa-
ciones melanclicas o hipocondracas o las ideas de
persecucin de los querellantes tampoco merecen un
nombre especial, porque estn subordinadas a com-
plejos intensamente afectivos; por lo tanto, son ideas
sobrevaloradas. Para la distincin entre ambos tipos
de ideas, en nada inuye que unas sean provocadas
por un acontecimiento real y las otras sean el producto
de una imaginacin enferma. Por consiguiente, Bumke
opina que el hecho de que el pensamiento se encuen-
tre coaccionado por estas ideas se debe solamente a su
intensa tonalidad afectiva, por lo que no se las debe
llamar representaciones obsesivas, sino representa-
ciones dominantes.
A su modo de ver, lo que caracteriza a las represen-
taciones obsesivas es que los motivos psicolgicamente
normales de la dominancia no se observan jams en
ellas.
Arma Bumke: Tales representaciones aparecen
en la conciencia, sin conexin con las otras ideas, y
no despiertan reexin alguna ni son desarrolladas por
completo hasta su terminacin, sino que se apoderan
del enfermo como lo hara un dolor corporal o una te-
rrorca visin.
Seala adems que el tono afectivo del paciente es
de desagrado, primariamente por la aparicin de una
representacin de la que no se puede desprender, y que
tambin se angustia por el contenido de aqulla. Y a
modo de conclusin, dice:
Resulta tanto ms notable nuevamente en contraposi-
cin a lo que ocurre con las ideas sobrevaloradas, norma-
les o patolgicas el hecho de que los pacientes, a pesar
de todo, conservan el juicio crtico, no slo frente a su
trastorno formal del pensamiento, sino acerca del conte-
nido de cada una de sus obsesiones. Ciertamente que esta
parte de la comprensin desaparece de modo transitorio
en el momento culminante de la angustia que suelen des-
encadenar tales pensamientos, pero generalmente reapa-
rece cuando el paciente, ya calmado, reexiona sobre lo
ocurrido.
Como podemos ver, Bumke acepta, en primer lugar,
que en determinadas circunstancias puede ocurrir un
trastorno del juicio y, en segundo lugar, que en los mo-
mentos culminantes de la angustia, el juicio crtico des-
aparece. Por lo tanto, entendemos que este autor acepta
que el trastorno obsesivo, en la cumbre de la angustia,
desarrolla una psicosis. Creo que es por ello que al des-
cribir sus casos habla de un peculiar comportamiento
del juicio, condicionado por la tonalidad afectiva de
las ideas obsesivas.
Ernst Kretschmer
En otro orden del pensamiento psiquitrico, no pode-
mos dejar de mencionar a Ernst Kretschmer, quien con-
sidera la neurosis obsesiva, junto con el delirio sensi-
tivo de referencia, como cuadros psicopatolgicos que
estn dentro de los desarrollos sensitivos. Atribuye tales
desarrollos a personalidades constitucionalmente sensi-
tivas. stas tienen como caractersticas esenciales una
actitud astnica ante la vida, que consiste en blandu-
ra afectiva, debilidad de carcter, gran vulnerabilidad,
susceptibilidad y escrpulos exagerados. Por otro lado,
tienen rasgos estnicos con ciertos ribetes de ambicin
y tenacidad conscientes, especialmente ambiciones ti-
cas. Estos pacientes son hiperexigentes y autocrticos
consigo mismos.
Su vida afectiva es muy reservada, y esconde en lo pro-
fundo sus sentimientos, siempre en tensin constante,
as como una introspeccin y autocrtica depuradas, una
moral escrupulosa y un verdadero altruismo; son perso-
nas serias de aspecto tmido y modesto.como todos los
hiperestsicos esquizotmicos, son propensos a trastornos
de conduccin, por estar en desacuerdo su extremada
sensibilidad a las impresiones procedentes del exterior
con una expresividad muy deciente e irregular, por lo
que se observan en ellos fcilmente estasis afectivas que
suelen traducirse en retenciones afectivas [] Las cuali-
dades estnicas de orgullo y deseo de perfeccin son las
que hacen que si bien persisten sus sentimientos de insu-
ciencia, por su ambicin y tenacidad no se resignen, y el
complejo afectivo retenido se expresa en forma psicopato-
lgica como delirio sensitivo paranoide o como neurosis
obsesiva (Kretschmer, 1957).
Para Kretschmer, en estas neurosis se puede apre-
ciar con ms claridad que esta compleja estructu-
ra del carcter se desarrolla genticamente a partir
de disposiciones biolgicas elementales. Este autor
acepta que existe en tales sujetos, al igual que en los
sensitivos, una anomala del instinto sexual, ya sea
de carcter cualitativo o cuantitativo. De all se abri-
ra paso a la conciencia la representacin obsesiva de
contenido sexual perverso y, en lucha con ella, una
moral elevada que es el otro polo de la personalidad.
Esta ambivalencia extremada da lugar a la aparicin
a una red intrincada de preceptos, prohibiciones, ce-
remonias, normas de purificacin y de penitencia.
En algunos casos sucede una transaccin por la que
el impulso que se rechaza se pone en curso de una
forma atenuada, y no se puede afirmar que todas las
neurosis obsesivas sigan esta evolucin, con lo que
se descubre el desarrollo de todo el proceso. Krets-
chmer entiende que los mecanismos usados como
los de traslacin y simbolizacin son enteramente
anlogos a las formaciones correspondientes de la
esquizofrenia.
346
Las psicosis
De esta manera, Kretschmer nos da elementos para
rescatar algunas conclusiones de su profundo estudio
psicolgico de las neurosis obsesivas:
Existe una predisposicin gentica biolgicamente
determinada (anomala gentica).
Asientan en una constitucin que determina la
existencia de una personalidad sensitiva-anancstica
(astnicos, con una veta estnica y predisposicin a la
retencin de las vivencias).
Se estructura un complejo carcter sobre el que, al
enfermar, aparecen los sntomas obsesivos (personali-
dad obsesivo-anancstica).
Utilizan los mismos mecanismos de la esquizofre-
nia (traslacin y simbolizacin).
Algunos casos siguen una evolucin en la que se
produce una transaccin entre la representacin obse-
siva y el rechazo del impulso, que da como resultado
la puesta en marcha del impulso en forma atenuada.
Si bien Kretschmer llama a estos cuadros psicopa-
tolgicos neurosis obsesivas, no se debe considerar
el trmino neurosis en el sentido con el que hoy se lo
entiende (trastorno de ansiedad). Tanto a la neurosis
obsesiva como al delirio sensitivo de referencia les asig-
na mecanismos psicticos, como los de la esquizofrenia
(idea con la que Schneider no concuerda).
Hans Jrg Weitbrecht
En el captulo Personalidades, reacciones y desarrollos
anormales de su Manual de psiquiatra (1963), Weit-
brecht acepta el anlisis psicolgico realizado por Krets-
chmer, tras entender que algunas enfermedades obsesi-
vas muy pronunciadas son resistentes al tratamiento,
sobre todo, las formas que crecen (yo dira, que se de-
sarrollan) sobre una personalidad sensitiva-anancstica
muy acusada, y en la que frecuentemente existen obse-
siones desde la infancia. Indica Weitbrecht al respecto:
De no pocos casos se tiene la impresin de que, por la incon-
tenible fatalidad de la progresiva sujecin a los mecanismos
obsesivos y el deslizarse a un autismo complejo con exclu-
sin total de todas las relaciones sociales, estn ms cerca
de las psicosis endgenas, en particular de las esquizofrenias
deletreas, que de los desarrollos reactivo vivenciales. [...]
Los mecanismos obsesivos como tales, considerados como
trastornos formales, son extremadamente equvocos y en el
funcionalismo de la repeticin estereotipada y de las ten-
dencias rtmicas alcanzan evidentemente la profundidad del
fondo biolgico.
Para este autor, la idea obsesiva es un trastorno for-
mal del pensamiento, una idea parsita que irrumpe en
el curso normal del pensamiento y lo altera, lo cual pro-
voca angustia en el que sufre tal intromisin, pero que
de todos modos la persona reconoce como propio, y
para nada inuido desde el exterior. Pero lo esencial del
cuadro sera la repeticin estereotipada de ideas y actos
que encontraran su explicacin en el fondo biolgico.
Weitbrecht reconoce la aparicin de sntomas obse-
sivos en muchas psicosis de base somtica y endgena,
pero en su esencia se presentan de modo diferente que
en el complejo sintomtico correspondiente a las que l
denomin neurosis obsesivas.
Kurt Schneider
Schneider describe en su clasicacin de personalida-
des psicopticas a los psicpatas inseguros de s mis-
mos, que estaran caracterizados en su esencia por su
interna inseguridad e insuciencia. Entiende que esta
personalidad se presenta en dos subformas diferentes,
pero transformables una en la otra: la de los sensiti-
vos y la de los anancsticos. Este autor entiende por
personalidades sensitivas a las estrictamente descritas
por Kretschmer, en las que se pueden desarrollar vi-
vencias delirantes agudas de autorreferencia. Menciona
que Gaupp fue el primero en describir las que llam pa-
ranoias abortivas (agudas, reversibles), que adquieren
su desarrollo a partir de una personalidad depresiva,
escrupulosa, cercana a la predisposicin obsesiva.
Segn Schneider, tres seran los factores que se nece-
sitan para desencadenar un desarrollo psictico en estas
personalidades:
1- Personalidad sensitiva.
2- Ambiente reducido.
3- Vivencia ticamente vergonzosa.
Pero Schneider disiente de Kretschmer, porque si
bien asegura la existencia del desarrollo de una psicosis
a partir de los factores mencionados, no acepta que
esta psicosis pueda tener la forma alucinatoria y de-
lirante de tipo esquizofrnico.
Schneider entiende las personalidades anancsticas
a partir del carcter inseguro de s mismo.
Tambin reconoce las uctuaciones de los anancs-
ticos; estas personalidades inseguras pueden sufrir un
empeoramiento y luego mejorar. Cuando empeoran, las
compulsiones, las ceremonias, los rituales en los que vi-
ven inmersos pueden considerarse hasta extravagantes,
sobre todo en los casos anancsticos muy graves que ha
descrito Heilbronner como psicosis obsesivas progresi-
vas. Aun as, se puede diferenciar perfectamente a esos
sujetos de los esquizofrnicos, ya que los anancsticos
buscan ayuda, a pesar de que en esos casos graves de-
ben superar el recelo, la desconanza y la angustia que
les causa la temida supresin de sus hbitos.
Destacamos entonces lo que Schneider deja en claro:
Para sufrir una enfermedad obsesivo-compulsiva
es necesario poseer una personalidad insegura de s
misma (sensitiva-anancstica).
En el surgimiento del pensamiento o la representa-
cin obsesiva hay un sentimiento: la angustia patol-
gica (inmotivada) o la angustia obsesiva, que podra
ser previa al surgimiento de la representacin (la m-
sica encuentra su letra).
En su psicopatologa, diferencia claramente entre
esta angustia inmotivada, que es una angustia pa-
tolgica perteneciente a las psicosis, de la angustia
reactiva, que forma parte de una reaccin vivencial
anormal.
Acepta que el empeoramiento o la hipertroa de
los rasgos de la personalidad se transforman en sn-
tomas (desarrollo a partir de la personalidad insegura
de s misma) y terminan en enfermedad grave, que se
puede considerar una psicosis.
Esa psicosis anancstica se puede diferenciar per-
fectamente de la esquizofrenia (se diferencia el au-
tismo esquizofrnico del aislamiento por miedo del
anancasta).
Hans Gruhle
En su descripcin de los obsesivos, Gruhle dice que
la personalidad de stos est conservada hasta el -
nal. En los casos graves, sin embargo, cuando sufren
empeoramientos, los sntomas se maniestas con tal
fuerza que terminan subyugando a la personalidad
y determinando una prdida de libertad. Para este au-
tor, los obsesivos no pierden nunca la conciencia de
enfermedad.
Henricus Conelius Rmke
Rmke (1941) habla del extremo en el cual termina la
enfermedad: ausencia de la conciencia de lo absurdo,
ms empobrecimiento del afecto, rigidez, introversin y
rituales bizarros.
Viktor Emil von Gebsattel
Desde otro marco de referencia y utilizando la feno-
menologa existencialista, von Gebsattel dice que en
el obsesivo, al identicarse el yo con el delirio, des-
aparecen las dudas y cede la pugna, como cuando una
plaza sitiada se rinde al enemigo (1970). Para este
autor, en el anancasta la amenaza viene de su mundo
interno, de s mismo, un mundo funesto que no puede
manejar.
La alteracin en la capacidad de actuar le impone la
sensacin de que todo aquello que hace no est termi-
nado; al tener que reiterar los actos se encierra en un
crculo vicioso, por lo tanto, su accionar no est conca-
tenado con el devenir de su vida.
Slo hay ahoras, sin pasado ni futuro; es un tiem-
po circular, cerrado al futuro. Todo debe estar planica-
do; lo imprevisto o la novedad son sus peores enemi-
gos; lo incierto ejerce un efecto devastador. Ante esto es
incapaz de actuar.
Es frecuente la despersonalizacin como una coac-
cin a la autoobservacin.
Siguiendo a Wernicke, von Gebsattel entiende que,
en los casos extremos de estos cuadros, se llega al fen-
meno de sejuncin.
Luego, la caracterstica cuando se llega a la psicosis
es el desdoblamiento de la personalidad (spaltung), que
tiene diferentes formas de manifestarse segn la enfer-
medad a la que nos estemos reriendo:
Desdoblamiento disociativo de los esquizofrni-
cos.
Desdoblamiento funcional de las neurosis conic-
tuales tpicas.
De acuerdo con Wernicke, desdoblamiento sejunti-
vo; sus manifestaciones se pueden observar en enti-
dades como:
u Melancola (sejuntiva).
u Psicastnicos en cuyo cuadro prevalece la desper-
sonalizacin.
u Aquellos casos graves de anancastas.
En el desdoblamiento disociativo de los esquizo-
frnicos hay una prdida total de la autoconduccin
y la autorrealizacin. Se perdi la sntesis de la per-
sonalidad.
En el desdoblamiento funcional se mantiene la au-
toconduccin de la personalidad. A este grupo diso-
ciativo pertenecen las neurosis histricas.
Wernicke entiende el desdoblamiento sejuntivo como
una posicin intermedia entre las dos anteriores. En
este desdoblamiento, el trastorno se congura como
discordancia entre una determinada voluntad de actuar
(trasfondo volitivo del actuar) y su actividad de aconteci-
miento vlido. Existe la nocin de autoconduccin, pero
no puede ser ejercida por el yo. El desdoblamiento de la
personalidad, en este caso, es la consecuencia de un tras-
torno de su capacidad de devenir, de proponerse tempo-
ralmente. La autorrealizacin de la personalidad resulta,
por lo tanto, ciertamente impedida, pero sta no pierde
en su complejo las capacidades de orientacin. stas ya
no actan paralelamente a la tendencia de autorrealiza-
cin, no son ya integradas por una sntesis unitaria para
alimentar una conducta de vida normal. La personalidad
resulta vitalmente perturbada, inhibida y prisionera. En
estos casos, toda la existencia del enfermo queda supe-
ditada y atrapada en una lucha consigo mismo, en ello
gasta la energa que no utiliza en el enfrentamiento con
el mundo y las exigencias cotidianas. De hecho, cada
vez se aparta ms del mundo externo y su rutina.
La comprensin de la despersonalizacin del anan-
casta es la meta de una sonoma psiquitrica.
Entendemos que, arribado el cuadro a este estado de
gravedad, esta particular forma de disociacin de la per-
sonalidad hace que el individuo quede atrapado en un
mundo propio, circular, atemporal, sin perder la nocin de
autoconduccin, pero sin poder ejercerla. Se mantiene la
comprensin de la realidad, pero sin poder actuar en ella.
Se ha producido la entrada del paciente a la psicosis.
348
Las psicosis
Francisco Alonso-Fernndez
Con respecto a este planteo, Alonso-Fernndez (1968)
cita a Meyer, quien reere la existencia de caracters-
ticas contrapuestas en los fenmenos obsesivos y en
el fenmeno de despersonalizacin. Pero no cree que
Meyer pueda tener razn.
Por ejemplo, para Gppert, los obsesivos se ocul-
tan del mundo detrs de las situaciones anancsticas
concretas. Es as como no adquieren conciencia de su
trastorno de relacin con el mundo. Para este autor, la
prdida de relacin vital con el mundo y la imbricacin
de la angustia y la personalidad obsesiva conducen a las
vivencias de despersonalizacin, tal como se describe
luego en la paciente A. N.
Cuando el anancasta llega al extremo de esta viven-
cia de despersonalizacin, ha arribado a la psicosis.
Wilhelm Mayer-Gross
Mayer-Gross, psiquiatra alemn que se form junto
con otros grandes como Gruhle y Jaspers, trabaj en
Inglaterra desde 1933 e hizo un importante aporte a
la psiquiatra inglesa. Acerca de los estados obsesivos,
dicen Mayer-Gross y colaboradores (1974): La natu-
raleza fundamental de los estados obsesivos reside en
que aparecen como un contenido mental, una idea, una
imagen, un afecto, un impulso o un movimiento, con
una sensacin subjetiva de compulsin que arrasa toda
resistencia interna, aunque agrega que la parte sana
de la personalidad reconoce estos contenidos como
extraos o enfermos (Mayer-Gross y col. 1974). Si la
personalidad toda se identicara con el contenido del
pensamiento, estaramos ante una idea delirante en vez
de una idea compulsiva.
Por otra parte, reconoce la existencia de un sndrome
constitucional, con rasgos de carcter marcadamente
obsesivos, y lo distingue de sntomas obsesivos aisla-
dos que pueden aparecer en otra enfermedad orgnica
o endgena.
Para el sndrome constitucional preere la palabra
obsesivo a anancasta, tal como la utilizara Kahn. Para el
sntoma, reserva el trmino compulsivo.
Pero lo importante de Mayer-Gross es que acepta
abiertamente que los sntomas compulsivos tienden
a orecer en un tipo de personalidad particular. La
descripcin que hace de esta personalidad no diere
en gran medida de la idea que Kretschmer tena de
ella. Los estados obsesivos se desarrollaran a partir
de esta personalidad en forma insidiosa, y el sujeto
entra en un crculo vicioso en el que queda atrapado
entre la idea y los rituales. La otra cosa importante es
que piensa que las uctuaciones en la gravedad de los
sntomas son de origen endgeno, aunque hay casos
en que responde a cambios ambientales (por ej., la
muerte de un familiar).
Por otra parte, en lo que se reere a la evolucin
de la enfermedad, menciona los estudios de Kringlem,
quien encontr que 6 de 91 pacientes con trastornos
obsesivos sufran de psicosis o psicosis limtrofe en los
estudios de control. Mayer-Gross hace notar que estas
psicosis llevan el sello de la enfermedad obsesiva inicial
y menciona que el estatus de estos casos merece mayor
estudio. Acepta que algunos de estos pacientes pueden
padecer psicosis obsesivas de mal pronstico, lo que se
relacionara con la aparicin de una depresin involu-
tiva o un sndrome de despersonalizacin. Este autor
concluye que la personalidad premorbosa obsesiva y el
cuadro clnico muy alterado en el momento de la inter-
nacin presagian un pronstico negativo.
Rasmussen y Goodwin
Rasmussen menciona un estudio retrospectivo llevado
a cabo por Goodwin y colaboradores en 1963, en el que
se revis toda la bibliografa existente hasta esa fecha
sobre TOC y esquizofrenia, tras lo cual se arrib a la
conclusin de que los sujetos que padecan el primero
no corran ms riesgo de presentar esquizofrenia que la
poblacin general.
Asimismo, Eisen y Rasmussen realizaron en 1993 un
estudio de diseo transversal. En dicho estudio encon-
traron que 67 de 475 sujetos con trastorno obsesivo-
compulsivo (14%) manifestaban sntomas psicticos.
Estos 67 sujetos eran bastante heterogneos: 18 pade-
can una esquizofrenia asociada, 8 un trastorno deli-
rante asociado no relacionado con el trastorno obsesi-
vo-compulsivo y 14 un trastorno esquizotpico de la
personalidad asociado. El nico sntoma psictico de
los 27 pacientes restantes consista en una conviccin
delirante sobre la racionalidad de sus obsesiones (es de-
cir, trastorno obsesivo-compulsivo delirante o sin con-
ciencia de enfermedad). Curiosamente, los 27 sujetos
sin conciencia de enfermedad se asemejaban a los pa-
cientes con trastorno obsesivo-compulsivo sin sntomas
psicticos (es decir, con introspeccin), a juzgar por los
rasgos epidemiolgicos y clnicos, como la evolucin de
la enfermedad.
Rasmussen menciona la importancia de diferenciar el
trastorno obsesivo-compulsivo como subtipo delirante,
trastorno psictico (psicosis anancstica para nosotros)
sin conciencia de enfermedad (que tendra peor pro-
nstico y menor respuesta al tratamiento) del trastorno
obsesivo-compulsivo con conciencia de enfermedad sin
sntomas psicticos, con mejor pronstico y mejor res-
puesta al tratamiento, ya que ambos se parecen en sus
complejos sintomticos.
Con respecto a la existencia de una personalidad ob-
sesivo-compulsiva premrbida, menciona a Janet quien
pensaba que todos los pacientes obsesivos tienen una
personalidad premrbida relacionada de manera causal
con la patogenia del trastorno. Sin embargo, los estu-
dios estadsticos realizados para el DSM-III y el DSM-III-
R contradicen toda la bibliografa previa sobre el tema.
En estudios basados en el SID-P de 114 pacien-
tes con trastorno obsesivo-compulsivo, Eisen y Ras-
mussen observaron que haba rasgos de personalidad
previa que estaban presentes en un 70-82% de los
pacientes que desarrollaban la enfermedad; estos au-
tores se referan especcamente al perfeccionismo y
la indecisin (duda). En cambio, rasgos como la ca-
pacidad restringida para expresar el afecto, la rigidez
y la dedicacin excesiva al trabajo no se daban con
frecuencia (32%, 32% y 18%, respectivamente). De
esto se deduce que tales rasgos en la personalidad
previa no anteceden en su desarrollo al trastorno ob-
sesivo-compulsivo.
Tambin en lo que se reere a la armacin de que
los rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad son
egosintnicos y que los sntomas del trastorno obsesivo-
compulsivo son egodistnicos, no hay nada concluyen-
te. Como hemos podido ver, hay casos graves de com-
plejo sintomtico obsesivo-compulsivo considerados
psicticos, en los que no hay conciencia de enfermedad
(insight) o, si la hay, sta es parcial, con prdida de la
autoconduccin; los sntomas se han transformado en
egosintnicos.
TEORAS SOBRE LA GNESIS DE LOS SNTOMAS
DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
En un intento de profundizar el tema para tratar de com-
prender cmo se originan los sntomas tan particulares
de esta enfermedad, he tomado en una cosmovisin las
ideas de varios autores antes de llegar a ciertas conclu-
siones sobre lo que yo estimo que puede ser la forma
en que se origina el complejo sintomtico del trastorno
obsesivo-compulsivo.
Los investigadores de los fenmenos obsesivos dis-
cuten an hoy si el TOC es una enfermedad del intelec-
to, del estado de nimo o de la voluntad, especialmente
en lo que se reere a las representaciones forzadas.
En 1907, Friedman haca el siguiente planteo como
posible origen de los fenmenos obsesivos:
Existe primariamente una debilitamiento de la
voluntad o de su aparato regulador que permite, en
ocasiones, la aparicin y la desaparicin de las repre-
sentaciones.
Alternativamente:
Las representaciones o los impulsos obsesivos po-
seen propiedades (por ejemplo, una especial tonali-
dad afectiva) que facilitan su expansin.
Freud planteaba que:
Hay una idea que se impone.
Hay un estado emotivo asociado.
En la neurosis obsesiva, el estado emotivo puede ser
angustia, duda, remordimiento, clera.
Burguer y Mayer-Gross se preguntan si hay una an-
gustia primaria en el obsesivo. Su respuesta al interro-
gante es que no, que slo hay una angustia que es secun-
daria a la batalla entre la obsesin y las defensas del yo.
Lo que provocara la angustia en el obsesivo es la pugna
entre la idea o representacin y el yo que la rechaza. La
idea obsesiva, al no poderse vencer, genera angustia.
Janet opinaba que exista una falla constitucional
que determinaba una tensin psquica insuciente. Jus-
tamente por ser el origen constitucional, el defecto es
persistente. Por ello entiende que la enfermedad se de-
sarrolla sobre una personalidad determinada y por eso
no se cura.
El desarrollo del cuadro completo tarda aos en al-
canzar la plenitud de su patologa.
Alonso-Fernndez cita a Ortega y Gasset, quien dice
que todas las personas normales a lo largo de su vida
jan o forjan ideas-creencias sobre ciertos temas (re-
ligin, limpieza, moral, etc.), que dependen de la in-
uencia familiar y de la cultura. La importancia que
estas creencias adquieren en la vida para el individuo
normal vara de poca a mucha, oscilando de un extremo
al otro, segn de qu persona se trate.
En el enfermo obsesivo, las ideas-creencias evolucio-
nan de una manera insidiosa (es lo ms comn) o bien
rpidamente (formas malignas), pero siempre como un
desarrollo por alambicamientos progresivos. Por eso, al
principio parecen normales y luego adquieren rasgos de
caricatura. Cuando el desarrollo adquiere proporciones
importantes, comienza a considerarse patolgico.
En general, la duda ms comn es la que se relacio-
na con sus creencias. Hay dudas apraxiformes (si ha
llevado a cabo o no una accin), agnosiformes (si el
conocimiento adquirido es suciente o no lo es) y otras.
Por otra parte, surge la confrontacin entre sus propias
creencias obsesivas y las del medio socio-cultural. El
obsesivo, por un mecanismo cuantitativo como el de los
desarrollos, acrecienta la duda.
El obsesivo tiene fe en sus creencias y no las pone en
duda en su esencia, sino en sus connes, hasta alejarse
cada vez ms de lo normal.
Las creencias obsesivas son siempre de tonalidad
negativa.
Las creencias-dudas obsesivas tienen tendencia a
desarrollarse progresivamente.
Kretschmer entiende que se trata de una personali-
dad que constitucionalmente est determinada por una
estructura que est jada por la retencin consciente
de grupos de representaciones intensamente afectivas,
con una viva actividad intrapsquica y una defectuosa
capacidad de derivacin.
Schneider considera que la personalidad sensitiva
es la personalidad insegura de s misma; son personas
que buscan en s la culpa de todo acontecimiento, de
todo fracaso (astnicos de Kretschmer). En los ms as-
350
Las psicosis
tnicos se ocasionan terribles luchas, porque a la in-
seguridad se agrega la ambicin tica (escrupulosos
morales de Koch).
Por otro lado, tambin entiende que los anancastas
presentan anomalas del instinto sexual, que dan origen
a fantasas sexuales. stas son vividas como cuerpos
extraos por el paciente, que lucha para reprimirlas (en
el TOC puro, estas tendencias nunca se realizan). Sch-
neider entiende que slo partiendo del inseguro de s
mismo pueden comprenderse los anancsticos.
Reconoce que varios autores han tomado en cuen-
ta este origen. Schneider cita en especial una frase de
Aschaffemburg: Una gran cantidad de representacio-
nes obsesivas nacen de un sentimiento de inseguridad.
Quisiera armar francamente que en ningn neurast-
nico grave faltan por completo estas representaciones
obsesivas, aunque a menudo, slo estn insinuadas
(Schneider 1974).
Por otra parte, trata de encontrar un nombre ade-
cuado para estas personalidades, considera que el
nombre obsesivo, adoptado de los franceses (del
latn obsessio: cerco, asedio, interceptacin, obstruc-
cin), no es del todo adecuado, y preere la expresin
anancstico (del griego c: necesidad, obliga-
cin). De todas formas, como opina su traductor, el
Dr. LLopis, ambas palabras son correctas, en cuanto
aluden a algo que se nos impone y limita, por tanto,
nuestra libertad.
Schneider cita a Westhpal, Jastrowitz, Kraepelin y
Aschaffemburg, quienes llaman la atencin sobre la
base gentica de la angustia. Para l, los pensamientos
obsesivos estn ligados muy estrechamente a la per-
sonalidad insegura de s misma. Esto no slo hay que
aceptarlo, sino que es comprensible.
Entiende que estos individuos padecen sentimientos
de insuciencia y de culpa, por tanto, viven angustiados
ante la idea de haber omitido algo, de haber hecho algo
malo o de que suceda algo malo. Un nimo obsesivo
angustioso no tiene contenido y despus encuentra su
tema, o bien temas cambiantes. Separa tajantemente los
impulsos obsesivos (temor a matar a alguien, a arrojarse
a las vas de un tren) de los pensamientos obsesivos, ya
que estos impulsos no pueden derivarse de una perso-
nalidad insegura de s misma, por lo que tales impulsos
nada tendran que ver con este tipo de personalidades
(en el obsesivo podra aparecer el miedo a tener esos
impulsos, pero no el impulso en s mismo).
Para Schneider, los temas son cambiantes. La elec-
cin de los temas depende de las tendencias y valora-
ciones de la personalidad. La capacidad crtica rechaza
esos temas y se genera la pugna, lo que incrementa la
angustia.
La obsesin es un modo de vivenciar, slo anormal
por su intensidad. La obsesin sera un contenido de la
conciencia que viene desde dentro, que no se pue-
de reprimir, a pesar de juzgarlo al mismo tiempo como
absurdo o, al menos, injusticadamente dominante o
persistente.
Westphal exclua de las representaciones obsesivas
aquellas representaciones persistentes, pero cuya apa-
ricin est condicionada por un estado sentimental o
afectivo comprensible.
Kraepelin y Aschaffemburg han llamado la atencin
sobre la importancia gentica de la angustia.
Ian Jakes entiende en su fenomenologa de los sn-
tomas obsesivos que en el anancasta la amenaza viene
de su mundo interno, de s mismo. Parafraseando a von
Gebsattel, de un mundo funesto que no puede mane-
jar, a diferencia del fbico, en el que la amenaza viene
del mundo externo.
Por otra parte, hay una alteracin de la capacidad de
actuar: el sujeto tiene la sensacin de que todo aquello
que hace nunca est terminado. Sus actuaciones no es-
tn concatenadas con el devenir de su vida.
MODELOS COGNITIVOS QUE EXPLICAN LA
GNESIS DEL TOC
El inters por develar los aspectos cognitivos de los pa-
cientes obsesivos es reciente. Los modelos cognitivos
entienden que los sntomas provienen de una valora-
cin inadecuada de la realidad, los individuos temen los
acontecimientos que la realidad impone con incapaci-
dad para afrontarlos. Por ello, tanto los sntomas como
el estado afectivo de estos pacientes se generan a partir
de un estilo cognitivo anmalo.
Las aportaciones cognitivas sealan que en ge-
neral, los pacientes obsesivos tienen intolerancia a
las situaciones que plantean incertidumbre o son
ambiguas. Tienen marcadas dicultades para tomar
decisiones y atrasan su resolucin para recoger ms
datos. Tienden a pensar anticipadamente que las con-
secuencias de la decisin tomada no tendr un resul-
tado favorable. Su pensamiento es pesimista, hecho
probablemente vinculado a que tienen una exagerada
sensibilidad hacia las circunstancias adversas, tanto
reales como imaginarias (Emmelkamp, 1982; citado
por Vallejo Ruiloba, 2005).
Steketee y colaboradores (1998; citados por Vallejo
Ruiloba, 2005), proponen dos modelos tericos cognitivos:
1- Teora de evaluacin del riesgo: postula la existen-
cia de estrategias de valoracin e interpretacin
errneas de los pensamientos indeseables basados
en creencias y supuestos sobre el mundo, que a
su vez dan lugar a estrategias errneas de afronta-
miento.
2- Teora de los procesos cognitivos: pone el nfasis en
la existencia de dcits en los procesos cognitivos
bsicos, como atencin, memoria y estructuracin
de la informacin recibida.
En el primer modelo, Vallejo Ruiloba (2005) cita la
posicin de Salkovskis, quien dice que la diferencia en-
tre los pensamientos intrusos de los sujetos normales
(presentes en el 90% de la poblacin) respecto de los
enfermos obsesivos no es tanto el escaso control de las
cogniciones, sino la interpretacin hecha por los pro-
pios pacientes en el sentido de asumir la responsabili-
dad de aqullas y de su prevencin, lo cual genera una
serie de consecuencias negativas (displacer, ansiedad,
prevencin, focalizacin en el estmulo ansigeno, in-
tentos de neutralizar el pensamiento intruso a travs de
otros pensamientos o rituales), que a su vez perpetan
el cuadro.
Tomando como base el segundo modelo, Reed ar-
ma que el fenmeno central de estos trastornos puede
ser visto como una lucha por la jacin de lmites o el
establecimiento de fronteras, en las modalidades cogni-
tivo-perceptuales (citado por Jakes, 2001).
Reed piensa que el estilo de pensamiento deta-
llado se encuentra en la raz de los trastornos ob-
sesivos. El planteo de este autor es interesante, ya
que piensa que la angustia surge de la imposibilidad
del paciente de dejar de efectuar los actos compulsi-
vos, y no de la idea o del contenido del pensamiento
que genera el acto, que de hecho es cambiante con
el tiempo. El ejemplo es que el lavador de manos
se sentira mucho ms angustiado porque no puede
dejar de lavarse las manos que por la idea de sucie-
dad o de contagio. Los estados anmicos que padece
(frustracin, ira, depresin) son siempre la conse-
cuencia de no poder estructurar espontneamente
las tareas.
Reed subraya que la angustia que genera la duda, la
cual les impide tomar una decisin, es ms generada
por la duda misma que por la carga emocional que pue-
dan tener los objetos sobre los que se decide.
La segunda armacin de Reed dice que este estilo
de pensamiento detallado es parte de la estructura de
personalidad del obsesivo. Por lo tanto, los sntomas
del TOC seran una simple extensin patolgica de la
personalidad obsesiva y del trastorno de personalidad.
El TOC no puede surgir en ausencia de este trastorno
de personalidad.
Otra de sus hiptesis sugiere que algunos snto-
mas obsesivos son el resultado de una integracin
defectuosa de los recuerdos; esto se derivara de la
dicultad que tiene el obsesivo para estructurar la ex-
periencia. Esta falta de espontaneidad para organizar
los detalles de un acto no implica que no recuerde los
detalles para su ejecucin. Dice Reed (1968): Quiz
la caracterstica ms central de los trastornos obsesi-
vos es que parecen conllevar una memoria patolgi-
camente defectuosa.
Tal es el caso del individuo que ejecuta una accin y
luego duda si realmente lo ha hecho. No duda solamen-
te si el acto ha sido correctamente ejecutado, sino que
se pregunta si realmente lo ha llevado a cabo.
En 1997, el Obsessive Compulsive Cognitions Wor-
king Group identic seis condiciones cognitivas altera-
das en los pacientes obsesivos:
1 Responsabilidad.
2 Cuando el paciente se encuentra ante una situacin
en la que debe tomar una decisin, evala el riesgo
que implica y sobrevalora la posibilidad de que al
decidirse por tal o cual conducta suceda algo negati-
vo. Exagera la magnitud de las posibles consecuen-
cias negativas, a la vez que subestima sus propias
capacidades para afrontar la situacin y sus conse-
cuencias.
3 Perfeccionismo: ya fue sealado por Janet como ele-
mento central en el TOC; actualmente se intentan
trabajos de investigacin para obtener ms datos so-
bre este aspecto de la personalidad.
4 Excesiva importancia de los pensamientos por parte
de algunos pacientes, as como la jacin al conte-
nido de stos, caracterstica de la personalidad que
hasta ahora ha sido escasamente estudiada.
5 Control: el paciente le atribuye excesiva importancia
a la necesidad de ejercer una continua supervisin
de todos los aspectos de la vida (Valdez 1995; citado
por Jakes, 2001). La exagerada necesidad de tener
todo bajo control conduce a una hipervigilancia.
El paciente cree que tener todo bajo control es una
virtud y que el no hacerlo, comporta consecuencias
negativas, as como hacerlo le posibilita una mayor
conanza en el xito de determinada accin.
6 Intolerancia a la ambigedad y la incertidumbre, que
algunos autores como Frost y colaboradores (1990;
citado por Jakes, 2001) relacionan con el perfeccio-
nismo y la percepcin del riesgo.
Hay una falla en la toma de decisiones; el pacien-
te siente que an tiene que recolectar ms datos, as
ordenarlos y clasicarlos, antes de tomar una decisin
que nalmente nunca toma o, si lo hace, se angustia
en el proceso. La angustia provendra de una falla en
la sensacin de conviccin (inseguridad en s mismo) y
tambin en el sentido de completitud (sensacin de que
siempre queda algo sin hacer).
El pensamiento es rgido, inexible, dicotmico (las
cosas slo pueden ser buenas o malas, lindas o feas,
agradables o desagradables, blancas o negras, no exis-
ten las posturas intermedias). Ante la incertidumbre,
preeren delegar la cuestin de la eleccin en otra per-
sona, lo cual los alivia mucho.
Se postula tambin una imposibilidad de inhibir la
atencin ante material irrelevante. Muestran una mayor
sensibilidad hacia la informacin relacionada con sus
temores. La insatisfaccin con el rendimiento de su me-
moria genera comportamientos de comprobacin.
352
Las psicosis
DESCRIPCIN DE LA ESENCIA DE LOS
SNTOMAS DEL TOC
La discusin acerca de la gnesis intelectual, emo-
cional o volitiva de las obsesiones no ha concluido
an.
Varios autores, valindose de cuestionarios autoad-
ministrados para sntomas obsesivos, logran delimitar
cuatro subgrupos fundamentales, al que yo agrego un
quinto grupo (d) no considerado por Rasmussen:
1 Obsesivos de limpieza (lavadores).
2 Obsesivos con conductas de comprobacin (che-
queadores).
3 Obsesivos con enlentecimiento (lentitud).
4 Dubitativos.
5 Obsesivos que no pueden deshacerse de nada (aco-
piadores).
En una mirada supercial, observamos gran hete-
rogeneidad en los sntomas de los subgrupos de esta
enfermedad. Sin embargo, Eisen y Rasmussen (2004)
arman que, a pesar de la aparente riqueza y diversidad
de los sntomas, cuando se profundiza en el anlisis
de aqullos se constatan escasas diferencias entre los
distintos subgrupos, de forma que el trastorno es mu-
cho ms homogneo que lo que podra sugerir una ob-
servacin supercial. Se basan en que estos pacientes
presentan mltiples obsesiones y compulsiones simul-
tneas y, al menos en los adolescentes, stas cambian
con frecuencia de contenido a lo largo del tiempo. Ade-
ms, se esgrimen otras razones para la homogeneidad,
como la habitual presencia de ciertos sntomas, que se
detallan a continuacin.
SNTOMAS PRESENTES EN TODOS LOS
SUBGRUPOS DEL TOC
En todos los subgrupos, con excepcin del que ma-
niesta enlentecimiento, se describe la ansiedad (yo
dira angustia) como sntoma afectivo predominante.
Casi todos los pacientes temen que algo terrible,
que les afectar o afectar a otros, va a suceder, y ellos
sern los responsables.
Con raras excepciones, las compulsiones sirven al
principio para reducir la ansiedad (angustia), al me-
nos transitoriamente, lo cual refuerza y mantiene el
trastorno, deteriora la situacin socio-laboral y provo-
ca sentimientos de desvalimiento y depresin.
En todos los subgrupos se aprecia un conicto en-
tre componentes racionales cognitivos e irracionales
emocionales.
Rasmussen y Eisen establecen tres factores clnicos
nucleares asociados a las distintas presentaciones cl-
nicas:
Evaluacin anormal del riesgo.
Duda patolgica.
Sensacin de incompletitud.
Esta visin ha sido juzgada como insuciente.
SNTOMAS QUE DETERMINAN LA EXISTENCIA
DE PSICOSIS ANANCSTICA
Hay otros elementos bsicos en la presentacin de
la enfermedad que surgen tanto de la fenomenologa
como de los test; stos son la resistencia y la inter-
ferencia.
La resistencia es la lucha interna que entabla el
paciente contra un impulso o un pensamiento intruso.
Se puede dar en las obsesiones y ms que nada en las
compulsiones. Esta resistencia puede variar en inten-
sidad segn la gravedad de los sntomas y el perodo
que est cursando la enfermedad. Es conocido que
a medida que los sntomas se agravan, la resistencia
mengua, de modo tal que en los enfermos crnicos
o los que han entrado en lo que llamamos psicosis
anancstica, la resistencia a los sntomas puede ser
casi inexistente.
La interferencia es el grado en que la enfermedad
interere en la vida de relacin y en el mbito labo-
ral; tambin parece moverse en un continuum que no
tendra relacin con la gravedad de los sntomas. Hay
pacientes con sntomas graves que pueden conservar
su familia y la actividad laboral, y otros en los que la
desconexin de la realidad y el aislamiento intereren
completamente con la posibilidad de llevar una vida
normal.
Cuando la resistencia cede, se va con ella la
energa que el paciente pona en tratar de conser-
var una apariencia social. O sea que cuando la in-
terferencia es completa, estaramos ante la psicosis
anancstica.
Asociado con las nociones de resistencia e interfe-
rencia surge el concepto de conciencia de enferme-
dad (insight), que se dene como la capacidad del
paciente obsesivo para reconocer la irracionalidad de
los sntomas. Parecera que esta vivencia (conciencia
de enfermedad) se mueve con distintos grados de in-
tensidad a lo largo de un continuum durante la evolu-
cin del cuadro, est sujeta a uctuaciones y tambin
vara en la comparacin de los diferentes casos. Creo
que ya no es posible establecer esta categora como di-
cotmica (tiene o no tiene conciencia de enfermedad);
la observacin de los pacientes nos deja en claro que
este insight vara y ucta a lo largo de la evolucin
del TOC, desde una clara conciencia de lo absurdo de
los pensamientos y los actos hasta un punto nal en el
que el sujeto carece de conciencia de enfermedad; en
ese punto tiene una conviccin delirante acerca de la
realidad y racionalidad de sus temores obsesivos, por
absurdos que stos sean.
UBICACIN NOSOLGICA DE LA PSICOSIS
ANANCSTICA
Surge entonces el interrogante de dnde ubicar dentro
de una clasicacin de las enfermedades mentales a los
pacientes que, en un momento de la evolucin del TOC,
presentan una conviccin delirante con respecto a sus
obsesiones y sus actos, los que les parecen racionales
y justicados, es decir, pierden la conciencia de enfer-
medad.
El DSM-IV-TR establece que a estos pacientes se les
debe atribuir un doble diagnstico, TOC y trastorno de-
lirante.
Otros autores, algunos de los cuales hemos nom-
brado en el apartado anterior, admiten que existe otro
subtipo de trastorno obsesivo al que llaman psicosis
obsesiva, neurosis obsesiva maligna (Akiskal), esqui-
zo-obsesin (Jenicke) o, como he aceptado llamarla
aqu, psicosis anancstica.
Al respecto, Rmke seala que, adems de la ausen-
cia de conciencia de lo absurdo de sus obsesiones, estos
pacientes muestran un empobrecimiento de la irradia-
cin afectiva, una personalidad rgida, elevada tenden-
cia a la introversin y rituales bizarros y atpicos. To-
dos los autores coinciden en sealar que este grupo es
el de peor pronstico: comienzo precoz en la niez o
adolescencia, con elevada desadaptacin social, mayor
cronicidad del trastorno y peor respuesta al tratamiento
farmacolgico y cognitivo-conductual.
PSICOSIS ANANCSTICA:
PROCESO O DESARROLLO?
Como se podr observar, a lo largo de esta exposicin
he tomado como referencia a algunos de los autores
que consideran que para que se desencadene un tras-
torno obsesivo-compulsivo es necesario poseer una
personalidad con rasgos del carcter obsesivo en su
base. Por otra parte, he intentado dar mayor relieve a
aquellos autores que describen y aceptan la existencia
de la psicosis obsesiva o psicosis anancstica como
una entidad independiente de la esquizofrenia con sn-
tomas obsesivoides. Estaramos hablando de dos enti-
dades diferentes.
Si aceptamos que la psicosis anancstica existe como
entidad independiente, nos queda por decidir si se trata
de un proceso o un desarrollo en el sentido jasperiano
de estos trminos.
Si dijramos que se trata de un proceso psictico,
estaramos armando que hay una ruptura, un quiebre
del acontecer histrico-vital del paciente, que acaece en
un momento de su vida. La personalidad del paciente se
vera afectada de tal forma que habra un rompimiento
entre el antes y el despus de iniciado el proceso; a
partir de ese momento nunca volvera a ser lo que antes
fue. En las psicosis endgenas, el ejemplo ms claro de
proceso psictico es la esquizofrenia, en la que la enfer-
medad destruye lo que el individuo es, se pierde el pro-
yecto vital que requiere de una personalidad integrada
como estructura. La personalidad se divide en varios
segmentos, se desestructura, y todos esos fragmentos
pasan a actuar en forma independiente, asincrnica,
como una orquesta sin director en la que cada msico
interpreta una partitura distinta. Otro ejemplo de pro-
ceso psictico son las parafrenias. Todas ellas llevan el
estigma de la irreversibilidad.
Sin embargo, hay cuadros psicticos como la para-
noia y la psicosis anancstica que pueden ser reversi-
bles o irreversibles y que cumplen con los criterios de
un desarrollo en el sentido jasperiano. No creo que sea
casual que, justamente, se trate de dos entidades que
an hoy ofrecen un desafo nosolgico. Son dos entida-
des cuya existencia misma, su gnesis y su evolucin se
siguen discutiendo. Y, en este sentido, las dos cumplen
con una serie de requisitos que hacen que se las pue-
da considerar psicosis endgenas de similar evolucin.
Tampoco es casual que algunos casos sean irreversibles
y otros reversibles, y que el defecto de la personalidad
sea mnimo o nulo.
En su desarrollo, ambas requieren:
Una personalidad previa predisponente.
Un evento desencadenante (que puede ser de esca-
sa magnitud).
Una evolucin uctuante, hasta que se instala el
complejo sintomtico completo.
La evolucin consiste en el incremento cuantitativo
de los rasgos negativos de la personalidad del paciente.
El delirio va ocupando un sector de la personali-
dad, hasta que la toma totalmente y se produce el pa-
saje hacia la psicosis.
Producida la entrada a la psicosis, el paciente pier-
de la conciencia de enfermedad y se transforma en un
ser que es funcional a sus ideas.
Las ideas llevan junto con ellas una importante car-
ga afectiva patolgica o nacen de sta; ello determina
que el paciente acte sus delirios.
El paciente opera sobre la realidad segn sea su
conviccin delirante, pero est inhibido de actuar nor-
malmente sobre esa misma realidad.
No hay deterioro de la voluntad, pero sta est
puesta al servicio de las ideas para llevar a cabo lo
que ellas imponen.
Puede ser reversible; en ese caso, el defecto de la
personalidad es escaso o nulo; el paciente conserva
intacta su personalidad de base.
En ambas se discute la gnesis intelectual o afecti-
va del delirio.
354
Las psicosis
Luego, ambas cumplen pautas similares en su evo-
lucin y desenlace; asimismo, su posible reversibilidad
es discutida.
En el caso de la paranoia, varios autores han roto con
la idea kraepeliniana de una evolucin crnica e irrever-
sible, a raz de casos en los que hubo restitucin.
Friedman y Gaupp describieron casos reversibles
que asentaban en una personalidad paranoide con
elementos sensitivos (ej.: el caso Wagner). En el caso
del delirio sensitivo-paranoide de autorreferencia,
Kretschmer tambin hace mencin de su posible re-
versibilidad.
En la psicosis anancstica se observan casos en los
que puede haber mejoras, dado que el paciente vuel-
ve a su estado inicial de TOC, aunque es ms frecuen-
te que, una vez instalada la psicosis, la evolucin sea
mala.
En ambos cuadros se observa una regular respuesta
a los tratamientos farmacolgicos: ms bien parecera
que los complejos sintomticos empeoran o mejoran en
forma endgena. Los psicofrmacos mejoran el afecto
patolgico, pero es raro que modiquen las ideas pato-
lgicas. En los dos casos, la medicacin slo logra me-
jorar la angustia secundaria, con lo que se logra reducir
los actos, pero la alteracin del contenido del pensa-
miento parece inmune a estos tratamientos.
Es por estos elementos que pienso que la psico-
sis anancstica existe como entidad independiente y
nada tiene que ver con la esquizofrenia. Por su evo-
lucin parecera estar ms emparentada con la para-
noia, y la diferencia de sus complejos sintomticos
radicara en la personalidad que los genera, la perso-
nalidad paranoide o sensitiva-paranoide, en un caso,
y la personalidad sensitiva-anancstica o insegura de
s misma, en el otro.
Por lo dems, cumplen las pautas de un desarrollo
psictico en el que la alteracin es cuantitativa, y pasa
por tres estadios:
1 Personalidad con rasgos predisponentes.
2 Estado morboso; los rasgos paranoides u obsesivos
de la personalidad se encuentran cuantitativamente
alterados, pero los sujetos an conservan cierto gra-
do de capacidad de reexin sobre su estado.
3 Psicosis, espasmo de reexin (segn Gruhle); las
ideas obsesivas o paranoides, segn el caso, se
transforman en ideas deliroides de certeza y pasan a
ser egosintnicas con el yo.
La diferencia fundamental entre estos dos cuadros es
que, en la paranoia, la amenaza viene desde afuera y el
sentimiento bsico es la desconanza. En cambio, en el
TOC, la amenaza viene desde adentro, de la intimidad
del propio yo, y el sentimiento bsico es la angustia pa-
tolgica. Tienen en comn la inseguridad de s mismo y
la tendencia al perfeccionismo.
LA PERSONALIDAD OBSESIVA Y SU
DESARROLLO HACIA UN TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
Mecanismo de desarrollo del TOC en una
personalidad sensitiva-anancstica
Tratemos de comprender ahora cmo se desarrolla
un TOC a partir de una personalidad obsesiva (sensiti-
va-anancstica, como la llama Kretschmer) o insegura
de s misma, como la llama Schneider.
Creo que el ncleo de la personalidad obsesiva est
conformado por tres elementos:
1 La vivencia de inseguridad en s mismo.
2 La tendencia al perfeccionismo.
3 Una angustia primaria patolgica.
La angustia primaria patolgica es depositada en los
otros dos componentes.
Cada decisin que debe tomar es vivida por el ob-
sesivo como una prueba que debe pasar; por un lado,
no se siente a la altura de la circunstancia; por el otro,
siente que de decidir algo en la prctica debe salir per-
fecto. As se entabla una batalla en su interior entre el
hacer y el no hacer, debe tomar una decisin y no pue-
de, la duda lo inmoviliza en tanto la angustia primaria
aumenta. Si el acto se concreta, aparece la duda de si
se han llevado a cabo correctamente todos los pasos
que lo componen; se impone la sensacin de incom-
pletitud, la angustia aumenta y la idea es cada vez ms
difcil de eliminar.
En tanto se libra en su interior esta batalla intermi-
nable, se abre una brecha, un punto de menor resisten-
cia que permite un escape hacia la conciencia de un
ncleo ideo-afectivo relacionado de alguna manera con
las vivencias reprimidas del individuo.
La idea surge del interior, con contenidos basados en
los temores y los deseos temidos y prohibidos de cada
uno. La idea, nalmente cargada de la angustia prima-
ria, se impone en la conciencia.
El ncleo ideo-afectivo entra en pugna con las creencias
del medio sociocultural; ahora comienza la segunda batalla
en la que el sujeto trata de anular el ncleo ideo-afectivo
que se impone interceptando todo otro pensamiento. Apa-
rece la angustia secundaria. Para tratar de conjurar la idea,
el paciente comienza con los actos; las compulsiones son
conductas por las que se siente compelido a cumplir un
acto que tiene como misin conjurar la idea, y que le es
til para disminuir la angustia. Los actos se reiteran y se
convierten en rituales, en ceremonias. Se va perdiendo la
nocin del paso del tiempo cronolgico. El pasado es ig-
norado, el futuro es temido por su impredictibilidad, el pa-
ciente queda atrapado en un tiempo interno construido por
innitos ahoras. Queda as encerrado en s mismo, en un
espacio interno reducido, el espacio en el que se desenvuel-
ven sus actos compulsivos, sus rituales con los que cree
exorcizar la angustia. El futuro, plagado de incertidumbre,
y el espacio, demasiado grande para ser abarcado, lo llenan
de temor. Pero el miedo no es a lo que est en el futuro, a
lo que existe en el espacio; el miedo es por su incapacidad
para enfrentarlo, para abarcarlo. Encerrado en este crculo
vicioso, su existencia est totalmente limitada por los sn-
tomas que lo han apresado, y as pierde una libertad de la
que, de todos modos, escasamente poda hacer uso.
El paciente ha desarrollado un trastorno obsesivo-com-
pulsivo a partir del ncleo de su personalidad, ms facto-
res externos que fueron desencadenando los sntomas.
Este ncleo ideo-afectivo es egodistnico; el pacien-
te tiene conciencia de su absurdidad, de la angustia
que le causa y de la forma en que le quita su libertad.
Sabe que es algo que viene de su mundo interno, una
parte enferma de s mismo, que desea desterrar para
no quedar atrapado por ella. Sin embargo, la lucha en
soledad parece ser estril. Es frecuente que de una u
otra forma busque ayuda.
Sabe que su tiempo til ha quedado en gran par-
te atrapado por esta lucha, la idea, las compulsiones y
los rituales. Sobrevienen el agotamiento y la depresin.
ste es el momento en que una terapia psicofarmacol-
gica ms una psicoterapia de orientacin cognitiva pue-
den resultar beneciosas y curar el TOC. Obviamente,
el individuo vuelve al lugar de donde parti, su perso-
nalidad sensitiva-anancstica o insegura de s misma
est intacta.
Personalidad
sensitiva-
anancstica o
insegura de s
misma
Incremento de la duda
Incremento de la angustia
Vivencia de incompletitud
Ncleo ideo-afectivo
(angustia-inseguridad-
perfeccionismo)
TOC
Ideas obsesivas
Compulsiones
Rituales
Angustia secundaria
DESARROLLO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Inseguridad de s
mismo
Angustia primaria
Perfeccionismo
Duda
patolgica
Ncleo ideo-afectivo
(ideas, imgenes,
representaciones,
impulsos)
pugna
Creencias
del medio
socio-cultural
Angustia
secundaria
Compulsin
(actos
obsesivos)
Rituales y
ceremonias
Detencin del tiempo en infinitos ahoras. Sin proyeccin de futuro. Despersonalizacin.
356
Las psicosis
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Y SU DESARROLLO HACIA UNA PSICOSIS
ANANCSTICA
Mecanismo de desarrollo de un TOC hacia una
psicosis anancstica
Nuevamente, nos encontramos en este caso ante una
personalidad predisponente que, como ya he manifesta-
do, es la personalidad sensitiva-anancstica o insegura
de s misma. Esa personalidad cuenta con tres elemen-
tos nucleares que la constituyen: la inseguridad de s
misma, la tendencia al perfeccionismo y una angustia
primaria patolgica. sta ucta, y aumenta especial-
mente con la duda atormentadora que aparece ante la
necesidad de tomar decisiones, ante la incertidumbre
que plantea el futuro respecto de la capacidad del in-
dividuo para enfrentarlo, ante cualquier estmulo que
le exija una respuesta rpida, ante sus propios actos
por la vivencia de imcompletitud que generan, por la
necesidad de mostrarse ticamente impecables. La duda
lo lleva a la indecisin, que nalmente lo inhibe y le
impide actuar.
Supongamos ahora que ante un evento estresante
o, como sucede a veces, sin que se haya detectado un
suceso desencadenante identicable desde el exterior,
el enfermo comienza a aumentar cuantitativamente al-
gunos de los rasgos de su personalidad premrbida.
En ese estado, en el que alguna de las vivencias
nombradas toma el comando, la angustia aumenta y co-
mienza a imponerse en el pensamiento un ncleo ideo-
afectivo que aparece como idea, representacin, imagen
o impulso cargado de angustia. La persona intenta des-
echar ese ncleo ideo-afectivo que irrumpe machaco-
namente en su pensamiento en contra de su voluntad:
la voluntad parece perder la batalla, poco y nada puede
contra l. Aunque el intelecto reconozca la absurdidad
de la idea, la carga afectiva que sta trae puede con el
razonamiento lgico, y cuando la lgica falla, recurre
al pensamiento mgico. Algo se debe poder hacer para
disminuir la angustia, una de las formas es engendrar
actos que tienen como misin calmar la angustia. Si la
idea es que se va a contagiar de grmenes que se en-
cuentran en los objetos de la casa, el acto que calma la
angustia es la compulsin a limpiar esos objetos. Pero
como inmediatamente surge la duda de si se ha efectua-
do la limpieza de manera completa, la idea y la angustia
vuelven a aumentar, por lo que el acto debe ser ejecuta-
do nuevamente. De este modo, por ltimo se establecen
rgidos rituales o ceremonias cuya misin es conjurar
la idea atormentadora. El trastorno obsesivo-compulsi-
vo queda establecido como enfermedad; hasta aqu el
paciente sufre esta batalla permanente que libra dentro
de s mismo. Sabe que viene de su interior y no desea
que esto que le est sucediendo contine, porque le ha
quitado su tiempo til, le ha quitado sus amistades, sus
diversiones, su libertad; se ha transformado en esclavo
de s mismo, no puede llevar una vida normal.
Nos preguntamos qu sucedera si en este crculo vi-
cioso en el que est atrapado el individuo, los sntomas
la angustia, la idea, la duda, las compulsiones fueran
aumentando en magnitud, hasta que la interferencia
que provocan en su vida cotidiana le impida al enfer-
mo participar de la realidad de manera activa y normal;
llegara as a un lmite de extenuacin. La voluntad dis-
minuye y cada vez opone menos resistencia, hasta que
el paciente presenta un fenmeno de despersonaliza-
cin. Abogo por el fenmeno de sejuncin, en el que
existe la nocin de autoconduccin, pero sta ltima
no puede ser ejercida por el yo. La personalidad sufre
un desdoblamiento: una parte conserva su capacidad
de autoconduccin, est orientada, pero no puede ejer-
cerla, porque la otra parte est inhibida, prisionera de
ese crculo atemporal en el que qued encarcelada en la
batalla consigo misma. En estas condiciones no puede
operar sobre el mundo adecuadamente, no puede cons-
truir un proyecto vital.
Es as como el paciente se ira enajenando de la rea-
lidad. Cada vez opondra menor resistencia, tanta ba-
talla lo ha ido agotando. Lentamente, las ideas se iran
transformando en sntnicas con el yo, dejaran de so-
nar como ajenas o extraas y seran aceptadas como
propias. As es como se continuara con los rituales es-
tablecidos, que ya seran vividos como una actividad
que forma parte de su forma de estar en el mundo. Slo
se cuestiona un poco el lugar preeminente que ahora
ocupan en su vida. No se queja del ritual en s, sino de
la cantidad de tiempo que le ocupa. La lucha ha cesado,
todo ha pasado a ser parte de su vida, el individuo ha
perdido la capacidad de vivenciarlo como extrao, aje-
no. Se ha perdido la conciencia de enfermedad, lo que
se llama el insight. Llegado este punto es que se ha pro-
ducido el espasmo de reexin segn Grhle: la ideas
que antes eran cuestionadas, ahora son aceptadas; el
paciente es funcional a la idea, que ahora podramos
llamar deliroide en el sentido jasperiano. Estamos ante
una psicosis anancstica.
El aumento cuantitativo de los sntomas ha llegado
a un punto en que produjo el salto hacia la psicosis.
Es indudable que cuenta con todos los elementos para
ser considerado un desarrollo psictico en una perso-
nalidad obsesiva (sensitiva-anancstica o insegura de
s misma).
Es tambin cierto que en algunos casos es reversible,
pero que la mayora de las veces tiende a la cronica-
cin, con un mal pronstico.
Por qu armo que el paciente, llegado a este punto,
est psictico? La Asociacin Americana de Psiquiatra de-
ne la psicosis como un trastorno mental importante de
origen orgnico o emocional, en el cual la capacidad de
una persona para pensar, responder emocionalmente, re-
cordar, comunicar, interpretar la realidad y conducirse de
modo apropiado est lo sucientemente deteriorada como
para interferir de manera grave con la capacidad para sa-
tisfacer las demandas ordinarias de la vida. Es evidente
que el caso clnico que luego se describe y la caracteri-
zacin que hago del complejo sintomtico de la psicosis
anancstica cumplen con las pautas de esta denicin.
CONCLUSIONES
La psicosis anancstica existe como entidad inde-
pendiente.
La personalidad que la produce es la sensitiva-
anancstica o insegura de s misma (obsesiva).
Se desencadena a partir de una situacin de estrs (cuya
importancia es la medida con que la vive el paciente).
Los sntomas aparecen y van aumentando cuanti-
tativamente, hasta alterar la vida normal del paciente
(TOC). ste mantiene la conciencia de enfermedad.
La psicosis anancstica resulta de un desarrollo
psictico a partir de una personalidad predisponente,
que ha dado lugar a la instalacin de un TOC con an-
terioridad a la psicosis.
Los sntomas continan aumentando en trminos
cuantitativos, hasta que se da el salto hacia la enaje-
nacin de la realidad; la idea obsesiva se ha transfor-
mado en deliroide.
La conducta del paciente pasa a ser funcional a la
idea, porque est cargada de afecto patolgico.
Se ha perdido la conciencia de enfermedad.
En escasas ocasiones estos estados son reversibles;
la mayora de las veces se vuelven crnicos.
Se cumplen las pautas de la denicin de psicosis
de la Asociacin Americana de Psiquiatra.
Segn Rmke: ausencia de conciencia de lo absurdo, empobrecimiento del afecto, rigidez, introversin,
rituales bizarros.
Segn von Gebsattel: desdoblamiento sejuntivo; existe la conciencia de autoconduccin, pero no
puede ser ejercida por el yo.
DESARROLLO DE UN TOC HACIA UNA PSICOSIS ANANCSTICA
ACTOS
OBSESIVOS
(aumentan)
Aumenta la
interferencia
Disminuye la
resistencia
Cesa la lucha
contra la idea
VIVENCIA GENERADORA
Inseguridad de s mismo
Angustia primaria
Perfeccionismo
Se pierde el
insight
PSICOSIS
ANANCSTICA
COMPLEJO
IDEO-AFECTIVO
(aumenta la angustia
secundaria)
DUDA PATOLGICA
(aumenta la duda)
358
Las psicosis
ANLISIS DE UN CASO CLNICO
Paciente A. N. El cuadro comienza a los 9 aos; la
nia pasa unas vacaciones en la costa con sus padres,
donde juega con un grupo de nios de familias co-
nocidas. Al otro da comienza la representacin de la
escena del juego en su conciencia, acompaada de
un sentimiento de angustia por la duda de no haber
cumplido con todos los pasos requeridos para com-
pletar el entretenimiento. La representacin en forma
de imagen discurre por su mente y la obliga a revisar
una y otra vez si se cumplieron estrictamente todas las
acciones del juego. Aparece la compulsin a revisar
exhaustivamente el recuerdo, para calmar la angustia,
pero se vuelve a imponer la idea de que no han sido
completados los pasos y regresa la representacin con
la angustia. No cuenta a sus padres de su sufrimiento,
vuelve a la ciudad y con los meses la representacin
obsesiva desaparece.
Concurre a la escuela, en la clase de matemticas
aprende algunas ecuaciones, aparece entonces la repre-
sentacin de una ecuacin cuyo resultado era cero. Una
y otra vez debe repasar los pasos de la ecuacin hasta
llegar al cero, nuevamente se impone la idea de que est
mal resuelta, A. N. no puede dejar de pensar en el cero
y angustiarse. Tampoco les cuenta esto a sus padres.
Estos eventos se suceden a lo largo de su vida, con
perodos de mayor tranquilidad alternados con otros en
los que aparecen nuevas ideas y nuevas compulsiones.
Se casa y tiene dos hijos, de cuya crianza no puede
hacerse cargo plenamente; durante etapas prolongadas,
se dedica a la atencin efectiva de los nios, su esposo
y su suegra.
En los dos ltimos aos, el cuadro se va cristalizan-
do y se imponen los siguientes sntomas:

Obsesiones: ideas e imgenes absurdas.
Inseguridad de s misma.
Vivencia de incompletitud.
Vivencias de despersonalizacin.
Perfeccionismo.
Mana de la duda.
Lentitud obsesiva.
Inhibicin de los actos.
Impulsiones a comprar cosas innecesarias y a co-
mer a deshora, conductas que disminuyen la angustia
por un momento, pero generan culpa despus. stas
aparecieron en el ltimo perodo de la enfermedad.
En los ltimos meses, a pesar de estar medicada con
antipsicticos y antidepresivos en dosis tiles, aparecen
vivencias nuevas que sorprenden a la paciente, a tal
punto que las ideas y representaciones obsesivas pa-
recen haber pasado a un segundo plano. La angustia
parece haberse depositado en estos sentimientos, que
se agregan al cuadro anterior.
Maniesta que tanto las ideas que se imponen como
los impulsos a comprar y comer son vividos como si le
estuvieran pasando a otra persona. Tiene la sensacin
de estar viendo su accionar desde otro lugar, como si
sus ideas y sus sentimientos no le pertenecieran, si bien
no los atribuye a ninguna inuencia externa y reconoce
que es una anormalidad que le est sucediendo a ella.
Se interpreta este sntoma como una de las vivencias de
despersonalizacin que acontecen cuando el trastorno
obsesivo-compulsivo es grave y se sostiene en el tiempo
durante meses, como le sucede a A. N.
Cuando se la interroga para que describa en qu
consiste su enfermedad actualmente, contesta de ma-
nera abrupta: No acepto estar enferma. Se le pide que
aclare este concepto. A. N. dice que ella sabe que est
enferma porque no ha podido vivir una vida normal
como las dems personas, sabe que en la actualidad
necesita tratamiento, pero que en los ltimos meses se
ha dado cuenta de que ella no acepta estar enferma de
los nervios. Se puede deducir que ha desaparecido la
conciencia real de enfermedad; en su lugar ha quedado
la comprensin intelectual de los sntomas, pero la co-
rriente afectiva que acompaa a la vivencia real de estar
enfermo parece haber desaparecido.
Me siento mejor encerrada en m misma, dice
A. N., quien acepta que se ha alejado afectivamente
de sus allegados, de su familia; que no tiene amigas,
que no desarrolla ninguna actividad social y que en su
casa ya no se ocupa de la atencin de su familia. Este
estado de aislamiento, de falta de resonancia con las
personas queridas y con el entorno, marca el comienzo
del sntoma esencial de la psicosis denido en pocas
palabras por Minkowski como la falta de contacto vital
con la realidad.
Tambin dice: No puedo hacer nada. A. N. deja
entrever su imposibilidad de seguir luchando contra sus
sntomas. Ha sido abatida por el desgano y la falta de
iniciativa; esto ya no le crea culpa; lo que en verdad la
angustia son los impulsos que no puede controlar y que
antes no tena, y la prdida de dominio sobre s misma.
El desgano y las conductas impulsivas marcan, a mi
parecer, la aparicin de la imposibilidad de operar en
forma adecuada y til sobre el mundo externo. Cuando
se le pregunta por qu no puede cocinar un alimento,
la paciente dice que le asalta la duda de cmo debe ha-
cerlo, y que esto la bloquea, la inmoviliza. Pareciera ser
que ya no puede ordenar una secuencia de actos para
poder ejecutar una accin. A esta altura, quiz ya no
estamos ante la imposibilidad de tomar una decisin,
sino ante la imposibilidad de ordenar y ejecutar una
conducta til; tal vez lo que est fallando es la memoria
de trabajo.
A. N. dice: Ahora me angustio porque ya no siento
angustia por mi enfermedad. Las ideas se han vuelto
egosintnicas: eso que era la enfermedad ya no lo es.
De qu est enferma ahora? No, no est enferma, so-
lamente el hecho de no poder controlar su conducta
impulsiva la preocupa.
Dice: Me siento anestesiada de todo. Su mundo
ha dejado de interesarle, lo que pueda sucederles a sus
allegados ya no la angustia. Parece embotada afectiva-
mente.
La misma A. N. reconoce: Creo que perd la concien-
cia de realidad; le pido que aclare este concepto. Me
contesta que se siente ajena al mundo de los otros; puede
expresar correctamente su vivencia de enajenacin.
Es la aparicin de este complejo sintomtico en los
ltimos meses la razn por la que creo que la paciente
ha ingresado en la psicosis. Las ideas obsesivas se han
ido transformando en ideas deliroides. Las ideas ya no
son vividas como ajenas a s misma, sino que la pacien-
te se vive ella misma ajena al entorno.
Con respecto a los sntomas de la serie obsesiva que
mencion ms arriba, si bien se sostienen, ya no son
los que causan preocupacin a la paciente; las mismas
ideas y representaciones obsesivas han pasado a segun-
do plano. La duda que la inmovilizaba deja resquicios
por los cuales se escapan los actos impulsivos. El per-
feccionismo, si bien se mantiene en su vestimenta y
presentacin, ha quedado cristalizado. La lentitud ob-
sesiva se observa en todos sus actos, pero tambin des-
aparece por el resquicio que abri la psicosis y aparece
la impulsividad.
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Weitbrecht H. J. Manual de Psiquiatra. Gredos, Madrid,1963.
DICHOS DE LA PACIENTE
COMPLEJO SINTOMTICO
PSICTICO
No acepto estar enferma
Falta de conciencia de
enfermedad
Esto le pasa a otra persona Despersonalizacin
Me siento mejor encerrada en
m misma
Prdida de contacto vital con la
realidad
No puedo hacer nada
Imposibilidad de operar
adecuadamente sobre el mundo
externo
Angustia, porque no siento
angustia por mi enfermedad
Los sntomas se han vuelto
egosintnicos
Anestesiada de todo Embotamiento afectivo
Perd la conciencia de la
realidad
Vivencia de enajenacin del
entorno
Sndrome de Ganser
INTRODUCCIN
Quiz no se trate de una entidad de presentacin fre-
cuente en la actualidad; sin embargo, este sndrome an
se puede ver. Muchos aos en servicios de urgencia nos
dieron la oportunidad de observar este cuadro y su capa-
cidad de mimetizarse con un complejo sintomtico per-
teneciente al episodio agudo de una enfermedad mental,
aunque nunca resulte una imitacin perfecta, ni preten-
da serlo. Ms bien, su caracterstica sobresaliente parece
ser, justamente, una mala imitacin de un sndrome con-
fusional. El paciente parece un actor poco convincente
hacindose el loco. Sin embargo, no debemos dudar de
que en ese momento est realmente loco. El sndrome
de Ganser es una psicosis que ingresa, bajo el nombre de
quien la describi, al conjunto de psicosis histricas.
Siempre ha sido difcil aceptar la existencia de entida-
des que se desencadenan sobre un trastorno histrinico
de la personalidad y que, al alterar transitoriamente el
juicio de realidad, se convierten en psicosis. En la actua-
lidad se les da una visin dimensional al agruparlos en el
conjunto de los trastornos disociativos. De esta manera,
se le quita el valor de entidad independiente a cada uno
de estos cuadros, los que, por otra parte, tienen comple-
jos sintomticos diferentes (Holgado, 2008).
Nosotros preferimos llamar a estas entidades psi-
cosis histricas; cada una de stas tiene su forma par-
ticular de presentacin. El sndrome de Ganser es una
de ellas.
Sabemos de la capacidad de los trastornos histri-
nicos de la personalidad para disociar aqulla e ingre-
sar en formas de psicosis, que conocemos como fuga
histrica, amnesia histrica, trastorno de identidad
disociativo (personalidades mltiples), trastorno de
despersonalizacin o, tal como lo llam Ganser, es-
tado particular de histeria crepuscular. Todos estos es-
tados tienen en comn que el mecanismo esencial de
produccin del sntoma es el disociativo (Ganser, 1897,
citado por Stagnaro, 1998).
La conversin histrica se encontrara dentro de los tras-
tornos somatomorfos, que utilizaran la conversin como el
mecanismo fundamental de produccin del sntoma.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Sigbert Josef Maria Ganser estudi y trabaj en
Wrzburg y en Munich, donde se destac por su tra-
tamiento para alcohlicos y en el ensayo de interna-
ciones domiciliarias. Fue alumno de von Gudden y
colaborador de A. Forel, F. Nissl, C. von Monakow y
E. Kraepelin.
En 1893 public un artculo; la traduccin de su t-
tulo sera A propsito de ciertos sntomas de la histe-
ria y de la relacin entre histeria y alcoholismo. Este
artculo dio origen a dos conferencias. La primera de
ellas, dictada en 1897 y publicada luego en el Archive
fr Psychiatrie, se llam ber einen eigenartigen hys-
terischen Dmmerzustand (traduccin: A propsito de
un caso particular de histeria crepuscular). La segunda
llev por ttulo Beitrag zur Theorie des hysterischen cre-
puscular Staates (lo que podra traducirse como Con-
tribucin a la teora del estado crepuscular histrico
(Bercherie, 1986).
El sndrome histrico ya haba sido descrito en 1608
por el demonlogo Francesco Guazzo. En el ambiente
carcelario, haba sido observado por Moeli en 1888.
La publicacin de Ganser suscita variadas reaccio-
nes. Bleuler no le reconoce su independencia ni su ori-
gen histrico, y lo incluye en las formas de esquizofre-
nia simple. A pesar de ello, describe la existencia de un
estado crepuscular histrico (Bleuler, 1967).
A esta apreciacin de Bleuler se le suman las opi-
niones de otros psiquiatras, que reconocen la existencia
del cuadro, pero le atribuyen distintos orgenes. Nissl
deca que era un negativismo anunciador de una cata-
tona; Ziehen lo entenda como una simulacin pato-
lgica. Kraepelin no lo considera como parte de la his-
teria, pero tampoco de la demencia precoz; nalmente
lo acepta como ms cercano a la primera y lo observa
en alienados recluidos en prisin. La confusin se crea
alrededor de sntomas como las pararrespuestas o res-
puestas de lado, que se dan en el sndrome de Ganser
y que pueden interpretarse como desvos lgicos de la
esquizofrenia (Alonso-Fernndez, 1968).
En la publicacin de Ey y colaboradores (1978) se
lo considera un estado crepuscular histrico, con es-
trechamiento del campo de la conciencia o conciencia
hipnoide
En el Tratado de psiquiatra de Freedman, Kaplan
y Saddock de 1982, Grinker lo considera un trastorno
psiquitrico funcional que ocupa un lugar intermedio
entre las neurosis y las psicosis, y entre la enfermedad
y la simulacin, para luego incluirlo en el grupo de los
estados crepusculares histricos.
24
362
Las psicosis
CUADRO CLNICO DESCRITO POR GANSER
En la conferencia, Ganser dice haber observado un gru-
po de pacientes que llamaron su atencin, que tenan
rasgos en comn. stos eran lo sucientemente espe-
ccos como para poder armar con ellos un complejo
sintomtico, que correspondera a una nueva entidad
nosolgica. Parti de cuatro casos que tenan en comn
esos rasgos y el hecho de que se trataba de individuos
encarcelados por haber cometido un delito, y que por
presentar sntomas psiquitricos eran derivados al hos-
pital, bajo su atencin. Para Ganser, el sntoma funda-
mental consista en su incapacidad de responder co-
rrectamente a las preguntas ms sencillas. Aun as, sus
respuestas nos muestran que han comprendido bastan-
te bien el sentido de la pregunta, agregaba Ganser. Las
respuestas demuestran ignorancia supina en ciertos te-
mas, de los que se tiene la absoluta seguridad de que
antes conocan. A continuacin, Ganser describe las
entrevistas con estos pacientes, quienes se muestran
con negativismo pasivo ante el cuestionario, o bien
dan respuestas que indican que han comprendido la
pregunta, pero que son pararrespuestas o respuestas
de lado. Estas contestaciones dan la sensacin al in-
vestigador experimentado de que el paciente se est
burlando de la situacin, o est tratando de simular
locura, ya que su actitud no condice con la del paciente
con un verdadero brote esquizofrnico o cualquier otra
psicosis aguda.
Ganser pone por ejemplo un caso en el que se le
efectan al paciente las siguientes preguntas y se obtie-
nen las siguientes respuestas:
P- Cuntas narices tiene usted?
R- No s.
P- Tiene una nariz?
R- No s si tengo una nariz.
P- Tiene ojos?
R- No tengo ojos.
P- Cuntos dedos tiene?
R- Once.
P- Cuntas orejas?
R- (Se toca las orejas) Dos.
P- Cuntas patas tiene un caballo?
R- Tres.
P- Un elefante?
R- Cinco.
Ganser armaba que estas respuestas plantean el in-
terrogante de si deben ser tomadas en serio o si se trata
de un torpe intento de simulacin. No podemos dejar
de reconocer que el paciente deja de lado la respuesta
correcta y elige una que es falsa, sealaba Ganser (ci-
tado por Stagnaro, 1998).
Aun as, se descarta la simulacin, dado que el es-
tado del paciente no slo comporta esta particularidad
en la conversacin, sino que se une a un estado de con-
ciencia especco. Segn Ganser, estos pacientes, que
eran convictos por estar implicados en algn crimen,
presentaban durante la descompensacin alucinaciones
en la esfera auditiva y visual; esto pareca evidenciarse
en el comportamiento reactivo a las alucinaciones y con
carga afectiva ligada a ellas. Describe casos con com-
portamientos complejos, como si estuvieran viviendo
la escena de una pelcula. A la vez, no saban dnde se
encontraban, ni cul era su situacin real, por la que no
mostraban inters cuando se la mencionaba.
En otro caso describe a un paciente que permane-
ca en cama, distrado, mirando el techo, con los ojos
abiertos. De vez en cuando se sentaba en la cama y
con rostro perplejo miraba hacia los costados, con ex-
presin tmida y angustiada. Contestaba las preguntas
con lentitud y en la forma descrita anteriormente. Si se
le haca notar su incoherencia, se irritaba un poco. A
la siguiente entrevista, negaba la existencia de la pri-
mera. No reaccionaba ante la mencin de su familia o
la causa de su detencin. Estaba desorientado en tiem-
po y lugar; en un reloj no reconoca los nmeros, pero
luego s lo haca en unos billetes, a los que atribua
su valor correcto. Cuando se lo interrog por su com-
portamiento en la cama, dijo que se deba a que vea
unas formas negras que otaban a su alrededor, que
lo amenazaban, silbaban y le hacan seas. En otros
interrogatorios aparecieron sntomas motores como
temblores y catalepsia; sus brazos y dedos mantenan
una postura extravagante durante varios minutos se-
guidos. Mantena una pierna en el aire sostenidamente
sin el menor esfuerzo, una vez que estaba en la posi-
cin adecuada.
Un tercer caso que expone Ganser se reere a un
hombre con pararrespuestas, con perfecta claridad de
conciencia, que manifestaba alucinaciones visuales
complejas y armaba que haban entrado en su celda
hombres negros que lo atacaban con fusiles; este hom-
bre exiga que se le diera otra celda.
Ganser menciona que estos tres casos tienen la facul-
tad de presentar distintos estados alterados de concien-
cia. El primer caso parece un estrechamiento del campo
de la conciencia; el segundo presenta perplejidad, con
leve desorganizacin del pensamiento; el tercero no tie-
ne alteraciones del grado de vigilia, ni del campo.
Tambin menciona la existencia de claros compo-
nentes histricos en estos individuos, como alteraciones
de las sensaciones de dolor, con zonas con analgesia y
otras con hiperalgesia, que resultaban cambiar o alter-
narse en distintas zonas del cuerpo.
Lo asombroso del cuadro era que, a los pocos das,
una semana a lo sumo, los pacientes reaccionaban,
preguntaban dnde estaban, por qu estaban all, y no
recordaban nada del tiempo en el que haban permane-
cido en el estado alterado.
En el perodo en que permanecan normales, recor-
daban perfectamente los pormenores de su vida y se
Sndrome de Ganser
defendan correctamente ante el juez. Luego aparecan
nuevamente el estado de confusin, las parrarespues-
tas, las alucinaciones y las conductas extravagantes.
Ganser insiste en que nunca durante los interroga-
torios tuvo la impresin de que los pacientes le estu-
vieran dando respuestas falsas a propsito y que, a su
entender, se trataba de autnticos sntomas de una en-
fermedad. Considera que la sbita transformacin del
cuadro clnico, la amnesia del episodio, con regreso
simultneo de la memoria al perodo normal anterior
al evento, las uctuaciones del estado de conciencia
y los trastornos de la memoria son indicativos de la
histeria aguda.
El complejo sintomtico descrito por Ganser carac-
teriza ese estado como de histeria crepuscular. Hace
hincapi en la connotacin histrica de la locura carce-
laria.
Es importante hacer notar que Ganser se niega a cla-
sicar de simuladas a una parlisis empedernida o una
alteracin sensorial, en tanto arma que son sntomas
que junto con otros conforman la enfermedad histrica
aguda, sin negar su origen histrico. Le importa que
se entienda que los sntomas de una psicosis histrica
y cualquier otro sntoma de la serie histrica no estn
simulados: puede resultar una mala imitacin de los
reales, pero no se pone en juego la voluntad ni la inten-
cionalidad del paciente en manifestarlos. Las psicosis
carcelarias han formado los cimientos de la aceptacin
de la existencia de las psicosis reactivas.
UBICACIN NOSOGRFICA
En el ao 1880, Magnan describe por primera vez
cuadros de delirio primario mltiple polimorfo, a veces
de corta y a veces de larga duracin, pero sin sucesin
evolutiva determinada. Estas psicosis, que comienzan
en forma aguda, duran un tiempo breve para luego apa-
garse, con reversin del cuadro, y se dan en personas
que tienen un trastorno de la personalidad; Magnan los
llama bouffes delirantes (Bercherie, 1986).
En 1895, Gilbert-Ballet describi la locura histrica
como cuadros pertenecientes a las formas disociativas
de la histeria.
Demetrio Barcia Salorio (1998) menciona un artcu-
lo de Wernicke de 1908, en el que dicho autor describe
el primer caso que denominar seudodemencia histri-
ca, pero se reere a una patologa crnica simuladora
de demencia senil. Por otra parte, Barcia lamenta que
no haya estudios actuales sobre las psicosis histricas.
Wernicke expresa su idea de que la psicosis histrica
tiene un parentesco con las psicosis epilpticas, espe-
cialmente por su tendencia a desencadenar estados
crepusculares. Reconoce como vlida la propuesta de
autores franceses acerca de la existencia de una histe-
roepilepsia y las llama alopsicosis delirantes de carcter
emocional.
Con respecto a la descripcin de Ganser, Wernicke
arma que, frente a estos enfermos con un sensorio
aparentemente claro y juicio conservado, pero que res-
pondan a las preguntas de modo incorrecto y eran evi-
dentemente histricos, supuso con todo derecho que no
se encontraba ante un estado crepuscular. Wernicke no
est de acuerdo en que se trate de un estado crepuscu-
lar, porque ste requiere como condicin indispensable
que el sensorio est disminuido. En el cuadro descrito
por Ganser, el sensorio est vigil y el sntoma esencial
son las respuestas dadas intencionalmente sin senti-
do. Para Wernicke, existe un estrechamiento de la con-
ciencia, como en el caso de los hipnotizados en estado
de vigilia. Entiende que en los histricos, se ven casos
completamente atpicos de psicosis, como el caso de un
histrico que est perseguido por una nica persona de
la que alucina su presencia sensible, mientras mantiene
su orientacin alopsquica. Llama a estos sucesos se-
gundo estado.
Tambin describe la existencia de una psicosis his-
trica independiente de la epilepsia, y lo hace de este
modo:
Todava responde ms a este concepto el llamado delirio
histrico, es decir, una psicosis aguda que se presenta de
manera autnoma acompaada de una hiperactividad mo-
triz condicionada sensorialmente y de una desorientacin
alopsquica total, sin que coexista con ella una determina-
da situacin afectiva dominante. Tanto como consecuencia
de sus mltiples distracciones sensoriales como por hiper-
metamorfosis, las manifestaciones espontneas de estos
enfermos son, en gran medida, incoherentes. Slo en raras
ocasiones y por cortos momentos es posible jar su aten-
cin y conseguir que respondan a las preguntas que se les
hace. El papel principal les corresponde a las alucinaciones
tctiles y auditivas, con voces que se localizan con una
precisin anormal. Es posible la presencia de componentes
asimblicos, debido a la resistencia de los enfermos a la in-
gestin de alimentos y a que se les asee (Wernicke, 1996).
En casos de mayor gravedad, los conecta con las psi-
cosis de la motilidad.
Freud tuvo varios pacientes ms tarde considerados
por algunos como psicticos, si bien l no llamaba a
este cuadro psicosis histrica, porque para Freud, la his-
teria era conceptualmente una neurosis con jaciones
ms tardas en el desarrollo psicosexual (etapa flica),
de las ms benignas y mejor organizadas (Freud, 1978,
1981).
Tambin Bleuler describi lo que llam estados
crepusculares histricos, con sntomas muy parecidos.
Jung y otros psicoanalistas relacionados con la escuela
de Zurich aceptaron las concepciones psiquitricas de
Bleuler, quien las incluy dentro de la esquizofrenia.
Como puede verse, si se siguen las concepciones freu-
dianas, la nocin de psicosis histrica es en s misma
una contradiccin. Sin embargo, postulaciones kleinia-
364
Las psicosis
nas ven la histeria como fundamentalmente oral y como
defensa ante angustias esquizoparanoides.
Rosenfeld y Green consideran que, ante prdidas sig-
nicativas, se pueden producir psicosis pasajeras en las
histerias (citado por Bleichmar, 1985).
Bleichmar propone sustituir la categora de psicosis
histrica por la de personalidad borderline. No creemos
que esta sustitucin sea correcta, pero lo que s est
claro es que este tipo de trastornos de la personalidad
(junto con el histrionismo) son los que con ms fre-
cuencia presentan episodios psicticos agudos y, por
tanto, introducen una complicacin en el concepto de
psicosis histrica.
Otto Kernberg diferencia, dentro de los trastornos de
personalidad, varias conguraciones que podran acla-
rar el panorama nosolgico del espectro de la histeria. l
propone un continuo entre la personalidad histrica,
que sera una neurosis de carcter, de tipo superior y
no borderline, y la personalidad infantil, mucho ms
inmadura, regresiva y borderline. Probablemente es en
esta ltima donde puedan verse las psicosis histricas
(Kernberg, 1979, 1984).
Hollender y Hirsch (1964) publicaron en el Ameri-
can Journal of Psychiatry la primera descripcin for-
mal de la entidad, que caracterizaron como una re-
accin psictica con un arranque sbito y dramtico,
relacionada en el tiempo con un hecho profundamente
perturbador (rasgo que consideran esencial), general-
mente en personalidades histricas. Las manifestacio-
nes clnicas incluyen delirios, alucinaciones, desper-
sonalizacin y conducta desorganizada. El episodio
agudo rara vez dura ms de dos o tres semanas, y al
producirse la recuperacin no queda prcticamente re-
siduo alguno.
Grinker (1982) seala que igualmente el trmino
psicosis se ha utilizado en gran variedad de formas,
y algunos consideran que las psicosis y las neurosis
presentan grados de un mismo proceso. Por ejemplo,
Menninger y colaboradores (citados por Grinker, 1982)
combinaban las neurosis y las psicosis en estadios di-
versos de descontrol. Para ellos, estos estados estaban
representados por cinco fases de adaptacin decreciente
frente a las situaciones estresantes. Sin embargo, hay
que decir que Grinker y Holzman (citados por Grinker,
1982) no encontraron pruebas de que las neurosis y las
psicosis representasen fases del mismo proceso. Como
vemos, no es fcil delimitar las fronteras entre normali-
dad, neurosis y psicosis, y puede considerarse que exis-
te un continuo entre ellas.
En el Tratado de psiquiatra de Freedman, Kaplan
y Saddock de 1982, Linn utiliza exactamente la misma
descripcin que hicieron Hollander y Hirsch para carac-
terizar la psicosis histrica. Las descripciones de diver-
sos autores se asemejan y, como sealamos, continan
siendo parecidas en distintos pases.
Para Kretschmer, el sndrome de Ganser es en reali-
dad una de las formas pueriles que toma el estado cre-
puscular histrico, considerado este ltimo no como el
resultado de una voluntad de simular, sino de una falta
de voluntad para reunir las partes de una personalidad
disociada en respuesta a una situacin que no se puede
soportar (Kretschmer 1963).
Por lo dicho, podemos armar que, en el momento
de su descripcin, Ganser lo consider una enfermedad
independiente e integrante del mundo de las psicosis.
Ms tarde se lo ubic como una de las formas de
los estados crepusculares histricos, lo que exigira
para su presentacin contar con una personalidad
histrinica de base. Por lo tanto, estaramos aceptan-
do que se trata de una psicosis histrica, de etiolo-
ga reactiva, en cuanto reaccin psictica aguda a un
suceso emocionalmente insoportable en una perso-
nalidad predisponente (Kretschmer, 1963; Riquelme
Vjar, 2003).
Para Millon y Davis (1998), los sndromes disocia-
tivos son bastantes frecuentes en los esquizoides y
esquizotpicos, aunque les reconocen tambin perte-
nencia a los histrinicos. En los primeros, dicen que
estos estados disociativos son la consecuencia de la
falta de organizacin de una identidad interna, in-
sensible a las inuencias externas; esto predispone
a la desintegracin de los estados disociativos. Los
describen como cuadros con despersonalizacin, os-
curecimiento de la conciencia, estados similares al
trance, con enajenacin de la realidad. Los pacientes
describen que se encuentran en un mundo onrico,
crepuscular, totalmente inmersos en acontecimientos
internos y completamente ajenos a su entorno, in-
dican estos autores. En los histrinicos, los estados
disociativos se producen tambin por la falta de una
organizacin integrada de la personalidad, en pero-
dos de tensin y discordia. Para Millon y Davis son
frecuentes los episodios de fugas psicgenas, y con-
sideran rara la aparicin de episodios de despersona-
lizacin, amnesia psicgena y personalidad mltiple;
no mencionan el sndrome de Ganser, que parecera
quedar congurado en los estados crepusculares de
los esquizoides.
Alexis Mussa menciona en su artculo sobre psicosis
hstrica (Mussa, 2004) a cuatro autores con concepcio-
nes diferentes acerca de estas enfermedades:
Donald Klein (1975). Subdivide la personalidad
histrica en tres grupos, sobre la base de su respuesta
diferencial a la medicacin: el histrinico, caracte-
rizado por el role playing; el emocionalmente ines-
table; y el disfrico histeroide, caracterizado por
labilidad emocional, inestabilidad general, irrespon-
sabilidad, supercialidad, seduccin y manipulacin.
Estos sujetos se vuelven acusadores, llorones y venga-
tivos al frustrarse o decepcionarse.
Sndrome de Ganser
Otto Kernberg. Mantiene la distincin entre la per-
sonalidad histrica clsica y el tipo histrinico, ms
contemporneo.
Claude Cloninger (1987). Resalta en estas persona-
lidades la bsqueda de la novedad, la baja evitacin
del dolor y la elevada dependencia de la recompensa.
Glen Gabbard (1994). Al igual que Kernberg, dife-
rencia la personalidad histrinica de la histrica, y con-
sidera la primera ms orida, con mayor impulsividad,
mayor labilidad afectiva y seduccin ms patente.
El DSM-IV, publicado en 1994, no hace mencin de
la psicosis histrica, aunque sobre la base de los snto-
mas y su duracin (de horas a dos semanas como mxi-
mo), sera adecuado clasicarla como trastorno psic-
tico breve. Pero aqu no acaba la dispersin de posibi-
lidades diagnsticas, porque debido a que los cuadros
psicticos agudos tienen una alta prevalencia en frica
occidental, la India y las islas del Caribe, el DSM-IV-TR
tambin los ha clasicado como sndromes ligados a
la cultura. Incluso podran clasicarse como trastornos
esquizoafectivos, esquizofreniformes o del humor con
sntomas psicticos.
En el DSM-IV, los sntomas psicticos agudos slo
son reconocidos como existentes en personalidades pa-
ranoides, esquizoides o lmite (borderline). La histeria
ha desaparecido de ese manual, y los episodios de fuga,
las conversiones o la hipocondra se interpretan como
episodios en trastornos disociativos y no psicticos.
En la CIE-10, la psicosis histrica tampoco tiene fcil
ubicacin. Por una parte, se incluye como sinnimo en
el apartado de Trastornos disociativos (de conversin)
pero, por otra, teniendo en cuenta que los conceptos de
bouffe delirante y psicosis cicloides tuvieron enorme in-
uencia en la formulacin de los trastornos psicticos
agudos y transitorios, observamos que varios de los tras-
tornos que incluyen son iguales o muy similares a los
que, a travs de la historia, se han relacionado con la psi-
cosis histrica, como fue sealado por Garca-Valdecasas
y colaboradores (2005). Ejemplos de stos son el trastor-
no psictico agudo polimorfo, con sntomas de esquizo-
frenia (que incluyen las bouffes delirantes y las psico-
sis cicloides) o sin ellos; los otros trastornos psicticos
agudos con predominio de ideas delirantes (que podran
incluir las reacciones paranoides y la psicosis psicgena
paranoide); y el trastorno psictico agudo y transitorio
sin especicacin (que incluye la psicosis reactiva bre-
ve). Por lo tanto, como concluyen Garca-Valdecasas y
colaboradores, aunque la CIE-10 se pronuncia claramen-
te a favor de situar las psicosis histricas en los trastornos
disociativos y no en los psicticos, los varios subtipos
de trastornos psicticos agudos y transitorios describen
cuadros que se le parecen. O sea que en esta clasicacin
tendramos la opcin de incluir la psicosis histrica entre
los trastornos psicticos o entre los disociativos, con la
confusin que ello genera.
ANLISIS DE LOS SNTOMAS
Desorientacin alopsquica. Es notorio en estos cua-
dros la desorientacin en tiempo y espacio que presenta
el paciente. La prdida de la coordenada tmporo-es-
pacial sucede porque, durante el episodio, el paciente
vive en un mundo onrico, en el que la apreciacin de
tiempo cronolgico y lugar se han distorsionado, los re-
cuerdos albergados en el inconsciente estn superpues-
tos, condensados, combinados, y surgen para atender a
las necesidades emocionales primitivas. Podemos ver al
sujeto vivir una escena en la que habla como un nio,
confunde al enfermero con su padre y luego con otra
persona, y dice encontrarse en la casa en la que vivi
con su abuela cuando era adolescente. En esta huida
al inconsciente, tiempo y lugar slo responden al man-
dato emocional alterado y a la necesidad de refugio en
el espacio donde alguna vez el sujeto se sinti seguro
(Goldar, 2007).
Despersonalizacin. Dice Jaspers (1980) que la con-
ciencia del yo existe en todos los procesos psquicos.
En la personalizacin, todo fenmeno psquico, percep-
ciones, representaciones, recuerdos, emociones, senti-
mientos del cuerpo, sentimientos del yo, pensamientos,
impulsos, acciones reciben ese tono especial de lo
mo, de vivencia de pertenencia al yo personal. La
despersonalizacin es un fenmeno en el que estos ele-
mentos psquicos se realizan con una conciencia que
vivencia la no pertenencia al sujeto que los efecta. En
este caso, todo fenmeno psquico es vivido como ex-
trao al sujeto, como si fuera automtico, como si sur-
giera de otra parte.
Alonso-Fernndez (1968) menciona que, en los
aos 1959 y 1960, Roth describi un sndrome fbico
de despersonalizacin-ansiedad, que se caracteriza
por vivencias de despersonalizacin acompaadas de
rasgos neurticos ansiosos y fbicos. stos resulta-
ran de un trauma psquico agudo, que inicialmente
suscita un estado fugaz de confusin mental, de la
subespecie del sndrome de Ganser. Roth lo interpre-
ta como una reaccin defensiva ante las sobrecargas
emocionales y los acontecimientos que son objeto de
excesivo temor. Es lo que hoy llamaramos perso-
na sometida a una situacin de estrs agudo, que
puede obedecer a enfermedad vital grave, accidente
con peligro de vida, ataques de terceros por ilcitos
que ponen en peligro la vida de la persona o de sus
allegados, prdida traumtica de seres queridos, etc.
Segn Alonso-Fernndez, el sndrome de despersona-
lizacin est muy ligado a las reacciones vivenciales
anormales.
Pararrespuestas. Segn Jaspers (1980), esta altera-
cin del lenguaje (pararrespuesta o vorbeiredens) se da
en el juego de las preguntas y las respuestas durante la
conversacin con el investigador. La diferencia que este
autor establece con los enfermos afsicos es que stos
366
Las psicosis
emiten expresiones desguradas con la conciencia de
un determinado sentido (parafasia).
Para dar un ejemplo nuestro, mencionar a una pa-
ciente con afasia sensorial a quien le pregunt: Para
qu sirve una lapicera?. Ella me contest sonriente:
Estaba haciendo los mandados. Cuando le entregu
la lapicera, comenz a dibujar en el papel y lo seal
con una sonrisa. En el caso de las pararrespuestas, se
trata de una paralogia que tiene un contenido preciso,
porque la respuesta est directamente relacionada con
la pregunta, pero no es exacta, no da ninguna solu-
cin correcta, aunque sabemos que el paciente posee
la capacidad intelectual como para poder responder y
que, de hecho, conoce la respuesta correcta. Jaspers
da un ejemplo claro del caso. Se le dan al paciente
problemas aritmticos y los resuelve siempre con el
mismo error, sumndole 1 al resultado correcto:
3 x 3 = 10; 7 x 8 = 57; 2 + 4 = 7. A la pregunta
cuntas patas tiene una vaca? responde cinco;
etc. Para este autor, estas respuestas no encierran nin-
guna clave psicolgica, son la manifestacin de una
seudodemencia histrica. Tambin pueden corres-
ponder a un negativismo activo, puede ser una broma
tonta de un hebefrnico, agrega Jaspers. En el servicio
tenemos una paciente hebefrnica pueril de 40 aos
de evolucin; cuando asoma por la puerta le pregun-
tamos: cuntos aos cumpls?, nos responde una
velita, y sonre socarronamente.
Perturbacin de la conciencia. El estado crepus-
cular histrico nacera de situaciones particulares que
se presentan especialmente cuando un individuo est
privado de la libertad y, por ende, de la intimidad. No
slo se ha descrito en encarcelamientos, sino tambin
en aislamientos forzados de grupos de personas, como
en conventos, viajes en barcos, estadas en bases en los
polos, largas temporadas en submarinos, etc., siempre
en la base de una personalidad histrica predisponen-
te. En los ambientes mencionados, es frecuente que
las emociones aumenten en intensidad: la clera, el
miedo, la desesperacin. Esto conlleva una perturba-
cin de la conciencia, motivo por el que despus no
se tiene recuerdo o slo se logra una rememoracin
parcial del suceso. Nacen estados crepusculares con
desorientacin, especialmente en tiempo y espacio,
conductas absurdas y percepciones engaosas. El pa-
ciente puede repetir en forma teatral la vivencia que
dio origen a la reaccin y que no tiene relacin con el
contexto presente. Si a este estado de trastorno de la
conciencia se agregan puerilismo y pararrespuestas,
estara congurado el sndrome de Ganser. En este es-
tado, el paciente ha sufrido un oscurecimiento en el
campo de su conciencia, con desorganizacin leve de
sus contenidos, tanto los que llegan del mundo ex-
terno como los del mundo interno. Se podra armar
que se encuentra en estado de perplejidad. Hay estre-
chamiento de los lmites del campo de la conciencia,
que se remiten a poder atender en forma relativa slo
los elementos externos que ingresan por el foco de la
conciencia, pero no se puede detectar lo que acontece
en los mrgenes.
Escisin de la vida psquica. Jaspers arma que
el mecanismo de la sugestin traba la voluntad y ac-
ta contra la propia voluntad, y se maniestan de una
manera abierta todos los deseos e instintos de la per-
sonalidad, que se muestran activos inadvertidamente.
Eso es lo que se llama un proceso histrico. Se puede
iniciar voluntariamente con el deseo de simular una
enfermedad o de mentir para parecer ms de lo que se
es (Schneider), pero a poco de comenzar, la sugestin
anula la voluntad y el inconsciente se expresa en toda
su magnitud, por lo que el paciente queda a merced
de la actuacin de sus deseos, temores y tendencias
ocultas.
Kretschmer intenta explicar el proceso tomando el
sencillo ejemplo de una posicin viciosa del cuerpo:
En principio, se puede adoptar una posicin alterada del cuer-
po voluntariamente y con una nalidad especca (suponga-
mos, un seor con dolor reumtico de rodilla que renguea,
porque le sirve de excusa para faltar al trabajo). Si se mantie-
ne durante un tiempo, empieza a estructurarse por s misma
de un modo cada vez ms seguro y fcil en su conexin. Lue-
go se emancipa poco a poco de la voluntad y va adquirien-
do una existencia independiente, primero semiautomtica y
luego plenamente automtica. La voluntad no necesita hacer
ya nada para que esa actitud se mantenga, incluso le resultar
difcil y laborioso liberarse de ella. Es este un principio que se
cumple en toda siologa nerviosa normal, tanto en el terreno
de la percepcin y del rendimiento mental o notico como en
el motrico (Kretschmer 1963).
Para Kretschmer, este mecanismo es tpico del siste-
ma nervioso y domina la mayor parte de nuestra vida
psquica. Existen esquemas pregurados logentica-
mente y automatismos secundarios aprendidos, que
se injertan en el acervo hereditario. Otros son automa-
tismos ocasionales. Si observamos atentamente nues-
tro accionar cotidiano, nos daremos cuenta de que la
mayora de nuestros actos, pensamientos, percepciones,
representaciones se inician por voluntad, pero inmedia-
tamente se liberan de ella y siguen su curso como un
automatismo ocasional aprendido. Claro que al liberar-
se de la voluntad, pueden emerger con carga energti-
ca inusual los contenidos inconscientes y encaminar el
acto hacia un objetivo diferente. Es como cuando nos
dirijimos a una habitacin a buscar un libro, entramos,
tomamos la agenda y buscamos el telfono de una per-
sona, luego paramos la accin y nos preguntamos por
qu habremos entrado all, si ya no lo recordamos, y por
qu habremos buscado el telfono de esa persona, si
no era se nuestro objetivo; la voluntad nos recuerda el
Sndrome de Ganser
n original: regresamos y tomamos el libro. E. Bleuler,
mencionado por Kretschmer, dice que en tanto se cum-
pla el objetivo, el automatismo permanece inconciente,
slo se vuelve conciente cuando falla. Ahora volvamos
al caso de Kretschmer, del seor que renguea para no ir
a trabajar. Si regresar al trabajo lo expone a enfrentar un
hecho traumtico, porque antes de irse discuti con su
jefe, se puede alterar la relacin entre el automatismo
ocasional y la voluntad. Dice Kretschmer que el meca-
nismo funciona, pero cuando termina el tiempo de su
funcionamiento til, no hay nadie all para desmontar-
lo. Para Kretschmer, en el proceso de escisin lo esen-
cial es que para posibilitar una jacin histrica, no
hace falta ni siquiera un esfuerzo activo por mantener
el mecanismo, sino que basta el puro y pasivo desinte-
rs de la voluntad. Pues lo que necesita un nuevo acto
volitivo especco no es la persistencia funcional del
mecanismo, sino su suspensin.
Esta forma de escisin de la personalidad, que se ex-
presa ms que nada en el mundo motor, es llamada por
este autor escisin volitiva hipoblica.
La perseveracin del mecanismo ocasional y su pro-
gresiva independencia de la voluntad no slo son vlidos
como mecanismos para el rea motora, tambin desem-
pean un papel innegable en fenmenos histricos de
tipo sensorial y en el terreno estrictamente psquico.
Estado crepuscular histrico. Kretschmer explica
aceptablemente el mecanismo de este suceso (Krest-
chmer, 1963): el histrico no soporta enfrentar sucesos
traumticos cara a cara, tampoco pone en prctica los
mecanismos instintivos de huida y defensa, lo que hace
es esconderse, ausentarse del conicto poniendo en jue-
go los mecanismos de escisin de la personalidad. stos
son paralelos al mecanismo de escisin volitiva hipo-
blica ya descrito: mecanismos mentales hiponoicos en
el marco de la conciencia escindida: sueos, ataques y
estados crepusculares. As, el autor entiende que estos
estados son el resultado del uso exagerado que el hist-
rico hace del mecanismo de represin. La vivencia ori-
ginaria del conicto o incluso el transcurrir del suceso
traumtico son sacados del foco de la conciencia y en-
viados por la represin a lugares oscuros y marginales
de aqulla, en tal grado que el paciente no los volver
a recordar. Es la forma que tiene el histrico de escon-
derse y no enfrentar los hechos. Cuando el suceso es
extremadamente violento, la represin no alcanza y se
llega a la escisin de la personalidad. Con este aconte-
cimiento quedan al descubierto las capas anmicas ms
profundas y primitivas, cuyos contenidos o formaciones
hiponoicas son propios de estadios evolutivos anterio-
res. En estado normal, estas capas anmicas se expresan
a travs del arte, los mitos o los sueos. En el individuo
enfermo, se expresan en la histeria y, para E. Bleuler,
tambin en la esquizofrenia.
Segn describe Kretschmer, los procesos mentales
hiponoicos tienen, como caractersticas, que:
No pueden ordenarse segn categoras lgicas.
No pueden ordenarse en una coordenada espacio-
tiempo precisa.
Se ordenan segn el principio de la afectividad y
emotividad, la llamada catatimia.
Las representaciones se ordenan catatmicamente
bajo la accin de deseos y temores.
Suceden con mucha ms frecuencia en los sueos
y en los estados crepusculares que en el pensamiento
de la vigilia normal.
La estructura y construccin lgicas del pensa-
miento quedan interrumpidas y, en lugar de palabras
y pensamientos abstractos, se presentan imgenes
sensoriales.
Lo que en la persona normal durante el da se pien-
sa con palabras, en el sueo se presenta en forma de
series de imgenes intuitivas que pueden tener un or-
den normal. En los estados crepusculares sucede como
en los sueos, y si la perturbacin de la conciencia
es profunda, las imgenes sufren una fragmentacin
aparentemente irregular y sin norma. La accin de la
afectividad los acumula en grupos caractersticos a los
que llamamos aglutinacin de imgenes. En el sueo
se funden los rostros de varias personas, se mezclan

PROCESO DE HABITUACIN HISTRICA SENCILLA (KRETSCHMER)
PERSONALIDAD
HISTRICA
ESTABLECIMIENTO CRISTALIZACIN EVOLUCIN CONSOLIDACIN
Se instala un mecanismo
ocasional
Un objetivo con n til
establece el mecanismo
ocasional
Con el tiempo, el
mecanismo ocasional
trabaja cada vez ms
fcilmente
El proceso cobra vida
propia, e independiente
y autnoma
Se produjo habituacin,
ahora es una funcin
nerviosa reeja
Intervencin de la
voluntad
Ya tiene cierta autonoma
de la voluntad
Cada vez es ms
automtico e
independiente
Se emancipa cada vez
ms de la voluntad
No hay voluntad. Se
produce la escisin de la
personalidad
368
Las psicosis
objetos de similar valor afectivo; Freud llamaba a este
fenmeno condensacin. A veces, el acento afectivo
pasa de un grupo a un detalle, a un solo objeto: a este
fenmeno se lo llama transferencia. Las transferencias
y condensaciones tienen un valor simblico: represen-
tan imgenes, ideas y sentimientos que en la vigilia se
expresaran con una proposicin abstracta.
Estas formaciones hiponoicas, que en el histrico
irrumpen en la vigilia ante la escisin de la personali-
dad, corresponden al estado crepuscular histrico.
El estado crepuscular se diferencia de los sueos
por la importante tensin afectiva con la que se vive
y por la expresin motriz; dice Kretschmer: Las im-
genes onricas no son slo objeto de vivencia ntima,
sino que son elaboradas teatralmente en movimien-
tos (Kretschmer, 1963). El conicto que no ha sido
tolerado por la personalidad superior, cuando se escin-
de, se maniesta como una vivencia peridicamente
repetida. Esto se ha visto con frecuencia en el mal de
las trincheras: revivir la escena de terror una y otra
vez (hoy conocemos esto como trastorno de estrs
postraumtico, el momento se revive en pesadillas,
pero tambin en la vigilia con los sntomas de ash-
back). Plantea el autor que no puede determinar si la
descarga emocional que se produce en el estado cre-
puscular histrico tiene alguna utilidad para el sistema
nervioso, o slo sucede en personas que tienen una
debilidad en su constitucin. En el estado crepuscu-
lar, el sujeto puede revivir una violacin, un problema
domstico, una escena de guerra, etc. Una de las di-
recciones preferidas del estado crepuscular histrico
son las regresiones a la infancia, en la que se imita la
voz y la actitud de un nio pequeo, con puerilismo
(Kretschmer, 1963).
El sndrome de Ganser o el tpico hacerse el loco
es para Kretschmer un estado crepuscular histrico
que se presenta como una variante del puerilismo.
ste es el resultado de la imposibilidad de esa perso-
nalidad de resolver el conicto emocional al que se
expone. Seala este autor: Utilizando frecuentemente
ocurrencias propias del mundo del cuento y la fbula
infantil, donde lo abstracto se transforma en concreto,
el mundo de smbolos se transforma en un mundo de
imgenes. El contenido mental ya no es pensado, sino
visto y odo.
Alucinaciones. Como ya vimos, el estado crepus-
cular histrico del que el sndrome de Ganser es una
formas vive su sueo. En el sueo no pensamos, ve-
mos en una sucesin caleidoscpica imgenes que re-
presentan nuestros temores y nuestros deseos secretos.
Tambin podemos escuchar voces, palabras, frases, a
veces relacionadas con las formas visuales y a veces en
apariencia independientes de ellas. Como las alucina-
ciones estn plenamente relacionadas con el conicto
y el mundo emocional del sujeto que las padece, quiz
sera ms correcto denominarlas alucinosis. Las formas
visuales y verbales no tienen la caracterstica de ser n-
tidas ni concretas, se proyectan en el espacio exterior,
son en general cambiantes, pero tienen corporeidad, su-
ceden con el enfermo carente de juicio de realidad en
ese momento.
Conductas motoras. Las conductas motoras duran-
te el estado crepuscular pueden ser muy activas. El
paciente puede mantenerse quieto, caer en una tor-
menta de movimientos o presentar negativismo activo
o pasivo. De hecho, lo importante del caso es que la
actividad motora en estos pacientes, ya sea por exceso
o por defecto, siempre est presente. Este dinamismo
parece ser la respuesta a la hiperexcitabilidad del es-
tado emocional que reacciona ante la alteracin del
mundo sensorial. Como ya dijimos, en el estado cre-
puscular la situacin conictiva es sentida y vivida, no
puede ser pensada. El paciente acta su drama fuera
de la realidad, se ha escondido de ella. La parte su-
perior de la personalidad, que an vive en el mundo
actual, se ha ocultado para protegerse del sufrimiento,
y ha emergido la parte de la personalidad que, des-
estructurada en las sombras de su prisin, ha irrum-
pido y descargado las emociones contradictorias que
conforman el conicto, no en los sueos, sino en el
mundo real. Es obvio que si representamos un sueo
en el mundo real, a los que lo estn presenciando les
parece una conducta incomprensible y fuera de con-
texto, un delrium. En casos graves, la conducta puede
ser desorganizada, extravagante y ya no deja entrever
lo oculto inconsciente.
Descripcin de un caso
Nos llam la atencin el ingreso a la clnica de una mu-
jer de 62 aos, recientemente viuda, acompaada de sus
dos hijas de 28 y 32 aos. Era su primera internacin
psiquitrica, sin antecedentes de tratamientos psiqui-
tricos o de deterioro cognitivo. Segn el mdico interno,
tena un cuadro delirante-alucinatorio, con pensamien-
to incoherente, de instalacin brusca. Nos interesamos
inmediatamente y consideramos en primera instancia
la necesidad de descartar toda causa orgnica de psico-
sis. Nos encontramos ante una mujer que representaba
la edad que tena, adecuadamente vestida y peinada,
con un desalio que no iba ms all del apuro con el
que haba salido de la casa. Estaba sentada en la silla,
erguida, con la mirada perdida en el vaco, sin prestar
atencin a lo que ocurra a su alrededor. Las hijas, para-
das a su lado, lloraban y se lamentaban de lo ocurrido,
y manifestaban que nunca haban visto as a su madre;
las invitamos a salir del consultorio para iniciar la entre-
vista. La mujer continuaba con la mirada inexpresiva,
sin atender a nuestros movimientos dentro del consul-
torio. Cuando la llamamos por su nombre, nos mir sin
Sndrome de Ganser
ningn inters. Le preguntamos sus datos liatorios y
respondi sin dicultad. La interrogamos sobre el moti-
vo por el que haba llegado a la clnica y nos respondi
que la visita se deba dar por terminada, porque su es-
poso pasara a buscarlas. Nos sorprendi, porque en los
datos de la historia clnica deca que haba enviudado
haca dos meses. Le preguntamos si saba en qu lugar
se encontraba, nos respondi que en la escuela de sus
hijas, pero que se haca tarde y su esposo las pasara a
buscar para llegar a casa. La conversacin conserv este
tono de pararrespuestas, respuestas de lado, y frecuen-
tes alusiones a hechos que probablemente pertenecan
a la vida pasada de la paciente. Le preguntamos si haba
estado con su esposo ese da y nos respondi que antes
de salir de la casa haba hablado con l. Entendimos
que la paciente presentaba un cuadro confusional de
algn tipo muy especial, pero hasta all tenamos dudas
de si se trataba de algo orgnico. Decidimos hablar a
solas con las hijas.
Eran las nicas hijas, su padre haba fallecido haca
dos meses, ambas eran casadas y tenan sus respectivos
hogares. Desde la muerte del padre, su madre que siem-
pre haba sido muy dependiente de su esposo tena se-
rias dicultades para vivir sola. Llamaba por telfono va-
rias veces al da, manifestaba dolencias de todo tipo, que
obligaban a las hijas a concurrir casi a diario a la casa
de su madre para corroborar su estado. Si la invitaban a
pasar unos das en la casa de alguna de ellas, se negaba
diciendo que no quera ser una molestia. Pero se las arre-
glaba para que ellas fueran a su casa casi todos los das.
Las hijas, agotadas de esta situacin, haban ido a plan-
tearle que lo ms conveniente era que fuera a vivir a un
geritrico, donde estara cuidada y acompaada. Podran
vender la casa familiar y, con ese dinero, pagar la mejor
institucin. La reaccin de la madre ante la brillante idea
fue llorar a gritos y decir que sus hijas queran enterrar-
la en vida. Amenaz con quitarse la vida. Luego de un
espasmo, comenz a hablar sola, como si estuviera pre-
sente su esposo fallecido. No la podan hacer reaccionar,
pasaban las horas y ella no dorma, deambulaba por la
casa hablando con el fantasma de su esposo. Pareca
hallarse en otro lugar y en otro tiempo. Cuando las hijas
le insistan para que comiera, escupa todo lo que le da-
ban. Ante esta situacin, llamaron a urgencias y se de-
cidi una internacin psiquitrica. A estas alturas com-
prendimos que se trataba de un sndrome de Ganser. En
los das subsiguientes la paciente se negaba a levantarse
de la cama, se tiraba al suelo y dejaba el cuerpo laxo y
sin resistencia. Ante nuestros requerimientos presentaba
negativismo activo, miraba hacia la pared y murmuraba
con alguien que no veamos. Se negaba terminantemen-
te a comer, apretaba la boca cuando se le acercaba una
cuchara con comida. Sin duda era una psicosis histrica;
el problema era que la negativa a alimentarse compli-
caba el panorama de la espera a una reaccin positiva.
Se vea adelgazada. Haba pasado una semana, y el in-
tento con benzodiacepinas intramusculares haba dado
escaso o ningn resultado; evaluamos la necesidad de
utilizar antipsicticos. Por va intramuscular las opciones
eran escasas en aquella poca, pero dado el negativismo
pensamos que recurrir al haloperidol era lo adecuado.
Comenzamos con gotas sublinguales tres veces al da y
tioridazina gotas una vez en la noche. Al segundo da de
iniciado el tratamiento, comenz a alimentarse con ayu-
da de enfermera. Luego comenz a conar sus proble-
mas a las enfermeras; pas un tiempo hasta que decidi
conar en los mdicos, pero nalmente lo hizo. Deca
no recordar nada de lo ocurrido en los ltimos siete das.
Slo una discusin con sus hijas por la venta de la casa.
Volvi a caminar y recibi a sus hijas en buen estado de
nimo, pero se negaba a hablar sobre el futuro. Las hijas
teman el resultado de una nueva propuesta. Por ltimo,
y terapeuta mediante, se lleg a un acuerdo respecto de
vender la casa y comprar una vivienda ms pequea, a
cuadras de las casas de sus hijas. De alguna manera, la
paciente haba negociado una buena salida a su nece-
sidad de seguir siendo atendida permanentemente por
ellas.
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Sndrome de Capgras o
delirio del sosias
INTRODUCCIN
Este trastorno fue descrito en 1923 por Jean Marie Capgras,
junto con J. Reboul-Lachaux. Su autor reere este cuadro
en un trabajo titulado Lillusion des sosies dans un dlire
systmatis. Este cuadro consiste en que el paciente est
convencido de que las personas que lo rodean fueron rem-
plazadas por dobles, los cuales son impostores.
El concepto de sosias proviene de la mitologa grie-
ga, ya que el personaje de Sosias es creado por el es-
critor griego Plauto, cuando escribe su obra de teatro
Antrin, basada en el mito de Antrin. Segn la na-
rracin, la reina Alcmena contrae matrimonio con el
general tebano Antrin. ste se marcha para llevar a
cabo una expedicin militar, en la que tiene como mi-
sin vengar la muerte accidental de su suegro. Durante
su ausencia, el dios Zeus, enamorado de la belleza de
Alcmena, decide hacerla suya. Y para ello, le juega una
treta a la reina. Se transforma fsicamente en Antrin,
en tanto Mercurio lo acompaa bajo la forma fsica de
Sosias, el esclavo de Antrin. Es tanto el placer de
Zeus que suma una noche ms a las tres que pasa con
Alcmena, y luego se aleja de sta, quien queda emba-
razada. Al otro da regresa Antrin y mantiene una re-
lacin con su esposa, pero la encuentra rara y distante.
Segn el mito, tambin de sta relacin Alcmena queda
embarazada, de modo que concibe y da a luz a dos ni-
os, Icles, simple mortal hijo de Antrin, y Heracles
(Hrcules), hijo de Zeus, semidis. Antrin, enterado
de la patraa de Zeus, decide quemar a su esposa en la
hoguera. Zeus lo impide enviando un viento tan fuerte
que el fuego no se prende. Ante esto, Antrin decide
no castigar a Alcmena que, despus de todo, no tena
la culpa de nada y aceptar a los dos nios.
De all surge el uso de la palabra antrin para
designar a aquel que brinda hospitalidad y comida, y
la palabra sosias para designar al doble de una per-
sona.
Para ser ms estrictos, segn la Real Academia Espa-
ola, sosias es una persona que tiene tanta semejan-
za con otra, que se confunde con ella.
ANTECEDENTES HISTRICOS
El caso descrito por Capgras fue el de una mujer de 50
aos, que desplegaba un delirio megalmano de perse-
cucin.
La paciente se haba casado en 1898, a los 29 aos,
y su primer hijo haba muerto a los pocos meses de
nacido. A partir de ese momento es que aparente-
mente se desencadena el cuadro delirante. La mujer
niega la muerte de ese hijo, convencida de que el
nio haba sido raptado y sustituido por otro. En el
siguiente embarazo da a luz a dos gemelas, una de
las cuales fallece tambin a edad temprana, y tam-
bin en este caso la paciente cree que la nia muerta
fue sustituida. En 1906 da a luz a otros dos gemelos,
que tampoco sobreviven; nuevamente la seora M.
sostiene que uno de ellos fue raptado y el otro enve-
nenado.
Respecto del comienzo de la enfermedad, su esposo
armaba que haba comenzado a notar rarezas en su
esposa a los cuatro aos de casados, pero fue despus
de la muerte de sus dos ltimos hijos cuando sus sn-
tomas se agudizaron. A partir de 1914 el delirio estaba
rmemente instalado.
Quedaba una sola hija viva, y la paciente tena la
conviccin de que haba sido raptada por la socie-
dad que viva en las cuevas y que haba sido susti-
tuida por una doble, que todos los das era cambiada
por otra, en una interminable cadena de sustitucio-
nes. Adems, su marido tampoco era su marido, el
verdadero habra sido asesinado y cambiado por un
doble, que es el que la haba internado, porque su
verdadero marido nunca habra hecho algo as con
ella. Ella misma armaba tener una doble que ocupa-
ba su lugar en el exterior.
Estaba convencida de que todas las personas de
su entorno, sobre todo las ms cercanas afectiva-
mente, como su marido y su hija, eran dobles que
se alternaban en forma sucesiva. La ideacin mega-
lmana consista en que estaba persuadida de que
perteneca a la realeza y que posea una enorme
fortuna, que le haba sido arrebatada. La temtica
esencial del delirio consista en personas que haban
desaparecido para ser sustituidas por otras, idnticas
en su aspecto fsico. Crea que exista una socie-
dad de personas que habitaban en inmensas cuevas
y que se dedicaban a la desaparicin de personas, tal
como le haba sucedido a su familia, capturados por
esta entidad.
Capgras describe la ilusin del doble como una
agnosia de identificacin. Este autor admite que el
sntoma sera el resultado de una disfuncin cere-
372
Las psicosis
bral, que generara un trastorno afectivo por el cual
el paciente desconoce la identidad de una persona
que es importante en su entorno afectivo, especial-
mente el familiar.
Un ao despus, Capgras present un segundo caso
de este trastorno, que desde entonces ha sido descrito
en mltiples patologas: generalmente en esquizofrenia,
pero tambin en dcit de vitamina B
12
, hipertiroidis-
mo, diabetes mellitus, intoxicaciones, traumatismo en-
cefalocraneano, demencias, accidentes cerebrovascula-
res y otras patologas clnicas.
Para Capgras, este fenmeno tendra su origen
no en un falso reconocimiento (que de hecho, no lo
es), sino en un estado afectivo peculiar. Sucede que
el paciente reconoce intelectualmente a la persona
allegada (lo que indicara que la regin del cere-
bro que realiza el reconocimiento de rostros est
indemne), pero no se produce en el acercamiento
ninguna resonancia afectiva. El paciente no siente
ninguna empata con el sujeto en cuestin, afecti-
vamente se ha transformado en un perfecto extrao
que porta la apariencia del verdadero ser querido,
pero no le despierta los mismos sentimientos que
el verdadero.
La falta de reconocimiento ptico implica una des-
aparicin total de los sentimientos que despertaba de-
terminada persona o cosa (puede darse con animales u
objetos), aunque se conserva el reconocimiento notico
o intelectual, de donde surge la tpica armacin del
paciente: es idntico, pero no es el original.
Capgras sostiene que en todo reconocimiento se
dan dos sentimientos contrapuestos que luchan entre
s: el sentimiento de familiaridad y el de extraeza.
Para este autor, el paciente desarrolla el sentimiento
de extraeza, que se acompaa de ansiedad e inquie-
tud intensas. Pero no debe de ser tan profundo en el
sentido de que, si bien invade su conciencia, no altera
sus percepciones actuales ni sus recuerdos. Al recono-
cimiento se asocia el sentimiento de extraeza, que le
es opuesto. Dice Capgras: La ilusin de los dobles no
es de orden sensorial, sino la conclusin de un juicio
afectivo.[...] Se crea una concepcin delirante del do-
ble, generada pues por la lgica de los sentimientos.
se es el motivo por el cual lo llama ilusin y no
delirio del sosias.
OTROS AUTORES
Para Alonso-Fernndez (1968), la gnesis del proble-
ma no se encontrara en una falla del juicio afectivo,
ni se tratara de un aumento de la sensacin de extra-
eza, sino que el problema se generara en un error
de la percepcin. Una falla de la identicacin (ag-
nosia de la identicacin) que podra catalogarse, en
algunos casos, como una percepcin delirante, y en
otros, como una falsa interpretacin deliroide. En el
primer caso sera la consecuencia de una produccin
delirante, y en el segundo, el resultado de un desarro-
llo paranoico.
Es a travs de este razonamiento que Alonso-Fer-
nndez entiende que el nombre de ilusin del so-
sias dado por Capgras no es el correcto, sino que
debera llamarse delirio del sosias. Por otra parte,
no cree que se trate de una entidad en s misma, sino
slo de un sntoma que puede formar parte de com-
plejos sintomticos de diferentes entidades, como por
ejemplo, delirios de la esquizofrenia, ideacin deli-
roide de un desarrollo paranoico, o psicosis de sus-
tento orgnico.
Kahlbaum y Kraepelin consideraron este sntoma
como el resultado de una particular forma de falso re-
conocimiento.
Schneider (1963) arma que el tomar por descono-
cida a una persona conocida es siempre un desconoci-
miento delirante y lo asemeja al sntoma de dj vu.
Asimismo, marca una diferencia con el fenmeno de
extraamiento, que desde la psicopatologa tiene otra
connotacin; en este caso, la persona conocida se ve
rara, alterada, extraa, pero es ella misma.
Arieti y Meth (1959) arman que el sndrome de
Capgras pertenece a la esquizofrenia paranoide, si se
basa en percepciones delirantes. En cambio, si se basa
en interpretaciones deliroides, pertenece a la reaccin
paranoide o al desarrollo paranoico. Para estos autores,
no se tratara de una entidad nosolgica, sino de una
fbula delirante que podra presentarse en varias enti-
dades nosolgicas.
PSICOPATOLOGA
Vamos a tratar de dilucidar, si es que podemos, el origen
de esta manifestacin. Sin importar en qu contexto se
presenta el sntoma (lo cual veremos despus), nos in-
teresa ahora tratar de separarlo en sus componentes.
Siguiendo a Schneider (1963), el sntoma tiene una
connotacin bimembre, es decir, hay un sujeto A que
percibe y otro sujeto (u objeto) B que es percibido.
Entre A y B se entabla una relacin patolgica de-
nida porque A percibe delirantemente a B.
Pueden darse a partir de esta percepcin delirante
dos situaciones:
Que A conociera a B desde antes de enfermar,
con lo que A ya tena una idea normalmente deter-
minada respecto de la existencia y el signicado de
B en su vida. A partir de que A enferma, B pasa
a adquirir un signicado nuevo, anormal. La mera
presencia de B, sus gestos, su conducta, sus pala-
bras se convierten en eventos inexorablemente rela-
cionados con A, ya sea en forma positiva o negativa,
y estn acompaados de un determinado sentimiento
patolgico, agradable o desagradable segn el nuevo
signicado que hayan adquirido para A. Ejemplo 1:
Sndrome de Capgras o delirio del sosias
A le atribuye una significacin anormal autorreferencial a la
presencia, las conductas y/o las palabras de B. A ha puesto a
B en relacin sin motivo consigo mismo (Gruhle, 1925)
A percibe la presencia de B, sus conductas y sus palabras
A tiene una
percepcin
delirante
respecto de B
A B
A ve a su vecina B vestida de blanco, signica que
la vecina le est avisando que Dios ha elegido a A
para una misin sagrada, lo que se acompaa de un
sentimiento de xtasis. Ejemplo 2: A ve al portero
B entrando al edicio con un gran manojo de lla-
ves: la forma en que las mueve signica que entrar
a robarle a su departamento, lo cual se acompaa de
sentimientos de temor y de ira.
Que A no conociera a B pero, de todos modos,
ese desconocido es puesto en relacin sin motivo con
l. B, a la sombra de la percepcin patolgica de
A, adquiere un signicado nuevo, inefable, positivo
o negativo, que se acompaa de un sentimiento de
agrado o de desagrado, segn el caso. Ejemplo 1: A
ve un auto blanco B desconocido, que signica que
Dios le enva el mensaje de que viajar al cielo para
estar a su lado, y se acompaa de un sentimiento de
xtasis. Ejemplo 2: A ve un auto rojo B descono-
cido, parado ante la puerta de su casa, que signica
que gente de una secta lo est persiguiendo y le avi-
san que lo van a matar porque A los descubri, y se
acompaa de sentimientos de angustia y miedo.
Veamos ahora cul es la situacin que se nos plantea
utilizando el anlisis fenomenolgico con el sndrome
de Capgras. Partamos de la base de que, semiolgica-
mente, se trata de una percepcin anormal.
Respecto de A que percibe a B, hacemos las si-
guientes tres observaciones:
Es condicin previa que A y B no solamente se
conozcan, sino que tengan lazos afectivos muy fuer-
tes: padres, hijos, hermanos, esposos o cualquier otra
persona o cosa afectivamente importante para A.
Cuando A percibe a B, en principio sucede que
no aoran los sentimientos que habitualmente se pre-
sentan cuando A ve a B. Esta vivencia de prdida
de familiaridad despierta desconanza.
A reconoce a B como individuo u objeto
exactamente igual al conocido, pero no le despier-
ta ninguna resonancia afectiva, ninguna empata:
lo que ha cambiado es que el sentimiento habitual
ha desaparecido. Frente a la situacin de estar ante
algo conocido, pero que no despierta el sentimien-
to que despertaba habitualmente, surge la descon-
anza y, a modo de explicacin, la idea de que el
original ha sido cambiado por un idntico, pero que
no es el original. A partir de esto se puede desenca-
denar un relato delirante o no, y un sentimiento que
lo acompaa, que puede ser desengao, suspicacia,
miedo, etc. Pero es secundario a un razonamiento
que surge de la falta del sentimiento normal que
acompaa a todo reconocimiento de alguien o algo
relacionado afectivamente con el sujeto.
Desde la semiologa, este sntoma no cumplira exac-
tamente con las pautas que requiere un proceso ps-
quico anormal para que armemos que se trata de una
percepcin delirante.
En cuanto a si se trata de una ilusin, como lo pro-
pona Capgras, tampoco concuerda con los requerimien-
tos semiolgicos de ese sntoma. Las ilusiones son per-
cepciones deformadas de objetos reales que acontecen
porque el sujeto que percibe sufre un estado afectivo
previo muy acentuado, que inuye en la percepcin del
objeto. Es un trastorno cuantitativo del afecto, depo-
sitado en el objeto que deforma la percepcin. Luego,
no cumple con las pautas de una percepcin delirante
y tampoco de una ilusin; en todo caso, se tratara de
una forma particular de percepcin anormal que parte
de la anulacin del contexto afectivo que envuelve a
toda percepcin.
Si la percepcin de un ser querido despierta un
sentimiento especial que tiene que ver con el pathos,
el deseo, el anhelo de vivir experiencias envueltas en
el afecto que sentimos por el otro (llegamos a casa
y deseamos compartir la cena con nuestra pareja),
pareciera que es esto lo que se ha anulado cuando
vemos al otro. La pareja ya no despierta el pathos
374
Las psicosis
compartido, entonces, debemos entender que lo que
tenemos enfrente no es esa persona, ser igual fsi-
camente (reconocimiento notico), pero no despierta
ningn sentimiento (no hay reconocimiento ptico),
por lo que propongo llamarla percepcin aptica.
Si lo pensamos detenidamente, vemos que este fe-
nmeno se da en el mundo de las esquizofrenias o
en el de las psicosis orgnicas, en las que en forma
transitoria o denitiva hay una desorganizacin de
la personalidad con afectacin del mundo ptico, del
mundo de los sentimientos superiores, de los senti-
mientos compartidos.
Se vera de esta forma:
FORMAS DE PRESENTACIN
Para ser minuciosos, desde la psicopatologa debera-
mos hacer la distincin, en principio, entre tres posi-
bles formas de presentacin:
Delirio monomorfo: se da esta forma cuando el
delirio del sosias o del doble se presenta como nico
tema delirante, como un solo ncleo nacido de una
forma particular de percepcin delirante aptica, al
que se van agregando elementos que surgen de la uti-
lizacin de mecanismos interpretativos, imaginativos,
hasta construir la novela delirante. Por ejemplo: Mi
marido no es mi marido, es idntico en su aspecto
fsico, pero no es mi marido, es un extraterrestre que
ha tomado su forma humana, porque es la manera de
invadir nuestro planeta.
A partir de una interpretacin deliroide en un
desarrollo paranoico o una reaccin paranoide, un
nico ncleo delirante sigue una lgica delirante,
psicolgicamente comprensible en el sentido jaspe-
riano. Por ejemplo: A viene desconfiando de su
esposo desde hace un tiempo; supone que ya no
la ama y que desea dejarla; observa que su esposo
ha entrado en la casa, y sus gestos y conductas son
interpretadas por A de forma deliroide: Hace co-
sas que no son las habituales en l, como dejar la
ropa en otro sitio, tomar algo fresco cuando siem-
pre pide caf. Interpreta delirantemente que B ha
sido cambiado por un clon del original, que la ha
abandonado.
Delirios polimorfos: se dan estas formas cuando
la idea delirante del doble se presenta como un sn-
toma ms, formando parte o acompaando a otros
ncleos delirantes, megalmanos, persecutorios,
hipocondracos, etc., en los que intervienen varios
mecanismos delirantes y polialucinaciones. En este
caso, formara parte de una psicosis endgena per-
teneciente al mundo esquizofrnico. As por ejem-
plo, es comn que forme parte de los delirios de las
parafrenias afectivas, de las parafrenias fantsticas,
incluso de las hebefrenias.
Delirios en psicosis sintomticas: en estos ca-
sos, la idea delirante del doble, sola o acompaada
de otras ideas delirantes, se presenta en el contexto
de una psicosis sintomtica (epilepsia, enfermedad de
Alzheimer, demencia vascular, psicosis txicas, etc.).
La presentacin de este cuadro es infrecuente, sobre
todo en la forma monomorfa endgena, como nico n-
cleo delirante sustentado en una percepcin delirante o
en una interpretacin deliroide.
Es ms comn detectarlo como parte de cuadros de-
lirantes crnicos, en psicosis endgenas y, sobre todo,
en una forma de esquizofrenia asistemtica descrita por
Leonhard, la parafrenia afectiva, en la que el delirio de
A desconfa de B, no aparece el deseo de compartir, no hay
reconocimiento ptico. No hay empata, pero es correctamente
percibido
A percibe a B intelectualmente, pero no aparece la resonancia
afectiva familiar que despierta siempre B en A. B es un
extrao
A tiene una
percepcin
delirante aptica
de B. Gnesis
del delirio
A B
los clones se presenta con bastante frecuencia. Leon-
hard lo describe muy especialmente en esta forma de
psicosis endgena.
La forma ms frecuente de presentacin es como
parte de un complejo sintomtico alucinatorio-deli-
rante en una psicosis sintomtica o en una psicosis
endgena.
OTROS SNDROMES RELACIONADOS
Los sndromes de falsa identicacin delirantes no han
sido incluidos en el DSM-IV ni en la CIE-10. No se los
ha considerado de presentacin estadsticamente im-
portante como para ser tenidos en cuenta en estos ma-
nuales.
En los sndromes de falsa identicacin, la percep-
cin se registra en forma ordenada, pero la signicacin
anormal que se le atribuye es el resultado de la prdida
del afecto, que normalmente acompaaba a esta per-
cepcin. A partir de ello, nacen la desconanza y el
delirio de falsa identicacin. Su origen ha sido una
percepcin delirante aptica.
Se trata de casos en los que una idea delirante
de falsa identificacin es el sntoma principal del
trastorno, y la forma o estructura de la enfermedad
es, en muchos aspectos, similar a la del trastorno
delirante. Esta forma monosintomtica es de rara
presentacin.
Si el sndrome de falsa identicacin delirante se
produce en el contexto de otra enfermedad psictica,
como la esquizofrenia, no se lo considera aparte, sino
como un sntoma ms de esa enfermedad. En el Libro
de casos de la CIE-10 (2001), en el ejemplo El marido
sustituto, el diagnstico que se establece es de es-
quizofrenia paranoide continua, en el que la paciente
estaba convencida de que su marido haba sido susti-
tuido por un doble. Al diagnstico de esquizofrenia se
agrega el de sndrome de Capgras, se coloca este ltimo
entre parntesis y se aclara respecto de esta entidad cl-
nica que es raro, si no imposible, verla como entidad
aislada.
Segn el texto citado, se reconocen hoy cuatro va-
riantes de sndrome de falsa identicacin delirante:
1. Sndrome de Capgras, en el cual el paciente
percibe falsamente que alguien de su entorno, habi-
tualmente un pariente cercano o un amigo, ha sido
sustituido por un doble, pero ste no es del todo
exacto.
2. Sndrome de Frgoli, en el cual el paciente cree
que uno o ms individuos han alterado su apariencia
para asemejarse a personas familiares, habitualmente
para perseguirlo o defraudarlo.
3. Intermetamorfosis, en la cual el paciente cree que
las personas de su entorno han intercambiado sus iden-
tidades, por lo que A pasa a ser B, B pasa a ser
C y as sucesivamente.
4. Sndrome de dobles subjetivo, en el cual el pa-
ciente est convencido de que existen dobles exactos a
l, un tipo de fenmeno Doppelgnger.
El sndrome de Capgras es el ms comn de los deli-
rios de falsa identicacin y se ha llegado a reportar que
ocurre en 1 de cada 100 pacientes psicticos.
HEAUTOSCOPIA
El fenmeno de heautoscopia y el sndrome de Ca-
pgras son semejantes en cuanto a la concepcin de
la existencia de un doble; la diferencia estriba en que
en el caso que nos ocupa, se trata del doble de uno
mismo.
Puede suceder que una persona se mire al espejo
y no se reconozca como ella misma, se vea con las
facciones cambiadas, de diferente color de piel, de-
formada, etc. Este tipo de fenmeno es frecuente en
los comienzos de todas las formas de esquizofrenia,
a tal punto que quienes la padecen suelen encerrarse
para contemplarse horas en el espejo, para corrobo-
rar los cambios. La desestructuracin de la personali-
dad ocasiona una prdida de la identidad adquirida.
Tambin determina la desestructuracin del esquema
corporal reconocido como propio y que forma parte
de la identidad del yo, en este caso, de un yo que se
quiebra por la psicosis. La angustia que acompaa a
esta vivencia de desmembramiento psquico y cor-
poral carga afectivamente la visin de s mismo. El
paciente proyecta en el espacio exterior el cambio de
su identidad, que se traduce en una alteracin de su
esquema corporal.
Este sntoma tambin se maniesta en una forma
particular de la parafrenia hipocondraca, en la que el
paciente ve y siente que una parte de su cuerpo
se ha transformado totalmente (mi cara se ha trans-
formado en perro, mis piernas son como patas de
gallina, mi cuerpo se transforma en lagarto, etc.),
sntoma que parece apoyarse en ilusiones, alucinacio-
nes y cenestopatas. Da lugar a los delirios de trans-
formacin corporal o delirios licantrpicos, boantr-
picos, etc.
Pero estas descripciones nada tienen que ver con el
fenmeno de heautoscopia, en el que el individuo se
ve a s mismo fuera de su cuerpo real. Hay una dupli-
cacin de s mismo.
Alonso-Fernndez hace mencin de la cantidad
de escritores que se han ocupado del tema del doble
propio, y da algunos nombres como Nider, Ander-
sen, Annunzio, Aristteles, Baudelaire, Dostoievski,
Goethe, Hoffmann, Kafka, Maupassant, Oscar Wilde,
etc.
En el caso de Aristteles, se habla acerca de un via-
jero que llevaba una temporada sin dormir. Una noche
en la que cabalgaba a travs de una niebla muy espesa,
vio repentinamente cabalgar a su lado la imagen propia.
376
Las psicosis
Esta imagen imitaba todos sus movimientos y accio-
nes. Cuando l tuvo que atravesar un ro, el fantasma
hizo lo mismo. Por n, al hacerse la niebla menos den-
sa, se esfum la aparicin.
En el Malleus Malecarum de Kramer y Sprenger se
menciona a un habitante de Colonia que tan pronto ya-
ca en la cama, comenzaba a ver a su lado una imagen
de s mismo. El fenmeno se prolong durante un algn
tiempo, a pesar de que el propio sujeto lo consideraba
improbable.
Jaspers (1993) menciona una parte del Fausto de
Goethe en la que el protagonista, en estado de mpetu y
confusin, ve por ltima vez a Federica y se aleja de ella
hacia Drusenheim. stas son sus palabras:
No me vi con los ojos del cuerpo, sino con los del espritu,
a m mismo, en el mismo camino, a caballo, venir al en-
cuentro, y en una indumentaria que nunca haba usado;
era parda, con algo de oro. En cuanto me sacud de ese
sueo, la gura desapareci del todo y la maravillosa ima-
gen ilusoria me dio en aquel momento de la separacin
algn sosiego.
Jaspers hace notar dos elementos de la aparicin
descrita por Goethe. Por un lado, el estado de concien-
cia alterada, de confusin, de ensoacin: ver con los
ojos del espritu; por el otro, la satisfaccin que le dio
ver la aparicin cabalgando en sentido contrario hacia
Sesenheim, lugar al que se iba su amada, como si la
aparicin cumpliera con su deseo.
A diferencia del sndrome de Capgras, el fenmeno
de heautoscopia despert el inters de gran cantidad
de psiquiatras, de all la voluminosa bibliografa sobre
el tema.
Alonso-Fernndez (1968) menciona a Hagen, quien
en 1837 distingue dos formas de ver al propio doble:
1- Un doble de aspecto fsico y facciones idnticas al
sujeto.
2- Un doble de forma corprea distinta de la del sujeto,
pero que ste percibe como l mismo.
La primera forma es la que reconoce como de ver-
dadera heautoscopia; en cambio, la segunda forma fue
denominada deuteroscopia.
Tambin menciona Alonso-Fernndez el concepto de
Fre (1891), quien llama a la heautoscopia percepcin
engaosa de la gura de uno mismo.
Para el propio Alonso-Fernndez, la heautoscopia
es un sndrome que no slo vara ampliamente en su
etiologa, sino en su condicionamiento psquico y en su
sintomatologa.
Distingue tres variedades aparentes:
1- La despersonalizacin heautoscpica.
2- La alucinacin heautoscpica.
3- La vivencia delirante heautoscpica.
Al abordar el estudio psicolgico y psicopatolgico
de la heautoscopia, Menninger-Lerchenthal (1935) ad-
mite la inuencia de una serie de factores:
Determinadas situaciones afectivas que refuerzan la
capacidad de autoobservacin y autoanlisis.
Un cierto enturbiamiento de la conciencia, estado
de somnolencia, estados de fatiga o una fantasa
exacerbada, o bien alteraciones de la conciencia de
origen txico u orgnico.
Una disfuncin de la percepcin del propio esque-
ma corporal, que conduce a la disociacin de este
esquema en forma de una alucinacin global ptico-
cenestsica o una especie de fusin de fenmenos
pticos y cenestsicos anormales.
Una alta capacidad de autoobservacin, la frecuente
observacin de la imagen propia en el espejo.
Segn estas apreciaciones, en el caso de la desper-
sonalizacin heautoscpica se pondran en juego meca-
nismos como un particular estado afectivo unido a un
enturbiamiento de la conciencia de origen psicgeno,
endgeno o exgeno, que inducira a un fenmeno si-
milar a la despersonalizacin y a una forma particular
de dj vu. Habra una alteracin fundamental de la
conciencia del yo y trastornos del esquema corporal. Se
podra describir en este caso a la heautoscopia como la
proyeccin hacia el exterior del propio yo.
La alucinacin heutoscpica pertenecera a la forma
alucinatoria ptico-cenestsica, el sentir que el propio
cuerpo est en otro lugar y por aadidura verlo, sabien-
do que se est mirando a s mismo.
La vivencia delirante heautoscpica es un fenmeno
ms complejo todava, dado que puede tratarse de una
representacin delirante, producto de la imaginacin
delirante, una alucinacin del recuerdo, o bien de un
falso reconocimiento ocurrido en el marco de una no-
vela delirante, en la que el trastorno del contenido del
pensamiento parece esencial y el fenmeno de heautos-
copia un sntoma accesorio.
Para Jaspers, la heautoscopia es la percepcin o re-
presentacin del propio cuerpo en el mundo externo,
como una especie de segundo yo. Los fenmenos pue-
den manifestarse en varias formas. Para este autor, las
formas pueden ser:
Alucinacin heautoscpica.
Vivencia delirante heautoscpica.
Cognicin corprea.
Representacin corprea.
Arma Jaspers que se trata, pues, de un fenmeno
exteriormente idntico y en realidad esencialmente dis-
tinto (Jaspers, 1993). Quiere decir que el sntoma pue-
de tener diversos orgenes: Puede aparecer en estados
onricos, en lesiones orgnicas del cerebro, en delirios
febriles, en la esquizofrenia, siempre con una alteracin
al menos ligera de la conciencia: sueo de vigilia, em-
briaguez txica, sueos, delirio. La identidad del fen-
meno consiste en que en todos los casos, el esquema
corporal de nuestra propia gura adquiere realidad en
el espacio fuera de nosotros.
Dicen Gelder y colaboradodres (2003): Si la gne-
sis del sntoma est en la despersonalizacin, entonces
las alteraciones de la cenestesia y el esquema corporal
dejaran de tener vigencia y pasara a primer plano el
yo corporal.
La alucinacin heautoscpica debera considerarse
como un fenmeno secundario a la despersonalizacin
heautoscpica. Por lo tanto, para estos autores el ncleo
del problema correspondera a la despersonalizacin.
En su reciente obra El quijote y su laberinto vi-
tal, en la cual comenta que la locura de Don Quijo-
te es secundaria, entre otros graves problemas, a los
sndromes de falsa identicacin delirante, el doctor
Alonso-Fernndez describe el sndrome de falsa iden-
ticacin delirante de uno mismo. Este fenmeno es
reportado por primera vez en la literatura internacio-
nal en la ltima dcada del siglo diecinueve. La cuarta
variante descrita anteriormente (sndrome de dobles
subjetivos) queda registrada dentro de la falsa identi-
cacin delirante de uno mismo. Otra posibilidad de esta
falsa identicacin de s mismo es el delirio de autome-
tamorfosis. En ste tiene lugar de manera lenta o rpida
una transformacin de s mismo en las caractersticas
fsicas, psicolgicas o sociales, que puede llevar a ad-
quirir una nueva identidad (Alonso-Fernndez, 2005).
SNDROME DE CAPGRAS
Caso 1
Primera internacin psiquitrica de una mujer de 36
aos, casada, ama de casa, con tres hijos, sin antece-
dentes psiquitricos. Esta mujer llevaba unas semanas
sintindose cansada y un tanto apabullada por las ta-
reas del hogar y la crianza de sus nios, cuyas edades
iban de los 8 a los 14 aos. Se describa a s misma
como una persona ansiosa, con tendencia a salirse de
sus casillas, lo que ltimamente suceda con frecuen-
cia, debido a los conictos cotidianos creados por tres
nios casi adolescentes. Segn la paciente, el esposo
era de buen carcter, pero no pona orden ni detentaba
autoridad con sus hijos. Tal conducta no la ayudaba a
ponerles lmites a los nios.
Las ltimas semanas haban sido especialmente di-
fciles, los gritos y ruidos de los nios la ensordecan al
punto de no permitirle pensar con claridad. Sus pedidos
de silencio no eran atendidos, de hecho, pareca que au-
mentaban la bulla. Ella nunca haba sido violenta con
sus hijos, pero se senta irritada y desasosegada.
Una maana, los nios estaban en la escuela y ella
volva del supermercado hacia su casa. Cuando estaba
caminando por la vereda frente a su domicilio, vio la
fachada de su casa. En ese momento tuvo la conviccin
de que no era su casa. Calcul el camino recorrido y
le pareci que haba sido el correcto, entonces, qu
pasaba con su casa? era su barrio o no lo era? dnde
estaba? No saba, el barrio pareca el de siempre, la fa-
chada de la casa, que deba de ser la de ella, era igual
a la de su casa, no obstante, la embargaba una inexpli-
cable certeza de que sa no era su casa. A pesar de ello
se dispuso a probar si la llave que llevaba serva en esa
vivienda. Para su sorpresa, la puerta se abri. Con mu-
cho temor ingres al living y observ los muebles. Eran
iguales a los de su casa, pero la segua presionando la
certeza de que sos no eran sus muebles. La invadi un
profundo temor, se preguntaba dnde se encontraba, si
sa no era su casa, entonces en qu lugar estaba, que
era igual a su casa pero no lo era? Huy hacia la calle y
pidi ayuda a los transentes. Acudi la polica y trata-
ron de calmarla, llamaron a su esposo, que estaba tra-
bajando y se present inmediatamente en la casa. Pero
para sorpresa de la paciente que esperaba la presencia
de alguien conocido que la guiara en este laberinto, se
present un hombre que era idntico a su esposo, pero
del que tena la seguridad de que no era su esposo.
Pens en una conspiracin, quiz seres de otro planeta,
haba cado en una trampa, haban cambiado su casa y
su familia por otras idnticas, pero ella saba que nada
de eso era verdad, eran burdas imitaciones de lugares
y seres queridos. Con una crisis de excitacin psicomo-
triz fue llevada al hospital por una ambulancia de ur-
gencias. Hablamos con el esposo de la paciente, quien
insista en que nunca haba sucedido nada parecido,
que su esposa tena frecuentes dolores de cabeza y que
en ocasiones le haba hablado de sueos premonitorios.
Supusimos que exista una causa orgnica; se realiz un
mapeo cerebral que registr espigas en ambas regiones
temporales. Se trat como un estado crepuscular perte-
neciente a una epilepsia psicomotora, y el cuadro cedi
en dos das. La paciente recordaba especialmente haber
desconocido su casa y a su esposo, pero no los porme-
nores de la internacin. Estos hechos la haban dejado
atemorizada y angustiada. Se diagnostic epilepsia tem-
poral. En este caso, el sndrome de Capgras se present
como monomorfo, nico sntoma dentro de un estado
crepuscular de origen epilptico.
Caso 2
D. llevaba ms de diez aos de internacin en un ser-
vicio de enfermos crnicos. Ella intentaba casi a diario
ser atendida por los profesionales, para hacerlos depo-
sitarios de su malestar y contrariedad por estar inter-
nada en el hospital psiquitrico. Explicaba su situacin
y solicitaba su alta, acompaando su discurso de una
carga afectiva llamativa para ser una persona con tantos
aos de internacin. Su aspecto era correcto en cuanto
a su vestimenta y aseo, su actitud era altiva, algo des-
pectiva, y siempre reinvidicativa y querellante. Pero lo
ms llamativo era la pronunciacin extravagante que
378
Las psicosis
luca su discurso. El acento que imprima a las palabras
era por momentos francs, por momentos ruso, otras
veces alemn o ingls, en n, una mezcla de la anti-
gua Europa que adornaba un castellano argentinizado.
Cuando se le preguntaba por qu tena un acento tan
extrao, explicaba que cuando su esposo la abandon
con su nia de corta edad, haban pasado grandes nece-
sidades. Mientras relataba estos hechos, se angustiaba
y hablaba un castellano normal. Luego acusaba a su
suegra de no haber prestado ayuda econmica, y deca
que a causa de una bronquitis, ella haba quedado con
este problema en la pronunciacin, aunque en realidad,
ella saba hablar en todos esos idiomas. Cuando se le
solicitaba que dijera alguna frase en otro idioma, deca
que no poda hacerlo porque el esfuerzo la dejaba ron-
ca. ste era sin duda el aspecto ms pintoresco de D.
Haba otro aspecto mucho ms temible, que era el que
haba determinado la internacin de tantos aos: las
continuas agresiones a su familia. Cuando se le mencio-
naban sus padres y hermanos, se irritaba visiblemen-
te. Armaba que sus verdaderos padres estaban en su
provincia de origen, que los que estaban con ella en
la Capital no eran sus padres, eran clones idnticos a
sus padres. Esos clones pertenecan a un grupo poltico
extranjero y estaban all para espiarla. Ella deba salvar
a la Argentina de esta conspiracin: ese grupo preten-
da conquistar el pas y su misin era evitarlo. Lo saba
porque escuchaba hablar a Eva y Omar; por lo que ellos
conversaban se enteraba de las pretensiones del grupo.
Cuando le preguntbamos sobre Eva y Omar, armaba
que eran los clones que se hacan pasar por sus padres
para espiarla y tenerla controlada. Suba el tono de su
voz y armaba que luchara contra ellos. Contaba cmo
la haban perseguido y torturado en el pasado. Tambin
sus hermanos haban sido cambiados por clones, ella
no poda conar en nadie.
Se arrib al diagnstico de parafrenia afectiva con
rasgos de catafasia. Se cambi la medicacin y se la
orient al afecto patolgico que acompaaba a su de-
lirio megalmano y persecutorio, con confabulaciones,
percepciones delirantes, alucinaciones auditivas y esta
particular ilusin de los clones (sndrome de Capgras),
injertado como un elemento ms del complejo sintom-
tico de la parafrenia afectiva.
Se medic con olanzapina, con muy buenos resul-
tados. Su estado de nimo se estabiliz, se volvi ms
activa y se relacionaba mejor con sus compaeras. Lo
mejor del caso es que comenz a aceptar la visita de
sus padres y a tratarlos mejor. Despus de seis meses de
tratamiento, el cuadro se haba estabilizado, su madre
decidi llevarla de alta y continuar el tratamiento en
forma ambulatoria en un hospital general.
Pas un ao, y un da apareci la polica en la guar-
dia; solicitaban la historia clnica de la paciente, nos
relataron que haca seis meses haba abandonado el
tratamiento y que ese da haba matado a su madre a
martillazos en la cabeza, armando que se trataba de
un clon. Hasta ahora, D. se encuentra en la Unidad 27.
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Delirio sensitivo de referencia
de Kretschmer
INTRODUCCIN
La historia de la paranoia ha sufrido innumerables vai-
venes, con gran diversidad de opiniones que han suge-
rido diferentes etiologas, formas de evolucin y trata-
mientos. An hoy se discute su ubicacin nosogrca y
dudamos sobre estas cuestiones al dar este diagnstico.
De todos los cuadros incluidos en el trmino paranoia,
el que en este caso despierta nuestro inters es el des-
crito por Ernst Kretschmer y denominado por este autor
delirio sensitivo de relacin e inuencia. Kretschmer lo
describi en casos muy particulares, como el de solte-
ronas, masturbadores, etc. Haba para Kretschmer dos
elementos que eran determinantes en el surgimiento de
la enfermedad: 1) una estructura de personalidad previa
predisponente; 2) una situacin social que alienaba a
esa personalidad.
Esta forma de pensar la gnesis de la enfermedad
mental lo inscribi en una escuela que se llam pluridi-
mensional, en la que la dimensin de lo heredado como
predisposicin puede llegar a dispararse por sucesos
externos y expresarse como enfermedad mental, para
luego revertir, recaer o bien cronicarse.
Por qu actualizar el inters por este delirio sensiti-
vo paranoide de autorreferencia? El principal motivo que
me llev a interesarme fue la gran cantidad de pacientes
que he atendido en todos estos aos, algunos con casos
ms graves que otros, que venan diagnosticados de las
formas ms dismiles, desde fobia social hasta esquizo-
frenia, y manejados con tratamientos inadecuados que
les imposibilitaban una correcta rehabilitacin.
Me introducir brevemente en una disquisicin his-
trica sobre la paranoia para despus entrar de lleno en
el delirio sensitivo de referencia de Kretschmer, a n de
poder entender en qu punto se acercan.
CONCEPTO DE PARANOIA SEGN DIFERENTES
AUTORES
Jaspers
En la discusin sobre la gnesis de la paranoia es impor-
tante distinguir entre los conceptos de proceso y de de-
sarrollo introducidos en 1928 por Jaspers, para evaluar
la evolucin de una alteracin psquica y tratar as de
comprender cmo sucedera la alteracin del acontecer
psquico en la paranoia.
Fase-episodio
Aguda
Acceso-brote
Evolucin
de una
alteracin Orgnico
psquica Proceso

Persistente
Psquico
Desarrollo
Proceso: es la irrupcin de elementos extraos, psi-
colgicamente incomprensibles, que van determinando
una especie de codo o ruptura en la lnea evolutiva
de la personalidad. La vida psquica normal es invadida
por el morbo y esto provoca un cambio cualitativo, un
salto hacia la anormalidad.
Desarrollo: es la conexin de la totalidad de la vida
psquica a lo largo del tiempo. Es el desarrollo de una
personalidad o de sus disposiciones individuales en tanto
continuidad psicolgicamente comprensible. Si el desarro-
llo es anormal (suele darse en personalidades psicopticas
y neurosis), la vida psquica produce un aumento cuanti-
tativo de ciertos rasgos, hasta pasar a la anormalidad.
Aclarados estos conceptos, debo decir que, segn
Jaspers, el verdadero delirio es siempre psicolgicamen-
te incomprensible, por lo que representa un sntoma del
proceso morboso, y es limitado.
En cambio, lo deliroide es psicolgicamente com-
prensible y constituye el ncleo de los sndromes para-
noides. Es comprensible porque la desconanza, afecto
sobre el que asienta lo paranoide, es normal en todos
los seres humanos, slo se torna anormal cuando se
desarrolla hasta la certeza ms absoluta, sin posibilidad
de reexin (Jaspers, 1980).
Luego, los sndromes paranoides quedan conforma-
dos segn su evolucin en:
Agudos: reacciones.
Crnicos: desarrollos (aunque pueden ser reversi-
bles y luego recaer).
En cambio, la vivencia delirante primaria pertene-
ce al proceso psquico esquizofrnico, salvo raras oca-
siones.
Bien, de acuerdo con la visin de Jaspers, la para-
noia se vincula con una personalidad anormal en la que,
{
{
{
{
26
380
Las psicosis
a partir de un hecho real o imaginado, se produce un
desarrollo patolgico de una temtica psicolgicamen-
te comprensible desde la personalidad y el acontecer
histrico vital del paciente. Alimentado por la descon-
anza, este desarrollo incrementa la ideacin deliroide
hasta entrar en la psicosis, y puede ser reversible o ser
irreversible y cronicarse.
Kraepelin
El concepto de la paranoia que tena Kraepelin era dia-
metralmente opuesto al manifestado por Jaspers. Para
aqul, se trataba de una psicosis, un delirio endgena-
mente determinado y crnico, que representaba una en-
tidad intermedia entre la personalidad paranoide (psi-
cpatas querulantes) y la demencia precoz.
La primera descripcin de la paranoia es la hecha
por Kahlbaum, en 1863.
Segn Kraepelin, la paranoia era un delirio sistema-
tizado que tena las siguientes caractersticas:
Sistema delirante coherente y lgico, de desarrollo
insidioso.
Evolucin crnica e irreversible.
Etiologa endgena o constitucional.
Claridad y orden en la conciencia, el pensamiento
y la conducta.
Kraepelin deseaba diferenciar totalmente este cua-
dro de la demencia precoz (que presentaba graves tras-
tornos del pensamiento). Con respecto a la etiologa,
la atribua a causas internas. El delirio era resistente a
toda inuencia psicolgica y lo exclua del delirio de
los litigantes, porque ste respondera a factores psico-
lgicos.
Respecto de la descripcin clnica que hace de la pa-
ranoia, es desde todo punto de vista correcta. La discu-
sin se plantea en torno a la etiologa, cuando dice que
se debe a causas internas, y no acepta la relacin con
las reacciones vivenciales. As, delimitaba claramente
las tres entidades: demencia precoz, paranoia y para-
frenia.
Friedmann
Este autor describe en 1905 casos leves y curables, a cuya
enfermedad llama paranoia atenuada; probablemente
se tratara de reacciones vivenciales paranoides, con el
acento puesto en la importancia del suceso vivido.
Gaupp
Entre 1920 y 1942, Gaupp, que fue profesor de Krets-
chmer, describe la paranoia abortiva como un
sistema delirante de escasa estabilidad y curso osci-
lante. Lo ms importante de este autor es que pres-
ta atencin a la personalidad paranoide, en la que
reconoce rasgos sensitivos y melanclicos. Gaupp
introduce la conviccin de que la gnesis del cua-
dro es reactiva, poniendo el acento en el carcter del
enfermo. Abona la idea de que por ello el cuadro es
reversible, aunque puede tener recadas (descripcin
del caso Wagner).
Specht
Este autor fue el primero que propuso incluir la pa-
ranoia en el crculo manaco-depresivo (aos 1901
a 1908). Propona que se trataba de un trastorno
afectivo primario cuya esencia estaba dada por la
desconfianza, un sentimiento que se acrecentaba de
manera patolgica obrando como un puente entre el
trastorno psquico y el delirio. Su apreciacin no era
tan errada, ya que muchos delirios de los litigantes
se manifiestan en personalidades hipomanacas en-
dgenas.
Lange
Segn conceptos de este autor publicados entre 1925 y
1927, para que sobreviniera la paranoia era necesario
que el individuo poseyera una disposicin paranoide.
sta se vera agravada por circunstancias tales como
edad involutiva, predisposicin histrica, obsesiva o hi-
pomanaca, encefalitis, etc.
Para Lange, el mecanismo psquico sobre el que
asienta la paranoia es universal, ya que la desconan-
za, en mayor o menor medida, es propia de todos los
hombres y obra como proteccin. Los mecanismos ps-
quicos sobre los que asienta (la catatimia y la proyec-
cin) son comunes a todos los seres humanos, pero en
algunos hombres estaran ms acentuados y as surgira
la predisposicin.
Para este autor la paranoia es un trastorno cuantita-
tivo que asienta en una predisposicin, idea que estara
ms cercana a la de Jaspers. Podran darse las siguien-
tes formas de la entidad:
1- Reaccin vivencial: como respuesta a una situacin
aguda y nica.
2- Reaccin situativa: como respuesta a una situacin
conictiva persistente.
3- Desarrollos paranoides
a- Psicopatas.
b- Desarrollos reactivos.
c- Desarrollos propiamente dichos.
Las vivencias o situaciones que pueden desencade-
nar una reaccin se reeren casi siempre a situaciones
de aislamiento, soledad, marginacin, heridas en la au-
toestima, culpa, humillacin, vergenza, sentimiento
de ser objeto de una injusticia, etc.
Por ejemplo, entre las reacciones por aislamiento
que han sido descritas, se ubican:
a- La paranoia de los reclusos (Birnbaum).
Delirio sensitivo de referencia de Kretschmer
b- La paranoia de los inmigrantes por diferencias en la
lengua (Allers).
c- La paranoia de los ciegos (Sanchs Bans).
d- La paranoia de los sordos (Mikulski).
Entre las reacciones que son desencadenadas por
inuencia del medio, estn en el centro de la escena
las vivencias de vergenza, humillacin o injusticia ori-
ginadas en casos de deformidad corporal, aberracin
sexual, trabajo de baja jerarqua o no satisfactorio, etc.
Por otra parte, Lange propone que pueden darse dos
modelos de reaccin o de desarrollo:
Litigante
Modelo
Autorreferencial
Schneider
En su libro Sobre el delirio (1952), Schneider se aboca
a plantear la duda sobre el hecho de si una vivencia
puede desencadenar una psicosis delirante. En la des-
cripcin que hace Kretschmer del delirio sensitivo pa-
ranoide, esto es posible si se parte de un carcter pre-
disponente. Schneider reconoce que esto puede ser
verdad, que una vivencia puede poner en marcha una
psicosis, pero preere centrar el problema en cmo la
calidad de los afectos puede inuir en lo corporal. Fi-
nalmente acepta que lo cultural tiene una inuencia
determinante en el devenir histrico vital del sujeto y
puede actuar como desencadenante de una enferme-
dad que ya estaba corporalmente determinada. Dice
Schneider: Cuando existe realmente un delirio, se
termina la comprensin basada en el carcter o en la
personalidad, y si es posible tal comprensin, enton-
ces no hay delirio (Schneider, 2010).
Leonhard
De acuerdo con los informes de Leonhard de 1945
a 1966, la paranoia, tal como la conceba Kraepelin,
sera una parafrenia afectiva, entidad que integra el
grupo de las esquizofrenias asistemticas. Estas en-
fermedades evolucionan en brotes, tienen bipolari-
dad (expansibidad irritable-hostilidad paranoide) y
una carga gentica apreciable. Los sucesivos brotes
no dejan tanto defecto como las esquizofrenias sis-
temticas, que son ms insidiosas y destructivas y
tienen menor carga gentica.
La parafrenia afectiva es una psicosis endgena
que se caracteriza por un trastorno del contenido del
pensamiento y por ideas delirantes que estn cargadas
de una afectividad patolgica, por lo que adquieren
gran vigor y tienden a la accin.
En la parafrenia afectiva Leonhard distingue una
evolucin favorable, que se maniesta por un delirio
sistematizado de estructura lgica, idntico a la para-
noia de Kraepelin, y puede haber o no una evolucin
progresiva.
Nos toc en una oportunidad un caso que a lo largo
de diez aos se comport como una paranoia de Krae-
pelin. Pasado ese tiempo, se agregaron ms ncleos de-
lirantes, esta vez absurdos, y polialucinaciones, por lo
que se transform en una parafrenia afectiva.
El caso Rosa era conocido en la guardia. Rosa
era una maestra ejemplar, casada con un polica y
madre de un nio de tres aos. Su nico defecto
era el de ser una persona sumamente desconfiada
y celosa. Despus del ataque a la AMIA, Rosa ob-
servaba que su esposo hablaba por telfono con el
comisario en voz baja, e interpretaba que estaban
hablando del suceso y que algo tenan que ver con
el atentado. Comenz a estudiar la conducta del
marido, incluso siguindolo al trabajo y cuando
haca guardia. Varios eventos fueron interpretados
por Rosa como una confirmacin de la sospecha de
que su marido y el comisario estaban relacionados
con el delito. Rosa lo cont en el trabajo; pareca
tan lgico y verosmil que sus compaeros le cre-
yeron. Arengados por Rosa, en una oportunidad
fueron con pancartas al Departamento de Polica
a denunciar a los supuestos conspiradores. Fue un
trabajo para la justicia y un sufrimiento indecible
para los acusados aclarar la situacin. El marido
la abandon y el juez dio la tenencia del nio a la
hermana del marido. Rosa escap del hospital y
convenci a personas de su barrio de que su hijo
haba sido secuestrado por su marido y su cua-
da. Nuevamente arengados por Rosa, los vecinos
la acompaaron a manifestarse con pancartas a la
puerta de la casa de la cuada, reclamando a su
hijo. Luego hubo una nueva internacin, de la que
tambin se fug. Esta batalla de Rosa, su ex esposo
y el juzgado dur varios aos. Pasado ese tiempo,
aparece Rosa en la guardia con una nueva orden de
internacin. Su aspecto se haba deteriorado leve-
mente; el vigor afectivo, el enojo y la bronca eran
los de siempre, pero ahora ella se comunicaba con
los servicios de inteligencia internacionales por In-
ternet, haba hablado con los presidentes de EE.
UU. y de Israel, era agente de espionaje internacio-
nal y sufra persecuciones y ataques de la polica
en su cuerpo, en su casa, etc. El cuadro se haba
convertido en una parafrenia afectiva.
En cambio, los sujetos pleitistas que tienen un tem-
peramento hipomanaco, segn Leonhard, se deben
adscribir al crculo ciclotmico de acuerdo con la pro-
puesta de Specht.
{
382
Las psicosis
CONCLUSIN
En este breve recorrido hemos considerado la opinin
de aquellos autores que ms han contribuido a carac-
terizar la gnesis de la paranoia. Bsicamente, hemos
podido reconocer tres posturas diferentes:
Quienes consideran que se trata de una psicosis
endgena distinta del delirio de los litigantes, el que
estara psicolgicamente determinado (Kraepelin,
Leonhard).
Quienes consideran que se trata de una psicosis
de origen mixto, en la que se necesitara una pre-
disposicin paranoide (congnita) y una situacin
heredada o adquirida (deformidad fsica, prdida
del rol social) para desencadenar el cuadro, que
puede ser agudo o crnico (Friedmann, Gaupp,
Lange).
Quienes consideran que se trata de una reaccin
patolgicamente cuantitativa a un suceso conictivo
en una personalidad predisponente, y que esta reac-
cin o desarrollo es psicolgicamente comprensible
(Jaspers).
De estas posiciones, vamos a rescatar la que acepta
la escuela pluridimensional, cuyo mejor representan-
te fue Ernst Kretschmer. Este autor plantea la existen-
cia del delirio sensitivo paranoide de referencia, cuyo
factor etiolgico estara dado por una personalidad de
estructura caracterolgica especial sensitiva y una vi-
vencia desencadenante enmarcada en un medio social
adverso a esa personalidad. El delirio sensitivo de re-
lacin sera una entidad independiente, que quedara
nosogrcamente ubicada entre la paranoia y la esqui-
zofrenia.
DELIRIO SENSITIVO DE REFERENCIA DE
KRETSCHMER
Ernst Kretschmer (1888-1946) contribuye a resolver el
problema de la paranoia enfrentando la posicin krae-
peliniana, tal como lo haba hecho su maestro Gaupp.
Este autor describe la paranoia abortiva y Friedmann
la paranoia atenuada o benigna. Se discuta el origen
endgeno de la paranoia propuesto por Kraepelin.
Kretschmer, en 1918, publica El delirio sensitivo para-
noide, en el que aborda el tema de la paranoia ponien-
do el acento en la importancia de lo caracterial en el
desarrollo de esta enfermedad.
Los opositores a Kraepelin, quien consideraba la pa-
ranoia como un delirio endgeno, crnico, bien siste-
matizado, lograron probar a travs de sus trabajos que
existan delirios sistematizados curables. Sus argumen-
tos se basaban en creer que la paranoia era un delirio
especialmente reactivo y, como tal, deba ser reversible,
posicin tomada por Gaupp y Friedmann. Mas en su
esencia, estos dos autores no pensaban lo mismo en
cuanto a la gnesis del delirio. En tanto Friedmann des-
tacaba como fundamental la existencia de un suceso
desencadenante, Gaupp pona su empeo en destacar
su base caracterial.
En medio de estas posturas dismiles en cuanto a
las enfermedades paranoicas, se sita Kretschmer, en
la conuencia de ambos y poniendo en el mismo orden
de importancia en la gnesis del cuadro la estructura
caracterial y la inuencia del desencadenante, que es la
experiencia vivida. Tambin cuestionaba el dogma de la
cronicidad de la paranoia.
Desde una perspectiva psicogentica, Kretschmer
toma en cuenta tres factores causales que, cuando con-
uyen, disparan el delirio:
1- Carcter sensitivo.
2- Vivencia (de humillacin, situacin vergonzante, in-
capacidad marcada).
3- Medio social (entorno cultural que otorga valores a
ciertos logros sociales, en detrimento de otros).
Es digna de mencin la diferencia fundamental que
existe entre la descripcin del carcter de los paranoicos
realizada por autores como el francs Gnil-Perrin, a los
que describe como desconados, orgullosos, combati-
vos, falsos en sus juicios e inadaptados, y la pintura de
Kretschmer de sus sensitivos. Kretschmer habla de per-
sonas sensibles, inteligentes, profundamente ticas, es-
crupulosas, susceptibles, muy crticas de s mismas, con
tendencia a retener sus emociones en su vida interior,
pero tambin ambiciosas, orgullosas y perfeccionistas.
Kretschmer considera solamente delirio de relacin sen-
sitivo, en el sentido restringido del trmino, a la mul-
tiplicacin de los nudos egocntricos del pensamiento
delirante por la explotacin regular de acontecimientos
balades, as pues, nicamente cuando esas ideas estn
sistematizadas, cuando se producen en masa y cuando
tienen unas ramicaciones muy sutiles (Kretschmer,
1963).
MECANISMOS PSICOLGICOS
Para comprender los mecanismos psicolgicos que se-
gn Kretschmer estn implicados en el desencadena-
miento de esta forma particular de delirio, creo nece-
sario hacer breve mencin de cmo toman forma esos
mecanismos en la psique de un individuo. Por otra par-
te, quiero destacar la importancia que le da este autor
a lo constitucional o al temperamento heredado como
predisposicin sobre la que luego asentar el desarrollo,
y a las experiencias infantiles que dejan sus huellas in-
delebles en los rasgos de carcter. Tales elementos, au-
nados a las experiencias cotidianas, conforman la per-
sonalidad como un todo dinmico que reacciona ante
los sucesos externos segn haya sido su conformacin.
TEMPERAMENTO
La idea de temperamento nos remite al concepto de
afectividad. Dice Kretschmer:
Llamamos temperamento al conjunto de cualidades afecti-
vas que caracterizan una individualidad, basndonos prin-
cipalmente en su sensibilidad y reactividad a los afectos. La
afectabilidad habitual se ajusta especialmente a dos esca-
las independientes y fundamentales para el temperamento:
la psicoestsica, comprendida entre los polos sensible y
aptico, y la diatsica, comprendida entre los polos ale-
gre y triste (Kretschmer, 1957).
Esto no necesariamente implica que una persona
diatsica exprese continuamente alguno de los polos;
se tratara ms bien de personas neutras, a las que lla-
maramos serias, pero que en su forma de reaccionar
ante estmulos adecuados, en su psicomotilidad (ms
vivaces o ms lentos), en sus producciones intelectua-
les dejan entrever su tendencia hacia alguno de estos
dos polos.
Destaca este autor la entraable e indivisible rela-
cin que existe entre la predisposicin afectiva de una
persona y su estructura corporal. Para Kretschmer, la
inuencia mutua entre el yo afectivo y el yo somtico
llega hasta tal punto que la expresin del fenotipo, esto
es, la constitucin fsica, expresa y traduce la predis-
posicin afectiva innata. As, un individuo pcnico (los
dimetros transversales superan a los verticales) tendra
irremediablemente una predisposicin afectiva diatsi-
ca. Kretschmer establece la relacin entre la constitu-
cin fsica y la estructura del sistema nervioso y endo-
crino con la psique.
Temperamentos principales:
Hipomanaco.
Sintnico.
Flemtico.
Hiperestsico.
Esquizotmico intermedio.
Anestsico.
Viscoso.
Luego estn los temperamentos que resultan de ti-
pos especiales degenerativos, de los cuales no puede
armar si constan de las mismas formas biolgicas
que los normales o constituyen formas autnomas
(por ej., paranoide, histrico, epileptoide, etc.).
CARCTER
En la base del carcter se encuentran las disposicio-
nes del temperamento y los instintos.
La estructura del carcter se conforma con asien-
to en las reacciones entre las diversas disposiciones
instintivas y temperamentales, y entre los factores del
mundo exterior.
La estructura del carcter congura los diversos modos de
conducta sociolgicos dice Kretschmer. Por ltimo, la
conducta individual en los campos religioso, tico esttico,
cientco y social es un producto del complicado enredijo de
factores externos e internos muy diversos, que van convir-
tindose poco a poco en tendencias del carcter a reaccionar
con predileccin de un modo tpico, siempre igual. [...] Por
consiguiente, todo cuanto forma parte del carcter se funda en
disposiciones temperamentales y en inuencias del medio: se
desarrolla y traduce en una constante accin recproca entre
el carcter y sus experiencias psquicas.
EXPERIENCIAS INTERNAS (VIVENCIAS)
Para Kretschmer, la vivencia era la penetracin espon-
tnea en el seno de la conciencia de un grupo psquico
con una determinada tonalidad afectiva.
En el devenir de la conciencia vigil, cuando la aten-
cin no se concentra en un objetivo especco, se van
sucediendo series de representaciones y percepciones,
algunas de las cuales surgen con una carga afectiva tan
signicativa (o la adquieren) que dominan el decurso
del contenido psquico ulterior. Las verdaderas expe-
riencias internas o vivencias son, para este autor, no
los eventos ordinarios o extraordinarios que provienen
del mundo externo, sino el valor intenso que adquiere
el suceso o la representacin interna que surja de la
memoria del sujeto debido a la repercusin afectiva con
la que los carga, y que deviene de sus constelaciones
intrapsquicas. O sea que el color intensamente afectivo
que tiene una vivencia depende slo en parte del suceso
real o del recuerdo surgido, y en gran parte de la forma
en que se ha estructurado el psiquismo del sujeto como
resultado de su constitucin y su carcter.
Los ejemplos dados por Kretschmer son signica-
tivos, y tambin los son otros que surgen de nuestra
propia experiencia: una persona criada en el campo,
en espacios abiertos, viene a vivir a la gran ciudad, en
un pequeo departamento, y seguramente se sentir
ensordecida y oprimida, probablemente angustiada.
Para una persona que naci en el centro de la ciudad,
los ruidos cotidianos son parte de su existencia y no
entran en el foco de su atencin, tampoco despiertan
ningn sentimiento negativo (quiz un poco de fasti-
dio, a veces).
Estas vivencias, si son muy intensas y especialmente
desagradables, quedan jadas en la psique con su co-
rrespondiente carga energtica. Si bien pueden salir de
la conciencia, permanecen encastradas como cuerpos
extraos que no se retiran de all por la sola voluntad
del sujeto. Es ms, aparecen en los momentos inespe-
rados, ejerciendo su inuencia en los hechos psquicos.
384
Las psicosis
Kretschmer las llama complejos y, a su criterio, ejer-
cen un papel importante en el desencadenamiento de la
neurosis o de las psicosis reactivas.
Pone como ejemplo a los individuos esquizotmicos,
muy propensos a los complejos, especialmente a los del
tipo hiperestsico-nervioso; tales vivencias tienen un
trastorno en la conduccin y no pueden expresarse tal
cual se presentan, de modo que se retienen en la psique
y su energa termina por surgir en forma anormal.
Reacciones de la personalidad
Son aquellas reacciones que se hacen concientes frente
a un suceso y en las que interviene la personalidad total
del sujeto. Para Kretschmer, la forma de reaccionar de
un individuo ante un hecho es la expresin ms pura
de la individualidad entera.
Personalidades sensitivas
Desarrollo sensitivo
Nos interesa en este caso la reaccin de las personali-
dades sensitivas, las que son capaces de padecer, ante
una agresin externa, lo que Kretschmer denomina de-
sarrollo sensitivo. Considera a estas personas como in-
dividuos que tienen ante la vida una actitud astnica,
pero con una fuerte oposicin del polo estnico. Las
personas con estos rasgos de personalidad presentan:
Esta mezcla contradictoria de rasgos da como resulta-
do personas con una fachada que esconde sentimientos
profundos y grandes tensiones, as como una introspec-
cin y una autocrtica depurada, que no pueden expre-
sar. Kretschmer las describe de esta forma:
Su vida afectiva es muy reservada y esconden en lo profundo
sus sentimientos, siempre en tensin constante, as como una
moral escrupulosa y un verdadero altruismo; son personas
serias, de aspecto tmido y modesto. Su nota fundamental en
cuanto a constitucin es la del hiperestsico esquizotmico,
delicado, a menudo con una mezcla de blandura emtica,
ciclotmica y benevolencia altruista. Como todos los hiper-
estsicos esquizotmicos, son propensos a los trastornos de
conduccin, por estar en desacuerdo su extremada sensibi-
lidad a las impresiones procedentes del exterior con una ex-
presividad muy deciente e irregular, por lo que se observan
en ellos fcilmente estasis afectivas que suelen traducirse en
retenciones afectivas o ideas jas, es decir, en formacin cons-
ciente de complejos. As, guardan durante meses y aos una
impresin penosa, que no pueden olvidar ni expresar, y que
persiste siempre en situarse con torturante nitidez en el pun-
to visual de la conciencia. El vivo contraste entre los polos
estnico y astnico determina el modo subjetivo especial de
adquirir estos complejos la condicin de experiencias. Cuali-
dades estnicas tales como el orgullo y la ambicin impiden
que el sujeto se deje arrastrar a una resignacin depresiva y, a
pesar de sus sentimientos de insuciencia, le espolean cons-
tantemente a luchar contra la impresin que le tortura; pero
en estos individuos astnicos delicados, el vrtice del estado
afectivo engendrado por esa impresin se dirige siempre hacia
adentro, contra ellos mismos.
Y agrega:
La experiencia clave para el tipo de reaccin sensitiva es
la de insuciencia vergonzosa, de fracaso moral. Si el est-
mulo psquico es muy fuerte o la constitucin muy dbil o
inestable, no se limita a la simple tortura moral que se in-
ige el propio sujeto, sino que la energa afectiva del com-
plejo retenido se da a conocer luego por manifestaciones
secundarias que suelen insinuarse ya en la psicologa nor-
mal, y en la psicopatologa aparecen bajo dos formas prin-
cipales: Delirio sensitivo de referencia y neurosis obsesiva.
He transcripto las palabras de Kretschmer porque
creo que la descripcin que hace de la personalidad
sensitiva es magistral y digna de respeto. Las ideas con
importante carga afectiva se convierten en ideas sobre-
valoradas. stas tienen la particularidad de polarizar la
vida psquica del sujeto en torno a ellas, de tal forma
que sus pensamientos y su conducta estn prcticamen-
te al servicio de alimentar esa representacin catatmi-
ca. La vida de ese individuo se encuentra as franca-
mente limitada, con una prdida de libertad en cuanto
a no poder desechar, por el solo acto de la voluntad
esa idea, que se impone al resto. Peor aun, condiciona
las acciones del sujeto y lo distrae de la posibilidad de
pensar y llevar a cabo acciones que le resultaran mu-
cho ms provechosas. Dice Kretschmer: En resumen,
la exageracin afectiva de las ideas reduce el campo
visual psquico por seleccin catatmica del material
disponible e inclina a ideas de referencia, lo que en per-
sonas psicopticas puede engendrar delirios paranoicos
sistematizados.
DELIRIO SENSITIVO PARANOIDE DE REFERENCIA
En nuestra experiencia cotidiana nos encontramos, con
cierta frecuencia, con cuadros psiquitricos que poseen
ciertas particularidades. Si bien reconocemos en ellos
sndromes delirantes, no podemos encuadrarlos en
el marco de la esquizofrenia, ni tampoco en el de las
parafrenias. Otra peculiaridad es su evolucin, ya que
POLO ASTNICO POLO ESTNICO
Blandura afectiva Ambicin
Debilidad de carcter Tenacidad
Gran vulnerabilidad Orgullo
pueden ser agudos y revertir en corto plazo, pueden
desencadenarse en forma aguda pero no resolverse en
lo inmediato, o bien en algunos casos, generalmente
despus de algunos brotes y remisiones, marchan hacia
la cronicidad. El defecto es escaso y la nica pista que
nos da este delirio es que la personalidad del paciente
parece tener un peso enorme en las caractersticas del
cuadro, personalidad que de hecho se conserva, aunque
casi caricaturizada en los casos en los que la enferme-
dad evoluciona hacia la cronicidad.
La esencia del cuadro es la autorreferencia. En este
delirio, el paciente siempre se siente observado, critica-
do, juzgado, desvalorizado, ridiculizado, burlado, des-
preciado por la gente. El mundo externo, las personas
fuertes y normales (segn cree el paciente) hacen mofa
de l, porque de alguna forma se dan cuenta, saben, les
informan de sus insuciencias. El sujeto sufre enorme-
mente, porque no cree ser merecedor de esta objetiva-
cin en su persona. l es una alma honesta, trabajadora,
con altos valores morales, de una tica impecable, espe-
cialmente en lo referente al recato sexual. Por qu, en-
tonces, es objeto de esta encarnizada persecucin?. Las
personas saben de sus temores, de sus errores, por eso
lo persiguen con esa crtica implacable y hasta podran
agredirlo, hacerlo objeto de burlas o maltratos delante
de todo el mundo. Podra pasar vergenza, es a lo que
ms le teme, por eso termina por no salir de su casa,
todo lo ajeno es amenazante en el sentido descrito. Es-
pecialmente los vecinos lo observan, lo escuchan y, de
alguna forma, se enteran de sus debilidades y desvelos.
Algunos vecinos hacen comentarios cuando entra o sale
del edicio. A veces los escucha murmurar detrs de las
paredes. Se atrinchera en su vivienda, en ocasiones cree
ser observado a travs de una ventana, y la tapa, o no
entra ms a esa habitacin. Lo peor es salir a la calle y
verse expuesto a todas estas maniobras de los extraos,
que se ocupan de su persona tan desvergonzadamente.
No es as con su familia, no, la familia puede ser indife-
rente a su problema, incluso puede haber en su entorno
guras protectoras en las que se refugia (el padre y/o la
madre, con ms frecuencia), el peligro no est en el en-
torno ms cercano o ntimo. Muchas veces se excusa en
la necesidad de cuidar padres envejecidos o enfermos,
para no tener que salir a la calle y enfrentarse con su
drama. Si sale a trabajar, es seguro que los dueos de
la empresa y los compaeros de trabajo ingresan rpi-
damente a la categora de perseguidores, desprecian su
blandura, su educacin, cumplimiento y honestidad, lo
creen tonto, incapaz de conseguir pareja, de hacer una
vida normal. l sabe que posee una gran capacidad de
trabajo e intelectual, es orgulloso y esto le juega en con-
tra, porque entra en tensin con sus debilidades, que
enseguida son captadas por los otros. Es como si la
gente slo pudiera ver su parte dbil, incapaz, medro-
sa, y nunca pudieran apreciar sus virtudes. Con mucha
frecuencia, sucede que se enamora calladamente en el
trabajo de algn compaero, pero jams se le insina,
jams toma ninguna iniciativa; si el otro le hace un ges-
to agradable, lo interpreta como que el otro tambin
responde calladamente a ese amor. Pero los dems se
enteran de esta secreta pasin y comienzan a criticar, a
hablar mal de l/ella, a hacerlo objeto de comentarios
en su contra, de burlas sobre su sexualidad. La situa-
cin se torna insoportable y, de modo impulsivo, sin
dar explicaciones, virtualmente huye del trabajo. En
ocasiones, este drama de amor, que en verdad slo el
paciente conoce y sufre, termina con un accionar fuera
de contexto, inexplicable para los dems, pero que s
tiene continuidad de sentido con la tragedia ntima que
el paciente vive en silencio.
La personalidad sensitiva vive rumiando sobre sus
debilidades y fortalezas, sobre lo que sabe que es capaz
de hacer, pero no puede lograr, porque lo vencen sus
agotamientos en la lucha sin cuartel por conseguir que
nadie se d cuenta de sus temores. As caminan por la
vida, tmidos, excesivamente sensibles y correctos, pero
susceptibles y orgullosos. Cuando estas personas son
expuestas a una situacin externa, en la que ellos vi-
vencian que sus complejos tan celosamente guardados
han quedado expuestos ante el mundo, ha sucedido lo
que ms teman. La idea sobrevalorada acerca de sus
supuestos defectos crece hasta proyectar sus miedos en
los otros, y all comienza el delirio de referencia.
La idea sobrevalorada ahora es irreversible, irreduc-
tible por el razonamiento; se ha instalado un espasmo
de reexin (Gruhle), los otros saben de su intimidad,
de sus problemas personales, y comienza la percepcin
delirante autorreferencial en el sentido de su defecto. Si
tiene un defecto fsico, hacia all irn las burlas, si est
enamorado y sin respuesta, hacia all irn los comenta-
rios mordaces, siempre se ensaarn con su supuesta
deciencia.
Este delirio se nutre especialmente de interpreta-
ciones delirantes y percepciones delirantes, pero en la
medida en que se maligniza pueden aparecer voces,
sensaciones fsicas anormales, alucinaciones intraps-
quicas, difusin del pensamiento, ilusiones catatmica-
mente determinadas. Los dems mecanismos pueden
estar presentes, pero tienen peor pronstico. Se impone
el pensamiento mgico por sobre el racional, que no
se ha perdido, pero que queda eclipsado por la idea
delirante.
Caso clnico 1
La paciente A. concurre al hospital, aconsejada por una
amiga, a buscar ayuda por s misma. Vena tratada con
un diagnstico de fobia social y medicada con benzo-
diacepinas y antidepresivos, sin mayores resultados; la
angustia que padeca no ceda. Relata que siempre ha
sido una persona tmida, de tener pocas amistades y
386
Las psicosis
salir poco. Cumpla su funcin como ama de casa sin
dicultad. Slo un problema la angustiaba: despus de
cinco aos de casada y varios tratamientos para la fer-
tilidad, le haban anunciado su imposibilidad de tener
hijos. A pesar de ello, la ilusin de un hijo era sucien-
temente importante, de modo que su esposo y ella esta-
ban de acuerdo en adoptar un nio. Esto haba tenido
lugar tres aos antes, y ella se haba dedicado a cuidar
al nio con entusiasmo. Tambin la presencia del nio
sirvi como excusa para aumentar su aislamiento social
y limitar al extremo sus salidas. En realidad, la asaltaba
cada vez con mayor frecuencia la idea de que si dejaba
solo al nio sera considerada mala madre, o que por
ser madre adoptiva no se interesaba lo suciente en el
nio. Si sala a la calle, senta que sus vecinos criticaban
su actitud con el nio, la miraban raro y trataban de ale-
jarse de ella. A veces los senta murmurar sobre sus des-
cuidos como madre. Segn A., en la calle las personas
la observaban porque de alguna manera saban que ella
no serva como madre, se daba cuenta por los gestos,
las miradas o los comentarios. La angustia que la in-
vada era enorme, hubiera querido confrontarlos, pero
no poda, se callaba y senta que la gente se le vena
encima, como para hacerle dao, y volva a encerrarse
rpidamente en su casa. Varias veces se descompuso
en la calle (dolor precordial, angustia, temor a volverse
loca). Como hablaba del miedo, pero no de las auto-
rreferencias, se interpretaba como ataques de pnico.
Ella quera que cesaran estas vivencias terribles de ser
criticada y perseguida por todos, su nica proteccin
era su esposo, que no comprenda lo que ella le contaba
sobre estos temores.
Se interpret el cuadro como delirio sensitivo para-
noide de referencia, desencadenado porque a los cua-
tro aos el nio deba concurrir al jardn, y ella deba
enfrentar ante la sociedad su maternidad. Personalidad
de base sensitiva. El defecto que tena que ocultar era
su dicultad para ser madre, hecho que ella vivenciaba
como un defecto fsico que la dejaba en estado de mi-
nusvala ante cualquier mujer que pudiera ser madre.
Tambin exista el temor de que su esposo nalmente la
abandonara por ello.
El cuadro remiti con un tratamiento con risperido-
na, levomepromazina y citalopran.
Caso clnico 2
La paciente B., de 48 aos, fue internada en la guar-
dia del hospital por un cuadro de excitacin psicomo-
triz que se maniesta delante de la Polica, cuando los
agentes haban concurrido a la casa alertados por los
vecinos. La paciente careca de familiares y estaba atrin-
cherada en su departamento, sin salir de l desde haca
dos semanas. B. haba vivido con su madre enferma
hasta que sta haba fallecido un ao antes, y era hija
nica. Haba trabajado en una empresa como secretaria
bilinge, con un muy buen sueldo, al punto de tener un
muy buen pasar econmico. Gustaba de vestirse con
ropas de buena calidad y concurrir a buenos lugares
con amigos o compaeros de trabajo. Nunca haba te-
nido pareja estable, dado que ningn hombre que se
le acercara era considerado un buen partido, ms por
su madre que por ella misma. Cuando sucedi la crisis
econmica del ao 2002, como tantas otras personas,
B. fue despedida del trabajo. Le pagaron una indemni-
zacin, que le sirvi para mantener las apariencias por
un tiempo. Al no conseguir un nuevo trabajo, comenz
a sentirse humillada, desvalorizada, incapaz de mejo-
rar su situacin. Como era orgullosa, trat de disimular
esta situacin ante los vecinos, sostena su vestimenta
y sus cuidados personales y explicaba que por ahora no
trabajaba porque tena que cuidar a su madre enferma.
Avergonzada por la prdida de su lugar social y al irse
agotando la indemnizacin, B. fue abandonando sus
amistades, no aceptando convites, que no poda pagar,
hasta que termin viviendo de la pensin de su madre.
Ya por esa poca comenz a sentirse observada y criti-
cada por los vecinos. Le pareca que la calicaban de
haragana, por no trabajar y vivir de su madre. Dej de
hablar con los vecinos y con el portero, que segn ella
era quien llevaba los cuentos de sus debilidades a los
ocupantes del edicio. En este aislamiento, su madre
era su nico sostn, no slo econmico, sino tambin
espiritual, representaba su proteccin contra un entor-
no hostil, que la juzgaba incapaz y ahora pobre.
Al morir su madre, todo ese mundo se vino abajo.
Pero como B. era orgullosa y tenaz, y consideraba que
dejar ver su situacin era exponerse al juicio negativo
de los dems, trat de simular que todo segua bien y no
peda ayuda. Casi no tena dinero, escasamente coma y
no poda pagar los servicios. Le cortaron la luz y el gas,
tambin el telfono. Para poder sobrevivir decidi hacer
un negocio extrao: le quedaba una amiga que era hija
de una amiga de su madre. Le ofreci a esta persona
el departamento en venta y lo nico que le peda era
una mensualidad y que la dejara vivir all hasta que
ella encontrara un trabajo. La amiga acept, le daba
una mensualidad de $1000 y la ayudaba con la comida.
Con el tiempo comenz a desconar de la delidad de
su amiga, a pesar de que hasta ese momento, la amiga
haba cumplido el pacto.
Para disimular ante los vecinos, hablaba por telfo-
no en voz alta, simulando estar cerrando un contrato
para trabajar con personajes importantes, como Tinelli.
Hablaba varias veces al da, especialmente cuando sen-
ta rondar al portero o a su vecino por el pasillo.
La historia del vecino merece un rengln aparte. Era
un hombre de aproximadamente 50 aos, tambin viva
solo y ella lo describa como de muy buena apariencia y
posicin econmica. B. comenz a notar que el vecino
la miraba de una manera especial; en dos o tres opor-
tunidades le dirigi la palabra por temas del edicio o
del correo. B. entendi que el vecino haba puesto sus
ojos en ella. Si bien saba que espordicamente entra-
ban mujeres a la casa, supuso que eran relaciones pasa-
jeras y que el verdadero inters lo tena en ella (delirio
erotomanaco de Clrambault, con interpretaciones de-
lirantes). Decidi darle seales de que ella corresponda
a este enamoramiento. Un da compr una caja de bom-
bones muy cara y la dej en la puerta del vecino, con
una carta. Esper toda la noche, a la maana resolvi
mirar para ver si haba algn agradecimiento. De pronto
la invadi la angustia de la desilusin y la vergenza:
all estaba la caja de bombones, arrimada hacia un rin-
cn del palier, como si la hubieran sacado del paso, sin
ser tocada.
Pero no se dio por vencida, volvi a dejar presentes
con mensajes. Siempre los encontraba en un rincn del
palier: el desprecio del supuesto enamorado era eviden-
te. Pero pens que no era culpa del pretendiente, sino
de los vecinos. Estaba segura de que le haban contado
de su situacin econmica y, ms an, saban que las
conversaciones telefnicas con Tinelli eran ngidas, y
tambin se lo haban contado a l, mofndose de su
estupidez. A partir de ese momento, cada vez que sala
de la casa escuchaba que sus vecinas se burlaban de
ella por las charlas ngidas, por ser tan tonta. Se senta
culpable por haber inventado esa mentira, que ahora
pona en evidencia su verdadera situacin de debilidad
y desjerarquizacin.
Se le impuso la idea de que sus vecinos podran es-
tar observndola a travs de las ventanas. La angustia
la fue inmovilizando. No sali ms a la calle, la ator-
mentaba la idea de escuchar a las vecinas y al portero
tratndola de mentirosa y fabuladora. Dej de abrirle la
puerta a su amiga, no reciba la comida que sta le traa,
porque comenz a sospechar que podra envenenarla
para quedarse con la propiedad. La amiga al principio
se ofendi y se alej, pero con el tiempo se le ocurri
que B. podra no estar bien e intent acercarse de nue-
vo, sin resultado.
B. dej de ir a los lugares del departamento donde
supona que poda ser vista a travs de las ventanas o
escuchada a travs de las paredes. Cerr todo, en la
oscuridad se limit a moverse entre la habitacin y el
bao, no iba al living ni a la cocina, porque las pa-
redes daban al palier y podra ser escuchada. Un da,
la angustia y el dolor de estmago eran tan profundos
que llam al SAME. Cuando vino la ambulancia, ella no
estaba en condiciones de bajar para abrir, y los vecinos
no quisieron abrir. Se fueron y tuvo la seguridad de que
los vecinos lo haban hecho a propsito, para dejarla
morir o darle un escarmiento por sus mentiras. Pasaron
los das y, por denuncias de los vecinos y de su amiga,
ingres la Polica y la encontr en ese estado de aban-
dono y reclusin.
Personalidad sensitiva, prdida del rol social, prdi-
da de un familiar protector, soltera, sola, en desprotec-
cin econmica. Se daban todas las circunstancias para
que B. desarrollara el delirio sensitivo paranoide con
una connotacin ertica.
Se la medic con risperidona, levomepromazina y
lorazepam. El cuadro fue cediendo y B. comenz a ad-
mitir que lo del vecino, las escuchas y las sospechas
sobre su amiga eran ideas infundadas, que seguramente
sus nervios y su situacin la haban arrastrado a esos
pensamientos y a las sensaciones de ser observada y
criticada. Se retir de alta, compensada, y volvi a vivir
en las condiciones de siempre, pero al ao present una
recada. Ahora se encuentra internada en un servicio de
mediano plazo del hospital. B. no puede vivir sola.
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27
Psicosis eidtica
La eidesis de Erich R. Jaensch
INTRODUCCIN
M. es la menor de cuatro hermanas mujeres y, segn los
dichos de su madre, la ms consentida por el padre, al
menos mientras l permaneci formando parte del grupo
familiar. Los berrinches eran frecuentes, tambin los
antojos, como por ejemplo, que fuera su padre quien
la vistiera y la peinara para ir al colegio, que ninguna de
sus hermanas tocara juguetes que fueran de su pertenen-
cia, o ciertas conductas selectivas con la comida. Como
su madre se haba declarado incompetente para manejar
estos caprichos, haba decidido dejar el manejo de M. en
manos de su padre; la madre se entenda mejor con el
resto de sus hijas de mayor edad que M.
Desde muy temprana edad, M. dio muestras de com-
portamientos extravagantes. El no permitir que su fami-
lia tocara sus pertenencias, como los juguetes o la ropa,
estaba vinculado especcamente con que no toleraba
que stas fueran cambiadas del lugar que ella les haba
asignado. Es por esto que desde muy pequea ella se
haba hecho cargo del arreglo de sus pertenencias (lo
que inclua su ropa de cama). Tena una compulsin
a acomodar todo de forma simtrica, no soportaba las
arrugas, las roturas ni las manchas. Si una hermana se
sentaba en su cama y la desarreglaba, o cambiaba un
objeto de lugar, era el desencadenante de una crisis de
llanto y reproches. Esta situacin lleg al extremo de
que M. tuvo una habitacin para ella sola, a pesar de
su corta edad, y que supervisaba por s misma el orden
y la limpieza.
M. reconoci despus que tales comportamientos, a
los que ella misma llamaba obsesiones, no eran nor-
males, pero nunca los pudo modicar, y fue la nica en
la casa que les reprochaba a su madre y a sus hermanas
la falta de pulcritud y orden (segn su particular con-
cepcin de tales atributos).
Es llamativo lo temprano que se manifestaron en la
paciente las compulsiones al orden, la limpieza y la si-
metra. Tambin es importante sealar que no surgi de
sus recuerdos el que estos comportamientos obedecieran
a representaciones mentales intrusivas. En apariencia,
stas se encontraban ausentes. Solamente se trataba de
compulsiones que, de no poder ser sostenidas, termina-
ban en crisis de angustia. Est descrito en el trastorno ob-
sesivo-compulsivo de comienzo en la niez la frecuencia
en que slo aparecen las compulsiones como acto motor
repetitivo puro, sin estar generadas por ideas, imgenes o
representaciones. Eisen y Rasmussen (2004) mencionan
el trabajo de Swedo y colaboradores (1989) en el que se
arma que las compulsiones puras, pese a su rareza en
los adultos, se dan en los nios con trastorno obsesivo-
compulsivo, sobre todo entre los ms pequeos, esto es,
los de 6 a 8 aos. M. persisti con estas conductas, que
si bien eran consideradas rarezas por su familia, nunca
fueron causa para que se planteara la necesidad de un
tratamiento, sobre todo cuando ella sostena un buen ni-
vel de cumplimiento y xito en sus estudios. Nunca mos-
tr problemas de conducta en el colegio y la interaccin
con sus compaeros de estudios era adecuada. Tena gru-
pos de amigas, especialmente una a la que llamaba mi
nica mejor amiga.
Los inconvenientes comenzaron cuando M. cumpli
12 aos y se desencadenaron a partir de una serie de
prdidas afectivas, de las cuales evidentemente la ms
grave fue el desmembramiento del ncleo familiar.
Despus de unas vacaciones en las que M. pudo
entrever que la relacin de sus padres pasaba por un
momento de crisis, stos decidieron la separacin. En
verdad, el suceso fue que el padre le haba manifestado
a la madre que se retiraba del hogar conyugal, porque
haba decidido convivir con otra mujer. Este abandono
fue casi imposible de asimilar por M., quien entenda
que el padre la haba abandonado a ella por otra mujer.
Consideraba la decisin de su padre imperdonable y co-
menz a desarrollar por l un sentimiento ambivalente
de odio y amor. Reclamaba su presencia; cuando estaba
con l lo trataba bien, pero en cuanto se alejaba, ha-
blaba de l como traidor utilizando el lenguaje de una
mujer despechada. Por la misma poca, al no contar
con el apoyo econmico del padre, la madre tuvo que
salir a trabajar de maestra en doble turno, sus herma-
nas mayores tenan sus actividades fuera del hogar y
la soledad de M. aument. Ella siempre manifest su
gran dicultad para permanecer sola durante todo el da
en una casa de tres pisos, que se iba deteriorando por
falta de mantenimiento, pero que su madre se negaba
a vender, para no darle la parte que le corresponda a
su exesposo.
Dos hechos ms contribuyeron a agravar la situa-
cin: su nica mejor amiga falleci de leucemia agu-
da y su madre inici una relacin de pareja, por lo que
comenz a ausentarse de la casa durante ms tiempo.
Insidiosamente comenzaba el cuadro: M. empez a
tener dicultades con el estudio. Segn ella misma lo
390
Las psicosis
Psicosis Eidtica
La Eidesis de Erich R. Jaensch
manifestaba, le costaba concentrarse, sobre todo cuan-
do estaba en clase. Recordaba a su amiga fallecida. Dej
de alimentarse adecuadamente. Si bien la relacin con
la comida siempre haba sido conictiva, el problema se
materializ en una prdida de peso de 10 kilos en seis
meses. M. sostena que tena cefaleas, dolores difusos
en todo el cuerpo, taquicardia, epigastralgias, nuseas y
vmitos, prdida de apetito, la mayora de las comidas
le resultaban difciles de digerir. Se le impona la idea
de padecer una enfermedad grave, como su amiga fa-
llecida. Se le realizaron todo tipo de estudios, pero no
se encontr sustento orgnico alguno a sus malestares
fsicos. Se le diagnostic anorexia nerviosa. Apoyndo-
se en alteraciones de la imagen corporal, armaba que
estaba gorda, pero por otra parte, nunca haba dejado
de menstruar. Se puede considerar que por esta poca
aparecan las primeras ideas obsesivas somticas rela-
cionadas con su salud y su aspecto fsico. Por otra parte,
las compulsiones que padeca desde pequea seguan
sin modicaciones.
En medio de esta desintegracin personal y familiar
es que M., sola en su gran casa, acuciada por la angus-
tia que conjuraba con sus rituales de limpieza y sime-
tra, comenz a ver angelitos.
Por esa poca, su abuela materna sufri una fractura
de hombro. Como no poda cuidarse sola (era viuda des-
de haca muchos aos), fue a la casa de M. y dorma en
la habitacin con su nieta, con quien haba tenido siem-
pre muy buena relacin. Durante las noches solan con-
versar, M. le cont en conanza que vea angelitos. Su
abuela no se sorprendi en lo ms mnimo, la tranquiliz
y le dijo que era algo muy normal, que desde que ha-
ba muerto su esposo, ella lo haba visto durante ms
de un ao y conversaba con l. Luego, con el tiempo,
haba dejado de verlo. Animada por esta confesin de su
abuela, dedujo que se trataba de una capacidad que ella
tambin posea. Su abuela mejor y se fue.
M. comenz a padecer terrores nocturnos, solicitaba
a su madre dormir con la luz prendida, y en los ltimos
tiempos, ya no poda permanecer de noche sola en su
habitacin, por lo que termin durmiendo con su ma-
dre. Durante el da se angustiaba y lloraba, comenz a
aislarse de sus hermanas y de algunas compaeras de
colegio.
Al poco tiempo le dijo a su madre que vea gente
muerta. Aunque suene extrao, tampoco esto le pareci
a su madre un signo de enfermedad; consideraba que
esta posibilidad poda ser cierta, formaba parte de una
especie de tradicin familiar. En realidad, la preocupa-
cin era la angustia y las crisis de miedo que esto le pro-
vocaba, y no el hecho en s de ver ese tipo de cosas.
Al comienzo vea a su amiga fallecida de leucemia
aguda, la imagen era clara y le hablaba, le deca que
tena que ir con ella. Luego vio a su abuelo muerto,
que tambin a veces le hablaba. Ms tarde comenz a
ver a otras personas desconocidas, algunas eran muy
feas. No siempre las imgenes que vea eran ntidas, a
veces eran borrosas, a veces eran sombras, caminaban
por la casa, estaban en su habitacin, se sentaban en su
cama, estaban por los pasillos. En ocasiones, le habla-
ban y le decan que ella tambin debera estar muerta.
A veces senta que la tocaban, que rozaban su cuerpo.
Estaba sola en la casa, estas apariciones le producan
pnico, estaba segura de su existencia y explicaba el fe-
nmeno diciendo que probablemente se trataba de una
capacidad que ella posea en su cabeza. El miedo que
la invada era enorme, quera que desapareciesen, que
la dejaran en paz, que no estuvieran ms en su casa; es
por eso que al verlas y escucharlas, gritaba y lloraba.
Ante la impotencia y la desesperacin, en dos oportuni-
dades intent suicidarse producindose cortes leves en
ambas muecas.
Fracas ese ao en el colegio, no poda prestar aten-
cin ni estudiar; sin embargo, conservaba algunos ami-
gos y an sala a bailar y a divertirse con ellos. A nin-
guno le haba contado lo que le suceda. A los 14 aos
comenz tratamiento psiquitrico, se le diagnostic
esquizofrenia y se indicaron antipsicticos. Realiz un
ao de tratamiento, pero los antipsicticos le producan
sntomas parkinsonianos molestos, y las alucinaciones
continuaban inclumes.
MOTIVO DE CONSULTA
M. es alta, delgada, de tez muy blanca. Grandes ojos
negros, nariz aguilea y pelo negro, largo y muy bien
cuidado. Todo el aspecto de M. revela un excesivo cui-
dado de su persona y de su vestimenta. La envuelve un
halo de perfume suave, juvenil. El maquillaje es deli-
cado y para nada excesivo. Su ropa est perfectamente
combinada en cuanto a los colores delicados que hacen
juego con sus adornos, tambin elegidos con sumo gus-
to. Los modales son adecuados a la situacin. Saluda
espontneamente, cuida su postura y su compostura, al
punto que la impresin que recibo es la de estar frente
a una joven de ms de veinte aos, por eso le pregunto
dos veces si es verdad que slo tiene 15 aos recin
cumplidos.
Tiene uidez en el habla, usa los trminos correc-
tamente, con una perfecta sintaxis. Pocas veces me en-
contr con un paciente de esa edad que me contara su
vida y me explicara sus problemas con tanta claridad y
precisin. De algo estaba segura a esa altura de la entre-
vista: M. no poda ser esquizofrnica.
La joven me relata su historia con detalle, casi sin
que su madre intervenga en la narracin. Apenas se lo
solicito, me cuenta sobre sus visiones. Dice que est
segura de que se trata de gente muerta. A la pregunta
de si ha visto la pelcula Sexto sentido, me dice que no,
pero que se la contaron y que sabe que se trata de algo
parecido a lo que le sucede a ella. Me dice que est
Psicosis eidtica. La eidesis de Erich R. Jaensch
segura de que se trata de gente muerta, porque su abue-
lo y su amiga estn muertos, por lo tanto, las dems
personas que ve tambin deben de estar muertas. Que
despus de todo, no se trata de nada tan sorprendente,
porque eso tambin le pasaba a su abuela.
A esta altura de la evaluacin, estaba convencida de
que me encontraba ante un caso que no me resultara
fcil diagnosticar. Estaba ms segura de lo que la pa-
ciente no tena (esquizofrenia, depresin) que de lo que
podra tener.
En verdad, hasta ese momento slo vea una nia de
15 aos, con aspecto atildado, hipermaduro, que pre-
sentaba sntomas del espectro del TOC, a los que se
le sumaban elementos somatomorfos e hipocondracos,
coincidentes con sntomas del trastorno histrinico de
la personalidad y peculiares fenmenos alucinatorios,
que no haban tenido respuesta a ninguno de los tra-
tamientos instituidos (antipsicticos tpicos y atpicos,
antidepresivos, estabilizadores del nimo, benzodiace-
pinas).
El cuadro haba comenzado en la niez, entre los 6 y
7 aos, y su evolucin haba sido insidiosa, haba empeo-
rado con el correr de los aos hasta manifestar sntomas
psicticos, pero con caractersticas que no encajaban en
ninguna de las entidades mrbidas conocidas.
En varias entrevistas decid que tena que tener un
panorama ms claro de esos fenmenos alucinatorios.
As, obtuve de M. los siguientes detalles de sus apari-
ciones:
Solamente se presentaban las visiones en luga-
res cerrados, en especial en su casa y cuando estaba
sola.
Desaparecan cuando estaba acompaada, so-
bre todo si estaban presentes personas que ella
senta como protectoras (el novio de su hermana,
su madre).
Nunca las vea en la calle, bailes o reuniones de j-
venes, por eso le gustaba salir a divertirse con jvenes
de su edad y disfrutaba de ello. Tampoco las vea en
el colegio.
En general, vea las imgenes contra paredes o mue-
bles, a veces caminaban de una habitacin a otra.
Eran en colores o como sombras. Haba guras que
eran muy ntidas, otras no.
Explicaba sus visiones diciendo que tal vez su cere-
bro posea un don.
Aparte de su amiga fallecida y su abuelo, solamen-
te poda describir a dos guras ms que vea. Para mi
sorpresa, se describa a ella misma y a su padre.
Cuando se lo haca notar, me negaba que fueran
ellos, me enfatizaba que se trataba de personas muy
feas.
Las otras personas que vea eran contornos de
guras o sombras.
Solicita ayuda al mdico, dice que no quiere verlas
ms (egodistona, conciencia de anormalidad).
ESTUDIO CLNICO DEL CASO
Los sntomas del espectro obsesivo se podan dividir en
dos partes:
1- Las compulsiones que vena sufriendo desde la ni-
ez: ordenamiento, higiene, simetra.
2- Las ideas obsesivas de corte somtico: tener una en-
fermedad clnica grave; ser una persona fea.
Adems existan sntomas de la serie histrica, con
trastornos somatomorfos: algias indiferenciadas, taqui-
cardia, cefaleas, epigastralgias, trastornos digestivos,
nuseas, vmitos.
Tambin haba sntomas asociados a los trastornos
de la alimentacin: selectividad en los alimentos, adel-
gazamiento de ms de 10 kilos en menos de seis meses,
distorsin de la imagen corporal.
Otros sntomas: angustia con baja tolerancia a la
frustracin; crisis de angustia; berrinches; impulsivi-
dad con autoagresividad; bronca y ambivalencia afecti-
va con respecto a la gura de sus padres.
Ante tal heterogeneidad de sntomas, todos dentro
del orden de los trastornos de ansiedad, probable-
mente estaramos tentados de decir que estbamos
ante un trastorno lmite de la personalidad, o en un
idioma psicoanaltico, una personalidad de estructura
borderline.
En estos casos, se acepta que estos individuos pue-
den desencadenar cuadros psicticos de origen reactivo
y de duracin breve (psicosis reactivas breves). Aqu es
donde nuestra paciente se sala de los criterios acepta-
dos, porque el cuadro alucinatorio llevaba ms de un
ao de evolucin; las alucinaciones eran cotidianas y
no haba respuesta a ninguno de los tratamientos ins-
tituidos.
Exista un rasgo de la personalidad de la paciente
me llamaba la atencin y se mantena latente durante
las entrevistas: era una persona sensitiva, poseedora de
una extrema sensibilidad. Consider que los sntomas
estaban relacionados con esta caracterstica de M.
Vallejo Ngera habla de estados en los cuales el in-
dividuo presenta hiperpercepcin. Denomina oxiestesia
a un estado de exquisita excitabilidad sensorial que
hace que el enfermo registre hipervaloradas todas las
sensaciones (Vallejo Ngera, 1954).
Segn este autor, las personas que presentan esta
capacidad recolectan impresiones sensoriales con ma-
yor intensidad y detalle que las personas normales. Tal
estado se puede observar en sujetos manacos, melan-
clicos, neurticos o histricos. En estos ltimos, las
sensaciones son desagradables y son interpretadas de
un modo patolgico. Este autor tambin menciona la
existencia de hiperalgesias timgenas: sujetos ansio-
392
Las psicosis
so-histricos, hipocondracos. Coneren a la sensacin
dolorosa una dimensin psicopatolgica. Se trata de al-
gias continuas y cambiantes.
En el contexto de esta personalidad, deba buscar la ex-
plicacin del fenmeno alucinatorio que manifestaba M.
La sensopercepcin constituye una forma superior
de conocimiento; pone en relacin el mundo exterior
con la conciencia del sujeto.
Oyebode (1988) dene las tres condiciones para que
una percepcin tenga lugar:
1- El sujeto debe ser capaz de distinguirse del objeto de
la percepcin.
2- El yo que percibe se encuentra en un movimiento de
aproximacin hacia el objeto, que puede ser fsico
(tocar, ver, or, oler) o mental (el pensamiento se
desplaza desde otras reas de contemplacin hacia
el objeto).
3- El objeto se diferencia de los otros objetos percibidos.
Segn Jaspers, los objetos pueden ser actualizados
como percepciones o como representaciones. En la per-
cepcin, el objeto est presente, la manera en que toma
forma en la conciencia depende del estado de vigilia del
individuo, de su estado de nimo y de su capacidad inte-
lectual. La percepcin tiene caractersticas que la denen
como la representacin en la conciencia de un objeto real.
En cambio, en la representacin, el objeto no se encuentra
presente y el individuo lo construye en su conciencia con
los elementos que le suministra el recuerdo, inuido por el
estado de nimo actual y la carga afectiva que tuvo el ob-
jeto en el momento en que fue percibido. Segn Jaspers,
las caractersticas que las distinguen son:
Tanto las percepciones como las representaciones son
fenmenos normales en todas las personas.
ALUCINACIONES
Sucede que en muchas enfermedades mentales aparece
el sntoma al que llamamos alucinacin. Es una altera-
cin cualitativa de la sensopercepcin que se ha inten-
tado denir con justeza, pero es difcil describirla. Qui-
z an en la actualidad sigue siendo lo ms acertado,
aunque no lo mejor, acudir a la denicin de los autores
clsicos Morel y Bell, quienes en el siglo XIX denieron
la alucinacin como la percepcin sin objeto (Vallejo
Ngera, 1954 ).
Discurre Alonso-Fernndez (1968) que en tanto la alu-
cinacin se equipar a la psicosis, en particular a la psico-
sis modelo que era la esquizofrenia, la psiquiatra experi-
mental sigui un rumbo extraviado, y que ha de estable-
cerse rmemente que las alucinaciones pueden aparecer
en los ms diversos gneros de trastornos psquicos, que
su condicionamiento es tambin diverso, que su modo de
vivencia vara ampliamente de unos casos a otros y que
el fondo psquico de las vivencias alucinatorias dista mu-
cho de atenerse a un patrn estndar (Alonso-Fernndez
1968, p. 501). M. es un ejemplo de que esta opinin es
valedera.
Por otra parte, otros autores como Slade y Bentall
atribuyen al fenmeno las siguientes caractersticas:
Experiencia similar a la percepcin que:
1- Se produce en ausencia de estmulo apropiado.
2- Tiene toda la fuerza y el impacto de una percepcin
real.
3- No es susceptible de ser controlada voluntariamente
por el sujeto que la est experimentando.
Las alucinaciones son un fenmeno anormal que pue-
de darse en cualquiera de los sentidos, se pueden presen-
tar de distintas maneras, a saber:
Numerosas o continuas, de forma persistente o in-
termitente.
Pocas y espordicas.
Con prdida del juicio de realidad.
Sin prdida del juicio de realidad (alucinosis org-
nicas).
Resistencia a contar la experiencia.
Sin resistencia a contar la experiencia.
Pertenecientes a una agrupacin sindrmica.
Pertenecientes al complejo sintomtico de una de-
terminada entidad.
Agudas: acompaadas de excitacin, perplejidad,
disforia, conducta delirante alucinatoria. En psicosis
agudas exgenas (sndrome confusional); en psicosis
agudas endgenas (psicosis cicloides).
PERCEPCIN REPRESENTACIN
Diseo determinado y provisto de
todos los detalles
Diseo indeterminado,
incompleto y slo con detalles
aislados.
Corporeidad (carcter de
objetividad)
Falta de corporeidad (carcter de
subjetividad de lo imaginado)
Frescor o delidad sensorial
(presencia de todas las cualidades
sensoriales adecuadas)
Falta de delidad sensorial, por
ejemplo, imaginarlo pticamente
todo en gris
Constancia de la forma (la forma
se mantiene estable y puede ser
retenida fcilmente de la misma
manera)
Inconstancia de la forma
(las representaciones se
descomponen incesantemente,
no son fciles de retener y
deben ser creadas siempre como
algo nuevo)
Independencia de la voluntad
(la percepcin se da con un
sentimiento de pasividad y
no puede ser alterada por la
voluntad)
Dependencia de la voluntad (las
representaciones son producidas
con un sentimiento de actividad
y aparecen y desaparecen segn
el deseo del sujeto)
Aparicin en el espacio exterior
u objetivo
Aparicin en el espacio interior
o subjetivo
Crnicas: caractersticas de las parafrenias y de la
esquizofrenia.
Proyectadas en el exterior (alucinaciones verdaderas).
SEUDOALUCINACIONES
Son vivenciadas en el espacio interior, por ej., adentro
de la cabeza (seudoalucinaciones). Las seudoalucinacio-
nes fueron descritas por Kandinsky en 1885 y por Jaspers
en 1928) como fenmenos intermedios entre las percep-
ciones y las representaciones.
IMGENES INTUITIVAS
En el texto Psicopatologa general de Jaspers se des-
criben las llamadas imgenes pticas intuitivas subjetivas.
Marburgo pone a disposicin de Jaspers el caso del con-
sejero privado Tuczek como un caso de memoria de los
sentidos, y arma que son pasibles de ser experimentadas
por los individuos eidticos.
En nuestro caso, M. nos relataba alucinaciones visuales
numerosas y continuas, pero con una particularidad muy
especial: slo sucedan en ambientes cerrados, en especial
en su casa cuando estaba sola, o bien en situaciones en las
que se senta desprotegida. En ocasiones le hablaban (le
decan que tena que ir con ellos, pero no le daban rdenes
de matarse) y la tocaban. Nunca las haba tenido en la
calle, ni en el colegio, ni en reuniones con amigos.
Haba prdida del juicio de realidad, pero tena nocin
de sntoma hasta tal punto que ocultaba este hecho a sus
compaeros de colegio y amigos de diversin, slo lo rela-
taba o se descompensaba por estas vivencias al estar con
su familia (en especial, con su madre y sus hermanas).
Estando despierta, las personas que vea se movan
en el mbito de su casa y slo eran claras las imgenes
de su amiga, de su abuelo, de la mujer y del hombre que
describa (y que eran descripciones de su propia imagen
y de la de su padre); el resto eran sombras sin forma
denida. Ella negaba que estos hechos se debieran a in-
uencia externa.
Estando en el consultorio, en una oportunidad se
me ocurre preguntarle si en ese momento estaba viendo
algo, me dice que s, que ve una sombra detrs de m. Le
pido que se levante y que me seale con precisin dnde
la ve, se levanta tranquilamente y dirigindose a la pared,
me seala un sitio debajo de los cuadros. Le pregunto si
en ese momento siente temor, me dice que no, porque
est conmigo. Le pregunto qu es esa sombra, me con-
testa que deba tratarse de gente muerta. Indago si le
hablan, me dice que no, que slo los escucha cuando
est en su casa, y que solamente cuando est sola siente
que la tocan.
Tras haber llegado a este punto, rondaba por mi pensa-
miento en qu sitio ubicar a la paciente con esta sintoma-
tologa tan peculiar. Pens en las imgenes intuitivas, im-
genes eidticas de los nios, pero no poda cerrar el caso.
Decid consultar con el Dr. Goldar. Por supuesto, tena la
respuesta. Con su habitual genialidad, sencillamente me
respondi: Es una eidesis de Jaensch.
EIDESIS DE JAENSCH
Erich R. Jaensch fue un psiclogo alemn (1883-1940)
que hizo su primera formacin psicolgica en la corrien-
te psicosiolgica luego se sinti atrado por el mtodo
fenomenolgico. Finalmente procur un enlace entre la
lnea naturalista explicativa de la escuela experimental
(Mller, Helmholtz, Hering) y la fenomenologa de la
escuela estructuralista comprensiva, y en 1925 public
Eidtica y exploracin tipolgica. Con sus investigacio-
nes sobre el eidetismo realiz una compleja construc-
cin cientca mediante la que trat de fundar un siste-
ma de tipos de la personalidad.
Concepto de imagen eidtica
Jaensch llam imagen eidtica (del griego: claro,
vvido) a un peculiar fenmeno mnmico-perceptivo,
ms comn en el nio y ms raro en el adulto: la ima-
gen de un objeto o de una gura que, luego de percibida
y conservada en estado de latencia, se puede proyectar
y percibir nuevamente, en algunos casos con perfecta
delidad de forma, color y detalle. La imagen eidtica
suele producirse ya espontneamente, ya por inuencia
de un excitante, ya a voluntad sobre una supercie, o
visualizarse con los ojos cerrados despus de alejado
el estmulo objetivo y con pausas de extensin indivi-
dualmente variables, con conciencia de su procedencia
endgena.
Ya en 1907, el silogo viens Rudolf von Urbants-
chitsch habl de imagen intuitiva y la consider de
naturaleza alucinatoria patolgica. Jaensch dice que si
bien se parece sobremanera a una alucinacin, se dis-
tingue de sta porque el sujeto es consciente de su ori-
gen subjetivo. La denomin eidtica.
Jaensch someti la imagen eidtica a una elabora-
cin sistemtica dentro del contexto total de una perso-
nalidad y deriv en una concepcin psicolgica, cuyas
tesis principales pueden resumirse as:
Psiquismo mnmico como unidad indiferenciada.
La percepcin y la representacin pertenecen a la fun-
cin mnmica, que tanto en la ontogenia como en la
logenia se diferencian slo ulteriormente. Esto es,
tanto el primitivo como el nio son originariamente
incapaces de distinguir entre percepcin y represen-
tacin.
Existencia e irreductibilidad de la imagen eidtica.
La imagen eidtica ocupa en ese continuo mnmico
un puesto intermedio especial entre la percepcin y la
representacin, y no es reductible a ellas.
Interaccin intrapsquica. Las imgenes percepti-
394
Las psicosis
vas y las imgenes eidticas se inuyen recproca-
mente.
Variacin individual. La magnitud del eidetismo
es individualmente variable. ste puede oscilar desde
una total ausencia hasta una gran presencia.
Condicionalidad de su frecuencia. Desarrollo: el
eidetismo es especialmente frecuente hasta la ado-
lescencia y raro en la adultez. Ambiente natural: su
frecuencia es geogrcamente variable (condicionada
por los factores agua, luminosidad, etc.). Es ms fre-
cuente en las zonas clidas meridionales que en las
fras del norte. Tipo de educacin: es ms frecuente en
quienes han recibido una educacin concreta, intuiti-
va, activa que en quienes han recibido una educacin
abstracta, intelectualista, pasiva.
Condicionalidad de su valor. El valor productivo
del eidetismo depende de la estructura de la perso-
nalidad total en la que se da. Por lo tanto, puede ser
benecioso o no. En s mismo, carece de valor jo.
Segn Jaensch, la memoria eidtica es un fenmeno
que reviste la siguiente forma:
Fenmeno mnmico-perceptivo, comn en el nio,
raro en el adulto.
Imagen de un objeto o gura percibida que, con-
servada en estado de latencia, se puede proyectar y
percibir nuevamente, en su ausencia.
En algunos casos, con delidad de forma, color y
detalle.
Surge espontneamente por estimulacin o a vo-
luntad.
Podemos hacer ahora con estos datos una distincin
entre las alucinaciones verdaderas y las imgenes eid-
ticas:
Jaensch haba creado una serie de pruebas para de-
tectar a las personas que conservaban esta capacidad en
la adultez. Por ejemplo, si a un eidtico se le pone una
gura de ores, o un paisaje sobre un fondo de papel
gris, al retirarse la imagen an despus de varios minu-
tos el eidtico la puede describir con lujo de detalles y
aun retenerla por muchsimo tiempo.
Ciertos estudios actuales basados en neuroimagen
funcional han permitido obtener algunos datos que ha-
cen suponer que los mecanismos comprometidos en los
fenmenos alucinatorios y en la memoria eidtica son
diferentes:
MECANISMOS ALUCINATORIOS
Slade y Bentall:
Dcit de la habilidad metacognitiva de la evalua-
cin o discriminacin de la realidad.
Flavell:
La metacognicin es el conjunto de mecanismos
implicados en el conocimiento del individuo sobre sus
propios procesos mentales.
Dcit de la metacognicin: el individuo atribuye
sus eventos autogenerados a una fuente externa.
MEMORIA EIDTICA
PERCEPCIONES
REPRESENTACIONES
ALUCINACIONES
IMGENES EIDTICAS
Son lo mismo en lo que respecta al cerebro.
En todos los casos, se activan las mismas reas pri-
marias y de conocimiento.
Se activan ms neuronas sensoriales en respuesta
a estmulos externos que en el caso de experiencias
sensoriales autogeneradas (representaciones).
En los individuos con memoria eidtica, se activa
la misma cantidad de neuronas que si estuviera frente
a un estmulo externo (experiencia con scan).
A partir de la bsqueda por Internet sobre noveda-
des de este tema, surgi informacin sobre un psiquia-
tra estadounidense que public un libro sobre un caso
de memoria eidtica. Morton Schatzman describi el
caso de una paciente, Ruth, quien era capaz de crear
imgenes tan intensas que bloqueaban la percepcin
del mundo real.
Como podemos observar si prestamos atencin a lo
que refera M. respecto de los sntomas que la aqueja-
ban, y teniendo en cuenta su historia personal y su per-
sonalidad, salta a la vista que era objeto de un fenme-
no de memoria eidtica. Esto aconteca en el contexto
de una personalidad predisponente. De hecho, pareca
provenir de una familia de eidticos (para su abuela,
ALUCINACIONES IMGENES EIDTICAS
Imgenes corpreas Imgenes corpreas
Proyectadas en el espacio exterior
Proyectadas en el espacio
exterior
De diseo determinado, con
frescor sensorial
No siempre el diseo es
determinado (creacin)
Constantes o intermitentes
No siempre constantes o
intermitentes
Independientes de la voluntad
Espontneas o dependientes
de la voluntad
Juicio de realidad positivo Juicio de realidad negativo
por ejemplo, estos fenmenos no eran desconocidos ni
los vivenciaba como anormales).
La pregunta que quedaba por responder era cul
era el tratamiento adecuado, habida cuenta de que un
bagaje de tratamientos psicofarmacolgicos y psicote-
raputicos haban fracasado. La respuesta me la dio la
misma M., quien repeta una y otra vez: A m lo que
me hace mal es estar en esa casa sola, con todos los
recuerdos. Su madre se segua negando a cambiar de
vivienda. Surgi un ofrecimiento de sus abuelos pa-
ternos de pasar el verano en Mar del Plata, lugar en
el que residan. Los padres de M. solicitaron mi opi-
nin con respecto a este viaje, decid correr el riesgo
y les dije que le permitieran ir. A las pocas semanas
recib una llamada telefnica de su madre, en la que
me anunciaba que desde que haba llegado a Mar del
Plata, M. no haba vuelto a ver nada, que se diverta
mucho y haba dejado la medicacin. Consider que el
diagnstico haba quedado conrmado.
Por ltimo, para completar la investigacin clnica
realizada sobre el caso, debo mencionar la existencia de
un sntoma descrito por Otto Bumke, al que llam alu-
cinaciones obsesivas. Describe en los sndromes ob-
sesivos las denominadas alucinaciones obsesivas, que
acompaan a las representaciones e ideas obsesivas, de
modo que los contenidos de stas llegan a ser vistos por
el paciente en cualquier parte.
Teniendo en cuenta la sintomatologa obsesiva que
sufra M. desde su infancia, tampoco podemos descar-
tar esta posibilidad, e incluso podemos llegar a pensar
que, en este caso, alucinaciones obsesivas de Bumke
e imgenes eidticas podran estar unidas por un hilo
conductor.
Por ltimo, no quiero dejar de mencionar mi admira-
cin y mi agradecimiento al Dr. Juan Carlos Goldar.
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Delirio licantrpico
INTRODUCCIN
Este delirio tiene interesantes particularidades, entre las
que cabe destacar la importante connotacin cultural
que conlleva. Por tal razn, en varias oportunidades
hemos tenido que valorar este aspecto frente a casos
clnicos concretos.
Podramos decir que el fenmeno de la licantropa
debe ser evaluado desde dos puntos de vista diferentes:
1) como fenmeno cultural en personas inuenciables,
con trastornos de la personalidad; 2) como trastorno
mental delirante, al que vamos a llamar licantropa cl-
nica.
A su vez, como enfermedad mental debemos dis-
tinguir:
Por un lado, el delirio licantrpico como fenmeno
nico, del que no podemos armar mucho, pero po-
dra tratarse de una entidad en s misma. De suceder
esto, nos quedara reexionar, atento a los casos que
nos ha tocado observar, si como entidad nica perte-
nece al mundo depresivo, como forma excepcional de
un delirio hipocondraco, o al mundo esquizofrenifor-
me, donde la inuencia externa podra convertirlo en
una forma tambin particular de esquizofrenia hipo-
condraca.
Por otro lado, el cuadro que se presenta forman-
do parte de un complejo sintomtico, donde el de-
lirio licantrpico slo es un sntoma ms, con otros
sntomas alucinatorios y delirantes que, en general,
se presentan como parte de una parafrenia hipocon-
draco-fantstica, como hemos observado en varios
casos.
Ms adelante aclararemos nuestra posicin respecto
de esta llamativa patologa.
ORGENES MITOLGICOS
Comenzaremos por develar el origen de la palabra li-
cantropa. sta proviene del griego antiguo; lyknthro-
pos () , lkos: lobo, ,
nthr
opos: hombre. El signicado reere al hombre

que por alguna razn, divina o terrena, se convierte en
lobo.
La mitologa lo relaciona tambin con el mito de
Lican, rey de Arcadia. Segn se relata en Las meta-
morfosis, de Ovidio, el rey fue visitado por Zeus. Con
la intencin de desaprobar la divinidad de Zeus, el rey
mat a su propio hijo y lo sirvi como carne humana en
la cena ofrecida a este dios. Zeus, indignado con el rey,
lo convirti en un lobo rabioso.
De hecho, la mitologa de muchos pueblos primi-
tivos acepta la transformacin del ser humano en un
animal, aunque no siempre se trata de un lobo; puede
ser un tigre, un gato, un ave, un insecto, etc. En la li-
cantropa clnica se repite este fenmeno: el delirante
no slo puede estar convencido de haberse trasformado
en lobo, sino que puede ser cualquier otro animal; aun
as, se lo denomina licantropa.
La historia de los espritus animales es comn a va-
rias culturas de Amrica del Norte y Central, de frica
y de Australia. Pueblos primitivos de esas zonas crean
que, cuando llegaba a la adolescencia, el pber deba
matar a un animal elegido para ser su espritu protec-
tor y, una vez muerto el animal, deba llevar siempre
consigo una parte de l (una garra, una pluma, pelo,
etc.), en una bolsita. Si la perda, perdera la proteccin
del espritu animal. Si la llevaba toda su vida, ambos,
el animal y el hombre, moriran al mismo tiempo. En
otras tribus, el espritu animal era potestad del mago o
del chamn de la tribu; cuando mora el animal, que era
como su alma, pasaba a su sucesor.
Esta identidad entre el hombre y el animal se ha sos-
tenido en la mayora de las culturas, como si ambos
pudieran fundirse e intercambiar poderes y proteccin.
La mitologa de culturas antiguas como la babil-
nica, la griega, la romana, la egipcia y otras incluye
la existencia de individuos que eran mitad humanos
y mitad animales. Esto nos remite al trmino terian-
tropa, que alude a la capacidad de una persona de
transformarse en una forma animal y viceversa. Deriva
del nombre terintropo, que signica parte hombre
y parte bestia. La primera parte del trmino proviene
de la palabra griega therion (), esto es, animal
salvaje o bestia. En esas culturas eran frecuentes los
dioses representados con una mitad humana y la otra
animal, como ocurre en el caso de Horus, con cuerpo
de hombre y cabeza de ave de rapia. Otros mitos se
han preservado a lo largo del tiempo y ocupan en la
actualidad un lugar importante en los cuentos fants-
ticos para nios, como la sirena o el centauro, y tan-
tos otros personajes. El historiador de las religiones
Mircea Eliade sealaba la importancia que tena en la
mayora de las religiones la conexin entre el hombre
y algn animal.
28
398
Las psicosis
En la Edad Media, el trato hacia los enfermos menta-
les muchas veces se traduca en abandonarlos fuera de
las murallas de la ciudad. Librados a su suerte y deam-
bulando por los bosques cercanos, se embrutecan. Qui-
z sus gritos y sus conductas dieron lugar a la leyenda
de la licantropa y la boantropa, el enfermo mental que
se transformaba en lobo o en serpiente.
Por otra parte, ciertas enfermedades como la por-
ria, la hipertricosis, la neurobromatosis, etc., que dan
lugar a deformidades corporales como exceso de pelo
en el cuerpo, tambin han contribuido a alimentar la
leyenda del hombre lobo, del hombre elefante, etc.
Lo que es innegable es que la cultura popular y el
pensamiento mgico, que an persisten a travs de los
mitos, la religin y el folclore de los pueblos, mantienen
presente la posibilidad de la conversin del hombre en
animal.
El fenmeno sigue presente hasta nuestros das. En
forma de metfora, algunas novelas han utilizado este
recurso, como La metamorfosis, de Kafka. Ms actual-
mente, pelculas como La mosca y otras menos exitosas
recurren a explicaciones seudocientcas, como el inter-
cambio de ADN entre el hombre y el animal.
LA LICANTROPA COMO ACERVO CULTURAL
En personas de bajo coeciente intelectual y fcilmente
sugestionables, o en nios, es posible crear situaciones
de miedo en las que el individuo, mediante una ilusin
catatmica, puede confundir un sujeto con una forma
animal y creer en una posible transformacin, tambin
de s mismo. En estos casos, cuando conuyen rituales
religiosos y personas que manipulan a otras y pueden
convencerlas de estos hechos (incluso a veces a un gran
grupo de personas), no podemos hablar de enfermedad
mental. Es por eso que ante la manifestacin de una
persona con estas creencias, es necesario evaluar no
slo al individuo, sino tambin a su contexto familiar y
sociocultural. Adems, es necesario apelar a la lgica y
la capacidad de reexin del individuo: si stas se man-
tienen intactas, podremos hablar de idea creencia o
de idea sobrevalorada, pero no de psicosis.
DELIRIO LICANTRPICO
El delirio licantrpico es una presentacin muy pecu-
liar de un complejo sintomtico en el cual el individuo
afectado cree estar transformndose o ya haberse trans-
formado en un animal. Se le llam licantrpico porque
histricamente nace del mito del rey Lican, como ya
se mencion, pero en psiquiatra se utiliza el nombre
para designar el delirio de transformacin en cualquier
animal.
El aspecto que ms interesa en torno a esta forma
delirante es cmo nace la idea. Si fuera de origen uni-
membre sera simplemente una ocurrencia delirante,
pero parecera no surgir de esta forma, dado que siem-
pre estn implicados mecanismos alucinatorios corpo-
rales. Tambin en este sentido cabe plantearse si las
alteraciones patolgicas de la cenestesia son alucinacio-
nes corporales o no, dado que no cumplen con la de-
nicin de alucinacin de Bell (alucinacin: percepcin
sin objeto). En el caso de la corporalidad, el objeto
existe, es el cuerpo. Por eso, para la Leonhard se trata
solamente de sensaciones corporales anormales. La
otra posibilidad es que el delirio surja como explicacin
de la sensacin corporal anormal pero, en este caso, la
explicacin puede ser referida al Yo (por ej., tengo una
enfermedad maligna) y estaramos en el terreno de la
depresin hipocondraca. Si la explicacin es proyecta-
da al mundo externo, se transforma en un delirio hipo-
condraco de tipo esquizofreniforme, en el que pesa la
inuencia externa.
Asimismo, tendramos por un lado los delirios hipo-
condracos en los que la transformacin corporal sera
el sntoma principal (si no el nico), y por otro lado,
los delirios en los que la transformacin corporal forma
parte de otro complejo sintomtico.
Gerd Huber se ha ocupado especialmente de los deli-
rios hipocondracos en los que la transformacin corpo-
ral es el sntoma principal. Seala Alonso-Fernndez:
Para Huber, estas vivencias alucinatorias, adems de encerrar
la vivencia sensorial exigible a toda alucinacin, suelen po-
seer un signicado ideolgico-delirante. Se podra armar al
menos que el sector alucinatorio-corporal de la vivencia es casi
siempre inseparable del sector ideolgico-delirante.[...] La pro-
yeccin exterior de las sensaciones cenestsicas, generalmen-
te no alucinatorias, sera el dispositivo paranoide productor
de vivencias de inuencia corporal (Alonso-Fernndez, 1968).
En suma, para Huber, la sensacin corporal anormal
y la idea patolgica nacen inextricablemente unidas. Pero
puede suceder que la sensacin corporal est en el centro
de la escena llevndose la mayor parte de la carga afectiva,
FASOFRNICOS ESQUIZOFRENIFORMES
Puros Puros
Delirio licantrpico depresivo
Delirio licantrpico debido
a inuencia externa (forma
endgena nica)
Combinados Combinados
Delirio licantrpico como forma
de la depresin hipocondraca
Delirio licantrpico como
parte de la psicosis de
angustia paranoide
parte de la psicosis manaco-
depresiva (fase depresiva)
parte de la parafrenia
fantstica-hipocondraca
Delirio licantrpico
y la idea patolgica ocupe un lugar ms marginal, proyec-
tada al exterior y con menor carga afectiva, tal como se
observa en la esquizofrenia cenestoptica de Huber.
Siguiendo estos conceptos y dependiendo del lugar en
el que se deposite la carga afectiva, tendr prioridad en el
complejo sintomtico la sensacin corporal anormal de po-
sesin o transformacin, o bien el ncleo ideolgico deli-
rante de transformacin, con inuencia externa o sin ella.
De este modo, el complejo sintomtico se denir segn la
importancia de estos parmetros en la esencia del cuadro.
Como podemos ver en el siguiente esquema estruc-
turado en los conceptos de Huber, hemos denido cua-
tro formas clnicas en las que se nos puede presentar el
delirio licantrpico.
ILUSIN CATATMICA DE TRANSFORMACIN
DEL CUERPO
Por el momento, hemos tenido como supuesto que
los sntomas esenciales son las sensaciones corporales
anormales y las ideas delirantes de transformacin y que,
segn dnde se depositara la carga afectiva, tomaba el co-
mando un sntoma u otro. Sin embargo, en la observacin
de pacientes con delirio licantrpico surge un tercer ele-
mento semiolgico, que en ocasiones tiene relevancia y en
otras no. Ese sntoma se presenta cuando el paciente ve
su transformacin en animal y no solamente la siente en
su cuerpo o lo sabe en su pensamiento.
Nos preguntamos cmo catalogamos este nuevo sn-
toma y cmo lo incluimos en el marco de lo que hasta
ahora hemos planteado. Bien, en uno de los casos en los
que se dio esta situacin, la paciente manifestaba que al
observar una parte de su cuerpo, la vea con una forma
diferente, por ejemplo, de determinado animal. As es que
vea su cara transformada en cabeza de perro, sus piernas
transformadas en patas de pollo, sus manos en forma de
garras de lobo, etc. Se nos presenta aqu la misma discu-
sin que la planteada antes, al referirnos a las llamadas
alucinaciones cenestsicas. Si la alucinacin es por deni-
cin una percepcin sin objeto, aqu no podramos hablar
de alucinaciones visuales, porque el objeto existe (la cara
del paciente, sus piernas, sus manos, etc.). Entonces, si el
Depositada en las
cenestopatas, con escasa
ideologa delirante situada
en el Yo, sin influencia
externa
Depositada en el ncleo
ideolgico delirante
apoyado en cenestopatas.
Situada en el exterior, con
influencia externa
Carga
afectiva
Delirio licantrpico
depresivo
Delirio licantrpico
esquizofreniforme
Forma parte de otro
complejo sintomtico
Forma parte de otro
complejo sintomtico
Delirio licantrpico
como parte del complejo
sintomtico de la
depresin hipocondraca o
de la depresin bipolar
parte de la psicosis de
angustia paranoide o
ms bien de la parafrenia
fantstico-hipocondraca
400
Las psicosis
sujeto ve un objeto que existe, pero transformado en otra
cosa, llamamos a ese fenmeno ilusin. Sabemos que las
ilusiones estn motorizadas por un fuerte componente ca-
tatmico, un afecto de gran intensidad (amor, miedo, odio,
etc.), y ese afecto puede hacer que el individuo deforme la
realidad y vea lo que ese afecto le hace pensar que es, y no
como es en realidad. En el caso del delirio licantrpico, es-
taramos hablando de un intenso afecto patolgico deposi-
tado en una sensacin corporal anormal y en una idea de-
lirante hipocondraco-fantstica que, como piensa Huber,
estaran inextricablemente unidas. En algunas personas
con mayor capacidad de pensamiento visual, ese mismo
afecto patolgico agregara tambin la ilusin patolgica de
ver el cuerpo transformado, aparte de sentir cmo se trans-
forma, y de pensarlo transformado, de manera incorregible
e irreexiva (delirante). Por eso agrego como sntoma, casi
siempre presente, la ilusin catatmica de transformacin
corporal. Quiz tambin intervenga en la produccin de
este sntoma una personalidad ms primitiva y una mayor
sugestibilidad en cuanto a la carga cultural.
Es claro que toda esta vivencia de cambio en un animal
se presenta acompaada de vivencias de extraeza, de des-
personalizacin y de desrealizacin, tal como hemos visto
en todos los casos graves de depresin hipocondraca; se-
ra as ms propio del delirio licantrpico como una de las
formas extremas de la depresin hipocondraca. Tambin
vemos sensaciones de despersonalizacin en los delirios
hipocondracos de la psicosis de angustia, cuando presen-
ta sensaciones corporales anormales (delirios hipocondra-
cos), y en la parafrenia hipocondraco-fantstica, en los que
el paciente vive con enojo y angustia la forma en que se
dispone de su cuerpo, para torturarlo o alterarlo de alguna
forma, sintindose un objeto en manos de una voluntad
ajena, que hace que l no pueda volver a ser lo que alguna
vez fue y que su cuerpo ya no le pertenezca por completo.
Luego, el delirio licantrpico se podra ubicar noso-
lgicamente de la siguiente forma:
DELIRIO LICANTRPICO COMO ENTIDAD
INDEPENDIENTE (DEBERAMOS PROBAR SU
EXISTENCIA)
Casos clnicos
Caso 1
Hace muchsimos aos tuvimos el caso de la mujer reptil.
Me encontraba con una colega en la guardia cuando lleg
a la consulta una paciente de 48 aos, acompaada de su
hermana menor. La paciente relat que unos diez aos an-
tes haba padecido un cuadro depresivo. Los sntomas en
aquella oportunidad haban sido angustia, tristeza, desga-
no y muchos malestares corporales, que los atribua a una
posible enfermedad clnica. Haba sido tratada con anti-
depresivos y sedantes menores, con buena respuesta. Ya
mejorada, con los aos haba abandonado el tratamiento y
se consideraba curada de su depresin. Los sntomas que
presentaba (tristeza, desgano, anhedonia) haban comen-
zado varios meses antes; sin embargo esa vez se agregaba
una preocupacin excesiva por los malestares corporales,
que haban pasado a ser el centro de su atencin y motivo
de quejas cotidianas. Frente a la pregunta de si sospechaba
cul era su problema fsico, nos respondi que con seguri-
dad se trataba de alguna enfermedad muy extraa, porque
ltimamente no eran slo los dolores y puntadas, sino que
se haba sumado una sensacin interna de que algo se
mova dentro de ella. Esta declaracin iba cambiando el
panorama que presentaba la paciente al comienzo de la
entrevista. A la pregunta de qu supona ella que era eso
que se mova en su interior, se mostraba reticente a con-
testar, se quedaba callada y nos daba la impresin de que
no quera decirlo delante de su hermana. Le solicitamos a
la hermana que se retirara del consultorio, as la paciente
se sentira quiz ms relajada para manifestar sus pensa-
mientos. Tard un rato, nosotros tratamos de transmitirle
que nada nos sorprendera y slo estbamos para ayudar-
la. As es que con timidez y mucho recato, tras nuestra in-
sistencia, nos manifest en voz baja que tena la seguridad
de que un reptil estaba dentro de su cuerpo, y lo estaba
transformando. No quera decirlo delante de su familia,
porque tema que la tomaran por loca. Inmediatamente
tratamos de buscar el componente de inuencia externa,
pero no pudimos identicarlo; la paciente descartaba toda
posibilidad de que lo que le pasaba fuera obra de terceros.
Era algo que solamente le estaba pasando a ella, se esta-
ba transformando en reptil y nadie tena la culpa de ello,
pero tampoco poda explicarse cmo es que esto le estaba
sucediendo. Por qu estaba segura de que se trataba de
un reptil? Por la forma en que se mova, como reptando
dentro de su cuerpo, por la forma en que se apoderaba de
su cuerpo y lo transformaba. Ella no lo vea, pero lo senta
de tal forma que no caba otra posibilidad.
Fue muy difcil explicarle a su hermana que haba
que internarla, pero no slo por la depresin, sino por-
que senta que se estaba transformando en un animal.
La familia no comprenda qu estaba pasando, porque la
paciente nunca les haba expresado esta situacin, tema
ser tomada por loca. Esta forma de presentacin del com-
FORMAS FASOFRNICAS
FORMAS
ESQUIZOFRENIFORMES
Pura Pura
Delirio licantrpico depresivo
Delirio licantrpico
esquizofreniforme
Combinadas Combinadas
Forma de la depresin
hipocondraca
Psicosis de angustia paranoide
Delirio licantrpico de la
depresin bipolar
Parafrenia hipocondraco-
fantstica
Delirio licantrpico
plejo sintomtico era digna de anlisis. Comienza con un
cuadro depresivo con fuertes componentes hipocondra-
cos, que se resuelve sin ms aditamentos. En el segundo
episodio (el que motiva la consulta a nuestro servicio), la
paciente presenta profunda angustia, prdida de inters
por el acontecer de su entorno, anhedonia y desgano.
Sus extraos sentimientos corporales se aduean de su
atencin y no le permiten preocuparse ms que por lo
que acontece en su cuerpo. Los sentimientos corporales
anormales se transforman en el eje de su vida y motivo
de constante sufrimiento. Se advierte aislamiento, por
temor a que las personas que la rodean, especialmente
sus familiares, se den cuenta de lo que le est pasando;
tampoco lo quiere mencionar, porque tiene conciencia
de que puede ser tomada por loca. Los sentimientos cor-
porales anormales son dolores generalizados, pinchazos,
movimientos dentro de su cuerpo, sobre todo en el abdo-
men y los miembros. Adquiere la certeza de que un reptil
est dentro de su cuerpo y que, progresivamente, ste se
va transformado en el de un reptil. Ausencia de vivencias
de inuencia externa: esto le sucede a ella, pero no es
obra de terceros, es la persona y el ser vivo animal que se
apodera de ella. Esto nos hace recordar a la situacin que
se presenta en el delirio de los dermatozoos (en el que
tampoco se detecta inuencia externa, pero el paciente
reere que su cuerpo es invadido por seres extraos),
con la diferencia de que en el delirio de los dermatozo-
os slo es atacada la supercie corporal, y existe la per-
cepcin delirante en tanto un granito es percibido como
un insecto que est posado sobre la piel; por lo dems
son semejantes. En el caso de la paciente que nos ocu-
pa, ella no vea su imagen transformada en reptil, tena
las sensaciones corporales anormales y la ideacin deli-
rante de transformacin corporal. Pero durante la poca
en que permaneci en el servicio de admisin, en una
oportunidad la vi en el comedor caminando y haciendo
un movimiento de rotacin con el omplato derecho. Le
pregunt entonces qu le suceda, y con una facies que
traduca profunda angustia y temor, me respondi: No
ve que me est creciendo un ala del reptil?. Le pregunt
si la vea y me dijo que s, pero que ms molesta era la
sensacin del ala creciendo en su espalda. Con el tiempo
entend que podra tratarse de una ilusin catatmica, no
puedo ver en esto ni una alucinacin visual, ni una per-
cepcin delirante. La paciente fue derivada a un servicio
de pacientes crnicos y no supe cmo continu este cua-
dro tan interesante. Hoy pensamos que se trataba de un
delirio licantrpico a forma depresiva y que pertenecera
al mundo fasofrnico. Y por supuesto, cmo no recordar
al personaje de La metamorfosis, de Kafka, que tanto pa-
recido tena con nuestra paciente.
Caso 2
Se present una maana en el pase de guardia una mu-
jer de ms de cincuenta aos (en adelante, M.), sin an-
tecedentes de enfermedad mental. Una semana antes
de la internacin, la seora M. comenz a mirarse in-
sistentemente en el espejo, porque a la maana, cuan-
do iba a higienizarse, vio cambios en su cara. Segn
nos describi M., al principio su cara pareca alargarse.
Cuando la tocaba, perciba con las manos un cambio
en la forma de la cara, y tena sensaciones extraas en
la boca y las mandbulas. Dos o tres das despus, los
cambios continuaban de una manera tal que M. comen-
z a desesperarse, y pidi ayuda a sus familiares para
que detuvieran la transformacin. Obviamente, sus pa-
rientes no vean nada raro en la cara de la paciente,
por lo que tardaron varios das en comprender que algo
grave le estaba ocurriendo. M. vea en el espejo que sus
orejas se agrandaban, su boca se estiraba hasta parecer
un hocico, le crecan pelos en la cara. Para ese momento
ya estaba totalmente convencida de que se estaba trans-
formando en perro. Tambin adquiri la certeza de que
lo sucedido era producto de una brujera ejercida por
una cuada con la que tena muy mala relacin. Dej
de alimentarse, sac los espejos de su casa, para no
verse reejada en ellos, pero de todos modos, aunque
no se viera, senta cmo su mandbula creca, tambin
crecan sus dientes y le salan pelos en la cara.
Senta una angustia intensa, se esconda de las per-
sonas y estaba convencida de haber sido objeto de artes
de malecio, pues no le encontraba otra explicacin a
su transformacin. Se trataba de un delirio licantrpico
a forma esquizofreniforme, que careca de otros elemen-
tos semiolgicos ms all de los descritos. Fue medicada
con antipsicticos. En aquel momento, no contbamos
con los atpicos, y para estos casos sola funcionar muy
bien la tioridazina 200 mg, que utilizamos a dosis an-
tipsicticas, con buen resultado. A la semana, el cuadro
revirti sin dejar defecto, en apariencia. En la historia
clnica no haba ningn antecedente de suceso causan-
te de estrs. De aparente origen endgeno, quiz se
podra asimilar esa psicosis a una psicosis de angustia
paranoide, que haba tomado una forma exclusivamen-
te hipocondraca. Para nosotros qued como un delirio
licantrpico a forma esquizofreniforme, por presentar
inuencia externa y angustia paranoide.
Caso 3
Se intern en una oportunidad en el servicio de admi-
sin la Sra. A. Era una mujer de 52 aos, casada, que
viva con su esposo, su hijo de 20 aos y su suegra.
Segn ella relataba, las relaciones con su suegra no
eran buenas, porque sta le recriminaba su desgano y
falta de voluntad para enfrentar las tareas del hogar.
Aunque A. trataba de explicarle a su suegra que estaba
preocupada y angustiada por los eventos que sufra en
su cuerpo, la mujer no lo comprenda y pensaba que
eran excusas de su nuera. Esto agobiaba tanto a A. que
entr en situacin de brote de su psicosis crnica. Es-
402
Las psicosis
taba sumamente angustiada y malhumorada, al ingreso
lloraba y manifestaba su odio por su suegra, de quien
crea que venan los malecios que le provocaban su
padecer. Deca que sus piernas se haban transformado
en patas de pollo, ella vea sus pies desnudos con tres
dedos y uas largas. Tambin senta como si una bolsa
plstica rodeara todo su cuerpo, y a travs del material
vea el mundo como empaado. Su cuerpo sufra trans-
formaciones, senta que haban ingresado a su cuerpo
personas que la atravesaban. En especial, senta que un
hombre estaba pegado a su cintura; si bien no lo vea,
tena la sensacin de su presencia y senta sus movi-
mientos, tambin escuchaba su voz, que provena de la
cintura, con crticas y rdenes.
Si alguien pasaba a su lado, ella lo senta como si
esa persona atravesara su cuerpo. Este complejo sinto-
mtico exceda al del delirio licantrpico puro, se agre-
gaban otros tipos de sensaciones corporales anormales,
alucinaciones reejas, alucinaciones auditivas, ideacin
delirante persecutoria y fantstica en las mismas condi-
ciones que antes, con su defecto a cuestas. Concluimos
que se trataba de una parafrenia hipocondraco-fants-
tica, en la que la ilusin catatmica ms la sensacin
corporal anormal y el delirio de transformacin de sus
piernas en patas de pollo constituan un delirio licantr-
pico, el cual formaba parte de un complejo sintomtico
ms amplio y complejo. De hecho, con el tratamiento
antipsictico el delirio licantrpico cedi, pero las sen-
saciones corporales anormales de un hombre pegado
a la cintura se mantuvieron en la forma de un delirio
crnico. La paciente pudo volver a su hogar, con su
defecto a cuestas.
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29
INTRODUCCIN
Estos cuadros clnicos agudos de inhibicin psicomotriz
siguen existiendo, sin lugar a dudas, aunque quiz me-
nos frecuentemente que antes, dado el mayor conoci-
miento y, por ende, la gran probabilidad de detectarlos
de manera precoz. Vistos dentro de las primeras 24 ho-
ras, entonces, se pueden abortar casi todos los estados
catatnicos agudos, generalmente debidos a la medica-
cin neurolptica tpica, con la simple medida de su
suspensin inmediata.
Segn Goldar (1988), la catatona es un cuadro
clnico que va permanentemente y con rapidez des-
de el terreno de la psiquiatra al de la neurologa,
para retornar con la misma rapidez o bien quedar
entre ambos crculos. Esto no slo se debe al poli-
morfismo de su composicin clnica, sino sobre todo
al escaso conocimiento que, en general, se tiene
acerca de los trabajos clsicos, donde han sido bien
planteadas las dificultades propias de este particular
sndrome.
Sin embargo, la lnea de pensamiento que surgi con
Kraepelin y Bleuler no dej ver lo propio de la catato-
na, pues sta fue fundida en el crculo siempre incier-
to de las esquizofrenias. La experiencia ensea que, en
verdad, pocas relaciones esenciales existen entre la ver-
dadera demencia precoz y el cuadro de Kahlbaum.
Clsicamente qued incorporada en la esquizofre-
nia la denominada esquizofrenia catatnica, que no
tiene nada que ver con la catatona aguda de Kahl-
baum. Esta ltima organizacin clnica pertenece al
concepto de la hebefrenocatatona, esto es, graves des-
organizaciones de la personalidad de tipo hebefrnico,
ms la presencia crnica de sntomas motores como la
proscinesia, el negativismo, la paracinesia, las itera-
ciones, los manierismos, las verbigeraciones, las mur-
muraciones, etc.
La forma catatnica de la esquizofrenia es una en-
tidad crnica con notable defecto de la personalidad o
con predominio marcado de sntomas negativos, y ade-
ms, salvo en la catatona peridica, jams remite. En
cambio, el sndrome catatnico agudo (SCA) es un cua-
dro agudo, motor, polimorfo, bipolar, que remite y des-
aparece. Adems, el SCA se presenta en una diversidad
de situaciones clnicas, por lo que escapa del crculo de
las psicosis endgenas. En el cuadro 1 puede verse el
abanico diagnstico diferencial del SCA.
Hay dos enfermedades endgenas semejantes y vin-
culadas por el sndrome motor, que son: a) la psicosis
de la motilidad, que es una enfermedad bipolar; y b) la
catatona peridica, tambin bipolar. La primera remite
prcticamente con restitucin de la personalidad; la l-
tima, en cambio, defecta y genera lo que se denomina
el defecto de la catatona peridica, y se la puede reco-
nocer en este estado. Estas enfermedades, si bien tienen
semejanzas formales con el SCA, no son vinculantes ni
causales, por lo que se puede armar que se trata de
tres situaciones clnicas distintas.
Cuadro 1

Psicosis de la motilidad acintica/hipercintica (Stauder)
endgeno Catatona peridica
Episodios catatnicos en la psicosis manaco-depresiva,
esquizofrenias etc.

Sndrome catatnico Intracerebral: PGP, tumores, epilepsia del lbulo temporal, etc.
agudo (SCA) exgeno Extracerebral: uremia, septicemia, insuciencia heptica, etc.
Extracorporal: neurolpticos, intoxicacin por CO, anfetaminas,
succinilcolina, halotano, etc.

reactivo Estupor acintico histrico, mutismo histrico, etc.
{
{
{
{
PGP= Parlisis general progresiva; CO= monxido de carbono.
404
Las psicosis
Retomando la idea de Goldar, veamos qu opina res-
pecto de la posicin clnica de la catatona:
La revisin de los principales datos histricos y clnicos per-
mite considerar la catatona como una forma de reaccin en-
ceflica que no pertenece a la esquizofrenia en sentido es-
tricto demencia precoz y que, por sus probabilidades de
desarrollar manifestaciones malignas, debe ser incluida como
tema de la medicina general. Muchos casos con varios ata-
ques de catatona no siguen el curso de la demencia precoz
y, adems, es muy baja la frecuencia de verdaderos ataques
catatnicos en la esquizofrenia crnica llamada catatnica.
Parece necesario, ms bien, revalorar las relaciones entre la
catatona y los sntomas espasmdicos epilpticos e histri-
cos. La electroconvulsoterapia es un tratamiento ptimo, no
slo en los ataques catatnicos simples, como bien se sabe,
sino tambin en las diferentes manifestaciones malignas que,
ocasionalmente, surgen durante los ataques (Goldar, 1988).
La CIE-10 de la OMS (1992) da como pautas para el
diagnstico de catatona, que incluye dentro de la es-
quizofrenia, la presencia de los siguientes sntomas:
Estupor.
Excitacin.
Catalepsia.
Negativismo.
Rigidez.
Flexibilidad crea.
Obediencia automtica.
Del mismo modo, el DSM-IV de la American Psychia-
tric Association (1994) incluye con el cdigo 295.20 la
catatona en el crculo esquizofrnico, tanto las formas
agudas como las crnicas, y exige para el diagnstico
de esquizofrenia catatnica primero el diagnstico de
esquizofrenia. Sin embargo, no menciona que la cata-
tona sea rara en Europa o en los Estados Unidos, como
se opinaba en el DSM-III-R, edicin anterior a sta. Fi-
nalmente, Goldar (1994) remata este concepto diciendo
lo siguiente:
La catatona es una reaccin cerebral instintiva que pertenece
al crculo de manifestaciones espasmdicas, en el cual se in-
cluyen la histeria y la epilepsia. La reaccin catatnica puede
aparecer en las ms diversas enfermedades del cerebro, como
asimismo en los estados de conmocin instintiva. La esqui-
zofrenia, en cuanto proceso, se diferencia esencialmente de
la catatona. Los ataques catatnicos que pueden surgir en
los pacientes esquizofrnicos son reacciones ante el proceso.
La esquizofrenia es, en este contexto, slo una de las enfer-
medades que evocan la reaccin catatnica. Por su parte, la
intensa actividad neurovegetativa, propia de las respuestas
instintivas, condiciona la eventual aparicin de manifesta-
ciones malignas durante la reaccin catatnica. Catatona y
esquizofrenia pertenecen entonces a categoras distintas. La
catatona es un sndrome agudo, una psicosis transitoria. La
esquizofrenia, en cambio, es una alteracin constante y pro-
gresiva. Una es una reaccin; la otra, una forma de existencia.
Mientras la esquizofrenia es lo principal, el ataque catatnico
que puede transitoriamente acompaarla constituye la re-
accin ante lo principal. El ataque es siempre algo accesorio,
secundario, accidental, satlite, inespecco (Goldar, 1994).
CLNICA DEL SNDROME CATATNICO AGUDO
Para entender el sndrome neurolptico maligno (SNM)
debemos conocer inicialmente la semiologa del SCA.
Recordemos a Kahlbaum y a Stauder: se trata de locuras
tensas agudas, agitadas o inhibidas. La tensin muscu-
lar aguda, rgida y psictica, esto es, no neurolgica,
es el concepto inicial. sta se reduce a cuatro hechos
fundamentales: hipercinesia, hipocinesia, acinesia y es-
tupor. En la agitacin o hipercinesia catatnica, los pa-
cientes gritan, golpean, quieren huir, corren ciegamente
contra las puertas y paredes, atacan a otros pacientes y
a enfermeras, van de un lado a otro, saltan, revuelven
la ropa de la cama, escupen en los platos de comida,
etc. En ocasin de interrogar a una paciente que haba
sufrido una crisis hipercintica grave, dijo que haba
sentido que todo su cuerpo estaba preso de una agita-
cin e inquietud que no poda controlar, y que por ello
se haba angustiado mucho. Ac la angustia surge como
una cuestin secundaria. Al da siguiente, esta pacien-
te estaba perfectamente bien. La hipocinesia se traduce
como pobreza de movimientos, que puede llegar hasta
la inmovilidad o acinesia, y es mxima en el estupor
acintico. Este cuadro se puede instalar en horas o das.
Cuando es tan agudo es imposible anticiparlo. Pero es
posible cuando es menos rpido, pues el paciente em-
pieza a manifestarse inhibido, semejando a un parkin-
soniano que deambula como un robot, como un bloque
rgido, hasta que un da se queda en la cama, acintico.
Ac surgir un signo notable: el estupor, que se puede
considerar como un grado mximo de inhibicin psi-
comotriz; el paciente permanece con los ojos abiertos,
jos, sin pestaear, y ste es el signo, no reacciona ante
los estmulos verbales ni dolorosos. Parece indiferente
(verdaderamente catatnico) o sufriente (estupor me-
lanclico) o perplejo (estupor perplejo). En la mirada y
en la musculatura, casi siempre tensa, se advierte que
el enfermo permanece vigil. Es difcil saber acerca de
la claridad de la conciencia de un estuporoso. Cuando
el estupor ha cesado, a veces es posible hablar con el
paciente acerca de sus vivencias durante ese perodo
(vivencias alucinatorias complejas, apocalpticas, del
n del mundo, etc.). El estupor tambin puede aparecer
frente a temores sbitos, con gran angustia y pnico
(semejante al reejo de hacerse el muerto de algunos
animales). Su duracin es variable, desde horas has-
ta das. Simultneamente aparecen la hipomimia, la
amimia (o falta de movimientos expresivos) y el mu-
tismo. Cuando examinamos al paciente y buscamos en
la exin del codo o de su mueca la rigidez, puede
surgir otro gran signo de la catatona: el negativismo,
que se caracteriza por la tendencia oposicionista, por la
cual el enfermo no obedece los mandatos que se le dan,
incluso puede hacer lo contrario de lo que le hemos
pedido (negativismo activo: hace lo contrario de lo que
se le ordena; negativismo pasivo: no hace lo que se le
manda). En el negativismo, la motilidad general no est
alterada, sino que lo esencial es la contratendencia, en
la que al querer exionarle el brazo, el enfermo lo retira
y se opone, se opone a que le abramos la boca, se opo-
ne a que lo levantemos de la cama, etc. Una derivacin
del negativismo es la ambitendencia. Por otra parte, el
negativismo debe separarse de la contraposicin, en la
cual apenas hay esfuerzo conativo, ya que todo es re-
ejo. En la contraposicin, cuando el enfermo intenta
doblar o extender el antebrazo, sobreviene una accin
contraria. Una contraposicin tpica es el sntoma de la
cabeza levantada sobre la almohada. En la obediencia
automtica, los enfermos ejecutan las rdenes ms ab-
surdas y molestas que reciben.
Respecto del negativismo, el paciente puede negarse
a hablar, a comer, a vestirse, a salir, etctera. Cuando
sale del negativismo y se lo interroga acerca de por qu
ese comportamiento, es probable que diga que no lo
dejaban (inuencia), que no sabe, que le dola el es-
tmago, etc. Por lo tanto, estos sntomas son desde el
punto de vista psicolgico incomprensibles; no tienen
nalidad alguna y pueden desaparecer espontneamen-
te. Opuesta al negativismo es la tendencia armativa
o proscinesia, en la cual todo estmulo motor externo
conduce automticamente a su correspondiente mo-
vimiento. El enfermo toca y manosea los objetos que
tiene a su alcance; esta propensin a tocar y dejar o ta-
quiprensin no debe confundirse con el reejo de pren-
sin, en el cual lo esencial es el cierre de la mano. La
prosecucin es el automatismo de la proscinesia, en la
que basta una ligera presin sobre cualquier parte del
cuerpo para que el paciente siga ese movimiento hacia
la direccin que uno le imprime. La diferencia entre la
prosecucin proscintica y la obediencia automtica es
la misma que hay entre el negativismo y la contrapo-
sicin. Parientes de la proscinesia son la ecomotilidad
o ecopraxia, la ecolalia y el automatismo al mandato
(ecopraxia: imitacin de los actos realizados por otros;
ecolalia: repeticin de la ltima palabra o frase oda;
ecomimia: imitacin de gestos).
En la iteracin, el movimiento es repetido continua-
mente y sin sentido. La iteracin hablada se llama ver-
bigeracin; en sta se repiten determinadas palabras,
frases o slabas. La catalepsia o rigidez de actitud es
el mantenimiento durante un tiempo prolongado de
actitudes impuestas pasivamente por el examinador;
el enfermo permanece largo tiempo en la posicin que
le damos pasivamente a su cuerpo, como una posi-
cin estatuaria. Se llama exibilidad crea a la ligera y
uniforme resistencia muscular, como si el cuerpo fuera
de cera. En el sntoma de la colaboracin motriz, los
msculos participan y facilitan el movimiento pasivo,
que luego queda jado catalpticamente. Se habla de
discinesia cuando el enfermo acintico intenta realizar
el movimiento requerido, pero queda atascado al inicio
de la accin. En la estereotipia, no se sucede ininte-
rrumpidamente un acto motor (como en la iteracin),
sino que se repite de cuando en cuando un movimiento
sin sentido. Es de actitud cuando se toman actitudes
determinadas de manera reiterada y se conservan du-
rante largo tiempo, y se incluye el lenguaje. Pariente
de la estereotipia es el amaneramiento, que sera una
costumbre ja y sin sentido reconocible. O sera un acto
motor simple, acompaado de manifestaciones motoras
inoportunas. La iteracin es un movimiento hacia el eje
del cuerpo, no inuible en forma externa. La estereoti-
pia es hacia el mundo y s es inuenciable por el medio
externo. La agitacin catatnica es improductiva, inde-
terminada e incomprensible. Es una excitacin impulsi-
va extravagante, agresiva de hecho y de palabra, furiosa
aun en soledad.
Respecto del sndrome neurovegetativo, ste es el
complemento que se agrega al cuadro motor. Sucede a
veces que en el examen semiolgico es ms impactante,
por lo que puede llevar a confundir el cuadro de la ca-
tatona. Lo primero que hay que ver es el cuadro motor,
luego el neurovegetativo; si se hace al revs o no se ve
el sndrome motor, cualquiera puede ser el diagnstico
y la evaluacin teraputica de la situacin. El signo ms
llamativo es la piel del rostro: tanto en la frente como
en las mejillas sta se ve grasosa y brillante, como si
tuviera un una ptina grasosa; si uno la toca, en efecto
tiene la sensacin tctil de untuosidad o grasitud. Ade-
ms, cuando el cuadro es muy agudo tambin puede
haber sudoracin en el rostro y en el resto del cuerpo,
en grado variable. Esta sudoracin, muy dependiente de
la presencia de hipertermia, lleva rpidamente a la des-
hidratacin, que tambin se debe considerar en la eva-
luacin semiolgica, ya sea tocando la mucosa bucal
del paciente o buscando el clsico signo del pliegue en
la pared abdominal. El rostro entonces se nos presenta
plido, grasoso, sudoroso y deshidratado; en las muco-
sas, todo ocurre en grado variable. Tambin al tocar la
frente, rpidamente podemos sentir la hipertermia.
En el resto del cuerpo, que siempre hay que mirar
destapado, podemos ver hematomas de diverso tamao
diseminados, adelgazamiento del panculo adiposo, eri-
temas, ampollas y lceras incipientes de decbito. Tam-
bin se pueden advertir acrocianosis perifrica en los
brazos, palidez, piel mojada, plida y caliente, en la que
si raspamos, queda la marca eritematosa durante mu-
406
Las psicosis
chas horas. A veces, al tocar el abdomen que siempre
hay que palpar, se puede detectar un globo vesical. La
taquicardia, la presin arterial (que puede estar alta o
baja) y la frecuencia respiratoria (que siempre est ace-
lerada y supercial) completan el cuadro. Tambin casi
siempre se ve que el paciente no tiene control de esfn-
teres, por lo tanto, toda su ropa de cama est mojada
por la orina y la sudoracin. Hay rechazo de alimentos
y lquidos, y retencin o incontinencia de esfnteres.
El sndrome catatnico es el trastorno en el que
ms se observan sntomas patolgicos de la motilidad.
Es el trastorno mximo de la psicomotricidad. ste se
puede presentar completo, como se lo ve en las formas
catatnicas graves, parcialmente completo o incomple-
to; incluso puede ser monosintomtico, como sucede
en una crisis aguda de negativismo o de estupor, por
ejemplo. Tales crisis monosintomticas pueden pertene-
cer a cualquier forma catatnica o tener entidad propia;
pueden incluso ser antesala de una catatona plenamen-
te congurada. Sin embargo, tambin puede padecerlas
cualquier enfermo mental, catatnico o no.
Debe diferenciarse de una etiologa comicial, sobre
todo de las de muy breve duracin (minutos, por ejem-
plo). El sndrome neurovegetativo aparece en las formas
moderadas o graves del sndrome. Por lo tanto, hay una
variada gama de presentacin, que abarca desde formas
monosintomticas hasta el sndrome completo. Si este
hecho depende tanto de la noxa como de la disposicin
del cerebro a reaccionar de determinada manera, no se
podra inferir por qu se produce, pero probablemente
no escape a las leyes generales de la patologa, las cua-
les sealan que frente a una misma noxa, es muy dif-
cil que dos personas reaccionen igual, salvo que sean
estmulos o noxas supramaximales, como las del TEC,
donde la respuesta es ya ms pareja. Dentro del crculo
endgeno, es dable observar algn que otro episodio
catatnico de mayor o menor duracin y gravedad, lo
que no implica que se trate de una catatona peridi-
ca (CP) o una esquizofrenia catatnica sistemtica. Es
muy amplio el espectro de sntomas catatnicos; sin
embargo, son pocos los sntomas bsicos o fundamen-
tales. Debe adems aclararse que es muy diferente el
sndrome cuando es agudo que cuando es crnico o sis-
temtico (de hecho, son dos sndromes completamente
diferentes). El sndrome catatnico clsicamente se des-
cribe tanto para las formas agudas como para las cr-
nicas, lo que constituye una confusin conceptual, ya
que los agudos seran los verdaderos catatnicos (sean
exgenos, endgenos o reactivos).
En los textos clsicos, cuando se habla de manifes-
taciones catatnicas, se describen todas las manifes-
taciones motoras que abarcan este extenssimo sector
semiolgico. No obstante, la realidad nos muestra que
los sntomas de las formas agudas nada tienen que ver
con los sntomas de las formas sistemticas o crnicas
(esquizofrenias catatnicas), y no hay nada en la clnica
que justique el paso de agudo a crnico, ya que las
formas sistemticas en su comienzo nunca fueron una
catatona aguda. Son dos mundos distintos que slo tie-
nen en comn el trmino catatona. En el cuadro 2 se
observan todos los sntomas del crculo catatnico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial del SCA debe plantearse en
las situaciones clnicas en que se observe inhibicin
psicomotriz generalizada aguda, rgida o no. Conviene
agregar en este diferencial las acinesias laxas o hipot-
SNDROME MOTOR Y PSIQUITRICO
Hipertona o rigidez generalizada-hipotona (laxitud)
Hipocinesia-acinesia masiva
Hipercinesia o agitacin catatnica
Estupor uctuante
Mirada ja, parpadeo escaso o ausente, lagaas en los ojos
Mutismo-iteracin verbal
Negativismo-proscinesias
Catalepsia
Flexibilidad crea
Discinesias
Ambitendencia
Contraposiciones
Prosecucin
Obediencia automtica
Ecopraxia, ecomimia, ecolalia
Iteraciones motoras localizadas
Temblor generalizado y/o localizado
Verbigeraciones
Estereotipias del movimiento, de posicin y del lenguaje
Amaneramientos
Interceptacin motora
Impulsividad catatnica, conducta paradjica
Oposicionismo
Paracinesias
Onirismo, alucinaciones
Angustia paranoide
Vivencias catastrcas, erticas, beatcas
SNDROME NEUROVEGETATIVO
Piel seborreica y brillante, sobre todo en el rostro
Diaforesis profusa
Palidez, dermograsmo
Adelgazamiento
Hematomas diseminados
Acrocianosis perifrica
Deshidratacin
Oliguria
Taquicardia, taquipnea
Hipotensin-hipertensin arterial
Hipertermia-hipotermia
Leucocitosis, eritrosedimentacin elevada
Creatinfosfoquinasa elevada
Cuadro 2: Sndrome catatnico agudo
nicas, que se tienen en cuenta en el siguiente cuadro:
acinesias rgidas y acinesias laxas agudas, con hiperter-
mia o sin ella.
En el cuadro 4, pueden observarse todas las situa-
ciones mdicas en las que se han desencadenado SCA
(Barnes y col., 1986).
Por la gravedad de su presentacin, describimos en
detalle la hipertermia maligna (HM) y el sndrome neu-
rolptico maligno (SNM).
HIPERTERMIA MALIGNA
La hipertermia maligna surge en el escenario clnico de
los psiquiatras muy cerca de la aparicin de los neuro-
lpticos. Podramos decir que estas dos causas de un
sndrome catatnico agudo, la HM y el SNM, aparecen
casi contemporneamente. Por ello, es casi imposible
hallar un trabajo sobre SNM que no mencione la HM.
Sin duda fue ms difcil entenderla al principio, en ra-
zn de que surgi como una ebre posquirrgica. El
primer caso fue registrado en 1922 por una anestesia
con ter (Gronert, 1980).
Por tales razones, las primeras publicaciones surgie-
ron en las revistas de ciruga. En efecto, una vez na-
lizada la operacin y superada la reanimacin anest-
sica, ya en la sala de cuidados intensivos, surga en el
paciente una abrupta e inexplicable hiperpirexia, para
la cual no se encontraba foco. Y una hipertermia en
un posoperatorio inmediato es para los cirujanos algo
muy preocupante, sobre todo cuando no se ve la causa
clnica con claridad. Pero nalmente qued claro que la
temperatura estaba relacionada con la anestesia, pues
hubo casos en los que sta surgi cuando an estaba
el paciente en la sala de operaciones o incluso durante
la operacin misma. Adems, se constat la existencia
de rigidez generalizada, por lo que podemos denir la
HM como una acinesia rgida hipertrmica hiperaguda.
Catatona letal
Estupor histrico
Golpe de calor
Hipertermia maligna de los anestesistas
Melancola estuporosa
Meningitis aguda
Mutismo acintico
Parlisis hipopotasmica
Psicosis confusional inhibida
Sndrome anticolinrgico central
Sndromes catatnicos de otras causas
Sndrome extrapiramidal grave
Sndrome neurolptico maligno
Sndrome serotoninrgico central
Tetania por hipoparatiroidismo
Ttanos infeccioso
Cuadro 3: Diagnstico diferencial del SCA
Trastornos metablicos Cetoacidosis diabtica
Homocistinuria
Hipercalcemia
Porria aguda intermitente
Coproporria hereditaria
Hiperparatiroidismo
Trastornos sistmicos Insuciencia heptica
Insuciencia renal
Agentes txicos y drogas Depresores del SNC
Alcohol, anticonvulsivos
Disulrn, morna,
neurolpticos
Estimulantes del SNC
Anfetaminas, cannabis, mes-
calina
Metilfenidato, fenilciclidina
Otras drogas txicas
Aspirina, levodopa, hidrocar-
buros uorados, esteroides,
monxido de carbono, etc.
Trastornos neurolgicos Enfermedades cerebrovascu-
lares
Infarto cerebral
Hemorragias subaracnoideas
Trombosis venosa cortical
Prpura trombocitopnica
trombtica
Tumores cerebrales
Degenerativas
Demencia de Alzheimer
Parkinsonismos
Epilepsia
Infecciones neurolgicas
Encefalitis letrgica
Encefalitis herptica
Malaria, slis
tuberculosis, tifus, varicela
encefalopata posinmunizacin
Hidatidosis
Panencefalitis esclerosante
subaguda
Traumatismos del SNC
Hematoma subdural
Postraumatismo de crneo
Otras lesiones neurolgicas
Trastornos psiquitricos Esquizofrenia
Enfermedad afectiva
Estados disociativos
Cuadro 4: Sndrome catatnico agudo
408
Las psicosis
Entonces pas a ser una complicacin para los aneste-
sistas, quienes como buenos farmaclogos buscaron un
agente que contrarrestara este efecto. As encontraron
el dantrolene, un relajante muscular perifrico con el
que pudieron solucionar rpidamente esta exasperante
complicacin posanestsica. El principal responsable de
esta reaccin, tambin por idiosincrasia, fue y es el ha-
lotano, gas voltil anestsico; tambin la succinilcolina,
agente curarizante bloqueador de la placa mioneural.
Adems, hay tres hechos notables. Primero, en una
publicacin de King, Denborough y Zapf (1972) se ha-
bla de muertes anestsicas familiares (Denborough y
Lovell ya haban introducido el concepto de hiperter-
mia maligna hacia 1960). Segundo, en la hipertermia
maligna hay, por cierto, familias involucradas gen-
ticamente (MacLennan, 1992), lo que no sucede con
el SNM. Tercero, el hallazgo de Hall y colaboradores
(1980) de que es posible lograr una HM experimental en
cerdos abri un gran panorama siopatolgico y tera-
putico. Respecto de la HM, la revisin ms importante,
en mi opinin, es la de Gronert de 1980 (incluye 427
citas bibliogrcas). Se inicia as una suerte de investi-
gacin paralela sobre SNM y sobre HM (conducida por
psiquiatras y anestesistas, respectivamente). Pero para
ser justos, convengamos en que recin en 1985 surgen
los trabajos de Levenson y de Fricchione (esos cinco
aos de diferencia deben destacarse). Posiblemente su-
cede que los psiquiatras, sobre todo los de hospitales
psiquitricos monovalentes, tenemos el peso, por un
lado, y la claridad, por el otro, de poder contar con la
catatona, el gran puente entre la medicina y la psiquia-
tra. La HM ofrece como inters para los psiquiatras su
siopatologa, su teraputica y su similitud con el SNM
y, por consiguiente, con el SCA.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
El SNM es una catatona aguda hipertrmica, una de las
mltiples causas extracorporales que pueden producir
esta grave reaccin cerebral y neurovegetativa.
Sewell y Jeste (1992), quienes consideran el SNM
la ms seria complicacin de la psicofarmacologa, hi-
cieron un estudio estadstico sobre las historias clni-
cas de 34 enfermos con sospecha de haber padecido
un SNM. Ellos concluyeron que en el SNM tienen un
valor estadstico signicativo los siguientes sntomas:
deshidratacin, rueda dentada, sudoracin, desorienta-
cin, disfagia, rigidez e hipertensin arterial diastlica.
En cambio, consideran no signicativa la presencia de
taquicardia, ebre, taquipnea, creatinfosfoquinasa ele-
vada y eritrosedimentacin elevada. Estos investigado-
res sealan que no hay un anlisis o test especco para
el diagnstico; asimismo, cuestionan la operacionalidad
de los criterios de Levenson, Pope, etc., y concluyen
que el diagnstico debe ser estrictamente clnico. Agre-
gan que ste representa un gran desafo para el clni-
co, por la gran cantidad de enfermedades semejantes
que hay que descartar. Se lamentan de que las historias
clnicas sean insucientes, pues faltan datos. Creo que
sucede en todas partes y, sobre todo, cuando no se ha
visto nunca la catatona.
Respecto de la toma de haloperidol antes del inicio
de cuadro como dato fundamental para el diagnstico
del SNM, cabe el siguiente comentario. Hubbard y co-
laboradores (1987) hicieron un seguimiento en volun-
tarios con una nica dosis de 5 mg de haloperidol oral,
utilizando tecnologa de alta complejidad para su de-
teccin en sangre. Encontraron que ste tiene una vida
media de entre 13,4 horas y 21,2 das. Es importante
tener esto presente a la hora de la evaluacin clnica
diagnstica. Frente a un sndrome catatnico agudo so-
lamente podemos descartar el SNM, si la ingestin fue
suspendida, en mi opinin, por lo menos 30 das antes
para tener un amplio margen de seguridad.
Para concluir, la lnea que hay que seguir es la si-
guiente: todo paciente medicado con psicofrmacos
neurolpticos debe tener un seguimiento diario. A ve-
ces, la iteracin del aparato fonador (el paciente emite
palabras o frases cortas en tono variable de voz, ge-
neralmente elevado, y las repite sin cesar), la angustia
paranoide, la marcha en bloque como si fuera un par-
kinsoniano envarado hacia delante, la piel muy sebo-
rreica etc., pueden llevar a la sospecha. Pero el hecho
ms concreto es que se debe ir a ver al paciente que
a la maana siguiente no se levant de la cama; esto
debe considerarse una obligacin y as debe constar en
la historia clnica. No hagamos al revs, que el pacien-
te deba venir a nuestro despacho trado por las enfer-
meras. Jams debemos quedarnos slo con lo que nos
informan (que est cansado, que est engripado); debe-
mos ir a verlo. Muchos signos catatnicos pueden verse
a simple vista, sin tocar al enfermo. Luego debemos es-
timularlo con la palabra, para detectar cmo est su ni-
vel de vigilancia. Inmediatamente despus, siempre hay
que buscar la rueda dentada exionando ambos brazos
y ambas piernas. Hasta ese momento, puede suceder
que el paciente tenga sndrome extrapiramidal severo
(SES) o catatona neurolptica no maligna, o no hiper-
trmica. Por ltimo, es esencial tomar la frecuencia del
pulso y tocarle la frente. Con estas tres medidas clnicas
tenemos el diagnstico en nuestras manos. Si no hay
temperatura y el pulso est normal, es muy probable
que estemos frente a un SES; en cambio, si detectamos
una taquicardia, una leve hipertermia y el sensorio est
algo oscilante, lo ms probable es que estemos frente a
un SNM. En ambos casos hay que suspender los neu-
rolpticos. Ver al paciente en la cama, hablarle y luego
tocarlo: ste es un viejo mtodo clnico que no podemos
dejar jams de lado. No debemos esperar para el diag-
nstico de un SNM la medicin de algo, ni un estudio
determinado; no hay nada del laboratorio que traiga el
409
diagnstico; ste siempre ha sido clnico. Por las dudas,
siempre se deben suspender los neurolpticos, aunque
no sea ms que una angina, luego se reevaluar el caso,
ya que as nos ha pasado: el paciente cur la angina, se
levant de la cama, retom la medicacin neurolptica
y no paso ms nada.
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
Cuando no es convenientemente tratado, el SCA puede
originar diversas complicaciones, que se presentan en
el cuadro 5 (tomado de Fricchione, 1987, con modi-
caciones).
Para evitar todas estas complicaciones debe cumpli-
mentarse la conducta de seguimiento permanente de
estos pacientes, con control constante y diario por parte
del servicio de clnica mdica, adems de los controles
radiogrcos y de los anlisis de laboratorio necesarios.
Siempre auscultar el pulmn, palpar la masa gemelar y
examinar el trayecto de la vena safena interna. Observar
el color de la orina a diario antes de que sta sea tirada
o la bolsa cambiada (una orina de color marrn oscuro
puede indicar mioglobinuria). Una disnea aguda debe
plantear rpidamente la posibilidad de una tromboem-
bolia, y se debe considerar y evaluar una hepariniza-
cin aguda.
Por otra parte, si un paciente fallece por un SNM,
para demostrarlo deber rastrearse en sangre el neuro-
lptico del que se sospecha; no olvidar que ste puede
detectarse hasta casi 20 das luego de su ltima admi-
nistracin con cromatograa de gases, deteccin elec-
troqumica con colorimetra y espectrofotometra at-
mica. Se deben investigar el sistema venoso, la arteria
pulmonar y el msculo estriado y, nalmente, se debe
buscar la presencia de mioglobina en el rin por me-
dios inmunohistoqumicos.
TRATAMIENTO
Lo ms ampliamente aceptado en la literatura y en
nuestra experiencia es la internacin en un lugar ade-
cuado, mejor un hospital general con servicio de psi-
quiatra; tambin puede internarse en una unidad de
cuidados intensivos. Considerar siempre que el SCA es
una urgencia mdico-psiquitrica. En lo que respecta al
tratamiento mdico, hay tres alternativas: 1) las benzo-
diacepinas, 2) el tratamiento electroconvulsivo (TEC) y
3) otros tratamientos.
LAS BENZODIACEPINAS (BDZ)
Se han empleado con xito el diazepam y el lorazepam,
como reeren Korczyn y Goldberg (1972); Gagrat y co-
laboradores (1978); Lew y Tollefson (1983); MacEvoy y
colaboradores (1984); Ripley y Millson (1988); Salam y
colaboradores (1987); y Ungvari y colaboradores (1994).
Llamativamente, se seala en este ltimo artculo que fue
necesario utilizar TEC en 9 de los 18 pacientes con SCA
para consolidar la mejora con las BZD. Nosotros tambin
hemos utilizado las BZD; la mejor ha sido el lorazepam,
sobre todo en ampollas de 4 mg, que pueden adminis-
trarse de manera intramuscular o endovenosa. A veces
el resultado es inmediato y espectacular, pero tiene muy
corta duracin teraputica, por lo que este frmaco debe
administrarse cada 4 o 6 horas, regularmente. El proble-
ma de las BZD es la sedacin. Puede suceder que el pa-
ciente est muy sedado, hipotnico (tener presente este
hecho cuando en una interconsulta no se detecta la rigi-
dez inmediatamente), y tambin dormido, razn por la
cual conviene evaluar bien el caso. Si el paciente logra le-
vantarse de la cama, a pesar de la sedacin, hay que tener
presente que las BZD generan mucha ataxia y disartria;
los pacientes caminan ampliando su base de sustentacin
y pueden caerse; tomar los recaudos necesarios. En nues-
tra experiencia, llegamos hasta 60 mg/da con diazepam
y 24 mg/da con lorazepam, sin ningn problema.
Adems, no debemos olvidar el excelente resultado
de las BZD cuando se las utiliza para tratar las reaccio-
nes extrapiramidales agudas (REA). As lo vieron Kor-
czyn y Goldberg ya en 1972. Sabemos que el diazepam
endovenoso corta estas crisis, tambin las corta el bipe-
rideno en ampollas, y si estos agentes se dan juntos (en
jeringas separadas), mejor an.
TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO (TEC)
Es muy impactante un trabajo clsico publicado por Ra-
tel y colaboradores en 1974, donde se presentan cinco
Bronconeumona
Rabdomilisis
Insuciencia renal
Crisis epilpticas
Sepsis
Tromboebitis
Embolia pulmonar
Edema agudo de pulmn
Insuciencia cardiorrespiratoria
lceras de decbito
Prdida de peso, caquexia, marasmo
Coagulacin vascular diseminada
Cuadro 5: Complicaciones mdicas del SCA y causas de muerte
410
Las psicosis
observaciones muy bien descritas de pacientes de 18,
21, 32, 46 y 47 aos, respectivamente, con catatonas
acinticas hipertrmicas agudas de evolucin mortal.
Todos haban recibido inicialmente neurolpticos a do-
sis comunes, pero a los 10, 9, 16, 25 y 7 das, respecti-
vamente, estos pacientes fallecieron. Al respecto, estos
autores sealan:
Para nosotros, el estado general y los trastornos neurove-
getativos de nuestros enfermos eran tan amenazantes que
pensamos que esta teraputica (el TEC) estaba contraindi-
cada, cuando justamente esta hubiese sido la indicacin,
pero sin esperar tanto, de modo que se malignicen dema-
siado, pues los enfermos se complican cada vez ms a
medida que transcurren los das (Ratel y col., 1974).
Si bien la aplicacin de TEC no tiene un consenso
total, tanto en funcin de lo que se observa en la
bibliografa consultada (Shalev y col., 1988) como
en los diferentes niveles institucionales (hospitales
generales, psiquitricos y clnicas), debemos afir-
mar que su xito es universal (Jesse, 1983; Green-
berg, 1985; Lazarus y col., 1989). Como es notable
el xito del TEC en el SCA de cualquier origen, esta
opinin est mucho ms extendida en la actualidad
y est presente en las ltimas publicaciones sobre el
tema; incluso la mxima autoridad actual del TEC,
el Dr. Max Fink, as lo afirma. Este autor le atribuye
al TEC un porcentaje de xito del 93%. Tambin opi-
na Fink que el SNM es, en realidad, una catatona.
Desde ya, hay autores que recomendaron su utili-
zacin de entrada, fundamentalmente Reedi (1983),
Fricchione (1985) y Guz y Baxter (1985). Digamos
que el TEC, de todos modos, est en el mundo en
una tercera lnea. Y posiblemente ste sea un pro-
blema desfavorable para el paciente, porque el TEC
es tanto mejor cuanto ms rpido se lo aplica, pues
cuanto ms se tarda, ms riesgo puede surgir para
el paciente. Cuando ya han pasado dos o tres sema-
nas y el paciente est mal, no sale de la catatona,
pierde peso, etc., y uno est en una interconsulta,
ya es ms difcil ser contundente. Uno es ms firme
cuando est en su propio territorio.
Segn normas, el TEC debe hacerse bajo anestesia
general, aunque agregamos una morbilidad ms. La
sugerencia de hacerlo directamente ya no es conve-
niente. Es mejor disponer de una va venosa asegura-
da, apoyo respiratorio y oxigenoterapia. La mortalidad
del SNM est en el 20%. Lo ms difcil de explicar
y de hacer entender es que si alguien fallece por un
SNM que ha sido tratado con TEC, es ms razonable
pensar que falleci por el SNM que por el TEC en s
mismo, cuya mortalidad es muchsimo ms baja: de 6
a 8/10.000 (Kalinowsky y Hippius, 1972). Actualmen-
te, sta es de 1/200.000, segn Max Fink (1996).
OTROS TRATAMIENTOS
Feibel y Shiffer (1981) encontraron excesiva eliminacin
urinaria de catecolaminas y sugirieron una hiperactivi-
dad simptico-adrenomedular, por lo que propusieron
para el tratamiento agentes bloqueantes catecolaminr-
gicos, como el propanolol (b-bloqueante). La taquicar-
dia prolongada, la hipertensin arterial transitoria, la
ebre, la taquipnea, la sudoracin y la ansiedad esta-
ran asociadas con la excesiva excrecin de catecolami-
nas, siempre que antes se descarte una tirotoxicosis o
un feocromocitoma.
En su trabajo sobre catatona letal de 1986, Mann
y colaboradores citan a Christoffel, quien utiliz ade-
nocorticotrona (ACTH) y dexametasona en cuatro pa-
cientes con probable catatona letal. Dicho autor ade-
ms sugiri que en caso de no poder implementar el
TEC o ante el fracaso de ste, es conveniente adminis-
trar primero dexametasona endovenosa 10 mg y ver la
evolucin. Otro paciente respondi a una terapia con
dexametasona oral, 73 mg durante 25 das. Finalmente,
dos enfermos fueron tratados con ACTH 60 mg/da y
luego a dosis decreciente. En estas cuatro situaciones
obtuvo buenos resultados. La corticoideoterapia debe
tenerse presente. Incluso entre los tratamientos suge-
ridos para las catatonas que se subagudizan, estara
indicada una aplicacin de ACTH o su forma sinttica,
el Synacthen. De todos modos, los corticoides son un
tratamiento paliativo para el SCA; quedar a criterio de
cada mdico la conveniencia de su aplicacin.
EL TRATAMIENTO POR HIBERNACIN
De no poder usar el TEC y persistir la hipertermia, se
sugiere la tcnica de Laborit de hibernacin articial o
tratamiento por hipotermia (Riser y col., 1953; Fisher
y Greiner, 1960; Neveu y col., 1973). Dado que carece-
mos de experiencia al respecto, slo sugerimos utilizar
sbanas mojadas con hielo, las que debern renovarse
permanentemente, y dipirona como hipotermizante. De
todos modos, es interesante ver estos casos.
En Francia, Riser utilizaba la hibernacin para las
psicosis hipertrmicas (delirio agudo, delirium tre-
mens, catatonas letales). Antes de la hibernacin,
adormecan al paciente con fenergn, dolosal (morna
de sntesis) o atropina, y luego le daban el cctel ltico
endovenoso, que contena diparcol (semejante al fener-
gn), fenergn, novocana y el 4560 RP (clorpromazi-
na). Adems, el enfermo era refrigerado con vejigas con
agua helada que colocaban en el abdomen, las axilas y
las piernas. Presentan varios casos con remisin com-
pleta.
El caso que describieron Fisher y Greiner en Canad
en 1960 es el de una catatona aguda acintica, que los
autores denominan letal y no precisan con qu medi-
cacin estaba sedado previamente el enfermo. Rea-
411
lizan 3 aplicaciones de TEC que resultan infructuosas.
Deciden entonces, ya que el cuadro era hipertrmico,
aplicarle el cctel de Laborit con meperidina 50 mg,
clorpromazina 75 mg y prometazina 50 mg por va en-
dovenosa, y bolsas de hielo alrededor del cuerpo. Este
paciente evolucion favorablemente y se fue de alta a
los 2 meses, con el diagnstico de esquizofrenia cata-
tnica.
El caso de Neveu y colaboradores es interesante,
pues se trata, en mi opinin, de una psicosis de la mo-
tilidad acintica-hipercintica que viene evolucionan-
do en fases. El cuadro catatnico pernicioso, como lo
llaman los autores, surge sin la administracin previa
de neurolpticos. Hasta ese momento no haba hiper-
termia; la paciente estaba muy acintica. La medican
con triuorperacina y no mejora, es ms, empeora. Le
hacen 4 TEC, no sale del cuadro, y nalmente surge la
hipertermia, que llega a 40 C, con todos los dems sig-
nos del neurovegetativo. No le encuentran razn clnica
a la hiperpirexia. Entonces le aplican el mtodo de la hi-
bernacin y sale adelante notablemente. Tambin admi-
nistran el siguiente plan o cctel ltico durante 36 horas:
clorpromazina (200 mg), acepromazina (semejante a la
clorpromazina, 20 mg), prometazina (200 mg), petidina
(300 mg), diparcol (550 mg), Pronestyl (procainamida,
400 mg), hydergina (6,9 mg) y espartena (350 mg). El
cuadro remiti y la paciente se fue de alta. Ac se puede
discutir si se trataba de una psicosis de la motilidad que
hizo un SNM ante la triuorperacina, o si la cantidad de
TEC fue insuciente, o si los gangliopljicos son eca-
ces, como sugiere Neveu en su trabajo, para las psicosis
hipertrmicas. No tenemos conocimiento de que estos
tratamientos franceses hayan sido utilizados luego.
Qu hacer con un catatnico agudo que pas la l-
nea, en el sentido del tiempo de catatona, por ejemplo,
con un enfermo que lleva dos meses y medio de inmovi-
lidad, con escaras mltiples y que cede parcialmente con
TEC? El paciente presenta mejoramiento del sensorio,
pero persistencia de la acinesia en miembros inferiores;
al administrarle bromocriptina se alucina y excita.
MEDIDAS TERAPUTICAS GENERALES
Inmediatamente despus de la suspensin neurolpti-
ca se debe hidratar al paciente (por va oral o parente-
ral), con control de diuresis (si es horario, mejor). A las
mujeres generalmente hay que colocarles sonda vesical
porque suelen presentar incontinencia urinaria.
Siempre conviene favorecer la diuresis, y de surgir
una oliguria, administrar solucin de manitol 25 g en
bicarbonato de sodio 100 mEq (para regular el pH urina-
rio, ya que ste debe estar por encima de 6,5 para evitar
la disociacin de la hemoglobina, que genera compues-
tos potencialmente txicos para el rin). Esta mezcla
de manitol 20% y bicarbonato de sodio (2 o 3 ampollas
de 25 mEq c/u) en un litro de solucin dextrosada 5%
en agua debe administrarse a razn de 10-20 ml/hora
durante unas 6 horas, con medicin simultnea de la
diuresis horaria. Evaluar rpidamente la posibilidad de
una mioglobinuria, ya que puede llevar a una insu-
ciencia renal aguda.
Se debe ser riguroso en el control de los signos vita-
les (presin arterial, pulso, temperatura, frecuencia res-
piratoria), ya que marcan el rumbo del SCA. Del mismo
modo, el nivel de conciencia, la reactividad frente a los
estmulos, el negativismo y la rigidez que se aprecien
durante el examen del paciente marcarn la evolucin
del cuadro clnico.
La sonda nasogstrica (SNG) debe colocarse cuando
el negativismo a la alimentacin supera las 48-36 horas,
y mucho antes si se trata de una paciente ya adelgazada
por su psicosis de base. Tambin se pueden adminis-
trar bromocriptina y otros medicamentos por esta va.
Una vez superado el problema, y de comprobar que la
paciente puede beber lquidos aun con la sonda coloca-
da, retirar sta segn tcnica. Proseguir luego con una
dieta blanda oral. De no haber movilizado su intestino,
aplicar pequeas enemas comunes. La sonda vesical,
por lo general, se retira cuando la misma paciente lo
solicita; luego se hace un cultivo de orina y recuento de
colonias, para descartar una infeccin urinaria.
Sumado al seguimiento de estas clsicas sondas,
conviene movilizar rpidamente a estos pacientes (ki-
nesioterapia). Una buena medida es sentarlos en una
silla de ruedas y llevarlos al comedor de la sala. Prime-
ro hay que intentar que cuando se los baja de la cama
se mantengan de pie, luego hay que estimularlos para
que caminen. Esto debera realizarse en cada turno de
enfermera. Con estas medidas, por lo general, se logra
una pronta recuperacin psicomtoriz.
TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS DE BASE
Sugerimos los neurolpticos sedativos (tioridazina) o
los atpicos (clozapina, olanzapina, risperidona, que-
tiapina, etc.), las BDZ (benzodiacepinas), la CBZ (car-
bamacepina) o el TEC ante la persistencia de una en-
fermedad psiquitrica de base. De haberse utilizado el
TEC, es muy probable que el paciente remita toda su
sintomatologa. De consistir en una enfermedad bipo-
lar, se deber tratar, por ejemplo, con antidepresivos.
De estar an en una fase depresiva, pensar en otros
antirrecurrenciales.
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DE UN
SNDROME CATATNICO AGUDO
En lo inmediato:
Suspender neurolpticos.
Canalizacin venosa.
412
Las psicosis
Hidratacin parenteral a volumen adecuado.
Iniciar BZD tipo lorazepam o diazepam, por va IM
o EV.
SNG (para alimentacin, hidratacin y medica-
mentos).
Sonda vesical (eventual).
Dieta solicitada al servicio de nutricin para pasar
por SNG.
Si no, pensar en mezclas de leche, Nestum y Gluco-
ln, de fcil digestin, que se pasarn cada 4-6 horas,
calculando el volumen para sumarlo al de la hidrata-
cin parenteral.
Antibiticos, si estn indicados (clnica mdica).
Riesgo cardiolgico antes del TEC.
Riesgo clnico antes del TEC (incluye Rx de trax y
anlisis clnicos generales).
De ser posible, realizar una TAC de cerebro.
Obtener el consentimiento informado de la familia.
TEC bajo anestesia general en quirfano con anes-
tesista.
En lo mediato:
Estmulo kinsico temprano.
Retirar precozmente las sondas.
Deambulacin precoz.
Continuar con la dieta oral progresiva.
Evitar fecalomas; enemas evacuantes.
Apoyo kinsico especializado, andadores, etc.
Apoyo psicoteraputico y pronta rehabilitacin.
Medicacin sintomtica (ansiolticos e hipn-
ticos).
Medicacin neurolptica (si persiste la psicosis, in-
tentar con atpicos y/o CBZ).
De haber escaras de decbito, tratamiento local y
eventual limpieza quirrgica.
CONCLUSIONES
El sndrome catatnico agudo puede ser exgeno, end-
geno o reactivo.
Probablemente, el mecanismo siopatolgico sea
doble: central (estriado-hipotalmico-lmbico) y perif-
rico (muscular-esqueltico). Este doble mecanismo es
el de la catatona. Esta reaccin catatnica aparece en
pacientes ms predispuestos; quizs exista un umbral
anticatatnico. El proceso de desencadenamiento no se
conoce en su intimidad, pero lo cierto es que ya sea por
causas endgenas, exgenas, reactivas a un trauma psi-
colgico grave, o por algunas condiciones del medio in-
terno o del medio ambiente que resultan favorecedoras,
surge esta reaccin cerebral, la que debemos conside-
rar una verdadera urgencia mdica, puesto que puede
llevar al paciente al bito de manera mediata ante sus
temibles complicaciones.
De aceptar que todos tenemos una preconguracin
catatnica en el sentido de Hoche, no sabemos por qu
tendramos este mecanismo previo en el cerebro. Segu-
ramente sea un resto de nuestra logenia, como tantas
otras conductas. A partir de ideas de Kretschmer, se pue-
de decir que en el mundo de los vertebrados primitivos,
es notable ver la acinesia de horas que stos mantienen
y, ante un mnimo estmulo como una presa, es bru-
tal la agitacin sbita que despliegan, pues como un
rayo se proyectan sobre su vctima, para volver a per-
manecer nuevamente catatnicos. Por otra parte, hay
ranas que se hacen las muertas frente a su depredador
en un estanque frente a una vbora y se dejan arras-
trar como una hoja muerta. De hecho, su depredador la
ataca si percibe que est viva. La inmovilidad total pue-
de ser muy til para pasar inadvertido o para esperar
una presa; una brutal agitacin es tambin fundamental
para atacar y comer o para huir rpidamente (grandes
escapes). Son viejos mecanismos para la supervivencia
del individuo, muy utilizados tambin por los insectos.
El reejo de hacerse el muerto de la comadreja es otro
ejemplo. El quedarse congelado o salir huyendo son las
dos alternativas humanas frente a un gran peligro inmi-
nente. En esa huida puede uno atacar ciegamente.
La catatona puede hacerse presente, por un lado,
en la psicosis, esto es, endgenamente. En este caso, la
catatona surge precedida por sintomatologa polimorfa
(depresiones, depresin paranoide, angustia paranoide,
angustia paranoide alucinatoria, euforia exaltada, con-
fusin endgena excitada o inhibida, delirios msticos
agudos, agitaciones delirantes, etc.), y se despliega con
acinesia, mutismo, negativismo, iteraciones, verbigera-
ciones, agitaciones, catalepsia, almohada psquica, e-
xibilidad crea, rostro seborreico, adelgazamiento, hi-
pertermia, etc., para volver a desaparecer rodeada por
estos sntomas que la antecedieron.
Debe haber, seguramente, un umbral, como en la
epilepsia. Todos podemos convulsionar dependiendo
de un umbral. Todos podemos catatonizarnos depen-
diendo tambin de lo mismo. En el caso de los neu-
rolpticos, stos actan directamente en el sistema
dopaminrgico central y, en algunos individuos ms
predispuestos, por diversas razones biolgicas, pue-
den desplegar el cuadro de la catatona. Otros agentes
exteriores, como es el caso del halotano o la succi-
nilcolina, causantes de la HM, operan en el aparato
muscular perifrico, utilizando la forma catatnica
perifrica. Unos operan desencadenando la catatona
centralmente, otros perifricamente. La primera, ms
psicopatolgica, la segunda, ms siopatolgica. Por
ello es razonable admitir que tanto el SNM como la
HM son catatonas agudas. El ejemplo utilizado por
muchos investigadores de que ciertas razas porcinas,
413
frente al estrs de su propia muerte desarrollan cua-
dros de rigidez acintica hipertrmica, se complemen-
ta perfectamente. Adems, no slo los neurolpticos,
sino tambin drogas psicoactivas como la herona, las
anfetaminas, la cocana, etc., por un lado, y situacio-
nes orgnicas como la prpura trombocitopnica, la
insuciencia heptica, el alcoholismo, la epilepsia,
etc., por el otro, pueden desencadenar este dispositivo
arcaico y desplegarlo, sin ms. Posiblemente la locura
catatnica sea, entre otras cosas, la aparicin fuera de
contexto de viejos mecanismos que se utilizaron en la
historia de la vida para la supervivencia del individuo,
por lo general fuertemente reprimidos, pero que frente
a un umbral pueden surgir con dramatismo.
La idea planteada es, por un lado, kahlbaumniana.
Por otro lado, sin embargo, se admite la existencia de
dispositivos preformados en el sentido de Hoche, que
se detonan por diferentes estmulos endgenos o exge-
nos, incluso psicolgicos, que aparecen y desaparecen,
y que a veces pueden llevar a la muerte. El tratamiento
electroconvulsivo, que es una epilepsia electroinducida,
es el tratamiento ms contundente, por lo menos para
las formas centrales catatnicas agudas. El porqu, an
no lo sabemos. Quiz restablezcan el umbral median-
te la modicacin de receptores dopaminrgicos post-
sinpticos.
Para nalizar y ser respetuosos de la gran psiquiatra
francesa, recordemos a Baruk, otro grande de la catato-
na, quien seala:
[...] La catatona todava se confunde con la hebefreno-ca-
tatona de la esquizofrenia [...], pero la verdadera catatona,
la llamada catatona de Kahlbaum es otra cosa [...] todas
sus manifestaciones clnicas desaparecen con el despertar
del enfermo [...] es necesario reconocer que muchos clni-
cos y notablemente muchos psiquiatras no conocen la cata-
tona de Kahlbaum y jams la han visto (Baruk, 1997).
Por ello, el criterio teraputico fundamental (y ah
estar el xito) es la deteccin precoz del SCA. Cuan-
to ms tiempo se dilaten su diagnstico y tratamiento,
ms probable es que surjan complicaciones que ensom-
brecern el pronstico, semana a semana.
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30
Movimientos anormales en
psiquiatra del adulto
INTRODUCCIN
Casi todos los movimientos involuntarios de la neuro-
loga pertenecen al crculo de las enfermedades extra-
piramidales, dentro de las cuales se ubican la enferme-
dad de Parkinson, la degeneracin hepatolenticular de
Wilson, la corea de Sydenham, la corea de Huntington
y otras. Los movimientos involuntarios vinculados con
la epilepsia pertenecen de lleno a la neurologa, salvo
la epilepsia del lbulo temporal, que sigue siendo un
territorio controvertido. Con el avance de la psiquiatra
en la ltima mitad del siglo pasado, luego del surgi-
miento de los neurolpticos antipsicticos, el territorio
extrapiramidal se superpuso y los viejos puentes entre
la psiquiatra y la neurologa aparecieron nuevamente.
Por ello, es mejor retomar el trmino neuropsiquiatra,
quiz el viejo concepto es ms apropiado. Se debera,
entonces, hablar de movimientos anormales en neurop-
siquiatra.
Por supuesto, la psiquiatra vino siempre acompaa-
da de diferentes trastornos de la motricidad, que queda-
ron incluidos en el gran captulo de la catatona, presen-
tada con gran claridad por Kahlbaum a nes del siglo
XIX para las formas agudas. Posteriormente, surgi la
gran divisin al separarse los sntomas de la catatona
aguda, por un lado, y los de la catatona crnica, por el
otro. Luego se sumaron los sntomas de los trastornos
provenientes del mundo de las neurosis (o no psictico)
tales como la tartamudez, ciertos rituales del trastorno
obsesivo-compulsivo, los tics, etc. Si nalmente agre-
gamos el territorio de las discinesias tardas y dems
movimientos extrapiramidales inducidos por psicofr-
macos, en el rea de la neuropsiquiatra se nos presenta
entonces actualmente una gran gama de trastornos de
la psicomotricidad, que han tornado este captulo muy
complejo dadas las dicultades propias de su diagns-
tico y tratamiento.
CLASIFICACIONES Y DESCRIPCIN
De acuerdo con Leonhard (1999), podemos dividir
los movimientos normales en:
Movimientos espontneos: son los originados por
un impulso voluntario. Por ejemplo, extender el brazo
para levantar un objeto, cambiar de posicin, levan-
tarse y deambular para ir a un lugar determinado, etc.
Poseen una nalidad til al sujeto.
Movimientos reactivos: son los originados como
reaccin a una causa externa. Son movimientos es-
pontneos automatizados por el uso, que no requie-
ren una decisin volitiva previa, son involuntarios.
Por ejemplo, atender la puerta cuando suena el tim-
bre, abrir un sobre que recibimos, atender el telfo-
no, etc. Son la reaccin normal del individuo a los
estmulos del mundo externo.
Movimientos reejos: son de naturaleza innata fren-
te a estmulos del mundo, por ejemplo, huir ante el
dolor, la amenaza o el peligro, y acercarse a lo opuesto
(placer, ausencia de peligro, etc.). Son involuntarios.
Si el movimiento reejo aparece sbitamente y sin
causa externa, estamos frente al movimiento en corto-
circuito de Kleist.
Movimientos expresivos: son los originados por
motivos anmicos, o sea, vinculados con la vida afec-
tiva, son la expresin de las emociones que acompa-
an la vivencia del sujeto, son involuntarios. Tienen
su mxima expresin en la musculatura del rostro, en
las gesticulaciones. Lo volitivo slo puede excitarlos
o inhibirlos. Tanto los movimientos reactivos como
los expresivos estn aumentados o disminuidos en los
trastornos psicomotores, son involuntarios y en este
caso analsticos.
Apraxias Dicultad en cumplir correc-
tamente un movimiento
habitual, automtico y ad-
quirido, adaptado a un n
determinado
Trastornos neurticos y
psicopticos
Tics, tartamudez, temblor, mio-
clonas, impulsiones, com-
pulsiones, rituales obsesivos
Trastornos psicticos:
Agudos
Hipercinesia catatona
letal aguda de Stauder (1934)
Acinesia catatona
Crnicos Paracinesias, iteraciones, ma-
nierismos, extravagancias,
intercepciones cinticas,
estereotipias motoras
Cuadro 1: Trastornos motores
416
Las psicosis
Las primeras clasicaciones de los trastornos de la
psicomotricidad en la clnica psiquitrica se resumen en
el cuadro 1 (Jaspers, 1975).
Se puede armar que la psiquiatra reconoce dos
grandes grupos de trastornos de la motricidad: el de la
agitacin o excitacin psicomotriz, por un lado, y el
de la inhibicin psicomotriz, por el otro. En los cua-
dros 2 y 3 se mencionan estos trastornos. Son estados
clnicos de larga historia, ya que la agitacin catat-
nica, por ejemplo, quiz formaba parte de la antigua
frenitis aguda hipocrtica. Lo mismo es vlido para la
catalepsia, uno de los sntomas bsicos de la catatona
aguda.
La principal inhibicin aguda psictica es el sndro-
me catatnico agudo, cuyas caractersticas ms desta-
cadas se describen en el cuadro 4 (Kahlbaum, 1996).
Para obtener mayor detalle acerca de los sndromes
hipercinticos e hipocinticos, sobre todo los neurolgi-
cos, vanse los textos de Kaplan y Sadock (1997) y de
Hales, Yudofsky y Talbott (2000).
DESCRIPCIN DE SNTOMAS MOTORES
OBSERVADOS EN LAS ENFERMEDADES
CATATNICAS
Hipocinesia
La hipocinesia se traduce como una pobreza de movi-
mientos. Est disminuida la iniciativa para comenzar
los movimientos. Puede llegar hasta la inmovilidad (aci-
nesia), que est representada en su forma ms grave en
el estupor acintico.
Bradicinesia
La bradicinesia se maniesta por el enlentecimiento de los
movimientos. Tanto los movimientos voluntarios como los
involuntarios se realizan con torpeza y parsimonia.
Acinesia
La acinesia es la prdida total de los movimientos tanto
voluntarios como involuntarios. Llegan a la inmovili-
dad, puede ser con rigidez muscular, o bien con hipoto-
na muscular como sucede en algunos casos de psicosis
de la motilidad acintica.
Estupor
El estupor es un trastorno mximo de inhibicin psicomo-
triz y desorganizacin del pensamiento. A la vez, aparecen
la hipomimia o la amimia (falta de movimientos expresi-
vos) y, por ltimo, el mutismo. Con respecto al estupor,
se describen varios tipos; el paciente puede presentar una
facies con expresin indiferente (estupor catatnico), o
sufriente (estupor melanclico), o perpleja (estupor per-
plejo). Puede pasar sbitamente a la accin, al ataque o
a la huida. Durante estos estados, los pacientes presen-
tan rechazo de alimentos y lquidos; tambin retencin
o incontinencia de esfnteres. Es difcil saber acerca de la
Crculo endgeno
- Mana agitada, furor manaco, mana irritable aguda
- Depresin agitada
- Psicosis de la motilidad hipercintica (catatona letal de
Stauder)
- Catatona peridica agitada
- Psicosis confusional endgena agitada (logorrea agitada)
- Psicosis de angustia paranoide alucinatoria agitada
- Psicosis de xtasis mstico alucinatorio agitado
- Hostilidad paranoide aguda de la parafrenia afectiva
- Episodios de agitacin de los hebefrnicos y catatnicos sis-
temticos, etc.
Crculo exgeno u orgnico
- Confusin mental agitada
- Epilepsia del lbulo temporal
- Abstinencia de sustancias
- Intoxicaciones (alcohol, cocana, anfetaminas, xtasis, etc.)
- Agitaciones en encefalopatas agudas o crnicas
- Traumatismo craneoenceflico (TCE)
Crculo psicgeno
- Psicosis reactivas breves agudas agitadas
- Agitaciones impulsivas en trastornos de la personalidad
- Reacciones agitadas por estrs traumtico o postraumtico
Cuadro 2: Sndromes de excitacin psicomotriz aguda
Crculo endgeno
- Mana inhibida
- Depresin inhibida (estupor melanclico)
- Psicosis de la motilidad inhibida (acintica)
- Psicosis confusional endgena inhibida (mutismo perplejo)
- Psicosis de angustia paranoide alucinatoria inhibida (antesala
de la catatona peridica)
- Psicosis de xtasis mstico inhibido (estupor mstico)
- Esquizoafasia inhibida
- Episodios de inhibicin en hebefrnicos y catatnicos siste-
mticos (brotes inhibidos)
Crculo exgeno u orgnico
- Epilepsia (estado crepuscular inhibido, catatonas)
- Neoplasias de cerebro
- Encefalitis (posencefalitis y metaencefalitis)
- Neurolpticos
- Abstinencia en adictos a benzodiacepinas
- Intoxicacin con sustancias, monxido de carbono, etc.
- Vasculopatas, demencias, Parkinson, etc.
Crculo psicgeno
- Mutismo histrico
- Estupor histrico
- Psicosis reactivas breves agudas inhibidas

Cuadro 3: Sndromes de inhibicin psicomotriz agudos
417
Movimientos anormales en psiquiatra del adulto
claridad de la conciencia de un estuporoso. Cuando este
estado ha cesado, a veces es posible hablar con los pacien-
tes acerca de sus vivencias durante el perodo de estupor.
En ocasiones no recuerdan nada de lo acontecido, a veces
recuerdan momentos aislados, haber visto un enfermera
o al mdico, haber escuchado hablar sin comprender, las
visiones las describen generalmente como caleidoscpi-
cas. El estupor puede, adems, aparecer frente a temores
sbitos, con gran angustia y pnico (semejante al reejo
de hacerse el muerto de algunos animales). El estupor es
de duracin variable, de horas a das.
Hipercinesia
Respecto de la agitacin catatnica, hay un incremento
exagerado de los movimientos involuntarios expresivos
y reactivos. Los movimientos expresivos se manies-
tan con exceso de gesticulacin, facies que expresan
diferentes sentimientos, a veces se exageran y toman la
forma de muecas. En cuanto a los movimientos reacti-
vos, los pacientes gritan, golpean, quieren huir, corren
ciegamente contra las puertas y paredes, atacan a otros
pacientes y enfermeras, van de un lado a otro, saltan,
revuelven la ropa de la cama, manosean cualquier ob-
jeto que encuentran, sin nalidad ninguna, hurgan con
los dedos, etc. En ocasin de interrogar a una pacien-
te que haba sufrido una crisis hipercintica grave, dijo
que haba sentido que todo su cuerpo estaba preso de
una agitacin e inquietud que no poda controlar, y que
por ello se haba angustiado mucho. Ac la angustia
surge como una cuestin secundaria. Al da siguiente,
la paciente estaba perfectamente bien.
Negativismo
En el negativismo, la motilidad general no est altera-
da y se caracteriza por la tendencia oposicionista, por
la cual el enfermo no obedece los mandatos que se le
dan, incluso puede hacer lo contrario de lo que se le
ordena. Por lo tanto, se expresa de dos formas diferen-
tes: 1) negativismo activo: hace lo contrario de lo que
se le pide, 2) negativismo pasivo: no hace lo que se le
manda. En el negativismo, el paciente puede negarse a
hablar, a comer, a vestirse, a salir, etc. Cuando sale del
negativismo y se lo interroga acerca del porqu de ese
comportamiento, es probable que diga que no lo deja-
ban (inuencia), que no sabe, que no comprende, que
le dola el estmago, etc.
Un paciente afectado de negativismo puede presen-
tar otro sntoma que se deriva de ste, que es la contra-
tendencia; en ella se origina el balanceo del querer y el
no querer, con el correspondiente ir y venir reiterado
del movimiento implicado. Esta desviacin del negati-
vismo es la ambitendencia. Es como si la voluntad del
paciente fuera responder al estmulo, pero cuando lo
intenta una tendencia opuesta lo domina y cambia de
actitud. Un ejemplo es que, si le tendemos la mano a un
negativista, l parece intentar alcanzarnos con la suya
haciendo un esfuerzo, a mitad de camino retira la mano
venciendo la tendencia opuesta (ambitendencia).
Contraposicin
Por otra parte, el negativismo debe separarse de la con-
traposicin, en la cual apenas hay esfuerzo de la volun-
tad, ya que todo es reejo. En ella, cuando el enfermo
intenta doblar o extender el antebrazo, sobreviene una
accin contraria. Una contraposicin tpica es el snto-
ma de la cabeza levantada sobre la almohada.
Estos sntomas, desde el punto de vista psicolgico
son incomprensibles, no tienen nalidad alguna y pue-
den desaparecer espontneamente.
Proscinesia
En oposicin al negativismo, en la tendencia armativa
o proscinesia, todo estmulo externo conduce autom-
ticamente a responder con el movimiento propuesto. El
enfermo toca y manosea los objetos que tiene a su al-
cance; esta propensin a tocar y dejar o taquiprensin
no debe confundirse con el reejo de prensin, en el
cual lo esencial es el cierre de la mano (grasping), sig-
no neurolgico que supone una afectacin del lbulo
frontal (Barraquer Bordas, 1976). La prosecucin es el
automatismo de la proscinesia, en el cual basta una li-
gera presin sobre cualquier parte del cuerpo para que
el paciente siga ese movimiento hacia la direccin que
uno le imprime.
Vinculados con la proscinesia tenemos la ecomotili-
dad o ecopraxia, la ecolalia y el automatismo al manda-
to (ecopraxia: imitacin de actos realizados por otros;
ecolalia: repeticin de la ltima palabra o frase oda;
ecomimia: imitacin de gestos). En la obediencia auto-
mtica, los enfermos ejecutan las rdenes ms absurdas
y molestas que reciben.
Iteracin
La iteracin es el movimiento de un pequeo bloque
muscular, oscilante, a veces constante y sin sentido. La
iteracin del aparato muscular fonador, a veces hablada
y otras veces con simple emisin de sonidos inarticula-
dos, se llama verbigeracin y consiste en repetir uc-
tuantemente determinadas slabas, frases, palabras.
Paracinesia
Alteracin de cualquier movimiento (espontneo, reac-
tivo, expresivo) que se ha hecho extravagante hasta un
grado que resulta patolgico. Es la aparicin de un mo-
vimiento paralelo al movimiento esperado, analstico, o
sea, carente de nalidad. Por ejemplo, para desplegar la
frmula habitual del saludo, extendemos la mano, la es-
trechamos con la del otro y soltamos; adems, acompa-
418
Las psicosis
amos con algn ademn de nuestro cuerpo y rostro, de
tipo expresivo, con articulacin de palabras acordes con
el saludo. En la paracinesia, el paciente cumple con este
esquema motor aprendido, pero le agrega movimientos
paralelos innecesarios en cualquiera de sus etapas. Por
ejemplo, la mano va hacia la del otro, pero pega un giro
en la mueca antes de estrecharla, y cuando la mirada
deber mirar a la del interlocutor, hace un visaje o levanta
ambas cejas, frunce los labios o hace un giro; son mo-
vimientos que nos resultan exagerados, descontextuati-
zados y extraos. Pueden ser de leves a graves; en este
ltimo caso, se asemejan a los de un coreico.
Cuando son leves, a veces se asemejan a la hiperges-
ticulacin reactiva y expresiva de los individuos men-
talmente normales, pero que llaman la atencin por la
cantidad de movimientos innecesarios que despliegan
cuando hablan coloquialmente.
En la excitacin paracintica estn ms afectados
los movimientos reactivos y expresivos. En la inhibi-
cin faltan los reactivos, se difuminan los expresivos y
disminuyen los espontneos. Esto debe diferenciarse de
la falta de impulso, donde faltan la espontaneidad y la
iniciativa, y se conservan los movimientos reactivos y
expresivos (Marietn, 1998).
Catalepsia
La catalepsia o rigidez de actitud es el mantenimiento
durante un tiempo prolongado de actitudes impuestas
pasivamente por el examinador; el enfermo permanece
largo tiempo en la posicin que le damos a su cuerpo,
es decir, adquiere posicin estatuaria.
Flexibilidad crea
Se llama exibilidad crea a la ligera y uniforme resisten-
cia muscular, como si fuera de cera o, ms exactamente,
un cao de plomo. En el sntoma de la colaboracin
motriz, los msculos participan y facilitan el movimien-
to pasivo, que luego queda jado catalpticamente, sin
que se produzca tono muscular anormal.
Se habla de discinesia cuando el enfermo intenta
realizar el movimiento requerido, pero queda atascado
al inicio de la accin.
Movimiento estereotipado
En la estereotipia, no se sucede ininterrumpidamente
un acto motor (como en la iteracin), sino que se repite
de cuando en cuando un movimiento sin sentido. Es
de actitud cuando se toman determinadas actitudes de
manera reiterada y se conservan durante largo tiempo,
incluyendo el lenguaje.
Vinculados con las estereotipias tenemos los ama-
neramientos. Un amaneramiento sera una costumbre
motriz ja y sin sentido. La iteracin es un movimiento
hacia el eje del cuerpo, no inuible externamente. La
estereotipia es hacia el mundo y s es inuenciable ex-
ternamente.
La agitacin catatnica es improductiva, indetermi-
nada e incomprensible. Es una excitacin impulsiva ex-
travagante, agresiva de hecho y de palabra, furiosa aun
en soledad. En trminos generales, siempre es de mejor
pronstico lo agudo que lo crnico. Entre las formas
excitada e inhibida, siempre es de mejor pronstico la
forma excitada. La agitacin siempre es muy sensible a
los neurolpticos, y la inhibicin, a las benzodiacepi-
nas; aunque tambin pueden usarse los neurolpticos.
Cuando la inhibicin no cede, el TEC es la indicacin
ms adecuada.
Sndrome catatnico
1
El sndrome catatnico es cualquier entidad neuropsi-
quitrica, de curso agudo, subagudo o crnico, cuyo
cuadro clnico se dena esencialmente por presentar
sntomas motores.
La catatona aguda es un sndrome motor que pue-
de ser de origen endgeno, exgeno o reactivo. Las
catatonas agudas endgenas no implican una enfer-
medad mental determinada, ya que la catatona aguda
es una reaccin cerebral aguda en la que seguramente
hay un umbral, la pueden presentar tanto pacientes
del grupo manaco-depresivo como del grupo esquizo-
frnico. Dentro de este ltimo, en las denominadas por
Leonhard (1999) esquizofrenias no sistemticas, est
la catatona peridica, que quiz sea la forma endge-
na peridica (acintica-hipercintica) con ms carga
familiar (Stber y col., 2000). Entre ambos grupos, el
manaco-depresivo y el esquizofrnico, estn las psi-
cosis cicloides, en las que la psicosis de la motilidad,
enfermedad endgena bipolar motora no manaco-de-
presiva, presenta a veces graves inhibiciones psicti-
cas. La nica diferencia entre una fase acintica aguda
de la motilidad y la catatona aguda es que esta ltima
es ms grave desde el punto de vista clnico y por lo
general presenta negativismo, aunque lo cuasi patog-
nomnico de la catatona es la presencia simultnea
de acinesia e hipercinesia.
Como vemos, es muy amplio el espectro de sntomas
catatnicos; sin embargo, son pocos los sntomas bsi-
cos o fundamentales. Debe aclararse, adems, que es
muy diferente el sndrome cuando es agudo que cuando
es crnico y/o sistemtico (de hecho, son dos sndro-
mes completamente diferentes).
1
Para un conocimiento acabado de este complejo problema psicopatolgico, sugerimos la lectura de los trabajos del Dr. J. C. Goldar al respecto
y su libro Introduccin al diagnstico de las psicosis (vase la bibliografa).
419
Debemos entender que hay un sndrome catatnico
que es clsicamente descrito tanto para las formas agu-
das como para las crnicas; esto constituye una confu-
sin conceptual, ya que los agudos seran los verdade-
ros catatnicos (sean exgenos, endgenos o reactivos)
(Kahlbaum, 1996). Las formas catatnicas crnicas po-
seen complejos sintomticos totalmente diferentes del
sndrome catatnico agudo.
En los textos clsicos (DSM-IV y derivados), cuando
se habla de las manifestaciones catatnicas, se describen
todas las manifestaciones motoras que abarcan a este
extenssimo sector semiolgico. No obstante, la reali-
dad nos muestra que los sntomas de las formas agudas
nada tienen que ver con los sntomas de las formas sis-
temticas o crnicas (esquizofrenias catatnicas), y no
hay nada en la clnica que justique el paso de agudo
a crnico, ya que las formas sistemticas (crnicas) en
su comienzo nunca fueron una catatona aguda, o sea,
no se ven jvenes catatnicos (Schneider 1997). Y
las viejas catatonas sistemticas esquizofrnicas nada
tienen que ver con el sndrome catatnico agudo. Son
dos mundos distintos, donde lo nico en comn es el
trmino catatona, que debera eliminarse.
Se han reportado las siguientes anormalidades neu-
rolgicas motoras en la ezquizofrenia (Nasrallah, citado
por Yudosfky y Hales, 1992):
Movimientos anormales en los ojos.
Tics.
Estereotipias.
Movimientos coreiformes.
Muecas.
Tono muscular anormal.
Pestaeo anormal.
Apraxia.
Pobreza para saltar.
Marcha anormal.
Separacin anormal de los dedos.
SNDROMES EXTRAPIRAMIDALES POR
NEUROLPTICOS (ANTIPSICTICOS)
(DSM-IV Y DSM-IV-TR)
Todo paciente que recibe medicacin antipsictica pue-
de presentar los siguientes efectos adversos motores
agudos, eventualmente crnicos, en una secuencia de
gravedad creciente; de ah la necesidad de un alerta per-
manente al respecto.
Inhibicin motora: semejante a un sndrome
parkinsoniano:
u Leve: predominante en el rostro (mirada extra-
a, ja, con escaso parpadeo e hipomimia).
u Moderada: predominante en el cuerpo, cami-
nan envarados hacia delante, de a pequeos
pasos y sin balanceo de brazos (estn indica-
dos los frmacos tipo trihexifenidilo o biperi-
deno).
u Grave: sntomas extrapiramidales agudos gra-
ves (SES); se trata de una catatona aguda aci-
ntica y rgida, no hipertrmica. El paciente
no camina y se queda en cama. El sensorio
est despejado y se deben controlar la tempe-
ratura y la frecuencia del pulso. Est indicada
la suspensin inmediata de los neurolpticos,
ya que hay peligro de un sndrome neurolp-
tico maligno (SNM).
Reaccin extrapiramidal aguda (REA):
Complicacin distnica aguda que sobreviene
en los primeros das del tratamiento con neu-
rolpticos y que consiste en una rotacin es-
pasmdica de la musculatura del cuello, con
desviacin conjugada de la mirada hacia arriba
y protrusin de lengua, semejante a un tortco-
lis espasmdico. Rara vez, la contracturacin
aguda ocurre en la musculatura de la faringe,
lo que puede producir desde un ronquido hasta
serias dicultades respiratorias agudas. Se tra-
ta con biperideno y diazepam o lorazepam en
ampollas por va endovenosa o intramuscular,
tras lo cual cede rpidamente. Se sugiere no
discontinuar la medicacin antipsictica, a lo
sumo reducir las dosis.
Temblores:
u Temblor fino distal en ambas manos: es el
ms comn; se manifiesta muy bien cuan-
Catatona negativista
Negativismo irritable,
oposicionismo activo y agitacin
impulsiva
Catatona manierstica
Manierismos, rigidez progresiva
de los movimientos expresivos
que semejan los de a un
posencefaltico
Catatona proscintica
Proscinesias, murmuraciones,
alucinaciones
Catatona paracintica
Paracinesias, descarrilamiento
del pensamiento, semejante a la
corea de Huntington
Catatona hipofmica
Pobreza de impulso, carencia
de manifestaciones habladas,
excitaciones verbales y
distraccin alucinatoria
Catatona parafmica
Pobreza de impulso, prontitud
a responder rpidamente,
pararrespuestas
Cuadro 4: Formas sistemticas crnicas de la catatona
segn leonhard (1999)
420
Las psicosis
do se le pide al paciente que estire hacia
delante ambos brazos y separe los dedos;
si se deposita sobre las manos una hoja
de papel, se podr ver entonces el temblor
fino de esta ltima.
u Temblor grosero en una mano o en ambas
manos; esto le impide al paciente tomar una
taza, por ejemplo; este temblor tambin puede
ser postural y generalizado en todo el cuerpo.
De tratarse de sntomas adversos leves, estos
pacientes deben medicarse con biperideno; si
no es as se deber reducir la dosis o suspen-
der los antipsicticos utilizados y cambiar por
otros, de un tpico a un atpico. No olvidar
que, en general, todos los psicofrmacos pue-
den producir algn grado de temblor y que
ste es un fenmeno de no adherencia al tra-
tamiento.
Acatisias agudas:
Hay queja subjetiva de intranquilidad en las
piernas, que se maniesta como un temblor va-
riable en ambos miembros inferiores, que pue-
de llegar hasta la imposibilidad para el pacien-
te de permancer sentado en su silla mientras
lo entrevistamos. Experimenta as sentimientos
de angustia y desesperacin porque quiere de-
tener su desasosiego y no puede, y genera en
la familia inquietud y preocupacin; a veces
se transforma en una tortura para todos, sobre
todo cuando lo ven deambular incesantemente.
Evaluar cada caso y cambiar de antipsictico,
tras el tratamiento con antiparkinsonianos an-
ticolinrgicos.
Sndrome neurolptico maligno (SNM):
Es la complicacin ms grave asociada al uso de
antipsicticos tpicos. Es una catatona acintica
rgida aguda hipertrmica. Hay que suspender
los neurolpticos e implementar tratamiento es-
pecco (lorazepam, bromocriptina, dantrolene)
(Monchablon, 1998).
Discinesias tardas (DT):
Es la complicacin crnica por el uso prolon-
gado de neurolpticos. Sabemos que con la ad-
ministracin crnica (durante al menos 2 aos)
de los denominados antipsicticos tpicos, la
posibilidad de producir sntomas discinticos
tardos es del 20% al 30%. Es una secuela mo-
tora coreica predominantemente bucolingual.
Por ello, todo paciente as tratado debe ser exa-
minado en forma mensual del siguiente modo:
primero, hay que pedirle que abra la boca, sin
sacar la lengua, y hay que tratar de ver el signo
de la vermiculacin o temblor lingual (como si
hubiese lombrices dentro de sta). Luego hay
que pedirle que protruya la lengua y la deje
quieta: si tiembla maniestamente, estamos
frente a otro signo sospechoso. Pero no olvi-
demos que el temblor no distal se observa re-
gularmente en estos pacientes, trastorno que
puede o no extenderse a la lengua protruida.
stos pueden considerarse signos precoces e
incipientes de DT. En estos casos, deber plan-
tearse un cambio en el tratamiento. A veces,
cuando se suspende la medicacin neurolpti-
ca puede suceder que empeore el sntoma; esto
corrobora el diagnstico previo y debe obligar
al tratamiento del problema. La mejor opcin
para el tratamiento de la DT es disminuir len-
tamente la dosis del antipsictico utilizado,
e instituir concomitantemente el tratamiento
con clozapina a bajas dosis. A medida que se
disminuye el antipsictico, se aumenta la clo-
zapina, hasta dejar slo este medicamento. Si
la DT es tomada a tiempo con este esquema
de tratamiento suele revertir totalmente. La DT
tambin puede ser producida por el consumo
crnico de antidepresivos tricclicos, aunque
afortunadamente con el advenimiento de los
inhibidores de la recaptacin de serotonina y
los antidepresivos duales, esto ya casi no se
observa. La DT puede ser exagerada a veces
por una prtesis dental mal adaptada y por se-
quedad bucal crnica. Cuando este movimien-
to anormal est denitivamente instalado, ya
no hay forma de revertirlo.
Cuando no ha habido consumo alguno de psi-
cofrmacos, debe derivarse a neurologa para
evaluar otras coreas bucolinguales. La ms
importante es no confundir la DT bucolingual
con iteraciones motoras, paracinesias o extra-
vagancias motoras, todas del crculo psiqui-
trico y catatnico. Esto ha llevado a creer que
una estereotipia de actitud o un manierismo
motor catatnico o una extravagancia moto-
ra hebefrnica se relacionan con una DT. Por
otro lado, sntomas como el blefaroespasmo,
las muecas faciales, la desviacin tnica de la
mandbula, los bruxismos, el tortcolis espas-
mdico y numerosas combinaciones suelen
considerarse indicativos de esquizofrenias ca-
tatnicas, cuando en realidad son componen-
tes de la DT. El tratamiento es la suspensin
gradual del medicamento involucrado y su
remplazo por antipsicticos atpicos, carba-
macepinas, cido valproico, vitamina E, ben-
zodiacepinas, etc.
TARTAMUDEZ
Es el trastorno de la uidez y la estructuracin temporal
del habla, caracterizado por frecuentes repeticiones o
421
prolongaciones de sonidos o slabas. Tambin otra va-
riante del trastorno es la fragmentacin o pausa dentro
de una palabra. Esta alteracin disminuye el rendimien-
to escolar, acadmico, laboral y social. Cuando se est
bajo situacin de estrs, el problema se acenta, lo que
lleva a conductas de evitacin. No surge en la lectura
oral, al cantar o al dirigirse a los animales. Al tartamu-
deo suele asociarse la anticipacin angustiosa del sn-
toma, con alteracin de la velocidad del habla, y la evi-
tacin de ciertas situaciones, como hablar en pblico,
etc. A veces se acompaa de movimientos como tics,
temblores, parpadeos, giros de la cabeza, movimientos
respiratorios, etc. Este trastorno se presenta en su gran
mayora en la niez; las situaciones de consulta surgen
antes de los 10 aos, y a menudo se vuelve un problema
crnico, ya que su instalacin es insidiosa. Pueden pro-
ducirse oscilaciones en la intensidad de los sntomas.
La recuperacin por lo general se produce al llegar a la
vida adulta. Hay un patrn familiar de riesgo, lo que
signica que hay carga gentica familiar que se debe
evaluar. El tratamiento psicolgico, psicopedaggico y
fonoaudiolgico es el abordaje indicado. Para el adulto
tartamudo, no hay un tratamiento ecaz demostrado.
Quiz las benzodiacepinas y la psicoterapia cognitivo-
conductual sean estrategias tiles en las situaciones de
mayor estrs (vase DSM-IV).
LOS TICS Y LA ENFERMEDAD DE GILLES DE LA
TOURETTE
Un tic es una vocalizacin o un movimiento motor s-
bito, rpido, recurrente, no rtmico, estereotipado. Se
experimenta como irresistible, pero puede suprimirse
durante perodos de tiempo variables. Todas las formas
de tics pueden exacerbarse por estrs y atenuarse por
actividades absorbentes (leer, jugar). Habitualmente
ceden durante el sueo. Los tics motores simples ms
frecuentes son parpadear, sacudir el cuello, levantar los
hombros, hacer muecas faciales y toser. Los tics voca-
les ms simples son aclarar la garganta, gruir, inspi-
rar y resoplar. Los tics ms complejos incluyen gestos
faciales, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar,
pisotear y olfatear objetos. Los tics vocales ms comple-
jos incluyen repetir palabras o frases fuera de contexto,
coprolalia, palilalia y ecolalia. Los tics tienen un carc-
ter ms involuntario. En el trastorno de la Tourette, los
sntomas ms frecuentemente asociados son obsesiones
y compulsiones. Tambin son relativamente comunes
la hiperactividad, la distraibilidad y la impulsividad. A
veces conlleva complicaciones raras, como por ejemplo,
desprendimiento de retina a causa de cabezazos o auto-
golpes, problemas en la piel por pellizcos, etc. Los esti-
mulantes los exacerban. Su inicio se da con mayor fre-
cuencia antes de los 18 aos. Muchos de estos casos se
resuelven en la vida adulta (Fogel, 1996). El tratamiento
debe considerar la medicacin antidepresiva y ansiol-
tica clsica. En algunas situaciones, los psicofrmacos
neurolpticos tpicos (especialmente el haloperidol) o
los atpicos pueden ser tiles (Marietn 1998).
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)
Las compulsiones del trastorno obsesivo-compulsivo
suelen ser bastante ms complejas y se llevan a cabo en
respuesta a una obsesin, a diferencia de los tics, que
son netamente menos complejos y no se dirigen a neu-
tralizar la angustia resultante de una obsesin. De todos
modos, sabemos de los vnculos que hay entre las dos
enfermedades, que pueden padecerse simultneamen-
te. Un paciente obsesivo puede, por ejemplo, golpear
la mesa tres veces para atenuar su angustia antes de
iniciar su trabajo habitual, y luego, al retirarse, hacer
lo mismo. Es plenamente consciente de su anormali-
dad, aunque detrs est la duda de que si no lo hace,
algo malo puede suceder. Sobre este ltimo argumento
tambin opera en el paciente un cuestionamiento auto-
crtico: sabe que no tiene por qu suceder as. Una cosa
es persignarnos cuando pasamos frente a una iglesia,
por temor a que algo salga mal, y otra es hacerlo por
ntima conviccin religiosa. A una paciente, no bastn-
dole con controlar visualmente la soga de su terraza,
luego de retirar toda la ropa colgada, pasaba la mano
tres veces por la soga para constatar, por las dudas, que
no quedase ropa colgando. Cuando se estaba retirando
de la terraza, volva la mirada hacia las baldosas y no
le bastaba con una mirada global, era tan extrema su
duda y angustia si no lo haca, que deba mirar una por
una cada baldosa en cuestin, lo que la llevaba a una
gran prdida de tiempo y energa (vase el cap. 23 para
tratamiento).
TRASTORNO HISTRICO CONVERSIVO
Es la presencia de sntomas que afectan las funciones
motoras o sensoriales y que sugieren un trastorno neu-
rolgico o mdico, sin que se puedan encontrar fun-
damentos clnicos luego de sucesivos exmenes y es-
tudios. Los factores psicolgicos estn asociados a los
sntomas, ya sea en su inicio o por exacerbacin debida
a la vinculacin con un factor claramente estresante o
desencadenante. Los sntomas no se producen de ma-
nera intencional y no son simulados. Estos sntomas no
pueden ser explicados por la neurologa. El problema es
clnicamente signicativo, con el consiguiente deterioro
personal, social, laboral, etc. A los sntomas conversivos
se los ha denominado seudoneurolgicos. Obviamente,
se llega a este diagnstico cuando se ha llevado a cabo
un exhaustivo examen mdico. Los trastornos ms co-
munes son: parlisis, paresias, incoordinacin motora,
prdida de equilibrio, dicultad para deglutir, afona,
nudo en la garganta, retencin urinaria. Pueden pro-
422
Las psicosis
ducirse crisis motoras convulsivas o seudocrisis o seu-
doepilepsia. Conoc a una paciente que present una
parapleja a raz de una violacin; mejor en unos tres
meses con benzodiacepinas y psicoterapia. Otro proble-
ma es el calambre de los escribientes, que puede darse
por ejemplo, en los bancarios, y generar un sinnmero
de estudios y problemas de tipo mdico-legal (Spillane,
1974). Tratamiento: benzodiacepinas, antidepresivos y
psicoterapia.
EL SIMULADOR
Este paciente es un gran problema para la medicina le-
gal. Dado que a veces se trata de personalidades psico-
pticas, estos sujetos son capaces hasta de hacerse los
cuadripljicos, con tal de torcer una decisin judicial.
Adems de tenerlo en observacin directa e indirecta,
el hecho es que si bien sus parlisis no siguen el pa-
trn clnico habitual, hay muchos que aprenden a la
perfeccin la simulacin, como grandes estafadores que
son. Por ello, no debe llamarnos la atencin la fuga del
paraltico. Estos pacientes deben estar bien estudiados
y uno debe tomarse un tiempo mayor de observacin
antes de emitir una opinin.
LAS APRAXIAS
Todos conocemos que el sndrome afaso-apraxo-agn-
sico forma parte del cuadro clnico de las demencias
(Barbizet, 1977; Hcaen, 1977). En efecto, es funda-
mentalmente en la enfermedad de Alzheimer donde
hallaremos este trastorno. Todos los movimientos com-
plejos adquiridos que conforman luego un patrn mo-
tor rutinario, una frmula cintica secuencial, se ven
comprometidos en este sndrome. Por ello, se puede
detectar en el examen que el paciente no puede, por
ejemplo, abrocharse o desabrocharse una camisa, afei-
tarse correctamente, vestirse/desvestirse, encender un
cigarrillo, etc. El movimiento complejo lo cumplen con
suma dicultad retardando algunas de sus etapas, hasta
llegar a la imposibilidad de su ejecucin y dar la im-
presin de no haber comprendido la orden dada. Los
aparatos perifricos ejecutores de la accin deben es-
tar intactos, esto es, debe haber ausencia de parlisis,
ataxias y movimientos coreoatetsicos, y el paciente
debe tener el pleno conocimiento del acto que debe rea-
lizar. Hay diversas formas clnicas de apraxias (apraxia
ideatoria, ideomotora, motora, etc.). Es mejor llamarla
apractoagnosia o alteracin del uso de objetos, ya que
en ltima instancia son sndromes focales; tambin se
los encuentra en ciertas patologas orgnicas del lbulo
parietal. Para la psiquiatra, el contexto de estos trastor-
nos es el de la demencia, por lo tanto, su diagnstico
y tratamiento deben encararse dentro de lo indicado y
aplicado para la enfermedad de Alzheimer. De todos
modos, son trastornos de muy difcil tratamiento.
TEMBLOR
El temblor es un problema de la medicina interna y
de la neurologa clnica. En psiquiatra, la causa ms
comn corresponde a los temblores medicamentosos,
efecto adverso menor de los tratamientos psicofarma-
colgicos, pero sabemos de temblores que estn dentro
de los circuitos de las enfermedades psiquitricas, como
son los trastornos por ansiedad, entre los cuales se des-
taca el trastorno por ansiedad generalizada (TAG). Ade-
ms, hay temblores psicognicos puros en pacientes sin
antecedentes familiares de problemas semejantes y en
un contexto de estrs, que mejoran notablemente con
benzodiacepinas. Tambin mejora el temblor esencial
benigno, que tiene mayor carga familiar. Por supuesto,
en todo adulto que tiembla, adems hay que descartar
el abuso de sustancias y, sobre todo, el abuso de alcohol
(no olvidemos el delirium tremens o delirio agudo con
temblor, que es un cuadro clnico realmente impresio-
nante). Por lo tanto, hay temblorosos natos, angustia-
dos y depresivos, por un lado, y por el otro, temblores
en los cuales debemos hacer una investigacin clnica
y/o derivar al clnico (por ej., en el hipertiroidismo) o
al neurlogo (muchos enfermos vasculares tiemblan y
as se inicia la enfermedad de Parkinson) (Gold y Lei-
guarda, 1992).
MIOCLONAS
La mioclona es la contractura de pequeos grupos -
brilares musculares de cualquier msculo estriado, sin
que ello devenga en un movimiento. Por ejemplo, se
puede contraer un grupo brilar del bceps; esta con-
tractura se puede ver a simple vista, como se ve la del
orbicular de los prpados. A veces es el mismo msculo
el que queda involucrado y otras veces el msculo afec-
tado va cambiando (el problema pasa de un msculo
a otro). Estas contracturas, siempre molestas para el
paciente, duran escasos segundos y pueden repetirse
en salvas durante unos minutos, para generalmente
repetirse al da siguiente o a la semana. Se clasican
en siolgicas, esenciales, epilpticas y sintomticas.
Este paciente debe ser derivado para un estudio neu-
rolgico, ya que sabemos que, en el adulto, el diagns-
tico diferencial incluye enfermedades graves como el
sndrome de Creutzfeldt-Jakob, Wilson, Alzheimer, etc.
A veces, aunque sospechemos que lo comicial puede
estar detrs, no se encuentra patologa EEG (Kotagal,
2000). Se concluye que si bien las mioclonas corres-
ponden al territorio de lo neurolgico (Barraquer Bor-
das, 1976), ciertas mioclonas ansiosas o psicgenas (si
es que existen) ceden con benzodiacepinas y antidepre-
sivos. Posiblemente, el estrs las desencadena o hace
que se maniesten con mayor intensidad.
Para nalizar, se presenta en el cuadro 6 una snte-
sis aproximada de todos los trastornos esperables de
423
la psicomotricidad en el crculo neuropsiquitrico. Sin
duda, los trastornos de la psicomotricidad vinculados
con los tics, la tartamudez, las apraxias, etc., deben ser
tratados interdisciplinariamente, ya que estos sntomas
se encuentran vinculados con patologas de la infancia,
por un lado, y de la tercera edad, por el otro. Esto obliga
a un correcto diagnstico diferencial con estudio neuro-
lgico del paciente.
CONCLUSIONES
Se ha presentado en este captulo una amplia gama de
trastornos de la motricidad que un psiquiatra clnico
puede llegar a ver y tener que diagnosticar, derivar o
tratar. Si bien no est agotada esta clasicacin, que es
ms bien abierta, an no conocemos bien la siopatolo-
ga fundante que subyace detrs de cada trastorno, aun-
que hoy es mucho lo que se puede decir. Adems, sabe-
mos que, en general, los tratamientos resultan difciles
y engorrosos. Por ello se insiste en su deteccin precoz,
para una accin preventiva. Se suele creer que la gran
mayora de los trastornos del movimiento en el rea de
la psiquiatra son generados por la utilizacin de medi-
camentos neurolpticos. Por ello, conviene releer a los
autores clsicos preneurolpticos, o sea, de la ltima
mitad el siglo XIX y primera mitad del siglo XX, esto
es, unos cien aos de psiquiatra preneurolptica. Esta-
ba llena de movimientos. Uno de los grandes puentes
entre la neurologa y la psiquiatra son los movimien-
tos anormales aqu presentados; este puente se llama
neuropsiquiatra. Pero, si es un antiguo trmino dirn
muchos, y no sin razn; pero todos sabemos qu pas
con nuestra psiquiatra desde la dcada del cincuenta,
con la muerte de Moyano, hasta nes del ochenta. De
todos modos, an hoy este problema sigue siendo muy
controvertido y no solamente en Argentina, sino tam-
bin en el resto del mundo. Finalmente, este gran cap-
tulo de la clnica psiquitrica tiene que seguir en manos
psiquitricas, y as debe ensearse y promoverse.
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A) Crculo psictico
Endgenos
Agudos
-Sndrome catatnico agudo (ver sntomas en el cuadro 4)
-Psicosis aguda acintica de la motilidad (acintica-hiperci-
ntica)
-Catatona peridica acintica-hipercintica
Crnicos
Esquizofrenias catatnicas sistemticas:
u Manierstica
u Proscintica
u Negativista
u Paracintica
u Hipofmica
u Parafmica
Exgenos
Complicaciones motoras agudas y crnicas por el uso de los
psicofrmacos neurolpticos antipsicticos tpicos:
u Inhibicin motora: semejante a un sndrome parkinsoniano.
u Reaccin extrapiramidal aguda (REA): complicacin dist-
nica aguda crvico-buco-facial
u Temblor, acatisias agudas, discinesias agudas
u Sntomas extrapiramidales graves (SES) o catatona aguda
no hipertrmica.
u Sndrome neurolptico maligno (SNM) o catatona aguda
hipertrmica
u Discinesias tardas (DT)
B) Crculo neurtico o combinado (orgnico) no psictico
Gilles de la Tourette
Mioclonas
Tartamudez
Temblor
Tics
TOC
Trastorno histrico conversivo
Simulacin
C) Crculo de las demencias
Apraxias
Cuadro 6: Movimientos anormales en psiquiatra
424
Las psicosis
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31
INTRODUCCIN
El tratamiento de estas enfermedades est hoy ms
regulado y organizado que hace dos dcadas. Esen-
cialmente, en el mundo ya no se discute que el mejor
tratamiento inicial es el psicofarmacolgico, esto es,
la utilizacin de frmacos antipsicticos y otros. Ade-
ms, est ms aceptado que el tratamiento debe ser
interdisciplinario, lo cual implica que debe ser inte-
gral. Por otra parte, las psicosis, en ltima instancia,
son enfermedades orgnicas, agudas o crnicas, de
largo plazo, con recidivas, recurrencias, etc., y as de-
beran ser contempladas en los sistemas de obra social
y prepagos de cobertura. En general, dichos sistemas
ponen lmites muy estrictos a los tiempos de interna-
cin, de psicoterapia, de hospital de da, del tipo de
medicamentos y cuestionan, adems, los tratamientos
por intentos de suicidio y abuso de sustancias (pato-
logas duales). Estos acontecimientos no deberan ser
ms manejados de esta manera.
Por otra parte, la familia y a veces el mismo pa-
ciente deben estar adecuadamente informados y saber
que se trata de enfermedades cuyo tratamiento puede
resultar prolongado. Por ello, todo debe ser explicado
y aclarado.
Frente a las psicosis, sean agudas o crnicas, y antes
de iniciar la estrategia de la medicacin antipsictica,
tenemos que llevar a cabo una decisin fundamental,
la eventual internacin del paciente, y plantearnos si
conviene o no iniciar un tratamiento antipsictico am-
bulatorio. Si no conocemos al paciente ni a su entorno
familiar, posiblemente deber plantearse la internacin,
y todos sabemos qu difcil se torna esta situacin al
principio. Los profesionales solemos persuadir; la fami-
lia puede estar angustiada, a veces desunida o ser dis-
funcional y no tiene por qu entenderlo todo. Explicar
y aclarar siempre es lo mejor. A veces, esto es sencillo
y otras veces no. A veces, no hay ms remedio que re-
currir a los equipos de traslado privados o a la fuerza
pblica para la internacin de un paciente, hecho que
genera aun ms angustia e incertidumbre. Esto, que
muchos ven como una privacin de la libertad, puede
tener una alternativa, la internacin domiciliaria, que
slo se podr implementar bajo ciertas circunstancias,
ya que puede implicar riesgos para el paciente y su en-
torno familiar. En suma, tenemos que decidir si nos ma-
nejaremos con:
Atencin ambulatoria.
Internacin domiciliaria.
Internacin psiquitrica de urgencia o autointer-
nacin en una clnica psiquitrica, en un hospital
general pblico o privado con servicio de interna-
cin psiquitrica o en un hospital neuropsiqui-
trico.
Intervencin eventual de la fuerza pblica (inter-
nacin policial).
Comunicacin al juez de turno (internacin judicial).
Cada una de estas posibilidades tiene una trami-
tacin especial y debe ser cuidadosamente encarada,
siempre ayudando al paciente, a su familia y al resto
de los que se involucren en este suceso.
En principio, intentamos no medicar si no tenemos
resueltos estos aspectos. La utilizacin de antipsic-
ticos, adems de una responsabilidad mdica inme-
diata, implica el seguimiento del paciente. Asimismo,
debemos saber cul es el estado clnico general del
paciente, que no siempre es el ideal. No es aconse-
jable la utilizacin de medicacin depot inyectable o
de liberacin prolongada en un primer momento, sin
conocer bien el caso. La alternativa de utilizar antipsi-
cticos en gotas para administrrselos al paciente sin
su consentimiento no resulta del todo conveniente,
aunque a veces es inevitable; se deber evaluar bien
cada situacin.
Si frente a la naturaleza de la urgencia hay peligro de
vida, se debe medicar directamente para evitar daos
mayores que pudieran devenir de un estado de inten-
sa agitacin. Son los estados de extrema necesidad, en
los que el mdico siempre debe actuar, acompaado de
una historia clnica que fundamente dicha prescripcin.
Incluso en la urgencia se debe intentar inicialmente per-
suadir al paciente; de no lograrlo, es correcto entonces
reducirlo fsicamente, con la ayuda de enfermeros es-
pecializados y siempre con el aval y la presencia de la
familia.
Si se est dentro del marco hospitalario, slo el m-
dico tiene la competencia necesaria para indicar su
contencin fsica y es el responsable de todo este pro-
ceso. Tambin puede suceder que una sola aplicacin
de medicacin antipsictica no logre el efecto esperado
de manera inmediata. Por diversas razones, como por
ejemplo, el intenso grado de excitacin (que a veces
dura unos das), puede resultar necesario indicar por
escrito la contencin fsica permanente del paciente y
velar por ella (esto implica supervisar). Y as explicr-
selo a la familia.
Al mismo tiempo, deber evaluarse el problema
de la deshidratacin simultnea, en la que a menudo
caen estos enfermos. Conviene explicar todo esto a la
familia, que quiz no comprenda el porqu de nuestra
indicacin, ya que de lo contrario se pueden generar
prejuicios de todo tipo que pueden alterar el futuro de
la relacin mdico-paciente-familia, eje esencial para la
adherencia a cualquier tratamiento psiquitrico.
Examen clnico bsico y previo a toda medicacin
con antipsicticos (siempre debe constar en la historia
clnica del paciente):
- Examen clnico general, peso.
- Estado general de nutricin e hidratacin.
- Examen neurolgico.
- Anlisis bsicos de sangre (hemograma y hepato-
grama), glucemia, creatininemia, colesterolemia,
orina, etc.
- T
3
-T
4
-TSH.
- Rx de trax, ECG (medicin del intervalo QTc).
- Test de embarazo.
- Si el paciente lo autoriza, test de HIV.
- Historia psicofarmacolgica.
- Evaluar interacciones medicamentosas.
- Descartar contraindicaciones.
- Evaluacin de medicaciones clnicas actuales no
antipsicticas.
- Evaluacin de abuso de sustancias (anlisis toxi-
colgico de orina).
- Tomografa axial computarizada de cerebro.
Los antipsicticos tpicos ejercen esencialmente
cuatro acciones farmacolgicas bsicas:
- Bloqueo de los receptores dopaminrgicos DA
2
.
- Bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos.
- Bloqueo de los receptores alfa adrenrgicos (a
1
).
- Bloqueo de los receptores histaminrgicos (ac-
cin antihistamnica H
1
).
Asociados al uso de estos antipsicticos, se pue-
den ver los siguientes efectos:
Dependiente del DA: efecto antipsictico (DA me-
solmbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), gineco-
mastia, amenorrea y galactorrea (infundbulo-tubrica),
dcit cognitivo (mesocortical).
Dependiente del M
1
: somnolencia, sequedad de
boca, visin borrosa, constipacin.
Dependientes del a: mareo, hipotensin arterial,
disfuncin sexual.
Dependientes del H
1
: aumento de peso y somno-
lencia.
Los nuevos antipsicticos (denominados neuro-
lpticos atpicos) se caracterizan por:
1) tener accin antipsictica, 2) tener pocos efectos
extrapiramidales, 3) no modicar los niveles de prola-
ctina o hacerlo escasamente, y 4) tener baja capacidad
de inducir catalepsia en los animales. La clozapina es
el paradigma de referencia. sta interacta con nueve
sitios receptores, a saber: alfa adrenrgico, histaminr-
gico, muscarnico, dopaminrgico (DA
1
, DA
2
y DA
4
) y
serotoninrgico (5-HT2, 5-HT3 y 5-HT2
c
). Ninguna de
estas acciones puede explicar la agranulocitosis que
presentan algunos pacientes. Para fundamentar la ac-
cin antipsictica de este neurolptico, lo ms signi-
cativo es el bloqueo simultneo de los receptores DA
2

y 5-HT2. Por lo tanto, los neurolpticos antagonistas
serotonn-dopaminrgicos son la risperidona, la olanza-
pina, la quetiapina, la ziprasidona, el aripiprazol, etc.,
y estn indicados para el tratamiento de los sntomas
positivos y negativos de la esquizofrenia.
Clozapina: baja anidad por el receptor DA
2
y alta por
el DA
4
; alta anidad por los receptores 5-HT2 y 5-HT3.
Risperidona: mayor potencia antagonista 5-HT2 que
DA
2
, pero la anidad DA
2
es mayor en comparacin con
la clozapina; adems bloquea los a
1
y H
1
.
Olanzapina: ms alta anidad por los 5-HT2
a
que
por los DA
2
; bloquea los receptores DA
1
, DA
4
, a
1
, H
1

y M
1
.
Quetiapina: se une fuertemente a los 5-HT2 y relati-
vamente poco a los DA
1
y DA
2
. Tambin exhibe anidad
histaminrgica y a
2
.
Aripiprazol: agonista parcial de los receptores DA
2
,
DA
3
y DA
4
.
Ziprasidona: presenta la mayor relacin 5-HT2/DA
2
;
se une fuertemente a los 5-HT2
a
y 5-HT2
c
y presenta
alta anidad por los DA
3
.
INDICACIONES DE LOS PSICOFRMACOS
ANTIPSICTICOS
- Esquizofrenias, en todas sus formas clnicas.
- Psicosis afectivas, depresiones psicticas.
- Trastorno bipolar.
- Psicosis cicloides.
- Psicosis reactivas breves.
- Descompensaciones en psicpatas.
- Psicosis delirantes agudas o crnicas.
- Reacciones paranoides.
- Psicosis puerperales.
- Psicosis epilpticas.
- Psicosis txicas (anfetaminas, cocana, alcohol,
etc.).
- Delirium.
- Abstinencia de sustancias.
- Sndrome de Gilles de la Tourette.
- Agitacin-confusin senil y arterioesclertica.
- Sndrome de Klinefelter.
- Sndromes psicoorgnicos y demencias (corea de
Huntington, etc.).
- TOC graves.
- Psicosis infanto-juveniles.
426
Las psicosis
No olvidemos que asistimos en la actualidad a las
denominadas patologas duales, esto es, una psicosis
y un abuso de alguna sustancia, por lo que el trata-
miento se ha tornado ms complejo. Primero hay que
tratar la psicosis de base y luego el abuso, por ello el
sistema de internacin es la mejor alternativa en estas
situaciones.
ESQUEMAS GENERALES DE TRATAMIENTO
PARA ESTAS PSICOSIS
Brote esquizofrnico, fase del trastorno bipolar, bipolar
cicloide y todo otro tipo de psicosis:
Haloperidol 10-20 mg/da IM u oral. Se puede ini-
ciar este plan de manera inyectable IM, para conti-
nuar con la forma oral a la semana, segn la grave-
dad e intensidad clnica del brote. De ser necesario,
asociar con antiparkinsonianos anticolinrgicos como
el trihexifenidilo o el biperideno. Generalmente, de-
ben asociarse con frmacos ansiolticos e hipnticos.
stos pueden ser benzodiacepnicos o neurolpticos,
por ejemplo, diazepam, lorazepam, clonazepam o
clorpromazina, clotiapina, levomepromazina. Un es-
quema clsico que ha tenido excelentes resultados
por va oral es:
Haloperidol: 10-20 mg/da.
Clorpromazina: 100-300 mg/da.
Levomepromazina: 50 mg/noche.
El haloperidol tiene un excelente perl antipsic-
tico agudo, pero es poco sedativo, por ello es til el
esquema presentado arriba de tres neurolpticos, en
el que se recurre a los perles ansioltico e hipntico
de la clorpromazina y la levomepromazina, respectiva-
mente. Pero debemos tener presente que al ser los tres
bloqueadores dopaminrgicos, se sumarn los efectos
extrapiramidales. Por ello, otro esquema puede ser el
siguiente:
Haloperidol: 10-20 mg/da.
Lorazepam: 10 mg/da o
Clonazepam: 2-6 mg/da o
Flunitrazepam: 2-4 mg/noche.
Zuclopentixol (inyectable): eventual, cada 3 das.
El esquema moderno de ataque de un brote psic-
tico agudo es elegir entre los siguientes antipsicticos
atpicos, siempre en dosis progresivas y con una evalua-
cin clnica previa del paciente:
Clozapina: 150-600 mg/da oral en 3 tomas.
Olanzapina: 10-20 mg/da oral en 2 tomas (hay una
forma inyectable de 10 mg).
Quetiapina: 50-600 mg/da oral en 3 tomas.
Risperidona: 2-8 mg/da oral en 3 tomas (hay una
forma inyectable, CONSTA).
Ziprasidona: 80-160 mg/da oral en 2 tomas.
Aripiprazol: 15-30 mg/da oral en 2 tomas.
Paliperidona: 3-6-12 mg/da oral en 1 toma.
Sertindol: 4-12 mg/da.
La nica reserva al indicar inicialmente clozapina
a un paciente agudo a quien recin conocemos es que
es mejor que est internado. Desde ya, la clozapina es
un gran antipsictico, altamente ecaz para las for-
mas agudas y las crnicas. Pero tenemos que tomar
todos los recaudos para este psicofrmaco. Tambin
es muy til en las formas crnicas alucinatorias y es
el que ms ha demostrado reducir la suicidabilidad
del paciente.
OTROS ANTIPSICTICOS TPICOS UTILIZADOS
Zuclopentixol: antipsictico inyectable sedativo: 1 am-
polla IM cada 3 das (Clopixol acuphase ampolla 1 o 2
ml, 50 mg de zuclopentixol/ml).
Clotiapina: 40-160 mg/da (Etumina).
Triuorperacina: 5-25 mg/da (Stelazine).
Tioridacina (antipsictico de perl sedativo): 200-
600 mg/da (Meleril).
Pimozida: 4-12 mg/da (Orap forte).
Fluspirileno (antipsictico de accin prolongada,
en ampollas de 12 mg, 2 mg/ml): 6-12 mg/semana
IM (Imap).
Una vez que ha cedido la fase aguda (15 das a 3
meses), el inicio del mejoramiento clnico puede demo-
rar varias semanas, ya sea por la naturaleza de la en-
fermedad, por el perodo de latencia de impregnacin
neurolptica, o por la ecacia y la tolerancia de los fr-
macos. Por ello, hay que tener precaucin con las altas
o las salidas de paseo precoces. En el transcurso de los
meses, estas dosis pueden reducirse gradualmente a la
mitad. Tambin se puede pasar luego a una formulacin
de depsito, generalmente mensual, si la tolerancia ha
sido buena. Por ejemplo:
Haloperidol decanoato: ampollas de 1 o 3 ml IM
mensual.
Pipotiazina: 25 mg y 100 mg mensual (Piportyl L4,
ampolla de 1 y 4 ml).
Bromperidol (Bromodol) decanoato: 50 mg ampo-
lla mensual.
Zuclopentixol (Clopixol depot decanoato): 1 am-
polla de 200 y 500 mg/ml mensual.
Risperdal inyectable: 1 ampolla 25-37,5 mg cada 2
semanas (CONSTA).
ESTABILIZADORES DEL NIMO
Si bien los antirrecurrenciales ya se conocen desde
la poca del primero de ellos, que fue el litio (quiz
uno de los mejores estabilizadores), en los ltimos
427
428
Las psicosis
aos se han desarrollado nuevas molculas estabili-
zadoras que han ayudado notablemente, sobre todo
en el tratamiento de la enfermedad bipolar. Pero all
donde exista bipolaridad (cicloides, hebefrenias,
etc.), los antirrecurrenciales tambin sern muy ti-
les, igualmente cuando exista propensin impulsiva.
Las dosis que se presentan a continuacin deben ser
siempre progresivas. Por ejemplo, el tratamiento del
paciente bipolar I con un cuadro manaco, se puede
iniciar con litio a la dosis de 900 mg/da, con las
precauciones clnicas correspondientes. Es necesa-
rio tener presente las variaciones regionales y cultu-
rales. Por lo general, la psiquiatra americana tiende
a prescribir dosis ms elevadas que la psiquiatra en
nuestro medio. Esto sucede con la dosis mxima de
la clozapina y con las dosis mximas de los estabi-
lizadores. Estos medicamentos deben ser prescritos
de manera gradual y con anlisis clnicos de rutina
paralelos, adems de la entrevista al paciente regu-
larmente. Hay que estar atentos a los efectos adver-
sos, ya que algunos son tolerables y otros obligan a
suspender rpidamente.
Litio: 900-2400 mg/da.
cido valproico: 500-1800 mg/da.
Carbamacepina: 200-1600 mg/da.
Oxcarbamacepina: 300-2400 mg/da.
Lamotrigina: 50-200 mg/da.
Topiramato: 200-400 mg/da.
Gabapentina: 900-1800 mg/da.
EFECTOS ADVERSOS
Litio: temblor variable, que cuando es intenso indica
toxicidad; diabetes inspida neurgena (poliuria y poli-
dipsia) en cerca del 10% de los pacientes en tratamien-
to a largo plazo; e hipotiroidismo (hasta un 14%). Las
nuseas, los vmitos y las diarreas indican toxicidad.
En mayores de 50 aos monitorear ECG, bradicardias si-
nusales y alteraciones de la onda T. Leucocitosis. Hasta
ahora se viene sosteniendo que en el embarazo y en la
lactancia, en caso de pacientes bipolares estabilizadas,
no habra riesgo de continuar con su utilizacin.
cido valproico: nuseas, vmitos (utilizar compri-
midos con recubrimiento entrico (valproato sdico),
temblor, sedacin, aumentos leves de las transaminasas
(chequear), hiperorexia y aumento de peso, alopecia,
hiperamoniemia (confusin, estupor, somnolencia), po-
liquistosis ovrica (10%), trombocitopenia con forma-
cin de hematomas, leucopenia, teratogenia (hay que
suspender durante el embarazo).
Carbamacepina: sedacin, nuseas, temblor, ataxia,
diplopa, hiponatremia, leucopenia, anemia aplsica
(ebre, odinofagia, hematomas), aumentos de las tran-
saminasas hepticas (anorexia, vmitos, dolor abdomi-
nal), sndrome de Steve-Johnson (exantema cutneo
grave), prurito, exantemas leves cutneos. Efectuar con-
troles ECG; es teratognica (suspender en el embarazo
y la lactancia); produce aumento de peso. No combinar
con clozapina (ambos son leucopenizantes).
Oxcarbamacepina: mejor tolerada que la carbama-
cepina. Mareos, sedacin, fatiga, exantemas leves, hi-
ponatremia. Teratogenia no demostrada; presente en la
leche materna.
Lamotrigina: mareos, cefaleas, nuseas, vmitos,
diplopa y ataxia. Tambin puede producir sndrome de
Steve-Johnson y necrlisis epidrmica txica. Por ello,
las dosis deben ser muy graduales; comenzar siempre
con la mnima.
Topiramato: ataxia, confusin, dicultad en la con-
centracin, mareos, parestesias, somnolencia, anorexia.
Gabapentina: somnolencia, mareos, ataxia, fatiga,
nistagmo.
OTRAS MOLCULAS
Si se est frente a una depresin psictica, una depre-
sin mayor, una depresin posbrote, etc., habr que uti-
lizar antidepresivos. Por otra parte, en las psicosis se
presenta casi siempre insomnio, por lo que habr que
indicarlos, al igual que los ansiolticos. Es inevitable en-
tonces que surja una polimedicacin de unos cinco me-
dicamentos al menos, que incide mucho en el costo de
la enfermedad, la adherencia al tratamiento y la familia.
Evaluar bien y cuidadosamente.
TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO
Este tratamiento sigue siendo universalmente un m-
todo con demostrada ecacia y seguridad para las
siguientes indicaciones clnicas: 1) depresin mayor
con elevado riesgo de suicidio, 2) psicosis agudas con
alucinaciones imperativas de autoeliminacin que no
remiten con tratamiento antipsictico (tpicos o at-
picos), 3) las denominadas esquizofrenias resisten-
tes, 4) catatona aguda con compromiso del estado
general, 5) depresin posbrote que no mejora con
antidepresivos y 6) depresin aptica de la tercera
edad (con angustia o sin ella) que no mejora con tra-
tamiento. Actualmente, el TEC debe aplicarse segn
las normas vigentes, esto es, en un quirfano y bajo
anestesia general. Desde ya, siempre tendr que ha-
ber un consentimiento por parte del paciente y de su
familia. Si se trata de un paciente judicializado, habr
que solicitarlo al juez actuante.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez supera-
do el brote agudo (la suspensin de la medicacin an-
tipsictica debe ser siempre gradual); 2) dar una dosis
de mantenimiento durante un plazo de entre 6 meses
y dos aos, y evaluar; esta medicacin puede ser una
nica toma oral o una forma inyectable mensual de-
429
pot; estos antipsicticos siempre pueden ir asociados
con ansiolticos y, eventualmente, con un hipntico; 3)
antirrecurrenciales, cuando estn indicados. Se deben
implementar todas las prcticas psicoteraputicas que
norman un tratamiento integral. Muchas recidivas en
esta etapa surgen como consecuencia de la no adhesin
del paciente al tratamiento, que puede obedecer a los
efectos adversos de los frmacos o a los conictos del
paciente no tratados, y sus conictos vinculares fami-
liares y sociales, que siempre existen. Muchas recadas
son producidas por la misma familia. Es fundamental
una relacin equipo de salud mental-paciente sosteni-
da. Es de extrema utilidad el sistema de acompaamien-
to teraputico.
TRATAMIENTO EN LA RESISTENCIA
FARMACOLGICA
Se considera que hay resistencia cuando no ceden
los sntomas agudos luego de la administracin de
dos antipsicticos durante al menos 6-12 meses. La
resistencia puede deberse a un problema psicofar-
macolgico (ajustar las dosis y el tratamiento) o
a un problema clnico, esto es, a la naturaleza de
la enfermedad, que puede ser crnica o subcrni-
ca. Medidas: asegurar la incorporacin correcta del
medicamento en el paciente y, ante la duda, deter-
minar la concentracin del psicofrmaco en sangre
(esto no se hace habitualmente). Tener en cuenta
que algunas psicosis duran un tiempo mayor; darle
tiempo a la psicosis. Se puede establecer que unos
30 das es un tiempo razonable para iniciar un plan
de mayor dosificacin. La conducta teraputica es
duplicar la dosis inicial de 20 mg/da (eventualmen-
te triplicar). Por ejemplo: haloperidol 40 mg/da du-
rante 30 das ms. Examinar la posibilidad de cam-
biar por otro antipsictico; mejor si es un atpico. En
el caso de estos ltimos, por ejemplo la olanzapina,
sabemos que no es ms antipsictica si subimos por
encima de 20 mg/da; ac cabe la posibilidad de aso-
ciarla con otro atpico o con un tpico. Por ejemplo:
olanzapina ms risperidona; olanzapina ms halo-
peridol; olanzapina ms trifluorperacina, etc. Por
lo tanto, la secuencia de tratamiento frente a una
esquizofrenia resistente sera la siguiente: tpicos-
atpicos-mezclas-TEC. En nuestro criterio, el fracaso
de esta secuencia junto con las medidas integrales
del tratamiento haran suponer que estamos frente
una forma resistente de enfermedad psictica.
No olvidar que el 35% de las psicosis agudas ten-
dr un curso crnico, un 35% mejorar rpidamente
con tratamiento y el resto mejorar moderadamente
en el tiempo. Adems, siempre se presentarn las for-
mas clnicas de defecto, que son naturalmente resis-
tentes.
Una situacin generadora de resistencia es la depre-
sin posbrote, que se puede deber a la enfermedad en
curso, a una reaccin del mismo paciente frente a su
enfermedad o a una accin farmacolgica a la medica-
cin antipsictica. Nunca estar de ms hacer un lava-
do de 7-15 das para replantear el tratamiento. Muchos
pacientes mejoran en este wash-out. Tambin es funda-
mental evaluar la incorporacin de psicofrmacos an-
tidepresivos al plan general teraputico. El hecho ms
preocupante es que esta depresin puede movilizar un
intento de suicidio, que se consuma o no, lo que replan-
tea a veces una reinternacin y todo el tratamiento.
Es muy importante el estmulo neurocognitivo, psi-
cosocial y la psicoeducacin familiar respecto de la en-
fermedad del paciente, al igual que cualquier tipo de
psicoterapia.
TRATAMIENTO DE LA ETAPA CRNICA
En general, cuando estamos frente a una psicosis que
lleva entre 6 meses y 2 aos de evolucin, considera-
mos que es crnica. Hay que organizar las diferentes
alternativas teraputicas ambulatorias, de insercin es-
colar, profesional y social.
Neurolpticos depot, evaluar costo/benecio.
Medicacin de control mensual.
Controles clnicos de laboratorio de rutina cada 3-
6-8 meses.
Psicoterapia individual, grupal, familiar, terapia
ocupacional, hospital de da, de noche, casas de me-
dio camino.
Deben evaluarse siempre los siguientes criterios
para la continuacin o mantenimiento del tratamiento
con antipsicticos:
Revisar el diagnstico clnico transversal/longitudinal.
Evaluar las funciones cognitivas y sociales, la auto-
noma y la dependencia, la calidad de vida, el cumpli-
miento, los efectos secundarios, la dinmica familiar,
el costo del tratamiento, cuestiones de empleo, etc.
Siempre informar a la familia y al paciente.
UN PACIENTE QUE HA SUFRIDO UNA PSICOSIS
AGUDA DEBE ESTAR MEDICADO PARA TODA
LA VIDA?
Si es un brote polimorfo esquizofrnico, entendemos hoy
que s. Pues de no medicarlo, la posibilidad de una re-
currencia es muy grande, si no segura, con todo lo que
implica sufrir un nuevo brote psictico en la actualidad.
Si lo que padeci el paciente es un brote cicloide, suce-
de lo mismo, pues son enfermedades recidivantes. Si lo
que padeci es una fase del trastorno bipolar, lo mismo.
Como conclusin, todos los pacientes que entraron en el
circuito agudo de las psicosis hoy deben estar medicados
siempre, en un plan global de tratamiento.
430
Las psicosis
UN PACIENTE CON UNA PSICOSIS CRNICA
DEBE ESTAR MEDICADO PARA TODA LA
VIDA?
Puede suceder que el paciente pida suspender una do-
sis mnima de un antipsictico tpico con el cual se en-
cuentra estabilizado hace aos. En nuestra opinin, no
conviene tocar estos medicamentos, y mucho menos si
la persona se encuentra bien, con algn tipo de trabajo
o actividad regular.
PSICOSIS, EMBARAZO Y LACTANCIA
Siempre ha sido motivo de preocupacin la paciente
que estando medicada y estable queda embarazada.
Algo parecido es el planteo de una paciente que ha
sufrido una psicosis puerperal y quiere quedar nue-
vamente embarazada. Por otra parte, est la paciente
que ingresa psictica a la guardia y est embarazada.
Hay mujeres en las que el embarazo agrava la situa-
cin, adems de tener que sufrir el rechazo familiar.
Ms complicado es aun cuando la paciente, adems,
consume alcohol o pasta base, o se le detecta un HIV.
Son todas situaciones complejas. Siempre surge la idea
general de que frente a un embarazo, sobre todo en el
primer trimestre, la mujer no debe estar medicada con
nada. Pero es slo un deseo. A veces es imposible en la
epilepsia. Hay pacientes que quieren detener el emba-
razo golpendose contra la punta de una mesa, a veces
diciendo que ese hijo no es suyo. La mayor experien-
cia nuestra, cuando es inevitable, ha sido sostener el
haloperidol, e indicar para el momento del nacimiento
el apoyo respiratorio para el recin nacido. Lo mis-
mo cabe para el resto de los antipsicticos tpicos. Las
benzodiacepinas, a pesar de su inocuidad, conviene
no administrarlas regularmente, pues pueden gene-
rar un sndrome de abstinencia en el hijo luego del
nacimiento. Los frmacos que s hay que suspender
son los estabilizadores del nimo, quiz el nico que
pueda sostenerse sea el litio. Todos pasan a la leche
materna, por lo que hay que discontinuar la lactancia
con todos los psicofrmacos.
EFECTOS ADVERSOS MOTORES AGUDOS Y
CRNICOS POR EL USO DE ANTIPSICTICOS
TPICOS
Inhibicin motora: semejante a un sndrome par-
kinsoniano.
Leve: predominante en el rostro (mirada extraa y
ja, con escaso parpadeo e hipomimia).
Moderada: predominante en el cuerpo, caminan en-
varados hacia delante, de a pequeos pasos y sin balan-
ceo de brazos (estn indicados los frmacos tipo trihexi-
fenidilo o biperideno).
Grave: sntomas extrapiramidales graves agudos
(SES), que es una catatona aguda acintica y rgida,
no hipertrmica. El paciente no camina y se queda
en cama. El sensorio est despejado; se deben con-
trolar la temperatura y la frecuencia del pulso. Est
indicada la suspensin inmediata de los antipsic-
ticos, ya que hay peligro de sndrome neurolptico
maligno (SNM). Cambiar de antipsictico.
Reaccin extrapiramidal aguda (REA): complica-
cin distnica aguda que sobreviene en los primeros
das de tratamiento con antipsicticos y que consiste
en una rotacin espasmdica de la musculatura del
cuello, con desviacin conjugada de la mirada hacia
arriba y protrusin de lengua, semejante a un tor-
tcolis espasmdico. Rara vez la contractura aguda
ocurre en la musculatura de la faringe, lo que puede
producir desde un ronquido hasta graves dicultades
respiratorias agudas y deglutorias. Se trata con bipe-
rideno y diazepam y/o lorazepam en ampollas por
va endovenosa o intramuscular, tras lo cual podre-
mos observar que cede rpidamente. Se sugiere no
discontinuar la medicacin antipsictica, a lo sumo
reducir las dosis.
Temblor, acatisias agudas, discinesias agudas (man-
dibulares, de antebrazo, de mano): son oscilantes, prin-
cipalmente se dan cuando el enfermo est ansioso;
puede haber calambres, etc. El tratamiento se basa en
antiparkinsonianos anticolinrgicos.
Sndrome neurolptico maligno (SNM): es la
complicacin ms grave por el uso de antipsicti-
cos tpicos. Es una catatona acintica rgida aguda
hipertrmica. Hay que suspender los antipsicticos
e implementar tratamiento con bromocriptina (Par-
lodel), dantrolene (lo utilizan los anestesistas para
la hipertermia maligna), benzodiacepinas. Se puede
usar tratamiento electroconvulsivo (TEC). De per-
sistir la psicosis de base, utilizar un neurolptico
atpico.
Discinesias tardas (DT): es la complicacin cr-
nica por el uso prolongado de antipsicticos tpicos
(35% de los pacientes tratados con antipsicticos t-
picos durante dos aos). Es una secuela motora corei-
ca predominantemente buco-lingual. El tratamiento
es muy difcil (clozapina, L-dopa y carbidopa, buspi-
rona, cido valproico, clonazepam, vitamina E, etc.).
En principio, se debe suspender el antipsictico in-
volucrado. Lo esencial es la prevencin. Examinar al
paciente con la boca abierta y con la lengua adentro:
una vermiculacin precoz y temblorosa es un signo
para tener presente. Debe evaluarse siempre luego de
superado el brote agudo y cuando la ingesta supere
los 6 meses.
Otros efectos adversos: galactorrea, amenorrea.
431
EFECTOS ADVERSOS ESPERABLES POR EL USO
DE ANTIPSICTICOS ATPICOS
Uno de los efectos adversos ms comunes es la sedacin.
Clozapina: neutropenia con leucopenia. Por ello,
el control permanente con hemogramas de rutina es lo
esencial. Crisis epilpticas, sialorrea, aumento de peso.
Fiebre: evaluar sin demora el origen, pues es razn para
suspender inmediatamente. Miocarditis.
Risperidona: efectos extrapiramidales, aumento de
la prolactina. Control de sta en sangre.
Olanzapina: aumento de peso. Control de lpidos,
insulina y glucemia.
Quetiapina: hipotensin arterial, acatisia. Aumento
de peso. Sedacin.
Aripiprazol: extrapiramidalismos, ansiedad.
Ziprasidona: extrapiramidalismos, calambres, an-
siedad e insomnio; prolongacin del intervalo QT del
ECG. Control peridico con ECG.
Paliperidona: extrapiramidalismos
Sertindol: prolongacin del espacio QTc.
OTROS EFECTOS ADVERSOS POSIBLES
Sndrome metablico
Este problema viene generado por el aumento de peso
por parte de los pacientes medicados con algunos an-
tipsicticos. En general, el aumento de la adiposidad
se asocia con la disminucin de la sensibilidad a la in-
sulina. Esta adiposidad incrementada puede contribuir
al aumento de la glucosa y de los lpidos observado
durante el tratamiento con algunos antipsicticos. Au-
mentara el riesgo en los prediabticos, los diabticos
no insulinodependientes y los sujetos con enfermedad
cardiovascular. Por lo tanto, el peso corporal, la glu-
cemia y el perl lipdico deben ser parte de la rutina
de anlisis clnicos que se deben incorporar al trata-
miento, incluyendo el control de la presin arterial,
y se debe insistir en la disminucin del consumo de
cigarrillos. Por ello es fundamental indicar a los pa-
cientes con elevacin del peso corporal que sigan una
dieta adecuada con mdico nutricionista y que lleven
a cabo tareas fsicas diarias. A veces resulta muy til
un acompaamiento teraputico y disponer de un pre-
parador fsico personal.
Obviamente, ante la presencia clara de un cuadro
metablico que no puede controlarse, est indicado el
cambio del antipsictico por otro.
PARMETROS METABLICOS Y HORMONALES
QUE HAY QUE SOLICITAR
- Glucemia.
- Colesterolemia.
- Triglicridos.
- Prolactina.
- Hormona tiroidea.
Incremento de la prolactina: se asocia con trastor-
nos menstruales, amenorrea, osteoporosis y disfuncio-
nes sexuales.
Otros controles: de la visin (cataratas) y del cora-
zn (intervalo QTc y miocarditis).
EN SNTESIS
El control de los pacientes en tratamiento con antipsic-
ticos involucra estar atentos a:
- Hemogramas, control de leucocitos.
- Aumento de peso y obesidad.
- Diabetes.
- Hiperlipidemia.
- Prolongacin del intervalo QT.
- Hiperprolactinemia.
- Efectos extrapiramidales.
- Glndula tiroides.
- Funcin renal.
- Hepatograma.
- Cataratas.
- Miocarditis.
- Sedacin.
Por todas estas cuestiones, el tratamiento con antip-
sicticos exige un seguimiento regular y llevar controles
programados clnicos, de laboratorio, ECG, etc. Todo
debe estar adecuadamente documentado en la historia
clnica.
En trminos generales, todos estos frmacos de l-
tima generacin, adems de ser de probada ecacia,
son de muy buena seguridad, y todo lo que pueda
surgir es perfectamente previsible y tratable. No olvi-
demos que son estos nuevos medicamentos los que
han generado la mejor calidad de vida en los pacien-
tes tratados, justamente por no producir los efectos
secundarios cognitivos y motores extrapiramidales
por todos conocidos.
Por estos eventuales efectos adversos, todo medica-
mento antipsictico, sea tpico o atpico, debe ser con-
trolado y seguido clnicamente de manera regular. La
responsabilidad es estrictamente mdica, por lo tanto,
intransferible, aun cuando el paciente haya prestado su
consentimiento escrito. Todo debe estar cuidadosamen-
te asentado en la historia clnica y sta se debe archivar
durante al menos 10 aos. Si el paciente, por la razn
que fuera, decide cambiar de profesional, hay que dejar
constancia escrita de este hecho. Finalmente, cuando
se medica con antipsicticos tenemos la obligacin de
velar por ese tratamiento y de saber qu sucedi en el
tiempo. Si el paciente no concurre ms, siempre dejar
constancia escrita. Para el conocimiento de las interac-
ciones farmacolgicas, tan comunes en la tercera edad
por la polimedicacin concomitante, consultar textos
ms especcos.
432
Las psicosis
En algn momento, la familia tendr que plantearse
el futuro del paciente. Sobre todo la cobertura econ-
mica de su enfermedad. Muchos pierden a sus padres
y terminan como linyeras, luego pasan a un hospital
psiquitrico para siempre. Precisamente, en la esquizo-
frenia crnica, el paciente por lo general no es autov-
lido.
CONCLUSIONES
El tratamiento integral de las psicosis debe incluir un
plan adecuado para cada paciente, donde estn contem-
pladas las siguientes opciones de tratamiento:
Psicoterapia individual, psicoterapia familiar, psi-
coterapia grupal, comunidad teraputica, psicodrama,
hospital de da, acompaamiento teraputico, psico-
educacin, rehabilitacin, terapia ocupacional y medi-
cacin antipsictica. Todo esto en conjunto favorecer
la adherencia del paciente a un tratamiento global y be-
neciar as, a la larga, todo el sistema asistencial, fa-
miliar y social. Es lo que se denomina el mejoramiento
de la calidad de vida, que es a lo que debe tender todo
nuestro esfuerzo.
Hay algunos profesionales que opinan irresponsa-
blemente sobre la medicacin, sobre todo aquellos
que creen que con la palabra se puede tratar una psi-
cosis aguda o crnica, y generan dudas y confusin.
No hay peor consejero que la ignorancia, y ms en
temas tan complejos como los aqu presentados. El
tema es estrictamente mdico. Las fuentes de infor-
macin que aparecen en Internet son lamentables,
porque cualquiera escribe y opina. Adems, cuando
se buscan los efectos adversos de un antipsictico,
por ejemplo, prcticamente gura toda la patologa
mdica, con lo cual entendemos que es una informa-
cin maliciosa.
Para nalizar, la gran sugerencia que hacemos es
siempre supervisar e interconsultar con colegas de ma-
yor experiencia para que, luego, el caso quede asentado
en la historia clnica.
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433

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