CAPTULO CUATRO

Tratamiento Lser de las

Cicatrices
Dr. Hilario Robledo
INTRODUCCIN
Las cicatrices pueden localizarse en cualquier parte y puden originarse por intervenciones quirrgi-
cas, quemaduras, traumatismos o procesos infamatorios. La alteracin epitelial desencadena una cascada de
mecanismos de cicatrizacin de la herida que en ltimo trmino dan lugar al cierre de la herida con una cica-
triz. Una cicatriz plana y fexible es el producto de una curacin normal de las heridas, como ya se ha visto
en el captulo ocho del libro Gua Mdica Bsica de la Ciencia del Lser, por proceso de reparacin (no de
regeneracin), mediante el cual el resultado eventual no es el de la restauracin anatmica sino el de un com-
promiso funcional.
La cicatrizacin proceso de reparacin, mediante el cual el resultado eventual no es el de la restau-
racin anatmica sino el de un compromiso funcional. proceso de reparacin, mediante el cual el resultado
eventual no es el de la restauracin anatmica sino el de un compromiso funcional. Es la reparacin de una
herida con tejido conectivo cuando falla la capacidad del tejido lesionado repararse completamente por s
mismo. Cuanta ms diferenciacin funcional y motfolgica tenga un tejido, es menor su capacidad de regen-
racin. Algunos tejidos son capaces de reparar susprdidas de sustancias por medio de la proliferacin de sus
elementos tisulares que han sido respetados por el mecanismo que produjo la lesin, siempre que la prdida
no tenga una gran amplitud. La subdivisin en fases se basa en las modifcaciones morfolgicas bsicas que
se producen durante el proceso de reparacin, sin que este refeje la complejidad intrnseca de este proceso.
El proceso de cicatrizacin de la herida puede dividirse en tres fases: 1. Infamacin (y/o Exudativa);
2. Proliferacin; y 3. Maduracin y Remodelacin. La fase de infamacin comienza una vez que se produce
la lesin junto con la activacin del cogulo y la cascada del complemento. La liberacin de factores quimio-
tcticos (ej.: prostaglandinas, factores del complemento, interleuquinas IL-1, etc.) estimjlan la migracin de
las clulas infamatorias como los neutrflos y los macrfagos. Estas clulas inician el desbridamiento de
la herida y los macrfagos liberan citoquinas y factores de crecimiento tales como factores de crecimiento
transformantes (TGF-) y factor de crecimiento derivado de plaquetas (en ingls, PDGF, por platelet derived
growth factor) (es uno de los numerosos factores de crecimiento, o protenas que regulan el crecimiento ce-
lular y la divisin celular. El PDGF juega un rol signifcativo, en especial para la angiognesis, que implica
el crecimiento de vasos sanguneos a partir de tejido vascular existente); entre otros, que conducen a la for-
macin de la matriz de la herida provisional.
La fase de proliferacin se caracteriza por la migracin de los fbroblastos, clulas endoteliales y que-
ratinocitos al lugar de la herida. Los fbroblastos tienen un papel fundamental en la formacin de la matriz ex-
tracelular que est compuesta de colgeno III y I, fbroconectina, elastina y proteoglicanos. LOs queratinocitos
comienzan la re-epitelizacin de la herida con reconstitucin de la membrana basal. La presencia de clulas
endoteliales en el lecho de la herida, estimulados por la hipoxia y por los factores de la angiognesis como los
factores de crecimiento de los fbroblastos (FGF - Nota: Un factor de crecimiento de fbroblastos (FGF, por
fbroblast growth factor) es un factor de crecimiento que aumenta el ndice de actividad mittica y sntesis de
ADN facilitando la proliferacin de varias clulas precursoras, como el condroblasto, colagenoblasto, osteo-
166
167
Figura 4.1 - Cicatrizacin de la herida. Fase Infamatoria (Trauma - 3 da)
Figura 4.2 - Representacin diagramtica de la fase infamatoria
Figura 4.3 - Cicatrizacin de la herida. Fase proliferativa o de proliferacin (4 - 6 da)
168
blasto, etc... que forman el tejido fbroso, de unin y soporte del cuerpo), resulta en la formacin de nuevos
vasos. Durante la fase de maduracin se remodela la rfed de colgeno y proteoglicanos. Durante este proceso,
el cido hialurnico es reemplazado gradualmente por los glicosaminoglicanos como el sulfato de controitina
y sulfato de dermatn. Los dos tipode colgeno, I y III, aumentan durante el proceso de cicatrizacin de la
herida; sin embargo, como la cicatriz contina madurando y remodelndose, la proporcin de colgeno tipo
III disminuye.
No se conoce el mecanismo preciso del desarrollo de las cicatrices hipertrfcas y queloideas, por lo
tanto estn implicadas alteraciones mltiples en el proceso de cicatrizacin de la herida. El desarrollo de una
cicatriz excesiva puede producirse por el depsito de una matriz excesiva, una degradacin reducida o ambas.
Los fbroblastos de los queloides muestran una respuesta anormal a la estimulacin, produciendo unos altos
niveles de colgeno, especialmente el colgeno tipo I. Por otr lado, los fbroblastos en las cicatrices hiprtrf-
Figura 4.4 - Representacin diagramtica de la fase de Proliferacin (4 - 6 da)
Figura 4.5 - Cicatrizacin de la herida. Fase de Remodelacin (6 - 10 da)
169
Figura 4.6 - Fase de Remodelacin (6 - 10 da)
Figura 4.7 - Cicatrizacin de la herida. Fases de Infamacin, Proliferacin y Remodelacin
cas, muestran una respuesta normal cuando se exponen
a los factores de crecimiento, con un aumento moderado
en la sntesis de colgeno. La unin de los factores de
crecimiento transformantes (TGF-) al colgenos au-
mentado y a los depsitos de fbroconectina, tambin
est involucrada en la patognesis de una cicatrizacin
excesiva. Adems, las fbras de colgeno e este tipo de
cicatrices estn dispuestas en forma de espiral, grupos
hialinizados. Habitualmente la angiognesis regresa
durante la fase de maduracin o durante el proceso de
cicatrizacin normal; sin embargo en las cicatrices hip-
ertrfcas y en las cicatrices queloideas, se caracterizan
por la persistencia de la hiperemia debido a la presen-
cia constante de nuevos vasos en el rea. Otros factores
que estn implicados en el desarrollo de las cicatrices
hipertrfcas y queloideas son el cido hialurnico, los
proteoglicanos y los mastocitos entre otros.

La incidencia estimada en la poblacin es del 4.5 - 16%, siendo los fototipos de piel oscuros (clasif-
cacin de Fitzpatrick IV-VI), razas hispanas y afroamericanas las que tienen una tasa ms elevada. Tambin
los pacientes en la segunda dcada de la vida tienen una mayor frecuencia en el desarrollo de este tipo de alter-
acin cicatricial. La prevalencia en ambos sexos es la misma, afecta por igual a los hombres y a las mujeres.
Las cicatrices hipertrfcas se elevan aproximadamente al mes de la lesin y se confnan consistente-
mente en la misma rea, en la que se produjo la lesin. Son rojas, elevadas y tienen una consistencia frme. Las
cicatrices hipertrfcas pueden originarse en cualquier lugar del cuerpo, sin embargo, son ms susceptibles las
regiones anatmicas que estn bajo presin, elongacin o en movimiento.
170
Figura 4.8, 4.9 y 4.10 - Diferenciacin entre cicatrices hipertrfcas, queloideas y atrfcas
171
Figura 4.11 - Cicatriz hipertrfca
Figura 4.12 - Cicatriz queloidea
Por otro lado, las cicatrices queloideas son ndu-
los que tienen una coloracin rojo-prpura, que se extien-
den ms all del sitio original de la lesin y son frecuen-
temente desfgurantes. Estas lesiones aparecen semanas
o incluso aos despus del insulto cutneo original. Las
localizaciones ms frecuente de los qeuloides son los
lbulos de las orejas, mandbula, cara anterior del trax,
hombros y mitad superior de la espalda. Adems de las
lesiones cutneas usuales que pueden originar este tipo
de cicatrizacin, los queloides tambin pueden desarrol-
larse despus de un piercing, abrasiones, tatuajes, acn
qustico y vacunaciones entre otras.
Habitualmente los queloides persisten indefnida-
mente, mientras que las cicatrices hipertrfcas involucio-
nan con el tiempo. No obstante, no se puede predecir si
al fnal una cicatriz hipertrfca va a regresar o no. Por
otra parte, adems de las preocupaciones estticas ob-
vias, pueden asociarse a estas cicatrices anormales sn-
tomas como prurito y disestesias (alteracin neurolgica
pro-pioceptiva de carcter sensitivo caracterizado por la
presencia de una disminucin o exageracin de la sensi-
bilidad), hacen que los pacientes busquen algn tipo de
alternativa teraptica.
A lo largo de los aos se han propuesto varios ti-
pos de opciones de tratamiento, incluyendo la exresis
quirrgica, crioterapia, electrociruga, radioterapia, terapia intralesional mediante corticoesteroides, fuorou-
racilo (5-FU), bleomicina, mitomicina, doxorubicina, imiquimod, verapamil, tamoxifeno, tacrolimus, toxina
botulnica, cido retinoico, gel o parches de silicona, extractos de plantas y terapia compresiva. Tambin se
incluyeron a los lseres ablativos (CO
2
y erbio:YAG) como un tratamiento alternativo, pero debido a la alta
incidencia de recurrencia y a los efectos secundarios, se discontinuaron como tratamiento en las cicatrices hip-
ertrfcas. En general, el tratamiento de cicatrices hipertrfcas de reciente formacin es mucho ms favorable
que el tratamiento de las cicatrices hipertrfcas antiguas y de los queloides.
Actualmente, el lser de colorante pulsado (dye laser - PDL - pulsed dye laser) es el lser que se utiliza
con ms frecuencia y est aceptado como el lser de eleccin para la mejora y el tratamiento de las cicatrices
hipertrfcas y queloideas.
Mecanismo de Accin
Bajo el principio de la fototermlisis selectiva, los lseres de colorante pulsado con longitudes de
onda de 585 595 nm que se absorben selectivamente por la hemoglobina pueden lesionar selectivamente
los vasos del tejido de granulacin de las cicatrices. Aunque no se descrito el mecanismo preciso por el cual
los PDL mejoran las cicatrices, la teora ms aceptada es la destruccin microvascular que produce isquemia,
deprivacin de los nutrientes a la cicatriz y la interferencia con el depsito de colgeno. Otras teoras incluyen
el incremento de los mastocitos, supresin del TGF-, rotura de los enlaces disulfuro y colagenolisis, entro
otros.
Seleccin de pacientes
Los pacientes con cicatrices hipertrfcas o queloideas habitualmente consultan para contemplar la
posibilidad de tratamiento en relacin con la apariencia inesttica de la cicatriz o por los sntomas asociados.
172
Figura 4.13 Cicatriz queloidea en trax anterior tratada mediantelser de colorante pulsado - PDL
Figura 4.14 Cicatriz hipertrfca en dorso del pie tratada mediante lser de colorante pulsado - PDL
Figura 4.15 Cicatriz queloidea en deltoides tratada mediante lser de colorante pulsado - PDL
173
Por lo tanto, una cicatriz hipertrfca se trata cuando produce un deterioro funcional, el paciente la considera
cosmticamente desfavorable o cuando est asociada a sontomatologa como prurito y disestesias.
Los factores que deben considerarse cuando se valoran las alternativas teraputicas, como el tratamien-
to mediante lser, son el fototipo de piel del paciente y el tiempo de evolucin de la cicatriz.
La mayora de las publicaciones cientfcas sobre el tratamiento lser de las cicatrices hipertrfcas se
han realizado en fototipos de piel claras (I-III segn la clasifcacin de Fitzpatrick). El color de la piel es la
caracterstica principal que debe tenerse en cuenta cuando se valora un paciente como un candidato potencial
para la terapia lser. El tono de la piel tiene una gran infuencia en el resultado del tratamiento, siendo las per-
Figura 4.15 Cicatriz hipertrfca tratada mediante lser de colorante pulsado - PDL
Figura 4.16 Cicatriz queloidea en regin umbilical tratada mediante lser de colorante pulsado - PDL
174
Figura 4.17 Cicatriz hipertrfca tratada mediante lser PDL
Figura 4.18 Cicatriz hipertrfca de origen traumtico tratada mediante lser PDL
sonas con tipos de piel clara las que tienen
una mejor respuesta total con menos efec-
tos secundarios como las alteraciones de la
pigmentacin. La valoracin del fototipo de
piel tambin se utiliza para establecer los
mejores parmetros de tratamiento. Los pa-
cientes con tipos de piel de Fitzpatrick IV-
VI, tienen un mayor riesgo de absorcin de
la luz lser por la melanina epidrmica, por
la tanto hay una menor absorcin efectiva
por el objetivo y un aumento del riesgo de
alteraciones de la pigmentacin, junto a la
reduccin de los resultados del tratamiento.
Los pacientes deberan ser informados espe-
cfcamente sobre el riesgo de las alteraciones de la pigmentacin que se pueden producir del tratamiento lser.
Algunos autores sugieren que se deberan ajustar las fuencias y ser ms bajas en los pacientes con fototipos de
piel oscuras. Debido a este ajuste de los parmetros del lser, sermn necesarias ms sesiones de tratamiento.
En general, nosotros no recomendamos el tratamiento de los pacientes con tipos de piel oscura y cuando se
tarten estos pacientes resomendamos el realizar test zonales en un esfuerzo de prever cualquier efecto adverso
y que ayude a determinar los parmetros ms apropiados que puedan utilizarse.
En resumen, el paciente ideal para el tratamiento de las cicatrices mediante lser son las personas con
tipos de piel clara (I-III) y con cicatrices de relativamente nueva formacin (6-12 meses), rojas y elevadas.
Expectativas del tratamiento de cicatrices mediante lser
En general, la mayora de los autores estn de acuerdo en que el tratamiento lser reduce la coloracn
roja y la altura de la cicatriz, mejora la fexibilidad y proporciona un alivio de los sntomas como el prurito.
Alster y cols, notaron que el lser de colorante pulsado era capaz de alterar las cicatrices indicudas por
el lser de argn, que eran con frecuencia eritematosas e hipertrfcas. Mediante el uso de perflometra p-
tica, demostraron una tendencia hacia una textura de la piel con una mejor textura as como una reduccin del
eritema. Este estudio se extendi al tratamiento de las cicatrices eritematosas e hipertrfcas usando medidas
objetivas, apariencia clnica (color y altura), textura de la superfcie, fexibilidad de la piel y el prurito; todo lo
mencionado podra mejorarse. El trabajo de Alster ha sido confrmado pot Dierickx y cols, que trataron 15 pa-
cientes cicatrices eritematosas/hipertrfcas y obtuvieron un media de mejora dl 77% despus de de una media
de 1.8 tratamientos. Goldman y Fitzpatrick tambin trataron 48 pacientes con unos parmetros lser similares.
175
Figura 4.19 Cicatriz hipertrfca de origen traumtico tratada mediante lser PDL
Las cicatrices de menos de un ao de evolucin y las cicatrices faciales respodieron mejor al tratamiento. Ellos
obtuvieron una mejora del 88% de media con una resolucin total del 20% con un promedio de 4.4 tratamien-
tos.
El procedimiento lser por lo general es bien tolerado. Puede originar alguna molestia tolerable. Cuan-
do se hace una valoracin en la escala de dolor, la mayora dan una puntuacin de 1-2. Despus del proce-
dimiento la mayora de los pacientes experimentan una sensacin de escozor o ardor, que remite habitual-
mente en 1-2 das. El efecto secundario que se espera comnmente es la prpura, que aparece inmediatamente
despus del tratamiento, suele acentuarse a las 24 horas y posteriormene va resolvindose en unos 7-14 das.
La mejora inicial despus del tratamiento del eritma en la cicatriz y de los sntomas suelen obervarse
dentro del primer mes despus del primer tratamiento. Se necesitarn mltiples sesiones dependiendo de los
parmetros que han sido utilizados junto al grado de la severidad de la cicatriz. Habitualmente son necesarias
unas 3-5 sesiones para lograr unos resultados satisfactorios. Las cicatrices rojas de nueva formacin son las
Figura 4.20 Escala de dolor
176
que mejor responden al tratamiento lser y requieren un menor nmero de tratamientos.
ESQUEMA DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Abordaje de tratamiento
Actualmente, el lser de colorante pulsado es el lser recomendado para el tratamiento de las cicatrices
hipertrfcas. Tambin, otros lseres vasculares como el lser de KTP (fosfato de titanio y potasio) a 532 nm,
con la limitacin de tratamiento slo en pacientes con fototipos de piel claros (I-III), que han desarrollado re-
cientemente, lseres de de ltima generacin, spots ms grandes, pulsos en meseta y nicos (fuente de aliment-
acin por Iridex/Cutera

), estn produciendo buenos resultados, con la limitacin de su mayor absorcin por la

melanina epidrmica. Nosotros tambin proponemos en pacientes con fototipos de piel oscuras (cla-sifcacin
de Fitzpatrick IV-VI), lseres de neodimio:YAG operando en pulsos cortos, microsegundos (0.3 s) con spots
de 5-8 mm de dimetro, 5-6 Hz, aproximadamente 1.000 pulsos por cada 10 cm
2
, pueden igualmente afectar a
la microvasculatura del tejido conectivo de la cicatriz hipertrfca siendo mnimo el riesgo de alteraciones de
la pigmentacin, y al igual que los lseres PDL (colorantes pulsados), intervalados los tratamientos cada 4-6
semanas. Otros lseres que pueden servir para paliar las cicatrices hipertrfcas y queloideas en estos pacientes
con tipos de piel oscura y/o ayudar a los PDL, son los lseres de fotermlisis fraccional con longitudes de onda
1320, 1440 nm (lseres de Nd:YAG dopados), 1550 nm (lser de fbra de Erbio), e incluso, con las debidas
precauciones, se han observado resultados inicialmente buenos en la remodelacin de cicatrices mediante la
utilizacin de lseres quirrgicos (CO
2
y erbio:YAG) con el desarrollo de piezas de mano y escneres en modo
fraccional. En cualquier caso, deben esperarase los resultados de estudios prospectivos, aleatorios y randomi-
zados.
Aunque se ha establecido que las cicatrices hipertrfcas pueden responder al tratamiento, el tratamien-
to inicial, dento de los primeros meses, de las cicatrices podra evitar la hipertrofa en las personas que estn
predispuestas a las alteraciones de la cicatrizacin. Nouri y cols, informaron que el PDL a 585 nm es efectivo
y seguro en la mejora de la calidad y de la apariencia cosmtica de las cicatrices quirrgicas comenzando el
tratamiento lser el da en que se retira la sutura cutnea.
Otras modalidades de tratamiento se han utilizado solas o en combinacin con los PDL, incluyendo
Figura 4.21 Cicatriz queloide en en lbulo de la oreja tratada mediante lser PDL
177
los corticoesteroides o el 5-FU intralesional. Dos estudios han comparado los efectos del lser de colorante
pulsado en combinacin con otras modalidades de tratamiento, en particular con los esteroides intralesionales.
Alster compar el tratamiento con PDL slo con la terapia lser combinada con corticoesteoides intralesio-
nales. Ambos tratamientos produjeron mejora en las cicatrices y no haba una diferencia signifcativa entre
ellos. Manuskiatti y Fitzpatrick compararon el tratamiento de las cicatrices con corticoesteroides intralesion-
ales solo o combinados con 5-FU o 5-FU solo o en combinacin con PDL utilizando una fuencia de 5 J/cm
2
.
Todas las reas de tratamiento mostraron mejora cuando se compararon con las basales. No haba diferencia
signifcativa en el resultado de los tratamientos cuando se compararon entre ellos. El mayor riesgo de efectos
adversos ocurri en el grupo de los corticoides intralesionales. Los autores concluyeron que el tratamiento con
corticoides intralesionales solos o en combinacin con 5-FU o de 5-FU en combinacin con PDL son com-
prables.
Cuando se utilizan corticoesteroides intralesionales o 5-FU en combinacin con PDL, se deben tener
en cuenta ciertas consideraciones. Si se van a usar los corticoesteroides intralesionales, se deben inyectar
despus de la terapia lser. Si se realiza la inyeccin antes del tratamiento lser, se blanquea el rea y dis-
minuye la absorcin por el objeto diana, en este caso el vaso. Puede utilizarse una dosis media de 10-40 mg/
mL de acetnido de triamcinolona despus del tratamiento lser.
La terapia para los queloides se utiliza principalmente para mejorar la fexibilidad, altura, rojez y los
sntomas asociados como el prurito y las alteraciones de la sensibilidad (disestesias), en nuestra experiencia,
en la mayor parte de los casos, no para poder ofrecer al paciente expectativas de desaparicin de la cicatriz,
con menos tasa de respuesta que las cicatrices hipertrfcas. La exresis quirrgica de los queloides es el pro-
cedimiento principal para lograr la eliminacin de la masa. En un estudio, Berman y Kaufman, han mostrado
una disminucin en la tasa de recidiva de los queloides resecados utilizando imiquimod tpico (anlogo nu-
cleosdico, que acta como un agente antitumoral, principalmente por la induccin de interfern alfa y de otras
citocinas), comenzando en el mismo da de la ciruga, 3 aplicaciones/semana por la noche (durante 6-10 h),
mximo 16 semanas. En una comunicacin personal por Lanigan y cols (observaciones no publicadas), ha
reportado la obtencin de benefcios mediante el tratamiento inicial del PDL en los queloides extirpados. En in
grupo de 11 pacientes, ninguno de ellos tuvo recurrencia. El tratamiento se hizo con fuencias de 6.5-7.5 J/cm
2

con un spot de 5 mm o de 6.5-6.75 J/cm
2
con un spot de 7 mm. El tratamiento se repiti con un intervalo de 4-8
semanas dependiendo de la respuesta clnica. Por regla general, las cicatrices queloideas necesitan mltiples
sesiones y la respuesta es impredecible. Al igual que en las cicatrices hipertrfcas, el tratamiento lser de los
queloides tambin se puede combinar con esteroides intralesionales.
Figura 4.22 Cicatriz traumtica facial tratada mediante lser PDL
178
Figura 4.23 Cicatriz retrctil postquemadura en labio superior. Resultado despus de la terapia lser
179
Figura 4.25 Resultado de cicatrices postraumticas en regin frontal tratadas mediante PDL
Figura 4.26 Cicatriz atrfca postquirrgica tratada mediante lser de colorante pulsado - PDL
Figura 4.24 Esquema de la estrategia de tratamiento
180
Historia clnica
An cuando el lser de colorante pulsado (PDL) ofrece muy buenos resultados en el tratamiento de
las cicatrices hipertrfcas y de los queloides con una perfl bajo de efectos adversos, antes del tratamiento se
debera tener en cuenta la siguiente informacin:
ANTECEDENTES DE LAS CICATRICES O DE LOS QUELOIDES
En la historia de la cicatriz o queloide debe determinarse cuando se produjo, su evolucin y si ha ha-
bido tratamientos previos. Como se ha dicho anteriormente, cuanto antes se trate la cicatriz , mejores sern
los resultados. Las cicatrices hipertrfcas que tengan menos de un ao de evolucin se consideran ptimas
para el tratamiento lser. Las cicatrices de reciente formacin que solamente estn rojas puede que no nece-
siten tratamiento alguno debido a la posibilidad de aclaramiento con el tiempo. Sin embargo, las cicatrices de
reciente foramcin que son rojas y empiezan a convertirse en hipertrfcas con el tiempo pueden benefciarse
en gran medida del tratamiento lser inicial. Los pacientes pueden tener antecedentes de tratamientos previos
fallidos en un intento de mejorar su apariencia. Los tratamientos previos como la crioterapia pueden aumentar
la fbrosis del tejido cicatrizado; por tanto puede que se tengan que hacer ajustes de los parmetros del lser y
del nmero de tratamientos cuando se tratan pacientes con historia de tratamientos anteriores.
DETERMINACIN DEL TIPO DE PIEL DEL PACIENTE
Se debe determinar el fototipo de piel del paciente segn la clasifcacin de Fitzpatrick, en la que puede
ser de ayuda el cuestionario de clasifcacin de Fitzpatrick (tabla 4.1). El mejor resultado se consigue sin duda
en pacientes con fofotipos de piel claros. La mayora de pacientes que padecen de cicatrices hipertrfcas o
queloideas tienen fototipos de piel oscuros (IV-VI). Como se ha explicado anteriormente, aunque estos pa-
cientes pueden benefciarse del tratamiento lser, tienen como efecto secundario un alto riesgo de alteraciones
de la pigmentacin. No obstante, es probable que an habiendo informado de estos riesgos el paciente decida
seguir adelante con la terapia, ya que consideran que el agobio cosmtico causado por la cicatriz patolgica es
mucho mayor que la incomodidad de la hiperpigmentacin resultante. Tambin se ha comentado previamente,
existen otras alternativas de tratamiento lser para estos pacientes como la fototermlisis fraccional.
TCNICAS DE TRATAMIENTO
Pacientes
Los pacientes que requieren tratamiento para la mejora de sus cicatrices hipertrfcas o queloideas
pueden cumplir con los requisitos para el tratamiento mediante lser de colorante pulsado.
Equipamiento
Adems del equipo lser, se deben utilizar las gafas o escudos de proteccin ocular. Para prevenir el
dao retiniano se deben establecer las siguientes reglas y stas deben ser a su vez obedecidas escrupulosa-
mente en las reas donde se utilicen lseres tipo IV:
1. Carteles fuera de los quirfanos y en las salas de tratamientos advirtiendo que hay lseres en funcio-
namiento.
2. Proporcionar y requerir la utilizacin de gafas protectoras o mscaras faciales por todas las personas
que estn en los quirfanos o salas de tratamiento lser.
3. Mantener fuera de las reas lser a las personas no autorizadas.
181
4. Estar seguros de que las gafas protectoras estn diseadas para proteger la vista a la/s longitud/es
de onda que estn en uso. El color de los cristales en las gafas no es un indicador seguro del rango de protec-
cin espectral. Impreso en algn lugar, normalmente en los cristales y en las monturas de las gafas, habr un
nmero/s (p.ej.: 1060) que muestra la longitud de onda central dd ela banda de rechazo y otro nmero que
muestra la densidad ptica (p.ej.: OD 6) de las gafas en la longitud de onda central. Como regla bsica, si los
ojos protegidos estn cerca del dimetro focal (spot) de un haz de luz lser o cerca del extremo distal de una
fbra ptica, la densidad ptica (OD) mnima debe ser de 7 por seguridad. Si el portador de las gafas est a una
longitud focal de10 o ms del objetivo quirrgico o al menos a 4 metros del extremo distal de una fbra ptica,
la divergencia distal del haz lser atena la densidad de energa a niveles menos peligrosos y unas gafas que
tengan un densidad ptica de 3 o 4 sern sufcientes.
La densidad ptica (OD) es el logaritomo ordinario (potencia 10) de la atenuacin de la luz transmitida
a la gafa protectora. Por ejemplo, las gafas que atenan la luz transmitida por un factor de 1.000.000 (10
6
)
tienen una densidad ptica de 6.
Debe recordarse que, independientemente de la densidad ptica, la mayora de las gafas protectoras o
182
mscaras faciales, no resisten la energa total de un rayo lser quirrgico en el punto focal o cerca del extremo
distal de una fbra ptica ms de unos pocos segundos en la mayora de los casos. Las gafas protectoras estn
diseadas para proteger los ojos de la radiacin extraviada o dispersada.
Existen comercializadas gafas protectoras por los fabricantes de los lseres y por proveedores indepen-
dientes como Uvex, Glendale Optical, Laser Vision, Laser Peripherals, etc. Generalmente pueden obtenerse
con la adecuada correccin diptrica en los cristales de las gafas, eliminando as la necesidad de las incmodas
gafas de buzo sobre las gafas correctivas normales. Estamos en la frme conviccin que las gafas protectoras
para el paciente, deben ser estas gafas de buzo, cuando se tratan zonas no faciales, debido que al estar el pa-
ciente en decbito o semidecbito, hay un espacio entre las gafas protectoras normales y la piel del paciente
por donde puede entrar la radiacin lser y producir lesiones oculares del paciente, que normalmente al inicio
pueden pasar inadvertidas, en forma de escotomas en los lseres visibles e infrarrojos cercanos, la mayora de
los procedimientos transcutneos que se realizan en las consultas. Cuando se tratan zonas faciales, se deben
utilizar para el paciente escudos oculares metlicos no refectantes para proteger el globo ocular del paciente
y del operador. En los casos que se trate la zona periocular, deberan utilizarse escudos corneales intrapalpe-
brales metlicos, lisos o pulidos en la cara donde contactan en la crnea del paciente y no refectantes en la
capa externa del escudo corneal.
Por ltimo, las gafas protectoras deben llevar cristales laterales para la cara del usuario y escudos a la
altura de las cejas. Los plsticos son menos resistentes a la perforacin por la luz de un lser que los cristales
de igual grosor y densidad ptica.
Algoritmo de tratamiento
El tratamiento con el lser de colorante pulsado es un procedimiento que se realiza ambulatoriamente.
A continuacin se intenta explicar paso a paso el proceso completo:
1. El procedimiento lser suele ser bien tolerado y con frecuencia no se requiere la utilizacin de anestesia. Sin
embargo, si el paciente lo requiere, se puede utilizar una pomada anestsica. Debe ser aplicada 30-60 minutos
antes del tratamiento y debe ocluirse mediante una cubierta plstica.
2. Se debe hacer una limpieza, con agua y jabn, del rea que va a ser tratada para eliminar cualquier resduo
de pomada anestsica si se ha utilizado, maquillaje, cremas, etc, para que no puedan interferir con la absorcin
de la luz lser.
3. Debe valorarse la lesin que va a tratarse, incluyendo el tamao, color, altura y fexibilidad. Es recomen-
dable que la valoracin siempre sea hecha por la misma persona y con los mismos parmetros o escalas. Para
este propsito puede utilizarse la escala de cicatriz de Vancouver o cualquier otra escala relacionada. Tambin
deben anotarse la presencia y grado de sintomatologa asociada.
4. Deben tomarse fotografas antes del tratamiento lser. Todas son importantes, pero las del inicio, antes de
cualquier tratamiento, son las de referencia. Se deben tomar fotografas antes de cada sesin lser. Recomen-
damos que las fotografas sean hechas con la misma cmara, a la misma distancia, en el mismo plano y con la
misma luz para mantener las imgenes estandarizadas.
5. Proteccin ocular para el paciente y para todo el personal de la sala de tratamientos (ver seccin de equi-
pamiento).
6. Calibrar el lser y poner los parmetros que van a utilizarse. En general, los parmetros que nosotros uti-
lizamos en nuestra clnica son con las longitudes de onda de 585 y 595 nm, anchura de pulso de 0.45 0.50
ms (dependiendo de la casa fabricante), spot de 7 10 mm con una fuencia de 4-4.5 J/cm
2
. Cuando se utilizan
dimetros focales ms pequeos se debe aumentar la energa. El tratamiento inicial debe realizarse con fuen-
cias bajas que se ajustar dependiendo de la respuesta en las sesiones posteriores. La densidad de energa se
183
Figura 4.27 Escala de Vancouver (1990)
184
Figura 4.28 Tipos de cicatrices. Perry, Donna M.; McGrouther, Duncan A.; Bayat, Ardeshir. Current Tools for Nonin-
vasive Objective Assessment of Skin Scars. Plastic & Reconstructive Surgery. 126(3):912-923, September 2010.
debe ajustar dependiendo de las caractersticas individuales de cada cicatriz y paciente (ej.: utilizar fuencias
ms bajas en pacientes con fototipos de piel oscuras).
7. Informar al paciente que se va a comenzar el tratamiento, recordarle que sentir una sensacin de pinchazos
calientes tolerables durante el tratamiento.
8. Colocar la pieza de mano sobre un extremo de la cicatriz y siempre con un ngulo de 90, comenzar el
tratamiento y aplicar los pulsos con una superposicin del 10% en la superfcie completa de la cicatriz termi-
nando en el otro extremo de la misma.
9. Las instrucciones post-tratamiento deben incluir el evitar de forma estricta la exposicin a radiaciones ultra-
violeta, la utilizacin de fltros solares tanto fsicos como qumicos, para evitar las alteraciones de la pigmen-
tacin. El rea puede limpiarse normalmente con agua y jabn evitando cualquier trauma sobre el rea tratada
(rascar, pellizcar, frotar, deportes de contacto, etc).
El siguiente tratamiento se programar con un intervalo de 4-6 semanas.
Efectos secundarios, complicaciones y abordajes alternativos
Inmediatamente despus del tratamiento el paciente experimentar una sensacin de prurito o de ar-
dor que puede durar desde unas horas a 2 das. El efecto secundario ms comn es la formacin de prpura
(hematoma). El efecto prpura, coloracin violcea de la piel, se observa a menudo en los pacientes inmedi-
atamente despus del tratamiento con lser de colorante pulsado y que se acenta en las primeras 24 horas.
Era prcticamente inevitable con la primera generacin de 585 nm impulsos lseres de colorante y se utiliza
tpicamente como una medida clnica de seleccin fuencia efcaz. Prpura es un fenmeno transitorio que
dura generalmente 7-14 das. Su incidencia se ha reducido con el desarrollo de lseres de colorante pulsado
con duraciones de pulso ms largas, que permiten un calentamiento ms lento de los vasos cutneos, pero para
alterar la microvasculatura del tejido conectivo es necesaria la utilizacin de anchuras de pulso cortas.
Tambin puede ocurrir hiperpigmentacin del rea tratada. Si sucede esta alteracin de la pigment-
acin, debe considerarse el tratamiento con agentes despigmentantes (hidoriquinona 4-6% con hidrocortisona
1-2% y cido retinoico 0.2%; otra frmula magistral que se utiliza como despigmentante es: hidroquinona
4-6%, cido kjico 2%, cido ascrbico 0.05, cido retinoico 0.1%, hidrocortisona 2.5% y propilenglicol 4%)
185
o diferir el siguiente tratamiento hasta que se haya desvanecido la pigmentacin para evitar la absorcin por
la melanina epidrmica y asegurar un tratamiento ms efectivo de la cicatriz.
Temas avanzados
Como se ha comentado anteriormente, la utilizacin de corticoesteroides o 5-FU intralesionales
adems del tratamiento lser, se considera una alteranativa teraputica para las cicatrices hipertrfcas y los
queloides.
Cundo se tratan cicatrices hipertrfcas relativamente nuevas y rojas a algunos mdicos o cirujanos
lser y estticos/cosmticos, preferen utilizar tambin esteroides y/o 5-FU intralesioneales una vez que se ha
realizado el tratamiento lser. Cuanto se tratan cicatrices antiguas y que no estn rojas, el lser de colorante
pulsado no es tan efcaz y el abordaje comn es la oclusin (parches o gel de silicona) junto a los corticoides
o 5-FU intralesionales. Generalmente, con este abordaje puede lograrse el aplanamiento de la cicatriz adems
de la mejora en la fexibilidad y de los sntomas asociados.
Se recomienda que la inyeccin de los frmacos intralesionales sea realizada despus del tratamiento
lser, de otra forma se producir un blanqueamiento de la lesin con la consiguiente disminucin del crom-
foro diana, especfcamente los vasos sanguneos (oxihemoglobina). El acetnido de triamcinolona es uno de
los corticoesteroides ms comnmente utilizado para la inyeccin intralesional de los queloides y cicatrices
hipertrfcas (10-40 mg/mL). Este frmaco puede inyectarse cada 4-6 semanas hasta que se logre el efecto
deseado. Se puede inyectar el 5 fuorouracilo (5-FU) a concentraciones de 45-50 mg/mL en combinacin con
los corticoesteroides a diferentes intervalos que van desde 3 veces por semana a una vez al mes, dependiendo
del grado de induracin e infamacin.
Los efectos de los corticoesteroides en el proceso de cicatrizacin son la inhibicin de la migracin
de las clulas infamatorias, vasoconstriccin e inhibicin de la proliferacin de los fbroblastos y de los que-
ratinocitos. El mecanismo de accin principal implicado del 5 fuorouracilo en la efcacia del tratamiento de
las cicatrices hipertrfcas es la inhibicin de la proliferacin de los fbroblastos. Ambas medicaciones, los
esteroides y el 5-FU, causan dolor en el sitio de inyeccin, tambin de deben mencionar otros efectos secun-
darios como la produccin de prpura en el sitio de inyeccin, necrosis, aparicin de telangiectasias y alte-
raciones de la pigmentacin.
Figura 4.29 Mecanismo de accin de diferentes frmacos que se utilizan en la
terpaia intralesional.
186
Figuras 4.30 y 4.31 Inyeccin intralesional en cicatriz hipertrfca. En muchas ocasiones la cicatrices son duras, con ms
frecuencia en las antiguas y queloides y es necesario utilizar una pistola para inyectar la solucin
Figuras 4.32 Cicatriz queloidea en pabelln auricular posterior a piercing. Tratamiento combinado mediante la inyec-
cin intralesional de corticoesteroides (tiramcinolona acetnido) y lser de colorante pulsado (PDL).
Se pueden recomendar tratamientos adicionales como
la aplicacin de lminas o gel de silicona (Mepiform

, Mepi-
tel

, Dermatix

) o vendajes compresivos para mejorar la cali-

dad de las cicatrices.
Un desarrollo relativamente reciente en la tecnologa
lser ha sido el diseo de mquinas que emiten luz de alta in-
tensidad fraccionada a travs de lentes focalizadoras que pro-
ducen una serie de columnas microscpicas para lesin dr-
mica rodeadas de tejido irradiado pero indemne. El aparato
clnico original en este campo fue introducido en el ao 2003
(Fraxel

, de Reliant Technologies, Palo Alto, California, USA,

posteriormente el lser Affrm y Affrm Multiplex

2007 y
2008 por Cynosure, Westford, MA, USA), el primero con una
longitud de onda de 1550 nm (fbra de erbio), hoy con una se-
gunda longitud de onda de 1927 (fbra de tulio) para lesiones
ms superfciales, la primera generacin de este lser fue en
el ao 2003 y la segunda generacin en el 2007; el segundo
lser con longitudes de onda nicas o combinadas (sistema
Multiplex) emitiendo a 1440 y/o 1320 nm (Nd:YAG dopa-
dos). Estos lseres entregan columnas microscpicas de luz
lser que estn cercana y uniformemente alineadas. Esta fnas
columnas se denominan zonas de tratamiento microscpico
187
(MTZ - microscopic treatment zones, tecnologa CAP - combined apex pulse por Cynosure). El operador
puede ajustar la energa del lser y la densidad de las MTZ (no en el lser Affrm, que es fja, 1.000 lentes
focalizadoras por cm
2
, aunque si combinar o no las dos longitudes de onda e irradiar la zona completa de
tratamiento mediante columnas de alta intensidad como se ha explicado y zonas de baja intensidad, la luz
emitida por una o dos longitudes de onda que no atraviesan estas lentes convergentes).
Actualmente tambin estn disponibles tecnologas fraccionales fundamentalmente ablativas medi-
ante lseres de CO
2
y erbio:YAG con longitudes de onda de 10.600 nm y 2940 nm (Encore

, Surgitouch

de
Lumenis; Profle

, Joule

de Sciton; SP Dynamis de Fotona) mediante escneres y piezas de mano frac-

cionales de erbio:YAG tanto ablativas como para la realizacin de tratamientos subablativos.
Ha habido un creciente inters de estos lseres para el tratamiento de las cicatrices de acn y ya son
muchos autores los que han publicado buenos resultados en el tratamiento de esta alteracin y se comienzan a
publicar resultados en el tratamiento de cicatrices hipertrfcas recientes y antiguas, y en pacientes con fototi-
pos de piel oscuros. Alster y cols, trataron una serie de 53 pacientes con tipos de piel de I-V con cicatrices de
acn atrfcas de grado medio a moderado con un lser de fbra de erbio dopado a 1550 nm. La respuesta clni-
ca se determin en cada sesin y a los seis meses de fnalizado el tratamiento. La mejora clnica media fue del
51-75% en casi el 90% de los pacientes tratados despus de tres meses de la ltima sesin. Las puntuaciones
medias de mejora aumentaron proporcionalmente con cada sesin sucesiva de lser. Los efectos secundarios
furon eritema y edema transitorio en la mayora de los pacientes (1-2 das) pero no hubo despigmentacin,
ulceracin o alteraciones cicatriciales. Los autores concluyeron que las cicatrices atrfcas pueden ser tratadas
con seguridad y efectivamente con el lser de fbra de erbio dopado a 1550 nm. Hasegawa y cols, obtuvieron
resultados clnicos positivos en 10 pacientes con cicatrices de acn con efectos adversos mnimos. Glaich y
cols, informaron un estudio piloto de restauracin cutnea fraccional para el tratamiento de cicatrices hipop-
igmentadas. Siete pacientes con cicatrices hipopigmentadas faciales recibieron entre dos y cuatro tratamientos
con un intervalo de 4 semanas con el lser Fraxel SR

. Se tomaron fotografas digitales antes de cada uno de

los tratamientos y a las 4 semanas despus del ltimo. La valoracin realizada por clnicos independientes
revelaron una mejora del 51 al 75% en 6 de los 7 pacientes. De forma adicional, la mejora clnica se observ
en la textura de la piel tratada. El grado de satisfaccin de los pacientes fue similar al de la valoracin mdica.
Los efectos secundarios se limitaron a la sensacin de dolor moderado durante el tratamiento y de edema con
eritema moderado que se resolvi en un mximo de 2-4 das.
La experiencia hasta la fecha sugiere los lseres fraccionales son un nuevo desarrollo excitante en el
tratamiento de las cicatrices atrfcas e hipopigmentadas. Pueden ofrecer algunas ventajas sobre las tcnicas
lser ablativas disminuyendo los efectos adversos debido a su forma nica de la entrega de la luz lser. Los
parmetros de tratamiento ptimos no se han establecido y no est claro si son mejores las longitudes de onda
ablativas o las no ablativas.
188
BIBLIOGRAFA
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Febrero 2008.
189
APNDICE - PARMETROS DE DIFERENTES CASAS MDICAS FABRICANTES - CONSEN-
TIMIENTOS INFORMADOS - INSTRUCCIONES
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
Consentimiento Informado para Tratamientos de Lesiones
Vasculares mediante Lseres Especfcos
D/Da.............................................................................................................................................. mayor de
edad, con DNI n...........................................telfono....................................historia clnica..........................
MANIFIESTO: Que he sido informado/a por el Dr. Hilario Robledo, mdico cirujano, en fecha......../......../........
del procedimiento de tratamiento mediante lser especfco de lesiones vasculares, de los benefcios que se
esperan y del tipo de riesgos que comporta su realizacin (complicaciones ms frecuentes), as como de las
posibles alternativas a este procedimiento.
Por la presente autorizo al Dr. Hilario Robledo o cualquier colaborador o ayudante del doctor a eliminar o
aclarar las dilataciones vasculares y varculas de la piel mediante su coagulacin o destruccin controlada
con la utilizacin de lser/es especfcos (vasculares). Es posible que para obtener un resultado ptimo sean
necesarias varias sesiones y es posible que en algn caso el resultado sea mnimo o no lo haya. Los dispositivos
basados en la luz no evitan que se puedan desarrollar nuevas venas. Sin embargo, y aunque estos dispositivos
son efcaces en la mayora de los casos y segn la literatura y experiencia mdica obtienen en la mayora de
los casos los mejores resultados, no se puede garantizar el resultado, no se puede predecir con exactitud el
nmero de sesiones ni el aclaramiento completo de la lesin, alteracin y/o malformacin vascular.
La tcnica est indicada en lesiones vasculares de diverso tipo como telangiectasias, malformaciones vas-
culares, angiomas, hemangiomas, manchas de vino oporto - PWS y varculas de cualquier localizacin. El
mdico me ha explicado que el procedimiento puede requerir, en lesiones de mayor tamao, la utilizacin
de anestesia (generalmente en pomada y en ocasiones inyectada (troncular con o sin sedacin oral).
Se me ha advertido, prohibindomelo expresamente, que no debo exponerme al sol antes y despus de cada
sesin y que debo usar diariamente proteccin solar durante al menos seis meses despus del procedimiento.
Tambin me ha advertido el mdico que es importante conocer mis antecedentes personales de posibles
alergias a medicamentos, de los medicamentos que actualmente estoy tomando y/o he tomado (fotosensi-
bilizantes), alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marca-
pasos o medicaciones actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes personales o familiares
de queloides y alteraciones de la cicatrizacin o cualquier otra circunstancia. Se le proveer con protectores
oculares. Para proteger sus ojos de posibles daos, es importante que mantenga estos protectores durante
todo el tratamiento.
He sido informado y soy consciente de las posibles sensaciones/riesgos asociados al tratamiento:
Se puede experimentar una cierta incomodidad durante el tratamiento que no es indoloro y en algunos ca-
sos en das subsiguientes. Puede aparecer rojez (eritema) o hinchazn (edema) en la zona tratada. Tambin
puede aparecer algn morado, hematoma (efecto prpura). Durante el proceso de recuperacin, existe la
posibilidad de cambios pigmentarios, en general de forma temporal, pero que pueden durar varios meses o
en raras ocasiones ser permanentes (hiper o hipopigmentaciones), con mayor probabilidad en personas con
fototipos de piel oscura (IV-VI). En las zonas tratadas pueden aparecer quemaduras, ampollas, formacin
de costras o sangrado y la posibilidad de infeccin. Raramente pueden formarse cicatrices.
Se realizarn fotografas documentales. La realizacin del procedimiento puede ser flmada confnes cient-
fcos o didcticos.
Autorizo..No autorizo.La utilizacin de mis fotografas con fnalidad acadmica.
CONSIENTO: Al Dr. Hilario Robledo y/o a su equipo a llevar a cabo el procedimiento referido.
He ledo y entendido toda la informacin que me ha sido presentada antes de frmar este
consentimiento.
Firma del paciente o persona autorizada Firma del facultativo
Centro Mdico Lser Vigo - CMLV
200
Consentimiento Informado Lser Colorante Pulsado - Dye laser
Descripcin del Tratamiento: Dr. Hilario Robledo, Cirujano, N Colegiado Nacional: 363604489
Un tratamiento apropiado para .......................................................................................................................................
es el realizado mediante el lser de colorante pulsado - dye laser (PDL - pulsed dye laser). stos lseres han sido apro-
bados por la FDA en USA y la CE Europea para efectuar dichos tratamientos y estos lseres ya han sido utilizados en
la clnica durante muchos aos con xito, por lo que es un tratamiento seguro y efcaz para la eliminacin o reduccin
de la afeccin que usted padece. El lser que ser utilizado es el ScleroPLUS HP, V-BEAM, V-Beam Perfecta, de
Candela - USA, todos son del tipo de lseres de colorante pulsdo - dye laser.
Procedimiento:
Este es un documento de Consentimiento Informado para ayudar a su Cirujano a informarle sobre el tratamiento
realizado mediante los lseres de colorante pulsado, tal como establece la Ley General de Sanidad publicada en el
BOE del 29-4-86 -n 102, apto. 6 del artculo 10, que dice textualmente: ...siendo preciso el previo consentimiento
escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin....
Se le realizar una historia clnica y un examen del rea que va a tratarse.
Durante al menos dos semanas antes del tratamiento evitar la exposicin solar/radiaciones ultravioleta o cremas
autobronceadoras. Si usted est muy bronceada/o no debera ser tratada/o. Si padece de infecciones virales tipo Her-
pes en la zona a tratar, se le prescribir una medicacin una semana antes del tratamiento para reducir el riesgo de un
nuevo brote.
El da del tratamiento es conveniente que utilice un tipo de ropa y clzado cmodos. Se le puede pedir que retire
sus gafas, joyas o reloj, y se le pedir que se ponga sobre una mesa de exploracin, se colocar una etiqueta marcada
sobre el rea que va a ser tratada y este rea ser fotografada.
Tambin le solicitaremos que se ponga unas gafas especiales para proteger sus ojos de las posibles exposiciones
accidentales de la luz lser. El rea/s de la piel sern expuestas a varias dosis de luz del sistema lser y sern de nuevo
fotografadas. Si el rea no est anestesiada, puede experimentar una sensacin molesta, ardor o escozor. Si se utili-
zan dosis purpricas, puede haber un cambio temporal de la coloracin de la piel, como un cardenal, llamado efecto
prpura, producido por la rotura de los vasos anormales inducido por la luz lser, que su mayor intensidad sucede a
las 24-48 horas de realizar el tratameinto y que se disipar completamente en 2-3 semanas. El rea tratada puede estar
algo infamada y enrojecida, es una reaccin normal despus de la exposicin lser. Usted deber tratar con cuidado
este rea mediante el lavado suave, pomadas antibacterianas/antiinfamatorias y factor de proteccin solar mayor del
30. Los cuidados postoperatorios que deber seguir se le facilitarn en una hoja adjunta como parte del protocolo del
tratamiento especfco que se le est realizando.
Evitar el frotar o pellizcar esta zona, la exposicin solar y las cremas autobronceadoras para evitar la aparicin de
manchas y/o alteraciones de la pigmentacin. Tambin evitar los deportes de contacto durante la fase de cicatrizacin,
la ingesta de aspirina o derivados del cido acetil saliclico durante 7 das.
Necesitar varios tratamientos para lograr el efecto total deseado con unos intervalos entre ellos de 3 a 6 semanas.
La medicina/ciruga no es una ciencia exacta, por ese motivo su cirujano en el apartado reservado arriba (nmero
de tratamientos estimados, le dar a conocer el nmero estimado de tratamientos que segn los protocolos mdicos
mencionan, pero siempre pueden variar de persona a persona y de cada tipo de patologa. Despus de cada tratamiento,
deber volver a consulta para poder revisar el seguimiento de su proceso en los das estimados por su cirujano. El
tiempo que necesita para su tratamiento y el nmero de ellos, depender del tipo de proceso que vaya a ser tratado.
Centro Mdico Lser Vigo
NMERO DE TRATAMIENTOS ESTIMADOS PRESUPUESTO DE CADA TTO
201
202
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CON LSER AFFIRM
Fototermlisis fraccional
Informacin:
El lser Affrm de Cynosure es el primer sistema microtermal para rejuvenecimiento que combina dos tecnologas
lser de pulso infrarrojo medio combinado (CAP) Combined Apex Pulse (1320 nm y 1440 nm) - sistema Multi-
plex, aprobado por la FDA en USA y la CE Europea (7 Septiembre, 2006) para la realizacin de tratamientos nica
y exclusivamente mdicos cuyas indicaciones son:
- REJUVENECIMIENTO de la piel (Restauracin Cutnea no ablativa) y FLACIDEZ de la piel.
- REDUCCIN DE LA FLACIDEZ DE LA CARA Y CUELLO.
- Reduccin de arrugas, incluyendo las arrugas faciales, periorales y periorbitales.
- Mejora de la textura de la piel y tono de la piel tratada (brazos, piernas, abdomen, etc).
- Reduccin de las cicatrices de acn, postraumticas e hipertrfcas.
- Reduccin de la discoloracin.
- Restauracin del fotoenvejecimiento.
- Eliminacin de tatuajes resistentes y/o en pacientes con fototipos de piel oscuros
En su caso, la indicacin de tratamiento es ....................................................................................
El nmero de tratamientos previstos es de: 3 - 6 : ..............................................................
Presupuesto de cada uno de los tratamientos: ......................................... Pack de 6 tratamientos: ..............................
El lser Affrm reduce los efectos del tiempo en la piel, descubirendo un rostro ms radiante y joven. Con el nuevo
mdulo Deep Heating el Affrm trata la facidez mediante una precisa manipulacin trmica del tejido drmico y
epidrmico; as remodela el colgeno a travs de la dermis papilar, promoviendo la produccin de colgeno y reafr-
macin del tejido.
El lser Affrm cuenta con un sistema patentado para la remodelacin y estimulacin del colgeno. Su exclusiva tec-
nologa CAP estimula su produccin en la totalidad de la zona tratada.
El intervalo entre cada uno de los tratamientos es de 1 mes (puede oscilar entre 3-6 semanas).
Procedimiento:
Se le realizar una historia clnica y un examen del rea que va a tratarse.
Durante al menos dos semanas antes del tratamiento evitar la exposicin solar/radiaciones ultravioleta o cremas au-
tobronceadoras. Si usted est muy bronceada/o no debera ser tratada/o. Si padece de infecciones virales tipo Herpes
en la zona a tratar, se le prescribir una medicacin una semana antes del tratamiento para reducir el riesgo de un
nuevo brote.
El da del tratamiento es conveniente que utilice un tipo de ropa y calzado cmodos. Se le puede pedir que retire sus
gafas, joyas o reloj, y se le pedir que se ponga sobre una mesa de exploracin. se colocar una etiqueta marcada
Dr. Hilario Robledo MD, PhD, FACS, PhL, ABLS, FFMACCS, FEACS
Ciruga General y del Aparato Digestivo
Doctorado en Medicina y Ciruga
Fellow American College of Surgeons
American Board of Laser Surgery
Fellow Australasian College of Cosmetic Surgery
Fellow European Academy of COsmetic Surgery
Jefe Seccin Ciruga General-SERGAS (exced,)
Funcionario Carrera Estado (exced.)
Colegiado N: 363604489
Centro Mdico Lser Vigo - CMLV
Avenida de las Camelias 31
36202 Vigo. Pontevedra. Spain.
Tel.: + 34 986 485213
Fax: +34 986 414142
Mvil: 616003003
E-mail: hrobledo@mundo-r.com
http:// www.cmlv.es
http://www.centrolaservigo.com
203
204
LSER AFFIRM - INSTRUCCIONES PRE/POST-TRATAMIENTO
Instrucciones pretratamiento:
Evitar la exposicin solar o lmparas ultravioleta al menos durante 4-6 semanas, utilice un Factor
de Proteccin Solar > 30. No utilice cremas autobronceadoras 15 das antes. La exposicin solar dis-
minuye la efectividad del lser y puede aumentar la posibilidad de complicaicones postratamiento.
Se le retirar el maquillaje o cremas antes de realizar el procedimiento lser.
No tome medicaciones fotosensibilizadoras (medicaciones que reaccionan con la luz: crisoterapia
(sales de oro), sulfamedicaciones (sulfamidas), Ciclinas (tetraciclinas), algunos antifngicos).
Aplicacin de pomada anestsica 45-60 minutos antes del procedimiento, para insensibilizar el
rea a tratar (EMLA o similar).
Instrucciones post-tratamiento:
Inmediatamente despus del tratamiento se producir enrojecimiento y una ligera hinchazn
(edema) de la zona tratada. Con el lserAffrm de Cynosure, lser aprobado por la FDA en USA
y la CE Europea y especfco para la realizacin de tratamientos para rejuvenecimiento cutneo),
la duracin de estos sntomas son de generalmente 1-2 das, durante estos das la mayora de las
personas tratadas pueden realizar su trabajo habitual.
Aplicar una crema hidratante 3-4 veces al das (Endocare locin regeneradora 100 ml, Endocare
gelcrem biorepar, Avene Hydrance ligera 40 ml, Eucern, Nivea facial, etc.) al menos durante los dos
primeros das.
Evitar la natacin o deportes de contacto durante los dos primeros das.
No frote o rasque el rea que ha sido tratada.
Aplquese fro cada 6-8 horas durante 10-15 minutos durante 1-2 primeros das. Esto puede lograrse
con hielo en una bolsa plstica y envuelto en un pao suave. Le ayudar a reducir las molestias
y disminuir la hinchazn y el enrojecimiento. Si tiene alguna molestia puede tomar Paracetamol
(Febrectal, Gelocatil, Efferalgan Xumadol, 1 comprimido/sobre cada 8 horas).
Procure evitar baos, duchas muy calientes, saunas y ambientes calurosos durante estos dos das
posteriores a su tratamiento. Duerma con la cabeza elevada las 1-2 primeras noches.
Utilice un jabn neutro para lavar la zona tratada. No frote ni use esponjas speras sobre estas
reas. Secar con una toalla limpia presionando suavemente sobre la zona y sin arrastrar inmediata-
mente despus del lavado.
Evitar la exposicin solar. Si no se puede evitar, aplicar una crema protectora 20-30 minutos antes
de la exposicin, FPS 30 o mayor para prevenir cambio de pigmentacin mientras dure su trata-
miento.
Puede aplicar maquillaje y retirarlo con un pao suave y agua jabonosa.
Si se formase alguna costra, no la arranque, aplique Diprogenta 1 aplicacin cada 8 horas, deje
que se desprenda por si misma, no la arranque.
Contacte con su mdico si aprecia cualquier signo de ampolla o infeccin (dolor, signos de in-
famacin) o cualquier duda que usted tenga.
Est contraindicado todo procedimiento mediante lser siempre que el paciente no se
comprometa a seguir exactamente las instrucciones dadas por su cirujano
Si tiene alguna duda llmenos a:
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DR. Hilario Robledo MD, PhD, FACS, ABLS, FACCS