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Rehabilitacin Protsica en Odontopediatra:

Reporte de Tres Casos Clnicos
Autores:
Reporte Clnico
2003; 94 (3): 13-17
Revista Dental de Chile
Summary
Introduccin
Resumen
Dra. Ana Vera Cabrera.
1
Dra. Ivonne Bustos Alvarez.
1
Dr. Ramiro Castro Barahona.
2
1. Departamento de Rehabilitacin buco-mxilo-
facial, curso Clnica Integral del nio I.
2. Departamento de Rehabilitacin buco-mxilo-
facial, curso Clnica Integral del adulto II.
Escuela de Odontologa. Universidad de Talca.
Avenida Lircay s/n, Talca.
e-mail: axverac@hotmail.com
Multiple dental loss produces sicological, functional and physical alterations in children. A restorative treatment described for these cases,
is a pediatric acrylic prothesis, having wrought retainers and artificial teeth obtained from adults standard acrylic teeth.
In this present study, three clinical cases are presented. All of them had lost their teeth for different reasons: amelogenesis imperfecta,
nursing bottles caries and ectodermal dysplasia. They received treatment in the Centro de Clnicas Odontolgicas of the Universidad de
Talca.
Key Words: Pediatric Acrylic Prothesis.
Los dientes son tan necesarios para los ni-
os como lo son para los adultos.
La ausencia de mltiples piezas dentarias
temporales causa alteraciones importantes
en procesos fisiolgicos como la
masticacin, deglucin y fonacin. En ni-
os de corta edad, los problemas
sicolgicos y la baja autoestima no son
evidentes hasta que son repuestas sus pie-
zas dentarias, pues se observan cambios
favorables en el comportamiento y en la
sociabilizacin.
Brandhoerst (1932), considera que el 37%
de las alteraciones dento-faciales se debe
a la prdida prematura de piezas dentarias
temporales.
(1)
Autores como Brauer
(1)
, Finn
(2)
y Silva
(4)
,
concuerdan en los tipos de trastornos que
pueden causar la falta de piezas dentarias
temporales, como: alteracin en la fonti-
ca, trauma sicolgico, capacidad reducida
en la masticacin, disminucin de la di-
mensin vertical, aparicin de malos hbi-
tos orales, migracin de piezas dentarias
prximas al vano, elongacin de antago-
nistas, erupcin tarda o precoz de los dien-
tes permanentes de reemplazo.
Las causas ms frecuentes de destruccin
de piezas dentarias temporales son
traumatismos dentoalveolares, anomalas
estructurales como la amelognesis y
dentinognesis imperfecta, anomalas con-
gnitas como la displasia ectodrmica. Sin
embargo, la causa de mayor prevalencia
sigue siendo la caries, que puede llevar a
la prdida de mltiples piezas dentarias
temporales, siendo la ms frecuente en
lactantes y preescolares, la caries del bibe-
rn.
Mc Fall (1941) se refiri a la responsabili-
dad de los odontlogos en ayudar a estos
pacientes para reemplazar los dientes au-
sentes y tratar o corregir la maloclusin
resultante, de modo que sean nios y ado-
lescentes sanos, felices y tiles.
(1)
Es escasa la informacin sobre prtesis en
nios en la literatura especializada. Pauly
en la dcada del 70 encontr solo un art-
culo en el Journal of Dentistry for Children.
Entre 1980 y 1999, en la misma revista, se
reportan 2 artculos.
(1, 4)
Se desconocen ci-
fras exactas de pacientes peditricos que
necesitan de un tratamiento rehabilitador
con prtesis.
Los nios de corta edad son difciles de
rehabilitar con prtesis, ya que se necesita
de especialistas que manejen tcnicas de
control de conducta y realicen las restau-
raciones indicadas, adems de aparatos
protsicos, que son modificados o cambia-
dos, segn el crecimiento y desarrollo de
los arcos dentarios.
En el presente trabajo se describen 3 casos
clnicos de nios a quienes se les instala
prtesis, de los cuales dos son exitosos y
una fue rechazada por el nio, que se neg
a usarla.
La ausencia de mltiples piezas dentarias temporales causa una serie de trastornos fsicos, funcionales y sicolgicos en el nio. Para ellos,
se describe como tratamiento rehabilitador la prtesis dental infantil de acrlico, con retenedores labrados y con dientes artificiales talla-
dos a partir de tabletas inferiores de adultos.
Se analizan 3 casos clnicos de nios con ausencia de sus piezas dentarias temporales por diferentes causas: amelognesis imperfecta,
caries de bibern y displasia ectodrmica, quienes fueron rehabilitados en el Centro de Clnicas Odontolgicas de la Universidad de Talca.
Palabras Claves: Prtesis Peditrica Acrlica.
Prosthetic Rehabilitation in Pediatric Dentistry: Report Three Clinic Cases
Trabajo recibido el 15/04/2003. Aprobado para su publicacin el 30/06/2003.
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Rev Dent Chile Vol 94 N3
CASO 1:
M.G., nia de 5 aos y 10 meses, derivada
del Consultorio Rural de San Rafael, VII
Regin, al Centro de Clnicas Odontolgicas
de la Universidad de Talca.
Se realiza examen clnico, radiogrfico y
modelos de estudio. (Fotos 1 y 2)
Diagnstico: paciente, sexo femenino, 5 aos
10 meses de edad, buen comportamiento, con
riesgo social (ndice de Graffar 22), sin ries-
go biolgico general, sin riesgo nutricional,
denticin mixta primera fase, gingivitis ge-
neralizada, riesgo cariognico alto (mltiples
restos radiculares superiores e inferiores),
malos hbitos (chicle, succin de objetos).
No hay antecedentes mrbidos importantes.
Nia desdentada total superior y parcial in-
ferior Amelognesis imperfecta? Los padres
no recuerdan otros casos similares en el gru-
po familiar (se vio prtesis a temprana edad
de abuela).
Pronstico: bueno (nia y padres muy inte-
resados).
Tratamiento: Se extraen todas las piezas
dentarias al estado de raz, sellantes en los
cuatro primeros molares, restauracin de la-
terales y caninos inferiores con resinas com-
puestas (nicas piezas dentarias posibles de
restaurar) (Foto 3) y confeccin de prtesis
superior y mantenedor de espacio removible
inferior. Se considera la motivacin para el
uso de stos aparatos protsicos (superior e
inferior).
Se realiza una prtesis parcial removible su-
perior con una va de carga mucosoportada,
por medio de una tcnica de impresin de
presin selectiva. Para ello se confecciona una
cubeta individual superior con silicona de
adicin regular.
La relacin intermaxilar y dimensin verti-
cal se determinan con rodetes de altura, en
base a un cierre labial no forzado, borla del
mentn no contrado y lnea de la sonrisa,
posteriormente se articula en un articulador
semiajustable.
Las piezas dentarias temporales se obtienen por
tallado de dientes anteroinferiores de adulto.
El ordenamiento dentario se realiza, tenien-
do en cuenta que la forma del arco dentario a
los 5 aos es semicircular, el plano oclusal es
horizontal y el eje de implantacin de las pie-
zas dentarias es perpendicular al plano
oclusal, la sobremordida horizontal y verti-
cal es de 1 mm. Adems, a esta edad se ob-
serva un desgaste fisiolgico en caninos y
molares, junto a la presencia de diastemas,
en algunos casos.
Al mantenedor de espacio inferior, que se
instala con el objeto de evitar la mesializacin
de los primeros molares permanentes, se le
colocan apoyos oclusales para las piezas 3.6
y 4.6, sin preparacin cavitaria, evitando la
prdida de estructura dentaria.
Una de las caractersticas del diseo del apa-
rato protsico superior son los ojales que se
realizaron en el acrlico, a nivel de los prime-
ros molares superiores, para no interferir en
la etapa de erupcin. (Foto 4)
Casos Clnicos
Se evala la capacidad funcional de las pr-
tesis observando la emisin de fonemas (S,
V, F, Z), de frases cortas y esttica, tratando
de conservar la sonrisa gingival presente en
los nios.
Instruccin de higiene (escobilla de uas) y
manejo de los aparatos protsicos, con ayu-
da de los padres. A la nia se le recomienda
no retirarla ni prestarla en la escuela y reti-
rarla al dormir.
Se controla a la semana. La cooperacin de
la paciente permite que el manejo de los apa-
ratos protsicos sea ptimo. Los padres rela-
tan que la personalidad de la nia cambi:
sonre, come y sociabiliza con sus pares.
(Foto 5)
La frecuencia de mantencin y control se pro-
grama de acuerdo a la erupcin de las piezas
dentarias, apoyndose en el examen
radiogrfico y de acuerdo al crecimiento de
los huesos maxilares. El primer control fue a
la semana, al mes, dos meses y luego cada
quince das peridicamente.
Seis meses despus de la instalacin de la
prtesis inferior, se inicia la erupcin de los
incisivos inferiores. Se efectan los ajustes y
desgastes para proporcionar el espacio sufi-
ciente. Los primeros molares permanentes
continan su erupcin normal en relacin
Clase I molar. (Foto 6)
Un ao despus erupciona la pieza dentaria
1.1. Se desgasta la prtesis en la zona corres-
pondiente para permitir su erupcin.
Foto 1. Estado inicial del paciente,
arcadas en oclusin.
Foto 2. Radiografa panormica. Foto 3. Etapa post exodoncias e inicio
de operatoria.
Foto 4. Prtesis superior con ojales en
los primeros molares y mantenedor de
espacio removible inferior, en acrlico
de termopolimerizado.
Foto 5. Instalacin de aparatos en
boca.
Foto 6. Control a los 6 meses de
tratamiento, en erupcin incisivos
inferiores.
Ana Vera y Cols.
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CASO 2:
I.O., nia de 5 aos y 6 meses, fue deriva-
da del Consultorio Rural de Pelarco, al
Centro de Clnicas Odontolgicas de la
Universidad de Talca.
Se realiza examen clnico, radiogrfico y
modelos de estudio. (Foto 7)
Diagnstico: paciente, sexo femenino, 5
aos y 6 meses de edad, buen comporta-
miento, con riesgo social (ndice de Graffar
19), sin riesgo biolgico general, denticin
temporal, fusin de piezas 8.1 y 8.2, age-
nesia de pieza 7.2, gingivitis generalizada,
riesgo cariognico alto, caries del bibern,
mal hbito (mamadera).
Pronstico: Bueno, padres interesados y
cooperadores.
Tratamiento: indicaciones de higiene, die-
ta y la supresin inmediata de la mamadera.
Obturaciones en los segundos molares tem-
porales; extracciones de 5.4, 6.4, 7.4, 8.4 y
restos radiculares de los incisivos superio-
res. Prtesis parcial base acrlica superior
y mantenedor de espacio removible infe-
rior.
Se disea una prtesis parcial
dentosoportada con retenedores tipo Adams
en piezas 5.5 y 6.5; retenedores circulares
en caninos y mantenedor de espacio
removible inferior con apoyos oclusales
para las piezas 7.5 y 8.5 (sin preparacin
cavitaria). (Foto 8)
La dimensin vertical se mantiene por la
presencia de los segundos molares tempo-
rales, se articula en articulador
semiajustable. Los parmetros controlados
fueron: cierre labial no forzado, borla del
mentn no contrado, concordancia de los
tercios faciales y armona lnea de la son-
risa.
Se evala la capacidad funcional del apa-
rato prottico mediante frases cortas y es-
ttica. (Foto 9)
Al momento de la instalacin de la prte-
sis superior, la pieza dentaria 2.1 inicia una
erupcin adelantada, con formacin
radicular escasa (Etapa 7 de Nolla). Se li-
bera el acrlico en la zona para no interfe-
rir en su proceso de erupcin. (Foto 10)
Citaciones a controles peridicos progra-
mados cada quince das, reevaluando: hi-
giene oral y de los aparatos, dieta, control
del mal hbito, estado de obturaciones,
ajuste de los aparatos segn la evolucin
de los dientes permanentes y crecimiento
del hueso alveolar.
Comentario: nia muy contenta, al igual
que sus padres.
Foto 8. Prtesis superior con retenedores
Adams, para las piezas dentarias 5.5 y 6.5,
y retenedores circunferenciales para las
piezas dentarias 5.3 y 6.3. Mantenedor de
espacio removible inferior.
Foto 9. Instalacin prtesis superior y
mantenedor de espacio inferior
removibles.
Foto 10. Desgaste del aparato protsico
en la zona de la pieza dentaria 2.1.
Foto 7. Estado inicial del paciente.
CASO 3:
P. M., nio de 3 aos, fue derivado del
Consultorio Norte, VII Regin, al Centro
de Clnicas Odontolgicas de la Universi-
dad de Talca.
Se realiza examen clnico, radiogrfico y
modelos de estudio (Foto 11).
El nio no habla, slo emite ruidos, pero
entiende todo lo que se le dice. La madre
relata que fue rechazado en un Jardn In-
fantil, por tener esta enfermedad.
Se observa el cabello muy fino y escaso,
uas delgadas, surco nasolabial y
mentolabial marcados. Aspecto general
senil.
Al examen intraoral presenta 2 incisivos
centrales y los segundos molares tempora-
les en el maxilar superior y los 2 segundos
molares temporales inferiores. Los
rebordes alveolares son poco prominentes,
a excepcin de zona canina superior e in-
ferior.
En la radiografa panormica se aprecia la
presencia de todos los primeros molares y
caninos permanentes y de los centrales su-
periores. Agenesias mltiples de grmenes
temporales y permanentes.
Diagnstico: paciente, sexo masculino, 3
aos de edad, mal comportamiento, con
riesgo social (ndice de Graffar 23), con
riesgo biolgico general (displasia
ectodrmica, informe de estudio gentico),
sin riesgo nutricional, denticin temporal
con oligodoncia, riesgo cariognico media-
no, malos hbitos de mascar y succin de
objetos.
Pronstico: reservado por la edad y esca-
sa colaboracin del nio. Padres muy co-
operadores.
Tratamiento: instruccin de higiene oral,
sellantes en 5.5, 6.5, 7.5 y 8.5 y prtesis
parcial superior e inferior.
Se disea la prtesis superior
mucosoportada con ojales para los incisi-
vos y molares temporales. Se toman im-
presiones con cubeta individual, usando
una tcnica de presin selectiva con
silicona regular. En el maxilar inferior se
disea una prtesis removible con
retenedores en abrazadera unidos por un asa
lingual y apoyos oclusales para las piezas
7.5 y 8.5 (sin preparacin cavitaria).
Aunque la dimensin vertical esta altera-
da, no se modifica, para una mejor adapta-
cin del nio a los aparatos. Los parmetros
que se toman para evaluarla son el: cierre
labial no forzado, borla del mentn no con-
trado y armona de la lnea de la sonrisa.
La relacin intermaxilar se determina con
rodetes de altura. Se articulan los modelos
Rehabilitacin Protsica en Odontopediatra: Reporte de Tres Casos Clnicos
FALTA ESTA FOTO
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Rev Dent Chile Vol 94 N3
en un articulador semiajustable, con regis-
tro de mordida en MIC.Se confeccionan las
prtesis, pero el nio a pesar de haber per-
mitido la realizacin de todas las etapas
anteriores, sin rechazo evidente, se neg a
usarlas. Se decidi esperar un ao y
reevaluar. (Foto 12).
Comentario: para instalar una prtesis o
aparatos protsicos, el nio debe querer
usarlo, estar consciente de su problema
esttico - funcional y comprender la ayuda
que stos aparatos le pueden brindar.
Debido a la complejidad y lo interesante del
caso, se decidi incluirlo en este trabajo.
Foto 11. Examen frontal. Foto 12. Prtesis superior e inferior.
Comentario Final
Los autores citados en este trabajo, con-
cuerdan en que el material de eleccin para
la confeccin de prtesis peditrica es el
acrlico, ya que permite las modificacio-
nes necesarias para acompaar el creci-
miento y desarrollo del sistema
estomatogntico hasta la denticin adulta,
requiriendo de seguimiento por varios
aos.
(1 - 4)
Adems, la base acrlica de una
prtesis peditrica debe tener una exten-
sin y espesor adecuado para que no altere
los contornos faciales del nio y no des-
place o dificulte la movilidad y
funcionalidad de la lengua. En la indica-
cin de terminacin en el laboratorio, se
deben marcar rugosidades palatinas para la
correcta ubicacin de las praxias linguales.
En los tres casos presentados, el material
de impresin fue la silicona de adicin re-
gular, ya que nos otorga buena reproduc-
cin de detalles y mejor control de la can-
tidad de material con que se trabaja, evi-
tando que fluya hacia la orofaringe.
En el primer y segundo casos presentados
los parmetros para evaluar la dimensin
vertical son similares a los de adultos:
* Prueba esttica. Se evala la concordan-
cia de los tres tercios faciales, borlas del
mentn no contrado, cierre labial no for-
zado, surcos faciales no marcados.
* Prueba fonticas. Se evala la emisin
de fonemas S, F, Z.
(1)
En el tercer caso, slo se evalu la prueba
esttica, ya que el nio slo emita ruidos.
Si el nio, ha perdido la mayora de sus
piezas dentarias temporales, en especial del
sector posterior, como en el primer caso
clnico, la dimensin vertical estar altera-
da, existiendo una inestabilidad oclusal,
debindose confeccionar rodetes de altura
para determinar la relacin intermaxilar,
controlando parmetros estticos y fonti-
cos. Posteriormente ste registro se lleva a
un articulador semiajustable.
Si la prdida dentaria es slo en el sector
anterior, como en el segundo caso, la di-
mensin vertical no sufre alteracin y es
mantenida.
El registro de la posicin mandibular se
hace en MIC (mxima intercuspidacin).
Las tcnicas de manipulacin mandibular
para obtener relacin cntrica, no son re-
comendables, porque la eminencia articu-
lar en nios an no est desarrollada (por
la ausencia de gua anterior). Adems, tie-
nen aumentados los valores de laxitud nor-
mal y se podra obtener fcilmente una
posicin articular retruda (relacin cntrica
ligamentosa).
(15)
Este registro es difcil, por
la incapacidad del nio para comprender
las indicaciones del odontlogo, por lo tan-
to, es aconsejable obtener varios registros
de mordida, para asegurar una reproduc-
cin exacta de la MIC en el articulador.
Actualmente en el mercado especializado,
no hay dientes artificiales para nios. Para
la realizacin de estas tres prtesis, se ob-
tuvieron dientes artificiales de adultos
anteroinferiores color 41 de marca Marche,
(los ms pequeos y blancos), los que se
tallaron con micromotor, dando la anato-
ma correspondiente. Sin embargo, se pue-
den obtener a travs de distintas formas:
Confeccionar en forma directa dientes en
resina compuesta de fotopolimerizacin, lo
que permite seleccionar el color de acuer-
do a las piezas remanentes del nio, si es
que existen.
Banco de dientes naturales temporales
para rehabilitar principalmente el sector
anterosuperior. Son dientes extrados que
no presentan caries ni destruccin
coronaria.
(14)
Impresin a un nio de similar edad, que
presente los dientes requeridos y se realiza
un vaciado con acrlico de autopo-
limerizacin del color deseado.
(1, 2, 4)
Tallar con cera para patrn en el modelo
preliminar las piezas dentarias temporales
necesarias, tomar una impresin y hacer el
vaciado con acrlico de autopolimerizacin
del color deseado.
Los retenedores usados en las prtesis
peditricas deben ser labrados porque son
ms elsticos y flexibles, para transmitir
menos fuerza a la pieza pilar.
Hay controversia en lo que se refiere a la
colocacin de tornillo de expansin, para
acompaar el crecimiento. Su instalacin
disminuye en forma importante la estabili-
zacin del aparato protsico. El tornillo
inserto en el acrlico, estrecha el espacio
para la correcta ubicacin de la lengua, di-
ficultando la fonacin. Adems, como no
se usa de noche, no interfiere con el creci-
miento normal. Cuando ste sobrepasa al
aparato protsico, queda inmediatamente
desajustado y se debe confeccionar uno
nuevo. Esto es especialmente vlido para
los nios con displasia ectodrmica, en los
cuales existen mltiples agenesias, por lo
Ana Vera y Cols.
17
Sugerencias
Es escasa la literatura especializada en pr-
tesis peditrica a pesar de los diversos tras-
tornos que ocasionan la falta de piezas den-
tarias temporales. Por lo tanto, se hace ne-
cesario describir un protocolo de rehabili-
tacin protsica para nios con extraccio-
nes mltiples y/o sndromes que presen-
ten ausencias mltiples de piezas denta-
rias.
Al ser el nio una persona en constante
crecimiento y cambios, debe ser tratado
como un todo, por un equipo
multidisciplinario de salud, por ejemplo:
ortodoncista, rehabilitador, odontopediatra,
siclogo, etctera, para poder llegar a un
buen diagnstico y exitoso plan de trata-
miento; para que posteriormente pueda ser
insertado en su ncleo sico-social.
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tanto el crecimiento es menor por falta de
hueso alveolar. Es preferible confeccionar
nuevas prtesis segn la edad y necesida-
des del nio.
En el segundo caso clnico, se inici la
erupcin de la pieza dentaria 2.1 al momen-
to de la instalacin de la prtesis superior.
Este suceso ya se haba tenido en cuenta
en el momento de tomar las impresiones
definitivas, pues se contaba con una radio-
grafa panormica que se tom como ex-
menes complementarios junto con la ficha
clnica y modelos de estudio. Se decidi
continuar el tratamiento por el deseo de la
nia de tener dientes.
La correcta y rigurosa higiene debe ser
siempre supervisada por un adulto, para
evitar acumulo de placa bacteriana (en es-
pecial en la zona de retenedores) y micosis
en las mucosas. Puede realizarse con un
cepillo de dientes o con una escobilla de
uas, teniendo presente el riesgo de frac-
tura, por lo tanto se puede realizar la higie-
ne sobre un recipiente con agua, para amor-
tiguar el golpe. La frecuencia de limpieza
es igual a la de los dientes, despus de cada
comida y antes de dormir.
Tal vez la etapa ms importante sea la insta-
lacin de las prtesis en boca. El
Odontopediatra debe observar cuidadosa-
mente las reacciones del nio, sin interrum-
pirlo, ni dar indicaciones en un primer mo-
mento. Ms bien es necesario estimularlo a
relatar cmo se siente, cmo se ve, como
habla, como sonre. En base a stas obser-
vaciones se hacen los ajustes necesarios.
En los dos primeros casos, hay un cambio
positivo en la autoestima del nio al ver-
se con dientes. Sicolgicamente es muy
importante para el nio y adolescente el
igualarse a sus pares, desde el punto de vista
esttico.
Este tipo de tratamiento es complejo y de
largo plazo, con procedimientos que deben
ser aceptados por el nio, de modo que es
necesario evaluar de quin es la motiva-
cin para el uso de la prtesis. Es inters
del nio o slo interesa a los padres que
tenga dientes? La edad cronolgica, men-
tal y emocional del nio-paciente afecta su
habilidad para entender y cooperar en el
tratamiento. Esto concuerda con lo ocurri-
do con el tercer caso expuesto.
Rehabilitacin Protsica en Odontopediatra: Reporte de Tres Casos Clnicos