La evaluacin inicial de los nios con sospecha de pro-

blemas cardiacos incluye una cuidadosa historia clnica y

un detallado examen fsico que pueden orientar el diag-
nstico cardiolgico y evitar exploraciones innecesarias que,
cuando se llevan a cabo, deben servir para confirmar el diag-
nstico previo.
HISTORIACLNICA
En la historia clnica es importante la bsqueda de inci-
dencias durante el embarazo (infecciones maternas como
rubola, enfermedades como diabetes o lupus eritematoso,
medicaciones maternas como anticomiciales, progestero-
na y estrgenos), as como antecedentes maternos de car-
diopatas congnitas (CC), que pueden aumentar la pre-
valencia de las mismas en el neonato hasta ms de un 10%,
en comparacin con el 1% de la poblacin general.
La mayor parte de las enfermedades congnitas estruc-
turales importantes se organizan durante las primeras sema-
nas de vida, por lo que la edad del paciente en el momen-
to del reconocimiento indica a menudo la naturaleza de la
anomala cardiaca y la urgencia con la que se requiere valo-
racin cardiolgica.
EXPLORACIN FSICA
A. Inspeccin
La exploracin fsica debe de abarcar desde el aspecto
general del nio, color de mucosas, estado nutricional, esta-
do respiratorio (taquipnea, disnea o retraccin pueden ser
signos de CC grave), sudoracin de la frente (insuficiencia
cardiaca), hasta la presencia de anomalas extracardacas
aisladas o en forma de sndromes (Down, Turner, Noonam,
Willians, Marfan, etc), que pueden acompaarse con mayor
o menor frecuencia de cardiopata.
B. Palpacin
Precordial
La palpacin precordial proporciona informacin respecto
a la existencia de sobrecargas ventriculares segn la cinti-
ca y localizacin del latido. Cuando se aprecia un latido impul-
sivo en epigastrio (crecimiento de ventrculo derecho) o lati-
do de la punta desplazado fuera de la lnea mamilar y ms
abajo del cuarto espacio (crecimiento de ventrculo izquier-
do), la cardiopata ya tiene repercusin hemodinmica.
La presencia de un thrill o frmito, vibracin palpable
en la pared torcica, debe considerarse equivalente a un
soplo y suele ser de gran valor diagnstico. La localiza-
cin del frmito sugiere ciertas anomalas cardiacas. De esta
manera, la palpacin de un thrill en hueco supraesternal es
caracterstico de la estenosis artica y en el borde esternal
izquierdo, de la comunicacin interventricular o de la este-
nosis pulmonar.
Pulsos perifricos
Un dato que siempre se debe explorar en todo nio que
vemos por primera vez, independientemente de la edad que
tenga (pero principalmente si tiene hipertensin arterial o es
BOLETN DE LASOCIEDAD DE PEDIATRADE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLAY LEN 273
Protocolos de Cardiologa
Exploracin cardiolgica bsica
A. IBEZ FERNNDEZ*, J.J. DEZ TOMS**
*Servicio de Pediatra, HUCA, Oviedo. **Servicio de Pediatra, Cardiologa Infantil HUCA, Oviedo
Correspondencia: Aleida Ibez Fernndez. C/ Celestino lvarez 5, portal D 6 H 33006 Oviedo, Asturias
Correo electrnico: faordoal@telecable.es
2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len
ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons
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siempre que se cite el trabajo original.
BOL PEDIATR 2006; 46: 273-280
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un recin nacido), es la amplitud de los pulsos femorales en
comparacin con los braquiales, con el fin de descartar una
coartacin de aorta. Tambin es conveniente la toma de ten-
sin arterial en extremidad superior e inferior ante la sospe-
cha de dicha cardiopata. La tensin arterial en las piernas es,
en condiciones normales, superior a la de los brazos. La inver-
sin de esta relacin es patolgica e implica la presencia de
obstruccin izquierda (coartacin, interrupcin de arco ar-
tico o hipoplasia de ventrculo izquierdo). La existencia de
unos buenos pulsos femorales no excluye, sin embargo, estas
patologas cuando el ductus est ampliamente permeable.
C. Auscultacin
Deber controlarse de manera sistemtica la frecuen-
cia cardiaca, el ritmo, los tonos cardiacos y la presencia de
soplos.
Tonos cardiacos
El primer ruido cardiaco, debido al cierre de las vlvu-
las mitral y tricspide, se suele apreciar como nico y se oye
mejor en pex (foco mitral) y en cuarto espacio paraester-
nal izquierdo (foco tricuspdeo).
El segundo ruido, originado por el cierre de las vlvu-
las artica (foco artico, segundo espacio paraesternal dere-
cho) y pulmonar se suele or levemente desdoblado en ins-
piracin cuando se ausculta en rea pulmonar (segundo
espacio paraesternal izquierdo). Cuando ese desdoblamiento
es ms amplio y se oye tambin en espiracin junto con un
pequeo soplo sistlico pulmonar, hemos de pensar en la
posibilidad de que el paciente tenga una comunicacin inte-
rauricular. Un segundo ruido aumentado es caracterstico
de hipertensin pulmonar o sistmica.
Aveces, se oye un tercer ruido en nios normales, poco
despus del segundo ruido. Tambin hay que prestar aten-
cin a la presencia de ruidos aadidos: un chasquido de
eyeccin suena como un desdoblamiento del primer ruido,
pero se oye mejor en la base que en el borde esternal izquier-
do y es de frecuencia ms alta. El chasquido de eyeccin
se asocia a estenosis de las vlvulas semilunares (artica y
pulmonar). Los chasquidos de apertura se pueden or en la
estenosis mitral o tricuspdea tras el segundo ruido.
Soplos cardiacos
Son el motivo ms frecuente de consulta al cardilogo
por parte del pediatra. En ellos hay que analizar los siguien-
tes aspectos:
a. rea de mxima auscultacin.
La localizacin de la intensidad mxima es de gran
importancia para determinar su origen (Fig. 1).
b. Intensidad.
La intensidad del soplo se grada, habitualmente, entre
1 y 6:
- Grado 1, apenas audible.
- Grado 2, dbil pero fcilmente audible.
- Grado 3, moderadamente fuerte pero sin frmito.
- Grado 4, fuerte y con frmito.
- Grado 5, audible con solo apoyar el fonendoscopio en
trax.
- Grado 6, audible sin fonendoscopio.
c. Momento del ciclo en que se produce.
Pueden ser:
274 VOL. 46 SUPL. 2, 2006
Exploracin cardiolgica bsica
Figura 1. Soplos sistlicos audibles en diferentes localizaciones.
Las patologas ms frecuentes se muestran en negrita. (De Park
MK: Pediatric cardiology for practitionners, 3 ed. St Louis, Mosby,
1995).
Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 274
- Sistlicos
Un soplo sistlico se produce entre el primer y segundo
ruido y puede ser de dos tipos, eyectivo o regurgitante,
dependiendo del momento de aparicin del soplo en rela-
cin con el primer ruido.
- Eyectivo o estentico. Producido por flujo de sangre a tra-
vs de las vlvulas semilunares estenticas o deforma-
das, o por incremento de flujo a travs de las vlvulas
semilunares normales. Se localizan en la base (focos ar-
tico y pulmonar) o por encima de la regin precordial
medial. Son de forma romboidal y pueden ser cortos o
largos.
- Regurgitante. Adiferencia de los eyectivos, el soplo regur-
gitante comienza con el primer ruido (sin separacin
entre el primer ruido y el inicio del soplo) y habitual-
mente se mantienen toda la sstole (pansistlico). Sue-
len ser de la misma intensidad durante toda la sstole
(holosistlicos), pero pueden decrecer en la sstole media
(mesosistlico) o temprana (protosistlico). Estos soplos
se asocian con tres situaciones: comunicacin interven-
tricular, insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspdea.
Cuando nos encontramos con soplos protosistlicos de
este tipo debemos pensar en una comunicacin inter-
ventricular pequea. Por ltimo, recordar que los soplos
telesistlicos (final de la sstole) se pueden oir en el pro-
lapso de la vlvula mitral, junto con un clic mesosist-
lico en pex.
- Diastlicos
Los soplos diastlicos se producen entre el segundo y el
primer ruido. Como en el caso de los soplos sistlicos pode-
mos distinguir varios tipos en funcin de que sean ms pre-
coces o tardos.
- Soplos diastlicos precoces (protodiastlicos). Suelen deber-
se a insuficiencia artica o pulmonar. En ambos casos se
oyen en borde esternal izquierdo y son fciles de captar
por el odo normal, debido a su alta frecuencia.
- Soplos mesodiastlicos. Suelen ser graves y estn causa-
dos por estenosis anatmica o relativa de las vlvulas
mitral o tricuspdea. El primero se oye mejor en pex y
el segundo a lo largo del borde esternal izquierdo.
- Soplos telediastlicos o presistlicos. Se observan, como
en el caso anterior, en estenosis anatmicas de las vl-
vulas mitral y tricspide.
- Continuos
Los soplos continuos comienzan en la sstole y contin-
an sin interrupcin a lo largo del segundo ruido durante
toda o parte de la distole. Los soplos continuos se obser-
van en las siguientes entidades:
- Comunicacin aortopulmonar o arteriovenosa, siendo
el ms frecuente el debido a la persistencia del ductus.
- Alteraciones de los patrones de flujo en venas como el
zumbido venoso. El zumbido venoso es un soplo no
patolgico que se oye en rea subclavicular y recuerda
al del ductus por ser sistlico-diastlico, pero, a dife-
rencia de ste, el zumbido desaparece o se modifica con
los movimientos de la cabeza.
d. Tonalidad (agudo o grave) y calidad (musical o rudo).
e. Edad del nio
- Recin nacido
La mayora de los recin nacidos normales tienen soplos
cardiacos en las primeras horas de vida (insuficiencia tri-
cuspdea fisiolgica o turbulencias a travs del ductus que
se est cerrando o del foramen oval). Si se detecta un soplo
en las primeras horas de vida en un nio asintomtico se
debe de hacer un examen fsico completo, prestando espe-
cial atencin a la palpacin de los pulsos perifricos. En caso
de que el resto de la exploracin sea normal, se revalorar al
segundo da. Si persiste el soplo en este momento, se puede
realizar electrocardiograma y valoracin por cardilogo, o
bien, si este soplo es suave, de poca intensidad (2/6) y el nio
est asintomtico podr ser valorado de manera ambulato-
ria a los 15 das de vida. Si est sintomtico, el soplo es rudo,
de mayor intensidad (mayor de 2-3/6) o hay otros signos en
la exploracin debe de ser estudiado por el cardilogo.
- Edades posteriores
Cuando un nio totalmente asintomtico presenta un
soplo cardiaco, puede tratarse de cardiopatas simples o de
soplos no patolgicos. Ms del 80% de los nios tienen soplos
inocentes en algn momento de la infancia. Son ms fre-
cuentes a partir de los 3 o 4 aos y se asocian con radio-
grafa de trax y electrocardiograma normal. Todos los
soplos, tanto los no patolgicos como los orgnicos, se inten-
sifican en caso de fiebre, anemia o aumento del gasto car-
diaco.
BOLETN DE LASOCIEDAD DE PEDIATRADE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLAY LEN 275
A. IBEZ FERNNDEZ, J.J. DEZ TOMS
Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 275
Como regla general debemos recordar que los soplos intensos
(grado 3/6 o mayores), con frmito, de larga duracin y los soplos
diastlicos son habitualmente patolgicos. Tambin requieren valo-
racin cardiolgica los soplos que se acompaan de sntomas, de
radiografa de trax y/o electrocardiograma anormal, de ruidos
cardiacos anmalos o de pulsos anormalmente dbiles o fuertes.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Electrocardiograma (ECG)
Un ciclo cardiaco normal se representa mediante una
sucesin de ondas en el electrocardiograma: onda P, com-
plejo QRS y onda T. Estas ondas producen dos intervalos,
PR y QT, y dos segmentos, PQ o PR y ST (Fig. 2). Normal-
mente, el registro se hace a una velocidad de 25 mm/segun-
do, de forma que cada mm equivale a 0,04 segundos y cada
intervalo entre dos lneas ms gruesas (5 mm) a 0,20 segun-
dos. Para las medidas de voltaje (verticalmente) se consi-
dera que 10 mm=1 mV. En un anlisis muy simplificado, los
datos fundamentales que se deben explorar son los siguien-
tes:
Presencia de ritmo sinusal normal y frecuencia cardiaca
El ritmo sinusal normal (eje de P entre 0 y +90) se carac-
teriza por la presencia de ondas P positivas en las deriva-
ciones I y II y negativa en aVR, ondas P precediendo a cada
complejo QRS y espacios PR de duracin constante. Las
ondas P (despolarizacin auricular) habitualmente miden
de 2-2,5 mm de anchura, menos de 2,5 mm de altura y son
ligeramente redondeadas. La onda P se hace ms ancha
(>0,10 segundos), con forma de meseta y, a veces, bicspi-
de, en el crecimiento de la aurcula izquierda. Cuando nos
encontramos con una onda P ms alta de 3 mm y de forma
picuda deberemos pensar que nos encontramos ante un cre-
cimiento de la aurcula derecha.
Para realizar un clculo rpido de la frecuencia cardia-
ca dividiremos 1500 (si en un segundo pasan 25 mm, en 60
segundos pasarn 1500 mm) entre el nmero de mm exis-
tentes entre ondas idnticas, onda R generalmente, de com-
plejos consecutivos.
Espacio PQ o PR
Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo
del QRS. Sirve para analizar la conduccin aurculo-ventri-
cular. Normalmente, este espacio, que vara con la edad y
la frecuencia cardiaca, mide entre 0,08 segundos en el neo-
nato y 0,16 segundos en el nio mayor. A mayor edad y
menor frecuencia cardiaca, mayor ser el espacio PR. Cuan-
do este espacio est alargado, hablaremos de bloqueo A-V
de primer grado. Se dice que existe un bloqueo de segundo
grado cuando falta algn complejo QRS y de tercer grado
cuando las ondas P no guardan relacin con los complejos
QRS. Un espacio P-R demasiado corto nos orienta hacia un
sndrome de preexcitacin.
Duracin y voltaje del QRS
Es debido a la despolarizacin ventricular. Su duracin
normal vara con la edad. Habitualmente mide de 0,08-0,10
segundos (algo menos en el primer mes de vida). Un QRS
prolongado o ensanchado es caracterstico de las altera-
ciones de la conduccin ventricular, entre las que se inclu-
yen los bloqueos de rama, la preexcitacin (sndrome de
Wolf-Parkinson-White), el bloqueo intraventricular o pacien-
tes con marcapasos ventriculares.
La utilidad del ECG en el diagnstico de las cardiopat-
as congnitas se basa, sobre todo, en la existencia de signos
sugerentes de hipertrofia ventricular. El crecimiento del ven-
trculo izquierdo se caracteriza por onda R (primera defle-
xin positiva del QRS) alta en V6 (>25 mm) y S (deflexin
negativa tras onda R) profunda en V1 (>15 mm), con eje de
QRS a 0 o menos. El crecimiento del ventrculo derecho
se manifiesta por R alta en V1 (>15 mm) y S profunda en V6,
con eje de QRS desplazado hacia la derecha (>90). Se con-
sidera normal en nios menores de 1 mes, debido al domi-
276 VOL. 46 SUPL. 2, 2006
Exploracin cardiolgica bsica
Figura 2. Ondas, intervalos y segmentos del electrocardiograma.
Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 276
nio marcado del ventrculo derecho, una R>S en V1, una
R<S en V6 y un eje de QRS entre 120-130. Fuera del pero-
do neonatal, la onda R debe de ser menor que la S en V1 y
mayor que sta en V6 y el eje del QRS debe de encontrarse
entre 60 y 90 (100 durante el primer ao de vida) (Fig. 3).
Repolarizacin: intervalo QTc, segmento ST y onda T
Las causas ms frecuentes de alteraciones de la repola-
rizacin en nios son la hipertrofia ventricular severa, mio-
carditis, pericarditis, alteraciones electrolticas y el efecto
digitlico.
El segmento ST en condiciones normales es isoelctrico
(+/- 1 mm). Una elevacin del mismo se puede observar en
nios con pericarditis y un descenso en alteraciones elec-
trolticas, como la hipopotasemia, o como efecto del trata-
miento con digital.
Otro aspecto importante de la repolarizacin es la dura-
cin del espacio o intervalo QT (desde comienzo de QRS
hasta final de onda T). Este valor guarda relacin con la fre-
cuencia cardiaca, por lo que se debe corregir por medio de
la frmula de Bazett:
QTc= QT medido (segundos)/ R-R (segundos)
El QTc no debe ser mayor de 0,44 segundos, excepto
en el perodo neonatal, donde se admite como normal hasta
0,49 segundos Un intervalo QT largo puede observarse en
diversas situaciones, como hipocalcemia, miocarditis, trau-
matismos craneales, sndrome del QT largo, etc. Asimismo,
podemos encontrarnos con un acortamiento del QT en situa-
ciones de hipercalcemia o como efecto del tratamiento con
digital.
El sndrome del QT largo (QTc >0,44 segundos sin otras
causas subyacentes) se acompaa de una elevada inciden-
cia de arritmias ventriculares mortales, por lo que es impor-
tante realizar un diagnstico temprano e iniciar un trata-
miento correcto.
Radiografa de trax
Es fcil de realizar y obligatoria en todo nio con signos
o sntomas de cardiopata congnita. Sin embargo, el ren-
dimiento de este estudio en nios con soplos dudosamen-
te orgnicos es muy bajo y no se debe de realizar de forma
rutinaria hasta no ser valorado por el cardilogo. En la radio-
grafa de trax debemos de valorar el tamao de la sombra
cardiaca, la forma de la silueta y la vascularizacin pul-
monar.
Tamao de la sombra cardiaca
Existe cardiomegalia cuando el ndice cardio-torcico
(ICT), que se obtiene dividiendo el dimetro transversal
mayor del corazn entre el dimetro interno torcico mayor,
es mayor de 0,65 en el neonato, de 0,55-0,60 en el lactante,
de 0,50 en el preescolar y de 0,45 en el escolar. Sin embargo,
en neonatos y lactantes, el ICT no puede usarse de forma
precisa, debido a que es difcil obtener una radiografa en
inspiracin completa y que muchas veces no es fcil dife-
renciar la sombra tmica de la cardiomegalia.
Forma de la silueta cardiaca
El crecimiento del ventrculo derecho se manifiesta por
aumento del ICT y aumento de la zona de contacto con el
esternn en la proyeccin lateral. El crecimiento del ventr-
culo izquierdo muestra hundimiento (desplazamiento hacia
la izquierda y hacia abajo) de la punta cardiaca en proyec-
cin AP y ocupacin del tringulo retrocardiaco en la late-
ral. En la proyeccin AP, un crecimiento de la aurcula dere-
cha produce una mayor prominencia del reborde cardiaco
inferior derecho. El crecimiento leve de la aurcula izquier-
da se observa mejor en la proyeccin lateral, como una
BOLETN DE LASOCIEDAD DE PEDIATRADE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLAY LEN 277
A. IBEZ FERNNDEZ, J.J. DEZ TOMS
Figura 3. Localizacin de los cuadrantes del eje QRS a partir de
las derivaciones I y aVF. (De Park MK, Guntheroth WG: How to read
pediatric ECGs, 3 ed. St. Louis, Mosby, 1992).
Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 277
mayor prominencia de la zona alta del arco posterior. En la
radiografa AP un aumento mayor puede producir un doble
contorno y una elevacin del bronquio principal izquier-
do por la protrusin del apndice auricular en el reborde
cardiaco izquierdo (Fig. 4).
Vascularizacin pulmonar
Un aumento de la vascularizacin pulmonar se observa
cuando las arterias pulmonares se encuentran aumentadas
y se extienden hasta el tercio lateral de los campos pulmo-
nares, donde no suelen existir habitualmente. Este incre-
mento en un nio aciantico indica la presencia, general-
mente, de un shunt izquierda-derecha (comunicacin inte-
rauricular, interventricular o persistencia del ductus). En un
lactante ciantico este hallazgo en la radiografa de trax
puede indicar que existe una transposicin de los grandes
vasos u otras cardiopatas menos frecuentes, como el ven-
trculo nico o un drenaje venoso anmalo.
Una disminucin de las improntas vasculares pulmo-
nares se sospecha cuando los hilios son pequeos y los cam-
pos pulmonares aparecen negros. Los campos pulmona-
res isqumicos en pacientes cianticos sugieren cardiopat-
as con obstruccin de la arteria pulmonar, como una este-
nosis importante, atresia de las vlvulas pulmonar o tri-
cspide o una Tetraloga de Fallot.
PROBLEMAS ESPECIALES
Dolor torcico
Aunque la enfermedad cardiaca rara vez produce dolor
torcico en nios, para la mayora de stos y sus padres este
sntoma presupone una enfermedad cardiaca. Las tres
causas ms frecuentes de dolor torcico en pediatra, con
tasas del 45-65%, son, en este orden, la costocondritis, otras
patologas de la pared torcica (traumatismos o distensin
muscular) y las enfermedades respiratorias, especialmen-
te las asociadas con tos. En todos los casos, el estudio de las
probables causas cardiacas obliga a realizar una historia cl-
nica detallada junto a una cuidadosa exploracin fsica y,
segn lo obtenido, hacer los exmenes complementarios
necesarios. En la historia clnica hay que tener en cuenta
varios aspectos, entre ellos que la mayora de los nios con
dolor torcico de causa cardiaca poseen antecedentes fami-
liares de problemas cardiacos y/o han sido diagnostica-
dos de alguna cardiopata. Es necesario tambin averiguar
las caractersticas del dolor, los sntomas asociados y los
acontecimientos precipitantes.
Dentro de las causas cardiacas, la ms frecuente es la
pericarditis, generalmente de origen viral. El diagnstico se
basa en la asociacin de una clnica tpica con fiebre y dolor
(intenso, retroesternal, con posible irradiacin a cuello, que
mejora al sentarse y al inclinarse hacia delante y empeora
en decbito, con la inspiracin y la tos), roce pericrdico a
la auscultacin(el pericardio recubierto de fibrina se com-
porta como una hoja de lija y produce un roce audible al fro-
tar una hoja sobre otra) y elevacin difusa del ST en el ECG.
El tratamiento de la pericarditis viral consiste en reposo y
AINES durante dos semanas. Esta entidad no suele preci-
sar ingreso, a no ser que existan complicaciones.
Como regla general, conviene recordar que el dolor car-
diaco es opresivo, no es punzante ni agudo, no aumenta en
inspiracin (a excepcin del dolor de la pericarditis), ni hay
dolor a la presin sobre el cartlago costal, todo ello carac-
terstico de la costocondritis, y es provocado por el ejercicio
o las emociones.
Deber auscultarse siempre corazn y pulmones para
descartar arritmias (WPW, sndrome del QT largo, etc),
roce pericrdico (pericarditis o miocarditis), ritmo de galo-
pe o disminucin de los sonidos respiratorios (patologa res-
piratoria).
Con los datos obtenidos orientaremos la peticin de otros
estudios, pero la mayora de las veces est indicado realizar
una radiografa de trax y un ECG. En la radiografa debe-
278 VOL. 46 SUPL. 2, 2006
Exploracin cardiolgica bsica
Figura 4. Proyecciones anteroposterior y lateral de una silueta car-
diaca normal. (De Park MK: Pediatric cardiology for practitionners, 3
ed. St Louis, Mosby 1995).
Radiografa cardaca normal
Anteroposterior Lateral
Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 278
r evaluarse la presencia de patologa pulmonar, el tamao
y la forma de la silueta cardiaca y la vascularizacin pul-
monar. El ECG deber examinarse exhaustivamente, pres-
tando especial atencin a la presencia de arritmias, signos
de hipertrofia, alteraciones de la conduccin (WPW), ondas
T y Q anmalas y duracin del intervalo QT.
Si no existen antecedentes familiares ni personales de
cardiopata ni de enfermedad de Kawasaki, la exploracin
cardiaca no es destacable, y la radiografa de trax y el ECG
son normales podr, prcticamente, descartarse un origen
cardiaco del dolor torcico.
Sncopes
El sncope cardiaco puede deberse a una enfermedad
cardiaca estructural o, de forma secundaria, a la presencia
de arritmias. Un origen cardiolgico se sospecha ante un
sncope producido en decbito o precipitado por el ejerci-
cio, en el dolor torcico asociado con el sncope y en pre-
sencia de antecedentes personales de cardiopatas y/o ante-
cedentes familiares de muerte sbita.
Las causas cardiacas del sncope son lesiones obstruc-
tivas, insuficiencia coronaria y arritmias, incluyendo el sn-
drome del QT largo.
Arritmias y alteraciones de la conduccin
Cuando se sospeche una arritmia cardiaca, lo primero
que hay que realizar es un ECG seguido de una rpida eva-
luacin de la situacin hemodinmica del nio, de cara a la
celeridad de la actuacin.
La arritmia ms frecuente en pediatra es la arritmia sinu-
sal, que consiste en variaciones de la frecuencia cardiaca en
relacin con los ciclos respiratorios (aumenta con la inspi-
racin y disminuye con la espiracin). No posee significa-
do hemodinmico y no est indicado tratamiento. La taqui-
cardia sinusal consiste en un ritmo originado en el ndulo
sinusal (onda P seguida de QRS, onda P positiva en la deri-
vacin II y negativa en aVR, intervalo RR regular), pero con
una frecuencia superior a la normal para la edad. Se consi-
dera una respuesta fisiolgica del corazn ante un deter-
minado estrs (fiebre, dolor, anemia, insuficiencia cardia-
ca). El tratamiento consiste en tratar la causa subyacente.
La arritmia patolgica ms frecuente son las extrass-
toles. Generalmente, ocurren en nios sanos, disminuyen
con el ejercicio y suelen ser desencadenados por frmacos
(teofilina, salbutamol) y excitantes (cafena, anfetaminas).
Pueden ser de origen supraventricular (QRS estrecho) o ven-
tricular (QRS ancho) y por si solo no son indicadores de car-
diopata. Slo se estudiarn si hay sospecha de cardiopa-
ta subyacente.
Despus de las extrasstoles, la taquicardia supraventri-
cular es la arritimia patolgica ms frecuente. Se origina
en cualquier lugar por encima de la bifurcacin del haz de
His. Viene definido por una frecuencia regular (distancia
RR siempre igual), un QRS estrecho con frecuencias mayo-
res de 180-200 en lactantes y de 120-150 en nios mayores y
unas ondas P que pueden ser visibles, situarse despus del
QRS o no verse. El comienzo y final de la taquicardia se pro-
duce de forma brusca. Si el paciente se encuentra estable,
debe realizarse un ECG, que se repetir, si es posible, cuan-
do ceda la crisis. Tras esto se iniciarn maniobras vagales
como sumergir la cara en hielo durante 10-15 segundos o
maniobras de Valsalva en nios mayores. Est contraindi-
cada la compresin ocular, por probable dao retiniano, y
la colocacin de sonda nasogstrica para provocar el vmi-
to. En caso de no ceder, se debe de iniciar el tratamiento far-
macolgico con adenosina intravenosa. Si el nio est en
fallo cardiaco (hipotenso, color grisceo, hepatomegalia, etc)
se convierte en una verdadera urgencia que requiere ingre-
so hospitalario en unidad de cuidados intensivos y cardio-
versin. El diagnstico diferencial principal se hace fun-
damentalmente con la taquicardia sinusal en la que las fre-
cuencias suelen ser ms bajas (<220 lpm), el intervalo RR es
variable, siempre estn presentes las ondas P y comienza
y finaliza de manera gradual.
La taquicardia ventricular viene definida por tres o ms
latidos sucesivos originados en el ventrculo (QRS anchos)
y con frecuencia superior a 120 lpm. Las ondas P no se ven
o estn disociadas del ritmo ventricular. Es muy poco fre-
cuente en pediatra y constituye una verdadera urgencia
que requiere cuidados intensivos, para realizar desfibrila-
cin (sin pulso) o cardioversin/antiarrtmicos intraveno-
sos (con pulso).
La fibrilacin ventricular consiste en una ausencia de ritmo
elctrico organizado que no genera actividad mecnica efi-
caz. El tratamiento consiste en desfibrilacin precoz y medi-
das de RCP.
El bloqueo AV de primer grado supone una prolongacin
del PR. Puede presentarse en nios sanos y slo requiere
BOLETN DE LASOCIEDAD DE PEDIATRADE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLAY LEN 279
A. IBEZ FERNNDEZ, J.J. DEZ TOMS
Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 279
tratamiento cuando es debido a intoxicacin digitlica.
En el bloqueo AV de segundo grado, algunas ondas P no se
siguen de complejos QRS. Son raros en nios sanos y el tra-
tamiento es el propio de la causa subyacente (miocarditis,
intoxicacin digitlica, insuficiencia cardiaca, etc). En algu-
nos casos, pueden progresar a bloqueo completo, siendo
necesaria la colocacin de un marcapasos. En cualquier
caso, requieren siempre estudio cardiolgico completo.
Finalmente, el bloqueo AV completo (disociacin entre acti-
vidad auricular y ventricular) presenta ondas P y comple-
jos QRS (estrechos o anchos) regulares, pero cada uno con
una frecuencia distinta. El bloqueo AV adquirido suele ser
una complicacin de la ciruga cardiaca en nios. El trata-
miento depende de la tolerancia hemodinmica. En el caso
del bloqueo AV congnito, al ser bien tolerado no precisa,
habitualmente, tratamiento. En nios sintomticos se admi-
nistra atropina e isoproterenol hasta la implantacin del
marcapasos.
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Exploracin cardiolgica bsica
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