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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

Bronquiolitis en pediatra: puesta al da
Prez Rodrguez MJ. Facultativo Especialista en Pediatra. Servicio de Pediatra. HospitaldelHenares,Madrid.
Otheo de Tejada Barasoain E. Facultativo Especialista en Pediatra. Servicio de Pediatra. HospitalUniversitario
RamnyCajal,Madrid.
Ros Prez P. Facultativo Especialista en Pediatra. Servicio de Pediatra. HospitalUniversitarioPuertadeHierro,
Madrid.
RESUMEN
Labronquiolitisagudaesunaenfermedaddegranimportanciaenlaprcticapeditricaporsufrecuencia,quegenera
tantounamorbi-mortalidadimportantecomounoscostessocialesyeconmicoselevados.Elvirusrespiratoriosincitial
es el patgeno implicado con ms frecuencia en su etiologa,aunque hay numerosos virus respiratorios capaces de
producirbronquiolitis,habindosedescritoenlosltimosaosdosnuevosagentesdegranimportancia.Eldiagnstico
esfundamentalmenteclnico,buscandolossntomascaractersticos.Larealizacindepruebascomplementariashade
limitarse a pacientes seleccionados.Ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado ser capaz de alterar el curso
clnicodelaenfermedad.Elmanejodeestospacientessebasaenmedidasgeneralesdesoporte.Lamayoradeloscasos
puedensermanejadosdemaneraambulatoriaconuncontrolfrecuenteyperidicodelestadodelnioyunabuena
informacinalafamilia,explicandoclaramentelossignosdealarma.
PALABRAS CLAVE: Bronquiolitis,Manejoambulatorio.
ABSTRACT
Acutebronchiolitisisaveryimportantillnessinpediatricianpracticeoughttoitsfrequency,responsibleforanim-
portantmorbidityandmortalityaswellushigheconomicandsocialcosts. Respiratorysyncytialvirusisresponsible
forthemostcases,althoughalargenumberofrespiratoryvirusalsoplaysaroleinitsethiology.Inrecentyearstwo
newandprevalentrespiratoryvirushavebeendescribed.Thediagnosisofbronchiolitisisaclinicalonebasedon
typicalhistoryandndingsonphysicalexamination.Otherinvestigationsmustbelimitedtoselectedpatients.No
pharmacologicalagenthasprovedtoimpacttheoverallcourseoftheillness.Supportivecareisthemainstayofthe
therapy.Mostinfantscanbemanagedathome,withprimarycaresupport,periodicandfrequentevaluationoftheir
clinicalstatusandcompleteinformationtotheirfamilies,explainingclearlywhentheyshouldgetadvice.
KEY WORDS: Bronchiolitis, primary care support.
Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34:3-11.
Introduccin
autorescreenqueslosedebeincluirenestapatologa
algrupodeniosmenoresdeunaao
(3)
.Unadenicin
El trmino bronquiolitis se utiliza desde hace ms de 70 msexactadeesteprocesoparece,portanto,necesaria.
aosparadenominaraunconjuntoconcretodesntomas En nuestro medio hablamos de bronquiolitis aguda
respiratorios. Sinembargo, la denicinde esta patologa no ante el primer episodio de infeccin respiratoria acom-
estestablecidaconexactitud,existiendodistintasacepcio- paadodedicultadrespiratoriaconsibilanciasy/ocre-
nesendiferentespases.En1983McConnochiedenila pitantes en la auscultacin,en un paciente menor de 2
bronquiolitiscomoelprimerepisodiodesibilancias,prece- aos.Existeunagrantendenciaasobre-diagnosticaresta
didoporuncuadrorespiratorioconrinorrea,tosytaquip- patologa y referirse a ella ante cualquier lactante que
nea, con o sin ebre, que afecta a nios menores de 2 aos
(1)
. presentaunainfeccinrespiratoriaacompaadadesibi-
EstadenicineslaempleadaenEstadosUnidosyen lancias.Es importante dejar claro que el trmino bron-
algunospaseseuropeos.EnelReinoUnido,Australiay quiolitishacereferenciasloalprimerepisodioyqueno
otraszonasdeEuropa,eltrminoseutilizaparadenomi- todo lactante con sibilancias presenta una bronquiolitis.
naralasinfeccionesdeltractorespiratorioacompaadas La diferenciacin es importante pues el tratamiento de
decrepitantesdiseminadosenlaauscultacin
(2)
.Algunos ambosprocesosesdiferente.
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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

Labronquiolitisagudaesunapatologadegrantras-
cendenciasocio-sanitariaporsufrecuenciaysuelevada
morbi-mortalidad.Adems,esresponsabledeuneleva-
do consumo de recursos sanitarios y, por tanto, de un
elevadogastoeconmico.Losdatosexpuestosaconti-
nuacinreejanlamagnituddelproblema:
- Alrededorde3decada1.000delosniosmenores
de 1 ao precisan ingreso hospitalario por bron-
quiolitis
(4)
.Alolargodelosltimos10aoslatasa
deingresossehaidoincrementandohastaalcan-
zarcifrasentornoa22-25/1.000
(5,6)
.
- Latasademortalidadenrelacinconlabronquio-
litisporvirusrespiratoriosincitial(VRS)sehaesti-
madoentornoal8.4/100.000enelReinoUnido
(7)
.
- Adems de la morbi-mortalidad originada por la
enfermedad aguda,los nios que precisan ingreso
porbronquiolitissonmsproclivesapadecerpro-
blemas respiratorios durante su infancia,especial-
mentesibilanciasrecurrentes
(8,9)
.
- El coste de las hospitalizaciones por bronquiolitis
enEstadosUnidossuperlos700millonesded-
laresenelao2001
(10)
.Unestudiorealizadoenla
Comunidad Valenciana
(11)
obtiene un gasto anual
medio por las hospitalizaciones por bronquiolitis,
endichaComunidad,de3.618.000euros.
La mayor parte de las bronquiolitis son leves y no
precisaningresohospitalario,siendolospacientescon-
trolados de manera ambulatoria. Aunque no existen
datos econmicos referidos a este grupo de pacientes,
se trata de una patologa que origina un elevado n-
mero de visitas en las consultas de atencin primaria,
sobrecargando las mismas durante la poca de epide-
mia.Adems,sonenfermosquerequierenvaloraciones
peridicas que causan una alta frecuentacin, y que
parasumanejo,requierenqueelfacultativodediqueun
tiempoconsiderableenlainformacinalasfamilias.
Epidemiologa
Clsicamente,hablar de bronquiolitis implicaba hablar
deinfeccinporVRS.Sinembargo,existenotrosmuchos
virusimplicadosensuetiologa,habindoseclonadore-
cientementedosnuevosvirusrespiratorios,responsables
de un elevado porcentaje de los casos. Es importante
destacarlaaltafrecuenciadecoinfeccionesentrevirusy
lafrecuenteasociacinentreVRSyneumococo.
Losvirusqueconmsfrecuenciaoriginanestapato-
logaennuestromedioson:
1. VRS.Esresponsabledel45-75%detodosloscasos.
Setransmiteporaerosolesoporcontactoconmate-
rialinfecciosodirectoodepositadoensupercies.Su
perododeincubacinesde3-6dasyelpacientees
contagiosohasta2semanastraseliniciodelainfec-
cin.Producebrotesepidmicosentrenoviembrey
abrilenelhemisferionortecadaao.EnEspaaal-
canzansumximafrecuenciaendiciembreyenero.
La infeccin porVRS no deja inmunidad completa
niduraderayelpacientepuedesereinfectadoporel
mismogrupoenlamismatemporada.
2. Rinovirus. Constituyen la causa ms frecuente de
infeccionesdevasrespiratoriasaltas,perotambin
jueganunpapelimportanteenlasbronquiolitis,neu-
monasyexacerbacionesasmticas.Labronquiolitis
asociada a rinovirus se describe cada vez con ms
frecuencia,presentando caractersticas clnicas muy
parecidasalaproducidaporVRS.
3. Metapneumovirushumano(hMPV).Seconocedes-
de el ao 2001,pero se cree que circula en el hom-
bre desde hace ms de 4 dcadas.Es un virus RNA
pertenecientealafamiliaParamyxoviridae. Tieneuna
gran semejanza con elVRS,con parecida capacidad
infectivayunespectrodepatologasuperponible.Es
responsabledeentreel14-25%deloscasosdebron-
quiolitisenlospacienteshospitalizados,predominan-
doalnaldelinviernoyprincipiodelaprimavera.
4. Adenovirus.Esunaimportantecausadebronquio-
litis del lactante,apareciendo de manera endmica
o epidmica.En general produce infecciones leves,
peroalgunosserotipos(1,7,8,19,21y35)seasocian
a epidemias con elevada morbi-mortalidad. Estn
descritassecuelascomolaaparicindebronquiecta-
sias,bronquiolitisobliteranteosndromedelpulmn
hiperclarounilateral.
5. Virus Inuenza. Produce bronquiolitis clnicamente
similaresalasproducidasporVRS,estandodescrita
lapresencia,conmayorfrecuencia,deebrealtaein-
ltradospulmonaresenlaradiografadetrax.
6. Bocavirushumano(HBoV).Fueclonadoporprimera
vezenelao2005demuestrasrespiratoriasdelactan-
tesconinfeccindevasrespiratoriasbajas.Estmuy
relacionado con el parvovirus bovino.En un reciente
estudiorealizadoenelhospitaldeLegansseleidenti-
ccomoresponsabledemsdel17%delasinfecciones
respiratoriasenlainfancia
(12)
;el75%delospacientes
afectadoseranmenoresde2aos.Elpicodemxima
incidenciaseregistrendiciembreynoviembre, seguido
demarzoyabril.Eldiagnsticomsfrecuentedeestos
pacientesfuesibilanciasrecurrentes/crisisasmticase-
guidoporeldebronquiolitis.Hastaenel75%delosca-
sosseidenticco-infeccinporotrovirusrespiratorio.
7. Virus Parainuenza. Son uno de los virus ms fre-
cuentescausantesdeinfeccinrespiratoriaenlain-
fancia,aunque parecen tener un escaso papel en la
bronquiolitis.
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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

Fisiopatologa
Esconocidaatravsdenumerososestudiosenelcaso
de la infeccin debida aVRS.Las lesiones anatmicas
producidasporelvirusson:
- Necrosisyedemadelepiteliobronquial.
- Destruccindelasclulasciliadasconaumentode
detrituscelulares.
- Aumento de la produccin de moco con forma-
cindetapones.
Tabla I
Fisiopatologa de la infeccin grave por VRS
Necrosis epitelial
y ciliar
Infltrado linfocitario
peribronquial
Estaslesionesconducenalaformacindeatelecta-
siasenunaszonasyreasdehiperinsuacinenotras
(13)
(vertablaI).
Sedescribentrespatronesdeafectacinrespiratoria:
- Obstructivo con hiperinsuacin: Predomina en
niosmayoresde6meses.
- Restrictivo: con condensaciones y atelectasias.
Predominaenloslactantesmspequeos.
- Mixto (el ms frecuente): con hiperinsuacin y
atelectasias.
Edema de la
mucosa bronquiolar
Tapones mucosos
Obstruccin va area
Aumento de la resistencia espiratoria
Atropamiento areo
Disminucin de la compliance
Sndrome clnico
Alteracin ventilacin/perfusin
Sndrome bioqumico
Hipoxemia
Acidosis
Hipercapnia
APNEA
INSUFICIENCIA CARDACA
SHOCK
Distres respiratorio
Taquicardia
Atropamiento areo
Factores de riesgo de gravedad
Comoyahemoscomentado,lamayoradelasbronquio-
litis son leves y no precisan ingreso hospitalario.Otro
grupo menos numeroso de pacientes puede presentar
uncursoclnicomsgrave,quepuedeinclusorequerir
uningresoenunaUnidaddeCuidadosIntensivos.Exis-
ten una serie de factores que,cuando estn presentes,
aumentan el riesgo de una evolucin desfavorable, y
quepuedenayudarapredecirelcursoclnicodelospa-
cientes.Sehanidenticadocomofactoresderiesgolos
siguientes
(14)
(tablaII):
- Edadmenorde3meses.
- Enfermedadesdebase:
Antecedentesdeprematuridad:elriesgorelati-
vodehospitalizacinaumentademanerasigni-
cativaaldisminuirlaedadgestacional.
Cardiopata congnita: la tasa de hospitaliza-
cinenestospacientesestresvecesmayorque
enelrestodelapoblacin.
Displasiabroncopulmonar:hastael10%dees-
tospacientessufreuningresoporbronquiolitis
antesdelos2aos.
Sehadescritounefectosumatorioentreestas3
patologas:
Inmunodeciencia.
Fibrosisqustica.
SndromedeDown.
- Factoressociales:
Sehanasociadoconmayorriesgodehospitali-
zacinporbronquiolitis:
- Padresfumadores.
- Hermanosenedadescolar.
- Bajonivelsocio-econmico.
Nohaberrecibidolactanciamaternaduranteun
mnimode2meses.
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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

Tabla II
Factores de riesgo de gravedad en la bronquiolitis
FACTORES DEL PACIENTE FACTORES SOCIALES
Menor de 3 meses Padres fumadores
Prematuridad Hermanos en edad escolar
Cardiopata congnita Bajo nivel socio-econmi-
Displasia broncopulmonar co
Inmunodefciencia No lactancia materna o
Fibrosis qustica durante menos de 2 me-
Sndrome de Down ses
Clnica
Lahistoriaclnicahabitualesladeunlactante,menorde
2aos,queconsultaporuncuadrocatarralde2-3dasde
evolucin,quehaempeorado,conaumentoenlaintensi-
daddelatosyaparicindedicultadrespiratoria.
Lossntomasmscaractersticosson:
- Fiebre: suele estar presente, aunque no es obliga-
da. Cuando supera los 39C obliga a excluir otras
patologas. En un estudio prospectivo realizado en
1999
(13)
,hastael71%delosniosfebriles(T>38C)
presentaronuncursogravedesuenfermedad.
- Rinorrea:sueleprecederalrestodelossntomas.
- Tos:juntoconelanterioresunodelossntomasms
precoces.
- Taquipnea:sntomaimportantedeinfeccindevas
respiratorias bajas. Su presencia debe hacer sospe-
charbronquiolitisoneumona.
- Dicultadesparalaalimentacin:sonmuyfrecuen-
tesdebidoaladisnea,peronosonesencialesparael
diagnstico. En muchas ocasiones son la causa del
ingreso.
- Trabajorespiratorioehiperinsuacindeltrax.
- Apnea: puede estar presente en lactantes muy pe-
queosyenniosprematurosydebajopeso.
Diagnstico
Esfundamentalmenteclnico,basadoenlahistoriatpica
yloshallazgosenlaexploracinfsica.Noesnecesarioel
usorutinariodeexploracionescomplementarias,aunque
puedensertilesendeterminadascircunstancias.
1. Sntomas y signos clnicos: a los sntomas descritos
enelapartadoanteriorhayqueasociarelhallazgos
decrepitantesinspiratoriosdifusosy/osibilanciasen
laauscultacin.
2. Radiografa de trax: hasta el 86% de los pacien-
tes atendidos en urgencias tienen radiografas nor-
males
(15)
. La realizacin rutinaria de radiografa de
traxsehaasociadoconunmayorusoindebidode
antibiticos
(16)
.Portantonoestindicadaenlabron-
quiolitistpica,peropuedeconsiderarsecuando:
- Existendudasdiagnsticasosospechadecompli-
cacionespulmonares.
- El paciente presenta patologa de base como en-
fermedadcardio-pulmonaroinmunodeciencia.
- Seproduceunempeoramientobrusco.
Loshallazgosmsfrecuentesson:
Hiperinsuacin pulmonar bilateral y engrosa-
mientosperibronquiales(patrnobstructivo,pro-
piodeniosmayoresde3-6meses).
Atelectasias,inltrados (neumona viral) (patrn
restrictivomsfrecuenteenmenoresde3meses).
Lapresenciadeebrealtaehipoxemiaaumentanla
probabilidaddeencontraranomalasradiolgicas
(15)
.
3. Anlisisdelaboratorio:elhemogramanohademos-
tradosertilnieneldiagnsticodebronquiolitisni
en la orientacin teraputica
(8)
.Por tanto no es til
ninecesarioenlamayoradeloscasos.Podraestar
indicada la realizacin de hemograma, PCR y bio-
qumica:
- Sospecha de coinfeccin o sobreinfeccin bac-
teriana (inltrados alveolares, ebre persistente,
deteriorodelestadogeneral).
- Pacientedeshidratado.
- Dudasdiagnsticas.
- Valoracindeotrapatologaasociada:anemia
4. Test virolgicos: su resultado tiene implicaciones
epidemiolgicasperonoteraputicasnipronsticas.
Facilitan el aislamiento de pacientes y previenen la
transmisinnosocomial.Portantoestaranindicados
enlospacientesquevanaingresarenelhospital.Se
debe tener en cuenta la alta tasa de coinfecciones
quepresentanestospacientes.
5. Testbacteriolgicos:noindicadosderutina.Sedebe
considerar la realizacin de cultivo de orina en pa-
cientes menores de 60 das con ebre alta.Podran
ser tiles tambin en el diagnstico diferencial con
otrosprocesoscomolainfeccinporChlamydiatra-
comatisylatosferina.
6. Gasometra: slo indicada en la valoracin de pa-
cientesconcompromisorespiratorio.
En cualquier caso, el estado clnico del paciente
debeprimaralahoradedecidirlanecesidadderea-
lizarpruebascomplementarias.Encasosconcretosla
radiografa de trax y la analtica pueden ayudar a
evaluaralpaciente
(17)
.
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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

Diagnstico diferencial
Debehacerseconlassiguientespatologas
(17)
:
Asmasobretodoen:
- Mayoresde6meses.
- Antecedentespersonalesy/ofamiliaresdeatopia.
Otrascausasdeneumona.
Cuerpoextraoenlavaarea.
Fibrosisqustica.
Enfermedadcardaca/anillosvasculares.
Reujogastro-esofgico.
Ensemalobar.
InfeccinporChlamydiatrachomatis.
Tosferina.
Valoracin del paciente con bronquiolitis
Cuandonosencontramosfrenteaunlactanteconsos-
pecha de bronquiolitis,debemos hacer una valoracin
completadesuestadoquenospermita,porunlado,es-
timarelriesgoquepresentayporotro,tomarunaacti-
tud teraputica lo ms acertada posible.Nosotros pro-
ponemoslasiguientesistemticadevaloracin:
1. Historia clnica:
- Tiempodeevolucindelproceso.Siestenfases
iniciales las posibilidades de empeoramiento son
mayores.
- Sintomatologaclnicacompleta.
- Sieselprimerepisodiodedicultadrespiratoriao
existenotrosprevios(yanoseraunabronquiolitis
segnladenicinaceptadaennuestromedio).
- Antecedentes del paciente.Posible existencia de
factoresderiesgodegravedad.
- Accesibilidadalhospital.
- Situacinsocialyfamiliar:actituddelosfamilia-
res o cuidadores, condiciones higinicas, hacina-
mientoenelhogar,etc.
2. Exploracin fsica completa:
- Estadogeneral:contento,tranquilooirritable.
- Caractersticasdelllanto:dbil,vigoroso.
- Medir frecuencia respiratoria: debe hacerse a lo
largodeunminutocompletoyconelpacienteafe-
bril
(18)
.Lasfrecuenciasnormalesyelumbraldeta-
quipneasegnlaedadguranenlatablaIII.
- Valorarlamecnicarespiratoria:lapresenciadere-
traccintorcica,aleteonasalobamboleodelaca-
bezaindicanusodelamusculaturaaccesoriayson
sinnimodedicultadrespiratoriasignicativa.
- Coloracin: salvoenel paciente grave, rara vez vamos
aencontrarnosconcianosis.Lapalidezyfrialdaddis-
tal pueden indicar hipoxemia,siendo un signo ms
precozquelacianosisenlainsucienciarespiratoria.
- Medirsaturacintranscutneadeoxgeno.
Tabla III
Frecuencias respiratorias normales y umbral de taquipnea
segn edad de la OMS
Edad FR normal Umbral de Taquipnea
2-12 meses 25-40 50
1-5 aos 20-30 40
> 5 aos 15-25 20
Noexisteevidenciasucientequeavaleelusodeun
sistemadepuntuacindegravedadenlospacientescon
bronquiolitis
(14)
,aunqueestmuyextendidoelusodela
escaladeWood-DownesmodicadaporFerrs(tablaIV).
Tabla IV
Escala de Wood- Downes modifcada por Ferrs
Puntuacin Sibilancias Tiraje F.R F.C. VENTILACIN CIANOSIS
0 NO NO <30 <120 Simtrica NO
Final Subcostal, Simtrica
31-45 >120 S 1
espiracin intercostal Regular
Supracla-
Toda vicular, Muy
46-60 2
espiracin Aleteo disminuida
Nasal
Inspiracin Supraesternal
>60 Trax silente 3
yespiracin e intercostal
Crisisleve:1-3puntos;crisismoderada:4-7puntos;crisisgrave:8-14puntos.
El hallazgo de cualquiera de los siguientes datos en
nuestravaloracinnosobligaaremitiralpacientealhos-
pital
(14)
(tablaV).
Tabla V
Criterios de derivacin al hospital
Presencia de algn factor de riesgo de gravedad
Escasa ingesta oral, menor del 50% de la ingesta habi-
tual de lquidos en las 24 horas previas a la consulta
Letargia
Apnea
Frecuencia respiratoria mayor de 70 rpm
Saturacin transcutnea de oxgeno (SatO
2
) <95%
Trabajo respiratorio moderado-severo. Puntuacin escala
de Down-Ferrs >3
Cianosis
Difcultad de acceso al hospital
Factores sociales desfavorables
Tratamiento
El tratamiento de la bronquiolitis aguda se basa funda-
mentalmenteenlasmedidasdesoporte,yaquerepresen-
tanelnicotratamientoquehademostradoserefectivo
enestospacientes
(19)
. Alolargodelasltimasdcadasse
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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

han probado y utilizado ampliamente diferentes frma-
cosque,aunqueencasosseleccionadospuedensertiles,
nohandemostradomodicarelcursodelaenfermedad.
Tratamiento de soporte
Es fundamental mantener un adecuado estado de
hidratacin, ya sea va oral o intravenosa
(8, 20)
. Es muy
frecuentequeestospacientespresentenundcitdel-
quidosyaquelaebreylataquipneaaumentanlasde-
mandasalavezquelimitanlaingesta.Muchasveceses
necesarialaadministracinporvaintravenosa.Enestos
casoshayquemonitorizarelestadohdricodelpaciente,
evitandounaporteexcesivo,teniendoencuentaquelos
lactantesconuncuadroobstructivoseveropuedenpre-
sentarunsndromedesecrecininadecuadadeADH.
Lospacientesingresadosdeberanestarbajomonitori-
zacin(continuaointermitente)defrecuenciacardaca, fre-
cuenciarespiratoriaysaturacintranscutneadeoxgeno.
Sedebeproporcionaroxgenosuplementarioaaquellospa-
cientesconhipoxemia.Enestepuntonohayacuerdodelos
diferentesautoresbajoqueniveldesaturacinadministrar
eloxgeno.Lasltimasguasconsultadas,conunnivelde
evidenciaD(opinindeunexperto),recomiendanadmi-
nistrarloconsaturacionesmenoresde90%
(9)
odel92%
(14)
o
siexistetrabajorespiratoriootaquipneaimportante.
Los lavados nasales peridicos pueden contribuir al
aliviosintomticodeestospacientes.
No se recomienda el uso de sioterapia respiratoria
durantelafaseagudadelaenfermedad
(14,21)
.Lastcnicas
devibracinypercusinnodisminuyenniladuracinde
lahospitalizacinnieltiempodeoxgenoterapianipro-
ducenunamejoradelosparmetrosclnicos.
Tratamiento antivrico
Elusoderibavirinacontinasiendocontrovertidopor
elescasobenecioclnicoobtenidoconsuuso,suelevado
coste,lasdicultadestcnicasparasuadministracinyel
efectotxicopotencialparaelpersonalsanitario.Aunque
fuerecomendadoduranteladcadadelos80, enlaactuali-
dadlaAsociacinAmericanadePediatranorecomienda
suuso
(8,14)
. Elpalivizumab(anticuerpoIgGmonoclonalhu-
manizadofrentealVRS,quehademostradogranecacia
enlaprevencin)noestindicadoeneltratamientodela
enfermedadporVRSunavezestablecida.Aunquesehan
descritoalgunasexperienciasdesuusoenpacientesinfec-
tados,sobretodoinmunodeprimidosytrasplantados,por
elmomentonosedisponedeensayosclnicosqueaporten
unaevidenciaclaraparasuusoenestospacientes
(22,23)
.
Medidas encaminadas a disminuir la obs-
truccin de la va area
a)Beta
2
agonistasinhalados:continanusndosecon
granfrecuenciaapesardelaevidenciasoportadaporva-
rios metanalisis
(24-26)
de que sus benecios en estos pa-
cientessonescasosypocoduraderos.
Notodoslospacientesconbronquiolitistienenbron-
coespasmo.Silaobstruccindelavaareapequeaocu-
rreenausenciadebroncoespasmo,elbroncodilatadorno
alteraelcalibredeestavaareaperosirelajaelmsculo
lisodelavaareacentral,hacindolamscolapsabley
pudiendodisminuirelujorespiratorio
(20)
.
Portantopareceprudentenorecomendarsuusoruti-
nario.Podravalorarsesuutilizacincuandosuadminis-
tracin produce una respuesta clnica favorable usando
una escala objetiva de valoracin. No obstante, parece
quepuedenproducirunamejoratransitoriaderelevan-
ciaclnicaincierta
(8)
.
b)Adrenalinainhalada:disminuyeeledemadelamu-
cosadelavaareaporsuefectoalfa-adrenrgicoyprodu-
cebroncodilatacinporsuefectobeta-adrenrgico
(19)
.No
existeevidenciaclnicasucientequeavalesuuso
(8)
.Podra
produciracortoplazo,frenteaplaceboysalbutamol,una
mejora signicativa de algunos parmetros clnicos y/o
funcionales
(27)
.Noobstante,nopareceacortardemanera
estadsticamentesignicativaniladuracindelaoxgeno-
terepianieltiempodehospitalizacin,yporlotantono
alteraelcursodelaenfermedad.Noestnclaramenteesta-
blecidasniladosisnecesaria,nilaperiodicidaddesuadmi-
nistracinniladuracindeltratamiento.Aligualquecon
losbroncodilatadores,podraindicarseunadosisdeprue-
ba,manteniendoeltratamientosiexisteunamejoraobje-
tiva.Proponemoselusodeunadosisde1mlparalosnios
menoresde5Kgdepesoyde2mlparalosdemsde5Kg.
c)Corticosteroides:noexisteclaraevidenciadebe-
necioniconelusodecorticoidessistmicosniconlos
inhalados,ylasltimasguassobrebronquiolitisnore-
comiendansuadministracin
(8,14)
.
d)Anticolinrgicos:sehanprobadosolosoencom-
binacinconotrosagentescomolosagonistasbeta
2
,sin
quesehayaobtenidoningnbenecioconsuadminis-
tracin
(14,20)
.
e)Suerosalinoal3%inhalado:enlosltimosaosse
hanpublicadovariosestudiosdoble-ciegoutilizandosue-
rosalinoal3%juntoconadrenalinaounagonistabeta
2
frente a suero siolgico con la misma medicacin
(28-30)
.
Lostrestrabajosencuentranqueestetratamientoprodu-
ceunamejoramsrpidadelossntomas,conunacorta-
mientodelaestanciamediahospitalariaqueesestadsti-
camentesignicativo(25%menosdeestancia).
Uncuartoestudio
(31)
pruebaelsalinoal3%encom-
binacin con terbutalina en pacientes con bronquiolitis
quenoprecisaroningreso,frenteasuerosiolgicocon
terbutalina.Estosautoresencuentranunamejoramayor
ymsrpidaenelgrupotratadoconsalinoal3%,enes-
pecialenlosdosprimerosdasdetratamiento.
Parecequeelsuerosalinoal3%puedesertilenla
bronquiolitis por varios efectos (ya documentados en
pacientesconbrosisqustica),entrelosqueseencuen-
tran
(30,31)
:
- Mejoraenelaclaramientomuco-ciliar.
- Disminucindeledemadelamucosa.
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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

- Disminucin en la concentracin de mediadores
inamatorios.
- Induccindetosyproduccindeesputo.
Es importante destacar tambin que, ninguno de
los pacientes incluidos en estos estudios que recibie-
rontratamientoconsalinoal3%presentefectosse-
cundarios.
Podemosencontrarnos,portanto,anteunaopcinde
futuroeneltratamientodelabronquiolitis,aunqueson
necesariosmsestudiosqueapoyenestosdatos.
Prevencin
La prevencin de la bronquiolitis se fundamenta en
medidas higinicas y en la disponibilidad de una nue-
va molcula,el palivizumab,anticuerpo IgG monoclo-
nalhumanizadofrentealVRS(responsabledeaproxi-
madamente la mitad de los casos). El palivizumab ha
conseguidoqueelnmerodepacientesprematuros,de
menosde32semanasdeedadgestacionalquerequieren
ingresohospitalarioporinfeccinporVRShayadecre-
cidohastaenun70%
(32)
.
Las medidas higinicas son fundamentales para
disminuirlatransmisindelvirusylasnicasposibles
en la gran mayora de los pacientes. Los profesiona-
lesdeberamosdedicarunosminutosparaeducaralos
familiares,en especial a aquellos con nios de riesgo.
Las medidas ms ecaces en la prevencin guran en
latablaVI.
Tabla VI
Medidas higinicas en la proflaxis de la bronquiolitis
Evitar exposicin a humo de tabaco
Evitar lugares cerrados con alta concentracin de per-
sonas
Lavado frecuente de manos
Evitar contacto con personas resfriadas
Uso de pauelos desechables
Lainmunoprolaxisconpalivizumabseconsideraen
losgruposdemayorriesgo.ElComitdeEstandaresde
laSociedadEspaoladeNeonatologajalassiguientes
indicaciones
(33)
:
a) Muy recomendable:
- Niosmenoresde2aosafectosdeenferme-
dad pulmonar crnica que hayan requerido
tratamientoenlos6mesesanterioresalinicio
delatemporadaepidmica.
- Niosmenoresde2aosafectadosdecardio-
pata congnita con alteracin hemodinmica
signicativa.
- Niosprematurosnacidosalas28semanasde
gestacin o menos y que tengan 12 meses o
menosaliniciodelatemporadaepidmicao
queseandadosdealtadurantelamisma.
- Niosprematurosnacidosentrelas29y32se-
manasdegestacinquetengan6mesesome-
nosaliniciodelatemporadaepidmicaoque
seandadosdealtadurantelamisma.
b) Recomendable:
Niosprematurosnacidosentrelas32y35sema-
nasdegestacinymenoresde6mesesalinicio
de la temporada epidmica o dados de alta du-
rantelamismayquepresentendosomsdelos
siguientesfactoresderiesgo:
- edad cronolgica menor a 10 semanas al ini-
ciodelaepidemia
- ausencia de lactancia materna o de duracin
menoradosmeses(porindicacinmdica)
- teneralmenosunhermanoenedadescolar(<
14aos)
- asistenciaaguardera
- antecedentesfamiliaresdesibilancias
- hacinamientoenelhogar
- malformacin de la va area o enfermedad
neuromuscular.
- Infecciones nosocomiales: puede considerar-
se su administracin si existen 3 o ms nios
afectados infectados porVRS y adelantar la
administracinalosneonatossubsidiariosde
recibirloalalta.
Administracin:serecomiendainiciarlaprolaxisa
mediados de octubre y continuarla con una aplicacin
mensualhastamediadosdefebrero(5dosis);siexcep-
cionalmentelaepidemiasealargapuedeadministrarse
una sexta dosis.Se administra a dosis de 15 mg/kg por
vaintramuscularunavezalmes.
Estainmunoprolaxisnoafectaalcalendariovacu-
nalordinario,queserseguidoconnormalidad,ytam-
poco interere en la vacunacin antigripal que puede
administrarseapartirdelos6mesesdeedad.
Manejo ambulatorio del paciente con
bronquiolitis aguda
Paralospediatrasymdicosdefamiliaqueatienden
aestosnios,sumanejorepresentaennumerosasoca-
sionesundilemadedifcilsolucin.
Por un lado,y con todo lo que hemos expuesto,sa-
bemosquenoexisteningunamedidafarmacolgicaque
mejoreclaramentelaevolucindelospacientes.Porotro
10
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

lado,tenemosquetenersiemprepresentelaposibilidad
de que se produzca un empeoramiento respiratorio,en
ocasionesmuybrusco,queobligueaingresaralpaciente
enelhospital.
Enlaliteraturanoexisteningnprotocolovalidadode
actuacinconestospacientes.Basndonosenlasltimas
guaspublicadasyenlamultituddetrabajosconsultados
proponemoselsiguienteplandeactuacin.(Figura1).
Figura 1. Algoritmo bronquiolitis
Valoracin del paciente
(antecedentes, exploracin, SatO
2
,etc.)
Criterios de derivacin
(bronquiolitis moderada-severa)
Traslado al hospital de referencia
No criterios de derivacin. (Bronquiolitis leve)
Prueba con salbutamol inhalado
Mejora evidente
(1)
Tratamiento domiciliario con salbutamol en
cmara + cuidados generales
(2)
+ informacin exhaustiva a la familia
No mejora
Cuidados generales
(2)
+ Informacin exhaustiva
Control clnico cada 24-48 horas
(1)=DisminucinenlapuntuacinenlaescaladeWood-Downesy/odisminucindeFRy/omejoradelaSatO
2
.
(2)=Cuidadosgenerales:Fraccionartomas,aseguraradecuadahidratacin;lavadosnasalesfrecuentes;posicinsemi-incorporada.
Informacin a los padres
Durantelapocadeepidemiaesconvenienteadvertira
todoslospadresqueconsultanconunlactanteenlafase
inicialdeunainfeccindevasrespiratoriasaltas,dela
posibilidaddeevolucionaraunabronquiolitis.
Cuandotenemosaunpacienteyadiagnosticadode-
bemosfacilitarapadresycuidadoresinformacinsu-
cientesobreelproblemaquepadeceelnio,susposibi-
lidadesdetratamientoy,cualessonlossignosdealarma
quedebenvigilar.
1. Qu es la bronquiolitis?
Setratadeunainfeccinrespiratoriaviralquecomien-
zacomounsimplecatarro,aadindose2-3dasmstarde
signosdedicultadrespiratoriadeintensidadvariablese-
gnelnio,comorespiracinmsrpida,hundimientodel
pechoobamboleodelabdomen,rechazodelastomas
Estosltimossondebidosalainamacinyproduccin
democoenlapartemsnayalejadadelosbronquios.
Laduracindelprocesovaradeunnioaotro,es-
tandolamediaentre7-10das.
2. Tratamiento
No existe ningn medicamento que cure esta en-
fermedad ni que acorte su evolucin, aunque algunos
pacientespuedenmejorartransitoriamentetrasrecibir
tratamientoinhaladoconbroncodilatadores.
Que el nio est en tratamiento con salbutamol en
domicilio no implica necesariamente que su evolucin
vayaaserfavorable,nopudindosedescartarnuncaun
empeoramientodelpaciente,especialmentealcomien-
zodelproceso.
Puedenayudararespirarasuhijolavndoleconfre-
cuencia la nariz,colocndole incorporado para dormir
eintentandomantenerunadecuadoestadodehidrata-
cin.Esmuyhabitualqueestosnioscomanpeorpor
lo que se pueden beneciar de recibir menos alimento
peromayornmerodetomasydeofrecerlesperidica-
mentelquidosenpequeascantidades.Sitienenebre
puedenrecibireltratamientoantitrmicocomodecos-
tumbre.Esnecesarioevitarquelosniosestnexpues-
tosalhumodeltabaco.
3. Signos de alarma
Nuncasepuede descartarla posibilidad de empeo-
ramiento.Sonsignosdequesteseestproduciendoy
obliganaacudiralhospitallossiguientes:
- Presenciadeebrealta.
- Niomuyadormiladoomuyirritable.
- Aumento de la dicultad respiratoria con mayor
hundimiento del pecho o abombamiento del ab-
domen.
- Pausasenlarespiracin.
- Mala ingesta oral, de menos del 50% de lo que
tomahabitualmente.
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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

Conclusiones
Parecenecesariaunadenicinmsprecisadeestaen-
fermedadtanprevalenteytrascendenteparaelpersonal
sanitario responsable de la atencin peditrica,y evitar
su sobre-diagnstico.Se debe limitar el uso de pruebas
complementarias que contribuyen al elevado consumo
de recursos sanitarios que produce esta patologa.As
mismo,yyaquenosehandemostradograndesbenecios
deltratamientofarmacolgico,estedebeserreservadoa
aquellospacientesquemuestranunarespuestafavorable
asuadministracin,basandoelmanejodeestospacien-
tesenlasmedidasdesoporteyenlaadecuadaeducacin
delasfamilias.
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