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BREVE REVISIN DE LAS CLASIFICACIONES

ACTUALES PARA LA ENFERMEDAD


DIVERTICULAR
Dr. Ulises Rodrigo Palomares Chacn, Dr. Luis Manuel Jimnez Garca,
Dr. Vctor Jess valos Herrera.
Introduccin
La enfermedad diverticular del colon sigmoides es una condicin comn en la sociedad occidental.
Su presentacin entre los pacientes puede variar de diverticulosis sintomtica a diverticulitis
perforada. La incidencia de diverticulosis es 33-66%. De estos pacientes, 10-25% desarrollar una
enfermedad aguda con un episodio de diverticulitis. Adems, dependiendo de la gravedad de la
enfermedad, los tratamientos para las diversas presentaciones de la enfermedad pueden diferir. Por
consiguiente, las herramientas de diagnstico, las indicaciones para la ciruga, as como las
modalidades de tratamiento han ido evolucionando, dando lugar a ms opciones en el tratamiento
de la diverticulitis.
Antecedentes
Dado que la clasificacin tradicional de Hinchey de 1978 modificada Sher et al para diverticulitis
aguda, es una clasificacin de usada en la literatura para describir los estados de la diverticulitis
perforada. Esta clasificacin es la ms ampliamente utilizada y se basa realmente en una divisin
clnica. Adems desde la introduccin de la tomografa computarizada (TC) en la dcada de 1980,
esta modalidad de imagen se ha consolidado como la principal herramienta diagnstica en la
evaluacin de la enfermedad diverticular. En la prctica clnica actual, la TC realzada con contraste
intravenoso y intrarectal se debe tener en cuenta debido a su sensibilidad y especificidad superior
de hasta 100%, sustituyendo enemas de contraste como el ms importante dentro de la modalidad
de las imgenes. Esta informacin mucho ms detallada proporcionada por la TC ha llevado,
nuevos sistemas de clasificacin han sido presentados para mostrar una visin ms contempornea
de la enfermedad. Desafortunadamente, estas diferentes clasificaciones de la enfermedad
diverticular han generado problemas de terminologa; ms an, ninguna de estas clasificaciones
parece poseer el espectro suficiente para englobar a toda la enfermedad.
El objetivo de esta revisin es presentar algunas de las clasificacines ms utilizadas para la
enfermedad diverticular.
Fig. 1 Tabla comparativa sobre la clasificacin de Hinchey y la Hinchey modificada por Sher
et al.
Clasificacin de Hinchey (2) Clasificacin modificada de Hinchey por Sher
et al. (4)
I Absceso peri-clico o flegmn peri-
clico
I Absceso peri-clico
II Abscesos intra-abdominales,
plvicos o retro-peritoneales
IIa Abscesos distantes con posible
drenaje percutneo
IIb Abscesos complejos, asociados
con fstulas
III Peritonitis purulenta generalizada III Peritonitis purulenta generalizada
IV Peritonitis fecal generalizada IV Peritonitis fecal

En 1999, Wasvary et al. publica otra modificacin, que desde entonces ha sido ampliamente
adoptado (Fig. 2). Esta modificacin ampli la clasificacin original de Hinchey no slo frente a la
enfermedad perforada, sino tambin incluyendo la enfermedad clnica leve (etapa 0). Adems, se
hizo una diferencia entre la inflamacin peri-clica confinada o flegmn (estadio Ia) y un absceso
peri-clico confinado (etapa Ib).
Fig. 2: Tabla de la clasificacin modificada de Hinchey por Wasvary et al.
Clasificacin de Hinchey modificada por Wasvary et al. (5)
0 Diverticulitis clnica leve
Ia Inflamacin peri-clica confinada o flegmn
Ib Absceso peri-clico y meso-clico
II Abscesos intra-abdominales distantes, plvicos o retro-peritoneales
III Peritonitis purulenta generalizada
IV Peritonitis fecal generalizada

La clasificacin de Hansen / Stock se ha utilizado principalmente en la clnica tomada en cuenta
como clasificacin para la diverticulosis asintomtica, as como para la diverticulitis complicada en
diferentes etapas, dependiendo la gravedad de las complicaciones (Fig. 3). Esto ltimo, hace que
esta clasificacin sea probablemente la clasificacin ms til en la prctica clnica, y no es muy
aceptada por la literatura mundial. Otro alemn, Siewert et al. publica otra clasificacin en 1995 para
delinear de manera similar pero para la enfermedad complicada.
Fig. 3: Tabla de clasificacin de Hansen/Stock y Siewert
Clasificacin de Hansen/Sock Siewert et al.
0 Diverticulosis
I Diverticulitis aguda no complicada
II Diverticulitis aguda complicada
Diverticulitis, Flegmn
i Absceso peri-clico o flegmn
Absceso, perforacin sellada
ii Absceso retro-peritoneal, plvico o
intra-abdominal
Perforacin libre
iii Perforacin libre
III Diverticulitis crnica recurrente

Khler et al. public en un consenso declaracin redactada en la Asociacin Europea de Cirujanos
de Endoscopia una declaracin que supona una clasificacin clnica en la enfermedad sintomtica
no complicada diferenciada, enfermedad sintomtica recurrente y la enfermedad complicada (Fig.
4).
Fig. 4: Clasificacin de Khler et al.
Clasificacin de Khler et al.
Enfermedad sintomtica no complicada
Enfermedad recurrente no sintomtica
Enfermedad complicada
Hemorragia
Absceso
Flegmn
Fstula
Perforacin
Constriccin
Peritonitis purulenta y fecal
Obstruccin del intestino delgado secundaria a una adhesin post-inflamatoria

Las publicaciones sobre el papel de la tomografa computarizada en la enfermedad diverticular por
Ambrosetti et al. clasifica la diverticulitis en enfermedad grave o enfermedad moderada (Fig. 5). En
este enfoque, la tomografa computarizada proporciona la gua mdica en el tratamiento de las
complicaciones agudas, as como un factor de pronstico en el desarrollo de complicaciones
crnicas despus de unos episodios agudos tratados de manera conservadora en primera instancia.
Fig. 5: Hallazgos en la TC en la clasificacin de Ambrosetti et al.
Hallazgos en la TC en la clasificacin de Ambrosetti et al. (21)
Diverticulitis moderada Engrosamiento de pared localizado del
sigmoides (<5mm)
Infiltracin de la grasa peri-clica
Diverticulitis severa Absceso
Aire extra-luminal
Contraste extra-luminal

Por ultimo mencionamos una clasificacin propuesta por Bastiaan et al en el 2012 la cual combina
las clasificaciones pre-existentes. Propone tres etapas de diferenciacin en la enfermedad
diverticular: A) sencilla, B) complicada crnica y C) Complicada aguda (Fig. 6).
Fig. 6: Clasificacin de Bastiaan et al.
Clasificacin Presentacin clnica Imagenologa Tratamiento
A Enfermedad no
complicada
1.Dolor en el
cuadrante inferior
izquierdo
2.Fiebre
Escaneo con TC o
US
1.Flegmn
2.Abscesos
pequeos en la pared
Tratamiento conservador
Tratamiento en episodios
agudos
1.Antibiticos
2.Dietas con bajos
3.Cambios en el
patrn de alivio
intestinal
Colonoscopa
1.Diverticulosis
2.Inflamacin
residuos
Prevencin
1.Fibras
2.Prevencin de la
obesidad
3.Tratamiento de la
comorbilidad
4.Mezalasina
B Enfermedad crnica
complicada
1.Deterioro en el
paso de las heces
2.Presencia de
fstulas
3.Perdida sangunea
rectal recurrente
4.Quejas
incapacitantes
5.Pacientes de alto
riesgo

Escaneo con TC
1.Estenosis
2.Fstula
Colonoscopa
1.Estenosis
2.Fistula
3.Sangre en
divertculo
Intervencin efectiva
Reseccin de sigmoides
con anastomosis
primaria:
1.Abierta
2.Laparoscpica
C Enfermedad
complicada aguda
1.Fiebre
2.Masa dolorosa
3.Ileo

4.Prdida sangunea
rectal masiva




5.Peritonitis
generalizada

Escaneo con TC
1.Abscesos largos
(>5cm)
Escaneo con TC

Obstruccin intestinal
Angio TC

1.Rubor contrastado
Colonoscopa
1.Sangrado
diverticular activo

Intervencin aguda
Drenaje percutneo

Reseccin de sigmoides
con anastomosis
primaria
Procedimiento de
Hartmann
Reseccin de sigmoides
con anastomosis
primaria
1.Abierta
2.Laparoscpica
Intervensin endoscpica
Bobinado endovascular
Escaneo con TC
1.Neumoperitoneo

2.Contraste extra-
luminal
3.Fluido libre

Diagnstico por
laparotoma/laparoscopa
1. Reseccin de
sigmoides con
anastomosis primaria
2.Procedimiento de
Hartmann
3.Lavado y drenado

Conclusiones
El tener una visin general de los sistemas de clasificacin actuales para la enfermedad diverticular
permite que se busque el consenso en cada departamento de Coloproctologa o Ciruga General de
cul es el apropiado para utilizar segn los recursos de cada unidad.

http://www.amcg.org.mx/index.php/en/26-articulos/26-articulos/131-breve-revision-de-las-
clasificaciones-actuales-para-la-enfermedad-diverticular