92 Hiperplasia Prosttica Benigna

HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

(Texto actualizado en marzo de 2005)
M. Oelke (Presidente), G. Alivizatos, M. Emberton,
S. Gravas, S. Madersbacher, M. Michel, J. Nording,
C. Rioja Sanz, J. de la Rosette
Antecedentes
La hiperplasia prosttica benigna o adenoma de prstata es
una de las enfermedades benignas ms comunes en el hombre
y puede derivar en una hipertrofia benigna de la prstata, en
una obstruccin benigna de la prstata y/o en sntomas del
tracto urinario inferior (STUI). Estos sntomas pueden ser
bastante molestos hasta en el 30% de los hombres mayores de
65 aos La etiologa de esta enfermedad es multifactorial y los
factores reales asociados a su desarrollo son la edad, el ant-
geno especfico prosttico (PSA) y el volumen de la prstata.
Estos factores especficos de riesgo pueden identificar al grupo
de pacientes con un riesgo aumentado de progresin y en los
conviene iniciar un tratamiento precoz. A medida que aumen-
tan la edad y la intensidad de los sntomas clnicos iniciales,
aumenta la necesidad de recurrir a la ciruga. Los sntomas de
mayor valor predictivo parecen ser la nicturia y los cambios en
el chorro de orina.
Evaluacin de los varones con hiperplasia prosttica
benigna
Estas recomendaciones se aplican slo a varones mayores de
50 aos sin riesgo significativo de presentar sntomas en el
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tracto urinario inferior de origen distinto al asociado al adeno-
ma de prstata. Generalmente, los varones con enfermedades
neurolgicas concomitantes, ms jvenes, con patologa previa
en el tracto urinario inferior o que han sido operados suelen
requerir un examen ms exhaustivo. Cuanto ms precoz y ms
exacto el diagnstico del adenoma de prstata, mejores sern
los resultados del tratamiento y la eleccin del mismo. Las
pruebas diagnsticas se dividen en tres categoras (Tabla I):
1. Recomendadas: su utilizacin est avalada por la evidencia,
por lo que estas pruebas deberan efectuarse a todos los
pacientes con adenoma de prstata.
Anamnesis: es necesaria para identificar causas de STUI
distintas del adenoma de prstata.
Puntuacin de sntomas: se deben evaluar los sntomas,
porque contribuyen a determinar el tratamiento y a con-
trolar la respuesta. Se recomienda el cuestionario baremo
internacional de la sintomatologa prosttica (IPSS) por su
amplio uso y distribucin.
Exploracin fsica: se requiere como mnimo el tacto rectal
y un examen neurolgico bsico. Con el tacto rectal se
puede estimar el tamao de la prstata e identificar otras
patologas prostticas.
Antgeno especfico prosttico: adems de utilizarse para
diagnosticar el cncer de prstata, el PSA (como parmetro
sugestivo del volumen de la prstata), sirve para evaluar el
riesgo de retencin urinaria aguda y la necesidad de ciruga
prosttica.
Niveles de creatinina: el adenoma de prstata puede causar
dilatacin del tracto urinario superior e insuficiencia renal,
94 Hiperplasia Prosttica Benigna
aunque este riesgo se ha sobreestimado en el pasado. Para
evaluar la funcin del tracto urinario superior se requiere,
como mnimo, una determinacin de los niveles de creati-
nina o, como alternativa, una ecografa renal.
Anlisis de orina: se deben excluir las causas de STUI dis-
tintas del adenoma de prstata (por ejemplo, infeccin de
las vas urinarias inferiores o cncer de vejiga).
Flujometra urinaria: puede detectar una miccin anormal.
Para obtener una prueba de flujo representativa se reco-
miendan dos o ms flujos de un volumen miccional igual o
mayor de 150 ml.
El residuo postmiccional indica disfuncin de la vejiga
urinaria. Se deberan realizar dos mediciones o ms, prefe-
riblemente mediante ecografa. Los grandes volmenes de
orina residual (ms de 200 ml) predicen un resultado poco
favorable del tratamiento.
2. Optativas: son pruebas que no son esenciales para realizar
el diagnstico o la evaluacin inicial, pero que pueden ayu-
dar en el proceso de toma de decisiones.
Estudio de presin-flujo: es la nica prueba que puede
distinguir entre obstruccin al flujo vesical y afectacin
contrctil del msculo detrusor. Debera realizarse antes de
la ciruga en las circunstancias siguientes:
- Volumen de miccin menor de 150 ml en mediciones
flujomtricas repetidas de la orina.
- Q
max
de la flujometra urinaria libre mayor de 15 ml/s.
- Sntomas del tracto urinario inferior en varones mayores
de 80 aos.
- Residuo postmiccional superior a 300 ml.
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- Sospecha de disfuncin neurgena de la vejiga.
- Despus de ciruga plvica radical.
- Despus de terapia fallida del adenoma prosttico inva-
sivo.
Endoscopia: antes de proceder a la ciruga (mnimamente
invasiva) se recomienda realizar una uretrocistoscopia para
evaluar la forma y el tamao de la prstata, lo cual puede
influir en la modalidad de tratamiento posterior. Adems,
la uretrocistoscopia sirve para descartar otras patologas del
tracto urinario inferior en hombres con antecedentes de
hematuria, estenosis uretral, cncer de vejiga o ciruga del
tracto urinario inferior.
Tcnicas de imagen del tracto urinario: debera hacerse
una ecografa preferiblemente a todos los varones a quie-
nes no se les haya hecho un anlisis de creatinina. Adems
de diagnosticar la dilatacin del tracto urinario superior,
la ecografa puede identificar tumores renales, evaluar la
vejiga, y medir el residuo postmiccional y el volumen de
la prstata. Antes de proceder al tratamiento farmacolgico
con inhibidores de la 5 -reductasa o al tratamiento mni-
mamente invasivo para elegir el procedimiento quirrgico
(incisin transuretral de prstata, reseccin transuretral de
prstata o prostatectoma abierta) se debera realizar una
ecografa transabdominal o transrectal (preferentemente)
que determine el tamao y la forma de la prstata.
Registro miccional: para obtener informacin objetiva de la
frecuencia y volumen de la miccin suele ser suficiente un
registro de 24 horas.
3. Desaconsejadas: no hay evidencia que respalde la utiliza-
cin de estas pruebas en la elaboracin del diagnstico
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para el paciente medio. Se trata de la urografa excretora, la
cistometra de llenado, la uretrografa retrgrada, la TC y la
resonancia magntica.
Tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna
El objetivo del tratamiento es mejorar los STUI y la calidad de
vida del paciente, as como prevenir complicaciones asociadas
a la hiperplasia prosttica benigna.
1. Espera vigilante: recomendable en pacientes con sntomas
leves o con sntomas moderados a graves que no influyan
o influyan poco en su calidad de vida. Para optimizar esta
espera se recomienda transmitir confianza al paciente,
informarle, controlarle peridicamente e introducir modi-
ficaciones en su estilo de vida.
2. Tratamiento farmacolgico:
Los -bloqueantes son una modalidad de tratamiento
para pacientes con STUI moderados a graves. Todos los
-bloqueantes (alfuzosina, doxazosina, tamsusolina y tera-
zosina) tienen una eficacia clnica similar, aunque el perfil
de los efectos secundarios parece decantarse a favor de la
alfuzosina y la tamsusolina.
Los inhibidores de la 5 -reductasa (finasterida o dutaste-
rida) son una modalidad de tratamiento para pacientes con
STUI moderados a graves y prstata hipertrfica benigna
(mayor de 30-40 ml). Ambos frmacos reducen el volumen
de la prstata en un 20-30% y parecen tener la misma efi-
cacia clnica. Los inhibidores de la 5 -reductasa pueden
impedir la progresin del adenoma prosttico. Otros temas
(como la medicacin a largo plazo, efectos secundarios,
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coste y/o cncer de prstata) se deberan abordar directa-
mente con el paciente.
La terapia combinada de un -bloqueante con un inhi-
bidor. De la 5 -reductasa parece ser ms beneficiosa y
duradera que la monoterapia con esas mismas sustancias.
Los datos referidos a la terapia combinada se limitan a los
resultados del ensayo MTOPS (Medical Therapy of Prostate
Symptoms), que estudi la finasteride y la doxazosina.
Los extractos de plantas no pueden recomendarse an para
el tratamiento de los sntomas en el tracto urinario inferior
en los pacientes con adenoma prsttico. Estos frmacos
han de ser valorados por ensayos de larga duracin, aleato-
rizados y controlados con placebo.
3. Tratamiento quirrgico:
Las modalidades de tratamiento de primera lnea son: la
incisin transuretral de la prstata en prstatas menores
de 30 ml y sin lbulo medio; la reseccin transuretral de
la prstata en prstatas de 30-80 ml, y la prostatectoma
abierta en prstatas mayores de 80 ml. Se debe optar por la
ciruga en los pacientes que:
- No mejoren con el tratamiento farmacolgico.
- No deseen tratamiento farmacolgico, sino tratamiento
activo.
- Presenten una clara indicacin quirrgica (retencin
urinaria resistente al tratamiento, insuficiencia renal
por adenoma prosttico, clculos en la vejiga, infeccin
urinaria recidivante, hematuria recidivante resistente a
los inhibidores de la 5 -reductasa).
Una alternativa a la reseccin transuretral de prstata es
la electrovaporizacin transuretral, especialmente para
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pacientes de alto riesgo con prstata pequea.
Los tratamientos con lser (como la ablacin visual de
prstata con lser [VLAP], el lser de coagulacin inters-
ticial [ILC] o la enucleacin con lser de holmio) gene-
ralmente estn indicadas en pacientes de alto riesgo que
requieren tratamiento por adenoma prosttico invasivo.
La enucleacin con lser de holmio es una alternativa a
la reseccin transuretral de prstata y a la prostatectoma
abierta, cualquiera que sea la configuracin anatmica.
La terapia transuretral mediante microondas se debera
reservar a pacientes que prefieran evitar la ciruga, que ya
no respondan a la medicacin o que no deseen medicarse a
largo plazo. Tambin se aconseja en pacientes de alto riesgo
con retencin urinaria recidivante.
La ablacin transuretral de prstata con aguja est indicada
en pacientes de alto riesgo no tributarios de ciruga.
4. Endoprtesis prostticas: slo estn indicadas en pacientes
de alto riesgo con retencin urinaria recidivante y como
alternativa a la cateterizacin, o en pacientes que no sean
tributarios de otros tipos de ciruga. Las complicaciones
son frecuentes: incrustacin, infeccin urinaria o dolor
crnico.
5. Tcnicas emergentes: el ultrasonido focal de alta intensi-
dad, la quimioablacin de la prstata, la termoterapia indu-
cida por agua y el uso de solucin salina (PlasmaKinetic

)
slo se deben utilizar en ensayos clnicos.
6. Tcnicas obsoletas: la dilatacin con baln y la hipertermia
transrectal/transuretral ya no se recomiendan en el trata-
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miento de la hiperplasia prosttica benigna.
Seguimiento
Todos los pacientes tratados por hiperplasia prosttica benigna
necesitan seguimiento (comprendida la espera vigilante). Las
pautas de seguimiento dependen del tipo de tratamiento admi-
nistrado. La Tabla 2 sugiere tales pautas.
Tabla 1: Evaluacin de varones con hipertrofia prost-
tica benigna
Recomendado Optativo Desaconsejado
Anamnesis Estudio de presin Urografa excretora
Puntuacin de flujo Cistometra
de sntomas Endoscopia de llenado
Exploracin fsica Tcnica de imagen Uretrograma
Determinacin del urinaria retrgrado
PSA y creatinina Diario miccional TC
Anlisis de orina RM
Flujometra
urinaria
Residuo
postmiccional
100 Hiperplasia Prosttica Benigna
Tabla 2: Pruebas de seguimiento recomendadas des-
pus de recibir tratamiento para la hipertro-
fia prosttica benigna
Modalidad
de tratamiento
Primer ao despus del
tratamiento
Posteriormente,
una vez por
ao 6
semanas
12
semanas
6
meses
Espera expectante - - + +
Inhibidores de la
5 a-reductasa
- + + +
-bloqueantes + - + +
Ciruga o trata-
miento mnima-
mente invasivo
+ + + +
Este folleto resumido se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU (90-
70244-17-5), disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de
Urologa en su pgina de Internet, http://www.uroweb.org.