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Nariz y Senos Paranasales

Anatoma y Embriologa
El esbozo del Seno Maxilar aparece en la 12
da
semana intrauterina (hendidura invaginada de
la pared lateral nasal). Este seno contina creciendo hasta los 15 aos. Presenta dos picos
principales de crecimiento, los 6 primeros meses y entre los 3 y 4 aos. Al nacimiento se
encuentran todas las estructuras del Laberinto Etmoidal in situ, las cuales se van prolongando hasta
la adolescencia. El Seno Frontal no est presente al nacimiento, y generalmente no aparece hasta los
5 a 7 aos (a veces antes). Su crecimiento contina hasta los 20 aos. El Seno Esfenoidal tampoco
est presente al nacimiento. Aparece como una invaginacin de la pared anterior del cuerpo del
esfenoides y crece hasta la adolescencia.
La nariz est formada por la pirmide nasal y las fosas nasales.
Pirmide Nasal
Est formada por huesos, cartlagos y planos musculares. Los huesos son los huesos propios
de la nariz y la rama ascendente del maxilar superior. Los cartlagos que forman la estructura de la
pirmide nasal son el cartlago cuadrangular del tabique, los cartlagos alares de la nariz, los
cartlagos triangulares y por ltimo los accesorios. Los msculos de la nariz son constrictores y
dilatadores del orificio nasal anterior (narina). La vlvula nasal interna es la regin ms estrecha de
la va area y est constituida por el cartlago triangular, el cuadrangular y la cabeza del cornete
inferior.


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Fosas Nasales
Las fosas nasales presentan cuatro paredes: interna, externa, superior e inferior, y dos
orificios, anterior o narina y posterior o coana. Los senos paranasales son cavidades neumticas
que se comunican con las fosas nasales por medio de
los meatos. Los senos anteriores (frontales, maxilares
y las celdas etmoidales anteriores) drenan por el
meato medio. Los senos posteriores (celdas
etmoidales posteriores y senos esfenoidales) drenan
por el meato superior. En el meato inferior drena el
conducto lcrimonasal. La pared interna de las fosas
nasales corresponde al tabique nasal, conformado por
el cartlago cuadrangular, lmina perpendicular del
etmoides y vmer. La pared lateral esta constituida por distintas estructuras seas articuladas entre
s. La masa lateral del etmoides, ubicada en la regin superior, articulada anteriormente con la rama
ascendente del maxilar superior y posteriormente, con el cuerpo del esfenoides. En su cara medial
se destacan, la apfisis unciforme y los cornetes superior y medio. El maxilar con su rama
ascendente constituye la porcin anterior. La rama vertical del palatino, ubicada en la regin
posterior, articulada con el maxilar, apfisis pterigoides y cuerpo del esfenoides. Por ltimo el
cornete inferior, el cual es un hueso independiente, que se articula con la cresta del maxilar y el
palatino.


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Irrigacin e Inervacin
La irrigacin de la nariz depende de ambas arterias cartidas, externa e interna. La arteria
maxilar interna (rama terminal de la CE) se transforma en la arteria esfenopalatina al traspasar por
el orificio esfenopalatino, y se divide en dos ramas, la nasoseptal y la nasal posterior. La arteria
facial (rama de la CE) da la arteria del subtabique. La
cartida interna a travs de la arteria oftlmica da las arterias
etmoidales anterior y posterior. El rea de Kiesselbach
(regin anteroinferior del tabique) es una red arterial formada
por la convergencia de la arteria esfenopalatina, arteria del
subtabique y arteria etmoidal anterior. Las venas son satlites
de las arterias.
La inervacin est dada por las ramas maxilar
superior y maxilar inferior del V par (trigmino), dando
inervacin sensitiva a toda la cara. La inervacin sensorial
est a cargo del nervio olfatorio. Los sistemas nerviosos
simptico y parasimptico dan la inervacin neurovegetativa,
a travs del simptico cervical y del nervio vidiano.

Fisiologa nasal
Las fosas nasales presentan tres funciones: respiratoria, olfatoria y fonatoria. El aire ingresa
a las fosas nasales formando tres columnas: principal, inferior y superior. El volumen de aire es
controlado por la narina y la turgencia de los cornetes.
Funcin respiratoria
La funcin respiratoria se basa en el acondicionamiento del aire, que consiste en la
humectacin, el calentamiento a 32 34 C y purificacin del aire hasta ser casi estril, a travs de
mecanismos purificadores como el mucus, el movimiento ciliar, la lisozima, la fagocitosis
superficial y un pH de 6. El sistema nervioso autnomo influye en estas tres caractersticas. El
simptico al ser vasoconstrictor disminuye el moco y las secreciones nasales; por lo contrario el
parasimptico es vasodilatador y har lo inverso (aumenta el moco y las secreciones nasales).
El pasaje de aire por la nariz se lleva a cabo a travs de tres columnas:
1. Principal: lleva el mayor volumen de aire y lo hace a travs del meato medio.
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2. Inferior o corriente ventilatoria secundaria: va por meato inferior.
3. Superior o corriente olfatoria: pequea columna de aire que llega al meato
superior.
Funcin olfatoria y Fonatoria
La columna superior llega a la zona olfatoria de Schltze, un rea de 2 cm
2
donde se
encuentran las terminaciones nerviosas del nervio olfatorio responsable de transmitir los estmulos.
rea que tapiza parte del cornete superior, tabique nasal y techo de las fosas nasales.
Histolgicamente es un epitelio neurosensorial, donde las clulas neurosensoriales olfatorias
corresponden a la primera neurona de la va olfatoria, y sus prolongaciones centrales conforman el
nervio olfatorio.
Las fosas nasales actan como cmaras de resonancia, agregan timbres armnicos a la voz
dando el sonido durante la fonacin.

Semiologa nasal
Iniciamos la consulta con una anamnesis completa. El examen fsico del paciente debe
incluir la inspeccin y palpacin para detectar cambios de coloracin y forma, puntos dolorosos,
edemas y lceras. Mediante la rinoscopa anterior (con fuente luminosa y el espculo de Killian),
observamos el piso de las fosas nasales, cornetes, meatos, tabique nasal y techo anterior de la fosa,
y mediante la rinoscopa posterior (con espejo que se introduce por la boca del paciente),
observamos las amgdalas, fosita de Rosenmller, orificio tubrico, cornetes, tabique, coanas y
paladar blando. Actualmente el principal mtodo de diagnostico en la patologa rinosinusal es la
nasofibroscopa donde se puede realizar la visualizacin de toda la cavidades por fibra ptica
flexible. Los endoscopios rgidos son tiles para realizar maniobras que el fibroscopio flexible no
permite, facilitando las curaciones postquirrgicas en el consultorio. Se utilizan endoscopios de
4mm de 0
o
y 30.
La rinodebitomanometra es un mtodo de exploracin funcional que permite medir la
resistencia nasal al paso del aire. Utiliza el principio fsico de la relacin presin-flujo, de forma
que se puede calcular la resistencia midiendo el flujo y la diferencia de presin entre dos puntos de
la fosa nasal. La rinometra acstica es otro mtodo de exploracin funcional para la medicin de
las dimensiones de la fosa nasal de forma fiable en los cinco primeros centmetros de la cavidad
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nasal. Utiliza el principio fsico del estudio de la reflexin de una onda acstica emitida por un
micrfono a la entrada de la fosa nasal.
La radiologa simple ha perdido mucho inters en la exploracin de las cavidades
nasosinusales en relacin con la tomografa computada. Las proyecciones mas utilizadas son:









Actualmente la tomografa computada constituye el mtodo de eleccin para la exploracin
del macizo craneofacial en patologa inflamatoria o traumtica. El estudio de las lesiones
pseudotumorales o tumorales se completa con la Resonancia Magntica.
Proyecciones Valoramos
Caldwell (frontonasoplaca) Senos frontal y etmoidal y rbitas
Waters (mentonasoplaca) Seno maxilar y cavidad nasal
Hirtz (axial o craneobasal) Esfenoidal y etmoidal
Lateral (bitemporal)
Senos esfenoidal y frontal, silla
turca y cavum (adenoides)
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Patologia Rinosinusal

Insuficiencia Ventilatoria Nasal (IVN)
Por insuficiencia ventilatoria nasal entendemos la dificultad orgnica o funcional que
impide el correcto flujo del aire por la cavidad nasal.
La respiracin normal es nasal, la inspiracin del aire a travs de la boca es siempre
incorrecta y patolgica. Es una patologa frecuente en nios y adultos, de mltiples etiologas y
tratamientos.
Encontramos causas orgnicas y funcionales. En las orgnicas se agrupan aquellas
patologas que ocupan espacio, que son estticas, uni o bilaterales, con o sin secreciones,
progresivas o estables, de la nariz o del cvum.
Plipos nicos o mltiples en una o ambas fosas nasales
Desviaciones del tabique nasal
Hematomas de tabique
Cuerpos extraos
Hipertrofia de cornetes
Sinequias
Hipoplasias o atresias de coanas
Hipertrofia Adenoidea
Angiofibroma Nasofarngeo Juvenil (o Fibroangioma)
Tumores
Las causas funcionales responden a aumento y disminucin del volumen de las estructuras
de la nariz con la consecuente fluctuacin de la insuficiencia ventilatoria nasal.
Rinitis alrgica
Rinitis vasomotora
Rinitis infecciosa (bacterias, virus, parsitos u hongos)
En el nio, casi siempre, la causa es un agrandamiento de la adenoides, muchas veces
asociado a una hipertrofia de las amgdalas.
En el adulto, las causas son principalmente dos, muchas veces asociadas entre s:
Hipertrofia de los cornetes nasales inferiores
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Desviacin del tabique nasal
El sntoma principal es la dificultad para ventilar por la nariz, que se manifiesta por: boca
abierta, inspiraciones nasales bruscas, profundas y cortas, sequedad de la garganta, ventilacin
ruidosa diurna y ms an nocturna.
Se puede acompaar de anosmia, hipogeusia y modificaciones del timbre de voz que llegan
hasta la rinolalia cerrada (disminucin de la resonancia vocal - voz caracterstica de la oclusin
nasal).
El diagnstico se hace por medio de la anamnesis y el examen clnico. Los exmenes
complementarios que confirman este problema son TC de nariz y senos paranasales (TC de macizo
craneofacial) y la Rinodebitomanometra.
Lgicamente, el tratamiento depender de la causa:
En el caso de la hipertrofia de cornetes, se aconsejar una reduccin de los mismos, lo que
llamamos turbinoplasta. Nunca se aconseja la turbinectoma, reservando dicho procedimiento solo
para casos de tumores malignos del cornete. Si existe una reduccin septal, se proceder a una
correccin quirrgica del mismo o septumplasta. La septumplasta es una intervencin en la que se
reseca la porcin ms desviada y obstructiva del tabique nasal (sobre todo la parte baja, incluyendo
la cresta maxilar).
Si el paciente presenta una hipertrofia adenoidea se sugiere realizar una adenoidectoma,
siendo por lejos ms comn en nios. La presencia de plipos nasales tambin exige el tratamiento
quirrgico. En este caso asociado a un tratamiento antialrgico (que indicar el mdico alergista)
para evitar las recidivas de la patologa. Si el paciente presenta un tumor de rinofaringe (cavum) se
proceder a su extirpacin quirrgica (en otro apartado se analiza el tratamiento de dichos tumores
con mayor profundidad). Cuando la atresia de coanas es leve o produce el cierre completo de dicho
espacio es necesario el tratamiento quirrgico para evitar las hipoxias durante el amamantamiento.
En las obstrucciones funcionales se indica tratamiento mdico con antihistamnicos,
descongestionantes, antibiticos, corticoides tpicos o sistmicos, segn corresponda.

Apneas Obstructivas del sueo
La apnea o hipopnea es la ausencia o reduccin mayor a 90% respectivamente, de la seal
respiratoria mayor a 10 segundos de duracin. Produce disminucin de la entrada de aire durante el
sueo, lo que conduce a una reduccin de la saturacin de oxgeno. Los sntomas varan a lo largo
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del da. Por la noche se asocian a ronquidos, apneas, microdespertares y en algunos casos cianosis.
A lo largo del da presentan somnolencia, letargo, alteracin de la conducta y obstruccin nasal. A
nivel sistmico produce cansancio y alteraciones del crecimiento durante la infancia y sntomas de
hipertensin pulmonar en la adultez. El diagnstico es clnico. La polisomnografa, la
rinomanometra y la TC lo complementan. Solicitamos tomografa computada del macizo
craneofacial para observar las fosas nasales y los senos paranasales, de cerebro para descartar
tumores cerebrales que produzcan tumores apneas centrales y por ultimo de cuello para evaluar el
espacio entre las estructuras blandas de la faringe,
laringe y esfago.
El principal nmero de casos est asociado
al sobrepeso. El aumento del peso, peor en los
casos de obesidad, aumenta el tejido graso a nivel
de la base de la lengua, que es el sitio de insercin
de la misma. Durante el sueo se genera la
relajacin del tejido muscular, incluso la lengua
produciendo el colapso de la va area. Mientras se
produce la obstruccin parcial o completa de la va area se produce un descenso de la saturacin de
oxigeno en la sangre (hipoxemia). El descenso de la saturacin por debajo de valores normales
activa un mecanismo reflejo, cuyo origen es a nivel de ambos bulbos carotideos. Esto genera en
casos extremos microdespertares, alterando la arquitectura del sueo. Se manifiesta con cansancio
diurno y por lo tanto somnolencia (el paciente refiere dormirse en todas partes).
Las apneas centrales pueden estar asociadas a tumores cerebrales, aunque en el mayor
porcentaje de casos no se observan dichas lesiones.
Para el tratamiento de las apneas es muy importante evitar el sobrepeso (dieta hipocalrica,
baja en grasa), evitar los hipnticos y alcohol antes de acostarse. El tratamiento mdico y/o
quirrgico a nivel de las fosas nasales mejora la ventilacin nasal pero no elimina las apneas.
Cuando las apneas son severas y el tratamiento para bajar de peso puede tardar ms de lo
deseado, sugerimos el uso de ventilacin con presin positiva durante el sueo (CPAP).



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Hemorragia nasal (o Epistaxis)
Es la hemorragia proveniente de las fosas nasales y/o de los senos paranasales. Se clasifican
segn la etiologa, localizacin, frecuencia y repercusin sistmica.
Traumatismos
La etiologa resulta evidente, pero es necesario conocer que el episodio hemorrgico puede
aparecer alejado temporalmente del traumatismo inicial, despus de un intervalo libre.
Los traumatismos pueden ser iatrognicos ante cualquier ciruga rinosinusal que puede
provocar epistaxis, pero las intervenciones que con ms frecuencia la producen son la turbinectoma
inferior, meatotoma media y vaciado etmoidal y septorrinoplasta. El desarrollo de la ciruga
endonasal ha aumentado su frecuencia y puede plantear difciles problemas teraputicos.
Los traumatismos maxilofaciales se pueden complicar con epistaxis. Estas hemorragias
pueden ser inmediatas, precoces o retardadas. Se explican por la adherencia entre la mucosa nasal y
el periostio o el pericondrio, causante de desgarros mucosos que producen la hemorragia.
Los tumores benignos o malignos, de las cavidades nasales y de los senos paranasales,
puede provocar epistaxis debido a su riqueza vascular o a las sobreinfecciones asociadas. La
epistaxis es a menudo uno de los signos reveladores y esta etiologa siempre debe ser explorada
ante toda hemorragia recidivante, especialmente si es unilateral. Los tumores de las cavidades
nasales, de los senos o del cvum, cualquiera que sea su tipo histolgico (carcinoma epidermoide,
adenocarcinoma, melanoma, etctera) pueden debutar de esta forma. Resulta necesario investigar en
la anamnesis la obstruccin nasal, algias, signos de dficit neurolgicos y secreciones
sanguinolentas unilaterales recidivantes.
Causas Sistmicas
Se trata fundamentalmente de los sndromes hemorrgicos y la hipertensin arterial. Slo
deben evocarse cuando la investigacin etiolgica realizada en forma diferida con respecto al
episodio hemorrgico no descubre ninguna otra causa.
La Enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrgica hereditaria es una
enfermedad rara (1-2 casos por 100.000 habitantes), con herencia autosmica dominante,
caracterizada por una anomala en la estructura del capilar. La ausencia de capa muscular y elstica
provoca la formacin de ectasias vasculares y de comunicaciones arteriovenosas.
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La Enfermedad de von Willebrand es una afeccin hereditaria, autosmica dominante, que
se caracteriza por una anomala en la contractilidad de los capilares, que produce una prolongacin
del tiempo de hemorragia.
Las Prpuras trombopnicas se caracterizan por una disminucin del nmero de plaquetas,
son de origen central (aplasia medular, sndromes mieloproliferativos) o perifrico (prpura
trombopnica idioptica, inmunoalrgica, medicamentosa, etc.).
En las Prpuras trombopticas, el nmero de plaquetas es normal, pero su funcin est
alterada.
La hipertensin arterial es una etiologa clsica de epistaxis, aunque su frecuencia es difcil
de establecer y su implicancia en la etiopatogenia de la epistaxis es controvertida. La hemorragia
puede ser posterior, incluso abundante, y su repercusin hemodinmica puede conllevar graves
complicaciones. Slo debe implicarse despus de haber sido comprobada en forma diferida con
respecto al episodio hemorrgico y en ausencia de otra patologa.

Clasificacin por su localizacin
Segn el origen del sangrado, las epistaxis se clasifican en:
Anterior: la zona ms comnmente afectada es el rea de Kiesselbach. Este tipo de epistaxis se
produce en nios y adolescentes. Son de poca intensidad y ceden espontneamente. No
comprometen el estado general y son de fcil tratamiento.
Posterior: se produce por la lesin de vasos de mayor calibre, como la arteria esfenopalatina. La
sangre sale por las fosas nasales y por la boca, observndose cogulos en la pared posterior de la
rinofaringe. Es una hemorragia de gran importancia, que compromete el estado general. Es ms
frecuente en adultos y ancianos.


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Diagnstico
Muy frecuente, supone siempre la misma actitud para el mdico generalista: identificarla,
apreciar la cantidad y la repercusin e investigar la causa sin demorar el tratamiento.
Cualquiera que sea el cuadro clnico inicial, la epistaxis es una prdida sangunea
innecesaria de la cual hay que apreciar la repercusin mediante la exploracin clnica (diaforesis,
pulso y tensin arterial) y del laboratorio (hemograma, hematocrito), y determinar el contexto del
pacientes (edad, antecedentes patolgicos y hemorrgicos personales y familiares, tratamientos en
curso, modo de presentacin del episodio actual, tratamientos ya realizados).
Esquemticamente, se pueden individualizar dos cuadros clnicos segn la abundancia y las
consecuencias de la hemorragia:
Epistaxis benigna: es el cuadro clnico ms frecuente. Se pone de manifiesto por la
expulsin de sangre roja de forma brusca, con exteriorizacin anterior, inicialmente unilateral.
Suele ceder de manera rpida, espontneamente o por simple compresin. El estado general del
paciente es satisfactorio. Corresponde muy a menudo a una hemorragia a nivel de la mancha
vascular y el diagnstico se hace fcilmente mediante una simple rinoscopia anterior.
Epistaxis grave: en el 10 % de los casos, la epistaxis puede ser grave por su abundancia,
inmediatez o su repeticin. Cuando se debe a su abundancia: se trata de un episodio hemorrgico
importante, a menudo aumentado por el entorno del paciente, bajo la forma de una expulsin de
sangre roja, con exteriorizacin bilateral, anterior y posterior, asociado a esputos hemticos. El
estado general del paciente est alterado, con facies plida, un pulso rpido y dbil, una tensin
arterial ms baja que la normal. El examen ORL es a menudo difcil en estos casos y la
hospitalizacin se hace necesaria. Mientras que durante la anamnesis se precisan resumidamente los
antecedentes, se efecta en forma rpida un anlisis hemtico (grupo sanguneo, hemograma,
hemostasia), se obtiene una va de acceso venosa y se aplica un tratamiento local de manera
inmediata.
En cada episodio, la epistaxis aparece como benigna, pero su persistencia bajo la forma de
una prdida posterior que es deglutida inadvertidamente o la repeticin frecuente de los episodios
acarrear una exanguinacin cuya gravedad puede ser la misma que en la forma precedente.



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Tratamiento
Local:
Epistaxis anteriores: consiste en la cauterizacin con
sustancias qumicas (como el nitrato de plata) o
galvanocauterio. En caso de no visualizar el vaso
sangrante se realizar un taponaje anterior. Se
recomienda el uso de antibiticos por va sistmica.
Epistaxis posteriores: taponaje anteroposterior con
baln inflable y gasa. El tratamiento quirrgico consiste
en la electrocoagulacin o ligadura de las arterias
esfenopalatina (por ciruga endoscpica), maxilar interna (por ciruga de Caldwell Look o por va
endoscpica), cartida externa y etmoidales.
General: est destinado a restablecer hemodinmicamente al paciente. En casos de hipovolemia
severa transfundiremos al paciente. Los casos de hipertensin arterial deben ser tratados como tales,
administrando hipotensores y diurticos. Para el tratamiento mediato el paciente ser derivado al
especialista de la enfermedad de base del paciente.

Rinitis Alrgicas e Inflamatorias
La definicin de las enfermedades rinosinusales crnicas an plantea numerosos problemas,
como lo atestiguan los distintos trminos utilizados en la bibliografa mdica: rinitis, sinusitis,
rinosinusitis. Aunque la afectacin a menudo es difusa en toda la mucosa nasosinusal, en ciertos
pases sigue siendo clsico reservar el trmino de rinitis para los trastornos alrgicos, virales,
vasculares e irritativos, mientras que se habla de sinusitis o rinosinusitis en caso de afectacin
bacteriana. De este modo, las rinitis inflamatorias corresponden a aquellas en las que el infiltrado
celular intramucoso consiste en una mayora de clulas inflamatorias (eosinfilos, mastocitos,
etctera).

Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica corresponde al conjunto de las manifestaciones funcionales nasales
provocadas por el desarrollo de una inflamacin dependiente de inmunoglobulina E (IgE) de la
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mucosa nasal, en respuesta a la exposicin a distintos tipos de alrgenos. No obstante, estas
manifestaciones funcionales no siempre son especficas y pueden observarse en muchas otras
circunstancias (irritacin, ambiente, etctera).
De forma general, existe una buena correlacin entre la prevalencia de la rinitis y la del
asma. La rinitis alrgica aumenta el riesgo de aparicin de asma en un factor de alrededor de 8
veces.
Esta molcula introducida en el organismo induce una reaccin inmunitaria especfica. En la
rinitis alrgica, los alrgenos son sobre todo neumoalergenos o alergenos difundidos por el aire.
Pueden ser perennes o estacionales. Son numerosos y, entre los implicados con ms frecuencia, se
encuentran los plenes de gramneas, de herbceas, de rboles, las protenas animales, las esporas
fngicas y los insectos. Adems de estos alrgenos comunes, los de tipo profesional tambin
provocan rinitis: harina, fibras, ltex, etctera.
El diagnstico debe sospecharse a partir de la anamnesis. Al igual que en cualquier
enfermedad alrgica, la bsqueda de concordancia tmporoespacial en el desencadenamiento de los
sntomas es esencial.
La asociacin clsica de sntomas sugerentes incluye los estornudos en salvas, la rinorrea
acuosa y la obstruccin nasal bilateral, que aparecen durante la exposicin a los alrgenos. La
confirmacin de este diagnstico, la bsqueda de comorbilidad y, sobre todo, de un cuadro de asma
asociado, debe ser sistemtica.
La exploracin ORL consiste como mnimo en la inspeccin de las fosas nasales con un
espculo o con un otoscopio al que se le fija un espculo grande. No se encuentran anomalas
significativas, aparte de un edema bilateral de los cornetes inferior y medio, recubierto de
secreciones transparentes durante la exposicin alrgica. El anlisis del estudio de la prctica
cotidiana confirma an la escasez de exploraciones solicitadas cuando se sospecha el diagnstico de
rinitis alrgica. Se dispone de numerosas exploraciones, pero algunas son intiles: hemograma
completo, determinacin de las IgE totales. Las ms tiles son las pruebas cutneas, las
determinaciones de IgE especficas y las pruebas multialergnicas.
Tratamientos sintomticos locales:
Corticoides tpicos
Antihistamnicos
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Cromoglicato de sodio: inhibe la degranulacin de los mastocitos. Su eficacia parece
inferior a la de los antihistamnicos y, sin duda, a la de los corticoides locales.
Bromuro de Ipratropio en aerosol nasal: es un anticolinrgico que est indicado en el
tratamiento de la rinorrea seromucosa de las rinitis alrgicas no infectadas.
Suero fisiolgico, soluciones hipertnicas: las soluciones hipertnicas se han evaluado y
se ha encontrado una accin superior a las de tipo isotnico.
Vasoconstrictores: Se proponen durante un perodo mximo de 3-4 das en la
recomendacin de la OMS, al principio del tratamiento de las rinitis alrgicas con
obstruccin nasal grave.
Medicamentos por va sistmica:
Corticoides: En las formas graves, a veces es necesario utilizar corticoterapia general de
corta duracin (menos de 10 das).
Antihistamnicos H1: Los anti-H1 se utilizan ampliamente en la prctica diaria, porque
constituyen un tratamiento eficaz de las rinitis alrgicas, sobre todo los sntomas nasales,
incluida la obstruccin a ese nivel. Los anti-H1 de primera generacin pasan la barrera
hematoenceflica, por lo que provocan sedacin (efectos anti-H1 centrales) y tambin
pueden provocar efectos secundarios (sequedad de boca, taquicardia, retencin urinaria
y trastornos de la acomodacin).
Antileucotrienos: En la actualidad, la indicacin aprobada se limita de forma estricta a
las rinitis alrgicas estacionales asociadas a un cuadro de asma leve o moderado. Su
eficacia sobre la sintomatologa nasal es comparable a algunos antihistamnicos.

Rinitis inflamatorias no alrgicas
Rinitis no alrgica eosinoflica (acrnimo ingls NARES)
Pacientes en quienes las pruebas cutneas son negativas, pero cuya caracterstica comn es
una abundancia de eosinfilos en el moco nasal. Se trata de una rinitis perenne o persistente, cuya
evolucin se efecta por paroxismos. El anlisis de la citologa del moco nasal muestra la
abundancia de eosinfilos (>20%). La corticoterapia local es el nico tratamiento propuesto.
Rinitis no alrgica sin eosinfilos
Varios trabajos muestran una llegada de clulas inflamatorias a la mucosa nasal expuesta a
los irritantes (ozono, por ejemplo), pero se trata de rinitis relacionadas con el ambiente. El nico
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argumento indirecto real, utilizado en la actualidad para identificar una rinitis crnica inflamatoria
no alrgica no eosinoflica es la eficacia de la corticoterapia local.
En resumen, ninguna prueba permite en realidad aislar esta entidad. A partir de esta
definicin restrictiva, pero basada en un criterio preciso: presencia de clulas inflamatorias en los
tejidos o en el moco nasal, las dems rinitis crnicas son los diagnsticos diferenciales.

Diagnstico diferencial
Rinitis medicamentosa: es secundaria a los descongestionantes nasales locales se sospecha ante
una obstruccin nasal bilateral ms o menos asociada a una rinorrea, con una congestin bilateral de
los cornetes inferiores. La rinitis por aspirina se manifiesta como una obstruccin nasal asociada a
una rinorrea serosa ms o menos abundante, cuyo modo de desencadenamiento es el principal
argumento a favor del diagnstico.
Rinitis por alimentos
Rinitis profesional no alrgica: Las sustancias qumicas: adhesivos, resina epoxi, isocianatos y
glutaraldehdo son los responsables con ms frecuencia. La eliminacin del alrgeno sigue siendo a
menudo la nica prueba diagnstica.
Rinitis y ambiente: Las circunstancias de desencadenamiento son variadas (humo de tabaco, luz,
polvo, olores fuertes, cambios climticos, etc.). Para algunos autores corresponde a una
hiperreactividad inespecfica.
Rinitis hormonal: La rinitis gestacional que aparece por lo general despus del 1
er
trimestre se
agrava durante el 3
er
trimestre y suele desaparecer en las dos semanas posteriores al parto.
Rinitis relacionada con el envejecimiento: Se debera a un trastorno de la sensibilidad del
trigmino. Se manifiesta como una rinorrea serosa bilateral, que a veces aumenta al tomar comidas
calientes.
Rinitis posicional
Rinitis atrfica: Se manifiesta como una sensacin de obstruccin nasal y de sequedad nasal,
asociada a la presencia de numerosas costras. La cacosmia es frecuente. La forma clsica
corresponde a la ocena, que se manifiesta como una atrofia de todas las estructuras rinosinusales
(mucosas y seas). La cavidad nasal aparece costrosa en la exploracin, con secreciones purulentas
nauseabundas. Este tipo de lesiones tambin puede observarse despus de una radioterapia durante
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varios meses. Siempre hay que interrogarse en las formas costrosas sobre una posible enfermedad
granulomatosa, como el sndrome de Wegener, por ejemplo.
Rinitis vasomotora primaria: Suele proponerse como diagnstico de ltimo recurso. No se
incluye en las rinitis inflamatorias, porque en la actualidad no puede identificarse ningn trastorno
de la inflamacin en ella. Se trata en realidad de un diagnstico de exclusin cuando se han
descartado todas las etiologas previas. El cuadro clnico suele ser inespecfico, sin cronologa
concreta ni modo de desencadenamiento especfico.










Rinitis aguda
La rinitis aguda (RA) se define como una infeccin respiratoria alta que se desarrolla a nivel
de la mucosa nasal. Se trata de una afeccin de etiologa viral frecuente y recidivante. Puede
complicarse con infecciones bacterianas y difundirse a los rganos vecinos. La duracin de la
afeccin se extiende entre 1 semana y 10 das, pero la mejora de la sintomatologa es significativa
tras 4 o 5 das de evolucin. Suele ser benigna, pero puede agravarse en pacientes
inmunodeprimidos o ancianos.
La RA es la expresin sintomatolgica de una infeccin viral de la mucosa nasal. Los
agentes etiolgicos virales de las RA infecciosas son muy variados: los rinovirus causan, por lo
menos, el 30 % de ellos; los coronavirus, el 10 % y el resto se distribuye con una frecuencia
variable entre los adenovirus, diferentes enterovirus, el virus respiratorio sincitial (VRS) y los virus
gripales.
Rinitis del recin nacido: Se debe hacer desaparecer la obstruccin nasal con urgencia;
rpidamente repercute de forma importante sobre la respiracin en forma de polipnea; en
77

este contexto, la normalizacin de la frecuencia respiratoria es un signo de
agravamiento. La obstruccin nasal tambin dificulta la deglucin y favorece la
deshidratacin. A menudo, la temperatura se eleva bastante rpido con riesgo potencial
de complicaciones graves, especialmente convulsiones. Puede ser necesaria la
hospitalizacin.
Rinitis de las fiebres eruptivas: La rinitis es habitual durante numerosas fiebres
eruptivas, especialmente la rubola y la escarlatina y suele pasar a un segundo plano.

Rinosinusitis
Es la inflamacin de la mucosa que tapiza la nariz y senos paranasales. La clave es la
obstruccin del ostium, esto genera hipoxemia lo cual lleva a un aumento del cido lctico y lo que
favorece la colonizacin bacteriana. Esto genera 3 fenmenos: vasodilatacin (edema), disfuncin
ciliar (retencin de secreciones) y alteracin glandular (mayor viscosidad de las secreciones).
Esta situacin se ir agravando a menos que se resuelva la ventilacin y correcto drenaje de
los senos.
Topogrficamente se clasifican en:
Anteriores: sinusitis maxilar, frontal y etmoidal anterior; todas drenan por meato medio.
Posteriores: sinusitis esfenoidal y etmoidal posterior; ambas drenan por meato superior.
Segn su evolucin se las clasifica en:
Agudas: duran menos de 4 semanas, con total restitucin de la mucosa y rica
sintomatologa.
Subagudas: duran 4 semanas a 12 semanas, con restitucin parcial o total.
Crnicas: son permanentes, duran ms de 12 semanas, irreversibles, con pocos sntomas
salvo en las reagudizaciones.
Recurrente: 4 a 6 episodios al ao.
Segn el nmero de senos paranasales afectados, se clasifican en:
Monosinusitis: afeccin de un nico seno.
Polisinusitis: afeccin de dos o ms senos, puede ser unilateral o bilateral.
Pansinusitis: afeccin de todos los senos.

78

Rinosinusitis Aguda
Es la inflamacin de la mucosa sinusal menor a 4 semanas. Es de etiologa viral
principalmente y bacteriana como el haemophylous, neumococo, estreptococo, estafilococo y
anaerobios (en caso de las sinusitis odontgenas). Las sinusitis odontgenas generalmente son
maxilares.
Las vas de contagio son la ringena, odontgena o traumtica. Cualquier factor que
produzca la obstruccin del orificio de salida del meato, por causa mecnica u orgnica,
predisponen a la infeccin del seno.
Infecciones vricas
Las infecciones virales de las vas respiratorias superiores son las enfermedades de base
ms frecuente causantes de RSA. Est comprobado que en pocas de incremento de las infecciones
virales respiratorias agudas y de epidemias de gripe, la incidencia de RSA se multiplica. En
condiciones normales, los senos paranasales son estriles, pero las reas contiguas (nariz y
rinofaringe) poseen una variada flora microbiana. Cualquier agresin que dae el epitelio cilndrico
ciliado producir una alteracin en la capa mucosa que lo recubre y permitir la inoculacin de gran
nmero de grmenes dentro de los senos, producindose su infeccin.
El edema y la inflamacin secundaria a la infeccin obstruyen el ostium sinusal, con lo que
se altera el aporte areo, cambia el pH y se acumulan las secreciones. Todos estos cambios crean un
clima ideal para la invasin y crecimiento de los grmenes presentes en las zonas adyacentes. Los
virus que infectan con ms frecuencia la cavidad nasal y los senos han sido tambin aislados en
pacientes con RSA constituyendo un importante factor etiolgico.
Cuando la Rinosinusitis se mantiene como vrica pura, no complicndose, cura sin seguir
tratamiento especfico. Sin embargo con mucha frecuencia se complica, desarrollndose una
sinusitis purulenta, en el caso de haberse daado gravemente la mucosa, junto a la inoculacin de
uno o varios tipos de bacterias patgenas y a la obstruccin del orificio de drenaje sinusal.
En la RSA vrica aguda los agentes aislados con mayor frecuencia son el Rinovirus en el
24% y el virus Influenzae en el 11%. En otros casos tambin se han aislado virus parainfluenza y
Adenovirus.
Sobreinfeccin bacteriana
La causa ms importante de Rinosinusitis es la sobreinfeccin bacteriana en una mucosa
afectada por una infeccin vrica.
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El tipo de agente patgeno influye en la gravedad de la sintomatologa. El reducido espectro
de especies bacterianas que constituyen la flora habitual de la nasofaringe es la fuente de grmenes
patgenos que se aslan con mayor frecuencia en los senos maxilares de los pacientes con RSA
bacteriana:
Streptococcus Pneumoniae
Haemophilus Influenzae (suelen ser encapsulados)
Moraxella Catarrhalis (en algunos casos de RSA infantil)
Staphylococcus Aureus (slo en un reducido porcentaje, aumenta la rinosinustitis
hospitalaria)
Bacterias anaerobios y Microaerfilas: slo excepcionalmente, son tpicos en las
odontgenas.
Infecciones odontgenas
Una proporcin variable de las RSA maxilares es de origen odontgeno, debida
habitualmente a la extensin por contigidad de un absceso periapical de los molares o segundo
premolar de la arcada dentaria superior. Una solucin de continuidad en el suelo del seno maxilar se
puede producir durante el acto de una extraccin dentaria, bien por la brusquedad de la maniobra, o
bien por tratarse de un alvolo dehiscente cuya separacin anatmica del seno se limita a la mucosa
del mismo, quedando la cavidad del seno en comunicacin con la boca.
Traumatismos
Menos frecuentes son los traumatismos accidentales. Estos pueden producir un derrame
hemtico o incluso un cuerpo extrao con solucin de continuidad de alguna de las paredes,
producindose una infeccin secundaria. Por este mecanismo puede haber una va orbitaria, que es
posible pero excepcional.
Otra variedad de traumatismo lo constituye las variaciones bruscas de presin area:
barosinus.
Otros factores
Han sido invocados factores ambientales y climticos como la humedad, el fro, cambios
bruscos de temperatura y la accin del sol. Si bien puede producirse en cualquier poca del ao, se
considera una enfermedad ms tpica del periodo invernal poca en la que la atmsfera est fra y en
la que prevalecen la lluvia, la nieve, el viento y la humedad. Actuaran como un fenmeno
paraalrgico basado en condiciones disreactivas preexistentes en la mucosa del seno y como
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cooperante al desencadenamiento del proceso patgeno. La natacin debajo del agua y las
zambullidas incorrectas, sobre todo cuando se realiza en piscina donde se aade el factor irritante
que suponen los productos qumicos.
En cuanto a la clnica el paciente refiere la aparicin de un cuadro clnico ampliamente
variable con los siguientes sntomas:
Obstruccin, congestin u oclusin nasal
Rinorrea o secrecin posterior, con frecuencia mucopurulenta
Dolor o sensacin de presin facial y cefalea
Prdida total o parcial del sentido del olfato (Anosmia o Hiposmia)
Fiebre, tos, halitosis, fatiga y molestias dentales
Tambin se ha de sospechar una Rinosinusitis
aguda cuando los sntomas son sugerentes aunque no
guarden relacin con una infeccin catarral previa.
Los sntomas producidos por la RSA resultan a
menudo indistinguibles de los que aparecen en la RA o en
otras rinopatas inespecficas, as como con los que
presentan los procesos vricos de las vas areas superiores.
La similitud clnica con las infecciones vricas no es
sorprendente si se considera que la afectacin sinusal es la
regla, ms que la excepcin, en el curso del resfriado
comn.
La radiografa simple de los senos tiene poca
sensibilidad y una utilidad limitada para el diagnstico de
la Rinosinusitis debido al elevado nmero de resultados
falsos positivos y falsos negativos. A pesar de ello, puede
ser til para documentar la existencia de Rinosinusitis aguda en algunos casos.
La TC es la tcnica de obtencin de imgenes de eleccin para confirmar la extensin y la
localizacin anatmica de la afeccin. Sin embargo, no se ha de usar como primer paso en el
diagnstico de la enfermedad, excepto en el caso de que exista clnica unilateral u otros signos de
alarma. Si se ha de utilizar para corroborar la evolucin clnica y la exploracin endoscpica
despus del fracaso del tratamiento mdico.
81

El tratamiento consiste en descongestivos sistmicos y locales: fenilefrina, loratadina y
corticoides tpicos en spray. Las sinusitis bacterianas requieren antibiticos segn el grmen
responsable: amoxicilina, ampicilina, amoxicilina + acido clavulnico, fluoroquinolonas. Las
sinusitis odontgenas (cuyo grmen responsable son los anaerobios) se tratarn con cefalosporinas,
levofloxacina, clindamicina. Se indican analgsicos y corticoides (dexametasona y betametasona)
cuando haya dolor. La puncin del seno maxilar se realiza cuando la sintomatologa no cede y
persiste el dolor luego de un tratamiento adecuado.
En alrededor del 40% de los pacientes, los sntomas de RSA se resuelven espontneamente.
No obstante, el tratamiento mdico est indicado en cualquier caso para proporcionar alivio
sintomtico, acelerar la resolucin del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la
evolucin hacia la cronicidad. El tratamiento tiende en primer lugar a restablecer el normal
funcionamiento del ostium.
En el adulto la sinusitis ms comn es la maxilar, le siguen en orden de frecuencia la
etmoidal, frontal y finalmente la esfenoidal.

Rinosinusitis en el nio
La sinusitis ms frecuente en los nios es la etmoidal anterior debido a que se desarrollan en
la vida intrauterina. Le sigue en orden de frecuencia los senos maxilares. El seno frontal se
desarrolla a los 6 aos y el esfenoidal a los 4 aos.
La etiologa prevalente es la viral, seguida de la bacteriana. Los factores inmunoalrgicos y
la hipertrofia adenoidea predisponen a la aparicin de las sinusitis. Clnicamente presenta
obstruccin nasal, rinorrea, cefalea y dolor, asociados a sntomas generales como astenia, adinamia,
anorexia y fiebre.
El tratamiento consiste en antihistamnicos, vasoconstrictores y antinflamatorios. La
sinusitis purulenta es indicacin de antibiticos. No vara al tratamiento del adulto.
Las complicaciones de la etmoiditis aguda son las ms comunes por ser el seno ms
afectado. A nivel ocular puede producir celulitis y absceso orbitario (el absceso orbitario es
indicacin de ciruga por el riesgo de ceguera). A nivel menngeo meningitis y abscesos subdural o
extradural. A nivel cerebral absceso cerebral. En el seno cavernoso, trombosis del seno venoso.
Tambin presenta complicaciones ticas y a distancia.

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Rinosinusitis Crnica
La etiologa ms comn es la bacteriana (principalmente anaerobios) seguido del origen
mictico (aspergillus fumigatus y mucormicosis). Las vas de contagio son las mismas.
Presentan obstruccin nasal, rinorrea, dolor y alteraciones olfatorias (como anosmia,
hiposmia). Los sntomas generales son la odinofagia, flema, trastornos digestivos, hipoprosexia,
somnolencia y astenia. Los exmenes complementarios permiten ver el seno comprometido y el
grado de compromiso. El diagnstico es clnico. Es importante diferenciarlos de tumores o
seudotumores (mucocele).
El tratamiento es paliativo, en primera medida evitando los factores predisponentes. La
sinusitis crnica se trata con vasoconstrictores, antihistamnicos y antibiticos. A veces se tratan
quirrgicamente. La ciruga se realiza principalmente por va endoscpica o se realiza un orificio en
la pared anterior del seno maxilar para arribar a l, ciruga de Caldwell Look (casi en desuso para
este tipo de patologa).
Sinusitis Fngica Alrgica
La sinusitis fngica alrgica (SFA) es una entidad clnica
descrita recientemente que ha adquirido una importancia creciente
como causa de sinusitis crnica.
Consiste en una enfermedad sinusal benigna no invasiva que
est en relacin con una reaccin de hipersensibilidad a antgenos
fngicos. Representa aproximadamente un 6 a 8% de todas las
sinusitis crnicas que requieren ciruga.
Habitualmente se reconocen cuatro tipos de sinusitis
fngica, cada una de ellas con una presentacin clnica y
tratamiento especficos:
Sinusitis fngica invasiva aguda o fulminante: afecta
principalmente a pacientes inmunocomprometidos y
presenta un curso rpidamente progresivo con evolucin
fatal en la mayora de las ocasiones. El tratamiento consiste
en la limpieza quirrgica asociado a tratamiento antifngico
intravenoso.
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Sinusitis fngica invasiva crnica: afecta primariamente a personas inmunocompetentes en
las que el hongo prolifera en la cavidad sinusal y penetra en la membrana mucosa de los senos
afectados. El tratamiento es la evacuacin quirrgica y agentes antifngicos.
Micetoma o "pelota de hongos": se presentan en huspedes inmunocompetentes y no
atpicos, sin penetrar o invadir la mucosa sinusal. Los pacientes tienen pocos o ningn sntoma y el
tratamiento consiste en su evacuacin quirrgica.
Sinusitis fngica alrgica (SFA): es la entidad de ms reciente descripcin en la que el
hongo coloniza el seno de un paciente atpico e inmunocompetente y acta como alergeno
desencadenando una respuesta inmunitaria.
La radiologa con erosin sea y heterogeneidad de los tejidos blandos es sugestiva de SFA.
Pero el diagnstico se basa en la demostracin de los hallazgos histopatolgicos caractersticos,
incluyendo elementos fngicos.
Los cultivos para hongos son necesarios para la identificacin definitiva del organismo
causal, aunque no tiene implicaciones en el tratamiento.
El tratamiento consiste en la evacuacin quirrgica completa de la mucina alrgica asociado
a corticoides sistmicos y, si est disponible, inmunoterapia. En la mayora de los casos no se
recomiendan los agentes antifngicos sistmicos.

Complicaciones de las Sinusitis
Ante la sospecha de complicaciones se deber pedir tomografa computada y/o resonancia
magntica.
Complicaciones locales: ostetis y osteomielitis de las paredes de los senos comprometidos.
Clnicamente presentan fiebre, dolor, tumefaccin y rubefaccin. En la radiografa vemos el
velamiento del seno con focos de descalcificacin. El episodio agudo se tratar con cefalosporinas.
Complicaciones regionales: orbitarias, oculares, endocraneanas, ticas y farngeas. Las
complicaciones orbitarias son la periostitis, absceso subperistico, celulitis y tromboflebitis de la
vena oftlmica. Las complicaciones oculares son la conjuntivitis, iridociclitis, escleritis, queratitis,
miositis de los msculos oculares y neuritis de los nervios motores y del sensorio (oftlmico). A
nivel endocraneano produce meningitis, abscesos (cerebral, extradural y subdural), encefalitis y
flebitis de los senos venosos. A nivel del odo producen otitis media aguda o exudativa, y a nivel
farngeo faringoamigdalitis.
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Complicaciones a distancia: provocan un foco sptico a travs del cual se desencadenan procesos
inflamatorios en distintos rganos.

Tumores benignos de la nariz y los senos paranasales
Los tumores benignos de las cavidades nasales y sinusales tienen la peculiaridad de mostrar
una gran diversidad anatomopatolgica, mientras que la presentacin clnica suele ser monomorfa.
El cuadro ms frecuente es el papiloma invertido. Desde el punto de vista clnico, los tumores
benignos nasosinusales pueden revelarse por la presencia de signos rinolgicos, por
manifestaciones que indiquen una extensin del tumor a los huesos faciales, lo que provoca una
deformacin facial, o bien por signos de una extensin extrasinusal (orbitaria o menngea). Las dos
pruebas complementarias ms tiles son la tomografa computarizada y la resonancia magntica,
que aportan resultados complementarios para caracterizar el tumor y la inflamacin que provoca,
as como para estudiar las extensiones tumorales con precisin. La clasificacin de la OMS de los
tumores benignos nasosinusales consta de tres categoras: los tumores seos y cartilaginosos, los
tumores de los tejidos blandos y los tumores epiteliales.

Tumores seos y cartilaginosos
Osteoma: es el tumor benigno ms frecuente de las cavidades nasosinusales. Se trata de un tumor
mesenquimatoso osteoblstico benigno compuesto por hueso
maduro con una estructura de predominio laminar. La mayor
parte de los osteomas son asintomticos y se descubren de
forma fortuita. Por orden de frecuencia, la mayor parte de los
osteomas se desarrolla en el seno frontal, en menos casos en el
seno etmoidal, y de forma excepcional en el seno maxilar o
esfenoidal. El crecimiento de los osteomas es lento. Se estima,
como promedio, en 1,6 mm al ao. El tratamiento vara segn la topografa del osteoma, los signos
reveladores, la velocidad de crecimiento y las posibles complicaciones de la extirpacin tumoral.
Ante un osteoma pequeo y asintomtico, puede optarse por la abstencin teraputica, a condicin
de realizar un control radiolgico peridico.
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Osteoma osteoide: es un tumor benigno muy infrecuente de las cavidades nasosinusales. Se
manifiesta por dolores de predominio nocturno. En el aspecto radiolgico, la imagen en escarapela
es bastante caracterstica, con una zona clara y redondeada rodeada por una condensacin sea.
Condroma: es muy raro, y adems cualquier tumor cartilaginoso de las cavidades nasosinusales
mayor de 2 cm de dimetro debe considerarse como maligno hasta que no se demuestre lo
contrario.
Fibroma osificante: es un tumor seo cuyo crecimiento puede ser
rpido y agresivo, lo que ocasiona destrucciones considerables de
los tejidos vecinos. Es preferible operar de forma precoz antes de
que el fibroma osificante se desarrolle demasiado, incluso por va
endoscpica, pero debemos saber que la tasa de recidiva es
elevada.
Displasia fibrosa facial: es una enfermedad benigna que se caracteriza por una proliferacin
hamartomatosa de tejido fibroso en la medula
sea asociada a una metaplasia sea secundaria
que produce un hueso neoformado, poco
calcificado e hipertrfico. Suele comenzar
durante la infancia y su crecimiento de detiene o
disminuye en gran medida tras la pubertad. La
localizacin suele ser maxilar y esfenoidal. El tratamiento de la displasia fibrosa nasosinusal es
quirrgico.
Ameloblastoma: es el tumor de origen dental ms frecuente. Se desarrolla a partir de los tejidos del
germen dental. Representa el 1% de los tumores del maxilar.
Lesin de clulas gigantes (o granuloma de clulas gigantes): los casos descritos en la literatura
son infrecuentes y aparecen sobre todo en la edad peditrica. Recientemente se ha sugerido una
relacin con la neurofibromatosis de tipo I.
Tumor seo de clulas gigantes: es un tumor benigno, pero con un comportamiento agresivo.
Representa el 5% de los tumores seos. La mayor parte de los casos descritos afectan a adultos de
20-50 aos, con un leve predominio femenino. La localizacin ms frecuente es esfenoidal.
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Osteoblastoma: es un tumor infrecuente y benigno de las cavidades nasosinusales. Suele
describirse antes de los 30 aos de edad, con un predominio masculino. Los casos descritos
aparecen sobre todo en el seno maxilar y el seno etmoidal. El tratamiento es quirrgico.












Tumores de los tejidos blandos
Meningioma: son tumores de crecimiento lento relacionados con la duramadre y constituidos por
clulas aracnoideas tumorales. Aparte de los clsicos meningiomas intracraneales, los
extracraneales de localizacin nasosinusal son infrecuentes.
Hemangioma: es un tumor vascular de las cavidades nasosinusales. Afecta a pacientes de cualquier
edad, con un predominio en nios y adolescentes masculinos. Los hemangiomas cavernosos
aparecen sobre todo en varones mayores de 50 aos. La localizacin septal es la ms comn, en
especial en la mitad anterior del tabique. Los hemangiomas se dividen en dos tipos, segn el tamao
de los vasos sanguneos: hemangioma capilar o cavernoso. Los hemangiomas capilares suelen ser
lesiones bien circunscritas; las formas cavernosas suelen ser intraseas y afectan a los cornetes
nasales y a la pared lateral de la cavidad nasal. El tratamiento es quirrgico y la intervencin a
veces es hemorrgica.

Tumores epiteliales benignos
Papiloma invertido: es el tumor ms frecuente de las cavidades nasales y sinusales. Se ha estimado
que de cada 100 pacientes que consultan por plipos en las fosas nasales, se encuentran 4 papilomas
invertidos. La relacin varn:mujer es 3:1 y el promedio de edad de su descubrimiento es de 55
aos. Aunque el papiloma invertido sea un tumor benigno, tres caractersticas le otorgan un carcter
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especial: la agresividad local del tumor, el riesgo de malignizacin (5-15%) y el riesgo elevado de
recidiva.
Clnicamente se manifiesta con obstruccin nasal unilateral
(58% de los casos) o bilateral (12%), epistaxis (17%) y rinorrea (14%).
La exploracin radiogrfica debe constar de una TC y una RM. Las
destrucciones seas no son sinnimas de transformacin maligna.
El tratamiento del papiloma invertido es exclusivamente
quirrgico. La tasa media de recidiva era del 15% y la tasa media de
malignizacin era del 5%.

Pseudotumores de nariz y senos paranasales
Plipos
Los plipos nasales son formaciones que crecen a partir de la mucosa por mecanismos
inflamatorios o alrgicos. Son pediculados, blancos, blandos e indoloros, nicos o mltiples, muy
recidivantes. Presenta un revestimiento epitelial de clulas cbicas con un estroma de tejido
conjuntivo y vascular. Clnicamente todas las variantes se presentan de manera similar. As tambin
el diagnostico lo confirmamos mediante visualizacin directa (nasofibroscopia) o a travs de
imgenes (tomografa).
Existen variantes, entre ellas encontramos:
Plipo Antrocoanal de Killian: plipo nico que se implanta en el seno maxilar y emerge a las
coanas y cavum. Clnicamente el paciente presenta
obstruccin y rinorrea unilateral. Por su aspecto es
importante diferenciar el plipo antrocoanal con el
meningocele, aunque clnicamente lo debemos diferenciar
tambin de cuerpos extraos y de la hipertrofia adenoidea.
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica del
plipo desde su base.
Plipo Nasoetmoidal: son plipos nicos o mltiples, que emergen por meato medio y ocupan
todas las fosas nasales. Clnicamente presenta rinorrea seromucosa (purulenta si se sobreinfecta),
asociada a cefalea, sinusalgias maxilares e hipo o anosmia. La presencia de una poliposis
nasoetmoidal en la infancia nos obliga a descartar una fibrosis qustica. El tratamiento consiste en
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corticoides sistmico y tpico. La ciruga se reserva en
casos donde el tratamiento mdico falla o las recidivas o
recadas son muy frecuentes. La extirpacin del nervio
vidiano podra reducir el nmero de recidivas.
Poliposis Nasoetmoidal Deformante (Enfermedad de
Woakes): es una subvariante del tipo anterior que se
caracteriza por ser ms comn en jvenes. Suele ser
rpidamente evolutiva y muy recidivante. Se asocia a una deformacin del macizo craneofacial
(MCF) con ensanchamiento de la base de implantacin de la pirmide nasa.
Enfermedad de Widal: es una variante muy infrecuente. Es otra sub-variante del tipo nasoetmoidal
que se asocia a asma corticodependiente e intolerancia a la aspirina. Presenta la misma
sintomatologa asociada a broncoespasmos. El diagnostico lo confirmamos al encontrar en sangre
anticuerpos anti aspirina o anti sus metabolitos. Es fundamental que estos pacientes eviten el
consumo de aspirina. Los corticoides se utilizan para tratar los broncoespasmos, pero la extirpacin
de los plipos se realiza quirrgicamente.

Granulomas
Son formaciones mamelonadas pediculadas que se implantan en el tabique. Producen
epistaxis y rinorrea. El tratamiento consiste en la electrocoagulacin del vaso sangrante y reseccin
quirrgica de la masa. Para evitar la recidiva de ellos debemos extirpar el granuloma extrayendo el
mucopericondrico.

Quistes
Se originan en el piso del seno maxilar. Se presentan como
cuadros rinosinusales crnicos. Pueden ser asintomticos o producir
dolor. Los casos asintomticos no se tratan. El dolor impone el
tratamiento, que consiste en el drenaje por puncin del seno o una
antrotoma para su extirpacin.



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Mucocele
Se produce por la retencin de secreciones mucosas dentro del seno por la obstruccin de su
orificio salida, asociado a infecciones repetidas o traumatismos. Se localizan principalmente en el
seno frontal, siguindole en frecuencia los senos etmoidales y maxilares. En un principio son
asintomticos, pero luego producen dolor y cefaleas. Su contenido lquido es seroso y amarillento.
Si se infecta este contenido constituye un piocele. El mucocele frontal puede exteriorizarse al
ngulo superointerno, al igual que el mucocele etmoidal y destruir las paredes seas de la rbita. El
diagnstico es clnico y eventualmente por puncin. El tratamiento consiste en la permeabilizacin
del ostium del seno y marsupializacin del mismo.












Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales
Estos tumores corresponden al 2% de todos los tumores de cabeza y cuello (0,2 % de todos
los cnceres en general). Existen factores predisponentes como las infecciones virales (VEB),
qumicos (como el alcohol y tabaco) e infecciones microbianas crnicas.
Los tipos epiteliales presentan la siguiente diferenciacin: carcinoma epidermoide (forma
ms comn en los adultos), verrugoso, fusocelular, de clulas transicionales, adenocarcinoma,
adenocarcinoma mucinoso, carcinoma adenoideo qustico y carcinoma mucoepidermoide.
Los sarcomas reproducen estructuras embrionarias conjuntivas: rabdomiosarcoma (forma
ms frecuente en nios), sarcoma neurognico y fibrosarcoma.
Segn el origen se los clasifica en tumores de fosas nasales y de senos paranasales. En
perodos iniciales permanecen en su sitio de origen, pero al crecer se extienden a estructuras
adyacentes, perdiendo importancia esta clasificacin. Se dividen en tumores psterosuperiores y
nteroinferiores. Los psterosuperiores son de peor pronstico por invadir zonas nobles, como la
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rbita, base de crneo y meninges. Los de la parte nteroinferior no invaden zonas nobles, por lo
tanto de mejor pronstico.

Clasificacin por TNM
T
Tis: Tumor in situ
T1: Tumor localizado en un sector del seno.
T2: Tumor que toma todo el seno sin destruccin sea.
T3: Tumor que toma todo el seno con destruccin sea (evidencia radiolgica).
T4: Tumor con invasin de estructuras vecinas.
N
N0: Sin adenopatas.
N1: Adenopatas palpables unilaterales mviles.
N2: Adenopatas palpables bilaterales o contralaterales mviles.
N3: Adenopatas palpables fijas.
M
M0: Sin metstasis a distancia.
M1: Con metstasis a distancia.


Los sntomas varan segn su estadio y localizacin:



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Perodo inicial Perodo de estado Perodo
Invasivo
Fosa nasal Epistaxis,
obstruccin nasal
y rinorrea
sanguinolenta
Aumentan los sntomas
obstructivos, disminuye la
epistaxis




Tumores de
macizo
craneofacial
Seno
maxilar
Pocos sntomas
tempranos
Invade las paredes seas
Seno frontal Cefaleas frontales Cefaleas frontales
Seno
esfenoidal
Cefaleas
occipitales
Complicaciones de
estructuras vecinas
Seno
etmoidal
lgias en ngulo
interno del ojo
Obstruccin y rinorrea

El tratamiento es quirrgico, asociado a radioterapia solo en tumores radiosensibles. La
quimioterapia solo tiene fines paliativos.

Tumores del Cvum
El cavum o rinofarnge es asiento de tumores de escasa sintomatologa, lo cual agrava su
pronstico.
Tumores benignos
Tumores Epiteliales
Papiloma: es un tumor pequeo y recidivante, de origen conjuntivo vascular rodeado de una capa
de tejido epitelial. Presenta epistaxis. Su tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica desde la
base.
Adenoma: es un tumor ssil de origen glandular recubierto por mucosa normal. Produce
obstruccin tubaria. Los pacientes consultan por insuficiencia respiratoria nasal. Su tratamiento es
quirrgico.
Tumores Conjuntivos
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Derivan de estructuras conjuntivas del cavum. Son ms frecuentes que los tumores
epiteliales.
Fibromas: son tumores pediculados, rojizos y blandos, formados por fibroblastos.
Mixomas: es la combinacin de dos tumores (fibro-condroma), con base de implantacin amplia.
Fibroangiomas: es por lejos el de mayor importancia.
Casi exclusivamente en el sexo masculino entre los 10 25 aos y llega a su mayor tamao
en la pubertad. Tambin es llamado tumor sangrante de la pubertad o fibroma nasofarngeo juvenil.
Se localiza fundamentalmente en la regin esfenoetmoidal o esfenovomeriana y crece hacia
las fosas nasales, senos paranasales, fosa pterigomaxilar, rbita y base de crneo.
Est formado por tejido fibroso y vasos cubiertos por un epitelio cilndrico pavimentoso. Es
duro, rojizo y extremadamente sangrante.
En su comienzo presenta epistaxis a repeticin unilateral. Luego obstruccin nasal
progresiva, rinorrea, rinolalia cerrada y otopata secretora. Con el tiempo aumenta la frecuencia y la
importancia de las hemorragias y de las infecciones sobreagregadas.
El diagnstico es clnico, imgenes (Tomografa Computada, Resonancia Magntica con
gadolinio y Arteriografa) y por biopsia en mbito quirrgico por el alto riesgo de hemorragia.
Las complicaciones ms frecuentes son la hemorragia severa y sndromes neurolgicos de
exo y endocrneo.
El tratamiento de eleccin es quirrgico salvo que se encuentre en perodo de involucin
espontnea, en mayores de 20 aos de edad. El abordaje quirrgico depender del tamao y
extensin del tumor. La tasa de recurrencia vara entre el 30% y 46% segn los distintos autores.

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Tumores malignos
Los tumores malignos del cavum son los ms malignos de la especialidad, por 3 razones: no
presentan sntomas tempranos, por su rica circulacin linftica local que produce una rpida
propagacin y por la no rutinaria exploracin de la nasofaringe. Se cree que el virus Epstein Barr
(VEB) y la dieta rica en nitrosamidas lo predispone.
Tumores Epiteliales
Los tumores epiteliales son el 90 % de los tumores malignos. Poco frecuente en occidente y
muy frecuente en china. Sin relacin clara con el tabaco y alcohol. Ms frecuente en sexo
masculino de 40 a 50 aos (3:1).
El carcinoma epidermoide: son los ms frecuentes. Se clasifican segn el grado de
diferenciacin en: diferenciados, semidiferenciados e indiferenciados.
Otras variantes menos frecuentes son: el carcinoma de clulas claras, carcinoma
Tumores Conjuntivos
Son el 10 % de los tumores malignos de cavum, ms frecuente en nios.
Se localizan en la submucosa. Entre ellos se encuentran al fibrosarcoma, sarcoma
neurognico, rabdomiosarcoma y en especial linfomas malignos.
Clnica, diagnostico y tratamiento
El 50% de estos tumores comienza con sintomatologa ganglionar (ganglios duros, mviles
e indoloros). Adenopata yugulocarotdea alta es una manifestacin tarda, ya que la primera
estacin de drenaje son los ganglios retrofarngeos y parafarngeos (ganglios de Rouviere). El 25 %
con sntomas otolgicos (por disfuncin tubaria produce otopata secretora, con hipoacusia
conductiva y acfenos graves), el 15 % con sntomas neurolgicos (cefalea y parlisis del VI par) y
el 10 % con sntomas nasales (epistaxis, rinorrea mucopurulenta y obstruccin nasal).
Pueden propagarse hacia la fosa pterigomaxilar, senos paranasales, rbita y endocrneo,
entre otros. El diagnstico es clnico radiolgico y por biopsia.
El tratamiento consiste en radioterapia del tumor y de los ganglios del cuello. El tumor de
cavum es de mal pronstico, presenta una sobrevida a los 5 aos del 25 %. El rol de la ciruga esta
mayormente confinado a enfermedad residual o recurrente tanto de cvum como de cuello.