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Sexo: Hombre__ Mujer__
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Apellidos:
Fecha de nacimiento: Edad:
Idioma: Profesion:
Direccion:
Poblacin: CP:

E-mail
Tel de Contacto: Movil:
Persona de contacto en caso de emerencia: Tel:

CUESTIONARIO DE HISTORIAL MEDICO
Datos m!dicos:
"Est#s tomando en la act$alidad al%n tipo de medicamento& 'i No
En caso afirmativo especificar ($! medicamento:
"Padeces en la act$alidad o has padecido en el pasado&:
Problemas de cora)n
'i No
*ipertensin
'i No
Al$na enfermedad crnica
'i No
Al%n problema con el e+ercicio f,sico
'i No
-ecomendacin m!dica de no reali)ar e+ercicio f,sico
'i No
Al$na operacin d$rante el %ltimo a.o
'i No
Embara)o en la act$alidad o en los %ltimos / meses
'i No
Problemas respiratorios o p$lmonares
0 F1MA': 'I N2 CANTIDAD
'i No
Problemas m$sc$lares3 artic$lares o dolor de espalda
'i No
Diabetes $ otras alteraciones hormonales
'i No
*ipercolesterolemia
'i No
*ernias $ otras afecciones ($e p$edan verse aravadas por el traba+o
con pesas
'i No
"'abe t$ m!dico ($e vas a iniciar este prorama de e+ercicio f,sico&
'i No
POR FAVOR COMENTA LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS
CUESTIONARIO DE HISTORIAL DEPORTIVO E
INTERESES
PROFESION:
* PERCEPCION DE LA SENSACION DE ESTRS
1) Tienes sensacin de estrs en tu trabajo? Haz una valoracin del 1 al 10
1 2 3 4 5 6 7 ! 10
2)Tienes sensacin de estrs "uera del trabajo? Haz una valoracin del 1 al 10#
1 2 3 4 5 6 7 ! 10
* ESFUERZO FISICO QUE COMPORTA TU ACTIVIDAD LABORAL O ESTUDIOS
$%ndica el &rado de es"urzo 'ue su(one) 1 (oco activa* 5 activa* 10 +u, activa)
1 2 3 4 5 6 7 ! 10
%ndica la actividad "-sica 'ue realizas en tu tie+(o de ocio#
.in&una /casional+ente 0on re&ularidad

2bservaciones referentes a t$ actividad 4aboral :
50 "*as practicado anteriormente al%n deporte a nivel de
competicin&
'I N2
Especifica c$al:
60 "*as practicado anteriormente al%n otro deporte o actividad de
manera re$lar&
'I N2
Especifica c$al:
/0 "Tienes al$na sensacin neativa hacia el e+ercicio o has
tenido al$na e7periencia neativa d$rante la pr#ctica de e+ercicio
f,sico&
'I N2
Especifica c$al:
80 "*as entrenado al$na ve) en $n centro de fitness o con $n
entrenador personal&
'I N2
"Por ($e de+aste de asistir&
90 :alora t$ capacidad del 5 al 9 ;5 m$< ba+a= 9 m$< alta> en los si$ientes
aspectos:
-esistencia < capacidad
cardiorrespiratoria
5 6 / 8 9
F$er)a < resistencia m$sc$lar
5 6 / 8 9
Fle7ibilidad
5 6 / 8 9
Ailidad < coordinacin de movimientos
5 6 / 8 9
?0 "'$eles empe)ar a hacer e+ercicio pero te c$esta ser constante en el prorama&
'I N2
@0 "A$! dedicacin ($ieres dar al prorama de e+ercicio&
Min$tos B d,a: Dias B semana:
C0 "-eali)as act$almente e+ercicio de manera re$lar& 'I N2
Especifica c$al: Dias B semana:
D0 "C$#nto tiempo llevas haciendo e+ercicio de manera re$lar&
Meses: A.os:
5E0 "C$#ndo p$edes dedicar tiempo al prorama de e+ercicio&
*oras del d,a: D,as de la semana:
550 "A$! tipo de actividades te $star,a reali)ar&
Caminar Correr Nadar Ciclismo Tenis
Pesas Estiramientos Proc<clin Aerbic
'teps Foa
Gailes
2tras actividades:
560 "C$#les son los motivos por los ($e ($ieres reali)ar el prorama de
e+ercicio&
Me+orar la resistencia cardiorrespiratoria
Perder peso
-emodelar el c$erpo
Conse$ir m#s masa m$sc$lar
Me+orar el rendimiento en $n deporte concreto
Me+orar la fle7ibilidad
Me+orar la f$er)a
A$mentar el nivel de ener,a
-ela+arme < combatir el estr!s
Divertirme
Conocer ente n$eva
2tros:

ACTIVIDAD DIARIA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 H.

Simbologa:
S= horas de sueo; C1, C2, etc = comidas; T= trabajo/estudio;
D= descanso/ocio; E= entrenamiento.

* Aada cualquier observacin que considere oportuna referente a
posibles variaciones sobre el esquema anteriormente indicado (fines de
semana variaciones importantes del !orario laboral etc"#
$%SE&'AC($)ES


*A%(T$S A+(,E)TA&($S
* Sealar slo en caso afirmativo aadiendo una breve e-plicacin"
- Nmero de ingestas diarias:
- Describe breemente:
DESA./)$"
A+,/E&0$"
C$,(DA "
,E&(E)DA"
CE)A"
A)T" E)T&E)$"
1$ST" E)T&E)$"
&esalta aquellas afirmaciones que coincidan con tus !2bitos3
! "omo habitualmente #uera de casa
! $omo dulces % a&cares
! 'ado sal a las comidas
! "onsumo habitualmente grasas
! "onsumo con #recuencia alimentos #ritos
! Su#ro de gases
! $engo digestiones (esadas
! )ade&co intolerancia #rente a determinados alimentos *+cu,les-.
! $omo #ruta #recuentemente
! /a #ruta la ingiero como (ostre en las comidas
! "onsidero 0ue mi dieta es inadecuada/dese0uilibrada
! $omo bebidas gaseosas o edulcoradas
&esponde con la ma4or e-actitud posible3
- "antidad de l0uido diario
- "antidad de leche/da *+es entera o desnatada-.
- Nmero de ca#1s/da
- Nmero de ingestas de erdura semanales
- Nmero de ingestas de (escado semanales
"om(leta el siguiente cuadro con arias o(ciones (or casilla, sobretodo
remarcando a0uellos alimentos que no aceptar5a por intolerancia o por
!2bitos3
A+(,E)T$S 6/E ,7S ,E
8/STA)
A+(,E)T$S 6/E ,E)$S ,E
8/STA)
'E&D/&AS
9&/TAS
CA&)ES
1ESCAD$
,A&(SC$
+ACTE$S : */E'$S
CE&EA+ES .
DE&('AD$S
+E8/,%&ES
*$&TA+(0AS

C+A/S/+AS:
Se 0ue al otorgar esta in#ormaci2n totalmente oluntaria ;< SE&'E(S ()TE8&A+S DE E)T&E)AD$& 1E&S$)A+ ;< 3ueda e4cluido a ningun ti(o de
reclamacion o de (osibles com(licaciones % riesgos 0ue (uedan deriar.
. para que asi conste3
56"7':

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