INTRODUCCIN

El nmero de consultas peditricas por fallos de creci-

miento es cada da ms frecuente, lo que viene determina-
do, en gran parte, por el concepto social de que la talla alta
se relaciona, de manera injustificada, con salud ptima y
xito social y econmico.
Dada la diversidad etiolgica de los fallos de crecimiento,
el pediatra tiene la responsabilidad de seleccionar slo los
exmenes complementarios que aconseje el historial de cada
paciente. De esta forma, los estudios complementarios ni-
camente tienen su justificacin para confirmar una sospe-
cha diagnstica y no deben sustituir nunca a los datos de
una historia clnica completa, una minuciosa exploracin
fsica y una cuidadosa evaluacin seriada del crecimiento.
Con este protocolo, se intenta resumir la orientacin que,
desde la Atencin Primaria, se debe dar al nio con talla baja.
DEFINICIN DE TALLABAJA
Se habla de talla baja en un nio cuando sta se sita por
debajo de -2 desviaciones estndar (DE) para la edad y sexo
del nio. El concepto de hipocrecimiento engloba tambin a
aquellos nios con una velocidad de crecimiento baja de
forma mantenida, es decir, una velocidad de crecimiento infe-
rior al percentil 25 durante ms de 2-3 aos consecutivos.
El concepto de talla baja incluye tanto a aquellos nios
con talla baja patolgica como a aqullos que presentan una
talla baja considerada como variante de la normalidad. Las
tallas bajas variantes de la normalidad son responsables del
80% de los casos de hipocrecimiento y son debidas a un
menor potencial gentico de crecimiento (talla baja fami-
liar), a un retraso en la maduracin (retraso constitucional
del crecimiento y la pubertad) o a una combinacin de ambos
procesos y sern comentadas al final de este captulo.
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA
A) VARIANTE DE LANORMALIDAD (80%)
- Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (tar-
danos).
- Talla baja familiar.
- Hipocrecimiento tnico o racial.
B) TALLABAJAPATOLGICA(20%)
- Hipocrecimientos no armnicos
. Displasias esquelticas.
. Radioterapia espinal.
- Hipocrecimientos armnicos
. De inicio prenatal
- Pequeos para edad gestacional (patologas
maternas, placentarias).
- Formando parte de algn sndrome.
. De inicio postnatal
- Desnutricin.
- Enfermedad crnica no endocrinolgica:
. Digestiva (celiaca, enfermedad inflamatoria
intestinal, etc).
. Respiratoria (asma, fibrosis qustica, etc).
. Cardiopatas congnitas.
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BOL PEDIATR 2006; 46: 261-264
Protocolos de Endocrinologa
Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria
B. AGUIRREZABALAGAGONZLEZ*, C. PREZ MNDEZ**
*Centro de Salud Natahoyo. **Servicio de Pediatra Hospital de Cabuees.
Correo electrnico: beln.aguirrezabalaga@sespa.princast.es
2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len
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siempre que se cite el trabajo original.
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. Renal (insuficiencia renal crnica,
tubulopatas, etc).
. Inmunodeficiencias (congnitas, SIDA, etc).
. Hematolgica/oncolgica (anemias,
leucosis, tumores, etc).
. Yatrogenia.
- Enfermedad endocrinolgica:
. Dficit de GH
. Hipotiroidismo
. Sndrome de Cushing
. Pubertad precoz
. Pseudohipoparatiroidismo
- Causa psicosocial
METODOLOGADIAGNSTICA
Nuestro objetivo fundamental ser distinguir aquellos
nios que realmente tienen un retraso patolgico de la talla
de aquellos considerados variante de la normalidad. La his-
toria clnica, la exploracin fsica y los datos antropomtri-
cos nos orientarn hacia un tipo de patologa u otra. Des-
pus de esta evaluacin clnica inicial, slo un grupo redu-
cido de enfermos necesitarn un estudio ms completo para
aclarar la etiologa del proceso.
Historia clnica
Personal:
- Datos de somatometra al nacimiento.
- Datos evolutivos de peso y talla del paciente hasta el
momento.
- Acontecimientos de inters.
- Encuesta diettica detallada.
- Anamnesis dirigida para valorar la existencia de algn
padecimiento crnico subyacente (sntomas digestivos,
respiratorios, cardacos, neurolgicos, infecciones recu-
rrentes).
- Anamnesis del entorno social, prctica de deportes de
competicin.
Familiar:
- Existencia de patologa crnica familiar.
- Edad de la pubertad en padre y madre (estos datos orien-
tarn hacia un patrn de retraso constitucional de cre-
cimiento).
- Talla del padre y madre (es aconsejable hacerlo en nues-
tra consulta, siempre que sea posible). Con estas tallas,
podemos calcular la talla diana familiar de nuestro
paciente con la siguiente frmula:
(talla padre + talla madre) + (13)
Talla diana nios =
2
(talla padre + talla madre) (13)
Talla diana nias=
2
Exploracin fsica
- Peso: es obligado comprobar el peso a la vez que la talla.
Las causas endocrinolgicas de talla baja suelen pre-
sentar un peso adecuado o incluso elevado para la talla;
por lo tanto, ante un paciente con peso bajo para la talla
debemos incidir ms en la investigacin de posibles cau-
sas no endocrinolgicas.
- Talla (se harn 3 medidas seguidas, y se dar por vlida
la media de stas).
- El peso y la talla debern ser evaluados en una grfica
de crecimiento, segn los estndares de la Fundacin
Orbegozo.
- Comprobar si el hipocrecimiento es armnico o no arm-
nico.
- Examen fsico por aparatos.
- Valorar el desarrollo sexual, si procede, por edad.
- Valorar existencia de anomalas fenotpicas asociadas.
Valoracin del patrn de crecimiento
Se medir al paciente cada 6 meses para determinar su velo-
cidad de crecimiento: en un nio con talla inferior a -2 DE, una
velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es patolgica
y motivara iniciar estudios complementarios. Asimismo, en
un nio con talla normal, una velocidad de crecimiento infe-
rior al percentil 25 de forma mantenida durante ms de 2-3
aos debe ser tambin motivo de preocupacin. Por contra, un
nio con una talla entre -2 y -3 DE con una velocidad de cre-
cimiento normal se trata con casi toda seguridad de una varian-
te de la normalidad (familiar o retraso constitucional) y slo
precisa tranquilizar a la familia y seguimiento peridico.
Pruebas complementarias
Aunque se propone un protocolo de actuaciones seria-
das desde Atencin Primaria, es lgico pensar que todo ello
depender en cada caso de los datos obtenidos en la anam-
nesis y la exploracin fsica.
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Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria
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1) Analtica general: hemograma, VSG y bioqumica com-
pleta (incluir chequeo de funcin renal y heptica).
2) Heces: parsitos, cultivo.
3) Orina: cultivo, sistemtico y sedimento.
4) Tiroides: TSH, T4 libre.
5) Digestivo: anticuerpos antitransglutaminasa (es impor-
tante incluirlos en el estudio de todo nio con talla baja,
ya que puede ser la nica manifestacin de una enfer-
medad celaca), vitamina B12 y cido flico.
6) Estudio radiolgico de edad sea.
Todas las pruebas mencionadas son fcilmente realiza-
bles desde Atencin Primaria y nos permiten hacer un abor-
daje inicial completo a la hora de descartar enfermedades
sistmicas que causen retraso de crecimiento.
SEGUIMIENTO DE LATALLABAJADESDE
ATENCIN PRIMARIA
El pediatra de Atencin Primaria es el primer nivel donde
van a consultar los padres preocupados por la posible talla baja
de su hijo. Por ello, nuestra labor ser definir si es realmente
una talla baja, y en ese caso descartar procesos patolgicos poco
aparentes o considerar una variante de la normalidad.
Siguiendo la metodologa diagnstica que hemos comen-
tado, podemos encontrarnos ante diferentes tipos de situa-
ciones (Fig. 1):
- Aquellos casos en que la talla est realmente en percen-
tiles normales, adecuada a su talla diana, nada nos har
sospechar que estemos ante un hipocrecimiento. En
exploraciones sucesivas (cada 12 meses, por ejemplo)
solo habr que confirmar que la velocidad de crecimiento
es la adecuada y tranquilizar a la familia.
- Cuando la talla est entre -2 DE y -3 DE respecto a la
media es necesario valorar la talla parental, as como
la velocidad de crecimiento:
. Si la velocidad de crecimiento es ptima (mayor del
percentil 25), se reevaluar al nio de forma anual.
. Si la velocidad de crecimiento est disminuida, ser
el momento de hacer estudio de edad sea y prue-
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B. AGUIRREZABALAGAGONZLEZ*, C. PREZ MNDEZ**
>P3 o >-2 DE <-3 DE
Centro de referencia
-2 DE/-3 DE
Control al ao
Estudio completo
Laboratorio
Rx mano izquierda
TSH, T4 libre
Control en 6 meses
VC <4 cm/ao
Control anual VC >4 cm/ao
VC <4 cm/ao VC >4 cm/ao
Talla
Historia clnica
Exploracin fsica
Estudio antropomtrico
Figura 1. Valoracin y seguimiento del hipocrecimiento desde Atencin Primaria.
Bol SCCALP supl 2 26/4/06 11:12 Pgina 263
bas de laboratorio. Es importante recordar que si el
peso se encuentra ms afectado que la talla es menos
probable que se trate de una patologa endocrinol-
gica y debemos incidir ms en la anamnesis, explora-
cin fsica y pruebas bsicas de laboratorio en busca
de patologa crnica. Segn sean los resultados, toma-
remos la decisin de derivacin hospitalaria.
- Cuando la talla est por debajo de -3 DE respecto a la
media y la velocidad de crecimiento inferior al percen-
til 25 es recomendable la derivacin al hospital desde el
inicio, para un estudio ms completo. Hay que tener en
cuenta que en este caso, las probabilidades de encon-
trarnos con patologa endocrinolgica susceptible de tra-
tamiento son mayores.
- Aquellos nios que presentaron una longitud y/o peso
al nacimiento inferiores a -2 DE para su edad gestacio-
nal (segn los patrones de referencia de P. Delgado) y
que no han recuperado una talla normal a los cuatro aos,
mantenindose con una estatura inferior a -2,5 DE segn
los estndares de la Fundacin, podran beneficiarse del
tratamiento con hormona de crecimiento. Por ello, es con-
veniente que sean derivados al hospital de referencia para
su valoracin lo antes posible ya que el tratamiento no
est aprobado una vez iniciada la pubertad.
Llegado a este punto, es obligado hacer un breve perfil
de aquellas situaciones que hemos considerado como varian-
tes de la normalidad, ya que por su prevalencia van a ser
motivo de consulta de Atencin Primaria y, en algunos casos,
objeto tambin de seguimiento.
Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo
Se caracteriza por una evolucin retrasada en la esta-
tura y el desarrollo puberal, generalmente con anteceden-
tes de otros miembros de la familia con un patrn de desa-
rrollo similar y que, en principio, conlleva un pronstico de
talla adulta normal. Se trata de nios con un peso y talla nor-
males al nacimiento que, a partir del ao de edad, presen-
tan una desaceleracin en la curva de crecimiento que cae
prxima al percentil 3 (-2 DE) en torno a los 2-3 aos de edad;
a partir de este momento, su velocidad de crecimiento es
normal y se mantiene paralela al percentil 3; presentan el
desarrollo puberal ms tarde que sus compaeros de clase,
pero cuando stos ya han alcanzado su talla adulta ellos
siguen creciendo hasta alcanzar una talla final normal. Su
edad sea est atrasada uno o dos aos y su talla se corre-
laciona ms con su edad sea que con su edad cronolgica.
Talla baja familiar
Tambin conocida como talla baja gentica. Se trata de
nios con antecedentes de talla baja en su familia, con una
somatometra normal al nacimiento y que de manera precoz,
ya en los dos primeros aos de vida, presentan una desace-
leracin de su velocidad de crecimiento; su talla cae un poco
por debajo del percentil 3 (entre -2 y -3 DE) y posteriormen-
te crecen a un ritmo normal-bajo a lo largo de este carril. Su
pubertad ocurre a una edad normal y su estirn puberal es
similar o incluso algo inferior a la media, con lo que su talla
final es baja, pero dentro de los lmites familiares. Aunque en
otros pases como Estados Unidos est aprobado el trata-
miento de prueba con hormona de crecimiento en estos nios,
en Europa no es una indicacin aceptada para su uso.
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