Mdulo 2

Investigacin de
Accidentes/Incidentes
(#101)Sept., 2000 Colgate-Palmolive
Definicin/Beneficios de la
Investigacin de Accidentes/Incidentes
La investigacin de Accidentes/Incidentes
es un metodo utilizado para determinar el
por qu un evento resulta (o est a punto
de resultar) en lesin, enfermedad o dao a
la propiedad
Los hallazgos de una investigacin bien
hecha permitirn establecer las acciones
correctivas necesarias para prevenir
recurrencia tanto en el corto como en el
largo plazo
Roles y Responsabilidades
Establecer y designar responsabilidades dentro de la
organizacin para:
Investigar
Reportar
Presentar informes de investigacin escritos
Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas
Toda la supervicin participan en las actividades
relacionadas con la investigacin
Todos los empleados son responsables de reportar
Accidentes/Incidentes en los que se vean
involucrados asi como participar en la investigacin y
actividades derivadas o relacionadas de la misma

Investigacin de todos los
accidentes/incidentes tan pronto como sea
posible
No modificar la escena del caso hasta
que la investigacin se haya completado
Determinacin de las causas inmediatas y
raz
Establecer un sistema para dar seguimiento
a acciones correctivas


Elementos para reduccin de
siniestralidad reincidente

Elementos para reduccin de
siniestralidad reincidente

Desarrollo de acciones correctivas basadas en
las causas raz que prevengan reincidencia
Establecimiento de un sistema de seguimiento
que involucre a la autoridad de cada rea
Anlisis anual de tendencias de accidentes
Mtodos para identificar causas raz
Anlisis simple de causas raiz Modelo
de Causa y Efecto
Anlisis mas complejo:
Arbol de fallas
Anlisis de Modo y Efecto de las Fallas
(AMEF)
Manejo del Descuido y Arbol de Riegos
(MDAR)
Anlisis de Mltiples Causas
Test Minucioso-Causas y Sntomas
Administracin de Sistemas
Causas Potenciales
Gente/Organizacin
Error del operador
Mantenimiento
Respuesta a Emergencias
deficiente
Equipo
Instrumentacin
inadecuada
Calidad deficiente
Deterioro/corrosin
Externas
Eventos no planeados
como una explosin o
desastre natural
Regulaciones
Entrenamiento
Registros
Conciencia
Procedimientos
Roles & Responsabilidades
Programas de Inspection
Polticas de Compras
Revisin de diseos
Planes de Contingencia
Ayuda mutua
Cumplimiento de Programas
Anlisis de causa raz

Identificar el
problema
Reunir
datos
Determinar
Causa(s) raiz
Tomar
acciones
Anlisis de
causa raz
Anlisis Simple de Causas Raz

Paso 1: El investigator pregunta: Por qu
ocurri el accidente?"
Paso 2: Llevar a cabo un Test Minucioso
respondiendo las siguientes preguntas:
Est completa la informacin?"
Las causas est relacionadas con
sistemas?"
Existen alguna(s) otra(s) causas que no se
hayan mostrado?"
5 Whys Analysis
Mantiene la investigacin basada en los hechos preguntando
como sabemos que esto es lo que pas?
Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa
mas probable.
Recordar que de haber mas de una causa raz entonces mas
de una accin correctiva deber ser desarrollada.
Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.
Key Points:
Los 5 porqus es una herramienta muy util para obtener causa raz
Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas
Puede tomar mas de 5 Porqus para alcanzar la causa raz-
Tips:
5 Whys Analysis Worksheet Example
Ejemplo: Identificar la Causa Raz
Un empleado sufri una lesin cuando un interlock fallo
mientras aquel realizaba un ajuste menor.
En la investigacin se descubri que:
El operador no haba verificado el interlock

El interlock no estaba incluido en ninguna rutina de
mantenimiento.
Por qu? Por qu? Por qu?

Por qu?

Anlisis Simple de Causa Raz
Modelo de Causa-Efecto
Paso 1: Enfocarse al incidente o persona afectada y
proceder a reconstruir los hechos preguntando Por
qu?
Incidente Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa Raz
Lesin
Falla del
Interlock
Falta de
mantenimiento
El interlock
no est
incluido en
ninguna rutina
de mantto.
El Plan Maestro
de Mantenimiento
no se actualiza
de manera
peridica
Fishbone Analysis
Mantiene el anlisis basado en los hechos
Genera muchas causas
Analiza las causas para determinar cuales deben
priorizarse en la investigacin.
Investiga igualmente las causas para determinar la
causa raiz.
Busca en mas de una causa raz
Desarrolla acciones correctivas para cada causa raz
Identifica tendencias
Key Points:
Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias
Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos.
El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener la
principal causa raz
Tips:
Fishbone Analysis Diagram
Materials Machines
Methods People
Anlisis de Pareto
Recolecta datos y los agrupa
Lmita el numero de categoras
Necesita una computadora disponible
para graficar resultados
Puede analizar los problemas en varios
niveles (1er, 2do, 3er orden , etc)
Key Points:
El Anlisis Pareto es una tcnica estadistica usada para identificar los factores de
mayor contribucin
Los datos son analizados en un grafico
El Analisis de Pareto es ms efectivo cuando el estudio tiene mas tiempo y reune
mas datos para el analisis
Tips:
Pareto Analysis Example
Level Two Pareto
75%
15%
6%
5%
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
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(
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)
Level Two Pareto Min %
Machine Adjustment 1205
Carton Flaps open 900 75%
Carton Forming 175 15%
Tube not inserted 70 6%
Tuckers-Flaps 60 5%
Resumen
Todos los niveles deben estar
involucrados en la investigacin de
accidentes
Respuesta adecuada a
accidentes/incidentes
Tcnicas de Investigacin
Mtodos de anlisis de causa raz
Reporte escrito
Seguimiento en todos los niveles de
accidentes
Claves para una
investigacin exitosa
Planeacin
Acudir a la escena
Activar el proceso de investigacin
Cuidar al lesionado
Proteger la propiedad
Reunir y preservar evidencias
Entrevistar y tratar con las
distracciones
Notificacin, reportes y seguimiento
Fallas mas comunes en el
proceso
No encuadrar el accidente en una o varias
causas raiz.
Buscar culpables.
Tiempo y recursos insuficientes.
Pobre involucramiento de la Gerencia.
Falta de entrenamiento.
No se lleva a cabo el seguimiento correcto por
no realizar el proceso deinvestigacin en el
lugar del accidente.
No se comparten las enseanzas del caso.
Reducir las causas del accidente a solo
descuidos.
Accidentes/incidentes que no se reportan.
Seleccionando la herramienta
correcta
5 Whys Fishbone Pareto
Rpida
Fcil de aprender
Puede usarse para identificar
tendencias
Puede ser combinada con otras
herramientas
Ordena por categora
Incorpora estadisticas
Crea una visin clara