TALLER DE EXPLORACION NEUROLOGICA

TALLER DE EXPLORACION NEUROLOGICA

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HISTORIA CL
HISTORIA CL

NICA
NICA
J: Duarte J: Duarte
S: de Neurolog S: de Neurolog a a
HGS HGS
La Historia Cl
La Historia Cl

nica
nica
1. 1. Documento de suma importancia, Documento de suma importancia,
cient cient fico y juridico. fico y juridico.
2. 2. Relaci Relaci n m n m dico dico- -paciente paciente
3. 3. Imprescindible para realizar un Imprescindible para realizar un
diagn diagn stico cl stico cl nico. nico.
4. 4. Derecho del paciente y del m Derecho del paciente y del m dico dico
5. 5. Deber del m Deber del m dico dico
La Historia Cl
La Historia Cl

nica
nica
1. 1. Aporta datos de la funci Aporta datos de la funci n o parte del neuroeje lesionado n o parte del neuroeje lesionado
2. 2. Informaci Informaci n necesaria para diagnosticar la naturaleza de los n necesaria para diagnosticar la naturaleza de los
s s ntomas responsables del proceso patol ntomas responsables del proceso patol gico. gico.
3. 3. Naturaleza del comienzo y curso de la evoluci Naturaleza del comienzo y curso de la evoluci n de los n de los
s s ntomas: ntomas:
1. Agudo: vascular 1. Agudo: vascular
2. Subagudo: Inflamatorio 2. Subagudo: Inflamatorio
3. Insidioso: Tumor 3. Insidioso: Tumor
4. Intermitente: EM 4. Intermitente: EM
5. Epis 5. Epis dico: Epilepsia dico: Epilepsia
4. 4. Ayuda a dirigir la exploraci Ayuda a dirigir la exploraci n neurol n neurol gica gica
La Historia Cl
La Historia Cl

nica
nica
Tomar una historia es un proceso activo, , el explorador procesa Tomar una historia es un proceso activo, , el explorador procesa la informaci la informaci n, n,
formula una hip formula una hip tesis o varias hip tesis o varias hip tesis, rechazando algunas tan pronto como tesis, rechazando algunas tan pronto como
aparece un nuevo dato y por aparece un nuevo dato y por ltimo, sirve para planificar la exploraci ltimo, sirve para planificar la exploraci n. n.
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS GENERALES
La evaluaci La evaluaci n de un problema m n de un problema m dico comienza con la entrevista dico comienza con la entrevista
con el paciente con el paciente
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS GENERALES
La obtenci
La obtenci

n de la historia cl
n de la historia cl

nica es un arte
nica es un arte

Tomar una historia cl

Tomar una historia cl

nica es fundamentalmente un
nica es fundamentalmente un
ejercicio de destreza. Aunque es un aprendizaje que
ejercicio de destreza. Aunque es un aprendizaje que
se produce en el trascurso de los a
se produce en el trascurso de los a

os de profesi
os de profesi

n
n

.
.
Algunos consejos podemos ofrecer
Algunos consejos podemos ofrecer
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS GENERALES
La obtenci La obtenci n de la historia cl n de la historia cl nica es un arte nica es un arte
Hay que estar seguro de la confianza del paciente, aliviar su ne Hay que estar seguro de la confianza del paciente, aliviar su nerviosismo rviosismo
con un trato con un trato amigable amigable respetando su privacidad respetando su privacidad
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS GENERALES
La obtenci La obtenci n de la historia cl n de la historia cl nica es un arte nica es un arte
El m El m dico no debe manifestar irritaci dico no debe manifestar irritaci n, vaguedad o prisas n, vaguedad o prisas
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS GENERALES
La obtenci La obtenci n de la historia cl n de la historia cl nica es un arte nica es un arte
El paciente debe sentir que su doctor le esta prestando toda la El paciente debe sentir que su doctor le esta prestando toda la atenci atenci n y que todo el n y que todo el
tiempo que dispone es para tiempo que dispone es para l. l.
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS GENERALES
La obtenci La obtenci n de la historia cl n de la historia cl nica es un arte nica es un arte
Mientras el paciente relata su historia el m Mientras el paciente relata su historia el m dico debe tomar nota de los dico debe tomar nota de los
temas que deben ser clarificados. Y analizar el significado de l temas que deben ser clarificados. Y analizar el significado de las as
palabras. palabras.
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS GENERALES
La obtenci La obtenci n de la historia cl n de la historia cl nica es un arte nica es un arte
El m El m dico debe tener cuidado en no dirigir la Historia. No debe de co dico debe tener cuidado en no dirigir la Historia. No debe de cotar el relato de los hechos. tar el relato de los hechos.
Con demasiada frecuencia el m Con demasiada frecuencia el m dico cree que puede ahorrar tiempo mediante preguntas directas e dico cree que puede ahorrar tiempo mediante preguntas directas e
inicia el interrogatorio al principio de la entrevista inicia el interrogatorio al principio de la entrevista
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS GENERALES
La obtenci La obtenci n de la historia cl n de la historia cl nica es un arte nica es un arte
Dentro de los l Dentro de los l mites razonables deber mites razonables deber n usarse las propias palabras del n usarse las propias palabras del
paciente. En lo posible debe de evitarse los paciente. En lo posible debe de evitarse los t t rminos m rminos m dicos dicos
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS GENERALES
La obtenci La obtenci n de la historia cl n de la historia cl nica es un arte nica es un arte
El paciente debe ser alentado para que proporcione sus datos en El paciente debe ser alentado para que proporcione sus datos en orden cronol orden cronol gico; gico;
durante la entrevista o al final de la misma el m durante la entrevista o al final de la misma el m dico necesitar dico necesitar hacer las preguuntas hacer las preguuntas
pertinentes para precisar fechas exactas y aclarar el significad pertinentes para precisar fechas exactas y aclarar el significado de ciertas palabras o o de ciertas palabras o
frases. frases.
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS GENERALES
La obtenci
La obtenci

n de la historia cl
n de la historia cl

nica es un arte
nica es un arte
La redacci La redacci n de la entrevista debe hacerse, ya sea durante su n de la entrevista debe hacerse, ya sea durante su
desarrollo, o inmediatamente al final de ella. desarrollo, o inmediatamente al final de ella.
La Historia Cl
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nica
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1.
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Edad
Edad
2.
2.
Profesi
Profesi

n
n
3.
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Antecedentes Familiares
Antecedentes Familiares
4.
4.
Antecedentes Personales
Antecedentes Personales
5.
5.
Alt. Principales y antecedentes de la
Alt. Principales y antecedentes de la
enfermedad actual
enfermedad actual
6.
6.
Exploraci
Exploraci

n
n
7.
7.
Diagn
Diagn

stico
stico
18
1. Edad
1. Edad
La Historia Cl
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nica
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La Historia Cl
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nica
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2. Profesi
2. Profesi

n
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La Historia Cl
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nica
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3. Antecedentes Familiares
3. Antecedentes Familiares
La Historia Cl
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nica
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4. Antecedentes Personales
4. Antecedentes Personales
La Historia Cl
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nica
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5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual 5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual
Fecha de aparici Fecha de aparici n n
Car Car cter y gravedad cter y gravedad
Localizaci Localizaci n y extensi n y extensi n n
Relaciones en tiempo Relaciones en tiempo
Quejas asociadas Quejas asociadas
Factores de agravaci Factores de agravaci n y de alivio n y de alivio
Tto previo y resultados Tto previo y resultados
Evoluci Evoluci n, remisiones y exacerbaciones n, remisiones y exacerbaciones
La Historia Cl
La Historia Cl

nica
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5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual 5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual
Ha notado alg Ha notado alg n cambio en su conducta, memoria o n cambio en su conducta, memoria o
concentraci concentraci n? n?
El sue El sue o est o est alterado? alterado?
Ha sufrido p Ha sufrido p rdida de conciencia o mareado? rdida de conciencia o mareado?
Alg Alg n problema con la visi n problema con la visi n, audici n, audici n o balance? n o balance?
Alg Alg n problema con el hablar, masticar o tragar? n problema con el hablar, masticar o tragar?
Ha notado hormiguillos, adormecimiento y Ha notado hormiguillos, adormecimiento y
pinchazos en cara, cuerpo, y extremidades? pinchazos en cara, cuerpo, y extremidades?
Ha notado par Ha notado par lisis, pesadez o torpeza en las lisis, pesadez o torpeza en las
extremidades? extremidades?
Hay alteraciones en la marcha? Hay alteraciones en la marcha?
Alg Alg n trastorno de los esfinteres y de la funci n trastorno de los esfinteres y de la funci n n
sexual? sexual?
La Historia Cl
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nica
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6. Exploraci
6. Exploraci

n
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DIAGN
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STICO CLINICO definitivo

STICO CLINICO definitivo
JUICIO CL JUICIO CL NICO + PRUEBAS COMPLEMENTARIAS NICO + PRUEBAS COMPLEMENTARIAS