La relacin mdico-paciente

Hctor Rodrguez Silva1

Resumen
Se presenta una revisin de los distintos aspectos de las relaciones interpersonales con las particularidades especificas
que tienen lugar entre el mdico, el paciente y familiar y los cambios que ha experimentado esta relacin a travs del
tiempo. Se definen sus caractersticas y clasificacin en activa-pasiva, cooperativa guiada y de participacin mutua. Se
detallan las diferentes etapas y la importancia de cada una de ellas, as como las deficiencias ms frecuentes. Se refleja
lo que est ocurriendo en pases capitalistas con sistema neoliberal, donde la salud est en manos de empresas
privadas y seguros, que convierten los servicios mdicos en una forma ms de comercio. Por ltimo, se comenta el
impacto del desarrollo tecnolgico de los aos actuales, tanto en sus aspectos positivos como negativos.
Palabras clave: tica, relacin mdico-paciente, atencin mdica, prctica clnica.
Introduccin
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carcter superficial y otras de mayor
complejidad, como la que tiene lugar entre el mdico y su paciente, en la cual el mdico en su condicin de profesional
debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible,1 pilar sobre el que descansa el nivel de
satisfaccin de la atencin mdica.2 Esta relacin ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de
acuerdo con los cambios que ha experimentado a travs de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la
mentalidad mgica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos
actuales.3
Las caractersticas del mdico en esta interrelacin las resumi Hipcrates hace ms de 2000 aos cuando consider
que el mdico deba reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos, sabidura, humanidad y probidad.
Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parmetros establecidos por Pedro Lain Entralgo: 4
1. Saber ponerse en el lugar del otro.
2. Sentir como el o ella.
3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.
De acuerdo con esta introduccin se puede definir la relacin mdico-paciente (RMP) como una relacin interpersonal
con connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud.1
Difcilmente esta relacin humanitaria puede estar presente si el mdico no establece con el enfermo una relacin
temporal, psicolgica, manual, profunda, solidaria y profesional. Jams pudiera ser una relacin interpersonal a travs
de aparatos, porque tiene que desarrollarse en un contexto humano.5
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la ms utilizada por su sentido prctico es aquella que
establece tres formas distintas.6,7
1. Relacin activo-pasiva.
2. Relacin de cooperacin guiada.
3. Relacin de participacin mutua.
La relacin activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una
situacin que no les permite establecer una relacin ms participativa, como es el caso del paciente con un edema
agudo del pulmn.
La relacin cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que estn en condiciones de cooperar en su
diagnstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumona, por ejemplo) y crnicas como la
hipertensin arterial.
La relacin de participacin mutua, no slo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusin
frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolucin de la enfermedad.
Aspectos relevantes de la relacin mdico paciente
El mdico debe estar consciente que su relacin profesional interpersonal con el paciente debe estar caracterizada
por:1
El respeto que inspira su investidura tcnica en una profesin de alto contenido social.
La expectativa por parte de la poblacin de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta
responsabilidad.
Su condicin de piedra angular en la prestacin de un servicio de gran significacin humana como es
promover o restablecer la salud.
Demandar una constante disposicin a la relacin de ayuda sin aspiracin de reciprocidad.
Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de
grandes potencialidades iatrognicas.
Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las caractersticas personales del mdico y del paciente. Por
parte del mdico, es fundamental que conozca su carcter, sus debilidades, su nivel de informacin, hasta donde puede
manejar una situacin determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado
profesional de su prestigio cientfico y social.8
Otros aspectos a tener en cuenta en esta relacin son los objetivos que persigue el paciente, el estado afectivo de
ambos y la posicin de cada uno. El mdico como profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posicin
de superioridad, por lo que el mdico debe con su actuacin equilibrar esta situacin. Otro aspecto fundamental en la
RMP lo constituye las vas de comunicacin. Esta comunicacin puede ser: verbal por medio de la palabra, la
extraverbal por medio de gestos, expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen fsico y por ltimo el
instrumental utilizado como complemento.
El Dr. Ricardo Gonzlez propone diferentes etapas en el curso de la entrevista mdica, utilizando como modelo el
encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relacin
mdico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros).1 Estas etapas son las
siguientes:
Recepcin. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significacin, si se tiene
en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro.
Identificacin. La toma de los datos de identidad conducido hbilmente permiten conocer elementos
muy tiles sobre la personalidad del paciente y caractersticas sociodemogrficas.
Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante de la RMP. El interrogatorio constituye uno de los
aspectos ms difciles de la historia clnica y el que requiere ms tiempo, capacidad y dedicacin.
Inicialmente el paciente expresar libremente su sintomatologa sin interrumpirlo, salvo que se salga
del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya
corresponde al medico precisar las caractersticas de cada sntoma y ordenarlos cronolgicamente.
En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las deficiencias cometidas por
mdicos residentes y estudiantes de medicina se exponen los mltiples errores que se cometen en los distintos
aspectos del interrogatorio.9,10
Examen fsico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y dedicacin, el
examen fsico resulta tambin de suma importancia. Debe tener un orden sistemtico, en privacidad,
respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u rgano que se
sospeche sea l ms afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas.
Investigaciones complementarias. Es deber del mdico explicar las investigaciones a realizar y en caso
de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de
sus manifestaciones verbales y extraverbales que pueden ocasionar iatrogenia.
Informacin final. El ultimo paso, que no por ser el ltimo deja de ser importante, lo constituye la
informacin al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunin al alta en el caso del
ingresado, donde debe explicarse con detalle cual es el diagnstico, tratamiento y el seguimiento
evolutivo.
Tanto la informacin insuficiente como su exageracin pueden ser causa de iatrogenia. Es importante recordar que uno
de los objetivos del paciente es saber que tiene y cual es su pronstico.
Este es un aspecto muy delicado que el mdico tiene que manejar con mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de
enfermedad y la personalidad del paciente y hasta donde se puede llegar en la informacin.
Problemas actuales de la relacin mdico paciente
En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tena lugar a principios del siglo XX, donde existan profundos
vnculos afectivos entre el mdico generalista de aquella poca y sus pacientes y familiares, lo cual lo converta en un
verdadero lder en la comunidad donde ejerca. Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido
negativamente en esta relacin, entre ellas, la poltica neoliberal imperante en muchos pases en que el estado reduce
la salud pblica, entregndola a consorcios privados que introducen la comercializacin en la atencin
mdica.11,12 Esta situacin ha convertido al paciente en un "comprador", en un cliente con exigencias, y a los mdicos
en verdaderos "vendedores"; de benefactor tradicional se ha convertido prcticamente en un enemigo del paciente y de
la familia.13 Esta situacin ha afectado profundamente la RMP, incrementando los errores mdicos, violando los
principios de la tica mdica y facilitando la participacin de abogados especializados en reclamaciones.
Otra condicin que est interfiriendo negativamente sobre la RMP es el desarrollo tecnolgico ocurrido en las ltimas
dcadas, que ha distorsionado el ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnsticos y
teraputicos pueden sustituir el mtodo clnico. Todos estos avances tcnicos (la biotecnologa, la inmunologa
molecular, la ingeniera gentica, la imagenologa) son de suma utilidad y de gran ayuda en el diagnstico y
tratamiento, pero nunca son ni sern sustitutos del mtodo cientfico.14 Esta tecnificacin moderna con su
endiosamiento, promovida por intereses econmicos est distorsionando por completo la RMP en sus aspectos
fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni mala, sino que simplemente ha dejado
de existir.15 T oda esta situacin ha ido cambiando la habilidad de diagnosticar por la realizacin de procedimientos y
tcnicas no siempre necesarias, creando frustracin y encono.11
En el libro del Dr. Miguel A. Moreno5 aparece una escalofriante cita de Castillo del Pino: "Mdico es aquel que sabe
aplicar las tecnologas. Paciente es al que se le aplican las tecnologas. El mdico no ha sido ni es un cientfico, sino un
tcnico que slo se limita a aplicar un conocimiento y que slo tiene la obligacin con los enfermos de ser corts, pero
no humano. Deshumanizacin justificada, no es ms que el precio de la actual eficacia mdica. El paciente debe aceptar
que lo nico que puede pedir es que lo curen, no que lo quieran ya que no son ni deben ser ms que funcionarios del
sistema productivo, manipuladores calificados de una tecnologa sofisticada y altamente eficaz que ni tienen tiempo ni
saben descender a la demanda de la humanizacin, demanda que el Estado ha delegado en otros especialistas, otros
funcionarios, trabajadores sociales, psiquiatras, enfermeros, entre otros.
En el sistema de salud cubano no existe esta problemtica, pero no se puede olvidar que los mdicos se nutren de la
informacin cientfica procedentes de esos pases desarrollados y mucha de esta informacin esta permeada por las
caractersticas de su sistema social, pudiendo influir negativamente en su actuacin. En la prctica mdica se han
observado deficiencias en la aplicacin correcta del mtodo clnico al no dedicar el suficiente tiempo al interrogatorio y
al examen fsico. Por otra parte, cada vez ms se dispone de nuevas tcnicas para el diagnostico y existe la tendencia a
su utilizacin en forma injustificada.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662006000400007

Modelo Mdico Hegemnico(Eduardo Menndez)


Conjunto de prcticas, saberes y teoras generadas por el desarrollo de la medicina cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII logr dejar como
subalternos al conjunto de prcticas, saberes e ideologas que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma
de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios cientficos como por el Estado.




Por qu hablar de un modelo al que se le reconoce hegemona?


Concepto que proviene de la teora poltica (Antonio Gramsci).
Concepto que no deniega la existencia de formas alternativas, en conflicto con el modelo hegemnico.
Estas formas subalternas le ofrecen resistencia al modelo hegemnico.
Esta resistencia da paso al cuestionamiento, replanteo y transformacin del modelo dominante.


Modelo Mdico Hegemnico
Biologismo.
Ahistoricidad.
Asocialidad.
Individualismo.
Concepcin de la enfermedad como ruptura, desviacin y diferencia.
Concepcin de salud como normalidad estadstica.
Eficacia pragmtica: prctica curativa basada en la eliminacin del sntoma.
Relacin mdico-paciente asimtrica: subordinacin social y tcnica del paciente, que detenta un saber equivocado.
Medicalizacin de problemas.
Racionalidad cientfica como criterio de legitimidad y de exclusin de otros modelos.
Concepcin mecanicista del ser humano.
Separacin entre las partes y el todo: mente/cuerpo; individuo/sociedad.
Bsqueda de certidumbres y verdades absolutas.
Concepcin de causalidad lineal.
Subvaloracin de la subjetividad.


Cuestionamientos al Modelo Mdico Hegemnico (MMH)

Modelo Mdico Social (MMS)

Enfoque totalizador, social e histrico del sujeto y la enfermedad que padece: el hombre como totalidad biopsquica, inserto en un contexto social
y ambiental.

Evaluacin de la salud en relacin con la calidad de los vnculos, comunicacin e insercin social de una persona.

Importancia de la eficacia tcnica y tambin humana, de la comunicacin permanente entre equipo teraputico y comunidad.

Prevencin y abordaje de los pacientes por medios tcnicos y humanos.

nfasis en la comprensin del otro y de su sufrimiento.

Conciencia de los agentes de la salud de sus propias limitaciones.

Relevancia fundamental de la comunicacin, comprensin y respeto mutuo como factores que contribuyen al xito de los tratamientos.

CARACTERISTICAS DE LOS DOS MODELOS

Modelo Mdico Hegemnico (MMH)


Concepciones positivista-evolucionista, ahistoricidad
Disociacin entre lo fsico y lo mental.
Enfoque organicista y atomstico de las enfermedades: el enfermo es un rgano
La enfermedad como resultado de factores orgnicos, como desviacin, ruptura del orden.
Negacin de las crisis y situaciones vitales extremas de la persona.
Concepto clave: ausencia de enfermedad.
Tratamiento de enfermedades declaradas, por medios tcnicos y qumicos.
Estilo de relacin enfermo-profesional: nfasis prescriptivo.
Se eluden emociones y preguntas; vnculo despersonalizado.
El mdico como autoridad.
Estilo de institucin: eficiencia tecnocrtica, manejo autoritario de los pacientes, contactos rpidos y aislados.
Ambiente pensado en funcin de las enfermedades y no de las personas.
FORMACION TECNOCRATICA DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD.
Negacin de los aspectos perturbadores de la profesin, de su necesidad de apoyo psicolgico.
Actitud negadora y bloqueada como defensa ante la angustia, la enfermedad y la muerte.
nfasis en la eficiencia.
Promueve actitudes de omnipotencia en mdicos y mgicas en pacientes.
La droga como depositacin de propiedades mgicas.
Modelo Mdico Social (MMS)

Concepcin holstica, histrica y totalizadora del hombre y la sociedad

Concibe al hombre como una totalidad biopsquica inserto en una sociedad y un medio ambiente.

Enfoque totalizador de las enfermedades: el enfermo es una persona en un momento vital e histrico peculiar.

La salud como resultado de la calidad de vnculos, comunicacin e insercin social de una persona.

Toma al hombre como un ser que atraviesa etapas y crisis.

Concepto clave: madurez psicofsica en un contexto familiar y social.

Prevencin y abordaje de las enfermedades declaradas por medios tcnicos y humanos.

Relacin interpersonal con nfasis en la comunicacin entre las partes.
Inclusin de lo emocional.
IMPORTANCIA DE LA COMPRENSION MUTUA PARA EL EXITO DE LA TERAPIA. El mdico como consejero y apoyo.

Instituciones con eficiencia tcnica y humana, comunicacin permanente con pacientes, en el equipo teraputico y con la comunidad.
Ambiente fsico en funcin de las personas y sus etapas vitales.

FORMACION TECNICA Y HUMANA.
Toma en cuenta su necesidad de apoyo. Actitud realista y comprensiva hacia la angustia que despiertan la enfermedad, el sufrimiento
y la muerte.
nfasis en la comprensin del sufrimiento. Promueve la conciencia de las limitaciones en los agentes de salud y realismo en los pacientes.
La droga como auxiliar, con efectos positivos y negativos.