C.C.

Mesa Alta Sector N 1

Censo General de la Poblacin 2014
Direccin: __________________________________ Telf.: __________________________________
Datos por Familia
N
Nombres y
Apellidos
Cedula Edad
sexo
Embarazo
Vacunas
M F
Polio Prevalente Triple Toxoide Tetnico
RN 1 2 3 Otras 1 2 3 1 2 3 R 1 2 1R 2R 3R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ambiente Fsico

1. Tenencia de Tierra
Nmero de casa Propia Alquilada
Pagndose Cuidando
Ladrillo Bloque Adobe Bahareque
Abastecimiento de agua acueducto
Consumo de agua potable No potable
Pila pblica Camin Cisterna
Disposicin de excretas Cloacas Letrinas
Pozo sptico Ninguna
Disposiciones de basura: Aseo Urbano
Relleno Sanitario Acumulada Quemada
2. Tipo de combustible usado para cocinar

Gas Kerosen Lea
3. Tienen animales domsticos
Perro Vacunado: Si NO
Gallinas Vacunado: Si NO
Gatos Vacunado: SI NO

4. Sufre alguna discapacidad
Ceguera total Otras
Sordera Ninguna
Retardo Mental
Perdida de discapacidad de Brazos
Perdida de discapacidad de Piernas
5. Parentesco con el jefe o jefa del hogar 6. En los ltimos 6 meses ha sufrido de alguna de las
siguientes enfermedades o problemas de salud. 1. Jefe o jefa del hogar









2. Cnyuge
3. Casado (a)
4. Soltero (a) 1. Enfermedad respiratoria 8. Diarrea
5. Divorciado (a) 2. Gripe 9. Dolor de estomago
6. Viudo (a) 3. Tos 10. Sida
7. Hijo (a) 4. Asma 11. Diabetes
8. Nietos (as) 5. Bronquitis 12. Dengue
9. Padre, madre 6. Bronconeumona 13. Chagas
10. Otros parientes 7. 7. Dolor de odo
11. Hermano (a) 8.
7. A qu se dedica actualmente? 8. Si participas o se ha beneficiado de alguna de las
misiones
Robinson Rivas Sucre Che Guevara
Casa de alimentacin Negra Hiplita
Barrio Adentro Milagro Madre del Barrio
Ciencia Cultura Identidad Ninguna
Misin Vivienda Mercal Jos Gregorio
Amor Mayor
9. Pertenece alguna organizacin
1. Consejo Comunal
2. Grupo Cultural
3. U.B.V.
4. Partido Poltico
5. Cooperativa



1. Trabaja
2. Estudia y trabaja
3. Estudia
4. Desempleado
5. Quehaceres del hogar
6. Jubilado
7. Pensionado
8. Rentista
10. En cul de estas ocupaciones se desempea? 11. Cul es el grado de instruccin alcanzado en la
actualidad?
1. Primaria
2. Secundaria
3. T.S.U.
4. Licenciado
12. Cul es su carrera universitaria alcanzada?
Mencin: _____________________________________________
1. Taxista 6. Ingeniero
2. Abogado 7. Secretaria
3. Albail 8. Ama de Casa
4. Herrero 9. Plomero
5. Electricista
13. Cul cree usted que es la mayor problemtica de
su sector?
1. Agua
2. Cloacas
3. Electricidad
4. Asfalto
5. Vivienda
14. Edades de 0 a 100
0-10 50-60
10-20 60-70
20-30 70-80
30-40 80-90
40-50 90-100