SUBSECRETARIA DE ESTADO DE

TRIBUTACION
MINISTERIO DE HACIENDA
SUB-SECRETARIA DE ESTADO DE TRIBUTACIN
NMERO (uso interno)
DA MES AO
FORM. 621
BAJA DE DOCUMENTOS PREIMPRESOS TIMBRADOS
Para uso de contribuyentes que soliciten comunicacin para baja de documentos.
RUC: Nombres o Razn Social
1 - DATOS DEL CONTRIBUYENTE
DV
Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada
Nmero de Timbrado Correo Electrnico
2 - MOTIVO DE LA SOLICITUD
Marque con X la opcin que corresponda
A - Vencimiento del plazo de vigencia
B - Modificacin de datos del contribuyente
C - Cierre de establecimiento
D - Cierre de punto de expedicin
E - Cese de operaciones
F - Error en requisitos de los documentos
G - Robo o extravo
H - Deterioro de documentos
OBS.: En caso de marcar el literal G deber acompaar la denuncia policial correspondiente, que contendr los datos de tipo de documento, nmero de timbrado y su numeracin.
Declaro bajo f de juramento que los datos consignados son correctos
y completos.
4 - FIRMA
Firma del contribuyente o representante legal
Aclaracin
C.I. Otro
En carcter de: Contribuyente Representante legal
V
e
r
s
i

n

1
.
0
FECHA
3 - DETALLE DE DOCUMENTOS
Debe registrar un formulario por N de Timbrado de documentos preimpresos
Serie Numeracin secuencial
Establecimiento Punto de Expedicin Desde Hasta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
N Tipo de Documento
N