SERVICIO DE CIRUGIA ONCOLOGICA

HISTORIA CLNICA
I.

ANAMNESIS

Fecha:
de anamnesis:
Hora:
Carcter:
1.

Tipo

DATOS DE FILIACIN

Nombre y Apellidos:

Edad:

.
Gnero:

Estado civil:

.
Grado de instruccin:
.
Ocupacin:

..
Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Procedencia: .

Domicilio:

 Telfono:

Fecha de ingreso:

.
Fecha de entrevista

2. MOLESTIA PRINCIPAL

.
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E.:

Forma de comienzo:

Curso:

Funciones biolgica:
Apetito:

Sed:

Deposiciones:

.
Diuresis:

.
Variacin
en
el
peso:
.
Sueo:

4. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
- Enfermedades anteriores y su tratamiento:

- Hospitalizaciones previas:

- Intervenciones Quirrgicas:

Eliminacin de parsitos:

..
Accidentes y secuelas:
.
.
Vacunaciones, sueros y transfusiones:

.
ltima Rx. de pulmones:

..
ltimo control oftalmolgico:

..
Alergia a medicamentos:

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
......................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.................................................................
II.

EXAMEN FISICO:

1. EXAMEN GENERAL
Signos vitales:
Temperatura:

...

 Pulso:

.
Presin
arterial:

..
Frecuencia
respiratoria:

Sat
O2:

.
Somatometra:
Peso:.

Talla:
..

IMC:

SC:..

Aspecto general:

.
Piel y anexos:
Piel y mucosas:

.
Tejido celular subcutneo:

Ganglios linfticos:

.
2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA

BOCA Y GARGANTA

CUELLO

Tiroides:

.
Trquea:


.
Vasos:

.
TRAX Y PULMONES
Inspeccin:

.
Palpacin:

..

..
Percusin:
Pulmn
izquierdo:

Pulmn
derecho:

............
Auscultacin:

.
CARDIOVASCULAR
CORAZN
Inspeccin:

..................
.......
Palpacin:

.
Percusin:

..

......................
Auscultacin:

ARTERIAS
Pulso:

VENAS:

ABDOMEN
Inspeccin:

.
Auscultacin:

 Percusin:

..
.
Palpacin:

ANO Y RECTO:

GENITO URINARIO:

SISTEMA
MSCULO
ESQUELTICO,
COLUMNA
Y
EXTREMIDADES

SISTEMA NERVIOSO

III.

DATOS BSICOS:

IV.

PROBLEMAS DE SALUD:

.......................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
..............................

V.

HIPTESIS DIAGNSTICAS:

VI.

PLAN DE TRABAJO:

VII.

PLAN TERAPUTICO: