COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA

ENDOSCOPICA:
DIAGNSTICA Y TERAPUTICA
La endoscopa es el mtodo principal para el diagnstico y tratamiento de muchas
enfermedades biliares y pancreticas. La colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (ERCP) es el procedimiento ms comnmente usado en endoscopa
pancretica-biliar, aunque ha perdido terreno como examen diagnstico debido al
auge de la ecografa y la colangioresonancia, ERCP ha evolucionado a una
tcnica predominantemente teraputica. Un nuevo procedimiento endoscpico, la
ultrasonografa endoscpica provee imgenes de alta resolucin de los conductos
pancreticos y biliares y complementa los hallazgos de la ERCP. Estos cambios
hacen que lejos de disminuir la frecuencia de sus indicaciones, an aumenten.
El desarrollo instrumental ha evolucionado de acuerdo con las necesidades de
abordaje de determinadas reas anatmicas y patologas, es as como al
duodenoscopio usado para la ERCP presenta dos particularidades que lo
distinguen de otros: son endoscopios con visin lateral, y tienen la capacidad de
controlar la direccin de los catteres cuando van saliendo del canal instrumental,
esto permite obtener imgenes de la pared medial del duodeno, donde se localiza
la ampolla de Vater y posibilita canularla.
Adems los transductores pueden orientarse en un sentido radial o linear. Los
endoscopios lineares permiten hacer biopsias con agujas y aspiracin, un
procedimiento importante cuando en la evaluacin de ciertas patologas del
sistema pancretico-biliar. En contraste con las imgenes indirectas obtenidas con
fluoroscopa y ultrasonografa, pueden obtenerse tambin, imgenes directas de
los conductos pancreticos y biliares a travs de pequeos coledocoscopios.
Una de las indicaciones ms comunes para endoscopa biliar es la obstruccin
aguda de los conductos biliares, a menudo por un clculo, que es complicado por
colangitis. La ERCP es el procedimiento de eleccin en pacientes con colangitis
aguda. Luego de la esfinterotoma biliar los clculos en el conducto biliar pueden
ser extrados con canastas traccionados a travs del conducto biliar. El drenaje
rpido reduce la morbimortalidad asociada a sepsis biliar, y tiene menor tasa de
complicaciones que el drenaje quirrgico.
ERCP es de primera eleccin en el tratamiento de pacientes con clculos en el
conducto biliar comn. La extraccin de clculos pequeos del conducto biliar con
ERCP es habitualmete exitoso, en cambio, la extraccin de clculos mayores de
1cm pueden necesitar fragmentacin in situ, por litotripsia mecnica o
electrohidrulica, seguida por la remocin de fragmentos.
Con respecto a las estenosis biliares benignas su principales causas benignas son
las lesiones quirrgicas, estenosis anastomticas y colangitis.
Las estenosis primaria son ms raras. El diagnstico definitivo se hace mediante
ERCP, que adems posibilita aspirar bilis para cultivo y para citologa en busca del
diagnstico diferencial de la lesin. La endoscopa tambin permite realizar
tratamiento mediante dilatacin con catteres y baln con un resultado
satisfactorio cercano al 75 %.
Las prdidas de bilis pueden ser causadas por ciruga, trauma o complicacin de
procedimientos. Su tratamiento consiste en disminuir la resistencia al flujo en los
conductos biliares lo cual se logra con la colocacin de un stent o una
esfinterectoma por ERCP.
En contraste con la mayora de los procedimientos endoscpicos, ERCP tiene una
significativa tasa de complicaciones. En el 5-10% de los pacientes ocurren
pancreatitis o pequeas perforaciones retroperitoneales, con significativa
morbimortalidad. La tasa de complicaciones es relacionada a la frecuencia y el
nmero de procedimientos hechos por el endoscopista.
La ultrasonografa endoscpica tiene menos complicaciones, reportndose
hemorragia y pancreatitis en el 2% de pacientes en los que se realiza biopsia
pancretica.
Comentario: La endoscopa pancretica y biliar ha mejorado en forma importante
desde sus comienzos, 25 aos atrs. ERCP es actualmente el procedimiento
diagnstico de eleccin en pacientes con colangitis, obstruccin biliar o ambos,
porque posibilita el diagnstico y el tratamiento en un alto porcentaje de pacientes.
La ultrasonografa endoscpica es de eleccin en la deteccin, estadificacin y
biopsia de tumores pancreticos y biliares, pero an resulta un estudio de poca
accesibilidad en nuestro medio debido a lo costosos que son los equipos dotados
con transductores ecogrficos.
Bibliografa:
Brugge W R; Van Dam J. Pancreatic and biliary endoscopy. N Eng J Med 1999;41
(24):808-6
Ponchon T. Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography,
Endoscopy 2000;2 (3):200-8
Neuhaus H. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy 2000;2 (3):217-25