Salud mental

en el anciano
Identificacin y cuidados
de los principales trastornos
3
promocin de la salud personas mayores
Salud mental
en el anciano
Identicacin y cuidados de los principales trastornos
promocin de la salud p e r sonas mayo re s
(..
3
.)
2personas mayores
AUTORA:
Inmaculada de la Serna de Pedro
Mdico Psiquiatra. Hospital Ramn y Cajal
COORDINACINDELA EDICIN:
Sagrario Grpide Ibarrola
Tcnico deSaludPblica. Miembro dela Comisin del Programa deSaluden los Mayores
SERVICIODE PROMOCINDELA SALUD. INSTITUTODE SALUDPBLICA. CONSEJERADE SANIDAD
ISBN: 84-451-2481-1
Depsito Legal: M. 27.163-2003
Impreso en Espaa - Printed in Spain
Imprime: NUEVA IMPRENTA, S.A.
Avda. de la Industria, 50 - 28108 Alcobendas (Madrid)
Con la edad van apareciendo una serie de manifestaciones que, en
su conjunto, podran catalogarse de dicultades para mantener el
equilibrio psico-social, o si se quiere, dicultades para mantener la
armona con uno mismo y con el entorno. A menudo, suele ocurrir
tambin, que estos problemas, si no se abordan a tiempo y con las
debidas garantas, acaben derivando en un deterioro de la salud a
otros muchos niveles.
El manejo de las personas mayores con algn tipo de trastorno
psiquitrico requiere, adems de una actitud muy positiva de los
profesionales responsables de su cuidado, el conocimiento de estos
procesos, su previsible evolucin, y las estrategias de intervencin
ms adecuadas.
Con esta publicacin queremos, como siempre, facilitar el trabajo de
dichos profesionales y, por extensin, contribuir a mejorar el estado
de salud y condiciones de vida de las personas mayores.
Jos Ignacio Echniz Salgado
CONSEJERODE SANIDADDE LA COMUNIDADDE MADRID
El anciano depresivo
personas mayores 3
Presentacin
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
4 personas mayores
Introduccin 7
1 El anciano depresivo 9
Epidemiologa 9
Sintomatologa 10
Etiologa 10
Factores de riesgo 11
Diagnstico 12
Diagnstico diferencial 13
Rasgos que diferencian la depresin en los ancianos respecto
a otras edades 13
Pronstico 13
Tratamiento 14
2 El anciano con riesgo suicida 15
Epidemiologa 15
Etiologa 15
Factores de riesgo 16
Exploracin 17
Actuacin y tratamiento 17
3 El anciano con trastornos del sueo 19
Fisiologa y funciones del sueo 19
Sueo y vejez 20
Insomnio 20
El anciano depresivo
personas mayores 5
ndice
Etiologa 21
Otras alteraciones del sueo 23
Diagnstico 23
Tratamiento 24
Medidas no farmacolgicas 24
4 El anciano confuso 27
Denicin 27
Epidemiologa 27
Sintomatologa 28
Tratamiento 28
Medidas no farmacolgicas 29
5 El anciano agitado 31
Denicin 31
Sintomatologa 31
Diagnstico 32
Etiologa 32
Tratamiento 33
Bibliografa 35
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
6 personas mayores
Los tra s t o rnos psiquitricos en el anciano son frecuentes y afectan a lo
largo de la vejez, en algn momento de la misma, a una proporcin que
oscila entre el 60 y el 90% de los casos.
De todos los posibles cuadros psiquitricos, el ms frecuente en la primera
mitad de la vejez (de los 65 a los 75-80 aos) es la depresin y la prevalen-
cia se reparte entre depresin y demencia, en la segunda mitad, desde los
75-80 aos.
El anciano depresivo
personas mayores 7
Introduccin
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
8 personas mayores
Como se ha sealado, la depresin es el tra s t o rno psiquitrico ms fre-
cuente entre los mayores. Su presencia reduce la calidad de vida, incre-
menta las enfermedades fsicas y acorta la vida media. Cuando acontece
en pacientes hospitalizados, prolonga las estancias, su recuperacin es
ms lenta y adquiere una peor funcionalidad.
La prevalencia de la enfermedad depresiva en las personas mayores de 65
aos se estima que alcanza el 10-12 % de los casos, siendo an mayor en-
tre pacientes institucionalizados en residencias y en hospitalizados. La de-
presin es ms frecuente en las mujeres que en los hombres, aunque a
esta edad las diferencias no resultan tan marcadas como en otras pocas
de la vida.
La depresin que sufre un anciano puede haberse presentado por primera
vez a esta edad o bien ser continuidad de otros episodios sufridos.
La depresin en la vejez est infradiagnosticada e infratratada. A ello con-
tribuyen varios factores. Por una parte, el anciano tiende a pedir menos
ayuda porque l mismo puede pensar que sentirse as es normal para su
edad. Tiene mayor dificultad que los jvenes y las personas madura s
para identicar el sentimiento y la emocin de tristeza. El anciano mani-
esta su depresin a travs del cuerpo, con muchas somatizaciones, y fre-
cuentes quejas corporales; y no se suele pedir ayuda al psiquiatra en pri-
mer lugar sino que se remite al mdico general o a otras especialidades.
Por otra parte, a menudo ni los profesionales ni los familiares lo identi-
can pues aceptan, quiz de manera inconsciente, como normales los sn-
tomas depresivos o el descenso del nimo en las personas ancianas.
El anciano depresivo
personas mayores 9
1
El anciano depresivo
EPIDEMIOLOGA
La depresin es un trastorno del humor, del nimo, que se acompaa de
alteraciones en la actividad, en la capacidad de disfrutar de las cosas; se
acompaa de abundantes sntomas fsicos como anorexia, cansancio, al-
teracin del sueo, dolores difusos, malestar general o inquietud.
El anciano deprimido se encuentra triste, inhibido, sin ilusin por las co-
sas ni por lo que le rodea, aptico, abatido, con pesimismo y sensacin de
va c o, llanto fcil, irr i t ab l e, desespera n z a d o, preocupado, con sensacin
de soledad e inutilidad; con sentimientos de inadecuacin y de culpa, ru-
miando los problemas y con pensamientos suicidas.
Disminuye su apetito, pierde peso, sufre alteracin del sueo, y, como se
ha sealado, presenta diversas manifestaciones somticas, con algias va-
gas y difusas. No disfruta con sus actividades habituales ni con los seres
queridos. En algunos casos, ofrece elevados niveles de angustia, llegando
a la agitacin psicomotriz. Se muestra pesimista y temeroso ante los acon-
tecimientos de la vida. Evidencia abundantes sntomas cognitivos, sobre
todo en las depresiones de debut tardo que dicultan su dife r e n c i a c i n
con la demencia. En algunos trances aparecen ideas delirantes de culpa,
ruina e hipocondra, siendo su manifestacin extrema el sndrome de Cot-
tard; en este cuadro, poco frecuente, paradjicamente, el paciente cree es-
tar muerto y vaco por dentro; no come ni bebe y presenta riesgo grave
para su vida.
Cuando la depresin alcanza cierta importancia, el paciente, puede tener
pensamientos suicidas o realizar claros intentos autodestructivos.
Las causas de la mayor frecuencia de la clnica afectiva en ancianos obe-
decen a varias ra zones, mezclndose los factores puramente orgnicos
con los psicolgicos.
O Las personas mayores sufren con ms frecuencia enfe rm e d a d e s
orgnicas dive rsas como endocrinopatas, enfe rmedades neurol-
gicas, enfe rmedades metablicas, carenciales, carcinomas, etc. ,
muchas de las cuales, adems de presentar sintomatologa carac-
terstica, se asocian con sntomas y signos afectivos, sobre todo si
se acompaan de dolor. De hecho, en algunos carcinomas es tan
c a racterstica su asociacin con manifestaciones afe c t ivas que,
con frecuencia, preceden stos a los propios de la neoplasia, como
ocurre con el cncer de pncreas.
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
10personas mayores
SINTOMATOLOGA
ETIOLOGA
O En la vejez tienen ms peso que en otras etapas de la vida los facto-
res fsicos y la disfuncin cerebral, sobre todo en los cuadros que se
inician en la tercera edad sin episodios previos.
O Los factores estresantes, desencadenantes tambin, repercuten
ms que en otras pocas de la vida y de manera ms grave. Estos
factores desencadenantes contribuyen a la presentacin del cua-
dro y tambin a la recurrencia o la cronicidad del mismo. Existe
una estrecha relacin entre el grado de incapacidad, las minusva-
las o deciencias y la sintomatologa depresiva.
O Entre los acontecimientos de especial inuencia guran la muerte
de familiares prximos, la emancipacin de los hijos, la jubilacin.
Tambin la vivencia de las rupturas matrimoniales de los hijos es
sumamente dramtica e incluso puede persistir despus de que s-
tos hayan rehecho su vida. De las ms demoledoras resulta la
muerte de un hijo, que puede no superarse nunca.
O Desde el punto de vista psicolgico, en las personas mayores se
produce una sucesin de prdidas ms intensas y continuadas que
en otras pocas de la vida: salud, posicin social, seres queridos, re-
laciones personales, econmicas y de proyectos de futuro. Es la
etapa de la vida de la jubilacin y de la consiguiente reduccin de
ingresos econmicos, se estrecha el campo de las relaciones con los
dems; se mueren personas prximas con lo que al dolor se aade
empobrecimiento en las relaciones interp e rsonales. La salud, a
menudo precaria, repercute a su vez en el estado de nimo y en la
reduccin del crculo de amistades.
O Las personas autoritarias, al perder poder y prestigio, se adaptan
peor a su nu e va condicin; los individuos ex age radamente inde-
pendientes tampoco se acomodan a la situacin de precisar la
ayuda de otros; tampoco lo pasan bien las personalidades mu y
narcisistas o lotmicas que dejan de ser el centro de atencin.
Haber sufrido previamente un episodio depresivo.
Presentar una enfermedad fsica.
Sufrir dolor crnico.
Experiencias recientes adversas
Pobreza en las relaciones interpersonales
Las personas mayores son el grupo de poblacin que ms frmacos con-
sume, siendo la media de 6-8 al da y es an mayor en los hospitalizados.
El anciano depresivo
personas mayores 11
FACTORES DE RIESGO
Muchos tratamientos provocan como efecto secundario, tra s t o rnos del
nimo es el caso de preparados hormonales, benzodiacepinas, neurolpti-
cos, antidiabticos, antihipertensivos, interfern, antimitticos, antiina-
matorios, antiparkinsonianos, etc.
A nivel biolgico, la clnica depresiva se ve favorecida por una deplecin
de neurotransmisores y por la reduccin del nmero de receptores.
O El diagnstico de la depresin en el mayor se identica por la his-
toria clnica que se debe realizar al paciente y contrastar con fami-
liares.
O Se ha de explorar la sintomatologa actual, presencia o no de episo-
dios anteriores, acontecimientos desencadenantes, patologa simi-
lar en otros parientes, situacin familiar y social incluida la red de
apoyos, problemas econmicas y grado de independencia y auto-
noma.
O El anciano depresivo puede tener dicultad para expresar sus emo-
ciones y sentimientos, para identicar la tristeza como tal o sentir
pudor para hablar de aspectos que considera personales. Se debe
estar especialmente alerta a la comunicacin no ve r b a l.
Adems, como se ha sealado, la familia puede minu s va l o rar la
importancia de los sntomas debido a considerar normalque a
cierta edad, o con los achaques que sufre, se encuentre decado.
O Hay que estar atentos a los sntomas que el paciente nos reere, su
aspecto y expresin, el cambio en su ritmo de apetito y del sueo
(despertar precoz), su adinamia, apata o desinters, as como su
incapacidad para disfrutar de las cosas que haca antes.
Debe completarse el estudio con pruebas complementarias: analtica, in-
cluyendo hormonas tiroideas, vitamina B12, cido flico; en algunos ca-
sos, pruebas de neuroimagen y psicolgicos para descartar las principales
causas somticas que pudieran ser responsables de la clnica afectiva.
Aunque existen diversas escalas para medir la depresin, nunca se debe
hacer el diagnstico solamente con ellas ya que sirven para medir la in-
tensidad y sobre todo para comparar la evolucin en diferentes momentos
de la enfermedad. Adems, algunas de las ms conocidas como la Escala
Hamilton de Depresin, tienen una fuerte carga de i t emsomticos que
pueden alterar la puntuacin cuando se est aplicando en personas ma-
yores.
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
12personas mayores
DIAGNSTICO
Con las exploraciones complementarias sealadas anteriormente se iden-
t i ficar la depresin como tal y hacemos diagnstico diferencial de los
cuadros siguientes:
Envejecimiento normal.
Duelo.
Demencia y pseudodemencia.
Trastorno de ansiedad.
Trastornos del sueo.
Cuadros orgnicos en general.
Ra s gos que diferencian la dep resin en los ancianos respecto a
otras edades:
Los episodios depresivos tienden a ser ms prolongados y resis-
tentes al tratamiento.
Mayor frecuencia de agitacin y ansiedad que de inhibicin.
Mayor prdida de apetito.
Ms problemas de estreimiento y mayor tendencia al letargo.
Mayor irritabilidad.
El insomnio puede ser ms intenso.
La sintomatologa paranoide es ms frecuente, predominando los
contenidos delirantes de ruina, culpa e hipocondra (su forma ex-
trema es el referido delirio de Cottard).
Superior frecuencia de somatizaciones e hipocondra.
Ms formas enmascaradas y menos tristeza vital.
Mayor riesgo de suicidio.
Muestran menos variaciones diurnas del humor.
Disminuyen los rendimientos cognitivos.
El riesgo de cronicidad es mayor.
El pronstico de la enfermedad es en general bueno, con respuesta posi-
tiva en la mayora de los casos, y con clara mejora en aproximadamente
el 75 %.
El anciano depresivo
personas mayores 13
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PRONSTICO
La evolucin resulta menos favorable:
Si hay deterioro cognitivo.
Si coexisten ms enfermedades somticas
Si falta soporte social
Si el cuadro es ms grave.
Si existe mayor cronicidad.
Si presentan ms incapacidad funcional.
Si la recurrencia es mayor
Si hay peor ajuste en personalidad premrbida.
Si el comienzo es ms tardo.
En todos los casos en que se identique o sospeche la existencia de snto-
mas afe c t ivos, se debe instaurar tratamiento antidepresivo. El trat a m i e n t o
a n t i d e p r e s ivo que se elija depender de la edad del paciente, situacin so-
mtica, frmacos que consume, si es un primer episodio o repeticin de
otros anteriores, diagnstico del cuadro (depresin mayo r, distimia, tra s-
t o rno adap t at ivo depresivo, etc.). El tratamiento deber acompaarse de
cuidados ge n e rales y medidas de ap oyo. Se analizar con especial cuidado,
en este grupo de edad, el grado de tolerancia al frmaco prescrito, las in-
c o m p atibilidades con otras medicaciones y los posibles efectos secundarios.
Los antidepresivos a elegir pueden ser inhibidores selectivos de la recapta-
cin de serotonina, inhibidores de la serotonina y noradrenalina, los clsi-
cos tricclicos y tetracclicos o algunos ms recientes como mirtazapina o
reboxetina. Cada uno de ellos tiene un perl de efectos secundarios y tole-
rancia, y la eleccin vendr determinada por:
Edad del paciente.
Medicacin concomitante.
Co-morbilidad somtica.
Sntomas predominantes (ansiedad, inhibicin, obsesividad, etc.).
Los tratamientos no deben retira rse bruscamente y adems se manten-
drn varios meses despus de remitir la sintomatologa.
En pleno proceso de la enfermedad, no es adecuado aconsejar a un depre-
sivo que se esfuerce para superarla porque la propia enfermedad se lo
impide; s, en cambio, se le puede estimular hacia la actividad cuando ya
ha alcanzado alguna mejora.
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
14personas mayores
TRATAMIENTO
Se define como suicidio quitarse la vida de manera voluntaria, dars e
muerte a s mismo.
El suicidio siempre sorprende, an en los casos en que existan sospechas
o riesgo, y provoca fuertes sentimientos de culpa y auto reproches por las
acciones u omisiones que se suponen.
En Espaa se calcula que se producen 10,7 suicidios consumados por
100.000 habitantes; adems, por cada suicidio consumado se producen
de 8 a 10 intentos.
En los ancianos el suicidio es ms frecuente que en otros grupos de edad y
el pico mximo de incidencia se produce entre los 75-85 aos, y despus
se reduce; si bien las estadsticas no son ables por el carcter vergonzante
y estigmatizador que hace que, en muchos casos, las familias oculten la
informacin.
Los intentos son menos frecuentes entre los mayores, pero los suicidios
consumados lo son ms (sobre todo en varones). Los ancianos realizan
sus intentos autolticos con mtodos ms drsticos y letales que los jve-
nes: no slo con frmacos, sino tambin, por ahorcamiento, dego l l a-
miento, precipitacin o por armas de fuego.
O Los cuadros clnicos psiquitricos que se asocian con superior
riesgo de suicido son, sobre todo, las depresiones, responsables de
El anciano con riesgo suicida
personas mayores 15
2
El anciano con riesgo suicida
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
alrededor del 60-80 % de los intentos suicidas; a ms distancia le
sigue el alcoholismo, las psicosis primarias o secundarias, el deli-
rium, la demencia en estadios iniciales, los trastornos de ansiedad
(sobre todo las crisis de pnico), los trastornos adaptacin y los de
personalidad.
O Hay que considerar muy especialmente, en este grupo de edad, las
reacciones de duelo, tras el bito reciente de un ser querido: hijos o
cnyuges con los que se ha convivido tantos aos.
O Las personalidades impulsivas pueden cometer suicidio de manera
imprevista e irr e fl ex iva, no habindose detectado seales de
alarma previas, en una especie de reaccin en cortocircuito.
El acto suicida puede ser bastante impre m e d i t a d o, desencadenado por
acontecimientos aparentemente banales que se suman unos a otros y que
actan como saturacin de una situacin crnica. Las personas prximas
pueden no detectar cambios muy llamativos los das u horas previas y es
f recuente hayan visitado recientemente a un pro fesional sanitario, bien
mdico de cabecera o psiquiatra, sin presentar una queja clara.
Inuyen y favorecen el suicidio las enfermedades somticas, sobre
todo crnicas o con exacerbaciones recientes, neoplasias y cuadros
dolorosos en general.
Ser varn.
Mayor de 75 aos.
Tener una renta baja.
Aislado socialmente.
Vivir solo (viudo o divorciado).
Con una enfermedad fsica limitante.
Consumir drogas.
Con una personalidad impulsiva o con baja tolerancia a la frustra-
cin.
Padecer dolor crnico.
Con una historia previa de intentos suicidas.
Existencia de co-morbilidad psquica de insomnio, crisis de angus-
tia, paranoia, etc.
Existe un suicidio silencioso en las personas mayo res que se sospecha
cuando el paciente no pone los medios para preservar la salud, no sigue
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
16personas mayores
FACTORES DE RIESGO
los tratamientos, no come, abandona la higiene personal, adoptan con-
ductas regresivas, se asla, no acude a las citas y no se cuida.
Hay que estar alerta a estas seales y a otras como: cuando el paciente
q u i e re hacer testamento, despedirse de fa m i l i a res, se preocupa mu c h o
ms de los temas religiosos, etc.
Con cierta frecuencia, el suicida ha visitado al mdico unos das antes con
una disculpa trivial.
El riesgo de suicidio debe explorarse de manera clara, aunque no brusca,
comprensiva y no moralizadora. Existe el temor absurdo a creer que por
investigarlo se le va a inducir o sugerir algo que no hubiese pensado pre-
viamente, lo que es errneo. Por el contrario, poder hablar de estas ideas
que le at o rmentan, con personas de conanza, puede aliviar la enorm e
angustia que sus pensamientos le producen.
Algunas preguntas realizadas facilitan la exploracin del riesgo:
Qu opinin le merece la vida?
Tiene ideas malas o ideas negras en la cabeza?
Ha deseado quedarse dormido y no despertar?
Ha deseado morir?
Ha pensado la forma de llevarlo a cabo?
Estas preguntas nos sealan una progresin en la gravedad de la ideacin
suicida. Si la persona ha pensado incluso la forma de ejecutarlo, el riesgo
es realmente muy elevado.
Ante la sospecha fundada de riesgo suicida, deben retirarse los objetos po-
tencialmente peligrosos, armas de fuego o armas blancas; evitar dejarle
solo, mantener una discreta vigilancia sobre su conducta y proporcionar
apoyo psicolgico.
Se debe tener en cuenta que el propio tratamiento prescrito para la pato-
loga psquica (depresin- antidepresivos) puede ser utilizado, y de hecho
as suele ser, para el intento suicida, lo que obliga a ser cuidadosos en la
eleccin de los antidepresivos (que menos riesgos vitales ofrezcan en so-
bredosis) y de procurar que sean otras personas las que le administran la
medicacin diaria.
El anciano con riesgo suicida
personas mayores 17
EXPLORACIN
ACTUACIN Y TRATAMIENTO
Si la depresin es muy severa, el riesgo de cometer suicidio es superior en
el momento en que empieza a hacer efecto el tratamiento y se inicia una
leve mejora.
Cuando el riesgo permanece, tiene pobre apoyo sociofamiliar o existen an-
tecedentes similares, se debe proponer ingreso en unidad de psiquiatra,
que se intentar voluntario con el mensaje de protegerle. En algunos ca-
sos puede precisar ingreso forzoso.
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
18personas mayores
Los trastornos del sueo se presentan con frecuencia en las personas ma-
yores y son motivo de demanda de atencin. Pueden repercutir de forma
importante en el bienestar y en la convivencia de las personas que le ro-
dean. Son causa que favorece la institucionalizacin cuando se convierte
en pertinaz y sin respuesta al tratamiento.
El trastorno del sueo se relaciona estrechamente con la ansiedad. Debe
investigarse su presencia en cualquier cuadro psiquitrico.
A lo largo de la noche se suceden las fases de sueo REM y NREM. A me-
dida que avanza, se incrementa la proporcin de la primera sobre la se-
gunda. Existen variaciones relacionadas con la edad, pues en los nios
predominan la fase REM y en los ancianos la NREM.
La alternancia sueo-vigilia se produce espontneamente de forma c-
clica a lo largo de las 24 horas, siguiendo ritmos circadianos que permiten
mantener el equilibrio fsico y psquico del individuo. Es un ritmo end-
geno inuido por factores sociales, laborales, psicolgicos y culturales, y
es imprescindible para la recuperacin fsica y sobre todo psquica del in-
dividuo; la recuperacin fsica puede alcanzarse con reposo, pero la ps-
quica no.
Las funciones del sueo no son todas bien conocidas, pero se sabe que en-
tre ellas est la conservacin de la energa, ya que durante el mismo esta
energa disminuye notablemente. En la fase NREM se regula la tempera-
t u ra cerebral, lo que resulta necesario para conservacin del SNC. Pe r o
durante el sueo el SNC no est inactivo sino que desarrolla diversas fun-
El anciano con trastornos del sueo
personas mayores 19
3
El anciano con trastornos
del sueo
FISIOLOGA Y FUNCIONES DEL SUEO
ciones. Tampoco est clara la razn de que existan las dos fases del sueo
REM y NREM, que se van alterando a lo largo de la noche.
El sueo tiene que ver con las funciones de la memoria, sobre todo con el
proceso de jacin del recuerdo. Cuando no se duerme disminuye la capa-
cidad de concentracin, la motivacin, la memoria y existe fatiga.
Con la edad se producen cambios en el sueo, reducindose la proporcin
de sueo REM y aumentando la de NREM. Aparecen diferentes variacio-
nes fsicas y psquicas en las caractersticas del sueo de los mayores:
Se incrementan las interrupciones, con ms frecuentes despertares
a lo largo de la noche.
Menor tiempo de sueo real.
Ms horas en la cama.
Reduccin de las fases ms profundas del sueo (3 y 4).
Aumento de las fases de sueo supercial ( 1 y 2).
Ms tiempo de demora para conciliar el sueo.
Cansancio y somnolencia durante el da.
Las alteraciones del sueo pueden deberse a cambios en la calidad o can-
tidad de sueo y tambin por exceso o por defecto.
Se dene el insomnio como la dicultad para iniciar o mantener el sueo,
o la sensacin de no haber tenido un sueo reparador durante al menos
un mes.
Tambin, como la cantidad y calidad de sueo no satisfactorio que per-
siste durante un considerable periodo de tiempo.
Es insomnio precoz, cuando aparece al comienzo de la noche, y se consi-
dera tal cuando se tarda en conciliar el sueo ms de media hora. Puede
ser debido a patologa ansiosa, comidas demasiado abundantes en la no-
che, calor excesivo en la habitacin, preocupaciones recientes o consumo
de txicos.
En el insomnio intermediose sufren despertares frecuentes durante la no-
che, aunque se haya dormido bien al inicio. Este tipo de insomnio es fre-
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
20personas mayores
SUEO Y VEJEZ
INSOMNIO
cuente en los sndromes dolorosos, en el sndrome de piernas inquietas,
en enfermedades prostticas, en las insuciencias cardiorespiratorias y en
diversos cuadros psquicos.
Se considerainsomnio tardocuando se produce un despertar precoz, dos
o horas o ms antes de lo habitual. Resulta caracterstico de los sndromes
depresivos y de algunos tratamientos farmacolgicos.
Tambin se puede hacer una diferenciacin del insomnio de la siguiente
manera:
Insomnio transitorio: ocurre solamente durante unos pocos das, me-
nos de tres semanas. Suele estar relacionado con situaciones de estrs, va-
riaciones en los turnos laborales, cambios horarios por viajes o traslados
de domicilio. Tambin se relaciona con algunas enfe rmedades fsicas o
psquicas.
Insomnio crnicose considera cuando dura ms de un mes. Puede te-
ner un origen fsico en enfermedades crnicas; a veces existe un compo-
nente constitucional ya que hay familias que de siempre han precisado
menor nmero de horas; tambin se ve favorecido por el consumo de t-
xicos, los malos hbitos o el que acompaa a la apnea del sueo.
Algunas de las causas del insomnio ya se han mencionado. Se pueden di-
vidir en:
Fsicas.
Psquicas.
Psiquitricas.
Farmacolgicas.
Ambientales.
Enfermedades fsicas que provoquen dolor.
Enfermedad febril.
Prurito.
Neoplasias.
Infecciones.
Insuciencias cardiorespiratorias.
El anciano con trastornos del sueo
personas mayores 21
ETIOLOGA
Causas fsicas:
Enfermedades prostticas
Enfermedades neurolgicas
Falta de actividad fsica
Estrs
Preocupacin
Institucionalizacin
Falta de inters y proyectos vitales de futuro
Cambios recientes importantes en la vida: econmicos, familiares,
de domicilio, de residencia o por hospitalizacin.
Casi todas las enfermedades psiquitricas cursan o pueden cursar con in-
somnio. Es caracterstico el insomnio del despertar en la depresin y el in-
somnio de conciliacin en los tra s t o rnos por ansiedad; pero tambin
acompaa a las demencias, psicosis, toxicomanas, delirium o alcoho-
lismo.
Existe una amplia gama de frmacos prescritos para otras patologas que
como efecto secundario, pueden provocar insomnio. Entre los ms conoci-
dos se encuentran broncodilatadores, digitlicos, corticoides, preparados
tiroideos y diversos psicofrmacos.
Es sabido que los ruidos, calor excesivo en el dormitorio, la luz, las cenas
copiosas, el consumo de excitantes en exceso, sobre todo en la tarde, o la
irregularidad en los hbitos y horarios de acostarse, favorecen la presen-
cia de alteraciones en la calidad y cantidad de sueo.
Por ltimo cabe sealar que en ocasiones no existe una reduccin o incre-
mento en el sueo sino una modicacin en el ciclo, con adelanto o atraso
en las fases; esto es bastante caracterstico de los ancianos que suelen te-
ner sueo antes en la noche y tienen un despertar ms precoz en la ma-
ana.
Por exceso, se puede presentar hipersomnia o somnolencia diurna, bien
relacionadas con causas orgnicas o con medicaciones diversas. Siempre
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
22personas mayores
Causas psicolgicas:
Causas psiquitricas:
Causas farmacolgicas:
Factores ambientales:
que se administren medicaciones tranquilizantes como antidepresivos se-
dantes, benzodiacepinas, neurolpticos o antihistamnicos se procura r
acumular la dosis mxima en la toma de la cena.
Mioclonas. Son contracciones tnicas y prolongadas, ge n e ra l-
mente de miembros inferiores. Resulta muy comn entre los mayo-
res. Suelen ser inconscientes y lo reere la pareja. A veces son sinto-
mticos de anemias, polineuropatas o fatiga excesiva. La etiologa
no est clara. Responden al clonacepam.
Sndrome de piernas inquietas. Es una sensacin disestsica des-
agradable, como de hormigueo, que obliga a levantarse de la cama.
Parece se debe a causas vasculares, neurolgicas o metablicas.
Apnea del sueo. Se caracteriza por una dicultad para respirar y
d o rmir al mismo tiempo. Cada episodio de cese en la respira c i n
dura de 10 segundos a 1-2 minutos. Pueden producirse entre 10 y
100 apneas durante una hora de sueo. Provoca hipoxia e hiper-
capnia.
Puede deberse a causas respiratorias, malformaciones a nivel de
c u e l l o, vula o lengua. Se produce un cese en la respiracin que
d u ra unos segundos provocando hipoxia e hiparcapnia, as como
un dormir superficial y poco repara d o r. Como consecuencia, du-
rante el da presentan somnolencia, torpor mental, fat i ga intelec-
tual, cefaleas y dcit de memoria.
Puede aliviarse con aparatos de presin positiva continua en la va
area que evita el colapso de la va respiratoria. No se deben admi-
nistrar benzodiacepinas pues empeoran; en caso preciso, es preferi-
ble el uso de antidepresivos sedantes o neurolpticos.
La probabilidad de padecer apnea del sueo aumenta con los aos;
en el anciano aparece en el 27% de los varones y en el 19% de las
mujeres.
En las personas mayores debe conrmarse que existe realmente insomnio.
Puede ser ms una impresin subjetiva y hay que contrastarlo con los fa-
miliares.
Comprobar el nmero de horas que se duerme a lo largo de todo el da, y
sumarlas; va l o rar si la demanda procede del paciente, la familia o los
cuidadores; si lo que se pretende es que duerma un nmero exc e s ivo de
horas.
El anciano con trastornos del sueo
personas mayores 23
OTRAS ALTERACIONES DEL SUEO
DIAGNSTICO
Averiguar a qu hora se acuesta, pues si es temprano es lgico que se des-
p i e rte a las 4-5 de la maana. Que una persona anciana duerma una
media de seis horas al da es suc i e n t e, con todas las diferencias indiv i-
duales que se quieran. En ocasiones puede creer que no duerme, y tam-
bin la familia y los cuidadores, porque se acost temprano y durmi du-
rante el da. En las instituciones a veces se pretende que duerm a n
demasiado.
Se debe identicar si existe enfermedad fsica o psquica que provoquen o
favorezcan el cuadro. Investigar todas las medicaciones que consume, in-
cluso productos de parafarmacia, que pueden estar repercutiendo; com-
probar si padece de un trastorno prosttico, existen cuadros dolorosos o
toma diurticos, sufre de insuciencia cardiorrespiratoria, toma broncodi-
latadores, etc.
La situacin resulta diferente si se trata de un insomne de corta duracin
o lleva aos en esta situacin.
El abordaje del insomnio combina:
tratamiento farmacolgico
medidas no farmacolgicas.
Se centra en benzodiacepinas, antidepresivos sedantes, neurolpticos, an-
tihistamnicos. Al elegir el frmaco, se debe tener en cuenta si se pretende
un tratamiento previsiblemente durante un periodo corto agudo o ser
crnico y prolongado; la vida media del producto y el riesgo de habitua-
cin, as como la posibilidad de provocar atontamiento diurno y confu-
sin nocturna, con lo que al levantarse por la noche corre riesgo de cadas
y las temidas fracturas, sobre todo de cadera.
Son pautas de actuacin a tener en cuenta, tales como:
No dormir durante el da. Una siesta breve de media a una hora
puede ser aceptable, pero una siesta prolongada dicultar un buen
sueo nocturno.
Tener horarios regulares para acostarse y levantarse.
No cenar en exceso; son buenos los alimentos ligeros y tibios como
sopas o leche caliente.
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
24personas mayores
TRATAMIENTO
El tratamiento farmacolgico
Medidas no farmacolgicas
No mantener la temperatura muy elevada en la habitacin.
Habitacin oscura y silenciosa.
Suprimir el alcohol, caf, bebidas con cola u otros excitantes.
Realizar ejercicio fsico durante el da.
Cama confortable, que se utilizar slo para dormir.
No ingerir mucho lquido antes de acostarse.
El anciano con trastornos del sueo
personas mayores 25
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
26personas mayores
Se habla de anciano confuso cuando existe alteracin de la conciencia y
cambio en las funciones cognitivas superiores. Suele aparecer de manera
relativamente brusca, en horas o das, y durante un tiempo limitado. Es
caracterstico que su intensidad ucte a lo largo del da, con empeora-
miento a partir de la cada de la tarde y durante la noche.
Las personas ancianas son especialmente vulnerables a sufrir un cuadro
confusional, que se puede presentar tanto en ancianos que viven en su
domicilio, como en una residencia o en un hospital, siendo en los hospi-
tales donde con ms frecuencia se dan, sobre todo tras interve n c i o n e s
quirrgicas o tras ingresar en Unidades de Cuidados Intensivos.
Muchas veces los cuadros confusionales quedan sin diagnosticar y se
identican a posteriori, cuando la familia o los cuidadores nos reeren que
tal anciano durante un par de das estuvo desorientado, sin conocer a su
familia, perdindose por la casa, o no sabiendo su nombre o dnde se en-
contraba, ni el da ni la fecha.
Los cuadros confusionales en los ancianos se ven favorecidos por varios
factores, como la vulnerabilidad del sistema nervioso central, dcit de
audicin o visin, cuadros somticos y el estar sometidos a mltiples tra-
tamientos.
El anciano confuso
personas mayores 27
4
El anciano confuso
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA
Se considera t ra s t o rno confusional ag u d ocuando aparecen tra s t o rn o s
de la conciencia y de la atencin, de la percepcin y del pensamiento, de
la memoria, de la psicomotricidad, de las emociones y del ciclo sueo-
vigilia.
O El anciano confuso puede mostrarse inquieto e hiperactivo o, por el
contrario, adinmico y como ausente, y, lo que es ms frecuente,
oscilar de una situacin a otra. Con frecuencia no sabe dnde se
encuentra, el da, la hora, el mes, y puede desconocer o confundir
a las personas ms prximas que le rodean.
O El lenguaje puede ser claro y correctamente construido o bien far-
fullante, casi ininteligible: el paciente se centra en el tema o pasa
de uno a otro de manera supercial y casi sin conexin, desorde-
nada, o cae en un franco mutismo. Su atencin es lbil y se mues-
tra sugestionable; a veces presenta alucinaciones visuales, auditi-
vas, etc., o ideas delirantes.
O Como se ha sealado, puede estar razonablemente lcido durante
la maana y hasta media tarde y empeorar de forma espectacular
por la noche.
O El anciano confuso no es consciente de las situaciones de peligro y
puede querer escaparse por creer que se le quiere hacer dao o ma-
tar; arrancarse sondas o goteros; confundir la puerta con la ven-
tana y correr riesgos vitales importantes. Puede realizar gestos o
actos de forma automtica, reiterada y sin objetivo.
O En el anciano confuso se invierte el ritmo de sueo-vigilia de forma
que puede estar somnoliento durante el da y agitado e hiperactivo
e inquieto por la noche.
O El deterioro de la conciencia y de la atencin va desde leve confu-
sin a obnubilacin, estupor y coma.
El cuadro confusional est provocado por una causa orgnica siempre
y adems puede resultar potenciado por factores psicolgicos como estrs
o cambios de domicilio. En todos los casos se debe inve s t i gar la causa
somtica subyacente e instaurar el tratamiento pertinente si se trat a
de una infeccin, deshidratacin, cambios bruscos de medicacin, in-
t e rvenciones quirrgicas, cuadros endocrino-metablicos, neurolgi-
cos, etc.
En todos los casos que est presente agitacin, ansiedad o alteracin del
sueo, se debe instaurar tratamiento con antipsicticos.
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
28personas mayores
SINTOMATOLOGA
TRATAMIENTO
Independientemente de la causa, se aplicarn una serie de medidas gene-
rales no farmacolgicas, como:
Mantenerle una luz suave por la noche y en una habitacin tran-
quila y sin ruidos Hablarle despacio, con frases cortas y sencillas.
Dejarle cerca objetos personales que le faciliten la orientacin,
como calendarios, relojes o fotografas.
Se vigilarn las situaciones de riesgo: los intentos de huida, as
como las cadas y fracturas, son frecuentes y peligrosas.
Se cuidarn las constantes y la ingesta de lquidos: estos pacientes
e n t ran fcilmente en deshidratacin, agravando el cuadro confu-
sional.
El anciano depresivo
personas mayores 29
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
30 personas mayores
Se dene la agitacin psicomotriz como una actividad motora exc e s iva ,
asociada a un sentimiento de tensin interior; suele ser repetitiva e im-
productiva y cuando resulta intensa se acompaa de gritos o quejas lla-
m at ivas, violencia fsica y verbal, y gran ap a ratosidad, maniesta y ob-
servable.
La agitacin puede limitarse a la realizacin de movimientos sin objetivo y
repetitivos, de miembros, deambular de manera incansable o bien romper
objetos, arrojarlos, golpear los muebles, las paredes, emitir gritos, voces,
insultos, amenazas, o bien hacer gestos agr e s ivos hacia otros o hacia s
mismo.
No es excepcional que momentos de gran aparatosidad alternen con otros
de aparente calma, pudiendo pillar desprevenido una nu e va oleada de
agitacin.
El paciente agitado provoca una situacin de gran angustia y tensin
que se transmite a todo el entorn o, fa m i l i a r, profesionales o conocidos.
A veces se ex i gen medidas rpidas y resolutivas, pero siempre se pre-
cisa de una va l o racin clnica de la situacin. No se debe uno conta-
giar de la tensin, sino tratar de mantener una actitud lcida, serena y
objetiva.
El anciano puede sufrir un cuadro de agitacin psicomotriz en su domici-
lio, en la calle, en una residencia o en el hospital. Puede surgir en el con-
El anciano agitado
personas mayores 31
DEFINICIN
SINTOMATOLOGA
5
El anciano agitado
t exto de una enfe rmedad fsica o psquica. El propio anciano ag i t a d o
puede provocar miedo o clera a los dems, impidindoles tomar las medi-
das pertinentes.
La identicacin del cuadro es fcil, pero lo es menos averiguar qu le ha
llevado a esa situacin: qu ha de valorarse cundo resulta imprescindible
una actuacin rpida de control y contencin y, en cuanto sea posible, to-
marse un tiempo para analizar los factores implicados en el cuadro.
Se debe observar si la agitacin se acompaa de gritos, agresiones verba-
les, motilidad fsica amenazadora; tambin si el anciano alterna momen-
tos de calma o permanece agitado todo el tiempo con similar intensidad.
En una persona mayor agitada pueden surgir problemas legales con
cierta frecuencia, por la posibilidad de hacerse dao l mismo o hacrselo
a otros.
Las medidas encaminadas a controlar la agitacin sern diferentes si es
una persona ya conocida nuestra o la acabamos de conocer; tambin di-
ere si nosotros hemos observado todo el proceso por el que se ha ido agi-
tando, o le vemos en plena crisis.
Las causas son muy diversas, desde lo ms puramente psicgeno reactivo,
a lo orgnico. Suelen favorecerla los cuadros confusionales o de deterioro
cognitivo grave. La identicacin de los diversos precipitantes resulta dife-
rente si ya conocamos al anciano, ha tenido episodios similares, es el pri-
mer cuadro de tales caractersticas o no conocemos al mayor.
Tenemos que pensar que la agitacin nunca es gratuita, sino que es mani-
festacin de algoque est ocurriendo y que nosotros debemos identicar
aunque sea somera m e n t e. Porque el origen puede ser tan dive rso como
una noticia grave o un acontecimiento estresante reciente, una descom-
pensacin de una enfe rmedad psquica prolongada, identicada o no, o
bien un cuadro orgnico que directa o indirectamente afecta a sistema
nervioso central.
La agitacin puede ser reactiva a una causa inmediata y comprensible
como la ira derivada de una fru s t racin, o cuando existe un intento de
chantaje emocional; o bien tratarse de una agitacin provocada por una
crisis de pnico, ansiedad o reaccin catastrca ante un problema que
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
32personas mayores
DIAGNSTICO
ETIOLOGA
no son capaces de resolver; o surgir en el contexto de un cuadro confusio-
nal por pat o l oga somtica concomitante, incompatibilidades medi-
camentosas o, cambios introducidos bruscamente en los tratamientos, o
cualquier afectacin del sistema nervioso central.
Ante un anciano agitado, las actuaciones deben ir encaminadas a prote-
gerle a l y a protegerse de sus posibles agresiones, y despus controlar la
agitacin.
Debemos hablarle de manera tranquila y reposada, protegerle del
dao fsico que se pueda provocar, evitar que salga corriendo o que
se escape.
El personal sanitario debe protege rse tambin, ante posibles agr e-
siones por parte del paciente, que puede intentar pegar, escupir, sol-
tar una patada, tirar un objeto y especialmente tirarnos del pelo. Se
intentar disponer de suficiente nmero de personas para poder
controlar al paciente, ubicarse en un espacio fsico que nos permita
una va de salida airosa de la situacin en caso de precisarlo.
Cuando un paciente est agitado, en el mbito que sea: urgencias,
habitacin, domicilio, residencia, hospital, debe hacerse una valo-
racin rpida de los objetos o circunstancias que supongan un peli-
gro para l: caerse, cortarse, escaparse, lesionarse, etc.
No es lo mismo si estamos ante un hombre o una mujer, si su peso
es de 50 de 150 kilogramos, si tiene 70 90 aos, del conoci-
miento previo del paciente, etc.
Se le administrar medicacin, preferentemente neurolpticos y en se-
gunda opcin benzodiacepinas, va oral o intramuscular, dependiendo la
eleccin de la supuesta causa, de la intensidad y del personal de ap oyo
para controlar la situacin.
Hay que tener presente que la medicacin que se administra se puede me-
tabolizar ms lentamente y dar lugar a un proceso de acumulacin, habr
que prevenir que no produzca depresin respiratoria.
El anciano agitado
personas mayores 33
TRATAMIENTO
Medidas generales y medidas especcas
SALUD MENTAL EN EL ANCIANO
34personas mayores
DSM-IV: Manual diagnstico y estadstico delas enfermedades mentales, Bar-
celona, Masson, 1995.
JACOBY, R.; OPPENHEIMER, C.: Psychiatry in theelderly, Oxford, Oxford Uni-
versity Press, 1997.
MACE, N. L.; RABINS, P. V.: 36 horas al da: gua para familiares depacientes de
Alzheimer, Barcelona, Editorial Ancora, 1991.
SERNA DE PEDRO, I. DE LA: Manual depsicogeriatra clnica, Barcelona, Mas-
son, 2000.
SERNA DEPEDROI. DELA; AIZPIRI, J.; BARBADO, J. A., y cols.: Manual dehabilida-
des en salud mental para mdicos genera l es , Madrid, ENE Publicidad,
S.A., 2002.
INSTITUTODE SALUD PBLICA: Dormir Bien: Programa para la mejora del sueo
en el mayor, Consejera de Sanidad, Comunidad de Madrid, 2002.
El anciano depresivo
personas mayores 35
Bibliografa