LIQUIDOS BIOLGICOS

LIQUIDO PLEURAL
El espacio pleural contiene normalmente entre 7-14ml de lquido pleural. Un
incremento en su formacin puede deberse a un aumento de la presin hidrosttica
o disminucin de la presin onctica determinando un trasudado, o a una alteracin
de la permeabilidad vascular, implante de clulas malignas en la pleura y/o bloqueo
del drenaje linftico determinando un exudado.
Si en una Rx de trax en decbito lateral, el derrame excede los 10mm de altura,
puede realizarse una toracocentesis diagnstica.
La toracocentesis puede ser realizada en forma diagnstica o teraputica.
La toracocentesis hace diagnstico en el 75% de los casos, y an cuando no haga el
diagnstico ayuda a excluir otros diagnsticos importantes como el empiema. La
toracocentesis diagnstica requiere 30-50ml. Como regla el descubrimiento de un
nuevo derrame debe ser punzado. A pesar de que no hay contraindicaciones
absolutas, existen contraindicaciones relativas como: ditesis hemorrgica,
anticoagulacin, escaso volumen, ventilacin mecnica, evaluando el riesgo-
beneficio.
La toracocentesis teraputica consiste en el drenaje de grandes
cantidades de lquido pleural. Este no puede ser mayor a 1.000-1.500 ml por vez
porque se puede ocasionar edema a nivel del parnquima pulmonar. Las
complicaciones incluyen: dolor, sangrado, neumotrax, infeccin, puncin del bazo
o hgado. Con la toracocentesis teraputica hasta un 50% de los pacientes
experimentan una cada temporaria de la PaO2 de 20mmHg.
La biopsia pleural est indicada para evaluacin de exudados sin
diagnstico etiolgico, particularmente aquellos con predominio linfoctico, en los
que se sospeche TBC o malignidad. El procedimiento se realiza bajo anestesia local
usando aguja de Cope o Abrams. Contraindicaciones: derrame pequeo o loculado,
paciente no cooperador, anticoagulacin o ditesis hemorrgica incluyendo azoemia
con tiempo de coagulacin anormal. Se deben tomar mltiples muestras ya que la
siembra pleural suele no ser homognea. El diagnstico es de 60% para los
procesos malignos y de 75% para la TBC.
Tcnica: Explicar el procedimiento al paciente y firmar el consentimiento
informado.
Aunque raramente se necesita medicacin para el dolor, a veces se puede
aplicar un narctico si se presenta tos espasmdica o incontrolable y 1 mg de
atropina subcutnea para prevenir un episodio vasovagal.
Preparar los materiales.
Con el paciente sentado y los brazos en su sitio, se traza una marca en el vrtice
de la escpula, donde se va a realizar la puncin. Corresponde al 8 espacio
intercostal, que debe ser el ms inferior punzado, a no ser que se haya
determinado previamente por ecografa, procedimiento que es aconsejado.
Cuando sea posible, colocar al paciente en una posicin cmoda, sentado y
apoyado sobre el borde de la cama. Los brazos del paciente deben estar
cruzados por delante, para elevar la escpula.
Percutir la parte posterior del trax para determinar el punto ms alto del
derrame. Punzar el espacio intercostal debajo de ese punto, en la lnea axilar
posterior, que suele corresponder con el 8 espacio intercostal. Si est por
debajo, se puede usar la ecografa para determinar el nivel del derrame y el del
diafragma.
Marcar con la ua el borde superior de la costilla inferior en la lnea axilar
posterior en el espacio elegido. (el borde inferior de cada costilla debe ser
evitada porque contiene la arteria intercostal.)
Limpiar la zona con solucin antisptica y dejar secar.
Manipular todas las jeringas en forma estril.
Excepto la infiltracin del anestsico ( lidocana al 2% ), el procedimiento no
deber molestar al paciente. Anestesiar piel y tejidos profundos. Aspirar
siempre antes de la instilacin, para asegurarse que la aguja no encuentre un
vaso o el espacio pleural. Tener cuidado de no introducir anestsico en el
espacio pleural ya que es bactericida para algunos microorganismos como el
Mycobacterium tuberculosis. Una vez obtenido el lquido pleural se retira la
aguja utilizada para la anestesia.
Se introduce una aguja en el trayecto anestesiado. Se avanza lentamente a travs
de los tejidos subcutneos y la pleura hasta que se aspira a travs de la jeringa.
Cuando el lquido pleural pasa a travs de la jeringa se inmoviliza la aguja
mediante la colocacin de una pinza en el lugar de entrada en la piel. Esto evita
los movimientos de la aguja en el espacio pleural.
Cuando se ha finalizado la toracocentesis se retira la aguja. Se presiona en el
lugar de puncin y se coloca un apsito adhesivo.
Se pasa el contenido de la jeringa a los tubos para posterior procesamiento para:
Ph y LDH de lquido pleural y plasma en jeringa heparinizada.
Fisicoqumico en tubo lila (EDTA).
Citologa en jeringa heparinizada.
Tubos estriles para cultivos de aerobios, hongos y TBC.
Frascos para anaerobios.
Tubo rojo para otras determinaciones.
Se debe efectuar una Rx de trax post puncin en espiracin para descartar la
presencia de neumotrax.
Para extraer lquido pleural con xito y mnimas complicaciones cuando est
loculado se debe efectuar sta mediante control con TAC o ecogrfico.
Para realizar toracocentesis teraputica se utiliza un catter 16 conectado a una
llave de tres vas. Colocada una jeringa de 20-50ml en la llave de tres pasos se
abre la vlvula para aspirar. Si el lquido no aparece en la jeringa, reposicionar
al paciente pero no al catter, hasta que se obtenga una buena posicin. El
lquido se aspira rpidamente y se pasa al la bolsa colectora girando la llave de
tres pasos. Para almacenar el lquido para citologa, recuento celular o Rc
estrognicos se aaden 10.000 unidades de heparina a la bolsa colectora.
Complicaciones: neumotrax (EPOC 42% NO EPOC 18%), hemoneumotrax,
hemorragia, hipotensin, y edema pulmonar por reexpansin. Otras: dolor,
hematoma subcutneo, ansiedad, disnea, tos.
Diferenciacin entre exudado y trasudado
Criterios de Light:
1. Relacin protenas lquido pleural / plasma > 0.5
2. Relacin LDH lquido pleural / plasma > 0.6
3. LDH lquido pleural > 200
Con uno solo de estos criterios se considera al lquido pleural como exudado. Los
trasudados no presentan ninguno de estos parmetros.
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
TRASUDADO EXUDADO
Insuficiencia cardaca congestiva Infecciosos: bacteriana, TBC, viral,
mictica,
Cirrosis con ascitis parasitaria Sindrome nefrtico
Neoplsico: metastsica,
mesotelioma
Enfermedades del tejido conectivo (LES,
AR)
Hipoalbuminemia Gastrointestinales: pancreatitis, ruptura
esofgica, absceso subfrnico, ciruga
abdominal, hernia diafragmtica,
escleroterapia de vrices
Dilisis peritoneal Drogas: nitrofurantona, amiodarona
Atelectasia (aguda) Embolia pulmonar
Obstruccin de la vena cava superior Asbestosis
Enfermedad del pericardio Uremia
Embolias pulmonares < 35% Sarcoidosis
Mixedema Sme. de Meigs, radioterapia
Urinotrax Quilotrax, hemotrax
Post pericardiectoma, post IAM,
pericarditis, ICC tratada con diurticos
Pruebas tiles para determinar la etiologa del derrame pleural
Bioqumica:
a) ph
b) LDH
c) protenas totales
d) glucosa
e) triglicridos (TAG)
f) colesterol
g) amilasa
Hematologa:
a) recuento celular
b) diferencial
Microbiologa:
a) Gram y BAAR
b) cultivos para aerobios y anaerobios
c) cultivos para hongos y BAAR
d) Ac para Legionella por IF directa
e) Ag para Cryptococus
Serologa:
a)factor reumatoideo
b)complemento
Patologa:
a)citologa
b)receptores de estrgenos
Correlacin entre los hallazgos en el lquido pleural y enfermedad
Ph < 7.20: empiema,pleuritis tuberculosa, malignos, ruptura esofgica,
reumatoideo, lupus, urinotorax.
Glucosa <60m / dl: infeccioso, reumatoideo, tuberculoso, lupus, ruptura
esofgica.
Amilasa > 200U/dl: pancreatitis, ruptura esofgica, malignos, ruptura de
embarazo ectpico.
Factor reumatoideo, anticuerpo antinuclear, clulas LE: enfermedades del
tejido conectivo.
Complemento (disminuido): lupus, reumatoidea.
Hemotrax (Hto >20%): trauma, malignos, hematolgicas, infarto pulmonar,.
Recuento celular con predominio PMN: paraneumnico, TBC incipiente.
Recuento celular con predominio mononuclear: neoplasia, TBC, proceso agudo
en resolucin.
Quiloso (TAG >110mg /dl): ruptura del conducto torcico (linfoma, ciruga
torcica, trauma).
Seudoquiloso (aumento del colesterol): derrames crnicos (ej. TBC,
reumatoideo).
Citologa: El 59% de los pacientes en los que se comprueba derrame neoplsico
presenta una citologa + en la primera muestra, 65% en la segunda, 70% en la
tercera. Si se aade la biopsia, los resultados aumentan a 81%.
Biopsia +: malignos, tuberculosis.
Clasificacin de Light para los derrames pleurales paraneumnicos y
empiemas
Clase Categora Caractersticas del derrame pleural
Tratamiento
. Derrame <10mm de grosor en Rx en decbito lateral ATB (no se indica la
paraneumnico toracocentesis)
no significativo
. Derrame >10mm de grosor en Rx en decbito lateral ATB
paraneumnico glu>40 mg/dl
tpico ph>7,20
gram y cultivo negativos
3. Derrame ph 7,00-7,20 y/o LDH>1.000 ATB
paraneumnico glu>40mg/dl Toracocentesis
complicado gram y cultivo negativos seriadas, si est
lmite loculado, tubo de
trax mas
trombolticos
. Derrame ph<7 y/o glu<40mg/dl y/o ATB
paraneumnico gram o cultivo positivo tubo de trax
complicado sin loculaciones
simple sin pus franco
5. Derrame igual que en clase 4 pero ATB paraneumnico
multiloculado agentes
trombolticos
complicado va tubos de
trax
complejo
6. Empiema pus franco, libre o ATB
simple loculado tubo de trax grueso
decorticacin si
hay
cavitacin a los 7
das
. Empiema igual que en clase 6 pero multiloculado ATB
Complejo tubo de trax
Trombolticos
(suele
necesitarse de-
corticacin, toracoscopia
o ciruga abierta
Criterios de empiema pleural: piocitos presentes
Grmenes presentes en el directo o cultivo
Ph<7
Glu<40mg/dl
LDH>1000
LIQUIDO ASCITICO
La paracentesis abdominal diagnstica se realiza generalmente para
determinar la etiologa exacta de la ascitis o si existe infeccin, como una peritonitis
bacteriana espontnea PBE. Se puede usar en cualquier situacin clnica donde el
anlisis de una muestra de lquido peritoneal pueda ser til en la aproximacin
diagnstica y gua del tratamiento.
Como intervencin teraputica la paracentesis abdominal se realiza generalmente
para drenar ascitis a tensin o refractaria. Puede ser paliativa para la disminucin
del dolor abdominal por distensin abdominal o mejorar la funcin pulmonar,
debido a que permite un mejor movimiento diafragmtico.
TCNICA
Antes de iniciar la paracentesis abdominal se evacuar la vejiga y se deber
corregir cualquier coagulopata y trombocitopenia. El sitio preferido es el abdominal
inferolateral al msculo recto abdominal, en la lnea medioclavicular izquierda y por
debajo del ombligo.
El cuadrante inferior izquierdo de la pared abdominal es preferible al derecho para
la paracentesis abdominal, debido a que en los pacientes crticos puede haber
distensin fecal.
En pacientes con cirrosis con colaterales venosas abdominales visibles se debe
evitar punzarlas.
Una ciruga previa en el abdomen inferior, puede dificultar la paracentesis, por lo
que se debe efectuar en el abdomen superior; entonces el punto de entrada se
localiza lateral al msculo recto abdominal en la lnea medioclavicular
Si se sospecha que la ascitis est loculada debido a ciruga previa o peritonitis,
entonces la paracentesis abdominal debe realizarse bajo control ecogrfico.
Se toman muestras para: fisicoqumico (tubo lila)
directo y cultivo (10ml en frasco de hemocultivo)
albmina (tubo rojo)
citologa (jeringa con heparina)
Complicaciones: las ms frecuentes son el sangrado y la fuga persistente de
ascitis. Menos frecuentes: la perforacin intestinal o de la vejiga, alteraciones en la
hemodinmica renal o sistmica en aquellos pacientes en los que se drenan
grandes volmenes de ascitis sin la adecuada reposicin con oncticos
parenterales.
Gradiente de albmina
ES EL PARMETRO DE ELECCIN PARA CLASIFICAR LA ASCITIS
Gradiente de albmina= albmina en plasma (g/dl) albmina en lquido
asctico (g/dl)
Gradiente de albmina > 1.1g%= hipertensin portal
Hepatopata crnica
Metstasis heptica
Enfermedad venooclusiva
Sme. Budd-Chiari
Cardiopatas
Mixedema
Hemodilisis con sobrecarga hdrica
Gradiente de albmina < 1.1g%
Carcinomatosis peritoneal
Inflamacin peritoneal (TBC, serositis)
Ruptura de vscera hueca
Sme. nefrtico
1.Idioptica
2.Recuento celular
El recuento celular del lquido asctico permite hacer recuento de
peritonitis bacteriana espontnea.
Recuento > 250 clulas PMN / mm3 = PBE (especificidad 86%)
Recuento > 500 clulas PMN / mm3 = PBE (especificidad 91%)
LIQUIDO SINOVIAL
El lquido sinovial es un dializado del plasma sanguneo en el cual los
sinoviocitos segregan hialuronato, un glucosaminglicano de alto peso molecular
responsable de la viscocidad de la sinovia. La articulacin normal de la rodilla (la
ms grande del cuerpo) contiene solo algunas gotas, hasta un mximo de 4 ml.
La artrocentesis se realiza con dos propsitos: el diagnstico y el teraputico.
La principal indicacin para la artrocentesis es ayudar a la evaluacin de la artritis
de causa desconocida. Se realiza frecuentemente en casos de monoartritis aguda y
oligoartritis para descartar una artritis sptica. Muchos tipos de artritis inflamatoria
simulan una artritis sptica. Por lo tanto aquellos pacientes con una monoartritis o
una oligoartritis de reciente comienzo necesitan una artrocentesis rpida, con
anlisis del lquido sinovial.
La artrocentesis teraputica tiene indicacin en la artritis sptica. En una
articulacin sptica se requieren aspiraciones seriadas para extraer lquido
purulento o inflamatorio acumulado. Esto permite una monitorizacin del recuento
de leucocitos, tincin de Gram y cultivos para valorar la respuesta al tratamiento y
para conseguir un drenaje completo del espacio cerrado. Tambin se puede utilizar
para inyectar preparados corticoideos de larga accin en el espacio articular, tiles
en el tratamiento de algunas artritis inflamatorias y no inflamatorias.
Las contraindicaciones absolutas son la infeccin local de la piel de la zona, u
otros tejidos periarticulares o una coagulopata severa
Las complicaciones ms importantes son la infeccin y el sangrado iatrognico,
los cuales son extremadamente raros
Caractersticas normalesdel lquido sinovial:
Ph: 7.3-7.4
Leucocitos/ml: 13-180
PMN: 0-25%
Linfocitos: 0-78%
Monocitos: 0-71%
Plasmocitos: 0-26%
Cel.de revestimiento sinovial: 0-12%
Protenas gr/dl: 1.2-1.3
Albmina: 56-63
Globulinas: 37-44
Hialuronato gr/dl: 0.3
NO INFLAMATORIO INFLAMATORIO PURULENTO
HEMORRAGICO
(GRUPO I) (GRUPO II) (GRUPO III) (GRUPO IV)
Color amarillo amarillo amarillo-verde rojo
Claridad transparente translcido opaco opaco
Recuento celular <2000 2000-50.000 >50.000 *
Leucocitos/mm3
%PMN <25% >50% >75% *
Ejemplos osteoartritis artritis reumatoidea bacteriana trauma
Trauma sme. de Reiters TBC neuroartropata
Osteocondritis gota-pseudogota AR (rara) hemofilia
Osteonecrosis psoriasica Reiters (rara) enf. Von-Willebrand
Amiloidosis viral pseudogota heparina-warfarina
Esclerodermia fiebre reumtica condrocalcinosis
LES sme. de Behcet tumor
Polimialgia Enf. De Lyme
reumtica Algunas bacterianas
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
TCNICA DE LA PUNCIN LUMBAR
Colocar al paciente en decbito lateral con las rodillas cerca del pecho o
sentado junto a la cama, con el cuerpo hacia adelante sobre una mesa. Inyectar el
anestsico local en forma subcutnea y luego 4 cm a travs de la piel, de esta
manera se anestesian los ligamentos y msculos interespinosos. El punto de
entrada en la piel es en la lnea media entre las apfisis espinosas de L3-4, a nivel
de las crestas ilacas.
El bisel de la aguja debe estar paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o
de la columna. La aguja se deber orientar unos 30 rostral con respecto a la piel y
virtualmente apuntando hacia el ombligo.
La profundidad variar desde unos 2.5cm en pacientes muy jvenes hasta 10cm en
adultos obesos. La sensacin al atravesar los ligamentos hacia el espacio epidural y
la duramadre es clara. Una vez que la aguja se halla en el espacio intradural, su
bisel se reorienta apuntando hacia arriba para conseguir el flujo de LCR.
Complicaciones: hemorragia, cefalea postpuncin (complicacin ms frecuente.
Durante las primeras 72hr. y termina a los 3-5das. Tratamiento: reposo en cama,
hidratacin adecuada y analgsicos) Otras complicaciones: prdida auditiva
reversible, lesin neurovascular, infecciosa.
Las indicaciones ms comunes son la sospecha de meningitis y la hemorragia
subaracnoidea. Tambin como herramienta diagnstica en muchas enfermedades.
Determinaciones bsicas: fisicoqumico (tubo lila)-glucemia
Gram y cultivos
Tinta china (sospecha criptococosis)
Citologa (sospecha tumoral)
Una puncin lumbar no debe ser realizada en aquellos pacientes que tienen masa
cerebral focal ocasionando un aumento de la presin endocraneana, hidrocefalia no
comunicante,coagulopata e infeccin del sitio de puncin.
Caractersticas del lquido cefaloraqudeo:
Aspecto cel/mm3 diferencial g.rojos protena glucosa

Normal cristal de roca 0-5 MN 0 <60mg/dl >2/3plasmtica
Bacte- turbio ++ PMN 0 ++ --
riano
Viral claro o turbio + LINFO 0 + N
Fngica claro o turbio + LINFO 0 ++ --
y
TBC
Encefalitis
viral + LINFO 0 N-+ N
(herpes+)
HSA + PMN/LINFO ++ + N (temprano)-(tarda)
Sme.Guillain-Barr 0-5 MN 0 + N
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