Manual Neonatal Diciembre 2011

MANUAL DE
ATENCIN
NEONATAL
PARAGUAY 2011
El uso de un lenguaje que no discrimine ni marque diferencias entre hombres y
mujeres es una de las preocupaciones de nuestra Institucin, sin embargo, su
utilizacin en nuestra lengua plantea soluciones muy distintas sobre las que los
lingistas an no han conseguido ponerse de acuerdo con el fin de evitar la
sobrecarga grfica que supondra utilizar el espaol o/a para marcar la existencia
de ambos sexos, hemos optado por utilizar el clsico masculino de carcter genrico,
que incluye claramente a ambos sexos.
Paraguay. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Direccin de Salud Integral
de Niez y Adolescencia.
Manual de Atencin Neonatal Paraguay 2011. -- Asuncin: OPS, 2011. -- 333 p.
ISBN 978-99967-638-8-5
1. MANUAL DE ATENCIN NEONATAL
2. PARAGUAY
I. Ttulo.
614/PY

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud
(OPS/OMS), Representacin en Paraguay. 2011
Autoridades
Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
Viceministra de Salud Pblica y Bienestar Social
Directora de la Direccin General de Programas de Salud
Directora de la Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia
Jefa del Departamento de Salud Integral de la Niez
Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud /
Organizacin Mundial de la Salud - Paraguay
Equipo Tcnico
Directora de la Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia
Coordinadora de Neonatologa del Hospital Materno Infantil San Pablo
Jefa de Sala de la Unidad de Neonatologa,
Ctedra y Servicio de Pediatra, U.N.A.
Consultor de la Organizacin Panamericana de la Salud /
Organizacin Mundial de la Salud - Paraguay
Dra. Esperanza Martnez
Dra. Raquel Escobar
Dra. Margarita Bazzano
Dra. Elke Strbing
Dra. Nathalia Meza
Dr. Rubn Figueroa
Dra. Elke Strbing
Dra. Rosanna Fonseca
Dra. Elizabeth Cspedes
Dr. Bernardo Snchez
Colaboradores
Serv. de Emergencias Mdicas Extrahospitalarias
Direccin General de Enfermera- MSPyBS
Hospital Nacional de Itaugua
Cruz Roja Paraguaya
IV Regin Sanitaria - Guaira
Hospital Materno Infantil de Trinidad
Hospital Materno Infantil San Pablo
Cruz Roja Paraguaya
Instituto de Previsin Social
Sociedad Paraguaya de Ciruga Infantil
Inst. Nac. de Educ. Perm. Enfermera y Obstetricia
Cruz Roja Paraguaya
Sociedad Paraguaya Pediatra
Cruz Roja Paraguaya
Instituto de Previsin Social
Sociedad Paraguaya Pediatra
Sociedad Paraguaya de Pediatra
Hospital General Peditrico Acosta u
Hospital Materno Infantil San Pablo
Hospital Materno Infantil de Trinidad
Asesora Salud Neonatal, MCHIP
Cruz Roja Paraguaya
Hospital Barrio Obrero
Cirujano Infantil
La presente publicacin es fruto de un proceso participativo y pluralista liderado
por el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
Estn autorizadas la reproduccin y divulgacin por cualquier medio del contenido
de este material, siempre que se cite la fuente.
Este texto no tiene fines de lucro, por lo tanto no puede ser comercializado en el
Paraguay ni en el extranjero.
Lic. Aida Abdala
Lic. Norma Alcaraz
Dra. Alicia Aldana
Lic. Gabriela Alegre
Dr. Hugo Arza
Dra. Marta Bareiro
Dra. Perla Barreto
Dra. Norma Borja
Dr. Jos Buena
Lic. Hayde Bogado
Dra. Sandra Escobar
Dr. Edgar Espnola
Dr. J. Jos Escauriza
Lic. Perla Galeano
Lic. Mirna Gallardo
Dra. Lucia Galvn
Dra. Gladys Godoy
Dra. M. Esther Gmez
Lic. Melania Gonzlez
Dra. Antonia Gurrieri
Dr. Ricardo Iramain
Prof. Dr. Jos Lacarrubba
Dra. Elvira Mendieta
Dra. Mirtha Mezquita
Prof. Dr. Ramn Mir
Lic. Ada Ortigoza
Lic. M. Concepcin Prado
Dra. Mercedes Portillo
Dra. Roco Rienzi
Dra. Mnica Rodrguez
Dr. Luis Vera
Dr. Amadeo Zanotti Cavazoni
3
NDICE
Introduccin 7
1 Indicadores demogrficos 9
2 Atencin del RN en la sala de alojamiento conjunto y puericultura 11
3 Atencin inmediata y clasificacin del RN 19
4 Examen fsico 27
5 Cuidados del recin nacido < 1.500 gramos 37
6 Reanimacin neonatal 49
7 Restriccin de crecimiento intrauterino 67
8 Seguimiento de RN de alto riesgo 71
9 Transporte neonatal 75
10 Protocolo de asistencia neonatal integrada (ANI) 81
11 Importancia de la leche materna 93
12 Alimentacin enteral en el RN de muy bajo peso 99
13 Nutricin parenteral 103
14 Hiperglucemia 107
15 Hipoglucemia 111
16 Manejo inicial de la dificultad respiratoria en el RN 119
17 Taquipnea transitoria del RN 125
18 Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM) 127
19 Hipertensin pulmonar persistente del RN (HPP-RN) 133
20 Enfermedad de membrana hialina 139
21 Oxigenoterapia 143
22 Protocolo de ventilacin mecnica pulmonar neonatal 151
23 Displasia broncopulmonar 163
24 Cardiopatas congnitas 171
25 Ductus arterioso persistente (DAP) 177
26 Shock neonatal 185
27 Medidas universales para la prevencin de
infecciones nosocomiales en el RN 193
28 RN con sospecha de infeccin ovular 197
29 Sepsis neonatal 199
30 Cmo confirmar o descartar infecciones congnitas especficas 205
31 Vigilancia epidemiolgica de rubola congnita y
sndrome de rubola congnita (SRC) 207
32 Manejo de los RN hijos de madres con VIH 213
33 Sfilis congnita 219
34 Enterocolitis necrosante 227
35 Anemia 233
36 Gua para uso apropiado de componentes sanguneos 237
37 Policitemia neonatal 247
38 Ictericia neonatal 253
39 Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido base 263
40 Balance hidroelectroltico 271
41 Dolor en recin nacidos 275
42 Hemorragia intraventricular 281
43 Convulsiones neonatales 285
44 Asfixia perinatal 293
45 Traumatismo obsttrico 301
46 Patologas quirrgicas neonatales 309
47 Protocolo vas centrales 323
Abreviaturas 329
Bibliografa 331

De todas las etapas del ciclo vital, la perinatal es la ms vertiginosa
en trminos de los cambios que ocurren en tiempos cortos y en cmo repercuten
estos cambios y adaptaciones en las posibilidades de sobrevida inmediata y
mediata. El 71% de las muertes infantiles ocurre en el periodo neonatal.
Las condiciones, lapsos y tiempos para la adaptacin fisiolgica
desde la vida intrauterina a la extrauterina deben darse de manera precisa. El ser
humano recin nacido carece de autonoma y cualquier paso en falso puede
desencadenar, como efecto domin, la afectacin de otros sistemas, es por ello que
las intervenciones del personal de salud para con esta poblacin son claves.
Resultado de un proceso de construccin y consenso entre personas
comprometidas con la salud neonatal, este manual contiene las directrices
necesarias para brindar calidad de atencin en los servicios de salud donde se
atiende a los recin nacidos. Algunas acciones son sencillas, de bajo costo y alta
efectividad; otras requieren de mucha tecnologa e intervencin.
Las normas y procedimientos contenidos en este manual
contemplan un abanico de posibilidades que debern ser aplicadas segn el
contexto y la situacin de cada paciente y de cada servicio. Cada persona que trabaja
dentro de la Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) es un eslabn fundamental
para cumplir con el deber de responder a las necesidades especficas de esta
poblacin, segn el nivel de atencin en el que se encuentra
La gratuidad de los servicios de salud es un proceso que ha sido
puesto en marcha, una realidad que est siendo alcanzada de manera progresiva.
En este contexto, algunas propuestas teraputicas an no estn disponibles en la
RISS, sin embargo estn puestas porque se apunta a un progresivo crecimiento
tcnico, humano y de disponibilidad de insumos para alcanzar las situaciones
ideales que deben darse.
Sin embargo, ms all de los niveles de complejidad que vayan
alcanzando los servicios de salud, el requisito fundamental para la calidad de
atencin es el trabajo en equipo y por sobre todo el compromiso humano.
Apostar por la primera infancia en el Paraguay es invertir en capital
humano, es construir sociedades ms justas y equitativas. Este material pretende
aportar a ello.

INTRODUCCIN
Dra. Esperanza Martnez
Ministra
INDICADORES DEMOGRFICOS
Periodo neonatal: es aquel comprendido entre el da 0 de vida y el da 28 de vida. Se
denomina periodo neonatal precoz: a los 7 primeros das de vida. Se denomina
periodo neonatal tardo a las 3 semanas siguientes.
Esperanza de vida al nacer: promedio de aos de vida de un recin nacido segn la
probabilidad de muerte prevaleciente para una muestra representativa de la
poblacin en el momento de su nacimiento.
Tasa bruta de natalidad: expresa la frecuencia con que ocurren los nacimientos en
una poblacin durante un determinado periodo. Se calcula como el cociente entre el
nmero de nacimientos ocurridos y registrados en un determinado periodo y la
poblacin media de ese mismo periodo. El resultado se expresa por mil.

Tasa bruta de mortalidad: expresa la frecuencia con que ocurren los fallecimientos
en una poblacin durante un determinado periodo. Se calcula como el cociente
entre el nmero de defunciones ocurridas y registradas en un determinado periodo
y la poblacin media de ese mismo periodo. El resultado se expresa por mil.

Tasa de mortalidad neonatal: se obtiene como cociente entre las defunciones de
menores de 28 das, ocurridas durante un periodo determinado y el total de
nacimientos vivos de ese mismo periodo. El resultado se expresa por mil.
Nmero de nacimientos x 1.000 habitantes
Poblacin del rea
Nmero de defuncin x 1.000 habitantes
Poblacin del rea
Nmero de defunciones en menores de 28 das x 1.000 habitantes
Nmero de nacidos vivos
INDICADORES DEMOGRFICOS
9
11
ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO Y PUERICULTURA
Despus del parto el contacto entre la madre, el padre y su RN se realizar en sala de
de alojamiento conjunto, donde se estimular el vnculo afectivo entre ellos.
Las razones por las cuales todo RN debe permanecer por lo menos 48 horas en el
lugar de su nacimiento son:
Control de la termorregulacin.
Supervisin de la alimentacin (lactancia materna exclusiva).
Control de glucemia a horario por tiras reactivas en RN casi de trmino y en
aquellos grandes y pequeos para edad gestacional, hasta que la alimentacin
est bien establecida.
Realizacin de un examen fsico, antropomtrico y neurolgico ordenado y
completo.
Evaluacin de los cambios fisiolgicos del neonato.
Responder a las dudas o preguntas de los padres e informarles sobre los signos
de alarma, la importancia de las vacunas y del control peridico de la salud del
nio/a.
Observacin de la interaccin padres/hijo/a.
Mantener a los RN en un ambiente con una temperatura entre 24 - 28 C.
Si sto no es posible y la temperatura del ambiente es inferior, mantenerlo al
RN arropado con gorra, medias, manoplas o guantes y vestimenta abrigada
hasta lograr la estabilizacin trmica. Adems se lo cubrir con una sbana
y/o frazada.
Evitar las corrientes de aire, manteniendo las puertas y ventanas cerradas.
Mantener la cuna del RN alejada de las aberturas (puertas y ventanas).
Controlar la temperatura axilar cada media a una hora durante el periodo de
transicin (primeras 12 horas de vida), hasta que sta se estabilice entre 36,5 a
37 C, luego cada 6 horas (por lo que se promueve la existencia de un personal
de enfermera calificado para atencin exclusiva de alojamiento conjunto).
Si la temperatura ambiente es mayor a la deseada, proporcionar al recin
nacido vestimenta de textura suave y liviana como la ropa de algodn, evitar
el sobre abrigo; se debe garantizar un ambiente aireado .
Si la temperatura axilar es anormal, deber medirse la temperatura rectal y al
mismo tiempo se evaluar las caractersticas del ambiente trmico para
corregirlas si no son adecuadas. La ropa y el calor ambiental excesivos pueden
aumentar la temperatura cutnea, pero no necesariamente la temperatura
rectal.
Control de la termorregulacin
ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE
ALOJAMIENTO CONJUNTO Y PUERICULTURA
12
En caso de distermia persistente (una vez corregido el factor ambiental) el RN
deber permanecer bajo estricto control clnico en una sala de cuidados
mnimos si no presenta otro sntoma o en una sala de cuidados intermedios si
presenta algn otro sntoma.
De presentar el RN temperaturas anormales, sin causa aparente se debern
evaluar antecedentes de:

- Hipoxia.
- Patologas del sistema nervioso central.
- Ingestin por la madre de drogas que alteran la termorregulacin
como el diacepam y anestsicos.
- Evaluar las condiciones y antecedentes perinatales del RN para
descartar infecciones como causa de la distermia. En caso de
sospecha, tomar los exmenes correspondientes (hemograma,
PCR y/o VSG, cultivos).
- Considerar la deshidratacin como causa de fiebre, por lo que se
debe valorar el porcentaje de la prdida de peso.
Iniciar la alimentacin del RN con leche materna, lo ms precoz posible dentro
de la primera hora de vida del RN.
El entrenamiento para fomentar la lactancia materna exclusiva debe comenzar
en las consultas del prenatal de manera a instruir sobre las tcnicas correctas de
amamantamiento, de forma a evitar complicaciones secundarias a sta.
En la tcnica panza con panza puede variarse la posicin madre-hijo/a pero
siempre con ambos cuerpos enfrentados.
Para que el ajuste boca-pecho sea funcional se necesita que el RN tome el pecho
de frente sin girar la cabeza, con los labios superior e inferior evertidos
introduciendo no slo el pezn, sino tambin toda la arela en la boca.
Promover la alimentacin a libre demanda, se espera que los RN a trmino
mamen al principio de 8 a 12 veces en 24 horas, entre 10 a 20 minutos cada lado,
de manera a favorecer la mayor produccin lctea y la interrelacin madre-
hijo/a.
En cada toma se deben ofrecer ambas mamas; alternar la mama que se ofrece en
primer lugar, iniciando la alimentacin con la mama que succiona por ltima
vez, ya que el RN succiona con ms fuerza en la primera mama ofrecida, y
adems se favorece el mejor vaciamiento.
Incorporar al RN despus de la alimentacin para el eructo.
No se aprobar el uso de cualquier otro alimento o bebida que no sea la leche
materna salvo indicaciones precisas.
Fomentar la lactancia materna exclusiva
13
Realizacin de un examen fsico, neurolgico y antropomtrico completo
Despus del examen realizado al nacer, se debe realizar un primer examen del RN
en las primeras 12 horas de vida, luego cada 24 horas hasta el alta y dejar registro del
mismo en la historia clnica del RN, con apertura de la hoja de enfermera.
En la sala de alojamiento conjunto se controlar:
El peso: la prdida de peso durante los primeros das de vida es un hecho
fisiolgico y esperable. En los RNT se acepta como normal un descenso entre
7 a 10% en una semana, en tanto en los RNpT puede llegar a un 15 %
dependiendo de la EG (a menor EG mayor prdida de peso). La prdida de
peso deber ser gradual, no mayor a 3% por da.
En caso de una prdida de peso mayor a lo esperable se deber evaluar el
estado de hidratacin del RN (fontanela anterior, mucosa bucal, cantidad y
frecuencia de diuresis) adems de indagar sobre la alimentacin, fomentando
la lactancia cada 3 horas. En este caso, se deber pesar al RN cada 8 a 12 horas.
La recuperacin del peso al nacer se logra a los 10 das en los RNT y a los 15
das en los RNpT.
Realizar el control del peso alrededor de las 24 horas de vida y luego al alta por
lo menos.
Las funciones vitales: temperatura, FC, FR, llenado capilar, pulsos en los 4
miembros.
La piel: el RN deber estar rosado y ocasionalmente podr presentar
acrocianosis (cianosis perifrica).
realizar El ombligo: diariamente el examen del mun umbilical en busca de
signos de infeccin (onfalitis) tales como: secrecin amarilla, olor desagrada-
ble, enrojecimiento y/o tumefaccin de la piel alrededor del cordn. Al mismo
tiempo, se debe informar a los padres del RN que el cordn umbilical luego de
su corte, sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto
con el aire tiene. Su cada se produce al cabo de 7 a 10 das, debiendo
mantenerse durante este tiempo lo ms seco y limpio posible (no cubrirlo con
el paal) y de ser necesario podra realizarse el aseo del mismo (solo el mun
umbilical, no la piel que lo rodea) con alcohol rectificado al 70%, debido a que
es una puerta de entrada para potenciales infecciones. Otro de los problemas
poco frecuentes es el sangrado activo, el cual generalmente ocurre cuando el
cordn es desprendido demasiado pronto. Debe permitirse que el cordn se
caiga de manera natural, incluso si slo pende de un filamento de tejido
necrtico. Si el sangrado es activo, o sea, cada vez que se limpia una gota de
sangre aparece otra gota, se debe investigar alteraciones en la coagulacin.
Examen fsico y neurolgico completo y sistematizado
Debe ser realizado pasadas las 24 hs de vida, reevaluando la edad gestacional;
idealmente en presencia de los padres para evacuar todas las dudas de stos y
al mismo tiempo observar su interaccin con el RN. Informar a los padres
sobre signos de alarma.
Evaluacin de los hbitos fisiolgicos
Valorar la emisin de orina, la expulsin de meconio y la tolerancia alimentaria.
El 90% de los RN emiten orina en las primeras 24 horas y todos lo deben hacer en
las primeras 48 horas; en caso contrario, se deber investigar anomalas del rin
o de las vas urinarias; la orina de color rosado es normal en los RN por la
presencia de uratos. En cuanto a la eliminacin de meconio sto debe ocurrir en
las primeras 24 a 48 horas de vida. Pasado este periodo la no expulsin de
meconio debe hacer sospechar de enfermedad de Hirschprung, tapn meconial y
otras causas de obstruccin intestinal.
Consignar en la historia clnica el momento de la primera miccin y expulsin de
meconio. Informar a los padres que el meconio va cambiando de color verde
oscuro, casi negra, heces de color amarillo oro, explosivas, semilquidas y
abundantes (entre el tercer al cuarto da de vida) tpica de los RN con alimentacin
con pecho materno exclusivo.
Se instruir que la regurgitacin posterior a la alimentacin es fisiolgica en el RN.
La presencia de vmitos (principalmente biliosos) y/o distensin abdominal
deben ser investigados.
En caso de presentar los siguientes hallazgos se deber ingresar al RN en una
sala de cuidados neonatales:
Hipoxia por patologas pulmonares
Hipoxia por patologas no pulmonares
(cardiacas, neurolgicas)
HPP
Hipoglucemia
Hipotermia
Apnea
Ictericia fisiolgica
(aparece despus de las 24 horas de vida)
Ictericia patolgica
(incompatibilidad de grupo o factor,
sepsis, etc)
Sepsis neonatal
Discrasia sangunea
Hipertermia
Poliglobulia
Controlar la temperatura.
Examen fsico detallado.
Solicitar hemograma, gasometra, glucemia
Rx de trax.
Eventualmente ECG, ecocardiografa y
evaluacin cardiolgica.
Tipificacin de la madre y del RN.
Solicitar bilirrubina total, directa e indirecta,
hemograma, reticulocitos.
Tets de Coombs directo en caso de RN hijo
de madre Rh negativo.
Aglutininas en caso de incompatibilidad
de grupo.
Solicitar hemograma con recuento de
plaquetas, coagulograma.
Eventualmente investigar infecciones
por STORCH (serologa materna).
Solicitar hemoglobina, hematocrito,
bilirrubina, glucemia, calcio.
Cianosis
generalizada
Ictericia
Petequias
difusas y
generalizadas
Rubicundez
HALLAZGO PROBABLES CAUSAS
Anemia
Acidosis metablica
Hipotermia
Insuficiencia cardiaca
Sepsis
Solicitar hemograma, gasometra, glucemia.
Eventualmente: cultivos, Rx de trax,
ECG y evaluacin cardiolgica.
Palidez
QU INVESTIGAR?
14
En todos estos casos se deber internar al RN para su observacin, monitorizacin y evolucin.
Actividades importantes en alojamiento conjunto
Verificar identificacin del nio y revisin del expediente.
Apertura de hoja de enfermera del recin nacido.
Colocar al nio al lado de su madre, verificando estabilidad de temperatura
axilar, frecuencia cardiaca y respiratoria.
Registro de alimentacin, evacuaciones y micciones cuando se presentan.
Peso diario del recin nacido.
Ensear a la madre las tcnicas de higiene del RN, toma de temperatura,
cambio de paales y cmo colocar al recin nacido al amamantarlo, a travs
del personal de enfermera y/o mdico.
Los signos de alarma
Aumento del esfuerzo y/o de la frecuencia respiratoria > 60/min (ensear
a los padres a contar las respiraciones en un minuto y explicar cul es el
patrn respiratorio normal del RN, que puede realizar pausas respiratorias
pero que stas no deben ir acompaadas de cambio de coloracin de la piel).
Rechazo o dificultad para la alimentacin.
Irritabilidad no debida a hambre, calor ni falta de higiene.
Llanto dbil, letargia, prdida del tono muscular o flaccidez.
Piel con cianosis generalizada, palidez marcada o ictericia que abarca
manos y/o pies.
Rash o lesiones vesiculares, pustulosas o ampollares en la piel.
Problemas en el cordn (sangrado activo o secrecin amarilla, olor desagra-
dable o eritema de la piel que lo rodea o falta de cada ms all de los 10
das).
Vmitos persistentes, en proyectil o bilioso (ensearles a diferenciar de la
regurgitacin habitual del RN).
Diarreas (sobretodo presencia de gleras y/o sangre).
Temperatura < 36,5 C > 37,5 C (instruir sobre el uso correcto del
termmetro).
Diuresis disminuida (necesidad de cambiar el paal menor a 4 veces en el
da).
Distensin abdominal o falta de eliminacin de heces en 48 horas.
Presencia de convulsiones o temblores.
.
Screening metablico neonatal (Test del piecito)
Realizar el Test del piecito a las 48 horas de vida, previo al alta.
Informar a los padres de la importancia de dicho estudio.
Responder a las preguntas de los padres e informarles sobre:
15
La entrega del resultado se realizar en los controles de seguimiento; en
caso de estar alterados el MSP y BS informar directamente (va visita
domiciliaria o va telefnica) a los padres y a la institucin donde se realiz el
estudio.
La importancia de las vacunas
Instruir a los padres sobre la importancia de las vacunas, las cuales deben ser
registradas en la Libreta de Salud del nio/a.
Referirles que para la vacunacin se tiene en cuenta la edad cronolgica
independientemente del peso o EG al nacer.
Todo RN cuyo peso sea mayor a 2.000 gramos deber ser inmunizado previo
al alta con la vacuna BCG.
Si sale de alta con un peso menor, se deber informar a los padres que cuando
adquiera un peso de 2.000 gramos o ms deber recibir la BCG.
Higiene: ensear a los padres el correcto manejo de la piel del RN.
- La piel sana tiene mecanismos de autolimpieza inherentes, por lo que no es
necesario el bao diario.
- Mientras el cordn umbilical no haya cado se puede realizar lavado
sectorial (zona anogenital, los pliegues axilares e inguinales, las manos y el
cuello) con pao o esponja y sin inmersin del RN, para sto utilizar agua
templada (36 - 37 C), jabn neutro y luego realizar un correcto secado, sin
friccin de la piel.
- Las secreciones orales y nasales se limpiarn cuantas veces sea necesario.
- Instruir a los padres sobre el no uso de perfumes, talcos ni otros productos
artesanales.
- La regin perineogltea est sometida a condiciones de agresin
permanente con la orina y heces, para que stas no la lesionen, se debe
higienizar la regin con cada cambio de paal con algn material oleoso, no
se recomienda el uso de productos disponibles en el mercado que contengan
perfumes.
Vestimenta: la vestimenta del RN debe ser cmoda, holgada y sin aditivos.
- Las prendas que estn en contacto directo con la piel del RN preferiblemente
sern de algodn, evitar las ropas de lana o materiales sintticos.
- El abrigo ideal es aquel que le permita una termorregulacin adecuada,
dependiendo de la temperatura ambiental. En caso de temperaturas
ambientales bajas colocar guantes, medias y gorra al RN.
- Evitar el exceso de ropa al dormir.
- La ropas debern ser lavadas correctamente con jabones neutros, no se
aconseja el uso de hipoclorito (LAVANDINA ).
Los cuidados a tener en la casa

16
Consejos Generales

- Posicin durante el sueo: el RN deber dormir en la posicin boca para
arriba o de costado, con esta posicin se han registrado menos episodios de
muerte sbita del lactante.
- Luego del nacimiento el RN entra en un periodo de vigilia de una hora
aproximadamente, tras lo cual presenta un periodo de somnolencia. Cada 2
3 horas se despierta de este sueo con la necesidad de alimentarse. Este
ritmo se mantiene durante todo el primer mes de vida.
- El RN deber reposar sobre un colchn duro sin almohadas, juguetes
rellenos, bolsas de plstico ni cuerdas en la cuna.
- Si es necesario tapar al RN durante el sueo, hacerlo con una sbana liviana.
- Los miembros de la familia que habiten en la casa no deben fumar.
- El hipo es normal y no requiere tratamiento.
- Los estornudos son normales y no indican necesariamente un resfriado.
- El clico en el RN es evidenciado por llanto sbito y cesa con la expulsin de
gases, no requiere tratamiento mdico.
- Son manifestaciones fisiolgicas: la hipertrofia mamaria (incluso a veces
con secrecin lctea llamada leche de brujas que desaparece lentamente),
sangrado genital o pseudomenstruacin (sangrado escaso rojo debido a la
deprivacin de las hormonas maternas luego del nacimiento) o una
secrecin genital blanquecina.
Seguimiento
El primer control: 48 - 72 horas despus del alta.
- En caso de no recuperar el peso del nacimiento entre los 7 a 10 das de vida,
los controles debern ser cada 7 das.
- Los controles posteriores sern 1 vez por mes, hasta el ao de vida o cuando
el profesional de salud lo requiera.
- Solicitar a los padres a concurrir a todas las consultas con la Libreta de Salud
del nio y la nia.
El control peridico de la salud del RN
El segundo control: a los 10 das despus del parto.
El tercer control: a los 28 das de vida.
17
Es importante destacar que las condiciones de alta del RN son :
EG 36 semanas.
Regulacin de temperatura estando en cuna simple vestido, con temperatura
ambiente.
Lactancia materna bien establecida.
Ausencia de patologa.
Serologa materna actualizada y tipificacin.
Todo RN debe ser dado de alta con la Libreta de Salud del nio y la nia donde
se detalle los antecedentes del nacimiento y peso al alta.
Todo RN debe poseer la determinacin de grupo y factor sanguneo previo al alta.
Todo RN debe ser inscripto en el Registro Civil previo al alta.
En cada control posterior se evaluar medidas antropomtricas y tcnicas de
lactancia, y se deber dejar constancia de lo mismo en la Libreta de Salud del nio
y la nia, as como datos llamativos al examen fsico.
18
ATENCIN INMEDIATA Y CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

Realizar historia clnica completa del embarazo, parto y del RN.
Facilitar la interaccin afectiva entre la madre y el RN.
Realizar reanimacin ptima.
Realizar examen clnico completo y pesquisa de malformaciones.
Identificar correctamente al RN.
Realizar profilaxis con vitamina K.
Realizar profilaxis ocular.
Clasificar y trasladar al RN segn requerimiento.
El recibimiento de un RN al nacer no se puede considerar completo sin la elabora-
cin de una historia clnica exhaustiva y comprensible (utilizar los formularios
comprendidos en el Expediente Clnico del MSPyBS).
Objetivos
DATOS IMPRESCINDIBLES EN LA HC
Datos de filiacin de
la madre y del padre
Identificacin
Antecedentes
maternos
Estudios
Antecedentes
del parto
Datos para riesgo de
infeccin ovular
Nombres, apellidos, edad, N C.I., domicilio,
escolaridad, ocupacin, estado civil de los padres.
N de ficha clnica o expediente de la madre e hijo, fecha,
hora y lugar de nacimiento, sexo del neonato, nombre del
recin nacido (primer y segundo apellido).
N de gesta, parto, aborto (causas de aborto) o cesreas
anteriores.
Antecedentes de: enfermedades previas al embarazo y
propias de ste, tratamientos recibidos durante este
embarazo, hijos fallecidos en el primer mes de vida (causa
del fallecimiento), hijos con bajo peso de nacimiento o con
malformaciones, ingesta de bebidas alcohlicas, drogas o
cigarrillos durante este embarazo. (Exposicin a txicos)
Nmero y lugar de CPN.
Grupo sanguneo, Rh.
Serologa para sfilis, VIH, chagas, hepatitis B, toxoplasmosis,
otros (fechas y titulacin de serologa, tratamiento recibido).
Hallazgos de inters en la/s ecografas.
EG por FUM (seguro o no) y ecografas (trimestre)
Tiempo de rotura de membranas.
Caractersticas del lquido amnitico.
Tipo de parto (discriminar la indicacin si fuese cesrea)
Presentacin.
Complicaciones.
Frmacos recibidos durante el parto.
Procedimientos y maniobras efectuados.
Fiebre materna pre o intra parto.
Bolsa rota ms de18 hs (tratamiento recibido, tiempo, dosis)
Infeccin urinaria en el ltimo mes del embarazo.
Cultivo vaginal y rectal (+) para Estreptococo Agalactiae
(Estreptococo del grupo B)
Trabajo de parto espontneo o rotura prematura de
membranas sin causa que lo justifique antes de las
37 semanas.
19
Atencin inmediata
La sala de parto y el quirfano deben tener una temperatura ambiental de 26 a
28 C.
Anticipar siempre la posibilidad de que sea necesaria una reanimacin, con la
preparacin adecuada tanto del personal interviniente como del equipo.
La mayora de los RN necesitan slo cuidados bsicos en el parto y despus de
del mismo.
Promover el apego precoz: se debe priorizar el contacto piel a piel con la madre
durante la primera hora de vida an en caso de cesrea, por lo que el RN
normal debe ser puesto sobre el abdmen materno al nacer .
Realizar la ligadura oportuna del cordn umbilical, a los 2 a 3 minutos o
cuando ste deje de latir, con el objetivo de aumentar las reservas de hierro en
el RN, de manera que el nio pueda continuar con buenas reservas de este
mineral en el segundo semestre de vida an cuando no recibiera un buen
aporte exgeno.
La ligadura del cordn se realiza a 2 cm de la piel con un clamp umbilical. Si se
utiliza hilo de algodn, realizar doble ligadura con 2 nudos y 2 vueltas,
seccionando a 1 cm de la ligadura con tijera estril o bistur; verificar la
presencia de 2 arterias y 1 vena; seguidamente realizar la desinfeccin del
mun umbilical con alcohol al 70 %, clorhidrato de clorhexidina al 0,5 - 1 % y
luego cubrir con una gasa estril seca.
Evaluar el Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida. (Tabla 1)
Iniciar la lactancia materna durante la primera hora de vida.
Realizar el pinzamiento precoz del cordn en las siguientes situaciones:
Hijo de madre RH negativa sensibilizada,
Hijo de madre con VIH positivo,
RN con riesgo de poliglobulia o
RN deprimido.

Si el RN est flccido o hipotnico o no respira, o es un RN deprimido con
lquido meconial realizar el pinzamiento y corte precoz del cordn y luego
llevarlo rpidamente a la cuna radiante para realizar las maniobras de
reanimacin, segn esquema (Ver captulo de Reanimacin) .
Despus de la hora de vida realizar lo siguiente:
1. Colocar la cabeza del RN hacia el examinador.
2. Determinar la EG (por el Test de Capurro o Test de Ballard) y las medidas
antropomtricas (peso, talla y permetro ceflico). Percentilar.
3. Administrar 1 mg de vitamina K (IM) en el tercio medio cara anterolateral
del muslo, para profilaxis de la enfermedad hemorrgica temprana del
RN. Si el RN es prematuro administrar 0,5 mg.
20
4. Comprobar la permeabilidad de las coanas y la permeabilidad esofgica
(descartar atresia de coanas y esofgica) introduciendo por la nariz y boca
una sonda.
5. Comprobar la permeabilidad anal: introduciendo una sonda (la misma
utilizada para las coanas) aproximadamente 3 cm, al retirarla sta deber
estar teida de meconio.
6. Realizar la desinfeccin ocular con ungento con eritromicina o
tetraciclinas.
7. Realizar la impresin plantar del RN y la impresin digital materna en la
ficha del RN y la ficha perinatal, instalar pulsera de identificacin antes de
que el RN sea retirado de sala de partos.
8. Realizar un examen fsico sistematizado con el propsito de descartar
malformaciones congnitas que puedan comprometer la adecuada
adaptacin a la vida extrauterina.
9. Vestirlo y llevarlo con la madre, a quien deber informar sobre el estado
actual del RN y resaltar la importancia de la lactancia materna exclusiva e
iniciarla si an no lo ha realizado, verificando tcnica.
10. El contacto piel a piel con la madre y el amamantamiento temprano son las
mejores formas de mantener al RN caliente y evitar la hipoglucemia.

Imagen 1
Imagen 2 Imagen 3
< 100 latidos / min. > 100 latidos / min.
Llanto y respiracin dbil
Cierta flexin de las
extremidades
Muecas
Cuerpo rosado,
extremidades azules
(acrocianosis)
Bueno, llanto fuerte.
Movimiento activo,
extremidades bien
flexionadas.
Llanto
RN totalmente rosado
Signos Puntajes
0 1 2
Frecuencia cardaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
Color
Irritabilidad refleja
(respuesta a la
estimulacin de
la planta del pie)
Ausente
Ausente
Flaccidez
Sin
respuesta
Cianosis
generalizada,
palidez
VALORACIN DEL RN POR EL MTODO DE PUNTUACIN DE APGAR
21
Valoracin de la EG
Los mtodos prenatales como la fecha ltima de menstruacin (FUM) y la ecografa
er
realizada en el 1 trimestre son los ms exactos para determinar la EG, sin embargo,
muchas veces no se cuenta con estas informaciones.
Este mtodo valora la EG del RN mediante la exploracin de parmetros fsicos.
Es apreciable para recin nacidos de 30 semanas o ms y utiliza 5 caractersticas
fsicas. Cada una de ellas tiene varias opciones y cada opcin un puntaje. La suma
de esos puntajes es la que determina la edad gestacional.
TEST DE CAPURRO
Cmo calcular el Test de Capurro?
Se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas.
A ese total, se le suman 204 (que es constante) y
el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das de 1 semana)
EDAD GESTACIONAL POR TEST DE CAPURRO
22
El test le asigna un valor a cada criterio de examinacin (madurez neuromuscular y
fsica), y la suma de ambos da un puntaje que luego es extrapolado para inferir la
EG del neonato. De esta forma se puede estimar edades entre 26 y 44 semanas de
embarazo. Es el test a utilizar en los RN menores de 30 semanas.
TEST DE BALLARD
CLCULO
23
PRETRMINO
SEMANAS
PEG - Pequeo para edad gestacional
AEG - Adecuado para edad gestacional
GEG - Grande para edad gestacional
4.500
2.500
Gramos
4.000
2.000
3.500
1.500
3.000
1.000
500
0
24 30 27 33 25 31 28 34 26 32 29 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
TRMINO POSTRMINO
CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
GEG
GEG GEG
AEG
AEG AEG
PEG
PEG PEG
Clasificacin de los RN segn peso y edad gestacional.
Evaluacin de edad gestacional segn percentil 50 del permetro ceflico:
centmetro de la OPS/OMS.
Clasificacin por peso y edad gestacional
La clasificacin del RN por peso y EG es muy importante ya que indica el grado de
riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son
inversamente proporcionales al peso y EG. sto quiere decir que entre menos peso o
menor EG, mayor ser la morbilidad y la mortalidad.
Cmo determinar el peso para la edad gestacional?
El peso para la EG se evala segn curvas de crecimiento de la OPS-OMS. Identifica
a los RN cuyo peso para EG est adecuado, grande o pequeo.
1. Calcular la EG en semanas (por FUM o por EF)
2. Pesar al RN.
3. Utilizar el grfico de peso para la EG para clasificar al RN.
Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del
RN en gramos.
Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la EG del RN
en semanas.
Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del RN se encuentra
con la lnea de EG.

24
Existen diferentes clasificaciones para los RN utilizando el peso y su EG:
1- Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente:
Pretrmino: cuando el RN se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la
semana 36 de gestacin. Es decir, menos de 37 semanas independiente del
peso al nacer.
Trmino: cuando el RN se ubica entre las semanas 37 y 41 de gestacin,
independiente del peso al nacer .
Postrmino: cuando el RN se ubica despus de la semana 41 de gestacin,
independiente del peso al nacer.
2- Dependiendo de su ubicacin en la curva se clasifica de la manera siguiente:
Pequeo para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de la
curva inferior al percentilo 10.
Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos
curvas correspondientes al percentilo 10 y al 90.
Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la
lnea superior al percentilo 90.
3- Dependiendo de su peso al nacer se clasifica de la manera siguiente:
Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica en la curva entre 500 y 2.499 gr,
independiente a su EG. Es decir, menos de 2.500 gr.
Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica en la curva entre 1.000 y
1.500 gr, independiente de su EG, o sea < 1.499 gr.
Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica en la curva entre 500
y 999 gr, independiente de su EG, o sea < 1.000 gr.
Por ejemplo:
Un RN con peso de 2.400 gramos y EG de 34 semanas, se clasificar como:
Pretrmino, por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin.
Adecuado para su edad gestacional, por estar ubicado entre los
percentilos 10 y 90.
Bajo peso al nacer, por estar ubicado entre 500 y 2.499 gramos.

25
Valorar al RN dentro del mes de vida, implica conocer en detalle las variaciones que
ste va presentando con el transcurso de los das, ya que en esta etapa de la vida, el
correr de las semanas hace que los hallazgos esperados puedan ser diferentes en
breves periodos de tiempo.
El examinador debe asegurarse de asear muy bien sus manos y antebrazos con
jabn y agua.
Limpiar el estetoscopio .
Realizar el EF en un ambiente trmico adecuado (2628 C), con luz natural,
sin corrientes de aire.
El RN deber estar completamente desnudo (limitando el tiempo de
permanencia en esta condicin para evitar hipotermia), idealmente entre 2
lactadas para evitar la somnolencia postprandial y la irritabilidad previa al
alimento.
Parte del EF se puede realizar estando el RN en brazos de la madre.
Iniciar con la auscultacin cardiaca y pulmonar.
Dejar registrada la fecha del EF y las horas de vida del RN.
Lo ideal es realizar el EF de un RN a trmino entre 5 a 6 veces en el primer mes de
vida, desde su nacimiento.
Requisitos para un buen examen fsico
con alcohol
AL NACER: es el efectuado por la persona encargada de la recepcin neonatal,
en los primeros minutos de vida.
El propsito de este examen es doble:
a) Asegurar que no existen signos de inestabilidad cardiopulmonar importantes
que requieran intervencin.
b) Identificar anomalas congnitas de consideracin.
EXAMEN FSICO
1. Palpar fontanelas anterior y posterior (el momento del cierre de las mismas
es a los 18 meses la anterior y a los 3 meses la posterior).
2. Identificar suturas, cabalgamientos, tumor serosanguneo o cefalohematoma.
3. V con un oftalmoscopio la presencia del reflejo rojo (descartar
opacidad de los medios transparentes).
4. Observar la fascie, describir la presencia de rasgos patolgicos, presencia de
malformaciones vasculares.
5. Observar pabellones auriculares: forma, tamao e implantacin.
6. Descartar atresia de coanas, esfago y ano: insertar una sonda K 30 33 por
ambas fosas nasales hasta atravesar coanas, luego introducir hasta el
estmago, volver a retirar y verificar permeabilidad anal.
erificar
EXAMEN FSICO
27
EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DE VIDA
Tiene como finalidad comprobar la adaptacin cardiorrespiratoria y neurolgica inmediata del RN,
as como controlar la termorregulacin, la lactancia y el relacionamiento padres-RN.
El examen puede limitarse a la observacin del RN.
AL CUMPLIR 24 HORAS DE VIDA Y AL ALTA
Se realiza nuevamente el control del peso y un examen fsico y neurolgico ordenado y completo.
Idealmente debe ser realizado en presencia de los padres, para evacuar todas las dudas de stos y
al mismo tiempo observar la interaccin de stos con el RN.
Informar a los padres sobre signos de alarma.
EN LA PRIMERA SEMANA DE VIDA
Tiene como objetivo evaluar la recuperacin del peso de nacimiento, indagar sobre los hbitos
fisiolgicos y alimentacin, observar el mun umbilical y sobre todo evaluar el vnculo madre/RN.
da
ENTRE LA 2 SEMANA Y EL MES DE VIDA
Aparte de realizar un EF minucioso, se deber evaluar el desarrollo y se aprovechar para seguir
dando pautas de puericultura (EDUCANDO A LOS PADRES).
7. Verificar integridad del paladar, la presencia de quistes o dientes en la arcada
dentaria y macroglosia.
8. Verificar la presencia de micro y/o retrognatia.
9. Verificar regin cervical (forma, simetra, presencia de tumoraciones).
10. Descartar la presencia de fracturas de clavcula.
11. Ver integridad de miembros superiores. Descartar polidactilia-sindactilia.
12. Realizar reflejo de Moro. Debe ser simtrico.
13. Para tomar la FC auscultar el trax.
14. Palpar el abdomen. Buscar masas abdominales.
15. Realizar maniobra de Ortolani (descartar luxacin congnita de caderas).
16. Observar genitales; en las RN puede haber flujo normal; en los RN puede
haber una fimosis fisiolgica. Palpar testculos. Verificar ubicacin del meato
urinario.
17. Ver integridad de miembros inferiores.
18. Girar al paciente y evaluar todo el raquis; ver y palpar. Consignar anomalas
en la pigmentacin, presencia de fosita pilonidal o implantacin de pelo
(descartar disrafias).

EXAMEN FSICO
28
RESUMEN DE HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES DEL EXAMEN FSICO
ASPECTO NORMAL
FUNCIONES VITALES
ALERTA O ALARMA
Irregular por lo que debe ser controlada
en un minuto. FR e/ 40 a 60 x min.
Respiracin traco-abdominal.
En prematuros y nios de bajo peso
puede verse retraccin de las costillas,
sin que sto sea patolgico.
Profusin de la apfisis xifoidea
(pectus carinatum).
Presencia de estertores en las
primeras horas de vida.
FC 100-160 x min.
Variabilidad en el reposo y con el llanto.
Taquipnea (FR > 60 x min), retraccin
esternal, apnea, quejido espiratorio, aleteo
nasal, cabeceo, tiraje alto y/o bajo, balanceo
traco-abdominal, auscultacin asimtrica o
con ruidos intestinales.
La dificultad respiratoria se evala a travs
del Score clnico de Silverman, el cual
cuantifica la gravedad y permite un
seguimiento evolutivo.
Taquicardia sinusal persistente, bradicardia
persistente, alteraciones del ritmo, hipo o
hipertensin, soplo cardiaco, cianosis
central, cardiomegalia o palidez, mala
perfusin perifrica.
Respiracin
Circulacin
FC y ritmo
Todos presentes. Valorar presencia y
caractersticas de los pulsos.
Tomar PA en los 4 miembros, escasa
diferencia entre MS y MI
Pulsos disminuidos, ausentes
(femorales y/o axilares) y retrasados (radial).
Diferencia mayor a 10 mmHg entre
PA de MS y MI.
Pulsos
perifricos
y PA
Tic-toc
Sistlico (<24 hs)
Temperatura corporal entre 36,5 a 37,5 C
Regurgitacin o eliminacin de
heces de transicin
Alerta, responde, reacciona,
se alarma o estornuda.
Heces oscuras (meconio)
Desdoblamiento fijo del segundo ruido.
Sistlico (>24 hs), diastlico.
Hipo o hipertermia.
Babeo continuo, vmitos o diarrea,
distensin abdominal.
Hiperactivo, agitado, letrgico,
con convulsiones.
Ausencia de miccin (>24 hs) y
de deposicin (>48 hs)
Chorro de orina dbil.
Ruidos
cardacos
Soplos
Metabolismo
Digestin
Conducta
Excrecin
EXAMEN DE PIEL Y ANEXOS
Rosada, con una descamacin superficial
discreta en los RNT, en los prematuros es
gelatinosa, delgada y rosada, con ligero
edema de manos y pies, se visualizan vasos
sanguneos. En los post trminos se ve una
piel ms gruesa, arrugada, descamada y a
veces est impregnada de meconio amarillo-
verdoso, las uas son ms largas.
Moteado en especial el perifrico y transitorio.
Unto sebceo. Acrocianosis puede ser normal
o deberse al enfriamiento. Cutis marmorata
(zonas plidas alternan con otras oscuras
dando un aspecto jaspeado transitorio)
Descamacin superficial, milium nasal.
Lanugo
Palidez, rubicundez, cianosis central (que
incluye lengua y las mucosas de la boca),
color grisceo, ictericia en las primeras
24 horas de vida o tinte ictrico con
impregnacin palmo plantar despus de
las 24 horas de vida.
Excoriaciones, descamaciones en lminas.
Penacho lumbosacro, defectos del
cuero cabelludo
Coloracin y
caractersticas
de la piel
Epidermis
Descamacin
Cabello
ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA
EXAMEN FSICO
29
ASPECTO NORMAL
CABEZA Y CUELLO
ALERTA O ALARMA
Cabalgamientos, moldeamientos segn
la presentacin, protuberancia occipital,
asimetras de/en la forma del crneo e
incluso de la cara (asinclitismo), bolsa
serosangunea (coleccin sanguinolenta
subcutnea, producto del roce en el canal
del parto), todos los cuales desaparecen
en el lapso de una a dos semanas.
Las fontanelas son palpables, la anterior de
1 a 4 cm. y la posterior ms pequea,
a veces ya est cerrada al nacimiento.
Simetra al llanto.
Cefalohematoma, craneotabes,
fontanelas amplias, abombadas o
tensas, craneosinostosis (cierre
precoz de las fontanelas).
Asimetras faciales espontneas o con el
llanto, oclusin palpebral asimtrica o
incompleta.
Crneo
Rostro
Respirador eminentemente nasal.
Paladar duro ntegro, ndulos blanquecinos
en la lnea media (Perlas de Epstein),
ndulos en la enca (Quistes de Bohn),
callo de succin (zona media del labio
superior engrosada y seca).
Meato auditivo permeable, presencia del
reflejo ccleo-palpebral (el RN parpadea
ante una palmada fuerte lejos del rostro).
Es corto, para explorarlo hay que extenderlo
retrayendo la cabeza hacia atrs.
Edema de prpados, hemorragia conjuntival,
parpadeo con la luz, reaccin pupilar a la luz,
estrabismos ocasionales.
Al mes de vida fijan la vista en los objetos.
Presencia de reflejo rojo.
Atresia de coanas, asimetras por fractura
del tabique nasal.
Paladar y/o labio hendido, micrognatia,
macroglosia, dientes connatales.
Implantacin baja, mameln o
fstulas preauriculares.
Deformidades primarias o por posturas
intrauterinas, abultamientos (bocio, quiste
tirogloso). Parlisis de plexo braquial.
Se debe palpar a nivel de las clavculas,
las deformidades, crepitacin, el dolor a la
palpacin, o el reflejo de Moro asimtrico,
pueden deberse a una fractura.
Rasgo monglico, aniridia, engrosamiento
corneal, desviaciones permanentes o fijas,
reflejo rojo ausente (opacidades de crnea).
Secrecin ocular amarillenta.
Lagrimeo persistente.
Nariz
Boca
Orejas
Cuello
Ojos
EXAMEN DE PIEL Y ANEXOS
Arlequn, moteado (por fro).
Mancha monglica.
Eritema txico, angiomas planos en cuero
cabelludo y cara (picotazos de cigea.)
Las mamas deben ser palpadas, su
conformacin y el tamao de la glndula
ayudan a determinar la EG.
Pueden estar tumefactas, secrecin lctea.
Moteado persistente.
Manchas en caf con leche (> 5 manchas).
Angiomas grandes y drmicas, necrosis
grasa subcutnea, escleredema, petequias,
equimosis, hematomas, angiomas extensos,
lesiones ampollares, pstulas.
Supernumerarias, signos inflamatorios.
Patrn
vascular
Mculas
Pstulas,
vesculas
o ndulos
Mamas
ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA
EXAMEN FSICO
30
ASPECTO NORMAL
ABDOMEN
ALERTA O ALARMA
Cilndrico o globuloso.
A veces los msculos rectos anteriores se
ven separados por encima del ombligo
(diastasis de los rectos anteriores) y dejan
resaltar la lnea media, lo cual es normal.
Amnitico o cutneo.
Eventualmente puede sangrar en
pequea cantidad.
Borde liso hasta 2 cm del reborde
costal derecho.
No palpable o punta palpable.
Lobulados o polo inferior palpable.
Exavado (hernia diafragmtica), distendido.
Ausente.
Con exudado, eritema y edema (onfalitis),
granulomas, hernia o menos de 3 vasos en
el cordn, exteriorizacin de vsceras
abdominales, prdida de orina por ombligo
(persistencia del uraco), desprendimiento
despus de los 10 das de vida (sospechar
hipotiroidismo congnito, o trastornos de la
serie blanca).
Sangrado abundante.
Aumentado de tamao.
Aumentado de tamao.
En herradura, aumentados de tamao.
Forma
Pared
muscular
Ombligo
Hgado
Bazo
Riones
ASPECTO NORMAL
PERIN
ALERTA O ALARMA
Permeable.
Flujo vaginal transparente o secrecin
sanguinolenta despus de las primeras 24
a 48 horas, producto del traspaso hormonal
a partir de la madre.
Los labios mayores cubren a los menores
en las RN de trmino y en las prematuras
los labios menores sobresalen ante los
mayores.
Puede verse colgajos de la pared vaginal.
Edema, fisuras en labios, protuberancias en
el himen.
Los testculos del RNT se palpan en las
bolsas escrotales o en el canal inguinal;
en los prematuros los testculos pueden
ir descendiendo lentamente.
Desembocadura del meato urinario al final
del glande, fimosis, edema de gnadas,
hidrocele.
Imperforado, con fstula o anterior.
Cltoris aumentado de tamao,
encapuchado, hidrometrocolpos.
Hay que separar los labios, descartar la
presencia de quistes de la pared vaginal,
himen imperforado y otras anomalas.
Escroto bfido, criptorquidia, hernia inguinal,
micropene, hipo o epispadia. El pene menor
de 2,5 cm de longitud es anormal en el RNT
(micropene).
Ano
Recin
nacidas
Recin
nacidos
EXAMEN FSICO
31
.
ASPECTO NORMAL
EXAMEN DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO Y COLUMNA VERTEBRAL
ALERTA O ALARMA
En flexin simtrica, posicin cmoda.
Plegadas.
Dorsiflexin 90, flexin plantar 90,
inversin o eversin de tobillo 45.
Curvatura tibial.
Movilizacin sin resistencia.
Explorarla desde la base del cerebro en
toda la lnea media sobre la mdula.
Asimtricas, en extensin, hipo o hipertona,
opisttono.
Pulgar incluido, puos cerrados
permanentemente, dedos cortos, pequeos,
curvados, polidactilia, sindactilia.
Rango de movimientos limitados o fijos.
Bandas de constriccin, amputaciones.
Sub luxacin de caderas, rigidez persistente,
resistencia a los movimiento pasivos.
Tumoraciones, depresiones, desviaciones,
fveas o acmulos de pelo en algn
segmento podra significar una espina
bfida oculta.
Postura
Manos
Pies
Extremidades
Articulaciones
Columna
Vertebral
Desviacin persistente, estrabismo o
nistagmus constantes.
ASPECTO NORMAL
SISTEMA NERVIOSO
ALERTA O ALARMA
Vigilia: llora, activo, tranquilo, alerta.
Sueo: activo, indeterminado, tranquilo.
Simtricos, aleatorios, no repetitivos y
de todas las extremidades.
Ojos en posicin media y con movimientos
conjugados.
Reflejos arcaicos: prensin palmar y plantar,
Moro, succin, bsqueda, marcha, tnico del
cuello.
Respuesta lenta a puncin digital (2-3 seg).
Responde al ruido con movimientos.
Determinan la madurez del RN y ayuda a
clasificarlo segn la EG. Los RNT sanos
adoptan una postura de flexin de ambos
miembros, superiores e inferiores y el tono
es bueno. Los prematuros tienen el tono
disminuido y adoptan una posicin menos
flexionada.
Alerta excesiva, letargia, estupor, coma.
Agitacin, temblores persistentes,
convulsiones.
Respuesta equvoca a la puncin, sin respuesta.
Indiferente a los ruidos del ambiente.
Asimtricos, no habituales o ausentes.
RNT con hipotona o falta de flexin de los
miembros.
Cojera al incorporarlo o en suspensin
ventral.
Estado
Movimientos
Visin
Reflejos
Sensitivo
Audicin
Postura
y tono
DATOS ANTROPOMTRICOS
En la primera hora de vida, con una bscula
calibrada, superficie plana, RN desnudo en
el centro, registrar peso en gramos.
Distancia entre el vrtex hasta los pies del
RN en ngulo de 90, con extensin mxima
boca arriba. Se expresa en cm.
Es el permetro mximo de la cabeza
localizado entre la glabela y el occipucio.
Lectura en cm (32 - 37 cm).
Ubicar en las curvas correspondientes.
Ubicar en las curvas correspondientes.
Ubicar en las curvas correspondientes,
ayuda a detectar anormalidades en forma
precoz (macrocefalia, por encima del PC 90
o microcefalia, por debajo del PC 10).
Peso
Talla
Permetro
ceflico
EXAMEN FSICO
32
Examen del sistema nervioso
Observar al RN para evaluar movimientos anormales (por ejemplo: convulsiones) o
irritabilidad excesiva.
Evaluar los siguientes parmetros:
Tono muscular
Hipotona: se observa flojedad y cada hacia atrs de la cabeza.
Hipertona: se advierte un aumento de la resistencia al extender los brazos y
las piernas.
Con frecuencia se observa hiperextensin de la espalda y puos muy apretados.
Reflejos
Los siguientes reflejos son normales en los RN.
Reflejo de bsqueda: golpear suavemente con un dedo el labio y el ngulo de
la mejilla.
Respuesta: el RN se volver en esa direccin y abrir su boca.
Reflejo glabelar (reflejo de parpadeo): golpear suavemente entre la cejas.
Respuesta: habr un parpadeo de los ojos.
Reflejo de presin: cuando el examinador coloca un dedo en la palma de la
mano del RN, ste tomar el dedo.
Reflejo tnico cervical: mover la cabeza del nio hacia la derecha o la
izquierda.
Respuesta: flexin del miembro ipsilateral y extensin de los miembros
contralaterales.
Reflejo de Moro: el examinador permite que el RN caiga hacia atrs 1-2 cm
antes de tomarlo de nuevo con ambas manos.

abduccin simtrica de los miembros superiores, seguido de
extensin y aduccin de los mismos, con apertura de las manos y
extensin de los miembros inferiores.
Se obtiene fcilmente desde las 32 sem de EG.
Est AUSENTE en el RN deprimido por medicamentos, por
hipoxia o por infeccin.
Es INCOMPLETO en el RN con elongacin del plexo braquial,
fractura de clavcula o hemiparesia.
Es HIPERACTIVO en la encefalopata bilirrubnica, Kernicterus o
en la hipocalcemia.
Respuesta:
EXAMEN FSICO
33
Reflejo de succin: es dbil a las 28 semanas. Es fuerte a las 34 semanas y se
asocia con movimientos sincrnicos de deglucin.
Reflejo de la marcha primaria (o marcha automtica): Se coloca al RN sobre la
superficie de la mesa de exploracin en posicin de pie y se hace avanzar
ligeramente el hombro.

Respuesta: el RN da pasos con dorsiflexin de los pies apoyndose sobre los
talones (RNT) o las puntas (RNpT). Se obtiene desde las 34 sem.
Nervios craneanos
Registrar la presencia de nistagmus manifiesto, la reaccin de las pupilas y la
habilidad del RN para seguir el movimiento de objetos con sus ojos.
Movimientos del cuerpo
Evaluar los movimientos espontneos de los miembros, tronco, cara y cuello. Un
temblor fino es habitualmente normal. Los movimientos clnicos no son
normales y pueden observarse en las convulsiones.
Nervios perifricos
Parlisis de Erb-Duchenme: implica dao de los pares C5 y C6. El hombro est
rotado con el antebrazo en posicin supina y el codo extendido (posicin de
brazo de camarero). La funcin de prensin de la mano est conservada. Este
trastorno puede estar asociado con parlisis diafragmtica.
Parlisis de Klumpke: involucra los pares C7, C8 y D1. La mano est flccida con
poco o ningn control muscular. Pueden aparecer ptosis y miosis ipsilaterales si
estn comprometidas las fibras simpticas de la raz de la D1.
Signos de aumento de la presin intracraneana (fontanela anterior abombada
y/o tensa, dilatacin de las venas del cuero cabelludo, signo del sol poniente).
Hipotona, hipertona.
Irritabilidad (hiperexcitablidad).
Reflejos de succin y de deglucin dbiles.
Respiraciones irregulares y superficiales.
Apnea.
Apata.
Mirada fija.
Actividad convulsiva (succin o movimientos masticatorios de la lengua,
parpadeo, rotacin de los ojos, hipo).
Reflejos ausentes, disminuidos o exagerados.
Reflejos asimtricos.
Signos generales de trastornos neurolgicos
EXAMEN FSICO
34
Maniobras del Examen Fsico
Maniobra de Ortolani: tiene como objetivo captar el momento en el que la cabeza
del fmur penetra en la cavidad acetabular. Se deben colocar los dedos medios de
ambas manos sobre la parte posterior de la cadera, tocando los trocnteres mayores
y los pulgares sobre los trocnteres menores. Se debe realizar presin con los dedos
medios hacia delante y si la cabeza del fmur estaba luxada, se siente un clic que
indica que sta volvi a la cavidad acetabular.
Maniobra de Barlow: es hacer lo contrario, con las piernas abducidas se presiona
con los pulgares hacia atrs y si se escucha el clic, sto se corresponde con la salida
de la cabeza del fmur del acetbulo, o sea el momento en que sta se luxa.
En los partos en pelviana y dentro de las primeras 24 horas, puede darse un falso
positivo, por lo cual se debe repetirlos posteriormente.
Examen de las fontanelas: es importante adems de medirlas, determinar la
presin de las mismas a la palpacin. ste debe realizarse con el nio tranquilo ya
que las maniobras de Valsalva (provocadas por el llanto o esfuerzo) pueden dar la
impresin de una presin ms alta que la real. Ante la duda tambin se puede
colocar al nio en posicin semisentada, lo cual disminuir la tensin si sta es
normal. Colocando los dedos pulgares a cada lado de las suturas y comprimiendo
alternativamente, se podr comprobar la movilidad de los huesos planos.
EXAMEN FSICO
35
20
25 33 29 37 27 35 31 39 26 34 30 38 28 36 32 40 42 41 43 44
22
24
26
28
30
32
34
36
38
30
32
34
36
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42
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56
25 33 29 37 27 35 31 39 26 34 30 38 28 36 32 40 42 41 43 44
L
O
N
G
I
T
U
D

(
c
m
)

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
PARA LONGITUD Y PERMETRO CEFLICO
(promedio 2 desviaciones estndar) J Pediatr 74:901,1969
EXAMEN FSICO
36
RNMBPN: RN con peso de nacimiento < 1.500 gramos.
RNEBPN: RN con peso de nacimiento < 1.000 gramos.
Antes del nacimiento:
Conocer los antecedentes maternos.
Adecuar la sala de partos y el equipamiento.
Revisar y tener a mano todo el material por emplear.
Recepcin en sala de parto
Manejo de la temperatura en sala de parto
En stos RN el rea de prdida de calor es 5 a 6 veces mayor que la de un adulto.
Estos nios presentan una capacidad mucho menor para almacenar las reservas
trmicas debido a la falta de tejido subcutneo, muy escasa grasa parda y deficiente
control vasomotor.
Las conductas que hay que llevar a cabo para mantener al RN homeotrmico en la
sala de parto y de recepcin son:
Regular la temperatura ambiental para que sea superior a 28 C en la sala de
parto/quirfano.
Adecuar la temperatura ambiental para que sea superior a 32 C en la sala de
recepcin.
Verificar que la temperatura de la incubadora de transporte est al mximo al
conectarla en el rea de recepcin.
Verificar que la temperatura de la superficie donde ser colocado el RN se
encuentre e/ 36 - 37 C.
Precalentar las compresas o toallas con las que se recibir al RN.
En la sala de recepcin dejar al RN dentro del plstico: NO secar.
CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS
CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS 37
EQUIPO Y MATERIALES NECESARIOS
Cuna radiante
Cinta adhesiva hipoalergnica
Mantas estriles precalentadas
TET N 2,5 y 3
Jeringas de 1, 5, 10 y 20 ml
Bolsas plsticas transparentes estriles
Neopuff o bolsa de reanimacin con reservorio de O2, manmetro y vlvula de PEEP
Catteres umbilicales N 3,5 y 5 para su uso slo en caso de reanimacin
O2 hmedo y tibio, idealmente conmedicin de FiO2
Gorro de algodn limpios
Laringoscopio con rama N 00 y 0
2 pinzas de cordn
Guantes estriles
Sondas gstricas K 35 y 33
Saturmetro
Recepcin:
Internacin en UCIN
Cubrir al RN con una sbana de plstico o colocar en una bolsa plstica,
transparente y estril, con la cabeza afuera.
Ubicar el rea de recepcin lejos de la zona de circulacin, puertas y ventanas.
Disponer de por lo menos 2 a 3 profesionales de la salud para la recepcin, de
los cuales por lo menos 1 deber tener los conocimientos de reanimacin
neonatal. El personal de mayor experiencia ser el que dirija la reanimacin.
Utilizar guantes estriles.
Recibir al RN con una bolsa plstica transparente, compresas estriles y tibias
(36 - 37 C.)
Evitar el secado en los RNEBPN, a stos se los colocar rpidamente un gorro
de algodn y se los introducir dentro de las bolsas de plstico, dejando la
cabeza del RN por fuera de la bolsa.
De requerirlo practicar las maniobras de reanimacin neonatal segn las
normas de la AAP.
De requerir intubacin se realizar con TET 2,5 en los < 1.000 gr < 28 semanas
de EG y con TET 3 en los RN > 1.000 gr. La distancia del TET a la arcada
dentaria superior en los RN < 1000 gr ser de 6 cm.
Colocar apsito hidrocoloide extrafino en la zona donde se fijar el TET y el
sensor de saturacin de O2.
Evitar la aspiracin del TET innecesariamente.
Se tratar de ventilar siempre con PEEP, para esto se utilizar Neopuff
(reanimador en T) o bolsas de reanimacin autoinflable con vlvulas de PEEP
entre 3 a 5 cm .
Las presiones iniciales sern de PIM entre 18 22 y PEEP e/ 3 5 cm H2O. Con
una FR alrededor de 35 por minuto. Si no expande el trax, se podrn utilizar
presiones superiores.
Colocar el saturmetro lo antes posible, la FiO2 a utilizar ser la necesaria
como para mantener una saturacin entre 88 92%.
Realizar cateterismo venoso umbilical slo para reanimacin, hacerlo a travs
de un orificio en la bolsa, extremando las medidas de asepsia.
H2O
No sacarlo de la bolsa de plstico hasta que se encuentre en la incubadora en la
UCIN.
En caso de que sea colocado en una cuna radiante, por estar inestable, el RN
permanecer dentro de la bolsa.
Si el RN se encuentra estable desde su ingreso colocarlo en una incubadora,
idealmente de doble pared con humidificador.
Si se dispone de la posibilidad de realizar humidificacin, sta, ser del 80%
para los < 850 gr, durante los 3 primeros das de vida, 60% de los 3 a 7 das de
vida y 40% de los 7 a 14 das. Para los > 850 gr ser alrededor de 50% en los
primeros 7 das de vida.
Fijar la temperatura de la incubadora de ingreso segn tabla para peso, EG y
horas de vida.
Pesarlo dentro de la bolsa.
El uso de cobertores de plstico es una prctica til, ya que disminuye un 50%
la prdida de calor por conveccin y evaporacin.
El uso del servocontrol es imprescindible porque reduce la manipulacin
excesiva y ayuda a mantener el ambiente trmico neutro.
Colocar el sensor de temperatura en el abdomen (hipocondrio o flanco o entre
el apfisis xifoides y el hipogastrio).
Mantener la temperatura ambiental de la sala de UCIN entre 24 26 C
Mantener al RN con una temperatura entre 36,5 a 37 C, en caso de presentar
hipotermia, aumentar la temperatura de la incubadora 1 a 2 grados por
encima de la temperatura del RN y realizar el registro de la temperatura por
enfermera cada 15 minutos, hasta lograr la normotermia.
Procurar acceder al RN de la manera menos agresiva y en el menor tiempo
posible.
Asegurar en todo momento las medidas de higiene, lavado minucioso de
manos , para la prevencin de infecciones.
Realizar las manipulaciones idealmente entre 2 profesionales de enfermera,
una en contacto directo y la otra de apoyo.
Identificar las situaciones que causan dolor y minimizar los estmulos
dolorosos.
Traslado a la UCIN
El traslado del RN a la UCIN deber ser lo antes posible, en los primeros 30
minutos de vida.
Ser realizado por 2 personas, idealmente el mdico y la enfermera de la
UCIN.
Ventilar durante el traslado con bolsa de reanimacin con manmetro de PIM
y PEEP o con Neopuff, de ser posible.
Utilizar durante el traslado el saturmetro.
Manejo de la hipotermia
Cuidados de enfermera
Ofrecer siempre el tratamiento no farmacolgico del dolor segn la cuanta
del dolor como nica terapia o combinado con el tratamiento farmacolgico.
Permitir el acompaamiento de los padres siempre que sea posible, pues su
separacin exagera fuertemente la respuesta al dolor.
Comprobar que las manos estn calientes y limpias antes de tocar al RN.
Durante los procedimientos o intervenciones: contener las extremidades en
posicin de flexin con las manos o envolturas.
Ofrecer la posibilidad de coger a algn elemento: dedos de la persona que lo
cuida o extremo de una sbana.
Cubrir las paredes de la incubadora con mantas para conservar el calor y
disminuir la exposicin a la luz.
Realizar o intentar todos los procedimientos a travs de las entradas de la
incubadora excepto las inserciones de catteres, punciones, etc.
Una vez que se logra la estabilidad cardiorrespiratoria, mantener a los RN
arropados o cubiertos y con gorro para prevenir las perdidas excesivas de
calor. Tambin pueden usarse medias si el prematuro no tiene colocado un
catter arterial umbilical, en cuyo caso hay que dejar los pies descubiertos para
evaluar la perfusin y coloracin.
Colocar al RN siempre en postura de flexin para disminuir la superficie
corporal, la prdida de calor y facilitar la regulacin del sistema nervioso
autnomo.
Manejo de la temperatura de la incubadora: durante las manipulaciones
prolongadas se producen prdidas de calor del prematuro y de la incubadora;
para evitarlas es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y
subir la temperatura de sta 0,5 - 1 C para evitar enfriamientos y/o
sobrecalentamientos. Finalizada la manipulacin, volver a servo-control.
Realizar todas las manipulaciones necesarias con el recin nacido dentro de la
incubadora.
Colocar telas adhesivas y apsitos hidrocoloide fino en zonas de apoyo y
friccin (codos y rodillas), sobre la piel para fijacin de tubos, catteres, sondas
y en las zonas en que se colocar el saturmetro, debern ser del tamao ms
pequeo posible.
Para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada o aceite vegetal;
procurar esperar 24 horas antes de retirar una tela, es menos doloroso.
No colocar adhesivos en zona de puncin, slo presionar.
Colocar los electrodos (pequeos) en la cara lateral del trax para que no
interfiera con los estudios radiolgicos. No cambiarlos de lugar y mantenerlos
hasta que se desprendan solos.
C
Accesos vasculares
Manipulacin, posicin, bao y cuidados de la piel
Realizar la higiene de la piel previa a la colocacin de un acceso vascular
perifrico o central, idealmente con clorhexidina al 0,5%, 2 aplicaciones de 10
segundos o una de 30 segundos.
Realizar doble cateterismo umbilical (venoso y arterial) en todo RNEBP y en
los RNMBP con trastornos hemodinmicos y/o respiratorios al nacer.
En los RNMBP sin trastornos hemodinmicos ni respiratorios, colocar una va
perifrica centralizada (VPC) o Silastic, lo antes posible, si su colocacin
demorar, instalar mientras un acceso vascular perifrico (AVP) o
Punzocath para el inicio precoz de HP.
Nunca debe realizarse el lavado de las lneas arteriales o venosas perifricas o
centrales que contengan inotrpicos pues se puede ocasionar elevaciones de la
PA.
Si se extrae sangre de algunos de estos catteres, sta no debe administrarse
nuevamente al RN ya que la administracin brusca de esta pequea cantidad
de sangre puede elevar peligrosamente la PA y adems puede estar
contaminada y causar infeccin.
La canalizacin de la arteria sirve principalmente para:
Realizar el monitoreo invasivo de la presin arterial.
Obtener muestras de sangre para laboratorio, hacer extracciones lentas
(0,1 ml/seg).
Infundir soluciones HP sin calcio, suero fisiolgico, antibiticos, sedacin
(todo menos inotrpicos, calcio o bicarbonato de sodio).
La canalizacin de la vena umbilical debe llevarse a cabo lo antes posible para la
infusin de lquidos y medicacin, por lo que se colocar un catter de doble lumen.
Una vez colocados los catteres efectuar una radiografa toracoabdominal para
constatar la posicin correcta y proceder a su fijacin.
La duracin del catter en este grupo de RN debe ser la mxima posible (de 7 a
10 das), siempre y cuando no se evidencie algn tipo de complicacin
vascular ni infecciosa.
Retirar el catter antes de los trminos sealados, si el paciente no lo necesita.
Para todos los procedimientos utilizar guantes y material estril hasta que la
piel est ntegra.
Realizar los controles que requieran entrar en contacto con el RN cada 4 horas,
de manera a sincronizar todas las maniobras a ser realizadas (extracciones,
estudios, examen mdico, medicacin) en ese horario.
Efectuar los controles horarios segn los monitores.
Limitar los procedimientos a un mximo de 10-15 minutos.
Si stos no pueden completarse en dicho lapso de tiempo dejar que el RN
descanse y luego otra persona debe intentar completarlo.
Realizar el cambio de incubadora cada 7 das.
Colocar la cabeza del RN en la lnea media, con la cuna a 30, en posicin
supina.
Colocar un rollo bajo los hombros, sin hiperextender la cabeza.
Colocar al RN en un nido acolchado, con los miembros flexionados.
Colocar de costado o boca abajo sin rollo, con los miembros en flexin cuando
se estabilice.
Cambiar de posicin 3 a 4 veces al da.
Diferir el bao sistemtico hasta despus de la 2da semana, segn el estado del
RN y no ms de 3 veces por semana.
Realizar el bao dentro de la incubadora, utilizando agua estril tibia,
palangana estril, con toques suaves, sin frotar la piel ni sumergir al RN.
Se puede utilizar vaselina estril en pliegue y zonas de piel sana, en contacto
con deposiciones y orina.
Nunca se debe retirar la VM o el oxgeno suplementario para baar al RN.
Puede utilizarse vaselina estril, sin perfumes ni colorantes en reas
agrietadas y fisuradas cada 12 horas y en las reas de la piel sana se pueden
utilizar cremas hidratantes especficas: para evitar sequedad, fisuras y
descamacin, previniendo la aparicin de dermatitis.
Si la piel tiene infeccin por hongos, se utilizara un ungento antimictico.
En las heridas superficiales o profundas no infectadas y en granulacin cubrir
con hidrocoloide y dejarlo hasta que se despegue solo.
Si la herida est infectada, lavar con agua estril y cubrir con ungento con
bacitracina.
Sin necesidad de tocar al RN, en forma horaria se deber controlar y anotar:
FR, color, saturacin de O2, expansin o movimientos torcicos, dinmica
respiratoria, PA, FC, perfusin por observacin de extremidades, sensorio,
estado de sueo-vigilia, visualizacin de abdomen, respuestas motoras,
expresin facial.
Cada 4 a 6 horas, utilizando guantes estriles se manipular al RN para
controlar y anotar:
Auscultacin respiratoria, pulsos, perfusin, fontanela anterior, ruidos
abdominales, medicin de diuresis, monitorizacin de la glucosuria y
densidad urinaria cada 8 a 12 hs, control de la temperatura axilar (corroborar
con el monitor).
Controles clnicos, laboratoriales y de imagen
Controlar el peso por lo menos cada 24 horas, si est en ARM no desconectar al
pesarlo. Efectuar ste procedimiento entre 2 personas utilizando balanza
precalentada.
Al ingreso extraer sangre para control de glucemia, gasometra hemograma,
tipificacin y hemocultivos.
Controlar de glucemia cada 6 a 8 horas en las primeras 48 horas de vida
(mantener glucemia e/50-180mg/dl). Posteriormente hacer cada 12 a 24
horas mientras tenga HP o NPT.
Realizar el control de electrolitos a las 24 horas de vida y luego en forma diaria
en la primera semana de vida.
Minimizar extracciones sanguneas y contabilizar la cantidad de sangre
extrada en total.
Realizar ecocardiograma con Doppler en las primeras 48 horas de vida, y/o si
tiene clnica compatible con DAP. Realizar ecografa cerebral en las primeras
48 horas de vida y luego idealmente, semanalmente hasta el alta.
Optimizar las extracciones sanguneas, recordar que la volemia en los
RNMBP es de alrededor del 80; a manera de evitar trasfusiones de sangre.
Slo si la patologa de base lo amerite, solicitar el primer da de vida urea,
creatinina, hepatograma y crasis sangunea, estos no son considerados
anlisis de rutina.
Estas necesidades varan segn la edad de gestacin, las condiciones
ambientales y las enfermedades.
Iniciar HP e/ 70 - 100 ml/kg en el primer da y e/100 - 150 ml/kg o ms en los
siguientes das (a menor peso y/o EG mayor necesidad de lquidos).
Iniciar aporte de glucosa entre 3 a 5 mg/kp/min, por lo que se utilizar SG al
5% (< 1.000 gr) o al 10% (> 1.000 gr).
Aumentar el aporte de glucosa gradualmente hasta un mximo de 10
mg/kp/min.
Aporte de gluconato de calcio de 20 a 40 mg/kp/da.
Evitar el aporte de sodio y potasio en las primeros 3 a 4 das de vida.
Solamente si el RN est hiponatrmico y descartada la hipervolemia agregar
sodio antes.
Control de ionograma diario, el rango de natremia aceptable es de 130 a 150
mEq/l. Si la natremia es mayor aumentar el aporte hdrico. Cuando la
natremia comienza a descender inmediatamente bajar el requerimiento
previo.
No administrar potasio hasta que el valor sea < 4 mEq/l y la diuresis
> 1 ml/kp/hora.
Necesidades de lquidos
Si hay hiperglucemia > 300 mg/dl y glucosuria, disminuir el aporte de
glucosa a no menos de 4 mg/kp/min (disminuir la concentracin de suero
usado (flujo de glucosa), sin disminuir el aporte hdrico (goteo).
Si se mantiene la hiperglucemia por ms de 6 hs, considerar el uso de insulina
(0,01 0,1 U/kp/h). Controlar glucemia a la hora de iniciado la infusin de
insulina, si se mantiene alta, aumentar el goteo de insulina en 0,01 U/kp/h.
Descender gradualmente la infusin de insulina si la glucemia est < 200
mg/dl, con controles seriados de glicemia
Si hay hipoglucemia (< 45 pmg/dl) aumentar el aporte de glucosa en 2
mg/kp/min c/ 30 min, hasta llegar a 12 mg/kp/min. Si no se logra corregir la
hipoglucemia con ste flujo de glucosa se utilizar hidrocortisona o glucagn.
Si no se dispone del peso diario, se utilizar el peso de nacimiento.
Para detectar las alteraciones de la hidratacin hay que vigilar estrictamente
es peso diario, la diuresis, la densidad de la orina, y los electrolitos sricos ya
que las observaciones clnicas y las exploraciones fsicas son malos
indicadores del estado de hidratacin de los prematuros.
La sobrecarga de lquidos puede provocar edema, insuficiencia cardiaca
congestiva, un conducto arterioso permeable o una displasia
broncopulmonar.
La hipotensin por hipovolemia absoluta es rara, generalmente es por
alteracin de la regulacin vasomotora perifrica.
Por lo que se debe evitar el uso de coloides o cristaloides (su uso predisponen
a la DBP y HIV).
En caso de hipotensin utilizar dopamina a 5 ug/kp/min e incrementar de a
2 ug/kp/min cada 15 a 30 minutos, hasta un mximo de 20 ug/kp/min hasta
logra la PAM deseada.
Se puede asociar dobutamina cuando existe disfuncin miocrdica.
Si persiste la hipotensin utilizar adrenalina a 0,01 ug/kp/min e incrementar
0,02 ug/kg/min hasta lograr la PAM deseada.
Si no responde al tratamiento con inotrpicos, su usar hidrocortisona 2 a
3 mg/kp cada 12 horas por 2 a 3 das.
Recordar que la morfina y el fentanilo se asocian con hipotensin arterial.
La hipocalcemia se asocia a hipotensin arterial (mantener calcio srico entre
1,1 a 1,3 mEq/l).
El momento de inicio, el tipo de leche y la forma de administrar el aporte enteral en
el prematuro extremo han cambiado significativamente en los ltimos aos.
Manejo de los trastornos hemodinmicos
Alimentacin del RNMBP
Alimentacin enteral mnima (AEM): se denomina a la alimentacin trfica con
aporte de pequeas cantidades de leche por va enteral menores de 20 ml/kp/da,
sin aumentos de volumen por 6 das, con el objetivo de estimular la motilidad y la
liberacin de pptidos gastrointestinales.
El uso de AEM, junto con el aporte de glucosa y aminocidos por va parenteral
desde el primer da ha constituido la nutricin activa para el prematuro extremo.
Cundo iniciar la alimentacin enteral?
La recomendacin actual es iniciar la alimentacin en forma temprana, desde el
primer da, en prematuros relativamente sanos, sin mayores alteraciones
perinatales, ms all de su peso.
En el prematuro inicialmente enfermo se debe compensar la situacin
hemodinmica y metablica, sin embargo, es deseable no retrasar el inicio del
aporte enteral, con la leche materna y volmenes de 5 a 15 ml/kg/da, para no
producir los efectos trficos descritos.
En presencia de ciertas patologas como asfixia severa, poliglobulia, cardiopatas
congnitas cianticas y aquellas de bajo flujo: diferir el inicio de la AEM por 48 a 72
horas, hasta observar una mayor estabilidad (por el riesgo de ECN)
Cmo administrar la alimentacin enteral?
El uso de sondas orogstricas permite el comienzo temprano de la alimentacin del
prematuro.
En los casos en que no se logra aumentar el volumen de aporte por residuo o por
regurgitacin en forma reiterada se recomienda la alimentacin continua por sonda
orogstrica, por bomba de infusin continua, con cambio de jeringa y leche c/ 3 a 4
horas.
Cunto volumen administrar?
Si se plantea la estimulacin enteral o alimentacin enteral mnima, se iniciar leche
a 5 ml/kp/da con aumentos diarios graduales de hasta 2 ml/kp/h, repartidos
cada 3 a 4 hs. Este volumen se mantendr durante 6 das, hasta que el nio se
encuentre ms estabilizado y se evidencie motilidad gastrointestinal (deposiciones,
RHA presentes).
Una vez estabilizado el RN se aumentara el aporte de leche entre 10 a 20 ml/k/da,
hasta un aporte de 160 a 180 ml/kp/da.
Cundo suspender o no iniciar la alimentacin enteral?
Sospecha o confirmacin de ECN.
Clnica significativa de DAP y/o tratamiento con indometacina.
Evidencia de leo o signos de patologas intestinales (distensin abdominal,
aumento de residuo gstrico, vmitos, presencia de sangre en las deposiciones).
Qu leche utilizar si no se dispone de leche materna extrada?
Idealmente utilizar leche materna extrada y slo si sta fuese insuficiente o ausente
utilizar leche de frmulas especiales para prematuros, que tienen un contenido
mayor de protenas, minerales y energa que las frmulas para el nio de trmino.
La leche para prematuros se usa habitualmente durante la hospitalizacin, si el
estado nutricional est comprometido en el momento del alta, es importante
mantener esta leche hasta las 40 sem de edad corregida o hasta los 3 a 3.5 kg de peso.
Disminuir la intensidad lumnica, evitando luces intensas y brillantes.
Proteger al nio de la luz cubriendo parte de su incubadora con una sbana.
Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad.
Instalar seales de advertencia cerca de la unidad para recordar al personal
ser cuidadoso (por ejemplo: seales de silencio). Evitar las discusiones cerca
de la incubadora.
Instituir varias veces al da horas en las que se suprimen las actividades que
producen ruidos y se atena la luz.
No colocar bombas de infusiones, monitores ni carpetas de historias clnicas
encima de las incubadoras
No golpear con los nudillos sobre la incubadora.
Realizar caricias cclicas suaves y acordes a su estado de salud.
No despertarlo bruscamente, facilitando la transicin gradual sueo a la
vigilia, hablndole antes de iniciar alguna intervencin.
Proporcionar cuidados individualizados acordes a sus necesidades y no
hacerlo de forma rutinaria.
Intubacin endotraqueal:
Debe realizarse por manos expertas ya que puede inducir dao neurolgico
irreversible por aumento de la presin intracraneal con los intentos reiterados
de intubacin.
La profundidad de colocacin del TET (punta a labio) resultar de la suma de
Peso en kg + 6 (por ejemplo: si el RN pesa 1 kilo: 1 + 6 = 7 cm) que deber estar a
nivel del labio.
Debe darse extremo cuidado a la posicin (verificar con una radiografa de
trax, el extremo distal del TET debe estar a nivel de las clavculas) y
estabilidad para evitar extubaciones accidentales.
Deben estar presentes dos personas cuando el nio se mueve (por ejemplo: al
pesarlo) y para mover, reubicar o fijar el tubo con lo cual disminuye la
incidencia de extubaciones accidentales .
Medio ambiente
Manejo del aspecto respiratorio
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO < 1500 GRAMOS 47
Oxigenoterapia
En cuanto ingrese el RN instalar el monitor de saturacin, FC, FR y PA.
La saturacin ideal es de 88 92 %, de ser necesario administrar O2 hmedo
suplementario con cnula nasal (0,1 a 1,5 lts/min) o si el requerimiento es
mayor por halo ceflico (3 a 5 lts/min) .
Si el requerimiento de FiO2 para lograr una saturacin 88 %, es mayor a 40%,
se deber evaluar el ingreso a VM (CPAP o ARM convencional).
Ventilacin asistida:
Si el paciente est intubado colocarlo con parmetros mnimos (orientndose
por la ausencia de cianosis y la presencia de buen murmullo vesicular).
Parmetros ventilatorios sugeridos de inicio: PIM: 15 20 cm H2O, PEEP: 4 6
cm H2O, FR: 35 60/min, TI: 0,3 seg, FIO2: 50% y Flujo: 6 lts/min (usar el
mnimo flujo para logra la PIM deseada y as evitar el volutrauma).
En caso de uso de surfactante recordar disminuir los parmetros ventila-
torios, disminuyendo inicialmente la presin de inspiracin mxima y luego
la FiO2.
Evitar la ventilacin manual, excepto en situaciones de emergencia.
Aspiracin de la va area:
La aspiracin puede ser una experiencia muy estresante y perjudicial y
ocasionar: hipoxemia, gran elevacin de la presin intracraneal y de la presin
arterial, atelectasia, bacteriemia, arritmias cardacas, apnea y grandes
fluctuaciones en la velocidad del flujo sanguneo cerebral.
Los parmetros que indican la necesidad de aspiracin son los siguientes:
- Disminucin de la expansin torcica y/o entrada de aire a la
auscultacin y/o saturacin.
- Auscultacin de estertores.
- Secreciones visibles en el tubo endotraqueal.
- Aumento de la PaCO2.
- Gran cantidad de secreciones durante la aspiracin previa.
Previo a la aspiracin, aumentar el oxgeno slo un 10 % del nivel de oxgeno
actual (ejemplo: si el paciente est en 50 % aumentar el oxgeno a 60% durante
la aspiracin)
Realizar la aspiracin entre dos personas experimentadas.
Observar en forma continua el oxmetro de pulso para determinar si requiere
ms o menos oxgeno durante y despus del procedimiento. Despus de la
aspiracin disminuir la FiO2 al nivel previo.
Debe permitirse al nio recuperar su FC y saturacin entre las aspiraciones.
Pasar el catter solo 1 cm ms all del TET no forzar.
Si al introducir el catter de aspiracin se siente un tope, probablemente se ha
llegado a la carina, no girar el catter en este punto sino retirarlo un poco e
iniciar la aspiracin.
La aspiracin debe hacerse intermitentemente y la presin negativa debe
aplicarse solo cuando se va retirando la sonda de aspiracin. La presin
utilizada para aspirar debe ser menor de 80-100 mm Hg.
Si es necesario dar ventilaciones extras, hacerlo a travs del respirador o bolsa
con manmetro o Neopuff.
No usar suero fisiolgico a menos que las secreciones sean espesas.
No succionar la nariz, boca o faringe posteriormente de manera rutinaria.
Evitar aspiracin farngea para prevenir reflejo nauseoso.
Si el paciente no est intubado aspirar suavemente permitiendo tiempo para
recuperacin. No hay fundamentos para aspiracin nasal u orofarngea
profunda de un nio intubado.
Fisioterapia respiratoria:
La percusin pulmonar puede ser daina durante los primeros das de vida,
especialmente durante el primer da postnatal y pueden asociarse a mayor
incidencia de HIV severa. Solamente debe utilizarse cuando se ha docu-
mentado la presencia de atelectasia.
Las secreciones son raramente un problema durante las primeras 24 hs de vida
y no es frecuente que se requiera percusin.
La vibracin torcica es ms suave y tambin es efectiva.
Si se realiza en forma manual debe hacerse lo ms suave posible.
Manejo de las apneas:
Con las pausas apneicas y/o bradicardias usar suave estimulacin para evitar
stress excesivo.
La estimulacin tctil se realizar previo lavado de manos.
Ante todo episodio valorar: entrada de aire, excursin torcica, FC,
funcionamiento del respirador, del oxmetro (forma de la onda de pulso,
artefactos, relacin FC con el monitor ECG).
No se recomienda la movilizacin de la cabecera de la cama hacia arriba y
abajo.
Asegurar el monitoreo estricto de apneas y evaluar el inicio de aminofilina.
REANIMACIN NEONATAL
NECESIDAD DE REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo?
Qu factores estn asociados con la necesidad de reanimacin neonatal?
La mayora de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de
tiempo. Los bebs prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas, que
los hace diferentes de los recin nacidos de trmino. Algunas de estas caractersticas
son:
Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, ms difciles de
ventilar.
Su piel delgada y permeable, una superficie corporal ms extensa y muy poco
tejido graso subcutneo, le hacen ms susceptibles de perder calor.
Son ms propensos de nacer con una infeccin.
Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente
durante los perodos de estrs.
stas y otras caractersticas nicas presentes en los prematuros, son un reto durante
el proceso de reanimacin, por lo que debe tenerse consideraciones especiales a este
grupo de recin nacidos.
Por qu la valoracin de Apgar no se utiliza durante la reanimacin?
Cmo evaluar la necesidad de reanimacin
La valoracin de Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin del recin
nacido y es til para obtener informacin acerca del estado general y de la reaccin a
la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin debe iniciarse antes que se otorgue la
valoracin.
La valoracin de Apgar por lo comn se asigna al minuto de vida y nuevamente a
los cinco minutos de vida. Cuando la valoracin de Apgar es menor de 7, se debe
asignar una valoracin adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos.
Antes de que nazca el beb, PREGUNTAR:
Est el lquido teido con meconio?
En condiciones normales el lquido amnitico es claro. Si est teido de meconio
puede estar asociado con asfixia intrauterina y es necesario aspirar y succionar la
traquea del recin nacido, antes de iniciar la reanimacin para evitar que el recin
nacido pueda tener una aspiracin masiva de meconio, la cual es una condicin
grave y con alta mortalidad.
Es prematuro?
Si por fecha de ltima regla o por ecografa previa se conoce que el embarazo no
es a trmico y el recin nacido ser prematuro, se requiere modificar las
conductas de cuidados inmediatos del recin nacido y ayudar a la adaptacin de
forma diferente.

Luego, OBSERVAR:
Est respirando y llorando?
El recin nacido debe respirar espont-
neamente y llorar en forma vigorosa.
Si no respira (apnea), o tiene respiracin
boqueante (movimientos inspiratorios
superficiales e inefectivos) los tejidos no
recibirn el oxgeno del aire y esto puede
ocasionar secuelas neurolgicas severas e
irreversibles.
Tiene buen tono muscular?
Los recin nacidos de trmino (> 37 semanas de
gestacin), presentan un buen tono muscular,
manteniendo las piernas y brazos en flexin. La
prdida de tono muscular o flaccidez se observa
en los recin nacidos prematuros y se asocia
siempre con una condicin grave al nacer .
Libre de meconio.
Respirando o llorando.
Buen tono muscular.
va area.
reposicionar.
Posicionar, limpiar

Secar, estimular,

Proporcionar calor.
NACIMIENTO
Luego, DETERMINAR:
La presencia de lquido meconial
El meconio est formado por una acumulacin de deshechos (clulas epiteliales
cutneas y gastrointestinales, lanugo, vrnix, lquido amnitico), tragados durante
la vida fetal. Su cantidad vara entre 60 a 200 gr, su color negro-verduzco oscuro lo
obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias.
El pH del meconio est entre 5.5 y 7 por lo que tiene una accin irritante en el
parnquima pulmonar, provocando una neumonitis qumica y comprometiendo la
funcin pulmonar. Pero, la obstruccin mecnica de la va area por partculas de
meconio o por clulas escamosas epiteliales, juega el papel ms importante en la
fisiologa del sndrome de aspiracin. Una gran cantidad de meconio es capaz de
producir una obstruccin completa de la trquea y muerte rpida por asfixia.
La frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100
latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca menor de 100 o ausente significa que
existe algn factor de riesgo y posiblemente necesitar reanimacin urgente.
El tiempo transcurrido en segundos
El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimacin neonatal es de
vital importancia para asegurar, no solo la supervivencia, sino la integridad
neurolgica del nio(a) y una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice para
iniciar una reanimacin el deterioro neurolgico es mayor.
Con todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recin nacido,
porque las necesidades de reanimacin vienen de sorpresa. Por esta razn, cada
nacimiento debe ser atendido por personal con habilidades en reanimacin
neonatal y con responsabilidad en el manejo del recin nacido. Algn personal
adicional podr necesitarse si la reanimacin ms compleja es anticipada.
Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, ms de la mitad
de todos los recin nacidos que van a necesitar reanimacin pueden ser
identificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de
reanimacin neonatal, usted puede:
Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo.
Preparar el equipo necesario.
Preparacin para la reanimacin neonatal
Limpieza de vas areas
El lquido anmitico claro debe se removido de la va area, slo cuando causa
obstruccin de la misma, limpiando la nariz y la boca con un pao, a travs de
succin con una perilla o succionando con un catter. Si el recin nacido tiene
secrecin muy abundante en la boca, rotar la cabeza hacia un lado para facilitar la
salida de secreciones y la respiracin espontnea.
Precaucin: cuando usted succione, especialmente cuando utiliza un catter, tenga
cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulacin de la
faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede
producir una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea.
La mayora de RN empiezan a respirar
regularmente despus de succionar la va
area, secar y estimular. Sin embargo, algunos
de estos bebs presentan cianosis central, por
lo que es necesario proporcionarles oxgeno
libre al 100%. La deprivacin de oxgeno a los
rganos vitales es una de las razones
principales de consecuencias clnicas
asociadas con compromiso perinatal.
Cuando un recin nacido est ciantico
durante la reanimacin, es importante
proporcionarle oxgeno al 100% tan cerca
como sea posible, sin que se mezcle con el
aire de la habitacin. El oxgeno de pared o
los cilindros proporcionan oxgeno al 100% a
travs de un tubo, pero cuando el oxgeno
sale del tubo o una mascarilla, este se mezcla
con el aire de la habitacin que contiene slo
21% de oxgeno.
Libre de meconio.
Respirando o llorando.
Buen tono muscular.
Gestacin de trmino.
Posicionar, limpiar

Secar, estimular,

va area.
reposicionar.
Proporcionar calor.

Evaluar:
Respiracin,
Frecuencia cardiaca,

NACIMIENTO
La concentracin de oxgeno que llega a la nariz del beb est determinada por la
cantidad de oxgeno que pasa a travs del tubo o mascarilla (generalmente a 5 litros
por minuto) y la cantidad de aire de la habitacin entre el tubo y la nariz del beb.
Por lo tanto, es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo
lo ms cerca de la nariz del recin nacido, para que reciba la mayor concentracin de
oxgeno.
La concentracin ms elevada de O2 libre es proporcionada ms adecuadamente
con una mascarilla de oxgeno que se adapte bien a la nariz y boca del beb o a travs
de una bolsa inflable de reanimacin con mascarilla.
Cuando el recin nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxgeno debe
ser retirado gradualmente, hasta que el beb permanezca color rosado respirando el
aire de la habitacin.
Sonda nasal Mascarilla
Administrar oxgeno libre o continuar proporcionando estimulacin tctil a un RN
que no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto,
tiene muy poco o ningn valor y slo retrasa el tratamiento adecuado.
Posicin de la bolsa y mascarilla en la cara del beb
Recuerde que la mascarilla debe ser colocada
en la cara de tal manera que cubra la nariz, la
boca y la punta de la barbilla, el resto debe
quedar fuera. La mejor manera es colocando la
mascarilla primero en la barbilla y luego
desplazarla hacia la boca y la nariz.
La mascarilla generalmente se sostiene en la
cara con los dedos pulgar, ndice o medio,
haciendo un crculo en la orilla de la
mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no
permite el escape de aire con cada insuflacin.
Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar utilizando
la ventilacin con bolsa y mascarilla, se requiere intubacin endotraqueal.
La frecuencia con que usted realizar la ventilacin es de 40 a 60 por minuto. Usted
puede ir contando mentalmente el tiempo para la presin con la bolsa y para el
relajamiento.
Posicin adecuada
de la mascarilla
bolsa..dos.tresbolsadostres
(relajamiento) (relajamiento)
Cundo se requiere intubacin endotraqueal?
Indicaciones para la administracin de epinefrina
Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin
torcica por 30 segundos y el beb contina con una frecuencia cardiaca menor de 60
por minuto y con cianosis central, se debe pasar rpidamente a la intubacin
endotraqueal y la administracin de epinefrina.
Epinefrina es un medicamento estimulante cardiaco, que mejora la efectividad del
latido cardiaco, as como incrementa la vasoconstriccin perifrica, que juega un
papel importante en el flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias y el cerebro
La epinefrina est indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de la
reanimacin neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto despus de la
administracin de ventilacin positiva por 30 segundos, as como despus de otros
30 segundos en que han sido administrados simultneamente ventilacin positiva
ms masaje cardiaco.
La epinefrina debe ser administrada directamente en la trquea a travs del tubo
endotraqueal o inyectada en la vena umbilical. La dosis es de 0.1 por va venosa y 0.3
ml/kg endotraqueal de 1:10.000, diluida en 0.5 a 1 ml de solucin salina. Se debe
contar la frecuencia cardiaca 30 segundos despus. Una dosis adicional puede ser
administrada 3 minutos despus, de ser necesario.
Evaluacin del puntaje de Apgar
El puntaje de Apgar cuantifica y resume la respuesta del recin nacido al ambiente
extrauterino y a la reanimacin.
Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2.
Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar.
El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del
nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse
puntajes adicionales cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes no se
deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacin, como
tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos hasta
la valoracin de 1 minuto.
RESUMEN REANIMACIN NEONATAL
CONDICIN AL NACER
A trmino
Libre de meconio
Respirando o llorando
Buen tono muscular
Proporcionar calor
Posicionar; limpiar va area si es necesario
Secar, estimular, reposicionar
Cuidados
inmediatos
del RN
O
b
s
e
r
v
a
r
SI
Tiempo
aproximado
NO
3
0

s
e
g
u
n
d
o
s
3
0

s
e
g
u
n
d
o
s
3
0

s
e
g
u
n
d
o
s
FC>60 FC < 60

FC < 100 Apnea

Evaluar:
Respiraciones, frecuencia cardiaca.

Proporcionar
Ventilacin con Presin Positiva
Ventilacin con Presin Positiva
COMPRESIN TORCICA
FC < 60
ADMINISTRAR EPINEFRINA
CONSIDERAR INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
FC >100
1. Posicin
Rpidamente colocar a el/la recin nacido/a sobre su espalda, en una

superficie seca, limpia y calentita bajo una fuente de calor.
La cabeza debe estar ligeramente extendida.
Secar y cambiar los campos, mantas o toallas hmedos.
4. En este momento EVALUAR
Frecuencia cardiaca.
Color.
Respiracin.
REANIMACIN
En todo momento tenga cuidado de que haya un ambiente trmico adecuado.
5. Si no respira y/o la frecuencia cardaca < de 100, VENTILAR
Colocar la mascarilla sobre barbilla, boca y nariz.

Asegurar que est bien ajustada.
Comprimir la bolsa de ventilacin (conectada a 100% de
oxgeno) con dos dedos o toda la mano, dependiendo del
tamao de la bolsa, a una frecuencia de 40-60/minuto, por
30 segundos.
La ventilacin puede realizarse tambin sin oxgeno.
Si el trax no se levanta:
Revisar el ajuste de la mascarilla.
Reposicionar la cabeza.
Comprimir la bolsa un poco ms fuerte
con toda la mano.
Una vez haya buen ajuste y el trax se est
moviendo, ventilar a 40-60/minuto.
Dejar de ventilar si el/la recin nacido/a
Asegurar que la cabeza est ligeramente extendida.
6. Determinar nuevamente la FRECUENCIA CARDIACA
Dejar de ventilar.
Evaluar el color.
Si al evaluar el color el/la recin nacido/a.
Tiene cianosis central, dar oxigenoterapia.
Si est rosado o con acrocianosis, observar.
Frecuencia cardiaca entre 60 - 100/minuto:
Si aumenta: continuar ventilacin.
Si no aumenta: continuar ventilacin e iniciar
masaje cardaco si la frecuencia es menor de
60/minuto.
Frecuencia cardaca por debajo de 60/minuto:
Continuar ventilacin y masaje cardiaco.
Iniciar medicamentos.
maniobras, pare la reanimacin. El / la recin nacido/a est muerto/a.

Explique a la madre y la familia lo que est ocurriendo.
Frecuencia cardiaca arriba de 100 y respiracin espontnea:
Si no tiene jadeo o respiracin despus de 20 minutos de estas
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Es la insuficiente expresin del potencial gentico del crecimiento fetal.
La prevalencia de nios con peso por debajo a lo esperado para su edad gestacional,
oscila entre 8 y 17%. El peso al nacer es un excelente indicador del tipo de asistencia
mdica que requerir el recin nacido y es uno de los mejores predictores de la
mortalidad infantil.
Si bien se acepta en general como RN con RCIU a todos los recin nacidos cuyo peso
al nacer se halla por debajo del percentil 10 por debajo de 2 DE de la media para la
edad gestacional, no todos los nios que al nacer pesan menos de los valores
correspondientes al percentil 10 (RN PEG) son RN con RCIU, porque podran
tratarse de nios con potencial de crecimiento bajo pero normal, es decir
constitucionalmente pequeos.
No todo RN PEG es un neonato de bajo peso al nacer (por ejemplo un nio con 40
semanas de edad gestacional con 2.800 gr de peso de nacimiento es pequeo para
edad gestacional pero no as de bajo peso); y no todo RN BPN es pequeo para edad
gestacional porque podra tratarse de un RNpT (por ejemplo un nio de 34 semanas
de edad gestacional con 2.400 gr de peso de nacimiento es adecuado para edad
gestacional pero de bajo peso).
Los pacientes con RCIU poseen mayor probabilidad de padecer enfermedades
crnicas degenerativas en la edad adulta, principalmente enfermedades cardio-
vasculares, en particular hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo II, obesidad,
osteoporosis, entre otras. Estas alteraciones podran ser consecuencias inevitables
de las condiciones ambientales impuestas en la vida intrauterina que conducen a la
restriccin del crecimiento fetal.
La forma de clasificar la RCIU est siendo reevaluada en la actualidad, conside-
rando que existen datos biomtricos, hemodinmicas, gasomtricos e histolgicos
que se imbrican dentro de la clasificacin clsica.
Segn la severidad:
Leve: P5 P10.
Moderada: P2 P5.
Severo: menor de P2.
Otros autores realizan la siguiente clasificacin segn la severidad:
Hipotrficos: P3 P10.
RCIU propiamente dicho: menor de P3.
.
Segn el momento de instalacin:
Precoz: antes de las 28 semanas.
Tarda: despus de las 28 semanas.
Clasificacin
67
Segn las proporciones corporales afectadas (clasificacin clsica):
Tipo I o simtrico o armnico: presentan reduccin de todas las medidas
fetales: permetro ceflico, talla y peso corporal; como consecuencia de
noxas que actuaron en la fase de hiperplasia celular. Incluye a los RN
normales o constitucionalmente pequeos; as como aquellos que son
producto de alteraciones genticas, cromosopatas, infecciones cong-
nitas, drogas y agentes teratognicos.
Tipo II o asimtrico o desarmnico: presentan reduccin solo del peso
corporal, se produce cuando la noxa acta en el momento de la hipertrofia
celular. El permetro ceflico y la talla se conservan pero disminuye el
permetro abdominal debido a la afectacin del tejido graso y el hgado. Se
produce generalmente por patologas maternas que causan insuficiencia
placentaria como ser hipertensin arterial, diabetes, colagenopatas y
embarazos mltiples entre otros.
Las alteraciones en el crecimiento fetal, que posteriormente se traducen en RN PEG,
poseen un origen multifactorial, factores que no pueden ser considerados en forma
aislada, debido a que ms bien son el resultado de fenmenos patolgicos
subyacentes, de origen materno, placentario o fetal.
Se indica en diversas publicaciones que los fetos y RN PEG ya sea con o sin bajo peso
tienen una evolucin menos favorable en el periodo neonatal, incluso poseen
aumentado el riesgo de muerte.
El examen fsico del PEG debe incluir una detallada bsqueda de anormalidades
que pueden orientar a la etiologa. Hallazgos de fascie dismrfica, manos y pies
anormales, presencia de surcos palmares anmalos, pueden sugerir sndromes
congnitos, defectos cromosmicos o teratognicos. Desrdenes oculares, tales
como coriorretinitis, cataratas, glaucoma y opacidades cornales adems de
hepatoesplenomegalia, ictericia, rush, sugieren una infeccin congnita.
Evaluacin de la edad gestacional: FUM, ecografa y examen del RN.
Clasificar al RN segn curva de crecimiento intrauterino.
Clculo del ndice ponderal.
Realizar en lo posible el diagnstico etiolgico: descartar anomalas
cromosmicas, malformaciones e infecciones congnitas, antecedentes
patolgicos maternos.

Diagnstico
Para realizar la clasificacin de simtrico o asimtrico se utiliza el ndice Ponderal (IP);
3
IP = peso (gr) / talla (cm) x 100.
RCIU simtrico tendr un IP normal, es decir entre 2.32 - 2.85 %; en tanto que uno con
RCIU asimtrico presentar un IP por debajo de 2.32 %.
68
Hipoxia fetal crnica.
Aumento de la masa de glbulos
rojos por aumento de la
eritropoyetina.
Sedimentacin de glbulos
rojos en la micro circulacin.
Hemodilucin.
Eritrofresis.
Hiperviscosidad
- Nivel socioeconmico bajo.
- Raza.
- Edad materna.
- Constitucin pequea.
- Privacin nutritiva.
- Paridad.
- Antecedente de hijo con RCIU.
- Gestacin mltiple.
- Hipertensin gestacional.
- Factores endocrinos
- Diabetes pregestacional
avanzada.
- Patologas crnicas.
- Ingestin de drogas.
- Tabaquismo, alcoholismo.
- Elevada altitud.
- Alteraciones en gestaciones
mltiples.
- Vellositosis (TORCHS).
- Necrosis isqumica.
- Abruptio crnico.
- Insercin anormal.
- Trombosis de vasos fetales.
- Desrdenes cromosmicos.
- Desrdenes metablicos.
- Factores endocrinos.
CAUSAS DE RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Factores Maternos Factores Placentarios Factores fetales
Control prenatal.
Crecimiento fetal U.S.
Perfil biofsico.
Doppler U.S.
Reposo materno.
Interrupcin del embarazo por
deterioro fetal.
Oxigenacin adecuada.
Reposo gstrico.
Segn gravedad soporte:
respiratorio, hemodinmico y
neurolgico.
MORBILIDAD ASOCIADA
Complicaciones
Causas Tratamiento
Apoyo con drogas vasoactivas.
Ventilacin mecnica.
Oxido ntrico.
Por el riesgo garantizar nutricin
enteral precoz con preferencia
con leche materna.
Constatada: dextrosa 10% en
bolo 2 cc/kp. Hidratacin parenteral
con flujo de 6-8 mg/kp/min.
Se estrecha margen de t
termoneutras.
Asegurar regulacin trmica:
cunas radiantes, incubadoras,
vestimenta.
Hipoxia crnica.
Insuficiencia placentaria.
Malformacin.
Infeccin.
Infarto placentario.
Preeclampsia.
Hipoxia aguda durante el trabajo
de parto debido a la alteracin
del flujo sanguneo de la placenta.
Oxigenacin marginal.
Asfixia crnica.
Incremento del rea de superficie
para la relacin cuerpo-masa y
grasa subcutnea disminuida.
Deterioro del metabolismo de
lpidos.
Muerte intrauterina
Asfixia Perinatal
Hipertensin pulmonar
Hipoglucemia
Hipotermia
Aumento de la utilizacin de glucosa.
Deterioro de la oxidacin de cidos
grasos libres. Atenuacin de
hormonas adrenrgicas. Disminucin
de la produccin de glucosa.
Depsito de glucgeno inadecuado.
- Hiperinsulinismo en hijos de
madres diabticas.
69
MORBILIDAD ASOCIADA (Continuacin)
Complicaciones
Causas Tratamiento
Multifactorial.
Isquemia focal.
Hipoperistalsis.
Malnutricin.
Infeccin congnita.
Hipoxia / Isquemia.
Luminoterapia.
Exanguineotransfusin.
Ayuno.
ATB
Quirrgico
Para prevenir realizar
alimentacin enteral cautelosa.
Nutricin ptima, precoz.
Antibiticos especficos
Apoyo cardiovascular.
Ictericia
Perforacin intestinal
Inmunodeficiencia
Falla renal aguda
Tratamiento
Pronstico
Atencin inmediata del RN: idealmente debe ser realizada por mdico y/o
persona capacitada por el mayor riesgo de asfixia y aspiracin de meconio.
Requerirn internacin:
- RN PEG con menos de 34 semanas.
- RN PEG con peso de nacimiento 2.000 gr.
- RN con p < 3 en curva de crecimiento intrauterino, asimtricos segn IP.
- RN con p < 3 en curva de crecimiento intrauterino con patologa asociada o
con antecedente de riesgo, por ejemplo, madre hipertensa.
En todos los RCIU se debe realizar hematocrito y glucemia a las 2 hs de vida.
Idealmente el inicio de alimentacin en aquellos pacientes que no requieren
internacin debe ser con leche materna.
En aquellos pacientes que requirieron internacin se deber indicar ayuno
como mnimo por 24 horas, y al iniciarla se realizar en forma gradual,
idealmente con leche materna extrada 10 20 cc/kp/da, distribuidas en 8
tomas diarias, con progresiones diarias de 20 30 cc/kp/da.
A corto plazo: los RN que estn bajo o igual al P3 para edad gestacional tienen
aumentada en forma significativa al nacer el riesgo de Apgar bajo a los 5
minutos, acidemia severa, necesidad de intubacin en sala de partos,
convulsiones en las primeras 24 horas de vida, sepsis y muerte neonatal;
adems de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.
A largo plazo: los pacientes con RCIU tienen una tasa aumentada de
rendimiento escolar alterado, dficit (pequeos) en logros acadmicos y luego
en los niveles de desarrollo profesional; adems de mayor riesgo en
desarrollar hipertensin arterial, hipercolesterolemia, tolerancia a la glucosa
comprometida y diabetes posterior.
70
El progreso tecnolgico y cientfico en los ltimos aos redujo la mortalidad
neonatal, aumentando la sobrevida de recin nacidos con cada vez menor peso y
con patologas complejas que requieren seguimiento y/o cuidados especiales a
largo plazo, luego del alta de la UCIN.
El seguimiento de estos RN requiere de un equipo multidisciplinario para la
prevencin de complicaciones y dar mayor y mejor calidad de vida a estos RN y sus
familias.
Cuando el hospital no cuenta con todos estos especialistas se debe crear una red de
trabajo con los centros de referencia, manteniendo la comunicacin con los
profesionales.
El equipo de seguimiento debe trabajar en forma conjunta con el equipo de
cuidados intensivos, debe conocer los pacientes y sus familias previo al alta y
conocer la situacin socioeconmica del RN que ser dado de alta para contactar con
la red de servicio social.
Padres en el mejor estado fsico y emocional que pueda lograrse, si es
necesario con ayuda o apoyo de terceros (mdicos/as, psiclogos/as,
abuelos/as, etc.).
Edad gestacional corregida mayor de 36 semanas.
Peso del RN igual o mayor de 2.000 gramos.
Aumento de peso estable durante los ltimos 5 das de internacin.
Adecuado ingreso calrico (mayor a 120 cal/kp/da) preferentemente por
succin al pecho materno (corroborar una adecuada succin-deglucin), si no
se logra esta forma de alimentacin, considerar sonda nasogstrica como
puede suceder en algunos pacientes con dficit neurolgico.
Estabilidad en la temperatura corporal del recin nacido vestido, en cuna y
con 21 a 23 C de temperatura ambiental.
Estabilidad respiratoria, con siete das libre de apneas.
Criterios para el alta institucional
SEGUIMIENTO DE RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
EL EQUIPO DEBE CONTAR CON:
Mdico neonatlogo y/o pediatra.
Trabajador social.
Psiclogo.
Neurlogo.
Nutricionista.
Cirujano.
Cardilogo.
Oftalmlogo.
Traumatlogo.
Genetista.
Enfermeras.
Fonoaudilogo.
Kinesilogo.
Estimuladores.
Psicopedagogos.
71
Hematocrito central superior a 28%, no haber descendido ms de 5 puntos en
la ltima semana y sin sntomas.
Hernias inguinales corregidas antes del alta, salvo excepciones que no lo
permitan clnicamente.
Vacunacin: las obligatorias correspondientes a la edad cronolgica segn
calendario. Sera conveniente la aplicacin de las siguientes: antigripal al nio
o a su familia y cuidadores si es menor de 6 meses de vida.
Se realizar pre-alta la pesquisa universal de hipoacusia.
Se realizar pesquisa para detectar retinopata del prematuro mediante fondo
de ojo hasta la completa vascularizacin retiniana; recordar que al alta an
puede ser inmadura.
Realizar ecografa cerebral entre 36 y 40 semanas de edad gestacional.
Dejar constancia de exmenes complementarios actualizados, como ser:
screening para raquitismo (fsforo, calcio, fosfatasa alcalina), hemograma
completo con recuento de reticulocitos, dosajes de distintas drogas y/o
problemas no resueltos.
Planificacin familiar de la madre antes del alta de su RN.
Completar la Libreta de Salud del nio y la nia.
Aceptacin del alta por la madre.
Orientacin al consultorio de seguimiento y consultas con especialistas.
Criterios de pacientes para seguimiento
PN < 1.800 gramos
EG < 34 semanas
Asfixia severa
Requerimiento de ARM >72 horas
PEG
RN que cursaron una
sepsis y/o meningitis.
Incompatibilidad de grupo y/o
de factor que hayan requerido
exanguinotransfusin.
Infecciones del grupo TORCHS.
Poliglobulia sintomtica.
Convulsiones neonatales.
Patologas quirrgicas complejas.
Hermano gemelo si el otro rene
alguno de los criterios de inclusin.
RN con ECM suceptibles de
ocasionar dficit neurolgico.
Riesgo social (hijo de madre
adolescente, de madre abusada
sexualmente).
RN DE ALTO RIESGO
Aquellos que presentan 1 ms diagnsticos de:
72
Importante observar en estos pacientes:
El adecuado seguimiento se inicia durante la internacin del paciente.
En caso de pacientes prematuros para evaluar el progreso en el crecimiento y
desarrollo se debe considerar la edad gestacional corregida; y se debe
explicar a los padres este concepto.
Se debe realizar el esquema de vacunacin de acuerdo a las Normas
Nacionales de Vacunacin, la misma se realiza segn edad cronolgica,
independientemente del peso de nacimiento, salvo la indicacin de BCG que
se debe aplicar cuando el RN tiene un peso igual o mayor a 2.000 gr.
Sabin: si el beb se encuentra todava internado a los 2 meses, se debe
vacunar para polio con vacuna Salk; si no se cuenta con ella, no colocar Sabin
por ser vacuna a virus vivos y estar contraindicada durante la internacin
por la eliminacin viral.
Vacuna antigripal (influenza): es recomendada para RN con displasia
broncopulmonar o cardiopatas congnitas, a partir del 6 mes. Hepatitis A: a
partir del ao de vida y a los 6 meses si concurre a jardn maternal.
En todas las consultas controlar peso, talla y permetro ceflico, realizar curva de
progresin en las mencionadas medidas antropomtricas.
Primera semana de vida (RN a trmino o trmino terico en prematuros).
- Examen neurolgico pautado.
- Ecografa cerebral.
Entre 4 y 6 meses (prematuros, edad corregida).
- Examen neurolgico pautado.
- Test de desarrollo.
- Ecografa cerebral.
- Examen sensorial.
Las fechas de controles pueden ser modificadas segn las necesidades del beb
durante sus controles.
La leche ideal es la leche materna, en los cuales se debe suplementar con vitaminas y
hierro hasta el ao, se sugiere seguir en prematuros menores de 30 semanas con
leche de frmula de prematuros hasta los 6 meses corregidos y luego pasar a leche
de inicio hasta el ao.
La correccin de la edad gestacional se debe realizar hasta los 2 aos de vida.
Indicar estimulacin precoz con el equipo de salud del hospital o el lugar de
referencia ms cercano a la vivienda de la familia.
Calendario de seguimiento
73
CRONOGRAMA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON
NECESIDADES ESPECIALES DE SALUD
Control
nmero
1
6
8
9
10
11
12
14
16
22
17
23
18
19
20
2
7
13
15
21
24
3
4
5
Edad cronolgica
aproximada
1 a 3 das pos alta
5 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
15 meses
21 meses
5 aos
24 meses
6 aos
2 aos y 6 meses
3 aos
3 aos y 6 meses
4 a 10 das pos alta
6 meses
12 meses
18 meses
4 aos
Egreso primer grado
20 a 30 das pos alta
2 a 3 meses
3 a 4 meses
Controles
Peso
Peso, talla, permetro ceflico.
Peso.
Verificar si queda pendiente: fondo de ojo,
otoemiciones acsticas, ecografa cerebral,
y evaluar interconsultas con especialistas.
Peso, talla, permetro ceflico. Vacunas
del 6 mes. Introducir alimentos slidos.
Cambiar leche de frmula de continuacin.
Vacunas del ao. Iniciar leche de vaca.
Evaluacin del desarrollo cognitivo.
Vacunas del ao.
Vacunas del ao.
Vacunas del ao.
Ver vacunas.
Vacunas de los 2 meses.
Vacunas de los 4 meses.
74
El RN con BAJO RIESGO puede ser acompaado por personal con capacitacin bsica
(por ejemplo: auxiliar de enfermera, mdico NO especializado, etc).
TRANSPORTE NEONATAL
Es un sistema organizado con el objeto de trasladar al recin nacido que necesite
procedimientos diagnsticos y/o teraputicos a centros de mayor complejidad. Por
lo mismo, el transporte neonatal debe ser un proceso dinmico, organizado y en
permanente desarrollo; constituyndose en un componente integral de todo
programa de regionalizacin cuyo objetivo principal sea la disminucin de la
morbimortalidad perinatal. En condiciones ideales todo feto de alto riesgo debera
nacer en un hospital que garantice todos los medios para una adecuada atencin. El
transporte ideal del neonato es in tero. Un traslado adecuado es determinante
en la sobrevida y calidad de vida posterior del RN; posee implicancias
mdicolegales; entonces la coordinacin entre el hospital que derivaequipo de
trasladohospital receptor es de suma importancia.
Para lograr un traslado adecuado, oportuno y seguro, se recomiendan los siguientes
pasos:

Antes de ejecutar un traslado el clnico debe precisar la necesidad y relevancia del
mismo, segn sto deber establecerse el riesgo basado en los siguientes aspectos:
Estabilidad hemodinmica.
Estabilidad respiratoria.
Estabilidad neurolgica.
Vas de acceso venoso.
Requerimientos de oxgeno.
Patologa quirrgica.
Duracin del traslado.
Bajo riesgo: todas las siguientes condiciones:
Estabilidad hemodinmica, sin apoyo de drogas ni volumen.
Nivel de conciencia: vigilia.
Sin necesidad de infusin continua por acceso venoso.
Sin necesidad de oxgeno o necesidad de FiO2 < 30%.
Sin patologa quirrgica.
Duracin estimada del traslado menor de 2 horas.
Sin agravamiento en las horas previas al traslado.
Valorar el riesgo
TRANSPORTE NEONATAL
75
Riesgo moderado: las siguientes condiciones:
Estabilidad hemodinmica en base a volumen.
Dificultad respiratoria progresiva. FiO2 entre 30-50% para SatO2 adecuada
para la edad gestacional.
Nivel de conciencia: alerta o sopor.
Necesidad de accesos venosos.
Patologa quirrgica de correccin electiva.
Duracin estimada entre 2 y 8 horas.
Riesgo alto, tres o ms de las siguientes condiciones:
Requerimiento de apoyo de volumen y/o inotrpicos para mantener
hemodinmica.
Dificultad respiratoria que obligue a intubacin endotraqueal.
Nivel de conciencia: sopor o coma.
Necesidad de va central o ms de 2 vas perifricas.
Necesidad de oxgeno superior a 50 %, en halo ceflico.
Ciruga de urgencia (mielomeningocele, gastrosquisis, hernia
diafragmtica, etc.).
Duracin estimada de traslado mayor de 8 horas.
Planificacin
Luego de valorar los riesgos inherentes al traslado, se debe:
Solicitar lugar a Unidad de Neonatologa del hospital receptor o al SEME.
Coordinar telefnicamente el momento en que se inicia el traslado, sealando
el tiempo estimado, ruta del traslado y medio de transporte.
Seleccionar al equipo humano segn el riesgo que el traslado implica.
Anticipar posibles complicaciones inherentes a la patologa y sus soluciones.
Seleccionar el equipamiento y los insumos, segn la anticipacin de riesgos.
Ejemplo: bombas de infusin, equipo de reanimacin, saturmetro, etc.
Verificar que dicho equipamiento exista y est con buen funcionamiento.
El traslado de riesgo moderado requiere personal mdico y enfermera
capacitado en reanimacin, con equipo de reanimacin completo.
El traslado no es electivo y debe efectuarse en la brevedad posible.
El traslado de riesgo alto, requiere de personal mdico y paramdico con
capacitacin en cuidados intensivos, con equipo de reanimacin completo.
El traslado es urgente, implica riesgo vital y debe efectuarse en la brevedad
posible.
TRANSPORTE NEONATAL
76
Asignar funciones
Reunir al equipo humano que participar en el traslado y sealar las funciones
de cada uno, responsabilidades e intervenciones especficas a seguir frente a
una emergencia y mientras dure el traslado (ello incluye al chofer y al auxiliar
de apoyo no paramdico).
Comunicar y reunir informacin
Los padres deben ser informados de la gravedad de su hijo y autorizar por
escrito el traslado.
Mantener el contacto con ellos es importante. Registrar telfonos donde
ubicar.
Realizar el resumen de traslado y adjuntar los exmenes realizados.
Contemplar datos de la historia materna, del embarazo, el parto y del recin
nacido.
Adjuntar exmenes realizados y 5 ml de la sangre de la madre en frasco seco.
Preparar un registro de informacin con detalles de traslado.
Estabilizar al neonato
Antes del traslado lograr la regulacin trmica, va area permeable y
estabilidad hemodinmicametablica.
Asegurar estabilidad de la va area. Si requiere ms de 50% de oxgeno, debe
ser intubado, con adecuada fijacin del tubo.
Asegurar estabilidad hemodinmica. De ser necesario, utilizar drogas
vasoactivas asegurando su infusin continua. Asegurar al menos 2 accesos
venosos confiables.
Colocar una sonda orogstrica que se mantendr abierta o cerrada
dependiendo de la enfermedad.
Si existen antecedentes para sospechar infeccin neonatal, comenzar con
antibiticos previa toma de cultivos, cuyos resultados se enviarn
posteriormente.
Nunca iniciar un traslado si no se ha previamente estabilizado al RN.
Hernia diafragmtica
Colocar al paciente en decbito lateral, sobre el lado de la hernia.
Instalar sonda orogstrica abierta.
Con dificultad respiratoria en las primeras horas de vida, debe trasladarse el
paciente intubado.
Nunca ventilar con mscara o bolsa si el paciente no est intubado.
Si se tena diagnstico prenatal intubar al nacer.
Situaciones especiales
TRANSPORTE NEONATAL
77
Atresia esofgica
Realizar aspiracin orofarngea frecuente o continua con sonda de doble
lumen si es posible.
Mantener la cabeza en alto y evitar el llanto.
Obstruccin intestinal
Usar sonda orogstrica abierta.
Mantener la aspiracin contina para evitar perforacin intestinal.
Onfalocele Gastrosquisis
Usar sonda orogstrica abierta.
No utilizar compresas hmedas.
Cubrir la gastrosquisis con una bolsa de polietileno suturada en la base.
Mantener una va venosa para la hidratacin.

Cardiopata congnita
Si es una cardiopata ciantica ductus dependiente, debe evitarse el uso de
oxgeno a FiO2 > a 40%.
Antes de iniciar el traslado, comenzar con infusin de Prostaglandina: 0,03
microgramos/kg/minuto, con el fin de obtener SatO2 de 60%.
Una vez alcanzada una saturacin aceptable, mantener el goteo al mnimo
posible para evitar complicaciones como apneas e hipotensin.
Apneas
RN monitorizado, equipo de aspiracin y ventilador manual.
Defectos del tubo neural
Si el defecto est abierto, cubrirlo con apsito de gasa estril, con suero
fisiolgico (o polietileno estril).
Posicionar en decbito prono, con dos contenciones laterales que equilibren el
tronco y la cabeza apoyada en un lado, no ms alta que la lesin medular.
En caso de defecto lumbosacro, usar barrera aislante con polietileno estril,
entre la zona lesionada y la regin perianal.

Equipamiento: incubadora de transporte equipada con :
Ventilador.
Monitores: cardiorrespiratorio, saturacin de oxgeno, presin arterial no
invasiva.
Manguitos para presin arterial (1 de cada tamao).
Sensores de saturacin.
Equipamiento para el traslado
TRANSPORTE NEONATAL
78
Conexiones para fuente elctrica de pared y de ambulancia.
Bombas de infusin con bateras.
Sistema de aspiracin.
Bolsa autoinflable.
Mascarillas para RN prematuro y de trmino.
Laringoscopio con hojas 1 y 2 (pilas y lmpara de repuesto).
Estetoscopio.
Balones de aire comprimido y oxgeno.
Linterna.
Perita para aspiracin manual.
MEDICAMENTOS
Agua destilada
Suero fisiolgico
Suero glucosado 5%
Suero glucosado 10%
Bicarbonato de sodio
Na CL 3M
K CL 3M
Gluconato de calcio
Albmina 5%
Sulfato de magnesio 25%
Adrenalina
Atropina
Dopamina
Dobutamina
Digoxina
Adenosina
Pancuronium
Fentanilo
Morfina
Heparina
Fenobarbital
Fenitona
Gentamicina
Ampicilina
Prostaglandina
Diazepam
Naloxona
Lidocana
MATERIALES
Guantes estriles y de procedimientos
Sondas nasogstricas
Jeringas de distintos tamaos
Hilos para sutura
Caja para ciruga menor
Tijeras
Hojas de bistur
Trocar pleural
Catteres umbilicales arteria y vena
Mariposa
Llaves de 3 vas
Sonda vesical
Termmetro
Tubos endotraqueales
Cnulas nasales para 02
Mascarilla para 02
Catteres de aspiracin
Conectores de oxgeno
Gasas y apsitos
Telas adhesivas
Punzocath
Vlvula de Heimlich
Tijeras
Pinzas Nelly
Conectores en T
Equipos de micro y macrogoteros
Alcohol
TRANSPORTE NEONATAL
79
Si no se dispone de incubadora de traslado, se debe asegurar la regulacin trmica,
con compresas tibias, realizar botas, guantes y gorro con algodn.
Evitar superficies hmedas.
Usar bolsas trmicas.
Usar bolsas de plstico.
Trasladar como canguro.
Elaborar una ficha que contenga informacin en relacin a los siguientes puntos:
Datos de identificacin del paciente y del centro de nacimiento: anotar
direccin y nmero de telfono de persona responsable del paciente.
Antecedentes familiares: datos del padre y de la madre incluyendo grupo
sanguneo y antecedentes obsttricos .
Datos del embarazo y parto .
Datos del RN: apgar, estado al nacimiento, PC, talla, peso, medidas
teraputicas y evolucin hasta el momento del traslado.
Motivo de traslado.
Consentimiento informado.
Registro de constantes vitales e incidencias durante el transporte.
Estabilidad hemodinmica: pulso, frecuencia cardiaca, presin arterial.
Estabilidad respiratoria: frecuencia, esfuerzo, color.
Estabilidad neurolgica: vigil, alerta, sopor, coma, convulsiones.
actual
saturacin,
TRANSPORTE NEONATAL
80
PROTOCOLO DE ASISTENCIA NEONATAL INTEGRADA (ANI)
El cerebro humano en formacin es incapaz de neutralizar los estmulos sensoriales
porque no tiene los controles inhibitorios que ms adelante se van estableciendo.
El ambiente que reina en las salas donde cuidan y tratan a los RNT y RNpT cuyos
cerebros se hallan en plena formacin, tiene demasiados estmulos que actan de
manera negativa sobre el sistema nervioso de estos RN. Las salas de terapia
intensiva estn saturadas de luz, sonidos, alarmas, personas en constante actividad
y movimiento.
El Programa Asistencia Neonatal Integral (ANI) implementado en las salas de
neonatologa por el MSP y BS es una propuesta para abordar los cuidados que se le
brindan a los RN e incluye los cuidados del neurodesarrollo adems de los
tratamientos habituales que se usan en la prctica neonatolgica.
Busca adems propiciar oportunidades que favorezcan la capacidad que tiene todo
RN de autorregularse y consolarse, as como tambin favorecer el vnculo con su
familia.
Procurar confort y disminuir el estrs: brindar el cuidado necesario en la forma
menos agresiva o perturbadora posible.
Intervenciones:
Establecer un horario para realizar los cuidados de rutina y as evitar
despertares sucesivos al RN que alteren su patrn de sueo.
Las manipulaciones sern ms frecuentes durante el da y ms espaciadas por
la noche. El resto del tiempo la observacin ser por mtodos no invasivos.
Realizar las manipulaciones siempre entre dos personas, una en contacto
directo y la otra de apoyo. No realizar varios procedimientos al mismo tiempo.
Coordinar los cuidados, exploraciones e intervenciones en periodos de tiempo
estipulados cada cuatro horas.
Valorar a cada RN en busca de signos de estrs durante procedimientos y
anotar en el plan de cuidados el umbral de cada paciente para el estrs.
Identificar las respuestas de estrs de los neonatos ante maniobras mdicas y
de enfermera.
Cuidados del neurodesarrollo
Preparar previamente el material que se vaya a utilizar para disminuir el
tiempo de la manipulacin procurando que sta no exceda de 30 minutos.
Establecer una rutina que sea seguida a lo largo del da por todas las personas
que cuiden al RN, en lo posible que en cada turno sea siempre la misma
persona la que cuide al RN.
81

Documentar intervenciones que minimizan la hipoxemia u otros sntomas
fisiolgicos de estrs durante procedimientos como aspiracin, control de
peso, cambio de paales, venopuncin y cambios de posicin.
Conceder tiempo para que se recuperen luego de cada intervencin. Observar
a los neonatos hasta por 10 minutos despus de los procedimientos para
determinar los efectos del estrs.
Utilizar la autorregulacin ante procedimientos dolorosos que incluyan
envolverlos, ofrecer succin no nutritiva, flexionar las extremidades y
tranquilizar al RN, se instituirn analgesia y sedacin cuando se requiera.
Utilizar tcnicas de consuelo: caricias en la frente desde la lnea del pelo hasta
las cejas, o en la parte superior de la cabeza, poner la mano derecha,
previamente calentada, suavemente sobre el cuerpo del RN y la izquierda
sobre la cabeza.
Tomar en cuenta que incluso la interaccin social positiva puede causar estrs,
es necesario observar al paciente despus de la estimulacin visual, auditiva,
tctil o vestibular para determinar su tolerancia.
Ofrecer slo una modalidad sensorial por vez hasta que el RN parezca capaz
de procesar mltiples interacciones. Por ejemplo: sostener al RN pero no
hablarle, acariciarle pero no hacer contacto ocular ni hablarle al mismo
tiempo, hasta que sea mayor de 32 semanas y se encuentre estable.
El RN con menos de 1.500 gr y en especial el menor de 1.000 gr, es incapaz de
adaptarse al ambiente, es el ambiente el que debe adaptarse a sus capacidades para
darle apoyo. El RN es capaz de demostrar un comportamiento adecuado cuando
est en un estado organizado, tranquilo y estable. La misin de enfermera es
proporcionar y mantener un ambiente equilibrado para el desarrollo de este estado.
Intervenciones para reducir los niveles de luz
Cubrir las incubadoras con una manta de colores suaves (con los monitores
corrientes que nos despliegan el ritmo cardiaco, la respiracin, los niveles de
oxgeno, el personal sabr qu est pasando aunque est cubierta la
incubadora).
Cuando se amortiguan las luces, se pueden hacer los procedimientos que
requieren mucha luz, con una lmpara adicional al lado de la cama.
Si se estn usando luces de fototerapia, cubrir los ojos. Tambin disminuir la
cantidad de luz a la cual estn expuestos los otros bebs durante el tratamiento
cubriendo las incubadoras.
Cuando los RN estn estables se debe buscar luz tenue durante el da y reducir
el nivel de luz de la sala durante la noche por periodos de 12 horas todos los
das.
Proteger al RN del ambiente
82
Intervenciones para reducir los niveles de ruido
Modificar conductas del personal como: hablar en voz alta, proferir risotadas,
encender radios cerca de las incubadoras.
Instituir varias veces todos los das horas silenciosas en las que se suprimen
las actividades que producen ruido y se atena la luz.
La incubadora debe estar en lo posible: lejos de grifos y piletas, de puertas que
se abren y cierran frecuentemente, de telfonos, radios y parlantes.
Evitar el trfico innecesario y las actividades de preparacin en las proximi-
dades del nio.
Cerrar despacio las puertas de las incubadoras.
Evitar reuniones en voz alta en las cercanas de los RN.
Acojinar puertas y cajones de muebles y puertas.
Disear techos con materiales que absorban los ruidos.
Realizar las entregas de guardia lejos de las incubadoras.
Evitar todo lo posible ruidos innecesarios.
Programar los monitores y sus alarmas, evitando que las mismas suenen en
forma intensa y/o continua.
Apagar la alarma de los respiradores cuando se le est aspirando al RN.
Intervenciones para cuidar la posicin
En RN extremadamente graves o inmaduros, se debe cambiar la posicin
cada 2 3 horas.
Si es necesario darle la vuelta, hacerlo sosteniendo los cuatro miembros
flexionados y rotarlo lentamente con suavidad y gentileza.
Promover la conducta mano a boca y permitir que las manos estn libres
cuando est presente la persona que lo cuida; la posicin de lado tambin
favorece este objetivo.
Cubrirlo, arroparlo y envolverlo en una manta para mantener la posicin
doblada. Le dar la sensacin de ser acariciado.
Preparar un nido que rodee al RN y lo mantenga en posicin doblada. La sala
de cuidados intensivos usa varias maneras diferentes de hacerlo. Algunos
usan una manta arrollada, como una parte del nido. Darle algo que pueda
empujar con los pies, permite que el RN se sienta ms seguro y evita la
extensin del tobillo.
Colocar rollos bajo las caderas del neonato cuando es propenso a la abduccin
de cadera, para prevenirla.
83
Girar con suavidad los hombros del neonato hacia delante con rollos blandos
cuando estn pronos y supinos a fin de prevenir la extensin del hombro.
Utilizar almohadas o aire bajo la cabeza del RN para minimizar el
amoldamiento craneal. Los cambios frecuentes de posicin tambin facilitan
este objetivo.
Considerar un masaje suave para activar el flujo sanguneo de la piel en
neonatos que reciben bloqueantes neuromusculares, cambiar de posicin
cada 2 horas para prevenir lceras por presin.
Colocar a los neonatos sobre el lado derecho o boca abajo para promover el
vaciamiento gstrico. La posicin prona es mejor para minimizar los efectos
del reflujo gastroesofgico. Adems mejora la oxigenacin. Considerar
posicin boca arriba cuando ya estn por ir a la casa, para prevenir apneas
durante el sueo REM.
Considerar posicin semisentada despus de las comidas para reducir la
presin del estmago contra el diafragma y mejorar la capacidad respiratoria.
Sostener a los RN que estn estables, incluso cuando estn ventilados. Esta
accin puede ser calmante y proporciona una estimulacin vestibular similar
a la de la experiencia fetal.
Intervenciones para abordar la estimulacin tctil
Cuando el paciente est en fase aguda mnima manipulacin, contencin
(nido, envoltura, rodillos), toque suave con la mano tibia sin acariciarlo,
durante 12 minutos 4 veces por da.
Cuando el paciente est estable sostenerlo, mecerlo con suavidad y
acariciarlo. Algunos proponen en este periodo hacerles masajes (caricias y
movimientos pasivos de las piernas) durante 5 minutos 3 veces por da.
Permitir a los padres la interaccin temprana con sus bebs.
Recordar que las repuestas sern individuales en cada paciente. El personal
debe descubrir qu le viene bien a cada paciente en particular.
Intervenciones para abordar los sistemas gustativo-olfatorio
Se podra estimular el gusto del beb con unas gotitas de la leche materna
vertidas en la boca.
Cuando ya se alimentan, se le puede dar de degustar leche materna o calostro
como una forma de ayudar a la adquisicin de habilidades para la alimenta-
cin oral.
Se podra poner dentro de las incubadoras los protectores mamarios de sus
mams con el olor de su leche o calostro.
84
Prevenir y tratar el dolor
Valoracin del dolor
Causas de dolor
Datos clnicos a tener en cuenta en la valoracin del dolor pueden ser:
Cambios fisiolgicos
Aumento / disminucin de la frecuencia cardiaca.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Aumento de la tensin arterial.
Aumento de la resistencia vascular pulmonar.
Disminucin de la oxigenacin.
Aumento de la presin endocraneana.
Sudoracin palmar en neonatos de trmino.
Cambios de conducta
Respuesta motora (movimientos de retirada).
Llanto.
Expresin facial de displacer.
Cambios complejos y alejados.
Procedimientos
Venopunturas para extraccin de sangre.
Colocacin de vas (punzocath, Silastic, etc.).
Puncin arterial.
Drenaje torcico.
Puncin lumbar.
Puncin vesical.
Patologas
Post-ciruga.
Enterocolitis necrosante.
Osteoartritis.
Lesiones de piel.
Aumento de la presin intracraneana.
Coleccin pleural.
Fracturas y trauma obsttrico.
85
Manejo del dolor
Tratamiento no farmacolgico
Las medidas no farmacolgicas destinadas a minimizar el dolor en el recin nacido
constituyen analgsicos seguros y eficaces para procedimientos menores. En forma
aislada son insuficientes para tratar el dolor, si bien son de utilidad para disminuir
el displacer y el estrs ante el dolor.
Por consiguiente, deben ser usadas siempre.
En caso de procedimientos menores (puncin para determinar glucosa con tiras
reactivas, venopunturas, colocacin de vas, gasometras, puncin lumbar, sondajes
vesicales) elegir medidas nicas como por ejemplo: darle chupete con glucosa,
contenerle, etc.
En caso de procedimientos ms dolorosos y ante patologas deben acompaar al
tratamiento farmacolgico, es decir, a ms de la droga seleccionada, ofrecerle
chupete con glucosa, contencin, etc.
La valoracin del dolor es crucial para ofrecer la analgesia acorde con la presencia y
cuanta del dolor. Todo paciente en quien se interpreta que est sufriendo dolor
merece un control seguido hasta que ya no tenga causa que provoque dolor.
Disminucin de los niveles de luz, ruido y manipulacin.
Uso de chupete.
Arropar firmemente el cuerpo con sbanas.
Mantener la posicin en flexin.
Acariciar o hablarle suavemente.
Tenerlo en brazos, hamacar, contacto piel a piel.
Agrupar todos los procedimientos, dejando tiempo para recuperacin.
- Ofrecer dextrosa al 50 % por va oral 1 a 2 ml, desde 5 a 10 min antes del
procedimiento.
- Analgesia tpica:
EMLA: el tiempo mnimo de espera para su accin es de 1 hora, siendo mximo
su efecto entre los 90 y 120 minutos. La profundidad de accin es de
aproximadamente 5 mm y la duracin del efecto una vez retirada la crema es
de 30 a 60 minutos.
No utilizar ms de una vez en un mismo da.
Aplicar el parche durante no ms de 1 hora, en una superficie de contacto
limitada.
S es prematuro de menos de 1.500 gr un parche de 0,5 cm, s es un prematuro
de ms de 1.500 gr 1 cm y s es de trmino 2 cm.
- Modificacin del ambiente y distraccin:
Disminucin de la estimulacin externa.
86
Los neonatos de trmino de ms de 15 das podran recibir hasta 2 aplicaciones
en un mismo da.
No usar en pacientes que estn con anemia severa, shock o con alteraciones de
la coagulacin.
El mayor riesgo con el uso del EMLA es la metahemoglobinemia y son precisamente
los neonatos y lactantes menores los ms susceptibles a sta. En caso de metahemo-
globinemia clnica el antdoto es el azul de metileno (solucin 2 mg/ml), se
administra 1ml/kp/dosis (2 mg/kp/dosis) por va endovenosa.
Para asegurar que los RN sean considerados en su individualidad no olvidar:
Poner los nombres de los bebs en las incubadoras.
Poner juguetes, fotos, dibujos para que puedan ser vistos por el RN.
Vestir a los bebs apenas se pueda.
Referirse al beb por su nombre.
Es importante basar los cuidados individualizados de los bebs entendiendo el
lenguaje conductual del mismo (Teora de Heidelise Als) con las siguientes
estrategias:
Disminucin de factores estresantes con modificaciones ambientales.
Cambios en la forma de aplicacin de los cuidados (posicin, autoconsuelo,
estmulos adecuados, etc.).
Atencin e implicacin en las necesidades individuales del beb (para ello es de
utilidad el protocolo de observacin natural del RNpT).
Tcnica Canguro (contacto piel con piel) y la presencia continua de la mam y el
pap.
Criterios de inclusin de los bebs
A partir de las 32 semanas de vida, bebs estables.
Habiendo superado su proceso agudo.
Con 1.200 gr .
Con capacidad de succin, termoestables y reactivos.
Requisitos que deben exigirse a los progenitores
La mam o pap en cuestin, deben estar en buenas condiciones de salud, con
capacidad fsica y mental para hacerse cargo, calentar y manejar a su beb.
Atencin individualizada
Contacto piel con piel - Tcnica Canguro
o ms
87
Tcnica
Desnudos salvo el paal y un gorrito.
Mam/pap con el pecho sin ropas.
Tendrn a sus bebs en contacto directo piel con piel (pancita del beb contra el
pecho de la mam o el pap en posicin vertical) y le cubrirn con una mantita
o sbana el dorso o directamente el beb queda dentro de las ropas del
progenitor, obviamente con la carita descubierta.
El beb permanecer en brazos de forma continua durante 6 a 8 horas cada da.
Evitar manipulaciones bruscas.
Ambiente libre de intervenciones, ruidos, luces fuertes.
Los controles de enfermera se harn como si fuera que el RN est en la
incubadora.
Algunas consideraciones
Ante signos de estrs del RN el personal intervendr.
La mayora de los bebs crecen ms rpido y van antes de alta con este mtodo.
Debe ofrecerse un espacio ntimo y cmodo a los padres para este momento.
Estas intervenciones deben iniciarse en lo posible antes de que el beb nazca.

La mujer debera estar acompaada por el padre del beb, un familiar o alguna
otra persona que ella elija durante el trabajo de parto y el parto, incluso si el
nacimiento es por cesrea.
Promover el contacto piel a piel y el inicio de la lactancia materna durante la
primera hora de vida en sala de partos (si la situacin clnica no aconseja otra
conducta, en presencia del padre o
anterior incluso si el nacimiento fue por cesrea.
Favorecer el contacto ocular, evitar colocar colirio en los ojos del RN durante
esa primera hora. Completar los cuidados inmediatos del RN luego de la
primera hora de vida.
S el beb va a ser internado, SIEMPRE permitir a la madre verlo por unos
momentos y si es posible contactarse fsicamente e iniciar la informacin a los
padres de manera sencilla y breve.
Estimular a las madres y padres a que puedan expresar sus sentimientos acerca
del beb.
Estimular a la madre a expresarse acerca de sus propias acciones durante el
trabajo de parto y el parto y especficamente, acerca de sus preocupaciones
sobre su propia persona.
Cuidados centrados en la familia
Intervenciones en el trabajo de parto y el parto
acompaante).
Realizar lo
88
Intervenciones en el periodo postparto y durante la internacin
La madre debe ser asistida e informada en la medida de lo posible del estado de
su beb, para ello debe haber una buena comunicacin entre el pediatra y el
obstetra.
Debe permitirse el contacto de la madre con el RN y estimularse la participacin
del padre y otros miembros de la familia apenas se den las condiciones.
Alentar a la madre/padre en su capacidad de cuidar a su beb y relacionarse
con l.
Sera ideal contar con el apoyo de un psiclogo o psiquiatra para apoyar a
aquellas madres con problemas emocionales o psquicos.
Abolir los horarios de visita para los padres y madres.
Promover la visita planificada de los/as abuelos/as y hermano/as.
Apoyar a las madres y padres, estar a su lado, intentar aliviar la culpabilidad
que sienten.
El pap y la mam podrn entrar libremente al lugar donde est internado su
beb, no sern excluidos en ningn momento.
Es importante que la primera visita de las madres y padres a su beb en la UCIN
sea acompaada por alguien del equipo de salud.
No forzar el primer encuentro, dar tiempo a que esa mam o ese pap superen
su shock y negacin.
Cuando el personal de salud deba realizar procedimientos invasivos o tenga
ingresos podr postergarse el ingreso de los padres hasta que se resuelvan estas
situaciones.
Ensear a las mams y paps el manejo de sus bebs, en la medida que stos se
vayan estabilizando.
Participar a los padres en el cuidado de sus bebs (cambio de paales, de
sabanitas, alimentacin, higiene, limpieza de secreciones, aplicacin de cremas,
administracin de vitaminas, etc.).
Orientar a los padres hacia una planificacin familiar mientras el beb an se
halla internado.
Apoyar en todo momento la lactancia materna. Ayudar y sostener en el proceso
de relactacin y amamantamiento.
Tenerle paciencia a las madres y padres en sus distintas etapas de duelo,
adaptacin y reorganizacin.
La informacin diaria sobre el estado de los bebs, a sus padres y madres ser
dada por los jefes de sala y enfermeras jefes durante la maana, durante los
turnos de guardia la informacin ser dada por los mdicos de guardia.
89
Muchas veces ser necesario repetir varias veces la misma informacin. Tener
paciencia y estar siempre dispuestos.
Es importante tambin programar una visita de los hermanos/as al beb
internado.
Es mejor ser honestos con los hermanos/as, hablarles con palabras sencillas.
Al ingreso de un beb al servicio se dar a los padres un Folleto informativo,
acompaado de las explicaciones pertinentes en caso de necesidad (se puede pegar
una copia en la entrada de las salas de internacin).
Cuidados especiales
Aquellos bebs con mltiples patologas, aquellos que requerirn algn tipo de
rehabilitacin, tratamiento especial o apoyo (pacientes con trastornos en la
deglucin, con problemas neurolgicos, con cirugas pendientes, o pacientes con
problemas sociales) deben ser pacientes con los cuales se debe ir trabajando
durante la internacin. Es importante orientar a los padres con respecto a los
distintos profesionales y tratamientos que el beb requerir. S es posible, ya
durante la internacin las madres y padres y/o cuidadores deben conocer al
equipo que har el seguimiento de su beb.
90
Cambios
de
Posicin
Alimentacin
Bao
Evitar cambios repentinos de la posicin.
Contener los miembros mientras se cambia de posicin.
Conservar en bajo nivel la estimulacin tctil.
A veces se necesita consuelo frecuente, pero conviene permitir al nio/a ejercer
los mecanismos de autoapaciguamiento (que pueda succionarse los dedos).
Atender las necesidades singulares de alimentacin.
Procurar que el momento de la alimentacin coincida con periodos de
alertamiento espontneos.
Evitar ruidos innecesarios.
Inhibir la actividad motora desorganizada al envolver o sostener al nio/a
cerca del cuerpo.
Ajustar la distancia para que la persona sea vista por el lactante.
Proceder despacio, buscar signos de estrs, agotamiento y desorganizacin.
Descubrir todo el vientre del beb, puede alterarlo. A veces se necesita
cubrir la pancita con las manos o contener los piecitos contra las manos.
Cubrir las partes que no se estn lavando. Brindar apoyo si se necesita, con
chupn o con el dedo. Permitir que se recupere, que se organice a s mismo
y no intentar consolarlo.
GUAS PARA LOS CUIDADOS DIARIOS EFICACES
Sistema
Despertamiento
Acciones
Entrar despacio a la habitacin, encender la luz y abrir con lentitud las cortinas.
Emitir sonidos con suavidad.
Descubrir o desenvolver poco a poco.
Evitar hiperestimulacin incluso si sabe, que el nio/a no se despierta
fcilmente.
Folleto informativo para padres y madres
La sala de recin nacidos y prematuros est siempre abierta para ustedes, sin
importar el horario que sea.
Algunas veces tenemos mucho trabajo y no podremos atenderlos enseguida,
habr veces que tendrn que esperarnos unos minutos. Favor tener paciencia.
Ustedes tienen derecho a saber y entender todo lo que pasa con sus bebs. Por
favor pregunten. Sus preguntas no nos molestan.
Todo lo que usted observe y opine sobre su beb es importante. Por favor
cuntenos.
Cada beb tiene un mdico establecido al que usted podr conocer y de quien
recibir informacin diaria. Tambin conocer a las enfermeras que cuidan a su
beb (a lo largo del da y de los diferentes turnos las enfermeras cambian, pero
hay continuidad en el cuidado).
Apenas usted pueda y quiera ayudar a cuidar a su beb puede hacerlo, su beb y
nosotros le agradeceremos.
Su beb escucha, siente y percibe. Apenas pueda, acompelo, tngalo bien
cerca, converse, cante y acaricie a su beb.
Todos debemos lavarnos las manos antes de entrar a donde estn los bebs y
antes de tocarlos. Es importante recordarnos entre todos lo importante que es
esto.
La leche materna es el mejor alimento para su beb. Si su beb no est en
condiciones de alimentarse en este momento es importante que de todos modos
la mam se extraiga la leche cada 2 a 3 horas para mantener la produccin de
leche para cuando el beb ya pueda alimentarse.
Puede que las primeras veces que entran junto a su beb se asusten con tantos
cableros y mquinas, les recordamos que slo son para ayudar a que su beb se
cure lo antes posible. Si tienen dudas sobre este tema por favor pregunten.
Ms importante que el tratamiento con remedios y con mquinas es el
acompaamiento del beb por su mam y su pap.
Este es un momento difcil tanto para ustedes como para el beb, entre todos
trataremos de apoyarles. No se desesperen, existen otras personas adems de
los mdicos y enfermeras en quienes encontrarn apoyo y orientacin (funda-
ciones, servicio social, albergue de madres, voluntarios).
91
La leche humana ofrece al RN el alimento ideal y completo durante los primeros 6
meses de vida y sigue siendo la ptima fuente de lcteos durante los primeros dos
aos, al ser complementada con otros alimentos. Cada leche tiene caractersticas
propias que la diferencian significativamente de otras leches de mamferos y la
hacen adecuada a la cra de la especie. Desde el punto de vista nutricional, la
infancia es un perodo muy vulnerable, ya que es el nico perodo en que un solo
alimento es la nica fuente de nutricin y justamente durante una etapa de
maduracin y desarrollo de sus rganos.
Es un fluido vivo que se adapta a los requerimientos nutricionales e inmunolgicos
del nio a medida que ste crece y se desarrolla.
Se distinguen:
La leche de pretrmino
El calostro
Leche de transicin
La leche madura.

Se produce durante los primeros 3 a 4 das despus del parto. Se considera calostro
hasta los 6 das, luego pasa a ser transicional. Es un lquido amarillento y espeso de
alta densidad y poco volumen. En los 3 primeros das post parto el volumen
producido es de 2 a 20 ml por mamada, siendo sto suficiente para satisfacer las
necesidades del recin nacido. La transferencia de leche es menor de 100 ml el
primer da, aumenta significativamente entre las 36 y 48 horas post parto, y luego se
nivela a volmenes de 500-750 ml/ 24 horas a los 5 das post parto.
El calostro tiene 2 gr/100 ml de grasa, 4 gr/100 ml de lactosa y 2 gr/100 ml de
protena.
Produce 67 cal/100 ml; contiene menos cantidades de lactosa, grasa y vitaminas
hidrosolubles que la leche madura, mientras que contiene mayor cantidad de
protenas, vitaminas liposolubles (E, A, K), carotenos y algunos minerales como
sodio y zinc.
El betacaroteno le confiere el color amarillento y el sodio un sabor ligeramente
salado.
En el calostro la concentracin promedio de Ig A y la lactoferrina que son protenas
protectoras estn muy elevadas, aunque se diluyen al aumentar la produccin de
leche, se mantiene una produccin diaria de 2 - 3 gr de IgA y lactoferrina.
Junto a los oligosacridos, que tambin estn elevados en el calostro (20 gr/lts), una
gran cantidad de linfocitos y macrfagos (100.000 mm) confieren al recin nacido
una eficiente proteccin contra los grmenes del medio ambiente.
El calostro
IMPORTANCIA DE LA LECHE MATERNA
PARA LA ALIMENTACIN DEL NEONATO
IMPORTANCIA DE LA LECHE MATERNA PARA LA ALIMENTACIN DEL NEONATO 93
El calostro est ajustado a las necesidades especficas del recin nacido:
Facilita la eliminacin del meconio.
Facilita la reproduccin del lactobacilo bfido en el lmen intestinal del RN.
Los antioxidantes y las quinonas son necesarias para protegerlo del dao
oxidativo y la enfermedad hemorrgica.
Las inmunoglobulinas cubren el revestimiento interior inmaduro del tracto
digestivo, previniendo la adherencia de bacterias, virus, parsitos y otros
patgenos.
El escaso volumen permite al nio organizar progresivamente su trptico
funcional, succin-deglucin-respiracin.
Los factores de crecimiento estimulan la maduracin de los sistemas propios
del nio/a.
Los riones inmaduros del neonato no pueden manejar grandes volmenes
de lquido; tanto el volumen del calostro como su osmolaridad son adecuados
a su madurez.
El calostro as como la leche que lo sucede, actan como moderador del desarrollo
del recin nacido.

Es la leche que se produce entre el 4 y el 14 da post parto.
Entre el 4 y el 6 da se produce un aumento brusco en la produccin de leche
(bajada de la leche), la que sigue aumentando hasta alcanzar un volumen notable,
aproximadamente 600 a 800 ml/da, entre los 8 a 15 das post parto.
Se ha constatado que hay una importante variacin individual en el tiempo en que
las madres alcanzan el volumen estable de su produccin de leche.
Los cambios de composicin y volumen son muy significativos entre mujeres y
dentro de una misma mujer, durante los primeros 8 das, para luego estabilizarse.
La leche de transicin va variando da a da hasta alcanzar las caractersticas de la
leche madura.
Tiene una gran variedad de elementos, de los cuales slo algunos son conocidos. La
variacin de sus componentes se observa no slo entre mujeres, sino tambin en la
misma madre, entre ambas mamas, entre lactadas, durante una misma mamada y
en las distintas etapas de la lactancia.
Estas variaciones no son aleatorias, sino funcionales, y cada vez est ms claro que
estn directamente relacionadas con las necesidades del nio. Durante la etapa del
destete, la leche involuciona y pasa por una etapa semejante al calostro al reducirse
el vaciamiento.
Leche de transicin
Leche materna madura
IMPORTANCIA DE LA LECHE MATERNA PARA LA ALIMENTACIN DEL NEONATO
94
Las madres que tienen un parto antes del trmino de la gestacin (pretrmino)
producen una leche de composicin diferente durante un tiempo prolongado.
Es la que contiene mayor cantidad de protena y menor cantidad de lactosa que la
leche madura, siendo esta combinacin ms apropiada, ya que el RNpT tiene
requerimientos ms elevados de protenas.
La lactoferrina y la IgA tambin son ms abundantes en ella. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que en un RN de muy bajo peso (MBPN), menos de 1.500 gr, la leche
de pretrmino no alcanza a cubrir los requerimientos de calcio y fsforo y
ocasionalmente de protenas.
El volumen promedio de leche madura producida por una mujer es de 700 a
900 ml/da durante los 6 primeros meses post parto y aproximadamente 500 ml/da
en el segundo semestre, aporta 75 Kcal/100 ml. Si la madre tiene que alimentar a
ms de un nio, producir un volumen suficiente (de 700 a 900 ml) para cada uno de
ellos.
Lo ideal es que todo RN sea alimentado con leche materna y ms an si se encuentra
con alguna patologa o ha nacido prematuro, pues su sistema inmunolgico est
inmaduro y es susceptible de infecciones u otras complicaciones.
La madre tiene que ser capaz de alimentar a su propio nio, sin embargo, hay que
tener en cuenta que no siempre las madres pueden amamantar a sus hijos, a veces
temporalmente por situaciones especficas y es ah importante contar con un Banco
de Leche Humana que ayude a sostener la alimentacin del prematuro con leche
materna pasteurizada hasta que la madre consolide su lactancia.
En caso que la madre tenga un impedimento permanente, el
puede proporcionarle por un tiempo la leche para fortalecer las defensas
del RNpT.

En el pas contamos con el , que se encuentra en el Hospital
Materno-Infantil San Pablo, que fue creado gracias a un convenio entre Paraguay y
Brasil el 22 de abril del 2010.

El (BLH) es un servicio especializado, vinculado a un
hospital materno-infantil, que tiene como objetivo principal, promover, apoyar y
proteger la lactancia materna, a travs de actividades de consejera, adems de
actividades de captacin de donantes, recolecta, clasificacin, seleccin,
procesamiento, control de calidad, conservacin y distribucin de la leche a los
receptores.
La donacin de la leche es voluntaria y la distribucin de la leche pasteurizada
tambin es gratuita.
Leche de pretrmino
Primer Banco de Leche Humana en PARAGUAY
Qu es un Banco de Leche Humana?
Banco de Leche
Humana
Banco de Leche Humana
Quines pueden ser donantes?
Actividades del Banco de Leche
Prctica a ser desechada
Tipos de leche proporcionada por el Banco

Madres sanas, con resultados laboratoriales negativos para VDRL, HIV,
hepatitis B, citomegalovirus, toxoplasmosis, entre otros.
on excedente de leche despus de alimentar a su beb.
uyo nio/a est sano.
quieran voluntariamente donar su leche.
Las actividades que se realizan en los son
bsicamente las siguientes:
En Primer lugar: funciona como casa de apoyo a la lactancia materna, donde todas
las mujeres que tengan dudas o dificultades con respeto a la lactancia materna
tengan un lugar para recurrir, ser ayudadas y continuar con el proceso del
amamantamiento de sus hijos.
En Segundo lugar: en el se realizan actividades de
recoleccin del excedente de leche de madres que amamantan, se procesa, luego se
controla la calidad, se clasifica, se conserva y se distribuye entre los bebs que no
pueden recibir leche de sus propias madres.
En Tercer lugar: se llevan adelante investigaciones y actividades de desarrollo
tecnolgico, informacin y educacin.
Con la incorporacin de los Bancos de Leche Humana como elemento de apoyo en
los servicios de neonatologa es fundamental desechar la prctica del
amamantamiento cruzado, muy difundida en nuestro medio, donde una madre
con suficiente leche distribuye su leche cruda a otros recin nacidos internados. De
ms est decir que existe un riesgo enorme de transmisin de una serie de virus y
bacterias que la madre nodriza, por as decirlo, desconoce, poniendo en riesgo
mayor a esos otros nios.

El Banco clasifica la leche, pudiendo proporcionar: calostro, leche de transicin y
leche madura.
Pero fundamentalmente hay calostro y leche madura. Esta ltima a su vez se
clasifica en leches de alta, mediana y baja concentracin calrica, as como tambin
con baja acidez, en caso que se necesite para los prematuros extremos mayor
biodisponibilidad de calcio.
Madres c
Madres c
Madres que
Banco de Leche Humana (BLH)
Ningn nio/a debe ser alimentado con otra leche que no sea de su propia
madre, a no ser que sea leche de Banco.
96
Control de calidad
Formas de administracin
Tiempo de conservacin de la Leche de Humana
La leche donada previa a la pasteurizacin debe pasar por una serie de pruebas
fsico-qumicas que aseguran que ha sido extrada con todas las medidas higinicas
y conservadas adecuadamente, manteniendo la cadena de fro. La leche que no
cumple estos requisitos es desechada.
Adems se realiza el crematocrito que calcula el tenor de grasa de cada leche y en
base a estos datos las kilocaloras.
Una vez terminada la pasteurizacin, cada frasco de leche debe ser cultivada en
medios de cultivo, a fin de avalar que la pasteurizacin se haya hecho en buenas
condiciones. Se hace una lectura a las 24 horas y otra a las 48 horas, si todo da
negativo, la leche es liberada para consumo, se conserva congelada teniendo una
validez de 6 meses.
La Leche del Banco debe ser calentada a bao Mara a 40 C y ser administrada por
gavage y en caso de no ser posible una alimentacin fisiolgica, se podra usar
bombas de infusin con jeringas que deben cambiarse en un tiempo mximo de 2
horas, teniendo en cuenta que por este mtodo la leche pierde nutrientes y tiene
mayor riesgo de contaminacin.
Recordar que lo mejor es alimentar al neonato lo ms fisiolgicamente posible.
Leche Humana Pasteurizada (leche de banco):
Una vez descongelada dura slo 24 horas en el refrigerador.
Tiempo antes del cual debe ser administrada, de lo contrario pierde sus
propiedades nutricionales y tiene riesgo de contaminacin.
La leche del Banco dura 6 meses. congelada
Leche Humana Cruda (leche materna extrada):
A temperatura ambiente: durabilidad de 30 minutos; debe ser administrada
antes de ste periodo.
En heladera: durabilidad de 12 horas, debe ser administrada antes de ste
periodo.
Congelado: durabilidad de 2 semanas, debe ser administrada antes de ste
periodo.
Afecciones infantiles
Galactosemia clsica: se necesita una frmula especial libre de galactosa.
Existen razones mdicas para no amamantar
RN que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto frmula especializada.
Enfermedad de orina en jarabe de arce:
de leucina, isoleucina y valina.
Fenilcetonuria: se requiere una frmula especial libre de fenilalanina (se
permite amamantar con menor frecuencia, por un tiempo, con monitorizacin
cuidadosa).
Infeccin por VIH y citomegalovirus.
Enfermedad grave.
Herpes Simples Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las
lesiones en el pecho materno y la boca del beb hasta que toda lesin activa
haya sido resuelta.
Medicacin materna:
- Medicamentos psicoteraputicos sedativos, opioides y sus combinaciones.
- Evitar el uso de iodo radioactivo -131 (debido a la existencia de nuevas
opciones mas seguras disponibles), la madre puede reiniciar la lactancia
luego de dos meses de recibir esta sustancia.
- El uso excesivo de yodo o yodforos tpicos (yodo-povidone).
- La quimioterapia citotxica.
Absceso mamario: el amamantamiento debera continuar con el lado no
afectado; el amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez
se ha iniciado el tratamiento.
Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B, en las
primeras 48 horas o apenas sea posible despus.
Hepatitis C.
Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que
progrese la afeccin.
Tuberculosis: la madre y el beb deben ser manejados juntos de acuerdo a las
guas nacionales de tuberculosis.
Uso de sustancias:
- Se ha demonstrado efecto daino en los bebs amamantados de madres que
usan nicotina, alcohol, xtasis, anfetaminas, cocana y estimulantes
relacionados.
-El alcohol, opioides, benzodiacepinas y cannabis pueden causar sedacin
tanto en la madre como el beb.
Las madres deberan ser alentadas a no utilizar estas sustancias y tener oportunidad
y apoyo para abstenerse.

se necesita una frmula especial libre
Afecciones maternas
Madres que podran requerir el evitar la lactancia temporalmente
No son contraindicaciones de la lactancia
98
Condiciones necesarias para iniciar la alimentacin trfica
Estabilidad trmica.
Estabilidad hemodinmica: PAM > al percentil 10 para la edad gestacional. El
empleo de inotrpicos no contraindica la AT.
Estabilidad respiratoria: FR < 80/min, Sat O2 86% con o sin oxigenoterapia.
La ARM no contraindica la AT.
Ausencia de cuadro clnico de asfixia severa (en este caso se iniciar la
alimentacin, segn estabilidad del paciente).
Ausencia de cardiopata congnita compleja (en este caso se iniciar la
alimentacin, segn estabilidad del paciente).
En presencia de RCIU y poliglobulia, evaluar el inicio de la AT segn
estabilidad del paciente.
Catteres umbilicales: su presencia no contraindica la AT. Se debe mantener
extrema precaucin en la ubicacin y en las extracciones de sangre por el catter
arterial, evitando bruscas modificaciones del flujo esplcnico.
La presencia de catteres umbilicales.
Uso de inotrpicos.
ARM.
No contraindica el inicio
de la alimentacin trfica:
ESQUEMA DE ALIMENTACIN SEGN PESO
Edad (horas) de inicio
aporte enteral
Volumen inicial (ml/kp )
Incremento diario (ml/kp)
Fraccionamiento
horario
< 1.000 gr
24 hs < 24 hs < 24 hs > 48 hs > 48 hs
1.000-1.500 gr
< 1.500 gr
Enfermo
1.500-2.000 gr
AEG
< 2.000 gr
PEG
10 20 10 20 - 30
20 - 30
20
10 20 10 - 20 20
c/ 2 hs c/ 2 - 3 hs c/ 2 - 3 hs c/ 3 hs c/ 3 hs
ALIMENTACIN ENTERAL EN EL RN DE MUY BAJO PESO
Actualmente se prioriza el inicio precoz de la alimentacin enteral, sobretodo la
llamada mnima o trfica.
Alimentacin enteral mnima o alimentacin trfica (AT): es el aporte de
pequeas cantidades de leche por va enteral, menor a 20 ml/kp/da, sin aumentos
de volumen por 5 - 7 das, con el objetivo de estimular la motilidad y la liberacin de
pptidos gastrointestinales.
La recomendacin actual es de iniciar precozmente en las primeras 48 horas.
Cundo iniciar la alimentacin enteral?
ALIMENTACIN ENTERAL EN EL RN DE MUY BAJO PESO 99
Cmo administrar?
Con qu alimentamos al RN?
Cunto volumen?
Cundo iniciar el aumento de la alimentacin habitual?
Cundo suspender el aporte enteral?
Se puede administrar por sonda orogstrica, idealmente por sonda de
silicona.
Administrar por bolos (gavage), en un lapso mnimo de 30 minutos, con
intervalos de 2 a 3 horas.
En el caso de fracasar el aporte en bolos se puede estimular la respuesta motora
intestinal con una infusin lenta en 1 hora.
Alimentacin trfica: se debe iniciar con leche materna extrada de su propia madre,
o leche de banco o si no existen las posibilidades anteriores leche modificada para
prematuros.
El volumen de inicio de la AT se ha descrito entre 10 - 20 ml/kp/da.
Se inicia una vez que la alimentacin trfica haya sido tolerada adecuadamente
por 5 - 7 das y se haya logrado un trnsito digestivo correcto.
Se recomienda usar aumentos graduales de volmenes de 10 a 30 ml/kp/da,
dependiendo del peso, estado general y observando la tolerancia alimentaria.
Se aconseja llegar a un volumen mximo aproximadamente de 180 ml /kp/da,
para lograr un aporte de 3,2 a 4 gr/kp/da de protenas y un aporte calrico de
120 a 140 cal/kp/da.
Es importante individualizar el requerimiento del prematuro extremo que ya se
alimenta exclusivamente por va oral segn las seales de saciedad y bienestar,
y evitar los horarios rgidos, favoreciendo una alimentacin a demanda. El
volumen que ingieren en la casa es frecuentemente mayor que el administrado
durante la hospitalizacin.
Se suspende la alimentacin con residuo alimentario mayor del 50% del aporte, o
mayor de 2 ml/kp con bilis o sangre y en presencia de distensin abdominal o
cuando hay deposiciones con sangre o mala tolerancia asociada a sensibilidad
abdominal.
La alimentacin yeyunal (sonda transpilrica) aumenta las complicaciones y la mortalidad
slo est indicada en patologas quirrgicas gastroduodenales que la requieran.
100
No se recomienda administrar de rutina leche libre de lactosa o hidrolizados.
La leche materna del prematuro tiene menor contenido de protenas, calcio y fsforos que los
necesarios para el crecimiento adecuado del prematuro, por ello se recomienda el uso de
fortificadores de leche materna, los cuales se agregan una vez que haya alcanzado el volumen
pleno de leche, acorde a la edad.
Qu administrar?
La leche materna es la primera eleccin. Si se indica alimentacin en el primer da de
vida con frecuencia la madre no tendr ni estar en condiciones de realizarse una
extraccin de leche. En estos casos el uso de leche donada requiere de un ptimo
manejo de banco de leche, con leche pasteurizada que permita excluir el riesgo de
infeccin por virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o por citomegalovirus
(CMV).
De no ser posible la alimentacin con leche materna extrada o en caso de que sta
sea insuficiente, se alimentar al RN con leche de frmula para prematuros, que se
utilizar hasta obtener un peso aproximado de 3.500 gr o hasta una edad post-
concepcional de 40 semanas. En los nios con severo RCIU y prematurez extrema
(< 30 semanas), se puede extender su uso hasta los 6 meses de edad gestacional
corregida.
La leche no debe permanecer fuera de la heladera en los intervalos de alimentacin.
Cundo iniciar la alimentacin oral?
Cules son los objetivos de la alimentacin ideal?
El paso a la alimentacin oral debe considerar una adecuada maduracin de la
succin-deglucin. Se recomienda iniciar alimentacin oral en aquellos RN con
edad gestacional corregida >a 34 semanas y con peso 1.900 gr.
Lograr igual crecimiento que el que tericamente tendra in utero entre 15 a
20 gr/kp/da.
Lograr incrementos semanales de talla de 1 cm.
Lograr incrementos semanales de 0,7 a 1 cm de permetro ceflico.
Lograr recuperar el peso de nacimiento hacia el fin de la segunda semana de
vida.
La succin no nutritiva, o sea colocar un objeto a succionar durante la administracin
de la sonda, favorece el desarrollo de la succin, modula la motilidad gastrointestinal
y en algunos estudios aumenta la ganancia de peso.
No olvidar que la alimentacin resulta una experiencia placentera, por lo tanto
factores relacionados con la tcnica, manejo del RN al alimentarle, as como el
proporcionarle cario (hablarle, moverlo, acariciarlo) influirn favorablemente en la
ganancia de peso.
ALIMENTACIN ENTERAL EN EL RN DE MUY BAJO PESO 101
Cul sera el requerimiento de calcio de un RNpT peso de 1.600 gr que se
alimenta con leche materna extrada a 180 ml/kp/da, sabiendo que la leche
materna de prematuro aporta 21 mg de calcio por cada 100 ml?
Peso: 1.6 kg. Requerimiento de calcio: 200 mg/kp/da.
1.6 x 200 requerido).
Calcular cunto recibe con la alimentacin: 180 ml x 1,6 kg = 288 ml, (volumen
total de leche que recibe).
Entonces: 100 ml 21 mg
288 ml
Entonces: = 320 (Total de calcio
x = 60,5 mg (total de calcio que recibe por la dieta)
Considerando que cada sello de lactato de calcio aporta 65 mg de calcio
elemental y que el dficit en el aporte es de 259,5 mg (320 - 60,5 mg); se deber
aportar 4 sellos de calcio distribuidos en forma horaria durante el da (259,5 / 65)
El uso de alimentacin trfica con nutricin parenteral comparado con slo
parenteral en la primera semana de vida ha producido una mejor evolucin de
crecimiento, tolerancia alimentaria, das de hospitalizacin, episodios de sepsis
confirmada y no ha aumentado los riesgos potenciales, ya sea ECN, aspiracin
pulmonar o trastornos respiratorios.
Dosis / peso
< 1.000 gr =
3-4 mg/kg/da
10-20 UI/da.
700 UI/da - RNT
1.500 UI/da - RNpT
1.500 gr 400 UI/da
1.000 -1.500 gr 800 UI/da
1.000 gr 1200 UI/da
1 mg (IM) RNT
0,5 mg (IM) RNpT
Cundo iniciar
Entre 4 a 6
semanas
de vida.
5 a 7 das antes
de iniciar hierro.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
En la atencin
inmediata se debe
administrar en
forma profilctica.
Observaciones
.
El aporte se deber mantener durante el
primer ao de vida.
.
En la actualidad muy discutido por el riesgo
a sepsis asociada.
Hierro
Vitamina
E
Vitamina
A
Vitamina
D
Vitamina
K
Calcio
Fsforo
En el prematuro extremo el aporte de 5.000
UI/da 3 veces por semana durante 1 mes,
por va parenteral, ha demostrado su eficacia
en la reduccin de la BDP, as como la
incidencia de ROT del prematuro.
Para evitar la osteopenia del prematuro.
Si el RN est recibiendo antibiticos de
amplio espectro o NPT, se recomienda
administrar 1 mg de vitamina K por semana
por va endovenosa.
Se debe realizar el clculo de manera a
aportar lo que no recibe por alimentacin.
Cada sello de 500 ml de lactato de Ca
aporta 65 mg de Ca elemental.
150 - 200 mg/kp/da
80-100 mg/kp/da
1.000 -1.500 gr =
3 mg/kg/da
REQUERIMIENTOS DE OTROS MICRONUTRIENTES
1.500 -2.000 gr =
2 mg/kg/da
102
NUTRICIN PARENTERAL
La mayora de los pretrmino y principalmente el RNMBP, reciben el aporte de
nutrientes requerido mediante la nutricin parenteral debido principalmente a la
inmadurez del tracto gastrointestinal.
La alimentacin parenteral ha contribuido a mejorar la sobrevida de los prematuros
extremos y de los RN con malformaciones gastrointestinales o complicaciones
quirrgicas.
Promover la composicin corporal normal.
Aportar energa para los procesos metablicos.
Obtener un crecimiento adecuado del RN segn curvas de referencia.
RN con patologas gastrointestinales que impida su alimentacin oral.
RN que no recibir aporte enteral durante 5 das.
RN con peso de nacimiento < 1.500 gr.
RN prematuro PEG (con Score Z -3 mayor).
Precoz: primer da de vida o de supresin de la va oral.
Estabilidad hemodinmica y metablica: mnima.
El volumen aportado requiere un estricto balance, ajustndolo a las necesidades de
cada RN.
Para el clculo del volumen de la NPT se debe calcular las necesidades basales y
tener en cuenta:
Peso.
EG.
Das de vida postnatal.
Patologas del RN.
La evaluacin del estado de hidratacin incluye:
Balance hdrico diario; cada 6 horas.
Variacin del peso diario.
Volumen y densidad en la orina.
Natremia y osmolaridad plasmtica.
Objetivos
Indicaciones
Inicio
Aporte hdrico
NUTRICIN PARENTERAL 103
En situaciones de prdidas aumentadas (intestino corto u otros procesos) o RN con
deshidratacin es conveniente establecer la NPT con el volumen de mantenimiento
basal y reponer las prdidas previas o extras por una va EV accesoria.
Aporte energtico
Glucosa
El aporte de 60 Kcal/kg/da cubre la energa necesaria para manutencin y 80-90
Kcal/kg permiten un crecimiento adecuado.
Rango de porcentaje ptimos de los distintos nutrientes a aportar en la NPT para
lograr su mejor utilizacin:
Protenas: 8 10 %
Glucosas: 40 55 %
Lpidos: 35 50 %
La glucosa es la principal fuente de energa por va parenteral. Provee 3,4
kcal/gramo.
El aumento de la carga (flujo de glucosa) debe ser gradual, de 1,5-2
mgr/kg/min cada 24 horas para evitar hiperglucemia.
Se recomienda una carga inicial de 4 a 6 mgr/kg/min. Mximo aporte: 12
mgr/kg/min (evitar hiperglucemia).

En la administracin de NPT por va perifrica debe cuidarse la osmolaridad

de la solucin, se ha recomendado una mxima concentracin de 12.5 % de
glucosa, con aminocidos y electrolitos.
Con va venosa central se puede alcanzar concentraciones ms altas.
La NPT NO es para corregir dficit hidroelectrolticos ni metablicos
RN > 1.500 gr
A partir del sexto da de vida
100 - 130 ml/kg/da
Fase 1: primeros 3 a 5 das de vida
Fase 2: estabilizacin
(hasta las 2 primeras semanas de vida)
Fase 3: a partir de los 15 das de vida
120 - 150 ml/kg/da
Primeros 5 das de vida
70 - 100 ml/kg/da
PN < 1.000 gr
70 - 120 ml/kg/da
PN > 1.000 gr
70 - 100 ml/kg/da
PN < 1.000 gr
80 - 140 ml/kg/da
PN > 1.000 gr
80 - 120 ml/kg/da
APORTE PARENTERAL APROXIMADO
EN ml/kg/da SEGN PN Y LA EG
RN < 1.500 gr
NUTRICIN PARENTERAL
104
Lpidos
Protenas
Soluciones de lpidos: los lpidos al 20% son mejor tolerados, incluso a mayor
cantidad de triglicridos aportados.
Son una importante fuente de aporte calrico. Aportan 9 kcal/gramo. Se inicia a las
primeras 24 a 30 horas de vida aporte con 1 gr/kg/da, se aumenta 0,5 - 1 gr/kg/da
hasta llegar a 3 a 3,5 gr/kg/da.
En caso de plaquetopenia < 80.000/mm se debe administrar lpidos a 0,5 a 1
gr/kg/da.
Contraindicaciones relativas: hiperbilirrubinemia severa, trombocitopenia
(< 80.000 plaquetas), infecciones graves e hipertensin vascular pulmonar.
Las soluciones especiales para RN son las ms adecuadas para la nutricin neonatal.
Si no se dispone de aminocidos neonatales, es preferible usar las mezclas
peditricas con mayor contenido de aminocidos ramificados y arginina, y por
ltimo las mezclas de AA diseadas para adultos.
Se recomienda el inicio del aporte proteico a 1,5 gr/kp/da en el primer da con
aumento progresivo de 0,5 a 1 gr/kp por 7das, hasta alcanzar 3,5 a 4 mg/kp/da.
ptima relacin protena/energa: 1 gr de AA por cada 25 kcal no proteca.
El excesivo aporte proteico puede ocasionar: acidosis, hiperanoenmia, colestasis
heptica. Cuando aumenta la creatinina, la amonemia, la bilirrubinemia o hay
acidosis metablica, debe valorarse la posibilidad de disminuir el aporte proteico.
Administracin de las soluciones: la va de administracin puede ser el catter
umbilical, el catter venoso central por va percutnea y la va perifrica.
El uso de catteres de silastic colocados percutaneamente por vena perifrica hasta
la vena cava, es actualmente la forma ms adecuada de realizar nutricin parenteral
prolongada.
El uso de infusin continua de insulina se ha utilizado para mejorar la tolerancia a la
glucosa, el aporte energtico, estimular el anabolismo y el incremento ponderal,
pero no se han documentado sus beneficios a largo plazo.
MINERALES
Requerimiento Requerimiento
kg / da kg / da
60-40 mg
20 g
4-7 mg
400 g
P
Mg
Zinc
Cobre
NUTRICIN PARENTERAL 105
La bolsa de EVA multicapa filtra la luz ultravioleta y es poco permeable al oxgeno,
por lo que disminuye el riesgo de oxidacin y no contiene plastificantes
solubilizables en la mezcla.
Si no se dispone de bolsa multicapa, considerar mayores riesgos al usar lpidos y
vitaminas, y la imperativa necesidad de cubrir la bolsa con funda de aluminio,
proteger de la fototerapia y evitar la preparacin anticipada ya que los efectos
oxidativos aumentan a mayor nmero de horas y a las menores temperaturas de la
refrigeracin.
Complicaciones tcnicas: filtracin con grados variables de lesin tisular, incluso
necrosis, trombosis, oclusin, embolia, migracin del catter, extravasacin,
coleccin de solucin parenteral en pleura o pericardio.
Complicaciones infecciosas: el uso de nutricin parenteral se ha asociado con un
significativo aumento de las infecciones por estafilococo epidermidis y cndida.
Complicaciones metablicas:
Hiperglucemia, hipoglucemia. La suspensin brusca de una solucin
parenteral es la principal causa de hipoglucemia. En caso de necesitar
suspender o realizar parenteral cclica en un paciente establemente mantenido
en alimentacin parenteral, debe disminuirse la carga inicial en un 25 % cada 30
minutos, de manera de suspender la solucin en 1 a 2 horas. Al reiniciar el
mismo esquema permite disminuir el riesgo de hiperglucemia.
Exceso o dficit de minerales: controlar peridicamente y ajustar segn
resultados y condiciones patolgicas.
Elevacin de la uremia, hiperamonemia: reducir el aporte de protenas.
Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. El nivel seguro de triglicridos
plasmticos es tema de discusin. El nivel de 150 mgr/dl es el valor normal en
ayunas, si el paciente est con infusin contnua de lpidos se considera 250
mgr/dl como el lmite mximo tolerable.
Acidosis generalmente hiperclormica: debe disminuirse el aporte de cloro y
reemplazar el cloruro de sodio por acetato de sodio. El uso de cistena
contribuye a la acidosis y aumenta los requerimientos de acetato.
Enfermedad metablica sea del prematuro.

Complicaciones de la alimentacin parenteral
Colestasia intraheptica: es una complicacin que se presenta de preferencia
en los prematuros con NPT prolongada y ciruga digestiva. Se manifiesta por
un aumento lentamente progresivo en los niveles de bilirrubinemia directa y
un leve a moderado aumento de transaminasas y fosfatasas alcalinas.
NUTRICIN PARENTERAL
106
Glucosa parenteral (HP o NPT) con flujo elevado
Ingestin de frmulas hiperosmolares
Corticoides, teofilina, cafena, fenitona, dopamina, adrenalina
Post induccin anestsica
Procedimientos quirrgicos
Enfermedades sistmicas graves como: sepsis, hipoxia, ECN,
distress respiratorio, insuficiencia cardiaca, HIV
Lesiones pancreticas
Valores circulantes altos de cortisol, glucagn y catecolamina
Diagnsticos errneos, al tomar muestras de catteres umbilicales
que son usados para la HP
Se caracteriza por hipoinsulinismo transitorio, desnutricin
progresiva, poliuria y glucosuria, sin cetosis. Es de buen pronstico
RNMBP (< 1.500 gr)
Prematurez extrema (< 30 semanas) por respuesta inmadura
a la insulina
Hipoglucemia
Transitoria iatrognica
Diabetes mellitus transitoria del RN
Frmacos
Estrs
Otras causas
Inadecuada secrecin de insulina
Resistencia perifrica de insulina
Inadecuada regulacin de la glucosa
exgena
SITUACIONES PREDISPONENTES
HIPERGLUCEMIA
La hiperglucemia (glucosa plasmtica > 150 a 180 mg/dl), aunque es relativamente
frecuente en el RN < 1.500 gr, es poco habitual en los RNT. Esto se debe a que el
grado de inmadurez tiene un rol preponderante en la fisiopatologa de esta
patologa.
Presentacin clnica
Diagnstico
Asintomtica: como hallazgo casual en un control de glucemia.
Sintomtica: la hiperglucemia significativa se manifiesta por prdida de peso,
deshidratacin, poliuria y glucosuria.
En los RNMBP cuando el aumento de la glucemia se presenta en forma aguda como
por ejemplo en la administracin de bolos de glucosa hipertnica (25% 50%), hay
mayor riesgo de muerte, de hemorragia intracraneana grados III y IV, y de ms das
de hospitalizacin en lo sobrevivientes.
Todo RN que presente algunas de las situaciones predisponentes de
hiperglucemia y algunos de los sntomas detallados anteriormente,
Si el control se realiz con tira de medicin rpida, el valor debe ser
confirmado por un dosaje de glucosa plasmtica.
Realizar medicin de glucemia en orina para confirmar .
deben
tener control de glucemia en forma peridica.
HIPERGLUCEMIA 107
Tratamiento
Preparacin
Ejemplo
Consideraciones especiales
Eliminar los factores desencadenantes.
Ante un RN con HP o NPT, que presenta hiperglucemia y glucosuria, disminuir el
aporte de glucosa o flujo de glucosa en 1 mcg/kp/min cada 2 a 4 horas, hasta un
aporte no menor a 3 mcg/kp/min.
De persistir la hiperglucemia > 250 mg/dl, se recomienda el goteo de insulina
cristalina a dosis de 0,01 a 0,1 UI/kp/hora, y remitir a una Unidad de Cuidados
Intensivos.
Peso del RN: 2 kilos.
Preparacin: 2 x 24 x 0,1 = 4,8 UI.
Indicacin: insulina cristalina 4,8 UI
dextrosa 5% h/24 cc .... donde 1 cc
Dosis a administrar: 0,01 UI/kp/hora.
Se inicia el goteo a 0,1 cc/hora.
La dilucin de la insulina puede realizarse con suero fisiolgico, dextrosa 5%
o dextrosa 10%.
La tubuladura antes de la infusin de insulina debe quedar en reposo por 30
minutos, esto permitir saturar la adherencia de la insulina a las paredes
plsticas.
Se requiere bomba de infusin para la administracin correcta del goteo de
insulina.
El control de la glucemia debe ser estricto por el riesgo de hipoglicemia
posterior al inicio del goteo de insulina.
Controlar la glucemia cada 30 minutos despus de iniciar la perfusin o de
modificar su goteo.
= 0,1 UI.
Peso 24 0,1 de insulina cristalina
Diluir en 24 cc de solucin fisiolgica o Dextrosa 5 %
Esta dilucin administra 0,1 cc = 0,01UI/kp/h
1 paso: dejar en reposo la mezcla en la tubuladura por 30 minutos para
evitar que la insulina precipite en las paredes de la tubuladura.
2 paso: desechar la mezcla de la tubuladura y volver a llenarla e iniciar la
infusin.
Para administrar insulina a 0,01 UI/kp/h, indicar un goteo de 0,1 cc/kp/h de sta
dilucin.
HIPERGLUCEMIA
108
El aumento o el descenso del goteo de insulina, debe realizarse en forma
gradual (Ej.: 0,1 ml/h...0,2 ml/h...0,3 ml/h...) NUNCA aumentar o
suspender bruscamente.

al iniciar el goteo de insulina.
los cambios en el goteo
de insulina deben ser graduales
en caso de infusiones prolongadas de insulina
Aumentar el aporte parenteral de glucosa a un mnimo 4 mcg/kp/min

No realizar aumentos ni descensos bruscos del goteo,
.
Si la glucemia desciende por debajo de 180 mg/dl, se deber disminuir
gradualmente la insulina hasta su suspensin.
Seguir controlando cada 1 a 2 horas la glucemia hasta su normalizacin
persistente (cuidar la hiperglucemia de rebote).
Monitorizar el potasio .
Prevenir
En todo RN que recibe infusin de glucosa (HP o NPT), sobre todo si se
trata de un RN de bajo peso o un RN PEG, controlar hemoglucotest
media hora luego del inicio del goteo; luego a cada 6 horas, por lo menos
durante el primer da de su internacin, y glucosuria cada 24 horas (por
Comburtest).
HIPERGLUCEMIA 109
Prematurez / Posmadurez.
Alto peso para la edad gestacional (>percentilo 90).
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Gemelares discordantes.
Sndrome de dificultad respiratoria.
Sepsis.
Policitemia.
Hipotermia.
Metabolopatas.
Cardiopatas.
Sufrimiento fetal.
Hemorragia o insuficiencia suprarrenal.
ALTERACIN EN
LA PRODUCCIN
DE GLUCOSA
(Glucogenlisis y
Gluconeognesis)
FACTORES DE RIESGO
HIPOGLUCEMIA
Desde el punto de vista del manejo y tratamiento de la hipoglucemia, se define
actualmente umbral de accin. As, el valor de umbral de accin es una glucemia
en sangre < 45 mg/dl.
La deteccin temprana de la hipoglucemia es fundamental debido a que
causa dao a nivel del SNC, se basa en la identificacin del RN con riesgo a
presentar esta alteracin.
Si el RN presenta ms de un factor de riesgo para hipoglucemia, la posibilidad
de secuelas a nivel del SNC ser mayor.
NO est indicado monitorizar los niveles de glucosa en sangre en los RN
sanos y sin riesgos a menos que presenten sntomas.
En los RN asintomtico con riesgo de hipoglucemia, se debe determinar la
glucemia en las dos primeras horas de vida.
Todo RN con factor de riesgo de hipoglucemia, debe ser alimentado
preferentemente con leche materna o recibir alimentacin con frmula (va
oral o por sonda orogstrica) en la primera hora de vida, si su condicin clnica
lo permite.
Esta toma debe repetirse cada 2 a 3 horas.
En todo recin nacido, un nivel de glucosa inferior a 45 mg/dl; en cualquier
momento requiere: evaluacin y tratamiento.
Si un RN presenta sntomas que posiblemente se deban a una hipoglucemia y/o
a un nivel bajo de glucosa, segn lo determinado mediante una tira reactiva, se debe:
1. Enviar una muestra al laboratorio, solicitando dosaje de glucosa plasmtica.
2. Iniciar inmediatamente el tratamiento, o sea, no es necesario esperar este
resultado para iniciar el tratamiento.
HIPOGLUCEMIA 111
FACTORES DE RIESGO
Hijo de madre diabtica.
Incompatibilidad Rh.
Adenoma pancretico.
Hiperinsulinismo congnito.
Post Exanguinotransfusin.
Sx. de Beckwih Wiedeman.
Alta infusin intravenosa de glucosa.
Terapia materna con B-agonista.
Terapia materna con propanolol.
Hipotiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Hipopituitarismo.
Ayuno prolongado.
Ingesta calrica inadecuada.
Infusin intravenosa elevada de glucosa en
la madre en trabajo de parto.
Anestesia materna.
cido valproico.
Administracin de insulina (en la madre o en el RN)
Hipoglucemiantes orales.
INCREMENTO DE
LA UTILIZACIN
(Hiperinsulinismo)
ALTERACIONES DE LA
REGULACIN HORMONAL
Y METABLICA
CAUSAS IATROGNICAS
Y MEDICAMENTOSAS
Manifestaciones clnicas
Signos y sntomas de hipoglucemia en el RN
No son especficas en el neonato, incluyen una serie de manifestaciones que pueden
estar presentes en cualquier neonato enfermo. Por este motivo, siempre:
Confirmar la sospecha diagnstica, con una prueba de laboratorio.
Comprobar la desaparicin de los sntomas, una vez corregida la
glucemia.
Hipotona.
Temblores.
Irritabilidad.
Letargia.
Coma.
Convulsiones.
Succin y llanto dbil.
Apneas.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cianosis.
Inestabilidad trmica.
Sudoracin fra.
Insuficiencia cardiaca.
En general, los sntomas desaparecen con la administracin de glucosa y
la correccin concomitante del nivel.
El 15% de los RN de riesgo presenta alrededor de las 2 a 4 horas de vida niveles
bajo de glucemia en sangre.
El 40 a 50% de los hijos de madres diabticas presentan hipoglucemia en la
primera hora de vida.
HIPOGLUCEMIA
112
Recordar que:
Tratamiento
Las tiras reactivas miden la glucosa en sangre total que es el 15% inferior a los
niveles plasmticos.
Las tiras reactivas estn expuestas a resultados falsos positivos y falsos
negativos.
Para establecer el diagnstico de hipoglucemia, es necesaria la confirmacin
de la glucosa en el laboratorio (glucosa plasmtica).
Transportar y procesar rpidamente la muestra sangunea, pus la glucosa es
metabolizada por los glbulos rojos, disminuyendo los niveles y reportando
falsa hipoglucemia.

La anticipacin y prevencin, son la clave del tratamiento de la hipoglucemia.
: comnmente asociados a estrs perinatal, hijo de
madre diabtica, ayuno prolongado, grandes para edad gestacional, pequeos para
edad gestacional, prematuros, excesiva administracin de glucosa intraparto a la
madre.
Conducta:
Iniciar precozmente la alimentacin con leche materna en la primera hora o
con leche de frmula para RN en caso de no disponer de leche materna.
Preferir el uso de leche materna o de frmula. NO se recomienda el uso suero
glucosado porque puede producir intolerancia digestiva y aumento de
liberacin de insulina, pudiendo presentar el RN hipoglicemia de rebote al
cabo de 1 a 2 horas tras la administracin de suero glucosado. Si se normaliza
la glucemia, continuar con la alimentacin oral cada 2-3 horas.
niciar
hidratacin parenteral con un aporte de glucosa de 4 a 6 mg/kg/minuto (flujo
de glucosa) utilizando dextrosa 10% a 60 - 80 ml/kg/da y continuar con la
alimentacin oral.
Controlar la glucosa a los 30 minutos de iniciada la hidratacin parenteral. Si
la glucemia se normaliza controlar cada 4 a 6 horas por 24 a 48 horas.
Incrementar de a 2 puntos el flujo de glucosa, s
hasta un flujo de 12 mg/kg/min, a manera de obtener glucemia > 45 mg/dl.
or va perifrica una concentracin de dextrosa hasta el 12 % (para el
clculo se necesitan saber los gramos de glucosa y el volumen total de la
mezcla).
Hipoglucemia asintomtica
Si persisten con cifras bajas de glucemia y el RN est asintomtico, i
i persiste la hipoglucemia,
Utilizar p
HIPOGLUCEMIA 113
Por ejemplo:
RN de 3 kilos que necesita flujo de glucosa de 8. El volumen a administrar ser de
60 ml/kp/da.
1) Calcular el volumen total que recibir el RN
60 x 3 =
Recordar que concentraciones de glucosa 12% requieren uso de va
centralizada. Para sto se deber usar mezclas de suero glucosado al 5% al
10% con suero glucosado 33 % al 50% (dependiendo del suero que se disponga).
Si no se normaliza la glucemia, considerar causas de hipoglucemia refractaria.
Mantener el volumen de hidratacin parenteral acorde al peso, edad
gestacional y condicin clnica.
Conducta
1. Administrar 200 mg/kg de glucosa por va EV en bolo.
Utilizar:
Dextrosa al 10 % 2 ml/kg , y si usamos,
Dextrosa al 5% 4 ml/kg.
2. Seguido de una hidratacin parenteral con un flujo de glucosa de por lo menos
6 mg/kg/min.

Utilizar:
Dextrosa 10%, dar un volumen de 90 ml/kg/da (si la condicin clnica permite
este volumen) o
Dextrosa 10% a 30 ml/kg/da + Dextrosa 33% a 30 ml/kg/da, el volumen de
ambos sueros ser de 60 ml/kg/da.
Control de la glucemia cada 30 minutos, hasta que se logre un valor normal.
Si persiste la hipoglucemia, aumentar de a 2 puntos el flujo de glucosa, si tiene
180 ml / da
2) Calcular los gramos de glucosa totales que recibir el RN
Peso x flujo de glucosa deseado x 1,44
3 x 8 x 1,44 = .
3) Calcular los gramos de glucosa totales que recibir el RN
Si .......... 34,5 gr de glucosa ............ 180 ml
x.. ............ 100 ml,
entonces x = 19,2 %
Por lo tanto la HP deber pasarse por una va central (va venosa umbilical
o va perifrica centralizada SILASTIC )
34,5 gr de glucosa
Hipoglucemia sintomtica
HIPOGLUCEMIA
114
hipoglucemia con un flujo de glucosa de 6, aumentar a 8 y as sucesivamente,
hasta un flujo de 12.

Paciente que requiera una concentracin de glucosa (no es lo mismo que flujo de
glucosa) 12%, se deber evaluar la colocacin de una va central (venosa
umbilical o percutnea centralizada Silastic) para la infusin de la hidratacin
parenteral.
Ir espaciando el control de glucemia cada 2 4 6 horas, si est por encima de
45 mg/dl. Mantener este control por 24 a 48 horas despus de haber
conseguido estabilidad clnica y laboratorial.
Una vez conseguida la estabilidad laboratorial por 12 a 24 horas, iniciar el
descenso del flujo de glucosa de a 1 punto, cada 8 a 12 horas, siempre y cuando
la glucemia est por encima de 45 mg/dl.
Iniciar lo antes posible el aporte oral o por sonda orogstrica de leche materna
o de frmula.
Efectuar diariamente el clculo, tanto de las Necesidades Basales (NB) de
lquidos, como del flujo de glucosa necesario para mantener la
normoglucemia, este flujo depender de la medicin de glucosa en cada
control.
Suspender el aporte de glucosa por hidratacin parenteral, cuando mantenga
la glucemia dentro de lo normal, estando con hidratacin parenteral con flujo
de glucosa 3 mg/kg/min y el RN est alimentado con pecho materno con
buena aceptacin y tolerancia o tenga un aporte (volumen e/ 120 - 180 ml/kg/da)
de alimentacin enteral (leche) por SOG o por succin.
Investigar hiperinsulinismo, deficiencias endcrinas y/o metablicas de los
hidratos de carbono o de los aminocidos.
Si la glucemia persiste a pesar de la infusin de hidratacin parenteral con flujo
de glucosa 12 mg/kg/min, administrar Hidrocortisona 2,5 a 5 mg/kg/ cada
6 a 8 horas EV.
Antes de la administracin de hidrocortisona, obtener una muestra de sangre
para determinar los niveles de cortisol e insulina.
Segn la patologa del RN (ver clculo de NB) se podra aumentar el flujo,
aumentando el goteo o se deber preparar una nueva mezcla de hidratacin
parenteral con el volumen de lquidos que debe recibir y el nuevo flujo. Los
pacientes en quienes el aumento de volumen de hidratacin parenteral podra
tener riesgos son: prematuros, DAP, asfixiados, insuficiencia cardiaca,
retencin de lquidos, etc.
Hipoglucemia recurrente y persistente (ms de 5 das) o RN que requiera flujos
altos de glucosa (>12 mg/kg/min).
HIPOGLUCEMIA 115
Nunca deben superarse flujos de glucosa superiores a 19 mg/kg/min.
El Glucagn en dosis de 100 a 300 ug/kg/dosis (0,1 a 0,3 mg/kg/dosis) IM, puede
ser eficaz en los RN con hiperinsulinismo, ya que estimula la glucogenlisis.
Normaliza la glucemia en forma transitoria, hasta que se consiga una va
venosa para la infusin de glucosa. NO debe utilizarse en los RN con
disminucin de glucgeno heptico, como prematuros, RCIU ni RN/PEG.
En los RN de trmino alimentados con pecho materno, las concentraciones de
glucosa son ms bajas que en los alimentados con frmulas. Estos RN toleran
niveles bajos de glucosa durante el primer da de vida entre 30 35 mg/dl, sin
presentar manifestaciones clnicas ni secuelas.
Reconocer los diferentes factores de riesgo, para definir quienes requerirn de
control precoz y sistemtico de glucemia, y anticipar la aparicin de episodios
de hipoglucemia o de sntomas debido a ella.
Todos los RN con riesgo de padecer hipoglucemia deben se controlados lo
antes posible (en la primera hora de vida) luego del nacimiento con mtodos
rpidos (tiras reactivas).
A tener en cuenta
Los RN sanos asintomticos y sin factores de riesgo, amamantados en forma
exclusiva, no requieren monitorizacin de la glucosa.
HIPOGLUCEMIA
116
Iniciar lo antes posible el aporte oral o por sonda orogstrica de leche materna o de
frmula, si el estado clnico del RN lo permite.
> 80 mg/dl
MANTENER el flujo por 8 a 12 horas, por lo
menos y si mantiene la glucemia dentro de lo
normal, disminuir 1 punto el flujo cada 8 a 12 hs.
e/ 45-60
mg/dl
AUMENTAR 1 punto el flujo de glucosa o
sea si estaba con un flujo de 8 mg/kg/min,
AUMENTAR a 9 mg/kg/min.
Para esto se podra aumentar el goteo de
la hidratacin parenteral sin necesidad de
cambiar la mezcla.
Nuevo control de glucemia
en 30 minutos, hasta que sea
60 mg/dl.
Una vez que normalice la
glucemia control cada 4 - 6 horas
por 48 horas, por lo menos.
VALOR DE
LA GLUCEMIA
45 mg/dl
CONDUCTA
AUMENTAR 2 puntos el flujo de glucosa.
Por ejemplo:
Si est con una hidratacin parenteral con flujo
de 8 mg/kg/min, AUMENTAR a 10 mg/kg/min.
Si est con sntomas que pongan en riesgo la
vida del paciente, DAR BOLO EV de
Dext 10% 2 ml/kg o Dext 5% 4 ml/kg.

SEGUIMIENTO
Nuevo control de glucemia
en 30 min, hasta que sea
45 mg/dl.
Una vez que normalice la
glucemia controlar cada
4-6 horas por 48 horas,
por lo menos.
Los valores obtenidos por tiras reactivas son 15% menores que los obtenidos
por mtodos que utilizan plasma (glucemia analizada en forma qumica en el
laboratorio).
Los resultados bajos de glucemia (< 45 mg/dl) obtenidos por mtodos rpidos
deben confirmarse con estudios laboratoriales de glucemia, pero no se debe
esperar esta confirmacin para adoptar un tratamiento si el RN presenta
sntomas.
Los RN que padecieron hipoxia o isquemia, presentan mayor vulnerabilidad
cerebral a bajos niveles de glucosa.
Los flujos elevados de glucosa administrados a la madre antes del nacimiento
determinan el aumento de la insulina fetal, por lo cual aumenta la posibilidad
de que se produzca hipoglucemia en el momento del nacimiento, cuando se
interrumpe el flujo placentario.
La suspensin brusca del aporte intravenoso de glucosa (hidratacin parenteral
o NPT) puede producir hipoglucemia por hiperinsulinismo transitorio.
La hipoglucemia sintomtica con crisis convulsivas, puede dejar secuelas
neurolgicas en el 50% de los casos.
HIPOGLUCEMIA 117
MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
Iniciar o continuar
con pecho materno o
leche de frmula para RN
Control de la glucemia 30 min.
despus de tomar la leche
RN
Asintomtico
Aumentar el
de glucosa
2 puntos y
despus de
30 min nuevo
control de
glucemia.
Dar otro bolo de
dextrosa y
aumentar el de
glucosa 2 puntos
y despus de 30
minutos, nuevo
control de glucemia
RN
Sintomtico
Glucemia
Normal
Persiste la
hipoglucemia
Glucemia
Normal
Dar leche c/
2 a 3 hs y
control de
glucemia c/
6 hs, por 48 hs
Iniciar HP con
glucosa de
4 a 6 gr/kg/min
y seguir con la
alimentacin
Disminuir cada 8
a 12 hs, 1 punto
del de glucosa
de la HP, hasta
suspender.
Control de
glucemia p/ 48 hs.
Dar leche cuando
el estado clnico
de RN lo permita.
Dar bolo de 2 ml/kg de Dext 10%
4 ml/kg de Dext 5% y luego.
Iniciar HP con de glucosa
de 6 mg/kg/min.
Control de glucemia 30 min.
despus.
HIPOGLUCEMIA
SINTOMTICA
HIPOGLUCEMIA
ASINTOMTICA
Persiste la
hipoglucemia
Glucemia
Normal
Leche c/ 2-3 hs.
Disminuir cada
4 a 6 hs, 1 punto
del de glucosa
de la HP, hasta
suspender.
Control de
glucemia por 48 hs.
Aumentar el
de glucosa
2 puntos.
Glucemia
Normal
Aumentar el de glucosa 2 puntos hasta
un de 12 mg/kg/min y despus de
30 minutos, nuevo control de glucemia.
Sacar sangre para dosaje de cortisol e insulina y LUEGO
Dar HIDROCORTISONA EV 2,5 / 5 mg/kg/ dosis cada 12 horas.
Investigar causas metablicas o endocrinas (hipoglucemia refractaria).
Persiste hipoglucemia dar:
GLUCAGN a 100 a 300 ug/kg/dosis (0,1 a 0,3 mg/kg/dosis) IM.
DIAZOXIDO a 10 a 15 mg/kg/da EV o VO cada 8 -12 horas.
Investigar causas de: hiperinsulinismo o metablicas o endocrinas.
Aumentar el de glucosa 2 puntos.
Obs: Controlar la glucemia 30 min
despes de cada intervencin.
Considerar hipoglucemia refractaria.
Glucemia
Normal
Glucemia
Normal
Persiste la
hipoglucemia
Persiste la
hipoglucemia
Persiste la
hipoglucemia
Persiste la
hipoglucemia
HIPOGLUCEMIA
118
CAUSAS
Enfermedad de membrana hialina
o Sx de distress respiratorio
Taquipnea transitoria
Malformaciones (hernias,
tumores, quistes, hipoplasias)
Broncodisplasia pulmonar
HPP
Atresia de coanas
Sx de Pierre Robin
Parlisis de cuerdas vocales
Neumonas
Sx de aspiracin de lquido
meconial
Neumotrax
Hemorragia pulmonar
Derrame pleural (quilotrax)
Laringomalacia
Estenosis larngea o traqueal
congnita
Fstula traqueo esofgica
PULMONARES
EXTRA
PULMONARES
CAUSAS RESPIRATORIAS
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Acidosis metablica
CAUSAS
METABLICAS
Sepsis
Apneas
HIV
Parlisis diafragmtica
Poliglobulia
Cardiopatas congnitas
DAP
Deformidad de la caja torcica
Hipotermia e hipertermia
Reflujo gastroesofgico
Meningitis
Asfixia
Depresin por drogas
Anemia
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Shock
Miopatas, distrofias musculares,
miastenias
Deshidratacin
CAUSAS
INFECCIOSAS
CAUSAS
NEUROLGICAS
(centrales o perifricas)
CAUSAS
HEMATOLGICAS
CAUSAS
CARDIOLGICAS
OTRAS
CAUSAS
CAUSAS NO RESPIRATORIAS
Los problemas respiratorios son una de las causas ms importantes de morbilidad y
mortalidad en el periodo neonatal.
El diagnstico de las diferentes entidades que ocasionan dificultad respiratoria
(DR) en el RN requiere evaluacin clnica y radiolgica, aunque en muchos casos se
requiere la realizacin de pruebas de laboratorio, para una valoracin metablica e
infecciosa.
Es imprescindible conocer los antecedentes y realizar un examen fsico adecuado.
MANEJO INICIAL DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
EN EL RECIN NACIDO
MANEJO INICIAL DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIN NACIDO 119
Indicadores clnicos de la insuficiencia respiratoria
El Test de Silverman permite de un modo sencillo cuantificar la intensidad del
trabajo respiratorio e ir valorando la evolucin clnica cuando el paciente no est
sometido a CPAP o VM, ya que en estas situaciones el aleteo nasal y el quejido
espiratorio no pueden ser valorados.
Cmo estudiar la causa de la dificultad respiratoria?
Historia clnica
Debe incluir datos maternos:
Clnicos (portadora de alguna enfermedad de base, antecedentes de ser fumadora,
ingerir drogas).
er
Obsttricos (antecedentes de abortos o mortinatos o RN muertos en el 1 mes de vida,
etc).
Embarazo actual (nmero de CPN, patologas durante el embarazo, tratamiento
recibido, datos de infecciones, corticoides prenatal, feto con malformacin, tiempo de
rotura de membrana, caracterstica del lquido meconial, etc).
Del trabajo del parto y del parto (va del parto, problemas, etc).
Datos del RN (EG, peso, Apgar, condicin al nacer y en las primeras horas de vida,
tiempo de inicio de la dificultad respiratoria).
Examen fsico
Puede aportar datos de inters, pero por s solo no aclara la etiologa de la dificultad
respiratoria.
Observacin: la DR se caracteriza por signos y sntomas respiratorios, que pueden
aparecer aisladamente o en combinacin, tales como: FR > 60/min, retracciones
intercostales, tirajes supraesternal y subcostal, quejidos y aleteo nasal.
Clasificndose la insuficiencia respiratoria en:
LEVE (0 a 3 puntos), MODERADO (4 a 6 puntos) y SEVERO (> 6 puntos)
VALOR
ALETEO
NASAL
QUEJIDO
ESPIRATORIO
RETRACCIN
ESTERNAL
TIRAJE
INTERCOSTAL
MOVIMIENTO
TORACO-ABDOMINAL
EN INSPIRACIN
0
2
1
Ausente
Intenso
Leve
Ausente
Audible sin
auscultar,
continuo
Por
auscultacin,
intermitente,
dbil
Ausente
Intenso
Visible,
poco
intenso
Ausente
Intenso
Visible,
poco
intenso
Aumento del
permetro torcico
y abdominal
Disociacin
marcada
Disociacin leve
(depresin del trax y
aumento del abdomen)
El Test de Silverman toma 5 signos observables o audibles con facilidad,
atribuyendo a cada tems valores de 0 a 2. La sumatoria da un valor en el rango de 0 a 10.
MANEJO INICIAL DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIN NACIDO
120
Al mismo tiempo hay que evaluar signos y sntomas NO respiratorios como
presencia de taqui o bradicardia, edemas, perfusin perifrica lenta, hipo o
hipertermia, hepatomegalia y coloracin de la piel.
En la valoracin del color de los RN con dificultad respiratoria, la cianosis central
(cianosis de piel y mucosa labial-lingual) indica la existencia de hipoxemia que puede
ser de origen cardaco o pulmonar. La cianosis de origen pulmonar suele disminuir
o desaparecer cuando se administra oxgeno o se incrementa la FiO2, salvo en casos
de malformaciones extremadamente graves o cuando la patologa pulmonar est
asociada a un cortocircuito derecha-izquierda a travs del conducto arterioso y/o
foramen oval por HPP. La cianosis perifrica (en extremidades) puede ser debida a
hipotermia o a mala perfusin perifrica. Los RN con insuficiencia respiratoria
pueden tener coloracin plida por vasoconstriccin y acidosis y si la cifra de
hemoglobina es baja, pueden tener hipoxemia sin cianosis.
La auscultacin pulmonar cuidadosa, analizando la presencia de hipoventilacin
difusa o localizada en alguna zona torcica, estertores, roncus, estridor inspiratorio,
asimetras o desplazamiento de los tonos cardiacos, puede proporcionar
informacin relevante acerca de la distribucin del murmullo vesicular, la posicin
del TET en RN intubados, la sospecha de neumotrax-neumomediastino, el
derrame pleural abundante, arritmias o soplos cardiacos, etc.
Estudios complementarios
Radiografa de trax: es un complemento muy til del examen fsico y su
realizacin no debe demorarse. Un aspecto a evaluar es el volumen intra
torcico(idealmente 8 espacios intercostales) el cual se relaciona con el nmero
de espacios intercostales visibles en la radiografa.
El siguiente cuadro resume una aproximacin diagnstica:
EMH
Hipoplasia
bilateral
de pulmn
Edema
de pulmn
Atelectasias
Taquipnea
transitoria
Bronco
displasia
pulmonar
SALAM
Neumotrax
bilateral
HPP
Neumonas
Algunas
cardiopatas
Taquipnea
transitoria
Quilotrax
Malformaciones
pulmonares
(MAQ, enfisema lobar)
Derrames
Parlisis
diafragmtica
Cardiopatas
Hemorragia
pulmonar
Hemorragia
pulmonar
HPP
DISMINUIDO NORMAL AUMENTADO
ASIMTRICO
VARIABLE
VOLUMEN INTRATORCICO
Edema
pulmonar
Enfisema
Hernia diafragmtica
Neumotrax unilateral
Tumores de
mediastino
Laboratorios:
Son necesarios para aclarar la etiologa (certificar o descartar el diagnstico) de la DR
y para medir la funcin respiratoria de oxigenacin y ventilacin.
Hemograma, PCR, glucemia, cultivos: buscando datos de anemia,
poliglobulia o sepsis.
Gasometra: mide la oxigenacin (PaO2), ventilacin (PaCO2) y la presencia
de acidosis o alcalosis.
Otros estudios complementarios:
De acuerdo a la orientacin diagnstica se solicitar:
Ecocardiograma.
ECG.
Eco encefalograma.
TAC de trax.
Orientacin diagnstica
VALORES DESEADOS DE LOS DATOS GASOMTRICOS
Edad/semana < 30 30 RNT con HPP RN con BDP
PaO2 mmHg
PaC mmHg
pH
Saturacin %
O2
45 - 60
45-55 (60)
7,20
88 - 92
50-70
45-55
7,20
88 - 94
80-120
35-40
7,30-7,50
95-100
50-80
45-60
7,35-7,45
90
EDAD DE COMIENZO DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
< 48 hs de vida > 48 hs de vida > 7 das de vida
HPP
SALAM
EMH
Asfixia
Neumonas
Cardiopatas (TGV,
atresia pulmonar, retorno
venoso anmalo,
hipoplasia de corazn
izquierdo)
Taquipnea transitoria
Neumotrax
Malformacin de vas
areas
Hipoplasia pulmonar
Malformaciones pulmonares
Neumotrax
DAP
Sepsis
Cardiopatas congnitas
(coartacin de aorta,
tetraloga de Fallop)
Anemia/poliglobulia
Hipo/hipertermia
Hipoglucemia
Hemorragia intracraneana
Hemorragia pulmonar
RGE
Metabolopatas con
acidosis metablica
Neumonitis
Bronquiolitis
Laringitis
Sepsis
Broncoaspiracin
Cardiopatas cardiacas
con hiperflujo pulmonar
(CIV, CIA, DAP)
DBP
122
ETIOLOGA
RESPIRATORIA CARDIACA NEUROLGICA
Taquipnea.
Tiraje (subcostal,
intercostal, xifoideo,
supraesternal).
Quejido.
Aleteo nasal.
Cianosis que mejora con
la administracin de O2.
PaO2 que mejora con la
administracin de O2 .
Taquipnea.
Cianosis.
Bradi/taquicardia.
Hipotensin arterial.
Perfusin perifrica
disminuida.
Presencia de dimorfismo.
Asimetra de trax.
Hepatomegalia.
PaO2 no mejora o mejora
poco con la administracin
de O2 al 100%
Taquipnea.
Respiracin irregular.
Apnea.
Sensorio alterado.
Hipo/hipertona.
Llanto dbil.
Convulsiones.
Fontanela abombada.
Hipotermia.
Tratamiento
El tratamiento sintomtico actualmente se debe instaurar ante cualquier cuadro de
dificultad respiratoria en el RN.
Su objetivo es actuar sobre las grandes constantes vitales a fin de mantener al RN en
buenas condiciones respiratorias, hemodinmicas, metablicas y trmicas.
A fin de impedir la constitucin de un crculo vicioso provocado por la anoxia y la
acidosis, evitar la repercusin cerebral de la asfixia y permitir las exploraciones
complementarias para llegar al diagnstico etiolgico.
Los elementos esenciales del tratamiento son:
Colocacar al RN en una incubadora o servocuna: lo que facilita el control y el
cuidado del nio cualquiera sea su peso, permitiendo mantener una
normotermia.
Monitoreo cardiorrespiratorio: control continuo de la FC, FR, PA y saturacin
de O2.
Instalar una venoclisis: para el inicio de una hidratacin parenteral que logre
mantener un adecuado equilibrio hidroelectroltico y sobre todo para
proporcionar un aporte energtico de glucosa.
Ayuno si FR es mayor a 70 respiraciones por minuto: que permite evitar las
aspiraciones y stress del RN.
Colocar una sonda orogstrica: es importante porque permite la evacuacin
del contenido del estmago, evitando las aspiraciones y la excesiva distensin
abdominal. La sonda debe ser introducida por la boca ya que el RN es un
respirador exclusivamente nasal.
Todos los cuidados deben ser practicados con asepsia y suavidad sin enfriar al
nio.
Oxigenacin continua: que se debe practicar siguiendo los pasos que
describiremos a continuacin:
Diagnstico clnico: de taquipnea, cianosis, tiraje, aleteo nasal, quejido,
apnea, hipoactividad.
Solicitar: Rx de trax, gasometra y hemograma.
Monitorizar: temperatura, glucemia, signos vitales (FC, FR, SatO2),
coloracin de piel.
Indicar: ambiente trmico neutro, ayuno, SOG abierta, HP y oxgeno en
halo ceflico (FiO2 40%).
RN CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
Realizar
gasometra
No mejora la DR

Iniciar CPAP
FiO2 40%
CPAP 5-6
Mejora la DR
Destete gradual
de O2
PaO2 50- 70
PaCO2 40 - 50
pH 7,30 - 7,45
PaO2 < 50
PaCO2 > 55
pH < 7,25
PaO2 < 50
PaCO2 40 - 55
pH 7,35 -7,40
Observacin y
control de EAB
en 2 - 4 horas.
Si PaO2 >70
descenso
gradual de O2.
CPAP Nasal
(Peep 4-6).
Aumentar FiO2.
Rx de trax.
Control de EAB
a los 30 min.
Considere instalar
catter umbilical
arterial.
Intubacin.
Iniciar ARM.
Rx de trax.
Control EAB
a los 20 min.
Instalar catter
umbilical arterial
y venoso.
Observacin cuidadosa: si aumenta
el esfuerzo respiratorio aumentar la
concentracin de O2 administrada.
en Halo con FiO2 de
30 - 50 %
124
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN O SNDROME ADAPTATIVO
O SNDROME DEL PULMN HMEDO
Es el tipo ms frecuente, benigno y transitorio de dificultad respiratoria neonatal.
Afecta tanto a RNpT como de trmino, frecuentemente con antecedentes de parto
por cesrea, diabetes materna, sedacin materna, asfixia o aspiracin de lquido
amnitico claro.
Diagnstico
Generalmente es por exclusin de otras causas o en forma retrospectiva en un RN
con dificultad respiratoria caracterizado por:
RN de trmino o prematuro.
Dificultad respiratoria precoz con taquipnea de hasta 120 resp/min con o
sin retracciones costales, quejido, tiraje intercostal y/o subcostal, cianosis
que mejora con la administracin de O2.
Murmullo vesicular bilateral conservado a la auscultacin.
Estado clnico aceptable.
Bajos requerimientos de O2 (< 40% de FiO2).
Caractersticas
Gasometra sin alteraciones o discreta hipoxemia y/o hipercapnia.
Hemograma, protena C reactiva sin alteraciones sugestivas de infeccin.
Radiografa de trax normal o ligeramente hiperinsuflados, con hilios
congestionados que se extienden hacia la periferia, lquidos en cisuras.
Resolucin del cuadro en las primeras 48 horas de vida (excepcionalmente
a las 72 horas de vida); si la dificultad respiratoria supera las 72 horas
proceder a realizar diagnsticos diferenciales.
Conducta
Se colocar al RN en servocuna o incubadora, para mantener una temperatura axilar
alrededor de 36,5 C.
Si desde el nacimiento presenta dificultad respiratoria: suministrar concentraciones
de O2 suficientes como para mantener una saturacin de O2 alrededor de 95%. Para
sto se puede utilizar cnula nasal (0,5 a 2 lts/min) o de ser necesario mayor
concentracin de O2 utilizar halo ceflico (3 a 5 lts/min).
RNT con dificultad respiratoria, sin morbilidad acompaante que no mejora
a las 3 horas de vida con administracin de O2.
En sala de recepcin
Ingreso a Cuidados Neonatales
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN O SNDROME ADAPTATIVO O SNDROME DEL PULMN HMEDO 125
Es el tipo ms frecuente, benigno y transitorio de dificultad respiratoria neonatal.
Afecta tanto a RNpT como de trmino, frecuentemente con antecedentes de parto
por cesrea, diabetes materna, sedacin materna, asfixia o aspiracin de lquido
amnitico claro.
Diagnstico
Generalmente es por exclusin de otras causas o en forma retrospectiva en un RN
con dificultad respiratoria caracterizado por:
RN de trmino o prematuro.
Dificultad respiratoria precoz con taquipnea de hasta 120 resp/min con o
sin retracciones costales, quejido, tiraje intercostal y/o subcostal, cianosis
que mejora con la administracin de O2.
Murmullo vesicular bilateral conservado a la auscultacin.
Estado clnico aceptable.
Bajos requerimientos de O2 (< 40% de FiO2).
Caractersticas
Gasometra sin alteraciones o discreta hipoxemia y/o hipercapnia.
Hemograma, protena C reactiva sin alteraciones sugestivas de infeccin.
Radiografa de trax normal o ligeramente hiperinsuflados, con hilios
congestionados que se extienden hacia la periferia, lquidos en cisuras.
Resolucin del cuadro en las primeras 48 horas de vida (excepcionalmente
a las 72 horas de vida); si la dificultad respiratoria supera las 72 horas
proceder a realizar diagnsticos diferenciales.
Conducta
Se colocar al RN en servocuna o incubadora, para mantener una temperatura axilar
alrededor de 36,5 C.
Si desde el nacimiento presenta dificultad respiratoria: suministrar concentraciones
de O2 suficientes como para mantener una saturacin de O2 alrededor de 95%. Para
sto se puede utilizar cnula nasal (0,5 a 2 lts/min) o de ser necesario mayor
concentracin de O2 utilizar halo ceflico (3 a 5 lts/min).
RNT con dificultad respiratoria, sin morbilidad acompaante que no mejora
a las 3 horas de vida con administracin de O2.
Deber ingresarse a una sala de cuidados neonatales en la primera hora de
vida, a todo RN que presente dificultad respiratoria ms alguna de las
siguientes situaciones: RNBP, RNGEG, asfixia perinatal, hijo de madre
En sala de recepcin
Ingreso a Cuidados Neonatales
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN O SNDROME ADAPTATIVO O SNDROME DEL PULMN HMEDO
126
SNDROME DE ASPIRACIN DE LQUIDO AMNITICO MECONIAL (SALAM) 127
SNDROME DE ASPIRACIN DE
LQUIDO AMNITICO MECONIAL (SALAM)
La aspiracin de meconio se define como la presencia de meconio bajo las cuerdas
vocales.
El SALAM clsico, se define como la enfermedad respiratoria que se
desarrolla a corto plazo despus del nacimiento con evidencia radiogrfica
de neumonitis por aspiracin y un antecedente de lquido amnitico teido
de meconio, cuya aspiracin pudo haber ocurrido antes o durante el
nacimiento.
El sndrome de aspiracin de meconio es una entidad compleja que ocurre en
el periodo neonatal, que puede conllevar una elevada morbilidad y
mortalidad neonatal.
El color del lquido sugiere el momento del evento: el meconio de color
amarillento suele ser debido a un evento antiguo, mientras que el de color
verde sugiere un evento ms reciente.
El meconio puede ser identificado en el tracto gastrointestinal fetal tan
temprano como de la semana 10 a 16 de gestacin, sin embargo, es muy raro
su paso al lquido amnitico antes de la semana 34.
El lquido amnitico se tie de meconio en aproximadamente 12,5% de todos
los partos, pero slo el 10% de stos desarrollarn SALAM.
30% a 50% de stos RN requieren alguna forma de ventilacin mecnica.
La mortalidad asociada al SALAM es alta, oscilando entre 4% a 20% (12%
aproximadamente).
La aspiracin de meconio sucede con cualquier circunstancia que origine
sufrimiento fetal:
Embarazo prolongado (> 42 semanas).
Madres con antecedentes de: toxemia, HTA, diabetes mellitus materna,
tabaquismo, enfermedad cardiovascular o respiratoria crnica.
Restriccin crecimiento intrauterino.
Circulares de cordn
Prolapso de cordn.
Desprendimiento de la placenta.
FC fetal anormal.
Frecuencia
Factores de riesgo
Cuadro clnico
Diagnstico
Se presentan todos los signos de dificultad respiratoria, adems de grados
variables de cianosis y alteraciones neurolgicas, secundarias a los eventos
hipxicos.
Los casos graves de SALAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la
sala de partos, con depresin cardio-respiratoria grave que amerita grandes
esfuerzos en su reanimacin.
Las manifestaciones respiratorias dependen de la cantidad y consistencia
aspirada de meconio y del rea respiratoria comprometida. Por lo general las
manifestaciones son inmediatas o en las horas posteriores al nacimiento.
RN teido de meconio.
Depresin respiratoria al nacer.
Datos de dificultad respiratoria: taquipnea, quejido espiratorio, aleteo nasal,
tiros intercostales y subcostales, disociacin toraco-abdominal, retraccin
xifoidea.
Cianosis central y perifrica.
Sobredistensin torcica (aumento de dimetro AP).
Estertores bronquialveolares.
Gran esfuerzo respiratorio.
Debe sospecharse ante una dificultad respiratoria de comienzo precoz en un RN con
hipoxia intraparto que precis reanimacin laboriosa, observndose meconio en
traquea e impregna-cin meconial de piel y cordn umbilical.
Radiolgicamente lo ms caracterstico es la presencia de condensaciones
alveolares algodonosas y difusas, alternando con zonas hiperaireadas (imagen
en panal de abeja). Generalmente existe hiperinsuflacin pulmonar y en el
10-40% de los casos suele observarse el desarrollo de neumotrax-
neumomediastino. No obstante, en algunos casos, la radiografa torcica
puede ser normal y no necesariamente las anomalas radiolgicas ms severas
se corresponden con la enfermedad clnica ms grave.
Solicitar ecocardiografa cuando se sospeche de HPP y/o cardiopata
congnita.
Estudios laboratoriales: solicitar hemograma, PCR, cultivos para descartar un
cuadro infeccioso concomitante, debido a la asociacin con listeriosis
congnita.
Adems se solicitar gasometras para evaluar el grado de insuficiencia
respiratoria y asfixia (acidosis metablica) y sobretodo durante la internacin
para el manejo de la oxigenacin y ventilacin.
SNDROME DE ASPIRACIN DE LQUIDO AMNITICO MECONIAL (SALAM)
128
En el contexto de una asfixia severa asociada se solicitarn estudios
laboratoriales para evaluar el grado de afectacin cardiaca, renal,
hematolgica y heptica.
En sala de partos:
La aspiracin endotraqueal slo realizar en RN deprimidos (FC < 100 lpm y tono
muscular disminuido, sin respiracin).
Tcnica:
En estos RN se deber proceder a la intubacin de la trquea con laringoscopia
directa, si es posible, antes de que se inicien los esfuerzos inspiratorios. En los RN de
trmino se utiliza un TET cuyo dimetro interno es de 3,0 o 3,5 mm. Despus de la
intubacin, el TET se une a la tubuladura del aspirador con una presin de 80 100
mmHg por medio de un adaptador de plstico. Se aplica una aspiracin continua a
medida que empieza a retirar el TET; el procedimiento se repite hasta el
aclaramiento total de la trquea o hasta que es necesario iniciar las maniobras de
reanimacin (FC < 60 lpm).
Tratamiento
Parto con lquido amnitico meconial
DEPRIMIDO
(Apnea, o FC < 100 lpm,
o hipotona)
VIGOROSO
(Esfuerzo respiratorio
espontneo,
FC > 100 lpm buen tono)
Intubacin endotraqueal
para
aspiracin de meconio
Actitud expectante
Manejo general
Hospitalizacin en la unidad de cuidados neonatales (intermedio o intensivo).
Proporcionar ambiente trmico neutro (incubadora o cuna radiante).
Pedir los siguientes exmenes laboratoriales: gases en sangre, glucemia,
calcemia, hemograma, PCR, tipificacin.
Rx de trax.
Hemocultivo 2 muestras si se sospecha infeccin.
Monitoreo continuo de signos vitales (FC, FR, Sat O2, PA).
Valorar el estado del RN al nacer
Ecocardiografa si hay sospecha de hipertensin pulmonar.
Realizar cateterizacin umbilical en los RN que requieren FiO2 > 40% o se
encuentran en ARM, para medir gases en sangre (la acidosis metablica debe
ser corregida precozmente).
Monitorizar la presin arterial por mtodo invasivo en los RN graves y en
ARM.
Iniciar alimentacin enteral con leche materna cuando haya estabilidad
hemodinmica y respiratoria. Si sto no ocurre entre el 3 y el 5 da de vida,
iniciar NPT.
Oxigenoterapia: Iniciar aporte precoz de oxgeno en halo ceflico, para lograr
PaO2 70 - 90 mm Hg y/o saturacin entre 90 - 94 %. Evitar hipoxemia, que
puede producir o empeorar la hipertensin pulmonar.
Ventilacin mecnica: est indicada en el RN que cursa con deterioro clnico,
rpidamente progresivo, con pH < 7,25 y pCO2 > 60 mm Hg o si no se logra
mantener la saturacin y oxemias deseadas con una FiO2 de 0,60 a 0,80.
Los parmetros ventilatorios deben tener como objetivo obtener gases con pH
7,35 - 7,40 y una pCO2 entre 40 y 50 mm Hg.

Estrategia ventilatoria propuesta
Frecuencia respiratoria relativamente alta, entre 40 - 50 por minuto.
PEEP: baja a moderada: 4 - 5 cm de H2O.
TI: de 0,35 - 0,4 para prevenir escape areo.
PIM 20 y evaluar con placa y con volumen necesario para mantener
volmenes pulmonares de 4 a 6 lts/kp/min.
Sedacin con fentanilo o morfina (nunca juntos elegir una de las drogas y si no
responde aumentar las dosis), eventualmente goteo continuo segn
necesidad. Vecuronio o pancuronio para los procedimientos.
Se considera fracaso de la ventilacin mecnica convencional si la Sat O2 se
mantiene < 88%, la PaO2 < 50 con un IO = 15. En este caso considerar
ventilacin de alta frecuencia.
Mantener presiones arteriales con las cuales el paciente pueda tener buena
perfusin cerebral. La presin arterial ideal es aquella con la cual el paciente
tiene frecuencia cardiaca normal y diuresis normal.
Si hay hipotensin iniciar dopamina llevando hasta 20 gamas, si no mejora
iniciar adrenalina a dosis bajas 0,05 ug/kp/min.
Manejo respiratorio
Manejo hemodinmico
SNDROME DE ASPIRACIN DE LQUIDO AMNITICO MECONIAL (SALAM)
130
Si hay disfuncin miocrdica iniciar dobutamina. No olvidar que si el
paciente est con adrenalina no requiere de dobutamina pues ya tiene efecto
inotrpico sobre el mismo receptor.
Si el paciente no orina y est hipotenso, no dar furosemida, slo se debe
mejorar la presin arterial.
Con 4 horas de hipotensin persistente con goteo de adrenalina iniciar
hidrocortisona a 5 mg/kp/da.
Buen control prenatal.
Adecuado manejo de los embarazos y partos de alto riesgo.
Diagnstico precoz de las alteraciones fetales.
Escape de aire: ocurre en el 10 a 20 % de los casos (sobretodo en los pacientes en
ARM). Se debe tener preparado el equipo para drenaje pleural, con los tubos
adecuados para la edad del RN (tubos de 8 a 10 French de calibre).
HPP: se debe sospechar cuando hay hipoxemia moderada a severa y se
confirma con ecocardiografa.
Hemorragia pulmonar.
Complicaciones de la asfixia (encefalopata hipxica isqumica, insuficiencia
renal, coagulopata intravascular diseminada).
Prevencin
Complicaciones frecuentemente observadas
Rx de un paciente con SALAM

HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE
DEL RECIN NACIDO
El Sndrome de Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP) es una entidad clnica del
RN caracterizada por hipoxemia acentuada y cianosis generalizada, debida a un
cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval o del ductus
arterioso. sto produce disminucin del flujo sanguneo pulmonar por la
persistencia de presiones en la arteria pulmonar anormalmente elevadas, en un
corazn estructuralmente normal. Puede presentarse en forma primaria o
secundariamente puede complicar la evolucin de otras patologas como el
SALAM, la EMH, la neumona entre otros.
Se observa en RN a trmino o postrmino con antecedentes de alteracin de latido
fetal, apgar bajo y/o lquido amnitico meconial. La presentacin es variable pero
clsicamente se observa hipoxemia, labilidad y variaciones espontneas de la PaO2
con sensibilidad a la alcalosis. Adems hay cianosis difcil de recuperar, taquipnea y
taquicardia, a veces con soplo sistlico de regurgitacin tricspide, con frecuencia la
saturacin preductual > 10 puntos que la postductual.
Historia clnica, antecedentes de:
Sufrimiento fetal agudo.
Hipoxia perinatal.
Lquido amnitico teido de meconio.
Uso prenatal de antiprostaglandnicos (indometacina, aspirina, ibuprofeno
entre otros).
Diagnstico prenatal de malformaciones pulmonares y/o cardiacas.
Prueba de la hiperoxia
Realizar slo en los RN de trmino o postrmino, administrando 100% de
oxgeno por 5-10 minutos y medir la PaO2 o saturacin (debe haber un ascenso
si se trata de patologa pulmonar o HPP-RN no severa)
Resultado falso positivo: hay aumento de la oxigenacin sin ser patologa
pulmonar ni HPP-RN, por ejemplo: algunos casos de transposicin de grandes
vasos y anomalas del retorno venoso.
Resultado falso negativo: no hay aumento de la oxigenacin, en RN con HPP
grave.
Clnica
Diagnstico
Mtodos de diagnstico
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO 133
Gasometra
Indicadores de gravedad

Determinacin simultnea de PaO2 pre y post ductal
La gasometra arterial generalmente muestra una PaO2 < 100 mmHg a pesar de
una FiO2 elevada (> 80%), una diferencia de PaO2 preductal (radial o temporal
derecha) y post ductal (arteria umbilical o temporal izquierda o radial
izquierda) mayor a 20 mmHg sugiere una HPP.
Prueba de hiperoxia-hiperventilacin
Realizar slo en los RN de trmino o postrmino, administrando 100 % de O2
con FR de 70-150 x min.
- Si es HPP-RN sensible: baja la RVP y mejora la oxigenacin.
- Si es una cardiopata ciantica o una HPP muy severa no mejora.
Electrocardiograma: puede constatarse sobrecarga derecha, eje a la derecha,
ondas T altas y P elevadas.
Ecocardiograma: tipo bidimensional doppler, en primer lugar sirve para un
diagnstico diferencial precoz con las cardiopatas cianticas congnitas y
luego para el seguimiento evolutivo. Se puede observar lo siguiente:
Periodos eyectivo y pre-eyectivo de ambos ventrculos prolongado, tiempo
de intervalo sistlico derecho > 0,50.
Fraccin de acortamiento: funcin izquierda.
Estimacin de la presin de la arteria pulmonar.
Valorar grados de shunt de derecha a izquierda.
Rx de trax: se observa las imgenes propias de la patologa de base en la HPP
secundarias a otras patologas pulmonares. En la HPP primaria los pulmones se
observar hiperlcidos e hipoperfundidos.
Son muy importantes para la decisin de agregar teraputicas ms invasivas:

La PaO2 post ductal predice gravedad si No supera 50 mm Hg durante 4 - 6
horas consecutivas.
El gradiente A-a O2 (gradiente alveolo-arterial de oxgeno). En individuos
sanos respirando O2 100 % es menor de 200 mmHg. La frmula simplificada en
RN con oxgeno al 100 % es:
A-a O2 = (760 - 47) PaCO2 - PaO2.
Cuando el A-a O2 es > de 600 mmHg por 6 a 12 horas es de mal pronstico.
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO
134
El ndice de oxigenacin (IO) predice la gravedad del compromiso hipxico.
Adems dirige la conducta teraputica posterior.
Un IO mayor de 40 es de mal pronstico.
IO > de 15 indicacin de Alta frecuencia y/o Sildenafil VO a 2 mg/kp/dosis a
cada 6 horas.
IO > de 20 indicacin de xido Ntrico.
IO 25 ECMO, con ms de 4 hs de alteracin hemodinmica (sta tecnologa
an no est disponible en nuestro pas).
Ante la sospecha dentro de las 2 horas:
Hospitalizacin en cuidados neonatales.
Medidas generales del recin nacido (ambiente trmino adecuada, hidratacin
parenteral, balance hidroelectroltico).
Cateterismo de la arteria y la vena umbilical (si el paciente ingresa dentro de las
48 horas de vida).
Oxigenoterapia en halo ceflico para aportar una FiO2 de aproximadamente
80%, se utilizar esta concentracin de O2, slo si el Dx fue confirmado.
Pedir exmenes de laboratorio: hemograma, gases en sangre, glucemia,
calcemia (en pacientes con antecedentes de hipoxia perinatal pedir adems
GOT, GPT y crasis sangunea).
Rx de trax.
El diagnstico se confirma con ecocardiografa Doppler, en lo posible dentro
de las 12 horas de internacin.
>
Tratamiento
En la primera etapa (primeros das de internacin)
Corregir la hipoxia y la hipercapnia: administrar O2 para mantener una PaO2
alrededor de 100 mm Hg. Si se requiere de una FiO2 > 70 % para saturar 90 % o un
poco ms, el paciente debe ingresar a ARM.
En la ventilacin mecnica considerar los siguientes parmetros respiratorios:
FiO2 suficiente para saturar 95%.
PIM para lograr adecuada excursin torcica (para confirmarla se debe pedir
una Rx de trax).
El uso de Sildenafil est indicado en mayores de 34 semanas intubados con
ndice de oxigenacin de ms de 15, nunca en pacientes extubados con
hipertensin pulmonar primaria del recin nacido.
PEEP de 4 a 6 cm de H2O (adecuar segn volumen pulmonar y patologa de
base).
FR necesaria para mantener una pCO2 entre 35 - 45 mmHg.
TI depende de la patologa de base, en general se inicia con 0,4 - 0,5 seg. En caso
de usar frecuencia alta 60/min, se debe considerar tiempos inspiratorios
menores (0,3).
Corregir y/o evitar acidosis: mantener el pH > 7,35 (7,40-7,45). Usar bicarbonato
de sodio, slo si el pH se encuentra por debajo de 7,20 y hayan fallado otras
medidas utilizadas (dosis 1 a 2 mE/kg en goteo a pasar en 60 min). Para su
administracin asegurar que el RN est bien ventilado (pCO2 < 45 mmHg).
Corregir o evitar la hipotensin sistmica: es importante elevar al presin
sistlica por encima de la presin en la arteria pulmonar determinada por eco
cardiografa. Si no se cuenta con esta medicin se debe considerar
conceptualmente que siempre frente al diagnstico de HPP, la presin arterial
sistmica est baja o muy cercana a la presin de la arteria pulmonar.
La presin sistlica se debe elevar a 60 a 80 mmHg.
La presin arterial media de 50 a 60 mmHg con expansores e inotrpicos.
Preferir dobutamina de 10 a 20 mcg/kg/min. Eventualmente se puede
utilizar adrenalina a 0,01 a 1 mcg/kg/min; stas drogas a dosis alta
aumentan la RVP y pueden no beneficiar al paciente.
Evitar el estrs / dolor: sedacin o analgesia
Parlisis muscular con pancuronio: 0,05 - 0,1 mg/kg/dosis, c/4 - 6 horas.
Sedacin con sulfato de morfina: 0,05 - 0,2 mg/kg/dosis, c/4 horas.
Infusin continua: 10 - 15 mcg/kg/hora.
Sedacin con fentanilo: 1 - 2 mcg/kg/dosis, c/2 - 4 horas.
Infusin continua: 1 - 5 mcg/kg/hora.
En caso de no contar con xido ntrico, iniciar Sildenafil por sonda naso
gstrica a razn de 2 mg/kg/ dosis cada 6 horas.
Despus de 48 horas de mejora se debe suspender la medicacin.
En caso de no obtener mejora despus de la 2 dosis, se deber suspender
dicha medicacin.
- Adecuado control prenatal.
- Monitoreo del parto (diagnstico precoz de sufrimiento fetal agudo).
- Buen manejo de las patologas que pueden complicarse con hipertensin
pulmonar como el SDR, el SALAM y la neumonas entre otros.
Tratamientos alternativos
Prevencin
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO
136
Recomendaciones basadas en la evidencia

Los recin nacidos de trmino o casi trmino, con falla respiratoria hipoxmica
que no responden a la terapia habitual se benefician del uso del xido ntrico
inhalado, excluyendo a los recin nacidos con hernia diafragmtica congnita.
Los recin nacidos de trmino o cercano a trmino con hipertensin
pulmonar severa con compromiso del parnquima pulmonar, responden
mejor a la terapia combinada de respiracin de alta frecuencia ms ONi,
que al tratamiento de alta frecuencia sola o ONi ms ventilacin convencional.
Cuadro de dificultad respiratoria grave, caracterstico del RN prematuro, debido a
una cantidad insuficiente o ausencia del surfactante pulmonar.
La ausencia o dficit de surfactante pulmonar determina colapso alveolar, lo que
provoca atelectasia pulmonar progresiva, dando como consecuencia:
Volumen pulmonar reducido o ventilacin alveolar disminuida.
Disminucin de la capacidad residual funcional, con una alteracin de la
relacin ventilacin-perfusin, con grandes reas de pulmn no ventiladas.
Hipoxemia grave por shunt de derecha a izquierda, por el agujero oval,
conducto arterioso y el pulmn atelectsico.
Reduccin del flujo sanguneo pulmonar efectivo, por vasoconstriccin por
hipoxia, con grandes reas de pulmn sin circulacin.
Se basa en: la presencia de factores de riesgo (prematurez, diabetes gestacional,
infeccin connatal, etc), la presentacin clnica orientadora y la radiologa.
Presentacin clnica: dificultad respiratoria precoz y progresiva, disminucin del
dimetro antero posterior del trax, a la auscultacin se constata disminucin del
murmullo vesicular.
Radiologa: se puede observar un aumento de la densidad pulmonar homognea,
con un patrn retculo granular fino, difuso, que puede ser ms marcado en las
bases que en los vrtices pulmonares, volumen pulmonar menor a 7 espacios
intercostales y broncograma areo. La radiologa es indispensable para realizar un
diagnstico rpido, para no diferir el tratamiento.
Terapia prenatal con corticoides, que est indicada en todas las mujeres con riesgo
de parto prematuro. Los corticoides antes del nacimiento, no solo incrementan la
produccin del surfactante, sino que tambin pueden mejorar la funcin pulmonar
y elasticidad tisular, al igual que disminuir la incidencia y severidad de la HIV y la
ECN.
El tratamiento antenatal con corticoides consiste:
Diagnstico
Tratamiento
Prenatal
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
2 dosis de 12 mg de Betametasona IM, cada 24 hs (total 24 mg) o
4 dosis de 6 mg de Dexametasona IM, cada 12 hs (total 24 mg)
Los beneficios comienzan a las pocas horas despus de la administracin y llegan al
nivel ptimo a las 24 hs despus de iniciar el tratamiento, y se mantienen hasta 7
das despus.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA 139
No se ha demostrado la utilidad de emplear ms de 1(un) curso de corticoides.
Algunos estudios hablan a favor del uso de Betametasona, en lugar de
Dexametasona, por el efecto neurotxico del metabolito sulfito que sta tendra.

En todo RN con peso < 800 gr al nacer y/o menor a 28 semanas, o mayor a este peso o
EG con SDR severo se proceder a la intubacin orotraqueal con TET 2,5 3 y se
conectar a ARM con los siguientes parmetros ventilatorios.
Neonatal
Una vez confirmada la correcta colocacin del TET (extremo distal a nivel de D2), en
forma inmediata se proceder a administrar surfactante.
Se recomienda el empleo de rescate precoz luego de diagnosticar EMH
(habitualmente si la FiO2 supera el 40%), idealmente en las primeras 2 hs de vida.
En RN de mayor peso y/o EG con las caractersticas clnicas, radiologas y
evolutivas de EMH, tambin est indicado el uso de surfactante.
Verificar posicin del TET, y aspirar secreciones traqueales antes de
administrar el surfactante.
Fijar la cabeza del RN en la lnea media, con semiflexin de la cabeza sobre
el trax a 15.
Administrar mediante infusin rpida a travs de una sonda fina que se
introduce por dentro del TET, (la sonda no debe sobrepasar el extremo del TET)
o mediante un adaptador de TET, con una abertura lateral. Lo aconsejable
sera no interrumpir la ventilacin mecnica durante el procedimiento.
No repetir la aspiracin hasta pasadas al menos 3 hs, para evitar extraer los
restos de surfactante.
Administrar el surfactante en bolo si el estado del RN lo permite, ya que se
logra una mejor distribucin a nivel pulmonar.
Realizar monitoreo riguroso de saturacin de O2, presin arterial y
frecuencia cardiaca durante la administracin del surfactante.
Interrumpir transitoria o definitiva la administracin, de existir intole-
rancia (desaturacin o alteracin de signos vitales).
Luego de la administracin, controlar de cerca la respuesta clnica, para
descender la PIM en 2 puntos y evitar escapes areos (neumotrax,
enfisema intersticial pulmonar, etc).
Uso de surfactante
Administracin
PIM: 16 - 20 cm H2O FR: 40/min TI: 0,30 seg
PEEP: 4 - 5 cm H2O FiO2: 50 % Flujo: 6 - 8 l/min
140
Dosis y administracin
Tratamiento de rescate del SDR:
Efectos adversos y precauciones del uso de surfactante
(si se dispone de surfactante natural Survanta )
Dosis: 4 ml/kp por dosis va intratraqueal, dividido en 4 alcuotas.
1. Administrar hasta cuatro dosis en las primeras 48 hs de vida, no ms
frecuente que cada 6 hs.
2. Antes de la administracin, dejar reposar a temperatura ambiente 20 minutos
o calentar en la mano como mnimo durante 8 minutos. No se debe utilizar
mtodos artificiales de calentamiento.
3. Acortar un catter de 6F con un agujero en el extremo de modo que la punta
del catter ET por arriba de la carina del RN.
4. Extraer lentamente el volumen calculado segn el peso del RN del frasco
ampolla en una jeringa de plstico a travs de una aguja grande (calibre
mayor de 20).
5. No filtrar ni agitar.
6. Fijar el catter acortado a la jeringa.
7. Llenar el catter con Survanta.
8. Se administra la cuarta parte del volumen total calculado aproximadamente
cada 1 a 2 minutos, sin desconectar la ventilacin mecnica.
9. Cada alcuota o cuarta parte se administra con el RN en la posicin media.
10. Como alternativa, se puede instilar Survanta a travs del catter
desconectando brevemente el tubo endotraqueal del ventilador. Despus de
la administracin de cada cuarto de dosis, se retira el catter de dosificacin
del tubo ET.
Nmero de dosis
Se administra una dosis y segn respuesta puede requerir una segunda dosis, el
intervalo entre la dosis es de 6 horas.
La reiteracin de las dosis se realizar segn los requerimientos ventilatorios.
FiO2 > 0,30.
Presin media en las vas areas (PAM) 6.
Saturacin de O2 entre 88 -95% para mantener una PaO2 entre 50 80 mmHg.
Rx de trax an con datos de EMH.
Disminucin de la oxigenacin y FC, hipercapnia, reflujo del surfactante por el TET.
Se puede solucionar, disminuyendo la velocidad de infusin o aumentando FiO2 o
la PIM por breve periodo de tiempo.

R
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA 141
Una estrategia beneficiosa que disminuye la necesidad de VM, es la denominada
INSURE: intubacin, administracin de surfactante y extubacin a CPAP
Obstruccin del TET. Sobredistensin, burbujas, enfisema intersticial, neumotrax
u otras prdidas de aire, sobre todo si se ha usado surfactante artificial.
Hemorragia pulmonar (2-10%) en prematuros < 800 gr.
Luego de la administracin del surfactante realizar:
Gasometra: a las 2 hs y luego de acuerdo a los ajustes del parmetro del respirador
post administracin de surfactante, ir disminuyendo:
La FiO2 administrada siempre que el RN sature 88 a 92% o la PaO2 sea > 80
mmHg.
La PIM al observar mejora de la excursin respiratoria o Rx de control con ms
de 7 espacios intercostales.
Luego de las 24 horas el seguimiento gasomtrico depender de la situacin clnica.
Solicitar una gasometra por da, salvo necesidad (si el RN contina en ARM).
Rx de trax: se solicitar a las 4 horas luego de la administracin del surfactante y
posteriormente cuando sea clnicamente necesario.
Si el RN no requiere una nueva dosis de surfactante lo ideal es iniciar CPAP nasal.
En lo posible se aconseja: CPAP de 4 - 6 cm H2O, FiO2 < 0,50, flujo de oxgeno de
5 lts/min.
Medidas generales
Mantener un ambiente trmico adecuado.
Mantener un equilibrio hidroelectroltico. Es fundamental mantener un
balance hdrico estricto y de restriccin que lleve a una prdida de peso del
orden del 10% durante los primeros 5 das de vida. La mejora de la diuresis
generalmente precede a la mejora del cuadro respiratorio.
Mantener un equilibrio metablico (evitar hipo/hiperglucemia).
Evitar cambios bruscos de volemia y presin por el riesgo de HIV.
Administracin de oxgeno para mantener saturacin entre 88-93 %.
Manejo de patologas asociadas a la EMH (ductus, ruptura alveolar,
infecciones, HIV e HPP).
No es necesario administrar sedacin ni relajacin muscular.
Controles
142
OXIGENOTERAPIA
La administracin de O2 debe ser en cantidad suficiente como para que la PaO2
arterial (O2 disuelto en el plasma) y la saturacin (O2 unido a la hemoglobina), se
mantengan en un rango normal, evitando tanto los riesgos de la hipoxemia e
hiperoxia.
El oxgeno es una droga con efectos potencialmente adversos en los RNpT y en
especial en los < 1.500 gr y/o < 32 semanas de EG. Es necesario evitar la hipoxia,
pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y stress oxidativo.
Los diferentes mtodos disponibles para la administracin de O2 se divide en:
Mtodos invasivos: CPAP, ventilacin mecnica convencional, ventilacin de alta
frecuencia y membrana extracorprea.
Mtodos no invasivos :
acercar el O2 a la nariz del RN de manera que
respire un aire enriquecido con O2. sto se puede realizar sosteniendo la
tubuladura de O2 cerca de la nariz o colocando la mscara de O2 por un tiempo
breve.
- La fuente enva O2 al 100% a travs de la tubuladura, mezclndose con el
aire ambiental (21%) a su salida. Por lo que la concentracin de O2 que llega
a la nariz es siempre < 100%.
- La concentracin de O2 que llega al RN depende de dos factores: flujo de O2
en lts/min y distancia desde la punta de la tubuladura a la nariz del RN.
- Con un flujo de 5 lts/min y la tubuladura dirigida hacia las narinas a una
distancia de 1,5 cm se entrega una FiO2 cercana a 80%, a 2,5 cm una FiO2
cercana al 60% y con una distancia de 5 cm obtenemos una FiO2 de
aproximadamente 40%.
mediante un accesorio de material siliconado de diferentes
calibres con dos prolongaciones o piezas nasales que se introducen en ambas
narinas. Puede ser realizado tambin con sondas siliconadas a las cuales se le
realizan dos pequeos orificios que coinciden con los orificios nasales del RN.
Las coanas deben estar permeables y se debe mantener las narinas libres de
secreciones.
- El flujo de O2 no debe exceder los 1-2 lts/min (ms de 2 lts/min produce
malestar por flujo turbulento).
- La concentracin de O2 obtenida oscila entre 25 35%.
- No es necesario calentar ni humidificar el O2.
Formas de administrar O2
Oxgeno directo (flujo libre):
Por cnula nasal:
OXIGENOTERAPIA 143
Ventajas: es un mtodo simple, de bajo costo, permitiendo una adecuada
alimentacin por va oral y una interaccin entre el RN y los padres, el personal
y el medio ambiente. Se adapta fcilmente a todos los RN. Es el mtodo ideal
para los RN que requieren bajas concentraciones de FiO2 o uso prolongado de
O2 (DBP u oxigenacin en el domicilio).
Desventaja: no se puede medir exactamente la FiO2 administrada.

- Se trata de un halo o campana de acrlico con una abertura en forma de
medialuna adecuada para colocar la cabeza del RN, un orificio de entrada para
la tubuladura de O2 y una tapa opcional en su sector superior.
- El tamao del halo debe ser adecuado al neonato para que ste se sienta
confortable.
- Se utiliza cuando se requieren concentraciones de O2 superiores al 30%.
- Para administrar concentraciones de O2 entre 21 -100% se requiere de fuentes
de O2 y aire comprimido separadas que se mezclan en forma ms fiable posible.
Idealmente se debe utilizar un mezclador (O2 y aire comprimido) o blender.
- Como mnimo se debe utilizar flujos de O2 3 lts/min, para evitar la
reinhalacin del CO2.
- Con el halo totalmente cerrado, con flujos altos de 8-10 lts/min y con la
administracin exclusiva de O2 podemos conseguir FiO2 de hasta 90%.
- La mezcla debe tener una humedad cercana al 80%, manteniendo la
tubuladura de O2 libre de agua.
- El RN estar en decbito dorsal o ventral con el cuello levemente extendido.
- Nunca suspender en forma brusca la administracin del O2 por halo. Para
aspirar las secreciones, pesar al RN o trasladarlo, acercar a la nariz del RN O2 a
flujo libre por tubuladura o mscara.
- Si se est administrando O2 con FiO2 > 50%, idealmente no se deber pesar al
RN.
- Asegurar siempre la entrada del oxgeno al halo.
- Calentar y humidificar el oxgeno administrado, mediante el uso de un
calentador/humidificador.
Ventajas: se puede mantener concentraciones precisas de O2, pudiendo ser
medidas colocando el sensor del oxmetro (medidor de concentracin de O2)
cercano a la nariz del RN.
Desventajas: incmodos para el manejo de enfermera y a veces para el mismo
RN y puede interferir en la interaccin entre el RN y los padres, el personal y el
medio ambiente.
Por halo ceflico:
OXIGENOTERAPIA
144
Oxgeno libre en incubadora: se puede utilizar cuando se requiere concentra-
ciones de O2 inspirado < 30%; pero no se recomienda porque la concentracin de
O2 cae bruscamente al abrir la puerta de la incubadora.
El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo
cual ningn RN debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, slo en
respuesta a la lectura de la saturacin del monitor de SpO2.
Programar lmites de alarma de saturacin:
El monitor de SatO2 debe ser usado inmediatamente en el RN luego del
nacimiento.
En la sala de parto y durante el traslado la mnima se programa en 85% y la
mxima en 93 % (o no ms de 95 % en los RNpT ms grandes).
No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena
frecuentemente.
Nunca deben ser apagadas las alarmas.
Slo si el RN se encuentra sin suplemento de O2 el lmite superior de la alarma
podr programarse en 100%.
Alarma de saturacin baja:
Ante la alarma de saturacin menor de 85 % es conveniente preguntarse:
Es apropiada la onda de pulso?
Es un problema de sensor?
Cmo est la FC y el esfuerzo respiratorio?
Cun baja es la saturacin y canto tiempo ha estado por debajo de
los niveles aceptables?
Saturacin deseada:
Estos criterios deberan ser seguidos hasta las 8 semanas postnatales o hasta
completar la vascularizacin retiniana. En casos de DBP el nivel de saturacin
indicado es de 95%, y no se debe superar en ningn caso este valor hasta que se haya
completado la vascularizacin de la retina.
Manejo de la FiO2 y saturacin de oxgeno
Peso o EG Inferior
Superior
< 1.200 gr o
< 32 semanas
88 % 92 %
88 % 94 %
90 % 96 %
RNT y
RN con DBP
1.200 gr o
32 semanas
<
<
OXIGENOTERAPIA 145
Actualmente se sabe que niveles de FiO2 suficientes para mantener saturacin entre
95% y 100% son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados de
hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en RN inmaduros.
Descenso de la FiO2 y niveles de saturacin:
Siempre que la saturacin sea superior a la deseada en forma estable (no
inferior a 10 minutos), se debe descender paulatinamente la FiO2 de a 5 puntos
por vez, hasta tener 35% de FiO2, donde los descensos se realizaran de 2 en 2
puntos para evitar cambios bruscos en la PaO2.
El exagerado y rpido descenso de la FiO2 puede provocar hipoxia, que en
general, conduce a un posterior incremento de la FiO2 y riesgo de hiperoxia.
Anotar en las indicaciones mdicas en forma diaria el valor de SpO2 a partir
del cual debe disminuirse la FiO2 .
Incremento de FiO2: incrementar el oxgeno de menos a ms con incrementos de 5
puntos.
Episodio de apnea: ventilar con la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo.
Si hace falta reanimar: colocar saturmetro, medir saturacin y descender FiO2 a
valores que mantengan SpO2 entre 88 y 93%, hasta estabilizar al RN.

En todos los casos en que el nio requiera un incremento de FiO2, el
profesional que realiz el cambio debe permanecer al lado del paciente hasta
la estabilidad del mismo.
No aumentar FiO2 y dejar el rea del RN. Evaluar por qu fue necesario el
cambio. No dejar al RN porque est mejor con SpO2 mayor a la
recomendada.
No aumentar FiO2 si la SpO2 es 85-86%, a menos que sto sea persistente y se
haya valorado con el mdico tratante.
No aumentar FiO2 si la SpO2 es 80-85% por un instante a menos que sto sea
persistente y se haya valorado con el mdico tratante.
Durante un episodio agudo de desaturacin confirmada; mantener SpO2
entre 88-93% hasta estabilizar al RN.
Despus del episodio agudo de desaturacin, regresar la FiO2 a los valores
basales cuanto antes.
Desaturacin de oxgeno despus de un procedimiento (aspiracin del tubo
endotraqueal):
En estos casos en vez de "simplemente" aumentar la FiO2, sera ms
apropiado aumentar "transitoriamente" la PEEP 1 - 2 cm H2O, para mantener
el volumen pulmonar o usar frecuencias respiratorias ms altas.
Situaciones especiales
OXIGENOTERAPIA
146
Evaluacin y control de la oxigenacin en el RN
Apneas y desaturacin
Uso de oxgeno en sala de partos durante la recepcin del RN
Adems del control de la oxemia, controlar las condiciones generales que
influyen en la oxigenacin tisular, tales como mantener una adecuada PA,
perfusin perifrica, temperatura, volemia, hematocrito y hemoglobina.
La evaluacin de signos indirectos de hipoxemia e hipoxia tisular como la
presencia de cianosis es muy tarda.
Controlar de forma continua la FC y FR ya que la hipoxemia produce tanto
apneas como bradicardia.
El control no invasivo de la saturacin de O2 de la hemoglobina se realiza
mediante el saturmetro de pulso, el cual puede ser utilizado en todos los RN
y no requiere calibracin frecuente. Detecta la hipoxemia ms rpido que la
constatada clnicamente, debido a que habitualmente la cianosis no se
observa hasta que la PaO2 cae por debajo de 60 mmHg y la saturacin es
< 90%.
Los oxmetros de pulso son de bajo costo, seguros, precisos, porttiles y no
invasivos. Las limitaciones del mtodo se atribuyen a que la seal se pierde
cuando existe mala perfusin perifrica y no es til para medir estados de
hiperoxias.
Nunca incrementar FiO2 ms de 5% a 10 % como nica accin.
Despus de aspirar el TET observar al RN por lo menos 10 minutos, ya que
puede ser necesario ajustar los parmetros del respirador.
En estos casos sera adecuado incrementar la frecuencia respiratoria,
modificar parmetros de ARM o usar estimulacin tctil y/o en casos severos
ventilacin manual, previa evaluacin de la excursin respiratoria,
permeabilidad de la via area y conexiones de las tubuladuras.
En general, con estos pasos debera mantenerse la misma FiO2 que el RN
estaba recibiendo antes del episodio.
En la sangre de los RN sanos los valores normales de oxgeno se alcanzan a los
10 minutos de vida, por lo que la evaluacin clnica del color no es confiable en
el RN. Numerosos estudios avalan como normales los siguientes valores de
saturacin en RN sanos en los primeros minutos de vida.
Para lograr una adecuada reanimacin sin efectos perjudiciales, es necesario el
uso de bolsas de reanimacin con manmetro y vlvula de PEEP, a fin de
lograr una estabilidad alveolar adecuada, evitando baro y/o volutrauma.
OXIGENOTERAPIA 147
60 a 65 %
65 a 70 %
70 a 75 %
75 a 80 %
80 a 85 %
85 a 95 %
OBJETIVOS DE SATURACIN
1 minuto
2 minutos
3 minutos
4 minutos
5 minutos
10 minutos
Para lograr una adecuada reanimacin sin efectos perjudiciales, es necesario el
uso de bolsas de reanimacin con manmetro y vlvula de PEEP, a fin de lograr
una estabilidad alveolar adecuada, evitando baro y/o volutrauma.
El traslado intra-hospitalario, desde sala de partos a la unidad, y ms an el
traslado en ambulancia, involucran una situacin de riesgo potencial. Por lo
tanto las medidas de seguridad deben ser maximizadas para evitar la hiperoxia
y la sobreventilacin durante el mismo.
Para ello es imprescindible desplazarse con tranquilidad, utilizar saturometra
permanente y contar con mezclador (blender) de gases.
De no ser posible la saturometra, reconocer la circunstancia deficiente y
proveer la menor cantidad de oxgeno posible, aire ambiente (O2 21%), evitando
un falso sentido de seguridad al administrar FiO2 100 %.
Transporte a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la FiO2
debe ser disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor de 92 %.
Estos objetivos pueden lograrse iniciando reanimacin con aire o con una
mezcla de aire y oxgeno.
Si no hay mezclador de oxgeno, la reanimacin debe iniciarse con aire.
Si el RN est bradicrdico, es decir tiene < de 60 latidos por minuto por ms de
90 segundos, debe aumentarse la concentracin de oxgeno a 100 %, hasta que
logre una frecuencia cardiaca normal.
Transporte a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales:
El traslado intra-hospitalario, desde sala de partos a la unidad, y mas an el
traslado en ambulancia, involucran una situacin de riesgo potencial. Por lo
tanto las medidas de seguridad deben ser maximizadas para evitar la hiperoxia
y la sobreventilacin durante el mismo.
Para ello es imprescindible desplazarse con tranquilidad, utilizar saturometra
permanente y contar con mezclador (blender) de gases.
OXIGENOTERAPIA
148
De no contar con mezclador, recordar que la bolsa autoinflable sin reservorio da
una FiO2 aproximada de 40 %.
En el traslado es ideal tambin contar con bolsa de reanimacin con manmetro
y vlvula de PEEP, o mejor an, con ARM de transporte o Neopuff.
Pueden ser realizados a travs de la extraccin de sangre arterial (si se pone catter
umbilical instalado) venoso o capilar.
- El O2 como cualquier otro frmaco tiene efectos adversos. Los ms importantes
relacionados con la administracin teraputica de O2 son:
Pulmonares:
Displasia broncopulmonar (en prematuros).
Oculares:
La toxicidad del O2 a la retina est directamente relacionada al grado de
prematuridad, a la concentracin del O2 en sangre as como al tiempo de
exposicin. La PaCO2 y los cambios bruscos de oxigenacin juegan un papel
importante en el desarrollo de la retinopata del prematuro.
Infecciosos:
Estn relacionadas con el cuidado del equipo, la descontaminacin
inapropiada y la falta de limpieza del agua de los humidificadores.
Controles gasomtricos
Complicaciones de la oxigenoterapia
Todas las recomendaciones acerca de saturometra ptima en prematuros son
vlidas y deben ser cumplidas siempre que el RN reciba oxgeno. (ARM, bigotera,
halo, CPAP, etc.)
pH
pO2
pCO2
SatO2
Bicarbonato
mmHg
mmHg
%
mmol/l
7,35 - 7,45
90 - 100
35 - 45
95 - 97
21 - 29
7,36 - 7,40
35 - 45
40 - 50
55 - 70
24 - 30
7,35 - 7,45
> 80
40
95 - 97
21 - 29
VALORES GASOMTRICOS NORMALES
PARMETRO
UNIDAD ARTERIAL VENOSO CAPILAR
OXIGENOTERAPIA 149
PROTOCOLO DE VENTILACIN MECNICA PULMONAR NEONATAL 151
La ventilacin mecnica puede ser definida como el movimiento de gas hacia
adentro y fuera del pulmn por un mecanismo externo temporal que reemplaza en
forma parcial o total el trabajo de los msculos respiratorios.
Cada paciente y cada patologa requiere un tipo de ventilacin diferente, se debe
elegir la ms efectiva y menos agresiva pues no es inocua, por ello la eleccin
adecuada del tipo de respirador y sus modalidades a fin de minimizar las
complicaciones tanto inmediatas como tardas es un arte basado en principios
cientficos.
Mantener una presin arterial de oxgeno adecuada a las necesidades de cada
paciente.
Aumentar la ventilacin alveolar y la remocin de dixido de carbono.
Reducir total o parcialmente el trabajo respiratorio.
Re expandir el colapso alveolar.
La ventilacin mecnica neonatal debe ser aplicada en el mbito de Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), espacio fsico acorde a las normas,
equipado con aparatos de monitoreo y soporte vital, con personal mdico y de
enfermera entrenado presente las 24 horas en el lugar y contar adems con el apoyo
continuo de laboratorio e imgenes.
CPAP: consiste en el mantenimiento de una presin positiva durante la espiracin
por medio de un equipo externo en un paciente respirando espontneamente.
Ventilacin a presin positiva ciclada por tiempo y de presin limitada: en esta
modalidad un volumen de gas es entregado hasta que un lmite de presin
previamente fijado sea alcanzado, el volumen puede ser variable, pero la presin
pico permanece constante en cada ciclo, los tiempos de inspiracin son fijados por el
operador y es lo que determina cada ciclo. Ejemplo: Sechrist, Newport E100.
Ventilacin volumtrica: el equipo en esta modalidad entrega el mismo volumen
en cada ciclo fijado por el operador independiente de la presin necesaria para ello.
Ejemplo: Newport 500.
Objetivos
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
Modos convencionales
PROTOCOLO DE VENTILACIN
MECNICA PULMONAR NEONATAL
Modos y tcnicas ventilatorias en el modo convencional
Ventilacin asistida
Ventilacin sincronizada
Modos NO convencionales
Parmetros de la ventilacin mecnica convencional
Ventilacin controlada (VC): todas las ventilaciones son dadas por la mquina
en la frecuencia programada.
Ventilacin mandatoria intermitente (IMV): el respirador cicla de acuerdo a lo
programado, permitiendo respiraciones espontneas del paciente que pueden
coincidir o no con las iniciadas por el respirador.
Asistida y controlada (A/C): todas las respiraciones del paciente que excedan el
umbral de sensibilidad del respirador dan lugar a un disparo del respirador.
Ventilacin intermitente mandatario sincronizada por el paciente (SIMV): las
respiraciones mecnicas administradas se sincronizan con el inicio de las
respiraciones espontneas del paciente; el mismo puede respirar espont-
neamente entre las respiraciones mecnicas a partir del flujo continuo que pasa
por el circuito ventilatorio.
Ventilacin con presin soporte (VSP): es un modo de ventilacin disparada
por el paciente, limitada por presin y ciclada por flujo, diseada para asistir el
esfuerzo espontneo del paciente con un impulso de presin. Se utiliza
durante el destete para disminuir el trabajo respiratorio.
Ventilacin de alta frecuencia: es una forma de ventilacin mecnica que utiliza
pequeos volmenes corrientes, algunas veces menores que el espacio muerto
anatmico, a frecuencias de ventilacin extremadamente altas, 600 a 900/min.
Ejemplo: osciladores de alta frecuencia Sensor Medics 3100.
Ventilacin con xido ntrico: a cualquier modalidad de ventilacin asistida
podemos incorporar en la rama inspiratoria este gas que acta como
vasodilatador pulmonar directo, til en algunos casos de hipertensin
pulmonar.
ECMO: es una estrategia teraputica que consiste en colocar al paciente en un
bypass cardiopulmonar mediante un sistema de bomba extracorprea y
membrana de intercambio gaseoso.
Volumen: volumen corriente o tidal es la cantidad de mezcla gaseosa que entra
y sale del paciente en cada ciclo respiratorio, en RN normales de trmino es
aproximadamente 5 a 10 ml, estando muy disminuido en los pacientes con
membrana hialina. En los respiradores volumtricos es determinado por el
operador, en cambio en los dems es una resultante segn el estado del paciente
(compliance) y las presiones utilizadas.
PROTOCOLO DE VENTILACIN MECNICA PULMONAR NEONATAL
152
Presin media
de la va area:
PRESIN +
PIM
PEEP
20
PAM o MAP
Frecuencia respiratoria: es la cantidad de ciclos en un minuto, se programa
fijando el tiempo inspiratorio y el espiratorio o fijando el tiempo inspiratorio y la
frecuencia respiratoria segn los distintos modelos.
Flujo: volumen de mezcla gaseosa que el ventilador aporta al circuito paciente,
en RN usamos valores entre 4 y 8 litros por minuto.
Tiempo inspiratorio (TI): es el tiempo que dura la fase inspiratoria, en RN
normales usamos tiempos inspiratorios de 0,4 a 0,5 seg.
Relacin inspiracin-espiracin (I:E): es la relacin entre el TI y el tiempo
espiratorio, es muy variable pero nunca debe ser menor que 1:1 pues puede
presentarse PEEP inadvertido es decir no logra salir (pasivamente) todo el
volumen corriente.
Sensibilidad o Trigger: mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar
el esfuerzo inspiratorio del paciente. Mediante diversos sistemas, el que
disponemos es por medicin de presin negativa en el inicio del circuito.
Usamos en SIMV y debe estar uno o dos cm H2O debajo de la PEEP.
FiO2: es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al paciente. En el aire que
respiramos es de 21% 0,21. Recordar que el oxgeno es txico para las clulas,
ms an las del prematuro por lo que debe usarse la menor FIO2 posible para
conseguir una saturacin arterial ptima segn la edad y patologa del paciente.
La mezcla que llega al paciente siempre debe estar calentada entre 35 y 36 C y
humidificada.
PEEP: presin positiva al final de la espiracin. El recin nacido tiene por sus
caractersticas anatmicas torcicas y fisiolgicas pulmonares una tendencia al
colapso alveolar, por sto nunca se ventila con PEEP cero, siendo sta ms alta
(4 - 6) cuando se trata de un prematuro con membrana hialina.
Presin media en la va area (MAP): es la presin media resultante en las vas
areas pulmonares durante la ventilacin mecnica, siempre es positiva a
diferencia de la respiracin espontnea que alterna entre negativa y levemente
positiva. Algunos equipos la calculan en cada ciclo y muestran la imagen. Su
expresin grfica podemos verla en la siguiente figura y su frmula para
calcularla es la siguiente:
TI + TE
(PIM x TI) + (PEEP x TE)
Monitorizacin de la funcin respiratoria
Principios fisiopatolgicos tiles
Compliance = Volumen / Presin
Resistencia = Presin / Flujo
kt = C x R
Las curvas de funcin respiratoria son la representacin grfica de los cambios de
volumen, presin o flujo durante el ciclo respiratorio.
Estos cambios pueden representarse respecto al tiempo:
Curvas de volumen-tiempo.
Curvas de presin-tiempo.
Curvas de flujo-tiempo.
O bien puede representarse los cambios de una variable respecto a otra:
Curvas de flujo-volumen.
Curvas de volumen-presin.
En la prctica clnica, las curvas permiten:
Evidenciar la presencia de fugas areas.
Sospechar la existencia de una resistencia aumentada en la va area.
Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire.
Detectar la presencia de volmenes espiratorios anmalos.
Advertir la presencia de secreciones en la va area o agua en el circuito.
Indicar cul puede ser la PEEP ptima.
Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar.
Compliance o distensibilidad: es una propiedad fsica del pulmn que revela
su capacidad de adaptar un fluido en su interior, se puede decir que es la
relacin entre el cambio de volumen y cambio de presin:

Los valores en RN sanos de trmino son aproximadamente 5 ml/cm H2O, en
pacientes con membrana hialina est tpicamente disminuida a valores tan
bajos como 0,1 a 0,5 ml/cm H2O, otras causas son edema pulmonar, atelectasia
mltiple, ductus arterioso persistente y enfisema intersticial.
Resistencia: es la capacidad de las vas areas a oponerse a un flujo de aire:
Los valores en recin nacidos sanos de trmino son aproximadamente de
30 cm H2O/litros/seg, en sndrome aspiracin meconial est tpicamente
aumentado a valores de 120 a 140 cm H2O/litros/seg.
Constante de tiempo: es un ndice que mide la velocidad de llenado
(inspiratorio) o vaciamiento (espiratorio) de los pulmones, su frmula es
siendo su unidad de medida en segundos y los valores en RN sanos
de trmino kt inspiratorio 0,15 segundos. En RN con membrana hialina est
disminuido a 0,015 segundos y prolongado en SALAM a 0,6 segundos. Para
un llenado completo del pulmn se requiere de 3 constantes de tiempo.
154
El conocimiento de estos principios fisiolgicos permite establecer las estrategias
que se utilizarn en las distintas patologas que se tratarn con ventilacin
mecnica, las cuales debern ser modificadas a lado de cada paciente segn las
necesidades cambiantes.
VOLMENES PULMONARES
ml
espiracin mxima
volumen corriente o tidal
seg
inspiracin mxima
volumen residual
SOBRE EXPANSIN
NORMAL
ATELECTASIA
presin ( cm H2O )
V
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
CURVAS DE PRESIN / VOLUMEN
MAP: presin media en la va area.
pAO2: presin alveolar de oxgeno - presin atmosfrica (760) - presin vapor de agua (47)
presin CO2 / 0,8*

*Cociente respiratorio: relacin entre la excrecin de CO2 y la captacin de O2, vara segn
la dieta, si es alta en carbohidratos aumenta este nmero, con una dieta tpica es cerca de 0,8.
Diferencia alveolo-arterial de oxgeno
A-aDO2 = [(713 x FiO2 x PaCO2 / 0,8) - PaO2) ]
Cociente arteriolo - alveolar de oxgeno
a/AO2 = PaO2 / [(713 FiO2) - (PaCO2 / 0,8)]
PARMETROS DE OXIGENACIN
NDICES DE OXIGENACIN Y VENTILACIN
NDICES DE OXIGENACIN
NDICES VENTILATORIOS
ndice ventilatorio IV = MAP FR
ndice de oxigenacin IO = MAP FiO2 100
PaO2
Relacin Pa/Fi de O2:
2
PaO2
FiO
Curvas de Presin Volumen:

presin (cm H2O)
R.N. NORMAL
R.N. E.M.H
PARMETROS DE OXIGENACIN
IO
< 10
>10 < 25
> 25
a/ADO2
> 0,22
> 0,1 < 0,22
< 0,1
A-aDO2
> 600
Pa/Fi
< 300
< 200
LEVE
MODERADA
SEVERA
Grado de insuficiencia
respiratoria
v
o
l
u
m
e
n

(
m
l
)
156
Indicaciones de ventilacin mecnica convencional en el R N
El ingreso a ARM debe ser previo al deterioro progresivo de la funcin respiratoria
expresado por cianosis persistente, compromiso del sensorio y/o agotamiento
respiratorio.
Aumento o disminucin de FR acompaadas por aumento en el esfuerzo
respiratorio o en el distress respiratorio.
Apneas intermitentes frecuentes que no responden a tratamiento con
xantinas, ni a CPAP nasal.
Ms de 5 apneas en 1 hora o apneas que requieran VPP.
Inicio de tratamiento con surfactante en RN con dificultad respiratoria.
Cianosis que no mejora con oxgeno.
Hipotensin, palidez, perfusin perifrica disminuida.
Si con FiO2 de 60% ms se obtienen los siguientes valores:
PaO2 < 50 mmHg.
PaCO2 > 65 mmHg.
Acidosis respiratoria persistente con pH < 7,25.
Respiratorias: enfermedad por dficit de surfactante (EMH); hipertensin
pulmonar persistente (HPP), sndrome de aspiracin meconial (SALAM),
hemorragia pulmonar, edema pulmonar, displasia broncopulmonar,
neumotrax, tumores, hernia diafragmtica, quilotrax.
Vas areas: laringomalacia, atresia de coanas, sndrome de Pierre Robin, tumor
nasofarngeo, estenosis subgltica, anillo vascular.
Problemas del SNC: apneas del prematuro, convulsiones, asfixia perinatal,
encefalopata hipxico-isqumica, hemorragia intracraneal, drogas (morfina,
meperidina, sulfato de magnesio).
Disminucin o ausencia de esfuerzo respiratorio: parlisis del nervio frnico,
lesiones de la mdula espinal, miastenia gravis, sndrome de Werdnig-
Hoffman.
Disminucin gasto metablico ventilatorio: shock, sepsis, hipoglucemia,
insuficiencia cardiaca congestiva.
Otros: anestesia general, manejo post operatorio, inmadurez extrema, ttanos
neonatal, anormalidades electrolticas y cido bsicas severas.
Indicaciones clnicas
Indicaciones segn gasometra
Indicaciones segn tipo de patologa

PARMETROS INICIALES DE VENTILACIN MECNICA
GASES ARTERIALES DESEADOS
MTODOS PARA MEJORAR LOS GASES ARTERIALES
ACIDOSIS
METABLICA
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
PO2 PaCO2
Expansin de volumen
o bicarbonato de sodio.
Podra corregir con
mejora de la ventilacin
a medida que la perfusin
mejora.
PEEP alto podra
resultar en acidosis
metablica debido a la
alteracin del retorno
venoso.
M
i
s
m
o
s

c
o
n
t
r
o
l
e
s

q
u
e

P
a
C
O
2
FiO :
2
al
causar PO
2
O
2
PEEP: causar
PaO2, mientras no
est sobre insuflado.
Ti o relacin I/E:
su causar PaO2
PIM:
causar PaO2
FR y PIM:
al causar
de PaCO2
Relacin I/E:
mayor e
causar PaCO2
spiracin
PEEP: muy alto
o muy bajo
podra PaCO2
EDAD SEM < 28 28 BRONCODISPLASIA
TRMINO
CON HPP
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
pH
Saturacin de
% O
2
45 - 46
45 - 55
86 - 92
50 - 70
45 - 55
86 - 92
80 - 120
30 - 40
7,30 - 7,50
95 - 100
50 - 80
55 - 65
7,35 - 7,45
90
7,20 7,20
SALAM ASFIXIA
HERNIA
DIAFRAGMTICA
Parmetros
Modalidad
FiO2
PIM cmH2O
PEEP cmH2O
FR
TI
Sensibilidad
Flujo lts/min
APNEA
(pulmn sano)
SIMV SIMV AC AC AC SIMV
0,25 0,5
0,3
10 - 15 15 - 20 15 - 20
3 - 4 3 - 4 4 - 6
2 - 4 2 - 4
2 - 4
2 - 4
10 - 40 40 - 60
0,3 - 0.4
2 2
4 6
EMH HPP
0,8- 1 0,8- 1
20 - 25 20 - 24
3 - 4
50 - 70
0,4 - 0,5 0,4 - 0,5 0,4 - 0,5
8 8 8
40 - 60
4 - 5 4 - 5
15 - 25
p/sat 92-96%
30 - 45
4 - 8
0,8 - 1
40 - 80
0,3 - 0,5
158
CMO MEJORAR LA VENTILACIN?
Cando extubar?
El objetivo debe ser lograr la extubacin lo antes posible, es preferible ir con
pequeos cambios frecuentes en los parmetros respiratorios, antes que cambios
grandes e infrecuentes.
Para extubar al RN debe haberse resuelto o mejorado la patologa de base, estar
hemodinmicamente estable, estar en estado neurolgico de alerta, libre de drogas
depresoras del SNC.
Un balance calrico apropiado tambin es esencial para un destete exitoso. La
alimentacin enteral debe ser suspendida 4 horas antes del intento de extubacin y
reiniciada como mnimo 4 horas despus del evento.
VENTILACIN
MINUTO
VOLUMEN
TIDAL
T.E. T.I.
FRECUENCIA
GRADIENTE
PRESIN
Kt
RELACIN I : E PIM PEEP
R
C
OXIGENACIN
FiO2 MAP
PIM
PEEP
T.I.
FLUJO
CMO MEJORAR LA OXIGENACIN?
Evaluacin para la extubacin
Procedimiento
FiO2 menor de 40% con mantencin de PaO2: 50-80 mmHg.
Aumento del nmero de respiraciones espontneas y disminucin de la FR de
10 a 15/min.
Cociente arterio alveolar de oxgeno: a/A > 0,40.
Gradiente de oxigenacin: A-a DO2 < 250 mmHg.
El monitoreo de volumen corriente debera mostrar una disminucin
progresiva de PIM requerida (ejemplo de 28 a 15 cm H2 O).
Aminofilina profilctica: 4 hs antes en RN menores de 1.250 gr, dosis de carga
5 mg/kp y luego 2 mg/kp /dosis cada 8 a 12 horas.
Dexametasona: evaluar su uso en RN con intubaciones prolongadas y/o en
aquellos con antecedentes de fracasos en extubaciones anteriores, dosis
0,5 mg/kg/da dividido en dos dosis e iniciado 24 hs antes de la extubacin,
continuar por 24 horas ms.
Radiografa de trax y gases arteriales recientes.
Aspirar tubo endotraqueal minutos antes para eliminar secreciones.
Cortar la fijacin del tubo endotraqueal.
Dar al RN un profundo y prolongado suspiro con una bolsa mientras se retira
el tubo endotraqueal, no extubar aspirando porque la presin negativa facilita
la formacin de atelectasias.
Colocar al RN en halo ceflico con FiO2 10% ms alta que la que tena antes de
la extubacin, NO 100%.
Alternativa colocar al RN en CPAP nasal, preferente para RN MBP.
Evaluar cuidadosamente al RN en los siguientes minutos y horas, ver que la
saturacin transcutnea se mantenga entre 92 y 96 %, observar si tiene
disfona, dificultad respiratoria marcada, apneas.
Realizar una gasometra entre 2 y 4 horas despus de la extubacin y si est
con retencin de CO2 , realizar una radiografa buscando atelectasias.
Uso de adrenalina
No usar sistemticamente nebulizaciones con adrenalina, slo en caso de evidente
disfona post-extubacin, en ese caso dar nebulizacin con la dosis recomendada
para RN, diluir una ampolla hasta 10 ml y usar 0,2 a 0,4 ml/kp.
Extubacin accidental
Ocasionalmente ocurre por diversas causas, si el RN estaba estable con parmetros
en descenso, administrar O2 unos minutos por halo ceflico o CPAP nasal y evaluar
si es posible mantenerlo extubado.
160
Emergencia
RN en asistencia mecnica sbitamente ciantico:
Ventilar con bolsa: siempre debe estar una bolsa al lado de cada paciente.
Mejora: no hay prisa, solicitar ayuda para evaluar el circuito paciente, lo
ms frecuente es que se dilate y haya fugas en el calentador, evaluar la
mquina, la fuente de gases y de energa elctrica.
No mejora: urgente pensar y actuar.
- Extubacin reintubar.
- Tubo obstruido cambiar el tubo.
- Neumotrax toracocentesis con punzocath y verificar si hay aire
para drenarlo, iniciar con el lado derecho, luego el izquierdo.
MOMENTO DE LA DEFINICIN Y GRADOS DE SEVERIDAD
tratamiento con O2 > 21 % por al menos 28 das, ms:
Edad
Gestacional
< 32 semanas 32 semanas
Tiempo de
Evaluacin
(para el
diagnstico
de DBP)
36 semanas de EGC o
al tiempo del alta.
(el que ocurra primero)
> 28 das pero < 56 das
de vida o al tiempo del alta.
DBP
leve
Sin O2 (aire ambiental) a las 36
semanas de EGC o al tiempo del alta.
Sin O2 (aire ambiental) a los
56 das de vida o al tiempo del alta.
DBP
moderada
DBP
grave
Con O2 < 30% las 36 sem de
EGC o al tiempo del alta.
Con O2 < 30 % a los 56 das
Con O2 30 % y/o presin positiva
(CPAP o ARM) a las 36 semanas
de EGC o al tiempo del alta.
Con O2 30 % y/o presin positiva
(CPAP o ARM) a los 56 das
Clasificacin del NIHC
Incidencia
Evolucin clnica

El aumento de la supervivencia de los RNpT de muy bajo peso ha dado lugar a
un aumento en el nmero de nios con riesgo de desarrollar DBP.
En los RN con VM est inversamente relacionada con la EG y el PN.
Aproximadamente entre 20 - 40% en < 1.500 gr y 60% en < 1.000 gr.
Cuadro clsico: se presenta en los prematuros con SDR que han requerido de
parmetros altos de ARM y FiO2 elevadas, persistiendo sntomas de dificultad
respiratoria y dependen de O2 y/o ARM. Pudiendo presentar complicaciones
como: infecciones, reapertura de DAP, insuficiencia cardiaca y dificultad para
alimentarse; que van apareciendo con el correr de los das.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR 163
Displasia broncopulmonar (DBP) es aquella secuela respiratoria en el RN que
requiri oxigenoterapia en forma prolongada. Si bien se trata de una patologa
predominante en el pretrmino, se describen en el RNT, por lo que puede existir
otras enfermedades que conlleven a la misma. Existen posibilidades en la evolucin
de una regeneracin alveolo-vascular, en algunas variedades clnicas por lo que el
pronstico mejora en los 2 primeros aos de vida. El criterio para el diagnstico es el
requerimiento de oxgeno de por lo menos 28 das. Puede o no acompaarse de
sntomas respiratorios y anormalidades en la radiografa de trax.
Diagnstico y clasificacin
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Las consecuencias de dichas complicaciones son: mayor requerimiento ventilatorio,
mayor necesidad de oxgeno que conducen a una mayor inflamacin. sto lleva a
complicaciones pulmonares como atelectasias, zonas de hiperinsuflacin, escapes
de aire (enfisema intersticial, neumopericardio, neumomediastino, quistes
intrapulmonares), edema pulmonar, hiperreactividad bronquial con sibilancias y
apneas. La consecuencia final es el desarrollo de fibrosis pulmonar e hipertensin
pulmonar (mayor dependencia de oxgeno).
Una vez estabilizado el paciente viene el periodo de convalecencia, se plantea
destete de ARM y adecuacin de la alimentacin (en lo posible enteral
exclusivamente).
Aparecen adems complicaciones extrapulmonares:
Trastornos de la deglucin. Broncoaspiracin.
Falla cardiaca. Falla heptica (secundaria a NPT).
Retinopata del prematuro . Retraso del desarrollo psicomotor.
Nueva DBP: actualmente se han observado tambin DBP en prematuros extremos,
que no desarrollan una enfermedad pulmonar grave post natal. Estos pacientes
desarrollan un patrn histolgico diferente al de la clsica DBP, pues tienen menos
metaplasma, hipertrofia de msculo liso, atelectasia, escape de aire y fibrosis. La
lesin principal es el escaso desarrollo alveolar y vascular.
El diagnstico definitivo se har a los 28 das de vida a un RN dependiente de
oxgeno, segn los criterios antes descriptos.
Infecciones virales o bacterianas.
Cardiopatas congnitas ( ejemplo: drenaje venoso pulmonar anmalo).
Linfangiectasias pulmonares.
Neumonitis qumica debida a aspiraciones recurrentes (reflujo gastroesofgico).
Fibrosis qustica.
Deficiencia de la protena B del surfactante.
Traqueomalacia.

Restriccin de lquidos: se debe limitar el ingreso de fluidos, administrando el
volumen suficiente para el aporte calrico. Este criterio es mucho ms importante
en el paciente que se encuentra en ARM. Se debe realizar un estricto balance
hidroelectroltico. El objetivo es disminuir el volumen de lquido pulmonar y evitar
el edema pulmonar.

Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento

Utilizacin de diurticos: los diurticos mejoran la funcin pulmonar no solo por la
accin sobre la diuresis, sino tambin debido a efectos vasculares locales
(disminucin de la resistencia vascular y aumento de la capacitancia venosa). A
corto plazo se utiliza en la DBP en pacientes con sobrecarga de fluidos y a largo
plazo en aquellos pacientes con edema pulmonar recurrente que mejoran con los
diurticos.
Furosemida: 0,25 a 1 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas VO o EV
(las dosis ms bajas y ms espaciados para prematuros)
Espironolactona: 1 - 3 mg/kg/da en una dosis/da VO,
se usa generalmente asociada con
Clorotiazida: 10 - 20 mg/kg cada 12 horas VO.
En tratamientos crnicos se usa una combinacin de tiazida ms espironolactona o
furosemida en das alternos.
Complicaciones: se observan ms frecuentemente con el uso prolongado, incluyen
trastorno hidroelectroltico (hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia y
nefrocalcinosis), deplecin del volumen y alcalosis metablica.
La VM solo debe usarse cuando est claramente indicada y debe aplicarse con la
menor presin pico posible para mantener una ventilacin adecuada.

Ventilacin mecnica
VALORES DESEABLES EN LA GASOMETRA
pH
PaCO2
PaO2
Saturacin O2
7,25
40 - 55 mm Hg (B)
> 60 y < 100 mm Hg
90 - 95 %
Durante los das que siguen a la extubacin, se debe administrar fisioterapia
respiratoria y si es necesario, practicar succin orofarngea y nasal para prevenir
obstruccin de la va area y colapso pulmonar debido a taponamiento con
secreciones.
En algunos casos la terapia con oxgeno puede ser necesaria por varios meses e
incluso aos. Muchos de estos pacientes deben ser dados de alta con oxgeno
domiciliario.
La oximetra de pulso ofrece el mtodo ms confiable para estimar la oxigenacin y
tiene la ventaja de la simplicidad de su uso y la posibilidad de medirlo durante la
alimentacin, el llanto, etc.
Parmetros
del
respirador
PIM
Flujo
de O2
Comentarios
En la etapa
aguda de la
enfermedad
Etapa de
destete
de la ARM
Menor PIM posible
para mantener un
adecuado volumen tidal.
Bajo
Alrededor de
20 - 25 cm H2O
5 - 8 lts/min
< 20 cm H2O
Idem
PEEP
Volumen
tidal
TI
Frecuencia
respiratoria
FiO2
Idem
Idem
10 - 15 x min
Se puede tolerar
PaCO2
e/ 50 - 60 mmHg
< 50 %
En caso de obstruccin
severa de las VA una
PEEP e/ 6 - 8 cm H2O
podra reducir la
resistencia y mejorar
la ventilacin.
Es un valor importante a
tener en cuenta, pues el
volutrauma es el mayor
causante de
broncodisplasia pulmonar.
Cortos. Si se tienen
curvas adecuar a lo
que necesite el paciente.
Lo suficiente para obtener
valores de PaCO2 e/
40 - 55 mmHg y pH >7,25
en la gasometra.
Mnima posible para
mantener una buena
oxigenacin en forma
contnua (ver recuadro de
SatO2 y PaO2)
3 - 6 cm H2O
4 - 8 ml/kg/min
0,3 - 0,5 seg.
20 - 50 x min
< 5 cm H2O
Broncodilatadores
Los broncodilatadores como los agonistas administrados por inhalacin
(aerosol o nebulizacin), han demostrado que pueden reducir la resistencia
de la va area en los nios con DBP.
Debido a los efectos colaterales como taquicardia, hipertensin o
posibilidad de arritmias su uso debe limitarse para el manejo de las
exacerbaciones agudas de obstruccin de la va area y slo se debe
mantener la medicacin si se obtiene buena respuesta clnica.
Los niveles de saturacin deben mantenerse entre 88 92% si son prematuros 90 -
94% si son a trmino. La toma por puncin de la arteria es poco confiable porque el
RN responde al dolor con llanto o apnea.
Puede producir alteraciones de ventilacin/perfusin (V/Q) debido a la
vasodilatacin pulmonar simultnea a la broncodilatacin, adems de
aumentar el colapso de la va area en pacientes con bronco o
traqueomalasia.
No se recomienda el uso rutinario de los mismos.

Se debe dar un aporte calrico entre 140 180 cal/kg/da, limitando los
hidratos de carbono (45% de las caloras totales) en aquellos nios que
presentan edema pulmonar con retencin de CO2.
El aporte de volumen total no debe superar 160 ml/kp/da.
Se debe lograr un incremento ponderal de 20 - 30 gr /da.
Asegurar un ptimo aporte calrico a expensas de lpidos (aceite TCM
por va oral: 1 -2 % del volumen total de leche, o sea si toma 300 ml de leche se
debe dar 3 ml de aceite TCM repartidos en 3 a 4 veces al da).
El aporte de protenas debe ser de 3 a 4 gr/kp/da.
Deben monitorizarse permanentemente los parmetros de crecimiento y
llevar grficas de peso, talla y PC.
Administrar suplementos de Ca, fsforo, vitamina A, D, E, y zinc con los
cuales se podra evitar la desmineralizacin sea.
En aquellos pacientes que a pesar de recibir un aporte calrico adecuado no
aumentan de peso se debe investigar: hipoxemia persistente o intermitente,
anemia, reflujo gastroesofgico, microaspiraciones causadas por trastornos
de la deglucin o la presencia de cardiopata congnita no detectada.

Su uso es excepcional, utilizar slo en DBP severa y/o exacerbaciones severas. Su
uso ha demostrado que disminuyen los requerimientos ventilatorios y de oxgeno,
favoreciendo la extubacin. El tratamiento deber ser corto y se debe iniciar despus
de los 14 das de vida.
Dexametasona a dosis bajas: 0,5 mgr/kp/da cada 12 hs EV x 3 das
0,2 mgr/kp/da x 3 das y luego 0,1 mgr/kp/da x 4 das.
Los corticoides inhalatorios no estn recomendados.
Los corticoides inhalados puede utilizarse en las exacerbaciones severas. Los
efectos son similares al de los corticoides sistmicos, pero no hay estudios sobre
secuelas a largo plazo.
Nutricin
Corticoides
RIESGOS POTENCIALES DE ADMINISTRACIN DE CORTICOIDES EN RN
Cardiovasculares
Pulmonares
Metablicos
Sistema nervioso central
Osteomusculares
Hematoinmunolgicos
Oculares
Hipertensin arterial
Miocardiopata hipertrfica
Disminucin de la multiplicacin celular
Hiperglucemia
Protelisis
Disminucin del crecimiento
Disminucin del crecimiento craneano
Peor pronstico neurolgico
Alteracin neuromotora
Parlisis cerebral
Osteopenia
Miopata
Leucocitosis, neutrofilia
Trombocitosis
Inmunodepresin
Infecciones
Aumento de retinopata
Control de infecciones
Concentracin de hemoglobina
Apoyo a los padres
Cualquier infeccin es grave para los pacientes con DBP, tanto las bacterianas
como las virales o las producidas por hongos, resultando en un gran retroceso
del cuadro clnico.
Por esta razn es indispensable vigilar muy de cerca buscando datos
tempranos de infeccin. Si hay duda de una neumona se deben tomar
radiografas, hemograma y hemocultivos.
Todas la medidas para prevenir infecciones nosocomiales son pocas. Incluye
primero que todo un lavado de manos riguroso, equipo respiratorio estril
para el manejo y aislamiento de las personas con infeccin respiratoria.
En la sala deben aislarse de pacientes con bronquiolitis (las infecciones por
virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenzae o adenovirus), puede
producir exacerbaciones severas de la enfermedad pulmonar.
Mantener los niveles adecuados (> 10 gr/dl), ya sea mediante el aporte
nutricional, por transfusin y/o administrando eritropoyetina recombinante.
Se debe involucrar a los padres en el cuidado de los RN con DBP para
desarrollar una buena relacin que estimule su desarrollo.
Se deben fomentar las visitas lo ms posible y tambin la participacin en el
cuidado diario.
Los padres pueden educarse en los procedimientos y equipos mdicos ms
importantes. Con el tiempo ellos pueden asumir responsabilidad completa de
procedimientos como fisioterapia respiratoria y succin endotraqueal,
adems de cargarlo y jugar con l.
Durante las hospitalizaciones prolongadas se debe hacer un esfuerzo para
mantener el mismo grupo de mdicos y enfermeras y as proporcionar
cuidado y consejo de una forma estable y reconfortante.
Es til para las familias tener grupos de apoyo para ayudarlos a manejar tan
compleja situacin.
Durante el primer ao de vida la mortalidad de los nios con DBP grave es alta,
siendo el resultado de: insuficiencia respiratoria, sepsis, cor pulmonale severo.
Generalmente requieren de re-internaciones frecuentes por cuadros
infecciosos respiratorios.
Tienen ms riesgo de presentar retardo del crecimiento, desnutricin, secuelas
neurolgicas (parlisis cerebral, alteraciones de la visin y la audicin, retraso
del lenguaje y dificultades de aprendizaje) y muerte sbita.
Los datos de seguimiento de la funcin respiratoria revelan que las
anormalidades en el volumen pulmonar, la resistencia y la distensibilidad son
menos pronunciadas y tienden a normalizarse durante los primeros 3 aos de
vida, en aquellos pacientes con DBP leve/moderada.
Calendario de vacunas actualizado para la edad cronolgica. Vacunas
especiales: antigripal en nios mayores de 6 meses: 2 dosis el 1 ao (0,25 ml
c/u) luego una dosis anual en el mes de marzo, mientras tenga signos de DBP.
En lactantes menores vacunar a padres o cuidadores. Vacuna
antineumocccica: 1 dosis a nios mayores de 2 aos que persistan con signos
de DBP.
Se indicar en todos los casos no fumar en los ambientes donde el nio
permanezca, no usar braseros ni estufas a kerosn y en el caso de calefaccin
con estufa de cuarzo humidificar el ambiente.
Tratamiento adecuado de la obstruccin bronquial y del edema pulmonar. En
trminos generales se recomienda el uso de series de broncodilatadores
inhalados (Salbutamol a dosis adecuadas al peso) evitando el uso crnico de
los mismos dados los efectos adversos que pueden presentarse. En crisis de
obstruccin bronquial de mayor intensidad asociar tratamiento con corticoides
orales o sistmicos durante el menor tiempo posible necesario.
Pronstico

Seguimiento
Anticuerpo monoclonal recombinante contra el VSR (SYNAGIS
Palivizumab). Debe ser aplicado mensualmente durante los meses de otoo e
invierno 15 mg/kg IM.
Prevencin de la prematurez.
Uso de corticoides prenatales en embarazos de riesgo (< EMH < necesidad
de ARM < incidencia de DBP).
Uso de antibiticos prenatal en las pacientes con riesgo de infeccin ovular.
Evitar el uso de concentraciones elevadas de O2 en la sala de atencin
inmediata.
Uso precoz del surfactante en la EMH.
Uso conservador de ventilacin mecnica.
Restriccin de lquidos en la primera semana de vida .
Cierre precoz del ductus arteriovenoso permeable.
Nutricin adecuada y precoz en el recin nacido prematuro (ayuda a
minimizar los daos oxidativos).
Uso de vitamina A precozmente.
Prevencin

CARDIOPATAS CONGNITAS
Anormalidad en la estructura o funcin del corazn establecida durante la
gestacin. Algunos defectos cardiacos no son perceptibles sino hasta despus de
varias semanas.
Las cardiopatas congnitas afectan aproximadamente al 1% de los RN. Constituye
el 1% de las malformaciones congnitas. Un tercio de las cardiopatas congnitas
son cianticas.
Predomina en el sexo masculino.
Aproximadamente 25% de los casos se acompaa de otras anomalas
extracardiacas.
No todos los RN con soplo cardiaco tienen CC.
No todos lo RN con CC tienen soplos.
No todas las CC se manifiestan en el periodo neonatal.
No todos los RN con CC necesitan tratamiento en el periodo neonatal.
Las manifestaciones de CC se presentan similares a las enfermedades
pulmonares e infecciosas (mucho ms frecuentes), adems de trastornos
metablicos (raros).
Anamnesis
Historia familiar: antecedentes de enfermedades hereditarias, cardiopatas
congnitas en los padres y/o hermanos.
Antecedentes del embarazo: infecciones virales, enfermedad materna
durante el embarazo (diabetes), ingestin de medicamentos.
Antecedentes de la enfermedad actual: coloracin azul, palidez, agitacin,
sudoracin o cansancio al alimentarse o llorar.
Examen fsico
Sospechar CC en RN con:
Cianosis central (color azul en mucosa bucal) despus de los primeros 15
minutos de vida.
Cianosis que no mejora con la administracin de O2.
Dificultad respiratoria o polipnea de causa desconocida.
Insuficiencia cardaca: taquicardia, hepatomegalia, polipnea, pulsos dbiles,
llenado capilar lento, extremidades fras.
Recordar
Evaluacin del neonato en quien se sospecha CC
CARDIOPATAS CONGNITAS 171
Soplos cardiacos o ruidos cardiacos anormales.
Precordio hiperactivo (ms de 2 espacios intercostales).
Trastornos del ritmo cardiaco (extrasstoles, bradicardia menos de 100 x min,
taquicardia ms de 180 x minuto).
Dificultad para la succin, sudoracin, cansancio, agitacin.
Diferencia de pulsos y de tensin arterial entre las extremidades superiores e
inferiores mayor de 20 mmHg.
Orientacin clnica
La cianosis y la dificultad respiratoria son sntomas comunes de enfermedades
pulmonares, cardiacas y neurolgicas en el perodo neonatal, sin embargo existen
algunas diferencias que sugieren uno u otro sistema afectado.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
SNTOMAS Y SIGNOS
Quejido, tiraje, aleteo nasal, polipnea
Lquido meconial
Prematurez
Cesrea sin trabajo de parto
Cianosis central sola
Otras Malformaciones
Hepatomegalia
Arritmias cardiacas
Alteraciones del pulso
Convulsiones
Hipotona, llanto agudo
Asfixia, reanimacin
PULMONARES CARDIACAS
NEUROLGICAS
Manejo inicial del neonato en quien se sospecha CC
Rx de trax:
Controlar la saturacin transcutnea de oxgeno (saturmetro)
Sin oxgeno suplementario; si tiene ms de 90% aleja la posibilidad de una
cardiopata ciantica.
Controlar saturacin pre y postductal (mano derecha versus miembro inferior); si
hay ms de 20 puntos de diferencia suguiere shunt derecha a izquierda a travs del
ductus.
si aumenta a ms de 90% aleja una CC ciantica.
sirve para descartar una enfermedad pulmonar (Ej.: neumotrax),
observar la silueta cardiaca y medir el ndice cardiotorcico (normal en el RN hasta
0,6), adems evaluar el flujo sanguneo pulmonar.
Ofrecer oxgeno en mscara o halo;
Gases en sangre:
Hemograma:
ECG:
Eco cardiografa:
Orientacin diagnstica de las CC basada en los sntomas iniciales:
para evaluar niveles de PaO2, PaCO2 y acidosis metablica
(bicarbonato disminuido) o respiratoria (CO2 aumentado).
evaluar anemia, poliglobulia, datos de infeccin, calcemia, glucemia.
ritmo, frecuencia, voltajes, ondas anormales.
es el estudio ms importante y definitorio para confirmar o
descartar una CC, es perentorio realizarla lo antes posible por un cardilogo
infantil; si sto no es posible buscar la derivacin oportuna del neonato a un centro
de mayor complejidad.
considerando
los sntomas ms frecuentes de las CC (dificultad respiratoria, cianosis y shock), se
puede utilizar el siguiente esquema.
MANIFESTACIONES
Datos de dificultad respiratoria
o insuficiencia cardiaca,
con o sin cianosis.
PROBABLES DIAGNSTICOS DE CC
Canal AV.
Drenaje anmalo de venas pulmonares sin obstruccin.
Drenaje anmalo total de venas pulmonares con obstruccin.
La comunicacin interventricular (CIV) y la comunicacin
intrauricular (CIA), no se descompensan habitualmente en el
perodo neonatal a menos que vaya acompaado de otras
malformaciones cardiacas (cardiopatas congnitas complejas).
Ductus arterioso persistente.
CC QUE SE PRESENTAN PRINCIPALMENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
(es prcticamente sinnimo de IC)
CIANOSIS central, persistente,
que no mejora con oxgeno.
Adems se acompaa en ocasiones
de dificultad respiratoria.
Transposicin de grandes arterias (TGA) es la ms comn de las CC,
se presentan con cianosis en el perodo neonatal.
Troncus arterioso (TA).
Doble salida del ventrculo derecho (VD).
CC QUE SE PRESENTAN CON CIANOSIS se pueden clasificar en:
CC ciantica con flujo pulmonar aumentado: signos de congestin pulmonar
CIANOSIS central, persistente,
que no mejora con oxgeno.
Tetraloga de Fallot (con o sin atresia pulmonar). En casos ms leves
la cianosis puede estar ausente en el perodo neonatal.
Atresia tricspide.
Atresia pulmonar sin CIV.
Estenosis pulmonar severa.
Anomala de Ebstein de la vlvula tricspide.
CC cianticas con flujo pulmonar disminuido:
causadas por una obstruccin al flujo de salida del ventrculo derecho (VD), produciendo hipoperfusin pulmonar.
Cuidados generales del RN con CC
Mantener ambiente trmico neutro y temperatura corporal entre 36,5 a 36,8 C.
Monitorizar signos vitales: frecuencia cardiaca, saturacin transcutnea,
presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.
Pesar al ingreso y diariamente, realizar balance hidrosalino estricto: ingresos,
egresos.
Evaluar alimentacin, si hay polipnea, hipoxia o acidosis, suspender va oral e
instalar una sonda orogstrica e iniciar una hidratacin parenteral sin sodio.
En pacientes graves instalar una o dos vas seguras (va venosa, umbilical o
centralizada) y va arterial umbilical.
Corregir alteraciones metablicas.
Corregir anemia o poliglobulia, hematocrito ideal 40 %.
Evitar dar innecesario, pus puede empeorar una CC ductus dependiente.
Evaluar necesidad de asistencia respiratoria mecnica.
Si se hace el diagnstico de insuficiencia cardiaca, iniciar tratamiento sintom-
tico y tratamiento de factores metablicos o etiolgicos sobre los que se pueda
actuar:
a. Restriccion hdrica con un aporte de volumen de 50 ml/kp/da.
b. Furosemida a 0,5 a 1 mg/kp dosis cada 8 a 12 horas segn respuesta.
c. Inotrpicos: dopamina y/o dobutamina de 5 a 20 gammas/kp/ min.
d. Tras la sospecha clnica o el diagnstico de CC ductus independiente se
debe iniciar perfusin de prostaglandina.
CC que se presentan principalmente con dificultad respiratoria
La provisin de O2 en general no es til y puede empeorar el cuadro
aumentado el shunt, por disminucin de la resistencia vascular pulmonar o
cerrando el ductus en algunas CC ductus dependiente. Sin embargo cuando
se presentan cuadros de edema pulmonar, apneas severas y el RN se
encuentra en ARM, es necesario usarlo en las cantidades mnimas para
mantener una saturacin de 85%.
Corregir la anemia (mantener hematocrito 40 %).
O2
Cuidados especficos del RN con CC
Signos de shock.
Acidosis metbolica.
Dificultad respiratoria.
Puede simular un cuadro de
Shock Sptico (en general
se descompensan despus
de varios das del nacimiento).
Drenaje anmalo total de venas pulmonares (tipo obstructivo).
Puede presentarse como dificultad respiratoria y shock.
Atresia mitral o severa estenosis mitral (es un tipo del sndrome de
hipoplasia del ventrculo izquierdo).
Atresia artica o severa estenosis de la aorta (es un tipo de corazn
izquierdo hipoplsico).
Interrupcin del arco artico (asociado ocasionalmente al Sndrome
de Di George).
Coartacin de aorta cuando se cierra el ductus.
MANIFESTACIONES
PROBABLES DIAGNSTICOS DE CC
CC QUE SE PRESENTAN CON UN CUADRO DE SHOCK

Corregir la acidosis metablica.
Restriccin hdrica y de sodio.
Administrar diurticos (furosemida) 0,5 - 1 mg/kp/ dosis (cada 6 a 8 horas).
En prematuros 0,25-0,5 mg/kp/ dosis (usar con cuidado en menores de 31
semanas).
Usar drogas inotrpicas sobre todo dobutamina y/o dopamina, segn
necesidad.
Evitar el uso de digital, sobre todo en los RN prematuros, quienes se intoxican
con mayor facilidad.
Optimizar la alimentacin.
Planear ciruga cardiaca de correccin (ver remisin a un centro de ciruga
cardiovascular).
Se pueden clasificar en:
CC ciantica con flujo pulmonar aumentado
Signos de congestin pulmonar.
En la TGA (sin CIV) se debe lograr una mejor oxigenacin sistmica, aumentando la
mezcla de la circulacin sistmica y pulmonar, con los siguientes procedimientos:
Iniciar prostaglandina E1 (PGE1) a dosis de 0,01 a 0,1 mcg/kp/min IV
para mantener el ductus arterioso permeable.
Realizar la septostoma atrial con baln ( procedimiento de Rashkin)
como medida transitoria hasta que se realice la ciruga definitiva.
Intervencin quirrgica anatmica (Switch arterial o Jatene).
En los casos de insuficiencia cardiaca congestiva
Se maneja con restriccin hdrica, diurticos e inotrpicos
.
CC cianticas con flujo pulmonar disminuido
Hipo perfusin pulmonar.
En algunos RN la infusin de PGE1, mejora el flujo pulmonar y puede estabilizar al
paciente hasta la intervencin quirrgica. Muchas veces es necesario conectarlos a
asistencia respiratoria mecnica (ARM), para mejorar la oxigenacin (una satura-
cin de oxgeno de 75 a 80% es adecuada para stos pacientes).
CC que pueden presentarse con un cuadro de shock
Infundir PGE 1 para permitir un shunt de derecha a izquierda a travs del
ductus.
CC que se presentan con cianosis (cardiopatas congnitas cianticas)
:
(Truncus Arterioso,
Anomala de Ebstein)
Proveer ARM en general necesitan PEEP ligeramente ms elevada.
Corregir acidosis metablica con bicarbonato de sodio.
Suministrar agentes inotrpicos para mejorar la funcin miocrdica.
En general no utilizar oxgeno. Se discutir cada caso, pues puede facilitar el
cierre del ductus y empeorar el cuadro del RN, sobre todo si no se utiliza PGE1.
Aporte hdrico de acuerdo a funcin renal.
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
El ductus es un vaso sanguneo propio de la circulacin fetal que comunica el tronco
de la arteria pulmonar con la aorta ascendente, siendo indispensable para la
circulacin fetal. El cierre del ductus se debe a la interaccin entre la cada de la
presin arterial pulmonar y el aumento de la presin arterial sistmica, la PaO2 y la
prostaglandina circulante. Se distinguen dos estados del cierre: el funcional que
ocurre entre las primeras 24 a 72 horas y el anatmico entre las 4 a 8 semanas, sin
embargo eventos adversos como hipoxia, sepsis, estados de hipervolemia pueden
producir la reapertura del mismo, sobre todo en prematuros.
La persistencia del ductus permeable est relacionada fundamentalmente con la
EG, siendo inversa a sta, adems la incidencia de ductus es mucho ms alta en RN
con enfermedad de membrana hialina. As las teraputicas que solo mejoran la
condicin pulmonar del RN como la administracin de surfactante exgeno puede
conducir a una manifestacin ms precoz de los signos del ductus por descenso de
las presiones pulmonares.
Todo RN menor de 32 semanas o de 1.500 gr, merece una ecografa cardiaca entre las
24 a 72 horas de vida y luego ante cualquier signo sospechoso de ductus. En la mitad
de los casos el ductus no presenta signos ni sntomas iniciales, por lo que debe ser
investigado siempre en la poblacin citada.
DAP nos referiremos en adelante a aquel ductus abierto con cortocircuito de
izquierda a derecha y no al de derecha a izquierda con hipoflujo pulmonar cuya
fisiopatologa y tratamiento son diferentes.
DAP- HS (hemodinamicamente significativo): nos referimos a aquel que tiene
repercusin en la funcin sangunea, cuya manifestacin precoz se realiza por los
signos ecogrficos siguientes: cortocircuito izquierda a derecha por Doppler, gasto
ventricular derecho disminuido en las primeras 24 hs, bajo flujo en vena cava
superior, signos de magnitud importante como: flujo continuo a travs del DAP,
flujo retrgrado holodiastlico en la aorta descendente, distensin de la aurcula
izquierda, dimetro ductal mayor a 1,5 a 2 mm, relacin tamao del ductus /
dimetro de la aorta descendente mayor a 0,5.
DAP PP (persistentemente prolongado): cuando persiste abierto por ms de dos
semanas.
:
Solicitar una ecocardiografa bidimensional y con Doppler, la cual en manos
experimentadas se torna en el ms valioso elemento de diagnstico y de
seguimiento, permitiendo:
Detectar malformaciones estructurales cardiacas que son ductus
dependientes o que simulen los signos de ductus.
Cmo confirmar el diagnstico?
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE 177
Observar el ductus mismo, su dimetro, descubrir y medir el cortocircuito
(presencia de flujo de izquierda a derecha) a travs del ductus.
Evaluar la repercusin hemodinmica de shunt (relacin AI/Ao > 1,3).
Turbulencia diastlica en la arteria pulmonar (eco Doppler).
Debe ser realizado precozmente (entre las 24 72 hs de vida) en los:
RN < 1.500 gr.
RN < 32 semanas.
RN 32 semanas con EMH.
La ecocardiografa se debe repetir en los:
RN tratados mdicamente .
RN ms pequeos por el mayor riesgo de reapertura.
Aquellos con sntomas atribuibles al DAP.
Todos los RN con persistencia de sntomas clnicos claros y/o sospecha
radiolgica despus del tratamiento farmacolgico.
HALLAZGOS
Hemodinmicos
Respiratorios
En forma tarda:
signos de insuficiencia cardiaca
Radiogrficos
(Slo en un 30 %)
Gasomtricos
CUNDO SOSPECHAR DAP?
Taquicardia > 170 lat/min en reposo.
Precordio hiperdinmico.
Soplo sistlico in crescendo que puede irradiarse al dorso
(auscultado en regin infraclavicular izquierda y borde
paraesternal superior izquierdo).
Pulsos pedios y/o radiales amplios o saltones.
Presin diferencial amplia (PA sistlica - PA diastlica)
> 20 mmHg.
Cada o disminucin de la presin arterial media.
Taquipnea.
Apnea.
En RN en ventilacin mecnica puede presentarse
empeoramiento del cuadro respiratorio, aumento de CO2,
Rx trax con hiperflujo pulmonar y/o dificultad para seguir
descendiendo los parmetros de ARM o dependencia del
mismo.
Hepatomegalia.
Mala perfusin perifrica.
Oliguria.
Ritmo de galope.
Cardiomegalia e hiperflujo pulmonar.
Edema pulmonar.
ndice cardio-torcico > 0,6.
Acidosis metablica o mixta.
Diagnstico diferencial del soplo cardiaco
Cardiopata congnita con o sin ductus permeable.
Estenosis relativa de las ramas pulmonares (propias de los RN prematuros).
Otras causas de soplo cardiaco (anemia, hiperdinamia por fiebre,
deshidratacin, etc).
Medidas generales
Proveer oxigenacin, evitar hiperoxia y crisis de hipoxia.
Evaluar soporte ventilatorio: CPAP, ARM.
Evitar infusiones rpidas (suero fisiolgico, correcciones hidroelectrolticas,
transfusiones, etc).
Mantener hematocrito entre 40 y 45 %.
Aporte hdrico
Es necesario una estrategia de restriccin hdrica en el prematuro, induciendo
un balance hdrico negativo y prdida de peso en los primeros 5 a 7 das de vida.
sto disminuye el riesgo de DAP, ECN, DBP, HIV y muerte.
Esta restriccin debe ser cuidadosa, evitando la deshidratacin.
El RN prematuro debe perder al menos 10 - 15 % del peso de nacimiento durante
los 5 - 7 primeros das de vida (entre 1 a 3 % del peso por da), salvo los retardos
de crecimiento intrauterino que mantienen su peso.
Para el monitoreo estricto del balance hdrico, se necesitan los datos de diuresis
(ml/da), ingreso (ml/da), egreso (ml/da), clculo de prdidas insensibles,
peso corporal y electrolitos plasmticos (sodio especialmente)
Evitar infusiones rpidas en bolo (soluciones cristaloides) que pueden dar
lugar a un exceso hdrico y sdico y conducir a un balance positivo no deseado.
El balance positivo de lquidos y el volumen total (ml/kp/da) excesivo
aumentan la prevalencia de DAP en el prematuro.
Un volumen aconsejable a iniciar en el primer da de vida es de 60 a 80
ml/kp/da y realizar evaluacin individual y frecuente del volumen urinario,
peso y sodio plasmtico; calculando con sto las prdidas insensibles de agua
cada 6-12-18-24 horas (segn el grado de inmadurez y patologa) para
individualizar el aporte ptimo a partir del 2 da de vida.
Se recomienda no exceder 140 150 ml/kp/da durante los primeros 5 a 7 das
de vida en los RN con mayor riesgo de presentar DAP. En algunos casos pudiera
ser definitivamente necesario aporte mayores; slo hacerlo si se mantiene
balance negativo (prdidas insensibles exageradas, diuresis elevada, marcado
descenso de peso).
Tratamiento
Una vez diagnosticado DAP: no dar volumen excesivo (intentar segn balance
mantener por debajo de 120 ml/kp/da).
Evitar la administracin de furosemida en los primeros 5 a 7 das de vida en RN
prematuros.

Generalidades: la mayor tasa de xito se observa cuando se inicia el
tratamiento precozmente, por lo que recomendamos tener un alto grado de
sospecha y buscar el ductus con repercusin hemodinmica. Es recomendable
tener siempre una ecocardiografia antes de iniciar el tratamiento, pero en
pacientes con alto grado de riesgo (menos de 1.250 gm ms EMH severa) se
puede iniciar en forma profilctica o en aquellos con signos evidentes no
demorar el tratamiento por falta de ecografa.
Indometacina e Ibuprofeno: ambos tienen resultados similares en la tasa de
cierre del DAP, con algunas diferencias: la indometaciona es adems til para
disminuir la tasa de Hemorragia Intraventricular pero tiene mayores efectos
adversos sobre la funcin renal. El ibuprofeno es mas accesible en nuestro pas
y mucho ms econmico. Ninguna de las dos drogas tiene representacin en
nuestro pas en la forma endovenosa para uso neonatal.
Tratamiento mdico farmacolgico para el cierre del DAP en prematuros
Ibuprofeno
3 dosis endovenosa con intervalos de 24 horas entre ellas
NMERO DE DOSIS
1 dosis
2 dosis
3 dosis
IBUPROFENO
DOSIS
10 mg/kp
5 mg/kp
5 mg/kp

Tomar 1 ml de la ampolla y agregar 9 ml de suero fisiolgico (10 ml = 133 mg o
sea 1 ml = 13,3 mg).
Calcular la dosis a utilizar segn el peso del RN (se recomiendan el uso de
jeringas de 1 ml).
La preparacin diluida debe ser administrada inmediatamente luego de su
preparacin y el remanente debe desecharse.
El volumen calculado por kilogramo de peso, deber ser diluido hasta
aproximadamente 5 ml (con suero fisiolgico) para su administracin con
bomba de infusin en 30 a 60 minutos como mnimo.
Presentacin: ampolla de 400 mg/ 3ml.
ra
ra
da
Indometacina
Su respuesta depende ms de los das de vida en que se indica la indometacina que
de la edad gestacional o del peso al nacer. Cuando ms precoz se inicia el
tratamiento, ms posibilidad de cierre del ductus y menos posibilidad de
reapertura. Se puede dar en forma profilctica.
Profilctico: implica la administracin a todos los RN de alto riesgo en el primer da
de vida. El uso profilctico de Indometacina en RN < 1.000 gr, redujo la necesidad
de cierre quirrgico, menos das con O2 y ms rpida recuperacin del peso de
nacimiento. Adems disminuye la incidencia de hemorragia intraventricular.

La droga debe ser preparada con 1 a 2 ml de solucin estril de suero fisiolgico o
agua destilada. O sea, si se utiliza 1 ml de diluyente la concentracin final es
1mg/ml (0,1 mg =0,1 ml). Si se utilizan 2 ml para diluir, la concentracin final es
de 1 mg/2 ml (0,05 mg=0,1 ml).
Se recomiendan el uso de jeringas de 1 ml para la medicin exacta de la dosis.
La preparacin diluida debe ser administrada inmediatamente, luego de su
preparacin y el remanente descartado.
El volumen calculado por kilo de peso deber ser diluida hasta aproximada-
mente 5 ml para su administracin con bomba de infusin en 60 minutos como
mnimo.

Presentacin: cada ampolla contiene 1 mg de Indometacina como polvo
liofilizado (sal trifidratada). Su uso debe ser endovenoso (no intraarterial ni va
oral).
EDAD POSTNATAL
Dosis en mg/kp repetidas cada 12 24 hs.
DOSIS DE INDOMETACINA EN DAP ESTABLECIDO
1 dosis
0,2
0,2
0,2
< 48 hs
2 a 7 das
> 7 das
2 dosis
0,1
0,2
0,25
3 dosis
0,1
0,2
0,25
Se considera exitoso si desaparece el soplo y los efectos hemodinmicos durante las siguientes 72 hs.
En general, se usan tres dosis por curso y no ms de dos cursos en total.
En caso de oliguria y en RN < 1.000 gr, se recomienda dar cada 24 horas las 3 dosis.
Interacciones
La indometacina puede prolongar la vida media de la digoxina, amikacina y
gentamicina.
Es incompatible con aminocidos (NPT), gluconato de calcio, dobutamina,
dopamina y gentamicina.
Es compatible con insulina, cloruro de potasio y bicarbonato de sodio.
No alimentar por va enteral mientras se mantenga la inestabilidad hemodi-
nmica secundaria al DAP y durante el tratamiento mdico.
Si es posible apoyar con nutricin parenteral durante el ayuno para evitar el
catabolismo.
Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podra realimentarse a las
24 48 horas de terminada la terapia, utilizando leche materna extrada de
preferencia y vigilando la buena tolerancia.
Si se diagnostica DAP de tamao pequeo, que no representa repercusin
hemodinmica ni cortocircuito significativo mediante ECO Doppler, se podra
dar alimentacin enteral trfica (estimulacin enteral con volumen < 20
ml/kp/da, cada 3 horas).
En los casos en que hay dudas o cuando definitivamente existe un ductus con
repercusin hemodinmica se recomienda no alimentar por va enteral durante
48 72 horas hasta que se resuelva el problema.
Alimentacin enteral en el paciente con DAP
CONTRAINDICACIONES
Diuresis < 1 ml/kg/hora.
Creatinina > 1,8 mg/dl
urea > 30 mg/dl
Evidencias de ditesis
hemorrgica
Alta sospecha de ECN
HIC grado III o IV
CONTROLES
Y CUIDADOS
CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
Oliguria
Insuficiencia renal aguda
(muy rara)
Balance estricto de ingreso
y egreso.
Control de urea y creatinina
(antes de la 1 dosis y despus
de la 2 dosis)
Alerta sobre la semiologa
abdominal
Rx de abdomen (en caso de
signos y sntomas digestivos)
Estar atento ante cualquier
signo de sangrado
Plaquetopenia < 80.000 mm
3
Con una administracin cuidadosa, los efectos adversos aparecen en baja proporcin y son
generalmente reversibles.
La hemorragia pulmonar no es contraindicacin debido a que es manifestacin de DAP amplio.
COMPLICACIONES
Enterocolitis necrotizante
Hemorragias
> flujo cerebral
Retencin urinaria
En caso de que el RN ya se estaba alimentando y se decide iniciar tratamiento, se
deber interrumpir la alimentacin al menos 4 horas previas al inicio de la
infusin de la droga.
Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podra realimentarse con
leche materna de preferencia, comenzando a las 24-48 horas de terminada la
terapia, a 10 ml/kp/da repartidas cada 3 a 4 horas.
El aumento debe ser gradual y con cautela (< 20 ml/kp/da) .
La ciruga se reserva para los pacientes con falla del tratamiento mdico (una o
dos series de medicacin) o en un RN con DAP con repercusin hemodinmica
en quien el tratamiento mdico est contraindicado. No hay razones para elegir
la ciruga como tratamiento inicial.
El cierre quirrgico se realiza habitualmente a travs de una toracotoma lateral,
accediendo al conducto arterioso y procediendo a su ligadura.
La reapertura del ductus una vez ligado es excepcional.

El DAP del prematuro diagnosticado y tratado en forma precoz es de buen
pronstico.
Ante un RNMBP debe pensarse siempre en la posibilidad de que exista, aunque
el mismo sea oligosintomtico.
El pronstico en el DAP del RNT de no existir patologa cardiaca asociada es de
buen pronstico.
Ciruga
Pronstico y consideraciones especiales
ESQUEMA ILUSTRATIVO DEL DAP
ESQUEMA ILUSTRATIVO DEL DAP
FACTORES DE RIESGO PARA SHOCK NEONATAL
Anormalidades de la placenta.
Hemorragia fetal o neonatal.
Asfixia intrauterina o intraparto.
Cardiopatas congnitas.
Alteraciones electrolticas severas.
Accidente del cordn umbilical.
Infeccin materna.
Sepsis neonatal.
Alteraciones endcrinas
(insuficiencia suprarrenal).
Hemlisis fetal o neonatal severa.
Anestesia e hipotensin materna.
Escapes de aire del pulmn.
Drogas vasodilatadoras.
Errores congnitos del metabolismo.
Catter venoso central
(arritmias, derrame pericrdico).
Sobredistensin pulmonar durante la
ventilacin con presin positiva.
Arritmias.
FASES
CARACTERSTICAS
FASES DEL SHOCK
En la prctica clnica las 3 fases pueden presentarse de forma rpida y progresiva
SHOCK
COMPENSADO
SHOCK
DESCOMPENSADO
SHOCK
IRREVERSIBLE
O TERMINAL
Se preserva la perfusin de los rganos vitales (cerebro,
corazn y glndulas suprarrenales).
La PA es normal.
Es reconocida por disminucin de la diuresis, cambios en
la perfusin perifrica (pulsos dbiles, llenado capilar
lento) y TAQUICARDIA.
Clnicamente se reconoce por hipotensin, taquicardia,
piel fra, palidez terrosa, dificultad respiratoria, disminucin
o ausencia de la diuresis.
Hay hipoxia tisular y por lo tanto acidosis metablica.
Hay disfuncin miocrdica, alteracin del sensorio y
trastorno de la coagulacin (CID).
Hay falla multiorgnica, con dao de rganos vitales como
cerebro, corazn y pulmn.
La muerte sobreviene en forma inevitable.
MANIFESTACIONES CLNICAS (signos y sntomas)
Depresin del SNC, dificultad para la
alimentacin.
PVC baja (hipovolmico).
PVC alta (cardiognico y sptico tardo).
Relleno capilar lento (>3 seg).
Pulso rpido y dbil.
Presin arterial baja.
Piel fra, plida y/o reticulada.
Diferencia trmica aumentada (central /
perifrica), por disminucin de la perifrica,
excepto en el shock sptico precoz.
Acidosis metablica (puede no encontrarse
en el shock sptico precoz).
HPP RN en forma secundaria al shock.
Taquipnea, puede haber quejido y apnea.
Volumen urinario disminuido o ausente.
Coagulacin intravascular diseminada.
SHOCK NEONATAL 185
Estado fisiopatolgico agudo de disfuncin circulatoria, que conduce a la
disminucin del flujo sanguneo y por consiguiente del aporte de oxgeno y
nutrientes a los tejidos, produciendo dao tisular.
SHOCK NEONATAL
Hay disfuncin miocrdica, disminucin de
la diuresis, con retencin de agua y sodio,
incremento de la volemia y la presin del VI,
con edema pulmonar, hipoxemia, acidosis
metablica y claudicacin del corazn.
Prdida aguda o subaguda de sangre, plasma
o fluidos (hemorragias del tercer trimestre, transfusin
fetomaterna o fetofetal, hemorragias postnatales,
prdidas por aparato digestivo, etc).
Prdidas capilares a un tercer espacio (sepsis,
ECN, asfixia, leo).
Anomalas de la circulacin(HPP, DAP).
Disfuncin miocrdica(asfixia severa).
Miocardiopata hipertrfica(HMD).
Arritmias TPSV, bloqueo AV.
Shock sptico tardo.
Hematolgicas(anemia e hiperviscosidad).
Obstruccin al retorno venoso(HDC, EPI,
taponamiento cardaco, neumotrax).
Por disminucin del tono vascular
perifrico, hay hipovolemia funcional.
Generalmente asociado a sepsis (shock sptico).
Reponer volumen.
De ser posible controlar PVC.
Especfico de la causa.
Corregir acidosis y calcemia.
Utilizar drogas vasoactivas.
Asegurar buena entrega
tisular de O2 .
Especfico de la causa.
Corregir acidosis y calcema.
Utilizar drogas vaso activas.
Asegurar buena entrega
tisular de O2 .
S
H
O
C
K

H
I
P
O
V
O
L
M
I
C
O
S
H
O
C
K

C
A
R
D
I
O
G
N
I
C
O
S
H
O
C
K

S
P
T
I
C
O
CAUSAS Y CARACTERSTICAS MANEJO BSICO
TIPOS DE SHOCK
Hay vasoconstriccin perifrica para
mantener la PA normal.
La PA disminuye recin cuando se pierde
20-25% del volumen.
Se asocia frecuentemente a HPP (secundaria
en parte a la hipoxemia y a la acidosis), CID.
Parmetro
Presin arterial
Cardiognico Hipovolmico Sptico precoz Sptico tardo
Normal, aumentada
o disminuida
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal o
disminuida
Normal o
disminuida
Normal o
aumentada
Normal o
aumentada
Normal o
disminuido
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Disminuido Disminuido Disminuido
Disminuida Disminuida Disminuida
Disminuida Disminuida
Presin venosa Aumentada Aumentada
Aumentada
Aumentada Aumentada Aumentada
Aumentada
Contractilidad
miocrdica
Presin diferencial
(del pulso)
Resistencia
perifrica(postcarga)
Gasto cardiaco
Diferencia trmica
(rectal /perifrica)
Acidosis
metablica
HPP
CID
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No +/-
DIFERENCIAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK
SHOCK NEONATAL 186
Independientemente de la etiologa, el shock no controlado precozmente
condiciona una falla de bomba.
Uno de los elementos fundamentales para el manejo del paciente con shock es
diferenciar los distintos tipos de shock y entender la fisiopatologa, para manejarlo
en los distintos momentos de su evolucin.
En los RN que entran en shock dentro de las 48 hs de vida y cuando la causa del
mismo no se puede precisar, investigar metabolopatas e insuficiencia suprarrenal
(tomar sangre en papel de filtro y realizar dosajes en sangre de amonio, cido lctico, cortisol
y cuerpos reductores en orina).
El monitoreo del shock debe ser estricto, continuo y tan invasivo como el estado del
paciente lo requiera.
Se deben evaluar y consignar en las anotaciones los siguientes datos:
Monitorizacin continua:
Frecuencia cardiaca (lectura del ECG continuo).
Pulso (presente, rpido, dbil).
Frecuencia y patrn respiratorio (irregular, quejido, apnea).
Presin arterial no invasiva cada 30 minutos o invasiva continua de ser posible.
Saturacin continua de oxgeno.
PVC (de ser posible).
Evaluacin clnica seriada:
Estado del sensorio (irritabilidad, depresin del SNC).
Estado de la piel: palidez, reticulado, llenado capilar y cianosis.
Diferencia trmica (rectal/perifrica).
Balance hdrico estricto: cuantificar ingresos y egresos en forma horaria.
Estudios a realizar:
Gases sanguneos seriados (de ser posible tomados de un catter arterial central
o perifrico).
Hemograma con recuento de plaquetas (mantener hematocrito 40%).
Medicin de funcin renal (electrolitos, urea y creatinina, densidad urinaria).
Medicin de funcin cardiaca ( ck total, ck mb, LDH, troponina I).
Medicin de funcin heptica.
Coagulograma.
Electrolitos y glucemia.
Cultivos.
Monitoreo del shock
Recordar que el primer signo de SHOCK es la TAQUICARDIA.
SHOCK NEONATAL 187
Rx de trax: orientar el diagnstico etiolgico (neumona, neumotrax,
malformaciones pulmonares o cardiacas).
Ecocardiografa bidimensional Doppler (diagnostica una malformacin
cardiaca, evidencia y mide HPP, mide el gasto cardiaco y ayuda a adaptar la
terapia con los inotrpicos).
Colocar accesos vasculares venosos para suministro de fluidos,
hemoderivados, drogas inotrpicas y medicin de PVC. Idealmente se deber
contar con una va venosa central (umbilical de ser posible).
Colocar acceso vascular arterial umbilical para el monitoreo continuo de la PA
invasiva y la obtencin rpida de sangre para su anlisis.
Instalar una sonda vesical para el control horario de la diuresis.
Suspender la alimentacin oral o enteral.
Mantenerlo al RN en un ambiente trmico adecuado (idealmente en una cuna
radiante, por los procedimientos continuos).
Detener los sangrados activos.
Adecuada oxigenacin y ventilacin
Garantizar una va area permeable.
Buena oxigenacin central y tisular evitando siempre la hiperoxia, sobretodo
en los RNpT.
Conexin precoz a ARM, de ser necesario.
Asegurar la volemia
Reponer volumen, muy til en shock hipovolmico o sptico. Puede usarse
cristaloides o coloides.
(suero fisiolgico): ventajas: efectivo para el manejo inicial del
shock, bajo costo, disponibilidad. Desventajas: slo el 25% permanece en el
intravascular (efecto transitorio) y puede producir sobrecarga de Na y Cl.
Dosis: 10 - 20 ml/kg en 10 a 20 min, repetir de acuerdo a la respuesta.
Coloides (albmina al 5%): ventajas: no se recomienda su uso en general, vida
media de 24 hs, podra ser til para pasar lquido al intravascular, en el
paciente con un tercer espacio muy aumentado. Desventajas: el alto costo y el
riesgo de edema pulmonar.
En caso de hemorragias reponer volemia con GRC a 10 - 15 ml/kg en 1 a 2 hs.
Manejo general del RN con shock
Pilares del tratamiento del shock

Instalar SOG para evitar distensin gstrica y evitar broncoaspiraciones.
Cristaloides
SHOCK NEONATAL 188
Corregir factores negativos
Corregir hipoxia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo o
hiperpotasemia.
Corregir acidosis metablica persistente en el RNT, con bicarbonato de Na 1-2
mEq/kg (lento y diluido), si el pH es < 7,25 y hay buena ventilacin
pulmonar.
Apoyo con inotrpicos
Dopamina: mejora la hemodinmia (PA) y la funcin miocrdica.
Es dosis dependiente.
Dosis: 1 - 4 ug/kg/min (vasodilatador renal y mesentrica).
4 - 10 ug/kg/min aumenta la contractilidad miocrdica, PA y FC.
> 10 ug/kg/min (vasoconstrictor), con aumento de la RVS, PA y retorno
venoso.

Recomendaciones: iniciar infusin a 5 ug/kg/min y aumentar o disminuir
segn respuesta en un periodo de 10 a 15 min.
Dobutamina: aumenta la contractibilidad miocrdica y disminuye la RVS.
Mnimo efecto sobre la PA y la FC. Se utiliza en el shock cardiognico, sptico,
en la falla cardiaca congestiva y sobre todo en los RN asfixiados que cursan con
hipotensin secundaria a disfuncin miocrdica, que se presentan con RVP
aumentada.
En el RNpT no se recomienda como droga de primera eleccin y se indica
cuando hay fracaso de respuesta a la dopamina.
Dosis: 5-20 ug/kg/min .

Adrenalina: es uno de los inotrpicos ms potentes, y en general se reserva su
uso para casos severos de shock cardiognico, colapso cardiovascular agudo e
insuficiencia cardiaca refractaria al manejo con otros agentes. Aumenta la
contractilidad miocrdica, la FC y la PA.
Dosis: 0,05-1 ug/kg/min.

Noradrenalina: (si se dispone) usar preferentemente en el shock refractario.
Dosis: 0,05-0,1 mcg/kg/min.
En caso de RN con shock refractario
Ante la ausencia de respuesta al volumen e inotrpicos se puede administrar
hidrocortisona como tratamiento de rescate a una dosis endovenosa de 2 a 4
mg/kg/da divididos en 2 a 3 dosis; la respuesta de aumento de la PA aparece en 2
a 4 horas, debiendo en lo posible disminuir los inotrpicos posteriormente. No
administrar corticoides por ms de 2 a 3 das, idealmente con descenso gradual.
Dosis mxima: 20 ug/kg/min .

SHOCK NEONATAL 189
Sedacin y analgesia
La sedacin y/o analgesia, al disminuir los requerimientos para el sistema
cardiovascular, resulta una herramienta de uso frecuente como adyuvante en el
tratamiento del fallo hemodinmico.

Relajantes musculares
Los RN con escasa reserva cardiorrespiratoria son los ms beneficiados con esta
teraputica, siendo de utilidad en RN con labilidad secundaria a hipertensin
pulmonar, insuficiencia cardiaca severa con requerimiento de soporte inotrpico
intenso o para facilitar la asistencia ventilatoria mecnica en casos muy graves.
VALORES LMITES Y PROMEDIOS
DE PAS, PAD Y PAM EN RNT
DA
PAS PAD PAM
65 (46-94)
68 (46-91)
69,5 (51-93)
70 (60-88)
45 (24-57)
43 (27-58)
44.5 (26-61)
46 (34-57)
48 (31-63)
51 (37-68)
52 (36-70)
54 (41-65)
1
2
3
4
>2.500 gr
PESO AL NACER
EG
EDAD
POST
NATAL
<1.000 gr
23-27 Sem 28-33 Sem 34-37 Sem >37 Sem
1.000-1.500 gr 1.500-2.500 gr
1-3 das
4-7 das
>7 das
PAM = EG < 40 < 35 < 30
< 45
< 50
< 35
< 40
< 33
< 35
< 30
< 30
VALORES SUGERIDOS DE PAM (MM HG)
PARA DIAGNSTICO DE HIPOTENSIN EN RN DE ACUERDO
A SU PN O EG Y EDAD POST NATAL
Parmetro Parmetro Valores Valores
PARMETROS CLNICOS Y
LABORATORIALES IDEALES A MANTENER
FC
Sat O2
PAM
PVC
Diuresis
PaO2
PaCO2
pH
120-160 /min
85-95 %
RNT 40 mmHg
RNpT 30 mmHg
2-6 cm H2O
> 1 ml/kg/h
50-80 mmHg
40-55 mmHg
7,25-7,35
SHOCK NEONATAL 190
ALGORITMO DE MANEJO DEL SHOCK NEONATAL
Reconocer signos de shock
Iniciar apoyo vasoactivo con
dopamina 5-10 ug/kg min
SF a 10 - 20 ml/kg
(Hasta 40 ml/kg si no hay respuesta)
Si PAM sigue baja
Si PAM sigue baja
Si PAM es normal
Continuar igual tratamiento y
seguir monitorizando PA
Si persiste estado
de shock
Aumentar dosis de dobutamina
hasta 20 mg/kg/min
Si no hay mejora, considerar
shock refractario e iniciar
adrenalina 0,05-1 ug/kg/min
(hasta 1,5)
Si no hay mejora considerar
hidrocortisona 1-2 mg/kg/
dosis EV c/ 8-12 hs x 2 a 3 das.
Aumentar dopamina 10-20 ug/kg/min
y agregar dobutamina 5-10 ug/kg/min
(mejora contractilidad miocrdica)

Continuar con la infusin
de adrenalina.
suspender gradualmente la
infusin de dobutamina
Disminuir la infusin de dopamina.
Si hay mejora:
SHOCK NEONATAL 191
MEDIDAS UNIVERSALES PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL RN 193
Los antispticos como alcohol gel, deben ser utilizados slo
en caso de emergencia y no sustituyen el lavado de manos.
MEDIDAS UNIVERSALES PARA LA PREVENCIN DE
INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL RN
Prevencin y control
Lavado de manos del personal y familiares con tcnica adecuada antes y
despus de ingresar a la unidad.
Lavado de manos del personal y familiares con tcnica adecuada antes y
despus de tocar a los pacientes.
Repetir el lavado si se tocan lapiceras, cabello, celulares, planillas, etc.
No utilizar joyas ni relojes.
Dejar al descubierto el antebrazo hasta el codo.
No se puede comer o beber en reas donde se encuentran los pacientes o los
materiales involucrados con el tratamiento de los mismos.
Recogerse el cabello completamente o usar gorros.
Uas cortas, limpias, sanas y sin pintar.
Utilizar ropa exclusiva para el rea.
No se debe apoyar sobre las incubadoras ninguna clase de objetos as como
tampoco codos o antebrazo.
Utilizar guantes no estriles para el examen del RN < 1.500 gramos en las
primeras 2 semanas de vida.
Utilizar guantes estriles para manipular RN < 1.000 gramos en las primeras 2
semanas de vida.
Utilizar guantes estriles para cualquier maniobra estril incluida colocacin de
vas perifricas.

Los objetos y equipos deben ser exclusivos para cada RN.
Las incubadoras debern lavarse y desinfectarse por lo menos 1 vez por semana
y al egresar el paciente. Todas las partes sern separadas para su limpieza as
como el reservorio de agua que se llena con agua estril. El filtro de aire se
sustituir cada 15 a 30 das. Las mangas deben desinfectarse diariamente.
Proporcionar una bata por RN para uso del personal y otra para la madre y
familiares.
Cambiarla si entra en contacto con sangre o fluidos corporales o cada 24 horas.
Usar gorro, tapaboca, guantes y bata estril para procedimientos invasivos.
Equipos y materiales utilizados para la atencin al recin nacido
Limpieza del recin nacido
Prevencin de contagio
Prevencin de infecciones nosocomiales relacionadas a procedimientos
La limpieza de la piel del RN se realizar al recuperar su temperatura corporal.
Usar torundas de agua y algodn estriles para limpiar la sangre de la cara, la
cabeza y la regin perianal.
Utilizar antispticos slo en el mun umbilical.
No emplear antispticos en el cuerpo a menos que est muy contaminado.
No retirar el vrmix caseoso protector de la piel.
Higienizar los glteos y regin perianal con material oleoso (aceite) o agua.
Aislar a los pacientes infectados o asignar una enfermera para cada uno de ellos.
Si alguien del personal presenta infeccin diarreica, drmica, respiratoria,
exantemtica u otras transmisibles deber apartarse del cuidado del RN hasta su
curacin.
El personal se someter a pruebas epidemiolgicas peridicamente.
Asignar una enfermera para 3 a 4 RN en terapia intermedia y para 1 a 2 RN en
terapia intensiva.
Cuidados de sonda vesical
En el 20% de los RN se desarrolla infeccin de vas urinarias (IVU) con un solo
sondeo.
Una sonda urinaria con sistema abierto desarrollar IVU al 4 da en el 95% de
los casos.
Con sistema cerrado en el 20% a los 10 das.
Nunca debe colocarse una sonda urinaria en un RN si no es absolutamente
necesario.
Tcnica antisptica de lavado de manos y uso de guantes estriles antes de
colocar o manipular la sonda.
Instalar sonda con tcnica asptica y equipo estril. Fijacin adecuada.
Conectar sistema cerrado y estril de drenaje.
Desechar la orina cada seis horas.
Realizar limpieza del meato urinario con tcnica asptica y en caso de
deslizamiento, retirar e instalar una nueva sonda.
Separar a los pacientes infectados urinarios de los no infectados.
Cambiar sonda urinaria cada 72 horas.
Cuidados de sonda nasogstrica y orogstrica
Cuidados de catteres vasculares
Lavado de manos con tcnica antisptica antes de su colocacin y manipulacin.
Utilizar tapaboca al manipular las vas centrales
Usar circuitos cerrados para administracin de soluciones y medicamentos y
cambiarlos segn normas de control de infecciones de cada institucin.
En soluciones parenterales por tiempo prolongado utilizar las extremidades
superiores, venas yugular o subclavias.
Cambiar los catteres perifricos cada 72 horas.
Fijarlos adecuadamente y mantenerlos cubiertos con gasas o apsitos estriles.
Cuidados en la terapia intravenosa
Lavado de manos de rutina si no se tiene contacto directo con las soluciones o
medicamentos.
Usar tapabocas.
Asepsia con alcohol o clorhexidina 0,5 % de las tapas de goma o plstico de las
soluciones o frascos de medicamentos si stos no son estriles, por 30 segundos
antes de introducir la aguja de la jeringa.
Preparar todas las soluciones y medicamentos que se van a utilizar y llevarlos
con el paciente.
Lavarse las manos con tcnica antisptica para la manipulacin de los catteres
vasculares o perifricos.
Asepsia con alcohol o por un minuto en el sitio de insercin
en el equipo de los medicamentos o soluciones.
En el caso de NPT se realizar con tcnica estril, se har asepsia por dos minutos
y se colocar un sello con en el sitio de insercin.
Los equipos para infusin debern cambiarse cada 72 hs para soluciones, cada
48 hs si se emplean medicamentos, cada 24 hs si se utiliza NPT e inmediatamente
en el caso de transfusin de sangre o derivados.
Los frascos de soluciones se cambian cada 24 hs.
Lavado de manos con tcnica antisptica.
Usar tcnica asptica para su colocacin.
Usar guantes para su manipulacin.
Seguir las instrucciones mdicas para la colocacin por nariz o boca.
Fijarla bien y que no tenga contacto directo con la piel.
Si se mantiene abierta, cambiar la bolsa recolectora por turno.
clorhexidina 0,5 %
clorhexidina 0,5 %
Las venoclisis se cambian cada 72 hs.
Se debe cambiar todo el sistema en caso de infeccin relacionada a catter,
incluyendo el central.
Cuidados del equipo de terapia respiratoria
Tcnica antisptica para manipulacin de todos los equipos de terapia respira-
toria.
Cambiar circuitos y nebulizadores cada 48 horas por nuevos.
Llenar reservorios hmedos inmediatamente antes de ser utilizados.
Eliminar el lquido que se condensa en los corrugados de los respiradores
(nunca regresarlos a los frascos).
Reducir la aspiracin de secreciones al mnimo indispensable.
Cambiar cnula mximo un vez por semana.
En nuestro medio es habitual utilizar el trmino de riesgo o sospecha de infeccin
ovular, para hablar de un RN que no presenta ningn signo de sepsis neonatal
temprana pero que se encuentra en riesgo de presentarla por los antecedentes
maternos perinatales o antecedentes neonatales como:
Ruptura prolongada de membranas (prdida de lquido amnitico > 18 horas
antes del parto para los RNT y > 12 horas para los RNpT ).
Ruptura prematura de membranas (se presenta en el transcurso de la gestacin
ANTES del inicio del trabajo de parto o sin sta).
Corioamnionitis (inflamacin de la capa corial y amnitica por bacterias, virus,
hongos o parsitos).
Fiebre materna periparto (antes, durante o despus del nacimiento del RN).
Infeccin urinaria en la madre en el ltimo trimestre.
Infeccin genital en la madre en el ltimo trimestre.
Colonizacin genital en la madre por Estreptococo del Grupo B.
Asfixia perinatal severa.
Parto extrahospitalario.
RECIN NACIDO CON SOSPECHA DE INFECCIN OVULAR
Estas situaciones juntas o separadas representan un problema importante que
aumenta la morbi-mortalidad neonatal.
RN de Trmino o Postrmino
ALGORITMO DEL MANEJO DEL RN CON SOSPECHA DE INFECCIN OVULAR
(RN ASINTOMTICO)
RN Prematuro
1 2 antecedentes
de riesgo
1 2 antecedentes
de riesgo
Realizar:
HMG, VSG, PRC
Observacin en el
nosocomio por 48 a
72 hs y luego ALTA
s el RN continua
asintomtico.
Observacin en el
nosocomio por 48 a
72 hs y luego ALTA
s el RN continua
asintomtico.
3 ms antecedentes
de riesgo
3 ms antecedentes
de riesgo
Realizar:
HMG, VSG, PCR
Realizar:
Hemograma, PCR, VSG
y 2 hemocultivos.
Iniciar:
tratamiento con antibiticos
(Ampicilina + Gentamicina)
Normal Normal
Cultivos negativos
Suspender
ATB y ALTA
Completar 7 a 14
das de
tratamiento antibitico
segn el
germen aislado
*
Ajustar atb y c
*
ompletar
14 a 21 das de
tratamiento antibitico
segn el germen
aislado
LCR
Normal
LCR
Anormal
Cultivos positivos
Alterados Alterados
Realizar PL
RECIN NACIDO CON SOSPECHA DE INFECCIN OVULAR 197
NEONATALES AMBIENTALES
MATERNOS
FACTORES PREDISPONENTES
Ruptura prematura de membrana.
(ruptura antes de iniciar el trabajo
de parto)
Ruptura prolongada de
membrana (tiempo de ruptura
de membranas antes del parto
12 horas en los prematuros y
18 horas en los de trmino y
post trmino).
Corioamnionitis
Fiebre periparto
Infecciones maternas,
sobre todo de las vas urinarias
y genitales el ltimo trimestre.
Embarazo no controlado
Prematurez
Bajo peso
Dficit inmunolgico
y/o humoral
Asfixia perinatal
Sexo masculino
Gemelaridad
Mal lavado de manos del
personal
Procedimientos invasivos
(cateterismo, intubacin)
Venopunciones
Uso de nutricin
parenteral
rea hospitalaria
contaminada
Parto extrahospitalario
Cuadro clnico caracterizado por signos y sntomas de reaccin sistmica aguda
(SIRS), debido a un proceso infeccioso con o sin hemocultivo positivo.
Se puede obtener hemocultivos positivos en alrededor del 60% de los casos, por lo
que hemocultivos negativos con presencia de factores de riesgo y clnica compatible
no descarta la infeccin.
La incidencia de sepsis de 1-10/1000 RN vivos. La posibilidad de complicarse con
meningitis en la sepsis precoz es de 25 30 % de los casos y en la tarda alrededor del
70 %.
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
Clasificacin Presentacin Caractersticas Grmenes
Temprana
Tarda
< 5 da
de vida
> 5 da
de vida
Asociada a factores de
riesgo materno.
Mortalidad aprox 40%.
Segn el germen involucrado
la presentacin puede ser
lenta (S.epidermidis) o
fulminante.
Mayor incidencia de
meningitis.
Escherichia Coli,
Streptococcus del grupo B,
Listeria monocytogenes.
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis,
Chlamydia Trachomatis,
Pseudomonas Aureginosa,
Klebsiella Pseumoniae,
Cndida Albicans.
Grmenes del canal del parto.
SEPSIS NEONATAL 199
Cuadro clnico
Se caracteriza por manifestaciones inespecficas. Ningn signo y/o sntoma clnico
aislado ni asociado es patognomnico de sepsis.
Diagnstico
Pruebas de laboratorio especficas
Se establece la sospecha en base a los datos clnicos que pueden ser sutiles, se debe
tener presente siempre los antecedentes perinatales. Se apoya el diagnstico con
pruebas de laboratorio que pueden ser especficas o inespecficas.
Hemocultivos perifricos: extraer 2 muestras de sitios diferentes, separadas
30 minutos entre una muestra y otra.
Examen y cultivo de lquido cefalorraqudeo: se debe realizar en todo RN en
el que se sospeche de sepsis. Realizar control de glucemia antes de la puncin
lumbar, para poder comparar con el valor de retorno en LCR. La presencia de
glbulos rojos en el LCR indica la presencia de hemorragia intracraneal (GR
crenados) o puncin traumtica.
Urocultivo: es importante sobre todo en la sepsis tarda. Debe ser extrado por
puncin suprapbica (mtodo de eleccin) o cateterismo vesical con estricta
asepsia.
Cultivo de aspirado traqueal (si se realiza con tcnicas adecuadas).
Alteraciones
metablicas
Labilidad
trmica
Alteraciones
neurolgicas
Alteraciones
cardiorrespiratorias
Alteraciones
digestivas
Alteraciones
diversas
Hipoglucemia.
Hiponatremia.
Hipotermia.
Irritabilidad.
Letargia.
Somnolencia.
Dificultad respiratoria.
Apnea.
Cianosis.
Hiperbilirrubinemia.
Petequias o datos
de sangrados.
Hipocalcemia.
Acidosis metablica.
Hipertermia (>37,5 C)
Convulsiones.
Rechazo alimentario.
Hipotona.
Taquicardia o bradicardia.
Hipotensin.
Llenado capilar lento.
Residuo gstrico.
Hepatoesplenomegalia.
Escleredema.
Acrocianosis.
Piel reticulada, marmrea
persistente.
Vmitos
Distensin abdominal.
Diarrea.
SEPSIS NEONATAL 200
Datos del LCR NORMAL
Como estas pruebas no tienen resultados inmediatos y se informan entre las
48 a 72 horas se utilizan pruebas que ayudan en el diagnstico en
forma ms temprana aunque no especfica.
Diagnsticos diferenciales
Asfixia perinatal.
Hipertensin pulmonar persistente.
Malformaciones cardiacas.
Errores congnitos del metabolismo.
Hipoglucemia sintomtica.
Desequilibrios electrolticos.
Otras infecciones connatales.
Pruebas de laboratorio inespecficas
Controles hematolgicos para valorar ndice de infeccin.
Leucocitos: < 5.000 > 30.000 (primeras 72 horas de vida, luego hasta 15.000).
Relacin Neutrfilos inmaduros/ Neutrfilos totales: > 0,2.
Neutrfilos en banda >1.500 / mm.
Plaquetas < 100.000 / mm.
Gasometra arterial: acidosis metablica y/o hipoxemia.
Reactantes de fase aguda, que son de utilidad cuando estn elevadas pero no en
forma aislada.
Su mayor utilidad es en el seguimiento del curso de la infeccin, una vez iniciado el
tratamiento.
Protena C reactiva: > 6 mg/dl. La normalizacin de una PCR elevada puede
ayudar a determinar la respuesta al tratamiento antimicrobiano y la duracin
del mismo.
Ninguna de estas pruebas en forma aislada son de utilidad ya que su
sensibilidad y especificidad son muy variables, por lo que en general se tiene
en cuenta en conjunto con la clnica.
0 7 das de vida
> 7 das de vida
Glucosa % de la
sangunea
Glbulos blancos
Protenas mg %
PREMATURO TRMINO
0 - 30 (60 % PMN) 0 - 20 (sin PMN)
50 -100 40 - 70 50 - 60
20 - 170 60 -150 25 - 65
SEPSIS NEONATAL 201
Tratamiento
Terapia de sostn
Mantener un ambiente trmico neutro.
Mantener adecuada oxigenacin tisular.
Evaluar asistencia respiratoria mecnica y uso de inotrpicos.
Adecuado aporte hidroelectroltico para mantener medio interno.
Adecuado aporte nutricional para evitar el hipercatabolismo.
Terapia especfica
Ante la sospecha de sepsis se iniciar tratamiento antibitico previa toma de
cultivos orientndose el esquema al agente causal posible.
Sepsis temprana
Dosis para RNT
Ampicilina 50 a 100 mg/kp/dosis cada 12 horas +
Gentamicina 4 - 6 mg/kp/dosis cada 24 horas.
En caso de confirmarse una meningitis utilizar:
Ampicilina 300 mg/kp/da + Cefotaxima 200 mg/kp/da.
En los RNpT las dosis sern adecuadas segn la EG y el peso del RN.
Sepsis tarda
Si es nosocomial tener en cuenta la flora de cada hospital (segn predominio de
grmenes Gram positivos o negativos) se usar:
Cefotaxima o Ceftazidima + Amikacina o
Oxacilina + Amikacina
Imipenen o meropenen + vancomicina
La Vancomicina SOLO se utilizar en los seguintes casos:
Predominio de flora Gram positiva meticilino resistente en la unidad neonatal.
RN < 1.500 gr con afectacin de 2 ms rganos, tejidos o sistemas.
El tiempo de tratamiento depender del agente aislado y de la existencia de
meningitis concomitante.
Si no hay meningitis: 10 a 14 das son suficientes cuando no se presenta con choque
sptico, si lo hubiera, considerar el tratamiento 14 a 21 das.
Cuando hay meningitis: 14 das para Listeria y 21 das para Enterobacterias y
Estreptococo del grupo B.
SEPSIS NEONATAL 202
En caso de tener afectacin endocrdica u osteoarticular, el tratamiento se
extender por 4 a 6 semanas.
Las medidas de prevencin que pueden disminuir la incidencia de la infeccin
connatal son:
El buen control del embarazo con cantidad y calidad de los controles
prenatales.
El mejoramiento de las condiciones sanitarias perinatales.
Evitar la prematurez y la asfixia perinatal.
El buen manejo de la reanimacin neonatal.
El inicio precoz y exclusivo de la lactancia materna.
La utilizacin y manipulacin de vas perifricas, vas centralizadas y catteres
centrales.
El lavado de manos correcto antes y despus de manipular al RN.
Prevencin
RN SINTOMTICO CON SOSPECHA DE SEPSIS
Estudios: hemocultivos, puncin lumbar (Citoqumico, Gram
y cultivo de LCR), urocultivo, hemograma y Rx de trax.
Iniciar antibiticos endovenosos.
Cuidados de sostn.
Cultivo/s positivo/s
Cultivo/s negativo/s
Esperar el informe del 5 a 7
Evaluar resultado de LCR Clnicamente
sptico
Clnicamente
bien
Normal Anormal
ATB por 10
a 14 das
ATB por 14
a 21 das
Suspender
el tratamiento
Considerar infecciones
virales, fngicas o
parasitarias.
Repetir cultivos.
Buscar focos profundos
de infeccin.
Descartar otras causas
del cuadro clnico (dx.
diferenciales).
SEPSIS NEONATAL 203
CMO CONFIRMAR O DESCARTAR
INFECCIONES CONGNITAS ESPECFICAS
DATOS CLNICOS COMPARATIVOS EN RN
CON SEPSIS Y STORCH
Prematurez, RCIU
Anemia
Trombocitopenia
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Linfadenopata
Vesculas
Exantema maculopapular
Prpura petequial
Neumona
Cardiopatas congnita
Lesiones seas
Microcefalia
Calcificaciones cerebrales
Meningoencefalitis
Hidrocefalia
Sordera
Anemia hemoltica
Trombocitopenia
Glaucoma
Coriorretinitis
Cataratas
S
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Ausentes o raras
Presente en nios afectados
Alta probabilidad diagnstica
CMO CONFIRMAR O DESCARTAR INFECCIONES CONGNITAS ESPECFICAS 205
SOSPECHA DE INFECCIONES NO BACTERIANAS
RN con uno o ms de los
siguientes signos:
Hepatoesplenomegalia.
Ictericia.
Petequias.
Equimosis.
Neumonitis.
Meningoencefalitis.
Diagnstico especfico por laboratorio
Cultivo viral de
vesculas,
garganta,
conjuntiva.
Cultivo viral de
orina, saliva.
Deteccin de
antgeno en orina.
Serologa Ig M por
Elisa.
Ig M por ELISA. Cultivo viral de
nasofaringe.
Ig M especfica en
sangre.
Persistencia de
ttulos especficos.
Terapia especfica Terapia especfica Terapia no especfica Terapia no especfica
Aciclovir
30 mg/kp/da EV
por 14 a 21 das.
En casos de sepsis
por CMV dar
Ganciclovir
10 mg/kp/da en 2
dosis EV a pasar
en 2 horas.
Sulfadiazina
50-100 mg/kp/da
VO en 2 dosis +
Pirimetamina
0,5-1 mg/kp/da
VO en 2 dosis +
cido folnico
1 mg/kp/da VO.
Herpes
CMV
Toxoplasmosis
Rubola
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Vesculas en piel.
Maculoppulas.
Anemia.
Sangrado (CID).
Queratitis.
Conjuntivitis.
Coriorretinitis.
Catarata.
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Calcificaciones
intracranealas.
Vesculas en piel.
Anemia.
Sangrado (CID).
Hernia Inguinal
(masculino).
Defectos dentales.
Prdida de la
audicin.
Coriorretinitis.
Atrofia del nervio
ptico.
Hidrops fetal.
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Calcificaciones
intracranealas.
Vesculas en piel.
Maculoppulas.
Linfadenopatias.
Fiebre.
Anemia.
Microftalma.
Coriorretinitis.
Cataratas.
Atrofia del nervio
ptico.
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Maculoppulas.
Linfadenopatas.
Anemia.
Prdida de la
audicin.
Coriorretinitis.
Cataratas.
Historia materna.
Excluir infecciones:
bacterianas y sfilis.
Identificar otros signos
clnicos.
CMO CONFIRMAR O DESCARTAR INFECCIONES CONGNITAS ESPECFICAS 206
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE RUBOLA CONGNITA
Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)
Paraguay, al igual que el resto de los pases del continente, ha realizado acciones
exitosas para la eliminacin de la rubola. A fin de reforzar la vigilancia
epidemiolgica de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC), se
presentan los siguientes lineamientos generales:
La rubola adquirida en la etapa postnatal se considera como una infeccin benigna
e inocua de la infancia, que excepcionalmente puede provocar complicaciones
graves, como meningitis, y que en una parte considerable de los casos (alrededor del
40%) es asintomtica, lo cual representa un reto adicional para los sistemas de
vigilancia epidemiolgica.
Durante el embarazo, el espectro clnico de la infeccin es amplio: puede ser causa
de aborto, mortinato, parto prematuro y bajo peso al nacer, malformaciones
congnitas de intensidad variable en diversos rganos, o bien, RN normales con o
sin evidencias clnicas de infeccin.
El SRC es el resultado de la infeccin intrauterina por el virus de la rubola,
especialmente durante las primeras semanas de gestacin, que puede causar
diversas malformaciones en el feto, afectando cualquiera de los aparatos o sistemas.
El riesgo de malformaciones es mayor durante las primeras semanas de gestacin,
siendo de 85 a 90% en las primeras ocho semanas, disminuye al 52 por ciento entre
las semanas 9 y 12 del embarazo, y al 16% entre 13 a 20 semanas. La triada clsica
incluye cataratas, sordera y enfermedad cardiaca.
Un caso de SRC puede tener una o ms de las siguientes lesiones:
Oculares: cataratas, retinopata pigmentaria, microftalmia, glaucoma,
estrabismo, nistagmus.
Auditivas: disminucin o prdida de la audicin, por afeccin de nervio
auditivo, sordera central, lesin del odo medio.
Neurolgicas: defectos motores, retraso mental, meningoencefalitis,
microcefalia, alteraciones del comportamiento, autismo, alteraciones
centrales del lenguaje, parlisis, panencefalitis crnica progresiva
Cardiovasculares: persistencia de conducto arterioso, hipoplasia arterio-
pulmonar, estenosis supravalvular, estenosis de ramas perifricas, estenosis
artica, tetraloga de Fallot, tabiques auriculares o ventriculares incompletos,
proliferacin fibromuscular de la ntima de las arterias, miocarditis y necrosis
del miocardio.
La enfermedad
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE RUBOLA CONGNITA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC) 207
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE RUBOLA CONGNITA
Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)
Gastrointestinales: hepatitis, ictericia obstructiva.
Msculo-esquelticas: radiolucencias seas, pie equino, osteoporosis
metafisiaria.
Piel: eritropoyesis drmica, anomalas en dermatoglifos.
Hematopoyticas: prpura trombocitopnica, hematopoyesis extramedular.
Retculoendoteliales y otras: hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata
sistmica, hipospadias, diabetes mellitus insulino-dependiente, Neumonitis
intersticial.
Los nios con rubola congnita eliminan el virus durante largos perodos de
tiempo despus del nacimiento, incluso hasta dos aos; los tejidos y rganos de
abortos por rubola materna son tambin infectantes. Al nacimiento pueden
encontrarse lesiones evidentes sugestivas, pero en muchos casos pasan
desapercibidas, incluso durante los primeros aos de vida.
Diagnstico
Para el diagnstico de rubola y SRC, el Laboratorio Central de Salud Pblica
(LCSP) cuenta con los reactivos recomendados por el Grupo Tcnico Asesor de
Inmunizaciones (TAG) para estudios serolgicos de IgM e IgG, realiza adems PCR
en tiempo real e IgG, en muestras pareadas. En situaciones especiales, como alta
sospecha clnica y/o factores epidemiolgicos de riesgo de infeccin, puede
requerirse aislamiento viral, y pruebas de avidez, de acuerdo con las indicaciones
de los equipos de PAI, epidemiologa y laboratorio; en estos casos se cuenta con el
apoyo de Laboratorios de Referencia.
La muestra de serologa para rubola adquirida consiste en la obtencin de 5 cc de
sangre, de la cual se extraen aproximadamente 2 a 3 cc de suero en tubo estril con
tapa rosca, sin anticoagulante, debidamente rotulado y almacenado a temperatura
de refrigeracin hasta su entrega en el LCSP, dentro de los 5 das de extrada la
muestra. Debe ser tomada, de preferencia al 5 da despus del inicio del exantema,
aunque an es adecuada, dentro de los 30 das de iniciado el exantema (Grfico 1).
En la infeccin durante el embarazo, existe una alta concentracin viral en todos los
tejidos del feto en caso de aborto, y del recin nacido, que se prolonga por ms de un
ao despus del nacimiento, por lo que es relativamente fcil lograr el aislamiento
viral a partir del exudado farngeo, sangre u orina, principalmente durante los
primeros seis meses de vida. Los ttulos de anticuerpos son tambin muy elevados,
tanto para IgM como para IgG y persisten en esos niveles ms all del tiempo
promedio de vida de los anticuerpos maternos (Grfico 2). Ante un caso probable de
rubola congnita se toman 2 a 3 cc de sangre venosa (del cordn umbilical) para
obtener 1 a 1.5cc de suero, con las tcnicas y manejo similares a las de rubola
adquirida.
Vigilancia epidemiolgica del Sndrome de Rubola Congnita
La vigilancia del SRC incluye la deteccin y seguimiento de embarazadas que
pudieran haber sufrido la infeccin por el virus de la rubola durante el embarazo,
as como la deteccin y notificacin de recin nacidos, hasta menores de un ao, con
malformaciones congnitas sugestivas de la enfermedad en todas las unidades de
salud, en particular maternidades y hospitales peditricos. Ante la posibilidad de
rubola congnita, el RN debe ser sometido a un protocolo de estudio completo, en
un centro de segundo o tercer nivel de atencin.
Definiciones operacionales de caso: (Ver flujograma de Estudio de Caso de SRC y
RC):
Caso sospechoso de SRC:
Todo menor de 1 ao de edad en quien un trabajador de salud sospecha SRC
porque:
El nio presenta malformaciones congnitas sugestivas del SRC
La madre tuvo confirmacin o sospecha de infeccin de rubola durante el
embarazo.
Caso de SRC confirmado:
Confirmado por laboratorio: mediante diagnstico serolgico (IgM
positivo o persistencia de ttulos elevados de IgG en suero) o aislamiento
viral.
-15 -7 0 7 14 21 30 90 12 24 36 48 5 10 15 30
I DAS I I MESES I I AOS I
IgM
IgGprimoinfeccin
IgGreinfeccin
TtulosIgM Ttulos IgG
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
10
20
40
80
160
320
640
1280
5120
2560
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ENSARAMPINYRUBOLAADQUIRIDA
(1)
Elcero indicaeliniciodelaerupci n
(1) Suponiendounvalorde cortede0.20para elkit empleado
AISLAMIENTO
PCR
AdaptadodeManual paralaVi gil ancia Epidemiol gi cadel Dengue
Secretar adeSal ud,Mxico
Dr. Ral MontesanoCastell anos
IgMsarampin IgMrubola
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 3 4
I MESES I I AOS I
IgMenSRC
TtulosIgM Ttulos IgG
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0.90
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0.70
0.60
0.50
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0.10
0.00
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160
320
640
1280
5120
2560
Enel Reci nNacidonormal laIgM, elaislamiento y elPCRson Negativos
AislamientoyPCRenSRC
El aboradopor:
Dr.Ral MontesanoCastell anos, OPS/ OMS,Paraguay
IgGenRNnormal
IgGenSRC
CURVATERICADEANTICUERPOSYCRONOLOGAPARALATOMADEMUESTRAS
SNDROMEDERUBOLACONGNITA
Curva de anticuerpos de casos de sarampin,
rubola y SRC
Confirmado por clnica: cuando el caso es compatible con SRC pero no se
obtuvo una muestra adecuada para el diagnstico por laboratorio (falla de
la vigilancia).
Infeccin por rubola congnita (IRC):
Esta designacin se usa para lactantes con anticuerpos de IgM anti rubola
positivos pero sin hallazgos clnicos de SRC. Estos no son casos de SRC, sin
embargo, el diagnstico de IRC no ser definitivo hasta no haber descartado la
sordera mediante algn mtodo confiable y tener una valoracin mdica
exhaustiva que descarte la presencia de defectos asociados a la infeccin
congnita por el virus de la rubola. Por ello, estos casos deben ser objeto de
seguimiento en los consultorios de crecimiento y desarrollo.
Caso descartado de SRC:
Todo caso sospechoso de SRC que no cumple con los criterios clnicos y de
laboratorio requeridos para confirmar el diagnstico.
Ante toda embarazada con rubola o con sospecha de riesgo de rubola se
realizarn las siguientes acciones:
Notificacin inmediata al nivel superior (Vigilancia Epidemiolgica y PAI
regional, o Direccin General de Vigilancia de la Salud y PAI Nacional).
Incorporacin de la embarazada al protocolo de estudio y seguimiento
como embarazo de alto riesgo, preferentemente en una unidad
especializada.
Ante un caso sospechoso de sndrome de rubola congnita, sea que la madre haya
sido clasificada como embarazada en riesgo o no, el personal de salud deber
realizar las siguientes acciones:
Notificacin inmediata al nivel superior (Vigilancia Epidemiolgica y PAI
regional, o Direccin General de Vigilancia de la Salud y PAI Nacional).
Incorporacin del Recin Nacido al protocolo de estudio y seguimiento de
sospechoso de casos de SRC, preferentemente en una unidad especializada.
Operacin del sistema
FLUJOGRAMA DE ESTUDIO
DE CASO DE SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)
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MANEJO DE LOS RN HIJOS DE MADRES CON VIH
Transmisin de madre a hijo/a del VIH
Momentos de la transmisin madre a hijo/a del VIH
Los factores de riesgo se clasifican en
La transmisin materno infantil del VIH es aquella donde el nio/a adquiere la
infeccin por el VIH durante el embarazo por el pasaje directo del virus a travs de
la placenta o en el momento del parto por el contacto con la sangre y fluido vaginal; o
en el post-parto a travs de la leche materna.
El virus puede ser transmitido durante:
Transmisin Intratero o Precoz: cuando se detecta infeccin en el RN dentro
de las primeras 48 hs de vida, a travs de los resultados positivos del cultivo
viral o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR-DNA). Este momento
corresponde a un 30-35 % de la posibilidad de transmisin del virus. Se debe al
pasaje directo del virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (VIH), a travs de
la placenta. Cuando el saco amnitico est intacto.
Transmisin intraparto o tarda: se define como infeccin intraparto cuando
el RN que no ha sido amamantado por su madre tiene resultados negativos
para cultivo viral y PCR-DNA viral en la primera semana de vida, y se
vuelven positivos entre los 7 y 90 das de vida. Este momento de la
transmisin constituye el 65% de las infecciones neonatales por va de madre-
hijo, es el momento ms importante para la transmisin del virus.
Transmisin a travs de la leche materna o posparto: en la leche de la mujer
con VIH, el virus puede estar presente como partculas libres o viriones;
clulas infectadas o productoras de partculas virales y como clulas
infectadas no productivas las cuales pasan a travs de la leche materna al
nio/a. Corresponde al 7 a 22% de las infecciones por va perinatal. La
transmisin a travs de la leche materna sera ms importante en las primeras
semanas de vida del RN, ya que el calostro y la leche presenta una gran
cantidad de clulas y el tubo gastrointestinal del RN est inmaduro lo que
facilita el ingreso del virus.
Factores virales: fenotipo viral y tropismo por los macrfagos.
Factores maternos: carga viral, infeccin aguda durante el embarazo, el
nmero de linfocitos CD4, la no utilizacin de antirretrovirales, tabaquismo,
uso de drogas.
Factores obsttricos: ruptura de las membranas ovulares por ms de 4 hs,
corioamnionitis, episiotoma, procedimientos obsttricos invasivos
(amniocentesis y el monitoreo fetal invasivo), parto vaginal, parto vaginal
MANEJO DE LOS RN HIJOS DE MADRES CON VIH 213
distcico y parto prolongado o falla en la progresin del parto, desgarros en el
canal del parto, hemorragia o sangrado aumentado durante el parto, placenta
previa, desprendimiento placentario.
Factores fetales: bajo peso al nacer (menos de 2.500 gr) y prematurez.
Ofrecer la prueba para VIH y VDRL.
Mencionar que es voluntaria, gratuita, confidencial y con consentimiento
informado.
Plantear las ventajas de realizarse la prueba para VIH y VDRL, enfatizando la
oportunidad de prevenir la transmisin materno infantil del VIH y Sfilis
congnita.
Firmar el consentimiento informado, Si decide hacerse los anlisis.
Brindar informacin bsica sobre el VIH y Sfilis, de acuerdo a la demanda de
la usuaria.
Revisar posibles resultados de la prueba, plantear a la embarazada cuales
seran las posibles consecuencias de cada uno de los resultados.
El nio/a, hijo/a de madre con VIH, que haya o no recibido profilaxis
antirretroviral para la prevencin de la transmisin perinatal del virus, debe ser
evaluado por un mdico pediatra con experiencia o capacitado en el manejo de
nios infectados por el VIH o derivarlo al hospital de referencia correspondiente.
Se realizar la suspensin de la lactancia materna en todos los casos y cuando sea
posible se asegurar la sustitucin por frmula lctea.
Cuidados del recin nacido
Lavar al RN con agua y jabn.
Aspirarle delicadamente las vas areas.
Hemograma al nacer, luego a las 6 semanas y 12 semanas.
Iniciar la quimioprofilaxis del RN con zidovudina (AZT).
Solicitar funcionalidad heptica.
Serologa para TORCHS (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes
simple, Sfilis, Hepatitis B y C).
Controles peridicos en forma mensual hasta los 6 meses luego trimestral hasta
los 18 meses de consulta en servicio especializado.
Suspender el uso de AZT, a los 42 das de vida.
Consejera pre-prueba de VIH y sfilis
Seguimiento del nio/a de madre con VIH (expuesto)
Evaluacin del recin nacido expuesto al VIH
214
Iniciar posteriormente profilaxis con trimetroprim sulfa hasta descartar la
infeccin con dos pruebas virales indetectables.
Durante la lactancia
La alimentacin con sucedneos de la leche materna es la primera intervencin que
evita la exposicin del RN al VIH a travs de la lactancia. Se debe orientar a la madre
para sustituir el amamantamiento por la provisin oportuna de los sucedneos de la
leche materna.
Rutina de acompaamiento clnico y laboratorial del nio/a expuesta al VIH
El acompaamiento debe ser mensual en los primeros seis meses y trimestral a
partir del segundo semestre de vida. En todas las consultas se registrar:
El peso y el permetro ceflico.
La evaluacin sistemtica de crecimiento y desarrollo es extremadamente
importante, dado que los/as lactantes infectados/as pueden ya en los
primeros meses de vida, presentar dificultades de ganancias de peso.
En lo que concierne al acompaamiento durante los dos primeros aos de vida,
es importante destacar que los lactantes nacidos de madres infectadas por el
VIH tambin tienen mayor riesgo de exposicin a otros agentes infecciosos
durante el periodo intrauterino y perinatal.

Zidovudina (AZT) endovenoso EV
Medicacin intraparto en todos los escenarios
En el lactante, el test de ELISA slo tiene valor diagnstico a partir de los
18 meses de vida. Dado que existen informes sobre probables efectos
adversos en los nios expuestos a antirretrovirales intratero,
se recomienda su seguimiento a largo plazo.
Administrar el esquema rutinario de vacunas (esquema PAI) ,
excepto la vacuna oral para la polio que ser sustituida por la Salk.
Los nios/as nacidos/as de madres con VIH debern ser atendidos/as en
unidades especializadas, por lo menos hasta la definicin de su diagnstico.
Aquellos/as que se revelaren infectados/as debern permanecer en
atencinen esas unidades, los no infectados/as podrn ser encaminados/as
para acompaamiento en unidades bsicas de salud.
215
Si el parto es por cesrea debe iniciarse la (AZT) EV 3 hs antes de la intervencin
quirrgica, a una dosis de 2 mg/kp en la primera hora, seguido de infusin
continua de 1 mg/kp/h hasta pinzar el cordn umbilical. Agregar dilucin
dosis frascos de acuerdo a peso de gestante.
Si el parto es vaginal debe iniciarse la infusin desde el inicio del trabajo de
parto hasta el pinzamiento del cordn umbilical. Agregar bioseguridad para el
parto vaginal y cesrea.
Se deber administrar al RN AZT VO hasta 24 hs despus del parto a una dosis de
2mg/Kp/dosis cada 6 hs., durante 6 semanas (42 das), preferencialmente en las
primeras dos horas de vida.
Cuando el RN no puede recibir por va oral el medicamento, puede utilizarse la
presentacin endovenosa a la misma dosis del esquema recomendado arriba.
La dosis de AZT para nios prematuros, por debajo de 34 semanas es de 1.5 mg/kp
EV o 2 mg/kp VO cada 12 horas, las primeras 2 semanas y 2 mg/kp cada 8 hs, por 4
semanas ms.
Profilaxis al recin nacido
Zidovudina (AZT) endovenoso EV
Agregar bioseguridad
para el parto vaginal y cesrea.
Si el parto es por cesrea debe iniciarse la (AZT) EV 3 hs,
antes de la intervencin quirrgica, a una dosis de 2 mg/kp
en la primera hora, seguido de infusin continua de 1 mg/kp/h
hasta pinzar el cordn umbilical.
Agregar dilucin dosis frascos de acuerdo a peso de gestante.
Si el parto es vaginal debe iniciarse la infusin desde el inicio del
trabajo de parto hasta el pinzamiento del cordn umbilical.
MEDICACIN INTRAPARTO EN TODOS LOS CASOS
Primera opcin
AZT/3TC (300/ 150mg) 1 comprimido
c/ 12 hs + Lopinavir / Ritonavir
(400/ 50 mg) 2 comprimidos c/ 12 hs
al tener el diagnstico. O 4 hs antes
de la cesrea o durante el trabajo
de parto. Suspender el tratamiento
despus del nacimiento, canalizar la
gestante al servicio especializado,
para evaluar la continuidad del
tratamiento pos-parto, de acuerdo a
la CV y al conteo de CD4.
Suspender el tratamiento despes
del nacimiento, canalizar a la
usuaria al servicio especializado
para evaluar la continuacin
del tratamiento pos-parto
de acuerdo a la CV
y al conteo de CD4.
Segunda opcin
AZT/3TC (300 / 150 mg)
1 comprimido c/ 12 hs +
Nevirapina (NVP) 200 mg,
c/ 24 hs por 15 das,
luego pasar c/ 12 hs.
Sin tratamiento al momento del
diagnstico de embarazo: Tomar CV
y Cd4 basal sin esperar los
resultados,seguir las siguientes
recomendaciones:
1er. trimestre: no iniciar tratamiento
hasta el 2do. trimestre.
2do. y 3er trimestre: iniciar
tratamientode acuerdo a historia de
uso ARV evitando los riesgos.
Despes de la semana 36 con o sin
trabajo de parto,se recomienda
iniciar triple terapia de acuerdo a la
historia de ARV evitando los riesgos.
O de no tener esa historia iniciar con
AZT+3TC+Lopinavir Ritonavir o
AZT+3TC+Nevirapina y programar
cesria.

Gestante con indicacin de
tratamiento Cd4 menor a 200.
Primera opcin
Cd4 menor a 200 y cualquier CV
Iniciar tratamiento con AZT/3TC
(300/ 150mg) 1 comprimido c/ 12 hs +
Lopinavir / Ritonavir (400/ 50 mg)
2 comprimidos c/ 12 hs.
Segunda opcin
AZT/3TC (300 / 150 mg)
1 comprimido c/12 hs + Nelfinavir /
Ritonavir (1.250 mg) 5 comprimidos
c/12 hs o Nevirapina, el cual ser
reevaluado luego del nacimiento.
La madre sea derivada a un
servicio especializado en
atencin de adultos con VIH.
MANEJO PARA LA PROFILAXIS A LA EMBARAZADA
SEGN CRITERIOS CLNICOS (VIH)
ESCENARIO 1
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO LABORATORIO
LABORATORIO
ESCENARIO 2
Gestante con identificacin
de la infeccin a las 36
o ms semanas de gestacin,
sin trabajo de parto
y en el momento del parto
Embarazadas
con antecedentes
de tratamiento ARV
ESCENARIO 3
Embarazada con infeccin
por HIV confirmada, entre las
14 semanas y menor a
36 semanas de gestacin.
Independiente al resultado
de la carga viral y Cd4
iniciar triple terapia
Primera opcin
En caso de que la cuenta de CD4
sea menor a 200, el TARGA debe
continuarse a lo largo de todo el
embarazo sin cambios. S la CV es
indetectable (excepto si el esquema
tiene Efavirenz) o cambiarlo a un
esquema de rescate evitando ARV
de riesgo.
Tratamiento al momento del
diagnstico de embarazo:
1 trimestre: tomar CV y CD4
de contar con determinacin en el
ltimo mes y suspender tratamiento
ARV si los Cd4 son mayores de 200.
Reiniciar el mismo esquema de
TARGA en el 2 trimestre si haba
adecuada respuesta (menores a 50
copias/ml), o con otro esquema
en caso de falla evitando usar ARV
de riesgo, teniendo siempre asesora
con servicios especializados.
Segunda opcin
Con dos test rpidos positivos,
tomar CV y determinacin de Cd4
bsales y sin esperar los resultados,
iniciar TARGA.( tratamiento
antirretroviral de gran actividad)
Se debe realizar
1) Dosaje de carga viral y Cd 4.
2) Hemograma y funcionalidad
heptica basal, mensualmente
en las primeras 18 semanas
de tratamiento.
Zidovudina (AZT) 300 mg.
+Lamivudina (3TC) 150 mg c/ 12 hs
+Nelfinavir(NFV) 1.250 mg c/12 hs
por va oral
Zidovudina (AZT) 300 mg
+ Lamivudina (3TC) 150 mg c/ 12 hs
+ Nevirapina(NVP) 200 mg c/ 24 hs
por 15 das.
S no presenta rash cutneo,
fiebre o hepatitis, pasar la dosis de
Nevirapina a 1 comprimido c/ 12 hs.
La sfilis congnita es la infeccin causada por el Treponema pallidum que se adquiere
por va transplacentaria, como consecuencia de la falta de tratamiento materno de la
enfermedad.
La incidencia de la Sfilis congnita en el Paraguay, es una de las ms elevadas de
Amrica Latina; 8,3 x 1.000 nacidos vivos.
Pueden presentarse lesiones en el feto o manifestarse inmediatamente despus del
nacimiento, durante los primeros dos aos de la vida (Sfilis congnita temprana), o
incluso como secuelas en nios mayores de dos aos (Sfilis congnita tarda).
Toda mujer embaraza debe realizarse anlisis serolgicos para Sfilis:
En la primera consulta prenatal (primer trimestre).
Entre las 28 32 semanas: segundo control serolgico.
En el momento del parto: tercer control serolgico.
Eventualmente cuando sea atendida por aborto o mortinato.
Sfilis en el embarazo
SFILIS CONGNITA
Diagnstico
Se debe considerar que la embarazada tiene Sfilis con cualquiera de los siguientes
criterios:
Tratamiento
Test rpido para sfilis reactiva (+), en cualquier consulta, si la embarazada

tiene un examen previo No Reactiva, o no tiene ningn examen previo.
VDRL Reactiva en cualquier consulta, a partir de 1:1 (considerado reactivo),
si el ttulo del test de VDRL actual es mayor en dos o ms diluciones que el
ltimo test de VDRL realizado, haya o no recibido tratamiento.
VDRL Reactiva en cualquier consulta, a partir de 1:1, cuando no se pueda
comprobar el tratamiento o sea considerado un tratamiento inadecuado,
independientemente del ttulo del presente test.
La diferencia entre Sfilis latente, precoz y tarda no siempre es viable, por lo
que se recomienda aplicar tres dosis de Penicilina G Benzatnica 2.400.000 IM,
una dosis cada semana por tres semanas (Total: 3 dosis).
Neurosfilis: Penicilina G Cristalina acuosa: 24 millones de unidades/da,
administrados cada 4 horas EV o por infusin continua por 10 a 14 das.
Toda embarazada con Sfilis debe realizar un seguimiento laboratorial
con anlisis de VDRL cada mes hasta el momento del parto
SFILIS CONGNITA 219
Manejo de la pareja sexual
Sfilis congnita
Deben ser evaluados clnica y serolgicamente las personas que mantuvieron
relaciones sexuales con la embarazada dentro de los 12 meses antes del diagnstico
de la Sfilis. Estas personas debern ser tratadas an cuando no accedan a las
pruebas serolgicas o estas sean negativas, ante un diagnstico presuntivo o
cuando la posibilidad de seguimiento no sea segura.
Definiciones
Todo nio/a, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clnica (lcera
genital o lesiones compatibles con Sfilis secundaria) y/o con prueba
treponmica (incluidas pruebas treponmicas rpidas) o no treponmica
positiva o reactiva durante la gestacin, parto o puerperio, que:
- No haya sido tratada o haya sido tratada con eritromicina.
- Haya sido tratada inadecuadamente.
- Haya culminado tratamiento en el ltimo mes de embarazo
independientemente de la presencia de signos, sntomas o resultados de
laboratorio en el nio/a.
Todo nio/a con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor (equivale a un
cambio de dos diluciones; ejemplo: mujer 1/4; nio 1/16) que los ttulos de la
madre realizado en el momento del parto.
Todo nio/a que presente prueba no treponmica positiva y algunas de las
siguientes condiciones:
- Manifestaciones clnicas sugestivas de Sfilis congnita al examen fsico.
- Evidencia de cambio en la serologa, VDRL anteriormente negativa que se
hace positiva o elevacin de ttulo de VDRL en relacin a ttulos anteriores.
- Evidencia radiogrfica de Sfilis congnita.
Todo nio/a con menos de 13 aos de edad, con las siguientes evidencias
clnicas y/o serolgicas:
- VDRL reactiva despus del sexto mes de vida, excepto en situaciones de
seguimiento posteraputico.
- Test treponmicos reactivos despus de los 18 meses de edad.
- Ttulos de VDRL/RPR mayores en 4 Ttulos (dos diluciones) a los de la
madre.
SFILIS CONGNITA 220
La prueba rutinaria de Sfilis en sangre del cordn umbilical no tiene valor en el RN.
La prueba de la serologa de la madre es preferida a la del Recin Nacido (RN), ya que
el test del RN puede ser no reactivo si la madre tiene resultados de ttulos bajos o si la
madre fue infectada tardamente en el embarazo.
SFILIS CONGNITA 221
Puede ser la causa de abortos, parto de pretrmino, muerte neonatal, infeccin
neonatal e infeccin latente.
Sfilis congnita temprana: las manifestaciones clnicas aparecen en los 2 primeros
aos de vida. Habitualmente entre los primeros 2 meses de vida; los signos clnicos
observados pueden ser compatibles con otras enfermedades del grupo TORCH.
Diagnstico
Evaluacin del nio con Sfilis congnita:
Examen fsico (crecimiento abdominal, hepatomegalia, catarro nasal,
ganglios, lesiones en las mucosas, descamacin de la piel de manos y pies,
edemas).
Pruebas no treponmicas cuantitativas (VDRL).
Prueba treponmica (FTA abs Ig M) en una muestra de suero del recin
nacido o lactante.
VDRL, anlisis celular y concentracin de protenas en LCR.
Manifestaciones
cutneas e/ 45 y 80%
Manifestaciones
viscerales e/ 50 y 90 %
Manifestaciones
hematolgicas
hasta 90% de los RN
tienen anemia y
40% trombocitopenia
Rinitis
serosanguinolenta
Manifestaciones
seas e/ 70 a 80 %
Manifestaciones
diversas
Pnfigo palmo-plantar
Regadas: fisuras alrededor de la boca o en regiones genitales.
Puede haber esplenomegalia o hepatomegaglia o ambos.
En forma ms tarda y con menos frecuencia puede haber Sx
nefrtico, como nica manifestacin.
La anemia suele ser secundaria a hemlisis, que se refleja en
aumento bilirrubina indirecta e ictericia consecuentes. La anemia
es normoctica y normocrmica; la hemlisis ocurre ms a menudo
en el periodo neonatal, lo que se atribuye a un efecto directo de los
treponemas en los eritrocitos. Hay leucocitosis con cifras
superiores a 30000/mm3; con menos frecuencia leucopenia.
Puede constituir una de las manifestaciones ms tempranas de la
sfilis. Se presenta inicialmente con rinorrea transparente y dos o
tres semanas despus, si no se hace el diagnstico y se administra
tratamiento, puede cambiar a serosanguinolenta.
Periostitis, osteocondritis o fisuras, las cuales se presentan
clnicamente como imposibilidad de mover el miembro afectado,
por lo que se ha llamado seudo parlisis de Parrot y se le ha
llegado a confundir con osteomielitis o con fracturas por problemas
al nacer; si no se realiza el diagnstico correcto, en 1 o 2 semanas
puede diseminarse y dar sntomas sistmicos
Se presentan neurosfilis en un 40 a 60 % de los casos, con un
LCR con pleocitosis menor de 500 clulas y protenas altas.
Neumona blanca o alba: un infiltrado difuso, aunque puede afectar
el parnquima y dar zonas de condensacin o imgenes mixtas.
Cadas de pelo de cejas y en ojos Coroiditis o iritis.
Linfadenopata generalizada se presenta casi en un 50% de los
casos; el tamao de los ganglios no excede 1 cm, son duros y no
dolorosos.
Radiografa de huesos largos: las alteraciones seas indicativas de
compromiso de metfisis y difisis de huesos largos son encontradas en 75 a
100% de los nios/as que se presentan con evidencias clnicas.
Hemograma completo con recuento de plaquetas.
Radiografa de trax y prueba de funcin heptica y renal.
Test serolgicos
Las pruebas no-treponmicas (VDRL) son utilizadas para tamizaje de las
embarazadas, teniendo en cuenta su elevada sensibilidad (VDRL: 78 a 100%) y
usualmente se correlacionan con la actividad de la enfermedad y los resultados
deben reportarse cuantitativamente.
Los resultados falsos (+) posibles pueden ser explicados por la ocurrencia de
reacciones cruzadas con otras infecciones treponmicas u otras enfermedades como
Lupus, Artritis Reumatoidea, Lepra, entre otras.
Los resultados falsos (-) pueden deberse al exceso de anticuerpos, fenmeno
conocido como efecto prozona (1 a 2% de ocurrencia).
VDRL en el nio
Se indica la comparacin de los ttulos del RN con los ttulos de la madre,
preferentemente con un mismo tipo de test y en un mismo laboratorio.
De manera general, los ttulos de anticuerpos de los test no treponmicos
comienzan a declinar a partir de los 3 meses de vida, negativizndose a los seis
meses de vida.
Despus de los 6 meses, todo nio con serologa reactiva debe ser investigado,
excepto en aquellas situaciones en que el nio se encuentra en seguimiento.
Por otro lado, la negatividad serolgica del RN no excluye la infeccin,
especialmente cuando la infeccin materna se produjo en el periodo prximo
al parto. De esta manera, en los casos de sospecha epidemiolgica, en el RN no
reactivo, los test serolgicos deben ser repetidos despus del tercer mes de
vida por la posibilidad de reactivacin tarda.
El diagnstico definitivo de SC en los nios menores de 6 meses, es
establecido por medio de la evaluacin de la historia clnico-epidemiolgica
de la madre (incluyendo evaluacin del tratamiento) y de los exmenes
complementarios Las pruebas treponmicas son utilizadas para la
confirmacin de la infeccin por el Treponema pallidum, permitiendo la
exclusin de los resultados falsos positivos de los test no treponmicos, pero
en los RN la bsqueda de IgM en el suero, puede dar resultados falsos (+) en
un 10% y falsos (-) en un 20 a 40%.
Pruebas diagnsticas para Sfilis
SFILIS CONGNITA 222
Exmenes:
VDRL en LCR, conteo de leucocitos y
protenas.
Hemograma y plaquetas.
Rx de huesos largos.
Segn clnica: Rx de trax, funcin
heptica, ecografa de crneo,
evaluacin oftalmolgica y auditiva.
Tratamiento
Penicilina G cristalina
100.000 150.000 UI/Kg/da,
administrado 50.000 UI/Kg/dosis IV
c/12 hs los primeros 7 das de vida; o
En caso de compromiso del SNC
(VDRL reactivo o protena >40 mg/dl/ o
3
leucocitos >5/mm ): se recomienda
penicilina cristalina por 10 a 14 das.
Seguimiento (todos los escenarios):
Clnicos: 1-.2.-.4.-.6 y 12 meses.
Serologico: 3 - 6 - 9 y 12 meses.
Si la prueba no treponemica inicial es
reactivo, el seguimiento se hace hasta
que sea no reactivo, o disminuya 4
veces los ttulos iniciales
Cuando hubo compromiso SNC:
anlisis del LCR c/6 meses hasta que
sea negativo.
Nota: no se recomienda prueba
treponmica en el recin nacido.
No requiere exmenes,fuera del VDRL
Examen fsico
compatible con
sfilis congnita; o
Ttulos no
treponmicos > a 4
veces los maternos
(2 diluciones); o
Campo oscuro o
fluorescencia de
lquidos corporales
positivos.
Madre no tratada,
tratada inadecuada-
mente o sin registro
de tratamiento; o
Madre tratada con
Eritromicina u otro
diferente a penicilina;
o
Madre tratada en las
ltimas 4 semanas
del embarazo.
Madre tratada
durante el embarazo
con tratamiento
adecuado segn el
estadio y antes de
las 4 semanas del
embarazo y
Madre sin evidencia
de reinfeccion o
recada.
Madre cuyo
tratamiento fue
adecuado antes del
embarazo y
Los ttulos maternos
permanecieron bajos
y estables antes, y
durante el embarazo
y el parto ( VDRL
< 1:4).
MANEJO DE LA SFILIS CONGNITA (FLUJOGRAMA)
RN hijo de madre con prueba no treponmica reactiva (VDRL)
Recordar notificar a
vigilancia epidemiolgica,
y llenar correctamente la
ficha escenarios 1 y 2 que
corresponden a los casos
de sfilis congnitas
Recin nacido con examen
fsico normal y ttulos no
treponmicos < a 4 veces
los maternos, incluso no
reactivos.
Test en el Lquido Cefalorraqudeo (LCR)
El diagnstico de Neurosfilis debe basarse en la combinacin de varias pruebas:
anormalidades del LCR (celularidad y proteinorraquia) o la prueba de VDRL
positiva en LCR con o sin manifestaciones clnicas.
El nmero de leucocitos en LCR est usualmente aumentado en pacientes con
3 3
Neurosfilis: en adultos > 5 clulas /mm , en recin nacidos > 30 clulas/mm .
SFILIS CONGNITA 223
ESCENARIO 1 ESCENARIO 2 ESCENARIO 3 ESCENARIO 4
Edad < 7 das: penicilina G cristalina 50.000 U/kg IV c/ 12 hs por 10 das.
Edad 7-28 das: penicilina G cristalina 50.000 U/kg IV c/ 8 hs por 10 das.
Edad > 28 das, lactantes y nios: penicilina G cristalina 50.000 U/kg
IV c/ 6 hs por 10 das.
Tratamiento en nios

Seguimiento en embarazadas y nios
En embarazadas
Las embarazadas (+) deben repetir la prueba de VDRL o RPR, por lo menos
mensualmente, hasta el final del embarazo.
Debe considerarse falla teraputica o re-infeccin y realizar re/tratamiento
cuando:
- Las pacientes presentan signos y sntomas persistentes
- Las pruebas no treponmicas (VDRL) anteriormente positivas
presentan aumento de 4 ttulos o ms en comparacin con la ltima
prueba de este tipo.
- Una prueba de VDRL que no baja los valores dentro de los 6 meses.
En nios
Seguimiento clnico: 1, 2, 4, 6 y 12 meses.
Seguimiento serolgico (VDRL): 3, 6, 9 y 12 meses.
Seguimiento de la visin y audicin: cada 6 meses.
Neurosfilis: PL cada 6 meses hasta normalizacin del citoqumico y/o
negativizacin de la VDRL.
Si se omite ms de 1 da de tratamiento debe volver a iniciarse el tratamiento.
En la Sfilis congnita tarda (despus de los dos aos) y en el re-tratamiento se
recomiendan Penicilina cristalina 200.000 - 300.000 UI/kg/da (50.000 UI/kg
cada 4 a 6 horas) EV por 10 a 14 das seguida de 3 dosis de penicilina
benzatnica 50.000 UI/kg/peso IM con un intervalo de 1 cada semana.
Una disminucin sostenida en el ttulo de VDRL en el seguimiento es
indicador de una adecuada respuesta teraputica.
Ante un aumento en los ttulos (4 veces su valor original) se recomienda
nuevo tratamiento, previa evaluacin del compromiso del Sistema Nervioso
Central y descartar infeccin por VIH.
En los RN con Sfilis congnita, las pruebas se negativizarn a los 12-18 meses
pos tratamiento adecuado.
SFILIS CONGNITA 224
Test rpido para Sifilis
FLUJOGRAMA UTILIZADO PARA LA REALIZACION DEL
TEST RPIDO PARA SFILIS EN EMBARAZA
REACTIVO
NO
REACTIVO
Orientar y repetir
en la 28 semana
de gestacin.
1 Tratar.*
2 Notificar
3 Testar a la pareja.**
REACTIVO
Repetir
VDRL
mensualmente.
Recolectar
nueva muestra
despus de 15 - 30 das
y repetir el flujograma
nuevamente.
NO
REACTIVO
Tomar
2 muestra
de sangre.
Realizar
Test no treponmico
VDRL o RPR
SFILIS CONGNITA 225
ENTEROCOLITIS NECROSANTE 227
Es un proceso caracterizado por diversos grados de inflamacin y de necrosis
intestinal.
Es la emergencia gastrointestinal ms frecuente del RN y tiene una patognesis
multifactorial.
La prematuridad es el factor de riesgo INDIVIDUAL ms importante.
A menor EG mayor incidencia
A menor EG y peso al nacer ms tarda es la aparicin de la ECN.
Edad media del inicio de la enfermedad en los RNMBP: 12 das.
Colonizacin intestinal/Infeccin por patgenos.
Alimentacin enteral con leches de frmula .
Eventos de hipoxia y/o hipoperfusin (pre, intra y postnatal).
Mediadores inflamatorios.
Uso de protectores gstricos.
Uso de indometacina.
Exanguinotransfusin.
Hiperviscosidad sanguneo.
Poliglobulia.
Persistencia del ductus arterioso del 70 %.
Factores predisponentes
Cuadro clnico
Tiene dos formas principales de presentacin clnica:
Aguda o fulminante: ms frecuente en los RNT, en forma de shock sptico grave,
con afectacin intestinal generalizada.
Insidiosa o lenta: sobre todo con clnica digestiva (distensin abdominal, vmitos y
rectorragia) o cuadro sptico inespecfico con mala tolerancia digestiva, diarrea,
rechazo alimentario.
Sepsis con leo intestinal.
Obstruccin intestinal por: vlvulo, malrrotacin, invaginacin.
Perforacin intestinal focal espontnea.
Megacolon txico.
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Slo la leche humana mostr con claridad desempear un papel beneficioso
en la reduccin de la incidencia de la ECN.
FACTORES DE RIESGO MATERNO PARA ASFIXIA PERINATAL
SIGNOS ESPECFICOS
GASTROINTESTINALES
SIGNOS INESPECFICOS
SISTMICOS
Intolerancia alimentaria
(con residuo gstrico bilioso o porrceo
o ms del 50 % del volumen ingerido).
Vmitos o residuo bilioso.
Rectorragia / Sangre oculta en materia fecal.
Dolor a la palpacin abdominal.
Eritema / equimosis periumbilical.
Disminucin de los ruidos hidroareos.
Letargo/Irritabilidad.
Hipotensin.
Mala perfusin perifrica.
Apnea / Dificultad respiratoria.
Inestabilidad trmica.
Acidosis metablica.
Trombocitopenia, anemia.
Oliguria.
Estudios de laboratorio
Radiologa
No existen pruebas de laboratorio especficas de diagnstico en la enfermedad.
Alteracin de la coagulacin con trombocitopenia, prolongacin del tiempo de
protrombina e hipofibrinogenemia (80%).
Neutropenia (30%).
Acidosis metablica.
Hiper o hipoglucemia.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Hemocultivos positivos (20-25%).
PCR (protena C reactiva): puede ser til para el diagnstico y seguimiento de
la respuesta al tratamiento.
La radiografa de abdomen es el mtodo auxiliar ms importante para definir el
diagnstico y la intensidad del compromiso intestinal. Se recomienda efectuar las
radiografas abdominales cada 6-8-12 horas segn el estado del paciente y la etapa
de la enfermedad.
En la etapa inicial cuando an hay un menor compromiso del estado general, la
radiografa de abdomen debe efectuarse cada 8 a 12 horas: de pie, antero
posterior y de perfil.
En los neonatos con estado general crtico, realizar una radiografa en
anteroposterior decbito dorsal y otra en posicin lateral izquierda, cada 4 a 6
horas.
Hallazgos ms frecuentes
Ausencia o disminucin de aire abdominal.
Distribucin irregular de aire.
Edema de la pared intestinal.
Asa intestinal fija en los estudios seriados.
Niveles aire-lquido.
Distensin de asas intestinales.
Neumatosis intestinal o gas intramural (aire entre las capas submucosa y
muscular) signo patognomnico.
Imagen de aire libre en la circulacin vena del sistema porta o entre la pared
abdominal y el reborde de la silueta heptica.
Neumoperitoneo (aire libre en cavidad peritoneal): se observa mejor en decbito
lateral.
Los ltimos 3 signos son de mal pronstico.
La desaparicin de aire abdominal en la Rx cuando previamente haba una
distribucin de aire normal o con asas dilatadas debe hacer sospechar la posibilidad
de perforacin, con o sin neumoperitoneo evidente.
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
(CRITERIOS DE BELL)
Etapas
Signos
generales
Signos
intestinales
Signos
radiolgicos
I a. Sospecha de ECN
I b. Sospecha de ECN
Condicin clnica
con afectacin
leve.
II a. ECN confirmada
Condicin clnica
con afectacin
moderada.
Inestabilidad
trmica.
Apnea.
Bradicardia.
Letargo.
Igual al anterior
Igual al anterior
Residuo.
Vmitos.
Sangre oculta en
heces.
Sangre
macroscpica
en materia fecal.
Igual ms ausencia
de ruidos.
Dolor abdominal
> Distensin
abdominal
Normales
Normales o
distensin de
asas intestinales.
Dilatacin intestinal.
leo.
Neumatosis
localizada.
II b. ECN confirmada
Moderada o
severamente
enfermo.
III a. ECN avanzada
Gravemente
enfermo.
Intestino
perforado.
III b. ECN avanzada
Gravemente
enfermo.
Intestino
perforado.
Igual, ms acidosis
metablica
Trombocitopenia
Igual, ms hipotensin
Coagulacin
intravascular.
Necesidad de ARM.
Igual ms signos
de shock.
Igual, ms celulitis
abdominal.
Igual, ms signos
de peritonitis
generalizada.
Igual
Igual ms gas en
la vena porta y/o
neumatosis ms
extensa.
Igual ms ascitis.
Igual ms
neumoperitoneo
Tratamiento
Mdico: es de sostn y su indicacin temprana y oportuna es un factor muy
importante para un mejor pronstico.
Monitorizacin contina de signos vitales (FC, FR, Sat O2, PA y temperatura).
Asegurar una adecuada ventilacin, si es necesario ingresar al RN a ARM. No
se recomienda el uso de CPAP nasal porque puede aumentar la aerofagia y la
Suspender alimentacin oral o enteral y colocar una sonda orogstrica gruesa
en drenaje continuo, para la descompresin abdominal.
Administracin de lquidos por va intravenosa (por la elevada prdida de
lquido al tercer espacio). Como volumen mnimo aproximadamente 150
ml/kp/da, tanto en forma de hidratacin parenteral o expansores de
volumen (suero fisiolgico, ringer lactato: 10-20 ml/kg en 30-60 min).
Instalar precozmente va venosa centralizada.
Corregir la acidosis metablica. Si el pH es < 7,2 y el dficit de base es menos
que -10 es conveniente corregir la acidosis con bicarbonato de sodio a razn
de 3-5 mEq/kp, en solucin un tercio molar (1/3 de la solucin es bicarbonato
de sodio y los otros 2/3 agua destilada infundindola en 60-90 minutos.
Ante la evidencia de alteracin de la coagulacin puede ser necesaria la
utilizacin de plasma fresco congelado, crioprecipitados o plaquetas
(plaquetopenia < 10.000/mm o cuando hay signos clnicos de hemorragia).
Corregir la anemia si el Hto < 30%.
Utilizar dopamina (3 - 5 /kp/min) para optimizar el efecto sobre el flujo
sanguneo esplcnico y renal.
La dopamina y la dobutamina suelen requerirse cuando la hipoperfusin y la
hipotensin arterial no pueden ser corregidos con la administracin de
lquidos. La dosis recomendada es de 5-20 ug/kg/min. Los inotrpicos
deben ser usados despus de asegurar una volemia adecuada.
Obtener cultivos, deben indicarse los antibiticos. Existen varios esquemas,
pero es conveniente iniciar con ampicilina o cefalosporina de tercera
generacin (cefotaxima o ceftazidima) + gentamicina o amikacina, en caso de
ECN confirmada adicionar metronidazol o clindamicina. En ocasiones se
utilizan antibiticos de amplio espectro que sean eficaces contra la flora
bacteriana que predomina en ese momento en la unidad. Los antibiticos
deben continuarse durante ms de 72 horas slo en los RN con ECN
confirmada, aproximadamente por 15 das.
Pacientes con formas leves o sospechas de ECN suelen necesitar solo ayuno y
antibiticos durante 72 horas. Una vez finalizado este periodo si los signos
desaparecieron y las radiografas abdominales continan siendo normales, se
puede reiniciar la alimentacin lentamente.
3
Si el paciente empeora (incremento de la distensin abdominal, masa palpable,
eritema e inflamacin de la pared abdominal o persistencia del estado de
shock) el ayuno ser de al menos 7 a 10 das y an por tiempos ms prolongados
en las formas severas. En estos casos ser necesario la administracin de NPT y
la intervencin quirrgica.
Antes de llegar a esta etapa del tratamiento se deben realizar:
Examen clnico seriado (semiologa abdominal, signos de sepsis,
caracterstica y volumen del dbito por SOG, caractersticas de las
deposiciones y presencia de signos neurolgicos).
Estudios peridicos de laboratorio (gasometra, glucemia y hemograma).
Balance hdrico en forma horaria (ingresos y egresos)
Examen radiolgico seriado cada 4 - 6 hs (frente y decbito lateral izquierdo).
Compararlas con las placas anteriores la presencia de aire libre, asa fija en ms
de 2 placas, progresin de la neumatosis y presencia de aire en la vena porta.
Los RN deben ser tratados en forma multidisciplinaria desde el momento mismo en
que se sospecha la enfermedad.
Si bien es indicacin absoluta de intervencin quirrgica la presencia de
neumoperitoneo o de masa palpable (evidencia de un plastrn de asa secundario a
una perforacin bloqueada), sera deseable intervenir antes de que se produzca la
perforacin intestinal, es ideal operar cuando el intestino est gangrenoso, pero no
perforado.
Tcticas quirrgicas
Drenaje
Tiene como objetivo descomprimir el abdomen y se indican en caso de perforacin
con mal estado general del paciente, que contraindica la laparotoma
momentneamente.
Se realiza en la cama del paciente, con anestesia local por infiltracin.
Se efectan 2 incisiones de 1 cm en ambas fosas ilacas, divulsionando los
planos musculares y peritoneal con una pinza tipo HALSTEAD hasta
obtener la salida de lquido peritoneal.
Se colocan 2 lminas de goma o sonda K30 en ambos espacios parietoclicos,
para mantener permeable los orificios de drenaje.
Laparotoma
Debe realizarse una vez estabilizado el estado general del paciente, sus objetivos
son desfuncionalizar el intestino y la restituir el trnsito intestinal mediante una
ostoma proximal.
Quirrgico
Condiciones a tener en cuenta para el cierre de la ostoma:
Esperar aproximadamente 2 meses del episodio agudo, tiempo suficiente
para que el periodo inflamatorio se haya completado.
Realizar un estudio contrastado para descartar estenosis y comprobar la
permeabilidad del cabo distal.
En los prematuros operados con muy bajo peso, es deseable lograr un peso de
2.500 a 3.000 gr antes de la ciruga, a no se que haya un mal progreso de peso
por prdidas excesivas por ileostoma o cuando hay una dermatitis intratable
alrededor de la ostoma.
Sangrado.
Sndrome compartimental postoperatorio por edema de las asas intestinales y
al leo paraltico. Se caracteriza por gran distensin abdominal, hipoventi-
lacin por elevacin diafragmtica y disminucin de la diuresis.
Intestino corto.
Supuracin de heridas quirrgicas.
Oclusin intestinal por bridas.
Complicaciones: prolapsos, ulceraciones de la piel o prdidas abundantes por
ileostoma.
Todos los pacientes que han sobrevivido a un episodio de ECN deben ser
controlados a largo plazo por el equipo clnico-quirrgico (pediatra, nutri-
cionista y cirujano).
Los padres deben ser instruidos acerca de los signos de obstruccin intestinal.
De la prematurez.
La utilizacin prenatal de esteroides antes del parto disminuye la incidencia
de ECN.
Los RN alimentados con leche materna tienen menor incidencia de la
enfermedad, ya que permite desarrollar la flora habitual y reduce la
colonizacin por clostridios y bacteroides.
Postergar la alimentacin oral en aquellos nios con factores de riesgo.
Insistir con el lavado de manos.
Evitar el uso de antibiticos en forma indiscriminada que tiende a
seleccionar grmenes resistentes.
Respetar los protocolos de inicio y evolucin del plan de alimentacin en el
recin nacido internado.
Complicaciones quirrgicas a corto plazo
Seguimiento y evolucin de las complicaciones alejadas
Prevencin

ANEMIA 233
En la etapa neonatal se considera anemia a un hematocrito (Hto) central < 45% o una
hemoglobina (Hb) < 15 gr/dl en la primera semana de vida. En los RNpT la
concentracin de hemoglobina circulante al nacer es menor que en el de trmino.
Dado que la sobrevida de los prematuros pequeos ha aumentado en los ltimos
aos, se ha observado que aproximadamente el 90% de estos pacientes reciben
transfusiones como consecuencia de la anemia que desarrollan, fundamentalmente
los RN que pesan al nacer menos de 1.000 gramos.
Todos los nios experimentan un descenso progresivo en la hemoglobina,
hematocrito y nmero de glbulos rojos como consecuencia de la disminucin del
estmulo eritropoytico que genera el aumento de oxigenacin tisular que se
produce al nacer. En los nios prematuros los cambios se inician ms precozmente y
son ms intensos.
Etiologa
La anemia puede producirse por:
Anemia del prematuro
ANEMIA
Causa obsttricas:
Malformaciones de la placenta y del
cordn.
Desprendimiento prematuro de
placenta
Placenta previa
Insercin velamentosa del cordn.
Pinzamiento precoz del cordn.
Hemorragia en el perodo fetal:
Transfusin feto-materna
Transfusin feto-fetal.
Post amniocentesis.
Hemorragias en el perodo neonatal:
Hemorragia intracraneana.
Hematoma subaponeurtico.
Cefalohematoma gigante
Hemorragia pulmonar.
Hemorragia gastrointestinal.
Rotura heptica o esplnica.
Hematoma renal o suprarenal.
Hematoma retroperitoneal.
Enfermedad hemorrgica del RN
Rotura del cordn.
Iatrognica (toma de exmenes).
Causa inmunolgica:
Incompatibilidad Rh.
Incompatibilidad ABO.
Incompatibilidad de
subgrupos.
Enfermedad materna
(por ej. Lupus).
Trastornos hereditarios
de los hemates.
Defectos de la
membrana eritrocitaria.
Defectos metablicos.
Hemoglobinopatas.
Hemlisis adquiridas
Infeccin.
Coagulacin
intravascular
diseminada.
Dficit de vitamina E.
Anemia hemoltica
microangioptica.
Anemia asociada a
reticulocitopenia.
Infecciones.
Drogas maternas.
Leucemia congnita.
Anemia del prematuro.
HEMORRAGIAS
HEMLISIS
INSUFICIENCIA EN
LA PRODUCCIN
ANEMIA 234
Diagnstico
Evaluar antecedentes familiares, maternos y perinatales.
Realizar un examen fsico minucioso, teniendo en cuenta la probable etiologa:
En hemorragia aguda: shock, cianosis, perfusin disminuida, acidosis,
taquicardia, taquipnea e hipotensin.
En hemorragia de origen intrauterino: palidez, dificultad respiratoria leve o
moderada.
En anemias asociadas a hemlisis: palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia.
En anemias crnicas: letargia, dificultad para la alimentacin, falta de
crecimiento ponderal, episodios de apneas, taquicardia, desaturacin.
Laboratorio
De rutina: hemoglobina, hematocrito, tipificacin, test de Coombs directo en el
RN, recuento eritrocitario, morfologa de los hemates, recuento de
reticulocitos, dosaje de bilirrubina.
Segn etiologa: test de Apt en heces o en vmitos con sangre (para definir si es
sangre materna deglutida o es propia del RN por alguna hemorragia
digestiva), test de Guayaco, anticuerpos antigrupos, estudio enzimtico del
glbulo rojo, estudio de infeccin (incluyendo TORCH), ecografa
transfontanelar y abdominal.
Tratamiento
La indicacin de transfusiones en RNpT debe basarse en criterios clnicos objetivos
y no en niveles de hemoglobina establecidos arbitrariamente.
Muchos prematuros sobretodo los que han recibido mltiples transfusiones estn
saludables con niveles de hemoglobina de 6 a 7 gr/dl, otros con valores mayores
requieren tratamiento.
Al considerar la interpretacin de la concentracin de hemoglobina y la necesidad
de posibles formas alternativas de tratamiento deben incluirse los siguientes
factores: EG y edad posnatal, estado clnico (frecuencia cardaca y respiratoria,
saturacin arterial de oxgeno, presencia de letargo, fatigabilidad fcil al
alimentarse, antecedentes de mal aumento de peso), el nivel inicial de hemoglobina,
el volumen de sangre extrada para estudios diagnsticos. Si existe enfermedad
respiratoria la decisin de transfundir ser ms precoz.
Considerar riesgos potenciales de las transfusiones: transmisin de hepatitis B, no A
no B, HIV, citomegalovirus, sobrecargas de volumen, reacciones inmunitarias.
Se recomienda transfusin de glbulos rojos a 10-20 ml/k.
Con Hematocrito entre 36 y 40 %; con enfermedad cardiopulmonar grave y que
presentan:
Oxigenoterapia FiO2 > 45 % o en CPAP.
ANEMIA 235
Ventilacin (presin media en va area > 7 a 10 cm H2O)
Sepsis grave.
Hemorragia profusa.
Con Hematocrito entre 31 y 35%:
Si est recibiendo > 35% de oxgeno suplementario.
Si est intubado en CPAP o asistencia respiratoria mecnica con presin
media de va area > 6-8 cm. H2O.
Con Hematocrito entre 21 y 30%:
Todas las anteriores.
Si est recibiendo < 35 % de oxgeno suplementario.
Si est en CPAP o asistencia respiratoria mecnica con presin media de vas
areas < 7 cm de H2O.
Si aparecen episodios de apnea/bradicardia (> 9 episodios en 12 horas o dos
episodios en 24 horas que requieran ventilacin con bolsa y mscara) estando
en tratamiento con dosis teraputicas de metilxantinas.
Si presenta taquicardia (> 180 por minuto), o taquipnea (> 80 por minuto)
persistentes durante 24 horas.
Si el aumento de peso es < 10 gr/da durante 1 semana a pesar de recibir
aporte calrico > 100 Kcal/kg/da
Si debe ser intervenido quirrgicamente.
Con Hematocrito 20 %:
Todas las anteriores.
Si est asintomtico, pero con reticulocitos < 1 %.
Ferroterapia:
En RN pT al duplicar peso de nacimiento o al cumplir 4 -8 semanas de vida.
Dosis: 2-4 mg/kg/da de hierro elemental para profilaxis y 4-8 mg/kg/da para
tratamiento.
Otros suplementos como cido flico o Vitamina E o B12 slo se indicarn s se
comprueba dficit.
El cumplimiento estricto de los criterios de transfusin ya descritos ha demostrado
ser til en disminuir el nmero de transfusiones durante la hospitalizacin.
Recomendaciones para minimizar transfusiones en los recien nacidos
Disminuir nmero y volumen de sangre extrada para estudios
laboratoriales
Utilizar micromtodos para los estudios laboratoriales.
Utilizar criterios transfusionales estrictos.
Pinzamiento tardo del cordn umbilical, esperar entre 2 a 3 minutos
antes de pinzar el cordn umbilical, siempre que el RN no tenga datos de
sufrimiento fetal o lquido amnitico meconial
Registrar extracciones efectuadas para estudios de laboratorio (recordar
que el volumen sanguneo es de 80 a 85 ml/kg).
Recomendaciones de seguimiento en RN con anemia
Luego del alta, tener en cuenta que los valores fisiolgicos varan de acuerdo al peso
de nacimiento, edad gestacional y edad postnatal.
Si el hematocrito al alta es del 25% realizar control clnico en 72 hs y alertar a los
padres sobre signos de alarma.
Solicitar hemograma con recuento de reticulocitos y frotis, para el prximo control.
Si el hematocrito se mantiene estable revisar aportes y continuar con controles
clnicos cada tres das hasta lograr valores iguales a la media.
Si el hematocrito es l 25% repetir control a los 15 das.
Cundo preocuparse:
Cuando el nio presente sntomas clnicos, taquicardia, taquipnea, dificultad en
alimentarse, disminucin de la actividad, escasa ganancia de peso.
Si el nivel de hemoglobina no comenz a aumentar a los 4 meses de EG Corregida.
Si continua el nivel de disminucin de hemoglobina despus de los 4 meses a pesar
de Fe, cido flico y vitamina E.
Si el nio presenta alguna otra secuela: BDP, ostoma luego de ciruga intestinal o
enfermedad residual renal.
Si los ndices hematimtricos son anormales.
ANEMIA 236
La mejora en la sobrevida de pacientes prematuros ha llevado a que se conviertan en
uno de los grupos ms trasfundidos.
Aunque la transfusin de productos sanguneos sigue siendo un medio importante
para salvar vidas, no toda transfusin ser benfica para el paciente; existen riesgos
potenciales de transmisin de enfermedades virales post transfusin como
hepatitis, SIDA, infeccin por CMV entre otras; por tal motivo es importante tener
en cuenta ciertas consideraciones especiales cuando se decide realizar una
transfusin.
El acto transfusional es un acto mdico, es responsabilidad del mdico tratante,
reconociendo que la Unidad de Medicina Transfusional es un servicio de apoyo.
El Hospital deber tener integrado el Comit de Transfusin Hospitalaria.
La causa del dficit debe ser establecida antes de la transfusin.
La cifra de Hemoglobina (Hb) de un paciente no debe ser el nico factor para
tomar la decisin de efectuar una transfusin de Concentrado de Glbulos
Rojos (CGR). La decisin de transfundir debe basarse en la necesidad de
aliviar los signos y sntomas de hipoxia y de acuerdo a cada cuadro clnico.
El mdico que prescribe debe tener conciencia de los riesgos de infecciones
transmisibles por transfusin y de otras complicaciones que se pueden
presentar.
El mdico que prescribe debe registrar claramente el motivo de la transfusin.
Una persona capacitada, debe monitorear el acto transfusional y tomar las
medidas que correspondan (segn su capacitacin) si hay fenmenos
adversos.
El volumen sanguneo en el RNpTMBPN es en promedio 100 ml/kg en
comparacin con los de trmino que tienen un volumen de 85 ml/kg.
Una caracterstica de esta edad es la poca capacidad de adaptacin que
presentan a los cambios de volumen, con una pobre respuesta tanto a la
hipovolemia como a la hipervolemia.
El uso de Eritropoyetina (EPO) podra tambin disminuir las exposiciones a
transfusiones en los RN, sin embargo, las dosis, el tiempo de utilizacin y el
soporte nutricional an no estn estandarizados y el beneficio durante las 2
primeras semanas es modesto, comparado con el beneficio de instaurar
protocolos institucionales apropiados de transfusin.
Consideraciones generales
GUA PARA USO APROPIADO DE
COMPONENTES SANGUNEOS EN LOS RN
GUA PARA USO APROPIADO DE COMPONENTES SANGUNEOS EN LOS RN 237
ABO Directa e Inversa y Rh D
Anticuerpos Irregulares
PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES
MUESTRA MADRE
MUESTRA PACIENTE
ABO y Rh D
Prueba de Coombs Directa
Anticuerpos Irregulares (si la muestra de la madre no est disponible)
a. Oxigenoterapia FiO2 > 45% o en CPAP.
b. Ventilacin (presin media en va area > 7 a 10 cm H2O).
c. Sepsis grave.
d. Hemorragia profusa.
INDICACIONES DE CGR SEGN
CONDICIN CLNICA Y HEMATOCRITO (HTO)
Con Hematocrito entre 36 y 40%; con enfermedad cardiopulmonar grave
y que presentan:
Pruebas pretransfusionales

Las muestras de sangre de la madre y del RN deben ser obtenidas; se
determinarn los grupos ABO y RhD.
La muestra de la madre deber ser estudiada buscando anticuerpos
irregulares.
En el RN se determinar Test de Coombs Directo.
El Test de Coombs Directo (+) en el RN o presencia de anticuerpos irregulares en la
madre pueden reflejar la presencia de una enfermedad hemoltica en el RN. En estos
casos se realizarn estudios inmunohematolgicos especficos para seleccionar el
componente sanguneo a ser trasfundido.
Si se realizan transfusiones de grandes volmenes de sangre de ms de 5 das de
colectadas, se deber realizar tamizaje de anticuerpos irregulares en el receptor.

Guas para transfusin de concentrado de glbulos rojos (GRC) RN hasta los 4
meses de edad
Cuando el Test de Coombs Directo y los anticuerpos irregulares resultan
negativos, se podrn realizar transfusiones de pequeos volmenes
repetidos de sangre durante los primeros 4 meses de vida sin futuras
pruebas inmunohematolgicas.
Prdida aguda de sangre de ms del 10% del volumen sanguneo circulante.
Anemia en las primeras 24 horas de vida: Hb < 12 gr/dl.
Anemia tarda en RN estables: Hb < 7 gr/dl.
Hb < 11 gr/dl en RN que requieran O2 en forma crnica.
INDICACIONES DE GRC SEGN FORMA DE PRESENTACIN
DE LA ANEMIA Y EL VALOR DE HEMOGLOBINA (Hb)
No transfundir:
Solamente para reponer sangre extrada para anlisis de laboratorio.
Solamente por Hto o Hb bajos.
a. Todas las anteriores.
b. Si est recibiendo < 35% de oxgeno suplementario.
c. Si est en CPAP o ARM con presin media de vas areas
< 7 cm de H2O.
d. Si aparecen episodios de apnea/bradicardia (> 9 episodios en 12 hs
2 episodios en 24 hs que requieran ventilacin con bolsa y mscara)
estando en tratamiento con dosis teraputicas de metilxantinas.
e. Si presenta taquicardia (> 180 por min), o taquipnea (>80 por min)
persistentes durante 24 horas.
f. Si el aumento de peso es < 10 gr/da durante 1 semana a pesar de
recibir aporte calrico > 100 kcal/kg/da.
g. Si debe ser intervenido quirrgicamente.
a. Si est recibiendo > 35% de oxgeno suplementario.
b. Si est intubado en ARM con presin media de va area
entre 6 - 8 cm H2O o CPAP.
a. Todas las anteriores.
b. Si est asintomtico, pero con reticulocitos < 1 %.
Con Hematocrito entre 21 y 30 %:
Con Hematocrito entre 31 y 35 %:
Con Hematocrito 20 %:
Administracin
Debe realizarse la verificacin de la identidad del paciente con nombre,
apellido u otro dato apropiado al mismo, corroborar con la Historia Clnica y
los datos en la Unidad de CGR. Se debe verificar la concordancia de grupo
sanguneo.
Utilizar un equipo de infusin adecuado con filtro de 170-200 micras que debe
ser cambiado antes de las 6 horas o luego de 4 transfusiones de CGR.
La transfusin debe iniciarse en los 30 minutos luego de retirada la sangre de la
heladera.
La transfusin deber durar 2 a 4 horas.
La sangre rara vez necesita ser calentada y si es as debe realizarse con equipos
especiales, de lo contrario podra producirse hemlisis.
No agregar medicamentos o soluciones que no sean solucin fisiolgica
normal al equipo de infusin.
Adjuntar a la Historia Clnica el formulario o etiqueta enviado por la Unidad
de Medicina Transfusional o de lo contrario registrar en la misma los datos
presentes en la Unidad de CGR; Nmero, grupo sanguneo, fecha y hora.
El paciente debe ser monitoreado durante la transfusin por el mdico o la
enfermera responsable y deben ser anotados sus signos vitales. Las reacciones
severas se presentan en los primeros 15 minutos.
Generalidades
El recuento plaquetario normal de un neonato no difiere del de los nios mayores y
adultos; va de 150- 450/mm. La incidencia mayor de trombocitopenia en este
grupo de pacientes se produce entre los RNMBP, siendo la causa principal la
destruccin aumentada (20% aproximadamente debido a CID).
La trombocitopenia es comn en los RNpT enfermos y est asociada a un
incremento del riesgo de hemorragia periventricular severa. Sin embargo, la
administracin de plaquetas en el manejo de trombocitopenias moderadas de 50 a
100/mm NO parece reducir la severidad del sangrado.
Las indicaciones deben estar precedidas de la evaluacin criteriosa de los siguientes
puntos:
Situacin clnica del paciente (hemorragia activa, esplenomegalia, fiebre,
anemia, etc).
Dficit de produccin, destruccin aumentada o disfuncionalidad.
Recuento plaquetario reciente (6 horas).
Necesidad de procedimientos invasivos.
Uso de ciertos frmacos: anfotericina B, antiagregantes, etc.
Respuesta a transfusiones anteriores.
Otros parmetros de coagulacin alterados.
Guas para transfusin de concentrado plaquetario (C.P.)
Dosis e indicaciones
Uso de plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado
La indicacin transfusional y su dosis debe ser evaluada por el mdico , en base a
estudios de laboratorio que precedan a la indicacin. La dosis estndar adecuada es:
1 unidad de plaquetas/por cada 10 Kg de peso de un paciente.
Los RN de trmino es improbable que sangren si los niveles de plaquetas se
encuentran por encima de 20.000/mm, pero en los RNpT se recomienda
generalmente un umbral mayor, particularmente durante los primeros das,
cuando existe mayor probabilidad de hemorragia periventricular o coexiste
coagulopata.
Enfermedad hemorrgica del RN
Est indicado PFC en la dosis de 10 - 20 ml/kg, como as tambin vitamina K
intravenosa.
Neonatos con coagulopatas
Con evidencias de sangrado, como as tambin en aquellos en los que deben realizar
procedimientos invasivos, deben recibir PFC y vitamina K.
El mejoramiento o empeoramiento de la crasis sangunea son impredecibles por lo
cual deben ser monitorizados durante la evolucin del cuadro por estudios
laboratoriales y la clnica.
El uso de PFC no est indicado para:
Reponer la volemia por prdidas agudas.
Reponer inmunoglobulinas para restablecer la inmunocompetencia.
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
INDICACIONES PROFILCTICAS, UMBRAL.
< 50.000/mm
< 100.000/mm y factor de riesgo
(infeccin grave, etc)
< 20.000/mm y factor de riesgo
(infeccin grave, anticoagulacin, etc).
< 50.000/mm y procedimiento invasivo
o presenta sangrado significativo.
< 100.000/mm y ciruga SNC o
globo ocular.
NEONATO PREMATURO NEONATO de TRMINO
Plasma fresco congelado
La transfusin de PFC en el RN merece especial consideracin, las pruebas de
coagulacin son prolongadas en estos pacientes, debiendo ser considerado los
valores de referencia correspondientes a esta edad, para decidir la transfusin
de PFC.
Tratamiento de CID sin evidencia de sangrado, no existen evidencia que un
rgimen de reemplazo profilctico previene la CID o disminuyen los
requerimientos transfusionales.
Prevencin de la hemorragia periventricular en infantes de pretrmino.
Policitemia de la infancia.
Aporte nutricional.
Correccin de la hipoalbuminemia.
Con respecto al grupo sanguneo ABO, la primera alternativa para transfusin de
PFC es la de conservar el mismo grupo sanguneo del receptor, si no se dispone de la
misma se debe utilizar grupo sanguneo compatible (con respecto al plasma).
Seleccin de Plasma Fresco Congelado por grupo sanguneo
O
O
A
B
AB
A
A
AB
.....
.....
B
B
AB
.....
.....
AB
AB
.....
.....
.....
1 ALTERNATIVA
2 ALTERNATIVA
3 ALTERNATIVA
4 ALTERNATIVA
RECEPTOR / GRUPO
PRINCIPIOS DE SELECCIN DEL GRUPO ABO DEL PFC
CONSIDERANDO DONANTE Y RECEPTOR
Se debe transfundir plasma del grupo O solamente a receptor del grupo O.
En infantes y RN el plasma debe estar libre de anticuerpos irregulares.
No se tiene en cuenta el factor Rh de la unidad ni del receptor para la transfusin de
PFC.
No se requiere administracin de anti D en forma de profilaxis al paciente Rh
negativo que recibi transfusin de PFC Rh positivo.
El procedimiento del descongelamiento de cualquiera de estos productos debe ser
diseado para evitar contaminacin bacteriana. Se realiza a temperatura nunca
superior a 37 C.
Posterior al descongelamiento, cuando el producto no es utilizado para reponer.
Factor VIII y no es requerido en forma inmediata, pueden ser guardados a 4 C antes
de la administracin al paciente, siempre que se transfunda dentro de las 24 horas
del descongelamiento.
Frecuencia y dosis
La dosis de PFC depende de la situacin clnica y de la enfermedad que causa la falla
en la coagulacin. Sin embargo la dosis usual para comenzar un tratamiento es de
15 ml/kg de peso cada 8 - 12 horas.
Descongelamiento de PFC y crioprecipitado
Seguimiento de los pacientes: debe monitorearse la respuesta clnica de los
pacientes a la teraputica y los resultados de laboratorio, para medir la modificacin
o no de los factores de la coagulacin: Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de
Tromboplastina y Fibringeno.
Es la fraccin de las protenas plasmticas que son insolubles en fro. Se prepara
mediante la descongelacin de una unidad de PFC a 4 C, tras lo cual se centrfuga
para sedimentar el precipitado.
Tras eliminar el sobrenadante, el sedimento con 15 a 20 ml de plasma se vuelve a
congelar y se conserva a temperatura inferiores a -30 C durante como mximo 1
ao.
Indicaciones
El crioprecipitado puede estar indicado en el tratamiento de deficiencias congnitas
y adquiridas de los factores anteriormente citados siempre y cuando no se disponga
de concentrados del factor necesitado viralmente inactivados.
Dosificacin
Depende del cuadro clnico del paciente.
Administracin
El crioprecipitado debe descongelarse a temperatura controlada de 30 a 37 C (Bao
Mara o calor seco). Una vez descongelado, el crioprecipitado debe mantenerse a
temperatura ambiente hasta su transfusin que en el caso de que haya sido abierto el
circuito debe transfundirse antes de transcurridas 6 horas desde su apertura.
Componentes irradiados
La presencia de linfocitos en mnimas cantidades en concentrados de hemates y
plaquetarios aumentan el riesgo de inducir una enfermedad injerto versus husped
post-transfusional (EIVH) en el receptor si este padece una inmonosupresin
severa.
El objetivo de la irradiacin de los componentes sanguneos es el de evitar la
enfermedad injerto versus husped post-transfusional (EIVH).
Indicaciones:
RN con peso menor de 1.500 gr.
Donaciones dirigidas de familiares.
Transfusiones intrauterinas.
Exanguinotransfusin en RN que hubieren recibido transfusin intrauterina.
Crioprecipitados
Componentes especiales
Componentes leucorreducidos
Los objetivos de la leucorreduccin de los componentes sanguneos son los de
prevenir la transmisin de CMV, la alosensibilizacin a antgenos HLA y algunas
reacciones post-transfusionales no hemolticas. Deben recibir componentes
leucorreducidos los siguientes grupos de pacientes:
Pacientes de menos de 1.500 gr de peso.
Pacientes que hayan presentado 2 ms reacciones transfusionales febriles no
hemolticas.
La indicacin de estas modalidades es efectuada por el mdico hemoterapeuta
segn la patologa del paciente, por lo que es imprescindible que en la solicitud de
transfusin se consigne apropiadamente el diagnstico de base y aqul por el cual se
indica la transfusin.
De acuerdo a los estndares para la leucorreduccin de la Asociacin Americana de
Bancos de Sangre (AABB) y el Consenso Europeo (CE) se recomienda que todas las
fracciones celulares deban de ser leucorreducidas en RN < 1.200 gr, hijos de madres
seronegativas para CMV o cuyo estado serolgico para esta infeccin se
desconozca.
La solicitud de una transfusin es una prescripcin facultativa que deber contener
la informacin necesaria para identificar al receptor fehacientemente, el o los
componentes solicitados, las razones que justifican la peticin y en caso de ciruga
programada la fecha de dicha intervencin.
El mdico prescriptor que firma la solicitud, debe estar claramente identificado, as
como la fecha y la hora en que la realiza.
La muestra de sangre para realizar las pruebas de compatibilidad deber estar
claramente identificada, con los datos del receptor: nombres y apellidos y la fecha
de la extraccin.
Antes de proceder a la realizacin de las pruebas de compatibilidad, se comprobar
que la informacin de la peticin de transfusin coincida con la informacin de la
muestra. En caso de discrepancia o duda, se tomar nueva muestra.
La muestra se extraer en tubos con anticoagulante.
El procedimiento para la obtencin de las muestras requiere:
Identificacin positiva y activa del paciente y de la solicitud.
Identificacin inmediata de las muestras tras la extraccin.
La correcta realizacin de este procedimiento evita la aparicin de errores
tanto en la identificacin de la muestra como del paciente, previniendo
posibles reacciones transfusionales fatales.
LA PRCTICA TRANSFUSIONAL
Solicitud de transfusin
Muestra de sangre pretransfusional
Actuaciones previas
Previamente al inicio de la transfusin de cualquier componente sanguneo es
importante tener en cuenta los siguientes puntos:
Revisar las rdenes mdicas para confirmar la transfusin y la forma en la
que ha de realizarse: componente, cantidad, ritmo, y si se ha de administrar
alguna premedicacin.
Establecer el acceso venoso. Si ya existe una va perifrica o central, debe
verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posible
infeccin y la compatibilidad de la transfusin de componentes sanguneos
con otros fluidos.
Nunca aadir medicaciones o soluciones a travs de la misma va, la nica
excepcin puede ser el suero fisiolgico y nunca suministrar
simultneamente Ringer Lactato u otros productos que contengan calcio.
En el caso de las vas centrales con varios accesos la transfusin puede
administrarse, previa limpieza con solucin salina fisiolgica, por uno de
ellos mientras se realiza la infusin de otros fluidos por los otros.
Controlar la tensin arterial, pulso y temperatura antes de administrar
cualquier componente sanguneo.
1. Identificar activa e inequvocamente los datos del receptor. Nunca ser
exagerada la insistencia en este punto, ya que la mayora de accidentes
transfusionales graves se producen por el error en la identificacin del
receptor y/o del producto.
2. Comprobar el componente sanguneo. Observar el aspecto (que no haya
agregados o hemlisis en los concentrados de glbulos rojos, que exista el
efecto de remolino en las unidades de plaquetas, en el caso del plasma, que
est totalmente descongelado), la integridad y caducidad del producto a
transfundir.
3. Verificar que el componente sanguneo indicado va a ser administrado al
receptor correcto. Para ello, revisar y comprobar que el receptor y el
etiquetado del producto coinciden y son correctos.
4. Una vez iniciada la transfusin, controlar al paciente para verificar que no
presenta ninguna reaccin.
El equipo de transfusin contiene una cmara de goteo con un filtro de 170-260 mm.
y una pinza para regular el flujo. Es conveniente no llenar la cmara de goteo ms de
la mitad para un correcto funcionamiento y purgar posteriormente el resto del
equipo. Se puede utilizar un equipo de transfusin para ms de un acto
transfusional pero, en cualquier caso, no se ha de utilizar durante ms de 6 horas; as
se reduce el riesgo de contaminacin bacteriana.
ADMINISTRACIN DE COMPONENTES SANGUNEOS
Secuencia de todo acto transfusional:
Equipos de transfusin
En ciertas situaciones es necesario calentar el producto antes de la transfusin. Para
ello existen equipos diseados expresamente para este fin. En ningn caso, deben
utilizarse estufas ni baos que no estn especficamente diseados.
En caso de ritmos de infusin lentos, es til la ayuda de bombas de infusin con
equipos especficos para la administracin de componentes sanguneos que
controlen el ritmo transfusional.
Los primeros minutos de cualquier transfusin de componentes sanguneos deben
realizarse a velocidad lenta. Slo cuando se haya comprobado que la transfusin no
provoca ninguna reaccin se puede pasar a los flujos que se especifican en el
apartado correspondiente de cada componente sanguneo.
Estrs al fro producido por el cambio de temperatura por la transfusin de
productos sanguneos produciendo hipotermia, aumento del metabolismo,
hipoglucemia, acidosis metablica, favoreciendo la presencia de episodios
de apnea los cuales llevan a hipoxia e hipotensin.
Diversos problemas metablicos como acidosis e hipocalcemia pueden
presentarse en forma secundaria a las tranfusiones en neonatos debido a su
incapacidad de metabolizar el citrato favorecido por la inmadurez heptica.
La hiperkalemia es un trastorno importante que debe ser tomado en cuenta
ya que un neonato que recibe transfusin de eritrocitos almacenados por 3 a
5 das estar recibiendo de 0.1 mmol/L de potasio, pero si este paciente
recibe transfusin masiva como sucede en la ciruga cardiaca con bomba de
circulacin extracorprea o bien es transfundido en varias oportunidades,
el incremento en los niveles de potasio srico ser mayor.
Otra circunstancia donde se produce un incremento de potasio serico es
cuando la sangre es irradiada y almacenada por tiempo prolongado; por tal
razn se recomienda que la irradiacin de los eritrocitos sea lo ms cercana a
la transfusin.
Los problemas infecciosos en los recin nacidos como la infeccin por
citomegalovirus (CMV) son otro aspecto importante que se debe tener en
cuenta. El riesgo de adquirir esta enfermedad en el neonato est relacionada
en forma inversamente proporcional a la tasa de seropositividad de la
comunidad, o sea que a mayor nmero de adultos seropositivos para CMV,
menor ser la tasa de infeccin asintomtica en el RN, as mismo la tasa de
infeccin sintomtica en RN de madres seropositivas tambin es baja. Sin
embargo el riesgo de adquirir infeccin postransfusional se incrementa en
RN prematuros de madres seronegativas, pudiendo evitarse con la
transfusin de sangre CMV negativa o bien con la utilizacin de filtros para
desleucocitar.
Velocidad de infusin
Complicaciones de las transfusiones
Transfusin hemtica
(Hipervolmica)
Otras
Eritropoyesis fetal
aumentada
(Normovolmica)
Transfusiones feto-fetales.
Transfusiones materno-fetales.
Transfusin placento-fetal (retraso en la ligadura del cordn)
Iatrognica (posicin inferior del RN al nacer con respecto a la
madre u ordee del cordn).
Asfixia.
Fisiolgica.
Deshidratacin.
Trisomas (13, 18 y 21).
Sndrome de Beckwith-Widermann.
Secundaria a hipoxia intrauterina
Enfermedades maternas (respiratorias, cardiacas, hematolgicas).
Disfuncin placentaria (hijo de madre diabtica o toxmica, RCIU).
RN postmaduro.
Residencia en la altura.
Madre fumadora.
Secundaria a estmulo medular aumentado
Sndrome adrenogenital.
Tirotoxicosis neonatal.
Latrognico (anabolizantes).
Tumoral.
ETIOLOGA
POLICITEMIA NEONATAL
Aumento de glbulos rojos circulantes.
En el caso de la Policitemia Neonatal cuando el hematocrito venoso central es
65 % independientemente del sexo y la edad gestacional.
Segn los valores de hematocrito se clasifica en:
Fisiolgica (60-65 %)
No fisiolgica ( )
A tener en cuenta
65 %
De todas estas causas las ms frecuentes son las fisiolgicas, sndromes
transfusionales, hijos de madres diabticas o toxmicas y los neonatos de bajo
peso o con RCIU.
Existe una poliglobulia relativa o hipovolmica secundaria a estados de
deshidratacin que debe diferenciarse de las poliglobulias absolutas.
En condiciones normales, el hematcrito al nacer oscila entre 50 60 %.
Dentro de estos valores, la viscosidad sangunea es normal y por lo tanto la
circulacin capilar fluye a una velocidad normal sin provocar fennemos de
enlentecimiento que favorezcan la trombosis. En realidad es la
hiperviscosidad la que provoca todos los trastornos del sndrome de
policitemia neonatal.
POLICITEMIA NEONATAL 247
CARDIORRESPIRATORIAS
GASTROINTESTINALES
Taquipnea
Pltora
Cianosis
Apnea
Cardiomegalia
Congestin hiliar
Infiltrados alveolares
Hipertensin pulmonar
persistente
Regurgitacin
Distensin abdominal
Enterocolitis necrotizante
Diarrea
NEUROLGICAS
RENAL
Letargia
Hipotona
Convulsiones
Temblores
Irritabilidad
Apnea
Succin dbil
Oliguria
Proteinuria
Hematuria
Trombosis venosa renal
HEMATOLGICAS
METABLICAS
Hiperbilirrubinemia
Trombocitopenia
Fragmentacin de los glbulos
rojos
Coagulacin intravascular
diseminada
Hipoglucemia
Hipocalcemia
MANIFESTACIONES CLNICAS
Diagnstico
Evaluacin inicial del recin nacido en quien se sospecha policitemia o presenta
factores de riesgo.
Medir hematocrito venoso. La edad del neonato en el momento de medir es
importante. Normalmente el hematocrito aumenta las primeras 2 a 6 horas
de vida y se estabiliza a valores reales entre las 8 y 12 horas de vida.
Realizar un buen examen fsico buscando signos y sntomas compatibles
con hiperviscosidad.
Ante un neonato con hematocrito elevado, no se puede decir que est
asintomtico si no se realiz: recuento de plaquetas, diuresis, sedimento
urinario, glucemia y calcemia. De acuerdo a los sntomas que presenta se
requerir otras herramientas de diagnstico como:
- Rx de trax, podra observarse cardiomegalia.
- Rx abdominal y ecografa abdominal para evaluar signos de
enterocolitis necrotizante.
- Eco encfalo y ecografa renal (si hay manifestaciones neurolgicas o
renales respectivamente).
- Ecocardiografa para medir la presin pulmonar en caso de HPP.
Se diagnostica al realizar el hematocrito venoso central en los grupos de riesgo
y en los RN sintomticos.
La mayor parte de los RN poligloblicos son asintomticos.
Se recomienda controlar el hematocrito a las 2 a 4 horas de vida en aquellos
RN en que se sabe que su incidencia es mayor.
A tener en cuenta
Para realizar una toma de muestra correcta se debe extraer sangre venosa.
Las muestras capilares suelen dar valores ms elevados.
Las muestras tomadas de sangre arterial dan valores ms bajos .
En los RN sin riesgo slo se determina el hematcrito cuando existe algn
sntoma preocupante.
Se basan en el valor del hematocrito y la presencia de sntomas.
Ayuno absoluto por 24 a 48 hs (por el riesgo de ECN).
Monitorizacin cardiorrespiratoria.
Balance hidroelectroltico.
Control de diuresis.

Tcnica de exanguineotransfusin parcial como tratamiento de la policitemia
neonatal
Objetivo del tratamiento: extraer sangre del paciente y reemplazarla por una
solucin fisiolgica en forma isovolumtrica (extraccin/reposicin
simultneamente)
Tipo de solucin a utilizar: solucin fisiolgica preferentemente porque es
efectiva, ms barata, de fcil disponibilidad y no tiene riesgo de trasmitir
infecciones.
Va vascular: para extraer sangre se puede utilizar la arteria umbilical
(posicin baja la punta del catter por debajo de L3) o la arteria radial (sta
requiere de la cateterizacin de la arteria con un punzocath, por una
enfermera o mdico idneo. Para introducir la solucin se puede utilizar una
vena perifrica. NO utilizar la vena umbilical, a no ser que sta ya est
instalada y verificada su localizacin en la unin de la vena cava inferior y la
aurcula.
Volumen a ser intercambiado, utilizando la siguiente frmula
Con respecto a la frmula
Hematocrito real corresponde al hematocrito del paciente.
Hematocrito deseado se estipula entre 55 y 60 %.
Criterios de tratamiento
1) RN con hematocrito mayor a 65 % pero menor a 70 %: slo se tratarn los
sintomticos y RN con hematocrito mayor a 70 %: se tratarn aunque estn
asintomticos.
:
Volumen de recambio = 50 ml
50 ml de sangre se debe EXTRAER y
50 ml de suero fisiolgico se debe INFUNDIR
PESO DE NACIMIENTO
2.000 - 2.500 g
2.500 - 3.000 g
> 3.500 g
< 2.000 g
NORMOGRAMA DE RAWLINGS (1982)
VOLEMIA
100 ml x kg
95 ml x kg
85 ml x kg
80 ml x kg
Peso es el peso de nacimiento del paciente.
EJEMPLO
Peso de nacimiento: 2 kilos
Hematcrito real: 75 %
Hematcrito deseado = 55%
Volemia (ml/kg) = 95 ml x kg
:
:
Volumen de recambio:
(75 55) x 2 x 95 = 20 x 2 x 95
75 75
Para obviar los errores de clculo se podra recurrir a una tabla de volumen por kilo
a recambiar.
TABLA DE CLCULO DE VOLUMEN A RECAMBIAR
(ml/kg) en la sangra-dilucin suponiendo una volemia de 90 ml/kg en promedio
65
14
66
15
67
16
68
17
69
18
Hematocrito real
Volumen a recambiar ml/kg
70
19
71
20
72
21
73
22
74
23
75
24
76
25
77
26
78
27
79
27
80
28
2) Paciente asintomtico con valores de hematocrito entre 65 69 %
3) Paciente asintomtico con valores de hematocrito entre 60 64 % (policitemia
fisiolgica)
Precauciones del procedimiento a tener en cuenta:
Indicar hidratacin parenteral con suero glucosado.
Realizar balance hidroelectroltico y controlar el hematocrito a las 6 a 8 horas
de inicio de la hidratacin parenteral.
Permanecer en observacin y se deber asegurar una buena alimentacin, para
evitar la deshidratacin y posterior aumento del hematocrito.
Controlar el hematocrito unas 6 a 8 horas despus del procedimiento.
En los pacientes con policitemia secundaria a un aumento de la eritropoyetina
(Sndrome de Down), en ocasiones el hematcrito vuelve a elevarse y alguna
vez es necesario repetir la sangra-dilucin.
Realizar control seriado (cada 4 a 6 horas) de glucemia, sobre todo en los
pacientes con otros riesgos de hipoglucemia.
Realizar de rutina controles de calcemia sobre todo en los nios sintomticos y
aquellos con riesgo de hipocalcemia.
Es importante demorar la realimentacin hasta pasadas las 24 a 48 hs del
procedimiento.
Antes de reiniciar la alimentacin realizar una radiografa simple de abdomen.
Empezar con cautela la alimentacin, valorar la tolerancia y recin cuando est
comprobada que sta es buena, aumentar el volumen de leche, sobre todo si el
procedimiento se realiz por catter umbilical y si no se dispone de leche
materna.
Recordar que el antecedente ms frecuente en los RNT con enterocolitis es la
policitemia con tratamiento o sin l.
Se recomienda realizar control de hematcrito a los RN con antecedentes
gestacionales y en los RN sin antecedentes cuando exista algn sntoma
preocupante.
ICTERICIA NEONATAL
La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas, pudiendo constatarse en
alrededor del 60% de los RNT e incluso en el 80% de los RNpT, es en la mayora de
los casos un hecho fisiolgico que se hace manifiesto cuando el nivel plasmtico de
bilirrubina supera los 5 mg/dl.
Debido al riesgo potencial de la bilirrubina en producir toxicidad a nivel del sistema
nervioso central, adquiere gran importancia el control en los primeros das de vida
de todos los RN, de manera a identificar a todos aquellos que pueden desarrollar
hiperbilirrubinemia.
Fisiolgica: es aquella que se produce como manifestacin clnica de un mecanismo
de adaptacin neonatal al metabolismo de la bilirrubina. Los mecanismos de
produccin y los criterios de ictericia fisiolgica se exponen a continuacin.
Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito
Aumento del volumen eritrocitario.
Disminucin de la vida media de los eritrocitos.
Aumento de la circulacin enteroheptica.
Disminucin de la captacin heptica.
Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina.
Disminucin de la excrecin heptica de bilirrubina.
Aparicin despus de las 24 hs de vida.
Cifras mximas de bilirrubina inferiores a:
13 mg/dl en RNT alimentados con leche de frmula.
17 mg/dl en RNT alimentados con leche materna.
15 mg/dl en RNpT alimentados con leche de frmula.
Ictericia exclusivamente a expensas de la bilirrubina indirecta. (BD < 1,5 mgr/dl)
Incremento diario de bilirrubina < 5 mg/dl.
Duracin inferior a:
Una semana en RNT
Dos semanas en RNpT.
No fisiolgica: puede manifestarse en las primeras 24 hs de vida, incluso estar
presente desde el nacimiento; puede deberse al aumento de la bilirrubina directa o
bilirrubina indirecta, siendo esta ltima la ms frecuente.
Clasificacin
Mecanismos fisiolgicos de ictericia neonatal
Criterios de ictericia fisiolgica
ICTERICIA NEONATAL 253
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO FISIOLGICA
Aumento en
la produccin
o de la carga
de bilirrubina
al hepatocito
Deficiencia o
inhibicin de
la conjugacin
heptica de
bilirrubina.
Enfermedades
hemolticas
Prematurez
Metabolopatas congnitas:
Sndrome de Crigler-Najjar tipo I y II.
Sndrome de Gilbert.
Galactosemia.
Tirosinemia.
Extravasacin
sangunea
Aumento de
la circulacin
enteroheptica
Policitemia
Inmunes: Incompatibilidad Rh, ABO y
otros antgenos.
Hereditarias:
Defectos de la membrana eritrocitaria:
esferocitosis.
Deficiencia enzimtica de:
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
piruvato- cinasa y hexocinasa.
Hemoglobinopatas: alfa y beta talasemia.
Adquiridas: infecciones virales y
bacterianas.
Cefalohematoma, hematomas y equimosis.
Hemorragia cerebral, pulmonar o
abdominal.
Malformaciones gastrointestinales.
Ayuno o aporte inadecuado de
alimentacin enteral.
Recin nacido pequeo para edad
gestacional.
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Transfusin feto-fetal y materno-fetal.
Hipotiroidismo congnito.
Insuficiencia hipofisaria.
CAUSAS DE HIPERBILLIRRUBINEMIA DIRECTA
Infecciones (HIV, STORCH)
Alimentacin parenteral.
Litiasis, estenosis o colangitis de vas
biliares extrahepticas.
Hipodesarrollo de vas biliares (Sndrome
de Alagille).
Hepatitis neonatal idioptica.
Deficiencia de alfa-1-antitripsina.
Atresia de vas biliares.
Colestasis familiares intrahepticas
progresivas.
Enfermedades genticas: mucoviscidosis,
Enf. de Gaucher.
Diagnstico
El plan de estudio del RN ictrico se basa en un trpode:
Interrogatorio: determinar factores de riesgo:
Antecedente de ictericia o anemia crnica familiar.
Drogas durante el embarazo (ceftriazona, diazepan, cefalotina).
Antecedente de hermano previo con ictericia.
Antecedentes obsttricos y perinatales: tipificacin materna, ginecorragias,
parto traumtico, alimentacin a pecho .
Ictericia previa al alta.
Edad gestacional < 38 semanas.
Examen clnico: la coloracin ictrica de la piel generalmente es de distribucin
cfalocaudal pudiendo ser el nico signo clnico o estar acompaado segn la
etiologa de ictericia, palidez, equimosis, edema generalizado, hepatoesple-
nomegalia. La valoracin clnica de la ictericia debe realizarse con el neonato
desnudo y con luz del da idealmente o habitacin bien iluminada; en los recin
nacidos la ictericia de la piel puede detectarse presionando la piel con el dedo, lo que
pone de manifiesto el color subyacente de la piel y del tejido subcutneo. En la tabla
se aprecia la relacin de la ictericia y los niveles de bilirrubina srica determinados
por Kramer, si bien la estimacin visual de la ictericia puede no darnos datos
precisos.
Laboratorio
Exmenes bsicos que contribuyen a realizar el diagnstico fisiopatolgico:
En el RN:
Tipificacin.
Dosaje de bilirrubina total, directa e indirecta.
Test de Coombs directo.
Hemoglobina, hematocrito y recuento de reticulocitos.
ZONAS DE KRAMER
Rango de Bilirrubina srica total (mg/dl)
4 - 9
5 - 12
8 - 16
11 - 18
18 - 20
rea del cuerpo
Cabeza y cuello
Tronco superior
Tronco inferior y muslos
Brazos y piernas
Palmas y plantas
En la Madre:
Tipificacin.
Test de Coombs indirecto.
Las alternativas de tratamiento son las siguientes:
es la teraputica de eleccin y la ms difundida; no
se han demostrado efectos adversos a largo plazo. Los valores de bilirrubina total
que seran indicativos de iniciar luminoterapia varan segn se considere al RN
sano o no. Hay diversos sistemas aceptados para administrar fototerapia, sin
embargo, cuando se requiere el mximo rendimiento es importante considerar los
siguientes aspectos en relacin al:
Recin nacido:
Desnudar completamente al RN antes de colocarlo bajo luminoterapia.
Indicar cambios de posicin cada 2 horas.
Vigilar frecuentemente la temperatura corporal para evitar enfriamiento o
sobre calentamiento.
Cubrir los ojos del RN, controlar la aparicin de secrecin conjuntival.
No es necesario cubrir gnadas ni ovarios.
Solicitar bilirrubinas sricas cada 6 - 8 horas durante la luminoterapia, si los
valores de ingreso a luminoterapia eran prximos o estaban en rango de
exanguineotransfusin o existe hemlisis.
No guiarse por el color de la piel durante la fototerapia ya que la fototerapia
blanquea.
Incrementar lquidos de mantenimiento, debido a que la luminoterapia
aumenta las prdidas insensibles del RN.
La fototerapia generalmente se indica continua, sin embargo, en forma
intermitente puede suspenderse l5 minutos por hora.
Equipo:
La efectividad de la luminoterapia depende fundamentalmente: de la
intensidad de la luz que le llegue al RN en una longitud de onda de alrededor
450 nm; la distancia del RN a la fuente de luz, debiendo quedar a 30 60 cm por
debajo de la fuente de luz; el espectro de luz administrada, preferentemente se
debe combinar tubos azul y blanco.
La eficacia aumenta cuando se expone la mayor superficie corporal posible,
sto se logra colocando colchones de fibras pticas o utilizando elementos que
reflejen la luz como sbanas blancas o papel de aluminio.
Se debe controlar que el tiempo de uso de los equipos no supere las 2.000 horas,
cambiar los fluorescentes cada 3 meses.
Tratamiento
Luminoterapia o fototerapia:
Pautas para el uso de la fototerapia o luminoterapia en lactantes 35 semanas
hospitalizados
Las recomendaciones se refieren a luminoterapia intensiva que se debe emplear
cuando la BT supera la lnea indicada para cada categora.
25 428
342
257
171
85
0
7 das 6 das 5 das 96 h 72 h 48 h 24 h Nacimiento
Edad
20
15
10
5
0
B
i
l
i
r
r
u
b
i
n
a

s
r
i
c
a

t
o
t
a
l

(
m
g
/
d
l
)
m
o
l
/
l
Emplear la bilirrubina total. NO restar la bilirrubina directa o conjugada.
Evaluar la presencia de los siguientes factores de riesgo:
Enfermedad hemoltica isoinmune.
Deficiencia de G6PD.
Asfixia, letargo significativo.
Inestabilidad trmica
Sepsis.
Acidosis o albmina < 3,0 g/dl ( si se la mide).
Clasificar al RN segn grupo de riesgo: para los neonatos sanos de 35-37 6/7
semanas, se pueden ajustar los niveles de BST para la intervencin alrededor
de la lnea de riesgo intermedio.
Aumento de deposiciones verdosas.
Reacciones drmicas.
Sobrecalentamiento o enfriamiento.
Deshidratacin.
Sndrome del RN bronceado.
Alteracin del ciclo circadiano.
Dao potencial de los ojos si no se protegen.
Complicaciones de la fototerapia:
Suspensin de la fototerapia
Cundo solicitar BT de rebote?
Debe considerarse la edad en que se inicia fototerapia y la causa de la
Cuando la BT es < 13 - 14 mg/dl, suspender fototerapia si este es el segundo valor
en descenso.
En los casos en que la suspensin de fototerapia se realiza:
Antes del quinto da en el RNT.
Antes del sptimo da en el RN de 35 a 37 semanas.
RN con Enfermedad Hemoltica.
Es importante evaluar las horas de vida del recin nacido y su edad gestacional
exacta, considerando que la bilirrubina puede continuar ascendiendo en los RNT
hasta el tercer o quinto da de vida y hasta la semana en los RN de 35 37 semanas
de gestacin.
1.001 - 1.250
< 1.000
13 - 15
12 - 14
8
7
Peso al nacer (g)
> 2.500 y prematuro
2.251 - 2.500
2.001 - 2.250
1.751 - 2.000
1.501 - 1.750
1.251 - 1.500
1.001 - 1.250
20 - 24
18 - 20
17 - 20
16 - 20
15 - 18
14 - 17
15
13
12
11
10
9
Nivel de fototerapia Exanguineotransfusin
BT mg/dl
Seguimiento
Controlar a las 48 horas del alta a todo recin nacido que al momento del alta
presentaba ictericia.
Si se duda sobre el retorno del paciente, es preferible postergar el alta.
Aquellos pacientes que hayan requerido exanguinotransfusin deben ser
incluidos en un programa de seguimiento de recin nacidos de alto riesgo,
para evaluar neurodesarrollo.
Pautas para la exsanguinotransfusin en neonatos 35 semanas
Durante la hospitalizacin por el nacimento se recomienda la exsanguino-
transfusin si la BT aumenta hasta estas concentraciones a pesar de luminoterapia
intensiva. Para los lactantes rehospitalizados, si la BT es superior a la concentracin
a la cual la exsanguinotransfusin est indicada, repetir la BT cada 2-3 hs y
considerar exsanguinotransfusin si la BT contina por encima de los valores
indicados tras luminoterapia intensiva por 6 hs.
513
428
342
257
171
7 das 6 das 5 das 96 hs 72 hs 48 hs 24 hs Nacimiento
Edad
30
25
20
15
0
B
i
l
i
r
r
u
b
i
n
a

s
r
i
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t
o
t
a
l

(
m
g
/
d
l
)
m
o
l
/
l
Se recomienda exsanguinotransfusin inmediata si el RN manifiesta signos de
encefalopata aguda (hipertoma, arqueo, hiperextensin cervical o opisttonos,
fiebre, llanto agudo) o si la BT es 5 mg/dl.
Factores de riesgo: enfermedad hemoltica, deficiencia de G6PD, axfixia, letargo
significativo, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis.
Emplear la bilirrubina total. No restar la bilirrubina directa o conjugada.
Si la BT se halla en o prxima a las concentraciones para exsanguinotransfusin
enviar sangre para determinar grupo sanguneo y realizar prueba de
compatibilidad inmediatamente. Para la exsanguinotransfusin se emplea
sangre entera (eritrocitos y plasma) con pruebas de compatibilidad con la
madre y compatible con la del lactante.
Se usa como criterio el nivel de bilirrubinemia que sera la causante del dao del
SNC (kernicterus), por su paso de la barrera hematoenceflica.
Se usa para remover las clulas sensibilizadas, tanto en la incompatibilidad Rh
como en la ABO.
Se usa para corregir la anemia hemoltica secundaria.
Consideraciones para la exanguineotransfusin
En RN expuestos a sustancias txicas, tanto transplacentarias como
neonatales, se usa para remover la sustancia txica, ejemplo: K+, amonio,
complejos Ag-Ac.
En el caso de la sensibilizacin Rh, no se usa el nivel de Hb ni bilirrubina en el
cordn. Se debe evaluar con bilirrubina y hematocrito seriados en las horas
posteriores.
Ascenso de la bilirrubinemia indirecta de 0,5 mg/dl por hora o ms, o que se
mantiene por 3-4 horas a pesar de fototerapia es indicacin de recambio.
Las indicaciones para un segundo recambio son las mismas que para el
primero.
Sitio del catter:
Vena umbilical: la punta del catter debe documentarse por una Rx abdominal
lateral, para que est sobre el diafragma.
Arteria umbilical: la punta del catter debe documentarse por una Rx
abdominal lateral, para que est entre L3-L5 (posicin baja) o sobre el
diafragma L10-L12 (posicin alta).
Vena umbilical superficial: la longitud total de la porcin subcutnea del
catter debiera ser de 3-4 cm desde la pared abdominal para que la punta del
catter est en la vecindad del seno portal.
Seleccin de la sangre:
Tipo:
En incompatibilidad Rh: si se selecciona antes de nacer, debe ser grupo ORh -
compatible con el suero materno. Si se selecciona despus del nacimiento,
debe ser compatible tanto con el suero del RN como el de la madre.
En incompatibilidad ABO: debe ser glbulos rojos del grupo O, plasma A o B
segn el caso y Rh de acuerdo al RN y a la madre. En enfermedad Rh, siempre
debe ser sangre Rh negativo.
Edad de la sangre: debe ser lo ms fresca posible con el fin de minimizar la
prdida de factores de coagulacin y plaquetas as como la salida de K+ por
dao celular. Se usan glbulos rojos reconstituidos con plasma fresco.
Volumen a recambiar:
Se realiza un recambio con el doble del volumen sanguneo, es decir:
2 x 80 ml/kg = 160 ml/kg.
En general basta una bolsa de sangre, incluso para los RN grandes ya que la
fototerapia concomitante obvia el uso de ms de 1 unidad (1 bolsa).
Recomendaciones para la exanguineotransfusin
Procedimiento:
El procedimiento se aprende por participacin pero hay algunas reglas que
hay que tomar en cuenta.
Habilitar una planilla de control donde se deja constancia de la hora de los
recambios y de las constantes vitales del paciente.
No enviar en push la sangre.
Realizar el recambio como mnimo en 1 hora y como mximo 1 hora y media.
El volumen a extraer e infundir se basa en el peso del RN:
* < 1.500 gr 5-10 ml.
* 1.500-3.000 gr 10-15 ml.
* > 3.000 gr 15-20 ml.
* Si no son tolerados estos volmenes, deben disminuirse.
* Considerar procedimiento isovolumtrico en el menor de 1.000 gr,
extrayendo por catter arterial e infundiendo en catter venoso
concomitante.
El recambio debe interrumpirse si:
* El RN siente dolor o se irrita.
* Hay desaturacin importante.
* Hay alteracin grave de la frecuencia cardiaca.
* Hay dificultad respiratoria, apnea o cianosis.
* Alteracin mantenida de la perfusin de extremidades.
* Cada de presin arterial.
* El RN vomita.
Infundir gluconato de Ca al 10 % 1 ml por cada 100 ml de sangre recambiada.
Realizar en la mitad del recambio control de gasometra, electrolitos, calcio y
glucemia.
ES IMPORTANTE RECORDAR
Favorecer y apoyar el amamantamiento exitoso
Brindar informacin a los padres sobre la ictericia neonatal.
Considerar siempre la bilirrubina total.
Reconocer que el diagnstico visual no es fiable.
No postergar el inicio de luminoterapia.
Interpretar los valores de bilirrubina en relacin con la edad
del paciente en horas no en das.
Peso (kg) x (0,6 - 0,9) x (Na deseado - Na actual) = mEq de Na a administrar
TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS
Y DEL EQUILIBRIO CIDO BASE
Alteraciones del sodio
Hiponatremia
Existe un balance negativo del Na en los primeros das de vida postnatal que es un
evento obligatorio y autolimitado asociado a la contraccin del volumen
extracelular.
El Na se agrega despus de las 48 horas de vida, entre 2 a 4 mEq/kp/da, inclusive
en el RNpT evitar el aporte de Na en los primeros 3 a 4 das. Solamente si el
prematuro est hiponatrmico y descartada la hipervolemia agregar Na.
Se debe mantener el nivel srico del sodio entre 135 y 145 mE/l.
Na es menor a 135 mEq/l. Puede ser debido a un dficit del sodio o exceso de agua,
en este ltimo caso la principal causa es el aporte excesivo de lquidos (ejemplo:
sobreestimacin de las prdidas insensible), especialmente en los prematuros, en
este caso se observar escasa prdida de peso o ganancia de ste.
La hiponatremia por balance negativo de Na se acompaa de una prdida mayor de
peso, suele ser ms frecuente en la segunda semana en forma tarda.
Es importante enfatizar que los dos parmetros ms tiles para evaluar el balance
de Na y agua son Na srico y la variacin del peso corporal.
Cuando el Na srico baja a 120 mEq/l, puede presenta sntomas neurolgicos como
apata, letargia, nuseas, vmitos, convulsiones y coma.
Con respecto al tratamiento, la hiponatremia sintomtica y los que tienen un valor
de sodio srico menor de 120 mEq/l, deben recibir solucin salina al 3% suficiente
para restaurar el Na plasmtico por lo menos a 125 mEq/l. Se calcula con la
siguiente frmula:
Donde 0,6 - 0,9 : es el espacio de distribucin del sodio que equivale al agua corporal
total y es mayor a menor edad gestacional. Es decir en un RN de trmino el espacio
de distribucin sera de 0,6 ya que el agua corporal total equivale al 60% del peso.
Cloruro de sodio al 3% equivale a 3 gr de Na en 100 ml de agua.
En 1 gr de Na siempre hay 17 mEq de Na.
Por lo tanto la solucin debe tener 3 x 17 = 51 mEq de Na en 100 ml, que es lo mismo
0,51 mEq de Na/ml.
En la prctica es poner 17 ml de cloruro de Na al 3 molar ms 83 ml de agua destilada
17 + 83 = 100 ml de solucin de cloruro de Na al 3%, sta solucin en 100 ml tiene 51
mEq de Na.
TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS Y DEL EQUILIBRIO CIDO BASE 263
Na normal - Na real x (0.6-0.9) kg
Ejemplo:
RN de 3 kg con Na srico de 115 mEq/l y queremos hacer una correccin a 125
mEq/l.
3 x 0,6 x (125-115) = 3 x 0,6 x 10 = 18 mEq de Na
Lo que se necesita para corregir la hiponatremia son 18 mEq de Na; a ser
administrado en un tiempo mnimo de 4 a 6 horas, si ya sabemos que en nuestra
frmula de Na al 3% existe

51 mEq __________ 100 ml de la solucin al 3%
18 mEq __________ x = 18 x 100 / 51 = 36 ml es la cantidad de la
solucin al 3% preparada la de que se debe pasar para corregir el dficit de
sodio, en un tiempo de 6 horas, esto es para evitar la desmielinizacin
pontina que ocurre cuando la correccin es muy rpida y puede producir
convulsin en el RN.
En forma prctica y manera a optimizar insumos hospitalarios, el clculo para
correccin de Na se puede realizar de la siguiente manera:
- Usaremos el ejemplo anterior:
3 x 0,6 x (125-115)= 3 x 0,6 x 10 = 18 mEq de Na
- Calcular cuntos ml representa 18 mEq de Na; entonces:
18 / 3 = 6 ml
- Calcular la cantidad de Dextrosa 5% que se necesita:
6 ml x 5 (constante) = 30 ml
- Indicar:
NaCl___________6 ml
Dextrosa 5%_____30 mlpasar la mezcla en 6 horas (observar que es el
mismo volumen que el clculo anterior)
Cuando el paciente est asintomtico y se quiere corregir un sodio srico de 125
mEq/l a 135 mEq/l se realiza con la frmula de la deshidratacin isonatrmica la
cual es la siguiente:
Esto se le suma al sodio de mantenimiento para los lquidos de 24 horas, aportando
la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas, es importante
controlar el sodio srico en las primeras 8 horas.
En el siguiente grfico podemos observar como se puede evaluar la hiponatremia.
:
Hipernatremia
Alteraciones del potasio
Se denomina al valor de sodio srico mayor de 150mE/l; se suele observar en los
prematuros, se debe casi siempre a un balance exageradamente negativo de agua
causada por un aumento en las prdidas insensibles, traducindose en una prdida
mayor de lo esperado. Cuando la hipernatremia se produce por dficit de agua
libre, la frmula para la correccin es la siguiente:
Hagamos un ejemplo prctico, si tenemos un RN de 1,5 kg , que presenta un
sodio srico de 155 mEq/l y queremos hacer una correccin a 145 mEq/l.
1,5 x 0,8 x (155/145) -1 = 1.2 x 0,0068 = 0.082 pasar a mililitros x 1.000 = 82 ml
Agregar al clculo de mantenimiento.
No corregir ms de 10 - 12 mEq/l.
Sodio deseado 145 mEq/l.
Administrar en la venoclisis (la mitad en las primeras 8 horas; la otra mitad en las 16
horas restantes).
Con respecto al potasio se agrega a las 48 -72 horas la dosis es de 1 a 2 mEq/kp/da, se
debe mantener el nivel srico entre 3,5 y 5,5 mEq/l.
Se considera hiperpotasemia una concentracin de potasio plasmtico > 6,5 mEq/l.
La hiperpotasemia puede llevar a una arritmia y/o muerte.
Hipopotasemia: provoca leo, arritmias.
Causas: poliuria, insuficiencia renal, drenajes.
Hiperpotasemia: por aumento de liberacin celular por asfixia, HIV,
hematomas, traumatismos; o por disminucin de la eliminacin: IRA.
Prdidas renales:
Diurticos.
Diuresis osmtica.
Nefropata perdedora de sal.
Prdidas extrarenales:
piel, gastrointestinales, tercer
espacio.
Dficit de aldosterona.
Pseudohipoaldosteronismo .
SSIADH.
Dficit de glucocorticoides.
Hipotiroidismo.
Intoxicacin acuosa.
Insuficiencia renal
(aguda o crnica).
Estados edematosos.
Nefrosis.
Cirrosis hepticas.
Insuficiencia cardiaca.

Restriccin de agua.

Expansin de volumen
con suero fisiolgico.
Restriccin de agua.
EVALUACIN DE LA HIPONATREMIA
EUVOLMICA
Na total
Agua total
HIPERVOLMICA
Na total
Agua total
HIPOVOLMICA
Na total
Agua total
Peso x (0,6-0.8) x kg (sodio real / deseado) -1] sodio
Tratamiento de la hiperpotasemia (en el siguiente orden):
Tratamiento de la hipopotasemia
1) Suspender el potasio.
2) Gluconato de calcio al 10% administrado con precaucin a 1-2 ml/kg IV lento:
diluido al doble con agua destilada e infundirlo en 1 hora, para estabilizacin
de los tejidos de conduccin.
3) Bicarbonato de sodio, 1-2 mEq/kg IV, lento y diluido especialmente en los
prematuros a manera de producir la dilucin y desplazamiento intracelular
del potasio. La alcalosis promueve el intercambio intracelular de iones de
potasio por iones hidrgenos.
4) Insulina + Dextrosa favorece la captacin de K por la estimulacin directa de la
ATPasa Na+/K+ ligada a la membrana. Debe mantenerse una relacin de 1
unidad de insulina cristalina por cada 4 10 gr de glucosa. La indicacin de
insulina cristalina es de 0,1 0,2 UI/kp MS:
- Dextrosa 10% 5 ml/kp o
- Dextrosa 25% 2 ml/kp o
- Dextrosa 50% 1 ml/kp.
La mezcla se infunde en 2 horas, se debe realizar a los 30 minutos de infusin
control de electrolitos y glucemia.
5) Dilisis.
Otras medidas a considerar son:
La estimulacin con -adrenrgicos, el sabutamol en nebulizacin 0,3 ml en 3,5
de suero fisiolgico.
El tratamiento diurtico con furosemida a 1 mgKg/IV, puede aumentar la
excrecin al incrementar el flujo y la produccin de sodio a los tbulos distales.
En ausencia de una diuresis suficiente y en el contexto clnico de un proceso
renal reversible, la dilisis peritoneal y la exanguinotransfusin de dos
volemias son opciones que puede salvar la vida del paciente.
Con relacin a la hipopotasemia leve o asintomtica puede ser tratado con aporte
oral de Cloruro de potasio entre 3 a 5 mEq/kg/da.
En la hipopotasemia grave o sintomtica se puede corregir con una infusin de K a
0,3-0,5 mEq/kg en 1 a 2 horas, con monitoreo cardiaco estricto.
El potasio por va perifrica se debe usar en concentraciones de 40 mEq/l debido a
irritacin local. Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60
mEq/l, excepcionalmente concentracin mxima de 120 mEq/l.
Ejemplo:
RN con 3.000 gr, con K: 2,5 mEq/l, se decide correccin por va perifrica.
- Peso x 0,3 mEq/l 3 x 0,3 = 0,9 mEq
- Calcular la cantidad de cloruro de potasio necesario:
0,9 / 3 = 0,3 ml
- La administracin ser por va perifrica, entonces la concentracin deseada
es 40 mEq/l
40 mEq ______1.000 ml
0,9 mEq______ x = 22,5 ml
- Entonces la indicacin ser:
KCl_____________0,3 ml
Dextrosa 5%_____22,5 ml; infundir la mezcla en 2 horas
Con relacin a la acidosis neonatal, debemos recordar que este es un sntoma se
debe buscar la causa especfica en general en el RN son secundaria a insuficiencia
respiratoria, las causas ms frecuentes son: hiato aninico elevado, acidosis lctica
debido a hipoxia, asfixia, hipotermia, shock, sepsis, EMH, errores innatos del
metabolismo, insuficiencia renal, prdidas renales de bicarbonato, inmadurez
renal, prdidas gastrointestinales, ileostoma, fstulas, diarrea.
La correccin de la causa etiolgica es la medida teraputica ms importante, la
indicacin del uso de bicarbonato no son precisas y puede ser puede ser de riesgoso
para el RN. Sabemos que en condiciones normales el pH normal del RN es de 7,30 a
7,40, las concentraciones de iones de hidrgenos es cercano a los 40 nanoEq/l, la
acidosis es un exceso de cido en el organismo y la acidemia se define como una
disminucin del pH.
En general hay un cierto acuerdo de administrar bicarbonato en los casos en que el:
pH < 7,16.
PCO2 de 30 torr.
Exceso base - 18 mEq/l.
HCO3 de 8 mEq/l.
Dosis: 1 - 4 mEq/kp, la frmula para calcular
Debemos recordar que el preparado comercial es el siguiente:
1 molar = 1 mEq/ml.
Osmolaridad 1.800 mOsm.
Diluir en agua destilada de manera 1 molar sea 0,5 molar.
Dilucin 1:1.
Infusin lenta de 0,5 mEq/kg/min.
Acidosis neonatal
<
:
0,3 x peso x exceso de base deseado - exceso de base actual.
Alteraciones del calcio

Hipocalcemia:
Niveles de calcio srico < 8 mg/dl en el RNT y de 7 mg/dl en el RNpT.
Considerando el calcio inico < 1 mg/dl.
Clasificacin
De acuerdo al tiempo de aparicin en pueden ser:
- Precoz: cuando aparece entre las 24 a 48 horas de vida.
- Tarda: cuando aparece al final de la primera semana de vida.
Causas de hipocalcemia neonatal
Hipocalcemia precoz
- Asfixia.
- Prematurez.
- Hijo de madre diabtica.
- Hijo de madre epilptica tratada con fenitoina o fenobarbital.
Hipocalcemia tarda
- Alimentacin con carga elevada de fsforo (leche de vaca o cereales).
- Hipomagnesemia.
- Hipoparatiroidismo.
- Mala absorcin intestinal de Ca.
Hipocalcemia por disminuicin del Ca inico
- Exanguinotransfusin (sangre nitratada).
- Alcalosis.
- Aumento de cidos grasos libre.

Asintomtica: la presencia de signos clnicos no se correlaciona bien con el grado de
hipocalcemia. Por tanto se debe controlar la calcemia en los grupos con riesgo de
presentar hipocalcemia a saber:
RNpT.
RN con asfixia.
Sintomtica: los signos de hipocalcemia son:
Temblores.
Apnea.
Convulsiones.
Irritabilidad-Letargo.
Disminucin de la succin.
Rechazo de la alimentacin.
Hipocalcemia sintomtica
Casos agudos (convulsiones, apnea): administrar 2 ml/kp de la solucin de
gluconato de Ca al 10% (contiene 9,4 mg de Ca elemental por ml). Este
volumen debe diluirse en un volumen igual de agua destilada de modo que la
concentracin final sea al 5%). Se debe administrar lentamente en no menos
de 10 minutos y con monitorizacin de la frecuencia cardaca. Luego de la
correccin de la hipocalcemia continuar con una infusin endovenosa
continua, a razn de 80 mg/kg/da = 8 ml/kg/da de gluconato de Ca al 10%)
por 48 horas, luego disminuir al 50% la dosis (40 ml/kg/da) por 24 horas ms
y luego suspender y se debe administrar calcio por va oral (se puede
administrar el gluconato de calcio al 10% por va oral).
Casos menos agudos (irritabilidad, succin dbil) administrar 80 mg/kg/da
en la solucin en goteo continuo, hasta que el calcio se normalice, a partir de
ese momento descender el calcio al 50%(40 mg/kg/da) por 24 horas, hasta
suspender el tratamiento en ambos casos no debe ser inferior a 72 horas.
Hipocalcemia asintomtica
Aunque hay controversias en el tratamiento de la hipocalcemia asintomtica,
recomendamos tratamiento, considerando la importancia del Ca sobre la funcin
cardaca y neurolgica.
El esquema es administrar 80 mg/kg/da de Na elemental = 8 ml de gluconato de
Na al 10%, por 48 horas, luego disminuir el 50% al igual que los casos menos agudos
de hipoglucemia sintomtica.
La administracin de Ca EV no est exenta de efectos colaterales, adems de la
bradicardia, se han citado calcificaciones cerebrales.
Recomendamos tambin la administracin de Ca va oral, utilizando las
cpsulas de lactato de Ca (los de 500 mg contiene 65 mg de Ca elemental y
. Se debe diluir en agua estril, al menor volumen
tolerable.
Tratamiento
Consideraciones importantes
la
mitad las cpsulas de 250 mg)
BALANCE HIDROELECTROLTICO
Al nacer el agua corporal representa el 78% del peso corporal, y el 50% de esta es
extracelular. Al nacer se produce una contraccin del liquido extracelular, que es
responsable de la disminucin significativa del contenido de agua corporal, que
contribuye, parcialmente a la prdida de peso inicial que se observa en todos los
recin nacidos durante la primera semana de vida.
Esta contraccin del compartimiento extracelular, es mayor cuando menor peso y
edad gestacional posee el paciente, resultando en una prdida diaria del 3% del peso
corporal, hasta un mximo del 10% en RN de trmino y del 15% en prematuros en
los primeros 5 - 7 das.
ESQUEMA HIDRATACIN PARENTERAL
er
PROPUESTO PARA EL 1 DA DE VIDA
Peso al nacer
en gr
En los siguientes das los clculos para el aporte hdrico y de electrolitos se basa en
los siguientes principios:
La cantidad de agua y electrolitos que se administra a un RN deben ser
suficientes para los requerimientos de mantenimiento.
Se deben reponer: el dficit ocasionado por procesos patolgicos y las
prdidas insensibles.
Por lo tanto la prdida insensible debe ser calculada diariamente con la
frmula.
PI = Ingresos Egresos + Prdida de peso
PI = Ingresos Egresos Aumento de peso
Por lo tanto al calcular el aporte hdrico durante los primeros das de vida, el
objetivo debe ser un balance hdrico negativo para permitir la contraccin
normal del lquido extracelular.
No se pueden considerar esquemas rgidos, se debe evaluar peridicamente
cuan adecuada es la hidratacin en ese RN en ese momento.
Flujo
glucosa
mg/kp/min
Volumen
agua
ml/kp/da
Sodio Potasio
Tipo de
suero.
Dextrosa
Calcio
elemental
mg/kp/da
60 - 70
70 - 90
90 - 100
20 a 30
20 a 30
20 a 30
10 %
10 %
5 %
> 1.500
1.001 a 1.500
750 a 1.000
4.1 a 4.8
4.8 a 6.2
2.7 a 3.4 0 0
0
0
0
0
BALANCE HIDROELECTROLTICO 271
La diferencia de peso obtenida es producto de la diferencia del peso del da
anterior y el peso actual del paciente.
Se resalta por esto la importancia del control del peso diario del paciente.
FINALMENTE se debe calcular la NECESIDAD BASAL de cada da, desde el 2do
da de vida:
Necesidades Basales = PI + diuresis (ml/da)
EJEMPLO
Peso de nacimiento: 3.000 gr
Peso al 2do da de vida: 2.900 gr (3.000 2.900 = 100 g)
Ingresos: 200 ml/da
Egresos: 170 ml/da, de los cuales 130 ml/da es diuresis.
PI = 200 170 + 100
PI = 130
NB =130 + 130
NB = 260 ml/da./ 2,9 (peso del da en kilos) = 90 ml/kp/da.
Evaluacin diaria del RN con HP:
Anamnesis: condiciones clnicas maternas y del neonato, hidrops, asfixia
perinatal, dificultad respiratoria, insuficiencia cardiaca
Peso:
- Peso al ingreso
Volumen ingresado:
- Se debe conocer exactamente el volumen ingresado.
- Usar guas de suero con reservorio calibrado (volutrol).
- Control horario de enfermera o (ms que del goteo).
- Usar bombas electrnicas de infusin siempre que sea posible.
Egresos medibles: (en contraposicin de las prdidas insensibles, no medibles)
- Diuresis: sta debe ser rigurosamente medida cada hora ya sea por: pesada
de paales, por colector urinario.
- Otros drenajes: sonda gstrica, ostomas, drenajes pleurales y/o de LCR.
- Heces: en RN enfermos en los primeros das son de volumen despreciable.
a la Unidad
- Peso diario como mnimo (2 veces al da en RN con inestabilidad
hdrica).
- No pesar al beb cuando est con HPP con FI 02 mayor de 50%
- Calcular % de prdida de peso diaria y en relacin con el nacimiento.
No se recomienda administrar de rutina leche libre de lactosa o hidrolizados.
La leche materna del prematuro tiene menor contenido de protenas, calcio y fsforos que los
necesarios para el crecimiento adecuado del prematuro, por ello se recomienda el uso de
fortificadores de leche materna, los cuales se agregan una vez que haya alcanzado el volumen
pleno de leche, acorde a la edad.
De no ser posible la alimentacin con leche materna extrada o en caso de que sta
sea insuficiente, se alimentar al RN con leche de frmula para prematuros, que se
utilizar hasta obtener un peso aproximado de 3.500 gr o hasta una edad post-
concepcional de 40 semanas. En los nios con severo RCIU y prematurez extrema
(< 30 semanas), se puede extender su uso hasta los 6 meses de edad gestacional
corregida.
Cundo iniciar la alimentacin oral?
Cules son los objetivos de la alimentacin ideal?
El paso a la alimentacin oral debe considerar una adecuada maduracin de la
succin-deglucin. Se recomienda iniciar alimentacin oral en aquellos RN con
edad gestacional corregida >a 34 semanas y con peso 1.900 gr.
Lograr igual crecimiento que el que tericamente tendra in utero entre 15 a
20 gr/kp/da.
Lograr incrementos semanales de talla de 1 cm.
Lograr incrementos semanales de 0,7 a 1 cm de permetro ceflico.
Lograr recuperar el peso de nacimiento hacia el fin de la segunda semana de
vida.
La succin no nutritiva, o sea colocar un objeto a succionar durante la administracin
de la sonda, favorece el desarrollo de la succin, modula la motilidad gastrointestinal y
en algunos estudios aumenta la ganancia de peso.
No olvidar que la alimentacin resulta una experiencia placentera, por lo tanto factores
relacionados con la tcnica, manejo del neonato al alimentarle, as como el propor-
cionarle cario (hablarle, moverlo, acariciarlo) influirn favorablemente en la ganancia
de peso.
Balance hdrico
- Cada seis horas.
- La relacin diuresis / ingreso debe ser entre 0.40 a 0.80.
Dosaje de electrolitos
- Desde el segundo da, medir diariamente sodio y potasio.
- Los cambios de la concentracin de sodio reflejan los cambios en la
composicin corporal de agua y deben ser analizados en relacin a las
variaciones del peso.
Ejemplo de clculo de suplemento de calcio
Cul sera el requerimiento de calcio de un RNpT peso de 1.600 gr que se
alimenta con leche materna extrada a 180 ml/kp/da, sabiendo que la leche
materna de prematuro aporta 21 mgr de calcio por cada 100 ml?
Considerando:
Peso: 1.6 kg. Requerimiento de calcio: 200 mgr/kp/da.
1.6 x 200 el paciente requiere 320 mgr de calcio en el da.
Con la alimentacin que recibe (180 ml x 1,6 kg = 288 ml), se puede calcular que
el paciente recibe diariamente 60,5 mgr totales de calcio por la dieta con leche
materna (100 ml.....21 mgr de calcio, entonces en 288 ml cunto mgr de calcio
hay.....?). Entonces hay un dficit de 259,5 mgr de calcio que suplir.
= 320; entonces
Dosis / peso
< 1.000 gr =
3-4 mg/kg/da
10-20 UI/da.
700 UI/da - RNT
1.500 UI/da - RNpT
1.500 gr 400 UI/da
1.000 -1.500 gr 800 UI/da
1.000 gr 1.200 UI/da
1 mgr (IM) RNT
0,5 mgr (IM) RNpT
Cundo iniciar
Entre 4 a 6
semanas
de vida.
5 a 7 das antes
de iniciar hierro.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
En la atencin
inmediata se debe
administrar en
forma profilctica.
Observaciones
.
El aporte se deber mantener durante el
primer ao de vida.
.
En la actualidad muy discutido por el riesgo
a sepsis asociada.
Hierro
Vitamina
E
Vitamina
A
Vitamina
D
Vitamina
K
Calcio
Fsforo
En el prematuro extremo el aporte de 5.000
UI/da 3 veces por semana durante 1 mes,
por va parenteral, ha demostrado su eficacia
en la reduccin de la BDP, as como la
incidencia de ROT del prematuro.
Para evitar la ostoepenia del prematuro.
Si el RN est recibiendo antibiticos de
amplio espectro o NPT, se recomienda
administrar 1 mg de vitamina K por semana
por va endovenosa.
Cada sello de 500 ml de lactato de Ca
aporta 65 mgr de Ca elemental.
150 - 200 mgr/kp/da
80-100 mgr/kp/da
REQUERIMIENTOS DE OTROS MICRONUTRIENTES
1.000 -1.500 gr =
3 mg/kg/da
1.500 -2.000 gr =
2 mg/kg/da
El uso de alimentacin trfica con nutricin parenteral comparado con slo
parenteral en la primera semana de vida ha producido una mejor evolucin de
crecimiento, tolerancia alimentaria, das de hospitalizacin, episodios de sepsis
confirmada y no ha aumentado los riesgos potenciales, ya sea ECN, aspiracin
pulmonar o trastornos respiratorios.
La identificacin y el tratamiento del dolor es un aspecto fundamental dentro del
conjunto de cuidados que recibe todo RN, quien desde que nace est siendo
sometido a estmulos dolorosos.
CAUSAS DE DOLOR EN EL RN
Punciones venosas y .
Puncin del taln.
Drenaje torcico.
Puncin lumbar.
Puncin vesical.
Intubacin endotraqueal.
Canalizaciones.
Fondo de ojo.
Aspiracin de TET.
arteriales

Post cirugas.
Lesiones de piel.
Hipertensin endocraneana.
Enterocolitis necrotizante.
Flebitis.
Osteoartritis.
PROCEDIMIENTOS
PATOLOGAS
Movimientos corporales.
Llanto.
Expresin facial de displacer.
Despertar.
Cambios de posicin.
VALORACIN DEL DOLOR EN EL RN
CAMBIOS FISIOLGICOS
Aumento/disminucin de FC, FR, PA.
Aumento de la RVP.
Disminucin de la oxigenacin.
Aumento de la presin endocraneana.
Sudoracin palmar.
Aumento del tono vagal.
CAMBIOS DE CONDUCTA
Entre las escalas valorativas de dolor en los RN, una de las ms utilizadas es la NIPS
(Neonatal Infant Pain Scale).
Esta escala puede ser usada tanto en los neonatos prematuros como en los de
trmino. Utiliza seis indicadores, cada uno de ellos con puntuaciones de 0 1 a
excepcin del llanto que tiene tres posibles puntuaciones: 0; 1 2.
La puntuacin total puede ir desde 0 hasta 7.
Si la puntuacin es de 0 a 2 se considera que el paciente no siente dolor, la
conducta es seguir evalundolo por si el dolor se presenta ms tarde.
A partir de 3 se considera dolor y encima de 4 se piensa que el dolor es intenso.
DOLOR EN RECIN NACIDOS
DOLOR EN RECIN NACIDOS 275
Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico
La estrategia de tratamiento estar asociada con la situacin clnica y la intensidad
del estmulo doloroso, es as que las alternativas teraputicas pueden ser
farmacolgicas o no farmacolgicas.
Este tipo de tratamiento debe ser usado solamente para procedimientos poco
dolorosos o como coadyuvante del tratamiento farmacolgico en procedimientos
dolorosos.
Llanto
Respiracin
Posicin de
las piernas
Posicin de
los brazos
Estado de
sueo / vigilia.
No llanto, quietito.
Relajada, patrn de respiracin habitual de ese beb.
Relajadas, contenidas. No rigidez muscular,
ocasionales movimientos de las piernas al azar.
Relajados, contenidos. No rigidez muscular,
ocasionales movimientos al azar.
Despierto o dormido. Quieto, pacficamente dormido
o despierto alerta con movimientos suaves, al azar.
Sollozo, suave queja, intermitente.
Cambios en la respiracin: detencin de la
respiracin, irregular, ms rpido que lo usual,
respiracin disminuida, superficial.
Flexionadas o extendidas. Tensas, piernas estiradas,
enderezadas, rpidas flexiones o extensiones de
manera rgida.
Flexionados o extendidos. Tensos, brazos estirados,
enderezados, rpidas flexiones o extensiones de
manera rgida.
Inquieto, exigente. Alerta, intranquilo, impaciente,
desvelado, con movimientos violentos.
Llanto vigoroso, audible, en aumento hasta hacerse
continuo, estridente o agudo, chilln, penetrante (un
llanto silencioso puede haber si el beb est intubado,
y se evidencia por el gesto que hace con la boca y
la expresin de la cara).
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
ESCALA DEL DOLOR NIPS
(Neonatal Infant Pain Scale)
Expresin facial
Cara relajada, expresin neutral, descansada.
Mueca: contractura de la mandbula, la barbilla,
cejas fruncidas.
0
1
Sacarosa al 24 - 50 %:
0,1 - 2 ml por el chupete o con una jeringa, 2 minutos antes del procedimiento (tres
cucharitas de azcar diluidas en 10 ml de agua).

Glucosa al 30%:
0,3 - 1 ml 2 minutos antes del procedimiento. Dar por VO, no por SOG.
Anestsicos locales:
EMLA 0,5 a 2 gr bajo oclusin, 30 a 60 minutos antes del
procedimiento.
Infiltracin local con lidocana sin epinefrina, 2 a 5 mg/kp SC.
Drogas analgsicas:
No opiceos: paracetamol, ibuprofeno, dipirona.
Opiceos: morfina, fentanilo.
Tratamiento farmacolgico
Modificacin del ambiente y distraccin
Control del ambiente: evitar ruido, luz intensa, limitar los procedimientos, respetar
el sueo.
Succin no nutritiva: chupete, pecho materno.
Arropar firmemente el cuerpo con sabanitas.
Acariciar, masajear, acunar, contacto piel con piel.
Distraer con voz suave, msica.
EFECTOS
ADVERSOS
DROGA INDICACIN
DOSIS CONSIDERACIONES
Seguro y eficaz
en dolor leve a
moderado.
Seguro y eficaz
en dolor leve a
moderado.
P
a
r
a
c
e
t
a
m
o
l
I
b
u
p
r
o
f
e
n
o
10-15 mgr/kp/
dosis
cada 6 - 8 hs.
VO, EV o
va rectal.
4 - 10 mg/kg/
dosis
cada 6 - 8 hs.
VO, EV.
No origina tolerancia.
Pico srico:
10 - 60 minutos.
Vida media:
2 - 5 horas.
Metabolismo
heptico.
Pico srico:
10 - 60 minutos.
Vida media:
1 - 2 horas.
Metabolismo heptico.
Rash,
neutropenia,
necrosis heptica,
dao renal
(uso crnico),
reacciones de
hipersensibilidad.
Sangrado
gastrointestinal
fallo renal agudo,
anafilaxia.
Dolor
moderado/severo
(postquirrgico).
Tratamiento del
Sndrome de
abstinencia
Uso en
analgesia y
anestesia.
M
o
r
f
i
n
a
F
e
n
t
a
n
i
l
o
Bolo: 0,05 - 0,1
mg/kg cada 4 - 6
horas.
Es preferible
aumentar la
dosis, antes de
acortar los
intervalos.
EV continua:
5 - 20 ug/kp/hs.
Vas: VO, IM, EV.
Abstinencia:
0,05 - 0,2 mg/ kp
cada 3 - 4 hs
EV o VO.
Sedacin y
analgesia:
0,5 - 6 g/kp
c/ 2 - 4 horas.
Bolo: 2 - 4
EV lento.
Perfusin:
1 - 5 g/kp/hora.
Anestesia:
5 - 50 g/kp/dosis.
g/kp
Metabolismo
heptico.
Inicio de accin
en 5 minutos.
Pico de respuesta:
10 - 30 minutos.
Ms rapidez
y mayor duracin
que morfina.
Metabolismo
heptico.
Eliminacin renal.
Inicio: inmediato.
Duracin: 1-2 horas.
Ventajas: menor
estreimiento,
retencin urinaria
y broncoespasmo.
Ventajas
respecto
a Fentanilo:
Es ms sedante.
Menor riesgo de
rigidez torcica.
Menor riesgo
de tolerancia.
Hipotensin,
bradicardia.
Aumento PIC.
Depresin
respiratoria.
Rigidez torcica.
Tolerancia y
abstinencia desde
er to
3 - 5 da usado
en perfusin o si
dosis total >
1,6 mg/kp en bolo.
Aspiracin de TET Sacarosa , opiceos, sedacin. o glucosa
RECOMENDACIONES SEGN PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS RECOMENDACIONES
Puncin venosa o arterial
Puncin de taln (preferir la venopuncin)
Catter umbilical
Inyeccin (IM). Slo para vacunas
Puncin lumbar / suprapbica
Colocacin de tubo pleural
Va central
Colocacin de
sonda gstrica o vesical
Intubacin
Sacarosa o glucosa por succin,
contencin, EMLA.
Sacarosa , succin, contencin. o glucosa
Sacarosa , contencin, succin. o glucosa
EMLA, lidocana SC.
Sacarosa , EMLA, lidocana SC. o glucosa
Sacarosa , contencin,
succin, lubricar sonda.
o glucosa
Opiceos + sedacin.
Sacarosa , EMLA, succin. o glucosa
Sacarosa , lidocana SC, opiceos. o glucosa
Examen de fondo de ojo
Circuncisin
Sacarosa , colirio anestsico,
succin, opiceos.
o glucosa

Sacarosa o glucosa, EMLA, bloqueo nervio
dorsal, paracetamol post quirrgico.
Complicaciones
Sndrome de abstinencia: conjunto de signos y sntomas aparecidos al suspender
bruscamente la administracin de una droga. La prevencin del sndrome de
abstinencia se basa en la disminucin lenta y controlada de la droga.
Si el uso de infusin continua fue:
Menor de 8 das, el descenso se realizar a razones del 20 % de la dosis cada 24
horas.
Mayor a 8 das el descenso se realizar a razn del 10 % de la dosis cada 12 hs.
Si el sndrome ya se ha instalado (paciente irritable, sudoroso, taquicrdico,
taquipneico, tembloroso, desadaptado al respirador), se utilizar morfina
benzodiacepinas y/o fenobarbital.
Morfina: 0,05 - 0,2
Diazepan: 0,1 0,2 mgr/kp/dosis por va endovenosa (asociado al FNB o con
acetiladores lentos puede producir paro respiratorio).
Fenobarbital: 3-5 mgr/kp/dosis por va endovenosa.
Hidrato de coral: 0,5 ml/kp/dosis por va oral.
mgr/kp/dosis por va endovenosa o VO.
El uso de midazolan no est recomendado en recin nacidos.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR 281
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
La hemorragia intraventricular es una lesin tpica del encfalo prematuro, que se
origina en la capa matriz germinal. Puede presentarse desde las 24 horas (50%) en
adelante, mxima entre segundo y cuarto da; el 90% de las HIV ocurren en las
primeras 72 horas de vida.
Los factores asociados a la hemorragia intraventricular son intravasculares y
estructurales.
Los factores intravasculares pueden verse afectados por alteraciones del flujo
sanguneo, debido a trastornos de la autorregulacin, convulsiones,
procedimientos invasivos, infusiones endovenosas por hiperosmolaridad o
velocidad de infusin, cambios de presin arterial, apnea, insuficiencia cardaca
congestiva, presin positiva continua de las vas areas, dificultad respiratoria,
neumotrax a tensin, trauma del parto.
Entre los factores estructurales se mencionan, la lesin hipxico isqumica de la
matriz germinal o sus vasos, escaso soporte estructural de los vasos de la matriz
germinal, cese brusco de la tnica media de las arteriolas proximales a la matriz,
presencia de enzimas fibrinolticas, ditesis hemorrgica.
El sangrado de origen capilar ocurre en la matriz germinal.
Vara segn la localizacin y la magnitud de la hemorragia:
Las hemorragias subependimarias son asintomticas y slo se pesquisan con
ecoencfalo. Las hemorragias intraventriculares producen sintomatologa
dependiendo de la cantidad de sangre que exista en el ventrculo y del grado
de compromiso parenquimatoso.
Sndrome catastrfico: el deterioro del RN se produce en minutos a horas y se
caracteriza por estupor o coma, apneas, convulsiones, postura de
descerebracin y cuadriparesia flccida. Hay disminucin del hematocrito,
aumento de la tensin de la fontanela, hipotensin, bradicardia, acidosis
metablica y anomalas del metabolismo de la glucosa.
Presentacin es ms sutil, con alteracin del nivel de conciencia,
hipoactividad, hipotona, alteraciones oculares como fijacin de la vista,
algunos episodios de apnea.
Grados segn criterio ecogrfico
I.- Subependimaria.
II.- Compromete ventrculos sin dilatacin.
III.- Compromete ventrculos con dilatacin.
IV.- Inundacin ventricular con sangrado parenquimatoso periventricular.
Cuadro clnico
Clasificacin
Diagnstico
Prevencin
Tratamiento
Basado en la clnica y apoyado por la ecografa transfontanelar.
La ecografa debe realizarse en lo posible alrededor de las 48 horas y repetida a la
primera semana de vida y al mes.
En caso de encontrarse hemorragia grado II o mayor, el seguimiento debe ser
semanal hasta la estabilizacin del tamao ventricular.
La descripcin ecogrfica debe incluir los siguientes aspectos: presencia o
ausencia de sangre en la matriz germinal, lateralidad de la hemorragia, presencia
o ausencia de sangre en los ventrculos, as como su cantidad, presencia o
ausencia de sangre en el parnquima cerebral con detalles de ubicacin y
magnitud, presencia o ausencia de dilatacin ventricular.

Prenatal: prevencin del parto prematuro.
Postnatal: adecuada reanimacin. Evitar bicarbonato en lo posible. Evitar
cambios bruscos en la volemia, osmolaridad y presin arterial.
Mantener la presin de perfusin cerebral; el flujo sanguneo cerebral depende
de la presin arterial media por lo que se debe corregir la funcin cardiovascular
mediante la correccin de la hipovolemia que sigue a todo sangramiento
intracraneano importante. Y recurriendo a las drogas vasoactivas cuando est
indicado.
Corregir la acidosis, hipoxia, hipercapnia, mediante el uso de ventilacin
mecnica y/o bicarbonato administrado en forma lenta.
Controlar balance hdrico.
Evitar alteracin del metabolismo de la glucosa.
Evitar los procedimientos que alteran el flujo cerebral, como por ejemplo la
aspiracin de la va area y la hiperextensin de la cabeza.
Realizar medicin diaria de permetro ceflico, no debe aumentar ms de 0,3 cm
da 2 cm en la semana.
Realizar ecografas semanales, de manera a evaluar progresin del tamao
ventricular.
Realizar palpacin de fontanelas y suturas para evaluar la tensin y separacin.
Evaluar signos neurolgicos como la apnea, irritabilidad y trastornos en la
alimentacin.
El manejo propuesto en estos casos es el siguiente:
Realizar puncin lumbar seriada: consiste en la extraccin de lquido
cefalorraqudeo hasta lograr la depresin de la fontanela anterior.
La cantidad debe ser determinada en cada nio, entre 10 a 15 ml/kp. Se hacen
diariamente, cada 48 horas o cada 72 horas segn la evolucin clnica de cada
paciente durante 3 a 4 semanas.
Si no se detiene la evolucin plantear la derivacin ventrculo peritoneal,
siempre que el peso sea igual o mayor a 2.500 gr en caso contrario plantear el
uso de drogas.
Acetazolamida: dosis 30 - 45 mg/kg/da disminuye la produccin de LCR.
ETIOLOGA DE LAS CONVULSIONES SEGN EL TIEMPO DE APARICIN
Primer
da de vida
EHI
Efecto directo de drogas
HIC en RNT
Dficit de Piridoxina
Hipocalcemia precoz

Meningitis bacteriana
Infecciones intrauterinas
Laceracin del tentorio
Hemorragia sub-aracnoidea
Hipoglucemia precoz

Segundo al
cuarto
da de vida
Cuarto al
sptimo
da de vida
HIV (RNPreT)
Sepsis
HIC
Supresin de drogas
Infarto cerebral
Trombosis venosa cerebral

Meningitis bacteriana
Trastorno del ciclo de la urea
Disgenesias cerebrales
Contusin c/ hemorragia subdural
Hipocalcemia con hipoparatiroidismo
Dficit de piridoxina

Acidemia metilmalnica
Hipocalcemia tarda
Acidema propinica
Trombosis venosa cerebral
idioptica

Convulsin neonatal familiar
HIC
Infarto cerebral
Hipoparatiroidismo
Kernicterus

Esclerosis Tuberosa
Dismetabolismo de la fructosa
Encefalitis por herpes simple
Enfermedad de orina de jarabe de
arce neonatal
Encefalopata epilptica
Encefalopata mioclnica
Enf. de Gaucher Tipo ll
Ganglosidosis Tipo I
Hiperglucinemia cetsica
Primera a
cuarta
semanas de vida
CONVULSIN NEONATAL
Es un sntoma importante de disfuncin del sistema nervioso central y refleja una
patologa primaria del sistema nervioso central o la afeccin del mismo por una
enfermedad sistmica. A menor EG mayor incidencia.
Asfixia perinatal severa.
Hemorragia intracraneal (intraventriculares, subaracnoidea y subdural).
Infecciones del SNC (bacterianas, virales y fngicas; pudiendo ser congnitas
o adquiridas).
Alteraciones metablicas (alteraciones de la glucosa, del calcio, trastornos
congnitos del metabolismo).
Hiperbilirrubinemias.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Policitemia.
Malformaciones del SNC.
Efecto colateral de frmacos (anestsicos locales inyectados al feto en forma
inadvertida o madres adictas).
Convulsiones neonatales familiares benignas: aparecen en los 3 primeros das
de vida y se hace el diagnstico con el antecedente familiar y luego de excluir
otras causas ms frecuentes.
Etiologa
CONVULSIN NEONATAL 285
TIPO /
INCIDENCIA
Sutiles
50 - 75 %
CARACTERSTICAS
CARACTERSTICAS
DEL EEG
Frecuentemente no hay
correlacin con el EEG.
A excepcin de los
movimientos oculares en
las que se observan
alteracin en el EEG.
CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS DE LAS CONVULSIONES
Clnicas
(> % RNT) 20 - 40 %
Lesiones focales,
hemorragias, infecciones,
alteraciones metablicas
Pueden ser:
- Focales (sacudidas rtmicas, regulares y
lentas (1-3 seg)).
- Multifocales (afectan varias partes del
cuerpo, migratoria).
Dx. Diferencial: Temblores.
Buena correlacin
con el EEG.
Buen pronstico a
corto plazo.
Tnicas
(> % RNPT) 2 - 20 %
EHI
Infeccin
Miclnicas
8 -18 %
Pueden ser:
- Focales (posturas asimtricas)
- Generalizadas (imitan posturas de
descerebracin o decorticacin)
Rigidez, postura sostenida de los miembros o
del tronco con o sin desviacin de la mirada.
El RN se encuentra letrgico entre las crisis.
Pueden ser focales, multifocales o generalizadas.
Parecidas a las tnicas pero de mayor velocidad
y tienen predileccin por los msculos flexores.
Dx. Diferencial: Mioclonas al inicio del sueo.
Focal: EEG alterado
Generalizada: En su
mayora no asociadas
a actividad anormal
de EEG. Mal pronstico
a corto plazo.
Variable
Focal: frecuentemente
con EEG normal.
Fenmenos oculares: desviacin focal
horizontal de los ojos con o sin nistagmus,
parpadeos, apertura y fijacin ocular sostenida.
Movimientos de boca, carrillos y lengua:
chupeteo, masticacin.
Movimientos de extremidades:
pedaleo, boxeo, natatorios.
Fenmenos autonmicos: HTA, taquipnea,
bradicardia, taquicardia, fenmenos vasomotores
cutneos, salivacin y cambios pupilares.
Accesos de apneas: especialmente en RNT.
ESTUDIOS
Hemograma
Electrolitos (Na, K, Ca, Mg)
Glucemia
Gasometra
Ecografa cerebral o TAC de crneo
EEG
Exmenes complementarios
Fondo de ojo
Video-EEG
HALLAZGOS Y/O COMENTARIOS
Anemia, policitemia, plaquetopenia, infecciones.
Hipo o hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
Hipoglucemia.
Si hay hipoglucemia repetir en forma seriada hasta su normalizacin.
Hipoxemia, hipercapnia, acidosis.
Malformaciones anatmicas, hemorragias, zonas de isquemia.
Idealmente realizar 5 a10 das post convulsin. En RN ventilados y
con relajacin muscular medicamentosa, se debe realizar precozmente
Ayuda a certificar las convulsiones sutiles y al pronstico, adems es
til en el seguimiento para la suspensin de la medicacin.
Se deben realizar segn las orientacin clnica: puncin lumbar,
hemocultivos, crasis sangunea y estudios metablicos.
(amonio, acido lctico, cuerpos reductores, etc.)
Lesiones en la retina caractersticas de las infecciones connatales
especficas (grupo TORCHS).
En los casos controvertidos.
ESTUDIOS A SOLICITAR
Medidas generales
Mioclonas fisiolgicas del sueo.
Son sacudidas musculares. El examen fsico y el EEG son normales.
Actividades del sueo en la fase REM.
Apneas no convulsivas.
Relacionadas habitualmente a bradicardias.
Temblores y clonus.
Estos se diferencian de las convulsiones porque:
No se acompaan de fenmenos oculares.
Son exquisitamente sensibles al estmulo.
No tienen componente rpido lento, son rtmicos y de igual frecuencia y
amplitud.
El movimiento cesa con la flexin pasiva de la extremidad afecta.
No estn acompaadas de fenmenos autonmicos.
Asegurar las funciones vitales como la va area, la respiracin y la
circulacin.
Colocar una va venosa .
Medir el nivel de glucosa por cinta en la urgencia y luego corroborar con un
dosaje en sangre al tener la va venosa, al mismo tiempo controlar calcemia,
magnesemia y gases en sangre.
Iniciar hidratacin parenteral de mantenimiento.
Instalar una SOG e indicar ayuno.
En todos los casos y sobre todo en los cuadros neurolgicos severos es
importante realizar un tratamiento de sostn apropiado, conseguir valores
ptimos de temperatura, ventilacin, oxigenacin, gasto cardiaco, presin
arterial, electrolitos sricos, glucemia y pH.
Es una urgencia neonatal, por lo que las medidas generales deben ser realizadas en
todos los niveles de atencin de la salud.
Se debe referir luego a un centro de mayor complejidad para mejor manejo y
diagnstico.
Se debe disponer siempre de equipo y elementos de reanimacin en forma preventiva.
Es fundamental determinar la etiologa para un tratamiento adecuado.
Tratamiento
ESPECFICO
En caso de abstinencia a drogas, infecciones o trastornos metablicos o electrolticos
(glucosa, calcio, magnesio y piridoxina)
Medicamentos
GLUCOSA
en hipoglucemia
CALCIO
en hipocalcemia
Dosis inicial
o de impregnacin
200 - 400 mg/k EV
en bolo o sea:
Glucosa 5 %
4 - 8 ml/k
Glucosa 10 %
2 - 4 ml/k
100-200 mg/kp
(de gluconato de calcio)
EV lento con
monitorizacin de FC o
-2 ml/kp diluido en igual
volumen a pasar en 60 min.
Dosis de
mantenimiento
Infusin
continua de
6-10 mg/k/min
EV
20-50 mg/kp/da
EV en la HP o
repartidos c/
6-12 hs EV, VO
Niveles
teraputicos
en sangre
> 45 mg/ml
9 mg/ml
(calcio srico)
Presentacin
Glucosa 5% (1ml= 50mg)
No administrar glucosa
de 30% 50% sin diluir
Gluconato de calcio 10%
1 ml = 9,4 mg de calcio
elemental
MAGNESIO
en hipomagnesemia
PIRIDOXINA
50 mg/kp EV en
15 a 30 min. Diludo
en 5 a 10 veces su
volumen como mnimo.
Sulfato de Mg 25%:
0,2 ml/kp
Sulfato de Mg 50%:
0,1 ml/kp
50-100 mg/EV
20-30 mg/kp/da
EV en la HP o
repartidos c/
6-12 hs EV
100 mg/da VO
> 1,4 mg/ml
Ampolla 25%
(1ml = 250mg)
Ampolla 50%
(1ml=500mg)
Ampollas
1 ml = 100 mg
no contamos en el pas.
La forma oral hacer
preparar en forma
magistral
Tratamiento de las convulsiones idiopticas (3 - 25%)
Piridoxina: 50-100 mg EV.
Biotina: 20 mg IM/oral.
Ac. Folnico: 5 mg /12 horas EV lento en 15 minutos.

TRATAMIENTO CON DROGAS ANTICONVULSIVANTES
Medicamentos
Dosis inicial
o de impregnacin
20 mg/kp EV en 15 min.
Si no hay respuesta,
repetir carga de
5-10 mg/kp a los
15 min, hasta 40 mg/kp
dosis acumulativa total.
Infundir en 10-20 min.
Dosis de
mantenimiento
3-5 mg/kp/da EV,
IM,VO c/12-24
horas. Iniciar a
las 12 horas
despus de la
dosis de carga.
Niveles
teraputicos
en sangre
20-40 mcg/ml
>40 mcg/ml se
recomienda
espaciar la
dosis de
mantenimiento
Presentacin
Frasco ampolla 200 mg
Diluir hasta 10 ml con
agua destilada.
Dilucin 1 ml = 20 mg.
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*
Vida media
larga entre 2
a 5 das
Frasco ampolla
1 ml = 50 mg
Medicamentos
Dosis inicial
o de impregnacin
Dosis de
mantenimiento
Niveles
teraputicos
en sangre
Presentacin
C
I
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O

V
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O
I
C
O
20 mg/kg EV (0.2-0.4 ml/kp)
Infundir en 20-30 minutos.
La administracin rpida
produce hipotensin.
15 mg/kp EV (0,15 ml/kp)
Infusin en 5 minutos
50 mg/kp por VO o RECTAL
3 - 6 mg/kp/da
cada
12 - 24 horas
EV, VO
1- 2 mg/kg/hora
(0.01-0.02 ml/kp/h)
VO: 10 a 15 mg
kp/dosis en 2 a
3 veces por da
10 - 20
mcg / ml
50 - 100
mcg / ml
Ampolla 5 ml = 250 mg
Diluir solo con
suero fisiolgico a
0,1 mg/ml.
Valproato de sodio
400 mg = 4 ml.
No contamos con la
forma inyectable.
3 - 6 mg/lt
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o
0,05 - 0,1 mg/kp EV,
en 2 - 3 minutos
cada 6 horas
0,1- 0,3 mg/kp EV
en 2 minutos;
o RECTAL (0,1- 0,3 ml/kg
de la dilucin)
2 - 3 mg/kg
Monitorizacin
permanente de ECG y PA
(arritmias e hipotensin)
3 - 6mg/kg EV
(0.06 -0.12 ml/kp).
Manteniendo la dosis
mnima necesaria para
suprimir las convulsiones
0,05
mg/kp/hora
EV
0,3 - 1
mg/kp/hora
Diluida en SF
hasta
0,1 mg = 1ml
4 - 6
mg/kp/hora
1- 4mg/kp/hora
EV (0,02 - 0,08
ml/kg/h)
Ampolla 10 mg = 2 ml
Ampolla 4 mg = 1 ml
Ampolla 10mg = 2ml
Diluir 1 ampolla hasta 10ml
Dilucin 1ml = 1mg
D
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)
* Debido a su metabolismo errtico es aconsejable medir los niveles y ajustar la dosis
(el material debe ser obtenido 8 a 12 horas despus de la ltima dosis administrada).
Consideraciones especiales a tener en cuenta
Hasta cundo indicar anticonvulsivante?
Es variable e individual.
Depende del estado neurolgico del RN al alta y del EEG
El fenobarbital se contina si :
- El examen neurolgico es anormal.
- Persisten alteraciones EEG.
An no han pasado 2 semanas sin convulsiones.
La patologa de base es predictora de tener futuras crisis. Ejemplo: lesiones
cerebrales.
Las convulsiones por:
Hipoxia-isquemia: comienzan a las 6 - 12 horas de vida y se acompaan de
sensorio deprimido, hipotona, hiperreflexia y falla orgnica mltiple.
Hemorragia subaracnoidea: el RN se encuentra bien, raramente est
sintomtico. Las convulsiones comienzan al segundo da de vida si no se
acompaa de asfixia.
Hematoma subdural: puede estar asintomtico o con el sensorio deprimido
irritable, fontanela abombada, a veces hay hemiparesia contralateral. Si se
acompaa de pupila dilatada del lado del hematoma es una urgencia
neuroquirrgica.
Hemorragia intraventricular: hay deterioro progresivo del estado general,
con compromiso respiratorio y coma.
Errores congnitos del metabolismo: se acompaan de vmitos, estupor, olor
inusual, hipotona, hipoglucemia, acidosis metablica, anemia, leucopenia.
Infecciones bacterianas son precoces.
Infecciones connatales: se manifiestan en la primera semana de vida.

Cuidados Generales
Asegurar funciones vitales (Va area, respiracin, circulacin)
Va venosa + hidratacin + ayuno + SOG + termorregulacin
Medir glucemia, electrolitos, calcio, magnesio y gases sangre
CONVULSIONES NEONATALES
Correccin de trastornos metablicos
Convulsiones continan
Monitorizacin cardiopulmonar + respiracin asistida en caso necesario
Fenobarbital 20 mg/k EV o Loracepan 0,05 0,1 mg/k EV o Diacepam 0,2 mg/k EV
Las convulsiones no cesan
Fenobarbital adicional, h/ un total de 40 mg/k
En bolos de 5 a 10 mg/kg
cada 5 a 10 minutos
Tener preparado equipo de
ventilacin e intubacin (ARM)
Mantener el FNB
3 - 5 mg/kp/da EV
Dividido cada 12 24 horas
Las convulsiones cesan
Las convulsiones continuan
Las convulsiones continuan
Continuan
Intentar la interrupcin antes del alta
o a la edad de 3 meses
DFH 10-20 mg/kg EV
Las Convulsiones cesan
Mantener FNB + DFH 5mg/kp/da
Cada 12 24 horas
Piridoxina 50 - 100 mg EV
Considerar infusin continua de
LORAZAPAN o DIAZEPAM o
LIDOCAINA o TIOPENTAL
Piridoxina 100 mg
diarios por boca
FACTORES DE RIESGO MATERNO PARA ASFIXIA PERINATAL
Antecedentes
maternos
Antecedentes
obsttricos
Historia clnica
materna
Patologas en relacin
con el embarazo actual
Edad <16 y >35
Bajo peso
Sobrepeso
Nivel socio-
econmico bajo
Adiccin de alcohol
o narcticos
Hipertensin
Enfermedad renal,
tiroidea,cardiovascular
o neurolgica
Diabetes
Neoplasia
Sensibilizacin Rh
Retraso mental
Anemia
Colagenopatas
Gran multpara.
Trabajo de parto
prolongado (>24 hs).
Prdida fetal.
Prematuridad.
RCIU.
Muerte neonatal
Hijo/a anterior con
distress respiratorio
severo.
Hijo/a con trauma
perinatal.
Ausencia de
controles prenatales
No seguimiento de
indicaciones mdicas
Toxemia
Hemorragias
Embarazo mltiple
Presentacin fetal
anormal
Polihidramnios
Anestesia general
Anemia
Apgar
3 a los 5 minutos de vida.
Acidosis de
sangre de cordn
En sangre arterial pH < 7
o EB 12 dentro de la primera hora de vida.
Presencia de
alteraciones neurolgicas
Signos y sntomas de EHI.
(precoz de encefalopata neonatal moderada o
severa convulsiones, coma, hipotona).

Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria, cianosis y/o
palidez; secundaria a hipoxia y/o isquemia tisular. Fisiopatolgicamente:
hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica.
Se estima que la incidencia de asfixia severa en 0,5 a 1,5% de los RN vivos, incidencia
que es inversamente proporcional al peso y EG al nacer.
Se plantea hipoxia intrauterina cuando existen al menos 2 de los siguientes signos o
condiciones:
Apgar al minuto 3.
Apgar a los 5 minutos 6.
pH arterial de cordn < 7,10.
Monitoreo fetal patolgico o bradicardia fetal mantenida.
El diagnstico de asfixia perinatal de acuerdo a la Academia Americana de
Pediatra (AAP) y al Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia se basa en los
siguientes pilares clnicos y laboratoriales:
ASFIXIA PERINATAL
ASFIXIA PERINATAL 293
Evidencias de
disfuncin en
2 ms sistemas
Pulmonares
Renales
Cardiovasculares
Gastrointestinales
Hematolgicas
Metablicas
Fracaso respiratorio, HPP.
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia, hipotensin/shock,
necrosis miocrdica.
Disfuncin hepato-intestinal, ECN.
Acidosis metablica, hiperkaliemia,
hipo/hiperglucemia, hiponatremia,
hipocalcemia.
La AAP es bastante estricta y exige para el diagnstico el cumplimiento de
estos 4 criterios.
En todo caso, la recomendacin prctica actual es utilizar la definicin de la
AAP, recordando siempre que algunos RN no cumplen todos los criterios,
pero que pueden tener manifestaciones de hipoxia e isquemia, como
sntomas y signos neurolgicos propios de una encefalopata hipxica, sin
haber tenido nunca Apgar < de 5 ni pH < de 7,0.
En 2003 principalmente debido a las implicancias mdico legales el Comit de
opinin sobre Encefalopata neonatal del American Collage of Obstetricians and
Gynecologists propone como nuevos criterios:
Criterios esenciales (presencia de los cuatro)
1) Evidencia de acidosis metablica en la arteria umbilical (pH menor de 7, EB
igual o menor a 12 mmol/L)
2) Presencia precoz de encefalopata neonatal moderada o severa en recin
nacidos de 34 semanas o ms.
3) Parlisis cerebral tipo cuadriplejia espstica o disquintica.
4) Exclusin de otras etiologas como trauma, infeccin, trastornos genticos o
de la coagulacin.
Criterios que colectivamente sugieren injuria intraparto (0 a 48 hs) pero que no son
especficos:
1) Presencia de eventos centinelas de hipoxia inmediatamente antes o durante
el trabajo de parto.
2) Alteraciones del monitoreo fetal (bradicardia, ausencia variabilidad en
presencia de DIPS 2)
3) Apgar 0 - 3 a los 5 minutos.
4) Alteracin multiorgnica en las primeras 72 hs de vida.
5) Evidencia de alteraciones en estudios de neuroimagen tempranas y no
focales.
Depresin neonatal
Clasificacin y conducta inicial
En la actualidad se sabe que un recin nacido deprimido no es sinnimo de asfixia
neonatal. Elementos del test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo
respiratorio, son dependientes de la madurez y es as como recin nacidos
prematuros presentan Apgar bajo sin evidencias bioqumicas de asfixia de donde se
define una entidad denominada depresin neonatal.
Se define depresin neonatal como Apgar al minuto 6 con evolucin neurolgica
neonatal normal.
Antecedente de sufrimiento fetal agudo
APGAR 3 al minuto de vida y 7 a
los 5 minutos y/o pH de sangre de
cordn < 7,21
Ausencia de sntomas.
NO necesidad de VPP.
Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
APGAR 3 al min y a los 5 min de vida
pH de sangre de cordn < 7,0 EB -12.
Manifestaciones clnicas (aspiracin
de meconio, EHI, convulsiones,
insuficiencia cardiaca).
Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
APGAR 3 al minuto de vida y
e/ 3-6 a los 5 minutos y/o pH de
sangre de cordn < 7,11.
Ausencia de sntomas.
Necesidad de VPP en sala de parto.
Control de signos vitales por 3 a 4 hs.
Control de glicemia
Despus de este tiempo llevarlo
junto a la madre para inicio de la
lactancia materna.
Deben ser internados
siempre en la UCIN.
Ayunas por 48 hs.
Observacin en Cuidados Intermedios
SOG abierta y ayuno por 12-24 hs.
Luego iniciar pecho materno si el RN
est sin dificultad respiratoria y con
trnsito intestinal.
Hidratacin parenteral mientras est
en ayunos.
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DEFINICIN
CONDUCTA
Nivel de conciencia
GRADO I GRADO II GRADO III
Tono muscular
Reflejos
Moro
Succin
Convulsiones
EEG
Duracin
Estupor, coma Letargia Hiperalerta
Normal
Hipotona
Flaccidez
Aumentados Disminuidos Ausentes
Hiperreactivo Dbil o incompleto
Ausente
Dbil Dbil o ausente Ausente
Raras Frecuentes Infrecuentes
Normal Anormal Anormal
24 horas 2 - 14 das Horas a semanas
Ref. Volpe JJ. Hypoxia-ischemic encephalopathy: Clinical aspects. En: Neurology of the
newborn. 4th edition W.B. Saunders Company, Philadelphia 2000; 331-394
Clasificacin de Sarnat y Sarnat
La Academia Americana de Pediatra en el 2006 establece lo siguiente:
1) El Score de Apgar describe la condicin del recin nacido luego del parto, su
cambio entre el minuto y los 5 minutos es un ndice de la respuesta a las
maniobras de reanimacin.
2) El Apgar al minuto no se correlaciona con el pronstico. Un valor de 0 a 3 a los
5 minutos se correlaciona con la mortalidad pero es un mal predictor de
resultados neurolgicos. Un valor bajo en presencia de otros marcadores de
asfixia puede identificar al recin nacido con riesgo de convulsiones. El riesgo
de mala evolucin neurolgica aumenta con un valor menor de 3 a los 10, 15 o
20 minutos.
En todos los nacimientos es imprescindible que:
Todo el personal encargado de la atencin inmediatamente del RN tenga
entrenamiento en reanimacin neonatal.
Contar con una sala de atencin inmediata adecuada y termorregulada con
todo el equipo necesario y funcionando para la asistencia rpida del RN.
Verificar en cada turno el correcto funcionamiento todos los equipos
necesarios.
Coordinar con el obstetra la oportunidad, el lugar y la va del nacimiento de
todo RN que presenta posibilidad de injuria fetal
Evitar el uso de bicarbonato de sodio en la sala de recepcin. Slo podra estar
indicado una vez establecida una correcta ventilacin y si la FC persiste < 100
latidos por minuto.
Una vez estabilizado al RN posterior a las maniobras de reanimacin, este deber
ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios:
Cuidados del RN en sala de recepcin
Se considera ESTABILIDAD DEL RN cuando se logra una temperatura
e/ 36,5 - 36,8 C, FC > 100 lpm, ventilacin adecuada con recuperacin
de la coloracin de la piel y mucosas y saturacin mayor de 90 %.
Atencin en la UCIN del RN con asfixia severa
Es fundamental la prevencin de la asfixia intrauterina y en el manejo adecuado e
inmediato de RN asfixiado.
Medidas generales
Aporte hdrico, electroltico y metablico
Mantener la cabeza lnea media 30.
Manipular mnimamente y en forma cuidadosa.
Termorregulacin: Mantener la temperatura en un rango de 36,5 a 36,8C
evitar la hipertermia.
Realizar monitoreo de FC, FR, PA y Sat O2.
Evitar situaciones que alteran la ventilacin y oxigenacin (flexin o
hiperextensin del cuello, llanto, procedimientos, dolor, ruido excesivo,
ambiente no termo neutral, observar convulsiones).
Controlar diuresis horaria y balance estricto cada 6 horas (anotar siempre).
Mantener SOG abierta y ayuno por 24 a 72 horas, segn severidad y
evolucin clnica de la asfixia.
Hidratacin parenteral restringida 40 60 ml/kp/da, sobretodo en RN con
afectacin neurolgica y/o cardiaca.
Realizar manejo inicial de lquidos reponiendo las prdidas insensibles +
diuresis, teniendo en cuenta la variacin del peso y luego basadas en un
balance hdrico estricto de ingresos y egresos segn evolucin clnica del
paciente.
Diuresis horaria.
Glucemia
Ecografa cerebral
Gasometra arterial
Ecocardiografa
Otros exmenes
Hipoglucemia. Si hay hipoglucemia repetir en forma
seriada hasta su normalizacin.
Datos de edema cerebral, hemorragias o zonas de
isquemia. La primera dentro de las 72 horas de vida y
luego semanalmente hasta la 3ra. semana.
Hipoxemia, hipercapnia, acidosis.
Valorar fraccin de eyeccin, datos de HPP.
Segn evolucin clnica: urea, creatinina,enzimas
cardiacas ( CPK total, CPK-MB, troponina,ac. lctico),
coagulograma (datos de coagulopata intravascular
diseminada).
TAC de crneo.
Hemograma
Anemia, policitemia, plaquetopenia.
Electrolitos
(Na, K, Mg,Ca inico)
Hipo o hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
hiperkalemia.
ESTUDIOS A SOLICITAR
HALLAZGOS Y/O COMENTARIOS ESTUDIOS
Densidad y osmolaridad urinaria.
Electrolitos en plasma.
Urea y creatinina en plasma.
Controlar y corregir precozmente la calcemia.
Iniciar HP con aporte de calcio entre 30 a 45 mg/kp/da.
Evitar el aporte de sodio y potasio en las primeras 48 horas de vida.
Controlar precozmente (en la primera hora de vida) la glucemia y luego cada 6
horas si est por encima de 50 mg/dl.
Si la glucemia al nacer est normal, iniciar HP con un flujo de glucosa de 4-6
mg/kp/min, o el necesario para mantener una glucemia adecuada.
Si presenta acidosis metablica
corregir con la administracin lenta y diluida de bicarbonato de sodio (2
ml/kg) por medio de va centralizada. Correcciones posteriores dependiendo
del control de gases.
Evitar uso de drogas nefrotxicas o adecuar dosis a la condicin de la funcin
renal del RN.
(gasometra Ph < 7,1 con PCO2 < 45 mmHg)
Ventilacin y aporte de oxgeno
Indicaciones de VM: apneas, hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg) y/o hipoxemia que
no responde a la oxigenoterapia, convulsiones a repeticin.
Complicaciones pulmonares post-asfixia HPP, pulmn de asfixia, hemorragia
pulmonar, SALAM.
Se recomienda parmetros ventilatorios para mantener la PaCO2/45 a
55 mmHg; evitar la hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg).
La PaO2 debe mantenerse entre 60-80 mmHg; en el marco de RNT descender la
FiO2 manteniendo saturacin en el entorno del 95%, si al descender hay
descenso importante de Sat O2 volver a la FiO2 previa al descenso.
Una vez lograda la estabilidad global del RN, as como de los datos
gasomtricos y radiogrficos, ir descendiendo los parmetros de ARM para
una extubacion precoz.
El destete de la VM y del O2 deber ser ms lento en caso de tener la sospecha
clnica de HPP pulmonar persistente (hipoxemia grave: PaO2 <40 mmHg con
un aporte de 100% de O2) o saturacin preductal (miembro superior derecho)
>10% que la posductal (resto del territorio arterial) o la confirmacin
diagnstica por ecocardiograma con Doppler.
Por ejemplo:
Peso...........................................3 kilos
Bicarbonato de sodio...............6 ml
Agua destilada...........................hasta 12 ml
a pasar en 1 a 2 hs
(2 ml/kg)
Manejo de las complicaciones cardiovasculares
Manejo de las complicaciones digestivas
Manejo de las complicaciones hematolgicas
Se manifiesta por:
Clnica: dificultad respiratoria, cianosis, palidez, taquicardia, arritmia, ritmo
galope, hepatomegalia.
Rx de trax: cardiomegalia o congestin venosa pulmonar.
ECG: depresin de ST (enV3/V4) o inversin de T.
Ecocardiograma/Doppler: contractibilidad alterada, hipertensin pulmonar
y/o regurgitacin mitral o tricuspdea.
Control de la PA en forma continua (invasiva) o con mtodo oscilomtrico
manguito cada 15 a 30 minutos en las primeras horas de vida y luego cada 1
a 2 horas una vez estabilizado.
Mantener valores normales de PAM segn el peso, manteniendo valores de
tensin sistlica en rango.
De ser necesario utilizar dopamina (4 a 20 mcg/kp/min) con hipoperfusin o
dobutamina en caso de compromiso miocrdico detectado por ecocardio-
grafa (5 a 20 mcg/kp/min) como apoyo inotrpico y/o proyeccin renal.
En caso de hipotensin refractaria a las medidas anteriores considerar el uso
de adrenalina a 0,05 mcg/kp/min no sobrepasando 0,80
Corregir la acidosis metablica.
Como la hemorragia digestiva o la ECN.
Ayuno segn gravedad.
Instalar una SOG y mantenerla abierta.
Considerar proteccin gstrica mientras est ayuno.
Evaluar dao heptico con exmenes correspondientes y vigilancia de
drogas que se metabolizan en el hgado.
Iniciar alimentacin a las 48 horas de vida con volmenes bajos (entre
10-20 ml/kp). Idealmente con leche materna.
Considerar NPT luego del 5 da de no poder iniciar alimentacin enteral en
los RNT.
Como trombocitopenia, CID, anemia, policitemia.
Monitorizar factores de la coagulacin, plaquetas, hematocrito.
Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y/o plaquetas.
mcg/kp/min.
Evitar sobrecarga de volumen, slo utilizar expansores de volumen en caso de
hipotensin y evidencia de hipovolemia (antecedentes de sangrado).
Hematocrito ideal entre 40 - 55 %.
Manejo de transfusiones segn pautas.
Edema cerebral: se origina en las primeras 72 hs de vida y su duracin es variable.
No utilizar agentes anti-edema cerebral como esteroides o manitol.
Evitar la hipocapmia.
Evitar las variaciones bruscas de presin arterial.
Mantener balance hdrico neutro o ligeramente negativo.
Realizar eco encefalografa en las primeras 72 horas de vida, a los 7 das y
previo al alta.
Idealmente realizar TAC a la semana de vida.
Considerar evaluacin por neurlogo con el fin de pesquisar precozmente
el deterioro de funciones intelectuales y/o parlisis cerebral.
Asfixia severa y prolongada Apgar < 3 a los 10 minutos de reanimacin.
Convulsiones difciles de tratar y prolongadas.
Signos de anormalidades neurolgicas a las 2 semanas de vida.
Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida.
TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia al mes de vida.
Oliguria persistente por ms de 36 horas.
Manejo de las complicaciones neurolgicas
Indicadores de mal pronstico
Tratar convulsiones segn protocolo.
Estadio 3 de clasificacin de Sarnat

Los traumas fetales ocasionados por la amniocentesis, las transfusiones intrauterinas
y las maniobras de resucitacin en el periodo neonatal inmediato, no se consideran
dentro de este grupo.
TRAUMATISMO OBSTTRICO 301
Se refiere al dao fsico que puede sufrir el feto durante el trabajo de parto y el
periodo expulsivo. Generalmente es producido por fuerzas inusuales de
compresin o traccin asociadas a presentaciones anormales.
En quines investigar trauma perinatal?
Nulparas.
Presentacin anormal.
Baja estatura materna.
Anomalas plvicas maternas.
Parto prolongado o muy rpido.
Oligoamnios.
RNMBP.
RN grande para la edad gestacional.
Parto mltiple.
Tipos de traumatismos
TRAUMATISMO OBSTTRICO
TIPO CLNICA CARACTERSTICAS
HEMORRAGIAS
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
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Coleccin serosangunea
en los tejidos subcutneos
del cuero cabelludo,de
consistencia blanda,con
bordes mal definidos;
puede cruzar la lnea
media, como las suturas
y suele acompaarse de
modelamiento del crneo.
Hemorragias extracraneales
Asintomtico.
Est presente desde el
nacimiento, desaparece
espontneamente
durante los primeros
das posparto.
No requiere tratamiento y no
presenta complicaciones.
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Consecuencia de
circulares de cordn.
Color violceo en la
cara acompaado de
petequias.
El pronstico es bueno y no
requiere tratamiento.
HEMORRAGIAS (continuacin)
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Coleccin subperistica,
ms frecuente a nivel del
hueso parietal (ms
frecuente unilateral).
Tenso, sus lmites no
sobrepasan las suturas.
Coleccin de consistencia
firme y fluctuante,
entre la aponeurosis
galeal y el periostio.
Puede extenderse
ampliamente entre la
frente y la nuca.
Hemorragias extracraneales
Aparece horas o das
despus del parto y va
aumentando de tamao
en los primeros das de
vida.
El crecimiento puede
ser insidioso o
presentarse en forma
de shock.
Posterior a la fase
aguda, la resolucin
de la lesin se da en
2-3 semanas con buen
pronstico.
Segn el tamao puede
presentar complicaciones
como anemia e
En un 10-20% puede haber
fractura lineal bajo el
cefalohematoma.
Se resuelve en semanas o
meses, sin tratamiento,
excepto el de las
complicaciones asociadas.
Segn complicaciones
solicitar control de los niveles
de hemoglobina y bilirrubinas.
Si presenta signos y
sntomas de shock
hemorrgico, el tratamiento
consiste en la reposicin
rpida del volumen
sanguneo y tratamiento
quirrgico si el sangrado
es intenso.
Hemorragias intracraneales
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Coleccin de sangre entre
la tabla interna de la calota
craneal y el periostio de la
superficie interna del
crneo.
Poco frecuente, suele
estar acompaada con
cefalohematoma.
Coleccin de sangre en
el espacio comprendido
entre la duramadre y el
cerebro.
Es ms frecuente en RN
grandes y en partos de
nalgas.
Fontanela anterior tensa
y desviacin de los ojos.
Los signos clnicos
varan segn la
localizacin del
sangrado y la gravedad
de la lesin, pudiendo
presentarse en caso de
hemorragias graves.
Ante la sospecha realizar
ecografa transfontanelar
(imagen ecognica y
desplazamiento de la lnea
media) o TAC de crneo
(imagen hiperdensa
lentiforme y biconvexa).
Requiere evacuacin
quirrgica de urgencias.
El tto puede ser conservador
o quirrgico segn: el tamao
de la lesin y la presencia de
signos y sntomas de
compresin del tallo cerebral.
El pronstico en los
hematomas de la convexidad
es bueno, no as en los
originados en el tentorio y la
fosa posterior.
HEMORRAGIAS (continuacin)
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Coleccin que ocupa el
espacio subaracnoideo.
Ms frecuente en los
prematuros y en los
RN con asfixia.
En al menos 50% de los
casos tienen relacin con
traumatismo y asfixia
perinatal, sin embargo en
un 25% de los casos no
hay antecedentes que
justifiquen esta lesin.
Hemorragias intracraneales
Asintomtico en las
primeras 24 a 48 horas,
irritabilidad, llanto fcil,
convulsiones y
alteracin del nivel de
conciencia en el
periodo post ictal con
examen neurolgico
normal fuera de ste.
Diagnstico: por
puncin lumbar, en
donde se observa LCR
con aumento de
glbulos rojos y
protenas. La ecografa
cerebral no es til, no
as la TAC cerebral.
Antecedente de parto
traumtico, los sntomas
(irritabilidad, estupor,
apneas, convulsiones,
fontanela abombada,
vmitos) aparecen
entre el primer y
segundo da de vida;
en cambio en el grupo
sin antecedentes
demostrables, las
manifestaciones
clnicas se presentan
ms tardamente.
La hemorragia se resuelve
sin intervencin, salvo que
el sangrado sea masivo, en
donde puede acompaarse
de hidrocefalia aguda que
requiera tratamiento
inmediato.
FRACTURAS
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Unilateral, ubicada en la
regin parietal con mayor
frecuencia.
Se produce por un
pellizcamiento de la
duramadre por debajo
de la fractura.
Fracturas de crneo y cara
Asintomticas.
Pueden acompaarse
de cefalohematoma.
Masa pulstil en el cuero
cabelludo.
Convulsiones.
Dficit neurolgico focal.
No requiere tratamiento.
Descartar lesiones
intracraneales.
Tratamiento quirrgico.
En el 50% de los casos se
presentan hidrocefalia
poshemorrgica.
Para el diagnstico la
ecografa transfontanelar
es el mtodo de eleccin.
Buen pronstico en los
pacientes sin antecedentes
de traumatismo o asfixia.
Ante la sospecha clnica se debe realizar una TAC cerebral, lo que permitir
establecer la ubicacin y la extensin de la lesin.
TIPO CARACTERSTICAS
OTRAS LESIONES
TRATAMIENTO
Nasales
edema de la
mucosa o
luxacin del
tabique nasal
cartilaginoso
Desviacin de la punta de la
nariz, dificultad respiratoria y
estridor.
Lesiones de cara y cuello
Se debe comprobar la permeabilidad
de las vas nasales manteniendo un
espejo o un hilo bajo las ventanas
nasales, y de esta forma verificar la
entrada y salida del flujo de aire.
La luxacin del tabique requiere
realineacin por el ORL para evitar as
la deformidad.
El edema nasal se resuelve en das.
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Asociado a parto con
dificultad en la salida de
los hombros.
Extraccin dificultosa de
extremidades.
Fracturas de huesos largos
Crujido o crepitacin
sea. Deformidad,
pseudoparlisis por
dolor ante la
movilizacin del brazo
afecto.
Moro asimtrico.
Callo seo.
Inmovilidad de la
extremidad afectada,
dolor, crepitacin.
Deformidad sea.
Pronstico bueno.
No requiere inmovilizacin
pero s limitar los
movimientos del brazo,
fijando la manga al cuerpo
de la ropa del nio.
Dar paracetamol.
Descartar lesiones medulares.
Consultar con traumatologa.
Traccin, inmovilizacin y
analgesia.
FRACTURAS (continuacin)
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Asociado con el parto,
instrumentado con
frceps, mayor
porcentaje parietal.
Si no son diagnosticadas
o tratadas pueden
provocar deformidades
craneofaciales y
problemas oculares,
respiratorios y de
masticacin.
Fracturas de crneo y cara
Al examen clnico se
constata una depresin
pelota de ping-pong.
No se acompaa de
signos neurolgicos si
no hay lesiones
intracerebrales
asociadas.
Asimetra facial.
Equimosis, edema,
crepitacin, distress
respiratorio o dificultad
para la alimentacin.
Shock hipovolmico.
Prdida de LCR.
Quirrgico.
Rara vez se resuelve
espontneamente.
Proteger la va area.
Antibiticos.
Consultar con cirujano
plstico y ORL.
Transfusiones.
Antibiticos.
TIPO CARACTERSTICAS
OTRAS LESIONES (continuacin)
TRATAMIENTO
Oculares
Hepticas,
esplnicas o
suprarrenales
Asociadas a
nios grandes o
presentacin
plvica o
maniobras
de reanimacin
(masaje cardiaco)
Petequias
y equimosis
Laceraciones
y abrasiones
Necrosis
grasa
subcutnea
Auditivas
Auditivas
Msculo:
esternocleido-
mastoideo.
Puede ser
intratero o por
traumatismo
Las hemorragias retinianas y
subconjuntivales.
Hematomas palpebrales,
hifema, hemorragia del vtreo
o fracturas orbitarias.
Presentacin sbita con shock
y distensin abdominal o
insidiosa (hemorragia de la
cpsula heptica) anemia e
ictericia que aparece entre
el primer y tercer da, palidez,
somnolencia, dificultad para
alimentarse y respirar,
taquicardia.
Descartar trastornos de la
coagulacin, vasculitis o
infecciones.
Debidas a cortes con bistur
durante la cesrea o a
monitorizacin fetal.
Aparece en las primeras
semanas de vida en las mejillas,
espalda, brazos, muslo o nalgas,
en forma de una placa o ndulo
duro, adherente a planos
superficiales y profundos, de
coloracin oscura o rojiza y no
doloroso.
Hematomas del pabelln
auricular.
Oreja en coliflor.
Heridas del cartlago, lesiones
del hueso temporal.
Pueden ocasionar pericondritis.
Hemotmpano.
Cabeza lateralizada, masa
palpable sobre el msculo que
aparece al nacer o en las
primeras semanas de vida.
Lesiones de cara y cuello
Lesiones intraabdominales
Lesiones de los tejidos blandos
Se resuelven en los primeros das
de vida sin dejar secuelas, deber
realizarse sin demora la consulta a
un oftalmlogo.
Se debe solicitar ecografa abdominal,
controles seriados de hematocrito,
diuresis y signos vitales.
Consultar con cirujano para el
tratamiento quirrgico.
Buen pronstico.
Desaparecen en la primera semana.
Limpieza.
Sutura en lesiones profundas.
Antibiticos si la lesin est en cuero
cabelludo y subyacente a un caput o
cefalohematoma.
No requiere tratamiento.
Desaparece en 1 a 2 meses.
A veces pueden calcificarse.
Debern ser aspirados con aguja
N 23, antes que se organicen.
Consultar con ORL.
Antibiticos.
Varias veces al da mediante la
estimulacin visual y auditiva se
realizarn ejercicios de estiramiento
pasivo del msculo.
Recuperacin a los 3 - 4 meses.
Algunos requerirn de ciruga.
TIPO CARACTERSTICAS
LESIONES NERVIOSAS
Se producen por hiperextensin, traccin y estiramiento excesivos con rotacin simultnea
TRATAMIENTO
Lesin central
del
Nervio Facial
Lesin perifrica
de una rama
del Nervio Facial
Fascie asimtrica con el llanto.
La boca se desva hacia el lado
normal, donde los pliegues son
ms profundos. Movimientos de
la frente y prpados estn
indemnes. El lado paralizado
est liso y tumefacto, con
ausencia del surco naso labial
y cada de la comisura bucal.
Fascie asimtrica, parlisis
limitada a la frente, el ojo o
la boca.
Lesiones de nervios craneales
Proteger el ojo abierto con parches
y lgrimas artificiales cada 4 horas.
Si no mejora al cabo de 7 a 10 das,
realizar interconsulta con neurologa.
La recuperacin total demora varios
meses.
Para el tratamiento quirrgico debe
esperarse como mnimo hasta el ao
de edad.
Realizar el diagnstico diferencial con
la agenesia nuclear (sndrome de
Mobius), ausencia congnita de ramas
del nervio facial, ausencia congnita
de msculos faciales y hemorragia
intracraneal.
Parlisis del
Nervio Frnico
(C3,C4 C5)
Puede producirse
por hiperextensin
lateral del cuello.
Parlisis del
Plexo Braquial
(C5 - C6)
Parlisis de
Erb-Duchenne
Lesin de la
totalidad del
Plexo Braquial
75% es unilateral y relacionada
con lesiones del plexo braquial.
La parlisis diafragmtica se
presenta con distress
respiratorio, con disminucin
homolateral de los sonidos
respiratorios.
El brazo afecto est en aduccin
y rotacin interna, con el codo
en extensin, el antebrazo en
pronacin y la mueca flexionada.
Los reflejos de Moro, bicipital y
radial estn ausentes y el reflejo
de prensin se halla intacto.
Afecta a los msculos intrnsecos
de la mano, con ausencia del
reflejo de prensin.
La afectacin simultnea de T1
puede alcanzar el simptico
torcico, aadiendo a la clnica
un sndrome de Horner
(ptosis-miosis).
Todo el brazo aparece flccido
y faltan todos los reflejos.
Lesiones de races nerviosas cervicales
En la Rx de trax hay elevacin del
hemidiafragma afectado y desviacin
mediastinal al lado opuesto.
La ecografa o radioscopa confirma la
lesin, con el movimiento paradjico
(ascendente) durante la inspiracin.
Se debe realizar fisioterapia
respiratoria mientras dura la
recuperacin (entre 1 y 3 meses).
En algunos casos se recurre a la
plicatura diafragmtica.
Descartar lesiones seas y
diafragmticas.
Realizar una inmovilizacin parcial
durante las 2 primeras semanas.
Retrasar los movimientos pasivos por
7 a 10 das hasta que se resuelva el
edema del nervio.
El grado de recuperacin vara segn
la gravedad de la lesin.
La aparicin de una mejora durante
las 2 primeras semanas, es de buen
pronstico, esto ocurre en un 75% de
los casos; la falta de mejora hacia
los 6 meses sugiere dficit
permanente. La presencia del Sx de
Horner, empeora el pronstico.
Se considerar el injerto nervioso si
no se ha producido mejora a los 3
meses.
TIPO CARACTERSTICAS
LESIONES NERVIOSAS (continuacin)
TRATAMIENTO
Lesiones
medulares
La lesin puede
ser en el tallo
cerebral o
en la mdula o
en ambos.
El neonato se encuentra alerta
pero hipotnico.
La funcin motora distal a nivel
de la lesin est ausente, hay
ausencia de los reflejos
tendinosos profundos.
Inestabilidad trmica por prdida
del control circulatorio perifrico.
Estreimiento, retencin urinaria.
Si la seccin es completa, habr
tambin nivel sensitivo.
Lesiones de medulares
Realizar maniobras de reanimacin.
Impedir ulteriores lesiones.
Inmovilizar la cabeza con respecto a
la columna, fijarla sobre una superficie
plana y firme, y almohadillar los puntos
de presin.
Exploracin neurolgica completa.
Realizar Rx de columna cervical, TAC,
mielografa o RM.
Ciruga si existe compresin (luxacin
o fractura).
PATOLOGAS QUIRRGICAS NEONATALES
Cando plantear la sospecha clnica de patologa quirrgica en un recin nacido
Cada vez que una mujer se embaraza existe una probabilidad de que su RN sufra un
evento adverso, por eso es importante que los controles prenatales se inicien lo ms
precozmente, de manera a que si la madre posee los siguientes antecedentes se
plantee la posibilidad de malformacin fetal:
Edad materna avanzada o baja (mayor de 40 aos y menores de 20 aos).
Historia familiar de defectos congnitos.
Antecedentes obsttricos (escaso intervalo intergensico, abortos
espontneos, partos de pretrmino, retardo de crecimiento intrauterino,
malformaciones uterinas).
Antecedente de muerte fetal.
Diabetes materna, hipertensin materna.
Sensibilizacin Rh.
Exposicin a teratognicos (agrotxicos, anticonvulsivantes, vitamina A).
Deficiencia de cido flico.
Ante estos antecedentes se deben redoblar esfuerzos en la evaluacin ecogrfica a
manera de buscar datos compatibles con alguna malformacin en el feto, como ser:
tero pequeo o grande para edad gestacional.
Oligohidramnios.
Polihidramnios.
Ausencia de cmara gstrica.
Dilatacin de asas intestinales.
Alteracin de la estructura del rbol urinario.
Masa redondeada bien delimitada que sobresale de la pared abdominal.
El diagnstico antenatal se considera muy importante pues ayuda a definir la
malformacin, permitiendo considerar el embarazo como de alto riesgo; podrn ser
referidos a un hospital especializado que est preparado para resolver la
malformacin usando a la madre como la mejor incubadora de transporte.
La presencia de oligohidramnios puede indicar la presencia de otras alteraciones
como ser:
Alteraciones genitourinarias.
Ruptura prematura de membranas.
Insuficiencia placentaria: estudio Doppler a la arteria umbilical y si es
patolgico se practicar a nivel de la arteria cerebral media y del ductus
venoso.
PATOLOGAS QUIRRGICAS NEONATALES 309
La presencia de polihidramnios obliga a descartar sistemticamente:
Defectos de tubo neural.
Alteraciones del tracto gastrointestinal.
Hidrops.
Cardiopata.
Macrosoma.
Diabetes.
Malformacin adenomatoidea qustica.

CUNDO PLANTEAR LA SOSPECHA DE PATOLOGA QUIRRGICA
Patologas
Defectos de la
pared abdominal
(gastrosquisis/
onfalocele)
Hernia
diafragmtica
(es fundamental
el diagnstico
prenatal)
Atresia
esofgica
Atresia
intestinal
Malformaciones
del aparato
urinario
Ecografa: diferencia el
tamao, contenido y tipo
de defecto.
Dosaje de alfa feto
protena aumentada.
Se constata tipo
de defecto y
contenido
al nacimiento.
Clnico
Rx: presencia
de imgenes
intestinales
en trax.
Rx: ausencia
de cmara
gstrica.
Rx: atresia
duodenal
imagen de
doble burbuja.
Ecografa
para la
confirmacin
diagnstica.
Datos antenatales Datos clnicos
Diagnstico*
Ecografa:
Imgenes lquidas
intratorcicas con paredes
hiperecognicas (asas
intestinales y estmago).
Puede no observarse
imagen gstrica en
abdomen.
Polihidramnios.
Ecografa:
Polihidramnios.
Ausencia de cmara
gstrica.
Ecografa:
Polihidramnios.
En la atresia yeyunoileal
mltiples asas de intestino
dilatado hipoecoicas
alrededor de asas intesti-
nales hiperecognicas,
en ocasiones se identifican
los movimientos
peristlticos de lucha.
Ecografa:
Oligohidramnios.
Hidronefrosis.
Lesiones qusticas.
Dificultad respiratoria
Abdomen excavado.
Trax insuflado.
Ruidos intestinales
en el trax.
Abdomen excavado.
No pasa la sonda
gstrica.
Sialorrea.
Dificultad respiratoria
Cianosis.
Vmitos biliosos.
Distensin
abdominal.
Falta de expulsin
de meconio por
48 horas.
Oliguria.
*Siempre se deben descartar malformaciones asociadas
ONFALOCELE
Diagnstico posnatal
Defecto de la pared abdominal anterior en la que las vsceras se encuentran
cubiertas o protegidas por una membrana. La incidencia es de 1 cada 3.000 a 5.000
nacimientos. Se utiliza como factor pronstico la presencia o no del hgado dentro
del defecto y no se da prioridad al tamao del defecto.
Muchas veces la sobrevida depende de las malformaciones asociadas.
Aproximadamente el 30% de los neonatos afectados presentan cariotipo alterado en
especial trisomas 13 y 18, con menos frecuencia la 21.
Confirmar la presencia del defecto y sus caractersticas.
Confirmar que la membrana se encuentre intacta en toda su superficie y
evaluar la presencia o no del hgado dentro del defecto.
Descartar anomalas asociadas visibles.
Descartar malformaciones no visibles mediante: ecocardiografa, ecografa
abdominal, radiografa del sistema esqueltico y toracoabdominal (ms de la
mitad de estos RN presentan malformaciones asociadas, variando del 35 al
65%).
Evaluar la glucemia para descartar hiperplasia de los islotes del pncreas.
Extrado de: Martnez Ferro, M. Neonatologa quirrgica; 2004.
DIAGNSTICO DE ATRESIA INTESTINAL
Radiografa
simple de pie
Distensin
abdominal
Colon
por enema
Otros Vmitos
Causa de
oclusin
intestinal
Atresia duodeno
Atresia yeyunoileal
Atresia colnica
Enfermedad de
Hirschsprung
leo meconial
Malrotacin
Antecedente de
subclusin
Biopsia (+)
Ecografa prenatal (+)
Polihidramnios
normal
normal
Test del sudor (patolgico)
Estudio gentico (+)
QTMF (patolgico)*
+++ biliosos
++/-
+++
+++
+/- +/-
+/-
--/+
--/+
-/+
-
-
Derivacin y traslado
Tratamiento
Cuidados post-operatorios
Colocar una sonda orogstrica de grueso calibre e iniciar inmediatamente
aspiracin de contenido gstrico.
Cubrir el defecto con polietileno estril (bolsas de transfusin, cobertura
estril de sondas). No se recomienda la utilizacin de apsitos hmedos para
cubrir el defecto.
Poner al paciente en decbito lateral.
Mantener la normotermia.
Si requiere asistencia respiratoria siempre intubar, nunca ventilar con
mscara, para evitar la distensin intestinal por aire.
Colocar una o dos vas de acceso venoso perifrico.
El tratamiento obligatoriamente deber ser realizado en un hospital
especializado.
. Puede ser no quirrgico o quirrgico, y ste puede ser cierre primario o cierre
diferido; en este caso se recomienda una membrana de silicona de 20 por 20
cm reforzada con tefln o dacrn, si no se cuenta con este material una bolsa
de sangre o plaqueta estril puede suplirla.
El paciente debe poseer estabilidad hemodinmica y del medio interno para
ingresar a quirfano.
Pueden requerir asistencia respiratoria prolongada.
Monitorizacin continua de signos vitales y diuresis.
Colocar sonda vesical, mantener diuresis > 1 ml/kp/hora.
Manejo del dolor: preferir el uso de fentanilo a horario; tratar de evitar el uso
de morfina por el leo que produce.
Investigar signos indirectos y directos de presin intraabdominal elevada
y/o isquemia intestinal.
- Signos directos: presin intravesical > 20 cm H2O, diuresis disminuida o
nula, disminucin de la perfusin, y temperatura de los miembros
inferiores, adems de una coloracin plida o ciantica de los mismos.
- Signos indirectos: ascitis, peritonitis, deterioro de la funcin
cardiorrespiratoria.
El aporte precoz de alimentacin parenteral es fundamental, si es posible
iniciar NPT el primer da de vida para llegar a un aporte pleno de nutrientes
parenterales al tercer da de vida. El leo post operatorio puede prolongarse
por varias semanas.
La presencia de fstulas enterales, bridas, adherencias oclusivas y
dehiscencias de las heridas no es infrecuente y su manejo tambin requiere de
alimentacin parenteral por largos periodos.
Iniciar la alimentacin enteral gradual una vez que se tenga seguridad del
trnsito intestinal, valorado por residuo gstrico, deposiciones (variable) o
De no tolerar una alimentacin enteral a volumen pleno, mantener
alimentacin enteral mnima (< 20 ml/kp/da) para una micro estimulacin
GASTROSQUISIS
Diagnstico posnatal
Es un defecto congnito de la pared anterior abdominal, en general es lateral
derecho, paraumbilical, con exteriorizacin de asas intestinales sin cubierta
peritoneal que quedan en contacto con el lquido amnitico, factor del cual depende
el pronstico pues determina el grado del deterioro intestinal. Generalmente no se
asocia a otras malformaciones. La atresia intestinal se observa en el 10% de estos
pacientes.
Se estima en 1 cada 3.000 a 5.000 nacimientos. Se observa en RN cuyas madres son
primparas y muy jvenes.
Confirmar sospechas diagnsticas.
Confirmar presencia del defecto y sus caractersticas, diferenciar del
onfalocele roto.
Confirmar presencia o ausencia de atresias, perforaciones o estenosis
intestinales.
Estimar el grado de compromiso de la pared intestinal (peel o cscara).
Descartar anomalas visibles asociadas y malformaciones no visibles por
ecografa abdominal, ecocardiografa, radiografa del sistema esqueltico.
COMPLICACIONES
TEMPRANAS TARDAS
Infeccin y dehiscencia de la herida.
Evisceracin.
Desprendimiento precoz del silo.
Fstulas enterocutneas.
leo post operatorio prolongado.
Edema de miembros inferiores.
Trombosis de venas renales.
Enterocolitis necrotizante.
Insuficiencia renal.
Eventracin.
Oclusin por bridas o malrotaciones.
Reflujo gastroesofgico.
Testculos no descendidos.
Derivacin y traslado
.
Manejo preoperatorio
Tratamiento
Complicaciones
Cuidados post operatorios
Instalar sonda orogstrica de grueso calibre y aspirar contenido gstrico.
Instalar 1 2 vas de acceso venoso perifrico.
Mantener al RN hidratado y normovolmico.
Cubrir el defecto con polietileno.
Nunca llevar al paciente a quirfano descompensado; corregir previamente
trastornos hemodinmicos, respiratorios (de ser necesario intubar al RN, no
ventilar con mscara), desequilibrios del medio interno, o trastornos de
temperatura.
A diferencia del onfalocele una vez estabilizado se impone la correccin
quirrgica inmediata (primeras 4 horas de vida).
Quirrgico, ya sea por cierre primario o cierre diferido.
Perforaciones.
Estenosis.
Divertculo de Meckel.
Atresia.
Vlvulo del intestino medio.

Monitorizacin contnua del flujo urinario (colocar sonda vesical, mantener
diuresis > 1 ml/kp/hora)
Monitorizacin continua de parmetros hemodinmicos (presin arterial,
frecuencia cardiaca), perfusin, color y temperatura de los miembros
inferiores.
Analgesia adecuada.
Soporte respiratorio.
Inicio precoz de nutricin parenteral (primer da de vida).
Iniciar la alimentacin enteral gradual una vez que se tenga seguridad del
trnsito intestinal, valorado por residuo gstrico, deposiciones (variable) o
De no tolerar una alimentacin enteral a volumen pleno, mantener
alimentacin enteral mnima (< 20 ml/kp/da) para micro estimulacin de la
motilidad intestinal.
Es discutido el uso de antibiticos, de hacerlo se iniciar triple plan como
ampicilina, gentamicina y metronidazol, no ms de 48 horas post ciruga.
En el post operatorio alejado la recuperacin de la funcin intestinal es el desafo,
constituyendo una causa de sndrome de intestino corto funcional.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Cuadro clnico
Tratamiento
La trada incluye clsicamente: vmitos, distensin abdominal y falta de
eliminacin de meconio.
Al nacer puede sospecharse en sala de partos si al aspirar el lquido gstrico
se obtiene ms de 30 ml.
Obstrucciones intestinales altas: vmitos precoces de tipo bilioso, poco o
nada de distensin abdominal, puede haber eliminacin de meconio
proveniente del intestino distal. Hiperbilirrubinemia indirecta es frecuente
por aumento del circuito enteroheptico.
Obstrucciones intestinales bajas: tienen gran distensin abdominal, los
vmitos son tardos e infrecuentes y pueden ser de contenido gstrico o
intestinal y en general no hay eliminacin de meconio.
Los casos de oclusin de etiologa funcional o la presencia de malrotacin
tienen sntomas de presentacin variable y pueden pasar mucho tiempo con
cuadros confusos de suboclusin hasta que se confirme el diagnstico.
En todos los casos hay riesgo de infeccin a punto de partida de las bacterias
intestinales, si hubiera dolor abdominal o cambios de coloracin de la pared
abdominal se debe sospechar compromiso isqumico trasformando el
cuadro en una urgencia quirrgica.
Ayuno absoluto.
Colocar sonda orogstrica de grueso calibre.
Descompresin intestinal: puede ser necesaria si se sospecha obstruccin
colnica, sonda rectal descompresiva y en algunos casos lavados colnicos
para ayudar a la eliminacin de meconio retenido.
CLASIFICACIN
OBSTRUCCIN
MECNICA
OBSTRUCCIN
FUNCIONAL
Membranas
Tapn o leo meconial
Enfermedad de Hirschprung
Miopatas viscerales
Atresias
Bridas Vlvulos

Malrotacin
Intraluminal
Extraluminal
Reposicin hidroelectroltica: tienen alto requerimiento de aporte hdrico y
de electrolitos, debido al tercer espacio aportado por la clava o el intestino
dilatado proximal y por la presencia de residuos y vmitos.
Soporte respiratorio: puede haber dificultad respiratoria restrictiva por la
gran distensin abdominal y ser necesaria la asistencia respiratoria
mecnica.
Sedacin y analgesia.
Profilaxis antibitica: la proliferacin bacteriana en el intestino ocluido
puede ocasionar episodios de bacteriemia y sepsis secundaria, por lo que
antes y despus de la ciruga se indica antibiticos: ampicilina +
gentamicina+metronidazol o ampicilina-sulbactam.
Soporte nutricional: hasta restablecer el trnsito normal se administrar
nutricin parenteral adecuada.
Quirrgico: n
Ayuno por 8 a 10 das.
Sonda orogstrica abierta y en declive.
Inicio precoz de NPT (a las 24 horas post-ciruga).
Sonda vesical: evaluar volumen urinario.
Expansin o reposicin de prdidas digestivas con suero fisiolgico.
Control trmico en incubadora o cuna de calor radiante.
Radiologa: evaluar sus indicaciones a las 24 horas, de acuerdo a las
condiciones del paciente.
Ventilacin asistida: extubar al RN tan pronto como sea posible.
Informar a los familiares la evolucin y pronstico del paciente.

Para su clasificacin se tienen en cuenta tres condiciones: sexo, presencia o no de
fstula y el lugar donde desemboca la fstula y la altura de la bolsa rectal, sto
determina a la vez el pronstico.
Se asocian con malformaciones urolgicas en el 25 al 50%, se asocian
tambin con el sndrome de Down y el sndrome de VACTERL
(malformaciones vertebrales, anales, cardiacas, traqueoesofgicas, renales
y de los miembros).
o se realiza de urgencia, salvo los casos de compromiso
isqumico por lo que la evaluacin apropiada y la estabilizacin del neonato
son la prioridad antes de la correccin definitiva.
Cuidados post operatorios
.
MALFORMACIONES ANORRECTALES
BIBLIOGRAFA 332
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