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Manual Urgencias Quirurgicas 4ed
Manual Urgencias Quirurgicas 4ed
Urgencias Quirrgicas
Editor:
Dr. Eduardo Lobo Martnez
Coeditor:
Dr. Antonio Mena Mateos
Dr. E. Lobo Martnez
4. Edicin
Depsito legal:
Imprime:
Esta publicacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son
necesariamente los de MERCK & CO., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se
presenta como un servicio a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en
esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la Ficha Tcnica del fabricante.
NDICE DE AUTORES
Abad Casado, D.
Abdelkader Abu-Sneimeh, A.
Aburto Bernardo, A.
Almeida Parra, F.
lvarez, F.
Aransay Garca, A.
Bernal Bernal, C.
Blzquez Snchez, J.
Cabaas Montero, J.
Cabaero Snchez, A.
Cabellos, M.
Calero Amaro, A.
Calero Garca, P.
Centella, T.
Chinchilla Molina, A.
Claros Llamas, E.
Cobeta Marco, I.
Conde Someso, S.
Cordero Devesa
Corral Moreno, S.
De la Rosa Astacio, F.
Daz de Tuesta Hernndez, M.
Die Trill, J.
Dez Nicols, V.
Dez Tabernilla, M.
Epeldegui, A.
Fernndez Delgado, E.
Galindo lvarez, J.
Gallego Rivera, JI.
Gallo Gonzlez, P.
Garca Blzquez, V.
Garca Casado, E.
Garca Navas, R.
Garca Poza, J.
Garca Prieto Bayarri, MV.
Garca Pumarino Santofimia, R.
Gijn Bonales Padilla, R.
Gmez Olmos, CP.
Gonzlez Gordaliza, C.
Grajal Marino, R.
Hae Ryung Won Kim
Jarrn Hernndez, E.
Jimnez Bellinga, R.
Lago Viguera, J.
Latorre Fragua, R.
Lobo Martnez, E.
Lpez Buenadicha, A.
Losa Boar, N.
Lozano, Z.
Marn Manzano, E.
Marn, M.
Martn Gonzlez, MT.
Martn Illana, E.
Martn Ruz, O.
Martnez Rodrigo, A.
Martnez San Milln, J.
Mayor de Castro, J.
Medina Gonzlez, M.
Medina Lpez, D.
Mena Mateos, A.
Menda Conde, E.
Miguelena Hycka, J.
Molina Villar, JM.
Moliner Snchez, C.
6 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Montiel Carbajo, M.
Moraleda de Acua, E.
Moreno Montes, I.
Muoz Molina, GM.
Ochoa Alba, JM.
Olavarria Delgado, A.
Pancorbo Alonso, MA.
Pramo Zunzunegui, J.
Pazos Crespo, A.
Prez De Diego Camacho, J.
Prez Lpez, M.
Prez Prez
Peromingo Fresneda, R.
Pina Hernndez, JD.
Poveda Nez, PD.
Prada, P.
Redondo Lpez, S.
Repolls Escarda, M.
Resano Pardo, S.
Reyes Valdivia, A.
Rodrguez Berrocal, V.
Rodrguez Velasco, G.
Rodrguez, D.
Ruiz Casas, D.
Saiz Martnez, R.
Sanchez Corral, JA.
Snchez Olaso, A.
Sanjuanbenito Dehesa, A.
Sanz de Len, OM.
Serrano Romero, AB.
Trujillo Tllez, L.
Ureta Mesa, E.
Vaca Gonzlez
Vzquez Escuderos, JJ.
Vicente Brtulos, A.
7 CAPTULO 1
PRLOGO A LA CUARTA EDICIN
Me complace continuar con esta nueva actualizacin de una idea que
surgi hace ya tres lustros y que tan buena aceptacin tuvo en sus
ediciones anteriores.
No ha cambiado la pretensin de facilitar un libro con la informacin
esencial, y fcilmente manejable, para que pueda ser usado, durante el
desarrollo de sus guardias, por los nuevos residentes que acaban de
llegar al hospital.
El Manual de Urgencias Quirrgicas ha sido realizado por los
propios residentes que ya resolvieron sus dudas con las ediciones
anteriores, y que ahora lo exponen de una manera actualizada y como
siempre sencilla, concreta y especfica para uso de sus nuevos
compaeros. Gracias a todos ellos por el buen trabajo realizado, y a los
adjuntos que les han ayudado.
No puedo finalizar este prlogo sin expresar mi ms sincero
agradecimiento a todo el personal de los Laboratorios MSD (Merck
Sharp & Dohme) y al Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria
(IRYCIS) que han hecho posible la confeccin de este manual.
E. Lobo
PREFACIO
Este manual surgi ante la necesidad de reunir unos criterios que
difcilmente se encuentran en los libros de texto de una manera sencilla. En
general, en cualquier actividad cotidiana de la vida es de lo habitual de lo
que menos informacin hay. Este axioma es tambin aplicable a las
especialidades mdicas y, en particular, a los primeros avatares con los que
se enfrenta un residente de ciruga. Sin apenas conocer el hospital, tiene
que recibir a pacientes urgentes, lo que conlleva una angustia importante.
La informacin que podemos encontrar en los libros de patologa
quirrgica es, habitualmente, densa y poco especfica. Por ello, surgi la
idea de realizar un manual simple, concreto y especfico, que pudieran
manejar los residentes, quirrgicos o no quirrgicos, as como los mdicos
de familia, desde su primera guardia. Nadie mejor que los propios residentes
de las especialidades quirrgicas para enfrentarse a la realizacin de los
temas especficos.
Este manual tiene, con toda seguridad, imperfecciones o matices
discutibles, pero en todo momento se reflejan las normas y el quehacer
habitual en la sala de urgencias de nuestro hospital.
Uno de los objetivos fundamentales ha sido obtener unos algoritmos o
criterios extrapolables a otros centros, priorizando las pruebas a realizar.
Fuera de nuestra pretensin ha estado el abordar cuestiones de tcnica
quirrgica, limitndonos exclusivamente al manejo diagnstico y
teraputico en la sala de urgencias, y a delimitar unos criterios de ingreso
hospitalario y unas indicaciones de ciruga urgente o de tratamiento mdico
(domiciliario o no).
Quiero agradecer el gran esfuerzo que ha supuesto, para todos los
residentes que han colaborado, la buena acogida que tuvo la idea, su
disposicin y su trabajo de sntesis (complicado en muchos casos).
Asimismo quiero dar las gracias a todos los miembros del staff de las diferentes
especialidades que ha supervisado los trabajos y que, en todo momento,
han apoyado la necesidad de este Manual.
E. Lobo
NDICE
1. VALORACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE ................ 17
Montiel Carbajo M., Perez-De Diego Camacho J.,
Serrano Romero AB., Ureta Mesa E.
2. ANESTSICOS LOCALES ........................................................... 27
Claros Llamas E., Gijn-Bonales Padilla R., Ureta Mesa E.,
Serrano Romero AB.
3. SEPSIS ............................................................................................ 37
Lozano Z., lvarez F., Cabellos M., Rodrguez D.
4. DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LA PATOLOGA
TORCICA URGENTE ................................................................. 47
Fernndez Delgado E., Vicente Brtulos A., Garca Casado E.,
Pazos Crespo A.
5. DIAGNSTICO POR IMAGEN DEL ABDOMEN AGUDO ..... 59
Daz de Tuesta Hernndez M., Garca Poza J., Garca Casado E.,
Martn Illana E.
6 MANEJO RADIOLGICO DEL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO, FACIAL Y ESPINAL.......................... 69
Martn Ruz O., Gonzlez Gordaliza C., Pazos Crespo AE.,
Martnez San Milln J.
7. MANEJO RADIOLGICO DEL TRAUMATIMO
ABDOMINAL ................................................................................ 79
Saiz Martnez R., Garca Casado E., Vicente Brtulos A.,
Garca Blzquez V.
8. MANEJO RADIOLGICO DEL TRAUMATISMO
OSTEOMUSCULAR ...................................................................... 89
Martn Illana E., Resano Pardo S., Sanz de Len OM.,
Saiz Martnez R.
12 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
9. RADIOLOGA INTERVENCIONISTA EN URGENCIAS
QUIRRGICAS .............................................................................. 99
Olavarria Delgado A., Gallego Rivera J.I., Blzquez Snchez J.,
Snchez Corral J.A..
10. ANTIBIOTERAPIA PROFILCTICA EN CIRUGA DE
URGENCIAS ................................................................................ 109
Corral Moreno S., Conde Someso S., Pramo Zunzunegui J.,
Losa Boar N.
11. ABDOMEN AGUDO .................................................................. 113
Calero Amaro A., Mendia Conde E., Moreno Montes I.,
Pramo Zunzunegui J.
12. APNDICITIS AGUDA............................................................... 121
Calero Amaro A., Moreno Montes I., Molina Villar JM.,
Conde Someso S.
13. OBSTRUCCIN INTESTINAL ................................................... 129
Calero Garca P., Moreno Montes I., Rodrguez Velasco G.,
Dez Tabernilla M.
14. PANCREATITIS AGUDA ........................................................... 137
Pina Hernndez JD., Lpez Buenadicha A., Mendia Conde E.,
Molina Villar JM.
15. PATOLOGA URGENTE DE LA VA BILIAR ......................... 147
Pramo Zunzunegui J., Rodrguez Velasco G.,
Pina Hernndez JD., Peromingo Fresneda R.
16. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ........................................... 157
Dez Tabernilla M., Mena Mateos A., Calero Garca P.,
Pina Hernndez JD.
17. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ........................................... 167
Dez Tabernilla M., Mena Mateos A., Corral Moreno S.,
Grajal Marino R.
18. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL ................................................. 175
Latorre Fragua R., Cabaas Montero J., Die Trill J.,
Calero Garca P.
13 CAPTULO 1
19. DIVERTICULITIS AGUDA ......................................................... 185
Pina Hernndez JD., Cabaas Montero J., Galindo lvarez J.,
Corral Moreno S.
20. EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. VALORACION
INICIAL ........................................................................................ 191
Molina Villar JM., Galindo lvarez J., Mena Mateos A., Calero
Amaro A.
21. TRAUMATISMO ABDOMINAL ................................................ 199
Molina Villar JM., Peromingo Fresneda R., Grajal Marino R.,
Sanjuanbenito Dehesa A.
22. PATOLOGA VASCULAR ABDOMINAL DE URGENCIAS .. 207
Latorre Fragua R., Die Trill J., Cabaas Montero J.,
Pramo Zunzunegui J.
23. PATOLOGA ANORRECTAL URGENTE................................. 215
Grajal Marino R., Sanjuanbenito Dehesa A., Latorre Fragua R.,
Corral Moreno S.
24. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS ................................... 223
Calero Garca P., Lobo Martnez E., Calero Amaro A.,
Lpez Buenadicha A.
25. MORDEDURAS Y PICADURAS ............................................... 233
Grajal Marino R., Losa Boar N., Dez Tabernilla M.,
Latorre Fragua R.
26. URGENCIAS EN CIRUGA TORACICA ..................................... 241
Muoz Molina GM., Cabaero Snchez A., Ochoa Alba JM.,
Lago Viguera J.
27. URGENCIAS UROLGICAS ..................................................... 257
Dez Nicols V., Mayor de Castro J., Vzquez Escuderos J.J.,
Garca Navas R.
28. URGENCIAS EN GINECOLOGA ............................................ 271
Pancorbo Alonso MA., Repolls Escarda M.
29. TRAUMATISMOS CARDACOS ................................................ 281
Miguelena Hycka J., Centella T., Prada P., Epeldegui A.
14 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
30. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO................................ 291
Rodrguez Berrocal V., Medina Lpez D., Aransay Garca A.,
Martnez Rodrigo A.
31. URGENCIAS RAQUIMEDULARES ......................................... 301
Rodrguez Berrocal V., Aransay Garca A., Medina Lpez D.,
Poveda Nuez PD.
32. PATOLOGA MAXILOFACIAL EN URGENCIAS .................. 313
Jimnez Bellinga R., Trujillo Tllez L., Moliner Snchez C.,
Almeida Parra F.
33. TRAUMATOLOGA FACIAL ..................................................... 321
Jimnez Bellinga R., Trujillo Tllez L., Moliner Snchez C.,
Almeida Parra F.
34. ISQUEMIA AGUDA DE LAS EXTREMIDADES..................... 329
Garca-Prieto Bayarri MV., Abdelkader abu Sneimeh A.,
Martn Gonzlez T., Bernal Bernal C.
35. ANEURISMAS ARTERIALES .................................................... 339
Abdelkader Abu-Sneimeh A., Martn Gonzlez MT.,
Gmez Olmos CP., Gallo Gonzlez P.
36. DISECCIN ARTICA ................................................................ 347
Reyes Valdivia A., Garca-Prieto Bayarri MV.,
Abdelkader Abu-Sneimeh A., Chinchilla Molina A.
37. TRAUMATISMOS VASCULARES ............................................. 353
Abdelkader Abu-Sneimeh A., Garca-Prieto Bayarri MV.,
Gmez Olmos CP., Gallo Gonzlez P.
38. PATOLOGA VENOSA AGUDA............................................... 361
Gmez Olmos C., Reyes Valdivia A., Garca-Prieto Bayarri M. V.,
Marn Manzano E.
39. PIE DIABTICO........................................................................... 369
Martn Gonzlez T., Gmez Olmos C., Reyes Valdivia A.,
Redondo Lpez S.
15 CAPTULO 1
40. MANEJO GENERAL DE HERIDAS.......................................... 381
Garca-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acua E.,
Aburto Bernardo A., Snchez Olaso A.
41. HERIDAS DE LA MANO ........................................................... 389
Garca-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acua E.,
Aburto Bernardo A., Snchez Olaso A.
42. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS ............................... 399
Moraleda E., Garca-Pumarino R., Marn M., Snchez Olaso A.
43. URGENCIAS OFTALMOLGICAS ........................................... 407
Jarrn Hernndez E., Prez Lpez M., Ruiz Casas D.,
Hae Ryung Won Kim
44. URGENCIAS OTOLGICA, NASOSINUSALES Y
FARINGOLARNGEAS .............................................................. 425
De la Rosa Astacio F., Abad Casado D., Medina Gonzlez M.,
Cobeta Marco I.
45. VRTIGO, EPISTAXIS Y OTRAS URGENCIAS EN ORL......... 437
Prez Prez, Vaca Gonzlez, Cordero Devesa, Cobeta Marco.
CAPTULO 1
Valoracin preoperatoria
del paciente
Dres. Montiel Carbajo M., Prez-De Diego Camacho J.,
Serrano Romero A.B., Ureta Mesa E.
INTRODUCCIN
La ciruga supone una importante agresin que provoca una respuesta
fisiolgica compleja. La funcin del anestesilogo no consiste en el simple
hecho de dormir y despertar al paciente sino en mantener la homeostasis
durante la intervencin quirrgica y amortiguar la respuesta de estrs indu-
cida por la ciruga y el dolor, con el fin de disminuir la morbi-mortalidad
perioperatoria. Esto constituye hoy en da el mayor reto dado que el avance
le la medicina ha permitido una mayor esperanza de vida y la realizacin de
intervenciones ms complejas en pacientes de edad ms avanzada.
Para conseguirlo es necesario el conocimiento del estado basal de salud-
enfermedad del paciente mediante la evaluacin preoperatoria que nos per-
mite determinar la presencia de patologas, especialmente cardiovasculares y
pulmonares, que aumenten el riesgo perioperatorio.
Actualmente los objetivos especficos de la evaluacin preoperatoria son
los siguientes:
Conocer los antecedentes del paciente y solicitar las pruebas necesarias.
Planificar el manejo anestsico segn los hallazgos en la entrevista.
Obtener el consentimiento informado.
Reducir la ansiedad del paciente frente a la ciruga y anestesia, explicn-
dole el procedimiento anestsico y pautando premedicacin ansioltica.
Establecer pautas preoperatorias que mejoren el estado de salud, bien
mediante la optimizacin de los tratamientos que recibe el paciente,
la instauracin de nuevos tratamientos (profilaxis de endocarditis,
antagonistas H2) o hbitos (por ej. abandono del tabaco) y la su-
presin de determinados frmacos susceptibles de interacciones o
complicaciones intraoperatorias.
EVALUACIN PREANESTSICA
I. Historia clnica:
En ella deben quedar recogidos los siguientes datos:
18 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
a) Problema actual que motiva la ciruga.
b) Otros trastornos conocidos
c) Medicacin:
Frmacos que toma actualmente el paciente incluyendo los no pres-
critos as como los productos de herbolario y suplementos vitam-
nicos que tambin pueden provocar interacciones medicamentosas,
trastornos de la coagulacin y alteraciones electrolticas.
Alergia e intolerancia a frmacos.
Hbitos txicos: tabaco, alcohol, drogas
d) Antecedentes quirrgicos del paciente y exposicin previa a anestsicos
del paciente y sus familiares con el fin de determinar susceptibilidad a
hipertermia maligna, dficit de pseudocolinesterasa
e) Anamnesis por aparatos:
Nivel de actividad: Evaluar el grado de dependencia para las ac-
tividades de la vida diaria y la situacin basal fsica y mental.
Aparato cardiovascular: Prestar especial atencin a la presencia
y seguimiento (tratamiento, revisiones, pruebas, ingresos) de
las siguientes patologas, ya que la respuesta al estrs quirrgico
y la mayora de los frmacos usados en anestesia repercuten princi-
palmente sobre el aparato cardiovascular.
HTA y enfermedad aterosclertica
Cardiopata isqumica
Miocardiopa
Valvulopatas
Trastornos del ritmo
Aparato respiratorio: Es otro de los pilares de la anamnesis
preoperatoria por las potenciales complicaciones en el manejo de
la va area, ventilacin mecnica y complicaciones pulmonares
postoperatorias.
Enfermedades pulmonares: EPOC, SAOS, obesidad
Enfermedades que se asocian a difcil manejo de va area:
SAOS, obesidad, artritis reumatoide, cirugas o radioterapia
sobre cabeza y cuello
Aparato gastrointestinal
Enfermedades hepticas: Provocan principalmente trastornos
de la coagulacin, alteraciones hidroelectrolticas y en el me-
tabolismo de frmacos.
Enfermedades que aumenten el riesgo de broncoaspiracin:
Hernia de hiato, lcera gstrica, diabetes mellitus
Enfermedades intestinales (EII) con repercusin sobre otros
sistemas.
Hematolgico: Deteccin de alteraciones plaquetarias o de la coagu-
lacin de causa hereditaria, farmacolgica o asociada a enfermedades.
Renal: Las enfermedades renales asocian mayor riesgo de sangra-
do y anemia perioperatoria, alteraciones hidroelectrolticas y en
el metabolismo y excrecin de frmacos.
19 CAPTULO 1
Endocrino:
DM y su repercusin sobre rganos diana.
Disfuncin tiroidea.
Disfuncin adrenocortical.
Obesidad y malnutricin.
Neurolgico: Valorar el nivel de conciencia, alteraciones
vasculares cerebrales y la existencia de lesiones o dficits previos
que condicionen la realizacin de tcnicas regionales.
Musculoesqueltico: Valorar la presencia de enfermedades muscula-
res que provocan mayor sensibilidad a relajantes musculares no
despolarizantes y antecedentes familiares o personales en anestesias
previas de relajacin muscular prolongada que puedan hacernos sos-
pechar un dficit de pseudocolinesterasa.
f) Ayuno: Cumplimiento obligatorio, incluso si se va a emplear una
tcnica anestsica loco-regional, ya que disminuye el riesgo de as-
piracin broncopulmonar.
El periodo de ayuno necesario para un adulto sin otros factores
de riesgo para aspiracin, ser de 8 horas para alimentos slidos
y 4-6 horas para lquidos claros.
A pesar del ayuno no se elimina el riesgo de aspiracin ya que
existen otros factores que lo aumentan entre los que se encuen-
tran: ASA elevado, intervencin urgente, oclusin intestinal, au-
mento de presin intraabdominal, disminucin del nivel de con-
ciencia, embarazo, reflujo gastroesofgico y dificultad en la
intubacin.
II. Exploracin fsica:
Talla y peso
Constantes vitales: Presin arterial sistlica, diastlica y frecuencia
cardaca.
Exploracin cuidadosa de la cabeza y cuello y realizacin de test
predictores (Mallampati, distancia tiromentoniana, apertura bucal) que
nos orienten sobre posibles dificultades en la ventilacin o intubacin.
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin neurolgica, especialmente si se va a realizar tcnica
anestsica regional.
III. Pruebas complementarias:
Deben solicitarse slo las pruebas complementarias que resulten eficientes
(que orienten en cuanto al manejo del paciente bien para mejorar su salud o
para evitar un problema). No procede realizar pruebas innecesarias que no
mejoran la asistencia y aumentan los costes.
En la tabla 1 se muestran las recomendaciones de la Sociedad Espaola de
Anestesiologa y Reanimacin respecto a los exmenes complementarios ms
frecuentes en individuos sanos.
20 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Pruebas de laboratorio:
Excepto la determinacin de hemoglobina-hematocrito que se solicita de
forma rutinaria en todos los pacientes y el recuento plaquetario y hemostasia
en pacientes que van o pueden ser sometidos a anestesia regional, no se reco-
miendan otras determinaciones analticas en individuos sanos (ASA I) me-
nores de 65 aos. Estas determinaciones son costosas, aumentan la demora
por la existencia de falsos positivos y en pocas ocasiones provocan cambios
en el manejo del paciente.
Radiografa de trax:
Los hallazgos que pueden modificar el manejo del paciente o la solicitud
de pruebas adicionales son:
Compresin o desviacin traqueal
Aneurisma artico
Cardiomegalia
ICC-EAP
Neumona
Ndulo solitario
Atelectasia
Fracturas costales o vertebrales
En pacientes con antecedentes de enfermedad cardaca o pulmonar no
aporta ms informacin que la historia y exploracin meticulosas, sin em-
bargo por lo dicho anteriormente con respecto a las pruebas de laboratorio
se debe solicitar en pacientes mayores de 65 aos, fumadores de ms de 20
cigarros/da, obesos y pacientes con enfermedad cardiovascular o respira-
toria.
En pacientes sanos menores de 65 aos no se recomienda su solicitud, ya
que slo en menos del 1% mostrar anomalas, que slo de forma excepcional
repercutirn en el manejo del paciente.
Electrocardiograma:
Se recomienda su realizacin en todos los pacientes excepto nios sanos,
al ser una prueba poco costosa, de rpida realizacin y sin perjuicio para el
paciente, sin embargo su normalidad no excluye cardiopata y no todos los
hallazgos anormales tienen importancia clnica.
Los hallazgos que pueden modificar el manejo del paciente o la solicitud
de pruebas adicionales son:
FA.
Bloqueo AV de cualquier grado.
Cambios isqumicos.
Extrasstoles auriculares o ventriculares frecuentes.
21 CAPTULO 1
Signos de hipertrofia ventricular izquierda o derecha.
PR corto.
QT largo.
T picudas.
Sndrome de WPW.
EDAD HOMBRES MUJERES
Nios Hemoglobina o hematocrito Igual
< 45 aos Electrocardiograma
Electrocardiograma
Prueba de embarazo
Hemoglobina o hematocrito
en periodo frtil
45-65 aos Electrocardiograma
Electrocardiograma
Hemoglobina o hematocrito
Prueba de embarazo
> 65 aos
Hemoglobina o hematocrito
Electrocardiograma
Creatinina
Glucosa
Radiografa de trax
Igual
Otras pruebas:
Individualizadas segn la patologa del paciente y la ciruga a la que va
a ser sometido ( pruebas de funcin respiratoria en pacientes con enfermedad
pulmonar, ciruga torcica o ciruga correctora de escoliosis, ecocardiograma
previo a ciruga cardaca)
IV. Clasificacin ASA (American Society of Anesthesiology)
Los datos recogidos durante la entrevista permiten clasificar a los pacien-
tes en 5 categoras. Esta clasificacin est en relacin con el estado de salud,
no con el riesgo.
Clase
ASA
Correlacin clnica
I
II
III
IV
V
Paciente sano
Patologa sin cambios funcionales( Ej: HTA bien controlada)
Patologa con limitacin funcional
Amenaza constante para la vida
Paciente moribundo
22 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
IMPLICACIONES ANESTSICAS DE ENFERMEDADES
INTERCURRENTES
Ciertos trastornos obligan a una valoracin preoperatoria ms amplia para
optimizar el estado de salud de un paciente antes de un procedimiento. En
este caso los cuidados intra y postoperatorios sern tambin especiales.
I. Enfermedades endocrinas y trastornos nutricionales.
Diabetes Mellitus: La mortalidad del paciente diabtico es, de media, 5
veces ms alta que la de la poblacin no diabtica. Los factores ms importan-
tes a tener en cuenta son la disfuncin de rganos diana y el grado de control
de la glucemia en el periodo perioperatorio que se conseguir balanceando
las necesidades de aporte de glucosa y de insulina cristalina. Se trata de
marcar unos objetivos de control de glucemia claros y monitorizarla con la
frecuencia necesaria para alcanzar esos objetivos.
Insulinoma y otras causas de hipoglucemia: adenomas, carcinomas de
clulas de los islotes pancreticos, hepatomas y sarcomas grandes, ingesta de
antidiabticos, insuficiencia suprarrenal. Se monitorizarn estrechamente los
niveles de glucemia.
Obesidad: Supone un elevado riesgo para el acto anestsico tanto intrn-
secamente (dificultad para la ventilacin, intubacin difcil, facilidad para la
aspiracin broncopulmonar), como por los trastornos que a ella se asocian
(SAOS, HTA, DM, inmovilidad). De cara a la evaluacin preoperatoria
conviene una exploracin cuidadosa de la va area y accesos venosos. Es
conveniente prevenir el xtasis venoso y en consecuencia el tromboembolismo
pulmonar siendo recomendable la realizacin de ejercicio fsico moderado, el
uso de medias de compresin elstica en las semanas previas a la intervencin
y HBP en el postoperatorio (a veces incluso antes de la ciruga).
Disfuncin adrenocortical: por patologa de base de las glndulas
suprarrenales o por administracin exgena de corticoides por otros moti-
vos. Una reposicin inadecuada de corticoides en el perioperatorio puede
producir crisis addisonianas y la muerte. Un caso especial de disfuncin
adrenocortical es el feocromocitoma.
Disfuncin tiroidea: El paciente debe llegar a quirfano eutiroideo y
estudiado habindose obtenido un diagnstico etiolgico de la disfuncin.
II. Enfermedades del aparato cardiovascular.
Hipertensin arterial: Los pacientes con PA distlica superior a 90 de-
ben recibir tratamiento antihipertensivo independientemente de su edad que
controle la situacin antes de la intervencin. Es necesario evaluar la reper-
23 CAPTULO 1
cusin de la enfermedad sobre los rganos diana (miocardio coronarias, aorta,
SNC, rin)
Cardiopata isqumica: Las pruebas complementarias pueden aportar in-
formacin interesante (EKG, ergometra, tests de estrs, coronariografa) y de-
ben ser realizadas si el diagnstico no est claro o la clnica ha cambiado en los
ltimos tiempos. Ante la duda es conveniente remitir al paciente al cardilogo
para que evale la situacin y revise el tratamiento. Si se ha producido un IAM
reciente u otro sndrome coronario agudo (angina inestable) debera posponerse
la intervencin al menos seis meses, si es posible para reducir al mnimo la
posibilidad de reinfarto perioperatorio. La anamnesis nos sirve para detectar si
existe arteriopata coronaria y aproximar el grado de severidad de la misma.
Valvulopatas: Hay que optimizar el tratamiento mdico en funcin de la
evolucin de la enfermedad, solicitando apoyo del cardilogo si procede. En
cuanto a la profilaxis de endocarditis bacteriana est indicada en portadores
de prtesis valvulares de cualquier tipo, endocarditis previas, cardiopatas
congnitas complejas y receptores de transplante cardaco que desarrollan
valvulopatas. Los procedimientos en que se debe realizar son en los denta-
les, el los del tracto respiratorio y en los del tracto urinario si se sospecha ITU
por enterococo y son urgentes. Se realiza con amoxicilina 2g en adultos o
50mg/Kg en nios. En pacientes alrgicos se utilizar cefazolina 1g (50mg/
Kg nios), ceftriaxona 1g (50mg/Kg nios) o clindamicina 600mg (20mg/Kg
nios) 30-60 minutos antes de la intervencin.
Marcapasos: Hay que tener en cuenta que el bistur elctrico interfiere
con el sensor del marcapasos y hacer que acte como un marcapasos ventricular
a ritmo fijo.
Desfibrilador automtico implantable: es necesario consultar con el
cardilogo para que lo desactive.
III. Trastornos del aparato respiratorio.
Nuevamente la anamnesis y la investigacin exhaustiva sobre el grado de
patologa pulmonar, van a ser francamente tiles para prever las posibles com-
plicaciones que vayamos a encontrarnos y la necesidad de realizacin de prue-
bas complementarias concretas. El tipo de ciruga es determinante para decidir
la necesidad de estudios pulmonares ms importantes. El ajuste del tratamiento
mdico, especialmente en el caso de enfermedades obstructivas, es primordial
para disminuir el riesgo de complicaciones tanto intra como postoperatorias.
IV. Enfermedades del SNC y neuromusculares.
Convulsiones epilpticas: Es importante conocer la etiologa de la epi-
lepsia y el tipo de crisis y la medicacin con que se trata as como el estado
24 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
neurolgico basal del paciente. No debe suspenderse el tratamiento
antiepilptico en el periodo perioperatorio.
Enfermedad de Parkinson: Se evaluar el grado de deterioro funcional y
el predominio de la sintomatologa del enfermo.
Enfermedades neuromusculares: Merece la pena destacar la miastenia
gravis. Muchos autores recomiendan la suspensin de anticolinetersicos
seis horas antes de la ciruga y su reintroduccin despus de la misma. Si el
paciente est en tratamiento con corticoides ste se ha de mantener y reforzar.
El anestesilogo ser prudente con las dosis de relajantes musculares no
despolarizantes dada la sensibilidad aumentada de estos pacientes a ellos.
V. Patologa renal.
Es fundamental la evaluacin de la afectacin sistmica y el nivel de control
de la enfermedad. Vigilar alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido
base, inicas, de la agregacin plaquetaria, HTA En pacientes con riones
insuficientes pero funcionantes es conveniente calcular el aclaramiento de
creatinina para hacerse una idea ms clara del grado de disfuncin renal. En
pacientes en programa de dilisis se ajustarn los turnos de la tcnica para que
el enfermo llegue a quirfano en las mejores condiciones posibles.
VI. Hepatopatas.
Es necesario tener en cuenta que el enfermo con hepatopata presenta una
alteracin en la sntesis de sustancias importantes (protenas y factores de
coagulacin), para la detoxificacin de frmacos y productos del metabolismo
y en la capacidad de almacenaje y aporte de energa.
VII. Enfermedades hematolgicas.
Anemia: La necesidad de transfusin de concentrados de hemates antes
de la ciruga se valorar en funcin de los parmetros de hemoglobina y
hematocrito, el tipo de intervencin y la patologa de base del enfermo (car-
diopata isqumica, nefropata crnica).
Trastornos plaquetarios: Se considera necesaria la transfusin de
plaquetas de cara a una intervencin, si estn por debajo de 50000, siempre
valorando cada caso de forma individualizada. Algunas patologas heredita-
rias e inmunolgicas pueden precisar tratamiento con corticoides,
inmunosupresores, plasmafresis, antiagregantes e incluso esplenectoma.
Alteraciones de la coagulacin: Es importante identificar la causa de los
mismos para tratarlos de forma eficaz. Los dficits de factores concretos de la
coagulacin se pueden tratar con esos factores si estn disponibles, con vi-
tamina K si son dependientes de la misma o con plasma fresco congelado. Una
coagulacin correcta es necesaria para la realizacin de tcnicas de anestesia
regional.
25 CAPTULO 1
MEDICACIONES Y ANESTESIA
Es habitual que lleguen a la consulta preanestsica pacientes con trata-
mientos crnicos para una o varias patologas Qu medicacin habitual del
paciente ha de suspenderse y cul hay que mantener hasta la intervencin?
Corticoides: Como norma general se administrarn, en cirugas menores,
100mg/da de hidrocortisona para unos 70Kg de peso. La dosis previa a la
intervencin nunca ser inferior a la que toma el paciente de forma crnica. En
el caso del feocromocitoma 10-14 das antes de la intervencin hay que rea-
lizar tratamiento con bloqueantes (prazosina o fenoxibenzamina) y una vez
controlada la PA y otros sntomas, se proceder al bloqueo .
Tratamientos tiroideos: Tanto el tratamiento antitiroideo como el susti-
tuto hormonal han de ser administrados la maana de la ciruga.
Antidiabticos orales e insulina de accin lenta: Se suspenden el da
anterior a la ciruga se controlan las glucemias con insulina rpida. Se aban-
donar el tratamiento con metformina 48 horas antes de la intervencin pro-
gramada y no se retomar hasta 48 horas despus de finalizada (riesgo de
acidosis lctica, muy en relacin con disfuncin renal).
Frmacos antihipertensivos: Sern administrados incluso el mismo da
de la intervencin salvo IECA, que se suspendern 24 horas antes y ARAII
que se suspendern 48 horas antes (pueden producir hipotensiones refracta-
rias). Se controlarn con algn otro frmaco las cifras de PA del paciente.
Frmacos antiepilpticos y antiparkinsonianos: Se administran inclu-
so el mismo da de la intervencin y se mantienen en el postoperatorio.
IMAO y antidepresivos tricclicos: Es recomendable suspenderlos dos
semanas antes de la intervencin sustituyndolos por algn otro antide-
presivo.
Heparina no fraccionada: postponer si es posible la intervencin al
menos 4 horas desde que se par la infusin y cuando se haya normalizado el
APTT.
Heparina de bajo peso molecular: si estaba pautada a dosis profilcticas
se debe esperar 12 horas y si estaba a dosis teraputicas 24 horas.
Acenocumarol: Se suspende entre tres y cinco das antes de la interven-
cin para que el INR sea d 1.5. Si el paciente presenta un riesgo moderado
de trombosis se pautar de forma sustitutiva heparina de bajo peso a dosis
profilcticas y si tiene alto riesgo a dosis teraputicas.
AAS y clopidogrel: En pacientes que toman AAS como profilaxis primaria
por riesgo cardiovascular no es necesario suspender el tratamiento aunque s
26 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
es recomendable. En pacientes que toman AAS y/o clopidogrel por preven-
cin secundaria (portadores de stent coronarios, cardiopata isqumica, ICTUS
o arteriopata perifrica) hay que tener muy en cuenta el elevado riesgo de
trombosis arterial, del stent o la endoprtesis si se suspende la medicacin.
Es necesario evaluar el riesgo-beneficio. Si se decide suspender alguno de
estos frmacos ser 7 das antes el AAS y 7-10 das antes el clopidogrel.
BIBLIOGRAFA
1. Miller RD. Miller Anestesia. 6 ed. Madrid. Elsevier Espaa SA; 2005.
2. Morgan. Anestesiologa clnica. 4 ed. Mxico D.F. El Manual Moder-
no;2007.
3. William E. Hurford, M.D. Massachusetts General Hospital procedimien-
tos en Anestesia. 5 ed. Madrid. Marbn Libros SA; 2000.
4. Barash Paul G. Clinical Anesthesia. 5ed. Philadelphia, PA 19106 USA;
2006.
CAPTULO 2
Anestsicos locales
Dres. Claros Llamas E., Gijn-Bonales Padilla R.,
Ureta Mesa E., Serrano Romero A.B.
Los anestsicos locales (AL) producen un bloqueo selectivo y reversible de
la conduccin del estmulo nervioso, y por tanto, permiten inhibir las funciones
de los nervios en el territorio que inervan (sensibilidad, motricidad, funciones
vegetativas) preservando el nivel del conciencia. Pueden actuar sobre:
Mdula espinal y ganglios espinales: anestesia intradural y epidural.
Nervios perifricos: anestesias del plexo.
Terminaciones nerviosas: anestesia por infiltracin o anestesia de
contacto o tpica.
1. FISIOLOGA DEL IMPULSO NERVIOSO
El impulso nervioso o potencial de accin es un cambio en el voltaje
elctrico a travs de la membrana. El potencial de membrana de reposo es de
aproximadamente -80mV y se mantiene gracias al transporte activo de Na
+
hacia el espacio extracelular y de K
+
hacia el espacio intracelular mediante
la bomba de Na
+
/K
+
.
Al llegar el estmulo nervioso, se activan los canales de Na
+
dependientes
de voltaje permitiendo una entrada masiva de iones Na
+
al interior de la clula,
lo que invierte el potencial de membrana hasta +30-40 mV. Es el denominado
potencial de accin, que se conduce como un impulso a lo largo del axn del
nervio. Una vez que la membrana est despolarizada al mximo, el canal de Na
+
se inactiva disminuyendo la permeabilidad al Na
+
y aumentando la
permeabilidad al K
+
(repolarizacin de la membrana).
2. MECANISMO DE ACCIN
Los AL impiden la propagacin del impulso nervioso bloqueando los canales de
Na
+
dependientes de voltaje desde el interior de la clula, por lo tanto, para poder
actuar deben atravesar la membrana celular. Para ello, los AL tienen dos formas:
Forma aninica (no ionizada): es la que difunde a travs de la mem-
brana de la clula nerviosa y all se disocia a causa de que el pH
intracelular es ms bajo que el extracelular.
28 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Forma catinica (ionizada): es la que se une a nivel de la parte
intracelular de los canales de Na
+
, evitando la entrada rpida de Na
+
.
No todas las fibras nerviosas se afectan por igual con los AL. La sensibi-
lidad al bloqueo est determinada por el dimetro axonal y el grado de
desmielinizacin, de manera que cuanto menor es el dimetro y mayor es la
desmielinizacin, mayor es la sensibilidad de la fibra nerviosa a los AL. Este
es el motivo por el cual las fibras autonmicas son ms sensibles que las fibras
sensitivas, y las fibras sensitivas a su vez son ms sensibles que las fibras
motoras.
3. ESTRUCTURA QUMICA
Todos los AL tienen una estructura qumica similar, que se puede dividir
en 4 subunidades:
Ncleo aromtico: es el principal responsable de la liposolubilidad
de la molcula.
Unin: en funcin de si es un enlace ster o amdico se hablar de
aminosteres o aminoamidas. Determinar el tipo de metabolizacin.
Cadena hidrocarbonada: influye en la liposolubilidad (que aumenta
con el tamao de la cadena), en la duracin de accin, y en la toxicidad.
Grupo amina (terciaria o cuaternaria): ser determinante de la
hidrosolubilidad y de la unin a protenas plasmticas.
a) Aminosteres:
Enlaces inestables rpidamente hidrolizados por la pseudoco-
linesterasa plasmtica.
Se produce cido paraaminobenzoico (PABA), metabolito respon-
sable de las posibles reacciones alrgicas.
En desuso.
b) Aminoamidas:
Se metabolizan a nivel heptico por hidroxilacin.
Ncleo aromtico Unin Cadena hidrocarbonada Amina
CO-O
ster
(CH
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1
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1
(CH
2
)n N
R
1
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1
MM-CO
Amida
Liposolubilidad Metabolizacin Liposolubilidad
Duracin de
accin
Toxicidad
Hidrosolubilidad
Unin a protenas
29 CAPTULO 2
No se produce PABA, por lo que las reacciones alrgicas son
extremadamente infrecuentes.
Algunos preparados comerciales contienen un conservante, el
metilparabeno, que por su similitud al PABA es capaz de desen-
cadenar las denominadas paraalergias.
c) Prilocana: por hidrlisis del enlace amdico se produce o-toluidina,
capaz de unirse a la metahemoglobina.
4. PROPIEDADES FISICOQUMICAS
Los AL son bases dbiles, escasamente solubles e inestables en agua,
por lo que deben combinarse con un cido fuerte (ClH) para obtener una sal
estable y soluble en agua a pH 4-7. La hidrosolubilidad est directamente
relacionada con el grado de ionizacin e inversamente relacionada con la
liposolubilidad.
a) Potencia anestsica:
Determinada por:
Liposolubilidad: es el principal factor determinante, ya que para
ejercer su accin farmacolgica los AL deben atravesar la membra-
na nerviosa constituida en un 90% por lpidos. En general, la
liposolubilidad y la potencia anestsica aumentan a medida que
aumenta el tamao de la molcula.
Poder de vasodilatacin y de redistribucin hacia los tejidos:
propiedad intrnseca de cada AL.
b) Latencia (o inicio de accin):
Depende de muchos factores, pero sobretodo se ve influida por el pKa
de cada frmaco. Los AL en una solucin acuosa se hallan tanto en su
forma ionizada como en su forma no ionizada. Ambas formas estn en
equilibrio que depender del pH de la solucin y del valor de pKa del
STERES AMIDAS
Benzocana Bupivacana
Cloroprocana Lidocana
Cocana Mepivaca na
Procana Prilocana
Tetracana Ropivacana
30 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
anestsico local (pKa: valor de pH en el cual la relacin de forma
ionizada y forma no ionizada ser 1:1).
nicamente la fraccin no ionizada atraviesa la membrana, mientras
que la fraccin ionizada es la que realmente ejerce el efecto. Por este
motivo, los AL con un pKa cercano al pH fisiolgico tendrn un
inicio de accin ms rpido, puesto que tendrn un mayor porcentaje
de formas no ionizadas que puedan pasar a travs de la membrana
nerviosa. En general, las formas menos liposolubles (menos poten-
tes) tienen un inicio de accin ms rpido.
Las formas ionizadas/no ionizadas tienen muchas implicaciones clnicas:
Las soluciones comerciales de AL se preparan como sales de
hidrocloruro hidrosoluble con pH 6-7. Aquellas preparaciones comer-
ciales que contienen adrenalina tienen un pH ms cido (4-5) a causa
de un agente antioxidante que se aade para conservar la adrenalina.
Por tanto, encontraremos un inicio de accin retrasado con el uso de
AL + vasoconstrictores. De igual manera, el inicio de accin se retrasa
cuando se inyectan AL en tejidos cidos (por ejemplo infectados).
Tambin las preparaciones de los AL tipo ster tienen un pH ms cido,
porque stos son rpidamente hidrolizados en medio alcalino.
Por el contrario, la adicin de bicarbonato sdico acelera el inicio de
accin, mejora la calidad del bloqueo y prolonga la duracin del mismo
(por aumento de la forma catinica), y disminuye el dolor durante la
infiltracin subcutnea. La Bupivacana puede precipitar si el pH es
>7, por lo que en general se recomienda 1 ml de bicarbonato 84% por
cada 10 ml de Lidocana o Mepivacana, y 01 ml de bicarbonato 84%
por cada 10 ml de Bupivacana.
c) Duracin del efecto:
En relacin con:
Liposolubilidad: los AL muy liposolubles (muy potentes) tie-
nen una mayor duracin de accin quizs debido a que son menos
propensos a ser eliminados por el sistema sanguneo.
Capacidad vasodilatadora.
Capacidad de unin a las protenas: los AL muy liposolubles
tambin muestran un alto grado de unin a protenas plasmticas,
lo que hace que tengan una liberacin ms lenta. Suelen unirse a
la alfa1-glucoprotena cida plasmtica. Segn la duracin de la
accin, podemos dividir a los AL en: de accin corta, intermedia
y prolongada.
d) Bloqueo diferencial sensitivo-motor:
Hay algunos AL con capacidad para producir un bloqueo preferen-
temente sensitivo, con menor o escasa afectacin motora. El ejemplo
clsico es la Bupivacana, que utilizada a concentraciones bajas
(<025%) produce dicho bloqueo diferencial, mientras que a concen-
31 CAPTULO 2
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32 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
traciones del 05% pierde esta caracterstica. Se debe a que, por su
alto pKa, pocas molculas en forma no inica estn disponibles para
atravesar las gruesas membranas lipdicas de las fibras mielinizadas,
mientras que es suficiente para atravesar la membrana de las fibras
amielnicas.
5. FACTORES NO FARMACOLGICOS QUE INFLUYEN SOBRE
LA ACTIVIDAD ANESTSICA
a) Dosis del AL:
Al aumentar la dosis del AL, se reduce el tiempo de comienzo y au-
menta la duracin de la anestesia. La dosis de AL puede aumentarse
mediante la administracin de un volumen mayor o de una solucin
ms concentrada.
b) Uso de vasoconstrictores:
Las soluciones anestsicas suelen asociar un compuesto
vasoconstrictor, generalmente la adrenalina (5 mg/ml o al
1:200.000) para:
Disminuir la tasa de absorcin vascular, permitiendo as que ms
molculas del anestsico alcancen la membrana nerviosa, lo que
mejora la profundidad y duracin de la anestesia.
Reducir el riesgo de una inyeccin intravascular involuntaria.
La noradrenalina y la fenilefrina tambin han sido empleadas con fines
vasoconstrictores, pero no presentan ninguna ventaja adicional sobre la
adrenalina. La prolongacin del efecto anestsico atribuible a la adrenalina
depende del AL con el que se combine y del sitio de inyeccin:
La adrenalina prolonga de manera significativa el efecto de la anestesia
por infiltracin y por bloqueo de nervios perifricos con frmacos de accin
corta (como la Lidocana).
La adrenalina no prolonga de modo importante la duracin del bloqueo
motor de la anestesia epidural con Bupivacana o Etidocana; sin embargo,
prolonga ligeramente el bloqueo sensitivo logrado tras la administracin
epidural de dichos frmacos.
c) Lugar de inyeccin:
La administracin intratecal o subcutnea del AL es la que logra
el comienzo ms rpido y de menor duracin de la accin anestsica.
La latencia y la duracin ms prolongadas se observan en los
bloqueos del plexo braquial.
d) Combinaciones de AL:
La combinacin de varios AL para la anestesia regional se emplea en
ocasiones con intencin de compensar la corta duracin de la accin
33 CAPTULO 2
de algunos agentes cuyo inicio de accin es rpida (Cloroprocana,
Lidocana), y la gran latencia de los AL que presentan una accin ms
duradera (Tetracana, Bupivacana). En el momento actual, las venta-
jas clnicas del uso de combinaciones de AL son escasas, si es que
existe alguna.
Debe evitarse el empleo de dosis mximas de dos AL en combinacin,
que se basa en la creencia errnea de que sus toxicidades son independientes.
Se debe suponer que las toxicidades poseen un carcter aditivo.
6. EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios de los AL se pueden manifestar en forma de
reacciones txicas a nivel del SNC y del sistema cardiovascular, o bien como
reacciones alrgicas. Las reacciones txicas sistmicas se producen por:
Sobredosificacin absoluta.
Reabsorcin demasiado rpida en los tejidos bien perfundidos
(sobredosificacin relativa).
Por administracin accidental en el espacio intravascular.
El grado de gravedad de las reacciones txicas estar determinado por la
velocidad con la que aumenta su concentracin plasmtica. Por tanto, la
inyeccin intravenosa accidental de un AL conlleva mayor riesgo que la
infiltracin de un tejido con la misma dosis. Se puede minimizar el riesgo
de puncin intravascular aspirando cuidadosamente antes de inyectar el
AL y administrndolo de forma fraccionada.
a) Toxicidad sobre el SNC:
El SNC es el principal lugar de manifestacin de signos de sobredosis
en pacientes despiertos. Los efectos secundarios a nivel del SNC
suelen aparecer antes que los del sistema cardiovascular. Inicialmen-
te se produce una fase de prdromos con sntomas como inquietud,
mareo y vrtigo, gusto metlico en la boca con sensacin de adorme-
cimiento lingual y perioral, seguidos de alteraciones visuales
(fotopsias) y auditivas (acfenos).
Posteriormente aparece una fase de excitacin del SNC, probablemente
debido al bloqueo de las vas inhibitorias de la corteza cerebral por los AL,
con sntomas excitatorios como inquietud, escalofros, espasmos musculares
y temblores en cara y partes distales de los miembros que preceden a la
aparicin de convulsiones generalizadas tnico-clnicas.
Si los niveles plasmticos siguen aumentando, se producir
seguidamente una depresin del SNC: somnolencia, disminucin del nivel
34 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
de conciencia, coma con depresin respiratoria, y finalmente parada
cardiorrespiratoria.
b) Tratamiento de la toxicidad sobre el SNC:
La acidosis y la hipoxemia exacerban la toxicidad de los AL, por
tanto, se debe administrar oxgeno y pedir al paciente que hiperventile
para aumentar el umbral convulsivo. Debe asociarse un frmaco
anticonvulsivante de rpido inicio de accin como Tiopental (1-2
mg/kg) o benzodiacepinas (Diacepam o Midazolam).
c) Toxicidad cardiovascular:
En general, la intoxicacin cardiovascular grave suele requerir una
concentracin de AL en sangre 3 veces superior a la requerida para la
aparicin de convulsiones. Todos los AL deprimen el automatismo,
la contractilidad y la velocidad de conduccin miocrdica debido al
bloqueo de los canales cardacos de sodio. Tambin tienen un efecto
relajante sobre el msculo liso vascular, produciendo cierto grado de
vasodilatacin arteriolar. La combinacin de efectos cardacos y
vasculares resulta en bradicardia, bloqueo cardaco e hipotensin, lo
cual puede provocar paro cardaco grave. Por tanto, los signos de
toxicidad cardaca por AL sern arritmias o estado de shock
cardiognico.
La Bupivacana es el ms cardiotxico de los AL, ya que aunque todos
los AL se unen a los canales cardacos de sodio, la Bupivacana se une con
mayor afinidad y duracin. Por tanto, la inyeccin intravenosa accidental
de Bupivacana desencadenar arritmias graves, desde bradicardia sinusal
grave y bloqueo aurculo-ventricular hasta taquicardias y fibrilaciones
ventriculares refractarias al tratamiento. Tambin puede aparecer asistolia,
disociacin electromecnica y shock cardiognico. El embarazo, la
hipoxemia y la acidosis son factores que aumentan la sensibilidad miocrdica
a las acciones txicas de la Bupivacana.
d) Tratamiento de la toxicidad cardiovascular:
Como ya se ha comentado previamente, las arritmias inducidas por
Bupivacana son rebeldes al tratamiento, por lo que requieren una
terapia agresiva y prolongada.
Correccin de la acidosis y de la hipoxia, ya que potencian la
cardiotoxicidad.
Tratamiento de la hipotensin arterial con cristaloides y/o
coloides. Si fuera necesario, administracin de vasopresores como
efedrina.
El tratamiento de la depresin cardiovascular profunda puede re-
querir la administracin de catecolaminas, maniobras de RCP y
desfibrilacin. La Lidocana es ineficaz, incluso puede empeorar
la arritmia.
35 CAPTULO 2
e) Reacciones alrgicas:
La mayora de las reacciones alrgicas se han relacionado con los AL
tipo ster, ya que son derivados del PABA, que es un potente alergeno.
Con los AL tipo amida las reacciones alrgicas son extremadamente
menos frecuentes, ya que no contienen dicho alergeno (aunque se han
descrito las denominadas paraalergias a consecuencia de que algu-
nos preparados comerciales contienen un conservante, el
metilparabeno, de estructura qumica similar al PABA).
El espectro clnico de dichas reacciones alrgicas vara desde simples
dermatitis hasta la aparicin de shock anafilctico, pasando por crisis
asmticas y angioedema.
BIBLIOGRAFA
1. Miller R.D. Local anesthetics. En: Millers Anesthesia, sixth edition.
2. Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J. Anestsicos locales. En:
Anestesiologa clnica, 4 edicin.
3. Aliaga L, Catal E, Garca Muret A, Masdeu J, Tornero C. Aspectos
farmacolgicos de la anestesia regional. En: Anestesia regional hoy, 3
edicin.
4. Roewer N, Thiel H. Anestesia locoregional. En: Atlas de Anestesiologa.
CAPTULO 3
Sepsis
Dres. Lozano Z., lvarez F., Cabellos M., Rodrguez D.
INTRODUCCIN
La sepsis grave es un sndrome complejo, difcil de definir, diagnosticar y tratar,
inducido por un proceso infeccioso, en la que se evidencian alteraciones en la
perfusin tisular que conducen a disfuncin orgnica y a la muerte del paciente.
Es una enfermedad bastante prevalente, producindose en el mundo unos
18.000.000 casos/ao con 1.400 muertos/da. En Espaa, la sepsis grave
presenta una mortalidad aproximada del 47%, y los casos de shock sptico
alcanzan el 84%. Estas cifras de mortalidad son muy superiores a las que se
dan en enfermedades como el infarto agudo de miocardio (IAM) o el ictus y al
igual que en ellas, el diagnstico correcto y el tratamiento precoz disminuye
los ndices de morbilidad y mortalidad.
CLNICA
La clnica de los diferentes estadios de sepsis o de situaciones relaciona-
das con la misma queda definidos por la Conferencia Internacional de Con-
senso (2001):
1. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): Respuesta
inflamatoria sistmica que se produce ante un agente infeccioso y
tambin frente a otros agentes de origen no infeccioso (quemaduras,
pancreatitis, traumatismos). Para su diagnstico se necesitan dos o
ms de los siguientes criterios: Temperatura mayor de 38 o menor de
36, taquicardia (ms de 90 lpm), taquipnea (ms de 20 rpm, o PaCo2
menor de 32 mmHg o necesidad de ventilacin mecnica), alteracin
del recuento de leucocitos (ms de 12.000 o menos de 4000 por mm3,
o ms del 10% de cayados). Estos criterios son poco especficos
como para ser tiles en el diagnstico causal del sndrome, por lo que
es probable que en el futuro se utilicen otros criterios bioqumicos e
inmunolgicos (IL-6, PCR, Fosfolipasa A2) para su definicin.
2. Sepsis: SRIS con presencia de infeccin:
Infeccin: Proceso patolgico causado por la invasin de teji-
dos, fluidos o cavidades normalmente estriles por microor-
ganismos patgenos o potencialmente patgenos.
SIRS en respuesta a la infeccin: se incluyen una serie de parmetros
que con diferente intensidad pueden estar alterados en diferentes
38 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
momentos de un proceso infeccioso y que valorados en conjunto
pueden llevar al mdico a diagnosticar que un paciente est en estado
sptico. La SEPSIS se definira por tanto como una infeccin docu-
mentada o sospechada y algunos de los siguientes criterios:
Criterios diagnsticos para la SEPSIS
a) Variables generales:
Fiebre: Temperatura >38C
Hipotermia: Temperatura <36C
Frecuencia cardaca mayor de 90 lpm
Taquipnea
Alteraciones mentales
Edema significativo o balance hdrico positivo >20 mL/
Kg/en 24 horas
Hiperglucemia (>120mg/dL) en ausencia de diabetes
b) Variables inflamatorias:
Leucocitosis (leucocitos > 12000)
Leucopenia (leucocitos < 4000)
Leucocitos normales con un 10% de formas inmaduras
Protena C Reactiva > 2 veces sobre los valores normales
Procalcitonina plasmtica > 2 veces sobre los valores normales
c) Alteraciones hemodinmicas:
Hipotensin arterial TAS <90 mmHg, TAM < 70, disminu-
cin de la TAS superior a 40 mmHg, o TAS dos veces por
debajo de lo normal en nios
Sv O2 >70%
ndice cardaco > 3,5 L/min/m
2
d) Disfuncin orgnica:
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
Oliguria aguda (diuresis <0,5 mL/Kg/h durante al menos
dos horas)
Incremento de creatinina >0,5 mg/dL
Alteraciones de la coagulacin (INR> 1,5 o TTPA > 60 s).
leo paraltico
Trombocitopenia (plaquetas < 100.000)
Hiperbilirrubinemia (Bb total >4 mg/dL)
e) Alteraciones de la Perfusin tisular:
Hiperlactemia (>1mmol/L)
Enlentecimiento del relleno capilar o moteado
3. Sepsis grave o sepsis con disfuncin orgnica: Sepsis que se acom-
paa de alteraciones de la perfusin tisular, manifestndose como
disfuncin de uno o varios rganos.
4. Shock sptico: Estado de fallo circulatorio agudo caracterizado por
hipotensin que no puede ser explicada por otras causas y que se
mantiene tras una adecuada resucitacin con volumen o necesidad
de drogas vasopresoras para mantener tensiones arteriales sistlicas
adecuadas.
39 CAPTULO 3
La disfuncin orgnica puede valorarse utilizando mltiples escalas, sien-
do la ms aceptada para los pacientes con sepsis la escala SOFA Sequential
Organ Failure Assessment. Dicha escala se desarroll en la Conferencia de
Consenso de 1994 de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva en Pars y
an hoy, sigue siendo una de las ms utilizadas en el mundo para evaluar la
morbilidad en la Sepsis grave.
En esta escala se asignan puntuaciones a los diferentes grados de fallo
orgnico en seis rganos distintos, obteniendo con la suma de los mismos un
dato cuantitativo de disfuncin orgnica.
A pesar de estas definiciones, los trminos no tienen una caracterizacin
exacta de los pacientes con sepsis. Ha habido muchos intentos por estratificar
a los pacientes, con la idea de establecer unos criterios que permitan determi-
nar el pronstico de estos pacientes. El ms eficaz de los modelos propuestos,
aunque todava en desarrollo, es el sistema PIRO, similar al sistema TNM
para pacientes oncolgicos, que estratifica a los pacientes en funcin de Pre-
disposicin (comorbilidad, factores genticos, etc.), naturaleza y extensin
de la Infeccin (sitio, tipo y extensin de la infeccin), magnitud y naturaleza
de la Respuesta del husped (SRIS, shock, PCR, IL, TNF, PCT, etc.) y el grado
de disfuncin Orgnica concomitante (SOFA, apoptosis, etc.).
ETILOGA Y FISIOPATOLOGA
En el momento actual, parece que lo microorganismos ms frecuentes cau-
santes de esta enfermedad son las bacterias grampositivas (52%,1), seguidas
de gramnegativas (37,6%), polimicrobianas (4,7%) y fngicas (4,6%).
0 1 2 3 4
Funcin
respiratoria
(PaO2/FiO2 en
mmHg)
> 400 400 300 200 100
Funcin renal
Creatinina
srica (mg/dl)
<1,2 1,2-1,9 2,0-3,4
3,5-4,9
diuresis<
500ml/d
5
diuresis<
200 ml/d
Funcin
heptica
Bilirrubina
srica (mg/dl)
<1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 12
Funcin
cardiovascular
No
hipotensin
PAM<70
Dopa5
Dobutamina
Dopa>5
Nora/
Adrena
0,1
Dopa >15
Nora/
Adrena
>0,1
Funcin
hematolgica:
Recuento de
plaquetas
>150000 150000 100000 50000 20000
Evaluacin
neurolgica:
Glasgow
15 13-14 10-12 6-9 <6
40 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
La fisiopatologa de la sepsis es un proceso muy complejo, con gran
cantidad de pasos intermedios interrelacionados y sera muy difcil en un
tratado de estas caractersticas exponer todos los conocimientos existen-
tes hasta este momento sobre la misma. Es por ello por lo que se remite al
lector interesado, a los textos especficos sobre la materia.
En resumen podemos decir que se produce una respuesta inmunolgica
ante la entrada de microorganismos y de sus toxinas en el torrente sangu-
neo. Esta respuesta implica la activacin tanto de la inmunidad celular
como de la humoral, que desencadenaran una respuesta inflamatoria (con
activacin del complemento, factores activadores como IL-1, IL-6, IL-8,
TNF, INF, activacin de neutrfilos y PMN) que se retroalimenta y per-
peta en el tiempo. Correlativamente se producen una disfuncin endotelial
que acaba provocando la activacin de los mecanismos procoagulantes y
antifibrinolticos, que terminan en la acumulacin de depsitos de fibrina
en la luz vascular e inicia los fenmenos de disfuncin multiorgnica.
Se produce, por tanto, un desequilibrio en los mecanismos homeostticos,
manifestado como trombosis microvascular y CID, que junto con la respues-
ta inflamatoria, contribuye al fracaso multiorgnico y la muerte celular.
DIAGNSTICO
A pesar de los mltiples avances en aspectos moleculares, el diagns-
tico del paciente sptico contina siendo principalmente clnico. En la
Conferencia de Consenso de 2001 se establecen como marcadores clni-
cos-diagnsticos de sepsis: variables generales, variables hemodinmicas,
variables de disfuncin orgnica y variables de dao tisular. El diagns-
tico microbiolgico apoyar el diagnstico de sepsis y se basa en la de-
mostracin del patgeno o de su huella en el sistema inmune del husped.
Adems, la confirmacin etiolgica en el laboratorio es necesaria para
dirigir el tratamiento antimicrobiano. Se recomienda la extraccin de
hemocultivos (2-3 sets) por cada episodio bacterimico, antes de la ins-
tauracin del tratamiento antibitico. Se deben extraer en sitios distintos
y en condiciones de asepsia. Adems se deben obtener muestras
microbiolgicas en funcin del foco sospechado (respiratorio, abdomi-
nal, urolgico, piel y partes blandas, dispositivos intravasculares, SNC).
Entre los estudios complementarios se recomiendan: hemograma (re-
cuento y frmula leucocitaria), estudio de coagulacin (plaquetas, dmero
D y fibringeno), bioqumica bsica (con glucosa, iones, calcio, rea,
creatinina, AST, ALT, bilirrubina y lactato), gasometra arterial o venosa,
radiografa de trax y electrocardiograma.
Sin embargo los marcadores de laboratorio comunes son muy
inespecficos y de hecho se encuentran alterados en casi el 90% de los
pacientes ingresados en unidades de cuidados crticos.
Es imprescindible una deteccin precoz de este cuadro para ello se
recomienda seguir el siguiente algoritmo:
41 CAPTULO 3
Existen otros marcadores de laboratorio ms especficos, pero ninguno de
ellos ha demostrado sensibilidad o especificidad suficientes para diagnosti-
car la sepsis, permitiendo, de momento, slo confirmar el diagnstico clnico.
Estos marcadores intentan identificar a los pacientes con enfermedad sp-
tica grave y con alta tasa de morbimortalidad. Los ms utilizados en la actua-
lidad son la Protena C reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT). Ambos son
de utilidad para el manejo y control evolutivo de los estadios spticos. Ni-
veles de PCR 20 mg/l y PCT > 2 ng/ml en pacientes con clnica compatible
con sepsis grave y leucocitosis y/o leucopenia orientaran a un origen
bacteriano. Si PCT > 10ng/ml estaramos con mucha probabilidad, ante un
cuadro de infeccin bacteriana grave, sepsis grave o shock sptico. Niveles
de PCR < 8 mg/l y PCT < 0,5 ng/ml se asocian a una probabilidad de bacteriemia-
sepsis por debajo del 1-2% (salvo en pacientes con hepatopata).
Hoy en da la PCT est considerada como el marcador ms especfico y
precoz. No aumenta ni en infecciones localizadas ni en generalizadas, que no
sean bacterianas o fngicas. Su respuesta es inmediata y su vida media se
acerca a las 24 hrs. La PCT ayuda a discriminar entre complicaciones
hemodinmicas como el shock cardiognico o respiratorias como el SDRA de
causa no sptica.
Existen otros marcadores como IL-1, IL-6, TNFa y otros todava en fase de
estudio pero muy prometedores como la IL-8 o el factor soluble TREM-1.
42 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
TRATAMIENTO
Actualmente el tratamiento de la sepsis se basa en las guas internaciona-
les para el manejo de la sepsis severa y del shock sptico procedentes de la
Surviving Sepsis Campaign. Se ha realizado la ltima actualizacin de las
mismas en el 2008 y se han aadido grados de recomendacin.
1. Resucitacin inicial en las primeras 6 hrs:
Comenzar la resucitacin de manera inmediata, sin esperar al in-
greso en UCI, en pacientes con hipotensin o elevacin del lactato
srico > 4 mmol/l. (1C).
Los objetivos a conseguir con esta resucitacin son: (1C)
PVC 8-12 mmHg; PAM 65 mmHg; Diuresis 0.5 ml/kg/hr; Svo2
70% o saturacin venosa mixta 65%
Si no se consigue mantener la saturacin venosa: (2C)
Considerar la administracin de ms fluidos.
Transfundir concentrados de hemates hasta conseguir
hematocrito 30% y/o
Dobutamina (mx. 20).
Se recomiendan presiones venosas ms elevadas (12-15) si est
instaurada ventilacin mecnica.
Antibioterapia:
Comenzar el tratamiento antibitico lo ms precoz posible y siem-
pre en la primera hora desde el diagnstico de sepsis severa o
shock sptico (1D)
Antibioterapia de amplio espectro y con buena penetrancia en el
foco sospechado (1B)
Reevaluar la antibioterapia a diario para optimizar la eficacia, dis-
minuir resistencias y toxicidad minimizando costes. (1C)
Considerar la terapia combinada en infecciones por Pseudomona
y en pacientes neutropnicos. (2D)
Utilizar las terapias combinadas no ms de 3-5 das e ir descartan-
do antibiticos en funcin de las pruebas de sensibilidad. (2D)
La duracin del tratamiento antibitico (tpicamente 7-10 d) debe
alargarse si la respuesta al tratamiento es lenta, el sitio de infec-
cin no es drenable o existe inmunodepresin. (1D)
Suspender el tratamiento antimicrobiano si la causa del cuadro
resulta no ser infeccioso. (1D)
I dentificacin del foco y control del mismo:
Debe ser establecido un sitio especfico anatmico de infeccin
tan rpidamente como sea posible (1C) y dentro de primeras 6
horas de presentacin. (1A)
Si es un foco accesible deben establecerse medidas de control del
mismo (ej.: drenaje de absceso, desbridar tejidos). (1C)
Poner en prctica medidas de control del foco cuanto antes y des-
pus de una resucitacin ptima inicial. (1C). Excepcin: pancrea-
43 CAPTULO 3
titis necrtica infectada, donde la intervencin quirrgica es mejor
retrasarla. (2B)
Escoger la medida de control del foco con la eficacia mxima y el
mnimo trastorno fisiolgico. (1D)
Eliminar accesos intravasculares potencialmente infectados. (1C)
2. Soporte hemodinmicos y terapia adyuvante.
Fluidoterapia
Utilizar cristaloides o coloides. (1B)
Tener como meta una PVC de 8mmHg ( 12 mmHg, si es con
ventilacin mecnica). (1C)
Mantener la tcnica de resucitacin con fluidos, mientras esta se
asocie con una mejora hemodinmica. (1D)
Administrar 1000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides
cada 30min. Puede ser necesario administrarlos ms rpido o un
mayor volumen si existe hipoperfusin tisular. (1D)
Esta pauta de administracin de lquidos debe ser reducida si aumen-
tan las presiones de llenado cardaco sin mejora hemodinmica. (1D)
Vasopresores
Mantener PAM 65mmHg. (1C)
Los vasopresores de eleccin inicial son noradrenalina o
dopamina. (1C)
La adrenalina, fenilefrina o vasopresina no deben ser administra-
dos como vasopresor inicial en el shock sptico. (2C)
Utilizar adrenalina como alternativa cuando exista una respuesta
tensional pobre al uso de noradrenalina o dopamina (2B)
No utilizar dopamina en dosis bajas para proteccin renal. (1A)
En los pacientes que requieren vasopresores, canalizar catter
arterial tan pronto como sea posible. (1D)
I notrpicos:
Utilizar dobutamina en pacientes con disfuncin miocrdica, ex-
presada como elevacin de las presiones de llenado cardaco con
bajo gasto cardaco. (1C)
No aumentar del ndice cardaco a niveles predeterminados supra
normales. (1B)
Esteroides
Considerar la hidrocortisona intravenosa para el shock sptico
en adultos cuando hipotensin sea refractaria a la adecuada reani-
macin con lquidos y vasopresores. (2C)
No se recomienda la prueba de estimulacin con ACTH para identi-
ficar el subgrupo de adultos con shock sptico que deben recibir
hidrocortisona. (2B)
Es preferible hidrocortisona a la dexametasona. (2B)
La fludrocortisona (50g por va oral una vez al da) puede utili-
zarse, si se est empleando una alternativa a la hidrocortisona que
carezca de actividad mineralocorticoide. Fludrocortisona es op-
cional si se utiliza hidrocortisona. (2C)
44 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
La terapia con esteroides puede irse reduciendo cuando los
vasopresores ya no sean necesarios. (2D)
La dosis de hidrocortisona debe ser 300 mg/da. (1A)
No utilizar corticosteroides para tratar la sepsis en ausencia de
shock, a menos que la historia endocrina del paciente as lo
requiera. (1D)
Protena C activada Recombinante humana (rhAPC)
Considere rhAPC en pacientes adultos con disfuncin orgnica
inducida por sepsis, que tengan en la evaluacin clnica un alto
riesgo de muerte (tpicamente APACHE II 25 o fallo orgnico
mltiple), si no existen contraindicaciones. (2B, 2C para pacien-
tes postquirrgicos).
Los pacientes adultos con sepsis grave y bajo riesgo de muerte
(por ejemplo APACHE II <20 o fallo de un solo rgano) no deben
recibir rhAPC. (1A).
PRONSTICO
La evolucin desde la infeccin localizada a la sepsis, sepsis grave y shock
sptico proceso cronolgico continuo, al igual que ocurre con su gravedad
y mortalidad.
Factores como una inadecuada eleccin antibitica, enfermedades conco-
mitantes, la necesidad de frmacos vasopresores o la neutropenia aumentan la
mortalidad.
La etiologa de la infeccin condiciona tanto la mortalidad como la res-
puesta al tratamiento, siendo las de peor pronstico las nosocomiales y las
causadas por Cndida y/o Enterococo (mortalidad de 30-40%).
En cuanto al foco de la infeccin, presentan mayores tasas de mortalidad
las que presentan foco intrabdominal, vas respiratorias bajas y aquellas en
las que no se identifica el foco causal.
El fallo multiorgnico aumenta enormemente la mortalidad, pasando de un
15% en pacientes que no presentan fallo orgnico hasta el 70% en los pacien-
tes que presentan fallo de 3 o ms rganos.
ltimamente se han estudiado otros factores relacionados con la inflama-
cin, as niveles elevados de IL-6 o de TNF implican mayor mortalidad.
La mayora de los estudios se han realizado midiendo la mortalidad a los
28 das, por lo que los datos despus de este perodo no se conocen con
exactitud, sin embargo parece que los enfermos que han sufrido esta enferme-
dad mantienen un riesgo de muerte mayor que los que no la han padecido.
BIBLIOGRAFA
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2008. Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327.
45 CAPTULO 3
2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J,
Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions
Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis
Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538.
3. Ferreira FL, Bota DP, Bross A et al. Serial evaluation of the SOFA score to
predict outcome in critically-ill patients. JAMA 2001; 286: 1754-1758.
4. Len C, Garca-Castrillo L, Moya MS, Artigas A, Borges M, Candel FJ, et
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manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis
grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007;
19:260-72.
5. Gilsanz F, Roses R; Sepsis en el paciente quirrgico. Barcelona: Glosa,
2004.464p.
CAPTULO 4
Diagnstico por imagen
de la patologa torcica urgente
Dres. Fernndez Delgado E., Vicente Brtulos A.,
Garca Casado E., Pazos Crespo A.
I. TCNICAS DE IMAGEN
1. RADIOGRAFA SIMPLE (Rx)
La Rx de trax sigue siendo la exploracin inicial ms til en urgencias. Es
fundamental tener en cuenta algunas consideraciones bsicas:
1.A) ANATOMA RADIOLGICA. Debemos poner atencin en las es-
tructuras seas y partes blandas; diafragmas (bien definidos, el derecho 2-
3cm ms elevado, cmara gstrica situada a menos de 2cm del izquierdo) y
senos costofrnicos (bien afilados); la trquea en lnea media, centrada; la
silueta cardiomediastnica sin ensanchamientos ni borramientos; simetra
en la densidad, tamao y localizacin de los hilios (izquierdo 2 cm ms ele-
vado) y densidad, vascularizacin y simetra de campos pulmonares.
1.B) CALIDAD TCNICA. Bien centrada (bordes mediales de clavcula
equidistantes a la espinosa), bien inspirada (identificacin de 7 arcos costa-
les anteriores) y bien penetrada (visualizacin de vasos retrocardacos,
subpulmonares y columna vertebral).
1.C) TIPOS DE PROYECCIONES.
1. Postero-anterior (PA). Es la de eleccin siempre que sea posible
porque el paciente pueda ponerse en bipedestacin y hacer una
inspiracin mxima.
2. Antero-posterior (AP). Utilizada en enfermos encamados. Existen
diferencias en cuanto a su valoracin pues aumenta el dimetro de
la silueta cardiomediastnica y la deteccin de neumotrax y de-
rrames es ms dificultosa. Su sensibilidad es del 58% frente al 79%
de la realizada en bipedestacin.
3. Lateral. Ayuda a localizar lesiones visualizadas en Rx-PA. Preci-
sa la bipedestacin por lo que no siempre es posible realizarla y
raramente ayuda en situaciones agudas.
4. Decbito Lateral. Diferencia un pequeo derrame de un engrosa-
miento pleural, as como derrames subpulmonares, loculados y
48 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
pequeos neumotrax. Se apoya el lado patolgico en los derra-
mes y el lado sano en los neumotrax.
5. Espiracin. Permite valorar pequeos neumotrax y cuerpos ex-
traos en va area.
5. Vista Esternal. En casos con sospecha de fractura esternal.
6. Parrilla Costal. Raramente indicada. Lo ms importante es descar-
tar otras lesiones torcicas asociadas. La ausencia de visualiza-
cin de fractura en Rx-PA no la descarta.
1.D) EVALUACIN RADIOLGICA. Debe realizarse de manera orde-
nada empezando por descartar lesiones que impliquen compromiso vital:
hemotrax masivo, neumotrax a tensin, hemopericardio (taponamiento),
ensanchamiento mediastnico (rotura artica), volet costal y rotura diafrag-
mtica o esofgica.
La Rx infravalora la verdadera gravedad de algunas lesiones (neumotrax,
derrames, contusiones); los signos iniciales de sospecha pueden faltar en le-
siones muy graves (7% de lesiones articas cursan con Rx normal); la localiza-
cin de tubos malposicionados a veces es dificultosa y todo ello ser mejor
valorado con TC, que cambiar el manejo hasta en un 30% de los pacientes.
Si los hallazgos de las Rx iniciales o la sospecha clnica obligan a completar
el estudio con TC, no debe perderse tiempo en obtener proyecciones complemen-
tarias para detectar lesiones que con toda probabilidad sern visibles en TC.
2. ECOGRAFA (US)
Es una tcnica rpida, disponible, inocua, no radia, se puede realizar sin
trasladar al paciente (til en inestables) y de bajo coste. En la patologa
torcica su utilidad es mucho menor que en la abdominal destacando su uso
principalmente para valoracin de derrames pericrdicos y pleurales (proto-
colo-FAST) y derrames atpicos o loculados (caracterizacin, localizacin,
gua para drenajes). Su sensibilidad para detectar neumotrax es menor y es
ms til para localizar los ya conocidos.
La ecografa transesofgica tiene una sensibilidad y especificidad
comparable a la TC en patologa artica, aunque visualiza con dificultad la
porcin ms distal de la aorta ascendente y los troncos suprarticos por in-
terposicin traqueal. Valora la existencia de complicaciones como
pseudoaneurismas y derrame pericrdico, as como signos de sobrecarga de-
recha e incluso visualizacin de trombos centrales en TEP.
El Eco-Doppler de miembros inferiores en busca de trombosis venosas
profundas tiene sensibilidad baja (menos del 50%) en pacientes con TEP.
3. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)
La TC helicoidal y mejor an TC multicorte (TCMD), es una tcnica con
muchas ventajas al ser muy accesible, rpida, sensible y especfica, con una
49 CAPTULO 4
fiabilidad del 95-100%. Entre sus inconvenientes destacan que precisa el
traslado, colaboracin y estabilidad del paciente, su alto coste, uso de radia-
ciones ionizantes y contrastes yodados, sobre todo estudios vasculares,
angio-TC (alergias, insuficiencia renal).
Es la tcnica de eleccin para la valoracin del paciente con traumatismo
torcico grave, y enfermos con sospecha de patologa vascular (artica/
pulmonar) independientemente de los hallazgos radiolgicos. Detecta hema-
toma mediastnico, hemotrax, alteracin morfolgica y defectos de
opacificacin en grandes vasos, diseccin, aneurismas y pseudoaneurismas,
extravasacin de contraste en el lugar de la rotura, etc.
4. ANGIOGRAFA
Considerada como exploracin de referencia, toma en la actualidad un papel
ms intervencionista que diagnstico, y su principal utilidad es la localiza-
cin exacta del sangrado para embolizacin, colocacin de endoprtesis,
planteamientos quirrgicos o fibrinolticos en TEP, etc.
5. RESONANCIA MAGNTICA (RM)
Es de gran utilidad para el estudio de lesiones vasculares articas pero
resulta una tcnica cara, no siempre disponible, consume mucho tiempo, pre-
cisa colaboracin del paciente, dificultad en su monitorizacin y por tanto no
es til en el momento agudo. No resulta til en la valoracin del resto de las
patologas torcicas.
II. TRAUMATISMO TORCICO
Estn causados en un 66% por accidentes de trfico, son frecuentes y si-
guen a los craneoenceflicos y a las lesiones en extremidades.
Segn el mecanismo de accin se pueden lesionar distintos rganos y
estructuras:
Aceleracin/desaceleracin: lesiones de grandes vasos mediastnicos.
Impacto directo: lesiones seas, pleurales y del parnquima pulmonar.
Compresin: roturas de rganos, hemorragias y contusiones.
En el servicio de urgencias una vez estabilizado el paciente (ABC), la
primera prueba a realizar ser la Rx de trax, que permitir descartar lesiones
vitales (hemotrax masivo, neumotrax a tensin, taponamiento
pericrdico), iniciar tratamiento en la sala de emergencias, estabilizar el
enfermo y tomar nuevas decisiones. La TC tiene mayor sensibilidad y espe-
cificidad en la deteccin y valoracin de la extensin y gravedad de las lesio-
nes y se efectuar en traumatismos graves una vez estabilizados. En el resto
de los pacientes estar o no indicado segn los datos clnicos y los hallazgos
50 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
en la Rx. La ecografa juega tambin un papel valioso en pacientes inesta-
bles demostrando hemotrax, derrame pericrdico e incluso neumotrax.
1. LESIONES SEAS Y DE TEJIDOS BLANDOS
1.A) Fracturas costales. Son muy frecuentes y visibles en Rx trax siendo
innecesaria la proyeccin de parrilla costal excepto que conlleve un cambio
en el manejo. Habr que valorar la existencia de neumo/ hemotrax, contusin
pulmonar, as como lesiones mediastnicas en las fracturas de 1-3 costilla y
abdominales en las ltimas.
1.B) Volet costal. Hay que sospecharlo si existen fracturas en dos sitios dife-
rentes de 3 o ms costillas consecutivas o bien fracturas bilaterales asociadas a
fractura esternal. Generalmente se asocian a lesiones intrapulmonares graves.
1.C) Fractura esternal. Produce ensanchamiento mediastnico en Rx por
hematoma retroesternal y puede asociar lesin pleural, de grandes vasos y
contusin miocrdica.
1.D) Fracturas vertebrales. Se deben sospechar en Rx si hay
despegamiento de lneas paraespinales (hematoma asociado), asimetra en la
distancia interpedicular, alteracin morfolgica o lnea de fractura. Su diag-
nstico se confirmar con TC que valorar realmente la extensin, estabilidad
y existencia de fragmentos libres intracanal. En pacientes estables con
sintomatologa neurolgica y/o TC no concluyente se precisar RM para
descartar otras lesiones en el canal y mdula (hematomas, edema).
1.E) Enfisema subcutneo. Su presencia es indicador de lesiones ms
graves asociadas (neumotrax y neumomediastino) y si es extenso puede
enmascarar otras lesiones.
Hallazgos anmalos?
Mecanismo alto riesgo o lesin identificada en
examen inicial (Rx trax AP y US-FAST)
Considerar mecanismo
Presencia de lesin extratorcica
RCP y Rx bsica
(Rx trax y US-FAST)
Tratamiento segn hallazgos:
tubo trax, pericardiocentesis
Persiste inestabilidad
hemodinmica o prdida sangre?
SI NO
TC torcico o
ETE/ Angio
Tratamiento inmediato requerido 2 evaluacin
PA y Lat. trax
Hallazgos anmalos?
PA y Lat
Trat. adecuado
Hacer TC
Asintomtico
Repetir RX
SI
SI
SI
SI NO
NO
NO
NO
SI NO
Quirfano
Paciente Estable?
51 CAPTULO 4
2. LESIONES PLEURALES Y DIAFRAGMTICAS
2.A) Neumotrax. Es muy frecuente (35%), est relacionado con la exis-
tencia de fracturas costales y es vital su deteccin inicial, independientemen-
te de su tamao pues pequeas colecciones pueden aumentar en pacientes con
ventilacin mecnica. Si ya es visible en Rx-decbito ser cuantioso y preci-
sar drenaje. Si es escaso puede no valorarse pues en Rx-decbito se locali-
zar en posicin antero-medial o subpulmonar. En estos casos podra reali-
zarse Rx decbito-lateral pero la TC resulta ms valiosa para detectar
neumotrax desapercibidos (hasta 10-50%), por lo que debe incluirse, al menos
la realizacin de cortes basales, en protocolos de traumatismos graves. En US
la ausencia de movilidad del pulmn y los artefactos en cola de cometa sugie-
ren neumotrax y se puede realizar en pacientes inestables y con Rx dudosa.
A pacientes con traumatismo leve se les realizar Rx-bipedestacin, la
deteccin es ms sencilla y ante pequeos o dudosos neumotrax se comple-
tar con Rx en espiracin.
En el neumotrax a tensin existe desviacin del mediastino, colapso del
pulmn (excepto si existe enfermedad subyacente) y dificultad del retorno
venoso.
2.B) Hemotrax. Fcil de diagnosticar en PA aunque puede pasar des-
apercibido en AP. Los US permiten localizar pequeas cantidades, orientar
hacia su naturaleza y realizar drenajes guiados en la sala de UCI en pacientes
graves. La TC no suele ser necesaria, detecta pequeas cantidades, informa
mejor sobre su extensin, diferencia sangre aguda (mayor densidad) de simple
lquido, y visualiza otras lesiones asociadas.
Rx Neumotrax
Rx en bipedestacin (PA) Rx en dcubito supino (AP)
- Visualizacin de lnea pleural
visceral.
- Cavidad pleural llena de aire.
- Ausencia de vascularizacin
perifrica.
- Seno costofrnico profundo.
- Hiperclaridad en la base
pulmonar.
- Borde mediastnico muy
ntido.
Rx del Neumotrax a tensin
- Desviacin del mediastino.
- Aplanamiento o inversin del hemidiafragma ipsilateral.
- Hiperextensin del trax ipsilateral.
52 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
2.C) Rotura diafragmtica. Se produce por impactos laterales sobre pared
torcica o por impactos frontales que aumentan la presin intraabdominal. Se
recoge en un 0.8-8%, en la unin miotendinosa y ms izquierda (90%). Puede ser
diagnosticada por Rx pero muchas veces precisar TC con MPR coronal-sagital
para demostrar la rotura. Incluso siendo la tcnica ms sensible no es infrecuente
un diagnstico incorrecto debido a variantes (defectos diafragmticos).
3. LESIONES PARENQUIMATOSAS PULMONARES
Son detectadas en Rx y generalmente no es necesaria la realizacin de TC,
aunque sta sea ms sensible en su deteccin y extensin. Segn se mantenga
o no la integridad del parnquima se producen dos tipos de lesiones: contu-
sin y laceracin pulmonar. Lo ms caracterstico es su evolucin
radiolgica: aparecen en las primeras 6-8 horas, alcanzan su mximo a las 12-
24, empiezan a desaparecer al 2-3 da y la resolucin completa a la semana
o quince das.
Rx Hemotrax
Rx en bipedestacin (PA) Rx en dcubito supino (AP)
- Signo del menisco.
- Elevacin del diafragma
(subpulmonar).
- Opacidad pulmonar difusa.
- Banda opaca entre costillas y
reborde externo del pulmn.
Rx Rotura Diafragmtica
- Alteracin del contorno diafragmtico/ elevacin anormal.
- Sombra arqueada que simula un hemidiafragma elevado.
- Burbujas reas /niveles o densidades anmalas en la base del trax.
- Desplazamiento contralateral del mediastino.
- Hemotrax izquierdo.
- Localizacin ectpica de la punta de la SNG en la base del trax.
Contusin pulmonar Laceracin pulmonar
- Infiltrados alveolares,
parcheados, perifricos, de
distribucin no segmentaria y
adyacentes a estructuras
slidas.
- Opacidades redondeadas
con/sin nivel hidroareo
(hematoma).
- Cavidades llenas de aire
(neumatocele).
53 CAPTULO 4
4. LESIONES MEDIASTNICAS
Son infrecuentes pero suponen una importante causa de morbimortalidad.
Existen dos grandes signos Rx de sospecha: el ensanchamiento mediastnico
y el neumomediastino.
4.A) Rotura artica. Aunque infrecuente (0.5%) es la lesin ms urgente
a descartar por su alta mortalidad (40%). El primer escaln diagnstico sigue
siendo la Rx torcica, que aunque presenta una contribucin escasa, tiene un
alto VPN (98%) y una Rx normal prcticamente excluye rotura (excepto casos
con pequeo hematoma periartico).
La tcnica de imagen de eleccin es la TC (angioTC), altamente sensible
y especfica, detecta hematoma mediastnico, alteracin morfolgica, defectos
de opacificacin, incluso extravasacin de contraste en el lugar de la rotura,
adems de hemotrax y otras lesiones traumticas asociadas. El algoritmo
diagnstico que se propone es:
4.B) Rotura de va area. Es infrecuente, asocia alta morbimortalidad y su
diagnstico suele retrasarse. Los signos radiolgicos dependen de la loca-
lizacin y extensin:
Rx Rotura Artica
- Ensanchamiento mediastnico >8cm a la altura del botn artico
(+S).
- Borramiento del botn artico y ventana aorto-pulmonar (+S).
- Descenso del bronquio principal.
- Desviacin de la trquea a la derecha.
- Desplazamiento de la SNG.
- Casquete apical izquierdo y hemotrax izquierdo.
Rotura Artica
Alta sospecha clnica Baja sospecha clnica
Angio-TC Rx Trax
Normal Patolgica o dudosa
STOP Angio-TC
54 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
bronquio principal derecho comunica con la cavidad pleural produ-
ciendo neumotrax, que tiende a hacerse masivo y, que no responde
al tubo de drenaje.
trquea y bronquio izquierdo cursan con neumomediastino y enfi-
sema cervical.
Si la rotura es completa y afecta a la porcin proximal del bronquio principal
puede observarse el signo del pulmn cado debido a la prdida de anclaje que
se origina en el hilio. Con TCMD es posible identificar el lugar exacto de la lesin
y otros signos indirectos en lesiones menos severas no sospechadas en Rx.
La broncoscopia es el mtodo diagnstico de confirmacin.
4.C) Rotura esofgica. Produce neumomediastino y si es extensa neumo-
hemotrax izquierdo. La confirmacin es comprobar paso de contraste oral a
mediastino o pleura en TC, que adems valorar, otros signos indirectos y
complicaciones (mediastinitis...).
4.D) Afectacin cardaca. Vara desde contusiones (ms frecuentes) a
rupturas. El diagnstico se basa en la sospecha clnica (alteraciones ECG,
elevacin de enzimas). En Rx se sospechar por la presencia de derrame
pericrdico (hemopericardio), ms fcilmente detectado con US, y
neumopericardio. La TC y RM no estn indicadas.
III. PATOLOGA VASCULAR AGUDA
1. SNDROME ARTICO AGUDO
Grupo de enfermedades que afectan a la pared de la aorta, se presentan con
un cuadro dominado por el dolor y riesgo elevado de muerte. Son la diseccin
artica, hematoma intramural y lcera ateroesclertica penetrante.
Rx Diseccin Artica
- Ensanchamiento mediastnico superior.
- Cambio de tamao de la aorta en Rx seriadas.
- Doble contorno artico. Desplazamiento de calcio intimal.
- Cardiomegalia, derrame pleural izquierdo
Rx Neumomediastino
- Imgenes radiotransparentes lineales que se extienden hacia al
cuello y realzan el contorno de estructuras mediastnicas.
- Visualizacin de la pleura parietal en el borde mediastnico
izquierdo.
- Lnea diafragmtica contnua por debajo de la silueta cardaca.
55 CAPTULO 4
La angioTC muestra muy alta sensibilidad y especificidad (100% en
TCMD). Visualiza anomalas de vlvula artica, troncos suprarticos, origen
proximal del desgarro ntimal (importante para clasificacin de Stanford A-B,
pronstico y tratamiento), deteccin de las dos luces en la diseccin, re-
entradas, extravasaciones a pericardio, derrames
La RM no es til en el momento agudo (difcil monitorizacin, estudios
prolongados..). La ecografa transesofgica puede realizarse en UVI en
pacientes inestables.
La angiografa se reservar para casos en los que se plantee tratamiento
endovascular.
2. ROTURA DE ANEURISMA ARTICO
El aneurisma de aorta (ascendente >4cm y cayado-descendente >3cm) sue-
le ser de origen ateroesclertico. La Rx es sensible mostrando el ensancha-
miento mediastnico, obliteracin del botn y ventana aorto-pulmonar, des-
plazamiento del bronquio principal izquierdo, engrosamiento paratraqueal
derechopero tiene un bajo VPP. El angioTC es de eleccin para valorar
tamao, caractersticas, localizacin, identificar ruptura al mediastino, cavi-
dad pleural, pericardio u otras estructuras. En un 28% es concomitante un
aneurisma abdominal y ser necesaria la evaluacin toraco-abdominal.
Otros aneurismas, el infectado (colonizacin bacteriana de la pared) y el
inflamatorio (en discusin, reaccin inflamatoria autoinmune) tienen ha-
llazgos especficos en TC.
3. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
El tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda son mani-
festaciones del mismo cuadro: enfermedad tromboemblica (ETE). El dmero-
D es til para descartarla pero no para diagnosticarla y slo si la probabilidad
clnica es baja o intermedia.
La Rx descarta otros diagnsticos que lo simulan, identifica signos que lo
apoyan (atelectasia, oligoemia, aumento de arteria pulmonar, cor pulmonale,
lesiones en cua...) y predice la utilidad del estudio ganmagrfico.
La gammagrafia slo es til en pacientes sin EPOC (<30%) y sus resulta-
dos son ptimos en casos de alta probabilidad o normalidad (detecta o descarta).
La ecografa de miembros inferiores es sencilla y especfica, pero con baja
sensibilidad (<50%). Su positividad permitira iniciar tratamiento y evitar
ms pruebas diagnsticas.
El angio-TC ha demostrado gran sensibilidad y especificidad en afecta-
cin de arterias centrales (95-100%), aceptable en las segmentarias, y menor
en las subsegmentarias. Informa adems acerca de otras estructuras
mediastnicas, parnquima, pleura...
La angiografa toma en la actualidad un papel slo intervencionista y
como diagnstico slo en enfermos con elevado riesgo para anticoagulacin
y estudios no concluyentes.
56 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
IV. INFECCIONES QUIRRGICAS DEL TRAX
1. MEDIASTINITIS AGUDA Y ABSCESOS MEDIASTNICOS
Se relacionan con intervenciones quirrgicas, perforacin esofgica y
extensin de infecciones adyacentes como pared costal o regin cervical. La
Rx de trax puede mostrar un ensanchamiento mediastnico, prdida de su
contorno en la parte superior, niveles hidroareos, u otros signos indirectos.
La TC es la prueba idnea para su caracterizacin, confirmacin, extensin,
deteccin de colecciones y gua de drenaje.
2. EMPIEMA
El derrame pleural asociado a neumonas puede ser un derrame simple o un
empiema (purulento, cultivo positivo) que requerir tratamiento quirrgi-
co. Con Rx no siempre es posible sospecharlo (localizacin atpica,
loculaciones); la ecografa nos informar sobre las caractersticas de su
contenido, ayudar al drenaje guiado; y la TC nos dar una mayor informa-
cin sobre su extensin, localizacin, caractersticas y datos del proceso
causante.
BIBLIOGRAFA
1. Prachi P. Agarwal, Aamer Chughtai, Frederick R. K. Matzinger, and cols.
Multidetector CT of Thoracic Aortic Aneurysms. RadioGraphics 2009;
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SERAM. La Radiologa en Urgencias. Temas de actualidad.ED.
Panamericana 2006.Captulos 5, 6, 7 y 8, pg 29-58.
BAJA O INTERMEDIA
Dmero D
<500 >500
STOP
ALTA
TEP? TVP?
ANGIO-TC ECOGRAFIA
(+) TRATAR
(-) STOP
(-) Repetir 1Sem (+) TRATAR
Sospecha de ETE
Valoracin clnica
57 CAPTULO 4
4. F.M. Tardguila Montero y J. Ferreirs Domnguez coordinacin Mono-
grafa SERAM. Imagen cardiovascular avanzada: RM y TC. ED.
Panamericana 2004. Captulos 11 y 12, pg 93-106.
5. E. Castao, M. Andreu, X. Gallardo y cols. CT in non traumatic acute
thoracic aortic disease: typical and atypical features and
complications. Radiographics 2003; 23:93-110.
6. A.Gimnez, T. Franquet, J.J. Erasmus y cols. Thoracic Complications of
Esophageal Disorders. Radiographics. October 2002; 22:S247-S258.
CAPTULO 5
Diagnstico por imagen
del abdomen agudo
Dres. Daz de Tuesta Hernndez M., Garca Poza J.,
Garca Casado E., Martn Illana E.
INTRODUCCIN
Las pruebas de diagnstico por imagen se han convertido en una pieza
fundamental en el manejo del paciente con dolor abdominal agudo. Pero no
debe olvidarse que el pilar fundamental siempre debe de ser una aproximacin
clnica adecuada, que oriente en la medida de lo posible el cuadro de abdomen
agudo, tanto en la/las posibles etiologas, como en la gravedad de las mismas.
No siempre es necesaria una prueba de imagen para un dolor abdominal agudo
o, al menos, no de forma urgente o inmediata, pudiendo en ocasiones demorarse
unas horas para ver la evolucin clnica o, realizarse en casos menos graves, de
forma programada. Una vez que se ha decidido que una prueba de imagen urgen-
te es imprescindible, porque va a modificar la conducta teraputica, es necesario
siempre comunicarse con el radilogo, que ser el que decida que prueba
diagnstica es la ms indicada y, segn el diagnstico clnico de sospecha,
realizar el protocolo de estudio ms apropiado. El solicitar pruebas innecesa-
rias (o al menos prescindibles en el momento agudo) puede ocasionar por un
lado, la demora para otros pacientes que si las requieren y, por otro, el someter
en ocasiones al paciente a una radiacin innecesaria. Como ejemplo: la dosis
efectiva de radiacin para una TC abdominal equivale a 500 RX de trax.
TCNICAS DE IMAGEN
En el momento de solicitar una prueba de imagen, habr que plantearse no
slo cual es la ms indicada segn el diagnstico clnico de sospecha, si no
que, en la prctica habitual, hay que valorar tambin la accesibilidad a la
misma segn el centro, la tecnologa disponible y la experiencia individual
del radilogo en una determinada tcnica de imagen. Por ejemplo existen
multitud de artculos en la literatura, que valoran los excelentes resultados en
el abdomen agudo del TC multicanal. En la prctica asistencial, en el momento
de redactar este captulo, nuestro hospital no dispone de TC multicanal en el
servicio de urgencias (si de TC helicoidal monocanal). Existen dos aparatos
multicanal fuera del servicio de urgencias y, con acceso limitado, segn la
actividad asistencial programada en los mismos.
60 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
A efectos prcticos las tcnicas de imagen pueden resumirse habitualmen-
te en dos: Ultrasonidos (ECO) y Tomografa Computerizada (TC). No
cabe duda que la RX Simple sigue teniendo su utilidad (cada vez ms limi-
tada) y existen artculos que valoran la utilidad de la Resonancia Magntica
en cuadros especficos de abdomen agudo, pero en el manejo habitual es una
tcnica poco disponible.
La Radiologa Simple sigue teniendo utilidad relativa ante la sospecha
clnica de:
Perforacin de vscera hueca: Deteccin de neumoperitoneo. Es im-
portante conocer que la proyeccin de mayor sensibilidad es la RX de
trax en bipedestacin (y sobre todo en proyeccin lateral). En pacien-
tes que no aguanten la bipedestacin estara indicada la RX de abdomen
en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Es recomendable, que
el paciente est en bipe o en decbito lateral izquierdo al menos 10
minutos. Puede haber perforaciones de pequea entidad, contenidas o
hacia el retroperitoneo que no se evidencien en RX simple.
Obstruccin intestinal: Luminograma patolgico. RX de abdomen
en decbito supino y en bipedestacin. En ocasiones es difcil saber
si un luminograma determinado es una variante de la normalidad, una
obstruccin mecnica o un leo.
Clico nefrtico: Bsqueda de litiasis. Existen: litiasis no radio-
pacas (10%), causas no litisicas de obstruccin (10%), ausencia de
preparacin del intestino que puede dificultar la identificacin de
litiasis y es importante la experiencia personal para diferenciar calci-
ficaciones que pueden ser potencialmente litiasis de otras. El diag-
nstico de litiasis renoureteral en RX simple ser siempre nicamente
de sospecha.
A continuacin se enumerarn las patologas que ms frecuentemente se
presentan como abdomen agudo y la aproximacin diagnstica por imagen a
nuestro entender ms apropiada. Se trata no obstante de unos protocolos o
directrices recomendables en funcin de la sospecha clnica, que no preten-
den ser una regla absoluta, debindose valorar cada paciente de forma indivi-
dual y en colaboracin con el radilogo.
PATOLOGAS MS FRECUENTES
1. Perforacin de vscera hueca:
Buscaremos la existencia de neumoperitoneo. Un hallazgo de mayor es-
pecificidad es la identificacin de salida de contraste oral o endorrectal
radiopaco a travs del defecto de la pared intestinal. Pero habitualmente en
el contexto de urgencias el contraste oral o endorrectal no es administrado,
muchas veces porque la situacin clnica del paciente lo impide, otras porque
61 CAPTULO 5
existe alta sospecha clnica de patologa que requerir ciruga urgente y el
contraste oral puede demorarla (por contraindicacin del anestesista), y otras,
porque an existiendo perforacin, sta puede ser difcil o imposible de de-
mostrar (ya sea por la localizacin de la misma, el leo acompaante que impi-
de progresar al contraste o, que debido a las caractersticas de la perforacin
no exista salida del contraste administrado).
En las placas RX de trax en bipe buscaremos una coleccin lineal o
semilunar de aire subdiafragmtico derecho y, en la RX en decbito lateral
izquierdo, la coleccin laminar de aire se dispondr entre el borde lateral del
hgado y la pared abdominal. La RX simple de abdomen en decbito es ms
difcil de interpretar y menos sensible para detectar neumo que las otras pro-
yecciones descritas. No obstante si la sospecha clnica es alta, a pesar de no
identificarse neumoperitoneo en RX simple y, como prueba de imagen inicial
en casos graves, la tcnica ms sensible para detectar neumoperitoneo es la
TC. Con TC podemos identificar incluso burbujas aisladas y a veces, pode-
mos llegar a identificar la localizacin/causa de la perforacin.
Con ECO no es imposible identificar neumoperitoneo pero requiere expe-
riencia y, adems los resultados son dispares, llegndose a identificar desde
unas pocas burbujas, hasta pasarse por alto un neumoperitoneo mucho ms
abundante.
No debe de olvidarse que, aunque menos frecuentes, existen causas be-
nignas de neumoperitoneo, una de las ms probables es la ciruga reciente,
por lo que es imprescindible informar al radilogo del tipo y cronologa de
la ciruga.
2. Hemoperitoneo o hematoma retroperitoneal:
Ante esta sospecha clnica se puede realizar si el paciente est inestable
una ECO abdominal inmediata en la sala de reanimacin. La ECO es muy
sensible (igual o ms que la TC) para la deteccin de liquido libre
intraperitoneal. El liquido libre tiende a acumularse en las zonas ms decli-
ves que, en el paciente en decbito supino, son los recesos plvicos y el
receso hepatorrenal. En pacientes obesos o con abundante gas intraabdominal
ser ms difcil la exploracin. El hemoperitoneo en ECO se ver similar a
otras etiologas de ascitis, pero la presencia de ecos difusos o formando nive-
les y la sospecha clnica orientarn al diagnstico. En cuanto al hematoma
retroperitoneal es menos sensible la ECO para su deteccin, debido a la pro-
fundidad a la que se localiza, y a que puede presentar una ecogenicidad varia-
ble, a menudo con forma de masa hiperecognica, que puede ser difcil de
diferenciar de la grasa de vecindad.
La TC es la tcnica de eleccin cuando el paciente se encuentre estabilizado
hemodinmicamente para trasladarlo a la sala de TC, por lo que no se debe perder
el tiempo realizando una ECO si es prcticamente seguro que se completar con
una TC. La TC es muy sensible para la deteccin de hemoperitoneo que se ver
como lquido libre hiperdenso y tambin para la deteccin del hematoma
retroperitoneal que se ver como una masa relativamente hiperdensa si es
62 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
agudo. En ocasiones se ven zonas focales de mayor densidad dentro del perito-
neo que suelen indicar la zona del sangrado, es el llamado coagulo centinela.
Si existe baja sospecha clnica puede realizarse una TC sin contraste i.v. en un
primer momento y completarlo segn los hallazgos. Si la sospecha clnica es alta
se realizar directamente tras administracin de contraste endovenoso en varias
fases, para detectar la presencia de sangrado activo, como una hiperdensidad focal
amorfa en el seno del hematoma debida a la extravasacin del contraste i.v., que
aumentar y variar de morfologa en la siguiente fase del estudio.
3. Patologa artica aguda abdominal:
Rotura de Aneurisma de Aorta Abdominal:
La tcnica de eleccin es la TC con contraste i.v. y preferiblemente
angio-TC, que permitir un estudio adecuado en fase arterial con
deteccin del aneurisma, el hematoma adyacente y en ocasiones el
sangrado activo como extravasado del contraste.
En pacientes inestables una ECO inmediata en la sala de emergen-
cias que detecte el aneurisma (aunque no identifique con claridad el
hematoma retroperitoneal), unido a la alta sospecha clnica, puede ser
suficiente para el traslado a quirfano.
Diseccin artica-Hematoma intramural-lcera penetrante:
Estas 3 patologas articas estn muy interrelacionadas, se presen-
tan con la misma sintomatologa y el manejo clnico-quirrgico suele
ser similar. Las 3 se denominan sndrome artico agudo y la tcnica
de eleccin ante sospecha clnica de las mismas es el angio-TC pre-
feriblemente multicanal, que permitir mediante la introduccin de
cte i.v. y la realizacin de diferentes reconstrucciones confirmar o
descartar la existencia de patologa, la extensin de la misma y las
complicaciones asociadas. El estudio debe de ser toracoabdominal
ya que prcticamente siempre afectan a la aorta torcica extendindo-
se a la abdominal. En caso de alergia al contraste yodado o ante dudas
en el angio-TC se puede realizar ecografa endoscpica para valorar
la aorta torcica, ecografa abdominal para valorar la aorta abdominal
o angio-RM para valorar ambas. Todas estas otras tcnicas de imagen
estn en general menos disponibles.
En la diseccin de aorta buscaremos: el despegamiento de la ntima
o flap intimal, la afectacin o no de la aorta ascendente/cayado (clave
para el manejo conservador o quirrgico del paciente), la extensin
a vasos viscerales, y complicaciones potenciales como
hemopericardio, infartos viscerales o rotura artica. En el hematoma
intramural veremos preferiblemente en una TC basal sin cte i.v.: una
semiluna o circunferencia hiperdensa en la pared artica que no
realza tras el contraste. Valoraremos si existe o no afectacin de la
aorta ascendente, con las mismas implicaciones que en la diseccin.
La ulcera penetrante es aquella ulceracin de una placa de ateroma
ms all de la lmina elstica interna con eventual formacin de hema-
63 CAPTULO 5
toma intramural. Veremos una excavacin marcada en la placa de
ateroma. Hay que valorarla en el contexto clnico y en general como
diagnstico de exclusin.
4. Patologa aguda hepatobiliar y pancretica:
Clico biliar:
Es aquel que es autolimitado (unas horas) y no se acompaa de respues-
ta inflamatoria. No requiere estudios de imagen en el episodio agudo.
Tampoco est indicado el estudio por imagen urgente de la causa de una
ictericia en un paciente sin datos de inflamacin.
Colangitis aguda:
ECO: No existen en general signos que sugieran colangitis siendo su
utilidad exclusivamente el detectar dilatacin de la va biliar y si es
posible su causa, para eventual descompresin urgente de la va biliar
(endoscpica, quirrgica o percutnea).
Colecistitis aguda:
ECO: Es sin duda la tcnica de eleccin. Los signos ms especficos
sera la distensin vesicular y el Murphy ecogrfico. El engrosamiento
de la pared es ms inespecfico. Otros signos: cambios inflamatorios de
la grasa de vecindad y aumento de vascularizacin de la pared con
doppler. Es muy sensible para la deteccin de colelitiasis, de dilata-
cin de la va biliar y de coledocolitiasis. Permite detectar complica-
ciones como: colecistitis gangrenosa (membranas intraluminales), per-
foracin de la pared (visualizacin del defecto y/o de colecciones
parietales o perivesiculares), o colecistitis enfisematosa (gas en la pa-
red o intraluminal, difcil de identificar cuando es muy importante por
la sombra que ocasiona).
TC: Puede realizarse cuando: se sospeche otra etiologa, los hallazgos
ecogrficos son dudosos (Ej: colecistitis enfisematosa), o para delimi-
tar mejor las colecciones perivesiculares. Tiene escasa sensibilidad
para la deteccin de litiasis.
Absceso heptico:
La ECO: tiene alta sensibilidad para la deteccin del absceso heptico
pero hay que tener en cuenta que, en ocasiones dependiendo del con-
tenido puede simular una lesin slida (la avascularidad con doppler,
el refuerzo acstico posterior y la sospecha clnica permitirn el diag-
nstico). Pueden ser de apariencia similar el absceso pigeno el
amebiano y el quiste hidatdico sobreinfectado.
La TC con cte i.v. permite en ocasiones delimitar mejor el absceso y en
caso de dudas ecogrficas estara indicada. Se ver una coleccin liqui-
da con realce de la pared.
Pancreatitis aguda:
El diagnstico debe ser clnico y analtico.
ECO: La nica indicacin para realizarla de forma urgente es la identi-
ficacin de coledocolitiasis si se pretende realizar CPRE y
64 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
esfinterotoma precoz, por lo que, de no estar disponible esta tcnica en
la urgencia no habra lugar para ECO urgente. Hasta en un 50% de los
casos el pncreas no es visible en ECO en el episodio agudo, tal vez por
el leo asociado. Adems en los casos leves el pncreas puede ser de
apariencia normal.
TC: Estara indicada cuando existan dudas diagnsticas, cuando exis-
ta mala evolucin clnica y cuando se sospechen complicaciones. En
pacientes con criterios clnicos de gravedad se debe de realizar una TC
para valorar el porcentaje de necrosis glandular, que servir como in-
dicador pronstico de gravedad. La necrosis no se encuentra bien es-
tablecida hasta las 48-72 horas por lo que no tendra cabida el realizar
antes la TC. La necrosis glandular se identifica como reas de ausencia
de captacin del contraste i.v., por lo que en casos de imposibilidad
para administrarlo no se podr valorar. Tambin la TC estara indicada
en la evolucin de la pancreatitis cuando se sospechen complicaciones
como infeccin o hemorragia. Si se sospecha sobreinfeccin de la
pancreatitis estara indicada la PAAF guiada con TC para su deteccin.
Resonancia Magntica: Se ha descrito su utilidad similar a la TC en
casos de imposibilidad de administracin de contraste i.v. yodado, pero
en la prctica su disponibilidad est limitada.
5. Patologa intestinal aguda:
Apendicitis aguda:
Aunque el diagnstico continua siendo en general clnico, est bien
establecida la utilidad de las pruebas de imagen en nios (descartar ileitis
o adenitis mesentrica) y mujeres en edad frtil (descartar patologa
anexial). En estos pacientes estara indicada la ECO para evitar la radia-
cin. Se ver el apndice dilatado, aperistltico, con dolor selectivo a la
exploracin y con cambios inflamatorios de vecindad. Slo se puede
descartar apendicitis si se identifica el apndice normal lo que no siempre
es posible. La ECO es una tcnica muy operador dependiente donde es
clave la experiencia del radilogo y las caractersticas del paciente (Ej:
pacientes obesos se explorarn con dificultad). Tambin estara indicada
una prueba de imagen cuando existan dudas diagnsticas y en este sen-
tido se realizar ECO o TC dependiendo de las caractersticas del pacien-
te, siendo en general de eleccin una TC en pacientes ancianos y obesos,
pero no est mal la aproximacin inicial con ECO.
En TC se ver el apndice distendido, con hipercaptacin de la pared
y cambios inflamatorios de vecindad. Adems permite identificar diag-
nsticos alternativos y no suele ser tan operador dependiente como la
ECO. Puede ser difcil de interpretar en pacientes con poca grasa
intrabdominal.
Diverticulitis aguda:
El diagnstico debera ser clnico cuando se presente con clnica ca-
racterstica, no existan signos de complicacin, ni sospecha de diag-
65 CAPTULO 5
nstico alternativo. Las tcnicas de imagen se realizarn en casos de
duda diagnstica o sospecha de complicacin.
En nuestra opinin en pacientes con antecedentes de diverticulitis que
se presentan con un episodio similar, sin signos de complicacin/grave-
dad, y en los que no se plantea un diagnstico alternativo podra demo-
rarse la tcnica de imagen y realizarse de forma subaguda/programada.
ECO: Identificar un segmento localizado de colon de pared engrosa-
da, presencia de divertculos, dolor selectivo y cambios inflamatorios
de vecindad. Es difcil en pacientes obesos y en segmentos de sigma de
localizacin profunda.
TC: Ms sensible que la ECO identificar cambios inflamatorios
colnicos y pericolnicos junto con la presencia de divertculos.
Adems valora la presencia de complicaciones potenciales: perfora-
cin, abscesos o fstulas.
Ni la ECO ni la TC pueden excluir con total fiabilidad que en vez de
diverticulitis se trate de una neoplasia colnica complicada (aunque se
detecten divertculos), por lo que todos los pacientes deberan ser
evaluados en el periodo subagudo mediante colonoscopia o enema
opaco, al menos tras el primer episodio de diverticulitis.
Obstruccin intestinal:
Rx simple de abdomen: Suele ser la prueba de imagen inicial aunque
puede ser difcil de interpretar y la sensibilidad no supera el 60% de los
casos.
ECO: En principio no estara indicada, ya que de hecho el meteorismo
intestinal puede dificultar su valoracin. No obstante en algunos ca-
sos en los que se pide la prueba por otro motivo puede sospecharse ante
la visualizacin de asas distendidas con lquido.
TC: Sera la prueba de eleccin, habiendo sustituido a los estudios
baritados. El signo ms especfico es la identificacin de segmentos
intestinales distendidos con visualizacin de una zona puntual de
cambio de calibre significativo. Debe de realizarse con cte. i.v. y valo-
rar: los segmentos intestinales implicados, la zona de cambio de cali-
bre, en muchas ocasiones la causa de la obstruccin y, muy importante,
la existencia de signos de sufrimiento/isquemia intestinal (disminu-
cin de realce de la pared en fase arterial y realce tardo en fase venosa).
Isquemia intestinal:
Existen dos entidades clnico-patolgicas diferentes:
I squemia Mesentrica Aguda: Es un cuadro brusco y grave debido en
la mayora de los casos a oclusin de la arteria o vena mesentrica su-
perior o sus ramas.
AngioTC preferiblemente multicanal en fases arterial y venosa es la
tcnica de eleccin. Tiene una alta sensibilidad para la deteccin de la
oclusin vascular (similar a la angiografa), que se ver como una au-
sencia de opacificacin con el cte. En una minora de casos se debe a
causas no oclusivas. Adems buscaremos signos de sufrimiento intes-
tinal: dilatacin de asas, hipercaptacin parietal, edema submucoso,
66 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
ausencia de realce parietal, neumatosis parietal o gas mesentrico-por-
tal. Se sabe que existen otras causas adems de la isquemia que produ-
cen neumatosis intestinal y que, en caso de isquemia no siempre equi-
vale a infarto intestinal con necrosis transmural. Parece que
neumatosis+gas portal se asocia con mayor frecuencia a intestino
infartado no viable.
Colitis I squmica: Es un cuadro en general menos grave y menos brus-
co, que suele deberse a causas no oclusivas de bajo flujo y que suele
resolverse espontneamente. Es discutible la utilizacin de tcnicas
de imagen en el contexto agudo y, en caso de ser realizadas, veremos un
engrosamiento inespecfico de la pared del colon izquierdo, habitual-
mente de un segmento mayor a 10 cms. Este hallazgo inespecfico se
puede detectar con ECO o TC, siendo el diagnstico de confirmacin
por colonoscopia.
Hemorragia intestinal:
AngioTC Multicanal en fases arterial y portal estara indicada en un
sangrado grave: cuando la endoscopia no localiza el punto de sangra-
do (Ej: origen en intestino delgado), previo a ciruga o arteriografa
para disminuir el tiempo de ambos procedimientos, cuando no pueda
realizarse la preparacin intestinal necesaria para la colonoscopia. Tiene
una sensibilidad para detectar sangrado activo en ocasiones superior
a la arteriografa y se ver como extravasacin del contraste i.v. a la luz
intestinal. Aunque no identifique el sangrado activo puede localizar el
sitio de sospecha y/o la causa del mismo: hematoma intraluminal, vasos
anmalos, tumores, divertculos
6. Patologa genitourinaria aguda:
Clico renal:
En general ante un clico simple el diagnstico debera ser clnico y se
debera instaurar tratamiento analgsico. Si el paciente evoluciona bien
se le remite de forma ambulatoria al especialista para estudio de la causa
que origin el clico nefrtico, siendo en sta fase donde se realizarn
las pruebas de imagen. Ante un clico renal complicado (aparicin de
fiebre, aparicin de insuficiencia renal o clico rebelde al tratamiento
analgsico) o cuando existan dudas diagnsticas se realizarn pruebas
de imagen.
RX simple de abdomen: Se puede identificar tamao y localizacin de
litiasis.
Ecografa: Detecta el grado de dilatacin de la va, en ocasiones iden-
tifica la litiasis, detectar complicaciones asociadas (Dilata-
cin+Infeccin=Piohidronefrosis: se ver dilatacin pielocalicial con
niveles lquido-detritus, Urinomas= Colecciones liquidas perirrenales)
y permite identificar otra etiologa responsable de la clnica (Ej: impor-
tante ante un clico renal que no cede al tratamiento analgsico descar-
tar patologa artica).
67 CAPTULO 5
Eco-Doppler: En casos de dudas diagnsticas ante un cuadro
obstructivo renal. Aumenta la resistencia de las arterias intrarrenales
comparativamente con el rin contralateral y, estar disminuido o
ausente el jet ureteral vesical ipsilateral.
TC: Est descrita la realizacin de una TC abdominal sin contraste i.v.
para confirmar la litiasis (detecta incluso litiasis de cido rico) y el
grado de dilatacin ante un clico complicado en lugar de RX
simple+ECO. Permite detectar otras etiologas del cuadro clnico no
sospechadas. Adems en caso de sospecha de complicacin puede estar
indicado administrar contraste i.v. posteriormente (Ej: para detectar
salida del cte i.v. eliminado por el rin hacia un urinoma).
Pielonefritis aguda:
Habitualmente se trata de un diagnstico clnico y analtico que no
requiere tcnicas de imagen. stas sern necesarias en casos de: presen-
tacin clnica atpica, falta de respuesta adecuada tras 72 horas de tra-
tamiento antibitico y en pacientes de riesgo de presentar complica-
ciones (nios, ancianos, diabticos e inmunodeprimidos). Con ECO:
frecuentemente el rin se ver normal, y en otras ocasiones aparecer:
aumentado de tamao, con discreta ectasia de la va, con zonas focales
pseudomasas hipovasculares. Ms sensible sera la TC con con-
traste i.v donde se aprecia un nefrograma estriado con zonas de baja
atenuacin y cambios inflamatorios de la grasa-septos perirrenales.
Complicaciones que hay que descartar con ECO o TC son: Dilatacin
de la va (piohidronefrosis), formacin de abscesos y pielonefritis enfise-
matosa (focos ecognicos-presencia de gas parenquimatoso o en la va).
Patologa ginecolgica-obsttrica urgente:
La prueba de imagen de eleccin es la ecografa (supravesical combinada
con la va endovaginal). En la mayora de los centros stas exploraciones
las realizan gineclogos y, en ocasiones, radilogos. Descartaremos pato-
loga uterina y anexial. Hay que tener en cuenta que la imagen ecogrfica
de muchas de las patologas anexiales agudas (quiste hemorrgico roto o
no al peritoneo, absceso tuboovrico, embarazo ectpico roto o no, y tor-
sin de ovario) puede ser bastante parecida, por lo que cobra especial
importancia la sospecha clnica y la analtica (Ej: test de embarazo).
BIBLIOGRAFA
1. Libro: La Radiologa en Urgencias. J.L. del Cura Rodrguez, L. Oleaga
Zufira. Monografa SERAM, 2006. Editorial Panamericana.
2. Revista: de la Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdo-
men (SEDIA). Nmeros publicados desde el 2004 hasta el 2009 con diver-
sos autores. Acceso libre en la red: www.geyseco.es/sociedades/sedia/
3. Gua de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico
por imagen. Comisin Europea Direccin General de Medio Ambiente,
2000. Reeditado por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
68 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
4. Libro: Pedrosa. Diagnstico por Imagen. Volumen II. C. S. Pedrosa, R.
Casanova Gmez. 2000. Editorial Mc Graw-Hill/Interamericana.
5. Uropata Obstructiva Supravesical. Clico nefrtico. J. Carnero Bueno, A.
Galacho Bech. Acceso libre en la red: www.medynet.com
6. Libro: Body TC con correlacin RM. J.K.T. Lee, S.S. Sagel. 2007. Marbn
libros.
CAPTULO 6
Manejo radiolgico del
traumatismo craneoenceflico,
facial y espinal
Dres. Martn Ruz O., Gonzlez Gordaliza C., Pazos Crespo A.E.,
Martnez San Milln J.
1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan la primera causa de
muerte en la poblacin menor de 45 aos. Se precisa un diagnstico precoz de
las lesiones producidas, con objeto de confirmar/descartar la necesidad de
tratamiento urgente.
Las principales tcnicas de imagen disponibles en la actualidad para el
estudio urgente del TCE son la tomografa computarizada (TC), la resonancia
magntica (RM) y la angiografa, habiendo quedado en desuso otras como la
radiologa simple.
La finalidad del estudio radiolgico es, por tanto, detectar las lesiones
potencialmente tratables (mediante TC), definir la extensin del dao cerebral
y predecir el pronstico (mediante RM).
1.A. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES TRAUMTICAS
Lesiones primarias o secundarias:
Lesiones primarias: son aquellas que aparecen en el momento del
impacto consecuencia directa del traumatismo inicial, por lo que no
se puede evitar su aparicin. Dentro de este grupo se encuentran las
lesiones neuronales (dao axonal difuso, contusiones, lesiones del
tronco), lesiones hemorrgicas (epidural, subdural, HSA, intra-
ventricular), lesiones vasculares (fstula cartido-cavernosa, disec-
cin u oclusin vascular) y lesiones aracnoideas (quistes, higromas
subdurales).
Lesiones secundarias: son aquellas que, aunque desencadenadas
por el impacto, se manifiestan despus de un intervalo de tiempo,
dejando por lo tanto un periodo variable de tiempo para una poten-
cial intervencin teraputica. Se incluyen dentro de este grupo las
herniaciones cerebrales, encefalopata hipxica, lesiones secunda-
rias de tronco, infartos territoriales y frontera.
Clasificacin del Traumatic Coma Data Bank (TCDB): se basa en
los hallazgos de la TC inicial y tiene valor pronstico. La clasificacin
70 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
se fundamenta en la existencia de tres factores de riesgo de hipertensin
intracraneal:
Obliteracin de las cisternas basales perimesenceflicas
Desplazamiento de la lnea media
Lesin focal
Estos tres factores tienen una implicacin teraputica. As, ante la pre-
sencia de obliteracin de las cisternas de la base y un desplazamiento de
la lnea media mayor de 5 mm se debe valorar la monitorizacin de la pre-
sin intracraneal; y ante la presencia de una lesin focal con volumen
mayor de 25cc hay que considerar la realizacin de tratamiento quirrgico
evacuador.
Basndose en estos tres factores se diferencian seis tipos de lesin
postraumtica:
Lesin difusa tipo I: sin patologa visible. TC normal
Lesin difusa tipo II: cisternas presentes y desviacin de la lnea me-
dia menor de 5 mm. Lesiones focales menores de 25 cc. Puede incluir
fragmentos seos.
Lesin difusa tipo III (swelling o tumefaccin cerebral): cisternas
basales comprimidas y desviacin de la lnea media menor de 5 mm.
Lesiones focales menores de 25 cc.
Lesin difusa tipo IV (desviacin): desviacin de la lnea media mayor
de 5 mm. Lesiones focales menores de 25 cc.
Lesin focal evacuada: lesin focal evacuada quirrgicamente.
Lesin focal no evacuada: lesin focal mayor de 25 cc no evacuada
quirrgicamente.
1.B. ACTITUD RADIOLGICA ANTE UN TCE:
Rx simple: Excepto por cuestiones mdico-legales (maltrato), para de-
tectar cuerpos extraos metlicos o ante la sospecha de fractura hundi-
miento, la radiografa simple de crneo es un mtodo de imagen que,
segn los ltimos estudios, ya no se debe usar en el TCE, al menos
como exploracin inicial. Es una exploracin de escaso o nulo rendi-
miento ya que, si es normal, no descarta patologa intracraneal.
TC: Es el procedimiento radiolgico con mayor rendimiento en la va-
loracin del TCE dado su sensibilidad, rapidez y disponibilidad, por
lo que es el primer escaln diagnstico (y a veces el nico). Segn la
Escala de Glasgow (GCS) se clasifica el TCE en leve (15 o 14 puntos),
moderado (entre 9 y 13 puntos) y grave (puntuacin igual o menor de
8 puntos). Se debe realizar TC urgente en todos los TCE moderados y
graves, valorando individualmente la indicacin del mismo en los TCE
leves segn la presencia o no de una serie de signos de alerta (ver tabla
nmero 1).
71 CAPTULO 6
Tabla N1.- Indicaciones de TC craneal urgente en pacientes
con TCE leve segn GCS.
RM: No est indicada en el manejo inicial del TCE. Se recomienda
realizar de forma diferida cuando los hallazgos neurolgicos permane-
cen inexplicados por la TC y para predecir el pronstico de las lesiones
a largo plazo. Es superior a la TC en la valoracin de contusiones no
hemorrgicas, lesin axonal difusa, pequeos hematomas laminares
subdurales y patologa troncoenceflica, todo ello de manejo conser-
vador y, por tanto, no imprescindible para un diagnstico de urgencias.
Debe incluir secuencias eco de gradiente (detecta sangre en diferentes
estadios), FLAIR (detecta lesiones intraventriculares, en espacio
subaracnoideo o edema) y difusin (detecta lesiones isqumicas, le-
sin axonal difusa y edema).
Arteriografa, angiografa por TC o RM: las complicaciones
vasculares que pueden surgir del TCE son numerosas, aunque
infrecuentes: fstulas cartido-cavernosas, diseccin/oclusin arterial,
laceracin/oclusin de senos venosos.
Su diagnstico requiere realizar angioTC y los nuevos equipos
multidetector (TCMD) han supuesto un gran avance para descartar la
Riesgo de
lesin
intracraneal
GCS Factores de riesgo
Prueba
de
imagen
Bajo (0.1%) 15
1. No prdida de
conciencia o amnesia
postraumtica
2. Lesin en cuero
cabelludo, mareo, dolor
en zona de impacto
NO es
necesaria
Moderado
(3%)
15
1. Prdida de conciencia
2. Amnesia
3. Vmitos
4. Cefalea progresiva
TC
craneal
Alto (10%) 15 14
1. Fractura de crneo
2. Dficit neurolgico
3. Coagulopata
4. Consumo de drogas o
alcohol
5. Intervencin
neuroquirrgica previa
6. Epilepsia pretrauma
7. Edad avanzada o
discapacitados
TC
craneal
72 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
existencia de lesiones vasculares sin necesidad de procedimientos
invasivos. La angiografa sigue siendo necesaria para aquellos casos
en los que la angioTC o angioRM no diagnostiquen la causa del san-
grado y previo a la intervencin quirrgica que requiera mapa vascular
cerebral completo.
1.C. LESIONES PRIMARIAS MS FRECUENTES EN TCE
Hematoma epidural/subdural: (ver tabla nmero 2 y figuras 1-3)
Tabla N 2.- Caracterstica de los hematomas extraxiales.
Epidural y subdural.
Figs. N1-3.- Hematomas epidural (1), subdural agudo (2)
y subdurales bilaterales
Caractersticas EPIDURAL
SUBDURAL
AGUDO
Origen
Arterial ( 85% menngea
media)
Venoso
Asociacin
Fx parietal/ temporal.
Limitados por suturas
Lesin cerebral
Clnica
Intervalo lcido. Riesgo
de herniacin uncal
Herniacin
Imagen Lente biconvexa Semiluna
Tratamiento
Craneotoma y
evacuacin
Craneotoma/
craniectoma y
evacuacin
Mortalidad 10% 50-90%
73 CAPTULO 6
Hemorragia subaracnoidea (HSA): es la presencia de sangre en el
espacio subaracnoideo, en las cisternas basales o en el sistema
ventricular, habitualmente ocupadas por LCR. El 25-33% de los pa-
cientes con TCE grave presentan HSA traumtica. La cantidad de HSA
se correlaciona con la escala de Glasgow y con peor pronstico, aun-
que sea la nica anomala presente en la TC (ver figura N4).
Fig. N4.- Hemorragia subaracnoidea en surcos
de convexidad izquierda.
Contusin cerebral: es la lesin postraumtica ms frecuente (for-
mada por edema, hemorragias coalescentes y laceracin-necrosis
tisular que afecta ms a la corteza que a la sustancia blanca). Son
mucho ms habituales en lbulos frontales y temporales, al impactar
el parnquima cerebral contra esqueleto seo de fosas craneales
anterior y media respectivamente. En la TC aparecen como reas de
atenuacin mixta (hipodensa por el edema e hiperdensa por la san-
gre). La RM puede demostrar las de pequeo tamao no detectadas
en la TC inicial y las localizadas en fosa posterior. Es muy caracte-
rstico que evolucionen aumentando de tamao durante las prime-
ras horas o das. Curso muy dinmico: progresin, nueva aparicin,
transformacin hemorrgica. Se debe descartar lesin vascular aso-
ciada (angioTC) si el hematoma es nico, tiene localizacin poco
habitual o existe trauma penetrante.
Dao axonal difuso (DAI): Provoca un deterioro precoz y mantenido
del nivel de conciencia. Menos del 30% son detectados en la TC. Se
clasifica en:
Tipo I: lesin en sustancia blanca lobar
Tipo II: lesin en sustancia blanca lobar y en cuerpo calloso
Tipo III: lesin en sustancia blanca lobar, cuerpo calloso y
mesencfalo
74 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
2. TRAUMATISMO FACIAL
Hay 5 componentes bsicos en la evaluacin del traumatismo facial:
Deteccin de la extensin completa de la fractura
Tipo de fractura: cartlagos y articulaciones. Hay 3 tipos de fracturas
faciales segn la clasificacin de Le Fort (ver figura nmero 5).
Existencia de desplazamientos seos: valorar la calidad y alineamien-
to de los huesos
Identificacin de las complicaciones: senos paranasales (opacificacin
de los mismos, existencia de niveles hidroareos que sugieran
hemoseno), rbitas.
Lesiones extrafaciales asociadas: tejidos blandos, cuerpos extraos
Figura N 5.- Tipos de fractura de tercio medio facial, clasificacin de Le
Fort. Lnea continua: Lefort tipo III, Lnea interrumpida: Lefort tipo II,
Lnea de puntos: Lefort tipo I.
2.A. ACTITUD RADIOLGICA ANTE UN TRAUMATISMO FACIAL:
Rx simple: es el primer examen a realizar aunque tiene un papel limita-
do. Puede ser suficiente para valorar fracturas simples en pacientes ines-
tables y para obtener una perspectiva global para la planificacin qui-
rrgica. Las proyecciones principales a usar son:
WATERS (mento-naso placa) para valorar suelo de rbita y senos
maxilares
CADWEL (fronto-naso placa) para valorar techo y paredes laterales
orbitarias, adems de senos frontales.
A todo paciente con traumatismo facial lo suficientemente severo se le
deben realizar, obligatoriamente, Rx de columna cervical en proyecciones AP
y lateral y, si los hallazgos lo indican, proyecciones especiales, dada la po-
sibilidad de patologa cervical asociada en pacientes con traumatismos facia-
les de intensidad moderada o alta.
75 CAPTULO 6
TC: es el estudio ms determinante por su alta capacidad de resolucin
espacial (necesario para la deteccin de fracturas) y de contraste (para
identificar lesiones de partes blandas), rapidez en la realizacin y po-
sibilidad de reconstrucciones multiplanares, MIP y 3D que permiten la
demostracin de todas las lneas de fractura, desplazamientos seos,
cuerpos extraos, deteccin de hematomas o lesiones de rganos a ni-
vel facial, orbitario, en peascos y cavidad endocraneal.
Los signos que nos alertan de la existencia de una posible fractura de
la base del crneo y que requieren TC urgente son:
Hemotmpano
Equimosis retroauricular (signo de Battle)
Equimosis periorbitaria (ojos de mapache)
Lesin de pares craneales: fractura frontoetmoidal (I par craneal),
fractura de peasco (VII y VIII par craneal), fractura de clivus (VI par
craneal).
Otorrea o rinorrea licuorales o hemticas
3. TRAUMATISMO ESPINAL
El mayor porcentaje de las urgencias vertebromedulares lo constituyen
los traumatismos. stos se clasifican segn su mecanismo de produccin en:
traumatismos por flexin, extensin, rotacin y compresin. Los platillos
vertebrales son muy sensibles a la compresin mientras que los ligamentos
son ms sensibles a la rotacin y a las fuerzas de estiramiento. Por tanto, la
compresin produce fracturas y las fuerzas de rotacin o de estiramiento ori-
ginan luxaciones. Las lesiones resultantes se pueden clasificar a su vez en
estables o inestables.
La columna se divide en 3 bloques (anterior, medio y posterior) segn la
clasificacin que aparece en la tabla nmero 3. Para que se produzca una
inestabilidad se requiere la rotura de al menos dos de estos bloques.
Tabla N 3.- Divisin anatmica de la columna vertebral.
Clasificacin de Denis.
BLOQUE
ANTERIOR
BLOQUE MEDIO
BLOQUE
POSTERIOR
Ligamento
longitudinal anterior
Porcin anterior del
anillo fibroso
Mitad anterior del
cuerpo vertebral
Ligamento
longitudinal
posterior
Porcin posterior
del anillo fibroso
Mitad posterior del
cuerpo vertebral
Ligamentos
capsulares,
interlaminares,
interespinosos y
supraespinosos
Elementos seos
posteriores al cuerpo
vertebral
76 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
3.A. COLUMNA CERVICAL
El primer estudio a realizar es una Rx simple lateral, la cual detecta el 60-
80% de las fracturas, siendo bsico estudiar para ello el alineamiento de los
elementos vertebrales a travs de las 5 lneas espinales (Fig. N6).
Figura N 6.- Lneas espinales
En los pacientes en situacin estable y colaboradores se pueden realizar
diferentes proyecciones, adems de la lateral: anteroposterior, odontoides,
lateral en flexin y lateral en extensin. Se admite que un 10-20% de lesiones
no son detectadas en la rx simple por mala calidad de las radiografas, sobre
todo en pacientes poco colaboradores, o a errores de interpretacin por au-
sencia de signos radiogrficos evidentes.
La TC permite evaluar correctamente las fracturas y su extensin real, el
grado de afectacin del canal medular, arco posterior y articulaciones, adems
de la afectacin de partes blandas adyacentes incluido el espacio epidural,
aunque con mayor dificultad. Sin embargo no permite estudiar el contenido del
saco tecal. Para ello disponemos de la RM que es nica para evaluar el saco tecal
y su contenido, as como las partes blandas (incluido el espacio epidural).
Tipos de fracturas cervicales:
La unin crneo-cervical y las vrtebras C1-C2 son las reas que ms
se lesionan en los traumatismos cervicales.
Fractura de cndilos occipitales: son raras. Se producen por meca-
nismo de compresin.
Fractura de C1 o de Jefferson: consiste en una fractura tanto del
arco anterior como del posterior del atlas. Es necesario realizar TC
para determinar el grado de desplazamiento de las masas del atlas y
para valorar la presencia de fragmentos en el canal. Se produce por
mecanismo de compresin vertical.
77 CAPTULO 6
Fractura de C2: se dividen en las que afectan a la apfisis odontoides
y las que afectan a los elementos posteriores (fractura del ahorcado).
Fractura de odontoides: tipo I afectan a la punta de odontoides;
tipo II afectan a la base; tipo III se extiende al cuerpo del axis (Fig.
N7).
Fractura del ahorcado: canal espinal ensanchado. No se asocia a
lesin medular
Las fracturas del tercio medio e inferior de la columna cervical se clasifican
segn su mecanismo de produccin el cual predice el tipo de lesin sea y
ligamentosa; as por ejemplo, las fracturas por hiperflexin cursan con
acuamiento anterior del cuerpo vertebral, subluxacin anterior y articular.
Figura N7.- Fractura tipo III de odontoides
3.B. COLUMNA DORSAL
Es menos mvil que la columna cervical por la estabilidad que le propor-
ciona la caja torcica y el esternn, de ah que las fracturas dorsales sean ms
raras y nicamente ocurran en traumatismos graves. Son ms frecuentes en la
unin toracolumbar (las fracturas de D11 a L2 representan el 40% de las
fracturas vertebrales).
Los traumatismos de la columna dorsal se pueden asociar a lesiones en
otras estructuras adyacentes, como el mediastino o los grandes vasos.
Las fracturas que afectan a la columna anterior se consideran estables y no
requieren tratamiento quirrgico, pero si estn afectadas la columna media o
posterior es urgente el tratamiento quirrgico para estabilizar la columna.
Los tipos de fractura que encontramos a nivel dorsal incluyen: fractura con
dislocacin, aplastamientos y subluxaciones anteriores.
La Rx simple se sigue usando para la columna dorsal en proyecciones lateral
y AP. La proyeccin lateral permite evaluar los discos, la altura de las vrtebras,
las apfisis espinosas y los platillos vertebrales, mientras que la AP valora los
78 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
bordes laterales, los pedculos, los platillos vertebrales, las articulaciones
costovertebrales y costotransversas. La TC permite estudiar mejor la extensin
de las fracturas y las lesiones asociadas (vasculares, torcicas y mediastnicas).
3.C. COLUMNA LUMBAR
La incidencia de fracturas en la columna lumbar es mayor que en la columna
dorsal. Son ms frecuentes en la unin toracolumbar que en las vrtebras
lumbares bajas por el cambio de la curvatura a ese nivel. Las fracturas ms
comunes son las producidas por acuamiento, aplastamiento, flexin-exten-
sin y las fracturas con luxacin.
El estudio inicial incluye la Rx simple en dos proyecciones (AP y late-
ral), aunque su sensibilidad para detectar fracturas en la columna lumbar es
inferior que en la TC. Esta ltima est indicada en traumatismos graves o en
pacientes con dficit neurolgico asociado, mientras que la Rx simple lo est
siempre en traumatismo leve.
Es muy importante estudiar las apfisis transversas, pues se ha demostra-
do que las fracturas de las mismas se asocian con otras lesiones abdominales.
3.D. LESIONES TRAUMTICAS NO SEAS
Adems de lesiones seas, en traumatismos graves pueden existir lesiones
medulares, hematomas epidurales o subdurales postraumticos, hemorragia
subaracnoidea, hernias postraumticas en pacientes con mielopata o
radiculopata, lesiones ligamentosas, arrancamientos radiculares,
pseudomeningoceles o lesiones vasculares (como por ejemplo en las fracturas
de la columna cervical, fundamentalmente de su tercio inferior, ya que pueden
asociarse a lesiones en la arteria vertebral: espasmos, disecciones o desgarros)
que es necesario valorar. La RM permite diagnstico de todas ellas.
BIBLIOGRAFA
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Monografas Seram 2006. Ed. Panamerica. 4: 21-29.
CAPTULO 7
Manejo radiolgico del
traumatismo abdominal
Dres. Saiz Martnez R., Garca Casado E., Vicente Brtulos A.,
Garca Blzquez V.
INTRODUCCIN
El traumatismo abdominal es frecuente y conlleva una alta mortalidad.
Existe afectacin a nivel abdominal en el 20% de los pacientes
politraumatizados, siendo el 10% de las muertes resultado directo de este
tipo de lesin. Se clasifica en abierto (la incidencia de lesin de un rgano es
directamente proporcional al rea de seccin de dicho rgano) y cerrado (es
ms frecuente la lesin de rganos slidos, ya sea por fuerzas compresivas o
desaceleraciones bruscas) siendo este ltimo, en general, ms frecuente.
El manejo radiolgico del traumatismo abdominal va a depender de la
situacin clnica del paciente. As, en los pacientes inestables las explora-
ciones radiolgicas deben ser restringidas al mnimo posible ya que casi
siempre requieren tratamiento inmediato, quirrgico o radiolgico
intervencionista, mientras que en los pacientes estables el estudio radiolgico
puede ser completo. La funcin del radilogo como integrante del grupo
multidisciplinario que lleva a cabo el manejo del paciente politraumatizado
es la de orientar una secuencia lgica de estudios diagnsticos que permitan
detectar la patologa traumtica.
TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN
Radiografa simple
Es una herramienta importante en la evaluacin inicial del traumatismo
torcico y esqueltico, pero de escasa utilidad en el traumatismo abdominal.
En el paciente politraumatizado est indicado realizar Rx simple cervical
lateral, de trax y de pelvis.
Ecografa
En el paciente politraumatizado es a menudo la tcnica de evaluacin ini-
cial, siguiendo el protocolo FAST (focused assessment with sonography in
trauma), que consiste en detectar lquido libre en los espacios peritoneales y
pericrdico de una forma rpida y sistemtica..
80 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
La ecografa tiene entonces una alta sensibilidad para la deteccin de l-
quido libre y grandes ventajas como su rapidez, disponibilidad, bajo coste
e inocuidad. Sin embargo, tiene tambin limitaciones como: baja sensibili-
dad para detectar lesiones en vsceras slidas, poca utilidad para valorar
lesiones intestinales o presencia de aire libre y ser operador-dependiente.
Tomografa computarizada
La TC multicorte es el gold standard para la valoracin del paciente con
traumatismo abdominal cerrado y en aquellos traumatismos abiertos que re-
quieran una prueba de imagen. Entre sus ventajas estn la alta sensibilidad en
la deteccin de lesiones en rganos slidos, sangrado activo, perforacin de
vscera hueca, la diferenciacin de hemorragias intra o retroperitoneales, la
caracterizacin del lquido libre intraabdominal, la valoracin de estructuras
vasculares y lesiones seas y la posibilidad de realizar reconstrucciones MIP,
MPR y 3-D. Su uso est contraindicado en pacientes inestables, y presenta
inconvenientes como la necesidad de colaboracin del paciente, la alergia a
contrastes yodados, su elevado coste y el uso de radiaciones ionizantes.
Radiologa intervencionista
Su principal utilidad en estos pacientes es el diagnstico del sangrado
arterial y su embolizacin terapetica.
Indicaciones de las tcnicas de diagnstico por imagen
De forma general, la ecografa est aceptada como mtodo de evaluacin inicial
del paciente politraumatizado en muchos centros hospitalarios. Como ya hemos
Tcnicas de imagen en el traumatismo abdominal
Rx simple
Escasa ultilidad
Paciente politraumatizado: cervical lateral, trax y plvis
Ecografa
Alta S para detectar lquido libre
Baja S para lesiones rganos slidos*
*Ecografa con contraste: estudios que demuestran alta S
TC con contraste intravenoso gold standard
Alta sensibilidad para lesiones rganos slidos
Perforacin vscera hueca
Lesiones vasculares, sangrado activo
Valoracin retroperitoneo
Localizacin y caracterizacin del lquido libre
Radiologa intervencionista
Deteccin de sangrado arterial activo
Embolizacin terapetica
81 CAPTULO 7
dicho, tiene una alta sensibilidad para la deteccin de lquido libre intraabdominal
y puede ayudar en la orientacin de los pacientes que necesitan intervencin
quirrgica urgente, siempre teniendo en cuenta la clnica. As, ante un paciente
en el que la clnica, la exploracin fsica y la ecografa son negativas, no son
necesarias otras pruebas de imagen, siempre y cuando se garantice un periodo de
observacin hospitalario de 12-48 horas. Sin embargo, si el paciente est incons-
ciente, presenta criterios clnicos de gravedad o empeoramiento, o las pruebas de
laboratorio estn alteradas ( disminucin del hematocrito, hematuria) est reco-
mendado realizar una TC abdominal con contraste intravenoso.
Segn los criterios del ACR (American College of Radiology) podemos
dividir a los pacientes con traumatismo abdominal cerrado en 3 categoras:
inestables, estables y pacientes con hematuria.
Categora A - Paciente inestable
Los pacientes con traumatismo abdominal grave e hipotensin severa que
no responde al tratamiento necesitan intervencin quirrgica o radiolgica
intervencionista inmediata.
Durante las maniobras de reanimacin, y si el tiempo y las circunstancias
lo permiten, se realizaran radiografas simples con el objetivo de descartar
neumotrax, neumoperitoneo y lesiones seas severas.
La eco-FAST puede detectar lquido libre intraabdominal (15% de falsos
negativos), apoyando la decisin de realizar intervencin urgente, pero no es
til para la deteccin de lesiones en rganos slidos debido a su baja sensi-
bilidad y a que en estos pacientes implica demasiado tiempo.
Categora B - Paciente estable
Se incluyen los pacientes que tras un traumatismo abdominal estn
hipotensos con respuesta moderada al tratamiento, y los pacientes, inicial-
mente inestables, ya estabilizados tras las maniobras de reanimacin.
En este grupo, si no es necesario realizar ciruga o angiografa inmediata,
la prueba de eleccin es la TC. Mediante esta prueba se pueden detectar ha-
llazgos que indiquen necesidad de intervencin urgente tales como:
sangrado activo
lesiones viscerales mltiples
lesin esplnica, ya sea sangrado activo o pseudoaneurisma, ambos
susceptibles de tratamiento mediante embolizacin
perforacin de vscera hueca, incluido el conducto pancretico
La identificacin de hemoperitoneo es importante pero no es indicacin
por s misma de intervencin urgente, ya que la mayora de estos pacientes
reciben tratamiento conservador , siempre bajo una estrecha vigilancia.
Dentro de esta categora puede incluirse un subgrupo de pacientes con
traumatismo abdominal leve, bajo ndice de sospecha clnica, y ausencia de
82 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
signos y sntomas de lesiones intraabdominales. En estos pacientes est
indicada la ecografa como tcnica de evaluacin inicial, y si esta es negativa
no son necesarias ms pruebas de imagen, nicamente un periodo de observa-
cin de 12-48 horas. Si la ecografa es positiva est indicada la realizacin de
TC abdominal con contraste.
Categora C - Pacientes con hematuria
Los pacientes con hematuria presentan algunas modificaciones en cuanto
al manejo radiolgico. Se dividen en 2 grupos:
Hematuria microscpica (<35 hemates por campo)
No necesitan estudio de imagen especfico del sistema urinario.
Hematuria macroscpica, microscpica (>35 hemates por campo) o
cualquier cuanta de hematuria en presencia de fracturas/distasis de
la snfisis del pubis y sus ramas
Es necesario un estudio especfico de sistema urinario. Si hay sospecha de
lesin uretral habr que realizar una cistografa retrgrada. Una vez descarta-
da lesin uretral, est indicado realizar una TC abdominoplvica tras contras-
te con fase excretora.
Valoracin hemodinmica Hematuria
Categora C
Microscpica >35
Macroscpica
Cualquiera + fx pubis/ramas
Estable
Categora B
Trauma grave
Alta sospecha clnica
Trauma leve
No sospecha clnica
Traumatismo abdominal
TC con civ
y fase excretora
TC con civ Ecografa
Positiva Negativa
Observacin 12-48h
Inestable
Categora A
Indicacin
Intervencionismo / QX
urgente
Si es posible
Rx simple
Eco-fast
83 CAPTULO 7
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84 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Semiologa radiolgica de las lesiones traumticas abdominales
Las principales lesiones que tenemos que buscar son:
Hemoperitoneo: presenta unidades Hounsfield en torno a 40-60.
Suelen formarse cogulos adyacentes al sitio de sangrado (cogulo
centinela). Pueden verse focos de extravasacin de contraste indi-
cando sangrado activo.
Hematoma/contusin intraparenquimatosa: reas bien o mal defi-
nidas de atenuacin disminuida (contusin) o aumentada (hemato-
ma).
Hematoma subcapsular: Coleccin hemtica generalmente en forma
de semiluna por debajo de la cpsula del rgano afecto.
Laceracin: rea lineal hipodensa de extensin variable (pueden lle-
gar a atravesar todo el espesor del rgano y hablamos entonces de
fractura).
Lesiones vasculares: pseudoaneurismas, afectacin vascular con sig-
nos de sangrado activo, trombosis arterial, reas secundarias de
isquemia (reas hipodensas de forma triangular, habitualmente
perifricas) etc.
Otras: neumoperitoneo (gas extraluminal), aerobilia, hemobilia, le-
siones de la va excretora renal, etc.
Manejo de las lesiones viscerales
Bazo
Es el rgano ms frecuentemente lesionado (40%).
Grados de las lesiones esplnicas segn la clasificacin de la American
Assotiation for the Surgery of Trauma (AAST):
85 CAPTULO 7
Otro tipo de lesin que nos podemos encontrar es la ruptura esplnica
retardada. Se produce ms all de las primeras 48 horas tras el traumatismo y
es relativamente frecuente.
La tendencia en el manejo teraputico es mantener una actitud conservadora,
debido a la importante funcin inmunolgica del bazo y a las complicaciones
quirrgicas. La decisin depende de criterios clnicos (estabilidad
hemodinmica, edad < 55 aos, presencia de otras lesiones que requieran
laparotoma) y de criterios radiolgicos: gravedad de la lesin segn la clasi-
ficacin AAST, cantidad de hemoperitoneo y presencia de lesiones vasculares.
Hgado
Es el segundo rgano que ms frecuentemente se lesiona, y el que ocasiona
mayor mortalidad.
Grados de las lesiones hepticas segn la clasificacin de la AAST:
Lesin Descripcin
Grado I
Hematoma Subcpsular, < 10% superficie
Laceracin Ruptura capsular, < 1 cm profundidad
Grado II
Hematoma
Subcapsular, 10-15% superficie;
intraparenquimatoso, < 5 cm de dimetro
Laceracin
1-3 cm profundidad que no compromete vasos
trabeculares
Grado III
Hematoma
Subcapsular, > 50% de superficie o expansivo;
ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso
Laceracin
> 3 cm de profundidad o que involucra vasos
trabeculares
Grado IV Laceracin
Involucra vasos segmentarios o hiliares
produciendo desvascularizacin (< del 25% del
bazo)
Grado V
Laceracin Estallido completo
Vascular Desvascularizacin total por lesin hiliar
Lesin Descripcin
Grado I
Hematoma Subcpsular, < 10% superficie
Laceracin
Ruptura capsular, o parenquimatosa < 1 cm
profundidad
Grado II
Hematoma
Subcapsular, 10 al 50% de superficie; intra
parenquimatoso < 10 cm de dimetro
Laceracin 1-3 cm profundidad < 10 cm de longitud
Grado III
Hematoma
Subcapsular, > 50% de superficie o expansivo;
subcapsular parenquimatoso roto; intra
parenquimatoso > 10 cm o expansivo
Laceracin > 3 cm de profundidad del parnquima
Grado IV Laceracin
Parenquimatosa del 25-75% del lbulo heptico
o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo
lbulo
Grado V
Laceracin
Parenquimatosa > 75% del lbulo heptico o >
de 3 segmentos de Couinaud del mismo lbulo
Vascular
Lesin de las venas yuxtahepticas (Ej. vena
cava retroheptica o suprahepticas)
Grado VI Vascular Avulsin heptica
86 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
En los pacientes estables hemodinmicamente la tendencia es el manejo
conservador (entre el 50 y 70% de las lesiones hepticas intervenidas han
dejado de sangrar en momento de la intervencin). La gran mayora de los
sangrados activos y pseudoanerismas son indicacin de ciruga urgente (al-
gunos pseudoaneurismas se tratan de forma programada).
Los objetivos que persigue el tratamiento conservador son:
Evitar la morbilidad operatoria: Sobre todo importante si existe con-
tusin pulmonar o traumatismo craneoenceflico donde el importante
recambio de fluidos durante la ciruga puede agravar el cuadro clnico.
Mejor tratamiento de lesiones asociadas.
Por otro lado el mantener una actitud excesivamente conservadora puede
provocar el desarrollo de un shock hipovolmico en un paciente previamente
estable o favorecer el desarrollo de una coagulopata postransfusional.
Algunos autores proponen criterios de la TC para el manejo conservador
que son: defecto menor del contorno heptico, coleccin periheptica <250cc,
hematoma intraheptico y ausencia de otras lesiones asociadas
Otros autores proponen manejo conservador, independientemente de los
hallazgos de la TC, si se renen una serie de condiciones: descartar otras
lesiones abdominales y el seguimiento en unidades especiales (UCI)
El resangrado es indicacin de intervencin quirrgica/intervencionista
inmediata. La necesidad de una laparotoma es determinada por el cuadro
clnico, no por la naturaleza de la lesin heptica.
Riones
Se lesionan en el 8-10 % de los traumatismos abdominales.
El TC est indicado cuando existe hematuria aunque su ausencia no exclu-
ye lesin renal ya que puede no haber hematuria hasta en el: 25% de los casos
de trombosis de la arteria renal y en 1/3 de las lesiones de la unin pieloureteral.
Grados de las lesiones renales segn la clasificacin de la AAST:
Lesin Descripcin
Grado I
Contusin
Hematuria micro o macroscpia, urograma
normal
Hematoma
Subcapsular, no expande, sin laceracin
parenquimatosa
Grado II
Hematoma
No expande, perirrenal confinado al
retroperitoneo
Laceracin
Menor de 1 cm de produndidad de la corteza
renal sin extravasacin urinaria
Grado III Laceracin
Ms de 1 cm de profundidad de la corteza renal
con ruptura del sistema colector o extravasin
urinaria
Grado IV
Laceracin
Se extiende a travs de la corteza, mdula y
sistema colector
Vascular
Lesin de arteria o vena renal con hemorragia
contenida
Grado V
Laceracin Completa, estallido renal
Vascular Avulsin del hilio con desvascularizacin renal
87 CAPTULO 7
El grupo de Federle y Mc Aninch modific esta clasificacin segn los
hallazgos radiolgicos mediante TC y actualmente es empleada como referen-
cia en muchos centros:
1. Lesin menor: tratamiento conservador
a. Contusin renal focal o global
b. Laceracin renal superficial que no afecta al sistema colector
c. Pequeo hematoma perirrenal o subcapsular
d. Infarto segmentario isqumico
2. Lesin mayor: tratamiento conservador o quirrgico
a. Laceracin profunda del parnquima renal que afecta al sistema colec-
tor con extravasacin contenida de orina
b. Hematoma perirrenal/subcapsular moderado o extenso
3. Lesin catastrfica: tratamiento quirrgico (nefrectoma)
a. Afectacin del pedculo renal importante arterial o venoso
b. Fragmentacin parenquimatosa renal con hemorragia extensa
c. Disrupcin de la pelvis renal o del urter proximal
4. Lesin de la unin uretero-plvica
a. Avulsin (rotura completa): tratamiento quirrgico
b. Laceracin (rotura incompleta): tratamiento conservador
Segn la AAST las lesiones de Grado I y II pueden considerarse como
menores. Cuando el traumatismo abdominal nicamente daa el rin, el 98%
de las lesiones son menores. Las lesiones de Grado III, IV y V, son conside-
radas como mayores.
Pncreas
Las lesiones pancreticas son muy infrecuentes (2%), pero asocian una alta morbi-
mortalidad (20%). La lesin de la cabeza pancretica puede afectar a vena porta, vena
mesentrica superior y vena cava inferior, produciendo hemorragias graves.
88 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
La TC puede sugerir la rotura del conducto cuanto ms grave sea la lesin
(laceraciones profundas). Se puede confirmar mediante colangiopancrea-
tografa retrgrada endoscpica (CPRE).
Las posibles complicaciones secundarias son fstulas y abscesos.
En cuanto al manejo terapetico las lesiones que no afectan al conducto
pancretico se tratan de forma conservadora, mientras que la rotura del con-
ducto es indicacin de ciruga.
Intestino
Aparecen aproximadamente en el 5% de los casos.
En los traumatismos cerrados es ms frecuente la lesin del intestino del-
gado, en los abiertos del colon. Las porciones ms afectadas son el duodeno
y las porciones fijas intraperitoneales (yeyuno cerca del ngulo de Treitz y el
ileon prximo a la vlvula ileocecal).
Vejiga
Se lesiona en 5-10% de los traumatismos plvicos.
Se asocia a fractura plvica o si en el momento del accidente la vejiga est
muy distendida.
Las lesiones que nos podemos encontrar son contusiones/hematomas y
roturas vesicales. Si la rotura es intraperitoneal el tratamiento ser quirrgi-
co, si es extraperitoneal conservador.
BIBLIOGRAFA
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Gastrointestinal Imaging: blunt abdominal trauma. Disponible en: http://
www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/
pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImaging.aspx. Con acceso el 1 de sep-
tiembre de 2009.
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Michael Pasquale, J. Wayne Meredith. American Association for the Surgery
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Emergency Radiology (2004) 10: 296298.
4. Chi Leung Tsui & Hin Tat Fung & Kin Lai Chung & Chak Wah Kam.
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5. Orlando Catalano, Luca Aiani, Libero Barozzi, Daniela Bokor, Armanda
De Marchi, Carlo Faletti et al. CEUS in abdominal trauma: multi-center
study Abdom Imaging (2009) 34:225234.
CAPTULO 8
Manejo radiolgico
del traumatismo osteomuscular
Dres. Martn Illana E., Resano Pardo S., Sanz de Len OM.,
Saiz Martnez R.
1. TCNICAS DE IMAGEN EN EL TRAUMATISMO
OSTEOMUSCULAR
Existen distintas tcnicas radiolgicas para la valoracin de la presencia,
del tipo y de la extensin de las distintas anomalas seas, articulares y de las
partes blandas.
Radiografa simple: es la tcnica de eleccin para la valoracin del
traumatismo. Se deben obtener, al menos, dos proyecciones del hueso
implicado, normalmente AP y lateral, incluyendo las articulaciones
proximal y distal a la lesin, para valorar las posibles fracturas o luxaciones
asociadas. En los nios suele ser necesaria una radiografa del miembro
contralateral no afectado, para realizar un estudio comparativo.
Estructuras con mayor complejidad anatmica (pelvis, tobillo, mue-
ca, codo) requieren, en ocasiones, proyecciones oblicuas y especiales.
Tomografa computarizada: La solicitud de la TC en la Urgencia se
lleva a cabo en casos en los que se sospecha una fractura no detectable
en la placa simple o para la evaluacin de fracturas complejas, valo-
rando la afectacin articular y de las partes blandas adyacentes.
En el contexto de un politraumatizado, la radiologa convencional se
ve dificultada por la imposibilidad del paciente de cooperar con la
posicin. Los nuevos TC multicorte estn indicados en estas situa-
ciones, disminuyendo el tiempo de exploracin y aportando una gran
resolucin espacial con las reconstrucciones multiplanares e imge-
nes tridimensionales, aportando informacin para el posible trata-
miento quirrgico.
La administracin de contraste intravenoso se realizar en aquellos
casos en los que deban ser evaluadas vsceras traco-abdominales o
se sospeche infeccin musculoesqueltica.
Indicaciones de TC en patologa traumtica:
Hombro: fracturas de hmero proximal complejas, fractura-luxacin (en
las luxaciones posteriores la TC ha demostrado ser superior a la placa
90 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
simple en la deteccin de fragmentos seos en fracturas asociadas), frac-
turas escapulares (suelen pasar desapercibidas en la placa simple y
normalmente ocurren por traumatismos de alta energa, por lo que nor-
malmente asocian lesiones en mltiples rganos).
Columna: en la columna cervical la TC valora mejor que la placa simple
la articulacin atloaxoidea y la regin C6-C7, as como anomalas de
alineamiento y/o rotacin utilizando reconstrucciones sagitales y
coronales, ya que en las imgenes axiales pueden pasar desapercibidas.
La unin crvico-torcica y la regin T3-T4 tambin se valoran mejor
con TC, ya que en la radiografa presentan superposicin de partes
blandas. Cualquier paciente con traumatismo vertebral asociado a d-
ficit neurolgico debe ser examinado con RM.
Pelvis: determinadas fracturas de pelvis y de acetbulo pueden perma-
necer ocultas en la placa simple. Las reconstrucciones multiplanares e
imgenes en 3D son muy tiles para definir la localizacin y extensin
de este tipo de fracturas, as como para la planificacin quirrgica. En
la Urgencia, el estudio mediante TC de las fracturas plvicas debe for-
mar parte de un estudio combinado de abdomen y pelvis en el contexto
de un paciente politraumatizado, identificando posibles lesiones
vasculares subsidiarias de angiografa.
Rodilla: la mayora de las fracturas se diagnostican por radiografa
simple, pero las del platillo tibial suelen requerir TC porque los frag-
mentos seos pueden solaparse entre s y una depresin de los mismos
mayor o igual a 5mm es criterio para manejo quirrgico.
Como se ha mencionado anteriormente, la evaluacin de fracturas mediante
TC de otras localizaciones anatmicas (codo, mueca, tobillo) se realizar
cuando la placa simple no sea concluyente o previo al tratamiento de fracturas
complejas.
Ecografa: Es una tcnica de bajo coste, que no utiliza radiaciones
ionizante y que se realiza en tiempo real, obteniendo imgenes en
cualquier plano del espacio y comparando la zona lesionada con la
contralateral sana. En nuestro medio, las principales aplicaciones en
la Urgencia seran:
Diagnstico diferencial entre rotura parcial o completa de estruc-
turas tendinosas, ya que puede modificar la actitud teraputica. La
rotura del tendn de Aquiles suele ocurrir en pacientes de edad
media, asociada al ejercicio o causada por actividades diarias. Se
manifiesta como un dolor repentino, con posterior edema, pudien-
do simular una TVP.
Deteccin de derrames articulares y posibles complicaciones (san-
grado, infeccin).
Cuadro doloroso en hueco poplteo (rotura de quiste de Baker vs
tromboflebitis). El quiste de Baker aparece al rellenarse de lquido
la bursa situada entre el gastrocnemio medial y el semimembranoso.
91 CAPTULO 8
Al crecer o romperse, la diseccin de la musculatura causa dolor y
edema, sntomas que pueden simular una TVP.
Valoracin de posibles complicaciones en procesos inflamatorios-
infecciosos superficiales (miositis, piomiositis, colecciones, etc).
Sndrome compartimental. Su diagnstico se basa en la clnica y
la exploracin fsica, confirmndose mediante la determinacin de
la presin intracompartimental. Con ecografa, durante la fase agu-
da se visualiza un aumento del volumen del compartimento y abom-
bamiento de las fascias, observndose posibles colecciones en
una fase ms tarda, debidas al proceso de rabdomiolisis.
Resonancia Magntica: La RM es la prueba de eleccin para valorar
ligamentos, tendones y meniscos, siendo til tambin en la deteccin
de fracturas ocultas (como pueden ser las de meseta tibial). La princi-
pal indicacin de la realizacin de una RM en la Urgencia es la valo-
racin de la mdula espinal en traumatismos de la columna vertebral
con afectacin neurolgica progresiva.
2. PRINCIPIOS GENERALES DE LAS FRACTURAS
Una fractura es una disolucin completa o incompleta en la continuidad
sea. Una luxacin es una ausencia completa de contacto entre dos carillas
articulares mientras que una subluxacin es una falta de contacto parcial.
La demostracin radiolgica de una fractura requiere la visualizacin de
una lnea radiotransparente por la separacin sea o de una lnea radioopaca
provocada por la impactacin de los fragmentos. Algunas estructuras norma-
les pueden crear confusin por lo que es necesario correlacionar los hallaz-
gos radiolgicos con la exploracin clnica.
En la evaluacin radiolgica de la fractura se deben incluir los siguientes
puntos:
Localizacin y extensin de la fractura.
Tipo de fractura, completa o incompleta (como las fracturas en tallo
verde en los nios).
Alineamiento de los fragmentos, valorando desplazamiento,
angulacin, rotacin, acabalgamiento o separacin de los mismos.
Direccin de la lnea de fractura respecto al eje longitudinal del
hueso (transversa, oblicua, espiral, longitudinal).
Existencia de fractura conminuta (ms de dos fragmentos).
Afectacin articular.
Caractersticas especiales (impactacin, depresin o compresin).
Anomalas asociadas como luxacin o distasis.
En los nios adems hay que tener en cuenta la afectacin de la placa
de crecimiento (clasificacin de Salter y Harris).
92 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Fracturas con afectacin de la fisis (Clasificacin de Salter y Harris)
Tipo 1: Fractur a a
travs de la fisis.
Tipo 2: Fractura
fisis y metfisis.
Ti po 3: Fract ura
fisis y epfisis.
Tipo 4: Fractura
fisis, metfisis y
epfisis.
Tipo 5: Compresin
de la fisis.
Algunas fracturas sutiles y no desplazadas pueden no apreciarse en la
placa simple en el momento agudo. Hay signos indirectos que pueden ayudar
a diagnosticarlas:
Inflamacin de partes blandas.
Obliteracin o desplazamiento de las lneas grasas.
Reaccin peristica y endstica.
Derrame articular. Se puede apreciar por el desplazamiento de las al-
mohadillas grasas, como la anterior y posterior del codo, no visibles
en la proyeccin lateral en condiciones normales, hacindose evi-
dentes en presencia de derrame.
Tipos de fracturas
3. Fracturas de Pelvis
El anillo plvico est compuesto por el sacro, el coxis y los dos huesos
innominados, que incluyen el ilaco, isquion y pubis, que convergen y for-
man el acetbulo.
Las fracturas plvicas son frecuentes (4-9% de los pacientes con traumatis-
mo directo) y suelen estar producidas por traumatismos de alta energa. Aso-
cian una alta morbimortalidad secundaria a lesiones de rganos plvicos y
abdominales (11-20%).
A cualquier paciente politraumatizado se le debe realizar una placa sim-
ple AP de pelvis, valorando los mrgenes interno y externo del anillo plvico,
las articulaciones sacroilacas, la snfisis del pubis, los agujeros sacros (la
disrupcin de las lneas arcuatas indica fractura sacra) y el acetbulo.
1: Transversa; 2: Oblicua; 3: Espiroidea; 4: Conminuta; 5: Segmentaria; 6: Avulsin; 7: Impactada; 8: Torus; 9: Tallo verde.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
93 CAPTULO 8
Alailaca
Articulacinsacroilaca
Fmurproximal
Snfisispbica Ramassuperiore
inferiordelpubis
Espinailaca
anterosuperior
Espinailaca
anteroinferior
Acetbulo
Neuroforamina
sacra
ApfisistransversadeL5
Lgrima
acetabular
Debido a la estructura en anillo de la pelvis sea y ligamentosa, una frac-
tura asocia frecuentemente una segunda en otra localizacin del anillo. La TC
es un mtodo de exploracin esencial en el diagnstico y planteamiento te-
raputico de las fracturas plvicas, ya que la radiologa simple frecuentemente
infraestima la extensin del dao. La TC est indicada en todas aquella rotu-
ras del anillo plvico potencialmente inestables o cuando la estabilidad no
puede evaluarse debido a las condiciones del paciente, siendo el mtodo de
eleccin para la valoracin de las posibles complicaciones.
Dentro de las complicaciones vasculares, la hemorragia causada por lesin
venosa puede ser tratada con fijacin externa para reducir el volumen plvico y
estabilizar la fractura. La hemorragia arterial es la ms grave y la principal causa
de muerte en este tipo de fracturas. Varios autores han sugerido que la fijacin
externa no es suficiente para controlar el sangrado arterial. En un estudio de TC
con contraste intravenoso, la extravasacin del contraste en la pelvis es un indi-
cador preciso de hemorragia arterial. La deteccin de la extravasacin conduce a
una angiografa urgente y embolizacin transcatter de la arteria lesionada.
Clasificacin de las fracturas de la pelvis (clasificacin de Tile):
TIPO A
Estables (fracturas sin desplazamiento o avulsiones y fracturas transver-
sales del sacro y coxis). Generalmente no requieren tratamiento quirrgico,
slo reposo.
Tile A1: Avulsiones de espina o tuberosidad isquitica.
Tile A2: Fractura del ala ilaca o compromiso del anillo pelviano, sin
desplazamiento.
Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del
anillo pelviano.
94 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Tile A (distintos tipos).
TIPO B
Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical. Integridad de los ligamen-
tos sacroilacos posteriores (desplazamiento posterior inferior a 1cm). Si la
distasis de la snfisis pbica es mayor de 2,5 cm, habr disrupcin del suelo
plvico y probable lesin de los ligamentos sacroiliacos anteriores.
Tile B1: Libro abierto, rotacin externa (unilateral).
Tile B2: Compresin lateral, rotacin interna.
Tile B3: Bilateral.
B2: afectacin sacroilaca B2: afectacin sacra
B2: afectacin il aca B3: Libro abierto (bilateral)
95 CAPTULO 8
TIPO C
Inestabilidad rotacional y vertical. Causada por traumatismos de alta ener-
ga. Implica afectacin del piso pelviano incluyendo disrupcin completa de
los elementos posteriores (a travs del ilaco, de la articulacin SI, o del
sacro), lo que condiciona un desplazamiento vertical de la hemipelvis (supe-
rior a 1cm).
Tile C1: Unilateral (fractura del ilion, disyuncin sacroilaca, fractu-
ra del sacro).
Tile C2: Bilateral.
Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo.
Tile C1 (disyuncin sacroilaca).
4. FRACTURAS DEL ACETBULO
El acetbulo est formado por
una columna anterior y otra pos-
terior. Las paredes anterior y
posterior se extienden desde
cada columna respectivamente y
forman la copa del acetbulo,
siendo la pared posterior ms
lateral que la anterior.
En la radiografa, la lnea
iliopectnea (o iliopbica) repre-
senta el borde de la columna an-
terior y la lnea ilioisquitica, la
columna posterior. El anillo ob-
turador est compuesto de estruc-
turas seas que incluyen la rama pbica superior y una combinacin de la
rama pbica inferior y el isquion (o rama isquiopbica).
Lnea
iliopectnea
Lnea il ioisquitica
Agujero obturador
96 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Aproximadamente el 20% de las fracturas de pelvis afectan al acetbulo.
Las proyecciones estndar para el estudio del acetbulo incluyen Rx AP y
dos oblicuas a 45. La TC juega un papel importante en la evaluacin de las
fracturas acetabulares, detectando mejor las discontinuidades de la superficie
articular, los fragmentos intraarticulares y la afectacin de las partes blandas
concomitantes.
Debido a la compleja anatoma del acetbulo, se han propuesto varias
clasificaciones, pero la ms aceptada es la de Judet-Letournel. Aunque esta
clasificacin describe diez tipos de fracturas acetabulares, nos vamos a cen-
trar en las ms comunes (90%):
Fractura de ambas columnas: afecta a la columna anterior y posterior con
extensin hacia el anillo obturador y el ala ilaca. En la radiografa, la
afectacin de las columnas anterior y posterior est caracterizada por la
disrupcin de las lneas iliopectnea e ilioisquitica respectivamente. En
la TC, la lnea principal de fractura, que se extiende superiormente desde el
acetbulo hacia el ala ilaca, se ve de forma caracterstica en el plano coronal.
Fractura en forma de T: es una combinacin de una fractura acetabular
transversa con extensin inferior hacia el anillo obturador. Es similar
a la de ambas columnas en que afecta al anillo obturador y en que
existe disrupcin de las lneas iliopectnea e ilioisquitica. Sin embar-
go, la extensin superior de la fractura no compromete el ala ilaca.
Fractura transversa: est limitada al acetbulo, sin afectacin del anillo
obturador. Afecta a los aspectos anterior y posterior del acetbulo, por lo que
las lneas iliopectnea e ilioisquitica son discontinuas en la radiografa.
Fractura transversa con afectacin de la pared posterior: aade a la
transversa una fractura conminuta de la pared posterior, que a menudo
est desplazada. No se extiende al anillo obturador ni al ala ilaca. En
ausencia de desplazamiento, la conminucin de la pared posterior es
difcil de ver en la radiografa AP porque los fragmentos se pueden
superponer a la cabeza femoral. La TC es til para demostrar el compo-
nente conminuto de la pared posterior.
Fractura aislada de la pared posterior: es uno de los tipos ms frecuen-
tes de fractura acetabular, con una prevalencia del 27%. No tiene un com-
ponente transverso, por lo que la lnea iliopectnea est conservada. Sin
embargo, la afectacin de la lnea ilioisquitica puede estar o no presente
como una extensin del componente conminuto de la pared posterior.
Ambas columnas En forma de T Transversa Transversa + pared
posterior
Pared posterior
97 CAPTULO 8
Algoritmo de clasificacin de las cinco fracturas acetabulares ms frecuentes
BIBLIOGRAFA
1. Radiologa en Ortopedia. Greenspan A. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1997: 176-184.
2. Spiral CT and Three.Dimensional CT of Musculoskeletal Pathology.
Emergency Room Applications. Radiol Clin of North Am. 1999; vol 37:
953-974.
3. Use of US in the Evaluation of Patients with Symptoms of Deep Venous
Thrombosis of the Lower Extremities. Radiographics 2008; vol 28: 1785-
1797.
4. Pelvic Arterial Hemorrhage in Patients with Pelvic Fractures: Detection
with Contrast-enhanced CT. Radiographics 2004; vol 24: 1591-1606.
5. Classification of Common Acetabular Fractures: Radiographic and CT
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6. Ortopedia y fracturas: exploracin y tratamiento. Ronald McRae; Marban
2000: 379-408.
CAPTULO 9
Radiologa intervencionista
en urgencias quirrgicas
Dres. Olavarria Delgado A., Gallego Rivera J.I.,
Blzquez Snchez J., Snchez Corral J.A..
Los procedimientos intervencionistas guiados con mtodos de imagen
evolucionan de forma continua, en paralelo con los avances tecnolgicos que
conciernen a los materiales utilizados y a las mejoras en las tcnicas de ima-
gen fluoroscpica digital o tomogrfica.
Suponen una alternativa a considerar en la aproximacin diagnstica o
teraputica de determinados procesos patolgicos que se localizan en el le-
cho vascular y fuera de l.
Dado que se trata de procedimientos invasivos es necesaria una evalua-
cin clnica cuidadosa, as como una valoracin conjunta por parte del clni-
co y del radilogo.
Es imprescindible y obligatorio obtener el consentimiento informado para
todos los procedimientos.
Se deben obtener datos de laboratorio como la funcin renal, hemograma,
hemostasia y considerar factores de riesgo particulares de cada paciente.
Segn la Sociedad Americana de Radiologa Intervencionista, los diferen-
tes procedimientos requieren diferente grado de atencin al estado de coagu-
lacin del paciente, por lo que se debe evaluar y corregir el mismo en funcin
del procedimiento a realizar (Tabla 1, vase pgina siguiente).
LESIONES VASCULARES
Existen diversas situaciones de emergencia producto de la lesin de vasos
de gran calibre, con presentacin clnica variable, susceptibles de diversas
opciones teraputicas segn su presentacin, y que pueden clasificarse en:
1. Hemorrgicas: seccin traumtica de un vaso o rotura de aneurismas,
pseudoaneurismas o diseccin arterial.
2. Trombticas: por trauma directo sobre el vaso, sndromes de
hipercoagulabilidad o arterioesclerosis.
3. Emblicas: de arterias viscerales o perifricas, embolizacin por cuer-
pos extraos y enfermedad tromboemblica venosa.
4. Por sndrome de mala perfusin: por espasmo, compresin traumtica o
por compresin esttica o dinmica de la luz verdadera en la diseccin
arterial.
100 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Tabla 1: Gua para el manejo de la hemostasia en procedimientos
radiolgicos intervencionistas vasculares y percutneos
Categora Procedimientos
Pruebas de
laboratorio pre-
procedimiento
Manejo
Categora 1:
procedimientos
que entraan
poco riesgo de
sangrado, de fcil
deteccin o
control.
Colocacin de filtros
de vena cava.
Recambio de catter
de drenaje (biliares,
nefrostomias, drenaje
de abscesos).
Toracocentesis.
Paracentesis.
Drenaje de abscesos
superficiales.
INR: Obtener en
pacientes que reciben
anticoagulantes orales
o con sospecha o
antecedentes de
insuficiencia heptica.
TPT activado: Obtener
en pacientes que
reciben heparina no
fraccionada IV.
Plaquetas: no se
recomienda de forma
rutinaria.
Hematocrito: no se
recomienda de forma
rutinaria.
INR: Se recomienda
corregir valores por
encima de 2.0.
TPT: no hay consenso.
Hematocrito: no hay
consenso en el lmite para
indicar transfusin.
Plaquetas: Se recomienda
transfusin con niveles
inferiores a 50000/UL.
Plavix: No suspender.
AAS: no suspender.
HBPM (dosis teraputica)
Suspender una dosis antes
del procedimiento
DDAVP: no indicado
Categora 2:
procedimientos
que entraan
riesgo moderado
de sangrado.
Angiografas,
intervenciones con
accesos arteriales de
hasta 7 F.
Intervenciones de
acceso venoso.
Drenaje de abscesos
o biopsias intra
abdominales, de la
pared torcica o el
retroperitoneo.
Colecistostoma
percutnea.
INR: Obtener siempre.
TPT activado: Obtener
en pacientes que
reciben heparina no
fraccionada IV.
Plaquetas: no se
recomienda de forma
rutinaria.
Hematocrito: no se
recomienda de forma
rutinaria.
INR: Es necesario corregir
valores por encima de 1.5.
TPT: no hay consenso, la
tendencia es a corregirlo
por valores 1,5 veces
mayores al control.
Hematocrito: no hay
consenso en el lmite para
indicar transfusin.
Plaquetas: Se recomienda
transfusin con niveles
inferiores a 50000/UL.
Plavix: Suspender 5 das
antes del procedimiento.
AAS: no suspender.
HBPM (dosis teraputica)
Suspender una dosis antes
del procedimiento.
DDAVP: no indicado.
Categora 3:
procedimientos
que entraan
riesgo
significativo de
sangrado, de
difcil deteccin o
control.
Shunt transyugular
intraheptico porto
sistmico (TIPS).
Procedimientos
biliares (creacin de
un tracto).
INR: Obtener de forma
rutinaria.
TPT activado: Obtener
en pacientes que
reciben heparina no
fraccionada IV.
Plaquetas: Obtener de
forma rutinaria.
Hematocrito:Obtener de
forma rutinaria.
INR: Es necesario corregir
valores por encima de 1.5.
TPT: Suspender heparina
y revertir valores a valores
1,5 veces del control.
Hematocrito: no hay
consenso en el lmite para
indicar transfusin.
Plaquetas: Es necesario
transfundir con niveles
inferiores a 50000/UL.
Plavix: Suspender 5 das
antes del procedimiento.
AAS: Suspender 5 das
antes del procedimiento.
HBPM (dosis teraputica)
Suspender por 24 horas o
hasta dos dosis antes del
procedimiento.
DDAVP: no indicado.
101 CAPTULO 9
En general, el tratamiento de las lesiones hemorrgicas se fundamenta en
la colocacin de endoprtesis que recubran la zona lesionada o bien la
utilizacin materiales de embolizacin, que pueden ser definitivos (coils,
partculas, pegamento diludo) o temporales (material reabsorbible como el
gelfoam).
Por otro lado, en la trombosis vascular aguda una solucin alternativa al
manejo quirrgico, consiste en la administracin intravascular de frmacos
fibrinolticos, que han demostrado sobradamente su eficacia.
El objetivo de la fibrinolisis regional es la restauracin rpida del flujo
sanguneo a travs del vaso ocludo, adems de la identificacin de lesiones
subyacentes que sean susceptibles de un ulterior tratamiento quirrgico o
mediante tcnicas percutneas.
Las contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico son: hemorragia
activa, isquemia irreversible del miembro u rgano afecto, ACV hemorrgico,
aneurismas, malformaciones vasculares o neoplasias intracraneales, o ciruga
mayor en los ltimos tres meses; otras como: la hipertensin arterial no con-
trolada, trombo cardaco, trastorno de coagulacin etc., se consideran contra-
indicaciones relativas.
A continuacin pasaremos a describir aquellas condiciones susceptibles
de tratamiento endovascular, as como las indicaciones y posibilidades del
mismo.
LESIONES TRAUMTICAS DE LA AORTA
Los mecanismos fundamentales de lesin se producen por una
desaceleracin brusca anteroposterior o lateral (en los accidentes por choque
frontal o lateral) y por una desaceleracin vertical brusca (en las cadas desde
ms de 4 metros de altura).
En estos casos se condiciona un desplazamiento cardaco anterior, con
traccin de la zona de transicin entre el cayado artico, mvil, y la aorta
descendente, fija por tejido conectivo y arterias intercostales. El istmo artico
es la zona de menor resistencia y donde acontecen el 90% de las lesiones por
desaceleracin.
Ante la posibilidad de lesin artica, la primera consideracin es la situa-
cin clnica del paciente. Slo en el paciente hemodinmicamente estable se
plantea la realizacin de pruebas diagnsticas.
El estudio angiogrfico mediante TC permite la valoracin de signos direc-
tos de rotura artica como son hematoma intramural, flaps intmales,
disecciones, irregularidades del contorno y pseudoaneurismas. As como
valoracin de datos indirectos como el hematoma mediastnico y lesiones de
otras estructuras. Las imgenes de MIP, MPR o 3D dan una informacin
angiogrfica.
Presenta una sensibilidad/especificidad/exactitud del 96/99/99% y el
hallazgo de una aorta de contorno normal sin hematoma tiene un valor
predictivo negativo del 99,9%.
102 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
LESIONES TRAUMTICAS VASCULARES VISCERALES
Al igual que en la aorta torcica, los fenmenos de desaceleracin en el
traumatismo abdominal cerrado pueden condicionar una lesin intimal en las
arterias viscerales (normalmente a 1-2 cm de su origen en la aorta), con la
consecuente trombosis de las mismas, o lesin del pedculo vascular en el
hilio del rgano afectado, que producir una hemorragia.
El estudio previo mediante angioTC localizar la lesin y proporcionar
los datos necesarios para planificar el tratamiento, quirrgico o endovascular
percutneo.
En general, se consideran susceptibles de embolizacin las lesiones
viscerales grado III y IV, preferiblemente en pacientes hemodinmicamente
estables. El tratamiento endovascular puede estar indicado en asociacin al
quirrgico, con la finalidad de mejorar el estado hemodinmico del paciente
antes de la ciruga, o bien al proporcionar tratamiento definitivo de lesiones
hemorrgicas viscerales posterior a la estabilizacin del paciente mediante el
packing con compresas de laparotoma.
HEMORRAGIA PLVICA TRAUMTICA
El traumatismo plvico cerrado se asocia a una alta tasa de lesiones
vasculares asociadas, debidas a la lesin directa por fragmentos seos des-
plazados, o la diseccin intimal debido a fuerzas de cizallamiento. El origen
de la hemorragia puede deberse a la laceracin arterial, el rasgado venoso o
a exudacin de las superficies seas fracturadas. La compresin y fijacin de
la pelvis est dirigida fundamentalmente a corregir este tipo de sangrado.
La hemorragia retroperitoneal resultante del sangrado plvico puede
ser de difcil control, en caso de que la fijacin plvica no resulte efectiva
para estabilizar hemodinmicamente al paciente se puede recurrir al
packing pre o retroperitoneal para controlar la hemorragia de origen
venoso y seo.
El tratamiento endovascular de las lesiones arteriales, an no tiene indi-
caciones claramente establecidas. No obstante, no hay dudas en cuanto a las
ventajas de la embolizacin arterial en el control del sangrado, para solucio-
nar la hipotensin. Es la clnica del paciente la que debe determinar, en quin
y cundo es el tratamiento endovascular la opcin mas adecuada, bien sea en
combinacin o no, con el tratamiento quirrgico.
LESIONES NO TRAUMTICAS DE LA AORTA
La diseccin artica es una condicin que puede poner en riesgo a vida
del paciente. Segn la clasificacin de Stanford se divide en los tipos A y
B. La tipo A afecta la aorta ascendente y es de manejo quirrgico. Clsica-
mente la tipo B, es tratada de forma conservadora con tratamiento mdico,
103 CAPTULO 9
aun as existen ciertas indicaciones de tratamiento no conservador de las
disecciones tipo B, entre las que se incluyen: Aumento progresivo del di-
metro artico, hipoperfusin en el territorio de troncos arteriales crticos,
hipertensin arterial incontrolable, dolor que no remite con el tratamiento.
El diagnstico inicial debe realizarse mediante AngioTC, que aporta infor-
macin de las estructuras vasculares, as como del resto de estructuras
torcicas.
La arteriografa se limita a aquellos casos en los que se identifica un sn-
drome de hipoperfusin, y en cuyo caso esta indicada con fines teraputicos,
mediante la colocacin de endoprtesis.
MANEJO INTERVENCIONISTA DE LA ISQUEMIA MESENTRICA
La isquemia mesentrica comprende una serie de entidades etiolgicamente
diferentes, lo que condiciona diversas presentaciones clnicas. Las causas
mas frecuentes de isquemia mesentrica incluyen:
1. Isquemia mesentrica de origen oclusivo, con una mortalidad del 90%,
y que pude deberse a la presencia embolismo arterial, trombosis de la
AMS o trombosis venosa.
2. Isquemia mesentrica de origen no oclusivo, con un mortalidad del
10%, se asocia a cuadros de bajo gasto, como en el fallo cardaco, la
hipotensin por ciruga o el vasoespasmo intestinal.
3. Isquemia mesentrica crnica.
4. Enfermedad ateromatosa.
La prueba de eleccin para el diagnstico de la isquemia mesentrica es el
AngioTC, (S: 90%) ya que permite evaluar las estructuras vasculares, valorar
a presencia de signos de sufrimiento de asas, as como descartar otras causas
de abdomen agudo.
El tratamiento de eleccin sigue siendo la ciruga, especialmente en aque-
llos pacientes con clnica de irritacin peritoneal. Aun as, en ausencia de
irritacin peritoneal, se puede plantear la opcin de administrar fibrinolticos
intra arteriales en los pacientes con embolismo arterial, as como intra arterial
o en el lecho venoso en el caso de trombosis venosa. La isquemia mesentrica
crnica, ni requiere tratamiento de emergencia.
El procedimiento consiste en la cateterizacin selectiva del vaso afectado,
la recanalizacin de la luz ocluda mediante el paso de una gua metlica y un
catter y la instilacin del frmaco fibrinoltico. Una vez conseguido
recanalizar el vaso, dentro del trombo, se instila una parte del frmaco in situ,
dejamos el catter proximalmente al trombo y se mantiene una perfusin con-
tinua del fibrinoltico segn protocolo.
Se realiza un control angiogrfico al finalizar cada sesin para confirmar el
xito del tratamiento. En caso contrario, podra administrarse una nueva dosis.
Los fibrinolticos ms habitualmente empleados son Uroquinasa y rt-PA
(activador tisular del plasmingeno).
104 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
MANEJO INTERVENCIONISTA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
AGUDA
Solo en el 25% de los casos hemorragia digestiva aguda (HDA), no se
produce una remisin espontnea del sangrado, por lo que el xito del trata-
miento depende en gran medida de la exactitud del diagnstico. El diagns-
tico se fundamenta en los datos clnicos, ya que estos son los que permitirn
al radilogo determinar la localizacin del sangrado, que esta entidad cobra
particular importancia ya que determina si se debe considerar una conducta
quirrgica o endovascular.
El angioTC podra resultar de utilidad en la deteccin del sangrado, si el
contraste IV administra a velocidades altas y en caso de exista una tasa de
hemorragia de al menos 0.1 ml/min. Al igual que en la arteriografa es necesa-
ria la presencia de sangrado activo para ser diagnstica.
La scintigrafa con eritrocitos marcados con Tc99m, es comparable a la
arteriografa en cuanto a sensibilidad y exactitud, aunque se pierde precisin
en la localizacin no requiere la presencia de sangrado activo, por lo que es
de eleccin en pacientes hemodinmicamente estables.
En la mayora de los casos de HDA, el tratamiento mas adecuado se realiza,
bien mediante endoscopia o ciruga, aun as existen una serie de situaciones
clnicas en las que el control de la hemostasia mediante embolizacin intra arterial
es de eleccin, en particular en hemorragias arteriales de origen heptico
(hemobilia), hemorragias arteriales intestinales debidas a aneurismas u otras
malformaciones vasculares o en aquellos casos en los que las tcnicas endoscpicas
fallan o existen contraindicaciones para la realizacin de la misma.
El procedimiento se realiza mediante cateterismo por va femoral. Se obtie-
nen series arteriogrficas de la arteria mesentrica inferior, de la arteria
mesentrica superior y del tronco celaco, por este orden. Puede ser necesario
aadir aortogramas si se sospecha una fstula aortoentrica, aunque un angioTC
podra ser diagnstico.
La deteccin del punto de sangrado oscila entre el 60 y el 90%, dependien-
do de la localizacin anatmica (se visualiza ms fcilmente la hemorragia
digestiva alta) y del grado de hemorragia.
Las alternativas de tratamiento percutneo incluyen la infusin de sustan-
cias vasopresoras (vasopresina) en la hemorragia digestiva baja o la intro-
duccin de material de embolizacin en la hemorragia digestiva alta.
MANEJO INTERVENCIONISTA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
POR VARICES
La causa mas frecuente de HDA de origen venoso, se da en los paciente con
hipertensin portal, y se debe al sangrado de varices, en aquellos casos que
no responden a la escleroterapia endoscpica, el tratamiento de eleccin es la
derivacin portosistmica transheptica percutnea (TIPS).
La hemorragia digestiva es una de las peores complicaciones de pacientes
con hepatopata crnica. La hipertensin portal que padecen muchos de es-
105 CAPTULO 9
tos enfermos da origen a varices esofgicas, gstricas y hemorroidales cuya
rotura puede comprometer la vida del paciente.
El tratamiento de esta complicacin comprende, entre otros, el tratamiento
farmacolgico, la esclerosis de las varices, el tratamiento quirrgico y la
posibilidad de realizar una derivacin porto-sistmica transheptica por va
percutnea (TIPS).
La ciruga tiene una alta mortalidad y gran tasa de complicaciones funda-
mentalmente en pacientes Child-Pugh B, por lo que la realizacin de tcnicas
menos agresivas en estos pacientes estn claramente indicadas.
El objetivo del TIPS es la consecucin de un gradiente de presiones menor
de 12 mm Hg. entre la vena cava inferior y la vena porta, lo que permitir un
adecuado paso de la sangre desde el sistema venoso portal a la aurcula dere-
cha, disminuyendo adems de forma significativa la presin sangunea en las
varices esofgicas y gstricas, causa de su rotura.
El procedimiento comienza por la puncin de la vena yugular interna dere-
cha, el paso de un catter a la vena cava inferior, y la realizacin de una medicin
de presiones invasivas. Posteriormente se cateteriza una vena supraheptica y
por medio de una gua se inserta una aguja y se realiza una puncin transheptica
para comunicar la vena supraheptica elegida con la vena porta. Se realiza en-
tonces una nueva medida de presiones invasivas en la vena porta y se calcula
el gradiente de presiones existente entre VCI y v. porta, si ste es mayor de 12
mmHg., se coloca una prtesis metlica que mantiene abierta la comunicacin
establecida entre vena porta y vena supraheptica.
De ser necesario se pueden embolizar las varices gstricas o esofgicas con
diferentes materiales de embolizacin hasta confirmar el completo cierre de la
variz.
Las complicaciones ms frecuentes son la encefalopata heptica (15%), y las
derivadas de la propia tcnica (5%), la trombosis portal, la infeccin, el
hemoperitoneo, o la puncin accidental de arteria heptica, va biliar, vescula etc.
Las contraindicaciones de la tcnica incluyen: Insuficiencia cardaca de-
recha, Sepsis, Encefalopata heptica crnica, los tumores hepticos disemi-
nados, la cavernomatosis portal y la dilatacin de va biliar.
Actualmente, en centros experimentados, la tasa de xito tcnico es cercana
al 100%, y la duracin del procedimiento es de 1-2 horas.
DRENAJE PERCUTNEO DE ABSCESOS O COLECCIONES
Las indicaciones para realizar una Puncin-Aspiracin con Aguja Fina
(PAAF) son las siguientes: determinar la naturaleza de una coleccin lquida
por medio del examen macroscpico del material obtenido, adems de su es-
tudio bioqumico, microbiolgico o citolgico.
En el caso del drenaje percutneo con catter, sus posibles indicaciones
son: evacuar una coleccin lquida en la que se demuestra infeccin, como
tratamiento asociado a la antibioterapia; evacuacin de una coleccin no
infectada que condiciona sntomas por su volumen o localizacin.
106 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
La nica contraindicacin absoluta es dicha coleccin no sea accesible
por interposicin de rganos vitales o vasos importantes, siendo contrain-
dicaciones relativas la presencia de coagulopatas, trombopenia, en cuyo
caso deben ser corregidas, o la presencia de material que no sea susceptible
de drenaje por un tubo percutneo, como en el caso de la presencia significa-
tiva de detritus o de hematomas no liquidificados.
Para la realizacin del procedimiento es recomendable que el paciente este
en ayunas, pudiendo administrarse contraste oral para identificar mejor el in-
testino. Es necesario contar con una va venosa perifrica que permite hidratar
al paciente, administrarle medicacin y contraste i.v. igualmente es necesaria la
cobertura antibitica, para evitar una septicemia asociada al drenaje.
El radilogo que realice el procedimiento elegir el mtodo de imagen de
gua que considere ms adecuado: ecografa (coleccin superficial, realiza-
cin del drenaje en la Unidad de Cuidados Intensivos) o T.C. (coleccin
profunda, de difcil acceso directo o con superposicin de estructuras vita-
les). En ocasiones puede ser necesaria la combinacin de las dos tcnicas.
La posicin del paciente es importante para el mejor acceso a la coleccin,
teniendo en cuenta que no sea incmoda para l.
Se utiliza anestesia local o sedacin consciente para evitar el dolor. La
obtencin de muestras se realiza con aguja fina o gruesa, posteriormente se
procede a la colocacin de un catter con el calibre apropiado para las carac-
tersticas de la coleccin (8-14 F). Este puede colocarse mediante tcnica de
puncin directa con trocar o con tcnica de Seldinger. Finalmente se fija el
catter a la piel con punto de sutura y sujecin adhesiva y se conecta a una
bolsa para drenaje por gravedad o discreto vaco.
El drenaje inicial e irrigacin con suero salino disminuyen la viscosidad
del lquido. Se debe continuar el tratamiento antibitico con cobertura espec-
fica, en funcin del examen microbiolgico y del antibiograma. El catter debe
mantenerse permeable mediante lavados con suero salino, cada 6-12 horas.
El tiempo que debe permanecer el catter en situacin se valora en funcin
la respuesta clnica, al funcionamiento del catter, al dbito y a los estudios
de imagen de seguimiento. La retirada del catter se basa en la resolucin de
los sntomas y un dbito menor que 10 cc/24 h, o bien si es necesario un
tratamiento quirrgico por drenaje fallido.
Las complicaciones asociadas al drenaje percutneo de abscesos son poco
frecuentes, aun as se han descrito: Shock sptico (1-2%) bacteriemia signi-
ficativa que requiere una nueva intervencin (2-5%) hemorragia que requiere
transfusin (1%), sobreinfeccin (1%) lesin intestinal que requiere ciruga
(1%) complicaciones pleurales de un procedimiento abdominal (1%) o de un
procedimiento torcico (2-10%).
En general, el drenaje percutneo de colecciones presenta una menor morbi-
mortalidad que la ciruga, aun as existen situaciones en las que el mismo resul-
ta inapropiado. Por ejemplo el drenaje de colecciones asociado a pancreatitis
aguda, tiene un papel limitado, igualmente, en caso de colecciones intra abdo-
minales la presencia de signos de peritonitis, de gas extraluminal o de liquido
libre a distancia de la coleccin, o la sospecha de perforacin intestinal con
signos de irritacin peritoneal, son indicacin de intervencin quirrgica, y
107 CAPTULO 9
descartan la posibilidad de drenaje percutneo de la misma. De la misma manera
la colocacin de un drenaje en una coleccin no infectada, conlleva el riesgo de
sobreinfeccin, por lo que seria recomendable demostrar la presencia de infec-
cin de la misma mediante el anlisis de una muestra obtenida con PAAF, previa
la colocacin del drenaje, o bien la retirada precoz del mismo, en caso de haber
sido colocado, si n esperar a la completa evacuacin de la misma.
COLECISTOSTOMA PERCUTNEA
El drenaje percutneo del material biliar infectado esta indicada en pacien-
tes crticos o de alto riesgo quirrgico, en quienes es evidente el diagnstico
de colecistitis aguda y en pacientes con sepsis en los que se han descartado
otros focos excepto la vescula biliar.
Antes de dejar un catter de drenaje se debe realizar una PAAF para el
estudio microbiolgico de la bilis, que en el caso de colecistitis acalculosa,
puede resultar teraputico.
Para el procedimiento se utiliza control de imagen con TC y/o ecografa. Tras
la infiltracin con anestesia local se coloca el catter con tcnica de puncin
con trocar. Es aconsejable una trayectoria transparietoheptica, interponiendo
parnquima heptico entre la pared abdominal y la vescula, pues evitar fugas
de bilis infectada al peritoneo. El drenaje se realiza por gravedad, sin irrigacin.
Se puede inyectar contraste y obtener una colangiografa si el conducto
cstico es permeable.
El catter debe ser mantenido durante 2-3 semanas para que se forme un
tracto en su trayectoria, que evite un coleperitoneo.
DESCOMPRESIN BILIAR (DRENAJE BILIAR)
Esta indicado en el tratamiento de colangitis con sepsis asociada, habitual-
mente en procesos que cursan con obstruccin de la va biliar, de cualquier causa.
Para la realizacin del mismo se accede a la va biliar intraheptica mediante
puncin transparietoheptica, obtenindose material para estudio microbiol-
gico y se realiza un colangiograma. Tras introducir una gua de soporte se
coloca el catter de drenaje, con mltiples orificios laterales, intentando sobre-
pasar la estenosis y dejando su extremo distal en la luz duodenal (drenaje in-
terno-externo). En caso de que no sea posible sortear el proceso obstructivo el
catter se aloja en la va biliar (drenaje externo). Posteriormente se debe vigilar
el dbito diario del catter y los niveles sricos de bilirrubina.
ENDOPRTESIS COLO-RECTALES
La colocacin de una prtesis metlica expandible y flexible a travs de
una lesin oclusiva en el colon es una alternativa no quirrgica para la reso-
108 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
lucin de un proceso de obstruccin aguda del intestino grueso. Aunque
actualmente esta limitada a aquellos casos en los que no se haya sido posible
la colocacin de la misma mediante colonoscopia. En caso de ser necesaria su
colocacin guiado por fluoroscopia, es imprescindible realizar previamente
un Enema Opaco para localizar y caracterizar la longitud y el calibre de la
lesin estenosante.
BIBLIOGRAFA
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11. Nicolaou, S. Ultrasound-guided interventional radiology in critical
care. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.).
CAPTULO 10
Antibioterapia profilctica
en ciruga de urgencias
Dres. Corral Moreno S., Conde Someso S.,
Pramo Zunzunegui J., Losa Boar N.
Los objetivos de este captulo se basan en determinar una serie de pautas
de utilizacin emprica de antibiticos en aquellas situaciones quirrgicas
de urgencias, determinando una gua de utilizacin de los mismos.
Generalmente estamos acostumbrados a tratar una infeccin una vez esta
se produce, en el caso de la ciruga de urgencias no solamente tratamos infec-
ciones ya establecidas (colangitis, colecistitis, peritonitis) si no que he-
mos de anticiparnos a la misma administrando una profilaxis adecuada a aque-
llas maniobras teraputicas susceptibles de derivar en infeccin.
La infeccin de la herida es la infeccin nosocomial ms frecuente en los
pacientes afectos de patologa quirrgica y la tercera ms comn en los pa-
cientes ingresados. As mismo, el uso indiscriminado de antibiticos est
relacionado con un incremento en las resistencias a los mismos. Por todo ello
es necesario conocer en qu procedimientos es beneficioso el uso de
antibioterapia profilctica y tipo y duracin de la misma.
Se trata de un hecho objetivo que la antibioterapia profilctica preopera-
toria es beneficiosa en todas aquellas intervenciones en las que se produzca
apertura del tracto digestivo. Una excepcin sera aquella ciruga programa-
da por lcera gstrica o duodenal, en las que debido al ambiente cido el
nmero de bacterias no es suficiente para producir infeccin.
ELECCIN DEL ANTIBITICO
En lneas generales se ha de utilizar aquel que resulte eficaz contra los
grmenes mayoritariamente implicados en este tipo de infecciones as como
contra la flora endgena de la regin expuesta.
En la prctica, dividiremos el riesgo de infeccin quirgica segn el tipo
de ciruga:
Ciruga limpia (no existe traumatismo previo, no inflamacin local, no
afectacin de tracto respiratorio, digestivo, ORL ni geniturinario): el
uso de antibiticos profilcticos en ciruga programada no est recomen-
dado excepto en aquellos casos en los que una contaminacin durante la
misma tuviera consecuencias catastrficas, en cuyo caso utilizaremos
cefazolina o vancomicina en pacientes alrgicos a beta-lactmicos.
110 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Ciruga limpia-contaminada (tracto respiratorio, digestivo excep-
to colon, ORL y geniturinario): utilizaremos cefazolina o vancomicina,
reservando el uso de cefoxitina, cafezolina+metronidazol, ertapenem
o ampicilina-sulbactam para aquellos casos que incumban ciruga
colorectal.
Ciruga contaminada-sucia (inflamacin local aguda sin/con pus,
apertura de vscera hueca, heridas traumticas de ms de 6 horas de
evolucin): el uso de antibiticos ha de considerarse como tratamien-
to y no como profilaxis. Incluir tratamiento contra anaerobios y gran
positivos. En general usaremos cefazolina, vancomicina, linezolid,
tigecyclina o daptomycina, reservando el uso de piperacilina-
tazobactam, cefotetan, cefoxitin o cefazolina+metronidazol, o
clindamicina+gentamicina para aquellos casos de alto riesgo de infec-
cin por anaerobios y gran negativos (incluyendo bacteroides
fragilis)
En aquellos pacientes con riesgo de endocarditis se ha de administrar un
antibitico que cubra al enterococo ej. Ampicilina, amoxicilina o
vancomicina+gentamicina.
La antibioterapia profilctica debe administrarse siempre va parenteral en
caso de ciruga de urgencias , resultando vlida la va enteral en ciruga pro-
gramada mnimamente invasiva ej colecistectoma laparoscpica.
DOSIS
La dosis profilctica nunca debe ser menor a la terapetica, siendo comn
el uso de un rango terapetico alto (ej. 1-2 gr de cafezolina cefoxitina o cefotetan
en adultos)
DURACIN
Lo ideal es que la actividad antibitica sea mxima en el momento de la
apertura de piel, por lo que en lneas generales debera administrarse una hora
antes de la ciruga. No se recomienda continuar con la profilaxis antibitica
ms all de 12-24 horas tras la intervencin, prolongando el uso de la misma
en caso de tratamiento de infeccin subsecuente a la ciruga.
REPETIR LA DOSIS PEROPERATORIA
Est indicado en aquellas cirugas largas, administrando una nueva dosis
a la mitad de la vida media de la droga utilizada.
111 CAPTULO 10
BIBLIOGRAFA
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Indicaciones Atb y dosis Duracin
Ciruga limpia Cefazolina 2gr iv o
vancomicina 1 gr iv
Dosis nica
Esfago, estmago,
duodeno
Cefazolina 2gr +/-
metronidazol 500mg o
Cefoxitina 1gr o
ertapenem 1gr
Dosis preqx +
1gr/8 horas tres
dosis o hasta 48
horas
Va biliar y pncreas Cefuroxima 1,5 gr iv Dosis preqx +
750mg/8 horas tres
dosis o hasta 48
horas
Apndice, colon,
recto
Cefazolina +
metronidazol o
clindaminica+
gentamicina o
linezolid, tigecyclina,
piperacilina-
tazobactam
Dosis preqx y cada
8 horas hasta 48
horas (5 das si qx
sucia)
CAPTULO 11
Abdomen Agudo
Dres. Calero Amaro A., Mendia Conde E., Moreno Montes I.,
Pramo Zunzunegui J.
DEFINICIN
El abdomen agudo se define como una situacin clnica que cursa con
dolor abdominal de aparicin brusca o intensidad marcada, que se acompaa
de signos y sntomas abdominales y que define una situacin de urgencia.
Si no se instaura tratamiento puede poner en peligro la vida del paciente
Existen multitud de procesos no quirrgicos que pueden debutar con dolor
abdominal agudo.
En este capitulo se detallara la actitud a seguir en el servicio de urgencias
en la valoracin de un paciente con dolor abdominal
EVALUACIN DEL PACIENTE
Se deben seguir las siguientes pautas:
Establecer la gravedad del cuadro con una primera valoracin rpida a
la llegada del paciente: toma de constantes; tensin arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura, y estado de consciencia, e iniciar, en los pacien-
tes que lo precisen, resucitacin hidroelectroltica simultneamente
con la valoracin diagnstica.
Recopilar una historia clnica detallada con anamnesis cuidadosa y
exploracin fsica completa, estos datos junto con los estudios com-
plementarios a menudo son suficientes para establecer un diagnstico
de alta probabilidad.
ANAMNESIS
Antecedentes personales:
Alergias medicamentosas
Consumo de frmacos:
AINES: Accin lesiva sobre la mucosa gstrica
Corticoides: pueden enmascarar la sintomatologa, haciendo que
la exploracin abdominal sea menos fiable
Antibioterapia previa: puede producir curso mas larvado de cua-
dros abdominales
114 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Hbitos txicos: alcohol (pancreatitis)
Intervenciones quirrgicas previas
Patologas conocidas:
Colelitiasis conocida (pancreatitis, colecistitis)
Litiasis renal conocida (pielonefritis, clico nefrtico)
Historia de ulcus pptico( perforacin)
Cardiopatas o arteriopatas: Fibrilacin auricular (embolia
mesentrica), Claudicacin intermitente ( trombosis mesentrica
Edad
Determinadas edades se asocian con frecuencia a ciertas patologas
Recin nacido: malformaciones congnitas
Lactante: invaginacin intestinal, apendicitis aguda, obstrucciones
herniarias
Infancia y adolescencia: apendicitis aguda, linfadenitis mesentrica,
patologa relacionada con divertculo de Meckel
Adultos: Apendicitis aguda, perforacin de ulcus pptico, pancrea-
titis aguda, complicaciones herniarias colecistitis aguda
Ancianos: Se suman a las patologas anteriores obstrucciones intes-
tinales por tumores digestivos, accidentes isqumicos intestinales,
diverticulitis agudas
Sexo
Habr que descartar en mujeres la patologa ginecolgica: enfermedad
inflamatoria plvica, embarazo ectpico, roturas de quistes ovricos
Enfermedad actual
El sntoma fundamental es el dolor abdominal, si analizamos la semiologa
del dolor podemos obtener un diagnstico de sospecha.
Forma de comienzo: En los procesos inflamatorios el dolor suele comen-
zar de forma progresiva, en cambio el comienzo brusco es caracterstico de
perforacin de vsceras huecas (tabla1)
Tabla 1: Causas de dolor abdominal segn velocidad de instauracin
INSTAURACIN SBITA
Ulcera perforada, rotura de absceso o hematoma, rotura embarazo
ectpico, infarto rgano abdominal, neumotrax espontneo, rotura o
diseccin de aneurisma artico
COMIENZO RPIDO
Perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal alta, pancreatitis
aguda, colecistitis, infarto mesentrico, crisis renoureteral, diverticulitis,
apendicitis, embarazo ectpico
DESARROLLO GRADUAL
Apendicitis, hernia estrangulada, pancreatitis aguda, colecistiti s,
diverticulitis, amenaza de aborto, absceso intrabdominal, salpingitis,
retencin urinaria, gastroenteritis, infarto intestinal
115 CAPTULO 11
Localizacin: la localizacin de dolor nos orientara mucho en el diagns-
tico, cuando el origen es visceral suele manifestarse como dolor vago y
difuso en lnea media, La progresin de este tipo de dolor a una localiza-
cin concreta sugiere afectacin del peritoneo parietal.
Cuando el dolor se localiza podemos realizar un diagnstico diferencial
basado en los rganos implicados en cada regin peritoneal (tabla 2).
Tabla 2: Causas de dolor abdominal segn localizacin
CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO
Colecistitis,
Colangitis
Clico biliar
Pancreatitis
Hepatomegalia congestiva
Hepatitis
Apendicitis
Ulcus perforado
Absceso subdiafragmtico
Neumona
Pielonefritis, Clico nefrtico
Infarto agudo de miocardio
CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO
Aneurisma de aorta
Pancreatitis
Esplenomegalia
Rotura esplnica
Gastritis
Ulcus perforado
Absceso subdiafragmtico
Neumona
Clico nefrtico, pielonefritis
Infarto agudo de miocardio
PERIUMBILICAL
Obstruccin intestinal
Apendicitis
Diverticulitis
Pancreatitis
Aneurisma artico
Divertculo de Meckel
Isquemia mesentrica
CUADRANTE INFERIOR
DERECHO
Apendicitis
Adenitis mesentrica
Ileitis
Meckel
Salpingiti s, torsin ovrica
Rotura de folculo de Graff
Embarazo ectpico
Perforacin de ciego
Absceso de psoas
Hernia inguinal estrangulada
Clico nefrtico
CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO
Diverticulit is
Colitis isqumica
SAlpingitis, Torsin ovrica
Rotura de folculo de Graff
Embarazo ectpico
Perforacin de colon
Absceso psoas
Hernia estrangulada
Clico nefrtico
116 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Irradiacin: Hay muchas patologas cuyo dolor referido es caracterstico,
como la irradiacin al hombro en los ulcus perforado o irritacin frnica,
el dolor en cinturn en las pancreatitis agudas, la irradiacin a genitales
en el clico renoureteral, etc.
Intensidad y duracin:
Rtmico con exacerbaciones en el clico biliar o nefrtico
Continuo en neoplasias u obstrucciones
Urente en los ulcus ppticos
El dolor abdominal muy intenso que no calma con ninguna maniobra que
se acompaa de afectacin del estado general suele ser producido por una
isquemia intestinal, una pancreatitis o una diseccin de aorta.
Factores que lo modifican: Cualquier movimiento aumenta el dolor de la
peritonitis mientras que el reposo lo alivia parcialmente. El aumento del
dolor con la tos o la respiracin profunda equivale a la hipersensibilidad
al rebote en la exploracin fsica. Es importante seguir la evolucin del
dolor, cambios en la intensidad y en sus caractersticas para poder actuar
en consecuencia.
Sntomas asociados: los sntomas acompaantes como fiebre, nuseas,
vmitos (importante la caractersticas y la frecuencia de los mismos), tras-
torno del ritmo intestinal, sntomas genitourinarios, anorexia, Sd consti-
tucional, tambin nos orientan al diagnstico.
EXPLORACIN FSICA
Estado general: el aspecto del paciente nos puede indicar la grave-
dad del cuadro. El examen debe ser completo teniendo en cuenta el
grado de hidratacin, el estado nutricional, la coloracin de piel y
mucosas (palidez, ictericia, cianosis) y la actitud y posicin que
toma el paciente.
Tambin debemos conocer las constantes vitales; temperatura, ten-
sin arterial y frecuencia cardaca y respiratoria.
Trax: todo paciente debe ser explorado de forma completa, y nos
permite orientar patologas respiratorias que pueden similar un ab-
domen agudo.
Abdomen:
Inspeccin: Se debe observar la forma del abdomen, (grado de disten-
sin, presencia de masas y hernias), cicatrices, lesiones o erupciones
cutneas, circulacin colateral, presencia de respiracin abdominal
Auscultacin: presencia y caractersticas de los ruidos abdomi-
nales (metlicos, aumentados, ausentes)
Palpacin: debe comenzar desde la zona mas lejana al dolor, su-
perficial y profunda, valorando la zona mas dolorosa, la contractura
117 CAPTULO 11
abdominal (localizada o difusa) y la presencia de irritacin
peritoneal, masas o zonas de mayor consistencia.
No se puede olvidar la palpacin de orificios herniarios.
Percusin: permite evaluar tamao y densidad de rganos abdo-
minales y detecta presencia de gas, lquido o masas.
Tacto rectal: siempre tras el estudio radiolgico
Incluye la inspeccin de zona anal y perianal (fisuras, hemorroi-
des, abscesos), el tono del esfnter y el dolor a la realizacin del
tacto, la presencia de heces, o masas en ampolla rectal. Tambin de
debe evaluar el tamao y consistencia de la prstata, el dolor a la
movilizacin del crvix y la ocupacin del fondo de saco de
Douglas.
Tacto vaginal: palpacin bimanual, explorando tero, anejos, ma-
sas, dolor
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Cualquier prueba que realicemos debe ir encaminada a la confirmacin o el
descarte de los procesos que puedan originar el cuadro de abdomen agudo.
Laboratorio: No deben ser solicitadas de forma rutinaria sino en
relacin con la clnica del enfermo. Nos permiten conocer el estado
del paciente y en ocasiones ayuda a confirmar el diagnstico.
Hemograma: Hematocrito, hemoglobina, recuento de hemates ( he-
morragia) Recuento leucocitario y frmula (sospecha de procesos
inflamatorios o infecciosos).
Bioqumica: glucemia, creatinina y rea (funcin renal y estado de
hidratacin ) iones Na, K, Cl-( alcalosis metablica hipoCl e hipoK
en pacientes con vmitos y deplecin de volumen grave) perfil hep-
tico y amilasa, lipasa
Hemostasia: necesaria para el preoperatorio, puede estar alterada en
pacientes spticos.
Electrocardiograma: debe realizarse ante cualquier sospecha de ori-
gen cardaco (el infarto agudo de cara inferior se manifiesta con dolor
epigstrico) y en todo paciente que vaya a ser intervenido quirrgi-
camente.
Pruebas de imagen
Radiologa convencional: a pesar del avance de las tcnicas de ima-
gen la radiologa convencional sigue ocupando un lugar importante
en el diagnstico del dolor abdominal.
Rx trax: Proyeccin anteroposterior y lateral, nos permite descartar
procesos torcicos que pueden manifestarse con dolor abdominal
(neumonas basales, derrames pleurales, fracturas costales, neumotrax
etc), neumoperitoneo en perforaciones de vscera hueca.
Rx abdomen: Decbito supino y bipedestacin. Se debe valorar.
118 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Sector esqueltico: Fracturas vertebrales, costales, artrosis, des-
viaciones de columna
Silueta de psoas: puede estar borrada en colecciones
retroperitoneales
Silueta de vsceras slidas: forma y volumen
Presencia de calcificaciones: clculos en el trayecto ureteral, cl-
culos biliares, calcificaciones del pncreas en pancreatitis crni-
cas, calcificaciones vasculares, etc.
Cuerpos extraos radioopacos
Distribucin del aire intestinal
Caractersticas de las asas intestinales grado de dilatacin ede-
ma de pared
Neumoperitoneo: pone de manifiesto perforacin de vscera
hueca.
Aire en rganos slidos: como la aerobilia que en pacientes no
operados supone una comunicacin biliodigestiva anormal, o las
burbujas en el interior de una coleccin que sugiere absceso.
Ecografa: es una prueba inocua y de bajo coste aunque explorador
dependiente. Se puede solicitar ante la sospecha de:
Masas digestivas inflamatorias: apendicitis, diverticulitis
Abscesos y colecciones intra o extrabdominales
Patologa hepatobiliopancretica: colelitiasis, colecistitis, dila-
tacin de va biliar
Patologa ginecolgica y urolgica
Presencia de aneurismas de aorta
Tomografa axial computerizada: en la urgencia lo reservaremos
para cuando la clnica y pruebas previas dejen dudas sobre el diag-
nstico.
Indicaciones:
Pacientes en los que sea difcil obtener una historia clnica fiable
Dolor abdominal agudo en paciente con enfermedad crnica
(Crohn)
Evaluacin de estructuras retroperitoneales
Antecedente oncolgico abdominal
Localizacin y drenaje de colecciones
Pancreatitis con criterios de gravedad
Sospecha de isquemia intestinal o aneurisma de aorta (angioTAC).
Estudios con contrastes
Enema con bario: en sospecha de obstruccin intestinal
RX con contrate hidrosoluble, en perforaciones y fstulas.
Arteriografa: Patologa vascular, traumatismos hepticos,
esplnicos o renales.
Laparotoma exploradora: En los pacientes en los que a pesar de la
historia clnica y pruebas complementarias no tengan un diagnsti-
co claro y persistan con irritacin peritoneal se debe realizar una
laparotoma exploradora.
119 CAPTULO 11
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Hay gran cantidad de cuadros que pueden producir dolor abdominal agu-
do, es importante conocer los ms frecuentes:
Dolor abdominal inespecfico: 40%
Apendicitis aguda 28%.
Colecistitis aguda 10%
Obstruccin de intestino delgado 4%.
Patologa ginecolgica 4%.
Pancreatitis aguda 3%.
Clico renal 3%.
Ulcus perforado 2%.
Cncer 2%.
Enfermedad diverticular 1%.
Hay que tener en cuenta que existen causas extrabdominales de dolor ab-
dominal.
Pared abdominal: hematomas, Herpes Zoster
Torcicas: neumotrax, neumona, pleuritis, TEP, esofagitis,
miopericarditis.
seas: Afectacin de columna vertebral, afectacin de pelvis
Neurolgicas: Tabes, Migraa, radiculitis, epilepsia
Endocrinometablicas: Cetoacidosis diabtica, mixedema,
hipertiroidismo, hiperpratiroidismo, Insuficiencia suprarrenal aguda,
hiperlipemia, Porfirio, hemocromatosis, hipopotasemia, uremia.
Hematolgicas: Anemia hemoltica, leucosis aguda, poicitemia vera,
drepanocitosis, esferocitosis, PTT.
Vasculares: vasculitis, crioglobulinemia, prpura de Sholein Henoch
Frmacos: Laxantes anticoagulantes, anticolinrgicos, anticonceptivos,
bloqueadores ganglionares
Txicos: plomo, cobre, talio, setas, abstinencia a opiceos
Infecciosas: Leptospirosis, Fiebre tifoidea, brucelosis paludismo
Otras: Edema angioneurtico shock anafilctico.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Establecer un diagnostico etiolgico antes de sentar la indicacin quirr-
gica no siempre es posible. Es fundamental determinar si requiere ciruga o
no. No debemos poner analgesia hasta llegar a un diagnstico ya que puede
impedir un diagnstico temprano. En ocasiones es necesario realizar explo-
raciones fsica y analtica repetidas, registrando la evolucin de signos y
sntomas o incluso con exploraciones complementarias repetidas.
Todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica debe ir
al quirfano en las mejores condiciones posibles por lo que se debe corregir
120 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
en la medida de lo posible el equilibrio hidroelectroltico, monitorizacin de
constantes vitales, mejorar la hemostasia, reposo digestivo y profilaxis
antibitica si el cuadro es de etiologa infecciosa.
DOLOR ABDOMINAL INESPECFICO
4 de cada 10 pacientes ingresados por dolor abdominal son dados de alta
sin diagnstico exacto. El paciente tpico es joven (2-3 dcada) sexo feme-
nino y cuyo sntoma predominante es el dolor en fosa iliaca derecha, el dolor
pocas veces se modifica con los movimientos, no se irradia y hasta 1/3 de los
pacientes cierran los ojos mientras se les explora. Generalmente los sntomas
y signos desaparecen espontneamente. Es un diagnstico de exclusin. Se
piensa en formas menores de adenitis mesentricas, infecciones parasitarias,
dolor de ovulacin, torsin de un apndice epiplico, etc.
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CAPTULO 12
Apendicitis Aguda
Dres. Calero Amaro A., Moreno Montes I., Molina Villar J.M.,
Conde Someso S.
INTRODUCCIN Y ETIOPATOGENIA
La apendicitis aguda es la urgencia abdominal ms frecuente en todo el
mundo, se define como la inflamacin del apndice cecal. La causa de la
apendicitis aguda es desconocida pero probablemente es multifactorial; se
acepta que en general la obstruccin de la luz apendicular es el
desencadenante, siendo la causa ms frecuente la hiperplasia de los folculos
linfoides submucosos en un 60%. En el adulto el agente obstructivo ms
frecuente son las secreciones fecales (fecalitos) en un 35 % de los casos, otras
causas son cuerpos extraos, restos alimentarios, parsitos (oxiuros, ascaris),
bridas, tumores que en su crecimiento obstruyen la luz apendicular (tumor
carcinoide) o su base (carcinoma de ciego). En los ltimos aos se ha descrito
la apendicitis aguda por citomegalovirus en pacientes con SIDA.
Es ms frecuente en la 2-3 dcada de la vida sin existir diferencias entre
gneros.
ANATOMA PATOLGICA
Se distinguen 4 tipos evolutivos que se corresponden con los hallazgos
histolgicos:
Apendicitis catarral: Hiperemia apendicular, el aspecto macroscpico
es normal
Apendicitis fibrinosa: Serosa hipermica recubierta de exudado fibrinoso
Apendicitis purulenta: Exudado purulento intraluminal, micro-
abscesos parietales
Apendicitis gangrenosa: Zonas de necrosis que puede provocar per-
foracin y contaminacin purulenta de la cavidad abdominal
Una vez que ha ocurrido la perforacin apendicular se pueden dar dos
situaciones:
Peritonitis localizada: el organismo intenta delimitar el proceso in-
flamatorio, se adhieren asas, epiplon, esto da lugar a un bloqueo del
foco inflamatorio dando lugar a un absceso o plastrn apendicular.
Peritonitis difusa: ocurre en personas con defensas debilitadas ancia-
nos, inmunodepremidos o nios.
122 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
DIAGNSTICO
La orientacin debe guiarse siempre por la historia clnica, ya que las
pruebas complementarias tienen una utilidad limitada, por lo tanto el diag-
nstico se basa en la anamnesis y la exploracin fsica que pueden justificar
la indicacin quirrgica. La mayora de los pacientes se presentan con histo-
ria y hallazgos en la exploracin tpicos.
Anamnesis
El sntoma fundamental es el dolor que pasa por 3 fases:
Inicialmente es un dolor mal localizado en epi-mesogastrio de inten-
sidad moderada que se puede acompaar de nuseas y vmitos, se
debe a la distensin apendicular. Inicialmente el dolor puede ser c-
lico pero luego se hace constante.
Al cabo de las horas el dolor se localiza en FID y puede acompaarse
de febrcula, las alteraciones del ritmo intestinal tienen poco valor
diagnstico ya que se puede acompaar tanto de diarrea como de
estreimiento o ninguna de ellas, tambin pueden presentar sndro-
me miccional por irritacin vesical. Supone la extensin del proceso
inflamatorio al peritoneo parietal.
Si el proceso no se trata el dolor se vuelve difuso por todo el abdomen
por la perforacin del apndice y la presencia de peritonitis genera-
lizada.
En la apendicitis retrocecal el dolor se localiza en flanco derecho y fosa
lumbar derecha y puede acompaarse de contractura o empastamiento local.
Exploracin Fsica
I nspeccin
El estado general de estos paciente va a depender de la evolucin del
cuadro y de la edad de los pacientes pero por lo general suelen presentar buen
estado general, aunque evitando movimientos innecesarios y en postura
antilgica (decbito lateral izquierdo con rodillas flexionadas). Suelen cami-
nar despacio y con una mano protegindose la FID.
Palpacin
Destaca el dolor a la palpacin de la FID con defensa muscular involuntaria.
El tpico punto de ms dolor es el punto de Mc Burney (punto de unin de los
dos tercios mediales con el tercio lateral de una lnea imaginaria que uniese
el ombligo con la espina iliaca anterosuperior derecha). El resto del abdomen
(que exploraremos antes que la zona ms dolorosa) resulta molesto a la palpa-
123 CAPTULO 12
cin con irradiacin del dolor hacia la FID, si esto ocurre al palpar la FII se
denomina signo de Rovsing positivo.
Signos que podemos encontrar en la exploracin en relacin con la irrita-
cin peritoneal.
Dolor en FID con los movimientos, la tos o la percusin.
Defensa muscular involuntaria a la palpacin (en comparacin al lado
contrario).
Signo de Blumberg: dolor por la descompresin brusca tras palpar FID
Signo de psoas: dolor en FID con la hiperextensin pasiva o la flexin
activa de la cadera ipsilateral, orienta hacia una localizacin retrocecal
del apndice.
Signo del obturador: Dolor en FID con la rotacin interna de la cadera
y la rodilla flexionada, orienta hacia apndice en localizacin plvica.
Estos signos no son diagnsticos por si solos, siempre hay que valorar el
contexto global del paciente.
Cuando existe una peritonitis difusa el dolor es generalizado y se acompa-
a de irritacin peritoneal difusa.
La puopercusin renal derecha puede ser levemente positiva en las
apendicitis retrocecales.
Debemos realizar tacto rectal a todo paciente con abdomen agudo, pudien-
do existir dolor intenso a la palpacin del fondo de saco de Douglas derecho
o sensacin de masa a ese nivel.
En toda mujer en edad frtil debemos realizar un exploracin ginecolgica
para descartar patologa anexial.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Pruebas de laboratorio: no nos sirven por si mismas para el diagns-
tico, deben correlacionarse con la clnica. En toda mujer en edad frtil
debe realizarse test de embarazo.
Hemograma: leucocitosis moderada y neutrofilia estn presentes en
mas del 80-90% de los pacientes
Bioqumica: Suele ser normal en la apendicitis aguda, si se altera nos
puede orientar hacia procesos hepato-biliares o cetoacidosis diabtica.
Orina: pueden existir alteraciones hasta en el 40% de los pacientes.
(Vase Tabla 1, pgina siguiente)
2. Pruebas de imagen.
Radiografa de abdomen: suele ser normal aunque en un 10% de los
casos podemos encontrar apendicolitos en FID Tambin podemos en-
contrar leo paraltico, niveles hidroareos, apndice lleno de gas,
borramiento de lnea de psoas derecha o escoliosis lumbar antilgica.
124 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Tabla 1
Ecografa abdominal
Es til sobre todo en mujeres en edad frtil para diferenciar patologa
anexial. La ecografa normal no excluye el diagnstico de apendicitis por
lo que solo debe solicitarse en caso de dudas diagnsticas. Tambin puede
ser til en apendicitis evolucionadas para ver abscesos o plastrn
apendicular.
TAC abdominal
Se usa en pacientes en los que la exploracin es muy dificultosa por pato-
loga asociada ancianos, demencias, neuropatas, obesidad mrbida
Laparoscopia exploradora
Esta indicada en los casos de abdomen agudo no filiado sobre todo en
mujeres jvenes con dudas diagnsticas con patologa anexial
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La apendicitis aguda puede imitar prcticamente cualquier proceso
intrabdominal. En casos dudosos es mejor intervenir y quitar un apndice
normal que esperar a que el cuadro evolucione a formas complicadas. Adems
con frecuencia el error es intrascendente por que los procesos igualmente
precisan de tratamiento quirrgico como la diverticulitis de Meckel, torsin
de epiplon, trompa u ovario.
Prueba
Alta
Sospecha
Baja
Sospecha
DX
Diferencial
Temperatura <37.5C >38C
Otro foco
infeccioso
Bq. Elemental Normal Glc>300 Cetoacidosis
Transaminasas
Bilirrubina
Amilasa
Normal Elevadas
Patolog a
hepato-
pancretica
Leucocitos 10-14000
Anemia
crnica
Neo de ciego
Hemostasia - - -
Test de
embarazo
Negativo Positivo
Embarazo
ectpico
Orina Normal Patolgico
Infeccin
uri naria
Rx trax Normal Patolgica
Patolog a
pulmonar
Rx abdomen
Apendicolito
Nivel FID
Asa partica
Otras
alteraciones
Otra patologa
abdominal
E.C.G Normal Anormal Angor-IAM
125 CAPTULO 12
Las situaciones que plantean ms frecuentemente problemas de diagnos-
tico diferencial son:
En cuanto a la edad
Nios: Adenitis mesentrica, gastroenteritis aguda, invaginacin in-
testinal, neumona basal derecha
Adolescentes y adultos jvenes: adenitis mesentrica, clico ureteral
derecho, ileitis Terminal (enfermedad de Crohn).
Mujeres: enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, ovula-
cin dolorosa, rotura de folculo de Graaf.
En adultos y ancianos: colecistitis aguda, ulcus perforado,
diverticulitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, pancreatitis
aguda, cncer de ciego, torsin de quistes o tumores ovricos, infarto
agudo de miocardio, neumona basal derecha, pericarditis
En cuanto a patologas
Urologa: clico nefrtico, infeccin urinaria, pielonefritis aguda,
prostatitis, torsin testicular absceso perinefrtico.
Hematologa: prpura de Schlein-Henoch, crisis drepanoctica
Neurologa-psiquiatra: tabes dorsal, sndrome de Munchausen
Metablica: cetoacidosis diabtica, Porfiria aguda intermitente
Pared abdominal: Herpes Zoster, hematoma de msculo recto
SITUACIONES ESPECIALES
Apendicitis aguda en el nio
Es un proceso ms grave que en el adulto debido a la alta probabilidad de
perforacin, Suele ir acompaado de fiebre y abundantes vmitos y diarrea,
suele ser difcil de distinguir de una gastroenteritis aguda.
La incidencia de perforacin es mucho ms alta, hasta el 40% estn perfo-
radas al diagnstico, y suelen acudir despus de 48 horas del comienzo del
cuadro. Por el menor desarrollo del epiplon tambin es ms frecuente la
peritonitis difusa.
Apendicitis aguda en el anciano
La incidencia de apendicitis aguda en los ancianos se encuentra en aumen-
to. Igualmente es un proceso grave y el diagnstico se suele retrasar por la
menor presencia de sntomas, la menor focalizacin del dolor y por una explo-
racin que suele ser anodina. Tiene una mortalidad elevada por la alta frecuen-
cia de perforacin.
En los pacientes mayores de 60 aos se deber descartar durante la inter-
vencin la existencia de una neoplasia de colon derecho.
126 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Apendicitis aguda en el embarazo
Es ms frecuente en el primer y segundo trimestre con una frecuencia de 1/
2000 embarazos, la clnica es similar salvo en el tercer trimestre en el que el
ciego se desplaza hacia arriba por lo que el dolor se localiza en el flanco-
hipocondrio derecho haciendo ms difcil el diagnostico y aumentando el
riesgo de perforacin.
Apendicitis en pacientes inmunodeprimidos
Tienen la misma incidencia que en la poblacin general, salvo en nios
con discrasia sangunea en tratamiento con citostticos en los que la frecuen-
cia es mayor. Pueden presentarse con los mismos sntomas y signos, aunque
es rara la presencia de leucocitosis.
En estos pacientes es importante el diagnstico diferencial con la enterocolitis
neutropnica, que puede dar lugar a una clnica similar pero que es subsidiaria de
tratamiento mdico. El cuadro ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos que
se asemeja en todo a la apendicitis aguda es la tiflitis por CMV, que a su vez puede
originar una verdadera apendicitis por obstruccin de su luz.
Apendicitis del mun
La apendicitis del mun es una situacin clnica muy rara, en la cual el
remanente apendicular tras apendicectoma presenta un cuadro de inflama-
cin. Su etiopatogenia no esta clara, pero parece que se debe a obstruccin de
la luz del remanente apendicular por un apendicolito. Algunas causas de
apendicitis del mun seran un resto apendicular excesivamente largo y una
insuficiente invaginacin del mun, aunque no se ha visto una relacin
directa entre la ligadura simple de la base o la ligadura ms la invaginacin
y la aparicin posterior de apendicitis del mun.
Apendicitis crnica
Es una entidad de la que muchos autores dudan su existencia. Existen
pacientes con molestias crnicas en FID en los que no se encuentra patologa
y tras realizar apendicectoma entre 30-40% refieren mejora de los sntomas.
Lo ms aceptado es que la apendicitis crnica, de existir, sera una apendicitis
leve recidivante. La apendicectoma estara indicada cuando encontremos sn-
tomas de esta enfermedad y no podamos asegurar otra patologa.
TRATAMIENTO
Debe ser quirrgico y urgente, la ciruga debe realizarse lo ms pronto
posible tras el estudio preoperatorio adecuado, intentando no postponerlo
ms all de 24 horas tras el inicio de los sntomas, (ya que la perforacin es rara
antes de las 24-36 horas)
127 CAPTULO 12
El estudio preoperatorio debe incluir analtica completa, ECG y radiogra-
fa de trax
Dado que es una ciruga contaminada se debe realizar profilaxis antibitica
dirigida a microorganismos de flora mixta colnica: aerobios, bacilos gram
negativos: E Coli, Klebsiella, Enterobacter, Gram negativos: enterococos,
y anaerobios: Clostridium y Bacterioides.
Conducta intraoperatoria
El tratamiento es la apendicectoma ya sea por va abierta con incisin de
Mc Burney o por va laparoscpica.
Si el apndice es normal debemos:
Tomar muestra para Gram y cultivo de lquido peritoneal.
Explorar ciego: para descartar neoplasias y diverticulitis.
Examen de adenopatas mesentricas.
Explorar 70-100 cm de ileon, para descartar diverticulitis de Meckel
y enfermedad inflamatoria intestinal.
Exploracin de anejos en mujeres.
Explorar el resto del abdomen incluso recurriendo a la laparotoma si
hay material purulento intraabdominal o signos de perforacin.
Realizar la apendicectoma aunque se encuentre una causa clara de
abdomen agudo.
En caso de apendicitis aguda perforada con peritonitis difusa se debe
realizar apendicectoma y lavado abundante de la cavidad, instaurando trata-
miento antibitico durante una semana.
Plastrn apendicular
Los pacientes que presentan buen estado general con diagnstico tardo
de plastrn apendicular podran ser tratados de forma conservadora que con-
siste en dieta absoluta, sueroterapia, antibioterapia y control con prueba de
imagen y observacin clnica. Si existe buena evolucin se puede postponer
la apendicectoma hasta 6 semanas aunque hay autores que no creen necesario
realizarla.
Si no presentan buena evolucin suele ser por la presencia de absceso
periapendicular que precisar de drenaje percutneo o quirrgico
Apendicectoma laparoscpica
En los ltimos aos ha aumentado la utilizacin de esta va para la
apendicectoma, consiguiendo menor dolor postoperatorio, menor infeccin
de herida quirrgica y mejor resultado esttico. Esta va tambin nos permite
mejor exploracin de toda la cavidad abdominal en pacientes con diagnsti-
co dudoso, sobre todo en mujeres en edad frtil.
128 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
ALGORITMO DE APENDICITIS AGUDA
SOSPECHA:
Alta Dudosa Baja
Pruebas complementarias Observacin domiciliaria
Ciruga Observacin hospitalaria Evitar analgesia
Reexploracin y valoracin Temperatura cada 8 horas
Clnica y analtica Si empeora volver a urgencias
CAPTULO 13
Obstruccin intestinal
Dres. Calero Garca P., Moreno Montes I., Rodrguez Velasco G.,
Dez Tabernilla M.
CONCEPTO
Hablamos de obstruccin intestinal cuando hay una detencin del trnsito
intestinal COMPLETA y PERSISTENTE. Puede afectar al intestino delgado o
al grueso y puede estar producido por causas orgnicas o funcionales. Si no es
completa o no es persistente lo denominamos SUBOCLUSIN INTESTINAL.
Se trata de un conjunto de sntomas, un cuadro clnico complejo que se
manifiesta de mltiples formas y cuyo origen puede ser muy variado, desde
patologa tumoral a patologa benigna, desde la presencia de cuerpos extra-
os a patologa de la pared abdominal. Debido a la gran cantidad de fenme-
nos que pueden producir en ltimo trmino un cuadro de obstruccin intes-
tinal, se trata de una de las patologas ms frecuentes en la prctica clnica y
sobre todo de una urgencia.
ETIOLOGA
Es muy variada y dificil de esquematizar, pero con un intento prctico y
didctico se suelen clasificar en tres tipos:
1. Mecnico = obstruccin intestinal:
Sin participacin del meso: leo mecnico simple:
Bridas, adherencias.
Obstruccin intraluminal.
Tumores, causas parietales.
Con participacin del meso:
Estrangulacin.
Vlvulo.
Invaginacin.
2. Dinmico = leo funcional:
leo paraltico.
leo espstico.
3. Vascular.
1. El ileo MECNICO, al que realmente es correcto llamar obstruccin
intestinal, es el ms frecuente de todos. En l existe obstculo al paso.
130 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Podemos orientar la etiologa segn dos parmetros:
Segn edad:
Menores de 55 aos: hernia complicada.
Mayores de 55 aos: tumores de colon.
Segn altura de la obstruccin:
+ Alto:
Operados: bridas.
No operados: hernias.
+ Bajo: neoplasias.
As pues, veamos dos ejemplos: si un paciente de 45 aos tiene un cua-
dro de obstruccin intestinal y ha sido intervenido previamente por
colelitiasis habindosele realizado una colecistectoma laparoscpica y
se confirma por la exploracin que no tiene hernias complicadas, habr
que pensar como primera causa en bridas postquirrgicas; sin embargo
si nuestro paciente tiene 57 aos y nunca ha sido intervenido, debemos
tener presente la posibilidad de una tumoracin, sobre todo si tambin
se han descartado las hernias complicadas en la exploracin. Si este l-
timo paciente s hubiera sido intervenido a lo largo de su vida, debere-
mos tener en cuenta que, segn las estadsticas, las causas ms frecuentes
para su obstruccin son tanto la tumoral como la adherencial. La diferen-
cia la podremos comprobar con la exploracin clnica y radiolgica, dado
que las adherencias postquirrgicas suelen provocar principalmente
obstrucciones del intestino delgado, mientras que los procesos tumorales
lo suelen hacer de todo el marco clico y el recto.
Las causas de la obstruccin pueden ocurrir dentro, fuera o en la pared
del propio intestino:
Causas extraluminares: torsin, brida, hernia, vlvulo, invaginacin,
compresin extrnseca.
Causas parietales: neoplasia, alteracin congnita, hematoma parietal,
proceso inflamatorio.
Causas intraluminares: cuerpo extrao, bezoar, parasitosis (anisakis,
ascaris lumbricoide), impactacin fecal, ileo biliar.
2. El ILEO DINMICO puede ser de dos tipos; en el PARALTICO, como
su nombre indica, la musculatura se para. Esto puede ocurrir en mltiples
situaciones: postquirrgico, peritonitis, alteraciones metablicas,
traumatismos, infecciones intraabdominales, compromiso medular, frmacos,
retencin aguda de orina, alteraciones retroperitoneales. En el ESPSTICO
lo que ocurre es una contraccin permanente o intermitente de la pared, es
raro, habitualmente es segmentaria, puede ocurrir por ejemplo por intoxi-
cacin por metales pesados, porfirias, o por un obstculo orgnico.
3. El ILEO VASCULAR es el ms raro de los tres, ocurre por obstruccio-
nes de los vasos mesentricos o de sus ramas, ocasionado por tanto por
embolia arterial o por trombosis venosa.
131 CAPTULO 13
FISIOPATOLOGA
El trastorno fisiopatolgico se produce debido a la aparicin de un impor-
tante tercer espacio: la detencin del trnsito intestinal da lugar a un acmulo
de lquidos y gases, la mucosa intestinal se edematiza y esto provoca una
alteracin del proceso de la secrecin-absorcin. Debemos recordar que en
24 horas el ser humano produce 1500cc saliva, 2-3 litros jugo gstrico, 500cc
bilis, 650cc jugo pancretico y 3 litros jugo intestinal; un total de 8500cc.
Este gran acmulo de lquidos da lugar a una gran proliferacin bacteriana
que en ltimo trmino, si no se corrige la situacin, provoca traslocacin
bacteriana y sepsis. A su vez, el estado sptico se favorece por la gangrena y
perforacin que ocurre en algunas asas sometidas a un proceso de obstruc-
cin intestinal prolongado debido al simple fenmeno fsico de aumento de
la presin intraluminal. Este aumento de la presin, tambin asociado al au-
mento de la presin intraabdominal altera la circulacin venosa, generndose
edema y xtasis venoso, lo que condiciona trombosis y en ltimo extremo la
isquemia del asa, lo que tambin favorece su perforacin. En el esquema 1
podemos observar cmo se desarrolla el proceso.
Esquema 1.
CLNICA
Es muy variable, pero algunos datos son tpicos, como el dolor abdominal
(que suele ser de tipo clico, reflejo claro de los intentos del intestino,
contrayndose, de superar la obstruccin, el paciente tiene dolor constante
pero con grandes exacerbaciones), la ausencia de deposicin y ventoseo y la
sensacin de distensin abdominal y vmitos. Estos pueden ser tempranos,
Acmulo del contenido intestinal
Disminucin de la absorcin
Tercer espacio
Proliferacin Aumento de presin Edema y xtasis
bacteriana intraabdominal venoso
Traslocacin Gangrena, Trombosis,
bacteriana Perforacin Isquemia
SEPSIS
132 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
lo que demuestra que el ploro es insuficiente; o tardos y fecaloideos porque
la vlvula ileocecal o de Bauhin sea incompetente. No debemos esperar siem-
pre encontramos con todos estos datos, ya que pueden no aparecer o incluso
ser opuestos a lo esperado. Por ejemplo: un obstruido puede tener diarrea
lquida, no debemos confundirlo con una gastroenteritis. A este fenmeno se
le llama diarrea por rebosamiento y se debe a que por el poco espacio que
deja la obstruccin s que pasan las heces ms lquidas, los cuales salen en
abundancia dado que el colon est muy distendido.
EXPLORACIN CLNICA
Los datos que encontraremos en la exploracin son igualmente variables.
En la exploracin abdominal el abdomen suele encontrarse distendido y dolo-
roso, pudiendo presentar irritacin peritoneal si ya hay sufrimiento de asas. La
auscultacin ser variable: inicialmente suele haber hiperperistaltismo, que
refleja la lucha del intestino por salvar la obstruccin; despus se paraliza y ya
slo se escuchan ruidos metlicos, dado que el lquido acumulado se mueve en
un intestino dilatado y paralizado y por ltimo se observar un silencio
auscultatorio, las asas estn ya tan dilatadas que no es posible escuchar nada.
Es fundamental palpar todos los posibles orificios hemiarios: inguinales,
crurales, umbilicales, eventraciones, Spiegel,... dado que el hallazgo de su
incarceracin nos da el diagnstico y adems la ciruga es urgente.
Es imprescindible tambin realizar un tacto rectal, por dos motivos funda-
mentales: si palpamos una lesin obstructiva a punta de dedo ya tendremos el
diagnstico. Por otro lado el hallazgo de heces normales en la ampolla debe
hacemos pensar que ese paciente tiene trnsito intestinal (aunque si la obstruc-
cin es de delgado, puede haber heces en la ampolla y an as estar obstruido).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Son tambin muy variables:
1. Analtica: Podemos encontrar:
Hemoconcentracin: el paciente llega con un tercer espacio y por
tanto deshidratado.
Leucocitosis: por la hemoconcentracin o por sufrimiento de asas.
Lo habitual es que los leucocitos estn en cifras normales, ya en fases
ms avanzadas se pueden elevar.
Anemia: podra deberse a prdidas digestivas crnicas por el tumor
que acabamos de diagnosticar.
Amilasemia: se ha visto que se eleva la amilasa en muchos casos de
obstruccin intestinal. No es especfico.
Hiponatremia, hipopotasemia e hipocloremia: debido a la deshidra-
tacin.
133 CAPTULO 13
2. Radiografa simple de abdomen: Se debe hacer en dos proyecciones.
Podemos encontrar:
Niveles hidroareos, dilatacin de asas: Segn la localizacin de
las asas veremos imgenes caractersticas del luminograma intes-
tinal:
Marco clico: haustras (los pliegues no cortan o atraviesan
completamente el asa).
I. Delgado: imagen en pilas de monedas (los pliegues atra-
viesan completamente el asa).
Neumoperitoneo: en caso de que haya perforacin, se suele objetivar
en ambas cpulas diafragmticas, como una lnea radioopaca inferior
a las cpulas.
Edema de pared: si ya hay sufrimiento de asas, se debe a la congestin
venosa.
Ciego mayor de 10 cm: alto riesgo de perforacin (perforacin
diastsica de ciego).
Gas distal: igual que encontrar heces en la ampolla, es un dato que
va en contra de una obstruccin intestinal completa.
Imagen en grano de caf: caracterstica de los vlvulos de sigma.
Aerobilia: obstruccin debida a un clculo biliar que ha llegado al
intestino delgado a travs de una fistula colecistoentrica. Esta ima-
gen es normal cuando el paciente ha sufrido una manipulacin de la
va biliar reciente (por ejemplo: una CPRE).
3. Otras pruebas de imagen:
Colonoscopia: a veces til de urgencia para confirmar el diagnstico
de carcinoma de colon.
Enema Opaco: por la misma razn que la colonoscopia, se observar
una imagen de estrechamiento en el lugar de la obstruccin (clsica-
mente llamada en corazn de manzana).
ECO/TAC: son las pruebas adicionales ms accesibles, aunque no
las ms apropiadas para diagnosticar este cuadro.
TRATAMIENTO
Se trata de una URGENCIA MDICO-QUIRRGICA. Desde el punto de
vista mdico es imprescindible:
Reposicin hidroelectroltica abundante:
Si hay datos de oclusin en las radiografias: aporte de al menos
1500cc.
Si hay clnica patente con vmitos: 3000cc.
Si hay hipotensin y taquicardia: 4000-6000cc.
Si hay acidosis metablica: bicarbonato al 1/6 molar.
El potasio slo se debe administrar cuando haya un buen relleno de
lquidos: 75- 100 mEq al da.
134 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Antibiticos.
SNG: til sobre todo cuando existe dilatacin de asas de intestino
delgado y/o vmitos asociados.
Sonda rectal: es poco til, slo se debe usar cuando ha quedado descar-
tada la obstruccin baja. Es el tratamiento inicial del vlvulo.
Desde el punto de vista quirrgico hay patologas que se intervienen de
forma inmediata tales como las hernias incarceradas y otras que se intervienen
cuando han pasado unas horas de evolucin (24-48) y no ha mejorado el
cuadro, como los cuadros adherenciales, o cuando el tratamiento conservador
no ha sido resolutivo, como es el caso del vlvulo (primero se prueba con
sonda rectal y enemas, despus se debe realizar una colonoscopia
descompresiva, si esto no es resolutivo, es obligada la intervencin quirr-
gica). En el caso de que el paciente presente fiebre, leucocitosis o signos de
irritacin peritoneal se proceder a intervencin quirrgica urgente, pues
existe una alta sospecha de perforacin o estrangulacin. Si esto ocurre el
paciente debe estar bien aspirado, bien hidratado y con medio interno bien
corregido. Una vez asegurado esto: cuanto antes, mejor.
CONCLUSIN
La obstruccin intestinal es un cuadro de clnica muy variable, que debe
diagnosticarse con la reunin de todos los datos de la anamnesis, clnica,
exploracin y pruebas complementarias y que no se debe subestimar pues un
paciente ocluido evoluciona de forma catastrfica en escasas horas si no se
soluciona el cuadro.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 14
Pancreatitis aguda
Dres. Pina Hernndez J.D., Lpez Buenadicha A.,
Mendia Conde E., Molina Villar J.M.
1. INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda se define, segn el Simposio internacional de Atlanta
de 1992, como un proceso agudo inflamatorio del pncreas, con afectacin
variable de tejidos circundantes y rganos adyacentes.
Desde el punto de vista clnico se caracteriza por dolor abdominal, con-
centraciones sanguneas elevadas de enzimas pancreticas y aumento de su
eliminacin urinaria. En la mayora de los casos, suelen tratarse de cuadros
autolimitados, que se resuelven en el plazo de una semana con tratamiento
conservador, aunque en un 20% de los casos son pancreatitis agudas severas,
con necrosis pancretica, caracterizadas por el secuestro de lquidos en un
tercer espacio, respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), disfuncin
multiorgnica y en algunos casos infeccin y sepsis.
2. ETIOLOGA
Existen dos tipos de pancreatitis:
Agudas
Crnicas.
A su vez, los dos grandes grupos etiolgicos de esta patologa son la
litiasis biliar (40% del total y 90% de las agudas) y la ingesta de alcohol (75%
de las crnicas). Tras estas dos entidades existe un grupo amplio y variable
de agentes etiolgicos (10-20%). (Vase Tabla 1, pgina siguiente).
3. FISIOPATOGENIA
Independientemente de la etiologa, la reaccin inflamatoria local va a dar
lugar a la transformacin del tripsingeno en tripsina, y la consecuente acti-
vacin de la cascada enzimtica. A su vez, va a existir la liberacin de radica-
les libres y factores proinflamatorios como IL1, IL6, IL8, TNF y factor activador
plaquetario (PAF), que van a desencadenar la respuesta inflamatoria sistmica,
adquiriendo un papel fundamental en la gravedad del cuadro.
138 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
4. ANAMNESIS Y EXPLORACIN CLNICA
La realizacin de una buena historia clnica es siempre importante, ante
cualquier cuadro de dolor abdominal, lumbar, o parte inferior del trax.
La existencia de pancreatitis aguda debe excluirse sobre todo en pacientes
con antecedentes de:
Historia de patologa litisica.
Ingesta importante de alcohol o drogas.
Ciruga abdominal previa.
CPRE.
Traumatismo abdominal previo.
Historia familiar.
Aunque la presentacin clnica es muy variable, se suele presentar como
dolor epigstrico o en hemiabdomen superior, intenso, persistente, irra-
diado a espalda en el 50% de los casos, a modo de cinturn, que mejora
con la flexin ventral del paciente, y suele acompaarse de nuseas y
vmitos.
Ante un cuadro grave, podemos encontrar a un paciente hipotenso, con
fiebre alta, taquicrdico, deshidratacin grave e incluso signos de shock y
tetania por hipocalcemia.
En la exploracin fsica destaca la hipersensibilidad a la palpacin a nivel de
epigastrio, sin signos de irritacin peritoneal (el pncreas es un rgano
Tabla I
Metablica:
Hipercalcemia:
Hiperparatiroidismo, mieloma,
sarcoidosis.
Hiperlipemia: I/IV/V
Infecciosa:
Virus: parotiditis, hepatitis,
coxackie, echovirus.
Parsitos: ascaris.
Frmacos:
Furosemida, Tiazidas, azatioprina,
sulfamidas, estrgenos, cido
valproico, tetraciclinas,
mercaptopurina, pentamidina,
dideoxina.
Miscelnea:
Embarazo (tercer trimestre),
Insuficiencia renal, Ulcus
pptico penetrante, Cncer de
pncreas, Ampuloma, fibrosis
qustica, pncreas divisum,
divertculos periampulares,
hereditaria, vascular.
Traumatismos:
No penetrantes. Ms recurrentes en
nios.
Post Cpre.
Postquirrgicas.
139 CAPTULO 14
retroperitoneal). Puede existir distensin abdominal por leo paraltico, en cuyo
caso, los ruidos hidroareos suelen estar disminuidos o incluso abolidos.
Puede acompaarse de ictericia (30%), y si adems de acompaa de fiebre,
sugiere colangitis asociada.
La equmosis en flancos (signo de Grey-Turner), y la equmosis periumbilical
(Signos de Cullen) asociado a ascitis son criterios de gravedad.
5. DIAGNSTICO
El diagnstico precoz y el estadiaje preciso son los dos parmetros fun-
damentales para el diagnstico y tratamiento posterior.
Los tres pilares fundamentales en el diagnstico son:
Clnica.
Enzimas pancreticas.
Pruebas de imagen.
La clnica est especificada en el apartado anterior. Ahora nos centraremos
en los otros dos tems:
a) Enzimas pancreticas:
Los parmetros ms usados son:
Amilasa srica: No existe relacin entre el nivel srico y la gravedad.
Por tanto no tiene valor pronstico. La elevacin tres veces por encima
de la cifra normal, prcticamente asegura el diagnstico, y normalmente
se normaliza a las 48-72 horas.
Amilasa en orina.
Lipasa srica: Es la ms especfica (90%) y suele permanecer ms tiem-
po elevada, entre 7 y 14 das.
Es bueno recordar que hasta un 5% de la pancreatitis no cursan con elevacin
de amilasa srica y un 5% de las hiperamilasemias no son pancreatitis. (Tabla II).
El diagnstico de pancreatitis aguda se establece con estos dos tems:
1. Cuadro clnico compatible.
2. Hiperamilasemia > 3 veces de lo normal o lipasa >300 U/L.
b) Pruebas de imagen:
a. Rx de trax:
i. Atelectasias laminares.
ii. Derrame pleural (10-20%).
b. Rx abdominal:
i. Asa centinela.
140 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
ii. leo paraltico.
iii.Calcificaciones (sugerente de pancreatitis crnica).
iv. Desaparicin segmentaria del luminograma de colon.
c. Ecografa abdominal:
i. El inters de esta prueba es visualizar colelitiasis, como posible
origen del cuadro.
ii. Edema o aumento del tamao pancretico (no es una buena prueba
para visualizar el pncreas por interposicin de gas).
iii.Complicaciones locales (colecciones).
d. ColangioRNM: esta prueba tiene su sitio en cuadros de pancreatitis
aguda, asociada a ictericia obstructiva o cuadro de colangitis aguda.
e. TC abdominal: es la prueba de eleccin para valoracin de pancreatitis
aguda grave. Se debe reservar esta prueba en el servicio de urgencias en
los casos de:
i. Pancreatitis aguda grave.
ii. Deterioro clnico.
iii.Protena C reactiva mayor de 120 mg/dl.
iv. Realizacin de PAAF (sospecha de necrosis infectada).
La TC es la prueba con mayor rentabilidad diagnstica en la pancreatitis
aguda, y a su vez es la mejor prueba diagnstica para conocer el grado de
afectacin pancretica. En este caso, su mayor rentabilidad la alcanza al 3-4
da tras el comienzo de los sntomas.
Tabla II
Causas abdominales Causas extra-abdominales
Pancreatitis.
Cncer de pncreas.
Patologa biliar.
lcera perforada.
Apendicitis aguda perforada.
Obstruccin intestinal.
Infarto mesentrico.
Enfermedad heptica.
Aneurisma aorta disecante.
Embarazo ectpico.
Enfermedad prosttica.
Neoplasia ovrica.
Ciruga abdominal reciente.
Sndrome de asa aferente.
Torcicas:
IAM.
Embolismo pulmonar.
Neumona.
Cncer de pulmn.
By-pass cardiopulmonar.
Glndulas salivares:
Traumatismo.
Parotiditis.
Sialolitiasis.
Medicamentosas:
Opiceos.
Fenilbutazona.
Traumatismos:
TCE.
Quemaduras.
Enfermedad renal:
Insuficiencia renal.
Trasplante renal.
141 CAPTULO 14
Segn el protocolo de nuestro hospital, la batera de pruebas que debemos
solicitar en el servicio de urgencias son:
1. Hemograma.
2. Hemostasia.
3. Bioqumica: enzimas hepticas, calcio, LDH, PCR, albmina).
4. Rx de trax.
5. ECG.
6. Rx abdominal.
7. Ecografa abdominal (descartar colelitiasis como posible origen del
cuadro).
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La pancreatitis aguda es una entidad con gran variedad de formas clnicas
de presentacin. Es importante, por tanto, la exploracin fsica detenida y un
claro diagnstico diferencial con numerosos cuadros:
7. CRITERIOS DE GRAVEDAD
Una vez establecido el diagnstico, es importante conocer la gravedad del
cuadro, para clasificar a los pacientes y ver cules necesitarn un tratamiento
y monitorizacin exhaustivas.
Entidad
clnica
Urgencia
quirrgica
Similitud Sospecha
Pruebas
complementarias
Isquemia
mesentrica
si
Inicio del
cuadro.
Antecedentes
personales
AngioTC
Arteriografa
Obstruccin
intestino
delgado
si Clnica
Ciruga
previa
Rx abdomen con
contraste.
Colecistitis
aguda
si Clnica
Localizacin
HCD.
Ecografa
abdominal.
Bioqumica.
lcera
pptica
perforada
si
Inicio del
cuadro
Aines.
Enfermedad
pptica.
Rx abdominal:
neumoperitoneo.
Aneurisma
de aorta
roto o
disecante
si Clnica
Arteriopata
perifrica.
Soplo abdominal.
Pulsos
transmitidos.
IAM No Clnica
Cardiopata.
Arteriopata.
ECG.
Troponinas.
CPK
Patologa
pleural
No Clnica
EPOC.
Fumador.
Rx de trax.
142 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Para ello existen una serie de parmetros que nos pueden ayudar:
1. Evolucin clnica.
Nos deben hacer sospechar la gravedad del cuadro signos como: fiebre,
cianosis, disnea, distensin abdominal y los signos de Grey-Turner y
Cullen (equmosis en flancos y periumbilical respectivamente, en
pancreatitis necrohemorrgicas. Suele aparecer a las 72 h como mnimo
desde el comienzo del cuadro).
2. Valores analticos.
Muchos estudios en la actualidad, se centran en encontrar sustancias
en fluidos corporales que nos ayuden a determinar el pronstico del
cuadro. El nico que ha demostrado eficacia es la PCR mayor de 150
mg/ml en el segundo da tras el comienzo de los sntomas.
Es importante recordar, que la amilasa y la lipasa tienen valor diagns-
tico, pero nunca pronstico.
3. Pruebas de imagen.
En 1985 Balthazar realiz una clasificacin de la pancreatitis aguda
basada en la valoracin mediante TC. Cinco aos ms tarde junto a
Frenny, complet la clasificacin previa al introducir la cuantificacin
del porcentaje de necrosis pancretica:
A su vez, esta clasificacin fue ampliada por Frenny en 1990, segn el
grado de necrosis pancretica:
No necrosis 0 puntos
Necrosis <33% 2 puntos
Necrosis 50% 4 puntos
Necrosis >50% 6 puntos
Grado A Pncreas normal. 0 puntos.
Grado B Aumento del tamao pancretico foca
o difuso o incluyendo alteraciones del
contorno glandular, densidad
heterognea del pncreas, dilatacin
de conductos pancreticos y
colecciones intraparenquimatosas
pequeas.1 punto.
Grado C Alteraciones pancreticas intrnsecas,
con afectacin de la grasa
peripancretca.2 puntos.
Grado D Coleccin nica mal definida. 3
puntos.
Grado E Dos o ms colecciones mal
delimitadas o presencia de gas dentro
y/o adyacente al pncreas. 4 puntos.
143 CAPTULO 14
Sumando los valores de los grupos 1 y 2 se determinan los siguientes
grupos:
I: 0-3. Severidad baja.
II: 4-6 puntos. Severidad moderada.
III: 7-10 puntos, severidad alta (92% morbilidad, 17% mortalidad).
Finalmente en el simposio de Atlanta se lleg a la conclusin que existan
una serie de criterios, que unidos, daban lugar al mejor sistema pronstico:
8. TRATAMIENTO
a) Pancreatitis aguda leve.
Tienen escasa repercusin sistmica. Se trata con medidas conserva-
doras y durante el mismo ingreso se debe realizar, en los casos de
origen litisico, colecistectoma con exploracin de la va biliar
(colangiografa intraoperatoria).
Se define el tratamiento conservador como:
Ingreso hospitalario.
Dieta absoluta para disminuir la estimulacin pancretica.
SNG slo si vmitos o leo paraltico importante.
Reposicin hidroelectroltica adecuada (>0,5 ml/Kg/hora).
Analgesia, evitando aquellos que tienen actividad frente al esfnter
de Oddi. Recomendamos Metamizol magnsico (nolotil) en caso de
dolor leve, y en caso de dolor grave Meperidina (volantina) 100mg/
4-6h/iv o IM o Sbc sin sobrepasar los 360 mg/da.
Los anlogos de la somatostatina tienen una eficacia dudosa.
AntiH2 previenen lceras de estrs. Ojo, pueden elevar cifras de amilasa.
La antibioterapia slo est indicada en caso de necrosis infectada,
colecistitis, colangitis o coledocolitiasis. Recomendamos Imipenem
500mg/8h/IV 14 das.
Al ingreso A las 48 horas
Edad >55 aos Descenso de Hcto >10%
Leucocitos >16000 ml Dficit de fluidos >6l
Glucemia >200 mg/dl Calcio < 8 mg/dl
LDH > 350 mg/dl Hipoxemia (Po2 < 60 mmHg)
GOT > 250 mg/dl BUN > 50 mg/dl
Albmina <3,2 g/dl
144 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Estos cuadros de pancreatitis agudas leves, suelen ser autolimitados, con
una estancia hospitalaria media de 7 das.
b) Pancreatitis aguda grave.
1. El curso de la pancreatitis aguda grave se puede dividir en dos fases.
Una fase inicial vasoactiva, durante las dos primeras semanas, deter-
minada por las consecuencias del SIRS, incluyendo secuestro masi-
vo de fluidos, fallo respiratorio e insuficiencia renal. La segunda fase
est dominada por fenmenos spticos por infeccin de las reas de
necrosis pancretica. Ambas fases pueden causar fallo multiorgnico
y muerte del paciente, por tanto nuestras estrategias deben ir dirigi-
das a controlar estas complicaciones.
2. El tratamiento de las pancreatitis agudas graves, se basa en 4 pilares
fundamentales.
Maniobras de soporte hidroelectroltico.
La resucitacin agresiva con fluidos es importante para minimizar
la deshidratacin causada por la prdida de lquidos en el tercer
espacio, y as mantener el volumen intravascular. Esta medida es
importante para aumentar la precarga cardiaca y sobre todo para
minimizar la posibilidad de insuficiencia renal. Para ello es nece-
saria la monitorizacin respiratoria, cardiovascular y renal en UVI.
Adems, el control del dolor es fundamental en estos pacientes,
incluso a travs de un catter epidural que ha demostrado en re-
cientes estudios mejor control del dolor a travs de esta va.
La colocacin de SNG suele ser necesaria, aunque no para la dis-
minucin de la estimulacin pancretica, sino en los casos de leo
paraltico y disminuir el riesgo de aspiracin.
Nutricin.
La limitacin de la alimentacin oral, que disminuye la
estimulacin del pncreas exocrino en estos pacientes, es la nor-
ma. Por ello, se debe nutrir a estos pacientes a travs de NPT o
nutricin enteral. Ambas vas fueron tema de debate, aunque hoy
da se recomienda la nutricin enteral a la parenteral, por mejor
tolerancia de los pacientes, no complicaciones spticas por cat-
ter, mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal, y menor
coste. Un estudio reciente (Paul E. Marik Current opinin in
critical care 2009) demuestra incluso una disminucin en la mor-
talidad y morbilidad y recomienda nutricin con aminocidos
omega 3.
Colangio-pancreatografa endoscpica retrgrada (Cpre).
Los pacientes que presentan pancreatitis aguda pueden benefi-
ciarse con el tratamiento a fin de reducir las complicaciones y la
mortalidad. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
temprana con o sin esfinterotoma se ha recomendado para la
pancreatitis aguda por clculo biliar desde fines de los aos ochen-
145 CAPTULO 14
ta. Sin embargo, un ensayo multicntrico reciente ha sugerido que
puede asociarse con una mayor mortalidad y se detuvo en el an-
lisis interino.
Las probabilidades de tener complicaciones se reducen en la en-
fermedad grave prevista por CPRE temprana +/- EE. Sin embargo,
el efecto no es significativo en la enfermedad leve.
Antibioterapia profilctica.
Es un tema muy debatido en la actualidad. La realidad es que la
tendencia es a usarla cada vez menos (slo en confirmacin de infec-
cin de necrosis pancretica con PAAF), cada vez menos tiempo
(con terapias de 7 das) y asociando fluconazol como alternativa.
Diferentes grupos mantienen el tratamiento profilctico en
pancreatitis aguda grado E con (Imipenem 500/8h/14 das).
Las indicaciones quirrgicas en estos casos se basan en tres criterios:
Criterios clnicos:
Abdomen quirrgico.
Sepsis.
No respuesta al tratamiento en UVI.
Persistencia o aumento de complicacin local o sistmica.
Criterios bacteriolgicos:
Necrosis infectada.
Criterios morfolgicos:
Necrosis pancretica >50%.
Estenosis del conducto biliar, intestino delgado o colon.
BIBLIOGRAFA
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5.Clancy TE, Benoit EP, Ashley SW: Current management of acute
pancreatitis. J Gastrointest Surg 2005; 9:440.
CAPTULO 15
Patologa urgente de la va biliar
Dres. Pramo Zunzunegui J., Rodrguez Velasco G.,
Pina Hernndez J.D., Peromingo Fresneda R.
1. INTRODUCCIN
La importancia de la patologa biliar en la Urgencia radica en dos
aspectos fundamentales: Es una se las causas mas frecuentes de dolor
abdominal en nuestro medio y puede ser origen de un cuadro sptico
muy grave y de rpida evolucin.
La principal causa de enfermedad biliar es la colelitiasis. En torno al
20% de las mujeres y el 8% de los hombres sufren litiasis biliar. Exis-
ten dos clases de clculos biliares: de colesterol (75% de los clculos
en pases occidentales) y pigmentarios. Los factores que se asocian
a aumento de riesgo de formacin son: edad avanzada, mujer, obesi-
dad, prdida rpida de peso, enfermedades hemolticas, fibrosis
qustica, multiparidad, frmacos (clofibrato, anticonceptivos ora-
les) y tendencia familiar.
2. EPIDEMIOLOGA
No se conocen con exactitud los factores etiolgicos de la litiasis vesicular,
si bien se relaciona con los factores de riesgo ya mencionados. Hasta el 50%
de los clculos vesiculares permanecen asintomticos, y su primera manifes-
tacin, de producirse, puede ser el dolor o una complicacin (colecistitis,
pancreatitis, ictericia o colangitis).
3. CLICO BILIAR
Concepto
La manifestacin ms frecuente de la litiasis es el clico biliar. Consiste en
dolor visceral por la obstruccin transitoria del cstico.
Suele presentar una forma clnica tpica, dolor en hipocondrio derecho de
caractersticas clicas, irradiado en cinturn o a la espalda, y que asocia un
importante cortejo vegetativo, nuseas y vmitos. Sin embargo no resulta
excepcional la aparicin de dolor abdominal atpico como consecuencia de la
litiasis vesicular.
148 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Un elevado nmero de pacientes refiere la existencia de clnica de dispep-
sia biliar, esto es flatulencia, distensin, intolerancia grasa, etc.
Clasificacin
Tratamiento
El tratamiento del clico biliar tiene como fin el alivio sintomtico y la
correccin de una posible alteracin hidroelectroltica como consecuencia
de los vmitos.
Medidas generales: dieta absoluta, sueroterapia
Analgesia: analgsicos no esteroideos intravenosos o intramusculares
(metamizol, dexketoprofeno, paracetamol), opiceos menores como
el tramadol o mayores como Petidina Clorhidrato o cloruro mrfico.
El tratamiento definitivo es la colecistectoma diferida.
En el caso de clico complicado qx urgente.
4. COLECISTITIS AGUDA
Concepto
La colecistitis aguda es una inflamacin de la pared vescular. La litiasis
desempea un papel central en la patogenia de la colecistitis (90-95% del
total), aunque entre el 2-12% se califican como alitisicas.
El factor fundamental para el desarrollo de inflamacin vesicular es la
obstruccin del cstico, ya sea debida a litiasis o a otras causas: tumores,
adenopatas, fibrosis, parsitos y la tortuosidad del propio conducto. La
obstruccin da lugar a la distensin y si el proceso no evoluciona se produce
149 CAPTULO 15
un hydrops vesicular, de contenido transparente por la reabsorcin de
pigmentos biliares y la secrecin intravesicular de agua y moco. La contami-
nacin del contenido provoca un empiema vesicular y el aumento de la pre-
sin condiciona isquemia de la mucosa, que a su vez desencadena la reaccin
inflamatoria local. El proceso puede evolucionar a gangrena, perforacin y
coleperitoneo. No est claro cul es el papel que la infeccin desempea en
la patogenia de la colecistitis, an cuando se aislan bacterias en el conteni-
do biliar del 50-75% de las vesculas inflamadas.
Clnica
El cuadro clnico caracterstico se inicia con dolor continuo en hipocondrio
derecho, con reaccin peritoneal localizada y dolor subcostal con interrup-
cin de la espiracin (signo de Murphy) durante la exploracin. En la evolu-
cin aparece fiebre y leucocitosis.
Puede existir una ligera colestasis por compresin de la va biliar local y no
resulta excepcional la existencia de coledocolitiasis asociada (sospechar si
bilirrubinemia mayor de 5 mg/dl). La ictericia es rara en fases iniciales pero puede
aparecer cuando el edema afecta a las va biliar, siendo ms frecuente en ancianos.
Es posible palpar la vescula en aproximadamente un 33% de los casos.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica y en la exploracin fsica. Para el diagnstico
nos apoyaremos en una serie de exploraciones complementarias. En el servi-
cio de urgencias solicitaremos inicialmente:
ETIOLOGIA
PATOGENIA
90-95%
LITISICA
Impactacin de calculo a nivel de conducto
cstico, lo que provoca:
inflamacin mecnica: La obstruccin con
aumento de presin hidrosttica provoca
isquemia parietal
inflamacin qumica: las fosfolipasas
desdoblan la lecitina, componente biliar, en
lisolecitina, que es txica
Inflamacin bacteriana (50-75%): E.coli (ms
frecuente), Klebsiella, Streptococos,
Staphylococos, Clostridium
5-10%
ALITISICA
Alteracin vascular
Alteracin qumica por la accin de largo
tiempo de los cidos biliares en las paredes
de la vescula.
SOSPECHAR como complicacin de una
enfermedad grave previa (quemados,
politraumas, UVI, postoperatorios,
ateromatosis, DM, infecciones sistmicas,
adenocarcinoma de vescula
SOSPECHA LESIN
ECO
OBSERVACIN
ALTA
TAC
VSCERA HUECA VSCERA MACIZA
LAPAROTOMA GRADACIN
LAPAROTOMA INGRESO
ECO/TAC
POSITIVO NEGATIVO
LAPAROTOMA AGRAVAMIENTO MEJORA
CONTROLES
INGRESO
LAPAROTOMA
TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
Toda herida por arma de fuego es indicacin de laparotoma.
En el caso de la armas blancas la tendencia es a actuar de manera conserva-
dora, slo en caso de inestabilidad hemodinmica est indicada la laparotoma
204 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
de entrada, en los otros casos una correcta exploracin de la herida y un
control clnico y radiolgico el paciente es la actitud ms correcta a seguir.
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
ARMA DE FUEGO ARMA BLANCA
LAPAROTOMA
INESTABILIDAD
EVISCERACIN
ESTABLE
LAPAROTOMA EXAMEN DE LA HERIDA
PENETRANTE/DUDOSO FASCIA INTEGRA
ECO
POSITIVA NEGATIVA
LAPAROTOMA OBSERVACIN
OBSERVACIN
En general podemos establecer como indicaciones de laparotoma en el
traumatismo abdominal:
1. Trauma abdominal cerrado con hipotensin y evidencia clnica de he-
morragia intraperitoneal.
2. Trauma abdominal cerrado con LPD y/o ECO-FAST positiva.
3. Hipotensin con herida abdominal penetrante.
4. Heridas por arma de fuego.
5. Evisceracin.
6. Hemorragia digestiva (alta o baja) o por aparato genitourinario por
trauma penetrante
7. Peritonitis
8. Neumoperitoneo, neumoretroperitoneo o ruptura diafragmtica despus
de un trauma cerrado.
9. TAC con contraste en el que se objetiva lesin severa de cualquier
vscera maciza o hueca intraabdominal.
SITUACIONES ESPECIALES
En la actualidad aquellos pacientes que ingresan hemodinmicamente
inestables en el servicio de urgencias pero que alcanzan la estabilidad
de manera temprana con una correcta resucitacin se consideran esta-
bles desde el punto de vista de los algoritmos diagnsticos y terapu-
ticos. De igual manera estos pacientes exigen un control mas intenso
con reevaluaciones todava ms frecuentes.
El 55-60% de los pacientes con heridas de arma blanca penetrante
presentan hipotensin, peritonitis o evisceracin, estos pacientes
requieren laparotoma inmediata. En el resto de los pacientes solo el
50% acabarn requiriendo intervencin quirrgica. Parece adecua-
do optar por exmenes clnicos seriados, con una certeza cercana al
205 CAPTULO 21
95% en el diagnstico de lesiones susceptibles de laparotoma. La
laparoscopia diagnstica ha ofrecido una nueva herramienta en el
manejo de estos pacientes.
LESIONES ESPECFICAS
DIAFRAGMA: Ms frecuente en el lado izquierdo. Se observa
borramiento del hemidiafragma afecto, hemotrax e incluso herniacin
de vsceras abdominales a la cavidad torcica.
DUODENO: La presencia de sangre en el lavado gstrico o aire
retroperitoneal nos deben poner en aviso. Se producen generalmente
por golpes directos a ese nivel.
PNCREAS: Se producen por contusiones en epigastrio que com-
primen la glndula contra la columna. La persistencia de una amilasa
elevada o en elevacin progresiva requiere una evaluacin del
pncreas. La TAC es la prueba de eleccin, aunque en muchos casos
puede no identificarse la lesin en periodos tempranos.
INTESTINO DELGADO: Muy relacionados con las fuertes
deceleraciones. Contusiones, equimosis o heridas superficiales de
la pared abdominal nos deben hacer sospecharlas y en ese caso el
LPD parece la prueba ms sensible en estadios precoces.
BIBLIOGRAFA
1. American College of Surgeons Commite of Trauma: Programa avanzado de
apoyo vital en trauma para mdicos. Sptima edicin. Chicago 2005.
2. Kenneth D. Boffard. Manejo quirrgico del paciente politraumatizado
(DSTC).
3. Elpidio Calvo Manuel. Gua prctica de urgencias y emergencias. Gua
2008
4. Jover Navaln J. M., Lpez Espadas F. Ciruga del paciente
politraumatizado: Gua Clnica de la Asociacin Espaola de Cirujanos.
Madrid 2001.
5. Conde Someso S., Galindo lvarez J., Rodrguez Velasco G. Traumatismo
abdominal. En Manual de Urgencias Quirrgicas, 3 Edicin. Ed. IM&C.
Madrid 2005.
CAPTULO 22
Patologa vascular abdominal
de urgencias
Dres. Latorre Fragua R., Die Trill J., Cabaas Montero J.,
Pramo Zunzunegui J.
La patologa vascular abdominal de urgencias esta relacionada con la al-
teracin de la irrigacin del tubo digestivo, siendo la entidad clnica ms
frecuente en estos casos la isquemia mesentrica aguda.
1. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
La etiologa del cuadro puede ser mltiple, al interrumpirse el flujo arterial
de forma brusca a un segmento intestinal este se va a lesionar, inicialmente la
lesin puede ser reversible, pero si se mantiene el tiempo suficiente, el intes-
tino dejar de ser viable, evolucionando hacia la necrosis completa de la
pared. Tambin puede originarse por oclusin venosa primaria (trombosis
venosa) con xtasis venoso y alteracin en la perfusin capilar secundaria.
La isquemia mesentrica aguda es un proceso con elevada mortalidad (60%)
y en el cual es vital la sospecha clnica temprana, ya que la supervivencia
depende de la rapidez con la que se aplique el tratamiento.
Etiologa
Las 4 causas ms frecuentes de isquemia mesentrica aguda son:
Embolia de la arteria mesentrica superior (50%).
Trombosis de la arteria mesentrica superior (15-25%).
Trombosis venosa mesentrica (5%).
Isquemia mesentrica no oclusiva (25%).
Conviene recordar que la irrigacin de la mayor parte del tubo digestivo
(intestino delgado y hemicolon derecho) depende de la arteria mesentrica
superior, por lo que la mayora de los cuadros se producirn por afectacin de
dicho vaso.
La afectacin de la arteria mesentrica inferior afectar al hemicolon iz-
quierdo y a sigma, aunque la severidad de estos cuadros ser menor debido al
menor territorio irrigado y por la presencia de circulacin colateral prove-
niente de la arteria mesentrica superior (arcada de Riolano y arteria marginal
de Drummmond).
208 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Clnica
La sospecha clnica es la base del diagnstico. En general, los pacientes
con isquemia mesentrica tienen antecedentes de riesgo cardiovascular
(arritmias, insuficiencia cardiaca, cardiopata valvular, infarto agudo de
miocardio, arterioesclerosis, arteriopata por bajo gasto) o estado general
grave (insuficiencia renal, hepatopatas)
La isquemia mesentrica aguda se caracteriza por un dolor de inicio brus-
co, periumbilical, desproporcionado en relacin a los hallazgos encontrados
durante la exploracin fsica. Puede ir acompaado de nuseas y vmitos. La
aparicin de rectorragia y signos de irritacin peritoneal es un signo de mal
pronstico ya que se suele asociar a fases avanzadas de la enfermedad.
Diagnstico
El diagnstico de la IMA est asociado a la alta sospecha clnica, especial-
mente en pacientes con factores de riesgo conocidos (FA, insuficiencia cardiaca
congestiva, hipercoagulabilidad, arteriopata).
En general son pacientes con factores de riesgo que a primera vista impre-
sionan de gravedad y presentan dolor abdominal severo, acompaado de for-
ma ms o menos frecuente de distensin abdominal, nuseas, vmitos, diarrea
y/o rectorragia. Llama la atencin la normalidad de la exploracin fsica, sin
signos de irritacin peritoneal, en contraste con la gran intensidad del dolor.
Analtica: inicialmente es inespecfica, salvo discreta leucocitosis.
Posteriormente aparece:
Gran leucocitosis, normalmente por encima de 20.000 y asociado a
desviacin izquierda.
Acidosis metablica con dficit persistente de bases.
Hiperamilasemia y elevacin de LDH, CPK, GOT y GPT.
Puede aparecer hemoconcentracin por presencia de importante edema
y tercer espacio abdominal o anemia en casos que asocien importante
sangrado digestivo.
Radiografa simple de abdomen: Es normal en fases iniciales, pu-
diendo aparecer con la evolucin del cuadro signos inespecficos como
asas distendidas, engrosamiento parietal, en casos avanzados puede
aparecer neumatosis intestinal, neumoperitoneo y gas portal, en este
caso el pronstico es infausto.
TAC helicoidal con contraste IV: muy til para el diagnstico diferencial
y es muy sensible para detectar signos indirectos de infarto intestinal
(neumatosis intestinal, dilatacin de asas, edema de pared) El retraso del
paso de contraste al sistema venoso asociado a edema de pared y la falta de
pacificacin de la porta son datos muy sugestivos de trombosis mesentrica
aguda, superando en este caso en utilidad a la arteriografa.
Arteriografa: Es el estudio diagnstico definitivo, adems de pro-
porcionar imgenes del tipo de lesin, permite la inyeccin de
209 CAPTULO 22
papaverina intraarterial, de utilidad en los casos de isquemias no
oclusivas por vasoespasmo. Adems detectar el punto de oclusin la
arteriografa nos permite ver la presencia de colaterales para planificar
la posible intervencin quirrgica.
En la embolia de la arteria mesentrica superior, la mayora de los mbolos
se encuentran enclavados a una distancia de 3-10cm del origen de la
arteria en relacin distal con el origen de la clica media.
La trombosis de la arteria mesentrica superior suele afectar al origen
del vaso y se acompaa con frecuencia de estenosis u oclusin del
tronco celaco.
En la forma no oclusiva se observa afilamiento de los vasos mesentricos
o de sus ramas, ausencia de relleno de los vasos viscerales. Aspecto de
rbol podado o de rosario.
En caso de trombosis venosa mesentrica se pone de manifiesto reflujo
de material de contraste hacia la aorta y durante la fase venosa se obser-
va un defecto de llenado de la vena porta.
Diagnstico diferencial entre las distintas causas de isquemia mesentrica
aguda
Embolia mesentrica aguda
Es la causa ms frecuente de IMA (50%). Su origen en un 90% de los casos
es una cardiopata embolgena y puede existir historia de embolias previas a
otros niveles (25% de los casos). Se presentar en pacientes con antecedentes
de patologa cardiaca embolgena como la FA crnica, infarto agudo de
miocardio reciente, portadores de vlvulas cardiacas La zona ms frecuente
de localizacin del mbolo es la arteria mesentrica superior, distalmente a la
salida de la arteria clica media, afectando a colon derecho y rea ileocecal. En
caso de embolia, el comienzo del dolor es brusco e intenso, la isquemia que
se produce es muy grave por la brusquedad con la que se instaura y por la no
existencia de colaterales.
Trombosis mesentrica aguda
Se produce en pacientes con antecedentes vasculares, enfermedad
arterioesclertica generalizada cuyas arterias tienen disminuido el flujo y
han desarrollado circulacin colateral. El dolor abdominal suele aparecer de
forma menos brusca, siendo su intensidad progresiva y a veces refiere historia
previa de insuficiencia mesentrica crnica con episodios de dolor abdomi-
nal postprandial, disminucin de la ingesta y alteraciones del hbito intes-
tinal. La trombosis suele producirse en el origen de la arteria mesentrica
superior o en sus 3 primeros centmetros, y la mortalidad es muy alta porque
a pesar de que la circulacin colateral es capaz de mantener cierto flujo, el
territorio afectado es muy extenso. Adems, suele asociarse a trombosis del
tronco celiaco.
210 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Isquemia mesentrica no oclusiva
Suele presentarse en enfermos con estado de bajo gasto por diferentes cau-
sas como la insuficiencia cardiaca, la sepsis, shock, uso de frmacos alfa
adrenrgicos o digoxina, pacientes con patologa renal o heptica La ma-
yora de los pacientes son mayores de 70 aos. El paciente tpico tiene edad
avanzada, con enfermedad cardiovascular asociando una complicacin que
amenaza su vida y que est siendo tratado con frmacos que producen dismi-
nucin del flujo esplcnico. La mortalidad en este grupo es elevada, indepen-
dientemente del tratamiento debido a los trastornos mdicos subyacentes y
el retraso en su diagnstico. El dolor abdominal est ausente en el 25% de los
pacientes con isquemia mesentrica no oclusiva donde el cuadro clnico puede
estar enmascarado por la patologa causante de la isquemia.
Trombosis venosa mesentrica
Se presenta en enfermos con trastornos que predisponen a la trombosis
como hipercoagulabilidad, hipertensin portal, cirrosis, esplenomegalia,
infecciones intraabdominales, pancreatitis o enfermedad tumoral. El cuadro
de presentacin puede ser el tpico de la isquemia mesentrica o desarrollar
sntomas de dolor moderado con progreso lento y distensin abdominal
hacindose el diagnstico de forma tarda cuando aparecen signos de irrita-
cin peritoneal y hay que intervenir al enfermo.
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre las diferentes causas de isquemia.
Embolia Trombosis IMNO
Dolor abdominal Sbito Gradual Gradual
Vmitos/diarrea S S S
Patologa cardiaca
Arritmia,
valvular
Ateroesclerosis SOC, ICC
Embolias previas
y/o asociadas
S No No
IMC
previa/trombosis
arterial previa y/o
asociada
No S No
Tratamiento
Lo principal en el tratamiento de la isquemia mesentrica aguda es res-
taurar el flujo sanguneo lo ms rpido posible. Deben instaurarse medidas
generales y la ciruga no debe ser retrasada en caso de isquemia arterial
oclusiva.
211 CAPTULO 22
Medidas generales
El tratamiento inicial de los pacientes con sospecha de isquemia mesentrica
aguda incluye reposicin de volumen, administracin profilctica de
antibiticos y correccin de la acidosis metablica. Se debe iniciar de inme-
diato la anticoagulacin con heparina. Es aconsejable la colocacin de una
sonda nasogstrica para la descompresin gstrica y la prevencin de
broncoaspiracin. Nunca debe retrasarse la ciruga en casos de isquemia
arterial oclusiva.
Medidas especficas
Embolia arteria mesentrica: el tratamiento quirrgico consiste en
embolectoma con baln de Fogarty y reseccin del intestino isqumico
no viable. La administracin postoperatoria de papaverina puede ayu-
dar a prevenir el vasoespasmo postoperatorio. Cuando existan dudas
de la viabilidad de un segmento se realizar un second look a las 24-
36h de la primera intervencin independientemente de la evolucin
del enfermo. Menos establecido est el uso de terapia tromboemblica,
esta solo debe ser considerada como opcin teraputica cuando no han
pasado ms de 8h desde el inicio del cuadro y no haya evidencia clnica
de necrosis intestinal ni contraindicaciones de utilizacin de la misma
por otras causas.
Trombosis arterial mesetrica: la trombectoma simple tiene escasos
resultados a largo plazo. La revascularizacin se realiza mediante de-
rivacin arterial utilizando prtesis vasculares o injertos venosos
autlogos. Otras tcnicas no invasivas son la angioplastia percutnea
con baln y la instilacin intraarterial de agentes trombolticos, estas
tcnicas no estaran indicadas en casos de necrosis intestinal y su efec-
tividad es menor.
Trombosis venosa mesentrica: anticoagulacin con heparina y
antibioterapia de amplio espectro. Se aconseja la administracin de
heparina incluso en el perioperatorio temprano. El tratamiento
tromboltico, en caso de trombosis venosa mesentrica aguda, es moti-
vo de controversias, no estando aconsejado actualmente por las posi-
bles complicaciones hemorrgicas del intestino afectado.
Isquemia mesentrica no oclusiva: son de gran importancia las medi-
das generales de reestablecimiento del estado hemodinmico del enfer-
mo. El tratamiento de la patologa mdica subyacente y la eliminacin
de medicamentos adversos ( adrengicos, digoxina) si es posible.
En determinadas ocasiones se pueden inyectar vasodilatadores
intraarteriales como papaverina. Siempre que haya signos de irritacin
peritoneal se proceder a la realizacin de laparotoma exploradora y
reseccin del intestino necrosado.
212 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
379 CAPTULO 39
4. Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad Espaola de
Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV), Sociedad Espaola de Medici-
na Interna (SEMI), Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ). Docu-
mento de consenso sobre el tratamiento microbiano de las infecciones en
el pie diabtico. Angiologa 2008; 60 (2): 83-101.
5. Aragn Snchez FJ, Ortiz Remacha PP. El pie diabtico. Barcelona:
Masson; 2001.
CAPTULO 40
Manejo general de heridas
Dres. Garca-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acua E.,
Aburto Bernardo A., Snchez Olaso A.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Las heridas son traumatismos abiertos que se caracterizan por cursar con
solucin de continuidad en la piel o en las mucosas.
Las heridas se clasifican segn la contaminacin, mecanismo de produc-
cin, forma y profundidad.
Segn el grado de contaminacin, las heridas se clasifican en:
Limpia, atraumticas, realizadas en condiciones de esterilidad (ries-
go de infeccin entre el 1 5%).
LimpiaContaminada, afectacin del tracto genitourinario,
gastrointestinal o respiratorio de escasa cuanta en procedimientos
controlados y bajo condiciones de esterilidad (riesgo de infeccin
entre el 8 11%).
Contaminada, Herida traumtica o que est en contacto con el conte-
nido entrico (riesgo de infeccin entre el 15 16%).
Sucia, drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos desvitalizados
o heridas traumticas de ms de 6 u 8 horas de evolucin (riesgo de
infeccin entre el 28 40%).
Segn el mecanismo de produccin las heridas se dividen en:
Punzantes
Incisas
Contusas
Por arrancamiento o desgarro (avulsin)
Mordedura
Arma de fuego
EVALUACIN
El tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente siempre
precede al manejo de heridas.
La historia clnica deber incluir el tiempo transcurrido desde el accidente,
el mecanismo de produccin y las condiciones ambientales en las que se pro-
dujo en traumatismo. Las heridas que han permanecido abiertas ms de 6 8
horas son ms propensas a sufrir complicaciones infecciosas. El mecanismo de
382 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
produccin determina el grado de afectacin del tejido, las heridas que se pro-
ducen por un mecanismo contuso acarrean mayor traumatismo tisular que las
heridas incisas. Las condiciones ambientales determinaran el grado de conta-
minacin de la herida.
Los antecedentes mdicos del paciente pondrn de manifiesto situaciones
en las que los procesos naturales de cicatrizacin pueden verse alterados
(Diabetes, Enfermedades Vasculares, Inmunosupresin, Coagulopatas y Tra-
tamientos Anticoagulantes o Antiagregantes, Malnutricin, Tratamientos
con Esteroides, Hbito Tabquico,).
El examen fsico de la herida mostrar cuerpos extraos, tejidos
desvitalizados, lesin de estructuras neurovasculares, seas, musculotendinosas
o conductos de drenaje glandulares.
TRATAMIENTO
El tratamiento general de las heridas persigue eliminar todo tejido
desvitalizado, conseguir la restitucin anatmica de la zona y aislar la herida
del medio para evitar infecciones.
383 CAPTULO 40
Para conseguir estas premisas se deber realizar una correcta anestesia de
la zona a tratar. La anestesia local se utilizara siempre que las caractersticas
de la herida, la colaboracin y el estado general del paciente lo permitan. Es
importante conocer las dosis mximas de los anestsicos locales.
*
Dosis recomendada para un individuo de 70 kg.
La anestesia local se realizara mediante infiltracin intralesional,
perilesional o troncular. La asociacin con agentes vasoconstrictores no es
recomendable cuando se trate de zonas acras (mano, orejas, nariz,..).
La irrigacin con abundante suero fisiolgico es el mtodo ms eficaz para
reducir la poblacin bacteriana en la herida. Para la limpieza de la herida
tambin se emplean soluciones antispticas (povidona yodada o clorhexidina).
En el momento agudo, en heridas muy contundidas, es difcil definir el lmite
entre los tejidos con daos irreversibles y aquellos tejidos que podran so-
brevivir, pero retrasar el desbridamiento de la herida podra causar un mayor
dao tisular e infeccin.
Dependiendo del tiempo trascurrido desde el traumatismo, el cierre de la
herida podr ser:
Primario, es la que se realiza en el momento de la presentacin. Es
recomendable realizar el cierre en las primeras 6 horas en aquellas
heridas limpias, desbridadas, sin cuerpos extraos, irrigadas y sin
hemorragia activa.
Secundario, cuando se permite que la herida cierre por sus propios
medios.
Terciario o diferido, en aquellas heridas propensas a la infeccin se
realiza un cierre primario tras un tiempo de cierre por segunda inten-
cin precedido por una escisin de bordes.
Al comenzar toda sutura se debe prestar atencin al punto clave que
define una zona de especial relevancia anatmica (lnea del bermelln en los
labios) o que determina la geometra del cierre.
Puntos simples. Es el mtodo de cierre ms habitual. Los puntos
deben ser equidistantes, la entrada y la salida del punto deben quedar
a la misma distancia respecto al borde de la herida.
Agente
Comienzo
de Accin
Potencia
Duracin
de la
Accin
Dosis
Mxima
*
Lidocana
1%
Inmediato Baja
2 4
horas
50 ml
Mepivacana
1%
Inmediato Intermedia
3 5
horas
50 ml
Bupivacana
0,25%
Ms Lento Alta
6 12
horas
45 ml
384 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Puntos subcutneos. Aproximan planos profundos y cierra espacios
muertos. Disminuye tensin de la herida. El nudo queda enterrado.
Se emplear material reabsorbible.
Puntos de colchonero horizontal o vertical. Proporcionan una ade-
cuada eversin y hemostasia de los bordes.
Puntos de colchonero horizontal semienterrado. Consigue afrontar
la punta de las heridas en forma de V o en los colgajos cutneos.
Tiene menos riesgo de isquemizar el borde.
Sutura continua. Se debe realizar en heridas con escasa tensin.
Sutura continua bloqueante. til en heridas sometidas a gran ten-
sin. Similar a la sutura continua pero el hilo de salida se pasa por el
bucle de la sutura. Es especialmente til en el cuero cabelludo por la
hemostasia de bordes que produce.
Sutura intradrmica. Requiere una buena aproximacin de los bordes.
No debe existir tensin en la herida. Evita las marcas antiestticas.
En las heridas cutneas, como norma general, se recomienda utilizar mate-
riales sintticos monofilamento no reabsorbibles con agujas de seccin trian-
gular (Nylon o Polipropileno). Este tipo de materiales inducen una escasa
reaccin tisular y presentan mayor resistencia a la infeccin respecto a los
trenzados. El grosor del hilo vendr determinado por la tensin a soportar y
la zona anatmica a tratar.
La aplicacin de adhesivos cutneos derivados del cianoacrilato es de
gran utilidad en el cierre de heridas limpias que soportan escasa tensin en
385 CAPTULO 40
los bordes. Es un mtodo indoloro que evita situaciones de estrs en pacien-
tes peditricos.
El esparadrapo microporoso se puede emplear solo o sobre una sutura para
ayudar a la aproximacin de los borde, a disminuir la tensin y a aislar la
herida.
El cierre de heridas con dispositivos mecnicos (grapas) es fcil y rpido
de realizar, produce menos isquemia de los bordes pero la secuela esttica es
mayor por lo que se suelen utilizar en cuero cabelludo.
Las prdidas de sustancia debern ser valoradas por un cirujano plstico
ante la posibilidad de precisar una reconstruccin mediante injertos, plastias
locales o colgajos a distancia.
Zona
Anatmica
Tipo de Hilo Duracin
Cara 5/0 6/0 5 7 das
Miembros 4/0 12 15 das
Trax/Abdomen 3/0 10 12 das
386 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
La colocacin de drenajes estar indicada en aquellas heridas en las que
la hemorragia o la exudacin de lquido comprometen la correcta cicatriza-
cin. Es importante sealar que los drenajes no previenen los hematomas. Los
drenajes pueden ser abiertos (Tipo Penrose) o cerrados (con o sin vaco), que
son ms eficaces y tienen menos riesgo de infeccin.
En heridas limpias los apsitos mantendrn un ambiente propicio para la
reparacin tisular. En heridas sucias, se debern emplear sustancias
antimicrobianas para intentar controlar el posible riesgo de infeccin.
PROFILAXIS ANTITETNICA
La profilaxis antitetnica est incluida dentro del calendario vacunal in-
fantil:
Vacuna DPT (difteria, ttanos y tos ferina) a los 3, 5, y 7 meses de vida.
Recuerdo de difteria y ttanos a los 18 meses.
Dos nuevas dosis de vacuna antitetnica a los 6 y 14 aos.
Revacunaciones cada 10 aos.
Paciente no vacunado, dosis al 0, 1 y 12 mes.
PROFILAXIS ANTIBITICA
Es necesaria en caso de:
Heridas que presenten celulitis perilesional o contaminacin grosera.
Mordedura animal o humana.
Pacientes diabticos o inmunosuprimidos.
Heridas significativas en la porcin central de la cara. Para evitar dise-
minacin al seno cavernoso.
Enfermedad valvular.
Linfedema de extremidades.
Crepitacin o mal olor.
Estado
Inmunolgico
Heridas Limpias Heridas Contaminadas
<3 dosis o
desconocido
Toxoide Tetnico
Toxoide Tetnico
Ig. Antitetnica
3 dosis
Nada (excepto si
ltima dosis de
toxoide >10 aos)
Nada (excepto si ltima
dosis de toxoide >10
aos)
387 CAPTULO 40
Los antibiticos recomendados son: amoxicilina/cido clavulnico,
cefazolina o cloxacilina. En caso de alergia se podr emplear eritromicina o
quinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino).
BIBLIOGRAFA
1. Michigan Manual of Plastic Surgery. Edit: Brown DL, Borschel GH.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA, 2004.
2. The Washington Manual of Surgery 2
nd
edition. Edit: Doherty GM, Meko
JB, Olson JA et al. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA,
2001.
3. Plastic Surgery Volumen I (General Principles) 2
nd
edition. Edit: Mathes
SJ. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2006.
4. Tratado de Patologa Quirrgica XV edicin. Edit: Sabiston DC, Lyerly
HK. McGraw-Hill Interamericana, Mexico DF, 2000.
5. Principios de Ciruga VII edicin. Edit: Schwartz SI, Shires GT, Spencer
FC, et al. McGraw-Hill Interamericana, Mexico DF, 2000.
CAPTULO 41
Heridas de la mano
Dres. Garca-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acua E.,
Aburto Bernardo A., Snchez Olaso A.
Los traumatismos en la mano son frecuentes, representan un tercio de los
accidentes laborales, as como un alto porcentaje de los accidentes que se
producen en el hogar y durante el tiempo libre. Ante un paciente que presenta
una lesin en la mano es importante retirar todo elemento de compresin
(anillo, pulsera, reloj) que pueda isquemizar la extremidad por un edema
postraumtico. Si el paciente presenta hemorragia activa, se debe realizar un
vendaje compresivo y elevar el miembro afecto. Tras estabilizar al paciente se
har una correcta historia clnica y exploracin fsica.
HISTORIA CLNICA
La anamnesis deber incluir los siguientes apartados:
Antecedentes personales
Generales. Alergias, enfermedades sistmicas, tratamientos mdicos,
estado de vacunacin antitetnica y antirrbica (si es una mordedura).
Especficos. Mano dominante, ocupacin laboral, aficiones, estado
previo de la mano y hbito tabquico.
Descripcin del accidente
Cuando se produjo. Para determinar tiempos de isquemia.
Donde se produjo. Nos informa acerca del grado de contaminacin de
la herida.
Como se produjo. Indica el mecanismo lesivo, que afecta tanto al
tratamiento como al pronstico.
EXPLORACIN FSICA
Un detallado examen fsico de la extremidad traumatizada permitir detec-
tar las lesiones vasculares mayores (frialdad, relleno capilar distal prolonga-
do, palidez,), las lesiones musculotendinosas, las lesiones nerviosas (se
manifiesta por dficit sensitivo y/o motor) y las lesiones osteoarticulares.
Tras realizar una detallada exploracin se deber realizar un estudio
radiolgico para descartar afectacin sea.
390 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
CARA PALMAR O VOLAR DE LA MANO
Estructuras Vasculares.
El aporte vascular de la mano viene determinado por las arterias ra-
dial y cubital que se localizan en el antebrazo bajo el msculo
braquiorradial y flexor cubital del carpo. A nivel de la mano se
anastomosan en los arcos palmares superficial y profundo. De estos
surgen las arterias digitales que irrigan los dedos.
La hemorragia pulstil, la ausencia de pulso palpable, el relleno ca-
pilar distal prolongado, la frialdad y palidez del miembro son signos
que nos deben hacer sospechar una lesin arterial.
La seccin de una de las dos arterias de la mano puede o no compro-
meter la vascularizacin de la mano dependiendo de la permeabilidad
de las anastomosis. Tambin sucede en los dedos al seccionarse una
arteria digital.
El test de Allen nos informa acerca de la permeabilidad de los arcos
palmares o digitales. Se le pide al paciente que eleve la mano mientras
abre y cierra los dedos, se le comprimen las arterias cubital y radial a
nivel de la mueca o las arterias digitales cubital y radial a nivel de
la base la falange proximal. Se sueltan alternativamente una u otra
arterias y se observa el relleno capilar distal.
Estructuras Nerviosas.
A nivel volar se localizan los nervios cubital y mediano en la mueca,
los nervios digitales comunes en la palma de la mano y los nervios
colaterales digitales en los dedos.
El territorio sensitivo del nervio mediano abarca la superficie palmar
de los tres primeros dedos y la mitad radial del cuarto y la cara dorsal
de la falange distal y media de segundo, tercero y mitad radial de
cuarto dedos.
La distribucin sensitiva del nervio cubital comprende el borde
cubital de la mano, quinto dedo palmar y dorsal y la mitad cubital del
cuarto dedo en su superficie palmar y dorsal.
La lesin de los nervios digitales comunes produce un dficit sen-
sitivo del borde radial y cubital de los dedos adyacentes. La lesin
de los nervios digitales propios se traduce en un dficit sensitivo
del hemipulpejo afecto.
Estructuras musculotendinosas.
Son las responsable de los movimientos de flexin de los dedos y la
mueca. Se dividen en intrnsecas y extrnsecas segn el vientre mus-
cular se localice en la mano o en el antebrazo.
391 CAPTULO 41
Musculatura Extrnseca de la Cara Palmar o Volar del Antebrazo
Msculo Accin Inervacin
Flexor Largo del
Pulgar
Flexin de la
interfalngica del
primer dedo
Mediano
Flexor Comn
Superficial de los
dedos
Flexin de la
interfalngica
proximal de los
dedos largos
Mediano
Flexor Comn
Profundo de los
dedos
Flexin de la
interfalngica distal
de los dedos largos
Mediano 2 y 3
dedos
Cubital 4 y 5 dedos
Flexor Radial del
Carpo
Flexin de la
mueca
Mediano
Palmar Largo
Flexin de la
mueca
Mediano
Flexor Cubital del
Carpo
Flexin de la
mueca
Cubital
Musculatura Intrnseca de la Cara Palmar o Volar del Antebrazo
Msculo Accin Inervacin
Musculatura Tenar
(Abductor, Oponente,
Flexor Corto,
Aductor)
Abduccin,
Oposicin, Flexin y
aduccin del pulgar
Mediano: Abductor,
Oponente y
fascculo superficial
de Flexor.
Cubital: fascculo
profundo de Flexor
y Aductor.
Musculatura
Hipotenar (Abductor,
Flexor y Oponente)
Abduccin, Flexin
y Oposicin del
quinto dedo
Cubital
Interseos ventrales y
dorsales
Flexin de MCF con
IFs en extensin
Cubital
Lumbricales
Flexin de MCF con
IFs en extensin
Mediano: 1 y 2
lumbricales
Cubital: 3 y 4
lumbricales
392 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
CARA DORSAL DE LA MANO
Las estructuras vasculares del dorso de la mano suelen corresponder con
venas del sistema superficial y ramas arteriales dorsales cuya lesin no afecta
a la viabilidad vascular de la mano. La rama dorsal de la arteria radial cruza la
tabaquera anatmica y pasa de nuevo a palmar para anastomosarse con la rama
cubital profunda y formar el arco palmar profundo.
El nervio radial en el antebrazo tiene un fascculo sensitivo que discurre
bajo el msculo braquiorradial y en el tercio distal se hace subcutneo reco-
giendo la sensibilidad del dorso de los cuatro primeros dedos hasta la arti-
culacin interfalngica proximal. La inervacin de la musculatura extensora
del miembro superior se debe al nervio radial y a su rama distal, el nervio
interseo posterior (trceps, ancneo, braquiorradial, primer y segundo ra-
diales, supinador corto, extensor comn de los dedos, extensor propio del
segundo dedo y del quinto dedo, extensor cubital del carpo, abductor largo
del primer dedo y extensor largo y corto del primer dedo).
Las estructuras musculotendinosas del dorso a nivel de la mueca se dis-
ponen en seis compartimentos.
TRATAMIENTO
La sospecha de afectacin de cualquier estructura de la mano es motivo
suficiente para realizar una exploracin quirrgica de la herida bajo aneste-
sia, previo al bloqueo anestsico es necesario realizar una correcta explora-
cin sensitiva. La exploracin quirrgica de las lesiones de la mano es reco-
mendable realizarla en un campo exange. En los dedos ser suficiente la
393 CAPTULO 41
colocacin de un dedo de guante para conseguir tal efecto; en heridas ms
proximales se podr mantener el miembro en isquemia mediante un manguito
de presin. La presin del manguito deber situarse entre 100 150 mmHg
por encima de la presin sistlica y el miembro no deber permanecer ms de
2 horas en isquemia. Cuando la anestesia no comprende todo el miembro, el
paciente no tolerar el manguito de isquemia ms de 15 20 minutos.
La anestesia en el miembro superior ser normalmente locorregional, sien-
do general cuando el estado del miembro afecto o el paciente as lo sugieran.
Los bloqueos ms utilizados son:
Digital. Se anestesia los nervios digitales propios de los dedos afec-
tos. Se pueden abordar por va dorsal, palmar o en la vaina flexora.
Radial. Se debe infiltrar una gran superficie a la altura de la estiloides
radial y tabaquera anatmica.
Mediano. Se palpan los tendones de flexor radial del carpo y palmar
largo a la altura de la mueca y entre ambos discurre el nervio.
Cubital. La aguja deber entrar por debajo del tendn del flexor cubital
del carpo a la altura de la estiloides cubital.
Plexo braquial. Se realiza un bloque anestsico del miembro afecto
mediante un abordaje axilar o interescalnico.
Regional intravenosa. Se realiza un torniquete del miembro y poste-
riormente se infiltra anestsico por va intravenosa.
Posteriormente se debe realizar una limpieza meticulosa de la herida con
suero salino y solucin antisptica (la clorhexidina es preferible ya que no
tiene color).
En la urgencia se deben resolver tres problemas fundamentales asociados
a la lesin:
1. Estabilizar fracturas seas.
2. Revascularizar tejidos.
3. Lograr una cobertura cutnea estable.
El fracaso en la resolucin de alguno de estos problemas conllevar un
resultado funcional ms pobre. Dependiendo de las lesiones, la reparacin
nerviosa y tendinosa se podr realizar de forma urgente o diferida.
Estabilizacin sea.
Para evitar rigideces, las articulaciones de la mano debern ser movi-
lizadas precozmente, para ello es necesario realizar una reduccin
anatmica y una osteosntesis slida. Son varias las posibilidades
de tratamiento (sindactilias, reduccin ortopdica, agujas de
Kirschner percutneas, fijacin externa o interna mediante cerclajes
o tornillos/miniplacas), y este vara segn las caractersticas de la
fractura. Ante lesiones articulares o luxaciones abiertas, se realizar
una limpieza de la articulacin y se cerrar la cpsula.
394 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Revascularizacin y Reimplante.
Es importante restablecer los ejes arteriales y venosos para aumentar
la viabilidad tisular, facilitar la regeneracin nerviosa, mejorar la con-
solidacin sea y la cicatrizacin tendinosa. Los criterios de
reimplante incluyen los siguientes supuestos: amputacin de varios
dedos largos, amputacin del pulgar, amputaciones en pacientes
peditricos y las amputaciones de mano, mueca o antebrazo que no
asocian lesin nerviosa proximal. El reimplante de las amputaciones
aisladas a nivel de la falange distal de los dedos largos suele asociar
un inmejorable resultado funcional y esttico.
Cobertura cutnea.
Conseguir una cobertura estable depender de mltiples factores como
las caractersticas del defecto, la edad y el sexo del paciente y otras
lesiones asociadas.
Reparacin nerviosa.
Las lesiones nerviosas que acarrean dficit motor debern ser repara-
das de forma aguda siempre que sea factible. El pulpejo cubital del
pulgar, el pulpejo radial del segundo y tercer dedos, el pulpejo cubital
del cuarto dedo y el borde cubital de la mano son las reas de sensi-
bilidad ms importantes de la mano, por consiguiente las lesiones
nerviosas que afecten a estas zonas debern ser reparadas.
Reparacin tendinosa.
El conocimiento de la biomecnica y los procesos de cicatrizacin
tendinosa han permitido mejorar los resultados funcionales de las
reparaciones tendinosas. Los tendones flexores al movilizarse, per-
manecen contra la superficie sea gracias a la accin del sistema de
poleas (poleas anulares y cruciformes digitales), evitando el efecto de
cuerda de arco durante la flexin. Es importante la reparacin del
sistema de poleas para evitar la repercusin en la biomecnica del
tendn. La nutricin tendinosa se produce por imbibicin en el l-
quido sinovial y a travs de las vinculas tendinosas.
La exploracin de la herida es importante para descartar lesiones
tendinosas parciales que podran sufrir una rotura secundaria si no
son tratadas. Se asume que toda lesin parcial que supere el 25% de
la seccin del tendn es susceptible de reparacin.
La manipulacin del tendn deber ser lo ms atraumtica posible
para evitar los microtraumatismos que favoreceran la adherencia del
tendn.
La sutura tendinosa deber restaurar la continuidad del tendn y
evitar deformidades que impediran su correcto desplazamiento. Se
han de evitar suturas que isquemicen los extremos tendinosos y la
sutura ha de proporcionar una solidez suficiente como para permitir
una movilizacin precoz, que evitar adherencias y rigidez articular.
Las tcnicas ms utilizadas es la sutura cruzada tipo Kleinert, Tsuge
o el marco de Kessler con material monofilamento de 3/0. Posterior-
mente se realizar una sutura epitendinosa con un monofilamento de
395 CAPTULO 41
5/0 o 6/0. Si la lesin se presenta en la zona de insercin sea se
deben emplear tcnicas de fijacin tipo pull-out, en las que mediante
una sutura transsea se consigue la aproximacin del extremo
tendinoso al hueso. Los tendones extensores presentan una seccin
ms aplanada y soportan menos tensin, para la reparacin se suelen
emplear puntos en U transversales.
MANEJO POSTQUIRRGICO
Se ha de colocar un vendaje compresivo durante las primeras 24 48 horas
para evitar la formacin de hematomas. Posteriormente si se ha realizado una
reparacin tendinosa se deber colocar una frula dinmica para comenzar una
movilizacin pasiva de los tendones reparados o bien un sistema de inmovi-
lizacin en posicin funcional asociado a sesiones de fisioterapia. El tiempo
de cicatrizacin de un tendn ronda las cinco semanas, pero la tendencia
actual es comenzar a rehabilitar precozmente (48 -72 horas tras la ciruga).
LA UA TRAUMTICA
La ua protege la falange distal y estabiliza el pulpejo cuando se realiza
la pinza. La ua es un conglomerado de clulas crneas dispuestas en capas
sucesivas.
La vascularizacin del complejo ungueal depende de las ramas terminales
de las arterias colaterales digitales a travs de arcos anastomticos dorsales.
El objetivo del tratamiento ser la restitucin de la longitud de la ua y la
morfologa del lecho ungueal.
Ante una avulsin ungueal se proceder al reanclaje de la ua para que
sirva de gua a la ua neoformada.
La laceracin simple del lecho ungueal se deber reparar proporcionando
una adecuada continuidad.
Los hematomas subungueales de escasa cuanta se drenarn realizando
orificios en la superficie de la ua con una aguja intravenosa o clsicamente
396 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
con un clip incandescente. Si la cuanta del hematoma es mayor se deber
levantar la ua y reparar el lecho con sutura reabsorbible de 6/0.
Cuando se asocia una avulsin ungueal y una fractura de la falange distal,
se puede reposicionar la ua y emplearla como frula para estabilizar la frac-
tura. Si se fractura el cuerpo de la ua, se suturar el lecho, se reducir el foco
de la fractura y se estabilizar con una aguja de Kirschner.
INFECCIONES DE LA MANO
Hasta la aparicin de los antibiticos, las infecciones de la mano produ-
can importantes secuelas (rigideces, contracturas, amputaciones). Las infec-
ciones en la mano comienzan como una zona de celulitis, que puede evolucio-
nar a la abscesificacin. Cuando el absceso no se drena se produce necrosis
de la piel sobreyacente y drenaje espontneo del material purulento. El
Staphylococcus aureus es el agente etiolgico ms frecuente en las infeccio-
nes de la mano.
En la fase de celulitis el tratamiento consistir en antibioterapia e inmovi-
lizacin. En fases ms evolucionadas, ser necesario realizar drenaje del ma-
terial purulento y desbridamiento del tejido necrtico.
Paroniquia. Es la infeccin del pliegue ungueal. Es el proceso infec-
cioso ms frecuente en la mano. Se origina por la introduccin de los
microorganismos en el pliegue ungueal debido a traumatismos de la
lmina ungueal, se extiende al eponiquio y puede extenderse hasta el
pliegue contralateral.
Panadizo. Absceso del tejido celular subcutneo a nivel del pulpe-
jo. Se suele producir tras traumatismos penetrantes y desencadena
brusca tumefaccin y gran dolor.
Absceso comisural. Infecciones del espacio comisural que suelen ser
secundarios a traumatismo en la zona interdigital. Producen gran
tumefaccin y dolor que provoca una abduccin de los dedos adya-
centes.
Infeccin del espacio mediopalmar. Espacio profundo a los tendo-
nes flexores, se extiende dorsalmente hacia la fascia entre el 2 y 3
interseos palmares y 3 y 4 MC; radialmente esta bordeado por un
tabique vertical entre el 3er MC y la vaina de los flexores del 2 dedo
y cubitalmente por la fascia de los msculos hipotenares. Cursan con
prdida de la concavidad palmar, tumefaccin, fluctuacin y eritema
en la mitad de la palma y tumefaccin dorsal. La movilidad del 3er y
4 dedos es limitada y dolorosa.
Infeccin del espacio tenar. Limitado en su borde radial por un
septo vertical entre el 3
er
MC y los tendones flexores del 2 dedo,
se extiende hasta el borde lateral del aductor del pulgar. Presenta
tumefaccin en la eminencia tenar y el pulgar permanece en abduc-
cin.
397 CAPTULO 41
Infeccin del espacio hipotenar. Contiene los msculos hipotenares
y su fascia, su borde radial es el septo fibroso del 5 MC a la fascia
palmar. Cursan con tumefaccin y dolor en la eminencia hipotenar.
Tenosinovitis purulenta de los flexores. La presencia de contenido
purulento en las vainas de los flexores destruye el mecanismo de des-
lizamiento, creando adherencias que limitan la funcin tendinosa y la
prdida de movilidad. Tambin pueden destruir la vascularizacin
tendinosa produciendo una necrosis del tendn. Kanavel describi
cuatro hallazgos clsicos: posicin semiflexionada del dedo, ensan-
chamiento simtrico de todo el dedo, excesiva tensin en la vaina
tendinosa y dolor agudo a la extensin pasiva del dedo (signo ms
valioso y precoz). Es secundaria a traumatismos penetrantes o por
diseminacin hematgena.
BIBLIOGRAFA
1. Michigan Manual of Plastic Surgery. Edit: Brown DL, Borschel GH.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA, 2004.
2. The Washington Manual of Surgery 2
nd
edition. Edit: Doherty GM, Meko
JB, Olson JA et al. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA,
2001.
3. Plastic Surgery Volumen VII & VIII (Hand and Upper Limb) 2
nd
edition.
Edit: May JW, Littler JW. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2006.
4. Greens Operative Hand Surgery 5
th
edition. Edit: Green DP, Hotchkiss
RN, Pederson WC, et al. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2005.
5. Grays Anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Practice 14
th
edition.
Edit: Standring S. Churchill Livingston Elsevier, Edinburgh, UK, 2008.
CAPTULO 42
Tratamiento de las quemaduras
Dres. Moraleda E., Garca-Pumarino R., Marn M., Snchez Olaso A.
DEFINICIN E INTRODUCCIN
Una quemadura es el resultado de la interaccin con la piel de diferentes
agentes tanto fsicos como qumicos (calor, fro, agentes qumicos, electrici-
dad o la radiacin), que puede ir desde una leve afectacin del tegumento
superficial hasta la destruccin total de los tejidos implicados. Por tanto, una
quemadura en la piel altera en mayor o menor medida las funciones que des-
empea normalmente, como son intervenir en el equilibrio hidroelectroltico,
la regulacin trmica, aislamiento del medio externo, funciones inmunolgicas
y servirnos como rgano sensitivo y de relacin.
Es muy importante sealar la diferencia entre un paciente con quemaduras
locales, sin repercusin sistmica, y el sndrome del gran quemado en el que
la importancia de las quemaduras queda en un segundo plano en favor de las
repercusiones sistmicas de las mismas.
La incidencia exacta no se conoce, pero se estima en un 1% aprox de la
poblacin.
ETIOLOGA
Trmicas
Escaldadura: Lquido caliente
Llama: Fuego
Slido caliente: Son quemaduras profundas y poco
extensas.
Radiacin, solares: UV, RT, energa nuclear
Por arco voltaico: Corriente de elevado voltaje
que pasa por el individuo sin necesidad de que
toque la fuente.
Fro: Producidas por hipotermia o congelacin
Qumicas
Por cidos
Agentes quimioterpicos
Por lcalis
Elctricas
Por contacto con un circuito elctrico: tpicamente
son quemaduras con efecto iceberg puesto que se
afectan ms estructuras profundas como huesos y
tendones que la piel.
400 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Clasificacin:
Dada la morbimortalidad de las quemaduras se han descrito muchos facto-
res pronsticos, pero el mejor de todos ellos es el clculo de la Superficie
Corporal Quemada (SCQ) y la profundidad de las quemaduras.
Extensin de la quemadura
Existen varios procedimientos para realizar este clculo:
Regla de Wallace o regla de los 9: Es muy usada, pero es poco exacta
para nios menores de 10 aos.
Cabeza: 9%.
Cuello: 1%.
Tronco anterior: 18 %.
Tronco posterior: 18 %.
Miembro superior: 9%
Miembro inferior: 18 %.
Perin: 1%.
Esquema de Luna-Browder: til para nios menores de 10 aos.
Regla de la palma de la mano: la mano del paciente representa un 1%
de su superficie corporal.
Profundidad de las quemaduras
Quemaduras de primer grado o epidrmicas:
Afectan slo a la epidermis y son las ms leves
No se afecta la funcin de proteccin
de la piel
Son dolorosas
Si se puncionan presentan un sangra-
do enrgico
Aspecto de eritema cutneo que blan-
quea a la presin y que rpidamente
recupera su coloracin. No ampollas.
Curacin espontnea en 5 das aproxi-
madamente.
Quemaduras de segundo grado drmicas
superficiales:
Afectan a la epidermis y al tercio su-
perior de la dermis (dermis papilar)
Alteracin de la funcin protectora de
la piel
401 CAPTULO 42
Signo clave: aparicin de ampollas en la zona quemada
Son muy dolorosas por exposicin de las terminaciones nerviosas
Retorno venoso normal
Si se puncionan presentan un sangrado enrgico, si se presionan blan-
quean pero recuperan la coloracin ms lentamente.
Folculo piloso conservado
Curacin en 14-20 das espontneamente con posible despigmentacin
cutnea como secuela.
Quemaduras de segundo grado drmicas profundas:
Afectan a la epidermis y a casi toda la dermis
Relativamente dolorosas
Extraccin no dificultosa del folculo piloso por afectacin de los mismos
Retorno venoso lento
No blanqueo a la presin
Apariencia blanquecina con moteado rojo que no blanquea
Pueden llegar a requerir escarotoma
Si en 21 das no curan, desbridar e injertar.
402 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Quemadura de tercer grado:
Indoloras
Afectan a la epidermis, dermis y tejido celular subcutneo
Se pierde la funcin protectora de la piel
Aspecto seco y duro, poro exudativa, apergaminada y correosa
Obligatorio el tratamiento quirrgico.
Quemadura de cuarto grado o subdrmica profunda:
Son quemaduras que afectan a estructuras profundas, como msculo,
tendones, hueso
MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
Muy importante el manejo inicial del paciente quemado, sobre todo si se
trata de un gran quemado. Las primeras medidas que debemos tomar cuando
nos llega un paciente de estas caractersticas son:
Reanimacin (ABC): vigilar las constantes vitales, ventilacin y per-
fusin. Mantener la va area permeable y una buena perfusin mediante
Ringer lactato gracias a una va intravenosa de calibre grueso.
Analgesia: AINES, opiceos.
Proteccin gstrica y SNG y vesical si SCQ > 25%
Hidratacin: Frmula de Parckland (SCQ x 4 x peso en kg= ml de
Ringer lactato en 24 horas). Si SCQ < 20 % no se necesita hidratacin
iv y si SCQ > 50 % no multiplicamos por una SCQ > 50.
Profilaxis antitetnica si procede.
Elevacin de la regin quemada y enfriamiento con suero salino para
detener la progresin de la quemadura.
Curas locales
No indicacin de profilaxis antibitica de entrada, salvo en quema-
duras elctricas.
Resto de tratamiento depender de la gravedad de las quemaduras.
Anamnesis, preguntando al paciente cmo se quem, agente causal,
VAT, cundo y dnde se ha quemado, clculo de SCQ y profundidad.
403 CAPTULO 42
CUNDO DEBEMOS DERIVAR A UN PACIENTE
A UNA UNIDAD DE QUEMADOS?
Adultos con quemaduras drmicas con SCQ > 15 %
Nios con quemaduras drmicas con SCQ > 10 %
Adultos o nios con quemaduras subdrmicas con SCQ > 2%
Pacientes con sndrome de inhalacin
Quemaduras circunferenciales en miembros.
Quemaduras en cara, perin, manos pies.
Quemaduras elctricas de cualquier tamao.
Sospecha de malos tratos o conducta negligente en nios.
Quemaduras asociadas a politraumatismos o enfermedades previas.
Tipo y
grado
Aspecto
Sensibi lidad
de la zona
Curacin
Agente
causal
Tratamiento
local
Epidrmica
o primer
grado
Eritema
Escasa
exudacin y
edema
No ampollas
Dolorosa
Espont nea
en 4-5 das
sin cicatriz
Sol
Fogonazo
menor
Lqui dos
(escaldadura)
Crema
hi dratant e
Corticoide 2-3
dias
Fro local
Drmi ca
superfi ci al
o segundo
grado
Rosada hasta
rojo
bril lante.
Flictenas.
No
afectacin
del fol culo
Muy
exudati vas
Muy
dolorosas
Espont nea
en 8-10
das si n
ci catriz
Lqui dos
cali ent es
Exposici n a
sust ancias
qumicas
diluidas.
Deflagraci n
o llamas
Lavado estril.
Cura ocl usiva
con
sulfadiazina
argntica.
Ret irar el t echo
de las fli ct enas
Drmi ca
profunda o
segundo
grado
profundo
Fondo
blanquecino
con puntos
rojos.
No fli ct enas
Afect acin
del fol culo
pi loso.
Hi poalgesia
o
hiperal gesia
Preci san
ci ruga.
Curacin
con
ci catriz
Lqui dos
cali ent es
Deflagraci n
o llamas.
Exposici n
prolongada a
sust ancias
qumicas.
Lavado estril
de la zona,
cura ocl usiva
con
sulfadiazina,
desbridamiento
del t ej ido
necrosado y
cobertura con
injert os de piel
o col gaj os.
Subdrmica
o tercer y
cuarto
grado
Blanco
nacarado
hasta
negruzca.
Escara
Vasos
trombosados.
Anest esia
Preci san
ci ruga.
Llama
Escal dadura
Elect rici dad
de al to
volt aj e
Cont acto
prolongado
con objetos
cali ent es
Cont acto con
sust ancias
qumicas
concentradas
Lavado estril.
Escarectoma/
fasciotoma.
Cura ocl usiva
con
sulfadiazina
argntica +
ni trat o de
ceri o.
Cobert ura con
injert o de piel
parcial o tot al
o col gaj os
segn la zona.
404 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
CONDUCTA INICIAL ANTE UN GRAN QUEMADO
Son pacientes que ser necesario derivar a una UCI de una Unidad de
Quemados puesto que en ellos adems del manejo local de las quemaduras es
prioritario lo que se denomina Resucitacin del Gran Quemado que debe
iniciarse lo antes posible para estabilizarlos y conseguir que lleguen en las
mejores condiciones a su centro especializado.
Definicin
Adultos o nios con quemaduras subdrmicas > 2%
Adultos con quemaduras drmicas >15 %
Nios con quemaduras drmicas > 10%
Aumento permeabi lidad capilar.
Les in membrana celular.
Alteraci n del centro
termorregulador
FISIOPATOLOGA
Pasos a seguir:
Valoracin inicial haciendo referencia al momento en que se produjo la
quemadura ( hora 0), extensin de las quemaduras y profundidad, meca-
nismo lesional, zonas quemadas, enfermedades previas, vigilar cons-
tantes vitales etc
Rehidratacin segn lo anteriormente referido.
Tratamiento quirrgico de urgencias: Escarotomas/ fasciotomas.
Quemaduras especiales:
Quemaduras elctricas: Son consecuencia del paso de una corriente
elctrica a travs de los tejidos con la cesin de calor que ello conlle-
va. El dao depender del tipo de corriente ( alterna o continua sien-
do la primera ms lesiva), intesidad, tiempo de contacto, recorrido de
la corriente y resistencia de los tejidos.
Hipovolemi a por prdi da de
l quido intravascular
pot enciada por di smi nucin de
funcin miocrdica.
Dficit de perfusin tisular e hipoxia celular que da
lugar a acidosis metablica, disminucin del flujo
plasmtico renal y cutnea profundizando la
quemadura
405 CAPTULO 42
Medidas locales en el tratamiento de una quemadura
Cutneas
Quemaduras de distintos grados (drmicas y
subdrmicas)
Quemaduras de alto voltaje: lesiones de entrada y
salida.
Muscular
Recuerda al Sndrome por aplastamiento.
Elevacin de enzimas ( CPK, mioglobina) y
potasio.
Mioglobina: muy nefrotxica, forzar diuresis.
CPK: til en diagnstico y para valorar respuesta al
tratamiento.
Vascular Trombosis
Cardaca
Bajo voltaje: arritmias malignas
Alto voltaje: Asistolia.
Neurolgico
Frecuentes en quemaduras de alto voltaje.
Neuropata perifrica aguda o tarda, dao medular,
prdida de conciencia, cefalea, convulsiones etc
seo Fracturas por tetanizacin muscular
Otras
Perforacin abdominal, necrosis pancretica,
cataratas etc.
Muy importante tener en cuenta que se pueden llegar a producir sndromes
compartimentales como consecuencia del edema, la necrosis y la
desvascularizacin del tejido muscular.
No hay relacin entre las lesiones de salida y entrada con el dao orgni-
co, por lo que cuando calculemos las necesidades de hidratacin administra-
remos el doble de volumen. Intentar conseguir diuresis de 100 ml/h.
Quemaduras qumicas: Secundarias al contacto de productos qumicos
lo que da lugar a calor al reaccionar con los tejidos. Son quemaduras com-
plejas que suelen producirse como accidentes domsticos o laborales.
Suelen ser quemaduras poco extensas pero profundas, siendo necesario
en ocasiones el tratamiento quirrgico.
Modo de actuacin inicial:
ABC
Lavado abundante con suero
Historia clnica rpida dirigida (tipo de agente qumico).
Traslado a un centro especializado.
Precauciones:
1. Fsforo: no lavar con agua por peligro de explosin. Lavar con sulfato
de cobre al 2%, cubrir con aceite. El resto igual que si fuera una
quemadura trmica.
2. Sodio metlico: no lavar con agua por peligro de explosin. Cubrir
con aceite.
406 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
3. Alquitrn: se despega usando aceite mineral o vegetal.
4. cido fluorhdrico: lavado con solucin de amonio cuaternario y se
infiltra con gluconato clcico al 10 %.
5. Gasolina: ducha con abundante agua, rehidratacin parenteral y so-
porte ventilatorio por posible alteracin pulmonar por absorcin de
hidrocarburos.
Quemaduras por fro:
1. No aplicar nieve ni hielo puesto que profundizara la profundidad de
la quemadura.
2. Retirar ropas constrictivas y elevar las extremidades.
3. Lo ms efectivo es calentar rpidamente mediante inmersin en agua
entre 40-42 C bajo anestesia.
4. Movilizacin precoz.
5. Asegurarse de estado de vacunacin antitetnica.
6. Analgesia tpica y sistmica y antibioterapia.
7. Desbridamiento y cobertura cuando las zonas de necrosis se hayan
delimitado.
BIBLIOGRAFA
1. Lobo Martnez. Manual de Urgencias Quirrgicas. Ed. Lab. Beecham.
2. Shehan Hettiaratchy. ABC of burns. BMJ 2004; 329: 504-6.
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Injury. Adv Skin Wound Care 2005;18:323-32;
4. Steven E. Wolf. Burn Care. Ed Landes Bioscience.
CAPTULO 43
Urgencias oftalmolgicas
Dres. Jarrn Hernndez E., Prez Lpez M., Ruiz Casas D.,
Hae Ryung Won Kim
OJO ROJO
Por ser una de las patologas que mayor nmero de consultas ocupa, resulta
fundamental realizar un adecuado diagnstico diferencial. Sern los sntomas que
refiere el paciente y los signos que objetivemos durante la exploracin los que nos
lleven a realizar un diagnstico y con ello establecer un tratamiento concreto.
De forma general es importante recordar:
1) SNTOMAS: diferenciar entre
a. Sensacin de cuerpo extraoarenilla: generalmente refleja in-
flamacin conjuntival tarsal/bulbar ( conjuntivitis) o afectacin
corneal leve (queratitis punteada superficial en pacientes con sn-
drome de ojo seco)
b. Dolor: orienta hacia patologa corneal ms severa ( erosin corneal,
infiltrado...) o inflamacin escleral (escleritis) o uveal (uvetis).
Es frecuente que se asocie a fotofobia y lagrimeo reflejo.
2) SIGNOS
a. Disminucin de la agudeza visual: acompaada de enrojecimien-
to ocular orienta hacia patologa corneal con afectacin del eje
visual o bien inflamacin intraocular. En el seno de una conjun-
tivitis nos debe alertar de la presencia de membranas inflamatorias
en conjuntivas tarsales que estn ocasionando erosiones corneales.
b. Patrn de enrojecimiento ocular:
i. Hiperemia conjuntival/bulbar: puede ser ms intensa en los
frnices conjuntivales
ii. Hiperemia ciliar: alrededor de limbo (patologa corneal, uveal)
iii.Hiperemia mixta: enrojecimiento difuso.
ESQUEMA DIAGNSTICO DIFERENCIAL OJO ROJO
OJO ROJO +
SENSACIN DE CUERPO EXTRAO/ DOLOR?
NO DOLOR SENSACIN CE DOLOR
DOLOR
NO SENSACION CE
+ Secrecin No secrecin
HIPOSFAGMA CONJUNTIVITIS C. EXTRAO ULCERA UVEITIS
(Hiperemia conjuntival) Fluor + Fluor
(Hiperemia ciliar AV)
408 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
1) PATOLOGA CONJUNTIVAL:
HIPOSFAGMA (hemorragia subconjuntival) : habitualmente
asintomtica Se caracteriza porque la conjuntiva adquiere un color
rojo intenso (sangre bajo la conjuntiva que oculta la esclera) que
puede abarcar toda la superficie.
Causas: maniobras de Valsalva (tos, estreimiento), traumatismos o
HTA. Es muy frecuente en pacientes antiagragados y anticoagulados
ante leves contusiones, rascado ocular o incluso de forma espontnea.
Tratamiento: toma de TA, control INR en pacientes anticoagulados
y si produce irritacin ocular o molestias se indicarn lubricantes
oculares (lgrimas artificiales).
CONJUNTIVITIS AGUDA: se caracteriza por sensacin de cuerpo
extrao, escozor o ardor y aumento de la secrecin ocular.
Conjuntivitis vrica: generalmente producida por adenovirus, suele
ser de inicio unilateral, bilateralizndose das ms tarde. Suele existir
antecedentes de infeccin de vas respiratorias altas reciente as como
ambiente epidmico. Clnicamente se caracteriza por hiperemia
conjuntival, reaccin folicular con petequias en conjuntivas tarsales
as como secrecin sero-mucosa y adenopata preauricular. Es funda-
mental el examen cuidadoso de conjuntivas tarsales (con eversin de
prpados) para identificar la presencia de membranas inflamatorias
que deben ser retiradas con hemostetas o pinzas.
Tratamiento: Lavado de las secreciones con suero fisiolgico
varias veces al da + Colirio antibitico de amplio espectro 3-
4 veces al da durante 7-10 das para evitar sobreinfecciones +
lubricacin para disminuir la sensacin de cuerpo extrao (l-
grima artificial). Muy importante prevenir el contagio en el
entorno del paciente mediante lavado frecuente de manos, uso
no compartido de toallas, almohadas incrementando al mximo
las medidas higinicas.
Debemos informar al paciente de que el curso normal de la infeccin
vrica conjuntival es el empeoramiento clnico durante la primera
semana con mejora clnica a partir de la 2-3 semana desde el inicio.
Conjuntivitis bacteriana: habitualmente producida por S.Aureus,
S.Epidermidis, St.Pneumoniae y Haemophylus influenza (nios).
Se caracteriza por secrecin purulenta y ms espesa que en la con-
juntivitis vrica.
Tratamiento: lavado de las secreciones con suero fisiolgico +
asociacin de antibiticos como trimetroprim/polimixina o
ciprofloxacino 3-4 veces al da durante 7-10 das.
Conjuntivitis alrgica: Se caracteriza por prurito ocular, secre-
cin acuosa, reaccin papilar en conjuntivas tarsales y edema
palpebral blando. Es frecuente el antecedente de alergia.
Tratamiento: eliminar el agente desencadenante si se identifi-
ca, antihistamnicos tpicos durante 2-3 semanas, esteroides o
AINE tpico durante la primera semana y lubricacin ocular
409 CAPTULO 43
para disminuir las molestias. En casos graves considerar el uso
de antihistamnicos orales.
2) CUERPO EXTRAO CORNEAL/CONJUNTIVAL
Se caracteriza por sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo sin
secreciones. Puede existir antecedente de traumatismo.
Cuerpo extrao conjuntival : con frecuencia se aloja en el prpado
superior, en el surco subtarsal, pasando desapercibido a la simple
inspeccin si no evertimos el prpado superior. Previa instila-
cin de anestsico puede extraerse con una torunda de algodn.
Cuerpo extrao corneal: quedan impactados en el epitelio-estroma
corneal y requieren para su extraccin de una aguja biselada que
permita eliminar no solo el cuerpo extrao, sino tambin el halo de
xido que con frecuencia acompaa a los de naturaleza metlica.
Tratamiento: antibitico tpico (ungento de eritromicina o
colirio de trimetroprim/polimixina o ciprofloxcino 4 veces al
da. Pueden asociarse lgrimas artificiales para mejorar la irri-
tacin ocular y favorecer la reepitelizacin.
3) PATOLOGA CORNEAL:
Causa DOLOR ocular con un patrn de hipermia tpicamente ciliar
(o periquertico). Se acompaa de fotofobia, blefarospasmo y prdida
de visin variable en funcin de la localizacin:
Queratitis punteada superficial (QPS): se caracteriza por defec-
tos epiteliales puntiforme que se tien con fluoresceina. En casos
severos las lesiones pueden ser confluentes.
Causas: lo ms frecuente es el sndrome de ojo seco. Puede aparecer
en el contexto de una blefaritis (rea de contacto palpebral), exposi-
cin prolongada a luz ultravioleta ( queratitis actnica), malposiciones
palpebrales o cuerpos extraos conjuntivales entre otros.
Tratamiento: Lgrimas artificiales varias veces al da hasta que
desaparezcan los sntomas. Deben mantenerse de forma indefinida
en sndrome de ojo seco. Si aparece en usuarios de lentes de con-
tacto, suspender su uso y, en casos severos, asociar fluorquinolona
o tobramicina en colirio durante el da y ungento por la noche.
Erosin corneal: desepitelizacin corneal flor positiva produ-
cida por traumatismo o contacto con lquidos corrosivos. Debemos
evertir siempre los prpados en busca de algn cuerpo extrao.
Tratamiento : Oclusin con pomada antibitica las primeras 24
horas ( NO OCLUIR SI TRAUMATISMO VEGETAL) + poma-
da antibitica 3 veces al da 7 das, colirio ciclopljico 3 veces
al da los primeros das.
Queratitis infecciosa: Cursa con dolor ocular intenso acompaa-
do de fotofobia, disminucin de la agudeza visual. Puede haber
aumento de las secreciones oculares.
Queratitis bacteriana (ms frecuente)/mictica/Acanthamoeba
(portadores de LC): clnicamente son difciles de distinguir ya
que en todos los casos encontraremos una opacidad focal blan-
410 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
quecina estromal (infiltrado) que puede presentar defecto epitelial
suprayacente fluor positivo. Debe realizarse TOMA DE MUES-
TRA para cultivo y aislamiento del germen causal.
Tratamiento : se inicia de forma emprica con antibiticos refor-
zados (vancomicina/tobramicina/amikacina) de forma hora-
ria, modificndose la pauta segn la respuesta y los resultados
del cultivo. Formas leves, con infiltrados perifricos, de peque-
o tamao(< 1mm) con bajo riesgo de afectacin visual pueden
ser tratados con colirio de fluoroquinolonas a concentracin
normal, horaria y seguimiento estrecho.
Queratitis VHS : la forma tpica de afectacin epitelial por VHS
consiste en una lcera corneal de apariencia dendrtica o geogr-
fica que se tie con fluoresceina. Empeora con el uso de esteroides
tpicos por ello ante un paciente con ojo rojo, NUNCA PRES-
CRIBIREMOS CORTICOIDE TPICO SIN HABER TEIDO LA
CORNEA PREVIAMENTE, ya que en caso de tratarse de una
queratitis herptica la evolucin es rpida y severa.
Tratamiento : Pomada Aciclovir tpica 5 veces al da durante
10-15 das, AINE tpico 3 veces al da, pudindose aadir un
antibitico tpico para prevenir sobreinfecciones.
4) UVEITIS ANTERIOR: cursa con hiperemia de predominio ciliar,
fotofobia, dolor y visin borrosa. NO SECRECIN. A la exploracin
con lmpara de hendidura se observan clulas inflamatorias en cmara
anterior (Tyndall) y posibles uniones irido-cristalinianas (sinequias).
Pueden aparecer aisladas o asociadas a patologa reumtica, infeccio-
sa o de forma secundaria a un traumatismo (iritis traumtica)
Tratamiento: Esteroides tpicos (acetato de prednisolona 1%) +
ciclopljico 1 gota cada 8 horas para disminuir el espasmo ciliar
y prevenir sinequias.
5) GLAUCOMA AGUDO POR CIERRE ANGULAR: Consiste en un
aumento sbito de la presin intraocular en pacientes predispuestos
(hipermtropes, cmara anterior estrecha..). A la exploracin encon-
tramos tpicamente dolor ocular muy intenso + midriasis media
arreactiva + visin borrosa (edema corneal) + cortejo vegetativo (nu-
seas, vmitos..) + ojo muy duro y dolorosa a la palpacin.
Tratamiento: Inicialmente si la presin intraocular es inferior a 50
mmHg utilizaremos hipotensores tpico (Timoftol 0.5% +
Apraclonidina 1%) + esteroides tpicos ( dexametasona acetato
de prednisolona 1%) + inhibidor de la anhidrasa carbnica oral
(acetazolamida 250 mg 1 comprimido) y reevaluaremos la PIO en
1 hora.
Si la PIO no ha descendido, o nos encontramos con PIOs muy ele-
vadas desde el inicio, administraremos un diurtico de tipo osmtico
por va intravenosa (manitol 20% 1-2g/kg en 45 minutos).
Cuando la PIO haya descendido y la visualizacin del iris sea
buena deber realizarse una iridotoma con laser YAG.
411 CAPTULO 43
PRDIDA DE VISIN
Hay mltiples patologas capaces de producir la sintomatologa de prdi-
da de visin. En primer lugar valoraremos si la prdida de visin es transito-
ria o progresiva, unilateral o bilateral y la forma de aparicin aguda o crnica.
Los organigramas de las figuras 1,2 y 3 nos muestran las distintas patologas
causales de los sntomas. Nos centraremos en el estudio de aquellos que
suponen una urgencia real para el paciente.
DMAE EXUDATIVA
PATOLOGA VASCULAR OCLUSIVA RETINIANA
NEUROPATAS PTICAS
AMAUROSIS FUGAX E INSUFICIENCIA VRTEBRO-BASILAR
CEGUERA OCCIPITAL
EPISODIO DE MIGRAA CON AURA
DMAE EXUDATIVA
Es la forma ms agresiva de la degeneracin macular asociada a la edad, en
la que la prdida crnica de visin por DMAE seca se reagudiza debido a la
aparicin de membranas neovasculares en la interfase corioretiniana cuya
exudacin y hemorragias producen prdida importante de AV.
Clnica: escotoma central, metamorfopsias, fotopsias centrales.
FO: drusas, desprendimientos de EPR, NVC con hemorragias y exu-
dacin intra y subretiniana.
Diagnstico: FO, AGF, OCT, ICGA.
Tratamiento: Lser, TFD, Fs anti-VGEF.
HEMOVTREO
Clnica: prdida de AV brusca indolora precedida de miodesopsias o
neblina
FO: en casos graves hay ausencia de fulgor por sangre en vtreo que
no deja ver fondo. Las formas ms leves presentan coloracin rojiza
del fondo de ojo con dificultad para ver detalles.
Etiologa: retinopata diabtica, desprendimiento vtreo posterior,
rotura retiniana, desprendimiento de retina, OVCR, DMAE, drepano-
citosis, traumatismo, tumores intraoculares, hemorragia subaracnoidea
o subdural (Snd Terson), enfermedad de Eales, enfermad de Coats,
angiomas retinianos.
Diagnstico: fondo de ojo, medida de PIO, ecografa, angiografa.
Tratamiento: si no presenta DR el paciente debe hacer reposo en cama
con cabecero elevado y suspender antiagregantes y anticoagulantes
no estrictamente necesarios. En caso de DR, neovasos de iris asocia-
dos, glaucoma hemoltico o de clulas fantasma o hemovitreo persis-
tente durante ms de 3-6 meses se realizar ciruga vtreo-retiniana.
412 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
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414 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
PATOLOGA VASCULAR OCLUSIVA RETINIANA
OBSTRUCCIN DE ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA
Clnica: prdida de AV unilateral indolora y aguda (aparece en se-
gundos), puede haber antecedentes de amaurosis fugax, DPAR mode-
rado-intenso. En caso de AV menor de percepcin de luz se debe
sospechar oclusin de arteria oftlmica.
FO: opacificacin blanquecina de la retina en polo posterior y man-
cha rojo cereza foveal, en ocasiones se pueden ver los mbolos
arteriolares.
Etiologa: mbolos (colesterol y fibrinoplaquetarios desde placa de
ateroma y clcicos desde vlvulas cardiacas), trombosis, vasculitis
como ACG, colagenopatas, hipercoagulabilidad, traumatismo, mi-
graa.
Diagnstico: VSG y PCR (para descartar ACG), medida de TA,
hemograma, bioqumica y coagulacin. En <50 aos o clnica sospe-
chosa solicitar perfil lipdico, ANA, FR, FTA-ABS, AC antifosfolpido,
Electroforesis de protenas y de hemoglobina. ECO-Doppler de
cartidas, ECG, ecocardiograma.
Tratamiento: Ninguno ha demostrado efectividad, probar masaje
ocular, paracentesis de cmara anterior, 2 comprimidos de
acetazolamida 250mg o Timolol 0,5% 2 veces al da, hiperventilar
en bolsa de papel.
OBSTRUCCIN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA
Clnica: prdida de visin indolora unilateral. La forma ms grave o
isqumica presenta DPAR y AV muy baja mientras que la forma leve
o no isqumica no presenta DPAR y la AV es mejor.
FO: hemorragias retinianas en todos los cuadrantes con venas dila-
tadas y tortuosas, exudados algodonosos.
Etiologa: arteriosclerosis de ACR, HTA, edema de papila, glauco-
ma, drusas de NO, hipercoagulabilidad, vasculitis, Fs anticonceptivos
y diurticos, alteraciones plaquetarias, compresin retrobulbar, mi-
graa.
Diagnstico: PIO, valoracin del FO, AGF, oftalmodinamometra
(en diagnstico diferencial con el sndrome isqumico ocular), TA,
hemograma, bioqumica, coagulacin, VSG, perfil lipdico, AC
antifosfolpido, anticoagulante ldico, electroforesis de protenas
sricas, RX trax.
Tratamiento: Suspender ACO o diurticos, reducir la PIO, tratar
patologas subyacentes, seguimiento por el riesgo de neovascula-
rizacin ocular o edema macular.
Factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipemia, ateroscle-
rosis, tabaco, hipercoagulabilidad).
415 CAPTULO 43
NEUROPATAS PTICAS
NEURITIS PTICA ANTERIOR Y RETROBULBAR
Clnica: prdida de AV progresiva en horas o das, leve o profunda,
unilateral (aunque puede ser bilateral), dolor orbitario con movimientos
oculares, discromatopsia, puede haber antecedente vrico pseudogripal,
DPAR en casos unilaterales o asimtricos, defectos de CV.
FO: edema de papila (1/3) en Neuritis ptica Anterior, papila normal
(2/3) en Neuritis ptica Retrobulbar.
Etiologa: idioptica, EM (poco probable si gran prdida de AV, no
dolor o edema de papila muy importante con hemorragias y exudados),
infecciones virales o vacunaciones infantiles, inflamacin contigua
de meninges, rbita o senos, inflamaciones granulomatosas (TBC,
sfilis, sarcoidosis, criptococosis).
Diagnstico: primer episodio o caso atpico RMN de encfalo y r-
bitas, exploracin oftalmolgica y neurolgica completa, TA, CV, En
casos atpicos valorar HC, RPR, FTA-ABS, VSG y PCR.
Tratamiento: Si clnica tpica de neuritis tpica desmielinizante
metilprednisolona en bolos de 250mg /6h iv durante 3 das seguidos
de prednisona oral a dosis de 1mg/kg/da hasta hacer 2 semanas de
tratamiento. En los casos atpicos no se trata hasta finalizar el estudio.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR ARTERTICA
Clnica: prdida de AV sbita e indolora, unilateral, aunque puede
bilateralizarse, >50 aos, puede haber sntomas previos de ACG, DPAR
importante, defectos de CV (altitudinal el ms frecuente), arteria tempo-
ral palpable, puede asociar OACR o parlisis de pares craneales.
FO: papila plida y edematosa, a veces con hemorragias en llama.
Etiologa: vasculitis, especialmente ACG.
Diagnstico: VSG, PCR, biopsia de arteria temporal.
Tratamiento: Si sospecha de ACG metilprednisolona en bolos de
250mg /6h iv durante 3 das seguidos de prednisona oral a dosis de
80-100mg/da vo hasta resultado de la biopsia (que se realiza des-
pus de empezar el tratamiento).
NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR NO ARTERTICA
Clnica: prdida de AV sbita e indolora, unilateral, aunque puede
bilateralizarse, 40-60 aos, DPAR importante, defectos de CV
(altitudinal el ms frecuente).
FO: papila edematosa frecuentemente segmentario, a veces con hemo-
rragias en llama.
Etiologa: idioptica, arteriosclerosis, diabetes, HTA, dislipemia,
hiperhomocistinemia, anemia, SAOS, hipotensin nocturna relativa.
416 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Diagnstico: VSG y PCR normales, estudio de factores enfermedad
cardiovascular, diabetes, HTA.
Tratamiento: Observacin, evitar los tratamientos hipotensores
nocturnos.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA POSTERIOR
Clnica: prdida de AV sbita e indolora, unilateral o bilateral, DPAR.
FO: normal.
Etiologa: ACG, hipotensin y anemia severas durante ciruga ma-
yor, idioptica.
Diagnstico: VSG y PCR, estudio de factores enfermedad
cardiovascular, diabetes, HTA, dislipemia,
Tratamiento: Observacin, evitar los tratamientos hipotensores noc-
turnos, tratamiento de ACG en tipo artertico.
AMAUROSIS FUGAX
Clnica: prdida de AV monocular que dura entre segundos y minu-
tos, hasta un mximo de 1-2 horas con vuelta a la normalidad, puede
haber antecedentes de AIT
FO: normal, en ocasiones se pueden ver mbolos en arteriolas, sn-
drome isqumico ocular o vaina arteriolar por ORACR previa.
Etiologa: mbolo de cartida, aorta o corazn, insuficiencia vascular
por arteriosclerosis, hipoperfusin por arritmia, hipercoagulabilidad
o hiperviscosidad, compresin orbitaria tumoral, vasoespasmo.
Diagnstico: VSG y PCR, estudio de factores enfermedad cardiovas-
cular, diabetes, HTA, dislipemia, auscultacin cardaca y carotidea,
ECO-Doppler de cartidas y arteria oftlmica, angio-RMN, angio-
TAC, ECG, ecocardiograma.
Tratamiento: si presenta enfermedad carotidea AAS o endarterecto-
ma, si presenta cardiopata AAS, ACO, si presenta vasoespasmo an-
tagonistas del calcio.
INSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR
Clnica: prdida de AV sbita e indolora, bilateral, se acompaa de
otros sntomas neurolgicos de tronco cerebral.
FO: normal.
Etiologa: ACG, arteriosclerosis, hipoperfusin por arritmia,
hipercoagulabilidad e hiperviscosidad, vasoespasmo, robo de la
subclavia.
Diagnstico: VSG y PCR, estudio de factores enfermedad
cardiovascular, diabetes, HTA, dislipemia, auscultacin cardiaca y
carotidea, ECO-Doppler de arterias vertebrales, angio-RMN, angio-
TAC, ECG, ecocardiograma.
Tratamiento: AAS y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular.
417 CAPTULO 43
CEGUERA CORTICAL
Clnica: prdida de AV sbita e indolora, bilateral, completa y grave,
NO DPAR, pueden negar su ceguera (sndrome de Anton).
FO: normal.
Etiologa: Infarto de lbulos occipitales bilaterales, txicos,
postparto (embolia de lquido amnitico), neoplasias.
Diagnstico: exploracin ocular y neurolgica completa, RMN ce-
rebral, TA, ECG y auscultacin cardiaca, consulta con neurlogo.
Tratamiento: Ingreso en neurologa.
MIGRAA CON AURA
Clnica: cefalea pulstil y penetrante, unilateral, nauseas y vmitos en
ocasiones, astenia y fotofobia, precedida por aura visual con destellos en
zig-zag, visin borrosa o defecto de campo visual que dura 15-20 min.
FO: normal.
Etiologa: factores precipitantes como anticonceptivos orales, altera-
ciones hormonales, alimentos ricos en tiramina o fenilalanina, nitratos
o nitritos, glutamato, alcohol, cansancio y estrs, luces brillantes.
Diagnstico: exploracin neurolgica y ocular completa, TAC o RMN
en caso de migraas atpicas o migraas complicadas, TA, glucemia.
Tratamiento: evitar precipitantes, tratamiento abortivo AAS o AINES
en leves, triptanos en graves, tratamiento profilctico con betabloqueantes,
calcioantagonistas, antidepresivos, antiemticos en ocasiones.
DIPLOPIA AGUDA
En primer lugar debe determinarse si la visin doble que refiere el paciente
es monocular o binocular. Si la visin doble no desaparece al ocluir un ojo,
es que es monocular y se remitir al oftalmlogo. Si la visin doble desaparece
al ocluir un ojo nos encontramos ante una diplopia binocular y, en casos
agudos, hay que descartar una parlisis oculomotora. Es importante pre-
guntar el momento de comienzo, si presenta dolor con los movimientos ocu-
lares y comprobar cambios en la agudeza visual.
Clnica
Paresia de VI par craneal
El nervio motor ocular externo inerva al msculo recto lateral, cuya con-
traccin produce abduccin. Cuando se paraliza, el paciente refiere diplopia
horizontal, peor de lejos, que aumenta en la direccin del msculo recto late-
ral pattico. Se observa limitacin de la abduccin del ojo afecto (no mira
hacia el lado temporal).
418 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Paresia de IV par craneal
El nervio pattico o troclear inerva al msculo oblicuo superior. Su con-
traccin produce inciclotorsin, depresin y abduccin. Cuando se paraliza,
el paciente percibe una diplopia vertical u oblicua que aumenta al mirar hacia
abajo. Manifiestan dificultad para leer o bajar escaleras. La diplopia se exacer-
ba cuando inclinan la cabeza hacia el hombro homolateral a la lesin
(Bielschowsky +). El ojo afecto est sutilmente ms alto (hipertropia) y el
paciente con frecuencia mantiene la cabeza inclinada hacia el hombro
contralateral para compensar la visin doble.
Paresia de III par craneal
El motor ocular comn tiene dos ramas. La divisin superior inerva al
msculo elevador del prpado superior y al recto superior. La divisin
inferior inerva al oblcuo inferior, al recto inferior y al recto medio, y con-
tiene fibras parasimpticas destinadas al esfnter pupilar y al cuerpo ciliar.
Se puede producir parlisis de una de las ramas o parlisis completa en la
que se limitan todos los movimientos menos la abduccin. Si se afecta la
rama superior observaremos ptosis palpebral. Por otro lado, puede afectarse
la pupila que se encontrar dilatada y poco reactiva. A veces refieren dolor.
Sospechar:
Con afectacin pupilar: aneurisma (comunicante posterior), lesin
ocupante de espacio, traumatismo, herniacin uncal, herpes zoster,
leucemia, migraa oftalmopljica (nios)
Sin afectacin pupilar: enfermedad microvascular isqumica
Regeneracin aberrante (discinesia prpados-mirada o pupila-mi-
rada): traumatismo, aneurisma, tumor, congnita
Etiologa
Infarto vascular: lo ms frecuente. Preguntar edad y los factores de
riesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipemia, aterosclerosis, tabaco,
hipercoagulabilidad)
Traumatismo: frecuente afectacin de IV par craneal
Desmielinizante: jvenes
Tumor
Inflamatorio: en nios es frecuente la paresia de VI par craneal
postviral o postvacunal. Si antecedentes de otitis y VI par craneal des-
cartar petrositis (Sndrome de Gradenigo: parlisis de VI y VII)
Hidrocefalia: VI a veces tambin despus de puncin lumbar
Aneurisma
Arteritis de clulas gigantes u otras vasculitis
Congnito
Idioptico
419 CAPTULO 43
Manejo
Valorar sntomas acompaantes: cefalea, nuseas y vmitos, signos
menngeos, vrtigo, alteracin de conciencia, parestesias, disestesias,
prdida de fuerza, prdida de vision, defectos campimtricos, snto-
mas de arteritis de clulas gigantes en >55 aos
Exploracin neurolgica y oftalmolgica completa: evaluar otros
pares craneales y edema de papila
Medicin de presin arterial, glucemia, Hb glicosilada. Solicitar
VSG, PCR y plaquetas si sospecha de arteritis de clulas gigantes
Solicitar TAC craneal en caso de traumatismo o sospecha de enferme-
dad orbitaria. No necesario TAC ante pacientes mayores con factores
de riesgo cardiovascular si exploracin neurolgica normal
RMN si
parlisis de varios pares craneales, bilateralidad u otras altera-
ciones neurolgicas asociadas
parlisis de III par: completo o con pupila o nios <10 aos o
regeneracin aberrante
<45 aos sin antecedentes de traumatismo (ante parlisis de VI
o III par craneal, si es negativo, considerar puncin lumbar)
45-55 aos sin factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes
de traumatismo
Papiledema
Antecedente de cncer
Angiografa cerebral en >10 aos con paresia de III par con pupila
y estudio de imagen negativo o que muestre masa compatible con
aneurisma
Tratamiento
Tratamiento de los problemas subyacentes
Oftalmlogo: seguimiento de parlisis y tratamiento si precisa
(oclusiones, prismas, toxina botulnica o ciruga)
Reexplorar cada 6 semanas hasta resolucin. En caso de III par cra-
neal sin pupila observar los primeros 5 das a diario (afectacin
pupilar a veces tarda). Se solicitar RMN si aparecen nuevos sn-
tomas o signos neurolgicos, si aumenta la limitacin o si no se
observa resolucin.
Diagnstico diferencial
Estrabismo latente descompensado: en estos casos la desviacin es
comitante (igual en todas las posiciones de la mirada), mientras que
en las parlisis oculomotoras es incomitante (mayor desviacin en el
campo de accin del msculo o msculos hipofuncionantes). Se sue-
len descompensar en pocas de fatiga o estrs emocional
420 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Miastenia gravis: sntomas variables que aumentan a lo largo del da
con la fatiga, frecuente ptosis, aumento de la ptosis al sostener la
mirada hacia arriba
Miopata tiroidea: suele haber retraccin palpebral, a veces
proptosis, retraso palpebral
Fracturas orbitarias con atrapamiento de msculos extraoculares:
tpicamente recto inferior y recto medio
Patologa inflamatoria orbitaria (pseudotumor orbitario) con
miositis asociada: dolor y proptosis
Inflamacin de estructuras adyacentes a la rbita: sinusitis, otitis,
inflamacin dental en maxilar superior
Arteritis de clulas gigantes: isquemia de msculos extraoculares,
>50 aos, sntomas sistmicos
Sndrome de Parinaud (lesin en mesencfalo dorsal): imposibili-
dad de mirar hacia arriba bilateral, pupilas reaccionan lentamente a la
luz y muy rpido a la convergencia
Desviacin oblcua de la mirada: trastorno supranuclear por lesin
troncoenceflica que produce desnivelacin ocular vertical incom-
patible con un nico par.
ANISOCORIA
Mayor en luz o en oscuridad?
S
Similar (<1mm de diferencia) Mayor en penumbra
Observar Iris
Sospecha
midriasis
farmacolgica
Retraso de la dilatacin?
PUPILA
TNICA
DE ADIE
Instilar apraclonidina
MIDRIASIS
FARMACOLGICA
ANISOCORIA
FISIOLGICA
MIOSIS
FARMACOLGICA O
ESTRUCTURAL
(sinequias, Adie antiguo)
Mayor con luz brillante
No
Inversin de la anisocoria y
retraccin palpebral?
SNDROME DE
HORNER
Parlisis segmentaria de iris
Constriccin en visin prxima
Instilar pilocarpina
diluida al 0,125%
Iris normal
S
No
TRAUMATISMO O
ISQUEMIA DE IRIS
Contraccin?
Contraccin con
pilocarpina al 1%
PARLISIS DE III PAR
CRANEAL
No S
No
S
S
No
Rx o TAC torcico
TAC craneal
PATOLOGA DE LOS PRPADOS Y VA LAGRIMAL
ORZUELO/CHALAZIN: El orzuelo es una inflamacin aguda de
una glndula sebcea de Zeiss que acompaa a una pestaa. Se mani-
fiesta en forma ndulo palpebral doloroso, de bordes bien definidos,
generalmente autolimitado. El tratamiento consiste en la aplicacin
de calor seco local (por ejemplo una gasa planchada) junto con masa-
jes hacia el borde libre del prpado 3 veces al da y la aplicacin de
pomada de antibitico con corticoide (ej. Terracortril) 3 veces al da
durante unos 10 das.
A diferencia del orzuelo, el chalazin es una inflamacin crnica
(granuloma a cuerpo extrao) y generalmente no dolorosa de una
glndula sebcea de Meibomio (intratarsal), aunque pueden existir
casos de reagudizacin. Como tratamiento inicial se pauta el mismo
que para el orzuelo, aunque las respuestas suelen ser menores. En
caso de persistir el chalacin, el tratamiento definitivo ser la extir-
pacin quirrgica del mismo. Existen casos de resolucin con
corticoides intralesionales (triamcinolona), aunque conllevan un
riesgo de precipitacin del corticoide con pigmentacin de la piel y
la posterior recidiva del chalazin una vez agotado el efecto del fr-
maco (3 meses).
BLEFARITIS: Se trata de una inflamacin difusa de las glndulas del
borde palpebral. Provoca una clnica larvada en forma de sensacin
422 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
de cuerpo extrao, lagrimeo y enrojecimiento ocular. Los casos leves
se tratan con higiene palpebral 2 veces al da (lavados de prpados y
pestaas con toallitas especiales o jabn neutro diluido en agua) y
lgrimas artificiales. En casos ms moderados se puede emplear poma-
da antibitica (ej. Fucithalmic o Eritromicina) aplicada en el borde
palpebral 2 veces al da durante unos 7-10 das y en casos ms graves
se puede recurrir a un ciclo corto de tetraciclinas por va oral o
inmunosupresores tpicos (ciclosporina o tacrolimus). Es importan-
te concienciar al paciente de la cronicidad de esta patologa y tratar
nicamente los casos sintomticos.
DACRIOCISTITIS AGUDA: Es una infeccin aguda del saco lagrimal
debida generalmente a la existencia de una obstruccin en el drenaje de
la va lagrimal. Se manifiesta en forma de una tumefaccin eritematosa
sobre la zona del saco lagrimal (canto interno), dolorosa a la palpacin.
El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos por va
oral (ej. Amoxicilina-Clavulnico 500-875 1 comp/8h),
antiinflamatorios (ej. Ibuprofeno 400-600mg 1 comp/8h) y un colirio
antibitico (ej. Oftalmowell 1 gota 3 veces/da 7 das). En caso de
absceso puede ser necesario el drenaje del mismo. Posteriormente el
paciente debe ser enviado de forma diferida a un oftalmlogo en un
lapso de 2 o 3 semanas para valorar el estado de la va lagrimal.
CELULITIS ORBITARIA: La celulitis orbitaria es una infeccin di-
fusa de los tejidos blandos orbitarios. Suele ser secundaria a infec-
ciones de vecindad, generalmente sinusitis, o a heridas palpebrales.
Podemos diferenciar 2 tipos de celulitis: preseptal y orbitaria pro-
piamente dicha.
La celulitis preseptal se caracteriza por una afectacin exclusiva de
los tejidos anteriores, localizados por delante del septum orbitario
(lmite anatmico entre el prpado y la rbita), provocando edema,
eritema y tumefaccin de los prpados. El tratamiento es equivalente
al indicado en las dacriocistitis agudas, permitiendo un seguimiento
ambulatorio.
En la celulitis orbitaria propiamente dicha va existir adems una afec-
tacin de los tejidos profundos de la rbita, ms all del septum. De
forma que a la clnica anterior habr que aadir una posible afectacin
de estructuras profundas como el nervio ptico (en forma de prdida
de visin), de la musculatura extraocular (restriccin de la motilidad
ocular y diplopa), proptosis, fiebre y malestar general, y dolor im-
portante. En estos casos es necesario el ingreso del paciente y el
tratamiento del mismo con antibioterapia intravenosa de amplio es-
pectro durante al menos una semana (ej. Ceftriaxona con vancomicina
o con clindamicina). Si existe progresin de la misma a pesar del tra-
tamiento, habr que sospechar un posible absceso y valorar la nece-
sidad de drenaje del mismo.
423 CAPTULO 43
TRAUMATISMOS ORBITARIOS
Bsicamente debemos diferenciar 2 tipos de traumatismos: los ocula-
res y los que afectan a tejidos perioculares (prpados y rbita).
Dentro de los traumatismos oculares englobaremos los siguientes:
laceracin conjuntival, cuerpo extrao conjuntival, hiposfagma
traumtico, cuerpo extrao corneal, hifema traumtico, iritis traumtica,
conmocin retiniana y perforacin ocular. De todas ellas, la situa-
cin que siempre se debe descartar es la perforacin ocular, situacin
que debemos sospechar en caso de hipotona ocular, signos de
laceracin conjuntival, prdida de visin ect. Todas estas situacio-
nes anteriormente expuestas requerirn valoracin por parte de un
oftalmlogo, salvo las 3 primeras que pueden ser manejadas por un
mdico de atencin primaria.
En caso de laceracin conjuntival se debe descartar la existencia de
perforacin ocular explorando la integridad de la esclera subyacente,
Tambin se debe descartar la existencia de cuerpos extraos ocultos
y prevenir la sobreinfeccin mediante el uso pomada antibitica (ej.
Pomada oftlmica Terramicina o Tobrex 1 aplicacin dentro del ojo 3
veces/da 5 das).
Los cuerpos extraos conjuntivales se deben buscar de forma exhaus-
tiva en los fondos de saco, tanto inferior como superior (volteando el
prpado superior con una hemosteta o con ayuda del dedo). Poste-
riormente tambin habr que prevenir la sobreinfeccin mediante el
uso de pomada antibitica.
El hiposfagma traumtico, al igual que el de otras etiologas, no re-
quiere tratamiento especfico. Tan solo lubricacin en caso de sensa-
cin de cuerpo extrao y explicar al paciente que el hiposfagma tarda-
r unas 2-3 semanas en reabsorberse.
Dentro de los traumatismos que afectan a los tejidos perioculares
destacaremos los siguientes: las laceraciones palpebrales y las frac-
turas orbitarias.
Las laceraciones palpebrales requerirn un manejo diferente segn
su profundidad. En caso de ser superficiales pueden ser aproximadas
simplemente mediante sutura directa. En caso de sospechar una ma-
yor profundidad deberemos descartar la afectacin de otras estructu-
ras como los canalculos lacrimales (en laceraciones situadas en el 1/
3 interno del prpado) o la aponeurosis del msculo elevador del
prpado (en casos en los que se visualice grasa retroseptal en la he-
rida). Las situaciones en las que existe afectacin del borde libre del
prpado requieren mencin aparte puesto que la reconstruccin en
estos casos debe ser especialmente meticulosa para evitar la apari-
cin posterior de muescas en el borde del prpado, con riesgo de
lagoftalmos y alteracin esttica.
Las fracturas orbitarias ms frecuentes, son las fracturas producidas
por estallido. Un traumatismo contuso desplaza el contenido
oribitario hacia dentro, aumentando la presin, que condiciona la
424 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
fractura de las dbiles paredes orbitarias. Las paredes ms frecuente-
mente afectas son la pared medial y el suelo. Deberemos sospechar la
existencia de una fractura orbitaria en cualquiera de los siguientes
supuestos: enoftalmos, palpacin de enfisema o un escaln seo en el
reborde orbitario, hipoestesia en el territorio del nervio infraorbitario
o diplopa binocular (por atrapamiento de un msculo). Tras la con-
firmacin radiolgica de la fractura mediante TAC orbitario, el manejo
consistir en la observacin del paciente, profilaxis antibitica oral,
tratamiento antiinflamatorio y revisin en 2 semanas para valoracin
de indicacin quirrgica en caso de enoftalmos o diplopa persisten-
tes. Algunas fracturas tienen indicacin quirrgica inmediata (frac-
turas en trampilla en los nios, o luxaciones de globo a seno).
BIBLIOGRAFA
1. Chern, KC. Urgencias en oftalmologa. Editorial Marbn . 1edicin. Ma-
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2. Ehlers JP, Shah CP. Manual de Oftalmologa del Wills Eye Institute. Edi-
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3. Kline LB, Arnold AC, Eggenberger E et al. Neuroftalmologa. American
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Bsicas y Clnicas: Seccin 5. 2007-2008
4. Teus Guezala MA, Pareja Esteban J, Vleming Pinilla E. et al. Gua Prctica
de Oftalmologa
CAPTULO 44
Urgencias otolgica,
nasosinusales y faringolarngeas
Dres. De la Rosa Astacio F., Abad Casado D.,
Medina Gonzlez M., Cobeta Marco I.
I. PATOLOGA DEL ODO EXTERNO
Pericondritis del pabelln auricular
Infeccin del pericondrio ms frecuente por P. aeruginosa y S. aureus. Otalgia
pulstil con inflamacin y engrosamiento del pabelln sin afectacin del
lbulo. Fiebre ocasional. Puede evolucionar a abscesos subpericndricos y
necrosis del cartlago. Tratamiento segn la gravedad del caso, desde
ciprofloxacino va oral (500mg c/12 h) a betalactmicos (piperacilina-
tazobactam; ceftazidima o cefepima, entre otros) endovenosos, con ingreso.
Drenaje quirrgico de los abscesos.
Erisipela del pabelln auricular
Infeccin del pabelln auricular ms frecuente por estreptococos y
estafilococos. Otalgia con inflamacin en forma de placa con bordes
sobreelevados, adenopatas satlites. Suele progresar rpidamente y afectar
el pericondrio. Tratamiento de eleccin con penicilina G, macrlidos o
ciprofloxacino. Segn el caso, va oral o endovenoso.
Otitis externa maligna
Producto de la diseminacin de una infeccin del odo externo hacia las
estructuras de la base de crneo. Ms frecuente por P. aeruginosa. Cuadro
insidioso de otorrea, otalgia y en ocasiones afectacin de pares craneales.
Suele verse en pacientes diabticos e inmunodeprimidos. Tratamiento
antibioterpico prolongado, inicialmente endovenoso, en medio hospitala-
rio. Desbridamiento quirrgico si precisara el caso.
Otitis externa circunscrita (forunculosis/foliculitis):
Infeccin del folculo pilocebceo; ms frecuente por S. aureus. Otalgia
intensa. rea de inflamacin en tercio lateral del conducto auditivo externo
(CAE), ms o menos localizada. Otorrea ocasional. Tratamiento de eleccin
426 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
con amoxicilina-clavulnico 875/125mg, AINEs y calor seco local. Si
abscesificacin drenaje bajo control microscpico.
Otitis externa difusa bacteriana
Infeccin del CAE ms frecuente por P. aeruginosa. Otalgia, hipoacusia y
otorrea (purulenta, serosa). Signo del trago positivo; edema e inflamacin
que puede colapsar totalmente el conducto impidiendo visualizar el tmpano.
Tratamiento tpico con ciprofloxacino y corticoides (Cetraxal Plus
: 3 gotas
c/8 h 10 das), analgesia, no mojar el odo. En inmunodeprimidos y diabti-
cos aadir antibioterapia sistmica (ciprofloxacino). Si colapso del CAE
introducir gasa de borde (orillada) durante al menos 48h, aplicando igual
tratamiento con gotas.
Otitis externa difusa mictica (otomicosis)
Infeccin del CAE ms frecuente por C. albicans y A. niger. Prurito inten-
so, sensaciones de humedad y taponamiento ticos. Otorrea espesa, con hifas
blanquecinas o negruzcas. Tratamiento con antifngicos tpicos como
Canesten Solucin
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445 CAPTULO 45
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446 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
5. PATOLOGA TRAUMTICA EN O.R.L.
TRAUMATISMO DE ODO EXTERNO (C.A.E.) Y MEDIO
ETIOLOGA
Traumatismo directo (penetracin de cuerpo extrao puntiagudo). Trau-
matismo indirecto (variaciones bruscas de presin: explosiones, bofetadas).
CLNICA
Otalgia intensa (sntoma ms frecuente). Otorragia, hipoacusia, acufeno,
plenitud tica. Raramente clnica vertiginosa.
EXPLORACIN FSICA
Otoscopia variable dependiendo de tipo de traumatismo: erosin C.A.E.,
equimosis/perforacin timpnica, luxacin de cadena osicular.
TRATAMIENTO (manejo conservador)
Limpieza de C.A.E. bajo control microscpico (cuerpo extrao, cogulos).
Evitar entrada de agua +/- utilizacin de gotas ticas +/- analgesia.
Revisin por O.R.L. en 3-4 semanas
(Las perforaciones traumticas suelen cerrar espontneamente).
FRACTURA DE HUESO TEMPORAL
ETIOLOGA
Traumatismo craneoenceflico. Suponen un 25% de las fracturas de crneo.
CLASIFICACIN
En funcin de afectacin de odo interno: extra o intralabernticas. Segn
morfologa de trazo de fractura: longitudinales (> frec), transversales u oblicuas.
CLNICA
Otorragia, otolicuorrea, hipoacusia, parlisis facial perifrica: instau-
racin inmediata (dao directo del nervio: seccin) o tarda (edema). Clnica
vertiginosa (aparicin de nistagmo espontneo o, tpicamente, VPPB).
EXPLORACIN FSICA
Otoscopia: perforacin timpnica, hemotmpano, escaln seo en CAE.
Hematoma retroauricular (signo de Battle). Acumetra (tipo de hipoacusia).
Funcin de nervio facial. Nistagmo espontneo/VPPB.
447 CAPTULO 45
TRATAMIENTO
Prioritario: valoracin general/neurolgica y estabilizacin de paciente.
Actitud expectante en la mayora de los casos (a excepcin de la parlisis
facial inmediata que requiere ciruga preferente) con seguimiento en consultas.
Imprescindible realizacin de TC de peascos. Realizacin de estudios
audiomtricos y neurofisiolgicos si proceden.
TRAUMATISMO LARNGEO
CLASIFICACIN
Traumatismo cerrado (alta o baja velocidad): lesiones deportivas, acci-
dentes de trfico. Traumatismo abierto: lesiones por arma blanca o arma de
fuego.
PRIORITARIO:
ASEGURAR VA
AREA!!.
Sospecha de traumatismo
larngeo:
Disnea, estridor, disfona,
enfisema subcutneo,
deformidad esqueleto larngeo...
Traqueotoma
Fibroscopia
Exploracin por
laringoscopia
Ciruga cervical
abierta
Observacin +
corticoterapia
Caracterizacin de las lesiones
(hematomas, integridad mucosa,
movilidad larngea
Va area
comprometida
Va area
libre
TC cervical
Estabilizacin
448 MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
6. OBSTRUCCIN AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR
* En edad peditrica, es recomendable realizar la exploracin fsica y
las maniobras invasivas con cuidado pues pueden provocar el colap-
so de la va respiratoria.
** Las pruebas radiolgicas se realizarn cuando por la exploracin
fsica no se llegue a un diagnstico etiolgico o para completar el
estudio diagnstico cuando sea preciso.
Oxigenoterapia
Monitorizar la saturacin O2.
Intentar:
1 Intubacin.
2 Traqueotoma (2-3er anillo).
3 Coniotoma (memb. cricotiroidea)
Requiere traqueotoma reglada
posterior en quirfano: riesgo de
estenosis larngea.
Cmo s si la disnea es alta?
- Disnea con ESTRIDOR INSPIRATORIO.
- Bradipnea. Cianosis.
- Tiraje supraclavicular y esternal (signo de gravedad).
- Clnica general (ansiedad, sensacin de muerte inminente).
- Segn etiologa: disfona, odinofagia, disfagia, tos.
Grave
Si es una disnea alta
Diagnstico etiolgico:
Anamnesis detallada
EF*:
Orofaringoscopia
Fibroscopia
Palpacin cervical
Pruebas complementarias**:
Analtica
RX lat. en inspiracin
TC cervical (contraste)
ECO cervical
Leve-moderada
Si empeora
Tratamiento segn etiologa***
Evaluacin posterior
EMERGENCIA
MDICA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON DISNEAS BAJAS
(subglotis, trquea, pulmn)
ESTRIDOR ESPIRATORIO.
DISNEA
Disnea:sensacinsubjetiva
defaltadeaire.
449 CAPTULO 45
*** ETIOLOGA
1. Inicio agudo-subagudo:
Infecciosa: (Bacterias, virus, otros agentes especficos):
Nios: Crup, epiglotitis, traquetis.
Adultos: epiglotitis, supraglotitis generalizada, abscesos para/
retrofaringeos
Inflamatoria:
Alrgica (picaduras de insectos, alergias alimentarias o
medicamentosas, edema angioneurtico)
Ingesta/inhalacin de casticos o gases.
Cuerpos extraos (principalmente nios y pacientes psiquitri-
cos). Realizar maniobra de Heimlich. (EN PACIENTES
LARINGECTOMIZADOS O TRAQUEOTOMIZADOS PEN-
SAR EN UN TAPN MUCOSO OBSTRUCTIVO).
Neurolgica/neuromuscular: Parlisis bilateral de cuerdas vo-
cales en adduccin de origen central o, ms frecuentemente, peri-
frico (lesin recurrencial bilateral: compresin-infiltracin por
tumor tiroideo, esofgico, o iatrognico).
Traumatismo cervical/larngeo (descartar enfisema subcutneo)
Externos: fractura larngea, compresin por hematomas...
Iatrogno: intubacin, cirugas previas
Laringoespasmo (habitualmente breve duracin).
2. Aparicin lenta y progresiva:
Neoformacin en territorio ORL o en la vecindad (compresin
extrnseca): ms frecuente en varones con hbito tabquico/
enlico.
BIBLIOGRAFA
1. Til Prez G, Toms Barbern M. Protocolos en O.R.L. Ars Mdica (2.007).
2. Tapia Toca, MC. Otoneurologa. Ars Mdica (2.004).
3. Raboso Garca-Baquero E, Frgola Arnau C. Urgencias ORL. Laborato-
rios Menarini S.A.
4. Toms Barbern M, Garca-Polo J. Manual de Urgencias en Otorrinolarin-
gologa. EDIKA MED (2.002).
5. Gil-Carcedo LM. Otologa. Ed. Panamericana 2 edicin (2.004).