UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO A-5

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

JEFATURA DE LA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Paciente:____________________________ No. Expediente:__________ Fecha:___________
rgano Tratamiento y Cdigo Pronstico Costo
Declaro que:
Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteracin o enfermedad bucal que padeco, a!" como lo! tratamiento! que pudieran
realiar!e para !u atencin, !eleccionando por !u! po!ible! #enta$a! lo! indicado! en el plan de tratamiento.
%ambi&n !e me ha informado acerca de la! po!ible! complicacione! que pudieran !ur'ir a lo lar'o del tratamiento a!" como la!
mole!tia! o rie!'o! po!ible! y lo! beneficio! que !e pueden e!perar.
Se me enter que e!to! tratamiento! !er(n realiado! por e!tudiante! en formacin, ba$o la !uper#i!in de !u! profe!ore! a!" como el
co!to que repre!enta e!te tratamiento.
Por otro lado, !e me ha pre#enido de la! con!ecuencia! de no !e'uir el tratamiento acon!e$ado y !e me ha informado que ten'o la
libertad de retirar mi con!entimiento en cualquier momento que lo $u'ue con#eniente.
Por mi parte, manifie!to que proporcionar& con toda #eracidad la informacin nece!aria para mi tratamiento.
E!tando conforme con la informacin que !e me ha dado, doy mi con!entimiento para que !e realicen lo! tratamiento! indicado!,
firmando para ello de manera libre y #oluntaria.
Nombre, gr!o " #$rm% &e' %'m(o re)!o()%b'e Nombre " #$rm% &e' !ro#e)or re)!o()%b'e
Nombre " #$rm% &e' !%*$e(+e o ) re!re)e(+%(+e Nombre " #$rm% &e ( +e)+$go !or e' !%*$e(+e
Paola Gonzalez Escalante 1408094 28-08-2014
Janet Ivonne Torrijos Salas
Paola Gonzalez Escalante