ACTA DE INSTALACIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

En ................................, a los ............. das del mes de ...................... del ao ................., siendo las ...........
horas, se reunieron en el Departamento (Area/Seccin) de .............................................. (indicar el local), de
la Empresa ..................................................................................................., con RUC ............................,
domiciliada en ....................................................................................................., y con Reglamento Interno de
Seguridad y Salud en el Trabajo (opcional) aprobado con Resolucin Directoral Nro. .............. de
fecha ........................., los seores:
APELLIDOS Y NOMBRES
- ................................................................................................

CARGO
...................................................

- ................................................................................................

...................................................

- ................................................................................................

...................................................

(Mximo 6 representantes, mnimo 2 representantes)

quienes fueron elegidos como representantes de la empresa para integrar el Comit de Seguridad y Salud en el
Trabajo. De igual forma se reunieron en el mismo local los seores:
APELLIDOS Y NOMBRES
- ................................................................................................

CARGO
...................................................

- ................................................................................................

...................................................

- ................................................................................................

...................................................

(Mximo 6 representantes, mnimo 2 representantes)

quienes fueron elegidos como representantes de los trabajadores para integrar el Comit de Seguridad y Salud
en le Trabajo.
Reunidos todos los representantes, y despus de efectuar las elecciones respectivas, se conform el Comit de
Seguridad y Salud en el Trabajo como sigue:
APELLIDOS Y NOMBRES

l..E. / DNI

FIRMA

Presidente : ....................................................................

..................................

.......................................

Secretario : ....................................................................

..................................

.......................................

Miembros : ....................................................................

..................................

.......................................

....................................................................

..................................

.......................................

....................................................................

..................................

.......................................

....................................................................

..................................

.......................................

(Mximo 12 integrantes)