Marcadores en Sindrome Coronario Agudo1

MARCADORES BIOLGICOS
EN EL SINDROME
CORONARIO AGUDO
PRIMER CONGRESO INTERAMERICANO
DE MEDICINA DE EMERGENCIAS
Buenos Aires, abril de 2006
Matas Jos Fosco, M.D.
Miembro Titular Sociedad Argentina de Emergencias
Jefe Unidad Coronaria - Hospital General de Agudos Hroes de Malvinas
Coordinador Guardia Externa ICYCC Fundacin Favaloro
www.reeme.arizona.edu
DEFINICIN
Molculas endgenas de naturaleza por lo
general proteica, cuya deteccin en niveles
plasmticos aumentados brinda informacin
para la evaluacin y el manejo de pacientes
con patologa cardiovascular.
Fosco y col. Cardiologa basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundacin Favaloro. 2003.
HISTORIA
Enzimas
diagnstico en el infarto agudo de miocardio (IAM)
Marcadores de injuria
pronstico en el sndrome coronario agudo (SCA)
Otros marcadores
ms alldel SCA
CLASIFICACIN
Injuria miocrdica
Lesin
Isquemia
Inflamacin
Hemostasia
Disfuncin endotelial
Actividad neuroendcrina
Modificado de: Fosco y col. Cardiologa basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundacin Favaloro. 2003.
Injuria miocrdica
Lesin
Isquemia
Inflamacin
Hemostasia
Disfuncin endotelial
Actividad neuroendcrina
Modificado de: Fosco y col. Cardiologa basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundacin Favaloro. 2003.
MARCADORES EN EL SINDROME
CORONARIO AGUDO
MARCADORES DE LESIN
DEFINICIN
Protenas enzimticas o estructurales de los
miocardiocitos que se liberan masivamente
al plasma cuando ocurre necrosis
miocrdica
Protenas enzimticas
Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB)
Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas
Protenas estructurales
Troponinas cardacas
Mioglobina
Protena fijadora de cidos grasos
Cadena liviana de miosina
MARCADORES DE LESIN
CLASIFICACIN
Protenas enzimticas
Creatinkinasa(CK) / isoenzimaMB (CK MB)
Lactato dehidrogenasa(LDH) / isoenzimas
Protenas estructurales
Troponinascardiacas
Mioglobina
Protena fijadora de cidos grasos
Cadena liviana de miosina
MARCADORES DE LESIN
CLASIFICACIN
DOLOR TORCICO
SCA
TRATAMIENTO
IAM
EVENTOS CLNICOS
DIAGNSTICO
PRONSTICO
ELECCIN DE
TRATAMIENTO
REPERFUSIN
MARCADORES DE LESIN
UTILIDAD
CREATINKINASA
CAUSAS DE SU INCREMENTO
Lesin miocrdica
Miopatas
Traumatismos musculares
Convulsiones
Embolia pulmonar
Diabetes
Hipotiroidismo
CREATINKINASA
CINTICA PLASMTICA
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Horas desde el inicio
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CREATINKINASA
CINTICA PLASMTICA
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TAMAO DEL IAM
De Groot y col. CardiovascRes 1999.
CREATINKINASA
CINTICA POST REPERFUSIN
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REPERFUSIN
CREATINKINASA
ISOENZIMAS
M B
SUBUNIDADES
M B B B M M
MSCULO ESQUELTICO
CORAZN
CEREBRO
RIN
CORAZN (20 30 %)
MSCULO ESQUELTICO
CREATINKINASA MB
Miocardio
Intestino delgado
Lengua
Diafragma
tero
Prstata
CREATINKINASA MB
MTODOS DE DETERMINACIN
PRINCIPIO DE DETERMINACIN UNIDADES ORIGEN MIOCRDICO
(CK-MB/CK TOTAL)
ACTIVIDAD ENZIMTICA UI / L > 10 %
MASA NG / ML > 2.5 %
CREATINKINASA MB
CINTICA PLASMTICA
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CREATINKINASA MB
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REPERFUSIN
3 VECES / BASAL A 60 MINUTOS
DEL INICIO DE TROMBOLTICOS
88 % PROBABILIDAD DE
ARTERIA PERMEABLE
Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol 1999.
CREATINKINASA MB
SUBFORMAS
B M
B M
2
1
B M
2
CORAZN PLASMA
B M
2
B M
2
=
2 HS
CREATINKINASA MB
SUBFORMAS EN EL IAM
B M
B M
2
1
B M
2
CORAZN PLASMA
B M
2
B M
2
>
B M
2
2 HS
2 HS
CREATINKINASA MB
SUBFORMAS EN EL IAM
CK MB 2
CK MB 1
> 1.5
NECROSIS
MIOCRDICA
MARCADOR MS PRECOZ DE IAM
CREATINKINASA MB
DIAGNSTICO DE IAM
6 HORAS 18 HORAS
SUBFORMAS
92 %
89 %
SENSIBILIDAD 75 % 98 %
ESPECIFICIDAD 98 % 97 %
Zimmerman y col. Circulation1999.
LACTATO DEHIDROGENASA
Lesin miocrdica
Miopatas
Traumatismos musculares
Embolia pulmonar
Hemlisis
Anemia megaloblstica
Leucemia
Enfermedades hapticas
Enfermedades renales
Shock
LACTATODEHIDROGENASA
CINTICA PLASMTICA
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CINTICA PLASMTICA
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TAMAO DEL IAM
ISOENZIMAS
LDH 1
LDH 2
> 0.76
NECROSIS
MIOCRDICA
SENSIBILIDAD / ESPECIFICIDAD > 90 %
LDH 1 5 (LDH 1 MIOCARDIO)
C
I
T
TROPONINAS CARDIACAS
TROPOMIOSINA
ACTINA
MIOSINA
Ca++
C I
T
TROPOMIOSINA
ACTINA
MIOSINA
Ca++
C I
T
TROPOMIOSINA
ACTINA
MIOSINA
Ca++
FRACCIN CITOPLASMTICA
TROPONINA T 6 8 %
TROPONINA I 2 3 %
MIOCARDIO
MSCULO
ESQUELTICO
Missov y col. Am H J our 1999
GENES
MIOCARDIO
MSCULO
ESQUELTICO
Missov y col. Am H J our 1999
GENES
IAM
Insuficiencia cardaca
Sepsis
Tromboembolismo de pulmn
Insuficiencia renal
Miopatas
INSUFICIENCIA RENAL
MIOPATAS
REGENERACIN DE MSCULO ESQUELTICO
EXPRESIN DE TROPONINA T CARDACA
EN MSCULO ESQUELTICO
ESPECIFICIDAD
Hammy col. N Engl J Med. 1997 / Ropolloy col. J Am Coll Cardiol. 1999. / J ohnson y col. Am Heart J . 1999.
CINTICA PLASMTICA
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REPERFUSIN
ARTERIA PERMEABLE
Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol. 1999.
DIAGNSTICO DE IAM
6 HORAS 10 HORAS 18 HORAS
TN T TN I TN T TN I
SENSIBILIDAD 62 % 56 % 87 % 96 %
ESPECIFICIDAD 96 % 94 % 96 % 93 %
Zimmerman y col. Circulation. 1999.
NUEVO CRITERIO DIAGNSTICO DE IAM
CK - MB
INFARTO DE
MIOCARDIO
ANGINA
INESTABLE
CK - MB
INFARTO DE
MIOCARDIO
ANGINA
INESTABLE
N.M.M.*
TN T-I
* Necrosis miocrdica mnima
Hammy col. N Engl J Med. 1997 / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol. 1998. / Kontos y col. Circulation. 1999
INFARTO DE
MIOCARDIO
ANGINA
INESTABLE
TN T-I
ESC / ACC Commitee J Am Coll Cardiol, 2000
PREDICCIN DE RIESGO
EN SCA SIN ELEVACIN DEL ST
RIESGO DE MUERTE
/ IAM NO FATAL
24 HS 30 DAS 6 MESES
TROPONINA (-) < 1 % < 2 % < 5 %
TROPONINA (+) 5 % 15 20 % 25 %
Modificado de: Hamm y col. Circulation. 2000.
PREDICCIN DE RIESGO
TROPONINA T MUERTE / 3 AOS
< 0.06 NG/DL 1.2 %
0.06 0.59 NG/DL 8.7 %
> 0.6 NG/DL 15.4 %
Lindhal y col. N Engl J Med. 2000.
PREDICCIN DE RIESGO
EN SCA CON ELEVACIN DEL ST
TROPONINA T MUERTE / 30 DAS
(-) 6.2 %
(+) 15.7 %
Ohman y col. Am J Cardiol. 1999
PREDICCIN DE RIESGO EN PACIENTES
CON DOLOR TORCICO AGUDO
DOLOR TORCICO
TROPONINA
NEGATIVA POSITIVA
SCA
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO / 30 DAS =
94 99.6 %
6 8 HORAS
Hammy col. N Engl J Med. 1997 / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol. 1998. / J ohnson y col. Am Heart J . 1999
MNIMOS VALORES PLASMTICOS
TN T 0.01 0.1 ng / dl
TN I 0.1 1.5 ng / dl
RIESGO AUMENTADO
Fosco y col. Rev Fed Arg Cardiol 2003.
SELECCIN DE TERAPUTICA
Heparinas de bajo peso molecular
enoxaparina
dalteparina
Inhibidores de glicoprotena II b / III a
abciximab
eptifibatide
tirofiban
Estrategia invasiva temprana
UTILIDAD EN PATOLOGA NO
CORONARIA
Insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia renal crnica
Tromboembolismo pulmonar
Accidente cerebro vascular
Sepsis
Missov y col. Am Heart J . 1999. / Giannitsis y col.Circulatio. 2000.
MIOGLOBINA
Msculo cardaco
Msculo esqueltico
Msculo liso
MIOGLOBINA
CINTICA PLASMTICA
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MIOGLOBINA
CINTICA PLASMTICA
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TAMAO
DEL IAM
MIOGLOBINA
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REPERFUSIN
ARTERIA PERMEABLE
Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol. 1999.
MIOGLOBINA
DIAGNSTICO DE IAM
2 HORAS 6 HORAS
SENSIBILIDAD 29 % 79 %
ESPECIFICIDAD 89 % 89 %
Zimmerman y col. Circulation. 1999.
MIOGLOBINA
PREDICCIN DE RIESGO
20 30 % pacientes con angina inestable
riesgo temprano
riesgo a largo plazo ?
Sonel y col. Circulation. 2000.
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CINTICAS COMPARADAS
MIOGLOBINA
CK MB
TROPONINAS
LDH
SENSIBILIDAD PRECOZ
(MIOGLOBINA)
ESPECIFICIDAD
(TROPONINA)
+
COMBINACIN DE MARCADORES
COMBINACIN DE MARCADORES
DE INJURIA
(TROPONINA)
DE INFLAMACIN
(PROTENA C REACTIVA)
+
DE ACTIVACIN ENDCRINA
(PPTIDO NATRIURTICO B)
+
CONCLUSIONES
CK MB
Diagnstico de IAM
Tamao de IAM
Criterio de reperfusin en IAM
Deteccin de re-IAM temprano
CONCLUSIONES
Troponinascardacas
Diagnstico de IAM (sin elevacin del ST)
Diagnstico tardo de infarto de miocardio
Pronstico en SCA sin elevacin del ST
Categorizacin de riesgo del dolor torcico agudo
Seleccin de teraputica en SCA sin elevacin del ST
CONCLUSIONES
Mioglobina
Diagnstico muy precoz de IAM
Combinacin de marcadores
Estrategia del futuro ?
MUCHAS GRACIAS

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