HISTORIA CLINICA.

DATOS DE FILIACION

Nombre: Mara Florentina Lpez de Torres
Edad: 73 AOS
Sexo: emenino
O!"pa!in: ama de !asa
Fe!#a de na!imiento: 3 de Marzo de $%&$
'esiden!ia a!t"al dire!!in: mila(ro)!i"dadela amazonas*
Es!olaridad: nin("na*
'eli(in: +atli!a
'aza: mestiza
,ro!eden!ia: ESME'AL-AS
Fe!#a de in(reso: .3)/7)$&
Motivo de ingreso: Tos
Evolucin de la Ener!edad:
,a!iente emenina !on mas o menos $/ a0os de e1ol"!in de
presentar episodios de tos !on expe!tora!in #ialina 2"e pro(resa a
expe!tora!in p"r"lenta en ab"ndante !antidad a predominio
mat"tino3 re4ere adem5s m6ltiples episodios de !on(estin nasal !on
rinorrea #ialina3 tambi7n a!"sa episodios de sibilan!ias espor5di!as
2"e se a!ompa0an de opresin tor5!i!a por lo 2"e #a !ons"ltado en
m6ltiples o!asiones en 8nidades de Sal"d donde #a sido mane9ada
!on terapias respiratorias !on salb"tamol : sol"!in Salina Normal :
adem5s medi!amentos !":o nombre no re!"erda pero re4ere es "n
antibiti!o*
En esta o!asin !ons"lta !on #istoria de 7 das de e1ol"!in de notar
exa!erba!in de tos #6meda 2"e se presenta en a!!esos3 no
#emetizante 2"e se a!ompa0a !on expe!tora!in amarillenta 1erdosa
en ab"ndante !antidad3 de !onsisten!ia 1is!osa 2"e posteriormente
se trasorma en esp"to #emoptoi!o el !"al persiste por ; das : #a
!edido #a!e & das< adem5s 3 das pre1ios a s" in(reso ini!ia 4ebre
de moderada intensidad3 no !"anti4!ada a predominio no!t"rno !on
!aloros3 diaoresis< adinamia< osteomial(ias : "n da pre1io a s"
in(reso ini!ia disnea (rado == > de medianos es"erzos? sin
presentarse a "na #ora espe!i4!a del da por lo !"al de!ide !ons"ltar*

ANTECEDENTES "ATOLO#ICOS FAMILARES
La madre de la pa!iente alle!i !"ando ella tena % ANOS edad
des!ono!e !"5l "e la !a"sa exa!tamente pero re4ere 2"e s"ra de
problemas (astrointestinales*
El padre de la pa!iente se en!"entra a6n !on 1ida : (oza de b"ena
sal"d*
Nie(a ante!edentes amiliares de #ipertensin arterial3 -iabetes
mellit"s3 t"ber!"losis o +5n!er*
ANTECEDENTES "ATOLO#ICOS "ERSONALES$
,resento 1ari!ela en la inan!ia3 pal"dismo en s" 9"1ent"d* -i!e no
re!ordar otras enermedades >no indi!a otras enermedades?
HA%ITOS & ENC'ESTA ( SOCIAL.
@abito: d"erme 7 #oras diarias3 bebe . tazas de !a7 al da3 "na por la
ma0ana : otra por la tarde desde la inan!ia3 re4ere #5bitos
alimentarios !orre!tos3 :a 2"e !ome tres 1e!es al da3 ma0ana3
medioda : no!#e< re4ere dieta inade!"ada3 in!ompleta :
desbalan!eada< e1a!"a!iones en n6mero de $ al da3 en las ma0anas*
'e4ere exposi!in a #"mo de le0a desde la inan!ia #asta #a!e .
a0os 2"e empez a !o!inar solamente !on (as3 no etilista3 no
taba2"ista pasi1a o a!ti1a*
'e4ere 1i1ir en !asa !on paredes de !a0a3 te!#o de l5mina : piso de
tierra* No !"enta !on ser1i!io de al"mbrado el7!tri!o por lo 2"e
"tilizan !andelas : !andiles3 el a("a para el !ons"mo la obtienen de
"n pozo : el a("a de "so dom7sti!o lo obtiene de pozo3 ser1i!io
sanitario de osa3 posee !o!ina de le0a : !o!ina !on le0a desde la
inan!ia3 re4ere 2"emar la bas"ra o enterrarla3 nie(a existen!ia de
5bri!as o promontorios de bas"ra !er!a de !asa*
+omo mas!otas tiene $ perro3 $ peri!o3 ; (allinas : ; patos*
H)*itos !edica!entosos$
@a "tilizado antibiti!os !":os nombres no re!"erda : #a sido
mane9ada !on terapia respiratoria !on salb"tamol : sol"!in salina
normal en 8nidades de Sal"d*
INS"ECCION #ENERAL ( RE#IONAL.
A+ariencia general:
,a!iente emenina en la s7ptima d7!ada de 1ida3 !":a edad aparente
!oin!ide !on la !ronol(i!a3 en aparente b"en estado de sal"d3
!onsiente : orientada en tiempo3 l"(ar : persona3 !olaboradora3
adel(azada3 1istiendo ropa de #ospital limpia : ordenada3 !abello
entre!ano3 piel tri("e0a3 s"a1e3 sin er"p!iones o pi(menta!iones
!omo i!teri!ia3 pete2"ias3 e2"imosis3 !ianosis*
CA%E,A
Cr)neo: normo !r5neo sin deormidades*
Cuero ca*elludo: sin !i!atri!es3 es!aras3 seborrea ni pedi!"losis*
+abello entre!ano3 4no3 limpio : bien implantado*
Cara: sim7tri!a !on mo1imientos ade!"ados3 !on palidez AB &A
O-os: +e9as : pesta0as !ompletas3 parpados sin anormalidades3
!on9"nti1as parpebrales p5lidas .AB&A3 es!lerti!a !on in:e!!in
1as!"lar normal*
"u+ilas: iso!ori!as3 rea!ti1as a la l"z : a la a!omoda!in* +on
presen!ia de ar!o senil bilateral
Fondo de o-o: rela!in arteria 1ena $B3 tort"osas3 no ex"dados3
no #emorra(ias : no edema de papila
O.dos: Ore9as: sin anormalidades3 !ond"!to a"diti1o externo
permeable*
Fosas Nasales: permeables sin des1ia!iones septales ni aleteo
nasal*
%oca: sim7tri!a< Labios sim7tri!os3 !olor rosado p5lido sin !ianosis<
len("a #6meda !olor rosado !on inade!"ada #i(iene !on b"ena
mo1ilidad* -ientes: !on !aries en el primer molar dere!#o !on
inade!"ada limpieza*
#arganta: am(dalas de !olor rosado intenso3 no #ipertr4!as sin
ex"dados p"r"lentos*
Cuello: sim7tri!o3 !on ade!"ados mo1imientos3 sin in("r(itamiento
1enoso3 (l5nd"la tiroides no palpable3 no adenopatas3 no soplos ni
t#rill*
COL'MNA /ERTE%RAL.
+on li(era Ciosis3 mo1ilidad ade!"ada*
A0ILAS: sin adenopatas3 !on ade!"ada !antidad de 1ello< sin
anormalidades*
Ma!as$ no realizado*
TORA0:
"ul!onar
A la ins+eccin: trax sim7tri!o3 parrilla !ostal 1isible3 respira!in
re("lar abdominal*
A la +al+acin: expansin !ostal sim7tri!a3 remito t5!til presente :
normal*
A la +ercusin: resonante*
A la auscultacin: se a"s!"ltan estertores 4nos bilaterales di"sos3
!on es!asas sibilan!ias espiratorias*
Cardiovascular:
A la ins+eccin: se obser1a p"nto de m5ximo imp"lso en el ;
espa!io inter!ostal iz2"ierdo3 lnea medio!la1i!"lar*
A la +al+acin: no se palpan t#rill3 p"lsos peri7ri!os palpables : sin
anormalidades
A la +ercusin: se per!"te borde !ardia!o iz2"ierdo desde la lnea
axilar anterior : lnea esternal : desde el ter!ero al 2"into espa!io
inter!ostal iz2"ierdo*
Auscultacin$ ritmo re("lar3 no soplos3 no rotes : no ritmo de
(alope*
A%DOMEN.
A la ins+eccin: ,lano3 sim7tri!o3 !on !i!atriz de m5s o menos ; !m*
C .!m de an!#o s"pra"mbili!al por !"ra de #ernia "mbili!al*
#ENITALES E0TERNOS & TACTO /A#INAL: no "eron realizados*
E0TREMIDADES: !on b"ena mo1ilidad3 sin atro4as* F"erza : tono
normal3 sin deormidad de las arti!"la!iones ni edema*
Ca*e1a: re4ere presentar rinorrea #ialina a repeti!in : dolor a!ial
a ni1el de los senos paranasales3 nie(a !ealeas3 altera!iones
1is"ales3 a"diti1as o problemas dentarios
Cuello: nie(a arin(itis3 larin(itis3 tonsilitis*
Res+iratorio: Exa!erba!in de tos #6meda 2"e se presenta en
a!!esos3 no #emetizante 2"e se a!ompa0a !on expe!tora!in
amarillenta 1erdosa en ab"ndante !antidad3 de !onsisten!ia 1is!osa
2"e posteriormente se trasorma en esp"to #emoptoi!o el !"al
persiste por ; das : #a !edido #a!e & das*

Cardiaco: "n da pre1io a s" in(reso ini!ia disnea (rado == >de
moderados es"erzos? sin presentarse a "na #ora espe!i4!a del da*<
nie(a dolor pre!ordial o palpita!iones*
#enitourinario: nie(a poli"ria3 polia2"i"ria3 dis"ria3 ni!t"ria3
#emat"ria*
@istoria menstr"al: menar2"ia a los $.a0os de edad3 re4ere !i!los
menstr"ales re("lares3 nie(a #aber s"rido dismenorrea3
oli(omenorrea3 menorra(ia3 metrorra(ia3 et!* Menopa"sia a los &D
a0os de edad*
E0AMEN FISICO.
TA: $3/B7/ mm de @(
F+: $// por min"to
F': $E por min"to
TF: 37*3 F+ oral
,eso: 7E Libras* >3;*3E G(*?
Talla: $*&/ mts
=M+: $%*;E G(B M. >normal?