HISTORIA CLINICA Y

EXAMEN MENTAL


Prof. Ps. Jos Luis Rossi M.

Historia Clnica y Examen
Mental
La historia clnica y el examen del estado mental
constituyen las bases del proceso de elaboracin
del diagnstico (desde el modelo mdico).

Proporcionan un marco de referencia para
aproximarnos a los diversos fenmenos
psicopatolgicos, ordenarlos, clasificarlos y
describirlos, con el fin de hacer un estudio
completo de la anamnesis del sujeto y evaluar
su condicin actual.

Historia Clnica
Es principalmente una anamnesis , es
decir, una serie de datos biogrficos
acerca de la historia de desarrollo
biolgico , psicolgico y social de un
sujeto particular. En pocas palabras, la
historia clnica intenta responder a la
pregunta Cmo se convirti este paciente
en la persona que veo ante m ahora?
Historia Clnica
El orden en el cual sern cubiertas las variadas
reas depende de las molestias actuales, la
forma como el paciente las relata al clnico y las
propias preferencias del clnico

No existe una pauta universal para realizar el
examen mental y registrar la Historia Clnica. El
modelo que se propone a continuacin intenta
cubrir las principales reas de desarrollo.
1. Identificacin

Nombre
Edad
Ocupacin
Estado civil
Direccin
Procedencia
Escolaridad
Vive Con


2. Anamnesis

Fuente de informacin
Molestia Principal
Enfermedad actual: Antecedentes y
desarrollo de los sntomas
Enfermedades anteriores
Historia Personal

Historia personal
Primera Infancia (hasta los 10 aos)

Segunda Infancia (desde los 10 aos
hasta el final de la adolescencia)

Edad Adulta (desde adultez temprana en
adelante)
Examen Mental
Es una recoleccin de datos que evalan
el estado mental del paciente, desde el
modelo mdico. Est orientado a detectar
signos y sntomas en un determinado
sujeto en un momento dado
Caractersticas del Examen Mental
Es directivo: El examen es guiado netamente
por el entrevistador (psiquiatra psiclogo).
Est constituido por un formato de preguntas
estndar.
Los fenmenos que se observan y registran
estn siempre contenidos en un compendio de
psicopatologa (no como en la entrevista
psicolgica).
El examen mental es un proceso descriptivo y
no explicativo
Pauta de Examen Mental
1- Descripcin General:

Apariencia y conducta iniciales
Actitud ante el examinador
Reaccin del entrevistador al paciente
(contratransferencia)







Descripcin Especfica
(Semiologa)



Conciencia

- Se debe indagar si estamos frente a un
paciente lcido o si se observan
alteraciones psicopatolgicas de la
conciencia
- Alteraciones Cuantitativas
-Alteraciones Cualitativas
Psicomotricidad
Resulta muy importante en la descripcin
semiolgica del paciente, ya que es la expresin
final de una serie de instancias psicolgicas que
nos hablan del sujeto en profundidad. Nos da la
informacin por ejemplo, de los instintos, la
voluntad, estado de nimo actual; adems
expresa rasgos de la personalidad y el modo de
percibir el mundo y relacionarse con l. (En
trminos de una visin general, por supuesto).
Psicomotricidad
Algunas alteraciones:
hipocinesia-hipercinesia,
hipomimia,
rigidez,
estrereotipias,
flexibilidad crea,
estupor catatnico,
negativismo,
entre otros.
Lenguaje
Detectar sus anormalidades. Identificar si hay
lenguaje notificativo, comunicativo o indicativo
Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia;
verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje
escrito (alexias, hemialexias); trastornos del
lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc.
Cabe destacar que el lenguaje puede ser un
indicador del nivel intelectual del paciente.
Pensamiento
Las alteraciones del pensamiento se estudian a
partir del discurso del paciente, es decir , a
partir de su lenguaje. Puede estar alterado en 4
dimensiones fundamentales.
a) Curso o Estructura: Continuidad del
pensamiento en cuanto a los principios lgicos
que subyacen al discurso y a su orientacin
finalstica (hilo conductor) . Ej: pensamiento
laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.
Pensamiento
b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia;
ideofugalidad, fuga de ideas.
c) Contenido: Por ejemplo, ideas
sobrevaloradas y delirio.( en todas sus formas
y temticas). Importante en el contenido es
indagar la presencia de ideas suicidas.
d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias,
pseudo obsesiones.
Afectividad
Se puede utilizar la percepcin subjetiva
del examinador (describiendo y no
interpretando) o bien preguntando
directamente al paciente.
Algunas alteraciones de la afectividad:
euforia-disforia; anhedonia, paratimias,
ambivalencia afectiva, irritabilidad,
labilidad afectiva, miedo, etc.
Sensopercepcin
a) Trastornos cuantitativos:
- Aceleracin de la percepcin (ej: Manas).
- Retardo de la percepcin (ej: Depresin).
- Intensificacin de la percepcin o hiperestesia
(ej: Efecto de la marihuana).
- Debilitamiento de la percepcin.(ej: Depresin).
b) Trastornos cualitativos: Ilusiones,
alucinaciones
Alteraciones de los ritmos vitales
Ciclo sueo-vigilia: Disomnias y
Parasomnias
Ciclo Menstrual: Indagar sobre la
regularidad de ste
Deseo Sexual: Normal, aumentado o
disminudo. Disfunciones Sexuales (en
cualquier fase)
Apetito y Conducta Alimentaria
Juicio
Para evaluar las alteraciones presentes en
el sentido de realidad del paciente
a) Juicio Social
b) Conciencia de Enfermedad
- Sin conciencia de enfermedad
- Conciencia de enfermedad
- Nocin de enfermedad

Funciones Corticales
Superiores
Es un apartado distinto al resto del examen
mental. Son preguntas ms formales y
estructuradas, generalmente provenientes de
test psicolgicos de inteligencia. Sirve
principalmente para:
1- Distinguir entre cuadros orgnicos cerebrales
y enfermedades psicgenas.
2- Estimar la inteligencia en pacientes que se
sospecha de deficiencia mental.
Evaluacin Estructural
No se incluye siempre en el examen
mental, pero resulta til para evaluar la
personalidad desde una perspectiva
estructural-psicodinmica. Incluye:
- Estilos defensivos predominantes.
- Integracin de identidad.
- Juicio de realidad.
- Vnculo y relaciones objetales.
Estudios diagnsticos diferidos
Si la informacin recopilada es insuficiente como
para formular un diagnstico, se deben
complementar los datos con fuentes adicionales.

- Realizar interconsultas: principalmente con
mdicos y otros profesionales de la salud, para
realizar exmenes fsicos, exmenes
especializados y de laboratorio.
Estudios diagnsticos diferidos
- Test psicolgicos (realizados por
psiclogos).
- Entrevistas adicionales con el paciente.
- Entrevistas con miembros de la familia,
amigos, compaeros de trabajo, asistente
social, para obtener un diagnostico socio-
familiar.