Enfermedad de parkinson

La enfermedad de Parkinson (PD) es un trastorno

neurodegenerativo progresivo asociado a una prdida de
neuronas dopaminrgicas nigro estriatal. Lleva el nombre de
James Parkinson, el mdico Ingls quien describe la parlisis
temblorosa en !"!#.
La enfermedad de Parkinson es reconocida como uno de los
trastornos neurol$gicos ms comunes, afectando a
apro%imadamente el !& de las personas ma'ores de () a*os.
Las caracter+sticas cardinales inclu'en temblor en reposo, rigide,,
bradicinesia e inestabilidad postural
Fisiopatologa
Los -alla,gos neuropatol$gicos en la enfermedad de Parkinson
son una prdida de neuronas dopaminrgicas pigmentadas en la
sustancia negra ' la presencia de cuerpos de Le.'.
La prdida de neuronas dopaminrgicas se produce ms
prominente en la sustancia negra ventro lateral.
/pro%imadamente el ()0")& de las neuronas dopaminrgicas se
pierden antes de que surgan los signos motores de la 1.P
Los 2uerpos de Le.' son inclusiones eosin$3las concntricas, con
citoplasma -alos perifricos ' n4cleos densos. La presencia de
cuerpos de Le.' en las neuronas pigmentadas de la sustancia
negra es t+pico, pero no patognom$nica de la enfermedad de
Parkinson idioptica.
2uerpos de Le.' tambin se encuentran en la corte,a, n4cleo
basal, el locus ceruleus , la columna intermediolateral de la
mdula espinal ' otras reas. Los 2uerpos de Le.' no son
espec+3cos de la enfermedad de Parkinson, 'a que se encuentran
en algunos casos de parkinsonismo at+pico, como la enfermedad
de 5allervorden06pat,, ' otros trastornos.
Circuito motor en la enfermedad de parkinson
1l circuito motor de los ganglios basales corticales modula la
producci$n necesaria para el movimiento normal.
Las se*ales de la corte,a cerebral se procesan a travs del
circuito motor de los ganglios basales0tlamo0cortical ' vuelven a
la misma ,ona a travs de una v+a de retroalimentaci$n.
La salida del circuito del motor se dirige a travs del segmento
interno del globo plido (7Pi) ' la sustancia negra pars reticulada
(689). 1ste producto in-ibidor se dirige a la v+a tlamo0cortical '
suprime el movimiento.
Dos vas existentes en el circuito de los ganglios basales:
que se conocen como las v+as directas e indirectas.
1n la v+a directa: abandona el cuerpo estriado in-ibe
directamente 7Pi ' 68r.
La v+a indirecta: comprende cone%iones in-ibitorias entre el
estriado ' el segmento e%terno del globo plido (7P1) ' 7Pe ' el
n4cleo subtalmico (6;8).
1l n4cleo subtalmico e<erce una in=uencia e%citatoria en el 7Pi '
68r. 1l 7Pi > 68r env+a el resultado in-ibitorio -acia el nucelo
ventrolateral del talamo
Las neuronas estriales que contienen receptores D! constitu'en
la v+a directa ' pro'ecto para el 7Pi > 68r. 8euronas estriatales
que contienen receptores D? son parte de la v+a indirecta ' el
pro'ecto a la 7pe.
La dopamina se libera de las neuronas negro estriatal (682) para
activar la v+a directa e in-ibir la v+a indirecta.
1n la enfermedad de Parkinson, disminuci$n de la dopamina
estriatal que produce un aumento en la in-ibicion de la 7Pi >
68r.
1ste aumento de la in-ibici$n de la v+a tlamo0cortical suprime el
movimiento.
/ travs de la v+a directa, disminuci$n de la estimulaci$n de la
dopamina del estriatal lo que causa una disminuci$n de la
in-ibici$n de la 7Pi > 68r.
/ travs de la v+a indirecta, disminuci$n de la in-ibici$n de la
dopamina produce un aumento de la in-ibici$n de la 7Pe, dando
lugar a la desin-ibici$n de la 6;8. 1l aumento de la producci$n de
6;8 aumenta el 7Pi > 68r in-ibidor de salida -acia el tlamo.
Frecuencia
Internacional: se -a estimado que la incidencia es de @,A a ?!
casos por !)).))) -abitantes por a*o. 1l rango de prevalencia en
la enfermedad de parkinson es de !" a B?" por !)).)))
-abitantes, con la ma'or+a de los estudios dando una prevalencia
de apro%imadamente !?) por !)).))).
Mortalidad / Morbilidad: 1n un estudio basado en la comunidad
de ?B) pacientes con enfermedad de Parkinson, la supervivencia
media desde el inicio del ataque motor fue de !A," a*os. Los
predictores independientes de mortalidad fueron la edad de inicio,
edad cronol$gica, la puntuaci$n CPD96 motor, los s+ntomas
psic$ticos ' la demencia.
Sexo: La enfermedad de Parkinson es apro%imadamente !,A
veces ms com4n en -ombres que en mu<eres.
Edad: La incidencia ' prevalencia de la enfermedad de Parkinson
aumenta con la edad. La edad promedio de inicio es de
apro%imadamente () a*os. La aparici$n en personas menores de
@) a*os es relativamente poco com4n.
istoria
Los factores de riesgo para desarrollar una la enfermedad de
parkinson tardia son el estre*imiento ' somnolencia durante el
dia, estas pueden ser las primeras manifestaciones clinicas de la
enfermedad pero no son especi3cas.
Las caracter+sticas adicionales que suelen preceder a la aparici$n
de signos de motores inclu'en disminuci$n del sentido del olfato
' el trastorno de comportamiento 91D (9ED).
1l inicio de los signos motores en la enfermedad de Parkinson son
t+picamente asimtrica,e l -alla,go inicial ms com4n es un
temblor asimtrico en descanso en una e%tremidad superior.
/lrededor del ?)& de los pacientes primero e%perimenta torpe,a
en una mano.
2on el tiempo, los pacientes notan s+ntomas relacionados con la
el progreso de la enfermedad como la bradicinesia, rigide, '
di3cultad para la marc-a.
1l temblor generalmente comien,a en una e%tremidad superior '
en un principio puede ser intermitente.
1n la ma'or+a de los temblores, la amplitud aumenta con el estrs
' se resuelve durante el sue*o.
Despus de varios meses o a*os, el temblor puede afectar a las
e%tremidades en el otro lado, pero la asimetr+a se mantiene por lo
general. 1l ;emblor de la enfermedad de Parkinson tambin
puede afectar las e%tremidades inferiores, la lengua, los labios o
el ment$n.
Los s+ntomas iniciales de la enfermedad de Parkinson pueden ser
inespec+3cos e inclu'en fatiga, depresi$n, estre*imiento '
problemas de sue*o.
/lgunos pacientes e%perimentan una reducci$n sutil en la
destre,a ' puede notar una falta de coordinaci$n con las
actividades tales como <ugar al golf o vestirse. 2on el tiempo, la
postura a%ial se -ace cada ve, mas =e%ionado ' pasos se -acen
ms cortos.
Disminuci$n de la degluci$n puede conducir a e%ceso de saliva en
la boca ' babeando en 4ltima instancia. Los s+ntomas de
disfunci$n auton$mica son comunes e inclu'en el estre*imiento,
las alteraciones sudoraci$n, disfunci$n se%ual, ' dermatitis
seborreica.
Los trastornos del sue*o son comunes.
!os me"ores predictores clnicos de un diagn#stico de
patologico de la enfermedad de $arkinson son los
siguientes:
/simetr+a
La presencia de temblor en reposo
Euena respuesta a la terapia de reempla,o de dopamina
Discapacidad a largo pla,o en la enfermedad de Parkinson por lo
general esta relacionada con la disfunci$n del equilibrio '
demencia.
Examen %sico:
Los B signos cardinales de la enfermedad de Parkinson son:
!0 temblor en reposo
?0 rigide,
B0 Eradicinesia
De estos signos cardinales, se requieren ? de B para -acer el
diagn$stico cl+nico. La inestabilidad postural (disfunci$n del
balance) es el cuarto signo cardinal , pero que emerge a 3nales
de la enfermedad, por lo general despus de " a*os o ms.
Lo mas destacado en la enfermedad de parkinson es el temblor
sobretodo cuando la e%tremidad esta en reposo.
La frecuencia normal es de B.A 5,.
1l temblor puede aparecer como un movimiento de contador
de monedas en l a mano o una simple oscilaci$n de la mano o
el bra,o.
1l temblor se puede observar con los bra,os e%tendidos (la
posici$n de mantenimiento postural) ' una menos importante,
la alta frecuencia de temblor cintico es tambin com4n.
La rigide, se re3ere a un aumento de la resistencia al
movimiento pasivo de una articulaci$n.
La resistencia puede ser lisa (tubo de plomo) u oscilante (rueda
dentada).
9ueda dentada se cree que re=e<an temblor en lugar de la
rigide, ' puede estar presente con temblores no se asocia con
un aumento en el tono (es decir, el temblor esencial).
La rigide, suele ser probado por =e%i$n ' e%tensi$n de la
mu*eca rela<ada del paciente, La rigide, puede ser ms
evidente con el movimiento voluntario en la e%tremidad
contralateral.
Eradicinesia -ace referencia a la lentitud de movimiento, pero
tambin inclu'e una escase, de movimientos espontneos ' la
disminuci$n de la amplitud de movimiento. Eradicinesia
tambin se e%presa como micrograf+a (escritura peque*a),
-ipomimia (disminuci$n de la e%presi$n facial), disminuci$n de
la frecuencia de parpadeo, ' -ipofon+a (vo, suave).
La inestabilidad postural se re3ere al desequilibrio ' prdida de
re=e<os de endere,amiento. 6u aparici$n es un -ito importante,
porque es poco favorable al tratamiento ' una fuente frecuente
de discapacidad en la enfermedad de tadia.
Los pacientes pueden e%perimentar la congelaci$n cuando
empie,an a caminar (de puesta en dudas), durante el giro, o al
cru,ar un umbral, como ir a travs de una puerta.
La demencia generalmente ocurre a 3nales de la enfermedad
de Parkinson ' afecta a un !A0B)& de los pacientes. La
memoria a corto pla,o ' la funci$n visual puede verse
afectada, pero la afasia no est presente.
La disfunci$n cognitiva al a*o del inicio de las caracter+sticas
del motoras sugiere un diagn$stico de la enfermedad con
cuerpos de Le.', una enfermedad estrec-amente relacionada
con la enfermedad de Parkinson ' marcado por la presencia de
cuerpos de Le.' corticales.
Causas:
La ma'or+a de los casos de la enfermedad de Parkinson
idioptica se cree que se debe a una combinaci$n de factores
genticos ' ambientales. 1n ambos e%tremos del espectro
estn los raros casos que parecen deberse 4nicamente a una o
la otra.
Los factores ambientales de riesgo asociados con el desarrollo
de la enfermedad de Parkinson inclu'en el uso de plaguicidas,
que viven en el medio rural, el consumo de agua de po,o, la
e%posici$n a los -erbicidas, ' la pro%imidad a las plantas
industriales o canteras.
Farios individuos -an sido identi3cados que desarrollaron
Parkinson despus de la auto0in'ecci$n de !0metil0@0fenil0
!,?,B,(0tetra-idropiridina (DP;P)
1stos pacientes desarrollaron bradicinesia, rigide, ' temblor,
que progres$ durante varias semanas ' me<or$ con la terapia
de reempla,o de dopamina.
DP;P atraviesa la barrera -ematoenceflica ' se o%ida a DPP G
por la en,ima monoamino o%idasa (D/H) de tipo E.
DPP G se acumula en las mitocondrias e inter3ere con la
funci$n del comple<o de la cadena respiratoria.
l/ seme<an,a qu+mica entre el DP;P ' algunos -erbicidas '
pesticidas sugiri$ que una to%ina ambiental DP;P0como podr+a
ser una causa de la enfermedad de Parkinson, pero ning4n
agente espec+3co -a sido identi3cado. 6in embargo, la
actividad del comple<o I mitocondrial disminu'e en la
enfermedad de Parkinson, lo que sugiere un camino com4n,
con parkinsonismo inducido por DP;P.
La -ip$tesis sugiere que la o%idaci$n de los radicales libres,
como resultado del metabolismo o%idativo de la dopamina,
desempe*a un papel en el desarrollo o la progresi$n de la
enfermedad de Parkinson. 1l papel de los factores genticos se
-a estudiado en los gemelos.
La identi3caci$n de unas pocas familias con grandes indicios de
enfermedad de Parkinson familiar provocado un ma'or inters
en la gentica de la enfermedad.
La /lfa0sinucle+na es un componente importante de cuerpos de
Le.' en todas las enfermedades de Parkinson. Cna -ip$tesis
reciente sugiere que la enfermedad de Parkinson es causado
por anormalidades del sistema proteosoma, que se encarga de
limpiar las prote+nas anormales.
Farios supresiones -omocigotos en un gen llamado parkin
(P/9I?), que se encuentra en el cromosoma (, se -an
encontrado puede causar el parkinsonismo <uvenil autosomal
recesiva (/90JP). 1sta forma de parkinsonismo di3ere
patol$gico de la enfermedad de Parkinson en la que no se
encuentran cuerpos de Le.' en la sustancia negra.
Farias anormalidades genticas se -an identi3cado otros en las
familias con la enfermedad de Parkinson ' que se denominan
P/9IB0P/9I!?.
6e -a estimado que las causas geneticas conocidas de la
enfermedad de parkinson constitu'en menos del A& de los
casos
Diagnostico diferencial
!0 1nfermedad de al,-eimer
?0 5idrocefalia de presion normal
B0 /cv cardioembolico
@0 6indrome de parkinson Jplus
A0 Degeneraci$n basal cortical ganglionar
(0 Paralisis supranuclear progresiva
#0 ;emblor esencial
"0 Degeneraci$n estriatonigrial
K0 1nfermedad de -ollervonder0spat,
!)0 6indromes lacunares
!!0 /tro3a multisistemica
Estudios de laboratorio
8o e%isten marcadores biol$gicos de laboratorio para la
enfermedad de Parkinson.
La concentraci$n srica de ceruloplasmina se obtiene como
una prueba de detecci$n para la enfermedad de Lilson.
Debe ser obtenidos en pacientes que presentan s+ntomas
parkinsonianos en menores de @) a*os. 1n los casos en los
que se sospec-a la enfermedad de Lilson, el cobre urinario
de ?@ -oras ' el e%amen con lmpara de -endidura de los
o<os tambin se deben obtener.
Estudio de im&genes
La resonancia magntica (D9I) ' tomograf+a computari,ada
(;2) son normales en la enfermedad de Parkinson.
8ingun estudio de imagen se requiere en pacientes con una
presentaci$n t+pica. 1stos pacientes son ma'ores de AA a*os
, tienen un parkinsonismo asimentrico lento ' progresivo,
con temblor en reposo ' la bradicinesia o rigide,, '
demostrar una buena respuesta a la terapia de reempla,o de
dopamina.
La 9D es 4til para e%cluir estado multi0infarto, -idrocefalia, '
las lesiones de la enfermedad de Lilson.
9D deben obtenerse en pacientes cu'a presentaci$n cl+nica
no permite un alto grado de certe,a diagn$stica, inclu'endo
aquellos que carecen de temblor, tienen una progresi$n
aguda o gradual, o son menores de AA a*os.
'ratamiento
1l tratamiento medico en la enfermedad de parkinson esta
destinado a controlar los signos ' sintomas ' reducir al
minimo los efectos adversos.
Los medicamento generlamente proveen control de los
signos motores por @0( anos.
/ pesar de esto la discapacidad puede progresar aun con el
me<or tratamiento medico ' la ma'or+a de los pacientes
desarrollan complicaciones motoras a largo pla,o como son
la =uctuaciones ' la bradikinesia .
2ausas adicionales de discapacidad en la enfermedad tardia
inclu'en inestabilidad postural (di3cultad para el equilibrio) '
demencia.
'ratamiento sintom&tico
La levodopa, <unto con un in-ibidor de la decarbo%ilasa
perifrica (PDI), sigue siendo el tratamiento sintomtico
estndar de la enfermedad de Parkinson.
el estndar de tratamiento sintomtico de la enfermedad de
Parkinson.
Proporciona el ma'ore bene3cion de antiparkianisco con
menos efectos adversos a corto.
6in embargo, su uso cr$nico est asociado con el desarrollo
de las =uctuaciones ' discinesias.
/gonistas de la dopamina proporcionan bene3cios
sintomticos similares a la levodopa > PDI en la enfermedad
temprana, pero carecen de e3cacia su3ciente para controlar
los signos ' s+ntomas por s+ mismos en la enfermedad ms
avan,ada.
Los /gonistas de la dopamina causan ms somnolencia,
alucinaciones, edema ' trastornos del control de impulsos
que la levodopa.
/gonistas de la dopamina puede ser utili,ado como
tratamiento sintomtico inicial en la enfermedad temprana,
en lugar de levodopa > PDI, para retrasar la aparici$n de
=uctuaciones motoras ' discinesias. 1sta estrategia se suele
reservar para los individuos ms <$venes (M(A a #) a*os)
que son cognitivamente intactos.