Original - Gerencia Gestin de Reclamos

Copia Cliente
CNE.451 (07-11)


ATENCIN DE RECLAMOS INTERNACIONALES (MONEDA EXTRANJERA)

Fecha / Date Caso N/ Cases N

INFORMACIN DEL CLIENTE / Information of the client
C.I./ Pasaporte/ R.I.F./ Identification Number :
V E P J G
Nombre del cliente / Client Name:


Telf. Habitacin / Phone home:

Telf. Oficina / Phone Office:

Correo electrnico / E-mail:

Cdigo postal / Zip Code:

Telf. Celular / Cellular Phone:

Nro. Fax / Number fax:

Direccin / Address:
PRODUCTO / Product
NMERO TARJETA DE CRDITO / Account Number
Campos de llenado obligatorio. Llenar de izquierda a derecha e inutilizar los campos no empleados (Obligatory filling fields. To fill of left to right and to
make unusable the fields nonused).
Visa
Master
Amex
Titular / Cardholder
Adicional / Additional
CUENTA FINANCIERA / Financial Account
Corriente / Saiving
Ahorros / Checking
DETALLE DEL RECLAMO O SERVICIO / Detail of the reclamation or service
Motivo del reclamo o servicio / Name of the reclamation or service:
FECHA DE
TRANSACCIN /
Transaction Date
NMERO DE
REFERENCIA /
Referente Batch
NOMBRE DEL COMERCIO / ATM / POS
Merchants Name
MONTO Bs. /
Amount VEB
MONTO USD /
Amount USD /






Posee la Tarjeta afectada / It wons the affected card: SI/ YES NO/ NO
En caso de no poseerla marque el motivo / In case of not owning the affected card it marks reason:
Por robo / extravo:
By robbery / loss
Destruida:
Destroyed
No recibida:
Not received
CARTA DE RECLAMO / Reclamation letter
Para la atencin por el Banco de Venezuela de reclamos originados por consumo (s) no reconocido (s) realizado en moneda extranjera (transaccin internacional) aplicado a su Tarjeta de Crdito,
el cliente debe presentar una exposicin de moti vos que argumenten su solicitud en el espacio disponible para tal fin en este formulario, adjunto a los recaudos necesarios para la solucin del
caso (si aplica).For the attention by the Bank of Venezuela of reclamations originated by consumption (s) not recognized (s) realised in foreign currency (international transaction) applied to his Credit
card, the client must present/display a exhibition of reasons that argue their request in the space available for such aim in this form, associate to the necessary collections for the solution of the case (if
she applies).

DECLARACIN JURADA / Sworn declaration
Por medio de la presente la persona aqu identificada, manifiesta que la informacin contenida en esta solicitud es cierta y autoriza al Banco de Venezuela para verificar dicha informacin junto a los
recaudos anexos a sta. Del mismo modo est en conocimiento y acepta que dicha solicitud ser procesada slo si los recaudos solicitados se encuentran completos, correctos y legibles.By means of
the present the person identified here, shows that the information contained in this request is certain and authorizes to the Bank of Venezuela to verify this information next to the collections Annexes to
this one. In the same way she is in knowledge and she accepts that this request will be processed if the asked for collections are complete, correct and only legible.
FIRMA DEL CLIENTE / Customer Signature FIRMA TARJETAHABIENTE ADICIONAL / Additionals Cardholders Signature




Original - Gerencia Gestin de Reclamos
Copia Cliente
CNE.451 (07-11)



NO RECONOZCO LAS TRANSACCIONES ANTES MENCIONADAS POR LAS SIGUIENTES RAZONES. MARQUE SLO UNA OPCIN / The
transaction(s) above mentioned, I dont recognize it(them) for the following reasons / Mark only an option:

1. DICHA TRANSACCIN NO HA SIDO REALIZADA POR MI PERSONA, NI AUTORIC A TERCEROS A REALIZARLA. LA TARJETA EST
EN MI CUSTODIA / I didnt participate neither authorized third parties to participate in the transaction. The credit card has been in my possesion.

2. EL MONTO DEL CARGO FUE POR BS. US$ , EN LUGAR DE BS. US$ / It was charged for VEB ( ), USD
( ) instead of VEB ( ), USD ( ).

3. SOLAMENTE REALIC UNA TRANSACCIN EN EL COMERCIO POR BS. US$ / I made only one transaction for VEB ( ),
USD ( ) in this merchant.

4. LA TRANSACCIN FUE CARGADA VECES EN EL MISMO COMERCIO / The transaction was charged times in the same
merchant.

5. NO RECIB LA MERCANCA ESTABLECIDA EN EL ACUERDO CON EL COMERCIO / I didnt received the merchandise as a result of the
agreement with the merchant.

6. LA TRANSACCIN FUE CANCELADA POR OTRA FORMA DE PAGO, SE CANCEL CON: CHEQUE EFECTIVO OTRO: /
The transaction was paid by other means, I paid with: Check Cash Other one: .

7. NO REALIC RESERVACIN ALGUNA CON EL COMERCIO / I didnt realized reservation with this merchant.

8. EL COMERCIO ME INFORM QUE PARA LA FECHA REALIZARA UN CRDITO A MI CUENTA / The merchant informed me that on
date: , it will issue a credit to my card.

9. CANCEL LA RESERVACIN EN FECHA: , HORA CON O SIN NMERO DE CANCELACIN / I cancelled the
reservation on date: , hour with or without cancelation number: .

10. NO REALIC AVANCE DE EFECTIVO EN CAJERO AUTOMTICO / I did not participate in a cash advance or loan transaction at an ATM.

11. INTENT REALIZAR AVANCE DE EFECTIVO, EL ATM NO DISPENS EL DINERO PERO SE REALIZ EL DBITO A MI CUENTA
POR UN MONTO DE BS. US$ / I tried to realize advance of cash, the ATM did not distribute the money but the debit was realized to my
account by an amount of Bs. US$ .

INFORMACIN GENERAL
Para conocer el status del reclamo, favor comunicarse al Call Center desde Caracas e interior por el 0-500-MICLAVE (6425283). In order to know the status the reclamation, please to
communicate to the Call Center from Caracas by 0-500-MICLAVE (6425283).
Los recaudos requeridos para la atencin y gestin de su solicitud puede adjuntarlo digitalizados al buzn de correo recepcin_recaudos@banvenez.com .The collections required for
the attention and management of their request can enclose digitized it to the mail mailbox recepcin_recaudos@banvenez.com).

FIRMA DEL CLIENTE (Customer Signatura) FIRMA TARJETAHABIENTE ADICIONAL / Additionals Cardholders Signature



SOLO PARA SER USADO POR EL BANCO DE VENEZUELA
REMITIDO POR:
Oficina: Cdigo: Nombre y apellido: Sello:
CASC Firma:
Otro. Especifique: