Nombre

Federacin Mexicana de Frontn A.C.

Responsiva de Estado de Salud
DATOS
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Consiente de no haber cumplido con las dispociciones del artculo 16 de
reglamento de administracin deportiva de la Federacin Meicana de
Frontn! A"C" re#erente a la obligacin de$ presentar cada a%o una
autori&acin m'dica (ue haga constar (ue me encuentro apto
#sicamente! (ue no pade&co en#ermedades contagiosas o (ue pongan en
peligro mi integridad ) (ue por lo tanto no tengo ningun impedimento
para participar en los campeonatos nacionales avalados por la FMF"
Por lo que solicito se me permita participar en la Competencia
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
*a+o mi absoluta responsabilidad! eimiendo a la Federacin
Meicana de Frontn! A"C" ) al comit' organi&ador de la
competencia! en relacin con cual(uier problema (ue se pueda
presentar relativo con mi estado de salud ) mi capacidad para
reali&ar es#uer&o #sico en competencias deportivas"
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"om#re $ %irma cote&ada con identi%icacin O%icial
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"om#re $ %irma de los padres en caso de menores de edad' cote&ada con
identi%icacin O%icial.