Lupus Eritematoso

Sistemico
Fabio Enrique De La Hoz Guerra
Universidad del Magdalena
Medicina Interna 2012

Definicin y prevalencia
El lupus eritematoso generalizado es una enfermedad autoinmunitaria en la que
los organos, tejidos y celulas se daan por la adherencia de diversos
autoanticuerpos y complejos inmunitarios.

Hasta el 90 % de los casos corresponden a mujeres en edad reproductiva, pero
existe predisposicin en ambos sexos, en todas las edades y en todos los grupos
etnicos.

Su prevalencia en estados unidos es de 15 a 50 por 100,000 habitantes; es mayor
en personas de descendencia africana.

Patogenia y causa
Las interacciones entre el ambiente y los genes dan como resultado respuestas inmunitarias
anormales. Tales respuestas incluyen:





Los autoantigenos (DNA- proteina nucleosomas; RNA/ proteina en Sm, Ro y La; fosfolipidos)
estan disponible para su reconocimiento por el S.I en burbujas de superficie de las celulas
apoptotisicas y de complejos inmunitarios y permiten el desarrollo de la inflamacin y la
enfermedad.
Activacin de la inmunidad innata (celulas dendriticas) DNA en
complejos autoinmunitario y RNA en auntoantigenos de RNA
Disminucin de los umbrales de activacin de intervienen en la
inmunidad adaptativa (Linfocitos T y B antigenoespecificos)
Linfocitos T CD4+ y CD8+ con mecanismos de regulacin e
inactivacin ineficaces
Disminucin de la tolerancia de celulas apoptosicas y complejos
inmunitarios


TRASTORNOS DE INMUNORREGULACIN


Linfocitos B

Hiperactividad de los linfocitos B, con produccin de autoanticuerpos.
Las razones que tericamente pueden explicar la hiperactividad B son:

a) un trastorno intrnseco de los linfocitos B;
b) aumento en la funcin T cooperadora;
c) deficiente funcin T supresora
d) un trastorno en la sntesis y secrecin de linfocinas.

En el LES encuentra una sntesis aumentada de inmunoglobulinas y anticuerpos, incluso
contra antgenos propios.


CITOCINAS

Se ha encontrado una disminucin de las citocinas producidas por
los linfocitos T para regular otros linfocitos T, incluyendo IL-2, TNF e
interfern, y un aumento en las citocinas que promueven
crecimiento, diferenciacin y estimulacin de linfocitos B (IL-4, IL-5,
IL-6, IL-10), lo que ayudara a explicar la hiperactividad de los
linfocitos B.

La IL-10 parece ser importante en la produccin de anticuerpos anti-
ADN y su exceso de produccin in vitro se ha correlacionado con
aumento de la apoptosis y con linfopenia.
Patogenia y causa
Activacin inmunitaria de las clulas en la circulacin y ligadas a los tejidos
se acompaa de un incremento en la secrecin de citocinas





Incremento de la sintesis de proteinas y transduccin de genes por los
interferones es rubrica del lupus eritematoso sistmico.

Los linfocitos T y las NK no podrn no logran producir la suficiente IL 2 y
TGF para inducir a la actividad de los linfocitos T CD4+ reguladores y CD8
+ inhibidores. El resultado es la produccin prolongada de autoanticuerpos
patogenos y complejos inmunitarios.
TNF alfa
proinflamatorio
IFN 1 y 2
Estimulador de
citocinas de
Linfocito B
(BLyS)
Interleucina
(IL) 10
Patogenia y causa
Activacin del complemento genera la produccin de quimiotaxinas, citocinas,
peptidos vasoactivos y enzimas destructivas.

En caso de inflamacin cronica, la acumulacin de factores de crecimiento y
productos de la oxidacin cronica contribuyen al dao histico irreversible en
glomerulos, arterias, pulmones y otros tejidos.





Enfermedad Multigenica: en la mayoria de los individuos geneticamente suceptibles,
los alelos normales contribuyen cada uno a producir pequeas respuestas
inmunitarias anormales; si se acumulan suficientes variaciones sobreviene la
enfermedad


Patogenia y causa
El sexo femenino es permisivo en cuanto al SLE; las hembras de
varias especies de mamferos elaboran respuestas con ms
anticuerpos que los varones.

Las mujeres que han recibido anovulatorios orales con estrgenos o
terapia sustitutiva hormonal tienen mayor riesgo de padecer lupus
eritematoso sistmico (en un factor de 1,2 a 2).

El estradiol se une a los receptores de los linfocitos T y B,
amplificando su activacin y supervivencia, con lo que favorece una
respuesta inmunitaria prolongada.

Luz utravioleta provoca exacerbacin de los sintomas del lupus en 70 % de los
pacientes al incrementar la apoptosis en los queratinocitos y otras celulas al
alterar el DNA de las proteinas nucleares de manera que se tornen antigenicas

Reaccin cruzada

Infeccin con virus de Epstein Barr pude desencadenar lupus en individuos
suceptibles. Los nios y adultos con LES son ms proclives a infectarse con
EBV que testigos de edad, sexo y caracteristicas etnicas equiparables.

El virus de EBV activa e infecta los linfocitos y sobrevive en estas celulas por
decenios; tambien contiene secuencias de aminoacidos que mimetizan las
secuencias de empalmosomas en humanos (antigenos RNA/proteina)


ANTICUERPOS DEL LUPUS
ERITEMATOSO GENERALIZADO

PATOLOGIA DEL LUPUS
Biopsia de la piel enferma
revela depsitos de IG en
unin dermoepidermica, lesin
de los queratinocitos basales e
inflamacin con predominio de
LT, alrededor de los vasos y de
los apndices drmicos
En las biopsias renales, el
patrn de lesin es importante
para el diagnostico y para
seleccionar el tratamiento ideal
Se utiliza la calsificacin de la
International society of
nephrology y la renal patology
society
Vasculitis en los vasos
sanguineos determinan
enfermedad activa: vasculitis
leucocitoclastica.

Diagnostico
Manifestaciones clinicas
caracteristicas y los
autoanticuerpos.
Criterios diagnosticos.
4 o ms de 11 criterios
aumenta la probabilidad que
el paciente padezca de LES.
Los anticuerpos IgG en
titulos elevados contra DNA
de doble tira y los
anticuerpos contra antigeno
Sm son especificos para
lupus y por tanto favorecen
el diagnostico
Paciente con anticuerpos
positivos pero sin
sintomatologa no debe ser
diagnosticado con LES
Criterios para clasificar el diagnostico del
LES

Interpretacin del cuadro clnico
Al establecer el diagnostico del lupus es importante valorar su
gravedad y reversibilidad potencial, adems de calcular las posibles
consecuencias de las diversas acciones teraputicas
La mayoria de los pacientes experimenta exacerbaciones
que se alternan con periodos de remisin relativa
Mayoria de casos: fatiga, mialgias, atralgias
Manifestacin diseminada grave: perdida de peso,
anemia, fiebre. Postracin. Requiere de uso de
glucocorticoides.
Manifestaciones
diseminadas
Poliartritis intermitente, leve o discapacitante.( edema de
tejidos blandos e hipersensibilidad articular de manos
piernas y rodillas
Dolor en una articulacin, erosiones en Rx sugiere
arteropatia distinta del lupus
Miositis, elevacin de la creatin cinasa.
Manifestaciones
musculoesqueleticas
Manifestaciones hematologicas
Lupus Eritematoso Discoide (LED)

Lesiones circulares, con bordes eritematosos, hiperpigmentados,
escamosos, ligeramente elevados con centros atroficos y
despigmentados donde existe destruccin de los apendices dermicos.
50 % presentan ANA positivos


Los exmenes de laboratorio generalmente son negativos. Sin
embargo, algunas formas diseminadas pueden cursar con:

Anemia hemoltica y/o trombocitopenia discretas
Leucopenia y/o linfopenia
Hipergammaglobulinemia
Crioglobulinas y anticuerpos anti-nucleares a ttulos bajos.

Dado que la exposicin a la fraccin ultravioleta (UV) de la luz solar
incrementa las lesiones, es indispensable usar filtros o protectores
solares y evitar los medicamentos y/o substancias fotosensibilizantes.

Lupus Eritematoso Cutneo
Subagudo (SCLE)
Las lesiones clnicas estn constituidas por lesiones policclicas,
eritematoescamosas no cicatriciales con carctersticas e histologa
similar a la del LES.

La distribucin de stas ocurre principalmente en reas expuestas al
sol, especialmente en:
la parte superior del trax
dorso de brazos
antebrazos
cuello y, en ocasiones, existen lesiones en la cara, piel cabelluda y
extremidades inferiores.
Presencia de anticuerpos anti-Ro en un 60% y en un 36% anti-La.

Sin embargo, el dato clnico ms relevante es la fotosensibilidad, cuyas
lesiones inclusive pueden ser inducidas por exposicin a la radiacin
ultravioleta.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
ALTERACIONES CUTANEAS INESPECIFICAS
- Fotosensibilidad
- Telangiectasias
- Ulceras mucosas
- Alopecia
- ndulos subcutneos
- vasculitis cutnea: ndulos dolorosos, hemorragias en
astilla, infartos cutneos ungueales.
- paniculitis
- Fenmeno de Reynaud
Manifestaciones renales
La nefritis lupica suele
ser la manifestacin ms
grave del lupus
Realizar parcial de orina en
pacientes con sospecha de
la enfermerdad

Biopsia renal es util para
dar tratamiento actual y
futuro
Pacientes casi siempre
presentan hematuria y
proteinuria mayor a 500
mg/24 horas
Casi 50 % padecen
sindrome nefrotico y la
mayoria padece de
hipertensin
Glomerulonefritis
ploriferativa difusa
Si no se corrige casi
todos los pacientes
desarrolan nefropatia
en estado terminal
Pronostico de
desarrollo de 10 aos
La nefritis lupica tiende a prolongarse con exacerbaciones que requieren tratamiento
durante varios aos.
La ateroesclerosis acelerada se vuelve importante despues de varios aos de evoucin
de la enfermedad, es necesario controlar la PA la hiperglucemiaa y la hiperlipidemia..

Srini V. Kaveri, D.V.M., Ph.D., Luc Mouthon, M.D., Ph.D., and Jagadeesh Bayry, D.V.M., Ph.D. Institut National de la Sant et
de la Recherche Mdicale, Centre de Recherche des Cordeliers, Universit Pierre et Marie Curie, Paris


Disfuncin cognoscitiva, en particular problemas de memoria y razonamiento.
Cefalalgias: Indican exacerbacin del lupus
Convulsiones de cualquier tipo
Psicosis no asociada a glucocorticoides
Pleuritis con o sin derrame pleural ( TTO con aines cuando es leve
Casos Graves: glucocorticoides
Infiltrados pulmonares
Inflamacin intersticial con fibrosis
Pericarditis que responde al tratamiento con antiinflamatorios
Miocarditis y endocarditis fibrinosa de Libman Sacks ( Insuficiencia valvular mitral
o aortica, incidentes embolicos)
Anemia, normocitica normocromica.
Trombocitopenia ( prednisona 1 mg/kg/dia)
Nauseas vomito y diarrea, peritonitis autoinmunitaria o vasculitis intestinal,
isquemia hemorraga y sepsis
Terapia conservadora para el tratamiento
del lupus no potencialmente letal
En los pacientes con fatiga, dolor y aumento del SLE pero sin dao orgnico
importante, el objetivo teraputico principal ser suprimir los sntomas.

Analgesicos y antipaludicos ( AINES, sobre todo en el caso de artritis y artralgias).

AINES: elevacin de transaminasas, riesgo de meningitis aseptica, hipertensin y
disfuncin renal. Inhiben la ciclooxigenasa 2 y auentan riesgo de infarto al
miocardio.

Paracetamol para control del dolor

Hidroxicloroquina, cloroquina, quinacrina ( reducen dermatitis, artritis y fatiga).

Hidroxicloroquina: reduce numero de exacerbaciones de la enfermedad

Seguimiento anual por riesgo de toxicidad renal.


Lupus potencialmente letal
Administracin generalizada de glucocorticoides ( de 0,5 a 2 mg/kg/da por va oral o
10000 mg de succinato sodico de metilprednisolona por va intravenosa diariamente
durante 3 das seguido de 0,5 a 1 mg/kg/da de prednisona o su equivalente.

La supervivencia es bastante ms prolongada en los individuos que reciben dosis
altas de glucocorticoides de 40 a 60 mg de prednisona diariamente durante cuatro a
6 semanas.

Se reduce dosis gradualmente 5 a 10 mg de prednisona.

La cliclofosfamida o el micofenolato de mofetilo ( un inhibidor relativamente
especifico del linfocito que tiene accin sobre la monofosfatasa de iosina y por tanto
la sintesis de purina) es una opcin aceptable.

Ciclofosfamida de 500 a 750 mg/m cada mes durante tres a seis meses, luego la
suspensin con introduccin de micofenolato.

Embarazo y lupus
Indice de abortos es el doble y triple en pacientes con LES.

La actividad de la enfermedad se puede suprimir con glucocorticoides por
va diseminada.

Preferible prednisolona o prednisona que dexametasona y betametasona.

Bajo peso al nacer, alteraciones del SNC, sindrome metabolico del adulto.

Lupus neonatal: fatal, vigilar frecuencia cardiaca e intervenir en caso de
sufrimiento

Tratamiento preventivo
Aplicar vacunas correspondientes (neumococica y contra la gripe en
pacientes con SLE; suprimir infecciones urinarias recurrentes.

Estrategias destinadas a prevenir la osteoporosis en la mayoria de los
pacientes que necesitan corticoides por tiempo prolongado o que tiene
factores predisponentes.

Controlar hipertensin, prevencin de la aterosclerosis, vigilar y corregir
dislipidemias, tratar la hiperglucemia y reducir la obesidad.