RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE

LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH

Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS
Argentina, noviembre 2001
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CONTENIDO
1. Introduccin
2. Factores de riesgo implicados en la transmisin
3. Aconsejamiento
4. Tests rpidos
5. Manejo clnico de la mujer embarazada VIH positiva
6. Prevencin de la transmisin vertical en la mujer embarazada VIH positiva Consideraciones generales - Escenarios
posibles
7. Recomendaciones para el recin nacido hijo de madre VIH positiva
8. Algoritmo diagnstico de la infeccin por VIH en la poblacin peditrica
9. Cuadro N 1: Estudio serolgico de infeccin por VIH en la embarazada
10 . Cuadro N 2: Seguimiento del hijo de madre VIH positiva
11 . Riesgos potenciales de los medicamentos antirretrovirales utilizados para la prevencin de la transmisin perinatal
12 . Vigilancia epidemiolgica de la infeccin por VIH en embarazadas
INTRODUCCION
El objetivo de estas recomendaciones es establecer pautas de funcionamiento de los servicios de salud y de su personal,
a fin de reducir la transmisin del VIH de la madre al hijo, basndose en los recientes avances en ese rea del
conocimiento cientfico y en la factibilidad de su implementacin en el pas.
La transmisin vertical es el modo dominante de adquisicin de la infeccin por VIH en los nios. La transmisin madre a
hijo sin ninguna intervencin mdica, ha variado, en diferentes estudios internacionales entre un 16.4% a un 40%,
dependiendo del lugar donde se realiz el estudio. En nuestro pas algunos estudios realizados ubican dicha tasa en
alrededor del 35%.
La perinatal ha sido la va de transmisin para el 95% de los 1379 nios enfermos notificados al 31 de junio de 2001,
representando el 6.9% del total de personas con SIDA de la Argentina.
La transmisin madre hijo puede ocurrir durante el embarazo, el parto y/o por la lactancia materna.
Sin ninguna intervencin, aproximadamente un 20 % de los nios se infectan antes de nacer (infeccin prenatal o
intrauterina), mientras que un 50 80% lo hacen durante el parto (infeccin intraparto); la lactancia materna puede
incrementar el 15-20% el riesgo de transmisin.
El protocolo de estudio 076 realizado en EE.UU. y Francia en 1994, demostr la utilidad del uso de Zidovudina (AZT) para
prevenir la transmisin vertical del VIH.
La tasa de transmisin pas del 25% sin tratamiento, al 8% con la administracin de AZT durante el embarazo, parto y
al recin nacido durante las primeras 6 semanas de vida. El AZT fue bien tolerado y los efectos colaterales a corto plazo
fueron raros y reversibles. A partir de esta demostracin cobr relevancia el diagnstico prenatal de la infeccin por VIH.
A partir de la incorporacin de los tratamientos antirretrovirales de alta eficiencia a las futuras madres y la utilizacin de
diferentes mtodos de prevencin se redujo an ms la transmisin vertical, llegando a menos de un 2%, en algunos
estudios.
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FACTORES DE RIESGO IMPLICADOS EN LA TRANSMISION
Factores maternos:
Estado clnico
Lactancia materna
Carga viral elevada
Estado inmunolgico
Uso de tabaco y drogas endovenosas
Deficiencia de vitamina A
ETS
Factores obsttricos:
Ruptura prematura de membranas
Presencia de corioamnionitis
Ulceras genitales activas
Horas de trabajo de parto - Horas de bolsa rota
Episiotoma y ampliacin de partes blandas
Maniobras invasivas: nmero de tactos vaginales. frceps, vacuum, tocografa interna.
Induccin al trabajo de parto
Gobierno y direccin del trabajo de parto
Factores vrales e inmunolgicos:
Presencia o no de algunos genes relacionados con receptores especficos y determinados HLA
Fenotipo (cepas virales formadoras de sincicio y/o de crecimiento y replicacin altas)
Genotipo con resistencia viral mltiple a las drogas antirretrovirales
La carga viral materna es el factor de riesgo ms importante asociado con la transmisin perinatal del VIH. Sin la admin-
istracin de antirretrovirales la transmisin puede variar desde aproximadamente el 20% con carga viral de 1.000
copias/ml hasta 63% con ms de 100.000 copias/ml.
El hecho que la carga viral en plasma sea indetectable, no descarta la posibilidad de transmisin.
El bajo recuento de CD4, la presencia de virus en la secrecin vaginal y en leche materna, se relaciona generalmente
con el nivel de carga viral.
Cualquier factor que incremente la exposicin del nio con la sangre y secreciones maternas aumenta el riesgo de
transmisin del virus.
ACONSEJAMIENTO
Dentro de un marco amplio de prevencin, es indispensable por una parte, desarrollar actividades de promocin de la
salud para las mujeres en edad frtil y sus parejas, y por otra parte, incrementar la captacin precoz de las mujeres
embarazadas y mejorar la calidad de su atencin.
Se ha demostrado que el asesoramiento y las pruebas voluntarias para VIH desempean un papel importante como
medida preventiva de la infeccin y como puerta de entrada para la asistencia a aquellas personas ya infectadas.
Se recomienda ofrecer serologa universal y voluntaria para VIH como parte del control prenatal a todas las
embarazadas en la primera consulta. A las mujeres que consultaron precozmente, ofrecer la serologa para VIH tambin
en el tercer trimestre del embarazo si es posible.
Debe garantizarse el aconsejamiento previo en un mbito de privacidad y dedicndole el tiempo suficiente. Durante
el mismo se analizarn con la paciente las prcticas de riesgo de infeccin por VIH y otras enfermedades de transmisin
sexual (ETS) y su modo de prevencin; debe resaltarse el significado del estudio, tanto sea el resultado positivo como
negativo.
El aconsejamiento estar incluido en la primera consulta prenatal. En las subsiguientes, se le informar el resultado
a la persona estudiada, asegurando confidencialidad, apoyo psicolgico, informacin detallada y estrategias para cada
caso, repasando las medidas de prevencin.
A las purperas que no realizaron la serologa para VIH durante el embarazo y no se les ofreci la prueba durante el
parto, se sugiere ofrecrsela previo al alta.
Se sugiere ofrecer la serologa a todas las mujeres y a sus parejas en los estudios preconcepcionales o en la consulta
ginecolgica.
La Ley 23.798 y su Decreto Reglamentario N 1244/91 exigen el consentimiento informado y escrito de la paciente para
la realizacin del test. La Ley 25.543 establece la oblgatoriedad por parte del equipo de salud, del ofrecimiento del test
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diagnstico del VIH a toda mujer embarazada previo aconsejamiento y consentimiento informado.
La Convencin Internacional de los Derechos del Nio legitima la participacin de los menores entre 14 y 21 aos en el
consentimiento informado. En el caso de menores de 14 aos, el consentimiento ser firmado por los padres, tutor o
encargado.
La solicitud de serologa para VIH permitir, adems de evaluar el estado serolgico de las pacientes, informar a la
embarazada sobre riesgos de la infeccin o la enfermedad, planificar estrategias de prevencin e iniciar la profilaxis en
las madres positivas y sus hijos recin nacidos.
La serologa se realizar por un mtodo de tamizaje. La prueba negativa no requiere otras pruebas. Si es positiva deber
corroborarse con una prueba confirmatoria.
En caso de un resultado positivo confirmado, se ofrecer extender el estudio a sus pareja/s sexual/les e hijos.
Las pruebas indeterminadas requieren una consulta con Infectologa.
TEST RAPIDOS
Los tests rpidos de diagnstico de VIH han demostrado tener una sensibilidad y especificidad comparables a los ELISA
de tercera generacin (sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 97 y 100%).
Su uso est dirigido primordialmente hacia aquellas situaciones en que es necesario evaluar y decidir rpidamente
sobre la utilizacin de profilaxis medicamentosa para evitar la infeccin por VIH; por ej.: mujeres a punto de finalizar su
embarazo o ya en trabajo de parto y que no fueron testeadas previamente.
A pesar de que su fin no es diagnstico y que su resultado exige un examen confirmatorio, puede aceptarse un nico
test rpido para tomar decisiones teraputicas de emergencia en casos particulares como el que nos ocupa, consideran-
do que el diagnstico de la infeccin por VIH en todas las embarazadas y su tratamiento, reduce marcadamente las posi-
bilidades de transmisin del virus.
Se recomienda la realizacin del test rpido para el diagnostico del VIH a todas las mujeres embarazadas que concurren
al final del embarazo sin serologa previa o que concurren en trabajo de parto en iguales condiciones. Se desprende de
esto que el uso del test rpido pone en evidencia las dificultades a la hora de testear en tiempo y forma al 100% de las
embarazadas.
Ante la necesidad de realizar un test rpido para VIH en el momento del parto se deber considerar que un resultado
positivo deber confirmarse luego del parto mediante la metodologa habitual (ELISA y/o Aglutinacin y Western Blot).
MANEJO CLNICO DE LA EMBARAZADA VIH POSITIVA
El manejo clnico de la embarazada VIH+ tiene como objetivos:
Prevenir la transmisin vertical.
Demorar la progresin al estadio sintomtico.
Prevenir las infecciones oportunistas.
Tratar las complicaciones de la inmunodeficiencia.
Siempre es conveniente la atencin por un equipo interdisciplinario que incluya la consulta con el Servicio de
Infectologa de Referencia.
Realizar aconsejamiento en referencia a la supresin de la lactancia materna.
Ofrecer asesoramiento con otras reas de salud reproductiva
En base a la clnica y a los estudios de laboratorio, se evaluar el tratamiento a seguir, segn las siguientes categoras:
1. Enfermedad inicial: corresponde a la infeccin aguda de la clasificacin del CDC de 1987. Abarca el perodo entre el
momento de la infeccin y la seroconversin que puede acompaarse o no de manifestaciones clnicas.
Se deber sospechar la infeccin por VIH ante el antecedente de exposicin y la existencia de un cuadro smil mononu-
cleosis infecciosa con reaccin de Paul Bunnell negativa o una hepatitis anictrica con marcadores negativos para otros
virus o una esofagitis candidisica o una estomatitis inexplicada, si bien la mayora son asintomticos.
Tener en cuenta el tiempo requerido para la positivizacin de la serologa (perodo ventana); en caso de resultar nega-
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tiva se deber repetir a los 3 meses del presunto contacto.
2. Enfermedad temprana: incluye el perodo de infeccin asintomtica y a la linfoadenopata persistente generalizada.
3. Enfermedad moderada: comprende a los complejos relacionados con el SIDA y las enfermedades menores no mar-
cadoras tales como:
Herpes Zoster monometamrico en los ltimos cinco aos.
Candidiasis oral o vaginal de ms de un mes de duracin o recurrente.
Leucoplasia oral vellosa.
alteraciones dermatolgicas: molusco contagioso, dermatitis seborreica.
Prpura trombocitopnica idioptica.
lceras mucosas inespecficas.
Infecciones bacterianas recurrentes (sinusitis, bronquitis), excepto neumona.
Angiomatosis bacilar.
Neuropata perifrica.
4. Enfermedad avanzada: comprende a las infecciones oportunistas mayores, la demencia o la encefalopata subaguda,
los tumores y el sndrome de adelgazamiento.
Dado que la evolucin obsttrica de las pacientes VIH positivas es similar a la de aquellos embarazos de pacientes no
infectadas, el control obsttrico se har de acuerdo a las normas, manteniendo comunicacin con el Centro de
Referencia de su rea.
En la tabla n1 se detallan las recomendaciones para el seguimiento de las mujeres embarazadas VIH positivas.
TABLA 1: SEGUIMIENTO DE PACIENTES VIH POSITIVAS EMBARAZADAS
INICIAL 2do. trimestre 3er. trimestre
Examen Clnico
Examen Ginecolgico
Laboratorio General
(1)

Serologa
(2)
VDRL y Hepatitis B
CD4 - Carga viral Carga viral
PPD
1. Los estudios mnimos necesarios son: rutina de control del embarazo ms hepatograma con albuminemia. En caso de recibir AZT debe
realizarse un hemograma al mes de iniciado y en forma trimestral.
2. Estudios recomendados: Sfilis (VDRL), Hepatitis B (HbsAg - anti Hbc) y C, toxoplasmosis (par serolgico preferentemente en el primer
trimestre) y Chagas (segn normas).
Se realizar una completa anamnesis, interrogando sobre prcticas de riesgo. Deben considerarse los antecedentes de
tratamientos antirretrovirales
La historia clnica perinatal debe completarse, incluyendo informacin sobre sus embarazos y partos previos, aparicin
en ellos de complicaciones infecciosas, de los resultados perinatales y de la evolucin de sus hijos, ofreciendo la evalu-
acin serolgica a los mismos.
Corresponde efectuar un examen fsico completo, prestando especial atencin a aquellos sntomas y signos que
pueden asociarse con el VIH, recordando que algunos de ellos pueden inducir a confusin por asociarse con relativa fre-
cuencia a embarazos normales.
Se debe asesorar a la paciente para que concurra inmediatamente ante la aparicin de nuevos sntomas. (por ej.:
patologa respiratoria, diarrea, fiebre persistente, etc.)
Debe administrarse la vacuna Doble Adulto (Difteria, Ttanos) al 7 mes.
Evaluar complemento con hierro y cido flico durante el embarazo.
PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL EN LA MUJER EMBARAZADA VIH POSITIVA
Antes de iniciar el tratamiento informar a la paciente en forma clara y sencilla, sobre:
la probabilidad de transmisin del VIH a la descendencia,
la eficacia obtenida a partir de la administracin de antirretrovirales,
y los efectos, an en estudio, del tratamiento.
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Es importante, al finalizar la entrevista, consignar en la historia clnica tanto la aceptacin como la negativa.
El tratamiento a instituir, en aquellas mujeres sin tratamiento previo, podr comenzar en cualquier momento del embara-
zo posterior a las 14 semanas, incluso en el trabajo de parto.
El esquema ms ampliamente utilizado es el protocolo ACTG 076. La dosis de AZT a utilizar durante el embarazo ser de
600 mg./da (300 mg c/12 h), administrada por va oral hasta el momento del parto. El mismo requiere un control hema-
tolgico mensual. En caso de descenso de la hemoglobina por debajo de 7,5 mg/dl y/o descenso plaquetario por debajo
de 50.000 /mm3, el tratamiento deber reevaluarse.
Al iniciarse el trabajo de parto, o en la induccin de la anestesia en el caso de una intervencin quirrgica, tanto en el
caso de haber seguido el esquema con AZT como cualquier otro esquema antirretroviral, o sin tratamiento previo, se
efectuar AZT endovenoso. La dosis ser de 2 mg/Kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y de 1 mg/Kg/h. en
las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto.
Las necesidades son aproximadamente 4 frascos/ampollas de AZT por parto. Si no estuviera disponible el AZT en
ampollas, podr utilizarse la va oral: 600 mg. al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del
parto y luego suspender.
En la Tabla n 2 se detalla el protocolo ACTG 076
Tabla 2: Protocolo ACTG 076
PROFILAXIS DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH CON ZIDOVUDINA PROTOCOLO ACTG 076
ADMINISTRACIN DURANTE EL EMBARAZO (PRIMER COMPONENTE)
Iniciar AZT a partir de la semana 14 de gestacin y continuar hasta iniciado el trabajo de parto.
Cpsulas de 100 mg.: 300 mg. c/12 horas
ADMINISTRACIN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (SEGUNDO COMPONENTE)
Iniciar AZT endovenoso con el trabajo de parto.
Dosis de carga de 2 mg./kg, diluda en dextrosa 5%. Infundir en una hora.
Dosis de mantenimiento: 1 mg./kg/hora hasta el parto.
Las ampollas son de 200 mg., por lo que pueden requerirse 4 5 ampollas.
ADMINISTRACIN AL NEONATO (TERCER COMPONENTE)
Iniciar entre las 8 y 12 horas postparto, AZT oral en jarabe, 2 mg./kg. Cada 6 horas durante 6 semanas.
Para aquellos que no toleran la va oral, debe administrarse 1,5 mg./kg, va intravenosa, cada 6 horas.
La va del parto debe ser elegida de acuerdo a las condiciones obsttricas de la paciente y de la carga viral que presente
en ese momento. Es importante, por lo tanto, la solicitud de la carga viral a las mujeres embarazadas VIH positivas en las
semanas previas al parto, en la medida de lo posible, dado que en estos casos, se deben tomar decisiones que implican
diferentes alternativas teraputicas.
Debe considerarse que:
La cesrea de emergencia es aquella que se realiza por una indicacin obsttrica. No tiene ningn efecto protector, por
el contrario incrementa la transmisin vertical del VIH.
La cesrea electiva es aquella que se realiza sin trabajo de parto y con bolsa ntegra:
cuando la carga viral de la paciente es inferior a las 1000 copias, no est indicada ya que no aporta ningn beneficio
en lo que a la transmisin del VIH se refiere.
cuando la carga viral es superior a 1000 copias o la misma no ha sido realizada, es de eleccin programar la cesrea
para la semana 38.
La cesrea electiva, en mujeres embarazadas no infectadas por el VIH, tiene por lo menos 2 veces mas complicaciones
que el parto normal.
Tomando en cuenta las indicaciones obsttricas, el estado de la paciente, la carga viral y los riesgos del procedimiento
se deber decidir la conducta a seguir.
Las cesreas electivas siempre deben ser realizadas en condiciones sanitarias adecuadas a fin de reducir significativa-
mente los riesgos de morbimortalidad materna y perinatal.
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Los equipos de atencin debern coordinar la referencia para el parto en acuerdo con los equipos de las maternidades,
estableciendo previamente los mecanismos relacionados con la admisin de la mujer.
Las madres que reciben slo AZT para la prevencin de la transmisin vertical no deben continuar con esta medicacin
en el post parto y deben ser derivadas a un centro de referencia de atencin del VIH/SIDA de su zona para evaluacin y
seguimiento.
Si la embarazada reciba tratamiento antirretroviral previo al embarazo, deber continuarlo de acuerdo a las indicaciones
de su mdico tratante.
Lactancia materna: deber recomendarse evitar la lactancia materna y proponer la inhibicin de la misma, asegurando al
recin nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche maternizada).
ESCENARIOS POSIBLES
Hay recomendaciones generales que estan avaladas por estudios controlados y/o por seguimientos a mediano plazo. Sin
embargo no est definida an la mejor estrategia para cada situacin en particular.
CONSIDERACIONES GENERALES
1. la posibilidad de transmision vertical, segn la historia natural de la infeccin, es en promedio del 35%.
2. entre los factores que influyen en la transmision vertical se destacan la magnitud de la carga viral y la situacin
inmunolgica y clinica de la mujer, aspectos relacionados con el virus, patologa placentaria, modalidad del parto, uso de
profilaxis con tratamiento antirretroviral antes, durante y despus del parto, entre otras.
3. todas las acciones a proponer, se harn dentro del marco del aconsejamiento pre y postest.
4. debe desaconsejarse la lactancia materna para todo hijo de madre VIH positiva.
5. los efectos adversos de las drogas antirretrovirales sobre el feto, especialmente a largo plazo, no han sido an com-
pletamente establecidos.
6. no se conoce el umbral de carga viral por debajo del cual la transmision vertical no se produce aunque niveles de
carga viral < 1000 copias se relacionan con muy bajas tasas de transmisin.
ESCENARIO 1
MUJER VIH (+) EMBARAZADA SIN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVIO
EVALUACION CLINICA
EVALUACION INMUNOLOGIA Y VIROLOGICA
DISPONIBLE NO DISPONIBLE
Opcin 1: CD4 > 350 clulas y/o Opcin 1: protocolo 076 en
CV < 1000 copias: Protocolo 076 a en cualquier momento a partir
partir de la semana 14. de la semana 14.
Opcin 2: En mujeres sintomticas
y/o con CD4 <350 cel.y/o CV >1000 Opcin 2: en mujeres sintomticas
copias, evaluar tratamiento evaluar tratamiento combinado con
combinado con el especialista. el especialista.
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Cualquiera de los tratamientos elegidos deben comenzarse despus de la semana 14 de embarazo; si no es
posible deben administrarse durante el parto o, luego del mismo, al recin nacido.
NO DEBEN USARSE EFAVIRENZ, DDC (ZALCITAVINE) NI HIDROXIUREA
NO EXISTE HASTA EL MOMENTO EVIDENCIA ACERCA DE LA SEGURIDAD EN EL USO DE ABACAVIR, AMPRENAVIR Y
LOPINAVIR/RITONAVIR EN MUJERES EMBARAZADAS
ESCENARIO 2
MUJER VIH+ EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
Si el embarazo es reconocido durante el primer trimestre, evaluar con la paciente potenciales riesgos y beneficios de
continuar la teraputica. Si se decide suspender, debe hacerse con todas las drogas en forma simultnea y completa. Lo
mismo si se decide reintroducirla.
En el embarazo reconocido despus del primer trimestre, continuar con el tratamiento antirretroviral, informando sobre
riesgos y beneficios.
Tratar de que el AZT forme parte del esquema utilizado.
ESCENARIO 3
MUJER VIH+ EN TRABAJO DE PARTO SIN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVIO
Las siguientes opciones estn validadas por ensayos clnicos aleatorizados.
Opcin 1: Ofrecer segundo y tercer componente del 076: AZT endovenoso 2 mg/Kg. peso en la primer hora como
dosis de ataque y 1 mg/Kg/hora en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Si no
estuviera disponible la medicacin endovenosa, puede utilizarse va oral AZT 600 mg. al comienzo y 300 mg. cada 3
horas.
En el recin nacido, comenzar AZT , 2mg/Kg/dosis cada 6 hs. va oral 1,5 mg/Kg/ dosis EV cada 6 hs. (en prematuros
1,5 mg./Kg/dosis) dentro de las 6 a 12 hs. de vida.
Opcin 2: Dosis nica de Nevirapina en el comienzo del trabajo de parto: 200 mg. (1 comprimido) y dosis nica de
Nevirapina: 2 mg/Kg entre las 48 y 72 horas al recin nacido.
Si el parto tuvo una duracin mayor de 1 hora, administrar 2 mg/Kg al recin nacido tan pronto como sea posible y otra
dosis entre las 48-72 horas.
Opcin 3: AZT 600 mg. oral al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. cada 3 horas antes del parto ms
3TC 150 mg. oral al comienzo del trabajo de parto, seguido de 150 mg. oral cada 12 horas antes del parto.
En el recin nacido: AZT 4 mg/Kg oral cada 12 horas y 3TC 2 mg/Kg cada 12 horas durante 7 das.
Toda la medicacin debe suspenderse despus del parto y reevaluarse a la paciente para el futuro seguimiento.
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ESCENARIO 4
RECIEN NACIDO DE MUJER VIH+ QUE NO RECIBIO TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVIO
Realizar tercer componente del 076: comenzar AZT 2 mg/Kg/dosis cada 6 horas va oral 1,5 mg/Kg/dosis
endovenosos cada 6 horas ( en prematuros 1,5 mg/Kg/dosis) dentro de las 6 a 12 horas de vida y durante 6 semanas.
No se ha demostrado efectividad si el AZT se inicia luego de las 48 horas de producirse el nacimiento.
Estudio precoz del recin nacido para el diagnstico de infeccin
Derivacin de la madre al especialista para su evaluacin, seguimiento y eventual tratamiento.
TRANSMISION VERTICAL Y MODO DE PARTO
ESCENARIO A
MUJER CON TEST POSITIVO PARA VIH QUE LLEGA DESPUES DE LA SEMANA 36 SIN TRATAMIENTO ANTIRRETROVI-
RAL NI DATOS DE LABORATORIO DISPONIBLES
1. Recomendar tratamiento antirretroviral de acuerdo al protocolo 076.
2. Ofrecer cesrea electiva a las 38 semanas.
Al iniciarse el trabajo de parto, o en la induccin de la anestesia en el caso de una intervencin quirrgica, se efectuar
AZT endovenoso. La dosis ser de 2 mg/Kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y de 1 mg/Kg/h. en las horas
subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Las necesidades son aproximadamente 4
frascos/ampollas de AZT por parto. Si no estuviera disponible el AZT en ampollas, podr utilizarse la va oral: 600 mg. al
comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender. Administrar al recin
nacido AZT jarabe 2 mg./Kg cada 6 horas, a partir de las 6 a 12 horas de vida, durante 6 semanas.
Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recin nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche mater-
nizada).
3. Suspender tratamiento antirretroviral a la madre postparto, esperar resultados y reevaluar con el equipo especializado
en VIH conductas futuras.
ESCENARIO B
MUJER VIH + QUE REALIZA TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE ALTA EFICACIA, PERO CON CARGA VIRAL > 1000
COPIAS EN SEMANA 36
1. Continuar con el tratamiento antirretroviral
2. Proponer cesrea electiva para reducir riesgos. Si acepta, programarla para la semana 38.
3. Ofrecer AZT al iniciarse el trabajo de parto, o en la induccin de la anestesia en el caso de una intervencin quirrgi-
ca, se efectuar AZT endovenoso. La dosis ser de 2 mg/Kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y de 1
mg/Kg/h. en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Las necesidades son aproxi-
madamente 4 frascos/ampollas de AZT por parto. Si no estuviera disponible el AZT en ampollas, podr utilizarse la va
oral: 600 mg. al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender.
Administrar al recin nacido AZT jarabe 2 mg./Kg cada 6 horas, a partir de las 6 a 12 horas de vida, durante 6 semanas
4. Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recin nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche mater-
nizada).
5. Reevaluar el tratamiento antirretroviral de la madre en el postparto y decidir con el equipo especializado en VIH con-
ducta a seguir en el futuro.
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ESCENARIO C
MUJER CON TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE ALTA EFICACIA CON CARGA VIRAL < 1000 copias o NO
DETECTABLE EN SEMANA 36
1. Proponer parto vaginal si las condiciones obsttricas lo permiten.
2. Continuar con el mismo esquema antirretroviral y proponer segundo y tercer componente del protocolo 076: al inicia-
rse el trabajo de parto, o en la induccin de la anestesia en el caso de una intervencin quirrgica, se efectuar AZT
endovenoso. La dosis ser de 2 mg/Kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y de 1 mg/Kg/h. en las horas sub-
siguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Las necesidades son aproximadamente 4
frascos/ampollas de AZT por parto. Si no estuviera disponible el AZT en ampollas, podr utilizarse la va oral: 600 mg. al
comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender. Administrar al recin
nacido AZT jarabe 2 mg./Kg cada 6 horas, a partir de las 6 a 12 horas de vida, durante 6 semanas,
3. Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recin nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche mat-
ernizada).
4. Continuar el tratamiento antirretroviral a la madre en el postparto por su equipo tratante.
ESCENARIO D
MUJER VIH+ QUE ELIGIO CESAREA PERO LLEGA CON TRABAJO DE PARTO TEMPRANO O POCO TIEMPO DESPUS
DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
1. Iniciar segundo componente del protocolo 076: al iniciarse el trabajo de parto, o en la induccin de la anestesia en el
caso de una intervencin quirrgica, se efectuar AZT endovenoso. La dosis ser de 2 mg/Kg. peso en la primer hora
como dosis de ataque y de 1 mg/Kg/h. en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto.
Si no estuviera disponible el AZT en ampollas, podr utilizarse la va oral: 600 mg. al comienzo del trabajo de parto,
seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender.
2. Trabajo de parto en rpido progreso con ruptura prematura de membranas: conducir para parto vaginal tratando de
que no pasen ms de 4 horas de bolsa rota.
3. Trabajo de parto en lento progreso: realizar cesrea en el caso de mnima dilatacin.
Las necesidades son aproximadamente 4. frascos/ampollas de AZT por parto
4. Ofrecer tercer componente del protocolo 076 para el recin nacido: administrar al recin nacido AZT jarabe 2 mg./Kg
cada 6 horas, a partir de las 6 a 12 horas de vida, durante 6 semanas.
5. Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recin nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche mater-
nizada).
RECOMENDACIONES PARA EL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE VIH POSITIVA
La atencin del parto y la recepcin del RN, deben efectuarse con las medidas de bioseguridad habituales (tcnicas de
barrera).
Es importante baar meticulosamente al bebe para quitarle todos los restos de sangre y secreciones maternas.
De ser necesarias maniobras de aspiracin y resucitacin no deben ser intempestivas, para evitar laceraciones que
puedan ser puertas de entrada del virus.
Aplicar la vacuna de hepatitis B y Vitamina K segn norma, luego del bao del recin nacido.
Si el nio tiene peso adecuado al nacer y es asintomtico, se administrar la vacuna BCG.
La profilaxis antirretroviral se inicia entre las 8 y las 12 hs. de vida con AZT jarabe, con una dosis de 2 mg/Kg./dosis
cada 6 hs en recin nacidos de trmino o 1,5 mg/kg/ dosis en prematuros. En aquellos que no pueda indicarse por va
oral, debe medicarse con 1,5 mg/kg/dosis cada 6 hs por va endovenosa hasta que pueda utilizarse la va oral.
Se solicitar un hemograma y un hepatograma, al nacer y cada 2 semanas mientras dure el tratamiento con AZT. Este se
suspender con hemoglobina menor a 8 mg./dl, neutrfilos totales menores a 750 por ml. o plaquetas menores a 50.000
por ml.
Si se utiliza nevirapina deber administrarse al recin nacido una dosis de 2 mg/kg dentro de las 48/72 horas de pro-
ducirse el nacimiento.
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ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIH EN LA POBLACION PEDIATRICA
No utilizar sangre de cordn umbilical
En nios con tests virolgicos negativos al nacimiento deben ser retesteados a la edad de 1-2 meses y a los 4-6 meses. Si con-
tina con test virolgicos negativos retestear serolgicamente
Si el nio ha sido amamantado, el algoritmo debe ser reevaluado 2 meses despus de la suspensin de la lactancia,
para evitar los falsos negativos y realizar seguimiento clnico y serolgico por tiempo mnimo de 6 meses.
En el lactante, el test de ELISA slo tiene valor diagnstico a partir de los 18 meses de vida.
Si el diagnstico es incierto, a partir de la 7 semana, se suspender el AZT, se re-evaluar al nio, se comenzar con
profilaxis, para Pneumocystis Carinii, con Trimetoprima sulfametoxasol (TMS) 150 mg/m2 una dosis diaria, 3 veces por
semana .
Dado que existen informes sobre probables efectos adversos en los nios expuestos a antirretrovirales intratero, se
recomienda su seguimiento a largo plazo.
Se controlar el crecimiento y se administrar el esquema rutinario de vacunas excepto la vacuna oral para la polio que
ser sustituida por la Salk.
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ESTUDIO SEROLGICO DE INFECCIN POR VIH EN EMBARAZADAS
Cuadro N 1
1ra. Entrevista
Anamnesis
Asesoramiento
Solicitud de Serologa con consentimiento
La paciente acepta?
SI NO
Resultado positivo? Evaluar causa de negativa
Asesoramiento para la disminucin de riesgo
Seguimiento obsttrico habitual
Bsqueda de ETS
Consignar negativa en HC y firmar
Insistir en consultas sucesivas
SI NO
Seguimiento segn
normas para
embarazadas VIH+
SEGUIMIENTO DEL HIJO DE MADRE VIH POSITIVA
Cuadro N 2
AL NACER
Evitar maniobras intempestivas.
Bao meticuloso
Examen clnico completo
Vacuna hepatitis B y vit.K
Evaluar exposicin a drogas e infecciones
intrauterinas
Comenzar AZT , 2mg/Kg/dosis cada 6 hs. va oral 1,5 mg/Kg/ dosis EV cada 6 hs. (en prematuros 1,5
mg./Kg/dosis) dentro de las 6 a 12 hs. de vida.
Ofrecer alternativas adecuadas a la lactancia materna.
0 A 6 SEMANAS
Evaluacin clnica y signos de infeccin
Hemograma quincenal
Inmunizar con BCG si el recin nacido est asintomtico
Evaluacin de diagnstico de infeccin por VIH
Evaluacin conjunta con un centro especializado
A PARTIR DE LA 7 ma. SEMANA
Suspender AZT
Iniciar Profilaxis para Pn Carinii: 150 mg Trimetoprima/750 mg.sulfametoxazol/m2/da cada 12 horas, 3 veces por
semana o a diario si el diagnstico es an incierto
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Asesoramiento para disminucin
de riesgo.
Seguimiento obsttrico habitual.
Bsqueda de ETS
RIESGOS POTENCIALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES
UTILIZADOS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION PERINATAL
El potencial dao al feto a partir de la administracin a la madre de una droga depende no slo de la droga en s misma,
sino de la dosis, de la edad de la gestacin, de la duracin de la exposicin, de la interaccin con otros agentes a los
cuales el feto est expuesto y al factor incierto o desconocido gentico y materno-fetal. Existen pocos datos relacionados
al pasaje placentario y el riesgo de las drogas antirretrovirales aprobadas por la FDA (EE.UU.).
Evidencia de la eficacia de las drogas antirretrovirales aplicables al uso durante el embarazo
1.- Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa:
Zidovudina (AZT) y Lamivudina (3TC) han sido evaluadas en la mujer embarazada.
a.- Zidovudina (AZT):
Distintos estudios efectuados a partir de 1991 demostraron que el uso de la Zidovudina en pacientes embarazadas poda
reducir el riesgo de transmisin vertical. AZT es bien tolerada por la mujer embarazada en dosis iguales a las dosis uti-
lizadas en adultos. La dosis estudiada es de 500 mg por da, va oral. Sin embargo la dosis standard para adultos de 200
mg tres veces al da o 300 mg dos veces al da, podra ser igualmente usada en el embarazo. Datos de distintos estu-
dios indican que AZT tambin es efectiva en mujeres con enfermedad avanzada, baja cifra de CD4 y terapia previa con
AZT. En el neonato la dosis es de 2 mg/kg., va oral, cada 6 hs., durante las primeras seis semanas. Dicha recomen-
dacin surge de estudios farmacocinticos realizados con nios nacidos a trmino.
El AZT se metaboliza en el hgado. El sistema metablico heptico es inmaduro en los neonatos, produciendo una vida
media ms prolongada. Debido a que los neonatos prematuros tienen una mayor inmadurez metablica heptica que los
recin nacidos a trmino, puede esperarse una prolongacin en el aclaramiento de la droga.
b.- Lamivudina (3TC):
Existe escasa experiencia. Sin embargo, la seguridad de su utilizacin sola o combinada con AZT ha sido evaluada
despus de la administracin a las 38 semanas de gestacin, durante el parto y a los nios en la primera semana. El
3TC atraviesa la placenta, la concentracin en el plasma materno, cordn umbilical y en el neonato es la misma. No
fueron observados efectos adversos a corto plazo en neonatos. No hay datos de farmacocintica en nios de dos a seis
semanas de vida y la edad exacta en que el aclaramiento de 3TC se aproxima al de los nios mayores es desconocida.
Basado en estos datos limitados 3TC esta siendo evaluado en un estudio de prevencin de fase perinatal III en Africa y
en combinacin con AZT y otras drogas en varios estudios de fase I en Estados Unidos de Amrica.
c.- Didanosina (ddI):
El pasaje placentario es escaso. Los estudios son limitados.
d.- Zalcitabina (ddC):
Altas dosis en los roedores han sido asociadas con el desarrollo de linfomas del timo.
e.- Estavudina (d4T):
Los estudios no se completaron.
2.- Inhibidores de la proteasa:
No hay datos del pasaje de estas drogas, a travs de la placenta, de la madre al feto en el humano.
En la XII Conferencia Internacional de SIDA (Ginebra, 1998) se presentaron datos de una experiencia limitada en la que
se evaluaron 37 pacientes embarazadas que recibieron tratamiento combinado. La combinacin ms utilizada fue AZT +
3TC + Indinavir. En un tercio de los recin nacidos se observ prematurez, en dos nios se constat hemorragia cerebral
y atresia de vas biliares extrahepticas en un nio.
Sobre la base de estos datos, no obstante que la experiencia es muy limitada, se ha hecho un llamado a la cautela en la
utilizacin de inhibidores de proteasa en el embarazo, fuera de la situacin en que la mujer embarazada requiera
tratamientos potentes por su situacin clnica, inmunolgica o virolgica, en cuyo caso deber valorarse, junto con ella
los riesgos y los beneficios para ella y el feto.
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3.- Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa:
Nevirapina, Delavirdina y Efavirenz han sido aprobados por el ANMAT.
a.- Nevirapina:
La Nevirapina atraviesa la placenta y se encuentra en sangre del neonato a concentraciones iguales a las plasmticas de
la madre. No se observaron efectos adversos a corto plazo ni en la madre ni en el nio.
Nevirapina dada en dosis nica a la madre en el momento del comienzo del trabajo de parto y al neonato en dosis tam-
bin nica a los dos o tres das (2 mg/kg) sera suficiente para mantener los niveles de actividad antirretroviral la primer
semana de vida.
En este estudio, realizado por Uganda y NIAID de EE.UU., se compar la administracin de Nevirapina en dosis nica al
comienzo de trabajo de parto y al recin nacido, con la administracin de AZT (600 mg al comienzo del trabajo de parto
y 300 mg cada 3 hs. durante el mismo y al RN se la administro la droga a 4mg / kg durante la primer semana de vida)
obtenindose mejores resultados con Nevirapina (un 47% de la reduccin de la transmisin del VIH comparndola con
la del AZT).
Se desconoce la seguridad y la farmacocintica en tratamientos prolongados antes de las 38 semanas y an se est
realizando el seguimiento a largo plazo de las madres y de los RN para evaluar la toxicidad tarda de la droga y la sobre-
vida de los que la recibieron.
b.- Efavirenz:
No existen estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas.
No existen estudios de carcinogensis a largo plazo con ninguna de las tres drogas.
Las tres disminuyen la fertilidad en los roedores y con altas dosis tienen efectos teratognicos en animales.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA INFECCIN POR VIH EN EMBARAZADAS
La vigilancia epidemiolgica se realiza a travs del registro de embarazadas estudiadas en los establecimientos asisten-
ciales, el cual se encuentra integrado al seguimiento de la seroprevalencia de otras poblaciones especficas infectadas
por el VIH. Este mecanismo implementado desde 1998, asegura la confidencialidad de los datos obtenidos y es parte del
sistema de la Vigilancia Centinela del VIH en la Argentina.
Desde el 1 de junio de 2001 comenz el registro nacional de personas infectadas.
El conocimiento de la magnitud de la infeccin por el VIH en las embarazadas tiene fundamental importancia para cono-
cer la tendencia de la epidemia, el desarrollo de las intervenciones en prevencin y prever los recursos necesarios de los
servicios de salud.
Su estudio ha permitido conocer los perfiles etreos, el impacto demogrfico de la infeccin por VIH y el porcentaje de
embarazadas tratadas residentes en diferentes rea geogrficas del pas.
Es necesario que los profesionales garanticen el registro de las embarazadas estudiadas para mantener y profundizar el
estudio de la epidemia e identificar la magnitud del problema a fin de establecer prioridades de intervencin en las
acciones de los programas.
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PLANILLAS DE REGISTRO
DATOS EPIDEMIOLGICOS DE EMBARAZADAS
Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, VIH/SIDA y ETS
Provincia: Departamento: Ciudad: Fecha:
Perodo Tamao Total Mtodo N Total Grupos de Muestra N VIH
de la muestra Diagnstico VIH+ edad
<20
20-29
30-39
40-49
50 y ms
Desconocido
PLANILLAS DE REGISTRO
EMBARAZADAS ESTUDIADAS Y TRATADAS
Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, VIH/SIDA y ETS
Provincia: Departamento: Ciudad: Fecha:
Perodo N Total N Total Porcentaje N Total VIH+ Seroprevalencia N Total Porcentaje
Partos Estudiadas Estudiadas Tratadas Tratadas
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Coordinadora de la UCE VIH/SIDA y ETS
Dra. Mabel Bianco
Consultores
LUSIDA
Dr. Fernando Silva Nieto
Dra. Adriana Basombro
Dr. Rodolfo Kaufmann
Sociedad Argentina de Pediatra (SAP)
Dra. Rina Moreno
Dra. Miriam Bruno
Sociedad Argentina de Infectologa (SADI)
Dra. Rosa Bologna
Sociedad Argentina de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires (SOGIBA)
Dr. Mario Pesaresi
Federacin de Obsttricas de la Repblica Argentina (FORA)
Obst. Rosa Vartabedian
UCE Programas Materno Infantiles y Nutricionales (UCE PMIyN)
Dra. Celia Lomuto
Dra. Diana Galimberti
Obst. Ins Martnez
Red Nacional de Salud de la Mujer
Dra. Laura Pagani
Federacin Argentina de Medicina General
Dr. Fabin Portnoy
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