RESUMEN

Introduccin: La demanda de tratamiento odontolgico

en la poblacin infantil de pacientes sanos no cooperado-
res, con discapacidad y/o enfermedades sistmicas se est
incrementando en nuestra poblacin. Los objetivos del
presente trabajo fueron conocer las necesidades de trata-
miento odontolgico en este grupo de pacientes especia-
les basados en tcnicas de sedacin, analgesia y anestesia
general.
Material y mtodos: Se revisa literatura reciente
mediante buscadores de internet. Se cruzan palabras cla-
ves: general anesthesia and children, general anesthesia
and infants, Sedation and children, Sedation and infants,
Pediatrics.
Conclusin: La anestesia general y la sedacin son
unas herramientas efectivas para proporcionar tratamien-
to odontolgico en pacientes sanos no cooperadores, con
discapacidad y/o enfermedades sistmicas.
PALABRAS CLAVE
Pacientes especiales; anestesia general; rehabilitaciones
bucales; odontologa; sedacin; pediatra.
ABSTRACT
Introduction: Children with disabilities or systemic inca-
pacitating disorders, and uncooperative healthy patients
demanding dental care are increasing in our population.
The purpose of this work was to determine the treatments
in the management of dental patients with special needs
based in techniques of sedation, analgesic and general
anesthetic.
Material and Methods: We reviewed recently publis-
hed literature with Internet search tools and crossing-over
the key words: general anesthesia and children, general
anesthesia and infants, Sedation and children, Sedation
and infants, Pediatrics.
Conclusion: General anesthesia and sedation are effec-
tive tools in the management of children with special
needs requiring dental care.
KEY WORDS
Special needs dental patients; Dental procedures; General
anesthesia; Sedation; Pediatrics.
INTRODUCCIN
El motivo del presente trabajo es hacer una revisin
bibliogrfica sobre las tcnicas de sedacin y anestesia
general en el paciente odontopeditrico, debido a que la
demanda del tratamiento odontolgico en la poblacin
infantil de pacientes sanos no cooperadores, con discapa-
cidad y/o enfermedades sistmicas, se est incrementando
en nuestra poblacin.
Se pretende dar a conocer la necesidad de tratamiento
odontolgico en este grupo de pacientes ya que tanto el
mantenimiento de su salud oral por medio de exmenes
regulares como los programas de prevencin y tratamien-
to dental, presentan serios problemas y a su vez pueden
ser difciles de realizar debido a las limitaciones en la coo-
peracin del nio (1).
Existen varias tcnicas para controlar el dolor y ansie-
dad en la prctica odontolgica; entre ellas estn: el mane-
jo psicolgico, sedacin y anestesia general. En general,
las tcnicas de manejo de conducta son el mtodo de elec-
cin para controlar a los pacientes no cooperadores, pero
esta tcnica no la podremos utilizar, por ejemplo, en
pacientes con discapacidades psquicas de cierta impor-
D. Mara Lobato Carreo *
D. Cristina Benavente *
D. Omaira Acosta *
Dr. Manuel Benito-Sendn **
* ALUMNOS DE 5 DE ODONTOLOGA,
** PROFESOR ESCUELA ODONTOLOGA
Salamanca
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Sedacin y anestesia general
en el paciente
odontopeditrico
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tancia. Otra alternativa es la sedacin, la cual se reco-
mienda utilizar en pacientes con necesidades de trata-
miento corto, factible de ser terminado en una o dos citas.
Teniendo una desventaja importante que puede ocupar
una cantidad significativa de tiempo, durante el cual la
colaboracin del paciente puede deteriorarse. Por otro
lado, existe un nmero de casos que requieren diversos
procedimientos restaurativos, en los cuales es necesario
varias citas, en estos casos la rehabilitacin bucal comple-
ta bajo anestesia general es el procedimiento indicado (1).
La eleccin de la modalidad ms apropiada que lleva-
remos a cabo para cada situacin en particular est basa-
da en la presencia o ausencia de enfermedades sistmi-
cas asociadas, cooperacin del paciente, la naturaleza y
gravedad de la enfermedad, duracin del procedimiento,
edad del paciente, capacitacin y experiencia del dentis-
ta (1).
Se estima que en Espaa un 15% de la poblacin pade-
ce algn tipo de discapacidad, y que el 4-5% de los casos
corresponden a minusvalas de grado moderado o severo
(2). Se conoce que aproximadamente el 80-85% de todos
los nios aceptan recibir tratamiento con tcnicas con-
vencionales de manejo de conducta, el 15% restante
requiere manejo farmacolgico, lo cual incluye la seda-
cin y anestesia general (3).
Algunos investigadores refieren que aproximadamente
el 20% de las personas con discapacidad requieren anes-
tesia general para recibir tratamiento odontolgico (4, 5).
No existe evidencia cientfica publicada que comprue-
be que la sedacin y la anestesia general, conllevan, por s
mismas, un riesgo a la salud o la vida del paciente. El
temor y las preferencias personales son determinantes en
el rechazo de estas dos magnficas herramientas del mane-
jo de la conducta. El xito de ellas en la prctica odonto-
lgica se basar en una adecuada y completa valoracin,
que ser tanto mdica, incluyendo el estado actual de
salud del paciente y dental con la completa planificacin
del tratamiento, como anestsica incluyendo la indicacin
precisa del tipo de procedimiento. Adems se deben de
tomar en cuenta los factores asociados, que afectarn de
forma importante el tratamiento, y stos incluyen el tipo
de procedimiento, la valoracin de la ansiedad y la valo-
racin de la conducta.
En este trabajo de revisin bibliogrfica queremos
reflejar los diferentes tipos de pacientes peditricos que
podemos llegar a encontrar en nuestra clnica y, a su vez,
cmo podremos reducir la ansiedad de stos y evitar la
percepcin de molestias durante los tratamientos restau-
rativos y quirrgicos.
DEFINICIN DE TRMINOS
Dolor: Sensacin desagradable, originada por est-
mulos nocivos (lesivos) y mediada por el sistema nervio-
so. Existe un dolor agudo (mecanismo de advertencia de
amenaza inminente) y un dolor crnico (permanece
durante largo tiempo: meses/aos).
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Ansiedad: Amenaza interna. Sensacin de que algo
no est bien.
Miedo: Amenaza externa o que el paciente ve como
peligro real.
Analgesia: Sin dolor. Puede ser local (cese temporal
y reversible de los impulsos) o general (estado de la
reduccin de percepcin de dolor en un paciente cons-
ciente).
Sedacin: Nivel de depresin de la conciencia que
puede variar de ligero a profundo. Puede ser: leve, cons-
ciente (mantiene independiente la va area y responde a
las rdenes verbales. Reflejos protectores normales o poco
alterados y posible amnesia) o profunda (ligera depresin
de reflejos protectores y es posible excitar al paciente).
Anestesia general: Estado controlado de inconcien-
cia con prdida parcial o completa de los reflejos protec-
tores e incapacidad de mantener independencia de la va
area o responder en forma expresa a rdenes verbales
(6).
EL PACIENTE ODONTOLGICO
Realizaremos una clasificacin (Tabla 1) que recoja los
diferentes perfiles del paciente odontolgico y los agrupa-
remos segn las tcnicas recomendadas para llevar a cabo
en cada uno de los casos (6):
FISIOLOGA DEL DOLOR
El entendimiento de la teora del dolor ha sido motivo de
mltiples estudios, y sin embargo, a fecha de hoy, todava
existen conceptos no muy claros y oscuros acerca de su
fisiopatologa.
Los receptores perifricos de dolor (nociceptivos) tie-
nen un rango dinmico muy variado de despolarizacin
en proporcin al logaritmo de la intensidad del estmulo.
ste puede ser mecnico, qumico o trmico. Cuando se
produce una lesin se inicia una respuesta inflamatoria
local con liberacin de mltiples mediadores (monoami-
nas, citoquinas, prostanoides y pptidos), neurotransmi-
sores, factores de crecimiento y clulas inmunes. Estos
mediadores tienen la capacidad de sensibilizar los recep-
tores funcionales y activar aquellos que se encuentran en
estado inactivo. Esta interaccin produce una amplifica-
cin del estmulo, lo cual a su vez permite la integracin
sensorial y la modulacin.
Una vez estimulados, estos receptores nociceptivos
transmiten la informacin sensorial, desde reas somti-
cas y/o viscerales a los cuernos dorsales de la mdula espi-
nal a travs de dos tipos de fibras nerviosas A- y C. Las
fibras A- se asocian con dolor agudo y bien localizado
mientras que las fibras C se asocian con la sensacin que-
mante poco definida y difusamente localizada.
Estas fibras tambin contienen vas eferentes simpti-
cas que aumentan la liberacin de los mediadores en el
sitio estimulado.
Una vez en el cuerno dorsal de la mdula se produce
estmulo de interneuronas que liberan sustancia P (ppti-
do de 11 aminocidos que incrementa la conduccin
nociceptiva). Alternativamente otras interneuronas pue-
den bloquear la conduccin del impulso cuando son esti-
muladas por fibras gruesas capaces de conducir informa-
cin mltiple que sobrepasa la capacidad neuronal como
cuando se realiza estimulacin nerviosa transcutnea.
Fibras descendentes tambin interactan con las inter-
neuronas e inhiben o modulan la informacin por medio
de la liberacin de neuropptidos endgenos (endorfinas
y encefalinas). Algunas sustancias qumicas de investiga-
cin son capaces de estimular negativamente el paso del
dolor a este nivel (morfina, bloqueadores del receptor
NMDA, agonistas alfa 2 adrenrgicos, GASA y antagonis-
tas de la sustancia P).
Si el estmulo no es bloqueado entonces es transmitido
rostralmente hacia el tlamo, regin lmbica y estructuras
corticales a travs de las vas espinotalmica y espinoreti-
cular. Estas reas cerebrales tienen la funcin de producir
la respuesta afectiva y sensoria discriminativa. Tambin se
encargan de memorizar el estmulo, de revivir estmulos
pasados (experiencia) y de producir sufrimiento (7).
FISIOLOGA DE LA ANSIEDAD
La ansiedad puede ser una emocin normal o un trastor-
no psiquitrico, dependiendo de su intensidad y de su
repercusin sobre la actividad de la persona. En condicio-
nes normales constituye uno de los impulsos vitales que
motiva al individuo a realizar sus funciones y a enfrentar-
se a situaciones nuevas. La ansiedad se convierte en pato-
lgica cuando adquiere tal categora que, en lugar de favo-
recer el comportamiento, interfiere con l y cuando
alcanza tal protagonismo que el individuo desplaza hacia
ella toda su atencin. La ansiedad puede describirse como
la vivencia de un sentimiento que amenaza, de expecta-
cin tensa hacia el futuro y de alteracin del equilibrio
psicosomtico en ausencia de un peligro real o por lo
menos, desproporcionada en relacin con el estmulo
desencadenante.
Cuando se produce ansiedad se conjuga una serie de
componentes que se manifiestan clnicamente:
1. Un sentimiento penetrante de aprehensin, temor o
angustia, frente a algo que se valora como amenazante.
2. Un estado de irritabilidad que puede llegar a la pr-
dida de la capacidad de concentracin.
3. Un conjunto de sntomas somticos variables: sudo-
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TCNICAS BSICAS
DE MANEJO
Y SEDACIN LIGERA
Tabla 1. Perfiles del paciente odontolgico y manejo adecuado
segn el caso (6)
Cooperativo, cooperativo tenso
Tmido
Aprensivo altamente aprensivo
Temeroso o ansioso
Terco o desafiante
SEDACIN
PROFUNDA O
ANESTESIA GENERAL
Hiperemotivo
Impedido
Emocionalmente inmaduro
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racin, palpitaciones, opresin precordial, fatiga, miccio-
nes frecuentes, cefalea, mialgias, insomnio, molestias
digestivas, etc.
Suelen mencionarse cuatro tipos de estmulos capaces
de despertar ansiedad: Las seales de carcter punitivo,
las seales carentes de imagen gratificante, los estmulos
novedosos que generan perplejidad, recelo, duda, y los
estmulos que producen miedo de forma innata.
Se supone que determinadas estructuras del sistema
lmbico integran el ncleo de un sistema biolgico de
alarma, que sera activado por percepciones amenazantes
procedentes del entorno (va sensorial) o bien proceden-
tes del interior del organismo (va visceral), en base a con-
dicionamientos cognitivos o por una alteracin primaria.
Dentro del sistema lmbico, el complejo septo-hipo-
cmpico, en gran parte de naturaleza colinrgica, se con-
sidera el elemento central de la ansiedad. Este actuara en
funcin de la informacin que le llega (estmulos), una
vez que la compara con experiencias pasadas o con expec-
tativas futuras. Si la comparacin resulta negativa, frena la
conducta, trata de evitar el estmulo o busca alternativas.
Presumiblemente, la activacin del sistema originara
ansiedad, mientras que los frmacos ansiolticos reducir-
an la actividad del sistema.
El ncleo central de la amgdala desempea un papel
fundamental en diversos modelos animales de ansiedad y
miedo. De l parten proyecciones al hipotlamo, sustan-
cia gris central, locus coeruleus, ncleos del rafe, ncleos
vagales, etc, cuya activacin es responsable de las altera-
ciones conductuales, somticas y vegetativas propias de
los estados de ansiedad y miedo. Los principales sistemas
de neurotransmisin implicados en la gnesis y expresin
de la sintomatologa ansiosa son el complejo receptor
GABAA-benzodiazepnico, el sistema serotonrgico y el
sistema noradrenrgico.
La estimulacin elctrica o farmacolgica del locus
coeruleus produce en monos un patrn de conducta rela-
cionado con la ansiedad y el miedo. Por el contrario, la
disminucin de la actividad de las neuronas en dicho
ncleo o su destruccin tiene propiedades ansiolticas.
Adems se ha documentado que la reduccin de la trans-
misin serotonrgica mediante maniobras farmacolgicas
origina efectos ansiolticos en el animal de experimenta-
cin, mientras que la estimulacin elctrica del rafe con
consiguiente aumento de la transmisin serotonrgica
origina un estado de ansiedad (7).
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO
En la ltima dcada, se destaca un creciente inters en el
manejo del dolor peditrico, pero a pesar de estos avances
an hay muchos nios que sufren innecesariamente por
falta de un adecuado tratamiento.
La asociacin internacional para estudio del dolor
(IASP) lo define como una experiencia sensitiva y emo-
cional desagradable, asociada a una lesin tisular presen-
te o potencial, o que se describe en trminos de dicha
lesin.
Hay mltiples evidencias en la literatura que demues-
tran que el mal manejo del dolor agudo repercute en la
morbimortalidad postoperatoria, y complica el tratamien-
to en el corto plazo aumentando la cantidad de frmacos
y costos. Por otro lado, favorece adems la cronificacin
del dolor, y a largo plazo trae consecuencias psicolgicas,
como ansiedad, miedo, alteraciones del sueo y del com-
portamiento.
El control del dolor es parte fundamental de una buena
prctica mdica y de una atencin de alta calidad. La pre-
vencin y un buen manejo del dolor son prioridades
cuando se trabaja con nios. Por lo tanto al evaluar los
signos vitales, se debe considerar lo siguiente: si el nio
tiene o no tiene dolor, su intensidad, si la terapia analg-
sica es adecuada, si hay efectos colaterales de los medica-
mentos y si requiere terapia de rescate.
La evaluacin de la magnitud del dolor en pediatra no
es fcil, especialmente en los ms pequeos, existiendo
innumerables tablas y guas para realizarlo.
Entre las escalas revisadas nosotros proponemos, para
los menores de cinco aos, el uso de una escala clnica de
dolor (Tabla 2). En este grupo los puntos a observar son:
verbalizacin, expresin facial, respuesta motora, postura,
actividad y aspecto general.
En el grupo de los mayores de cinco aos, proponemos
una adaptacin de la escala visual (utilizada en los adul-
tos), a una escala de 5 puntos para facilitar la compren-
sin y cooperacin, ambas escalas tienen una puntuacin
de 1 a 5, donde 1 y 2 son dolor leve, 3 y 4 dolor modera-
do y 5 dolor severo. Se habla de dolor controlado cuando
su evaluacin es de 1 o 2 (Figura 1) (8).
El tratamiento del dolor y la ansiedad en el paciente
peditrico comienza desde que se inicia la relacin entre
el pediatra, los padres y el nio; por eso el establecimien-
to de una relacin de confianza es quizs la parte ms
Puntuacin Caractersticas clnicas
1 Nio feliz, juguetn, risueo.
2 Calmado, dormido.
3 Dolor moderado, llora, hace muecas,
puede distraerse con juguetes, los
padres, y la comida.
4 Dolor moderado, llora, se distrae
con dificultad, puede adoptar
posicin antilgica, se lleva las
manos
al sitio de dolor.
5 Dolor severo, llanto inconsolable,
nio que no se consuela con nada.
Tabla 2. Escala clnica de dolor en menores de cinco aos (8)
Figura 1. Escala caritas para evaluacin del dolor en mayores
de cinco aos (8)
cien-sendin.qxp 24/4/08 11:56 Pgina 92
importante del inicio del tratamiento. Nunca se debe
subestimar la capacidad de entendimiento de un nio
(salvo los ms pequeos y lactantes) y por lo tanto no se
le debe mentir, se debe tomar el tiempo necesario para
explicarle en qu consiste el procedimiento y cules van a
ser sus sensaciones durante la ejecucin del mismo.
Permitir la presencia de los padres durante determina-
dos procedimientos menores o mientras se procede a la
sedacin farmacolgica cuando esta es necesaria, es la
norma bsica ms beneficiosa y por lo tanto debe pro-
piciarse. El padre o la madre deben ser aleccionados
para contribuir a tranquilizar al nio manteniendo el
contacto fsico y visual, hablndole adecuadamente,
exhibiendo una actitud tranquila y permaneciendo con
el nio hasta que el nivel de sedacin no requiera ya de
su presencia (9).
Hoy da existen medicamentos analgsicos y ansiolti-
cos, cuya administracin est asociada con mnimos ries-
gos y generalmente no requieren de una observacin pro-
longada al finalizar el procedimiento.
Existen adems diferentes rutas de administracin y
da a da se hacen ms accesibles para el pediatra general.
La eleccin del medicamento y su ruta de administracin
dependern de la circunstancia que obligue a su utiliza-
cin (7).
TCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
El manejo de la conducta del paciente peditrico exige un
entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y
sociolgico del nio. De igual forma, las tendencias socia-
les, las actitudes de los padres, los aspectos ticos y las
controversias acerca de los cuestionamientos jurdicos
han llevado a que se reevalen muchas tcnicas restricti-
vas utilizadas tradicionalmente.
El manejo del comportamiento del paciente peditrico
se fundamenta en el conductismo. Esta rama de la psico-
loga plantea que el comportamiento de una persona es
modificable si se alteran las circunstancias ambientales
que la rodean y se basa en el control de sus emociones
(10)
Las principales tcnicas del manejo del comportamien-
to son:
Decir-Mostrar-Hacer: Consiste en permitir que el
paciente conozca con atencin qu procedimientos se le
van a realizar y as disminuir su ansiedad. Se hace
mediante una secuencia donde primero se le explica en
un lenguaje adecuado para su desarrollo, que es lo que se
le va a hacer (Decir), luego se le hace una demostracin
(Mostrar) y por ltimo se le realiza el procedimiento
(Hacer). Podemos realizarla en cualquier tipo de pacien-
tes pero es poco eficaz en pacientes de muy corta edad
donde an no se ha desarrollado bien la comunicacin
verbal.
Control de voz: Se trata de una modificacin del
tono y volumen de la voz, as como la velocidad con que
se hace, para establecer comunicacin y autoridad con el
paciente. No debe confundirse, sin embargo, con gritar al
nio o enfadarse con l. Puede aplicarse tanto un aumen-
to como una disminucin del tono (11).
Comunicacin no verbal: Consiste en la utilizacin
de actitudes tales como cambio de la expresin facial, pos-
tura y contacto fsico, para dirigir y modificar el compor-
tamiento. Es especialmente til en pacientes de temprana
edad que an no han desarrollado bien la comunicacin
verbal.
Refuerzo positivo: Esta tcnica busca reforzar un
comportamiento deseado. Se trata de felicitar al nio
cuando exhibe dicho comportamiento. Es importante
hacerlo inmediatamente y repetirlo varias veces con el
objetivo de condicionar positivamente la buena conducta
(12).
Refuerzo negativo: Pretende modificar un compor-
tamiento no deseado mediante la expresin de rechazo. Al
igual que la tcnica de refuerzo positivo, por tratarse de
un condicionamiento, debe hacerse inmediatamente y de
manera repetida. Generalmente se utiliza en conjuncin
con el control de voz para expresar desaprobacin. De
igual forma puede hacerse condicionando algo que el
paciente desea (p.e. que ingresen sus padres a la sala de
trabajo) a que mejore su comportamiento. El refuerzo
negativo no debe confundirse con castigos.
Tiempo y fuera: Es una variacin del refuerzo nega-
tivo para pacientes de mayor edad. Consiste en suspender
temporalmente el tratamiento en la misma cita o dar por
terminada la cita y pedirle al paciente y a sus padres que
regresen cuando est preparado para cooperar. Aconseja-
ble en pacientes preadolescentes y adolescentes.
Distraccin contingente: Consiste en desviar la
atencin del paciente durante el procedimiento y al
mismo tiempo condicionarlo por medio de contingencias
para as disminuir su ansiedad. Puede hacerse mediante la
utilizacin de medios audiovisuales o auditivos, los cua-
les se usan condicionados a un comportamiento adecua-
do (13).
Escape contingente: Se busca que el paciente tenga
control de la situacin de modo que con una indicacin
suya, como por ejemplo al levantar la mano, se interrum-
pa temporalmente el tratamiento (13).
Modelado: Esta tcnica consiste en permitir que el
paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea, mediante la utilizacin de un modelo que est en
una situacin similar a la que estar sometido. Puede rea-
lizarse en vivo o por medio de vdeos.
Inmovilizacin: La inmovilizacin total o parcial del
paciente es necesaria en ciertas situaciones con el fin de
proteger la integridad fsica de ste. Se busca hacer una
restriccin de no ejercer un exceso de fuerza que pueda
lastimarlo. Puede hacerse directamente por el odontlo-
go, personal auxiliar y padres o puede usarse un disposi-
tivo de restriccin (papoose board, Pedi-Wrap, etc.). Tam-
bin se puede inmovilizar la boca con el uso de bloque de
mordida o distintos tipos de abrebocas. Se recomienda
obtener el consentimiento escrito y verbal de los padres
antes de utilizar la tcnica (14).
Mano sobre la boca: esta es una tcnica muy con-
trovertida que tiende a ser utilizada cada vez menos. Con-
siste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la
boca del nio con el fin de aislar el sonido y lograr la
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comunicacin. Se utiliza en
conjuncin con la tcnica de
control de voz y se condiciona
la remocin de la mano a la
colaboracin del nio. Cuando
ste acepta, se remueve la
mano. No debe utilizarse colo-
cando la mano simultneamen-
te sobre la boca y nariz impi-
diendo la respiracin (14).
SEDACIN
"Tratar el dolor slo con anal-
gsicos es negar la existencia
de todos los aspectos relaciona-
dos con el dolor excepto el fsi-
co" (Desmond Henry).
El objetivo de todo profesional que trabaja con un nio
no es slo conseguir un tratamiento efectivo y eficiente,
sino adems, una actitud positiva del nio encaminada
hacia la conservacin de su salud dental.
Pueden hacerse necesarios frmacos sedantes que, aso-
ciados a los mtodos habituales de acercamiento y comu-
nicacin, nos permitan lograr los objetivos establecidos,
fomentar la educacin, aliviar el miedo y ansiedad y esta-
blecer una relacin de confianza entre el dentista y el
nio.
Analgesia y sedacin son trminos que describen un
estado que permite a los pacientes tolerar procedimientos
no placenteros mientras mantienen una adecuada funcin
cardiovascular y respiratoria as como la habilidad para
responder adecuadamente a rdenes verbales y/o estimu-
lacin tctil (15).
A continuacin trataremos el tema de la sedacin
peditrica centrndonos en el paciente odontolgico.
Concepto de sedacin
La definicin ms comnmente aceptada y til, desde un
punto de vista prctico, est dada por la Academia Ame-
ricana de Pediatra. sta, enfatiza el hecho de que la seda-
cin es un continuo que va desde el estado despierto,
pasando por sedacin consciente, luego sedacin profun-
da, hasta llegar finalmente a la anestesia general. Para
conocer en qu estado se encuentra un paciente, debemos
analizar las siguientes tres caractersticas:
1. Preservacin de los reflejos protectores.
2. Capacidad de mantener va area permeable.
3. Presencia de respuestas apropiadas a estimulacin
fsica u rdenes verbales (16).
La Figura 2 muestra la relacin existente entre las
caractersticas que hemos mencionado y el paso gradual
desde el estado despierto hasta la anestesia general (17).
De acuerdo a las caractersticas clnicas del paciente y
dependiendo del procedimiento al cual ser sometido, se
puede decidir qu nivel de sedacin es el ms adecuado
para l (16).
Clasificacin de la sedacin
Segn el objetivo (18):
Sedacin primaria: es la disminucin de la conscien-
cia de un paciente que se busca como finalidad de una
intervencin teraputica.
Sedacin secundaria (somnolencia): es la disminu-
cin de la consciencia de un paciente como efecto colate-
ral de un frmaco administrado en el curso del tratamien-
to de un sntoma.
Para procedimientos cruentos o incruentos.
Segn la temporalidad (18):
Sedacin intermitente: aquella que permite periodos
de alerta del paciente.
Sedacin continua: aquella que mantiene la disminu-
cin del nivel de consciencia del paciente de forma per-
manente.
Segn la intensidad (18):
Sedacin consciente: aquella que permite la comuni-
cacin del paciente con las personas que le atienden.
Sedacin profunda: la que mantiene al paciente en
estado de inconsciencia.
Segn la va de administracin (18):
Inhalatoria.
Intravenosa.
Intramuscular.
Oral.
Rectal.
Nasal.
SEDACIN CONSCIENTE
Antes de tomar la decisin de usar sedacin consciente, se
deben tener en cuenta los siguientes puntos:
Otras modalidades alterativas para el manejo del
comportamiento.
Necesidades dentales del paciente.
Calidad del cuidado dental.
Desarrollo emocional del paciente.
Consideraciones fsicas del paciente.
Los objetivos de dicha sedacin sern los siguientes:
Reducir o aliviar la ansiedad del paciente, as como
hacer que se sienta seguro y confortable para poder reali-
zar un buen tratamiento dental.
Reducir los movimientos y reacciones adversas
durante el tratamiento.
Figura 2. Espectro de sedacin (17)
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Aumentar la cooperacin del paciente.
Incrementar su tolerancia durante los tratamientos
largos.
Ayudar en el tratamiento de los pacientes compro-
metidos fsica y psquicamente (18).
Cuando hablemos, a continuacin, de sedacin cons-
ciente, nos vamos a referir a sedacin ligera (va oral),
sedacin con N2O (inhalatoria) y sedacin profunda
(administrada por va rectal, nasal o intramuscular) (17).
SEDACIN LIGERA
Ser la idnea para aquellos nios en los que el miedo y la
ansiedad puedan disminuir su capacidad de comunicacin.
Este tipo de administracin tiene la ventaja de que la
administrarn los padres, lo cual no produce miedo ni
temor, con la particularidad que al ser administrada antes
de la cita, alcanza su pico mximo antes del tratamiento.
Otra de las ventajas de la administracin oral, es la ausen-
cia de toxicidad.
Por otra parte, tiene el inconveniente de que, al depen-
der de los padres para su administracin, y el efecto no es
el deseado, nunca sabremos si se ha administrado correc-
tamente (6). Algunos de los frmacos utilizados para este
propsito sern los mostrados en la Tabla 3.
Destacamos los siguientes:
Benzodiacepinas: Todos
los efectos de las Benzodia-
cepinas se producen por
acciones de estos frmacos
en el SNC. Los ms relevan-
tes son sedacin, hipnosis,
disminucin de la ansie-
dad, relajacin muscular,
amnesia antergrada y acti-
vidad anticonvulsiva. Slo
dos efectos de estos frma-
cos parecen resultar de acciones en los tejidos perifricos:
vasodilatacin coronaria y bloqueo neuromuscular. En
general los efectos de las benzodiacepinas son dosis
dependientes y al incrementar su dosis la sedacin pro-
gresa a hipnosis y a continuacin a estupor. Estos frma-
cos no tienen accin anestsica verdadera, puesto que
sigue persistiendo la percepcin por parte del paciente y
no puede lograrse una relajacin suficiente como para
permitir procedimientos dolorosos.
En nios, sobre todo en lactantes pequeos (menores
de 1 ao), se han documentado reacciones ideosincrticas
que pueden producir depresin del estado de conciencia
y de los reflejos protectores de la va area, y en algunas
ocasiones depresin respiratoria. Debido a lo anterior se
recomienda que cuando se utilicen benzodiacepinas en
nios por va parenteral en el ambiente hospitalario se
monitoree tanto la frecuencia respiratoria como la fre-
cuencia cardiaca. Es particularmente til el monitoreo de
la saturacin de Oxgeno (SaO
2
) y en caso de ser necesa-
rio tener disponible equipo para intubacin y ventilacin
mecnica (7).
Hidrato de cloral: Un sedante disminuye la acti-
vidad, modera la excitacin y tranquiliza en general a
la persona que lo recibe en tanto que un frmaco hip-
ntico produce somnolencia y facilita la iniciacin y
la conservacin de un estado de
sueo similar al natural en sus carac-
tersticas electroencefalogrficas y a
partir del cual se puede despertar
con facilidad al paciente. Se clasifica
como sedante e hipntico, y puede
ser administrado por va oral o rec-
tal. Se utiliza para producir sedacin
conciente para procedimientos cor-
tos como los odontolgicos, alivio de
la ansiedad preoperatoria y postope-
ratoria en conjunto con la analgesia.
Su mecanismo de accin exacto no se
conoce pero el efecto depresor del
sistema nervioso central parece ser
debido a su meta bolito tricloroeta-
nol. La droga se absorbe rpidamen-
te del tracto gastrointestinal, el ini-
cio de accin ocurre 0,5-1 hora tras
la administracin, y tiene una dura-
cin de 4-8 horas. Sin embargo la
vida media del tricloroetanol en san-
gre es de 8-11 horas. En neonatos la
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Tabla 4. Benzodiacepinas de uso frecuente (7). Va: PO= Oral, IM= Intramuscular,
IV= Intravenosa, SC= Subcutnea, IN= Intranasal. Frecuencia: Q= Cada
NARCTICOS ANSIOLTICOS HIPNTICOS
Meperidina (Dolantina) Antihistamnicos: Hidrato de cloral (Noctec)
Hidroxicina (Atarax)
Prometacina (Fenergan)
Benzodiacepinas:
Diacepam (Valium)
Midazolam (Dormicum)
Tabla 3. Agentes sedantes ms comunes en la sedacin por va oral (6)
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vida media se puede extender hasta 66 horas. Su eli-
minacin ocurre a travs del rin con cerca de un 40%
de excrecin en 24 horas. La dosis peditrica es de 25-50
mg/Kg PO como hipntico y 6 mg/Kg PO cada 6 horas
como sedante (7).
SEDACIN POR INHALACIN: XIDO NITROSO (N
2
O)
Para la sedacin consciente por va inhalatoria dispone-
mos de un solo compuesto: el xido nitroso.
El xido nitroso es un gas incoloro, sin olor o sabor
apreciables. Es el nico gas inorgnico prctico para
la anestesia clnica y desde su introduccin en 1844,
por Horace Wells, ha pasado por periodos de mayor o
menor popularidad. Actualmente se usa como coad-
yuvante en la anestesia general ya que su uso permite
disminuir en forma importante la concentracin de
otras drogas inhaladas lo que a su vez se traduce en
una recuperacin ms rpida y menor depresin res-
piratoria y circulatoria.
El xido nitroso se difunde con rapidez por el gas
espirado, es un agente analgsico no inflamable, no
irritante y poderoso; el inicio de accin y la recupera-
cin son rpidas y presenta poca o ninguna toxicidad
en las aplicaciones diarias. Las desventajas de este gas
son la falta de accin como relajante muscular y la
posibilidad de producir hipoxia durante o posterior-
mente a la finalizacin del procedimiento (7).
En la tcnica de psicosedacin con N
2
O, este gas debe
administrarse a la vez con oxgeno, procurando que la canti-
dad de oxgeno suministrado nunca sea inferior al 25%.
La proporcin de N
2
O - O
2
se encuentra entre el 40 y el
50% de N
2
O. La obtencin de la lnea base vendr indica-
da en cada caso por el buen manejo del paciente (19).
1. Datos objetivos de la sedacin por xido nitroso
Existen una serie de datos objetivos
que nos podran hablar del nivel de
psicosedacin: pupilas, presin arte-
rial, pulso y respiracin.
En un nivel de psicosedacin
deseado contamos con:
Pupila normal y con movi-
mientos voluntarios.
Presin arterial inicialmente
elevada y posteriormente descien-
de a valores normales.
La frecuencia del pulso
sufre una elevacin inicial para
descender ms tarde a valores
normales con la sedacin.
La respiracin es suave y
normal.
En un nivel de psicosedacin
deseado nos encontramos con:
Pupila dilatada y con movi-
mientos involuntarios.
Presin arterial se mantiene
elevada.
La frecuencia del pulso va aumentando con la
excitacin.
La respiracin es suave y normal.
Contamos tambin con otros datos objetivos que nos
sirven para determinar la lnea base, ya que cuando stos
se alcanzan y mantienen, se habr alcanzado el nivel de
psicosedacin adecuado (6):
- Sensaciones de hormigueo en extremidades.
Mantenimiento de la comunicacin verbal.
Mantenimiento de la boca abierta.
Sensaciones de euforia, calor, disminucin de la
ansiedad.
2. Equipamiento e instalaciones
Consta de unas botellas donde se almacenan los gases y
de un aparato para su administracin al paciente(Figura
3). En la actualidad se utilizan unidades de flujo continuo
que suministran un flujo constante de gases, indepen-
dientemente de las demandas respiratorias del paciente.
As los gases continan administrndose al nio incluso
cuando este exhala (6).
El circuito utilizado en la unidad de flujo continuo
consta de (Figura 4):
Cilindros de gases comprimidos.
Vlvulas reductoras o reguladoras de presin que se
encuentran entre el cilindro y el equipo.
Circuito de tuberas.
Mezclador de gases y medidor de flujo, que consta
de los siguientes elementos:
Indicador de flujo de O
2
en l/min.
Indicador de flujo de N
2
O en l/min.
Automatismo de seguridad que corta el N
2
O auto-
mticamente si se interrumpe el flujo de O
2
o se reduce su
presin.
Vlvula reguladora del flujo de O
2
.
Figura 3. Bombonas de almacenamiento
de gases (6) Figura 4. Equipo porttil de sedacin (6)
cien-sendin.qxp 24/4/08 11:58 Pgina 100
Vlvula reguladora del flujo de N
2
O.
Vlvula de aire de emergencia.
Interruptor de apertura y cierre.
Botn de O
2
, que anula el flujo de la mezcla de gases
y suministra O
2
a un flujo mximo.
Vlvula de direccin nica que impide el paso de
gases exhalados.
Baln de reserva.
Tubos conectores.
Mascarilla nasal (6).
3. Procedimiento de trabajo
Para llevar a cabo un adecuado procedimiento de trabajo en
el gabinete odontolgico seguiremos los siguientes pasos:
Se comienza administrando O
2
puro mientras de le
ensea al paciente a respirar por la mascarilla.
Continuamos con la administracin de N
2
O de
medio en medio litro, en la medida que vamos reducien-
do el O
2
, con pausas de hasta 30s hasta alcanzar la lnea
base de psicosedacin.
Ser necesaria anestesia local en todos los pacientes
antes de comenzar el tratamiento teraputico.
Al terminar se cerrar el flujo de N
2
O mientras que
se aumentar el de O
2
.
Debe continuarse con O
2
hasta que los efectos de
sedacin hayan desaparecido (20).
4. Ventajas
Son muchas las ventajas que podemos encontrar respecto
a esta tcnica. De todas ella destacamos:
Fcil dosificacin.
Ausencia de efectos secundarios.
Fcil recuperacin del paciente.
5. Inconvenientes
Al igual que ventajas, tambin debemos contar con algu-
nos inconvenientes:
Equipo e instalacin caros.
Indicaciones muy concretas (no deben usarse en
nios pequeos ni con alto grado de ansiedad).
Es muy difcil su uso cuando se quiere trabajar en
la zona de incisivos superiores.
Necesita entrenamiento previo.
6. Indicaciones
El N
2
O estar especialmente indicado en los siguientes
casos:
Nios semicooperativos.
Miedo, aprensin y ansiedad.
Para aumentar el umbral del dolor.
Para crear un estado semihipntico y eliminar reac-
ciones adversas al tratamiento.
En disminuidos fsicos o mentales.
En citas excesivamente largas.
En comedicacin con otros frmacos como hidroxi-
cina, diacepam o ketamina.
En nios en edad escolar (6).
7. Contraindicaciones
No se deben tampoco olvidar las siguientes contraindica-
ciones:
En nios pequeos o en edad preescolar.
No debe usarse nunca como reemplazo de las tcni-
cas del manejo sino en combinacin con ellas.
En nios histricos, tercos o desafiantes que no per-
miten colocarse la mascarilla.
Con obstruccin nasal o infeccin de las vas respi-
ratorias.
Como nico medio de control del dolor. Debe admi-
nistrarse siempre anestesia local.
En pacientes con inestabilidad emocional o en los
que estn tomando antidepresivos en el momento del tra-
tamiento.
SEDACIN PROFUNDA
La sedacin profunda es bastante inusual ya que a la
mayora de nios es posible tratarlos, a lo sumo, con
sedacin ligera.
Este tipo de farmacologa ser elegida en nios que
requieren tratamientos largos y presentan escasa o
nula cooperacin ya que ser imposible realizarles
series radiogrficas en la primera visita, y en el caso
de que decidiramos, fracasarn todas las tcnicas
bsicas para el manejo de conducta.
Las vas de administracin ms comnmente usa-
das son la rectal, la nasal y la intramuscular.
Mencionaremos algunos de los medicamentos usa-
dos para este procedi-
miento en la siguiente
tabla (Tabla 5)
En cualquiera de los pro-
cedimientos de sedacin
citados anteriormente,
los nios que sean seda-
dos deben recibir una
preparacin similar a la
de quienes recibirn
anestesia general, que
incluye los siguientes
apartados:
a) Consentimiento infor-
mado.
b) Ayuno (suspender la
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AGENTES VA DE ADMINISTRACIN
HIPNTICOS
(BENZODIACEPINAS) Diacepam
(Stesolid) Rectal
Midazolam
(Dormicum) Intranasal
NARCTICOS Tramadol
(Adolonta) Intramuscular
Meperidina
(Dolantina) Intramuscular
AGENTES
DISOCIATIVOS Ketamina (Ketolar) Intramuscular
Tabla 5. Agentes ms comnmente utilizados en la sedacin profunda segn la va
de administracin
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leche y los slidos cuatro horas antes de la sedacin).
c) Acceso venoso.
d) Monitorizacin adecuada para cada procedi-
miento (17).
ANESTESIA GENERAL
Las afecciones odontolgicas constituyen un problema
de salud que afecta prcticamente a toda la poblacin
discapacitada, derivadas de una higiene bucodentaria
deficiente y en muchos casos de una dieta inadecuada,
que ocasionan una elevada prevalencia de caries y enfer-
medad periodontal. Los discapacitados severos constitu-
yen el colectivo con mayores carencias desde el punto de
vista odontolgico, debido a limitaciones de carcter
mdico, econmico y social, que dificultan el acceso de
estos enfermos al tratamiento odontolgico convencio-
nal (21).
El paciente odontolgico especial puede ser definido
como un paciente que es incapaz de recibir atencin
dental de forma tradicional, clasificados en esta catego-
ra estn los siguientes grupos: nios sanos no coopera-
dores; adultos con fobia al tratamiento dental; nios y
adultos mdicamente comprometidos; nios y adultos
con discapacidad (1).
En ocasiones es difcil el manejo de estos pacientes en
el gabinete odontolgico aplicando tcnicas de restriccin
fsica y control conductual convencionales. En estos casos
la Anestesia General (AG) constituye una valiosa herra-
mienta, especialmente para tratamientos que requieren un
elevado grado de cooperacin (22, 23).
DEFINICIN
La palabra anestesia es de orgen griego y significa sin
sensibilidad. La anestesia general hace parte de las pau-
tas de manejo farmacolgico del paciente peditrico. Se
define como un estado de inconsciencia reversible produ-
cido por el suministro de gases o agentes anestsicos. Se
acompaa tambin de la prdida de dolor y se produce un
estado de inconsciencia controlado con la prdida de
reflejos de proteccin, incluyendo la capacidad de mante-
ner una va area independiente y la capacidad de respon-
der a estmulos fsicos o verbales (24).
El doctor Guedel (6) habl de estados de anestesia que
son muy definidos y los clasific en cuatro planos as:
Plano I: Amnesia. Induccin de anestesia y prdida de
conciencia. No se modifica el umbral del dolor.
Plano II: Delirio. Excitacin.
Plano III: Anestesia quirrgica. No hay respuesta al
estmulo doloroso, no hay reflejos somticos ni respuesta
del sistema autnomo. Plano indicado para intervencin
quirrgica.
Plano IV: Profundidad. Se produce por sobredosifica-
cin, hay apnea e hipotensin arterial. No se debe llevar
el paciente a este estado. Si se presenta debe finalizarse
inmediatamente la anestesia (25).
INDICACIONES
La tcnica de anestesia general se considera como un lti-
mo recurso, cuando los intentos de sedacin u otros
mtodos no han sido exitosos o se consideran inapropia-
dos y de alto riesgo para el paciente.
Segn Nathan (26), existen unos parmetros funda-
mentales con los cuales mdicos, odontlogos y padres
pueden determinar si es apropiado el uso de la anestesia
general.
1. Necesidad de tratamiento extenso.
2. Circunstancias donde se espera o se encuentra resis-
tencia a los procedimientos de manejo convencional
incluyendo restriccin y premedicacin.
3. Cuando el estado neurolgico o mdico y la toleran-
cia del nio no permiten un tratamiento seguro en el con-
sultorio.
4. Quien sufre limitacin en el movimiento mandibu-
lar.
5. Nios con compromiso sistmico que necesitan tra-
tamiento extenso.
6. Alergia a la anestesia local.
7. Pacientes con trauma o infeccin orofacial.
8. Pacientes con grandes traumatismos orofaciales o
con fracturas de maxilares.
CONTRAINDICACIONES
1. Paciente sano que responde a las tcnicas de mane-
jo, aun cuando requiera un tratamiento extenso.
2. Cuando el profesional no tiene el conocimiento, el
equipo y la infraestructura necesaria para dar al paciente
un tratamiento seguro y eficiente.
Las contraindicaciones del tratamiento odontolgico
bajo anestesia general son las mismas que para cualquier
otro procedimiento quirrgico bajo anestesia general. El
establecimiento de los criterios ASA (Tabla 6) son funda-
mentales a la hora de valorar las contraindicaciones del
procedimiento.
TCNICA DE LA ANESTESIA GENERAL
El objetivo de la anestesia general es producir amnesia,
analgesia y condiciones adecuadas y seguras durante la
intervencin del paciente. Para lograr el estado anest-
sico y la recuperacin posterior se requieren los
siguientes pasos: evaluacin preoperatoria, induccin
anestsica, mantenimiento anestsico, control del des- Figura 5. Una nia bajo sedacin en el gabinete dental (6)
cien-sendin.qxp 24/4/08 11:59 Pgina 104
pertar anestsico, transporte del paciente y evaluacin
postoperatoria.
La induccin puede lograrse por va oral, rectal, tras-
drmica, muscular, venosa e inhalatoria.
Los anestsicos ms utilizados en la induccin por gra-
vedad son el xido nitroso, el halotano, el eflurano o el
sevofluorano. En nios generalmente se usa el halotano o
el sevofluorane, con el fin de reducir la tos, frecuente pro-
ducida por otros agentes anestsicos. Seguido a la induc-
cin se realiza la intubacin para el tratamiento de la
anestesia y mantener al mismo tiempo una va area per-
meable; para procedimientos odontolgicos se utiliza pre-
feriblemente la intubacin nasotraqueal (25, 27).
EVALUACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE
(EVALUACION MDICA)
El anestesilogo realiza la historia mdica, el examen fsi-
co y evaluacin, teniendo en cuenta los aspectos mdicos
bsicos y de evaluacin de riesgo. La atencin puede ser
en un centro ambulatorio o en un hospital. La Sociedad
Americana de Anestesiologa tiene una clasificacin para
el paciente que requiere anestesia general: Clase I, pacien-
tes sanos, y Clase II, que tienen una enfermedad sistmi-
ca moderada y controlada. Pueden ser atendidos en un
centro ambulatorio. Clase III y IV, nios que se encuen-
tren ms involucrados con enfermedad sistmica y se
deben manejar solamente en un hospital (26).
El paciente debe llevar los exmenes de laboratorio que
generalmente prescribe el odontlogo pediatra (24).
EVALUACION ODONTOLGICA
Al odontlogo pediatra le corresponde evaluar al pacien-
te y realizar la historia odontolgica incluyendo: antece-
dentes mdico-odontolgicos, examen estomatolgico,
odontograma, diagnstico y plan de tratamiento.
La prescripcin de exmenes de laboratorio es necesa-
ria y dependen de la edad, el estado fsico, los anteceden-
tes personales y la enfermedad que sufre el paciente, ade-
ms se deben tener en cuenta los protocolos de cada
institucin hospitalaria (24, 25).
ENFOQUE PREOPERATORIO DEL NIO
El primer momento de ansiedad para el nio es cuando
escucha que va a ser anestesiado. Por ello, el odontlogo
debe explicar en trminos muy simples y no tcnicos el
procedimiento.
La premedicacin busca reducir ansiedad del nio
durante la induccin y separacin de los padres. Se busca
principalmente un efecto ansioltico y el anestesista se
encarga de determinar la dosis de diazepam, midazolan u
otro sedante (24, 28).
Habr que hacer una exploracin general, la cual debe
incluir una historia mdica meticulosa, medicin de la tensin
arterial, analtica general de sangre y orina, pruebas de coagu-
lacin, exploracin y auscultacin general, radiografa antero-
posterior de trax, una radiografa panormica de la cavidad
oral y un electrocardiograma (29).
RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS
A los pacientes debemos dar una serie de instrucciones
preoperatorias por escrito y de la forma ms clara posible
y de las que se guardar una copia firmada.
En ellas se aclarar la prohibicin de comer, beber o
tomar medicacin oral al menos 4 o 6 horas antes de la
intervencin. Debe informarse sobre cualquier premedi-
cacin anestsica que deba administrarse, as como de la
retirada de prtesis o aparatologa removible en la boca
del nio (29).
1. El paciente debe cumplir con todas las indicaciones
dadas por el mdico.
2. Avisar oportunamente cualquier cambio en el estado
general del paciente (fiebre, gripe, tos).
3. Cuando el paciente requiere de alguna prescripcin,
tomar el medicamento.
4. El ayuno debe cumplirse por el neonato y el lactan-
te desde la media noche (cuando el procedimiento es en
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Tabla 6. Establecimiento de los criterios para valorar
las contraindicaciones del procedimiento
cien-sendin.qxp 24/4/08 12:00 Pgina 106
la maana), y entre los 3 y los 6 aos se recomienda un
ayuno de 6 horas y en pacientes mayores, de 8 horas; el
ayuno puede variar segn el tipo de paciente, edad y el
compromiso mdico (24, 25).
El examen preoperatorio debe ser realizado en los 30 das
previos a la intervencin, siendo interesante que el estudio se
lleve a cabo en las 72 horas previas a la anestesia (29).
PROTOCOLO HOSPITALARIO Y QUIRRGICO
El odontlogo debe conocer el reglamento establecido por
el personal mdico del hospital. Para cada quirfano exis-
ten unos principios bsicos.
EQUIPO E INSTRUMENTAL ODONTOLGICO (Figura 6)
1. Unidad odontolgica fija o porttil.
2. Equipo de rayos X (opcional).
3. Mesa de ciruga donde se encuentra el instrumental
necesario para el tratamiento elegido.
4. Materiales odontolgicos completos.
5. El silln dental se reemplaza en algunos quirfanos
por la mesa quirrgica comn.
ORDEN SUGERIDA DE LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLGICOS
1. Se colocan los campos faciales y luego el tapn naso-
farngeo.
2. Examen intraoral, corroboracin de historia y plan
de tratamiento.
3. Profilaxis completa y lavado de cavidad oral.
4. Se coloca el abrebocas o bloque de mordida. El uso
del dique de goma es de eleccin, se recomienda utilizar-
lo y en ese caso se trabajar por cuadrantes.
5. Remocin de caries y preparacin de cavidades.
Tallados para coronas de acero.
7. Restauraciones.
8. Ciruga menor programada como: ciruga de frenillo,
extraccin de un mesiodent u otro diente incluido, exo-
doncias necesarias, etc.
9. Lavado de cavidad oral y aplicacin de flor, princi-
palmente en caries incipiente con manchas blancas en
superficies lisas.
10. Retir del tapn nasofarngeo.
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS
1. Dieta blanda.
2. Prescripcin de analgsico y/o antibiticos segn el
caso.
3. Informar a los padres sobre el tratamiento realizado
y necesidades futuras.
4. Concretar cita de control en los ocho das siguientes.
5. Educacin en higiene oral y hbitos alimenticios
(tanto a los padres como al nio).
6. Revisiones peridicas.
RELACIONES LEGALES EN ANESTESIA GENERAL
El primer documento necesario es el consentimiento
informado, mediante el cual, el paciente y sus familiares,
cuidadores o un abogado (en el caso de pacientes disca-
pacitados que carezcan de tutor) aceptan el tratamiento y
asumen todo tipo de complicaciones que puedan surgir
relacionados con el tratamiento dental en s o con la anes-
tesia (29).
Se prefiere que los padres firmen una hoja de consenti-
miento donde se hace un acuerdo contractual por escrito;
dando un consentimiento de la conciencia del riesgo por
la anestesia general como tal, y de los procedimientos
odontolgicos a realizar, incluyendo las exodoncias que se
ameriten segn el grado de compromiso y destruccin del
diente (30).
Es tambin obligacin del odontlogo advertir a los
pacientes acerca de los riesgos clnicos de rehusar el tra-
tamiento (29).
Se deben obtener por escrito los datos de filiacin del
paciente, que incluirn, nombre, direccin y telfono del
paciente, de su responsable legal en caso de tenerlo y del
familiar o familiares que deban ser avisados en caso de
emergencia. Tambin es necesaria una serie de informa-
cin mdica adicional que ser valorada por el anestesi-
logo y por el dentista, y que tendr como objeto prevenir
complicaciones intra y postoperatorias (29).
En todos los casos el odontlogo es el responsable de
la parte de la historia y examen fsico de su paciente. La
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Figura 6. Quirfano
equipado para
tratamientos
odontolgicos bajo
anestesia general.
Existe una camilla
articulada junto a una
unidad mvil de
ciruga oral, rayos X
intraorales y
negatoscopio, unidad
de monitorizacin
anestsica, aspiracin
quirrgica y lmpara
con una cmara de
video incorporada (29)
Figura 7.
Establecimiento de
una va perifrica e
induccin anestsica
(29)
cien-sendin.qxp 24/4/08 12:00 Pgina 108
calidad y extensin de los cuidados presta-
dos al paciente durante la hospitalizacin
dependen en accin u omisin del odont-
logo y del anestesilogo y estas acciones
pueden tener implicaciones legales compar-
tidas (30).
CONCLUSIONES
El motivo del presente trabajo ha sido reali-
zar una revisin bibliogrfica sobre las tc-
nicas de sedacin y anestesia general en el
paciente odontopeditrico, debido a que es
importante saber manejarlas cuando nos
surja la ocasin.
Actualmente no se concibe que un ser
humano sufra innecesariamente dolor o
experimente temor y ansiedad ante un pro-
cedimiento mdico o diagnstico que con
los mtodos de analgesia, anestesia y seda-
cin que tenemos en la actualidad, pueden
llevarse a cabo en entornos seguros que no
necesariamente son un hospital o un quir-
fano.
Da a da nos encontraremos con pacien-
tes sanos no cooperadores, con discapacidad
y/o enfermedades sistmicas que hacen difi-
cultoso un tratamiento dental y en los que
aplicaremos los conocimientos sobre mane-
jo de comportamiento, sedacin o anestesia
que dispongamos tanto para el manteni-
miento de su salud oral por medio de ex-
menes regulares como para los programas
de prevencin y tratamiento dental, ya que
presentan serios problemas y a su vez pue-
den ser difciles de realizar debido a las limi-
taciones en la cooperacin del nio.
La tcnica de anestesia general se consi-
dera como un ltimo recurso, cuando los
intentos de sedacin u otros mtodos, no
han sido exitosos o se consideran inapropia-
dos y de alto riesgo para el paciente.
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110 GACETA DENTAL 192, mayo 2008
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