Complicaciones Renales:

Cistitis Hemorrgica
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Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Childrens Research Hospital
Erin Gafford, Estudiante de Educacin de Oncologa Peditrica, St. Jude
Childrens Research Hospital; Estudiante de Enfermera, Escuela de Enfermera,
Universidad Union
Contenido Revisado por: Cindy Burleson, RN, MSN, MS, CPON, St. Jude Childrens Research
Hospital
Fecha de Publicacin en Cure4Kids: 6 de Junio 2008
La cistitis hemorrgica (A 1) es una situacin que vara entre disuria leve hasta hemorragia
severa debido al dao significativo de la membrana epitelial de la vejiga. Muchos agentes (A
2) teraputicos cuyos metabolitos se excretan en la orina pueden causar una reaccin
inflamatoria, irritacin y necrosis de la mucosa de la vejiga urinaria; el dao a la membrana
subsecuentemente expone los vasos sanguneos de la submucosa, causando su ruptura y
sangrado. El mismo proceso puede ocurrir cuando el paciente recibe radioterapia abdominal y/o
plvica. En nios y adolescentes, la cistitis hemorrgica suele asociarse con infeccin por
adenovirus 11 (especialmente luego del transplante de mdula sea).
Evolucin
Los pacientes en riesgo de cistitis hemorrgica son los nios y adolescentes que reciben
ciclofosfamida, ifosfamida o radioterapia abdominal y plvica como parte de su tratamiento. Los
factores de riesgo adicionales relacionados a las drogas incluyen la administracin endovenosa y
la dosificacin (cantidad y duracin de la administracin de la droga). La cistitis hemorrgica
puede ocurrir desde semanas hasta aos luego de completado el tratamiento.
Para nios que reciben tratamiento oncolgico, los factores que pueden aumentar aun ms el
riesgo de cistitis hemorrgica incluyen aquellos que influencian su estado de hidratacin tales
como la diarrea, vmitos y anorexia. El riesgo de recurrencia es mayor cuando los pacientes
reciben terapias adicionales que son txicas para la vejiga, como la radiacin luego de
completada la quimioterapia.
Los pacientes que experimentan cistitis hemorrgica se quejan de disuria, que puede ser de leve a
severa. Otras quejas incluyen la urgencia y frecuencia urinaria, ardor al orinar, incontinencia e
incapacidad de vaciar completamente la vejiga. El paciente tambin se puede quejar de dolor
abdominal o lumbar. La enfermera/o debe inspeccionar visualmente la orina del paciente para
detectar la presencia de sangre.
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La hematuria (A 3) puede variar de hematuria microscpica a orina sanguinolenta con
cogulos. La hematuria severa se puede manifestar por retencin de cogulos y hemorragia que
pone en riesgo la vida. Los anlisis de orina suelen mostrar la presencia de leucocitos, eritrocitos
y/o cogulos. El diagnstico de cistitis hemorrgica suele basarse en la informacin obtenida de
la historia del paciente, los resultados del anlisis de orina y los hallazgos de las ecografas. El
diagnstico diferencial con otras condiciones renales se establece a travs de los anlisis del
panel de resultados de laboratorio renal srico.
Planeamiento
Se debe desarrollar un plan de cuidados que se espera de los siguientes resultados.
- Prevencin de la cistitis hemorrgica en pacientes en riesgo
- Disminuir la severidad de la cistitis hemorrgica cuando esta ocurre
- Aumentar la capacidad de los pacientes y sus familias para prevenir y manejar
la cistitis hemorrgica
Implementacin
En los pacientes en riesgo de cistitis hemorrgica, los mtodos de prevencin temprana incluyen
una vigorosa hidratacin antes, durante y luego del tratamiento; la deteccin de sangre en orina
por anlisis de orina regulares (A 4) (o exmenes por tiras urinarias); y el uso de medidas de
soporte como la administracin del agente citoprotector mesna (A - 5), especialmente cuando se
utilizan altas dosis de ciclofosfamida e ifosfamida. La enfermera/o debe estar familiarizado con
los mtodos utilizados para administrar ciclofosfamida, ifosfamida y mesna para conseguir la
mayor proteccin posible. La enfermera/o debe tambin monitorizar y comparar los resultados
de los anlisis de orina con los valores basales para determinar si hay hematuria presente y/o ha
empeorado. Si el recuento de eritrocitos en orina es >50, la enfermera/o debe suspender la
quimioterapia, avisar al mdico y comenzar una hidratacin vigorosa.
La enfermera/o juega un rol importante en la prevencin y el alivio de la cistitis hemorrgica.
Para ayudar a la hidratacin, la enfermera/o puede animar al paciente para que beba lquidos
como agua, jugos y leche. La ingesta de fluidos se puede incrementar proveyendo al nio o
adolescente postres helados como helados de crema o paletas heladas. En situaciones donde la
hidratacin vigorosa se est implementando, la enfermera/o debe monitorizar al paciente en
busca de signos y sntomas de sobrecarga circulatoria (A 6) y manejarla apropiadamente. La
enfermera/o debe programar la administracin de ifosfamida y ciclofosfamida temprano en el da
(no luego de las 4:00 PM) para que los metabolitos de la droga se excreten antes de la hora de
dormir; por lo tanto, el contacto continuo de los metabolitos con la pared de la vejiga se
minimiza.
En el paciente que desarrolla cistitis hemorrgica, se suele implementar una hidratacin agresiva
junto al uso de diurticos, para prevenir la sobrecarga circulatoria. Para prevenir un mayor dao
de la vejiga se utiliza tambin la irrigacin vesical intermitente o continua (utilizando solucin
salina normal y un catter Foley de 3 vas). En los casos en los cuales el paciente desarrolla
espasmos vesicales, pueden ser efectivas las medicaciones antiespasmdicas como el cloruro de
oxibutinina (Ditropn). Si el sangrado es severo y progresivo, se pueden prescribir agentes
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fibrinolticos tales como el cido aminocaproico (cido tranexamina; Cyclocapron). El paciente
necesita estar preparado para intervenciones quirrgicas como criociruga o derivacin urinaria
(temporal o permanente). El tratamiento transfusional se puede utilizar para corregir la anemia,
la trombocitopenia y las alteraciones de la coagulacin.
Antes de que el paciente sea dado de alta, la enfermera/o debe evaluar la capacidad del paciente
y la familia para mantener una ingesta de lquidos adecuada en su casa y controlar los sntomas
que tienen influencia directa sobre el estado de hidratacin como las nuseas, los vmitos y la
diarrea.
Educacin del Paciente y su Familia
Se debe ensear al paciente y su familia conductas de proteccin como las siguientes.
- El paciente debe beber lquidos e incrementar la ingesta de los mismos antes, durante
y despus de la terapia
- El paciente debe vaciar la vejiga cada 2 horas o cuando tenga urgencia. Si el paciente
no controla esfnteres, se debe cambiar su paal tan pronto como sea posible luego de
orinar
- El paciente debe vaciar su vejiga antes de dormir
- El paciente y su familia deben reportar la aparicin de disuria o cualquier otro cambio
en el aspecto de la orina a su proveedor de salud.
Se debe enfatizar un seguimiento con los cuidados adecuados. Este debe incluir un anlisis de
orina anual. Los exmenes adicionales incluyen la citoscopa, la urografa excretora y la biopsia
vesical.
Evaluacin
Los resultados positivos deseados para el paciente y su familia son los siguientes:
- No ocurrencia de cistitis hemorrgica,
- Reduccin en la severidad de la cistitis hemorrgica,
- Ausencia de efectos tardos tales como fibrosis, reflujo o insuficiencia renal.
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Enlaces Web tiles
Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en ingls, al menos que se indique lo contrario.
Agencia de Cncer BC
Enfermera/Guas de Cuidados Prcticos
Cistitis Hemorrgica
http://www.bccancer.bc.ca/NR/rdonlyres/B5B7B276-B3C3-42A1-B446-5323CBE68609/7584/HemorrhagicCystitis.pdf
ChemoCare.com
Efectos Adversos Problemas Vesicales
http://www.chemocare.com/managing/bladder_problems.asp
eMedicine/ Cistitis por Radiacin
http://www.emedicine.com/med/topic2869.htm
Instituto Nacional de Cncer
Mesna
http://www.cancer.gov/clinicaltrials/developments/newly-approved-treatments/page23
Seminarios relacionados en www.cure4kids.org
Nota: Los siguientes Seminarios estn disponibles en ingls, al menos que se indique lo contrario
Seminario #375: Cistitis Hemorrgica luego del Transplante
Brandon Triplett, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/375
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APNDICE
A 1 Cistitis Hemorrgica - Patologa
Esta fotografa muestra una vejiga abierta. En la cistitis hemorrgica, la mucosa tiene muchas
petequias hemorrgicas y esta edematizada y congestiva.
Universidad de Tulane, Escuela de Medicina, Nueva Orleans, LA
http://www.mcl.tulane.edu/classware/pathology/medical_pathology/McPath/GR_Renal/Renal36.html
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A 2 Tratamientos de Cncer que Pueden Causar Cistitis Hemorrgica
La cistitis en los pacientes con cncer suele estar causada por el tratamiento con las drogas
quimioterpicas ciclofosfamida e ifosfamida, por la administracin del tratamiento directamente
en la vejiga, o por la radioterapia en la regin plvica.
Ciclofosfamida (Cytoxan), Ifosfamida (Ifex) y Gemcitabina (Gemzar):
Los metabolitos de estas drogas se excretan a travs del tracto genitourinario; irritan el
epitelio de la pared de la vejiga al acumularse en ella previo a la miccin.
Quimioterapia a altas dosis previa al transplante de mdula sea:
La ciclofosfamida a altas dosis, el busulfn, o una combinacin de los dos suelen
administrarse como parte del rgimen de condicionamiento previo al transplante de
mdula sea.
Instilacin intravesical
Algunas drogas se administran a travs de un catter urinario directamente en la vejiga.
Debido a que la instilacin intravesical es una forma de administracin local, el agente
quimioterpico se da a dosis completa; por ende, la droga puede irritar el epitelio vesical
y causar cistitis. Las drogas comnmente usadas en este modo son las siguientes.
Mitomicina-C (Mutamicina)
Tiotepa (Thioplex)
Doxorrubicina (Adriamicina)
Bacillus Calmette-Guerin (vacuna BCG)
Radioterapia:
La radiacin administrada directamente a la regin plvica puede daar la capa epitelial
de la vejiga y causar cistitis. Los sntomas de la cistitis causada por radiacin pueden no
aparecer hasta meses luego del tratamiento.
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A 3 Hematuria
Orina Normal Hematuria
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A 4 Anlisis de Orina
Las tiras urinarias se pueden utilizar para determinar la presencia de sangre en la orina.
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A 5 Mesna
Medline Plus
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/medmaster/a695034.html
Agencia de Cncer BC, Vancouver, BC
http://www.bccancer.bc.ca/HPI/DrugDatabase/DrugIndexPt/Mesnaoral.htm
El mesna es un agente quimioprotector que se utiliza comnmente para prevenir la cistitis
hemorrgica inducida por ifosfamida. El mecanismo de accin del mesna es la unin y la
posterior inactivacin de la acrolena, el metabolito de la ciclofosfamida y de la ifosfamida que
daa la vejiga.
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A 6 Signos y Sntomas de Sobrecarga Circulatoria
Aumento de la presin arterial
Aumento de la frecuencia cardaca
Rales hmedos detectados en la auscultacin pulmonar
Disnea, sibilancias
Cefalea
Sensacin de hinchazn
Edema postural (puede ser un sntoma tardo)
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Agradecimientos:
Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Childrens Research Hospital
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Childrens Research Hospital; Estudiante de Enfermera, Escuela de Enfermera,
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Traducido por: Damin Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina
Editado por: Mariela Fuenzalida, RN, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile
Fecha de Publicacin en Cure4Kids: 6 de Junio 2008
Cure4Kids.org
Programa de Alcance Internacional
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332 N. Lauderdale St.
Memphis, TN 38105-2794
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St. Jude Children's Research Hospital, 2008
Last printed 05/06/2008 11:48:00 a.m.
Last Updated: 28 de Mayo 2008: AS
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