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EMATURIA
H
Coordinador
M . A. de Fr utos Sa nz
Servicio de Nefrologa
Hospital Regional Carlos Haya. Mlaga
Expertos
A. N a va s- Pa rejo
Servicio de Nefrologa
Hospital Clnico Universitario. Granada
M . Pra ga Terente
Servicio de Nefrologa
Hospital 12 de Octubre. Madrid
La hematuria se caracteriza por la presencia de hemates en la orina. Se
considera normal hasta 3 hemates por campo de gran aumento; si aparecen
ms, se denomina hema turi a mi croscp i ca . Para que la orina cambie aparen-
temente de color se necesita la presencia de un mnimo de 0,5 ml de sangre
por cada 100 ml de orina. Cuando la prdida de sangre en la orina es im-
portante, hema turi a ma croscp i ca , la orina toma un color rojo oscuro (como
brandy o coca-cola) que llama fcilmente la atencin.
En la mayora de los casos, la hematuria es un hallazgo diagnstico casual
obtenido en estudios rutinarios por otros motivos.
DIAGNSTICO
El mtodo de la tira reactiva (d i p sti cks) es til para una primera valoracin y
en estudios de grandes poblaciones. La sensibilidad es del 91-100% y su
especificidad del 65-99%. Hay falsos negativos con orinas de pH < 5 (ci-
do ascrbico) y falsos positivos con mioglobina o agentes reductores (conta-
minantes y peroxidasas de origen bacteriano). Ante un test positivo hay que
solicitar el examen microscpico de una muestra de orina reciente (sedimento
urinario) que permitir adems la deteccin de otros elementos anormales
(cilindros, leucocitos, cristales, grmenes, etc.).
CAUSAS DE HEMATURIA
Existe una amplia gama de procesos que cursan con hematuria. La tabla 3.1
resume los principales trastornos responsables de hematuria que se dividen
segn su origen en g l omer ul a r es y no g l omer ul a r es.
3
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA
3 0
La hematuria es un signo muy frecuente en la mayora de los procesos glome-
rulares, tanto primarios como secundarios a enfermedades sistmicas o a tras-
tornos hereditarios. Clnicamente suele ser asintomtica, aunque a veces,
cuando se presenta de forma aguda, se asocia a dolor lumbar bilateral. Por
lo general es ms intensa y frecuente en las glomerulonefritis proliferativas
que en las no proliferativas. Es habitual la presencia concomitante de pro-
teinuria y cilindruria. En las formas proliferativas ms graves, se asocia a in-
suficiencia renal.
Las causas ms frecuentes de hematuria microscpica persistente de origen
glomerular, sin proteinuria, son la nefropata IgA y la hematuria benigna fa-
miliar, entidad de herencia autosmica dominante que se caracteriza por un
adelgazamiento difuso de la membrana basal glomerular (MBG).
Las hematurias de origen no glomerular, tambin llamadas urolgicas, pue-
den tener su origen en cualquier parte del parnquima renal o del tracto uri-
nario: pelvis renal, urteres, vejiga y uretra. Las posibles etiologas son muy
numerosas (tabla 3.1).
A diferencia de las hematurias glomerulares son con frecuencia sintomticas:
dolor lumbar unilateral tipo clico con irradiacin tpica a zona inguinal en
las litiasis o sntomas urinarios bajos como disuria, polaquiuria y tenesmo en
cistitis o interrupcin brusca de la miccin en relacin con enfermedad pros-
ttica.
En el examen de la orina se detectan alteraciones del sedimento (piuria, gr-
menes, cristaluria, hematuria franca, cogulos) que son tiles para la etiolo-
ga. La hematuria franca indolora puede hacer sospechar un proceso
neoplsico. Tambin aparece hematuria en procesos vasculares agudos como
TABLA 3.1. CAUSAS MS FRECUENTES DE HEMATURIA
Hema turia de origen glomer ula r
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis secundarias a
enfermedades sistmicas
Hematuria familiar benigna
Hema turia de origen no glomer ula r
Infecciones
Tumores (renales, vesicales, etc.)
Litiasis
Hipercalciuria/ hiperuricosuria
Enfermedad prosttica
HEMATURIA
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trombosis de la vena renal o situaciones embolgenas como fibrilacin auri-
cular que puede provocar infartos renales.
A diferencia de las hematurias glomerulares, el estudio del sedimento con
microscopio de contraste de fases revela una morfologa normal de los eri-
trocitos.
Existen otras causas de hematuria de difcil diagnstico y que requieren ex-
ploraciones ms complejas. Tal es el caso de las fstulas arteriovenosas con-
gnitas o adquiridas (posbiopsia), o el sndrome de lumbalgia-hematuria
descrito sobre todo en mujeres que toman anticonceptivos orales. En esta
ltima entidad, se observa mediante arteriografa una estenosis arrosariada
de arterias renales segmentarias y lobulares, junto a isquemia segmentaria.
El sndrome parece secundario a un vasospasmo renal local que provocara
hipercoagulabilidad.
La hematuria relacionada con esfuerzo fsico es relativamente frecuente en
personas jvenes que realizan ejercicios fsicos violentos o prolongados (ft-
bol, natacin, atletismo). Si no existe otra enfermedad asociada, cede total-
mente en 24-72 horas. Debe diferenciarse de la hemoglobinuria por hemlisis
(fosforilasas) que se ponen de manifiesto con el esfuerzo. Estas dos entidades
se pueden diferenciar observando suero del paciente sin centrifugar. En el
caso de la mioglobinuria es claro, ya que la mioglobina tiene menor peso
molecular y es filtrada por el glomrulo con facilidad, mientras que si hay
hemoglobinuria el suero quedar rojizo.
En pacientes con tratamiento anticoagulante se aprecia hematuria hasta en
el 40% de los casos.
IDENTIFICACIN DEL ORIGEN DE LA HEMATURIA
Una vez detectada y confirmada la hematuria debe identificarse si la causa
es o no glomerular a fin de orientar los siguientes pasos diagnsticos.
La microscopia de contraste de fases permite una cuantificacin aproximada
y una valoracin morfolgica de los hemates. Otras tcnicas de anlisis tipo
Coulter son tiles en la prctica clnica, tanto para cuantificar la hematuria
como para valorar su morfologa y tamao.
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA
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En la hematuria glomerular, los hemates tienen que atravesar la MBG de ah
que con frecuencia se deformen o rompan, en funcin de su propia capaci-
dad de deformacin intrnseca, de las presiones originadas en la MBG por
el tamao de los poros que atraviesan y al propio engrosamiento de esta
membrana.
Adems, durante su paso por los tbulos, sufren grandes variaciones tanto de
osmolaridad como de pH y estn expuestos a la accin de diferentes enzimas
tubulares. La deteccin de hemates dismrficos o rotos es de gran ayuda para
filiar el origen glomerular de la hematuria.
En el estudio microscpico de la orina siguen siendo vlidos los mtodos de
cuantificacin propuestos por Addis. No obstante, en la recogida de mues-
tras de 12 horas se producen alteraciones en la morfologa de los hemates,
por lo que resulta de ms utilidad el anlisis de una miccin completa de dos
horas.
EVALUACIN DIAGNSTICA (ta bla 3 . 2 )
Como en todos los procedimientos diagnsticos se efectuar anamnesis y
exploracin fsica para un enfoque correcto de otras exploraciones comple-
mentarias.
En primer lugar se realizar un estudio bsico: hemograma, bioqumica san-
gunea y urinaria (calciuria, uricosuria), orina elemental con sedimento
y cultivo de orina y estudio morfolgico renal mediante radiologa simple y
ecografa.
Si aparecen datos de hematuria glomerular (proteinuria y/ o cilindros
hemticos en el sedimento), el enfoque diagnstico debe valorarse a partir
de los estudios seroinmunolgicos (serologa virus hepatitis B y C, complemen-
to, anticuerpos antinucleares [ANA], etc.).
Los estudios de imgenes bsicos (radiografa simple de abdomen y
ecografa) se emplean para detectar litiasis, quistes, hidronefrosis, masa re-
nal, etc.
En caso de microhematuria persistente aislada debe determinarse calciuria
y uricosuria en orina de 24 horas. Inicialmente descritas en nios, tambin
HEMATURIA
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Ana mnesis
Antecedentes fa milia res (sndrome de Alport, poliquistosis renal, enfermedad de la membrana
basal adelgazada, litiasis de repeticin, etc.)
Sntoma s
Disuria (infeccin urinaria, prostatitis)
Hema turia y dolor lumba r unila tera l (litiasis, lumbalgia-hematuria, hidronefrosis, fibrilacin
auricular, embolismo, trombosis venosa aguda)
Hema turia ma croscpica indolora (neoplasia)
Sndrome constituciona l (infeccin, tuberculosis, VIH, cncer, colagenosis, vasculitis)
Dolores a r ticula res (colagenosis, vasculitis)
Prpura (Schnlein-Henoch, crioglobulinemia)
Sordera (sndrome de Alport)
Sndrome febril (extraccin dental, endocarditis, osteomielitis)
Ejercicio (hematuria postesfuerzo)
F rma cos
Tratamiento anticoagulante
Nefritis intersticial
Anticonceptivos orales (sndrome lumbalgia-hematuria)
Ciclofosfamida (cistitis hemorrgica)
Ex plora cin fsica
Hiper tensin a r teria l (enfermedades renales primitivas)
Piel (equimosis, petequias, exantema, prpura, angioqueratoma, etc.)
O jos (anomalas corneales, cristalino, fondo de ojo)
Ritmo ca rda co (embolismo renal)
Soplo ca rda co (endocarditis)
Soplo a bdomina l- lumba r (fstula arteriovenosa renal)
M a sa rena l (cncer, poliquistosis renal)
Globo vesica l (obstruccin uretral)
Ta cto recta l (prostatitis, hipertrofia prosttica, cncer)
M ea to uretra l (uretritis, lcera del meato)
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
TABLA 3 .2 . ENFOQUE DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA
son causa frecuente de microhematuria en adultos por la formacin de
microcristales que lesionan los tbulos renales.
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA
3 4
En los casos en que el estudio inicial sea negativo, se lleva a cabo una prue-
ba del sedimento a varios miembros de la familia. Si hay otros casos de
microhematuria aislada, la posibilidad de hematuria familiar benigna es
considerable. Si no tiene carcter familiar, el estudio morfolgico de los he-
mates facilitar la distincin entre origen glomerular o no glomerular. La
presencia de ms del 70% de hemates con formas anmalas sugerir el ori-
gen glomerular de esa hematuria. Sin embargo, la diuresis forzada por diu-
rticos permite el paso rpido de hemates por los tbulos renales sin gran-
des modificaciones de pH o presiones osmticas, por lo que aparecen sin al-
teraciones en el sedimento urinario.
La indicacin de biopsia renal no es absoluta. Su inters es bsicamente diag-
nstico, aunque implica decisiones teraputicas agresivas con frmacos
inmunosupresores (riesgo/ beneficio). Depender de los protocolos concretos
de actuacin y del grado de apoyo al diagnstico de otras pruebas comple-
mentarias.
En caso de hematuria no glomerular, se consideran otras pruebas (urografa
intravenosa [UIV]), tomografa computarizada [TC], arteriografa, citologa,
etc.) segn la orientacin diagnstica del paciente. Si se sospechan trastor-
nos de la coagulacin, se solicitarn pruebas especficas de coagulacin que
puedan dirigir el diagnstico hacia procesos ms definidos como enfermedad
de Von Willebrand, dficit fibringeno, trombocitopata, etc.
En nios, los anlisis para valorar una microhematuria se repiten varias ve-
ces, ya que no es rara la presencia de microhematuria intermitente.
El estudio de hematurias en adultos suele ser ms complejo. El sexo y la edad
son factores a considerar. La presencia de neoplasias es ms frecuente en
mayores de 45 aos con factores de riesgo asociados (tabaquismo) y ms
rara en adultos jvenes.
Los pros y contras de las pruebas complementarias a realizar se valorarn con
el paciente y/ o su familia. Si despus de un estudio exhaustivo se obtiene
como resultado la negatividad o normalidad, la regla a seguir es una eva-
luacin completa del paciente cada 6 a 12 meses durante dos o tres aos
(fig. 3.1).
HEMATURIA
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BIBLIOGRAFA
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textbook of clinical Nephrology, 1. ed. Oxford, Nueva York, Tokio: Oxford
University Press,1992.
FIGURA 3.1.
Algoritmo dia gnstico.
HTA: hipertensin arterial.
Tira reactiva: (+) hematuria
Falsa hematuria (uretrorragia, menstruacin)
Hi stori a y exp lora ci n fsi ca : (antecedentes personales y familiares,
sndrome febril, frmacos, HTA, edemas, lesiones cutneas, artralgias
Sed i mento uri na ri o: confirmacin de hematuria
Estud i o b si co: hemograma, bioqumica sangre y orina,
urocultivo, calciuria, uricosuria, radiografa de abdomen, ecografa
Microhematuria + proteinuria
Estudio familiar
Hema tura
proba blemente
no glomerula r
Microhematuria aislada
Eritrocitos
dismrficos
Eritrocitos
no dismrficos
Hema turia de
proba ble origen
glomerula r
Hema tura
fa milia r
benigna