FARMACIA COMUNITARIA

El dolor odontolgico es un motivo

frecuente de consulta en la oficina
de farmacia. El objetivo de este
artculo es revisar las causas, el
diagnstico diferencial, la clnica y
el tratamiento de este tipo de
algia. Su conocimiento permitir al
farmacutico tratar el sntoma en
su fase aguda, orientando al
paciente hacia el profesional de la
salud adecuado para el tratamiento
de la patologa que lo origina.
E
l dolor del rea orofacial, jun-
to con las cefaleas, es una de
las algias ms frecuentes en la
poblacin, presentando una
incidencia en el mundo occidental de
un 70%-89% en varones y un 77%-
97% en mujeres.
El dolor local orofacial es un pro-
blema complejo, en el que pueden
estar implicadas diversas regiones
anatmicas y que puede responder a
diferentes etiologas: neurolgica,
vascular, tumoral, traumtica, iatrog-
nica y dental, entre otras. No obstante,
las algias faciales se deben en su
mayora (%) a causas de origen dental
(caries, pulpitis, flemones y enferme-
dad periodontal), esto es, dolor odon-
tolgico.
Dolor odontolgico
Prevencin
y tratamiento
M. ANTONIA DEZ GARCA Doctora en Farmacia. Farmacutica comunitaria.
ITZIAR ARTEAGOITIA CALVO Doctora en Medicina. Especialista en Estomatologa. Universidad del Pas Vasco.
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AUTOMEDICACIN
El dolor odontolgico es uno de los sn-
tomas que se trata con ms frecuencia
al margen de los profesionales de la
salud. A menudo el paciente recurre a
la automedicacin con antiinflamato-
rios, analgsicos y antibiticos de su
botiqun domstico, lo que puede per-
petuar y agravar problemas que hubie-
ran podido tener un fcil tratamiento.
Por otra parte, el uso prolongado de
estos frmacos puede encubrir procesos
graves de tipo tumoral, infeccioso, trau-
mtico o degenerativo. Si el dolor
odontolgico se maneja mal y no se
investigan y tratan sus causas de forma
adecuada, es posible que el cuadro cl-
nico evolucione a estadios de mayor
gravedad.
BASES ANATMICAS Y
NEUROFISIOLGICAS
La va de la sensibilidad dolorosa en la
regin orofacial consta de: receptor
perifrico (nociceptor), una primera
neurona situada en un ganglio sensiti-
vo perifrico, una segunda neurona
localizada en el istmo enceflico, una
tercera neurona en el tlamo y final-
mente, una proyeccin cortical.
Conduccin perifrica de los
estmulos dolorosos
El estmulo generado en el noci-
ceptor es vehiculizado hacia el sis-
tema nervioso central por las prolon-
gaciones perifrica y central de la
primera neurona; sta se localiza fun-
damentalmente en el ganglio de Gas-
ser. Del borde posterior de este ganglio
nace la raz sensitiva del nervio trig-
mino. La raz sensitiva se incorpora al
istmo enceflico por la protuberancia.
En la regin orofacial existen tambin
territorios inervados por otros nervios:
nervio glosofarngeo, nervio auricular
del vago, auriculotemporal del mandi-
bular, rama auricular del facial y rama
cutnea del plexo cervical.
Conduccin central del estmulo
doloroso
Una vez incorporadas las fibras al ist-
mo enceflico, se aaden a la raz des-
cendente del nervio trigmino. La ter-
cera neurona de la va dolorosa
procedente de la regin orofacial se
localiza en el ncleo ventropostero-
medial del tlamo. La regin de la
corteza cerebral donde se proyecta la
sensibilidad dolorosa es el rea soma-
tosensorial primaria, que se localiza
en el lbulo parietal y la secundaria.
La sensacin de dolor difuso y vago
se hace consciente en el tlamo y la
corteza interviene en sensaciones que
requieren discriminacin.
Modulacin del dolor
Se puede producir tanto a nivel perif-
rico como en el sistema nervioso cen-
tral.
El nervio trigmino es, por tanto, el
principal responsable de la sensibili-
dad exteroceptiva y propioceptiva de
la regin ceflica y es el encargado de
llevar hacia el sistema nervioso central
todas aquellas sensaciones de dolor,
temperatura, tacto y presin que se
originan en la regin orofacial.
CLASIFICACIN DEL DOLOR
ODONTOLGICO
Una clasificacin general de las algias
orofaciales en funcin de su proceden-
cia establece dos grandes grupos:
dolor somtico orofacial y dolor neu-
rgeno orofacial.
El dolor neurgeno orofacial inclu-
ye las psicalgias, dolores vasculares,
neuralgias, herpes, cefaleas, etc.
El dolor somtico puede responder
a patologas diferentes (inflamatorias,
traumticas, tumorales, degenerativas,
etc.) en diferentes localizaciones:
mucosas, lengua, glndulas salivares,
articulacin temporomandibular dien-
tes y periodonto.
Respecto al dolor odontolgico, en
funcin de las estructuras implicadas,
se clasifica en los tipos que aparecen
reflejados en la tabla I.
CLNICA, ETIOLOGA Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR
ODONTOLGICO
En este apartado cabe abordar el dolor
de origen dentario, el de origen perio-
dontal y el asociado a intervenciones
de ciruga dental e implantologa.
Dolor dentario
Comprende, a su vez, los siguientes
tipos de algias:
Dolor dentinario
Presenta las siguientes caractersticas:
Etiologa: puede presentarse como
consecuencia de una caries, por abra-
sin dental, por erosin qumica, por la
atricin de la cavidad pulpar (figs. 1 y
2), especialmente en pacientes de edad
avanzada o por maniobras operatorias.
Clnica: se manifiesta como un
dolor provocado, agudo y fugaz, que
dura mientras se mantiene el estmulo
externo (fro, dulces).
Tratamiento: para su control
deben restaurarse los procesos des-
tructivos del esmalte mediante mate-
riales de obturacin y proteccin del
complejo pulpodentinario. En las
lesiones por cepillado que cursen con
hipersensibilidad dentinaria deber
educarse al paciente para evitar que
siga la alteracin y sellar los tbulos
dentinarios mediante un adhesivo den-
tinario eficaz o bien tratarlo mediante
la aplicacin de fluoruros, cloruro de
estroncio y/o nitrato potsico en forma
de colutorios y pastas dentfricas.
Dolor pulpar
Se caracteriza por:
Etiologa: se produce por la
accin de agentes bacterianos, mecni-
cos, qumicos, iatrognicos o protsi-
cos, que actan sobre la pulpa dental
originando inflamacin del tejido
conectivo pulpar de forma reversible o
irreversible. Habitualmente la pulpitis
DOLOR ODONTOLGICO
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Fig. 1. Abrasin en los cuellos
Fig. 2. Abrasin dental en paciente
bruxista
Tabla I. Tipos de dolor
odontolgico en funcin de las
estructuras implicadas
Dolor de origen dentario
Dolor dentinario
Dolor pulpar
Dolor periapical
Dolor de origen periodontal
Periodontitis
Absceso periodontal agudo
Gingivitis ulceronecrotizante aguda
Pericoronaritis aguda
Ciruga dental e implantologa
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no es aguda; la exacerbacin de la
inflamacin crnica produce el cuadro
agudo. Cuando la pulpitis es de origen
infeccioso, el cuadro inflamatorio de
evolucin aguda o crnica, depender
de las caractersticas de los agentes
bacterianos (fig. 3).
Clnica: se caracteriza por un
dolor intenso, espontneo, contnuo o
pulstil, irradiado y que se incrementa
con la estimulacin trmica. El dolor
cede con la aplicacin de fro. Es una
de las causas ms frecuentes de llama-
das telefnicas de carcter urgente en
la consulta del odontlogo, siendo
causa de absentismo laboral de origen
odonto-estomatolgico.
Tratamiento: la analgesia en el
dolor pulpar se consigue con el drena-
je del edema seroso intrapulpar. Para
ello, en el tratamiento de urgencia de
las pulpitis se realizar apertura came-
ral y pulpectoma, previa anestesia
local. El control del dolor depender
del tipo de pulpitis. En la tabla II se
indican los diferentes tratamientos. En
las situaciones clnicas en las que hay
mayor presencia bacteriana, adems
del empleo de analgsicos-antiinfla-
matorios, ser preciso el empleo de
antibiticos (amoxicilina oral 3 g/da/7
das; en caso de alergia a penicilina,
clindamicina oral 30 mg/8 h/7 das o
eritromicina oral 1g/8 h/7 das).
Dolor periapical
Presenta las siguientes caractersticas:
Etiologa: la evolucin de la pul-
pitis aguda no tratada es la necrosis de
la pulpa, con destruccin del tejido
conjuntivo e intensa colonizacin
microbiana. Cuando se involucran los
tejidos periapicales, la gran actividad
leucocitaria como consecuencia de la
invasin bacteriana en el peripice
provoca la formacin de pus. El exu-
dado purulento puede encontrar diver-
sos caminos de drenaje, dando lugar al
absceso apical agudo (fig. 4).
Clnica: el dolor periapical se
caracteriza por ser muy intenso, puls-
til, y se incrementa a la palpacin y la
percusin. Puede ir asociado a signos
como rubor, tumor y fiebre, con posible
afectacin del estado general. La evolu-
cin puede derivar en un cuadro infla-
matorio asintomtico de carcter crni-
co, o bien en un cuadro clnico con
formacin de pus continuo que drena a
travs de una fstula a la cara (fig. 5) o,
con mayor frecuencia, a la cavidad oral.
Tratamiento: en la tabla III se
resumen los principales tratamientos.
El tratamiento de urgencia pretende
abrir una va de drenaje de la colec-
cin purulenta del absceso periapical
agudo o del absceso circunscrito (fle-
mn).
El tratamiento farmacolgico puede
requerir el empleo de antibiticos,
diferentes segn la severidad del cua-
dro: cuando el proceso se encuentra en
estadios iniciales ser suficiente la
amoxicilina oral 3 g/da/7 das; en caso
de alergia a penicilina, clindamicina
oral 300 mg/8 h/7 das o eritromicina
oral 1 g/8 h/7 das). En estadios avan-
zados con celulitis, debido a la poten-
cial gravedad del cuadro, ser preciso
el empleo de amoxicilina ms cido
clavulnico 500-875/125 mg/8 h ms
metronidazol 500 mg/8h durante 7
das. En caso de alergia a la penicilina,
eritromicina 500 mg/8 h ms metroni-
dazol 500 mg/8 h durante 7 das.
Dolor de origen periodontal
Es menos intenso que el dolor de ori-
gen dentario, y responde a diferentes
patologas.
Periodontitis
Esta afeccin puede describirse como
sigue:
Etiologa: la periodontitis aguda
es de origen bacteriano y existen
varios tipos en funcin de su etiologa,
progresin y respuesta al tratamiento.
Clnica: es un proceso irreversi-
ble, caracterizado por inflamacin de
la regin gingival, con prdida de
DOLOR ODONTOLGICO
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Tabla II. Tratamiento de las pulpitis
Pulpitis reversible Pulpitis irreversible
Sintomtica Asintomtica
Serosa Seropurulenta Crnica Necrosis pulpar
Tratamiento de urgencia Ninguno S S Ninguno Ninguno
Tratamiento farmacolgico No AINE AINE No Cobertura
Cobertura Cobertura antibitica
antibitica antibitica
Tratamiento endodncico No S S S S
Fig. 3. Caries Fig. 4. Drenaje Fig. 5. Drenaje finalizado
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tejido conectivo de insercin, presen-
cia de bolsas periodontales, movili-
dad dentaria y dolor. La inflamacin
gingival presenta hiperemia, exudado
y edema de los tejidos que rodean al
diente; la enca aparece sangrante. El
dolor no es muy intenso, sino sordo y
profundo. El dolor a la percusin es
ligero o inexistente; se describe como
sensibilidad a la palpacin, a la mas-
ticacin, a los cambios trmicos, etc.
Tratamiento: se basa en medidas
de higiene, correcto cepillado y utiliza-
cin de colutorios y/o geles de clorhe-
xidina. El tratamiento mecnico inclu-
ye raspado y alisado radicular, curetaje
de tejidos blandos, gingivoplastia inter-
dental y tcnicas de regeneracin guia-
da cuando est indicado. El tratamiento
antibitico se realiza con metronidazol
500 mg/2 veces al da/7 das.
Absceso periodontal agudo
Puede describirse con los siguientes
rasgos:
Etiologa: se produce como conse-
cuencia de la interrupcin del drenaje
hacia el exterior del exudado inflamato-
rio procedente de las bolsas periodonta-
les profundas en pacientes con una
enfermedad periodontal avanzada.
Clnica: existe una bolsa periodon-
tal profunda con exudado inflamatorio
en su interior, con el orificio de drenaje
cerrado. Se puede presentar el absceso
de los tejidos de soporte junto a la regin
lateral de la raz (fig. 6) y tambin en la
pared blanda de una bolsa profunda. El
dolor es agudo, pulstil, localizado en la
regin gingival del diente afectado.
Tratamiento: requiere drenaje del
pus, junto con tratamiento antibitico
y analgsico, as como la instauracin
de una correcta higiene dental.
Gingivitis ulceronecrotizante aguda
Presenta las siguientes caractersticas:
Etiologa: entre los factores cau-
santes o predisponentes estn la infec-
cin por fusoespiroquetas, el tabaco, la
mala higiene, el estrs, el hacinamien-
to, el sida, etc.
Clnica: se produce principal-
mente en adultos jvenes. Clnica-
mente se caracteriza por un enrojeci-
miento agudo y doloroso de la zona
gingival, especialmente de las papi-
las interdentarias, generalmente aso-
ciada con la presencia de placa y
clculo.
Tratamiento: requiere la aplica-
cin de analgsicos, antibiticos, bien
metronidazol 1 g/da/7 das o bien
tetraciclinas, higiene profesional y rei-
niciar una correcta higiene dental.
Pericoronaritis aguda
Se caracteriza por:
Etiologa: se produce por la infla-
macin bacteriana del tejido gingival
que rodea a un diente parcialmente
erupcionado, con mayor frecuencia en
los terceros molares inferiores.
Clnica: la enca que rodea al
diente est inflamada, edematosa,
hiperplsica y los mrgenes gingivales
exprimen un exudado seropurulento.
El dolor puede variar desde ligero a
intenso. Puede cursar con fiebre, leu-
cocitosis y flemn.
Tratamiento: antibitico empri-
co, drenaje y, una vez que haya cedido
la clnica, extraccin del diente cau-
sante.
Dolor en ciruga dental e implanto-
loga
Despus de las intervenciones de ciru-
ga dental e implantologa, es frecuente
la presencia de dolor. La sensacin
dolorosa no slo se debe al trauma qui-
rrgico, sino que influye en su intensi-
dad la flora bacteriana de la herida.
El dolor ms intenso se produce
durante las primeras 24-72 horas, es de
carcter localizado y disminuye despus
paulatinamente. Si a partir del tercer da
persiste, o aumenta, puede indicar un
proceso infeccioso sobreaadido.
El tratamiento analgsico debe ins-
taurarse de forma pautada, antes de
que desaparezca el efecto de la aneste-
sia.
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DEL DOLOR
ODONTOLGICO
Son mltiples los estudios que avalan
la eficacia de los analgsicos-antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE) en el
control del dolor odontolgico. Los
AINE ms utilizados para controlar el
dolor dental son: salicilatos y deriva-
dos (diflunisal) derivados arilpropini-
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DOLOR ODONTOLGICO
Tabla III. Tratamiento en las infecciones periapicales
Pulpitis apical Periodontitis apical irreversible (PAI)
reversible
PAI sintomtica PAI asintomtica
Serosa Purulenta Supurada Granulomatosa
Tratamiento de urgencia No S S Ninguno Ninguno
Tratamiento farmacolgico AINE AINE AINE No No
Cobertura Cobertura
antibitica antibitica
Tratamiento endodncico No S S S S
Fig. 6. Absceso
El dolor odontolgico
es un signo que responde
a etiologas diversas,
no siempre infecciosas
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cos (ibuprofeno, dexibuprofeno, keto-
profeno, dexketoprofeno, naproxeno),
derivados arilacticos (diclofenaco,
ketorolaco, nabumetona), oxicams y
anlogos (piroxicam, meloxicam,
nimesulida), inhibidores selectivos de
la COX-2 (celecoxib y rofecoxib, aun-
que actualmente en Espaa slo tienen
licencia de uso en dolor crnico, no
agudo). Actualmente, uno de los
AINE ms empleados es el ibuprofeno
a dosis de 400 mg/4-6 h, mostrando
buena eficacia analgsica.
En el grupo de los analgsicos antipi-
rticos se incluyen el paracetamol (1 g/6-
8 h) y el metamizol (575-2.000 mg/8 h).
El tratamiento del dolor odontolgi-
co debe pautarse de forma que el inicio
sea inmediato, con el objeto de conse-
guir su mxima eficacia analgsica. En
el perodo agudo puede no ser suficien-
te el AINE, emplendose analgsicos
de rescate como opiceos menores
(codena a dosis de 60 mg/4h).
En el control del dolor dental pos-
quirrgico, la etiopatogenia del dolor
est intrnsecamente relacionada con el
edema que se produce. Los antiinfla-
matorios esteroideos (glucocorticoides)
son los ms potentes, aunque son poco
utilizados por sus efectos secundarios.
S se emplean en el control del edema
posquirrgico en ciruga dental com-
pleja. Pueden utilizarse por va intra-
muscular, inyectados en la zona quirr-
gica inmediatamente finalizada la
extraccin, por va oral o intravenosa.
Cuando el origen del dolor es infec-
cioso, ser necesario, adems del trata-
miento pautado con analgsicos, el
empleo de antibiticos sistmicos. Si
bien en su inicio la patologa infeccio-
sa dentaria es de predominio aerobio,
en la infeccin odontgena aguda con
participacin de tejido celular se acep-
ta que el patrn bacteriolgico es mix-
to con predominio anaerobio. En base
a ello y a las diferentes fases, es posi-
ble establecer pautas de tratamiento
antibitico de forma emprica.
La tabla IV recoge una relacin de
las pautas de tratamiento antibitico
emprico ms utilizadas en las infec-
ciones de origen odontgeno que se
presentan a nivel ambulatorio. Se des-
criben tambin pautas alternativas para
pacientes alrgicos a penicilina (todas
ellas administradas por va oral).
El tratamiento se inicia con antibi-
ticos dirigidos a eliminar la flora de
predominio aerobio y si el proceso se
presenta en estadios ms avanzados, se
incorporan frmacos capaces de actuar
contra patrones bacteriolgicos mix-
tos, de predominio anaerobio.
CONCLUSIONES
El dolor odontolgico es una de las
principales causas de demanda de
automedicacin en la oficina de far-
macia y es un signo que responde a
etiologas diversas no siempre infec-
ciosas. Para tratar correctamente al
paciente, es imprescindible el diagns-
tico previo al tratamiento.
El empleo prolongado de analgsi-
cos-antiinflamatorios puede controlar
el sntoma, pero tambin enmascarar
determinadas patologas, permitiendo
que se cronifiquen y sean irreversibles
(pulpitis, infeccin periapical).
La infeccin dental no tratada de
forma adecuada (tratamiento farmaco-
lgico y odontolgico oportuno) evo-
luciona a cuadros de mayor gravedad
o bien a la cronicidad, por lo que es
fundamental no dispensar antibiticos
sin la prescripcin previa del odont-
logo.
Por lo tanto, en nuestra actuacin
profesional hemos de ser extremada-
mente tenaces, con el objetivo de con-
seguir que el paciente que acude a la
farmacia con un cuadro de dolor odon-
tolgico agudo visite al odontlogo
para que l establezca un diagnstico
diferencial y prescriba el tratamiento
adecuado.
El farmacutico puede realizar una
importante tarea de educacin sanitaria
en este campo, orientando al paciente
desde los primeros sntomas.
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DOLOR ODONTOLGICO
42 FARMACIA PROFESIONAL VOL 18 NM 9 OCTUBRE 2004
Tabla IV. Pautas de tratamiento antibitico emprico ms utilizadas
en las infecciones de origen odontgeno
Procesos infecciosos circunscritos en fase serosa:
Pauta 1 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h
Pauta 2 Clindamicina 150-450 mg/6 h
Procesos infecciosos circunscritos en fase seropurulenta:
Pauta 1 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h
Pauta 2 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h +metronidazol 500 mg/8 h
Pauta 3 Clindamicina 150-450 mg/6 h
Pauta 4 Clindamicina 150-450 mg/6 h +metronidazol 500 mg/8 h
Procesos en fase purulenta que afectan a espacios celulares accesibles (flemn):
Pauta 1 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h +metronidazol 500 mg/8 h
Pauta 2 Clindamicina 150-450 mg/6 h +metronidazol 500 mg/8 h
El empleo prolongado
de analgsicos puede
enmascarar
determinadas patologas,
permitiendo
que se cronifiquen
y sean irreversibles
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