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. El formulario debe estar firmado por el mdico tratante y el paciente que reali za la presentacin.
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DIAGNSTICO (Marcar con una X a la izquierda de la/s patologa/s informada/s)
Arritmia
Insuficiencia Coronaria
Insuficiencia Cardaca
Enfermedades Reumticas
Hipertensin Arterial
Diabetes Tipo I
Diabetes Tipo II
Dislipemia
Hiperuricemia
Enfermedad Inf. Crnica
Intestinal
Asma
EPOC
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Psicopatologa (Diag DSM IV)
Cdigo
Anticoagulacin
Parkinson
Epilepsia
Glaucoma
Gota
DATOS DEL MDICO TRATANTE
Apellido y Nombre:
Lugar y fecha de presentacin
Firma del Paciente Firma y sello del Mdico Tratante
: a i c n i v o r P : a l u c r t a M e d o r e m N : a l u c r t a M MN MP
Nmero de Prestador:
Apellido y Nombre:
: o d a i l i f A e d N : o t n e i m i c a N e d a h c e F Sexo: Hombre Mujer
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
PROGRAMA MDICO DE PATOLOGAS CRNICAS
Resolucin 310 y Anexas
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