1.

Introduccin y Objetivos

Aunque las empresas dispongan y utilicen un buen sistema de gestin de la
prevencin de los riesgos laborales en el centro de trabajo, los incidentes y
accidentes siguen ocurriendo. Por este motivo se debe investigar y analizar lo
ocurrido, con el objeto de adoptar las medidas correctoras que eviten su repeticin
o la aparicin de consecuencias ms graves.
El propsito de una investigacin no es buscar culpables, sino descubrir las
causas reales que han producido el accidente, para corregirlas, ya que de otra
forma el resultado ser que los accidentes y con mayor motivo los incidentes, se
oculten en lugar de ser investigados.

La investigacin de accidentes constituye una tcnica de anlisis de los accidentes
laborales ocurridos (tcnica analtica posterior al accidente), a fin de conocer el
cmo y el por qu han ocurrido.
Los objetivos que se pretenden de la investigacin es conocer los hechos y
deducir las causas para, a partir de estos datos, haciendo uso de otras tcnicas de
seguridad, llegar al objetivo final de sta, la eliminacin de las causas y la
supresin o reduccin de los riesgos de accidentes.

2. Descripcin del accidente:

De acuerdo con la versin de los hechos relatada por las personas entrevistadas,
el Seor Eduardo Castro, Felipe Perdomo y Andrs Riaos compaeros de
trabajo, as como la del Supervisor en cargado Alberto Guarn, ste ocurri de la
siguiente forma:

Sobre las 14:00 Horas del da Jueves 18 de Marzo de 2013, se estaban llevando a
cabo los trabajos de perforacin para captacin de aguas subterrneas en la finca
la Primavera, en el municipio de Rivera Departamento del Huila a 24 Kilmetros
de la Ciudad de Neiva; Dicha parcela es propiedad de la Seora Natalia Ramrez.

Segn proyecto presentado se pretenda perforar un pozo para captar agua
potable.

Durante el desarrollo del trabajo de perforacin, el operario accidentado Carlos
Puentes, comunic a su compaero Felipe Perdomo, que haba una fuga de
aceite, subiendo a la parte superior del camin para comprobar el origen de dicha
fuga, siendo esta en una vlvula junto a la bomba de refrigeracin, por lo que
intenta repararla con el equipo en marcha. Realizando dicha operacin se le
resbala la mano izquierda introduciendo la mano en las aspas del ventilador la
cual le corta tres dedos.

Segn declaraciones del compaero Felipe Perdomo que se encontraba en el
momento del accidente, el accidentado estaba muy nervioso, cayendo al suelo al
saltar desde lo alto de la mquina, pero siendo consciente en todo momento de lo
sucedido.
Tras lo sucedido el compaero del accidentado detuvo la perforadora y evacu
mediante vehculo al centro de salud ms cercano, avisando al Supervisor en
cargado, al Ingeniero de HSE y a los Servicios de Emergencias.


3. Procedimiento para hacer una investigacin, Establecer las Causas:

Debemos recordar que se trata de una investigacin como cualquier otra. Por lo
tanto, tendremos que responder las mismas preguntas que toda investigacin trata
de contestar. Pero, Cul es la mejor forma de hacer la investigacin?
Debemos responder las siguientes preguntas:

1.- Quin es el accidentado?
El Seor Carlos Puentes con 40 Aos de Edad y 20 aos de Experiencia en el
trabajo de perforacin de Pozos.

2.- Dnde ocurri el accidente?
En la Finca la primavera, en el municipio de Rivera Departamento del Huila a 24
Kilmetros de la Ciudad de Neiva; Dicha parcela es propiedad de la Seora
Natalia Ramrez, donde se perfora un pozo para captar agua potable.

3.- Cundo ocurri el accidente?
Sobre las 14:00 Horas, del da Jueves 18 de Marzo de 2013, estaba lloviznando.

4.- Cmo ocurri el accidente?
Haba una fuga de aceite y quiso corregirla subiendo a la parte superior del
camin para comprobar el origen de dicha fuga, siendo esta en una vlvula junto
a la bomba de refrigeracin, por lo que intenta repararla con el equipo en marcha;
Realizando dicha operacin se le resbala la mano izquierda introduciendo la mano
en las aspas del ventilador la cual le corta tres dedos.

5.- Por qu ocurri el accidente?
Debemos visualizar con ella los actos y las condiciones subestndares que
contribuyeron a que el accidente tuviera lugar, a los factores personales y del
trabajo. Es normal que se presenten los dos tipos de causas en los accidentes.
Ambos deben quedar totalmente clarificados con el fin de poder dirigir con
eficiencia la futura accin correctiva.
Para la determinacin de las causas del accidente se ha recurrido a la obtencin
del denominado rbol de causas o rbol causal, donde partiendo de las
consecuencias (lesin) y utilizando un camino inverso a la secuencia de los
hechos, podemos detectar cada uno de los antecedentes que permitan la
deduccin de las causas desencadenantes del accidente.
























Accidente (Lesin)
Atrapamiento de dedos en
maniobra de perforacin y
heridas en la primera falange
de los tres dedos centrales
de la mano derecha.
Resbala la mano del
accidentado al intentar
arreglar fuga de aceite en
la vlvula y se introduce en
ventilador, entrando en
contacto con las aspas.
Falta de proteccin
(Resguardo fijo y
envolvente del ventilador
del sistema de
refrigeracin).
Falta de observacin por
parte del operario del
riesgo de Atrapamiento de
partes activas de la
perforadora.-
Deficiente estado del
equipo de trabajo, falta
de mantenimiento.
Falta de formacin del
operario de disposiciones
de seguridad en el manejo
seguro de equipos de
trabajo.
a. Falta de conocimiento (No sabe)
b. Falta de motivacin o actitud indebida. (No quiere)
c. Falta de capacidad fsica o mental (No puede)

6.- Quines fueron los testigos del accidente?
De acuerdo con la versin de los hechos relatada por las personas entrevistadas,
son compaeros de trabajo del accidentado.

El Seor Eduardo Castro 34 aos de edad, y 12 aos de experiencia en
perforacin de pozos.

El Seor Felipe Perdomo 30 aos de edad, y 10 aos de experiencia en
perforacin de pozos.

El Seor Andrs Riaos 27 aos de edad, y 6 aos de experiencia en perforacin
de pozos.

Los testigos son tambin la fuente de informacin del accidente. Para contestar las
preguntas planteadas, el supervisor debe recurrir a todas las fuentes de
informacin que estn a su alcance.
Dichas fuentes son:
a.- La entrevista a los testigos y al lesionado.
b.- El estudio del sitio del accidente
c.- El estudio de los equipos y herramientas involucrados.
d.- Reconstitucin del accidente
Generalmente con los tres primeros medios, se logra en la mayora de las veces
aclarar los detalles del accidente. Slo en caso de que persistan dudas, el
supervisor debe recurrir a la cuarta fuente, teniendo especial cuidado en no repetir
el acto o condicin subestndares que dio origen al accidente.
Nunca se deben entrevistar a los testigos juntos, y ojal tampoco comenten el
accidente entre ellos antes de la entrevista, por los posibles cambios en la
declaracin.

4. Conclusiones del informe de la investigacin del accidente:

De la investigacin del presente accidente, las observaciones y valoraciones de
las declaraciones y analizado el accidente como tcnica analtica de seguridad a
posteriori, sin intentar delimitar responsabilidades y de forma objetiva, parece
desprenderse que la causa ms probable de ocurrencia del mismo es la falta de
proteccin (resguardo fijo y envolvente) del ventilador (sistema de refrigeracin),
as como imprudencia cometida por el propio accidentado, pudiera entenderse por
falta de formacin, al no paralizar la mquina (perforadora) cuando se va a realizar
alguna operacin mecnica de revisin, ajuste, mantenimiento, etc...En el equipo
de trabajo.


5. Medidas preventivas y correctoras:

Se deben adoptar las siguientes medidas:

1) Colocacin de las protecciones en el ventilador del sistema de refrigeracin
del tipo resguardos fijos y envolventes.

2) Elaborar un procedimiento de Seguridad sobre el manejo seguro de
mquinas perforadoras. Una vez aprobada deber ser conocida por los
trabajadores a los que les afecte.

3) Elaborar un procedimiento de Seguridad sobre el mantenimiento de los
sistemas que componen el conjunto de la perforadora, control de fugas, etc.

4) Revisin y Actualizacin de la evaluacin de riesgos laborales.

5) Sealizacin en el equipo de trabajo de los riesgos existentes,
concretamente la seal de riesgo de atrapamiento en un lugar adecuado
para su visualizacin por los operadores de la mquina.

6. Conclusiones:

Ningn plan de control de riesgos es efectivo si no va acompaado del respaldo
de la administracin superior de la empresa, el que debe tener una presencia
clara, permanente y visible hacia los niveles inferiores de la organizacin.
De la alta direccin depende el control de los accidentes, de las perdidas, de la
reduccin de costos, etc.
La alta direccin debe preparar planes de seguridad, estndares a cumplir, debe
llevar auditoras permanentes para evaluar el sistema de seguridad en la empresa,
hacindose asesorar por un experto en prevencin de riesgos o asesor en
seguridad industrial.
Por qu es importante que una empresa afilie a sus trabajadores al Sistema
de Riesgos Laborales?

Es importante que cada empresa proteja a sus empleados mediante su afiliacin
al Sistema de Riesgos Laborales, no slo porque es una obligacin legal, sino
tambin porque la afiliacin garantizar que el trabajador no quede desamparado
frente a una situacin de origen laboral que ponga en riesgo su salud o su vida, al
tiempo que es la manera como la empresa se asegura de no tener que hacer
pagos costosos para cubrir emergencias de salud, invalidez o muerte de sus
trabajadores derivados de un accidente de trabajo o una enfermedad laboral.

Qu entidades prestan los servicios asistenciales?

Los servicios de salud que requiera un afiliado al Sistema de Riesgos Laborales,
como consecuencia de un accidente de trabajo o por enfermedad laboral, sern
prestados a travs de la EPS a la cual se encuentre afiliado el trabajador, salvo la
atencin inicial de urgencias, los tratamientos de rehabilitacin laboral y los
servicios de medicina ocupacional que podrn ser prestados por las ARL.


Qu otras obligaciones tiene el empleador?

Adems de las obligaciones de la correcta afiliacin y pago de las primas o
cotizaciones, el empleador es responsable de:

Procurar el cuidado de la salud de los trabajadores.

Disponer las condiciones adecuadas en el ambiente de trabajo.

Elaborar e implementar el Programa de Salud Ocupacional para la
empresa.

Tener vigente el reglamento de higiene y seguridad industrial.

Constituir y garantizar el funcionamiento del Comit Paritario de Salud
Ocupacional o Viga.
Ocupacional (para empresas de menos de 10 trabajadores).
Notificar a la ARL los accidentes de trabajo y las enfermedades laborales
diagnosticadas e informarle de las novedades laborales de sus
trabajadores.

Facilitar los espacios y tiempos para la capacitacin de los trabajadores a
su cargo en materia de salud ocupacional y para adelantar los programas
de promocin y prevencin a cargo de las Administradoras de Riesgos
Laborales.

Obligaciones de los Aportantes:
Conformar equipo Investigador
Investigar todos los accidentes e incidentes
Adoptar una metodologa de investigacin y formato
Implementar las medidas y acciones correctivas
Proveer los recursos, elementos bienes y servicios necesarios para
implementar las medidas correctivas que resulten de la investigacin
Implementar registro de seguimiento
Remitir a la ARP las investigaciones de los accidentes graves y mortales
dentro de los 15 das siguientes.
Obligaciones de la ARP:
Proporcionar asesora
Desarrollar metodologa y suministrarla
Remitir al MPS los formatos para aprobacin
Analizar las investigaciones remitidas por los aportantes, profundizar o
complementar
Capacitar al aportante
Participar en la investigacin cuando se estime necesario
Emitir conceptos tcnicos
Realizar seguimiento a las medidas de control
Remitir al MPS informe semestral sobre incumplimientos
Informar a los aportantes sobre resultado de investigaciones.
Indemnizacin por incapacidad permanente parcial: Es el pago nico que
recibe el trabajador que sufre una incapacidad permanente que le disminuye
parcialmente su capacidad para laborar, igual o superior al 5% e inferior al 50% de
su capacidad laboral. Un ejemplo de ello puede ser la prdida de un dedo.

Quin califica el origen del accidente (laboral o comn) y la incapacidad
permanente de un empleado afiliado al Sistema?

Las EPS, las ARL y las compaas de seguros que asuman los riesgos de
invalidez y muerte son las que determinan en primera oportunidad si el accidente
fue laboral o comn o si la enfermedad sufrida por el trabajador es laboral o de
origen comn.
En caso de que el trabajador no est de acuerdo con la calificacin del origen del
accidente o la enfermedad (laboral o comn) o con la calificacin de la prdida de
capacidad laboral, deber informarlo a la ARL para que sta a su vez remita el
caso a la Junta Regional de Calificacin de Invalidez como primera instancia y a la
Junta Nacional como segunda instancia.