GuiaClinicaOpiaceos PDF

Juan Jos Fernndez Miranda
Csar Pereiro Gmez

Junta Directiva de Socidrogalcohol
Gua clnica
SOCIDROGALCOHOL
gua para el tratamiento
de la dependencia de opiceos
SOCIDROGALCOHOL
C/. Rambla, 15, 2, 3 07003 Palma de Mallorca
Tel.: (+34) 971727434 Fax: (+34) 971213306
E-mail: adicciones@socidrogalcohol.org
www.socidrogalcohol.org
EDITA: Socidrogalcohol TIRADA: 3.000 ejemplares
PORTADA: Martn Impresores, S.L.
I.S.B.N.: 978-84-9333094-1
DEP. LEGAL: V-1054-2007
IMPRIME: MARTIN IMPRESORES, S.L. Pintor Jover, 1 - 46013 VALENCIA
Autores y
revisores
Esta Gua ha sido realizada gracias a la subvencin del PNSD
COORDINADOR
Servicio de Salud del P de Asturias (SESPA)
Servicio de Salud del P de Asturias (SESPA)
Csar Pereiro Gmez
ACLAD. Plan de Galicia sobre Drogas
AUTORES
Elisardo Becoa Iglesias
Julio Bobes Garca
Indalecio Carrera Manchado
ngeles Castro Iglesias
Carmen Gimeno Escrig
Pedro Marina Gonzlez
Domingo Miguel Arias
Marino Montes Prez
Enriqueta Ochoa Mangado
Jos Domingo Pedreira Andrade
Antonio Tern Prieto
Ana Villa Canal
REVISORES
1. Introduccin 7
2. Instrumentos de evaluacion en la dependencia de
opiceos 13
1. Introduccin 14
2. Entrevistas diagnsticas generales, de screening y de evaluacin de la dependencia 14
3. Escalas de evaluacin de los problemas relacionados con el consumo y escalas de medicin de la
gravedad clnica de la dependencia 16
4. Diagnstico de comorbilidad psiquitrica 18
5. Instrumentos de valoracin de impacto 19
6. Valoracin del sndrome de abstinencia a opiceos 20
7. Otros instrumentos 21
3. Desintoxicacin 23
1. Introduccin 24
2. Pautas de desintoxicacin: frmacos 26
3. Pautas de desintoxicacin: tcnicas 28
4. Contexto de tratamiento 30
4. Tratamiento de mantenimiento con antagonistas
opiceos 33
1. Introduccin 34
2. Farmacologa de la naltrexona 34
3. Indicaciones y criterios de inclusin de programa de mantenimiento con naltrexona 36
4. Utilizacin de la naltrexona en programas de mantenimiento 38
5. Efectividad de los programas de mantenimiento con naltrexona 42
5. Tratamiento de mantenimiento con agonistas opiceos 45
1. Introduccin 45
2. Indicacin teraputica y objetivos 46
3. Intervencin farmacolgica y otros aspectos a considerar en el tratamiento 48
4. Farmacologa de los frmacos sustitutivos 50
5. Dosicacin 51
6. Efectos secundarios e interacciones 56
7. Situaciones especiales 59
8. Ecacia de los tratamientos de mantenimiento con sustitutivos opiceos 62
ndice
6. Consumo de menos riesgo: tcnicas de inyeccin ms
segura y prevencin de sobredosis 65
1. Introduccin 66
2. Estableciendo prioridades: consumo inyectado como factor de riesgo 66
3. Contar con los usuarios como mediadores o agentes preventivos 67
4. Difusin de las tcnicas de inyeccin ms segura y prevencin de sobredosis 68
5. Programas de intercambio de jeringuillas 68
6. Talleres de consumo de menos riesgo 70
7. Tratamiento en comunidad teraputica 73
1. Introduccin 74
2. Caractersticas del tratamiento en comunidad teraputica 75
3. Criterios de indicacin y procedimiento para la derivacin de pacientes a CT 77
8. Intervencin psicolgica 81
1. Introduccin 82
2. Tcnicas de tratamiento ms habituales 85
3. Caractersticas del tratamiento psicolgico 92
4. Cuestiones a abordar durante el tratamiento 93
9. Complicaciones somticas en el paciente
heroinmano 99
1. Introduccin 100
2. Batera bsica de exploraciones complementarias 101
3. Tuberculosis 102
4. Hepatitis Vricas 104
5. Infeccin por el VIH 106
10.Comorbilidad psiquitrica en la dependencia de
opiceos 111
1. Introduccin 112
2. Tratamiento de la comorbilidad psiquitrica en dependientes de opiceos 113
11. Bibliografa bsica
12. Webs de inters
Gua clnica
SOCIDROGALCOHOL
Csar Pereiro Gmez
la dependencia de opiceos
gua para el tratamiento de
1. Introduccin
8 Gua clnica para el tratamiento de la dependencia de opiceos
La drogodependencia es un trastorno con tendencia a la cronicidad, recidivante, que lleva a un
comportamiento de bsqueda compulsiva de la droga, prdida del control del autoconsumo a
pesar de los efectos perjudiciales del mismo y fenmenos de recidiva, incluso tras largos perio-
dos de abstinencia. Esta situacin conduce al individuo a una progresiva desestructuracin de
todas sus actividades. Los diferentes procesos que participan en los fenmenos adictivos son
complejos tanto desde un punto de vista neurobiolgico como comportamental y dan lugar a
toda una serie de manifestaciones que incluyen fenmenos tales como intoxicacin, tolerancia
farmacolgica, dependencia fsica, sensibilizacin y bsqueda compulsiva o craving. Los fe-
nmenos de tolerancia y la dependencia fsica se corresponden con adaptaciones desarrolladas
en respuesta a una exposicin prolongada a determinadas drogas, pero no estn directamente
relacionadas con las propiedades adictivas que presenta la droga de abuso en cuestin.
Los opiceos son compuestos que poseen propiedades farmacolgicas de un alto inters tera-
putico y han sido ampliamente utilizados en clnica, sobre todo por sus efectos analgsicos.
Sin embargo, estas sustancias tienen una gran capacidad adictiva y su administracin incontro-
lada produce una serie de modicaciones en el organismo que pueden originar la aparicin de
un cuadro de dependencia. Estos procesos se desarrollan como consecuencia de los cambios
adaptativos a nivel celular y molecular, que se producen en diversos sistemas neuroqumicos a
nivel del sistema nervioso central, en respuesta a la presencia repetida de la droga y que persis-
ten durante un largo perodo de tiempo incluso despus que la administracin del opioide es
interrumpida.

La atencin a los problemas generados por la dependencia a la herona ha ido evolu-
cionando, desde su inicio en los aos ochenta, con una oferta asistencial centrada en
programas libres de drogas hasta que, sobre todo por la aparicin de la epidemia de la
infeccin por el VIH, se fue aceptando un nuevo marco conceptual que consideraba el
consumo de drogas como un problema multifactorial, con aspectos sanitarios, sociales
y de comportamiento fundamentales para conseguir su comprensin. De este modo, la
abstinencia de drogas y la reinsercin ya no podan ser los nicos objetivos, recono-
cindose otros como reducir la morbimortalidad o mejorar la calidad de vida sin mo-
dicar el hecho de la dependencia. Estos cambios llevaron al desarrollo de los progra-
mas de mantenimiento con metadona, de intercambio de jeringuillas y a la adaptacin
de los diferentes recursos asistenciales. Con la evolucin de los problemas relacionados
con el consumo de herona tambin se produjo el del marco conceptual, desde la des-
viacin de orden social hasta el trastorno del comportamiento. A partir de ello se crea-
ron servicios especcos y especializados en el rea de la salud mental y de los servicios
sociales, adems de muchas estrategias preventivas.
La atencin a los problemas generados por la dependencia a la herona ha ido evolucionando,
desde su inicio en los aos ochenta, con una oferta asistencial centrada en programas libres de
drogas hasta que, sobre todo por la aparicin de la epidemia de la infeccin por el VIH, se fue
aceptando un nuevo marco conceptual que consideraba el consumo de drogas como un pro-
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SOCIDROGALCOHOL
blema multifactorial, con aspectos sanitarios, sociales y de comportamiento fundamentales
para conseguir su comprensin. De este modo, la abstinencia de drogas y la reinsercin ya no
podan ser los nicos objetivos, reconocindose otros como reducir la morbimortalidad o me-
jorar la calidad de vida sin modicar el hecho de la dependencia.
La evolucin del fenmeno de la herona en nuestro pas ha pasado por un descenso impor-
tante de las admisiones a tratamiento debidas a esta sustancia como droga principal, mien-
tras que la edad media de los sujetos que demandan atencin ha aumentado considerable-
mente. Adems, se ha producido un cambio radical en la va predominante de administracin
con una disminucin marcada de la proporcin de inyectores actuales entre los tratados por
consumo de drogas. La infeccin por el VIH y el desarrollo posterior del SIDA han sido, desde
su aparicin, uno de los principales problemas asociados al uso de drogas en Espaa. El nme-
ro anual de nuevos diagnsticos de SIDA asociados al consumo inyectado en la actualidad ha
descendido de forma importante desde 1994. El descenso puede atribuirse al conjunto de los
avances de la lucha contra esta grave epidemia y al abandono de la va intravenosa como for-
ma mayoritaria de administracin de la herona y otras drogas. Tambin en el indicador ur-
gencias hospitalarias por reaccin aguda a sustancias psicoactivas que nos proporciona el
Sistema Estatal de Informacin sobre Toxicomanas se observa una disminucin importante de
las menciones de herona y un aumento de las de cocana. En relacin con la mortalidad, ha
descendido de forma lenta, desde principios de los aos 80, la proporcin de fallecidos por
reaccin aguda a drogas en cuyos uidos biolgicos, mediante determinaciones toxicolgicas,
se encuentran opioides o sus metabolitos.
Los objetivos sealados para los consumidores problemticos de opiceos en los ltimos aos,
en relacin con su salud, se han logrado y consolidado en gran medida en cuanto a incremen-
tar el nmero de heroinmanos en contacto con los recursos asistenciales, desarrollar progra-
mas de tratamiento con objetivos parciales y/o de carcter paliativo. Tambin se han imple-
mentado acciones dirigidas a facilitar los instrumentos para prevenir las infecciones ms preva-
lentes (programas de intercambio de jeringuillas y dispensacin de preservativos). Otro de los
grandes cambios es la consideracin del propio tratamiento como una forma de prevencin y
las medidas dirigidas a adecuar los recursos asistenciales al incremento del control y tratamien-
to de la patologa orgnica y psiquitrica asociada al consumo.
Los programas sustitutivos con agonistas opiceos han demostrado su elevada ecacia y efec-
tividad, siendo en la actualidad los ms utilizados en pacientes con dependencia de opiceos
en aquellos pases donde se encuentran disponibles. El tratamiento de mantenimiento con
metadona, adems, se ha consolidado como un instrumento para reducir la prevalencia de in-
feccin por el VIH. El tratamiento de sustitucin ha perdido en gran medida carga de conicti-
vidad, pasando a contemplarse como un instrumento teraputico ms, en claro proceso de
normalizacin, poniendo n as a una etapa en la que el rechazo y la polmica, basadas en
consideraciones diversas, haban primado por encima de argumentos de tipo sanitario o prue-
bas basadas en la evidencia cientca.
A la hora de describir los cambios acontecidos, es preciso sealar como la creacin de las uni-
dades de desintoxicacin (UDH) en los hospitales generales ha propiciado que, cuando se pro-
duce el ingreso de un paciente en cualquier servicio, se pueda ofertar un tratamiento de desin-
toxicacin conjuntamente con el tratamiento de la patologa orgnica que ha motivado el in-
greso, con el n de que se pueda garantizar que el paciente podr ser desintoxicado y a la vez
no realizar ningn consumo durante su estancia que pueda interferir en el correcto trata-
miento de su patologa orgnica.
Durante aos la implicacin de la red general sanitaria y de servicios sociales pudo considerar-
se como escasa. Sin embargo cada vez est ms aceptado que la planicacin del tratamiento
debe orientarse en general hacia la colaboracin desde la atencin primaria. Ello no implica
que deban descartarse los servicios especializados ni el estudio de mtodos de tratamiento
ms ecaces. Este nuevo marco conceptual ha favorecido la creacin de una gama ms amplia
y diversicada de recursos asistenciales, tanto ambulatorios como hospitalarios o residenciales,
posibilitando la integracin de los recursos especcos en la redes generales y estimulando re-
des inespeccas, una tarea que sin duda de cara al futuro habr de completarse donde no se
haya llevado a cabo. El sistema de atencin sanitaria a nivel primario debe actuar en trminos
generales como un dispositivo que mejore la calidad de vida del paciente o que obtenga mejo-
ras parciales en el consumo. En denitiva, debe aportar acciones dirigidas a reducir la morbili-
dad y la mortalidad asociadas a la presencia de cualquier enfermedad y el consumo problem-
tico de drogas sin duda alguna merece la consideracin de prdida de salud o enfermedad en
su denicin ms comnmente aceptadas.
Para nalizar esta breve introduccin, es preciso sealar que el desarrollo de la atencin a los
adictos a opiceos ha sido muy rpida estos aos, consolidndose una serie de abordajes far-
macolgicos y psicolgicos, adems de dispositivos asistenciales y de profesionales expertos en
adiciones. No obstante, la mejora de su calidad pasar por la integracin en la red sanitaria
normalizada, el diseo de subprogramas (desde la abstinencia a lo paliativo), la denicin de
procedimientos, la adaptacin a nuevos patrones en viejos consumidores (mayor supervivencia
al VIH, uso de cocana) y a nuevos usuarios (policonsumidores, con mas comorbilidad psiqui-
trica) y la identicacin de variables relacionadas con efectividad/cronicidad y con coste-efecti-
vidad.

El desarrollo de la atencin a los adictos a opiceos ha sido muy rpida estos aos,
consolidndose una serie de abordajes farmacolgicos y psicolgicos, adems de dis-
positivos asistenciales y de profesionales expertos en adiciones. No obstante, la mejora
de su calidad pasar por la integracin en la red sanitaria normalizada, el diseo de
subprogramas, la denicin de procedimientos, la adaptacin a nuevos patrones en
viejos consumidores y a nuevos usuarios y la identicacin de variables relacionadas
con efectividad/cronicidad y con coste-efectividad.
Los estudios recientes han permitido un notable avance en el conocimiento del sustrato biol-
gico responsable de los efectos reforzantes y aversivos de las drogas de abuso, proporcionado
una informacin importante sobre la existencia de mltiples mecanismos neuroqumicos, mo-
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SOCIDROGALCOHOL
leculares y neuroanatmicos comunes a la adiccin a distintos tipos de drogas incluidos los
opiceos. Es de esperar que este avance en el conocimiento de las bases neurobiolgicas de la
dependencia de sustancias probablemente pueda cambiar en el futuro el abordaje teraputico
actual, apareciendo nuevas opciones de tratamiento que pueden ir desde al administracin de
nuevos frmacos agonistas opiceos a otros ya conocidos pero cuya difusin todava no est
generalizada en todos los pases (buprenorna). La prescripcin mdica de la propia herona,
controlada sanitariamente, hasta la utilizacin de antagonistas ya conocidos en formas galni-
cas de liberacin lenta (naltrexona en microesferas) o incluso el desarrollo de vacunas son
tambin opciones teraputicas que habrn de tenerse en cuenta siempre, formando parte to-
das ellas de un abordaje ms integral posible teniendo en cuenta las intervenciones psicolgi-
cas y sociales.
Mientras el acceso a nuevas formas de intervencin o tratamiento no son conocidas, en los
captulos que contiene esta Gua Clnica se aportan algunos elementos bsicos, todos ellos
basados en la evidencia, que deberan de tenerse en cuenta en el abordaje de los problemas
generados por el consumo de opiceos. Su objetivo es ofrecer unas recomendaciones terapu-
ticas en las distintas reas del tratamiento de la dependencia de opiceos basadas en la evi-
dencia cientca, concretas y resumidas. La idea bsica es lograr una gua de consulta profesio-
nal actualizada y prctica. Las recomendaciones, elaboradas en base a la revisin bibliogrca
y la experiencia clnica, han sido revisadas por expertos en distintos aspectos relacionados con
el tratamiento de la adiccin a opiceos.
2. Instrumentos de evaluacin
en la dependencia de opiceos
1. Introduccin 14
2. Entrevistas diagnsticas generales, de screening y de evaluacin de la dependencia 14
3. Escalas de evaluacin de los problemas relacionados con el consumo y escalas de medicin
de la gravedad clnica de la dependencia 16
4. Diagnstico de comorbilidad psiquitrica 18
5. Instrumentos de valoracin de impacto 19
6. Valoracin del sndrome de abstinencia a opiceos 20
7. Otros instrumentos 21
1. Introduccin
Existen diversos instrumentos que han demostrado utilidad en la evaluacin del paciente de-
pendiente de opiceos. No obstante, cabe resear que ninguno de ellos puede sustituir a una
adecuada anamnesis y exploracin clnica a la hora de realizar el diagnstico de dependencia,
pero pueden complementarlas o bien ser utilizados con nes diversos (epidemiolgicos, clni-
cos o de investigacin). Aunque no existen pruebas especcas para el diagnstico de la de-
pendencia de herona, pueden ser de gran utilidad para la eleccin y de la estrategia terapu-
tica ms adecuada, la utilizacin de instrumentos que evalan la gravedad de la dependencia y
del sndrome de abstinencia. Un abordaje comprehensivo del paciente con dependencia de
herona debe incluir siempre una evaluacin psicopatolgica detallada tratando de conocer la
sicopatologa especica de las adicciones as como valorar otras patologas comrbidas. En l-
neas generales, se recomienda que el clnico utilice en la evaluacin clnica de sus pacientes
aquellas escalas que cuenten con propiedades psicomtricas reconocidas y que hayan sido
adaptadas y validadas en castellano.

Ningn instrumento de evaluacin puede sustituir a una adecuada anamnesis y explo-
racin a la hora de realizar el diagnstico de dependencia, pero su utilidad como ex-
ploracin complementaria o su uso con nes diversos (epidemiolgicos, investigacin,
clinica etc.) est fuera de toda duda.
2. Entrevistas diagnsticas generales, de screening y de evaluacin de
la dependencia
Se trata de entrevistas estructuradas o semiestructuradas de exploracin psiquitrica que tam-
bin incluyen tems especcos de evaluacin de adicciones. Algunas de las que siguen pueden
ser de gran utilidad como exploraciones complementarias durante la evaluacin clnica (Tabla
1).
- Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta (Composite International Diagnostic
Interview-CIDI). El CIDI es una entrevista comprensiva, altamente estructurada, diseada como
herramienta de ayuda diagnstica de las principales categoras incluidas en las clasicaciones
CIE-10 y DSM-III-R. Incluye 15 secciones entre las que se encuentra trastornos relacionados
con el consumo de sustancias psicoactivas. Existe un Modulo de Abuso de Sustancias (SAM)
el CIDI-SAM.
- Cuestionario para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (Schedules for Clinical Assessment
in Neuropsychiatry-SCAN).El sistema SCAN tiene como objetivo la evaluacin diagnstica de
los trastornos mentales y en su modulo 11 -12 establece el diagnstico y la gravedad de la
dependencia . Para ello, se basa entre otros, en el Present State Examination (PSE-10). Permite
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SOCIDROGALCOHOL
realizar la calicacin diagnstica mediante un programa de ordenador (CATEGO-5), de acuer-
do con el DSM-IV y la CIE-10.
- Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-IV, eje I (Structured Clinical Interview for DSM-IV,
Axis I Disorders-SCID-I). La SCID-I es una entrevista semiestructurada que permite hacer diag-
nsticos del eje I de acuerdo con los criterios diagnsticos del DSM-IV. Consta de 6 mdulos (A
a F) que hacen referencia a distintos trastornos. El mdulo E se ocupa especcamente de los
trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias.
-Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM). Esta diseada
para el estudio de los trastornos psiquitricos inducidos por drogas as como los comorbidos,
siguen criterios diagnsticos de DSM-IV, la seccin de abuso de sustancias permite realizar
diagnsticos de dependencia de sustancias.
- Mini Entrevista Internacional Neuropsiquitrica (Mini International Neuropsychiatric Interview-
MINI). La MINI es un instrumento diseado como herramienta de ayuda para realizar diagns-
ticos de acuerdo con el DSM-IV o la CIE-10, tanto en la clnica como en la investigacin. Se
trata de una entrevista diagnstica altamente estructurada, relativamente breve y de fcil utili-
zacin. La entrevista est dividida en 14 secciones diagnsticas, entre las que se encuentra una
correspondiente a trastornos por uso de sustancias.
Tabla 1. Entrevistas diagnsticas generales y de evaluacin de la dependencia
Instrumento Autor, ao
Adaptacin
espaola
Tipo entrevista
CIDI
Composite International Diagnostic Interview
OMS, 1993 Estructurada
CIDI-SAM
Composite International Diagnostic Interview
Substance Abuse Module
Robins et al, 1990 Estructurada
SCAN
Schedules for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry
Wing, 1992
Vzquez-Barquero,
1993
Semiestructurada
SCID-I
Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I
Disorders
First et al, 1997
Semiestructurada
MINI
Mini-International Neuropsychiatric Interview
Sheehan et al, 1992 Ferrando et al, 1997 Semiestructurado

Psychiatric Research Interview for Substance and
Mental Disorders (PRISM).
Hasin, 1996 Torrens, 2004 Semiestructurada
3. Escalas de evaluacin de los problemas relacionados con el consumo y
escalas de medicin de la gravedad clnica de la dependencia
La evaluacin de la gravedad de la dependencia se puede realizar desde un punto de vista cl-
nico, a partir de la presencia o no de los sntomas descritos y de las repercusiones que estos
sntomas tienen en la vida de la persona. No obstante, existen una serie de instrumentos dise-
ados para tal n que puede resultar de gran utilidad (Tabla 2).
- ndice de Gravedad de la Adiccin (Addiction Severity Index-ASI). Es una entrevista semies-
tructurada creada en el ao 1980. La evaluacin de la gravedad del problema del paciente se
realiza en base a las siguientes reas: estado mdico general, situacin laboral y nanciera,
consumo de alcohol, consumo de drogas, problemas legales, familia y relaciones sociales y es-
tado psicolgico. En cada una de las reas se hacen preguntas objetivas que miden el nmero,
la extensin y la duracin de los sntomas problema a lo largo de la vida del paciente y en los
ltimos 30 das. Adems el paciente aporta informacin subjetiva. La puntuacin de severidad
tiene un rango de 0 -no problema- a 9 -problema extremo- puntos. En el contexto del ASI se
dene severidad como la necesidad de tratamiento en el caso de que ste no exista o como la
implementacin de tratamiento adicional. Se trata de un instrumento muy potente, vlido y
able. El EuropASI, es la versin europea de la quinta versin americana del ASI. Su desarrollo
fue auspiciado por la Direccin General 12 de la Unin Europea En la actualidad existen versio-
nes del EuropASI en casi todos los pases europeos, incluido Espaa.
- ndice de tratamiento de opiceos (Opiate Treatment Index (OTI). Se trata de una entrevista
semiestructurada cuya utilidad fundamental es la evaluacin de los resultados del tratamiento
de la adiccin, permitiendo valorar el progreso dentro de un determinado programa, as como
comparar los resultados entre distintos programas. El OTI tiene una estructura multidimensio-
nal con escalas que miden seis dominios independientes: consumo de drogas, conductas de
riesgo de contagio del VIH, funcionamiento social, deterioro legal, salud general y ajuste psico-
lgico. Las escalas siguen un modelo dimensional de puntuacin. Cada una de ellas proporcio-
na una medida de la gravedad o del grado de deterioro en el rea de funcionamiento corres-
pondiente. Tambin se puede obtener puntuaciones totales muy tiles para la comparacin de
la gravedad de pacientes y grupos.
-Escala de Evaluacin del Consumo de Drogas (Drug Taking Evaluation Scale-DTES). Es un ins-
trumento heteroaplicado que mide actitudes derivadas del consumo de drogas. Est com-
puesto por cuatro subescalas (consumo de drogas, funcionamiento social, relaciones familiares
y sociales y estado mental), intentando de esta forma abarcar la multidimensionalidad de la
conducta adictiva. La DTES ha sido utilizada para caracterizar a poblaciones adictas y en inves-
tigaciones para valorar la ecacia de un tratamiento de deshabituacin.
- Escala de Gravedad de la Dependencia (Severity of Dependence Scale-SDS). Es una escala autoadmi-
nistrada desarrollada para la medida del grado de dependencia de diferentes tipos de sustancias.
Consta de cinco preguntas con respuestas tipo likert. El concepto de dependencia que evala esta esca-
la no se ajusta a los criterios establecidos por los sistemas de clasicacin diagnstica DSM-IV o CIE-10.
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SOCIDROGALCOHOL
- Cuestionario de Dependencia de Leeds (Leeds Dependence Questionnaire-LDQ). Es una esca-
la breve autoadministrada cuyo objetivo es la medida del grado de dependencia de diferentes
tipos de sustancias. Consta de 10 preguntas con respuestas tipo likert de cuatro grados. El
concepto de dependencia que evala esta escala no se ajusta a los criterios establecidos por
los sistemas DSM-IV o CIE-10, sino que la dependencia sera un fenmeno puramente psicol-
gico, mientras que la tolerancia y el sndrome de abstinencia estaran considerados como con-
secuencias del consumo regular.
- Perl de Adiccin de Maudsley (Maudsley Addiction Prole-MAP). Es una entrevista clnica
semiestructurada diseada para ser utilizada como instrumento de monitorizacin y segui-
miento de los resultados de los tratamientos. Consta de 64 tems, y recoge informacin au-
toadministrada acerca de los problemas que experimentan los usuarios de drogas en cuatro
reas: uso de sustancias, conductas de riesgo para la salud, problemas de salud fsicos o psico-
lgicos, contexto vital y funcionamiento social. El objeto bsico del MAP es recoger informa-
cin estandarizada sobre aspectos bsicos de la conducta y problemtica del paciente, durante
las diferentes fases del tratamiento (admisin, tratamiento, nalizacin y seguimiento).
Tabla 2. Escalas de gravedad clnica de la adiccin
Instrumento Autor, ao Adaptacin espaola Tipo entrevista
ASI
Addiction Severity Index
McLellan et al,
1980
Guerra, 1992 Semiestructurada
EuropASI
European Addiction Severity Index
Kokkevi y Hartgers,
1995
Bobes et al, 1996 Semiestructurada
OTI
Opiate Treatment Index
Darke et al, 1992 Gonzlez-Siz et al, 1997 Semiestructurada
DTES
Drug Taking Evaluation Scale
Holsten y Waal,
1980
Vilalta, 1987 Heteroaplicada
SDS
Severity of Dependence Scale
Gossop et al, 1995
Gonzlez-Siz y Salvador-
Carulla, 1998
Autoaplicada
LDQ
Leeds Dependence Questionnaire
Raistrick et al, 1994
Gonzlez-Siz y Salvador-
Carulla, 1999
Autoaplicada
MAP
Maudsley Addiction Prole
Marsden et al, 1996 Fernndez y Torres, 2002 Semiestructurada
4. Diagnstico de comorbilidad psiquitrica
Instrumentos de intensidad o gravedad psicopatolgica (Eje I)
Existen una serie de escalas especcas que podran ser de gran utilidad a la hora de descartar
patologa del eje I. As, en el caso de los trastornos afectivos cabe sealar la Escala de Depresin
de Hamilton (Hamilton Depression Scale-HAM-D), la Escala de Valoracin de la Depresin de
Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale-MADRS), el Inventario de
Depresin de Beck (Beck Depression Inventory-BDI), la Escala de Autoevaluacin de la
Depresin de Zung (Zung Self-Rating Depresin Scale-Zung-SDS) o la Escala de Melancola de
Bech-Rafaelsen (Bech-Rafaelsen Melancholia Scale-MES). Los trastornos de ansiedad podran
ser evaluados mediante la utilizacin de la Escala de Ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety
Scale-HAS) o el Invenario de Ansiedad Rasgo de Spielberger (State Trait Anxiety Inventory de
Spielberger-STAI). En el caso de los trastornos esquizofrnicos las escalas ms utilizadas usual-
mente son la Escala de Sndrome Negativo y Positivo (Positive and Negative Syndrom Scale-
PANSS), las Escalas para la evaluacin de los Sntomas Positivos y Negativos (Scales for the
Assessment of Positive and Negative Symptoms-SAPS, SANS) y la Escala de Valoracin
Psiquitrica Breve (Brief Psychiatric Rating Scale-BPRS). De igual modo, se puede descartar la
presencia de trastornos mentales orgnicos mediante la utilizacin de bateras neuropsicolgi-
cas que van desde las ms sencillas como el Mini Examen Cognoscitivo (MEC) hasta las ms
complejas como las bateras de Luria-Nebraska, Halstead-Reitan y el test de Barcelona. De
igual modo, la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechler (Wechler Adult Intelligence
Scale-WAIS) ha sido frecuentemente empleado para evaluar el deterioro cognitivo en funcin
del decalaje existente entre la puntuacin verbal y la manipulativa. Otros tests como es el caso
del Test de Ordenamiento de Cartas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test-WCST) podra
ser utilizado en la evaluacin de las funciones frontales o ejecutivas.
Instrumentos de evaluacin de personalidad (Eje II)
- Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (International Personality Disorder
Examination-IPDE). Es una entrevista semiestructurada cuyo propsito es identicar rasgos y
conductas relevantes para la evaluacin de los criterios diagnsticos de los distintos trastornos
de la personalidad segn criterios DSM-IV y/o CIE-10. Se trata de un instrumento heteroeva-
luado que ha de ser utilizado por un entrevistador experto y previamente entrenado en su
manejo. Los diferentes criterios descriptivos del trastorno son evaluados mediante una serie de
cuestiones que hacen referencia a seis reas de la vida del paciente: trabajo, yo, relaciones in-
terpersonales, afectos, prueba de realidad y control de impulsos.
- Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-IV, eje II Structured Clinical Interview for DSM-IV
Axis II Disorders-SCID-II). Es una entrevista semiestructurada de ayuda diagnstica para la eva-
luacin de los 10 trastornos de personalidad contemplados en el eje II del DSM-IV. Se trata de
un instrumento heteroevaluado que ha de ser administrado por un entrevistador experto y
entrenado en su manejo.
Se resumen en la Tabla 3.
5. Instrumentos de valoracin de impacto
Discapacidad
- Escala de Evaluacin de Discapacidad Psiquitrica de la OMS (WHO Psychiatric Disability
Assessment Schedule II-WHO-DAS-II). Es un instrumento autoadministrado y sencillo desa-
rrollado por la OMS para la valoracin clnica de las limitaciones que presentan los enfermos
psiquitricos graves. Consta de 36 tems y proporciona un perl del funcionamiento del pa-
ciente a travs de 6 dominios (comprensin y comunicacin con el mundo que le rodea, capa-
cidad para manejarse en el entorno, cuidado personal, relacin con otras personas, actividades
de la vida diaria y participacin en la sociedad), as como una puntuacin general de discapaci-
dad.

Percepcin subjetiva de salud
- Examen de Salud MOS, Forma Corta (The MOS Short-Form Healthy-Survey-SF-36). Se trata
de un instrumento autoadministrado desarrollado con el n de evaluar el nivel de calidad de
vida relacionada con la salud y, se basa, conceptualmente, en un modelo bidimensional de sa-
lud: fsica y mental. Consta de 36 tems que se agrupan en 8 escalas (funcionamiento fsico, rol
fsico, dolor, salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional y salud mental). Las
8 escalas se agrupan a su vez en dos medidas sumarias: salud fsica y salud mental. En la ac-
tualidad, existe otra versin, el SF 35 y una versin aun ms reducida, la SF-12.
19
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 3. Escalas para evaluacin de comorbilidad con trastornos de personalidad
SCID-II
Structural Clinical Interview for DSM-IV
Axis II disorders
Firs, 1997 Gomez Beneyto, 2003 Semiestructurada
IPDE
International Personality Disorders
Examination
Loramger, 1994 Lopez Ibor,1996 Semiestructurada
- Instrumento de Calidad de Vida de la OMS (World Health Organization Quality of Life
Instrument-WHOQOL-100). Es un instrumento autoadministrado diseado por la OMS para la
evaluacin de la calidad de vida relacionada con la salud. Este instrumento determina la per-
cepcin de los individuos de su situacin en la vida dentro del contexto cultural y del sistema
de valores en el que viven, y en relacin a sus objetivos, expectativas e intereses. Est estructu-
rado de forma jerrquica y cuenta con una evaluacin global de la calidad de vida en 6 domi-
nios (fsico, psicolgico, nivel de independencia, relaciones sociales, entorno y espiritualidad).
La OMS ha desarrollado una versin abreviada, el WHOQOL-BREF formado por 26 tems.
- Test para la Evaluacin de la Calidad de Vida en Adictos a Sustancias Psicoactivas (TECVASP).
Instrumento espaol recientemente validado, cuyas propiedades sealan su pertinencia para
medir la calidad de vida relacionada con la salud de personas drogodependientes, y en distin-
tas fases del tratamiento de la dependencia. Est conformado por 22 tems (18 positivos y 4
negativos tems 15, 19, 20 y 21-) con un formato de respuesta graduada de cinco alternati-
vas.
6. Valoracin del sndrome de abstinencia a opiceos
- Escala de Abstinencia a Opiceos (Opiate Withdrawal Scale-OWS). Es una entrevista semies-
tructurada que consta de 32 tems, mediante los cuales, de modo heteroaplicado, se evalan
diferentes signos y sntomas relacionados con la abstinencia a opiceos. Cada signo/sntoma se
evala mediante una escala de intensidad de 4 puntos. Proporciona una puntuacin total que
se obtiene sumando las puntuaciones en los 32 signos y sntomas explorados. No existen pun-
tos de corte establecidos: a mayor puntuacin, mayor gravedad.
Tabla 4. Escalas para la evaluacin de impacto
MOS SF-36
SF-36 Health Survey
Ware, 1992 Alonso, 1995 Autoaplicada
MOS-SF 12
Ware, 2002
Iraugi, 2005 Autoaplicada
WHOQOL
World Health Organitation Quality of Life
Assessment Instrument
WHOQOL Group,
1993
Lucas, 1998 Autoaplicada
TECVASP
Test para la Evaluacin de la Calidad de Vida
en Adictos a Sustancias Psicoactivas
Lozano, 2006 Autoaplicada
- Escala Breve de Abstinencia a Opiceos (Short Opiate Withdrawal Scale-SOWS). Se trata de
una entrevista semiestructurada que consta de 10 tems, que de modo heteroaplicado, eva-
lan diferentes signos y sntomas relacionados con la abstinencia a opiceos. En realidad, es
una escala derivada de la OWS que elimina los tems redundantes y aquellos que presentan
una baja correlacin con la puntuacin total de la escala. proporciona una puntuacin total
que se obtiene sumando las puntuaciones en los 10 signos y sntomas explorados.
-Escala de Gold para valoracin del sndrome de abstinencia a opiceos. Es una escala hete-
roaplicada que consta de 22 tems con los que se evalan aspectos propios de este estado de
un modo objetivo. Se recogen aspectos tales como el deseo de droga, nivel de ansiedad, bos-
tezos, sudacin, lagrimeo, rinorrea, midriasis, piloereccin, temblores, escalofros, dolores
seos musculares, insomnio, hipertensin, aumento de la temperatura, disminucin de la pro-
fundidad respiratoria, intranquilidad, agitacin, taquicardia, nuseas, vmitos, diarrea y eyacu-
lacin espontnea.
7. Otros instrumentos
- Cuestionario sobre Consumo de Drogas-Herona (Drug Taking Condence Questionnaire-
Heroine-DTCQ-H). Se trata de un instrumento autoadministrado que consta de 50 preguntas
tipo likert, diseado para evaluar la autoecacia o conanza en uno mismo para resistir al de-
seo de consumir drogas ante ocho situaciones de riesgo. Se obtienen ocho puntuaciones co-
rrespondientes a ocho subescalas, cinco de las cuales hacen referencia a estados interpersona-
les y otras tres a situaciones interpersonales. En las situaciones relativas a estados interpersona-
les, el consumo de herona implica una respuesta a una situacin de naturaleza fsica o psico-
21
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 5. Escalas para valoracin del sndrome de abstinencia a opiceos
OWS
Opiate Withdrawal Scale
Bradley et al, 1987 Jimnez Lerma, 2002 Semiestructurada
SOWS
Short Opiate Withdrawal Scale
Gossop, 1990 Semiestructurada
OWSOC
Opioid Withdrawal Syndrome Observation
Chart
Wistaria Centre,
1993
Semiestructurada
Escala de Gold para Valoracin del Sndrome
de Abstinencia a Opiceos
Gold et al, 1984 Semiestructurada
lgica. En las subescalas relativas a situaciones interpersonales se evalan situaciones de riesgo
para el consumo de herona en las cuales estn implicadas inuencias de otras personas.

Existen numerosos instrumentos de ayuda a la evaluacin tanto diagnstica como de
las consecuencias de la adiccin en diferentes reas. No obstante, deben recordarse a
la hora de elegir uno los necesarios criterios de calidad de un instrumento de medida
(Consistencia interna, abilidad y validez), as como su validacin a nuestro medio o
al menos su adaptacin. En este sentido, los ms utilizados en nuestro pas, y que cum-
plen sobradamente los referidos criterios, han sido el EuropASI y el SF-36.
3. Desintoxicacin
1. Introduccin 24
2. Pautas de desintoxicacin: frmacos 26
3. Pautas de desintoxicacin: tcnicas 28
4. Contexto de tratamiento 30
1. Introduccin
Los tratamientos de desintoxicacin son procesos teraputicos destinados a conseguir la absti-
nencia, permitiendo al adicto prescindir del consumo del txico. Se trata pues de un proceso
mediante el cual se procede a la interrupcin brusca o gradual del consumo de una droga, en
este caso un opiceo, de la que ha desarrollado una dependencia fsica, utilizando para ello un
conjunto de medidas farmacolgicas e higinico-dietticas que alivian la sintomatologa deri-
vada de la abstinencia. Los objetivos de la desintoxicacin se resumen en la Tabla 6 .
La desintoxicacin puede tener lugar en un marco hospitalario o, ms comnmente, de tipo
ambulatorio. Cada opcin tiene sus ventajas e inconvenientes en relacin con los costes, la
interrupcin del tipo de vida habitualmente realizado por el paciente, la participacin o no de
la familia y las posibilidades de contencin o control en relacin con el acceso a sustancias. Los
clnicos, en cada caso, debern valorar las ventajas e inconvenientes de las distintas modalida-
des de desintoxicacin para indicar aquella que se adapte ms a las necesidades o posibilida-
des de cada paciente en un momento dado.

Los tratamientos de desintoxicacin son procesos teraputicos destinados a conseguir
la abstinencia, permitiendo al adicto prescindir del consumo del txico. Se trata de un
proceso mediante el cual se procede a la interrupcin brusca o gradual del consumo
del opiceo, de la que ha desarrollado una dependencia fsica, utilizando para ello un
conjunto de medidas farmacolgicas e higinico-dietticas que alivian la sintomatolo-
ga derivada de la abstinencia.
La supresin del consumo continuado de opiceos o la administracin de un antagonista pre-
cipita la aparicin de un conjunto de signos y sntomas de distinta intensidad y gravedad, en
Tabla 6. Objetivos de la desintoxicacin
Liberar al organismo de la dependencia fsica asociada al consumo crnico de droga
Disminuir las molestias y el disconfort asociado a la supresin del consumo y consecuentemente a la abstinencia
Proporcionar un tratamiento seguro que permita al adicto superar las primeras dicultades que surgen al plantearse
el abandono del consumo
Crear un espacio de dilogo y comunicacin centrado en la motivacin para la obtencin de un compromiso ms

amplio con el tratamiento.
Detectar y tratar cualquier problema mdico existente.

Aprovechar el momento para educar al paciente en todas aquellas cuestiones relacionadas con la salud y la
prevencin de recadas.
funcin del grado de dependencia fsica, conocido como sndrome de abstinencia (SAO). En el
sndrome de abstinencia hay que tener en cuenta el tipo de opiceo y su vida media, ya que
cuanto antes comienza la abstinencia menos dura sta, si bien es ms intensa. La petidina es el
de ms rpida aparicin (pocas horas), seguido de la herona (8 horas), metadona (48 horas) y
buprenorna (2 semanas). En el caso de la herona, opioide de uso mas extendido en nuestro
medio, el sndrome de abstinencia presenta una graduacin creciente en la que se van suce-
diendo determinados signos/sntomas, tanto en cantidad como en intensidad a medida que
pasan las horas. Suele comenzar entre 8-10 horas tras la ltima dosis y llega a su mximo en
36-72 horas, tiempo en el que pueden observarse sntomas como: calambres musculares, rino-
rrea, lagrimeos, bostezos, dilatacin puplar, taquicardia, hiper o hipotermia e hipertensin,
todo ellos acompaado de ansiedad y deseo ms o menos compulsivo de consumir de nuevo
(Tabla 7). Las complicaciones graves y el riesgo vital son escasos, salvo en abstinencias agudas
inducidas por antagonistas, si no son tratadas.
Tambin es importante tener en cuenta que, por lo general, se trata a pacientes que acompa-
an el consumo de herona con otras drogas: benzodiacepinas, alcohol, etc; que tambin pro-
ducen sintomatologa de abstinencia tras la supresin brusca y, de no ser tenidas en cuenta,
pueden dar lugar a la aparicin de complicaciones en la desintoxicacin .
El consumo temprano y matutino de la sustancia es el mejor indicador de la probable existen-
cia de un SAO. Una mayor frecuencia y cantidad de la sustancia consumida tambin son bue-
nos predictores de su gravedad. Una regla general es que las sustancias con una accin de
corta duracin tienden a producir SAO cortos e intensos, y las sustancias con efectos de mayor
duracin los producen ms prolongados pero menos graves. Pero hoy en da sabemos que los
factores psicolgicos tienen un papel si acaso tan importante (y a veces ms) en su desarrollo.
Las expectativas acerca del sufrimiento previsible, como factor especco, y distintos compo-
25
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 7. Sndrome de abstinencia aguda de herona
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Aparece a las 8 horas Aparece a las 12 horas
Aparece entre las 18-24
horas
Aparece entre las 24-36
horas
Los sntomas de grado I
incrementados en
intensidad, mas:
Los sntomas de grado II
incrementados en
intensidad, mas:
Los sntomas de grado III
incrementados en
intensidad, mas:
Bostezos
Lagrimeo
Sudoracin
Rinorrea
Ansiedad
Midriasis
Piloereccin
Espasmos musculares
Flashes fro/calor
Mialgias
Artralgias
Anorexia
Hipertensin
Taquicardia
Hipertermia
Inquietud
Nauseas
Insomnio
Facies febril
Vmitos
Diarreas
Eyaculacin
espontnea
Orgasmo

nentes de la personalidad (neuroticismo, etc.) modicarn tambin la gravedad del SAO.
Se utilizan frmacos especcos o sintomticos de forma programada para prevenir la apari-
cin de sintomatologa, bien por su potencial gravedad o principalmente con el objetivo de
proporcionar el mayor confort posible al paciente para as favorecer su motivacin y adhesin
al tratamiento. Los aspectos orgnicos bsicos: nutricin, hidratacin, equilibrio electroltico,
temperatura y tensin tambin debern ser tenidos en cuenta.
2. Pautas de desintoxicacin: frmacos
Las pautas de desintoxicacin clsicas se basan en la utilizacin de agonistas opiceos, antago-
nistas alfa-2-adrenrgicos y tratamiento farmacolgico sintomtico. En todos los casos, trtese
de cualquiera de las sustancias antes mencionadas o de combinaciones de las mismas, es pre-
ciso, de forma previa al inicio de la desintoxicacin, realizar una valoracin mdica completa,
que incluya anlisis elementales, as como la realizacin de una historia toxicolgica exhaustiva
que permita conocer en profundidad las sustancias consumidas por el sujeto, las dosis utiliza-
das, las vas de administracin empleadas y la antigedad en el consumo. Todos estos datos
nos orientarn para denir la tolerancia desarrollada por un sujeto, la intensidad del sndrome
de abstinencia que pueda desarrollar y su estado fsico para afrontar el mismo utilizando fr-
macos sin riesgos.

Las pautas de desintoxicacin clsicas se basan en la utilizacin de agonistas opi-
ceos, antagonistas alfa-2-adrenrgicos y tratamiento farmacolgico sintomtico.
Agonistas opiceos
En teora, pautas con uso de medicamentos
agonistas opiceos a una dosis inicial suciente
para evitar la aparicin de sintomatologa de
abstinencia, seguido de la disminucin gradual
de las dosis, seran las ms recomendadas para
la realizacin de desintoxicaciones en sujetos
adictos a opiceos. Se ha de hacer el clculo del
consumo efectuado por el paciente en los das
previos a la desintoxicacin para obtener las
equivalencias farmacolgicas (Tabla 8). Tambin
es necesario conocer el consumo de benzodice-
pinas, alcohol, cocana y/o cualquier frmaco
prescrito, para evitar, la abstinencias de estas
sustancias, interacciones indeseables e interfe-
rencias en el proceso de desintoxicacin.
Tabla 8. Equivalencias entre sustancias
para el tratamiento sustitutivo
Metadona: 1 mg es equivalente a:
Herona 2 mg
Morna 3 mg
Codena 25 mg
Propoxifeno 50 mg
Buprenorna 0,06 mg
Metadona
Es un agonista opiceo de potencia similar a la morna, que presenta una buena absorcin
oral y una vida media de 24 a 36 horas. La modalidad ms habitual de uso para desintoxica-
cin es la dispensacin a dosis decreciente durante 21 das, aunque la dosis inicial de estabili-
zacin y la tolerancia por parte del paciente a los sntomas de supresin presentados sern los
que denan en cada caso la duracin nal del proceso de desintoxicacin. La reduccin diaria
aconsejable, tras mantener la dosis inicial 48 hs., es alrededor del 10-20 % de la dosis, aunque
existe una gran variabilidad individual a la hora de percibir la retirada del frmaco. Con com-
primidos, se reducir 5 mg/da.

Dextropropoxifeno
Es estructuralmente similar a la metadona,
aunque con una potencia analgsica menor
que la codena. A dosis superiores de 1.000-
1.500 mg/da con su uso se puede presentar
disforia, sedacin, convulsiones y alucinacio-
nes, por lo que su manejo se hace peligroso.
Adems, debido a su estrecho margen tera-
putico, existe un elevado riesgo de sobredo-
sis con parada respiratoria. Las pautas que in-
cluyen dextropropoxifeno suelen prolongarse
entre 9 y 14 das, comenzando con una dosis
de 5 6 cpsulas que se retiran gradualmente
(Tabla 9).
Buprenorna
Es un opiceo sinttico con accin mixta agonista- antagonista, de potencia superior a la mor-
na. Su uso en desintoxicaciones ha sido limitado en nuestro pas por las presentaciones far-
macolgicas existentes que no permiten realizar dosicaciones cmodas
Alfa-2-adrenrgicos
La utilidad clnica de la clonidina y de la guanfacina (est ltima retirada del mercado) en el
tratamiento del SAO viene siendo propuesta desde los aos 70. La clonidina reduce de forma
importante el dolor abdominal, escalofros, calambres musculares, irritabilidad e inquietud. No
acta de forma signicativa sobre la ansiedad, insomnio, ni dolores osteomusculares. Por ello
es necesario el uso simultneo de un ansioltico miorrelajante (por ejemplo diazepn 10 mg,
tres veces al da) y un AINE (acetilsalicilatos, segn dolor). Es necesaria una vigilancia estrecha
sobre las constantes cardiovasculares, dada la intensa hipotensin que se provoca. Las pautas
a seguir se especican en la Tabla 10.
27
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 9. Pauta de dextropropoxifeno
(consumo de g. De herona al da)
Da Cpsulas (150 mg.)
1 2-1-2
2-4 2-2-3
5 2-2-2
6 2-1-2
7 1-1-2
8 1-1-1
9 1-0-1
3. Pautas de desintoxicacin: tcnicas
En los ltimos aos se han modicado de manera clara las pautas farmacolgicas, especial-
mente en la reduccin del tiempo empleado y el anticipo en la antagonizacin. La fundamen-
tal razn de esto, desde el punto de vista clnico, sera la necesidad de disminuir la duracin de
los sntomas de abstinencia y el padecimiento de los enfermos. A priori as se conseguira una
mayor adherencia al tratamiento y menores tasas de abandonos durante la desintoxicacin. La
incorporacin de nuevos frmacos y las distintas combinaciones de otros ya utilizados desde
hace tiempo posibilita contar con un amplio abanico de opciones a las que recurrir cuando se
indica una desintoxicacin. De este modo, se dispone de tcnicas de desintoxicacin para rea-
lizar de forma domiciliaria/ambulatoria, de duracin variable, y otras para realizar en un medio
hospitalario.

En los ltimos aos se han modicado de manera clara las pautas farmacolgicas,
especialmente en la reduccin del tiempo empleado y el anticipo en la antagoniza-
cin.
Tabla 10. Pautas de utilizacin de la clonidina
Da
Pauta 1
Consumo gr.
Pauta 2
Consumo -1/2 gr.
Pauta 3
Consumo 1/2-1 gr.
Pauta 4
Consumo 1 gr.
Peso del paciente < 60 Kg // > 60 Kg < 60 Kg // > 60 Kg < 60 Kg // > 60 Kg < 60 Kg // > 60 Kg
1 0-2-2 // 0-2-3 0-2-3 // 0-2-3 0-2-3 0-3-3
2 2-2-2 // 2-2-3 2-2-3 // 3-2-3 3-2-3 3-3-3
3 2-2-2 // 2-2-3 2-2-2 // 3-2-2 3-2-3 3-3-3
4 2-1-2 // 2-2-2 2-1-2 // 2-2-2 3-2-2 3-2-3
5 1-1-2 // 2-1-2 2-1-1 // 2-1-2 3-2-2 3-2-2
6 1-1-1 // 1-1-2 1-1-1 // 2-1-1 2-2-2 2-2-2
7 1-0-1 // 1-1-1 1-0-1 // 1-1-1 2-1-2 2-1-2
8 1-0-0 // 1-0-1 1-0-0 // 1-0-1 2-1-1 2-1-1
9 0-0-0 // 1-0-0 0-0-0 // 1-0-0 1-1-1 1-1-1
10 1-0-1 1-0-1
11 1-0-0 1-0-0
12 0-0-0 0-0-0
Dosis expresadas en comprimidos de 0,150 mgr
Se puede hablar de tres tipos de desintoxicacin en funcin de la tcnica o mtodo:
Clsica: hace referencia a los primeros tratamientos de desintoxicacin que se realizaban
con dosis de metadona decrecientes en medio hospitalario o ambulatorio y que tenan
una duracin aproximada de dos a tres semanas. En general, los pacientes eran estabiliza-
dos durante las primeras 24-48 horas y posteriormente se reduca la dosis de medicacin
hasta la total supresin del tratamiento farmacolgico.
Corta: la demanda para disponer de mtodos ms rpidos de desintoxicacin ha procedi-
do de los pacientes que no desean tener que pasar largos perodos con sintomatologa de
abstinencia, y en parte tambin por motivos de coste (Tabla 11).
Ultracorta: hace referencia a aquellos tratamientos de desintoxicacin de una duracin
igual o menor a 24 horas en los que se provoca la abstinencia mediante la administracin
de antagonistas opioides en condiciones de sedacin (Tabla 12).
Por lo que respeta a los frmacos utilizados, la introduccin de la naloxona y fundamentalmen-
te la naltrexona ha adquirido un papel relevante en muchos de los actuales protocolos de
desintoxicacin, as como el propofol o el midazolam, con los que se consigue un alto grado
de sedacin. De las publicaciones realizadas, describiendo las distintas tcnicas de desintoxica-
cin, se obtienen resultados contradictorios, de forma que, en el momento actual, parece
poco adecuado concluir que los resultados de un protocolo son superiores a otro de manera
absoluta. En todo caso, algunas modalidades de desintoxicacin ultracorta no podrn ser indi-
cadas para la prctica generalizada dadas las limitaciones metodolgicas que su desarrollo
implica.
29
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 11 . Pautas de desintoxicacin cortas. Modalidad 5 y 4 das
Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5
Hora Frmaco 5 Das 4 Das 5 Das 4 Das 5 Das 4 Das 5 Das 4 Das 5 Das 4 Das
08:30
Naloxona
Clonidina
0,8 0,1 0,3 0,1 0,2 0,1(0,2) 0,1 0,1
09:00
Clonidina
Naltrexona
0,1 0,3 12,5 25 25 50 50 100 100
11:00 Naltrexona 12,5
14: 00 Clonidina 0,1 0,3 0,1 0,3 0,1 0,2 0,1(0,2) 0,1 0,1
20: 00 Clonidina 0,1 0,3 0,1 0,3 0,1 0,2 0,1(0,2) 0,1 0,1
Dosis expresadas en mg.
4. Contexto de tratamiento

Las desintoxicaciones pueden realizarse tanto en medio hospitalario como ambulatorio. La
eleccin debe hacerse en funcin tanto del contexto como del estado clnico del paciente.
Unidades de desintoxicacin hospitalarias:
Los criterios para la hospitalizacin de pacientes seran:
Pacientes que han sufrido sobredosis de drogas y no pueden ser tratados con seguridad 1.
Tabla 12. Pautas de desintoxicacin ultracortas
Modelo hospitalario Modelo ambulatorio
Monitorizacin
Canalizacin de va venosa
Entrega de la medicacin al familiar con instrucciones

El paciente inicia el tratamiento en su domicilio
Premedicacin:
Ondansetrn (4-8 mg) i.v.
Ranitidina (50 mg) i.v.
Clonidina (0.15 mg) s.c.
Atropina (1/2 amp.) s.c.
Premedicacin:
Octeotrido (200 g) s.c.
+ 30 min:
Propofol y Midazolam en bolos
(3P/1M) hasta conseguir la sedacin adecuada
Colocacin sonda nasogstrica
+ 1 hora:
Famotidina (40 mg) v.o.
Ondansetrn (12 mg) v.o.
Midazolam (22.5 mg) v.o.
Clorazepato dp (50 mg) v.o.
Clonidina (0.450 mg) v.o.
+ 60 min:
Naltrexona (75 mg) por la sonda
Almagato (1.5 gr) por la sonda
Octeotrido (0.05 mg) a perfundir en 2 h.
+ 105 min:
Metoclopramida (10 mg) v.o.
Naltrexona (50 mg) v.o.
Mantenimiento de la sedacin:
Propofol y Midazolam en perfusin
+ 165 min:
Clonidina (0.300 mg) v.o.
Metoclopramida (10 mg) v.o.
Hioscina (20 mg) v.o.
+ 300 min:
Atropina (1/2 amp) s.c.
+ 420 min:
Naltrexona (25 mg) por la sonda
+540 min:
Atropina s.c.
A las 24 h. valoracin completa del paciente

Medicacin sintomtica si precisa
Inicio de programa de mantenimiento con naltrexona
en el medio ambulatorio o en el servicio de urgencias (por ejemplo, pacientes con depre-

sin respiratoria grave o en estado de coma).
Pacientes en abstinencia con riesgo de sndrome de deprivacin complicado (por ejemplo,
polidependientes, antecedentes de delirium tremens) o en los que no es posible una valo-
racin, monitorizacin o tratamiento adecuados en un marco alternativo.
Pacientes con enfermedades mdicas generales, agudas o crnicas, que hacen que la
desintoxicacin ambulatoria o residencial sea insegura (por ejemplo, cardipatas).
Pacientes con antecedentes documentados de fracasos en tratamientos en medios menos
intensivos (residencial o ambulatorio).
Pacientes con comorbilidad psiquitrica importante que representa un peligro para s mis-
mos o para otros (por ejemplo, pacientes deprimidos con ideas de suicidio, episodios psi-
cticos agudos).
Pacientes con uso de sustancias u otras conductas que representen un riesgo para s mis-
mos o para otros.
Pacientes que no han respondido a intentos previos de tratamiento en medios menos in-
tensivos y cuyo/s trastorno/s por uso de sustancias representa un riesgo progresivo y per-
manente para su salud fsica y mental.
Unidades de desintoxicacin ambulatorias
En este apartado se debe considerar dos tipos de recursos: los centros especcos de trata-
miento de las conductas adictivas y los diferentes dispositivos de la red de Atencin Primaria
(AP), que cada vez con mas frecuencia, se hacen cargo de estos tratamientos. Con los protoco-
los actuales, es posible desintoxicar ambulatoriamente al 90% de los pacientes que lo solici-
ten.
Ambos tipos de dispositivo renen ventajas e inconvenientes. En las unidades especializadas la
atencin es ms compleja que la simple evaluacin y desintoxicacin. Se incide ms y mejor
en la posible patologa dual del paciente, y la continuidad del entorno de tratamiento con in-
tervenciones posteriores favorece el acceso y cumplimiento de las mismas. Por otra parte, la AP
es, seguramente, el primer punto de contacto del paciente adicto con el sistema sanitario, bien
por consulta directa, o por ser detectada esta patologa en el curso de otras consultas. Adems,
al estar estructurada alrededor de la familia, el profesional de AP conoce a la perfeccin el en-
torno del paciente y es quien mejores condiciones rene para su evaluacin conjunta y deriva-
cin en su caso al recurso mas adecuado.

Las desintoxicaciones pueden realizarse tanto en medio hospitalario como ambulato-
rio. La eleccin debe hacerse en funcin tanto del contexto como del estado clnico del
paciente.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
31
SOCIDROGALCOHOL
4. Tratamiento de deshabituacin
con antagonistas opiceos
1. Introduccin 34
2. Farmacologa de la naltrexona 34
3. Indicaciones y criterios de inclusin de programa de deshabituacin con naltrexona 36
4. Utilizacin de la naltrexona en programas de deshabituacin 38
5. Efectividad de los programas de deshabituacin con naltrexona 42
1. Introduccin
Las sustancias capaces de ocupar los receptores cerebrales especcos sin activarlos e impidien-
do el efecto de los distintos opiceos se denominan antagonistas opiceos. Por esta peculiar
caracterstica de actuar de forma competitiva con los opiceos pero sin llegar a producir los
efectos propios de los mismos, los antagonistas opiceos pueden revertir los efectos de un
opiceo (sobredosis) y contribuir a la abstinencia y prevencin de recadas (en presencia de
antagonistas los opiceos no producen sus efectos reforzadores caractersticos).
La utilidad de los antagonistas opiceos en el tratamiento de la dependencia a estas sustancias
fue sugerida en 1948, basndose en las teoras conductuales sobre el origen y el manteni-
miento de la adiccin. Segn stas teoras, los frmacos con propiedades antagonistas blo-
quearan la euforia que sigue a la administracin de opiceos (refuerzo positivo) e impediran
la reanudacin de la dependencia fsica y por tanto la aparicin del sndrome de abstinencia
(refuerzo negativo). El bloqueo de los refuerzos positivos y negativos conducira a la extincin
de la conducta repetitiva de autoadministracin de las drogas. Tras los primeros antagonistas
estudiados (nalorna, ciclazocina naloxona) se sintetiz la naltrexona en 1963 cumpliendo los
requerimientos de un antagonista potente y activo por va oral. Su uso clnico para la depen-
dencia de opiceos fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 1984 y en
Espaa fue aprobada en 1989.
2. Farmacologa de la naltrexona
Propiedades farmacodinmicas
La naltrexona es un antagonista opiceo con nula actividad agonista. Su principal metabolito,
el 6-beta-naltrexol, tambin posee propiedades antagonistas. Sus efectos derivan de un meca-
nismo competitivo con los receptores opiceos del S.N.C. Presenta una alta anidad para los
receptores opiceos, que supera en 150 veces a la morna. Al administrarse a dosis habituales,
en sujetos no consumidores de opiceos, no se observan apenas efectos farmacolgicos. En
adictos, la naltrexona produce un bloqueo completo, reversible, de los efectos farmacolgicos
de los opiceos anulando la mayora de sus efectos objetivos y subjetivos, que incluyen la de-
presin respiratoria, la miosis y la euforia.
Farmacocintica y metabolismo
La naltrexona se absorbe de forma rpida y completa tras su administracin oral. Una hora tras
la administracin se produce la concentracin plasmtica mxima de naltrexona y de 6-beta-
naltrexol, su principal metabolito activo. La dosis administrada condiciona las concentraciones
plasmticas halladas. El inicio del efecto antagonista se produce en 15-30 minutos tras la ad-
ministracin oral y persiste un mnimo de 24 horas. La duracin de este efecto se relaciona
tambin con las concentraciones plasmticas del frmaco de manera que dosis elevadas del
mismo pueden proporcionar bloqueos por 48 horas o ms. La naltrexona se metaboliza princi-
palmente a nivel heptico, por un mecanismo de glucoronizacin y conjugacin y la va princi-
pal de eliminacin es la urinaria aunque tambin existe una mnima eliminacin por heces. La
administracin crnica no presenta acumulacin crnica ni fenmenos de inhibicin o induc-
cin enzimticos. En la Tabla 13 se resumen las principales caractersticas farmacocinticas de
la naltrexona.
Reacciones adversas e intoxicacin
Los efectos adversos a nivel digestivo (nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, estrei-
miento, etc.) son los ms habituales. Otros posibles efectos adversos descritos con menor fre-
cuencia son: cefaleas, prdida de apetito, vrtigos, nerviosismo, fatiga, ansiedad, somnolencia,
dicultad en conciliar el sueo, astenia, dolor articular y muscular, sed, inquietud, sensacin de
abatimiento, irritabilidad, erupciones cutneas, eyaculacin retardada, escalofros, congestin
nasal, dolor torcico, sudoracin y lagrimeo. Ocasionalmente se han descrito anormalidades
en la funcin heptica. Ha sido comunicado un caso de prpura trombocitopnica idioptica
en un paciente que reciba naltrexona y es preciso destacar que las reacciones adversas graves
son excepcionales.
La experiencia clnica con sobredosis de naltrexona en humanos es limitada. No hubo sntomas
de intoxicacin en voluntarios que reciban dosis de 800 mg/da durante 7 das. Sin embargo,
en caso de sobredosis, los pacientes debern ser monitorizados y recibirn tratamiento sinto-
mtico en medio hospitalario.
Interacciones
Los pacientes que estn tomando naltrexona pueden no beneciarse de medicamentos que
contengan opiceos, tales como preparaciones para el resfriado o la tos, antidiarreicos y anal-
gsicos opiceos. Debe advertirse a los pacientes que un intento de anular el bloqueo adminis-
trando dosis altas de opiceos puede ocasionar una intoxicacin opicea aguda posiblemente
35
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 13. Naltrexona. Variables bsicas farmacocinticas
Biodisponibilidad (f) 5-10 % (1)
Tiempo mximo (Tmax) 1 h
Volumen de distribucin (Vd) 15 l /kg
Aclaramiento (Cl) 486 ml /m/kg
Vida media de eliminacin (t1/2) 8-10 h
Eliminacin urinaria (U) <10 %
Fijacin a protenas (F.P.) 20 %
fatal. En una situacin de emergencia en la que se requiera analgesia opicea, pueden ser ne-
cesarias dosis ms elevadas de estas sustancias para controlar el dolor. El paciente deber ser
cuidadosamente monitorizado si existen pruebas de depresin respiratoria u otros sntomas y
signos adversos. En pacientes a tratamiento con insulina se ha comunicado la necesidad de
incrementar dosis de este frmaco debiendo controlarse la glucemia.

Debe advertirse a los pacientes que un intento de anular el bloqueo que produce la
naltrexona administrando dosis altas de opiceos puede ocasionar una intoxicacin
aguda posiblemente fatal.
Posologa y uso en situaciones especiales
La dosis total recomendada en terapia de deshabituacin es de 350 mg/semana, segn varios
esquemas posolgicos, de los cuales los ms recomendados son los siguientes:
1 opcin: 1 dosis de 50 mg de naltrexona cada da.
2 opcin: 100mg (2 dosis juntas de 50 mg) de naltrexona, lunes y mircoles y 150 mg (3
dosis) el viernes.
Se recomienda no sobrepasar la dosis de 150 mg en un solo da puesto que se ha observado
mayor incidencia de efectos secundarios.
La naltrexona ha presentado efectos embriotxicos en ratas cuando se ha administrado aproxi-
madamente 140 veces la dosis teraputica humana. Estudios en animales no sugieren ningn
efecto teratognico. Puesto que no existe una experiencia clnica adecuada, su administracin
durante el embarazo o la lactancia nicamente se realizar cuando a criterio mdico los bene-
cios potenciales justiquen posibles riesgos.
Tericamente la naltrexona puede alterar la capacidad psquica y/o mental requerida para lle-
var a cabo tareas que necesitan una especial atencin, como conducir vehculos o manejar
maquinaria. Sin embargo, a pesar de ello, no se realizan indicaciones especiales en este senti-
do para prohibir o limitar la conduccin o el manejo de mquinas.
3. Indicaciones y criterios de inclusin de programa de deshabituacin
con naltrexona
Indicaciones y contraindicaciones
Existen evidencias que sugieren que la naltrexona es efectiva como un agente coadyudante en
el tratamiento de la dependencia a opiceos. Del mismo modo es bien conocido que la nal-
trexona es claramente inecaz cuando se prescribe simplemente como medicacin para los
pacientes adictos a los opiceos en ausencia de un programa de rehabilitacin estructurado.
Los estudios realizados hasta ahora demuestran que la efectividad de la naltrexona est ligada
a una cuidadosa seleccin de pacientes y a un seguimiento apropiado. En general, los factores

predictores de buena respuesta al tratamiento con naltrexona son los de buena respuesta a los
diferentes tratamientos de la dependencia de opiceos. Las indicaciones del mantenimiento
con naltrexona se concretan en la Tabla 14 y las contraindicaciones en la 15..

Los estudios realizados hasta ahora demuestran que la efectividad de la naltrexona
est ligada a una cuidadosa seleccin de pacientes y a un seguimiento apropiado. En
general, los factores predictores de buena respuesta al tratamiento con naltrexona son
los de buena respuesta a los diferentes tratamientos de la dependencia de opiceos.
Criterios de inclusin
Para poder ser incluido en el programa de deshabituacin con naltrexona se acostumbra a
considerar los siguientes requisitos aunque siempre debe valorarse el benecio/riesgo en fun-
cin del tratamiento o la ausencia del mismo y el mantenimiento del consumo:
37
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 14. Indicaciones de deshabituacin con naltrexona
Sujetos que an no tienen dependencia a los opiceos o con poco tiempo de adiccin.
Sujetos motivados para conseguir la abstinencia (con empleo, con buen nivel educativo o sujetos en libertad
condicionada a la evolucin).
Es necesario destacar que es decisiva cuando existe como variable la presin externa (perder el empleo o la
libertad).
Sujetos que se interesan directamente por los programas con antagonistas.

Sujetos que provienen de programas de mantenimiento con metadona con largos perodos de abstinencia y como
paso previo a un programa libre de drogas.
Sujetos salen de comunidades teraputicas, hospitales o prisin y que desean mantener la abstinencia.
Sujetos que despus de mantener la abstinencia por un largo perodo de tiempo sufren una recada en el consumo.
Tabla 15. Contraindicaciones de deshabituacin con naltrexona
Insuciencia heptica aguda y/o hepatitis aguda.
Dependencia actual a opiceos ya que puede sobrevenir un sndrome de abstinencia.
Recibir medicamentos opiceos.
Control positivo a opiceos o no haber superado el test de naloxona (seran una excepcin las denominadas
desintoxicaciones ultrarrpidas).
Hipersensibilidad a la naltrexona.
Ser mayor de 16 aos. Ante menores de edad se debe consultar siempre con los padres o
tutores; no obstante, a partir de los diecisis aos debe entenderse valido el consentimien-
to prestado por el menor, sin que consientan los padres, salvo en el caso de intervenciones
importantes o graves.
No padecer enfermedad heptica aguda y/o insuciencia heptica.
No padecer cuadros psiquitricos graves, en especial de tipo psictico que impidan al suje-
to la comprensin del tratamiento y las consecuencias del incumplimiento del mismo o su
realizacin de forma inadecuada.
Ausencia de embarazo o lactancia (relativo).
La implicacin familiar en el tratamiento. Aunque no es imprescindible, los pacientes en
los que la familia se involucra para la realizacin de un tratamiento supervisado tienen
ms posibilidades de obtener benecios.
La droga de abuso. La inclusin de sujetos politoxicmanos cuya droga principal de abuso
no sea un opiceo debiera de valorarse cuidadosamente. En todo caso no conviene perder
de vista la utilidad de la naltrexona en el tratamiento del alcoholismo y valorar tambin su
utilizacin no slo con un objetivo exclusivo de abstinencia sino tambin como un frma-
co dirigido a la reduccin de daos.
Antes de recibir el tratamiento, tanto el enfermo como sus familiares o las personas encarga-
das de supervisar el tratamiento habrn de recibir una informacin amplia y detallada sobre el
mismo. Se recomienda la realizacin de un contrato teraputico y la rma del consentimiento
informado. Es aconsejable tambin la realizacin de un control analtico que incluya parme-
tros para valorar la funcin heptica y renal.
4. Utilizacin de la naltrexona en programas de deshabituacin
Induccin
No existen evidencias cientcas de que a medio plazo ninguna modalidad de desintoxicacin
sea superior a otras para la realizacin del tratamiento con naltrexona y el xito de este.
Aunque existen varios mtodos para comenzar el tratamiento con naltrexona, en todos los
casos es importante asegurarse de que no existe dependencia fsica residual a opiceos. Si el
paciente estaba consumiendo un opiceo de vida media prolongada como la metadona ser
preferible un perodo de 8-10 das antes de instaurar el tratamiento. Si por el contrario se trata
de un opiceo de vida media corta como la herona, 3-5 das de abstinencia son sucientes
para poder instaurar el tratamiento. Para otros opiceos como el dextropropoxifeno o la code-
na, tambin es suciente con tres a cinco das de abstinencia para realizar la desintoxicacin.

Si el paciente estaba consumiendo un opiceo de vida media prolongada como la me-
tadona ser preferible un perodo de 8-10 das antes de instaurar el tratamiento con
naltrexona. Si por el contrario se trata de un opiceo de vida media corta como la he-
rona probablemente 3-5 das de abstinencia son sucientes.
En la mayor parte de las ocasiones los clnicos, de forma previa al inicio del tratamiento con
naltrexona, realizan el denominado test de la naloxona para vericar la abstinencia a opi-
ceos y asegurarse de que el paciente no desarrollar con la naltrexona un cuadro de abstinen-
cia de forma posterior a la toma del tratamiento que probablemente ser intenso (una vivencia
negativa al inicio del tratamiento empeora el pronstico y la retencin). Dicha prueba (Figura
1) consiste en la administracin por va parenteral de naloxona, un antagonista de accin rpi-
da y breve duracin en cuanto a los efectos producidos. Se administrarn 0.8 mg de naloxona
va subcutnea, aunque la administracin tambin puede ser por intramuscular o intravenosa
(en este ltimo caso los efectos sern ms rpidos) y se esperan unos 10 minutos para obser-
var si aparecen efectos tpicos de la abstinencia a opiceos (nauseas, bostezos, calambres mus-
culares, etc.). Si apareciesen estos sntomas, que pueden durar entre 20 y 40 minutos, es con-
veniente esperar al menos un da ms para iniciar el tratamiento con naltrexona. En caso con-
trario se comenzar el tratamiento con 25 mg de naltrexona, administrada oralmente y se es-
perarn otros 60 minutos. Si en este perodo de tiempo no apareciesen tampoco sntomas de
abstinencia, se proceder a la administracin de otros 25 mg de naltrexona. En caso contrario
se pospondr hasta el da siguiente la administracin de esta segunda dosis del frmaco.
Algunas modalidades de desintoxicacin incluyen la administracin de la naltrexona ya desde
los primeros das de tratamiento y la dosis del frmaco y el momento del tratamiento con l
estarn en funcin del tipo de desintoxicacin elegido. Algunos clnicos preeren evitar el test
de la naloxona y por el contrario utilizar desde un principio la naltrexona en dosis bajas (por
39
SOCIDROGALCOHOL
Figura 1
ejemplo 12.5 mg) para vericar la abstinencia. Este enfoque tiene el inconveniente de que si el
enfermo no haba guardado un perodo suciente de abstinencia y la administracin del fr-
maco provoca sntomas de abstinencia, el rechazo posterior al tratamiento probablemente se
ver incrementado.
Mantenimiento (de la 2 semana hasta el nal del tratamiento)
Aunque en las fases iniciales del tratamiento, suele recomendarse la administracin diaria de la
naltrexona en dosis de 50 mg, puede optarse tambin en cualquier momento del tratamiento
por la administracin del mismo en das alternos con dosis de 100 mg. En otros casos se opta
por la administracin de dosis de 100 mg los lunes y mircoles y de 150 mg los viernes.

Aunque en las fases iniciales del tratamiento, suele recomendarse la administracin
diaria de la naltrexona en dosis de 50 mg, puede optarse tambin en cualquier mo-
mento del tratamiento por la administracin del mismo en das alternos con dosis de
100 mg. En otros casos se opta por la administracin de dosis de 100 mg los lunes y
mircoles y de 150 mg los viernes.
Es decisivo para el tratamiento que la ingesta de la naltrexona sea supervisada desde el princi-
pio del tratamiento por un familiar o un miembro del equipo mdico. Incluso en el primer
caso, se recomienda la administracin del frmaco en presencia del medico u otro profesional
sanitario, bajo observacin directa, con motivo de alguna cita para seguimiento del tratamien-
to. Conviene sealar que la administracin de la naltrexona tambin puede venir condicionada
por las distintas tipologas de servicios a los que el paciente acude para ser tratado, adaptn-
dose a las peculiaridades de cada centro. Con frecuencia, el frmaco se administra en el propio
centro en los primeros meses de tratamiento, para posteriormente delegar esta responsabili-
dad en la familia del enfermo.
El progreso del tratamiento estar determinado en la mayora de los casos por la adhesin a
las actividades programadas de modo simultneo al inicio del tratamiento farmacolgico y la
observancia de cambios conductuales relativos a la ocupacin del tiempo libre, el trabajo o el
control econmico. La realizacin aleatoria de urinoanlisis complementar estos datos y po-
dr facilitar informacin sobre el consumo de otras sustancias o el engao relativo a la cumpli-
mentacin del tratamiento. Es importante mantener al inicio (fase de estabilizacin) controles
de orina con mayor frecuencia, pues dichos controles ejercen para el paciente una forma de
control externo que puede implicar el correlato de la abstinencia para mantener orinas lim-
pias. Para la evaluacin de efectos adversos durante la toma de naltrexona est indicada la
realizacin de una analtica de sangre que incluya parmetros para la valoracin de la funcin
heptica y renal en el primer trimestre de tratamiento y al menos una vez al ao mientras ste
se mantenga.)

Problemas durante el tratamiento
Algunos pacientes pueden presentar un aumento de las transaminasas durante la realizacin
del tratamiento con naltrexona. En estos casos, aunque queda a criterio del mdico responsa-
ble la suspensin del frmaco o la reduccin de las dosis administradas, se recomienda valorar
estas opciones si los valores de transaminasas hepticas superaran en tres veces los que espe-
rados normalmente, considerando que previamente no eran patolgicos. Hay que valorar tam-
bin el abuso de alcohol que puede aumentar al cesar el consumo de opiceos y provocar un
aumento de las transaminasas. El abandono o la discontinuidad del tratamiento por un plazo
superior a 24-72 horas (segn pauta de 50-150 mg) aconseja la realizacin de un nuevo test
de naloxona previo a la continuidad del tratamiento. Si la interrupcin del tratamiento supera-
se los 5 das conviene valorar la posibilidad de realizar una nueva desintoxicacin supervisada
con apoyo farmacolgico.
La suspensin del tratamiento deber ser valorada siempre por el mdico con motivo de la
aparicin de otras enfermedades somticas, intervenciones quirrgicas o cuadros psiquitricos
graves. El tratamiento del dolor en pacientes con dependencia a opiceos constituye un reto
teraputico de gran entidad. En todos los casos que los pacientes sufran dolores graves por
razones diversas, se recomienda la derivacin de los enfermos a unidades del dolor para valo-
racin del tratamiento a seguir previo informe sobre la situacin en cuanto a la dependencia.
Quizs la causa ms importante a valorar para suprimir el tratamiento con naltrexona sea el
consumo reiterado de opiceos y la no cumplimentacin de las pautas farmacolgicas indica-
das. En este sentido, es necesario plantearse una posible derivacin a programas de manteni-
miento con sustitutivos opiceos, o valorar una nueva indicacin teraputica, para aquellos
pacientes que fracasen de forma reiterada durante el desarrollo del programa de deshabitua-
cin con antagonistas.
Dado que el principal problema del tratamiento con antagonistas opiceos orales es el fre-
cuente incumplimiento en la administracin del frmaco, se han depositado grandes esperan-
zas en la aportacin futura que puede suponer el desarrollo de frmulas de naltrexona de libe-
racin sostenida.
Finalizacin del tratamiento
El tratamiento con naltrexona habr de prolongarse por un mnimo de varios meses aunque la
duracin del mismo suele extenderse durante largo tiempo. Ser el terapeuta, de acuerdo con
su paciente, el que determine en la mayora de las ocasiones el momento indicado para sus-
pender el tratamiento de forma denitiva. De forma previa podr acordarse la administracin
intermitente del mismo espaciando de forma progresiva las dosis administradas.
41
SOCIDROGALCOHOL

El tratamiento con naltrexona habr de prolongarse por un mnimo de varios meses
aunque la duracin del mismo suele extenderse durante largo tiempo. Ser el terapeu-
ta, de acuerdo con su paciente, el que determine en la mayora de las ocasiones el
momento indicado para suspender el tratamiento de forma denitiva. De forma previa
podr acordarse la administracin intermitente del mismo espaciando de forma pro-
gresiva las dosis administradas.
La retirada de la naltrexona no habr de relacionarse exclusivamente con el tiempo transcurri-
do desde que se inici tratamiento. En la prctica clnica se observa con frecuencia como algu-
nos pacientes, a pesar de llevar mucho tiempo realizando un programa de tratamiento con
naltrexona, no adquieren la suciente capacidad de control para evitar la aparicin de recadas
y sin embargo otros adictos, en menos tiempo, llegan a adquirir este control y pueden prescin-
dir del frmaco. Es preciso distinguir la nalizacin del tratamiento con naltrexona (alta en di-
cho programa) con el alta teraputica ya que ambas no tienen que coincidir necesariamente
en todos los pacientes.
5. Efectividad de los programas de deshabituacin con naltrexona
Existen escasos ensayos clnicos con naltrexona en la dependencia de opiceos, debido en par-
te a que los resultados de los estudios iniciales llevados a cabo en los Estados Unidos fueron
desalentadores, lo que llev a un desinters por el tema. Por el contrario, existe un buen n-
mero de estudios clnicos dirigidos a valorar la efectividad que aportan una visin ms optimis-
ta del frmaco, fundamentalmente en Europa. No estn claras las explicaciones para justicar
esas diferencias en los resultados entre estudios americanos y europeos; posiblemente una
mejor seleccin de los pacientes en los ltimos o diferencias en la disponibilidad de programas
con agonistas puedan haber inuido. Tampoco existe evidencia de la ecacia de la naltrexona
como nica intervencin, dado que habitualmente se ha asociado con intervenciones psicote-
raputicas muy heterogneas.
Los mejores resultados respecto a la ecacia se han observado con adictos ms motivados y en
adictos con buena situacin laboral, aunque posiblemente no sean rasgos diferenciales de los
programas con antagonistas. Como medida de ecacia se ha usado habitualmente el ndice de
retencin en el tratamiento, en forma de porcentaje o de nmero de adictos que se mantienen
en el programa de tratamiento a los 6 meses o al ao. Las cifras de retencin a los 6 meses
oscilan entre un 32% y un 80% y en nuestro medio entre un 30% y un 61%. En general, la
mayora de estudios obtienen una retencin a los 6 meses alrededor del 50%. Al ao de trata-
miento la retencin oscila entre un 18% y un 40%. No existen estudios sobre la ecacia a lar-
go plazo de la naltrexona, la duracin del tratamiento ms adecuada y sobre el efecto tras su
interrupcin. Se recomienda, basndose en criterios clnicos, un tratamiento prolongado dado
el carcter crnico y recurrente de la dependencia.
Respecto al uso de psicoterapia conjuntamente con el frmaco, generalmente se recomienda
basndose en la experiencia clnica pero con escasa evidencia procedente de los ensayos clni-
cos, dado que en estos los tratamientos usados han sido muy variados lo que hace difcil ex-
traer conclusiones sobre la posible mejora de la ecacia y sobre que medida psicoteraputica
es la ms ecaz. En un ensayo clnico, la intervencin psicoteraputica produca una mayor
retencin en el tratamiento. Se ha observado que la terapia familia disminuye los abandonos
iniciales, pero no haba diferencias en la retencin a los 6 meses. Algo similar se ha descrito
con la terapia conductual asociada al tratamiento con naltrexona, con una mejora en la reten-
cin en los primeros meses pero sin diferencias a largo plazo, aunque era superior al uso de
terapia exclusivamente. De cualquier forma, a pesar de no existir suciente evidencia que lo
apoye, se suelen recomendar terapias intensivas y programas altamente estructurados.
Se han propuesto diversas medidas para incrementar la efectividad de la naltrexona: sesiones
individuales que mejoren la implicacin del adicto en la adherencia al tratamiento, uso de re-
fuerzos externos (implicacin de otros, manejo de contingencias) y uso de otras medidas como
contabilizar la medicacin tomada o control de los niveles plasmticos.
43
SOCIDROGALCOHOL
5. Tratamiento de mantenimiento
con agonistas opiceos
1. Introduccin 46
2. Indicacin teraputica y objetivos 46
3. Intervencin farmacolgica y otros aspectos a considerar en el tratamiento 48
4. Farmacologa de los frmacos sustitutivos 50
5. Dosicacin 51
6. Efectos secundarios e interacciones 56
7. Situaciones especiales 59
8. Ecacia de los tratamientos de mantenimiento con sustitutivos opiceos 62
1. Introduccin
Los programas de mantenimiento con agonistas opiceos, especialmente metadona, han sido
objeto de gran controversia desde su introduccin en el tratamiento de los adictos a opiceos
a nales de los 70 en Espaa. Con la aparicin del SIDA han experimentado una franca expan-
sin, ms como un mtodo para reducir la infeccin por el VIH entre los adictos a drogas por
va parenteral que como resultado de la reevaluacin de su ecacia en el tratamiento de la
dependencia. La mayora de las investigaciones destacan su efectividad y que sta es mayor
tanto en cuanto los programas se acerquen a su diseo original, con importante apoyo psico-
social adems de la propia prescripcin del sustitutivo. Estos estudios concretan dicha efectivi-
dad en: elevada capacidad de retencin en tratamiento, disminucin del consumo de drogas
ilegales, de las prcticas de riesgo en su uso, de la comorbilidad (VIH, hepatitis vricas), de la
mortalidad y de la criminalidad asociadas.
2. Indicacin teraputica y objetivos

El mantenimiento con agonistas opiceos est indicado en sujetos dependientes de
opiceos que no buscan inicialmente un tratamiento orientado a la abstinencia o que
han fracasado repetidamente en sus intentos de conseguirlo. Una vez cumplidas estas
condiciones, no existen contraindicaciones absolutas para realizar un tratamiento con
metadona.
Los requisitos para poder entrar en tratamiento con metadona u otro sustitutivo dieren am-
pliamente entre los programas de las diversas comunidades o pases, dado que unos adoptan
unos criterios estrictos y otros ms exibles. El mantenimiento con agonistas est indicado en
sujetos dependientes de opiceos que no buscan inicialmente un tratamiento orientado a la
abstinencia o que han fracasado repetidamente en sus intentos de conseguirlo. Una vez cum-
plidas estas condiciones, no existen contraindicaciones absolutas para realizar un tratamiento
con agonistas. En nuestro medio, el Real Decreto (RD) 5/1996, de 15 de Enero (BOE n 44, 20
de febrero de 1996) establece la nica condicin de diagnstico conrmado de dependencia
a opiceos. En menores de 18 aos es necesario el consentimiento de sus padres o tutor legal
(consentimiento informado). En estas condiciones, desde el punto de vista clnico, se podran
establecer criterios de inclusin y exclusin que se indican en las Tablas 16 y 17.
Los planes de tratamiento deben de individualizarse, concretar los objetivos a corto y a largo
plazo e identicar problemas o dicultades especcas. Los objetivos teraputicos que se pue-
den plantear son mltiples, es posible un abordaje desde una perspectiva muy ambiciosa (abs-
tinencia) a una ms paliativa (reduccin de daos). Bsicamente se puede hacer la siguiente
distincin:
a) Objetivos paliativos (o mnimos). Persiguen paliar los daos relacionados con el consu-
mo de drogas: prostitucin, delincuencia, infecciones, SIDA. Pueden permitir al adicto lle-
var una vida ms aceptable y con mnimos riesgos.
b) Objetivos adaptativos (intermedios). Lo prioritario es la readaptacin personal y social,
ms que lograr la abstinencia. Se podra plantear el consumo controlado, la reduccin de
nmero e intensidad de recadas, el mantenimiento de la abstinencia
c) Objetivos orientados al cambio (o mximos), con el objetivo nal de la abstinencia, pro-
movindose la desintoxicacin y trabajando de forma activa la prevencin de las recadas.
La retencin al tratamiento sera en todo caso uno de los principales objetivos deseables, ya
que est muy relacionado con las posibilidades de xito teraputico. En relacin con esto es
47
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 16. Criterios de inclusin
Demanda del paciente.
Incapacidad para estabilizarse en otras alternativas teraputicas.
Entorno poco favorable para estilo de vida libre de drogas (por ej., parejas consumidoras).
Embarazadas adictas a opiceos.
Pacientes afectados de patologa orgnica grave cuya recada en consumo pueda poner en peligro su vida.
Situacin de alto riesgo para el paciente para la adquisicin del VIH o de otras enfermedades infecciosas.
Pacientes adictos a opiceos con patologa psiquitrica asociada.
Actividades delictivas asociadas al consumo, estilo de vida marginal.
Tabla 17. Criterios de exclusin (contraindicaciones para el tratamiento)
Ausencia de dependencia.
Menores de 18 aos sin autorizacin.
Hipersensibilidad al frmaco, insuciencia respiratoria moderada/grave.
En lneas generales se debe tener precaucin en el asma y otras enfermedades respiratorias, TCE y elevacin de
la presin intracraneal, insuciencia heptica moderada, insuciencia renal, hipertroa prosttica, estenosis de
uretra, patologa abdominal aguda.

preciso sealar que la capacidad de retencin de un programa de mantenimiento va a depen-
der de muchos factores, entre ellos, accesibilidad, exibilidad de criterios y de horarios, dosi-
cacin, equipo teraputico, servicios sociales y una gama de servicios adecuados al colectivo
de usuarios.
3. Intervencin farmacolgica y otros aspectos a considerar en el tratamiento
Frmacos a utilizar
En principio, cualquier opiceo o sustancia que acte a travs de la interaccin con los recep-
tores del sistema opioide, podra ser susceptible de ser utilizado en un programa de agonistas:
morna, metadona, codena, dihidrocodena, dextropropoxifeno, buprenorna, LAAM, par-
ches de fentanilo, herona, etc. siempre que puedan ser utilizados a dosis equipotentes sin
riesgo de efectos secundarios, de sobredosis, de reacciones adversas o de toxicidad. El RD
75/1990, de 19 de Enero, ampliado por RD 5/96 de 15 de Enero establece un listado de fr-
macos a utilizar en personas dependientes de opiceos cuando sean susceptibles de trata-
mientos con sustitutivos. En la prctica, en nuestro pas, se usan en las desintoxicaciones meta-
dona, buprenorna, dextropropoxifeno o codena y en los programas de mantenimiento casi
de forma exclusiva metadona.
El perl frmacolgico de algunos de los opiceos antes mencionados presenta clara diferen-
cias y de ah su mayor o menor validez para ser utilizados en programas de sustitucin:
La codena, cuya dosis equipotente con la herona es aproximadamente de 25/1, exigira
grandes dosis, con problemas serios de estreimiento e incluso de leo paraltico iatrogni-
co.
El dextropropoxifeno, por su bajo poder analgsico (50/1 con respecto a herona) tambin
hara necesaria la utilizacin de grandes dosis, lo que conllevara graves problemas de toxi-
cidad. Dosis superiores a 1.200 mg puede producir psicosis txica y superiores a 1.500
pueden ser letales por fracaso heptico aguda.
La buprenorna tiene una equipotencia analgsica con respecto a morna de 0,4/10.
Como los anteriores, es activa por va oral o sublingual, posee amplio margen de seguri-
dad posolgica, los sntomas de abstinencia tras la deprivacin brusca son ligeros. Es ago-
nista parcial mu y antagonista kappa a cualquier dosis. La elevada anidad intrnseca por
el mu es responsable de sntomas de abstinencia cuando se administra a adictos a otros
opiceos. Entre sus inconvenientes gura el de provocar depresin respiratoria ms tarda
y duradera que otros opiceos, y ms difcil de revertir. Muy utilizada en otros pases euro-
peos como Francia o Portugal. Lamentablemente no se cuenta en Espaa con presenta-
ciones comerciales adecuadas para la sustitucin.
La metadona, cuya potencia analgsica con respecto a la herona vara, segn autores,
entre 1/1 y 2,5 3/1. Posee un perl muy prximo a la idoneidad: no produce euforia tras
su administracin, permite administrar una sola dosis diaria, al tener una vida media larga,
su administracin se realiza por va oral, tarda relativamente poco tiempo en alcanzar la

dosis de equilibrio (6 a 7 das), la aparicin del sndrome de abstinencia tras la deprivacin
brusca es tarda (2 a 3 das). La experiencia y ecacia ha consagrado su uso, siendo el
opiceo ms utilizado en programas de sustitucin en este momento.
El LAAM (Levo-alfa-acetil-metadol) es un opiceo sinttico, con una equivalencia analgsi-
ca con respecto a metadona de 1,21,3/1, que aporta algunas ventajas con respecto a
aquella, como su mayor vida media (entre 48 y 72 horas, aunque existen metabolitos acti-
vos, el dinorlaam, con accin de hasta 96 horas), lo que permite su administracin cada 2
3 das. Para algunos pacientes tambin podra ser una ventaja la sensacin del paciente
de encontrarse ms normal que con metadona. De reciente comercializacin en la
Unin Europea, su presencia en el mercado ha sido efmera debido a la comunicacin de
varios casos de alteraciones cardiacas potencialmente mortales , siendo en Marzo de
2.001 suspendida la autorizacin de su comercializacin. No obstante, el LAAM contina
comercializado en los EE.UU. con la autorizacin de la FDA y son miles de pacientes los
que usan este frmaco.
Aspectos a considerar
Las intoxicaciones por opiceos cursan con afectacin de SNC (estimulacin, euforia, sedacin,
obnubilacin), depresin respiratoria (bradipnea/apnea), afectacin cardiovascular (disminu-
cin de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial) y miosis. Su tratamiento se basa en la vigi-
lancia de constantes vitales, la antagonizacin con naloxona en funcin de la vida media del
opiceo, y con el umazenilo si se evidencia consumo de benzodiacepinas (BZD) concomitan-
te, y con el complejo vitamnico B y glucosa si existe sospecha de consumo de alcohol.
Respecto al sndrome de abstinencia de opiceos, resulta revertido en un corto espacio de
tiempo al administrar una dosis suciente de un agonista opiceo. En el caso de los programas
de sustitucin, deber pautarse una dosis equipotente del agonista, con respecto a la del opi-
ceo ilegal consumido y esto conlleva algunos problemas: desconocimiento de la cantidad exac-
ta consumida, irregularidad de consumo de la misma, grado de pureza, etc.
Uno de los objetivos a perseguir en el mantenimiento con agonistas opiceos es el bloqueo de
los efectos euforizantes mediante tolerancia cruzada por saturacin de receptores. Es sinnimo
de programas de mantenimiento con dosis altas (a nivel prctico dosicaciones de 80 a 100
mg).
En cuanto a la posible monitorizacin del tratamiento a travs de la medicin de los niveles
plasmticos de metadona, diversos trabajos indican que valores medios de 400 ng/ml (entre
150- 600) parecen adecuado y que por debajo de 150 ng/ml es probable que se asocien con
algn grado de abstinencia y la posterior vuelta al consumo de drogas. Existe variabilidad a
nivel individual, requiriendo por tanto ajustes de dosis para el mantenimiento del bloqueo
opioide. En cualquier caso, la relacin entre dosis y niveles plasmticos es mas que discutible y
no existen formulas objetivas que permitan decidir cual es la dosis de metadona ms adecuada
para cada sujeto. No se ha encontrado una buena correlacin entre una determinada concen-
49
SOCIDROGALCOHOL
tracin de metadona y la respuesta teraputica. Preguntar al paciente sobre su grado de con-
fort en relacin con la dosis de metadona que se le administra es, hoy por hoy, la mejor mane-
ra para adecuar la dosis de mantenimiento.
Las posibles indicaciones tericas de la monitorizacin de las concentraciones plasmticas de
metadona para mantenerlas en los rangos de una ventana teraputica, en los pacientes inclui-
dos en un PMM podran comprender: los casos en los que se alcanzan dosis altas y se eviden-
cian sntomas de abstinencia, aquellos que reeren un intenso deseo de consumo, cuando se
objetivan consumos de cocana y/o herona, o ante la sospecha de un consumo ilcito o traco
de la misma porque no se toman las dosis. Por otra parte estaran indicados en pacientes esta-
bilizados cuando se les aade algn medicamento concomitante con posible efecto inductor y
en embarazadas para tratar de ajustar las dosis al mnimo a lo largo de la gestacin.
Con el LAAM se ha comprobado que dosis de 75 mg consigue bloqueo opiceo y supresin
del SAO ms de 96 horas. En el caso de la buprenorna se observo que con dosis de 8 mg se
consigue bloqueo de receptores.
En cuanto al control de txicos en orina, aunque es un aspecto que aun genera polmica, si-
gue siendo un elemento indispensable en la evaluacin inicial del paciente. Adems es un pa-
rmetro objetivo de gran utilidad a la hora de evaluar ecacia. Ser til siempre que cumpla las
siguientes condiciones:
Forma parte del plan teraputico para el paciente
Los controles de orina deben estar supervisados por algn profesional del centro.
La frecuencia de los controles debe ajustarse segn el tiempo en programa, disponibilidad
del paciente (p.e. actividad laboral) y rgimen de dosis para llevarse.
4. Farmacologa de los frmacos sustitutivos
El mecanismo (farmacodinmico) de actuacin de los agonistas opiceos es mediante la unin
a los receptores opioides, proporcionando tres efectos dosis dependientes: reduccin/elimina-
cin del sndrome de abstinencia, reduccin/eliminacin del deseo de consumo y bloqueo de
los efectos euforizantes de otros opiceos. Estos efectos son la base a los tratamientos de sn-
drome de abstinencia, de desintoxicacin y de mantenimiento.
Metadona
Las acciones farmacolgicas de la metadona se deben fundamentalmente a su ismero L. La
metadona se absorbe bien por va oral, sufre biotransformacin heptica y se puede detectar
en el plasma despus de 30 minutos despus de su ingestin, alcanzando concentraciones
mximas entre dos y cuatro horas. Se va a detectar en cantidades apreciables en plasma diez
minutos despus de su inyeccin va subcutnea.
Alcanza en el plasma una concentracin de estado estacionario, cuyo mantenimiento se debe

a su entrada en los tejidos, especialmente en el cerebro, el hgado, el pulmn, el bazo y el ri-
n, que la devuelven posteriormente a la circulacin sangunea y a su unin (90 %) a las
protenas plasmticas, que limitan su concentracin libre y prolongan sus acciones farmacol-
gicas en los pacientes que reciben una dosis diaria de mantenimiento. Las concentraciones
enceflicas mximas aparecen una a dos horas despus de su administracin por va subcut-
nea o intramuscular, lo que tiene una buena correlacin entre la intensidad y duracin de los
efectos analgsicos.
La vida media plasmtica de la metadona tras su administracin crnica es de 15 a 47 horas
con una vida media de 25 horas. Cuando se deja de administrar su presencia continua durante
algn tiempo en la sangre, por su liberacin lenta de estos lugares de unin extravascular, lo
que explica las caractersticas de la abstinencia.
Al ser captada por el hgado, mediante la actuacin de enzimas microsomales hepticas, por N-
demetilacin seguida de ciclacin, da lugar a los principales metabolitos, los derivados de la pi-
rrolidina y de pirrolina (2-etileno-1,5 dimetil-3-3-difenil pirrolidina o EDDP y 2-etil-5-5-metil-3-3-
difenil pirrolina o EMDP). La cantidad de metadona inalterada excretada por la orina es pH de-
pendiente: aumenta cuando esta es acidicada ya que es una base dbil y puede llegar a un
34%. Diferentes estudios han mostrado que transformando un pH muy cido en un pH muy al-
calino la vida media de la metadona puede pasar de menos de 18 horas a mas de 40 horas.
Para el tratamiento de mantenimiento se suelen utilizar preparaciones para ingestin oral en
forma liquida (solucin o jarabe), o slida (comprimidos o cpsulas). Las formas liquidas que se
utilizan en los tratamientos sustitutivos se preparan con distintos grados de disolucin que van
de 1 a 10 mg por ml. En nuestro medio se comercializan presentaciones slidas en forma de
comprimidos de 5, 30 y 40 mg y en forma liquida como solucin en ampollas de 10 mg para
administracin subcutnea o intramuscular.
Buprenorna
Las caractersticas farmacocinticas de la buprenorna son: administracin sublingual sin ries-
go de sobredosis, primer paso heptico inactiva el 80 % de producto absorbido por va oral,
incluso a altas dosis (por lo tanto, la va sublingual se considera la ms ecaz), absorcin rpi-
da: 8 minutos mximo, plazo de accin rpido: 30 minutos, duracin de accin prolongada:
superior a 24 horas, sin uctuacin plasmtica, sin correlacin entre los valores plasmticos y
el efecto clnico, metabolismo heptico sin riesgo de acumulacin, metabolitos que no atravie-
san la barrera hemato-enceflica y eliminacin principal por va digestiva.
5. Dosicacin
Es una de las variables fundamentales para conseguir una adecuada retencin y el xito tera-
putico de los tratamientos con agonistas. El objetivo general es el de proporcionar la dosis
51
SOCIDROGALCOHOL
adecuada durante el tiempo suciente. Debe de ser individualizada en funcin del paciente y
el objetivo o efecto farmacolgico perseguido. En general se acepta el mantenimiento con
agonistas mientras exista indicacin mdica, se perciban benecios para el paciente, exista
riesgo de recada y ausencia de efectos adversos signicativos, teniendo en cuenta las diculta-
des para objetivar la tolerancia individual de cada paciente en la prctica clnica diaria y la po-
sibilidad de sobredosicacin en las primeras semanas de tratamiento.
Metadona
Existen diversas tablas de conversin de dosis de unos opiceos a otros; aunque su utilidad es
limitada ya que cuando alguien compra herona en la calle sabe lo que paga pero no lo que le
venden y la pureza puede oscilar de manera importante de unos a otros lugares o incluso en el
mismo lugar, de unos a otros momentos. Se resume a continuacin (Tabla 18).
Induccin
El objetivo de la induccin es comenzar el tratamiento con seguridad minimizando el malestar
y los riesgos para el paciente. Adecuar la dosis de metadona a las necesidades del paciente es
un elemento fundamental en la ecacia de este tratamiento
El proceso de induccin es especialmente relevante porque presenta un riesgo de muerte que
puede ser hasta a 7 veces superior al previo de haber iniciado el tratamiento. Pero, despus de
la estabilizacin, durante las primeras dos semanas, el riesgo disminuye sustancialmente.
Dentro de los factores de riesgo que intervienen durante la induccin destacan:
Factores relacionados con la farmacologa de la metadona, tanto farmacocinticos como
farmacodinmicos
El consumo concomitante de otras drogas
La interaccin con medicamentos que incrementan los niveles plasmticos de metadona

Adecuar la dosis de metadona a las necesidades del paciente es un elemento funda-
mental en la ecacia de este tratamiento.
Tabla 18. Conversin herona/metadona

Herona Metadona
1/4 g 30-50 mg
1/2 g 50-70 mg
3/4 g 70-90 mg
1 g 90-120 mg
En general, es recomendable administrar como dosis inicial de 20 a 40 mg. Si se tiene constan-
cia de una tolerancia elevada se puede comenzar con 30-40 mg.; si es baja la dosis inicial debe
estar entre 20 y 30 mg. Se recomienda mantener al paciente en observacin durante 2-3 horas
para detectar signos de intoxicacin. Los incrementos de dosis hasta alcanzar la estabilizacin
deben ser de entre 5 y 10 mg/da cada 3-5 das. No se deben acumular incrementos de ms de
20 mg/semana. Posteriormente, se puede seguir una pauta de incremento segn dosis: subir
10 mg para dosis entre 10 y 100 mg.; 15 mg para dosis entre 100 y 150 mg. y 20 mg para
dosis superiores a 150 mg. Se resume en la Tabla 19 el proceso de induccin con carcter de
indicacin general. Es muy importante explicar claramente al paciente que es la metadona,
cuales son sus caractersticas farmacolgicas, y en que consiste el tratamiento de manteni-
miento. La informacin debe incluir los siguientes puntos:
La metadona tarda 2 a 3 horas hasta alcanzar su efecto mximo
Aunque se mantenga una dosis diaria ja, sus niveles en sangre no se estabilizan hasta
pasados 3 a 5 das, y por esto los incrementos de dosis deben hacerse en ese lapso de
tiempo
Si se consumen drogas (herona, benzodiacepinas extrateraputicas, alcohol, cocana),
aumenta el riesgo de intoxicacin aguda grave
Algunos medicamentos intereren con la metabolizacin de la metadona provocando
cambios en las concentraciones plasmticas y por tanto facilitando la aparicin de intoxi-
cacin o abstinencia
53
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 19. Proceso de induccin
Da Dosis (mg/da) Observaciones
1 10-40
Tolerancia baja o dudosa: dosis inicial de 20-30 mg.
Tolerancia alta: dosis inicial de 30-40 mg.
Observar al paciente durante 2-3 hs. para detectar signos de intoxicacin.
Si hay signos de abstinencia opicea aadir dosis suplementarias segn
gravedad**
Cada 3-5
das
Aumentar 5-10 hasta
estabilizar dosis*
No incrementar ms de 20 mg. a la semana.
** Gravedad de la abstinencia Dosis adicional
Ligera No suplemento
Moderada (dolores musculares, dilatacin pupilar, nauseas, bostezos) 5-10 mg.
Grave (vmitos, piloereccin, taquicardia, hipertensin arterial) 20-30 mg.
*Dosis estable: la que permite que no haya sntomas de abstinencia opicea ni deseo de consumo, sin signos de sobredosi-
cacin.

Es muy importante explicar claramente al paciente que es la metadona, cuales son sus
caractersticas farmacolgicas, y en que consiste el tratamiento de mantenimiento. La
informacin debe incluir los siguientes puntos:
La metadona tarda 2 a 3 horas hasta alcanzar su efecto mximo
Aunque se mantenga una dosis diaria ja, sus niveles en sangre no se estabilizan
hasta pasados 3 a 5 das, y por esto los incrementos de dosis deben hacerse en ese
lapso de tiempo
Si se consumen drogas (herona, benzodiacepinas extrateraputicas, alcohol, co-
cana), aumenta el riesgo de intoxicacin aguda grave
Algunos medicamentos intereren con la metabolizacin de la metadona provo-
cando cambios en las concentraciones plasmticas y por tanto facilitando la apa-
ricin de intoxicacin o abstinencia
Mantenimiento
Se acepta, como estndar de calidad, la utilizacin de una dosis media entre 8020 mg/da.
Algunos pacientes necesitan dosis inferiores o superiores para mantener unos niveles plasmti-
cos alrededor de 400 ng/ml. Pueden ser necesarios ajustes posteriores de dosis en funcin de
modicaciones de la biosdiponibilidad por acontecimientos estresantes, causas farmacocinti-
cas (dietas, frmacos, anticuerpos anti-metadona, metabolizadores rpidos, interacciones far-
macolgicas, disminucin pH urinario) o causas farmacodinmicas (tolerancia siolgica, ago-
nistas-antagonistas mixtos, agonistas parciales, antagonistas). Otro aspecto a tener en cuenta
es la posibilidad de fraccionar la dosis (por ej.: 1 dosis/12 horas) cuando se aprecia gran dicul-
tad de estabilizacin.
Si no se consigue que el paciente llegue a estar abstinente en los primeros meses de trata-
miento es aconsejable mantenerle dentro del mismo ya que el hecho de continuar en contacto
con la red sanitaria facilita otras intervenciones que pueden mejorar su estado de salud.
Finalizacin
Es importante recordar que el objetivo principal no es la supresin del tratamiento en cuanto
se haya alcanzado la abstinencia; de hecho, se aconseja que los pacientes permanezcan un
mnimo de dos aos en el mismo. En algunos casos esta permanencia debe prolongarse de
forma indenida. Es importante explicar claramente al paciente que la supresin de metadona
puede provocar una sndrome de abstinencia, pero que debido a que la metadona se elimina
mas lentamente, ser mas prolongado que el de la herona pero menos intenso. Y que si la
dosis se reduce poco a poco puede ser imperceptible.
Una vez el paciente est estabilizado en el tratamiento, se mantiene abstinente de herona de
forma prolongada y ha cambiado, de forma clara, su estilo de vida, se puede plantear la supre-
sin del mismo. El proceso de reduccin de dosis se pondr en marcha cuando el paciente y el
equipo teraputico coincidan en que es adecuado y factible. Nunca en contra de la opinin del
paciente.

Aunque no existen evidencias de un tiempo ptimo de duracin del tratamiento se
aconseja que no sea inferior a dos aos.
Por lo que respecta a la forma de disminucin de dosis, se proponen diversas pautas, segn
criterios teraputicos y objetivos del paciente:
a) Rebajar 5 mg de la dosis cada 7-15 das, hasta llegar a 30-40 mg, y a partir de ah, 1-3
mg./semana, hasta retirada denitiva.
En nalizaciones rpidas (interrupcin del programa, urgencia del paciente por salir del
programa, etc.), se puede reducir un 10% diario hasta acabar.
b) Otra posibilidad es la reduccin por tramos segn se muestra en la Tabla 20.
Los perodos de reduccin se adaptarn a los objetivos temporales de desintoxicacin del
paciente: cada 1, 2, 5, 7, 15 30 das.
c) En aquellos casos en que se necesite hacer una desintoxicacin en tiempo corto puede
ser necesario utilizar frmacos de apoyo para el control de la sintomatologa de abstinen-
cia.
Buprenorna
La buprenorna es un agonista parcial de los opiceos, que se comporta con un perl agonis-
ta-antagonista dosis dependiente. El paso de herona a buprenorna puede hacerse directa-
mente, administrando por va sublingual (va de eleccin) 2-4 mg/da, generalmente 2 mg para
aprovechar su capacidad agonista. Posteriormente, se va creciendo de la siguiente forma: se-
gundo da, 4 mg; tercer da, 8 mg, y se deja esta dosis como la de mantenimiento. En algunos
casos, puede administrarse esta dosis a das alternos.
55
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 20. Reduccin de dosis de metadona
> 120 mg Reducir 10 mg de cada vez
80 120 mg Reducir 5 mg de cada vez
La supresin brusca, una vez alcanzados los objetivos teraputicos (desintoxicacin o deshabi-
tuacin), puede realizarse de forma brusca con un sndrome de abstinencia a opiceos leve,
que generalmente no requiere intervencin teraputica. La dependencia que produce es mo-
derada. En el caso de sobredosis, la buprenorna resulta slo parcialmente antagonizado por
la naloxona, requiriendo dosis ms altas de esta sustancia, y por un tiempo ms prolongado.
Se dispone en EE.UU. desde 2003, aunque no todava en nuestro pas, de una nueva aplica-
cin para el tratamiento de deshabituacin basada en la utilizacin de un antagonista opiceo,
la naloxona, asociada con buprenorna (buprenorna + naloxona en una proporcin de 4:1).
Cuando se administra sublingualmente, es equivalente a buprenorna; sin embargo, si es utili-
zado con nes de abuso y administrada por va intravenosa por una persona dependiente de
opiceos, es muy probable que ocasione sntomas de abstinencia a opiceos.
6. Efectos secundarios e interacciones
Efectos secundarios
Metadona
Los ms frecuentes, al inicio del tratamiento son: sedacin, euforia se presenta si sobredosi-
cacin, nauseas, vmitos, para los que se desarrolla tolerancia con gran rapidez. No se produ-
ce tolerancia a miosis, estreimiento pertinaz y retencin urinaria. Es muy frecuente la diafore-
sis profusa. En ocasiones, se presentan otros efectos como prurito, hipotensin postural, ame-
norrea, disminucin de la libido.
En funcin de la dosis y la tolerancia del paciente la depresin respiratoria es el efecto adverso
ms grave que puede estar potenciado por el uso de otras sustancias tales como frmacos
depresores del SNC o alcohol.
Buprenorna
Los efectos adversos son comunes a los de los opiceos pero con menor intensidad y frecuen-
cia. Tienen menor grado de estreimiento y no tiene efectos cardiovasculares, tambin tiene
menor riesgo de depresin respiratoria pero en el caso de producirse es ms difcil de revertir
con antagonistas.
Interacciones
Metadona
Las interacciones farmacolgicas son mltiples y no muy bien estudiadas. Se pueden producir
por interaccin farmacutica (antes del proceso de absorcin), farmacocintica (por afectacin
de la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin) o farmacodinmica (por interaccin a
nivel del receptor). Los hallazgos con relacin a la isoenzima 3A4 del citocromo P450 como
responsable de la N-desmetilacin de la metadona abre el camino para comprender las mlti-
ples interacciones medicamentosas producidas por inhibicin o induccin que deben ser consi-
deradas a lo largo del tratamiento con todos los frmacos que interactan en esta enzima. Por
consiguiente, los frmacos que inhiben la N-desmetilacin deberan aumentar la potencia ago-
nista de opioides que tienen normetabolitos inactivos como la metadona.
Hay muchos factores que pueden modicar en teora la efectividad farmacolgica de la meta-
dona. Algunos frmacos utilizados habitualmente en combinacin con ella debido a enferme-
dades concomitantes aceleran su metabolismo por induccin de los sistemas microsomales
hepticos y provoca una bajada de sus niveles. El comienzo de la accin inductora es gradual
y el nal del efecto depender de la eliminacin del frmaco inductor y la restauracin del ni-
vel normal de la enzima. Por este efecto, el paciente comienza con sndrome de abstinencia
que obliga al aumento de dosis progresivo y como consecuencia se producen alteraciones -
siolgicas como perdida de peso y diarrea, alteraciones metablicas (en las protenas plasmti-
cas), que pueden alterar la cintica de la metadona, cambiando la ecacia del frmaco por una
modicacin en el volumen de distribucin y variacin de su concentracin en la biofase.
Tambin hay que tener en cuenta que la disminucin de las concentraciones de metadona
puede ser, en algunos casos, atribuida a un incremento del propio catabolismo por la induc-
cin enzimtica producida debida a un aumento de la sntesis del enzima en pacientes que
estn con el tratamiento mucho tiempo o la aparicin de anticuerpos contra la metadona.
Otros frmacos tienen un efecto inhibidor del metabolismo por bloqueo del citocromo P450,
como algunos antidepresivos y antipsicticos, aunque no parecen tener un efecto signicativo
sobre los niveles de metadona. Con frmacos inhibidores del metabolismo, la inhibicin de la
N-desmetilacin aumenta la potencia agonista de opioides que tienen normetabolitos inacti-
vos. En cualquier caso todos los pacientes en tratamiento con agonistas opiceos que tomen
frmacos que inhiban el metabolismo se les debe advertir del riesgo de sobredosis.
Respecto a las interacciones con otras sustancias de abuso, cabe destacar:
a) Alcohol. En consumo moderado, no se han descrito cambios en la metadona. En el
consumo agudo: incremento de la sedacin y depresin respiratoria. En el consumo crni-
co: incremento de la metabolizacin con disminucin del efecto de metadona.
b) Cocana. La cocana potencia la analgesia de los opiceos. La metadona potencia las
propiedades reforzadoras de la cocana. En mantenimiento con metadona y dependencia
de cocana, el SAO desencadenado por antagonistas es inversamente proporcional al con-
sumo de cocana.

Las interacciones farmacolgicas son mltiples y no muy bien estudiadas. Se pueden
producir por interaccin farmacutica (antes del proceso de absorcin), farmacocinti-
ca (por afectacin de la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin) o farma-
codinmica (por interaccin a nivel del receptor).
57
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 21 (I). Frmacos que interactan con la metadona
Nombre genrico Accin/uso
Frmacos opiceos contraindicados (pueden precipitar la abstinencia)
Naltrexona
Antagonista opiceo utilizado en el tratamiento del
alcoholismo i /o bloqueo de los efectos opioides
Buprenorna, butorfanol, dezocina, nalbuna, pentazocina Analgesicos con actividat opiaceo-antagonista
Tramadol
Analgesicos sinttico (no considerado antagonista opioide,
pero disminuye los niveles de opiceos)
Nalmafene, naloxona Revierte los efectos opiceos
Frmacos y sustancias de abuso que pueden disminuir las concentraciones plasmticas o los efectos de la
metadona y pueden precipitar la abstinencia (los antirretrovirales se enumeran en tabla especca).
Acido fusdico Antibacteriano
Butabarbital sdico, mefobarbital, fenobarbital,
pentobarbital, secobarbital
Barbituratos, sedantes y/o hipnticos
Carbamacepina Anticolvusivante, neuralgia del trigemino, eutimitzante
Cocana Sustancia de abuso
Dexametasona Corticoide
Etanol Consumo crnico
Espirnolactona Diuretico
Fenitona Anticonvulsivante
Hierba de S. Juan Antidepresivo
Herona Sustancia de abuso
Primidona Anticonvulsivante
Rifampicina Tratamiento TBC pulmonar
Tabaco Sustancia de abuso
Acidicadores de la orina, acido ascrbico
Mantiene soluble el calcio, controla irritaciones cutneas
inducidas por orina, vitamina C
Frmacos que pueden incrementar las concentraciones plasmticas o los efectos de la metadona
y aumentar la sedacin y otros efectos opiceos
Amitriptilina Tratamiento de la depresin y ansiedad
Cimetidina
Antagonista receptores H2, tratamiento del ulcus gstrico y
duodenal y de la enfermedad por reujo gstrico
Ciprooxacino Antibitico quinolona
Diazepam Tratamiento de la ansiedad
Dihidroergotamina Antimigraoso
Disulram Interdictor del alcohol
Etanol Consumo agudo
Fluconazol Agente antifngico
Ketoconazol Agente antifngico
Eritromicina, claritromicina Antibioticos macrolidos
Alcalinizadores de la orina Tratamiento de la litiasis renal, tratamiento contra la gota
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina: uoxetina, uvoxamina, paroxetina, sertralina
Utilizados en el trastorno depresivo mayor, el TOC,
el trastorno por crisis de angustia, fobias y ansiedad
generalizada
Moclobemida Antidepresivo IMAO reversible
Metronidazol Anti-infeccioso
Zumo de uva Alimento
Verapamil Antiarrtmico
En las Tablas 21 y 22 se resumen las interacciones mas destacables.
7. Situaciones especiales
Embarazadas
En mujeres embarazadas dependientes de opiceos y en consumo activo es de eleccin el tra-
tamiento con metadona. Permite reducir o eliminar el consumo de opiceos, el riesgo de expo-
sicin a VIH y la morbilidad en general (obsttrica, fetal y perinatal). Durante el embarazo
pueden ser necesarios ajustes de dosis que se atribuyen a cambios del metabolismo y al incre-
mento del volumen sanguneo. Las dosis deberan ser lo mas bajas posibles pero siempre es
ms importante conseguir la abstinencia en el uso de otras sustancias aunque se requiera el
manejo de dosis moderadas o altas.
Respecto a realizar la desintoxicacin en mujeres gestantes en PMM existe controversia. En
general se recomienda llevarla a acabo entre el 3 y 6 mes con reduccin de dosis que no
supere los 2,5 a 10 mg cada una o dos semanas, en cualquier caso la reduccin de dosis debe
evaluarse cuidadosamente especialmente si se realiza antes de la semana 14 por riesgo de
aborto y despus de la 32 por riesgo de estrs fetal. Ser necesario el tratamiento de la absti-
nencia neonatal que se desarrolla en las primeras 72 horas. La desintoxicacin se debe hacer
con metadona y no otros opiceos. Especcamente est contraindicado el dextropropoxifeno
por el riesgo de parto prematuro.
En cuanto a la lactancia, en la prctica clnica no suele recomendarse, aunque existen autores
que la indican en mujeres con dosis de mantenimiento bajas en funcin del balance riesgos/
benecios. Es importante la realizacin de un abordaje integral, considerando el embarazo
como de alto riesgo y realizar una adecuada evaluacin para objetivar las necesidades y d-
cits a nivel social, somtica (patologa infecciosa, problemas nutricionales, asegurar la realiza-
59
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 21 (II) Frmacos que interactan con la metadona
Nombre genrico Accin/uso
Frmacos cuya farmacocinetica puede modicarse con la metadona
y adems puede precipitar la aparicin de efectos inesperados
Desipramina y otros tricclicos Antidepresivos
Zidovudina Tratamiento inicial del VIH
Stavudina (d4T) Antirretroviral
Dextrometorfan Antitusigeno
Benzodiazepinas: alprazolam, clorazepato, urazepam,
midazolam, triazolam, zopiclona
Sedantes, hipnticos, relajantes musculares
Hidrato de cloral Sedante
Clormetiazol Sedante, utilizado en desintoxicaciones de alcohol
Alfa-interfern+ribavirina Tratamiento infeccin VHC
Metilfenidato Tratamiento del TDAH
Nifedipino Antihipertensivo
Prometazina Antihistamnico
Tabla 22. Interacciones entre metadona y medicaciones para la infeccin VIH/SIDA
Frmaco Efecto sobre la metadona
Efecto de la metadona sobre el
frmaco
AZT, Retrovir, Zidovudina Ninguno
Incrementa el rea bajo la curva (ASC)
del AZT en 40%, no hay que modicar
la dosis
DDI, Videx, Didanosine Ninguno
Disminuye el ABC del DDI en un 60%. No
hace falta modicar dosis
D4T, Zerit, Estavudina Ninguno
Disminuye el ABC del D4T en 18%. No
hace falta modicar dosis
3TC, Epivir, Lamuvidina Ninguno No estudiado. Utilizar dosis habitual
Abacavir, Ziagen, Trizivir
Incrementa la eliminacin de MTD
Puede requerir incremento de dosis de
MTD
Retardo en conseguir la concentracin
mxima. No hace falta modicar dosis
Amprenavir, Agenerase
Se pueden reducir los niveles de MTD,
pero no parece necesario modicar la
dosis
Los niveles pueden disminuir, pero la
signicacin clnica no queda clara
Nevirapina, Viramune
Sntomas de abstinencia. Es necesario
incrementar la dosis de MTD en 25% -
50%
No hace falta modicar dosis
Efavirenz, Sustiva
Disminuye las concentraciones de MTD en
48%. Hay que incrementar la dosis en un
40%-50%
Inhibidores de las proteasas
Todos estos frmacos tienen efectos complejos sobre el metabolismo heptico.
Originan variaciones complejas en las concentraciones y en la unin a protenas, pero
generalmente no necesitan cambios de dosis. Hay que mantener la dosis habitual y
monitorizacin del paciente por la aparicin de signos de abstinencia y ajustar la dosis
si hace falta
Nelnavir, Viracept
Disminucin de las concentraciones de
MTD, sin sntomas de abstinencia. Hay que
ajustar dosis solo si aparecen sntomas
Ritonavir, Norvir
Disminucin de las concentraciones de
MTD, con necesidad de incrementar la
dosis.
Ajustar en caso de aparicin de sntomas
Saquinavir (+ritonavir), Fortovase,
Invirase
Cambios complejos implicando los tipos
racmicos de la metadona y la unin
proteica de la MTD.
Ajustar dosis si aparecen sntomas
Amprenavir, Agenerase
Disminucin de les concentraciones de
MTD. No aparecen sntomas
Lopinavir (+ritonavir), Kaletra
Se han detectado concentraciones
inferiores. Ajustar dosis solo si aparecen
sntomas
Indinavir, Crixivan
No se ha estudiado formalmente. Ajustar
dosis si aparecen sntomas
MTD: metadona
cin de controles somticos) legal y psquico (tratando en lo posible patologas y proponiendo
un abordaje de hbitos txicos, aprovechando el aumento de la motivacin). Son claras con-
traindicaciones para la lactancia materna la infeccin por VIH/SIDA o los consumos de benzo-
diacepinas o de sustancias ilegales.
Pacientes con VIH/SIDA
En principio, las opciones de tratamiento sustitutivo son las mismas, independientemente del
estado de la infeccin. El tratamiento sustitutivo puede reducir los comportamientos de riesgo
que podran perjudicar ms el sistema inmunolgico. Puede reducir el estrs y mejora la salud
general del paciente ayudndolo a vivir una vida mas normalizada.
Hay que prestar una atencin especial a las posibles interacciones entre la metadona y las me-
dicaciones para el VIH. Conviene estar atento a la disminucin de la tolerancia durante los pe-
riodos de enfermedad y con el riesgo de sobredosis en casos de prdida de memoria asociada
al deterioro cognitivo que se observa en fases avanzadas de la infeccin en algunos casos.
Adolescentes
Es poco probable que el tratamiento sustitutivo sea adecuado rara los adolescentes ya que
habitualmente no cumplen criterios de consumo crnico de opiceos ni de tolerancia signica-
tiva. Por ello, la consideracin de los tratamientos alternativos al mantenimiento es especial-
mente importante en jvenes. Si son menores de 18 aos es necesaria la autorizacin paterna
o de tutor legal. La ausencia de xito en otros tratamientos y la prevencin de la morbilidad y
mortalidad asociada al consumo de opiceos, as como del deterioro psicosocial, son criterios
para iniciar un programa de mantenimiento con agonistas. An as, se recomienda la deriva-
cin a centros especcos de atencin a poblacin joven. Es especialmente importante un tra-
bajo con la familia, la red escolar y los servicios sociales.
Intoxicaciones accidentales en nios que ingieren metadona
Es preciso informar detenidamente a los pacientes y sus familiares sobre los riesgos por inges-
tin accidental de metadona en nios u otras personas que conviven con personas a trata-
miento. La utilizacin de envases con cierre de seguridad y las indicaciones para mantener la
metadona en lugar seguro son imprescindibles.
Tratamiento del dolor
El tratamiento inadecuado del dolor en pacientes en mantenimiento opiceo es frecuente.
Normalmente el paciente desarrolla tolerancia al efecto analgsico de la metadona en dosis
habituales de mantenimiento. Utilizando dosis mayores, el efecto analgsico dura aproximada-
mente 6 horas. En general se recomienda ni interrumpir el tratamiento con metadona ni mo-
dicar las dosis.
61
SOCIDROGALCOHOL
Se han de seguir criterios generales de analgesia: analgsicos menores, AINEs, esteroideos,
analgsicos no opioides asociado a opioide menor, opioide mayor. Si se utiliza analgesia opioi-
de, deben de usarse agonistas puros y de accin corta, y sern necesarias dosis mayores y con
mayor frecuencia que en condiciones habituales. No deben utilizarse agonista-antagonista
porque pueden precipitar SAO en pacientes en PMAOs. En cuanto sea posible, pasar a una
analgesia no opicea. En dolor crnico, adems, puede ser til la derivacin a unidades de
tratamiento del dolor.
Transentes a tratamiento con buprenorna
En la actualidad es cada vez ms frecuente la presencia de pacientes, en programas de mante-
nimiento con sustitutivos opiceos, procedentes de otros pases, que con carcter temporal
realizan estancias de distinta duracin en el nuestro por razones de trabajo, vacaciones, etc.
Cuando el frmaco que reciben es buprenorna puede ser necesaria una conversin de dosis a
metadona ya que, segn se coment, en Espaa no contamos por ahora con presentaciones
comerciales de esta sustancia que sirvan para un programa de mantenimiento. Con ese objeti-
vo se incluye a continuacin una tabla de conversin (Tabla 23).
En un paciente que se encuentra estabilizado con buprenorna, la metadona puede ser inicia-
da 24 horas despus de la ltima dosis de aquella. En un primer momento se administrar la
dosis que corresponda segn la Tabla 23. A partir de entonces habr que reevaluar al paciente
en los das siguientes por si se precisasen ajustes posteriores. Conviene recordar en este senti-
do que los factores individuales pueden condicionar la respuesta a la metadona ms all de las
indicaciones que con carcter general se pueden facilitar.
Tabla 23. Transferencia de buprenorfina a metadona
Dosis de buprenorna Dosis de metadona
> 8 mg 40 mg
4 mg 20 mg
2 mg 10 mg
8. Eficacia de los tratamientos de mantenimiento con sustitutivos
opiceos
El mantenimiento con sustitutivos, fundamentalmente metadona, es el tratamiento ms estu-
diado en la dependencia de opiceos y el de primera eleccin como tratamiento sustitutivo,
mostrndose como mas efectivo que el resto no solo para la reduccin de daos asociados al
consumo sino tambin para abandonar el uso de la propia herona.
En la actualidad se dispone de una evidencia cientca contrastada suciente sobre la ecacia
de los tratamientos de mantenimiento, sobre todo con metadona. De acuerdo con estos estu-
dios los efectos beneciosos de estos tratamientos se resumen en los siguientes puntos:
Disminucin de consumo de opioides ilegales. En todos los estudios se observa un reduc-
cin del consumo de opioides detectados en controles de orina
Disminucin de conductas delictivas, siendo mas importante su efecto en los delitos rela-
cionados con drogas.
Disminucin de las conductas de riesgo para la infeccin por el VIH. Sobre todo se consi-
gue una reduccin del consumo endovenoso y del intercambio de jeringuillas usadas.
Disminucin de riesgo de muerte por sobredosis. El resultado de los estudios revela que el
tratamiento reduce el riesgo relativo de muerte en estos pacientes a una cuarta parte res-
pecto a los pacientes que no estn en tratamiento.
Mejora de la calidad de vida.
Retencin en tratamiento. Los efectos descritos se consiguen mientras los pacientes per-
manecen en el tratamiento, siendo este uno de los mejores parmetros para valorar la
ecacia.
Si bien la metadona puede darse como nico tratamiento, es til aadir intervenciones mdi-
cas, psicolgicas y sociales para obtener mejores resultados.

El mantenimiento con metadona es el tratamiento ms estudiado en la dependencia
de opiceos y el de primera eleccin como tratamiento sustitutivo, mostrndose como
mas efectivo que el resto no solo para la reduccin de daos asociados al consumo sino
tambin para abandonar el uso de la propia herona.
63
SOCIDROGALCOHOL
6. Consumo de menos riesgo:
Tcnicas de inyeccin ms segura
y prevencin de sobredosis
1. Introduccin 66
2. Estableciendo prioridades: consumo inyectado como factor de riesgo 66
3. Contar con los usuarios como mediadores o agentes preventivos 67
4. Difusin de las tcnicas de inyeccin ms segura y prevencin de sobredosis 68
5. Programas de intercambio de jeringuillas 68
6. Talleres de consumo de menos riesgo 70
1. Introduccin
El concepto de reduccin de riesgos comenz a utilizarse, en nuestro pas, a nales de los
aos ochenta en respuesta a dos factores concretos: el primero la epidemia producida por el
Virus de la Inmunodeciencia Humana, el segundo fue la sospecha creciente de que las estra-
tegias que se haban adoptado para afrontar el consumo de drogas no haban sido suciente-
mente ecaces para incorporar a las redes sociosanitarias al mayor nmero posible de usuarios
de drogas y para modicar su conducta hacia comportamientos de menor riesgo en relacin
con la transmisin de infecciones. Si a esto aadimos un cierto grado de autocrtica por parte
de los profesionales respecto a las limitaciones en el conocimiento neurobiolgico sobre las
adicciones y los modelos teraputicos vigentes, no debera extraar la progresiva aceptacin
de las polticas reduccionistas.
En los ltimos aos muchos pases de nuestro entorno han realizado enormes esfuerzos por
facilitar a los usuarios de drogas medios y cuidados que puedan contribuir a reducir el consu-
mo por va intravenosa o al menos a disminuir los problemas asociados al mismo. Conseguir
que los drogodependientes se mantengan vivos antes que libres de drogas constituye el postu-
lado bsico de actuacin de las polticas de reduccin de daos. Facilitar el acceso a equipos
de inyeccin higinicos, a travs de los denominados programas de intercambio de jeringuillas,
es un buen ejemplo de estas prcticas que han reportado benecios incuestionables aunque
todava insucientes. Es posible desarrollar, de forma complementaria, otras intervenciones
preventivas que tienen como objetivo contribuir a la introduccin de cambios en las tcnicas
de inyeccin, para disminuir muchos de los riesgos, como infecciones o sobredosis, derivados
de las prcticas incorrectas durante el consumo de las distintas drogas.

Conseguir que los drogodependientes se mantengan vivos antes que libres de drogas
constituye el postulado bsico de actuacin de las polticas de reduccin de daos.
2. Estableciendo prioridades: consumo inyectado como factor de riesgo
Es bien conocida la importancia que la va inyectada tiene en la transmisin de infecciones, al-
gunas de las cuales acarrean severas complicaciones para los usuarios de drogas (VIH/SIDA,
hepatitis, endocarditis, infecciones cutneas, etc.). Los expertos en adicciones coinciden en
que son muchas las variables que inuyen en la eleccin de la va inyectada a la hora del con-
sumo de sustancias. Entre ellas estaran algunos factores relativos al mercado ilcito de sustan-
cias tales como la disponibilidad de las drogas, su pureza o el precio de venta. Son numerosas
las investigaciones que sealan la inuencia de las actividades preventivas, entre las que se in-
cluyen la provisin de equipos de inyeccin estriles o la informacin sobre tcnicas correctas
de inyeccin, en la eleccin de la va de consumo o en los cambios a la hora de administrarse
distintas drogas.
Algunas acciones, como las que se presentan a continuacin, tienen como objetivo contribuir
a la introduccin de cambios en las tcnicas de inyeccin, para disminuir muchos de los riesgos
derivados de las prcticas incorrectas a la hora de realizar consumos de las distintas drogas. En
denitiva, se trata ya no slo de proveer a los consumidores de equipos de inyeccin estriles,
sino adems de formarlos y adiestrarlos en su utilizacin, de modo que puedan beneciarse lo
mximo posible de su uso adecuado y disminuir los daos derivados de los riesgos que supone
el consumo de drogas inyectadas.
3. Contar con los usuarios como mediadores o agentes preventivos
Son bien conocidas las dicultades que tenemos para hacer llegar a los jvenes mensajes pre-
ventivos en relacin con el consumo de las distintas drogas. Pero cuando el objetivo de la pre-
vencin es no ya la poblacin de potenciales consumidores sino los usuarios de drogas en acti-
vo, las dicultades son todava mayores. Es obvio que no sirven los mismos cdigos de comu-
nicacin y que los contenidos de nuestras intervenciones no pueden ser iguales. En el caso de
usuarios de drogas activos hay que modicar las estrategias preventivas para dar paso a una
informacin que contemple de una manera ms rigurosa todos los efectos de las drogas: los
buscados o deseados cuando se usan, los negativos o no buscados, los relativos al entorno o
contexto en que se consumen y las medidas a poner en prctica cuando las cosas no salen
como uno prevea (intoxicacin, sobredosis, etc.).
Las posibilidades de xito en el trabajo con usuarios de drogas, a la hora de transmitir mensa-
jes dirigidos a que modiquen su conducta en relacin con el consumo, pasa por condiciones
bsicas e imprescindibles como el respeto y la credibilidad. Esto supone informar sobre las dro-
gas de una manera distinta a como le hemos hecho en muchos casos en los ltimos aos.
Para el que nunca lo haya hecho, quizs nada pueda ser tan sorprendente y grato a la vez
como trabajar con un colectivo de usuarios de drogas cuando el objetivo del trabajo no es
cuestionar el consumo sino cmo llevarlo a cabo con el menor riesgo. En este sentido, facilitar
consejo sobre como consumir drogas de una forma ms segura va a ser mucho ms ecaz que
plantear interrogantes sobre por qu se realiza sin aportar estrategias minimizadoras de daos
para futuros consumos. En las acciones dirigidas a la reduccin de daos, cuando se trabaja
con usuarios de drogas en activo, el objetivo del trabajo no es cuestionar el consumo sino
cmo llevarlo a cabo con el menor riesgo.

En las acciones dirigidas a la reduccin de daos, cuando se trabaja con usuarios de
drogas en activo, el objetivo del trabajo no es cuestionar el consumo sino cmo llevarlo
a cabo con el menor riesgo.
A nadie escapa que la introduccin en el mundo de las drogas casi siempre viene de la mano
de un usuario ms o menos experto. As pues, el inters de convertir a los usuarios de dro-
67
SOCIDROGALCOHOL
68
gas en agentes educativos para ensear o entrenar en un consumo ms seguro de las distintas
drogas es bsico si queremos reducir las consecuencias negativas de su uso. Sobre esto ltimo
conviene realizar una observacin. En contra de la idea ampliamente extendida sobre los usua-
rios de drogas como personas que nicamente se preocupan por conseguir drogas y que per-
manecen al margen de todo lo que les rodea, existen muestras sucientes en los colectivos de
usuarios e innumerables acciones conjuntas entre profesionales y agentes de salud usuarios de
drogas que nos demuestran que esta armacin no sirve para todos ellos. Muy al contrario, los
usuarios de drogas tienen intereses y preocupaciones como su trabajo, su familia y tambin
sus compaeros de consumo. En los ltimos aos, aparecen cada vez con ms fuerza, colecti-
vos u organizaciones de drogodependientes que han desempeado y desempean papeles
clave en prevenir las consecuencias negativas del consumo de drogas. Su preocupacin por
impedir la progresin de la infeccin por el VIH, las hepatitis o prevenir la muerte por sobredo-
sis son algunos ejemplos de las tareas valiosas que estn realizando.
4. Difusin de las tcnicas de inyeccin ms segura y prevencin de
sobredosis
En las acciones o actividades diseadas para promover formas de consumo ms seguro ser
bsico plantearse como objetivo de primer orden en la transmisin de informacin que los
posibles daos para la salud, en relacin con el consumo de drogas, vienen derivados de situa-
ciones de riesgo que tienen que ver con las sustancias que se consumen, las formas de consu-
mo o algunas conductas peculiares que mantienen muchos usuarios de drogas. Aunque no es
posible hablar de un consumo de drogas totalmente seguro, porque algunos factores de ries-
go no se pueden modicar (por ejemplo, el desconocimiento sobre las caractersticas reales de
una sustancia adquirida en el mercado negro y sin control sanitario) si ser posible reducir o
minimizar los riesgos en relacin con el consumo de drogas modicando algunos comporta-
mientos.

Aunque no es posible hablar de un consumo de drogas totalmente seguro, si ser posi-
ble reducir o minimizar los riesgos modicando algunos comportamientos.
5. Programas de intercambio de jeringuillas
Los programas de intercambio de jeringuillas (PIJs) se dirigen a la poblacin usuaria de drogas
por va inyectada con en consumo activo, facilitando material de inyeccin esterilizado
(Ilustracin 1), para minimizar el riesgo de contagio de virus transmisibles por sangre, asocia-
dos al uso compartido de dicho material. En Espaa surgen a partir del ao 1989, principal-
mente desde asociaciones implicadas en la lucha contra el SIDA, extendindose a los progra-
mas de atencin a adictos y luego presentes en los planes autonmicos o nacionales y a partir
de 1997 en algunas prisiones. Existen distintas modalidades de PIJ e intervenciones que se lle-
van a cabo desde los programas, con diferentes fortalezas y debilidades. Hay modalidades de
intervencin especialmente innovadoras como los PIJs en farmacias o en prisin. Las evaluacio-
nes que de estos dispositivos se han llevado a cabo indican que los PIJs son efectivos y ecaces
en la reduccin de las tasas de VIH entre los consumidores, contactar con usuarios de drogas
intravenosas que no acceden a otros servicios, disminuir el nmero de jeringuillas usadas en
circulacin, ofrecer educacin y consejo para un consumo ms seguro, y posibilitar la entrada
a tratamientos de drogodependencias. A la hora de implantar un programa de reduccin de
daos y riesgos de estas caractersticas, debe recordarse que ha de estar enmarcado en un
abordaje comunitario, que combine la prevencin, el tratamiento y las estrategias de reduccin
de daos. En relacin con esto es preciso insistir que cada realidad local, cada poblacin de
usuarios de drogas, habrn de denir la forma nal de este tipo de intervenciones y la meto-
dologa especca de las mismas.
Los PIJs son efectivos para: la reduccin de las tasas de VIH, disminuir las jeringuillas usadas en
circulacin, ofrecer educacin para un consumo ms seguro y posibilitar la entrada a trata-
miento de usuarios que no estn en contacto con los Servicios de Salud.
69
SOCIDROGALCOHOL
Ilustracin 1. Kit con material de inyeccin proporcionado por un PIJ.
6. Talleres de consumo de menos riesgo
Por lo que atae a la realizacin de este tipo de
actividades, habr que valorar: a) el espacio fsi-
co en el que se realizarn los encuentros (acce-
sible, cmodo, etc); b) los recursos materiales
(medios audiovisuales -Ilustracin 2-, material
de inyeccin, maniqus para RCP, material gr-
co -Ilustracin 3-, etc.); c) el lenguaje (es obvio
que un lenguaje no formal y adaptado a la co-
municacin habitual entre usuarios de drogas
facilitar la comunicacin), d) el reconocimiento
material (graticar a los mediadores o recluta-
dores por el aporte de sujetos al taller, a los asis-
tentes por su colaboracin, etc.); e) la duracin
(nunca han de rebasar las posibilidades de atencin y participacin de los asistentes, mejor
sesiones cortas y recuerdos peridicos); f)la difusin (mejor reclutamiento activo contando con
la colaboracin de los propios usuarios de drogas); g) las reglas de juego (puntualidad, res-
peto, estado cognitivo, interrupciones, etc.); otros aspectos como el nmero de participantes
en cada sesin, la posibilidad de repeticin de sesiones, etc., tambin sern aspectos a valorar
detenidamente en cada caso.
Para reducir los riesgos relativos al consumo intravenoso
habr que tener en cuenta algunas recomendaciones rela-
tivas al material empleado para la inyeccin, a las drogas
consumidas, a la tcnica de inyeccin y al lugar o contexto
en el que se realiza el consumo. De este modo, los conte-
nidos de un taller sobre consumo de menor riesgo habrn
de facilitar: a) una descripcin detallada de las vas de ad-
ministracin de drogas; b) de todos los componentes del
equipo de inyeccin (jeringa, aguja, diluyente, recipientes
para realizar la mezcla, acidicantes, ltros, desinfectante,
torniquete, etc.); c) de las tcnicas de inyeccin higinicas,
informacin sobre aspectos anatmicos elementales (dife-
rencias arteria-vena, eleccin del lugar de inyeccin, etc.);
d) un anlisis detenido de los acontecimientos previos al
consumo o relacionados con el contexto en el que ste ser
realiza (adquisicin de las drogas, consumo slo o acom-
paado, en casa o en la calle, etc.), e) un repaso a las inci-
dencias ms importantes relacionadas con el consumo (ex-
travasaciones, transmisin de infecciones, lesiones locales,
sobredosis, etc.), f) la provisin de alternativas para cuan-
Ilustracin 2. Ejemplo de diapositiva utilizada en talleres de
consumo de menor riesgo.
Ilustracin 3. Material grco divulgativo que
promueve conductas ms seguras en relacin
con la sobredosis.
do surjan estas incidencias (carencia de jeringas limpias y lavado-desinfeccin de material usa-
do, tratamiento de infecciones en tejidos blandos o ebitis, tcnicas de reanimacin, etc.).
En lo que atae a los aspectos relacionados con las reacciones agudas tras consumo de drogas
al menos cuatro cuestiones habran de ser objeto bsico de las intervenciones a la hora de
trasmitir informacin a los consumidores: a) qu es una sobredosis? b) como identicarla c)
como actuar si llegara a ocurrir y d) que podemos hacer para prevenirla. Estar pues indicado
tratar de informar sobre los distintos mecanismos que intervienen en una sobredosis (toleran-
cia farmacolgica, policonsumo, contaminantes txicos y reacciones alrgicas), sobre las cir-
cunstancias relacionadas con el momento del consumo (proveedores, pureza de sustancias,
consumo en solitario, etc.), circunstancias personales del momento (uso simultneo de varias
drogas o frmacos, perodos previos de abstinencia, etc). Es fundamental el adiestramiento en
la tcnicas de resucitacin cardiopulmonar a un nivel elemental y en tratar de que los usuarios
lleguen a interiorizar una especie de protocolo de actuacin por si en algn momento se ven
envueltos en un caso de posible sobredosis (llamar a una ambulancia, comprobar consciencia,
posicin de seguridad, etc.).

Es fundamental el adiestramiento en la tcnicas de RCP bsica y que los usuarios de
drogas lleguen a interiorizar un protocolo de actuacin por si se ven envueltos en un
caso de posible sobredosis.
71
SOCIDROGALCOHOL
7. Tratamiento en comunidad
teraputica
1. Introduccin 74
2. Criterios de indicacin y procedimiento para la derivacin de pacientes a CT 75
3. Caractersticas del tratamiento en comunidad teraputica 77
1. Introduccin
La asistencia a los adictos se realiza habitualmente bajo tres modalidades de tratamiento segn
la intensidad con que se efecta: ambulatoria, semiresidencial y residencial. Esta ltima opcin
teraputica viene denida por un rgimen de tratamiento con una frecuencia de intervencio-
nes diarias y los dispositivos asistenciales donde se desarrollan las actividades correspondientes
pueden ser las comunidades teraputicas o las unidades de desintoxicacin hospitalaria.
La comunidad teraputica (CT) es un dispositivo que realiza tratamientos de deshabituacin y
rehabilitacin en rgimen residencial, orientados a dar respuesta satisfactoria a determinados
pacientes drogodependientes en los que se considera difcil la recuperacin en su medio habi-
tual. La comunidad teraputica se concibe como un marco fsico que permite la ruptura tem-
poral con el medio habitual del drogodependiente. Se constituye como un sistema en el que el
individuo tiene la posibilidad de desarrollar nuevas pautas de comportamiento tendentes a fa-
cilitar su rehabilitacin e incorporacin social. Las intervenciones y objetivos en la CT se carac-
terizan por el abordaje intensivo y global, con actividades fundamentalmente de tipo psicote-
raputico, ocupacional, socioeducativo y mdico-sanitarias.

La comunidad teraputica se concibe como un marco fsico que permite la ruptura
temporal con el medio habitual del drogodependiente. Se constituye como un sistema
en el que el individuo tiene la posibilidad de desarrollar nuevas pautas de comporta-
miento tendentes a facilitar su rehabilitacin e incorporacin social.
Las comunidades teraputicas contemporneas han desarrollado y evolucionado muy signica-
tivamente respecto a sus orgenes histricos. Actualmente el trmino comunidad teraputica
resulta genrico y poco preciso, aplicndose a una gran variedad de instituciones residenciales.
Un nmero importante de ellas mantiene como referente el modelo de comunidad teraputica
tradicional norteamericano, mientras otras CT ms profesionalizadas han adaptado este mo-
delo combinndolo con postulados de la atencin en salud mental y servicios asistenciales co-
munitarios.
En la CT tradicional, el terapeuta principal, agente teraputico y modelo a seguir es la pro-
pia comunidad, formada por los pares y el staff como modelos de rol que modelan un cambio
personal exitoso. En el modelo europeo, junto con los componentes grupales y comunitarios,
los agentes activos del cambio suelen ser estrategias formales de intervencin, basadas en las
ciencias mdicas y psicosociales. En ambos casos, sin embargo, la interaccin diaria, continua-
da e intensiva constituye un elemento esencial del modelo de intervencin.
Se debe tener en cuenta que, en la actualidad, las comunidades teraputicas profesionales son
un recurso integrado en una red de atencin (Figura 2), situndose en un nivel asistencial es-
pecializado de tercer nivel y los pacientes habrn de ser derivados a estos recursos desde los
centros ambulatorios, en ningn caso deberan de poder acceder de forma directa a peticin
propia, por derivacin judicial, etc.
Que formen parte integrada de una red ms amplia de tratamiento integral es una caracters-
tica diferencial entre este tipo de centros y otros que siguen un modelo tradicional mas cerca-
no al norteamericano. La existencia de un equipo multidisciplinar de profesionales responsable
del proyecto teraputico supone otro rasgo claramente diferencial entre unos y otros tipos de
centros que a veces son citados bajo la misma denominacin de forma claramente errnea.
2. Criterios de indicacin y procedimiento para la derivacin de
pacientes a CT
Criterios de indicacin
En general, tendrn preferencia los pacientes con importante desestructuracin familiar y/o
social, necesidad de aislamiento del medio para garantizar una abstinencia continuada, fraca-
so en anteriores tratamientos en medio ambulatorio, situacin judicial problemtica y motiva-
cin para el cambio de estilo de vida.
Frente a lo que vena siendo habitual en muchos centros de este tipo, hasta hace pocos aos,
no sern motivos de exclusin para el ingreso la falta de familiares responsables o personas
que colaboren en el tratamiento y se podrn beneciar de este personas que carezcan de una
estructura familiar de apoyo. Tampoco ser motivo de exclusin la participacin del paciente
75
SOCIDROGALCOHOL
Figura 2
en programas de mantenimiento con sustitutivos u otro tipo de programas teraputicos distin-
tos de los clsicamente denominados libres de drogas. Por ltimo, y siempre que el paciente
pueda cumplir con las actividades del programa teraputico, no ser motivo de exclusin la
existencia de comorbilidad psiquitrica.

Tendrn preferencia los pacientes con importante desestructuracin familiar y/o social,
necesidad de aislamiento del medio para garantizar una abstinencia continuada, fra-
caso en anteriores tratamientos en medio ambulatorio, situacin judicial problemtica
y motivacin para el cambio de estilo de vida.
Procedimiento de derivacin
La CT est integrada en una red ms amplia, situndose a un nivel de mayor especializacin
dentro del circuito teraputico. En relacin con esto, los ingresos en este tipo de recursos asis-
tenciales han de solicitarse desde los centros ambulatorios. Con carcter general, todos los
pacientes derivados, para valoracin de ingreso en un centro residencial de este tipo debieran
de haber sido evaluados convenientemente y adjuntando a la solicitud de ingreso el resumen
de la historia clnica con datos personales, historia socio-familiar y toxicolgica, la historia m-
dica con analticas bsicas recientes, serologas de hepatitis y VIH, prueba de Mantoux, pautas
de tratamiento farmacolgico actual si procediese, evaluacin psicolgica, etc. Tambin debe-
ra de acompaar la solicitud de ingreso una especicacin sobre los objetivos pretendidos con
la realizacin de un tratamiento en Comunidad Teraputica para el caso en cuestin.
Finalmente, deber realizarse un consentimiento informado de ingreso voluntario en la CT.
Es importante tener presente que los pacientes que se deriven para el ingreso en una CT no
padecern enfermedades o discapacidades que imposibiliten la normal participacin en las
actividades programadas, ni que supongan una fuente de contagio para el resto de pacientes.
En el caso de solicitud de ingreso para el tratamiento en CT de familiares o parejas al mismo
tiempo, habr de consultarse esta cuestin con carcter previo ya que en la mayora de las
ocasiones ser conveniente derivar a otro centro de las mismas caractersticas pero no podrn
ingresar conjuntamente para evitar posibles problemas durante el tratamiento. Conviene tam-
bin recordar que el ingreso de menores de edad deben ser valorado exhaustivamente por las
consideraciones legales que pudieran derivarse.
Cada vez son ms frecuentes las solicitudes de ingreso en comunidades teraputicas en situa-
ciones legales de tratamientos alternativos a la privacin de libertad ya sea por parte de los
propios pacientes, familiares, instancias judiciales, etc. En estos casos y desde el punto de vista
estrictamente profesional/teraputico, de forma previa al ingreso deberan de hacerse las si-
guientes consideraciones: a) El tratamiento alternativo a la privacin de libertad no debe redu-
cirse nicamente a la modalidad residencial en comunidad teraputica, es decir, podran caber
otras posibilidades de tratamiento en medio ambulatorio o semiresidencial. b) La asignacin a
un determinado programa teraputico debe supeditarse a la valoracin que realizan los profe-
sionales del equipo responsables del centro ambulatorio que deriva y la CT a la que se quiere
derivar. c) El tratamiento siempre deber tener carcter rehabilitador. Los pacientes derivados
judicialmente debern de participar en las actividades teraputicas en las mismas condiciones
que los dems internos. Por tanto, el tratamiento se realizar en rgimen residencial y no en
rgimen cerrado, por lo que en ningn caso se deber entender la CT como un centro de cus-
todia.
3. Caractersticas del tratamiento en comunidad teraputica
El trmino comunidad teraputica es utilizado por primera vez a mediados de los aos cuaren-
ta por Main, deniendo lo que deberan ser los hospitales ante las nuevas exigencias sanitarias
suscitadas por la Segunda Guerra Mundial. Las aportaciones fundamentales de Maxwell Jones,
los modelos de Synanon y Daytop, la progresiva profesionalizacin e institucionalizacin (ade-
ms de otras consideraciones terico-metodolgicas) contribuyeron a la concepcin de las CT
como uno de los recursos de tratamiento ms conocidos y de mayor tradicin entre los afecta-
dos y sus familias. En los ltimos diez aos hemos asistido a una importante evolucin y trans-
formacin de las comunidades teraputicas para llegar a convertirse en lo que actualmente
son segn antes se mencion: un recurso perteneciente a una red de atencin ms amplia si-
tundose en el tercer nivel asistencial del circuito teraputico, de modo que los ingresos se
realizan por decisin de los equipos de las unidades asistenciales ambulatorias (recursos de
primer nivel o de entrada a la red especializada de atencin a drogodependientes) en estrecha
relacin y coordinacin con el equipo tcnico de la comunidad teraputica.

En la CT se realizan tratamientos en rgimen residencial, orientados a dar una res-
puesta satisfactoria a determinados pacientes adictos con un abordaje intensivo y glo-
bal, con actividades fundamentalmente de tipo psicoteraputico, ocupacional, socio-
educativo y mdico-sanitarias.
La comunidad teraputica se concibe como un marco fsico que permite la ruptura, temporal,
con el medio habitual del drogodependiente. Se constituye como un sistema en el que el indi-
viduo en un marco protegido tiene la posibilidad de adquirir y desarrollar pautas de comporta-
miento tendentes a facilitar su rehabilitacin e incorporacin social. En la metodologa de tra-
bajo de las actuales comunidades teraputicas, al igual que en las americanas, que inicialmen-
te contribuyeron a difundir este modelo de intervencin, son bsicas la interaccin grupal y la
participacin activa del paciente en el tratamiento. Las comunidades teraputicas profesionales
que se ofertan para el tratamiento en la actualidad en la mayora de las autonomas en nuestro
pas poseen un rasgo esencial, la realizacin de un tratamiento profesional llevado a cabo por
un equipo teraputico interdisciplinario que contempla las diferentes reas de intervencin,
con una formacin acadmica homologada y con un programa teraputico avalado por princi-
pios y tcnicas cientcamente reconocidas.
77
SOCIDROGALCOHOL
En relacin con esto, al igual que en los dems dispositivos asistenciales ya sean para el trata-
miento ambulatorio o semiresidencial, las CT habrn de realizar sus intervenciones teraputicas
con protocolos psicolgicos, mdicos, sociales, etc., as como con sistemas de diagnstico y
evaluacin basados en criterios cientcos, jando lmites para la estancia de los pacientes (se
acepta como estancia media la situada en torno a los seis meses), facilitando a estos y/o a sus
familiares los documentos que recojan tanto su derechos como sus deberes, rma de consen-
timiento informado sobre el tratamiento que se va a realizar, etc. En denitiva, la comunidad
teraputica es una modalidad residencial de tratamiento especca y diferenciada donde se
recibe tratamiento clnico y socioteraputico, individualizado, ajustado a las necesidades de
cada paciente y proporcionado por un equipo multidisciplinar bajo un enfoque biopsicosocial.
En ningn caso se trata de un recurso de emergencia social y en ningn caso se debera utilizar
como tal.

La comunidad teraputica es una modalidad residencial de tratamiento especca y
diferenciada donde se recibe tratamiento clnico y socioteraputico. No se trata de un
recurso de emergencia social y en ningn caso se debera utilizar como tal.
reas de intervencin en las comunidades teraputicas profesionales.
An contando con la existencia de particularidades del tratamiento en las distintas comunida-
des teraputicas y de las necesidades de cada paciente a nivel individual, el tratamiento en
modalidad residencial deberan contemplare intervenciones en las reas que siguen:
rea de salud. Presta especial atencin a la prevencin, aprendizaje de hbitos de salud e
higiene y a la educacin fsica como vas de rehabilitacin (sern objetivos especcos a
desarrollar la mejora de la forma fsica de los pacientes en funcin de sus posibilidades, la
promocin de la salud mediante la actividad fsica dirigida, el cuidado de la alimentacin,
los ritmos estables de sueo-vigilia, el fomento de hbitos de higiene, etc.). Se ofrece
atencin mdico-sanitaria a todos los pacientes, controles mdicos peridicos sobre posi-
bles patologas asociadas, tratamiento farmacolgico, prevencin de transmisin de enfer-
medades infectocontagiosas, etc.
rea empleo/apoyo. Incide de forma especial en los estudios, la formacin laboral y la in-
corporacin social. Son objetivos especcos, entre otros, el desarrollo de actitudes positi-
vas y hbitos hacia el estudio y el aprendizaje, la adquisicin de hbitos laborales y desa-
rrollo de actitudes positivas ante el trabajo, etc.
rea de conducta adictiva. Se centra en la conducta de consumo de drogas, los estilos de
vida y las habilidades de afrontamiento adecuadas. Los objetivos bsicos son aumentar la
capacidad de autocontrol sobre el deseo y la conducta de consumo y dotar a los pacientes
de estrategias para afrontar el nuevo estilo de vida sin drogas.
rea judicial. Incluye la atencin a la problemtica jurdico-legal y educacin en valores,
as como el afrontamiento activo y responsable.
rea de relaciones. Incluye la mejora de las habilidades para las relaciones sociales, la rela-
cin y comunicacin familiar y capacidad de uso y disfrute del tiempo libre alternativo al
consumo de drogas.
rea psicolgica. Abarca el psicodiagnstico y la psicoterapia con el objetivo de abordar
los dcit psicolgicos personales, persiguiendo el mantenimiento del cambio y la integra-
cin y adaptacin psicosocial.
rea psicoeducativa. En este rea se trabaja desde el medio grupal para el desarrollo de
procesos de intervencin que colaboren con el desarrollo individual. Se utilizan los aspec-
tos normativos del rgimen de CT para enfrentar al sujeto con sus dicultades de interio-
rizacin y ayudar en el proceso del cambio, etc.
Elementos teraputicos formales de la comunidad teraputica
Las CT profesionalizadas incorporan a su programa teraputico estrategias formales de inter-
vencin muy variadas, desde el tratamiento psiquitrico hasta la aplicacin de tcnicas de tra-
tamiento psicolgico de ndole diversa, segn la orientacin terica. Se basa fundamentalmen-
te en las teoras cognitivo-conductuales, el aprendizaje social y las teoras motivacionales sobre
el cambio en las conductas adictivas, adems de diversos componentes tpicos de las comuni-
dades teraputicas.

Las CT profesionalizadas incorporan a su programa teraputico estrategias formales
de intervencin muy variadas, desde el tratamiento psiquitrico hasta la aplicacin de
tcnicas de tratamiento psicolgico de ndole diversa, segn la orientacin terica, y
socioteraputicas.
En las CT, junto con las estrategias de intervencin individuales, las tcnicas grupales constitu-
yen la base de la intervencin psicolgica. El contexto grupal puede constituirse como un
marco de apoyo, teraputico o educativo. Segn la tolerancia de los pacientes para las dinmi-
cas de interaccin en el grupo, se utilizan tcnicas de confrontacin de la negacin, y de las
discrepancias entre actitudes e intenciones maniestas y la conducta observable, el manejo de
conictos interpersonales y relaciones cercanas, la comunicacin de afectos y experiencias
traumticas, etc. En general, las tcnicas de intervencin grupal en la CT suministran una
oportunidad privilegiada para la identicacin con otros individuos que se enfrentan y resuel-
ven dicultades semejantes. En la prctica, las tcnicas de grupo ayudan a identicar y com-
prender el impacto que el abuso y dependencia de drogas en las vidas de cada uno de los
componentes del grupo, a aprender acerca de los sentimientos y reacciones propios y ajenos y
a comunicar y escuchar necesidades y sentimientos de un modo ms adaptativo.
El consejo o terapia familiar es generalmente un elemento fundamental del tratamiento. En
muchas ocasiones los recursos familiares son integrados en el plan de tratamiento como agen-
te teraputico, o como instrumento de monitorizacin y apoyo a la conducta del usuario.
79
SOCIDROGALCOHOL
Por otro lado, el trabajo socioteraputico, rea fundamental en CT, tiene sus propios modelos
intervencin. Parte importante de l son las normativas internas de funcionamiento en CT.
Estas estrategias formales se complementan con una actitud de los usuarios como modelos de
rol. De manera importante, la fuerza de la CT como contexto para el aprendizaje social se basa
en la variedad y cualidad de sus modelos de rol. Se espera que todos los miembros de la co-
munidad sean modelos de rol para los dems.

Estas estrategias formales se complementan con una actitud de los usuarios como mo-
delos de rol. De manera importante, la fuerza de la CT como contexto para el aprendi-
zaje social se basa en la variedad y cualidad de sus modelos de rol. Se espera que todos
los miembros de la comunidad sean modelos de rol para los dems.
8. Intervencin psicolgica
1. Introduccin 82
2. Tcnicas de tratamiento ms habituales 85
3. Caractersticas del tratamiento psicolgico 92
4. Cuestiones a abordar durante el tratamiento 93
1. Introduccin
En la actualidad, existen tres grandes modelos teraputicos que han revolucionado el trata-
miento psicolgico de las adicciones. El primer modelo es el Modelo Transterico del Cambio.
El segundo es el de la Entrevista Motivacional, que ha supuesto un cambio de perspectiva en el
anlisis y en el abordaje de la motivacin hacia el tratamiento, y una reconsideracin de la im-
portancia del estilo del terapeuta en el manejo relacional con los pacientes adictos. El tercer
modelo es el de la Prevencin de Recadas, basado en el entrenamiento preventivo de los pa-
cientes que siguen tratamientos de su dependencia psicolgica a n de reducir la probabilidad
de recadas.

En la actualidad, existen tres grandes modelos teraputicos que han revolucionado el
tratamiento psicolgico de las adicciones: el Modelo transterico del cambio, el de la
Entrevista motivacional y el de la Prevencin de recadas.
El Modelo Transterico del Cambio deende y demuestra que el cambio en las adicciones no
es nunca lineal, ni categrico (abstinente-no abstinente), sino siempre sometido a un proceso
dinmico y en cierta manera inestable. Sin embargo, el patrn bsico de avance o retroceso en
las etapas bsicas del cambio que despus describiremos es probablemente ms dimensional y
continuo que no categorial o cualitativo. De aqu se deduce que las intervenciones psicolgicas
deben siempre adecuarse a la etapa de cambio en que se encuentra el paciente, o al momento
teraputico en el que ese paciente se encuentra.
Este modelo considera a cada persona adicta en funcin de su proceso de cambio, personal-
mente intencional, lo que quiere decir que en el cambio el paciente atraviesa por diferentes
etapas (Tablas 24), que pueden ser momentos, pueden ser das, meses o incluso aos. Siempre
es importante que exista una mnima intencin personal derivada de un proceso de toma de
decisiones consciente en la que el paciente valora los elementos positivos y negativos de la
adiccin en su vida personal. A este proceso se le denomina tcnicamente como balance de-
cisional. Solo en el caso en que el paciente reconoce una predominancia de los elementos
negativos sobre los positivos, aunque sea de una forma poco estable temporalmente, aparece
la intencin personal y posteriormente el compromiso personal consciente de cambiar.
De igual manera que los estados de cambios representan una dimensin temporal que permi-
te captar cundo ocurren determinados cambios de intenciones, actitudes o conductas, los
procesos de cambio consisten en actividades encubiertas o maniestas iniciadas o experimen-
tadas por un individuo para modicar su hbito adictivo (Tabla 25).

De igual manera que los estados de cambios representan una dimensin temporal que
permite captar cundo ocurren determinados cambios de intenciones, actitudes o con-
ductas, los procesos de cambio consisten en actividades encubiertas o maniestas ini-
ciadas o experimentadas por un individuo para modicar su hbito adictivo.
83
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 24. Estados del modelo transterico de cambio
Precontemplacin: Los adictos situados en este estadio no se plantean modicar su conducta adictiva ya que no son
conscientes (o lo son en un mnimo grado) de que dicha conducta y el estilo de vida relacionado con la misma representen
un problema, al ser los aspectos graticantes que obtienen de ella superiores a los aversivos. No se trata de que no puedan
hallar una solucin, sino de que no pueden ver el problema.
Contemplacin: En este estadio existe una conciencia del problema y se considera seriamente la posibilidad de abandonar
la conducta adictiva, pero el compromiso de cambio es frgil. As, durante el estadio de contemplacin el individuo
va tomando conciencia de la problemtica derivada de su conducta adictiva, y empieza a plantearse la posibilidad de
abandonarla ya que los aspectos graticantes que obtiene de ella empiezan a equilibrarse respecto a los aversivos que
van, progresivamente aumentando. La resultante del balance decisional se decanta progresivamente hacia el lado de
los aspectos negativos de su adiccin, esforzndose los sujetos en comprender su adiccin, sus causas, sus consecuencias
y su posible tratamiento.
Preparacin para el cambio: Se trata de un estadio que combina criterios intencionales y conductuales, caracterizndose
tanto por ser la etapa de toma de decisines y compromiso a abandonar la conducta adictiva como por ser la fase en la que
se dan pequeos cambios conductuales (disminuir la dosis de herona consumida, por ejemplo) aunque dichos cambios
no cumplan los criterios necesarios (abstinencia total de herona) para considerar que el adicto se hallan en el siguiente
estadio, el de accin. Tambin es el momento en que el paciente se informa sobre posibles recursos teraputicos.
Accin: El estado de accin es la etapa en la que individuo hace cambios, con o sin ayuda profesional, en su conducta
maniesta y encubierta, as como las condiciones ambientales que la afectan, con el objetivo ltimo de superar la adiccin.
Requiere un compromiso importante as como una considerable cantidad de tiempo y energa, e implica y representa los
cambios conductuales ms maniestos. Estos cambios del estadio de accin (el logro de la abstinencia, por ejemplo), al ser
ms visibles para las personas cercanas al adicto, conllevan un mayor reconocimiento externo y refuerzo social.
Mantenimiento: En el estadio de mantenimiento, el individuo intenta conservar y consolidar los logros maniestos y
signicativos alcanzados en el estadio anterior, y prevenir una posible recada en la conducta adictiva.
Recada: Ocurre cuando las estrategias de estabilizacin y mantenimiento de la abstinencia fallan. En este sentido, una
recada puede producirse, pues, tanto en el estadio de accin como en el de mantenimiento de la abstinencia. Suele
conllevar sentimientos de fracaso y desesperanza, as como tambin de culpa y frustracin y, consecuentemente, su
sentido se autoecacia se ve seriamente afectado.
Finalizacin: Se ha especulado bastante sobre la existencia de un supuesto estadio que pondra n al proceso de cambio.
Este estadio implicara la total desaparicin de la conducta adictiva a un largo plazo y que el mantenimiento del nuevo
patrn conductual no supusiera ningn esfuerzo signicativo de tiempo o de energa en relacin a cualquier otra conducta
del repertorio del ex - adicto. Desde el punto de vista mdico y neurocientco actual, no cabra plantearse en muchos
casos la existencia de una etapa de nalizacin ya que existe un riesgo implcito de que la conducta adictiva vuelva
a instaurarse en la vida del paciente en recuperacin. De hecho, el modelo de Prevencin de Recadas, se basa en la
conciencia y sensibilizacin en ese tipo de conocimiento y de probable realidad.
Tabla 25. Procesos de cambio en el modelo transterico
Aumento de la concienciacin: Consiste en una intensicacin, por parte del adicto, del procesamiento de informacin
respecto a la problemtica asociada a la conducta adictiva y a los benecios de modicarla. Es un proceso estrictamente
cognitivo. Corresponde al trmino clsico en el campo de las psicoterapias que tambin se ha denominado aumento de
la capacidad de insight.
Autoreevaluacin: Este proceso consiste tanto en una valoracin afectiva y cognitiva, por parte del adicto, del impacto
de la conducta adictiva sobre sus propios valores y su manera de comportarse, como en un reconocimiento, tambin
afectivo y cognitivo, de la mejora signicativa que representara para su vida el abandonar la conducta adictiva. Este
proceso es el que permite al paciente que se d cuenta del grado en que sus valores personales estn en conicto con sus
conductas adictivas.
Reevaluacin ambiental: Consiste tanto en una valoracin por parte del adicto del estado actual de sus relaciones
interpersonales, es decir del impacto de la conducta adictiva sobre su comportamiento con las personas ms allegadas,
y un reconocimiento de las consecuencias positivas respecto a dichas relaciones derivadas de la modicacin del hbito
adictivo.
Alivio por dramatizacin: Consiste en la experimentacin y expresin de reacciones emocionales elicitadas por la
observacin y/o advertencias respecto a los aspectos negativos -esencialmente las consecuencias sobre la salud- asociados
a la conducta adictiva.
Autoliberacin: Representa un compromiso personal, un aumento de la capacidad del adicto para decidir y elegir, y
requiere la creencia de que uno puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta adictiva.
Liberacin social: El proceso de liberacin social tambin representa un aumento en la capacidad del adicto para decidir
y escoger, propiciado, en este caso, por una toma de conciencia tanto de la representacin social de la conducta adictiva
como de la voluntad social de combatirla.
Manejo de contingencias: El proceso de manejo de contingencias es una estrategia conductual que aumenta la probabilidad
de que una determinada conducta relativa al cambio conductual ocurra. Consiste en el auto y/o heterorefuerzo de dicha
conducta. Ha sido considerado tradicionalmente como un ingrediente fundamental en las terapias de autocontrol.
Relaciones de ayuda: Representa la existencia y utilizacin del apoyo social (familiares, amistades, etc.) que pueda
facilitar el proceso de cambio de la conducta adictiva, por ejemplo apoyarse y conar en alguna persona allegada.
Contracondicionamiento: Consiste esencialmente en modicar la respuesta (cognitiva, motora y/o siolgica) elicitada
por estmulos condicionados a la conducta adictiva u otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando
conductas alternativas.
Control de estmulos: El proceso de control de estmulos consiste bsicamente en evitar la exposicin a situaciones de
alto riesgo para consumir.
Tabla 26. Modo en que las fases del cambio se intercalan con los procesos
Precontemplacin
Contemplacin Preparacin Accin/Mantenimiento
Aumento de la concienciacin
Alivio dramtico
Reevaluacin ambiental
Autoreevaluacin
Autoliberacin
Manejo de contingencias
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estmulos
El modo como las fases del cambio se intercalan con los procesos se ve en la siguiente tabla
(Tabla 26).
El terapeuta debe programar una serie de objetivos a conseguir para el tratamiento de una
adiccin, que podran ser :
Reconocimiento de la existencia de un problema de dependencia
Incremento de la motivacin para el tratamiento.
Dejar de consumir
Deshabituacin psicolgica.
Mejora del estado fsico. Reduccin del dao.
Entrenamiento en prevencin de la recada.
Identicacin y tratamiento de otros trastornos psicopatolgicos asociados (comorbili-
dad).
Adquisicin de un nuevo estilo de vida.
Mejora de la actividad laboral y la situacin econmica.

El terapeuta debe programar una serie de objetivos a conseguir para el tratamiento de
una adiccin: reconocimiento de la existencia de un problema de dependencia, incre-
mento de la motivacin para el tratamiento, dejar de consumir, deshabituacin psico-
lgica, mejora del estado fsico, entrenamiento en prevencin de recadas, identica-
cin y tratamiento de comorbilidad psquica, adquisicin de un nuevo estilo de vida y
mejora de la actividad laboral y la situacin econmica.
2. Tcnicas de tratamiento ms habituales
Hay que disear un plan de tratamiento individualizado, en el que se incluyan diferentes tcni-
cas de tratamiento, en diferentes momentos de la evolucin de su trastorno. De ah, la impor-
tancia de realizar una adecuada evaluacin del problema, en funcin de la que se formularn
los objetivos teraputicos especcos para cada individuo.

Hay que disear un plan de tratamiento individualizado, en el que se incluyan dife-
rentes tcnicas de tratamiento, en diferentes momentos de la evolucin de su trastorno.
De ah, la importancia de realizar una adecuada evaluacin del problema, en funcin
de la que se formularn los objetivos teraputicos especcos para cada individuo.
Ente las estrategias y tcnicas que se utilizan con ms frecuencia en los tratamientos destacan
las resumidas en la Tabla 27.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
85
SOCIDROGALCOHOL
Estrategias motivacionales
La entrevista motivacional es de gran relevancia en el tratamiento de las adicciones. Es espe-
cialmente importante evaluar si aumenta la motivacin del paciente para el tratamiento.
Adems, se pueden utilizar varias estrategias para fomentar expresiones automotivacionales
en los pacientes, como: a) hacer balance entre el no cambiar y el cambiar (consiste en sopesar
los pros y los contras de permanecer igual); b) elaborar las cuestiones planteadas (se anima al
paciente a que profundice ms en lo que ha expresado, que lo mire desde otros puntos de
vista); c) llevar las cosas a los extremos (se le pide que se imagine qu es lo mejor y lo peor que
le podra pasar de seguir en la misma situacin o en caso de que cambiase); d) mirar hacia el
futuro (que imagine o se recree cmo ser la vida ms adelante); e) explorar los objetivos per-
sonales (el terapeuta y el paciente examinan las metas que ste tiene en mente); y, f) usar la
paradoja, como forma sutil de confrontacin que implica el empleo de irona o sarcasmo.
Puede ser una estrategia muy til cuando el terapeuta ya ha establecido el vnculo con el pa-
ciente, no antes.
Autoobservacin
Consiste en tratar de atender deliberadamente a la emisin de la propia conducta y registrar
dicha emisin a travs de algn procedimiento previamente establecido. Las ventajas de la
autoobservacin son: 1) es un procedimiento que enfatiza el control del individuo sobre su
propia conducta; 2 ) facilita una retroalimentacin continua de los cambios de su conducta; 3)
Tabla 27. Estrategias y tcnicas que se utilizadas con ms frecuencia
Estrategias motivacionales
Autoobservacin
Contratos de contingencias
Programacin de actividades
Estrategias para afrontar las urgencias
Estrategias para afrontar los pensamientos
Estrategias para rechazar ofrecimientos
Tcnica de solucin de problemas
Terapia cognitiva
Terapia grupal
Terapia interpersonal
Terapia sistmica
Tcnicas de orientacin psicodinmica
es un procedimiento que puede llevar a todos los sitios; 4) es poco costosa y elimina el sesgo
asociado a la presencia de un observador externo; y, 5) permite acceder a datos que sera im-
posible con otros mtodos. El mtodo ms empleado es el autorregistro.
Contratos de contingencias
El objetivo de este mtodo es disminuir la conducta mantenida por los reforzadores de la dro-
ga e incrementar la conducta mantenida por reforzadores no relacionados con ellos, adminis-
trando recompensas contingentes a la abstinencia (contingencias positivas) y, retirando contin-
gencias negativas si se comprueba que el sujeto ha emitido la conducta. El contrato de contin-
gencias consta de dos elementos bsicos: 1) estar de acuerdo en evaluar la abstinencia por los
mtodos acordados; y, 2) la vinculacin a una contingencia aversiva si detecta el comporta-
miento que se pretende eliminar.
Programacin de actividades
Consiste en planicar de forma sistemtica y negociada con el paciente cada uno de los das
de la semana, de hora en hora, las distintas actividades a realizar. Inicialmente son el terapeuta
y la familia los que asumen la responsabilidad de la programacin. Gradualmente el paciente
debe ir adquiriendo un mayor control e iniciativa en su elaboracin y puesta en prctica.
Estrategias para afrontar las urgencias
Hay varias estrategias que se pueden utilizar cuando la persona experimenta fuertes deseos de
consumir, para que con ellas sea capaz de afrontar dicha urgencia y no consumir. Son las si-
guientes: distraccin., hablar acerca de la urgencia, no dejarse llevar por ella, recordar las con-
secuencias negativas, hablarse a uno mismo, realizar actividades alternativas.
Estrategias para afrontar los pensamientos
Son varias las estrategias que pueden utilizar ante el surgimiento de pensamientos relaciona-
dos con la adiccin, como pensar lo que sucedi despus de la conducta que se quiere elimi-
nar, desaar los pensamientos, revisar las consecuencias negativas, distraccin, hablar de los
pensamientos relacionados con la adiccin
Estrategias para rechazar ofrecimientos
Una cuestin fundamental para muchos adictos es reducir la disponibilidad de droga y recha-
zar los ofrecimientos de modo ecaz. La red social de muchos consumidores est compuesta
en su mayor parte por personas que tambin consumen o tracan; la ruptura de relaciones
con estas personas le puede conducir a un total aislamiento.
87
SOCIDROGALCOHOL
Los objetivos en el entrenamiento en habilidades para rechazar ofrecimientos seran:
Evaluar la disponibilidad y los pasos necesarios para reducirla.
Explorar estrategias para romper los contactos con las personas que suministran.
Aprender y practicar habilidades de rechazo
Revisar la diferencia entre responder de forma pasiva, agresiva y asertiva.
Muchos pacientes no poseen en su repertorio conductual las habilidades necesarias para resis-
tir la presin al consumo y rechazar los ofrecimientos. En este caso se recomienda entrenar al
paciente, siguiendo la siguiente secuencia: 1) decir NO con claridad; 2) mirar directamente a
los ojos; 3) no utilizar falsas excusas ni dar explicaciones; 4) pedirle con rmeza a la otra perso-
na que no le ofrezca nunca ms; 5) no dejar la puerta abierta a futuros ofrecimientos; 6) en
caso de que la otra persona insista cortar la conversacin (retirar las seales de escucha, au-
mentar la distancia corporal); y, 7) retirarse inmediatamente de la situacin de riesgo.
Tcnica de solucin de problemas
Las tcnicas de solucin de problemas son muy tiles en el tratamiento de las distintas adiccio-
nes. Esta tcnica consta de cinco fases. La primera, reconocer el problema. Hay algunas pistas
que pueden ayudar a la persona a reconocer que tiene un problema, como sentir ansiedad,
ira, depresin, estar preocupado, etc. La segunda, identicar y especicar el problema. Es ms
fcil resolver problemas concretos y bien denidos que los que son vagos. Si el problema es
complejo, se recomienda dividirlo en pequeas secuencias, que sean manejables. La tercera,
buscar distintas opciones para solucionar el problema. Una estrategia muy til es la tormenta
de ideas. La cuarta, buscar entre las soluciones generadas la ms adecuada. Hay que valorar
las distintas alternativas, considerando las consecuencias positivas y negativas. Por ltimo, se
pone en prctica y se evala la solucin escogida.
Terapia cognitiva
La nalidad de la terapia cognitiva es modicar los valores, creencias, pensamientos, actitudes,
expectativas o percepcin del sujeto. La terapia cognitiva parte de la premisa de que los tras-
tornos se producen y mantienen debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsionadas
y a distintos errores en el procesamiento de la informacin. Las creencias disfuncionales tienen
una gran relacin con las urgencias al consumo, as como con otros problemas emocionales (p.
ej., ansiedad, depresin). El tratamiento se orienta a modicar los pensamientos y creencias
errneas del individuo (p. ej, necesito consumir para funcionar, el consumo me relaja, la sus-
tancia me estimula) y ensearle tcnicas de control.
Una sesin teraputica tpica consta de ocho elementos: 1) establecer la agenda de la sesin;
2) comprobar el estado de nimo del individuo; 3) unir los contenidos de la ltima sesin con
la actual; 4) comentar los puntos programados para abordar durante la sesin; 5) dilogo so-
1.
2.
3.
4.
crtico; 6) resmenes parciales; 7) asignacin de actividades para casa entre esa sesin y la
prxima; y 8), retroalimentacin del paciente sobre la sesin. Es importante que el paciente
vaya asumiendo el modelo cognitivo, para que pueda cambiar su forma de pensar, sus creen-
cias errneas o inadecuadas.
Las tcnicas que se utilizan dentro de la terapia cognitiva son semejantes las que se utilizan para
otros trastornos: dilogo socrtico, la reatribucin, tareas para casa, anlisis de ventajas y des-
ventajas de consumir, identicar y modicar las creencias asociadas con la drogas, la tcnicas de
echas descendentes, la tcnicas de imaginacin y los autorregistros. Igualmente utiliza tcnicas
conductuales como programacin y control de actividades, experimentos conductuales, juego de
roles, entrenamiento en relajacin, solucin de problemas, ejercicio, control de estmulos, etc.
Terapia grupal
En relacin a los grupos de terapia nadie pone en duda su ecacia para el tratamiento de las
drogodependencias en general. Durante el proceso de deshabituacin posiblemente nos plan-
tearemos la derivacin del paciente a un grupo de terapia. La terapia de grupo es una modali-
dad de tratamiento ampliamente utilizada y ecaz en un gran nmero de mbitos clnicos.
Incluye una gran variedad de elementos teraputicos o mecanismos de cambio, muchos de los
cuales son exclusivos de la terapia de grupo, que van desde los factores teraputicos comunes
a muchos tipos de grupos (como la universalidad, el altruismo, la catarsis y la provisin de in-
formacin) a la variable de aprendizaje interpersonal. Varios de estos factores teraputicos
pueden operar en cada tipo de grupos en un momento dado. Los terapeutas deben entender
los mecanismos particulares de cambio que actan a n de facilitar su accin y completar la
labor del grupo.
En el abordaje grupal se utilizan tcnicas e intervenciones comunes a otros niveles de interven-
cin y otras muy especcas. Todos los clnicos deberan estar familiarizados con la tecnologa
utilizada en este tipo de terapia. Algunas de estas intervenciones singulares incluyen trabajar el
aqu y ahora, la transparencia del terapeuta y la utilizacin de varios recursos de procedimien-
to. Estas tcnicas pueden ser modicadas para adaptarse a cualquier entorno especializado,
desde el grupo de pacientes hospitalizados hasta el de pacientes ambulatorios orientado al
tratamiento de los sntomas. De hecho, el poder de la terapia de grupo radica en su adaptabi-
lidad. Es tan exible y eciente que probablemente es la nica psicoterapia que puede adap-
tarse a una variedad casi innita de mbitos, objetivos y pacientes.
Los objetivos de la terapia de grupo seran:
Disminuir la tendencia a la negacin y a la huida, facilitando la aceptacin del problema b)
aumentar la motivacin para mantenerse abstinente
Facilitar el afrontar las condiciones emocionales que a menudo acompaan a la adiccin
Dar respuesta a la necesidad de sentirse aceptados
Aumentar la capacidad de reconocer, anticipar y encontrar alternativas a situaciones que
pueden precipitar una recada
1.
2.
3.
4.
89
SOCIDROGALCOHOL
Facilitar la introspeccin despus de verse reejados en los dems
A partir de las vivencias de sentimientos y reacciones de los dems, aceptar ms fcilmen-
te sentimientos similares en ellos mismos.
Para incluir un paciente en un grupo de terapia se debe tener en cuenta:
El paciente deber estar abstinente.
Es importante que conozca su diagnstico y acepte el tratamiento.
Un sntoma de buen pronstico de trabajo en grupo suele ser la capacidad de introspec-
cin y el compromiso de asistir a las sesiones.
Serian contraindicaciones de grupo toda circunstancia que puedan interferir :
Si el paciente no puede mantener la abstinencia deberemos recapacitar y considerar otras
posibles alternativas teraputicas que no comprometan la estabilidad del grupo.
La presencia de alteraciones psiquitricas concomitantes como puedan ser psicosis o psicopa-
tas sern motivo de exclusin. Para ello deber efectuarse un buen psicodiagnstico que ten-
ga en cuenta la patologa dual que a menudo existe en nuestros pacientes.
Terapia interpersonal
La psicoterapia interpersonal es una terapia breve, prevista inicialmente para el tratamiento de
la depresin. Las tcnicas utilizadas son:
Exploracin: recogida de informacin sobre sntomas y problemas
Aliento afectivo: que el paciente reconozca y acepte afectos dolorosos. Que use y maneje
los afectos de forma positiva.
Claricacin : que el paciente se de cuenta del hecho comunicacional y que lo reestructu-
re.
Anlisis comunicacional: identicar pautas de comunicacin no adaptativas.
Uso de la relacin teraputica: Para examinar sentimientos y comportamientos del pacien-
te en la relacin teraputica como un modelo de otras interacciones del paciente.
Tcnicas de cambio de conducta: Se usan en este aspecto tcnicas directivas (consejo,
exigencias, educacin, ayuda directa, modelado), anlisis de decisiones y role-playing.
Tcnicas de terapia sistmica
La nalidad de las intervenciones en terapia familiar sistmica es modicar los patrones fami-
liares disfuncionales en los que se insertan los sntomas conductuales. Entre las tcnicas mas
usadas guran:
5.
6.
1.
2.
3.
Posicionamientos.
Pautacin escnica.
Preguntas lineales, estratgicas, circulares y reexivas.
Reestructuraciones, reencuadres, redeniciones, connotaciones positivas.
Tareas de cambio de la pauta.
Tareas metafricas, paradjicas, reestructurantes y rituales.
Relatos.
Puede resultar til algunas aportaciones del modelo centrado en las soluciones como la exter-
nalizacin (sacar el problema fuera de la familia, desculpabilizando y favoreciendo la coopera-
cin con los terapeutas).
Tcnicas de orientacin psicodinmica
Derivadas de los principios psicoanalticos, aunque transformadas a lo largo de dcadas, desta-
can los siguientes instrumentos y tcnicas:
Instrumentos que recaban informacin:
Interrogacin: permite conocer datos sobre asociaciones o signicados que el pa-
ciente da a lo que dice.
Sealamiento: llamada de atencin sobre un rea concreta.
Confrontacin: mostrar al paciente una contradiccin.
Instrumentos para informar:
Informacin: dar a conocer al paciente datos de la realidad
Esclarecimiento: aclarar al paciente algo que no es capaz de ver.
Comentarios: favorecer el intercambio verbal.
Interpretacin: mostrar al paciente el signicado profundo de lo que est diciendo
para que tome conciencia de sus resistencias.
Tcnicas especcas:
Constancia del encuadre: reglas que se explicitan con el paciente que tienen que ver
con el tiempo, frecuencia y duracin de las sesiones.
Establecimiento de una Alianza Teraputica: compromiso de colaboracin para el
trabajo psicoteraputico.
Desarrollo del Vnculo Teraputico (este es un aspecto en el que la mayora de los
abordajes teraputicos ponen mucho hincapi).
Transferencia /contratransferencia.
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
91
SOCIDROGALCOHOL
3. Caractersticas del tratamiento psicolgico
Duracin del tratamiento
El tratamiento durar, en los casos ms simples y si no hay otras complicaciones, de 16 a 20
sesiones, a lo largo de un perodo de tiempo de 4-6 meses; si el sujeto tiene otros trastornos
asociados es probable que haya que alargar el tratamiento varias semanas ms. Posteriormente,
se recomienda realizar sesiones de mantenimiento durante un ao: dos el primer mes de se-
guimiento, una cada mes durante los siguientes 5 meses y tres en los siguientes 6 meses. En
muchos casos, es suciente para que se mantengan las mejoras con un seguimiento de un ao
despus de llevar a cabo un tratamiento. Las cuestiones ms importantes para abordar en las
sesiones de seguimiento seran:
Identicar las situaciones, sentimientos y cogniciones que sigan siendo problemticas para
el paciente
Analizar con el paciente qu estrategias de afrontamiento han sido las ms efectivas para
continuar abstinente y fomentar su motivacin para que las siga utilizando.
Animar al paciente a implicarse en actividades y relaciones que sean incompatibles con el con-
sumo de la droga.. Las sesiones de mantenimiento se deben centrar en ampliar y dominar las
habilidades que se le han enseado al paciente durante la fase inicial del tratamiento.
Formato del tratamiento
El tratamiento se puede aplicar en formato individual, porque permite confeccionarlo a la me-
dida de las necesidades del paciente, que recibe ms atencin y, por lo general, se implica ms
en el tratamiento cuando tiene la oportunidad de trabajar con un solo terapeuta. El tratamien-
to individual permite una mayor exibilidad en la programacin de las sesiones y se evita espe-
rar hasta que haya el nmero suciente de pacientes para formar un grupo. Tambin favorece
la retencin en el programa.
Sin embargo, en algunos casos puede ser recomendable el tratamiento en grupo, pues este
formato proporciona una serie de benecios que difcilmente se consiguen con un tratamiento
individual (por ej., apoyo de los compaeros de grupo). En este caso, la duracin de las sesio-
nes es de aproximadamente unos 90 minutos, tiempo suciente para que todos los integran-
tes del grupo tengan oportunidad para comentar sus experiencias personales y aprender las
estrategias programadas para la sesin Tambin es recomendable que haya una mayor estruc-
turacin que cuando se aplica en formato individual.

El tratamiento se puede aplicar en formato individual, porque permite confeccionarlo
a la medida de las necesidades del paciente, una mayor exibilidad en la programa-
cin de las sesiones y favorece la retencin en el programa. Sin embargo, en algunos
casos puede ser recomendable el tratamiento en grupo.
1.
2.
3.
Contexto de aplicacin
Se recomienda aplicar la intervencin en rgimen ambulatorio, por varias razones: 1) el trata-
miento psicolgico se centra en conocer los determinantes del consumo de la sustancia y esto
se hace mejor en el contexto de la vida diaria del paciente; 2) El entrenamiento en habilidades
es ms efectivo cuando el paciente tiene la oportunidad de practicar las nuevas habilidades
dentro del contexto de su vida diaria, comprobando lo que funciona y lo que no. El tipo de tra-
tamiento que se propone es compatible con otros tratamientos, psicolgicos o farmacolgicos.
4. Cuestiones a abordar durante el tratamiento
El nmero de sesiones dedicadas a trabajar cada una de las cuestiones planteadas va a depen-
der de las necesidades de cada paciente en particular. Las cuestiones a abordar durante el tra-
tamiento se resumen en la Tabla 28.
Introducir al paciente en el tratamiento
Esta es con frecuencia la parte ms importante y ms difcil. El terapeuta tiene que abordar al-
gunas reas que van a ser claves para el futuro desarrollo del tratamiento:1) Anlisis funcional;
2) intensicar la motivacin; 3) presentar el modelo de tratamiento; 4) negociar las metas del
tratamiento; y, 5) proporcionar racionalidad a las tareas para casa.
Ensear al paciente a afrontar las urgencias de consumir
Como se ha visto anteriormente, el anlisis funcional es un elemento clave para conocer los
factores que mantiene la conducta de consumo. Se recomienda hacer al menos un anlisis
93
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 28. Cuestiones a abordar durante el tratamiento
Introducir al paciente en el tratamiento
Ensear al paciente a afrontar las urgencias a consumir
Reforzar la motivacin y el compromiso para dejar de consumir
Resaltar la relevancia de las decisiones aparentemente irrelevantes
Realizar un plan de afrontamiento para futuras situaciones de riesgo
Tratar la comorbilidad psiquitrica
Recabar el apoyo de la familia y otras personas signicativas para el paciente
Abordar los problemas maritales, legales y laborales
Intervenir psicolgicamente en el rea somtica
funcional de los tres episodios ms recientes de consumo, en funcin del cual el terapeuta
ensear al paciente a manejar los deseos irresistible de consumir, siguiendo la estrategia
general de reconocer, evitar y afrontar. Las urgencias representan un problema difcil,
incluso no es infrecuente que los sujetos informen que han experimentado este tipo de
experiencias semanas o incluso meses despus de interrumpir el consumo. Esta experien-
cia puede resultar desconcertante para el paciente y conducirle a consumir si no es mane-
jada ecazmente.
Reforzar la motivacin y el compromiso para dejar de consumir
Se debe trabajar el reforzamiento de la motivacin y el compromiso para dejar de consumir
cuando el terapeuta y el paciente han realizado el anlisis funcional de algunas situaciones re-
cientes de alto riesgo. A partir de aqu se puede explorar conjuntamente el compromiso para
la abstinencia y otras metas del tratamiento. Mientras algunos pacientes intentan dejar com-
pletamente el consumo, otros pueden tener otro tipo de metas tales como reducir el consumo,
dejar de consumir algunas sustancias pero continuar consumiendo en exceso alcohol u otras
drogas, permanecer en tratamiento hasta que desaparezcan las presiones que le han empuja-
do a tratamiento, etc.
La ambivalencia se debe abordar lo antes posible para fomentar una alianza teraputica que
permita explorar los conictos del paciente en relacin a la abstinencia. El terapeuta debe ani-
mar al paciente a articular las razones por las que ha usado la droga, ayudarle a que adopte
una decisin propia explorando con l lo que ganar y haciendo nfasis en la idea de que el
consumo no se puede separar de sus consecuencias.
Resaltar la relevancia de las decisiones aparentemente irrelevantes
El concepto decisiones aparentemente irrelevantes se reere a las decisiones, racionalizacio-
nes y minimizaciones del riesgo que lleva a los pacientes a exponerse a situaciones de alto
riesgo, aunque les puedan parecer que no tienen relacin con la droga. Constituye un elemen-
to bsico no slo en el tratamiento sino luego como estrategia de prevencin de la recada.
Los objetivos sobre las decisiones aparentemente irrelevantes seran:
Comprender el concepto de decisiones aparentemente irrelevantes y su relacin con situa-
ciones de alto riesgo.
Identicar ejemplos de decisiones aparentemente irrelevantes.
Practicar la toma de decisiones seguras.
La estrategia general en la que hay que entrenar al paciente es en reconocer las decisiones
aparentemente irrelevantes y los pensamientos asociadas a las mismas, evitar las decisiones
que comporten riesgo y afrontar las situaciones de alto riesgo
Realizar un plan de afrontamiento para futuras situaciones de riesgo

A pesar de los esfuerzos del paciente, algunas circunstancias imprevistas pueden conducirlo a
situaciones de alto riesgo: sentimientos y estados de nimo negativos, idealizar el efecto de
estar colocado, poner a prueba el control personal, deseo de graticacin, estados de ni-
mo positivos, problemas sexuales y de relaciones, sueos relacionados con la recada, etc.
Especial importancia revisten los eventos relacionados con situaciones estresantes o crisis, tales
como la muerte o la enfermedad de un ser querido, conocer que es seropositivo, perder el
trabajo, ruptura de una relacin, etc. Sin embargo, no slo eventos negativos pueden conducir
a una situacin de riesgo, algunos positivos tambin pueden ser peligrosos (por ejemplo, reci-
bir una cantidad importante de dinero, comenzar una nueva relacin). Dado que este tipo de
acontecimientos pueden ocurrir alguna vez, tanto durante como despus del tratamiento, se
deber trabajar en el diseo de un plan de emergencia para estas situaciones.
Tratar la comorbilidad psiquitrica
Las personas que consumen pueden tener otros problemas psiquitricos. Algunos de estos
problemas pueden ser mejor evaluados y abordados despus de que el paciente haya logrado
un perodo estable de abstinencia, mientras que otros, si no son abordados pronto, es proba-
ble que hagan fracasar al paciente en su objetivo de conseguir la abstinencia.
Recabar el apoyo de la familia y otras personas signicativas para el paciente
El cambio de un hbito de dependencia por otro que conlleve un estilo de vida nuevo implica
que tanto el drogodependiente como su familia participen de forma activa en el tratamiento.
El abordaje familiar puede establecer objetivos diferentes en funcin del encuadre terico que
se adopte. As, desde el modelo psicodinmico el objetivo es elaborar las prdidas familiares,
mostrar los procesos proyectivos, mejorar sus relaciones y proporcionar el crecimiento indivi-
dual y familiar. Desde el modelo conductual es la conducta concreta y observable, el cambio
de contingencias de refuerzo social, el refuerzo de conductas adaptativas,... Por ltimo, el mo-
delo sistmico trata de reorganizar la estructura familiar, permeabilizar la autoridad y buscar
alternativas a los problemas. Tambin puede buscar la interrupcin de los cortocircuitos y los
modos comunicacionales ms alterados o buscar las excepciones y las cosas positivas para res-
catarlas.
Abordar los problemas maritales, legales y laborales
Cuando hay presentes otros problemas aparte de la propia dependencia, se deben abordar al
tiempo, si son problemas maritales, y al tiempo o cuando consiga la abstinencia si son de tipo
legal o laboral, dependiendo de la situacin de cada individuo. Cuanto mayores sean estos
problemas, ms atencin habr que prestarles cara a que se pueda conseguir la abstinencia y
no sea el consumo una excusa para solucionar estos otros problemas.
95
SOCIDROGALCOHOL
Intervenir psicolgicamente en el rea somtica
Las intervenciones psicolgicas en los programas de tratamiento no slo se circunscriben al
abordaje de los procesos psicolgicos implicados en los trastornos de adiccin; tambin es
primordial trabajar todos los aspectos relacionados con la adhesin a los tratamientos farma-
colgicos (tipo antirretrovirales, TBC, etc), la promocin de hbitos para la salud y los aspectos
asociados al VIH. Un problema habitual es el inadecuado cumplimiento de las prescripciones.
Es decir, las dicultades para tomar la medicacin, para modicar hbitos nocivos o bien el
abandono de los tratamientos o su incumplimiento. La consecuencia de los incumplimientos
es el fracaso del tratamiento (con el consiguiente coste econmico, sanitario y social).

Las intervenciones psicolgicas en los programas de tratamiento no slo se circunscri-
ben al abordaje de los procesos psicolgicos implicados en los trastornos de adiccin;
tambin es primordial trabajar todos los aspectos relacionados con la adhesin a los
tratamientos farmacolgicos, la promocin de hbitos para la salud y los aspectos
asociados al VIH.
A la hora de intervenir se pueden utilizar las siguientes estrategias:
Entrenamiento en los autocuidados necesarios, mediante modelado y moldeado, encade-
namiento, control de estmulos y empleo de autoinstrucciones.
Intervenciones cognitivas para modicar las expectativas errneas sobre la enfermedad y
el tratamiento.
Negociacin sobre los cambios que ha de realizar el paciente ante las prescripciones que
en ocasiones son contrarias a sus expectativas o que intereren en su rutina diaria. Para
esto es til el uso de tcnicas como el control de estmulos y el manejo de contingencias.
Refuerzo del seguimiento de las prescripciones del paciente.
En cuanto a la promocin de la salud, esta tiene como objetivo fundamental la adquisicin y el
mantenimiento de comportamientos saludables y, por tanto, la mejora de la calidad de vida
Para intervenir resulta til:
Cambio de actitudes y creencias personales: dando una informacin clara, concisa y sin
ser demasiado compleja, recurriendo al miedo (las consecuencias indeseables)
Tcnicas operantes (control de estmulos, manejo de contingencia...).
Aprendizaje observacional, entrenamiento en habilidades sociales.
Tcnicas de autocontrol.
Tcnicas grupales de educacin para la salud.
Educacin sexual.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Respecto al VIH/SIDA, conviene recordar que su diagnstico supone un fuerte impacto emo-
cional. Cuando las estrategias de afrontamiento no son ecaces se producen alteraciones que
provocan en ocasiones gran sufrimiento y un desequilibrio tanto orgnico como psicolgico en
los sujetos. La intervencin debe plantearse a tres niveles:
Control cognitivo: manejar informacin relevante sobre la enfermedad y sus tratamientos;
deteccin de pensamientos automticos, de los errores y de los pensamientos inadecua-
dos; reestructuracin cognitiva; deteccin de las fuentes de estrs y prevencin de res-
puesta; autoinstrucciones; estrategias de resolucin de problemas.
Control de la ansiedad: tcnicas de relajacin.
Control de respuestas: desarrollo de actividades graticantes, cambios de hbitos, entre-
namiento en habilidades sociales.
1.
2.
3.
97
SOCIDROGALCOHOL
9. Complicaciones somticas
en el paciente heroinmano
1. Introduccin 100
2. Batera bsica de exploraciones complementarias 101
3. Tuberculosis 102
4. Hepatitis vricas 104
5. Infeccin por el VIH 106
1. Introduccin
Los cambios experimentados en el consumo de herona en nuestro pas, a lo largo de los lti-
mos diez aos, con la sustitucin de la va parenteral por la inhalada-fumada, el desarrollo y
generalizacin de los programas de reduccin de daos, la extensin del tratamiento con ago-
nistas opiceos, han supuesto una mejora sustancial en la salud de la poblacin heroinmana,
especialmente llamativo en el descenso de la prevalencia de enfermedades infecciosas. El SIDA
y su relacin con determinadas prcticas de riesgo, entre las que se encontraba el consumo de
drogas por va parenteral, ha sido el elemento motivador principal en el cambio a la va inhala-
da-fumada con una disminucin de las complicaciones a nivel fsico o en ocasiones una menor
gravedad de las mismas. Sin embargo, en los ltimos aos, asociado a la generalizacin del
consumo de cocana, asistimos al repunte del uso de la va intravenosa por heroinmanos que
bien en programas de mantenimiento con metadona o consumidores de herona fumada, uti-
lizan la va parenteral para el consumo de cocana. La consecuencia inmediata ha sido la reapa-
ricin de patologas que haban disminuido su incidencia en la prctica clnica de los ltimos
aos, relacionado esto, entre otros, con factores como los efectos txicos directos de herona
y/o cocana, los adulterantes utilizados, los hbitos higinicos decientes y las prcticas de ries-
go, por lo que las exploraciones dirigidas a su deteccin se hace obligatoria
Junto a la intoxicacin o sobredosis por opiceos y al sndrome de abstinencia, relacionados
directamente con las caracterstica farmacolgicas de estas drogas y las de presentacin mas
frecuente en la clnica, existen un conjunto de patologas no infecciosas que afectan a diferen-
tes rganos y sistemas y cuyo mecanismo patognico, en algunos casos, est an por determi-
nar. (Tabla 29)
Tabla 29. Complicaciones somticas no infecciosas
relacionadas con el consumo de drogas
Cardiovasculares
Trastornos de la frecuencia, del ritmo y del ECG, alteraciones estructurales del sistema vascular
perifrico
Hematolgicas Eritrocitosis, anemia normoctica, leucocitosis, linfocitosis, trombopenia
Inmunitarias
Alteraciones en las poblaciones linfocitarias, alt. de la inmunidad humoral
(hipergammaglobulinemia), falsos positivos a pruebas inmunolgicas
Pulmonares
Edema agudo de pulmn, embolismo pulmonar no sptico, brosis y granulomatosis, bronquitis,
asma, alt. funcionales
Neurolgicas Mielopatas, neuropatas, plexitis no traumticas, ACV, encefalopatas, crisis convulsivas
Genito-urinario
Nefropatas (secundaria, amiloide, etc...).
Abortos espontneos, placenta previa, toxemia gravdica
Gastrointestinales
Deterioro y falta de piezas dentales, hemorragias digestivas altas, gastritis, ulcus, estreimiento
crnico, hemorroides, pancreatitis aguda, cirrosis heptica, granulomas hepticos de reaccin
a cuerpo extrao
Endocrino-metablicas
Disminucin de la lbido, impotencia y eyaculacin retardada, disminucin de la fertilidad,
amenorrea
Musculoesquelticas
Rabdomiolisis, sndrome musculoesqueltico, miositis, miopatas, artralgias, contracturas de
Dupuytren, anquilosis articulares, contractura isqumica de Volkmann
Oculares Retinopata por talco
Dermatolgicas Seales de venopuncin, escaras, ulceraciones, edema crnico de manos, urticaria
Otros Sndrome febril autolimitado
No obstante, son las patologas infecciosas las ms frecuentes y han llegado a motivar entre el
30 y el 60 % de los ingresos hospitalarios de los heroinmanos (Tabla 30). Por lo general, se
asocian al uso de drogas por va parenteral, aunque existen un conjunto de factores que tam-
bin estn implicados y que en mayor o menor medida inuyen en su inicio, desarrollo y pro-
nstico como: malnutricin, higiene personal deciente, contaminacin del material utilizado
en la preparacin y consumo, contaminacin de la herona o sus adulterantes, alteraciones de
la inmunidad, escasa frecuentacin de los servicios de salud y preventivos, promiscuidad sexual,
etc.
2. Batera bsica de exploraciones complementarias
Cuando un usuario de drogas inicia un tratamiento en una unidad asistencial de drogodepen-
dencias o en cualquier otro recurso, ya sea de atencin primaria o especializada, debe realizar-
se una batera de estudios complementarios para el diagnstico de posibles complicaciones,
as como la correcta derivacin a otros dispositivos siempre que sea necesario. (Tabla 31)

Cuando un usuario de drogas inicia un tratamiento en un recurso, ya sea especco o
no, debe realizarse una batera de estudios complementarios para el diagnstico de
posibles complicaciones, as como la correcta derivacin a otros dispositivos siempre
que sea necesario.
101
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 30. Complicaciones somticas infecciosas relacionadas con el consumo de drogas
Cardiovasculares Endocarditis infecciosa, tromboebitis sptica
Hematolgicas Bacteriemias, sepsis, shock txico
Pulmonares
Neumonas emblicas spticas, bronconeumonas, neumonitis, abscesos de pulmn,
tuberculosis
Neurolgicas Abscesos cerebrales, cerebelosos, epidurales, meningitis bacterianas
Gastrointestinales Gingivitis, periodontitis, glositis, hepatitis vricas agudas y crnicas (VHB, VHC y VHD)
Musculoesquelticas Miositis, fascitis, osteomielitis, osteoartritis sptica
Oculares Endoftalmitis por cndida
Dermatolgicas Infecciones cutneas y de partes blandas (celulitis, fascitis, foliculitis, abscesos, linfangitis)
Genitourinarias Glomerulonefritis, pielonefritis, cistitis , ETS (Slis, gonorrea, herpes, hepatitis vricas y VIH)
Infeccin por VIH-
SIDA
Otros Candidiasis generalizada, ttanos, botulismo
Para algunas enfermedades, dada la alta prevalencia de complicaciones orgnicas en el colec-
tivo de usuarios de drogas y su repercusin sobre la salud de la comunidad, es preciso realizar
unas exploraciones con carcter obligatorio en todos los casos y sera adecuado disponer de
una gua de actuacin protocolizada, tanto para el diagnstico como para su tratamiento si
fuese preciso. En las lneas que siguen se revisarn especialmente algunas de estas patologas.
3. Tuberculosis

La enfermedad tuberculosa es especialmente frecuente en usuarios de drogas. Las condiciones
de estar infectado por el virus del VIH y ser consumidor de sustancias se asocian a una mayor
probabilidad de padecer una infeccin o enfermedad tuberculosa y estn descritas como fac-
tores predictores del incumplimiento del tratamiento antituberculoso.
Se estima que la incidencia de tuberculosis en los sujetos con infeccin por VIH es unas 100
veces mayor que en el resto de la poblacin. La infeccin tuberculosa se produce cuando el
sujeto entra en contacto con Mycobacterium tuberculosis. Habitualmente, slo un 10% de las
personas infectadas llegan a desarrollar la enfermedad activa, pero estos porcentajes se incre-
mentan si existen factores de riesgo como contagio reciente, infeccin por el VIH, enfermeda-
des crnicas debilitantes, la mayora de ellos muy ligados a la drogodependencia. As, alrede-
dor del 30% de las personas con VIH que presentan infeccin latente desarrollarn nalmente
TB activa. La enfermedad tuberculosa viene denida por la presencia de sntomas y/o hallazgos
en la exploracin fsica del paciente sugestivos de enfermedad activa, y que sern variables en
funcin de la localizacin de la enfermedad. Las localizaciones ms frecuentes son: pulmonar,
pleural, ganglionar, miliar, menngea, osteo-articular, gastrointestinal y genitourinaria.

Las condiciones de estar infectado por el virus del VIH y ser consumidor de sustancias
se asocian a una mayor probabilidad de padecer una infeccin o enfermedad tubercu-
losa y estn descritas como factores predictores del incumplimiento del tratamiento
antituberculoso.
Tabla 31. Exploraciones complementarias bsicas
Hemograma completo
Bioqumica general
Bioqumica especializada.
Sistemtico de orina
Serologa : VHB, VHC, LUES y VIH
Mantoux
Radiologa de trax (si Mantoux +)
Citologa cervicovaginal (se recomienda en todas las drogodependientes)
El diagnstico de infeccin tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina
(PT), Mantoux o PPD. En relacin con poblacin drogodependiente, se debe considerar la PT
positiva siempre que la induracin sea 5 mm, especialmente si se trata de pacientes VIH +
(en stos incluso ante PT-) o contactos prximos de personas con TB pulmonar o larngea.
Cuando la induracin es inferior al dimetro indicado se considera negativa. En todos los casos
que la prueba de Mantoux ofrezca resultados positivos habr de solicitarse, si no se ha hecho
antes, una radiografa de trax. Para el diagnstico de certeza de TB pulmonar es absoluta-
mente necesaria la obtencin de muestras adecuadas (3 esputos en das consecutivos) para
realizar los cultivos que muestren el crecimiento de colonias de Mycobacterium tuberculosis.
En los casos en donde no es posible obtener la conrmacin bacteriolgica y se mantiene una
fuerte sospecha diagnstica, la decisin de iniciar el tratamiento se basar en datos clnicos,
radiolgicos y de laboratorio.
La quimioprolaxis secundaria (QP) es actualmente la medida de mayor ecacia en la preven-
cin del paso de infeccin a enfermedad y proporciona una elevada proteccin frente a la
aparicin de la enfermedad tuberculosa, superior al 80% durante un periodo mnimo de 30
aos. La pauta estndar de QP se realiza con isoniazida a una dosis diaria de 5mg/kg (max.
300mg da) o 2 veces/ semana 15 mg/kg (max 900mg), en ayunas durante 6-12 meses segn
los casos. En pacientes VIH positivos se recomienda la pauta de 12 meses. La QP de la infec-
cin tuberculosa slo puede realizarse una vez en la vida de cada persona. En todo caso, una
vez el Mantoux ha dado positivo y en la radiografa de trax aparezca cualquier alteracin, lo
recomendable ser siempre enviar a los pacientes a una unidad de tuberculosis para valoracin
diagnstica.
Del mismo modo, en cuanto al tratamiento de la tuberculosis, dadas las peculiaridades clnicas
y teraputicas de estos pacientes, la prescripcin del mismo deber realizarse en la asistencia
especializada. A continuacin se muestra un algoritmo que ayuda en la toma de decisiones
tras el conoci mi ento del resul tado del
Mantoux y en funcin de que el paciente sea
VIH+ o no. Los frmacos a utilizar se clasi-
can en dos grupos: de primera lnea, de elec-
cin para el tratamiento de casos nuevos
(Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y es-
treptomicina con accin bactericida y etam-
butol con accin bacteriosttica) y de segun-
da lnea, con menos actividad y ms efectos
secundarios por lo que se aconseja su uso
por personal especializado (Protionamida, ka-
namicina). Respecto a la vacunacin antitu-
berculosa, la BCG no tiene indicacin ms
que en pases que no disponen de otros me-
dios para el control de la TB. En Espaa se
desautoriz ya en 1991 su empleo de forma
sistemtica.
103
SOCIDROGALCOHOL
Figura 3. Algoritmo de procedimientos en tuberculosis.
4. Hepatitis vricas
Varias formas de hepatitis vrica se relacionan con la administracin de drogas por va intrave-
nosa, y no solo la hepatitis B (HVB), y la hepatitis C (HVC). As, otras formas de hepatitis, como
la hepatitis Delta (HVD) y la hepatitis por virus G (HVG) tambin estn presentes en sujetos que
utilizan drogas por va parenteral (UDVP).
La transmisin de las hepatitis virales en los drogodependientes est en relacin con la utiliza-
cin de agujas intravenosas y todos los utensilios asociados con el consumo de drogas ilegales.
La coinfeccin con el virus C (VHC) y el virus B (VHB) de la hepatitis es adems muy frecuente
con el virus de inmunodeciencia humana (VIH) en relacin con su transmisin por vas epide-
miolgicas similares.
El VHB se transmite por va parenteral en adictos, pero la epidemiologa de este proceso est
cambiando notablemente debido a las medidas de vacunacin adaptadas en muchos pases.
Se ha sealado que el 5-10% de los UDVP tienen en el momento actual el antgeno de super-
cie del VHB positivo (HBs Ag). La HVD, que acompaa a la infeccin por VHB, en Europa y
Estados Unidos casi se limita a los UDVP.
El VHC est presente en el 1-2% de la poblacin general de los pases desarrollados. En el
mundo occidental, desde 1992 al menos dos tercios de las infecciones por VHC se relacionan
con el consumo de drogas ilegales, pero esta tendencia evoluciona hacia la disminucin de
forma clara. En los primeros meses del consumo, entre el 20 y 90% de los UDVP tienen anti-
cuerpos frente al VHC positivos. En fechas muy recientes se han descrito varias epidemias de
hepatitis aguda C en adultos de diferentes pases europeos, con transmisin probablemente
sexual, afectando a colectivos homosexuales con notable nmero de drogodependientes.

La transmisin de las hepatitis virales en los drogodependientes est en relacin con la
utilizacin de agujas intravenosas y todos los utensilios asociados con el consumo de
drogas ilegales. La coinfeccin con el virus C (VHC) y el virus B (VHB) de la hepatitis
es adems muy frecuente con el virus de inmunodeciencia humana (VIH) en relacin
con su transmisin por vas epidemiolgicas similares.
La HVG se asocia habitualmente al VHC hasta tal punto que un 10% de los infectados por
este virus tiene una coinfeccin con el VHG-C, y tiene poca repercusin clnica, enzimtica e
histolgica. Esta coinfeccin se relaciona en nuestro entorno, en muchas ocasiones, con la
utilizacin de drogas ilcitas por va parenteral.
Diagnstico de las hepatitis
El diagnstico de certeza en el caso de las hepatitis vricas se realiza cuando se detecta en el
suero algn marcador especco de identicacin vrica reciente. (Ver Figura 4).
Es preciso recordar que debido al largo periodo
de seroconversin de la hepatitis C no es acon-
sejable un test serolgico en fases clnicas ini-
ciales o agudas de la enfermedad. Sera acon-
sejable determinar el RNA del VHC por PCR o
un anti-VHC un mes ms tarde. En el algorit-
mo diagnstico de la gura 4 se pueden ob-
servar los pasos que orientan al diagnstico de
las hepatitis vricas crnicas.
Marcadores, serologa y vacunacin frente
a hepatitis.
Las principales estrategias de prevencin e in-
tervencin frente a la patologa infecciosa de
la hepatitis son la deteccin precoz, la educa-
cin para la salud y la vacunacin activa. En las
tablas 32 y 33 se muestran los marcadores ms
importantes para la toma de decisiones en rela-
cin con la HVA y HVB.
Se debiera ofrecer la vacunacin completa frente a la hepatitis B y administrar la primera dosis
en la primera consulta a todos los usuarios que acuden a una primera consulta a la espera de
conocer su situacin serolgica en consultas sucesivas con el objeto de conocer su estado de
inmunidad y de portador y as interrumpir o proseguir la vacunacin iniciada. En las consul-
tas sucesivas, si el marcador anti-HBc es negativo se debe continuar la pauta de vacunacin,
siempre que el marcador anti-HBs sea tambin negativo (la presencia de anti-HBs indicara que
el paciente fue previamente vacunado).
105
SOCIDROGALCOHOL
Figura 4. Algoritmo para el diagnstico de
hepatitis agudas en usuarios de drogas
Tabla 32. Marcadores hepatitis b en distintas fases de la infeccin
Test Aguda Inmunidad Vacunado
Crnica
salvaje
Crnica
mutante
Crnica
inactiva
HBsAg + - - + + +
anti-HBs - + + - - -
HBeAg + - - + - -
anti-HBe - - - - + +
anti-HBc - + - + + +
IgM anti-HBc + - - - - -
HBV DNA* + - - + + -
ALT normal normal normal

Las principales estrategias de prevencin e intervencin frente a la patologa infecciosa
de la hepatitis son la deteccin precoz, la educacin para la salud y la vacunacin
activa.
En los pacientes anti-HBc positivos, debe valorarse la presencia de anti-HBs. Si este es positivo,
no hay necesidad de proseguir la vacunacin; en el caso de que sea negativo, se deriva a espe-
cializada. Los pacientes anti-HBc y anti-VHC positivos sern informados de la necesidad de
realizar un estudio serolgico entre sus convivientes y parejas sexuales, remitindolos a los
centros de atencin primaria. En los individuos de los que se sospeche que puedan tener una
respuesta subptima a la vacunacin (personas VIH (+) o con algn tipo de inmunodepresin),
se debe realizar un test post-vacunacin para comprobar la seroconversin o para la revacuna-
cin de los no respondedores.
Tratamiento de las hepatitis crnicas.
Actualmente estn aprobados varios frmacos para la infeccin crnica por el VHB: interfern,
interfern pegilado (PEG-IFN), lamivudina y adefovir. La eleccin del tratamiento ha de ser indi-
vidualizado de acuerdo a las caractersticas del virus, la lesin heptica y las preferencias del
paciente. En cuanto a la hepatitis crnica C, desde la introduccin del interfern pegilado y ri-
bavirina, el porcentaje de curacin o respuesta viral sostenida (RVS) ha mejorado sustancial-
mente, sobrepasando el 50% (40-50% para genotipo 1 y cerca del 80% para genotipos 2 y
3). Una seleccin adecuada de los candidatos al tratamiento, as como garantizar la adheren-
cia a la terapia resulta de gran importancia para alcanzar una mayor RVS. En relacin con esto
es importante indicar una derivacin precoz para valoracin, seguimiento y tratamiento espe-
cializado a unidades especializadas de hepatologa, infecciosas o servicios de medicina inter-
na.
5. Infeccin por el VIH
El Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida (SIDA) ha incidido de forma notable en los usua-
rios a drogas por va parenteral de nuestro entorno, sobre todo a partir de 1981. Hasta el 60-
80% de los UDVP estaban infectados por el virus de inmunodeciencia humana (VIH), y el
Tabla 33. Marcadores hepatitis a en distintas fases de la infeccin.
IgM anti HA IgG Anti HA
+ -/+ Infeccin aguda (derivar)
- + Inmune (no vacunar)
- - Susceptible (vacunar)
67% de los casos de SIDA aconteca en este colectivo. Entre las enfermedades diagnsticas de
SIDA destaca la tuberculosis, que afecta al pulmn en el 70-90% de los casos, y se presenta de
forma diseminada en 40-80%. La neumona por N. carinii incide en algo ms del 20% de los
casos de SIDA y otras, como la candidiasis esofgica, se presentan en un 1
Diagnstico y tratamiento
Para el diagnstico de SIDA se utilizan los criterios relativos al recuento de linfocitos CD4 (Tabla
34) y en todos los casos la evaluacin diagnstica y el tratamiento habrn de ser competencia
de los servicios especializados, a los que se remitirn.
El tratamiento debe ofrecerse cuando la cifra de linfocitos CD4 est entre 250-350 clulas
(Tabla 35). Existen diversas pautas teraputicas, ya sea de inicio o tardas (de rescate). La com-
binacin de anlogos de los nuclesidos con no anlogos o inhibidores de proteasas se incluye
prcticamente en todas ellas.
107
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 34. Clasicacin de la infeccin por el hiv y criterios
de denicin del sida para adultos y adolescentes (>3 aos)
Cifra de linfocitos CD4
Categora clnica
A B C (sida**)
500 L ( 29%)* A1 B1 C1
200-499 L (14-28%) A2 B2 C2
< 199 L (sida**) (<14%)* A3 B3 C3
Tabla 35. Indicaciones sobre el inicio del tratamiento antirretroviral en pacientes
con una infeccin crnica por VIH.
CATEGORA CLINICA Recuento de CD4
Niveles plasmticos de
RNA-VIH
Recomendacin
Enfermedad denitoria de
SIDA o sntomas graves
Cualquier valor Cualquier valor Tratamiento
Asintomtica <200 cel /mm
3
Cualquier valor Tratamiento
Asintomtica 200-350 cel /mm
3
Cualquier valor
Debe ofrecerse, tras
comentar pros y contras
Asintomtica > 350 cel /mm
3
100.000 cp /ml
Mayoritariamente se
retrasa. Hay controversia.
Asintomtica >350 cel /mm
3
< 100.000 cp /ml Retrasar el tratamiento
Desde la XI Conferencia Internacional sobre SIDA (1996) el tratamiento pasa por la Terapia
Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA). En la tabla 36 se puede ver algunas indicaciones en
relacin con esto.
La nalidad principal del tratamiento es conseguir la mxima reduccin de carga viral durante
el mayor tiempo posible y con el mayor incremento de linfocitos CD4 posible. Todo, ello, con
los menores efectos adversos y el menor coste econmico. Los esfuerzos se centran en el mo-
mento actual en este principio, unido a una posologa cmoda para el usuario, al objeto de
facilitar la cumplimentacin.

El tratamiento debe ofrecerse cuando la cifra de linfocitos CD4 est entre 250-350
clulas. Existen diversas pautas teraputicas, ya sea de inicio o tardas (de rescate). La
combinacin de anlogos de los nuclesidos con no anlogos o inhibidores de protea-
sas se incluye prcticamente en todas ellas.
Tabla 36. Combinaciones de tratamiento antirretroviral (targa) recomendadas en
pacientes naive
Combinaciones posibles Pautas
Pautas preferentes
Un frmaco de la columna A + uno de la columna B + uno de la columna C
A
Zidovudina
Abacavir
Tenofovir
Didanosina
B
Lamivudina
Emtricitabina
C
Efavirenz
Nevirapina
Lopinavir/r
Pautas alternativas
Fosamprenavir potenciado no con ritonavir + 3TC + ABC
Indinavir potenciado no con ritonavir + 2 ITIAN
Nelnavir + 2 ITIAN
Saquinavir/r + 2 ITIAN
Atazanavir potenciado no con ritonavir
1
+ 2 ITIAN
Pautas en caso de no poder usar
IP o ITINN
ABC + 3TC + AZT
Pautas contraindicadas
AZT + d4T
FTC + 3TC
ABC + 3TC + TDF
ddI + 3TC + TDF
d4T + ddI + ABC
Cualquier combinacin que incluya ddC
Pautas con saquinavir no potenciado
1
Atazanavir no est aprobado por la EMEA para uso en pacientes sin tratamiento previo y su ecacia se ha demostrado con AZT+3TC. Es de cmoda administracin
(pauta QD) y parece tener un buen perl lipdico.
Interacciones de los antirretrovirales (ARV) con frmacos de sustitucin.
Hasta 1998 no aparecen descritas en la literatura interacciones signicativas entre metadona y
ARV. Con la nevirapina aplicada de forma concomitante con metadona es cuando aparecen
los primeros pacientes con sntomas de deprivacin de esta sustancia. El efavirenz aparece
posteriormente con menor poder de induccin. No es necesario modicar las dosis de NVP ni
de EFV, pero s las de metadona, ajustando sta individualmente al bienestar del paciente.
Como indicativo se sugiere un aumento del 50% a 100% y fraccionamiento cada 12 horas de
las dosis de metadona en el caso de la NVP, y un aumento del 20 al 50% de aqulla en el caso
del EFV (no suele ser necesario fraccionar la dosis)
Otros frmacos como los inhibidores de la proteasa se ha comprobado que reducen los niveles
de metadona, si bien la signicacin clnica es insignicante, no exigiendo modicar la dosis
de ARV ni de metadona en la mayor parte de los casos. Tambin la metadona interacta redu-
ciendo niveles en sangre de ddI o d4t , si bien esta reduccin no es clnicamente signicativa y
no obliga a modicar dosis de ninguno (Tabla 37).
La buprenorna, agonista parcial de los receptores -opiceos, se est empleando cada da
ms como tratamiento de abuso a opiceos. Todava existe poca informacin sobre las interac-
ciones entre buprenorna y los frmacos antirretrovirales. Al contrario que la metadona, la
buprenorna no parece elevar las concentraciones de zidovudina. Los datos obtenidos en un
estudio piloto indican que las concentraciones de buprenorna no parecen disminuir y que su
administracin concomitante con efavirenz no producir un sndrome de abstinencia a opi-
ceos.
Otro gran grupo de frmacos, las benzodicepinas, de uso comn en usarios de drogas, pueden
presentar intereacciones con algn antirretroviral. Las ms afectadas son las de accin corta,
como el midazolam, alprazolam y el triazolam. En la mayora de los casos se describe sedacin
prolongada por benzodiacepinas en pacientes en tratamiento con inhibidores de proteasa.
109
SOCIDROGALCOHOL
Tabla 37. Antirretrovirales. Principales interacciones.
No hay datos No cambios Niveles ARV alterados Cambios en niveles MTD
DdC Hivid 3TC Epivir AZT Retrovir ABC Ziagen
DLV Rescriptor D4T Zerit ddI Videx NVP Viramune
SQV
Cbg
Fortovase SQV Invirase AZT+3TC Combivir EFV Sustiva
IDV Crixivan RTV Norvir
APV Agenerase
LPV 378r Aluviran
10. Comorbilidad psiquitrica
en la dependencia de opiceos
1. Introduccin 112
2. Tratamiento de la comorbilidad psiquitrica en dependientes de opiceos 113
1. Introduccin
En los ltimos aos ha aumentado considerablemente la preocupacin por la deteccin y el
tratamiento de la patologa psiquitrica concomitante en pacientes con trastorno por uso de
sustancias, tambin denominada patologa dual. Las consecuencias de la coexistencia de tras-
tornos psiquitricos y trastornos por uso de sustancias se caracterizan por un mayor nmero
de ingresos hospitalarios, de frecuentacin de los servicios de urgencias, de comorbilidad m-
dica (principalmente mayor riesgo de infecciones por VIH, VHC, VHB y tuberculosis), e ideacin
o conducta suicida. As mismo, estos pacientes suelen presentar ms conductas violentas o
criminales, ms inestabilidad familiar y marginacin social, as como un menor cumplimiento
de la medicacin, con peor respuesta al tratamiento y mayores dicultades de acceso a la red
asistencial.
Uno de los problemas principales que presentan los individuos con trastorno por uso de sus-
tancias es la dicultad de identicar de forma able y vlida la presencia de otro trastorno
psiquitrico concomitante. La realizacin de un diagnstico de comorbilidad psiquitrica plan-
tea dos problemas fundamentales. Por un lado el hecho de que los efectos agudos y crnicos
de las drogas simulan sntomas de muchos de los trastornos mentales, dicultando la diferen-
ciacin entre los sntomas psicopatolgicos de los efectos agudos del consumo o de la absti-
nencia de la sustancia, de los propios de un trastorno psiquitrico independiente. Por otro
lado, en la actualidad los diagnsticos psiquitricos estn denidos ms por un conjunto de
sntomas (diagnsticos sindrmicos) que por unos marcadores biolgicos directos y propios de
cada una de las distintas entidades nosolgicas psiquitricas.
Muchos estudios clnicos y epidemiolgicos han revelado un alto grado de comorbilidad de los
trastornos por uso de sustancias y otros trastornos psiquitricos en sujetos con trastorno por
dependencia de opiceos, situndose su prevalencia entre el 47% y el 87 %. Este rango tan
amplio puede ser debido a tendencias temporales en la poblacin relacionadas con ciertos
cambios en la disponibilidad y precio de las drogas, preferencias culturales, polticas teraputi-
cas sobre el tratamiento de las drogodependencias, o presencia de otras enfermedades inter-
currentes (p.ej. infeccin por VIH); y aspectos metodolgicos, siendo especialmente relevantes
las diferencias en los criterios diagnsticos utilizados y en los instrumentos de evaluacin em-
pleados.
El trastorno mental ms frecuente y que muestra mayor consistencia es el trastorno depresivo,
con una prevalencia a lo largo de la vida de entre el 25 y 30%, mientras que la prevalencia
actual es aproximadamente del 15%. Al igual que la depresin mayor, el porcentaje de trastor-
nos de ansiedad vara considerablemente en los diversos estudios, tanto para trastornos actua-
les como a lo largo de la vida. El trastorno de ansiedad que aparece ms comnmente entre
los pacientes dependientes de opiceos es la fobia. La prevalencia de otros trastornos psiqui-
tricos como la esquizofrenia, el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos alimentarios, es
generalmente baja y similar a la encontrada en la poblacin general. Los trastornos de perso-
nalidad aparecen en elevadas proporciones entre los pacientes heroinmanos, mostrando los
estudios prevalencias entre uno y dos tercios de los pacientes siendo el trastorno mas frecuen-
te el disocial. Por otro lado, hay alguna evidencia que sugiere que las alteraciones del sueo
son ms comunes en esta poblacin.

Muchos estudios han revelado un alto grado de comorbilidad de otros trastornos psi-
quitricos en sujetos con trastorno por dependencia de opiceos. El trastorno mental
ms frecuente y que muestra mayor consistencia es el depresivo.
2. Tratamiento de la comorbilidad psiquitrica en dependientes de opiceos
A la hora de disear el tratamiento de los trastornos psiquitricos comrbidos en los sujetos
dependientes de opiceos, es importante la distincin entre trastornos independientes e indu-
cidos, puesto que los planteamientos teraputicos pueden diferir. El primer paso en el trata-
miento de un trastorno psiquitrico inducido por drogas es la estabilizacin del trastorno por
uso de sustancias. La estabilizacin se puede conseguir mediante la abstinencia de la sustancia
supervisada mdicamente (p.ej., abstinencia de opiceos en medio controlado) o mediante el
mantenimiento con una medicacin (p.ej., metadona). Un periodo de estabilizacin suele
acompaarse de la resolucin de los sntomas psiquitricos. El objetivo inicial del tratamiento
debera ser el conseguir una estabilizacin durante al menos 2 a 4 semanas (abstinencia com-
pleta o mantenimiento en una dosis estable de medicacin sin existencia de uso concomitante
de otras drogas). En los pacientes que presentan persistencia de la sintomatologa del trastor-
no psiquitrico despus de un perodo de estabilizacin en su consumo de sustancias, debera
considerarse que es independiente, es decir, que no est inducido por las sustancias adictivas
consumidas previamente. El tratamiento de un trastorno psiquitrico independiente requiere
un plan teraputico ms complicado, con un tratamiento de ambos trastornos de forma simul-
tnea.

Para el tratamiento de los trastornos psiquitricos comrbidos en los sujetos depen-
dientes de opiceos, es fundamental la distincin entre trastornos independientes e in-
ducidos.
Tratamiento de los trastornos depresivos
El tratamiento ms adecuado de una depresin inducida por sustancias consiste en la estabili-
zacin del trastorno por uso de sustancias subyacente. Una vez el paciente haya conseguido la
abstinencia o que, en su defecto, haya conseguido mantener una dosis estable de un trata-
miento apropiado (p.ej., mantenimiento con metadona), entonces se producir la reevaluacin
de los sntomas depresivos. Es frecuente que los sntomas depresivos remitan cuando el pa-
ciente con dependencia de opiceos consigue la estabilizacin en el tratamiento con metado-
na. En el caso de pacientes con un trastorno depresivo independiente siempre deber realizar-
se un tratamiento con antidepresivos. Es necesario resaltar que la mejora de los sntomas de-
113
SOCIDROGALCOHOL
presivos como resultado del tratamiento con frmacos antidepresivos no se acompaa necesa-
riamente por una mejora en el consumo de sustancias. Por lo tanto, en pacientes con un
diagnstico dual existe la necesidad de llevar a cabo el tratamiento de ambos trastornos (de-
presin y dependencia de opiceos) al mismo tiempo.
Hasta la actualidad slo se han publicado siete ensayos clnicos controlados usando un antide-
presivo para el tratamiento de pacientes dependientes opiceos con depresin, y nicamente
hay un estudio que apoya la ecacia de la imipramina en el tratamiento de la depresin co-
mrbida en consumidores de opiceos en tratamiento de mantenimiento con metadona,
mientras que los otros estudios con imipramina, uoxetina o sertralina resultaron poco conclu-
yentes. En un metanalisis reciente, slo se pudieron incluir dos estudios para determinar el
efecto de la medicacin antidepresiva en la mejora de los sntomas depresivos, y dos estudios
para determinar el efecto del tratamiento con antidepresivos sobre el consumo ilegal de opi-
ceos. Contrariamente a lo esperado, no se encontr un resultado signicativo en la mejora de
los sntomas depresivos y en cambio se observ que los casos que haban recibido tratamiento
antidepresivo disminuan signicativamente el consumo de opiceos ilegales.
Sin embargo, aunque la escasa evidencia cientca existente avala el uso de los antidepresivos
tricclicos como frmacos de eleccin en el caso de coexistencia de depresin en dependientes
de opiceos, la seguridad superior que muestran los ISRS en comparacin a los antidepresivos
tricclicos en caso de sobredosis y la mayor tolerancia en la dosicacin teraputica, proporcio-
na una justicacin para su uso principalmente en pacientes con tendencias suicidas. Tambin
hay que tener en cuenta la presencia de interacciones medicamentosas entre los distintos fr-
macos antidepresivos y los opiceos, que deben tomarse en cuenta a la hora de prescribir el
tratamiento ms adecuado.
Tratamiento de los trastornos ansiosos
No existen estudios controlados acerca del tratamiento en el caso de pacientes dependientes
de opiceos con trastornos de ansiedad concomitantes. La intervencin teraputica en los tras-
tornos de ansiedad independientes debera seguir los protocolos utilizados de forma rutinaria
en la prctica clnica excepto en lo referente a la utilizacin de benzodiazepinas; en este grupo
de pacientes es frecuente el abuso de benzodiazepinas y deberan agotarse otros recursos far-
macolgicos (por ej. ISRS, mirtazapina, antipsicticos sedativos, nuevos anticonvulsivos) y no
farmacolgicos. En aquellos pacientes con trastorno por uso de sustancias que requiera trata-
miento con benzodiazepinas se evitarn las de alta potencia y semivida corta, como el alprazo-
lam, por su elevado riesgo de abuso en la poblacin de dependientes de opiceos. En el caso
de requerir el uso de benzodiacepinas se usaran frmacos de semivida larga como el diace-
pam, el ketazolam, el cloracepato o el clonacepam y con prescripcin controlada.
Las intervenciones psicoteraputicas pueden resultar efectivas en el tratamiento de los snto-
mas depresivos y ansiosos (p.ej., terapia cognitivo-conductual para la depresin, tratamientos
conductuales para los trastornos de ansiedad tales como las fobias), y puede ser particular-
mente til en aquellos pacientes cuyos sntomas persistan despus de la estabilizacin del
consumo de sustancias pero que no presenten sintomatologa sucientemente severa como
para requerir tratamiento farmacolgico.
Tratamiento de los trastornos psicticos
Hay una serie de problemas que se agravan con pacientes diagnosticados de esquizofrenia y
abuso de drogas: falta de conciencia de enfermedad, ocultacin del consumo de drogas,
abandono del tratamiento farmacolgico, refractariedad, escaso contacto con dispositivos asis-
tenciales de salud mental, ms riesgo de exacerbaciones y complicaciones, mas efectos secun-
darios de los antipsicticos y agresividad / violencia.
El tratamiento farmacolgico ideal para estos pacientes debera ser ecaz en el tratamiento de
los sntomas de la esquizofrenia, no tener graves efectos secundarios, ayudar a disminuir el
consumo de las drogas, no interaccionar con drogas de abuso o con otros frmacos y en gene-
ral facilitar el cumplimiento teraputico. Por ello, hay que considerar los factores que incre-
mentan la ecacia teraputica de los nuevos antipsicticos: menor frecuencia de sntomas ex-
trapiramidales, reduccin de los sntomas negativos, probable dismininucin del craving, me-
jora en rea psicosocial, aumento de la alianza teraputica y del cumplimiento, y disminucin
de los consumos relacionados con efectos secundarios y con sntomas negativos. En resumen,
los antipsicticos atpicos parecen ser el tratamiento de eleccin en pacientes esquizofrnicos
con dependencia de drogas, mientras que los antipsicticos en frmulas de liberacin lenta
pueden ser una buena alternativa para pacientes con mal cumplimiento teraputico.
Tratamiento de los trastornos de personalidad (TP)
Diferentes experiencias en el tratamiento de los TP en adictos propugnan el abordaje integra-
do, es decir, realizado simultneamente y por el mismo equipo profesional. En todo caso, la
mayora de los autores coinciden en que el tratamiento de la adiccin suele ser prioritario so-
bre el de los TP. La buena prctica clnica en los TP incluye evitar las derivaciones inapropiadas,
conseguir entrevistas regulares con el paciente, proporcionar soporte y soluciones a problemas
derivados del trastorno y prescribir adecuadamente frmacos. El abordaje integrado no debe
relegar ningn tipo de posibilidad de intervencin, tanto psicolgica como farmacoteraputi-
ca. Una cuestin discutible es el momento ms apropiado para la evaluacin de los TP, que
requiere esfuerzo considerable.
Se han dado algunos avances recientes en psicoterapia y farmacoterapia que podran ser tiles
en personas con adiccin y TP. La Terapia de Conducta Dialctica es una buena opcin para los
individuos con dependencia y trastorno lmite grave de la personalidad, particularmente los
que maniestan comportamiento (para)suicida recurrente. Adems, la Terapia de Esquema de
Doble Foco es un enfoque de tratamiento innovador que podra estar indicado para los indivi-
duos que no responden a una intervencin breve. Importantes estudios indican que los indivi-
duos antisociales se benecian ms de un enfoque de tratamiento estructurado de orientacin
conductual.
115
SOCIDROGALCOHOL
La utilidad del tratamiento farmacolgico en los TP fundamentalmente se basa en el efecto
que producen los frmacos sobre la remisin de determinadas alteraciones psicopatolgicas,
en especial la impulsividad, la agresividad y 1a inestabilidad emocional, as como en el bene-
cio derivado del tratamiento de trastornos psiquitricos comrbidos. Los problemas con el
tratamiento no son solo debidos a la variabilidad en la respuesta teraputica, sino sobre todo
al pobre cumplimiento. No obstante, existe en la actualidad un consenso general en el sentido
de que la psicofarmacologa tiene cada vez ms un lugar en el tratamiento de estos pacientes.
Tambin da por hecho que la psicoterapia debe acompaar a los frmacos en prcticamente
todas las ocasiones. Por otro lado, no todos los trastornos de la personalidad tienen la misma
posibilidad de tratamiento farmacolgico. Se puede hablar de trastornos con potencial de tra-
tabilidad elevado (TP dependiente, histrinico, obsesivo-compulsivo y evitativo), medio (TP
trastorno narcisista, lmite y esquizotpico) y bajo (paranoide, esquizoide y antisocial).
En concreto, se ha propuesto recientemente el uso de anticraving como la naltrexona, que
podra ser muy efectiva entre las personas con sensibilidad a la recompensa o bsqueda de
novedad elevadas, mientras que el acamprosato podra ser ms efectivo entre aquellas con
reactividad al estrs o sensibilidad a la ansiedad altas. Tambin son muchos los antidepresivos,
especialmente los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, que se han ensayado
para, sobre todo, disminuir el consumo compulsivo y la sintomatologa depresivo-disfrica. La
uoxetina y la paroxetina a dosis de 20-40 mg/da y la sertralina a dosis de 100-150 mg/da
han sido las mas estudiadas. La efectividad de los antidepresivos tricclicos parece menor.
Nuevos antidepresivos como la venlafaxina, la mirtazapina y la duloxetina podran ser tiles.
En cuanto a los antipsicticos atpicos, se han utilizado para disminuir el refuerzo del uso de
drogas sobre el sistema dopaminrgico, y para algunos disminuiran el deseo compulsivo de
consumir y las conductas autolesivas. Ofrecen respecto a los neurolpticos tradicionales una
mayor comodidad y por ello elevacin de su nivel de cumplimiento teraputico, uno de los
grandes problemas con este tipo de pacientes. Por ltimo, los nuevos frmacos anticomiciales
(gabapentina, topiramato, lamotrigina, oxcarbamazepina) se postulan para disminuir el cra-
ving y el uso compulsivo de sustancias, como ya se haba hecho con los tradicionales (carba-
macepina, valproato). Nuevamente sus ventajas se basan en los menores efectos secundarios e
interacciones. No obstante, los estudios son muy limitados metodolgicamente, aunque abren
campos esperanzadores, dados sus fundamentos tericos de actuacin y su mayor seguridad y
comodidad.
Lecturas recomendadas
Bobes J, Casas M, Gutirrez M. Manual de Evaluacin y Tratamiento de drogodependencias.
Barcelona: Ed. STM; 2003
Colom J y cols. Tractament de manteniment amb metadona. Manual de prctica clnica.
Barcelona: Ed. Generalitat de Catalunya, Department de salud; 2005.
Comas Arnau D. Comunidades teraputicas en Espaa. Situacin actual y propuesta funcional.
Madrid,: Ed Grupo GID; 2006.
Fernndez Miranda JJ, Torrens Melich M ( Editores). Monografa opiceos. Adicciones 2005;
17(2). Pginas:345
Fernndez Miranda JJ, Gutirrez Cienfuegos E, Marina Glez., P (Editores). Actuaciones clnicas
en trastornos adictivos. Madrid: Ed. Aula Mdica; 2002.
Fernndez Miranda JJ, Marina Gonzlez P (Editores). Manual de los tratamientos de manteni-
miento con opiceos. Oviedo: Ed. Papiro; 1999.
Graa JL. Conductas adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Madrid: Ed. Debate; 1994.
Iraurgi I y Gonzlez F (editores). Instrumentos de evaluacion en drogodependencias. Madrid:
Ed. Aula Mdica; 2002.
Karch SB. Drug abuse handbook. Florida: Ed CRC Press; 1998.
Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoain I: Drogodependencias. Farmacologa. Patologa.
Psicologa. Legislacin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 1999.
Millar NS, Swift RM. Addictive disorders. Filadela: Ed. The psychiatric clinic of North America;
1999.
Parrino MW. Manual de tratamiento con metadona. Barcelona: Ed. Igia; 1997.
Pereiro Gmez C (Editor). Monografa patologa orgnica en adicciones. Adicciones 2006;
18(1). Pginas:283.
Pereiro C. Reduce os riscos, diminue os danos. Santiago. Ed. Direccin Xeral de Sade Pblica.
Xunta de Galicia, 2002.
Rubio G y cols. Trastornos psiquitricos y abuso de sustancias. Madrid: Ed. Pananamericana;
2001.
Sociedad Espaola de Psiquiatra. Consenso sobre diagnstico y tratamiento del alcoholismo y
otras adicciones. Madrid: Ed. Euromdica; 2003.
Sociedad Espaola de Toxicomanas. Tratado SET de trastornos adictivos. Madrid: Ed.
Panamericana; 2006.
11. Bibliografa bsica
AATOD
http://www.aatod.org/
AIC
http://www.aic.gov.au/research/drugs/
CCLAT
http://www.ccsa.ca/CCSA/FR/Publications/
DGPNSD
http://www.pnsd.msc.es/
EASP
http://www.easp.es/pepsa/estudios+y+documentos/monograaopiodes.htm
Euromethwork
http://www.q4q.nl/methwork2/home.htm
Harm reduction coalition
http://www.harmreduction.org/
Interaccionesvih.com
http://www.interaccioneshiv.com/
JIFE
http://www.incb.org/incb/index.html
MSC
http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/home.htm
NIDA
http://www.nida.nih.gov/
OEDT
http://www.emcdda.europa.eu/
OMS
http://www.who.int/substance_abuse/en/
SAMHSA
http://dpt.samhsa.gov/
SET
http://www.setox.org
SOCIDROGALCOHOL
http://www.socidrogalcohol.org
12. Webs de inters

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Juan Jos Fernndez Miranda

Csar Pereiro Gmez

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Detectar y tratar cualquier problema mdico existente.

26 Gua clnica para el tratamiento de la dependencia de opiceos

Entrega de la medicacin al familiar con instrucciones

A las 24 h. valoracin completa del paciente

en el medio ambulatorio o en el servicio de urgencias (por ejemplo, pacientes con depre-

a una cuidadosa seleccin de pacientes y a un seguimiento apropiado. En general, los factores

Sujetos que se interesan directamente por los programas con antagonistas.

48 Gua clnica para el tratamiento de la dependencia de opiceos

su administracin se realiza por va oral, tarda relativamente poco tiempo en alcanzar la

Alcanza en el plasma una concentracin de estado estacionario, cuyo mantenimiento se debe

Tabla 18. Conversin herona/metadona

Realizar un plan de afrontamiento para futuras situaciones de riesgo

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